CARMEN SARAI CORONA RAMIREZ

NEFROLITIASIS
● La nefrolitiasis o enfermedad por cálculos renales es un trastorno común, doloroso y
de alto costo.
● Un cálculo puede formarse por cristalización de factores litógenos en las vías
urinarias altas y más tarde puede desplazarse hacia el uréter y causar cólico renal(el
peor dolor de su vida).
○ cálculos de oxalato de calcio (casi 75%)
○ fosfato de calcio (alrededor de 15%),
○ ácido úrico (casi 8%)
○ estruvita (1%)
○ cisteína (<1%)
● Muchos cálculos son una mezcla de tipo de cristales (oxalato de calcio y fosfato de
calcio) y también contienen proteína en la matriz de los cálculos.
● Rara vez, los cálculos están compuestos de fármacos como aciclovir, indinavir y
triamtereno.
los cálculos infecciosos si no son tratados pueden llevar a nefropatía en etapa terminal.
EPIDEMIOLOGÍA.
● afecta 1-14% de la población,afecta a personas en edad laboral.
● La prevalencia mundial es de 4-17 casos/1000 habitantes.
● el incremento de los casos puede deberse a los cambios en el estilo de
vida,dietéticos,incremento en el IMC.
● hasta 19% de los varones y 9% de las mujeres desarrollará al menos un cálculo
renal a lo largo de su vida.
● La prevalencia es casi 50% más baja en individuos de raza negra que en
caucásicos.
● La incidencia varía con la edad,sexo,raza,en caucásicos es de 3.5 casos/1000
habitantes hacia los 40 años y disminuye a 2 casos/1000 para los 70 años.
● si un individuo presenta un cálculo renal es esencial prevenir la recurrencia.
FISIOPATOLOGÍA
● la súper saturación el punto en el cual la concentración de un producto excede su
capacidad de solubilidad - no predice de manera perfecta la formacion de
calculos,se mide en orina de 24 hrs junto con otros marcadores.
● la orina en la mayor parte de los individuos se encuentra súper saturada con
respecto a uno o más tipos de cristales, la presencia de inhibidores de la
cristalización evita que la mayor parte de la población forme cálculos urinarios
continuos.
● el inhibidor más importante de los cálculos con calcio es el citrato en orina.

● fosfato de calcio se extiende hacia la papila y causa erosión a través del epitelio
papilar, donde proporciona el sitio para el depósito de oxalato de calcio y cristales de
fosfato de calcio.
● La mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio crece en el fosfato de calcio en
la punta de la papila renal placa de Randall donde crece por años.
● el café,té,cerveza y vino se asocian a la disminución de cálculos.
● por el contrario el consumo de bebidas carbonatadas y azucaradas incrementan el
riesgo de formación de cálculos
FACTORES DE RIESGO.
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NO DIETÉTICOS
● La edad, grupo étnico, tamaño corporal y medio ambiente son factores de riesgo
importante para la nefrolitiasis.
● la incidencia por cálculos es mas elevada en varones caucásicos de edad
madura,pero también puede formarse en lactantes y edad avanzada.
● ambientes cálidos y con poco consumo de agua.
● El aumento de peso incrementa el riesgo de formación de cálculos y aumenta la
prevalencia de nefrolitiasis.
RIESGO URINARIO/VOLUMEN URINARIO
● los bajos volúmenes urinarios ocasionan incremento de las concentraciones de
factores litógenos factor susceptible de modificación.
● incrementar el consumo de líquidos y aumentar el volumen urinario para reducir el
riesgo de recurrencia de cálculos.
CALCIO URINARIO
● su excreción aumenta la posibilidad de formación de cálculos de oxalato de calcio y
fosfato de calcio.
● hipercalciuria, no existe un punto de referencia aceptado que diferencie entre la
excreción urinaria de calcio normal y anormal.
● incremento de absorción en el intestino es u factor contribuyente.
● el incremento del recambio óseo con reducción resultante en la densidad mineral
ósea.
● Son poco comunes la pérdida primaria de calcio renal, con disminución de las
concentraciones séricas de calcio y el aumento de las concentraciones séricas de
hormona paratiroidea pero con concentraciones normales de 25-hidroxivitamina D.
OXALATO URINARIO
● su excreción urinaria aumenta la formación de cálculos de oxalato de calcio.
● Al igual que para el calcio urinario, no existe una definición para la excreción
anormal de oxalato en orina que se haya aceptado ampliamente.
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● la relación entre oxalato urinario y riesgo de formación de cálculos es continua, no es

de utilidad la simple dicotomización de la excreción de oxalato urinario para la
valoración del riesgo.
● la generación endógena y el consumo dietético(factor modificable) son las 2 fuentes
de oxalato.
● El aumento en el consumo de calcio dietético reduce la absorción de oxalato
gastrointestinal y por tanto, reduce el oxalato en orina.
CITRATO URINARIO
● inhibidor natural de los cálculos con calcio
● su disminución incrementa el riesgo de formación de cálculos.
● La reabsorción de citrato está influida por el pH intracelular del túbulo proximal
● La acidosis metabólica ocasiona reducción
● en la excreción de citrato al incrementar la reabsorción del citrato filtrado.
ACIDO URICO EN ORINA
● su excreción es un factor de riesgo para formacion de calculos de este mismo.
● se encuentra en individuos con consumo excesivo de purinas y es una enfermedad
genética poco común que ocasiona producción excesiva de ácido úrico.
PH URINARIO
● influye en la solubilidad de algunos tipos de cristales.
● cálculos de ácido úrico se forman sólo cuando el pH urinario se encuentra de manera
consistente en cifras ≤5.5.
● cálculos de fosfato de calcio tienen mayor probabilidad de formarse con un pH urinario ≥6.5.
● La cistina es más soluble con un pH urinario elevado
● el oxalato de calcio no es influido por el PH
GENÉTICOS
● El riesgo de nefrolitiasis se duplica en individuos con antecedentes familiares de
formación de cálculos.
● disposición genética y exposiciones ambientales similares,trastornos monógenos
son 2 comunes hiperoxaluria primaria y la cistinuria.
● hiperoxaluria primaria es un trastorno autosómico recesivo que causa generación
excesiva de oxalato endógeno en el hígado, con la formación subsiguiente de
cálculos de oxalato de calcio y depósito de cristales en los órganos.
● El depósito intraparenquimatoso de oxalato de calcio en el riñón puede ocasionar
insuficiencia renal.
● La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo que causa reabsorción anormal
de aminoácidos dibásicos filtrados.
● La excreción urinaria excesiva de cistina, sustancia que es muy poco soluble,
ocasiona la formación de cálculos de cistina; éstos son visibles en las radiografías
simples y a menudo se manifiestan como cálculos coliformes o cálculos bilaterales
múltiples.
DX Y DX DIF.
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● 2 presentaciones comunes de inicio agudo- cólico renal y hematuria.

○ características del dolor-dolor de inicio súbito, unilateral, en el flanco.
● La intensidad del dolor puede incrementarse con rapidez y no hay factores que lo
alivien. Este dolor, se acompaña de náuseas y en ocasiones de vómito, se irradia
dependiendo de la ubicación del cálculo.
● en la porción superior del uréter, el dolor puede irradiarse en dirección anterior.si el
cálculo se ubica en la porción inferior del uréter, el dolor puede irradiarse hacia el
testículo ipsilateral en varones o hacia el labio mayor ipsilateral en mujeres.
● En ocasiones el paciente tiene hematuria macroscópica sin dolor.
● diagnósticos pueden confundirse con cólico renal agudo.
○ Si el cálculo se aloja en la unión ureteropélvica derecha, los síntomas pueden
simular colecistitis aguda.
○ si obstruye el uréter en un punto donde cruza el borde pélvico derecho, los
síntomas pueden simular apendicitis aguda.
○ obstrucción en el borde pélvico izquierdo puede confundirse con diverticulitis
aguda.
○ si se aloja en el uréter en la unión ureterovesical, el paciente puede
experimentar urgencia urinaria y polaquiuria.
○ En mujeres, estos síntomas pueden llevar al diagnóstico incorrecto de cistitis
bacteriana; la orina contendrá eritrocitos y leucocitos, pero los urocultivos son
negativos.
○ Un cálculo que cause obstrucción aunado a infección proximal puede
manifestarse como pielonefritis aguda.
● infección de vías urinarias aunada a obstrucción ureteral es una urgencia médica
que requiere el restablecimiento inmediato del drenaje mediante la colocación de
una endoprótesis ureteral o nefrostomía percutánea.
● dolor muscular o del esqueleto, herpes zóster, úlcera duodenal, aneurisma de aorta
abdominal, enfermedades ginecológicas, estenosis del uréter u obstrucción
ureteral,coágulos sanguíneos pueden ocasionar desprendimiento de una papila.
● enfermedades extraluminales ocasionan compresión y obstrucción del uréter pero al
principio solo manifiestan cólico renal.
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● QS en suero suele ser normal, pero puede incrementar el recuento de leucocitos.

● sedimento de orina muestra eritrocitos y leucocitos y en ocasiones cristales.
● la ausencia de hematuria no descarta la presencia de un cálculo.
● el DX se establece por anamnesis,exploración física y EGO,la confirmación
radiográfica es útil antes de iniciar el tratamiento.
● El diagnóstico se confirma con estudios apropiados de imagen, de preferencia CT
helicoidal, que tiene elevada sensibilidad, permite la visualización de cálculos de
ácido úrico que suelen considerarse radiolúcidos.
● CT helicoidal cálculos de hasta 1mm revela cálculos en el uréter o con evidencia de
su paso reciente.
● radiografías simples de abdomen que incluyen riñón, uréter y vejiga pueden pasarse
por alto los cálculos en el riñón o en el uréter, incluso si son radiopacos y no se
proporcionó información sobre la obstrucción.
● ecografía abdominal ofrece la ventaja de evitar la radiación y proporciona
información sobre hidronefrosis es posible obtener imágenes sólo del riñón y tal vez
del segmento proximal
● del uréter algunos cálculos no son detectables y otros producen la llamada sombra
acústica.
VALORACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE CÁLCULOS.
● Más de 50% de los individuos que forman cálculos por primera vez presenta
recurrencia a 10 años.
● valoración cuidadosa para identificar factores de riesgo
● cambios en el estilo de vida
● controlar las posibles enfermedades asociadas como el hiperparatiroidismo
primario,Dm,HAS.
● volumen urinario mínimo de 2 litros dia aunque este debe ajustarse a la talla,peso y
edad del paciente.
ANAMNESIS
● La anamnesis detallada, obtenida del paciente y de una revisión amplia del
expediente médico, debe incluir número y frecuencia de los episodios,y los estudios
previos de imagen, intervenciones, valoraciones y tratamientos. La anamnesis debe
incluir antecedentes
● de infecciones de vías urinarias, cirugía bariátrica, gota, hipertensión y diabetes
mellitus.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
● Valorar el peso corporal, presión arterial, dolor en el ángulo costovertebral y edema
de extremidades inferiores así como signos de otras enfermedades sistémicas como
hiperparatiroidismo primario y gota.
LABORATORIO Y GABINETE
● hormonas tiroideas,química sanguínea,ego,pth,recolección de orina de 24
horas,análisis de la composición del cálculo,
● tac,rmn,rx,ecografía.
VALORACIÓN DEL PACIENTE AMBULATORIO CON CÁLCULO RENAL
● antecedentes de alimentación y consumo de líquidos.
● anamnesis detallada y exploración clínica minuciosa,buscando enfermedades
sistémicas.
● helicoidal sin medio de contraste con cortes cada 5 mm
● EGO,busca de cristales,hematuria y ph urinario.
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● QS,BUN,CR,AC úrico,CA,fosfato,cloruro,bicarbonato,PTH.
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TRATAMIENTO ESPECÍFICO

oxalato de calcio ● aumentar el consumo de ● complementos de

líquidos. citrato(sales de ca o
● consumo moderado de k>na)
Na. ● colestiramina o otro
● consumo moderado de tratamiento para
oxalato. malabsorción de grasas.
● consumo moderado de ● alopurinol en caso de
PT. hiperuricosuria.
● consumo moderado de ● tiazidas en caso de
grasas. hipercalciuria.

fosfato de calcio ● aumentar el consumo de ● tiazidas en caso de

líquidos hipercalciuria.
● consumo moderado de ● corregir el
sodio hiperparatiroidismo
● álcalis para la acidosis
tubular renal.

estruvita ● aumentar consumo de ● metenamina y vitamina C

líquidos al igual que para o antibioticoterapia
el oxalato de calcio,si se supresora diaria
demuestra que el centro trimetropin-
de la estruvita es de sulfametoxazol.
oxalato de calcio.

ácido úrico ● aumentar consumo de ● alopurinol

líquidos. ● álcalis citrato de k para
● consumo moderado de aumentar ph a 6.0-6.5
PT.

cistina ● aumentar el consumo de ● álcalis

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líquidos. ● penicilamina

RECOMENDACIONES PARA TIPOS ESPECÍFICOS DE CÁLCULOS.

OXALATO DE CALCIO
● incremento de calcio en orina
● mayor concentración de oxalato en orina
● cifras bajas de citrato en orina.
● Este tipo de cálculo no es sensible al pH en intervalos fi siológicos.
● Los individuos con excreción más elevada de calcio en orina tienden a absorber
porcentajes más elevados del calcio ingerido. No obstante, la restricción de calcio
dietético no es beneficiosa y de hecho, podría ser nociva.
● cifras elevadas de calcio en orina y formación de cálculos recurrentes de oxalato de
calcio, un régimen alimentario que contenga 1 200 mg de calcio y un bajo consumo
de sodio y de proteínas animales reduce de manera significativa la formación
subsiguiente de cálculos en comparación con aquellos con un régimen dietético con
bajo contenido de calcio(400 mg/día).
● Debe evitarse el consumo excesivo de calcio (>1200 mg/día).
● diuréticos tiazídicos, en dosis más elevadas de las empleadas para el tratamiento de
la hipertensión, pueden disminuir de manera sustancial la excreción de calcio
urinario en un 50% y su recurrencia.
● La disminución en el oxalato urinario a su vez reduce la súper saturación de oxalato
de calcio.
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● En pacientes con la forma común de nefrolitiasis, se evita la administración de dosis

elevadas de complementos de vitamina C porque es la única forma conocida para
reducir la producción endógena de oxalato.
● El oxalato es un producto del metabolismo terminal; por tanto, cualquier oxalato
dietético que se absorbe se excreta en la orina.
● Reducir la absorción de oxalato exógeno involucra dos métodos.
● 1 evitar el consumo de alimentos que contengan grandes cantidades de oxalato,
como espinaca, ruibarbo y papa.
● 2 La absorción de oxalato puede verse influida por la microbiota intestinal,
dependiendo de la presencia de bacterias que desdoblan oxalato.
● El citrato es un inhibidor natural de la formación de cálculos de oxalato de calcio y de
fosfato de calcio.
● El consumo de altas cantidades de alimentos ricos en compuestos alcalinos (frutas y
hortalizas) puede incrementar el citrato urinario.
● la adición de compuestos alcalinos complementarios por lo general citrato de potasio
ocasiona incremento en la excreción de citratos en orina.
● Las sales de sodio, como el bicarbonato de sodio, aunque tienen éxito para
incrementar las concentraciones de citrato en orina, típicamente se evitan por los
efectos secundarios del sodio en la excreción de calcio urinario.
● el alopurinol redujo la recurrencia de cálculos
● Las modificaciones dietéticas como Las restricciones en el consumo de proteína
animal no láctea puede ocasionar mayor excreción de citrato y menor excreción de
calcio.
● consumo de sodio a <2.5 g/día disminuye la excreción urinaria de calcio.
● disminuir el consumo de sacarosa y fructosa.
● aplicar dieta DASH
FOSFATO DE CALCIO.
● comparten factores de riesgo con los cálculos de oxalato de calcio.
● concentraciones más elevadas de calcio en orina y menores concentraciones de
citrato urinario.
● Las concentraciones elevadas de fosfato en orina y un pH urinario elevado>6.5 se
asocian con incremento de la probabilidad de formación de cálculos de fosfato de
calcio.
● Los cálculos de fosfato de calcio son más comunes en pacientes con acidosis
tubular renal distal e hiperparatiroidismo primario.
● Los diuréticos tiazídicos pueden utilizarse para reducir el calcio urinario, como se
describió antes para los cálculos de oxalato de calcio.
● bajas concentraciones de citrato en orina, la administración de complementos
alcalinos ayuda a incrementarlos.
● La reducción en el fosfato dietético puede ser beneficiosa para reducir la excreción
de fosfato en orina.
ÁCIDO ÚRICO.
● pH urinario bajo persistente y elevada excreción de ácido úrico.
● El pH urinario es la influencia predominante en la solubilidad del ácido úrico; por
tanto, la base para la prevención de formación de cálculos de ácido úrico incluye el
incremento del pH urinario.
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● La acidificación de la orina es difícil de realizar, pero su alcalinización puede lograrse

con facilidad al incrementar el consumo de alimentos ricos en compuestos alcalinos
frutas y hortalizas.
● reducir el consumo de alimentos que producen ácidos carne animal.
● utilizarse la administración de complementos con sales de bicarbonato o citrato para
alcanzar el pH ideal de 6 a 7 a lo largo del día y de la noche.
● La excreción de ácido úrico urinario se determina por la producción del mismo
● Éste es el producto terminal del metabolismo de las purinas por lo cual es importante
disminuir alimentos ricos en estas.
● la alcalinización de la orina no es exitosa y las modificaciones dietéticas no reducen
lo suficiente la excreción de ácido úrico, entonces el uso de un inhibidor de la xantina
oxidasa, como el alopurinol o febuxostat puede reducir la excreción de ácido úrico en
40 a 50%.
CISTINA
● no se modifica con facilidad. La restricción de cistina dietética a largo plazo no es
factible y es poco probable que tenga éxito.
● incrementar la solubilidad de esta sustancia, lo que se logra con farmacoterapia que
se une de manera covalente a la cistina (tiopronina y penicilamina) y fármacos que
incrementan el pH urinario.
● La tiopronina es el fármaco preferido por su mejor perfil de efectos secundarios.
● El fármaco alcalinizante preferido es el citrato de potasio, ya que las sales de sodio
pueden
● incrementar la excreción de cistina. Al igual que con todos los tipos de cálculos, en
especial en pacientes con cistinuria,conservando su volumen urinario.
ESTRUVITA
● también conocidos como cálculos por infección o cálculos de triple fosfato se forman
sólo cuando ocurre infección de las vías urinarias altas con bacterias productoras de
ureasa, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae o bacterias del género
Providencia.
● La ureasa producida por estas bacterias causa hidrólisis de la urea y puede elevar el
pH urinario a cifras suprafisiológicas (>8.0). Los cálculos de estruvita pueden crecer
con rapidez y ocupar la pelvis renal,cálculos coliformes.
● requieren la eliminación completa por un urólogo.
● Puede evitarse la formación de nuevos cálculos mediante la prevención de la
infección de vías urinarias.

Bibliografía
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 13 era. Edición
Harrison: Principios de Medicina Interna, 14ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de
España
GPC. Diagnóstico y Tratamiento del Cólico Renoureteral en el Servicio de Urgencias. 2019
CARMEN SARAI CORONA RAMIREZ