Lay
Py
RAN 5, |
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOG!,
CORONAVIRUS pecan (COVID-19)
boat
ann
acrynn 094
‘aa UY
| genet (oneet) ~
[Doman Rwayat eran | 2 Ge O Nye otot era arate
——— Ld | aT
oa [ete oie craton [LOH ON
wae TR Ta
Pek Gye ito Tax Taha | Nye" Abdomen ava wha OF
i Dare fon CI Ta Tot
| Sait Tenggorokan OYa OTe CO Td Tow Vi |
‘Sesak Napos: D¥e Tak OC) Tdk Tahu | Leinnya, Sebutkan
‘Mengcigt Gye OTe OD Tdk Taha
Saki kapala Oye foe C) Tak Tahu
[Kondisi Penyerta: sal
a Dye Sia Ganagvan imaraogi aye
avers Oy Ste Gagatgnelkons | C oe
Penyakt jantung Oye Oto Gagal Hati Kronia oy an
a, Oye OTe PPOK oy te
Keomanen Oye OTK Lamnya (sebutan) ssl
Tear Prom ornate | OV OTR ; im
omen, Teoee maak 10.122... mama ns dertved GOV, | easng ramet 08°11)
Bia Ya, Apakah dirawat diICU Ya oto
on ow are
Pengpunaan sigenas membraa eketrakorporea/ EMGO. CY Tee
ae Senn
Pooumonia (Kins atau Racolog!) Oya jt] DiTak Tahu
‘ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) 1a — T] Gk} ITS Taw
aenye stam
rosa ene uy depos kas ORG aa tk pra Perna?
Ove fitak = COTOk Tabu
|_Jhe Ya, pobuitton |
a
220 Menghadapl
nn
(COVID-19) Revisike-3A KONTARIPAPARAN.
Coan Wat oar SOR 4
Stee shin npatnnegee?
ora dan Kate Tanga! peralenan - Tanggal Tiba di
b
Data 1 ar sbi si, zd
spakah nem torsk erat rgan kame smpek COVI-N0? Ove Cota _C) Tah Tah
Dalam 14 ra sabi sk 7
spakah mena onak ert dengan kun tontmesiCOViDA87 __ lve _Chxgq_) Tek Tahu
‘Dalam 14 han sebelum sak, mengunjungi pasar hewan? Oye Tak Tahu
‘Apakah seorang petugas Kesehatan? ‘ye Gia ora tans lon