20-480-B-10

Fractures du nez
L. Vatin, J.-B. Morvan, O. Cathelinaud, C. Joubert, A. Dagain, F. Bousquet, D. Riviere

Pare-chocs médian de la face, le nez est prédisposé aux traumatismes et aux fractures. Les fractures
du nez, bien qu’elles soient isolées dans la plupart des cas, nécessitent un bilan clinique complet afin
de ne pas méconnaître une atteinte des structures de voisinage. Dans un nombre non négligeable de
cas, ces fractures peuvent passer inaperçues ou être traitées de manière inadaptée conduisant à une
réparation chirurgicale à distance par rhinoseptoplastie, dont les résultats sont aléatoires. Les objectifs
d’une prise en charge précoce sont de diminuer les séquelles esthétiques mais également de restituer une
perméabilité nasale convenable. Le choix de la réduction orthopédique ou chirurgicale est fondé sur des
critères objectifs et doit intervenir idéalement dans les 14 jours après le traumatisme.
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Mots-clés : Fracture du nez ; Os propres du nez ; Septum nasal ; Déviation du nez ; Obstruction nasale

Plan ■ Évaluation médico-légale 8

Incapacité temporaire 8
■ Introduction 1 Consolidation 8
Incapacité permanente 8
■ Anatomie 1
Préjudices annexes 8
Auvent osseux ou nez fixe 1
■ Conclusion 8
Auvent cartilagineux ou nez mobile 2
Septum nasal 2
Vascularisation 2
Innervation
Revêtement
2
2
 Introduction
Nez au sein du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire 3 Le nez, éminence ostéocartilagineuse centro-faciale, est une
■ Physiopathologie et classifications 3 unité fonctionnelle et esthétique. Il s’inscrit dans le massif facial
■ Épidémiologie 3 comme une avancée exposée aux traumatismes, un pare-chocs,
■
mais d’autres fractures plus sévères peuvent lui être associées. Le
Clinique : fracture simple des os propres du nez de l’adulte 3
diagnostic et la prise en charge de la fracture du nez sont décrits
Interrogatoire 3
depuis l’Antiquité par Hippocrate [1] .
Examen physique 3
De nos jours, grâce aux perfectionnements des examens
■ Paraclinique 3 d’imagerie et des techniques de chirurgie reconstructrice, mais
Radiographie simple 3 également grâce aux connaissances plus poussées en anatomie,
Scanner 3 des progrès ont été faits dans la prévention des séquelles esthé-
Échographie 4 tiques et fonctionnelles. Un traitement adapté de la douleur est
■ Prise en charge : fracture des os propres du nez de l’adulte 4 également un élément important de la prise en charge.
Orientation du patient dans le service des urgences 4
Types de prise en charge 5
Objectifs attendus et indications 5  Anatomie
Délai de réduction 5
Information du patient en préopératoire 5 La pyramide nasale peut être envisagée comme deux auvents,
Moyens de réduction 5 osseux et cartilagineux, sous-tendus par un septum. L’auvent
■ Formes cliniques 6 osseux recouvre l’auvent cartilagineux comme une tuile sur 2 à
Fractures associées du complexe naso-ethmoïdo-frontal : 11 mm (Fig. 1). Il est décrit ici une anatomie chirurgicale de la
nez « dépassés » 6 fracture du nez, certaines parties (vascularisation, drainage lym-
Fracture ouverte 6 phatique, revêtement) sont volontairement concises.
Nez du sportif professionnel 6
Fracture du nez en pédiatrie 7 Auvent osseux ou nez fixe
Fracture du nez en gériatrie 8
Il représente entre un tiers et la moitié de la pyramide nasale.
■ Séquelles 8 Il est composé des os nasaux et des processus frontaux des os

EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 14 > n◦ 1 > février 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(18)76702-0

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20-480-B-10  Fractures du nez
1
2
3
Figure 1. La pyramide nasale. 1. Auvent osseux ; 2. auvent cartilagi-
neux ; 3. septum.
2
8
4 Vascularisation
1
3
5 5
7 choc important, une lésion de l’artère sphénopalatine (issue de
6 térieure, issues de l’artère carotide interne) peuvent survenir et
Figure 2. Le nez osseux. 1. Os propres du nez ; 2. processus nasal de
l’os frontal ; 3. processus frontal du maxillaire ; 4. os lacrymal ; 5. fosses
nasales ; 6. septum ; 7. nerf infra-orbitaire ; 8. nerf naso-ciliaire branche
du nerf ethmoïdal antérieur (V1).
maxillaires. Il fusionne en haut avec le processus nasal de l’os fron-
tal par son bord supérieur épais. Latéralement, il se soude avec l’os
lacrymal, qui peut être lésé avec lui lors de traumatismes, posant
le problème de la discontinuité des voies lacrymales. À sa partie
inférieure, il s’ouvre et forme deux orifices piriformes séparés par
le septum osseux. Le bord inférieur de l’auvent est mince et fragile.
L’auvent osseux est constitué médialement des os nasaux ou os
propres du nez, épais, rectangulaires, d’environ 25 mm de long,
soudés très solidement entre eux sur la ligne médiane. Latérale-
ment, l’auvent osseux est constitué des processus frontaux des
os maxillaires. Rectangulaires et fins, ils sont le point faible de
l’auvent, zone de fracture la plus fréquente (Fig. 2).
Auvent cartilagineux ou nez mobile
Il n’est pas atteint par la fracture du nez de par sa souplesse
et sa mobilité. Il est plus souvent sujet aux plaies plus ou moins
transfixiantes. Il est composé des cartilages latéraux supérieurs ou
triangulaires, soudés à l’os par une fusion solide du périoste et
du périchondre. Les cartilages latéraux inférieurs ou alaires, en
forme de fer à cheval, sont fixés en haut et en arrière aux cartilages
triangulaires et médialement entre eux et au septum par les crus
mésiales.
Septum nasal
Il est osseux à sa partie postérieure, formé du vomer et de la
lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Il est cartilagineux à sa partie
antérieure, de forme quadrangulaire, venant soutenir l’auvent car-
tilagineux et ainsi dessiner le dorsum et projeter la pointe (Fig. 3).
Son rôle de soutien explique les conséquences d’une fracture
septale sur la déformation du nez.
2 EMC - Oto-rhino-laryngologie
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10
8
4 3
7 12
2
9
5
1
11
6
Figure 3. Le septum et les rapports du nez avec la base du crâne. 1.
Vomer ; 2. lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; 3. crista gali ; 4. lame
criblée de l’ethmoïde ; 5. cartilage quadrangulaire septal ; 6. épine nasale
du maxillaire ; 7. os propre du nez ; 8. os frontal ; 9. sphénoïde ; 10.
emplacement du lobe frontal ; 11. rhinopharynx ; 12. dorsum nasal.
Le nez est richement vascularisé. Un réseau anastomotique
artériel issu des systèmes carotidiens interne et externe assure
la vascularisation depuis les fosses nasales jusqu’au revêtement
cutané. Une épistaxis est donc presque systématiquement retrou-
vée lors d’un traumatisme du nez. Il s’agit le plus souvent de
lésions artériolaires ou veineuses sans gravité. Parfois, en cas de
la carotide externe) ou des artères ethmoïdales (antérieure et pos-
entraîner un saignement abondant nécessitant un méchage et un
geste d’hémostase.
Le drainage veineux se fait, pour le réseau externe, dans la veine
faciale puis la veine jugulaire interne et, pour le réseau interne,
dans le sinus caverneux via les veines ethmoïdales.
Un point important concerne le mode de vascularisation du car-
tilage septal qui se fait par imbibition au contact du périchondre,
le rendant vulnérable à la nécrose en cas de plaie bilatérale de la
muqueuse.
Innervation
Sensitive
Elle présente un intérêt dans les réductions sous anesthé-
sies locale et locorégionale. Elle est assurée par les nerfs
infratrochléaires, branches des nerfs ethmoïdaux issus du nerf
ophtalmique (V1) et par les nerfs infra-orbitaires (V2) (Fig. 2).
Sensorielle
L’olfaction est assurée par les filets issus du bulbe olfactif
(première paire crânienne) passant à travers la lame criblée de
l’ethmoïde. En cas de traumatisme grave avec lésion de l’étage
antérieur de la base du crâne impliquant la lame criblée, une
anosmie de perception peut persister à distance du traumatisme
signant la section des filets olfactifs. En période post-traumatique
immédiate, l’œdème et la présence de caillots sanguins peuvent
temporairement créer une anosmie de transmission réversible
dans le temps.
Motrice
Les muscles recouvrant le nez sont innervés par les branches du
nerf facial (VII).
Revêtement
La peau varie en texture et en épaisseur selon les individus. Le
tissu sous-cutané est constitué de niveaux adipeux superficiel et

profond à cheval autour d’une couche musculo-aponévrotique
et de périoste ou de périchondre en profondeur. Le revêtement
est globalement épais au niveau du nasion et de la pointe et fin
au niveau du dorsum. Ainsi, une déformation ostéocartilagineuse
sera plus visible à ce niveau et toute plaie sera rapidement au
contact de l’os ou de la fracture.
Nez au sein du complexe
naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
Le nez est à l’avant-poste des structures centro-faciales ou
complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO).
En cas de traumatisme à forte intensité et volontiers frontal,
une fracture des os propres du nez (OPN) avec enfoncement
de l’épine nasale doit faire évoquer une atteinte associée du
CNEMFO. Les structures fragiles sont les lames papyracées et les
lames criblées de l’ethmoïde (risque de brèche méningée), les
os lacrymaux, les ligaments canthaux internes et les planchers
orbitaires.
 Physiopathologie
et classifications
Aucune classification n’a, pour l’instant, réussi à relier les méca-
nismes lésionnels, le type de fracture obtenu et le traitement à
appliquer. Cependant, les fractures des OPN peuvent être diffé-
renciées selon la direction du choc. Ainsi, Stranc et Robertson ont
proposé une classification des fractures en fonction de l’atteinte
latérale ou frontale, avec 3 degrés de profondeur d’atteinte dans
chaque cas, et ont conclu que le pronostic esthétique et fonction-
nel était plus mauvais lorsque l’atteinte était profonde [2] . Murray
et Maran ont distingué sept types de fractures naso-septales et
ont conclu que le risque de fracture septale était plus important
lorsque les os propres du nez étaient déplacés d’au moins la moitié
de la largeur initiale du nez [3] .
Lu et al. proposent d’analyser les fractures du nez selon plusieurs
critères [4] :
• fracture unilatérale versus bilatérale et degré de comminution ;
• atteinte latérale versus frontale avec :
◦ degré de déviation nasale rapporté à la largeur du nez,
◦ degré de dépression du dorsum ;
• atteinte septale associée ;
• dislocation ostéocartilagineuse (entre les OPN, les cartilages
latéraux et le septum).
 Épidémiologie
La fracture du nez est la fracture la plus fréquente du massif
facial (40 %) et la troisième plus fréquente du corps humain [5, 6] .
La population touchée par les fractures du nez est majoritai-
rement masculine avec un sex-ratio supérieur ou égal à 2:1 [7, 8] .
Il s’agit le plus souvent d’adultes jeunes [4, 8] . Les causes retrou-
vées chez l’adulte sont les rixes (37 %), les accidents de la route
(21 %), les sports de balle et de combat (15 %) et les chutes
(13 %) [9] . Chez l’enfant, les fractures du nez sont plus rares (5 %)
et 60 % d’entre elles sont liées au sport. Le pic d’âge est autour de
12 ans [7, 8] .
 Clinique : fracture simple
des os propres du nez de l’adulte
Interrogatoire
Concernant le traumatisme, il faut rechercher :
• la date de l’accident et donc le délai de consultation du patient ;
• les conditions de l’accident : axe et force du traumatisme, cir-
constances (rixe, accident de la route, sport).
Concernant le patient, il faut rechercher :
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Fractures du nez  20-480-B-10
• une perte de connaissance initiale, une épistaxis tarie au
moment de l’examen ;
• un antécédent de traumatisme nasal, l’état de perméabilité des
fosses nasales avant l’accident ;
• l’aspect du nez de face et de profil avant l’accident par des
photographies antérieures ;
• l’impression de déplacement du nez ressentie par le patient en
ne prenant en compte que le déplacement en latéral et non la
bosse du dorsum.
Examen physique
Il est d’abord général au niveau du massif facial.
Il faut s’attacher à rechercher : un trouble de l’oculomotricité,
une irrégularité des rebords orbitaires ou des autres reliefs osseux
du massif facial, un larmoiement post-traumatique (par atteinte
de l’os lacrymal), un télécanthus (en faveur d’une association
avec une fracture centro-faciale), un écoulement de liquide
cérébrospinal (LCS) marquant une brèche de la barrière hémato-
encéphalique.
Le nez et les fosses nasales sont ensuite examinés.
La palpation des reliefs osseux déclenche, en cas de fracture,
une douleur exquise. Un craquement ou une mobilité peuvent
être ressentis. La rhinoscopie antérieure et l’endoscopie endona-
sale recherchent un hématome de cloison à drainer en urgence,
une fracture associée du septum nasal, des lacérations muqueuses.
L’examen de l’oropharynx recherche une épistaxis déglutie ou un
jetage de liquide eau de roche en faveur d’une rhinoliquorrhée.
En cas d’épistaxis active nécessitant un méchage, l’examen des
fosses nasales peut être reporté au jour du déméchage. En cas
d’épistaxis sévère, la priorité est donnée à l’hémostase.
À l’issue de l’examen clinique, une urgence immédiate doit être
identifiée et traitée : rhinoliquorrhée (avis neurochirurgical), épis-
taxis, hématome de cloison.
S’il le pense nécessaire (patient anxieux, indécis, examen phy-
sique difficile sur un nez peu dévié ou déjà dévié, fracture
du septum associée), le praticien peut demander une imagerie
complémentaire.
 Paraclinique
La plupart des auteurs admettent que le diagnostic d’une frac-
ture du nez, même s’il doit rester clinique, tend actuellement à
être complété par une imagerie afin de décider de la stratégie
opératoire [4, 6, 8] .
Radiographie simple
Bien que très accessible, elle présente un faible intérêt pour le
clinicien : elle ne permet que d’affirmer la présence de fracture
osseuse (avec parfois des faux positifs selon l’interprétation) et ne
permet pas de visualiser le cartilage ou d’affirmer la déviation. Son
rôle est essentiellement médico-légal.
La discussion s’articule aujourd’hui autour du scanner et de
l’échographie.
Scanner
Il est le gold standard dans le diagnostic des fractures du massif
facial. Son indication est formelle en cas d’arguments cliniques en
faveur d’une atteinte centro-faciale complexe ou d’une atteinte
de la base du crâne associée et est réalisé conjointement avec les
scanners cérébral et rachidien.
Ses avantages sont multiples : la reproductibilité, la possibi-
lité pour le clinicien d’interpréter les images, les reconstructions
tridimentionnelles permettant de mieux visualiser les fractures
complexes, le diagnostic de fractures septales osseuses associées
(Fig. 4).
Ses inconvénients sont : la disponibilité parfois difficile en
urgence, l’irradiation du patient, a fortiori lorsqu’il s’agit d’un
enfant [10] .
3
20-480-B-10  Fractures du nez

A B C

D E F

G
Figure 4. Indications de tomodensitométrie (TDM) dans les fractures du nez.
A. Déviation nasale en C suite à une rixe, pas de perte de connaissance, emphysème canthal interne gauche.
B. TDM en reconstruction 3D (en haut) et en coupe axiale (en bas) : fracture bilatérale des os propres du nez et de l’os lacrymal gauche.
C. Fracture du nez suite à l’impact d’un ballon de basket chez un joueur professionnel avec antécédents de fracture de nez. Impression de déviation vers la
droite et d’aplatissement, le patient n’est pas certain qu’il y ait une modification importante par rapport à l’aspect de son nez avant le traumatisme, photo
montrant un nez déjà dévié vers la droite.
D. TDM en reconstruction 3D : cal osseux d’une précédente fracture déplacée vers la droite, fracture actuelle non déplacée.
E. Déviation nasale vers la gauche suite à une rixe, obstruction nasale importante bilatérale.
F. TDM en reconstruction 3D : fracture bilatérale des os propres du nez avec déplacement de 50 % environ de la largeur du nez vers la gauche.
G. TDM en coupe axiale : fracture naso-septale.

Échographie  Prise en charge : fracture

Elle est proposée en alternative à la radiographie et au scan-
ner, chez l’enfant mais aussi chez l’adulte. Ses avantages sont :
une accessibilité dès le service des urgences avec possible réali-
sation par l’urgentiste lui-même s’il possède une formation en
échographie, l’absence d’irradiation, une très bonne sensibilité
et spécificité pour le diagnostic des fractures osseuses (moins
bonnes que le scanner), et pour le diagnostic des fractures cartila-
gineuses (meilleures que le scanner). Son inconvénient principal
est son caractère opérateur-dépendant et la nécessité d’une forma-
tion technique supplémentaire non maîtrisée par la plupart des
chirurgiens oto-rhino-laryngologistes (ORL). Elle est également
proposée comme outil d’aide à la réduction en peropératoire [10, 11] .
des os propres du nez de l’adulte
Le type de prise en charge doit être décidé conjointement avec le
patient après lui avoir expliqué les indications, principes, risques
et bénéfices d’une réduction chirurgicale.
Orientation du patient dans le service
des urgences
La majorité des patients consultent aux services des urgences
dans un contexte d’agression ou d’accident de la voie publique

4 EMC - Oto-rhino-laryngologie

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“ Point important
• Le diagnostic de la fracture du nez est clinique.
• Un scanner est nécessaire en urgence pour rechercher
des atteintes neurologiques ou maxillo-faciales associées.
• Un scanner peut être demandé sans urgences pour
appuyer la décision thérapeutique. Chez l’enfant, une
échographie est préférée.
• L’échographie diagnostique et d’aide à la réduction est
un outil à développer.
avec traumatisme nasal et lorsqu’ils pensent présenter une frac-
ture. Ils peuvent également consulter pour une plaie du dorsum
(constituant parfois une fracture ouverte) ou une épistaxis. Afin
d’éviter des consultations spécialisées inutiles en urgence ou, au
contraire, de perdre de vue des patients, des équipes se sont pen-
chées sur un protocole de prise en charge aux urgences [7] . Un avis
spécialisé peut être demandé en urgence en cas d’hématome de
la cloison nasale, d’épistaxis résistante à un méchage antérieur,
de plaie du dorsum transfixiante ou mettant à nue la fracture.
Une plaie du dorsum, si elle est peu importante, peut être sim-
plement suturée par l’urgentiste. Une consultation spécialisée est
prévue entre trois et cinq jours après le traumatisme en cas de
déviation nasale ou d’obstruction. Un traitement et des conseils
pour lutter contre l’œdème nasal doivent être prescrits au service
d’accueil et de traitement des urgences (SAU) : glaçage du nez,
dormir tête surélevée, lavages des fosses nasales, antalgiques de
palier 1. L’utilisation des anti-inflammatoires doit être adaptée aux
antécédents du patient.
Types de prise en charge
Quatre types de prises en charge peuvent être distingués en
urgence relative [4] :
• abstention thérapeutique et surveillance clinique ;
• réduction à foyer fermé ;
• réduction à foyer fermé associée à une septoplastie ;
• réduction à foyer ouvert.
Objectifs attendus et indications
Environ une fracture du nez sur deux présente une indication
chirurgicale [4] . L’enjeu de la compréhension et de l’analyse d’une
fracture du nez est de pouvoir proposer au patient un traitement
dont le résultat esthétique et fonctionnel va le satisfaire.
L’objectif fonctionnel est de corriger une obstruction nasale
génante, non présente avant le traumatisme et associée à une frac-
ture déplacée des OPN ou du septum. L’objectif esthétique est de
corriger un déplacement latéral jugé inesthétique par le patient.
La réduction d’une fracture des OPN ne revêt aucun caractère
obligatoire.
Délai de réduction
Si une réduction est envisagée, elle doit être pratiquée entre
cinq et 15 jours après le traumatisme, même s’il n’a pas été
prouvé qu’une réduction après ce délai apportait de moins bons
résultats [4, 8] . Certains auteurs proposent une réduction à chaud
lorsqu’elle peut avoir lieu dans les quatre heures après le trauma-
tisme, ce qui représente un délai de consultation du patient et de
prise en charge par les urgences très court [12] .
Information du patient en préopératoire
La fiche d’information du collège ORL est à remettre au patient
avant l’intervention.
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Fractures du nez  20-480-B-10
Une information orale doit compléter cette fiche et doit être
tracée dans le courrier préopératoire. Les principaux risques à
énoncer au patient sont : un échec de réduction, une épistaxis
nécessitant un méchage et un hématome postopératoire palpébral
inférieure, voire en lunettes.
Les suites opératoires immédiates sont marquées par le port
d’une attelle de contention externe pendant 7 à 15 jours, la mise
en place d’un méchage pendant deux à cinq jours jouant un rôle
hémostatique et de contention interne [6] . Les OPN présentent
une fragilité pendant quatre à six semaines après réduction, ce
qui contre-indique la pratique de sports de contact, le port d’un
masque ou l’utilisation d’un casque intégral (ou avec précau-
tion) [13] .
En cas de séquelle, malgré une réduction ou en absence de
réduction, une correction par rhinoseptoplastie ou septoplastie
seule est envisageable six mois après le traumatisme, sa fréquence
est estimée entre 11 et 50 % selon les études [4] .
Moyens de réduction
Anesthésie locale et locorégionale ou générale
La réduction sous anesthésie locale et locorégionale présente,
selon la plupart des auteurs, des résultats postopératoires com-
parables à la réduction sous anesthésie générale [14, 15] . Cette
anesthésie locorégionale concerne les nerfs naso-ciliaires et sous-
orbitaires (Fig. 2), elle est réalisée par une injection de 1
à 2 ml (après test d’aspiration) de xylocaïne non adrénali-
née 1 % au contact de l’émergence des nerfs [16, 17] . Elle est
complétée par un méchage des fosses nasales à la Xylocaïne®
naphazolinée permettant une anesthésie locale muqueuse de
contact. Son avantage principal est une réduction possible au
fauteuil, en consultation, patient demi-assis. Son désavantage
est l’absence de protection des voies aériennes en cas de sai-
gnement actif lors de la réduction et exposition du patient à
un malaise vagal. Il est donc admis que cette méthode doit
être utilisée chez un patient informé, coopérant et présentant
une fracture simple ne demandant pas de manœuvre de réduc-
tion longue ou de geste sur le septum nasal [14, 15] . Une étude
a montré l’utilité de l’échographie peropératoire pour confir-
mer la bonne réduction et diminuer le nombre de manœuvres
nécessaire [18] .
L’anesthésie générale reste cependant la technique de référence
pour la majorité des équipes. Elle offre un meilleur confort de
réduction au patient et au chirurgien, permet la protection des
voies aériennes en cas de saignement et permet la réalisation d’un
abord septal ou d’une technique ouverte si nécessaire. De plus,
la réduction des OPN étant une urgence différée, elle peut être
organisée en hospitalisation ambulatoire.
Réduction à foyer fermé ou à foyer ouvert
Les os et cartilages du nez sont liés par des zones fibrocartilagi-
neuses solides, ainsi, lorsqu’une fracture naso-septale est corrigée
seulement au niveau osseux, la déviation septale laissée en place
entraîne à nouveau le déplacement du nez car « comme va le sep-
tum, va le nez » [6, 19–21] . Le chirurgien doit alors planifier le geste de
réduction en fonction du type de fracture : une fracture simple,
déplacée sans atteinte du septum est éligible à une réduction à
foyer fermé, tandis qu’une fracture naso-septale obstructive ou
sévère nécessite un geste septal associé par abord endoscopique
ou à foyer ouvert [6, 19, 20, 22, 23] .
La réduction à foyer fermé induit une correction du déplace-
ment osseux latéral par pression externe ainsi qu’une correction
de l’enfoncement grâce à un élévateur gainé introduit sous
l’auvent nasal. Afin de prévenir le risque de lésion de la base du
crâne, le chirurgien doit évaluer la distance entre l’orifice narinaire
et la lame criblée de l’ethmoïde avant d’introduire un instrument
vers le haut (Fig. 5). En fin d’intervention, une contention interne
peut être placée sous l’auvent qui était enfoncé afin de stabiliser la
réduction, et une contention externe est systématiquement mise
en place pour une durée de 7 à 15 jours (Fig. 6). En cas de résul-
tats postopératoires imparfaits, certaine équipes recommandent
de réaliser une correction précoce à la consultation lors du retrait
5
20-480-B-10  Fractures du nez
A B
Figure 5. Réduction d’une fracture du nez peu déplacée à foyer fermé.
A. Mesure externe du décolleur marqué avec des Stéri-Strips® .
B. Réduction de l’auvent nasal enfoncé par traction endonasale en avant et en dehors.
de la mèche endonasale, par pression externe, ce qui permettrait
de faire diminuer le risque de rhinoseptoplastie secondaire de 14 à
5,5 % [24] . Cette correction peut être envisagée sous anesthésie
locorégionale.
Une septoplastie endoscopique peut être associée à une réduc-
tion à foyer fermé [6, 23] . Elle constitue alors le premier temps
de l’intervention. Son abord est semblable à la septoplastie pro-
grammée. Elle permet la résection des fragments comminutifs
ostéocartilagineux et l’exérèse de la fracture cartilagineuse en
conservant un cadre de 1 cm au minimum pour le soutien du
dorsum. Le principal risque est la perforation septale par nécrose
cartilagineuse en cas de lacération muqueuse post-traumatique
aggravée par le décollement sous-périchondral. Cette technique
a permis de diminuer le taux de reprise par rhinoseptoplas-
tie à 3,3 % et d’améliorer la qualité de vie des patients de
manière significative par rapport à une réduction à foyer fermée
seule [6, 23] .
La réduction à foyer ouvert en aiguë est de plus en plus
admise [6, 19–21] . Cependant, les techniques divergent. Certains
choisissent un abord endonasal de 3 mm en regard des auvents
nasaux, en excluant les fractures comminutives trop instables,
et en réalisant tout de même une réduction au toucher avec
un contrôle endoscopique [19] . D’autres pratiquent une rhino-
septoplastie classique avec greffons osseux ou cartilagineux à la
demande s’appuyant sur le principe de l’open reduction and inter-
nal fixation (ORIF) (réduction à foyer ouvert et fixation interne), en
attendant en moyenne six semaines au lieu des six mois préconi-
sés habituellement [20] . Ils admettent toutefois que cette technique
n’est à réaliser que par des praticiens experts en rhinoseptoplastie
et qu’il existe un risque de mauvaise cicatrisation avec déforma-
tion secondaire compte tenu d’une intervention précoce en zone
inflammatoire.
6 EMC - Oto-rhino-laryngologie
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 Formes cliniques
Fractures associées du complexe
naso-ethmoïdo-frontal : nez « dépassés »
Ces fractures surviennent dans un contexte d’accident de la
route ou de traumatisme à haute cinétique. La fracture du nez,
volontiers naso-septale et comminutive, passe souvent à un plan
annexe (Fig. 7). La priorité est donnée aux axes vitaux : neuro-
logique, rachidien, viscéral. L’association de brèche méningée et
de fracture du CNEMFO est fréquente. En cas de fracas du massif
facial, la prise en charge de la fracture du nez doit être intégrée à
l’ensemble de la réduction maxillo-faciale avec un objectif esthé-
tique (projection et hauteur faciale et correction du télécanthus)
mais aussi fonctionnel avec la restauration de l’articulé dentaire.
Les fractures du CNEMFO sont traitées dans un chapitre à part [25] .
Fracture ouverte
Lorsque la plaie est béante sur la fracture et qu’il existe un
délabrement avec perte de substance, la réduction est réalisée
en urgence immédiate, par voie translésionnelle. Parfois, il peut
être nécessaire d’associer une couverture cutanée, au moins tem-
poraire, par la réalisation de lambeaux locaux. Une correction
esthétique peut être envisagée secondairement.
Nez du sportif professionnel
La fracture du nez représente 60 % des atteintes du massif
facial en pratique sportive. Un sportif de haut niveau peut rare-
ment se permettre de s’abstenir de pratiquer sa discipline pendant
toute la durée de la consolidation osseuse. Afin de s’adapter à ces
 Fractures du nez  20-480-B-10

A B

C D
Figure 6. Contentions et pansement.
A. Contention interne par une mèche de Jelonet® sous l’auvent nasal qui était enfoncé (retrait à J2-J5), mise en place des Stéri-Strips® après application de
Benjoin.
B. Attelle thermoformable dans l’eau bouillante. Le témoin de température doit noircir.
C. Mise en place de l’attelle thermoformée, l’appui est plus important du côté qui était luxé en dehors. Il faut attendre le blanchiment total de l’attelle avant
de retirer l’appui.
D. Pansement d’Élastoplaste qui maintient l’attelle en place.

contraintes, et après une information claire concernant le risque
de déplacement osseux en cas de nouveau choc, une protection
amovible peut lui être proposée. Il s’agit d’une prothèse sur mesure
sous la forme d’un masque. Cette prothèse doit être portée quatre
à six semaines suite au traumatisme ou à la réduction chirurgicale
et jusqu’à 10 à 12 semaines en cas de sport de combat [13] .
La prévention des traumatismes maxillo-faciaux en pratique
sportive reste le meilleur moyen de diminuer l’impact des bles-
sures du sportif par le port d’un casque intégral lorsque cela est
possible [26] .
Fracture du nez en pédiatrie
La croissance nasale osseuse se fait principalement jusqu’à sept
ans puis plus lentement jusqu’à la puberté. La croissance cartilagi-
neuse est très rapide à l’adolescence sous l’effet hormonal et peut
se poursuivre jusqu’à l’âge de 55 ans [27, 28] .
Une fracture du nez sur huit chez l’enfant nécessite une réduc-
tion [8] . Il faut préférer cette correction après l’âge de 7 ans. Le
geste est réalisé sous anesthésie générale, à foyer fermé le plus
souvent, mais parfois la réalisation d’une rhinoseptoplastie est
nécessaire [29] . D’une respiration nasale correcte découle la bonne
croissance faciale par le développement sinusien et par le res-
pect de l’occlusion dentaire [30] . Chez l’enfant, l’examen clinique
doit être minutieux pour dépister un hématome de cloison et
prévenir la nécrose septale, en cas de doute sur une fracture,
l’échographie a fait toutes ses preuves avec une sensibilité de
75 à 92 % et une spécificité de 88 à 92 % [31, 32] . La surve-
nue fréquente de fractures chez l’enfant doit faire suspecter une
maltraitance.

EMC - Oto-rhino-laryngologie 7

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20-480-B-10  Fractures du nez
Figure 7. Fracture des os propres du nez (OPN) en contexte de poly-
traumatisme par accident de la voie publique. Tomodensitométrie en
reconstruction en trois dimensions : fractures de Le Fort, de la mandibule,
des planchers orbitaires, du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-
orbitaire (CNEMFO) (donc des OPN) avec télécanthus.
Chez le nouveau-né, il s’agit plus souvent d’une luxation septale
à la jonction septo-vomérienne, survenant in utero par pression
prolongée sur le bassin ou lors de l’accouchement, d’autant plus
si la délivrance a été instrumentalisée [7] . Le diagnostic est fait
lorsque le nez ne retrouve pas sa forme normale quelques jours
après l’accouchement. Le nouveau-né ne respirant que par le nez,
cela nécessite une réduction (sans anesthésie) par traction sur la
pointe du nez.
Fracture du nez en gériatrie
Elle est le pendant des troubles de la marche du sujet âgé. La
mise sous anticoagulant ou antiagrégant, fréquente dans cette
population, doit faire rechercher un saignement intracérébral
associé et nécessite souvent la gestion d’une épistaxis. Les objec-
tifs esthétiques et fonctionnels sont à mettre en balance avec les
attentes du patient qui est rarement motivé pour une correction
chirurgicale. Une réduction sous anesthésie locale peut être une
alternative.
 Séquelles
Les séquelles postopératoires sont estimées selon la « loi des
10 » : 10 % de risque d’avoir une déformation, une déviation sep-
tale ou une obstruction nasale persistantes en postopératoire [33] .
Elles peuvent faire l’objet d’une évaluation médico-légale.
La persistance d’une déviation postopératoire de la pyramide
nasale est plus fréquente dans les chocs latéraux sévères et les frac-
tures comminutives. Les ensellures nasales sont plus fréquentes
dans les chocs frontaux. L’atteinte septale rend la réduction plus
8 EMC - Oto-rhino-laryngologie
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complexe et augmente les échecs opératoires [34] . Dans les fractures
bilatérales, l’OPN luxé en dehors est celui qui est le plus difficile à
réduire de manière satisfaisante avec un aspect convexe souvent
noté en postopératoire [35] . Les obstructions nasales sont moins
fréquentes après rhinoseptoplastie [33] .
Une hypo- ou anosmie a été retrouvée chez 30 à 47 % des
patients ayant eu une fracture du nez [33, 36] . Ce symptôme peut
être retrouvé dans les fractures simples mais plus souvent dans les
atteintes maxillo-faciales sévères. La part d’anosmie de transmis-
sion et de perception est inconnue [36] .
Le syndrome douloureux post-traumatique du nez a été décrit
et s’apparente à une forme de névralgie trigéminale par atteinte
du nerf naso-ciliaire, branche du V1, ou du nerf infra-orbitaire
(V2) [37] .
De rares cas d’épiphora post-traumatiques ont été décrits [33] .
 Évaluation médico-légale
Elle peut être demandée par le patient au spécialiste référent
dans le cadre de réparations financières et d’adaptation du poste
de travail.
Incapacité temporaire
Elle concerne la répercussion de l’accident sur la vie quoti-
dienne. L’incapacité temporaire est totale (ITT) en cas d’alitement
à domicile ou d’hospitalisation, ou partielle (ITP) en cas de reprise
progressive de l’activité.
Consolidation
Elle est estimée à un mois en cas de fracture simple des OPN,
de 6 à 12 mois en cas de rhinoseptoplastie. L’expert émet des
réserves quant à la survenue de sinusite, mucocèle, larmoiement,
fuite de LCS ou méningite, d’autant plus que le traumatisme était
important.
Incapacité permanente
Il s’agit de l’évaluation du retentissement des séquelles fonc-
tionnelles par un examen clinique complet et, si nécessaire, la
réalisation d’examens complémentaires.
Le barème indicatif des invalidités en droit commun indique
l’incapacité permanente (IPP) :
• 3 % en cas de perforation septale, d’obstruction nasale unilaté-
rale ;
• 6 % en cas d’obstruction nasale bilatérale ;
• 8 % en cas de sinusite chronique post-traumatique ;
• les troubles olfactifs sont évalués comme suit : parosmie 1 à 2 %,
hyposmie 2 à 3 %, anosmie 5 %.
Préjudices annexes
Le préjudice esthétique est estimé sur une échelle de 1 à 7
(minime à important) en prenant en compte l’âge et la profes-
sion exercée au moment de l’accident. L’expert doit mentionner la
possibilité d’une chirurgie réparatrice visant à améliorer le résultat
esthétique mais aussi fonctionnel.
Le pretium doloris tient compte de l’importance des lésions
initiales, du caractère pénible et douloureux des divers temps thé-
rapeutiques intervenus jusqu’à consolidation.
 Conclusion
La fracture du nez est un traumatisme fréquent dont la prise
en charge diagnostique, depuis les urgences jusqu’au spécialiste,
est bien codifiée. Un traumatisme de la face doit être considéré
dans sa globalité en recherchant les complications générales et
locales. La prise en charge thérapeutique doit être adaptée à la frac-
ture, au patient, et aux connaissances techniques du praticien. Le

but est de prévenir les séquelles esthétiques et fonctionnelles qui
sont malgré tout assez fréquentes. L’information du patient doit
être complète et tracée car il s’agit fréquemment d’une pathologie
s’inscrivant dans un contexte médico-légale.
“ Points essentiels
• Un traumatisme du nez associé à un œdème, une dévia-
tion nasale et une épistaxis doit faire rechercher une
fracture.
• En urgence, il faut éliminer : un traumatisme cérébral,
rachidien, maxillo-facial, une brèche méningée, un héma-
tome de cloison. L’épistaxis doit être traitée.
• Le patient doit être revu par un spécialiste dans les trois
à cinq jours suivant le traumatisme.
• En cas de déviation ou d’obstruction nasale non pré-
sentes avant le traumatisme, une réduction peut être
réalisée dans les 5 à 15 jours suivant le traumatisme.
• Les fractures septales nécessitent un abord par voie
endoscopique ou ouverte pour garantir une bonne réduc-
tion.
• Le praticien doit s’attacher à bien informer le patient
des objectifs et risques de l’intervention, il doit maîtriser la
technique proposée au patient, s’il s’agit d’une rhinosep-
toplastie notamment.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour en savoir plus
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France a cette adresse : www.orlfrance.org/wp-content/uploads/2017/
05/Rhinologie-REDUCTION OS PROPRE DU NEZ.pdf.
9
20-480-B-10  Fractures du nez

L. Vatin.
J.-B. Morvan.
O. Cathelinaud.
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon cedex 9, France.
C. Joubert.
A. Dagain.
Service de neurochirurgie, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon cedex 9, France.
F. Bousquet.
D. Riviere (damien.riviere@intradef.gouv.fr).
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vatin L, Morvan JB, Cathelinaud O, Joubert C, Dagain A, Bousquet F, et al. Fractures du nez.
EMC - Oto-rhino-laryngologie 2019;14(1):1-10 [Article 20-480-B-10].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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