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2007
Resumen
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática crónica progresiva que afecta
primariamente el esqueleto axial. Los procesos inflamatorios en las articulaciones de la columna
vertebral que caracterizan esta enfermedad pueden conllevar su anquilosis y la invalidez del
individuo.1 La frecuencia y el cuadro clínico de la EA varía considerablemente en cada país, lo
cual depende más de factores genéticos que ambientales.2 Entre estos se considera como el más
influyente al gen HLA-B27 del complejo mayor de histocompatibilidad, el cual se expresa en 90 –
95 % de pacientes caucasoides con EA.3 Estudios poblacionales sobre la EA demuestran
correlación entre la frecuencia poblacional del gen HLA-B27 y la prevalencia de EA, y los
ejemplos extremos son algunas poblaciones africanas de raza negra pura donde tanto el gen
HLA-B27 como la EA son infrecuentes;4 mientras que los indios de Canadá y Estados Unidos
presentan las prevalencias más altas tanto del HLA-B27 como de la EA.5 Las manifestaciones
clínicas de la EA en una misma etnia también pueden ser modificadas por la expresión del gen
HLA-B27, y además, por la raza, el sexo y la edad de inicio de los síntomas.6 Para completar la
clasificación de la EA se precisa definir con exactitud los factores que marcan las diferencias de
la prevalencia y expresión clínica de esta enfermedad en las distintas razas y etnias.
Métodos
La raza fue dividida según el color de la piel y los rasgos en cubanos caucásicos y no caucásicos
(estos últimos comprendieron los individuos fenotípicamente mulatos y negros). Se consideró
como EA de inicio juvenil cuando la enfermedad apareció antes de los 16 años, y EA de inicio en
la adultez cuando esto ocurrió después de los 16 años.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con la utilización del paquete estadístico SPSS. La comparación
de las variables se efectuó mediante la prueba de chi – cuadrado y la t de Student para muestras
independientes. Se consideraron como significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
En este estudio fueron analizados los datos demográficos, clínicos y radiológicos de 70 pacientes
cubanos con diagnóstico de EA primaria. De ellos, 56 (80,0 %) fueron hombres y 14 (20,0 %)
mujeres; la proporción hombre: mujer fue de 4:1. Cuarenta y seis (65,7 %) pacientes procedieron
de zonas urbanas del país, fundamentalmente de la capital. Cincuenta y ocho (82,9 %) pacientes
fueron de raza caucásica y 12 (17,1 %), de raza no caucásica. Los pacientes de raza no caucásica
comprendieron individuos fenotipícamente mulatos de ancestro mixto entre la población española
y africana, fundamentalmente. La edad promedio de los pacientes fue de 37,1 años (rango 17 –
62). La EA de inicio en la adultez se presentó en 63 (90,0 %) pacientes y de inicio juvenil, en 7
(10,0 %). La edad promedio de inicio de la enfermedad fue de 29,5 años (rango 14 – 57). El
tiempo promedio de duración de la enfermedad fue de 7,7 años (rango 1 – 20). La edad de inicio
de la enfermedad y la edad de los pacientes no difirieron significativamente entre sexos, razas y
los pacientes positivos y los negativos del antígeno HLA-B27. El tiempo promedio de duración
de la enfermedad no difirió significativamente entre sexos y razas, pero fue diferente entre los
pacientes positivos y negativos de HLA-B27 (8,1 y 3,6 años, p = 0,021). El antígeno HLA-B27
fue positivo en 63 (90,0 %) pacientes. Los antecedentes familiares de EA se registraron en 12
(17,1 %) pacientes.
La uveítis anterior aguda se presentó en 12 (17,1 %) pacientes, en 6 de ellos fue bilateral. Seis
(8.6 %) sujetos presentaron afectación extraarticular sistémica. Se diagnosticó fibromialgia
secundaria en 2 de estos (2.9 %); insuficiencia aórtica en otros 4 (5,7 %); y nefropatía por
inmunoglobulina A (IgA) en 1 (1,4 %) de los que presentó insuficiencia aórtica. Cincuenta y
nueve (84,3 %) pacientes fueron buenos respondedores al tratamiento con AINEs.
11 19,0 3 25,0
Mujeres
Edad de inicio
4 6,9 3 25,0 n.s.
Menor/igual a 16 años
54 93,1 9 75,0
Mayor de 16 años
HLA-B27 positivo 52 89,7 11 91,7 n.s.
Sacroileítis bilateral 3-4 41 70,7 11 91,7 n.s.
Artritis periférica 33 56,9 8 66,7 n.s.
Entesopatía 49 84,5 8 66,7 n.s.
Uveítis 9 15,5 3 25,0 n.s.
Dolor 50 86,2 10 83,3 n.s.
Reemplazo de cadera 0 0,0 1 8,3 0,027
Afectación extraarticular 4 6,9 2 16,7 n.s.
Buena respuesta a AINEs 49 84,5 10 83,3 n.s.
Historia familiar de EA 10 17,2 2 16,7 n.s.
Procedencia urbana 40 69,0 6 50,0 n.s.
2 (28,6) 12 819,0)
Mujeres
Raza
4 (57,1) 54 (85,7) n.s.
Caucásica
3 (42,9) 9 (14,3)
No caucásica
Discusión
Los datos demográficos de nuestros pacientes mostraron similitud con los de los pacientes
caucásicos de Europa y otras latitudes.12 Se observó un claro dominio del sexo masculino (80,0
%), y una relación hombre: mujer de 4 : 1. La desproporción del sexo en las series de pacientes
adultos con EA ha estado universalmente desplazada hacia los hombres tanto en los estudios
europeos y norteamericanos,13 como en los de países más cercanos como México14 y Brasil15 y
la razón más repetida ha sido la de 5:1.16 La edad promedio de inicio de la enfermedad fue de
29,5 años y este indicador no mostró variación en relación con el sexo, la raza y el status del
antígeno HLA-B27. La edad de inicio fue relativamente superior a las encontradas en otros
estudios, la cual se ha situado alrededor de los 25 años.12 Este hecho puede atribuirse a la
proporción elevada de pacientes que presentaron la enfermedad en edades superiores a los 45
años (11,4 %) en nuestra serie. La presentación tardía de la enfermedad estuvo relacionada en
algunos de nuestros pacientes con una sintomatología mínima y en otros, con la enfermedad
ocular como manifestación temprana única. Si bien es cierto que el comienzo de la EA no es
común después de los 45 años, este ha sido reconocido por diferentes autores.17 Se ha señalado
que existe relación entre el inicio tardío de la EA y el carácter negativo del HLA-B27.18 La
proporción de pacientes negativos de HLA-B27 en este grupo de inicio tardío de la EA no ha
diferido esencialmente de la proporción total de pacientes HLA-B27 negativos (12,5 vs. 10,0 %).
Hemos analizado las diferencias en las manifestaciones clínicas entre los hombres y mujeres con
EA. Aunque los patrones clínicos de la EA no han sido separados por el sexo, se han comunicado
algunas diferencias en la extensión e intensidad de la afectación axial en hombres y mujeres con
EA.15 Nuestro estudio no encontró diferencias significativas en las afectaciones articulares entre
ambos sexos. Por el contrario, las manifestaciones extraarticulares se expresaron en forma
diferente, pues la insuficiencia aórtica y la nefropatía por IgA se presentaron exclusivamente en
los hombres (7,1 y 1,8 %, respectivamente), mientras que la fibromialgia caracterizó únicamente a
las mujeres (14,3 %). La insuficiencia aórtica es una de las complicaciones cardiovasculares que
aparece tardíamente en la evolución de la EA. Se ha descrito que esta afección forma parte de un
síndrome cardíaco asociado a la presencia del antígeno HLA-B27.19 Todos los pacientes con
insuficiencia aórtica fueron positivos de HLA-B27 con una duración promedio de la enfermedad
de 14,5 años. Hemos encontrado diferencias en el medio ambiente donde habitan los pacientes del
sexo masculino y del femenino. Mientras que 75,0 % de los hombres residían en el medio urbano,
71,4 % de las mujeres residían en el medio rural. La evidencia epidemiológica sugiere que aunque
los genes dentro del complejo mayor de histocompatibilidad -HLA en el ser humano- son los
determinantes mayores de la susceptibilidad para la EA, factores ambientales pueden
desencadenar o incrementar su actividad.20 La asociación entre sexo y factores ambientales
hipotéticos de pacientes con EA encontrada en nuestro estudio necesita confirmarse mediante la
definición exacta de las diferencias ambientales –procesos infecciosos, condiciones de trabajo,
hábitos alimentarios, estrés mental– o podría reflejar solamente un factor social no considerado.
La raza no imprimió características demográficas, ni clínicas distintivas a los pacientes con EA,
salvo que la raza no caucásica se asoció a mayor frecuencia de reemplazo total de cadera. Se pudo
haber esperado mayores diferencias interraciales, en consideración a que en pacientes negros
africanos se ha descrito un cuadro clínico más benigno de la EA en comparación con los pacientes
caucásicos.4,21 Una explicación de la similitud de los indicadores evaluados es que la raza no
caucásica estuvo constituida fundamentalmente por mulatos, originados por la mezcla entre las
poblaciones caucásica y africana. Una observación interesante es que encontramos un predominio
importante de pacientes de raza caucásica respecto a los no caucásicos en nuestra serie, por el
contrario de lo que sucede en la población general del país, según las estadísticas actuales, donde
predominan los individuos no caucásicos (4,8 : 1 vs. 0,6 : 1). Esta disparidad no puede ser
atribuida totalmente a factores sociales, por el libre acceso a los servicios de salud en Cuba, ni
tampoco a diferencias en la expresión del antígeno HLA- B27 entre las razas caucásica y no
caucásica.7 La desproporción encontrada amerita ser verificada sobre un diseño epidemiológico
porque pudiera indicar el carácter infrecuente de la EA en la raza negra.4,21,22
Los pacientes de inicio juvenil de la EA representaron 10,0 % del total de los pacientes con la
enfermedad, lo que se corresponde con la frecuencia de esta forma clínica descrita en la población
caucásica.12 Numerosos estudios previos han señalado la influencia de la edad de inicio sobre los
patrones clínicos de la EA y han comunicado que los pacientes en quienes la enfermedad se inició
en la edad juvenil presentan comúnmente artritis periférica, entesopatía, afectación de la cadera, y
síntomas sistémicos desde su comienzo, mientras que en quienes apareció en la edad adulta tienen
preferencia por la sintomatología axial.12,15,23 En este estudio, los pacientes de inicio juvenil se
distinguieron por presentar con frecuencia mayor artritis periférica y reemplazo total de cadera. La
entesopatía, aunque resultó una característica muy común de los pacientes de inicio juvenil,
igualmente lo fue de los de inicio adulto de la EA. La proporción de pacientes de inicio juvenil
con uveítis y con otras afectaciones extraarticulares fue superior a la de los pacientes con inicio
adulto, pero sin significación estadística.
La asociación entre el antígeno HLA-B27 y la EA es una de las más fuertes conocidas entre
cualquier antígeno HLA y una enfermedad humana, lo que ha sido también confirmado en nuestro
análisis, pues este alelo se encontró en 90,0 % de pacientes con EA, mientras que sólo se presenta
en 5,0 % de la población cubana.7 El hipotético papel de esta molécula en la patogénesis de la
EA24 ha desencadenado numerosas investigaciones en aras de definir los patrones clínicos de los
pacientes HLA-B27 positivos y negativos. Se ha comunicado que la presencia de este alelo se
asocia con edad menor de inicio de la enfermedad y una evolución clínica menos favorable que se
caracteriza por entesopatía, sacroileítis severa, artritis periférica, uveítis e insuficiencia aórtica.1,6
Sin embargo, estas asociaciones sólo han sido parcialmente demostradas por las distintas
investigaciones al respecto.15,18,25-27 En nuestro análisis, los pacientes positivos de HLA-B27
presentaron con mayor frecuencia sacroileítis radiográfica bilateral de grados 3 y 4, entesopatía,
sensación de dolor bajo de espalda, y mayor tiempo de duración de la EA, el cual no se puede
atribuir a la edad más temprana de inicio de la enfermedad. No se encontró diferencia en la edad
de inicio de la EA , ni en la frecuencia de artritis periférica y de las manifestaciones
extraarticulares entre los pacientes HLA-B27 positivos y negativos.
Se puede afirmar que las características clínicas de los pacientes cubanos con EA han sido
semejantes a las de los pacientes caucásicos de otras áreas geográficas, en las que cabe destacar
que la entesopatía fue una manifestación muy común (81,4 %), preferentemente relacionada con
la presencia de HLA-B27. También la artritis periférica ha sido una característica frecuente (58,6
%), en asociación con la EA juvenil. La uveítis anterior aguda fue la manifestación extraarticular
más frecuente (17,1 %), pero no guardó relación con la presencia del HLA-B27, ni otros
indicadores demográficos. La insuficiencia aórtica (5,7 %) caracterizó exclusivamente a los
hombres, al igual que la nefropatía por IgA (1,4 %), mientras que la fibromialgia (2,9 %) lo fue de
las mujeres. Las complicaciones extraarticulares resultaron de evolución benigna, como lo han
señalado otros estudios.15,19,28
Summary
70 patients with diagnosis of primary ankylosing spondylitis, according to the modified criteria of
New York, were retrospectively studied aimed at investigating its clinical patterns in Cuban
patients. The demographic, clinical and radiological data were compared by sex , race, age at the
onset of AS, and status of the HLA-B27 antigen. There was a predominance of males (80.0 %), of
individuals of the Caucasian race (82.90 %), of onset of the ankylosing spondylitis at adulthood
(90.0 %), and of positive HLA-B27 (90.0 %). The familiy histories of AS were registered in 17.1
% of the patients. The pure axial affection was observed in 4.3 %, enthesopathy in 81.4 %, and
peripheral arthritis in 58.6 %. The anterior severe uveitis was the most frequent extraarticular
manifestation (17.1 %). The male sex was associated with aortic failure and the female sex with
fibromyalgia (p=0.11). Sex was also associated with the location of the patients. Males came from
urban areas, and females from rural areas (p=0.001). The non-Caucasian race differently from the
Caucasian, was subjected to total hip replacement (p=0.027). Those patients with AS of juvenile
onset presented peripheral arthirits more frequently (p=0.019), and needed total hip replacement
(p =0.003). Bilateral grade 3 and 4 sacro-illitis (p = 0,009), low back pain (p=0.023), and
enthesopathy were more common in the patients positive for HLA-B27 than in the patients
negative for this allele. The time of duration of AS was also longer (8.1 y 3.6 years, p=0.021). It
was concluded that the male sex marked differences in the extraarticular manifestations of AS,
the Caucasian and the non-Caucasian races presented similar clinical manifestations, the juvenile
onset of AS was characterized by peripheral arthritis, and that the presence of HLA-B27 antigen
was associated with axial manifestations and enthesopathy.
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