PRIMER ESTUDIO DE CASO PSICOLÓGICO

I. HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I.1. ANAMNESIS PSICOLÓGICA
A. DATOS DE AFILIACIÓN
 Apellidos y nombres: F.Z.Y
 Lugar de nacimiento: Huaral
 Fecha de Nacimiento: 21/11/83
 Edad: 32 años
 Estado civil: Soltera
 Dirección familiar: Av. Grau #246
 Nivel de estudios: Cursando nivel Superior
 Centro de Estudios: Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión
 Escuela y Ciclo: Ing. Industrias Alimentarias
 Fecha de atención: 16/09/18

B. MOTIVO DE ATENCIÓN
La evaluada expresa tener depresión, manifestó también ser abusada a la edad de 5
años; así mismo manifestó que a los 15 años de edad intentaron abusar sexualmente
de ella un grupo de jóvenes, a partir de ese momento se empezó a sentir
decepcionada de sí misma sin ganas de amarse ni valorarse a sí misma.

C. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

La evaluada es consciente del problema por el que está atravesando por ello busca
ayuda, así mismo se muestra optimista con la solución de este problema.

D. HISTORIA PERSONAL
 Pre, peri y post natal
La evaluada hace mención que no tiene conocimiento de esta etapa, sin
embargo lo único que puede hacer mención con seguridad es que durante el
periodo de embarazo se dio con total normalidad.

 Infancia y niñez
Considera que fue una niña tranquila, alegre y sociable. Para ella fue la etapa
más bonita de su vida porque tenía animales, flores y podía cuidar de ello; era
maravilloso.
 Adolescencia y juventud
Durante este periodo ella se consideraba una chica acomplejada, se ponía
vendas para apretar sus pechos porque mucho la molestaban los chicos y
borracho de su barrio.

 Educación
 Se desarrolló con excelentes logros académicos, obteniendo el primer puesto,
hasta que su madre enfermo de cáncer; desde ese momento dejo de asistir a
clases para estar al lado de su madre.

 Trabajo
Le gusta trabajar sola.

 Accidentes y enfermedades
El entrevistado narra que es una chica de múltiples enfermedades como:
tifoidea, infecciones, varices, ovarios poli quísticos, anemia, entre otros.

 Vida sexual
La evaluada narra que a inicios de esta etapa fue muy dura, por la situación que
estaba pasando en esos momentos. Sin embargo en la actualidad tiene una vida
sexual muy activa.

 Relación de pareja
Se siente feliz con la pareja actual, porque le brinda afecto y cariño de parte de
él.

 Hábitos e intereses
Es una persona que en su tiempo libre le gusta ver tv o internet.

 Sueños
Casi no duerme porque sufre de insomnio.

 Antecedentes clínicos y psiquiátricos

No presenta

E. HISTORIA FAMILIAR
 Componentes de su familia

Apellidos y Nombres Parentesco Edad G. de Instrucción Ocupación

Manuel Flores Bustamante Padre 55 Tricitaxista
Rosita Zorrilla Dionisio Madre Falleció
Nelson Elvis Flores Zorrilla Hermano 30 Superior
Johan Antonio Flores Zorrilla Hermano 27 Secundaria Logística
Cristian Flores Zorrilla Hermano 21 Superior Profesor
  Dinámica familiar
Expresa que tiene una familia muy armoniosa con una buena comunicación
con sus hermanos, con su padre no tiene mucha comunicación debido a que
su padre para más en el campo trabajando.

 Antecedentes clínicos psiquiátricos

Expresa que nadie de su familia presenta problema psiquiátrico.

I.2. EXAMEN CLINICO PSICOLÓGICO

A. OBSERVACIÓN GENERAL
 Arreglo u aseo personal: Poco Adecuada
 Expresión facial: Se muestra muy alegre
 Postura corporal: Erguida, Firme
 Tics: Ninguno
 Estigmas: Ninguno

B. EXÁMEN MENTAL
 Atención: Adecuada
 Percepción: Adecuada
 Conciencia: Clara y lúcida
 Orientación: Adecuada
 Memoria: Conservada
 Pensamiento:
 Curso: Adecuada
 Contenido: Adecuada
 Lenguaje: Inteligible
 Afectividad: Tristeza
 Motricidad: Adecuada
 Instinto:
 Alimentación: Conservada
 Actividad sexual: Vida sexual activa

 Indicadores emocionales:
Le suda las manos

I.3. APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:

 Test de la figura humana
 Test de Baron Ice
 Escala de Depresión Zung
I.4. INFORME PSICOLÓGICO
A. DATOS GENERALES:
 Nombres y Apellidos del examinado: F. Z.Y
 Edad: 32 años
 Domicilio: Primera entrada Fonavi # 198 - A - Huacho
 Informante: La Evaluada
 Fechas de evaluación: 26/04/18 - 03/05/18 - 10/05/18 - 17/05/18 - 24/05/18 - 31/05/18
 Examinadora: Rosales Suárez Lourdes
 Fecha de Informe:

B. MOTIVO DE EVALUACIÓN
La paciente llega a Consulta solicitando consejería psicológica para superar
dificultades de índole emocional que están afectando su estilo de vida social; dentro
de ello, personal, familiar, amical; mencionando así mismo que no le agrada su
aspecto físico y no se siente bien.

C. PROBLEMA ACTUAL:
La paciente manifiesta que se siente desganada, cansada, algo irritable, cada que la
presionan para que desarrolle algo en su hogar, no siente tener ganas de hacer algo;
así mismo manifiesta incomprensión por las personas que la rodea.

D. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS
La evaluada al momento de ingresar a la primera entrevista se le observa temerosa,
inicia con un tono de voz baja conforme va avanzando la entrevista modula su voz a
un tono apropiado, así mismo se le observa enrojecimiento de las mejillas y
sudoración en las manos, realiza movimiento de pies o hace sonidos con los dedos
ante preguntas que lo hacen sentir incómoda.
Durante el desarrollo del test, en ciertos momentos se muerde los labios.
Conforme se van desarrollando las sesiones ya se va mostrando más tranquila y
toma confianza y muestra predisposición para el desarrollo de la entrevista y la
aplicación de test.

E. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN
 Entrevista psicológica
 Observación conductual
 Test de la figura humana
 Test de Baron Ice
 Escala de depresión de Zung
F. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Persona de 32 años de edad, está en uso pleno de sus facultades mentales, lucida,
orientada en espacio tiempo y persona. Según los resultados obtenidos por el test de la
figura humana; la paciente tiene tendencia a: preocupación por el concepto de su
propia imagen, muestra ansiedad, sentimientos de impotencia, escaso interés social y
egocentrismo.

El test del Baron en manejo de estrés tiende a frustrase ante cualquier situación que
ella considera problemático lo cual le provoca ansiedad, su estado anímico
esencialmente es bajo ya que no disfruta como sus demás compañeros o personas que
la rodean ante cualquier situación que se considere satisfactorio. En cuanto al estrés y
control de impulsos no hay un buen manejo, está por mejorar.

El test de Zung da como resultado que la paciente manifiesta una depresión moderada.

G. DIAGNÓSTICO
De manera presuntiva (F32.1-CIE10) depresión moderada.

H. PRONÓSTICO
El pronóstico es favorable debido a que principalmente la persona muestra
predisposición a seguir las indicaciones para mejorar este problema que lo aqueja.

I. RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS

 Psicoterapia cognitiva conductual
 Ejercicios de Relajación
 Terapia grupal
II. MARCO TEÓRICO DEL DIAGNÓSTICO
II.1. DEFINICIONES CONCEPTUALES
La depresión del estado de ánimo varia escasamente de un día para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aunque pueden presentar variaciones circadianas
características. La presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada
individuo. Las formas atípicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En
algunos casos la ansiedad, el malestar y la agitación psicomotriz pueden predominar
sobre la depresión. La alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por
otro síntoma, tales como la irritabilidad, consumo excesivo de alcohol,
comportamiento histriónico, exacerbación de fobias o síntomas obsesivos pre
existente o por preocupaciones hipocondriacas.
Para el diagnostico depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad
habitualmente se requiere una duración al menos de dos semanas, aunque periodos
más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de
comienzo brusco. Algunos de los síntomas anteriormente pueden ser muy
destacados y adquirir un significado clínico especial. Los ejemplos más típicos de
estos síntomas “somáticos” son:
 Perdida de interés o capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente
eran placentera.
 Perdida de reactividad emocional a acontecimiento y circunstancia
ambientales placenteras.
 Despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitual.
 Empeoramiento matutino del humor depresivo.
 Presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotrices claras
(observadas o referidas por terceras personas).
 Pérdida marcada de apetito.
 Perdida de pero (del orden del 5% o más del peso corporal en el último
mes).
 Pérdida marcada de la libido.
 Este síndrome somático habitualmente no se considera presenta al menos
que cuatro o más de las características estén definitivamente presentes.

II.2. ETIOLOGÍA
La teoría de Beck afirma que en muchos casos de depresión no endógena, la
etiología tendría que ver con la interacción de tres factores:
A. La presencia de actitudes y creencias disfuncionales sobre el significado de
ciertas clases de experiencias, actitudes que impregnan y condicionan la
construcción de la realidad.
B. Una alta valoración subjetiva de la importancia de esas experiencias que resulta
de la estructura de la personalidad del individuo.
 C. La ocurrencia de un estresor especifico a los anteriores factores, es decir, un
suceso considerado importante y que incide directamente sobre las actitudes
disfuncionales del individuo.

Beck sugiere que el tipo de estresor que puede activar un esquema depresogenos
también viene determinado por diferencias individuales en la estructura de la
personalidad. Una vez activados, los esquemas depresogenos orientan y
canalizan el procesamiento de la información actuando como filtros a través de
las cuales se percibe e interpreta sintetiza y recuerda la realidad.

II.3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

 Identificación de los signos y síntomas de la depresión mediante la entrevista y
observación:
 Estado de ánimo: su estado ánimo se encuentra bajo, mencionando que
no hay nada que la haga sentir satisfacción.
 Perdida de interés con baja capacidad de disfrutar actividades que
anteriormente eran placenteras:
 La paciente se siente desganada, desmotivada; no se interesa por las
actividades que antes le gustaba realizar.
 Perdida marcada del apetito:
 La paciente no muestra interés en los alimentos, no se preocupa si se
alimenta o no.
 Ideación suicida:
 Si presenta algunas ideas suicidas.
 Insomnios y otros trastornos del sueño:
 Despertar precoz en cualquier hora de la madrugada, luego no puede
conciliar el sueño.
 Disminución de energía:
 Precisamente ya no realiza actividades deportivas ya que se cansa
rápido.
 Malestares Físicos:
 Presenta frecuentes dolores de cabeza.
 Disminución del deseo sexual:
 No tiene deseos sexuales

II.4. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

 Tratamiento psicoterapéutico (terapia cognitivo conductual).

II.5. BIBLIOGRAFIA
 Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983
  Clínica – Psinco, psicología e intervenciones conductuales – tomado de:
psicologia.com-revista internacional on-linebol.7n°2-jul 2003.
 Revista de terapia cognitivo conductual – CETECIC marzo 2013

III. EL PLAN DE TRATAMIENTO

III.1. DATOS INFORMATIVOS
 Apellidos y nombres: F.Z.Y
 Edad: 32 años
 Grado de Instrucción: Cursando el nivel superior
 Diagnóstico: Depresión Moderada (F32.1-CIE10)
 Responsable: Rosales Suárez Lourdes
 Número de sesiones: 06

III.2. FUNDAMENTACIÓN
En la terapia de intervención con el paciente es necesario esquematizar de manera
organizada y programa cada uno de los pasos que se van a seguir para que de esta
manera pueda ser más simple la evaluación de la evolución del paciente en cuanto
a la superación del problema que lo aqueja.

III.3. OBJETIVOS
 Objetivo General:
 El objetivo del plan de tratamiento es lograr que el evaluado logre
reducir metódicamente los niveles moderados de depresión.
 Objetivo Específico:
 Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lógica y
realista.
 Aprender a formular explicaciones alternativas, lógicas y racionales
para poder obtener un resultado adaptativo en las interacciones
sociales.
 Cambiar los pensamientos de forma que cuando se detecte un
pensamiento automático irracional se cambie por el pensamiento
racional lógico que se ha elaborado.

III.4. METAS
 Lograr que en las sesiones propuestas se pueda combatir la depresión si fuera
necesaria sin ayuda de medicamentos y no dejar de influenciar los
pensamientos por ideas irracionales aplicando estrategias ya establecidas.

III.5. METODOLOGÍA
 El desarrollo de las terapias se llevó a cabo de un total de seis sesiones las
cuales duraron 45 minutos aproximadamente y se realizaron una vez por
semana, en las cuales se aplicaron diversas técnicas expuestas anteriormente
 para lograr los objetivos. El proceso requirió del compromiso y constancia de
la paciente y hacer cumplir las actividades programadas.
III.6. ACTIVIDADES

Sesión Técnica Objetivo Conclusión

Tarea para casa Que a partir de que realizan una
(Conductual) que no le dé serie de pequeñas tareas; perciba Se logró con el objetivo de que
01
oportunidad que propicie una mejoría y se sienta motivada a la paciente realizo dicha tarea.
pensamientos irracionales. realizar tareas mas complejas
Ejercicio de imaginación,
en la cual se pretende que
Se logró con el objetivo de que
02 la persona divague sobre
la paciente realizo dicha tarea.
alguna actividad
(Cognitivo)
Sirve para contrarrestar la escasa Se logró que realice el trabajo
Programación de motivación de la paciente, su de tal manera que la paciente
03
actividad conductual. inactividad y su preocupación la próxima sesión llegara más
acerca de las ideas depresivas. motivada.
Es un paso para demostrar que es
Talleres grupales de capaz de controlar su propio Día a día maneja mejor sus
04
debate. tiempo y no está preocupada en pensamientos.
pensamientos negativos.
Logro identificar que:
A. Es la situación o el
evento determinado.
Que aprenda a detectar
Que la persona descubra cuales B. Es el pensamiento
pensamientos automáticos
05 son los pensamientos negativos automático activador de esas
negativos y lo realice
que le ocasiona la depresión. situaciones.
frente al terapeuta.
C. Corresponde a las
emociones que son productos
del pensamiento automático.
Se logró el objetivo ya que
De no mantenerse aislado, que
Practica de habilidades pudo mantener una mejor
06 inicie diálogos con familiares,
sociales. relación interpersonal con los
amistades, etc.
que la rodean.

III.7. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

Recursos humanos:
 Paciente
 Internista
 Compañeros de aula

Materiales:
 Laptop
 Lapiceros
 Hojas bond
 Pizarra
  Plumones
 Equipo de sonido

III.8. EVALUACIÓN DEL PLAN

Lograr y tratar que se haga efecto el planteamiento asignado del plan de
tratamiento, indagando el estado psicológico de la paciente, verificando si se logró
con el objetivo propuesto.

III.9. SESIONES DE TRATAMIENTO

El proceso psicoterapéutico se desarrollará en un total de 06 sesiones de entre 30 y
40 minutos cada sesión y se llevó acabo de forma semanal.
TECNICA COGNITIVA CONDUCTUAL
Sesiones Actividades
Que aprenda a detectar pensamientos automáticos negativos y lo
Sesión N° 01
realice frente al terapeuta.
Realizar tarea para la casa, redactar listado de pensamientos positivos
Sesión N° 02
y que los interiorice.
Tratar de identificar creencias y pensamientos negativos y ayudar a
Sesión N° 03
que se enfrente a cambiarlos y reforzarlos.
Entrenamiento de habilidades sociales para lograr una confianza
Sesión N° 04
interpersonal.
Hacer un listado o registro de las situaciones que cree que le produce
Sesión N° 05
malestar emocional de menor a mayor grado.
Asignar tareas en casa las cuales les den satisfacción, previamente ella
Sesión N° 06
mencionara que es lo que le agradaría realizar para sentirse bien.

III.10. CRONOGRAMA DE LASACTIVIDADES O SESIONES DE

TRATAMIENTO

ACTIVIDADES FECHAS
Abril Mayo
Sesiones
26 03 10 17 24 31
Sesión N° 01 x
Sesión N° 02 x
Sesión N° 03 x
Sesión N° 04 x
Sesión N° 05 x
Sesión N° 06 x
 PROGRAMA DE SESIONES

SESION OBJETIVO ACTIVIDAD MATERIALES TIEMPO

SESION OBJETIVO ACTIVIDAD MATERIALES TIEMPO

 Que a partir de que Ejercicio de

Tarea para casa
se realice una serie
 Que la paciente logre imaginación, en la  Lapicero
de pequeñas tareas; (Conductual) que no
 30
02 conectarse
perciba unaconsigo
mejoría
cual se pretende
le dé que la
oportunidad  Hoja  30 minutos
01
minutos
y se sienta motivada que propicie
misma. persona divague sobre Bond
pensamientos
a realizar tareas más

alguna
irracionales. actividad
complejas

(Cognitivo).

SESION OBJETIVO ACTIVIDAD MATERIALES TIEMPO

03  Lapicero  30 minutos

Programación de
 Sirve para contrarrestar  Hoja

actividad conductual
la escasa motivación de Bond

(Programación de
la paciente, su

tareas diarias).
inactividad y su

preocupación acerca de
 las ideas depresivas.

SESION OBJETIVO ACTIVIDAD TIEMPO

 Es un paso para demostrar

que es capaz de controlar su

04  30 minutos
propio tiempo y no está Talleres grupales de debate.

preocupada en pensamientos

negativos.

SESION OBJETIVO ACTIVIDAD MATERIALES TIEMPO

 Que la persona
Que aprenda a detectar

descubra cuales son los  Lapicero

pensamientos
05 pensamientos negativos  Hoja  30 minutos
automáticos negativos

que le ocasiona la Bond

y lo realice frente al

depresión.
terapeuta.
SESION OBJETIVO ACTIVIDAD TIEMPO

 De no mantenerse aislado,
06 Practica de habilidades  30 minutos
que inicie diálogos con
sociales.
familiares, amistades, etc.