foesrna Shor ——] — PROCEDURA Cod document: uta int | De sistemL] _ Operasionatal_] PO-MAN-05 ‘Newde Stincois' | Mecicala [] — ingrijiri Nemedicala Cer PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Edifiat lus oe uneane SERVICIILOR PRESTATE | Revizia‘0 1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea, avizarea i aprobarea editiei sau reviziei. [Operatiunea | Numele/ prenumele Functia | Data | Semnatura Elaborat | As.Med.Dr.Ana-Maria__| Asistent Sef Unitate luonut 5 1020 Ay Elaborat | Jr. Calin Lupulescu Sef Birou Managementul Calitati kpdd ff. f2=— Verificat | Conf. Dr. Molnar Adrian | Director medical ara Flo, tal < Avizat Jr Toana Dan Consilier juridic i l (fo fon Avizat Jr. Florin Crigan Presedinte Comisie de/~ 7) 25) Monitorizare Cel tap Aprobat | J. Florin Crigan Manager ob DA AE 2. Situatia editiilor si reviziilor procedurii Editia/ revizia | Componenta Modalitatea [Data de la | Semnatura sef revizuita reviziei care se | structura aplica prevederile editiei/ reviziei | Editia 1/Revizia 0 | Tansare Tansare 30.06.2016 Editia 2/Revizia 0 | Structural Cod document 01.10.2019 f | Revizia acestei proceduri se face tinand cont de rezultatele implementarii, indicatorilor de monitorizare de structura, de proces , rezultatelor obtinute , modificari legislative, modificari de circuite , reorganizari interne ete. ‘Acest document conte informai care sunt proprietatea “InsttutullInimi de urgenta pentru bol carciovasculare Nicuae Stancoi Giuy-Napoca Se inerzice mutipicarea, modtficarea sau dfvzarea procedut fad acordul managerului PAGITfensreno Soar —— PROCEDURA ] Cod document: nulla init | De sistem[_] Operational: LF PO-MAN-05 ‘Neal Sinaia" | Medicala (| _Ingriji Nemedicala Suphis PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Edifia:t juste un uae SERVICIILOR PRESTATE Revizia:O 3. Lista persoanelor la care se difuzeaza editia/ revizia procedurii ( Sectie’ stractura ‘Nume/ prenume | Data primiri | Semnatura | Data Semnaturs proceduri retrageri proceduril Director medical Conf, Dr Molnar Adrian CPILAAM. | Dr. Coman ] Alexandru | Birou managementul | Jr. Lupulescu Calin fl calit&tii serviciilor med ——— ‘Asisienta sefa unitate | As. med. Dr. luonut ‘Ana-Maria Secfia clinica Dr. Rosian Stefan Cardiologie UTIC | Horia As, sofa Marginean Dana | Secha cinica Dr. Stimbu Lelia Cardiologie It As. sefé Nagy Gabriella ‘Sectia clinica Prof. Dr. lancu Cardioiogie I Adrian As, sefS LacatuS Monica Seaiia eines CCV | Dr. Oprea | Alexandru As. sefa BuzaS Florenta | | Secfia cine ATT | Dr. Stef Adrian | As. seta Mathe Erika CPU-S ‘As. sefa Crisan Eugenia BO ‘As. sefa Moteoc Camelia Laborator explorarisi | As. sef€ Chirac terapie invaziva Lucia Laborator RX, CT ‘Dr. Bursasiu Eugen imagistica Laborator Anaize | Or Aldica Mihai Medicale Laborator Anatomie | Dr. Encic& Svetiana Patologics Laborator medicind | Dr. Chinia Alina nucleara ‘Ambulator integrat de | Or Ghicu Amelia specialtate ‘As, gota Prodan Piroska I ‘Acest document contneinformafi care sunt proprietatea “Instutul! nimi de urgent pentu bol cardiovasculare Niculae Stancioiu" ly. Napoca. ‘Se interzice mutipicarea, modifearea sau dfuzarea proceduri fir acordul manager PAG|2La fren sour] —— PROCEDURA Cod document: Jnititulal Snint | De sistem(_] Operational] PO-MAN-05 ‘Niles Stixcdis" | Medicala | ingriji Nemedicala oa PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Editia:T TUN SERVICIILOR PRESTATE | Revizia:0 4, Cuprins: - Scop - Domeniu de aplicare - _Norme de referinta = Definiti $i abrevieri - Descrierea procedurii - Responsabilitati - Indicatori - Documente anexate 5. SCOP Prezenta procedura reglementeaz toate activitatile si responsabilitatile aferente procesului de autoevaluare a calitatii servicilor prestate in unitate, conform proceselor, procedurilor si protocoalelor, precum si a documentelor emise. 6. DOMENIU DE APLICARE Procedura se aplicd de intreg personalul implicat in activitatile de autoevaluare a calitatii servicillor prestate de unitate, in toate sectille si compartimentele medicale si de suport 7. NORMELE DE REFERINTA (legislatie, bibliografie) 7.1. Reglementari internationale SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme ‘de Management al Calitatii. Cerinte. SR EN ISO 15189:2013 - Sistem de Calitate a Laboratorului de Analize Medicale 7.2. Legislatie primara Ordinul nr. 60/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entitatilor publice Ordinul 972/ 2010 privind aprobarea standardelor de acreditare Legea 95/2006-privind reforma in domeniul snatatii cu modificari si completari ulterioare ORDIN Nr. 639/2016 din 18 octombrie 2016 pentru aprobarea Metodologiei de monitorizare a unitatilor sanitare acreditate Ord. MS nr. 1490/2008 privind privind aprobarea Metodologiei de calcul al indicatorilor de performanta ai managementului spitalului ‘Acest document contine informa care sunt propretatea “Insttutlu Inimi de urgent pentru bol cariovasculare Niculae Stancioiu" Giu-Napoca Se intezice mutiplicarea, mosicarea sau dfuzarea proceduri f6ré acorsul managerulu PAGIAfsa Soar —— PROCEDURA Cod document: De sistem[_] Operat onal] PO-MAN-05 Medicala [-]_ingrijiri Nemedicala PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Editia:1 SERVICIILOR PRESTATE Revizia:0 8.4 Definitii [Termenul/ sintagma 8. DEFINITII $I ABREVIERI Definitia Indicator Raport numdr&tor- numitor, unde: ‘+ Numardtorul reprezinta fenomenele observate ‘© Numitorul reprezinta valoarea cu care se doreste compararea (standardul, populatie general, valoare de referinta) Indicatorit furnizeaza informatii despre frecventa, nivelul, amploarea unui aspect al activitatli. Indicatorii sunt utiizati pentru a diagnostica situatie, a compara dou& populatii sau procese avand aceeasi caracteristica, a evalua in timp si spatiu variatile unor caracteristici. Indicator structura Se refera la informati legate de clédir, mediu, infrastructurd, organizatie, servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiza, abilitati ale personalului, proceduri informationale Indicator proces Evalueazé un serviciu de sanatate furnizat unui pacient. De obicei se referd la complianta pacientilor la medicatie sau recomandari, putand identifica si mai bine nivelul la care sunt necesare interventile (ex: procent de pacienti satisfacuti de tratament, procent de pacienti ce au ecesitat schimbarea tratamentului, nasteri prin cezariand fara indicatie etc Indicator rezultat Se referd la starea de sandtate a unui pacient c&rvia rau fost acordate ingrijri de sanatate (ex: procent de pacienti cu infectii postoperator procent de pacienti cu recidive etc.) Eveniment advers Indicator de performanta Eveniment observat, prelevat, masurat, determinat prin calcul, care permite identificarea calitativl sau cantitativa a unei schimbari pozitive ‘sau negative a comportamentului unui procedeu/ activitat Eveniment considerat prevenibil, care reprezinté_afectarea neintentionaté si nedorité a sanatati, ranirea, imbolnavirea, dizabilitatea temporara sau permanenté sau chiar moartea pacientului, asociatd asistentei medicale Eveniment santinela/catastrofic Eveniment advers care are ca urmare vatamarea gravé a sanatati Pacientului cu consecinte pe termen lung, infirmitate permanent sau moartea pacientului si care reflecta deficiente serioase ale politicilor si procedurilor din unitatea sanitard, lipsa de interes pentru siguranta si organizatie cu grad de risc in acordarea servicillor. Un asemenea eveniment semnaleaza necesitatea investigarii imediate si adoptarea masurilor de corectie adecvate. Eveniment "near miss” Incident sau potential incident, care a fost evitat si nu a provocat daune, | desi ar fi putut produce 8.2 Abrevieri Abreviere | Explicatie BMC Biroul de Management al Calitati | ‘Acest document contine Informati care sunt propriate “InstutuliInimil ce urgen{a pentru boll cardiovasculare Niculae Sténcioiu’ (Clu-Napoca Se interzice matip 12, modiicarea sau cifuzarea procedutlfaré acordul manager PAG|4fea Sao] —— PROCEDURA Cod document: COPA este nin? | De sistem] _ Operai jonaal_] | PO-MAN-05 Medicala (-] _ ingrijiri Nemedicala PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII bus au uRceNTA ‘SERVICIILOR PRESTATE Revizia:0 9. DESCRIEREA PROCEDURII 9.1. Generalitati Evaluarea interna a calitatii reprezinta o masura a calitatii servicillor de sandtate prin relevarea diferentei dintre performanta reala si cea asteptata. Performanta asteptata se refer cel mai frecvent la competent tehnica, eficienta, eficacitate, siguranta si acoperirea cu servicii Autoevaluarea este un examen metodic si independent realizat printr-o succesiune de activitati bazate pe documente scrise ce constau in investigatii, verificari, examinari, evalua ale planurilor, programelor, sistemelor calitatii, pentru a stabili masura in care au fost corect elaborate si implementate, in concordant cu cerintele specificate in domeniu. Autoevaluarea: * Se realizeazi de cétre sefii de structura/ personalul desemnat din cadrul Institutului Verified mésura in care procedurile, tehnicile de lucru au fost corect implementate, insusite, aplicate Urmareste obtinerea unor dovezi privind realizarea activitatilor in concordant cu cerintele specificate Se realizeaz periodic, conform Planului de management al calitati servicillor de sénatate, dupa introducerea si aplicarea unei noi reglementari si ori de cate ori este necesar 9.2. Obiectivele autoevaluarii calitatii serviciilor prestate: + Verificd existenta unor proceduri si sisteme de lucru care s& asigure realizarea calitatii si managementul riscurilor * Verificé dacd procedurile de lucru corespund standardelor si reglementarilor! legislatiei in domeniu * Verificd masura in care realizarile efective conduc la realizarea obiectivelor Institutului 9.3. Metodele de evaluare a calitatii serviciilor Evaluarea calitati’ servicillor asigurate la nivelul Institutului se poate realize prin urmatoarele metode: + observarea serviciilor + revederea datelor inregistrate * evaluarea satisfactiei pacientului * evaluarea satisfactiei angajatilor + testari ale personalului medical ‘Acest document conte informa care sunt propretatea “insttutlu Inimi de urgent pentru boll carlovasculare Niculae Stancioi" (Cly.Napoca Se interzice mulipicarea, modificarea sau dfuzarea procedutlfr8 acordul managerul PAGSPROCEDURA ‘Cod document: Desisteml] _ Operational Hl PO-MAN-05 Medicalé [] Ingrijiri Nemedicala zu Sha _—_—_—] PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Editia:1 SERVICIILOR PRESTATE Revizia:0 9.4. Planificarea autoevaluarii calitatii Planificarea autoevaluarii calitatii serviciilor prestate la nivelul Institutului se face pe baza Planului de management al calitétii servicilor de sénatate elaborat de BMC si aprobat de manager, care cuprinde: * Obiective specifice imbunat Institutului * Activitafile de coordonare si monitorizare a calitatii serviciilor prestate pe baza prioritatilor stabilite ce Comitetul director * Frecventa de raportare/ elaborare a documentelor si inregistrarilor pe baza c&rora sé organizeaz& gi functioneazé sistemul de management al calitatii servicillor de snatate si sigurantei pacientului la nivelul /nstitutului + Responsabilii pentru activitatile planificate si elaborarea documentelor ii calitatii din Planul de management al {in cazul aparitiei unor neconformitati, Planu! de management al calitatii servicillor dé sdnétate poate fi completat cu actiuni suplimentare. i serviciilor de snatate si sigurantei pacientului, respectiv membrii Comisiei de monitorizare constituita in baza OSGG 600/2018, in principal sefii de structuri, vor fi instruiti conform Planului unitar de instruire elaborat anual la nivelul Institutulu 9.5. Monitorizarea calitatii serviciilor prestate Monitorizarea asiguréirii calitati si sigurantei serviciilor prestate la nivelul Institutului se efectueaza urmarind conformitatea acestor servicii cu cerintele standardelor si a prevederilor legale aplicabile. Este realizata in etape succesive, stabilite si comunicate angajatilor, astfel incat procesul sé nu conduca la blocarea activitatii si sé beneficieze de suficient timp pentru adoptarea si implementarea masurilor necesare imbunatatirii calitatii servicillor de snatate si a sigurantei pacientului, precum si a modificarilor normative survenite, Aceste etape reflect Obiectivele autoevaluarii calitatii serviciilor prestate: 9.5.1. Verificarea nivelului de conformitate a procedurilor de sistem/ operationale cuprinse in Registrul procedurilor si protocoalelor uti codificate unitar la nivelul Institutului Se va verifica daca’ * Procedurile instituite la nivelul /nstitutului asigura monitorizarea, diminuarea sau eliminarea riscurilor inregistrate in Registrul riscurilor la nivel de Institut in vederea asigurarii realizarii calitati + Procedurile corespund standardelor in domeniu (legislatie, ghiduri, etc.). Datele se vor colecta conform PO- MAG- 03- F- 01. Acest document contin informati cae sunt propeatea “Intl nimi de urgent pent Bol casavascuare Neue Stiri’ Ciu-Napoca, Se Interzice multipicarea, modificarea sau dtuzarea procedur far acordul manageruil PAG|6| Cod document PO-MAN-05 PROCEDURA De sistemL] Operagionatal_] Medical (] _ ingrijiri Nemedicala fawsreRat SOTA ”, , PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII ler na o€ uRGENTA SERVICIILOR PRESTATE Revizia:0 9.5.2. Verificarea aplicarii corecte a procedurilor Verificarea se va efectua prin: * Monitorizarea evenimentelor near miss, adverse si santinelé conform Procedurii privind gestionarea si comunicarea evenimentelor adverse/ santinela/ near miss/ evenimentelor indezirabile PS-SMC-02 + Investigarea nivelului de satisfactie al pacientului conform Procedurii privind gestionarea $i evaluarea Chestionarului de satisfactie al pacientului/ aparfinatorilor PS-SMC-03 9.5.3. Verificarea realizarilor efective Vizeaza verificarea modului in’ care procedurile elaborate conduc la realizarea obiectivelor Institutului. Aceasta verificare implica analiza indicatorilor vizati. La nivelul unitafii se vor colecta doua categorii de indicatori: > Indicatori de monitorizare a calitafii proceselor- definiti in cadrul procedurilor interne si protocoalelor. Din punct de vedere al descrierii unui proces acestia se clasifica in indicatori de structurd, de proces si de rezultat. Se vor colecta pe baza Anexei PO- MAG- 03- F- 02, Analiza indicatorilor de monitorizare a calitatii Indicatori de performanta a sistemului (de management) asumati prin contractul de management/ administrare (Anexa 3. Lista indicatorilor de performanté a managementului spitalului). Se vor colecta prin sistemul informatic Info World. a Aceste date vor fi utilizate in vederea calculari indicatorilor necesari in analiza fiecarei structuri, pentru determinarea nivelului de realizare a proceselor, procedurilor protocoalelor, conform frecventei stabilite in Planul de management al calitafi 9.6. Analiza datelor Valorile indicatorilor calitativi de structura, proces si rezultat/ de performanta se vor compara cu valoarea de referinté acceptata pentru atingerea nivelului de performanta. Rezultatele obtinute in urma compararii se vor analiza la nivelul structurii pentru: + Aidentifica gradul de realizare * Aidentifica eventualele nevoi pentru imbunatatirea calitatii servicilor * Astabili masurile necesare in vederea atingerii obiectivelor propuse 9.7. Prezentarea rezultatelor Procesul verbal de analiza / autoevaluare a procedurii / protocoalelor rezultate in urma verificarilor se vor transmite catre structura de management al calitati Procesul verbal de analiza / autoevaluare a procedurii / protocoalelor va cuprinde: * Evaluarea corectitudinii completarii documentelor/ inregistrarii datelor la care se face referire in cadrul procedurii / protocolului ‘Aces document conine informa cae sunt proprittes “Insulin de urgenté panty bol cardiovasculare Neuse Stancil Cis-Napoca Se inerzce mutipicarea, modificares sau dfuzarea proceduri féré acordl managers PAGITfesreRo sara] —— ~~ PROCEDURA Cod document: De sistem] Operational PO-MAN-05 Medicala [-] _ingrijiril Nemedicala PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Editia:t SERVICIILOR PRESTATE ReviziaiO Analiza nivelului de conformitate a procedurilor de sistem/ operationale planificate a fi revizuite la nivel de structura, conform PO- MAG- 03- F- 01 Analiza indicatorilor de monitorizare a calitatii definitii In cadrul proceduri / protocolului evaluat, conform PO- MAG- 03- F- 02 Masurile propuse pentru remedierea neconformitatilor Orice alte documente considerate relevante BMC centralizeazé rapoartele primite de la sefii structurilor, neconformitatile sesizate, m&surile necesar a fi implementate, evalueaz4 procesul de implementare al standardelor si inainteaz4 Comitetului director Raportul de autoevaluare a calitafii serviciilor spre luare la cunostinta si aprobare. 10, RESPONSABILITATI 10.1. Sefi structuri organizatorice: lau la cunostinté de Planul de management al calitafii servicillor de séndtate elaborat de SMC Verifica dacd procedurile de lucru corespund standardelor si reglementarilor/ legislatiei in domeniu conform datelor cuprinse in PO- MAG- 03- F- 01 Monitorizeza aplicarea corecta a procedurilor Verifica masura in care realizarile efective conduc la realizarea obiectivelor Institutului Participa la instruirile stabilite conform Planului unitar de instruire elaborat anual la nivelul Institutului. intocmesc Procesul verbal de autoevaluare a calitatii serviciilor oferite, pe baza datelor rezultate in urma verificarilor 10.2.Structura de management al calitatii Mentine evidenta procedurilor si protocoalelor utilizate si codificate unitar la nivelul Institutului in. Registrul procedurilor si protocoalelor Mentine evidenta riscurilor semnalate la nivelul Institutului in Registrul riscurilor Elaboreaza anual Planul de management al calitatii serviciilor de sanatate si i transmite tuturor structurilor in vederea conformarii Asiguré procesul de instruire pentru cunoasterea si punerea in aplicare a Procedurii privind autoevaluarea calitafii serviciilor din unitate Centralizeaza rapoartele primite de la sefi structurilor, neconformitatile sesizate, masurile necesar a fi implementate, evalueazé procesul de implementare al standardelor Intocmeste si inainteazé Comitetului director Raportul de autoevaluare a calitatii serviciilor spre luare la cunostinta si aprobare ‘Acest document contine informatie sunt propletatea "institu nimi de urgent penty boll caciovasculare Niculae Stancioiu® Ciu-Napoca Se iniersice multipicares, modifcarea sau ctuzarea procedutl far acordul managerulu PAG|8[aniSTERUL SANATAT ] PROCEDURA 0 | Cod document: rudd Jini | De sistem[_) Operational: PO-MAN-05, ‘Wieule Stine | Medicala Ingrijiri Nemedicala PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Editiat luerruru nt ua SERVICIILOR PRESTATE Revizia:O 10.3.Comitetul director: + Stabileste priorititile de monitorizare a activitatii structurilor organizatorice care vor fi cuprinse in Planul de management al calitafii serviciilor de sanatate intocmit de BMC + Ia la cunostinté de Raportul de autoevaluare a calitafii serviciilor intocmit de BMC pe baza Proceselor verbal de autoevaluare a calitatii servicillor provenite de Ja nivelul structurilor + Analizeaza si aproba m8surile propuse pentru reducerea diferente dintre performanta reala si cea asteptatd, pe baza indicatorilor 10.4.Managerul: + Verificd daca Planul de management al calitatii serviciilor de sanatate intocmit de BMC este in concordanta cu obiectivele specifice imbunatatirii calitatii din Planul de ‘management al Institutului + Aproba Planul de management al calitafii serviciilor de sénétate intocmit de BMC 14. INDICATORI 11.1. Indicatori de structura: > % proceduri analizate= numa de proceduri propuse pentru analiza in Planul de management al calitifii servicillor de sénatatel numar proceduri Inregistrate in Registrul procedurilor $i protocoalelor x 100 11.2. Indicatori de proces: > % proceduri conforme din punct de vedere al reglementarilor= numar de proceduri care corespund standardelor in domeniu/ numa total de proceduri propuse pentru analiza x 100 > % proceduri care contribuie la ameliorarea sigurantei= numar de proceduri care contribuie la diminuarea unui rise cuprins in registrul riscurilor/ numar total de proceduri propuse pentru analiza x 100 11.3. Indicatori de rezultat: > % proceduri revizuite= numar proceduri revizuite/ numar de proceduri propuse pentru analiza in Planul de management al calitafii servicillor de sdnatatex 100 > % Numar masuri adoptate in Planul de management= numar masuri preluate In Planul de management pentru indeplinirea obiectivelor de management / numar masuri propuse prin procesele verbale inaintate de sefii structurilor pentru reducerea diferentei dintre performanta reala si cea asteptata x 100 > % Riscuri diminuate/ eliminate= numar riscuri diminuate/ eliminate prin implementarea procedurilor analizate/ Numar de riscuri cuprinse in Registrul riscurilor x 100 ‘Acest document contine informa care sunt proprietatea "Insttutull Ini de urgenfé pentru bol cardiovasculare Nicuae Sténcioiu (Cly.Napoca Se intezice mutipicarea, modiicarea sau duzarea proceduritéré acordl managerul PAGIO(iosTeRa SHOT INSTITUT im De URGENT PROCEDURA Cod document: De sistem] Operationala PO-MAN-05 Medicala 7] ingrijiril Nemedical PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Edifia:t ‘SERVICIILOR PRESTATE Revizia:O 42. DOCUMENTE ANEXATE 12.1. Anexa 1. Date privind nivelul de conformitate a procedurilor de sistem/ operationale Date privind nivelul de conformitate a procedurilor de sistem/ operationale Procedura (denumire, cod) ] | COD PO-MAG-03-F-01 | Wr rt Daiele pe baza eirora s-a intocmit ‘Conformare la date Observatii ‘Masuri de imbunatafire ] Existé concordant inte titul proceduri si continutul acesteia | DA- NU- NA [2 | ‘Cel pufin unul dintre scopurile pentru care a fost formulaté P.S./P.O. iL cconstituie diminuarea unui rise cuprins {in registralriscurilor DA-NU-NA ‘Documeniele cu rol de regiementare, aplicabile activitaii procedurabile sunt in vigoare DA-NU-NA Legislatia interna gi internafionala care reglementeaza respectiva activitate gi ‘care sunt inscrise in procedura sunt in DA-NU-NA Responsabilitile care sunt inserise in procedurS sunt conforme actelor normative aplicabile activitatii procedurabile DA-NU-NA Procedura cuprinde indieatori de ficients (dupa caz) si eficacitate DA-NU-NA ‘Nivel de conformare formalizare Ta modell de procedua de Sistem operational institut prin Ord! Secretaratului General al GGuvermuli nr. 60072018 prvind | aprobarea Codi contri intern managerial al ettlor public (va veo inclsivviza de jure pena cele care fac referire le acte normative in. vigoare) DA-NU-NA Procedura este implementatd la nivelul structuri/structurior in care se aplica, {in sensul cA responsabilii nominalizati {in aceasta fac efectiv ce este inseris in procedura supust analizei DA-NU-NA Alte date /considerati ‘Acest document comtne nformati care sunt proprietatea "Insutulul Ini de urgent pentru bol carsiovasculare Niculae Stancioiy’ (Cly.Napoca. Se interice mutinicares, modifeares sau dtuzarea proceduti fr acordul manageruii PAG|10[WiMSTERUL SANATATI Juul Jrindd | | De sistem(_] ‘Nios Stiniois" | Medical [] ingrijiri| PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATI Editia:T SERVICIILOR PRESTATE joes fnsrmr wan unger PROCEDURA Cod document: Operational] PO-MAN-05 Nemedicala Revizia:0 12.2. Anexa 2. Analiza indicatorilor de monitorizare a calitatii Analiza indicatorilor de monitorizare a calitatii Procedura (denumire, cod) COD PO-MAG-03- F-02 Wr] Indicator Valoarea | Valoarea | Observafil/ Masurl de Imbunataqire Crt. | (cuprins in PS/PO) | de identificata referinta ‘indicator de siractura) (indicator de proces) (Indicator de rezuitat) | 12.3. Anexa 3. Lista indicatorilor de performanta a managementului spitalului ‘atagoria | Denumireandieatora erodeate] Sursa de date ‘bserat eA ‘sraporar Indestort x und medu de boar eernalipewn medic | Times Stat Tune wtal_| Se urnlrete adaireascherel de preoal Inaeatri hum med eboiaw exernailn@asstenla | Trmesty | Satfuneisntal | Se urméreeadecarea chemel de persoal a medicals rmanageme | Proporia redior dn tall personal Sema Se urge adeeareasohenel de peronal ta Proporta perscralvli medical gin otal ‘emestty | Stat fone spat] Se armrests adeevare sneme de persona resurstor | personally angjat al spa tumane Proporta personal medical custudisuperare | Semeiow | Sat ndiaptal | Seurmdreye adecaraa hemel de pasar din total personal mesial ‘Num medi de onal peur medeTa Tesi) Satins Se amir ealuarea pevormantsir ambulator spall personal ‘Num meu de eonsutaiipe media camera de | Trinenra Statistica Se urmérese evaluares performer garda /UPU spall personal z= | Numir pace exteraii= oul spe seit Tana? Setiies Se comgars cu aul precedent Indestor Timestu _| spite de utizre | Gaeta medic de ptalare pe sptalaipetecae | Trmestru | Satta Se compar ev durata made nationals pep aservicitr | seeve spall desecte Rata de ulzares paturlor pe sfalstpefecre | Tiiesira | Staisia Se compari errata optim seaie pia Proporta paceflornvemaydmtotaalpacentior | Trmestn —| Staiies Se conpard eu aul precedent prezetali comer de ge spall Se urate al adeeat pacientes | camera de gardé ‘amr pace constable Toray | Sates Se compart cu anal precedent Trimestw_| spt opera urgeniear dn etal paciengior interna | Trimesru —| Statistics Se compare arul precedent jie sealed spit acelin rata media de ateptare Ta camera de gardai] —] Tamestru | Montorsare | Se compard cu anu precedent sau PU loci ‘rrr ser sptalcgifumate pap de sense Tone? | States Se compard cu aul precedent acu cron recuperar,sptalzarede siete | Treaty _| spl Tndicele de complextatealcazutiore spialsipe | wina/ | Stasis compar eu aul Beceaene cu eee Se fecarescie Trmesry_| sprtalul acelin Procantl pacer cu wevenjichrurgaleda | Trmestra | Staten Se compar ual precedent Fe need tox pacenpor tera din ectileeneurgcale spat acalaitip Procentulpcetior cv compicatiscomorideati | Temes | Stats, '5ecompard cu aul precedent cu see de din total pacentir externa (eu 280) salu actiasitio ‘Numar pace pe st de jteptre pe Sct “mesiar | Montorzare Se evden aol nde ete Gah | locale Se compar cu aul precedent ‘Acest document confine informa care sunt proprietatea “Insttutlul Inimi de urgent@ pentru boll cadlovasculare Niculae Stancioly" (Cly.Napoca ‘Se interzice mutipicarea, modicarea sau dfuzarea proceduri far8 acordul managerul PAGIITfiseRor aT —— PROCEDURA Cod document: De sistem] Operationala PO-MAN-05 Medicalé [] _ ingrijiri Nemedicala PRIVIND AUTOEVALUAREA CALITATII Editia? usr maine vents SERVICIILOR PRESTATE ReviziaiO é Tease bugs de bgetl de chakaeh | Times] Brio aval Indicator | sprobat conosco | StracturaGefuilor pe ipur de sew ginanehie | Wines | Report Se capac anal prewaert franca | Gesursle devent francs ea deseama conti raze vei propia aT enTar | Testu] Srl aval | Se compar au precedent cu eda stat aayrais Proce chetulor de personal dnt “Timer Baya avat | Se compar eo anal precedent ji eda eter spall nayorats recent chetultior cu mediates Gs Toak | Timestu] Bln aval | Se compara anu precedent cu mada eter spall gona Proce chetuetor de capa din ea “meni Blajaranvat | Se compar ca aul precedent ia mada helio spall aayorais stu medi pe sales pe ear eaie | Wimesvu] Egat] Se compare anu precedert yeu aie fmporares ta | ee swasitp cos 3 a oT SDRC” pe TOTORATTPE | Teno] Rapraren ORG | Se compare anu precedente sce do Indeatori | fear sate Raina care | set tp deaaitate Incos a os Tropor patel decdaya rede “mera Raportaes ORG | Se eampar nul precedent seu vce de Intemare =e otal pls pe ezaesectie Aatonacitre | nee tp Incos os ropa psa decedaia Bore des “mesa Raporaes,ORG | Se carpal nal precedente sce dy inten crepe hecae scp Naina ede | set tip crust Incos wos fas near nTaCORTTePe TET SDaTS pe | Tmesrw | Raporaes ORG | Se carpal er anal precedent, fecaresecie aia re Incos wos Tapio ara (ara programare] | Timesvu—] Raporares ORG | Se arpa anal precedent intra de 30 se dela exernare Naina ere Ineo OS Trica Ge concordani Wie grasa arnre | Wines | Raporarea ONG | Se compar 6 anu precedent Wau elle $idagnstal nererare Naja cite | ae aeasit nos OS raven pao wera Wansera ee ae | Timea] Raporaes ORG | Se compare anu precedent ye seaile ‘orale ational eitre | ge await INcos a os ‘ura rec ptnge poder Trinest ie emnea es oleae 13. DIAGRAMA DE PROCES Sef Sef Sef Sef Sef Sef ‘Set Structura || structura || structura || structura |] structura_ || structurs |] structura PVanaiza || PV analiza || PVanaliza || PVanaiza || PV analiza || PV analiza |] PV analiza Structura de Managementul Calitaii i Comisia de Monitorizare avizeaza si analizeaza P.V. periodice si intoemesc un Raport de analiza anual cu recomandari si masuri de imbunatatire a actvitati | Comitel Director / Manager ‘APROBA Raportul de analiza respectiv Planul de masuri — Managerul ‘APROBA Planul de instruire propus ‘Acest document confine informati care sunt proprietatea “Inetutul Ini de urgenta pent bol carciovasculare Niculze Stancioiu’ Cluj-Napoca Se inerzice multiplcares, modficarea sau dfuearea procedutl 8 acordul mangerul PAG| 12