Luz Esthella González Chaparro Síndrome

Ricardo Gastelbondo Amaya

Adriana Isabel Meza Martínez
Introducción y epidemiología
El síndrome nefrótico (SN) es el síndrome renal más
frecuente en pediatría'. En el mundo, la incidencia
es de 2 a 16.9 por cada 100.000 niños por año, con una
tasa de prevalencia de 16 por cada 100.000 niños 2-4. Se
presenta entre 1 y 9 años de edad', con una mayor
frecuencia entre los 4 y los 8 años, en sexo masculino'.
En series colombianas, los datos son variables: para
2005, en Cali, Bolaños y Castaño encontraron que el
94 % de los pacientes con SN, al momento del diag-
nóstico, son menores de 9 años, 60 % de ellos de sexo
masculinos- 6: para 2013, en Bogotá, el estudio de Bong,
realizado en un centro de referencia de nefrología pe-
diátrica, encontró edad promedio de presentación de
9 años, con rangos entre 9 meses y 17 años, con una
frecuencia de 59 % en mujeres y 41 % en hombres'.
En cuanto a los hallazgos histológicos, en general
la literatura reporta mayor frecuencia de lesión de
cambios mínimos (LCM) 7: Lamoglia y Gastelbondo,
en 1999. encontraron LCM en un 49,5 % de los ca-
soss; Bolaños y Castaño, encuentraronn LCM y pro-
liferación mesangial difusa (PMD) en el 67 % de los
casos 5s; Bong, por su parte, encontró glomeruloescle-
rosis focal y segmentaria (GSFS) en el 37,8 % de los
casos". y Gastelbondo et ál., en 2002, hallaron mayor
nefrótico
frecuencia de GSFS 9 . Por otra parte, en cuanto a la
respuesta a esteroides, Bolaños y Castaño reportan
89 % 6, mientras que Gastelbondo et ál., 80 % 9 , y las
series mundiales, entre el 80 y el 90 V'.
Definición
El SN es una condición clínica caracterizada por au-
mento de la permeabilidad glomerular, proteinuria
masiva, hipoalbuminemia y edema. Se acompaña
además de hiperlipidemia y oliguria La proteinuria es
el hallazgo cardinal del síndrome 15 . Para el diagnóstico
deben coexistir todas estas alteraciones que depende-
rán del tiempo y la intensidad de la proteinuria. La
hiperlipidemia con concentraciones elevadas de co-
lesterol y triglicéridos en suero o plasma acompaña
el cuadro, pero no forma parte de la definición del
síndrome. El edema y oliguria, aunque al comienzo
pueden ser poco aparentes, llegan a ser muy inten-
sos en la mayoría de pacientes con SN.
Clasificación
La clasificación es clínica y depende de la respuesta
completa o incompleta al tratamiento con esteroides y
a la frecuencia de presentación de recaídas (Tabla

Tabla 1. Clasificación y definiciones clínicas del síndrome nefrótico.

Tipo de paciente Respuesta clínica y paraclínica
..Corticosensible Paciente que presenta respuesta clínica y paraclínica adecuada al tratamiento con corticosteroides, en las
primeras 8 semanas de tratamiento, con negativización de la proteinuria y recuperación de la albúmina sérica.
Respondedor Paciente con respuesta adecuada al tratamiento corticoesteroide, con negativización de la proteinuria en los 7
temprano a 10 primeros días de terapia
Respondedor tardío Paciente que negativiza la proteinuria en las últimas semanas de la terapia diaria con esteroides.

Corticorresistente Paciente con persistencia de proteinuria después de 8 semanas de tratamiento con esteroides, que haya
demostrado adherencia adecuada al manejo.
Paciente que presenta efectos colaterales serios al uso de esteroides, corno hipertensión arterial, necrosis
Corticointolerante avascular de cadera o rodilla, cataratas subcapsulares. fenómenos trombóticos, aumento excesivo de peso.
fracturas patológicas, entre otras.
Paciente que presenta reaparición de la proteinuria al disminuir la dosis de esteroides o presenta recaída
Corticodependiente
antes de 14
la dias
días de suspendida dicha medicación.
Recaídas frecuentes Paciente que presenta más de 2 recaídas en 6 meses o más de 4 en un año.
Fuente: tomada de

Síndrome nefrótico
 396 Pediatría al día

Etiología Fisiopatogenia
El SN puede ser primario (idiopático) o secundario 12 . La pared capilar glomerular está formada por tres
En la Tabla 2 se resumen las etiologías descritas. elementos estructurales que constituyen la barrera
de permeabilidad selectiva: 1) las células endoteliales
Tabla 2. Resumen de las diferentes etiologías del síndrome nefrótico. separadas por fenestraciones, 2) la membrana basal
glomerular (MBG) y 3) las células epiteliales especia-
1. Alteraciones genéticas lizadas (podocitos), conectadas unas a otras por una
• Síndrome nefrótico típico red que forma un diafragma de hendidura, cargadas
o SN nefrótico congénito
o Esclerosis focal y segmentaria negativamente 12 . El SN presenta lesión glomerular,
o Esclerosis mesangial difusa dada por fusión de los podocitos y alteración de las
o Síndrome de Denys-Drash hendiduras entre ellos, con pérdida de la capacidad
o Displasia inmunológico-ósea de Schimke
• Proteinuria con o sin síndrome nefrótico de selectividad de la membrana, lo que produce la
o Síndrome de Nail-patella proteinuria (Figura 1).
o Síndrome de Alport
• Síndromes multisistémicos con o sin síndrome nefrótico
o Síndrome de Galloway-Mowat Figura 1. Apariencia normal y anormal de la MBG por microscopia
o Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth electrónica.
o Síndrome de Jeune
o Síndrome de Cockayne Podocitos sanos
o Síndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet
• Alteraciones metabólicas con o sin síndrome nefrótico S

o Síndrome de Alagille
o Deficiencia de alfa-1 antitripsina Células
o Enfermedad de Fabry endoteliales
o Acidemia Glutárica
o Enfermedad por depósito de glucógeno
o Síndrome de Hurler
o Alteraciones mitocondriales

2.Sindrome nefrótico idiopático

• Enfermedad de cambios mínimos LCM
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Proliferación mesangial
• Nefropatía membranoproliferativa o mesangiocapilar Membrana
Basal MBG normal
• Nefropatía membranosa
3.Causas secundarias Fusión y daño de podocitos
• Infecciones
o Hepatitis B, C
o VIH-1
o Malaria
o Sífilis Células
o Toxoplasmosis endoteliales
• Medicamentos
o Penicilaminas
o Sales de oro
o Antiinflamatorios no esteroideos
o Interferón
o Litio
• Alteraciones inmunológicas o alérgicas
o Lupus eritematoso sistémico MBG en Síndrome Nefrótico
o Nefropatía IgA Fuente: tomada de 12 .
o Enfermedad de Castleman
o Enfermedad de Kimura
o Alérgenos alimentarios Normalmente la albúmina (69 kd) y proteínas
o Picaduras de insecto
o Asociado a enfermedad malignas con tamaños superiores a esta no son filtradas si
o Linfoma hay integridad del diagrama de hendidura. Las al-
o Leucemia teraciones en los podocitos, se presentan por tres
• Hiperfiltración glomerular condiciones principales:
o Obesidad
o Adaptación a pérdida de masa glomerular
1. Mutaciones en las proteínas estructurales de los
Fuente: tomada de 12 . podocitos y de la membrana basal: nefrina, podo-

Síndrome nefrótico

cina, alfa actinina, laminina, proteínas nucleares
y colágeno tipo IV (Figura 2); estas mutaciones
han sido identificadas en familias con SN heredi-
tario o como alteraciones genéticamente aisladas
Figura 2. Mutaciones de las proteínas de la MBG y podocitos.
67
Fuente: tomada de .
2 Presencia de un factor plasmático circulante: se ha
planteado que esta presencia altera la permeabili-
dad glomerular y es, además, responsable de la re-
currencia de la GSFS en el postrasplante inmediato'2.
3. Alteración inmunológica: esta alteración se da por
respuesta alterada de los linfocitos T, con libera-
ción anormal de mediadores proinflamatorios
como interleucinas 2 y 8, que alteran la permeabi-
lidad capilar y la función de proteínas de la MBG,
llevando a la presentación de proteinuria'• 532 .
Aspectos clínicos
Edema
El edema es la principal manifestación clínica del
SN; su patogénesis es controversiall 5111637. Existen dos
teorías al respecto:
• Teoría "underffir: plantea que la proteinuria y la
hipoalbuminemia llevan a una disminución de
la presión oncótica intravascular, paso de agua
del plasma al espacio intersticial y retención de
sodio secundaria para compensar la depleción
del volumen intravascular. La mayoría de los pa-
cientes tienen disminución del volumen intra-
vascular con aumento de renina y aldosterona'6 .
Capítulo 13. Nefrologfa 397
en SI•1 13-15 . El riesgo de progresión a GSFS puede
también estar determinado genéticamente. Las
mutaciones en nefrina causan SN congénito
(tipo finlandés).
Fenestrated
Endothellum
• Teoría del "overfill": propone un defecto prima-
rio en la excreción de sodio, posiblemente en
los túbulos contorneados distales, mediada por
resistencia al péptido auricular natriurético, o
por infiltrado inflamatorio intersticial, con li-
beración de mediadores proinflamatorios, vaso-
constricción, aumento de reabsorción de sodio y
producción de edema.
Los dos mecanismos no son excluyentes entre sí;
dependen del estado del SN, velocidad de la hipo-
proteinemia y la presión oncótica. Otras teorías
sugieren que el exceso de plasmina urinaria puede
activar los canales epiteliales de sodio, favoreciendo
la retención de sodio como factor fisiopatogénico del
edema en este grupo de pacientes's.
Los edemas se inician cuando el valor de al-
buminemia es menor a 2,7 g/dL y siempre están
cuando su valor es inferior a 1,8 g/dL. Con niveles
menores a 1,5 g/dL se presenta hipovolemia, oliguria
e hipotensión ortostática y síndrome hipooncótico
secundario; inicialmente, el edema es posicional,
con localización periorbitaria matutino y pretibial
vespertino. En casos severos, puede verse en cavida-
des pleural, pericárdica y peritonea1 1718 .
Síndrome nefrótico
398 Pediatría al día
Proteinuria
La proteinuria se presenta masiva o en rango ne-
frótico".
Hipoalbuminemia
La hipoalbuminemia se presenta como consecuencia
de la proteinuria. Se considera para el diagnóstico un
valor menor de 2,5 g/dL, asociado a los otros crite-
rios; con valores de albúmina menores a 1,5 g/dL hay,
además de hemoconcentración, tendencia a la hiper-
coagulabilidad e hipoperfusión, que puede progresar
a lesión renal aguda (LRA) de etiología prerrenal.
Hiperlipidemia
La hiperlipidemia se da con elevación del colesterol
y triglicéridos, como resultado de alteraciones en el
metabolismo de las lipoproteínas, tratamiento con
esteroides y factores dietarios 19. Asimismo, hay au-
mento en la síntesis hepática de lipoproteínas, en
respuesta a la baja presión oncótica, Se han identifi-
cado cambios enzimáticos que alteran la biosíntesis y
degradación lipídica, con incremento en la actividad
de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa
(HMG-CoA), acyl-coenzima A-colesterol aciltransfera-
sa y disminución de la actividad de la enzima coles-
terol 7alfa hidroxilasa y lipoprotein lipasas 5'9 . Se con-
sidera criterio para SN el colesterol mayor a 300 mg/
dL. La hipertrigliceridemia se presenta con niveles de
albuminemia menores de 1,5 g/dL.
Hipercoagulabilidad
La hipercoagulabilidad se presenta por inestabilidad
plaquetaria asociada a la hiperlipidemia, pérdida de
factores anticoagulantes en orina (antitrombina III,
Factor XII) y hemoconcentración.
Hematuria
Por su parte, la hematuria es microscópica en 20 a
30 % de los pacientes en fase activa de la enfermedad,
posiblemente relacionada con isquemia renal e hipo-
volemia; generalmente, no se presenta macroscópica.
Cambios en la presión arterial
Puede presentarse hipotensión ortostática en la fase
inicial de la enfermedad. Es poco frecuente la hiperten-
sión arterial (HTA) y puede estar en rango leve a mo-
derado posterior al inicio de tratamiento con esteroi-
des, o en niños con edema severo e hipoalbuminemia,
mediada por vasoconstricción por un aumento de la
angiotensina II. En estos pacientes, la presión arterial
puede normalizarse paradójicamente con la expansión
intravascular por la administración de albúmina En
general, el 50 % de los casos corresponde a pacientes
normovolémicos, 35 %, a hipovolémicos, y hasta un 15 %
son hipervolémicos y generalmente presentan HTA.
Otros aspectos clínicos sonu":
• Taquicardia: relacionada con hipovolemia o HTA.
• Taquipnea: asociada a derrame pleural o a infec-
ción pulmonar.
• Hallazgos relacionados con etiología secundaria:
lesiones en piel, vasculitis, púrpura o eritema
malar en patologías autoinmunes, adenopatías o
adenomegalias en enfermedades linfoproliferatí-
vas y signos de enfermedades infecciosas de base.
• Mayor predisposición a infecciones: por la pérdi-
da urinaria de inmunoglobulinas y de factores
del complemento, con opsonización reducida de
gérmenes que aumentan el riesgo de contraer in-
fecciones por Streptococcus pneumoniae.
Diagnóstico
El diagnóstico es inicialmente clínico. Es frecuen-
te la presentación clásica de edema, proteinuria
masiva, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Es
importante la búsqueda de formas secundarias de
SN, como enfermedades infecciosas, autoinmunes y
oncológicas, como causa de base de la patología, así
como determinar desde el inicio la probable presen-
tación de cuadros diferentes a LCM, como la edad de
inicio antes del primer año o después de 12 años, la
historia familiar positiva para síndrome nefrótico,
la enfermedad extrarrenal (artritis, lesiones en piel,
anemia), la enfermedad crónica, la insuficiencia re-
9
nal al debut y la hematuria macroscópicas.a 17 ' .
Paraclínicos
Laboratoriouni ,
• Uroanálisis: hay proteinuria, cilindros hialinos o
lipídicos, hematuria microscópica en 20 a 30 % de
los pacientes y leucocituria. Los hallazgos como
alteraciones del pH y de la concentración de la
orina sugieren lesión tubular asociada.
• Proteinuria: se presenta en rango masivo de más
de 1.000 mg/L en una muestra de orina de 24 ho-
ras, o mayor de 40 mg/m 2/hora en recolección de
orina de 24 horas, o un valor mayor a 2 en el índi-
ce de proteinuria/creatinuria en muestra aislada
de orina (Tabla 3).

Tabla 3. Valores de proteinuria según método de medición.
Proteinuria:
método de Negativa
Rango
significativo
medición
Tira reactiva 0-+ ++
Muestra aislada 0-30 150-300
Recolección 12-24
0-4 4-40
horas
Índice
proteinuria/
0-02 0.2-0.5
creatinuria en
muestra aislada
Fuente: elaborada por los autores.
• Hipoalbuminemia: con niveles séricos menores
de 2,5 g/dL.
• Hiperlipidemia: con elevación de niveles séricos
de colesterol y triglicéridos.
• Hemograma: en general. elevación de la hemog-
lobina y hematocrito por hemoconcentración.
Los pacientes con SN crónico pueden tener
anemia normocítica, normocrómica, por defi-
ciencia de eritropoyetina y no únicamente por
deficiencia de hierro secundaría a la pérdida de
transferrina; hay leucocitosis relacionada al tra-
tamiento con esteroides o por infección. La VSG
se altera por hipoalbuminemia e hiperlipide-
mía, y hay trombocitosis por hemoconcentra-
ción o trombocitopenia si hay infección severa
concomitante.
• Electrolitos: puede cursar hipocalcemia rela-
cionada con hipoalbuminemia, hiponatremia
dilucional, pseudohiponatremia por hipercoles-
terolemia con osmolaridad sérica normal, e hi-
pokalemia en el tratamiento esteroide o por uso
de diurético prolongado.
• Alteración en factores de coagulación: con dismi-
nución de factores II, V, VII y fibrinógeno.
• Disminución en niveles de vitamina D: por pér-
didas urinarias de proteínas que ligan sus meta-
bolitos.
• Función renal: habitualmente normal, puede
encontrarse alterada en casos de LRA de origen
prerrenal por estado hipooncótico.
Capítulo 13. Nefrología 399
• Estudios inmunológicos: el complemento hemo-
lítico total y sus fracciones C3 y C4 se encuentran
normales. El hallazgo de hipocomplementemia
Rango sugiere la presencia de glomerulonefritis mem-
Nefrotico branoproliferativa o nefritis lúpica.
• Perfil de inmunoglobulinas: disminución de IgA e
IgG y aumento de IgM, además de marcado déficit
de actividad de IgG hasta del 20 %, que lleva a más
susceptibilidad a infecciones.
• Perfil infeccioso: deben descartarse infecciones
como etiología secundaria. Se debe solicitar prue-
ba Elisa para VIH, antígeno de superficie para
>40 hepatitis B, anticuerpos contra el antígeno de su-
perficie de hepatitis B, anticuerpos para hepatitis
C, IgG e IgM para toxoplasma, rubeola, virus de
Epstein Barr y Citomegalovirus.
• Autoanticuerpos: para descartar patologías au-
toinmunes solicitar ANAS, anticuerpo antifosfo-
lípidos, ENAS, Anti-DNA y ANCAS, en pacientes
seleccionados.
Estudios de imagenología
• Radiografía de tórax: para descartar infección y
en la valoración de derrame pericárdico o pleural
y edema pulmonar.
• Ecografía renal: para descartar malformacio-
nes asociadas y alteraciones en la ecogenicidad.
Si hay síndrome hipooncótico oligúrico, se debe
realizar ecografía doppler abdominal, con el fin
de descartar trombosis de vena o arterias renales,
porta y cava.
• TAC de senos paranasales: si hay sospecha de si-
nusitis.
Patología y formas histológicas
El reconocimiento de las formas histológicas es de
extrema importancia y relevancia, ya que la evolu-
ción a largo plazo y el pronóstico están directamen-
te relacionados con la histologfau 021 .
El SN se clasifica en cinco tipos, según los hallaz-
gos en microscopía de luz, microscopía electrónica e
inmunofluorescencia (Tabla 4):
1. Enfermedad de cambios mínimos (LCM).
2. Proliferación mesangial (PMD).
3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS).
4. Nefropatía membranoproliferativa (GNMP).
5. Nefropatía membranosa (GM).
Síndrome nefrótico
 400 Pediatría al día

Tabla 4. Hallazgos en los tipos histológicos de síndrome nefrótico.

Microscopía Inmunofluorescencia
Hallazgos histológicos Generalidades Microscopía de luz electrónica

• Es la forma más
frecuente.
• Inicio entre 2 y 6 años
Lesión de cambios Glomérulos normales. Fusión de podocitos. Negativa.
de edad.
mínimos
• Más frecuente en
hombres.
• 90 % corticosensible.

Proliferación leve
• Generalmente presenta
a moderada de
hematuria. Fusión de podocitos. IgG. IgM, C3 en mesangio.
Proliferación mesangial células mesangiales
• Alta frecuencia de
e hiperplasia
corticorresistencia.
mesangial.

Proliferación Depósitos
• Presentación con moderada a severa de subendoteliales
Glomerulonefritis
hipocomplementemia células mesangiales (tipo I) y Depósitos de IgG, IgM, C3.
membranoprolifera-tiva
de C3 y/o C4. e hiperplasia endomembranosos
mesangial. (tipo II).

• Presentación entre los

5 meses y los 5 años de
edad
• Presentación frecuente
Esclerosis o hialinosis
de hematuria e
Glomeruloesclerosis de algunos glomérulos Negativa o depósitos de
hipertensión arterial. Fusión de podocitos.
segmentaria y focal y de parte del ovillo IgM y Clq.
• Alta frecuencia de
glomerular.
corticorresistencia.
• Hasta 60% de evolución
a enfermedad renal
crónica.

• Baja frecuencia en edad

pediátrica.
• Alta frecuencia de Engrosamiento difuso
Glomerulopatía corticorresistencia. de pared capilar, sin Depósitos densos
membranosa subepiteliales. Depósitos de IgG, C3, C5.
• Presentación proliferación celular
ocasional de remisión
espontánea.

Fuente: modificado de'.

Tratamiento No se debe establecer hiperproteica, porque au-

En general, estos pacientes requieren manejo por
personal entrenado en centros especializados, espe-
cialmente porque pueden llegar con cuadros de hi-
povolemia, infecciones graves, peritonitis, hiperten-
sión arterial, fenómenos trombóticos o dificultad
respiratoria. El tratamiento inicial es fundamental
para mejorar las condiciones hemodinámicas y
prevenir complicaciones. A continuación, se pre-
sentan las principales consideraciones para el tra-
tamiento contra SN:
• Dieta: debe indicarse dieta hiposódica e hiperca-
lórica, normoproteica con 60 a 65 % del total, como
carbohidratos, y no más del 30 %, como grasas.
menta la proteinuria, ni hipoprotéica, porque
aumentan el deterioro nutricional. La restricción
de líquidos debe individualizarse según el balan-
ce, calculando los líquidos a diario, con pérdidas
insensibles más diuresis del día anterior. La res-
tricción hídrica severa en un paciente hipovolé-
mico puede llevar a LRA prerrenal. La restricción
de sodio debe mantenerse hasta la suspensión de
esteroides. En niños pequeños, hay que tener es-
pecial cuidado con las concentraciones de sodio
de las leches de fórmulaw".
• Actividad física: se recomienda reposo relativo
en cama si hay edemas severos o si se asocia a

Síndrome nefrótico

hipotensión ortostática. Asimismo, se debe evitar
inmovilidad prolongada por el riesgo de atelecta-
sias, desacondicionamiento muscular; en general,
se debe tener actividad habitual, según tolerancia.
• Tratamiento del edema: los pacientes con edema
moderado pueden manejarse únicamente con
restricción de sodio; si hay hipervolemia y ede-
mas, se debe considerar el uso de diuréticos. El uso
de albumina se limita a si hay edema sintomá-
tico masivo, anasarca, edema escrotal o de labios
mayores severo o doloroso, así como edema de
prepucio o uretra, ascitis severa, derrame pleural
con dificultad respiratoria o inminencia de rup-
tura cutánea. La albúmina sérica baja no es por
sí sola una indicación para usarla: sin embargo,
en casos de indicarla, se usa concentrada (20 %) a
1 gr/kg de peso, en infusión intravenosa para 4 a
6 horas, con furosemida intravenosa (1-2 mg/kg/
dosis), administrada en la mitad de la infusión. La
infusión puede administrarse en 24 horas con un
aumento más fisiológico de la albuminemia con
ciertas ventajas sobre la administración en bolos,
y menor riesgo de hipervolemia y edema pulmo-
nar; en ese caso, se puede administrar furosemida
cada 6 a 8 horas 0,5 a 1 mg/kg/dosis. La albúmina
sin diurético se recomienda raras veces en niños
hipovolémicos con hipotensión severa. Durante la
infusión debe controlarse estrechamente frecuen-
cia cardiaca, frecuencia respiratoria y TA cada 30
minutos, para detectar tempranamente signos de
HTA y edema pulmonar 24.
• Diuréticos: estos se restringen a la administra-
ción concomitante de albúmina y, en pacientes
sin administración de albúmina, con edema
moderado a severo pero con hipervolemia o nor-
movolemia, no en LRA o si hay complicaciones
tromboembólicos. Se sugiere diuréticos de asa a
las dosis descritas o antagonistas de aldosterona
(espironolactona 1 a 4 mg/kg/día)'.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina IECA: son seguros para reducir la protei-
nuria, aumentar la albuminemia y mejorar el
edema en niños con SN. En general, no hay cam-
bios significativos en creatinina y potasio con su
uso. La dosis recomendada de enalapril es 0,1 a 0.6
mg/kg/día'.
• Prevención de eventos tromboembólicos: se ha
planteado uso de ácido acetilsalicflico a dosis bajas
Capítulo 13. Nefrología 401
(2-5 mg/kg/día), pero no se encuentran ensayos
controlados en pediatría para demostrar su efi-
cacia y seguridad 19.
• Prevención y manejo de infecciones 25 .
• Profilaxis antibacteriana: se ha planteado penici-
lina V (fenoximetilpenicilina) 125 mg, en niños
3 años, y 250 mg, en niños mayores, cada 12 horas,
pero no existen estudios que muestren efectos
benéficos con esta conducta y se requiere más
información
• Vacuna de neumococo polivalente (PPV23): para
niños con SN mayores de 5 años. En menores de
5 años, se debe usar vacuna de neumococo con-
jugada heptavalente (7vPCV). Se requieren más
estudios para evaluar la respuesta inmune y su
duración en niños que reciben terapia con este-
roides y cursan con SN 25. 26 .
• Otras vacunas: las vacunas de virus vivos están
contraindicadas en SN en tratamiento esteroi-
deo; las de bacterias inactivadas no tienen con-
traindicación. Se recomienda uso de la vacuna
antigripal. El paciente en remisión tras la sus-
pensión de inmunosupresores, con posibilidad de
contagio para polio o sarampión debe ser inmu-
nizado. Si se presenta brote epidémico de enfer-
medad transmisible, el niño puede ser vacunado
si se encuentra en remisión. De la misma mane-
ra, se recomienda no realizar pruebas cutáneas
de alergia en período activo de la enfermedad ni
durante la remisión 25 .
• Antiparasitarios: en todos los pacientes que van
a requerir esteroides a dosis altas y por períodos
prolongados, por el riesgo de presentar síndrome
de infestación masiva por estrongiloides se reco-
mienda albendazol 400 mg al día, por 3 días'.
• Prueba de tuberculina: es indicada en SN antes
del tratamiento, por el riesgo de reactivación de
tuberculosis latente. Debe recordarse que la en-
fermedad misma puede alterar el resultado de la
prueba, por lo que debe evaluarse criterio epide-
miológico y radiológico. De ser necesario, se debe
administrar profilaxis con isoniacida.
• Tratamiento de hiperlipidemia: la restricción de
grasas tiene poco efecto sobre la dislipidemia en
SN. En pacientes corticosensibles, se controla con
Síndrome nefrótico
 402 Pediatría al día
la mejoría de la proteinuria y, en corticorresis-
tentes, puede requerirse tratamiento farmacoló-
gico, generalmente con inhibidores de reductasa
de HMG-CoA, (lovastatina 10-40 mg/día, pravasta-
tina 5-20 mg/día), aunque la eficacia y seguridad
en niños no se encuentra bien definida'.
• Terapia inmunosupresora para el síndrome ne-
frótico idiopático sensible a los corticosteroides.
• Corticoides: son la primera línea de tratamiento
del SN. Disminuyen la proteinuria, aceleran la re-
solución de los edemas y disminuyen el riesgo de
infecciones al disminuir la proteinuria y la pérdi-
da de inmunoglobulinas en orinam.'9 .
• Primer episodio de SN: el Estudio Internacional
de Enfermedades del Riñón en niños (ISKDC) re-
comendó el régimen tradicional inicial con pred-
nisona 60 mg/m 2/día, durante 4 semanas, seguido
de 40 mg/m 2/día, interdiario, durante 4 semanas
más. Diferentes estudios han mostrado una me-
nor frecuencia de recaídas con tratamiento cor-
ticoesteroide al debut por tiempo prolongado 28• 9 ,
por lo que se ha recomendado su uso durante 6
semanas, diariamente, y luego por 6 semanas, de
manera interdiaria 3". El aumento de tiempo no
mostró aumento de las reacciones adversas 30 . Al-
gunos estudios reportan un efecto positivo en el
uso de azitromicina en conjunto con corticoes-
teroide, con menor tiempo para conseguir la re-
misión y menor frecuencia de recaídas, pero se
requieren mayores estudios al respecto y no se
recomienda rutinariamente".
• Tratamiento de las recaídas del SN: se realiza con
prednisona; el régimen recomendado por el ISKDC
en estos casos es igual en principio 60 mg/m 2 día,
y pasar a día de por medio inmediatamente des-
pués de lograr la remisión a 40 mg/m 2 día durante
4 semanas, con posterior descenso gradual. No hay
evidencia de que la terapia más prolongada para
recaídas reduzca el riesgo posterior de las mismas'''.
• Terapia inmunosupresora para el síndrome ne-
frótico idiopático corticodependiente o con recaí-
das frecuentes" 33-36
• Esteroides: algunos pacientes en este grupo pue-
den ser manejados con prednisona por 6 a 12 me-
ses interdiaria, buscando períodos de remisión
más prolongados. Las dosis deben ser lo más ba-
Síndrome nefrótíco
jas posibles para minimizar efectos adversos. Para
el tratamiento interdiario se sugiere máximo 0,5
mg/kg para escolares y 1 mg/kg para preescolares.
Según la respuesta, se definirá inicio de un inmu-
nosupresor de segunda línea.
• Otros medicamentos inmunosupresores.
• Agentes alquilantes: son menos efectivos en pa-
cientes con SN corticodependiente que en recaí-
das frecuentes'°. Una revisión sistemática demos-
tró que cursos de 8 semanas de ciclofosfamida oral
(2-3 mg/kg/día) o clorambucil (0,2 mg/kg/día) re-
ducen significativamente el riesgo de recaída a los
6-12 meses, en comparación con la utilización de
prednisona sola 33-35. Se ha usado ciclofosfamida in-
travenosa (500 mg/m 2 de superficie corporal/mes,
por 6 meses), con disminución en recaídas 36-38. Los
efectos adversos son leucopenia, trombocitopenia,
infecciones severas, cistitis hemorrágica, caída del
cabello y toxicidad gonada13739•.
• Ciclosporina. No existe uniformidad de criterio,
en cuanto a dosis ni duración del tratamiento;
se sugiere 3 a 6 mg/kg/día, durante 6 a 12 meses.
Los efectos adversos son hiperazoemia, nefro-
toxicidad, hipertrofia gingival, hirsutismo, hiper-
kalemia e HTA. Hasta un 40 % de los pacientes
requiere uso concomitante de esteroides a dosis
baj as "14 '.
• Levamisol: antihelmíntico con propiedades in-
munomoduladoras a dosis de 2,5 mg/kg/día,
interdiario, que puede lograr disminución en el
número de recaídas. Los efectos adversos son leu-
copenia, alteración hepática, agranulocitosis, vas-
culitis y encefalopatía; es de difícil adquisición, lo
que limita su uso 139 .
• Rituximab: indicado por algunos autores como
tratamiento para pacientes con SN con recaídas
frecuentes, así como con resistencia o con reac-
ciones adversas importantes a otros inmunosu-
presores como ciclosporina. Puede aumentar el
tiempo de remisión y disminuir la frecuencia de
recaídas en este grupo de pacientesm.".
▪ Otros medicamentos: se ha propuesto uso de
metilprednisolona intravenosa (IV), azatioprina,
mizoribina, inmunoglobulina IV y micofenolato
mofetil, pero se requieren más estudios controla-
dos en niñosu°.

Terapia inmunosupresora para el síndrome
nefrótico idiopático corticorresistente
Dentro de las opciones de tratamiento para este
grupo de pacientes, se encuentran:
• Agentes alquilantes: no recomendados en estu-
dios recientes por su pobre respuestam. 35 .
41-45
36
• Inhibidores de la calcineurina - : se ha utiliza-
do principalmente la ciclosporina. Las considera-
ciones para su uso fueron mencionadas anterior-
mente. Algunos estudios sugieren la utilización
de Tacrolimus 2636.46 , en dosis de 0.15 mg/kg/día,
cada 12 horas, para lograr niveles séricos de 5 a 10
pon.. Se requieren mayores estudios al respecto,
en pacientes en edad pediátrica.
• Bolos de metilprednisolona: se han utilizado a
dosis altas por 18 meses, en conjunto con otros
medicamentos inmunosupresores. Los resultados
son variables y presentan alta frecuencia de reac-
ciones adversasll14243.
• Micofenolato Mofetil: produce inhibición de la
proliferación de Linfocitos T y B. Algunos estu-
dios muestran menor frecuencia de recaídas'" 4 .
La dosis sugerida es 600 mg/m 2 de superficie
corporal/día en dos dosis. Los efectos adversos
más frecuentes son gastrointestinales y hema-
tológicos'''.
• Ritwdmab: se ha planteado su utilización en
conjunto con corticoesteroides e inhibidores de
calcineurina. La dosis sugerida es de 375 mg/m 2
de superficie corporal/dosis, cada 1 a 2 semanas,
49-57
por 2 a 4 dosis, según diferentes estudios . Se
ha encontrado reducción de la proteinuria y de
la frecuencia de recaídas y no hay aún datos
respecto a su eficacia a largo plazo. Puede tener
reacciones adversas relacionadas con la infusión
como fiebre, disnea, cefalea, hipotensión arterial,
y reacciones a corto plazo como mialgias, dolor
abdominal. neutropenia, trombocitopenia y ma-
yor riesgo de infecciones; a largo plazo, se eviden-
cia presentación de adenocarcinoma y leucoen-
cefalopatía multifocal desmielinizante. Su uso se
restringe para pacientes con comportamiento
corticorresistente, con resistencia a otros inmu-
nosupresores, o con efectos adversos severos a es-
tos. Se considera que tiene efectividad y seguridad
potenciales, pero. dado que la mayoría de datos
encontrados en la literatura corresponden a re-
Capítulo 13. Nefrología 403
portes de casos, se requieren mayores estudios
para evaluación de eficacia a largo plazo, dosis y
tiempo de tratamiento.
• Azatioprina: no es recomendada en este grupo
de pacientes. No se han encontrado efectos be-
néficos en cuanto a número ni frecuencia de
recaídas con su uso 10 . 36 .
• Plasmaféresis e inmunoabsorción: potencial-
mente útiles en la eliminación del factor plas-
mático que altera la permeabilidad glomerular.
Se requieren más estudios al respecto. No existe
una recomendación fuerte para su uso".
Complicaciones
• Complicaciones infecciosas 5•25•47 : constituyen la
principal causa de morbilidad y mortalidad
en SN". Se describe peritonitis espontánea por
Streptococcus pneumoniae en 2 a 6 % de los
pacientes. Factores de riesgo como la presen-
cia de ascitis masiva, formas severas de SN e
hipercolesterolemia mayor de 400 mg/dL se
han asociado 59 . Se recomienda manejo con
penicilina; se describe, además, mayor sus-
ceptibilidad a infección por bacterias Gram
negativas. En caso de exposición a varicela de
un paciente sin inmunidad, se recomienda
tratamiento con gammaglobulina. Cuando el
paciente se encuentre en remisión, debe ser
vacunado, si no había recibido previamente
esta vacuna y en caso de infección por varicela
uso de aciclovir.
• Complicaciones tromboembólicas: el riesgo de
trombosis en SN es de 1,8 a 5 %. con factores
de riesgo como el uso de diuréticos, inmovili-
dad prolongada y presencia de catéteres. No se
recomienda la anticoagulación profiláctica. En
caso de presentarse. se debe iniciar hepariniza-
ción, con bolo IV inicial de 50 a 100 u/kg segui-
dos de 25 u/kg/hora hasta llevar el PTT 2 a 2.5
veces el normal. Se puede considerar warfarina
profiláctica posterior, por al menos 6 meses y.
quizás, durante las recaídas futuras. Las hepa-
rinas de bajo peso molecular son alternativas
terapéuticas en estos pacientes 5214'.
• Enfermedad cardiovascular: relacionada con
uso de corticoesteroide, hiperlipidemia, HTA,
anemia e hipercoagulabilidad 60 .
Síndrome nefrótico
404 Pediatría al día
Otras complicaciones
LRA: se previene evitando la deshidratación, res-
tricción hídrica innecesaria y el uso inadecuado
de diuréticos.
• Disminución de la densidad mineral ósea: rela-
cionada con el uso prolongado de corticosteroides,
la pérdida urinaria de proteína transportadora de
vitamina D, alteración de su metabolismo e hi-
perparatiroidismo secundario 61 .
• Hipotiroidismo: producido por la proteinuria
masiva.
Pronóstico
El factor pronóstico más importante es la respuesta
a esteroides; entre el 60 y el 80 % de los pacientes va
a recaer, y cerca de otro 60 % va a tener cinco o más
recaídas". El 84 % de los pacientes se encontrará libre
de recaídas a 10 años del debut. En general, el pro-
nóstico de los pacientes corticosensibles es bueno".
Se consideran factores de buen pronóstico la edad de
presentación entre 4 y 8 años, remisión 7 a 9 días pos-
terior a inicio de esteroides, ausencia de hematuria
e HTA, terapia con esteroides al debut de mínimo 8
semanas, con algunos estudios que sugieren menor
riesgo de recaídas, si se prolonga 12 semanas o más 28• 58 .
Son factores de mal pronóstico para la presenta-
ción de recaídas la edad de presentación temprana,
tratamiento esteroideo inadecuado al debut menor
de 8 semanas, tiempo prolongado para lograr remi-
sión, y presentación de una recaída antes de 6 meses
de la anterior. Los pacientes con GSFS, debut antes
del año o por encima de 12 años y la corticorresisten-
cía tienen peor pronóstico. Los niños con SN refracta-
rio al tratamiento presentan alto riesgo de progresión
a enfermedad renal crónica terminal, algunos con
curso clínico difícil con edema refractario, infeccio-
nes severas y complicaciones tromboembólicas que
pueden llegar a requerir finalmente nefrectomía bi-
lateral y diálisis con trasplante renal posterior, pero
con una posibilidad de recurrencia de la GSFS en 25
Síndrome nefrótico
a 30 % 1534A34762-64 . Para los pacientes que tienen formas
familiares, el tratamiento inmunosupresor no es
efectivo y el manejo definitivo es el trasplante renal.
En este grupo de pacientes se sugiere el estudio de
genética y consejería a los padres".".
Indicaciones de biopsia renal
Siempre se intentará biopsia renal percutánea guiada
por ecografía, para minimizar los riesgos y optimizar
la calidad del tejido obtenido'. A continuación se
exponen las indicaciones para el tratamiento cor-
ticoesteroide:
• Indicaciones previas al inicio del tratamiento
corticoesteroide.
o Comienzo antes del año por sospecha de SN
congénito o del primer año de vida
o Debut posterior a los 12 años.
o Hematuria macroscópica o microscópica e
HTA.
o C3 bajo persistente.
o Lesión renal no atribuible a hipovolemia.
• Indicaciones posteriores al inicio del tratamiento
corticoesteroide.
o Corticorresistencia.
o Corticosensibilidad con recaídas frecuentes.
o Corticointolerancia severa con HTA o hematu-
ria persistentes.
o Corticodependencia: 50 % pueden tener GSFS
o PMD.
Conclusión
El SN es el síndrome renal más frecuente en pedia-
tría. Es fundamental la realización de estudio y tra-
tamiento integral y multidisciplinario. En general, el
pronóstico es bueno y determinado principalmente
por la corticosensibilidad y la genética. Los pacien-
tes con respuesta inadecuada a esteroides requieren
otros medicamentos inmunosupresores y se requie-
ren mayores estudios a largo plazo en este punto.