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CME  CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

Unfallchirurg 2008 · 111:247–255 P. Kobbe1, 2 · M. Frink3 · R. Oberbeck4 · I.S. Tarkin2 · C. Tzioupis2 · D. Nast-Kolb4 · H.-C. Pape2 ·
DOI 10.1007/s00113-008-1436-6 H. Reilmann1
Online publiziert: 28. März 2008 1 Klinik für Unfallchirurgie, Städtisches Klinikum Braunschweig
© Springer Medizin Verlag 2008 2 Department of Orthopaedic Surgery, Division of Trauma, University of Pittsburgh

Rubrikherausgeber 3 Klinik für Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover


D. Nast-Kolb, Essen 4 Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Essen
T. Mittlmeier, Rostock
H. Reilmann, Braunschweig

Versorgungsstrategien
bei Schussverletzungen
der Extremität
Zusammenfassung
Chirurgen an städtischen Kliniken werden auch in Europa zunehmend mit Schussverletzungen
konfrontiert. Schussfrakturen mit geringer Weichteildestruktion können gemäß geschlossener
CME.springer.de – Frakturlehre versorgt werden. Stabile Frakturen sind durch funktionelle Schienung, instabile durch
Zertifizierte Fortbildung für Kliniker
und niedergelassene Ärzte
primär definitive Stabilisierung behandelbar. Die prophylaktische Antibiotikatherapie bei gerin-
Die CME-Teilnahme an diesem Fort­bil­dungs­ gem Weichteilschaden wird kontrovers diskutiert. Schussfrakturen mit schwerer Weichteilschädi-
beitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist gung werden gemäß offener Frakturlehre behandelt. Ein adäquates Wunddébridement und eine
Bestandteil des Individualabonnements dieser Stabilisierung durch Fixateur externe werden empfohlen. Eine i.v. Antibiotikaprophylaxe ist obli-
Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zu-
sätzliche Kosten teilnehmen.
gat, die Durchführung einer prophylaktischen Fasziotomie häufig indiziert. Im Rahmen der de-
Unabhängig von einem Zeitschriften­abonne­
finitiven osteosynthetischen Versorgung muss die Notwendigkeit von autologem Knochenersatz
ment ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnah- bedacht werden. Schussverletzungen des Gelenks werden als offene Gelenkverletzungen behan-
me an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. delt und bedürfen einer ausführlichen Spülung, eines Débridements mit Projektilentfernung so-
Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie wie einer antibiotischen Therapie.
auf CME.springer.de.
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Schussverletzung · Geschlossene Frakturlehre · Offene Frakturlehre · Weichteilschädigung ·
genügt zur Anmeldung und Teilnahme die Antibiotikaprophylaxe
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Zertifizierte Qualität
Treatment strategies for gunshot wounds of the extremities
Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten
zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen Abstract
und der Nord­rheinischen Akademie für Ärztliche The incidence of gunshot wounds is increasing also in Europe and surgeons in urban trauma cen-
Fort- und Weiterbildung und damit auch für an- ters are more frequently confronted with this type of injury. Since there is no established treatment
dere Ärzte­kammern anerkennungsfähig.
Fol­gende Maßnahmen dienen der Qualitäts­ algorithm for gunshot injuries to the extremities, the surgeon should rely on established soft tissue
sicherung aller Fortbildungseinheiten auf   injury and fracture protocols. Gunshot fractures with minor soft tissue destruction should be treat-
CME.springer.de: Langfristige Themenplanung ed as closed fractures. The treatment of choice for unstable fractures is early internal stabilization,
durch erfahrene Herausgeber, renommierte whereas stable fractures may be treated by functional bracing. The administration of an antibiot-
Autoren, unabhängiger Be­gut­achtungsprozess,
Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des ic prophylaxis for fractures with minor soft tissue injury is controversial. Gunshot fractures with
IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes major soft tissue injury should be treated as open fractures. Debridement of nonviable tissue and
Board von Fachärzten. external fixation are recommended. Prophylactic intravenous antibiotics are mandatory and pro-
phylactic fasciotomy is often required. Upon definitive internal stabilization, bone grafting should
Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen
jederzeit zur Verfügung: be considered since gunshot fractures are usually associated with a high degree of comminution.
Springer Medizin Verlag GmbH Articular gunshot injuries are treated as open joint injuries and require irrigation, debridement,
Fachzeitschriften Medizin/Psychologie foreign body removal and antibiotic prophylaxis.
CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17
69121 Heidelberg
E-Mail: cme@springer.com Keywords
CME.springer.de Gunshot wounds · Closed fracture · Open fracture · Soft tissue injury · Antibiotic prophylaxis

Der Unfallchirurg 4 · 2008  | 247


Die Inzidenz von Schussverletzungen steigt in Europa stetig an. Zunehmend werden auch
Chirurgen an städtischen Kliniken mit diesem Verletzungsmuster konfrontiert. Etwa 50%
der Schussverletzungen betreffen die Extremitäten. An dieser Lokalisation sind sie selten
tödlich, gehen aber mit einer hohen Morbidität einher. Aus diesem Grund kommt einer ad-
äquaten Therapie eine wichtige Bedeutung zu. Da für die Behandlung kein einheitlicher
Algorithmus zur Verfügung steht, sollte man sich auf etablierte Richtlinien zur Weichteil-
und Frakturversorgung berufen. Im vorliegenden Beitrag wird zunächst auf die Ballistik
eingegangen, anschließend werden die Diagnose und die Therapiemöglichkeiten erläu-
tert. Dem Leser soll durch den vorliegenden Beitrag eine Strategie im Umgang mit Schuss-
verletzungen der Extremitäten vermittelt werden.

Schussverletzungen, vornehmend im Rahmen von kriminellen Ereignissen anzutreffen, nehmen in


Europa stetig zu. In Großbritannien stieg ihre Inzidenz von 1998–2002 um 30% an [31]. Auch in den
deutschen Ballungszentren scheint sich ein solcher Trend abzuzeichnen.
Ungefähr 50% der Schussverletzungen  Gewöhnlich ist bei Schussverletzungen eine Körperregion betroffen, aber auch komplexe Mehr-
betreffen die Extremität fachverletzungen können auftreten, die ein multidisziplinäres Vorgehen verlangen. Ungefähr 50%
der Schussverletzungen betreffen die Extremität [24]. Diese isolierten Verletzungen sind selten letal,
7 H
 ohe Morbidität können jedoch mit einer 7 hohen Morbidität assoziiert sein [8].
Ein grundlegendes Verständnis der Ballistik sowie der Fraktur- und Weichteilversorgung ist Vor-
aussetzung für eine adäquate Therapie.

Ballistik

7 Energietransfer des Projektils Das Verletzungsausmaß nach Schussverletzungen ist vom 7 Energietransfer des Projektils
(. Abb. 1) auf den Körper abhängig. Neben der Mündungsgeschwindigkeit spielen u. a. auch der
Gewebestrukturen mit hoher Dichte   Eintrittswinkel des Projektils, das Kaliber sowie die Konsistenz des vom Projektil durchwanderten
(Leber, Knochen) absorbieren mehr Gewebes eine entscheidende Rolle [2]. Gewebestrukturen mit hoher Dichte (Leber, Knochen) absor-
Energie als solche mit niedriger Dichte   bieren mehr Energie als solche mit niedriger Dichte (Lunge).
(Lunge) Auch wenn die Mündungsgeschwindigkeit nur eines von verschiedenen Kriterien ist, werden
Schussverletzungen nach wie vor in Niedrig- und Hochgeschwindigkeitsverletzungen eingeteilt.
Handfeuerwaffen sind ein Beispiel für eine Niedriggeschwindigkeitswaffe, deren Geschossgeschwin-
Die Einteilung in Niedrig- und   digkeit <600 m/s ist. Das Ausmaß dieser Verletzungen ist gewöhnlich geringer als das von Hochge-
Hochgeschwindigkeitsverletzungen schwindigkeitsverletzungen, die z. B. durch Jagd- oder Militärgewehre mit einer Projektilgeschwin-
kann irreführend sein digkeit von >600 m/s verursacht werden. Das Beispiel der Schrotflinte zeigt, dass eine solche Ein-
teilung in Niedrig- und Hochgeschwindigkeitsverletzungen irreführend sein kann. Die Schrotflinte
wird als Niedriggeschwindigkeitswaffe eingestuft, ruft jedoch Verletzungen hervor, die eine doppelt
so hohe Mortalität besitzen wie Verletzungen durch andere Schusswaffen [5].

Klassifikation

Im Rahmen der Therapie von Schussverletzungen wurden zahlreiche Klassifikationssysteme entwickelt,


jedoch konnte sich keines im klinischen Alltag durchsetzten. Ursächlich hierfür ist v. a. die Problematik,
Die Therapie sollte dem Prinzip   dass die meisten Klassifikationssysteme die Kenntnis des Waffentyps (Hoch- vs. Niedrigenergiewaffe)
„Behandel die Verletzung,   voraussetzen. Laut einer Studie lässt sich dieser jedoch nur in 38% der Verletzungen eruieren [9]. Deshalb
nicht den Waffentyp“ folgen sollte sich die Therapie nach dem Prinzip „Behandel die Verletzung, nicht den Waffentyp“ richten.
Prinzipiell lässt sich festhalten, dass gering bis mäßig ausgeprägte Weichteilschäden gewöhnlich
Bei Frakturen durch Niedrigenergie- durch Niedrigenergiegeschosse (Handfeuerwaffen) verursacht werden. Frakturen, die durch Niedrig-
geschosse handelt es sich meist um energiegeschosse hervorgerufen wurden, sind deshalb im Allgemeinen als Typ-I- oder Typ-II-Ver-
Typ-I- oder -II-Verletzungen nach   letzungen nach Gustilo-Anderson einzustufen.
Gustilo-Anderson Ausgeprägte Weichteilschäden werden v. a. durch Hochenergiegeschosse verursacht und Frakturen
durch Hochenergiegeschosse sind klassischerweise Typ-III-Verletzungen nach Gustilo-Anderson.

Diagnostik

Die schnelle Identifizierung von lebensbedrohlichen Verletzungen hat oberste Priorität. Die kom-
plette Untersuchung sollte am vollständig entkleideten Patienten durchgeführt und der gesamte Kör-

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CME

Abb. 1 8 Projektil einer Handfeuerwaffe nach Durchschlagung   Abb. 2 8 Radiologische Darstellung eines Weichteilschadens  
eines Knochens mit Einsprengung von Projektilfragmenten

per auf Ein- und Austrittsstellen von Projektilen untersucht werden. Insbesondere beim Vorliegen Der gesamte Körper muss nach Ein-
von offensichtlichen und stark blutenden Extremitätenverletzungen werden thorakale und abdomi- und Austrittsstellen von Projektilen
nelle Zusatzverletzungen häufig übersehen. Liegen keine zusätzlichen Verletzungen des Körperstam- untersucht werden
mes vor, die ein multidisziplinäres Vorgehen verlangen, kann sich die weitere Evaluierung auf die be-
troffene Extremität konzentrieren.
Die Untersuchung der Extremität setzt neben der Beurteilung des 7 muskuloskelettalen Sta- 7 Muskuloskelettaler Status
tus eine ausführliche 7 neurovaskuläre Untersuchung voraus. Neurovaskuläre Begleitverletzungen 7 Neurovaskuläre Untersuchung
sind ein entscheidender Faktor für die weitere Prognose. Ungefähr 10–16% aller Schussverletzungen
der Extremität sind mit Gefäßverletzungen assoziiert [25]. Kombinierte Gefäß- und Skelettverlet-
zungen führen zu einer Amputationsrate von bis zu 70%, wohingegen isolierte Gefäß- oder Skelett-
verletzungen nur in 5% in einer Amputation enden [16]. Starke Blutungen aus der Wunde, pulsie- Starke Blutungen aus der Wunde,  
rende und expandierende Hämatome sowie nicht vorhandene periphere Pulse lassen eine Gefäßver- pulsierende und expandierende  
letzung vermuten und sollten durch eine sofortige operative Exploration abgeklärt werden. Bei die- Hämatome sowie nicht vorhandene
sen Patienten ist eine Angiographie nicht indiziert, da sie die weitere operative Versorgung nur ver- periphere Pulse sollten sofort operativ 
zögert. Bei Patienten mit unsicheren Zeichen einer Gefäßverletzung (neurologisches Defizit, großes abgeklärt werden
aber nicht expandierendes Hämatom, bilaterales Pulsdefizit, abgeschwächte periphere Pulse) kön-
nen der 7 Ankle-Brachial-Index (ABI) berechnet werden oder eine weitere Abklärung durch Du- 7 Ankle-Brachial-Index
plexsonographie oder Angiographie erfolgen.
Schussverletzungen der Extremität sind in bis zu 25% mit 7 Nervenverletzungen assoziiert. Um 7 Nervenverletzung
deren genaue Lokalisation zu eruieren, müssen die betroffenen sensomotorischen Segmente dia-
gnostiziert werden.
Die Inzidenz eines Kompartmentsyndroms wird in der Literatur nicht beschrieben, jedoch wird
das Risiko durch einen ausgeprägten Weichteilschaden, nekrotisches Gewebe, Minderperfusion oder
Ischämie sowie Verletzungen großer Extremitätengefäße erheblich erhöht [29].

Therapie

Weichteilmanagement

Kleine Eintrittswunden mit minimalem Weichteilschaden und geringem Risiko der Wundinfek- Vernachlässigbare Weichteilschäden
tion werden meist durch Handfeuerwaffen verursacht. Vernachlässigbare Weichteilschäden der ohne assoziierte neurovaskuläre oder
Haut, des subkutanen Fettgewebes oder der Muskulatur ohne assoziierte neurovaskuläre oder knö- knöcherne Verletzungen können  
cherne Verletzungen können konservativ (. Abb. 2) und bei ausreichender Erfahrung mit die- konservativ behandelt werden
sen Verletzungen sogar ambulant behandelt werden [7, 31]. In diesem Fall werden die Weichtei-
le durch Spülung und ein oberflächliches Débridement versorgt. Ein primärer Wundverschluss ist

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nicht indiziert, die Wunde wird nur mit einem sterilen Verband bedeckt, ggf. wird eine Antibio-
tikatherapie begonnen.
Schussverletzungen mit kleinen   Dieses Vorgehen wird in Traumazentren mit großer Erfahrung in der Behandlung von Schuss-
Eintritts-/Austrittswunden können verletzungen praktiziert. Der in dieser Thematik unerfahrene Chirurg muss berücksichtigen, dass
mit einem massiven, chirurgisch   Schussverletzungen mit kleinen Eintritts-/Austrittswunden mit einem massiven Weichteilschaden
abzuklärenden Weichteilschaden   assoziiert sein können, der ohne chirurgische Exploration nicht zu erkennen ist. Deshalb wird bei
assoziiert sein bestehenden Zweifeln über das Ausmaß des Weichteilschadens prinzipiell eine chirurgische Explo-
ration empfohlen.
Subkutan nicht tastbare Projektile Projektile, die subkutan nicht getastet werden können, sollten im Weichteilgewebe belassen wer-
sollten im Weichteilgewebe belassen den. Eine Entfernung derselben ist häufig mit einem größeren Weichteiltrauma assoziiert als die
werden Schussverletzung per se, und im Gegensatz zu intraartikulären Projektilfragmenten werden solche
im Weichteilgewebe rasch von avaskulärem Narbengewebe umgeben, und die Gefahr einer Bleiin-
toxikation ist extrem gering [20]. Die Inzidenz einer Infektion durch subkutane Projektilfragmente
wird mit 2–3% beschrieben [32].
Ein ausgeprägter Weichteilschaden ist Ein  ausgeprägter Weichteilschaden ist meist durch Hochenergiegeschosse oder Schrotschuss-
meist durch Hochenergiegeschosse verletzungen bedingt und bedarf eines aggressiven Débridements mit adäquater Entfernung von
oder Schrotschussverletzungen   avitalem Weichteilgewebe. Eine Exzision der Wundränder und des Schusskanals mit ausführlicher
bedingt und bedarf eines aggressiven Spülung wird empfohlen [5]. Schussverletzungen mit ausgeprägtem Weichteilschaden werden pri-
Débridements mär nicht verschlossenen und bedürfen im Allgemeinen einer Second-Look-Operation, da sich das
Ausmaß der devitalisierten Strukturen häufig primär nicht zeigt [4]. Bis zum endgültigen Wundver-
schluss wird eine Vakuumversiegelung empfohlen.
7 P
rophylaktische Fasziotomie In den letzten Jahren hat sich die Durchführung einer 7 prophylaktischen Fasziotomie bei
schwerem Extremitätentrauma durchgesetzt [37]. Einige Studien ergaben, dass sie nach Hochrisiko-
verletzungen mit einer erhöhten Erhaltungsrate der Extremität einhergeht [16, 37].

Neurovaskuläre Verletzungen

Für den Erhalt der Extremität ist das Zeitfenster zwischen Gefäßverletzung und operativer Versor-
gung entscheidend. Die Korrelation zwischen Extremitätenerhalt und Zeit bis zur Revaskularisie-
rung ist besonders zutreffend, wenn zusätzlich ausgeprägte Weichteil- und Knochenverletzungen
vorliegen [13, 16].
Die definitive Gefäßversorgung kann erfolgen durch [3, 12]:
F End-zu-End-Anastomose,
F autologes Veneninterponat oder
F prothetisches Interponat.

Die End-zu-End-Anastomose ist   Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Fraktur sollte zunächst die Frakturstabilisierung durch Fixateur
bei spannungsfrei adaptierbaren   externe erfolgen. Die End-zu-End-Anastomose ist das Verfahren der Wahl, falls sich die Gefäßen-
Gefäßenden das Verfahren der Wahl den spannungsfrei adaptieren lassen.
Neurologische Verletzungen im Rahmen von Schussverletzungen zeigen in etwa 68% der Fälle eine
Bei nervalen Verletzungen wird   spontane Erholung nach 3–9 Monaten [11, 14, 28]. Deshalb wird bei nervalen Verletzungen zunächst
zunächst eine abwartende Therapie eine abwartende Therapie empfohlen. Für den Fall, dass nach 3–4 Monaten keine Besserung eintritt,
empfohlen muss eine Exploration des Nervs in Betracht gezogen werden. Therapieoptionen sind dann:
F eine Neurolyse,
F eine Neuromaresektion,
F eine End-zu-End-Anastomose oder
F eine Nerventransplantation.

Jedoch zeigen nur 25% der Patienten nach operativer Versorgung eine Verbesserung der Sympto-
matik [26].

Artikuläre Verletzungen
Im Gelenk verbleibende Projektilfrag-
mente können zum Abrieb der Gelenk-  Im Rahmen von Schussverletzungen der Extremität tritt eine Gelenkbeteiligung bei 40–50% der Pa-
fläche sowie zu einer Bleiintoxikation   tienten auf (. Abb. 3, [24]). Im Gelenk verbleibende Projektilfragmente können zum einen zum
führen Abrieb der Gelenkfläche und zum anderen, bedingt durch ihre Löslichkeit in Synovialflüssigkeit, zu

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CME

Abb. 3 8 Artikuläre Schussfraktur mit intraartikulär gelegenen Projektilanteilen Abb. 4 8 Oberschenkelschaftfraktur durch  
Niedrigenergiegeschoss mit primär definitiver  
Versorgung durch Marknagelosteosynthese

einer Bleiintoxikation führen [19, 34]. Das Risiko Letzterer ist 4–6 Monate nach artikulärem Pro-
jektileintritt am höchsten [22]. Schussverletzungen der Gelenke werden als 7 offene Gelenkverlet- 7 Offene Gelenkverletzung
zungen betrachtet. Eine Kontamination durch das Projektil, die Haut oder eingesprengte Kleidungs-
stücke muss in Betracht gezogen werden. Die initiale Behandlung beinhaltet eine offene oder arthros-
kopische Spülung, ein Débridement sowie eine Fremdkörperentfernung.

Frakturversorgung

Bei Schussfrakturen mit geringer Weichteilschädigung wird das Vorgehen von der Frakturform per se
bestimmt, da solche Brüche im Sinne von geschlossenen Frakturen behandelt werden [1, 36]. Für in- Für instabile Frakturen wird die sofortige  
stabile Frakturen wird die sofortige definitive Versorgung empfohlen (. Abb. 4), wohingegen stabile definitive Versorgung empfohlen
Frakturen, insbesondere der oberen Extremität, teilweise konservativ behandelt werden können.
7 Trümmerfrakturen oder Brüche mit ausgeprägtem Weichteilschaden werden nach den Richt- 7 Trümmerfrakturen
linien der offenen Frakturlehre versorgt [2]. Die Entfernung von avitalen Knochenfragmenten ohne
ausreichende Weichteilanbindung und von eingesprengten Kleidungsstücken wird empfohlen. Das
hohe Infektionsrisiko dieser Frakturen erfordert eine primäre Stabilisierung durch Fixateur externe
[39]. Im Fall einer ausgeprägten knöchernen Defektzone kann die Anwendung von 7 antibiotika- 7 Antibiotikaimprägnierte
imprägnierten Platzhaltern hilfreich sein. Die evtl. Notwendigkeit einer Knochentransplantation Platzhalter
sollte in der weiteren Operationsplanung berücksichtigt werden. Die Konversion zur definitiven
Osteosynthese sollte innerhalb von 14 Tagen, nach Erholung der Weichteile, erfolgen.
In . Abb. 5 ist die Versorgung von Weichteil- und Knochenverletzungen im Rahmen von Schuss-
verletzungen zusammengefasst.

Amputation

Im Rahmen von zivilen Schussverletzungen ist die Entscheidung zur Amputation vom neurovasku-
lären Status, dem Weichteil- und Knochenschaden abhängig (. Abb. 6). Verschiedene Algorithmen
stehen zur Entscheidungshilfe zu Verfügung [15, 16, 17, 23]. Jedoch ist es direkt nach dem Trauma
häufig schwierig, abzuschätzen, welche Verletzungen einer Amputation bedürfen. In seltenen Fällen
ist die Destruktion so ausgeprägt, dass die Amputationsindikation einfach gestellt werden kann. In
diesen Fällen sollte eine 7 primäre Amputation erfolgen, da der Versuch einer zeitaufwändigen und 7 Primäre Amputation
komplexen Rekonstruktion gewöhnlich mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert ist [10, 17].

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Weichteil-/Knochenverletzungen

geringer Weichteilschaden schwerer Weichteilschaden

Wundspülung
Wundspülung
aggressives Débridement
oberflächliches Débridement
ggf. Fasziotomie
ggf. Antibiose
intravenöse Antibiose
“second look”

Fraktur Fraktur

nein ja ja nein

stabil instabil
Fixateur externe

funkt. Schienung definitive Versorgung


definitive Versorgung
innerhalb von 14 Tagen
ggf. Knochenspongiosa

Abb. 5 8 Algorithmus zur Weichteil- und Frakturversorgung nach Hoch- und Niedrigenergiegeschossverletzungen

Abb. 6 9 Proximale Tibiatrümmer-


fraktur nach Hochenergiegeschoss-
verletzung mit Verletzung der  
A. poplitea als Indikation zur  
primären Amputation

Defizite in sensorischen Schutzreflexen,  Ein wesentlicher Gesichtspunkt ist, ob die obere oder die untere Extremität betroffen ist. Defizite in
der Motorfunktion oder Längen-  sensorischen Schutzreflexen, der Motorfunktion oder Längendiskrepanzen werden von der oberen
diskrepanzen werden von der oberen Extremität sehr viel besser toleriert. Des Weitern ist die prothetische Entwicklung im Bereich der un-
Extremität sehr viel besser toleriert teren Extremität sehr viel ausgereifter [10, 17].

Antibiotikatherapie

Auch wenn die Annahme, dass das Projektil durch das Mündungsfeuer sterilisiert wird, falsch ist
Das Infektionsrisiko bei Verletzungen [35, 38], wird die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums bei Verletzungen mit geringem Weich-
mit geringem Weichteilschaden wird teilschaden kontrovers diskutiert. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass das Infektionsrisiko
eher durch ein frühzeitiges Wund- dadurch nicht verringert wurde und vielmehr durch ein frühzeitiges und adäquates Wunddébride-
débridement reduziert als durch pro- ment reduziert werden kann [6, 27, 33]. Trotzdem ist die prophylaktische Antibiotikumgabe weit
phylaktische Antibiotikumgabe verbreitet, wobei sich keine unterschiedlichen Infektraten nach oraler oder i.v. Verabreichungsform
zeigten [18].

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CME

Antibiose

kontaminiertes Projektil
Breitband Antibiotikum für 1 - 2 Wochen
(Darmdurchschuss) ja
nein

Zephalosporin i.v. für 24 - 48 h


Gelenkbeteiligung
ja (Hüftgelenk bis zu 72 h)

nein

ausgeprägter Weichteilschaden Zephalosporin i.v. für 48 h


ja
nein bei massivem Weichteilschaden und
schwerer Kontamination
Antibiose nicht zwingend erforderlich ggf. zusätzlich Penicillin und Gentamicin

Abb. 7 8 Algorithmus zur Antibiotikatherapie nach Schussverletzungen

Bei Schussverletzungen mit mäßigem bis schwerem Weichteilschaden besteht ein genereller Kon-
sens, dass diese eine i.v. Antibiotikatherapie mit einem 7 Zephalosporin der 1. Generation für min- 7 Zephalosporin
destens 48 h benötigen [30, 33, 36]. Penicillin sollte bei starker Verschmutzung und Gentamicin bei
schwerem Weichteilschaden hinzugefügt werden [33].
Patienten mit intraartikulären Schussverletzungen benötigen unabhängig vom Energietransfer ei-
ne Antibiotikagabe. Die i.v. Gabe eines Zephalosporins der 1. Generation mit oder ohne Gentami-
cin für 24–48 h wird empfohlen [33]. Dies kann für Patienten mit intraartikulärer Hüftverletzung
auf 72 h ausgedehnt werden [21]. Intrartikuläre Schussverletzungen der Sprunggelenke, Füße und In Fällen von hochkontaminierten
Hände haben infolge der geringen Weichteildeckung ein erhöhtes Infektionsrisiko und bedürfen der Schusswunden wird die Verabreichung 
Gabe eines Zephalosporins der 3. Generation [33]. In Fällen von hochkontaminierten Schusswun- eines Breitbandantibiotikums  
den (z. B. Darmdurchschuss) wird die Verabreichung eines Breitbandantibiotikums für 1–2 Wochen für 1–2 Wochen empfohlen
empfohlen.
In . Abb. 7 sind die Empfehlungen für eine Antibiotikatherapie nach Schussverletzungen zu-
sammengefasst.
Die Durchführung einer Tetanusprophylaxe ist obligat und unterscheidet sich nicht von der bei Die Durchführung einer Tetanus- 
anderen Verletzungen mit Hauteröffnung. prophylaxe ist obligat

Fazit für die Praxis

Nach Ausschluss lebensbedrohlicher thorakaler oder abdomineller Verletzungen wird die betrof-
fene Extremität evaluiert, wobei die neurovaskuläre Untersuchung besondere Aufmerksamkeit
verlangt.
Die Therapie sollte dem Prinzip „Behandel die Verletzung, nicht den Waffentyp“ folgen.
Vernachlässigbare Weichteilschäden ohne assoziierte neurovaskuläre oder knöcherne Verlet-
zungen können konservativ und ggf. ambulant versorgt werden. Subkutan nicht tastbare Projek-
tile sollten im Weichteilgewebe belassen werden. Ein ausgeprägter Weichteilschaden bedarf eines
aggressiven Débridements mit adäquater Entfernung von avitalem Weichteilgewebe. Meist ist  
eine Second-Look-Operation erforderlich und eine prophylaktische Fasziotomie zu erwägen. Bei  
Gefäßverletzungen ist die Zeit bis zur operativen Versorgung für den Extremitätenerhalt entschei-
dend, wohingegen bei nervalen Verletzungen zunächst abgewartet werden kann. Schussverlet-
zungen der Gelenke werden als offene Gelenkverletzungen betrachtet und entsprechend behan-
delt. Schussfrakturen mit geringer Weichteilschädigung werden nach den Richtlinien der geschlos-
senen, Trümmerfrakturen oder Frakturen mit ausgeprägtem Weichteilschaden nach denen der of-
fenen Frakturlehre behandelt.
Bei Schussverletzungen mit mäßigem bis schwerem Weichteilschaden sowie intraartikulären
Schussverletzungen ist eine i.v. Antibiotikatherapie erforderlich, die Durchführung einer Teta-
nusprophylaxe ist obligat.

Der Unfallchirurg 4 · 2008  | 253


Korrespondenzadresse
Dr. P. Kobbe
Klinik für Unfallchirurgie, Städtisches Klinikum Braunschweig
Freisestraße 9, 38118  Braunschweig
kobbep@upmc.edu

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur
  1. Bartlett CS (2003) Clinical update: 16. Howe HR Jr, Poole GV Jr, Hansen KJ 29. Patton JH Jr (2006) Treatment of ci-
gunshot wound ballistics. Clin Or- et al. (1987) Salvage of lower extre- vilian gunshot wounds: a trauma
thop 408: 28–57 mities following combined orthope- surgeon’s perspective. Techn Orthop
  2. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR dic and vascular trauma. A predictive 21: 162–171
et al. (2000) Ballistics and gunshot salvage index. Am Surg 53: 205–208 30. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D
wounds: effects on musculoskele- 17. Johansen K, Daines M, Howey T et al. (1974) The role of antibiotics in the
tal tissues. J Am Acad Orthop Surg 8: (1990) Objective criteria accurately management of open fractures. J Bo-
21–36 predict amputation following lower ne Joint Surg Am 56: 532–541
  3. Cargile JS III, Hunt JL, Purdue GF extremity trauma. J Trauma 30: 568– 31. Persad IJ, Reddy RS, Saunders MA et
(1992) Acute trauma of the femoral 572 al. (2006) Gunshot injuries to the ex-
artery and vein. J Trauma 32: 364– 18. Knapp TP, Patzakis MJ, Lee J et al. tremities: experience of a U.K. trau-
370 (1996) Comparison of intravenous ma centre. Injury 36: 407–411
  4. Coupland RM (1989) Technical as- and oral antibiotic therapy in the 32. Rhee J, Martin R (1997) The manage-
pects of war wound excision. Br J treatment of fractures caused by ment of retained bullets in the limbs.
Surg 76: 663–667 low-velocity gunshots. A prospec- Injury 28: S-C23–S-C28
  5. Deitch EA, Grimes WR (1984) Expe- tive, randomized study of infec- 33. Simpson BM, Wilson RH, Grant RE
rience with 112 shotgun wounds of tion rates. J Bone Joint Am Surg 78: (2003) Antibiotic therapy in gunshot
the extremities. J Trauma 24: 600– 1167–1171 wound injuries. Clin Orthop 408: 82–
603 19. Leonard MH (1969) The solution of 85
  6. Dickey RL, Barnes BC, Kearns RJ et al. lead by synovial fluid. Clin Orthop 34. Tarkin IS, Hatzidakis A, Hoxie SC et
(1989) Efficacy of antibiotics in low- 64: 255–261 al. (2003) Arthroscopic treatment of
velocity gunshot fractures. J Orthop 20. Linden MA, Manton WI, Stewart RM gunshot wounds to the shoulder. Ar-
Trauma 3: 6–10 et al. (1982) Lead poisoning from re- throscopy 19: 85–89
  7. Dickson K, Watson TS, Haddad C et tained bullets. Pathogenesis, diagno- 35. Thoresby FP, Darlow HM (1967) The
al. (2001) Outpatient management sis, and management. Ann Surg 195: mechanisms of primary infection of
of low-velocity gunshot-induced 305–313 bullet wounds. Br J Surg 54: 359–361
fractures. Orthopedics 24: 951–954 21. Long WT, Brien EW, Boucree JB Jr et 36. Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE
  8. Dorlac WC, DeBakey ME, Holcomb JB al. (1995) Management of civilian (2005) Current orthopaedic treat-
et al. (2005) Mortality from isolated gunshot injuries to the hip. Orthop ment of ballistic injuries. Injury 36:
civilian penetrating extremity injury. Clin North Am 26: 123–131 380–386
J Trauma 59: 217–222 22. Manton WI, Thal ER (1986) Lead poi- 37. Williams AB, Luchette FA, Papacons-
  9. Dugas R, D’Ambrosia R (1985) Civili- soning from retained missiles. An tantinou HT et al. (1997) The effect
an gunshot wounds. Orthopedics 8: experimental study. Ann Surg 204: of early versus late fasciotomy in the
1121–1125 594–599 management of extremity trauma.
10. Durham RM, Mistry BM, Mazuski JE 23. McNamara MG, Heckman JD, Corley Surgery 122: 861–866
et al. (1996) Outcome and utility of FG (1994) Severe open fractures of 38. Wolf AW, Benson DR, Shoji H et al.
scoring systems in the management the lower extremity: a retrospective (1987) Autosterilization in low-velo-
of the mangled extremity. Am J Surg evaluation of the mangled extremity city bullets. J Trauma 18: 63
172: 569–573 severity score (MESS). J Orthop Trau- 39. Zinman C, Norman D, Hamoud K et
11. Fackler ML (1998) Civilian gunshot ma 8: 81–87 al. (1997) External fixation for se-
wounds and ballistics: dispelling the 24. Najibi S, Dougherty PJ, Morandi M vere open fractures of the humerus
myths. Emerg Med Clin North Am (2006) Management of gunshot caused by missiles. J Orthop Trauma
16: 17–28 wounds to the joints. Techn Orthop 11: 536–539
12. Feliciano DV, Herskowitz K, 21: 200–2004
O’Gorman RB et al. (1988) Manage- 25. Norman J, Gahtan V, Franz M et al.
ment of vascular injuries in the lower (1995) Occult vascular injuries fol-
extremities. J Trauma 28: 319–328 lowing gunshot wounds resulting in
13. Granchi T, Schmittling Z, Vasquez J et long bone fractures of the extremi-
al. (2000) Prolonged use of intralu- ties. Am Surg 61: 146–150
minal arterial shunts without syste- 26. Omer GE Jr (1974) Injuries to nerves
mic anticoagulation. Am J Surg 180: of the upper extremity. J Bone Joint
493–496 Surg Am 56: 1615–1624
14. Gugala Z, Lindsey RW (2003) Classifi- 27. Ordog GJ, Sheppard GF, Wasserber-
cation of gunshot injuries in civilians. ger JS et al. (1993) Infection in minor
Clin Orthop 408: 65–81 gunshot wounds. J Trauma 34: 358–
15. Helfet DL, Howey T, Sanders R et 365
al. (1990) Limb salvage versus am- 28. Ordog GJ, Wasserberger J, Bala-
putation. Preliminary results of the subramanium S et al. (1994) Civilian
mangled extremity severity score. gunshot wounds – outpatient ma-
Clin Orthop 256: 80–86 nagement. J Trauma 36: 106–111
D
254 |  Der Unfallchirurg 4 · 2008
CME

CME-Fragebogen
Bitte beachten Sie:   Hinweis für Leser aus Österreich
F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen
F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.   Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte
F Es ist immer nur eine Antwort möglich. hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Welche Aussage im Bezug auf  askuläre Verletzungen sind


V  as Risiko der Bleiintoxikation
D Welche Aussage zur Antibiotika-
Schussverletzungen trifft zu? sehr viel häufiger als nervale durch in den Weichteilen ver- therapie bei Niedrigenergie-
Die Inzidenz von Schussverlet- Verletzungen. bleibende Projektilfragmente geschossverletzungen trifft zu?
zungen in Europa nimmt ab. Stark blutende Gefäßverletzun-  ist hoch. Eine Antibiotikatherapie  
Schussverletzungen können in gen müssen durch Angiogra- Die Infektrate durch in den führt zu einer Reduktion der
Hoch- und Niedrigenergiege- phie abgeklärt werden. Weichteilen verbleibende   Infektionsrate.
schossverletzungen eingeteilt Projektilfragmente ist hoch. Die i.v. Antibiotikatherapie ist
Die Versorgung von Schuss-
werden. Die Durchführung einer Tetanus- der oralen Verabreichungs-
waffenfrakturen…
Für die Behandlung von prophylaxe ist nicht indiziert. form überlegen.
sollte zunächst durch externe
Schussverletzungen stehen Eine ambulante Behandlung Eine antibiotische Abdeckung
Stabilisierung erfolgen. ist bei fehlender neurovasku-
etablierte Algorithmen zur ist zwingend erforderlich.
sollte primär definitiv erfolgen.
Verfügung. lärer oder skelettaler Begleit- Bei i.v. Antibiose kann auf ein
ist sowohl bei Niedrig- als
Schussverletzungen sind verletzung möglich. Wunddébridement vorerst
auch bei Hochenergiege-
meist komplexe Mehrfachver- verzichtet werden.
schossen nach den Richtlinien Welche Aussage in Bezug auf
letzungen. Ein frühzeitiges und adäquates  
Schussverletzungen der Extre-
der geschlossenen Frakturlehre  neurologische Verletzungen
Wundmanagement scheint in
durchzuführen. ist richtig?
mität stellen häufig lebens-  Bezug auf die Infektionsrate  
schließt die Entfernung von Eine abwartende Therapie  
bedrohliche Verletzungen dar. wichtiger als die Antibiotika-
avitalen Knochenfragmenten ist maximal für 2–3 Wochen
therapie.
Der Energietransfer des aus. indiziert.
Projektils auf den Körper… fordert die Konversion zur   Eine spontane Wiederherstel- Welche Aussage zur Antibiotika-
wird einzig von der Mündungs- definitiven Osteosynthese lung der nervalen Funktion therapie bei Hochenergie-
geschwindigkeit der Waffe   nach Erholung der Weichteile   wird selten beobachtet. geschossverletzungen trifft zu?
bestimmt. möglichst innerhalb von   Eine operative Versorgung ist mit   Das Projektil wird durch das
ist für das Verletzungsausmaß 14 Tagen. einer guten Prognose assoziiert. Mündungsfeuer sterilisiert,
von untergeordneter Bedeu- Massive neurologische Zusatz- weshalb keine antibiotische
Hochenergiegeschoss-
tung. verletzungen können eine   Therapie nötig ist.
ist bei Verletzungen durch
frakturen…
Indikation zur Amputation Eine orale Antibiose für 48 h
sollten primär definitiv ver-
Jagdgewehre geringer als bei darstellen. ist indiziert.
sorgt werden.
Verletzungen durch Hand-  Als operative Therapieoption   Die i.v. Therapie mit einem  
bedürfen in der Regel keiner
feuerwaffen. kommt in erster Linie eine Zephalosporin der 1. Generation 
ist vom Kaliber der Waffe  
Second-Look-Operation.
Nervenresektion in Frage. für mindestens 48 h ist indiziert.
sind häufig mit einer aus- 
unabhängig. Penicilline spielen in der  
nimmt mit der Dichte der  
geprägten Trümmerzone   Artikuläre Schussverletzungen…
Therapie keine Rolle.
assoziiert. müssen wie offene Gelenkver-
Gewebestruktur zu. Bei geringem Weichteilscha-
bedürfen im Rahmen der   letzungen behandelt werden.
den kann das Zephalosporin
Für neurovaskuläre Verlet- definitiven Osteosynthese   zeigen bei verbleibenden  
durch Gentamicin ersetzt  
zungen trifft zu? selten der autologen Knochen- artikulären Projektilfrag-
werden.
Sie haben für die Prognose der transplantation. menten kein erhöhtes Risiko
Extremität eine untergeord- schließen die operative Anwen-  der Bleiintoxikation.
Diese Fortbildungseinheit ist
nete Bedeutung. dung der Faszienspaltung aus. werden adäquat durch eine

Sie treten in weniger als 10% Arthroskopie behandelt. 12 Monate auf CME.springer.de  
Welche Aussage im Bezug auf lassen bei artikulär verblei- verfügbar.
der Extremitätenschussverlet-
das Weichteilmanagement
zungen auf. benden Projektilfragmenten
Sie führen in Kombination mit trifft zu? einen Abrieb der Gelenkfläche Den genauen Einsendeschluss
Projektilfragmente sollten
Skelettverletzungen zu einem nicht erwarten. erfahren Sie unter  
stets aus den Weichteilen ent- bei Extremitätenbeteiligung CME.springer.de
deutlichen Anstieg der Ampu-
fernt werden. treten in weniger als 10% auf.
tationsrate.

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de
Der Unfallchirurg 4 · 2008  | 255