FICHE D’IDENTIFICATION DES UNITES DE PRODUCTION INFORMELLES IMPACTÉES PAR LA CRISE DU

COVID-19

SECTION 0 : INFORMATIONS SUR LA FICHE A RENSEIGNER

NUMERO DE LA FICHE : 159174556079FASI-56

DATE DU REMPLISSAGE : 09-06-2020

Ce formulaire vise a? identifier les Uniteés de Production Informelles impactées par les mesures prises par le Gouvernement afin de
combattre la pandémie du covid- 19.

Les informations renseignées sont confidentielles. Elles sont couvertes par le secret statistique et ne peuvent être publiées que sous
forme anonyme conformément à la loi n° 2013-537 du 30 juillet 2013 portant organisation du Système Statistique National. Par
ailleurs, toute fausse information entraine l’annulation de la demande. Le Secrétariat Exécutif du Fonds d’Appui aux Acteurs du
Secteur Informel se réserve le droit d’entamer des poursuites judiciaires pour fausses informations.

#STOP COVID-19

SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

N° de la fiche 159174556079FASI-56

Nom et prénoms traore mamadou

Sexe Masculin

Date de naissance et lieu de naissance 09/10/1996 à BOUNDIALI

Milieu et lieu de résidence actuelle Urbain

Quartier : ANYAMA Sous-Préfecture / Commune : Anyama

Nature, Numéro et Date de délivrance de la pièce CNI

d’identité Numéro : C0109694504 Date de délivrance: 12/10/2015

Nationalité Ivoirienne

Niveau d’études Secondaire général

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 SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

Situation matrimoniale (Quelle est votre situation Concubinage

matrimoniale ?)

Nombre de personnes dont vous avez la charge 03

Numéro de téléphone 04800921

Adresse Email tramamadou16@gmail.com

Numéro de téléphone Mobile Money 04800921

A qui appartient ce numéro Mobile Money Moi-même

Avez-vous un compte ouvert dans une banque ou Non

une microfinance ?

SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Nom de l’entreprise / Dénomination de pro entreprise BÂTIMENT carrelage

l’activité

Date de démarrage de l’activité de l’entreprise 09/10/2015

Localisation de l’entreprise Urbain

Quartier : ANYAMA Sous-Préfecture / Commune : Anyama
ANYAMA CARREFOUR POLICIER

Disposez-vous d’un local pour exercer l’activité de Sans local fixe

votre entreprise

Nombre d’employés Homme: 3

Femme: 0
Total : 3

Payez-vous une taxe ? Si oui laquelle ? Non

(Donner la dernière date d’acquittement pour la ou les
taxes concernées)

Domaine d’activité de l’entreprise ? Bâtiment Travaux Publics (BTP)

Donner une brève description de l’activité ( le type PRO ENTREPRISE BÂTIMENT CARRELAGE est une entreprise EXERÇANT
de biens fabriqués ou de services fournis) dans le btp PRINCIPALEMENT au niveau du carrelage. nous FAISONS les
DIFFÉRENTES pose suivant: - pose italien -pose espagnol ...

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 SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Appartenez-vous à une organisation ou Oui les artisan d'anyama

association professionnelle

Recettes avant covid-19 (En FCFA) Journalière: 15 000

Mensuelle: 350 000

SECTION III : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE POST MESURES BARRIERES PRISES

QUESTIONS MODALITES

Comment les mesures affectent-elles vos activités ? Re?duction de l’activite? du fait de l’interdiction de sortie du Grand Abidjan

Nombre d’employés après les mesures prises Homme: 2

Femme: 0
Total : 2

Recettes après les mesures prises (En FCFA) Journalière: 8 000

Mensuelle: 200 000

De combien avez-vous besoin pour maintenir ou 500 000

relancer votre activité ? (En FCFA)

Etes-vous prêt à prendre un crédit pour maintenir Non

ou relancer votre activité ?

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