Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Page 1 of 11
حكومةتي هةريَمي كوردستان-عيراق
Kurdistan Regional Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
Council of Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
& Ministry of Higher Education
زانستي
Scientific Research
ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
Kurdistan Board of Medical Specialties
ثزيشكيةكان
Research Protocol Ethics Committee
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
)SECTION (I
سالَو ِ
وريَز/
هاوثيَض ف__ةرمانى ك__ارطيَ ِرى_ ئةنجوم__ةنى كوردس__تان ب_ َو ثس__ث َو ِرية ثزيش__كيةكان ك__ة تايبةت_ة ب__ة دةستنيش__ان
) .داوا ) ل_ة ب__ةروارى_ ( كردنى سةرثةرشتيارى تويَذينةوةم ذم__ارة (
كولَى_ تويَذينةوةكةم بة ناونيشانى:ثروتو َ
َ لة بةريَزتان دةكةم رةزامةندى بفةرموون بؤ ثةسةندكردنى_
(
)
لةطة َل ِريَزم
واذوو:
Page 2 of 11
عيراق-حكومةتي هةريَمي كوردستان
Kurdistan Regional Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
Council of Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Ministry of Higher Education &
زانستي
SECTION (II)
Scientific Research
ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
Kurdistan
RESEARCHBoard of Medical
PROTOCOLSpecialties SCENTIFIC FORMثزيشكيةكان
Research Protocol Ethics Committee
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
1. Research Title:
2. Principle Investigator:
a. )ناوى سيانى (بة كوردى:
b. Full name (in English):
e. Training center:
g. Qualification (بروانامة
ِ ):
☐Ministry of Health ☐ Ministry of Higher Education & Scientific Research
h. Affiliation (
Page 3 of 11
4.Kurdistan
ResearchRegional
Supervisor: عيراق-حكومةتي هةريَمي كوردستان
Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
a.)كوردى
Council of (بة ناوى سيانى:
Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Ministry of Higher Education &
زانستي
Scientific Research
b.Kurdistan
Full nameBoard
(in English):
of Medical Specialties
ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
ثزيشكيةكان
Research Protocol Ethics Committee
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
c. )ثسث َو ِرى (بة كوردى:
e. Training center:
g. Qualification (بروانامة
ِ ):
☐Ministry of Health ☐ Ministry of Higher Education & Scientific Research
h. Affiliation (
6. Introduction:
a. Aim (s) of the study (The aim of the study, i.e. the overall purpose of the study,
should be clearly and concisely defined. The aims are broad statements of desired
outcomes, or the general intentions of the research, emphasize what is to be
accomplished (not how it is to be accomplished) and address the long-term project
outcomes, i.e. they should reflect expectations of the research topic):
Page 4 of 11
عيراق-حكومةتي هةريَمي كوردستان
Kurdistan Regional Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
Council of Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Ministry of Higher Education &
زانستي
Scientific Research
ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
Kurdistan Board of Medical Specialties
b. Research
Specific objectives of theCommittee
Protocol Ethics study (Are the steps you are goingثزيشكيةكان
to take
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
to answer your research questions or a specific list of tasks needed to
accomplish the goals of the project) :
b. Study duration:
e. Inclusion criteria:
Page 5 of 11
عيراق-حكومةتي هةريَمي كوردستان
Kurdistan Regional Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
Council of Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Ministry of Higher Education &
زانستي
Scientific Research
ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
Kurdistan Board of Medical Specialties
ثزيشكيةكان
Research Protocol Ethics Committee
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
f. Exclusion criteria:
8. Statistical analysis (Brief description of statistical methods used and the statistical
significance of the findings (when appropriate) giving references to the statistical methods
and defining statistical terms and abbreviations. Computer software and version used should
be specified):
Page 6 of 11
notKurdistan
fulfills theRegional
requirement of submission to عيراق-كوردستان
Research حكومةتي هةريَمي
Protocol Ethics
Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
Committee.).
Council of Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Ministry of Higher Education &
1. Member زانستي
Scientific Research (should be the supervisor of the Research
Protocol): ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
Kurdistan Board of Medical Specialties
ثزيشكيةكان
Research Protocol Ethics Committee
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
Full name :
Signature:
Date (day/month/year):
2. Member:
Full name :
Signature:
Date (day/month/year):
Full name :
Signature:
Date (day/month/year):
SECTION (III)
RESEARCH PROTOCOL ETHICS FORM
Page 7 of 11
a. Outline
Kurdistan the Government-Iraq
Regional consent process in full. عيراق-كوردستان
(How willميconsent
َحكومةتي هةري
be
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
obtained,
Council when, by whom and
of Ministers from whom etc?)
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Ministry of Higher Education &
زانستي
Scientific Research
ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
Kurdistan Board of Medical Specialties
ثزيشكيةكان
Research Protocol Ethics Committee
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
b. Attach a copy of the consent form; it should be in a language that the participants
understand.
3. If no, please justify. You must provide a full and detailed explanation as to why
informed consent will not be obtained.
4. Will participants be informed of their right to refuse to participate and their right to
withdraw from this research study? ☐ Yes ☐ No
5. If no, please justify.
Page 8 of 11
عيراق-حكومةتي هةريَمي كوردستان
Kurdistan Regional Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
C. Access
Council to health care records:
of Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويذينةوةي
1. Doesof the
Ministry study
Higher involve& access to
Education healthcareَ records (hard copy
زانستي
Scientific Research
/ electronic)? ☐Yes ثسثؤرية
☐No
ِ ئةنجومةني كوردستان بؤ
Kurdistan
2. If yes, Board of Medical
please Specialties
elaborate (how you will access the health care
ثزيشكيةكان
Research Protocol
records?). Ethics Committee
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
4. Will consent be taken from patients by research team members to access their
healthcare records? ☐Yes ☐No
Page 9 of 11
PROJECT عيراق-حكومةتي هةريَمي كوردستان
KurdistanTITLE
Regional Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
Council of Ministers
PROJECT SUMMARY وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Ministry of Higher Education &
زانستي
ByScientific
signing Research
below, you are agreeing that: (1) you have read and
ثسثؤرية بؤ كوردستان ئةنجومةني
understood Board
Kurdistan of Medical Specialties
the participant information sheet, (2)ِ questions about your
ثزيشكيةكان
Research Protocol
participation in this Ethics Committee
study have been answered satisfactorily, (3) you
ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
are aware of the potential risks (if any), and (4) you are taking part in this
research study voluntarily.
_________________________________
Participant’s Name
_________________________________ _________________________________
Participant’s signature Date
_______________________________ _________________________________
Name of person obtaining consent Signature of person obtaining
consent
:عنوان البحث
:ملخص البحث
جميع األسئلة:ثانيا, قرأت وفهمت نموذج من موافقة المشاركة في البحث:أوال: بتوقيعكم_ أدناه توافقون على
مدركون بوجود_ اي خطورة (اذا وجدت ) عند: ثالثا,حول أشتراككم_ في البحث أجيبت بشكل مرضي
. أشتراكك في هذا البحث يكون طوعيا:رابعا, مشاركتكم_ في هذا البحث
: _أسم المشارك
: تأريخ و توقيع المشارك
: أسم و توقيع الباحث
Page 10 of 11
عيراق-حكومةتي هةريَمي كوردستان
Kurdistan Regional Government-Iraq
سةرؤكايةتي ئةنجومةني وةزيران
Council of Ministers
وةزارةتي خويَندني باآل و تويَذينةوةي
Signature:
Ministry of Higher Education & :Signature
زانستي
Scientific Research
Head of the committee Member
ثسثؤرية
ِ بؤ كوردستان ئةنجومةني
Kurdistan Board of Medical Specialties
معروف تحسين حسن.د.ى.ث
Research Protocol Ethics Committee عبد هللا فقي يزدين.د.ى.ث ثزيشكيةكان
Date (day/month/year) ليذنةى نةريتى تويَذينةوةي ثزيشكى
أحمد
Date (day/month/year)
Signature: :Signature
Member Member
شيَرزاد على اسماعيل. د. ي.ث ئارى نوزاد عبداهلل
Date (day/month/year) Date (day/month/year)
Signature: :Signature
Rapporteur Secretary
مؤيد عبدهللا وهاب.د.ى.م محمد عبداهلل عزيز
Date (day/month/year) Date (day/month/year)
Page 11 of 11