NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 163
HEPATITES VIRALES
- Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de leur prévention.
- Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic.
- Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C.
- Connaître les modalités de prévention.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros HEPATITE VIRALE AIGUE
- Asymptomatiques 1. Introduction :
dans 90% des cas VHA - Virus à ARN, incubation de 15-50 jours
- Phase pré-ictérique - Transmission oro-fécale
puis phase ictérique VHB - Virus à ADN, incubation 50-100 jours
- Transmission sanguine, sexuelle et oro-fécale
- Gravité : TP < 50%, VHC - Virus à ARN, incubation 15-90 jours
encéphalopathie Epidémiologie - Transmission sanguine, néonatale, exceptionnellement sexuelle
- Cytolyse avec VHD - Virus à ARN défectif, incubation 30-40 jours
ALAT>ASAT et - Transmission sanguine et sexuelle
ALAT>20N VHE - Virus à ARN, incubation 15-50 jours
- Transmission oro-fécale
- Arrêt systématique VHG - Virus à ARN, transmission sanguine et sexuelle
de l’OH et des - Phase pré-ictérique : Durée de 5 à 15 jours : syndrome pseudo-grippal
médicaments Evolution - Phase ictérique : Durée de 2 à 6 semaines
hépatotoxiques Ictère cutanéo-muqueux plus ou moins prononcé
Formes - Forme anictérique
cliniques - Hépatite fulminante : encéphalopathie hépatique ≤ 2 semaines après l’ictère
Hépatite
fulminante : 2. Diagnostic :
- Apparition d’une - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
encéphalopathie - Prise de traitements hépatotoxiques et consommation alcoolique
hépatique moins de - Facteurs de risque : Sexualité à risque (VHB)
2 semaines après Anamnèse Transfusion < 1995, toxicomanie IV, tatouage (VHC/B)
l’ictère Voyage récent (VHA et VHE)
- Signes fonctionnels : Altération de l’état général, syndrome pseudo-grippal
- Virus : Douleurs de l’hypochondre droit
o VHA - Général : Poids, taille et IMC
o VHB Température
o VHE (femme Examen - Examen cutanéo-muqueux : recherche d’un ictère
enceinte) physique - Palpation abdominale : recherche de douleur de l’hypochondre droit
- Souvent associée - Signes de gravité : signes d’encéphalopathie hépatique : Confusion, somnolence
à une baisse du TP Astérixis
< 30% - NFS – CRP : syndrome inflammatoire biologique
Biologie - Bilan hépatique : ASAT/ALAT : cytolyse hépatique
- Facteurs Gamma-GT, PAL, bilirubine : cholestase
favorisant : TP : hépatite sévère si TP < 50%
Imagerie - Echographie abdominale : Elimine un obstacle des voies biliaires
o Sujets âgés
o Immunodépres Adénopathies du pédicule hépatique
Paraclinique - VHA : anticorps anti-VHA
sion
o Hépatotoxicité - VHB : Antigène HBs, anticorps anti-HBc (totaux) et anti-HBs
OH, Sérologie - VHC : Anticorps anti-VHC et PCR VHC
médicaments virale - VHD : anticorps anti-VHD
o Co-infection B - VHE : anticorps anti-VHE
et D - Autres : sérologies : VZV, EBV, HSV, CMV

- Evolue vers 3. Prise en charge :

l’insuffisance Orientation - En ambulatoire en l’absence de signe de gravité
hépatique - Hospitalisation en réanimation si hépatite sévère
terminale et décès - Repos
(50%) Symptomatique - Sevrage alcoolique
- Eviction : Traitements hépatotoxiques
- Transplantation
Traitements neuro-sédatifs
hépatique en
urgence - Absence de traitement spécifique
Spécifique - VHC : traitement antiviral si PCR positive ≥ 3 mois
- Hépatite fulminante : transplantation hépatique en urgence
Mesures - Isolement entérique pour les hépatites A et E
associées - Vaccination des sujets contacts contre l’hépatite A
- Enquête épidémiologique pour déterminer la source de contamination
- Déclaration des hépatites B aiguës par notification anonyme
Surveillance - Clinique : signes d’encéphalopathie hépatique
- Paraclinique : TP bi-hebdomadaire
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HEPATITE VIRALE B CHRONIQUE
- IST 1. Introduction :
- Formes chroniques Epidémiologie - 0,3% de la population française
10% : Ag HBs + plus - Transmission parentérale, sexuelle et néonatale
de 6 mois Hépatite B - Diagnostic : Ag HBs positif et IgM anti-HBc positif
aiguë - Rechercher d’autres IST
- Mutant pré-C Définition - Portage de l’antigène HBs > 6 mois
(50%) : réplication - 10% des adultes immunocompétents
avec : PCR +, Ag HBe - Réplication : Tolérance immunitaire
– et Ac anti-HBe + Forte multiplication virale : contagiosité élevée
- Complications : Hépatite B Peu de réponse : ALAT peu élevée
Cirrhose, CHC, chronique Phases - Séroconversion : Réponse immunitaire
périartérite noueuse, évolutives Nécrose hépatocytaire : ALAT élevées
glomérulonéphrite Constitution de la fibrose hépatique
extra-membraneuse - Non réplication : Immunisation : 5-10% des cas/an
Evolue vers la guérison (1%/an) ou la réactivation
- Traitement des
formes actives sur le
plan biochimique et 2. Diagnostic :
histologique : INF
- Sérologie hépatite B : Antigène HBs
pégylé ou analogues
Diagnostic positif Anticorps anti-HBc (totaux)
nucléosidiques ou
Anticorps anti-HBs
nucléotidiques
- Dépistage de l’entourage familial et des partenaires sexuels
- Score METAVIR : - Bilan hépatique complet : recherche une cytolyse
PBH - Charge virale : quantification de l’ADN par PCR
Diagnostic de - Antigène HBe : présent chez le virus sauvage en réplication
- Chez le nouveau-né
sévérité - Anticorps anti-HBe : Présent chez les mutants pré-C en réplication
ou AES :
Présent chez les virus sauvages inactifs
immunoprophylaxie
- Ponction-biopsie hépatique : Hépatite B chronique avec réplication et cytolyse
par -globulines
Evaluation de la fibrose : score METAVIR
- Infectieuses : Sérologie de l’hépatite D
Bilan IST : Sérologie VIH (avec accord)
Comorbidités Sérologies VHC, TPHA-VDRL
PCR Chlamydiae sur le premier jet d’urine
- Hépatiques : Hépatite auto-immune : Anticorps anti-nucléaires et anti-LKM1
Score METAVIR : Glycémie et EAL (NASH)
Activité (A) : Coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose)
- A0 : absente - Dosage de l’-fœto-protéine
- A1 : minime Complications - Echographie hépatique
- A2 : modérée - Rénal : Créatininémie et calcul du débit de filtration glomérulaire
- A3 : sévère Bandelette urinaire +/- protéinurie des 24h
Bilan - NFS
Fibrose (F) : préthérapeutique - TSH
- -hCG
- F0 : absente
- F1 : fibrose 3. Interprétation des sérologies :
portale sans septa
Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBs Interprétation
- F2 : rares septa
- - - - Absence de contact avec le virus
- F3 : nombreux
- Antécédents de vaccination
septa - - +
- Taux protecteur d’Ac anti-HBs > 10UI/L
- F4 : cirrhose
+ - + - Infection ancienne et guérie
- Infection ancienne et guérie avec disparition Ac anti-HBs
+ - - - Guérison en cours (apparition future des Ac anti-HBs)
- Rares infections occultes ou par mutant Ag HBs
- + - - Infection aiguë récente avant apparition Ac anti-HBc
+ + - - Infection B en cours, aiguë ou chronique
+ + + - Séroconversion HBs en cours

4. Complications :
- Périartérite noueuse : cf. item 134
- Rénal : glomérulonéphrite extra-membraneuse
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire sans cirrhose
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5. Prise en charge de l’hépatite B chronique :
- Hépatite B chronique avec : Activité biochimique (cytolyse hépatique)
Indications Activité histologique : METAVIR ≥ F2/A2
Réplication virale (ADN viral positif)
Effets
- Cirrhose avec réplication virale
secondaires
INTERFERON : - Arrêter la réplication virale
Objectifs - Normaliser les transaminases
- Syndrome - Régression de la fibrose
pseudo-grippal Interféron - Injection sous-cutanée hebdomadaire
pégylé - Traitement de 1ière intention
- Troubles de
Traitements - Contre-indiqué en cas de cirrhose décompensé
l’humeur
(dépression)
spécifiques Analogues - Lamivudine - Zeffix®
nucléosidiques - Entécavir - Baraclude®
- Hématologique : Analogues - Adéfovir dipivoxil - Hepsera® : toxicité rénale
thrombo- nucléotidiques - Tenofovir - Viread® : toxicité rénale
neutropénie - Hépato-protection : Sevrage OH
Arrêt des médicaments hépatotoxiques
- Dysthyroïdie
Mesures Vaccination contre l’hépatite A
- Réaction au site associées - Dépistage et vaccination de l’entourage
d’injection - Rapports sexuels protégés
- Prise en charge 100% en ALD (par le médecin traitant)
- Soutien psychologique
- Efficacité : Transaminases
ADN viral et sérologie virale
- Complications : Sérologie delta annuelle
Surveillance Echographie hépatique et FP même si absence de cirrhose
Score de Child-Pugh si cirrhose
- Tolérance interféron : NFS mensuelle
TSH trimestrielle (mensuelle si antécédent de dysthyroïdie)
Prévention - Vaccination 3 injections 0, 1, 6 mois
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HEPATITE VIRALE C
- Chronicité : 50-80% 1. Introduction :
- Bilan : Ac anti-VHC, Epidémiologie - 1% de la population : toxicomane, VIH
ARN viral, génotypage - Transmission parentérale, néonatale, sexuelle exceptionnelle
Hépatite C aiguë - Asymptomatique
- PBH : pas di Clinique - Jamais d’hépatite fulminante
génotype 2 ou 3, Hépatite C - 50-80% des sujets immunocompétents
cirrhose ou grossesse chronique - Asymptomatiques
car ttt systématique
2. Diagnostic :
- Fibrotest, fibroscan
Diagnostic positif - Sérologie VHC : anticorps anti-VHC
- Complications : - Bilan hépatique complet : recherche une cytolyse
cirrhose, CHC, - Charge virale : quantification de l’ARN viral par PCR
cryoglobulinémie, Diagnostic de - Génotypage viral : Génotypes 2 et 3 de meilleur pronostic
glomérulonéphrite sévérité Génotypes 1 et 4 de moins bon pronostic
membranoproliférative - Evaluation de la fibrose : score METAVIR :
Méthodes non invasives : Fibrotest® ou fibroscan®
- Ttt : IFN pégylé + Ponction-biopsie hépatique si comorbidités hépatique (OH, VHB…)
ribavirine ; 6 mois si
- Infectieuses : Sérologie VHB
génotype 2 ou 3, 12
Sérologie VIH (avec accord)
mois si génotype 1
Comorbidités - Hépatiques : Hépatite auto-immune : Anticorps anti-nucléaires et anti-LKM1
- Ribavirine : Glycémie et EAL (NASH)
contraception et NFS Coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose)
- Echographie hépatique
- Vaccin hépatite A et B - Dosage de l’-fœto-protéine (seulement en cas de cirrhose)
Complications - Rénal : Créatininémie et calcul du débit de filtration glomérulaire
Bandelette urinaire +/- protéinurie des 24h
- Immunoélectrophorèse des protéines sériques
- Recherche d’une cryoglobulinémie
Bilan - NFS
préthérapeutique - TSH
- -hCG
3. Complications :
Hépatiques - Cirrhose
- Pas de carcinome hépatocellulaire en l’absence de cirrhose
- Cryoglobulinémie
- Dysimmunité : Vascularite
Pathologies Hépatite auto-immune
associées Dysthyroïdie
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative de type II (à complexes immuns)
- Cutanées : Porphyrie cutanée tardive
Lichen plan
4. Prise en charge thérapeutique :
Objectifs - Réponse virologique prolongée : ARN viral négatif 6 mois après l’arrêt
- Régression de la fibrose hépatique
- Hépatite C aiguë : persistance de l’ARN viral ≥ 3 mois
- Hépatite C chronique : Fibrose au moins modérée : ≥ F2
Indications Cirrhose compensée
Manifestations extra-hépatiques sévères
Génotype 2 ou 3
- Grossesse
Contre- - Insuffisance cardiaque ou coronarienne évolutive
indications - Maladie psychiatrique évolutive
- Cirrhose décompensée
Interféron pégylé - Cf. VHB
- Effets secondaires : Anémie hémolytique
Traitement Ribavirine Toux
spécifique Tératogénicité : contraception
Durée - Génotype 1 et 4 : 48 semaines
- Génotype 2 et 3 : 24 semaines
- Hépato-protection : Sevrage OH et arrêt médicaments hépatotoxiques
Mesures Vaccination VHB et VHA
associées - Contraception efficace chez la femme en âge de procréer
- Prise en charge à 100% en ALD (par le médecin traitant), soutien psychologique
- Efficacité : ARN viral et anticorps anti-VHC
Surveillance Bilan hépatique
- Tolérance : Mensuel : NFS et hCG
Trimestrielle : Créatininémie et uricémie
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HEPATITE VIRALE A
Epidémiologie - Contamination lors de voyage en zone d’endémie
Clinique - Cf. hépatite aiguë
Diagnostic - Présence d’anticorps de type IgM anti-VHA
- Guérison en 3 mois en moyenne
Evolution - 0,1% d’hépatite fulminante
- Pas d’hépatite chronique
- Cf. hépatite aiguë
- Vaccinations des sujets contacts :
Traitement Le plus tôt possible
Avec sérologie préalable si : Né avant 1945
Antécédent connu d’ictère
Séjour > 1 an en pays de forte endémicité
Prévention - Vaccination par virus inactivé indiquée si voyage en zone d’endémie
- 2 injections : 0 et 6 mois, immunité à vie

HEPATITE VIRALE D
- Virus défectif : nécessite une co-infection VHB pour se multiplier
- Co-infection : Hépatite aiguë avec 90% de guérison
Epidémiologie 5% hépatite fulminante
- Surinfection : Hépatite chronique dans 90% des cas
Risque majeur de carcinome hépatocellulaire
Clinique - Asymptomatique ++
- Diagnostic positif : Recherche anticorps anti-Delta
Paraclinique ARN viral
- Ponction biopsie hépatique et score METAVIR
Traitement - Indication : réplication virale attestée par la quantification d’ARN viral
- Modalités : Interféron pégylé pendant au moins 1 an

HEPATITE VIRALE E
Epidémiologie - Transmission oro-fécale
- Virus rare en France
- Pas d’hépatite chronique
Clinique - Cf. hépatite aiguë
- Risque d’hépatite fulminante chez la femme enceinte
Diagnostic - Anticorps anti-VHE
Traitement - Cf. hépatite aiguë
Prévention - Mesures d’hygiène
- Pas de vaccin disponible

HEPATITES VIRALES AUX VIRUS DU GROUPE HERPES

EBV - Hépatite aiguë asymptomatique
Immunocompétent - Hépatite aiguë asymptomatique
CMV Immunodéprimé - Atteinte multiviscérale
- Hépatite sévère
- Hépatite grave : Nouveau-né
HSV Femme enceinte
Immunodéprimé
- Le plus souvent asymptomatique
VZV - Syndrome de Reye si prise d’aspirine : Hépatite aiguë grave
Encéphalopathie
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ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE CHEZ UN SUJET ASYMPTOMATIQUE
1. Orientation diagnostique :
Syndrome de Budd-
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Chiari :
- Prise de traitements hépatotoxiques et consommation alcoolique
- Obstruction des gros - Facteurs de risque d’hépatite virale : Sexualité à risque
troncs veineux sus- Transfusion < 1995 et toxicomanie IV, tatouage

Anamnèse
hépatiques Voyage récent (VHA et VHE)
- Tumeur - Facteurs de risque cardio-vasculaire (NASH)
- Invasion néoplasique - Antécédents familiaux d’hémochromatose, de maladie de Wilson
- Affections pro- - Antécédents personnels ou familiaux de pathologies auto-immunes
thrombotiques - Antécédents d’anomalies du bilan hépatique : recherche de bilans antérieurs
- Syndromes - Signes fonctionnels : Altération de l’état général, syndrome pseudo-grippal
myéloprolifératifs Douleurs de l’hypochondre droit
- Général : Poids, taille et IMC
- Ascite constante
Examen physique
Température
- Echo-doppler - Palpation abdominale : taille, consistance et sensibilité du foie
hépatique - Signes de cirrhose : Signes d’insuffisance hépatocellulaire
Signes d’hypertension portale
Maladies générales : - Examen cardio-vasculaire : Signes d’insuffisance cardiaque droite
- Dysthyroïdie Eléments du syndrome métabolique
- Diabète déséquilibré - Signes en faveur d’une hémochromatose : Mélanodermie, arthralgies, hypogonadisme
- Maladie cœliaque - Signes de gravité : signes d’encéphalopathie hépatique
- Insuffisance surrénale - Bilan hépatique : ASAT/ALAT : recherche une cytolyse
Diagnostic PAL, gamma-GT, bilirubine : cholestase
- Amylose hépatique
positif Albumine
- Lymphome TP et facteur V : hépatite fulminante
- Première intention : Sérologies des hépatites virales
Maladie de Wilson :
Ferritinémie et CST
- Génétique, EAL et glycémie
transmission AR NFS avec VGM
Paraclinique

- Accumulation de - Seconde intention :

cuivre foie et SNC Biologie Auto-immunité : Anticorps anti-nucléaires
- Homme jeune Anticorps anti-muscles lisses, anti-LKM1
- Manifestations Diagnostic Maladie de Wilson : Cuprémie, cuprurie
hépatiques étiologique Céruléoplasminémie
Examen à la lampe à fente
- Neurologiques :
TSH, IgA anti-transglutaminase
syndrome parkinsonien
- Echographie-doppler abdominale :
évoluant vers la
Imagerie Signes de cirrhose : foie nodulaire, nodule suspect
démence
Dilatation des voies biliaires
- Psychiatrique : Perméabilité des veines sus-hépatiques
bouffée délirante aiguë Histologie - Ponction-biopsie hépatique en derniers recours
- Lampe à fente :
anneau cornéen de 2. Etiologies :
Kayser-Fleisher (vert- - Hépatite virale aiguë
brun) - Hépatite médicamenteuse : toxique ou immuno-allergique
- Biologie : - Hépatite toxique
o Anémie Cytolyse aiguë - Hépatite auto-immune
hémolytique - Migration lithiasique : cytolyse régressive en 48h
o Baisse de la > 10N - Foie de choc : bas débit hépatique
céruléo- - Maladie de Wilson
plasminémie - Syndrome de Budd-Chiari
o Baisse de la - Infiltration maligne
cuprémie - Hépatites virales B et C
o Augmentation de Causes - Hépatites médicamenteuses
la cuprurie fréquentes - Hémochromatose cf. item 242
- Traitement : chélateur Cytolyse - OH : ASAT/ALAT > 1
du cuivre chronique - NASH : association au syndrome métabolique
- Chronicisation des causes aiguës
Inducteurs Causes rares - Maladies générales : cf. ci-contre
enzymatiques : - Parasitoses
- Rifampicine - Augmentation des phosphatases alcalines et de la bilirubine totale
Cholestase - Diminution du TP par baisse des facteurs vitamine K dépendant
- Antiépileptiques
- Etiologies : cf. ictère item 320
- Griséofulvine
- Ethylisme chronique
- Corticoïdes Elévation isolée - Médicaments : tous les inducteurs enzymatiques :
- Millepertuis de la gamma-GT - Stéatose
- Certains - Autres : Lésions intra-hépatiques
antirétroviraux Cholestase débutante