UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO:
PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO

CAPITULO:
CARDIOLOGÍA

ALUMNOS:
PÉREZ CHÁVEZ Kattya Alessandra.
REGALADO MONTEZA Carlos Enrique.

CICLO:
VII

LIMA - 2018
GUIÓN DE CARDIOPATIA CHAGASICA
Preámbulo: Paciente varón de 36 años que llega a la consulta por presentar
desde hace un mes, fiebre, mialgias, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia.
Diálogo: CARDIOPATIA CHAGASICA

Médico: Buenos días Señor, adelante tome asiento, soy la doctora Pérez.
Paciente: Buenos días doctora Pérez.
Médico: Dígame su nombre y cuántos años tiene.
Paciente: Me llamo Enrique Regalado Monteza y tengo 36 años.
Médico: ¿En qué distrito vive?
Paciente: Vivo en Surco.
Médico: Muy bien señor, cuénteme porque viene el día de hoy.
Paciente: Doctora desde hace un mes aproximadamente tengo fiebre y en el cuello
me ha aparecido como una maza dura.
Médico: ¿Dígame a que se dedica actualmente?
Paciente: Trabajo en un supermercado.
Médico: ¿La fiebre y la maza aparecieron conjuntamente?
Paciente: Si, doctora.
Médico: ¿Usted es alérgico a algún tipo de alimento?
Paciente: No, doctora.
Médico: ¿Usted ha realizado alguna actividad anterior a la fiebre y la aparición de la
maza?
Paciente: No, doctora.
Médico: Ha realizado algún viaje últimamente.
Paciente: Ahora que recuerdo si doctora mi familia es del norte y tuve que viajar para
poder ir a verlos.
Médico: ¿Hace cuánto viajo exactamente?
Paciente: Fue hace un mes y medio doctora.
Médico: ¿Su vivienda que usted tiene en provincia de que material esta hecho?
Paciente: Mi casa es de adobe doctora.
Médico: ¿Ocurrió algún suceso durante su estancia en provincia?
Paciente: Si, doctora en uno de esos días que estuve por allá amanecí con el
parpado hinchado, pero pensé que solo era por una infección a la vista no le hice
mucho caso.
Médico: ¿Tiene dolor muscular o siente dolor al realizar algún movimiento?
Paciente: Si me duele mucho los brazos y las piernas doctora.
Médico: Muy bien caballero, pase a la camilla por favor vamos a examinarlo.
Paciente: Está bien doctora.

FUNCIONES VITALES:
PA: 126/70
FC: 87 lpm
FR: 27 rpm
 CIV

Descripción de lugar Ext/Int Día / Noche

HOSPITAL CONSULTA EXTERNA MAÑANA
Paciente mujer adulta es llevada a emergencia por familiares porque paciente
presenta disnea al reposo y palpitaciones, con antecedentes de bronquitis agudas
hace dos años.
Dialogo:

Médico: Buenas tardes Sr... Soy la Dra Lopez ¿Cuál es su nombre?

Paciente: Soy Eva Rivera
Médico: ¿Cuántos años tiene?
Paciente: Tengo 22 años
Médico: ¿Cuál es su estado civil?
Paciente: Soltera
Médico: ¿Tiene hijos?
Paciente: no dra.
Médico: ¿A qué se dedica?
Paciente: bueno no tengo un trabajo fijo dra. A veces hago postres en casa para
vender.
Médico: ¿Dónde nació?
Paciente: En el callao
Médico: ¿Y dónde reside?
Paciente: En el Callao
Médico: ¿cuánto tiempo vive ahí?
Paciente: siempre
Médico: ¿A qué religión pertenece?
Paciente: Soy de la religión católica
Médico: Srta. Rivera, ¿Dígame en que lo puedo ayudar?
Paciente: Dra. Desde hace aproximadamente 1 semana siento mucha fatiga, tengo
mucha dificultad para caminar, incluso cuando camino 1 cuadrado al hacer mis
cosas, me falta la respiración y estoy con muchas palpitaciones.
Médico: ¿hay dolor en el pecho?
Paciente: no dra. Sólo diento palpitaciones fuertes.
Médico: ¿sus palpitaciones son fuertes o rápidas?
Paciente: si dra son rápidas y fuertes.
Médico: ¿no ha presentado tos o fiebre?
Paciente: ahora no dra.
Médico: ¿hay algún otro síntoma?
Paciente: no dra.
Médico: ¿Alguna enfermedad de importancia?
Paciente: bueno solo hace masomenos dos años sufro de bronquitis aguda, cada
cierto tiempo.
Médico: ¿toma algún tratamiento actualmente?
Paciente: no dra.
Medico: ¿cómo está de apetito, está comiendo bien o ha disminuido?
Paciente: no me da mucho apetito porque me siento muy cansada estos días
Médico: ¿ha notado algo diferente en sus deposiciones? O ¿ha presentado
diarreas?
Paciente: no dra. Estoy haciendo como siempre 1 vez al día.
Médico: ¿tiene molestias para miccionar?
Paciente: no dra. Voy al baño normal.
Médico: ¿Cuándo fue su última menstruación?
Paciente: La semana pasada Dra.
Médico: ¿alguna vez ha sido operada de algo?
Paciente: no dra.
Médico: ¿es alérgica a algún medicamento?
Paciente: no dra.
Médico: ¿Ud, fuma, ingiere alcohol, alguna vez ha consumido o consume algún tipo
de drogas?
Paciente: no dra.
Médico: ¿ha realizado Viajes los últimos años?
Paciente: no dra.
Médico: cuál era su peso habitual
Paciente: 60 kg
Médico: ¿con quienes vive?
Paciente: con mis papás y 2 hermanos.
Médico: ¿la casa es de material noble? ¿cuántas habitaciones tienen?
Paciente: no dra es de tripley, está dividido en 3 ambientes.
Médico: En su familia, sus padres o hermanos ¿tienen alguna enfermedad de
importancia?
Paciente: mi papá tiene hipertensión, pero está controlado.
EXAMEN FÍSICO
POSICION De cubito dorsal activo
PA 110/60mmhg
FR 26 x’
FC 90 x’
PESO 66 KG
TALLA 1.60 cm
TEMPERATURA 36.5 °C

EXAMEN GENERAL
Aspecto general: Paciente en AREG, LOTEP, con dificultad respiratoria, coopera
durante el examen.
Piel fría, hidratada, elástica (T/H/E), llenado capilar < 2’’, leve cianosis, no ictericia,
uñas en vidrio de reloj, dedos hipocráticos y cianosis en lechos
Ungueales, no adenopatías, ingurgitación yugular positiva, edemas poco duros ++/+
++ en miembros inferiores.
TÓRAX Y PULMONES
tórax simétrico, murmullo vesicular disminuido en las bases pulmonares
CARDIOVASCULAR: choque de punta desplazado a la izquierda y abajo, frémito
holosistólico en mesocardio(3° y 4° espacio intercostal) y un soplo holosistólico en
el mesocardio q sobrepasa el R2 y se irradia a todo el precordio, ritmo regular con
signo de dresler.
ABDOMEN: simétrico, Blando, no presencia dolor a la palpación superficial y
profunda, sin masas ni visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes.
GENITOURINARIO: Puntos renouroreterales superior, medio y puño percusión
negativo.
NEUROLÓGICO: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow:
15/15. Funciones intelectuales superiores conservados. Sin alteración de los pares
craneales. Sistema motor conservado, sin presencia de signos meníngeos.
Médico: por ahora le pediré unos exámenes como RX de tórax, ekg, aga con
electrolitos y un hemograma completo.
Paciente: Esta bien doctor me haré los exámenes ya mismo, muchas gracias
doctor.

RESULTADOS:
 RAYOS X DE TÓRAX: signos de agrandamiento auricular izquierdo y ambos
ventrículos y flujo arterial pulmonar aumentado.
 EKG: presenta ritmo sinusal con ondas P bimodales anchas y QRS con eje
levemente a la izquierda y precordiales isodifásicas con altos voltajes de V1
y V6.
Médico: El antecedente de infecciones bronquiales a repetición asociado con los
síntomas de palpitaciones rápidas y fuertes orientan al diagnóstico de sobrecarga
biventricular con hiperflujo pulmonar.
Los signos encontrados al examen cardiovascular son casi diagnósticos de certeza
de una comunicación interventricular, siendo estos resultados avalados con el EKG.
Para corroborar este diagnóstico, la variedad anatómica y el grado de repercusión
hemodinámico es el eco doppler cardiaco transesofágico o un ecocardiograma
doppler transtorácico.