ECOGRAFIA NORMAL DEL HIGADO

GENERALIDADES

ESTO ES PARA QUE PORFA LO LEAN Y LO TENGAN EN CUENTA POR SI EL PROFESOR PREGUNTA
POR QUE SABEN QUE ESTA MOLESTOSO

SECTORIALES: Proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico con una base de inicio
de la emisión de los ecos pequeña. Se usa en exploraciones cardiacas y abdominales ya que
permiten tener un abordaje costal. Se usan para ver estructuras profundas. Su frecuencia de
trabajo suele ser de 3,5 a 5 MHz6,9,11.

LINEALES: Proporcionan un formato de imagen rectangular, se usan para el estudio de estructuras

más superficiales como los músculos, los tendones, la mama, el tiroides, el escroto, vasos
superficiales, etc. Se usan para ver estructuras superficiales. Las frecuencias de trabajo suelen ser
de 7,5 y 13 MHz, aunque los hay de hasta 20 MHz6,9.

CONVEXOS: Tienen una forma curva y proporcionan un formato de imagen en forma de trapecio;
se usan en exploración abdominal y obstétrica. Se usan para ver estructuras profundas. Su
frecuencia de trabajo suele ser de 3,5 a 5 MHz6,9.

TECNICA DE TOMA DE IMAGEN

Con el paciente en decúbito supino y con apnea inspiratoria se realizan cortes longitudinales,
transversales y oblicuos, no sólo perpendiculares a pared abdominal, sino angulando el
transductor lo necesario para valorar la totalidad del mismo.

Escogemos el transductor más adecuado para cada paciente, generalmente de 3,5 Mhz cónvex y el
de 5 Mhz se utiliza para niños o personas muy delgadas. La exploración se realiza con inspiración
mantenida para lograr un desplazamiento caudal del hígado y evitar la parrilla costal. Cuando la
apnea no es posible por las condiciones del paciente, o en pacientes muy obesos, se recurre al
estudio a través de los espacios intercostales, aunque esto limita bastante la exploración.

Se recomienda ayuno previo de 6 horas para reducir el gas intestinal y poder evaluar
adecuadamente el resto del abdomen, en especial vesícula biliar, bazo y páncreas
ANATOMIA HEPATICA

El hígado se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen y ocupa el hipocondrio

derecho, parte de la región epigástrica y se extiende al hipocondrio izquierdo. Se encuentra
protegido en su mayor parte por la caja torácica y fijado al diafragma y a la pared anterior del
abdomen mediante el ligamento falciforme. Tiene una cara diafragmática (anterior y superior) y
una superficie visceral (inferior y posterior) en contacto con esófago, estómago, duodeno, colon
transverso, riñón y glándula suprarrenal derechos y vesícula biliar.

Recibe aporte sanguíneo doble, a través de la vena porta (70%), que transporta sangre venosa
procedente de intestinos y bazo, y de la arteria hepática (30%), que se origina en el tronco celíaco.
Ambas se dividen sucesivamente y emiten ramificaciones para cada segmento hepático integrando
junto con los conductos biliares la triada portal que contiene una rama de la vena porta, otra de la
arteria hepática y el conducto biliar acompañante. El drenaje venoso se realiza mediante las venas
hepáticas derecha, media e izquierda que desembocan en la vena cava inferior inmediatamente
por debajo del diafragma.

El hígado según la división funcional, se fragmentaria en 3 lóbulos, derecho, izquierdo y caudado,

pero también se divide este órgano por segmentos, en total son 8.

ECOGRAFIA
El hígado normal es homogéneo, contiene ecos finos y es isoecoico o ligeramente hiperecoico en
relación al riñón, la forma del hígado está condicionada por las estructuras que lo rodean. Esta
morfología tan característica hace que los bordes hepáticos formen ángulos agudos en lóbulo
derecho (LD) y en lóbulo izquierdo (LI); es importante conocer esta morfología pues su
modificación puede ser signo indirecto de crecimiento o de ocupación del parénquima hepático.
En lo referente a la valoración del tamaño hepático, se considera que la evaluación subjetiva del
operador es suficiente para su diagnóstico.

 No obstante, una medida aproximada del hígado en un corte longitudinal a la altura de la

línea medioclavicular y que no sobrepasa los 150 mm, se considera normal cuando es
inferior o igual a 13 cm y aumentada cuando es superior a 15-16 cm.
 Se utiliza también como valor el diámetro anteroposterior de LI, que en cortes
transversales no debe ser superior a 50 mm.

DIAFRAGMA

La forma más sencilla de efectuar la división ecográfica del hígado es la que proporcionan los vasos
suprahepáticos por su localización intersegmentaria:
SEGMENTOS HEPATICOS

el lóbulo caudado, que es la porción del hígado

situada entre VCI y la cisura del ligamento venoso. Este lóbulo puede simular de menor
ecogenicidad que el resto del parénquima y no ser patológico; se debe a la atenuación sónica que
provoca la grasa y el tejido fibroso del ligamento venoso que es su límite superior.
Las venas hepáticas o suprahepáticas anterior, media y posterior tienen una orientación
predominantemente vertical, discurren entre lóbulos y segmentos y aumentan de calibre a
medida que se aproximan a su desembocadura en la VCI.

La porta presenta su mayor calibre a nivel del hilio (<12 mm) y se ramifica fundamentalmente en
un plano horizontal, en porta derecha (con una rama anterior en el centro del segmento anterior
del lóbulo derecho y otra posterior en el centro del segmento posterior del lóbulo derecho) y
porta izquierda (discurre por la fisura intersegmentaria izquierda hasta dividir los segmentos
medial y lateral del lóbulo izquierdo)

La arteria hepática se origina en la aorta, de la bifurcación del tronco celiaco, y se dirige hacia el
hilio hepático. Posteriormente se ramifica en derecha e izquierda y acompaña a la porta y a la vía
biliar en la triada portal.
El ligamento falciforme conduce la vena umbilical hasta el hígado durante el desarrollo fetal. Tras
el nacimiento la vena umbilical se atrofia y da lugar al ligamento redondo. Ecográficamente en
cortes transversales adopta una morfología redondeada o triangular entre los segmentos medial
lateral del LHI que conviene identificar correctamente y no confundir con lesiones ocupantes de
espacio.

El ligamento venoso lleva el conducto venoso obliterado, que hasta el nacimiento deriva la sangre
de la vena umbilical hasta la vena cava inferior. Se visualiza en cortes longitudinales y transversales
a nivel del epigastrio como una linea ecogénica que separa el lóbulo caudado del segmento medial
del lóbulo izquierdo.
La cisura mayor o fisura lobar principal se extiende desde la fosa de la vesícula biliar hasta la vena
cava inferior y constituye una referencia para separar los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo

HÍGADO PATOLÓGICO

El papel de la ecografía en el estudio de la patología hepática se refiere fundamentalmente a:

 estudio de la patología focal,

 valoración de las enfermedades difusas
 estudio de la hipertensión portal.

Estudio de la patología focal

Es importante definir antes, lesión ocupante de espacio (LOE) como formación nodular
intraparenquimatosa que desplaza estructuras vecinas y que en superficie deforma los contornos
hepáticos.
El estudio de la patología focal es la utilidad mayor de la ecografía, ya que la exploración permite
no sólo la detección de LOE , sino también diferenciar si son sólidas o quísticas y sugerir su origen
benigno o maligno.

Dentro del estudio ecográfico se pueden valorar «SIGNOS INDIRECTOS» DE HEPATOMEGALIA,

que aunque son subjetivos poseen valor:

 Extensión del borde inferior de LD hepático sobre pasa al polo inferior de riñón derecho.

 Modificación de la morfología de los ángulos hepáticos de LD y LI, que pierden su

morfología de ángulos agudos y adquieren una
morfología redondeada por el agrandamiento del
parénquima contra una cápsula poco distensible.

 Aumento de tamaño del lóbulo caudado con respecto al lóbulo hepático izquierdo en
cortes transversales. El lóbulo caudado debe medir menos de un tercio de la medida total
de ambos lóbulos.
Lesiones focales quísticas

Su característica ecográfica es la presencia de refuerzo posterior y su contenido generalmente

libre de ecos (sonoluscente), pero pueden presentar ecos en su luz y así las podemos dividir en :

 LOE quística simple: totalmente sonoluscentes, sin ecos ni tabiques internos, y con
presencia de refuerzo posterior.
 LOE quística complicada: formación no totalmente sonoluscente con ecos o tabiques en su
interior, pero que denuncia su naturaleza quística por la presencia de refuerzo posterior.

Quiste hepático simple. Es benigno, generalmente asintomático y de tamaño variable. Aparece

ecográficamente como una LOE redondeada, totalmente sonoluscente, de contornos nítidos con
pared fina bien definida, y con refuerzo posterior. Carece de cápsula propia, lo que los diferencia
de los quistes parasitarios
Quistes parasitarios. Hidatídico. Su aspecto ecográfico es variable y depende de su estadio
evolutivo.

 Tipo I. Univesicular: aparece como quiste totalmente sonoluscente con refuerzo posterior
y con cápsula bien formada y ecogénica.
 Tipo II. Se caracteriza por el desprendimiento de la membrana germinativa que aparece
como una formación ecogénica flotando en el interior del quiste con morfología ondulada,
o puede incluso simular un “quiste dentro del quiste”.
 Tipo III. Multivesicular: se presenta como una estructura quística con múltiples cavidades
de paredes gruesas debido a la presencia de vesículas hijas. Este patrón es prácticamente
patognomónico de quiste hidatídico.
 Tipo IV. Patrón sólido: se presenta como una lesión redondeada ocupada en su mayor
parte por material ecogénico de distribución más o menos homogénea. Se suele producir
cuando el quiste hidatídico se infecta.
 Tipo V. Quiste calcificado: aparece como una formación ecogénica de fuerte convexidad
anterior y con sombra acústica posterior. Esta calcificación puede ser total o parcial.

En el estudio ecográfico del quiste hidatídico es importante valorar su localización y relación con
estructuras vasculares o biliares que puedan suponer peligro de diseminación.
Absceso hepatico

El diagnóstico es más que todo clínico y los hallazgos ecográficos refuerzan la sopecha. Su
apariencia se asemeja a un quiste complicado con una ecogenicidad variable (principalmente
anecoicos o hipoecoicos), delimitados por una pared irregular, dejando un refuerzo acústico y con
presencia en su interior de forma variable de ecos, septos, niveles y focos ecogenicos por
presencia de gas.

Su etiología es varible:

El absceso amebiano se presenta como una lesión única, ovalada o redondeada, ausencia de una
pared prominente, con ecos internos finos de forma homogénea, hipoecoica en comparación con
parénquima hepatico no afecto, localizado en LHD, contiguo al diafragma.
Absceso candidiasico: Cuya imagen ecocardiografica recuerda al ojo de toro (lesión en anillo
hipoecoica con un centro hipercoico)

Neoplasias quísticas:
Son infrecuentes, y de origen metastastasico, ocurren por necrosis extensa de una lesión solida
previa, por lo tanto presentan paredes muy engrosadas e incluso nódulos intramurales.

También se pueden asociar a tumores primarios con componente quístico como los
cistoadenocarcinomas de ovario o páncreas. Las metástasis pueden adoptar morfología quística
como consecuencia del tto quirúrgico.

Debemos prestar atención al reconocimiento de ciertas características ecográficas, que aunque no

son patognomónicas de malignidad si nos obligan a realizar un diagnóstico definitivo de la lesión:
Halo hipoeconico periférico, masa solida e hipoeconica, masas solidas múltiples y sin ser
ecográfico revisar antecedente de neoplasia y/o hepatopatía previa.

LESIONES FOCALES SOLIDAS

Su carácter ecográfico se define por: Su contenido ecogenico y por la posibilidad de poder

provocar cierta atenuación sónica posterior.

Las lesiones focales solidas pueden ser en comparación con el parénquima hepático:

 Hipoeconicas: De menor ecogenicidad que el parénquima que la rodea

 Isoecoicas: Ecogenicidad similar al parénquima circundante
 Hiperecoicas: De mayo ecogenicidad que el parénquima
 Heteroecoicas o de patrón mixto: En las mismas lesiones ocupantes del espacio (LOE) se
observan zonas hipoecoicas e hiperecoicas distribuidas de forma anárquica
 Morfologia en “ojo de buey”: Se caracteriza porque la parte central de la LOE es ecogenica
pero rodeada por halo periférico hipoecoico.

Se dividen en:

Lesiones focales solidas benignas:

 Hemangioma
 Hiperplasia nodular focal
 Adenomas
  Menos frecuentes: Lipomas, hamartomas, etc.

Lesiones focales solidas malignas:

 Primitivo: Hepatocarcinoma
 Metastasis

HEMANGIOMA:

Este es el tumor más común en el hígado, son pequeños y asintomáticos por lo que se, hace difícil
su diagnóstico generalmente se descubren accidentalmente y puede ocasionar dolor abdominal
que se debe a la hemorragia o trombosis dentro de este tumor.

Otras características del hemangioma es que no cambian ni en forma ni en tamaño, suele ser
redondeado u oval y pequeño (< 30mm), tiene límites bien definidos y patrón ecogenico
homogéneo e hiperecoico. Se localiza en trayectos vasculares o en LD próximo a diafragma. Estos
se conocen como hemangioma típico.

También se pueden presentar casos de hemangiomas de gran tamaño que se conocen como
hemangioma atípico que se caracteriza por un tamaño > a 40mm heteroecoico con zona central
hipoecoica con limites irregular y mal definidos. Esta se puede confundir con metástasis o un
tumor primitivo. Por lo tanto ante la sospecha clínica realizar otros estudios complementarios
como el TAC o indicar punción de aspiración de aguja fina (PAAF) para diagnostico etiológico.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Es la segunda causa más común benigna. Frecuente en población femenina. Corresponde a una
proliferación de hepatocitos no neoplásicos dispuestos en formal anormal. Se relacionan con una
malformación vascular congénita y es un hallazgo accidental en paciente asintomático.

Se observa ecográficamente isoecoicas (difíciles de diferenciar) descubierta por las

malformaciones del contorno hepático. Se localizan en el borde hepático libre, generalmente LD.
Para confirmar o si se platea algún diagnóstico diferencial se puede realizar un TAC, RMN o PAAF.
ADENOMA HEPATICO

Este es menos frecuente, aumenta su frecuenta con relación a la ingesta de anticonceptivos

orales. Por lo general son asintomáticos pero se pueden diagnosticar como masa palpable en HD.
Presentan dolor por sangrado o infarto en el interior de la lesión. Su tratamiento es quirúrgico.

Sus características ecográficas son inespecíficas: Redondeado y de limites bien definidos,

hipoecoico y los de gran tamaño hiperecoicos, menos frecuente isoecoico o heteroecoico.

En la siguiente imagen se observa una masa hiperecoica con zona central anecoica por
hemorragia.

Apariencia de masa compleja si ha sufrido necrosis y hemorragia

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Es más frecuente en hombres, y se asocia a la presencia de factores etiológicos como cirrosis

hepática, infección por virus de hepatitis, o a tóxicos. El valor de la ecografía radica en el
seguimiento de los pacientes con diagnóstico previo de cirrosis o hepatitis crónica para el
diagnóstico precoz de la afectación neoplásica. La hipervascularidad es una característica de las
características mas notorias en los métodos de imagen.

Ecograficamente se suelen presentar como nódulos únicos hipoecoicos cuando son de pequeño
tamaño (menores de 3cm) e hiperecoicos o heteroecoicos cuando aumentan de tamaño.
ENFERMEDAD METASTASICA:

Se suele presentar como nódulos multiples, en los que todos pueden presentar el mismo patrón
ecográfico o puede darse la presencia de distintos patrones ecográficos. La mayoría de las
neoplasias pueden metastalizar en hígado, aunque las más frecuentes son en el tubo digestivo,
mama y pulmón.

Ecograficamente pueden presentar cualquier patrón de las LOE solidas, aunque no existe en si una
relación con el patrón ecográfico y su origen se suelen asociar con: Heterecoicas con tubo
digestivo, próstata. Hipoecoicas con mama, pulmón, linfomas o melanomas. Ojo de buey con
carcinoma de colon o el carcinoma broncogenico.
CALCIFICACIONES

La presencia de granulomas calcificados es bastante frecuente, aparece formaciones nodulares

hiperecoicas, de tamaño variable y con nítida sombra acústica posterior. Se relacionan con antigua
tuberculosis, sífilis, enfer parasitaria o bacteriana, también es posible observar hemangiomas
calcificados.
INFILTRACION DE GRASA

Esta es una patologia del metabolismo frecuente, adquirida y reversible que resulta de la
acumulación de lípidos en los hepatocitos. Hay que tener en cuenta factores de riesgo como
obesidad, alcoholismo, inanición, hiperlipidemia, diabetes, embarazo o alguna hepatitis severa.

La característica ecográfica es el hígado hiperecoico llamado “hígado brillante” > o = de

ecogenicidad del parénquima pancreático. Este aumento de la ecogenicidad dificulta la valoración
de las partes mas profundas del hígado.

Exiten tres grados:

Tipo I. Leve: Discreto aumento difuso de la ecogenicidad con normal valoración de diafragma y de
los bordes de los vasos intrahepaticos.
Tipo II. Moderada: Moderado aumento disuso de la ecogenicidad, con dificultad para la valoración
de diafragma y vasos intrahepaticos.

Tipo III. Severa: Marcado aumento de la ecogenicidad, con escasa o nula visualización de las
paredes de los vasos intrahepaticos, del diafragma y de la porción posterior del LD hepatico.

Puede presentar como:

Patron difuso: Afecta la totalidad del parénquima, se observan zonas hipoecoicas que representan
“áreas de parénquima normal” sin efecto de masa, es frecuente su localización en hilio hepatico o
en la zona próxima a vesicula.
Patron focal: Corresponde a regiones de ecogenicidad aumentada sobre el fondo de un
parénquima normal. Se localiza en el LD. No tiene masa y no desplazan ni compimen vasos
hepáticos, ni alteran contorno de hígado.
Hepatitis
El principal papel de la ecografía en un paciente con hepatitis radica en excluir otras
causas de dolor abdominal e ictericia, ya que en casi todas las hepatitis agudas y en gran
parte de las crónicas los hallazgos ecográficos son normales.

Se puede encontrar:
- Disminución global de la ecogenicidad del parénquima hepático: parénquima
hipoecoico.
- Aumento de la ecogenicidad de las paredes de los vasos portales: porta de pared
brillante (fig. 51).
- Hepatomegalia homogénea.
- Alteración de la vesícula biliar con engrosamiento de pared y presencia de barro
biliar:
En la hepatitis crónica es posible encontrar una gran alteración de la ecogenicidad, similar
a la de la cirrosis

Cirrosis
Proceso difuso caracterizado por la fibrosis y la conversión de la arquitectura normal
hepática en nódulos estructuralmente anormales. Su presentación clínica típica es la
hepatomegalia, ictericia y ascitis, pero sólo el 60% de los pacientes con cirrosis tienen
signos y síntomas de enfermedad hepática, por lo que la ecografía puede ser de gran
ayuda para su diagnóstico.

Se han descrito varios patrones ecográficos asociados a Cirrosis

Redistribución de volumen. En estadios iniciales, se presenta hepatomegalia inespecífica,

mientras que en fases avanzadas se produce una disminución del tamaño, el hígado se
hace muy subcostal afectando sobre todo a LD y se suele acompañar de un
agrandamiento de lóbulo caudado
a) atrofia del lóbulo hepático derecho b) hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo c)
hipertrofia del caudado.

Alteración del parénquima. Se suelen producir en fases avanzadas alteraciones del

parénquima con características de hígado graso, es decir ecos aumentados en superficie y
atenuación en profundidad. También es frecuente una desestructuración grosera de la
totalidad de hígado con parénquima
heteroecoico y muy irregular. Se puede plantear diagnóstico diferencial con infiltración
neoplásica.
La ecografía no podrá afirmar en la mayoría de los casos la naturaleza benigna o maligna
de una lesión. Su importancia radica en que es un método rápido, inocuo y de fácil
utilización para el diagnóstico de presencia de la lesisones ocupantes de espacio (LOE).

cambios en la ecogenicidad del parénquima: enfermedad avanza la ecoestructura

hepática se torna hiperecoica, el grano se engruesa
(diferenciemos la fibrosis de la esteatosis hepática, si bien en ocasiones pueden coexistir.
En ambos casos el parénquima hepático es hiperecoico, pero mientras la esteatosis
atenúa el sonido en los campos posteriores y da lugar a un grano fino y homogéneo, la
fibrosis engruesa el grano de forma progresiva y anárquica, sin atenuar el sonido)

Superficie nodular (nódulos de regeneración). Se traduce por irregularidad del contorno

hepático que es más evidente con la presencia de ascitis. fibrosis y la presencia de nódulos
de regeneración. Los nódulos suelen ser de ecogenicidad muy similar al parénquima
circundante
La ecografía en la cirrosis hepática manifiesta su interés en el seguimiento para el
diagnóstico precoz de hepatocarcinoma, con exploraciones ecográficas periódicas, cada 3
ó 6 meses, y en la valoración de la aparición de signos de hipertensión portal.

Hígado de estasis: La dificultad para el retorno venoso por insuficiencia cardíaca,

taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, etc. lleva consigo la presencia de
hepatomegalia, sin alteración específica de la ecogenicidad y un aumento del diámetro de
VCI mayor de 20 mm en su porción retrohepática, y de venas suprahepáticas mayores de
10 mm
En la hipertensión portal (HTP) se usará la ecografía fundamentalmente para confirmar su
diagnóstico, valorar sus complicaciones y, si es posible, determinar la causa de la misma

La HTP se desarrolla cuando existe una dificultad de paso del flujo venoso portal hacia la
circulación sistémica a través del hígado. La confirmación ecográfica de la HTP se basa en
poder demostrar

Dilatación portal. La porta medida a nivel de hilio presenta un valor normal de 11 a 12

mm. Como norma general hablamos de dilatación portal cuando supera los 13 mm y no
existe variación de su diámetro
con los movimientos respiratorios. si existe derivación de la sangre por colaterales la vena
porta puede presentar un calibre normal.
Esplenomegalia. La dificultad para el paso de sangre a través de porta y vena esplénica
condiciona un aumento de tamaño del bazo, con aumento de su diámetro longitudinal
que supera los 120 mm. Dilatación de la vena esplénica a nivel de hilio, mayor de 9 mm
Colaterales. Las colaterales representan vasos parcialmente obliterados, ocluidos, que al
repermeabilizarse conectan el sistema venoso portal y el sistémico obviando el paso por el
hígado.

—gástrica izquierda: ecográficamente se observan

posteriores a LI hepático. saliendo del eje en dirección al esófago

—Vena umbilical: ecográficamente representada por una formación sonoluscente que

sustituye al ligamento redondo en LI. Sus paredes son ecogénicas y discurre desde la porta
izquierda. Se considera signo de HTP cuando su calibre excede de 3 mm

—Colaterales espleno-renales y colaterales gastro-renales: ambas se valoran

ecográficamente en la región del hi- lio esplénico y renal izquierdo, en ocasiones con el
paciente en decúbito lateral derecho
Ascitis. Presencia de líquido libre en cavidad peritoneal sonoluscente (imagen ocupada
por líquido) rodeando órganos y asas intestinales. Si es leve, sólo se logra observar en
espacios declives como Morrison, espacio subfrénico derecho o izquierdo (figs. 57 y 62), o
en fondo de saco Douglas.
Cuando es importante hace que las asas intestinales parezcan “coral flotando en el agua”
(fig. 63).

https://www.sapd.es/revista/2012/35/2/04
VESÍCULA BILIAR ANATOMÍA NORMAL
la vesícula es una estructura anecogénica, en forma de pera en los cortes
longitudinales, con fondo caudal y cuello craneal, y redondeada en los cortes
transversales. El diámetro longitudinal es inferior a 8-9cm y el transversal a 3-4cm.
La pared vesicular presenta un grosor inferior a 3mm, cuando el paciente está en
ayunas, y se debe de medir en la pared hepática para mayor fiabilidad. La vía
biliar principal se mide a nivel del hilio hepático y mide alrededor de los 6mm. A
este nivel también se puede medir la vena porta que no supera los 12mm en
condiciones normales.

Vía biliar
Es un componente de la triada portal (arteria hepática, vena porta y conducto
biliar) los conductos hepáticos izquierdo y derecho miden aproximadamente
menos de 2mm de diámetro, el conducto colédoco mide menos de 7mm de
diámetro.
La vena porta nos sirve como referencia para evaluar la vía biliar, a medida que
salen del hígado la vena porta y la vía biliar se separan, la vena porta se va hacia
la izquierda y la vía biliar hacia abajo. Cuando identificamos la vena porta en el eje
longitudinal, solo tenemos que rotar el transductor para ver el colédoco.
ECOGRAFÍA PATOLÓGICA
Enfermedad difusa
Engrosamiento de la pared vesicular
A. Causas biliares: colecistitis, adenomiomatosis, cáncer, colangiopatía del sida,
colangitis esclerosante.
B. Causas no biliares: hepatitis, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal, hipoproteinemia, cirrosis, ascitis, obstrucción linfática, ausencia de ayuno.
Colecistitis aguda
Es más frecuente en las mujeres y se iguala la prevalencia en el grupo de edad de
mayores de 50 años.
Litiásica
Está causada por la impactación de un cálculo a nivel del cístico o del cuello
vesicular.
Estudio ecográfico: engrosamiento de la pared vesicular (>3mm), distensión de la
vesícula (diámetro de luz>4cm), colelitiasis (95%), cálculo impactado en el cístico
o en el cuello de la vesícula, signo de Murphy ecográfico positivo, material
ecogénico intravesicular, líquido o colecciones líquidas peri vesiculares y vesícula
hiperémica en el estudio de Doppler. Los cálculos general algo llamado sobra
acústica posterior, esto nos ayuda a distinguir los cálculos de otras anomalías. La
sombre depende del tamaño del cálculo, los menores a 3mm podrían no producir
sombra.
imágenes de un hombre de 62 años con colecistitis calculosa aguda.
La ecografía transversal en el punto de máxima sensibilidad muestra una vesícula
biliar de paredes gruesas (puntas de flecha) no compresible, con un cálculo
intraluminal y lodo o escombros.
Alitiásica o acalculosa
La etiología es multifactorial y los factores de riesgo asociados son cirugía,
traumatismos graves, septicemia, nutrición parenteral total, diabetes,
ateroesclerosis y VIH.
Pacientes graves en uci, alimentacion colateral
Estudio ecográfico: distensión vesicular, engrosamiento de la pared, barro interno
o líquidos peri vesiculares. Estos hallazgos también a aparecen en pacientes
críticos que no padecen colecistitis. El signo de Murphy puede faltar por la
analgesia o en pacientes obnubilados1.
En los casos más avanzados se puede observar la presencia de líquido
pericolecístico, membranas mucosas flotantes, imágenes ecogénicas intramurales
irregulares y estriadas, ulceración e interrupción de la pared, abultamiento focal de
la pared y abscesos intramurales.
Corte longitudinal y transversal en el hipocondrio derecho. Colecistitis aguda:
engrosamiento de la pared (1), colecciones líquidas perivesiculares (2) y material
ecogénico intravesicular (3).

Hombre de 74 años con colecistitis acalculosa aguda. IZQUIERDA: la ecografía en

el punto de hipersensibilidad máxima muestra un engrosamiento mural de la
vesícula biliar (flecha) que está completamente lleno de lodo (asterisco) sin
cálculos. DERECHA: la ecografía con Doppler potente muestra hipervascularidad.
de la pared de la vesícula biliar (punta de flecha), como un signo de inflamación.
Colecistitis crónica
Tiene la misma incidencia y factores de riesgo que la litiasis biliar.
Estudio ecográfico: generalmente se visualiza una vesícula contraída y disminuida
de tamaño, con aumento del grosor de la pared, con contornos irregulares y
litiasis.
 Colecistitis crónica. La ecografía longitudinal de la
vesícula biliar muestra un ligero engrosamiento de la pared (flecha) y un cálculo
intraluminal no obstructor.
Colecistitis xantogranulomatosa. Es una forma rara de colecistitis crónica.
Estudio ecográfico: vesícula dilatada y con pared engrosada, mal definida e
irregular (por nódulos o bandas hiperecoicas en su interior). Suele asociarse con
litiasis.

Colecistitis xantogranulomatosa. IZQUIERDA: los US.

Muestran un marcado engrosamiento de la pared con nódulos hipoecoicos
intramurales (puntas de flecha) y un cálculo intraluminal (flecha).
Vesícula de porcelana. Es una forma de colecistitis crónica. Su causa es
desconocida y aparece asociada a colelitiasis (95%).
Estudio ecográfico: se observa la calcificación de la pared vesicular en «cáscara
de huevo». La afectación puede ser difusa, donde se observa un arco
hiperecogénico con una densa sombra posterior y puede ser menos extensa,
produciendo una sombra parcial. En las fases iníciales, solo algunos segmentos
de la pared vesicular pueden verse afectados. Por el mayor riesgo de carcinoma,
siempre se debe realizar un estudio detenido para descartar la existencia de una
neoplasia.

Vesícula biliar de porcelana, calcificación mural.

Adenomiomatosis
Se caracteriza por la proliferación epitelial, hipertrofia muscular y divertículos
intramurales (senos de Rokitansky-Aschoff), que pueden afectar segmentaria o
difusamente a la vesícula biliar. El hallazgo ecográfico de los cristales de
colesterol, que se muestra como artefactos de reverberación de la "cola de
cometa" (Fig.), Dentro de una pared engrosada de la vesícula biliar sugiere
fuertemente este diagnóstico.

Adenomiomatosis en una mujer de 39 años. Estados Unidos

muestra un engrosamiento mural con calcificaciones con el característico artefacto
de reverberación 'cola de cometa' (flecha) debido a pequeños cristales de
colesterol dentro de los senos de Rokitansky-Aschoff.
Carcinoma de la vesícula biliar
Es el tumor maligno más frecuente del tracto biliar y el quinto o sexto más
frecuente del tracto GI. Es más frecuente en mujeres y ancianos, y habitualmente
está asociado a colelitiasis (75%).
Estudio ecográfico: su presentación es variada, pudiendo aparecer como una
masa centrada en la fosa vesicular con colelitiasis asociada y a veces con cálculo
atrapado por el tumor, o como una masa polipoidea intraluminal prominente (la
forma menos común, que casi siempre mide más de 1cm y con vascularización
interna prominente), con engrosamiento focal o difuso de la pared (de forma
irregular y con pérdida de las capas murales normales), distensión de la vesícula e
infiltración de las estructuras adyacentes (hígado, vasos y vías biliares,
adenopatías periportales, peripancreáticas y mesentéricas).

Corte transversal en el hipocondrio derecho. A:

pólipos, lesiones ecogénicas, redondeadas, adheridas a la pared y sin sombra
posterior. B: tumor vesicular, gran masa intravesicular con bordes irregulares.
Vía biliar
Dilatación de vías biliares
A. Intrahepáticas: ecográficamente en casos avanzados aparecen como
estructuras tubulares anecogénicas y tortuosas; su calibre va disminuyendo desde
el hilio a la periferia, formando una imagen llamada «en estrella o en brazos de
pulpo»12.
B. Extrahepáticas: hay dilatación cuando el diámetro del colédoco es superior a
8mm. Entre 6-8mm es dudoso, y en caso de colecistectomía, es normal hasta
10mm. Aparece como estructura tubular anecogénica, anterior a la vena porta,
originando la imagen llamada «doble canal o en cañón de escopeta»12. El
Doppler facilita su diferenciación.

Corte oblicuo a nivel del epigastrio. A:

dilatación de las vías biliares intrahepáticas con la imagen en estrella o en brazos
de pulpo (1). B: dilatación del colédoco con la imagen «en cañón de escopeta» (2),
vena porta (3) y vena cava inferior (4).

Coledocolitiasis
Puede ser de causa primaria o secundaria (más frecuente).
Estudio ecográfico: imagen hiperecogénica y redondeada con sombra posterior en
la vía biliar principal. En las litiasis impactadas, los bordes laterales del cálculo son
poco visibles. Los cálculos pequeños pueden aparecer solamente como una línea
hiperecogénica (recta o curva), con dilatación de vías biliares.
 Multicorte longitudinal del colédoco donde
podemos ver un pequeño cálculo de 3 mm (flecha) en el tercio distal, que tiene un
diámetro de 8 mm