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Anamnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient Datum

Name: Schindler Vorname: Uve 1/5/2020


Geburtsdatum: 1/1/1990 Alter: 28 J
Gewicht:92kg Grösse: 1,89m
Adresse: Berlin
Hausarzt: Subjekt Krankenkasse: AOK
Allergien /Unverträglichkeiten

Heuschnupfen, sonst keine Allergien

Genussmittel/Drogen (py oder g/d oder St.)

Rauchen, vor 5 Jahre Rauchstopp (1-1.5py)

Alkohol: Gelegentlich Bier, 1x/W (1-2Gl/W)

Sozialanamnese

Bildungsabschluss: Jura, vor 5 Jahre


Beruf: Anwalt Freizeitverhalten: Fussball (momentan wegen der
Corona-Krise nicht)
Familienanamnese

Status: - verheiratet seit 6 Jahre


- 1 Sohn, 1 Tochter, beide Gesund
- Mutter an Brustkrebs gestorben (58J), Vater gesund

Erkrankungen: Kein bekannte

Suchtprobleme: /

Anamnese

Herr Schinlder ist ein 28-jähriger Anwalt, der sich wegen einem Fahrradunfall vor 2 Stunden vorgestellt
hat. Er war nicht unterwegs zur Arbeit. Er sei während 3 Sekunden das Bewusstsein verloren, aber
verneint Fotofobie und Sonofobie. Die Verletzungen bestehen aus einer Blutenden Schnittwunde im
Parietalbereich und ein Bewegungseinschränkung des rechten Ellenbogens. Dei Schmerzen seien 7-8 auf
10 einer Schmerzskala. Der Impfstatus sei vollständig und aktuell.
Auβer einer Appendektomie mit 15 J, ist die Vorgeschichte unauffällig.
Er nehme Loratadin und Ibuprofen bei Bedarf.
Die Anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf einem Bruch oder einer Dislokation des
Ellenbogens hin, ohne SHT-Kontusion Zeichnen.
Alternativ kommen die folgenden Diagnosen in Betracht: SHT mit Kontusion, Verstauchung des
Ellenbogens.
Zur weiteren Abklärung würde ich die folgende Untersuchungen durchführen:
- körperliche Untersuchung: - Vitalparameter (BD, HF, AF, T)
- Inspektion (Pupilreflexen, weitere Verletzungen)
- Palpation (Neurovaskulärer Status)
- Auskultation (Herz- oder Lungengeräusche)
- Labor: - kleines Blutbild
- Elektrolyten
- technische Untersuchungen: - Rx Thorax
- Rx Schädel
- Pulsoxymetrie
Falls die Verdachtdiagnose auf einem Bruch oder einer Dislokation erhartet wird, müssen die Kollegen
von Anästhesie und Orthopädie/Unfallchirurgie verständigt werden, denn eine Dislokation muss
notwendig reponiert worden und ein Bruch muss innerhalb 2 Tage operiert worden.
Das SHT wird weiter vom Patient selbst zu Hause beobachtet.

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