Sie sind auf Seite 1von 4
Lay Py RAN 5, | FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOG!, CORONAVIRUS pecan (COVID-19) boat ann acrynn 094 ‘aa UY | genet (oneet) ~ [Doman Rwayat eran | 2 Ge O Nye otot era arate ——— Ld | aT oa [ete oie craton [LOH ON wae TR Ta Pek Gye ito Tax Taha | Nye" Abdomen ava wha OF i Dare fon CI Ta Tot | Sait Tenggorokan OYa OTe CO Td Tow Vi | ‘Sesak Napos: D¥e Tak OC) Tdk Tahu | Leinnya, Sebutkan ‘Mengcigt Gye OTe OD Tdk Taha Saki kapala Oye foe C) Tak Tahu [Kondisi Penyerta: sal a Dye Sia Ganagvan imaraogi aye avers Oy Ste Gagatgnelkons | C oe Penyakt jantung Oye Oto Gagal Hati Kronia oy an a, Oye OTe PPOK oy te Keomanen Oye OTK Lamnya (sebutan) ssl Tear Prom ornate | OV OTR ; im omen, Teoee maak 10.122... mama ns dertved GOV, | easng ramet 08°11) Bia Ya, Apakah dirawat diICU Ya oto on ow are Pengpunaan sigenas membraa eketrakorporea/ EMGO. CY Tee ae Senn Pooumonia (Kins atau Racolog!) Oya jt] DiTak Tahu ‘ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) 1a — T] Gk} ITS Taw aenye stam rosa ene uy depos kas ORG aa tk pra Perna? Ove fitak = COTOk Tabu |_Jhe Ya, pobuitton | a 220 Menghadapl nn (COVID-19) Revisike-3 A KONTARIPAPARAN. Coan Wat oar SOR 4 Stee shin npatnnegee? ora dan Kate Tanga! peralenan - Tanggal Tiba di b Data 1 ar sbi si, zd spakah nem torsk erat rgan kame smpek COVI-N0? Ove Cota _C) Tah Tah Dalam 14 ra sabi sk 7 spakah mena onak ert dengan kun tontmesiCOViDA87 __ lve _Chxgq_) Tek Tahu ‘Dalam 14 han sebelum sak, mengunjungi pasar hewan? Oye Tak Tahu ‘Apakah seorang petugas Kesehatan? ‘ye Gia ora tans lon

Das könnte Ihnen auch gefallen