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GUÍA INSTITUCIONAL DE USO DE ANTIBIÓTICOS

Epidemiología Hospitalaria -Comité de Infecciones-

INDICE
Pags
INTRODUCCIÓN………………………………………………….……………….……………………..…….2 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
SEPSIS DE ORIGEN CENTRAL...........................................................................................................27
DESCONOCIDO……………………………………………………..……………………………..……….....4 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
NEUTROPENIA SEXUAL.............................................................................................................30
FEBRIL………………………………………………………………………………………………………….....5 OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS O ESCENARIOS
INFECCIONES CLINICOS………………………………………………………………………………………………..….……31
OTORRINOLARINGOLÓGICAS..............................................................................6 INFECCIÓNES ASOCIADA CON CATÉTERES Y ELEMENTOS
INFECCIONES GINECO-OBSTÉTRICAS...................................................................8 ENDOVASCULARES………………………………………………….……………………………….…….32
INFECCIONES GASTROINTESTINALES E INFECCIONES POR
INTRAABDOMINALES........................................................................................11 HONGOS...........................................................................................................33
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS INFECCIONES
BLANDOS..........................................................................................................13 VIRALES............................................................................................................37
INFECCIONES DE TRACTO PROFILAXIS
RESPIRATORIO................................................................................................16 QUIRÚRGICA....................................................................................................39
INFECCIONES DE TRACTO DOSIS DE
URINARIO.........................................................................................................21 ANTIBIÓTICOS..................................................................................................42
INFECCIONES AJUSTE DE DOSIS SEGUN FALLA
CARDIOVASCULARES………………………………………………………………………………..….…24 RENAL..............................................................................................................47
INFECCIONES EN ARTICULARES Y
OSEAS..............................................................................................................25

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Introducción

La OMS define el uso apropiado de antibióticos como el “uso de antimicrobianos que maximiza el efecto terapéutico a la vez que minimiza la toxicidad
relacionada con medicamentos y la aparición de microorganismos resistentes”.

Con el uso inapropiado de antibióticos hay un mayor riesgo de colonización e infección de pacientes por microorganismos resistentes y puede ocurrir
transmisión a otros pacientes sino se establecen medidas preventivas. Escoger el antimicrobiano para tratar un tipo de infección debe ser un proceso, donde
se analizan muchas variables, entre las cuales se incluyen el tipo de infección, los microrganismos y las características del paciente.

Los principios de una buena prescripción de antimicrobianos incluyen, entre otros:


1. Realizar un diagnóstico correcto de infección
2. Tomar cultivos o muestras para estudio microbiologico
3. Entender la diferencia entre terapia empírica y dirigida
4. Interpretar adecuadamente los antibiogramas
5. Diferenciar antibióticos bacteriostáticos y bactericidas
6. Considerar las condiciones propias del paciente
7. Conocer y entender las características farmacocinéticas y farmacodinámicas d elos antibióticos
8. Monitorizar de niveles de ciertos antibióticos, como la vancomicina
9. Establecer la duración de la terapia antimicrobiana
10. Estar atentos a los efectos adversos de los antimicrobianos
11. Hacer uso correcto de la profilaxis antibiótica
12. Interconsultar oportunamente expertos en enfermedades infecciosas

2
Para llevar a cabo una buena prescripción de antibióticos en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo Garcia”, y asi mismo el desarrollo adecuado del
programa de “Control de Antibióticos”de la institución, proponemos el siguiente flujograma del proceso:

Esta guía no busca reemplazar al criterio médico, pero si optimizar y evaluar el uso de antimicrobianos en la institución.

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SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
Adquirida en la Sin riesgo de SAMR: Aztreonam Paciente estable : Considere adición de gentamicina si paciente está crítico o
comunidad Piperacilina-tazobactam SODC-1 + clindamicina Ertapenem inmunocomprometido.
o hasta 72 horas + daptomicina T: según se determine foco primario, 10 a 14 días en la mayoría
Con riesgo de SAMR: SODC-A (sin evidencia de foco SODC-F de los casos si no se documenta.
de estancia
Piperacilina-tazobactam + pulmonar).
hospitalaria vancomicina Mantenga niveles valle de vancomicina entre 15-20 mcg/mL,
SODC-SAMR Si inestable o riesgo de monitorice antes de 4ª dosis.
otras septicemias infección por BLEEs:
SODC-FB Riesgo de infección por BLEE:
Meropenem si el paciente es mayor de 60 años y tiene historia de uso previo o
reciente o tratamientos frecuentes con antibióticos de amplio
espectro, especialmente cefalosporinas de 3ª generación o
quinolonas, hospitalización reciente, nutrición enteral o uso de
dispositivos invasivos
Más de 72 horas Sin riesgo de SAMR: Paciente estable : Considere uso de amikacina si paciente está inestable
de estancia Cefepime SODN-1 Vancomicina GRL-SODN-A Ertapenem SODN-F hemodinámicamente o inmunocomprometido.
hospitalaria + aztreonam + daptomicina
Con riesgo de SAMR: (sin evidencia de foco T: Según se determine foco primario, 10 a 14 días en la mayoría de
otras septicemias Vancomicina+ pulmonar). los casos si no se documenta.
cefepime
Si inestable o riesgo de SODN-FB Mantenga niveles valle de vancomicina entre 15-20 mcg/mL,
infección por BLEEs: monitorice antes de 4ª dosis.

Meropenem

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NEUTROPENIA FEBRIL

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA
Cefepime Considere etiología por gram(+) (S. aureus) si uso previo de catéteres,
fiebre de origen NF-1 Vancomicina + Aztreonam NF-A Meropenem + NF-F hipotensión arterial, mucositis severa o uso de antibióticos
desconocido Caspofungina profilácticos previos como trimetoprim-sulfa
+Neutropenia
Dosis de vancomicina = 25-30 mg/Kg dosis de carga, luego 20
mg/Kg cada 12 horas, alcanzando niveles de 15-20 mcg/mL
monitorizándolos a partir de la 4ª dosis.

Sinergismo con aminoglucósidos no indicado.

Tome cultivos en todos los casos y estudios adicionales si neutropenia


de alto riesgo, como TAC de alta resolución, niveles de galactomanán
y β 2,3 glucán si están disponibles.
Monitorice niveles de galactomanán 2 veces/sem en pacientes
de alto riesgo para infección por aspergillus

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INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA TERAPEUTICA
T: 5-7 días
Absceso Dental AD-F
AD-1
Ampicilina/Sulbactam AD-A
Clindamicina
Angina de Ludwing Manejo quirúrgico precoz.
(Celulitis necrotizante T: 10-14 días. Contar desde el control del foco infeccioso
progresiva del espacio
Clindamicina
submandibular). Ampicilina/ Sulbactam AL-1 AL-A AL-F
Ertapenem
Abscesos sublingual,
submandibular o
submaxilar
Angina de Vicent Puede conducir a síndrome de Lamierre y bacteremia. Manejo
Ampicilina/Sulbactam
AV-1 AV-A AV-F quirúrgico precoz. T: 10-14 días
Ertapenem
Usar meropenem sino hubo mejoría con cefepime o Piperacilina/
Piperacilina/
Tazobactam
Cefepime + Clindamicina + Vancomicina o linezolid + Tazobactam o
Celulitis Orbitaria Vancomicina CPO-1 Aztreonam CPO-A meropenem CPO-F
Diagnostico Etiológico difícil. Solicite TAC de orbitas para definir
extensión y compromiso Postseptal.
+ linezolid
Alto riesgo de trombosis de seno Cavernoso. T: 2 semanas
Clindamicina o Cefalosporinas de
Penicilina Benzatínica FA-1 FA-A
Eritromicina o 1a generación
Faringoamigdalitis Penicilina Oral FA-A1 FA-A1-A ORL-FA-F
FA-A2 Claritromicina o FA-A2-A (cefalexina,
Amoxicilina
Azitromicina cefradinal)
Ampicilina/sulbactam PP-1 Clindamicina PP-A Piperacilina / PP-F T: 10-14 días
Parotiditis piógena
+ aztreonam tazobactam
Sin antibiotico último mes:
Mastoiditis Aguda en Ampicilina / Sulbactam
Clindamicina T: 4 semanas.
Paciente Hospitalizado MAH-1 MAH-A
Antibióticos último mes o + aztreonam Meropenem MAH-F
falla terapéutica:
piperacilina /tazobactam
Clindamicina Manejo quirúrgico con desbridamiento y mastoidectomía.
Mastoiditis Crónica piperacilina /
MC-1
+ aztreonam MC-A
MC-F Cultivos intraoperatorios (aerobios y anaerobios) deben guiar
tazobactam Meropenem
tratamiento antibiótico definitivo, por 6 a 8 semanas.
Ampicilina/Sulbactam E.V o OM-EV Rara en adultos. T: 7 días.
Otitis Media OM-F
Amox/Clav V.O OM.VO Moxifloxacina OM-A Según Cultivo
Factores de riesgo: Diabetes, SIDA, Quimioterapia. Usualmente
Otitis Externa Maligna requiere desbridamiento Quirúrgico. Descartar Osteomielitis por
Cefepime Ciprofloxacino Meropenem
OEM-1 OEM-A OEM-F TAC o RNM. Sí se confirma tratar por 4 semanas
T: 10-14 días
Otitis Media luego de
Cefepime OMIT-1 OMIT-A OMIT-F
intubación y estadía en la UCI Ciprofloxacina Meropenem T: 7-14 días.

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INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS (Continuación)

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA
Manejo quirúrgico precoz.
T: según extensión y sitios de compromiso
Ampicilina/ Clindamicina
Tromboflebitis Séptica (2-6 semanas)
Sulbactam SL-A SL-F
Sindrome de Lamierre SL-1 Ertapenem

Tratamiento abreviado reservado a pacientes con > 7 días de síntomas, dolor


Sinusitis Aguda
Ampicilina/Sulbactam SNA-1.EV Cefuroxime SNA-A
maxilo-facial o secreción purulenta. No es necesario estudio radiológico en primer
I.V o Amox/Clav V.O SNA-1-VO episodio de sinusitis aguda. T: 7-14 d.
Si es exacerbación igual que aguda. Usualmente asociada a patología de base
Ciprofloxacina + (rinitis alérgica, pólipos, obstrucción, etc.) requiriendo cirugía.
Sinusitis Crónica SNC-1 SNC-A
Ampicilina/Sulbactam Clindamicina T: 2-3 semanas

T: 2-3 semanas
Sinusitis Esfenoidal Cefepime + SNE-1
Aztreonam + SNE-A
Meropenem + SNE-F
Clindamicina Metronidazol Vancomicina
Hallazgo radiológico (TAC) es frecuente (>95 % a 1 sem.), no indica infección,
Sinusitis Nosocomial Alternativa a requiere punción (38 % cultivo positivo). Probabilidad global =10 % en pacientes
Vancomicina: con VM > 1 sem.
(post TOT, SNG, Cefepime +
SNIH-1
Linezolid SNIH-A
Meropenem + SNIH-F
Tratamiento definitivo guiado por cultivo.
SNY,etc.) Vancomicina
Linezolid T: 2 semanas.
Alternativa a
cefepime: Aztreonam

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INFECCIONES GINECO-OBSTÉTRICAS
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA TERAPEUTICA
Aborto Séptico Leve Evite uso de Ertapenem y Tigeciclina en pacientes inestables
ASL-1
Clindamicina + ASL-A
Piperacilina/ ASL-F
Penicilina hemodinámicamente.
Gentamicina Tazobactam
T: Usualmente 7 días. Doxiciclina VO: 14 días.
Aborto Séptico Moderado ASM-1
Ertapenem + ASM-A
Ertapenem + ASM-F
Clindamicina + Gentamicina
Doxiciclina Doxiciclina
Aborto Séptico Severo Ertapenem +
Piperacilina/ Aztreonam +
(sospecha de Clostridium ASS-1 SS-A Clindamicina o ASS-F
Tazobactam + Clindamicina clindamicina
Perfringens) Tigeciclina

Ciprofloxacina + El principal componente del tratamiento


Absceso Barthollino Ceftriaxona + Clindamicina. BAR-1
Metronidazol
BAR-A Ertapenem BAR-F
es el drenaje y Marsupializacion
Piperacilina/
Cáncer de Cervix Sobre Clindamicina + Cefepime + Cefepime + Clindamicina
CAIF-1
Tazobactam +
infectado Metronidazol óvulos óvulos CAIF-A CAIF-F
Clindamicina

Candidiasis vaginal
F-VAG-1
Fluconazol
Clotrimazol tópico Terconazol F-VAG-A F-VAG-F

Vaginosis bacteriana Tratamiento x 5-7 días superior a dosis única de metronidazol (2 g).
Tratamiento pareja sexual es inncesario
Metronidazol v.o. u óvulos. VB-1 Clindamicina VB-A Nitazoxanida VB-F

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INFECCIONES GINECO-OBSTÉTRICAS (Continuación)

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA
Coriamnionitis Posterior Piperacilina/ Cefepime Ertapenem es opción para tto. extrahospitalario cuando no hay
a RPM, aborto, parto o tazobactam Aztreonam + + clindamicina o opciones orales útiles. Evite uso de Ertapenem y Tigeciclina en
CAC-1 CAC-A ertapenem CAC-F pacientes inestables hemodinámicamente. T: Usualmente 7 días.
cesárea. Metronidazol
Piperacilina/
Endometritis post parto
Ampicilina/Sulbactam + CAEP-1
Clindamicina + CAEP-A
Tazobactam + CAEP-F
Gentamicina Gentamicina Clindamicina
LEVE Y MODERADA:
Clindamicina + Gentamicina Piperacilina/
Endometritis post cesárea CAEC-1 CAEC-A
SEVERA: Piperacilina/ Cefepime + Clindamicina Tazobactam + CAEC-F
Tazobactam Amikacina
Gram y cultivo de leche materna es útil. Asegurar constante vaciamiento
Ampicilina/ de la leche, reiniciar lactancia en resolución de infección.
Mastitis Post Parto Cefazolina MPP-1 Clindamicina MPP-A MPP-F
Sulbactam
En caso de absceso se debe realizar drenaje quirúrgico. Se debe
cultivar la secreción del absceso para definir agente causal y definir si
Mastitis No Puerperal Ampicilina/ Ciprofloxacina + requiere cambio de antibiótico T: 10-14 días.
MASO-1 MASO-A MASO-F
Sulbactam Clindamicina Moxifloxacina
EPI (Enfermedad Pélvica Inflamatoria)

Enfermedad Pélvica Inflamatoria leve a moderada


Manejo intrahospitalario Aztreonam Piperacilina- Trate pareja sexual. Solicite prueba de VIH
Cefepime + Clindamicina + clindamicina tazobactam +
en infección leve a EPIN-A doxiciclina Uso de fluoroquinolonas no está recomendado por alta tasa de
moderada EPIN-1 resistencia de las enterobacteriáceas y gonococo
EPIN-F

Absceso Tubo/Ovárico.
Manejo hospitalario Cefepime Aztreonam Piperacilina/ La duración del tratamiento dependerá en cada caso concreto de la
quirúrgico. + clindamicina + clindamicina tazobactam EPI-F evolución clínica, de la presencia de abscesos y del drenaje quirúrgico
EPI-1 EPI-A + doxiciclina de los mismos..
No olvidar cubrimiento contra Chlamydia (Macrólidos, doxiciclina o
Infección: Pelviperitonitis / absceso pélvico clindamicina). Evite uso de Ertapenem y Tigeciclina en pacientes inestables
Manejo hospitalario Piperaciclina/tazobactam Aztreonam Ertapenem + hemodinámicamente.
quirúrgico PPA-1 + clindamicina T: Usualmente 7 días. Doxiciclina VO: 14 días.
PPA-A doxiciclina PPA-F

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INFECCIONES GINECO-OBSTÉTRICAS (Continuación)

INFECCIÓN PRIMERA COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO


OPCIÓN INTOLERANCIA
Episiotomía Infectada
Cefepime + Aztreonam +
EINF-1 EINF-A
Clindamicina Metronidazol
Infecciòn de Herida
Quirúrgica Abdominal
Clindamicina + Cefepime + Piperacilina/
(cesárea) CES-1 CES-A CES-F
Gentamicina Metronidazol Tazobactam
Infección de Herida
Quirúrgica Abdominal
Piperacilina/ Cefepime + Meropenem Vancomicina
(cesárea) con sepsis CESS-1 CESS-A CESS-F
Tazobactam Metronidazol
Infección de Herida
Quirúrgica Abdominal
Clindamicina +
(histerectomía) Cefazolina HIST-1 HIST-A Vancomicina HIST-F
Ciprofloxacina
Clindamicina + Metronidazol +
Piperacilina/
Infección de Herida Gentamicina + Cefepime +
Tazobactam + Óvulos de
Quirúrgica Vaginal Óvulos de IVAG-1 Óvulos de GO-IVAG-A IVAG-F
Metronidazol
Metronidazol Metronidazol

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INFECCIONES GASTROINTESTINALES E INTRA-ABDOMINALES
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
En < 35 años: Usualmente origen amebiano.
Piperacilina/ AHU-1 AHU-A AHU-F Punción percutánea altamente recomendada para dx que documente
Absceso Hepático
Tazobactam + microrganismo, su susceptibilidad y posibilidad de desescalonamiento.
único Aztreonam +
Metronidazol Ertapenem + metronidazol Amebiano: 10 días
Metronidazol
Piógeno: la duración va a depender de la respuesta clínica y si se
controla el foco con drenaje cuando se necesite.
AHM-1 AHM-A AHM-F De origen piógeno por vía hematógena.
Piperacilina/
Punción percutánea altamente recomendada para dx que documente
Absceso Hepático Tazobactam +
Aztreonam + microrganismo, su susceptibi lidad y posibilidad de desescalonamiento.
Múltiples Metronidazol Ertapenem + metronidazol
Metronidazol T: 4-8 semanas.
Para S aureus: Ver sección de bacteremias
Valoración por Radiología Intervencionista para evaluar drenaje. Tomar
Absceso cultivos
Piperacilina/
Intraabdominal con Tazobactam PSA-1
Tigeciclina PSA-A
Según Cultivo PSA-F
sepsis asociada

Drenaje sin antibióticos puede ser sufi ciente en pacientes no


Piperacilina/ inmunosuprimidos. No se recomienda uso empírico de quinolonas por
Absceso Perirectal Tazobactam APR-1
Tigeciclina APR-A APR-F
alta tasa de resistencia de E. coli.
Ertapenem
De-escale con resultado de cultivos.
T: 5-7 días.
Peritonitis
Primaria
Apendicitis Aguda ANP-1 Clindamicina ANP-A ANP-F Ampicilina/sulbactam: opción si sensibilidad local de E. coli es alta.
Gentamicina +
Edematosa no + gentamicina Ertapenem
Metronidazol Dosis preoperatoriamente únicamente o máximo por 24 horas
perforada. o metronidazol
Perforada con AAP-1 AAP-A AAP-F No se recomienda uso empírico de quinolonas por la alta tasa de
Aztreonam +
peritonitis localizada Ertapenem Piperacilina-tazobactam resistencia de E. coli.
Metronidazol
T: 4 días.
PERITONITIS Evite ertapenem en pacientes de UCI. Ertapenem es excelente para
GENERALIZADA: tratamiento extrahospitalario con cepas resistentes y no hay opciones
-AP1-1 Ertapenem
Sin factores de riesgo Piperacilina/ orales útiles.
Tazobactam No se recomienda uso empírico de quinolonas por alta tasa de
para BLEE´s* Aztreonam +
resistencia de E. coli.
Metronidazol AP1-A AP1-F
T: 3-5 días posterior a cultivos negativos en cavidad abdominal,
________________ _________________ estabilidad clínica y lesión anatómica resuelta o fístula orientada.
Con factores de _________________
Ertapenem
ABD-AP-B Meropenem
riesgo para BLEE´s
Según cultivos y Duración de tratamiento 7-10 días posteriores a
PERITONITIS
antibiograma. AT-1
cultivos negativos en cavidad abdominal y
TERCIARIA** estabilidad clínica.

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INFECCIONES GASTROINTESTINALES E INTRA-ABDOMINALES (Continuación)

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
Colecistitis Colangitis VB-1 VB-A VB-F No se recomienda uso empírico de quinolo- nas por alta
Piperacilina/ tasa de resistencia de E. Coli. Ampicilina/sulbactam:
Piocolecisto Tigeciclina Ertapenem
Tazobactam opción si sensibilidad local de E. coli es alta.
T: 7-10 días.
Diarrea del Viajero
Ciprofloxacina DV-1 DV-A Nitazoxanida DV-F
Subsalicilato de Bismuto
Ertapenem es excelente opción para tratamiento
Diverticulitis extrahospitalario cuando no hay opciones orales útiles. No
Piperacilina/
complicada DIV-1 DIV-A
Ertapenem DIV-F
se recomienda uso empírico de quinolonas por alta tasa
Tazobactam Aztreonam + Metronidazol
de resistencia de E. coli.
T: 7 días.
Esofagitis (Diagnóstico Esofagoscopia con toma de muestras para KOH, cultivos
confirmado por para hongos y virus y patología.
Fluconazol + Aciclovir + Caspofungina + Aciclovir + T: 10 -14 días
Endoscopia) ESO-1 ESO-A Caspofungina
Omeprazol Omeprazol ESO-F

Gastroenteritis Tratamiento indicado sólo en ptes febriles con toxicidad


Ciprofloxacina + sistémica y diarrea inflamatoria.
Diarrea Severa GES-1
Cefepime + Metronidazol GES-A
Cefepime + Metronidazol GES-F
Metronidazol T: 5-7 días.
VIH NEGATIVO
Pancreatitis
Necrotizante Aguda No tratamiento antibiótico No tratamiento antibiótico No tratamiento antibiótico
(profiláctico)
Punción percutánea diagnóstica antes de iniciar
antibióticos, define presencia o no de infección y guía tto
Infección Pancreática IPA-F
IPA-1 IPA-A antibiótico. Drenaje, lavados y necrosectomía
con o sin Absceso piperacilina/tazobactam Aztreonam + Metronidazol
Meropenem + fluconazol requeridos si evolución no es satisfactoria.
Abs según cultivos.
T: 2-4 semanas.
Cefepime FT-1 FT-A T: 7 días.
Fiebre Tifoidea Ciprofloxacina
Shigelosis T: 3-5 días.
Ciprofloxacina SHI-1 Azitromicina SHI-A

*BLEE´s (betalactamasas de espectro extendido): uso previo de cefuroxime, cef. 3ra generación, aztreonam, quinolonas, infecciones recurrentes por E.coli, hospitalización reciente –último año-, nutrición
artificial, 2 o más comorbilidades que requieran UCI, permanencia en hogares de paso, hemodiálisis.
**Desescale siempre con resultado de cultivos.

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INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
EBHGA:
Erisipela Estreptococo β-hemolítico grupo A.
Penicilina o Cefazolina ERI-1 Clindamicina ERI-A
T: Penicilina benzatínica – 1’2 mill Uds IM dosis única;
Cef 1ª gener.: 7 días.

Evalúe factores de riesgo para


gérmenes inusuales (bacilos Cultivos de aspiración de flictena solo útiles si es purulenta.
gram (-), Pseudomonas, T: 7-10 días.
Celulitis Clindamicina
Cefazolina CEL-1 CEL-A Aeromonas, Vibrio, etc.). CEL-F
Considere linezolid o
daptomicina o tigeciclina para
SAMR adquirida en la
comunidad.
Esencial desbridamiento quirúrgico inmediato.
Evite uso ertapenem en pacientes inestables
Piperacilina/ Meropenem hemodinámicamente.
Celulitis Necrotizante CN-1
Aztreonam + CN-A CN-F
Tazobactam + Clindamicina + vancomicina Luego de inicio empírico de antibióticos, guiarse por resultado
Linezolid
de cultivos.
T: 10-14 días.
Exploración quirúrgica esencial para el diagnóstico.
Cultive tejido no necrótico. Clindamicina con sospecha
Piperacilina/ Meropenem o diagnóstico de infección por EBHGA.
FN-1
Aztreonam + FN-A FN-F
Fascítis Necrotizante Tazobactam + Clindamicina + vancomicina Clindamicina disminuye producción de toxina.
Linezolid
Evite ertapenem en pacientes inestables hemodinámicamente.
T: 10-14 días luego de desbridamiento quirúrgico.
Desbridamiento quirúrgico temprano y repetido es esencial.
Cultivo tejido no necrótico.
Piperacilina/ Tigeciclina+ Meropenem
Necrosis de Fornier NF-1 NF-A NF-F Clindamicina disminuye producción de toxina.
Tazobactam + Clindamicina Aztreonam + vancomicina
Evite uso de ertapenem en pacientes de UCI.
T: 10-14 días luego de desbridamiento quirúrgico.
Tratamiento. guiado por Gram y cultivo.
Aspiración o drenaje indicados por naturaleza local de la
infección.
Piomisitis ampicilina-sulbactam PM-1 Clindamicina PM-A Linezolid PM-F Oxacilinas genéricas reportadas sin equivalencia terapéutica
+ vancomicina y ajustar Según cultivos con la molécula original. Preferible el uso de cefalosporinas de
1ª generación o ampicilina-sulbactam. Con cefazolina se ha
reportado efecto inóculo y tolerancia microbiológica.
T: 10 días luego de drenaje.
Músculo y tejidos celular subcutáneo crepitan a palpación.
Desbridamiento quirúrgico urgente esencial.
Gangrena Piperacilina/ Tigeciclina Meropenem
GAN-1 GAN-A GAN-F Clindamicina disminuye producción de toxina.
Tazobactam + aztreonam + vancomicina
Evite ertapenem en pacientes inestables hemodinámicamente.
T: 10 días.

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INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS (Continuación)

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
Tratamiento quirúrgico es esencial en
Ciprofloxacina muchos casos
Hidradenitis Supurativa Ampicilina / sulbactam HS-1 + clindamicina HS-A Tratamiento según Cultivos Profundos La infección es secundaria, no la
causa.
T: 7 días.

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS – INCLUYE INFECCION DEL SITIO OPERATORIO


INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O INTOLERANCIA COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
Cultive apropiadamente aún para
Infección de Herida manejo ambulatorio.
Quirúrgica, incisional Tratamiento definitivo basado en
superficial o profunda IHQ-1 IHQ-A Según cultivo. -IHQ-F cultivo.
Clindamicina +
(ambulatorio/ Ampicilina/sulbactam Posible SAMR o BGN resistente. Considere T: 5-7 días.
Aztreonam
hospitalización <48H e tigeciclina si no hay disponibilidad de cultivo. Incidencia de SAMR resistente a
infección leve) oxacilina de la comunidad
desconocida.
Notifique al Comité de infecciones
Paciente con posquirúrgico Alternativa a cefepime: Obtención de cultivo de tejido o pus
en hospital por + 72 h. o IHQT-1 Aztreonam IHQT-A IHQT-F profunda (idealmente por punción o
Según Cultivo. en cirugía) esencial.
infección moderada a Vancomicina + Cefepime Considere tigeciclina si no hay disponibilidad
Alternativa a vancomicina: T: 7-10 días según severidad
severa de cultivo.
Daptomicina
Después de cirugía Lavado, drenaje
Piperaciclina/ IHQA-1 IHQA-A IHQA-F con cultivos indispensables.
abdominal Tigeciclina Según Cultivo
tazobactam T: 7 días.
Paroniquia (asociada a Clindamicina + Ampicilina /sulbactam o amoxicilina / T: 7 días.
manicure u onicofagia) Fluconazol PAR-1 Dicloxacilina PAR-A clavulanato
Paroniquia (contacto con T: 7 días.
mucosas empleados de PARP-1
Aciclovir
salud)
Paroniquia (asociada a
lavado de platos) Clotrimazol tópico PES-1 Fluconazol

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INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS (Continuación)

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O INTOLERANCIA COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
Pie diabético Leve: celulitis Manejo ambulatorio a juicio del clínico con
no ulcerada Cefazolina Clindamicina Vancomicina Cefalexina o Dicloxacilina o Clindamicina oral.
PES-1 PES-A PES-F

Pie diabético Moderado: Control metabólico e Interconsultar a ortopedia y/o


ulcera no profunda sin terapia enterostomal
Vancomicina + Cefepime +
necrosis ni maceración, Ertapenem Tigeciclina
PDL-1 PDL-A Metronidazol PDL-F
abscesos

Adicionar Vancomicina si se sospecha SAMR.


Manejo conjunto con ortopedia y/o Clínica de
Pie diabético Severo: Piperacilina/ Alternativa a piperacilina- heridas. Evaluar compromiso vascular y la
Necrosis, gangrena, Tazobactam + vancomicina tazobactam: Aztreonam + posibilidad de revascularización o necesidad de
PDM-1 PDM-A Meropenem + vancomicina PDM-F
sepsis asociada Metronidazol; alternativa a amputación. En pacientes con terapia VAC:
vancomicina: linezolid Tomar cultivos de inicio antes de instalación del
VAC. Duración del esquema antibiótico
post-amputación: máximo 5 días.
Ulceras de Decúbito sin Cambios de posición. Terapia enterostomal.
No tratamiento ATB empírico No tratamiento ATB empírico No tratamiento ATB empírico
Sepsis –Paciente Estable-
Trate sólo si hay celulitis o secreción purulenta o
SIRS asociada. No tomar cultivos de superficie o
Meropenem
Alternativa a piperacilina- secreciones.
Piperacilina/ + vancomicina
Ulceras de Decúbito con UDS-1 tazobactam: Aztreonam + UDS-A UDS-F Cultivos deben ser solo de tejidos y tomados en
Tazobactam + vancomicina
Sepsis Metronidazol; alternativa a cirugía.
Ajustar con cultivos
vancomicina: linezolid Descarte osteomielitis con biopsia-cultivo óseo.
T: 10 días si solo infección de piel y tejidos blandos.
6-8 semanas si se confirma osteomielitis

15
INFECCIONES DE TRACTO RESPIRATORIO
INFECCIÓN PRIMERA COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
OPCIÓN INTOLERANCIA
Empiema o Derrame Etiología y tratamiento dependen del
Ampicilina/ curso agudo (S. aureus, S. pneumoniae) o crónico (anaerobios,
Pleural paraneumonico Cefepime
sulbactam. EMP-1 EMP-A EMP-F enterobacteriá- ceas, TBC).
Adquirido en la Moxifloxacina Linezolid
Diagnóstico microbiológico por to-
Comunidad
racentesis o toracostomía, es siempre mandatorio.
Derrame Pleural Realizar toracentesis y estudio de liquido pleural incluyendo Gram y
Alternativa para
paraneumonico cultivo, definiendo la presencia de Exudado complicado o Empiema.
EMPN-1 vancomicina: Linezolid EMPN-A EMPN-F
Nosocomial (incluye Cefepime + Meropenem + Empiema o exudado complicado: pH< 7,2, Gram con gérmenes,
+Alternativa para
Empiema post vancomicina. vancomicina glucosa < 40 mg/dl o LDH > 1000. Solicitar TAC de tórax en caso de
cefepime:
quirúrgico) Moxifloxacina derrame pleural complicado e interconsulta a cirugía de tórax.

Tto. SOLO SI:


-Aumento de disnea.
Exacerbaciones Agudas EABC-1 EABC-A EABC-F -Secreciones purulentas
Ampicilina/Sulbacta Piperacilina/Tazobactam
de Bronquitis Crónica Moxifloxacina -Aumento de volumen de secreciones.
m
Para uso de fluroquinolonas respiratorias ver NAC. T: 5 días

Grupo Ia: Cubrimiento empírico debe siempre incluir neumococo y “atípicos”


Neumonía adquirida en (Micoplasma y Chlamydia).
Ampicilina-sulbactam Ampicilina/ CRB65: Puntaje que correlaciona con mortalidad (confusión,
comunidad (NAC) sin Claritromicina NC1A-1 sulbactam NC1A-A frecuencia respiratoria: 30/min, TAS < 90 mmHg o TAD < 60 y edad >
factores de riesgo
NC1A-A 65). T: 5-7 días
(CURB 65*: 0-1) Riesgos especiales: EPOC o ICC. Factores de riesgo para neumococo
EPOC: ampicilina/ con sensibilidad disminuida a la penicilina (NSDP): > 65 años, uso de
Grupo Ib: sulbactam moxifloxacina moxifloxacina betalactámicos en últimos 3 meses, alcoholismo, uso crónico de
Pte.ambulatorio, con + claritromicina
NC1B-A NC1B-A esteroides, cualquier estado de inmunosupsión, múltiples
EPOC/ICC o factores comorbilida- des, contacto con guarderías;sin embargo, la
especiales NC1B-1
resistencia del neumococo a la penicilina es muy baja por lo que no
(CRB-65 = 0-1) debe considerarse un factor para la selección de antibióticos. ,
Factores de riesgo para infección por bacilos gram (-). Enferm.

Grupo 2a y 2b: Criterios de hospitalización: Presencia de múltiples comorbilidades,


Paciente hospitalizado o compromiso del estado general
en sala (CRB-65=2) sin Ampicilina/sulbacta Moxifloxacino o o respiratorio.
NC2AB-1 NC2AB-A
Ertapenem NC2AB-A T: 5-7 días.
comorbilidades ni m + Claritromicina levofloxacina
Grupo 2a: Paciente con CRB-65 ≤ 1 pero con condiciones
factores asociados a socioeconómicas de riesgo Tratamiento igual a grupo 1a.
resistencia T: 5 días.
Grupo 2c: Factores de riesgo para neumococo con sensibilidad disminuida a la
Paciente de sala penicilina (NSDP): > 65 años, uso de betalactámicos en últimos 3
general con Ampicilina/ Cefepime meses, alcoholismo, uso crónico de esteroides, cualquier estado de
moxifloxacina inmunosupsión, múltiples comorbilida- des, contacto con
comorbilidades y/o sulbactam + NC2C-1 NC2C-A -NC2C-F
factores de riesgo para Claritormicina guarderías; sin embargo, la resistencia del neumococo a la penicilina
en cepas no meníngeas es muy baja por lo que no debe
bacilos gram negativos
considerarse un factor para la selección de antibióticos.
(CRB-65 = 2)

16
Factores de riesgo para infección por bacilos gram (-). Enferm.
Cardiopulmonares, múltiples co- morbilidades, uso reciente de
NAC con factores de antibioticos. Cefuroxime o ceftriaxona preferibles a
riesgo para ampicilina/sulbactam si hay sospecha de BGN por alta resistencia
Ampicilina-
Streptococcus reportada a este último.
sulbactam + Cefepime
moxifloxacina Indicaciones para uso de fluroquinolonas con actividad
neumoniae resistente a Claritromicina NC2NR-1 NC2NR-A
NC2NR-F antineumocóccica:
penicilina (3) 1. Falla terapéutica a 1er tto.
(CURB 65*: 2) 2. Intolerancia importante a 1er tto.
3. Historia de alergia severa a
betalactámicos.
T: 7-10 días

CURB 65: cada uno de los siguientes ítems suma 1 punto: C: confusión: puntuación en el test mental abreviado < 8 o presencia de desorientación en persona, lugar o tiempo. U: urea > 7
mmol/l (urea = BUN x 2,14) o en el sistema americano, urea > 44 mg/dl o BUN > 19 mg/dl. R: frecuencia respiratoria >30 por minuto. B: Presión arterial sistólica < 90 mmHg/Presión arterial
diastólica <60 mmHg.65: edad >65 años.
1) EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, abuso de alcohol, inmunosupresión, neoplasia, exposición previa a antibióticos.
2) Residente en un hogar de cuidado crónico o en hogar geriátrico, enfermedad cardiopulmonar de base, uso reciente de antibióticos, múltiples enfermedades concomitantes, disfagia o aspiración.
3) Edad > 65 años, uso de betalactámicos en los últimos 3 meses, alcoholismo, múltiples enfermedades concomitantes, inmunosupresión (incluye terapia con corticosteroides > 10 mg/día), exposición a menores en un centro de cuidado
diario u hogar infantil.
4) Enfermedad o alteración pulmonar de base (bronquiectasias o EPOC grave), terapia con corticosteroides (>10mg de prednisolona día), terapia con atb de amplio espectro por más de 7 días en el último mes, malnutrición.
5) Enfermedad renal crónica en hemodiálisis, abuso de drogas endovenosas, infección previa por influenza, uso de antibióticos previos (especialmente quinolonas), neumonía necrosante adquirida en comunidad o infección de piel grave
y concomitante).

17
INFECCIONES DE TRACTO RESPIRATORIO (Continuación)
ALERGIA O FALLA
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD INTOLERANCIA COD TERAPEUTICA COD COMENTARIO
Grupo 3a: Criterios para UCI:
Paciente en UCI sin 1 de 2 criterios mayores:
riesgo de infección Necesidad de ventilación mecánica
Ceefepime + o choque séptico
por Pseudomonas
Ampicilina/ Moxifloxacino + claritromicina + o 2 de 3 criterios menores:
aeruginosa o SAMR- sulbactam oseltamivir oseltamivir Enfermedad multilobar, TAS 90 mmHg o PaO /FIO <250.
AC NC3A-1 NC3A-A NC3A-F
+ claritromicina En neumonías severas dosis de
(CRB-65 ≥ 3)) + oseltamivir Levofloxacina es 500 mg c/ 12 h. Evite ertapenem en ptes de UCI. Ertapenem
es excelente opción para tto extrahospitalario con cepas resis- tentes y no hay
opciones orales útiles
T: 7-10 días
Factores de riesgo para infección por Pseudomonas:
Grupo 3b: Alternativa para • Enfermedad o alteración pulmonar de base (bronquiectasias o EPOC grave)
NAC con factores de Meropenem +
cefepime: • Terapia con corticosteroides (más de 10 mg de prednisolona por día)
Cefepime+ Claritromicina +
riesgo para • Terapia con antibióticos de amplio espectro por 7 o más días en el último
Claritromicina + NC3B-1 NC3B-A
Oseltamivir NC3B-A
Pseudomonas aztreonam;alternati mes
Oseltamivir
aeruginosa (4) va para • Malnutrición
(CURB 65*: 3 o más) claritromicina: T: 14 días, si se confirma infección por Pseudomonas.
moxifloxacina
Factores de riesgo para infección por S aureus:
• Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
• Abuso de drogas intravenosas
Alternativa para
Grupo 3c: • Infección previa por influenza
cefepime:
NAC con factores de • Uso de antibióticos previos, especialmente, fluoroquinolonas
aztreonam;
• Neumonía necrosante adquirida en la comunidad o infección de piel grave y
riesgo para Cefepime+ alternativa para
concomitante
Staphylococcus Claritromicina + NC3C-1
claritromicina: NC3C-A Linezolid preferible a vancomicina.
aureus resistente a Oseltamivir + Linezolid moxifloxacina;
Dosis de vancomicina debe ser
meticilina (5) alternativa para
25-30 mg/kg – 1ª dosis -, luego 20 mg/kg cada 12 horas
linezolid:
(CURB 65*: 3 o más) y monitorizar niveles antes de la
vancomicina altas
4.ª dosis con meta de 15-20 mcg/mL.
dosis
Eficacia de ceftarolina en NAC por SAMR no ha sido evaluada en estudios
clínicos.

18
INFECCIONES DE TRACTO RESPIRATORIO (Continuación)
FALLA TERAPEUTICA
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O INTOLERANCIA COD COD COMENTARIO
Meropenem o considere Realice fibrobroncoscopia con estudios microbiológicos
NAC Cefepime + Linezolid + Aztreonam + Vancomicina + anfotericina B y completos para bacterias, micobacterias, hongos y
Paciente inmunosuprimido Claritromicina NCI-1 Claritromicina. NCI-A trimetoprim- -NCI-F Pnemocystis si no hay apropiada respuesta al esquema
sulfametoxasol inicial.
Realice fibrobroncoscopia si no hay res- puesta
NAC apropiada al esquema inicial. Descarte siempre TBC con
Sospecha de VIH+ sin Levofloxacina o Moxifloxacina 3 muestras de en esputo para ZN y cultivo e incluya
Meropenem +
profilaxis para Cefepime + Claritromicina + Clindamicina/ pruebas moleculares si están disponibles: geneXpert de
NCV-1 NCV-A Tigeciclina NCV-F
Pneumocystis spp. + TMP/SULFA Primaquina rutina (para evaluar resistencia a RIF) y si ZN es (-) o
genotype si es (+). Ubique en aislamiento de vía aérea
hasta descartarse TBC.
NPA-1 NPA-A Piperacilina / NPA-F En neumonia aspirativa nosocomial considere gérmenes
Por aspiración Clindamicina Ampicilina/sulbactam
tazobactam intrahospitalarios antes que anaerobios.
NAC Paciente embarazada Cefepime + Azitromicina NEMB-1 Aztreonam + Claritromicina NEMB-A
Linezolid + Meropenem NEMB-F

Neumonía asociada a NVENT-1 NVENT-A NVENT-F


Cefepime Aztreonam+ Linezolid Meropenem + Linezolid
Ventilación Mecánica

Neumonia Tigeciclina Tener en cuenta epidemiología de flora asociada a


intrahospitalaria Cefepime (no en neumonía Meropenem + linezolid neumonía nosocomial
Temprana: + clindamicina NITE-1 asociada a VM). NITE-A NITE-F En UCI: ideal lavado broncoalveolar con cultivo
Menos de 5 días de cuantitativo:
estancia intrahospitalaria si < 104 ufc/mL = Colonización si > 104 ufc/mL =
Infección
Neumonia Sopese riesgo real de Meropenem
+ amikacina LBA reduce uso de antibióticos inne- cesarios, no
intrahospitalaria hipersensibilidad severa
+ linezolid mortalidad.
Tardía: (usualmente sobreestimada)
Alternativa válida: cultivos cuantitativos o
5 o más días de estancia NITA-1 con selección de opciones
semicuantitativos de aspirado traqueal. Consulte
intrahospitalaria potencialmente menos útiles
Cefepime NITA-F sensibilidad local de gérmenes al comité de infecciones.
(aztreonam, quinolonas ).
Evite uso de ertapenem en ptes inestables en UCI.
Ertapenem excelente opción para tto extrahospitalario
con cepas resistentes y no hay opciones orales útiles.
Considere linezolid empírico si etiología por SAMR en la
UCI es importante (>20%).
Paciente intubado Sopese riesgo real de
Adicionar Anfotericina B si
Sin respuesta al tratamiento al 5.° día pensar en micosis,
inmunosuprimido. hipersensibilidad severa
no hay respuesta luego de
incluyendo histoplasmosis.
Neumonía rápidamente Meropemem NII-1 (usualmente sobreesti- NII-F Fibrobronscoscopia diagnóstica es esencial
5-7 días, considere
progresiva + linezolid mada) con selección de
trimetoprim/ sulfa e.v. si
+ moxifloxacina opciones potencialmente
hay riesgo de
menos útiles (aztreonam,
neumocistosis
quinolonas ).
Neumonía asociada a la Carbapenem + Linezolid + Si el paciente está en salas: el carbapenem debe ser
NNT-1 Aztreonam NNT-A NNT-F ertapenem; si está en UCI, meropenem
atención en salud Cefepime Amikacina

19
TUBERCULOSIS O INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA
TUBERCULOSIS (pulmonar, MYC-TBP-1 Tratamiento por seis meses en paciente sin VIH/SIDA:
pleural, peritoneal, Isoniacida 1.ª fase: RIF + INH + PZA + ETB, diariamente
+ rifampicina x 2 meses, total 56 dosis
pericárdica, renal,
+ pirazinamida 2.ª fase: RIF + INH x 4 meses, 3 v/sem, total 56 dosis.
gastrointestinal o paciente No cambie a 2ª fase si aún BK+ al 2º mes, realice geneXpert o genotype.
+ ethambutol (tabletas de
ambulatorio estable sin dosis fija combinada, a ajustar Uso de piridoxina debe ser estándar y rutinario en todos los casos.
tratamiento) por peso)

TB meníngea Isoniazida Adicione esteroides:


+ rifampicina MYC-TBM-1 Dexametasona por un mes así:
+ pirazinamida semana 1: 0.4 mg/kg/día,
+ ethambutol (DFC) semana 2: 0.3 mg/kg/día,
semana 3: 0.2 mg/kg/día,
semana 4: 0.1 mg/kg/día.
Solicitar PCR para micobacterias en LCR.

Prednisona o equivalente 2 mg/kg/día x 2-4 sem., luego disminuya


lentamente.
Alternativa: Dexametasona – 0,4 mg/Kg/d y reducir semanalmente 0,1
mg/Kg a la dosis.
Tratamiento por 9 -12 meses.
TB Miliar en pte gravem. Tetraconjugado con DFC
enfermo MYC-TBD-1 Tratamiento por 9-12 meses
TB osteoarticular. Igual que pulmonar Considere 9-12 meses de tto.
MYC-TBOA-1
Alta sospecha de Tetraconjugado con DFC Ajustar esquema con resultado de
multirresistencia y antes de + kanamicina (o amikacina ) GenExpert o Genotype
reporte de cultivos y y levofloxacina (o (pruebas moleculares rápidas) y cultivo.
moxifloxacina) + etionamida + MYC-TBR-1 MYC-TBR-A Tratamiento mínimo con aminoglucósidos x 6-8 meses y total por 20 - 24 meses con
antibiograma.
cicloserina mínimo 12 meses de cultivos negativos.
Isoniacida + rifampicina Tratamiento con tetraconjugado y dosis fija combinada igual que sin
TB en embarazo. + pirazinamida + ethambutol MYC-TBE-1 embarazo (OMS). Hepatotoxicidad por INH 2.5 veces mayor en embarazo.
(tabletas de dosis fija Monitorice regularmente transminasas. Pirazinamida es categoría C (FDA) en
combinada (DFC), a ajustar embarazo pero no contraindica su uso.
por peso) T: 6 meses (9 meses si no se utiliza PZA)
TB Latente. Tratamiento por 9 meses en VIH (+) y VIH (-) con INH, 4 meses con RIF sola
Isoniazida MYC-PPD-1 Rifampicina RIF + PZA no se recomienda por riesgo alto de hepatotoxicidad
MYC-PPD-A

20
INFECCIONES DE TRACTO URINARIO

ITU Baja

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
Mujer en edad fértil Fosfomicina - 3 g VO, CMF-1 Cefuroxime axetil CMF-A Según cultivo y antibiograma No se recomienda uso empírico de trimetoprim-
dosis única TD: 3 días sulfametoxasol, ampicilina-sulbactam o quinolonas por la alta
resistencia de E. coli en la comunidad (Resistencia de E. coli a
ciprofloxacina en Colombia > 30%, precluye su uso empírico
inicial). Sensibilidad a nitro- furantoina y cefuroxime > 90%.
ITU no complicada en Fosfomicina - 3 g VO, EMBC-1 Nitrofurantoína EMBC-A Según cultivo y antibiograma Tratamiento x 7 días, excepto por fosfomicina oral
Mujer embarazada dosis única
Fosfomicina - 3 g ITUNC-1 Cefuroxime axetil 3 d. ITUNC-A Según cultivo y
Infección del tracto VO, dosis única antibiograma
urinario baja no
complicada de
comunidad

Bacteriuria Según cultivo y Fosfomicina - 3 g v.o., dosis Sólo tratar a embarazadas, en neutropenia severa y previo a
asintomática antibiograma única instrumentación urológica. T : 3 d í a s , p a r a o t r a s
opciones diferentes a fosfomicina
BACE-F No hay evidencia que soporte tratamiento en bacteriurias
BACE-1 asintomáticas previo a cirugía de alta complejidad.
No requiere tratamiento si es asociada a vejiga neurogénica a
trauma raquimedular
u otros trastornos nerurológicos a menos que haya fiebre o
compromiso sistémico.
Anfotericina B-50 mg diluido en Sólo tratar si persiste fiebre y no hay otra causa objetiva y
Fluconazol-200 mg (1.er CAND-1 1000 c.c. DAD y pasar en CAND-A persiste candiduria luego de retirar o cambiar SV,
Candiduria infusión continua (irrigación instrumentación urológica, neutropenia.
día) luego 100 mg/d x 4 d.
v.o. o e.v. vesical) en 24 h 1-3 días.

*BLEE´s (betalactamasas de espectro extendido): uso previo de cefuroxime, cef. 3ra generación, aztreonam, quinolonas, infecciones recurrentes por E.coli, hospitalización reciente último año-, nutrición
artificial, 2 o más comorbilidades que requieran UCI, permanencia en hogares de paso, hemodiálisis.
**Pseudomonas aeruginosa: uso previo de dispositivos invasivos (catéter, sonda vesical, tubo orotraqueal), uso previo de quinolonas, cefepime y carbapenémicos, antecedente de estancia en UCI.

21
INFECCIONES DE TRACTO URINARIO (Continuación)

ITU Alta

INFECCIÓN PRIMERA COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO


OPCIÓN INTOLERANCIA
Pielonefritis, Cefepime PP-1 Si alergia severa a PP-A Según resultado de cultivos Si paciente en sepsis o inmunocomprometido:
postinstrumentación β-lactámicos: meropenem.
o postquirúrgica Aztreonam
No se recomienda uso de ertapenem en estos
casos.

Absceso perirrenal, Piperacilina / APR-1 Vancomicina APR-A Meropenem APR-F


foco distante de tazobactam + aztreonam + linezolid Infección severa por S. aureus requerirá tto más
infección prolongado (3-4 ss) Defervescencia lenta por:
- Diabetes mellitus asociada.
- Abscesos perirrenales no drenados.
Gram de orina sin Cefepime PGN-1 Aztreonam PGN-A ertapenem PGN-F - Obstrucción no resuelta.
certrifugar: Bacilos - Falla renal
Gram (-) - Inmunosupresión.

Gram de orina sin Ampicilina/sulbactam PGP-1 Vancomicina PGP-A Linezolid PGP-F Considere riesgo de BLEEs y trate con ertapneem si:
certrifugar: -Uso previo de antibióticos de amplio espectro,
Cocos Gram (+) especialmente cef 2ª y 3ª gener.
-Cursos repetidos de antibióticos.
-Estancia hospitalaria reciente o residencia en hogares
Paciente hospital. Cefepime ITUS-1 Aztreonam ITUS-A Ertapenem ITUS-F
geriátricos o de cuidado crónico.
con SV > 72 horas, -Procedimientos invasivos recientes (intubación, sonda
NO UCI vesical, catéteres, etc,)
Sepsis o bacteremia Cefepime SOB-1 Aztreonam SOB-A Meropenem SOB-F -Nutrición enteral por sonda
de origen urinario
No se recomienda uso de ertapenem en
pte con hipoalbuminemia significativa
(< 2.5 g/dL)
o inestable hemodinámicamente.

Mujer Embarazada Cefepime EMBP-1 Aztreonam EMBP-A Meropenem EMBP-F

22
Prostatitis

ALERGIA O FALLA
INFECCIÓN PRIMERA COD INTOLERANCIA COD TERAPEUTICA COD COMENTARIO
OPCIÓN
Cefuroxime aztreonam Ertapenem Ideal cultivo previo al tratamiento. Tratamiento por 14-28 días
Prostatitis Aguda PA-1 (Adicione azitromicina si TPA-A TU-PA-F Cultive antes de iniciar antibióticos por
< 35 a.) riesgo de gérmenes resistentes (E coli
resistente a quinolonas).
Cefuroxime (si no hay Ertapenem Según cultivo Tomar cultivo de líquido prostático para guiar terapia específica.
Prostatitis Crónica disponibilidad de PC-1 PC-A PC-F Permite optar por quinolonas o trimetoprim sulfa que son muy eficaces, pero
cultivo). resistencia a los antibióticos no garantiza respuesta favorable como uso
empírico sin cultivos. Tratamiento por 1 a 3 meses.
Cultive antes de iniciar antibióticos por riesgo de gérmenes resistentes
(E coli resistente a quinolonas).

INFECCIONES DE TRACTO URINARIO (Continuación)

Otras infecciones urogenitales

INFECCIÓN PRIMERA COD ALERGIA O INTOLERANCIA COD FALLA COD COMENTARIO


OPCIÓN TERAPEUTICA
Balanitis por Candida Fluconazol BAL-1 Itraconazol BAL-A
Epididimo-orquitis en Cefepime, Doxiciclina x 7-10 días Ertapenem
paciente menor de
35 años EOJ-1 EOJ-A TU-EOJ-F

Epididimo-orquitis en Cefepime Aztreonam Ertapenem Cultive antes de iniciar antibióticos por riesgo de
paciente mayor de 35 gérmenes resistentes (E coli resistente a quinolona)
años EOM-1 EOM-A TU-EOM-F

23
INFECCIONES CARDIOVASCULARES

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA

Endocarditis Bacteriana
Ampicilina Vancomicina Daptomicina Tome 3 hemocultivos (1 c/hora ) y repita en 24
Válvula nativa, + gentamicina + gentamicina + gentamicina horas si los primeros cutivos van negativos y
subaguda ESA-1 ESA-A ESA-F
advierta al laboratorio la posibilidad de
endocarditis de cultivo negativo.
Válvula nativa, Ampiclina-sulbactam Vancomicina daptomicina
+ gentamicina Evalúe con ecocardiografía transesofágica. Inicie
aguda + gentamicina
EIA-1 EIA-A EIA-F antibióticos con el resultado de cultivos en lo
posible.
Válvula prostética Vancomicina Daptomicina Según resultados de hemocultivos. Solo inicie tratamiento empírico si paciente está
temprana o tardía + gentamicina en falla cardiaca, séptico o con embolias mayores.
+ rifampicina (iniciar con
De lo contrario espere 24-48 horas a resultados de
cultivos negativos)
cultivos. Mantenga niveles valle de vancomicina
entre 15-20 mcg/ml, monitorice antes de 4ª dosis.
Dosis de daptomicina = 10 – 12 mg/Kg/d de peso
real.
Dosis de gentamicina = 4-7 mg/Kg/d
EVP-1 EVP-A EVP-F Si SAMS: Oxacilina, cefazolina o ampicilina-
sulbactam. Oxacilinas genéricas reportadas sin
equivalencia terapéutica con la molécula original.
Con cefazolina se ha reportado efecto inóculo y
tolerancia microbiológica
T: Endocarditis derecha: 2 semaans Endocarditis
izquierda: 4-6 semanas En válvula protésica o
SAMR: 4-6 semanas
Pericarditis purulenta
Alternativa para Cefepime Pericardiocentesis urgente para dx microbiológico
Cefepime + vancomicina vancomicina: + daptomicina y drenaje inicial. Tto con antibióticos y ventana
PP-1 daptomicina; alternativa PP-A PP-F pericárdica o pericardiectomía. Descartar TBC
para cefepime: Mantenga niveles valle de vancomicina entre 15-
aztreonam 20 mcg/mL, monitorice antes de 4ª dosis. T: 4-6
semanas. Uso de gentamicina es por 3-5 días.
Dosis de daptomicina recomendadas: 10-12
mg/Kg/d

24
INFECCIONES OSTEO-ARTICULARES

Infecciones Articulares

INFECCIÓN PRIMERA COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO


OPCIÓN INTOLERANCIA
Artritis Séptica Punción articular para diagnóstico etiológico y drenaje requerido para
Ampicilina- ASM-1 Vancomicina ASM-A Vancomicina ASM-F tratamiento. T: 3-4 semanas.
Monoarticular
sulbactam +
vancomicina Oxacilinas genéricas reportadas sin equivalencia terapéutica con la molécula
original. Preferible el uso de cefalosporinas de 1ª generación o ampicilina-
sulbactam. Con cefazolina se ha reportado efecto inóculo y tolerancia
microbiológica
Artritis Séptica Cefepime + Vancomicina
vancomicina ASP-1 Tigeciclina ASP-A + cefepime ASP-F
Poliarticular según
Cultivo o Sospecha

Infección de Prótesis Vancomicina Ciprofloxacina Según resultado de -Tratamiento definitivo debe guiarse con cultivos intraoperatorios.
+ cefepime PRT-1 + clindamicina PRT-A cultivos. PRT-F - Decisión de conservar o retirar prótesis debe ser de equipo.
Articular de Rodilla o
Cadera ± rifampicina -Tratamiento e.v. por 6-8 semanas, luego oral por tiempo prolongado según
evolución clínica e indicadores inflamatorios (VSG y proteína C reactiva).
-Mantenga niveles valle de Vancomicina entre 15-20 mcg/mL, monitorice
antes de 4ª dosis.
-Uso de rifampicina sólo si la prótesis no es retirada
-Puede ser de duración indefinida (terapia supresiva prolongada) si se opta
por no retirar la prótesis.

Infecciones Oseas:
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
Osteomielitis
Hematógena ampicilina-sulbactam + OMH-1 Daptomicina OMH-A Daptomicina OMH-F T: 4 a 6 semanas.
vancomicina Mantenga niveles valle de vancomicina entre
15-20 mcg/mL, monitorice antes de 4ª dosis.
Postesternotomía OME-1 OME-A Daptomicina + meropenem OME-F Cultivos intraoperatorios (varios) de hueso (biopsia-
No iniciar terapia Tigeciclina cultivo) deben guiar tratamiento definitivo.
empírica a menos que el Raramente es causada por bacilos gram negativos.
paciente curse con Mantenga niveles valle de vancomicina entre 15-20
Sepsis. mcg/mL, monitorice antes de 4ª dosis.
Dosis de daptomicina: 10 – 12 mg/kg/d de peso real
Si sepsis: T: 4-6 semanas
Cefepime + Vancomicina

25
Infecciones Oseas (Continuación)
Asociada con Según biopsia cultivos de OMO-1 La mayoría de los casos requerirá retiro del material, sólo
material de hueso (3 muestras como contemporice si su colocación fue < 3 semanas, no hay
ostesíntesis mínimo) intraoperatorios signos de aflÀojamiento, hay buen soporte de
tejidos blandos y es causada por gérmenes sensibles que
permita terapia continuada supresiva por v.o.
T: 6-8 semanas; puede ser indefinido si se opta por no
retirar M.O.S.
Asociada con escaras Primera opción: OMP-1 tigeciclina OMP-A Vancomicina OMP-F Cultivos intraoperatorios (varios) de hueso (biopsia-
en paciente Piperacilina/ meropenem cultivo) deben guiar tratamiento definitivo. No tome
parapléjico. tazobactam cultivos de supefificie de la escara.
T: 6-8 semanas.

Pie diabético Ertapenem PDO-1 tigeciclina PDO-A Según cultivo-biopsia PDO-F Alta probabilidad de osteomielitis si hueso es visible
(osteomielitis) intraoperatorio. o palpable o se toca con algún instrumento romo.
T: 6 semanas

Pospunción planta Cefepime OMX-1 Ciprofloxacina OMX-A Meropenem OMX-F Consulte ortopedia para opción de tratamiento
del pie quirúrgico.
T: 4-6 semanas
Crónica Según cultivo-biopsia OMC-1 Según cultivo-biopsia OMC-a Según cultivo-biopsia OMC-F Tratamiento e.v. por 6-8 semanas, luego oral por
intraoperatorio intraoperatorio intraoperatorio. tiempo prolongado según evolución clínica e
indicadores inflamatorios
(VSG y proteína C reactiva).
Fracturas Expuestas Cefazolina ± Clindamicina + Trate según Cultivos Cefazolina si es fractura expuesta grados 1, 2 o 3 A;
Gentamicina, x 72 h FEX-1 Gentamicina FEX-A adicione gentamicina si es 3B y penicilina si es 3C.
Fractura Expuesta Cefazolina + Gentamicina
+ Penicilina, x 72 horas FEXC-1 Clindamicina + FEXC-A Trate según cultivos
(gran presencia de
contaminación) Gentamicina

26
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
FALLA
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O INTOLERANCIA COD TERAPEUTICA COD COMENTARIO

Meningitis bacteriana aguda


Manejo empírico en espera Vancomicina MBAJ-1 Vancomicina MBAJ-A La posibilidad de neumococo
de resultado de Gram y + cefepime + aztreonam resistente a penicilina en meningitis
cultivos, o no hay dato de > 10% en Cali y en la mayoría de las
Dexametasona ciudades grandes de Colombia,
Gram o es negativo (14 a 50 10 mg c/6 horas x 4 días soportando el uso inicial empírico
años) Iniciar 15-20 min. antes . de vancomicina.
de ABxs
Sólo complete curso de
Vancomicina dexametasona si meningistis es por
Manejo empírico en espera + cefepime neumococo.
+ ampicilina Adicione rifampicina si usa
de resultado de Gram y esteroides y se aisla neumococo
cultivos, o no hay dato de Dexametasona resistente a penicilina.
Gram o es negativo (> 50 10 mg c/6 h x 4 días
Iniciar 15-20 min antes de Dosis de Vancomicina: 30 mg/Kg
años) dosis inicial, luego 20 mg/Kg
antibióticos MBAA-1 Vancomicina+ Aztreonam MBAA-A cada 8-12 h. Mantenga niveles
valle de vancomicina entre 15-20
mcg/mL,monitorice antes de 4ª
dosis. T: 10 días

Dosis de cefepime y aztreonam: 2 gr


EV c/8 h en infusión de 4 horas.

Vancomicina
Sólo complete curso de
Postraumática temprana + cefepime
dexametasona si meningistis es por
con fractura o fístula de neumococo. Adicione rifampicina si
Dexametasona
LCR 10 mg c/6 horas Vancomicina + usa esteroides y se aisla neumococo
x 4 días MBPTF-1 Vancomicina+ Aztreonam MBPTF-A MBPT-F resistente a penicilina Mantenga
Cefepime
Iniciar 15-20 min antes de niveles valle de vancomicina entre 15-
antibióticos. 20 mcg/mL, monitorice antes de 4ª
dosis
Vancomicina Estreche espectro antibiotico según
Postraumática tardía + cefepime el resultado del cultivo. Use
+ metronidazol metronidazol si hay cerebritos o
absceso asociado. Suspenda
vancomicina si no se confirma
Vancomicina + neumococo resistente a penicilina.
MBPT-1 Vancomicina + Aztreonam MBPT-A MBPT-F Adicione rifampicina si usa
Meropenem
esteroides y se aisla neumococo
resistente a penicilina. Mantenga
niveles valle de vancomicina entre
15-20 mcg/mL, monitorice antes de
4ª dosis.
T: 10-14 días.

27
Vancomicina Procure tomar cultivos de LCR
Postquirúrgica + cefepime antes de iniciar antibióticos, el
aislamiento de microrganismo en
LCR es la manera más confiable
Vancomicina + de diagnosticar
MBPQ-1 Vancomicina + Aztreonam MBPQ-A MBPQ-F meningitis nosocomial frente a
Meropenem meningitis aséptica posquirúrgica.
Mantenga niveles valle de
vancomicina entre 15-20 mcg/mL,
monitorice antes de 4ª dosis. T : 10-14
días
Con Corticoterapia Vancomicina Sólo complete curso de dexametasona
crónica e + cefepime si meningistis es por neumococo.
inmunosupresión + ampicilina Mantenga niveles valle de
Vancomicina + vancomicina entre 15-20 mcg/mL,
Dexametasona MBI-1 Vancomicina + Aztreonam MBI-A Meropenem MBI-F monitorice antes de 4ª dosis.
10 mg c/6 horas x 4 días T: 14-21 días.
Iniciar 15-20 min antes de
antibióticos.

Empiema o absceso cerebral


FALLA
INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN ALERGIA O INTOLERANCIA TERAPEUTICA COMENTARIO
Ubicación frontal Cefepime Vancomicina Vancomicina + Puncion para diagnóstico microbioló-
+ metronidazol + aztreonam meropenem gico. Drenaje quirúrgico si:
+ clindamicina -Cápsula formada
-Tamaño > 2.5 cm,
-Falla terapeutica a tratamiento
ACF-1 ACF-A SCF-F antibió- tico x 2 sem.
Mantenga niveles valle de
vancomicina entre 15-20 mcg/mL,
monitorice antes de 4ª dosis. T: 4-6
semanas.
Origen ótico Cefepime Vancomicina Meropenem Puncion para diagnóstico microbio-
+ metronidazol + + aztreonam lógico.
metronidazol + clindamicina Mantenga niveles valle de
vancomicina
ACO-1 ACO-A ACO-F
entre 15-20 mcg/mL, monitorice antes
de 4.ª dosis.
T: 4 semanas.
Origen odontogénico Penicilina Vancomicina Meropenem Tratamiento antibiótico definitivo
+ metronidazol + aztreonam debe guiarse por cultivo.
+ clindamicina Mantenga niveles valle de
ACD-A ACD-F
ACD-1 vancomicina entre 15-20 mcg/mL,
monitorice antes de 4ª dosis.
T: 4 semanas.
Postrauma Cefepime Vancomicina Vancomicina T: 4-6 sem posdrenaje exitoso,
+ aztreonam + meropenem 6-8 sem sin cirugía. Mantenga niveles
ACPT-1 ACPT-A ACPT-F
+ clindamicina valle de vancomicina entre 15-20
28
Posquirúrgico Vancomicina CPQ-1 Vancomicina CPQ-A Meropenem CPQ-F mcg/mL, monitorice antes de 4ª
+ cefepime + aztreonam dosis.
T: 4 semanas.
En endocarditis Cefepime + vancomicina ACH-1 Alternativa a vancomicna: TMP/SULFA + ACH-A Según cultivo ACH-F Considere el uso de oxacilina solo si
Linezolid + Rifampicina ; se dispone de la molécula original.
De lo contrario es preferable el uso
alternativa a cefepime: Aztreonam de cefepime.
Mantenga niveles valle de
vancomicina entre 15-20 mcg/mL,
monitorice antes de 4ª dosis.
T: 4 semanas.
Otras Infecciones
Infección asociada a Vancomicina IDVP-1 Alternativa a vancomicina: TMP/Sulfa + IDVP-A Vancomicina IDVP-F Al estrechar espectro (de-
Derivación ventrículo + cefepime linezolid + rifampicina: + meropenem escalación) escoja antibióticos con
Considere linezolid y buena penetra- ción a SNC.
peritoneal o asociada a
alternativa a cefepime: aztreonam rifampicina si infección Daptomicina: penetración al SNC
ventriculostomía. por SAMR refractaria. muy baja. Con dosis altas (9-10
mg/Kg/d) = 5 – 6% con resultantes
concentraciones terapéuticas, sin
validación clínica. Penetración de
linezolid es > 60% pero los niveles
son variables y no hay validación
clínica..
T: 3-4 semanas.
Mantenga niveles valle de
vancomicina entre 15-20
mcg/mL, monitorice antes de
4ª dosis.
Dosis de daptomicina = 10 – 12
mg/Kg/d de peso real.

Trauma Craneoencefálico
Penetrante Penicilina Cristalina +
TCE-1 Cefepime x 72 horas TCE-A Trate según cultivos
Gentamicina x 72 horas

29
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA
Chancro Blando
Azitromicina CHB-1 Ceftriaxona CHB-A
Sífilis (primoinfección - RPR debe dism 4 dils en 2 años. Es neg a 12 meses en 50%
chancro- o secundaria
Penicilina Benzatínica 2,4
o latente temprana) intramuscular x 1 SIFE-1 Doxiciclina -100 Bid x 14d SIFE-A Re-tratamiento SIFE-F

Sífilis (latente tardía o RPR debe dism 2 dils en 2 años Considere PL si: síntomas neurológicos,
falla terapéutica VIH, VDRL/ RPR>1:32
duración desconocida o Penicilina Benzatínica 2,4
Doxiciclina 100 mg Bid x 28 RPR debe dism 4 dils en 12 meses
terciaria) intramuscular sem x 3 SIFT-1 SIFT-A Re-tratamiento SIFT-F
d.
Sífilis (Neurolues o Penicilina Cristalina 189- Diagnóstico confirmado si FTAabs u otra prueba treponémica es
Desensibilización a
24U/día x 10-14 días + positiva en LCR.
asociada a VIH+) penicilina o Doxiciclina x
Penicilina Benzatínica 2,4 Falla terapéutica con ceftriaxona 23 %
SIFN-1 28 días. SIFN-A Re-tratamiento SIFN-F
U/sem x 3
Ceftriaxona - 1 g EV/d Aztreonam -1 g e.v. c/8h Ceftriaxona, 1-2 g EV cada 12 hr x 10-14 días (meningitis) o ≥4 sem
Gonococcemia GON-1 (endocarditis)
Azitromicina -1 g + Cefixime - Ceftriaxona - 250 mg Todos son esquemas de dosis única.
500 mg + Ciprofloxacina - 500 Resistencia en Colombia de Neisseria gonorrheae a azitromicina es
Uretritis mg aprox 5%, a ciprofloxacina presente desde 2007 y es creciente
UG-1A
(>20% desde 2009). Spectinomicina = 3,3%
Azitromicina también útil para otras ETS concomitantes
Trate pareja sexual

30
OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS O ESCENARIOS CLINICOS

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA
Ampicilina EV, luego amoxicilina AC-PC-1 Ceftriaxona o doxiciclina AC-PC-A Clindamicina AC-PC-F Tto EV x 4 – 6 sem., luego oral de 6 sem. a un año según
Actinomicosis Pulmonar o
severidad de la enfermedad. Cirugía reservada en infección del
cerebral SNC y en tórax si es refractaria
Doxiciclina +
Brucelosis Doxiciclina + Gentamicina Rifampicina o
BRUCEL-1 TMP/SULFA + BRUCEL-F
Gentamicina
Penicilina G (6 – 12 millones Tratamiento disminuye período de enfermedad y
U/d) complicaciones.
o ampicilina (4 – 6 g/d) No sustente diagnóstico con campo oscuro (ni en sangre ni
orina), sino en IgM o microaglutinaciones en sueros separados
Leptospirosis
1 a 2 semanas.
LEPT-1 Doxiciclina LEPT-A Ceftriaxona LEPT-F
Considere el uso de ceftriaxona sólo si hay
concomitantemente sospecha de otra infección como fiebre
tifoidea o sepsis intrabdominal.
T: 7 días.
Usualmente autolimitada y no Fiebre, adenitis regional.
Enfermedad del requiere tratamiento AG-1 Doxiciclina AG-F Diagnóstico por tinción de Wartin Starri.
arañazo de gato antibiótico. En caso de ser T: Azitromicina_ 500 mg, 1er día, luego 250 mg/d x 4 días
muy sintomática: Azitromicina
o claritromicina

31
INFECCIÓNES ASOCIADA CON CATÉTERES (CENTRALES, HEMODIÁLISIS, SWAN GANZ, CAMISA, PICC, DRUM, MIDLINE, TUNELIZADOS SUBCUTÁNEOS, LÍNEA
ARTERIAL) Y ELEMENTOS ENDOVASCULARES (INJERTOS, STENTS, ENTRE OTROS).

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO
INTOLERANCIA
Vancomicina Alternativa a vancomicina: Según resultado de cultivos. IACE-F Estreche espectro antibiótico según
IACE-1 Daptomicina; IACE-A resultado de cultivos de sangre y
+ cefepime catéter.
alternativa a cefepime: T: 7 – 10 días: para infección por
aztreonam estafilococos coagulasa negativos:
14 - 21 días: para Staphylococcus aureus
con retiro temprano de catéter y curso
no complicado.
4-6 sem: si el cuadro clínico fue
complicado o severo 10 días:
para mayoría de otros
microrganismos.
Si SAMS: ampicilina-sulbactam.
Oxacilinas genéricas reportadas
sin equivalencia terapéutica con
la molécula original. Con
cefazolina se ha reportado
efecto inóculo y tolerancia
microbiológica
Dosis de daptomicina = 10 – 12 mg/Kg/d de
peso real.

32
INFECCIONES POR HONGOS

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O INTOLERANCIA COD FALLA TERAPEUTICA COD COMENTARIO

Candidiasis
Mucocutánea Fluconazol Tratamiento tópico es una opción

F-CMC-1 Itraconazol F-CMC-F


Vaginal Fluconazol 150 mg x Tratamiento tópico es una opción (nistatina,
1 dosis clotrimazol, miconazol, butoconazol, ter-
conzaxol ). En alta recurrencia, considere
F-VAG-1 Itraconazol F-VAG-F
tto oral con fluconazol o itraconazol cíclico
Esofágica Fluconazol F-CES-1 Caspofungina F-CES-A Anfotericina B F-CES-F Tratamiento por 14-21 días

Aguda diseminada en pte Fluconazol Caspofungina Anfotericina B Tratamiento por 10 a 14 días luego de
estable- Candidemia primaria F-CIE-A cultivo negativo o mejoría clínica.
Prefiera formas lipídicas de anfotericina
F-CIE-1 F-CIE-F
(liposomal,
Aguda diseminada en pte Caspofungina Anfotericina B deoxicolato o Tratamiento por 2 a 4 semanas o mínimo
inestable liposomal 1.0 g de Anfotericina B deoxicolato.
Desescale a azoles orales según pruebas
F-CII-1 F-CII-F de susceptibilidad antifúngica y una vez
que el paciente esté estable.
Diseminada crónica o Caspofungina F-CDC-1 Anfotericina liposomal F-CDC-A Anfotericina liposomal F-CDC-F Diagnóstico usualmente posterior a
hepatesplénica neutropenia

Candidiasis Según especie (como tratamiento dirigido y en paciente estable


C. albicans Fluconazol Caspofungina Anfotericina B La más común en todos los pacientes

F-CALB-1 F-CALB-A F-CALB-F


C. tropicalis Fluconazol Caspofungina Anfotericina B En neutropénicos.

F-CTRO-1 F-CTRO-A F-CTRO-F


C. parapsilosis Fluconazol Caspofungina Anfotericina B En nutrición parenteral. Equinocandinas
con actividad in vitro disminuida
F-CPAR-1 F-CPAR-A F-CPAR-F
C. glabrata Caspofungina Caspofungina Caspofungina En pacientes oncológicos o críticos.

F- CGLA-1 F-CGLA-A F-CGLA-F


C. krusei Caspofungina Caspofungina Caspofungina Selección por presión por uso de
fluconazol.
F-CKRU-1 F-CKRU-A F-CKRU-F
C. lusitaniae Caspofungina Caspofungina Inherente resistencia a anfotericina B.
Fluconazol
F-CLUS-1 F-CLUS-A F-CLUS-F

33
INFECCIONES POR HONGOS

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN COD ALERGIA O COD FALLA COD COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA

Histoplasmosis
Anfotericina B deoxicolato o F-HIS-1 Voriconazol o
Diseminada F-HIS-F
presentación lipídica, luego posaconazol
cambio a itraconazol

Aspergillosis
Broncopulmonar alérgica Esteroides sistémicos Voriconazol Criterios: Historia de asma, eosinofilia periférica,
+ itraconazol F-ABA-1 F-ABA-F bronquiectasias centrales en el TAC, cultivos
positivos para Aspergillus spp en secreciones
respiratorias.
Invasiva Voriconazol F-AI-1 Anfotericina B liposomal Anfotericina B F-AI-F Anfotericina liposomal superior a anfotericina
liposomal B deoxicolato.
+ Caspofungina, Monitorizar niveles de voriconazol
considere
posaconazol.

Esporotricosis
Cutánea Itraconazol o
Yoduro potásico o itrazonazol F-SPC-1 F-SPC-F
fluconazol
Pulmonar Itraconazol o Tratamiento prolongado
Anfotericina B F-SPD-1 fluconazol F-SPD-F
Diseminada o itraconazol Itraconazol o Tratamiento prolongado
F-SPP-1 fluconazol F-SPP-F

Paracoccidioidomicosis
Pulmonar Itraconazol, Anfotericina B Sulfadiazina F-PARP-F
F-PARP-1 F-PARP-A
Anfotericina B
Cerebral + Itraconazol suspen. F-PARD-1 F-PARD-A

34
Criptococosis
Neumonía Anfotericina B o+ Fluconazol Itraconazol Anfotericina inicial en enferm. severa

F-CRYM-F
F-CRYM-1
Meningitis Anfotericina B Fluconazol: 800 mg Duración de tto según características huésped,
+ 5-Fluocitosina x 2 sem e.v. x por 6-8 ss. inmunosupresión temporal o permanente y
(inducción). Luego fluconazol Luego 400 mg v.o./ respuesta clínica.
(400 mg/d) x 8 día. Dosis de Anfotericina B: 0.7 – 1 mg/Kg/d
sem.(consolidación) Si hay insuficiencia renal: Anfotericina
o liposomal (Ambisome: 3-4 mg/Kg/d)
anfotericina B x 2 sem + Dosis de 5-Fluocitosina: 100 mg/Kg dividida en
F-CRYP-1 F-CRYP-F
fluconazol (800 mg/d) 4 dosis.
Posterior a tto inicial: Mantenimiento con
fluconazol – 200 mg/d x 6-12 meses.

Mucormicosis

Anfotericina B liposomal (AMB-L) o Cirugía es imperativa.


Anfotericina B deoxicolato Uso preferible de anfotericina liposomal.
F-MUC-1
altas dosis + Dosis inicial de AMB-L= 10 mg/Kg, luego 5
Posaconazol oral (si VO mg/Kg/d (Ambisome)
Pulmonar o rino-cerebral habilitada) o EV. Dosis de anfotericina B deoxicolato: 1.5
mg/kg/d..
Use posaconazol EV cuando esté disponible.
Adición de caspofungina mejoró la
mortalidad en un estudio retrospectivo en
pacientes diabéticos

35
INFECCIONES POR HONGOS (Continuación)

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN ALERGIA O FALLA COMENTARIO


INTOLERANCIA TERAPEUTICA

Fusariosis
Anfotericina presentación F-FUS-1 Posaconazol F-FUS-1 Hemocultivos positivos frecuentes (levadu ra). Ptes severamente
lipídica (preferible) inmunosuprimidos, usualmente malignidades hematológicas y
o deoxicolato transplantes de M.O. Pobre pronóstico.
+ Voriconazol Pruebas de susceptibilidad requeridas por especie.
Combinar con voriconazol hasta conocer especie y
suscpetibilidad
Coccidioidomicosis
Severa Anfotericina B F-COCD-1 Fluconazol F-COCD-A Itraconazol o F-COCD-F
o diseminada
Pulmonar leve a moderada Fluconazol F-COCP-1
Anfotericina B F-COCP-A Itraconazol

Cerebral Fluconazol F-COCC-1 Anfotericina B F-COCC-A Anfotericina B


o meníngea F-COCC-F

Feohifomicosis
Compromiso variado, Anfotericina presentación Itraconazol Voriconazol Mohos negros, micetomas. Tratamiento quirúrgico
recomendado en lo posible.
severo, desde piel y teji- lipídica (altamente F-FHM-1 F-FHM-1 o posaconazol
preferible ) o deoxicolato F-FHM-1
dos blandos hasta cerebro.

Pseudollesqueriasis o Scedosporiosis
Pulmonar Voriconazol Posaconazol.
Combinación con
F-PSL-1 terbinafina puede ser F-PSL-1
útil.

Trichosporonosis
Pulmonar o Anfotericina B liposomal Pacientes neutropénicos, inmuno- suprimidos o críticos.
Fungemia + fluconazol o voriconazol Dosis altas de anfotericina B. Casos anecdóticos curados con
F-TRIC-1
tratamientos combinados. Pobre pronóstico.

36
INFECCIONES VIRALES

INFECCIÓN PRIMERA OPCIÓN ALERGIA O FALLA TERAPEUTICA COMENTARIO


INTOLERANCIA

Infección: Herpes simplex


Herpes labial Penciclovir tópico V-HSL-1 Aciclovir (400 mg c/ 8 h o 200 mg Tratatmiento oral sólo si compromiso es severo
x d x 7-10 d), valaciclovir (1000 mg
c/12 h) x 7-10 d. Alternativas:
Valaciclovir 2 gr c/12h x 2
dosis
Herpes genital Aciclovir (400 mg c/8 h o V-HSG-1
200 mg 5 x días), valaciclovir Tratamiento supresivo mínimo 6 meses si
1 g c/12 h recurrencias frecuentes (• 4 por año).
Meningoencefalitis V-HSME-1 Tratamiento e.v. con ACV- 10-12 mg/
Aciclovir kg c/8 h durante 14 a 21 días.
Meningitis aséptica V-HSMA-1 Tratamiento e.v. con ACV 10-12 mg/kg c/8 h.
Aciclovir (opcional ) durante 14 días.
Diseminado V-HSD-1 Tratamiento e.v. con ACV 5 mg/kg c/8h durante 7 a
Aciclovir 10 días.
Varicela
Neumonitis o Aciclovir V-VNM-1 Tratamiento e.v. con ACV 10-12 mg/kg c/ 8 h. durante
meningoencefalitis 10 a 14 días.
En embarazo Aciclovir V-EMBV-1 Valaciclovir oral V-EMBV-F Oral si leve a moderada, e.v. si neumonitis o severa.

Herpes Zoster
Mono o Multiderma- Aciclovir (800 mg 5/d x 7 Tto útil si iniciado antes de 72 h de primera vesícula.
d ), V-HZD-1 Duración: 7 días. Valaciclovir más efectivo que aciclovir
tómico Valaciclovir (1 g c/8h) en mayores de 50 años.
Uso de prednisona en compromiso severo, mayores de 50
años, o dolor intenso, no dis- minuye incidencia de neuritis
postherpética, mejora calidad de vida
Facial, Trigeminal u Aciclovir V-HZF-1 Valaciclovir oral V-HZF-F Preferible tto e.v.
Opción si no hay compromiso
Oftálmico o
neurológico: valaciclovir oral.
multidermatómico

37
Infección : Citomegalovirus
Infeccion aguda No tratamiento Considere ganciclovir si compromiso de órganos
blanco.
Retinitis Ganciclovir e.v. V-CMVE-1 Opciones para resistencia o intolerancia a ganciclovir
Neumonitis Valganciclovir oral son foscarnet y cidofovir, de estar disponibles.
Colitis diseminada

Influenza
Influenza A (Estacional Oseltamivir 75 mg v.o. c/12 V-INFA-1 Rimantadina o Considere dosis dobles en pacientes críticamente
o AH1N1 ) h. amantadina enfermos u obesos, 5 a 10 días según estado
clínico. Resistencia de
Influenza B Zanamivir 2 inhalaciones V-INFB-1 influenza A estacional a oseltamivir, alta en
c/12h x 5 d. Norteamérica, desconocida en Colombia y
Latinoamérica.

38
RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS QUIRÚRGICA CON ANTIBIÓTICOS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS
1. Administrar cuando esté indicada y con antibiótico eficaz contra gérmenes probables.
2. Dosis según tres parámetros: Niveles tisulares, que excedan la CIM del microrganismo y vida media del antibiótico.
3. Contaminación presente antes de la dosis del antibiótico no previene infección.

RECOMENDACIONES PARA SU ADMINISTRACIÓN


1. Administrar el antibiotico minimo 20 min antes y maximo 1 hora antes de la incisión.
2. Administrar otra dosis intraoperatoria por cada cuatro horas de cirugía o con sangrado abundante (> 1.5 litros), cada dos horas en cirugía cardíaca.
3. La infusión de vancomicina se debe hacer durante una hora y finalizada 30 minutos antes de la incisión
4. Aminoglucósido administrar en infusión durante 30 min - Gentamicina 5 mg/kg dosis (dosis única)
5. Administrar otra dosis intraoperatoria por cada dos horas de cirugía.
6. Administrar otra dosis intraoperatoria por cada seis horas de cirugía o con sangrado abundante (>1.5 litros).
7. Administrar otra dosis intraoperatoria por cada doce horas de cirugía o con sangrado abundante (>1.5 litros).

DOSIS DE CEFAZOLINA: Peso <120 kg = 2 g e.v.; Peso > 120 kg = 3 g e.v. Administrar en bolo en 3-5 min. Redosificar cada 2 horas en cirugía cardíaca.

TIPO DE CIRUGÍA PRIMERA OPCIÓN CODIGO PACIENTES ALÉRGICOS A LA PRIMERA OPCIÓN CODIGO
Neurocirugía Cefazolina (recomendación 2) Vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1 hora 30 min antes (recomendaciones 3 y 7)
PRO-NQX-1 o Clindamicina 600 mg (recomendación 6) PRO-NQX-A
Implante de válvula.
Cardiovascular / Torácica
PRO-CAR-1 PRO-CAR-A
-Pacientes con prótesis valvular
que requieren cirugía.
-Implantación de válvulas
cardiacas
Urología
Sin entrar a tracto urinario Cefazolina (recomendación 2) PRO-UROS-1 Vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1 hora 30 min antes (recomendaciones 3 y 7) + aztreonam 2 g PRO-URO-A
(recomendación 6)

39
Con acceso a tracto urinario o Cefuroxime 0.75 o 1.5 g (recomendación 2) PRO-UROC-1 Aztreonam 2 g (recomendaciones 6) PRO-UROC-A
o ertapenem 1 g si ha habido uso de antibióticos previos o sospecha de gérmenes
próstata Ceftriaxona 1 g (recomendación 7) multirresistentes
o paciente hospitalizado > 48 h.
Para cirugía de próstata, útil guiarse con cultivo rectal previo a la cirugía.

Vascular periférica Cefazolina (recomendación 2) Clindamicina 600 mg (recomendación 6)

PROFILAXIS QUIRÚRGICA CON ANTIBIÓTICOS (Continuación)

TIPO DE CIRUGÍA PRIMERA OPCIÓN CODIGO PACIENTES ALÉRGICOS A LA PRIMERA OPCIÓN CODIGO
Abdominal alta
Esófago, estómago (patología maligna) Bypass Cefazolina (recomendación 2) PRO-ABA-1 Clindamicina 600 mg (recomendación 6) + gentamicina (recomendación 4). PRO-ABA-A
gástrico
Via biliar sin infección, colecistectomía
laparoscópica
Abdominal baja
Apendicitis no complicada (edematosa, no Gentamicina (recomendación 4) + PRO-APNC-1 Ertapenem – 1 gr, dosis única. PRO-APNC-A
perforada, no abscedada ni peritonitis) metronidazol (recomendación 7), dosis únicas
preoperatorias.

Apendicitis complicada Igual antibiótico, duración 3 – 5 días PRO-APC-1 Igual antibiótico, duración 3 – 5 días. PRO-APC-A

Ajustar según cultivos intraoperatorios

Colon y Recto Gentamicina (recomendación 4) + metronidazol PRO-ABB-1 Clindamicina 600 mg (recomendación 6) + aztreonam 2 g (recomendación PRO-ABB-A
(recomendación 7). 6)

Cirugía de Colon Iguales antibióticos profiláctivos sistémicos + PRO-COL-1


preparación oral: máximo 24 horas antes de
cirugía. (metrodinazol 1 tab 500 mg) v.o. c/8
horas + gentamicina 1 amp 80 mg v.o. c/8 h.

Cirugía Ginecológica
Ginecología general (histerectomía vía abdominal o Cefazolina (recomendación 2) PRO-GIN-1 Clindamicina 600 mg (recomendación 6) + aztreonam 2 g (recomendación PRO-GIN-A
vaginal, cirugía de tumor, etc) 6)

40
Cesárea Cefazolina (recomendación 2). PRO-CES-1 Clindamicina 600 mg (recomendación 6) + gentamicina (recomendación 4). PRO-CES-1
Administrar antes de incisión
quirúrgica, NO posterior a ligadura
de cordón

ORL, cabeza y cuello


Cirugía limpia de cabeza y cuello Cefazolina (recomendación 2) PRO-CUEL-1 Vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1 hora 30 min antes (recomendaciones 3 y 7) PRO-CUEL-A
o Clindamicina 600 mg (recomendación 6)

Cirugía de cabeza y cuello que pasa por mucosa Ampicilina/sulbactam 3.0 g (recomendación 2) PRO-CUELC-1 Clindamicina 600 mg (recomendación 6) PRO-CUELC-A
oral o senos paranasales

Ortopedia y Traumatología
-Cirugía limpia sin material de fijación Cefazolina (recomendación 2) PRO-OT-1 Vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1 hora 30 min antes (recomendaciones 3 y 7) PRO-OT-A
permanente o Clindamicina 600 mg (recomendación 6)
-Laminectomía, Artroplastias de cadera
o rodilla

Artroplastias y prótesis de cadera o rodilla Cefazolina (recomendación 2) PRO-APCR-1 Vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1 hora 30 min antes (recomendaciones 3 y 7) PRO-APCR-A
Si la incidencia de estafilococo resistente a oxacilina o Clindamicina 600 mg (recomendación 6)
es alta, debe usarse vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1
hora 30 min antes (recomendaciones 3 y 7)

Procedimientos endoscópicos con incisión Cefazolina (recomendación 2) PRO-GY-1 Vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1 hora 30 min antes (recomendaciones 3 y 7) + PRO-GY-A
Gastrostomía endoscópica percutánea y aztreonam 2 g (recomendación 6)
Gastroyeyunostomía endoscópica percutánea

Paciente hospitalizado > 72 h antes de cirugía Vancomicina 1 g ó 15 mg/kg 1 hora 30 min antes PRO-CRON-1
cardiovascular, neurocirugía, ortopedia (recomendaciones 3 y 7) + Cefepime 2 g
(recomendación 6)

41
DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS

DOSIS
ANTIBIÓTICO INF. SEVERA O INFECCIÓN COMENTARIOS
VÍA ORAL USUAL EV PTE. CRITICO SNC

BETALACTÁMICOS
Penicilina NO 2 Mill U c/4 h 4 Mill U c/4 h 4 Mill U c/4 h SI Prueba de sensibilidad (-) no descarta anafilaxia

NO Mejor antiestafilocóccico, preferible sólo si


Oxacilina 2 g c/ 4-6 h 2 g c/4 h 2 g c/4 h NO NO está disponible la molécula original.
Ampicilina 1 g c/ 8 h 1-2 g c/6 h 2 g e.v. c/4-6 h 2 g e.v. c/4-6h Pobre absorción oral
Ampicilina/sulb 750 mg c/12 h 1.5 – 3.0 g c/6 3 g c/6-8 h NO Pobre actividad contra bacilos Gram (-) entéricos
h

Amoxicilina/clavulanato 500 mg c/ 8 h NO NO NO Pobre actividad contra bacilos Gram (-) entéricos

Cefalotina 500 mg c/ 6 h 1 g c/6 h NO NO SI Vida media corta ( = 0,9 h)


Cefazolina NO 2 g c/6-8 h 2 g c/6–8 NO Mayor vida media ( = 1,9 h)
h SI

500 mg c/12 h NO NO
Cefadroxilo NO Vida media = 1.1 – 2 h
1 g c/12-24 h NO
250-500 mg 500 mg-1 g NO
Cefradina c/6-12 h c/ 6-12 h NO Vida media = 0.7 – 2 h

250-500 mg NO
Cefprozil c/12 h NO NO Excelente para E coli en inf. de la comunidad

Cefaclor 500 m g c/ 8 h NO NO NO No óptimo contra S aureus

42
0,75-1,5 g No recomen- No recomen-
Cefuroxime 500 mg c/12 h c/8 h dado dado Excelente para E coli en inf. de la comunidad

Cefotaxime NO 2 g c/8 h 2 g c/ 6 h 2 g c/6 h Equivalentes en espectro.


SI
Ceftriaxona NO 1 - 2 g c/12 h 2 g e.v. c/12 h 2 g e.v. c/ 12 h Dependiente de albúmina(s)

Ceftazidime NO 2 g c/6 h 2 g c/8 h 2 g e.v. c/8 h No usar empíricamente


Aztreonam NO 1 g c/8 h 2 g c/8 h 2 g e.v. c/ 8 h No reacción alérgica cruzada a PCN
NO
Piperacilina/ tazobactam NO 4.5 g c/8 h 4.5 g c/6 h No recomen- Amplio espectro. Administrar dosis de carga (en 30
dado min), luego infusión de cada dosis en 4 horas

Sulperazona NO 1.5-3 g c/12 h 3 g c/8 -12 h Sin datos SI Adicione vitamina K-10 mg i.m./e.v. sem
SI
Cefepime NO 1 - 2 g c/8 h 2 g c/8 h 2 g e.v. c/8 h Dosis de carga y luego cada dosis en infusión de 4
horas
Ceftarolina NO 600 mg C/12 h 600 mg c/8 h SD Activo contra estreptococos, S aureus S y R a
NO oxacilina y BGN (H influenza, M catarrhalis,
enterobacteriáceas). No es activo contra cepas
BLEE+.

NO 0.5–1 g c/6-8 h 1 g c/6 h No recomen- IMIP.: No en IRC o convulsiones


Imipenem Ertapenem no recomendado en
dado
hipoalbuminemia severa ni en paciente
Meropenem NO 1 – 2 g c/8 h 2 g c/8 h 2 g c/8 h inestable.
Doripenem NO 500 mg c/8 h 1 - 2 g c/8 h SD Luego de dosis de carga (pasarla en 30 min):
IMIP y DORI c/dosis en infusión de 4 horas
Ertapenem NO 1 g c/24 h S SD
MERO c/dosis en infusión de 3 horas
D
QUINOLONAS
500-750 mg 400 mg c/12 h 600 mg c/ 12 h 600 mg
Ciprofloxacina La mejor FQ para Gram(-) y Pseudomonas
c/12 h c/12h
400 mg/d 400 mg c/12 h 400 mg c/ 12 h 400 mg c/8 h Similar a ciprofloxacina. Mejora actividad
Ofloxacina
contra Gram (+) y anaerobios
SI NO
500-750 mg/d 500-750 mg/d 750 mg c/ 24 h 500 mg c/ 12 Mejora actividad contra neumococo, disminuye
Levofloxacina h actividad contra.Pseudomonas
o 500 mg c/12
400 mg/d 400 mg c/24 h h
400 mg c/ 24 h 400 mg c/ 24
Moxifloxacina h Cubre anaerobios y Gram (+)

43
DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS (Continuación)

DOSIS
ANTIBIÓTICO INF. SEVERA O INFECCIÓN COMENTARIOS
VÍA ORAL USUAL EV
PTE. CRITICO SNC

AMINOGLUCÓSIDOS
Gentamicina 4 mg/kg c/24 h 7 mg/kg c/24 h Monitorice niveles valle en falla renal. Dosis
NO NO SI NO única excepto en Endocarditis (= Gent 1 mg/kg
Amikacina 15 mg/kg c/24 h 15 mg/kg c/24 h c/8 h)
MISCELÁNEOS
Claritromicina 500 mg c/12 h 500 mg c/ 12 h 500 mg c/12 h NO NO e.v. o v.o.
Azitromicina 500 mg c/24 h 500 mg c/ 24 h 500 mg c/12 h NO NO Pobre tolerancia v.o.
Metronidazole 500 mg c/ 8 h 500 mg c/8 h 500 mg c/6 h 1 g c/ 6 h SI Óptimo para diarrea por ABs
Clindamicina 300 mg c/ 8 h 600 mg c/ 8 h 600 mg c/6 h 600 mg c/6 h NO SI Recuerde efecto antitoxina
Rifampicina 300 mg c/12 h 300 mg c/12 h 300 mg c/8 h 300 mg c/8 h SI Sinergista
Vancomicina NO 15 mg/kg c/12 h 30 mg/kg – 1a 30 mg/kg – 1ª SI NO Utilizar peso real para dosis. Niveles antes de
dosis, luego 20 dosis, luego 20 4a dosis: 15-20 mcg/mL en infecciones
mg/Kg c/12 h mg/Kg c/12 h severas o SNC.

Tigeciclina NO Dosis inicial = Dosis doble si SIN DATOS NO Solo si Child C: 100 mg – 1ª dosis, luego 25 mg c/12 h
severa
100 mg, luego 50 resistente a
mg c/12 h. carbapenems
Linezolid 600 mg c/12 h 600 mg c/12 h NO NO NO Buenas concentraciones en SNC, pero bacteriostático.
Infec. piel y TB: Recomend. Vigile niveles de CPK
4 mg/kg/d. Infec. Piel y TB: semanalmente, si > 1000,
Daptomicina NO Bacteremia/endo- 4-6 mg/kg/d. NO SI NO suspenda.
carditis: 6 mg/kg Bacteremia/
endocaditis:
8-10 mg/kg/d

Ceftarolina NO 600 mg c/ 12 h 600 mg c/ 8 h SD SI NO Aprobado solo para neumonías adquiridas en


la comunidad e infecciones de piel y tejidos
blandos

44
Fosfomicina 3 g dosis 12 – 24 gr/d en 4 gr EV c/4 h SD SI NO Uso EV solo en combinación con otros
única dosis c/6 – 12 h antibióticos, no en monoterapia. Uso
preferible en infecciones por BGN resistentes
a carbapenems, combinado con polimixinas,
tigeciclina, o carbapenems según sea el caso.
Actividad in vitro contra Pseudomonas spp y
Acinetobacter spp es limitada.

DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS (Continuación)

DOSIS

ANTIBIÓTICO INF. SEVERA O PTE. INFECCIÓN SNC COMENTARIOS


VÍA ORAL USUAL EV
CRITICO

Ver fórmulas en
COLISTINA comentarios. Conversión: 1 millón Uds de colistimetato
(Polimixina E) NO Igual dosis Uso intratecal: 10 SI SD (CMS o prodroga) = 80 mg de colistimetato
, Dosis máxima = 475 mg/d por varias (CMS) = 30 mg de colistina base (sobre la cual
mg/día se calcula la dosis)
semanas
Fórmula dosis de carga= 7 (use 5 si CIM < ) x
peso (el menor entre peso ideal o peso real).
Fórmula de mantenimiento dosis/día= 3.5
(use 2.5 si CIM<1) x (1.5 x CrClnormalizado +
30), dividir en dosis cada 12 horas.
(Dosis calculada para una concentración
sérica promedio de 3.5 µg/mL y de 2.2 µg/mL
libre en plasma).
CrCl normalizado = CrCl x (Superf área
corporal en m 2 / 1.73 m2)
Dosis máxima de mantenimiento al día= 475
mg.
Altas concentraciones en orina (tanto CMS
como colistina) en pacientes con función
renal normal

POLIMIXINA B NO Dosis de carga: Igual dosis Uso intratecal: 5 NO SD 10000 Uds = 1 mg.
25000U/Kg o 2.5 mg/Kg, mg/d x 3-4 días, Bajas concentraciones en orina.
luego 15000 U (o 1.5 luego interdiario x
mg)/Kg cada 12 horas ≥2 sem

ANTIFÚNGICOS

Antifúngico Dosis COMENTARIOS

VÍA ORAL USUAL EV INF. SEVERA O PTE. INFECCIÓN SNC


CRITICO

45
FLUCONAZOL 100 – 200 mg 200 mg c/ 12 h 400 mg c/12 h 400 mg c/12 h SI No Dosis en esophagitis = 100 – 200 mg/d
c/12-24 h

ITRACONAZOL 100 – 200 mg 200 mg x 4 dosis, Igual Igual (niveles con SI SD Prefiera solución oral, excepto en vaginitis en la que
c/12 h luego 200 mg c/ 12- inflamación) puede utilizarse tabletas. Si es solución oral: tomar
24 h con estómago vacío, con tabletas: con comidas. Coca-
cola mejora biodisponibilidad al disminuir pH. No dar
EV si CrCl<50 cc/min por presencia de ciclodextrinas.

VORICONAZOL 200 mg c/12 h 6 mg/Kg c/12 h (Día Igual Igual SI Si Ajuste a la mitad si insuficiencia hepatica moderada a
(si > 40 Kg) 1), luego 4 mg/Kg severa. 21% presentaciones alteraciones transitorias
c/12 h a la percepción de colores. No dar EV si CrCl<50
cc/min por presencia de ciclodextrinas.

POSACONAZOL 400 mg c/ 12 300 mg c/12 h (Día 1(, Igual Igual SI No Dosis profilaxis = 200 mg c/8 h (suspension)
h luego 300 mg c/24 h
Suspensión: tomar con comidas

CASPOFUNGINA - Dosis inicial = 70 mg, Igual No penetra BHE No Si (si


moderada o Si insuficiencia hepática moderada o severa =
luego 50 mg/d severa) dosifique 35 ng/d

ANIDULAFUNGINA - Dosis inicial = 200 Igual SD No No Dosis en esofagitis = 100 mg (día 1), luego 50 mg/d
mg, luego 100 mg/d

ANFOTERICINA B - 0.5-1.0 mg/Kg/d 1-1.5 mg/KJg/d 1-1.5 mg/KJg/d NO NO Pasar 500 mL de SSN antes y después de infusión
DEOXICOLATO (ANBD) como mejor medida de prevención de nefrotoxicidad.
Premedicación con acetaminofén, antihistamínicos,
heparina o hidrocortisona no es útil ni indicada.

ANFOTERICINA B DISPERSIÓN - 3-4 mg/Kg/d 4-5 mg/Kg/d 5 mg/Kg/d NO NO Frecuencia alta de efectos adversos relacionados con
COLOIDAL (ABCD, AMPHOCIL, la infusión. Menor nefrotoxicidad que ANBD
AMPHOTEC)

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL - 3 – 5 mg/Kg/d 5 mg/Kg/d 5 mg/Kg/d NO NO Menor toxicidad e incidencia de efectos adversos
(AMBISOME) relacionados con la infusión que ANBD

46
AJUSTES DE DOSIS SEGÚN FUNCIÓN RENAL

DOSIS AJUSTES PARA FALL A RENAL (mL/min) HEMODIALISIS DIÁLISIS NOTAS


ANTIBIÓTICO FN RENAL NORMAL S Post-HD = PERITONE AL
>50 10 -50 <10 Posterior a
Hemodiálisis

BETALACTÁMICOS
Penicilina G 18-24 Mill U/d 100% 75% 50% 50% 50
%
Amoxicilina 500 mg c/8 h 500 mg c/8 h 500 mg 8 h 500 mg c/12 h Dosis Post-HD 250 m g c/12 h
Ampicilina 12 g/día 2 g c/6 h 2 g c/8 h 2 gr. c/12 h Dosis Post-HD 250 m g c/12 h
Ampicilina/ sulb 3.0 g c/6 - 8 h 100% Dosis c/12 h Dosis c/ 24 h Dosis Post-HD Dosis c/24 h
Oxacilina 12 g/d 100% 100% 8 gr/d 8 gr/d 8
gr/d
Piperacilina/ 4,5 g c/6 - 8 h 4,5 g c/8 h 4,5 g c/12 h 4,5 gr. c/12 h 2,25 gr. c/8 h 2,25 g c/8
tazobactam horas
CrCl < 15 cc/min:
Sulperazona 3.0 g c/12 h 100% 100% Dosis c/24 h Dosis Post-HD Dosis c/24 h
Máx 1 g/d de sulbactam
Cefazolina 2 g c/6 - 8 h 2 g c/8 h 1 g c/12 h 1 gr. c/24-48 h 1 gr. Post-HD 500 mg c/12 h
Cefadroxilo 1 gr c/12 h 1 g c/ 12 h 500 mg c/12-24h 500 mg c/ 36 h Dosis Post-HD S
D
Cefradina 1 g c/12 h 1 g c/ 12 h 500 mg c/8 h 250 mg c/ 12 h 250 m g c/ 24 h S
D
Cefprozil 500 mg c/12 h 500 mg c/ 12 h 250 mg c/12 h si CrCl < 30 mL/min Dosis Post-HD S
D
Cefuroxime 750 mg -1,5 g 750 mg - 1.5 750 mg - 1,5 g 750 mg - 1,5 g 750 mg - 1,5 g 750 mg - 1,5 g
c/8 h g c/8 h c/12 h c/24 h Post-HD c/24 h

Cefoxitín 2 g c/8 h 1-2 g c/8 h 1 g c/8 a 12 h 1 g c/24-48 h 1 g Post-HD 0.5 g c/día


Cefotaxima 2 g c/8 h 1-2 g c/8-12 h 1 g c/12 a 24 h 1 g c/24 h 1 g Post-HD 1 g c/día
Ceftriaxona 1 - 2 g c/12 h 100% 100% 100% Dosis Post-HD 750 mg c/12 h
Ceftazidima 2 g c/8 h 1-2 g c/8-12 h 1 g c/12 a 48 h 1 g c/48 h 1 g Post-HD 500 mg c/día
Cefepime 2 gr c/ 8 h 1-2 g c/8-12 h 1 g c/8-12 h 1 g c/24 H 1 g Post-HD 1 g c/48 h Infusión de 4 h.

Ceftarolina 600 mg c/12 h 600 mg c/12 h 300-400 mg c/12 200 mg c/12 h 200 mg c/12 h SD
h
Imipenem 0.5 – 1 g c/6 h 0.5 -1 g c/ 8 h 250-500 mg c/6 h 250 mg c/12 h Dosis Post-HD 250 m g c/12 h Infusión de 4 h.

Meropenem 1 -2 c/8 h 1-2 g c/ 8 h 1 g c/8-12 h 500 mg c/12 h Dosis Post-HD 500 mg c/12 h Infusión de 3 h.
Doripenem 500 mg - 1 g c/8h 500 mg-1 g c/8h 250-500 mg c/12h SD SD S Infusión de 4 h.
D Admón en 30 min.
Ertapenem 1 g c/24 h 1 g c/24 h 500 mg/d si CrCl < 30 mL/min 150 m g post-HD S
D
47
AJUSTES DE DOSIS SEGÚN FUNCIÓN RENAL (Continuación)
AMINOGLUCÓSIDOS

FN RENAL AJUSTES PARA FALLA RENAL (mL/min) Dosis=mg/kg/d DIALISIS


HEMO
ANTIBIÓTICO NORMAL PERITONEAL NOTAS
( > 80 ) 60 - 80 40 - 60 20 -40 10 - 20 < 10 DIÁLISIS (CAPD)
Amikacina 15 mg/kg/día 12 7.5 4 4 c/48 h 3 c/48 h + 50% Post-HD + 15-20 mg/L/d En CA PD:
Adicionar los
Gentamicina 4-7 mg/kg/día 4 3.5 2.5 3 c/48 h 2 c/48 h + 50% Post-HD + 3-4 mg/L/d m g /L de diali-
Tobramicina 4-7 mg/kg/día 4 3.5 2.5 3 c/48 h 2 c/48 h + 50% Post-HD + 3-4 mg/L/d sa do ind icado
s (6-8 L /d) a la
dosis e.v./día

48
AJUSTES DE DOSIS SEGÚN FUNCIÓN RENAL (Continuación)

ANTIBIÓTICO DOSIS AJUSTES PARA FALL A RENAL (mL/min) HEMODIALISIS DIÁLISIS NOTAS
FN RENAL NORMAL Post-HD = PERITONE AL
>50 10 -50 <10 Posterior a
Hemodiálisis

FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacina 400-600 mg(EV) o 500- 100% 75% 50% 250 m g c/12 h 250 mg c/12 h
750 mg (VO) c/12 h
Levofloxacina 500 mg/d VO o EV 100% 50% 25% a 50% 25% 25%
Moxifloxacina 400 mg/d VO o EV 100% No ajuste Sin dato Sin dato

MISCELÁNEOS
Metronidazol 500 mg c/6-8 h 100% 100% 50% Dosis Post-HD 50%
Clindamicina 600 mg c/ 6-8 h 100% No ajuste Dosis post-HD SD
Claritromicina 500mg c/12 h 100% 75% 50% a 75% Dosis Post-HD SD
Trimetropim-sulfa 160/800 c/12 h No ajuste Dosis c/18 h Dosis c/24 h Dosis Post-HD SD
Rifampicina No ajuste No ajuste No ajuste 600 cada 48 h No ajuste No ajuste
Vancomicina 1 g c/12 h 1 g c/12 h 1 g c/24-96 h 1 g c/4-7 días 1 g c/semana 1 g c/semana Monitorizar niveles
Colistina Ver formulas 100% Dosis Dosis total día Dosis total día Adicione 30% Esquema óptimo de
arriba total día dividida c/ 8-12 dividida c/12 h de dosis total dosificación aún sin
dividida c/ 8- h post-HD o 50% definir
12 h si se administra
en la última
hora de HD

Polimixina B Dosis de carga: 100% 100% 100% 100% 100% No se recomienda


25000U/Kg o 2.5 ajuste
mg/Kg, luego
15000 U (o 1.5
mg)/Kg cada 12
horas
Linezolid 600 mg c/12 h 100% 100% 100% Dosis Post-HD 100%
FOSFOMICINA 4 gr c/ 6-8 h 100% 50% (dosis 4 g c/ 48 h 2-4 gr post-HD SD
(hasta 24 gr/d) c/12-24 h)

49
Tigeciclina 50 mg c/ 12 h Sin modificación por insuficiencia renal 100 mg – 1. a dosis
Daptomicina 4-10 mg/kg/d 100% Si CrCl < 30 c.c./min: administre cada 48 horas

AJUSTES DE DOSIS SEGÚN FUNCIÓN RENAL (Continuación)

ANTIFÚNGICOS

ANTIBIÓTICO DOSIS AJUSTES PARA FALL A RENAL (mL/min) HEMODIALISIS DIÁLISIS NOTAS
FN RENAL NORMAL Post-HD = PERITONE AL
>50 10 -50 <10 Posterior a
Hemodiálisis

Fluconazol 400 mg/d 200 mg c/12 h 400 mg c/24-48 h 400 mg 48-72 20 0 mg Post- Dosis c/48-72 h
HD
Itraconazol 100 – 200 mg c/12 h 100% oral y EV 100% oral, no usar 50% de 100 mg c/12- 100 mg c/12- Acumulación de
EV solución oral 24 h solución 24 h solución ciclodextrinas en
oral oral presentación EV con
insuficiencia renal
Voriconazol 200 mg c/12 h (si>40 Kg) 200 mg c/12 h 100% oral, no usar EV SD SD
(si>40 Kg)
Posaconazol 400 mg c/ 12 h 400 mg c/ 12 h No requiere ajuste de dosis

70 mg – 1.ª dosis, NA
Caspofungina 70 mg – 1.ª dosis, luego 50 mg/d
luego 50 mg/d
200 mg – 1.ª dosis, NA
Anidulafungina luego 100 mg/d 200 mg – 1.ª dosis, luego 100 mg/d
Anfotericina B 0.5–1.0 mg/kg/d Administrar bolos de
deoxicolato 100% SSN 500 mL antes y
después de infusión, no
premedicar
Anfotericina B 3-5 mg/Kg/d
dispersion colloidal 100%
(Amphocil)
Anfotericina B 3.5 mg/Kg/d
Liposomal (Ambisome) 100%

50