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Jürgen Klauber · Max Geraedts

Jörg Friedrich · Jürgen Wasem


Andreas Beivers Hrsg.

Krankenhaus-
Report 2020
Finanzierung und Vergütung
am Scheideweg
Krankenhaus-Report 2020
Jürgen Klauber
Max Geraedts
Jörg Friedrich
Jürgen Wasem
Andreas Beivers
(Hrsg.)

Krankenhaus-Report
2020
Finanzierung und Vergütung am Scheideweg
Hrsg.
Jürgen Klauber Prof. Dr. Jürgen Wasem
Wissenschaftliches Institut der AOK Universität Duisburg-Essen
Berlin, Deutschland Essen, Deutschland

Prof. Dr. med. Max Geraedts, M. san. Prof. Dr. Andreas Beivers
Philipps-Universität Hochschule Fresenius
Marburg, Deutschland München, Deutschland

Jörg Friedrich
AOK-Bundesverband
Berlin, Deutschland

ISBN 978-3-662-60486-1 ISBN 978-3-662-60487-8 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8

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V

Vorwort und Einführung

Das mit der Jahrtausendwende in Deutschland etablierte fallpauschalierte Vergütungs-


system ist spürbarer Kritik ausgesetzt. So wurden verschiedentlich Fehlentwicklungen im
Markt bzw. in der Patientenversorgung mit dem DRG-System in Verbindung gebracht.
Diskutiert wurde etwa über „Fehlanreize“ zur Mengenausdehnung oder zur Mittelver-
wendung auf Kosten des Personals bzw. der Qualität der Patientenversorgung, sei es
infolge des Anreizes zur Gewinnorientierung oder infolge der Freiheiten bei der Investi-
tionsentscheidung. Die mit dem Koalitionsvertrag auf den Weg gebrachte Ausgliederung
der Pflegepersonalkosten aus den DRGs geht einen partiellen Schritt zurück zur Selbst-
kostendeckung. Sprechen manche politischen Stimmen sogar von einem ersten Schritt
einer notwendigen Entökonomisierung der stationären Versorgung, so ruft die Situation
aus wissenschaftlicher Sicht nach einer rationalen Situationsanalyse.

Es gilt die Auswirkungen des DRG-Systems in den Blick zu nehmen, wobei man aber
auch schnell an den Punkt kommt, dass man das gesamte Finanzierungssystem mit sei-
nen Rahmenbedingungen betrachten muss. Fehlentwicklungen im Markt und in der
Patientenversorgung vollziehen sich vor dem Hintergrund diverser Anreizsetzungen, die
beispielsweise aus der Situation der Investitionsfinanzierung, der zersplitterten Markt-
struktur mit vielen kleinen Einheiten, der sektoralen Trennung der Versorgung und
generell der mangelnden Verfügbarkeit von Fachpersonal resultieren. Der Krankenhaus-
Report 2020 mit dem Schwerpunkt „Finanzierung und Vergütung am Scheideweg“
beleuchtet in diesem Sinne zum einen das DRG-System im engeren Sinne, vor allem
aber auch die vielfältigen Aspekte und Herausforderungen des gesamten Finanzierungs-
systems und seiner Rahmenbedingungen.

Mit einem einführenden Blick auf die Ziele des DRG-Systems, die Umsetzung und auf be-
stehende ordnungspolitische Herausforderungen befasst sich der Beitrag von Beivers und
Emde. Zwar sei die mit der DRG-Einführung avisierte Leistungstransparenz deutlich
verbessert worden, die Qualitätsmessung jedoch nicht substanziell und die Bilanz hin-
sichtlich der Erhöhung der Wirtschaftlichkeit falle gemischt aus. So stehen der faktischen
Verweildauerverkürzung Mengensteigerungen gegenüber. Ursächliche Fehlanreize wer-
den in der Mengensteuerung im DRG-System, in einer mangelnden Qualitätssteuerung
und intersektoralen Zusammenarbeit sowie in einem ungeordneten Strukturwandel
gesehen. Als Handlungsbedarfe werden benannt: Regelung der Investitionskostenfinan-
zierung, Ordnung der ambulant-stationären Zusammenarbeit, systematische Regelung
der Finanzierung von Vorhalteleistungen und eine verstärkte Qualitätssteuerung. Die
Analyse von Milstein und Schreyögg vertieft fokussiert die einführende Perspektive mit
einem systematischen Blick auf die empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung
des G-DRG-Systems. Der feststellbare Fallzahlanstieg ist danach primär bedingt durch die
Angebotsseite, etwa durch preisinduzierte Mengenausweitung und Upcoding, die Nach-
frageseite spiele nur eine untergeordnete Rolle. Die Effekte der DRG-Einführung auf
Krankenhauseffizienz und Qualität der Leistungserbringung lassen sich dagegen nicht
klar ermitteln. Der Wissensstand bleibt in weiten Teilen uneindeutig, da aus methodi-
scher Sicht eine Kontrollgruppe fehlt. Direkte Ableitungen von Reformvorschlägen sind
vor diesem Hintergrund letztlich schwierig.
VI Vorwort und Einführung

Im Anschluss an das einführende Kapitel und den Wissensstand aus der Evaluati-
on werden theoretisch und empirisch systemvergleichende Perspektiven gegenüber
dem Vergütungssystem eingenommenen. Wasem vergleicht unterschiedliche Systeme
der Krankenhausfinanzierung. Krankenhaus-Vergütungssysteme verfolgen danach in der
Regel mehrere Ziele – Bedarfsgerechtigkeit, Qualität der Versorgung, Effizienz der
Leistungserbringung sowie Gerechtigkeit gegenüber Leistungserbringern und Fairness
gegenüber Kostenträgern. Mögliche Modelle der Krankenhausfinanzierung sind insbe-
sondere Budgets, die Vergütung von unterschiedlich abgrenzbaren Leistungen – wie
Pflegetage, medizinische Interventionen und Fälle – und die Vergütung für Behandlungs-
erfolg. Alle Modelle setzen in unterschiedlichem Ausmaß Anreize zur Erreichung der
jeweils avisierten Ziele, die im Beitrag diskutiert werden. Ein „optimales“ System der
Krankenhausfinanzierung existiere nicht, das Spannungsverhältnis, das sich im Geflecht
von Zielen und gesetzten Anreizen ergebe, müsse austariert werden. Entsprechend prä-
feriere die Gesundheitsökonomie seit vielen Jahren „gemischte Systeme“, um die Stärken
und Schwächen unterschiedlicher Vergütungsmodelle auszubalancieren.

Ein international vergleichender Blick von Stephani, Geissler und Quentin fokussiert die
Vergütung von spezialisierten, seltenen und kostenvariablen Fällen außerhalb des DRG-
Systems in Deutschland, Dänemark, England, Estland, Frankreich und den USA. Da
hochspezialisierte und sehr teure Leistungen im DRG-System häufig unterfinanziert
seien – auch weil die Berechnung von Durchschnittskosten bei komplexen Erkrankun-
gen schwierig ist –, greifen in den betrachteten Ländern verschiedene Mechanismen,
um diesem Effekt gegenzusteuern: Patientengruppen, Leistungen/Produkte oder gan-
ze Abteilungen/Krankenhäuser werden gesondert vergütet. Deutschland zeigt hier im
Vergleich eine besonders hohe Komplexität der zusätzlichen Mechanismen, was im Kon-
text des hohen Anteils DRG-basierter Vergütung einzuordnen sei. Beispielsweise macht
Dänemark keine Ausnahmen vom DRG-System, sieht aber eine zusätzliche Vergütung
hochkomplexer Patienten vor, wenn diese in speziell dafür vorgesehenen Einrichtungen
behandelt werden. Die Autoren vertreten die Auffassung, dass dies im Sinne einer stär-
ker qualitätsorientiert ausgerichteten, zentralisierten Krankenhauslandschaft auch eine
Perspektive für Deutschland sein könne.

Zwei weitere Beiträge betrachten Weiterentwicklungsoptionen des DRG- bzw. des Finan-
zierungssystems. Roeder, Fiori und Bunzemeier stellen zunächst diagnostisch fest, dass
das G-DRG-System einen hohen Differenzierungsgrad und eine hohe Komplexität er-
reicht hat, da versucht wurde, vielfältigste Herausforderungen anzugehen. Das Image
des DRG-Systems wurde unter anderem durch den Zwang, Investitionsmittel über die
Fallpauschalen systemfremd zu erwirtschaften, schwer belastet. Das DRG-System konn-
te zu keinem Zeitpunkt alle Probleme in der stationären Versorgung lösen. Der Beitrag
diskutiert zum einem systemimmanent in der Mikrobetrachtung die diversen konstitu-
ierenden Elemente der technischen Ausgestaltung des DRG-Systems in ihrer Umsetzung
und damit verbundene Probleme und Modifikationsmöglichkeiten. Zum anderen emp-
fehlen die Autoren bezogen auf das Finanzierungssystem insgesamt, die grundsätzlichen
Fragen der Strukturgestaltung und Investitionsfinanzierung zu lösen, den Umfang und
die Komplexität des DRG-Systems zu reduzieren und eine geordnete Vorhaltefinanzie-
rung daneben zu stellen.
VII
Vorwort und Einführung

Eine grundsätzlich andere Herangehensweise an die zukünftige Finanzierung des Kran-


kenhauses stellen prospektive regionale Gesundheitsbudgets dar, ein Vorgehen, das Ben-
stetter, Lauerer, Negele und Schmid am Beispiel spanischer und amerikanischer Erfahrun-
gen darlegen. Die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung einer
Region wird an einen oder mehrere Leistungserbringer übertragen; die pauschale Vergü-
tung erfolgt über ein prospektiv festgelegtes Budget. Das spanische Valencia-Modell steht
für die staatliche Vergabe einer Konzession für die regionale Versorgung an private An-
bieter. Der amerikanische Ansatz am Beispiel einer Accountable Care Organisation zeigt
einen langsamen Transformationsprozess, der schrittweise zu einer stärkeren Pauscha-
lierung führen soll: zunächst parallel zur Vergütung virtuelle Budgets, erst retrospektiv,
dann prospektiv. Zentrale Herausforderungen der Einführung von Regionalbudgets be-
stehen demnach in der Qualitätssicherung, der sektorenübergreifenden Ausgestaltung
zur Vermeidung von Fehlanreizen, der Abgrenzung und Verrechnung zwischen Regio-
nalbudgets, der Ab- und Zuwanderung von Patienten, der Abbildung des Zusatznutzens
für die Beteiligten sowie generell der Erzeugung allseitiger Akzeptanz.

Eine Reihe weiterer Beiträge fokussiert spezifische Handlungsbedarfe. Aus der


Finanzierungs- und Vergütungsperspektive werden die ausreichende Ausstattung der
Krankenhäuser mit qualifiziertem Pflegepersonal, die Frage der Mengenentwicklung
und -steuerung sowie die Frage der Qualitätssteuerung aufgegriffen. Zentrale Voraus-
setzung ist dabei, dass ausreichende Investitionsmittel verfügbar sind.

Die unzureichende Pflegesituation in deutschen Krankenhäusern hat den Gesetzgeber


bewegt, Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) einzuführen und die Pflegepersonalkosten
aus den DRGs auszugliedern. Den Reformschwerpunkt Pflege, die bisherige Umsetzung
und die bestehenden Herausforderungen bereiten Leber und Vogt auf. Hinsichtlich der
PpUG, die der Qualitätssicherung dienen sollen, sehen die Autoren die Notwendigkeit,
diese auf alle Krankenhausbereiche auszuweiten, wenn man Strategieanfälligkeit durch
Personalverschiebung vermeiden wolle. Außerdem müsse der unterschiedliche Pflege-
bedarf der Patienten besser abgebildet werden als bisher, um die PpUG adäquat wei-
terzuentwickeln. Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRGs impliziere
Fehlanreize, da das Selbstkostendeckungsprinzip zu Ineffizienz führe: Krankenhäuser
mit den höchsten nachweisbaren Kosten seien die Gewinner und die Komplexität des
geschaffenen Parallelsystems erhöhe die Manipulationsmöglichkeiten. Hier bestehe die
Herausforderung darin, Instrumente zur Bestimmung des Pflegebudgets zu entwickeln,
da Selbstkostendeckung mittelfristig keinen Bestand haben könne.

Einen betriebswirtschaftlichen Blick auf die Personalkostenvergütung und -steuerung wer-


fen Oswald und Bunzemeier. Die Personalkosten sind mit 60 % der Gesamtkosten zentral.
Mit dem DRG-System wurde eine erlösbezogene Personalsteuerung ausgebaut, es habe
sich eine Verschiebung vom erlösfernen Pflegebereich hin zum erlösnahen Arztbe-
reich eingestellt. Beim Personalbedarf in der Pflege gebe es zwar grundsätzlich einen
positiven Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Behandlungsqualität, je-
doch stelle dieser aufgrund vielfältiger Einflussfaktoren keine konstante Relation dar.
Es existiere bisher keine allgemein anerkannte Methode zur Ermittlung des Personal-
bedarfs. Der nun erfolgte Übergang zur Selbstkostendeckung in der Pflege führe zu
einer kostenorientierten Personalsteuerung. Dies belaste die wünschenswerte Annähe-
rung der Berufsgruppen im Hinblick auf eine effiziente und effektive Versorgung. Auch
VIII Vorwort und Einführung

würden die Gestaltungsspielräume der Krankenhausbetriebsführung eingeschränkt, da


Betriebskostenfinanzierung via Überschüsse auf die nichtpflegerischen Berufe und die
Sachkosten begrenzt werde. Generell bewerten die Autoren die Chancen der Beschaffung
von ausreichendem Pflegepersonal vor dem Hintergrund von generellem Arbeitskräfte-
mangel und strukturell bedingter Übernachfrage kritisch.

Mit dem Problemfeld nicht indizierter Mengen, positiv formuliert mit einer an den
Bedürfnissen der Patienten ausgerichteten Mengensteuerung, befasst sich Bäuml. Die
Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient in Verbindung mit den Anrei-
zen des bestehenden Vergütungssystems führe tendenziell zu einer Mengenausweitung.
Sind die aktuellen Instrumente zur Mengensteuerung vornehmlich der Fixkostende-
gressionsabschlag (FDA) und die Absenkung von Bewertungsrelationen, formuliert der
Autor Ansätze für eine „effektivere Mengensteuerung“: Ausbau der ärztlichen Zweit-
meinung, Modifikation des G-DRG-Systems im Sinne einer Reduktion des Einflusses
von Prozedurenkodes zugunsten diagnosebasierter Kodes und schließlich die Weiter-
entwicklung der Berechnung der Relativgewichte: Hier könne der Zwei-Jahres-Verzug
bei den berücksichtigten Behandlungskosten durch Implementierung einer statistischen
Prognosekomponente behoben werden.

Von entscheidender Bedeutung für jede zukünftige Ausgestaltung des Finanzierungs-


und Vergütungssystems ist die Qualität der Patientenversorgung. Busse, Eckhardt und
Geraedts widmen sich dem Zusammenhang von Vergütung und Qualität, erörtern Zie-
le, Anreizwirkungen und internationale Erfahrungen qualitätsorientierter Vergütung und
machen Vorschläge für Deutschland. Jedes Vergütungssystem habe Steuerungswirkungen
auf die Qualität der Patientenversorgung, keines jedoch setze nur positive Anreize. Der
Beitrag betrachtet die Möglichkeiten der Qualitätsbeeinflussung durch Vergütungsmo-
difikationen (Boni, Vergütungsabschläge bis hin zur Nicht-Vergütung, Einbehalte und
„shared savings“), wertet P4Q-Programme in Europa und vorliegende Erkenntnisse zu
Effekten aus. In Deutschland gelten heute unter anderem Abschläge für unvollständige
Qualitätsdokumentationen, MDK-Prüfungen auf nicht indizierte stationäre Aufenthalte,
Nicht-Vergütung von Leistungen unterhalb der Mindestmenge und die Steuerung durch
strukturelle Vorgaben und Qualitätsverträge. Die Autoren empfehlen, die Krankenhaus-
vergütung grundlegend an der Sicherung und Verbesserung der Qualität zu orientieren.
Es gelte die Krankenhausplanung und -vergütung auf das Prinzip umzustellen, dass jede
Leistung nur von personell und technisch adäquat ausgestatteten Krankenhäusern er-
bracht werden darf und nur dann vergütet wird.

Ein Beitrag unter dem Block „Zur Diskussion“ führt aus, wie eine solche Kranken-
hausplanung aufgestellt werden kann. Vogel, Letzgus und Geissler beschreiben einen
Paradigmenwechsel in der Krankenhausplanung – hin zu Leistungs-, Bedarfs- und Quali-
tätsorientierung für einen höheren Patientennutzen. Sie benennen das Ziel, die Kranken-
hausplanung im Sinne einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten
Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern auszurichten. Die
bisherige Krankenhausplanung leiste dies nicht mehr. Sie stellen die Methodik dar, die
auch in das für das Land NRW erstellte Planungsgutachten eingeflossen ist. Vorgestellt
wird ein Planungsansatz, der das Leistungsgeschehen in Leistungsgruppen unterteilt, wie
z. B. Herz-, Thorax- und Ösophaguschirurgie. Der Versorgungsbedarf wird je Leistungs-
gruppe aktuell und in der Langfristperspektive erfasst. Es erfolgen Qualitätsvorgaben je
IX
Vorwort und Einführung

Leistungsgruppe zur Struktur- und Prozessqualität sowie zu Mindestmengen und Vor-


gaben, die bei einem Versorgungsauftrag erfüllt sein müssen.

Fehlanreize zur möglichen unangemessenen Erlösoptimierung beim Pflegepersonal


oder zur nicht indizierten Mengenausdehnung sind in engem Zusammenhang mit der
Situation der Krankenhäuser bei der Investitionsfinanzierung zu sehen. Hermann und
Mussa greifen das Thema Investitionsfinanzierung und ineffiziente Krankenhausstruk-
turen auf. Die Investitionsfinanzierung sei infolge der Unterfinanzierung durch die
Bundesländer defizitär. Angereizte Fehlentwicklungen zeigten sich beispielsweise in der
Verschiebung der Personalausstattung hin zum ärztlichen Personal oder in der nicht pri-
mär durch Demographie und Morbidität erklärbaren Fallzahlentwicklung. Es brauche
auf der Landesebene ein Zielbild für zukünftige Krankenhausstrukturen, das von allen
Akteuren getragen werde und sich an einer wohnortnahen und hochstehenden medizini-
schen Versorgung orientiere. Hier sei eine zukunftsorientierte Bedarfsplanung vonnöten,
die auch die Modernisierung und Digitalisierung der Krankenhauslandschaft im Blick
hat. Qualitäts- und Strukturvorgaben auf der Bundesebene sollen die Maßstäbe für das
planerische Handeln der Länder setzen. Die Investitionsfinanzierung sei neu zu ordnen
mit Einzelförderung für Krankenhausneubauten, ausgerichtet am Zielbild der Landes-
ebene und an einer Investitionsfinanzierung für Instandhaltung und Wiederbeschaffung
kurzfristiger Anlagegüter mittels leistungsorientierter Investitionsbewertungsrelationen.
Flankierend müsse der Krankenhausstrukturfonds konsequent fortgeführt werden mit
dem Ziel, kapazitätsbedingte Überversorgung abzubauen.

Ein weiterer Beitrag liefert einen ergänzenden Blick auf den Strukturfonds. Dieser sei
ein zentraler Faktor des Umbaus hin zu einer qualitätsorientierten, stärker zentralisier-
ten und modernisierten Krankenhauslandschaft. Augurzky, Heger, Mensen und Pilny
analysieren die Nutzung der Fördermittel des Krankenhausstrukturfonds und setzen sich
mit der Frage auseinander, inwieweit damit ein Anstoß zur dauerhaften Strukturverän-
derung einhergeht. Der im Jahr 2016 eingeführte Krankenhausstrukturfonds soll den
Umbau der Krankenhauslandschaft – auch durch Abbau von Überkapazitäten – erleich-
tern. Die bisherige Verteilung der Förderung nach Projekten zeigt: 16 % Schließung, 17 %
Umwandlung und 67 % Konzentrationsmaßnahmen. Der Krankenhausstrukturfonds
verdränge nicht, wie befürchtet worden war, Investitionsmittel der Länder, denn diese
verblieben zumindest bisher ungefähr auf demselben Niveau. Der Fonds reiche jedoch
für die zu fordernde Strukturanpassung der deutschen Krankenhauslandschaft nicht aus.
Es bestehe beispielsweise ein Investitionsbedarf von 11 Mrd. Euro, um bundesweit die
Krankenhausstruktur von Sachsen zu erreichen (ein Bundesland mit vergleichsweise
geringer Krankenhausdichte und wenigen kleinen Häusern). Um das Volumen aufzu-
bringen, solle der Fonds über einen Zeitraum von zehn Jahren verstetigt werden. Damit
verbunden wird erwartet, dass rund 280 Standorte geschlossen werden.

Neben der Betrachtung spezieller Fehlanreize und Herausforderungen befassen sich


zwei weitere Beiträge mit der Finanzierung zweier spezieller Leistungsbereiche, der
Psychiatrie und Psychosomatik und der Rehabilitation. Kliemt und Häckl greifen die Ver-
gütung von Psychiatrie und Psychosomatik unter der Berücksichtigung von Modellprojekten
auf. Die Regelungen und Anreizwirkungen der tagesbezogenen Vergütungspauschalen
(PEPPs) in der (teil-)stationären Behandlung und die sektorenübergreifenden Modell-
vorhaben nach § 64b SGB V werden dargestellt. Ergebe sich durch die degressiven
X Vorwort und Einführung

tagesbezogenen Fallpauschalen ein Anreiz, die Verweildauer an den maximalen Fall-


deckungsbeitrag anzupassen, so könne jedoch dafür kein empirischer Beleg seit der
PEPP-Einführung festgestellt werden. Die Modellvorhaben nach § 64b SGB V, die
im Rahmen sektorenübergreifender Budgets stationsnahe ambulante Leistungen ein-
schließen, böten den Anreiz, Patienten in ambulante und weniger ressourcenintensive
Versorgungsangebote umzusteuern, was nach bisherigen Erkenntnissen zur praktischen
Wirkung der Modellvorhaben bestätigt werden könne.

Neubauer betrachtet die Weiterentwicklungsperspektiven der Vergütung von Reha-


Leistungen. Durch die gesellschaftliche Alterung werde die Rehabilitation an Bedeutung
gewinnen, die Rehabilitation von Pflegebedürftigen komme als neue Herausforderung
hinzu. Zwar basiere die Vergütung auf Verhandlungen zwischen Leistungserbringern
und Kostenträgern, die grundsätzlichen Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen
mit Blick auf Patientensteuerung und tendenzielle Beeinflussung struktureller Gegeben-
heiten würden jedoch kaum genutzt. Die Abrechnung erfolge wenig differenziert über
Behandlungstage, Fallpauschalen hätten sich nicht durchsetzen können. Eine bessere
Abstimmung zwischen somatischem Bereich und Rehabilitation wäre wünschenswert.
Komplexpauschalen zur Vergütung einer integrierten Leistungserbringung seien hier ein
Ansatz, scheiterten aber nicht zuletzt daran, dass für somatische und rehabilitative Be-
handlung oftmals unterschiedliche Kostenträger zuständig seien.

Drei weitere Beiträge bieten ergänzende Blickwinkel auf das bestehende Finanzierungs-
und Vergütungssystem. Bandelow, Hornung und Iskandar betrachten Krankenhausfi-
nanzierung und -vergütung als politisches Handlungsfeld. Die Entscheidungsfindung in
Deutschland sei geprägt durch kooperativen Föderalismus. Der Beitrag ordnet das für die
Krankenhausfinanzierung relevante Akteursgefüge in einem Modell zentraler Konflikt-
linien. Die bestehende Politikverflechtung in der Krankenhausfinanzierung wird anhand
der zentralen Themen Investitionsfinanzierung und Entgeltsystem illustriert. Der koope-
rative Föderalismus impliziere: Es gibt stabile Ergebnisse, wenn eine politische Über-
einkunft getroffen wurde, aber maßgeblich seien langwierige Entscheidungsprozesse im
Vorfeld. Die Fähigkeit zur Weiterentwicklung eines Systems sei gebremst. Anpassungen
erfolgten langsam, meist kleinteilig und von partikularen Interessen geleitet. Es komme
auch zu systemisch nicht passenden Anpassungsschritten durch Themenvermischung.
Diese Punkte träfen beispielsweise auf die Einführung und Weiterentwicklung des DRG-
Systems zu.

In der jüngeren Vergangenheit wurden die Gewinne privater Anbieter in der öffentli-
chen Diskussion verstärkt hinterfragt. Augurzky beleuchtet aus ökonomischer Perspektive
die Funktion der Gewinnerzielung im Krankenhausmarkt. Der Autor stellt Gewinnkenn-
zahlen dar und arbeitet die Funktion von Gewinnen als Motor von Fortschritt und
Effizienzverbesserung heraus, wobei ein funktionierender Wettbewerb vorausgesetzt
wird. Die Besonderheiten des Krankenhausmarktes werden in den Blick genommen: Zu
100 % funktionierende Dualistik würde keine Kapitalkosten für Investitionen produzie-
ren, es gibt keinen echten Preiswettbewerb, aber Vorgaben zur Versorgungssicherheit.
Auf mögliche negative Effekte der Gewinnerzielung im Krankenhaus könne und müsse
auf geeignete Weise reagiert werden: Um eine Verminderung der Qualität bei gleichblei-
benden Preisen zu vermeiden, müsse marktwirksame Qualitätstransparenz geschaffen
werden; der Fokussierung auf Leistungen mit hohem Deckungsbeitrag könne begegnet
XI
Vorwort und Einführung

werden, indem die Preise gesenkt werden. Wolle man auf Gewinne im Krankenhaus-
markt verzichten, impliziere dies den Verzicht auf privates Kapital und folglich noch
geringere Investitionstätigkeit, wenn der Staat nicht mit öffentlichem Kapital einsprin-
ge.

Albrecht, Al-Abadi, Czihal und Mangiapane befassen sich mit der möglichen Entwicklung
sektorenübergreifender Vergütungssystematiken. Bestehende Vergütungsunterschiede er-
schweren heute eine sektorenunabhängige Versorgung, der Anteil ambulant behan-
delbarer Krankenhausfälle wird auf 20 % geschätzt. In einem sektorenübergreifenden
durchgängigen System der Vergütung für klar abgegrenzte Leistungen sollte die Vergü-
tungshöhe nach dem Schweregrad von Erkrankungen und damit assoziierten Aufwands-
unterschieden differenzieren. Ein Beispiel gibt es allerdings bisher nicht. Offen bleiben
müssten zunächst Gestaltungsfragen nach dem Referenzsetting und dem gewünschten
Grad der Pauschalierung bzw. Differenzierung der Vergütung, da die Antworten davon
abhängen, welche konkreten Ziele für die Entwicklung der Versorgungsstrukturen ver-
folgt werden.

Wie in jedem Jahr enthält der Krankenhaus-Report die Krankenhauspolitische Chro-


nik und einen Statistikteil mit Auswertungen auf Basis der Daten des Statistischen
Bundesamtes und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Das Krankenhaus-
Directory gibt eine Übersicht über zentrale Kennziffern für mehr als 1.300 Krankenhäu-
ser bezogen auf Struktur, Leistungsspektrum, Wettbewerbssituation und Qualität.

Den Mitgliedern des Editorial Boards gilt wie immer unser besonderer Dank. Ihre An-
regungen und ihr Engagement von der konzeptionellen Gestaltung bis zur praktischen
Umsetzung haben den Krankenhaus-Report in seiner vorliegenden Form erst möglich
gemacht. Wir danken dem Springer-Verlag für seine professionelle und erfahrene ver-
legerische Betreuung des Projekts. Schließlich gebührt auch den Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern des WIdO Dank für die vielfältige Unterstützung, insbesondere Susanne
Sollmann, Corinna Hentschker und Gregor Leclerque für die redaktionelle Betreuung.

Jürgen Klauber
Max Geraedts
Jörg Friedrich
Jürgen Wasem
Andreas Beivers
Berlin, Marburg, Essen und München
im Februar 2020
XIII

Inhaltsverzeichnis

I Schwerpunktthema

1 DRG-Einführung in Deutschland: Anspruch, Wirklichkeit und


Anpassungsbedarf aus gesundheitsökonomischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Andreas Beivers und Annika Emde
1.1 Wie alles begann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 Einführung des DRG-Systems: Ziele und Umsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Herausforderungen für die Zukunft: Ordnungspolitisch sinnvolle Anpassungen
des DRG-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.4 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2 Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung


des G-DRG-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Ricarda Milstein und Jonas Schreyögg
2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2 Eine kurze Chronologie der Fallpauschaleneinführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.3 Studien zu Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems und anderer
Determinanten auf die Fallzahlentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.4 Untersuchung der Auswirkungen des Fallpauschalensystems auf die technische
und Kosteneffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.5 Auswirkungen des Fallpauschalensystems auf die Behandlungsqualität . . . . . . . . . . . 34
2.6 Diskussion: Die Auswirkungen der DRG-Einführung bleiben bei zahlreichen
Indikatoren unklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3 Systeme der Krankenhausfinanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


Jürgen Wasem
3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2 Ziele von Vergütungssystemen für Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3 Überblick über Maßstäbe für die Vergütung von Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.4 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4 Vergütung von spezialisierten, seltenen und kostenvariablen Fällen


außerhalb des DRG-Systems: Erfahrungen aus Deutschland, Dänemark,
England, Estland, Frankreich und den USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Victor Stephani, Alexander Geissler und Wilm Quentin
4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.2 Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.3 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4 Diskussion und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
XIV Inhaltsverzeichnis

5 Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel


spanischer und amerikanischer Erfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Franz Benstetter, Michael Lauerer, Daniel Negele und Andreas Schmid
5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.2 Grundlagen zur Vergütung auf Basis prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets 73
5.3 Beispiel Spanien: Das Valencia-Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.4 Beispiel USA: Physician Organization of Michigan Accountable Care Organisation
(POM ACO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.5 Implikationen für eine Implementierung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

6 Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91


Norbert Roeder, Wolfgang Fiori und Holger Bunzemeier
6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.2 Aspekte der Weiterentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
6.3 Weiterentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6.4 Jährliche DRG-Kalkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
6.5 Struktur und DRG-Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
6.6 Klassifikationssysteme und Kodierrichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6.7 Grenzverweildauern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
6.8 Zusatzentgelte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6.9 Abrechnungsregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
6.10 Methoden der Weiterentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
6.11 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

7 Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und


DRG-Pflege-Split . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Wulf-Dietrich Leber und Charlotte Vogt
7.1 Vergütung pflegerischer Leistungen im Finanzierungssystem für Krankenhäuser . . 113
7.2 Abbildung der Pflege im DRG-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
7.3 Flankierende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
7.4 Pflegepersonaluntergrenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
7.5 DRG-Pflege-Split . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
7.6 Abbildung der Pflege in Krankenhausvergütungssystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
7.7 Optionen zur Berücksichtigung der Pflege bei der Krankenhausvergütung . . . . . . . . 139
7.8 Fazit: Digitale Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleistungen vorantreiben . . . . 142
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

8 Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse


im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Julia Oswald und Holger Bunzemeier
8.1 Zusammenhang zwischen G-DRG-System und Personalsteuerung im Krankenhaus 146
8.2 Politische Reaktionen auf eine erlösorientierte Personalsteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . 155
8.3 Handlungsbedarf des Krankenhausmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
XV
Inhaltsverzeichnis

8.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163


Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

9 Vorschläge für eine auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichtete


Mengensteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Matthias Bäuml
9.1 Motivation für die Notwendigkeit einer Mengensteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
9.2 Aktuelle Instrumente zur Mengensteuerung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
9.3 Instrumente für eine effektivere Mengensteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
9.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

10 Gewinne im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185


Boris Augurzky
10.1 Einleitung: Was sind Gewinne? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
10.2 Gewinnkennzahlen über die Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
10.3 Bedeutung von Gewinnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
10.4 Besonderheiten im Krankenhausmarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
10.5 Arten der Gewinnerzielung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
10.6 Gewinnausschüttungen im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
10.7 Grenzen für Gewinne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
10.8 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

11 Vergütung und Qualität: Ziele, Anreizwirkungen, internationale


Erfahrungen und Vorschläge für Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Reinhard Busse, Helene Eckhardt und Max Geraedts
11.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
11.2 Ziele von Vergütungssystemen im stationären Sektor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
11.3 Vergütungsformen medizinischer Leistungserbringung und deren potenzielle
Qualitätseffekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
11.4 Formen der expliziten Qualitätsbeeinflussung durch Vergütungs-
modifikationen (P4Q) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
11.5 Ein Modell zur Einordnung von P4Q-Vergütungsmodifikationen und
grundlegende Überlegungen zu deren Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
11.6 P4Q in der europäischen Krankenhausversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
11.7 Effekte der Qualitätsbeeinflussung durch P4Q-Vergütungsmodifikationen . . . . . . . . 219
11.8 Eine Einordnung von P4Q-Ansätzen in Deutschland – und deren bisherigen
Nutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
11.9 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

12 Investitionsfinanzierung und ineffiziente Krankenhausstrukturen . . . . . . 231


Christopher Hermann und Nadia Mussa
12.1 Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
12.2 Zielbild Krankenhausversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
XVI Inhaltsverzeichnis

12.3 Bundeseinheitliche Qualitäts- und Strukturvorgaben zielgerichtet aufeinander


abstimmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
12.4 Investitionsfinanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
12.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

13 Sektorenübergreifende Versorgung und Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243


Martin Albrecht, Tamir Al-Abadi, Thomas Czihal und Sandra Mangiapane
13.1 Vergütungsunterschiede erschweren eine sektorenunabhängige Versorgung . . . . . 244
13.2 Ausmaß der Vergütungsunterschiede an der Sektorengrenze für ausgewählte
Bereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
13.3 Ansatzpunkte für sektorenunabhängige Vergütungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
13.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

14 Anreize und Weiterentwicklungsperspektiven der Vergütung


von Psychiatrie und Psychosomatik unter der Berücksichtigung
von Modellvorhaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Roman Kliemt und Dennis Häckl
14.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
14.2 Entwicklung und Status quo der Vergütungssysteme in der psychiatrischen
Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
14.3 Anreizwirkung der Vergütungssysteme im stationären Sektor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
14.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

15 Perspektiven der Finanzierung und Vergütung der medizinischen


Rehabilitation in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Günter Neubauer
15.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
15.2 Struktur der Versorgung, Finanzierung und Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
15.3 Das Vergütungssystem in der medizinischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
15.4 Aktuelle Reformdiskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
15.5 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

II Zur Diskussion

16 Krankenhausfinanzierung und -vergütung als politisches


Handlungsfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Nils C. Bandelow, Johanna Hornung und Lina Y. Iskandar
16.1 Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
16.2 Krankenhausfinanzierung im kooperativen Föderalismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
16.3 Interessengruppen und Selbstverwaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
16.4 Krankenhauspolitik in der Parteien-Arena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
16.5 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
XVII
Inhaltsverzeichnis

17 Fördermittel aus dem Krankenhausstrukturfonds –


Anstoß zur dauerhaften Strukturveränderung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Boris Augurzky, Dörte Heger, Anne Mensen und Adam Pilny
17.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
17.2 Bestandsaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
17.3 Strukturfondsmittel als KHG-Substitut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
17.4 Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

18 Paradigmenwechsel in der Krankenhausplanung – hin zu Leistungs-,


Bedarfs- und Qualitätsorientierung für einen höheren Patientennutzen 327
Justus Vogel, Philipp Letzgus und Alexander Geissler
18.1 Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
18.2 Leistungsorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
18.3 Bedarfsorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
18.4 Qualitätsorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
18.5 Planungsansatz in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
18.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
18.7 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

III Krankenhauspolitische Chronik

19 Krankenhauspolitische Chronik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361


Martina Purwins und Dirk Bürger

IV Daten und Analysen

20 Die Krankenhausbudgets 2017 und 2018 im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387


Corinna Hentschker, Gregor Leclerque und Carina Mostert
20.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
20.2 Allgemeine Budgetentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
20.3 Vereinbarte Preisentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
20.4 Vereinbarte Leistungsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
20.5 Umsetzung der Verhandlungsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
20.6 Zusammenfassung und Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410

21 Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik: Diagnosen und


Prozeduren der Krankenhauspatienten auf Basis der Daten nach § 21
Krankenhausentgeltgesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Jutta Spindler
21.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
21.2 Erläuterungen zur Datenbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
21.3 Eckdaten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten 416
XVIII Inhaltsverzeichnis

21.4 Ausgewählte Hauptdiagnosen mit den wichtigsten Nebendiagnosen


der Behandelten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
21.5 Operationen und medizinische Prozeduren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
21.6 Behandlungsspektrum bei den Patientinnen und Patienten in den Fachabteilungen 433
21.7 Leistungsmengen und Leistungsstrukturen der Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

V Krankenhaus-Directory

22 Krankenhaus-Directory 2018 – DRG-Krankenhäuser im Vergleich . . . . . . . 449


Carina Mostert und Andreas Pritzkau
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Die Autorinnen und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
XIX

Herausgeber, Editorial Board


sowie Autorinnen und Autoren
des Krankenhaus-Reports 2020

Herausgeber

Prof. Dr. Andreas Beivers Jürgen Klauber


Hochschule Fresenius Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)
München, Deutschland Berlin, Deutschland

Jörg Friedrich Prof. Dr. Jürgen Wasem


AOK-Bundesverband Lehrstuhl für Medizinmanagement
Berlin, Deutschland Universität Duisburg-Essen
Essen, Deutschland
Prof. Dr. med. Max Geraedts, M. san.
Institut für Versorgungsforschung und
Klinische Epidemiologie, Fachbereich Medizin
Philipps-Universität
Marburg, Deutschland

Editorial Board

Prof. Dr. Boris Augurzky Hans-Jürgen Firnkorn


RWI – Leibniz-Institut für Wirtschafts- Weil der Stadt, Deutschland
forschung e. V.
Essen, Deutschland Dr. Christopher Hermann
Berlin, Deutschland
Dr. Gerhard Brenner
Königswinter, Deutschland Dr. Wulf-Dietrich Leber
Abteilung Krankenhäuser
Prof. Dr. med. Reinhard Busse, GKV-Spitzenverband
MPH, FFPH Berlin, Deutschland
Lehrstuhl Management im Gesundheitswesen,
WHO Collaborating Centre for Health Systems, Prof. Dr. Markus Lüngen
Research and Management Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften
Technische Universität Berlin Hochschule Osnabrück
Berlin, Deutschland Osnabrück, Deutschland

Prof. Dr. med. Saskia Drösler Prof. Dr. Günter Neubauer


Hochschule Niederrhein IfG Institut für Gesundheitsökonomik
Krefeld, Deutschland München, Deutschland
XX Herausgeber, Editorial Board sowie Autorinnen und Autoren

Prof. Dr. Julia Oswald Prof. Dr. med. Bernt-Peter Robra, M.P.H.
Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Hannover, Deutschland
Hochschule Osnabrück
Osnabrück, Deutschland Prof. Dr. Eberhard Wille
Abteilung Volkswirtschaftslehre
Prof. Dr. Holger Pfaff Universität Mannheim
Institut für Medizinsoziologie, Mannheim, Deutschland
Versorgungsforschung und
Rehabilitationswissenschaft (IMVR)
Universität zu Köln
Köln, Deutschland

Autorinnen und Autoren

Tamir Al-Abadi Dr. med. Holger Bunzemeier


arcs Gesellschaft mbH Roeder & Partner, Ärzte, PartG
Königs Wusterhausen, Deutschland Senden, Deutschland

Dr. Martin Albrecht Dirk Bürger


IGES Institut GmbH AOK-Bundesverband
Berlin, Deutschland Berlin, Deutschland

Prof. Dr. Boris Augurzky Prof. Dr. med. Reinhard Busse,


RWI – Leibniz-Institut für Wirtschafts- MPH, FFPH
forschung e. V. Lehrstuhl Management im Gesundheitswesen,
Essen, Deutschland WHO Collaborating Centre for Health Systems,
Research and Management
Prof. Dr. Nils C. Bandelow Technische Universität Berlin
Lehrstuhl für vergleichende Regierungslehre Berlin, Deutschland
und Politikfeldanalyse
Technische Universität Braunschweig Thomas Czihal
Braunschweig, Deutschland Zentralinstitut für die kassenärztliche
Versorgung in der Bundesrepublik
Dr. Matthias Bäuml, MPA/ID Deutschland (Zi)
Hamburg Center for Health Economics Berlin, Deutschland
Universität Hamburg
Hamburg, Deutschland Helene Eckhardt, M. Sc.
Fachgebiet Management im Gesundheitswesen
Prof. Dr. Andreas Beivers Technische Universität Berlin
Hochschule Fresenius Berlin, Deutschland
München, Deutschland
Annika Emde
Prof. Dr. Franz Benstetter hcb – Institute for Health Care Business GmbH
Fakultät für Angewandte Gesundheits- und Essen, Deutschland
Sozialwissenschaften
Technische Hochschule Rosenheim
Rosenheim, Deutschland
XXI
Herausgeber, Editorial Board sowie Autorinnen und Autoren

Dr. med. Wolfgang Fiori Roman Kliemt, M. A.


Roeder & Partner, Ärzte, PartG WIG2 – Wissenschaftliches Institut
Senden, Deutschland für Gesundheitsökonomie und
Gesundheitssystemforschung
Prof. Dr. Alexander Geissler Leipzig, Deutschland
School of Medicine
Universität St. Gallen Dr. Michael Lauerer
St. Gallen, Schweiz Institut für Medizinmanagement und
Gesundheitswissenschaften
Prof. Dr. med. Max Geraedts, M. san. Universität Bayreuth
Institut für Versorgungsforschung und Bayreuth, Deutschland
Klinische Epidemiologie, Fachbereich Medizin
Philipps-Universität Dr. Wulf-Dietrich Leber
Marburg, Deutschland Abteilung Krankenhäuser
GKV-Spitzenverband
Dr. Dennis Häckl Berlin, Deutschland
WIG2 – Wissenschaftliches Institut
für Gesundheitsökonomie und Dr. Gregor Leclerque
Gesundheitssystemforschung Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)
Leipzig, Deutschland Berlin, Deutschland

Dr. Dörte Heger Philipp Letzgus, BSC


RWI – Leibniz-Institut für Wirtschafts- Lohfert & Lohfert AG
forschung Hamburg, Deutschland
Essen, Deutschland
Dr. Sandra Mangiapane
Dr. Corinna Hentschker Zentralinstitut für die kassenärztliche
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO) Versorgung in der Bundesrepublik
Berlin, Deutschland Deutschland (Zi)
Berlin, Deutschland
Dr. Christopher Hermann
Berlin, Deutschland Anne Mensen
RWI – Leibniz-Institut für Wirtschafts-
Johanna Hornung forschung
Lehrstuhl für vergleichende Regierungslehre Essen, Deutschland
und Politikfeldanalyse
Technische Universität Braunschweig Ricarda Milstein
Braunschweig, Deutschland Hamburg Center for Health Economics
Universität Hamburg
Lina Y. Iskandar Hamburg, Deutschland
Lehrstuhl für vergleichende Regierungslehre
und Politikfeldanalyse Carina Mostert
Technische Universität Braunschweig Wissenschaftliches Institut der AOK
Braunschweig, Deutschland Berlin, Deutschland
XXII Herausgeber, Editorial Board sowie Autorinnen und Autoren

Nadia Mussa Prof. Dr. med. Norbert Roeder


Fachbereich Krankenhausversorgung Roeder & Partner, Ärzte, PartG
AOK Baden-Württemberg Senden, Deutschland
Stuttgart, Deutschland
PD Dr. Andreas Schmid
Daniel Negele, M. Sc. Oberender AG
Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre III Bayreuth, Deutschland
Universität Bayreuth
Bayreuth, Deutschland Prof. Dr. Jonas Schreyögg
Hamburg Center for Health Economics
Prof. Dr. Günter Neubauer Universität Hamburg
IfG Institut für Gesundheitsökonomik Hamburg, Deutschland
München, Deutschland
Jutta Spindler
Prof. Dr. Julia Oswald Gruppe H1 Gesundheit
Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Statistisches Bundesamt
Hochschule Osnabrück Bonn, Deutschland
Osnabrück, Deutschland
Victor Stephani
Dr. Adam Pilny Fachgebiet Management im Gesundheitswesen
Rheinisch-Westfälisches Institut Technische Universität Berlin
für Wirtschaftsforschung e. V. (RWI) Berlin, Deutschland
Essen, Deutschland
Justus Vogel, MSC
Andreas Pritzkau Fachgebiet Management im Gesundheitswesen
Wissenschaftliches Institut der AOK Technische Universität Berlin
Berlin, Deutschland Berlin, Deutschland

Martina Purwins Dr. Charlotte Vogt


AOK-Bundesverband Abteilung Krankenhäuser
Berlin, Deutschland GKV-Spitzenverband
Berlin, Deutschland
Dr. med. Wilm Quentin, MSc HPPF
Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Prof. Dr. Jürgen Wasem
Technische Universität Berlin Lehrstuhl für Medizinmanagement
Berlin, Deutschland Universität Duisburg-Essen
Essen, Deutschland
1 I

Schwerpunktthema
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 DRG-Einführung in Deutschland: Anspruch,


Wirklichkeit und Anpassungsbedarf
aus gesundheitsökonomischer Sicht – 3
Andreas Beivers und Annika Emde

Kapitel 2 Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung


des G-DRG-Systems – 25
Ricarda Milstein und Jonas Schreyögg

Kapitel 3 Systeme der Krankenhausfinanzierung – 41


Jürgen Wasem

Kapitel 4 Vergütung von spezialisierten, seltenen und


kostenvariablen Fällen außerhalb des DRG-Systems:
Erfahrungen aus Deutschland, Dänemark, England,
Estland, Frankreich und den USA – 53
Victor Stephani, Alexander Geissler und Wilm Quentin

Kapitel 5 Potenziale prospektiver regionaler


Gesundheitsbudgets am Beispiel spanischer und
amerikanischer Erfahrungen – 69
Franz Benstetter, Michael Lauerer, Daniel Negele und
Andreas Schmid

Kapitel 6 Weiterentwicklungsperspektiven
des G-DRG-Systems – 91
Norbert Roeder, Wolfgang Fiori und Holger Bunzemeier
Kapitel 7 Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen
und DRG-Pflege-Split – 111
Wulf-Dietrich Leber und Charlotte Vogt

Kapitel 8 Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse


im Krankenhaus – 145
Julia Oswald und Holger Bunzemeier

Kapitel 9 Vorschläge für eine auf die Bedürfnisse der Patienten


ausgerichtete Mengensteuerung – 169
Matthias Bäuml

Kapitel 10 Gewinne im Krankenhaus – 185


Boris Augurzky

Kapitel 11 Vergütung und Qualität: Ziele, Anreizwirkungen,


internationale Erfahrungen und Vorschläge für
Deutschland – 205
Reinhard Busse, Helene Eckhardt und Max Geraedts

Kapitel 12 Investitionsfinanzierung und ineffiziente


Krankenhausstrukturen – 231
Christopher Hermann und Nadia Mussa

Kapitel 13 Sektorenübergreifende Versorgung und Vergütung – 243


Martin Albrecht, Tamir Al-Abadi, Thomas Czihal und Sandra
Mangiapane

Kapitel 14 Anreize und Weiterentwicklungsperspektiven der Vergütung


von Psychiatrie und Psychosomatik unter der Berücksichtigung
von Modellvorhaben – 263
Roman Kliemt und Dennis Häckl

Kapitel 15 Perspektiven der Finanzierung und Vergütung


der medizinischen Rehabilitation in Deutschland – 281
Günter Neubauer
3 1

DRG-Einführung
in Deutschland: Anspruch,
Wirklichkeit und
Anpassungsbedarf
aus gesundheits-
ökonomischer Sicht
Andreas Beivers und Annika Emde

1.1 Wie alles begann – 5

1.2 Einführung des DRG-Systems: Ziele und Umsetzung – 6


1.2.1 Das Ziel der wirtschaftlicheren Versorgung der Bevölkerung
mit stationären Leistungen – 8
1.2.2 Das Ziel der Transparenz über Leistungen und Kosten
der Krankenhäuser – 10
1.2.3 Das Ziel der Stabilisierung der GKV-Ausgaben durch Erschließung
von Wirtschaftlichkeitsreserven – 11
1.2.4 Das Ziel der Verkürzung der Verweildauer der Patienten
im Krankenhaus – 11
1.2.5 Das Ziel der Förderung des Wettbewerbs der Krankenhäuser
untereinander – 13
1.2.6 Das Ziel der Förderung des Strukturwandels – 15

1.3 Herausforderungen für die Zukunft: Ordnungspolitisch


sinnvolle Anpassungen des DRG-Systems – 16
1.3.1 Mangelnde Finanzierung der Investitionskosten – 17
1.3.2 Ambulant und stationär – 18

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_1
1.3.3 Vorhaltung – 19
1.3.4 Indikationsqualität vs. Mengensteuerung – 20

1.4 Ausblick – 20

Literatur – 21
1.1  Wie alles begann
5 1
2Zusammenfassung 1.1 Wie alles begann
17 Jahre nach der formalen DRG-Einführung in
Deutschland steht das deutsche Fallpauschalen- Heute, d. h. im Jahr 2020 – und damit 17 Jah-
system unter gesellschaftlichem wie politischem re nach der formalen DRG-Einführung in
Druck. Die Akteure beurteilen die Bilanz der Deutschland – steht das deutsche Fallpauscha-
DRG-Einführung äußerst unterschiedlich. Die- lensystem unter gesellschaftlichem wie politi-
ser Beitrag wird die zu Beginn der DRG-Ein- schem Druck. Die Herausrechnung der Pflege-
führung gesteckten Ziele auf ihre Zielerfüllung kosten ist nicht das erste, aber ein sehr deutli-
hin untersuchen. Dabei werden aktuelle Schief- ches Zeichen einer gesundheitspolitischen Wil-
lagen und Fehlanreize beispielsweise im Bereich lensbekundung, das DRG-System neu zu jus-
der Mengensteuerung, der Qualitätsmessung wie tieren – oder gegebenenfalls abzuschaffen.
auch der intersektoralen Zusammenarbeit so- Aber zunächst ein Blick zurück: Ab 1967
wie des ungeordneten Strukturwandels im Kran- begann die durch Robert Barclay Fetter
kenhausmarkt angesprochen und dargestellt. Es und John Devereaux Thompson eingelei-
lassen sich dabei ordnungspolitisch sinnvolle An- tete Entwicklung der Diagnosis Related
passungen des DRG-Systems ableiten, wie bei- Groups (DRGs) an der Yale-Universität. Bis
spielsweise Ansätze zur Finanzierung der In- zur verpflichtenden Einführung der DRGs
vestitionskosten, neue Möglichkeiten der ambu- durch das Fallpauschalengesetz und die
lant-stationären Zusammenarbeit, die Finanzie- Fallpauschalenverordnung regelte die Bun-
rung von Vorhalteleistungen und eine verstärk- despflegesatzverordnung (BPflV) die Details
te Steuerung der Versorgung durch Indikations- der pflegesatzfähigen Kosten der Kranken-
qualität. Capitation-Modelle stellen in diesem hausvergütung1 . Mit der BPflV 1995 wurde
Zusammenhang eine zukunftsweisende Vergü- der zuvor angewandte Pflegetag als alleinige
tungsoption dar, ebenso wie ein Appell für mehr Abrechnungseinheit aufgegeben und durch
preisliche Steuerung. Abteilungspflegesätze sowie Fallpauschalen
und Sonderentgelte in Verbindung mit Basis-
17 years after the formal introduction of DRGs pflegesätzen abgelöst (Neubauer 1993, 2002a).
in Germany, the German fee-per-case system is Bereits im Herbst 1986 legte das damalige Bun-
under social and political pressure. The stake- desministerium für Arbeit und Soziales die
holders assess the results of the DRG introduc- Ergebnisse des von der Beratungsfirma Ernst &
tion extremely differently. This paper examines Whinney durchgeführten Gutachtens zur Ein-
the goals set at the start of the DRG introduc- führung von DRGs in Deutschland vor (Ernst
tion with regard to their fulfilment. The authors & Whinney 1986; Neubauer und Unterhuber
address current imbalances and misplaced incen- 1987). Zur Anwendung eines DRG-Systems
tives, for example in the areas of volume control, fehlte es jedoch damals an einer einheitlichen
quality measurement, inter-sectoral cooperation Codierung. So wurde ein fünfstelliger Diagno-
and disordered structural change in the hospital seschlüssel und ein Prozedurencode für die
market. Thus, appropriate regulatory adjust- DRG-Gruppierung vorausgesetzt (Neubauer
ments to the DRG system can be derived, such as 1993; Neubauer und Unterhuber 1987). Die
approaches to the financing of investment costs,
new possibilities for a cooperation of outpatient
1
and inpatient sector, the funding of reserve ca- Voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen, ins-
besondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege,
pacities and increased control of care through
Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die
indication quality. In this context, capitation für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind,
models represent a forward-looking payment op- sowie Unterkunft und Verpflegung (Neubauer 1993;
tion as well as an appeal for better price control. Neubauer 2002b).
6 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

Schätzung der Beraterfirma ging von einem nige Jahre vor der offiziellen G-DRG-Einfüh-
1 Zeitbedarf von zehn Jahren aus, bis deutsche rung im Jahr 2003 – war bekannt, dass der
Krankenhäuser diese Voraussetzungen erfüllen deutsche Krankenhausmarkt vor einer nöti-
könnten. gen Strukturanpassung stand (Neubauer 2003a;
Neben den DRGs wurde 1988/89 zusätz- Beivers und Waehlert 2018). Die Einführung
lich das mit den DRGs konkurrierende System eines neuen Abrechnungssystems auf Bundes-
der Patient Management Categories (PMCs) ebene sollte diese in den Bundesländern vor
auf seine Übertragbarkeit auf Deutschland un- Ort – u. a. durch die Entstehung von Konver-
tersucht. Das Ergebnis dieser Analyse führte zu genzgewinnern und -verlierern – vorantreiben,
der Aussage, dass die vorliegenden PMCs auf wohlwissentlich, wie schwierig Strukturanpas-
deutsche Krankenhäuser übertragbar, jedoch sungen der regionalen Politik vor Ort umzu-
in der Breite nur nach Entwicklung bzw. Über- setzen sind. Nicht zuletzt bedingt durch die-
nahme eines entsprechenden Prozedurencodes se Entwicklungen befindet sich der deutsche
möglich sind (BMG 1990; Neubauer et al. Krankenhausmarkt seit einigen Jahren in ei-
1992). Schließlich thematisierte der Sachver- nem Wandel (Beivers und Waehlert 2018).
ständigenrat für die Konzertierte Aktion im
Gesundheitswesen 1992 in seinem Gutachten
den Bedarf für ein leistungsorientiertes Kran- 1.2 Einführung des DRG-Systems:
kenhausvergütungssystem (SVR 1992). Mit der
Bundespflegesatzverordnung von 1995 wurden
Ziele und Umsetzung
dann vornehmlich für den Bereich der Chi-
rurgie rund 80 Fallpauschalen und etwa 160 Offizielles Hauptziel der Einführung des G-
Sonderentgelte eingeführt. Damit war zwar ein DRG-Systems war es, durch die leistungs-
Paradigmenwechsel in der Krankenhausvergü- gerechte und transparente Vergütung eine
tung eingeleitet, aber noch lange nicht auf brei- (i) wirtschaftlichere Versorgung der Bevölke-
ter Ebene verankert (Neubauer 2003b; Roeder rung mit stationären Leistungen zu ermögli-
et al. 2007). chen, (ii) mehr Transparenz über Leistungen
Erst mit dem GKV-Gesundheitsreformge- und Kosten der Krankenhäuser zu erhalten so-
setz im Jahr 2000 wurde die Einführung ei- wie (iii) die Ausgaben der GKV durch Erschlie-
nes flächendeckenden Fallpauschalensystems ßung von Wirtschaftlichkeitsreserven zu stabi-
in Deutschland, kurz G-DRGs, beschlossen. G- lisieren. Daraus abgeleitet erwartete man sich
DRG (German DRG) ist dabei die Bezeich- (iv) eine Verkürzung der Verweildauer der Pa-
nung für die deutsche Adaptation des aus- tienten im Krankenhaus, (v) mehr Wettbewerb
tralischen DRG-Systems (AR-DRG). Dass ein der Krankenhäuser untereinander sowie (vi) ei-
DRG-System ins Auge gefasst wurde, war nur ne Förderung des Strukturwandels. Über allem
folgerichtig, da die DRG-Diskussion in fast aber stand das Prinzip: „Geld folgt Leistung“
allen westeuropäischen Ländern bereits zehn (Friedrich et al. 2010; Tuschen 2007).
Jahre zuvor geführt worden war (Kimberly und Wie die diagnoseorientierten Fallpauscha-
de Pouvourville 1993; Neubauer 1993, 2003b). len das deutsche Gesundheitssystem verändert
So sollten die G-DRGs – auch ordnungspo- haben und ob es zu den gewünschten Ef-
litisch betrachtet – eine grundlegende Neuaus- fekten kam, ist Gegenstand einer breiten so-
richtung der Krankenhausvergütung darstellen wohl gesellschaftlichen als auch wissenschaft-
und das ehemals vorherrschende Selbstkosten- lichen Debatte. Die Bilanz fällt dabei – je
deckungsprinzip, in dem Krankenhäuser indi- nach Standpunkt – sehr unterschiedlich aus.
viduelle Gründe für bestimmte Kostenstruk- Einzelne Akteure warnten schon bei Einfüh-
turen in die Budgetvereinbarungen mit ein- rung des Systems vor dramatischen Fehlent-
bringen konnten, endgültig ablösen (Neubau- wicklungen, hinsichtlich derer sich viele heute
er 2003b; Beivers 2010). Schon damals – ei- auch bestätigt sehen: So herrscht nach Aus-
1.2  Einführung des DRG-Systems: Ziele und Umsetzung
7 1

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 1.1 EBITDA-Margen im Zeitverlauf 2007 bis 2017 in % (Quelle: Krankenhaus Rating Report 2019; Augurzky
et al. 2019) (Anmerkung: Berechnung über das fusionierte Krankenhaus)

sagen des Bündnisses „Krankenhaus statt Fa- u. a. Roeder et al. 2009; Kapitel III „Medizin“;
brik“2 in den Krankenhäusern Personalnot so- Deutscher Ethikrat 2016 oder Dieterich et al.
wie Über-, Unter- und Fehlversorgung. Bei 2019).
Entscheidungen über Behandlungen und die Aus gesundheitsökonomischer Sicht gibt es
Dauer des Krankenhausaufenthaltes sind dem- aber auch andere Stimmen. So verdient dem-
nach nicht allein medizinische Kriterien ent- nach die DRG-Einführung Lob und Anerken-
scheidend, sondern auch, was sich gewinn- nung und ist im Kern eine Erfolgsgeschichte
bringend abrechnen lässt. Immer mehr Kran- (v. Stackelberg 2009; Baum 2009; Leber und
kenhäuser werden deswegen privatisiert, so Scheller-Kreinsen 2014; Beivers 2018, 2019b).
das Bündnis Krankenhaus statt Fabrik (2018). Wesentliche Ziele der DRG-Einführung sind
Auch der deutsche Pflegerat hat u. a. 2009 in erreicht worden. Dies ist zum großen Teil der
einer Art Zwischenbilanz eine dringliche Neu- Arbeit des InEK zu verdanken, welches na-
justierung erkannt, v. a. in puncto der Abbil- tional wie auch international hohes Ansehen
dung der Pflegelast und der Pflegequalität im genießt. Es gibt wohl kein anderes Fallpau-
Fallpauschalensystem (Müller 2009). Von Sei- schalensystem, das in diesem Detaillierungs-
ten der Ärzteschaft sowie des Deutschen Ethik- grad und mit dieser Gründlichkeit kalkuliert
rats gab und gibt es zum Teil heftige Wider- ist (Augurzky et al. 2018a). In Hinblick auf
stände gegen das Fallpauschalensystem (siehe Transparenz- und Wirtschaftlichkeitsziele hat
das G-DRG-System daher eine weitgehend po-
2
Das Bündnis „Krankenhaus statt Fabrik“ ist ein sitive Bilanz aufzuweisen. So hat der Wett-
Zusammenschluss von ver.di-Landesfachbereichen, bewerb zwischen den Kliniken zugenommen
dem Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte, at- (Waehlert et al. 2015; Beivers und Waehlert
tac, der Soltauer Initiative, der Gesellschaft für Psy-
chotraumatologie, Traumatherapie und Gewaltfor-
2018), unter Beibehaltung einer respektablen
schung (GPTG) sowie Persönlichkeiten aus der Poli- Wirtschaftlichkeit (Leber und Scheller-Krein-
tik. sen 2014), wie u. a. die Darstellung der EBIT-
8 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

DA-Margen3 deutscher Kliniken im Zeitver- Anreiz gekommen, Patienten schneller (d. h.


1 lauf ab dem Jahr 2007 zeigt (. Abb. 1.1). mit einer geringeren Verweildauer) und kos-
Die unterschiedlichen Wahrnehmungen tensparender zu behandeln (Geissler et al. 2010;
geben einen ersten Eindruck der kontroversen Neubauer 2003a), da die Vergütung nicht mehr
und nicht immer sachlich geprägten Diskus- pro Tag, sondern pro Fall erfolgt. Demzufol-
sion. Neben den unterschiedlichen, zum Teil ge werden medizinische und pflegerische Ent-
auch politischen und interessengeleiteten he- scheidungen auch in einem betriebswirtschaft-
terogenen Ansichten und Einstellungen trägt lichen Kontext getroffen (Dieterich et al. 2019).
sicherlich auch die zunehmende Komplexität Da im gegenwärtigen DRG-System die Erlöse
des DRG-Systems – bedingt u. a. durch eine vor allem über ärztliche Leistungen erzielt wer-
Vielzahl von Reformen – dazu bei, dass das den, wurden über die Jahre hinweg viele Ärzte
System für Nicht-Experten immer schwieri- eingestellt. Andere Personalgruppen sind bzw.
ger zu durchschauen ist (Dieterich et al. 2019). waren weniger erlösrelevant und wurden zu-
Diese wahrgenommene „Intransparenz“ des mindest in den ersten Jahren nach der DRG-
DRG-Systems – als eine Art Nebenwirkung des Einführung abgebaut (Augurzky et al. 2019).
deutschen „100-Prozent-Ansatzes“ – erschwert Zusammen mit notwendigen Prozessoptimie-
eine sachliche Auseinandersetzung mit der rungen zur Verweildauerreduktion und Out-
Thematik. Aus diesem Grund untersucht die- sourcing krankenhausferner Dienste agierten
ser Beitrag die einzelnen, zu Beginn gesetzten viele Kliniken damit insgesamt wirtschaftlicher
Ziele analytisch und empirisch, um eine Bilanz als zu Zeiten der Selbstkostendeckung.
zu ziehen. Daraus können dann bei fehlen- Auf der Makroebene stellt sich hingegen
der Zielerreichung oder Fehlentwicklungen die Frage, ob zum einen die Ausgaben für
fundierte Verbesserungsvorschläge abgeleitet die Behandlung der stationären Patienten ge-
werden. sunken sind (was im Folgenden noch genauer
dargestellt wird) und ob es zum anderen zu
einer Steigerung der Produktivität der Kran-
1.2.1 Das Ziel kenhäuser gekommen ist. Ein erster Blick auf
der wirtschaftlicheren die Makroebene zeigt, dass das Marktvolumen
der Krankenhäuser insgesamt kontinuierlich
Versorgung der Bevölkerung angestiegen ist, und zwar seit der Finanzkri-
mit stationären Leistungen se 2009 stärker als das Bruttoinlandsprodukt
(. Abb. 1.2).
In diesem Kontext gilt es zunächst zu klären, Auch in Bezug auf die stationären Fallzah-
was unter einer „wirtschaftlichen Versorgung“ len ist seit 2002 eine jährliche Steigerung der
zu verstehen ist. Man kann hier die Mikro- und Krankenhauskosten je Fall von 3,2 % bei den
die Makroebene der Betrachtung unterschei- Personalkosten und 2,9 % bei den Sachkos-
den. Sicherlich ist es auf Mikroebene – sprich ten zu beobachten, wie die Auswertungen des
auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses – Krankenhaus Rating Reports 2019 zeigen. Das
durch die Fallpauschalen zu einem deutlichen lässt nicht unbedingt mehr Wirtschaftlichkeit
vermuten. Bei dem Versuch, die Entwicklung
3
Beim EBITDA handelt es sich um den Ertrag aus der Produktivität darzustellen, kann ein Ver-
dem operativen Geschäft, d. h. die Erlöse nach Ab- gleich der erlösrelevanten Vergütungspunkte
zug von Personal- und Sachkosten. Die Abkürzung (Casemix) mit den ärztlichen Vollkräften ge-
steht für „Earnings before interest, taxes, depreciati- nutzt werden. Entgegen der Annahme einer
on, and amortization“. Es ist eine betriebswirtschaft- Produktivitätssteigerung sank der Casemix je
liche Kennzahl, die relativ gut den Cash Flow eines
Unternehmens approximiert. Die EBITDA-Marge ist
ärztliche Vollkraft im Zeitraum 2007 bis 2017
das Verhältnis von EBITDA zu Gesamterlösen (Au- über alle Krankenhäuser um zwei Punkte auf
gurzky et al. 2018a). 140, anstatt zu steigen. Lag der Wert im Jahr
1.2  Einführung des DRG-Systems: Ziele und Umsetzung
9 1

300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

Krankenhäuser Stationäre/ambulante Pflege Gesundheit nominal


BIP nominal Preise

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 1.2 Marktvolumen Änderung 1997–2017 (1997 = 100) (Quelle: Krankenhaus Rating Report 2019; Augurzky
et al. 2019) (Anmerkung: Gesamtkosten ohne Kosten für das Ausland. Ab 2014 werden Leistungen für Dialysezentren
den Arztpraxen zugerechnet)

2009 noch bei 150 Casemixpunkten je ärztli- 10 bis 20 % gestiegen. Auch die Analysen der
che Vollkraft, ging er im Jahr 2013 auf unter 146 Bertelsmann Stiftung weisen in eine ähnliche
zurück. Nach einem geringfügigen Anstieg im Richtung: Während eine Pflegevollkraft im Jahr
Jahr 2014 sank er 2017 weiter auf 140 Casemix- 2003 in Allgemeinkrankenhäusern statistisch
punkte je ärztlich Vollkraft (. Abb. 1.3)4 . Un- noch 57,3 Behandlungsfälle zu betreuen hatte,
terschieden nach Trägerschaft konnten nur bei waren es 2015 schon 64, was 11,6 % mehr Pa-
privaten Kliniken und Universitätskliniken die tienten pro Pflegekraft bedeutet (Bertelsmann
Casemixpunkte je ärztliche Vollkraft gesteigert Stiftung 2017). Aktuelle Auswertungen weisen
werden. Universitätskliniken liegen aufgrund dabei auch auf trägerspezifische Unterschiede
ihrer Besonderheit bei Forschung und Lehre im hin (Augurzky et al. 2018a).
Schnitt unter 100 Casemixpunkten je ärztliche Basierend auf diesen Daten kann folglich
Vollkraft (Augurzky et al. 2019). nicht pauschal davon ausgegangen werden,
Betrachtet man hingegen die Pflege im dass es zu einer wirtschaftlicheren Versorgung
Krankenhaus, ergibt sich ein etwas anderes der Bevölkerung mit stationären Leistungen in
Bild: Hier scheint es zu einer Produktivitäts- toto gekommen ist. Vielmehr ist auf Mikro-
zunahme gekommen zu sein. So ist nach Aus- ebene ein heterogenes Abschneiden im Bereich
wertungen von Augurzky et al. (2016) im Zeit- der Produktivität zwischen den einzelnen Be-
raum von 2006 bis 2014 die Anzahl der Case- rufsgruppen wie auch den Krankenhäusern zu
mixpunkte je Vollkräfte im Pflegedienst um vermuten. Darauf weisen auch die Ergebnisse
des Krankenhaus Rating Reports 2019 hin, wo-
4
nach beispielsweise große Krankenhäuser typi-
Für 2017 1.171 Krankenhäuser, davon 26 Unikliniken.
scherweise ein besseres Rating als kleine auf-
Es werden hier nur die Vollkräfte aus allgemeinen
Krankenhäusern betrachtet. Die Werte für die Träger weisen. Aber auch ein hoher Grad an Spezia-
„Öffentlich-rechtlich“ und „Privat“ sind um die Fall- lisierung beeinflusst das Rating positiv. Klini-
zahlen aus den Unikliniken bereinigt worden. ken in freigemeinnütziger und privater Träger-
10 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

1 Alle Krankenhäuser Öffentlich-rechtlich


200
200
160 142 140 160 148 141
120 120
80 80
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
Freigemeinnützig Privat
200 200 177 181
159 151
160 160
120 120
80 80
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
Unikliniken
200
160
120 89 96
80
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 1.3 Casemixpunkte je ärztliche Vollkraft nach Trägerschaft (2007 bis 2017) (Quelle: Krankenhaus Rating
Report 2019; Augurzky et al. 2019)

schaft schneiden demnach besser ab als öffent- 1.2.2 Das Ziel der Transparenz
lich-rechtliche Kliniken (Augurzky et al. 2019). über Leistungen und Kosten
Grund dafür dürften auch Unterschiede in der der Krankenhäuser
Produktivität der Patientenbehandlung sein.
Ein weiterer Aspekt bzgl. der Wirtschaft-
lichkeit der Versorgung auf der Makroebene ist Sicherlich hat das DRG-System zu einer Steige-
die Frage, ob Krankenhäuser – bedingt durch rung der Transparenz über die erbrachten Leis-
das DRG-System – einen Anreiz haben, Pa- tungen und die daraus resultierenden Kosten
tienten auch stationsersetzend (d. h. ambulant geführt. Standen zur DRG-Einführung knapp
oder teilstationär) zu behandeln. Betrachtet 660 DRGs zur Verfügung, sind es 2019 mit
man das wachsende stationäre Behandlungsvo- rund 1.320 doppelt so viele. Mit über 1.500
lumen, scheint dieses Ziel kaum erreicht wor- Diagnosecodes (Dreistellige ICD-Codes) und
den zu sein. Deswegen ist die ambulant-sta- knapp 26.000 Prozedurencodes kann jeder sta-
tionäre Schnittstelle auch oftmals Gegenstand tionäre Krankenhausfall beschrieben werden.
von Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Die regelmäßigen Auswertungen und bundes-
Krankenkassen. Der 7 Abschn. 1.3.2 weiter un- weiten Aufstellungen – z. B. im Rahmen der
ten nimmt sich dieser Problematik detaillierter Begleitforschung durch das InEK oder durch
an und zeigt dabei auch Lösungsoptionen auf. das Statistische Bundesamt – schaffen Trans-
parenz über die Leistungen der Krankenhäuser
über die reinen Fallzahlen hinaus. Mit Einfüh-
rung der Verpflichtung zur Veröffentlichung
der strukturierten Qualitätsberichte wurde eine
zusätzliche Quelle zur Transparenz über Fall-
1.2  Einführung des DRG-Systems: Ziele und Umsetzung
11 1
und Eingriffszahlen und Qualitätsindikatoren größe in Betracht gezogen werden (Augurzky
geschaffen, die auch für Patienten über diverse et al. 2018a).
Internet-Plattformen zugänglich ist und ver-
ständlich aufbereitet wird.
Fraglich ist hingegen, ob die Transparenz 1.2.3 Das Ziel der Stabilisierung
über die Qualität der Leistungserbringung we-
sentlich gestiegen ist. So handelt es sich – öko-
der GKV-Ausgaben durch
nomisch betrachtet – bei den derzeitigen DRG- Erschließung von
Entgelten um staatlich regulierte Einheitsprei- Wirtschaftlichkeitsreserven
se, bei der viele Leistungserbringer kaum einen
direkten Anreiz haben, die bestmögliche Quali- Dieser Punkt kann relativ kurz und deutlich er-
tät sicherzustellen, da sich die Ergebnisqualität örtert werden: Betrachtet man die Ausgabendy-
der erbrachten Leistung nicht auf ihre Vergü- namik der gesetzlichen Krankenversicherung
tung auswirkt. So haben die DRGs den Nach- (GKV) im stationären Bereich pro Versicher-
teil, dass für die Krankenhäuser lediglich die ten, so ist eindeutig festzustellen, dass das da-
Prozessqualität im Mittelpunkt steht, um mit malige Ziel der Ausgabenreduktion deutlich
den kalkulierten Fallpauschalen den Behand- verfehlt wurde (. Abb. 1.4).
lungsprozess finanzieren zu können (vgl. Braun Zwar ist es retrospektiv schwierig abzu-
et al. 2008; Geissler et al. 2012; Neubauer und schätzen, wie sich die Ausgaben ohne die DRGs
Beivers 2010). entwickelt hätten. Doch kann dieser Befund
Deshalb ist es angebracht, die Herstellung für sich genommen nicht befriedigen. Aus ge-
von Qualität auch über Vergütungsanreize zu sundheitsökonomischer Sicht sollte ein wich-
steuern, um für die Krankenhäuser einen di- tiges Ziel sein, diese Ausgabenentwicklung zu
rekten, monetären Anreiz zu schaffen. Eine dämpfen. Denn die geburtenstarken Jahrgän-
direkte Steuerung der Qualität über Vergü- ge werden schon bald aus dem Erwerbsleben
tungsanreize impliziert jedoch, dass sich die ausscheiden. Der große „Rentenansturm“ ist im
Ergebnisqualität erfassen, messen und bewer- Laufe der 2020er-Jahre zu erwarten und mit-
ten lässt, um dann von den Kostenträgern über hin auch eine wachsende Nachfrage nach Ge-
entsprechende Entgelte entweder belohnt oder sundheitsleistungen, bei einer gleichzeitig rela-
sanktioniert zu werden. Betriebswirtschaftlich tiv sinkenden Grundlohnsumme – und somit
betrachtet ist es hingegen die ureigene Auf- relativ schrumpfenden Finanzierungsbasis der
gabe eines Unternehmens, eine unter Quali- gesetzlichen Krankenversicherung (Augurzky
tätsaspekten optimale Ressourcenallokation – und Beivers 2019). Umso wichtiger ist es, die
unter der Restriktion beschränkter Finanzmit- Ausgabenentwicklung bereits heute durch das
tel – zu erreichen. In einem aufgrund man- Vergütungssystem effektiv zu lenken.
gelnder Marktfunktionalität notwendigerwei-
se regulierten und dazu äußerst komplexen
Vergütungssystem wie dem DRG-System kann
1.2.4 Das Ziel der Verkürzung der
es jedoch passieren, dass die vorherrschen-
den Preissignale unter dem Aspekt der Versor- Verweildauer der Patienten
gungsqualität nicht immer die richtigen Anrei- im Krankenhaus
ze für Krankenhäuser setzen. Das im Status quo
regulierte Vergütungs- bzw. Preissystem soll- Seit 1999 hat sich die durchschnittliche Ver-
te daher sinnvoll ausgebaut werden und nach weildauer um 26,5 % reduziert (. Abb. 1.5).
Augurzky et al. (2018a) auch um weitere Quali- Dieser Rückgang begann schon vor Einführung
tätsaspekte ergänzt werden. Dabei sollte neben des DRG-Systems mit der Einführung der ers-
der medizinischen Ergebnisqualität beispiels- ten Fallpauschalen. Seit 2004 lässt sich entgegen
weise auch die Pflegequalität als weitere Ziel- den Erwartungen sogar eine leichte Verlangsa-
12 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

1 3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 1.4 GKV-Ausgaben Krankenhausbehandlung je Versicherten in Euro (Quelle: BMG 2019, KJ 1-Statistik)

Verweildauer Belegungstage in Mio.


11,0 180
-26,5% -16,8%
10,0 170

160
9,0
150
8,0
140
7,0
130
6,0
120
5,0 110

4,0 100
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 1.5 Verweildauer und Belegungstage in Krankenhäusern (1999 bis 2017) (Quelle: Augurzky et al. 2019;
Statistisches Bundesamt 2018)
1.2  Einführung des DRG-Systems: Ziele und Umsetzung
13 1
mung des Rückgangs erkennen. Gründe hier- abschlag (FDA) versucht, die Leistungsent-
für könnten sein, dass erstens stationäre Fälle wicklung zu steuern. Dies scheint Steuerungs-
mit kurzer Verweildauer verstärkt ambulant er- effekte zu zeigen: So ist nun erstmals im Jahr
bracht werden und zweitens der Anteil älterer 2018 ein Rückgang des Casemix-Volumens im
Patienten mit durchschnittlich längerer Ver- deutschen Krankenhausmarkt zu verzeichnen.
weildauer zunimmt. Der starke Rückgang der
Verweildauer führte zwischen 1999 und 2006
trotz steigender Zahl der Fälle zu einem beacht- 1.2.5 Das Ziel der Förderung
lichen Rückgang der Belegungstage. Seit 2007
des Wettbewerbs
bewegt sich die Zahl der Belegungstage jedoch
relativ unverändert bei 142 Mio. Offenbar wur- der Krankenhäuser
de die rückläufige Verweildauer exakt durch untereinander
eine steigende Zahl an Fällen kompensiert (Au-
gurzky et al. 2019). Der v. a. bis zum Jahr 2009 zu beobachtende
Die gewünschte Verweildauerreduktion ist Abbau von Krankenhausbetten kann als Fol-
also zumindest teilweise eingetreten; es ist je- ge einer gestiegenen Wettbewerbsintensität in-
doch – gerade hinsichtlich der Fallzahlsteige- terpretiert werden. Auch die Zahl der Kran-
rung (zumindest vor dem Krankenhausstruk- kenhäuser (Institutionskennziffern) verringer-
turgesetz (KHSG)) – zu neuen Anreizen ge- te sich seit 1999 um 13,8 % und seit 2003 um
kommen. Den Anreiz zur Mengenausweitung 11,6 % (. Abb. 1.6). Parallel zu dieser Entwick-
haben die verschiedensten wissenschaftlichen lung war gerade zu Beginn der Fallpauscha-
Studien untersucht (u. a. RWI 2012; Schrey- len-Einführung ein vermehrter Trägerwech-
ögg 2014; Reifferscheid et al. 2012; Mostert sel von Krankenhäusern hin zu privaten, ge-
et al. 2012; Lüngen und Büscher 2012). Es winnorientierten Unternehmen zu beobachten
ist daher nach Reifferscheid et al. (2012) an- (. Abb. 1.7).
zunehmen, dass sich die monetären Anrei- Die Privatisierung von Krankenhäusern
ze der DRG-Vergütungssystematik maßgeblich wird seit Anfang der 1990iger Jahre kontro-
auf die Entscheidungen des Krankenhausma- vers diskutiert. Zur Versachlichung der Debatte
nagements auswirken. Hinzu kommt, dass es wurden in den Jahren 2009, 2012 und 2015 Fak-
im DRG-System für ein Krankenhaus den An- tenbücher zur Bedeutung der Krankenhäuser
reiz gibt, mehrere erforderliche Eingriffe nicht in privater Trägerschaft erstellt (Augurzky et al.
im Zuge nur eines Krankenhausaufenthalts, 2018a). Sie zeigen u. a. den gestiegenen Wett-
sondern nach medizinischer Möglichkeit auf bewerb der Krankenhausträger auf. Dies dürfte
verschiedene Aufenthalte bzw. Krankenhaus- ein Effekt der Fallpauschalen-Einführung sein.
fälle zu verteilen. Die Analysen verdeutlichen aber auch, dass
Zu einem ganz ähnlichen Ergebnis kommt bei gleichem Ressourceneinsatz private Träger
auch die Studie „Mengenentwicklung und – gemessen in Casemixpunkten – eine höhe-
Mengensteuerung stationärer Leistungen“ des re Leistungsmenge als andere Träger erreichen.
RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsfor- Sicherlich lassen sich daraus keine pauschalen
schung, die auf Grundlage der Daten nach § 21 Rückschüsse auf die Versorgungsqualität ablei-
KHEntgG den Anstieg des Casemix im Zeit- ten. Es zeigt sich darüber hinaus, dass priva-
raum von 2006 bis 2010 detailliert beleuch- te Krankenhäuser die geringsten Kosten und
tet (RWI 2012). Daher hat sich nicht zuletzt höchsten Investitionen je Casemixpunkt auf-
die Gesundheitspolitik via KHSG dieses The- weisen. Seit 2012 stagnieren jedoch die Markt-
mas angenommen und u. a. durch eine ge- anteile der verschiedenen Trägerschaften weit-
zielte Absenkung von Bewertungsrelationen in gehend auf ihrem Niveau von 2011.
einzelnen Indikationsgebieten wie v. a. auch Parallel zur Kapazitätsreduktion und zu den
durch den sogenannten Fixkostendegressions- Trägerwechseln ging die Bettenauslastung von
14 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

1
Zahl der Krankenhäuser Zahl der Krankenhausbetten, in 1.000
2.400 -0,82% 600
-0,71%
p.a. p.a.
2.200 550
-13,8% -12,0%
2.000
500
1.800
450
1.600
400
1.400

1.200 350

1.000 300
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017

1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 1.6 Zahl der Krankenhäuser (nach Institutionskennzeichen) und Krankenhausbetten (1999 bis 2017)
(Quelle: Augurzky et al. 2019; Statistisches Bundesamt 2018)

1999 bis 2005 von 81,1 auf 74,9 % zurück. Im 2019). Würde eines dieser Länder als Bench-
Jahr 2017 lag sie bei 77,8 %. Bezogen auf ei- mark gewählt, könnte die Krankenhausdichte
ne maximale Auslastung von 85 % schätzt das in Deutschland noch deutlich niedriger an-
RWI daher die Bettenüberkapazität für 2017 gesetzt werden. Jedoch ist der regulatorische
auf 8,5 % (Augurzky et al. 2019). Gemäß dieser Rahmen zwischen den OECD-Ländern sehr
Annahme könnten in Bezug auf Krankenhaus- unterschiedlich, was die Vergleichbarkeit und
standorte rund 16 % geschlossen werden, wenn Übertragbarkeit auf Deutschland einschränkt.
man die Krankenhausdichte Sachsens zugrun- Der im Status quo in Deutschland vorzufin-
de legte. Das Bundesland Sachsen eignet sich dende Kapazitätsüberhang und die ökonomi-
in diesem Zusammenhang deswegen so gut als sche Notwendigkeit der Fallzahlsteigerung in
Benchmark, weil nicht nur die wirtschaftliche Kombination mit dem gestiegenen Qualitäts-
Lage der sächsischen Krankenhäuser bundes- bewusstsein und Anspruchsverhalten der Pati-
weit die Beste ist, sondern auch, weil die Ka- enten führen zu einem zunehmenden Konkur-
pitalausstattung sowie die Krankenhausstruk- renzdruck zwischen den Krankenhäusern (Ha-
turen im innerdeutschen Vergleich als gut zu cker 2016; Bertelsmann Stiftung 2019; Diete-
bezeichnen sind, wenngleich es im internatio- rich et al. 2019). Neben der Zentralisierung und
nalen Vergleich trotzdem Verbesserungspoten- Verbundbildung versuchen die Krankenhäuser
ziale gäbe (Augurzky et al. 2017). Andere Studi- auch durch einen so genannten Innovations-
en verweisen hier u. a. auch auf die Niederlan- wettbewerb, d. h. die Vorhaltung von attrak-
de, die hinsichtlich der Bevölkerungszahl und tiven Spezialzentren oder besonders minimal-
Fläche mit Nordrhein-Westfalen vergleichbar invasiver Operationsverfahren, eine Steigerung
sind, aber rund zwei Drittel weniger Kran- der Patientenzahl zu generieren (Reifferscheid
kenhäuser vorhalten, sowie auf Dänemark, das et al. 2012; Lüngen und Büscher 2012; Beivers
derzeit eine umfangreiche Zentralisierung sei- 2010). So konkurrieren Krankenhäuser nicht
ner Krankenhausversorgung umsetzt (Hacker nur auf der jeweiligen Versorgungsstufe mit-
2016; Geissler et al. 2010; Bertelsmann Stiftung einander, was Neubauer als horizontalen Wett-
1.2  Einführung des DRG-Systems: Ziele und Umsetzung
15 1

Phase relativ konstanter Trägerverteilung

10,7
9,3

11,7

12,9
8,2

14,6

14,8

15,5

16,3
+9,0% -

15,9

16,8

16,6

16,8

16,7

17,2
17,1
Punkte
36,5

36,2

35,4

34,8

35,1

34,8

34,6
35,1

34,4

34,4

34,3

34,2
34,4

34,1

34,1

33,9
-2,6% -
Punkte
55,3

54,5

53,5
53,9

52,0

50,6

48,8

48,8
50,1

49,9

49,7

49,3

48,9
49,2
49,0
49,1
-6,4% -
Punkte

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Öffentlich-rechtlich Freigemeinnützig Privat


Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 1.7 Marktanteil nach Trägerschaft gemessen in Zahl der Fälle (2002 bis 2017; in %) (Quelle: RWI/hcb;
Statistisches Bundesamt 2018) (Anmerkung: Alle Krankenhäuser)

bewerb bezeichnet, sondern auch auf unter- wandel der Krankenauslandschaft führen soll-
schiedlicher Versorgungsstufe, dem so genann- te. Inwiefern dieser Strukturwandel tatsächlich
ten vertikalen Wettbewerb (Neubauer 2002b; eingetreten ist und ob er zu gewünschten, neu-
Neubauer und Beivers 2010; Neubauer et al. en und bedarfsgerechten Versorgungsstruktu-
2011). Somit unterwandern die Patienten die ren geführt hat, ist kritisch zu hinterfragen.
staatlich vorgesehene Krankenhaushierarchie- Dies wirft die Frage nach einer Neujustie-
planung, was diese – zumindest zum Teil – rung bzw. einem ordnungspolitischen Anpas-
obsolet erscheinen lässt. Durch den vertikalen sungsbedarf der G-DRG-Vergütungssystema-
Wettbewerb kommt es darüber hinaus zu einer tik mit neuen Anreizen auf. (Roeder et al. 2007;
Vorhaltung von Doppelkapazitäten. Geissler et al. 2012; Braun et al. 2008). So tragen
Zusammenfassend lässt sich feststellen, die Krankenhäuser unter DRG-Bedingungen
dass das Ziel einer höheren Wettbewerbsin- die Kostenverantwortung für die Leistungser-
tensität zwischen den Krankenhäusern zwar stellung und dürfen daher die wirtschaftlichen
erreicht wurde, aber gleichzeitig nur zu ei- Aspekte nicht aus den Augen verlieren. Viele
nem unterproportionalen Abbau redundanter der sich potenziell durch den deutschen Weg
Strukturen geführt hat. der DRG-Einführung ergebenden Fehlanrei-
ze wurden schon in den 1990er-Jahren disku-
tiert. Sicherlich war und ist es ein hehres und
vielleicht zu hoch gestecktes Ziel, primär mit
1.2.6 Das Ziel der Förderung der Einführung eines neuen Vergütungssys-
des Strukturwandels tems die von der Gesundheitspolitik erkannten
Strukturprobleme lösen zu wollen. Dies kann
Die DRG-Einführung war so angelegt, dass es ein Fallpauschalensystem allein nicht erbrin-
zu Gewinnern und Verlieren kommt (Dieterich gen. Nicht zuletzt deswegen hat der Gesetzge-
et al. 2019), was indirekt zu einem Struktur- ber u. a. durch das KHSG und der Einführung
16 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

des Strukturfonds5 versucht, den angesprochen 1.3 Herausforderungen für die


1 Wandel in die politisch gewünschte Richtung Zukunft: Ordnungspolitisch
zu lenken. sinnvolle Anpassungen
Beispielsweise wurden die Mittel des Struk-
turfonds bis dato stark nachgefragt. Gemessen
des DRG-Systems
an den Anträgen, die bei den Bundesländern
eingingen, waren sie mehr als zweifach „über- Trotz der dargestellten Fehlentwicklungen hat
zeichnet“. Bis Ende Mai 2018 wurden rund 80 % es etwas mehr als zehn Jahre nach formaler
der zur Verfügung stehenden Mittel vom Bun- DRG-Einführung gedauert, bis der Gesetzge-
desversicherungsamt bewilligt. Dabei entfielen ber zunächst mit Hilfe des KHSG versucht
5 % auf die „Schließung“, 6 % auf „Umwand- hat, bestehende Fehlanreize abzubauen und das
lung“ und 89 % auf „Konzentration“. Insgesamt System in einigen Bereichen neu zu justieren.
beinhalten die bewilligten Projekte einen Ab- So boten – wie bereits beschrieben – anschei-
bau von 5.290 Betten. Davon werden 2.460 nend einzelne DRGs vor dem KHSG einen An-
Betten an anderer Stelle wiederaufgebaut, so- reiz zur Mengenausweitung, trotz Mehrerlös-
dass sich ein Netto-Abbau von 2.830 Betten ausgleich und Mehrleistungsabschlägen (Mos-
ergibt. Die Mittel des Strukturfonds reichen tert et al. 2012; Lüngen und Büscher 2012;
aber nicht aus, um in Deutschland eine opti- Reifferscheid et al. 2012). Auch die längst über-
male Struktur der Krankenhäuser zu erreichen. fällige Diskussion der Qualitätsmessung und
Will man etwa die bereits erwähnte günstige- -steuerung via Qualitätsindikatoren in Ergän-
re Struktur Sachsens erreichen, wären dafür zung zur DRG-Vergütung war und ist berech-
ca. 11 Mrd. € nötig. Bundesweit müssten dann tigt (Beivers 2019b).
rund 280 Standorte geschlossen werden. Tat- Diesen Themen hat sich in der letzten Legis-
sächlich erreicht der Strukturfonds davon be- laturperiode das KHSG angenommen und es
reits etwa ein Zehntel, was näherungsweise der wurde versucht, neben der Einführung des Fix-
Relation der derzeit eingesetzten Mittel zu den kostendegressionsabschlags (FDA) auch mit ei-
dafür insgesamt benötigten Mitteln entspricht. ner Absenkung von Bewertungsrelationen für
Die beschlossene Fortführung des Struktur- „mengenanfällige DRGs“, unabhängig von der
fonds ist daher sinnvoll. Doch es gibt Ver- Kalkulation, Steuerungseffekte zu erzielen. Al-
besserungspotenzial. Ordnungspolitisch rich- lerdings handelt es sich bei Letzterem um einen
tig wäre es, dafür Steuermittel einzusetzen statt Eingriff in die DRG-Kalkulation des InEK.
Mittel aus dem Gesundheitsfonds. Zudem lie- Die derzeitigen Reformbemühungen zur
ße sich durch wettbewerbliche Elemente eine Anpassung des Fallpauschalensystems stellen
effizientere Allokation der Fondsmittel errei- hingegen einen schwerwiegenden und bedenk-
chen: Krankenhausträger sollten selbst in ei- lichen Eingriff dar und lassen die berechtig-
nem Wettbewerbsverfahren Anträge auf Mittel te Frage aufwerfen, ob hier der Einstieg in
des Strukturfonds stellen können und diejeni- den Ausstieg aus dem Fallpauschalensystem ge-
gen mit den besten Kosten-Nutzen-Relationen plant ist. Als großer ordnungspolitischer Irr-
den Zuschlag erhalten (Augurzky et al. 2019). weg muss das Vorhaben des sogenannten „Pfle-
xit“ beurteilt werden, wonach Pflegepersonal-
kosten künftig unabhängig von Fallpauschalen
zu vergüten sind. Dies führt zu einer neuartigen
Vergütungskombination, die auf DRG-Pau-
schalen (die um die Pflegepersonalkosten be-
5
Strukturfonds (§ 12a Krankenhausfinanzierungsge- reinigt werden) einerseits und auf einer Pflege-
setz (KHG) und §§ 11–18 Krankenhausstrukturfonds-
Verordnung (KHSFV)): Einmalförderung zum Abbau
personalkostenvergütung andererseits basiert
von stationären Kapazitäten, z. B. durch Schließung (Leber 2019; Beivers 2019b). Bezogen auf die
oder Zentralisierung. Pflegepersonalkosten ist dies ein Rückfall in das
1.3  Herausforderungen für die Zukunft
17 1
Selbstkostendeckungsprinzip der 1990er Jah- desländer hat leider, wie schon zu oft, abermals
re. Durch die Selbstkostendeckung im Kran- keinen Einzug in die aktuellen Reformgeset-
kenhaus schafft man starke Fehlanreize dafür, ze gefunden, obgleich verschiedene Lösungs-
möglichst viele Aufgaben der Pflege zuzuord- optionen bekannt und publiziert sind. Will
nen und Pflegekräfte aus anderen Segmenten man jedoch das derzeitige Vergütungssystem
ohne Selbstkostendeckung, wie z. B. aus der und dessen Fehlanareise anpassen, ist dies oh-
Reha und Altenpflege, abzuziehen. Eine lang- ne Lösung der Investitionskostenproblematik
fristige und erforderliche Stärkung der Pflege schlichtweg nicht möglich. Viele Krankenhäu-
in Deutschland bleibt dadurch aus und der be- ser sind im Status quo dazu gezwungen, durch
reits heute bestehende Fachkräftemangel dürfteFallpauschalenerlöse ihre nicht geförderten In-
sich unnötig weiter zuspitzen. Um die stei- vestitionskosten zu finanzieren, die dort jedoch
gende Zahl an pflegebedürftigen Menschen in in der Kalkulation nicht abgebildet sind. Will
Zukunft nicht unversorgt zu lassen, muss der man daher die sich ergebenden Schieflagen
und Fehlanreize durch das Fallpauschalensys-
Beruf stattdessen attraktiver werden. Dies kann
zum Beispiel durch die Übertragung von Ver- tem korrigieren (wie beispielsweise eine Fehl-
antwortung und neue Karrieremöglichkeiten allokation der Ressourcen zu Lasten der Pflege
geschehen, wie es im Ausland bereits stattfin- oder den Anreiz zum Fallzahlwachstum), muss
det (Lehmann et al. 2019). Die Ausgliederung zunächst das Thema der Investitionskostenfi-
der Pflegekosten löst dieses Problem hinge- nanzierung gelöst werden.
gen nicht und scheint vielmehr ein Versuch Wie erwähnt mangelt es an Vorschlägen
zu sein, einzelne – in der Tat existierende – nicht (Malzahn und Wehner 2010). Im Jahr
Probleme durch ein immer komplexer wer- 2017 wurden u. a. im Gutachten „Stand und
dendes Vergütungssystem lösen zu wollen. De Weiterentwicklung der Investitionsförderung
facto wird das Vergütungssystem dadurch aber im Krankenhausbereich“ im Auftrag des Bun-
handlungsunfähig und dient keinesfalls mehr desministeriums für Gesundheit verschiedene
zur Steuerung und zur Setzung von struktur- Möglichkeiten (wie zinslose Investitionskredi-
und wegweisenden Anreizen. Vielmehr fehlt te, Vorsteuerabzugsvoucher oder Digital Boost)
der ordnungspolitische Kompass. Findet keine erarbeitet und auf ihre Umsetzbarkeit dahin-
Anpassung statt, besteht die Gefahr, das zuge-gehend geprüft, ob auch der Bund durch eine
gebenermaßen anpassungsbedürftige deutsche gezielte Förderung zur Schließung oder Reduk-
Fallpauschalensystem am Ende zu zerstören. tion der Förderlücke beitragen kann (Augurzky
Auch seitens der Ärzteschaft gibt es die For- et al. 2017).
derung nach der Ausgliederung ihrer Perso- Die anstehenden gewaltigen Herausforde-
nalkosten aus dem DRG-System. Wenn diese rungen im Gesundheitswesen werden nicht al-
lein dadurch gemeistert werden können, dass
Entwicklung stattfindet, sind ca. 40 bis 50 % der
Kosten eines Krankenhauses der Selbstkosten- die Ablauf- und Aufbauorganisation der ein-
deckung zugeordnet. Eine Pauschale für die üb-zelnen Leistungserbringer immer weiter op-
rigen Kosten scheint dann wenig zielführend. timiert werden. Vielmehr werden dazu auch
Daher sollte besser über sinnvolle Anpassun- völlig neue effizienzsteigernde Innovationen
gen nachgedacht werden. nötig sein, wie Digitalisierung der Medi-
zin, Telemedizin, künstliche Intelligenz oder
auch Robotik. Da sie Zeit bis zur Marktrei-
fe brauchen, gilt es, die Digitalisierung im
1.3.1 Mangelnde Finanzierung Gesundheitswesen energisch voranzutreiben.
der Investitionskosten Länder wie Dänemark können hierbei als Vor-
bild dienen. Die Digitalisierung hat in der
Das Thema der Neuregelung einer auskömm- dortigen Krankenhausreform einen besonde-
lichen Investitionsfinanzierung durch die Bun- ren Stellenwert. Auch in Deutschland braucht
18 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

es eine breit angelegte Digitalisierungsstrate- Zusammenwachsen der Sektoren – sprich der


1 gie. Suche nach sektorenübergreifenden, hybriden
Dafür ist jedoch ausreichend Investitions- Vergütungsmodellen – kommt man aber so
kapital vonnöten, das aufgrund der bestehen- lange nicht voran, bis der Gesetzgeber nicht
den Förderlücke nicht zur Verfügung steht. klare Definitionen vorgibt. Die Hybrid-DRG-
Der aktuelle Krankenhaus Rating Report 2019 Idee der Techniker Krankenkasse weist in die
schätzt die Förderlücke auf etwa 2,6 Mrd. € richtige Richtung. In zentralen Punkten bleiben
jährlich (Augurzky et al. 2019). Zum Teil schlie- die Hybrid-DRGs derzeit jedoch noch wichti-
ßen die Krankenhäuser diese jährliche Inves- ge Antworten schuldig (Beivers 2018; Beivers
titionslücke aus eigener Kraft und versuchen und Neubauer 2017). Wichtig wäre eine ju-
auch, Investitionen im Bereich der Digitalisie- ristisch und medizinisch klare und pragma-
rung selbst zu finanzieren. Jedoch gelingt es tische Abgrenzung der einzelnen Leistungen
den Kliniken nicht, die Förderlücke gänzlich zwischen ambulant, teil- und vollstationär, um
zu schließen, sodass es zu einem schleichen- nicht „Äpfel“ und „Birnen“ miteinander zu ver-
den Substanzabbau und zu einem zu geringen gleichen. Wenn dies nämlich geschieht, kommt
Ausbau der Digitalisierung kommt (Augurz- es zu einer nicht zielführenden „Mischfinanzie-
ky et al. 2017; Augurzky und Beivers 2019). rung“, die das System und die Versorgung nicht
Beispielsweise sieht der vom RWI vorgeschla- verbessern wird.
gene „Digital Boost“ vor, Investitionen in die Ein internationaler Vergleich, wie ihn u. a.
Digitalisierung durch ein befristetes Investiti- Tan et al. 2014 oder auch Geissler et al. 2012
onsprogramm von acht Jahren zu fördern. Ziel durchführen, zeigt, dass bereits positive Bei-
ist, eine zeitgemäße IT-Infrastruktur und die spiele vorhanden sind. So sind in Schweden
elektronische Vernetzung der Krankenhäuser von rund 980 DRG nur rund zwei Drittel
zu ermöglichen, wie sie in anderen Ländern be- für den stationären Krankenhaussektor vorge-
reits existiert. sehen, das andere Drittel kommt im ambu-
lanten Bereich und bei Behandlungen in der
Tagesklinik zur Anwendung. Der aktuelle Ka-
binettsentwurf zum MDK-Reformgesetz sieht
1.3.2 Ambulant und stationär eine Erweiterung des Katalogs für ambulante
Operationen und stationsersetzende Eingriffe
Um integrierte, sektorenübergreifende Versor- für Krankenhäuser vor – löst aber das struk-
gungsprozesse sicherzustellen, muss ein Ver- turelle Problem fehlender intersektoraler Ver-
gütungssystem die richtigen Anreize setzen gütungssysteme leider nicht. Solange für die
(Güssow 2007). Die heutigen Fallpauschalen Krankenhäuser kein relevanter Anreiz besteht,
weisen kaum Anreize für eine intersektorale wo immer möglich ambulant bzw. teilstationär
Versorgung auf – vielmehr stellen sie eine sek- zu arbeiten und sich dies für sie auch lohnt,
torenspezifische Vergütung dar. Infolgedessen wird hier wenig passieren (Beivers 2019a).
wird lediglich die Leistungserstellung inner- Eine Lösungsoption kann die Einführung
halb des jeweiligen Sektors optimiert. Wünscht von Capitation-Modellen sein, die eine sek-
man hingegen eine sektorenübergreifende Op- torenübergreifende Vergütung darstellen. Mit-
timierung, benötigt man auch integrierte Ver- telfristig sollten solche Modelle regional er-
gütungsmodelle (Güssow 2007). Dem Koali- probt werden können, um Erfahrungen damit
tionsvertrag der 19. Legislaturperiode folgend zu sammeln. Für definierte Regionen – mit et-
soll sich dieser Problematik die Bund-Länder- wa 200.000 bis 400.000 Einwohnern – sollten
Arbeitsgruppe annehmen, die bis zum Jahr morbiditätsorientierte Regionalbudgets festge-
2020 unter anderem Vorschläge für die Ein- legt werden, die möglichst viele Gesundheits-
führung einer sektorenübergreifenden Vergü- leistungen (mindestens aber die ambulante
tung machen soll. Bei der Diskussion um das und stationäre Akutversorgung), klar definier-
1.3  Herausforderungen für die Zukunft
19 1
te Qualitätsstandards (Indikations-, Struktur- 1.3.3 Vorhaltung
und Prozessqualität) und messbare Ergebnis-
parameter umfassen. Die Leistungserbringer DRGs bilden in Deutschland die zentrale
der Region entscheiden eigenständig darüber, Grundlage für einen Großteil der stationären
wie sie die Mittel des Regionalbudgets einset- Leistungsvergütung. Die spezifisch deutsche,
zen und wie sie die Behandlungen durchführen hohe Qualität der Kalkulation lässt es sogar
– ambulant oder stationär – oder ob sie ver- zu, aufgrund der Kostenhöhe zu über 80 % auf
stärkt auf Prävention setzen, um Behandlungen die medizinische Fallschwere rückschließen zu
zu vermeiden. Dabei muss stets gewährleis- können (Beivers 2019b). Dies ist bemerkens-
tet sein, dass die Bevölkerung die freie Arzt- wert. Zu den Implikationen und Auswirkun-
und Krankenhauswahl hat, sodass sie jederzeit gen von Fallpauschalen gibt es viele Unter-
auch Leistungserbringer anderer Regionen auf- suchungen und Thesen. Die Entwicklung der
suchen kann, falls sie mit der lokalen Versor- Fallzahlen gehört dabei zu den sehr kontro-
gung unzufrieden ist. Leistungen, die ein Pa- vers diskutierten Themen (Reifferscheid et al.
tient in anderen Regionen in Anspruch nimmt, 2012; Mostert et al. 2012; Lüngen und Büscher
mindern dann das Regionalbudget der Region, 2012; Geissler et al. 2012; Augurzky et al. 2012).
in der der Patient lebt. Umgekehrt wirkt es bud- Wie bereits dargestellt ist hingegen jüngst ein
geterhöhend, wenn Patienten aus anderen Re- Rückgang des Casemix-Volumens zu verzeich-
gionen zuwandern. Eine vertiefende Ausarbei- nen, was als „Ende des Wachstums“ tituliert
tung dazu findet sich in Augurzky et al. (2018b). wurde. Vor dem Hintergrund, dass Kranken-
Langfristig könnten solche Capitation-Mo- häuser fixkostenintensive Gesundheitsdienst-
delle mindestens in ländlichen Regionen die leistungen anbieten, die sich u. a. aus einer ho-
heutigen Vergütungssysteme ablösen. In städti- hen Vorhalteleistung ergeben, scheint es wich-
schen Regionen mit einer hohen Wettbewerbs- tig, im Rahmen der Zukunft des DRG-Systems
dichte wird es dagegen zunächst schwierig sein, darüber nachzudenken, welche Leistungen zu-
für einen ausreichend großen Stadtteil ein Re- künftig pauschal im Sinne einer Vorhaltungs-
gionalbudget zu definieren, weil unklar ist, mit leistung und welche Leistungen „per case“ zu
welchem Leistungserbringer bzw. Konsortium finanzieren sind und damit partiell gänzlich
aus Leistungserbringern ein Vertrag geschlos- neue Anreize zu setzen.
sen werden kann. Wenn die Konzentration der Im Bereich der Notfallversorgung oder
Krankenhauskapazitäten jedoch weiter anhält im Rahmen der Sicherstellungszuschläge nach
und eine effektive Einbindung der Vertragsärz- § 17 KHG wurde und wird dies bereits dis-
te gelingt, dürfte dies im Laufe der Zeit auch kutiert. Bei Letzteren soll ein krankenhaus-
in Städten einfacher funktionieren. In Madrid bezogener Pauschalzuschlag gewährt werden,
existiert beispielsweise für die Stadtteile um der über alle Fälle hinweg abgerechnet wird.
das Hospital Universitario Rey Juan Carlos be- Die Finanzierung der Sicherstellungszuschläge
reits ein solches Modell, das von der Bevölke- verbleibt aber auch nach dem KHSG bei den
rung gut angenommen wird (Augurzky et al. Krankenversicherungen. Es ist jedoch fraglich,
2019). Auch der Beitrag von Benstetter et al. inwiefern die Sicherstellung, die ja primär – be-
in 7 Kap. 5 dieses Krankenhaus-Reports unter- dingt durch die Vorhalteleistung – ein Fixkos-
sucht die sich durch unterschiedlichen Capita- tenproblem ist, nicht eigentlich auch von den
tion-Modelle ergebenden (Qualitäts-)Aspekte Ländern zumindest teilweise zu finanzieren ist,
sowie die Resonanz der jeweiligen Bevölke- da dies eine originäre Aufgabe der Daseinsvor-
rung. sorge ist. Die Sicherstellung und Finanzierung
der Notfallversorgung, die der Idee des Bun-
desministeriums für Gesundheit (BMG) fol-
gend zukünftig intersektoral durch sogenannte
INZs (Integrierte Notfallzentren) sichergestellt
20 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

werden soll, wirft hier ähnliche Fragen auf. fen kann aber auch eine bessere bzw. effektive-
1 Um bei der Finanzierung der INZs neue Fehl- re Ausgestaltung der Patientensteuerung. Zen-
anreize zu vermeiden, sollte das INZ von ei- tral ist dabei ein stärkerer Fokus auf die In-
nem sektorenunabhängigen Budget finanziert dikationsqualität. Zwar misst der Gesetzgeber
werden. Krankenhäuser könnten beispielswei- dem Thema Qualität u. a. im KHSG eine zen-
se für die Fälle, die sie vom INZ zugewiesen trale Bedeutung bei, bleibt aber beim Thema
bekommen, Abschläge auf die jeweiligen DRGs der Indikationsqualität hinter den Erwartun-
in das INZ-Budget abführen, da die Erstarbeit gen zurück. So scheint es äußerst fragwürdig,
(Triagierung, Diagnosestellung etc.) für die- warum Leistungen, die bereits erbracht wur-
se Fälle ja entfällt. Wichtig ist sicherzustellen, den, auf ihre Sinnhaftigkeit bzw. Notwendig-
dass das INZ für seine jeweilige Leistung auf- keit bspw. durch den Medizinischen Dienst der
wandsgerecht, aber unabhängig von der jewei- Krankenkassen ex post überprüft werden, an-
ligen Nachbehandlung der Patienten vergütet statt zu Beginn der „Wertschöpfungskette“ zu
wird. Denkbar wären auch sogenannte Hybrid- hinterfragen, ob der Eingriff eigentlich medi-
DRGs für diesen Bereich oder pauschale, fall- zinisch nötig bzw. sinnvoll ist (Beivers 2019b).
zahlunabhängige Vergütungsmodelle. Daher sollte sich die generelle Qualitätsdebat-
Dies belegt die Notwendigkeit der Klärung, te im Krankenhauswesen wesentlich stärker auf
was im Krankenhaus- und Gesundheitssek- das Thema der Indikationsqualität fokussieren,
tor eine Vorhalteleistung darstellt und nicht um somit auch Lösungen für eine sinnvolle
„per case“ zu finanzieren ist. Folgerichtig muss Mengensteuerung zu finden. Vorschläge durch
dann auch beantwortet werden, wer diese Vor- das IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und
halteleistungen zahlt: Die Daseinsvorsorge – Transparenz im Gesundheitswesen) wären hier
und damit der Staat – oder die Solidargemein- sehr wünschenswert.
schaft der Versicherten. Daher ist diese Debatte
von der Investitionskostenthematik untrenn-
bar (Beivers 2019b). 1.4 Ausblick

Die DRG-Einführung ist in vielerlei Hinsicht


eine Erfolgsgeschichte, jedoch offenbaren sich
1.3.4 Indikationsqualität vs.
auch immer mehr Probleme. Manche Zie-
Mengensteuerung le wurden erreicht, andere verfehlt und neue
Fehlanreize geschaffen. Daher ist es an der
Mit den derzeitigen gesundheitspolitischen In- Zeit, das System – und zwar stärker als bis-
strumenten der Mengensteuerung wird zwar her geschehen – so anzupassen, dass es seine
versucht, bestehende Fehlanreize zu mindern, gewünschten Wirkungen entfalten kann. Zen-
jedoch führt beispielsweise der FDA abermals trale Punkte sind dabei die Lösung der Inves-
zu neuen Fehlanreizen, beispielsweise hinsicht- titionskostenproblematik, die Etablierung sek-
lich des Qualitätswettbewerbs und der Op- torenübergreifender, hybrider Vergütungsmo-
timierung von Krankenhausstrukturen. Da- delle wie auch die Klarstellung, welche Berei-
her sollten alternative Mengensteuerungsin- che der Vorhaltung pauschal und welche Berei-
strumente in Erwägung gezogen werden, wie che der Versorgung „per case“ zu finanzieren
sie auch Bäuml in 7 Kap. 9 dieses Krankenhaus- sind. Hinzu kommt die generelle Frage, ob man
Reports beschreibt. Beispielsweise sind nicht bei der Diskussion um „Qualität und Menge“
nur die Leistungserbringer, sondern auch die im DRG-System der Indikationsqualität nicht
Patienten stärker in ein Lösungskonzept ein- einen größeren Stellenwert einräumen sollte.
zubeziehen. Dies kann theoretisch durch die Capitation-Modelle können eine weitreichen-
finanzielle Beteiligung in Form von Selbstbe- de und interessante neue Vergütungsoption für
halten bei elektiven Leistungen geschehen. Hel- gewisse Regionen darstellen.
Literatur
21 1
Im Zuge dieser Diskussion darf jedoch zeitliche und örtliche Verfügbarkeit der Leis-
nicht vergessen werden, dass die jetzigen DRG- tung. Aber auch Unterschiede in der lokalen
Fallpauschalen ein Vergütungssystem darstel- Versorgungslage schlagen sich üblicherweise
len. Eine Überfrachtung der Anforderungen in Preisen nieder. Alle letztgenannten Fakto-
an dieses System, etwa politische Vorstellungen ren werden im DRG-System ausgeblendet. Dies
wie den Strukturwandel durchzusetzen, kann führt daher zu einer Unter-, Über- und Fehlver-
damit alleine nicht gelingen. Hinzu kommt, sorgung im Krankenhausbereich, die sich mehr
dass mit der DRG-Einführung bewusst auf und mehr bemerkbar macht. Will man jedoch
mögliche Steuerungswirkungen eines Preissys- mit DRGs die Versorgung steuern, kommt man
tems verzichtet wurde. Auch wenn der Beitrag um eine gewisse geregelte Preissteuerung nicht
des Öfteren die Begriffe „Preise“ und „Ver- herum. Es wäre daher sinnvoll, das DRG-Ver-
gütungen“ verwendet, unterscheiden sich bei- gütungssystem möglichst nah einem Preissys-
de Begriffe durchaus deutlich voneinander. Im tem anzunähern, um die Vorteile eines Preis-
deutschen DRG-System existieren genau be- systems zu nutzen. Aus gesundheitsökonomi-
trachtet keine Preise, sondern nur Vergütun- scher wie auch aus ordnungspolitischer Sicht
gen. Krankenhäuser verzehren bei der Leis- erscheint dieser Weg sinnvoller als vereinzelte
tungserstellung Ressourcen, die ihnen wie- dirigistische Eingriffe (Beivers 2019b), die zum
der zugeführt werden müssen, sofern eine Teil auch zu nicht nachhaltigen Investitionen
dauerhafte Leistungserstellung gewünscht wird und damit zur Verschwendung der ohnehin
(Neubauer und Beivers 2010). Diese Ressour- knappen investiven Mittel führen (z. B. Aufbau
cenzuführung wird allgemein auch als Vergü- redundanter bzw. nicht sinnvoller Strukturen,
tung oder Entgeltung bezeichnet und ist nicht um weiterhin Notfälle behandeln zu können).
Teil eines wettbewerblichen Marktes, auf dem Vielleicht wäre es sinnvoller, die Kraft und Mü-
Preise herrschen. Jedoch war und ist es eins he, die man gerade für den „Pflexit“ aufbringt,
der zentralen Ziele der DRG-Einführung in in eine zukunftsweisende Neujustierung des
Deutschland, den Wettbewerb der Kranken- DRG-Systems zu investieren. Das könnte eine
häuser untereinander zu fördern. Wettbewerb große Anzahl an Problemen lösen.
ohne Preise ist jedoch – der mikroökonomi-
schen Theorie folgend – kaum möglich. Die
Danksagung Wir danken Herrn Prof. Dr. Au-
DRG-Fallpauschalen könnten, in Kombination
mit krankenhausindividuellen Basisfallwerten, gurzky und Frau Dr. Michaela Lemm für ihre
eine gute Basis für einen geregelten, preisli- wertvollen Anmerkungen.
chen Wettbewerb bilden, ohne dabei in das
System der Selbstkostendeckung zurückzufal-
len. In Deutschland dienen DRGs derzeit je- Literatur
doch vorwiegend als Abrechnungseinheiten.
Das Schlagwort lautet „gleiche Leistung, glei- Augurzky B, Beivers A (2019) Digitalisierung und Investiti-
cher Preis“, wie im Rahmen der Bundesbasis- onsfinanzierung. In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich
fallwert-Diskussion formuliert. Dabei wird un- J, Wasem J (Hrsg) Krankenhaus-Report 2019, Schwer-
punkt: Das digitale Krankenhaus. Springer, Berlin, S
ter gleicher Leistung die gleiche DRG-Eingrup-
67–80
pierung verstanden und daraus der Anspruch Augurzky B, Felder S, Wasem J (2012) Mengensteuerung
auf eine bundesweit einheitliche Vergütung ab- über das G-DRG-Preissystem. In: Klauber J, Geraedts
geleitet. Die DRG-Eingruppierung ist tatsäch- M, Friedrich J, Wasem J (Hrsg) Krankenhaus-Report
lich jedoch zunächst allenfalls eine Gleichstel- 2013, Schwerpunkt: Mengendynamik: mehr Menge,
lung der Patienten aus medizinisch-technischer mehr Nutzen? Schattauer, Stuttgart, S 175–187
Augurzky B, Bünnings C, Dördelmann S, Greiner W, Hein
Sicht. L, Scholz S, Wübker A (2016) Die Zukunft der Pflege
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22 Kapitel 1  DRG-Einführung in Deutschland

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Rechteinhabers einzuholen.
25 2

Empirische Evidenz zu den


Wirkungen der Einführung
des G-DRG-Systems
Ricarda Milstein und Jonas Schreyögg

2.1 Einleitung – 26

2.2 Eine kurze Chronologie


der Fallpauschaleneinführung – 27

2.3 Studien zu Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems


und anderer Determinanten
auf die Fallzahlentwicklung – 30

2.4 Untersuchung der Auswirkungen


des Fallpauschalensystems auf die technische und
Kosteneffizienz – 33

2.5 Auswirkungen des Fallpauschalensystems


auf die Behandlungsqualität – 34

2.6 Diskussion: Die Auswirkungen der DRG-Einführung bleiben


bei zahlreichen Indikatoren unklar – 35

Literatur – 36

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_2
26 Kapitel 2  Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems

2Zusammenfassung on the provision of services in Germany’s hos-


Das deutsche Fallpauschalensystem wurde 2000 pital sector remains largely unknown. Research
beschlossen und ist seit 2004 das verpflichtende findings showed that changes on the demand side
2 Vergütungssystem für alle Akutkrankenhäuser. yield little explanatory power. Instead, changes
Seit dem Ende der Budgetneutralität 2005 setzt in the hospital supply structure following price
es Anreize an die Leistungserbringung. Es sollte changes play a greater role, albeit to a varying
die Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Effizi- degree. Studies also found some evidence of up-
enz des deutschen Krankenhaussystems verbes- coding. The effect of the DRG system on hospital
sern und gleichzeitig zu einer Reduktion der Ver- efficiency and quality of care has not been prop-
weildauer und einem Abbau der Bettenkapazi- erly investigated yet. Evaluations suffer from
täten führen. In den Folgejahren sank die durch- the lack of a control group hampering the in-
schnittliche Verweildauer, aber weniger stark als vestigation of causal effects. Furthermore, most
zuvor. Zeitgleich verzeichnete Deutschland ei- evaluations used aggregate data which could not
ne Zunahme der Fallzahlen und der Kranken- be merged with non-inpatient data. The lack of
hausausgaben. Derzeit sind die Auswirkungen reliable studies makes it difficult to recommend
der Fallpauschaleneinführung auf die Leistungs- targeted, necessary reforms of the DRG introduc-
erbringung wenig bekannt. Forschungsergebnis- tion.
se konnten zeigen, dass Veränderungen auf der
Nachfrageseite eine geringe Rolle spielten. Statt-
dessen kommt den Veränderungen in der Ange-
2.1 Einleitung
botsstruktur als Reaktion auf Preisänderungen
eine größere Rolle zu, wenngleich dieser Effekt
je nach Diagnosegruppe unterschiedlich ist. Stu- Mit der 2000 beschlossenen, 2003 begonnenen
dien fanden zudem Hinweise auf Upcoding von und 2004 bundesweit verpflichtend eingeführ-
Patienten. Der Effekt des Fallpauschalensystems ten Umstellung der Krankenhausvergütung auf
auf die Krankenhauseffizienz und Qualität der ein Fallpauschalensystem folgte Deutschland
Leistungserbringung ist hingegen kaum bekannt. einem internationalen Trend. Es vollendete
Das Fehlen einer Kontrollgruppe erschwert die damit den Weg, die Vergütung nicht mehr
Ermittlung kausaler Effekte. Zudem wurden die an die Verweildauer, sondern nunmehr an
meisten Studien auf Basis von aggregierten Da- die Fallzahl zu knüpfen, den es 1993 durch
ten erstellt und konnten nicht mit Daten außer- die Einführung der Budgetierung beschrit-
halb des stationären Sektors verknüpft werden. ten und 1995 durch die Einführung pau-
Dies schmälert ihre Aussagekraft. Das Fehlen be- schalisierter, leistungsbezogener Entgelte aus-
lastbarer Untersuchungen erschwert Empfehlun- gebaut hatte. Das neue Fallpauschalensystem,
gen zielgerichteter, notwendiger Reformen des beziehungsweise German Diagnosis-Related-
Fallpauschalensystems. Groups-System (G-DRG-System), sollte nach
der Maxime des „gleichen Preises für glei-
The German DRG system was introduced in che Leistung“ die Transparenz, Effizienz und
2000 and has been the obligatory reimbursement Wirtschaftlichkeit der deutschen Krankenhäu-
system for all acute care hospitals since 2004. It ser steigern, die Bettenzahl reduzieren und
was intended to improve the transparency and eine Reduzierung der Verweildauern erwir-
efficiency of Germany’s hospitals, reduce the av- ken (Deutscher Bundestag 1999, 2001). Das
erage length of stay and the number of beds. In vorausgegangene Mischsystem aus Fallpau-
the years following its introduction, the average schalen, Sonderentgelten und Pflegesätzen galt
length of stay decreased, but less so than before. hierfür als gescheitert (Deutscher Bundestag
At the same time, Germany recorded an increase 2001).
in the number of cases and in hospital expendi- Diese Vergütungsart setzt klare Anreize an
tures. To date, the effect of the DRG introduction die Leistungserbringung von Krankenhäusern
2.2  Eine kurze Chronologie der Fallpauschaleneinführung
27 2
(Schreyögg 2019; Ellis und McGuire 1996). Ers- bei gleichbleibender Behandlungsqualität fest
tens wird die Fallzahl zum wichtigsten Parame- (Sager et al. 1989), wenngleich sich der Ver-
ter der Vergütung. Dadurch, dass Krankenhäu- dacht auf unerwünschte Nebeneffekte abzeich-
ser nun auf Basis der Fallzahl und nicht mehr nete und die Evaluationsperiode sehr kurz war
auf Per-Diem-Basis nach Tagessätzen vergütet (Coulam und Gaumer 1992).
werden, setzen sich mehr Fälle in höhere Erlöse Ziel des vorliegenden Kapitels ist es, einen
um. Zweitens darf angenommen werden, dass Überblick zu den bisherigen empirischen Eva-
ein Fallpauschalensystem zu einer Effizienzstei- luationen der Wirkungen des G-DRG-Systems
gerung führt. Da die Preise, beziehungsweise zu geben. Dabei wird auch auf die ursprüng-
Relativgewichte, pro DRG unter den Kranken- lichen Ziele des G-DRG-Systems eingegangen.
häusern, die ihre Kostendaten zur Preisberech- Nach einem kurzen historischen Abriss der
nung zur Verfügung stellen, gemittelt werden, Entwicklung des G-DRG-Systems und dessen
treten Krankenhäuser in einen Effizienzwett- ursprünglich formulierten Zielen folgt ein kur-
bewerb untereinander (Yardstick-Wettbewerb) zer Überblick über die Entwicklung der Kern-
(Shleifer 1985). Krankenhäuser, deren Kosten indikatoren. Im zweiten Teil des Kapitels geben
für eine Fallpauschale oberhalb der Vergütung wir einen Überblick über die empirischen Er-
liegen, werden angereizt, ihre Kosten zu sen- gebnisse bisheriger Evaluationsstudien des G-
ken – beispielsweise durch die Vermeidung DRG-Systems. Anschließend werden diese Er-
von unnötigen Untersuchungen, Reduzierung gebnisse eingeordnet und diskutiert.
der Verweildauer, des Personaleinsatzes und
durch technische Innovationen. Krankenhäu-
ser mit Ausgaben unterhalb der Vergütung wer- 2.2 Eine kurze Chronologie
den für ihre effiziente Leistungserbringung be-
lohnt. Drittens setzt das DRG-System einen
der Fallpauschaleneinführung
Anreiz zur Reduktion der Verweildauer, da
sich kürzere Verweildauern in geringe Kosten Aufbauend auf der theoretischen Struktur
– wenn möglich unterhalb der DRG-Vergütung und den positiven ersten Erfahrungen ande-
– übersetzen und somit höhere Erlöse für das rer Industrienationen mit Fallpauschalensys-
Krankenhaus ermöglichen. Zudem müssen sie temen sollte das als ineffizient geltende deut-
Patienten entlassen, um neue Patienten aufneh- sche Krankenhaussystem grundlegend über-
men und somit neue Fallpauschalen abrechnen holt werden. Der Start in Deutschland war al-
zu können. Darüber hinaus sind die Kurzlieger- lerdings ein wenig holprig und von einer Reihe
abschläge beziehungsweise Langliegerzuschlä- von Ersatzvornahmen geprägt. Den Ausgangs-
ge so ausgestaltet, dass eine Abweichung von punkt nahm die DRG-Einführung mit dem
der vorgesehenen Verweildauer finanziell in Gesetz zur Reform der gesetzlichen Kranken-
vielen Fällen unattraktiv ist. versicherung vom 22. Dezember 1999 (GKV-
Die erste vorsichtige Zwischenbilanz der Gesundheitsreform 2000, Deutscher Bundes-
Vorreiter des Fallpauschalensystems, beispiels- tag 1999), mit dem der Deutsche Bundestag die
weise der Vereinigten Staaten, wirkte vielver- Einführung eines „durchgängigen, leistungs-
sprechend (Davis und Rhodes 1988; Coulam orientierten und pauschalisierten Vergütungs-
und Gaumer 1992). In den ersten Jahren nach systems mit vereinbarten Mengen“ für voll-
Einführung des Fallpauschalensystems für Me- und teilstationäre Leistungen ab dem 1. Janu-
dicare im Jahr 1983 schien das DRG-System ar 2003 beschied (Deutscher Bundestag 1999).
die Ausgaben- und Kostensteigerungen des Die zudem im Gesetzesentwurf vorgesehene
vorhergehenden Fee-for-Service-Systems ein- Umstellung von einer dualistischen auf eine
gedämmt zu haben (Russell und Manning monistische Krankenhausfinanzierung (Deut-
1989; Feder et al. 1987). Erste Untersuchun- scher Bundestag 1999) scheiterte hingegen an
gen stellten eine Senkung der Verweildauer der Zustimmung des Bundesrates.
28 Kapitel 2  Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems

Bis Mitte 2000 sollten sich die damaligen um für Gesundheit und Soziale Sicherung
Spitzenverbände der Krankenkassen und der vorgegeben (KFPV 2005). Dem folgte mit
Verband der Privaten Krankenversicherung dem 2004 verabschiedeten Zweiten Fallpau-
2 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft schalenänderungsgesetz (2. FPÄndG) (Deut-
auf einen Grundrahmen des Fallpauschalen- scher Bundestag 2004) eine sukzessive Ver-
systems verständigen und bis Ende 2001 Be- längerung der Konvergenzphase von 2007 auf
wertungsrelationen sowie Zu- und Abschlä- schlussendlich 2010. Das Krankenhausfinan-
ge festlegen. Zum 27. Juni 2000 einigte sich zierungsreformgesetz (KHRG) sah eine Anpas-
die Selbstverwaltung auf eine Übernahme des sung der Landesbasisfallwerte der Ende 2009
Australian Refined DRG-Systems (AR-DRG- noch sehr heterogenen Landesbasisfallwerte an
System), das als sehr transparent, medizinisch einen einheitlichen Basisfallwertkorridor vor
weiter entwickelt, leistungsgerechter und weni- (Deutscher Bundestag 2008). Das 2016 in Kraft
ger manipulationsanfällig als alternative Syste- getretene Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)
me galt (Leber et al. 2001; Roeder et al. 2008). sieht eine weitere Annäherung an einen Bun-
Die Verhandlungen der weiteren Ausgestaltung desbasisfallwert mit einer Verengung des Kor-
endeten jedoch mit der Aufkündigung der Ver- ridors bis zum Jahr 2021 vor (Deutscher Bun-
handlungen von Seiten der Deutschen Kran- destag 2015).
kengesellschaft am 24. Juni 2002 (Deutscher
Bundestag 2002). Das Bundesministerium in- 2Moderate Reduzierung der Verweildauer
tervenierte infolgedessen mit dem 2002 verab- bei gleichzeitigem Fallzahlanstieg
schiedeten Fallpauschalengesetz (FPG) (Deut- Das Ziel, die Verweildauer zu reduzieren,
scher Bundestag 2001), gab der Selbstverwal- scheint auf den ersten Blick überwiegend einge-
tung eine Karenzzeit bis zum 01.01.2004 zur treten zu sein (. Abb. 2.1): Seit Einführung des
Einführung und legte den Fallpauschalenkata- Fallpauschalensystems sank die Verweildauer
log mittels Fallpauschalenverordnung (Verord- um fast 15 % von 8,7 Tagen zum Zeitpunkt der
nung zum Fallpauschalensystem für Kranken- verpflichtenden Einführung und dem Beginn
häuser (KFPV)) vor. Damit konnten Kranken- der Konvergenzphase 2005 auf 7,3 Tage im Jahr
häuser auf freiwilliger Basis auf das budgetneu- 2017 (Statistisches Bundesamt 2018). Hiermit
trale „Optionsmodell 2003“ umstellen, dem gut reiht sich Deutschland in die Erfahrungen an-
1.000 Krankenhäuser folgten (Deutscher Bun- derer Länder wie beispielsweise England, Ös-
destag 2004). Nach einem erneuten Scheitern terreich und den Vereinigten Staaten ein, die
der Verhandlungen und deren Aufkündigung einen ähnlichen Effekt verzeichnen konnten
durch die DKG vom 2. Juli 2003 wiederhol- (Theurl und Winner 2007; Kahn et al. 1990;
te das Ministerium dieses Procedere für das Farrar et al. 2009). Allerdings ist zu konsta-
folgende Jahr mit der erneuten Vorlage der tieren, dass der Rückgang der Verweildauer
Fallpauschalenverordnung (KFPV 2004). Da- vor der Einführung des Fallpauschalensystems
mit folgten die restlichen Krankenhäuser mit deutlich prononcierter war als nach der Einfüh-
der Umstellung der Vergütung auf das wei- rung: Zwischen 1991 und 2005 sank die Ver-
terhin budgetneutral ausgestaltete Fallpauscha- weildauer um fast 40 %, von durchschnittlich
lensystem (Deutscher Bundestag 2004). 14,0 Tagen auf 8,7 Tage. Dies deckt sich mit Er-
2004 einigten sich die Partner der Selbstver- fahrungen in beispielsweise der Schweiz. Dort
waltung erstmals auf eine Fallpauschalenver- war der Rückgang nach Einführung der Fall-
einbarung (AOK-Bundesverband et al. 2004). pauschalen nicht stärker als vorher (Kutz et al.
Gleichzeitig läutete dieses Jahr das Ende der 2019). Es ist demnach unklar, ob die Einfüh-
Budgetneutralität und den Beginn der Kon- rung des G-DRG-Systems den Rückgang der
vergenzphase ein. Verhandlungen um Lan- Verweildauer befördert hat.
desbasisfallwerte scheiterten jedoch und wur- Zeitgleich markiert die Einführung des
den per Verordnung vom Bundesministeri- Fallpauschalensystems eine Rückkehr zum An-
2.2  Eine kurze Chronologie der Fallpauschaleneinführung
29 2

Veränderung ggü. 1991 in % Veränderung ggü. dem Vorjahr in %


40,0 4,0

30,0 3,0

20,0 2,0

10,0 1,0

0,0 0,0

–10,0 –1,0

–20,0 –2,0

–30,0 –3,0

–40,0 –4,0

–50,0 –5,0

–60,0 –6,0
Jährliche Änderung Verweildauer Jährliche Änderung Fallzahlen
Veränderung Fallzahlen zu 1991 Veränderung Verweildauer zu 1991
Veränderung Belegungstage zu 1991
Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 2.1 Veränderung von Kernindikatoren in % zum Vorjahr/zu 1991 (Quelle: Statistisches Bundesamt 2018)

stieg der stationären Fallzahlen (siehe die Säu- „Stundenfällen“ mit einem Anstieg von 18 %.
len in . Abb. 2.1). Zwischen 1991 und 2002 Die Zahl der Fälle mit Verweildauern zwischen
stieg die Fallzahl um 20 % mit einer durch- vier und sechs Tagen nahm moderat um rund
schnittlichen jährlichen Steigerung von 1,6 %. 9 % zu. Demgegenüber sank die Zahl der Fäl-
Verlagerungen von Operationen in den am- le mit Verweildauern von über sechs Tagen um
bulanten Sektor führten zwischen 2002 und 8 % (Sachverständigenrat zur Begutachtung der
2005 kurzzeitig zu einer Fallzahlreduktion auf Entwicklung des Gesundheitswesens 2018).
das Niveau von 1997 mit einem Rückgang von Die Fallzahlsteigerung der letzten Jahre hat
5 % gegenüber 2002. Mit der verpflichtenden zu einer grundlegenden Kritik am deutschen
Einführung der Fallpauschalen und dem Ein- Fallpauschalensystem geführt. Strittig ist, in-
leiten der Konvergenzphase kehrte der jährli- wieweit die Fallzahlsteigerung kausal auf das
che Fallzahlanstieg zu seiner vorherigen Dy- Fallpauschalensystem und seine Ausgestaltung
namik zurück. Über den Zeitraum von 2005 attribuiert werden kann. Einerseits kann der
bis 2017 stieg die Fallzahl wieder um insge- Zuwachs der Fälle auf eine gestiegene Nachfra-
samt rund 18 % an, mit einer durchschnittli- ge zurückzuführen sein, beispielsweise durch
chen jährlichen Wachstumsrate von 1,4 %. Der eine zunehmende Alterung der Gesellschaft
Anstieg ist jedoch je nach Verweildauer hete- und den damit einhergehenden Zuwachs an
rogen. Zwischen 2007 und 2016 nahm die Zahl (Multi-)Morbidität. Zudem können sich darin
der Fälle mit Verweildauern zwischen einem der medizinische Fortschritt und mithin die
und drei Tagen um rund 43 % zu, gefolgt von Erweiterung des medizinischen Leistungsspek-
30 Kapitel 2  Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems

trums niederschlagen. Gleichzeitig ist es denk- Veränderungen in der Nachfragestruktur


bar, dass Krankenhäuser die Menge in finanzi- können durch verschiedene Entwicklungen
ell lukrativen Diagnosegruppen ausweiten und verursacht werden. Diese umfassen grundsätz-
2 die Nachfrage somit aktiv induzieren (Coulam liche Bevölkerungszu- und abnahmen, eine
und Gaumer 1992; Dafny 2005). Ebenso könn- zunehmende (Multi-)Morbidität der Bevölke-
ten Krankenhäuser den Kodierspielraum aus- rung, beispielsweise durch die Alterung der
nutzen und Patienten in finanziell attraktivere Gesellschaft und eine Änderung des Lebens-
Fallpauschalen einordnen als medizinisch na- wandels, sowie eine Zunahme der Anzahl von
heliegend. Zudem ist umstritten, inwieweit sich Patienten im letzten Lebensjahr. Letztere Grup-
die Einführung des DRG-Systems in Effizienz- pe wirkt besonders kostensteigernd für die Ge-
gewinnen – beispielsweise einem konstanten samtausgaben des Gesundheitssystems, weswe-
Ressourceneinsatz bei steigender Fallzahl – nie- gen ein hoher Beitrag dieser Gruppe zur Men-
dergeschlagen hat. Ebenso strittig ist, ob das genentwicklung naheliegend wäre.
Fallpauschalensystem zu Veränderungen der
Versorgungsqualität geführt hat, beispielsweise 2Die Nachfrageseite hat einen begrenzten
indem Patienten zu früh entlassen werden. Einfluss auf die Fallzahlsteigerung
Im Folgenden werden wissenschaftliche Die DRG-Begleitforschung, die verpflichtend
Untersuchungen zum G-DRG-System zusam- zur Einführung des Fallpauschalensystems in
mengefasst, die diesen in der internationa- Auftrag gegeben wurde, ist zu diesem Zweck
len Literatur zu DRG-Systemen formulierten wenig aussagekräftig. Die Autoren zeigen, dass
Punkten nachgehen. Dabei wird die deutsche die Fallzahlentwicklung in etwa parallel zur
Erfahrung mit jener in ausgewählten Industrie- Entwicklung der Altersstruktur verläuft. Da
nationen kontrastiert. den Autoren lediglich aggregierte stationäre
Daten zur Verfügung gestellt wurden, ist eine
informative Aussage schwer möglich (Fürsten-
berg et al. 2013). Aussagen über den Einfluss
2.3 Studien zu Wirkungen von Morbiditätsveränderungen auf die Fall-
der Einführung des zahlsteigerung und eine feinere Untersuchung
G-DRG-Systems und anderer der Fallzahlsteigerung in einzelnen DRGs bzw.
Determinanten MDCs ist damit nicht möglich. Ein Gutach-
ten des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI)
auf die Fallzahlentwicklung
kommt zu dem Schluss, dass die Mengenent-
wicklung des Fallpauschalensystems stark von
Der Verdacht der ungerechtfertigten Mengen- Veränderungen der Nachfrageseite getrieben
ausweitung infolge der G-DRG-Einführung wird (Blum und Offermanns 2012). Sie verwen-
und die Diskussion möglicher Gegenmaßnah- den die Bevölkerungsstatistik sowie die aggre-
men rückte Anfang dieses Jahrzehnts in den gierten Diagnosedaten des Statistischen Bun-
politischen Fokus. Dementsprechend haben desamtes von 2004 bis 2010 und simulieren für
sich verschiedene Untersuchungen der Frage neun Altersgruppen und sechs virtuelle Basis-
gewidmet, ob die Steigerung der Fallzahlen auf DRGs, wie sich die Fallzahl bei einer Kranken-
eine gestiegene Nachfrage der Bevölkerung zu- haushäufigkeit des Ausgangsjahres 2004, aber
rückzuführen sei, ob medizinisch-technische fortschreitender Bevölkerungszunahme entwi-
Innovationen ein größeres Leistungsangebot ckelt hätte, und umgekehrt. Für fünf von sechs
ermöglicht haben oder ob die Nachfrage durch virtuelle Basis-DRGs kommen die Autoren zu
die Leistungserbringer selbst als Reaktion auf dem Schluss, dass die Bevölkerung der Haupt-
Anreize des G-DRG-Systems induziert wurde treiber der Fallzahlen ist, weil die simulier-
(Augurzky et al. 2012; Kumar und Schoenstein ten Werte etwa deckungsgleich mit der tat-
2013; Blum und Offermanns 2012). sächlichen Fallsteigerung sind. Zudem führen
2.3  Studien zu Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems
31 2
sie die Zunahme der Fallschwere auf die sich 2Unter den Teilkomponenten
kontinuierlich verbessernde Indikationsquali- der Nachfrageseite spielen Morbiditäts-
tät und den technischen Fortschritt zurück. veränderungen die größte Rolle
Letzteren stellen sie beispielhaft anhand der In einer aktuellen Studie erweitern Krämer und
kathetergestützen Aortenklappenimplantation Schreyögg (2019) den methodischen Ansatz
dar. Es bleibt jedoch unklar, inwieweit sich dies zur Analyse des Beitrags der Nachfrageseite auf
verallgemeinern lässt. die Fallzahlentwicklung. Auch hier werden die
Dem widerspricht ein Gutachten von Au- Bevölkerungsentwicklung, Veränderungen der
gurzky et al. (2012), das der Nachfragesei- Morbidität und Mortalität als nachfrageseiti-
te einen untergeordneten Beitrag zur Men- ge Determinanten der Fallzahlsteigerung ein-
genausweitung zuweist. Mittels einer Alters- bezogen (2007 bis 2011). Es zeigt sich, dass
und Geschlechtsstandardisierung neutralisie- die nachfrageseitigen Determinanten über al-
ren Augurzky et al. demografische Einflussfak- le MDCs hinweg insgesamt ca. 20 % des Fall-
toren und vergleichen die Fallzahlentwicklung zahlanstiegs erklären. Die Studie kann außer-
in verschiedenen Diagnosekategorien (Major dem zeigen, dass innerhalb der Indikatoren auf
Diagnostic Categories) der Jahre 2006 bis 2010 der Nachfrageseite die Veränderung der Mor-
miteinander. Die Autoren kommen zu dem bidität insgesamt den größten Effekt auf die
Schluss, dass demografische Faktoren rund Mengenentwicklung hat. Die Bevölkerungsent-
40 % des Fallzahlwachstums erklären, wobei wicklung spielt hingegen eine untergeordnete
dieser Anteil je nach Kategorie zwischen 20 und Rolle. Die Studie ermöglicht auch eine Dif-
70 % schwankt (Augurzky et al. 2012). Insge- ferenzierung des Effekts nach verschiedenen
samt schlussfolgern die Autoren, dass der An- Altersgruppen. Die Bevölkerungsentwicklung
stieg der Fallzahlen und des Casemix Index nimmt in Altersgruppen unter 80 Jahren den
überwiegend auf einen Preisanstieg und somit zweitwichtigsten Stellenwert ein, während der
auf angebotsseitige Faktoren zurückzuführen Todeszeitpunkt, hier erfasst durch das letzte
sei. Jahr vor dem Tod, die zweitgrößte Rolle in Al-
Im Rahmen des Gutachtens zur Unter- tersgruppen über 80 Jahren spielt (Krämer und
suchung der Mengenentwicklung beziehen Schreyögg 2019).
Schreyögg et al. (2014) zusätzlich zur Bevöl- Insgesamt deutet die vorhandene Evidenz
kerungsentwicklung die Veränderungen der darauf hin, dass die Fallzahlentwicklung nicht
Mortalität und Morbidität als nachfragerele- allein durch Veränderungen der Nachfrageseite
vante Indikatoren mit ein. Hierfür ziehen sie erklärt werden kann. Dennoch hat die Nachfra-
neben den Daten aus § 21 KHEntgG auch die geseite einen gewissen Einfluss auf die Fallzahl-
Bevölkerungsstatistik sowie die Sterbefallsta- steigerungen und dabei insbesondere die Mor-
tistik der statistischen Landesämter und die biditätsentwicklung. Der Anteil, den die Nach-
ambulanten Diagnosedaten aus § 295 SGB V frageseite an der Mengenentwicklung nimmt,
heran. Die Wirkungen werden auch nach ver- ist dabei offensichtlich stark von der jeweiligen
schiedenen MDCs analysiert. Es zeigte sich, Major Diagnostic Group abhängig (Augurzky
dass die Nachfrageseite in den betrachteten et al. 2012; Schreyögg et al. 2014; Krämer und
Jahren 2007 bis 2011 einen Einfluss auf die Schreyögg 2019).
Fallzahlentwicklung aufweist. Der Einfluss Als zweiten Erklärungsstrang für die Fall-
variierte deutlich zwischen den MDCs. Bei zahländerung bieten sich von der Angebots-
MDCs mit besonders starkem absoluten und seite gesteuerte Veränderungen in der Leis-
relativen Wachstum (MDC 5 und 8) zeigte sich tungserbringung an, die nicht durch externe
ein schwächerer Einfluss der Nachfrage als im Veränderungen der Nachfrageseite erklärt wer-
Durchschnitt über alle MDCs (Schreyögg et al. den können. Dies kann sich auf verschiedene
2014). Weisen äußern. Zum einen können die Länder
32 Kapitel 2  Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems

die Angebotsstruktur durch Änderungen in der heterogenen Kostenstrukturen von Kranken-


Landeskrankenhausplanung nach § 108 SGB V häusern nicht abbilden (Augurzky und Schmitz
verändern. Zum anderen kann die Kranken- 2013). Schreyögg et al. (2014) finden einen po-
2 hausvergütung, insbesondere das DRG-System sitiven Zusammenhang zwischen einer Basis-
und dessen Änderungen, die Fallzahlentwick- fallwertsteigerung und einer Fallzahlerhöhung.
lung beeinflussen. Dieser Zusammenhang wird allerdings von den
Autoren als nicht belastbar eingeschätzt, unte-
2Effekte der Krankenhausstruktur- rem anderen da die Datenjahre 2005 und 2006,
entwicklung und Landeskrankenhaus- die eine besonders hohe Varianz aufweisen,
planung auf die Fallzahlentwicklung sind nicht einbezogen werden konnten.
ungeklärt Demgegenüber kann mit robusten Ergeb-
Bislang liegen kaum Untersuchungen darüber nissen gezeigt werden, dass sich Veränderun-
vor, inwieweit sich Veränderungen in der Kran- gen der Relativgewichte auf die Fallzahlent-
kenhausstruktur, der Landeskrankenhauspla- wicklung auswirken. Schreyögg et al. (2014)
nung und bei der Investitionskostenförderung können unter Verwendung der Abrechnungs-
auf die Mengenentwicklung auswirken. Die daten nach § 21 KHEntgG nachweisen, dass
DRG-Begleitforschung listet diverse Änderun- ein Anstieg des Relativgewichts einer DRG in
gen in der Struktur der Krankenhausversor- einen Fallzahlanstieg mündet. Durchschnitt-
gung auf, darunter eine Abnahme der Zahl der lich führte ein einprozentiger Anstieg des Re-
Krankenhäuser bei gleichbleibender Betten- lativgewichts einer DRG zu einer Fallzahlerhö-
zahl und Verschiebungen in den Fachabteilun- hung um 0,2 %. Letztere Erkenntnis fügt sich in
gen (Fürstenberg et al. 2013). Es ist jedoch nicht die internationale Literatur ein, die nachweisen
klar, ob diese Veränderungen mit dem Fallpau- konnte, dass Preissteigerungen zu vermehrter
schalensystem zusammenhängen beziehungs- Inanspruchnahme führen (Dafny 2005). Marti-
weise ob und wie sich dies in den erbrachten nussen und Hagen (2009) und Schreyögg et al.
Krankenhausleistungen niederschlägt. Da die (2014) finden außerdem einen Zusammenhang
Zahl der Krankenhäuser auch vor Einführung zwischen der Veränderung der Kalkulations-
des DRG-Systems abgenommen hat (Statisti- stichprobe des InEK und Veränderungen in
sches Bundesamt 2018), ist hier kein kausaler der Leistungserbringung von Krankenhäusern.
Einfluss des Fallpauschalensystems zu erwar- Das heißt, dass eine Änderung der Leistungs-
ten. Schreyögg et al. (2014) zeigen außerdem erbringung nicht nur durch sich verändern-
einen starken Zusammenhang zwischen der de Kostenstrukturen, sondern auch durch den
Fallzahl und der Verweildauer auf. Daher ist Zu- und Abgang von Krankenhäusern, die ihre
denkbar, dass Krankenhäuser auf eine Betten- Kostendaten beim InEK einreichen, determi-
reduktion mit einer Absenkung der Verweil- niert wird.
dauer reagieren, um die Fallzahl ausweiten zu
können. 2Erste Hinweise auf Upcoding
Erste Untersuchungen zeigen Tendenzen zu
2Veränderung der Relativgewichte bewirkt Upcoding von Fällen in finanziell attraktive-
Fallzahländerung, die Wirkung ren Fallpauschalen für Teile des Leistungsspek-
der Veränderungen von Basisfallwerten trums in Deutschland. Für die Neonatologie
ist unklar zeigen Jürges und Köberlein (2015), dass Kran-
Veränderungen des Landesbasisfallwertes ha- kenhäuser einen Spielraum bei der Absenkung
ben vermutlich einen geringen Einfluss auf die des Geburtsgewichts nutzen, um Neugebore-
Mengenentwicklung. Augurzky et al. (2012) ne in die nächsthöhere Fallpauschale einzu-
finden in ihrem Gutachten zur Mengenent- gruppieren. Sie nutzen Daten der deutschen
wicklung keinen Zusammenhang und führen Geburtsstatistik der Jahre 1996 bis 2010 und
an anderer Stelle aus, dass Basisfallwerte die der strukturierten Qualitätsberichte von 2006
2.4  Untersuchung der Auswirkungen des Fallpauschalensystems
33 2
bis 2011. Den Autoren zufolge wurden 12.000 2.4 Untersuchung
Frühgeborene in eine lukrativere DRG hochko- der Auswirkungen
diert, was Zusatzausgaben von 100 Mio. € ent- des Fallpauschalensystems
spricht. Reif et al. (2018) bestätigen dies für die
Jahre 2005 bis 2011 unter Verwendung von Ab-
auf die technische und
rechnungsdaten der Krankenhäuser und zeigen Kosteneffizienz
zudem, dass höhere Erlöse keine Auswirkun-
gen auf die Intensität der Pflege haben. Die Die Struktur des Fallpauschalensystems setzt
Autoren bestätigen damit eine von Abler et al. bewusst Anreize zur Verbesserung der Effizi-
(2011) aufgeworfene Vermutung, die ein Up- enz, indem es die Krankenhäuser honoriert,
coding durch den starken Anstieg von Neuge- die dieselbe Leistung ressourcenärmer erbrin-
borenen mit geringen Geburtsgewichten nach gen als ihre Mitstreiter. Ob sich diese Effekte
Einführung des DRG-Systems bemerkt hatten. in Deutschland entfaltet haben, ist unklar. An-
Augurzky et al. (2012) finden ebenso ei- gesichts gestiegener Fallzahlen und gesunkener
nen Verdacht auf ein Upcoding von Patientin- Verweildauern legen die aggregierten Daten
nen und Patienten, indem sie davon ausgehen, diese Vermutung sehr nahe. Es ist unwahr-
dass Krankenhäuser die Fallzahl in der höher scheinlich, dass die Zunahme personeller Res-
vergüteten DRG derselben DRG-Gruppe aus- sourcen, vornehmlich des ärztlichen Personals,
weiten. Einen überproportionalen Zuwachs in den Effizienzgewinn neutralisiert. Gleichzeitig
ausgewählten DRGs sehen sie als Hinweis auf ist denkbar, dass die Umstellung der Normie-
Upcoding. Dies erfolgt jedoch unter Verwen- rung1 im Jahr 2006 die Effizienzanreize des
dung von aggregierten Daten und es bleibt un- Fallpauschalensystems gemindert hat (Schrey-
klar, ob es sich um veränderte Kodieranforde- ögg 2017b). Die einzige bisher vorhandene em-
rungen oder Lerneffekte handelt. Schönfelder pirische Studie deutet zunächst auf das Gegen-
et al. (2009) rechneten die durch Upcoding ent- teil hin. Herwartz und Strumann (2014) stellten
standenen Kosten für den Zeitraum von 2004 eine signifikante Verschlechterung der techni-
bis 2009 auf 1,9 bis 3,24 Mrd. € hoch. Hier- schen Effizienz fest. In ihrer Analyse wählten
für verwendeten sie in den 1980ern ermittelte die Autoren allerdings einen Beobachtungszeit-
Anteile des Upcodings am Gesamtfallwachs- raum von 1995 bis 2006, der bereits kurz nach
tum aus den USA und übertrugen sie auf zum der verpflichtenden Einführung des Fallpau-
Teil hochgerechnete, aggregierte Kostendaten schalensystems endet. Es ist unwahrscheinlich,
der statistischen Bundesämter. Die Begleitfor- dass sich die zu erwartenden Effekte des neuen
schung lässt die Frage nach einem möglichen Vergütungssystems in dieser Zeit schon voll-
Upcoding weitestgehend unbeantwortet (Fürs- ständig entfalten konnten. Die Fallzahlentwick-
tenberg et al. 2011, 2013). lung ist im Jahr 2005 beispielsweise negativ
Diese ersten Untersuchungen zu Upcoding und verzeichnet erst im Jahr 2006 wieder ei-
in Deutschland bestätigen internationale Er- ne positive Wachstumsrate. Zudem werden die
fahrungen. In den Vereinigten Staaten ist die Ergebnisse der Autoren durch das parallel mo-
Upcoding-Praxis von Krankenhäusern als Er- difizierte ambulante Operieren verzerrt.
gebnis der Anreize des DRG-Systems bereits International ist die Evidenz zur Verbesse-
umfassend nachgewiesen worden (Silverman rung der Effizienz uneindeutig und vom Län-
und Skinner 2004; Dafny 2005). Für Portugal derkontext abhängig. In Norwegen, Portugal
und Italien konnte sie ebenso bestätigt werden,
1
wobei die Autoren die finanziellen Verluste als In der seit 2005/2006 geltenden Normierung
gering einstufen (Barros und Braun 2017; Berta wird die absolute Summe des nationalen Casemix-
Volumens konstant gehalten. Dies zieht so genannte
et al. 2010). Katalogeffekte – die unterschiedliche Bewertung
identischer Fälle in unterschiedlichen G-DRG-
Versionen – mit sich.
34 Kapitel 2  Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems

und Schweden konnten Forscher positive Aus- Fallpauschalensystem einen positiven, negati-
wirkungen von Fallpauschalen auf die techni- ven oder keinen Effekt auf die Qualität der Leis-
sche Effizienz der Leistungserbringung feststel- tungserbringung genommen hat. Die wenigen
2 len (Gerdtham et al. 1999a, 1999b; Gonçalves Untersuchungen, die sich dieser Frage ange-
und Barros 2013; Dismuke und Sena 1999; nommen haben, basieren auf den strukturier-
Biørn et al. 2003). In der Schweiz lassen sich ten Qualitätsberichten. Die Begleitforschung
leichte Zuwächse in der Kosteneffizienz ausma- des Fallpauschalensystems stellt einen gene-
chen (Widmer 2015). Die Effizienzgewinne lie- rellen Rückgang der poststationären Mortali-
ßen sich entweder durch einen geringeren Res- tät zwischen 2004 und 2010 fest, jedoch ist
sourceneinsatz – beispielsweise kürzere Ver- nicht klar, ob dies durch das Fallpauschalen-
weildauern und weniger Personaleinsatz –, eine system beeinflusst wurde, da keine Kontroll-
Steigerung der Fallzahlen oder beides zurück- gruppe existiert. Zugleich verbleibt unklar, ob
führen. In anderen Industrienationen hingegen sich die Mortalität je nach Diagnosegruppe un-
lässt sich kein Effekt finden. In Österreich und terschiedlich entwickelt hat (Fürstenberg et al.
den Vereinigten Staaten ist die erhoffte Stei- 2013, 2011).
gerung der technischen Effizienz bisher ausge- Der internationale Forschungsstand ergibt
blieben (Sommersguter-Reichmann 2000; Bor- kein eindeutiges Bild (O’Reilly et al. 2012).
den 1988; Chern und Wan 2000). Unklar ist zunächst, ob es zu einer bevorzug-
ten Aufnahme lukrativer Patienten kommt. Für
Norwegen konnte dieser Verdacht bei leichte-
2.5 Auswirkungen ren orthopädischen Diagnosen nachgewiesen
des Fallpauschalensystems werden, indem diesen Patientengruppen ein
Behandlungsvorzug gegeben wurde (Martinus-
auf die Behandlungsqualität sen und Hagen 2009). Dies wird durch Ergeb-
nisse aus England unterstützt. Papanicolas und
Grundsätzlich wurde das Fallpauschalensys- McGuire (2015) stellten fest, dass die Einfüh-
tem eingeführt, um die Wirtschaftlichkeit, rung des Fallpauschalensystems zu einer Aus-
Transparenz und Effizienz des Krankenhaus- weitung einer finanziell attraktiven Hüft-TEP-
wesens zu verbessern (Deutscher Bundestag Prozedur gegenüber der weniger hoch vergü-
2001, O’Reilly et al. 2012). Diese positiven An- teten, aber von den Leitlinien empfohlenen
reize können negative Auswirkung auf die Be- Prozedur geführt hat. In England und Norwe-
handlungsqualität nehmen. Dazu zählen die gen weisen Untersuchungen außerdem auf Ver-
bevorzugte Aufnahme von bestimmten Pati- lagerungen der Leistungserbringung von sta-
entengruppen (cream-skimming), das Unterlas- tionären Behandlungen zu Tagesfällen (Marti-
sen notwendiger, aber kostenintensiver Prozes- nussen und Hagen 2009; O’Reilly et al. 2012)
se sowie die medizinisch verfrühte Entlassung sowie in den USA auf Verlegungen aus dem
von Patienten (bloody discharges), um einem Krankenhaus zu kostenärmeren Leistungser-
Abschlag bei Kurzliegern zu entgehen bezie- bringern hin (Sager et al. 1989). Es bleibt aber
hungsweise um neue Patienten aufzunehmen. unklar, ob dies zu Qualitätseinbußen führt. US-
Dies kann sich in höheren Mortalitätsraten basierte Studien legen die Vermutung einer ver-
während oder nach dem stationären Aufenthalt frühten Entlassung nahe (Rogers et al. 1990;
äußern sowie zu höheren Wiedereinweisungs- Kosecoff et al. 1990). Kosecoff et al. (1990)
raten führen. zeigen beispielsweise auf, dass die Rate an in-
Die Auswirkungen der Einführung des Fall- stabil entlassenen Patienten in den ersten drei
pauschalensystems auf die Behandlungsqua- Jahren nach Einführung des Fallpauschalensys-
lität ist in Deutschland weitestgehend uner- tems von 10 % auf 15 % gestiegen ist.
forscht. Daher können derzeit kaum belastba- Bezüglich der Ergebnisindikatoren ergibt
ren Aussagen dazu getroffen werden, ob das sich international erneut ein gemischtes Bild.
2.6  Auswirkungen der DRG-Einführung bleiben bei zahlreichen Indikatoren unklar
35 2
Grundsätzlich zeigt sich nach der Einführung Im Gegensatz hierzu bleibt es relativ unklar,
des Fallpauschalensystems weder eine Quali- ob die Einführung des Fallpauschalensystems
tätsverbesserung noch eine -verschlechterung. zu einer Verbesserung der technischen Effizi-
Die Untersuchungen aus England und den USA enz oder Kosteneffizienz geführt hat. Ebenso ist
wenige Jahre nach Einführung des Fallpau- nicht bekannt, ob die Einführung des Fallpau-
schalensystems kommen grundsätzlich zu dem schalensystems einen Einfluss auf die Behand-
Schluss, dass die Qualität konstant geblieben lungsqualität genommen hat. Auch die Evi-
ist (Davis und Rhodes 1988; Rich und Freed- denz in der internationalen Literatur ist in den
land 1988; Farrar et al. 2009). In Frankreich letzteren Bereichen heterogen (O’Reilly et al.
konnte kein Einfluss des Fallpauschalensystems 2012). International zeigen sich Hinweise auf
auf Wiedereinweisungen nach chirurgischen cream-skimming und vorzeitige Entlassungen,
Eingriffen gefunden werden. Letztere Rate hat beziehungsweise bloody discharges sowie höhe-
über die vergangenen Jahre zwar zugenommen, re Wiedereinweisungsraten, aber geringe Effek-
dies ist jedoch nicht durch das Fallpauschalen- te auf die Mortalität. Die mangelnde Evidenz,
system hervorgerufen worden (Vuagnat et al. insbesondere hinsichtlich der Auswirkungen
2018). Ein unklares Bild zeigen währenddessen auf die Versorgungsqualität, macht eine ganz-
die Schweiz und Japan auf. Hier wird die Ein- heitliche Bewertung des Fallpauschalensystems
führung des Fallpauschalensystems mit gerin- rund 15 Jahre nach seiner Einführung schwie-
geren Mortalitätsraten im Krankenhaus, aber rig.
gestiegenen Wiedereinweisungsraten im Kran-
kenhaus in Verbindung gebracht (Kutz et al. 2Hürden beim Datenzugang sowie
2019; Hamada et al. 2012). fehlende Kontrollgruppe als Ursache
für Mangel an Evidenz
Die unbefriedigende Studienlage ist auf zahl-
2.6 Diskussion: Die Auswirkungen reiche Gründe zurückzuführen. Erstens wur-
der DRG-Einführung bleiben de das neue Vergütungssystem zunächst auf
freiwilliger Basis und anschließend bundes-
bei zahlreichen Indikatoren weit verpflichtend eingeführt. Eine randomi-
unklar sierte Kontrollgruppe von Krankenhäusern, die
das DRG-System zunächst nicht einführten,
Der bisherige Wissensstand bezüglich der Wir- existiert nicht. Zweitens beginnt die diagnose-
kungen des G-DRG-Systems ist in weiten Tei- bezogene Fallpauschalenstatistik erst mit Ein-
len uneindeutig. Als weitestgehend gesichert führung des Fallpauschalensystems. Dies er-
darf der mäßige Einfluss der Nachfrageseite schwert Vergleiche vor und nach Einführung
auf die Mengenentwicklung gelten. Die genaue des Fallpauschalensystems bezüglich zu be-
Effektstärke variiert dabei stark zwischen den trachtender Indikatoren. Beispielsweise kann
Diagnosegruppen (Major Diagnostic Groups) somit nur eine unzureichende Risikoadjustie-
(Schreyögg et al. 2014; Augurzky et al. 2012). rung für Qualitätsvergleiche vor und nach Ein-
Ebenso darf als gesichert gelten, dass Ver- führung vorgenommen werden. Drittens ist
änderungen der Angebotsseite einen stärke- der Zugang zu den Daten nach § 21 KHEntgG
ren Einfluss auf die Fallzahlentwicklung neh- über das Forschungsdatenzentrum des Statis-
men. Hierbei kommt es sowohl zu einer durch tischen Bundesamtes für komplexere Analysen
Preisänderungen induzierten Mengenauswei- kaum oder nur sehr schwer nutzbar (siehe hier-
tung als auch zu Upcoding (Jürges und Kö- zu im Detail z. B. Schreyögg 2017a). Gleichzei-
berlein 2015; Reif et al. 2018). Beides bestä- tig beinhaltet dieser Datensatz nur die statio-
tigt die internationale Literatur (Silverman und näre Perspektive und z. B. keine post-stationäre
Skinner 2004; Dafny 2005; Barros und Braun Mortalität. Der Datensatz nach § 303 SGB V
2017). beim DIMDI enthält bisher keine Kranken-
36 Kapitel 2  Empirische Evidenz zu den Wirkungen der Einführung des G-DRG-Systems

hausinstitutionskennzeichen (IK) und ist somit Literatur


für solche Analysen nicht nutzbar. Dieses Prob-
lem wird mit dem Digitale-Versorgungs-Gesetz
2 angegangen. Die künftige Nutzbarkeit dieses Abler S, Verde P, Stannigel H, Mayatepek E, Hoehn T
(2011) Effect of the introduction of diagnosis relat-
Datensatzes zur Adressierung der hier skizzier-
ed group systems on the distribution of admission
ten Fragestellungen wird maßgeblich davon ab- weights in very low birthweight infants. Arch Dis
hängen, ob das Gesetz so umgesetzt wird, dass Child 96(3):F186. https://doi.org/10.1136/adc.2010.
Forscher – etwa über eine VPN-Verbindung ei- 192500
nen Zugriff auf den Volldatensatz erhalten. Nur AOK-Bundesverband, BKK Bundesverband, IKK-
Bundesverband, See-Krankenkasse, Bundes-
mit einem solchen Zugang können komple-
verband der landwirtschaftlichen Kranken-
xere Modelle geschätzt werden, die in diesem kassen, Bundesknappschaft, Verband der
Kontext erforderlich sind. Viertens sind die Da- Angestellten-Krankenkassen e. V., AEV-Arbeiter-
ten der Kalkulationsstichprobe nicht für For- Ersatzkassenverband, Verband der Privaten
schungszwecke geöffnet. Auch die Begleitfor- Krankenversicherung, Deutsche Krankenhaus-
gesellschaft (2004) Vereinbarung zum Fallpau-
schung konnte diesen Datensatz nicht nutzen,
schalensystem für Krankenhäuser für das Jahr
der für zahlreiche Fragestellungen relevant ist. 2005 (Fallpauschalenvereinbarung 2005 – FPV
Die dargestellten Hürden für die Analyse 2005). AOK-Bundesverband, BKK Bundesver-
der Wirkungen des DRG-Systems unterstrei- band, IKK-Bundesverband, See-Krankenkasse,
chen die Notwendigkeit, einen Zugang zu In- Bundesverband der landwirtschaftlichen Kran-
kenkassen, Bundesknappschaft, Verband der
dividualdaten auf internationalem Niveau zu
Angestellten-Krankenkassen e. V., AEV-Arbeiter-
schaffen. Das Ziel sollte die kassenübergreifen- Ersatzkassenverband, Verband der Privaten
de Zusammenführung der Abrechnungsdaten Krankenversicherung, Deutsche Krankenhausge-
aus den unterschiedlichen Sektoren des Ge- sellschaft, Berlin, Bonn, Essen, Bergisch Gladbach,
sundheitssystems sein. Dies ermöglicht es der Hamburg, Kassel, Bochum, Siegburg, Köln
Augurzky B, Gülker R, Mennicken R, Felder S, Mey-
Forschung, politischen Entscheidungen mit
er S, Wasem J et al (2012) Mengenentwicklung
wissenschaftlicher Evidenz zur Seite zu stehen, und Mengensteuerung stationärer Leistungen. End-
durchgeführte Reformen zu überprüfen und bericht. Forschungsprojekt im Auftrag des GKV-
eventuelle Nachadjustierungen vorzunehmen. Spitzenverbandes
Das Digitale-Versorgungs-Gesetz hat hierfür Augurzky B, Schmitz H (2013) Wissenschaftliche Un-
tersuchung zu den Ursachen unterschiedlicher Ba-
die gesetzlichen Voraussetzungen geschaffen.
sisfallwerte der Länder als Grundlage der Kran-
Darüber hinaus sollte künftig bei ähnli- kenhausfinanzierung. Forschungsprojekt im Auftrag
chen Politikinterventionen eine gezielte und des Bundesministeriums für Gesundheit. Rheinisch-
behutsame Pilotierung mit einer randomisier- Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung, Es-
ten Kontrollgruppe erfolgen. Die stufenwei- sen
Barros P, Braun G (2017) Upcoding in a National Health
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den Schweizer Kantonen (Widmer 2015; Kutz 26(5):600–618. https://doi.org/10.1002/hec.3335
et al. 2019) und das Experimentieren mit ver- Berta P, Callea G, Martini G, Vittadini G (2010) The effects
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41 3

Systeme der Krankenhaus-


finanzierung
Jürgen Wasem

3.1 Einleitung – 42

3.2 Ziele von Vergütungssystemen für Krankenhäuser – 42

3.3 Überblick über Maßstäbe für die Vergütung


von Krankenhäusern – 43
3.3.1 Finanzierung der Krankenhäuser durch ein Budget – 44
3.3.2 Vergütung nach Anzahl potenzieller Patienten – 45
3.3.3 Vergütung nach Anzahl und Art der erbrachten Leistungen – 45
3.3.4 Pay-for-Performance – 48

3.4 Schlussfolgerungen – 49

Literatur – 50

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_3
42 Kapitel 3  Systeme der Krankenhausfinanzierung

2Zusammenfassung erwünschte Verhaltensweisen hervorzurufen


Krankenhäuser können auf unterschiedliche bzw. unerwünschte Verhaltensweisen negativ
Weise finanziert werden. Es bestehen ver- zu sanktionieren. Dies gilt insbesondere, als in
schiedene Ziele, die mit der Finanzierung von den meisten Ländern die Krankenhausversor-
Krankenhäusern verbunden werden können. gung der größte „Ausgabenblock“ ist, auf den
Der Beitrag gibt einen knappen Überblick über zwischen 20 und 40 % der Gesundheitsausga-
3 die möglichen Modelle der Krankenhausfinan- ben entfallen.1
zierung – insbesondere Budgets, Vergütung So überrascht es nicht, dass die Kranken-
von unterschiedlich abgrenzbaren Leistungen hausfinanzierung in vielen Ländern regelmä-
(Pflegetage, medizinische Interventionen, Fäl- ßig Gegenstand von Auseinandersetzungen der
le), Vergütung für Behandlungserfolg – und Akteure und gesundheitspolitischen Reformen
stellt die diskutierten Anreizwirkungen mit Blick ist. Anreizbasierte Reformen der Krankenhaus-
auf die Ziele dar. Ein „optimales“ System der vergütung werden auch für Deutschland ge-
Krankenhausfinanzierung existiert nicht, Span- fordert (Schreyögg 2017). In diesem Beitrag
nungsverhältnisse müssen ausbalanciert werden, werden zunächst mögliche gesundheitspoliti-
wobei Wertentscheidungen eine zentrale Rolle sche Ziele thematisiert, die mit Vergütungs-
zukommt. systemen für Krankenhäuser vor dem Hinter-
grund der Anreizwirkungen adressiert werden
Hospitals can be financed in different ways. Dif- können, anschließend wird ein Überblick über
ferent goals exist which can be achieved through mögliche Ausgestaltungen von Systemen der
mechanisms of hospital financing. The paper Krankenhausfinanzierung und ihre Wirkungen
gives a brief overview over possible models of hos- gegeben. Einige Schlussfolgerungen beschlie-
pital financing – in particular budgets, paying for ßen den Beitrag.
hospital days, medical interventions, cases, pay
for performance are described with regard to the
objectives of the incentives discussed and their 3.2 Ziele von Vergütungssystemen
effects. An “optimal” system of hospital finance für Krankenhäuser
does not exist. Trade-offs have to be balanced,
with value-based decisions playing an important Vergütungssysteme für medizinische Leis-
role. tungserbringer sind in der Regel auf mehrere
Zielfelder hin ausgerichtet:
4 Bedarfsgerechte Versorgung: Das Vergü-
3.1 Einleitung tungssystem soll für die Krankenhäuser
Anreize setzen, den – gesellschaftlich ak-
zeptierten (dazu: Herr et al. 2018; Robra
Teilnehmer am Wirtschaftsleben reagieren und Spura 2018) – Bedarf von Patienten in
auf ökonomische Anreize (Prendergast 1999). Art und Umfang zu decken. Würden die
Dies gilt auch für Leistungserbringer im Krankenhäuser kein ausreichendes Interes-
Gesundheitswesen, insbesondere Ärzte und se an der Teilnahme an der Versorgung und
Krankenhäuser (Christianson und Conrad Erbringung der notwendigen Leistungen
2011). Da Krankenhäuser weit überwiegend
nicht auf Märkten direkt durch die Patien- 1 Aufgrund der Unterschiedlichkeit der Systeme führt
ten, sondern durch staatliche Stellen oder die Abgrenzung der „Krankenhausausgaben“ etwa
Krankenversicherer bezahlt werden, besteht in der OECD-Statistik (stats.oecd.org) zu dieser sehr
einerseits die Notwendigkeit, die Spielregeln weiten Spannweite. 2017 weist die OECD für Schwe-
den das Minimum mit 22 % der dortigen Gesund-
dafür zu bestimmen, andererseits bietet diese heitsausgaben für den Krankenhausbereich dar, am
Zahlungsbeziehung die Gelegenheit, durch die anderen Ende des Spektrums steht Griechenland mit
Ausgestaltung des Finanzierungsmechanismus 42 % (OECD 2019).
3.3  Überblick über Maßstäbe für die Vergütung von Krankenhäusern
43 3
haben, würde dieses Ziel ebenso verfehlt Als eine Minimalbedingung ließe sich for-
wie wenn – umgekehrt – eine deutlich über mulieren, dass Leistungserbringer inner-
dem Bedarf liegende Versorgung erbracht halb des Vergütungssystems unter sonst
würde. Dies schließt ein, dass Krankenhäu- gleichen Kosten- und Effektivitätsbedin-
ser kein Interesse haben sollten, bestimmte gungen gleichbehandelt werden (Sell 2000).
Patienten nicht, andere hingegen bevorzugt 4 Fairness gegenüber den Kostenträgern: In
zu behandeln, also nicht zur Risikoselek- einem System pluraler Finanzierungsträ-
tion von Patienten(kollektiven) angereizt ger ist zudem eine sachgerechte Zuordnung
werden. von Finanzierungsbeiträgen gegenüber den
4 Qualität der Versorgung: Die Versorgung einzelnen Kostenträgern anzustreben. In
soll nicht nur „irgendwie“ erbracht wer- einem wettbewerblichen Krankenversiche-
den, sondern sie soll qualitativen Anfor- rungssystem mit kollektiver Vergütungs-
derungen genügen. Dies zielt zunächst auf ordnung bedeutet dies zum Beispiel, dass
den Prozess der Leistungserbringung, letzt- vom Vergütungssystem keine verzerrenden
lich aber auf die Outcomes, also die Er- Effekte auf den Kassenwettbewerb ausge-
gebnisqualität. Das Ziel schließt die Umset- hen sollten. Umgekehrt aber soll der Kas-
zung des medizinisch-wissenschaftlichen senwettbewerb über das Vergütungssystem
und medizinisch-technischen Fortschritts effizienzsteigernd auf die Versorgung wir-
bei der Leistungserbringung ein. Würde das ken (Ebsen et al. 2003). Daher sind z. B.
Vergütungssystem auf die Erbringung qua- unterschiedliche Preise, die etwa mit un-
litativ minderwertiger Leistungen hinzielen terschiedlicher Marktmacht einhergehen,
oder medizinischer Fortschritt unbeachtet nicht ausgeschlossen (Barros und Olivella
bleiben, würde dieses Ziel verfehlt. 2011).
4 Effizienz bei der Leistungserbringung: An-
gesprochen ist zum einen die technische In der mikroökonomischen Theoriebildung
Effizienz, also sowohl die Verwendung der lassen sich meist unter zu spezifizierenden Vor-
optimalen Kombination der Produktions- aussetzungen vergleichsweise klare Regeln for-
faktoren für eine gegebene Leistung (Koop- mulieren, wie ein spezifisches Ziel durch die
mans 1951) als auch die ökonomische Ef- Ausgestaltung des Vergütungssystems angenä-
fizienz, nach der keine aufwändigere Leis- hert werden kann. Die Operationalisierung in
tung als erforderlich erbracht wird. Dies der institutionellen Realität ist demgegenüber
bezieht sich in einem weiteren Verständnis deutlich komplexer. Zudem bestehen mannig-
auch auf die Effizienz des einrichtungsüber- fache Zielkonflikte.
greifenden Behandlungspfades – mithin auf
die Frage, ob das Krankenhaus Anreize hat,
3.3 Überblick über Maßstäbe
die Übernahme der Patienten aus anderen
Einrichtungen und die Weitergabe an ande- für die Vergütung
re Einrichtungen wirtschaftlich angemes- von Krankenhäusern
sen zu organisieren.
4 Gerechtigkeit gegenüber den Leistungser- Grundsätzlich stehen zahlreiche Möglichkei-
bringern: Mit dem Einsatz von Vergütungs- ten zur Verfügung, wie Krankenhäuser vergütet
systemen wird zudem Fairness gegenüber werden können. Sie werden im Folgenden auf-
den Leistungserbringern angestrebt (Ellis gelistet, bevor einzelne von ihnen ausführlicher
und McGuire 1993): Dies bezieht sich auf besprochen werden (Breyer et al. 2013):
den Vergleich mit anderen Wirtschafts- 4 Vergütung der vom Krankenhaus einge-
zweigen oder anderen Sektoren des Ge- setzten Faktoreinsatzmengen (z. B. Arbeits-
sundheitswesens, aber auch auf den Ver- zeit der Ärzte, verabreichte Medikamente,
gleich der Krankenhäuser untereinander. Abnutzung der Geräte)
44 Kapitel 3  Systeme der Krankenhausfinanzierung

4 Vergütung nach der Anzahl der vorgehalte- ab 2020 ein eigenständiges Budget für die Kos-
nen Betten ten des Pflegepersonals eingerichtet.
4 Vergütung nach der Zahl aller behandelten Zumeist werden Budgets prospektiv – für
Patienten, ggf. nach Diagnosen differenziert einen künftigen Zeitraum – festgesetzt (Cylus
4 Vergütung nach Anzahl und Art der er- und Irwin 2010). Dies gilt etwa auch für das seit
brachten Leistungen (z. B. Operationen, 1984 in Deutschland praktizierte Budget für die
3 Pflegetage etc.) Benutzerkosten (Tuschen 1984), das im Vor-
4 Vergütung nach der Zahl der potenziellen hinein zwischen den Krankenhäusern und den
Patienten Krankenkassen vereinbart wird. Beim prospek-
4 Erreichen bestimmter Qualitäts- und Be- tiven Budget bestehen ceteris paribus für das
handlungsziele (festgemacht an Strukturen, Krankenhäuser Anreize, die Leistungen mög-
Prozessen oder Ergebnissen) lichst kostengünstig zu erbringen, denn über-
4 Ein von allen diesen Größen unabhängiges schreiten seine Kosten das Budget, muss es die
Budget Differenz tragen, umgekehrt kann es c. p. po-
sitive Deckungsbeiträge erzielen. Zu den In-
Die meisten dieser konzeptionell denkbaren strumenten des Krankenhauses, unter Budget
Möglichkeiten sind international in einzelnen Leistungen einzelwirtschaftlich kostengünstig
Gesundheitssystemen oder in Bereichen der zu erbringen, gehören allerdings auch Selektion
Krankenhausversorgung auch bereits zum Ein- von Patienten und Qualitätsminderung (Simon
satz gekommen. und Kühn 1999) – es bedarf daher entsprechen-
der Qualitätssicherungsinstrumente.
Auch die Budgets der psychiatrischen
3.3.1 Finanzierung Krankenhäuser sind prospektiv ausgerichtet.
Dagegen ist das ab 2020 in Deutschland gelten-
der Krankenhäuser
de Budget für die Pflegekosten retrospektiv und
durch ein Budget wird auf Basis der Ist-Ausgaben der Kranken-
häuser für diesen Bereich bestimmt (vgl. den
Das „einfachste“ Modell der Finanzierung von Beitrag von Leber und Vogt, 7 Kap. 7 in diesem
Krankenhäusern ist ihre Finanzierung durch Band). Bei einem derart an den Selbstkosten
ein Budget. Dies ist eine naheliegende Finan- orientierten retrospektiven Budget bestehen
zierungsform zum Beispiel staatlicher Kran- nur geringe Anreize zur Wirtschaftlichkeit;
kenhäuser in nationalen Gesundheitsdiensten, umgekehrt sind allerdings die Anreize, Res-
in denen das Gesundheitsministerium „seine“ sourcen zu knapp einzusetzen, ebenfalls gering
Krankenhäuser finanziert. Aber auch in Kran- ausgeprägt und in Bezug auf die Pflegeintensi-
kenversicherungssystemen findet sich der Me- tät bestehen keine Anreize zur Risikoselektion.
chanismus, wobei bei Systemen mit mehreren Zu den Vorzügen des Budgets gehört seine
Kostenträgern ein Mechanismus zur Verteilung gute Planbarkeit für Krankenhäuser und Fi-
des Budgets auf die einzelnen Finanzierer zu nanzierer. Es drohen kurzfristig weder Einnah-
definieren ist. Budgets können sich auf die Ge- meneinbrüche des Krankenhauses noch Aus-
samtheit der Ausgaben eines Krankenhauses gabenanstiege der Finanzierer. Zu den Nach-
oder nur auf einzelne Bereiche beziehen. So teilen gehört, dass von ihm zumindest kurz-
sind oftmals die Investitionskosten ausgenom- fristig keine Anreize zu intensiver Leistungs-
men (für die dann eigene Spielregeln gelten), erbringung ausgehen. Daher wird das Budget
sodass sich das Budget dann nur auf die laufen- teilweise nur zur Grundfinanzierung eingesetzt
den „Benutzerkosten“ bezieht. In Belgien be- und durch andere Mechanismen ergänzt. So er-
stand für während des Krankenhausaufenthal- halten etwa die norwegischen Krankenhäuser
tes eingesetzte Arzneimittel ein Budget (Ger- ein Budget in Höhe von ca. 60 % der Ausga-
kens und Merkur 2010), in Deutschland wird ben, 40 % werden nach erbrachten Leistungen
3.3  Überblick über Maßstäbe für die Vergütung von Krankenhäusern
45 3
vergütet (Cylus und Irwin 2010; Ringard et al. 3.3.2 Vergütung nach Anzahl
2013). potenzieller Patienten
Ceteris paribus hat ein Krankenhaus un-
ter prospektivem Budget auch keine Anreize
Einwohner einer Region oder Versicherte einer
zu „guter Medizin“. Allerdings ist die damit
Krankenversicherung sind die Grundgesamt-
verbundene Annahme, dass auch eine deut-
heit potenzieller Patienten eines Krankenhau-
lich rückläufige Leistungsmenge in dynami-
ses. In Verbindung mit historischen oder epide-
scher Perspektive keine Effekte auf die Budget-
miologischen Daten zur Krankenhaushäufig-
höhe hat, weil einweisende Ärzte und Patienten
keit (in den betreffenden Fachgebieten) können
das „schlechte“ Krankenhaus meiden, nicht be-
daraus Erwartungen zu der Zahl tatsächlicher
sonders realistisch. Daher hängt die Wirkung
Patienten abgeleitet werden. Die Vereinbarung
auch von den realen Wettbewerbsverhältnissen
einer Vergütung nach Zahl potenzieller Patien-
ab (Herder-Dorneich und Wasem 1986).
ten kommt einem prospektiven Budget für ein
Der Link zwischen Leistungsmenge und
Krankenhaus nahe und geht mit ähnlichen An-
Budgethöhe kann auch direkt in den Findungs-
reizwirkungen einher.
prozess des Budgets einbezogen werden, etwa
Ein Beispiel ist ein Modellvorhaben in Itze-
indem dieses auch für die kurze Periode nicht
hoe: Dort haben die Krankenkassen basierend
starr, sondern flexibel ausgestaltet wird und mit
auf der Zahl potenzieller Patienten mit dem
der Leistungsmenge variiert. So ist das Budget
Klinikum ein regionales Budget für die psych-
in Deutschland seit 1984 (mit der Ausnahme
iatrische Versorgung vereinbart (König et al.
von 1993 bis 1996, wo die Krankenhausbud-
2010). Hierbei ändert sich das Budget cete-
gets jeweils fix waren) flexibel – seine Höhe
ris paribus nicht, wenn das Krankenhaus ver-
verändert sich retrospektiv, wenn die realisier-
stärkt stationäre Aufenthalt durch ambulante
te Leistungsmenge von der bei der Festsetzung
Behandlungen substituiert, sodass ein Anreiz
zugrunde gelegten Leistungsmenge abweicht.
in Richtung effizienter Allokation der Produk-
Auch das Budget für die psychiatrischen Ein-
tionsfaktoren gesetzt ist. Ein solches Modell
richtungen wird prospektiv vereinbart, dann
bedarf der regelmäßigen Anpassung etwa an
aber retrospektiv an die erbrachte Leistungs-
epidemiologische Entwicklungen.
menge angepasst (Klever-Deichert et al. 2017).
Soweit historische Budgets fortgeschrieben
werden, stellt sich die Frage der Leistungsge-
rechtigkeit im Vergleich der Krankenhäuser. 3.3.3 Vergütung nach Anzahl und
Die Beurteilbarkeit hängt von der Transparenz
Art der erbrachten
über die Leistungen ab, die von den einzelnen
Krankenhäusern unter dem Budgetdeckel er- Leistungen
bracht werden. Erst mit Einführung des DRG-
Systems hatte sich vor 15 Jahren in Deutsch- In der Krankenhausbetriebslehre gibt es eine
land gezeigt, dass Krankenhäuser mit in etwa lange und intensive Diskussion, welche Leis-
gleich großen Budgets sehr unterschiedliche tungen ein Krankenhaus eigentlich erbringt –
Leistungsintensitäten aufwiesen. In Systemen mögliche Definitionen reichen von kleintei-
mit mehreren Kostenträgern ist die Ermittlung ligen einzelnen Handgriffen über Aggregate
der von diesen jeweils zu leistenden Budget- mittlerer Größenordnung (häufig werden diese
anteilen zu regeln – so wurde das Budget in Aggregate „Zwischenprodukte“ genannt, z. B.
Deutschland bis 2003/2004 im Kern nach An- Pflegetage, Operationen, Fälle) bis zur Heilung
teilen an den Pflegetagen des Krankenhauses des Patienten als letztlich erstrebtem Ziel der
aufgeteilt, seitdem wird es nach Anteilen der Krankenhausbehandlung (Eichhorn 1987). Die
Krankenversicherer an seinem Case Mix auf die Vergütung erbrachter Leistungen der Kranken-
Kostenträger verteilt. häuser findet in weitem Umfang in Gesund-
46 Kapitel 3  Systeme der Krankenhausfinanzierung

heitssystemen statt, – teilweise als alleiniges den deswegen schon lange „degressive“ Pfle-
Instrument, teilweise in Verbindung mit ande- gesätze diskutiert, die mit der Verweildauer
ren Mechanismen. Im Folgenden werden drei sinken und so die Anreize zur Verlängerung
Varianten unterschieden. der Aufenthalte abschwächen (GEBERA und
Deutsches Krankenhausinstitut 1984). Mit dem
2Pflegetage als Anknüpfungspunkt PEPP-System ist ein solcher Ansatz seit we-
3 für die Vergütung erbrachter Leistungen nigen Jahren nunmehr für den Bereich der
Besonders prominent war lange Zeit die Defini- psychiatrischen Krankenhausversorgung auch
tion von Pflegetagen als Zwischenprodukte der implementiert (Wasem et al. 2012).
Krankenhäuser, an denen sich die Vergütung Unterscheidet sich die Höhe der Pflege-
orientieren kann. Die Vergütung nach Pflege- sätze zwischen den an der Versorgung teil-
tagen kann über mehrere Krankenhäuser (z. B. nehmenden Krankenhäusern, entspricht dies
einer Region) einheitlich, für jedes Kranken- dann dem Grundsatz der Leistungsgerechtig-
haus individuell oder z. B. auch nach Fachabtei- keit, wenn die unterschiedlichen Ressourcen-
lungen differenziert erfolgen. Die Anreize zur aufwände notwendig sind, insbesondere weil
Wirtschaftlichkeit je Pflegetag variieren zwi- der durchschnittliche Schweregrad der Patien-
schen diesen Optionen: Am einen Ende stehen tenkollektive sich entsprechend unterscheidet.
prospektive Pflegesätze, die für eine größere Unter dieser Voraussetzung würden einheitli-
Zahl von Krankenhäusern einheitlich sind – che Pflegesätze dem Grundsatz der Leistungs-
hier bestehen starke Anreize, je Pflegetag mög- gerechtigkeit widersprechen. Inwieweit sich die
lichst wenig Ressourcen einzusetzen. Inwieweit Patientenkollektive zwischen den Krankenhäu-
dies auf ein qualitätsminderndes Cost Cutting sern unterscheiden, kann allerdings nur dann
hinausläuft, dürfte – ähnlich wie für das Budget festgestellt werden, wenn über Betriebsverglei-
oben beschrieben – insbesondere auch davon che Transparenz herstellt wird, indem entspre-
abhängen, ob und wie intensiv das Kranken- chende Messinstrument zum Einsatz kommen
haus einem Wettbewerb ausgesetzt ist. – wie dies etwa mit den Krankenhausverglei-
Werden hingegen die Pflegesätze kranken- chen für die psychiatrischen Einrichtungen
hausindividuell auf der Basis von Selbstkos- nach dem PsychVVG intendiert ist (Cuntz et al.
ten festgesetzt – so etwa „in Reinkultur“ im 2017).
Rahmen der Bundespflegesatzverordnung von Prospektiv vereinbarte Pflegesätze lösen
1973 bis zum Krankenhaus-Kostendämpfungs- Anreize aus, überdurchschnittlich kosteninten-
gesetz von 1981 (Bundesministerium für Ar- sive Patienten nicht zu behandeln – was dem
beit und Sozialordnung 1983) – ist der Anreiz Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung wider-
zur wirtschaftlichen Erbringung eines Pflegeta- spricht. Dies ist umso stärker ausgeprägt, je
ges deutlich abgeschwächt. weniger sich – auch in dynamischer Perspek-
Von der Vergütung für Krankenhäuser über tive – krankenhausindividuelle Charakteristika
Pflegetage gehen Anreize aus, möglichst vie- der Patientenstruktur in den Pflegesätzen nie-
le Pflegetage zu erbringen – was sowohl über derschlagen können.
eine Ausdehnung der Verweildauer der Patien- In einigen Gesundheitssystemen (z. B. den
ten als auch über die Generierung von Kran- USA) verhandeln die Kostenträger mit den
kenhausfällen erreicht werden kann. Anrei- Krankenhäusern individuelle Pflegesätze. Die-
ze zur Verweildauerausdehnung werden insbe- se spiegeln dann auch die Marktmacht der ver-
sondere deswegen diskutiert, weil die Pflege- schiedenen Krankenversicherer wider (Barros
sätze meist unabhängig von der Verweildau- und Olivella 2011). Daraus entstehen Anrei-
er sind, die täglichen Kosten eines Kranken- ze für die Krankenhäuser, Unterdeckungen bei
hausaufenthaltes jedoch sinken, nachdem die Patienten marktstarker Kostenträger bei den
Hauptleistung (z. B. Operation) erbracht wor- Pflegesätzen kleinerer Versicherer wieder ein-
den ist (Neubauer 1984). In der Literatur wur- zuspielen.
3.3  Überblick über Maßstäbe für die Vergütung von Krankenhäusern
47 3
Nicht selten wird die Vergütung nach Pfle- Finanzierung therapeutischer Interventionen
getagen auch in Verbindung mit Budgets ein- dar. Hier handelt es sich um eine ungedeckelte
gesetzt. So können tagesbezogene Pflegesätze Einzelleistungsvergütung mit entsprechenden
auch zur Ablastung eines Budgets auf unter- Anreizen zur Leistungsausweitung, die auch in
schiedliche Kostenträger eingesetzt werden – Überversorgung münden kann (Jörg 2015).
so etwa in Deutschland zwischen dem Kran- Ein in verschiedenen Ländern praktizier-
kenhausneuordnungsgesetz von 1984 und dem ter anderer Ansatz ist, den Krankenhäusern
Übergang zum DRG-System ab 2003/2004. In besonders aufwändige Patientengruppen oder
dieser Konstellation ist das Krankenhaus einer Indikationen oder Leistungen außerhalb des
komplexen Anreizstruktur ausgesetzt, die nicht im Übrigen praktizierten Finanzierungssys-
zuletzt von den Details der Kombination beider tems gesondert zu vergüten (vgl. den Beitrag
Instrumente geprägt ist. von Stephani et al., 7 Kap. 4 in diesem Band).
Dies ist im Kontext der Vergütung der Kran-
2Therapeutische Interventionen kenhausleistungen, die durch Fallpauschalen
als Anknüpfungspunkt für die Vergütung und Elemente von prospektiven Budgets ge-
erbrachter Leistungen kennzeichnet ist, zu sehen. Sie sollen insbe-
Grundsätzlich können Krankenhäuser auch für sondere verhindern, dass den diesen Finanzie-
die einzelnen therapeutischen Verrichtungen rungsmechanismen immanenten Anreizen zu
(z. B. diagnostische Tests, Operationen, Medi- Risikoselektion und Unterversorgung bei die-
kamentengabe) vergütet werden. Als alleiniges sen Patientengruppen oder Indikationen ge-
Merkmal der Krankenhausvergütung ist dies folgt wird. In Deutschland geschieht dies etwa
im Allgemeinen nicht der Fall, aber in Ver- durch das Konstrukt der Zusatzentgelte.
knüpfung mit anderen Vergütungselementen Ähnlich ist die Motivation für die geson-
durchaus verbreitet. derte Vergütung neuer Untersuchungs- und
So sind etwa Belegarztsysteme, wie sie z. B. Behandlungsmethoden. Hierdurch soll ins-
in den USA verbreitet sind, aber auch in ande- besondere verhindert werden, dass die vom
ren Ländern einschließlich Deutschland exis- Fallpauschalen- und Budget-System ausgehen-
tieren (Walendzik et al. 2019), dadurch gekenn- den Anreize zu einem unerwünscht geringen
zeichnet, dass die (beleg)ärztliche Leistung aus Einsatz medizinisch-technischer Innovationen
der allgemeinen Krankenhausvergütung her- führen.
ausgelöst und über Einzelleistungen vergütet
wird. Dies bezieht sich primär auf Operatio-
nen, aber auch konservative Leistungen kön- 2Fälle als Anknüpfungspunkt
nen belegärztlich erbracht werden. Für die Be- für die Vergütung erbrachter Leistungen,
legärzte bestehen Anreize, ihre Leistungsmenge insbesondere DRGs
auszudehnen. Die Anreize für die Krankenhäu- In den letzten drei Jahrzehnten hat sich die
ser hängen hingegen von der organisatorischen Leistungsdefinition „Behandlung eines Pati-
und finanziellen Ausgestaltung der Schnittstel- enten/Falles“ als Anknüpfungsmerkmal für
le zwischen belegärztlichen Leistungen und die Vergütung von Krankenhäusern besonders
den an den Belegpatienten erbrachten übrigen verbreitet. Der Grundgedanke ist, eine Pau-
Krankenhausleistungen ab. So stellt sich für schale für einen Fall zu vergüten. Dabei werden
das Krankenhaus die Frage, ob es ökonomisch die vergüteten Fälle in der Regel nach Schwe-
attraktiver ist, anstelle belegärztlich erbrach- regraden differenziert, etwa bei dem diagnose-
ter Operationen medizinische Interventionen bezogenen Fallpauschalen-System DRGs. Die
durch eigenes Personal zu erbringen. DRGs haben nach anfänglichem Einsatz in der
Auch die Vergütung privatärztlicher Leis- Rentnerkrankenversicherung Medicare in den
tungen durch die Chefärzte bzw. Kranken- USA (ab 1984) zwischenzeitlich ihren „Sieges-
häuser in Deutschland stellt eine gesonderte zug“ durch zahlreiche weitere Gesundheitssys-
48 Kapitel 3  Systeme der Krankenhausfinanzierung

teme angetreten (Cylus und Irwin 2010; Fischer heren als sachgerechten Fallpauschalengruppe,
2008). bei möglichst unverändertem Ressourcenein-
Bei einer Vergütung nach Fallpauschalen satz für Krankenhäuser attraktiv und ein Dau-
entsteht – ähnlich der Vergütung nach Pflege- erthema für Schweregrad-differenzierende Fi-
tagen – ein Anreiz, die Leistungsmenge aus- nanzierungssysteme (Wasem et al. 2007).
zudehnen: Während der Anreiz dort auf die Die Anreize, Fallzahl und Fallschwere
3 Vermehrung der Zahl der Pflegetage gerich- auszuweiten, werden teilweise dadurch abge-
tet war, ist es hier rational, die Zahl der Fäl- schwächt, dass das Fallpauschalensystem nicht
le auszudehnen. Der Anreiz auf die Verweil- für sich allein steht, sondern in eine komplexere
dauer ist umgekehrt zu der bei den Pflege- Finanzarchitektur eingebunden wird. So kann
tagen. Denn es ist nicht nur deswegen ratio- es mit retrospektiven Elementen (z. B. in Öster-
nal, Patienten unter Fallpauschalenvergütung reich; Bachner et al. 2019) verbunden werden.
möglichst rasch zu entlassen, weil einer län- In Deutschland ist das Fallpauschalensystem in
geren Verweildauer zwar mehr (verweildauer- das bereits genannte System flexibler Budgets
bedingte) Kosten, aber keine zusätzlichen Er- eingebunden: Ex ante geplante Mengenaus-
löse entgegenstehen, sondern auch, weil durch weitungen werden nur mit einem Abschlag
rasche Entlassung freie Kapazitäten für zu- vergütet, ex post realisierte Abweichungen der
sätzliche Fälle geschaffen werden. Die dadurch realisierten von der vereinbarten Menge wer-
entstehenden Risiken mit Blick auf eine ver- den teilweise ausgeglichen.
frühte Entlassung (Mihailovic et al. 2016) kön-
nen durch vergütungssystemimmanente Fein-
steuerung abgeschwächt und müssen im Übri-
gen durch Instrumente der Qualitätssicherung 3.3.4 Pay-for-Performance
kontrolliert werden.
Eine Fallpauschale zieht – ähnlich der Die Orientierung der Bezahlung der Kran-
Anknüpfung der Vergütung an Pflegetage – kenhäuser an ihrer „Performance“ kann kon-
grundsätzlich Anreize zur Patientenselektion zeptionell für unterschiedliche Ziele eingesetzt
und zur Unterversorgung nach sich. Wie stark werden – je nachdem, was unter guter Perfor-
der Anreiz wirksam wird, hängt insbesondere manz verstanden werden soll. Einerseits kön-
davon ab, wie detailliert der Differenzierungs- nen Voraussetzungen für gute Behandlungs-
grad des Klassifikationssystems zur Schwere- prozesse definiert werden, andererseits kann
gradmessung besteht. Hierbei besteht ein Span- an guten Behandlungsergebnissen angeknüpft
nungsverhältnis zur ökonomischen Effizienz. werden. Unter Pay-for-Performance (P4P) wer-
So kann der Anreiz zur Unterversorgung ge- den dann Erfolgsprämien an die Erreichung
senkt werden, wenn das Klassifikationssystem der definierten Ziele geknüpft. Die Idee ist,
nicht nur nach Art der Diagnose, sondern auch dass die Bezahlung in Verbindung mit der Pu-
nach den Prozeduren differenziert. Unter Um- blikation der Ergebnisse Anreize in Richtung
ständen ist es dann jedoch für ein Kranken- besserer Qualität setzt und infolgedessen die
haus rational, zwar eine gegebene Maßnah- Qualität steigt. In Deutschland wird P4P bis-
me möglichst effizient zu erbringen (techni- lang bei Krankenhäusern kaum praktiziert, al-
sche Effizienz), jedoch eine aufwändigere Pro- lerdings wurden Vorschläge einer Integration
zedur als erforderlich zu wählen, wenn damit von Qualitätsanreizen in das Vergütungssystem
höhere Deckungsbeiträge erzielt werden kön- unterbreitet (Schreyögg 2017).
nen. Dieser Anreiz, die Fallschwere zu erhö- Wo P4P für Krankenhäuser praktiziert
hen, gilt umso stärker, je mehr damit zusätzli- wird, stellt es in aller Regel nur eine – relativ
che Einnahmen und weniger zusätzliche Res- kleine – Komponente der Krankenhausvergü-
sourcenverbräuche verbunden sind. Daher ist tung dar. Es ist zumeist „aufgesattelt“ auf das
„Upcoding“, also die Kodierung in einer hö- Krankenhausfinanzierungssystem im Übrigen,
3.4  Schlussfolgerungen
49 3
also z. B. auf eine Mischung aus Budgets, fallbe- mit diagnosebezogenen Fallpauschalen zu der
zogenen Zahlungen und Vergütung aufwändi- Einschätzung gelangt, dass zumindest in Bezug
ger einzelner Leistungen. Die isolierten Effekte auf den Einsatz von Pflegekräften die Anreize
sind daher jeweils nur schwer zu erfassen. Die der DRGs für die Krankenhäuser zur Unter-
bisherige Evidenz bei Krankenhäusern ist am- versorgung zu stark geworden sind, sodass er
bivalent, erwartbare Effekte treten nur teilwei- für diesen zentralen Ausgabenbereich im Kran-
se ein und es werden Spannungsverhältnisse kenhaus zumindest temporär zur Selbstkosten-
zu anderen Zielen, etwa der Vermeidung einer deckung zurückgekehrt ist.
Selektion von Patienten berichtet (Schmacke Dies macht anschaulich, dass es das „op-
2019). timale“ Vergütungssystem nicht gibt. Dies be-
gründet auch, warum in der Gesundheitsöko-
nomie seit vielen Jahren „gemischte Systeme“
3.4 Schlussfolgerungen präferiert werden (Newhouse 1996). Damit sol-
len die Stärken und Schwächen unterschiedli-
Ökonomische Anreizsysteme rufen Wirkun- cher Vergütungsmodelle ausbalanciert werden.
gen hervor. Deswegen werden sie eingesetzt. Gemessen daran war das deutsche Vergütungs-
Mit ihnen sollen Versorgungs- und Wirt- system seit der DRG-Einführung – auch im
schaftlichkeitsziele erzielt werden. Oft aller- internationalen Vergleich – bis vor kurzem sehr
dings rufen sie auch Nebenwirkungen her- stark einseitig orientiert (Schreyögg et al. 2006;
vor und die Ziele stehen untereinander in ei- Srivastava et al. 2016).
nem Spannungsverhältnis. So bestanden bei Allerdings führen auch „gemischte Sys-
dem in Deutschland ab 1973 praktizierten Sys- teme“ nicht dazu, dass unter realistischen
tem, bei dem die Bundesländer auf Basis der Annahmen technisch eindeutig beste Lösun-
vom Krankenhaus aufgeschriebenen Selbst- gen identifizierbar sind; noch befinden wir
kosten die Pflegesätze festsetzten, die Kosten- uns in einem wertungsfreien Raum. Kran-
träger völlig bei der Preisgestaltung außen vor kenhäuser sind – auch im eigenen Interes-
waren und eine Mengensteuerung nicht exis- se – aufgefordert, die Spannungsverhältnis-
tierte, wenig Risiken einer Unterversorgung se intern durch „Wertemanagement“ auszuta-
oder Patientenselektion durch die Kranken- rieren (Marckmann und Maschmann 2014).
häuser. Zugleich aber gab es auch keinerlei An- Aber auch die Gesellschaft muss sich zwi-
reize für technische oder ökonomische Effizi- schen Bedarfsgerechtigkeit, Qualität, Effizienz
enz für die Einrichtungen. Aus diesen Gründen und Leistungsgerechtigkeit stetig neu posi-
hat der Gesetzgeber dieses aus der Zeit vor der tionieren. Dass hier kein einmal gefundenes
Ölkrise und nach der Überwindung der ersten Gleichgewicht lange Zeit fortgeschrieben wer-
Rezession in Deutschland eingeführte System den kann, versteht sich angesichts der Dynamik
im Zuge sich verändernder gesamtwirtschaft- des Umfeldes von selber: Medizinisch-wissen-
licher Rahmenbedingungen und einer stärke- schaftlicher und medizinisch-technischer Fort-
ren Gewichtung von Wirtschaftlichkeitsaspek- schritt, Veränderungen in den Gesundheitsbe-
ten Mitte der achtziger Jahre abgeschafft und ei- rufen und auf den Arbeitsmärkten, gesamtwirt-
ne prospektive Budgetierung und Mitwirkung schaftliche Rahmenbedingungen und die ab-
der Krankenkassen bei Preisfindung und Men- sehbare demografische Entwicklungen werden
gensteuerung eingeführt. uns stets neu dazu zwingen, Güterabwägungen
Umgekehrt ist der gesundheitspolitische zu treffen – und diese dann in Modifikatio-
Gesetzgeber nach knapp zehn Jahren des voll- nen der Arrangements der Finanzierungsme-
ständigen Rollout des prospektiven Budgets chanismen zu übersetzen.
50 Kapitel 3  Systeme der Krankenhausfinanzierung

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schriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen
Rechteinhabers einzuholen.
53 4

Vergütung von
spezialisierten, seltenen
und kostenvariablen
Fällen außerhalb des DRG-
Systems: Erfahrungen aus
Deutschland, Dänemark,
England, Estland, Frankreich
und den USA
Victor Stephani, Alexander Geissler und Wilm Quentin

4.1 Einleitung – 55

4.2 Methode – 55
4.2.1 Länderauswahl – 55
4.2.2 Das Modell – 56
4.2.3 Datenerhebung – 56

4.3 Ergebnisse – 57
4.3.1 Hintergrund zu den nationalen Vergütungssystemen – 57
4.3.2 Zusätzliche Vergütungsmechanismen – 58
4.3.3 Vergütungsmechanismen für bestimmte
Versorgungsbereiche – 61

4.4 Diskussion und Ausblick – 65

Literatur – 66

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_4
54 Kapitel 4  Vergütung außerhalb des DRG-Systems

2Zusammenfassung durch das das dänische (oder englische) System,


Ziel dieses Beitrags ist es, international zu Anreize schaffen, um eine qualitativ hochwerti-
vergleichen, für welche Elemente Krankenhäu- ge Versorgung zu gewährleisten und eine quali-
ser neben DRG-basierten Vergütungen weitere tätsorientierte Krankenhausplanung zu flankie-
(Zusatz-)Zahlungen erhalten und wie diese aus- ren.
gestaltet sind. Der Schwerpunkt liegt dabei auf
Vergütungsmechanismen, deren Ziel es ist Varia- The aim of this chapter is to compare hospital
bilität abzubilden. In die Analyse wurden folgen- payment systems across countries, and to iden-
4 de Länder eingeschlossen: Deutschland, Däne- tify what payment mechanisms are used beyond
mark, England, Estland, Frankreich, USA (Me- DRG-based payments. The focus is on payment
dicare Part A). Es wurde ein Fragebogen ent- mechanisms that aim to account for highly spe-
wickelt, um standardisiert zu erheben, welche cialized, variable, or low volume care. The fol-
Elemente warum von der DRG-basierten Ver- lowing countries were included in the analysis:
gütung ausgenommen sind und wie diese er- Germany, Denmark, England, Estonia, France,
stattet werden. Die Ergebnisse wurden in einem USA (Medicare Part A). A questionnaire was
Modell zusammengefasst, das dazu dient, diese developed to collect information about elements
Zahlungsmechanismen aus der Systemperspekti- excluded from DRG-based payment, why this is
ve systematisch zu beschreiben, zu visualisieren the case, and what payments are available. The
und länderübergreifend zu vergleichen. results were summarised in a model which serves
Die Ergebnisse zeigen, dass alle Länder ne- to systematically describe, visualise and compare
ben der DRG-basierten Vergütung zusätzliche these payment mechanisms.
Mechanismen zur Finanzierung implementiert The results show that all countries have im-
haben. Meist wird eine Vielzahl von zusätzlichen plemented financing mechanisms in addition to
Vergütungsmechanismen angewendet, die eine DRG-based payment. In most cases, a large
angemessene Vergütung für komplexe, seltene number of additional payment mechanisms are
oder variable Fälle ermöglichen sollen. Die Kom- applied in order to allow adequate reimburse-
plexität dieser Mechanismen variiert jedoch. ment for complex, rare or variable cases. How-
Während Länder wie England und Deutschland ever, their complexity varies. While countries
auf viele verschiedene zusätzliche Mechanismen such as England and Germany use many dif-
zurückgreifen, gibt es in anderen Systemen, wie ferent additional mechanisms, there are signifi-
z. B. dem Medicare Programm in den USA, deut- cantly fewer exceptions to DRG-based payment
lich weniger Ausnahmen von der DRG-basierten in other systems, such as the Medicare program
Vergütung. Auch unterscheiden sich die Versor- in the US. Apart from that, care areas excluded
gungsgebiete, die von der DRG-basierten Vergü- from DRG-based payment differ significantly. In
tung ausgenommen sind, in Teilen deutlich. In Denmark, highly specialised services provided
Dänemark und England werden zudem hoch- in designated hospitals are excluded from DRG-
spezialisierte Leistungen, die in speziell dafür based payment. In England, designated hospitals
ausgewiesenen Krankenhäusern erbracht wer- receive top-up payments when treating highly
den, aus der DRG-basierten Vergütung ausge- specialized patients. In view of the necessary and
nommen bzw. es werden für diese Zuschlagszah- much discussed concentration of (highly) spe-
lungen (top-up payments) gewährt. Angesichts cialised services in Germany, future reforms of
der notwendigen und viel diskutierten Kon- the hospital payment system could be inspired
zentration von (hoch-)spezialisierten Leistungen by the Danish (or English) examples and create
in Deutschland könnte eine gezielte Weiterent- incentives to support the concentration of highly
wicklung der Krankenhausvergütung, inspiriert specialized care.
4.2  Methode
55 4
4.1 Einleitung schnittskosten bei DRGs mit relativ speziellen
und komplexen Erkrankungen schwierig ist.
Diagnosis-Related Groups (DRGs) haben sich Hinzu kommt, dass in diesen Gruppen meist
innerhalb der letzten Jahrzehnte internatio- nur relativ wenige Patienten gruppiert sind und
nal zur wichtigsten Grundlage für die Vergü- daher einzelne Patienten einen relativ großen
tung von Leistungen der akuten stationären Einfluss auf die Durchschnittskosten haben.
Versorgung entwickelt (Busse et al. 2013). In Um den Ressourcenverbrauch der Kran-
Deutschland wurde im Jahr 2003 ein auf DRGs kenhäuser am oberen Ende des Vergütungs-
basierendes Fallpauschalensystem eingeführt. spektrums besser abzubilden, sind DRG-ba-
Ziel war es, die Transparenz über tatsächlich sierte Vergütungssysteme in vielen Ländern
erbrachte Krankenhausleistungen zu erhöhen um weitere Mechanismen (z. B. Zusatzentgel-
und die Vergütung stärker an die Aktivität ei- te) ergänzt worden. Dabei werden bestimmte
nes Krankenhauses zu koppeln (Geissler et al. Elemente der stationären Versorgung von der
2012). Im Ergebnis sollte dies zu einer höheren DRG-basierten Vergütung ausgenommen und
Effizienz bei zumindest gleichbleibendem Qua- gesondert erstattet.
litätsniveau führen (Geissler et al. 2014). Ziel dieses Beitrags ist es, diese zusätzlichen
DRG-Systeme klassifizieren Krankenhaus- Mechanismen international zu vergleichen.
fälle auf der Grundlage der Diagnosen und Genauer soll betrachtet werden, für welche
Prozeduren eines Patienten in eine überschau- Elemente Krankenhäuser neben DRG-basier-
bare Anzahl von klinisch sinnvollen und öko- ten Vergütungen weitere (Zusatz-)Zahlungen
nomisch homogenen Gruppen1 (Fetter et al. erhalten und wie diese ausgestaltet sind. Da-
1980). Jede DRG sollte damit idealerweise raus können auch für die Diskussion um die
Krankenhausfälle mit vergleichbaren Kosten Weiterentwicklung des deutschen Vergütungs-
enthalten, damit die berechneten durchschnitt- systems interessante Vorschläge abgeleitet wer-
lichen Kosten einer DRG den tatsächlich ent- den. Der Schwerpunkt liegt hier allerdings
stehenden Behandlungskosten möglichst ent- auf Vergütungsmechanismen, deren Ziel es ist,
sprechen. Variabilität abzubilden. Vergütungsmechanis-
In der Praxis wurden in Deutschland in men, deren primäres Ziel es ist, die Kosten neu-
den letzten Jahren zwei Probleme an den bei- er Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
den Enden des Vergütungsspektrums intensiv zu erstatten, werden nicht weiter berücksich-
diskutiert: Einerseits ist die Grundversorgung tigt.
(unteres Ende des Spektrums) für Krankenhäu-
ser mit zu niedrigen Fallzahlen nicht immer
auskömmlich finanziert (Stichwort Sicherstel- 4.2 Methode
lungszuschläge). Andererseits kann am obe-
ren Ende des Vergütungsspektrums – bei den 4.2.1 Länderauswahl
komplexen Fällen – eine Unterfinanzierung be-
obachtet werden, wenn bestimmte Patienten-
oder Leistungsmerkmale (noch) nicht ange- Zunächst wurden 13 Länder ausgewählt,
messen in der DRG-Systematik berücksich- in denen DRG-basierte Vergütungen für
tigt werden. Dies liegt unter anderem daran, Krankenhäuser durch andere Vergütungsme-
dass sich Durchschnittskosten bei hochvaria- chanismen für bestimmte Patientengruppen,
blen Behandlungskosten nicht valide bestim- Krankenhausaufenthalte oder Dienstleis-
men lassen oder die Berechnung von Durch- tungen/Produkte ergänzt werden. Unter
Berücksichtigung von bestehender Literatur
1
In Deutschland werden neben Diagnosen und Pro-
wurden für diese 13 Länder Informationen
zeduren auch weitere Klassifikationskriterien ver- über die Struktur des DRG-Systems, den
wendet, wie z. B. das Geschlecht und das Alter. Einsatz von zusätzlichen Vergütungsmechanis-
56 Kapitel 4  Vergütung außerhalb des DRG-Systems

men, die Verfügbarkeit von Kontakten/DRG-


Experten und andere Aspekte wie aktuelle

Bestimmte Einrichtungen
Entwicklungen/Reformen gesammelt (Grant Ausgenommene
Krankenhäuser
und Booth 2009). Anhand dieser Kriterien

Ausgenommene Patienten
haben die Autoren eine Auswahl von sechs

Leistungen/Produkte
Ausgenommene
Ländern getroffen, die in die weitere Ana- DRG-System
lyse mit einbezogen wurden. Eingeschlossen + Ausreißer
wurden: Dänemark, England, Estland, Frank-

Krankenhäuser
4 reich, Deutschland, USA (Medicare Part A2 ).
Die Auswahl zielte darauf ab, ein Spektrum
unterschiedlicher Vergütungsmechanismen
abzubilden. Dabei bestand ein besonderes Inte- Leistungen/ Patienten-
resse an Vergütungsmechanismen, die auf der Bestimmte Produkte gruppen Bestimmte
Leistungen/ Patienten
Basis einer validen Datengrundlage entwickelt Produkte
werden und/oder solchen, die Spezialisierung
und Zusammenarbeit von Krankenhäusern Krankenhaus-Report 2020

fördern.
. Abb. 4.1 Das Modell zur Darstellung unterschiedli-
cher Mechanismen, die die DRG-basierte Vergütung in
verschiedenen Ländern ergänzen
4.2.2 Das Modell

Zunächst wurden drei Hauptmechanismen te können Zuzahlungen für bestimmte Leis-


identifiziert, welche die DRG-basierte Kran- tungen/Produkte dargestellt werden (z. B. Zu-
kenhausvergütung ergänzen können bzw. satzentgelte), während Vergütungen für aus-
über diese hinausgehen: die separate Vergü- genommene Krankenhäuser/Abteilungen (z. B.
tung von (1) bestimmten Patientengruppen besondere Einrichtungen) oben angezeigt wer-
(z. B. Schwerbrandverletzte, Palliativpatien- den können.
ten), (2) bestimmten Leistungen/Produkten
(z. B. Hochkostenmedikamente, intensivme-
dizinische Leistungen) und (3) bestimmten 4.2.3 Datenerhebung
Krankenhäusern/Krankenhausabteilungen
(z. B. Epilepsieabteilungen, Onkologische
Fachkliniken). Da Informationen über DRG-basierte Vergü-
Diese verschiedenen Mechanismen wurden tungssysteme in der öffentlich zugänglichen
in einem Modell (. Abb. 4.1) zusammenge- Literatur oft nicht ausreichend detailliert vor-
fasst, das dazu dient, die über die DRG-ba- liegen, wurde ein Fragebogen entwickelt, um
sierte Krankenhausvergütungen hinausgehen- standardisiert zu erheben, welche Elemente
den Zahlungsmechanismen aus der System- warum von der DRG-basierten Vergütung aus-
perspektive systematisch zu beschreiben, zu genommen sind und wie diese erstattet werden.
visualisieren und länderübergreifend zu ver- Dieser Fragebogen wurde pro Land von jeweils
gleichen. Bestimmte Patientengruppen, die von einem ausgewählten nationalen Experten be-
der DRG-basierten Vergütung ausgenommen antwortet (bis Mitte 2017). Die beantworteten
sind, können auf der rechten Seite, neben dem Fragebögen wurden anschließend auf Konsis-
DRG-System dargestellt werden (z. B. solche tenz überprüft. Darüber hinaus wurden die von
DRGs ohne Relativgewicht). Auf der linken Sei- den Experten erwähnten Berichte und Studien
überprüft und durch Informationen aus weite-
2
„Part A“ umfasst die Medicare-Vergütungen für Kran- ren Literaturrecherchen ergänzt. Punkte, die in
kenhausbehandlung der ursprünglichen Antwort der Experten noch
4.3  Ergebnisse
57 4
unklar geblieben waren, wurden anschließend Dänemark zu 40 %) (Olejaz et al. 2012) bzw.
mit den Experten iterativ geklärt. auch über andere staatliche und insbesondere
private Versicherungssysteme mit teilweise an-
deren Vergütungsmechanismen (USA) finan-
4.3 Ergebnisse ziert. In diesem Zusammenhang muss auch der
Umfang der über DRGs erstatteten Kosten be-
Das erste Land, in dem ein DRG-basiertes Ver- trachtet werden.
gütungssystem für die stationäre Versorgung Zudem ist Deutschland neben Dänemark
eingeführt wurde, waren die USA. Europäische das einzige Land, in dem (zumindest theo-
Länder folgten später, die meisten im Laufe der retisch) die Investitionskosten zusätzlich zur
2000er Jahre (Geissler et al. 2011). Durch Wei- DRG-basierten Vergütung erstattet werden.
terentwicklungen und nationale Anpassungen Die potenziell hohen Investitionskosten für
gibt es heute eine Vielzahl an verschiedenen hochspezialisierte Fälle müssen daher nicht in
DRG-basierten Vergütungssystemen, die sich der DRG-basierten Vergütung berücksichtigt
insb. hinsichtlich ihres Einsatzzwecks, d. h. von werden. Gleichzeitigt ermöglicht eine solche
der Erhöhung der Transparenz des Leistungs- separate Finanzierung der Investitionskosten
geschehens bis hin zu DRG-basierter Vergü- theoretisch eine gezielte Weiterentwicklung der
tung auf Einzelfallebene unterscheiden (Geiss- Krankenhauslandschaft. In den vier anderen
ler et al. 2012). Im Folgenden wird ein kurzer Ländern müssen die Investitionskosten aus der
Überblick über die wichtigsten Merkmale der DRG-basierten Vergütung finanziert werden.
verschiedenen Systeme der analysierten Länder In den USA sind außerdem die Arzthonorare
gegeben. nicht in den DRGs enthalten.
Zweitens sollten DRG-Systeme mit einer
größeren Anzahl an Gruppen aufgrund höhe-
4.3.1 Hintergrund rer Granularität prinzipiell besser in der Lage
sein, die tatsächlichen Behandlungskosten ab-
zu den nationalen
zubilden. Wiederum ähnlich wie in Deutsch-
Vergütungssystemen land gibt es auch in England und Frankreich
eine relativ hohe Zahl an Basis-DRGs sowie
Die Fähigkeit von nationalen DRG-Systemen, eine größere Möglichkeit der Schweregradein-
die Variabilität von Behandlungskosten abzu- teilung (in Deutschland ist diese beinahe un-
bilden, sowie die Bedeutung einer präzisen Ab- begrenzt). In Dänemark, Estland und den USA
bildung hängen mit einer Vielzahl von Fakto- gibt es weniger Gruppen und auch eine gerin-
ren zusammen (. Tab. 4.1). gere Möglichkeit der Schweregradunterteilun-
Erstens ist eine präzise Abbildung der Be- gen. Anzumerken ist allerdings, dass neben der
handlungskosten wichtiger, wenn ein großer Zahl und der höheren Granularität der Ein-
Teil der Ausgaben durch DRGs vergütet wird. teilung auch die exakte Zusammensetzung der
So bestimmt die DRG-basierte Vergütung in Gruppen von großer Bedeutung ist (Busse et al.
England, ähnlich wie in Deutschland, den 2013).
Großteil der Krankenhausfinanzierung (Busse Drittens spielt das System der Vergütung
et al. 2013; Boyle 2011). In Frankreich sind ca. von Ausreißern (Fällen, die eine bestimmte
ein Drittel der Leistungen von der DRG-basier- Grenze hinsichtlich der Kosten und/oder der
ten Vergütung ausgenommen (Van de Voorde Verweildauer über- oder unterschreiten) eine
et al. 2013). In Estland, den USA und Dä- wichtige Rolle, da eine präzisere kostenbasier-
nemark werden die Krankenhäuser zu einem te Abbildung von Ausreißern die Notwendig-
gewissen Prozentsatz mit Hilfe von Einzelleis- keit, die Kosten durch die Definition der DRGs
tungsvergütungen (ELV) (in Estland zu 30 %) präzise abzubilden, abschwächt. Bezüglich der
und mit Hilfe von verhandelten Budgets (in Vergütung von Ausreißern wird eine präzisere
58 Kapitel 4  Vergütung außerhalb des DRG-Systems

. Tabelle 4.1 Charakteristika der DRG-basierten Vergütungssysteme

DRG-System in Anzahl Umfang der erstatteten Kosten Ausreißer auf


Kombination mit der DRGs Basis von

Deutschland Budget 1.255 Alle Kosten mit Ausnahme der In- VD*
vestitionen in die/zur Erhaltung der
Infrastruktur sowie Bildung & Forschung

Dänemark Budget 743 Alle Krankenhauskosten mit Ausnahme VD*


4 von Bildung & Forschung, Abschreibun-
gen und Investitionskosten

England Budget 2.300 Alle Betriebs-, Personal- und Investiti- VD*


onskosten mit Ausnahme von Bildung &
Forschung

Estland ELV** 800 Alle Krankenhauskosten mit Ausnah- Kosten


me von Bildung & Forschung und ELV-
basierte Kosten

Frankreich Budget 2.300 Alle Krankenhauskosten außer Bildung & VD*


Forschung und Arzthonorare in privaten,
gewinnorientierten Krankenhäusern

USA (Medi- ELV** 756 Alle Kosten außer Arzthonorare und Kosten
care Part A) Kosten für Bildung & Forschung

* VD: Verweildauer; ** ELV: Einzelleistungsvergütung


Krankenhaus-Report 2020

kostenbasierte Abbildung lediglich in Estland Leistungen/Produkte und Krankenhäuser/Ab-


und den USA angewandt, während die anderen teilungen werden von der DRG-basierten Ver-
Länder Ausreißer über die Verweildauer defi- gütung ausgenommen und zusätzlich vergü-
nieren. tet.
In den anderen Ländern werden nur einzel-
ne Mechanismen zur zusätzlichen Vergütung
4.3.2 Zusätzliche angewandt: In Frankreich sind mehrere Leis-
tungen/kostenintensive Medikamente und be-
Vergütungsmechanismen stimmte Krankenhäuser von der DRG-basier-
ten Vergütung ausgenommen, aber keine Pati-
2Übersicht entengruppen. In den USA (Medicare Part A)
. Abb. 4.2 gibt anhand des oben vorgestellten werden einige Krankenhäuser und die Organ-
Modells einen Überblick über alle Vergütungs- entnahme zusätzlich zu dem DRG-basierten
mechanismen, die in den sechs Ländern iden- Vergütungssystem vergütet. In Dänemark wer-
tifiziert wurden. den keine Patientengruppen, Leistungen/Pro-
Zunächst ist festzustellen, dass alle Länder dukte oder Abteilungen/Krankenhäuser per se
neben der DRG-basierten Vergütung zusätz- ausgenommen – stattdessen wird ein Ansatz
liche Mechanismen zur Finanzierung imple- verfolgt, der zwei Kriterien kombiniert: Hoch-
mentiert haben. In England und Estland wer- komplexe Patienten werden zusätzlich vergütet
den ähnlich wie in Deutschland neben der – allerdings nur, wenn diese Patienten in spezi-
DRG-basierten Vergütung alle drei Mechanis- ell dafür vorgesehenen Krankenhäusern/Abtei-
men angewandt: bestimmte Patientengruppen, lungen behandelt werden. Ein ähnlicher Ansatz
4.3  Ergebnisse
59 4

Bestimmte Einrichtungen

Bestimmte Einrichtungen
Dänemark Komplexe Estland
Patienten
in ausge-
wiesenen

Kostenintensive Medikamente und Geräte


Krankenhäuser/Abteilungen für
Einrich- Tuberkulose und Berufskrankheiten
tungen

Kostenintensive Leistungen

Chemotherapie Patienten
Organtransplantationen
DRG-System DRG-System
+ Ausreißer + Ausreißer
Krankenhäuser

Krankenhäuser
Leistungen/ Patienten- Leistungen/ Patienten-
Produkte gruppen Bestimmte Bestimmte Produkte gruppen Bestimmte
Patienten Leistungen/ Patienten
Produkte

England Deutschland

Bestimmte Einrichtungen
Kostenintensive Medikamente und Geräte
Bestimmte Einrichtungen

Komplexe Besondere Einrichtungen


Kostenintensive Medikamente und Geräte

Lokale Vereinbarungen Patienten


in ausge-
Organtransplantationen
Kostenintensive Leistungen

wiesenen
HRGs ohne nationalen Tarif
Kostenintensive Leistungen

Unbewertete DRGs
Einrich-
tungen
Entkoppelte HRGs

DRG-System DRG-System
+ Ausreißer + Ausreißer
Krankenhäuser

Krankenhäuser

Leistungen/ Patienten- Leistungen/ Patienten-


Bestimmte Produkte gruppen Bestimmte Bestimmte Produkte gruppen Bestimmte
Leistungen/ Patienten Leistungen/ Patienten
Produkte Produkte

Frankreich USA
Bestimmte Einrichtungen
Bestimmte Einrichtungen

Pädiatrische Krankenhäuser,
Kostenintensive Medikamente und Geräte

Lokale & kleine Krankenhäuser onkologische Krankenhäuser,


lokale & kleine Krankenhäuser
Kostenintensive Leistungen

Organtransplantationen

Organentnahme

DRG-System DRG-System
+ Ausreißer + Ausreißer
Krankenhäuser
Krankenhäuser

Leistungen/ Patienten- Leistungen/ Patienten-


Bestimmte Produkte gruppen Bestimmte Produkte gruppen
Leistungen/ Leistungen/
Produkte Produkte

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 4.2 Übersicht zu den von der DRG-Vergütung ausgenommenen Elementen und den zusätzlichen
Vergütungsmechanismen
60 Kapitel 4  Vergütung außerhalb des DRG-Systems

besteht auch in England, wo Zuschlagszahlun- sen 2015). Spezialisierte oder hochspezialisier-


gen (sogenannte top-up payments) für spezia- te Leistungen können nur von ausgewiese-
lisierte Leistungen geleistet werden, wenn sie in nen Krankenhäusern bzw. Krankenhausabtei-
bestimmten Abteilungen erbracht werden. lungen angeboten werden. Derzeit gibt es rund
1.100 spezialisierte/hochspezialisierte Leistun-
2Details gen in 36 medizinischen Fachbereichen. Diese
In Deutschland gibt es eine Liste von Pati- Leistungen werden durch ihren Grad an Kom-
entengruppen (DRGs), die kein Kostengewicht plexität, Seltenheit oder Ressourcenverbrauch
4 haben. Im Jahr 2017 umfasste diese Liste 45 un- definiert. Krankenhäuser können sich um die
bewertete DRGs (z. B. Knochenmarktransplan- Erbringung dieser Leistungen bewerben und
tationspatienten oder Tuberkulosepatienten). die dänische Gesundheitsbehörde entscheidet,
Darüber hinaus sind 192 Produkte/Dienstleis- welche Einrichtungen zur Durchführung der
tungen (z. B. Hämodialyse oder Hämoperfu- Behandlung berechtigt sind und entsprechend
sion) und 96 Arzneimittel (oder 1.538 mit ausgewiesen werden. Jede dieser ausgewiese-
verschiedenen Darreichungsformen) sowie das nen Einrichtungen erhält von der Region ei-
Management (und der Transport und die Ent- ne Vorauszahlung, die 25 % des Budgets für
nahme) von Organtransplantationen von der spezialisierte/hochspezialisierte Leistungen des
DRG-basierten Vergütung ausgenommen. Zu- letzten Jahres ausmacht. Die Gesamtzahlung
dem ist es auch möglich, ein breites Spektrum für diese Leistungen wird später – meistens am
von Krankenhäusern oder Krankenhausabtei- Ende des Jahres – auf Grundlage der eigenen
lungen separat vom DRG-System zu vergüten Kostendaten des Krankenhauses abgerechnet.
und als besondere Einrichtungen einzustufen. In England gibt es derzeit 130 Healthcare
Als besondere Einrichtungen gelten Abteilun- Resource Groups (HRGs), die keinen natio-
gen/Krankenhäuser mit den Schwerpunkten: nalen Tarif haben (z. B. Patienten, die Hörim-
Palliativmedizin (ab 5 Betten), Kinder- und Ju- plantate erhalten oder schwere Verbrennungen
gendrheumatologie, Tropenkrankheiten, Mul- haben). Zusätzlich gibt es 33 HRGs mit nicht
tiple Sklerose, Morbus Parkinson und Epilep- verbindlichen Tarifen, die als Orientierungshilfe
sie. Darüber hinaus können bestimmte päd- für lokale Verhandlungen zwischen dem Kran-
iatrische Krankenhäuser, (aus gesellschaftli- kenhaus und seiner Clinical Commissioning
cher Sicht) notwendige Abteilungen mit ge- Group (CCG)3 dienen. Neben diesen HRGs
ringer Fallzahl (z. B. Isolierstationen) sowie werden mehrere kostenintensive Medikamen-
ganze Krankenhäuser ausgenommen werden, te, Geräte und Leistungen/Produkte zusätz-
wenn drei Viertel aller Fälle eine Verweildauer lich vergütet. Außerdem werden kosteninten-
über dem DRG-Durchschnitt haben (und dies sive Behandlungselemente von den HRGs ent-
nicht auf Ineffizienz zurückzuführen ist). Diese koppelt und erzeugen neue HRGs (sogenannte
Abteilungen/Krankenhäuser erhalten für ihre „unbundled“ HRGs). Krankenhäuser können
Leistungen entweder eine fallpauschalbasierte vom HRG-basierten Vergütungssystem ausge-
oder eine tagessatzbasierte Vergütung. DRG- nommen werden, wenn sie eine spezielle Ver-
Gewichte für unbewertete DRGs werden auf einbarung mit ihrer lokalen CCG haben. Die
Krankenhausebene verhandelt, während aus- Anzahl der lokalen Vereinbarungen hat in den
genommene Leistungen/Produkte mit einem letzten Jahren deutlich zugenommen, aber es ist
(bundesweit einheitlichen oder auf Kranken- nicht bekannt, wie viele Krankenhäuser derzeit
hausebene verhandelten) Entgelt für die einzel-
3
ne Leistung bezahlt werden. CCGs sind wichtige Organe innerhalb des englischen
In Dänemark werden etwa 10 % aller akut- Gesundheitssystems, die für die lokale Umsetzung
von gesundheitspolitischen Zielen des Gesundheits-
stationären Fälle in Form der spezialisierten und Finanzministeriums zuständig sind und u. a. sta-
bzw. hochspezialisierten Leistungen zusätzlich tionäre Leistungen für Patienten in ihrem Zuständig-
zum DRG-System vergütet (Sundhetsstyrel- keitsbereich einkaufen.
4.3  Ergebnisse
61 4
im Rahmen solcher lokalen Vertragsvereinba- ne Reihe von Krankenhäusern komplett von
rungen finanziert werden. Für alle ausgenom- der DRG-basierten Vergütung ausgenommen.
menen Elemente werden lokal vereinbarte Ta- Diese hauptsächlich lokalen, kleinen Kranken-
rife zwischen CCGs und Leistungserbringern häuser (Hôpitaux de proximité) werden durch
ausgehandelt. Die CCGs können die Art der eine Mischung aus Budgets (basierend auf his-
Erstattung festlegen, daher gibt es große Unter- torischen Kosten) und der jeweiligen Aktivität
schiede bei der Festsetzung der Tarife. Darüber bezahlt. Im Jahr 2015 wurden so 166 Kranken-
hinaus besteht die Möglichkeit, dass die Höhe häuser vergütet, was einer Quote von 8,4 % aller
der Erstattung von HRGs mit nationalen Ta- Krankenhäuser entspricht (Legifrance 2016).
rifen lokal angepasst werden kann. Außerdem In den USA (Medicare Part A) werden keine
gibt es, wie bereits erwähnt, Zuschlagszahlun- Patientengruppen vom DRG-basierten Vergü-
gen (top-up payments) für bestimmte Patien- tungssystem ausgenommen. Die einzige Leis-
ten (HRGs), die in ausgewiesenen Abteilungen tung, die zusätzlich vergütet wird, ist die für die
behandelt werden. Diese Zusatzzahlungen gel- Organentnahme für Transplantationen (Cen-
ten für bestimmte Leistungen in den Fachberei- ters for Medicare & Medicaid Services 2016).
chen Pädiatrie, Neurologie, Wirbelsäulenchir- Darüber hinaus werden lokale Krankenhäuser
urgie und Orthopädie (NHS England 2013). (d. h. Krankenhäuser in ländlichen Gebieten),
In Estland sind Patienten, die sich in einer Krebskliniken und Kinderkrankenhäuser sepa-
chemotherapeutischen Behandlung befinden, rat vergütet. Letzteres liegt insbesondere da-
vom DRG-basierten Vergütungssystem ausge- rin begründet, dass das Medicare-Programm
nommen. Daneben sind mehrere kosteninten- in erster Linie für Menschen über 65 Jahre
sive Medikamente, Geräte und Leistungen als (oder Menschen mit Behinderungen) entwi-
Zusatzentgelte in der estnischen Liste der er- ckelt wurde. Medicare bezahlt diese Kranken-
stattungsfähigen Gesundheitsleistungen defi- häuser auf der Grundlage der entstandenen
niert (z. B. Therapie mit Biologika bei Multi- Kosten. Die Organentnahme zur Transplanta-
pler Sklerose oder Hörimplantate). Außerdem tion wird ebenfalls auf der Grundlage der an-
werden Abteilungen für Tuberkulose und Be- fallenden Kosten der einzelnen (zugelassenen)
rufskrankheiten zusätzlich vergütet. Alle aus- Zentren erstattet.
genommenen Elemente in Estland werden mit . Tab. 4.2 fasst die wesentlichen Eckpunk-
einer Kombination aus Tagessätzen und ELV te zu den von der DRG-basierten Vergütung in
erstattet, die für alle Krankenhäuser identisch verschiedenen Ländern ausgenommenen Pati-
sind. entengruppen, Leistungen und Krankenhäuser
In Frankreich sind keine Patientengruppen zusammen.
vom DRG-basierten Vergütungssystem ausge-
nommen. Krankenhäuser können zusätzliche
Zahlungen für Dialysepatienten ohne chroni- 4.3.3 Vergütungsmechanismen
sche Niereninsuffizienz erhalten; diese Zahlun-
für bestimmte
gen werden als Dialysepakete bezeichnet. Da-
rüber hinaus haben die Krankenhäuser An- Versorgungsbereiche
spruch auf Zuschüsse (Budgets) für die Koordi-
nation und das Management von Organtrans- . Tab. 4.3 zeigt einige Beispiele dafür, wel-
plantationen. Von der DRG-basierten Vergü- che Möglichkeiten in den verschiedenen Län-
tung ausgenommen sind eine Vielzahl kos- dern genutzt werden, um variable, spezialisier-
tenintensiver Medikamente und Geräte sowie te und seltene Fälle in ausgewählten medizini-
bestimmte Leistungen, die bei Vorliegen be- schen Fachbereichen zu vergüten. Einige Ver-
stimmter Bedingungen (z. B. Organfehlfunk- sorgungsbereiche werden in allen DRG-Syste-
tionen oder Intensivpatient) zu einer DRG hin- men zusätzlich vergütet (z. B. Organtransplan-
zugefügt werden können. Außerdem sind ei- tationen und bestimmte onkologische Leistun-
62 Kapitel 4  Vergütung außerhalb des DRG-Systems

. Tabelle 4.2 Überblick über die in den eingeschlossenen Ländern verwendeten zusätzlichen Vergütungs-
mechanismen mit Angaben zur Anzahl der ausgenommenen Patientengruppen/Leistungen und Abteilungen/
Krankenhäuser und anderen Mechanismen (sofern verfügbar)

Vergütung über ausgenommene . . .

Land Patientengruppen Leistungen/ Krankenhäuser/ Andere


Produkte Abteilungen
Deutschland 45 von 1.255 DRGs Kostenintensive Besondere Einrichtun- –
4 sind unbewertet Medikamente und gen (n = 153)
Leistungen (n = 191),
Organ Transplantatio-
nen

Dänemark – – – „Komplexe Pati-


entengruppen“,
die spezielle/
hochspezielle Leis-
tungen (n = 1.100)
in ausgewiesenen
Krankenhäusern/
Abteilungen erhalten

England 130 von 2.782 Health- Kostenintensive Me- Krankenhäuser Ausgewiesene Ab-
care Resource Groups dikamente (n = 359), können von der je- teilungen, die „hoch
(HRGs) ohne natio- Geräte (n = 28), weiligen lokalen spezialisierte Leistun-
nalen Tarif, 33 HRGs Leistungen (n = 5), Clinical Commissio- gen“ ausführen
haben einen nicht „unbundled“ HRGs ning Group bestimmt
verbindlichen Tarif (n = 214) werden

Estland Chemotherapie- Kostenintensive Me- Krankenhäuser/ –


Patienten dikamente, Geräte, Abteilungen für
Leistungen, Organ- Tuberkulose und
transplantationen Berufskrankheiten

Frankreich – Kostenintensive Lokale, kleine Kran- –


Medikamente kenhäuser (n = 166,
(n = 3.649*), Geräte 8,4 % aller Akutkran-
(n = 68), Leistungen kenhäuser)
(n = 16), Organtrans-
plantationen

USA (Medi- – Organentnahme Kinderkrankenhäuser –


care Part A) (n = 11), Krebskran-
kenhäuser(n = 60),
Krankenhäuser in
Maryland, lokale &
kleine Krankenhäu-
ser mit wichtigem
Versorgungsauftrag
(n = 1.300)

* einschließlich unterschiedlicher Darreichungsformen und Dosierungen


Krankenhaus-Report 2020
4.3  Ergebnisse
63 4

. Tabelle 4.3 Vergleich der Vergütungsmechanismen für bestimmte Versorgungsbereiche

Versorgungs- Vergütung über ausgenommene . . .


bereich
Patientengruppen Leistungen/ Krankenhäuser/ Andere
Produkte Abteilungen

Onkologie Deutschland Deutschland, Eng- USA (bestimmte Dänemark (z. B.


(Knochenmark- land, Frankreich Krebs-Kliniken) Bauchspeicheldrü-
transplantation) (kostenintensive senkrebs)
England (Knochen- Krebsmedikamente)
marktransplantation)
Estland (Chemothe-
rapie)

Pädiatrie Deutschland (Neu- Frankreich (z. B. Deutschland (z. B. Dänemark (z. B.


ropädiatrie) Pädiatrische Inten- Kinder-Rheumatolo- Pädiatrische Inten-
England sivmedizin) gie) sivmedizin)
(Pädiatrische In- Deutschland (Neu- USA (60 Kinderkran- England (verschie-
tensivmedizin) ropädiatrische kenhäuser) dene spezialisierte
Diagnosen) Leistungen)

Schwere Ver- England, Deutsch- – Deutschland Dänemark (schwere


brennungen land (schwere (schwere Verbren- Verbrennungen)
Verbrennungen) nungen)

Neurologie Deutschland (z. B. Deutschland, Est- Deutschland (z. B. England (verschie-


multimodale, kom- land (Biologika Multiple Sklerose) dene spezialisierte
plexe Behandlung gegen Multiple Skle- Leistungen)
gegen Parkinson) rose)

Intensivmedizin – England (z. B. – Dänemark (z. B.


neonatale Inten- pädiatrische Inten-
sivmedizin) sivmedizin)
Frankreich (z. B.
Intensivmedizin)

Dialyse England (z. B. Deutschland, – Dänemark (z. B.


Krankenhaus-Hä- Frankreich (Dialyse) Peritonealdialyse)
modialyse oder England (Einfüh-
Filtration) rung und Entfernung
des Peritonealdia-
lysekatheters bei
Kindern)

Krankenhaus-Report 2020

gen), während viele andere Bereiche nur in


vom DRG-System ausgenommen. In Estland
einigen DRG-Systemen zusätzlich vergütet wer-
und England sind das, ähnlich wie in Deutsch-
den (z. B. spezialisierte Kinder- oder Dialyse-
land, bestimmte Patientengruppen (d. h. Che-
leistungen oder Behandlungen von schwerenmotherapie-Patienten in Estland und Patienten
Verbrennungen). mit Knochenmarktransplantation in England
und Deutschland). Die zusätzliche Vergütung
2Onkologie von kostenintensiven Krebsmedikamenten gibt
In allen untersuchten Ländern werden be- es, ebenfalls ähnlich wie in Deutschland, auch
stimmte Elemente im Bereich der Onkologie in England und Frankreich. In den USA (Me-
64 Kapitel 4  Vergütung außerhalb des DRG-Systems

dicare Part A) sind ausgewählte Krebskliniken tung ausgenommen sind. In Dänemark haben
ausgenommen und in Dänemark werden hoch- nur zwei Krankenhäuser die Genehmigung zur
spezialisierte onkologische Leistungen (z. B. für Behandlung schwerer Verbrennungen. Diese
Bauchspeicheldrüsen- oder Nierenkrebs) sepa- werden auf der Grundlage ihrer eigenen loka-
rat erstattet. len Kostendaten bezahlt. In England werden
Patienten mit schweren Verbrennungen mit lo-
2Pädiatrie kal ausgehandelten Tarifen bezahlt.
In allen Ländern mit Ausnahme von Estland
4 gibt es gesonderte Vergütungsmechanismen 2Neurologische Erkrankungen
für die Behandlung von pädiatrischen Fällen: In Deutschland sind Krankenhäuser zur Be-
In England sind, ähnlich wie in Deutschland, handlung von neurologischen Erkrankungen
mehrere DRGs unbewertet und haben daher wie Multiple Sklerose oder Epilepsie von
keine feste Vergütungshöhe. In Frankreich gibt der DRG-basierten Vergütung ausgenommen.
es ELV-basierte Zahlungen für Leistungen wie Die Verhandlungspartner vereinbaren entwe-
zum Beispiel pädiatrische Reanimation auf der der fallbezogene Entgelte oder Tagessätze. In
Intensivstation. Diese Art der Zusatzentgelte Estland wird die Therapie der Multiplen Skle-
gibt es auch in Deutschland für neuropädia- rose mit Biologika durch eine Kombination aus
trisch diagnostische Leistungen. Zudem wer- Tagessätzen und ELV vergütet. Die Gabe von
den bestimmte Kinderkliniken und besondere bestimmten Biologika wird auch in Deutsch-
Einrichtungen (z. B. für Kinder- und Jugend- land zusätzlich vergütet. In England werden
rheumatologie) zusätzlich vergütet. In den USA Zuschlagszahlungen (top-up payments) für In-
sind 60 Kinderkrankenhäuser von der DRG- terventionen für komplexe Patienten in ausge-
basierten Vergütung ausgenommen. In Däne- wiesenen (hoch-)spezialisierten Dienstleistun-
mark können mehrere hochspezialisierte päd- gen im Bereich der Neurologie gewährt. Die
iatrische Versorgungsbereiche nur in ausgewie- Krankenhäuser erhalten für diese Leistungen
senen Abteilungen/Krankenhäuser angeboten zusätzliche 28 %.
werden. Ebenso in England, wo ausgewiese-
ne Abteilungen/Krankenhäuser Zuschlagszah- 2Intensivmedizin
lungen (top-up payments) für die Behand- Frankreich ist das einzige Land, in dem es ein
lung komplexer pädiatrischer Patienten erhal- Zusatzentgelt für die intensivmedizinische Be-
ten: zusätzliche 44 % für Fälle mit geringer handlung von Erwachsenen gibt. In Dänemark
Komplexität und zusätzliche 64 % für Fälle wird die Intensivmedizin für Kinder in spezia-
mit hoher Komplexität (NHS England/Monitor lisierten Krankenhäusern/Abteilungen separat
2013). vergütet. Auch in England ist die neonatale
Intensivstation und die pädiatrische Intensiv-
2Schwere Verbrennungen station als einzelne Leistung von den HRGs
In Dänemark und England gibt es ähnlich wie entkoppelt (unbundled HRGs) und die Vergü-
in Deutschland zusätzliche Vergütungsmecha- tungshöhe wird lokal mit der CCG ausgehan-
nismen für schwere Verbrennungen. In Eng- delt. Darüber hinaus werden Zuschläge gezahlt,
land sind Patientengruppen mit schweren Ver- wenn bestimmte Patientengruppen in ausge-
brennungen wie in Deutschland auch von der wiesenen Zentren betreut werden (z. B. Patien-
DRG-basierten Erstattung ausgenommen und ten mit schweren Traumata in Traumazentren).
werden über lokal ausgehandelte Tarife vergü-
tet. Die CCGs definieren dabei die Art und 2Dialyse
Weise der Erstattung und können damit experi- In Deutschland wird die Dialyse, soweit sie
mentieren. Deutschland ist das einzige Land, in nicht Teil einzelner DRGs ist, über Zusatz-
dem zusätzlich ganze Abteilungen für Schwer- entgelte vergütet. Auch in Frankreich erhal-
brandverletzte von der DRG-basierten Erstat- ten Krankenhäuser ein zusätzliches Entgelt pro
4.4  Diskussion und Ausblick
65 4
Sitzung – anders in Dänemark und England, dicare-Programm, sondern auch über andere
wo für die Dialyse keine festen Zusatzentgelte staatliche und insbesondere private Versiche-
definiert sind. In Dänemark werden Dialyse- rungssysteme.
behandlungen auf der Grundlage der Selbst- Es wird zudem deutlich, dass die DRG-ba-
kosten der für die Behandlung ausgewiesenen sierte Krankenhausvergütung in Deutschland
Krankenhausabteilungen vergütet. In England bereits seit Jahren mit einer Vielzahl unter-
haben HRGs für die „Krankenhaus-Hämodia- schiedlicher Vergütungsmechanismen kombi-
lyse oder Filtration“, die „Heim-Hämodialyse“ niert wird. So sind sowohl eine ganze Rei-
und die „Ambulante Peritonealdialyse“ keinen he bestimmter Patientengruppen (45 DRGs)
festgelegten Tarif. Hämodialyse und Peritone- als auch viele bestimmte Leistungen/Produk-
aldialyse bei akuten Nierenschäden sind als un- te (191 Zusatzentgelte) und bestimmte Ab-
bewertete Zusatzentgelte (unbundled HRGs) teilungen/Krankenhäuser (153 besondere Ein-
definiert, Erstattungssätze werden vor Ort aus- richtungen) von der DRG-basierten Vergütung
gehandelt. Darüber hinaus erhalten zertifizier- ausgenommen. Nur in England wird die DRG-
te Krankenhäuser eine Zuschlagszahlung (top- basierte Vergütung zusätzlich zu allen auch in
up payment) von 44 % für die Einbringung Deutschland bestehenden Vergütungsmecha-
und Entfernung eines Peritonealdialysekathe- nismen auch noch über Zuschlagszahlungen
ters für Kinder. (top up payments) für die Erbringung von spe-
zialisierten Leistungen in speziell dafür ausge-
wiesenen Krankenhäusern ergänzt. Einen ähn-
4.4 Diskussion und Ausblick lichen Mechanismus gibt es sonst nur in Däne-
mark, wo es allerdings keine anderen Ausnah-
Die Ergebnisse zeigen, dass in unterschiedli- men vom DRG-System gibt. Auch für Deutsch-
chen Ländern eine Vielzahl von zusätzlichen land könnte ein solcher Ansatz gesundheitspo-
Vergütungsmechanismen angewendet werden, litisch interessant sein, da er eine zusätzliche
die eine angemessene Vergütung für komplexe, Vergütung an eine Behandlung in dafür spezia-
seltene oder variable Fälle ermöglichen sollen. lisierten Einrichtungen koppelt.
Die Komplexität dieser zusätzlichen Mecha- Eine Konzentration der Versorgung von
nismen variiert jedoch. Während Länder wie (hoch-)spezialisierten Leistungen ist insbe-
England und Deutschland auf viele verschie- sondere unter Qualitätsgesichtspunkten wün-
dene zusätzliche Mechanismen zurückgreifen, schenswert. In Dänemark werden für eine Lis-
gibt es in anderen Systemen, wie z. B. dem Me- te von 1.100 (hoch-)spezialisierten Leistun-
dicare-Programm in den USA, deutlich weni- gen aus 36 medizinischen Fachbereichen Qua-
ger Ausnahmen von der DRG-basierten Ver- litätsanforderungen von den Fachgesellschaf-
gütung. Auch unterscheiden sich die Versor- ten in Zusammenarbeit mit der Dänischen
gungsgebiete, die von der DRG-basierten Ver- Gesundheitsbehörde festgelegt (Sundhetssty-
gütung ausgenommen sind, in Teilen erheblich. relsen 2015). Krankenhäuser können sich an-
Die Art und Weise der zusätzlichen Ver- schließend für die Erbringung dieser Leis-
gütungsmechanismen ist dabei im Zusammen- tungen bewerben und müssen die notwendi-
hang mit der Ausgestaltung des jeweiligen gen Strukturvoraussetzungen (Personal, klini-
DRG-basierten Vergütungssystems zu betrach- sche Erfahrung, Ausstattung) nachweisen. An-
ten. In Estland und dem Medicare-Programm schließend werden – je nach Grad der Spe-
der USA wird beispielsweise eine kostenbasier- zialisierung – nur eine beschränkte Zahl an
te Definition von Ausreißern angewandt, wäh- regionalen, landesweiten oder internationalen
rend in allen anderen Ländern die Ausreißer Krankenhäusern für die Behandlung ausgewie-
auf Basis der Verweildauer definiert werden. sen. Andere Krankenhäuser dürfen die genau
Außerdem finanzieren sich Krankenhäuser in definierten Patientengruppen mit (hoch-)spe-
den USA nicht ausschließlich über das Me- zialisiertem Behandlungsbedarf zwar weiterhin
66 Kapitel 4  Vergütung außerhalb des DRG-Systems

behandeln, erhalten aber nur die DRG-basierte Literatur


Regelvergütung.
Angesichts der notwendigen und viel dis- Busse R, Geissler A, Aaviksoo A, Cots F, Häkkinen U, Kobel
kutierten Konzentration von (hoch-)speziali- C, Mateus C, Or Z, O’Reilly J, Serdén L (2013) Diagno-
sis related groups in Europe: moving towards trans-
sierten Leistungen in Deutschland könnte eine
parency, efficiency, and quality in hospitals? BMJ
gezielte Weiterentwicklung der Krankenhaus- 346:f3197
vergütung – inspiriert durch das dänische (oder Geissler A, Scheller-Kreinsen D, Quentin W, Busse R
englische) System – die notwendigen Anreize (2012) DRG-Systeme in Europa. Bundesgesundheits-
4 schaffen, um eine qualitativ hochwertige Ver- blatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz
55(5):633–642
sorgung zu gewährleisten und eine qualitäts-
Geissler A, Quentin W, Busse R (2014) Können deutsche
orientierte Krankenhausplanung zu flankie- DRGs den Ressourcenverbrauch eines Krankenhau-
ren. Durch die zukünftig verhandelbaren Zen- ses sachgerecht abbilden? Eine empirische Analy-
trumszuschläge in voraussichtlich zwölf Leis- se auf Grundlage von patientenbezogenen Kosten-
tungsbereichen öffnet der G-BA einen Weg und Leistungsdaten für 10 Krankheitsbilder. Gesund-
heitswesen 76(05):284–296
in diese Richtung (voraussichtlich G-BA-Be-
Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, Averill RF, Thompson
schluss gemäß § 136c Abs. 5 SGB V); jedoch JD (1980) Case mix definition by diagnosis-related
gibt es bisher keine Anzeichen, dass diese Zu- groups. Med Care 18(2):i–53
schläge auf einer einheitlichen Kalkulations- Grant MJ, Booth A (2009) A typology of reviews: an analy-
grundlage basieren sollen und somit einer ge- sis of 14 review types and associated methodologies.
wissen Intransparenz unterliegen werden. Health Inf Libr J 26(2):91–108
Geissler A, Quentin W, Scheller-Kreinsen D, Busse R (2011)
Zwar liegt der Schwerpunkt der Analyse Introduction to DRGs in Europe: common objectives
auf dem eingangs erwähnten oberen Ende des across different hospital systems. In: Busse R, Geiss-
Vergütungsspektrums (d. h. der Vergütung von ler A, Quentin W, Wiley M (Hrsg) Diagnosis related
komplexen Fällen), doch können einige hier groups in Europe: moving towards transparency, ef-
beschriebene von der DRG-Vergütung aus- ficiency and quality in hospitals. McGraw-Hill, Mai-
denhead, S 9–21
genommene Elemente der Grundversorgung Boyle S (2011) United Kingdom (england). Health sys-
(d. h. dem unteren Ende des Spektrums) zu- tems review. Health Syst Transit 13(1)
geordnet werden. Dies umfasst z. B. die loka- Van de Voorde C, Gerkens S, Van den Heede K, Swarten-
len und kleinen Krankenhäuser in den USA broekx N (2013) A comparative analysis of hospital
oder Frankreich, die nach Kriterien wie Patien- care payments in five countries. Health Services Re-
search (HSR), KCE Report 207, D/2013/10.273/61.
tentage pro Jahr oder auch Dichte, Alter oder Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE),
Einkommensstruktur der umgebenden Bevöl- Brussels
kerung definiert werden. Durch die Finanzie- Olejaz M, Juul AN, Rudkjøbing A, Okkels HB, Krasnik A,
rung außerhalb des DRG-Systems soll so ei- Hernández-Quevedo C (2012) Denmark health sys-
ne angemessenere Vergütung ungeachtet von tem review. Health systems in transition, Bd. 14 No.
2. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen
schwer erzielbaren Skalenerträgen ermöglicht Sundhedsstyrelsen (2015) Specialised hospital services –
werden. In Deutschland wurden zur Sicherung principles of national planning in Denmark. Danish
der Grundversorgung u. a. Sicherstellungszu- Health and Medicines Authority, Copenhagen
schläge für Krankenhäuser eingeführt, die sich NHS England/Monitor (2013) 2014/15 national tariff pay-
– im Gegensatz zu Frankreich – auch nach me- ment system
Legifrance (2016) Arrêté du 23 juin 2016 fixant la liste des
dizinischen Kriterien (z. B. Vorhandensein be- hôpitaux de proximité mentionnée à l’article R. 6111-
stimmter Fachabteilungen) richten. Dieser An- 25 du code de la santé publique
satz kann als transparenter bewertet werden, da Centers for Medicare & Medicaid Services (2016) Provider
er sich innerhalb der Logik der DRG-basierten reimbursement manual part 1 – chapter 31, organ
Vergütung bewegt. acquisition payment policy. Department of Health &
Human Services, Washington, D. C
Literatur
67 4
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creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung,
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69 5

Potenziale
prospektiver regionaler
Gesundheitsbudgets
am Beispiel spanischer
und amerikanischer
Erfahrungen
Franz Benstetter, Michael Lauerer, Daniel Negele und Andreas Schmid

5.1 Einleitung – 71

5.2 Grundlagen zur Vergütung auf Basis prospektiver


regionaler Gesundheitsbudgets – 73

5.3 Beispiel Spanien: Das Valencia-Modell – 75


5.3.1 Kontextfaktoren – 75
5.3.2 Implementiertes Modell – 76
5.3.3 Erkenntnisse – 77

5.4 Beispiel USA: Physician Organization of Michigan


Accountable Care Organisation (POM ACO) – 79
5.4.1 Kontextfaktoren – 79
5.4.2 Implementiertes Konzept – 80
5.4.3 Erkenntnisse – 84

5.5 Implikationen für eine Implementierung


in Deutschland – 85

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_5
5.6 Fazit – 87

Literatur – 87
5.1  Einleitung
71 5
2Zusammenfassung ing problems. In this context, prospective re-
Die im deutschen Gesundheitssystem implemen- gional health budgets represent an alternative
tierten Vergütungssysteme sind dringend reform- form of remuneration. These rest on concepts
bedürftig. Dies gilt insbesondere für den Kran- that refer to the principle of capitation and in-
kenhaussektor, in dem die Auswirkungen diver- clude a cross-sectoral remuneration for entire
ser Fehlanreize zu einer Kaskade korrigieren- groups of insured persons rather than individual
der Eingriffe geführt haben, ohne jedoch die patients or cases. Ideally, the capitation covers
tiefwurzelnden Probleme grundlegend zu adres- the whole population of a certain region. The
sieren. Eine alternative Vergütungsform stellen implementation of such lump-sum payment sys-
prospektive regionale Gesundheitsbudgets dar. tems is challenging. For this reason, this paper
Diese basieren auf Konzepten, die dem Prin- outlines experiences from Spain and the USA
zip der Capitation folgen und nicht für einzel- and discusses implications for a possible imple-
ne Fälle oder auch einzelne Patienten, sondern mentation in Germany. The Spanish Valencia
für ganze Gruppen von Versicherten eine sekto- model represents an immediate and far-reaching
renübergreifende Vergütung beinhalten. Im Ide- system change due to the implementation of re-
alfall wird damit die gesamte Bevölkerung ei- gional healthcare concessions granted by the state
ner Region abgedeckt. Die Umsetzung derartiger to private actors. On the other hand, the US ap-
pauschalierter Vergütungssysteme ist herausfor- proach, illustrated by the example of an Account-
dernd. Deshalb stellt dieser Beitrag Erfahrungen able Care Organization, pursues the strategy of
aus Spanien und den USA dar und diskutiert a transformation path. This gradually increases
Implikationen für eine mögliche Implementie- the consolidation into a lump sum and is contin-
rung in Deutschland. Das spanische Valencia- uously adapted on the basis of current findings.
Modell steht dabei für einen unmittelbaren und It turns out that in order to be adopted, the mod-
weitreichenden Systemwechsel durch die Imple- els must provide added value over the status quo
mentierung von Modellen, bei denen der Staat for all parties involved. From an economic per-
eine Konzession für die regionale Versorgung an spective, risks must be adequately hedged with-
private Akteure vergibt. Der am Beispiel einer out undermining the desired incentives. At the
Accountable Care Organisation dargestellte An- same time, effective precautions must be taken to
satz der USA verfolgt hingegen die Strategie eines prevent undersupply and create positive quality
Transformationspfades, der schrittweise zu einer incentives.
stärkeren Pauschalierung führt und kontinuier-
lich auf Basis aktueller Erkenntnisse angepasst
wird. Es zeigt sich, dass die Modelle zwingend für
5.1 Einleitung
alle Beteiligten einen Zusatznutzen gegenüber
dem Status quo stiften müssen, um angenommen
zu werden. Auf der wirtschaftlichen Ebene müs- Nicht erst die Auslagerung der Pflegeperso-
sen die Risiken adäquat abgesichert werden, oh- nalkosten aus dem DRG-System zeigt, dass
ne dabei die gewünschten Anreize auszuhebeln. das bisherige Grundmodell der Vergütung von
Gleichzeitig müssen wirksame Vorkehrungen ge- Krankenhausleistungen keine langfristig trag-
troffen werden, die Unterversorgung verhindern bare Struktur aufweist: Die dem DRG-Sys-
und positive Qualitätsanreize schaffen. tem immanenten Qualitätsanreize sind im Ver-
gleich zu den Anreizen, Kosten zu minimieren,
The current remuneration systems in the Ger- zu schwach. Auch Anreize zur Mengenauswei-
man healthcare system are in urgent need of tung sind überproportional stark ausgeprägt,
reform. This is particularly true for the inpa- da nur mit einem behandelten Patienten Geld
tient sector where the effects of various disincen- verdient werden kann. Eine Verlagerung von
tives have led to a cascade of corrective measures Leistungen aus dem stationären in den ambu-
without fundamentally addressing the underly- lanten Sektor oder in innovative Versorgungs-
72 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

hybride wird folglich ausgebremst, die Verhin- rungsdichte möglich, da weniger die Details der
derung von Erkrankungen oder die Vermei- Leistungserbringung als das Ergebnis in den Fo-
dung unnötiger Eingriffe wird nicht belohnt. kus genommen wird. Viele dieser innovativen
Maßnahmen, die den skizzierten Problemen Vergütungsmodelle beziehen sich auf Konzep-
entgegenwirken sollen, setzen bislang in der te wie den Value-Ansatz von Porter (2010) oder
Regel an Symptomen an, ohne die dem DRG- den Triple-Aim-Ansatz (Berwick et al. 2008).
System inhärenten Schwächen anzugehen. Die- Während Porter betont, dass die Ergebnisse
se Fehlentwicklungen höhlten die Logik des (Outcomes) der Gesundheitsversorgung in Re-
DRG-Systems aus und verstärken die Dysfunk- lation zu den Kosten als Bewertungsmaßstab
tionalität, ohne nachhaltig zu einer Verbesse- herangezogen werden müssen, hebt der Triple-
5 rung der Situation beizutragen. So führt bei- Aim-Ansatz die Gleichwertigkeit von drei Zie-
spielsweise die Auslagerung der Pflegeperso- len hervor: Die Verbesserung der individuellen
nalkosten weder zu einer höheren Wertschät- „Erfahrung“ der Gesundheitsversorgung (indi-
zung der Pflegetätigkeit noch wird es für ein vidual experience of care), die Verbesserung der
Krankenhaus finanziell attraktiv, gute Pflege zu Gesundheit ganzer Populationen (health of po-
leisten. Zugleich verliert die DRG ihren pau- pulations) und die Reduktion der Kosten pro
schalierenden Charakter und die aus Systemen Kopf der Versorgung einer Population (per ca-
der Kostenerstattung bekannten negativen As- pita costs of care for populations). Die Umset-
pekte kommen verstärkt zum Tragen (Schmid zung ist jedoch nicht trivial, wie aus gescheiter-
2018; Wehner et al. 2018). ten Versuchen insbesondere in den USA deut-
Auf der Suche nach alternativen Vergü- lich wird (Schmid 2017). Diese negativen Er-
tungssystemen liegt es nahe, auch die Erfah- fahrungen führen auch dazu, dass die deutlich
rungen anderer Länder zu reflektieren. Dabei differenzierteren und mit den Vorläufern kaum
ist zunächst festzustellen, dass manche spezifi- noch vergleichbaren neuen Modelle den Be-
schen Probleme – insbesondere die strikte sek- griff der Capitation in der Regel vermeiden und
torale Trennung – in anderen Ländern nicht be- beispielsweise Bezeichnungen wie „prospekti-
stehen. Viele grundlegende Herausforderungen ve regionale Gesundheitsbudgets“ verwenden.
hingegen – etwa die Schaffung adäquater Qua- Da diese Bezeichnung auch den Populationsbe-
litätsanreize und die Vermeidung von Fehlan- zug und damit den Anspruch, ganzheitlich den
reizen der Einzelleistungsvergütung sowie die Versorgungbedarf einer Region zu adressieren,
Fokussierung auf den patientenbezogenen Wert besser zum Ausdruck bringt, soll auch in der
erbrachter Leistungen – sind sehr ähnlich. Zu vorliegenden Studie auf diesen Begriff abgestellt
den weiterreichenden Lösungsansätzen gehö- werden.
ren Konzepte, die sich am Gedanken der Ca- Der vorliegende Beitrag1 soll eruieren, in-
pitation, also einem prospektiv pauschalierten wiefern prospektive regionale Gesundheits-
Entgelt, orientieren und größere Populationen budgets auch für die Situation in Deutschland
statt den einzelnen Behandlungsfall als Basis geeignete Instrumente sein können. Hierzu
heranziehen. Solche Konzepte versuchen, die werden zunächst die konzeptionellen Grundla-
Anreize zur Verbesserung der Versorgungsqua- gen dieser Ansätze dargestellt, um darauf auf-
lität und zur Steigerung der Wirtschaftlich- bauend zwei Beispiele aus Spanien und den
keit adäquat auszutarieren. Sofern dies gelingt, USA vorzustellen und schließlich Implikatio-
kommen Capitation-Modelle der Vision einer nen für eine mögliche Anwendung in Deutsch-
Belohnung für die Gesunderhaltung von Pati- land abzuleiten.
enten bzw. Versicherten deutlich näher als das
existierende System. Aufgrund der mit diesen 1
Die Recherchen zum vorliegenden Beitrag erfolgten
Modellen einhergehenden Annäherung der In- im Zuge einer Studie, mit der die Autoren von der
teressen von Leistungserbringern und Versi- Stiftung Münch betraut wurden (vgl. Benstetter et al.
cherern scheint eine Reduktion der Regulie- 2020).
5.2  Grundlagen zur Vergütung
73 5
5.2 Grundlagen zur Vergütung auf Grundvergütung erhalten. Auch Kombinatio-
Basis prospektiver regionaler nen verschiedener Modelle sind möglich (sie-
Gesundheitsbudgets he auch Neubauer 2011). Im Grundsatz fehlt
bei Modellen der Kostenerstattung ein Anreiz
zur Wirtschaftlichkeit. Jede Vergütung, die sich
Ärzte, Krankenhäuser und alle anderen an der an einzelnen Leistungen oder Behandlungs-
Versorgung von Patienten Beteiligten müssen fällen bemisst, setzt ohne entsprechende Ge-
für ihre Leistungen entlohnt werden. Die ent- genmaßnahmen Anreize zu einer Ausdehnung
scheidende Frage ist, wie diese Entlohnung er- der Leistungsmenge. Neben den damit einher-
folgen soll, da jede Form der Entlohnung mit gehenden negativen Anreizen – insbesondere
spezifischen Anreizen einhergeht. Die Literatur hinsichtlich der Gefahr der Überversorgung
zeigt, dass Leistungserbringer in ihrem Ver- und der Verschwendung solidarisch bereitge-
halten neben ihrem Berufsethos und anderen stellter Mittel – bestehen auch positive Anrei-
Faktoren nicht unerheblich durch diese finan- ze: Wenn der Leistungserbringer von höheren
ziellen Anreize beeinflusst werden (vgl. Breyer Fallzahlen profitiert, kann für ihn – um im
et al. 2013, S. 397 ff.; McGuire 2008, S. 263 ff.). Wettbewerb um Patienten erfolgreich zu sein –
Ökonomische Anreize sind also auch in regu- die Steigerung der Qualität eine sinnvolle Stra-
lierten Gesundheitssystemen immer vorhan- tegie darstellen. Anreize zur Prävention oder
den und wirken sich auf das Verhalten der Verlagerung zu anderen – evtl. besser geeigne-
Beteiligten aus. Gerade um Fehlanreize zu ver- ten oder effizienter versorgenden – Leistungs-
meiden, müssen ökonomische Anreizwirkun- erbringern fehlen jedoch, da jede nicht selbst
gen bei der Gestaltung von Vergütungsmodel- erbrachte Leistung zu Umsatzeinbußen führt.
len zwingend berücksichtigt werden. Diese Probleme vermeiden Ansätze, die an der
Grundsätzlich kann das Vergütungssystem Person und nicht am Behandlungsfall anset-
entweder die Menge oder den Preis oder bei- zen. Jedoch sind auch hier adäquate Rahmen-
des fixieren. Dies kann ex ante oder ex post bedingungen zu schaffen, da sonst Anreize zu
geschehen. Erfolgt die monetäre Bewertung ex Kosteneinsparungen dominieren, die mit der
post, orientiert sie sich in der Regel an den Gefahr einer Unterversorgung oder Qualitäts-
angefallenen Kosten. Wird in diesem Fall die einbußen durch erhöhte Zugangshürden und
Menge nicht vorab festgelegt, handelt es sich übermäßige Leistungsbeschränkungen einher-
um ein System der Kostenerstattung, andern- gehen.
falls um ein Kostenbudget. Die monetäre Be- Die Basis prospektiver regionaler Gesund-
wertung kann jedoch auch ex ante erfolgen. heitsbudgets sind pauschalierte Entgelte, die
Wird die Menge nicht vorab festgelegt und unabhängig vom Kontakt mit Leistungserbrin-
kommt die Bewertung über einen Verhand- gern bzw. von erbrachten Leistungen je Bewoh-
lungsprozess zwischen Angebots- und Nach- ner einer Region (bzw. teilnehmendem Versi-
frageseite zustande, handelt es sich um einen cherten) ausgezahlt werden. Sowohl die Men-
klassischen Preis, andernfalls um ein Erlös- ge (Zahl der Teilnehmer) als auch die Hö-
budget (vgl. Schlüchtermann 2016; Neubau- he der Vergütung (Pauschale pro Teilnehmer)
er 1999). Je nach Aggregationsniveau bezieht sind ex ante und damit prospektiv festgelegt.
sich die Menge auf erbrachte Einzelleistun- Damit geht teilweise ein finanzielles Risiko
gen, Behandlungsfälle, Behandlungskomplexe, von der Kostenträgerseite (z. B. Versicherun-
Leistungserbringer, Patienten, Versicherte oder gen) auf die teilnehmenden Leistungserbrin-
ganze Populationen. Hinzu kommen diver- ger über, da diese nicht nur für eine mögli-
se weitere Varianten der Vergütung. So kön- che eigene Ineffizienz haften, sondern auch die
nen beispielsweise Preise ex post auch vom Kostenrisiken komplexer, teurer Behandlun-
erreichten Qualitätsniveau abhängig gemacht gen tragen. In der Risikoaufteilung zwischen
werden und Leistungserbringer eine pauschale Kostenträgern und Leistungserbringern in Ge-
74 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

sundheitsmärkten lassen sich die Risiken aus de Leistungserbringung sind bei pauschalier-
der Perspektive der Leistungserbringer grund- ten Entgelten entsprechend hoch. So wird heu-
sätzlich in ein aggregiertes Risiko (das soge- te bei teuren technologieintensiven Eingriffen
nannte Morbiditätsrisiko, das die Anzahl der häufig ein hoher Deckungsbeitrag erzielt, wäh-
Krankheitsfälle der Gesamtbevölkerung in ei- rend präventive Maßnahmen im Vergleich nur
nem Land zum Gegenstand hat) und in ein minimal honoriert werden. Diese Gewichtung
individuelles (idiosynkratisches), nur einen be- stellt sich in Capitation-Systemen völlig anders
stimmten Leistungserbringer betreffendes Ri- dar: Da der Erlös pro Versicherten gleichbleibt,
siko einteilen. Dieses individuelle Risiko kann kann ein vermiedener kostenintensiver Eingriff
wiederum in ein „Komplexitätsrisiko“ (teure einen sehr positiven wirtschaftlichen Effekt ha-
5 Einzelfälle) und in ein „individuelles Men- ben. Im Hinblick auf diesen Zusammenhang
genrisiko“ (hier: Anzahl der Behandlungsfälle muss sichergestellt werden, dass notwendige
der Leistungserbringer mit Capitation-basier- Leistungen nicht vorenthalten und keine Zu-
ter Budgetverantwortung in einer Region) auf- gangshürden zur Versorgung aufgebaut wer-
geteilt werden (vgl. Benstetter 2002). den. Entsprechend sind üblicherweise umfang-
Wenn die Zahl der Erkrankungen in der reiche begleitende Maßnahmen der Qualitäts-
Gesamtbevölkerung und/oder der Region z. B. messung und -sicherung erforderlich. Zudem
in der Grippesaison besonders niedrig ist, ga- kann den Versicherten eine Versorgung außer-
rantiert eine Capitation-Vergütung stabile Ein- halb des Capitation-Modells durch ein Opt-
nahmen. Bei einer Einzelleistungsvergütung out ermöglicht werden. Bei Capitation-Model-
hingegen würden die Einnahmen sinken, da die len verschiebt sich im Idealfall das Monitoring
Leistungserbringer bei leeren Wartezimmern weg von detaillierten Struktur- und Prozess-
auch nur wenig abrechnen können. Das Capi- vorgaben hin zu einer konsequenten Überwa-
tation-System bietet den teilnehmenden Leis- chung der Outcomes – was in der Summe ei-
tungserbringern also eine Versicherung gegen ne Reduktion der regulatorischen Eingriffe er-
sinkende Einkommen durch geringere Nach- laubt.
frage und somit Planungssicherheit. Anderer- Der SVR (2009) macht deutlich, dass unter
seits sind die Kostenrisiken unerwartet erhöh- dem Begriff Capitation häufig eine Vielzahl von
ter Fallzahlen oder sehr teurer Einzelfälle zu Ausprägungen zusammengefasst wird. Dieser
berücksichtigen und ggf. ab einer adäquaten Beitrag fokussiert im Sinne von prospektiven
Grenze – beispielsweise in Form einer Rückver- regionalen Gesundheitsbudgets klar auf Vari-
sicherung – abzusichern. Zusätzliche Vorteile anten, die weitgehend dem Idealtypus entspre-
eines Capitation-Systems für die teilnehmen- chen, das heißt, sich auf alle anfallenden Leis-
den Leistungserbringer ergeben sich durch die tungen und nicht nur einzelne Leistungsgrup-
Abfederung ihres Morbiditätsrisikos bei einem pen oder Indikationsbereiche beziehen, wo-
relativ geringeren Gewicht der variablen Kos- durch zumindest alle Einwohner, die bei einem
ten, wenn beispielsweise Personalkosten, Mie- bestimmten Kostenträger versichert sind, im
te, Abschreibungen und Schuldentilgung den Optimum aber alle Versicherten einer Region,
Hauptteil des Kostenblocks bilden (vgl. Ben- abgedeckt werden.
stetter 2002). Entsprechend stellt dieser Ansatz das im
Bereits vorab ist bei der Kalkulation der deutschen Gesundheitssystem extrem sekto-
Pauschale bzw. des prospektiven regionalen ral ausgeprägte Vergütungssystem sowie da-
Gesundheitsbudgets eine möglichst weitgehen- mit einhergehend die auch organisational stark
de Risikoadjustierung vorzunehmen, die da- arbeitsteilige Leistungserbringung vor Heraus-
für sorgt, dass gegebene Unterschiede in der forderungen. Soll das komplette Leistungsspek-
Morbiditätsstruktur ggf. nicht einseitig von trum mit einer Pauschale abgedeckt werden,
den Leistungserbringern verantwortet werden erfordert dies auch auf Seiten der Leistungser-
müssen. Die Anreize für eine kostensparen- bringer eine formalisierte Kooperation, die im
5.3  Beispiel Spanien
75 5
Extrem bis zur Integration in eine Unterneh-
mung führen kann.
Nationales Gesundheitsministerium
Die folgenden Beispiele aus dem spani-
schen und dem amerikanischen Gesundheits-
system machen deutlich, wie unterschiedlich
dieses konzeptionelle Grundraster in der Praxis 17 autonome Regionen
ausgestaltet werden kann. Die beiden Gesund-
heitssysteme unterscheiden sich dabei funda-
mental – was bereits als erstes Indiz dafür Gesundheitsgebiete
dienen kann, dass Capitation-Ansätze weitge- (Durchschnittlich
200.000–250.000 Einwohner)
hend unabhängig von der Ausgestaltung des
Gesundheitssystems umsetzbar sind. Das spa-
nische Modell repräsentiert dabei einen An- Gesundheitszonen
satz, bei dem in einem Schritt ein kompletter
Systemwechsel vollzogen wurde, während in
Krankenhaus-Report 2020
den USA eine Strategie der sukzessiven Einfüh-
rung verfolgt wird.
. Abb. 5.1 Dezentrale Organisationsstrukturen im
spanischen Gesundheitssystem

5.3 Beispiel Spanien: Das Valencia-


bietern bzw. Managementgesellschaften posi-
Modell
tiv beeinflussten, lassen sich zwei unterschied-
lichen Kategorien zuordnen. Erstens können
5.3.1 Kontextfaktoren ökonomische Faktoren angeführt werden: Das
spanische Gesundheitswesen war seit Beginn
Seit Mitte der 1980er-Jahre verfügt Spanien der 2000erJahre von starken Finanzierungs-
über ein Gesundheitssystem, das öffentlich or- problemen geprägt. Dies befeuerte alternative
ganisiert ist und überwiegend über Steuern fi- Finanzierungs- und Versorgungsmodelle, de-
nanziert wird. In der Region Valencia wurden nen das Potenzial zugesprochen wurde, die
im Laufe der letzten beiden Dekaden im Rah- medizinische Versorgung effizienter und damit
men dieses steuerfinanzierten Gesundheitssys- nachhaltiger zu gestalten. Zweitens sind politi-
tems innovative Konzessionsmodelle mit ei- sche Faktoren zu nennen: Seit 2002 ist das spa-
ner Capitation-Vergütung etabliert. Konzession nische Gesundheitssystem durch 17 Regional-
steht hierbei für die auf einer Ausschreibung regierungen dezentral und regional autonom
basierenden Übergabe der Verantwortung für organisiert (. Abb. 5.1) – sowohl in der Fi-
die Gesundheitsversorgung einer Region an ei- nanzierung als auch in der Versorgung (Schöl-
nen privaten Träger – in Form einer öffent- kopf und Pressel 2017). Die Einrichtung von
lich-privaten Partnerschaft. Damit sollte die Konzessionsmodellen fand auf der Ebene der
Gesundheitsversorgung im „Valencia-Modell“ Gesundheitsgebiete statt, die im Durchschnitt
nach den Prinzipien der Dezentralität, einer jeweils ca. 250.000 Einwohner umfassen. Die
integrierten und sektorenübergreifenden Ver- dadurch installierte Mitverantwortung der Ge-
sorgung sowie über Wettbewerbselemente neu- sundheitsgebiete stellte eine wichtige Voraus-
gestaltet werden mit dem übergeordneten Ziel, setzung für Capitation-Modelle auf regionaler
sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Ebene dar. Aber erst Gesetzesänderungen, ins-
Versorgung zu verbessern. besondere in den Jahren 1994 bis 2003, be-
Die Kontextfaktoren, welche die Imple- fähigten private Anbieter und Investoren, die
mentierung der dabei entstandenen Konzessi- öffentliche Gesundheitsversorgung zu mana-
onsmodelle zwischen Staat und privaten An- gen und finanziell sicherzustellen (Europäische
76 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

. Tabelle 5.1 Gesundheitskosten der Valencia-Region und jährlich gezahltes Pro-Kopf-Budget in der Region
La Ribera (Quelle: NHS Confederation 2011, S. 8)

2006 2007 2008 2009 2010

Pro-Kopf-Ausgaben Valencia-Region 660 € 731 € 781 € 812 € 825 €

Pro-Kopf-Budget La Ribera 495 € 535 € 572 € 598 € 607 €

Differenz 25 % 27 % 27 % 26 % 26 %

Krankenhaus-Report 2020

5
Union 2013). Diese Gesetzesänderungen waren build – operate – deliver“ mitsamt den ent-
auch durch Qualitäts- und Wartezeitenproble- sprechenden Risiken an den privaten Partner.
me motiviert (NHS 2014). Die Managementgruppe ist damit für den Auf-
bau, die Instandhaltung, die Finanzierung und
das Management eines Gesundheitsnetzwerks
im Zuständigkeitsgebiet verantwortlich. Diese
5.3.2 Implementiertes Modell Verantwortlichkeit umfasst sowohl die ambu-
lante Grundversorgung als auch die stationä-
Das Valencia-Modell entspricht einer öffent- re Versorgung und wird vom privaten Partner
lich-privaten Partnerschaft, in welcher die Re- i. d. R. für 15 Jahre – ggf. mit einer Verlänge-
gierung Valencias vertraglich Konzessionen rungsoption – übernommen. Um das Aufga-
an private Managementunternehmen vergibt. benspektrum der Regierung, in dessen Kern
Diese bestehen meist aus einer privaten Kran- die umfangreiche integrierte Versorgung der
kenversicherung als Gesundheitsspezialist und Einwohner steht, erfüllen zu können, erhält
einem Zusammenschluss mehrerer öffentli- die Managementgruppe jährlich eine Capitati-
cher Kreditinstitute, die die Gesundheitsver- on, d. h. ein prospektives Budget, das aus dem
sorgung und die finanzielle Stabilität der re- Gesundheitsbudget der Regierung anhand der
gionalen Versorgung gewährleisten. Realisiert Einwohnerzahl und der Altersstruktur der Ein-
wurde dieses Versorgungsmodell in den Ge- wohner bestimmt wird (Acerete et al. 2011).
sundheitsgebieten „La Ribera“, „Dénia“, „Tor- Um dem Konzessionsnehmer einen An-
revieja“, „Manises“ und „Elche-Crevillent“, die reiz zu einer effizienteren Versorgung zu ge-
jeweils an ein Managementunternehmen ver- ben, lag der durchschnittliche Capitation-Be-
geben wurden. Insgesamt umfassten diese Mo- trag pro Einwohner unter den durchschnittli-
delle im Jahr 2015 rund 20 % der Einwohner chen Gesundheitsausgaben pro Einwohner Va-
der Region Valencia (Rechel et al. 2009; Sosa lencias und daher auch gleichzeitig unter dem
Delgado-Pastor et al. 2016). durchschnittlichen Budget pro Einwohner der
Das Ziel der Regionalregierung von Va- öffentlich gemanagten Gesundheitsgebiete (So-
lencia war es, das Know-how in den Be- sa Delgado-Pastor et al. 2016). Im Jahr 2006
reichen privatwirtschaftliches Versorgungsma- lag z. B. das in der Region La Ribera („Alzira-
nagement, Finanzierung und Risikotragung zu Modell“) ausbezahlte Pro-Kopf-Budget umge-
nutzen, um so die Qualität und Effizienz der rechnet ca. 25 % unter den durchschnittlichen
Gesundheitsversorgung nachhaltig zu verbes- Pro-Kopf-Ausgaben der gesamten Valencia-
sern (Sosa Delgado-Pastor et al. 2016). Im Rah- Region (. Tab. 5.1). Der private Betreiber hatte
men eines langfristigen Vertrages überträgt da- damit erheblich weniger Mittel zur Verfügung
bei die öffentliche Hand das Aufgabenportfolio als ein vergleichbares benachbartes Gesund-
der Konzession „design – finance – develop – heitsgebiet ohne Konzessionsmodell (Sosa Del-
5.3  Beispiel Spanien
77 5

Gebiet 100 % Gebiet Gebiet 80–85 % Gebiet


mit ohne mit ohne
PPIP PPIP PPIP PPIP

Kostenerstattung Kostenerstattung

wohnt wählt wählt wohnt

Einwohner Einwohner

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 5.2 Schematische Anreizsystematik „Money follows the patient“ (PPIP = public-private integrated
partnership)

gado-Pastor et al. 2016). Die Einsparungen der gab sich ein starker Anreiz, die Einwohner im
Gebiete mit Konzessionen im Vergleich zu öf- eigenen Gesundheitsgebiet zu halten (Acere-
fentlich-gemanagten waren dabei in den ersten te et al. 2011). Nahe liegt auch das Bestreben,
Jahren der Umstellung hin zu Konzessionsmo- eine gleiche oder gar bessere Qualität in der
dellen meist noch geringfügig bzw. nicht vor- Gesundheitsversorgung zu geringeren Kosten
handen, gestalteten sich im späteren zeitlichen anzubieten (Sosa Delgado-Pastor et al. 2016).
Verlauf allerdings recht konstant. Um im Rahmen einer Capitation-Vergü-
Ein entscheidender Aspekt, über den im tung eine qualitativ hochwertige medizinische
Valencia-Modell ein Anreiz für eine Qualitäts- Versorgung sicherzustellen, existieren zusätz-
orientierung und einen Qualitätswettbewerb lich vorab definierte Indikatorensets zur Qua-
geschaffen wurde, stellt das Prinzip „Money fol- litätsmessung. Diese beziehen sich v. a. auf die
lows the patient“ dar: Lässt sich ein Patient aus Prozess- und Ergebnisqualität (. Tab. 5.2).
einer Region mit bestehendem Konzessions-
modell in einem öffentlich organisierten Ge-
sundheitsgebiet behandeln, ist der private Ver-
sorgungspartner für die daraus resultierenden 5.3.3 Erkenntnisse
Kosten verantwortlich, d. h. zu einer vollständi-
gen Übernahme verpflichtet (. Abb. 5.2). Lässt Es gibt kaum belastbare Evidenz aus Evaluatio-
sich dagegen ein Patient, der in einem Ge- nen, die Aussagen bzgl. der Steuerungswirkun-
sundheitsgebiet ohne Konzessionsmodell lebt, gen der Konzessionsmodelle der Valencia-Re-
z. B. in der Region La Ribera, behandeln, wer- gion oder zu deren potenzieller Überlegenheit
den dem privaten Partner die Kosten nur zu gegenüber öffentlich organisierten Regionen
80 bis 85 % der Referenzkosten erstattet. Die zulassen. Die vorhandenen Studien zu Kosten-
Gewichtung erfolgt mit sogenannten Trans- und Wettbewerbseffekten kommen zum Er-
fer-Koeffizienten (Sosa Delgado-Pastor et al. gebnis, dass die durchschnittlichen Gesund-
2016). heitsausgaben in Konzessionsmodellen mehr
Aus der Verpflichtung, die Behandlung von als 30 % niedriger waren als in den öffentlich
abwandernden Patienten mit Kosten oberhalb organisierten Regionen (Sosa Delgado-Pastor
der eigenen Referenzkosten zu vergüten, er- et al. 2016)
78 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

. Tabelle 5.2 Leistungsindikatoren der Valencia-Modelle (Auswahl) (Quelle: Sosa Delgado-Pastor et al. 2016)

Indikator Zielwert (Beispiele)


Impfrate – 95 % Diphtherie, Tetanus und Masern sowie Mumps
und Röteln für Kleinkinder
– 60 % Grippeimpfung für Senioren

Wartezeit zwischen positivem Brustkrebs-Scree- 8 Wochen


ning und Behandlungsbeginn
75 %-Perzentil als Messgröße bzgl. der Erreichung
des definierten Zielwerts

5 Durchschnittliche Verweildauer In jedem Konzessionsmodell individuell definiert


(Casemix-adjustiert)

Krankenhaus-Wiedereinweisungsrate innerhalb In jedem Konzessionsmodell individuell definiert


von 30 Tagen
(Notfalleinweisungen innerhalb 30 Tagen nach Ent-
lassung)

Krankenhaus-Report 2020

Am Beispiel der Region La Ribera zeigte öffentlichen Vergleichskrankenhäuser), sodass


sich zudem, dass sowohl die durchschnittli- die beschriebenen Ergebnisse zum Modell in
che stationäre Verweildauer als auch die War- der Region La Ribera hinsichtlich Qualitätsef-
tezeiten in ausgewählten Leistungsbereichen fekten nicht zu verallgemeinern sind.
im Krankenhaus im Vergleich zu Kliniken Innerhalb weniger Jahre konnten im Va-
in öffentlicher Trägerschaft gesenkt werden lencia-Modell signifikante Einsparungen von
konnten (NHS Confederation 2011, S. 13). medizinischen und operativen Kosten realisiert
Die durchschnittlichen Wartezeiten innerhalb werden. Treibende Faktoren waren dabei ei-
der über Konzessionsmodelle organisierten ne verstärkte Integration der Versorgung inkl.
Krankenhäuser konnten sowohl gegenüber der digitaler Kommunikation zwischen den Ge-
Valencia-Region als auch im gesamtspani- sundheitseinheiten der Konzessionen, Prozess-
schen Vergleich optimiert werden (Ribera Sa- optimierungen sowie Skalenerträge und Fix-
lud 2016). kostendegression durch Zentralisierung im sta-
Weitere Analysen zu Qualitätseffekten, die tionären Bereich sowie die Zusammenlegung
explizit auf definierte Leistungsindikatoren fo- von ausgewählter ambulanter und stationärer
kussieren, zeigen heterogene Ergebnisse. Dabei Versorgung in einem neu gebauten Haus. Al-
weist die stationäre Versorgung im als Konzes- lerdings lassen sich derzeit noch keine finalen
sionsmodell organisierten Gesundheitsgebiet Aussagen zu erfolgversprechenden Effizienz-
La Ribera im Vergleich zu öffentlichen Kran- und Qualitätsstrategien ableiten. Zunächst sind
kenhäusern, die keinem Konzessionsmodell zusätzliche, umfassendere und detailliertere
angehören, oftmals schlechtere Werte auf (Co- wissenschaftliche Kosten- und Qualitätsunter-
mendeiro-Maaløe et al. 2019a). Bis auf wenige suchungen durchzuführen: Insbesondere feh-
Indikationen, bei denen La Ribera als vorbildli- len detaillierte Analysen auf der Ebene der ein-
che Benchmark gelten kann (z. B. Asthma), gilt zelnen Konzessionen. Dazu gehört die Analyse
dies beispielsweise für vermeidbare Kranken- der integrierten Finanzierungs-, Versorgungs-
hausaufenthalte. Allerdings weist die Untersu- und Managementverträge sowie die Analyse
chung von Comendeiro-Maaløe et al. metho- der Absicherung von Komplexitätsrisiken, die
dische Unfeinheiten auf (z. B. in der Wahl der z. B. durch einzelne schwere Krankheitsfälle
5.4  Beispiel USA
79 5
entstehen und nicht in der Capitation-Vergü- druck, der – in Kombination mit der in den
tung abgebildet sind. USA vorhandenen Exzellenz in Medizin, Pub-
Trotz dieser Evidenz-Defizite in der bis- lic Health sowie Gesundheitsökonomie und
her erfolgten Evaluation ist es sinnvoll, die -management – innovative Versorgungs- und
„Valencia-Modelle“ sukzessive weiterzuentwi- Vergütungsmodelle hervorbringt. Als ein zen-
ckeln. So scheinen die ökonomischen Anreize trales Problem werden seit Längerem die ver-
positiv zu wirken – wie anhand der Kostenein- gleichsweise hohen und weiterhin eher über-
sparungseffekte sichtbar wird. Die Kombinati- durchschnittlich steigenden Preise thematisiert
on eines Regionalbudgets mit einem Qualitäts- (Anderson et al. 2003). Dabei waren die öf-
wettbewerb zwischen den Regionen erscheint fentlichen Kostenträger im Vergleich mit pri-
vielversprechend. vaten Versicherern etwas erfolgreicher, diesen
Für eine sinnvolle Weiterentwicklung ist ei- Anstieg in Grenzen zu halten (Anderson et al.
ne transparente Analyse der bisherigen Ergeb- 2019).
nisse jedoch zwingend erforderlich. Dies gilt Der größte öffentliche Kostenträger in den
umso mehr, als derzeit das Konzessionsmodell USA ist das Medicare-System, das insbeson-
in der Region La Ribera wieder in die öffentli- dere für die über 65-Jährigen den Kranken-
che Hand überführt wird. Für diese Entwick- versicherungsschutz darstellt. Hinzu kommen
lung sind v. a. politische Kräfte sowie daran Medicaid und das Children’s Health Insur-
anknüpfende Gesetzesänderungen anzuführen ance Program (CHIP), die vorrangig ärme-
(Zafra 2018 und Comendeiro-Maaløe et al. re Bevölkerungsgruppen bzw. Kinder adres-
2019b). Von oppositionellen regionalen Akteu- sieren. Während Medicare ein reines Bun-
ren wie z. B. links-gerichteten Parteien wird desprogramm ist, haben die Bundesstaaten in
argumentiert, dass die Qualität und die Effizi- den beiden anderen Programmen eine größere
enz der Leistungserbringung im Vergleich zu Autonomie. Alle Programme unterstehen den
öffentlich organisierten Regionen nicht güns- Centers for Medicare and Medicaid Services
tiger sei. Auch wenn die Evidenzlage wie be- (CMS), die wiederum dem Gesundheitsminis-
schrieben hierzu keine endgültige Beurteilung terium untergeordnet sind. Dies erlaubt es der
zulässt, ist es weitgehend unstrittig, dass we- amerikanischen Gesundheitspolitik, direkt auf
der Probleme bezüglich der Qualität noch der das Medicare-Programm sowie in beschränk-
Wirtschaftlichkeit ausschlaggebend waren. tem Umfang auch auf die Medicaid/CHIP-Pro-
gramme Einfluss zu nehmen. Zusammen de-
cken die Programme 35 % der amerikanischen
5.4 Beispiel USA: Physician Bevölkerung ab (KFF 2019) und sind für knapp
Organization of Michigan 40 % der nationalen Gesundheitsausgaben ver-
Accountable Care antwortlich (CMS 2018). Entscheidungen der
Organisation (POM ACO) CMS sind folglich für Leistungserbringer von
größter Bedeutung – zumal der Anteil am je-
weiligen Umsatz je nach Zusammensetzung
5.4.1 Kontextfaktoren des Patientenkollektivs auch deutlich höher lie-
gen kann: So lag 2014 allein der Medicare-
Verglichen mit anderen westlichen Industrie- Anteil bezogen auf die Umsätze eines durch-
nationen hat das amerikanische Gesundheits- schnittlichen Krankenhauses bei rund 43 %
system den zweifelhaften Ruf, nicht nur das (Aspen Publishers 2015).
teuerste, sondern – gemessen an Indikato- Der Druck auf die Leistungserbringer, sich
ren wie Lebenserwartung und Säuglingssterb- an Medicare-Modellen zu beteiligen oder Vor-
lichkeit – auch eines der schlechtesten Ge- gaben umzusetzen, ist entsprechend hoch. Dies
sundheitssysteme zu sein (Papanicolas et al. gilt umso mehr für die Erprobung neuer Ver-
2018). Daraus erwächst ein hoher Handlungs- gütungssysteme, da eine eindeutige politische
80 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

Festlegung erfolgte, die besagt, dass die klas- fenden Transformationsprozesses sind in die-
sische Einzelleistungsvergütung keine Zukunft sem Beispiel prospektive regionale Gesund-
hat (Burwell 2015). Zentral für die Erprobung heitsbudgets.
und Implementierung neuer Versorgungs- und
Vergütungssysteme ist das CMS Innovation
Center, das für diesen Zweck für einen Zeit-
raum von zehn Jahren mit insg. 10 Mrd. Dollar 5.4.2 Implementiertes Konzept
ausgestattet wurde. Das Ergebnis ist eine ganze
Reihe an Programmen, die sich zum Teil wie- Eine ACO verknüpft die Elemente einer opti-
der in verschiedene Tracks untergliedern und mierten Struktur der Leistungserbringung mit
5 regelmäßig basierend auf neuen Erkenntnissen neuen Vergütungsansätzen. Auf struktureller
aktualisiert, verändert, zusammengelegt oder Ebene definieren die CMS eine ACO als ei-
aufgespalten werden. Falls Erwartungen nicht ne Gruppe von Ärzten, Krankenhäusern oder
erfüllt werden, können sie auch ganz auslaufen anderen Leistungserbringern, die sich freiwil-
und ggf. durch neue Konzepte ersetzt werden. lig zusammenschließen, um koordinierte und
Selbst wenn man nur auf die in diesem Beitrag qualitativ hochwertige Leistungen für Medi-
im Vordergrund stehende Accountable-Care- care-Patienten zu erbringen (CMS 2019a). Ob
Organisationen (ACO) blickt, die dem Capita- die Organisation in Form eines Netzwerks er-
tion-Gedanken am nächsten kommen, stellen folgt oder im anderen Extrem in Form eines
Kaufman et al. (2019, S. 285) fest: „Despite the Zusammenschlusses zu einem vollständig in-
common goals, ACO contracts are inherent- tegrierten Unternehmen geschieht, bleibt dabei
ly heterogeneous in the degree of risk, quali- zunächst offen. Zentral ist die an die CMS ge-
ty metrics reported, and level of support for meldete Liste aller teilnehmenden Leistungser-
population health.“ [Trotz der gemeinsamen bringer. Sie ist die Grundlage für alle weiteren
Ziele sind ACO-Verträge äußerst heterogen, Berechnungen (Benchmark, reale Kosten, Ein-
was das übernommene Risiko, die publizier- sparungen etc.) (CMS 2019c).
ten Qualitätsindikatoren und die Ausrichtung Im Fall der POM ACO handelt es sich um
an der Gesundheit einer ganzen Population be- ein Netzwerkformat, das mit Hilfe einer eher
trifft.]2 Entsprechend soll im Folgenden neben kleinen zentralen administrativen Einheit ko-
der Darlegung der allgemeinen Vorgaben für ordiniert und gesteuert wird. 2015 waren mehr
entsprechende ACOs das Beispiel der Physician als 6.300 Ärzte und andere Leistungserbringer
Organization of Michigan ACO (POM ACO) Teil der ACO und deckten rund 133.000 Medi-
zur besseren Illustration einer möglichen Aus- care-Patienten in Michigan ab. Seit 2014 ist das
gestaltung dienen. Sie gehört zu einer der ersten University of Michigan Health System durch
Einrichtungen, die sich aktiv in ACO-Modelle seine Ärzte nahezu vollständig (zuvor schon in
sowie deren Vorläufer-Programme eingebracht Teilen) Mitglied der ACO und damit der mit
haben, besitzt einen entsprechend umfangrei- weitem Abstand größte Teilnehmer des Netz-
chen Erfahrungsschatz und steht exemplarisch werks (University of Michigan 2015).
für einen Ansatz, der – in deutlichem Gegen- Die Zuordnung eines Patienten zu einer
satz zum spanischen Beispiel – die Beteiligten ACO erfolgt auf Basis abgerechneter Leistun-
Schritt für Schritt zu vermehrter Budget- und gen aus einer Liste allgemein- bzw. hausärztli-
Qualitätsverantwortung hinführt. Ziel des lau- cher Leistungen in einem definierten Zeitraum.
So soll der primäre Versorger eines Patienten
2
Auch im privaten Sektor existieren zahlreiche ACO ermittelt werden. Ist dieser Teil einer ACO,
Modelle, die im Zuge dieses Beitrags jedoch nicht wird die ACO verantwortlich für diesen Pa-
weiter berücksichtigt werden können, da diese noch
tienten im Sinne der ACO Abrechnungslogik
heterogener ausgestaltet sind, was eine kompak-
te Darstellung und stringente Bewertung erschwert (Norris et al. 2018). Dem Patienten steht es
(Kaufman et al. 2019). aber frei, einen alternativen Leistungserbrin-
5.4  Beispiel USA
81 5

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

ACOs Pioneer ACOs

Medicare Shared Savings Program (All Tracks)


Advance Payment ACOs
Verstärkter Druck auf
Leistungserbringer, höhere
ACO Investment Model Risiken zu übernehmen

Next Generation ACOs

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 5.3 Zeitliche Abfolge der verschiedenen CMS-ACO-Programme (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung
an KFF 2017)

ger auch außerhalb der ihm zugeordneten ACO der Art der Vergütung und damit einherge-
zu wählen. Die Patienten haben weiterhin ein hend des Grades an Risiko, den die Leistungs-
uneingeschränktes Recht der freien Arztwahl erbringer übernehmen. Gemäß der Definition
(CMS 2016). der CMS charakterisieren sich ACOs neben
Der Kern der in der POM ACO zusammen- dem Zusammenwirken der verschiedenen Ak-
geschlossenen Leistungserbringer war bereits teure dadurch, dass die Beteiligten Verantwor-
2005 Teil der CMS Physician Group Practice tung (Accountability) für Qualität und Kos-
Demonstration, einem Vorläufer der heutigen ten der Versorgung übernehmen (CMS 2019a).
ACOs, und kann auf entsprechend lange Erfah- Die frühen Varianten waren fast ausschließlich
rung zurückblicken. 2013 wurde das Engage- „one sided risk“-Verträge zwischen Kostenträ-
ment in der Pioneer ACO, dem ersten CMS- ger (Medicare) und der ACO, bei denen die
ACO-Programm, intensiviert. Kurz darauf er- ACO zwar im Falle von realisierten Einsparun-
folgte der Wechsel ins Medicare Shared Sa- gen von selbigen profitieren konnten, aber kein
vings Program (MSSP) (University of Michigan finanzielles Risiko eingingen. Dies kann letzt-
2015). lich nur als Zwischenschritt auf dem Weg zu
. Abb. 5.3 illustriert die Abfolge der ver- echter Capitation verstanden werden, den die
schiedenen CMS-ACO-Programme. Während ambitionierteren Modelle mit einer vollständi-
die meisten nach einer begrenzten Laufzeit ein- geren Budgetverantwortung konsequenter ge-
gestellt wurden, ist das Medicare-Shared-Sa- hen.
vings-Programm (MSSP) unbefristet angelegt, Die Neugestaltung des MSSP-Programms
wird jedoch regelmäßig aktualisiert und umge- 2019 (DHHS 2018) sieht vor, dass ACOs über
staltet. So existieren innerhalb des MSSP-Pro- einen fünfjährigen Zeitraum im Basic Track
gramms verschiedene Tracks, die den ACO- Jahr für Jahr zunehmend Risiken übernehmen
Gedanken unterschiedlich ambitioniert abbil- und die fünf Stufen (Level A bis E) durch-
den und zuletzt Anfang 2019 neu zugeschnitten laufen, bis sie in die weitreichendste Varian-
wurden. te (Enhanced) übertreten. Während Level A
Die unterschiedlichen Varianten differen- und B nur einseitig ausgestaltet sind und ent-
zieren sich weniger über die Art der Vernet- sprechend kein finanzielles Risiko für die ACO
zung oder die Struktur der Leistungserbrin- enthalten, beginnt ab Level C der Bereich der
gung als anhand der zweiten Dimension, d. h. „two sided risk“-Modelle. Diese beginnen mit
82 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

eher restriktiven Verlustlimits, die in Level C bold et al. 2019; DHHS 2018). Die von den
(D/E) verhindern, dass der Verlust im Verhält- CMS implementierte Berechnung der Bench-
nis zum Umsatz 2 % (4 %/8 %) übersteigt.3 Auf mark sowie deren Risikoadjustierung wird von
der anderen Seite können bis zu 50 % der im vielen beteiligten Organisationen kritisch gese-
Vergleich zur Benchmark erreichten Einspa- hen, da das Vorgehen eine derart hohe Kom-
rungen an die ACO ausgeschüttet werden, so- plexität aufweist, dass es für einzelne ACOs
fern der Quality Score entsprechend hoch ist selbst ex post kaum rekonstruierbar ist (DHHS
(Champagne et al. 2019). 2018).5
Zum Verständnis der Benchmark ist zu- Zur Ermittlung möglicher Einsparungen
nächst festzuhalten, dass eine ACO eine fünf- oder Verluste werden die Kosten, die die ACO
5 jährige Verpflichtung eingeht (Agreement Pe- im jeweiligen Performance Year für die zu-
riod), die entsprechend fünf Performance Years geordnete Population verursacht hat, indem
umfasst. Die drei Jahre vor Beginn der Agree- sie die Leistungen weiterhin nach den üb-
ment Period sind die Vergleichsperiode. An lichen Abrechnungsregeln (weitgehend Ein-
Letzteren wird die ACO in jedem der fünf Per- zelleistungsvergütung und DRGs) abgerechnet
formance Years gemessen, bis die Benchmark hat, den adjustierten Werten der Benchmark
am Ende der Agreement Period wieder aktuali- gegenübergestellt. Die Differenz entspricht den
siert werden kann. Da zwischen erstem Bench- aufzuteilenden Einsparungen bzw. Verlusten.
mark Year und letztem Performance Year sie- Auch hier wird deutlich, dass es sich bei die-
ben Jahre liegen, werden zur Adjustierung na- sem Modell um einen Weg hin zu „echten“
tionale und regionale Ausgabentrends herange- Capitation-Formaten handelt, da die traditio-
zogen und Veränderungen im ermittelten Risk nelle Vergütung im Hintergrund weiter mit-
Score berücksichtigt. Somit wird die ACO so- läuft. Es wird lediglich ein virtuelles Budget für
wohl an ihrer historischen Benchmark als auch die Population ermittelt, das auch nur bei der
anhand der Performance ihrer Wettbewerber Wahl einer prospektiven Zuordnung der Pati-
in der Region sowie der nationalen Kosten- enten einen prospektiven Charakter hat. Da die
entwicklung gemessen. Dies mildert etwas den Trends i. d. R. erst ex post bestimmt werden,
möglichen Fehlanreiz, durch höhere Ausgaben kann sich die Festlegung der finalen Höhe deut-
in den für die Benchmark relevanten Jahren in lich verzögern.6
der Folge überproportional höhere Einsparun- Die letztendliche Ausschüttung ergibt sich
gen zu erreichen. Für eine Risikoadjustierung aus dem Produkt der maximal erreichbaren
wird die Population in Risikogruppen einge- Einsparungs-Rate (Savings Rate) mit dem Qua-
teilt, die je nach Zweck zum Teil auf CMS- lity Score und dem Betrag der Einsparun-
HCC4 und zum Teil auf sozio-demografischen gen, die sich aus der Differenz der Benchmark
Merkmalen beruhen. Um die Risiken teurer und der real angefallenen Medicare Umsät-
Einzelfälle zu minimieren, werden die Ausga- ze auf Basis der üblichen Einzelleistungsver-
ben der Patienten ggf. beim 99. Perzentil der gütung im jeweiligen Performance Year erge-
Ausgaben der grundsätzlich einer ACO zuor-
5
denbaren Medicare-Population gekappt (Her- Für eine detaillierte Darstellung siehe Abschnitt D,
Benchmarking Methodology Refinements in DHHS
(2018). Dies enthält sowohl detaillierte Hinweise
3
Es existieren weitere Restriktionen, wie ein Limit zum Vorgehen als auch weitere Referenzen sowie
des Verlusts relativ zu den Kosten der zugeordne- Einwände und Antworten aus dem Stellungnahme-
ten Benchmark-Population, die jedoch eher kleinere verfahren.
ACOs betreffen und die grundlegende Aussage nicht 6
Im Portfolio der diversen ACO-Varianten finden sich
verändern. durchaus auch Programme, die z. B. durch Advance
4
Stetig weiterentwickeltes Risikoadjustierungsmo- Payments näher am klassischen Capitation-Ansatz
dell der CMS, das auf einer hierarchisch angelegten sind. Siehe exemplarisch Green (2016). Sie haben
Kategorisierung anhand von Erkrankungen basiert. derzeit jedoch eher eine kleinere Rolle und scheinen
HCC steht dabei für Hierarchical Condition Category. primär dem Sammeln von Erfahrungen zu dienen.
5.4  Beispiel USA
83 5

. Tabelle 5.3 Qualitätsmatrix (Quelle: CMS 2019b)

Bereich Indikatoren
Erfahrungen a. Zeitnahe Behandlung, Termine und Informationen
der Patienten/ b. Qualität der Kommunikation der Leistungserbringer
Betreuer c. Patientenbewertung des Leistungserbringers
d. Zugang zu Fachärzten
e. Gesundheitsförderung und -beratung
f. Partizipative Entscheidungsfindung
g. Gesundheitszustand & Funktionsstatus
h. Verantwortlicher Umgang mit Patientenressourcen
i. Freundliches und hilfsbereites Praxispersonal
j. Behandlungskoordination

Behandlungs- a. Risikostandardisierte Wiederaufnahmen


koordination/ b. Ungeplante Aufnahmen von Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen
Patientensi- c. Ambulant-sensitive Krankenhausfälle (Dehydrierung, bakterielle Pneumonie und Harn-
cherheit wegsinfektionen) (zusammengesetzter AHRQ-Qualitätsindikator Prävention (PQI) #91)
d. Screening auf zukünftiges Sturzrisiko

Prävention und a. Grippeschutzimpfung


Früherkennung b. Raucherentwöhnung
c. Screening Klinische Depression und Follow-up-Planung
d. Darmkrebs-Screening
e. Brustkrebs-Screening
f. Statin-Therapie zur Prophylaxe und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Risikopopula- a. Depression: Remission nach zwölf Monaten


tionen b. Schlecht eingestellter Diabetes (Hämoglobin-A1c-Wert)
c. Bluthochdruck

Krankenhaus-Report 2020

ben. Die Leistungserbringer werden also wei- Bei den zehn Indikatoren für „Erfahrun-
terhin primär über die traditionelle Vergü- gen der Patienten/Betreuer“ handelt es sich um
tungslogik bezahlt, ex post erfolgt jedoch ein einen Auszug aus umfangreicheren Patienten-
Ausgleich der Differenz. Unzureichende Qua- befragungen (CAHPS, vgl. AHRQ 2016), an
lität wird über den Quality Score direkt fi- denen amerikanische Leistungserbringer rou-
nanziell sanktioniert. Um überhaupt einen An- tinemäßig teilnehmen müssen, um sich für
spruch auf Ausschüttungen zu haben, müs- bestimmte CMS-Programme zu qualifizieren.
sen alle Indikatoren gemeldet werden und für Andere Indikatoren speisen sich aus Abrech-
mindestens einen der Indikatoren je Bereich nungsdaten oder – in geringerem Umfang – zu-
muss das Ergebnis über dem 30. Perzentil lie- sätzlich erhobenen Daten. Die einzelnen Indi-
gen. Der Quality Score kann Werte zwischen 0 katoren werden zunächst in einheitliche Skalen
und 1 annehmen und wird für das Perfor- (0–100) transformiert und u. a. Casemix-ad-
mance-Jahr 2019 aus Indikatoren in vier Be- justiert. Für jeden Indikator werden die ACOs
reichen berechnet (. Tab. 5.3). Die Datener- dann nach dem erreichten Ergebnis sortiert
hebung erfolgt durch kommerzielle Anbieter und können entsprechend ihrem Perzentil bis
nach den Vorgaben und im Auftrag unabhängi- zu maximal 2 Punkte je Indikator erreichen
ger bzw. den CMS unterstehender Einrichtun- (z. B. 0 Punkte bei < 30. Perzentil, 1,4 Punkte
gen. bei 50. Perzentil und 2 Punkte bei 90. Perzen-
til). Für jeden der vier Bereiche wird anschlie-
84 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

ßend der Anteil der erreichten an den maximal sion Statement „We collaborate with patients,
erreichbaren Punkten ermittelt (Bonuspunk- providers, and communities to improve popu-
te für Qualitätsverbesserungen sind möglich). lation health through coordinated high qua-
Der Mittelwert über die vier Bereiche ergibt lity care at a lower cost.“ arbeiten nun 4.100
den finalen Quality Score (CMS 2019b). Die Er- Leistungserbringer von vier Physician Groups
gebnisse der einzelnen Indikatoren der POM zusammen und decken damit rund 48.000 Me-
ACO 2017 können auf der Website eingesehen dicare-Patienten ab. Hintergrund dieser Maß-
werden, wobei kein direkter Rückschluss auf nahme sind Erfahrungen aus der bisherigen
den erreichten Score möglich ist (POM ACO Zusammenarbeit und der Erkenntnis, dass
2019). Zwischen 2014 und 2017 lag der Score manche Physician Groups (noch) nicht be-
5 im Korridor zwischen 0,91 und 0,98. reit sind, den eingeschlagenen Weg im selben
Zum ersten Juli 2019 wechselte die POM Tempo weiterzugehen. Ein erneutes Wachstum
ACO in den Basic Track Level E des MSSP. Da- wird dabei durchaus positiv gesehen, kurz- und
mit kann die ACO maximal 50 % der erreichten mittelfristig wurde einer höheren Agilität eine
Einsparungen multipliziert mit dem Quality höhere Priorität eingeräumt.7
Score vereinnahmen bzw. muss 30 % der ange-
fallenen Verluste übernehmen, wobei Letztere
auf 8 % des relevanten Umsatzes begrenzt sind. 5.4.3 Erkenntnisse
Mögliche Verluste würden aus einem primär
vom Universitätsklinikum befüllten Risikopool Insgesamt zeichnen die wissenschaftlichen Er-
bestritten. Ist dieser erschöpft, tritt eine von gebnisse zu den Resultaten der bisher eta-
der POM ACO abgeschlossene Rückversiche- blierten ACOs noch ein sehr unscharfes Bild.
rung ein. Allerdings konnte die POM ACO Grundproblem sind kurze Laufzeiten mit jetzt
in allen ihren bisherigen Performance Years fünf, davor sogar nur drei Jahren sowie die
Einsparungen generieren. Da deren Ausschüt- vielen Veränderungen im Regelwerk, die ei-
tung aber an eine Mindesteinsparung gekop- ne Identifikation kausaler Effekte deutlich er-
pelt ist, unterhalb derer keine Ausschüttung schweren. Aktuelle Reviews wie von Kaufman
erfolgt, resultierte nicht in allen Jahren eine et al. (2019) zeigen, dass unabhängig von der
Zahlung (Ausschüttungen in Höhe von 20 Mio. konkreten Ausgestaltung der ACO am häufigs-
Dollar und 12 Mio. Dollar in den Jahren 2017 ten eine Reduktion der Krankenhausnutzung
bzw. 2014, keine Ausschüttungen in den Jahren und der Besuche in Notaufnahmen festzustel-
2013, 2015 und 2016; die größten Einsparun- len war, bei zugleich verbesserten Angeboten
gen in Höhe von 54,5 Mio. Dollar bzw. 3,8 % im Bereich Prävention und Management chro-
wurden 2017 erreicht). Berücksichtigt man je- nischer Erkrankungen. Hinsichtlich des Pati-
doch, dass ein erheblicher Teil dieser Ausschüt- entennutzens bzw. klinischer Outcomes konn-
tungen für Investitionen in die Infrastruktur ten die Autoren zumindest keine Verschlech-
bzw. zur Prozessoptimierung verwendet wer- terung feststellen, mahnen aber aufgrund der
den, bleibt bei mehr als 6.000 teilnehmenden schwierigen Datenlage ein weiteres Monitoring
Ärzten und anderen Leistungserbringern pro an. Zahlreiche Studien (z. B. Colla et al. 2016;
Person nur ein Dollarbetrag im niedrigen vier- Green 2016; Ho et al. 2016; Nyweide et al.
stelligen Bereich. Dementsprechend kann der 2015; Song et al. 2014) adressieren die erhofften
beschriebene Mechanismus derzeit auf Ebene Effekte in der Kostenreduktion, stehen dabei
eines einzelnen Arztes kaum einen Verhaltens- jedoch vor ähnlichen Problemen: Die meis-
anreiz entfalten. ten Studien können insgesamt oder für Teilpo-
Dies wird sich auch in den kommenden
Jahren nicht ändern, auch wenn sich die POM 7
Einige Physician Groups schieden aus eigener Moti-
ACO zum Wechsel in den Basic Track Level E vation aus, mit anderen wurde die Zusammenarbeit
deutlich verkleinert hat. Unter dem neuen Mis- beendet.
5.5  Implikationen für eine Implementierung in Deutschland
85 5
pulationen Kostenreduktionen feststellen, ha- bleibt festzuhalten, dass die damals ausschlag-
ben jedoch Schwierigkeiten, die Netto-Einspa- gebenden Gründe für den Managed-Care-
rungen zu beziffern, da ein Teil der Einspa- Backlash bisher komplett ausgeblieben sind.
rungen an die ACOs ausgeschüttet wird und Die großen Freiheitsgrade der Patienten so-
von den ACOs zum Teil erhebliche Investitio- wie die neutralen bis positiven Entwicklungen
nen getätigt wurden. Die nicht ausgeschütteten der Qualitätsindikatoren haben bisher zu kei-
Einsparungen verbleiben beim Kostenträger, nen Akzeptanzproblemen geführt. Auch bei
d. h. beim Medicare-Programm. McWilliams den teilnehmenden Ärzten scheint eine recht
et al. (2018) weisen jedoch darauf hin, dass große Akzeptanz vorzuherrschen, wobei – wie
die von den CMS ausgewiesenen Einsparun- beschrieben – die finanziellen Effekte in Rela-
gen den tatsächlichen Effekt eher unterschät- tion zum Jahreseinkommen noch einen recht
zen. Den stärksten Effekt finden die Autoren bei geringen Anteil ausmachen und nur ein kleine-
ACOs, die von niedergelassenen Ärzten betrie- rer Teil in Modellen mit echten Verlustrisiken
ben werden, da diese die höchsten Einsparun- engagiert ist. Hier bleibt die weitere Entwick-
gen in der stationären Versorgung auslösen.8 lung abzuwarten.
Für eine erfahrene ACO wie die POM ACO
erscheinen Einsparungen durchaus realisier-
bar. Betrachtet man allerdings die Ausschüt- 5.5 Implikationen für eine
tungen in Relation zur Anzahl der Beteilig-
ten, dürfte die Rolle der finanziellen Anreize
Implementierung
derzeit eher noch begrenzt sein. In den ers- in Deutschland
ten Stufen ergeben sich die größeren Verän-
derungen im Verhalten der Leistungserbringer Die Erfahrungen in Spanien und den USA –
durch gewisse Aufnahmekriterien, die Teilneh- mit sehr unterschiedlich ausgestalteten Syste-
mer einer ACO erfüllen müssen. Diese bezie- men – ermöglichen durchaus relevante Schlüs-
hen sich beispielsweise auf das Angebot jähr- se für eine mögliche Implementierung pro-
licher Check-ups oder selbst auferlegte Vorga- spektiver regionaler Gesundheitsbudgets in
ben der ACO, die damit die Einhaltung be- Deutschland. Das Valencia-Modell repräsen-
stimmter Leitlinien erreichen kann. Hierzu ge- tiert dabei einen Ansatz mit echten prospekti-
hört auch die Bereitstellung von Analysen auf ven regionalen Gesundheitsbudgets, die ACOs
Basis von Abrechnungsdaten. Auch bei der im Rahmen des MSSP stellen eher ein Modell
POM ACO ist die Anwendung fortgeschritte- zur langsamen Transformation in diese Rich-
ner Management- und Analysetools, z. B. auf tung dar.
Basis von klinischen Daten in EHRs, noch im Zunächst müssen derartige innovative Mo-
Planungsstadium.9 delle für alle Beteiligten – Patienten, Leistungs-
Blickt man auf die historischen Erfahrun- erbringer und Kostenträger – im Vergleich zum
gen mit Capitation-basierten Ansätzen zurück, Status quo hinreichend attraktiv sein, um die
Sicherheit des Bekannten aufzugeben. In Spa-
8
Für weitere Aspekte wie zu den Herausforderungen nien wurden die wirtschaftlichen Aspekte be-
des Benchmarkings siehe einführend Distler (2017). reits im Rahmen der Ausschreibung geprüft
9
Allein die Teilnahme an einer ACO löst ferner für den
Leistungserbringer eine Bonuszahlung in Form einer
und können ex post als weitgehend erfüllt an-
Erhöhung der Medicare-Vergütung um bis zu 5 % gesehen werden. Auch von den Patienten wird
auf Basis des Merit-Based Incentive Payment System das Modell gut angenommen. In den USA zeigt
(MIPS) der CMS aus und stellt einen weiteren An- sich, dass aktuell unter Umständen schon die
reiz zur Teilnahme dar. In der Zukunft werden diese Perspektive auf eine deutliche Verschlechte-
Boni in Abschläge überführt, die alle diejenigen hin-
nehmen müssen, die entsprechende Kriterien nicht
rung der Rahmenbedingungen ausreicht, um
erfüllen. Dies stellt einen weiteren Anreiz dar, sich eine hinreichend große Teilnahmebereitschaft
dem Regelwerk einer ACO zu unterwerfen. für Modelle zu erreichen, für die es zumindest
86 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

Hinweise auf eine neutrale bis positive Ent- der Risiken durch die Begrenzung möglicher
wicklung der Qualität und Effizienz gibt. Verluste. Bei ACOs mit großen Kliniken im
Darüber hinaus müssen Aspekte, die dem Verbund haben diese häufig hinreichend große
zugrunde liegenden Konzept des Qualitäts- Kapitalreserven, um kleine Schocks absichern
wettbewerbs zwischen Versorgungsregionen zu können. Bei kleineren Kollektiven sind an-
(wie im Valencia-Modell beschrieben) imma- dere Arten des Risikomanagements notwendig.
nent sind, berücksichtigt werden. Beispielhaft Die Diskussion um die Frage der Risikoad-
sei hier der Fall genannt, wenn benötigte spe- justierung in den USA zeigt dabei, dass der
zifische ärztliche Kompetenz nicht in der ei- Zielkonflikt zwischen möglichst korrekter An-
genen Versorgungsregion, sondern nur in der passung und transparenten und nachvollzieh-
5 benachbarten Region vorhanden ist und die baren Mechanismen nur schwer aufzulösen
Anreizgestaltung eine Inanspruchnahme in der ist. Dies erscheint insbesondere dann kritisch,
eigenen Region befördert. wenn sich die realisierbaren Einsparungen in
Langfristig muss aber für alle drei Partei- kleineren Größenordnungen als im spanischen
en (Patienten, Leistungserbringer und Kosten- Beispiel bewegen.
träger) eine Win-Win-Win-Situation erreicht Auch die vertragliche Umsetzung pro-
werden. Die Situation der Krankenhäuser ist spektiver regionaler Gesundheitsbudgets in
dabei von besonderer Brisanz. So sind im Be- Deutschland bedarf – z. B. im Gegensatz zum
reich der stationären Versorgung kurzfristig die spanischen Gesundheitssystem – weiterer De-
größten Einsparungen (z. B. durch vermiede- tailüberlegungen. Während in Spanien in den
ne Krankenhausaufenthalte) zu erreichen. Da beschriebenen Gesundheitsregionen um Va-
in der Regel nur ein Teil der Einsparungen an lencia jeweils ein singulärer Krankenversiche-
die beteiligten Leistungserbringer ausgeschüt- rer für die Versorgung der gesamten Popula-
tet wird, würden sich Krankenhausbetreiber tion der Region verantwortlich ist, herrschen
ceteris paribus schlechter stellen. Sie müssen in Deutschland durch die Vielzahl an unter-
durch Effizienzgewinne, auch in vorgelagerten schiedlichen Krankenkassen jeweils zersplit-
Stufen der Versorgung, die von den Kosten- terte und heterogene Verhältnisse vor. Auch
trägern einbehaltenen Einsparungen überkom- wenn es in einzelnen Regionen sicherlich Kran-
pensieren. Entsprechend erscheint es sinnvoll, kenkassen gibt, die über einen hohen Markt-
dass das Ziel möglicher Kosteneinsparungen anteil an Versicherten verfügen, wird es un-
auf der Seite der Kostenträger insbesondere in ter Einbeziehung ökonomischer Überlegun-
der Startphase, die mit notwendigen Investitio- gen trotzdem nur schwer möglich sein, oh-
nen einhergeht, nicht zu ambitioniert formu- ne Kooperationen mit weiteren regional rele-
liert wird. Um eine konstruktive Mitwirkung zu vanten Kostenträgern ein wirtschaftlich trag-
erreichen, muss es Krankenhäusern ermöglicht fähiges Vertrags- und Versorgungsmodell zu
werden, sich auf ein neues, nicht mehr am Vo- etablieren. Insofern gehen von der Konstruk-
lumen orientiertes Geschäftsmodell umzustel- tion prospektiver regionaler Gesundheitsbud-
len, mit dem sie auch wirtschaftlich erfolgreich gets im deutschen Kontext Kooperationsan-
sein können. Dies erfordert einen erheblichen reize aus, die der umfassenden medizinischen
Wandel im Selbstverständnis, der nicht unmit- Versorgung nutzen können.
telbar zu erreichen ist. Die Strategie einer schrittweisen „Gewöh-
Ein weiterer zentraler Faktor für den lang- nung“ der Teilnehmer an höhere Risiken in
fristigen Erfolg ist der angemessene Umgang den USA adressiert einen weiteren wichtigen
mit wirtschaftlichen Risiken. Dies tangiert das strategischen Aspekt: Der langsame Übergang
Thema der Risikoaversion von Ärzten (Ri- erlaubt es allen Beteiligten, hinreichend Er-
schatsch 2015), aber auch grundsätzliche ver- fahrung zu sammeln. Zugleich erschwert die-
sicherungsökonomische Zusammenhänge. In ser weiche Einstieg jedoch eine Bewertung der
den USA setzt man derzeit auf eine Limitierung aktuellen kausalen Auswirkungen des Vergü-
Literatur
87 5
tungsmodells, ebenso wie eine Prognose der zugesprochen, zielführende Anreizstrukturen
Effekte eines „scharfen“ Modells mit weiterrei- zu erzeugen. Auch wenn skeptische Stimmen
chender Risikoübernahme. In Spanien wurde nicht ausbleiben (z. B. Marmor und Oberlander
ein komplett anderer Ansatz verfolgt: Gebie- 2012), stimmen die bisherigen Erkenntnisse
te, die bereit waren, diesen Weg einzuschlagen, doch optimistisch, dass Konzepte prospektiver
stellten vollständig auf den neuen Vergütungs- regionaler Gesundheitsbudgets eine Option
ansatz um. Dies bringt Vorteile hinsichtlich darstellen, die hinreichend erfolgversprechend
Transparenz und der Klarheit der Effekte, erfor- ist, dass sie auch in Deutschland in unter-
dert aber in der Umsetzung mehr Mut von allen schiedlichen Kontexten erprobt werden sollten.
Beteiligten. Sind die potenziellen Teilnehmer Dabei muss unbedingt sichergestellt wer-
eher zurückhaltend, zeigt der in den USA ver- den, dass die alternative Vergütungsform in
folgte Ansatz ein Modell auf, bei dem die Capi- ihren Anreizen klar auf die Sicherstellung der
tation zunächst in Form virtueller – erst retro- Qualität der Versorgung ausgerichtet ist. Gute
spektiver dann prospektiver – Budgets einge- Qualität darf nicht vom guten Willen abhän-
führt und das etablierte Vergütungssystem zur gen, sondern muss sich auch finanziell lohnen.
Zahlungsabwicklung parallel fortgeführt wird. Damit geht einher, dass die Vergütung gegen-
Das Thema Transparenz ist dabei eng mit über dem Status quo – bei entsprechend gu-
dem letzten Punkt verknüpft, der besonders ter Performance im Vergleich zum Referenz-
relevant erscheint: Nur durch eine transpa- modell – attraktiver sein muss. Hierzu gehört
rente Erfassung und unabhängige Auswertung auch ein adäquater Umgang mit den Risiken.
der Ergebnisse kann zum einen die Akzep- Unabdingbar für eine breite Akzeptanz sowie
tanz bei allen Beteiligten gesichert werden für eine sachliche Auseinandersetzung mit den
und zum anderen auf Erkenntnisse reagiert damit einhergehenden Veränderungen ist eine
werden. Zwangsläufig haben derartig grundle- transparente und wissenschaftlichen Standards
gende Vergütungsinnovationen einen experi- genügende Evaluation. Sind diese Grundvor-
mentellen Charakter und müssen entsprechend aussetzungen erfüllt, erscheint es realistisch,
evaluiert werden. Die Erfahrungen aus Spanien ein neues, in sich konsistentes Vergütungssys-
zeigen, dass es zu erheblichen Schwierigkeiten tem zu schaffen, das die Krankenhausfinanzie-
führt, wenn zentrale Finanz- und Qualitätsin- rung nachhaltig reformiert und zudem hilft, die
dikatoren als interne Informationen verstanden Sektorengrenze zu überwinden.
werden, die einer wissenschaftlichen Bewer-
tung kaum zugänglich sind. Dies ist in den USA
besser gelöst, allerdings fehlen auch hier zum
Teil Daten, was eine abschließende Bewertung Literatur
der Wirtschaftlichkeit behindert. Auch ist da-
rauf zu achten, dass eine gewisse Stabilität im Acerete B, Stafford A, Stapleton P (2011) Spanish health-
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88 Kapitel 5  Potenziale prospektiver regionaler Gesundheitsbudgets am Beispiel

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schriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen
Rechteinhabers einzuholen.

5
91 6

Weiterentwicklungs-
perspektiven des G-DRG-
Systems
Norbert Roeder, Wolfgang Fiori und Holger Bunzemeier

6.1 Einleitung – 92

6.2 Aspekte der Weiterentwicklung – 93

6.3 Weiterentwicklung – 95

6.4 Jährliche DRG-Kalkulation – 96


6.4.1 Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe – 96
6.4.2 Einhaus-Kalkulationsansatz – 96
6.4.3 Sachkostenkorrektur – 99
6.4.4 Gesamtkostenhomogenität – 99

6.5 Struktur und DRG-Definitionen – 100

6.6 Klassifikationssysteme und Kodierrichtlinien – 102

6.7 Grenzverweildauern – 104

6.8 Zusatzentgelte – 105

6.9 Abrechnungsregeln – 106

6.10 Methoden der Weiterentwicklung – 106

6.11 Fazit – 106

Literatur – 107

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_6
92 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

2Zusammenfassung 6.1 Einleitung


Das deutsche G-DRG-System hat durch konse-
quente Weiterentwicklung einen weltweit ein-
maligen Differenzierungsgrad erreicht. Der Preis Das G-DRG-System steht für einen Paradig-
dafür ist eine ausgeprägte Komplexität des Fall- menwechsel in der deutschen Krankenhausfi-
gruppensystems selbst und der begleitenden Re- nanzierung, der mit Einführung der durchgän-
gelungen zum Einsatz des Systems in der Kran- gigen Fallpauschalierung Anfang des Jahrtau-
kenhausfinanzierung. Die Erreichung der mit sends vollzogen wurde. Das auf der Basis des
einer leistungsgerechten Krankenhausfinanzie- australischen AR-DRG-System entwickelte G-
rung verfolgten Ziele sollte kritisch reflektiert DRG-System hat seit 2003 eine Reife erlangt,
und evaluiert werden. Die Weiterentwicklung die auch internationale Anerkennung findet.
sollte die Komplexität des Systems reduzie- Die im Vergleich zu anderen internationalen
ren und sicherstellen, dass versorgungsrelevan- DRG-Systemen ausgesprochen differenzierte
6 te Krankenhäuser auch zukünftig ihre Leistun- Abbildung hat jedoch auch die Komplexität des
gen auf qualitativ hohem Niveau wirtschaftlich Systems deutlich erhöht. Seit seiner Einführung
erbringen können. Dabei ist insbesondere die wird das G-DRG-System mit vielen Verände-
Finanzierung von versorgungsnotwendigen Vor- rungen assoziiert, die nicht zwangsweise Fol-
haltungen sicherzustellen, die nicht über eine ho- ge des Einsatzes eines Fallpauschalensystems
he Auslastung refinanziert werden können. Mit sein müssen (s. beispielsweise Bündnis Kran-
diesem Beitrag sollen Probleme der bestehen- kenhaus statt Fabrik 2018; Albrecht 2019). Es
den DRG-Konzeption beschrieben und Vorschlä- stellt nur einen einzelnen Baustein im Gesamt-
ge für ihre Weiterentwicklung skizziert werden. konzept der Krankenhausfinanzierung dar und
kann im besten Fall über seine Struktur und die
The German G-DRG system has reached Methodik der Kalkulation die politisch gesetz-
a worldwide unique degree of differentiation ten Ziele unterstützen.
through consistent further development. The Im engeren Sinne ist das G-DRG-System
price for this is a pronounced complexity of the kein Finanzierungssystem, sondern ein Pati-
G-DRG system itself and the accompanying re- entenklassifikationssystem. Allerdings sind die
gulations for the use of the system in hospital verschiedenen, an medizinische Klassifikatio-
funding. The achievement of the goals pursued nen angelehnten Klassen (DRGs) nach dem
with the introduction of a performance-based Primat der Gesamtkostenhomogenität gebil-
hospital funding system should be critically det. Dabei drücken die verschiedenen DRG-
reflected upon and evaluated. Further devel- Bewertungen den relativen Aufwandsunter-
opment of the G-DRG system should reduce its schied zur Erbringung der innerhalb einer
complexity and ensure that hospitals which are DRG zusammengefassten Leistungen in Form
needed to safeguard patient care can continue von Relativgewichten (Bewertungsrelationen)
to provide their services economically at a high aus. In welcher Form die DRGs zur Kran-
level of quality of care. In particular, the fun- kenhausfinanzierung eingesetzt werden, ist da-
ding of provision costs of hospitals which are mit jedoch nicht festgelegt. Sie können zur
indispensable for patient care need to be ensu- Ermittlung von Budgets oder auch im Rah-
red if those costs are not covered due to a lower men der Einzelabrechnung zwischen Kranken-
utilisation of their services. This article descri- haus und Kostenträger zur Anwendung kom-
bes problems of the existing DRG concept and men. In Deutschland werden sie nach § 17b
outlines proposals for its further development. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in ei-
ner Mischung sowohl zur Festlegung eines fle-
xiblen Krankenhausbudgets als auch zur Echt-
abrechnung genutzt. Ergänzt wird die fallpau-
schalierte Leistungsfinanzierung durch Zusatz-
6.2  Aspekte der Weiterentwicklung
93 6
entgelte für besonders aufwändige Leistungen, das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Es
die keinen direkten Bezug zur Fallpauscha- existiert ein jährliches Vorschlagsverfahren zur
le haben. Das Finanzierungssystem ist einge- Einbindung des medizinischen, wissenschaftli-
bettet in Regelungen zur Kodierung der er- chen und weiteren Sachverstandes in die Sys-
brachten Leistungen gemäß jährlich anzupas- tementwicklung. Die Methodik der Anpas-
sender Diagnose- und Prozedurenklassifikatio- sung wurde sukzessive weiterentwickelt (InEK
nen, Kodierrichtlinien sowie Abrechnungsbe- GmbH 2003–2019: Vorschlagsverfahren). Mit
stimmungen. Die Anzahl der jeweiligen DRGs, den Anpassungen, beispielsweise durch Eta-
die ein Krankenhaus für ein Budgetjahr ver- blierung eines sehr differenzierten Abfrageal-
einbart, ergibt – unter Berücksichtigung ver- gorithmus, hat sich das G-DRG-Fallgruppen-
weildauerabhängiger Zu- oder Abschläge – die system von seinem Ursprungssystem mittler-
Summe der Bewertungsrelationen (Casemix) weile deutlich entfernt.
für die geplanten Behandlungsfälle; multipli- Die Ausgestaltung der Rahmenbedingun-
ziert mit dem Landesbasisfallwert resultiert gen wie die Methodik der DRG-Kalkulation
das Erlösbudget. Ergänzt wird das Erlösbud- sowie der Kodier- und Abrechnungsregeln liegt
get um spezielle, in der Vergütungshöhe kran- bzgl. der detaillierten Festlegung im Rahmen
kenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte der gesetzlichen Vorgaben überwiegend in der
(sogenannte Erlössumme) und zukünftig um Hand der Selbstverwaltungspartner. Seit ihrer
das Pflegebudget. Für die Bemessung des Ge- Einführung über Ersatzvornahmen durch das
samtbudgets existieren jedoch auch weitere Re- Bundesministerium in den Jahren 2003 und
geln wie z. B. Mehr- und Mindererlösausgleiche 2004 (BGBl. I 2002: KFPV; BGBl. I 2003: KFPV
oder der Fixkostendegressionsabschlag für ver- 2004) erfolgten hieran jedoch nur geringfü-
einbarte Mehrleistungen. . Abb. 6.1 fasst die gige Anpassungen wie z. B. die Sachkosten-
Rahmenbedingungen in einer Übersicht zu- korrektur, s. 7 Abschn. 6.4.3 (FPV 2019; InEK
sammen. Zwar bedingen und beeinflussen sich GmbH: Deutsche Kodierrichtlinien 2019; InEK
die Regelungen auf den unterschiedlichen Ebe- GmbH 2003–2018c: Abschlussberichte). Auch
nen, zur Problemlösung und Bewertung der die Rechtsprechung hat durch eigene Inter-
Weiterentwicklungsebenen bietet es sich aber pretationen Einfluss auf Festlegungen genom-
an zu differenzieren. Für die Weiterentwick- men.
lung auf den unterschiedlichen Ebenen sind Fallpauschalierende Finanzierungssysteme
unterschiedliche Akteure verantwortlich. Das setzen Anreize zur Reduktion von Leistungsbe-
G-DRG-System wird damit nicht als reines standteilen innerhalb der DRG-Definition bei
Preissystem angewendet, in dem allein Preis gleichzeitiger Erhöhung der Fallzahl und Fall-
mal Menge den Gesamterlös eines Kranken- schwere. Aufgrund des hohen Anteils an Fix-
hauses bestimmen. Dies muss bei der Einord- kosten im Krankenhaus ist die ökonomische
nung des Systems, aber auch bei der Diskussion Effizienz in Bezug auf die einzelne erbrachte
von Weiterentwicklungsperspektiven berück- Leistung seit Einführung der Fallpauschalie-
sichtigt werden. rung deutlich gestiegen (IGES Institut 2014;
Bremer 2015). Wegen der Anreize sollte ein
DRG-System nur mit flankierenden Maßnah-
6.2 Aspekte der men zur Qualitätssicherung und Mengensteue-
rung eingesetzt werden. Der Preis (Basisfall-
Weiterentwicklung wert) und damit mittelbar auch das Finanzvo-
lumen der DRG-basierten Krankenhausfinan-
Das Patientenklassifikationssystem wurde als zierung wird nicht aus dem Patientenklassi-
„lernendes System“ angelegt. Federführend für fikationssystem selbst abgeleitet, sondern un-
die Weiterentwicklung ist das von den Selbst- terliegt einer politisch gewichteten Zielsetzung
verwaltungspartnern gegründete Institut für unter Berücksichtigung der verfügbaren Mittel.
94 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

Kalkulations- und Ordnungspolitische


Abrechnungsregeln Rahmenbedingungen
• Umfang abgebildeter Leistungen • Basisfallwerte
• Falldefinition • Budgetierung und Mengensteuerung
• Grenzverweildauern und (Erlösausgleiche,
Outlierfinanzierung (Zu-/Abschläge) Fixkostendegressionsabschlag)
G-DRG-Patienten- • Fallzusammenführungen und FPV • Pflegekostenfinanzierung
klassifikationssystem • Attribute (ICD-10-GM/OPS, u.a.) • Ausnahmen (z.B. NUB, Besondere
• Kodierrichtlinien Einrichtungen, Sicherstellungs-
• G-DRG-Definitionen
• Kalkulationsstichprobe zuschläge, Zentrumszuschläge,
• Abfragealgorithmus Begleitpersonen, …)
• Einhaus-Kalkulationsansatz
• Funktionen
• Kostenmatrix und Zuordnung • Förderprogramme
(z.B. PCCL/CCL-Matrix)
• Verteilungsschlüssel und weitere • Ausbildungsfinanzierung
• Zusatzentgelt-
definitionen Kalkulationsregeln • Duale Finanzierung
• Normierung, Bezugsgröße, • Ambulante, vor-, nach-und teil-
6 Sachkostenkorrektur, abgewertete stationäre Krankenhausleistungen
und abgestufte Bewertungs- • Struktur-und Personalvorgaben
relationen • Qualitätssicherung und -initiativen
• Kalkulation belegärztlicher/teil- • Innovationsfonds
stationärer Leistungen • Strukturfonds
• Kalkulation Zusatzentgelte • MDK und Fallprüfungen
• Definition unbewerteter Leistungen • …

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 6.1 Unterschiedliche Betrachtungsebenen des G-DRG-Systems

Bisweilen wird das G-DRG-System bzgl. seiner (DRGs), der DRG-Kalkulation, die zur jähr-
Nutzung überfordert. Es ist z. B. nicht geeignet, lichen Überprüfung und Restrukturierung
unterschiedliche Vorstellungen der Akteure zur des Gesamtsystems führt. Sie kann aber auch
Krankenhausplanung und zu einem Struktur- die Anwendung des Systems zur Kranken-
wandel befriedigend umzusetzen. Nicht jedes hausfinanzierung unter Berücksichtigung der
Krankenhaus, das bei einer Orientierung der Rahmenbedingungen betreffen. Das reine Pati-
Finanzierung an den Durchschnittskosten in entenklassifikationssystem ist bezüglich seiner
wirtschaftliche Probleme gerät, ist verzichtbar Anwendung nicht von den Finanzierungsrah-
und nicht jedes mit Gewinn operierende Kran- menbedingungen trennbar. Da es letztendlich
kenhaus wird zwingend benötigt. bei der Abrechnung einer DRG immer um
Die Weiterentwicklungsperspektiven des Vergütung aus unterschiedlichen Perspektiven
G-DRG-Patientenklassifikationssystems sind (Leistungserbringer, Kostenträger) geht, ist oft
nicht von den politischen Zielen und ord- die Zuordnung eines Patienten zu einer DRG
nungspolitischen Rahmenbedingungen zu ebenso streitbefangen wie die Verweildauer in-
trennen. Es bedarf der kontinuierlichen nerhalb einer DRG, sofern sie einen Einfluss auf
Überprüfung, ob das G-DRG-System und ins- den DRG-bezogenen Erlös hat. Daher wird bei
besondere sein Einsatz weiterhin die verfolgten der Diskussion über das DRG-System häufig
politischen Ziele unterstützt oder ob Ände- auch die reine Systemebene zu Gunsten einer
rungen in der politischen Zielsetzung eine wirtschaftlichen Diskussion verlassen. Es geht
Anpassung des G-DRG-Systems und seiner dann nicht mehr um die Frage, ob ein Patient
Anreize erfordern. systembezogen der richtigen DRG zugeord-
Eine Weiterentwicklung kann einerseits net ist, sondern ob der resultierende Erlös aus
überwiegend technischer Natur sein, wie der Perspektive des Leistungserbringers oder
z. B. die Weiterentwicklung der Fallgruppen Kostenträgers für die erbrachte Leistung an-
6.3  Weiterentwicklung
95 6
gemessen ist. Dies kann auch zu strategischen die Klammer“ gezogen und unabhängig vom
Anpassungen der Kodierung führen, um un- G-DRG-System finanziert, kann eine Weiter-
abhängig von einer sachgerechten Abbildung entwicklung des G-DRG-Systems die Komple-
im System zu einer für sachgerecht gehaltenen xität auch reduzieren. Der Sachverständigenrat
Vergütung zu kommen. zur Begutachtung der Entwicklung im Gesund-
heitswesen hat in seinem Gutachten 2018 den
hohen Anteil des DRG-Erlösbudgets an der Be-
triebskostenfinanzierung kritisiert (SVR 2018).
6.3 Weiterentwicklung
Je höher dieser Anteil ist, umso differenzierter
und damit komplexer wird das G-DRG-System
Die deutliche Zunahme der Systemkomple- sein. Ohne eine konkretere ordnungspolitische
xität in den letzten Jahren dürfte zumindest Zukunftsperspektive sind Weiterentwicklungs-
zum Teil der Tatsache geschuldet sein, dass potenziale und -bedarf des G-DRG-System da-
versucht wurde, zur Lösung von Problemen her schwer zu definieren. Allerdings bieten die
– auch struktureller Probleme der Kranken- bestehenden Strukturen und bisherigen Erfah-
hausfinanzierung – auf das etablierte und viel rungen eine gute Basis, die Herausforderungen
gelobte „lernende System“ auszuweichen. Als zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems zu
Beispiel hierfür sind die inflationäre Entwick- meistern.
lung der OPS-Komplexkodes und der Ver- In Reflektion des Pflegepersonal-Stär-
such, über Strukturprüfungen Einfluss auf Ver- kungs-Gesetzes (PpSG) können die Weiterent-
sorgungstrukturen zu nehmen, zu nennen. wicklungsperspektiven des G-DRG-Systems
Wenn hier auf kurzfristigen Erfolg gehofft wur- nicht unabhängig von der Zukunft der Finan-
de, können zielführendere Weiterentwicklun- zierung der Pflegepersonalkosten betrachtet
gen der grundlegenden Methodik oder Än- werden. Auch wenn eine dauerhafte, über den
derungen der ordnungspolitischen Rahmenbe- Zeitraum des Fachkräftemangels hinausgehen-
dingungen nicht immer nachdrücklich genug de krankenhausindividuelle Finanzierung der
verfolgt worden sein. Nicht alle Probleme in Pflegebudgets der Krankernhäuser nach dem
der Anwendung der G-DRGs lassen sich be- Selbstkostendeckungsprinzip nur schwer vor-
friedigend über eine alleinige Anpassung von stellbar ist, gilt diese Finanzierung zunächst
G-DRG-Definitionen oder der Kalkulations- ab 2020. Die Bedeutung variabler Kosten in-
methodik lösen. Als Folge der Komplexität nerhalb der DRG-Pauschale steigt, während
muss eine Bewertung der Weiterentwicklungs- der Anteil insbesondere verweildauerabhän-
perspektiven des G-DRG-Systems die Nach- giger Fixkosten durch die Ausgliederung der
justierungen auf mehreren Ebenen (Patien- Pflegepersonalkosten sinkt. Sollen die Pfle-
tenklassifikationssystem, Kalkulation, Kodie- gepersonalkosten dauerhaft unabhängig von
rung, Abrechnung, Mengensteuerung, Bud- der Fallpauschalierung finanziert werden, be-
getierungsregelungen, Qualitätssicherung) be- dürfte es einer mehrjährigen umfassenden
trachten. Dabei erscheint es notwendig, das in- Revision des G-DRG-Systems zur durchgän-
zwischen hoch komplexe System auch durch gigen Wiederherstellung kostenhomogener
gezielte Anpassungen in den ordnungspoliti- Fallgruppen. Radikale Veränderungen sollten
schen Rahmenbedingungen zu entschlacken. jedoch nur dann vorgenommen werden, wenn
Es sollte akzeptiert werden, dass das G-DRG- keine kurzfristige Reintegration der Pflegeper-
System keine „eierlegende Wollmilchsau“ ist sonalkosten in das G-DRG-System erfolgen
und seine Praktikabilität sowie Akzeptanz un- soll. Wird den Forderungen anderer Berufs-
ter der Überfrachtung mit Erwartungen ge- gruppen, die ebenfalls eine Ausgliederung
litten haben. Würden beispielsweise Finanzie- ihrer Kosten aus dem G-DRG-System fordern,
rungsbestandteile, bei denen sich die Anreize gefolgt, stellt sich grundsätzlich die System-
einer Fallpauschalierung nicht bewähren, „vor frage.
96 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

6.4 Jährliche DRG-Kalkulation zu beitragen, dass für spezialisierte Leistungen


durch die überproportionale Beteiligung gro-
Datengetrieben heißt nicht zwangsläufig sach- ßer Leistungseinheiten vergleichsweise niedri-
gerecht. Bei hohem Fixkostenanteil stellen Fall- gere Bewertungsrelationen resultieren und es
kosten in der DRG-Kalkulation immer nur die in Bezug auf den Bundesdurchschnitt zu Ver-
Realität einer historischen Momentaufnahme zerrungen kommt.
unter Berücksichtigung der Auslastung und des Diese Selektion der Kalkulationsteilnehmer
Fallmix in einem Krankenhaus dar. Darüber hi- unterstützt die Anreize zur Zentralisierung und
naus nehmen die Regeln der Kostenzuordnung Konzentration von Leistungen in großen Ein-
und -verteilung einen erheblichen Einfluss auf heiten. Meist dürfte dies versorgungspolitisch
die Ergebnisse der Kalkulation. Aufwendige- auch erwünscht sein. Dort jedoch, wo Leistun-
re Fallkollektive können nur dann von weni- gen der Grundversorgung von einer Dominanz
ger aufwendigen Fallkollektiven innerhalb des großer Leistungserbringer betroffen sind, kann
6 DRG-Systems getrennt werden, wenn sich dies die veränderte Stichprobe den ökonomischen
auch an den Kostendaten nachweisen lässt und Druck auf kleinere Leistungseinheiten erhö-
die medizinischen Daten eine Trennung auf hen, wie dies beispielsweise in der Geburtshilfe
der Ebene der Beschreibung von Fallkollekti- zu beobachten ist. Ob diese Problematik über
ven ermöglichen. Die Einflüsse der Methodik die fallpauschalierte Vergütung oder z. B. durch
und Qualität der DRG-Fallkostenkalkulation Sicherstellungzuschläge wie etwa in Bayern für
auf die Ergebnisse sind nicht zu unterschätzen. die Geburtshilfe gelöst wird, ist im Rahmen der
gesundheitspolitischen Zielausrichtung zu dis-
kutieren.
6.4.1 Repräsentativität der
Kalkulationsstichprobe
6.4.2 Einhaus-Kalkulationsansatz
Lange Zeit war die Teilnahme an der DRG-
Fallkostenkalkulation freiwillig. Für speziali- Mit dem Einhaus-Kalkulationsansatz werden
sierte Krankenhäuser mit hohen Fallzahlen alle Fälle der Kalkulationskrankenhäuser für
und vergleichsweise niedrigen Kosten konn- die G-DRG-Systementwicklung und Ableitung
te sich eine Teilnahme jedoch negativ auf die der Bewertungsrelationen zusammengefasst,
eigenen Erlöse auswirken, sodass die Moti- als kämen sie aus einem einzigen großen
vation zur Teilnahme solcher Krankenhäuser „Krankenhaus Deutschland“. Krankenhäuser
an der Kalkulation gering war. Der Gesetzge- weisen jedoch in Abhängigkeit vom Versor-
ber hat darauf reagiert und die Selbstverwal- gungsauftrag sowie von der Größe, den Per-
tungspartner ermächtigt, ausgewählte, vorwie- sonalkosten, der Infrastruktur und der Aus-
gend in bestimmten Leistungssegmenten fall- lastung unterschiedliche fallbezogene Kosten-
zahlstarke Krankenhäuser („Hauptleistungser- strukturen auf.
bringer“) zur Teilnahme an der Kalkulation zu Ergebnisse der G-DRG-Fallkostenkalkula-
verpflichten (KHSG 2015). Als Folge werden tion sind – mit Ausnahme der bewerteten Zu-
Krankenhäuser mit niedrigen Fallzahlen und satzentgelte – nicht mittlere Preise, sondern
schlechterer Kostenstruktur in der Kalkulati- aus den Durchschnittskosten abgeleitete re-
onsstichprobe unterrepräsentiert bleiben. Es ist lative Leistungsbewertungen (Bewertungsrela-
daher kritisch zu hinterfragen, ob die einsei- tionen). Die Landesbasisfallwerte, mit denen
tige Verpflichtung der Hauptleistungserbringer die dimensionslosen Bewertungsrelationen zur
die Repräsentativität der Stichprobe, bezogen Ermittlung der Vergütung multipliziert wer-
auf die aktuelle bundesdeutsche Krankenhaus- den müssen, werden jährlich nach komplexen
landschaft, tatsächlich verbessert. Sie kann da- Vorgaben durch die Selbstverwaltungspartner
6.4  Jährliche DRG-Kalkulation
97 6
verhandelt. Sie sollen gewährleisten, dass in le Krankenhäuser unabhängig von deren Grö-
der Mehrzahl der Krankenhäuser die erbrach- ße und Leistungszahlen gleichermaßen zur
ten Leistungen refinanziert werden. Die Lan- Anwendung kommt, ist problematisch. Kran-
desbasisfallwerte liegen über der zur Normie- kenhäuser mit großen Leistungsmengen wer-
rung des G-DRG-System genutzten Bezugs- den tendenziell mit dieser Durchschnittsver-
größe. Im Mittel sind daher die Erlöse für gütung übervergütet, während Krankenhäu-
einen Normallieger ca. 15 % höher als die mitt- ser mit kleiner Leistungsmenge untervergütet
leren Kosten in der DRG-Fallkostenkalkula- werden. Diese Form von Über- und Unter-
tion. Der so genannte „Landesbasisfallwert- vergütung ist nicht Ausdruck wirtschaftlichen
hebel“ wirkt krankenhausunabhängig auf alle oder unwirtschaftlichen Handelns oder ent-
DRG-Leistungen und Kostenarten, wenn auch sprechender Prozessorganisation, sondern al-
inzwischen auf Sachkosten in geringerem Um- lein durch die Größe, die Lage und den Ver-
fang. Er berücksichtigt nicht, dass sich Kos- sorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses
ten krankenhaus- und DRG-spezifisch unter- bestimmt. Ansatzpunkte für das Krankenhaus-
schiedlich entwickeln. Im Jahr der Anwendung management sind im Wesentlichen Fallwachs-
können daher für bestimmte Leistungserbrin- tum, Selektion und Spezialisierung. Die auf der
ger und DRGs Über- und Unterfinanzierun- Ebene des einzelnen Krankenhauses rationalen
gen resultieren, die Einfluss auf die Leistungs- Steuerungsansätze müssen nicht zwangsläufig
ausrichtungen nehmen können. Wird das Ver- eine rationale Struktur- und Krankenhauspla-
gütungsniveau bei einer Einhaus-Kalkulation nung unterstützen. Um hierauf zu reagieren,
so festgelegt, dass die Mehrzahl der Kranken- hat der Gesetzgeber die Selbstverwaltungspart-
häuser nicht in wirtschaftliche Schwierigkeiten ner ermächtigt, Bewertungsrelationen auch in
gerät, werden effizientere Strukturen tenden- Abhängigkeit von der Fallzahl abgestuft vorzu-
ziell übervergütet. Dieses Prinzip ist der Fall- geben. Diesen Auftrag hat er jedoch begrenzt
pauschalierung nicht fremd. Durch die Mög- auf „Leistungen, bei denen in erhöhtem Ma-
lichkeit, Margen zu erwirtschaften, wird der ße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerun-
gewünschte Anreiz zur Effizienzsteigerung ge- gen eingetreten oder zu erwarten sind“ (§ 17b
setzt. KHG). Die derzeitige Auswahl und Gestaltung
Krankenhäuser, die als versorgungsrelevant (G-DRGs I68D und I68E) ist jedoch weder
anerkannt werden, müssen auch eine adäquate inhaltlich noch unter dem Aspekt des Umset-
Betriebskostenfinanzierung unter Berücksich- zungsaufwands nachvollziehbar.
tigung der Vorhaltekosten und der erbrachten Die qualitätsorientierte Zentralisierung/
Leistungsmenge erhalten. Eine reine Finanzie- Leistungskonzentration führt dazu, dass Fall-
rung über erbrachte Leistungen berücksich- mengen in spezialisierten Zentren steigen,
tigt bei kleinen Leistungsmengen nicht ausrei- bei gleichzeitiger Fallreduktion in der Basis-
chend notwendige Mindestvorhaltungen, die versorgung. Im Sinne der Weiterentwicklung
sich nicht beliebig, bezogen auf die Leistungs- einer adäquaten Leistungsfinanzierung wä-
menge, skalieren lassen. Es ist wahrscheinlich, re die Nutzung mengenabhängig abgestufter
dass bei vielen DRGs die Leistungsmenge mit Bewertungsrelationen zu prüfen, um unter-
den Kosten umgekehrt proportional assozi- schiedliche Kostenstrukturen in Abhängigkeit
iert ist. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Ge- von der Leistungsmenge abzubilden. Würde
burtshilfe, deren individuelle Fallkosten bei ei- die Krankenhausplanung entscheiden, wel-
ner Rund-um-die-Uhr-Vorhaltung an 365 Ta- che Strukturen versorgungsrelevant sind oder
gen im Jahr in erheblichem Ausmaß von der nicht, könnten abgestufte Bewertungsrelatio-
Zahl der Geburten abhängen. Die Kalkulati- nen zu einem faireren Wettbewerb innerhalb
on und Vergütung eines einheitlichen Durch- der Peergroup beitragen und die Akzeptanz
schnittspreises bzw. einer durchschnittlichen des Vergütungssystems erhöhen. Bei Kran-
Bewertungsrelation, die als Grundlage für al- kenhäusern, die derzeitig allein aufgrund
98 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

von Mengeneffekten Gewinne erwirtschaften, tierung des Casemix erfolgt bei abgestuften Be-
könnten Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben wertungsrelationen nicht.
werden. Der mit Fehlanreizen assoziierte „Lan- Auch der Sachverständigenrat zur Begut-
desbasisfallwerthebel“ könnte möglicherweise achtung der Entwicklung im Gesundheits-
reduziert werden. Nicht als versorgungsrele- wesen empfiehlt in seinem Gutachten 2018
vant eingestufte Krankenhäuser oder Bereiche im Prinzip eine Abkehr vom Einhaus-Vergü-
derselben könnten dem Wettbewerb mit den tungsansatz (SVR 2018). Der vorgeschlagene
effizientesten Strukturen ausgesetzt werden. Weg über eine vorherige Definition von Ver-
Die bereits etablierten mengenabhängig ab- sorgungsstufen (ggf. auf Fachabteilungsebene)
gestuften Bewertungsrelationen werden von und die Nutzung von Multiplikatoren auf die
der jährlichen Fallzahl pro DRG abhängig ge- Bewertungsrelationen hat eine stark struktur-
macht. Dies erfordert eine prospektive Men- verändernde Zielrichtung und wäre in seiner
genschätzung und ggf. nachträgliche Ausglei- Wirkung von der konkreten politischen Ausge-
6 che. An den Fallzahlschwellen kann es je- staltung abhängig. Technisch ist fraglich, ob ein
doch zu paradoxen Effekten kommen, wenn solcher Ansatz strukturbezogene Unter- und
beispielsweise ein Fall mehr zu einer erhebli- Übervergütungen reduziert. Auch hier stellt
chen Casemix-Reduktion führen kann, weil die sich die Frage, ob das G-DRG-System nur be-
niedrigere Bewertungsrelation auf alle Fälle an- nutzt werden soll, um notwendige strukturpo-
gewandt werden muss. Sollten mengenabhän- litische Entscheidungen im Rahmen der Kran-
gig abgestufte Bewertungsrelationen zukünftig kenhausplanung zu ersetzen.
vermehrt genutzt werden, ist daher alternativ Alternative Vergütungsmodelle, insbeson-
auch denkbar, dass mit steigender Anzahl der dere zur Herstellung einer sachgerechteren
abgerechneten Fälle pro Jahr sukzessive niedri- Vergütung der Krankenhäuser unter Berück-
gere Bewertungsrelationen im Sinne einer glei- sichtigung der Größe und der Leistungsmenge
tenden Erlösdegression zum Ansatz kommen. sowie der Vorhaltekosten, könnten vom InEK
Sich aus der Fixkostendegression ablei- simuliert werden. Das InEK verfügt über die
tende Instrumente sind auch aus der Men- § 21-Daten aller Krankenhäuser sowie über
gensteuerung bekannt (Fixkostendegressions- differenzierte Kostendaten aus der Kalkulati-
abschlag/Erlösausgleiche). Diese haben jedoch onsstichprobe.1 Mit diesen Daten ließe sich
eine gänzlich eine andere Funktion und Ziel- simulieren, wie zum Beispiel Finanzierungs-
setzung. Der Fixkostendegressionsabschlag für modelle mit der Kombination einer Grundver-
vereinbarte Mehrleistungen stellt einen zeit- gütung der Vorhaltekosten sowie einer DRG-
lich für drei Jahre befristeten Abschlag auf eine basierten Vergütung von fallbezogenen Kosten
Mengensteigerung dar. Er ist unabhängig von auf die unterschiedlichen Größenklassen der
der Ausgangsmenge und bezieht sich nur auf Krankenhäuser wirken würden. Unter Berück-
den zusätzlich verhandelten Casemix. Kran- sichtigung der Menge der erbrachten Leistun-
kenhäuser erkaufen sich so Wachstum über gen einzelner Leistungsbereiche beziehungs-
eine dreijährige Rabattierung. Der Fixkosten- weise der Gesamtmenge der Krankenhäuser
degressionsabschlag hat daher keinen Bezug zu könnten die Vergütungen abgestaffelt werden.
einer sachgerechten Finanzierung, sondern soll Derzeit werden, um den höheren, nicht über
Mengensteigerungen unattraktiver machen. Im die Budgets gedeckten Kosten Rechnung zu
Gegensatz dazu wirken abgestufte Bewertungs- tragen, ab 2020 120 kleine Krankenhäuser pau-
relationen für alle Leistungen dauerhaft wie schal mit jährlich 400.000 € unterstützt (Liste
die Fixkostendegression selbst und DRG-spe- der Krankenhäuser gemäß § 9 Abs. 1a Nr 6
zifisch. Innerhalb des G-DRG-Systems würden
diese nur zu einer Umverteilung über eine Re- 1
Anlage zur Vereinbarung über die Übermittlung von
duktion der Unter- und Übervergütungen auf- Daten nach § 21 Abs. 4 und Abs. 5 KHEntgG Daten
grund von Skaleneffekten führen. Eine Rabat- nach § 21 KHEntgG. Version 2019.
6.4  Jährliche DRG-Kalkulation
99 6
KHEntgG für das Jahr 2020, die sich auch po- lichem Maß auf die Kostendeckung der un-
tenziell für einen Sicherstellungszuschlag qua- terschiedlichen Fallkollektive in einer DRG.
lifizieren). Diese Unterstützung ist jedoch un- Bei der Ausgliederung der Pflegepersonalkos-
abhängig von der individuellen Fallmenge, der ten gehen zudem aus den Sachkosten um-
DRG-Mischung und der tatsächlichen wirt- verteilte Erlösanteile entgegen der ursprüngli-
schaftlichen Situation des Krankenhauses. chen politischen Zielsetzung verloren. Es zeigt
sich, dass die Zunahme der Komplexität durch
politisch intendierte Eingriffe schwer kontrol-
lierbare Auswirkungen bei Reformen haben
6.4.3 Sachkostenkorrektur kann. Könnten durch Weiterentwicklung des
G-DRG-Systems wie beispielsweise abgestuf-
Die Sachkostenkorrektur stellt einen politisch te Bewertungsrelationen, Strukturfinanzierung
intendierten Eingriff in die Kalkulation der Be- und Förderprogramme außerhalb der DRG-
wertungsrelationen dar. Grund für die gesetz- Logik der Landesbasisfallwerthebel reduziert
liche Vorgabe waren vermutete Einflüsse des und parallel vermehrt Zusatzentgelte für sach-
hohen Landesbasisfallwerthebels auf die Men- kostenlastige Leistungen genutzt werden, soll-
genentwicklung bei sachkostenlastigen DRG- te das Konzept der Sachkostenkorrektur über-
Leistungen (Bundesregierung 2015: Gesetzes- prüft werden.
begründung zum KHSG 2015). Die resultie-
rende Sachkostenabwertung wirkt nach dem
InEK-Konzept derzeit pauschal auf alle in den
Spalten 4a/b (Medikamente), 5 (Implantate), 6.4.4 Gesamtkostenhomogenität
6a/b (medizinischer Sachbedarf) und 6c (ex-
tern bezogene Leistungen) gebuchten Kosten DRGs sind kostenhomogene Fallgruppen, die
(Sachkostenvereinbarung 2016). Zudem muss mehr oder weniger homogene medizinische
beachtet werden, dass die Sachkostenabwer- Fallkollektive umfassen. Gerade im G-DRG-
tung ausschließlich bei der Überführung der System wurden in den vergangenen Jahren me-
Kosten der InEK-Matrix in Bewertungsrela- dizinisch sehr inhomogene DRGs auf Grund-
tionsanteile ansetzt und damit für kranken- lage der Fallkostenhomogenität gebildet, wobei
hausinterne Steuerungsmechanismen nicht of- die Zusammensetzung der Gesamtkosten nach
fensichtlich ist. Nutzen Krankenhäuser ohne Kostenarten keine bedeutende Rolle für die
weitere Anpassungen die unveränderte InEK- DRG-Definition einnahm. Dies konnte bereits
Kostenmatrix für krankenhausinterne Vertei- in der Vergangenheit aufgrund von Verweil-
lungsprozesse, so kann die gewollte Anreizwir- dauerunterschieden, der Outlier-Finanzierung
kung der Sachkostenabwertung verloren gehen. und der Sachkostenkorrektur zu nicht sachge-
Allenfalls für spezielle G-DRGs mit sehr ho- rechten Ergebnissen in Bezug auf spezielle Leis-
hem Sachkostenanteil und entsprechender Ab- tungen führen. Nach Ausgliederung der Pfle-
wertung käme es zu einem wahrnehmbaren gepersonalkosten können stark kosteninhomo-
Erlösrückgang – allerdings bei trotz Redukti- gene DRGs resultieren. Entstehende Fehlanrei-
on weiterbestehendem Hebel auf die Sachkos- ze nach Ausgliederung der Pflegekosten sind
ten von ca. 7 % (2019). Bei der bestehenden nur über eine umfangreiche Neustrukturierung
Ausrichtung der DRG-Definitionen an der Ge- des G-DRG-Systems zu verhindern. Die Be-
samtkostenhomogenität werden regelhaft sach- wältigung einer solchen Mammutaufgabe ergä-
kostenlastige mit weniger sachkostenlastigen be nur dann einen Sinn, wenn die Trennung
Leistungen in einer DRG zusammengefasst. Als der Pflegepersonalkosten und der restlichen
Beispiel können die DRGs in der Herz-Kreis- Kosten dauerhaft bestehen bleiben soll. Sollen
lauf-Medizin genannt werden. Die Sachkos- hingegen mittelfristig die Pflegepersonalkosten
tenkorrektur wirkt damit in sehr unterschied- wieder in das G-DRG-System integriert wer-
100 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

den, wäre es nicht sinnvoll, 15 Jahre Systement- ckenrepos. od. kompl. Fakt. od. kompl. Proz.
wicklung über Bord zu werfen. od. Diag. od. äuß. schw. CC bei BNB WS
Dies betrifft auch die Entwicklung der zur und Becken) erstreckt sich im DRG-Definiti-
Definition von DRGs entwickelten Attribute onshandbuch inzwischen bereits über 17 Sei-
(OPS-Kodes, ICD-Kodedifferenzierungen und ten (InEK GmbH: G-DRG-Definitionshand-
Funktionen) und insbesondere auch der Matrix buch 2019 Band 2). Kalkuliert wurde diese
für den Nebendiagnosenschweregrad (PCCL). G-DRG für 2019 auf Grundlage von nur 183
Viele dieser Attribute sind mit langen Ver- Fällen (InEK GmbH: G-DRG-Report-Browser
weildauern und hohen Pflegekosten assoziiert. 2017/19).
Werden die Pflegekosten dauerhaft unabhängig Trotz Zunahme der Komplexität der Leis-
von den G-DRGs finanziert, bedürfte es neuer tungsabbildung in den G-DRG-Fallpauschalen
Attribute oder einer Revision vieler bestehen- ist der Pauschalierungsgrad seit vielen Jahren
der Attribute und Funktionen. gleichleibend hoch. Bereits 70 G-DRG-Fall-
6 Normative Eingriffe, die zu einer poli- pauschalen (ca. 5 %) reichen aus, um die Hälfte
tisch gewollten Ressourcenverschiebung bei aller Krankenhausfälle in Deutschland abzu-
der DRG-Fallkostenkalkulation erfolgten, wie bilden, 200 G-DRG-Fallpauschalen (ca. 15 %)
beispielsweise die Nutzung des Pflegekomplex- reichen für drei Viertel der Krankenhausfälle
maßnahmen-Scores (PKMS) zur Kostenvertei- aus (InEK GmbH: Abschlussbericht für 2019).
lung, sollten im Kontext der Ausgliederung der Die 250 G-DRGs mit der geringsten Anzahl an
Pflegepersonalkosten auch noch einmal hin- Normalliegern weisen einen mit dem G-DRG-
sichtlich der Wirkung evaluiert werden. Browser nicht quantifizierbaren – da zu ge-
ringen Anteil – an der Kalkulationsstichprobe
auf. Ein nicht unerheblicher Teil der G-DRGs
6.5 Struktur und DRG-Definitionen und der Komplexität ist damit praktisch nicht
wirklich direkt relevant. Von den 1.480 Kran-
Ursprünglich sollte das G-DRG-System nur kenhäusern, die Daten nach § 21 KHEntgG
600 bis 800 G-DRG-Fallpauschalen umfas- liefern, rechnen weniger als die Hälfte mehr
sen (Vereinbarung über die Einführung eines als 400 unterschiedliche G-DRGs ab, weniger
pauschalierenden Entgeltsystems nach § 17b als 200 Krankenhäuser benötigen mehr als 700
KHG, 2000). In der Version 2019 liegt die der verfügbaren 1.318 G-DRGs (InEK GmbH:
Zahl der G-DRGs bei 1.318, nachdem zwi- Abschlussbericht für 2019). DRGs mit kleinen
schen 2009 und 2015 noch eine Art Plateau bei Fallzahlen dokumentieren einerseits den Ver-
ca. 1.200 G-DRG-Fallpauschalen erreicht war such, Extremkostenfälle sachgerecht abzubil-
(InEK GmbH: Abschlussberichte 2009–2015). den, sowie andererseits bestehende hochkon-
Die Zahl der unbewerteten G-DRGs ist seit densierte G-DRGs von Ausreißerfällen rein zu
2007 relativ konstant. Welchen Einfluss die halten und so den hohen Pauschalierungsgrad
Ausgrenzung der Pflegepersonalkosten ab 2020 zu erhalten. Von den 1.271 bundesweit bewer-
auf die Anzahl und Definitionen der G-DRGs teten G-DRGs wurden 149 auf Grundlage von
haben wird, bleibt abzuwarten. weniger als 100 Fällen, 60 auf Grundlage von
Mit der Anzahl der G-DRGs hat sich auch weniger als 50 Fällen und 21 auf Grundla-
die Komplexität der DRG-Definitionen deut- ge von weniger als 25 Fällen kalkuliert (InEK
lich erhöht und lässt sich vielfach kaum noch GmbH: G-DRG-Report-Browser 2017/19). Die
nachvollziehen – von den DRG-Bezeichnun- Reliabilität und Validität der auf dieser Basis
gen ganz zu schweigen. Allein die Definitions- kalkulierten Bewertungsrelationen dürfte ge-
grafik der G-DRG I08A (And. Eingr. Hüftgel. ring sein. Interessant wäre, ob sich die G-DRG-
mit kompl. Proz. od. Eingr. in Komb. Hüftg. Klassifikation in den Bereichen mit geringen
und ob. Extr. od. WS od. best. kompl. Fakt. mit Fallzahlen nicht nur an den historischen Da-
best. Eingriffen mit best. Diag. od. best. Be- ten, sondern auch im Jahr der Anwendung
6.5  Struktur und DRG-Definitionen
101 6
als sachgerecht erweist. Die jährlich erheb- würde eine Ausgliederung aus dem G-DRG-
lich schwankenden Bewertungsrelationen und System nur die betroffenen Krankenhäuser tan-
Verweildauerwerte dieser G-DRGs lassen dies gieren, während derzeit viele Krankenhäuser
nicht vermuten2 . Auswertungen hierzu wurden unter der Komplexitätszunahme der G-DRG-
allerdings bislang nicht veröffentlicht. Wenn je- Klassifikation mit dem Ziel der Abbildung al-
doch die aus historischen Daten ermittelten ler Spezialitäten leiden.
DRGs für Extremkostenfälle und ihre Bewer- Zu diskutieren ist auch eine Ausgliederung
tungsrelationen wenig Vorhersagewert für zu- der Intensivmedizin aus der DRG-Finanzie-
künftige Extremkostenfälle besitzen, ist eine rung. In der Intensivmedizin sind die Anrei-
sachgerechte Finanzierung hiermit fraglich. ze der Fallpauschalierung kritisch zu hinter-
Die Weiterentwicklungsperspektive des G- fragen. Viele Extremkostenfälle verursachen
DRG-Systems ist daher eher in einer Konsoli- aufgrund der intensivmedizinischen Anteile
dierung und Vereinfachung der Klassifikation Kostenausreißer und das G-DRG-System hat
zu sehen. Dies kann nur dann gelingen, wenn gerade in diesem Bereich (prä-MDC, Langzeit-
zur Finanzierung von Extremkostenfällen, sel- beatmungs-DRGs, DRGs für Intensivmedizi-
tenen Konstellationen und bestimmten Vor- nische Komplexbehandlung, Funktionen kom-
haltungen andere Wege als die reine Fallpau- plizierender Konstellationen) eine wahrhafte
schalierung gesucht werden. Dies bietet sich Aufblähung erfahren. Im G-DRG-System 2019
insbesondere in den Leistungsbereichen an, existieren bereits 26 unterschiedliche Funk-
wo die Anreize der Fallpauschalierung ohne- tionen „komplizierender Konstellationen“, die
hin kritisch zu hinterfragen sind: Neonatologie, vorrangig zur Abbildung der Intensivmedizin
Polytraumata, Verbrennungsopfer, die Trans- dienen. Die Anzahl der G-DRGs, die in ih-
plantationsmedizin, die Palliativmedizin, aber ren Definitionen Attribute der Intensivmedi-
auch spezialisierte frührehabilitative Leistun- zin nutzen, ist kaum noch zu ermitteln. Oh-
gen, die häufig Kombinationsleistungen oder ne Einbezug der Intensivmedizin könnte das
Add-on-Leistungen darstellen. All diesen Leis- G-DRG-System erheblich vereinfacht werden.
tungen ist gemeinsam, dass der ökonomische Herausfordernd an einer Ausgliederung sind
Anreiz zur Ressourcen- und insbesondere Ver- die fehlende Definition der Intensivmedizin
weildauerreduktion verbunden mit dem An- und schwer zu operationalisierende Ein- und
reiz zur Fallzahlsteigerung bestenfalls als we- Austrittskriterien, da kurzzeitige z. B. postope-
nig zielführend bezeichnet werden kann. Auch rative Intensivüberwachungen selbstverständ-
handelt es sich um Leistungen, die nicht an al- lich weiterhin der Fallpauschalierung unterlie-
len Krankenhäusern erbracht werden. Damit gen könnten. Wird eine DRG-bezogen durch-
schnittliche Intensivverweildauer jedoch über-
2
schritten, könnte eine additive Finanzierung
Beispielsweise wurde die G-DRG A05A (Herztrans-
plantation mit Beatmung > 179 h oder intensivmedi- über Tagespauschalen erfolgen, die die Mehr-
zinischer Komplexbehandlung > 2.646/2.484/ – Auf- kosten ausgleichen. Aus der durch die Pflege-
wandspunkte) für das System 2018 auf Basis von personaluntergrenzen nochmals verschärften
neun Normalliegerfällen kalkuliert. Die mittlere Ver- Diskussion über die Definition von Intensiv-
weildauer betrug 75,6 Belegungstage und die Be-
therapie werden sich klarere Beschreibungen
wertungsrelation 35,798. Für 2019 wurde die iden-
tisch definierte DRG auf Basis von elf Normallieger- ergeben, die sich dann auch tagespauschalieren
fällen kalkuliert. Die mittlere Verweildauer betrug lassen.
137,8 Belegungstage (+82 %) und die Bewertungs- DRG-Systeme versuchen, medizinische
relation 46,960 (+31 %). In beiden Kalkulationsjahren und ökonomische Homogenität zu vereinen.
lag der Langliegeranteil bei ca. 50 %. In den gesamt- Das G-DRG-System hat in seiner Entwick-
deutschen Daten nach § 21 KHEntgG aus 2017 (grup-
piert nach 2018) lag die mittlere Verweildauer der
lung aus Gründen der Vergütungsgerechtigkeit
Normallieger bei 55,8 Belegungstagen und die Quo- die Kostenhomogenität zu Lasten der me-
te an Langliegern bei 71 %. dizinischen Homogenität der Fallgruppen
102 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

deutlich priorisiert. Ein Einsatz des G-DRG- der Kostenunterschiede zur Verfügung stehen
Systems außer zu Zwecken der Kranken- und eine inhaltliche Konsistenz der Attribute
hausfinanzierung ist daher kaum vorstellbar. über die Zeit erhalten bleibt. Im Fall der Kom-
Wenn die medizinische Homogenität noch plexbehandlungen können dabei ganze Versor-
weiter in den Hintergrund tritt, kann die gungsstrukturen gefährdet werden (Deutsche
Anzahl der Fallgruppen und die Komplexi- Schlaganfall-Gesellschaft 20183 ). Es wäre da-
tät noch einmal deutlich reduziert werden. her sinnvoll, bei der inhaltlichen Interpretation
Gerade bei Fällen mit geringer Verweildau- von Attributen im Rahmen der Anwendung
er und geringen variablen Kosten bedarf es des G-DRG-Systems primär die Funktionalität
keiner subtilen Differenzierung nach Kosten, des G-DRG-Systems zu beachten und System-
die die Streuungsmaße (z. B. Standardabwei- aspekten mehr Bedeutung beizumessen. Dazu
chung der Kosten) erheblich unterschreiten. gehören auch verbindliche Methoden der kurz-
G-DRGs mit geringen Fallzahlen, die kei- fristigen Klarstellung in Streitfragen, um eine
6 ne hohen Kosten und auch im Hinblick auf systemschädliche und widersprüchliche Recht-
die Verweildauer/Outlier keine Auffälligkeiten sprechung zu vermeiden.
aufweisen, könnten aufgelöst und die Fallkol- Um den reibungslosen Einsatz des G-DRG-
lektive vergleichbaren G-DRGs zugeordnet Systems zu gewährleisten, sollte es vermieden
werden (beispielsweise I33Z, F41A, K03A, werden, für die Erklärung von Kostenunter-
L63A, S65A, . . . ). Nicht selten werden ver- schieden irrelevante Kriterien in den OPS-Ka-
gleichbar aufwendige Fälle in Abhängigkeit talog aufzunehmen. Sollen zusätzliche Kodes
der Wahl der Hauptdiagnose unterschiedli- für andere Zwecke wie beispielsweise eine rou-
chen G-DRGs zugeordnet. Grund dafür ist tinedatengestützte Versorgungsforschung oder
die Strukturierung des G-DRG-Systems in so die Qualitätssicherung aufgenommen werden,
genannte Hauptdiagnosekategorien (MDCs). sollten diese nicht mit den OPS-Aufwandsattri-
Dabei wird häufig über die Wahl der Haupt- buten für das G-DRG-System vermischt wer-
diagnose bei der Abrechnung von Einzelfällen den. Seit Beginn der G-DRG-Abrechnung ha-
zwischen Krankenhaus, Medizinischem Dienst ben es eine Vielzahl von Struktur- und Prozess-
und Kostenträger gestritten. Sowohl eine Re- qualitätskriterien in die OPS-Kodes geschafft
duktion der Komplexität des G-DRG-Systems (insbesondere Kodegruppe 8-97. . . 8-98 Kom-
als auch der Abrechnungsstreitigkeiten könnte plexbehandlung). Hinzu kommen zum Teil
durch eine Auflösung und Zusammenfassung komplexe Dokumentationsvorgaben, die erst
von MDCs, die medizinisch verwandte Fall- durch die Auslegung der Rechtsprechung ent-
kollektive oder Leistungen enthalten (z. B. standen sind (beispielsweise Bundessozialge-
MDC 18A/MDC 18B, MDC 06/MDC 07 oder
MDC 11/MDC 12/MDC 13), erreicht wer-
den. 3
In zwei Urteilen vom 19.06.2018 (BSG Az. B 1
KR 38/17 R und BSG Az. B 1 KR 39/17 R) hat das
Bundessozialgericht das Mindestkriterium der Trans-
portentfernung als Zeit zwischen Rettungstrans-
6.6 Klassifikationssysteme und portbeginn und Rettungstransportende der OPS-
Kodierrichtlinien Klasse 8-981 überraschend in einer Form neu inter-
pretiert, die für viele Schlaganfall-Spezialstationen
das wirtschaftliche Aus bedeutet hätten. Das Min-
Die DRG-Definitionen basieren vielfach auf destkriterium der Transportentfernung hat keinen
Attributen, die den Klassifikationssystemen erkennbaren Zusammenhang mit den Kosten der
(ICD-10-GM und OPS) entnommen werden. Schlaganfallbehandlung. Der Gesetzgeber hat mit
dem Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG) kurz-
Das auf Kostendaten basierende G-DRG-Sys- fristig auf die Rechtsprechung reagiert, um eine
tem kann sich dabei nur in dem Umfang wei- weitgehende Umsetzung der Rechtsprechung zu
terentwickeln, in dem Attribute zur Erklärung verhindern (Bundessozialgericht 2018a, 2018b).
6.6  Klassifikationssysteme und Kodierrichtlinien
103 6
richt 20174 ). Ebenso finden sich Versuche wie- eingesetzt und dient nicht ausschließlich der
der, unterschiedliche Fachdisziplinen und Spe- Weiterentwicklung des G-DRG-Systems. In der
zialsierungen in den Kriterien von OPS-Kodes nach Krankheitsursachen ausgerichteten ICD-
abzugrenzen. Eine Bereinigung der OPS-Kodes 10 fehlt häufig eine passende Schweregraddif-
ist dringend geboten, zumal zukünftig anhand ferenzierung, um eine Assoziation mit Kosten
der Kriterien Strukturprüfungen mit nach- herzustellen. So kann eine Anämie im Kontext
folgendem Leistungsausschluss gesetzlich vor- eines stationären Aufenthalts schwerwiegend
geschrieben werden sollen (Kabinettsentwurf sein oder unerheblich. In einigen Fällen kann
zum MDK-Reformgesetz: § 275d SGB V und und sollte jedoch eine Schweregraddifferenzie-
§ 8 Abs. 4 KHEntgG). Für ein System, das sich rung über eine durch die WHO noch nicht
auf Grundlage reiner Kostendaten weiterent- besetzte 4. oder 5. Stelle ergänzt werden, um
wickelt, stellen Facharztprovenienz oder Ent- darüber aus Schweregradunterschieden resul-
fernungen zu Kooperationspartnern Attribute tierende Kostenunterschiede besser erklären zu
dar, die nur in den seltensten Fällen Kosten- können.
unterschiede erklären können. Die Aufnahme Insbesondere für die Wahl der Hauptdia-
von Qualitätsmerkmalen in Prozedurenkodes gnose haben sich seit Einführung des G-DRG-
schwächt die Sachgerechtigkeit und Akzeptanz Systems die Struktur und die Möglichkeiten
der G-DRG-Finanzierung (siehe auch Bundes- der Mehrfachklassifizierung als problematisch
rat 2019). Für eine evidenzbasierte Qualitäts- erwiesen. So existieren in der ICD-10-GM Ka-
sicherung von erbrachten Krankenhausleistun- pitel, die organbezogen definiert sind („Erkran-
gen sind der G-BA und das IQTIG zuständig. kungen des/der . . . “), Kapitel, die lebenspha-
Auch die „Lizenz zur Leistungserbringung“ senbezogen sind (z. B. Geburtshilfe, Neonato-
für ein Krankenhaus ist transparent und nicht logie), sowie weitere besondere Kapitel und
„durch die Hintertür des G-DRG-Systems“ zu Kodebereiche, die unterschiedliche medizini-
regeln. Kriterien für die Zulässigkeit von Min- sche Zustände aufgrund ihrer Verursachung
destkriterien könnten in der geplanten Verfah- subsummieren (Infektionen, Tumore, medizi-
rensordnung des DIMDI (§ 295 Abs. 1 Satz 7 nische Komplikationen). Erschwerend kommt
SGB V, Kabinettsentwurf zum MDK-Reform- hinzu, dass gewisse medizinische Zustände ver-
gesetz) festgelegt werden. Eine klare Definiti- pflichtend oder optional einer Kodierung über
on der Anforderung an OPS-Kodes sowie eine eine Primär-Sekundärkode-Kombination un-
strukturierte Beratung der Antragsteller neu- terliegen, ohne dass diesen Alternativen kla-
er Anpassungsvorschläge zum OPS durch das re und nachvollziehbare Prinzipien zugrunde
DIMDI und InEK wäre sinnvoll. lägen. Da Hauptdiagnosen aus unterschiedli-
Die ICD-10 wurde von der WHO nicht chen Kapiteln der ICD-10-GM nicht selten
gezielt zur Anwendung in fallpauschalieren- auch in unterschiedliche Hauptdiagnosekate-
den Vergütungssystemen entwickelt. Die natio- gorien und damit G-DRGs führen oder eine
nalen Anpassungsmöglichkeiten im Rahmen Mehrfachklassifizierung zu einem höheren Ne-
der ICD-10-GM (GM: German Modification) bendiagnoseschweregrad führen kann, stellen
sind limitiert. Selbst in Deutschland wird die die Fragen der korrekten Anwendung der ICD-
ICD-10-GM für viele unterschiedliche Zwecke 10-GM im G-DRG-System einen bedeutenden
Anteil an den Abrechnungsstreitigkeiten dar.
4
Als Beispiel für mehrere Urteile des BSG zu neu- Für diese ICD-immanente Problematik kann
en Dokumentationsverpflichtungen legt das BSG im eine Lösung häufig nur auf der Ebene der Deut-
angegebenen Urteil vom 19.12.2017 (BSG Az. B 1 schen Kodierrichtlinien (DKR) erfolgen, die ei-
KR 19/17 R) das Mindestmerkmal einer „wochen- ne einheitliche Kodierung der Behandlungsfäl-
bezogene Dokumentation bisheriger Behandlungs-
ergebnisse und weiterer Behandlungsziele“ für die
le für das G-DRG-Systems sicherstellen sollen.
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Dass vergleichbare Fälle gleich kodiert werden,
(OPS-Klasse 8-550) sehr detailliert und extensiv aus. hat nicht nur eine Bedeutung für die unmit-
104 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

telbare Vergütungsgerechtigkeit, sondern auch kodierung auszugehen ist, führen Klärungen


für die Kalkulation und Weiterentwicklung des stets zu einer Veränderung der Kranken-
G-DRG-Systems. Weder Krankenhaus noch hausfinanzierung. Notwendig wäre, die Klä-
Kostenträger dürfen sich einem im Einzelfall rung von Kodierfragen von den Auswirkun-
passend erscheinenden Rechnungsbetrag „her- gen auf die Krankenhausfinanzierung zu tren-
beikodieren“. Da das DRG-System ein lernen- nen, beispielsweise durch eine vorherige Ab-
des System sein soll, dürfen selbst systemati- schätzung der Folgen und spätere Ausglei-
sche Fehlabbildungen nicht über eine Alter- che bei datenbasierter Evaluation nach Ana-
nativkodierung korrigiert werden. Zur Beseiti- lyse der Veränderungen in den Daten nach
gung von Fehlabbildungen im G-DRG-System § 21 KHEntgG auf Bundesebene. So könn-
bedarf es Daten, die diese auch offenbaren. Eine ten – vermutlich völlig streitfrei – die für
„Vermeidungskodierung“ verhindert die Feh- die Funktionalität des G-DRG-Systems sinn-
lerbehebung im G-DRG-System. vollsten Lösungen gefunden werden. Wird der
6 Viele Kodierfragen sind seit Jahren strit- Schlichtungsausschuss Bund jedoch bemüht
tig. Die Partner der Selbstverwaltung haben es sein, Kompromisslinien entlang der bisheri-
in der Vergangenheit nicht vermocht, stritti- gen Abrechnungspraxis zu finden, um die Aus-
ge Fragen zu klären und auch der vom Ge- wirkungen auf die Krankenhausfinanzierung
setzgeber zur Klärung erdachte Schlichtungs- zu begrenzen, werden vermutlich nicht im-
ausschuss hat seine Funktion bislang nicht ad- mer die für die Weiterentwicklung des G-DRG-
äquat erfüllt (Bundesregierung 2019: Gesetzes- Systems sinnvollsten Entscheidungen getrof-
begründung zum MDK-Reformgesetz 2019). fen.
Die Rechtsprechung musste diese Lücke füllen,
hat aber wenig zur Reduktion des Streitpotenzi-
als beigetragen. Aspekte der Funktionalität des 6.7 Grenzverweildauern
G-DRG-Systems spielen bei Einzelfallentschei-
dungen der Gerichte eine untergeordnete Rolle Die Methode der Ermittlung der mittleren Ver-
(beispielsweise zuletzt Urteile des Bundessozi- weildauer und der Grenzverweildauern, außer-
algerichts 2019a und 2019b vom 30.07.2019; halb derer tagesbezogene Ab- und Zuschläge
Fiori et al. 2016). Gelingt die vom Gesetzge- vorzunehmen sind, ist seit 2004 unverändert
ber initiierte (Wieder-)Belebung des Schlich- (InEK GmbH: Abschlussberichte 2004–2019).
tungsausschuss Bund (§ 19 KHG, Kabinettsent- Es ist sehr unwahrscheinlich, dass die ur-
wurf zum MDK-Reformgesetz), können wert- sprünglich aus Gründen des Patientenschut-
volle Impulse für die Weiterentwicklung des G- zes eingeführten Grenzverweildauern diesen
DRG-Systems und eine Befriedung in Abrech- Zweck erfüllt haben (s. auch Bundessozial-
nungsstreitigkeiten zur Kodierung resultieren. gericht 2009, RdNr. 17). Aufgrund der An-
Als hemmend für die Weiterentwicklung reize zu Einzelfallprüfungen durch Kosten-
der Klassifikationssysteme und der DKR hat träger und fragwürdige Steuerungsstrategien
sich in der Vergangenheit häufig die so ge- einzelner Krankenhäuser haben die Grenzver-
nannte zweijährige Kalkulationslücke erwie- weildauern die praktische Anwendung des G-
sen. Werden Entscheidungen getroffen, die zu DRG-Systems belastet (Fiori et al. 2011; Fio-
einer veränderten Kodierung führen, kann sich ri et al. 2012). Prüfungen der Überschreitung
dies nur auf die Zukunft auswirken. Die Kal- der unteren Grenzverweildauer stellen die häu-
kulation und damit die Vergütungshöhe ba- figste und vermutlich auch erfolgreichste Prü-
sieren jedoch stets auf historischen Daten, die fung der Kostenträger dar. Sekundäre Fehlbele-
unter den zum Kodierzeitpunkt herrschen- gungsprüfungen stellen beim MDK Nordrhein
den Anforderungen entstanden sind. Da bei mit 43,4 % den mit Abstand häufigsten Prüf-
strittigen Konstellationen auf nationaler Ebe- grund dar, gefolgt von Prüfungen der Kodie-
ne meist von einer uneinheitlichen Misch- rung mit 30,6 % (MDK Nordrhein 2019). Ins-
6.8  Zusatzentgelte
105 6
besondere im Kontext der Ausgliederung der tungen abbilden. Auch für spezielle DRGs
stark verweildauerabhängigen Pflegepersonal- mit hohen intensivmedizinischen Kostenan-
kosten aus der Finanzierung über die G-DRGs teilen resultieren Zuschläge ab Überschreiten
sollte über die Notwendigkeit der Grenzver- der oberen Grenzverweildauer, die bei einer
weildauern und die Methodik der Ermittlung Weiterbehandlung auf einer Normalstation
nochmals diskutiert werden. Inzwischen wei- deutliche Überdeckungen produzieren kön-
sen nämlich nicht wenige fallzahlstarke DRGs nen. Eine Revision der Methodik der Ab-
höhere Fallzahlen außerhalb der Grenzverweil- und Zuschlagsberechnung für spezielle DRG-
dauern als so genannte „Normallieger“ auf. In Gruppen könnte zu sinnvolleren Anreizen bei-
einigen DRGs liegt die tatsächliche mittlere tragen.
Verweildauer aller Fälle unterhalb der unte-
ren Grenzverweildauer (z. B. G-DRG E78Z),
weshalb hier die sogenannten Kurzlieger ei-
6.8 Zusatzentgelte
gentlich den Normalfall darstellen. Über die
Kurzlieger und die so genannten „impliziten
Einbelegungstag-DRGs“ mit einer Grenzver- Die Nutzung von Zusatzentgelten als ergän-
weildauer von zwei Belegungstagen konnten zende Vergütungsbestandteile für die Finanzie-
in der Vergangenheit DRGs gespart werden rung fallvariabler hoher Sachkosten hat sich be-
(InEK GmbH: Abschlussbericht für 2005). Die- währt (Roeder et al. 2004). Auch die etablierten
se stetig zunehmende Anzahl an „DRGs in der Mechanismen zur kurzfristigen Reaktion auf
DRG“ mit hohen Fallzahlen werden bislang Preisänderungen, beispielsweise beim Auslau-
nicht in den Daten-Browsern des InEK berück- fen von Patentschutz, haben die sachgerechte
sichtigt, sodass für wachsende Fallkollektive Finanzierung unterstützt. Entsprechend könn-
eine sehr eingeschränkte Transparenz besteht. ten Zusatzentgelte noch häufiger zur Finanzie-
Auch die Kostenzusammensetzung von Lan- rung variabler Kostenanteile genutzt werden,
gliegern und Langliegerzuschlägen ist wenig um die Komplexität in den DRG-Fallgruppen
transparent (beispielsweise InEK GmbH: An- zu reduzieren und auch die Sachgerechtigkeit
hang Abschlussbericht für 2019, Tabelle A-1). der Finanzierung erbrachter Leistungen zu ver-
Durch Veröffentlichung der Kostenmatrizen bessern. Im Gegensatz zu einer Finanzierung
der Kurz- und Langlieger mit dem G-DRG- über DRGs und damit über Bewertungsrelatio-
Report-Browser könnte mehr Transparenz ge- nen und Landesbasisfallwerte entsteht bei einer
schaffen werden. Finanzierung über Zusatzentgelte kein metho-
Werden Kurzlieger- und Verlegungsab- disch bedingter Aufschlag auf die historischen
schläge bzw. Langliegerzuschläge nach dem Kosten durch die im Vergleich zur Bezugs-
ursprünglichen Standard normativ berechnet, größe höheren Landesbasisfallwerte. Anreize
kommt das Konzept der Hauptleistung zum zum Einsatz teurer Medizinprodukte oder Me-
Tragen (InEK GmbH: Abschlussbericht für dikamente wären geringer und die Auswirkung
2006). Dieses leitet sich aus dem Verständnis problematischer Eingriffe in die DRG-Kalku-
einer DRG ab, die über einen operativen oder lation über die pauschal wirkende Sachkos-
interventionellen Eingriff definiert wird. Bei tenabwertung könnten vermieden werden. Bei
DRGs mit anderer medizinischer Hauptleis- stark fallenden Kosten insbesondere im Bereich
tung gehen die Kosten der DRG-definierenden der Medizinprodukte könnten Korrekturme-
Leistung in die Ab- und Zuschlagsberech- chanismen eingeführt werden, die sich an aktu-
nung ein, was zu nicht sachgerechten Ab- ellen Kosten orientieren. Für Medikamente, die
und Zuschlägen mit daraus resultierenden den Patentschutz verlieren, sind diese bereits
Fehlanreizen führen kann. Hiervon dürf- etabliert (Ausgrenzung der historischen Kosten
ten z. B. DRGs betroffen sein, die durch die und Etablierung eines unbewerteten Zusatz-
Radiologie erbrachte interventionelle Leis- entgeltes).
106 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

6.9 Abrechnungsregeln der Methodik und den Gründen für Ent-


scheidungen wichtig, wenn die Akzeptanz des
G-DRG-Systems erhalten bleiben soll. Wün-
Die Abrechnungsregeln, die überwiegend in
schenswert wären klar operationalisierte und
der Fallpauschalenvereinbarung und den Er-
nachvollziehbare Kriterien für die Weiterent-
läuterungen hierzu festgelegt sind, dienen
wicklung.
unter anderem dazu, die Anreize der fallpau-
Seit Einführung des G-DRG-Systems
schalierten Vergütung zu unterstützen und
wird dieses von qualifizierten Verbesserungs-
Fehlanreize zu unterbinden (Vereinbarung
vorschlägen im Rahmen des G-DRG-Vor-
zum Fallpauschalensystem für Krankenhäu-
schlagsverfahrens unterstützt (InEK GmbH:
ser 2005–2019). Der Großteil der Regelungen
Abschlussberichte 2004–2019). Wesentlich
entstammt noch der Ersatzvornahme aus dem
hierzu beigetragen haben Fachgesellschaften
Jahr 2003. Die Bedeutung einiger Regelun-
und andere Akteure im Gesundheitswesen.
6 gen ist inzwischen aufgrund widersprüchlicher
Durch die Zunahme der Komplexität und
Rechtsprechung unklar (beispielsweise die
Entfernung der G-DRG-Definitionen von
Berücksichtigung vor-/nachstationär erbrach-
klinischen Fallkollektiven ist jedoch eine kon-
ter Leistungen bei der DRG-Zuordnung:
struktive Zuarbeit zunehmend erschwert.
Bundessozialgericht 2013). Insbesondere die
Fachgesellschaften können das erforderliche
Regelungen zu Fallzusammenführungen waren
Know-how kaum noch vorhalten oder müs-
immer wieder Gegenstand der Rechtspre-
sen dieses hinzukaufen. Die zunehmende
chung. Klarstellungen der Selbstverwaltung
Komplexität vermindert daher das Wei-
oder notfalls ein Einschreiten des Gesetz-
terentwicklungspotenzial insbesondere aus
gebers sind gelegentlich notwendig, um die
klinischer Perspektive.
Funktion des Vergütungssystems aufrechtzu-
Der jährlich veröffentlichte Abschlussbe-
erhalten oder wiederherzustellen. Aufgrund
richt des InEK beschreibt Schwerpunkte der
der abnehmenden inhaltlichen Bedeutung
Weiterentwicklung des G-DRG-Systems. Un-
der Systemkonstrukte „Partition“ und „Basis-
veränderte Methodik, wie z. B. die Frage der
DRG“ sind die Regelungen zur Wiederauf-
Festlegung der Verweildauergrenzen, Zu- und
nahme von Patienten heute jedoch nur noch
Abschlagsberechnung, Normierung, Ausglie-
bedingt sinnvoll. Hier könnte eine Weiterent-
derung von Kosten bei bestimmten Zusatzent-
wicklung zu einer festen Zeitgrenze erfolgen,
gelten wird nicht mehr dargestellt. Zur Erhö-
innerhalb derer es grundsätzlich zu Fallzu-
hung der Transparenz und Akzeptanz sollte
sammenführungen kommt. Auch wenn eine
ein Methodenpapier veröffentlicht werden, das
solche Regelung im Einzelfall nicht sachge-
jeweils jährlich angepasst wird und das aktuel-
recht erscheint, könnte diese nicht nur bei der
le methodische Vorgehen nachvollziehbar be-
Abrechnung einfach und wenig streitbefan-
schreibt.
gen umgesetzt werden, sondern auch bei der
Kalkulation einer neuen DRG-Systemversion
berücksichtigt werden. 6.11 Fazit

Das deutsche G-DRG-System hat einen welt-


6.10 Methoden der
weit einmaligen Differenzierungsgrad zum
Weiterentwicklung Preis einer hohen Komplexität erreicht. Wäh-
rend es zunächst vornehmlich dazu gedacht
Auch wenn datengetrieben nicht zwangsläu- war, finanzielle Ressourcen der Versicherten-
fig sachgerecht bedeuten muss und über die gemeinschaft sachgerechter zur Finanzierung
gewählte Methodik das Ergebnis entscheidend von Krankenhausleistungen einzusetzen,
beeinflusst werden kann, ist Transparenz bei wurden die aus der Fallkostenkalkulation
Literatur
107 6
stammenden Kennzahlen zunehmend auch men vertrauensbildend wirken und die Akzep-
für krankenhausinterne Steuerungszwecke tanz des G-DRG-Systems stärken.
und Verteilungsalgorithmen genutzt. Die Vorhaltungen, die nicht über eine hohe
von klinischem Personal wahrgenommene Auslastung refinanzierbar, aber dennoch ver-
und negativ besetzte Ökonomisierung (Weh- sorgungsnotwendig sind, lassen sich nicht
kamp und Naegler 2017; Schumm-Draeger sinnvoll über eine mengenorientierte einheit-
et al. 2017; Deutscher Ärztetag 2019; Al- liche Fallpauschalierung finanzieren. Diese
brecht 2019) muss damit nicht ausschließlich Form der Einheitspauschalierung wird in der
Ausdruck des Einsatzes des G-DRG-Systems Regel Strukturen begünstigen, die ihre Fixkos-
zur Krankenhausfinanzierung sein. Auch der ten über viele Fälle bzw. einen hohen Casemix
nicht sachgerechte Umgang mit DRG-Kenn- refinanzieren können. Der Anreiz zum Wachs-
zahlen innerhalb von Krankenhäusern sowie tum im Sinne von Mehrleistungen ist bei
die länderseitige Unterfinanzierung der In- hohem Fixkostenanteil der Fallpauschalierung
vestitionskosten mit dem daraus folgenden inhärent. Durch Senkung der Fixkostenanteile
Zwang, Investitionsmittel über die Fallpau- pro Fall entwickelt sich mehr Effizienz bei der
schalen systemfremd zu erwirtschaften, haben Leistungserbringung, was bei einem endlichen
wahrscheinlich erheblich zum ramponierten Bedarf von Krankenhausbehandlungen einen
Image des G-DRG-Systems beigetragen. Ab- Verdrängungswettbewerb initiiert. Dass dieser
hilfe können hier schwerlich Veränderungen nicht zwingend nur zum Marktaustritt ver-
am G-DRG-System selbst schaffen. Ledig- sorgungsirrelevanter Krankenhäuser führt, ist
lich ein anderer Einsatz des G-DRG-Systems naheliegend. Das G-DRG-System kann weder
– beispielsweise wie gelegentlich vorgeschla- eine Krankenhausplanung noch eine regionale
gen als Budgetbemessungsinstrument – würde Leistungsplanung ersetzen.
vermutlich wenig Einfluss auf die kranken- Wird erkannt, dass das G-DRG-System zu
hausinternen Steuerungsmethoden haben, die keinem Zeitpunkt die Lösung für alle Proble-
auf den verfügbaren DRG-Kennzahlen aufbau- me der Krankenhausfinanzierung bieten konn-
en. te und kann, wird ein Großteil der Kritik
Der mit der Einführung des G-DRG-Sys- am G-DRG-System zusammenfallen. Kran-
tems steigende administrative Aufwand – ins- kenhausplanung, Qualitätssicherung, Notfall-
besondere für die überbordenden Einzelfall- versorgung, Aus- und Weiterbildung und zu-
prüfungen – hat die Akzeptanz des G-DRG- nehmend auch der Leistungsumfang der GKV
Systems schwer beeinträchtigt. Es bleibt abzu- sind wichtige Themen, die außerhalb der Fall-
warten, ob die mit dem MDK-Reformgesetz pauschalierung bearbeitet und gelöst werden
2019 geplanten Maßnahmen die Praxistaug- müssen. Das G-DRG-System bietet neben einer
lichkeit des G-DRG-Abrechnungssystems er- Leistungstransparenz sowie einer sachgerech-
höhen werden. Werden Fallprüfungen statt zur ten Verteilung der zur Leistungsfinanzierung
Sicherstellung eines fairen Wettbewerbs unter bereitgestellten Mittel im Wesentlichen Anrei-
den Krankenhäusern als Wettbewerbselement ze zu einer wirtschaftlichen Leistungserbrin-
der Krankenkassen untereinander eingesetzt, gung. In einem dynamischen Umfeld ist das
kann allerdings kaum mit einem Rückgang des Weiterentwicklungspotenzial des G-DRG-Sys-
administrativen Aufwands gerechnet werden. tems niemals vollends ausgeschöpft.
Es sollte vermieden werden, dass in der
Systementwicklung Entscheidungen getroffen
werden, deren Grundlagen weder methodisch
festgelegt noch transparent sind. Auch wenn Literatur
Entscheidungen im Sinne eines funktionsfähi-
gen Vergütungssystems getroffen werden, kön- Albrecht B (2019) KRANK. Die Logik der Ökonomie ver-
nen nur transparente Entscheidungsalgorith- drängt die Heilkunst. Sie macht unsere Kliniken ka-
108 Kapitel 6  Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG-Systems

putt und gefährdet Patienten. Ärzte wehren sich – von-schlaganfallpatienten.html. Zugegriffen: 15. Juli
und fordern eine Wende. Stern 05.09.2019:24–35 2019
Anlage zur Vereinbarung über die Übermittlung von Da- Deutscher Ärztetag (2019) DRG-System gefähr-
ten nach § 21 Abs. 4 und Abs. 5 KHEntgG Daten det die Gesundheit von Beschäftigten sowie
nach § 21 KHEntgG. Version 2019 für das Da- Patientinnen und Patienten, Beschlussproto-
tenjahr 2018. Fortschreibung vom 30. November koll des 122. Deutschen Ärztetags, S 234.
2018. https://www.g-drg.de/Datenlieferung_gem._ https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/
21_KHEntgG/Dokumente_zur_Datenlieferung/ user_upload/downloads/pdf-Ordner/122.DAET/
Datensatzbeschreibung. Zugegriffen: 15. Juli 2019 122DAETBeschlussprotokoll.pdf. Zugegriffen: 15.
BGBl I (2002) Verordnung zum Fallpauschalensystem für Juli 2019
Krankenhäuser (KFPV) vom 19. September 2002, S Fiori W, Siam K, Helling J, Bunzemeier H, Roeder N
3.674 (2011) Belohnung statt Strafe für kurze Verweildau-
BGBl I (2003) Verordnung zum Fallpauschalensystem für ern. Anreize der Vergütung von Kurzliegern im G-
Krankenhäuser für das Jahr 2004 (KFPV 2004) 13. Ok- DRG-System. f&w 3:310
tober 2003, S 1.995 Fiori W, Bunzemeier H, Roeder N (2012) Diskussi-
6 Bremer P (2015) 10 Jahre „Diagnosis Related Groups“ onsbeitrag zur Kalkulation von Kurzliegern im
(DRGs) in deutschen Krankenhäusern. Eine Zwi- G-DRG-System. Gezielte Auflösung impliziter
schenbilanz aus ökonomischer Perspektive, Einbelegungstag-DRGs mit hohem Anteil von Kurz-
Statistisches Monatsheft Baden-Württemberg liegern. Krankenhaus 4:320–328
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pauschalierenden_Entgeltsystems_nach_17b_KHG.
Zugegriffen: 15. Juli 2019

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111 7

Reformschwerpunkt
Pflege: Pflegepersonal-
untergrenzen und
DRG-Pflege-Split
Wulf-Dietrich Leber und Charlotte Vogt

7.1 Vergütung pflegerischer Leistungen


im Finanzierungssystem für Krankenhäuser – 113

7.2 Abbildung der Pflege im DRG-System – 114


7.2.1 DRG: Gruppenbildung nach Maßgabe ärztlicher Kategorien – 114
7.2.2 PKMS: Zusatzentgelt für aufwendige Pflegefälle – 115
7.2.3 Zusatzentgelte für Pflegegrade – 116

7.3 Flankierende Maßnahmen – 116


7.3.1 Externe stationäre Qualitätssicherung – Pflege:
Dekubitusprophylaxe – 116
7.3.2 Pflegestellen-Förderprogramme – 117
7.3.3 Personalvorgaben im Bereich Pflege im Krankenhaus – 117

7.4 Pflegepersonaluntergrenzen – 121


7.4.1 Gesetzgebung infolge der Pflegeexpertenkommission – 121
7.4.2 Methodische Fragen der Festlegung von
Pflegepersonaluntergrenzen – 122
7.4.3 Pflegepersonaluntergrenzen für 2019 und 2020 – 124
7.4.4 Pflegepersonaluntergrenzen als Digitalisierungsproblem – 127
7.4.5 Weiterentwicklung der Pflegepersonaluntergrenzen:
Risikoadjustierung und Komplettierung – 128
7.4.6 Pflegepersonaluntergrenzen versus Personalanhaltszahlen – 129

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_7
7.5 DRG-Pflege-Split – 130
7.5.1 Koalitionsbeschluss zur Ausgliederung der Pflege aus dem DRG-
System – 130
7.5.2 Umsetzung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes – 132
7.5.3 DRG-Pflege-Split als mehrjähriger Prozess – 135

7.6 Abbildung der Pflege


in Krankenhausvergütungssystemen – 136
7.6.1 Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleistungen – 136
7.6.2 Nursing Related Groups – 138
7.6.3 Conclusio: Von der Pflegedokumentation über Pflegescores
zur Vergütung von Pflege – 139

7.7 Optionen zur Berücksichtigung der Pflege


bei der Krankenhausvergütung – 139
7.7.1 Wiedereingliederung der Pflegeleistung in ein neues DRG-
System – 139
7.7.2 Weiterentwicklung des Pflegebudgets jenseits
der Selbstkostendeckung – 140
7.7.3 Zusammenhänge mit anderen DRG-Entwicklungen – 140

7.8 Fazit: Digitale Erfassung von Pflegebedarf und


Pflegeleistungen vorantreiben – 142

Literatur – 143
7.1  Vergütung pflegerischer Leistungen im Finanzierungssystem für Krankenhäuser
113 7
2Zusammenfassung conditions for hospitals considerably and asso-
Im Bereich der Krankenhausversorgung ist der ciated with several implementation agreements
Bereich Pflege gleich zweifach Gegenstand zen- between the German Hospital Association and
traler Reformvorhaben des Gesetzgebers: Zum the National Association of Statutory Health In-
ersten gelten seit 2019 für ausgewählte Kran- surance Funds. The article shows that minimum
kenhausbereiche verbindliche Pflegepersonalun- levels for nursing staff are a sensible contribu-
tergrenzen, zum zweiten werden ab dem Bud- tion to patient safety and argues in favour of
getjahr 2020 die Pflegepersonalkosten aus den setting minimum staffing levels for all wards in
DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und in Form the medium term. Instead, the so-called nurs-
eines Pflegebudgets nach dem Selbstkostende- ing DRG split (also known as “Pflexit”) is viewed
ckungsprinzip refinanziert. Die beiden Reformen critically. Due to the full refinancing of costs,
ändern die Rahmenbedingungen für die Kran- nursing staff might again increasingly become
kenhäuser erheblich und sind mit einer Viel- engaged in activities away from nursing care. In
zahl von Umsetzungsvereinbarungen zwischen order to replace the principle of cost coverage, the
der Deutscher Krankenhausgesellschaft und dem authors discuss alternative ways for determining
GKV-Spitzenverband verbunden. Der Artikel the nursing budget. These require a system for
stellt dar, dass Pflegepersonaluntergrenzen ein recording care needs and nursing services. The
sinnvoller Beitrag zum Patientenschutz sind, und same applies to the minimum staffing levels for
plädiert dafür, Untergrenzen mittelfristig für alle nursing staff, which have so far been set without
Stationen festzulegen. Kritisch hingegen wird der taking the individual care needs of patients into
sogenannte DRG-Pflege-Split (auch „Pflexit“) ge- account. In order to ensure that the mapping of
sehen. Diese Maßnahme dürfte dazu beitragen, nursing care in the context of quality assurance
dass Pflegekräfte wegen der vollen Refinanzie- and hospital reimbursement does not lead to ad-
rung der Kosten wieder vermehrt pflegeferne ditional bureaucratic burdens, there is an urgent
Tätigkeiten ausüben. Zur Ablösung des Selbst- need for digital nursing care documentation from
kostendeckungsprinzips werden Alternativen zur which the necessary information can be derived
Bestimmung des Pflegebudgets diskutiert. Die- with little effort.
se bedürfen einer Erfassungssystematik für Pfle-
gebedarf und Pflegeleistungen. Gleiches gilt für
die Pflegepersonaluntergrenzen, die bislang ohne 7.1 Vergütung pflegerischer
Berücksichtigung des individuellen Pflegebedar- Leistungen
fes der Patienten festgesetzt werden. Damit die im Finanzierungssystem
Abbildung der Pflege im Rahmen der Qualitäts- für Krankenhäuser
sicherung und der Krankenhausvergütung nicht
zu zusätzlichem bürokratischem Aufwand führt,
Die Finanzierung pflegerischer Leistungen ist
bedarf es dringend einer digitalen Pflegedoku-
das dominierende gesundheitspolitische The-
mentation, aus der aufwandsarm die notwendi-
ma der letzten und der laufenden Legisla-
gen Informationen abgeleitet werden können.
turperiode – vorrangig allerdings in der Al-
tenpflege. Drei Reformen (PSG I1 , PSG II2 ,
In the area of hospital care, the nursing sector
is the subject of two central reform projects of
the legislator: firstly, minimum staffing levels for 1
Erstes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versor-
nursing staff which have been in force for selected gung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Ers-
hospital areas since 2019; secondly, from the bud- tes Pflegestärkungsgesetz – PSG I) vom 17.10.2014
get year 2020, nursing staff costs will be separated (BGBl. I S. 2222–2230).
2
Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen
from the DRGs and refinanced via a nursing Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschrif-
budget according to the principle of cost coverage. ten (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) vom
The two reforms are changing the framework 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424–2463).
114 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

PSG III3 ) unter Gesundheitsminister Hermann einer Ersatzvornahme des Bundesministeri-


Gröhe ordneten die gesetzliche Pflegeversiche- ums für Gesundheit (BMG) in Kraft gesetzt
rung neu, so z. B. durch die Einführung von werden (siehe 7 Abschn. 7.4). Die erstmalige
Pflegegraden statt der vorher geltenden Pfle- Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen ist
gestufen. Daneben wurde im Rahmen des so- der Beginn eines längeren Prozesses, bei dem
genannten zweiten Pflegegipfels – nach dem in den initialen Jahren 2019 und 2020 lediglich
ersten Pflegegipfel unter Gesundheitsministe- ein Viertel der Krankenhausstationen geregelt
rin Ulla Schmidt – die Pflegesituation im Kran- wurde und zudem eine Berücksichtigung des
kenhaus zum Handlungsfeld gesundheitspo- individuellen Pflegebedarfs fehlt.
litischer Maßnahmen. Sie schlugen sich nie- Parallel erfolgte der sogenannte „Pflexit“,
der im Koalitionsvertrag der Großen Koalition also die Ausgliederung der Pflege am Bett in
am Anfang dieser Legislaturperiode: Zum ei- ein Pflegebudget, dessen Volumen sich kran-
nen wurden Pflegepersonaluntergrenzen fest- kenhausspezifisch nach den Selbstkosten be-
gelegt, zum anderen wurden – völlig überra- misst. Dieser Vorgang kann als eine Art Kolla-
schend – die Pflegeleistungen als Pflegebud- teralschaden der Diskussion in der gesetzlichen
7 get aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert. Pflegeversicherung und als gesundheitspoliti-
Die Umsetzung dieser Maßnahmen führte zu scher Fehler gewertet werden. Die Umsetzung
einer Vielzahl an Aufgaben für die gemeinsame auf Selbstverwaltungsebene ist komplex (siehe
Selbstverwaltung. Diese sind das zentrale The- 7 Abschn. 7.5) und schlägt sich in einer Vielzahl
ma der folgenden Ausführungen. von Vereinbarungen zur Kostenabgrenzung so-
Das DRG-Fallpauschalensystem ist in sei- wie in neuen Regeln zur Abrechnung und Bud-
nen Ursprüngen ein ärztlich dominiertes Sys- getbestimmung nieder.
tem, in dem aber sukzessive pflegerische As- Sowohl die Pflegepersonaluntergrenzen als
pekte integriert wurden, so z. B. durch die auch die künftigen Bestimmungsgrößen für das
Einführung eines Scores für aufwendige Pfle- Pflegebudget werfen tiefgreifende Fragen der
gefälle und Zusatzentgelte für Pflegegrade (sie- Abbildung pflegerischer Leistungen auf (sie-
he 7 Abschn. 7.2). Bedeutsamer aber waren die he 7 Abschn. 7.6). Es zeigt sich ein erheblicher
flankierenden Maßnahmen zur Sicherung der Nachholbedarf bei der elektronischen Erfas-
Pflegequalität, so z. B. die externe Qualitätssi- sung von Pflegebedarf und Pflegeleistungen,
cherung zum Dekubitus, das Pflegestellen-För- ohne die eine sinnvolle Weiterentwicklung der
derprogramm und die Personalvorgaben (siehe Qualitätssicherung und des Vergütungssystems
7 Abschn. 7.3). Personalvorgaben existieren in- nicht möglich sein wird (siehe 7 Abschn. 7.7).
zwischen teils als Anhaltszahlen, teils als Unter- Die künftige Systematik wird auf einer besse-
grenzen an mehreren Stellen in der gesetzlichen ren digitalen Erfassung pflegerischer Leistun-
Pflege- und in der gesetzlichen Krankenversi- gen aufbauen müssen (siehe 7 Abschn. 7.8).
cherung.
Die Pflegepersonaluntergrenzen für die
Krankenhauspflege im Gefolge des zweiten
7.2 Abbildung der Pflege im DRG-
Pflegegipfels sind der zurzeit bedeutsamste
Ansatz zur Sicherung der Pflegequalität. Ih- System
re Umsetzung ist hoch konfliktär und musste
nach anhaltendem Widerstand der Deutschen 7.2.1 DRG: Gruppenbildung
Krankenhausgesellschaft (DKG) auf dem Wege
nach Maßgabe ärztlicher
Kategorien
3
Drittes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versor-
gung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drit-
tes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) vom 23.12.2016 Das DRG-System ist ein medizinisch-
(BGBl. I S. 3191–3220). ökonomisches Klassifikationssystem, das von
7.2  Abbildung der Pflege im DRG-System
115 7
Ärzten entwickelt wurde. Folglich bilden Der PKMS ist nach wie vor Gegenstand
die Kategorien primär ärztliche Leistungen heftiger Auseinandersetzungen innerhalb des
ab. Das pflegerische Leistungsgeschehen in Deutschen Pflegerates (DPR) sowie zwischen
Krankenhäusern hingegen bleibt weitgehend Krankenhäusern und Krankenkassen. Der
unbeachtet. So berücksichtigt das DRG-Sys- PKMS war eine Lösung der mangelnden
tem den medizinischen Schweregrad eines Berücksichtigung besonders schwerer Kran-
Krankenhausfalles, nicht aber den Pflegebedarf kenhausfälle. Dies aber wurde von großen
eines Patienten und den daraus resultierenden Teilen der pflegerischen Interessenvertretung
Pflegeaufwand eines Falles. Dies ist insofern als unzureichende Antwort auf die insgesamt
relevant, als der Pflegeaufwand für Patien- problematische Pflegesituation angesehen.
ten bei gleicher medizinischer Diagnose und Schließlich erfasst der PKMS nicht einmal 5 %
Behandlung aufgrund pflegerischer Kriterien der Krankenhausfälle – bei erheblichem Er-
erheblich variieren kann (Thomas et al. 2014; fassungsaufwand. In der Tat war das Ziel der
Simon 2008; Eberl et al. 2005; Fischer 1999, PKMS-Einführung die Berücksichtigung be-
2002). Pflege war lange überhaupt nicht erlös- sonders schwerer Fälle im DRG-System, um
relevant im DRG-System und ist es nach wie für die betroffenen Patientengruppen eine ne-
vor wenig. Die Folgen sind massive Einspa- gative Risikoselektion auszuschließen. Man
rungen in der Krankenhauspflege seit Beginn hilft diesen Gruppen nicht mit einem Kode,
des DRG-Systems, die in dem derzeit ange- der quasi bei allen Krankenhausfällen kodier-
prangerten „Pflegenotstand“ gipfeln (obwohl bar ist, da dann gerade die differenzierende
es den schon vor der DRG-Einführung gab). Wirkung verloren geht.
Neben der unzureichenden Berücksichtigung Von Krankenhausseite wird der PKMS we-
von Pflege im DRG-System fehlt es darüber hi- gen seines bürokratischen Aufwands kritisch
naus an der Transparenz über Pflegeleistungen gesehen. Die Lobbyaktivitäten der DKG zur
im Krankenhaus. Abschaffung des PKMS haben ihren Grund
jedoch vor allem durch die Auseinander-
setzungen im Rahmen der Rechnungsprü-
7.2.2 PKMS: Zusatzentgelt
fung. Da eine PKMS-Kodierung über 1.000 €
für aufwendige Pflegefälle zusätzlich erbringt (bei Kleinkindern, Kin-
dern und Jugendlichen bis über 6.000 €, sie-
Die Abbildung schwerer Pflegefälle war eines he 7 Abschn. 7.5.3), wurde auf Kassenseite der
der wesentlichen Ergebnisse des ersten Pfle- Nachweis der einzelnen Aktivitäten in großem
gegipfels und erfolgte als „Pflegekomplexmaß- Umfang überprüft (z. B.: „Waren wirklich zwei
nahmen-Score (PKMS)“. Personen bei der Umbettung anwesend?“). Die
Der PKMS ist eine Art Einzelleistungs- Kampagnen der DKG gegen den PKMS führ-
erfassung pflegerischer Leistungen, wobei die ten schließlich zu einer Regelung im Pfle-
Leistungen mit Punkten bewertet sind. Hohe gepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG)4 , die von
Punktzahlen führen im DRG-System zu einer den Spitzenverbandspartnern einvernehmliche
zusätzlichen Vergütung bei Fällen mit hohem Vorschläge für zu streichende Prozeduren ein-
Pflegeaufwand, beispielsweise bei Patienten mit forderte.5 Da der PKMS nach Einführung
Querschnittslähmung. Da ein solch hoher Pfle- des Pflegebudgets vermeintlich nicht mehr
geaufwand in allen Fallgruppen auftreten kann, erlösrelevant sei, könne künftig verzichtba-
erfolgt die Vergütung in Form eines Zusatz-
entgelts. Ziel des PKMS ist die Identifizierung
und adäquate Vergütung von hohem Pflegeauf- 4
Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflege-
wand bei bestimmten Patientengruppen, um zu personal-Stärkungsgesetz – PpSG) vom 11.12.2018
vermeiden, dass diese Patienten von den Kran- (BGBl. I S. 2394–2422).
kenhäusern abgewiesen werden. 5
Vgl. § 9 Abs. 1 Nr. 9 KHEntgG.
116 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

rer Dokumentationsaufwand vermieden wer- doch nicht mehr. Ein Vorschlag für eine Nach-
den. folgeregelung für den PKMS findet sich in
Absehbar scheiterten die diesbezüglichen 7 Abschn. 7.6.3.
Verhandlungen zwischen DKG und GKV und
es kam kein gemeinsamer Vorschlag bis zum
28.02.2019 zustande. Der Weg, die Schieds- 7.2.3 Zusatzentgelte
stelle nach § 18a Abs. 6 KHG anzurufen,
wurde von keinem der Spitzenverbandspart-
für Pflegegrade
ner beschritten. Es sei bei dieser Gelegenheit
auf diese skurrile neue Gesetzeskonstruktion Ergebnis des zweiten Pflegegipfels war die
der „zuarbeitenden Selbstverwaltung“ hinge- Nutzung der Pflegegrade aus der Pflegever-
wiesen: Die Selbstverwaltungspartner sollen sicherung als Zusatzentgelt im DRG-System.
verhandeln, können auch die Schiedsstelle be- Die Pflegegrade (in Verbindung mit der Ver-
mühen; das Verhandlungsergebnis war dann weildauer) waren in Form der Zusatzentgel-
aber nichts anderes als ein Vorschlag für das te ZE162 und ZE162 im DRG-System 2018
7 obrigkeitsstaatlich entscheidende Deutsche In- erstmals erlösrelevant. Da fast 90 % der zu-
stitut für Medizinische Dokumentation und In- sätzlichen Kosten im Bereich der Pflegemodule
formation (DIMDI). anfallen, stellte sich die Frage, ob die Wei-
Der GKV-Spitzenverband vertrat die Mei- terführung dieser Zusatzentgelte bei Ausglie-
nung, dass der PKMS keinesfalls ersatzlos ge- derung der Pflegepersonalkosten noch sinn-
strichen werden solle, und zwar aus mehreren voll ist. Im Sinne einer zunächst konservati-
Gründen: ven Weiterentwicklung des DRG-Systems (sie-
1. Das Institut für das Entgeltsystem im Kran- he 7 Abschn. 7.5.3) wurden die Zusatzentgelte
kenhaus (InEK) konnte zeigen, dass der auch im DRG-System 2020 erhalten, obwohl
PKMS auch nach Ausgliederung der Pfle- die Höhe von 18 € bzw. 34 € eigentlich kein Zu-
gekosten maßgebliche DRG-Erlösbestand- satzentgelt mehr rechtfertigt. Prinzipiell bleibt
teile triggert (Erklärung: Pflegeaufwendige es ein kluger Weg, vorhandene Daten zum Pfle-
Fälle haben auch einen höheren Sachkos- gebedarf in der Krankenhausvergütung zu nut-
tenanteil bei Verbandskosten.). zen – sei es im DRG-System oder aber auch
2. Eine Identifizierung pflegeaufwendiger Fäl- bei einer künftigen Bemessung des Pflegebud-
le ist notwendiger Bestandteil bei der Ri- gets.
sikoadjustierung im Zusammenhang mit
Pflegepersonaluntergrenzen und beim Pfle-
gepersonalquotienten. 7.3 Flankierende Maßnahmen
3. Da absehbar ist, dass das Selbstkostenprin-
zip beim Pflegebudget nicht auf Dauer Be- 7.3.1 Externe stationäre
stand haben wird, ergibt sich die Notwen-
Qualitätssicherung – Pflege:
digkeit, weiterhin unterschiedlichen Pflege-
aufwand „sichtbar“ zu machen. Dekubitusprophylaxe

Allerdings führt das diesbezügliche Zusatzent- Das DRG-System wurde im Laufe der Jahre
gelt nur noch zu Erlösen, die rund ein Viertel um ein differenziertes System externer Quali-
des Volumens vor der Pflegeausgliederung be- tätssicherung ergänzt, das derzeit 271 Indikato-
tragen (siehe 7 Abschn. 7.5.3, . Tab. 7.6). ren zu rund 30 Leistungsbereichen erfasst (mit
Noch ist keine Lösung gefunden. Das BMG starkem Schwerpunkt auf chirurgischen Leis-
hat den Selbstverhandlungspartnern im Ju- tungen). Pflegerische Aspekte wurden ledig-
ni 2019 mitgeteilt, dass der PKMS für das lich im Qualitätssicherungsverfahren „Pflege:
Jahr 2020 beibehalten wird – für 2021 je- Dekubitusprophylaxe“ abgebildet, das im Jahr
7.3  Flankierende Maßnahmen
117 7
2004 eingeführt wurde; 2007 wurde eine Risi- len bestätigten ein Volumen von 13.600 Pflege-
koadjustierung implementiert und 2013 wurde vollzeitkräften im Förderzeitraum.8
das Dokumentationsverfahren erheblich ver- Mit dem Krankenhausstrukturgesetz
einfacht. So erfolgt die Datenerfassung seitdem (KHSG)9 wurde ein zweites Pflegestellen-För-
weitgehend automatisiert über die im Kran- derprogramm eingerichtet. Im Zeitraum von
kenhaus vorhandenen Abrechnungsdaten nach 2016 bis 2018 wurden rund 660 Mio. € für
§ 21 KHEntgG.6 die Stärkung der unmittelbaren Patientenver-
sorgung auf bettenführenden Stationen zur
Verfügung gestellt. Das vorläufige Ergebnis
7.3.2 Pflegestellen- des zweiten Förderprogramms war eher er-
Förderprogramme nüchternd, da in den Förderjahren 2016 bis
2018 lediglich 339 Mio. € verausgabt wurden
und damit nur die Hälfte der insgesamt zur
Jenseits der Qualitätssicherung reagierte die Verfügung stehenden Mittel. Das endgültige
Politik im Rahmen des ersten Pflegegipfels auf Ergebnis des zweiten Förderprogramms steht
den Stellenabbau in der Krankenhauspflege in erst im Juni 2020 fest.
den Jahren 1997 bis 2007 und legte ein Pro- Mit dem PpSG ist die Weiterentwicklung
gramm zur Förderung von Neueinstellungen und der Ausbau des Pflegestellen-Förderpro-
oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstel- gramms gesetzlich verankert worden. Bereits
len in der Pflege auf. Dieses sogenannte ers- ab dem Jahr 2019 wird jede zusätzliche und
te Pflegesonderprogramm wurde mit Inkraft- jede aufgestockte Pflegekraft am Bett unabhän-
treten des Krankenhausfinanzierungsreform- gig von einer Obergrenze vollständig durch die
gesetzes (KHRG7 ) zum 01.01.2009 eingeführt Kostenträger finanziert. Der bisherige Eigen-
(Laufzeit bis 2011). In diesem Zeitraum wur- anteil der Krankenhäuser von 10 % sowie die
den die durch Neueinstellung oder Aufsto- bisherige Begrenzung auf 0,15 % des Kranken-
ckung zusätzlich entstehenden Personalkosten hausbudgets entfallen. Dies kann als Einstieg
zu 90 % durch die Krankenkassen gefördert. in die ebenfalls mit dem PpSG beschlossene
Für die Förderung neuer bzw. aufgestockter und ab dem Jahr 2020 geltende Selbstkosten-
Pflegestellen war es möglich, jährlich bis zu deckung im Bereich der Pflegepersonalkosten
0,48 % des Krankenhausbudgets (Gesamtbe- bewertet werden.
trag nach § 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG) zu-
sätzlich zu vereinbaren. Im Rahmen des ersten
Pflegesonderprogramms sind für ca. 15.300 zu-
7.3.3 Personalvorgaben im Bereich
sätzliche Vollkräfte im Pflegedienst insgesamt
ca. 1,1 Mrd. € von den Krankenkassen an die Pflege im Krankenhaus
Krankenhäuser geflossen. Die Nachweise über
die tatsächlich geschaffenen zusätzlichen Stel- Eine weitere, das DRG-Vergütungssystem flan-
kierende Maßnahme zur Qualitätssicherung in
der Pflege im Krankenhaus ist die Festsetzung
von Personalvorgaben (siehe . Tab. 7.1). Es gibt
6
Vgl. Abschlussbericht des Instituts für angewandte derzeit acht gesetzliche Aufträge in der gesetzli-
Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheits-
wesen GmbH (AQUA) (2016): Weiterentwicklung der
8
Risikoadjustierung für den Leistungsbereich Pfle- Vgl. Abschlussbericht des GKV-Spitzenverbandes an
ge: Dekubitusprophylaxe, abrufbar auf www.aqua- das Bundesministerium für Gesundheit (2013) zum
institut.de. Pflegesonderprogramm für die Förderjahre 2009 bis
7
Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der 2011, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.
9
Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Kran- Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhaus-
kenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) vom versorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG)
17.03.2009 (BGBl. I S. 534–549). vom 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229–2253).
7
118

. Tabelle 7.1 Personalvorgaben in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Nr. Regelung, Rechtsgrundlage und Festsetzung Methodik Transparenz über Einhaltung Konsequenzen bei Nichtein-
Regelungszeitraum haltung
1 Stationäre Altenpflege Landesebene: Tradierte Er-
§§ 75 Abs. 3 und 84 Abs. 5 Nr. 2 Vereinbarung von Personalschlüsseln fahrungswerte
SGB XI und Fachkraftquoten aus früheren
ab 2002 Verhandlungen

Einrichtungsebene: Auf Basis der Überprüfung durch Landesver- Kürzung der Pflegesätze
Vereinbarung von einrichtungsbezo- Landesvorgaben bände der Pflegekassen; keine
genen Personalschlüsseln Veröffentlichung

§ 113c SGB XI Weiterentwicklung: REFA-Methode


zusätzlich seit 2016 wissenschaftliches Personalbemes-
sungsverfahren

2 Pflege-Personalregelung (PPR) Gesetzliche Regelung im KHG (1990); Testläufe, Nachweis der PPR-Minuten in Budgetrückerstattung bei
BPflV (1993) Festlegung der PPR durch Experten- Expertenein- den Budgetverhandlungen Nichtbesetzung vorab verein-
ab 1993 gremium schätzungen barter Pflegestellen
(Aussetzung 1996, Aufhebung 1997)

3 Pflegepersonaluntergrenzen Vereinbarung der PpUG; Perzentilansatz Nachweise gegenüber InEK Sanktionen für Nichteinhal-
(PpUG) Nachweis- und Sanktionsregelungen auf Basis von Ist- und Kostenträgern: Monats- tung: Vergütungsabschläge
§ 137i SGB V durch DKG und GKV-Spitzenverband; Daten durchschnittswerte, Anzahl oder Fallzahlverringerung;
erstmals ab 01.01.2019; ggf. BMG-Ersatzvornahme gerissener Schichten; ab 2020: Vergütungsabschläge bei
Weiterentwicklung für 2020; jährlicher Erfüllungsgrad; Dar- Nichtmeldung
ab 2021 jährlich Erweiterung um stellung in Qualitätsberichten
neue pflegesensitive Bereiche

4 Pflegepersonalquotient (PpQ) Festsetzung der Untergrenze durch Perzentilansatz Jährliche Ermittlung und Ver- Sanktionen bei Unterschrei-
Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

§ 137j SGB V BMG-Rechtsverordnung; öffentlichung der PpQ aller tung der PpQ-Untergrenze:
ab 2020 Vereinbarung von Sanktionen durch Krankenhausstandorte durch Vergütungsabschläge oder
DKG und GKV-Spitzenverband InEK Fallzahlverringerung
. Tabelle 7.1 (Fortsetzung)

Nr. Regelung, Rechtsgrundlage und Festsetzung Methodik Transparenz über Einhaltung Konsequenzen bei Nichtein-
Regelungszeitraum haltung
7.3  Flankierende Maßnahmen

5 Qualitätssicherungs-Richtlinie Richtlinie des G-BA Studien zu Per- Klärender Dialog: Berichte an Erfüllungsgrad der schichtbe-
Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) sonalvorgaben G-BA; zogenen Personalschlüssel:
§ 136 Abs. 1 SGB V (Leitlinien usw.); Strukturabfrage: Ergebnisse 2020 bis 2022 90 %, in 2023
ab 2006 Expertenemp- öffentlich und einrich- 95 % und ab 2024 100 %;
fehlung durch tungsbezogen auf www. ggf. keine Vergütung
Fachgruppe perinatalzentren.org

6 Hygieneförderprogramm Gesetzliche Regelung im § 23 Infekti- Expertenemp- Nachweis in Budgetverhand- Rückzahlungspflicht bei Nicht-
§ 4 Abs. 9 KHEntgG onsschutzgesetz (IfSG); Festsetzung fehlungen lungen, einstellung des vereinbarten
2013 bis 2019; Verlängerung bis durch KRINKO (KRINKO-Emp- jährlicher Bericht durch GKV- Personals
2022 (MDK-Reformgesetz) fehlung) Spitzenverband

7 Personalbedarf stationärer psych- BMG-Rechtsverordnung; Gesetzliche Re- Ab 2016 Nachweise über die Keine Sanktionen (ab 2016
iatrischer Krankenhäuser Nachweisvereinbarung durch DKG gelung auf Basis tatsächliche Stellenbesetzung mit Nachweisen sehr einge-
(Psych-PV) und GKV-Spitzenverband von Experten- und die zweckentsprechende schränkte Konsequenzen bei
(Nachweis §§ 9, 18 BPflV) empfehlungen Mittelverwendung zweckfremder Mittelverwen-
01.01.1991 dung)

8 Personalausstattung in Psychia- Richtlinie des G-BA Fortschreibung Darstellung in Qualitätsberich- Ggf. keine Vergütung
trie und Psychosomatik (PPP) der Psych-PV ten;
§ 136a Abs. 2 SGB V Nachweise über zweckentspre-
ab 01.01.2020 chende Mittelverwendung
119

Krankenhaus-Report 2020
7
120 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

chen Kranken- und Pflegeversicherung. Dabei zuhalten. Anderenfalls droht der Wegfall der
folgen diese Aufträge unterschiedlichen me- Vergütung.
thodischen Ansätzen und bergen verschiedene Personalvorgaben, die hingegen primär der
konzeptionelle, methodische und empirische Personalbemessung und Budgetfindung die-
Herausforderungen. . Tab. 7.1 gibt einen Über- nen, leiten aus normativ festgelegten Zeitwer-
blick über diese Regelungen, ihren Regelungs- ten für differenzierte Patienten- oder Behand-
zeitraum, die Art der Festsetzung der Personal- lungsgruppen eine erforderliche Personalaus-
vorgaben und die gewählte Methodik sowie die stattung ab, die anschließend die Grundlage für
Regelungen zu Transparenz und Konsequen- die Vereinbarung einer entsprechenden Vergü-
zen bei Nichteinhaltung der Vorgaben. Es sei tung ist. Der organisatorische Bezug solcher
darauf hingewiesen, dass neben diesen Vorga- Personalvorgaben ist dabei meist das gesam-
ben auch in diversen Richtlinien des Gemeinsa- te Krankenhaus und nicht die einzelne Stati-
men Bundesausschusses (G-BA) und in mehre- on. So ergab sich bei der Psych-PV aus der
ren Komplexkodes Personalvorgaben enthalten Eingruppierung von stationären Patienten der
sind. Diese sind aber in der Regel Mindestan- Psychiatrie ein erforderlicher Minutenwert je
7 forderungen an die beteiligten Berufsgruppen Berufsgruppe. Aus der Summe der Minuten-
(z. B. Teamzusammensetzung in der ambulan- werte wurde dann die erforderliche Personal-
ten spezialfachärztlichen Versorgung) und ent- bemessung für die gesamte Einrichtung abge-
halten keine quantitativen Vorgaben. Sie blei- leitet, die die Grundlage für die Verhandlung
ben im Folgenden außer Betracht. des Krankenhausbudgets war.
Die Übersicht zeigt, dass es neben Perso- Eine wesentliche Überarbeitung der Rege-
nalvorgaben, bei denen die Personalbemessung lungen zur Personalausstattung in der Psychia-
und eine daraus abgeleitete Budgetfindung im trie erfolgte erst kürzlich mit der Personalaus-
Vordergrund stehen (z. B. PPR und Psych- stattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richt-
PV) auch Personalvorgaben mit einem Fokus linie (PPP-RL)11 des G-BA. Die größte Neue-
auf Patientensicherheit (z. B. Pflegepersonalun- rung (und Konfliktpunkt zwischen DKG und
tergrenzen und Qualitätssicherungs-Richtlinie GKV) ist, dass mit der PPP-RL aus den Werten
Früh- und Reifgeborene (QFR-RL)) gibt. Die- eines Budgetbemessungsinstruments (Psych-
se schreiben stations- und schichtgenaue Min- PV) eine Mindestvorgabe abgeleitet wurde, die
destvorgaben für die Qualifikation und die An- nun verbindlich einzuhalten ist. Künftig ist die
zahl des einzusetzenden Personals im Verhält- Behandlung von Patienten nur dann zulässig
nis zur Patientenanzahl vor. So sieht die QFR- und vergütungsfähig, wenn die Mindestvor-
RL für die Versorgung von intensivtherapie- gaben für die Berufsgruppen erfüllt sind. Bei
pflichtigen Frühgeborenen unter 1.500 g Ge- Nichteinhaltung der Mindestvorgaben entfällt
burtsgewicht in Perinatalzentren Level I oder der Vergütungsanspruch.
Level II zu jeder Zeit einen Pflegepersonal- Einem anderen Ansatz folgt der Pflegeper-
schlüssel von „1 : 1“ und für intensivüberwa- sonalquotient (§ 137j SGB V), der mit dem
chungspflichtige Frühgeborene unter 1.500 g PpSG gesetzlich verankert wurde. Der Pflege-
Geburtsgewicht von „1 : 2“ vor.10 In den Jah- personalquotient setzt im Sinne eines Ganz-
ren 2020 bis 2022 ist ein Erfüllungsgrad von
mindestens 90 %, im Jahr 2023 von mindestens 11
Richtlinie über die Ausstattung der stationären Ein-
95 % und ab dem Jahr 2024 von 100 % ein- richtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit
dem für die Behandlung erforderlichen therapeuti-
schen Personal gemäß § 136a Abs. 2 Satz 1 SGB V
(Personalausstattung Psychiatrie und Psychosoma-
10
Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgebo- tik-Richtlinie – PPP-RL): Erstfassung, G-BA-Beschluss
rene (QFR-RL) in der Fassung vom 20.09.2005, letz- vom 19.09.2019. Der Beschluss tritt nach Veröffent-
te Änderung vom 18.07.2019, in Kraft getreten am lichung im Bundesanzeiger zum 01.01.2020 in Kraft;
05.10.2019, abrufbar auf www.g-ba.de. abrufbar auf www.g-ba.de.
7.4  Pflegepersonaluntergrenzen
121 7
hausansatzes die Anzahl der Pflegevollkräfte Krankenhaus“ zurück, die 2015 vom damali-
ins Verhältnis zu dem am Krankenhausstand- gen Bundesminister für Gesundheit, Hermann
ort erbrachten Pflegeaufwand und wird jähr- Gröhe, einberufen wurde. Gesetzlich verankert
lich, erstmals im Jahr 2020, vom InEK ermittelt. wurden die Pflegepersonaluntergrenzen mit
Die Personalvorgabe erfolgt über die Festle- Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung
gung einer Untergrenze durch eine Rechtsver- der epidemiologischen Überwachung über-
ordnung des BMG.12 Krankenhausstandorte, tragbarer Krankheiten14 im Juli 2017 (§ 137i
an denen im Verhältnis zum Pflegeaufwand zu SGB V). Der gesetzliche Auftrag an die Selbst-
wenig Pflegepersonal beschäftigt wurde, wer- verwaltungspartner GKV-Spitzenverband und
den sanktioniert.13 Darüber hinaus erfolgt ei- DKG lautete, innerhalb eines Jahres pflegesen-
ne Veröffentlichung der Pflegepersonalquoti- sitive Bereiche in Krankenhäusern festzulegen
enten aller Krankenhausstandorte. Auch wenn und Pflegepersonaluntergrenzen zu vereinba-
bei diesem Ansatz nicht die schicht- und sta- ren, die ab dem 01.01.2019 verbindlich gelten.
tionsbezogene Sicherstellung der Patientensi- An der Ausarbeitung und Festlegung waren
cherheit im Vordergrund steht, bietet der Pfle- der DPR, Vertreter der Gewerkschaften und
gepersonalquotient doch einen niedrigschwel- Arbeitgeberverbände, Patientenvertreter sowie
ligen und bürokratiearmen Überblick über das wissenschaftliche Fachgesellschaften (AWMF)
Verhältnis aus Pflegepersonal und dem Pfle- qualifiziert zu beteiligen. Über die Festlegung
geaufwand der betreuten Patienten. Allerdings von Pflegepersonaluntergrenzen hinaus sollten
kann auch bezweifelt werden, dass der Pflege- zahlreiche weitere Vereinbarungen getroffen
personalquotient zu einem wirkmächtigen Ins- werden, u. a. zur Nachweisführung und Vergü-
trument wird, da die Rechtsverordnung mit tung bzw. Sanktionierung bei Nichteinhaltung
Zustimmung des Bundesrates erfolgen muss. der Pflegepersonaluntergrenzen.
Mit dem PpSG wurden die Pflegepersonal-
untergrenzen als Qualitätssicherungsmaßnah-
7.4 Pflegepersonaluntergrenzen me bestätigt. Die für 2019 festgelegten Pfle-
gepersonaluntergrenzen sollen mit Wirkung
7.4.1 Gesetzgebung infolge der ab 2020 auf Basis einer umfassenden, reprä-
sentativen Datenerhebung evaluiert und ange-
Pflegeexpertenkommission
passt werden. Dabei soll der heterogene Pfle-
geaufwand von Patienten bei der Festlegung
Eine der aktuellsten Maßnahmen, die flankie- der Pflegepersonaluntergrenzen berücksichtigt
rend zum G-DRG-System implementiert wur- werden, indem nach der Pflegelast differenzier-
den, um die pflegerische Versorgung in Kran- te Schweregradgruppen unterschieden werden
kenhäusern zu verbessern, sind Pflegeperso- (Risikoadjustierung). Weiter sieht das PpSG
naluntergrenzen für sogenannte pflegesensitive vor, dass erstmals ab 2021 jährlich weitere pfle-
Bereiche. Ihre Einführung geht auf die Arbeit gesensitive Bereiche in Krankenhäusern festge-
der Expertenkommission „Pflegepersonal im legt und für diese Pflegepersonaluntergrenzen
vereinbart werden sollen. Weitere gesetzliche
12
Bei Redaktionsschluss stand die Rechtsverordnung Initiativen sehen vor, dass die Nachweisverein-
des BMG zur Festlegung der Untergrenze für den
barung jährlich angepasst und die Sanktions-
Pflegepersonalquotienten und der näheren Ausge-
staltung der Veröffentlichung der Pflegepersonal- vereinbarung um weitere Sanktionstatbestände
quotienten der Krankenhäuser (§ 137j Abs. 2 Satz 1 erweitert werden sollen.15 . Tab. 7.2 gibt einen
SGB V) noch aus.
13
DKG und GKV-Spitzenverband haben hierzu am 14
Gesetz zur Modernisierung der epidemiologischen
31.07.2019 eine Vereinbarung nach § 137j Abs. 2 Überwachung übertragbarer Krankheiten vom
Satz 2 SGB V (Pflegepersonalquotient-Sanktions- 17.07.2017 (BGBl I S. 2615–2639).
Vereinbarung) geschlossen; abrufbar auf www.gkv- 15
Der gesetzliche Auftrag zur jährlichen Fortschrei-
spitzenverband.de. bung der PpUG-Nachweis-Vereinbarung gemäß
122 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

. Tabelle 7.2 Übersicht der gesetzlichen beauftragten Vereinbarungen bzw. Rechtsverordnungen gemäß
§ 137i SGB V (Stand: 12.11.2019)

Nr. Datum Vereinbarung/Verordnung Festlegung durch

1 05.10.2018 Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV 2019) BMG-Ersatzvornahme

2 28.11.2018 PpUG-Nachweis-Vereinbarung Vereinbarung

3 30.11.2018 Fortschreibung der Vereinbarung über die Übermittlung Vereinbarung


von Daten nach § 21 Abs. 4 und Abs. 5 KHEntgG 2019 für
das Datenjahr 2018

4 26.03.2019 PpUG-Sanktions-Vereinbarung Schiedsstelle

5 28.10.2019 Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV 2020) BMG-Ersatzvornahme

7 12.11.2019 Fortschreibung der PpUG-Nachweis-Vereinbarung für 2020 Vereinbarung

8 in Arbeit Fortschreibung der PpUG-Sanktions-Vereinbarung Vereinbarung


7 9 Frist: 01.01.2020 Festlegung weiterer pflegesensitiver Bereiche für 2021 BMG-Ersatzvornahme

Krankenhaus-Report 2020

Überblick über die bereits in Kraft getretenen gie, Herzchirurgie, Kardiologie, Unfallchirur-
Vereinbarungen und Verordnungen. gie und Intensivmedizin. Die Auswahl dieser
Bereiche basierte maßgeblich auf den Ergeb-
nissen des vom BMG beauftragten Gutachtens
7.4.2 Methodische Fragen des Hamburg Center for Health Economics
der Festlegung von (Schreyögg und Milstein 2016a, 2016b).16 Aus-
gehend von den Abrechnungsdaten der Kran-
Pflegepersonaluntergrenzen kenhäuser und den Angaben der Krankenhäu-
ser in den Qualitätsberichten wurde für ins-
Die Festlegung von Pflegepersonaluntergren- gesamt 15 medizinische Fachabteilungen der
zen in pflegesensitiven Bereichen ist von einer Zusammenhang zwischen den pflegesensitiven
Vielzahl definitorischer, konzeptioneller und Ergebnisindikatoren (PSEI) und der Personal-
methodischer Herausforderungen geprägt. Die belastungszahl der Pflegekräfte untersucht. An-
erste Herausforderung liegt in der Festlegung gesichts der verzerrten Datengrundlage kann
der Bereiche. Für die erstmalige Vereinbarung das Ergebnis des Gutachtens kritisiert werden.
von Pflegepersonaluntergrenzen für das Jahr Dennoch war es aufgrund mangelnder Alter-
2019 konnten sich die Selbstverwaltungspart- nativen handlungsleitend für die Selbstverwal-
ner auf sechs pflegesensitive Bereiche in Kran- tungspartner und das BMG.
kenhäusern verständigen: Geriatrie, Neurolo-
16
Weitere von den Selbstverwaltungspartnern ver-
§ 137i Abs. 4 Satz 2 SGB V wurde mit dem Gesetz wendete Quellen für die Auswahl pflegesensitiver
für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung Bereiche waren Auswertungen des Beschwerdema-
(GSAV) vom 09.08.2019 verankert. Der gesetzliche nagements der Krankenkassen und der CIRS-Syste-
Auftrag zur Fortschreibung der PpUG-Sanktions- me (Critical Incident Reporting System) der Kran-
Vereinbarung gemäß § 137i Abs. 1 Satz 10 SGB V kenhäuser sowie eine Studie des IGES-Instituts (Nä-
ist im Gesetzentwurf der Bundesregierung für das her et al. 2018). Die vom IGES-Institut im Rahmen
Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen der Studie befragten Pflegeexperten stuften zudem
(MDK-Reformgesetz) vom 23.09.2019 (Drucksache noch die Bereiche „Innere Medizin“ und „Chirurgie“
19/13397) vorgesehen. als pflegesensitiv ein.
7.4  Pflegepersonaluntergrenzen
123 7
Eine weitere Herausforderung ist die Festle- zen betreffen den unterschiedlichen Pflegeauf-
gung der Grenzwerte, da Studien zum Zusam- wand von Patienten und die unterschiedli-
menhang von Personalausstattung und Ergeb- chen Qualifikationsniveaus von Pflegekräften,
nisqualität fehlten. Es wurde deshalb die rein den zeitlichen und organisatorischen Bezug der
statistische Methode des sogenannten Perzen- Untergrenzen und die Regelungen dazu, wann
tilansatzes gewählt, bei dem der Grenzwert auf Untergrenzen als eingehalten bzw. nicht ein-
Basis der Verteilung von erhobenen Ist-Daten gehalten gelten. Diese Herausforderungen wer-
erfolgt – im Falle der Pflegepersonaluntergren- den im Folgenden kurz erläutert.
ze auf Basis des 25 %-Perzentils. Krankenhäu-
ser, deren Pflegepersonal-Patienten-Verhältnis 2Heterogenität des Pflegeaufwands
im unteren Quartil der Verteilung liegt, müssen von Patienten
ihr Verhältnis von Pflegepersonal zu Patienten Nicht alle Patienten haben denselben Pflege-
mindestens bis zum Erreichen des vorgegebe- aufwand. Vielmehr variiert der Pflegeaufwand
nen Grenzwertes verbessern. Dies kann zum von Patienten zum Teil erheblich, sowohl zwi-
einen durch die Aufstockung des Pflegeper- schen unterschiedlichen Patientengruppen als
sonals und zum anderen durch die Reduzie- auch über den Zeitverlauf des Krankenhaus-
rung von Patientenzahlen erreicht werden. Der aufenthaltes. So ist z. B. der Pflegeaufwand ei-
Vor- und Nachteil zugleich beim Perzentilan- nes frisch operierten Patienten in den ersten
satz ist die Nähe zum Status quo. Aus wis- Tagen nach der Operation höher als in den
senschaftlichen Studien oder REFA-Erhebun- Tagen kurz vor der Entlassung aus dem Kran-
gen abgeleitete Personalvorgaben bergen die kenhaus. Für die Umsetzung einer geeigneten
Gefahr, dass sie so weit von der tatsächlichen Risikoadjustierung des Pflegeaufwands von Pa-
bzw. realistisch umsetzbaren Personalausstat- tienten wurde das InEK beauftragt, den patien-
tung entfernt sind, dass lange Übergangsfristen tenindividuellen Pflegeaufwand aus den Pfle-
(Beispiel: QFR-RL) oder sogar eine Außerkraft- gepersonalkostenanteilen der G-DRG-Fallpau-
setzung (Beispiel: PPR) die Folge sein können. schalen abzuleiten. Das Ergebnis war ein soge-
Allerdings kann beim Perzentilansatz das Ge- nannter Pflegelast-Katalog19 , der für jede DRG
samtniveau der erhobenen Ist-Daten – vergli- die Pflegelast pro Verweildauertag und addi-
chen mit der Einschätzung von Experten, Po- tive Komponenten in Form eines Relativge-
litikern oder Einzelpersonen – inadäquat sein wichts enthält, differenziert für Normal- und
und einen als kritisch eingeschätzten Status quo Intensivstationen sowie für die Versorgung von
manifestieren.17 Erwachsenen und Kindern. Im Rahmen einer
Für die erstmalige Vereinbarung von vom BMG moderierten Einigung sollten drei
Pflegepersonaluntergrenzen wurde die Wirt- Schweregradgruppen mit jeweils vergleichba-
schaftsprüfungsgesellschaft KPMG AG mit der rer Pflegelast gebildet werden. Mangels signi-
Datenerhebung und Auswertung beauftragt.18 fikanter Daten konnten jedoch keine differen-
Mit Inkrafttreten des PpSG wurde das InEK zierten Grenzwerte für die Jahre 2019 und 2020
mit diesen Aufgaben betraut. festgelegt werden.
Weitere zentrale Herausforderungen bei
der Festlegung von Pflegepersonaluntergren- 2Qualifikationsmix des Pflegepersonals
Eine ähnliche Herausforderung zeigt sich auch
17
Vgl. hierzu auch die Diskussion „Personaluntergren- auf der Seite des Pflegepersonals: Nicht alle
zen versus Personalanhaltszahlen“ in 7 Abschn. 7.3.3. Pflegekräfte haben dasselbe Qualifikationsni-
18
Vgl. KPMG-Abschlussbericht: Studie zur Pflegeperso- veau. Die Verordnungen für die Jahre 2019 und
nalausstattung und „Pflegelast“ in pflegesensitiven
Bereichen in Krankenhäusern im Auftrag des GKV-
19
Spitzenverbandes und der Deutschen Krankenhaus- Vgl. InEK: Katalog zur Risikoadjustierung für Pfle-
gesellschaft vom 24.09.2018 (Friedrich et al. 2018), geaufwand (Pflegelast-Katalog) – Version 0.99 vom
abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de. 29.03.2018, abrufbar auf www.g-drg.de.
124 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

2020 sehen vor, dass in erster Linie Pflege- und eine Nachtschicht festgelegt? Werden Vor-
fachkräfte mit mindestens dreijähriger Berufs- gaben für Schichten an Werktagen von sol-
ausbildung maßgeblich für die Einhaltung der chen für Wochenendtage unterschieden? Für
Pflegepersonaluntergrenzen sind. Bis zu einem die ersten beiden Jahre wurde im Rahmen
bestimmten Umfang können darüber hinaus der Rechtsverordnung ein Zweischichtenmo-
auch anteilig weitere Pflegekräfte berücksich- dell ohne Wochentag- und Wochenend-Diffe-
tigt werden. renzierung festgelegt.

2Organisatorischer Bezug von 2Einhaltung von


Pflegepersonaluntergrenzen Pflegepersonaluntergrenzen
Während das Gesetz Pflegepersonaluntergren- Schließlich galt es eine Regelung zur Frage der
zen für pflegesensitive Bereiche vorschreibt, Einhaltung bzw. Nichteinhaltung und Sank-
fehlt es an einer organisatorischen Verortung tionierung von Pflegepersonaluntergrenzen zu
des Begriffs. Die ärztliche Patientenversorgung vereinbaren. Die adäquate Lösung aus Sicht
in deutschen Krankenhäuser ist traditionell des Patienten ist die hundertprozentige Einhal-
7 in medizinischen Fachabteilungen organisiert, tung der Grenzwerte in allen Schichten. Als
deren Bezeichnungen und Differenzierungs- Einstiegslösung hat das BMG allerdings die
grad sich an der Weiterbildungsordnung für Einhaltung der Grenzwerte im Monatsdurch-
Ärzte20 orientieren. Die pflegerische Patienten- schnitt vorgegeben, was die Saldierung von
versorgung hingegen ist in Stationen organi- über- und unterbesetzten Schichten erlaubt.
siert, die zunehmend interdisziplinär, d. h. mit Die Anzahl der gerissenen Schichten muss al-
Patienten von verschiedenen Fachabteilungen, lerdings ebenfalls mitgeteilt werden.
belegt sind. Aus Gründen des Patientenschut-
zes müssen die Pflegepersonaluntergrenzen für
Stationen festgelegt werden, zu denen es je- 7.4.3 Pflegepersonaluntergrenzen
doch im deutschen Krankenhauswesen keiner- für 2019 und 2020
lei Festlegungen und Statistiken gibt. Kranken-
kassen erhalten beispielsweise im Rahmen der
Die Verhandlungen der Selbstverwaltungspart-
Abrechnung lediglich Angaben zur Abteilung
ner über die Pflegepersonaluntergrenzen für
– nicht zu den Stationen, auf denen der Pa-
das Jahr 2019 gestalteten sich schwierig und
tient versorgt worden ist. In einem hier nicht
führten letztlich zur Ablehnung eines vom
näher beschriebenen Prozess erhält das InEK
BMG moderierten Kompromisses durch den
Informationen zu den „pflegesensitiven“ Sta-
DKG-Vorstand. Damit waren die Verhandlun-
tionen, für die die Grenzwerte anzuwenden
gen der Selbstverwaltungspartner gescheitert
sind.
und das BMG erließ die Pflegepersonalunter-
grenzen per Rechtsverordnung (Pflegeperso-
2Zeitlicher Bezug von
naluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)21 für
Pflegepersonaluntergrenzen
das Jahr 2019 vom 05.10.2018). Inhaltlich setz-
Eine weitere Entscheidung lag in dem zeitli-
te diese PpUGV weitgehend die Vorarbeiten
chen Bezug von Pflegepersonaluntergrenzen:
von GKV-Spitzenverband und DKG aus den
Werden Pflegepersonaluntergrenzen differen-
Verhandlungen um, traf aber in den bis zu-
ziert für jede Schicht eines üblichen Drei-
letzt strittigen Verhandlungspunkten die aus-
Schicht-Modells (Früh-, Spät- und Nacht-
stehenden Entscheidungen. Die entscheidende
schicht) oder nur differenziert für eine Tages-
Abweichung von den empirischen Ergebnis-
20
Vgl. BÄK: (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018
21
vom 16.11.2018, abrufbar auf Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)
www.bundesaerztekammer.de. vom 05.10.2018 (BGBl. I S. 1632–1645).
7.4  Pflegepersonaluntergrenzen
125 7
sen der KPMG-Datenerhebung waren weniger gestellte, anästhesietechnische Assistentin-
strenge Vorgaben für die Intensivstationen. nen und Assistenten und Notfallsanitäter
Um der Weiterentwicklung und Auswei- erweitert.
tung der Pflegepersonaluntergrenzen eine si- 4 Es wird eine bundeseinheitliche Definition
chere Basis zu bereiten, wurde die Erhebung von Stationen normiert.
und Auswertung der notwendigen Daten expli- 4 Die Aufgreifkriterien zur Identifikation von
zit durch das PpSG geregelt und dem InEK als pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäu-
Aufgabe übertragen. Ende Januar 2019 wurden sern werden geschärft.
für eine Stichprobe knapp 800 Krankenhäuser 4 Es werden Regelungen dazu festgelegt, un-
gezogen, die dann bis Ende Mai 2019 stations- ter welchen Bedingungen Personalverlage-
und schichtgenaue Daten zur Pflegepersonal- rungen aus nicht-pflegesensitiven in pfle-
ausstattung und Patientenbelegung zu liefern gesensitive Bereiche als unzulässig gelten.
hatten. Insgesamt lagen über 23.000 verwertba- Die Ermittlung unzulässiger Personalverla-
re Daten vor. gerungen erfolgt jährlich durch das InEK.
Obwohl in den intensiven Verhandlungen 4 Auch für das Jahr 2020 gilt eine Übergangs-
der Selbstverwaltungspartner über Pflegeper- regelung für das erste Quartal 2020 für die
sonaluntergrenzen für das Jahr 2020 wieder vier neu geregelten Bereiche (Herzchirur-
eine weitgehend geeinte Kompromisslösung er- gie, Neurologie, Neurologische Schlagan-
arbeitet werden konnte, lehnte der DKG-Vor- falleinheit, Neurologische Frührehabilitati-
stand die Personalgrenzwerte erneut ab: Die on).
vom InEK ermittelten Werte für die Untergren-
zen in den zwei Schweregradklassen der Inten- . Tab. 7.3 gibt einen Überblick über die Pfle-
sivmedizin und im Bereich Neurologie seien gepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Be-
zu streng.22 Insgesamt schienen die Verhand- reichen gemäß den Rechtsverordnungen für
lungen jedoch vorrangig an der grundsätz- die Jahre 2019 und 2020.
lich ablehnenden Haltung der Krankenhaus- Neben der Überprüfung und Weiterent-
vertreter gegenüber dem Instrument der Pfle- wicklung der bestehenden Pflegepersonalun-
gepersonaluntergrenzen gescheitert zu sein.23 tergrenzen sieht das PpSG auch die jährliche
Auch für das Jahr 2020 war damit das BMG Festlegung weiterer pflegesensitiver Bereiche
gefordert, die Pflegepersonaluntergrenzen per und Pflegepersonaluntergrenzen vor, erstmals
Rechtsverordnung festzulegen (Pflegepersonal- mit Wirkung für das Jahr 2021. Während sich
untergrenzen-Verordnung (PpUGV) für das die Vertreter der Kostenträger für die Innere
Jahr 2020 vom 28.10.2019).24 Sie enthält die fol- Medizin und die Chirurgie als neue pflegesen-
genden Neuerungen im Vergleich zur Rechts- sitive Bereiche sowie für eine explizite Berück-
verordnung aus dem Jahr 2018: sichtigung rein pädiatrischer Versorgungsbe-
4 Die Qualifikationsgruppen von Pflegehilfs- reiche einsetzten, schwieg dazu die DKG zu-
kräften, die anteilig berücksichtigt werden nächst und lehnte schließlich Mitte Oktober
können, werden um medizinische Fachan- 2019 die Vereinbarung neuer Bereiche gänzlich
ab. In der Folge wird das BMG auch zu diesem
22
Vgl. Pressemitteilung der DKG vom 02.09.2019 „GKV- Punkt eine Ersatzvornahme erlassen müssen.25
Spitzenverband gefährdet Versorgung durch Maxi-
Anders als bei der Festlegung von Pfle-
malforderungen“, abrufbar auf www.dkgev.de.
23
Vgl. Gemeinsame Pressekonferenz von DPR, gepersonaluntergrenzen gelang den Selbstver-
ver.di und DKG am 13.08.2019 zum Pflege- waltungspartnern eine Einigung über die Rege-
personalbemessungsinstrument: Hochwertige lungen zur Nachweisführung sowie über deren
Patientenversorgung und attraktive Arbeitsbedin- Fortschreibung für das Jahr 2020. Bezüglich der
gungen sind die Zielsetzung, abrufbar auf www.
dkgev.de.
24 25
Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) Bei Redaktionsschluss stand diese Rechtsverord-
vom 28.10.2019 (BGBl. I S. 1492–1507). nung des BMG noch aus.
126 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

. Tabelle 7.3 Übersicht der Pflegepersonaluntergrenzen gemäß PpUGV für das Jahr 2019 und das Jahr 2020
(Datenquelle: PpUGV 2019, 2020)

PpUGV 2019 vom 05.10.2018 PpUGV 2020 vom 28.10.2019

Maximale Anzahl Maximaler Anteil Maximale Anzahl Maximaler Anteil


von Patienten je von Pflegehilfs- von Patienten je von Pflegehilfs-
Pflegekraft kräften Pflegekraft kräften
(in %) (in %)

Tag Nacht Tag Nacht Tag Nacht Tag Nacht


Intensivmedizin 2,5 3,5 8 8 2,5 3,5 8 0

Geriatrie 10 20 20 40 10 20 15 20

Unfallchirurgie 10 20 10 15 10 20 10 15

Kardiologie 12 24 10 15 10 20 10 10

7 Neurologie – – – – 10 20 10 8

Neurol. Schlaganfall – – – – 3 5 0 0

Neurol. Frühreha – – – – 5 12 10 8

Herzchirurgie – – – – 7 15 5 0

Krankenhaus-Report 2020

Details sei verwiesen auf die PpUG-Nachweis- grenzen auf alle Bereiche eines Krankenhauses
Vereinbarung.26 begegnen (siehe 7 Abschn. 7.4.5).
Die ersten Nachweise der Krankenhäuser Keine Einigung konnte letztendlich über
zeigen erstaunliche Entwicklungen: Während die Regelungen zu Sanktionen bei Nichtein-
im ersten Quartal 2019 noch 12 % der gesam- haltung von Pflegepersonaluntergrenzen erzielt
ten schicht- und stationsbezogenen Meldungen werden. Nachdem der Gesetzgeber zunächst
eine Nichteinhaltung im Monatsdurchschnitt nur Vergütungsabschläge als Sanktionsform
aufwiesen, verringerte sich diese Quote bis zum vorgesehen hatte, schaffte er – nicht zuletzt auf
dritten Quartal 2019 auf 3 % – ein Rückgang Anregung des GKV-Spitzenverbandes – mit
um 75 % innerhalb von neun Monaten! Es ist Inkrafttreten des PpSG die Möglichkeit, alter-
schwer zu glauben, dass diese rasante Verbes- nativ zu Vergütungsabschlägen die Fallzahl an-
serung der pflegerischen Versorgungssituation zupassen. Dieses Vorgehen ist nicht zuletzt vor
in den betroffenen Krankenhäusern allein auf dem Hintergrund der Diskussion über die sta-
eilig erfolgte Neueinstellungen von Pflegekräf- tionäre Fallzahl und damit letztlich auch über
ten zurückzuführen ist, auch wenn dies die die Anzahl der Krankenhäuser in Deutsch-
wünschenswerte Ursache wäre. Solchen Verla- land wünschenswert (Loos et al. 2019; Busse
gerungseffekten, die mutmaßlich Grund für die und Berger 2018; Leber und Scheller-Kreinsen
augenscheinlich rasante Verbesserung der Ver- 2018; SVR 2018). Die komplizierte Ausgestal-
sorgungssituation in den betroffenen Kranken- tung von stations- und schichtbezogenen Fall-
häusern sind, kann man nur mit einer konse- zahlreduktionen wurde schließlich in einem
quenten Ausweitung von Pflegepersonalunter- Schiedsstellenverfahren entschieden.27

26
PpUG-Nachweis-Vereinbarung vom 28.11.2018
27
sowie vom 12.11.2019, abrufbar auf www.gkv- PpUG-Sanktions-Vereinbarung vom 26.03.2019, ab-
spitzenverband.de. rufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.
7.4  Pflegepersonaluntergrenzen
127 7

Subsystem 2 Finanzbuchhaltung
PACS

KIS Personal

Belegungsstatistik ? Dienstplan

7:1
Belegung Pflegebedarf Dienstplan IST

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 7.1 Schematische Darstellung der Informationssysteme in Krankenhäusern und der fehlenden Integration
der Pflegepersonal- und Patientendaten

7.4.4 Pflegepersonaluntergrenzen tationsaufwand und Bürokratisierungsgrad bei


als Digitalisierungsproblem der Umsetzung der Pflegepersonaluntergren-
zen. Internationale Studien zum Digitalisie-
rungsgrad in Krankenhäusern bestätigen dies.
Die Diskussionen um Pflegepersonalun- So untersuchten Stephani et al. (2019) anhand
tergrenzen haben über den Mangel an des sogenannten Electronic Medical Record
Pflegekräften hinaus auch ein massives Adoption Model (EMRAM)28 den Digitalisie-
Digitalisierungsdefizit in den deutschen Kran- rungsgrad in den deutschen Krankenhäusern
kenhäusern aufgedeckt: In einem Großteil im internationalen Vergleich.
der Krankenhäuser findet keine systematische Allerdings scheint in diesen Bereich nun
Integration der Daten über die Pflegepersonal- Bewegung zu kommen, nicht zuletzt getrieben
ausstattung und die Patientenbelegung auf den
Stationen statt (. Abb. 7.1).
28
So wird die Patientenbelegung, aus deren Das EMRAM-Modell wurde 2005 von HIMSS Analy-
tics in den USA entwickelt und ist mittlerweile in
Datenpool sich grundsätzlich der individuelle vielen Ländern ein etabliertes Modell zur Bewertung
Pflegebedarf bzw. Pflegeaufwand für eine be- des Digitalisierungsgrades von Krankenhäusern so-
darfsgerechtere Personalplanung ableiten lie- wie zur politischen Steuerung der digitalen Trans-
ße, meist völlig unabhängig von der Dienst- formation (Stephani et al. 2019). Das Modell stuft
planung und Dokumentation der tatsächli- Krankenhäuser in sieben Digitalisierungsstufen ein.
Dabei gilt: Je höher die Stufe eines Krankenhau-
chen Personalausstattung dokumentiert. Zu- ses und damit auch der Punktwert eines Landes,
dem sind die Dokumentationssysteme in den desto digitaler ist das Krankenhaus bzw. die Kran-
Krankenhäusern immer noch häufig vollstän- kenhauslandschaft eines Landes. Die Ergebnisse von
dig oder zumindest vorrangig papierbasiert, Stephani und Kollegen zeichnen ein düsteres Bild
was eine Migration und Integration von Da- von der deutschen Krankenhauslandschaft: Mit ei-
nem Punktwert von 2,3 liegen die deutschen Kran-
ten erheblich erschwert bzw. unmöglich macht. kenhäuser weit unter dem EU-Durchschnitt von 3,6
Entsprechend hoch ist der seitens der Kranken- und den Krankenhäusern in den USA (5,0) und Sin-
häuser und der Pflege bemängelte Dokumen- gapur (5,7).
128 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

durch die aktuellen gesetzlichen Maßnahmen che. Allerdings ist die Umsetzung beider Ziele
für Personalanforderungen in der Pflege. So ha- weiterhin bedroht. So erfolgt die Risikoadjus-
ben u. a. die Anforderung von stations- und tierung anhand von nach der Pflegelast diffe-
schichtgenauen Daten des Personaleinsatzes renzierten Schweregradgruppen im Jahr 2020
von Pflegekräften und der Patientenbelegung nun lediglich für den Bereich der Neurologie
für die Nachweise der Einhaltung der Pflege- und die Ausweitung der Pflegepersonalunter-
personaluntergrenzen zu großen Veränderun- grenzen auf weitere Bereiche ab dem Jahr 2021
gen im Krankenhauscontrolling geführt: An- liegt nach dem Scheitern der Verhandlungen in
bieter von Krankenhausinformationssystemen den Händen des BMG (siehe 7 Abschn. 7.4.3).
erweitern ihre Systeme um die entsprechenden Um Pflegepersonaluntergrenzen als ein ef-
Informationen und schaffen Exportschnittstel- fektives Instrument zur Sicherstellung der Pati-
len zu Personalmanagementsystemen. Auch entensicherheit in Krankenhäusern zu nutzen,
stellte das Thema Personalcontrolling in der bedarf es zweier zentraler Weiterentwicklun-
Pflege im Jahr 2019 erstmals einen eigenstän- gen:
digen Themenblock des Deutschen Kranken-
7 haus-Controller-Tages des Deutschen Vereins 2Risikoadjustierung anhand
für Krankenhaus-Controlling (DVKC) dar.29 des Pflegebedarfs bzw.
Die aktuellen Entwicklungen deuten auf eine des Pflegeaufwands von Patienten
zunehmende Integration der Krankenhausbe- Nur durch eine Risikoadjustierung der Pflege-
reiche Controlling, Medizin und Pflege hin. personaluntergrenzen anhand des schichtbezo-
Dies zeigt, dass die gesetzlichen Vorgaben ei- genen, individuellen Pflegebedarfs bzw. Pflege-
nen wichtigen Trigger für die digitale Trans- aufwands der Patienten kann erreicht werden,
formation in der Pflege und in den Kranken- dass der heterogene Pflegebedarf bzw. Pflege-
häusern als ganzheitliche Organisationssyste- aufwand von Patienten angemessen Berück-
me aus Medizin, Pflege und Management dar- sichtigung findet. Die implizite Annahme der
stellen. Das Ziel dieses nun beginnenden Di- ersten beiden Verordnungen, dass alle Patien-
gitalisierungsprozesses muss eine digitale Inte- ten einer Station in jeder Schicht den gleichen
gration der Personal- und Patientendaten sein, Pflegebedarf haben, ist aus Patientenschutz-
die eine aufwands- und bürokratiearme Umset- gründen völlig inakzeptabel. Pflegepersonal-
zung von Personalmindestanforderungen er- untergrenzen sollten als Verhältnis von Pfle-
möglicht. gekräften zu sogenannten Pflegebedarfs- bzw.
Pflegeaufwandsäquivalenten normiert werden.
Die konkrete mindestens zu erfüllende Perso-
7.4.5 Weiterentwicklung der nalbesetzung auf einer Station in einer Schicht
Pflegepersonaluntergrenzen: würde sich dann schichtgenau aus dem Umfang
und der Art der Patientenbelegung ergeben.
Risikoadjustierung und
Digitale integrierte Informationssysteme, die
Komplettierung Personal- und Patientendaten automatisiert zu-
sammenspielen und auswerten, sind eine zwin-
Mit dem PpSG hat der Gesetzgeber bereits gende Voraussetzung hierfür.
zentrale Forderungen der Krankenkassen auf-
gegriffen: die Weiterentwicklung und die Ri- 2Ausweitung auf alle Krankenhausbereiche
sikoadjustierung der Pflegepersonaluntergren- Nicht bedarfsinduzierte Personal- und Patien-
zen sowie die Ausweitung auf weitere Berei- tenverschiebungen, die die Patientensicherheit
in den Krankenhäusern gefährden und zu-
29
Vgl. 26. Deutscher Krankenhaus-Controller-Tag am
lasten der Pflegekräfte gehen, lassen sich nur
27./28.06.2019 in Köln: Agiles Controlling, abrufbar durch eine konsequente Ausweitung der Pfle-
auf www.dvkc.org. gepersonaluntergrenzen auf alle Krankenhaus-
7.4  Pflegepersonaluntergrenzen
129 7
bereiche verhindern. Die mit dem PpSG ge- de Versorgung, um eine Patientengefährdung
setzlich verankerte sukzessive Ausweitung der durch Personalmangel zu vermeiden. Personal-
Pflegepersonaluntergrenzen ist bereits ein ers- anhaltszahlen hingegen geben Aufschluss über
ter Schritt in die richtige Richtung. Die Er- ein Versorgungsoptimum, das es zu erreichen
fahrungen aus der praktischen Umsetzung der gilt. Damit reflektieren Personalanhaltszahlen
Pflegepersonaluntergrenzen im ersten Jahr zei- aber auch immer die finanziellen Möglichkei-
gen jedoch den dringenden Bedarf für eine ten und Ansprüche einer bestimmten histori-
konsequente und schnelle Ausweitung auf alle schen Situation.
Krankenhausbereiche. Fraglich ist, welche Konsequenzen folgen
können, wenn Personalanhaltszahlen nicht er-
reicht werden. Unter der Annahme, dass die-
7.4.6 Pflegepersonaluntergrenzen se ein Versorgungsoptimum definieren, sind
versus harte Konsequenzen wie hohe Vergütungsab-
schläge, Vergütungsausschluss oder Schließung
Personalanhaltszahlen
nicht vertretbar. Öffentliche Transparenz hin-
gegen eignet sich, um über die Einhaltung bzw.
Die DKG lehnt inzwischen jede Ausweitung Nichteinhaltung von Personalanhaltszahlen zu
der Pflegepersonaluntergrenzen ab. Sie gab im informieren. Die Transparenz bleibt allerdings
März 2019 überraschend bekannt, gemeinsam oft folgenlos.
mit ver.di und dem DPR an der Entwicklung ei- Bei Personaluntergrenzen hingegen steht
nes Instruments für eine bedarfsgerechte Pfle- die Patientensicherheit im Vordergrund, nicht
gepersonalausstattung in Krankenhäusern zu die Budgetsicherung. Anders als bei Personal-
arbeiten.30 Das Ziel sei, auf Basis wissenschaft- anhaltszahlen rechtfertigt die Unterschreitung
lich fundierter Erkenntnisse ein Instrument zu einer Personaluntergrenze eine konsequente
entwickeln, das die Pflegepersonalausstattung Sanktionierung. Denn wer eine Gefährdung
eines gesamten Krankenhauses aus dem Pflege- von Patienten durch eine zu niedrige Perso-
bedarf der Patienten ableitet. Es solle verschie- nalausstattung in Kauf nimmt, muss mit har-
dene Korridore geben: einen grünen Bereich, ten Konsequenzen rechnen. So sind bei ei-
wenn die vorgegebene Pflegepersonalausstat- ner Unterschreitung der Pflegepersonalunter-
tung eingehalten wird, einen gelben Bereich, grenzen und der Untergrenze des Pflegeper-
wenn die vorgegebene Pflegepersonalausstat- sonalquotienten als Sanktionen Vergütungsab-
tung nicht eingehalten wird, aber sich noch in schläge oder Fallzahlverringerungen vorgese-
einem akzeptablen Bereich befindet, und einen hen. Bei einer Nichterfüllung der Personalvor-
roten Bereich, wenn eine gewisse Mindestper- gaben der QFR-RL und der PPP-RL droht so-
sonalausstattung unterschritten wird. Letzteres gar der Vergütungsausschluss.
lässt sich als eine Art Pflegepersonaluntergren- In der Zusammenschau beider Grund-
ze auf Ganzhausebene verstehen. formen von Personalvorgaben – Personalun-
Der Konflikt zwischen DKG und GKV tergrenzen und Personalanhaltszahlen – lässt
führt zum schwierigen Vergleich von Perso- sich festhalten, dass im Falle einer anhal-
naluntergrenzen versus Personalanhaltszahlen. tend schlechten Versorgungssituation die Fest-
Personaluntergrenzen definieren die Grenze legung von Personaluntergrenzen eine sinnvol-
zur Patientengefährdung. Damit stellen sie per le Qualitätssicherungsmaßnahme darstellt, um
se keinen Indikator für eine gute Versorgung Patientengefährdung zu vermeiden. Auch die
dar, allenfalls für eine gerade noch ausreichen- Entwicklung eines bedarfsorientierten Perso-
30
nalbemessungsinstruments kann eine effektive
Vgl. Pressemitteilung der DKG vom 20.03.2019: DKG
legt Eckpunkte für Strukturveränderungen und Per-
Maßnahme sein, um die bedarfsgerechte Steue-
sonalbemessung fest. Ende einer destruktiven Kran- rung knapper Ressourcen – wie Pflegekräfte –
kenhauspolitik, abrufbar auf www.dkgev.de. zu verbessern. Sie ersetzt aber keine verbind-
130 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

liche Mindestpersonalvorgabe, die die Patien- Systems findet sich dieser Vorschlag. Bemer-
tensicherheit stations- und schichtbezogen si- kenswert ist auch, dass dieser Beschluss quasi
cherstellt. ohne jede Modifikation im Rahmen des PpSG
umgesetzt worden ist.
Hintergrund für den weitreichenden Be-
7.5 DRG-Pflege-Split schluss dürfte der Eindruck der politischen
Entscheidungsträger gewesen sein, man müs-
7.5.1 Koalitionsbeschluss se etwas für die Pflege(nden) tun. De facto gab
zur Ausgliederung der Pflege es seit Jahrzehnten eine Diskussion über unzu-
reichende Pflege. Anfang der neunziger Jahre
aus dem DRG-System hatte dies zur Einführung der Pflege-Personal-
regelung (PPR)32 geführt, die allerdings auf-
Die Regierungskoalition hat die Wirkung der grund ihrer Wirkung auf die Ausgaben gleich
kurz vor der Wahl beschlossenen Pflegeper- wieder außer Kraft gesetzt wurde. Eine länge-
sonaluntergrenzen nicht abgewartet, sondern re Wirkung hatte die Psychiatrie-Personalver-
7 – überraschend – einen zweiten Beschluss ordnung (Psych-PV)33 (siehe 7 Abschn. 7.3.3).
zur Regulierung des Pflegebereichs gefällt: Die Es folgten im ersten Jahrzehnt dieses Jahrhun-
Ausgliederung der Pflegekosten aus den DRG- derts die bereits erwähnten Pflegegipfel (siehe
Fallpauschalen. Dies ist der bislang schwers- 7 Abschn. 7.1, 7.2.2, 7.2.3 und 7.3.2). Die Ursa-
te Eingriff in das Krankenhausvergütungssys- che dafür, dass die Pflegeproblematik nunmehr
tem seit Einführung der DRG-Fallpauschalen auf einmal systemsprengende Energie hat, liegt
Anfang des Jahrhunderts. Ohne jede konzep- nicht in der Verschlechterung der Situation im
tionelle Vorarbeit entstand die Idee eines ge- Krankenhaus, sondern im besonderen Hand-
sonderten Pflegebudgets und fand in folgender lungsbedarf in der Altenpflege. Bezüglich der
Formulierung Eingang in den Koalitionsver- Pflegekräfte-Patienten-Quote im Krankenhaus
trag: gab es in den letzten Jahren eher eine „Entspan-
nung“.
» Künftig sollen Pflegepersonalkosten besser Überspitzt formuliert: Je älter die Bevölke-
und unabhängig von Fallpauschalen vergütet rung wird, desto weniger(!) liegt sie im Kran-
werden. Die Krankenhausvergütung wird auf kenhaus – sie liegt im Altenheim (. Abb. 7.2).
eine Kombination von Fallpauschalen und Dort besteht das eigentliche Pflegeproblem und
einer Pflegepersonalkostenvergütung um- dort sollten auch vermehrt Pflegestellen ge-
gestellt. Die Pflegepersonalkostenvergütung schaffen werden. Der DRG-Pflege-Split war
berücksichtigt die Aufwendungen für den letztlich eine Art Kollateralschaden der unge-
krankenhausindividuellen Pflegepersonalbe- lösten Probleme in der Altenpflege.
darf. Die DRG-Berechnungen werden um die
Pflegepersonalkosten bereinigt.31
32
Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den
Bemerkenswert ist die Tatsache, dass dieser Personalbedarf in der stationären Krankenpflege
ganz grundlegende Einschnitt in das Vergü- (Pflege-Personalregelung – PPR), Artikel 13 aus:
tungssystem gänzlich ohne konzeptionelle Vor- Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der
gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheits-
arbeiten erfolgte. In keinem der zahlreichen
strukturgesetz) vom 29.12.1992, abrufbar auf www.
Vorschläge zur Weiterentwicklung des DRG- bgbl.de.
33
Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für
31
Vgl. Ein neuer Aufbruch für Europa. Eine neue Dy- den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie
namik für Deutschland. Ein neuer Zusammenhalt für (Psychiatrie-Personalverordnung – Psych-PV), vom
unser Land. – Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU 18.12.1990 (BGBl. I S. 2930–2939), zuletzt durch Ar-
und SPD, 19. Legislaturperiode, 12.03.2018, S. 99, ab- tikel 54 des Gesetzes vom 29.03.2017 geändert, ab-
rufbar auf www.bundesregierung.de. rufbar auf www.gesetze-im-internet.de.
7.5  DRG-Pflege-Split
131 7

1.000.000

900.000

800.000

700.000

600.000

500.000

400.000

300.000

200.000
1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017

belegte Pflegeheimplätze belegte Krankenhausbetten

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 7.2 Belegte Krankenhausbetten vs. belegte Pflegeheimplätze (Datenquelle: Statistisches Bundesamt –
Pflegestatistik und Grunddaten der Krankenhäuser)

Ordnungspolitisch ist die Ausgliederung dürften wieder zur Raumpflege auf Station ein-
der Pflege aus den DRGs ein Fehler – und zwar gesetzt werden. Entgegen der politischen Ziel-
aus zwei Gründen: richtung, die Situation in der Altenpflege zu
1. Die Aufspaltung der Krankenhausrech- verbessern, dürfte das Pflegepersonal aus der
nung in zwei Komponenten erhöht nicht Altenpflege von den besser zahlenden Kran-
nur die Komplexität, sie führt auch zu zahl- kenhäusern abgeworben werden.
reichen Manipulationsmöglichkeiten und Bei Verabschiedung des PpSG wurde ins-
zu entsprechenden Abrechnungsstreitigkei- besondere die Verbesserung der Situation in
ten. der Altenpflege in den Mittelpunkt der politi-
2. Die Finanzierung der Pflegekosten gemäß schen Debatte gestellt: 13.000 neue Stellen soll-
Selbstkosten ist ein Rückfall in die finsteren ten dort geschaffen werden. Genau dies wird
Zeiten vor Einführung einer leistungsorien- aber nicht gelingen, wenn die Krankenhäuser
tierten Vergütung – in Zeiten also, in denen mit ihrer hundertprozentigen Refinanzierung
das Krankenhaus gewinnt, das die meisten der Pflegekosten die wenigen Pflegekräfte auf
Kosten verursacht und glaubhaft nachwei- dem knappen Arbeitsmarkt rekrutieren wer-
sen kann. den.

Die Folgen sind absehbar: So werden die Kran-


kenhäuser in das Pflegebudget umbuchen, weil
in diesem Bereich eine volle Refinanzierung
erfolgt. Zudem werden sinnvolle pflegeentlas-
tende Maßnahmen der Vergangenheit wieder
rückgängig gemacht werden. Krankenpfleger
132 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

. Tabelle 7.4 Vereinbarungen zur Pflegeausgliederung

Nr. Datum Vereinbarung Inhalt


1 18.02.2019 Pflegepersonalkosten- – Bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden
abgrenzungsvereinbarung Pflegepersonalkosten
– Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal, das über-
wiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung
auf bettenführenden Stationen tätig ist
– Kongruenz zwischen der Ausgliederung der Pflegeper-
sonalkosten auf Bundes- und Ortsebene

2 17.06.2019 Änderungsvereinbarung zur – Detaillierte Festlegung der Vorgaben für die Zuord-
Konkretisierung der Anlage 3 nung der Pflegepersonalkosten
der Pflegepersonalkosten-
abgrenzungsvereinbarung

3 06.05.2019 DRG-Grundlagen- – Grundsätze für die Systementwicklung (aG-DRG-Sys-


vereinbarung tem und Pflegefinanzierung)
7 – Spaltenlösung im Katalog
– Lernendes System/mehrjähriger Prozess/Normierung
– Vorgabe erster Abrechnungsgrundsätze ab dem Jahr
2020

4 23.09.2019 Pflegebudgetverhandlungs- – Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets


vereinbarung – Vorzulegende Unterlagen
– Verfahren der Rückzahlung nicht zweckentsprechend
verwendeter Mittel

5 18.10.2019 Fallpauschalenvereinbarung – Abrechnungsregeln


2020 – aG-DRG-Katalog 2020 (inklusive Zusatzentgelte)
– Pflegeerlöskatalog 2020

6 25.11.2019 Änderungsvereinbarung zur – Berechnung des krankenhausindividuellen Pflegeent-


Pflegebudgetverhandlungs- geltwertes
vereinbarung – Erlöszuordnung und Ausgleiche für Jahresüberlieger

Krankenhaus-Report 2020

7.5.2 Umsetzung terschiedlich gehandhabt wird und durch kei-


des Pflegepersonal- ne Kalkulationsvorschrift vorgegeben ist, sind
Stärkungsgesetzes Unschärfen unvermeidlich. Das Kalkulations-
handbuch erforderte bislang keine Differen-
zierung nach Pflegepersonalkosten und jenen
Das PpSG sieht eine Vielzahl von Selbstver- Kosten, die im DRG-System verbleiben. Ziel
waltungsvereinbarungen vor, die zur Umset- der Kalkulation war bislang lediglich, die Kos-
zung des DRG-Pflege-Splits notwendig sind ten dem einzelnen Fall zuzuordnen.
(. Tab. 7.4). Schwierigkeiten ergeben sich beispielsweise
Die Abgrenzung der Pflegepersonalkosten bei der Frage, ob Aufnahmestationen „betten-
aller bettenführenden Abteilungen ist extrem führend“ oder nur „pritschenführend“ sind. Da
konfliktträchtig, da eine Kongruenz zwischen dem InEK die Verhältnisse vor Ort (und das
kalkulatorischer Ausgliederung auf Bundes- Ergebnis der Verhandlungen vor Ort) nicht be-
ebene einerseits und der Budgetverhandlung kannt sind, kann lediglich mit groben Appro-
vor Ort andererseits erreicht werden muss. Da ximationen gearbeitet werden. Gegenstand ge-
die Abgrenzung in allen Krankenhäusern un- sundheitspolitischer Auseinandersetzungen ist
7.5  DRG-Pflege-Split
133 7
auch die Frage, inwieweit Leiharbeit in vollem tiert werden konnte, wurden weiterführende
Umfang Bestandteil des Pflegebudgets sein soll. Kostenabgrenzungen vereinbart – etwas für
Die grundlegende Vorschrift laut Kranken- Kostenrechnungsspezialisten.
hausbuchführungsverordnung, Leiharbeit als
Sachkosten zu verbuchen, erfordert nunmehr 2DRG-Grundlagenvereinbarung
eine Vorgabe, diese in das Pflegebudget umzu- Um dem InEK frühzeitig klare Richtlinien für
buchen. Würde man allerdings sämtliche Kos- die Kalkulation zu geben und um den Program-
ten in beliebigem Umfang umbuchen können, mierern von Krankenhaussoftware und von
würde dies die Leiharbeit in erheblichem Aus- Rechnungsprüfungssoftware bei den Kranken-
maß fördern. Es würde sich lohnen, komplette kassen ausreichend Vorlauf zu geben, haben
Belegschaften in Tochterfirmen auszugliedern die Vertragsparteien auf Bundesebene im Mai
und mit Gewinn wieder einzukaufen. Die Poli- 2019 eine DRG-Grundlagenvereinbarung36 ge-
tik hat auf diese Gefahr reagiert und im MDK- schlossen, deren zentraler Inhalt die sogenann-
Reformgesetz vorgesehen, dass bei Leiharbeit- te Spaltenlösung ist. Es geht um die Frage,
nehmern der Teil der Vergütungen, der über wie das Pflegebudget des einzelnen Kranken-
das tarifvertraglich vereinbarte Arbeitsentgelt hauses via Einzelrechnung zu transferieren ist.
für das Pflegepersonal mit direktem Arbeitsver- Gesetzlich vorgegeben war eine tagesbezoge-
hältnis mit dem Krankenhaus und damit auch ne Abzahlung. Um pflegeaufwendige Fälle in
über die Zahlung von Vermittlungsentgelten adäquater Weise zu belasten, haben sich die
hinausgeht, nicht im Pflegebudget berücksich- Vertragspartner darauf verständigt, relative Ge-
tigt werden kann. wichte zu verwenden: Je Krankenhaus gibt es
einen spezifischen Pflegeentgeltwert, der sich
2Pflegepersonalkostenabgrenzungs- aus den jeweiligen Selbstkosten ergibt, und je
vereinbarung DRG weist der Katalog einen Pflegeerlös als Be-
Die bundeseinheitliche Definition der aus- rechnungsrelation je Tag aus (vgl. rechte Spal-
zugliedernden Personalkosten wurde in der te im Fallpauschalen- und Pflegeerlöskatalog
Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinba- 2020, . Tab. 7.5). Dieser Katalog wurde vom
rung34 Mitte Februar 2019 kurz nach Ablauf InEK aus den fallspezifischen Pflegekosten er-
der gesetzlichen Frist zwischen GKV und DKG mittelt. Die Spaltenlösung ist eine Art inte-
geeint – ohne Sonderregelungen zur Leihar- grale Vergütungslösung, die den Zusammen-
beit. Inhaltlich haben sich die Vertragsparteien hang zwischen den aG-DRG-Kosten und den
eng an die gesetzlichen Vorgaben und die Ge- fallgruppenspezifischen Pflegekosten aufrecht-
setzesbegründung gehalten. So erfolgte bei der erhält. Der Katalog firmiert als aG-DRGs, den
Abgrenzung grundsätzlich eine Orientierung DRGs mit ausgegliederten Pflegekosten. Durch
an den Vorgaben der Krankenhausbuchfüh- die Spaltenlösung werden hohe Pflegekosten
rungsverordnung. Daneben sind notwendige wie bisher der jeweiligen Fallgruppe zugeord-
Vorgaben des Kalkulationshandbuchs des InEK net. Dies vermeidet u. a. neue Belastungsunter-
handlungsleitend für alle Krankenhäuser, um schiede zwischen den Kassen, die ansonsten zu
eine hohe Kongruenz von Bundes- und Orts- schwierigen Folgeproblemen im Risikostruk-
ebene zu gewährleisten. In einer Anlage 3 zu turausgleich geführt hätten.
diesem Vertrag35 , die im Juni 2019 konsen- Unklar ist zum Zeitpunkt der Schlussre-
daktion noch die Regelung zur Abzahlung des
34
Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung Pflegebudgets in jenem Zeitraum, in dem noch
vom 18.02.2019, abrufbar auf www.gkv- kein Pflegebudget vereinbart ist. Das PpSG
spitzenverband.de. sah ursprünglich einen einheitlichen Tageswert
35
Änderungsvereinbarung zur Konkretisierung der
Anlage 3 der Pflegepersonalkostenabgrenzungsver-
36
einbarung vom 17.06.2019, abrufbar auf www.gkv- DRG-Grundlagenvereinbarung vom 06.05.2019, ab-
spitzenverband.de. rufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.
134 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

. Tabelle 7.5 Spaltenlösung in aG-DRG-Version 2020 und Pflegeerlöskatalog 2020 (Auszug aus Teil a)
Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilung) (Datenquelle: InEK (Stand: 21.10.2019))

DRG Partition Bezeichnung Bewertungs- [. . . ] Pflegeerlös


relation bei Bewertungs-
Hauptabteilung relation/Tag

1 2 3 4 5–13 14
Prä-MDC

A01A O Lebertransplantation mit Beatmung 21,483 [. . . ] 3,5493


> 179 h oder kombinierter Dünndarm-
transplantation

A01B O Lebertransplantation ohne kombi- 12,506 [. . . ] 2,5709


nierte Dünndarmtransplantation mit
Beatmung > 59 und < 180 h oder mit
Transplantatabstoßung oder mit kombi-
7 nierter Nierentransplantation oder mit
kombinierter Pankreastransplantation
oder Alter < 6 Jahre

A01C O Lebertransplantation ohne kombi- 8,835 [. . . ] 2,2879


nierte Dünndarmtransplantation,
ohne Beatmung > 59 h, ohne Trans-
plantatabstoßung, ohne kombinierte
Nierentransplantation, ohne kombi-
nierte Pankreastransplantation, Alter
> 5 Jahre

A02Z O Transplantation von Niere und Pankreas 8,606 [. . . ] 1,8611

A03A O Lungentransplantation mit Beatmung 22,919 [. . . ] 3,2952


> 179 h

[. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ]

Krankenhaus-Report 2020

in Höhe von 130 € vor (§ 15 Abs. 2a Satz 1 Eine besondere Herausforderung stellen die
KHEntgG), was explizit nicht der Spaltenlö- Nachweispflichten und die Abtrennung des
sung entspricht. Da im Jahr 2020 wahrschein- Pflegebudgets dar. Tendenziell haben die Kran-
lich nur die Minderheit der Häuser verhan- kenhäuser ein starkes Interesse, Kosten um-
delt sein wird (überwiegend wird inzwischen fänglich in das Pflegebudget zu buchen, da
retrospektiv verhandelt), liefe die Spaltenlö- sie hier gemäß Selbstkostendeckungsprinzip
sung im ersten Jahr völlig ins Leere. DKG und zu 100 % refinanziert werden. In der Pflege-
GKV-Spitzenverband sind deshalb gemeinsam budgetverhandlungsvereinbarung37 (Septem-
an das BMG herangetreten, um statt des vorläu- ber 2019) hatten die Vertragspartner auf Bun-
figen Tageswertes einen vorläufigen Pflegeent- desebene deshalb einheitlich Vorgaben zu for-
geltwert gesetzlich vorzugeben. Die Spaltenlö-
sung funktioniert dann auch im Jahr 2020, in 37
Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung vom
dem kaum Pflegebudgets vereinbart sein wer- 23.09.2019, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.
den. de.
7.5  DRG-Pflege-Split
135 7
mulieren, so z. B. über die vorzulegenden Un- talog 2020 sieht also zunächst weitestgehend
terlagen bei der Ermittlung des Pflegebudgets. die Beibehaltung der bestehenden Gruppen vor
und erst in den Folgejahren wäre eine neue
2Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2020)38 Gruppenbildung erforderlich.
Traditionell wird der DRG-Katalog als Anlage Ähnlich problematisch sind die Entschei-
einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) veröf- dungen über Zusatzentgelte. Beispielhaft sei
fentlicht. Die Fallpauschalenvereinbarung ent- der PKMS erwähnt (siehe 7 Abschn. 7.2.2).
hält im Wesentlichen die Abrechnungsregeln. Spontan würde man vermuten, dass sich der
Diese mussten wegen der gesonderten Abrech- Kode erübrigt, weil Pflege nun außerhalb
nung der Pflege modifiziert werden. Neben den des DRG-Systems vergütet wird. Analysen
Fallpauschalen und Zusatzentgelten sind jetzt des InEK haben jedoch gezeigt, dass der
auch tagesbezogene Pflegeentgelte abzurech- PKMS auch im verbleibenden DRG-System
nen. Der tagesbezogene Pflegeentgeltwert wird über 100 Mio. € triggert. Offenbar ist aufwendi-
ermittelt, indem die maßgebliche Bewertungs- ge Pflege auch ein Indikator für insgesamt auf-
relation jeweils mit dem krankenhausindividu- wendige Fälle, was sich in zusätzlichen Materi-
ellen Pflegeentgeltwert multipliziert wird (Spal- alkosten und verlängerter Verweildauer nieder-
tenlösung). Neue Jahresüberliegerprobleme er- schlägt. Gegen scharfe Proteste der DKG ent-
geben sich nicht: Alle im Jahr 2019 aufgenom- hält der Katalog 2020 deshalb weiterhin die auf
menen Fälle werden nach altem System abge- dem PKMS aufbauenden Zusatzentgelte ZE130
rechnet. und ZE131 (Hochaufwendige Pflege von Er-
wachsenen bzw. von Kleinkindern oder von
Kindern und Jugendlichen). Ihr Volumen ist
7.5.3 DRG-Pflege-Split als allerdings erheblich reduziert, weil rund drei
mehrjähriger Prozess Viertel der Kosten im Pflegebereich anfallen
und nicht mehr DRG-relevant sind (. Tab. 7.6).
Wesentlich für die Weiterentwicklung ist ei-
Der Umbau des DRG-Systems ist hoch kom-
ne integrale Sichtweise: Bei der Fallkalkulation
plex und nur beherrschbar, wenn er in meh-
und bei der anschließenden Vergütung soll-
reren Schritten erfolgt. Der erste aG-DRG-Ka-
te der Blick auf die Gesamtkosten eines Falles
talog ist deshalb weitgehend strukturkonser-
erhalten bleiben. Dieses muss umso mehr be-
vativ: Die Fallgruppen entsprechen überwie-
tont werden, als es in der Krankenhausszene
gend der bisherigen Systematik und nur die
starke Tendenzen gibt, die Pflegekosten völlig
Relativgewichte sind um die Pflegekosten be-
aus der Kalkulation herauszuhalten und so dem
reinigt. Sollte sich die Ausgliederung der Pfle-
InEK und den Selbstverhandlungspartnern auf
ge als historisch stabil erweisen, so wäre ei-
Bundesebene möglichst wenig Einblick in die
ne grundsätzliche Überarbeitung der Fallgrup-
Kostenausgliederung zu gewähren. Das wür-
penzusammensetzung folgerichtig. Die neuen
de einer Doppelfinanzierung von Pflegekosten
homogenen Gruppen müssten auf Basis der
Tür und Tor öffnen.
Fallkosten bei Ausgliederung der Pflegekosten
Insgesamt stellt sich die Frage, wie die
optimiert werden. Solange die Pflegekosten je-
Pflege im künftigen Vergütungssystem ab-
doch nur schwer approximiert werden können,
gebildet wird. Man darf davon ausgehen,
ist es sinnvoll, nur die wirklich notwendigen
dass die „Schönwetterregelung“ Selbstkosten-
Korrekturen vorzunehmen, z. B. die Umsortie-
deckung keine dauerhafte Lösung darstellt, zu-
rung der Gruppen, um Mindervergütung bei
mal diese nur sicherstellt, dass das Geld bei der
Mehrleistung zu vermeiden. Der aDRG-Ka-
Pflege ankommt, nicht jedoch garantiert, dass
38
die Pflege auch beim Patienten ankommt. Auf
Fallpauschalenvereinbarung 2020 (FPV 2020) vom
18.10.2019, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.
die wesentlichen Optionen zur Abbildung der
de. Pflege sei kurz eingegangen.
136 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

. Tabelle 7.6 PKMS-bezogene Zusatzentgelte im aG-DRG-System 2020 (Datenquelle: InEK (Stand:


06.09.2019))

Zusatzentgelt Betrag in Euro Anteil


Pflege-
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 kosten
(in %)
ZE130.01 Hochaufwendige Pflege 1.117 1.092 1.058 1.004 1.004 994 263 72,4
von Erwachsenen: 43 bis
129 Aufwandspunkte

ZE130.02 Hochaufwendige Pflege 2.278 2.236 2.342 2.347 2.457 2.534 688 72,9
von Erwachsenen: mehr als
129 Aufwandspunkte

ZE131.01 Hochaufwendige Pflege 2.607 2.680 2.791 2.712 3.336 2.921 796 74,0
von Kleinkindern oder von
Kindern und Jugendlichen:
7 37 bis 100 Anhaltspunkte

ZE131.02 Hochaufwendige Pflege 4.949 5.033 4.724 5.382 6.590 6.482 1.877 72,0
von Kleinkindern oder von
Kindern und Jugendlichen:
mehr als 100 Anhaltspunkte

Krankenhaus-Report 2020

7.6 Abbildung der Pflege in Kran- die Ausgabenlast der Krankenkassen. In der
kenhausvergütungssystemen Konsequenz wurde die PPR bereits 1996 einge-
stellt und 1997 schließlich ersatzlos abgeschafft.
Seitdem dient die PPR vielen Krankenhäusern
7.6.1 Erfassung von Pflegebedarf aber weiterhin als internes Steuerungsinstru-
und Pflegeleistungen ment. Zudem nutzt das InEK die PPR, um die
Pflegepersonalkosten der DRG-Fallpauschalen
Das in Deutschland am weitesten verbreitete zu kalkulieren.
Instrument zur Erfassung von Pflegebedarf ist Die PPR umfasst verschiedene Pflegeauf-
die PPR. Sie wurde 1993 als leistungsorientier- wandsgruppen, in die voll- und teilstationäre
tes Berechnungssystem für den Personalbedarf Patienten täglich eingestuft werden. Für Er-
eingeführt mit dem Ziel, „eine ausreichende, wachsene gibt es neun verschiedene Pflegeauf-
zweckmäßige und wirtschaftliche sowie an ei- wandsgruppen und für Kinder 27. Die Ein-
nem ganzheitlichen Pflegekonzept orientierte stufung in die Pflegeaufwandsgruppen erfolgt
Pflege der stationär und teilstationär zu behan- anhand einer Kombination aus zwei Kategori-
delnden Patienten zu gewährleisten“.39 Damit en (Pflegebereiche und Pflegestufen) und deren
mussten alle Krankenhäuser die PPR als ver- Ausprägung. Die Pflegebereiche werden dif-
bindliches Instrument zur Pflegepersonalbe- ferenziert in die Ausprägungen „Allgemeine
darfsplanung anwenden. Dies führte innerhalb Pflege“ und „Spezielle Pflege“, wie z. B. Wund-
kurzer Zeit zu einem Aufbau von 20.000 Pflege- und Hautbehandlung. Die Pflegestufen wer-
kräftestellen mit entsprechender Wirkung auf den differenziert in Grundleistungen, erweiter-
te Leistungen und besondere Leistungen. Mit
39
Art. 13 § 1 Abs. 3 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) der Einführung des PKMS wurde die PPR um
von 1993. eine zusätzliche Pflegestufe (A4) erweitert, um
7.6  Abbildung der Pflege in Krankenhausvergütungssystemen
137 7
pflegerisch hochaufwendige Fälle abbilden zu wandsgruppe mangelt es an Operationali-
können (siehe 7 Abschn. 7.2.2). Jede Pflegeauf- sierbarkeit. So beinhalten die Zuordnungs-
wandsgruppe ist mit sogenannten PPR-Minu- regeln der PPR nicht näher definierte Be-
ten hinterlegt. Die Einstufung in eine Pflegeauf- griffe, wie „Hilfe bei überwiegend selbst-
wandsgruppe kann dabei von 52 PPR-Minuten ständiger Körperpflege“. Die Folge sind gro-
für wenig aufwendige Pflegefälle (A1/S1) bis zu ße Varianzen in der Zuordnung von Patien-
325 PPR-Minuten für hochaufwendige Pflege- ten zu Pflegeaufwandsgruppen.
fälle (A4/S3) reichen. Aus den PPR-Minuten je 4. Zum Teil wird auch die Manipulationsan-
Pflegeaufwandsgruppe und der patientenindi- fälligkeit der PPR angeprangert, da das Ins-
viduellen Einstufung in eine Pflegeaufwands- trument den Anreiz zum gezielten Upco-
gruppe lässt sich der Personalbedarf berech- ding beinhaltet.
nen, der zur Deckung des (normativ ermittel-
ten) Pflegebedarfs notwendig ist. Damit stellt Ein Instrument, das explizit Pflegeleistungen
die PPR ein Pflegepersonalplanungsinstrument erfasst und daraus den Pflegepersonalbedarf
und damit vorrangig ein Instrument zur Bud- ableitet, ist das schweizerische System zur Leis-
getbemessung dar. Als solches war es Anfang tungserfassung in der Pflege (LEP). Die LEP-
der 1990er Jahre auch politisch eingeführt wor- Methode stellt in ihren Grundzügen eine Ad-
den. aption der Prozesskostenrechnung bzw. des
Auch wenn die PPR in ihren Grundzü- Activity based Costing von Robert S. Kaplan
gen den patientenindividuellen Pflegebedarf (Kaplan und Cooper 1999) auf den Bereich
bemisst, gilt es folgende Kritikpunkte zu be- Pflege im Krankenhaus dar: (Pflegepersonal-)
achten, die seit Einführung des Instruments in Kosten werden (pflegerischen) Leistungspro-
der Diskussion sind (AGKAMED 2014; Tho- zessen zugeordnet bzw. aus diesen abgeleitet.
mas et al. 2014): Seit 1997 wird LEP nahezu flächendeckend in
1. Die PPR-Minuten je Pflegeaufwandsgrup- der Schweiz sowie von 70 Krankenhäusern in
pe sind das Ergebnis eines Kompromis- Deutschland angewendet.40 LEP wird von der
ses aus Experteneinschätzungen, Testläu- schweizerischen LEP AG entwickelt und ver-
fen in Krankenhäusern nach der sogenann- trieben und stellt damit ein kostenpflichtiges
ten REFA-Methode und den politischen Fi- Softwareprodukt für Leistungserbringer dar.
nanzierungsmöglichkeiten der historischen Im Gegensatz zur PPR baut LEP auf tat-
Epoche. In der Konsequenz kann davon sächlich erbrachten Pflegeleistungen auf. Die
ausgegangen werden, dass die PPR-Mi- aktuellste Version LEP Nursing 3 besteht aus
nuten nicht den tatsächlichen Zeitbedarf einem Klassifikationssystem mit 15 Leistungs-
für die Erbringung der für eine Pflege- gruppen, die 150 Pflegevariablen mit verschie-
aufwandsgruppe erforderlichen Leistungen denen Ausprägungen (einfach bis sehr aufwen-
abbilden. dig bzw. kurz bis sehr lang) umfassen. Dabei
2. Die PPR wurde seit ihrer Einführung An- unterscheidet LEP zwischen Pflegetätigkeiten,
fang der 1990er Jahre nicht mehr wei- die einzelnen Patienten zugerechnet werden
terentwickelt. Das medizinisch-pflegerische können (direkte Pflegetätigkeiten), und Pflege-
Leistungsgeschehen in den Krankenhäu- tätigkeiten, die nicht einzelnen Patienten zu-
sern hingegen hat sich in den letzten geordnet werden können (indirekte Pflegetä-
30 Jahren wesentlich weiterentwickelt. Da- tigkeiten), wie z. B. Managementtätigkeiten auf
raus bedingt sich ein dringend notwendi- Stationen, Ausbildung von Studierenden und
ger Anpassungs- und Weiterentwicklungs- Tätigkeiten der Qualitätssicherung. Jede Aus-
bedarf für die PPR.
3. Den Kriterien und ihren Ausprägungen zur 40
Stand von 2017, abrufbar auf https://www.epa-cc.
Einstufung von Patienten in eine Pflegeauf- de/partner.html. Zugegriffen: 29. Okt. 2019.
138 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

prägung einer Pflegevariable ist mit einem Zeit- zu den DRG-Fallpauschalen vergütet werden
wert hinterlegt. Dieser ist so kalkuliert, dass oder erlösrelevant in den DRG-Fallpauschalen
eine examinierte Pflegekraft die Tätigkeit quali- Berücksichtigung finden. Befürworter dieses
tativ gut und patientengerecht ausführen kann. Konzepts versprechen sich davon dieselben
Für andere Qualifizierungsgruppen von Pfle- Anreizwirkungen wie bei den DRGs:
gekräften werden die Zeitwerte angepasst. Die 4 Eine leistungsorientierte Vergütung führt
Zeitwerte der LEP basieren auf Expertenein- zur Mengenausweitung. Durch NRGs wür-
schätzungen und Erfahrungswerten und kön- de also wieder mehr gepflegt werden in
nen von den Krankenhäusern auch individuell deutschen Krankenhäusern. Sowohl der
angepasst werden. Die Pflegeleistungen werden Umfang der tatsächlich erbrachten Pflege-
täglich und meist retrospektiv dokumentiert. leistungen als auch deren Qualität wür-
Im Gegensatz zur PPR erfolgt die Dokumen- den steigen und die teilweise erschre-
tation aber vollständig digital. So können die ckend schlechte Pflegepersonalausstattung
Pflegeleistungen über elektronische Formula- im Verhältnis zur Art und Anzahl der Pa-
re, Online-Dokumentation, Barcodierung so- tienten würde sich verbessern.
7 wie mit Hilfe mobiler Endgeräte wie Tablets er- 4 Eine leistungsorientierte Pflegevergütung
fasst werden. Diese digitalen Dokumentations- würde aufwendigere Pflegefälle besser ver-
möglichkeiten ermöglichen die Leistungsdo- güten.
kumentation in Echtzeit sowie prinzipiell eine 4 Eine pauschale Vergütung führt zu einer
prospektive Einschätzung der für einen Patien- effizienten Ressourcenverteilung, was nicht
ten erforderlichen Pflegeleistungen. Zudem er- zuletzt in Zeiten des Pflegekräftemangels
laubt die digitale Leistungsdokumentation der relevant ist.
LEP umfassende Datenauswertungen zu Pfle- 4 Zudem reizt eine pauschale Pflegevergü-
geleistungen, Patientenbelegung und Personal- tung Verweildauerverkürzungen an.
einsatz.
Kritisch bleibt der Fakt, dass das LEP- Analog zu den DRG-Fallpauschalen ist für
System ein kostenpflichtiges Softwareprodukt die Entwicklung von NRGs eine eigenstän-
ist, das mit hohen Lizenzgebühren sowie dige Diagnose- und Prozedurenklassifikation
Beratungs- und Schulungskosten verbunden ist erforderlich, die der Bestimmung der Pfle-
und Investitionen in eine digitale Infrastruk-gefallgruppen zugrunde liegt. Das G-DRG-
tur erfordert. Insgesamt gilt das LEP-System Fallpauschalensystem basiert auf der medi-
zinischen Diagnoseklassifikation (ICD) der
jedoch trotz berechtigter Kritikpunkte als eines
der am weitesten entwickelten und verbreite- Weltgesundheitsorganisation (WHO) und dem
ten Systeme der Pflegeaufwandserfassung, das Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS).
eine hohe Validität und Effektivität aufweist Die Äquivalente für die Pflege existieren bislang
und Leistungstransparenz ermöglicht (Thomas nicht. Zudem erfordert eine pflegerische Dia-
et al. 2014). gnoseklassifikation den Einsatz eines systema-
tischen Pflegeassessments. Somit stellen NRGs
in erster Linie ein Konzept für eine alternati-
7.6.2 Nursing Related Groups ve Abbildung von Pflege im deutschen Kran-
kenhausvergütungssystem dar, dem es aber
Einen anderen Ansatz verfolgt das Konzept der an einer Konkretisierung und Ausgestaltung
sogenannten Nursing Related Groups (NRGs). der notwendigen Voraussetzungen fehlt. Auch
Analog den medizinisch angelegten DRGs wenn das Konzept zweifelsfrei grundsätzlich
werden nach diesem Konzept Pflegefallgrup- eine interessante Alternative darstellt, ist es
pen gebildet, die anschließend entweder über zum jetzigen Zeitpunkt kaum mehr als eine
eigenständige NRG-Fallpauschalen parallel Idee.
7.7  Optionen zur Berücksichtigung der Pflege bei der Krankenhausvergütung
139 7
7.6.3 Conclusio: Von der gütung und Qualitätssicherung nicht zu errei-
Pflegedokumentation chen sein. Bei der Klassifikation pflegerischer
über Pflegescores Leistungen kann auf Vorarbeiten der European
Nursing care Pathways (ENP)41 zurückgegrif-
zur Vergütung von Pflege fen werden. Eine Ablösung des PKMS ist erst
dann sinnvoll, wenn eine solche digital unter-
Wie die Diskussion um den PKMS gezeigt stützte Pflegedokumentation etabliert worden
hat (siehe 7 Abschn. 7.2.2 und 7.5.3), ist das ist.
zentrale Argument gegen eine dezidierte Er-
fassung pflegerischer Leistungen der zusätzli-
che bürokratische Aufwand. Eine verbindliche 7.7 Optionen zur
Wiedereinführung der PPR würde dazu füh- Berücksichtigung der Pflege
ren, dass täglich rund 400.000 Patienten ein- bei der
gestuft werden müssten. Im digitalen Zeital- Krankenhausvergütung
ter ist das nicht mehr akzeptabel, zumal viele
Informationen aus bereits vorliegenden Daten
abgeleitet werden könnten (Diagnosen, OP- 7.7.1 Wiedereingliederung
Tag). Der Erfassungsaufwand reduziere angeb- der Pflegeleistung
lich die Zeit, die für die Patienten zur Verfü- in ein neues DRG-System
gung steht. Das Argument verfängt allerdings
nur, wenn die Erfassung von Pflegeleistungen
Die Ausgliederung der Pflege und deren Finan-
zusätzlich zur normalen Dokumentation erfol-
zierung über das Selbstkostendeckungsprinzip
gen muss. Würden die Pflegeleistungen digital
ist keine dauerhafte Lösung, sodass sich die
in einer elektronischen Patientenakte erfasst, so
Frage nach Weiterentwicklungsoptionen stellt.
wären diese (und damit die Einhaltung von Per-
Die Wiedereingliederung der Pflegepersonal-
sonalmindestvorgaben, wie Pflegepersonalun-
kosten wäre die konsequenteste Korrektur der
tergrenzen) ohne zusätzlichen Erfassungsauf-
Pflexit-Fehlentscheidung. In der Anfangspha-
wand aus dieser ableitbar. Bei der Berücksich-
se ist sie technisch einfach, aber insgesamt
tigung pflegerischer Leistungen in der Vergü-
ist sie gesundheitspolitisch eher unwahrschein-
tungssystematik sollte deshalb folgendermaßen
lich. Zum einen dürfte es eine erneute Gewin-
vorgegangen werden:
ner-Verlierer-Diskussion geben, bei der jene,
1. Eine verbindliche Dokumentation pflegeri-
die besonders viel für Pflegepersonal ausgeben
scher Leistungen erfolgt in einer elektroni-
(oder denen es gelungen ist, besonders viel auf
schen Akte in einer Art einheitlichem Mi-
die Pflegebudgetkonten zu buchen), sich laut-
nimaldatensatz.
stark zu Wort melden werden. Zum anderen ist
2. Aus der elektronischen Akte wird ein Pfle-
mittelfristig damit zu rechnen, dass das DRG-
gescore abgeleitet, der Pflegebedarf und
System weiterhin für die Mängel in der Pflege
Pflegeleistungen abbildet.
verantwortlich gemacht wird. Der Beweis, dass
3. Ergebnisse des Pflegescores dienen als Trig-
man der Pflegeproblematik auch mit Pflege-
ger im DRG-System und zur Risikoad-
personaluntergrenzen begegnen kann, konnte
justierung bei Pflegepersonaluntergrenzen,
leider nicht mehr erbracht werden.
ggf. auch für Personalanhaltszahlen.
Absehbar sind allerdings die budgettech-
nischen Schwierigkeiten im Gefolge der Pfle-
Angesichts der Tatsache, dass eine elektro-
xit-Entscheidung. Sie könnten dazu führen,
nische Pflegedokumentation in Deutschland
noch nicht Standard ist, handelt es sich um 41 Vgl. https://www.recom.eu/klassifikationen/
ein mehrjähriges, aber überfälliges Projekt. An- european-nursing-care-pathways.html. Zuge-
ders wird die Abbildung der Pflege in Ver- griffen: 7. Nov. 2019.
140 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

dass sich, ähnlich wie beim Brexit, allenthal- existiert derzeit nicht, wurde aber von der DKG
ben Ernüchterung breitmacht. Diese wiede- in Aussicht gestellt (siehe 7 Abschn. 7.4.6).43
rum könnte all jenen, die eine Demontage des Fälschlicherweise wurde das Anhaltszahlensys-
leistungsorientierten DRG-Systems durch Aus- tem als Alternative zu den Pflegepersonalunter-
gliederung weiterer Kostenblöcke das Wort re- grenzen vorgestellt, was es natürlich nicht sein
den, Einhalt gebieten. Dies gilt insbesondere kann, weil es beispielsweise Patienten nicht da-
für Forderungen aus der Ärzteschaft, auch die vor schützt, um Mitternacht ohne pflegerische
Kosten des ärztlichen Dienstes aus dem DRG- Versorgung zu sein. Diskutiert werden kann
System auszukoppeln.42 Es könnte sich zeigen, aber, ob man über ein System von Personal-
dass die Idee einer leistungsorientierten Vergü- anhaltszahlen das Volumen des Pflegebudgets
tung nach wie vor sinnvoll ist – so wie der eu- bestimmen kann.
ropäische Gedanke durch den Brexit nicht hin- Der wesentliche Mangel eines solchen be-
fällig geworden ist. Man registriere, dass nir- darfsorientierten Ansatzes ist die Tatsache, dass
gends im Gesetz steht: „Schafft die DRGs ab!“ nicht gemessen wird, ob die notwendigen Pfle-
Es steht dort lediglich: „Finanziert die Pflege geleistungen auch wirklich erbracht werden.
7 ordentlich!“ Da die Gesundheitspolitik jedoch Ein hoher Pflegebedarf sagt nichts über „gu-
mehrheitlich davon ausgeht, dass die Pflege im te Pflege“ aus. Das führt zu der Frage, ob
gegenwärtigen System nicht ordentlich finan- auch Pflegeleistungen mit einem System (siehe
ziert worden ist, gilt es nach anderen Optionen 7 Abschn. 7.6.3) bei der Bemessung des Pflege-
zur Weiterentwicklung des Vergütungssystems budgets einbezogen werden sollten.
Ausschau zu halten.

7.7.3 Zusammenhänge mit


7.7.2 Weiterentwicklung anderen DRG-Entwicklungen
des Pflegebudgets jenseits
der Selbstkostendeckung Der DRG-Pflege-Split dominiert derzeit die
Katalogdiskussion für 2020, aber schon bald
Selbstkostendeckung wird wegen der uner- wird es weitere DRG-Entwicklungen geben, die
wünschten Kostenexplosion nicht lange funk- mit zu bedenken sind.
tionieren. Sie ist eine „Schönwetterregelung“,
die bei steigenden Beitragseinnahmen funktio- 2Integration der Investitionskostenanteile
niert, die aber in der Regel beim Aufzug rezes- in die DRGs
siver Tendenzen in undifferenzierter Budgetie- Mehr als die Hälfte der Investitionskosten wird
rung endet. Es gilt deshalb, frühzeitig die kon- inzwischen aus DRG-Erlösen finanziert, wobei
zeptionellen Vorarbeiten für eine Bemessung nicht ganz klar ist, wie der Finanzierungsan-
des Pflegebudgets in Angriff zu nehmen. Die- teil durch Defizitdeckung von Krankenhaus-
se sollte Pflegebedarf und Pflegeleistung aus der trägern und ähnliche Eigenfinanzierungen ist.
Patienten- und Behandlungsstruktur ableiten. Akzeptiert man jedoch die Investitionsfinan-
Tendenziell entspricht dies dem Ansatz von zierung via DRG-Erlöse, dann müssten an-
Personalanhaltszahlen, wie er in der PPR oder
der Psych-PV verfolgt wurde. Ein solches aktu- 43 Vgl. DKG, DPR, ver.di: Eckpunkte für ein Gemeinsa-
elles und auf Routinedaten basierendes System mes Konzept für eine bedarfsgerechte Pflegeperso-
nalausstattung im gesamten Krankenhaus auf allen
bettenführenden Stationen. Entwicklung eines In-
42
Vgl. u. a. Marburger Bund: Marburger Bund for- strumentes zur verbindlichen Bemessung des not-
dert grundlegende Reform des DRG-Systems, Pres- wendigen Pflegepersonalbedarfs und der Pflege-
semitteilung vom 10.10.2018, abrufbar auf www. personalausstattung vom 13.08.2019, abrufbar auf
marburger-bund.de. www.dkgev.de.
7.7  Optionen zur Berücksichtigung der Pflege bei der Krankenhausvergütung
141 7

4
2006
3,5 2008
2010
2012
3
2014
2016
Fälle (in Mio.)

2,5
2018
2

1,5

0,5

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > 20
Verweildauertage

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 7.3 Verweildauer: Verteilung und Entwicklung in Deutschland (2006 bis 2018) (Datenquelle: Daten nach
§ 21 KHEntgG: Verweildauer gemäß § 21 KHEntgG, 2006 bis 2018 (Jahr der Entlassung))

teilig auch die Investitionsbewertungsrelatio- gebrochen, liegt aber weit hinter der internatio-
nen in die DRG-Relativgewichte integriert wer- nalen Entwicklung zurück.
den. Andernfalls würde der Finanzierungsbe- Ein großer Teil der Kurzliegerfälle (1 bis 3
darf investitionsintensiver Bereiche nicht aus- Tage Verweildauer) sind dem ambulanten Po-
reichend gedeckt. Tendenziell würde eine sol- tenzial zuzurechnen und könnten schon heute
che Anpassung sachkostenintensive Leistungen ambulant versorgt werden. Insbesondere bei
auf Kosten personalkostenintensiver Leistun- den Ein-Tages-Fällen ist fraglich, ob es sich
gen stärken. Es mag sein, dass diese Umstruktu- nicht letztlich um pseudostationäre Behand-
rierung der derzeit vorherrschenden Meinung, lung handelt, also um ambulante Leistungen im
die personalintensive Vergütung müsse erhöht Rahmen des stationären Budgets. Ein Maßnah-
werden, entgegensteht. Außerdem würde die menbündel zur Ausschöpfung des ambulanten
Integration der Investitionsgewichte deutlich Potenzials könnte ein wesentlicher Beitrag sein,
machen, dass die Zeit der dualen Finanzierung den Mangel an Pflegekräften in den Kranken-
endgültig vorbei ist. häusern zu entschärfen. Wenn die skandina-
vischen Länder wesentlich weniger Patienten
2Neuregelung des Grenzbereichs je Pflegekraft haben, dann ist das nicht unbe-
ambulant-stationärer Versorgung dingt auf eine größere Zahl von Pflegekräften,
Ein Blick auf die Verteilung der Verweildauer- sondern auf eine geringere Patientenzahl im
tage in deutschen Krankenhäusern zeigt, dass Krankenhaus zurückzuführen.
der eintägige Krankenhausaufenthalt der häu- Über das richtige Maßnahmenbündel zur
figste ist. Knapp 4 Mio. und damit 20 % der Ausschöpfung des ambulanten Potenzials wird
rund 20 Mio. Krankenhausfälle haben nicht noch intensiv zu diskutieren sein. Im MDK-Re-
einmal eine zweite Übernachtung (. Abb. 7.3); formgesetz44 ist ein gemeinsamer Vergütungs-
knapp 400.000 Fälle sind stationäre Kranken-
hausfälle ohne Übernachtung. Die Tendenz zur 44
Vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Aus-
extrem kurzen Verweildauer ist seit Jahren un- schusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Ge-
142 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

bereich vorgesehen, in dem Kassenärzte und KV-Notdienstpraxis behandelt werden kön-


Kliniken gleichermaßen tätig sein können. So nen, nicht mehr in die Notfallambulanzen der
soll der Katalog für ambulante Operationen Krankenhäuser zu leiten. Hierzu werden Ver-
(AOP-Katalog nach § 115b SGB V) wesentlich gütungsmodelle und ein „gemeinsamer Tresen“
erweitert und eine leistungserbringerunabhän- von Kassenärztlicher Vereinigung (KV) und
gige, nach dem Schweregrad der Fälle differen- Krankenhaus im Aufnahmebereich der Klini-
zierte Vergütung vereinbart werden. Als Anreiz ken diskutiert.
für eine umfassende Anwendung des neuen
Katalogs entfallen die Prüfungen durch den
Medizinischen Dienst (MD) für von Kranken- 7.8 Fazit: Digitale Erfassung
häusern ambulant erbrachte Katalogleistungen. von Pflegebedarf und
Dieser Ansatz folgt zunächst einmal der lang-
jährigen Linie, die Krankenhäuser vermehrt
Pflegeleistungen vorantreiben
zur ambulanten Versorgung zuzulassen (Le-
ber und Wasem 2016), garantiert aber noch Die Pflegesituation in deutschen Krankenhäu-
7 nicht die Substitution stationärer Leistungen. sern wird allenthalben als unzureichend einge-
Eine solche Substitution wird nur dann er- schätzt. Der Gesetzgeber hat zwecks Verbesse-
reicht, wenn man einen Katalog erarbeitet, der rung der Situation Pflegepersonaluntergrenzen
zwingend ambulant zu erbringen ist und eine und eine Herauslösung der Pflegepersonalkos-
komplementäre Kürzung des DRG-Kataloges ten aus den DRG-Fallpauschalen beschlossen.
vorsieht. Pseudostationäre Leistungen sollten Die dargestellte Umsetzung der Pflegepersonal-
im DRG-Katalog nicht mehr abrechnungsfähig untergrenzen zeigt, dass man erst am Anfang
sein. eines langen Weges steht. Noch sind nur wenige
Die Folgen für die Pflege dürften erheb- Stationen einbezogen und noch berücksichtigt
lich sein. Tendenziell steht wesentlich mehr das System nicht den unterschiedlichen Pflege-
Pflegepersonal für die verbleibenden und zu bedarf der Patienten. Hier ist eine detaillierte-
Recht stationär versorgten Krankenhausfälle re Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleis-
zur Verfügung, was die Einhaltung von Pfle- tungen notwendig. Einem damit verbundenen
gepersonaluntergrenzen erleichtern und mög- dokumentarischen Mehraufwand ist mit einer
licherweise auch eine Abkehr vom Selbstkos- konsequenten Umsetzung einer elektronischen
tendeckungsprinzip beim Pflegebudget ermög- Patientenakte zu begegnen. Der vermeintliche
lichen könnte. Mangel an Fachkräften ist kein Argument ge-
Eine Reduktion der Fallzahlen soll auch gen die Pflegepersonaluntergrenzen. Das Ver-
durch eine Neuordnung der Notfallversorgung hältnis von Pflegekräften zu Patienten kann
erreicht werden.45 Hier hatte der Sachverstän- auch entschärft werden, wenn – wie interna-
digenrat Gesundheit (SVR) Integrierte Notfall- tional üblich – die Fallzahl reduziert wird. Die
zentren vorgeschlagen (SVR 2018). Diese wür- Reduktion der Fälle im ambulant-stationären
den allerdings den Aufbau eines neuen dritten Grenzbereich ist eine der wesentlichen Aufga-
Sektors bedeuten, was allseits als kritisch an- ben der nächsten Jahre.
gesehen wird. Bei der avisierten Neuordnung Die Ausgliederung der Pflegekosten aus
der Notfallversorgung wird es darauf ankom- dem leistungsorientierten DRG-System bleibt
men, Fälle, die abschließend ambulant in einer problematisch. Dringend ist die Entwicklung
von Instrumenten zur Bestimmung des Pflege-
setzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz für budgets, um alsbald die Selbstkostendeckung
bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Re- abzulösen. Dazu bedarf es einer detaillierte-
formgesetz) vom 06.11.2019 (Drucksache 19/14871).
45
Vgl. BMG: Reform der Notfallversorgung –
ren Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleis-
Schnellere Hilfe im Notfall, abrufbar auf www. tungen. Um zusätzlichen Dokumentationsauf-
bundesgesundheitsministerium.de. wand zu vermeiden, erfordert dies – genau wie
Literatur
143 7
bei der Weiterentwicklung der Pflegepersonal- currentResultId=%22121206815%22%26any&
untergrenzen – eine schnelle Umsetzung der currentPosition=7. Zugegriffen: 19. Nov. 2019
elektronischen Patientenakte auf den Statio- Leber WD, Scheller-Kreinsen D (2018) Von der Lan-
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besseren Abbildung pflegerischer Leistungen Leber WD, Wasem J (2016) Ambulante Krankenhaus-
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einige ordnungspolitische Anmerkungen. In: Klau-
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144 Kapitel 7  Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

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145 8

Auswirkungen der Personal-


kostenvergütung
auf die Prozesse
im Krankenhaus
Julia Oswald und Holger Bunzemeier

8.1 Zusammenhang zwischen G-DRG-System und


Personalsteuerung im Krankenhaus – 146
8.1.1 Personalkostenvergütung im G-DRG-System – 146
8.1.2 Anreizwirkung des G-DRG-Systems – 147
8.1.3 Auswirkungen auf die Personalsteuerung
der Krankenhäuser – 148
8.1.4 Personalsteuerung und Versorgungsprozesse – 151

8.2 Politische Reaktionen auf eine erlösorientierte


Personalsteuerung – 155
8.2.1 Aktuelle gesetzliche Regelungen zur Verbesserung und
Finanzierung des Personalbedarfs in der Pflege – 155
8.2.2 Erwartete Wirkungen der Pflegepersonalkostenvergütung – 156

8.3 Handlungsbedarf des Krankenhausmanagements – 160


8.3.1 Systemabhängiger Handlungsbedarf – 160
8.3.2 Systemunabhängiger Handlungsbedarf – 162

8.4 Fazit – 163

Literatur – 164

© Der/die Autor(en) 2020


J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_8
146 Kapitel 8  Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse im Krankenhaus

2Zusammenfassung garding the performance and costs on the care


Mit der Struktur des Krankenhausfinanzie- processes as well as the revenue situation of the
rungssystems werden geplante und nicht geplan- hospitals. Finally, the authors derive a need for
te Anreize für Krankenhäuser gesetzt, Kosten action on the part of the individual hospital with
und Erlöse zu steuern. Mit einem Personalkos- respect to changes in hospital funding and show
tenanteil von über 60 % an den Gesamtkosten which framework conditions for internal per-
liegt dabei der Schwerpunkt auf den Personal- sonnel control hospital management must create
kosten. Eine Folge davon kann eine kosten- und independently of the system in order to ensure the
erlösbezogene Personalsteuerung und damit eine quality of the care processes. The data-based dis-
qualitative Veränderung der patientenbezogenen cussion covers practical experience.
Versorgungsprozesse sein. Der Beitrag ordnet die
Personalkostenvergütung in die G-DRG-Vergü-
tungssystematik ein. Er beschreibt die Entwick-
lung des Personaleinsatzes bzw. der Personal-
8.1 Zusammenhang zwischen
kosten seit Einführung des fallbezogenen, preis- G-DRG-System und
basierten Finanzierungssystems, die politischen Personalsteuerung
Reaktionen auf die praktizierte erlösorientierte im Krankenhaus
Personalsteuerung sowie die erwarteten Auswir-
8 kungen einer tagesbezogenen, kostenbasierten
8.1.1 Personalkostenvergütung
Pflegevergütung gemäß PpSG auf die Leistun-
gen und Kosten der Versorgungsprozesse sowie im G-DRG-System
auf die Erlössituation der Krankenhäuser. Da-
von abgeleitet wird der finanzierungssystemab- Mit Einführung des G-DRG-Systems im Jahr
hängige Handlungsbedarf des einzelnen Kran- 2003/2004 wurde als Abrechnungseinheit der
kenhauses und es wird dargestellt, welche Rah- Vergütung für stationäre Krankenhausleistun-
menbedingungen das Krankenhausmanagement gen die Fallpauschale (G-DRG) gewählt (§ 17b
für eine interne Personalsteuerung systemunab- KHG). Sie vergütet die Leistung in Abhängig-
hängig schaffen muss, damit die Qualität der keit der Art des behandelten Krankheitsbildes
Versorgungsprozesse sichergestellt ist. Die daten- und durchgeführter diagnostischer und the-
gestützte Diskussion greift die Erfahrungen in rapeutischer Prozeduren. Die G-DRG-Version
der Praxis mit auf. 2019 umfasst mehr als 1.300 Fallpauschalen.
Für die meisten G-DRGs werden bundes-
The hospital funding system sets expected and einheitlich gültige Bewertungsrelationen kal-
unexpected incentives for hospitals to manage kuliert, die für die Leistungsabrechnung mit
costs and revenues. With a share of over 60% dem jeweiligen Landesbasisfallwert multipli-
of the total costs, staff cost are in the focus of ziert werden müssen. Die Berechnung der Be-
management activity. One consequence of this wertungsrelationen für jede einzelne DRG er-
can be a cost- and revenue-related staff control folgt jährlich auf Basis der Personal-, Sach-
and thus a qualitative change in patient-related und Infrastrukturkostendaten der InEK-Kal-
care processes. This article classifies the funding kulationskrankenhäuser. Gefolgt wird hierbei
of staff cost within the G-DRG system. It descri- einem Vollkostenansatz auf Istkostenbasis. Die
bes the development of staff deployment and staff kalkulationsrelevanten Personalkosten umfas-
costs since the introduction of the case-related, sen Löhne und Gehälter, Zuschläge/Zulagen/
price-based funding system and the political re- Sachbezüge, Sozialabgaben, Altersversorgung,
actions to the practice of revenue-oriented staff Beihilfen sowie sonstige Personalaufwendun-
management. It also explores the expected effects gen. Verteilt werden die Kosten des medi-
of the introduction of a day-based, cost-based zinischen Personals dabei möglichst verursa-
funding of nursing costs according to PpSG, re- chungsgerecht in Abhängigkeit von dessen Tä-
8.1  Zusammenhang zwischen G-DRG-System und Personalsteuerung
147 8
tigkeitsumfang. Dabei sind für die Bemessung turelle Tarifsteigerungen, die Umsetzung ge-
der Arbeitszeitanteile (Personalkostenverrech- setzlicher Vorgaben wie bspw. Erhöhung des
nung) Ergebnisse von Zeiterfassungen, statisti- Mindestlohns, die Umsetzung von BSG-Urtei-
sche Unterlagen wie Stellenpläne, Dienstpläne len bspw. zur Arbeitszeit sowie sonstige Sach-
und Leistungsstatistiken oder Schätzungen zu- verhalte.
grunde zu legen (InEK 2016). Bspw. basiert
die Verteilung der Personalkosten des Pflege-
dienstes der Normalstation auf den Minuten-
8.1.2 Anreizwirkung
werten der Pflegepersonalregelung (PPR) oder
ähnlich sachgerechter Systeme. Der Kalkulati- des G-DRG-Systems
onssatz pro PPR-Minute wird ermittelt, indem
die Pflegepersonal-Istkosten eines Jahres durch Durch die Ausgestaltung des G-DRG-Systems
die angefallenen PPR-Minuten dividiert wer- sollten nach den Vorstellungen des Gesetz-
den. Die in die Kalkulation einfließenden Pfle- gebers die Leistungsgerechtigkeit des Entgelts
gepersonalkosten pro Fall ergeben sich dann verbessert und Anreize zur Steigerung der
aus der Multiplikation des Kalkulationssatzes Wirtschaftlichkeit gesetzt werden (s. nachste-
mit den PPR-Minuten der entsprechenden Ein- hende Übersicht). So verstärkt ein Preisprin-
zelfälle. Die restlichen Personalkosten (Verwal- zip (= Entgeltbasis) den Anreiz zur wirtschaft-
tungsdienst, Technischer Dienst u. a.) fließen lichen Leistungserstellung, da sich die Kran-
neben den übrigen Sachkosten als Infrastruk- kenhäuser gezwungen sehen, die Kosten der
turkosten in die Kostenkalkulation ein. Personal-, Sach- und Betriebsmittel unterhalb
Um die Pflege im System sachgerechter ab- der Vergütung zu justieren (Breyer 1991).
zubilden, hat das Institut für das Entgeltsystem Aufgrund des hohen Kostenanteils von über
im Krankenhaus (InEK) in den letzten Jahren 60 % ist dabei die Steuerung der Personalkos-
klassifikatorische Anpassungen vorgenommen. ten von großer Relevanz für die Kostenwirt-
Dies führte bspw. zur Etablierung der Zusatz- schaftlichkeit eines Krankenhauses. Die Fall-
entgelte für die hochaufwendige Pflege (PKMS) pauschale (= Abrechnungseinheit) hat einen
und der Zusatzentgelte zur Abbildung der Pfle- starken Leistungsbezug und soll zu einer ge-
gebedürftigkeit. Überdurchschnittlich perso- rechten Verteilung der Finanzmittel führen.
nalintensive G-DRGs werden seit 2017 zudem Außerdem beinhaltet sie den Anreiz, möglichst
durch die jährlich anzuwendende Sachkosten- viele Patienten zu behandeln, und führt zu
korrektur aufgewertet, die zu einer relativen einer Fallzahlsteigerung. Die einzelnen Leis-
Aufwertung der in den G-DRGs berücksich- tungen der Diagnostik, Therapie, Pflege und
tigten Personalkosten zulasten der berücksich- Versorgung sowie die Verweildauer je Pa-
tigten Sachkosten führt. Durch die Mittelum- tient werden jedoch aufgrund der Pauscha-
verteilung konnte die Vergütung für Personal- lierung ggf. reduziert. Eine Kombination mit
und Infrastrukturkosten und damit insbeson- anderen Abrechnungseinheiten (Zusatzentgel-
dere auch die Vergütung der Pflege für 2019 um te, Zu- und Abschläge) kann ungeplante Wir-
+1,68 % gesteigert werden (InEK 2019). kungen ausbalancieren (z. B. Patienten- und/
Allgemein zu erwartende Personalkosten- oder Leistungsselektion). Abgemildert wer-
entwicklungen werden nicht über die Bewer- den Anreize zur Erlössteigerung aufgrund von
tungsrelationen umgesetzt, sondern über An- Fallzahlausweitungen, indem das Budget mit
passungen der Landesbasisfallwerte – die Ent- den Instrumenten des Mehrerlösausgleichs so-
geltbasis des Entgeltsystems – abgebildet (§ 10 wie des Fixkostendegressionsabschlags flexibi-
KHEntgG). Das betrifft regelhafte und struk- lisiert wird.
148 Kapitel 8  Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse im Krankenhaus

durchschnittlich 64 % gestiegen. Die Personal-


Geplante Anreize des G-DRG-Systems, kosten haben sich seitdem insgesamt um 58 %
abgeleitet aus § 1 KHG erhöht. Zu den größten Personalkostenblöcken
Oberziele: zählt der Arztdienst mit 22,4 % an den be-
5 Ausgabenbegrenzung der GKV reinigten Kosten im Jahr 2017, gefolgt vom
über eine Pflegedienst mit 21,0 % und dem Medizinisch-
5 Erlösbegrenzung und Kostenbegren- Technischen Dienst mit 9,6 % (s. . Abb. 8.1
zung der Krankenhäuser zur Entwicklung des Pflege- und Arztdienstes)
Unterziele: (Statistisches Bundesamt 2018a).
5 Begrenzung der Verweildauer und der Ursächlich für den Personalkostenanstieg
Einzelleistungen je Fall im Arzt- und Pflegedienst ist ein Anstieg
5 Steigerung der Wirtschaftlichkeit der der Vollkräftezahlen aufgrund des veränderten
Leistungserstellung medizinischen Leistungsspektrums (Art und
5 Verbesserung der Verteilungswirkun- Menge) sowie aufgrund von Tarifsteigerungen,
gen zwischen den Krankenhäusern die jedoch über die Erlösstrukturen nur teil-
(Geld folgt der Leistung für die Patien- weise abgebildet wurden. Im Zusammenhang
tenbehandlung) mit der unzureichenden Investitionsfinanzie-
5 Verbesserung der Verteilungswirkun- rung der Länder, die zulasten der Betriebskos-
8 tenfinanzierung geht, führt dies laut Kranken-
gen zwischen den Krankenkassen (Geld
folgt den Leistungen für die Versor- haus Rating Report seit Jahren zu einer ange-
gung der Versicherten der jeweiligen spannten wirtschaftlichen Lage in den Kran-
Krankenkassen) kenhäusern (Augurzky et al. 2019). So benöti-
5 Verbesserung der Kosten- und Leis- gen fast drei Viertel (73,3 %) der Krankenhäu-
tungstransparenz ser operative Ergebnisse von mindestens 4 %,
Rahmenbedingungen: um eigenmittelfinanzierte Investitionen zu fi-
5 Qualitätssicherung nanzieren (BDO und DKI 2015).
5 Bedarfsgerechtigkeit
5 Wirtschaftliche Sicherung des Kranken-
hauses 8.1.3 Auswirkungen
(Quelle: Schmidt-Rettig 2008 in Anlehnung
auf die Personalsteuerung
an Breyer 1991 sowie GEBERA und DKI 1983)
der Krankenhäuser

Um die notwendigen Investitionen und die


Mittlerweile lässt sich feststellen, dass seit Ein- ebenfalls nicht vollständig über das Vergü-
führung des G-DRG-Systems vielfältige Ent- tungssystem gedeckten Tarifsteigerungen refi-
wicklungen in Richtung der intendierten Ziele nanzieren zu können, wurden in einer Viel-
angestoßen wurden (Reifferscheid et al. 2013). zahl von Krankenhäusern Instrumente für
Positive Auswirkungen betreffen die Optimie- eine erlösorientierte Personalsteuerung aus-
rung des Leistungsangebots, Schwerpunktbil- gebaut (= Politik-Folgen-Management). Bei
dungen und Spezialisierungen, Reorganisati- erlösorientierten Verfahren wird der Personal-
onsmaßnahmen der internen Prozesse sowie bedarf aus den empirisch ermittelten Erlös-
Kooperationen und Fusionen (IGES 2013). anteilen der Fallpauschalen auf der Grundla-
Gleichzeitig sind jedoch auch die Kosten und ge der InEK-Kalkulationsmatrix, die jährlich
damit die Ausgaben der Krankenkassen trotz mit dem G-DRG-Reportbrowser veröffentlicht
verschiedener Kostendämpfungsmaßnahmen wird, abgeleitet. Aus den Berechnungen wird
stark angestiegen: Von 2003 bis 2017 sind eine personelle Über(Unter-)deckung abgelei-
die bereinigten Kosten der Krankenhäuser um tet, wenn mehr (weniger) Vollkräfte eingesetzt
8.1  Zusammenhang zwischen G-DRG-System und Personalsteuerung
149 8

26,0
25,3
24,7
23,9
23,3
22,9 22,7
22,4 22,3 22,6
22,1 22,0 22,0
21,7 21,7
20,6
20,3 21,5
21,2 21,4 21,4 21,2 21,3
19,7
19,5
19,1
18,3 18,4
17,8
17,1

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Personalkosten Pflegedienst Personalkosten Arztdienst

Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 8.1 Anteil der Personalkosten Pflegedienst und Arztdienst an den bereinigten Kosten der Krankenhäuer von
2003 bis 2017 in % (Anmerkung: ohne Aufwendungen für den Ausbildungsfonds) (Quelle: Eigene Berechnungen,
Statistisches Bundesamt 2018a)

werden als über Erlöse finanziert sind (Plü- beschreibt den kontinuierlichen Rückgang des
cker 2015). Es wird damit kein Bezug zum tat- Anteils der Pflegekosten an den Gesamtkos-
sächlichen Personalbedarf hergestellt. Über die ten der Krankenhäuser, hervorgerufen durch
Hälfte der befragten Krankenhäuser (53,0 %) Reduzierungen beim Pflegepersonal zur Si-
wenden zur Bestimmung des Personalbedarfs cherung der finanziellen Lage und der damit
im Arztdienst diesen erlösorientierten empi- verbundenen Reduktion des Umfangs der kal-
rischen Ansatz an. Im Pflegedienst kam die kulierten Pflegekosten je G-DRG. Lag der
Methode bei 43,5 % der Krankenhäuser zum Anteil der Pflegekosten im Jahr 2003 noch bei
Einsatz (Blum et al. 2010). Eine Befragung zur 26 %, sank er zum Jahr 2016 auf 21,2 %. Im Jahr
Situation der Pflege in hessischen Kranken- 2017 stieg er wieder leicht auf 21,3 % an. Paral-
häusern ergab ebenfalls, dass diese (neben der lel dazu lässt sich ein Anstieg des Anteils der
PPR) die Verwendung von InEK-Kostendaten Personalkosten des Arztdienstes von 17,1 % im
zur Personalbedarfsermittlung deutlich zu prä-
ferieren scheinen (Braun et al. 2014). Relativgewichte je G-DRG zugrunde gelegt wird,
Die erlösorientierte Personalsteuerung wird jedes Jahr so bestimmt, dass die Summe der
führte für den Pflegedienst zum sogenann- effektiven bundesdeutschen Bewertungsrelationen
zwischen einer neuen G-DRG-Version und der vor-
ten Kellertreppeneffekt1 (Simon 2008). Dieser
angehenden Version konstant bleibt (InEK 2019).
Absenkungen einzelner Relativgewichte werden da-
1
Der Kellertreppeneffekt kann für einzelne Kosten- nach durch Erhöhungen anderer Relativgewichte
arten oder -stellen innerhalb der InEK-Kalkulation innerhalb des Systems kompensiert. Folglich kön-
festgestellt werden, existiert aufgrund der Logik der nen sich zwar die Bewertungsrelationen einzelner
G-DRG-Kalkulation jedoch nicht für das System ins- G-DRGs verändern, jedoch nicht die G-DRG-Gesamt-
gesamt: Die Bezugsgröße, die zur Berechnung der summe.
150 Kapitel 8  Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse im Krankenhaus

. Tabelle 8.1 Quantitative Personalentwicklung in Abhängigkeit von Fallzahl und Verweildauer (Quelle:
Eigene Berechnungen, Statistisches Bundesamt 2018b)

Stat. Fälle Verweildauer Belegungstage Arztdienst Pflegedienst


in Mio. Euro in Tagen in Tsd in Vollkräfte in Vollkräfte
1991 14,5 14 204.204 95.208 326.082

1995 15,9 11,5 182.627 101.590 350.571

2003 17,3 8,9 159.937 114.105 320.158

2007 17,2 8,3 142.251 126.000 298.235

2017 19,5 7,3 142.170 161.208 328.327

Veränderung 1991 34,5 47,9 30,4 69,3 0,7


bis 2017 in %

Krankenhaus-Report 2020

Jahr 2003 auf 22,7 % im Jahr 2017 darstellen tistik nicht erfasst werden (neue Arbeitszeitre-
8 (s. . Abb. 8.1). gelung der Ärzte ab 2004, Veränderungen des
Damit wird deutlich, dass seit 2013 relativ Aufgabenspektrums der Pflege u. a.).
betrachtet mehr Finanzmittel der Krankenhäu- Bisher nicht empirisch belegt ist die Beant-
ser in den erlösnahen Arztbereich geflossen wortung der Frage, ob die aus der G-DRG-Kal-
sind als in den erlösfernen Pflegebereich. Eine kulation abgeleiteten Mittel zur Finanzierung
Erklärung dafür dürfte im Zusammenhang mit von Pflegepersonalkosten dafür auch verwen-
der kürzeren Verweildauer und dem Anstieg det oder ob diese Mittel in Teilen zur Stär-
der Fallzahlen liegen (s. . Tab. 8.1). Unter der kung anderer Krankenhausbereiche eingesetzt
Annahme, dass 60 % der pflegerelevanten Leis- werden (z. B. zur Finanzierung anderer Berufs-
tungsmenge von der Fallzahl (fallfix) und 40 % gruppen, notwendiger Sanierungsmaßnahmen
von der Verweildauer (fallvariabel) abhängen oder zur Überschusserwirtschaftung). Thomas
(Augurzky et al. 2016), ergibt sich für die Leis- et al. (2014) kommen aufgrund eigener Berech-
tungsentwicklung der vergangenen Jahrzehnte nungen in einem Gutachten zu dem Schluss,
bei rückläufigen Belegungstagen ein unterpro- dass nennenswerte Umverteilungseffekte der
portionaler Anstieg des Pflegepersonalbedarfs Zuweisungen nicht nachweisbar sind, „sondern
im Vergleich zum Fallzahlanstieg. Nicht be- über alle Einrichtungen hinweg in etwa das
rücksichtigt wurde dabei die Pflegeintensität Geld, was für die Pflege in den G-DRGs kalku-
pro Verweildauertag. Sie nimmt bei gleichzeiti- liert ist, auch für die Pflege ausgegeben wird.“
ger Verweildauerverkürzung und Fallzahlerhö- (Thomas et al. 2014, S. 13) Sie stützen ihre
hung zu, weil pro Tag mehr pflegerische Leis- Erkenntnisse auf einen Vergleich der geschätz-
tungen zu erbringen sind (Zander et al. 2017). ten Sollkostenanteile gemäß G-DRG-Report-
Anders stellt sich die Entwicklung im Arzt- Browser mit den Istkostenanteilen, d. h. den
dienst dar: Die Leistungen weisen in der Re- tatsächlichen bereinigten Ausgaben der Allge-
gel einen eher fallfixen Charakter auf, sodass meinkrankenhäuser im Pflegebereich laut Sta-
der Personalbedarf entsprechend der Fallzahl- tistischem Bundesamt.
entwicklung auch rein rechnerisch proportio- Zu einer anderen Einschätzung kommt die
nal ansteigen muss. Unberücksichtigt bleiben Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). In
bei dieser Betrachtung weitere Einflussfakto- einem Antwortschreiben der Bundesregierung
ren, die den Personalbedarf der Berufsgruppen auf die Kleine Anfrage einiger Abgeordneter
beeinflusst haben und durch die Personalsta- und der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN
8.1  Zusammenhang zwischen G-DRG-System und Personalsteuerung
151 8
vom 24.05.2018 wird auf eigene Berechnun- darfsgerechten Versorgungsqualität angemes-
gen der DKG verwiesen, die auf der Grund- sen und für die Preisfindung als Kalkulations-
lage bestimmter Annahmen sowie des Kos- grundlage geeignet ist.
tennachweises der Krankenhäuser 2016 und
des G-DRG-Report-Browsers 2018 (Datenjahr
2016) schlussfolgert, dass das hochgerechnete 8.1.4 Personalsteuerung und
G-DRG-Erlösvolumen für den Pflegedienst die Versorgungsprozesse
Pflegepersonalkosten um rd. 160 Mio. € über-
schreitet (Bundesregierung 2018).
Auch das Problem der Überkapazitäten, 8.1.4.1 Personalbedarf und
insbesondere in Bezug auf die häufig wirt- Versorgungsqualität
schaftlich und medizinisch nicht optimale Be- Generell ist von einem positiven Zusammen-
triebsgröße deutscher Krankenhäuser, wird in- hang zwischen Personalausstattung im Pflege-
direkt für vermutete Qualitätsdefizite verant- dienst und Qualität der Leistung innerhalb der
wortlich gemacht. Angesichts der Arbeits- Versorgungsprozesse auszugehen. Das betrifft
marktlage und der unzureichenden Erlöse sowohl die Anzahl der Pflegekräfte als auch
für die Finanzierung des Krankenhausperso- deren Qualifikation. Dafür sprechen die meis-
nals aufgrund einer suboptimalen Betriebs- ten internationalen und nationalen Studiener-
größe einzelner Krankenhäuser, verstärkt sich gebnisse. In Bezug auf den Pflegedienst liefern
hier das Qualitätsproblem. Im Gutachten des hierfür z. B. der „Faktencheck Pflegepersonal
Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesmi- im Krankenhaus“ des IGES-Instituts (Albrecht
nisterium für Finanzen wurden die Gründe et al. 2017), die RWI-Untersuchung von Au-
und Reformoptionen für die Über- und Fehl- gurzky et al. (2016) zur „Zukunft der Pflege im
versorgungen noch einmal ausführlich dar- Krankenhaus“ sowie die Studie von Schreyögg
gelegt (BMF 2018). Der Beirat fordert u. a. und Milstein im Auftrag des BMG „zur Ermitt-
eine Zentralisierung der Krankenhausversor- lung des Zusammenhangs zwischen Pflegever-
gung auf weniger Krankenhäuser. Eine ak- hältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnispa-
tuelle Krankenhausstrukturstudie der Bertels- rametern in Deutschland“ (Schreyögg und Mil-
mann-Stiftung bspw. kommt zu dem Ergeb- stein 2016a) Anhaltspunkte (s. auch Schneider
nis, dass der künftige stationäre Behandlungs- und Geraedts 2016). Trotz großer Kritik (z. B.
bedarf mit deutlich weniger Akutkrankenhäu- Simon 2017) bildet letztere die Grundlage für
sern gedeckt werden kann. Für die untersuch- die Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensi-
te Versorgungsregion in Nordrhein-Westfalen tiven Bereichen.
empfehlen die Autoren die Schließung von rd. Kaum erforscht ist bisher das Ausmaß des
zwei Drittel der Krankenhäuser und die Aus- Zusammenhangs von Personalausstattung und
stattung der verbleibenden Einrichtungen mit Versorgungsqualität (Albrecht et al. 2017; Wie-
mehr Betten und Behandlungskapazitäten. Sie teck 2015). Eine Untersuchung zu den Auswir-
gehen auch bundesweit von einem erheblichen kungen einer sinkenden Pflegequalität auf die
Potenzial zur Reduzierung des stationären Be- Prozess- und Ergebnisqualität in der Versor-
handlungsbedarfs aus (Loos et al. 2019). Aus gung wurde durch die internationale Pflege-
personalwirtschaftlicher Sicht hätte diese ra- studie RN4Cast vorgelegt (Zander et al. 2017).
dikale Umstrukturierung zur Folge, dass sich Basierend auf der Befragung von examinier-
die Personalausstattung in den verbleibenden ten Pflegekräften im Jahr 2009/2010 und 2015
Krankenhäusern aufgrund von Umverteilun- gibt sie Aufschluss darüber, welche Tätigkei-
gen quantitativ verbessert. ten Pflegekräfte aufgrund von Zeit- und Per-
Damit stellt sich weiterhin die Grundsatz- sonalmangel vernachlässigen oder unterlassen
frage, welches Verhältnis zwischen Personal und welche Wechselwirkungen sich in Bezug
und Patienten unter Berücksichtigung einer be- auf die Arbeitsumgebung ergeben. Die häufigs-
152 Kapitel 8  Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse im Krankenhaus

ten Tätigkeiten, die aufgrund von Zeitmangel wie vor eine zweckgerichtete Diskussion über
rationiert wurden, betreffen die Zuwendung/ ein konsentiertes gesellschaftliches Qualitäts-
Patientengespräche (rd. 80 %), gefolgt von der niveau fehlt, auf dessen Grundlage die pfle-
Entwicklung/Aktualisierung von Pflegeplänen/ gerische Leistungserbringung ausgestaltet und
-behandlungspfaden (ca. 55 %) und der Bera- finanziert werden kann.“ (Fachgesellschaft Pro-
tung/Anleitung von Patienten und/oder ihren fession Pflege 2018, S. 7). Die Konsequenz ist,
Angehörigen (ca. 55 %) (s. auch eine Untersu- dass ein Personalbedarf ohne direkten Leis-
chung von Bräutigam et al. 2014, in der deut- tungsbezug ermittelt wird, der dann seitens der
sche Pflegekräfte und Ärzte zu der Einschät- Berufsgruppe der Pflege häufig in Frage ge-
zung gelangen, dass insbesondere die interak- stellt wird. Es lässt sich zwar eine Untergrenze
tionsintensiven Tätigkeiten vernachlässigt wer- bzw. Mindestbesetzung ermitteln (z. B. PpUG),
den). Weniger vernachlässigt wurden thera- nach oben hin bestehen jedoch große Spielräu-
peutische Tätigkeiten wie die Behandlung und me beim ggf. wünschenswerten Personalbedarf
Prozeduren (ca. 15 %), das Schmerzmanage- in Bezug auf die unmittelbare Patientenbetreu-
ment (ca. 20 %) sowie die Vorbereitung von ung. Beachtenswert ist darüber hinaus, dass der
Patienten auf die Entlassung (ca. 27 %). Dem Qualifikationsmix in der Pflege als Folge pflege-
Ansatz liegt das Konzept der „impliziten“ Ra- entlastender Maßnahmen und eines qualifika-
tionierung von notwendigen Pflegeleistungen tionsgerechten Einsatzes von Mitarbeiterinnen
8 zugrunde. Das bedeutet, dass die einzelne Pfle- und Mitarbeitern in den Krankenhäusern sehr
gekraft selbst entscheidet, was rationiert wird unterschiedlich gestaltet ist. Eine allgemeingül-
und was nicht. Die Einschätzung erfolgt da- tige Abgrenzung von Aufgaben zwischen den
mit intuitiv. Voraussetzung für eine belastbare Berufsgruppen gelingt damit nicht.
Ableitung des Personalbedarfs ist jedoch, dass
festgelegt ist, welche pflegerischen Leistungen 8.1.4.2 Aktuelle Ansätze zur
für die Patientengruppen überhaupt notwendig Personalbedarfsermittlung
sind. Diese Problematik spiegelt sich auch in den
Im Ergebnis bedeutet dies, dass ein Zu- jahrzehntelangen Initiativen der Krankenhaus-
sammenhang zwischen Personaleinsatz und politik und -praxis zur Pflegepersonalbedarfs-
Qualität der Leistung innerhalb des Versor- ermittlung wider. Seit über 50 Jahren wird ver-
gungsprozesses zwar gegeben ist, jedoch auf- sucht, den Personalbedarf in der Pflege adäquat
grund der zahlreichen Einflussfaktoren (Leis- zu bestimmen und ggf. regulativ vorzugeben
tungsvermögen und Motivation der Mitarbei- (Plücker 2015). Bisher konnte sich jedoch we-
ter, Persönlichkeits- und Krankheitsartenmus- der national noch international ein Instrument
ter der Patienten, Arbeitsorganisation, Füh- zur Abbildung von Pflegeaufwand bzw. Pflege-
rung u. a.) in der Regel eine variable und bedarf flächendeckend durchsetzen. Eine diffe-
keine konstante Relation vorliegt. Die Fol- renzierte Analyse findet sich dazu bei den Pfle-
ge ist, dass sich Personalbedarfsberechnun- gewissenschaftlern Wieteck und Kraus (2016).
gen und damit verbundene Finanzierungsfra- Auf der Grundlage einer systematischen Lite-
gen im Krankenhaus nicht einfach lösen las- raturanalyse wurden vorhandene Defizite und
sen. Für den Pflegedienst kommt erschwerend Einschränkungen der bestehenden Instrumen-
hinzu, dass der pflegerische Output nach Art te und Methoden zur Erfassung von Pflege-
und Umfang nicht definiert ist. Werden in der leistungen bzw. zur Personalbemessung aufge-
Medizin Leistungen über Leitlinien abgebil- zeigt. Es konnten insgesamt 135 Instrumente
det, existiert für die Berufsgruppe der Pflege identifiziert werden, davon 64 mit Relevanz für
(mit Ausnahme der evidenzbasierten Exper- den Krankenhausbereich in der internationa-
tenstandards nach dem SGB XI) kein Kon- len und nationalen Literatur. Auch Schreyögg
sens darüber, was die Pflege am Patienten leis- und Milstein (2016b) können sich in ihrer „Ex-
ten soll: Es ist „darauf hinzuweisen, dass nach pertise zur Quantifizierung der Pflegezahlen
8.1  Zusammenhang zwischen G-DRG-System und Personalsteuerung
153 8
in Deutschland sowie zum Überblick über die nes Leistungserfassungsinstrument angesehen.
normative Bestimmung des Pflegebedarfes in Auch einige andere Experten sprechen sich für
ausgewählten OECD-Ländern“ nicht für oder die Nutzung und/oder verbindliche Wiederein-
gegen die Verwendung eines der untersuchten führung der PPR in überarbeiteter Form aus
Instrumente aussprechen. Sie verweisen viel- (z. B. Simon 2018; Thomas et al. 2014). Die
mehr darauf, vor einem möglichen Instrumen- PPR galt von 1993 bis 1996 als verbindliche
teneinsatz weitere Entscheidungskriterien her- Vorgabe für die Finanzierung und wird seit-
anzuziehen: dem auf freiwilliger Basis für interne Zwecke
Zum einen müsse es um die Beantwor- des Personalmanagements in einigen Kranken-
tung der Frage gehen, wie detailliert erfasst häusern sowie zur Kalkulation der G-DRGs
und geplant werden soll. Dazu unterscheiden eingesetzt. Nach der Befragung von Braun
sie individuelle und summarische Planungsin- et al. (2014) wenden z. B. fast 40 % der hes-
strumente. Individuelle normative Instrumente sischen Krankenhäuser dieses Verfahren an.
setzen beim einzelnen Fall/Patienten an. Die Kritiker des Ansatzes verweisen auf zu gro-
Zeitwerte des Pflegeaufwands werden entweder ße methodische und inhaltliche Schwächen des
erlösorientiert aus dem G-DRG-System oder Instruments, das auch nach einer Modifika-
leistungsbezogen aus einem eigenen Klassifi- tion aus fachlicher Sicht nicht den Empfeh-
kationssystem wie bspw. der PPR oder der lungen der internationalen Literatur entspricht
LEP (Leistungserfassung in der Pflege) ab- (Fachgesellschaft Profession Pflege 2018; Wie-
geleitet. Bezugspunkt der summarischen Pla- teck und Kraus 2016). Ein aktueller Lösungs-
nungsinstrumente ist die Fachabteilung, für vorschlag zur Weiterentwicklung der Pflege-
die eine durchschnittliche Arbeitsbelastung ge- personalbedarfsermittlung hat 2019 eine Ex-
plant wird. Ein gängiges deutsches Verfahren pertengruppe im Auftrag des Deutschen Pfle-
ist hier die Arbeitsplatzmethode oder die Nut- gerats (DPR) vorgelegt (DPR 2019). Das erst in
zung von Kennzahlen, die das Mindestverhält- groben Zügen skizzierte Instrument zur Perso-
nis von Pflegepersonal zu Patienten je Fach- nalbemessung (PPBI-Modell) soll die Stärken
abteilung definieren (z. B. die G-BA-Vorgaben der PPR nutzen und sich außerdem an in-
bei der Versorgung von Früh- und Reifge- ternational verbreiteten leicht anzuwendenden
borenen oder die Pflegepersonaluntergrenzen Rating- und Scoringsystemen orientieren. Die
(PpUGs)). DKG hat sich daraufhin dafür ausgesprochen,
Zum anderen sei die Entscheidung nach die Weiterentwicklung zu unterstützen. Sie ver-
dem konkreten Regulierungs- bzw. Verbind- folgt dabei den Ganzhaus-Ansatz (DKG 2019).
lichkeitsgrad zu treffen. Hier verweisen sie auf Danach soll der notwendige Pflegebedarf für
die Möglichkeiten, auf eine Regulierung zu ver- das gesamte Krankenhaus definiert werden, so-
zichten (Steuerung durch die Krankenhäuser), dass innerbetrieblich größtmögliche Entschei-
sie an die Vergütung zu binden oder verpflich- dungsspielräume beim Personaleinsatz in den
tende Richtlinien einzuführen. Sie stellen fest, Organisationseinheiten bestehen bleiben. Mitt-
dass die eigenverantwortliche Personalsteue- lerweile wurde im Rahmen der Konzertierten
rung durch die Krankenhäuser „die interna- Aktion Pflege (KAP) vereinbart, dass der DPR,
tional am weitesten verbreitete Einbindung in die DKG und ver.di bis zum 31. Dezember 2019
das System“ ist (Schreyögg und Milstein 2016b, einen Interims-Vorschlag für ein Personal-
S. 29). bemessungsinstrument vorlegen sollen. Nach
Gegenwärtig fordern zahlreiche Organisa- Prüfung durch die Selbstverwaltungspartner
tionen und Verbände von der Politik bedarfs- unter Beteiligung der maßgeblichen Akteure
gerechte Vorgaben zur Personalbesetzung im soll im zweiten Schritt ein wissenschaftlich fun-
Pflegedienst der Krankenhäuser (APS et al. diertes Personalbemessungsinstrument entwi-
2018). In diesen wird die PPR in modifizier- ckelt und nach erfolgreicher Erprobung und
ter Form als geeignetes internes und exter- unter Berücksichtigung der bestehenden Re-
154 Kapitel 8  Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse im Krankenhaus

Festlegung Einbezug von Festlegung Grad der


Festlegung Methodik: Leistungsbezug:
empirisch oder organisatorischen Pauschalierung: Fall,
input- oder Faktoren des Fachabteilung oder
analytisch outputbezogen Krankenhauses Krankenhaus

Evaluation Prüfung Regelung der


Entwicklung Finanzierung der
Instrument zur Instrument zur Anwendbarkeit
externen PBE interne PBE Personalkosten im
externen PBE Entgeltsystem

Ziel: Nutzung des Instruments zur externen Regulation und internen Steuerung

8 Krankenhaus-Report 2020

. Abb. 8.2 Aspekte zur Personalbedarfsermittlung im Krankenhaus

gelungen zu Personalvorgaben zur Umsetzung Ausgehend von der Zielsetzung, ein Instru-
vorgeschlagen werden (KAP 2019). ment zu entwickeln, das sowohl zur externen
Insgesamt gliedert sich damit der gesamte ordnungspolitischen Regulierung als auch zur
Problemkreis in folgende Fragenkomplexe: internen Steuerung eingesetzt werden kann,
4 Methodik/Datengrundlage: Soll der Perso- sind die benannten Entscheidungskriterien zu
nalbedarf empirisch oder analytisch be- diskutieren und zu bewerten (s. . Abb. 8.2).
stimmt werden? Erst im nächsten Schritt sollte das Instrument
4 Leistungsbezug: Sollen sich Personalbe- zur Personalbedarfsermittlung entwickelt so-
darfsplanungen am Input (Pflegebedarf wie dann evaluiert werden. Wenn das Instru-
! Pflegeleistungen ! Pflegestellen) und/ ment auch für die regelmäßige interne Per-
oder am Output/Outcome (Versorgungs- sonalbedarfsermittlung anwendbar ist, besteht
qualität ! Pflegestellen) orientieren? der letzte Schritt darin, die Finanzierung der
4 Organisatorische Einflussfaktoren: Wie sol- Personalkosten im Entgeltsystem zu regeln (In-
len die organisatorischen Rahmenbedin- tegration des Instruments in das Finanzie-
gungen des einzelnen Krankenhauses be- rungssystem).
rücksichtigt werden?
4 Pauschalierungsgrad: Von welcher Ebene
soll die Personalbedarfsermittlung ausge-
hen? Soll die durchschnittliche Arbeitsbe-
lastung für einen Fall/eine Patientengruppe,
für eine Fachabteilung oder für das gesamte
Krankenhaus zugrunde gelegt werden?
8.2  Politische Reaktionen auf eine erlösorientierte Personalsteuerung
155 8
8.2 Politische Reaktionen verhältnis der Patienten zu den Pflegekräf-
auf eine erlösorientierte ten unterschieden nach Tag- und Nachschicht
Personalsteuerung über eine Verhältniszahl (z. B. „2,5 zu 1“ in
der Tagschicht der Intensivmedizin) fest. Die
Datengrundlage bildete eine Studie der Wirt-
8.2.1 Aktuelle gesetzliche schaftsprüfungsgesellschaft KPMG im Auftrag
Regelungen der DKG und des GKV-Spitzenverbandes. Das
zur Verbesserung und Gutachten legt die Pflegepersonalausstattung
Finanzierung aus 139 Krankenhäusern im Verhältnis zu den
versorgten Patienten in 177 pflegesensitiven
des Personalbedarfs Bereichen offen (Friedrich et al. 2018). Nach
in der Pflege Vorgabe des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes
sollen die bestehenden PpUG bereits 2020 ri-
Die Gesundheitspolitik reagierte auf die vom sikoadjustiert werden und damit berücksichti-
Gesetzgeber nicht beabsichtigten (ungeplan- gen, dass Krankenhäuser unterschiedlich pfle-
ten) Anreizwirkungen des G-DRG-Systems geaufwendige Patienten versorgen, die eine dif-
2019 mit der Einführung von Pflegeperso- ferenzierte Vorgabe von Untergrenzen erfor-
naluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen derlich machen. Zusätzlich zu den oben ge-
(PpUGV) und dem Pflegepersonal-Stärkungs- nannten Fachgebieten sollen zukünftig weitere
gesetz (PpSG) (BGBL 2018) (= Management- pflegesensitive Bereiche bestimmt werden, für
Folgen-Politik). die PpUG eingeführt werden sollen. Mit der
Durch folgende Maßnahmen sollen Anrei- Einführung des Pflegepersonalquotienten (Ge-
ze zur Verbesserung der Personalausstattung samthausansatz) im Jahr 2020 sollen die Pfle-
und -finanzierung gesetzt werden: gepersonaluntergrenzen flankiert werden. Mit
4 Pflegepersonaluntergrenzen in sogenann- dem Pflegepersonalquotienten soll der gesam-
ten pflegesensitiven Bereichen te Pflegeaufwand eines Krankenhauses erfasst
4 Einführung eines Pflegepersonalquotienten und in Relation zur Vollkräftezahl in der Pflege
mit einer Untergrenze, der das Verhält- gesetzt werden. Das BMG wird zu dem Pfle-
nis des Gesamtpflegeaufwandes eines Kran- gepersonalquotienten eine Untergrenze festle-
kenhauses zu den Vollkräften in der Pflege gen. Eine Unterschreitung der Untergrenze soll
darstellt (Gesamthausansatz) sanktioniert werden.
4 Vollständige Finanzierung von Tarifsteige-
rungen in der Pflege 2Vollständige Finanzierung von
4 Herauslösen der Pflegepersonalkosten aus Tarifsteigerungen in der Pflege
den G-DRGs und Einführung eines Pflege- Anstelle der bisherigen hälftigen Refinanzie-
budgets nach dem Selbstkostendeckungs- rung der Tarifsteigerungen ist für den Pflege-
prinzip dienst im Krankenhaus ab 2018 eine vollstän-
4 Getrennte Vergütung von Pflegepersonal- dige Refinanzierung von Tariferhöhungen vor-
kosten und sonstigen Betriebskosten gesehen (§ 6 Abs. 3 Satz 5 KHEntG).

2Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) 2Herauslösen der Pflegepersonalkosten


in pflegesensitiven Bereichen und aus den G-DRGs und Zusatzentgelten
Gesamthausansatz Ab dem Jahr 2020 soll die Krankenhausver-
Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven gütung auf eine Kombination von preisbasier-
Bereichen sollen den Versorgungsprozess si- tem G-DRG-System und krankenhausindivi-
chern. Die seit 2019 geltenden Untergrenzen dueller Pflegepersonalkostenvergütung umge-
für die Geriatrie, Intensivme