Sie sind auf Seite 1von 2

Friedrich-von-Schiller-Straße 35

95444 Bayreuth
Telefon 09 21 - 530 302 - 10
Telefax 09 21 - 530 302 - 11
fertility-center-bayreuth.de
info@fertility-center-bt.de

 
 
 
PATIENTENSTAMMDATEN  –  FRAU  
 
 
Frau  
    Name,  Vorname           geb.:  
 
Wohnhaft  
    Straße               PLZ,  Ort  
 
Telefon  
    Privat           Handy/Dienst  
 
Gynäkologe:  
 
 
Name,  Vorname  
             
 
Straße                 PLZ,  Ort  
 
 
Kostenträger:         Krankenkasse         Privatversicherung  
          Beihilfe/Privatversicherung     Selbstzahler  
           
          Name  der  Kasse/Vers.:  _______________________________  
 
Empfehlung  von:       Frauenarzt  /  Hausarzt  
          Patienten  
          Medien  (Presse,  Rundfunk,  Fernsehen)  
          Titel:   _______________________________  
          www.fertility-­‐center-­‐bayreuth.de  /  allgemein  Internet  
          Sonstige  
   
Bei  mir  wurden  bisher  _____  (Anzahl)  Inseminationen,  _____(Anzahl)  IVF-­‐  oder  ICSI  –  Behandlungen  
durchgeführt.    
 
 
 
 
  Medizinisches Versorgungszentrum Fertility Center Bayreuth für Reproduktionsmedizin GmbH
  Geschäftsführerin: Sandy Kätzel · HRB 6169, Amtsgericht Bayreuth
  Deutsche Apotheker und Ärztebank · BIC DAAEDEDDXXX · IBAN DE 58 3006 0601 0006 1395 05
 
 
 
 
 
 
 
 
Nach  den  Richtlinien  zur  ’Künstlichen  Befruchtung’  (§  27a,  Abs.  4  SGB  V)  können  ein  HIV-­‐Test  und  eine  Röteln-­‐
Titerbestimmmung  erforderlich  sein,  zu  denen  ich  hiermit  meine  Zustimmung  gebe.*  
 
Die  im  Rahmen  der  Basisdiagnostik  (Termin  Erstgespräch)  notwendigen  Untersuchungen  werden  jedem  Versicherten  
getrennt  in  Rechnung  gestellt.  Eine  Abrechnung  erfolgt  
•   bei  gesetzlich  versicherten  Patienten  über  die  Versichertenkarte;  
•   bei  privat  Versicherten  bzw.  Selbstzahlern  auf  der  Grundlage  der  Gebührenordnung  für  Ärzte  (GOÄ),  wobei  für  
Paare  gilt,  dass  sie  für  gemeinschaftliche  Kinderwunschbehandlungen  als  Gesamtschuldner  auftreten.  Ich  
wünsche  die  gemeinschaftliche  Paar-­‐Behandlung  durch  den  zuständigen  Arzt*  
•   Ich  bin  mit  der  Weitergabe  meiner  medizinischen  Daten  an  meine  einweisenden/behandelnden  Ärzte  und  an  die  
einweisenden/behandelnden  Ärzte  meines  Partners  (z.  B.  in  Form  eines  Arztbriefes)  sowie  an  die  
Kooperationspartner  (z.B.  Labormedizin)    einverstanden.*  
•   Ich  bin  mit  der  Weitergabe  von  medizinischen  Daten  an  meinen  Partner/Partnerin  einverstanden*  
 
*Nichtzutreffendes  bitte  streichen.  
 
 
 
 
 
 
__________________,  den  ______________           ______________________________  
                                           (Unterschrift  Patientin)  
 
 
 
 
Bitte  füllen  Sie  diesen  Vordruck  aus  und  geben  diesen  am  Tag  des  Erstgespräches  an  der  Rezeption  ab.  Vielen  Dank!  

Medizinisches Versorgungszentrum Fertility Center Bayreuth für Reproduktionsmedizin GmbH


Geschäftsführerin: Sandy Kätzel · HRB 6169, Amtsgericht Bayreuth
Deutsche Apotheker und Ärztebank · BIC DAAEDEDDXXX · IBAN DE 58 3006 0601 0006 1395 05