ANEXO FICHA INGRESO:

I. EJE VIF
Control en la Relación y Violencia Psicológica NO SI Frecuencia
¿Trata de impedir que vea a sus amistades? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿Trata de restringir el contacto con su familia? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿Insiste en saber dónde está usted en todo momento? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿La ignora o la trata de manera indiferente? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿Se molesta si usted habla con otro hombre? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿Sospecha a menudo que usted le es infiel? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿Usted tiene que pedirle permiso antes de buscar atención en salud? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿La insulta o la hace sentir mal con usted misma? Una vez (1)
Algunas veces(2)
Muchas veces(3)
¿La menosprecia o humilla frente a otras personas? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Hace cosas a propósito para asustarla o intimidarla (por ejemplo la manera como la mira, Una vez (1)
como la grita o rompiendo cosas) Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿La amenaza con herirla a usted o a alguien que usted le importa? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)

Nº Respuestas SI: _____________ Puntaje: ____________

1-11: Leve12-22: Moderado 23-33: Severo

Violencia Física NO SI Frecuencia

¿Abofetea o le tira cosas que pudieran herirla? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Empuja, zamarrea, arrincona o le tira el pelo? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Golpea con puño o con alguna otra cosa que pudiera herirla? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Patea, la arrastra o le ha dado una golpiza? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Intentado estrangular? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Intentado quemarla o quemado? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Amenazada con usar, a usado una pistola, cuchillo u otra arma en contra suya? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)

Nº Respuestas SI: _____________ Puntaje: ____________

1-4 Leve 5-8: Moderado 9-12 o Sombreado: Severo
Violencia Sexual NO SI Frecuencia
¿La descalificó en su sexualidad, o su cuerpo, culpándola de no servir como mujer? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿La forzó alguna vez a realizar algún acto sexual que usted lo encontró humillante o Una vez (1)
degradante? Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿Quiso que usted tuviera relaciones sexuales cuando usted no lo deseaba y usted lo Una vez (1)
hizo porque tenia miedo de lo que él podía hacer? Algunas veces (2)
Muchas veces (3)
¿La ha forzado físicamente a tener relaciones sexuales cuando usted no lo deseaba? Una vez (1)
Algunas veces (2)
Muchas veces (3)

Nº Respuestas SI: _____________ Puntaje: ____________

1-4 Leve 5-8 Moderado 9-12 y Sombreado Severo

Violencia Económica NO SI Frecuencia

¿Usted tiene que rendirle cuentas de todo lo que gasta a su pareja/esposo? Una o dos Veces (1)
Algunas Veces (2)
Muchas Veces (3)
¿Usted debe darle todo o una parte del dinero a su esposo/pareja? Una o dos Veces (1)
Algunas Veces (2)
Muchas Veces (3)
¿El dinero que usted trae al hogar es más de lo que contribuye su Una o dos Veces (1)
esposo/pareja? Algunas Veces (2)
Muchas Veces (3)
¿Alguna vez usted ha dejado, rechazado un trabajo porque su esposo/pareja Una o dos Veces (1)
no quería que usted trabajara? Algunas Veces (2)
Muchas Veces (3)
¿Alguna vez su esposo o pareja ha tomado su dinero o ahorros en contra de Una o dos veces (1)
su voluntad? Algunas Veces (2)
Muchas Veces (3)

¿Su esposo o pareja se ha negado alguna vez a darle dinero para los gastos Una o dos Veces (1)
del hogar, aún cuando él tiene dinero para otras cosas? Algunas Veces (2)
Muchas Veces (3)

Nº Respuestas SI: _____________ Puntaje: ____________

1-6 Leve 7-12 Moderado 13-18 Severo

II. EJE SINTOMÁTICO

Trastorno Depresivo (Diagnóstico de Depresión CIE-10)

Durante las últimas dos semanas: Si No

¿Se ha sentido triste o deprimida la mayor parte del tiempo, casi todos los días?
¿Ha estado desinteresada o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo, casi todos los días?
¿Ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado), caso todas las noches?
¿Se ha sentido cansada o con menos energía la mayor parte del tiempo, caso todos los días?
¿Ha notado problemas de concentración o memoria, casi todos los días?
¿Ha estado más lenta para hacer las cosas, casi todos los días?
¿Ha estado tan inquieta que no puede permanecer sentada, casi todos los días?
¿Ha sentido que usted no es tan hábil o capaz como otra gente, casi todos los días?
¿Se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los días?
¿Ha notado un cambio importante en el apetito? (más apetito o menos)
¿Ha notado un cambio de peso de más de 4 kilos? (aumento o disminución)
¿Ha pensado realmente que no vale la pena vivir?
¿Ha pensado quitarse la vida?
a. Depresión Leve: Presencia de dos o más síntomas cualquiera de Depresión, sin alcanzar la puntuación Moderada.
b. Depresión Moderada: Uno de los dos síntomas centrales (sombreado) y por lo menos 5 síntomas en total.
c. Depresión Severa: Criterios de Moderada más sospecha de síntomas psicóticos, maníacos, dependencia de alcohol o drogas o
intento de suicidio.
Trastornos de Ansiedad (Síntomas de Ansiedad)

 Palpitaciones___________
 Sudoraciones___________
 Temblores__________
 Sensación de ahogo o falta de aire___________
 Sensación de atragantamiento____________
 Dolor en el pecho____________
 Náuseas o malestar abdominal____________
 Mareos o sensación de desmayos__________
 Sensación de calor o frío____________
 Pérdida o disminución de sensibilidad en el cuerpo___________
 Sensación de que su cuerpo no le pertenece ___________
 ¿Ha sentido en forma repentina miedo o malestar intenso, como miedo a volverse loco(a) o miedo a morir, de un ataque cardiaco a
ahogarse? ___________
 ¿Ha sentido alguna vez un miedo excesivo o irracional frente a alguna situación u objeto al cual Ud. evita de tal manera que
interfiere en forma importante en su vida normal? ______________

Sintomatología post- traumática

¿Le ha pasado que de manera recurrente le aparecen imágenes, sueños, recuerdos y/o sensaciones que le hacen revivir episodios de
violencia que Ud. ha experimentado?_____________
¿Aparecen síntomas de ansiedad relacionados con esta vivencia?_____________
¿Evita algunas situaciones, personas o lugares que hacen que Ud. reviva o reexperimente episodios de violencia?_________________
¿Existen períodos, momentos o episodios que se encuentren borrados de su memoria o que Ud. no recuerde? ___________________

Trastorno Somatomorfos:

¿Ha tenido dolores de cabeza con frecuencia?______

¿Le han temblado las manos?_______
¿Ha sufrido de mala digestión?_______
¿Se ha sentido cansada todo el tiempo?________
¿Ha tenido molestias en el estómago, colon irritable?________
¿Ha sentido dolores de espalda y /o cuello?__________
¿Ha sentido dolores difusos en el cuerpo?_________
Otros_______________________________________________________

Consumo de drogas o alcohol:

¿Con qué frecuencia toma alcohol?

Todos los días _____ casi todos los días _____ 1 o 2 veces semana _____ 1 a 3 veces al mes ______ De vez en cuando _____ menos de
1al mes _____ nunca _____ ¿Qué?

¿Consume actualmente algún tipo de fármacos? ¿Cuál? ______________

Todos los días _____ casi todos los días _____ 1 o 2 veces semana _____ 1 a 3 veces al mes ______ De vez en cuando _____ menos de
1al mes _____ nunca _____

¿Consume actualmente algún tipo de drogas? ¿Cuál? ______________

Todos los días _____ casi todos los días _____ 1 o 2 veces semana _____ 1 a 3 veces al mes ______ De vez en cuando _____ menos de
1al mes _____ nunca _____