Formato 2: Medicamentos Fecha: / / Pág.

: /
Percepción de efectividad ¿cómo le va?
Medicamento: Metformina 850 mg La paciente indica que se siente mejor con el medicamento que está Fecha inicio Hace 10 años aprox.
tomando, aunque hay días que el nivel de glucosa no se controla. Fecha término ---------
Principio activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata: DM II
Tabletas, vía oral
Pauta prescrita 3/D Percepción de seguridad ¿algo extraño?

Pauta usada 3/ D antes de cada comida La paciente indica que a veces presenta estreñimiento y dolor de cabeza Observaciones

Prescriptor: Dra. Iris Alicia Fernández Mundaca

Percepción de efectividad ¿cómo le va?

Medicamento: Losartan 50 mg Fecha inicio Hace 8 aprox.
La paciente indica que se siente mejor, pero hay días que presentan Fecha término --------------
Principio activo:
fuertes dolores de cabeza. Forma de uso y administración
P.S. que trata: Hipertensión arterial
Tabletas, vía oral
Pauta prescrita 2/D Percepción de seguridad ¿algo extraño?

Pauta usada 2/D 8am y 8 pm La paciente indica que a veces se le baja la presión. (hipotensión) Observaciones

Prescriptor: Dra. Iris Alicia Fernández Mundaca

Percepción de efectividad ¿cómo le va?

Medicamento: Ácido acetil salicílico 100 mg Fecha inicio Hace 8 aprox.
La paciente nos indica que hasta el momento le va bien con el Fecha término ---------------
Principio activo:
tratamiento Forma de uso y administración
P.S. que trata: Prevención de Accidentes cardiovasculares
Tabletas, vía oral
Pauta prescrita 1/D
Percepción de seguridad ¿algo extraño?
Pauta usada 1/D después de almuerzo Observaciones
----------------
Prescriptor: Dra. Iris Alicia Fernández Mundaca

Percepción de efectividad ¿cómo le va?

Medicamento: ATENSOR Fecha inicio Junio 2018
Nos indica que con el uso de este medicamento se siente mejor Fecha término -----------
Principio activo: Dorzolamida 2%
Forma de uso y administración
P.S. que trata: GLAUCOMA
Solución oftálmica/ gotas
Formato 2: Medicamentos Fecha: / / Pág.: /

Pauta prescrita 1 gota: 8am y 8 pm Percepción de seguridad ¿algo extraño?

Observaciones
Pauta usada 1 gota: 8am y 8 pm ------------------

Prescriptor: Dr. Juan Carlos Molina

Percepción de efectividad ¿cómo le va?

Medicamento: Vistaclof Fecha inicio Junio 2018
Nos indica que con el uso de este medicamento se siente mejor Fecha término -------------
Principio activo: Latanoprost 0.005%
Forma de uso y administración
P.S. que trata: Glaucoma
Solución oftálmica/ gotas
Pauta prescrita 1 gota: 8am y 8 pm Percepción de seguridad ¿algo extraño?

Pauta usada 1 gota: 8am y 8 pm Observaciones

Prescriptor: ___________________________________________

Medicación anterior
Nombre: Glibenclamida Nombre: Nombre: Nombre:

Principio activo: Principio activo: Principio activo: Principio activo:

¿Para qué? DM II ¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué?

Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: