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HISTOPATOLOGÍA

Morfología normal del apéndice:


El apéndice cecal es un órgano tubular delgado que, paradójicamente, hace
parte del intestino grueso; mediante una boca se comunica con el ciego y
recibe parte el contenido de éste. Tiene una gran cantidad de MALT
(Tejido Linfoide Asociado con las Mucosas), lo que indica que es parte
importante de la inmunidad contra antígenos que viajan con los alimentos.
Su pared tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular externa y serosa. En
la mucosa encontramos: epitelio, corion y muscular de la mucosa
(muscularis mucosae). El epitelio es cilíndrico (también llamado columnar
o prismático) simple con abundantes células caliciformes (productoras de
moco), células neuro- endocrinas, células madres regenerativas y células M
que captan péptidos desde la luz y los presentan a los linfocitos. Debajo del
epitelio se encuentra la lámina propia o corion con abundante MALT
diseminado y formando folículos linfoides, en cuyos centros germinales se
encuentran macrófagos, algunos de ellos con cuerpos apoptósicos
(fragmentos de linfocitos).
En la profundidad del corion está la muscular de la mucosa. La submucosa
está formada por tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con pequeños
ganglios de neuronas motrices parasimpáticas y delgados nervios
mielínicos y amielínicos. La muscular externa está formada por músculo
liso unitario o visceral ricamente inervado; entre las capas musculares se
encuentran pequeños ganglios parasimpáticos. La adventicia está formada
por una membrana serosa compuesta por epitelio escamoso simple que
descansa sobre una delgada capa de tejido conectivo laxo
Morfología de la apendicitis:
En la gran mayoría de los casos, el mecanismo por el cual se produce el
daño de la pared es la necrosis, y casi siempre ésta es causada por oclusión
de la luz por materia fecal impactada. En otros casos se debe a oclusiones
con semillas, o a perforaciones con materiales punzantes como espinas y
huesos. Cuando se debe a oclusión de la luz se produce un aumento de la
peristalsis que a la vez causa congestión, edema, aumento de las
secreciones mucosas y, por ende, de la presión intraluminal y erosiones de
la mucosa, éstas causadas por el material extraño.

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El aumento de la presión intraluminal lleva a oclusión parcial o total de la
circulación sanguínea y de la linfática. La oclusión sanguínea causa
necrosis de coagulación que se complica con la ruptura de los vasos
sanguíneos y, por ello, de hemorragia. Las erosiones de la mucosa son
causadas por la lesión mecánica del epitelio y posteriormente se complican
por invasión bacteriana, especialmente de la flora anaeróbica. La hipoxia,
la anoxia y la respuesta de las células inflamatorias inducen la liberación de
gran cantidad de radicales libres y éstos llevan a la apoptosis.
Hallazgos histopatológicos en apendicitis aguda
En las primeras fases solo se encuentra un exudado neutrofílico escaso a
través de la mucosa, submucosa y la muscular propia, los vasos subserosos
están congestionados y con frecuencia existe un modesto infiltrado de
neutrófilo perivascular. La reacción inflamatoria transforma la serosa
reluciente normal en una membrana roja, mate y granular, esa
trasformación significa apendicitis aguda incipiente para el cirujano.
En una fase más tardía, un exudado de neutrófilos prominente genera una
reacción fibrinopurulenta sobre la serosa. Conforme empeora el proceso
inflamatorio, existe formación de absceso dentro de la pared, junto con
ulceraciones y focos de necrosis supurada en la mucosa, ese estado se
designa como apendicitis supurada aguda.
El compromiso apendicular progresivo conduce a zonas grandes de
ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa, y a necrosis gangrenosa de
color verdoso a través de la pared, que se extiende a la serosa para originar
una apendicitis gangrenosa aguda, seguida con rapidez por rotura y
peritonitis supurada.
El criterio histológico para el diagnóstico de apendicitis aguda es la
infiltración de neutrófilos de la muscular propia, de modo usual, dentro de
la mucosa existen también neutrófilos y ulceraciones, puesto a que el
drenaje de un exudado en el apéndice desde una infección del tracto
alimentario también puede inducir un infiltrado de neutrófilo mucoso, la
demostración de inflamación de la pared muscular es un requisito necesario
para el diagnóstico.
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas
manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el
cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la
enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los
siguientes estadíos:

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a) Apendicitis Congestiva o Catarral:
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular
se acumula la secreción mucosa y agudamente y se distiende el lumen.
El aumento de la presiónintraluminal produce una obstrucción venosa,
acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un
exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas
superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y
congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
b) Apendicitis Flemonosa o Supurativa:
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es
completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltración
de leucocitos, neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo
la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie; si
bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se
produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la
cavidad libre.
c) Apendicitis Gangrenosa o Necrótica:
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y la
distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la
mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora
anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del
apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
micro perforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuemente purulento con un olor fecaloide.
d) Apendicitis Perforada:
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente
en el borde anti mesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido
peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este
momento estamos ante la perforación del apéndice.

FISIOPATOLOGÍA
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La fisiopatología de la apendicitis aguda continúa siendo enigmática, sin
embargo, existen varias teorías que intentan explicar esta patología. La
más aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se
caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada por
hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos
de animales pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de moco y
el crecimiento bacteriano, generándose entonces distención luminal y
aumento de presión intraluminal. Posteriormente se produce obstrucción
del flujo linfático y venoso, favoreciendo aún más el crecimiento
bacteriano y desencadenando la producción de edema. En este momento
encontramos un apéndice edematoso e isquémico, causando una
respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apéndice
puede generar necrosis de la pared con translocación bacteriana,
desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Si este proceso se deja
evolucionar y el paciente no es intervenido el apéndice ya gangrenoso se
perfora y puede generar un absceso con peritonitis local siempre y
cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el proceso,
pero si estos son incapaces se producirá una peritonitis sistémica. Otras
teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular
extra apendicular, la ulceración de la mucosa por infección viral y
posterior colonización bacteriana, así como una dieta pobre en fibra con
enlentecimiento del tránsito intestinal y retención de las heces en el
apéndice.

SIGNOS
La mayor parte de los pacientes se presenta con taquicardia y signos de
perdida de volumen con hipotensión, las pruebas de laboratorio por lo
general revelan leucocitosis significativa y los pacientes podrían tener
acidosis grave. Los estudios radiográficos muestran dilatación y edema
asociado de la pared intestinal. El aire libre u otros datos de fuga requieren
atención y podrían representar una urgencia quirúrgica. En pacientes
estables con ascitis está indicada la paracentesis diagnostica, con
realización de pruebas en el líquido para cuantificación de proteínas, lactato
deshidrogenasa y medición del recuento celular.
1- Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región
precordial por la presión en el punto de McBurney.

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2- Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la
fosa iliaca derecha.
3- Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del
abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las
apendicitis gangrenosas).
4- Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y
profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon
transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
5- Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al
flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
6- Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al
realizar la flexión activa de la cadera derecha.
7- Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea
media.
8- Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del
punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en
las apendicitis retrocecales).
9- Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
10- Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago
derecho a nivel del cuello.
11- Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad
en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado
sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la
rigidez son más notables y extensas.
12- Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca
del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
13- Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
14- Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de
inflamación peritoneal.
15- Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del
testículo derecho.
16- Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

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17- Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel
del cuello produce dolor en la FID.
18- Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es
dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente
esta (se produce un dolor intenso).
19- Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20- Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la
temperatura axilar y la rectal.
21- Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
22- Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las
afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis
aguda).
23- Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto
de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho
extendido.
24- Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del
abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
25- Signo de Piulachs (S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa
parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el
flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina
iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
26- Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada
la pierna derecha
27- Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto
por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne =
banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
28- Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del
muslo derecho.
29- Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney
provoca, en el varón, el ascenso del testículo.
30- Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del
ciego vacío.

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31- Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este
(al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se
produce dolor por la distensión del ciego).
32- Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la
pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor
agudo.
33- Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la
inspiración, en las peritonitis difusas.
34- Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino,
con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al
mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
35- Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales
percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
36- Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa
iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
37- Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio
del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha;
de ahí que, estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea
timpanito y el izquierdo mate.
38- Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis
agudas.
39- Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce
dolor referido en la fosa iliaca derecha.
40- Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la
respiración.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN:
CALIFICACIÓN DE ALVARADO:
Dolor migratorio en la fosa iliaca derecha (1 punto)
Anorexia (1 punto)
Nausea o vomito (1 punto)
Hipersensibilidad dolorosa: fosa iliaca derecha (2 puntos)

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Rebote en fosa iliaca derecha (1 punto)
Fiebre ≥ 36.3°C (1 punto)
Leucocitosis ≥ 10 × 109 células/L (2 puntos)
Neutrofilia (1 punto)
Calificación:
< 3: baja probabilidad de apendicitis.
4-6: considérese más pruebas de imágenes.
≥ 7: alta probabilidad de apendicitis.
CALIFICACIÓN DE RESPUESTA INFLAMATORIA EN LA
APENDICITIS:
Vomito (1 punto)
Dolor en la fosa inferior derecha (1 punto)
Rebote o rigidez muscular:
Leve (1 punto)
Media (2 puntos)
Fuerte (3 puntos)
Temperatura corporal ≥ 38.5°C (1 punto)
Leucocitos polimorfonucleares:
70-84% (1 punto)
≥ 85% (2 puntos)
Recuento de leucocitos:
10.0-14.9 × 109 células/L (1 punto)
≥ 15.0 × 109 células/L (2 puntos)
Concentración de proteína C reactiva:
10-49 g/L (1 punto)
≥ 50 g/L (2 puntos)
Calificación:
0-4: baja probabilidad. Seguimiento ambulatorio del paciente.

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5-8: grupo indeterminado: observación o laparoscopia diagnostica.
9-12: alta probabilidad. Exploración quirúrgica.

ANEXOS

Según un artículo publicado por American College Of Surgeons •


Educación Al Paciente Quirúrgico, en 2017, plantean que Una
apendectomía removerá el órgano infectado y aliviará el dolor. Una vez
que el apéndice es removido, la apendicitis no volverá a ocurrir. El riesgo
de no hacerse la cirugía es que el apéndice puede reventarse resultando en
una infección abdominal llamada peritonitis. Algunas de las posibles
complicaciones incluyen abscesos, infección de la herida o abdomen,
bloqueo intestinal, hernia en la incisión, pulmonía, riesgo de parto
prematuro (si usted está embarazada) y muerte. La apendectomía es el
remover quirúrgicamente el apéndice. La operación se hace para remover
un apéndice infectado. Cuando un apéndice está infectado, condición
llamada apendicitis, puede reventarse y derramar bacterias y excreta dentro
del abdomen.
Zenén Rodríguez Fernández público un artículo llamado Complicaciones
de la apendicectomía por apendicitis aguda, en la Revista Cubana
Cirugía v.49 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2010, donde describe que
La apendicectomía por apendicitis aguda es la operación de urgencia más
común en los servicios quirúrgicos, pero no está exenta de complicaciones
condicionadas por factores poco conocidos, cuya determinación podría
disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Fue objetivo de esta
investigación identificar algunos factores relacionados con la aparición de
complicaciones en los pacientes apendicectomizados por apendicitis
aguda. realizó un estudio descriptivo, observacional y prospectivo de 560
pacientes apendicectomizados, con diagnóstico histopatológico de
apendicitis aguda, egresados del Servicio de Cirugía General del Hospital
Provincial Docente «Saturnino Lora» de Santiago de Cuba durante el
2006. El 21,6 % de la serie sufrió algún tipo de complicación,
principalmente la infección del sitio operatorio. Las complicaciones
aumentaron en relación con la edad y se presentaron más frecuentemente
en los pacientes con enfermedades asociadas, estado físico más precario,
mayor tiempo de evolución preoperatoria, así como en las formas
histopatológicas más avanzadas de la afección (en las que se incluyen los 4

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pacientes fallecidos). La aparición de tales complicaciones puede ser causa
de reintervenciones y de aumento de la estadía hospitalaria. El diagnóstico
precoz de la enfermedad y la apendicectomía inmediata con una técnica
quirúrgica adecuada previenen la aparición de complicaciones
posquirúrgicas y determinan el éxito del único tratamiento eficaz contra la
afección más común que causa el abdomen agudo, cuyo pronóstico
depende en gran medida y entre otros factores, del tiempo de evolución
preoperatoria y de la fase en que se encuentre el proceso morboso al
realizar la intervención.
Los Dres. Gilberto L. Galloso Cueto, Abel Lantigua Godoy, Oriol Alfonso
Moya, Ángel Y. Sánchez Maya, publicaron un artículo científico titulado
Cirugía laparoscópica en la apendicitis aguda, en la Revista Médica
Electrónica v.33 n.2 Matanzas mar.-abr. 2011, en el Hospital Militar
Docente Dr. Mario Muñoz Monroy. Matanzas, realizaron un estudio
descriptivo, de corte transversal donde analizaron los resultados de la
cirugía video-laparoscópica en el tratamiento de la apendicitis aguda
pudieron observar que el sexo más afectado fue el masculino (65,7 %); la
edad promedio fue de 34 años; el tiempo quirúrgico promedio fue 35
minutos; la principal enfermedad que ocasiona riesgo fue la hipertensión
arterial; el 84 % de los pacientes no tenía antecedentes de operaciones
sobre el abdomen; se presentaron complicaciones postoperatorias en el 5,6
%; el índice de conversión fue de un 2,8 %; el 94,7 % de los pacientes tuvo
una estadía hospitalaria menor de 24 horas; no hubo fallecidos; y en el 98
% de los pacientes operados hubo correlación clínico patológica.
Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Pérez-Morales, Graciela
Romero-Sierra, José María Remes-Troche, Victoria Alejandra Jiménez-
García, en su artículo científico Nuevos paradigmas en el manejo de la
apendicitis, publicado en la Revista Cirujano General Vol. 34 Núm. 2 –
2012, donde procedieron a la revisión bibliográfica de los principales
artículos científicos publicados en los últimos 6 años, así como las bases de
datos en las fuentes electrónicas de las bibliotecas EBSCOhost, Cochrane y
UpToDate. Se analiza y presenta toda la literatura crítica sobre el
tratamiento de la apendicitis complicada y no complicada por medio de
cirugía convencional, cirugía laparoscópica, cirugía a través de un solo
puerto, manejo médico y/o manejo conservador, publicadas entre los años
1996 y 2012. Donde obtuvieron los resultados de que la apendicetomía
convencional ha sido durante muchos años el estándar de oro para su
manejo. En 1982, se introdujo el abordaje laparoscópico que ha demostrado
ser tan seguro y eficiente como la cirugía convencional; posteriormente, en

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2004, se introdujo la cirugía endoscópica a través de orificios naturales, y
en 2007, la cirugía a través de un solo puerto. Recientemente, han
aparecido publicaciones sobre su manejo conservador con cirugía de
intervalo, lo cual evita un gran número de intervenciones innecesarias con
morbimortalidad, comparables a los pacientes sometidos a cirugía en forma
urgente, concluyendo que la apendicetomía continúa siendo el estándar de
oro del manejo de la apendicitis aguda; sin embargo, han surgido
alternativas de manejo diferentes al criterio quirúrgico tradicional, las
cuales han demostrado ser útiles y permiten disminuir la cirugía
innecesaria, sin incremento de la morbimortalidad.
Según una publicación en el Infobae el viernes 8 de Febrero de 2019, por
Víctor Ingrassia en la sección de Salud, titulado La apendicitis aguda es la
causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia, Según estima el
profesional, su incidencia ronda los 11 casos cada 10.000 habitantes y es
ligeramente más común en varones que en mujeres. Si bien es una
enfermedad que afecta a las personas de todas las edades, la mayor
incidencia de apendicitis se da entre los 10 y los 14 años de vida (27,6 cada
10000 habitantes). Y agregó: "La apendicitis aguda atraviesa distintos
estadios evolutivos, empezando por una etapa congestiva, luego
flegmonosa, gangrenosa hasta perforada, donde el contenido apendicular
contacta con el resto de la cavidad abdominal". De lo contrario, la
Asociación Argentina de Cirugía advierte que un retraso en el mismo puede
producir un impacto negativo en la morbilidad y mortalidad del paciente.
En un artículo publicado en la página CEDEPA, llamado Médico vs.
quirúrgico: Tratamiento en apendicitis perforada, Henry MC, Journal of
Pediartrics Surgery, agosto 2007, resaltan que el tratamiento de muchas
patologías quirúrgicas continúa siendo motivo de intensos debates, aún en
esta época donde se practica la medicina basada en las mejores evidencias
y donde el costo de las prestaciones también se usa como método de
elección de prácticas en salud y el tratamiento de los niños con apendicitis
es un buen ejemplo de esto.

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