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l’hypertension artérielle
du sujet âgé
CAPACITÉ DE GÉRIATRIE 9 JUIN 2017
Prévalence de l’HTA après 80 ans
>70%
JAMA. 2005;294:466-472
La PAS augmente avec l’âge
La PAD augmente jusqu’à 50-55ans puis
diminue
Elévation de la
rigidité aortique
25 35 45 55 65 75 > 80
Third National Health and Nutrition Examination Survey
Sys.
70%
Dia.
30%
Sys.
90% SYSTOLIQUE
Dia.
10% DIASTOLIQUE
Sous types d’HTA selon l’âge
Pourquoi traiter ?
Pourquoi traiter ?
Parce que les sujets âgés hypertendus sont
particulièrement à risque
Exemple du patient
avec PAS = 160
si patient de 55
ans: risque X 10
si patient de 80
ans: risque X 128
Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus
élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune :
< 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans
>80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans
RR x 2.8
L’HTA pourrait contribuer à l’expression anticipée d’une maladie
d’Alzheimer encore infraclinique
Risque de démence augmenté de 9% pour 10 mm Hg d’augmentation
de la PAS
Augmentation du risque chez les patients non traités
Skoog et al, Lancet 1996 : la survenue d’une démence entre 79 et 85
ans est corrélée aux valeurs de la PA à 70 ans
Bénéfice de l’intervention thérapeutique : méta analyse Lancet Neurol.
2008 (SHEP ,SYSTEUR, PROGRESS, HYVET) : HR = 0.87 RRR -
13%
Pourquoi traiter ?
AVC IDM
HTA systolo-diastolique -40% -15%
Sujet d’âge moyen
HTA systolique pure du -40% -30%
sujet âgé
Bénéfice additionnel :
-60% insuffisance
cardiaque
-20% démence
HTA du sujet de plus de 80 ans
Rappel historique et évolution des idées
Double-blind
All trials
- 39 %
Insuffisance cardiaque
- 64 %
Mortalité Totale
- 21 %
HYVET
Caractéristiques de base des patients
Placebo Traitement
(n = 1 912) (n = 1 933)
Age (ans) 83,5 83,6
Femme 60,3 % 60,7 %
Pression artérielle
PAS assis (mmHg) 173,0 173,0
PAD assis (mmHg) 90,8 90,8
Hypotension orthostatique ‡ 8,8 % 7,9 %
Hypertension systolique isolée 32,6 % 32,3 %
Quels traitements ?
Quels traitements ?
Non médicamenteux
marche quotidienne
pas de restriction sodée
Le régime hyposodé chez le
sujet âgé
Risque d’hyponatrémie :
Traitements associés : diurétiques/IEC/psychotropes…
Insuffisance cardiaque
Risque de dénutrition :
Le sel est un stimulant du goût et de l’appétit
Effet anorexigène des régimes
Régime sans sel : - 400 Kcal par jour
Régime diabétique : - 300 Kcal par jour
Conseils pratiques concernant
l’apport sodé
Recommandations HAS : « il est recommandé de ne pas
proposer de restriction sodée chez l’hypertendu âgé »
L’insuffisant cardiaque sévère :
Des conseils de modération
Éviter les aliments très salés
Éducation thérapeutique
Adapter la dose de diurétiques à l’apport sodé et au poids
Difficile chez certains patients : s’adresser à l’aidant
Quels traitements ?
Traitements médicamenteux
IEC ou ARA2
Inhibiteur calcique
Béta bloquants
Diurétiques
(Vasodilatateurs)
(Antihypertenseurs d’action centrale)
(Inhibiteur direct de la rénine)
CHOIX D’UNE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
IEC
Bloquant ARA II
SUJET AGE
Réponse tensionnelle
insuffisante
bithérapie trithérapie
Stratégies thérapeutiques > 80 ans
Commencer par une monothérapie ou une bithérapie
faiblement dosée
Ne pas dépasser la prescription de plus de 3
antihypertenseurs dont un diurétique thiazidique
Le choix du traitement doit être adapté à la situation
clinique de chaque patient en tenant compte des
pathologies associées et des polymédications
En l’absence d’indications particulières, les
traitements de 1ère intention les diurétiques
thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type
dihydropyridine
Recommandations HAS : Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle
Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais contrôlés, en
cas de situations particulières
Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles
Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique
ICa DHP de longue durée d’action
Néphropathie diabétique (type1) à partir du IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
stade de microalbuminurie Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidique
du stade de microalbuminurie Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie non diabétique IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Cardiopathie post IDM IEC - Bêta-bloquant
Maladie coronarienne Bêta-bloquant - ICa de longue durée d’action
Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique – diurétique de l’anse
IEC (1° intention) ou ARA2 (en cas
d’intolérance IEC)
Bêta-bloquant – Antialdostérone (aux stades III et
IV de la NYHA
Hypertrophie ventriculaire gauche ARA 2 - diurétique thiazidique
Antécédents d’accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique - IEC
Les associations
antihypertensives
ARA2 + Thiaz : 7
ARA2 + Ica : 3
ARA2 + Ica + Thiaz : 1
BB + diuretique : 7
BB + Ica : 2
IEC + Thiaz : 9
IEC + Ica : 3 32 associations
… …
HTA du sujet âgé
Quels objectifs ?
Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé
(HAS 2005, reco SFHTA 2013, ESC 2013)
°
- à atteindre progressivement
- adaptés à chaque patient
< 150
Sujet > 80 ans mmHg
Quel suivi ?
L’inertie thérapeutique
Pourcentage de Hyperlipi
HTA Diabète
patients démie
% de patients
diagnostiqués 69 47 65
(estimation)
% de patients
diagnostiqués 53 17-23 73
traités
% de patients
45 14-38 33
traités contrôlés
INERTIE THERAPEUTIQUE
Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825-834.
Surveillance de l’hypertendu âgé
A rechercher systématiquement
Baisse > ou = 20 mm Hg de PAS et/ou 10 mm Hg de PAD
à 1, 2 ou 3 minutes après l’orthostatisme
Fréquence cardiaque :
invariable : maladie neurodégénérative, dysautonomie…
baisse : vaso vagal
augmentation : iatrogénie, insuffisance veineuse,
insuffisance surrénalienne, tachycardie posturale
orthostatique…
Hypotension orthostatique : traitements
à risque
LIPOTHYMIE/SYNCOPE
CHUTES
HO
PEUR DE LA CHUTE
FRACTURES
MORBIDITÉ
MORTALITÉ
PERTE
D’AUTONOMIE
ALTÉRATION
DE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION
14
Prise en charge de l’HO
Objectif prioritaire : éviter la chute
Mesure la plus rentable : allègement thérapeutique
Réévaluation du traitement :
Arrêt, diminution, changement horaires,
Si HTA nocturne : ICa le soir
Contention veineuse force 2 au lever
Régime normosodé
Activité physique
Relever la tête du lit 10 à 20°
Boissons abondantes avant le lever
Traitement médicamenteux en deuxième intention :
Fludrocortisone
Midodrine
Surveillance de l’hypertendu âgé
Prudence ++
Suspecter une HTA de consultation devant :
Variabilité tensionnelle
Absence de retentissement viscéral
Mauvaise tolérance des traitements
Méthodes de mesures ambulatoires (MAPA, automesure) ++
Diagnostic de l’HTA du sujet
âgé
HTA masquée
(RWC)
Mr Y, 85 ans
Vit en EHPAD
Pressions artérielles ces 6 derniers mois : 150/74 mm Hg, 184/76 mm
Hg, 138/62 mm Hg, 168/72 mm Hg
Auscultation cardiaque normale, pas de signe d’insuffisance cardiaque.
Les pouls périphériques sont perçus. Le patient est sarcopénique. Le
poids 68 kg pour 1,72 m. Il présente des troubles de la mémoire et des
troubles du sommeil.
En quoi ce contexte modifie la conduite diagnostique et thérapeutique?
Les facteurs de décision
thérapeutique
Sévérité de l’HTA : PA > 180/110 mm Hg
Atteinte d’organes cibles
Espérance de vie
Qualité de vie
Comorbidités, polypathologie
Risque iatrogène, polymédication
Risques associés (diabète)
Contexte cognitif
Prévention secondaire (maladie coronarienne, IRC, AOMI…)
Cas clinique : scénario 2
suite
Monsieur Y est hospitalisé en urgence suite à une chute à l’EHPAD,
retrouvé au sol le matin par l’IDE
Ordonnance : LASILIX 20 mg, KARDEGIC 75 mg, NITRIDERM 5
mg, SERESTA 10 mg, SEROPRAM 20 mg, XATRAL LP 10 mg,
IMOVANE, et HALDOL introduit récemment pour une agitation
nocturne
L’IDG de cardiologie est appelé en raison d’un BBG à l’ECG…
A quoi penser en premier lieu?
Quelle est la conduite à tenir?
Alpha bloquants et fracture
du col
Use of alpha-blockers and the risk of hip/femur fractures
Souverein PC, Van Staa TP, Egberts AC, De la Rosette JJ, Cooper C,
Leufkens HG.
Étude cas témoin : Current use of alpha-blockers on the index date
was associated with an increased risk of hip/femur fracture [adjusted
odds ratio (OR) 1.9, 95% confidence interval (CI): 1.1-3.0] in the
overall analysis. The effect was particularly strong for first
prescriptions within a treatment episode (adjusted OR 5.1, 95% CI:
1.0-31.7) and during the first month of treatment (adjusted OR 4.1,
95% CI: 0.7-23.9).
EVITER DE LA PRESCRIPTION D’ALPHA BLOQUANTS CHEZ LE
SUJET AGE ++, d’autant plus si alpha bloquant à visée prostatique ou
inhibiteur calcique
La polymédication
Patients polypathologiques
Le nombre de médicaments augmente avec le nombre de
pathologies
En moyenne en institution : 6,4 médicament par ordonnance
Risque de sous traitement chez les patients atteints de démence
Nécessité de hiérarchiser : ne pas tout traiter
Savoir déprescrire : mésusage ou effet secondaire
Penser à la iatrogénie
La iatrogénie
Excès de traitement (overuse)
Absence de preuve d’efficacité
Ex : nitrés
Prescription inappropriée (misuse)
Dose ou situation inadaptée
Ex : diurétiques
Insuffisance de traitement (underuse)
Défautde prescription de médicaments efficaces et
recommandés
Ex : IEC, Bbloquant
Principaux axes de la prise en
charge cardiogériatrique
Ne pas priver un patient de l’accès au diagnostic et à des
thérapeutiques actives du fait de son âge