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CUESTIONARIO SM-38

Nombres y Apellidos: …….……………………………………………………………………………………………………………......


Edad: ……………………………………………………… Fecha de nacimiento: ………………….……………………….........
Domicilio: …………………………………………………………………………………….………………………………………………
Teléfono/celular: ……………………….…………..…… Fecha de evaluación: ……….………………..….…………………..

1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, con mayor intensidad en la nuca? SI NO


2 ¿Tiene falta o exceso de apetito? SI NO
3 ¿Duerme mal? SI NO
4 ¿Siente miedo sin causa aparente? SI NO
5 ¿Se siente nervioso, tenso o aburrido? SI NO
6 ¿Se asusta con facilidad? SI NO
7 ¿Sufre de temblores en las manos? SI NO
8 ¿Sufre de mala digestión? SI NO
9 ¿No puede pensar con claridad? SI NO
10 ¿Se siente triste? SI NO
11 ¿Llora usted con mucha frecuencia? SI NO
12 ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI NO
13 ¿Tiene dificultad en realizar su trabajo? SI NO
14 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
15 ¿Se siente incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
16 ¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO
17 ¿Se siente una persona útil? SI NO
18 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO
19 ¿Se siente cansado todo el tiempo? SI NO
20 ¿Tiene molestias desagradables en su estómago o corazón? SI NO
21 ¿Se cansa con facilidad? SI NO
¿Tiene o ha presentado algunas veces parálisis o incapacidad en los movimientos de manos o piernas, después
22 SI NO
de un problema o tensión emocional?
¿Tiene o ha presentado algunas veces pérdida de la visión, audición o dificultad en la deglución (tragar),
23 SI NO
después de un problema o tensión emocional?
24 ¿Si las preguntas 22 ó 23 son positivas, sus familiares se preocupan o se desesperan más que usted? SI NO
25 ¿Siente usted que gente desconocida ha tratado de hacerle daño o herirlo de alguna manera? SI NO
26 ¿Es usted una persona mucho más importante de lo que piensan sus familiares o amigos íntimos? SI NO
27 ¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos o que estos sean escuchados? SI NO
28 ¿Oye voces de personas o personas que hablan de usted y que otra gente no puede oír? SI NO
29 ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, con mordedura de la
SI NO
lengua y pérdida del conocimiento?
30 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico, su sacerdote o pastor que usted estaba bebiendo
SI NO
demasiado licor?
31 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
32 ¿Ha tenido alguna vez dificultades como ausencia o llamadas de atención en el trabajo o estudio a causa de la
SI NO
bebida?
33 ¿Ha estado en riñas o lo ha detenido la Policía estando borracho en más de dos oportunidades? SI NO
34 ¿Bebe usted bebidas alcohólicas durante más de dos días consecutivos? SI NO
35 ¿Ha tenido molestias físicas o psicológicas después de beber durante varios días consecutivos? SI NO
36 ¿Consume algún tipo de droga fuera del alcohol y tabaco?
SI NO
¿Cuáles? ____________________________________________________________________.
37 ¿Ha deseado dejar de consumir esa droga o drogas y no ha podido? SI NO
38 ¿Fuma usted tabaco?
SI NO
¿Cuántos cigarrillos al día? ___________________________________________________.

Si usted no respondió al cuestionario o a algunas preguntas, dé la razón por la cual no lo hizo:


- No quiso cooperar. - Otra razón: _________________________________
- No entiende las preguntas. ____________________________________________
- No puede leer claramente. __________________________________________