Informed Consent and Hold Harmless/Release Agreement 

 
I  understand  that  participation  in  Higher  Education,  Resources  and  Opportunities  for  Exceptional 
Scholars,  (“HEROES”)  activities  involves  a  certain  degree  of  risk.  I  have  carefully  considered  the  risk 
involved  and  have  given  consent  for  my  child  to  participate  in  these  activities.  I  understand  that 
participation in these activities is entirely voluntary and requires participants to abide by applicable rules 
and  standards  of  conduct.  I  release  the  HEROES,  its  employees,  volunteers,  related  parties,  or  other 
organizations  associated  with  the  activity  from  any  and  all  claims  or  liability  arising  out  of  this 
participation. 
 
I  approve  the  sharing  of  the  information  on  this  form  with  HEROES  volunteers  and  professionals  who 
need to know of medical situations that might require special consideration for the safe conducting of 
HEROES  activities.    In  case  of  an  emergency  involving  my  child,  I  understand  that  every  effort  will  be 
made to contact the following emergency contacts: 
 
Name______________________________________  Relationship ____________________________ 
 
Daytime Phone ______________________________  Cell Phone ______________________________ 
 
In  the  event  that  this  person  cannot  be  reached,  permission  is  hereby  given  to  the  medical  provider 
selected by the adult leader in charge to secure proper treatment, including hospitalization, anesthesia, 
surgery,  or  injections  of  medication  for  my  child.  Medical  providers  are  authorized  to  disclose  to  the 
adult  in  charge  Protected  Health  Information/Confidential  Health  Information  (PHI/CHI)  under  the 
Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information, 45 C.F.R. §§160.103, 164.501, etc. 
seq.,  as  amended  from  time  to  time,  including  examination  findings,  test  results,  and  treatment 
provided for purposes of medical evaluation of the participant, follow‐up and communication with the 
participant’s  parents  or  guardian,  and/or  determination  of  the  participant’s  ability  to  continue  in  the 
program activities. 
 
My child _____________________________________, may participate in the HEROES Summer Program 
 
___ Without special accommodations 
 
___With the following special accommodations: _____________________________________________ 
 
____________________________________________________________________________________ 
 
____________________________________________________________________________________ 
 
 
________________________          ___________________________ 
Parent or Guardian's Name          Date 
 
 
________________________ 
Parent or Guardian’s Signature 
   
 Photo Release 
 
I hereby grant HEROES permission to use my likeness in photographs in any and all publications and for 
any  and  all  purposes,  including  web  site  entries,  without  payment  or  any  other  consideration  in 
perpetuity.  I  understand  and  agree  that  these  materials  will  become  the  property  of  HEROES  and  will 
not be returned. 
 
I  hereby  irrevocably  authorize  HEROES  to  edit,  alter,  copy,  exhibit,  publish  or  distribute  these 
photographs for purposes of publicizing for any lawful purpose. In addition, I waive the right to inspect 
or approve the finished product, including written or electronic copy, wherein my likeness appears. 
 
Additionally,  I  waive  any  right  to  royalties  or  other  compensation  arising  or  related  to  the  use  of  the 
photograph.  I  hereby  hold  harmless  and  release  and  forever  discharge  HEROES  from  all  claims, 
demands,  and  causes  of  action  which  I,  my  heirs,  representatives,  executors,  administrators,  or  any 
other  persons  acting  on  my  behalf  or  on  behalf  of  my  estate  have  or  may  have  by  reason  of  this 
authorization. 
 
I have read this release before signing below and I fully understand the contents, meaning, and impact 
of this release. I agree to indemnify and hold HEROES harmless for any and all losses, claims, expenses, 
suits,  costs,  demands  and  damages  or  liabilities  on  account  of  personal  injury,  death,  or  property 
damages  of  any  nature  whatsoever  and  by  whomsoever  made,  arising  out  of  the  photographed 
activities in which I am taking part. 
 
I hereby certify that I am the parent or guardian of ____________________________________, and do 
hereby give my consent without reservation to the foregoing on behalf of this person. 
 
 
 
________________________ 
Parent or Guardian's Name 
 
 
________________________ 
Parent or Guardian’s Signature 
 
 
________________________ 
Date 
 
 
Privacy Act Statement: This information is provided to comply with the Privacy Act (PL 93‐579). 5 U.S.C. 
301 and 7 CFR 260 authorizing acceptance of the information requested on this form. 
 
HEROES does not release names, ages, contact information or other identifying information about any 
of  our  members  or  program  participants  without  the  permission  from  the  adult  participant  or  their 
guardian of the participating minor. 
   
 Pick‐up and Drop‐off Procedure 
 
I understand that an adult must escort my child, _______________________________________ to and 
from the HEROES Summer Program and must sign the child in and out of the program. 
 
The following adults have permission to pick‐up my child from the program: 
 
Name______________________________________  Relationship ____________________________ 
 
Daytime Phone ______________________________  Cell Phone ______________________________ 
 
 
Name______________________________________  Relationship ____________________________ 
 
Daytime Phone ______________________________  Cell Phone ______________________________ 
 
 
Name______________________________________  Relationship ____________________________ 
 
Daytime Phone ______________________________  Cell Phone ______________________________ 
 
 
The following individuals MAY NOT pick‐up my child from the program: 
 
Name______________________________________  Relationship ____________________________ 
 
Daytime Phone ______________________________  Cell Phone ______________________________ 
 
 
 
Name______________________________________  Relationship ____________________________ 
 
Daytime Phone ______________________________  Cell Phone ______________________________ 
 
 
 
 
________________________ 
Parent or Guardian's Name 
 
 
________________________ 
Parent or Guardian’s Signature 
 
 
________________________ 
Date