Méta-analyse: antibiothérapie pour la petite prolifération bactérienne intestinale

Shailja C. Shah , MD, 1 Lukejohn W. Day , MD, 2, 3 Ma Somsouk , MD, MAS, 3 et Justin L. Sewell , MD,
MPH 2, 3

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Abstrait

Contexte

La prolifération bactérienne intestinale de petite taille (SIBO) est un diagnostic sous-reconnu avec des
implications cliniques importantes lorsqu'il n'est pas traité. Cependant, le schéma thérapeutique optimal
reste incertain.

Objectif

Revue systématique et méta-analyse pour comparer l'efficacité clinique des thérapies antibiotiques pour
le traitement des patients symptomatiques avec SIBO documenté.

Les méthodes

Quatre bases de données ont été recherchées pour identifier les essais cliniques comparant l'efficacité
de: (1) différents antibiotiques, (2) différentes doses du même antibiotique et (3) des antibiotiques par
rapport au placebo. Les données ont été extraites indépendamment selon des critères d'inclusion et
d'exclusion prédéterminés. La qualité des études a été évaluée de manière indépendante. Le critère de
jugement principal était la normalisation des tests respiratoires post-traitement. Le résultat secondaire
était la réponse clinique post-traitement.

Résultats

Sur 1 356 articles identifiés, dix répondaient aux critères d'inclusion. La rifaximine était l'antibiotique le
plus étudié (8 études) avec un taux de normalisation global du test respiratoire de 49,5% (IC 95% 44,0–
55,1). L'efficacité antibiotique variait selon le schéma et la dose d'antibiotiques. Les antibiotiques étaient
plus efficaces que le placebo, avec un taux de normalisation combiné du test respiratoire de 51,1% (IC
95% 46,7–55,5) pour les antibiotiques contre 9,8% (IC 95% 4,6–17,8) pour le placebo. La méta-analyse
de 4 études a favorisé les antibiotiques par rapport au placebo pour la normalisation du test respiratoire
avec un rapport de cotes de 2,55 (IC à 95% 1,29–5,04). La réponse clinique a été évaluée de façon
hétérogène entre six études, mais avait tendance à être en corrélation avec la normalisation du test
respiratoire.

Conclusions

Les antibiotiques semblent être plus efficaces que le placebo pour la normalisation des tests
respiratoires chez les patients présentant des symptômes attribuables à SIBO, et la normalisation des
tests respiratoires peut être en corrélation avec la réponse clinique. Les études étaient limitées par la
qualité modeste, la petite taille de l'échantillon et le plan hétérogène. Des essais cliniques
supplémentaires de meilleure qualité de la thérapie SIBO sont garantis.

Mots-clés: petite prolifération bactérienne intestinale, antibiotiques, méta-analyse, revue systématique

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introduction

La prolifération bactérienne intestinale de petite taille (SIBO) est un diagnostic sous-reconnu avec des
manifestations variées et souvent protéiformes. ( 1 - 3 ) Parce que la présentation clinique de SIBO peut
aller de symptômes légers et non spécifiques (tels que douleurs abdominales, ballonnements et
flatulences). ) à des manifestations moins courantes mais graves (telles que malabsorption, perte de
poids et hypoalbuminémie), un retard de diagnostic n'est pas rare ( 2 , 4 , 5).) Bien que les données
épidémiologiques décrivant le SIBO soient limitées, il semble y avoir une prévalence accrue du SIBO chez
les patients présentant des facteurs de risque tels que l'hypochlorhydrie, la gastroparésie ou d'autres
troubles de la motilité, des anomalies anatomiques (telles que la diverticulose de l'intestin grêle), un état
post-chirurgical (tel que l'iléo-cécal) résection), les maladies des muqueuses de l'intestin grêle, les
maladies métaboliques (telles que le diabète) et d'autres maladies chroniques (telles que les maladies
rénales terminales, la cirrhose, la pancréatite chronique). ( 2 , 6 , 7 ) La prévalence chez les personnes
âgées peut être aussi élevée que 15% ( 3 ), et même plus chez les patients âgés présentant des facteurs
de risque supplémentaires ( 3 , 8 - 10 )

Le traitement de SIBO comprend généralement des antibiotiques et, lorsque cela est possible, pour
traiter les conditions de prédisposition sous-jacentes. ( 11 ) Bien qu'un diagnostic de SIBO soit souvent
envisagé et traité empiriquement chez les patients à risque présentant des symptômes gastro-
intestinaux, les essais de comparaison des schémas antibiotiques restent disparates et l'optimum régime
antibiotique n'est pas connu. Pour combler cette importante lacune dans les connaissances, nous avons
effectué une revue systématique pour comparer l'efficacité des antibiotiques pour atteindre la
normalisation des tests respiratoires chez les patients symptomatiques avec SIBO documenté. Lorsque
cela était possible, nous avons effectué des méta-analyses pour caractériser davantage le rôle des
antibiotiques dans le traitement SIBO.

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Matériaux et méthodes

Examen systématique et sélection des études

Nous avons effectué une revue systématique à l'aide de quatre bases de données primaires pour
identifier les essais cliniques de l'antibiothérapie chez les patients symptomatiques avec SIBO
documenté. Aucune restriction n'a été appliquée à la langue ou à la date de publication. Les bases de
données recherchées étaient: (1) PubMed (date de recherche d'origine 5 juillet 2012; recherche mise à
jour le 3 juillet 2013); (2) Web of Science (date de recherche initiale 5 juillet 2012; recherche mise à jour
le 3 juillet 2013); (3) Embase (date de recherche initiale 10 juillet 2012; recherche mise à jour le 3 juillet
2013); et (4) Cochrane (date de recherche le 3 juillet 2013). Les chaînes de recherche étaient les
suivantes. Pour PubMed: «prolifération bactérienne» OU «petite prolifération bactérienne intestinale»
OU «SIBO» ET Humains [maillage] ET (essai clinique [ptyp] OU étude comparative [ptyp] OU essai
contrôlé randomisé [ptyp]). Pour Web of Science:essai clinique ET ("prolifération bactérienne" OU
"petite prolifération bactérienne intestinale" OU "SIBO"). Pour Embase: «prolifération bactérienne» OU
sibo: ab, ti ET («essai clinique» / exp OU «étude contrôlée» / de OU «randomisation» / de OR randomisé:
ab, ti) ET ([humains] / lim OU patient ) . Pour Cochrane: «petite prolifération bactérienne
intestinale».Nous avons effectué une recherche manuelle dans les listes de références des études
incluses pour identifier d'autres études pertinentes à inclure. Embase et Web of Science ont été utilisés
pour rechercher des résumés publiés. Étant donné que les essais de thérapie SIBO seraient
probablement signalés dans plusieurs types de réunions de la société professionnelle (c.-à-d. Gastro-
entérologie, maladies infectieuses, médecine interne générale, médecine familiale), nous n'avons
recherché les actes d'aucune réunion spécifique de la société professionnelle. VoirFigure 1 pour un
résumé de la recherche documentaire et de la sélection des études.

Un fichier externe contenant une image, une illustration, etc. Le nom de l'objet est nihms519839f1.jpg

Figure 1

Résultats de la recherche documentaire.

Les études étaient éligibles à l'inclusion si elles rapportaient des essais cliniques prospectifs
d'antibiothérapie pour le SIBO documenté chez des sujets humains. Nous avons inclus des essais
comparant deux ou plusieurs antibiotiques, des essais comparant deux ou plusieurs stratégies
posologiques pour le même antibiotique ou des essais comparant un ou plusieurs antibiotiques avec un
placebo. Les études rétrospectives, les rapports de cas et les séries de cas ont été exclus en raison du
risque élevé de biais de publication. Bien que nous ne pensions pas exclure les études basées sur la
langue, notre recherche documentaire n'a pas produit d'études non anglaises répondant aux critères
d'inclusion.Tableau 1 détaille les critères d'inclusion, et Figure 1 décrit les raisons de l'exclusion des
études.

Tableau 1

Étudier les critères d'inclusion.

Critère d'intégration

Essai clinique prospectif comparant deux ou plusieurs antibiotiques, deux ou plusieurs doses du même
antibiotique ou comparant un antibiotique à un placebo, pour le traitement de sujets humains avec un
SIBO documenté

Objectif principal de l'étude de l'évaluation du traitement médical chez les patients symptomatiques
atteints de SIBO

SIBO diagnostiqué officiellement avec un test respiratoire d'hydrogène ou de méthane de lactulose, de

glucose, de saccharose ou de xylose et / ou une culture quantitative de l'intestin grêle

Agents de l'étude et schéma posologique clairement définis

«Guérison» ou «réponse au traitement» définie comme la normalisation des tests de respiration

d'hydrogène répétés

Résultats du traitement clairement documentés pour chaque groupe d'étude

Abstraction de données

Le principal résultat évalué était la normalisation des tests respiratoires au lactulose ou au glucose. Les
données supplémentaires extraites comprenaient le pays d'origine, la conception de l'étude, les dates
d'inscription, les types de patients inscrits, les restrictions antibiotiques et alimentaires, la méthode de
diagnostic du SIBO, la définition de la normalisation du test respiratoire, le régime antibiotique utilisé, le
nombre inscrit dans chaque bras de traitement, le nombre avec réponse / guérison dans chaque bras de
traitement et événements indésirables. Lorsque des données en intention de traiter et par protocole ont
été rapportées, nous avons utilisé des données en intention de traiter. Pour les essais avec plus de deux
bras de traitement, chacun des bras de traitement a été considéré séparément à des fins d'analyse de
données regroupées et d'inclusion possible dans la méta-analyse. Deux auteurs (JLS, LWD) ont extrait les
données indépendamment en utilisant un ensemble de critères d'inclusion et d'exclusion et des
définitions prédéfinies.Les deux auteurs ont indépendamment extrait et entré les données dans des
feuilles de calcul distinctes. Les données ont ensuite été comparées. Le désaccord entre les deux auteurs
a été résolu par consensus. Si aucun consensus ne pouvait être atteint, un tiers (EM) servait d'arbitre.
Aucune donnée n'a été trouvée manquante dans aucune des études incluses.

Résultats

Le résultat principal était la normalisation des tests respiratoires répétés, confirmant l'éradication du
SIBO. Cela a été choisi comme le résultat le plus objectif. Nous avons également cherché à évaluer la
réponse clinique comme résultat secondaire. En raison de l'hétérogénéité significative des méthodes de
mesure et de notification des symptômes avant et après le traitement, une méta-analyse des symptômes
n'était pas possible, mais nous rendons compte de la réponse clinique de manière descriptive, sur la
base des méthodes utilisées pour mesurer la réponse clinique dans chaque article inclus.

Évaluation de la qualité

Nous avons utilisé les recommandations du Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
( 12 ) pour évaluer la qualité dans les domaines suivants: génération de séquences, dissimulation de
l'allocation, mise en aveugle (des participants, du personnel et évaluation des résultats), données
incomplètes sur les résultats, rapports sélectifs sur les résultats, et d'autres sources de biais. Deux
auteurs (JLS, LWD) ont évalué indépendamment la qualité des études dans les catégories ci-dessus. Les
scores de qualité extraits de manière indépendante ont été saisis par les deux auteurs dans des feuilles
de calcul distinctes, puis comparés. Les différences de notation ont été résolues par consensus. Si aucun
consensus ne pouvait être atteint, un tiers (EM) servait d'arbitre.

Analyses statistiques

Le taux de normalisation du test respiratoire a été déterminé pour chaque étude. Étant donné que de
nombreuses comparaisons d'antibiotiques différentes ont été étudiées, nous avons calculé le taux
combiné de normalisation des tests respiratoires pour différents antibiotiques. Pour la rifaximine, cela a
été calculé pour différentes doses: à faible dose (600 à 800 mg par jour), à dose moyenne (1 200 mg par
jour) et à forte dose (1 600 à 1 650 mg par jour). Les données des études individuelles ont été
regroupées et pondérées en fonction de la taille de l'échantillon. Le taux moyen de normalisation du test
respiratoire a été calculé avec l'intervalle de confiance (IC) à 95% à l'aide du calculateur d'intervalle de
confiance dans Stata.
Lorsque cela était possible, une méta-analyse a été réalisée pour comparer la normalisation des tests
respiratoires entre les différents régimes de traitement. Un modèle à effets aléatoires a estimé la
moyenne pondérée du rapport du taux de normalisation des tests respiratoires entre les interventions
de traitement. ( 13 ) Des rapports de risque relatif (RRR) pour la normalisation des tests respiratoires
avec des intervalles de confiance à 95% ont été calculés pour chaque analyse, et une parcelle forestière a
été généré pour représenter graphiquement les études disponibles. En raison du petit nombre d'études
qui étaient appropriées pour la méta-analyse, les analyses de sensibilité n'étaient pas possibles. Un
résultat statistiquement significatif a été observé avec un IC à 95% ne dépassant pas 1,0 et une valeur P
<0,05. L'hétérogénéité a été calculée à l'aide de Mantel-Haenszel χ 2test avec un p <0,10 représentant
une hétérogénéité significative. Comme il n'a été possible de méta-analyser que quatre études
relativement petites, nous n'avons pas évalué le biais de publication, car la petite taille de l'échantillon
rendait cette analyse peu fiable. Toutes les analyses statistiques ont été calculées en utilisant Stata 11.0
(Stata Corp ® , College Station, Texas).

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Résultats

Résultats de recherche

La recherche documentaire primaire et l'examen des citations des articles inclus ont produit 1 356
articles. 1 334 d'entre eux ont été exclus sur la base de l'examen du titre et / ou du résumé. Vingt-deux
articles complets ont été examinés en détail. Dix d'entre eux remplissaient les critères d'inclusion et 12
ont été exclus pour diverses raisons (Figure 1).

Caractéristiques des études incluses

Les dix études incluses sont résumées dans tableaux 2 et Laet33( 6 , 14 - 21) Sept des études ont été
réalisées en Italie et 3 aux États-Unis. La plupart des études étaient des essais randomisés en ouvert.
Cinq études incluaient des adultes présentant des symptômes de SIBO, 2 incluaient des patients atteints
de la maladie de Crohn, 1 incluaient des patients présentant un syndrome du côlon irritable
officiellement diagnostiqué, 1 incluaient des sujets atteints de maladie cœliaque et 1 incluaient des
enfants souffrant de douleurs abdominales chroniques. La taille moyenne de l'échantillon par étude était
de 63 sujets (extrêmes 14 à 142) et le nombre moyen par bras de traitement était de 30 (extrêmes 7 à
71). La rifaximine était l'antibiotique le plus étudié (8 études sur 10). Seuls deux antibiotiques ont été
évalués dans plus d'une étude. Les restrictions de pré-inscription variaient. Le test d'éradication a été
effectué entre 3 et 30 jours après la fin du traitement.
Tableau 2

Caractéristiques des études incluses.

Étude Pays

Conception de l' étude

Dates d' étude

Population de patients 1 Agents d'essai Méthode de diagnostic

SIBO

Test d'

éradication de SIBO Jours de

restriction antibiotique avant le

test Restrictions alimentaires 2 Autres restrictions

Collins 2011 États Unis DB, RCTNon reporté Enfants souffrant de douleurs abdominales
chroniques Rifaximine versus placebo LBT LBT normal 14 jours après le traitement 60
Repas léger la veille Pas de probiotiques pendant 60 jours

Chang 2011 États Unis DB, RCT2006-2008 Patients coeliaques présentant des symptômes
abdominaux Rifaximine versus placebo LBT LBT normal 4 jours après le traitement 30
Plusieurs exclusions alimentaires la veille Aucun

Furnari 2010 Italie OL, RT 2007-2010 Adultes présentant des symptômes de SIBO
Rifaximine contre Rifaximine plus PHGG GBT GBT normal 30 jours après le traitement dix
Riz bouilli, viande et eau la veille Aucun probiotique ou inhibiteur de la pompe à protons
pendant 10 jours

Lauritano 2009 Italie OL, RT 2005-2007 Adultes présentant des symptômes de SIBO
Rifaximine contre métronidazole GBT GBT normal 30 jours après le traitement 90
Glucides limités la veille Aucun laxatif pendant 30 jours

Scarpellini 2007 Italie OL, RT 2004-2006 Adultes présentant des symptômes de SIBO
Rifaximine (comparé à plusieurs doses) GBT GBT normal 30 jours après le traitement 90
Glucides limités la veille Aucun laxatif pendant 30 jours

Lauritano 2005 Italie OL, RT 2003-2004 Adultes présentant des symptômes de SIBO
Rifaximine (comparé à plusieurs doses) GBT GBT normal 30 jours après le traitement 30
Glucides limités la veille Aucun laxatif pendant 30 jours
Castiglione 2003 Italie OL, RT 2000-2002 Adultes atteints de la maladie de Crohn
Métronidazole versus ciprofloxacine LBT suivi de GBT GBT normal 7 jours après le
traitement 30 Pas d'amidon pendant 48 heures Aucun

Pimentel 2003 États Unis DB, RCTNon reporté Adultes répondant aux critères de Rome I pour
l'IBS Néomycine versus placebo LBT LBT normal 7 jours après le traitement 90 Pas de
légumineuses ni d'aliments lourds la veille au soir "Toute utilisation interdite"

Biancone 2000 Italie Aveuglé 3 , RT Non reporté Adultes atteints de la maladie de Crohn
Rifaximine versus placebo GBT GBT normal 14 jours après le traitement Non reporté
Pas de restrictions spécifiques Aucun

DiStefano 2000 Italie DB, RT Non reporté Adultes présentant des symptômes de SIBO
Rifaximine contre chlortétracycline GBT GBT normal 3 jours après le traitement 30
Riz, viande et huile d'olive la veille au soir Aucun

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DB, en double aveugle; GBT, test respiratoire au glucose; IBS, syndrome du côlon irritable; LBT, test
respiratoire au lactulose; OL, ouvert; PHGG, gomme de guar partiellement hydrolysée; ECR, essai
contrôlé randomisé; RT, essai randomisé; SIBO, petite prolifération bactérienne intestinale

1 Ces données sont censées être descriptives et ne représentent pas des sous-groupes analytiques

2 Sauf indication contraire, les sujets étaient NPO pendant 12 heures avant le test

3 Ne sait pas si en simple ou en double aveugle

Tableau 3

Bras de traitement et résultats par étude.

Étude Bras de traitement 1 1 Sujets en

traitement

bras de 1, non.

Traitements dans le

bras de traitement 1, n ° (%) Bras de traitement 2 1 Sujets dans le bras de

traitement
2, non.

Traitements dans le bras de traitement

2, n ° (%)

Signification statistique

Collins 2011 Rifaximine 1650 mg par jour × 10 jours 49 9 (18,4) Placebo trois fois par jour × 10
jours 26 3 (11,5) NS

Chang 2011 Rifaximine 1200 mg par jour × 10 jours 11 2 (18,2) 2 Placebo trois fois par
jour × 10 jours 16 3 (18,8) 2 NS

Furnari 2010 Rifaximine 1200 mg par jour × 10 jours 37 23 (62,2) Rifaximine 1200 mg par
jour plus PHGG 5g par jour × 10 jours 40 34 (85,0) P <0,05

Lauritano 2009 Rifaximine 1200 mg par jour × 10 jours 71 45 (63,4) Métronidazole 250 mg
trois fois par jour × 10 jours 71 31 (43,7) P <0,05

Scarpellini 2007 Rifaximine 1600 mg par jour × 7 jours 40 32 (80,0) Rifaximine 1200 mg par
jour × 7 jours 40 23 (57,5) P <0,05

Lauritano 2005 2 Rifaximine 600 mg par jour × 7 jours 30 5 (16,7) Rifaximine 800 mg par
jour × 7 jours 30 8 (26,7) P <0,05 pour le bras 3 3 par rapport aux bras 1 et 2

Castiglione 2003 Métronidazole 250 mg trois fois par jour × 10 jours 15 13 (86,7)
Ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour × 10 jours 14 14 (100,0) NS

Pimentel 2003 Néomycine 500 mg deux fois par jour × 10 jours 41 8 (19,5) Placebo deux fois par
jour × 10 jours 43 1 (2,3) Non reporté

Biancone 2000 Rifaximine 1200 mg par jour × 7 jours 7 7 (100,0) Placebo trois fois par
jour × 7 jours 7 2 (28,6) P <0,05

DiStefano 2000 Rifaximine 1200 mg par jour × 7 jours dix 7 (70,0) Chlortétracycline 333 mg trois
fois par jour × 7 jours 11 3 (27,3) P <0,05

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NS, non significatif; PHGG, gomme de guar partiellement hydrolysée

1 Pour la rifaximine, la dose est la dose quotidienne totale. Sauf indication contraire, ceux-ci ont été
divisés en trois prises quotidiennes.

2 Nombre de traitements pour chaque bras de traitement non extractibles du manuscrit publié; données
obtenues par la communication avec les auteurs de l'étude.

3 L' étude comportait un troisième bras de traitement, qui comprenait 30 sujets traités par Rifaximin
1200 mg / jour pendant 7 jours. Il y a eu 18 cures (60%).

Normalisation du test respiratoire

Le taux combiné de normalisation des tests respiratoires variait considérablement selon les antibiotiques
et les doses (tableau 4). La rifaximine en monothérapie a été évaluée dans 8 études avec un taux
combiné de normalisation des tests respiratoires allant de 21,7% (IC à 95% 12,1–34,2) à faibles doses à
46,1% (IC à 95% 35,4–57,0) à fortes doses à 60,8% (IC à 95% 53,2–68,1) à doses moyennes. Pour tous les
essais de rifaximine en monothérapie combinés, le taux de normalisation global du test respiratoire était
de 49,5% (IC 95% 44,0–55,1). La rifaximine combinée à de la gomme de guar partiellement hydrolysée a
été utilisée dans une étude avec un taux de normalisation du test respiratoire de 85% (IC à 95% 70,2–
94,3). Le métronidazole a été utilisé dans deux études, avec un taux de normalisation combiné du test
respiratoire de 51,2% (IC à 95% 40,1–62,1). La ciprofloxacine avait le taux de normalisation du test
respiratoire le plus élevé (100%, IC à 95% 76,8–100,0), mais cela était basé sur une seule étude avec
seulement 14 sujets dans chaque bras de traitement. Pour tous les schémas antibiotiques combinés,une
normalisation du test respiratoire est survenue chez 51,1% (IC à 95% 46,7–5,5). À l'inverse, seulement
9,8% (IC à 95% de 4,6 à 17,8) des sujets traités par placebo dans 4 études avaient une normalisation du
test respiratoire.

Tableau 4

Taux de normalisation des tests respiratoires groupés.

Traitement Nombre d'études Nombre total

de sujets Nombre avec

normalisation du test respiratoire Pourcentage avec

normalisation du test respiratoire

Intervalle de confiance à 95% 1

Rifaximine 1600 ou 1650 mg par jour 2 89 41 46,1 35,4 - 57,0

Rifaximine 1200 mg par jour 6 176 107 60,8 53,2 - 68,1

Rifaximine 600 ou 800 mg par jour 1 60 13 21,7 12,1 - 34,2

Monothérapie à la rifaximine (toutes doses confondues) 8 325 161 49,5 44,0 - 55,1
Rifaximine plus PHGG 1 40 34 85,0 70,2 - 94,3

Métronidazole 2 86 44 51,2 40,1 - 62,1

Néomycine 1 41 8 19,5 8,8 - 34,9

Ciprofloxacine 1 14 14 100,0 76,8 - 100,0

Chlortétracycline 1 11 3 27,3 6,0 - 61,0

Tous les antibiotiques dix 517 264 51,1 46,7 - 55,5

Placebo4 92 9 9,8 4,6 - 17,8

PHGG, gomme de guar partiellement hydrolysée

1 Calculé à l'aide de la fonction d'intervalle de confiance de Stata.

Réponse clinique

Deux études ont documenté objectivement la réponse clinique selon que les sujets avaient normalisé le
test respiratoire. Furnari et al ont signalé une «amélioration clinique» comme une réduction globale du
score des symptômes ≥ 50%. ( 15 ) Pour le bras rifaximine, 87% des sujets avec normalisation des tests
respiratoires ont obtenu une amélioration clinique contre seulement 7% avec des tests respiratoires
anormaux persistants. Pour le bras rifaximine plus gomme de guar partiellement hydrolysée, ces
proportions étaient respectivement de 91% et 17%. Pimentel et al ont signalé une «véritable réponse
clinique» comme une réduction ≥ 50% du score composite global des symptômes du syndrome du côlon
irritable (y compris les douleurs abdominales, la diarrhée et la constipation). ( 6) 46% recevant de la
néomycine ont eu une véritable réponse clinique contre 15% recevant un placebo. Les sujets recevant de
la néomycine avec normalisation des tests respiratoires du lactose avaient une réduction
significativement plus importante de leur score de symptômes composites (réduction de 61,7%) que les
sujets recevant de la néomycine dont les tests respiratoires ne se normalisaient pas (réduction de 34,4%)
et les sujets recevant un placebo (réduction de 4,1%).

Quatre études ont rendu compte de la réponse symptomatique, mais n'ont pas stratifié les résultats par
normalisation du test respiratoire. DiStefano et al ont rapporté une plus grande réduction du score
cumulatif des symptômes chez les sujets traités par rifaximine par rapport à la chlortétracycline (score
moyen de 6,3 avant le traitement à 5,2 après le traitement pour la rifaximine contre 6,6 à 6,4 pour la
chlortétracycline). ( 21 ) Castiglione et al n'ont trouvé aucune différence dans les ballonnements, la
qualité des selles ou les douleurs abdominales comparant le métronidazole à la ciprofloxacine (score
composite non rapporté). ( 19 ) Les études Chang et Collins n'ont signalé aucune différence de
symptômes chez les sujets traités par rifaximine par rapport au placebo, mais aucune donnée objective
n'a été rapportée dans les deux études ( 14 , 22 )

Quatre des études ( 16 - 18 , 20 ) n'ont rapporté aucune donnée concernant les symptômes.

Méta-analyse

Deux méta-analyses étaient possibles. La première comprenait quatre études ( 6 , 14 , 20 , 22 )

comparant toute antibiothérapie à un placebo (Figure 2). Bien que ces études aient inclus des
populations hétérogènes, il n'y avait aucune preuve d'hétérogénéité statistique (P = 0,32 pour
l'hétérogénéité). Le traitement de SIBO avec n'importe quel antibiotique a été associé à un taux plus
élevé de normalisation du test respiratoire par rapport au placebo (rapport d'efficacité 2,55, IC à 95%
1,29 - 5,04, P = 0,03).

Un fichier externe contenant une image, une illustration, etc. Le nom de l'objet est nihms519839f2.jpg

Figure 2

Méta-analyse de tout antibiotique versus placebo.

La deuxième méta-analyse comprenait trois études ( 14 , 20 , 22 ) comparant la rifaximine au placebo

(figure 3). Bien que ces études aient inclus des populations hétérogènes, il n'y avait aucune preuve
d'hétérogénéité statistique (P = 0,41 pour l'hétérogénéité). Le traitement par rifaximine a été associé à
un taux de normalisation du test respiratoire plus élevé que le placebo, bien que cela n'ait pas été
statistiquement significatif (rapport d'efficacité 1,97, IC à 95% 0,93,4,17, P = 0,08).

Un fichier externe contenant une image, une illustration, etc. Le nom de l'objet est nihms519839f3.jpg

figure 3

Méta-analyse de la rifaximine par rapport au placebo.

Évaluation de la qualité

La qualité des rapports dans les études variait. Aucune étude n'a montré de preuve de déclaration
sélective des résultats, et deux études avaient des données de résultats incomplètes. Le protocole de
génération de séquences d'antibiotiques et / ou de placebo était de haute qualité dans 6 études, mais
les rapports étaient inadéquats pour caractériser la génération de séquences dans les 4 autres études.
Sept études ont révélé une dissimulation de l'allocation de haute qualité, tandis que 3 études n'ont pas
fourni suffisamment d'informations pour classer la dissimulation de l'allocation. La notification de la mise
en aveugle était adéquate dans 9 des 10 études; cependant, seulement 4 études ont mis en aveugle de
haute qualité les participants, le personnel et les résultats. Six études ont fait état d'un financement qui
n'a révélé aucun conflit d'intérêts apparent. Deux études n'ont pas indiqué de source de financement,
tandis que deux études ont fait état d'un financement d'une entreprise pharmaceutique. Voirtableau
supplémentaire pour plus de détails.

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Discussion

Étant donné la prévalence du SIBO et son potentiel de conséquences importantes lorsqu'il n'est pas
traité, nous avons constaté un manque surprenant de profondeur dans la littérature décrivant
l'antibiothérapie pour le SIBO. Notre recherche documentaire approfondie n'a produit que dix études
décrivant des essais d'antibiotiques pour SIBO répondant aux critères d'inclusion. La majorité des études
étaient de taille modeste et la plupart étaient des essais randomisés en ouvert. Seuls deux antibiotiques
(métronidazole et rifaximine) ont été évalués dans plus d'une étude. Seules quatre études ont comparé
les antibiotiques au placebo, et la méta-analyse de ces études a suggéré un bénéfice modeste de
l'antibiotique par rapport au placebo. Nos résultats attirent l'attention sur plusieurs questions et
considérations importantes pour la thérapie SIBO et la recherche pour l'avenir.

Dans les méta-analyses, nous n'avons pas pu rejeter l'hypothèse nulle d'absence d'hétérogénéité
statistique, probablement en raison du petit nombre d'études méta-analysées. Cependant, pour les dix
études incluses dans notre revue globale, il y avait une hétérogénéité évidente dans la conception de
l'étude, y compris les populations étudiées, les restrictions avant l'étude, les schémas thérapeutiques
utilisés, le type et le moment des tests respiratoires et l'évaluation de la réponse clinique (Tableau 2).
Cela limite notre capacité à tirer des conclusions fermes concernant le choix des antibiotiques pour la
normalisation des tests respiratoires chez les patients atteints de SIBO.

La mesure des symptômes avant et après traitement était encore plus hétérogène. Seules deux études
( 6 , 15 ) ont rapporté des données sur les symptômes en utilisant des scores cliniques composites
objectifs. Malheureusement, les huit études restantes étaient beaucoup plus limitées, quatre études
faisant état de la réponse clinique de manière limitée ( 14 , 19 , 21 ) et les quatre autres ne signalant
aucune donnée concernant les symptômes et la réponse clinique ( 16 - 18 , 20) Étant donné que la
thérapie SIBO est le plus souvent motivée par le désir de réduire ou d'éliminer les symptômes gênants, il
s'agit d'une lacune importante dans la littérature qui devrait être comblée. Plus précisément, de
nouveaux essais randomisés, en double aveugle, de grande envergure, évaluant à la fois la normalisation
du test respiratoire et la réponse symptomatique mesurée objectivement sont nécessaires.

Étant donné que les séries de cas et les études observationnelles comportent un risque important de
biais de publication, nous avons choisi a priori d'inclure uniquement les essais cliniques comparant le
placebo et / ou les antibiotiques. Étant donné la nature limitée de notre méta-analyse, nous avons choisi
de calculer les taux groupés de normalisation des tests respiratoires pour les différents schémas
thérapeutiques, y compris les doses variables de rifaximine (tableau 4). Le but de cette analyse était de
fournir des données sommatives qui seraient plus utiles sur le plan clinique. La rifaximine était
l'antibiotique le plus étudié, avec huit des dix études évaluant la monothérapie à des doses variables. Le
taux global de normalisation du test respiratoire pour la rifaximine en monothérapie n'était que de
49,5% (IC 95% 44,0–55,1), mais il variait largement de 16,7% à 100%. Cette large gamme peut être
attribuable à la variabilité des populations étudiées, des stratégies posologiques et du calendrier des
tests respiratoires post-traitement. En méta-analyse (figure 3), la rifaximine avait un rapport d'efficacité
de 1,97 par rapport au placebo, mais celui-ci n'était pas statistiquement significatif (IC à 95% 0,93–4,17,
P = 0,08). L'absence de signification statistique est probablement liée à un nombre relativement restreint
de sujets (67 sujets ont reçu de la rifaximine et 49 ont reçu un placebo dans les trois études combinées),
et il est possible qu'il existe un véritable avantage pour la rifaximine par rapport au placebo.

D'autres antibiotiques ont été notablement moins étudiés, le métronidazole étant le plus courant après
la rifaximine, et encore limité à seulement deux études. Étant donné que la rifaximine est coûteuse et
peut ne pas être disponible pour de nombreux patients, une étude plus approfondie des choix
d'antibiotiques alternatifs est justifiée, idéalement des études en double aveugle comparant d'autres
antibiotiques à la rifaximine. Ces données seraient utiles non seulement pour le traitement primaire du
SIBO, mais aussi pour éclairer les choix thérapeutiques des patients atteints de SIBO récidivant ou
réfractaire, qui ne sont pas des entités cliniques rares. ( 10 , 23 )

Numériquement, l'antibiotique le plus efficace était la ciprofloxacine, avec un taux de normalisation du

test respiratoire à 100%, mais l'étude unique ne comprenait que 14 sujets dans chaque bras. ( 19 ) Mis à
part ce petit essai, le schéma thérapeutique le plus efficace était la rifaximine plus le guar partiellement
hydrolysé la gomme, qui était associée à un taux de normalisation du test respiratoire de 85%. ( 15 ) La
gomme de guar partiellement hydrolysée est un agent prébiotique qui favorise la croissance des
Bifidobactéries et Lactobacillus spp. ( 24 ) Le traitement avec des antibiotiques ne résout pas à lui seul la
dysbiose microbienne associée au SIBO, car les antibiotiques ne restaurent pas une flore normale. ( 15En
conséquence, l'ajout de pré ou probiotiques est une option intéressante. ( 25 ) Les probiotiques sont
postulés pour améliorer la fonction de barrière intestinale, diminuer la réponse inflammatoire, stabiliser
la flore intestinale et potentiellement moduler l'hypersensibilité viscérale. ( 26 ) Leur utilisation a été
mieux décrite chez les patients atteints du syndrome du côlon irritable et Clostridium difficile infection,
( 27 - 30 ) et notre compréhension de ces thérapies dans SIBO reste limitée. Les prébiotiques, en
revanche, modifient indirectement le microbiote intestinal en favorisant la croissance de certaines
espèces bactériennes par l'apport de métabolites. Le profil thérapeutique des prébiotiques est moins
bien défini et les données disponibles sont généralement de mauvaise qualité. ( 31) Comme indiqué ci-
dessus, l'étude Furnari ( 15 ) était la seule étude répondant aux critères d'inclusion qui incluait un
prébiotique, et aucune des études répondant aux critères d'inclusion ne comprenait un bras probiotique.
Dans notre recherche globale de la littérature, un seul autre article entièrement examiné comprenait un
bras probiotique. ( 32 ) Dans cette petite étude (qui ne répondait pas aux critères d'inclusion),
l'administration de Lactobacillus spp . n'a pas réduit les symptômes ni entraîné une normalisation des
tests respiratoires chez les patients atteints de SIBO. ( 32 ) Le rôle de la thérapie liée au microbiome pour
SIBO est intuitif. À mesure que les techniques pour étudier le microbiome humain progressent, cela
deviendra un domaine de plus en plus important pour une attention et des recherches supplémentaires.

Nous avons choisi d'évaluer la normalisation des tests respiratoires comme principal résultat d'intérêt en
raison de son omniprésence dans les essais SIBO et du manque de standardisation susmentionné dans la
notification des symptômes. Les aspirations intestinales proximales étaient auparavant acceptées
comme l'étalon-or pour diagnostiquer le SIBO, mais des considérations méthodologiques (telles que
l'obtention d'un échantillon représentatif, la culture de bactéries exigeantes et la différenciation des
souches coupables de la contamination ou des souches non pathogènes) limitent l'utilité de ce test, en
particulier si répéter les tests après le traitement est souhaité. ( 3 ) Les tests indirects pour SIBO, tels que
l'analyse de test respiratoire, sont donc attrayants. ( 3) La sensibilité et la spécificité des tests
respiratoires varient, mais les tests respiratoires au glucose (sensibilité 63%, spécificité 82%, précision
diagnostique 72%) sont censés être plus précis que les tests respiratoires au lactulose (sensibilité 52%,
spécificité 86%, précision diagnostique 55). %). ( 2 )

Le passage d'un test respiratoire anormal à un test respiratoire normal fournit la preuve biologique de
l'efficacité d'un traitement à éradiquer les bactéries dans l'intestin grêle, qui est nécessaire pour «guérir»
le SIBO. Les deux études documentant la réponse clinique par la normalisation des tests respiratoires
( 6 , 15 ) démontrent clairement que la normalisation des tests respiratoires est fortement associée à une
réduction des symptômes attribuables à SIBO. Cela est également confirmé par les quatre études faisant
état de données de réponse clinique limitées. Une étude identifiant des différences de normalisation des
tests respiratoires entre les bras de traitement ( 21 ) a trouvé des différences analogues dans la réponse
clinique, tandis que les trois études sans différences de normalisation des tests respiratoires entre les
bras de traitement ( 14 ,19 , 22 ) n'a pas trouvé de différences dans la réponse clinique. Ces données
suggèrent que la normalisation du test respiratoire peut être en corrélation avec la réponse
symptomatique. La répétition des tests respiratoires chez les patients qui ont été traités pour SIBO, mais
qui restent symptomatiques, peut donc être utile dans la pratique clinique, car elle peut aider à clarifier
si la SIBO persistante est la source de symptômes persistants, ou si d'autres étiologies, telles que le
syndrome du côlon irritable, devraient être considéré. Des données solides soutiennent une association
solide entre le SIBO et le syndrome du côlon irritable, avec deux méta-analyses identifiant une
probabilité de 3,5 à 9,6 fois plus élevée de SIBO chez les patients atteints du syndrome du côlon irritable.
( 33 , 34) Il a été démontré que la rifaximine est une thérapie efficace pour les patients atteints du
syndrome du côlon irritable sans constipation, renforce le rôle de SIBO dans le syndrome du côlon
irritable. ( 35 )

En résumé, nous avons identifié dix études comparant les thérapies antibiotiques pour SIBO.
L'antibiothérapie semble supérieure au placebo pour l'éradication du SIBO, mais le petit nombre
d'études conçues de manière hétérogène a empêché des méta-analyses plus détaillées de différents
schémas thérapeutiques. Les futures études de SIBO devraient aborder les lacunes de ces études. Des
essais impliquant des populations de patients plus importantes, comparant une plus grande diversité
d'antibiotiques entre eux et avec un placebo, sont nécessaires. L'utilisation de mesures objectives de la
réponse clinique chez les patients traités pour SIBO est critique, tout comme le suivi à plus long terme
évaluant la durabilité de la réponse et le risque de rechute chez les patients traités avec succès.

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Matériel complémentaire

Supp Table S1

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Remerciements

Financement / Support : MS est soutenu par le prix NIH K23 CA157929. Le bailleur de fonds n'a joué
aucun rôle dans la conception, l'exécution, l'interprétation ou la préparation du manuscrit.

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Notes de bas de page

Les contributions de l'auteur :

Drs. Sewell, Day et Somsouk avaient un accès complet à toutes les données de l'étude et assument la
responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données. Tous les auteurs ont
approuvé la version finale du manuscrit.
Concept et conception de l'étude: Sewell, Day, Somsouk

Acquisition de données: Sewell

Analyse et interprétation des données: Sewell, Day, Somsouk, Shah

Rédaction du manuscrit: Sewell, Shah

Révision critique du manuscrit pour le contenu intellectuel important: Day, Somsouk, Sewell

Analyse statistique: Sewell, Day, Somsouk

Financement obtenu: N / A

Support administratif, technique et matériel: N / A

Supervision de l'étude: Sewell, Day, Somsouk

Divulgations financières : MS a reçu une subvention de recherche de Salix Pharmaceuticals, Inc.

Contributions supplémentaires : Nous remercions Gloria Won, MLIS, pour son aide à la recherche
documentaire.

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