Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Disciplina MCM1674
Introdução à Medicina e às suas Especialidades
Coordenação:
Maria do Patrocínio Tenório Nunes
Kátia Regina de Oliveira

Os cursos de graduação em Medicina no país passam por fase de reavaliação de seu produto final.
Processos de avaliação empregados demonstraram a necessidade de atenção durante a formação dos
aspectos éticos e humanitários, com prática clínica fundamentada em sólida base geral e de integração
multiprofissional. O processo de revisão, discussão e implantação do novo currículo, na FMUSP,
privilegia estes aspectos em todas as etapas da formação.

A Disciplina MCM1674 “Introdução à Medicina e às suas Especialidades” foi elaborada com o objetivo
principal de expor o estudante de Medicina às nuances da prática médica e incentivar o
desenvolvimento da prática baseada nos objetivos relacionados a seguir. A Disciplina terá a duração de
um semestre, com carga horária de 8 horas semanais, em dois períodos por semana, e oferecerá 180
vagas.

Semestre: I (primeiro semestre)

Duração: 01 semestre
Carga horária: 5 créditos
Local de Encontro: Instituto Central - Portaria 5º andar.
As atividades serão às 3as feiras das 14h às 18h e 4as feiras das 8h às 12h*.
* não marque outra atividade. Término às 10:00 horas nos dias de TUTORIA

Apresentação do Curso

4 de março, Turma A, Anfiteatro Paulo Vaz de Arruda – Instituto de Psiquiatria, 14 horas.

5 de março, Turma B, Anfiteatro Paulo Vaz de Arruda – Instituto de Psiquiatria, 8 horas.

OBJETIVOS:

I - Cognitivos:

1. Expor os estudantes a diferentes formas de prática médica com ênfase à prevenção, promoção,
reabilitação e educação em saúde;
2. Desenvolver noções sobre o trabalho médico em uma equipe multiprofissional;
3. Ensinar o estudante a reconhecer e trabalhar as dificuldades no desenvolvimento das habilidades
referentes à pratica médica;
4. Promover a integração dos conhecimentos básicos e clínicos, desenvolvendo o raciocínio,
fundamentado em diferentes evidências.

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II- Psicomotores:

1. Capacitar os estudantes a se portarem em ambiente hospitalar, facilitando a iniciação às atividades,

procedimentos dos curativos, imobilizações básicas, medicamentos e vias de administração, efeitos
colaterais e riscos, de sondas e cateteres e outros procedimentos;
2. Capacitar o estudante a reconhecer o papel e a importância de cada profissional na promoção,
prevenção, educação e reabilitação da saúde;
3. Auxiliar o estudante a conceber a visão integral do paciente, iniciando-o na prática, a partir de
preceitos éticos;
4. Auxiliar o estudante a entender o significado das diferenças culturais, sociais, religiosas e
econômicas na relação médico-paciente, tendo como referência a prática nos diferentes níveis de
assistência, incluindo o domicílio do paciente;
5. Expor os estudantes às angústias e necessidades de pacientes e família nos diferentes graus de
complexidade de atendimento;
6. Habilitar o estudante a reconhecer o papel da equipe de saúde no processo saúde-doença,
identificando-a como meio de manutenção e reabilitação da saúde;
7. Desenvolver no estudante a capacidade de reconhecer as próprias ações e reações (atitudes) frente
às etapas do desenvolvimento das habilidades profissionais, bem como o significado e as
implicações destas no seu desenvolvimento profissional.

III- Afetivos, em que ao final do estágio o estudante deve ser capaz de:

1. Reconhecer o papel do médico no estabelecimento da relação médico-paciente;

2. Valorizar a importância do trabalho multiprofissional na atenção à saúde;
3. Desenvolver, reconhecer e fortalecer a função social dos profissionais da saúde, desde a
graduação;
4. Reconhecer as responsabilidades dos profissionais da saúde nos diversos níveis de atuação;
5. Conhecer o significado dos símbolos da comunicação e atitudes, próprias e alheias.

CONTEÚDO:

O conteúdo consistirá de aprendizado observacional e prático, em grupos de 15 a 30 estudantes sob a

orientação de um professor, na forma de 3 módulos:
Prática Médica: Disciplina de Clínica Geral, coordenação Maria do Patrocínio T. Nunes.
Noções de Enfermagem: Divisão de Enfermagem do ICHC, coordenação Kátia Regina de Oliveira.
Noções do Suporte Básico de Vida (BLS): Disciplina de Emergências Clínicas - coordenação
Renata Galotti e Divisão de Enfermagem do ICHC.

ESTRATÉGIAS E CORPO DOCENTE:

O módulo "Prática Médica", no programa abreviada como "pm", aborda aspectos da prática
profissional utilizando técnica de discussão em pequenos grupos. Apresenta casos clínicos que
envolvem pacientes, familiares e acompanhantes que procuraram por atendimento à saúde
conseqüente a alguma doença comum na prática clínica. A discussão se inicia pelo reconhecimento dos
problemas envolvidos e esclarecimento dos jargões médicos. Estes problemas são de natureza clínica,
ética, relacionamento médico-paciente, médico-equipe-de-saúde, raciocínio clínico, conduta
diagnóstica, tomada de decisão terapêutica e das condições de trabalho e prática da Medicina. Os cinco
casos clínicos foram desenvolvidos de modo a promover, sempre que possível, a integração do
conteúdo de aprendizagem entre este módulo e as demais Disciplinas do primeiro semestre. As
referências bibliográficas serão fornecidas por ocasião da apresentação dos casos clínicos, quando
necessárias. A avaliação do estudante é contínua, individual e em grupo, considerando a assimilação
de conhecimentos e o desempenho nos procedimentos.

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As atividades neste módulo serão desenvolvidas pelos professores:

Maria do Patrocínio Tenório Nunes

Mirna Alameddine
Luciano Drager
Samuel Katsuyuki Shinjo
Marcos Tavares
Marília Bresciani
Fernanda Boueri
Willy Nishizawa
Ana Carolina Antunes
Harki Tanaka

Locais de aula do módulo de prática médica

Terça-feira: AGD salas 3 e 4, Prédio dos Ambulatórios – 4º andar.
Quarta-feira: AGD salas 3 e 4, Prédio dos Ambulatórios – 4º andar.

O módulo "Noções de enfermagem", no horário abreviado como "e", aborda o atendimento médico
de qualidade, por meio da conscientização e técnicas participativas, com o objetivo de modificar
posturas. Aborda casos clínicos, envolvendo aspectos éticos, relacionamento entre o médico, o
paciente, a família e a equipe multidisciplinar. Utiliza a informação, a comunicação instrumental e os
procedimentos básicos, na conduta diagnóstica e terapêutica. O método promove a interação
docente/estudante, com dinâmicas de grupo, dramatizações, manequins vivos, discussão em grupo,
estudo dirigido e pesquisa bibliográfica na rede mundial de computadores. A avaliação do estudante é
contínua, individual e em grupo, considerando a assimilação de conhecimentos e o desempenho nos
procedimentos. As atividades nesse módulo serão desenvolvidas pelos professores:

Kátia Regina de Oliveira

Natasha Dejigov Monteiro da Silva
Edzangela de Vanconcelos S. Barbosa
Neide Kurashima

Local de aula do módulo de enfermagem

Salas de Aula do Espaço Berilo Langer – 5º andar – Instituto Central.

Para localizar os Institutos que compõem o Complexo do Hospital das Clínicas visitar na Internet
http://www.hcnet.usp.br/ e clicar na entrada “Banco de Imagens para downloads”.

APROVAÇÃO NA DISCIPLINA:

AVALIAÇÃO

A avaliação de desempenho do estudante utilizará, além da dinâmica contínua, individual e em grupo,

considerando a assimilação de conhecimentos, participação somativa na discussão dos casos e o
desempenho nos procedimentos (conceito dado pelo professor), PROVA FINAL. Como o
aprendizado nestes módulos depende fundamentalmente da presença nas atividades, a nota de
avaliação será ponderada pela freqüência, multiplicando-se a média das notas obtidas pelo percentual
de freqüência. O conceito do professor permitirá, após discussão pelos professores, em aumento de até
um ponto ou retirada de até um ponto, ou ainda manutenção da nota final, respeitado o limite de nota
máxima em 10. A nota final de aprovação do conjunto prática médica pode ser resumida da seguinte
forma:

{[(Média de todas as Estações da ACEO+Nota da prova Escrita)  2] x Freq. Geral}

3
A freqüência mínima para aprovação é de 70%. A reprovação, inclusive por falta, em qualquer um dos
módulos implica reprovação na Disciplina. Não há modo de compensar freqüência entre os módulos.

Ver Horário):

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FICHA PARA O DOCENTE - LISTA DE PRESENÇA E CONCEITO NO MÓDULO DE PRÁTICA MÉDICA

Conceito
Presença
Estudante (nome)

1 2 3 4 5 6 obs

Obs: Comunique, por escrito, à Coordenação os casos especiais e específicos (atitudes, comportamentos, etc)

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 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.1

CENÁRIO CLÍNICO

Médico: Bom dia! Como vai a senhora?

Paciente: Xiiii!!! Muito mal, viu!... Eu já estive em mais de dez médicos e ninguém
conseguiu dar um jeito na minha dor. Tô com dor pelo corpo todo. Até os
cabelos doem! Sinto como se tivesse passado um trator sobre mim. Eu já
acordo cansada, com muita dor pelo corpo todo, sem vontade de fazer
nada... e.... só faço mesmo por que não tem outro jeito... eles precisam de
mim ... e o senhor sabe como é .. se eu não fizer, não tem quem faça ...

Um minuto, por favor, eu preciso saber mais sobre as características de sua

Médico: dor, como ela apareceu?

O senhor….eh… posso te chamar de você? É que.. você.. é tão jovem! É

Paciente: aluno de Medicina? É…

Não, sou médico e estou no primeiro ano de Residência Médica em

Médico: Reumatologia. Como é a dor que a senhora sente?

Dói a cabeça, as mãos incham, dói o peito, dá cãimbras nas pernas… Meu
Paciente: marido fala que eu só reclamo e.. (paciente parece que começa a chorar)….

A dor de cabeça é em aperto, latejante ou pontada?

Não sei explicar... ela está sempre presente, não me deixa um dia... e depois
Médico: espalha pelo corpo todo. Não me deixa nem dormir... é um inferno... me
atrapalha muito no trabalho de casa, só faço mesmo porque não tem outro
Paciente: jeito ... já acordo cansada e sem disposição para nada (repete o que já havia
dito antes). Fico irritada o dia todo... brigo com meus vizinhos (paciente
começa a lagrimejar)... Às vezes, dói também as costas, as pernas e os
braços (leva a mão em direção ao ombro do outro lado e aperta a base do
colo). O meu marido não consegue nem me tocar... e...

Exame Físico:
BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril IMC = 23,5 kg/m2
ADENOMEGALIAS: ausentes
CÁRDIORRESPIRATÓRIO: ndn, 78 bpm, 140x80 mmHg
ABDÔMEN: inocente
MEMBROS: ndn
OSTEO-MUSCULAR: ndn, exceto dor a palpação difusa
NEURO: sem déficit neurológico (sensitivo e motor), reflexos preservados

Após 60 minutos dedicados somente à esta consulta e quatro horas ao ambulatório, o residente
consegue discutir o caso com o assistente, que recorda a palpação dos pontos dolorosos e levanta a
hipótese diagnóstica de FIBROMIALGIA.
O residente levanta o assunto na Internet e encontra o seguinte texto:

RÓTULOS QUE ENSINAM ADOECER.

Reumatismo é uma denominação genérica que abrange grande número de afecções distintas
que fazem parte da prática do reumatologista. Ele pode acometer sistema locomotor, bem como outros
sistemas (cutâneos, cardiorrespiratório, gastrintestinal, hematológico, etc).

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 Em algumas situações, como a gota, febre reumática e lesão por esforço repetitivo, se sabe
claramente porque, e como, o reumatismo aparece. Em outras, como a artrite reumatóide e lúpus
eritematoso sistêmico, os mecanismos pelos quais a doença se desenvolve é conhecido, embora a
causa desencadeante não seja. Em outras ainda, como a fibromialgia, persiste muitas dúvidas quanto a
etiopatogenia do processo, ainda não é claro como ela aparece, e o que a desencadeia.
Dor no pescoço, dor nas costas, dor pelo corpo todo, fadiga, desânimo, desarranjo intestinal, ou
sentimentos depressivos são queixas que todos nós apresentamos uma vez ou outra.
Ninguém consegue sentir-se completamente bem durante todo o tempo. Por vezes lidamos bem
com essas queixas, superamos esses episódios da mesma forma como superamos as dificuldades do
dia-a-dia. Às vezes não. É quando perdemos a sensação de bem-estar e nos sentimos mais
vulneráveis. Vivemos procurando manter o controle sobre o nosso bem-estar e sobre nossa saúde, da
mesma forma que procuramos controlar os pensamentos, sentimentos e afastar os temores e
desconfortos.
Algumas pessoas, muitas vezes devido à experiências vividas no passado, vão acumulando
dificuldades e problemas não resolvidos. Passam a se sentir fragilizadas a maior parte do tempo. As
dores, os cansaços e os desarranjos passam a fazer parte do cotidiano. Sentem-se aliviadas quando
acaba o dia. Procuram manter as suas atribuições em casa e no trabalho, apesar do mal-estar. Se
esforçam por desempenhar seu dever profissional e seus papéis de marido, esposa, mãe e filho.
Acabam por render-se. A dor e o sofrimento passam a ter um significado preponderante em suas vidas.
Estão prontas para se tornarem doentes.
Os médicos, por sua vez, são treinados à diagnosticar através da história clínica, exame físico e
testes de laboratório. Os pacientes durante este processo, muitas vezes, sentem-se desconfortáveis e
ansiosos com a expectativa da confirmação da presença da doença. Passam a prestar mais atenção no
próprio corpo e nos seus sintomas. Aprendem como são as doenças e como se manifestam. Buscam
informações, que são cada vez mais fáceis de serem acebadas através de publicações, radio e
televisão. Na rede da Internet é possível encontrar numerosas fontes de informação sobre qualquer tipo
de problema de saúde. Está aberto o flanco para sugestões de toda ordem.
A desconfiança de médicos e parentes sobre a veracidade das queixas e a insinuação, por
vezes absolutamente explícita, da natureza psíquica do sintoma apresentado, ajudam a isolar ainda
mais o seu portador. A insegurança cresce na medida que faltam explicações convincentes e que os
resultados de exames se apresentam negativos. A postura é, então, de absoluta inconformidade. Inicia-
se, como conseqüência, a peregrinação de médico em médico, de laboratório em laboratório, numa
busca incessante de tentar elucidar seu quadro clínico.
A nossa sociedade só aceita apresentações devidamente rotuladas. Aí estão os prestigiados
safenados, os reclusos aidéticos, tuberculosos e morféticos. Ela aceita que se porte o rótulo de uma
doença, mas fecha os olhos para o sofrimento propriamente dito. Os desentendimentos familiares ou os
"desajustes" sociais que colaboram para a manifestação da doença ... nem pensar! “ Já tenho
problemas demais a me preocupar ”.
O que acontece com o nosso sofredor emblemático quando recebe o rótulo de fibromialgia,
fadiga crônica, ou colite nervosa? Quando irá se livrar dele? Até que ponto ele foi apreendendo a se
tornar e a permanecer doente? E se a doença passar a ser a sua principal forma de relacionamento
com os outros? Elas se devem a disfunções orgânicas? Ou se devem a formas de comportamentos
doentios reforçados pelo modelo de atendimento médico? Afinal, essas doenças existem?
O sofrimento existe. As doenças têm critérios que as definem. A fibromialgia, por exemplo, é
definida em base de dois critérios: a presença de dores generalizadas por todos os segmentos
corpóreos e a presença de sensibilidade aumentada em pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos
específicos e localizados simetricamente pelo corpo todo.
Ao profissional de saúde cabe auxiliar essas pessoas para que consigam sair dessa situação por
vontade e iniciativa próprias. Para que voltem a enfrentar e lidar melhor com os problemas de seu dia-a-
dia. Para que voltem a ter o controle sobre suas próprias vidas. É importante que elas enxerguem que é
possível se livrar da doença. É necessário que a postura do profissional seja franca e de apoio.
Analgésicos, medicamentos antidepressivos (da classe dos tricíclicos), exercícios e outras técnicas de
relaxamento podem ser fundamentais para resolver o problema. No entanto, o principal agente do
processo de cura ou reabilitação é o próprio doente, depende da sua disposição em reeducar-se e
mudar a sua forma de se relacionar com a vida.

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 PERGUNTAS

1. O que é Reumatologia?
2. A queixa da paciente é freqüente na prática médica?
3. Você já viveu alguma experiência de dor?
4. Na sua opinião, o que é dor?
5. A dor tem alguma função? Qual?
6. Coloque-se no lugar do residente? Como você se sente?
7. Como você agiria no lugar dele?
8. Coloque-se no lugar da paciente? Como você se sente?
9. Como você agiria no lugar dela?
10. O que é fibromialgia?
11. O quesão os pontos dolorosos?
12. Com relação a consulta propriamente dita, como poderia ter sido conduzida no seu início?

REFERÊNCIAS:

Textbook of pain. P.D.Wall & R Melzack. 3a. ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994. Fibromyalgia
and myofascial pain syndromes. G.A. McCain #26, p.475.
Exemplares nas Bibliotecas da FMUSP e do InCor.

Internet:
www.fmnetnews.com/
www.w2.com/fibro1.html
www.afsafund.org/
www.muhealth.org/~fibro/
www.sover.net/~devstar/
www.fibromyalgia.com/
www.ncf.carleton.ca/fibromyalgia/
www.nlm.nih.gov/medlineplus/fibromyalgia.html

PONTOS GATILHOS

suboccipital
inserção base do crânio

supraespinhoso trapézio
escápula ponto médio na borda superior

glúteo
quadrante superior lateral

8
 cervical
anterolateral C5-C7
costoesternal
inserção peitoral alta

grande trocanter
proeminência lateral
úmero
2cm distal a epicôndilo lateral

joelho
antero medial

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 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.2

L.H., 43 anos, sexo feminino, branca, comerciante, procedente de Guarulhos, S.P.

História da Moléstia Atual

A paciente informa que nos últimos meses apresenta cansaço aos médios esforços, falta de disposição
para o trabalho, sensação de peso nas pernas, sonolência, palidez e dificuldade para se concentrar e
realizar tarefas costumeiras. Procurou médico particular que diagnosticou anemia e introduziu
medicação à base de sais de Ferro e dieta. Apesar da medicação os sintomas progrediram.
Procurou outro médico que lhe receitou outras vitaminas e orientação dietética, porém sem melhora..
Refere sempre ter se alimentado bem. Nega perdas sangüíneas. Em vista do agravamento dos
sintomas procurou médico hematologista.
Antecedentes: ndn
Exame Físico: Paciente em regular estado geral, caminhando com dificuldade, amparada pelo
acompanhante. Fascies apalermada. Fala pastosa.
P=FC= 68 bpm PA = 100x60 mmHg FR = 20 rpm
Acentuada palidez cutâneo - mucosa. Pele seca. e descamativa em MMSS e MMII. Cabelos secos e
quebradiços. Diminuição de pelos pubianos e axilares.
Ausência de adenomegalias e visceromegalias. MMII - edema +/++,duro.
Exames subsidiários
Hemograma - Hemoglobina = 8,0g/dl (Normal = 12,0-14,0).
Volume corpuscular médio = 105 (Normal = 80-92). Reticulócitos = 1%. Leucócitos e Plaquetas normais.
Ferro sérico e Ferritina sérica = normais Vitamina B12 e folatos séricos = normais.
HormôniosTireoideanos = T3 e T4 diminuídos. TSH = aumentado.
Evolução
Após introdução de terapêutica de reposição hormonal a paciente apresentou progressiva melhora
clínica. Houve elevação inicial do nível de hemoglobina que no entanto estacionou em patamar inferior
ao normal.
Ao mesmo tempo foi observada diminuição do Ferro sérico e da ferritina, evidenciando carência de
metal. Após a introdução de sais de ferro os níveis de hemoglobina chegaram aos valores normais.
Atualmente a paciente está bem, recebendo reposição hormonal.

Perguntas sobre o Caso Clínico de Anemia

01. Quais os aspectos relevantes no caso apresentado?
02. O diagnóstico neste caso é fácil ou difícil?
03. Houve demora na identificação do diagnóstico correto? Se houve, por que isso ocorreu? Houve erro
médico?
04. Como você avalia os atendimentos médicos recebidos pela paciente?
06. Como evitar erros na nossa prática profissional?
07. Qual a influência do sistema de saúde na qualidade do atendimento médico prestado a essa
paciente?
08. Este caso abrange uma especialidade específica? Qual?
09. O que é e quais são as causas mais freqüentes de anemia?
11. Quais as conseqüências clínicas da anemia? Há interferência nas atividades de trabalho e estudo?
Pode acarretar perdas sociais? Quais?
12. Como a anemia pode ser prevenida?
13. Qual a importância da orientação nutricional e da suplementação vitamínica nos casos de anemia?
Como fonte de pesquisa consultar o livro de texto do Cecil, com vários exemplares na biblioteca da
Faculdade, e "sites" da Internet?

Para casa: Encaminhar ao docente, respostas, por meio eletrônico. Lembre-se o professor (a) saberá se vc apenas copiou, no
dia da avaliação final.

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 Anemias - Diagnóstico. Classificação (morfológica e fisiopatológica)
Anemias carenciais - prevalência no Brasil e no mundo
14. Porque a paciente apresenta também carência de ferro? Quais as causas?
15. A deficiência de vitamina B12 não está associada somente à anemia, podendo associar-se a
uma redução global em todas as linhagens de células sangüíneas. Que explicações você daria para
isto?
16. Erro Médico. Causas, relação com gênero, faixa etária, capacitação e habilitação profissional.

Referências : Textbook of Medicine - Cecil,20ª edição

Principles of Internal Medicina - Harrison,13ª ediçao ou
http://www.harrisonsonline.com
Clinical Hematology - Wintrobe,9ª ou 10ª edição
www.cremesp.org.br

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 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.3

M.M.S., 67 anos, fem., branca, natural e procedente de São Paulo, dona de casa.

QD: queimação nas pernas há 02 meses.

HMA: Diabética há 20 anos. Inicialmente controlava com dieta e hipoglicemiante oral. Há 05 anos, em
uso de Insulina NPH (neutral Protamine of Hagedorn), na dose atual de 54 unidades subcutânea pela
manhã e 30 unidades antes do jantar. Há 02 meses apresenta parestesia de MMII que piora à noite e se
estende dos pés até os joelhos bilateralmente e de forma simétrica. Nega outras queixas. Apresenta
ferida dolorosa em dorso de pé direito de onde drena moderada quantidade de secreção amarelada.
Conta que não segue adequadamente as orientações médicas, embora confie e goste muito dela. Em
dezembro de 96 apresentava aperto em região mandibular bilateralmente, após esforços físicos, a
médica a encaminhou ao INCOR onde foi submetida a revascularização do miocárdio em janeiro de 97.
Faz uso de aspirina em baixas doses e bloqueador da enzima de conversão.

Exame Físico:
BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, P=FC=78; PA= 150X90 mmHg (MSD, sentada);
IMC = 34,5kg/m2.
CÁRDIO-CIRCULATÓRIO: BRNF s/ sopros. Pulsos periféricos presentes com pedioso Dir diminuído.
PULMÕES: MV+ bilateralmente, globalmente reduzidos. Sem ruídos adventícios.
ABDOME: globoso, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalia, RHA +, normais.
MEMBROS: varizes em MMII, discreto edema pré-tibial, mais acentuado à dir. "Sensação estranha" à
palpação dos MMII. Úlcera rasa em dorso de pé dir, com saída de secreção purulenta, bordas
enduradas.

Exames complementares: glicemia de jejum: 289mg%; Creatinina=1,9mg/dL; Uréia=55mg/dL;

Colesterol Total=320mg% (HDL=35, LDL = 245, VLDL = 40), Hb glicosilada =10.8% (nl até 6,5%).
Hb=12,2g/dL (VCM = 89 e CHCM = 33); leucócitos=10.200 (76%neutr, 20%linf, 1% eosinof, 3% mono).
Urina tipo I: densidade=1020, leucócitos=02/campo; eritrócitos=-2/campo, proteinúria > 1g/dia
(estimada). Gilcosúria de 4 períodos: período I (6hs - 12hs): 12g/vol; II (12-18hs): 35g/vol.; III (18 -
24hs): 27 g/vol; IV (24 -6 h): 18g/vol ECG: ritmo sinusal com sinais de sobrecarga de VE.

Perguntas:
01. Abordagem do paciente crônico. Como convencer alguém a fazer dieta, atividade física e tomar
medicação cronicamente. Quais os meios?
02.. Qual a participação da família no tratamento do Diabetes Mellitus
03. Como deve ser a dieta do paciente diabético? Qual o impacto da dieta na sobrevida e qualidade de
vida? É realmente importante a dieta ou uso de insulina e outras drogas pode compensar e permitir uma
melhor qualidade de vida?
04. O pé diabético? Há formas de prevenção? Quais?
05. Como é o acesso a Saúde no Brasil para pacientes como esta. Qual seria o melhor modo de
organização para evitar complicações?
06. Compare o portador de diabetes que você entrevistou com o relatado no caso. Há alguma diferença
entre eles? Existem pacientes que se beneficiam com a administração de insulina, outros não. Qual
a base desta diferença? O que é a resistência periférica à insulina?
07. Quem são os profissionais da saúde que devem auxiliar esses pacientes?

ATENÇÃO: PARA ANTES DA AULA 03:

08. Entreviste um diabético. Pergunte-lhe sobre ser um doente crônico e sua relação com seu
médico. Há frustrações? Por que? O médico alguma vez o desencorajou da luta? Como?
Sente que não vai conseguir atender aos profissionais de saúde? Quais os principais
motivos?

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Para casa: questões 09, 10. Encaminhar ao docente, respostas, por meio eletrônico. Lembre-se o professor (a) saberá
se vc apenas copiou, no dia da avaliação final.

09. Procure saber se no HC há projetos envolvendo familiares de pacientes crônicos, como Diabetes
Mellitus.
10. Quais as principais causas de cegueira e insuficiência renal no mundo? E no Brasil?

Bibliografia: Cecil ou Harrison. Associação Nacional dos Diabéticos (ANAD)

http:www.diabetes.org.br/Dicas,
http//:www.mendosa.com/nonengl.htm;
http// :www. netcomp.com.br/anad/diabetes.htm

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 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.4

A.O.S., 14 a, masculino, branco, estudante, procedente de Mogi das Cruzes, S.P.

História da Moléstia Atual (HMA)

Paciente refere, há 2 meses, falta de ar aos esforços de grande e média intensidade, acompanhada de
chiado no peito. A intensidade dos sintomas se acentuou progressivamente com o passar do tempo.
Refere também febre alta (não medida), emagrecimento de 5 quilos nos últimos meses, e sudorese
profusa. Procurou médico em sua cidade, que após avaliação clínica solicitou uma radiografia de tórax.
A seguir, foi encaminhado ao Hospital das Clínicas para avaliação e tratamento.

Antecedentes
“Bronquite” quando criança.

Exame Físico (EF)

Regular estado geral, corado, hidratado, taquipneico, afebril. Pulso = 100/minuto PA = 120x70mm Hg
FR= 32/minuto. Pescoço = gânglio palpável em região cervical Esquerda, com 2 cm de diâmetro,
consistência firme, indolor, móvel, não aderente aos planos profundos. Pulmões = roncos e sibilos
esparsos. Coração = bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros. Abdome = plano, flácido, indolor á
palpação. Ausência de visceromegalias. MMII = sem edemas

Exames subsidiários
hemograma, uréia, creatinina, glicemia, Na, K - normais.
RX de tórax - presença de importante massa mediastinal, de localização média, com desvio de
brônquios (ver imagem).. Área cardíaca normal. Teste de Mantoux - negativo. Biópsia do gânglio
cervical esquerdo = Linfoma maligno (Doença de Hodgkin, forma celularidade mista)..

Evolução
Estadiamento cirúrgico revelou ausência de comprometimento em área subdiafragmática. Medula óssea
normal. Indicado tratamento quimioterápico com esquema MOPP (poliquimioterapia). Após o primeiro
ciclo da medicação o paciente apresentou melhora do cansaço e da falta de ar, bem como da febre e
dos suores. O paciente apresentou os efeitos colaterais habituais da quimioterapia, ou seja, náuseas,
vômitos, queda de cabelos e indisposição. Em vista disso, houve necessidade de muita discussão com
o paciente e a família para persuadi-los a insistir com o tratamento anti neoplásico. Após 2 ciclos RX de
tórax apresentou aspecto normal, sem massa mediastinal. Ao fim de 8 ciclos foi interrompido o
tratamento quimioterápico, e o paciente nunca mais apresentou quadro clínico sugestivo de
comprometimento tumoral. Atualmente, 10 anos após, o paciente está clínicamente bem e se prepara
para casar. Exame pré-nupcial revela azoospermia.

Perguntas
1. Destaque os aspectos mais importantes desse caso?
2. Diante de um diagnóstico como este como você agir frente a um paciente (menor de idade) e a
família? O que é autonomia?
3. Como orientar o paciente com relação às suas perspectivas de vida?
4. O caso é fácil ou difícil? Porque?
5. Em que idade freqüentemente aparecem os diferentes tumores? Existe alguma associação entre a
taxa de proliferação do tecido afetado e a idade de aparecimento dos tumores?
6. Canceres são doenças genéticas, mas não necessariamente hereditárias. Você concorda com esta
afirmação? Por quê? Qual é o prognóstico atual de câncer?

14
coração

pulmões
Raio X de tórax - AP

Nasofibroscopia

15
 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.5

Avaliação inicial de um paciente que foi atendido no ambulatório do Hospital das Clínicas.

Identificação: JS, 43 anos, casado, mulato, motorista de ônibus, procedente da capital de São Paulo.
Queixa e duração: Cansaço ao subir escada há aproximadamente 3 meses.
História da moléstia atual (HMA): Há aproximadamente 8 meses, começou com quadro de falta de ar
(dispnéia), inicialmente aos grandes esforços (quando andava vários quarteirões + ladeira no centro da
cidade) e, posteriormente aos esforços médios (dificuldade progressiva para subir as escadas de sua
casa). Mais recentemente, por vezes, acorda à noite com forte dispnéia e sudorese que desaparece
espontaneamente em menos de uma hora (sic).
Hábitos: Fuma 20 cigarros/dia há 30 anos. Etilista de 1 a 3 "aperitivos" praticamente todos os dias.
Antecedentes Pessoais: Quando perguntado se já teve alguma doença no passado, lembrou-se que
há 10 anos, no exame médico de admissão ao emprego atual foi constatada pressão arterial alta, mas
não se lembra dos valores (normal até 120x80 mmHg). Na ocasião foi orientado a alterar a dieta
(restrição de sal) e tomar 1 comprimido pela manhã (não se lembra o nome, sabe que era um diurético).
Foram também recomendadas alterações do estilo de vida (exercícios, redução de ingestão de bebidas
alcoólicas, emagrecimento). O paciente seguiu as recomendações por alguns meses, mas abandonou o
tratamento. Nesse período, sua pressão foi medida mais uma vez, estava alta (não sabe referir quanto,
acha que era mais de 20), mas não seguiu a recomendação de procurar tratamento regular.
Antecedentes familiares: Pai hipertenso, falecido subitamente aos 40 anos de idade. Mãe sadia e
viva. Dois irmãos em 4 com hipertensão arterial.
ISDA (interrogatório sobre os diversos aparelhos): Não tem problemas de visão, audição. Refere
cefaléia eventual, não usa medicações para cefaléia. Nega dores torácicas ou palpitações. Nega chiado
no peito. Alimenta-se bem, boa digestão evacua diariamente. Urina bem. Sem queixas quanto ao
aparelho locomotor.
Exame Físico Geral: Bom estado geral (BEG), pele e mucosas coradas. Obeso: Peso: 98Kg. Altura:
1,60 cm. Sem edemas. PA: 190x120 mmHg Pulso (P): 84 rítmico
Exame Físico Especial: Cabeça, pescoço, pulmão, coração e abdome: semiologicamente normais.
Pulsos: radiais, carotídeos e femorais palpáveis e simétricos. Fundoscopia ocular: grau II de K-W ou A1
H2 de Gans
Evolução do paciente: Após a primeira consulta, o paciente foi orientado a iniciar tratamento rigoroso.
Foram solicitados exames. Foi receitado: aldomet 500 mg VO de 12/12 h e higroton 50 mg/dia. Marcado
retorno após uma semana para reavaliação da pressão arterial. O paciente começou a tomar as
medicações, mas no terceiro dia parou, pois sentia-se muito fraco e indisposto. Não retornou na
consulta da semana seguinte. Um mês após a avaliação inicial acordou com dor de cabeça (cefaléia)
nucal de forte intensidade, acompanhada de embaralhamento da visão, seguido de tontura e desmaio
(ao levantar-se). Recobrou a consciência em pronto socorro, onde foi constatado PA = 220x130 mm Hg
e hemiparesia direita, que regrediu em 24 horas. Ficou 48 horas no Pronto Socorro (PSM), foi internado
na enfermaria para controle da hipertensão e investigação do quadro neurológico. Durante a internação
o paciente apresentou controle parcial da PA com dieta hipossódica, higroton 50 mg pela manhã e
capoten 50mg VO 3X/dia, não teve qualquer sintoma neurológico. No período de internação os
companheiros de quarto se queixaram que o paciente roncava muito alto, dificultando o sono de todos.
A esposa confirmou os roncos e relatou que o paciente apresentava também paradas respiratórias,
freqüentes, durante a noite que a deixavam preocupada (paradas respiratórias de até 40 segundos).
Quando perguntado, o paciente referiu que sentia muito sono durante ao longo do dia. Já tinha dormido,
inclusive, na frente de amigos, ao receber visitas em casa. O paciente contou já ter cochilado no trânsito
(ao dirigir o ônibus), porém nunca causou qualquer acidente. Suspeitou-se de apnéia obstrutiva do
sono, diagnóstico confirmado por polissonografia noturna, onde foram constatadas 50 apnéias, por hora
de sono.

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Evolução: O paciente foi acompanhado em ambulatório, com estabilização da pressão arterial,
principalmente, após redução de aproximadamente 15 Kg de peso (obtido por meio de reeducação
alimentar).

Perguntas:
01. O que é hipertensão arterial? Qual é o limite entre normotensão e hipertensão?
02. Qual a prevalência da hipertensão arterial sistêmica na população?
03. Qual é a prevalência de acordo com:
a. idade b. gênero c. etnia
04. A HAS é afecção com muitos sintomas? Quais?
05. É bom ou mau ter HAS?
06. Diferença entre HAS primária e secundária? Qual é a mais freqüente? Por que?
07. Alguns estudos sugerem que a associação entre HAS e Apnéia Obstrutiva do sono (AOS) ocorre em 30% dos
pacientes. A AOS provavelmente contribui para a gênese da HAS. Por que a AOS é pouco diagnosticada?
08. Qual o objetivo dos exames feitos nos pacientes hipertensos:
a. órgãos alvos
b. HAS secundária.
09. Quando e como tratar a HAS?
10. Tratamento não farmacológico da HAS (mudança de estilo de vida, alimentação).
11. Em que condições normais, a pressão arterial tende a aumentar? Que alterações ocorrem no organismo?

Tarefa Para Casa

1. O que é aderência (ou concordância) ao tratamento e como melhorá-la.
2. Dieta hipossódica, é difícil? Permaneça 24 horas ingerindo baixas quantidades (2 gramas) de sal e
zero de açúcar livre.
No dia 28/06 entregue um relatório, de no máximo dez linhas, relatando esse dia.

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