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Beatmung
für Einsteiger
Theorie und Praxis für die
Gesundheits- und Krankenpflege
3. Auflage
Beatmung für Einsteiger
Hartmut Lang
Beatmung für
Einsteiger
Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege
Springer
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2007,2016, 2020
1. Auflage erschienen bei Verlag Hartmut Lang, Hamburg, 2007
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Ur-
heberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfälti-
gungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen
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bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutions-
adressen neutral.
Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature.
Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany
V
Dieses Buch widme ich meiner lieben Mutter Regina Sodemann, die selbst Krankenschwester war. Sie hatte
selbst schon vor der Einrichtung von Intensivstationen beatmete intensivpflichtige Patienten auf Ihrer Station
betreut. Sie lebte von 1999 bis zu Ihrem Versterben 2008 als beatmete Patientin. Bei ihren Klinikaufenthalten
hatte sie alle Etappen einer Intensivstation und der Beatmung durchgemacht. Intubation, Tracheotomie,
Dekanülierung, Einleitung einer NIV, Fortführung als Heimbeatmung. Als betroffene Angehörige durften
meine Frau und ich Sie bis zum Ende Ihres Lebens begleiten.
Sehr geehrte Leserinnen und Leser, stellung des PV-Loop im 7 Kap. 27, Restistance
und Praxis für die Gesundheits- und Kranken- tende Risiken der Beatmung beschrieben werden.
pflege ist für Sie bestimmt. Mein Wunsch ist, dass Die Schmerzskalen im 7 Kap. 35 wurden um
Sie mit der überarbeiteten und erweiterten Auf- BESD und ZOPA erweitert, da damit Skalen zur
lage Sicherheit im Umgang mit beatmeten Inten- Verfügung stehen, um Schmerzen bei Demenz
sivpatienten erlangen. und bei neurologischen Erkrankungen besser be-
urteilt werden können. Das 7 Kap. 36, Pharmako-
Didaktisch bleibt es bei der Aufteilung in die sog. logie, ist um die inhalative Sedierung erweitert
Sektionen, jedoch ist die eine weitere Sektion Se- worden mit dem Beispiel der AnaConDA.
kretmanagement hinzugekommen.
55 Sektion 1 – Grundlagen der Atmung und des Der Serviceteil stellt den Versuch dar, die verschie-
respiratorischen Versagens denen Respiratoren mit deren eigener Nomenklatur
55 Sektion 2 – Möglichkeiten der Beatmung vergleichend aufzulisten. Diese wird durch weitere
55 Sektion 3 – Beatmungsformen und Muster und neuere Respiratoren ergänzt, die in der 2. Auf-
55 Sektion 4 – Sekretmanagement lage noch keine Berücksichtigung fanden.
55 Sektion 5 – Üerwachung des Patienten und
der Beatmung Unerfahrene Kolleginnen und Kollegen, die direkt
nach Ihrer Grundausbildung der beruflichen
Sektion 1 behandelt nach wie vor die Grundlagen Pflege auf Intensivstationen eingesetzt werden, sol-
Anatomie und Physiologie, die respiratorische In- len mit der 3. Auflage ein umfassendes und nach-
suffizienz und die daraus resultierenden Indikatio- vollziehbares Werk gereicht bekommen. Erfahrene
nen zur Beatmung. Kolleginnen und Kollegen dient die 3. Auflage zur
Auffrischung im besten Fall zur Erweiterung ihres
Sektion 2, Möglichkeiten der Beatmung, ist um Fachwissens. Somit richtet sich „Beatmung für
das 7 Kap. 6 nasale High-Flow-Sauerstofftherapie
Einsteiger“ zuerst an berufliche Pflegende auf In-
erweitert und von meiner Kollegin Frau Claudia tensivstationen soll aber allen auf Intensivstationen
Hajabatsch geschrieben worden. In 7 Kap. 3,
Tätigen, dem gesamten therapeutischen Team,
Grundlagen der Intubation, wird die Videolaryn- Mediziner, Physiotherapeuten, Logopäden, eine
goskopie vorgestellt und das 7 Kap. 4, Tracheoto-
Hilfe im Verständnis der Beatmung sein.
mie, ist um die konventionell chirurgische Trache-
otomie erweitert. Die Versorgung intensivpflichtiger und beat-
mungspflichtiger Patienten ist und bleibt eine
Sektion 3, Beatmungsformen und Muster, wurde hohe berufliche und komplexe Herausforderung.
um das 7 Kap. 21. AVAPS erweitert. Dieser Modus
Dieser Herausforderung versucht die 3. Auflage
soll an einem Fallbeispiel erläutert werden. gerecht zu werden, indem neue Kapitel und wich-
7 Kap. 20 enthält nun auch das Intellivent-ASV.
tige Ergänzungen und Erweiterungen aufgenom-
men wurden.
Sektion 4 ist die neue Sektion Sekretmanagement.
Diese enthält die Kapitel Atemgaskonditionie- Ihnen sehr geehrte Leserinnen und Leser wünsche
rung, Lagerungstherapie, Hustenunterstützung, ich eine lehrreiche und gewinnbringende Lektüre.
Absaugung inkl. subglottische Absaugung und In-
halationstherapie. Hartmut Lang
Hamburg
Auch die Sektion 5, Überwachung des Patienten,
hat etliche Erweiterungen erfahren. So die Dar- April 2019
VII
Beatmung für Einsteiger soll die wesentlichen Ich wünsche allen Lesern eine spannende Lektüre
Grundlagen der Beatmungstherapie und die pfle- in einem nicht immer leicht verständlichen Stoff-
gerische Betreuung von beatmeten Patienten ver- gebiet. Ich wünsche mir, dass all Diejenigen, die an
deutlichen. Das Buch richtet sich daher an alle und mit Beatmungspatienten arbeiten, eine ge-
Kolleginnen und Kollegen, die sich bei der Betreu- meinsame Arbeitsgrundlage und Arbeitssprache
ung dieser Patienten nicht sicher fühlen – unab- finden, in der die fachlichen und sachlichen Un-
hängig von der Berufszugehörigkeit. klarheiten beseitigt werden.
Ohne die Hilfe von vielen Menschen und Firmen tensivmedizin am UKE-Hamburg. Frau Christi-
wäre das Buch nicht so entstanden, wie es nun vor ane Rokus, Atmungstherapeutin am UKE-Ham-
Ihnen liegt. burg hat etliche Bilder fotografiert.
Zuallererst möchte ich meiner Frau Petra für ihre Ein riesengroßer Dank geht an meine Mitarbeite-
unentwegte Unterstützung und Aufmunterung rin und Illustratorin Frau Isabel Schlütter, die sehr
danken. Sie hat mich immer zum Schreiben moti- viele Abbildungen erstellt und alle meine Zeich-
viert. nungen bearbeitet hat.
Bei meinen Kollegen, die die 1. und 2. Auflage be- Für die Erlaubnis Abbildungen, Bilder und auch
gleitet hatten, Martin Effenhauser, Franziska Hum- Texte des Uniklinikums Hamburg Eppendorf zu
mel, Uwe Lorenz, Jana Cremers und Judith Eggers nutzen möchte ich mich ganz herzlich bei Herrn
bedanke ich mich für deren unermüdliches Gegen- Prof. Dr. Stefan Kluge, Chefarzt der Klinik Inten-
lesen und deren fachliche Korrektur. Dieser Dank sivmedizin am UKE-Hamburg bedanken.
gilt auch Herrn Dr. Peter Ahrens, Chefarzt der Ab-
teilung Anästhesie und Intensivmedizin der Al- Herrn Ullrich Hellmich gilt mein großer Dank für
ler-Weser-Klinik in Verden, der schon mein erstes die Erlaubnis, seine Abbildungen und Texte zur
Buch mitbegleitet hat und Herrn Uwe Brinkmann, Synapse und Aktionspotential wiederholt nutzen
pflegerische Leitung der Intensiv- und Notfallme- zu dürfen.
dizin der Kliniken Lippe. Ohne sie wäre die Grund-
lage der 3. Auflage nicht zustande gekommen. Viele Firmen waren bereit, Bildmaterial für das
Buch zur Verfügung zu stellen. Den Firmen idiag
Für die 3. Auflage möchte ich erneut meinem Kol- ag (Fehraltorf, Schweiz), Fahl Medizintechnik
legen Martin Effenhauser danken, der sicherlich (Köln), Hamilton Medical (Bonaduz, Schweiz),
am krtischsten das Manuskript begleitet hat. Neue VBM Medizintechnik GmbH (Sulz a.N.), Fa. Me-
Kolleginnen und Kollegen durfte ich hinzugewin- disize (Siegburg), P.J. Dahlhausen & Co. GmbH
nen, denen gilt mein Dank für die 3. Auflage. Frau (Köln), INSPIRATION Medical GmbH (Bochum),
Marie-Luise Prange (Bildungzentrum Lippe, Det- Medtronic (Meerbusch), Karl Storz SE&CoKG
mold), Herr Michael Pusch (Klinikum Detmold), (Tuttlingen), Fisher & Paykel Healthcare GmbH
Frau Marie Fischer und Herr Dimitri Usarov (Schorndorf), Philips GmbH Respironics (Ham-
(beide Klinik Lemgo), Frau Annette Reiß-Spiet burg), Intersurgical Beatmungsprodukte GmbH
(Uniklinik Kiel), und zu guter Letzt meinen UKE (Sankt Augustin), Fa. Sedana Medical (Danderyd,
Kolleginnen, Frau Lena Prehn, Frau Mia Gulfan, Schweden) ein ganz herzliches Danke für Ihre Un-
Frau Morwenna Hupe und Frau Emily Pfister. terstützung.
Meine Kollegin Frau Claudia Hajabatsch hat das Herausgehoben müssen bei der Fa. Hamilton Me-
7 Kap. 6 HFOT ganz neu geschrieben und das ge-
dical Herr Matthias Himmelstoß und bei der Fa.
samte Manuskript begleitet. Ihr gilt daher mein Sedana Medical Herr Hannes Neubert, die beide
besonderer Dank. für die jeweiligen Kapitel ihre ganze Expertise und
ihren Beistand mit eingebracht haben.
Ein besonderer Dank gilt unserer Freundin Frau
Brigitte Poggemeier, die unentwegt nach überflüs- Zu guter Letzt gilt mein Dank Frau Sarah Busch
sigen Füllwörtern, Satzstellungen, Orthographie vom Springer Verlag für ihr Vertrauen in meine
und Ausdruck Ausschau gehalten hat. Arbeit. Frau Busch hat meine Arbeit immer anre-
gend begleitet. Sie hat wesentlich zum didakti-
Einige Kollegen waren bereit, ihr Bild mit veröf- schen Aufbau beigetragen. Meiner Lektorin Frau
fentlichen zu lassen, daher mein Dank an meine Sirka Nitschmann möchte ich ebenfalls einen gro-
ehemalige Kollegin Frau Yvonne Theesen und ßen Dank für ihre Korrekturen, Anregungen und
Herrn Dr. Axel Niehaus, Oberarzt der Klinik In- der neugestalteten Gliederung aussprechen.
IX
Inhaltsverzeichnis
4 Tracheotomie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 43
4.1 Begrifflichkeit����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.1.2 Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.1.3 Orte der Tracheotomie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.2 Tracheotomieverfahren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45
4.2.1 Dilatationstracheotomie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45
4.2.2 Chirurgisches Tracheostoma ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 49
4.3 Verschiedene Trachealkanülen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
4.3.1 Trachealkanülen mit Cuff��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
4.3.2 Aufbau und Beschreibung einer Trachealkanüle������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
4.3.3 Trachealkanülen ohne Cuff����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56
4.3.4 Gefensterte Kanülen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56
4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56
4.5 Wechsel der Trachealkanüle������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
4.5.1 Vorbereitung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
4.5.2 Durchführung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
4.6 Verschluss des Tracheotomas���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
4.6.1 Cuff-Leak-Test����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
4.6.2 Platzhalter ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 59
5.7.1 Vorbereitung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
5.7.2 Einleitung der Beatmung ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 73
5.8 Beatmungseinstellung der NIV������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74
5.8.1 Beatmungsparameter��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
5.9 CPAP-ASB bei Evita-Beatmungsgeräten��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 76
9 Beatmungsformen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93
9.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen ��������������������������������������������������������������������������������������������� 94
9.2 Beatmungskurven������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94
9.2.1 Druckkurve ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94
9.2.2 Flowkurve������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95
9.2.3 Volumenkurve���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95
9.2.4 CO2-Kurve������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96
10.2.3 Inspirationsdruck�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������100
10.2.4 Frequenz���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������103
10.2.5 Inspirationszeit���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������103
10.2.6 Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������104
10.2.7 Trigger�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������105
10.2.8 Basisflow, Biasflow, Flow-By���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������107
10.2.9 Maximale Luftdruckgrenze�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������107
10.3 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������108
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������108
1 2 Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung�������������������������������������������������������������������������������������������117
12.1 Nomenklatur �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������118
12.2 Parametereinstellung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������118
12.3 Selbstständige Beatmungsdruckniveaueinstellung des Respirators�������������������������������������������������������������119
12.3.1 Dehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance) �������������������������������������������������������������������������������������������������������������119
12.3.2 Atemwegswiderstände (Resistance) �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������119
12.4 Anwendung der druckregulierten-volumenkontrollierten Beatmung ���������������������������������������������������������119
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������120
IV Sekretmanagement
22 Atemgaskonditionierung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������171
22.1 Absolute und relative Feuchte���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������172
22.2 Aktive Atemgasbefeuchtung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������173
XIV Inhaltsverzeichnis
22.2.1 Pass-Over-Verdampfer�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������173
22.2.2 Gegenstromverfahren �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������173
22.3 Beatmungsfilter������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������174
22.3.1 Mechanische Filter���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������174
22.3.2 Elektrostatische Filter���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.4 Passive Atemgasbefeuchtung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.4.1 HME-Filter�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.4.2 HMEF���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.5 Aktive Befeuchtung versus passive Befeuchtung��������������������������������������������������������������������������������������������������175
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������178
26 Inhalationstherapie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������199
26.1 Grundlagen der Inhalationstherapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������200
26.2 Deposition�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������200
26.2.1 Depositionsarten�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������200
26.3 Inhalative Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������201
26.3.1 Dosieraerosole ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������201
26.3.2 Verneblersysteme ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������202
26.3.3 Positionierung der Vernebler�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������203
26.4 Medikamentöse Sekretolyse �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������207
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������207
30 Volumenkurve�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������237
30.1 Beobachtung der Volumenkurve���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������238
30.1.1 Volumenkurve bei Spontanatmung und Druckunterstützung�����������������������������������������������������������������������������238
30.1.2 Volumenkurve bei druck- und volumenkontrollierter Beatmung �����������������������������������������������������������������������239
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������240
34 BGA-Blutgasanalyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������263
34.1 Beurteilung einer BGA �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������264
34.2 Sauerstoff und Kohlendioxid�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������264
34.2.1 Sauerstoff (O2)�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������264
34.2.2 Kohlendioxid (CO2) �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������266
34.2.3 Sauerstoffpartialdruck (pO2) und Kohlendioxidpartialdruck (pCO2)�������������������������������������������������������������������267
34.2.4 Sauerstoffsättigung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������270
34.2.5 Sauerstoffbindungskurve�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������270
34.2.6 Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (SvO2)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������273
34.2.7 Horowitz-Quotient �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������273
34.3 Säure-Basen-Haushalt �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������274
34.3.1 pH-Wert����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������274
34.3.2 Puffer und Puffersysteme �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������275
34.3.3 Regulation des Säure-Basen-Haushaltes ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������275
34.3.4 Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������277
34.4 Auswirkungen von Azidose und Alkalose�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������282
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������284
36 Pharmakologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������295
36.1 Pharmakotherapie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������296
36.2 Analgosedierung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������296
36.2.1 Narkotika �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������296
36.2.2 Opioide�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������297
36.2.3 Benzodiazepine �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������299
XVII
Inhaltsverzeichnis
36.2.4 Ketamin�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������299
36.2.5 Neuroleptika�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������300
36.2.6 Barbiturate�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������301
36.2.7 α-Rezeptorantagonist���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������302
36.2.8 Inhalationsanästhetika�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������303
36.3 Katecholamine���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������306
36.3.1 Autonomes Nervensystem�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������306
36.3.2 Synapse und Neurotransmitter���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������308
36.3.3 Neurotransmitter und Rezeptoren���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������311
36.3.4 Katecholamine���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������312
36.4 Atropin�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������314
36.5 Muskelrelaxanzien�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������314
36.5.1 Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien (NDMR)���������������������������������������������������������������������������������������������������314
36.5.2 Depolarisierende Muskelrelaxanzien (DMR)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������315
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������315
38 Weaning �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������327
38.1 Weaningprozess�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������328
38.2 Weaningklassifikation������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������328
38.3 Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwöhnung�������������������������������������������������������������������������������������������329
38.4 Pflegerische Maßnahmen zur Stärkung der Atemmuskulatur��������������������������������������������������������������������������330
38.5 Weaningstrategien�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������331
38.5.1 Diskontinuierliches Weaning�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������331
38.5.2 Kontinuierliches Weaning�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������332
38.6 Entwöhnungsindizes���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������332
38.6.1 Rapid Shallow Breathing Index���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������332
38.6.2 Atemwegsokklusionsdruck�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������333
38.6.3 Negative Inspiratory Force�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������334
38.7 Weaningprotokoll���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������334
38.8 Automatisierte/wissensbasierte Entwöhnungsverfahren�����������������������������������������������������������������������������������335
38.9 Sedierungspause ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������337
38.10 Entwöhnung von langzeitbeatmeten Patienten�����������������������������������������������������������������������������������������������������338
38.10.1 Voraussetzungen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.2 Entwöhnungsprozess���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.3 Durchführung des Spontanatemversuches�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.4 Entwöhnbarkeit�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.5 Verschluss der Tracheotomie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������341
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������341
Serviceteil
Anhang�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 344
Stichwortverzeichnis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 351
1 I
1.3 Atemhilfsmuskulatur – 13
1.3.1 I nspiration – 13
1.3.2 Exspiration – 14
1.4 Physiologie – 15
1.4.1 temluft – 15
A
1.4.2 Diffusionszeit/Diffusionsstrecke – 15
1.4.3 Atemregulation – 15
1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen – 16
1.4.5 Atemmechanik – 16
1.4.6 Lungenvolumina (. Abb. 1.17) – 16
Weicher Gaumen
Nasopharynx
Mundhöhle
Zunge
1.1 · Obere Atemwege
5 1
.. Abb. 1.2 Nasenhöhle mit
Nasenmuscheln. [Aus: Zilles K,
Tillmann BN (2010) Anatomie.
Springer, Heidelberg Berlin]
Orbita
Cellulae ethmoidales
Sinus maxillaris
Maetus nasi inferior
Os frontale
Os zygomaticum
Vormer
Maxilla
Os ethmoidale
Concha nasi inferior
Zungenbein
(Os hyoideum) Durchtrittsöffnung für den
N. layngealis superior
Kehldeckel
(Epiglottis)
Membran zwischen Zungenbein
und Schildknorpel
(Membrana thyrohyoidea)
Stimmband Schildknorpel
(Ligamentum vocales) (Cartilago thyroidea)
Stellknorpel
Membran zwischen (Plural: Cartilagines arytaenoideae
Stimmritze und Ringknorpel Singular: Cartilago arytaenoidea)
(Conus elasticus)
.. Abb. 1.3 Kehlkopf. [Aus: Spornitz (2010) Anatomie und Physiologie, Lehrbuch und Atlas für Pflege- und Gesundheitsberufe, 6. Aufl. Springer,
Heidelberg Berlin]
6 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung
Stimmlippen
Stimmlippen
Stimmritze
.. Abb. 1.4 Stimmritze beim Sprechen und Atmen. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
möglicht.
Bezug zur künstlichen Beatmung
Ein Endotrachealtubus wird durch die Stimmritze in die
unteren Atemwege vorgeschoben. Somit ist eine Regula- 1.2.2 Carina
tion des Ausatemluftstroms nicht mehr möglich. Ebenso
ist eine Stimm- und Sprachbildung nicht möglich, da die Die erste Aufzweigung von der Trachea zu den beiden
Stammbronchien (Hauptbronchien) wird „Carina“ genannt.
1.2 · Untere Atemwege
7 1
Sie ist von einem dichten nervalen Netz durchzogen. Wird
die Carina von aspirierten Fremdkörpern gereizt, entsteht Bezug zur künstlichen Beatmung
ein Hustenreiz. Dieser kann auch durch die endobronchiale Meist ist die Ausatmung doppelt so lang wie die
Absaugung ausgelöst werden. Einatmung. Daraus resultiert das normale Atemzeitver-
hältnis I:E von 1:2. Meist wird das bei der künstlichen
Beatmung eingestellt.
1.2.3 Bronchialbaum/Bronchialsystem
Die Wände der Bronchien sind aus 3 Schichten aufgebaut
Der rechte, etwas stärkere Hauptbronchus ist 1–2,5 cm lang. (. Tab. 1.2).
Er verläuft etwas gerader als der linke Stammbronchus und Der Bronchialbaum (das Bronchialsystem) dient dem Trans-
hat eine Abknickung von nur ca. 20 % gegenüber der Tra- port der eingeatmeten Luft und zweigt sich immer weiter auf,
chea. insgesamt 23-mal. Jede Verzweigung wird G
eneration genannt.
Der linke, schwächere Hauptbronchus ist 4,5-5 cm lang. Bis zur 16. Generation dient der Bronchialbaum aus-
Bedingt durch den Aortenbogen beträgt die Abwinkelung schließlich dem Lufttransport. Ab der 17. Generation be-
mindestens 35 % gegenüber der Trachea. ginnt der Bereich, in dem der Gasaustausch möglich ist. Dort
Aspirierte Fremdkörper gelangen deshalb häufiger in den beginnt der alveolare Bereich (. Abb. 1.6 und 1.7).
Knorpelspange
Knorpelspange
Kehlkopf – Larynx
Luftröhre – Trachea 17.–19. Abzweigung
1. Abzweigung
Bronchiolen
Stammbronchus rechts
Stammbronchus links
2. Abzweigung 20.–22. Abzweigung
Lappenbronchien links Bronchioli Respiratori
.. Abb. 1.6 Bronchialsystem links 1.–16. Generation und rechts 17.–23. Generation. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
8 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung
zz Alveolärer Totraum
Terminale Bronchiolen
Ein Teil der Alveolen wird ausreichend belüftet, jedoch nur
unzureichend durchblutet. Beim lungengesunden Menschen
Bronchioli respiratorii sind das ca. 2 % der Alveolen. Atemluft, die in diese Alveolen
gelangt, nimmt somit nicht am Gasaustausch teil und wird
Alveolargang – Ductus alveolaris alveolärer Totraum bezeichnet.
zz Funktioneller Totraum
Alveolarsäckchen – Azinus Der funktionelle Totraum Ist die Summe von anatomischen
und alveolären Totraum und beträgt ca. 30 % des Tidalvolu-
Kapillarsystem mens.
.. Abb. 1.7 Bronchialsystem, mittlere Bronchien bis zu Alveolen. (Mit zz Alveoläre Ventilation
freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter) Die alveoläre Ventilation ist umgekehrt der Anteil der Atem-
luft, der in die Alveolen gelangt und somit am Gasaustausch
teilnehmen kann und ist die Differenz aus Atemminutenvo-
Das Gesamtvolumen des Bronchialsystems ist recht klein lumen minus Totraumvolumen.
und beträgt ca. 100 ml. Somit ist ein Eintritt von Flüssigkei- Die alveoläre Ventilation beträgt beim Erwachsenen ca.
ten für den Menschen auch gefährlich, da das Volumen rasch 4500 ml/min bzw. 60 ml/kgKG/min. Beim Neugeborenen
ausgefüllt werden kann. beträgt sie ca. 400 ml/min bzw. 100–150 ml/kgKG/min und
ist somit mehr als doppelt so groß wie die des Erwachsenen.
Durchmesser 2,5–5 mm) Die Zilien bewegen sich peitschenartig hin und her, etwa
30-mal pro Sekunde (30 Herz; Hz). Sie sorgen somit für ei-
nen Transport des Schleims und der Fremdpartikel in Rich-
tung Kehlkopf. Es findet eine fortwährende Schleimsekretion
zz Totraum
statt. Die Schleimschicht fängt Fremdpartikel ein und um-
Die Luft, die sich ab Nase/Mund bis zu den Bronchiolen der
schließt sie. Schließlich werden sie nach oben Richtung Luft-
16. Generation befindet, wird Totraum genannt. Es ist der
röhre (Trachea) transportiert.
Anteil des Atemsystems, der zwar belüftet wird jedoch nicht
Die meisten Fremdpartikel, die durch die Atmung in
am Gasaustausch beteiligt ist. Der Totraum wird weiter un-
die luftleitenden Atemwege gelangen, werden so inner-
terteilt in:
halb von 24 h abtransportiert. Längere Transportzeiten
betreffen Fremdpartikel, die im Alveolarbereich abgela-
zz Anatomischer Totraum
gert wurden.
Zum anatomischen Totraum gehören die oberen Atemwege
Die Zilienbeweglichkeit ist abhängig von der Luftfeuch-
des Nasopharynx, Larynx, Trachea, Bronchien bis zur 16.
tigkeit. Ist die Luftfeuchtigkeit nicht ausreichend und die
Generation. Sie dienen dem Lufttransport, der Reinigung
Temperatur zu niedrig, wird der Reinigungsmechanismus
und Erwärmung der Atemluft. Der anatomische Totraum
behindert (s. oben).
beträgt ca. 2 ml/kg Körpergewicht (kgKG). Für einen er-
Eine invasiver Beatmungszugang (Tubus oder Tracheal-
wachsenen Menschen mit einem Gewicht von 75 kg beträgt
kanüle) kann eine Behinderung des Reinigungsmechanis-
der Totraum somit ca. 150 ml Luft.
mus bewirken. Daher ist es notwendig, dass die eingeatmete
1.2 · Untere Atemwege
9 1
.. Abb. 1.8 Mukoziliäres
Transportsystem. (Mit freund-
licher Genehmigung von Isabel Äubere Bronchialwand
Schlütter)
Epithelzellen mit
Flimmerhäärchen – Zilien
Drüsenzellen
Produzieren dünnflüssiges Sekret
in denen sich die Zilien befinden
Zähere Gel- bzw. Schleimschicht
in denen sich die eingeatmeten
Fremdteilchen verfangen
Atemwegsgang
bzw. beatmete Luft warm und feucht ist. Bei der normalen Trachea
Atmung wird das durch die oberen Atemwege gewährleistet.
Rechter Lungenflügel
Bei der künstlichen Beatmung durch die aktiven oder passi-
ven Befeuchtungssysteme. Mediastinum mit Herz
und Aorta
Linker Lungenflügel
Bezug zur künstlichen Beatmung Pleuraspalt
Ohne Befeuchtung und Erwärmung kann der Respira- Zwerchfell – Diaphragma
tionstrakt seine Clearence-Aufgaben nicht wahrnehmen.
Schon die Senkung der Luftfeuchtigkeit auf 90 % kann Leber
die Beweglichkeit der Flimmerhäarchen stark beein-
Gallenblase
trächtigen. Daher wird bei der künstlichen Beatmung
eine Feuchtigkeit von 100 % angestrebt. Jedoch ist die Magen
Beweglichkeit der Zilien bei einer vorübergehenden
unzureichenden Befeuchtung und Erwärmung der
.. Abb. 1.9 Rumpfansicht. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel
Atemluft reversibel. Schlütter)
Kehlkopf – Larynx
Bezug zur künstlichen Beatmung Luftröhre – Trachea
Patienten, deren Lungengewebe erkrankt ist, müssen
sich bei der Atmung mehr anstrengen. Mittels Ösopha- 1 . Aufzweigung – Carina
gusdrucksonden kann diese Anstrengung mittelbar ge- Oberlappen rechts
messen werden (s. oben). Bei großer Einatemanstren- Oberlappen links
gung ist zu erwarten, dass der intrapleurale Druck
Mittellappen rechts
größer ist.
Bei Lungenerkrankungen, die die Elastizität der Lunge
Unterlappen rechts
verringern, kann die starre Lunge nicht wie die gesunde
Lunge der Brustkorb- und Zwerchfellbewegung folgen. Je Unterlappen links
größer der negative Pleuradruck ist, desto mehr strengt
sich der Patient bei der Atmung an und es besteht die Ge-
fahr, dass sich der Patient respiratorisch erschöpft. .. Abb. 1.11 Lungenflügel und Lungenlappen. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel Schlütter)
1.2 · Untere Atemwege
11 1
.. Abb. 1.12 Lungensegmente. Oberlappen rechts: Oberlappen links:
(Mit freundlicher Genehmigung Segment 1: apikal Segment 1: apikal
von Isabel Schlütter) Segment 2: posterior Segment 2: posterior
Segment 3: anterior Segment 3: anterior
Unterlappen: Unterlappen:
Segment 6: apikal-basal Segment 6: apikal-basal
Segment 7: medio-basal Segment 8: antero-basal
(fehlt links) Segment 9: latero-basal
Segment 8: antero-basal Segment 10: postero-basal
Segment 9: latero-basal
Segment 10: postero-basal
rechts links
Azinus – Alveolarsäckchen
Kohn-Poren –
Verbindungsöfnungen
zwischen den einzelnen
Alveolen
Bei einigen Beatmungsgeräten findet man mehr als haben zusammen eine Oberfläche von ~60–80 m². Die ein-
10 verschiedene Beatmungsformen. Es ist der Versuch, zelne Alveole hat keinen einzelnen eigenen Bronchioli. Un-
mit Hilfe der unterschiedlichen Beatmungsformen eine gefähr 1500–4000 Alveolen bilden Alveolensäckchen, ein
gleichmäßige Luftverteilung zu erreichen. Azinus (Mehrzahl: Azini). Die Alveolen eines Azinus sind
untereinander mit Öffnungen, den Kohn-Poren, verbunden.
12 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung
Schlütter)
Intraalveolärer Raum
Pneumozyten Typ 1
Bildet das Alveolarepithel
Pneumozyt Typ 2
produziert das Surfactant
Alveolarmakrophage
Abwehrzelle der
Lungenbläschen
Interstitium – Zwischenraum
von Alveole und Kapillare
Kapillare
Kapillarendothel – Innenwand
der Kapillare
Erythrozyt – rotes
Blutkörperchen
Die eingeatmete Luft kann sich somit innerhalb dieser klei- Surfactant besteht zu ca. 90 % aus Lipiden (Fetten), zu
nen Einheit gleichmäßig verteilen. 10 % aus Proteinen (Eiweißen) und Kalziumionen.
Das Surfactant erfüllt folgende Funktionen:
55 Erniedrigung der Oberflächenspannung des Flüssigkeits-
Bezug zur künstlichen Beatmung films auf dem Alveolarepithel → antiatelektatische Funk-
Bei der künstlichen Beatmung besteht durch die tion,
ungleichmäßige inspiratorische Luftverteilung das 55 Flüssigkeitstransport vom Alveolarraum ins Interstitium
Problem, dass kleine Alveolen oft gar nicht belüftet bzw. → antiödematöse Funktion,
minderbelüftet werden, während große und größere 55 Flüssigkeits- und Sekrettransport in Richtung Trachea
Alveolen überbläht werden. Eine mögliche Folge ist der → Clearencefunktion,
Verlust von Gasaustauschfläche. 55 Interaktion mit Infektionserregern → direkte Abwehr-
funktion,
55 Regulation der intrapulmonalen Immunantwort →
Die Alveolen sind ausgekleidet mit Lungenzellen, den Pneu- immunregulatorische Funktion,
mozyten Typ I. Sie bilden die innere Wand der Alveolen, das 55 Schutz vor Sauerstoffradikalen, dies sind O2-Moleküle
Alveolarepithel (. Abb. 1.14).
und Verbindungen mit Sauerstoff, die nicht zum Gasaus-
Zu den Pneumozyten Typ I gibt es den Pneumozyt tausch geeignet sind, sondern ggf. gewebstoxische
Typ II. Dieser bildet das Surfactant, welches Eigenschaften aufweisen.
55 als dünner Film die innere Oberfläche der Alveolen
auskleidet,
55 die Oberflächenspannung herabsetzt und Bezug zur künstlichen Beatmung
55 das Kollabieren der Alveolen verhindert. Damit das Surfactant seine Funktion vollständig erfüllen
kann, ist es notwendig, dass die eingeatmete Luft bzw.
Gäbe es kein Surfactant, müsste ein wesentlich höherer die Beatmungsluft warm und feucht ist. Bei der norma-
Druck für die Wiedereröffnung der Alveolen aufgewendet len Atmung wird das durch die oberen Atemwege
werden, bzw. in der Inspiration wäre eine größere Kraft der gewährleistet. Bei der künstlichen Beatmung muss das
Atemmuskulatur erforderlich. durch die aktiven oder passiven Befeuchtungssysteme
Das Surfactant bildet die Grenze zwischen Atemluft und erfolgen.
Gewebe. Es wird schon intrauterin vom Fötus ab der
23. Schwangerschaftswoche produziert.
1.3 · Atemhilfsmuskulatur
13 1
1.2.8 Lungengefäße Luft strömt in die Lungen ein. Ein Halten der Inspiration (ist
vergleichbar dem Plateau) erfolgt durch die Halsmuskeln. Wei-
zz Vasa privata tere Hilfsmuskulatur zur Inspiration, die in der Lage ist, den
Das Lungenparenchym und das Bronchialsystem werden Brustkorb während der Einatmung zu weiten sind: Mm. pec-
selbst mit Blut, Sauerstoff und Nährstoffen aus der Bronchial- toralis major und minor, Mm. scaleni, Mm. sternocleidomas-
arterie versorgt. Diese entspringt der Brustaorta oder einer toideus.
Interkostalarterie. Dieses Blut ist am Gasaustausch nicht be- Die gleichzeitige Muskelarbeit von Zwerchfell und äuße-
teiligt. rer Zwischenrippenmuskulatur bewirkt, dass sich die Lunge
im Thorax gleichmäßig weitet und ausdehnt.
zz Vasa publica Das Zwerchfell bildet im nichtkontrahierten Zustand je-
Das Blut, das vom rechten Herzen über die Pulmonalarte- weils Kuppen unterhalb der beiden Lungenflügel. Die Kon-
rie in die Lunge gelangt, versorgt das Lungengewebe nicht traktion des Zwerchfells bewirkt, dass die Kuppen sich glät-
mit Blut und Nährstoffen. Dieses Blut soll die Lungen- ten. Damit bildet das kontrahierte Zwerchfell bei der
strombahn passieren, um mit Sauerstoff angereichert zu Einatmung ein abgeflachtes Trapez. Dadurch werden die Ab-
werden. dominalorgane nach unten und nach vorne verdrängt. Daran
erkennt man die „Bauchatmung“.
Das Zwerchfell zieht die Lungenflügel in die Länge. Es er-
1.3 Atemhilfsmuskulatur folgt eine gleichmäßige vertikale Dehnung. Die äußere
Zwischenrippenmuskulatur dehnt den Brustkorb nahezu zir-
1.3.1 Inspiration kulär. Der Brustkorb wird nach vorne, zur Seite und nach
hinten hin angehoben. Die Lungenflügel werden dadurch
An der Inspiration sind beteiligt: gleichmäßig horizontal gedehnt. Durch die vertikale und die
55 das Zwerchfell, horizontale Dehnung entsteht ein leichter Unterdruck in der
55 die äußere Rippenmuskulatur, Lunge im Vergleich zur Außenluft und Atemluft strömt über
55 Hebemuskeln sowie Atemhilfsmuskeln. die Atemwege in die Lunge ein. Im Prinzip „saugen“ wir bei
der Einatmung Luft ein. Die Luft, die wir einatmen, kann sich
Das Zwerchfell senkt sich (. Abb. 1.15). Circa 2/3 der Atem-
durch die gleichmäßige Dehnung der Lunge auch gleichmä-
arbeit wird vom Zwerchfell geleistet. Die äußere Rippenmus- ßig innerhalb der Lungen in alle Bereiche verteilen. So gibt es
kulatur kontrahiert und dabei wird der Thorax angehoben. Die nahezu keine Bereiche der Lunge, die minderbelüftet sind.
.. Abb. 1.15 Zwerchfellkuppen bei In- und Exspiration. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
14 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung
Einatmung Ausatmung
Kopfmuskeln
(Sternocleidomastoideus)
Treppenmuskeln (Scalenen)
Innere
Zwischenrippenmuskeln
Sägezahnmuskel (Serratus)
Schräger Brustmuskel
Äußere
Zwischenrippenmuskeln
Äußere schräger
Bauchmuskel
Zwerchfell Gerader
Bauchmuskel
Innerer schräger
Bauchmuskel
.. Abb. 1.16 Ein- und Ausatemmuskeln. (Mit freundlicher Genehmigung der idiag ag, Fehraltorf, Schweiz)
1.4 · Physiologie
15 1
nur 40–60 kcal/Tag gebraucht. Da Atemarbeit wenig Ener-
gie verbraucht, können wir ohne Anstrengung rund um Bezug zur künstlichen Beatmung Blutgasanalyse
die Uhr atmen, ohne dass wir uns respiratorisch erschöp- Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse benötigt
fen. und verbraucht. Das nennt man „aeroben Stoffwechsel“.
Das Endprodukt des aeroben Stoffwechsels ist Kohlendi-
oxid = CO2.
Da Kohlendioxid abgeatmet wird, ist der Anteil des
Bezug zur künstlichen Beatmung
Kohlendioxids an der Ausatemluft erhöht (. Tab. 1.3).
1.4.2 Diffusionszeit/Diffusionsstrecke
1.4 Physiologie
Die Diffusionszeit beschreibt die Zeit, die der Gasaustausch
1.4.1 Atemluft beim lungengesunden Menschen benötigt. Sie beträgt max.
0,75 s. Ein Erythrozyt hält sich nur für ca. 0,3 s in den Lun-
Die Luft, die man einatmet, besteht zu einem großen Anteil genkapillaren an der Alveole auf. Diese Kontaktzeit reicht
aus Stickstoff. Sauerstoff ist nur mit einem Anteil von 21 % in jedoch für die Aufsättigung der Erythrozyten mit Sauerstoff
der Einatemluft vertreten. Wir leben demnach in einer Stick- und die Abgabe des Kohlendioxids aus.
stoffatmosphäre. Jedoch wird der Stickstoff unverändert wie- In der Lunge sind die Entfernungen für die Diffusion der
der ausgeatmet. Ebenso werden die Edelgase in unserer At- Gase sehr kurz. Sauerstoff muss vom Inneren der Alveole die
mosphäre eingeatmet und unverändert wieder ausgeatmet. Diffusionsstrecke überwinden, um an Hämoglobin gebun-
Diese beiden Bestandteile nehmen somit nicht am Gasaus- den werden zu können:
tausch teil. 55 das Alveolarepithel,
Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse im Körper 55 das Interstitium zwischen Alveole und Kapillare,
gebraucht und nimmt am Gasaustausch teil. In der Ausatem- 55 das Kapillarendothel,
luft ist der Anteil von Sauerstoff auf 16 % abgefallen. Als ein 55 das Blutplasma und
Endprodukt des Stoffwechsels entsteht Kohlendioxid, wel- 55 die Erythrozytenmembran.
ches mit der Ausatemluft abgegeben wird.
Die Bestandteile der Atemluft sind in . Tab. 1.3 aufge-
Kohlendioxid diffundiert in die entgegengesetzte Richtung.
führt. Die Gesamtstrecke beträgt ca. 1 μm (zum Vergleich: die
Größe eines Erythrozyten beträgt 7 μm).
Dieses ist das im Lungenkreislauf zirkulierende Blutvolumen, Bezug zur künstlichen Beatmung
das nicht am Gasaustausch teilnimmt und beträgt 3–5 %. Auch künstlich beatmete Patienten sind durch verschie-
Bei einem Herzzeitvolumen (HZV) von 5 l/min werden dene Maßnahmen einer körperlichen Anstrengung
somit 150–250 ml Blut nicht mit Sauerstoff angereichert, ausgesetzt. Körperliche Anstrengung bewirkt auch, dass
ebenso wird das Kohlendioxid nicht abgegeben. sich die Atemfrequenz pro Minute und möglicherweise
auch das Atemzugvolumen erhöht. Künstliche Beatmung
muss das zulassen.
1.4.5 Atemmechanik
Die Atemmechanik beschreibt die Zusammenhänge, mit de- .. Tab. 1.4 Atemmechanik Erwachsene und Kinder
nen Luft in die Lunge bei der Atmung gelangt. Sie ist zusam-
mengesetzt aus der Atemfrequenz, dem Atemzugvolumen Erwachsene Neugeborene
und dem daraus resultierendem Atemminutenvolumen
Atemfrequenz AF 12–20/min 40–50/min
(. Tab. 1.4).
.. Abb. 1.17 Atemzugvolu-
mina – Spirometrie. (Mit
Inspirationskapazität
Atem in
Expirations–
Ruhelage
kapazität
Residualkapazität
Expiratorisches
F
Reservevolumen
Funktionelle
Residualvolumen
C
Zum Weiterlesen und Nachschlagen
17 1
.. Tab. 1.5 Atemzugvolumina
Bezug zur künstlichen Beatmung
Bei Patienten, die invasiv beatmet werden, also einen
Atemzugvolumen (AZV) ~ 400–600 ml
Tubus oder eine Trachealkanüle haben, besteht das
Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): ~ 2500–3000 ml Risiko, dass die FRC reduziert wird. Ist sie zu stark
Luftmenge, die maximal eingeatmet werden reduziert, besteht das Risiko, dass Alveolen und Atem-
kann
wege nicht ausreichend offen für die kommende
Exspiratorisches Reservevolumen (ERV): ~ 1200–1500 ml Inspiration sind und kollabieren.
Luftmenge, die maximal ausgeatmet Bei der künstlichen Beatmung wird dem entgegen-
werden kann
gewirkt, indem ein PEEP bzw. EPAP am Beatmungsgerät
Residualvolumen (RV): Luftvolumen, das ~ 1000–1200 ml eingestellt wird.
bei maximaler Ausatmung in der Lunge
verbleibt
Fazit
Die Kenntnis von Anatomie und Physiologie der Atmung
Die Summe von Atemzugvolumen in der Ruhelage und dem
stellt die Voraussetzung für das Verständnis der Beatmung
inspiratorischen Reservevolumen ergibt die inspiratori-
und seiner Aufgaben dar. Die Beatmungsluft gelangt über die
sche Kapazität.
gleichen Wege in die Lunge. Sie muss angewärmt und feucht
Auch bei maximalster Ausatmung verbleibt noch eine
sein, sonst werden viele Aufgaben der Atemwege nicht auf-
restliche Menge Luft in den Lungen, die nicht ausgeatmet
rechterhalten, so die Selbstreinigung, der Gasaustausch und
werden kann. Das ist das Residualvolumen und beträgt ca.
das Offenhalten der Atemwege und Alveolen. Beatmungsluft
1000–1200 ml.
muss sich gleichmäßig in alle Bereiche der Lunge verteilen,
In der Atemruhelage verbleibt am Ende der normalen
damit es nicht zu einem Verlust von Gasaustauschfläche
Ausatmung noch sehr viel Luft in dem Lungen und Atem-
kommt.
wegen. Diese Menge Luft wird FRC = funktionelle Residual-
kapazität genannt. Sie beträgt ca. 2000–2400 ml.
Die funktionelle Residualkapazität (FRC)
55 ist die Menge Luft, die am Ende unserer Ausatmung in Zum Weiterlesen und Nachschlagen
den Lungen verbleibt.
https://de.wikipedia.org/wiki/Reaktive_Sauerstoffspezies. Zugegriffen
55 Diese Menge Luft, die am Ende unserer Ausatmung in am 09.12.2018
den Lungen verbleibt, übt einen kleinen Luftdruck aus, Klinke R, Pape H-C, Kurtz A (2009) Physiologie, 6., vollständig überarbei-
ca. 1–2 mbar (das entspricht dem physiologischen PEEP tete Aufl. Thieme, Stuttgart
bei der Ruheatmung). Mutschler E, Schaible H-G, Vaupel P (2007) Anatomie, Physiologie, Pa-
thophysiologie des Menschen, 6., völlig neu überarbeitete und er-
55 Dieser Luftdruck hält die Alveolen und die Atemwege
weiterte Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
offen. Schmidt R, Lang F (2011) Physiologie des Menschen: mit Pathophysio-
55 Sie sorgt für eine Vordehnung der Alveolen und logie, 31. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Atemwege, sodass die kommende Einatmung leicht fällt. Spornitz U (2010) Anatomie und Physiologie: Lehrbuch und Atlas für
55 Sie bewirkt, dass auch während der Ausatemphase der Pflege- und Gesundheitsfachberufe, 6., überarb. und erw. Aufl.
Springer, Heidelberg Berlin
Gasaustausch in den Alveolen gesichert ist.
19 2
2.1 Respiratorische Insuffizienz muskulatur weitergeleitet. Der N. phrenicus regt das Zwerch
fell zur Kontraktion an. Entsprechende Nervenbahnen entlang
Die Beatmungspflichtigkeit eines Patienten ergibt sich durch der Rippenbögen regen die Zwischenrippenmuskeln zur Kon
2 die respiratorische Insuffizienz, dem Verlust der Fähigkeit, traktion an. Durch Kontraktion der Atemmuskulatur (Zwerch
selbstständig und zuverlässig atmen zu können, wie es Men fell und äußere Zwischenrippenmuskulatur) entsteht inner
schen unter physiologischen Bedingungen tun. halb der Lungen und Alveolen ein „alveolärer Unterdruck“
Aus der respiratorischen Insuffizienz ergeben sich die Be (→7 Kap. 1). Das führt dann zur Einatmung. Das Einströmen
atmungsindikationen. Die Beatmung selbst erfolgt dann mit von Luft während der Einatmung wird Ventilation, also Belüf
tels Tubus oder Trachealkanüle direkt in die unteren Atemwege tung, genannt.
und wird invasive Beatmung genannt. Wird die Beatmung Störungen des Systems Atempumpe führen zu einer Störung
mit Hilfe von Beatmungsmasken über die oberen Atemwege der Belüftung, zu einer Störung der Ventilation. Ein synonym
durchgeführt, erfolgt eine nichtinvasive Beatmung (NIV). genutzter Begriff für das Versagen der Atempumpe ist das „ven
Respiratorische Insuffizienz wird unterteilt in: tilatorische Versagen“ oder die „ventilatorische Insuffizienz“.
55 Versagen der Atempumpe und >> Leitsymptom des ventilatorischen Versagens oder der
55 Versagen des pulmonalen Gasaustausches. ventilatorischen Insuffizienz ist die Hyperkapnie, der
Anstieg des CO2-Gehaltes, nachweisbar in einer Blutgas-
analyse als erhöhter pCO2 oder in der Ausatemluft als
2.1.1 Versagen der Atempumpe erhöhter endtitaler CO2 (etCO2).
Die gesamte Atemmuskulatur dient funktionell als Atem Der Impuls zur leistenden Atemarbeit ist der Gehalt an Koh
pumpe. Durch die Atemmuskulatur wird die Atemarbeit ge lendioxid im Blut, das pCO2. Je höher der Gehalt an Kohlen
leistet. Die Atemmuskulatur bildet jedoch nur einen Teil der dioxid, desto größer der Atemantrieb, je geringer der Gehalt
Atempumpe. Die Atempumpe ist das Zusammenspiel von an Kohlendioxid, umso geringer der Atemantrieb.
Atemzentrum, Nerven, dem knöchernen Thorax und der Wird die Atemmuskulatur andauernd zu stark beansprucht,
Atemmuskulatur (. Abb. 2.1).
so führt das zu einer Ermüdung der Atemmuskulatur, damit zur
Ermüdung des Gesamtsystems Atempumpe. Das kann eine
2.1.1.1 Funktionsweise der Atempumpe ventilatorische Insuffizienz verursachen. Eine erhöhte Bean
Das Atemzentrum gibt autonom die Impulse für die zu leis spruchung der Atempumpe führt somit zu ihrem Versagen. Die
tende Atemarbeit. Die Atemarbeit wird durch die gegenwär nötige Atemarbeit kann nicht mehr geleistet werden.
tige körperliche oder seelische Belastung bestimmt. Ist man Um dieser ventilatorischen Insuffizienz zu entgehen, ist
in einem entspannten ruhigen Zustand, so sind Atemtiefe, eine Zeit der Erholung mit reduzierter Atemfrequenz und
Atemzugvolumen und Atemfrequenz niedrig. Befindet man Atemtiefe notwendig.
sich in einer körperlich oder seelisch angestrengten Situa
tion, so steigen Atemzugvolumen und Atemfrequenz. Damit 2.1.1.2 aktoren, die die Atempumpe
F
steigt auch das Atemminutenvolumen. beeinträchtigen
Die Impulse über die zu leistende Atemarbeit werden über Die Funktion der Atempumpe kann durch verschiedene Fak
Nervenbahnen, auch Motoneurone genannt, zu der Atem toren beeinträchtigt sein oder ganz ausfallen.
Atemzentrum Atemantriebsstörungen
Ermüdung der
Atempumpe Motoneurone Neuromuskuläre
Erkrankungen
Atmungsmuskulatur
pCO2 Deformitäten
thorakale Rezeptoren Emphysem
Alveolärer Unterdruck
Zentrale
Atemwegsstenosen
Schlafapnoe
Ventilation
.. Abb. 2.1 Modell Atempumpe. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
21 2
zz Atemzentrum Eine dauerhafte Überblähung des Thorax, die bei einem
Das Atemzentrum kann durch Störungen des Atemantriebs Emphysem besteht, beeinträchtigt die Belüftung ebenso wie
ausfallen. Dazu gehören z. B. Verletzungen, Traumata, Blu die Erzeugung des zur Einatmung notwendigen alveolären
tungen oder Insulte des Gehirns oder dauerhaft hypoxische Unterdruckes.
Hirnschädigungen.
Ebenso haben diverse Medikamente einen Einfluss auf zz Ventilation
das Atemzentrum. Opiate, Benzodiazepine, Narkotika dämp Das Ziel des Gesamtsystems Atempumpe ist das Einströmen
fen das Atemzentrum (→ 7 Kap. 36).
von Luft in die Lunge, die Ventilation.
Eine Ventilationsstörung kann durch eine funktionelle
zz Motoneurone Verlegung der Atemwege erfolgen, z. B. durch Tumore
Eine Beeinträchtigung der Funktion der Nervenbahnen kann oder anderen Verengungen der Atemwege. Das obstruktive
durch die Vielzahl der neuromuskulären Erkrankung erfolgen. Schlafapnoesyndrom (OSAS) behindert ebenfalls die Ven
Die normale Überleitgeschwindigkeit von Nervenimpulsen tilation.
beträgt ca. 100–120 m/s. Ist z. B. die Myelinschicht (Mark Eine Störung der Ventilation ist die letzte Konsequenz,
scheide) der Nervenfasern degenerativ erkrankt, so verringert falls ein oder mehrere Anteile des Systems Atempumpe
sich die Überleitgeschwindigkeit oder kommt vollständig zum beeinträchtigt sind oder ganz ausfallen. Es kann keine aus
Stillstand. Ursachen eines Abbaus der Markscheide können reichende Atemtiefe, kein ausreichendes Atemzugvolu
sowohl entzündlich als auch autoimmun sein. men aus eigener Kraft erzeugt werden. Kann kein ausrei
Die Überleitung der nervalen Impulse auf die Musku chendes Atemzugvolumen erzeugt werden, so ist das
latur erfolgt an den Synapsen (Endknöpfen) der Nerven Abatmen von Kohlendioxid (CO2) gestört. Das führt zur
fasern. Dort werden Neurotransmitter (Botenstoffe) in den Hyperkapnie.
synaptischen Spalt freigesetzt. Diese „docken“ an Rezepto Einen erhöhten CO2-Gehalt kann der Körper bis zu ei
ren der Muskelzellen an und leiten die Erregung weiter. Der nem gewissen Grad tolerieren, jedoch nicht dauerhaft. Nor
Muskel kontrahiert. Auch hier können entzündliche oder malerweise reagiert der Körper mit verstärkter Atmung
autoimmune Ursachen die Freisetzung der Neurotransmit durch erhöhte Atemtiefe und erhöhter Atemfrequenz.
ter behindern. Ebenso können die Rezeptoren inaktiviert Sind die kompensatorischen Möglichkeiten des Menschen
werden, sodass Neurotransmitter nicht „andocken“ können erschöpft, so kann die erhöhte Atemarbeit nicht erbracht wer
(→7 Kap. 36).
den. Ein erhöhter CO2-Gehalt macht zuerst müde und trübt
Medikamentös können Lokalanästhetika (Novocain, Li dann das Bewusstsein, es resultiert eine CO2-Narkose.
docain, etc.) die Reizweiterleitung beeinträchtigen oder gar
ganz unterbinden.
Schwere Skoliosen, Kyphoskoliosen, posttraumatische Ist die Belastung höher als die Kapazität, schwindet das
Thoraxdeformität, Morbus Bechterew sind einige Beispiele Gleichgewicht und dem Menschen droht die respiratorische
für thorakal-restriktive Erkrankungen. Restriktion bedeutet Erschöpfung. Nimmt die Kapazität ab, ist die Belastung auto
eine Verringerung der Gasaustauschfläche und eine Verrin matisch höher (. Abb. 2.2 unten).
gerung der Dehnungsfähigkeit der Lunge. Bei dem „Obesitas Ursachen des Ungleichgewichts:
Hypoventilationssyndrom“ ist wegen des Übergewichts ggf. 55 Kapazitätsabnahme der Atempumpe:
auch eine Restriktion gegeben. 55 zentral,
22 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung
Kapazität Belastung
Atemwegsgang
Alveolen
Kapazität
55 neuromuskulär, 1 ö
55 muskulär. Ventilation æç 4
alveolare ÷
è min ø = 0, 8
55 Zunahme der Atemlast:
55 bronchiale Obstruktion, æ 1 ö
Perfusion ç 5 ÷
55 Compliancestörung der Lunge, è min ø
55 Compliancestörung der Thoraxwand,
55 gesteigerte Ventilation. Abweichungen von diesem Quotienten bedeuten eine Beein
trächtigung des pulmonalen Gasaustausches.
Belastungen resultieren auch aus sportlicher Aktivität oder 55 Geht der Quotient gegen 0, so ist die Ventilation
schwerer körperlicher Arbeit. Zur Erholung braucht der gestört.
Mensch eine Pause, bei der AF und Vt geringer sind. 55 Geht der Quotient gegen Unendlich, so ist die Durch
Menschen mit zu großer Belastung der Atempumpe be blutung gestört.
nötigen ebenso eine Pause. Pause der Atemarbeit ist jedoch
die Apnoe (wörtlich: keine Luft, Atemstillstand). Die Erho Ist das Verhältnis von alveolärer Ventilation und Perfusion
lungspause kann bei diesen Menschen somit nur mit Hilfe gestört, wird es Verteilungsstörung genannt (. Abb. 2.3).
Unter physiologischen Bedingungen befinden sich Ventila geringe Belüftung resultiert unter künstlicher Beatmung
tion (Lungenbelüftung) und Perfusion (Lungendurchblu häufig aus einer Verlegung der Atemwege durch Schleim und
tung) in einem ausgeglichenen Verhältnis. Wichtig bei der Sekrete (. Abb. 2.4).
Lungenbelüftung ist die alveoläre Ventilation. Das ist Luft, Durch Hypoventilation kann das Blut, das die Lungen
die tatsächlich in die Alveolen bei der Atmung einströmt strombahn passiert, nicht vollständig mit Sauerstoff gesättigt
(7 Abschn. 1.2.3).
werden. Daraus resultiert eine globale Ateminsuffizienz mit
Bei einer alveolären Ventilation von ca. 4–5 l/min und Hypoxie und Hyperkapnie.
einer Perfusion (Lungendurchblutung) von ca. 5 l/min findet Bei Störungen der Ventilation geht der Quotient
ein optimaler pulmonaler Gasaustausch statt. aus alveolärer Ventilation und Perfusion gegen Null
Die Perfusion (Lungendurchblutung) ergibt sich aus dem (7 Abschn. 2.1.2).
Herzzeitvolumen.
Ein ausgeglichenes Verhältnis von Ventilation und Per 2.1.2.2 törung des pulmonalen
S
fusion bleibt bei gesunden Menschen auch im Zustand der Gasaustausches
körperlichen Belastung erhalten. Man atmet schneller und (z. B. Diffusionsstörungen)
tiefer, das Herz schlägt schneller und kräftiger. Die Diffusion des Sauerstoffs von der Alveole in die Kapillare
Das Verhältnis von alveolärer Ventilation (Belüftung) ist behindert, weil die Diffusionsstrecke durch Verdickung
und Perfusion (Durchblutung) ist als Quotient errechen der Membran verlängert ist oder die Kontaktzeit der Ery
bar: throzyten für die Aufsättigung des Blutes in den Kapillaren
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
23 2
Ursache durch
55 Alveolarkollaps, durch Atelektasen, Pneumothorax, Klassische Indikationen zur Intubation werden wie
Pleuraerguss oder folgt definiert [S3-Leitlinie – NIV bei ARI (AWMF/DGP
55 mit Sekreten gefüllte Alveolen, z. B. beim Lungenödem, 2015]):
2 Pneumonie, ARDS. 55 Koma,
55 schwere Vigilanzstörungen,
Eine Shuntgröße von ca. 2–3 % erscheint unbedenklich: Bei 55 Aspirationsgefahr.
5 l HZV werden somit ca. 100–150 ml Blut nicht mit Sauer
stoff gesättigt. Steigt der Shuntanteil jedoch über 5–6 %, sinkt Relative Intubationsindikationen sind:
die O2-Sättigung und der pO2 in der BGA sinkt ebenfalls. 55 Schutz vor Aspiration,
55 Absaugen des Tracheal- und Bronchialschleims,
55 Vorbeugende Intubationen für Transporte in Untersu
2.1.3 In Kürze chungseinrichtungen oder andere Kliniken.
55 die CO2-Elimination soll verbessert werden (Decarboxy sedierenden Medikamente pausiert und der Patient
lierung) kann erwachen. Ist er adäquat erwacht, kann ein
Spontanatemtest stattfinden. Atmet ein Patient ca. 1–2 h
Erhöhung des Lungenvolumens durch individuell ange ohne Anzeichen der respiratorischen Erschöpfung
passte Wahl der Volumengabe und der Beatmungsdrücke spontan, kann die Extubation angestrebt werden.
55 zur ausreichenden alveolären Ventilation,
55 zur Verbesserung der Compliance (Dehnbarkeit der
Lungen, 7 Kap. 33),
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
55 zur Verhinderung oder Wiedereröffnung von Atelekta
sen, Crieé CP, Laier-Groeneveld G (1995) Die Atempumpe. Thieme, Stuttgart
DGP (2015) AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der
55 um weitere Schädigungen der Lunge gering zu halten. akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend Deutsche Ge-
26 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung
sellschaft fur Pneumologie. Zugegriffen am 10.07.2015. https:// Matthys H, Seeger W (2008) Klinische Pneumologie, 4. Aufl. Springer,
www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-004l_Nichtinvasive_ Heidelberg Berlin
Beatmung_ARI_2015-09-verlaengert.pdf Rathgeber J (Hrsg) (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung, Ein-
Larsen R (2016) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege, führung in die Beatmung für Ärzte und Pflegekräfte. Thieme,
2 9. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin Stuttgart
27 II
Möglichkeiten der
Beatmung
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 4 Tracheotomie – 43
3.6 Extubation – 40
3.6.1 orbereitung der Patienten – 40
V
3.6.2 Gefahren und Komplikationen – 41
3.6.3 Vorbereitung Material – 41
3.6.4 Durchführung – 41
3.6.5 Betreuung und Beobachtung des Patienten kurz nach der
Extubation – 41
3.6.6 Maßnahmen bei weiterer Ateminsuffizienz – 42
Die Intubation ist der Beginn der umfassenden Betreu- werden soll. Der „Schwieriger-Atemweg-Wagen“ mit den
ung von beatmeten Patienten. Der Beurteilung der Intu- Utensilien zur endoskopischen (Wach)intubation muss be-
bationsfähigkeit kommt dabei eine erste Rolle zu, denn reitgestellt werden. Die Methode der Wahl bei erwarteter
sie lässt erschwerte Intubationen erkennen. Vorbereitung, schwieriger Intubation ist die fiberoptische Intubation. Wei-
Durchführung der Intubation und das Erkennen von In- tere Maßnahmen sind u. a.:
tubationsrisiken gehören zum täglichen Handwerk, das 55 Lagerung in optimaler Schnüffelposition (. Abb. 3.7),
3
beherrscht werden muss. Es wird dem Problem einer 55 BURP-Manöver („backward-upward-rightward pres-
komplizierten Intubation vorgebeugt und wertvolle Zeit sure“; äußerer Druck auf den Kehlkopf unter laryngo-
für den Patienten gewonnen. skopischer Sicht),
55 alternative Atemwegshilfsmittel, wie z. B. Larynx-
maske oder Larynxtubus oder auch Videolaryngos-
3.1 Beurteilung der Intubationsfähigkeit kope und als
55 ultima ratio die Koniotomie.
Die orale Intubation ist nach wie vor das Standardverfahren
zur Sicherung der Atemwege. Sie stellt in der Anästhesie und
Intensivmedizin eine regelhaft durchgeführte Maßnahme 3.1.2 Klassifikation nach Mallampati
dar. Um Risiken zu erkennen und vorzubeugen, muss vor
einer Intubation beurteilt werden können, ob sie voraus- Für die Klassifikation nach Mallampati wird der Patient bei
sichtlich ohne größere Probleme durchführbar ist oder mit maximaler Mundöffnung und maximal herausgestreckter
erheblichen Problemen für den Patienten verbunden ist. Zunge beurteilt. Beachtet wie die Sichtbarkeit von vorderem
Hierzu gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, die Intubati- und hinterem Gaumenbogen, weichem Gaumen und Uvula
onsfähigkeit einzuschätzen. (. Abb. 3.2). Die Beurteilung ist nur bei einer geplanten
55 Bei Grad 4 ist weder die Epiglottis noch die Glottis 55 >6,5 cm: voraussichtlich keine Probleme bei der
darstellbar, meist nur der weiche Gaumen. Die Intuba- Intubation.
tion ist kaum durchführbar. 55 <6,5 cm: keine Sicht auf Kehlkopf unter direkter
Larygnoskopie.
Bei einer zu erwartenden schwierigen Intubation ist es wich- 55 Zwischen 6–6,5 cm: bei normaler Anatomie wird
tig, sich im Vorfeld Gedanken zu machen, wie vorgegangen Intubation schwierig aber möglich.
.. Abb. 3.1 Darstellung Kehlkopf nach Cormack u. Lehane. Von links nach rechts: Grad 1, 2, 3, 4. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel
Schlütter)
3.1 · Beurteilung der Intubationsfähigkeit
31 3
.. Abb. 3.2 Pharyngeale Strukturen für die Klassifikation nach Mallampati. Von links nach rechts: Grad 1, 2, 3, 4. (Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)
.. Abb. 3.3 Beide Klassifikationen: Cormack u. Lehane (oben) und Mallampati (unten). (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
Blick auf die Stimmritze frei. Dieser wird bei der Intubation
von Erwachsenen angewandt.
3.2.1 Notwendige Materialien
!!Cave
3.2.1.1 Ambubeutel mit passender Maske Laryngoskop muss auf Funktionstüchtigkeit überprüft
Möglichst einen Ambubeutel mit O2-Reservoirbeutel ver- werden. Das Licht des Laryngoskops muss hell
wenden. Dieser ermöglicht ein Verabreichen von nahezu leuchten.
100 % Sauerstoff. Die Tubusspatel gibt es in verschiedenen Größen. Der Arzt
Vor der Intubation erfolgt eine manuelle Beatmung des muss sagen, welche Größe er haben will. Bei erwachsenen
Patienten, um das Blut mit Sauerstoff zu sättigen (Praöxyge- Menschen meistens die Größe 3.
nierung). Daher möglichst eine 3- bis 5-minütige Präoxyge-
nierung mit Ambubeutel durchführen. 3.2.1.3 Tubusarten
Nach Gabe der Sedativa, Hypnotika und Relaxanzien und zz Magill-Standardtubus
nach missglücktem Intubationsversuch wird mit dem Ambu- Dieser Tubus wird am häufigsten verwendet und besitzt einen
beutel zwischenbeatmet und der Patient erneut präoxyge- High-pressure-cuff. Die Cuffmanschette hat eine kugelartige
niert. Form und verteilt den Druck ungleichmäßig auf die Trache-
Die Masken gibt es in unterschiedlichen Größen und es alinnenwand. Punktuell entsteht ein hoher Druck auf die In-
sollen mehrere in greifbarer Nähe sein. nenwand der Trachea. Daher ist es notwendig, den Cuffdruck
mit einem Cuffdruckmesser zu überprüfen. Empfohlen wird
3.2.1.2 Laryngoskop mit Tubusspatel i. d. R. ein Cuffdruck zwischen 25-30 cmH2O. Die Überprü-
Das Laryngoskop (. Abb. 3.5) dient der Einstellung des
fung soll nach jeder Manipulation am Tubus (z. B. Lagewech-
Kehlkopfes und besteht aus Handgriff und einem Spatel, der sel) und nach jeder Lagerung des Patienten erfolgen.
gebogen sein kann (Macintosh) oder gerade ist (Miller, Fo- Endotrachealtuben gibt es in verschiedenen Formen und
regger). Größen. Für erwachsene Patienten sind die Tuben in der
Der gerade Spatel nach Foregger oder Miller ist bei der Länge genormt und ca. 25-30 cm lang und leicht gebogen
Intubation von Kindern und Neugeborenen vorteilhaft, da (. Abb. 3.6)
Prüfballon / Pilotballon
Cuffschlauch
Markierungen
Cuffmanschette / Cuff
3.2.1.4 Aufbau und Beschreibung eines Tubus austritt (. Abb. 3.6). Dabei weist der Schaft eine leichte Bie-
zz Tubusschaft zz Cuffschlauch
Das Hauptmerkmal jedes Tubus ist das Rohr bzw. der Tubus- Der Cuffschlauch bzw. Luftzuführschlauch ist sehr dünn.
schaft, durch den die Atem- bzw. Beatmungsluft ein- und Über diesen wird die Luft zur Cuffmanschette geleitet. An
34 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation
>> Er soll nicht um den Tubus gewickelt sein. Der Cuffdruck kann ggf. vor Manipulationen erhöht
werden, muss jedoch danach wieder gesenkt und
>> Er soll nicht unter Zugspannung stehen. überprüft werden.
zz Prüfballon/Pilotballon/Kontrollballon
Dieser folgt unmittelbar dem Ventil. Ist die Cuffmanschette zz Cuffmanschette
aufgepumpt, so wird durch den Cuffschlauch auch Luft in Oberhalb des distalen Endes liegt die Cuffmanschette, auch
den Kontrollballon gelangen. Es kann somit mit den Fingern Blockermanschette oder Cuff genannt. In . Abb. 3.6 ist ein
geprüft werden, ob dieser auch gefüllt ist und in welchen kugelartiger Cuff dargestellt.
Maß. Das ersetzt jedoch nicht die Messung und Kontrolle des Der Auflagedruck eines kugelförmigen Cuffs ist auf seine
Druckes mit dem Cuffdruckmesser. Ist der Kontrollballon Äquatorebene konzentriert und wirkt stärker auf die Tra-
jedoch sehr leicht eindrückbar, ist zu vermuten, dass sich cheaschleimhaut ein.
nicht ausreichend Luft im Cuff befindet. Es muss voraus- Der Cuff dichtet die Trachea ab, sodass bei der Belüftung
sichtlich nachgeblockt werden. Ist der Kontrollballon sehr oder Beatmung keine Nebenluft entsteht. Der Inspirations-
prall, so wird der Druck vermutlich zu groß sein und Luft luftstrom wird durch den Schaft in Richtung der Lunge ge-
abgelassen werden. leitet. Während der Exspiration gelangt die Luft auch nur
über den Schaft wieder hinaus.
!!Cave Wäre der Cuff nicht gefüllt, würde Luft an dem Tubus
Ist der Cuffschauch abgeknickt kann der Prüfballon vorbei und nach oben Richtung Kehlkopf entweichen. Bei
dennoch gut gefüllt sein, aber vielleicht ist die einer künstlichen Beatmung hört man ein typisches Aus-
Cuffmanschette nicht ausreichend gefüllt. Daher atemgeräusch, durch Vibrieren der Gesichtswangen.
Abknickungen des Cuffschlauchs vermeiden! Der Cuff stellt auch einen gewissen Schutz vor Sekreten
dar, die sich unterhalb des Kehlkopfes und oberhalb des
zz Ventil Cuffs bilden. Er verhindert – jedoch nicht vollständig – dass
Der Cuff wird mit Luft gefüllt. Diese wird über ein Ventil ver- die Sekrete sofort und unmittelbar durch die Atemwege in
abreicht. Ein Cuffschlauch verläuft entlang des Tubusschafts, die Lunge gelangen.
ist darin eingearbeitet und tritt als separater Schlauch in der
Mitte des Tubusschafts aus. Es folgt ein Prüf- bzw. Pilot- bzw. zz Subglottische Absaugung
Kontrollballon, an den sich dann das Ventil anschließt. Wie oben beschrieben, stellt die Cuffmanschette einen Schutz
Auf das Ventil passen Spritzen oder der Cuffdruckmesser vor Aspiration dar, der jedoch unvollständig ist. Entlang der
gleichermaßen, da es ein Luer-Ansatz ist. So kann Luft hin- Cuffmanschette und Trachealwand bilden sich doch Fur-
eingepumpt oder abgelassen werden. Gesichert ist das Ventil chen, durch die Sekrete des Nasen-, Mund- und Rachenrau-
durch eine spiralartige Feder und einen kleinen Dichtungs- mes in die Lunge gelangen können. Dieser Effekt ist bei Men-
ring. So wird verhindert, dass Luft aus der Cuffmanschette schen verstärkt, deren Schluckfähigkeit stark eingeschränkt
entweicht. Jedoch gibt es keine 100 %ige Dichtigkeit. Etwas ist und bei Menschen, die sehr viele Sekrete produzieren.
Luft entweicht dennoch, sodass mehrmals täglich der Cuff- Tuben können daher mit einer subglottischen Absaugung
druck mit dem Cuffdruckmesser kontrolliert werden muss. versehen werden. Subglottisch bedeutet unterhalb des
Stimmbandapparates und daher unterhalb des Kehlkopfes.
Praxistipp Die Sekrete gelangen durch den Kehlkopf und die Stimm-
ritze hindurch und auf die Cuffmanschette.
Überprüfen des Cuffdruckes zu Beginn jeder Schicht und Durch einen kleinen Absaugschlauch, der im Kanülen-
zusätzlich schaft eingebracht ist, können die Sekrete, die dem Cuff auf-
55 bei Manipulationen am Tubus, z. B. Wechsel des liegen gezielt abgesaugt werden (. Abb. 3.7).
Führungsstabs und der Fixierung des Tubus erfolgt die Kon- 55 Atropin 0,5 mg (=1 Amp),
3 trolle des Cuffdruckes mit dem Cuffdruckmesser. 55 Suprarenin 1:10,
55 Noradrenalin 1:10 und 1:100,
zz Guedel-Tubus 55 Propofol 1 % (= 1 Amp = 20 ml = 200 mg),
Der Guedel-Tubus dient als Beißschutz bei liegendem Tubus. 55 Midazolam,
Er wird auch zum Offenhalten der Atemwege bei der Mas- 55 Opiat (Fentanyl oder Sufentanil),
kenbeatmung verwendet. 55 ggf. Muskelrelaxans (Esmeron = Rocuroniumbromid),
55 ggf. Antagonisten für Opioide, Benzodiazepone oder
zz Mullbinde Relaxanzien bereithalten.
Eine Mullbinde dient ebenso als Beißschutz bei liegendem Ausreichende Mengen an Notfallmedikamenten
Tubus. Sie ist nicht starr wie der Guedel-Tubus und verur- bereithalten.
sacht daher bei längerer Liegedauer weniger Läsionen.
55 Sichere Intubationszeichen:
55 Direkte Sicht, z. B. durch ein Videolaryngoskop
(7 Abschn. 3.3.2 ),
3.3.2 Videolaryngoskopie
zz Probleme der Laryngoskopie
55 Sicherung einer freien Atemwegspassage, da der
Larynxeingang von der erschlafften Zungenmuskulatur
blockiert ist,
55 Sichtbarmachen des Trachealeingangs,
55 ein schwieriger Atemweg ist die Hauptursache für
intubationsbedingte Morbidität und Mortalität.
Patient ist nicht richtig Zyanose, Tachykardie, Blutdruckabfall, O2-Sättigungsabfall, deshalb das Monitoring installieren, um
belüftet rechtzeitig darauf reagieren zu können
Atemwege verlegt Durch Schleim, Blut, Borken, Speisereste, losen Zahnersatz, daher vorheriges Mundausräumen und Absaugen
Herausbrechen der Zähne Kann passieren, wenn bei der Einstellung mit dem Laryngoskop gehebelt wird
Fremdkörpertransport Wird mit dem Tubus vorgeschoben oder bei der Ventilation in das Bronchialsystem transportiert
Kieferluxation Durch zu heftiges Überstrecken des Kopfes und/oder zu heftige Mundöffnung bei der Intubation
Vagale und sympathische Tachykardie, Bradykardie, RR-Abfall, Herzrhythmusstörungen von Tachyarrhythmia absoluta bis hin zur
Reflexe Asystolie. Daher ist das Monitoring unbedingt notwendig!!!
Stimmbandluxation Der Tubus muss durch den Kehlkopf zwischen die Stimmbänder in die Trachea geschoben werden. Dabei
kann es zu mechanischen Schädigungen kommen
Trachearupturen Sie sind meist gedeckt und erst nach Tagen erkennbar
→ Hautemphysem im oberen Brustkorb und im Halsbereich
→ drückt man auf die Hautstellen gibt es ein „Knistern“
→ Luft hat sich dann im Binde- und Unterhautfettgewebe angesammelt
Das Mediastinum ist das mittlere Gebiet des Brustraumes. pO2 bei O2 <40 % ≥60 mmHg
Es reicht von den Wirbelkörpern bis zum Brustbein, wird
pCO2 < 50 mmHg (Ausnahme COPD-Patienten,
seitlich durch die Pleurae mediastenales begrenzt, nach un-
hier orientiert sich der Wert an patienten-
ten vom Zwerchfell, nach oben durch die obere Thoraxaper-
3 tur.
eigenen pCO2-Werten vor der Intubation)
.. Tab. 3.4 Atemgeräusche
Inspiratorischer Stridor Gefahr der Verengung der Atemwege durch Laryngo- Inhalation mit Bronchospasmolytika
spasmus
3 ⇒ Hypoxie
Brodel/Rasseln Gefahr der Verlegung der Atemwege durch weitere Inhalation mit Sekretolytika,
Sekrete ⇒ Aspirationsgefahr Absaugen der Sekrete,
Anleiten und Hilfestellung zum Abhusten der
Sekrete
Husten Kräftig oder schwach? Anleiten und Hilfestellung zum Abhusten der
Ist der Hustenreiz durch Schmerzen behindert? Sekrete
⇒ Gefahr der Verlegung der Atemwege
⇒ Gefahr der Aspiration
Die klinische Beurteilung des Patienten gibt Auskunft 55 Information des zuständigen Arztes.
über sein Befinden und soll daher regelmäßig erfolgen. Hier- 55 Zunge fällt zurück in den Larynx:
bei ist der Blick auf den Patienten ebenso wichtig, wie auf die 55 Guedel-Tubus in den Mund legen,
„Monitore“. 55 Wendel-Tubus durch die Nase legen.
55 Beobachtung der Hautfarbe nach Zyanose, Blässe →
Hinweise auf Minderoxygenierung. !!Cave
55 Regelhafte Pulsoxymetrie, Messung der O2-Sättigung, 5 Bei beiden Tubusanlagen besteht die Gefahr der
Blutgasanalyse ½ h nach Extubation. Verletzung der Schleimhäute mit folgender
55 Engmaschige Blutgasanalysen nach Extubation, ca. alle Blutung.
1–2 h.
55 Schwitzen des Patienten → Hinweis auf Stress und 55 Evtl. erneute Oberkörperhochlagerung des Patienten,
übermäßige Anstrengung. 55 auf den Patienten beruhigend einwirken,
55 Beobachtung der Sekrete, die auf jeden Fall abgesaugt 55 evtl. Maskenbeatmung mit Ambubeutel oder NIV-
werden müssen: Maskenbeatmung (7 Kap. 5),
Tracheotomie
4.1 Begrifflichkeit – 44
4.1.1 I ndikation für eine Tracheotomie – 44
4.1.2 Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie – 44
4.1.3 Orte der Tracheotomie – 44
4.2 Tracheotomieverfahren – 45
4.2.1 ilatationstracheotomie – 45
D
4.2.2 Chirurgisches Tracheostoma – 49
4.1 Begrifflichkeit Ist die Dauer der invasiven Beatmung nicht abzuschät-
zen, sollte täglich eine Entscheidung über das „Für und Wi-
Der Luftröhrenschnitt, die Tracheotomie ist ein etabliertes der“ einer Tracheotomie diskutiert werden.
Verfahren, um einen gesicherten Atemwegszugang bei einem Weitere Indikationen sind:
Patienten zu erhalten. Ist zu erwarten, dass ein Patient länger 55 Atemwegsobstruktion durch Tumore,
als 10–14 Tage invasiv beatmet werden muss, so wird meist 55 Atemwegsverletzungen durch Traumen, Verbrühung
eine Entscheidung zur Tracheotomie fallen. oder Verätzung im Pharynx und Kehlkopfeingang,
Auf Intensivstationen werden die Patienten meistens 55 Kehlkopf- oder Trachealstenose,
4 mit einem Dilatationstracheostoma versorgt. Dies ist auf 55 Langzeitbeatmung bei Intensivtherapie,
einer Intensivstation durchführbar und es bildet sich 55 Aspiration bei Schlucklähmung,
rasch, meist ohne größere Komplikationen für den Pati- 55 entzündliche oder ödematöse Schwellung im Kehlkopf-
enten, zurück. Ein erneuter operativer Eingriff ist nicht eingang, Meso- und Hypopharynx,
nötig. 55 operative Eingriffen im Oro- und Hypopharynx sowie
im Larynx,
>> Definitionen: 55 Schädel- Hirn- Traumata sowie
Die Tracheotomie ist das chirurgische Anlegen einer 55 hohe Querschnittslähmung.
Öffnung in der Vorderwand der Trachea. Dabei
einsteht ein Tracheostoma.
>> Bei der Tracheostomie wird die Luftröhre nach außen 4.1.2 orteile und Nachteile einer
V
verlagert und in die Halshaut eingenäht. Tracheotomie
Ableitung der Begriffe: zz Vorteile
55 Trachea = Luftröhre 55 Vermeidung von Larynx- und Trachealschäden in
55 Tomie = Schnitt Abhängigkeit von der Beatmungsdauer,
55 Stoma = Mund / Öffnung 55 Totraumverkleinerung mit Verbesserung der alveolären
Ventilation,
55 verminderte Atemarbeit durch Reduktion des Atem-
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie wegswiderstandes,
55 Erleichterung und Beschleunigung der Entwöhnung vom
Die Indikationsstellung ist von der voraussichtlichen Dauer Respirator,
der invasiven Beatmung abhängig, wobei die Entscheidung 55 verbesserte Fixierung, insbesondere bei zunehmender
zwischen dem 10.–20. Tag nach der Intubation gefällt werden Mobilität der Patienten,
sollte: 55 Verbesserung der Mund-Rachen-Pflege sowie des
55 voraussichtliche Dauer der invasiven Beatmung kürzer endotrachealen Absaugens,
als 10 Tage → translaryngeale Intubation, 55 höherer Patientenkomfort,
55 voraussichtliche Dauer der invasiven Beatmung länger 55 geringerer Bedarf an Analgetika und Sedativa,
als 10 Tage → Tracheotomie, 55 Erleichterung des enteralen Kostaufbaus sowie
55 voraussichtliche Dauer der invasiven Beatmung länger als 55 Sprechmöglichkeit über Spezialkanülen
21 Tage → Abwägen einer Frühtracheotomie am 3.–5. Tag.
zz Nachteile
Die Frühtracheotomie hat das generelle Ziel, dem Patienten 55 Infektion des Tracheostomas,
einen gesicherten Atemwegszugang zu verschaffen, wenn die 55 Verlegung der Atemwege bzw. des Tracheostomas durch
Beatmungszeit nicht absehbar ist. Der Patient soll vor den Sekrete,
negativen Folgen der orotrachealen Intubation durch ein er- 55 keine optimale Anfeuchtung der Atemluft,
höhtes Risiko der ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP) 55 Bildung von Nekrosen.
und der Larynxschädigung geschützt werden. Dabei ist der
Zeitpunkt der Frühtracheotomie jedoch nicht einheitlich ge-
klärt. Im Allgemeinen wird von einem Zeitraum bis 7 Tage 4.1.3 Orte der Tracheotomie
berichtet.
In der S3-Leitlinie der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Die üblichen Lokalisationen der Tracheotomie werden in
Anästhesiolgie und Intensivmedizin) vom 04.12.2017 wird . Abb. 4.1 dargestellt.
keine generelle Empfehlung für eine Frühtracheotomie ge- Die Koniotomie, die sog. Nottracheotomie, erfolgt zwi-
geben. Sie hat keinen gesicherten Vorteil für die Patienten. schen Schild- und Ringknorpel.
Weder hinsichtlich einer verkürzten Beatmungsdauer noch Die obere Tracheotomie erfolgt oberhalb der Schild-
auf das Überleben. Vielmehr entstehen Risiken des operati- drüse. Meist zwischen der 1.–2. Knorpelspange der Tra-
ven Eingriffes und einer möglichen „Übertherapie“. chea.
4.2 · Tracheotomieverfahren
45 4
.. Abb. 4.1 Orte der Tra-
cheotomie. (Mit freund-
licher Genehmigung von
Isabel Schlütter)
Ein Vorteil der PDT ist die (relativ) einfache Anwendung. Anschließend erfolgt die Dilatation mit dem konisch ge-
Zudem sollte bei Intensivpatienten die Zeit der Beatmung formten Einschrittdilatator. Durch Wasserbenetzung wird der
so kurz wie möglich bleiben. Ist dennoch eine Tracheotomie Dilatator aktiviert und über einen Führungskatheter vorge-
46 Kapitel 4 · Tracheotomie
zz Komplikationen
55 Blutungen aus Halsvenen bzw. Schilddrüsengefäßen,
55 Perforationen der Trachealhinterwand mit oder ohne
tracheoösophagealer Fistel,
.. Abb. 4.3 Eingebrachter Führungsdraht und Vordilatation. [Aus: 55 Haut- oder Mediastinalemphysem,
Klemm (2012) Kompendium der Tracheotomie. Springer, Heidelberg 55 Frakturen von Trachealspangen,
Berlin] 55 Postoperative via falsa (Kanülenspitze zeigt Richtung
Kehlkopf) beim Kanülenwechsel oder Dislokation der
Kanüle.
zz Kontraindikationen
Die Kontraindikationen der PDT stellen umgekehrt meist
eine Indikation zu chirurgischen Tracheotomie dar:
55 Nottracheotomie,
55 fehlende Tracheoskopie- bzw. Bronchoskopiemöglich-
keit,
55 schwierige anatomische Bedingungen,
55 Notwendigkeit eines Tracheostomas für mehr als
8 Wochen,
55 geplante Verlegung des Patienten innerhalb von 10 Ta-
gen auf eine periphere Station, in eine Rehabilitations-
oder Pflegeeinrichtung,
55 schwere Gerinnungsstörungen,
55 schwerste Gasaustauschstörungen,
.. Abb. 4.4 Eingeführter Dilatator bis Hautniveau. [Aus: Klemm
(2012) Kompendium der Tracheotomie. Springer, Heidelberg Berlin]
55 schwierige oder unmögliche Intubation (laryngosko-
pisch nicht intubierbarer Patient),
55 extremer Kurzhals (Abstand vom Unterrand des
schoben. Die Einheit der Beiden wird über den Führungsdraht Ringknorpels zum Oberrand des Sternum <15 mm),
in die Trachea vorsichtig vorgeschoben, bis sich die breite 55 Struma III°,
schwarze Markierung auf Hautniveau befindet (. Abb. 4.4). 55 instabile Frakturen der Halswirbelsäule,
Ist der Punktionskanal ausreichend gedehnt, wird der 55 Voroperationen am Hals mit erheblicher Narbenbil-
Einschrittdilatator entfernt und die vorbereitete Trachealka- dung,
nüle eingebracht. In die Kanüle wird ein passender aktivier- 55 manifeste Infektion im Halsbereich.
ter Ladedilatator geschoben. Dieser hat eine konische zulau-
fende Spitze, die aus dem Kanülenende herausragt und damit zz Vorbereitung des Patienten zur Dilatationstracheotomie
ein gutes Einführen der Trachealkanüle gewährleistet. Einwilligung einholen
Die Einheit aus Ladedilatator und Trachealkanüle wird Patient wird informiert und Einwilligung wird einge-
über den Führungsdraht und -katheter in die Trachea vorge- holt – dies ist eine nichtdelegierbare Arzttätigkeit.
schoben und die Trachealkanüle wird zuerst senkrecht ein- Falls der Patient nicht einwilligungsfähig ist, so werden
geführt. Nach Erscheinen in der Trachea ( bronchoskopische die Angehörigen oder ein gesetzlicher Betreuer informiert
Kontrolle) wird sie dann leicht gewendet, um sie in Richtung und deren Einwilligung eingeholt.
Bifurkation vorzuschieben. Sie wird soweit vorgeschoben, bis Enterale Ernährung/Magensonde
der Cuff vollständig in der Trachea erscheint. Die enterale Ernährung wird 6–8 h präinterventionell ab-
Führungsdraht, Führungskatheter und Ladedilatator gesetzt, da es sich um einen operativen Eingriff handelt. An
werden entfernt. Die korrekte Lage der Trachealkanüle wird der Magensonde wird ein Ablaufbeutel zur Drainage des Ma-
bronchoskopisch kontrolliert. Danach wird der Cuff geblockt gensekretes angehängt. Häufig wird das Magensekret auch
4.2 · Tracheotomieverfahren
47 4
vor dem Eingriff abgesaugt, um das Aspirationsrisiko zu mi- Praxistipp
nimieren.
Gerinnungsstatus des Patienten Die Alarmgrenzen des Respirators dürfen großzügiger als
Gerinnungsaktive Medikamente sollten reduziert oder normal eingestellt sein, da zu erwarten ist, dass es sehr
abgesetzt sein, wobei dies nur auf Arztanordnung geschieht. häufig zum Auslösen des Alarms kommen wird. Nach
Dieser entscheidet auch, wie viele Stunden vorher die Präpa- beendeter Intervention unbedingt daran denken, die
rate abgesetzt oder reduziert werden. Dazu benötigt ein Arzt Alarmgrenzen wieder zu normalisieren.
aktuelle Gerinnungsparameter.
>> Die notwendigen Vorbereitungen (Aufklärung, Gewöhnlich erfolgt eine kontinuierliche O2-Gabe von 100 %
präoperative Nüchternheit, Gerinnungsstatus) machen (FiO2 1,0) nach Arztangabe, ca. ½ h vor Beginn des Eingriffs.
deutlich, dass es sich um einen geplanten Eingriff und Diese 100 % O2-Gabe soll den Patienten vor möglicher Hypoxie
keine „Ad-hoc-Intervention“ handelt. bewahren und Entsättigungen während des Eingriffs vermeiden.
Falls nicht schon im Set mit enthalten, werden zusätzliche Eine PK assistiert dem operierenden Arzt als Springer. Sie
Materialien benötigt: muss nicht steril angezogen sein. Diese PK reicht die benö-
55 sterile Tupfer, mehrere 5 × 5 cm und/oder 10 × 10 cm tigten Materialien an und übernimmt, je nach interner Ab-
große Kompressen, sprache, die Überwachungsaufgaben (Herz-Kreislauf- und
55 sterile Kanülen (Größe 1 und Subkutannadel), Beatmungsmonitoring) der ersten Pflegekraft.
55 sterile Spritzen (bereithalten 5-ml-, 10-ml-, 20-ml- Falls ein zusätzlicher Monitor zur Bronchoskopie ver-
Spritzen), wendet wird, soll der Bildschirm so ausgerichtet sein, dass
55 steriles Skalpell, alle eine gute Sicht haben und das Gerät nicht im Wege steht.
55 sterile Schere, Es gibt mehrere prägnante Situationen, auf die die Pfle-
55 sterile Klemme, gekräfte vorbereitet sein sollten:
4.2 · Tracheotomieverfahren
49 4
zz Zurückziehen des Tubus Der Patient wird wieder bequem gelagert, vorzugsweise
Es kann nötig sein, dass eine PK bei der Bronchoskopie den erst einmal in 30°-Oberkörperhochlage – zumindest aber in
Tubus halten muss, da sonst die Gefahr der Dislokation, des Rückenlage, da evtl. eine anschließende Röntgenkontrolle
Verrutschens, besteht. Möglicherweise wird die PK auch auf- des Thorax erfolgen soll.
gefordert, den Tubus die ganze Zeit zu halten, dann muss die Wichtig ist die Beobachtung des Patienten hinsichtlich
zweite PK alle weiteren Assistenzarbeiten übernehmen. der Analgosedierung, Vigilanz, Herz-Kreislauf-Werte und
Der Tubus muss zu Beginn der OP zurückgezogen wer- Beatmungsparameter. Spätestens jetzt werden die veränder-
den, damit der Operateur durch die erste Punktion der Tra- ten Alarmgrenzen wieder normalisiert.
chea die Cuffmanschette des Tubus nicht beschädigt. Zudem Die Kurznarkose könnte nun beendet werden, wenn es der
muss bei der Bronchoskopie die Punktionsstelle von innen individuelle Patientenzustand zulässt und keine weitere Inter-
gesehen werden können. vention, wie z. B. die Neuanlage eines ZVK o. ä. geplant ist.
Das Entblocken und Zurückziehen des Tubus kann von Die Beatmungseinstellung der Beatmung über Endotra-
der PK durchgeführt werden. Der bronchoskopierende Arzt chealtubus wird aller Voraussicht nach nicht für den nun tra-
gibt dann die neue korrekte Lage an und fordert zur anschlie- chealkanülierten Patienten angemessen sein. Es ist damit zu
ßenden Blockung des Tubus auf. Die Cuffmanschette darf in rechnen, dass die Beatmungsparameter angepasst werden
diesem Fall stärker als normal geblockt werden. Das dient müssen. Daher soll der Arzt ebenfalls noch bei dem Patien-
auch einer gewissen Sicherung der neuen Tubuslage. Der Tu- ten verbleiben, um die Beatmung zu beobachten und ggf. an-
bus sollte in der neuen Lage auch fixiert werden. zupassen.
Eine enge Absprache und gute Zusammenarbeit zwi- Die O2-Konzentration wird nun meist von 100 % auf die
schen den Pflegekräften und den Ärzten ist zum Wohl des präinterventionellen Werte reduziert. Erste arterielle BGA
Patienten unabdingbar. sollte nach spätestens 30 min abgenommen werden.
Zudem erfolgt noch die Reinigung des Platzes, das Nach-
zz Überwachung der Kreislauf- und Beatmungssituation füllen der Verbrauchsmaterialien und das Bronchoskop
Die Einführung der Dilatatoren kann die Trachea soweit ein- sollte zur Aufbereitung gegeben werden.
engen, dass die Ventilation sehr stark behindert wird. Die
>> In Bereitschaft halten/am Patientenplatz bereitlegen:
Dilatatoren verbleiben jeweils ein paar Minuten durch die
55 Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
Inzisionsstelle in der Trachea, damit das Gewebe ausreichend
55 Ersatzkanülen
gedehnt wird.
55 eine mit gleichem Innendurchmesser
In dieser Situation ist damit zu rechnen, dass das Atem-
55 jeweils eine Nummer größer und kleiner
zugvolumen stark reduziert ist. Daher muss für den Opera-
55 Ambubeutel/Handbeatmungsbeutel (mit
teur und den bronchoskopierenden Arzt die engmaschige
O2-Anschluss)
Ansage der Kreislaufparameter durch die PK erfolgen. Es ist
55 Funktionstüchtige Absauganlage mit angeschlosse-
damit zu rechnen, dass der Respirator in dieser Situation an-
nem Absaugkatheter
dauernden Alarm gibt. Dieser ist durch die PK zu unterdrü-
55 10-ml- oder 20-ml-Spritze zum Blocken und Entblocken
cken.
des Cuffs
Möglicherweise wird die PK durch den Arzt aufgefordert,
die Beatmungsparameter neu einzustellen, z. B. die Inspira-
zz Dokumentation
tionsdrücke zu erhöhen.
Als letztes muss noch die Dokumentation erfolgen:
55 Kanülenart,
zz Finale Phase der PDT
55 Kanülengröße,
Die Überprüfung der korrekten Platzierung der Trachealka-
55 Cuffdruck,
nüle erfolgt bronchoskopisch. Dabei werden auch noch vor-
55 ggf. Einführtiefe der Trachealkanüle, falls eine Skalie-
handene Sekrete und Blutungsreste abgesaugt.
rung außen am TK-Schaft ist.
Nach Lagekontrolle der Trachealkanüle wird der Tubus
entfernt und der Respirator an der Trachealkanüle ange-
schlossen, wobei die Reihenfolge variieren kann. 4.2.2 Chirurgisches Tracheostoma
Die Trachealkanüle wird vom Operateur zunächst noch
unkontrolliert mit der 20-ml-Spritze geblockt. Evtl. wird die Auch bei diesem Verfahren ist der Patient intubiert und be-
TK mit dem Kanülenschild an der Haut angenäht. atmet, denn die Luftversorgung muss gewährleistet bleiben.
mit dem Halteband fixiert. Hautinzision. Danach erfolgt die Durchtrennung von Sub-
Es erfolgt die Kontrolle des Cuffdruckes mit Hilfe des kutis und Platysma (der Hautmuskel des Halses) bis zur
Cuffdruckmessers. oberflächlichen Halsfaszie.
50 Kapitel 4 · Tracheotomie
Cuffschlauch
Der Cuff dichtet die Trachea ab, sodass bei der Belüftung
gezielt zur Sekretentfernung durchgeführt werden.
oder Beatmung keine Nebenluft entsteht (. Abb. 4.10 und
.. Abb. 4.11 Luftfluss
Inspiration und Exspiration. (Mit Kehlkopf mit
freundlicher Genehmigung von Stimmbändern
Isabel Schlütter)
Vorderer Hals
Nacken
Trachea
Trachealkanüle
54 Kapitel 4 · Tracheotomie
zz Subglottische Absaugung
.. Abb. 4.13 Seele, Kanüle mit Cuff. (Mit freundlicher Genehmigung Wie oben beschrieben, stellt die Cuffmanschette einen Schutz
von Isabel Schlütter) vor Aspiration dar, der jedoch unvollständig ist. Entlang der
Cuffmanschette und Trachealwand bilden sich dennoch Fur-
zz Seele/Innenkanüle chen, durch die Sekrete des Nasen-, Mund- und Rachenrau-
Trachealkanülen werden danach unterschieden, ob sie eine mes in die Lunge gelangen können. Dieser Effekt ist bei Men-
innere Kanüle, eine Seele, besitzen oder nur aus dem Kanü- schen verstärkt, deren Schluckfähigkeit stark eingeschränkt
lenschaft bestehen (. Abb. 4.13). Die Seele ermöglicht eine
ist und bei Menschen, die sehr viele Sekrete produzieren.
komfortable Entnahme und das Einsetzen einer neuen Er- Trachealkanülen können daher mit einer subglottischen
satzseele, sodass die Beatmung nur kurzfristig unterbrochen Absaugung versehen werden. Subglottisch bedeutet unter-
werden muss. Der komplette Wechsel der Trachealkanüle halb des Stimmbandapparates und daher unterhalb des
kann auf längere Zeitinterwalle gedehnt werden. Kehlkopfes. Die Sekrete gelangen durch den Kehlkopf und
Die Nachteile einer Seele sind, dass sie den inneren Durch- die Stimmritze hindurch und auf die Cuffmanschette.
messer der Kanüle verringern. Zudem können feste Sekrete Durch einen kleinen Absaugschlauch, der im Kanülen-
die Seele leicht verstopfen. Beides erschwert die spontane At- schaft eingebracht ist, können die Sekrete, die dem Cuff auf-
mung deutlich. liegen, gezielt abgesaugt werden (. Abb. 4.14).
Der ID der Seele ist meist 0,2 mm enger als der ID der Die gesamte Absaugeinheit aus Leitung und Konnektor
Kanüle. Diese Angaben finden sich in der Anleitung der Ka- wird Suction genannt. Mit dem Konnektor kann die Absau-
nülenhersteller in der Verpackung der Trachealkanüle. gung mit einem Absauggerät erfolgen. Wird der Konnektor
Die Vor- und Nachteile der Seele sind nachfolgend auf- für die Absaugung entfernt, so kann mit einer Spritze abge-
geführt: saugt werden.
55 Vorteile: Das Absaugen kann somit mit Hilfe einer Spritze oder
55Seele ist leicht herauszunehmen, mit einem Absauggerät erfolgen. Die Absaugung mit Spritze
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
55 4
ist immer intermittierend. Die Absaugung mit Absauggerät Sie kann jedoch am Schaft vorbei entweichen, wenn die Cuff-
kann sowohl intermittierend, als auch kontinuierlich erfol- manschette entblockt ist.
gen. Bei der intermittierenden Absaugfrequenz richtet sie
sich nach der Sekretproduktion. So oft wie nötig, so selten
Praxistipp
wie möglich. Es ist nicht vorteilhaft, ein Zeitintervall für die
Absaugung festzulegen. Wird die Cuffmanschette entblockt, dann nur unter
Bei der kontinuierlichen Absaugung mit einem Absaug- gleichzeitiger Absaugung!!!
gerät soll der Sog limitiert werden, denn ein zu starker Sog
kann zu Verletzungen der Trachealschleimhaut führen. Emp
fohlen ist gegenwärtig höchstens -20 cmH2O. Die Ausatemluft wird an den Stimmbändern entlanglau-
Da die Sekrete oft sehr zäh sein können, muss damit ge- fen. Dadurch kann dem Patienten Sprechen ermöglicht wer-
rechnet werden, dass das integrierte Absaugrohr oder die Ab- den. Das ist eine auf Intensivstationen häufig angewandte
saugöffnungen verstopfen. Eine Spülung ist dann angezeigt. Methode, um dem Patienten erstmals Kommunikation durch
Aber Vorsicht, so können Sekretbrocken erneut in die Luft- Sprechen zu ermöglichen.
röhre befördert werden, die ggf. auch aspiriert werden können.
!!Cave
>> Die subglottische Absaugung ersetzt keine endotra- Ist ein Intensivpatient mit einer einfachen Trachealka-
cheale oder endobronchiale Absaugung. Auch die nüle mit Cuff versorgt, muss der Cuff zwingend
Lunge produziert weiterhin Sekrete, die abgesaugt entblockt werden, wenn ein Sprechventil verwendet
werden müssen. wird.
Mit geblocktem Cuff wäre zwar Einatmen möglich,
jedoch keine Ausatmung. Der Patient würde ersticken!!!
zz Sprechventil oder Einatemventil
Das Sprech- oder Einatemventil ermöglicht einem spontan Bei sehr vielen Patienten ist zu beobachten, dass sie sehr
atmenden Patienten das Einatmen von Luft (. Abb. 4.15). viele Sekrete produzieren, wenn ein Sprechventil genutzt
Bei der Ausatmung wird das Ventil geschlossen und die Aus- wird. Daher sind Maßnahmen der Sekretelimination sehr
atemluft kann nicht durch den Kanülenschaft entweichen. wichtig.
Konnektor der
subglottischen
Absaugung
Leitung / Schlauch
der subglottischen
Absaugung
.. Abb. 4.15 Inspiration Luftfluss bei Sprechventil. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
56 Kapitel 4 · Tracheotomie
Eine Möglichkeit, die Atemwegswiderstände bei der Spon .. Abb. 4.16 gefensterte TK und Seele mit Phonationsfenster. (Mit
tanatmung zu senken ist, die Cuffmanschette zu entblocken. freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
Diese kann sowohl systemisch als auch lokal erfolgen. engere Kanüle, die einen geraden Schaft hat. Sie hält das
Des Weiteren muss auf die häufig auftretende akute Luftnot Tracheostoma offen, hat jedoch keine Beatmungsfunktion,
seitens des Patienten reagiert werden. Deshalb soll der Patient bietet aber die Möglichkeit, einfach Trachealsekrete abzu-
präoxygeniert werden und ein Ambubeutel mit O2-Anschluss saugen.
muss bereitgehalten werden. Der Ambubeutel sollte über eine
kleine Halsmaske verfügen, die auf das Tracheostoma passt und
für eine manuelle Notfallbeatmung verwendet werden kann.
Zudem sind häufig hohe Sekretvolumina vorhanden. Die
Absauganlage muss daher vor dem Kanülenwechsel geprüft
werden und mit einem Absaugkatheter versehen, betriebs-
bereit sein.
5.6 NIV-Systeme – 68
5.6.1 erschiedene Maskensysteme bzw. Interfaces – 68
V
5.6.2 Moderne NIV-Masken – 70
5.1 I ndikationen und Kontraindikationen >> Sollte die NIV bei Patienten erwogen werden, die die
der NIV Bedingungen der relativen Kontraindikationen
erfüllen, so muss ein erfahrenes Behandlungsteam für
5.1.1 Indikationen eine ständige Intubationsbereitschaft sorgen.
55 ARI bei kardialem Lungenödem, durchgeführt werden muss. Die nachgewiesenen Vorteile sind:
55 nicht kardial bedingte hypoxämische ARI, 55 Abnahme der tubusassoziierten Pneumonie,
55 schwierige Entwöhnung vom Respirator bzw. prolon- 55 Reduktion der Intubationshäufigkeit,
giertes Weaning, 55 Abnahme der nosokomialen Infektionen,
55 in der Postextubationsphase, 55 Verzicht oder Reduktion der Sedierung mit deren
55 perioperativ und periinterventionell, negativen Nebenwirkungen,
55 ARI bei Kindern und Jugendlichen sowie in der 55 Verkürzung des Intensivaufenthaltes,
55 Palliativmedizin. 55 Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit,
55 Reduktion der Dyspnoe,
Auf die ersten 5 Punkte wird näher eingegangen werden. 55 Vermeidung von Entsättigungen,
55 Verbesserung der Muskelkraft,
55 Patient kann weiterhin kommunizieren,
5.1.2 Kontraindikationen 55 Patient ist weiterhin mobil oder mobilisierbar,
55 leichtere Entwöhnung von der Beatmung,
Ehemals formulierte absolute Kontraindikationen haben 55 intermittierende Beatmungsmöglichkeit.
sich mit wachsender Erfahrung und Anwendung relativiert.
So werden auch Patienten mit schwerer Erkrankung und ge- Die NIV zeigt hohe Erfolge beim Versagen der Atempumpe
häufter Komorbidität einer NIV zugeführt, die in früheren (7 Abschn. 2.1.1), Atemarbeit wird hierbei übernommen.
Herzfrequenz Abnahme
5.4 Erfolgskriterien für NIV Bedauerlicherweise wird nicht beschrieben, wie viele der o. g.
Kriterien eine Verbesserung zeigen sollen. So ist jeder Einzelne
. Tab. 5.2 beschreibt qualitative Erfolgskriterien der NIV.
auf sein Urteilsvermögen und seine berufliche Erfahrung
Diese sind übersichtlich. Bei einem Erfolg der NIV kommt angewiesen
es zu einer klinischen Besserung, wobei diese anhaltend
Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der
sein soll.
akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend DGP – Deut-
Skalen zur Vigilanz (. Tab. 5.3) und zur Dyspnoe
sche Gesellschaft für Pneumologie, Stand 01.06.2008 und
(. Tab. 5.4) können eine Hilfestellung bei der Beurteilung
10.07.2015
nach einer Besserung geben.
Ventilator- (tubus)assoziierte Pneumonie Anstieg des Risikos ab dem 3.–4. Tag der Selten
Beatmung
Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend DGP – Deutsche
Gesellschaft für Pneumologie, Stand 01.06.2008 und Stand 10.07.2015
64 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung
Quelle: Roche Lexikon Medizin, Urban & Fischer/Elsevier; 5. Auflage Kriterien, die im Vorfeld einen Erfolg oder Miss-
erfolg vorhersagen
55 pH <7,25 vor Beginn der NIV und 2 h nach Beginn der NIV
55 Apache Score II >29
.. Tab. 5.4 Dyspnoe-Skala der ATS (American Thoracic Society)
55 Glasgow Coma Scale <11
Grad 0 Keine Keine Atemnot, nur nach deutlicher 55 Nachweis gramnegativer Bakterien im Bronchialsekret
Dyspnoe körperlicher Anstrengung
Eingeschränkt aussagefähig sind folgende Bedingungen
Grad 1 Milde Atemnot nur bei größeren körper-
Dyspnoe lichen Anstrengungen wie z. B. bei der Patienten:
schnellem Gehen auf gerader Strecke, 55 Hohes Ausmaß an Komorbidität
Bergaufgehen oder Treppensteigen 55 Hohes Alter
Grad 2 Mäßige Atemnot schon bei geringer körper-
55 Reduzierte mentale Situation
Dyspnoe licher Anstrengung, z. B. beim
langsamen Gehen auf ebener Strecke
55 Ausbleiben einer Besserung, 55 Chronic Health Score: Beschreibt, ob ein Patient eine
55 Verschlechterung des Ausgangzustands, Krankheit mit schwerer Organinsuffizienz, Immunschwä-
55 Eintreten von Kontraindikationen. che oder Operationen hatte (. Tab. 5.7).
5.5 · Typische Einsatzmöglichkeiten
65 5
Punkte +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatur rektal (°C) ≥41° 39–40,9° 38,5–38,9 36–38,4° 34–35,9° 32–33,9° 30–31,9° ≤29,9°
5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten pumpe, d. h. die muskuläre Belastung ist größer als die mus-
kuläre Kapazität.
5.5.1 NIV bei hyperkapnischer ARI Überschreitet die Belastung der Atemmuskulatur etwa
40 % der maximal möglichen Kraft, wird die sog. „Erschöp-
zz Pathogenese fungsschwelle“ erreicht. Die erschöpfte Atemmuskulatur
Bei dieser Form der akuten respiratorischen Insuffizienz führt binnen kurzer Zeit zur vital bedrohlichen Insuffizienz
kommt es zu einem Anstieg des arteriell gemessenen pCO2- der Atempumpe, d. h. einer hyperkapnischen ARI, wobei se-
Wertes (Hyperkapnie). Ursache ist eine erschöpfte Atem- kundär auch die O2-Aufnahme gestört ist.
66 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung
Wer profitiert:
55 Bei frühzeitigem Beginn der NIV,
Definition
55 bei pH-Werten zwischen 7,30–7,35 (Patienten mit pH
Hyperkapnische ARI unter 7,30 profitieren weniger!).
55 pH < 7,35
55 pCO2 > 45 mmHg zz Wirkung der NIV bei leichtgradig schwerer COPD
Patienten bei leichtgradig schwerer COPD mit einem
Blut-pH > 7,35 haben kaum einen Vorteil von der NIV. Eine
Eine vermehrte Atemarbeit entsteht v. a. in der Inspiration, z. B. optimierte Behandlung der Grundkrankheit mit ausreichend
bei erhöhten Atemwegswiderständen wie sie bei der COPD auf- wirksamen Pharmaka und die O2-Gabe wird als ausreichend
5.5 · Typische Einsatzmöglichkeiten
67 5
betrachtet. Eine Erleichterung der Atemarbeit unter NIV ist 55 Verbesserung der Belüftung,
feststellbar. Der präventive Einsatz ist somit gerechtfertigt. 55 Vergrößerung der FRC (=funktionelle Residualkapazität,
⇒ Indikation für NIV in dieser Gruppe nicht zu weit 7 Abschn. 1.4.5)
stellen.
Maßnahmen:
zz Wirkung der NIV bei schwergradiger COPD 55 Vermeidung des endexspiratorischen Kollaps der
Die NIV bei Patienten mit schwergradiger COPD führt lei- Alveolen durch PEEP/CPAP.
der zu einer sehr hohen Intubationsrate (bis zu 62 %). Es er- 55 Wiedereröffnung von kollabiertem Lungengewebe durch
gibt sich keine Änderung der Dauer des Intensivaufenthaltes Druckunterstützung DU/ASB.
und der Mortalität. Jedoch eine langfristige Besserung mit
weniger Krankenhauseinweisungen und einer geringeren In- Wirkungen:
fektionsrate. Ebenso profitieren diese Patienten von einer 55 Erhöhung der funktionellen Residualkapazität (FRC)
besseren Beatmungsentwöhnung. führt zu einer Verbesserung der Compliance der Lunge
des Patienten (7 Abschn. 20.3).
5.5.3 NIV bei hypoxämischer ARI Als Risiko dieser Patientengruppe ist eine hohe Intubations-
rate > 50 % zu nennen. Für diese Patienten besteht dann be-
Primäre Ziele der Behandlung bei hypoxämischer, nicht kar- dauerlicherweise eine hohe Sterblichkeit (~ 50 % der Intu-
dial bedingter ARI sind: bierten).
68 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung
den ist als die invasive Beatmung. ȤȤ Mehr als ein vergeblicher Entwöhnungsversuch
Bei Patienten mit zystischer Fibrose (CF) können die ȤȤ paCO2 >45 nach Extubation
NIV und physiotherapeutische Maßnahmen zur Sekretmo- ȤȤ Mehr als eine Vorerkrankung
bilisation beitragen. Hierdurch empfinden die Patienten we- ȤȤ Schwacher Hustenreflex
niger Dyspnoe, Entsättigungen werden vermieden werden ȤȤ Stridor
und die Muskelkraft wird verbessert.
Zur insuffizienten Atmung in der PeP kommt es durch: auch durch beide atmen, ohne sich konzentrieren zu müssen.
55 passagere Obstruktion der oberen Atemwege, Vorteile:
55 Unfähigkeit, Sekrete zu mobilisieren, verminderten 55 Wirksam bei eingeschränkter Mitarbeit,
Hustenstoß, 55 suffiziente Funktion auch bei Mundatmung,
55 alveoläre Hypoventilation, aufgrund sedierender 55 Patient muss sich nicht entscheiden, ob er durch den
Medikamente, Mund oder die Nase atmet.
55 erhöhte Atemarbeit.
Nachteile:
Ziel der NIV in PeP sind: 55 Zum Husten muss Maske abgesetzt werden,
55 Behandlung der ARI, 55 oft nur eingeschränkte Passgenauigkeit,
55 Vermeidung der Reintubation. 55 Druckstellen auf Nasenrücken möglich,
5.6 · NIV-Systeme
69 5
.. Abb. 5.1 Full-Face-Maske. (Mit freundlicher Genehmigung von .. Abb. 5.3 Total-Face-Maske. (Mit freundlicher Genehmigung von
Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin, Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf )
Nachteile:
55 Effektive Atmung nur bei Nasenatmung möglich,
55 gute Kooperation erforderlich.
zz Total-Face-Maske
Diese Maske bedeckt das ganze Gesicht (. Abb. 5.3). Sie ist
.. Abb. 5.2 Nasale Maske. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz die
Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin, Maske der zweiten Wahl, falls eine Full-Face-Maske nicht
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf )
korrekt angepasst werden kann. So ist eine NIV durchführ-
bar und eine Intubation kann evtl. vermieden werden.
55 Nebenluft/Leckage, die in die Augen strömt und Vorteile:
Bindehautreizungen oder -entzündungen verursachen 55 Anwendbar, falls Full-Face-Maske nicht passt,
kann, 55 meist gute Dichtigkeit,
55 subjektiv empfundenes Beklemmungsgefühl. 55 gute Toleranz,
55 keine Nebenluft, die in die Augen strömt.
zz Nasale Maske 55 Patient muss sich nicht entscheiden, ob er durch den
Diese Maske wird sehr oft bei Patienten mit einer chroni- Mund oder die Nase atmet.
schen respiratorischen Insuffizienz (CRI) und in der Thera-
pie der Schlafapnoe eingesetzt. Sie bedeckt nur die Nase nicht Nachteile:
den Mund (. Abb. 5.2), sodass Sprechen und Nahrungsauf-
55 Abhusten ist möglich, jedoch nur in die Maske hinein.
nahme möglich ist. Die nasalen Atemwege müssen frei sein, 55 Daher ist öfters das Abnehmen der Maske notwendig,
daher sollten Nasentropfen in Erwägung gezogen werden. um sie zu reinigen.
70 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung
zz Sondermodelle
Sondermodelle werden meist bei Patienten mit chronischer
respiratorischer Insuffizienz oder bei der Therapie der Schlaf-
apnoe angewendet. Sie sind häufig individuell angepasst, es
gibt aber auch industriell gefertigte Maskensysteme. Bei der
Behandlung von Patienten mit akuter respiratorischer Insuf-
fizienz haben sich Sondermodelle nicht bewährt. Sie finden
auf Intensivstation daher sehr selten Anwendung.
.. Abb. 5.4 Helm. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med.
5.6.2 Moderne NIV-Masken
Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklini-
kum Hamburg-Eppendorf ) Anforderungen an moderne NIV-Masken sind:
55 Komfortabel im Tragen für den Patienten:
55 Maske beschlägt von innen, Bildung von Feuchtigkeit, 55keine Druckstellen,
55 dadurch wird die Sicht es Patienten eingeschränkt, 55kein Schwitzen,
55 gute Kooperation erforderlich, 55keine Abdrücke im Gesicht.
55 Kommunikation schwer möglich. 55 Leckagefreier Sitz:
55für die Verabreichung des notwendigen Therapiedru-
zz Helm ckes,
Der Helm bietet eine weitere Alternative, um die NIV anzu- 55für die Vermeidung von Nebenwirkungen.
wenden (. Abb. 5.4). Er wird bei Patienten angewendet, de-
55 Einfache Handhabung und Reinigung
nen keine andere Beatmungsmaske anzupassen ist. 55lange Lebensdauer,
So bietet er NIV-Option bei Patienten mit Gesichtsver- 55einfache Größenauswahl und Anpassung,
letzungen und für Masken ungünstige Gesichtskonturen. 55für die Klinik validierte Desinfektionsverfahren zur
Der Helm bietet das dauerhafte Aufrechterhalten eines mehrfachen Verwendung.
PEEP und dient damit dem Offenhalten der Atemwege und
Alveolen. NIV-Masken lassen sich in Vented- und Non-Vented-Mas-
Vorteile: ken differenzieren.
55 somit Vorteile bei hypoxämischer ARI, Eine Non-Vented-Maske hat keine integrierten Ausatem-
55 bessere Toleranz (im Selbstversuch so erfahren), öffnungen. Das Ausatmungsventil ist im Schlauchsystem des
55 weniger Hautverletzungen, Gerätes integriert oder es existiert ein Zweischlauchsystem.
55 weniger Augenreizungen, Non-Vented-Masken sind typischerweise blau eingefärbt,
55 weniger Magenüberblähung, entweder am Verbindungsstück zur Maske oder die ganze
55 Reduktion von Intubation und Letalität. Maske.
5.7 · Praktisches Vorgehen
71 5
.. Abb. 5.5 Doppelwandiges Konnektor für das
Maskenkissen, Anpassung an Schlauchsystem
Gesichtskonturen. (Mit freund-
licher Genehmigung von Isabel
Schlütter)
Maskenschale
Inneres Maskenkissen
Äußeres Maskenkissen
ren und einem äußeren Kissen, wobei das innere Kissen aus Aspekt Nasen- Full-Face Helm
einer festen Membran, die anatomisch vorgeformt ist, be- maske Maske
steht. Sie gibt Halt und Stabilität. Das äußere Kissen besteht
aus einer dünnen Membran, die sich mit Luft füllt. Dadurch Mundleckage – + +
passt sie sich den Gesichtskonturen an und die Maske wird Volumenmonitoring – + +
sicher abgedichtet, auch bei Bewegungen des Patienten.
Initiales Ansprechen der o + O
Moderne NIV-Masken verfügen über eine verstellbare und Blutgase
großflächige Stirnstütze. Die Vorteile der Stirnstürze sind:
55 Sie gibt Halt, Sprechen + – –
55 sorgt für sehr gute Abdichtung unterhalb der Augen, Expektoration + – –
55 bei gleichzeitiger Vermeidung von zu hohem Auflage-
Aspirationsrisiko + o +
druck auf die Nasenwurzel.
Aerophagie + o O
. Tab. 5.10 gibt einen Überblick der Vor- und Nachteile der
Klaustrophobie + o O
verwendeten Maskensysteme.
Totraum (kompressibles + o –
Volumen)
5.7.1 Vorbereitung
55 HME-Filter,
Primär wird der Patient über das Vorgehen aufgeklärt. 55 Halteband bereitlegen,
55 Coloplast zurecht geschnitten, als Schutz vor Druckstel-
zz Vorbereitung Material len an gefährdeten Stellen im Gesicht (. Abb. 5.7),
.. Abb. 5.6 Materialvorbereitung NIV am UKE. (Mit freundlicher .. Abb. 5.7 Coloplast Abpolsterung. (Mit freundlicher Genehmigung
Genehmigung von Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für von Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin,
Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf )
55 NIV-Modus am Beatmungsgerät wählen oder Beat- 55 Patienten lagern: Der Oberkörper soll nicht „eingesun-
mungsgerät Carina, Fa. Dräger, bereitstellen. ken“ sein, der Patient soll nicht im Bett heruntergerutscht
sein und muss evtl. Richtung Kopfende hochgezogen
Zunächst wird keine Maske mit doppelwandigem Masken- werden (. Abb. 5.8).
kissen verwendet, sondern die einfache Maske mit aufblas- 55 Oberkörper hochlagern, mindestens 30°-Oberkörper-
barem Maskenkissen. Ist jedoch abzusehen, dass die NIV-Be- hochlage,
handlung länger und intermittierend durchgeführt werden 55 evtl. Dehnungslagerung oder Herz-Bett-Lagerung
muss, so wird i. d. R. eine moderne Maske verwendet. (. Abb. 5.9).
Erst wenn der Patient die Beatmungseinstellung und die Beat- 55 PEEP 3-5 mbar (max. 10 mbar)
mungsmaske akzeptiert, wird die Maske befestigt (. Abb. 5.10).
55 Erhöhung des Pmax/Pinsp auf 10-20 mbar (max. 25 mbar)
Der Arzt oder qualifizierte Pflegekraft verbleibt bei dem Patien-
ten und passt ggf. die Beatmungsparameter nochmals an.
Die Überleitung in eine druckkontrollierte Beatmung
oder in die BIPAP-Beatmung ist herausfordernd. Dabei
Empfehlungen für die Beatmungseinstellung wird die einzustellende Atemfrequenz an die tatsächliche
(KIM-Standard für NIV) Atemfrequenz des Patienten angeglichen. Das bewirkt
55 Initial Spontanatmungsmodus (CPAP/ASB, PSV) eine maximale Entlastung der Atempumpe. Die richtige
55 Pmax/Pinsp/ASB/PS zwischen 8–12 mbar Wahl der Anstiegssteilheit des Atemflusses/der Rampe ist
wichtig:
74 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung
55 Subjektive Atemnot des Patienten soll vermieden schwelle wählen. Auch das spart Kraft und mindert die Ein-
werden. atemanstrengung.
55 Auch bei ausreichendem Atemzugvolumen evtl. hohen Die Luft, die eingeatmet wurde, muss auch rasch wieder
Atemfluss geben. ausgeatmet werden können. Daher ETS/Insp.Term. auf eine
55 Bei Gewöhnung an NIV kann Atemfluss gedrosselt höhere %-Zahl als 25 % einstellen. Andernfalls kann es
werden. dazu kommen, dass das Beatmungsgerät dem Patienten
noch Luft verabreicht, der Patient aber schon wieder ausat-
Praxistipp men will. Er würde dann „pressen“ und „kämpfen“, um die
Luft wieder ausatmen zu können. Auch das kostet unnötig
Bei Agitation ist eine leichte Sedierung mit Morphin oder Kraft, die der Patient mit akuter respiratorischer Insuffizi-
kurzwirksamen Tranquilizern (nach AVO oder
5 Analgesiestandard) indiziert.
enz nicht hat.
Meist sind die Patienten unter NIV-Beatmung in der
Lage, zu kommunizieren. Erfolg und Misserfolg der NIV
zz Betreuung durch Pflegekraft hängt auch von der Beatmungseinstellung ab. Damit diese
Die betreuende Pflegekraft verbleibt bei dem Patienten und sorgt angepasst werden kann und der Patient diese auch toleriert,
für eine sichere Atmosphäre. Die Patientenklingel wird dem Pa- muss man gezielte JA-/NEIN-Fragen stellen. Unter einer
tienten angereicht. Nach 15–20 min (spätestens 30 min) erfolgt Maske oder einem Helm ist das differenzierte Reden für den
eine Blutgasanalyse, um den Verlauf der NIV zu beobachten. Patienten kaum möglich.
Fragen Sie Ihren Patienten:
55 Erhalten Sie genug/ausreichend Luft?
Beurteilung einer BGA 55 Falls NEIN: Erhöhen Sie IPAP/Pinsp/P-ASB um 2 bis
Im Vergleich zur Ausgangs-BGA vor Beginn der NIV soll 3 cmH2O
eine Verbesserung eingetreten sein: 55 Erhalten Sie zu viel Luft?
55 pH >7,35 55 Falls JA, erniedrigen Sie IPAP/Pinsp/P-ASB
55 pCO2-Abnahme 55 Kommt die Luft schnell genug?
55 SaO2-Zunahme 55 Falls NEIN, Anstiegszeit/Rampe verkürzen,
55 → kleinere Zeit einstellen (0,0 bis 0,1 s = 0 bis 100 ms)
55 Kommt die Luft zu schnell? Ist zu viel Druck?
zz Beobachtung allgemeiner klinischer Parameter 55 Falls JA, Anstiegszeit/Rampe verlängern,
55 Senkung oder Abnahme von AF und HF, 55 → 0,1 bis 0,3 s = 100 bis 300 ms
55 Bewusstseinslage und 55 Fällt es Ihnen leicht, einzuatmen?
55 subjektive Besserung oder Verschlechterung seitens des 55 Falls NEIN, Triggerschwelle erniedrigen,
Patienten. 55 → Trigger empfindlicher einstellen auf 1 bis 2 l/min
55 Ggf. werden die Beatmungsparameter erneut angepasst 55 Beobachten, ob aus Versehen „Autotriggerung“
(Vergleiche Erfolgskriterien . Tab. 5.2).
geschieht, d. h. wird eine nicht vom Patienten ausge-
löste Druckunterstützung verabreicht?
55 Falls JA, Triggerschwelle erhöhen
Wichtige Messwerte 55 → Triggerwert erhöhen auf ggf. 3 bis 5 l/min
55 Atemzugvolumen Vt 55 Können Sie gut und entspannt ausatmen?
55 Atemminutenvolumen MV oder AMV 55 - Falls NEIN, ETS-/Insp.Term.-Wert erhöhen
55 Atem-/Beatmungsfrequenz f/AF 55 → größere %-Zahl einstellen, auf 40–50 %
55 Atemzeitverhältnis I:E oder Ti/Ttot 55 Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Einatmung zu kurz ist
bzw. zu früh aufhört?
55 Falls JA, ETS-/Insp.Term.-Wert erniedrigen
zz Beurteilung für eine angepasste Beatmungseinstel- 55 → kleinere %-Zahl einstellen, auf 5–25 %
lung
Ein Patient soll Vertrauen in die NIV finden. Er benötigt erst
einmal ausreichend Luft pro Atemzug. Das erreicht man mit 5.8 Beatmungseinstellung der NIV
der Einstellung des Pinsp/P-ASB.
Die Luft soll schnell ankommen. Daher eine kurze Ram- Nahezu alle modernen Beatmungsgeräte haben eine NIV
penzeit bzw. einen schnellen Druckanstieg wählen. Je schnel- Funktion. Diese soll auch aktiv sein, wenn bei einem Patient
ler die Luft ankommt, umso weniger muss sich ein erschöpf- die Maskenbeatmung durchgeführt wird. Turbinenangetrie-
ter Patient anstrengen, da er die Luft nicht so angestrengt bene Beatmungsgeräte scheinen für den Patienten meist vor-
einatmen muss. Hieraus resultiert eine Kraftersparnis für teilhafter als die durch Druckluft angetriebenen Intensivre
den Patienten. spiratoren (7 Abschn. 6.6).
Der Patient soll es leicht haben, eine Beatmung oder Bei turbinenangetriebenen Respiratoren wird meistens
Druckunterstützung auszulösen. Daher eine geringe Trigger- ein Einschlauchsystem verwendet. Der Beatmungsschlauch
5.9 · CPAP-ASB bei Evita-Beatmungsgeräten
75 5
führt vom Beatmungsgerät zur Maske. Ein Ausatemventil ist 5.9 CPAP-ASB bei Evita-Beatmungsgeräten
im Schlauchsystem integriert (Leckageschlauch).
Bei druckluftangetriebenen Intensivrespiratoren wird Evita-Beatmungsgeräte haben eine NIV-Funktion. Die NIV-
ein Zweischlauchsystem angewendet. Damit ist die Messung Funktion ist mit einer Leckagekompensation versehen.
von inspiratorischen und exspiratorischen Atemzug- und Durch die Masken entstehen Leckagen, es gibt sehr viel Ne-
Minutenvolumen möglich. benluft, die den Patienten nicht erreicht. Die Leckagekom-
Die Anwendung der NIV mit Positivdruckbeatmung ist pensation sorgt für einen Ausgleich dieses Luftverlustes. Pa-
in der Akutmedizin üblich. Dabei wird ein assistierter Beat- tienten könnten jedoch auch NIV beatmet werden, wenn die
mungsmodus wie CPAP-ASB/Druckunterstützung mit NIV-Funktion nicht angeboten wird. Damit wird die
Spontanatmung (PS/SPONT) gewählt (7 Kap. 13).
NIV-Beatmung für einen Patienten jedoch nicht so komfor-
Eingestellt wird weiterhin eine Back-up-Frequenz, um tabel. Dabei bitte beachten, dass die ATC-Funktion deakti-
Brady- und Apnoe zu vermeiden. Ebenso wird zusätzlich Sau- viert werden muss.
erstoff verabreicht, um Entsättigungen zu vermeiden. Das Ziel
liegt bei einer O2-Sättigung von 85–90 %. Eine PEEP- !!Cave
Einstellung wird meist gewählt. Deren Höhe ist jedoch abhän- Im CPAP-ASB-Modus soll die Alarmgrenze des Vti
gig von der Pathophysiologie. Eine schnelle Anstiegszeit/ hochgestellt werden. Diese Alarmgrenze ist gleichzei-
Rampe wird gewählt, um die Atmung für den Patienten zu er- tig eine Begrenzung der Druckunterstützung bis zu
leichtern. dem eingestellten Grenzwert.
Eine volumenkontrollierte Beatmungseinstellung er-
scheint nur bei Patienten sinnvoll, die daran gewöhnt sind. kBeispiel
Das ist bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz Der Patient erhält eine Druckunterstützung von ca. 15 mbar,
nicht zu erwarten. Daher wird sie fast nie genutzt. Als oberhalb des PEEP von 5 mbar. Damit kann er so tief und
Back-up kann jedoch ein Mindestatemzugvolumen (Vt) ein- viel einatmen, wie er möchte. Ein Atemzugvolumen (Vt) von
gestellt werden, sodass eine Hypopnoe vermieden wird. z. B. 900 ml wird erreicht. Die Alarmgrenze kann bei 1,2-1,5 l
Die NIV im druckkontrollierten Beatmungsmodus hat eingestellt werden. Die Druckunterstützung bleibt die ganze
den Effekt, dass sie eine bessere Entlastung der Atemmusku- Inspirationszeit aufrechterhalten.
latur bewirkt. Das Problem besteht jedoch in einer schweren Bei einer Begrenzung des Vti von z. B. nur 600 ml wird
Anpassung der Beatmungsparameter bei Patienten mit aku- die Druckunterstützung nur so lange gewährt, bis dieses
ter respiratorischer Insuffizienz. Ein Kämpfen („fighten“) mit Atemzugvolumen auch erreicht ist. Danach endet die Druck-
dem Beatmungsgerät kann hierdurch entstehen. unterstützung. Erkennbar an einer deutlich verkürzten In
CPAP dient im Wesentlichen dem Recruitment, der Wie- spirationszeit und dem raschen Abfall der Druckkurve auch
dergewinnung bisher nicht an der Ventilation beteiligten unterhalb des PEEP-Niveaus.
Lungenarealen. CPAP dient der Atelektasenprophylaxe, in- Möchte der Patient nun dennoch tiefer einatmen, so
dem es einen endexspiratorischen Alveolarkollaps verhin- muss er kräftig einatmen. Tieferes Einatmen ist zwar mög-
dert. CPAP hat bei dem Lungenödem den gleichen Stellen- lich, aber alles über 600 ml erhält keine Druckunterstützung
wert wie die NIV mit assistiertem Modus. mehr. Dadurch ist das tiefere Einatmen erschwert.
Das abrupte Beenden der Druckunterstützung noch
während der Inspirationsphase des Patienten wird als eine
5.8.1 Beatmungsparameter Art „Abhacken“ der Einatmung empfunden. Das irritiert
und verunsichert den Patienten. Das Vertrauen in den Mo-
zz Bei hyperkapnischer ARI/COPD dus CPAP-ASB geht verloren. Der Patient „zieht“ die Luft in
55 Modus: ASB/PSV – Spontanatmung mit Druckunterstüt- sich hinein und muss sich sehr stark dabei anstrengen. Das
zung, kostet sehr viel Kraft und der Patient muss mit dem Beat-
55 schnelle Rampe, schneller Anstieg, mungsgerät darum kämpfen, dass er seine Einatemluft er-
55 hohe inspiratorische Drücke zu DU/ASB (15–25 mbar), hält.
55 PEEP, zur Kompensation des Intrinsic PEEP und zur Durch Erhöhung der Alarmgrenze Vti kann ohne Ri-
Reduzierung der Atemarbeit, 6–8 mbar. siko für den Patienten – gerade im NIV-Modus – der Stress
deutlich reduziert werden und die Toleranz für die NIV-
zz Asthma bronchiale Beatmung gesteigert werden. Ein wesentlicher Erfolgsfak-
55 Vergleichbar mit der COPD-Einstellung, tor für eine erfolgreiche Durchführung der NIV-Beat-
55 Beginn mit niedrigem PEEP (3–6 mbar), mung.
55 Beginn mit niedrigem inspiratorischem Druck Ebenso sinnvoll ist es, die obere Alarmgrenze für das MV
(5–7 mbar), Steigerung auf max. 25 mbar. hochzustellen. Auch das ist ohne großes Risiko für den Pati-
enten, der Respirator gibt nicht andauernd Alarm. Das be-
zz Hypoxämische ARI ruhigt die gesamte Situation der NIV-Einleitung und Beat-
55 CPAP auf 10–12 mbar steigern, mung für die Mitarbeiter und den Patienten und steigert so
55 Schutz vor Alveolarkollaps. das Vertrauen in die Methode.
76 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung
Nasale High-Flow-
Sauerstofftherapie (HFOT)
6.1 Grundlagen – 78
6.4 Gerätemodelle – 79
6.4.1 ptiflow 850TM – 79
O
6.4.2 F&P Airvo 2 TM – 79
über eine Nasenbrille oder Nasenmaske bis 15 l/min O2-Gabe 55 Dynamischer positiver Atemwegsdruck:
oder der nichtinvasiven Beatmung (NIV). Sie findet sowohl Der Atemwegsdruck im respiratorischen System ändert
im klinischen als auch im Home-Care-Bereich eine zuneh- sich dynamisch. Das hängt vom Atemmuster des
mende Anwendung. Patienten und dem eingestellten Flow des zugeführten
Mit der nasalen High-Flow- O2-Therapie kann die Luft Gasgemisches ab.
mit einer sehr hohen Geschwindigkeit, einem sehr hohen Aufgrund des hohen Atemgasflusses wird ein leichter
Flow, verabreicht werden. Bis zu 60 l/min sind möglich. PEEP („Positive End Exspiratory Pressure“,
Ebenso kann die Luft mit Sauerstoff bis zu 100 % angerei- 7 Abschn. 1.4.6 und 10.2.2) erzeugt. Dieser beträgt bei
chert werden. Das Luft-Gas-Gemisch wird über eine dafür geschlossenem Mund ca. 2,5 mbar und bei geöffnetem
6 vorgesehene Nasenkanüle oder Maske im Erwachsenen- und Mund ca. 1,2 mbar.
Kinderbereich verabreicht. Es kommt zu einer Reduzierung des inspiratorischen
In der Literatur gibt es unterschiedliche Synonyme wie Widerstandes mit einer deutlichen Erleichterung der
High-Flow-Nasal Cannular (HFNC), Nasale High-Flow- Inspiration. Zusätzlich wird der exspiratorische Wider-
Therapie (NHF) oder die Nasale High-Flow-O2-Therapie stand gesteigert, welcher dann zu einer verlängerten
(NHFO2). Ausatmung (Exspiration) führt.
→ Folge: Die Patienten atmen langsam tief ein und
zz Funktionsprinzip der HFOT verbessern die alveoläre Belüftung der Lunge. Die
Dem Patienten wird ein Gasgemisch aus Sauerstoff und Ausatmung ist verlängert und damit auch die Abatmung
Raumluft mit einem hohen Gasfluss (Flow) verabreicht. Der von Kohlendioxid.
Sauerstoff kann zwischen 21 % bis 100 % reguliert werden.
Der Flow beträgt mindestens 15 l/min bis 60 l/min. Zusätz- zz Befeuchtung der Atemwege
lich wird das Gasgemisch über eine aktive Befeuchtung an- Eine optimale Zufuhr von Luft, die auf eine normale Körper-
gewärmt und angefeuchtet. temperatur erwärmt und befeuchtet wird, gewährleistet eine
Erhöhung der mukoziliären Clearence (7 Abschn. 1.2.4).
6.4 Gerätemodelle
!! Cave
Die Nasenprongs dürfen die Nasenlöcher nur zu
maximal 50 % verschließen!
Dieses System bietet eine integrierte Form der nasalen High- .. Abb. 6.2 Optiflow 850TM. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fisher & Paykel Healthcare GmbH, Schorndorf )
Flow-O2-Therapie. Integriert ist die Atembefeuchtungstechno-
logie mit 3 Temperatureinstellungen (37 °C, 34 °C und 31 °C), atmungsschlauch hält die eingestellte Temperatur bis zur nasa-
die den Komfort für die Patienten erhöhen. Ein beheizter Be- len Kanüle konstant.
80 Kapitel 6 · Nasale High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT)
Beatmungsformen und
Muster
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 7 Respiratormodelle – 83
Kapitel 9 Beatmungsformen – 93
Respiratormodelle
7.1 Modell der Luftpumpe oder Kolbenpumpe – 84
7.5 Respiratormodell – 85
7.7 Beatmungsschlauchsysteme – 86
7.7.1 L eckagesystem – 86
7.7.2 Einschlauchsystem mit integriertem Ausatemventil – 86
7.7.3 Zweischlauchsystem – 86
7.7.4 Tülle und Funktionscheck – 87
Beatmungsgeräte haben die Aufgabe, Luft in die Lunge des Das Eindrücken des Ambubeutels erzeugt einen Über-
Patienten hinein zu befördern. Dabei erfüllen sie einige druck. Die Luft kann nun über das Auslassventil herausströ-
Bedingungen, denn die Beatmungsluft soll möglichst alle men. Dies entspricht einer Überdruckbeatmung.
Bereiche der Lunge erreichen. Um ein generelles Verständ- Je schneller der Ambubeutel eingedrückt wird, umso grö-
nis für die Funktion von Beatmungsgeräten zu erlangen, ßer wird der Druck und die herausströmende Luft wird
ist es vorteilhaft, diese anhand von einigen Modellen zu schneller. Je langsamer der Ambubeutel eingedrückt wird,
betrachten. umso langsamer strömt die Luft aus. Hieraus ergibt sich der
Flow, die Fließgeschwindigkeit der Luft.
Da dieser Vorgang mehrmals pro Minute wiederholt wer-
7.1 Modell der Luftpumpe oder den kann, entspricht die Anzahl der Wiederholungen der
Kolbenpumpe Atemfrequenz.
Damit die Luft ausströmen kann, muss der Kolben im Zy- und 7.2).
linder einen Überdruck erzeugen. Dadurch dass der Kolben Am Respirator gelangt die Beatmungsluft über ein Schlauch
die Luft verdichtet, wenn er vorangetrieben wird, entsteht ein system zum Patienten. Die Exspirationsluft wird auch über
Überdruck. Die Luft kann nun über das Auslassventil her- ein Schlauchsystem in die Atmosphäre abgeleitet (. Abb. 7.3).
ausströmen. Dieses Prinzip entspricht einer Überdruckbeat- Man spricht in diesem Fall von einem „halboffenen Sys-
mung. tem“.
Je schneller sich der Kolben im Zylinder bewegt, umso
größer wird der Druck und die herausströmende Luft wird
schneller. Je langsamer sich der Kolben bewegt, umso lang- 7.4 Modell eines Wasserschlosses
samer strömt die Luft aus. Hierdurch wird der Flow, die
Fließgeschwindigkeit der Luft, beschrieben. Die Exspirationsluft gelangt über den Exspirationsschlauch
Da dieser Vorgang mehrmals pro Minute wiederholt wer- in die Atmosphäre. Um einen erhöhten endexspiratorischen
den kann, entspricht die Anzahl der Wiederholungen der Druck, den PEEP, in den Atemwegen zu erhalten, kann die
Atemfrequenz. Exspirationsluft über ein Wasserschloss abgeleitet werden.
Moderne Respiratoren enthalten ein PEEP-Ventil und Sauerstoff und Druckluft gelangen durch die Wandan-
kein Wasserschloss. schlüsse oder Gasflaschen über die Gaseinlässe in den Respi-
rator. Im Gasmischer werden Sauerstoff und Druckluft ent-
sprechend den Anwendervorgaben gemischt und nochmals
Respirator durch die O2-Messung kontrolliert. Über einen Druckwand-
ler und ein Inspirationsventil gelangt das Luft-Gas-Gemisch
über den Inspirationsschlauch zum Patienten.
Die Exspirationsluft gelangt über den Exspirations-
Inspiration
schlauch zurück zum Beatmungsgerät. Drt erfolgt erneut
eine Messung von Druck und Flow und vom exspiratorischen
Patient
Atemzugvolumen Vte. Geregelt wird der Druck im Patienten-
system durch das Exspirations- oder PEEP-Ventil. Über den
Exspiration Luftauslass wird die Exspirationsluft des Patienten an die At-
mosphäre in die Umgebungsluft abgegeben.
Atmosphäre
.. Abb. 7.3 Halboffenes System. (Mit freundlicher Genehmigung von 7.6 Intensivbeatmungsgeräte und
Isabel Schlütter) turbinengesteuerte Beatmungsgeräte
zz Intensivrespiratoren
Intensivrespiratoren erhalten ihren Antrieb durch die Wand-
Exspiration
anschlüsse für Druckluft und Sauerstoff. In diesen Wandan-
schlüssen herrscht ein hoher Druck. Dieser wird für Inten-
sivrespiratoren benötigt, damit sie bei der Inspiration
(Einatmung) rasch einen hohen Luftdruck aufbauen kön-
nen, um den Patienten mit ausreichend Sauerstoff zu ver-
sorgen.
Damit ein hoher Luftdruck aufgebaut werden kann, ist es
notwendig, innerhalb sehr kurzer Zeit einen hohen Luftfluss
(Flow) zu erzeugen.
Durch den Druck der Wandanschlüsse ist es möglich,
dass Intensivrespiratoren einen Luftfluss von bis zu 120 l/min
(entspricht bis 2 l/s) aufbauen können.
Durch technische Veränderungen der Wandanschlüsse
.. Abb. 7.4 Modell Wasserschloss. (Mit freundlicher Genehmigung wird jedoch meist nur ein Luftfluss von bis zu 90-100 l/min
von Isabel Schlütter) aufgebaut (entspricht 1,5-1,7 l/s).
.. Abb. 7.5 Respiratormodell.
(Mit freundlicher Genehmigung Gaseinlass für Sauerstoff
von Isabel Schlütter) Inspiration
Gaseinlass für Druckluft
Gasmischer, Druckwandler,
Sauerstoffmessung Patient
Atmosphäre Exspiration
Exspirationsventil
PEEP-Ventil
86 Kapitel 7 · Respiratormodelle
7.7.1 Leckagesystem
.. Tab. 7.1 Unterschiede von Respiratoren
mens (Vte, „volume tidal exspiration“). Bei den vorher ge- die sog. HME-Filter (Heat and Moisture Exchanger) oder ak-
nannten Einschlauchsystemen kann nur das abgegebene tive Befeuchter, die sog. HH (Heated Humidifier).
Einatemvolumen (Vti, „volume tidal inspiration“) gemessen
werden, jedoch nicht das Ausatemvolumen.
Der weitere Zweck ist, ein Abgleich zwischen dem Ein- 7.8.1 Passive Befeuchter
atem- und Ausatemvolumen messen und beurteilen zu kön-
nen. Falls diese Volumina zu stark voneinander abweichen, Passive Befeuchter, die HME-Filter, speichern die Wärme
wird es unmittelbar in den gemessenen Werten am Respira- und Feuchte der Ausatemluft und geben sie bei der folgenden
tor angezeigt. Ist z. B. das Einatemvolumen immer größer als Inspiration wieder an den Patienten ab (7 Kap. 32).
das Ausatemvolumen, so deutet das darauf hin, dass die Luft Der Aufbau von Respirator und Beatmungsschauchsys-
nicht vollständig bei der Exspiration aus der Lunge des Pati- tem hat folgende Reihenfolge: Beatmungsgerät → Partikel-
enten entweichen kann. Sie staut sich auf und führt zu einer und Bakterienfilter (auf der Inspirationstülle aufgesetzt) →
Überblähung der Lunge. Schlauchsystem → HME-Filter → Tubusverlängerung bzw.
Zweischlauchsysteme sind Standart bei Intensivrespira- Gänsegurgel mit Ansatzstück für einen Tubus/eine Tracheal-
toren und finden Anwendung bei Menschen, bei denen es oft kanüle → Tubus/Trachealkanüle
während der Exspiration zu Ausatemhindernissen kommt, Oft wird auf die Tubusverlängerung bzw. Gänsegurgel
so bei Obstruktionen unterschiedlichster Art. Sie werden verzichtet, da sich eine bessere Wärme- und Befeuchterleis-
ebenfalls sehr häufig bei sehr kleinen beatmungspflichtigen tung ergibt und es nicht zu Kondenswasseransammlungen
Kindern eingesetzt, denn hierbei ist die Kontrolle der inspi- kommt.
ratorischen und exspiratorischen Atemzugvolumina von
höchster Bedeutung.
7.8.2 Aktive Befeuchter
7.7.4 Tülle und Funktionscheck
Aktive Befeuchter, die Heated Humidifier (HH), bestehen
aus einem Wasserbehälter, der auf einer Heizplatte steht.
Die Schlauchsysteme werden an besonderen Ansatzstücken
Diese Heizplatte erwärmt das Wasser des Behälters kontrol-
am Respirator aufgesteckt, der sog. Tülle bzw. Inspirations-
liert auf 37-39 C. Der Wasserbehälter ist jedoch nicht voll-
tülle. Wird ein Zweischlauchsystem verwendet, so wird der
ständig mit Wasser befüllt, sondern meist nur bis zur Hälfte.
Exspirationsschlauch auf die Exspirationstülle aufgesteckt.
Bei dieser Temperatur wird bereits Wasserdampf entstehen.
Die Tüllen sind vom Durchmesser recht groß und genormt.
Die Inspirationsluft wird in den erwärmten Behälter geführt.
Dennoch gibt es für jedes unterschiedliche Beatmungsgerät
Dabei wird sie auf genannte 37-39°C erwärmt und nimmt die
eigene Beatmungsschläuche, die nicht einfach ausgetauscht
Menge Wasserdampf auf, die bei der Temperatur möglich ist.
werden können und sollen. Der Beatmungsschlauch von Ge-
Diese erwärmte und angefeuchtete Luft wird nun weiter zum
rät A passt ggf. nicht auf das Gerät B und hat auch keine Zu-
Patienten geleitet (7 Kap. 32).
lassung für die Nutzung.
7
89 8
Spontanatmung und
Überdruckbeatmung
8.1 Das Atemmuster eines Menschen am Respirator – 90
8.1.1 Weitere Merkmale der spontanen Ruheatmung – 90
8.2 Überdruckbeatmung – 91
Eine Spontanatmung zu erreichen, bleibt ein Ziel bei künst- 8.1.1 eitere Merkmale der spontanen
W
lich beatmeten Patienten. Der Weg dahin kann beschwerlich Ruheatmung
sein. Bevor jedoch die einzelnen Beatmungsformen gezeigt
werden, wird zunächst das normale Atemmuster eines Men- zz Atemfrequenz
schen gezeigt. Es soll dargestellt werden, was der wesentliche Ein erwachsener Mensch atmet ca. 12–20 Mal pro Minute
Unterschied zur künstlichen Beatmung ist, die für die Patien- ein und aus.
ten immer als Überdruckbeatmung durchgeführt wird.
zz Atem-Zeit-Verhältnis
Die Ausatmung ist in Ruheatmung ca. 1,5- bis 2,5-mal so
8.1 as Atemmuster eines Menschen
D lang wie die Einatmung. Anders ausgedrückt, die Einatmung
am Respirator ist nur halb so lang, wie die Ausatmung.
Das zeitliche Verhältnis von Ein- und Ausatmung wird
Das Atemmuster bei der Spontanatmung ist als Druck-Zeit- auch I:E-Verhältnis (Verhältnis von Inspiration und Exspira-
Diagramm dargestellt (. Abb. 8.1).
tion) genannt und folgend ausgedrückt: I:E = 1:2
Normalerweise atmet der Mensch permanent spontan
ohne darüber nachdenken zu müssen. Die Atemregulation zz Einatemzeit
geschieht, wie im 7 Kap. 1 beschrieben, durch das Atemzen- Diese dauert in Ruheatmung so lang, bis man ein angemesse-
8 trum im Stammhirn. Auch die physiologischen Vorgänge nes Atemzugvolumen eingeatmet hat. Im Durchschnitt be-
sind schon beschrieben worden (7 Kap. 1).
trägt sie 1,0–2,0 s.
Die Lunge ist ein unter Spannung stehendes elastisches
Organ (7 Kap. 1). Durch Kontraktion des Zwerchfells und der zz Ausatemzeit
äußeren Rippenmuskeln wird der Brustkorb vergrößert, das Diese dauert i. d. R. so lange, bis die zuvor eingeatmete Luft
Lungengewebe gedehnt und somit innerhalb der Lunge ein ge- wieder ausgeatmet wird. Das dauert gewöhnlich ca. doppelt
ringer Unterdruck erzeugt. Luft strömt daher bei der Inspira- so lang wie bei der Einatmung. Somit im Durchschnitt zwi-
tion (Einatmung) in die Lunge hinein bzw. wird „einsaugt“. schen 2,0–4,0 s.
Die Exspiration (Ausatmung) geschieht passiv. Das
Zwerchfell erschlafft und die elastischen Kräfte des Brustkor- zz Atemzugvolumen
bes (Thorax) und der Lunge wirken, wodurch sich der Tho- Dieses ist auch in Ruheatmung unterschiedlich groß, im
rax verkleinert. Durch den nun entstandenen geringen Über- Durchschnitt ca. 400–800 ml. Das maximale Atemzugvolu-
druck innerhalb der Lunge, strömt Luft heraus. men ist immer am Ende der Einatmung erreicht.
>> Die Luft strömt immer entlang einer Druckdifferenz,
vom Ort höheren Druckes zum Ort niedrigeren Druckes.
zz Atemfluss bzw. Flow
Der Einatemluftfluss ist ruhig und langsam. Jedoch auch dy-
>> Dabei ist nur ein kleiner Druckgradient nötig. Mittels namisch. Ganz zu Beginn der Einatmung steigt der Luftfluss
Drucksonden konnte eine Druckdifferenz von rasch an, erreicht seine maximale Geschwindigkeit ungefähr
2–4 cmH2O festgestellt werden. in der Mitte der Einatmung und wird zum Ende der Einat-
55 Während der Inspiration besteht ein leicht negativer mung wieder gedrosselt, um eine gleichmäßige Verteilung
Druck bei der Ruheatmung von -1 bis -2 cmH2O. der eingeatmeten Luft in alle Bereiche der Lunge zu gewähr-
55 Während der Exspiration ist der Druck leicht positiv leisten.
und beträgt bei der Ruheatmung ca. +1 bis +2 cmH2O. Der Ausatemluftfluss ist ebenfalls langsam und dyna-
>> Mit Hilfe dieses geringen Druckgradienten ist es mög- misch. Zu Beginn der Ausatmung ist der Luftfluss schnell,
lich, in Atemruhelage ca. 500–800 ml Luft ein- und aus- wird dann aber im Verlauf der Ausatmung gedrosselt, damit
zuatmen. Bei maximaler Atemanstrengung bis zu 4,5 l die zuvor eingeatmete Luft auch zuverlässig aus den Lungen
Luft – dabei ist der Druckgradient wesentlich höher. herausströmt.
Zeit
Inspiration
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
91 8
.. Abb. 8.2 Überdruckbeat- P
mung. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Schlütter)
Zeit
Zeit
zz Atemzyklus Fazit
Ein Atemzyklus besteht aus Ein- und Ausatmung. Der Wech-
sel von Ein- zu Ausatmung geschieht bei der Ruheatmung Künstliche Beatmung versucht in weiten Teilen die
i. d. R. ohne große Pausen. Ebenso verhält es sich zum Über- Spontanatmung nachzuahmen. Das gilt für die Atemfre-
gang in den nächsten Atemzyklus. quenz, das Atem-Zeit-Verhältnis, das Atemzugvolumen,
die Dauer der Inspirations- und Exspirationszeit und die
Gestaltung des Luftflusses.
8.2 Überdruckbeatmung
Künstliche Beatmung ist eine Überdruckbeatmung, eine Be- Zum Nachschlagen und Weiterlesen
atmung mit positivem Druck (. Abb. 8.2). Während bei der
Spontanatmung der Luftdruck in der Einatmung negativ ist, Braun J, Preuss R (2012) Klinikleitfaden Intensivmedizin, 8. Aufl. Urban &
so ist er bei der künstlichen Beatmung immer positiv. Das ist Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München
zunächst einmal unphysiologisch und kann die Lunge schä- Bremer F (2014) 1 × 1 der Beatmung, 4. erweiterte und überarbeitete
Aufl. Lehmanns Media, Berlin
digen. Daher wird versucht, die Lunge schonend zu beatmen,
Oczenski W, Andel H, Werbe A (2012) Atmen – Atemhilfen, Atemphysio-
das nennt man lungenprotektive Beatmung. logie und Beatmungstechnik, 9. überarbeitete und erweiterte Aufl.
Die druckkontrollierte Beatmung und die volumenkon Thieme, Stuttgart
trollierte Beatmung erscheinen als die klassischen Beatmungs- Schäfer R, Söding P, (2015) Klinikleitfaden Anästhesie, 7. Aufl. Urban &
formen. Mit deren Hilfe kann ein Patient zuverlässig künstlich Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München
Ullrich L, Stolecki D, Grünewald M (Hrsg) (2018) Intensivpflege und An-
beatmet werden. Weitere Beatmungsformen leiten sich aus
ästhesie, 8. Aufl. Thieme, Stuttgart
druck- oder volumenkontrollierter Beatmung ab. Die Kennt-
nis beider Beatmungsformen ist daher essentiell, um die Funk-
tionen der weiteren Modi zu verstehen.
93 9
Beatmungsformen
9.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen – 94
9.2 Beatmungskurven – 94
9.2.1 ruckkurve – 94
D
9.2.2 Flowkurve – 95
9.2.3 Volumenkurve – 95
9.2.4 CO2-Kurve – 96
Flow PIF
Zeit
PEF
Zeit
etCO2
endtidales CO2
Zeit
55 Die Messung des Luftdruckes erfolgt durch den Respi- wobei angestrebt wird, dass die Mengen an inspiratori-
rator. schem und exspiratorischem Volumen gleich sind.
In der Regel ist der Luftdruck immer positiv, da alle Be- Abweichungen können erkannt werden und geben
atmungsformen Überdruckbeatmungen sind. Hinweise auf inspiratorische oder exspiratorische
55 Der Luftdruck ist während der Inspiration höher als Störungen.
während der Exspiration. 55 Der Flow wird mit der Einheit Liter pro Minute (l/min)
Abweichungen können erkannt werden und geben Hin- oder Liter pro Sekunde (l/s) angegeben, wobei
weise auf inspiratorische oder exspiratorische Störun- 1 l/s = 60 l/min ist.
gen. 55 In den Messwerten wird oft angegeben, wie hoch bzw.
55 Die Luftdrücke werden in unterschiedlichen Einheiten schnell der maximalst gemessene Luftfluss ist, angezeigt
angegeben: in Millibar (mb, mbar) oder Zentimeter als PIF = Peak Inspiration Flow. Ebenso der maximalst
Wassersäule (cmH2O) oder Hektopaskal (hPa). Dabei gemessene exspiratorische Luftfluss als PEF = Peak Ex-
ist 1 mb = 1 cmH20 = 1 hPa spiration Flow.
9.2.2 Flowkurve
9.2.3 Volumenkurve
Synonyme Begriffe zu Flowkurve sind Atemstromkurve,
Flusskurve und Luftflusskurve. 55 Dargestellt wird ein Volumen-Zeit-Diagramm, das an-
55 Dargestellt wird ein Flow-Zeit-Diagramm, die Aussagen gibt, wie viel Luft in die Lungen verabreicht wird bzw.
machen, wie die Luft in die Atemwege fließt und wie die wie viel Luft zu einem bestimmten Zeitpunkt gegeben
Luft wieder ausströmt. Der wurde.
55 inspiratorische Flow ist positiv und wird im oberen Be- 55 Bei einem Einschlauchsystem wird i. d. R. nur das
reich der Kurve dargestellt, der Vti, also das inspiratorische Atemzugvolumen ange-
exspiratorische Flow ist negativ und wird im unteren Be- geben.
reich der Kurve dargestellt. 55 Bei einem Zweischlauchsystem wird zusätzlich das
55 Eine Berechnung der Flächen gibt an, wie viel Volumen Vte, also das exspiratorische Atemzugvolumen ange-
verabreicht wird und wie viel Volumen wieder ausströmt, geben.
96 Kapitel 9 · Beatmungsformen
55 In der Inspiration steigt die Kurve an. In der Exspiration 55 Das Kohlendioxid wird entweder mit der Maßeinheit Mil-
sinkt die Kurve wieder. limeter Quecksilbersäule (mmHg) angegeben oder in Vo-
55 In den Messwerten wird angegeben, wieviel Luft in der lumenprozent (Vol%). Der Messwert ist die Kapnometrie.
Inspiration in die Lungen hineingelangt (Vti) und wie- 55 Das endtidale CO2 (etCO2) wird am Ende der Exspi-
viel Luft in der Exspiration wieder rauskommt (Vte). ration gemessen.
55 Das Volumen wird mit der Einheit Milliliter (ml) oder
als Liter (l) angegeben. Abweichungen von den Normwerten der CO2-Kurve geben
Hinweise auf Ventilationsstörungen (7 Abschn. 31.2.5).
9.2.4 CO2-Kurve
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
Die CO2-Kurve entspricht der exspiratorischen CO2-
Rathgeber J (Hrsg) (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung, 2.,
Messung bzw. dem endtidalen CO2 (etCO2). vollst. überarb. und erw. Aufl. Thieme, Stuttgart
55 Es wird ein CO2-Zeit-Diagramm dargestellt. Dieses Dia- Rossaint R, Werner C, Zwißler B (Hrsg) (2019) Die Anästhesiologie, All-
gramm ist die Kapnographie, also die graphische Dar- gemeine und spezielle Anästhesiologie, Schmerztherapie und In-
stellung des Ausatem-CO2. tensivmedizin, 4. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Schäfer S, Kirsch F, Scheuermann G, Wagner R (2011) Fachpflege Beat-
55 Das Kohlendioxid wird bei der Ausatmung ausge-
mung, 6. Aufl. Urban & Fischer, München
schieden, daher ist die CO2-Kurve nur während der Singer BD, Corbridge TC (2011) Pressure modes of invasive mechanical
Exspiration hoch, hingegen entspricht der Wert der ventilation. South Med J 104(10):701–709
CO2-Kurve während der Inspiration Null.
9
97 10
Druckkontrollierte Beatmung
10.1 Nomenklatur – 98
10.2 Parametereinstellung – 98
10.2.1 S auerstoff – 98
10.2.2 PEEP (Positive End Expiratory Pressure) – 99
10.2.3 Inspirationsdruck – 100
10.2.4 Frequenz – 103
10.2.5 Inspirationszeit – 103
10.2.6 Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit – 104
10.2.7 Trigger – 105
10.2.8 Basisflow, Biasflow, Flow-By – 107
10.2.9 Maximale Luftdruckgrenze – 107
Evita V 500 PC – CMV Pressure Controlled – continuous mechanical Druckkontrolliert – dauerhaft mechanische
PC – AC ventilation Beatmung
Pressure Controlled – Assist/Controlled Druckkontrolliert – mithelfend/kontrolliert
10
- f, AF, Frequenz
10.1 Nomenklatur
- Tinsp, Thoch oder Atemzeitverhältnis I:E, Ti/Ttot
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen individu- - Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit
elle Begriffe für ihre Beatmungsmodi (. Tab. 10.1). oder Inspirations-Anstiegszeit (Servo 300)
Die Benennung der einzelnen Beatmungsparameter ist oder Flowakzeleration (Bennett 840)
von Respirator zu Respirator unterschiedlich. Eine Aufstel- - Flowtrigger, Triggerempfindlichkeit, V
lung der Parameter finden Sie im →Anhang. Die Darstellung oder Drucktrigger
der einzelnen Beatmungsparameter erfolgt daher allgemein. und möglich Basisflow, Biasflow, Flow-By
Die druckkontrollierte Beatmung hat sich mittlerweile - Pmax, Paw, Druck, Pli
für die Langzeitbeatmung auf Intensivstationen gegenüber
der klassischen, volumenkontrollierten Beatmung durchge-
setzt. Die Toleranz der Beatmung erscheint bei Patienten
größer und sie weist Vorteile bezüglich einer lungenprotekti- 10.2.1 Sauerstoff
ven Beatmung auf.
Die O2-Konzentration wird in %, z. B. 100 % angegeben.
Die „Fraction of Inspired Oxygen“ FiO2 bezeichnet den
10.2 Parametereinstellung Anteil des Sauerstoffs an der gesamten Inspirationsluft. An-
gabe als einen Teil vom Wert 1, z. B. 0,4 (d. h. 40 % Sauer-
Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollierter Beat- stoff)
mung sind die in der folgenden Übersicht aufgeführten Ein- Die gewählte O2-Konzentration am Respirator richtet sich
stellungen notwendig (. Tab. A.2 und 10.2).
nach der BGA oder der Pulsoxymetrie. Hierbei wird eine
10.2 · Parametereinstellung
99 10
O2-Konzentration angestrebt, die so gering wie möglich und 55 Umverteilung des extravaskulären Lungenwassers in
so hoch wie notwendig ist. Als Anhalt für eine ausreichende das perivaskuläre Interstitium (Lungenödemprophy-
Oxygenierung gilt, der pO2 in der arteriellen BGA sollte min- laxe),
destens 60 mmHg bzw. 8 hPa betragen. pO2 >100 mmHg bzw. 55 Vordehnung der Atemwege und der Alveolen. Dadurch
13,5 hPa müssen nicht überschritten werden. reduzierter Atemwegswiderstand.
Ab einer O2-Konzentration >60 % über einen Zeitraum
von kontinuierlich >24 h muss mit den nachfolgend aufge- Der PEEP soll während der Exspirationsphase für offene
führten Problemen gerechnet werden. Atemwege und offene Alveolen sorgen. Daher umgangs-
sprachlich auch „Offenhaltedruck“. Das ist die Voraussetzung
zz Probleme hoher Sauerstoffkonzentrationen (Toxizität für eine gesicherte Belüftung bzw. Ventilation.
von Sauerstoff)
55 Bildung von Sauerstoffradikalen, zz Ungünstige Wirkungen des PEEP
55 Freisetzung von Zytokinen: Das sind vom menschlichen 55 Ödembildung:
Körper produzierte regulatorische Eiweiße, die der 55zunächst Sklerenödeme,
Steuerung der 7 Immunantwort dienen.
55Ausweitung auf Extremitäten, v. a Handrücken,
55 Inaktivierung von Surfactant, Knöchel, später generalisiert.
55 Depression der mukoziliären Clearence, 55 Herz-Kreislauf-Funktion:
55 Zunahme der alveolokapillären Permeabilität: Dadurch 55Ansteigen des intrathorakalen Druckes,
ist die Durchlässigkeit zwischen Alveolen und Kapillaren 55Rechts-Herz-Belastung
in der Lunge für Ödemwasser erhöht. 55dadurch HZV- (Herzzeitvolumen-)Verminderung
55 Bildung von Resorptionsatelektasen: Das sind nicht und
belüftete Lungenbereiche, die zunächst noch mit Gas 55Blutdruckabfall.
gefüllt sind, welches aber nach und nach resorbiert 55 Nierenfunktion:
wird. 55Minderperfusion der Niere,
55 Dadurch kommt es zur Erhöhung des intrapulmonalen 55verringerte Diurese,
Shunts. Shunt ist das Blut im Lungenkreislauf, das nicht 55evtl. Nierenfunktionsstörungen.
mit Sauerstoff aufgefüllt wird (7 Abschn. 2.1.2).
55 Endokrines System:
55ADH (antidiuretisches Hormon = Adiuretin)-Aus-
Besteht jedoch bei dem Patienten eine drohende Hypoxie, so schüttung erhöht,
wird die O2-Konzentration auch höher als 60 % eingestellt, 55dadurch verringerte Diurese,
unter vorübergehender Inkaufnahme der Risiken. 55evtl. Nierenfunktionsstörungen.
55 Lungenfunktion:
55Überdehnung von Arealen mit erhöhter Compli-
10.2.2 PEEP (Positive End Expiratory ance,
Pressure) 55evtl. ungleichmäßige Luftverteilung,
55Totraumerhöhung.
Das ist der Beatmungsdruck, der während der Exspiration 55 Gehirn:
aufrechterhalten bleibt. Am Ende der Ausatemphase, der Ex- 55venöser Abfluss behindert,
spiration, verbleibt ein positiver Luftdruck in den Lungen. 55daher Risiko der Hirndrucksteigerung.
Dieser soll nicht auf Null zurückfallen und wird als PEEP
oder Ptief (Pressure tief) bezeichnet. Die ungünstigen Wirkungen können auch schon bei einer
PEEP-Einstellung von 5 mbar auftreten. Da die oben aufge-
zz Vorteile des PEEP führten Vorteile überwiegen, gibt es auf Intensivstationen
Bei einem PEEP bleiben die Lunge und damit die Alveolen keine Beatmung ohne PEEP.
immer etwas mehr gebläht als bei normaler Spontanatmung. Der hohe intrathorakale Druck, der durch den Beat-
PEEP dient somit der mungsdruck und den PEEP erreicht wird, komprimiert bzw.
55 Verminderung des Alveolarkollaps und der Atelektasen- verengt die intrathorakalen Blutgefäße. Dadurch sinkt der
prophylaxe, venöse Rückstrom zum rechten Herzen. Dadurch sinkt das
55 Stabilisierung der Alveolen, Herzzeitvolumen (HZV). Dieses verringerte HZV wird vom
55 Wiedereröffnen atelektatischer Bereiche, linken Herzen in den Kreislauf gepumpt. Daher sinkt der
55 Abnahme eines erhöhten Shuntvolumens, systemische Blutdruck. Zudem weiten sich extrathorakal
55 Erhöhung der funktionellen Residualkapazität (FRC; auch die Arterien. Das begünstigt einen weiteren Blutdruck-
7 Abschn. 1.4.6). Es befindet sich aufgrund des höheren
abfall, denn die schon verringerte Blutmenge hat in den Ar-
Luftdruckes immer etwas mehr Luft in der Lunge. terien „mehr Platz“ und deshalb wird der Blutdruck nicht
100 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung
aufrecht erhalten werden können und sinkt. Ggf. ist er auch 10.2.3 Inspirationsdruck
so gering (mittlerer Blutdruck <60 mmHg), dass keine aus-
reichende Nierenperfusion gewährleistet ist und deshalb die Das ist der Beatmungsdruck, der während der Inspiration er-
Diurese verringert sein kann. So steigt das Füllungsvolumen reicht werden soll (Pinsp = Pressure Inspiration; Phoch = Pres-
der kapillären und venösen Blutgefäße. Diese erhöhte intra- sure hoch; Pkontrol = Pressure kontrol). Dieser bestimmt indi-
vasale Blutmenge wird eigentlich über die obere und untere rekt, wie viel Luft der Patient pro Atemhub erhalten soll.
Hohlvene zum rechten Herzen transportiert. Jedoch sind
diese durch den erhöhten intrathorakalen Druck verengt, es zz Wie hoch soll Pinsp eingestellt werden?
kann nicht die erhöhte intravasale Blutmenge zurücktrans- Bei der Wahl der Höhe des Pinsp ist das Ziel, eine ausreichende
portiert werden. Bildhaft gesprochen ist es wie bei einer Bau- Ventilation zu erreichen. Dabei darf das Lungengewebe nicht
stelle, bei der es zur Verengung von 3 Fahrbahnen auf nur durch ein zu hohes Volumen überdehnt bzw. überstrapaziert
1 Fahrbahn kommt. Der Fluss kommt ins Stocken und staut werden, da dies zu Schäden am Lungenparenchym führen kann.
sich vor der Verengung. Das Atemzugvolumen kann mit folgender Formel er-
Blut, das nicht über die Hohlvenen zum rechten Herzen rechnet werden:
zurückfließen kann, staut sich extrathorakal. Ist das Aufnah- 55 Max. 6 ml/kgKG bezogen auf das Ideale Körpergewicht
mevermögen der extrathorakalen venösen und kapillären (IBW = Ideal Body Weight) eines Menschen.
Blutgefäße erschöpft, so tritt Wasser aus und verursacht die 55 So erhält man bspw. für einen 80 kg schweren Menschen
Sklerenödeme und periphere Ödeme der oberen und unte- (IBW) ein Atemzugvolumen von 480 ml pro Atemhub.
ren Körperhälfte, auch im Gehirn mit dem Risiko der Hirn-
drucksteigerung. Warum ideales Körpergewicht ? Warum nicht reell gemesse-
nes Körpergewicht?
zz Einstellungsempfehlungen für den PEEP Die Lunge eines Menschen ist proportional so groß, wie
10 Der PEEP soll, nach den Empfehlungen des internationalen der Mensch hochgewachsen ist. Sie wächst bei Übergewicht
ARDS-Netzwerkes, in Abhängigkeit von der notwendigen nicht an und sie schrumpft nicht bei Untergewicht.
O2-Gabe eingestellt werden. Je höher die notwendige O2- 55 Ist ein Mensch z. B. nur 160 cm groß, wiegt aber 160 kg,
Gabe sein muss, um eine adäquate Oxygenierung zu sichern, so bekäme er ein Atemzugvolumen von
desto höher soll der PEEP sein (. Tab. 10.3).
160 × 6 = 960 ml Luft pro Atemhub.
Oxygenierungsstörungen treten auf, weil die Atemwege 55 Ist ein Mensch z. B. 200 cm groß, wiegt jedoch nur
und Alveolen unzureichend geöffnet sind. Der PEEP soll den 50 kg, so bekäme er ein Atemzugvolumen von
Kollaps derselben verhindern. Je höher die O2-Konzentra- 50 × 6 = 300 ml.
tion gewählt werden muss, umso größer das Risiko des Kol-
lapses, desto höher soll der PEEP eingestellt sein. Daher ist die Ermittlung des idealen Körpergewichts sinnvoll
Jedoch nicht umgekehrt. Profitiert ein Patient von einer und hat sich bewährt.
PEEP-Einstellung von 12-14, also bessert sich seine Oxyge- Die o. g. 6 ml/kg KG IBW haben sich für eine lungenpro-
nierung, sodass auch die O2-Gabe verringert werden kann, tektive Beatmung als sinnvoll erwiesen und gelten seit der
so muss nicht automatisch die O2-Konzentration auf 70 % ARDS-Studie (2000). Höhere Atemzugvolumina können das
angehoben werden. Lungengewebe schädigen.
Weitere Verfahren, um eine optimale PEEP-Einstellung Der Beatmungsdruck soll so hoch eingestellt werden,
zu erreichen sind: dass das ermittelte Atemzugvolumen sicher verabreicht wer-
55 Funktionelle Computertomographie, den kann. Der Beatmungsdruck muss aber auch immer wie-
55 Einstellung anhand der Druck-Volumen-Kurve oberhalb der angepasst werden, z. B. nach Lageänderung des Patien-
des unteren „inflection-points“ (7 Abschn. 27.2.3),
ten. Empfohlen ist es, den Druck in Stufen von 2–3 mbar
55 „Stress-Index“, Abnahme der Compliance zeigt eine anzupassen.
inspiratorische Überdehnung an (7 Abschn. 27.2.3),
PEEP
55 Die Druckdifferenz ∆P wird auch „driving pressure“ 55 Hierbei gilt für die Compliance und das Tidalvolumen:
genannt. Es wird angestrebt, dass er nicht mehr als 55 Je größer die Dehnungsfähigkeit ist, umso elastischer ist
15 mbar (cmH2O) beträgt. Das beugt der Überdehnung die Lunge.
des Lungengewebes vor und ist Bestandteil einer 55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp
lungenprotektiven Beatmung. und PEEP wird mehr Volumen gefördert.
55 Die Höhe des Pinsp kann ggf. gesenkt werden und damit
>>Generell gilt: sinkt auch das ∆P.
55 Das verabreichte Tidalvolumen ist abhängig von der 55 Je kleiner die Dehnungsfähigkeit ist, umso starrer ist die
gewählten Höhe der Luftdrücke Pinsp und PEEP. Lunge.
55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp
55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp
und PEEP wird weniger Volumen gefördert.
und PEEP gilt i. d. R.:
55 Die Höhe des Pinsp muss ggf. gesteigert werden und damit
55 Je höher beide Drücke gewählt sind, desto weniger
steigt auch das ∆P.
Volumen wird geliefert (. Abb. 10.2).
.. Abb. 10.2 Höheres P
Druckniveau. (Mit freundli-
cher Genehmigung von Isabel
Schlütter)
PEEP
hoch
PEEP
niedrig
t
D P gleich D P gleich
10
PEEP
t
>> Druckkontrollierter Beatmung: Pinsp wird i. d. R. zum >> Mit der Einstellung des Pinsp wird somit zugleich das ∆P
PEEP hinzugefügt (. Abb. 10.3, links).
bzw. der „driving pressure“ eingestellt.
Zusammenhang PEEP und Pinsp/Phoch bei BIPAP/BiLevel
>> BIPAP/BiLevel Beatmung: Pinsp wird i. d. R. ausgehend
Beatmung
vom Luftdruckwert 0 eingestellt (. Abb. 10.3,
Ebenso wie bei der druckkontrollierten Beatmung wird jeder
rechts).
Wert separat eingestellt.
Bei der Beatmung wird jeder Wert separat eingestellt. Eine Eine Einstellung des PEEP von 5 mbar bedeutet, dass ein
Einstellung des PEEP von 5 mbar bedeutet, dass ein Luft- Luftdruck von 5 mbar aufgebaut und dort auch beibehalten
druck von 5 mbar aufgebaut wird und dort auch beibehal- wird. Stellt man den PEEP auf 12 mbar ein, so wird ein Luft-
ten wird. Stellt man den PEEP auf 12 mbar ein, so wird ein druck von 12 mbar aufgebaut und beibehalten.
Luftdruck von 12 mbar aufgebaut und beibehalten. Eine Einstellung des Pinsp/Phoch von 20 mbar bedeutet,
Eine Einstellung des Pinsp von 10 mbar bei der druck- dass in der Inspiration ein Luftdruck von insgesamt 20 mbar,
kontrollierten Beatmung bedeutet, dass ein Luftdruck von ausgehend vom Druckniveau = 0, aufgebaut und dort auch
10 mbar oberhalb des PEEP-Niveaus (z. B. 5 mbar) in der beibehalten wird. Insgesamt wird dabei ein Beatmungsdruck
Inspiration aufgebaut wird und dort auch beibehalten von 20 mbar in der Inspiration erreicht.
wird. Insgesamt wird dabei ein Beatmungsdruck von 55 Bei einem PEEP = 5 mbar und einem Pinsp/Phoch von
15 mbar in der Inspiration erreicht. Hier ist das 20 mbar ist das ∆P = 15 mbar.
∆P = 10 mbar. Stellt man den Pinsp von 15 mbar ein, so 55 Bei einem PEEP = 12 mbar und einem Pinsp/Phoch von
wird ein Luftdruck von 15 mbar oberhalb des PEEP-Ni- 20 mbar ist das ∆P = 8 mbar.
veaus (z. B. 5 mbar) in der Inspiration aufgebaut und dort
auch beibehalten. Insgesamt wird dabei ein Beatmungs- Man muss somit Pinsp/Phoch – PEEP subtrahieren, so erhält
druck von 20 mbar in der Inspiration erreicht. Hier ist das man das ∆P.
∆P = 15 mbar. 55 Wollte man, wie im obigen Beispiel der druckkontrollierten
55 Ist der PEEP = 12, so ergibt sich bei einem Pinsp von Beatmung, einen ∆P = 10 mbar erreichen, so muss bei
10 mbar ein gesamter Luftdruck von 22 mbar. einem PEEP = 5 mbar der Pinsp/Phoch auf 15 mbar eingestellt
55 Ist der PEEP = 12, so ergibt sich bei einem Pinsp von werden.
15 mbar ein gesamter Luftdruck von 27 mbar. 55 Wollte man, wie im obigen Beispiel der druckkontrollier-
ten Beatmung, einen ∆ P = 15 mbar erreichen, so muss
Man muss also PEEP + Pinsp addieren, so erhält man den Be- bei einem PEEP = 12 mbar der Pinsp/Phoch auf 27 mbar
atmungsdruck. eingestellt werden.
10.2 · Parametereinstellung
103 10
Praxistipp mung erreicht werden. Daher wird die Einstellung von f und
Tinsp so gewählt, dass ein I:E-Verhältnis von 1:2 resultiert.
Fa. Dräger bietet an, die beiden Parameter Pinsp und PEEP Wenn einer der Beatmungsparameter f oder Tinsp verändert
miteinander zu koppeln. wird, öffnet sich bei nahezu allen Beatmungsgeräten ein zusätz-
Soll z. B. der PEEP erhöht oder gesenkt werden, so liches Informationsfenster, in dem angegeben wird, wie viele
wird automatisch der Pinsp mit angehoben oder gesenkt, Sekunden die Tinsp und wie viele Sekunden die Texsp (Ausatem-
so dass das ∆P gleich bleibt. zeit) beträgt und welches Atem-Zeit-Verhältnis dabei entsteht.
zz I:E-Verhältnis
Wird für einen beatmeten Patienten der Respirator ge-
Eine Beatmungsfrequenz f von 15/min und ein Tinsp von
wechselt, z. B. für einen Transport, so muss darauf geachtet
1,5 s:
werden, dass das ∆P, also der Luftdruckunterschied zwischen
55 Innerhalb einer Minute wird 15-mal beatmet ⇒ alle 4 s
dem PEEP und dem Pinsp beibehalten wird. Es ist daher wich-
erfolgt ein Beatmungshub.
tig, auf den Beatmungsmodus zu achten.
55 Davon entfallen 1,5 s auf die Einatmung/Inspiration.
!!Cave 55 Für die Ausatmung/Exspiration verbleiben noch 2,5s.
Neueste Generationen von Respiratoren verwenden 55 Für die Berechnung des I:E-Verhältnisses gilt: Wie oft
den Pinsp/Phoch bei der BIPAP/BiLevel-Beatmung so, dass passen die 1,5 s der Inspiration in die 2,5 s der Exspiration?
er zum PEEP hinzu addiert wird (GE Carescape). Der 55 ⇒ 2,5 : 1,5 = 1,667, also knapp 1,7 mal
Pinsp entspricht damit dem ∆P. 55 ⇒ I:E beträgt 1:1,7
55 Bei einer f von 15/min und einer Tinsp von 1,5 s ist die
Ausatemphase 1,7-mal so lang wie die Einatemphase.
10.2.4 Frequenz
Wollte man jedoch bei einer f von 15/min ein I:E von 1:2 errei-
Als Frequenz wird die Beatmungsfrequenz (f, AF) pro Mi- chen, so muss berechnet werden, wie viele Sekunden die Tinsp
nute (engl. „breaths per minute“, bpm) bezeichnet; z. B. 12/ und Texsp betragen soll. Dies geht mit folgender Rechnung:
min. Bei manchen Respiratoren wird auch die Bezeichnung 55 Ein Atemzyklus dauert 4 s. Darin soll 1 Teil Inspiration
„respiration rate bzw. RR“ verwendet. plus 2 Teile Exspiration hineinpassen. Insgesamt sollen
Der Patient soll mehrmals pro Minute kontrolliert beat- also 3 Anteile in 4 s hineinpassen. Wie viele Sekunden
met werden. Dabei wird zunächst angestrebt, die Beatmungs- würde dann ein Anteil betragen?
frequenz so einzustellen, dass ein normaler Atemrhythmus
entsteht, so wie bei einem normal atmenden Menschen auch, ⇒ 4 s : 3 Anteile = 1,333 S
zwischen 12–20/min. 55 ⇒ Die Inspiration beträgt somit 1,333 s, die Exspiration
beträgt 2,666 s und wäre damit doppelt so lang, wie die
der Inspiration.
10.2.5 Inspirationszeit 55 Höchstwahrscheinlich kann man keine Einstellung der
Sekunden auf die 3 Stelle nach dem Komma einstellen.
Die Inspirationszeit (Thoch) wird auch als Tinsp (Time for ins- Die Werte werden somit „gerundet“, z. B. Tinsp = 1,3 s.
piration) bezeichnet. Die Dauer der Einatemphase oder Ins-
pirationsphase, wird in Sekunden (s) angegeben. Generell gilt bei gleich bleibender Inspirationszeit Tinsp:
Es dauert eine gewisse Zeit, bis ein Patient vernünftig Je schneller die Beatmungsfrequenz eingestellt wird, umso
beatmet ist und ausreichend Luftvolumen in die Lunge kürzer wird die Zeit für die Exspiration.
strömen bzw. fließen kann. Mit der Einstellung der Inspi-
rationszeit soll sichergestellt werden, dass das zu verabrei- !!Cave
chende Atemzugvolumen sicher in die Lunge gelangt, wel- Die Zeit der Exspiration soll ausreichend lang sein, um
che i. d. R. zwischen 0,8-1,5 s liegt (Abweichungen das Atemzugvolumen sicher abzuatmen.
möglich). Je langsamer die Beatmungsfrequenz eingestellt wird, umso
länger wird die Zeit für die Exspiration.
zz Zusammenhang zwischen Tinsp und f Bei gewissen Erkrankungen ist es sinnvoll, die Zeit der
Der Zusammenhang zwischen Einatem- und Ausatemphase Exspiration länger als „normal“ zu wählen, um das Atemzug-
wird als Atem-Zeit-Verhältnis oder kurz I:E-Verhältnis be- volumen sicher abzuatmen.
zeichnet. Dieses gibt an, in welchem zeitlichen Verhältnis die Eine weitere Möglichkeit das Atemzeitverhältnis anzuzei-
Einatem- und die Ausatemphase stehen. gen, wird mit der Bezeichnungen Ti/Ttot gemacht. Ttot (Time
Normalerweise ist unsere Einatemphase nur halb so lang total) beschreibt die gesamte Dauer eines Atemzyklus und
wie die Ausatemphase bzw. die Ausatemphase ist doppelt so wird mit dem Wert 100 % gleichgesetzt. Ti (Time inspiration)
lang wie die Einatemphase, damit die gesamte vorher einge- beschreibt den Anteil der Zeit, die für die Einatmung (Inspi-
atmete Luft auch wieder aus den Lungen herausströmen ration) gebraucht wird. Das ist immer nur ein Anteil dieser
kann. Dieser physiologische Status soll auch bei der Beat- 100 %.
104 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung
55 Ti/Ttot = 33 % bedeutet, dass 33 % des gesamten Atem- >> Diesen Parameter kann man nicht ausstellen, denn es
zyklus für die Inspiration benötigt wird. Das entspricht muss für den Respirator eine Definition geben, wie
dann einem Atemzeitverhältnis I:E = 1:2. schnell das Inspirationsdruckniveau aufzubauen ist.
55 Ti/Ttot = 50 % bedeutet, dass die Hälfte (50 %) des Den Wert kann man jedoch auf Null = 0,0s einstellen.
Atemzyklus für die Inspiration gebraucht wird. I:E = 1:1. Das bedeutet aber nicht, dass die Rampe ausgestellt
oder abgeschaltet ist.
Noch eine weitere Möglichkeit der Darstellung mit Ti/Ttot:
Ttot (Time total) beschreibt die gesamte Dauer eines Atem- Die Rampe (. Abb. 10.4) ist ein Teil der gesamten Inspirati-
zyklus und wird mit der ganzen Zahl 1 gleichgesetzt. Ti (Time onszeit Tinsp.
inspiration) beschreibt den Anteil der Zeit, die für die Ein- Je größer die Zeit eingestellt, desto flacher die Rampe, desto
atmung (Inspiration) gebraucht wird. Das ist immer nur ein langsamer strömt die Luft in die Lunge. Der Pinsp wird ver-
Bruchteil dieser Zahl 1. zögert erreicht.
55 Ti/Ttot = 0,33 bedeutet, dass 33 % des gesamten Atemzy- Je kleiner die Zeit gewählt ist, desto steiler die Rampe, desto
klus für die Inspiration benötigt wird. Das entspricht schneller strömt die Luft in die Lungen. Der Pinsp wird rasch
dann einem Atemzeitverhältnis I:E = 1: 2. erreicht.
55 Ti/Ttot = 0,5 bedeutet, dass die Hälfte (0,5) des Atemzyk-
lus für die Inspiration gebraucht wird. I:E = 1: 1. zz Rampe
55 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,2 s (200 ms)
zz „Koppelung“ von Tinsp und f 55 Innerhalb von 0,2 s wird der Beatmungsdruck Pinsp
Wie erwähnt, wird oft ein Atem-Zeit-Verhältnis von I:E = 1:2 aufgebaut und erreicht. Es verbleiben dann noch 1,5 s, in
angestrebt. Moderne Beatmungsgeräte geben die Möglich- dem der Beatmungsdruck aufrecht erhalten bleibt.
keit, die beiden Beatmungsparameter Tinsp und f miteinander 55 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,0 s (0 ms)
10 zu koppeln, sodass bei einer ggf. notwendigen Verstellung 55 Innerhalb von 0,0 s wird der Beatmungsdruck Pinsp
der Inspirationszeit oder der Beatmungsfrequenz immer das aufgebaut und erreicht. Es verbleiben dann alle
angestrebte I:E von 1:2 erhalten bleibt. 1,7 s, in dem der Beatmungsdruck aufrecht erhalten bleibt.
Bei dieser Koppelung gilt generell: Je schneller die Be-
atmungsfrequenz eingestellt wird, umso kürzer werden die Je steiler die Rampe/Flanke, desto schneller strömt Luft in die
Zeiten für Inspiration und Exspiration. Atemwege (. Abb. 10.5). Dies birgt folgende Risiken:
Die Zeit der Inspiration soll ausreichend lang sein, um das 55 Sehr schneller Anstieg der Inspirationsdrücke mit
Atemzugvolumen sicher zu verabreichen. Zu kurze Inspirati- möglicher inhomogener Verteilung in der Lunge.
onszeiten vermindern das Atemzugvolumen. Folge wäre eine 55 Luftstrom dadurch nicht laminar (gleichmäßig).
Hypoventilation. Es kann dazu führen, dass ein Patient noch 55 Anstieg des Atemwegwiderstandes.
aktiv Luft einatmet bzw. einzieht, auch wenn der Respirator 55 Zunahme der Scherkräfte mit erhöhtem Risiko von
schon auf Exspiration umgeschaltet ist. Das ist Stress für den interstitiellen Lungenemphysem und Pneumothorax.
Patienten und bedeutet eine stark erhöhte Atemarbeit mit er- 55 Depression der mukoziliären Clearence.
höhtem Energieverbrauch für die Atemarbeit.
Je langsamer die Beatmungsfrequenz eingestellt wird, umso Bei einer flachen/langsamen Rampe entsteht ein langsamer
länger werden die Zeiten für Inspiration und Exspiration. Flow. Dies birgt folgende Risiken:
Die Zeit der Inspiration soll nicht zu lang sein, da dies 55 Sehr langsamer Anstieg der Inspirationsdrücke mit
teilweise als unangenehm empfunden wird. Der Patient unzureichender Luftfüllung der Lunge Luftstrom
möchte bereits ausatmen, der Respirator ist jedoch noch auf dadurch nicht laminar (gleichmäßig).
Inspiration eingestellt – der Patient atmet gegen das Beat- 55 Möglicherweise unvollständige Füllung der Lunge, da
mungsgerät, „er presst“. Das kostet Kraft und Energie. Inspirationszeit nicht ausreicht, um vollständiges
Bei einer Koppelung gilt ebenfalls: Volumen zu fördern.
55 Wird die Tinsp kürzer, wird die Beatmungsfrequenz f 55 Mangelnde Ventilation vieler Lungenareale.
automatisch erhöht. 55 Unzureichende Ventilation führt zu mangelnder
55 Wird die Tinsp länger, wird die f automatisch reduziert. Oxygenierung und zur mangelnden Elimination von
Kohlendioxid.
55 Gefahr der Atelektasenbildung.
10.2.6 Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit
zz Inspirationsanstiegszeit (Servo 300)
Die Anstiegszeit oder Druckrampe ist die Zeit, innerhalb de- Die Inspirationsanstiegszeit entspricht der Rampe. Die An-
rer der Inspirationsdruck erreicht wird. Diese Zeit wird in gabe erfolgt beim Servo 300 in %.
Sekunden, z. B. 0,2 s oder in Millisekunden, z. B. 100 ms an-
gegeben. Mit Hilfe dieses Parameters wird bestimmt, inner- zz Beispiele
halb welcher Zeit das obere Luftdruck-bzw. Inspirations- 55 30 % der gesamten Inspirationszeit sollen für den Aufbau
druckniveau erreicht sein soll. des Luftdruckes verwendet werden. Beträgt die Inspira-
10.2 · Parametereinstellung
105 10
.. Abb. 10.4 Rampe/Flanke
P
bzw. Anstiegszeit. (Mit
freundlicher Genehmigung von
Isabel Schlütter)
0,2 s Tinsp
0,0 s Tinsp
zz Flowtrigger
zz Flowakzeleration (Bennett 840/980) Die Angabe erfolgt in Liter/Minute = l/min, z. B. 2 l/min.
Auch die Flowakzeleration des Bennett 840 entspricht der Atmet der Patient aus eigenem Antrieb, so resultiert ein
Rampe. Es ist ebenfalls eine Angabe in %. Luftfluss. Das Erreichen einer vorbestimmten Schwelle wird
55 Je höher die %-Zahl eingestellt ist, umso schneller wird vom Respirator erkannt und nun wird atemsynchron ein zu-
der Beatmungsdruck aufgebaut. sätzlicher maschineller, druckkontrollierter Beatmungshub
55 Je niedriger die %-Zahl eingestellt ist, umso langsamer verabreicht.
wird der Beatmungsdruck aufgebaut. Wird z. B. der Flowtrigger auf den Wert 2 l/min einge-
stellt, verabreicht der Respirator einen atemsynchronen
Nach Betriebsanleitung für den Bennett 840/980 wird emp- Beatmungshub, sobald der Patient einen Luftfluss von 2 l/
fohlen, eine Flowakzeleration von 50 % einzustellen. min während der Inspiration erreicht.
106 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung
Zeit
Flow
Zeit
10
30% 100%
5% 100%
rigkeitsgrad. Der Patient muss sich weniger bei seiner Die Erfassung ist gleichzeitig der Auslösemechanismus,
Einatmung anstrengen, um diese „Triggerschwelle“ zu also die Triggerunterstützung. Der Patient erhält nun sehr
erreichen und einen zusätzlichen Beatmungshub schnell, fast unmittelbar, den durch Eigenatmung ausgelös-
auszulösen. Es ist leichter für ihn. ten zusätzlichen Beatmungshub.
55 Ist der Wert negativer, auf −5 mbar eingestellt, so
entspricht das einem höheren Schwierigkeitsgrad. Der
Patient muss sich vermehrt bei seiner Einatmung 10.2.9 Maximale Luftdruckgrenze
anstrengen, um diese „Triggerschwelle“ zu erreichen und
einen zusätzlichen Beatmungshub auszulösen. Es ist Die obere Luftdruckbegrenzung oder maximale Luftdruck-
schwieriger für ihn. grenze wird mit Pmax, Paw oder Plimit abgekürzt und kann mit
folgenden Luftdruckeinheiten angegeben werden: in Millibar
(mbar), in Zentimeter Wassersäule (cmH2O) oder in Hekto-
10.2.8 Basisflow, Biasflow, Flow-By paskal (hPa).
Eine festgelegte Luftdruckgrenze soll nicht überschritten
Der Basisflow oder Biasflow oder Flow-By wird in l/min an- werden und vor zu hohen Luftdrücken schützen. Meist wer-
gegeben. Es fließt ständig ein kontinuierlicher Basisluftfluss den Werte zwischen 30-40 mbar gewählt. Höhere Werte kön-
durch den Beatmungsschlauch. Die Geschwindigkeit wird nen die Lunge durch einen zu hohen Luftdruck schädigen
dabei festgelegt. Mit Hilfe dieser Funktion kann der Respira- (Barotrauma).
tor sensibler auf die Spontanatmung eines Patienten reagie- Hohe Luftdrücke entstehen v. a. in der Inspiration. Mög-
ren. Damit wird die Triggerfunktion unterstützt. liche Ursachen für hohen Atemwegsdruck:
Es wird z. B. ein Fluss von 5/min festgelegt. Atmet der 55 Beatmungsschlauch oder Tubus abgeknickt,
Patient nun spontan ein, atmet er etwas vom kontinuierli- 55 Patient hustet,
chen Luftfluss ab. Das wird vom Beatmungsgerät sehr 55 Patient „presst“, atmet gegen das Gerät,
schnell erfasst, da nicht mehr die 5 l/min am Ausatemventil 55 Verlegung/Verstopfung des Tubus/der Trachealkanüle
ankommen. durch Sekret.
108 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung
P P
PEEP
t
Wird diese maximale Luftdruckgrenze erreicht, reagiert das Ergebnisse dieser Beatmungseinstellung:
Beatmungsgerät mit 2 Möglichkeiten: 55 Dauer des hohen Pinsp/Phoch = 1,2 s
55 die Inspiration wird vorzeitig abgebrochen, 55 (Rechenweg: Tinsp – Rampe, also 1,4 s – 0,2 s = 1,2 s)
55 der Luftdruck wird limitiert (z. B. auf 30 mbar), die 55 Dauer des gesamten Atemzyklus = 4,29 s
Inspirationszeit Tinsp wird nicht abgebrochen. 55 (Rechenweg: 1 min = 60 s → 60 s:14 AF = 4,29 s)
55 Davon sind 1,4 s Tinsp, daraus folgt für Texsp
Es werden viele der genannten Parameter bei den folgenden 2,89 s = Dauer des PEEP/Ptief
Beatmungsformen wieder vorhanden sein, aber auch neue 55 (Rechenweg: 4,29 s – 1,4 s = 2,89 s)
werden hinzukommen. 55 I:E = 1:2,1
55 (Rechenweg: wie oft passt die Tinsp in die Texsp hinein,
10 also 2,89 s:1,4 s = 2,06 mal – das wird zur Einfachheit
10.3 Ablauf der druckkontrollierten aufgerundet auf 2,1)
Beatmung
Alles wird vom Beatmungsgerät ausgerechnet und als Mess-
Ausgehend von einem PEEP-Niveau, das gesichert die Atem- wert angezeigt.
wege und Alveolen offen halten soll, beginnt die Inspiration
(. Abb. 10.7). Es wird so viel Luft geliefert, bis ein vorbe-
Fazit
stimmter Luftdruck Pinsp aufgebaut ist. Dieser wird so hoch Mit einer druckkontrollierten Beatmung ist eine gesi-
eingestellt, dass eine ausreichende Belüftung hergestellt ist. cherte Beatmung des Patienten hergestellt. Der Beat-
Die Geschwindigkeit, mit der die Luft geliefert wird, mungsdruck wird für die Dauer der Inspirationszeit
hängt von der Flankensteilheit bzw. der Einstellung der konstant gehalten. Dieser muss jedoch nachreguliert
Rampe ab. werden, falls ein Atemzugvolumen über- oder unter-
Ist der vorbestimmte Luftdruck in den Atemwegen er- schritten wird.
reicht, wird dieses Luftdruckniveau für die gesamte Dauer Spontanatmung ist erkennbar und wird vom
der Inspiration aufrechterhalten. Die Dauer der Inspiration Respirator angezeigt. Je höher der Anteil der Spontan-
richtet sich nach den Einstellwerten des Tinsp oder des atmung ist, umso schneller kann auf eine druckunter-
I:E-Verhältnisses. Die Dauer der Rampe gehört schon zur In- stützende Beatmung gewechselt werden.
spirationszeit.
Ist die Inspirationszeit abgelaufen, wird die verabreichte
Luft über das Exspirationsventil wieder auf das PEEP-Niveau
gesenkt. Die Exspirationsphase beginnt und seine Dauer Zum Nachschlagen und Weiterlesen
richtet sich nach der errechneten Zeit des I:E-Verhältnisses.
Dann beginnt ein neuer Beatmungszyklus. Fresenius M, Heck M, Zink W (2014) Repetitorium Intensivmedizin, 5.
überarb. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Girard TD, Bernard GR (2007) Mechanical ventilation in ARDS: a state-of-
Beispiel postoperative Nachbeatmung
the-art review. Chest 131(3):921–929
Postoperative Übernahme eines 80 kg schweren Patienten, The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation
intubiert mit einem Tubus ID = 8,0 with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volu-
Die Beatmungseinstellung: mes für acute lung injury an the acute respiratory distress syn-
PEEP/Ptief = 5, Pinsp/Phoch = 15. Hieraus resultiert ein Beat- drome. N Engl J Med 342(18):1301–1308
Varga M et al (2014) PEEP role in ICU and operating room: from patho-
mungsdruck von insgesamt 20, das ∆P (driving pressure) be- physiology to clinical practice. Sci World J 2014:852356, 8 pages
trägt 15 → Durch diesen Druckunterschied in der Inspiration
resultiert ein Atemzugvolumen Vt in Höhe von 450 ml
55 Weitere Beatmungseinstellungen: AF = 14/min,
Tinsp = 1,4 s, Rampe/Anstieg = 0,2 s
109 11
Volumenkontrollierte
Beatmung
11.1 Nomenklatur – 110
Die volumenkontrollierte Beatmung ist eine Form der kont- Der Luftdruck in den Atemwegen befindet sich immer im
rollierten Beatmung. Die Atemarbeit wird vom Respirator positiven Bereich, ein Unterdruck wird nicht erzeugt. Der
übernommen. Anders als bei der druckkontrollierten Beat- Luftdruck fällt maximal auf den Luftdruckwert = 0 ab. Wird
mung, bei der Beatmungsdrücke vorgegeben werden, wird ein PEEP eingestellt, fällt der Luftdruck nur bis zum einge-
ein gezieltes Tidalvolumen eingestellt und dem Patienten stellten Wert ab. Es handelt sich um eine zeitgesteuerte und
verabreicht. Eine volumenkontrollierte Beatmung erscheint volumenkontrollierte Beatmungsform.
als die klassische Form der Beatmung. Sie hat den Vorteil,
dass für die Patienten in einer Akutphase eine sichere und
zuverlässige Belüftung durch ein festgelegtes Atemzugvolu- 11.2 Parametereinstellung
men gewährleistet wird.
Zur Beatmung eines Patienten mit volumenkontrollierter Be
atmung sind die in der Übersicht aufgeführten Einstellungen
11.1 Nomenklatur notwendig.
Evita 2 dura, 4, XL IPPV Intermittend Positive pressure ventilation Immer wiederkehrende positive Druckbelüf-
tung/- beatmung
Evita V 500 VC-CMV Volume Controlled – continuous mechanical Volumenkontrolliert – dauerhaft mechanische
VC-AC ventilation Beatmung
Volume Controlled – Assist/Controlled Volumenkontrolliert – mithelfend/kontrolliert
PEEP
Zeit
11.2 · Parametereinstellung
111 11
11.2.2 Flow
55 Beatmungsfrequenz f, AF, Frequenz
55 Atemzeitverhältnis I:E oder Ti/Ttot oder Einatemzeit Der Flow wird auch Inspirationsflow oder Fließgeschwin-
Tinsp, Thoch digkeit der Luft genannt. Die Angabe erfolgt in Litern pro
55 Flow, Luftflussgeschwindigkeit Minute oder in Liter pro Sekunde, z. B 30 l/min oder
55 Trigger: Flow- oder Drucktrigger 0,5 l/s.
55 Basisflow, Biasflow, Flow-By Mit diesem Einstellwert bzw. Parameter wird definiert,
55 Pmax, Paw, Plimit mit welcher Geschwindigkeit die Luft in die Lungen einströ-
men soll.
55 Bei einem hohen Flow fließt die Luft mit einer großen
Die Einstellungen sind im Vergleich zu einer druckkontrol- Geschwindigkeit in die Lungen.
lierte Beatmung nur gering geändert, aber in wesentlichen 55 Bei einem niedrigen Flow fließt die Luft mit einer
Punkten doch unterschiedlich (. Tab. 11.2).
langsamen Geschwindigkeit in die Lungen
Die meisten Parameter sind in 7 Abschn. 10.1 ausführ-
(. Abb. 11.2).
Beatmungsfrequenz f/AF Beatmungsfrequenz f/AF Bei einer Inspirationszeit von 2 s gelangt das Volumen somit
sicher nach 1,05 s in die Lungen. Somit verbleiben der Inspi-
I:E oder Ti/Ttot I:E oder Ti/Ttot
rationszeit noch weitere 0,95 s.
Einatemzeit Tinsp Einatemzeit Tinsp
Flow, Luftgeschwindigkeit Rampe/Flanke Diese Zeit, nachdem der Atemhub verabreicht wurde,
wird Plateauphase/-zeit (Tplat) genannt. Während dieser Zeit
Trigger Trigger verbleibt die Luft noch in der Lunge. Der Druck, der sich ein-
Pmax Pmax stellt wird Pplat (Plateuadruck) genannt. Erst danach beginnt
die Exspiration.
112 Kapitel 11 · Volumenkontrollierte Beatmung
Expiratorischer Flow
(siehe Kap. 29)
Moderne Respiratoren berechnen selbstständig, wie zz Warum fällt der Luftdruck wieder ab?
schnell der Flow eingestellt wird. Der Luftfluss soll über die Solange die Luft in die Lungen hineingepresst wird, kann sie
11 gesamte Inspirationszeit laufen und aufrecht erhalten bleiben sich nicht gleichmäßig verteilen. Einige Lungenareale v. a.
(. Abb. 11.2).
das Bronchialsystem erhalten mehr Luft, andere weniger. Die
Luft staut sich, deshalb steigt auch der Luftdruck. Dieser wird
gemessen und als Spitzendruck (Ppeak oder PIP) angezeigt.
11.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Ist nun das gesamte Hubvolumen verabreicht, verbleibt
Beatmung noch etwas Zeit. Diese Zeit gehört zur Inspirationszeit
(7 Abschn. 11.2.2). In dieser Phase hat die Luft Zeit, sich gleich
kontrollierten Beatmung. Gezeigt wird, welche Luftdrücke Die Zeit des Plateaudruckes wird Plateauphase genannt.
sich in der Lunge zu welchem Zeitpunkt aufbauen. Die Druck Sie bleibt für den Rest der Inspiration erhalten. Der Patient
messung bei modernen Respiratoren findet am Y-Stück statt. kann während dieser Zeit nicht ausatmen. Die Ventile sind
Zu Beginn der Inspiration strömt die Luft mit einem geschlossen. Während der Plateauphase wird die inspirierte
bestimmten Flow (mit einer bestimmten Geschwindig- Luft in den Lungen gehalten. So besteht ausreichend Zeit für
keit) in die Lungen ein. Der Luftdruck steigt kontinuier- den Gasaustausch.
lich an und erreicht dann einen sog. Spitzendruck (Ppeak Durch Einstellung des Flow kann man die Dauer der Pla-
bzw. PIP). teauphase beeinflussen.
Je größer der Flow eingestellt wird, desto schneller steigt 55 Will man eine längere Plateauphase haben, so wählt man
der Druck an. Je niedriger der Flow eingestellt wird, desto einen hohen Flow. Die Luft strömt dann mit einer schnelle-
langsamer steigt der Druck an. ren Geschwindigkeit in die Atemwege, der Spitzendruck
Moderne Beatmungsgeräte gestalten den Flow so, dass er wird früher erreicht (und ist dabei auch meistens höher)
über die gesamte Inspirationszeit aufrecht erhalten bleibt. und somit verlängert sich die Plateauphase.
Dadurch kommt es gar nicht zur Entwicklung eines Spitzen- 55 Will man eine kürzere Plateauphase haben, so wählt man
druckes (. Abb. 11.2). Ist dieser Spitzendruck erreicht, so ist
einen niedrigen Flow. Die Luft strömt dann mit einer
das vorbestimmte und eingestellte Hubvolumen in den Lun- langsameren Geschwindigkeit in die Atemwege, der Spitzen-
gen appliziert. Dabei ist der Wert des Spitzendruckes zu- druck wird später erreicht (und ist dabei auch meistens
nächst unbekannt. Der Druck fällt nach Erreichen des Spit- niedriger) und somit verkürzt sich die Plateauphase.
zendruckes wieder leicht ab und pendelt sich auf einem 55 Will man gar keine Plateauphase haben, so wird der
niedrigeren Niveau, dem Plateaudruck (Pplat), ein. Auch des- Flow so eingestellt, dass die Luft während der gesamten
sen Höhe ist zunächst unbekannt. Dauer der Inspiration in die Atemwege fließt.
11.4 · Probleme der volumenkontrollierten Beatmung
113 11
Ist die Inspirationszeit vorüber, öffnet sich das Exspirations-
ventil. Die Luft strömt aus der Lunge heraus. Der Druck sinkt
kontinuierlich bis auf seinen Ausgangswert PEEP. Die Exspira-
tion ist ein passiver Vorgang. Der Patient leistet keine Arbeit.
Die Dauer der Exspirationszeit ist durch das I:E-Verhältnis
vorgegeben. Der PEEP bleibt erhalten. Es wird nicht sofort ein
neuer Atemzyklus und damit eine erneute Inspiration einge-
leitet, sondern erst nach Beendigung der Exspirationszeit.
zz Drucklimitierung PLV:
Man kann den Wert der Luftdruckbegrenzung Pmax auch so
niedrig einstellen, dass sich kein Spitzendruck entwickelt.
Liegt bspw. der Spitzendruck bei 30 mbar, so wird der Pmax auf
25 mbar eingestellt. Die Druckkurve erreicht dadurch nicht
den Spitzendruck, anstelle dessen erscheint ein oberes Druck-
niveau, das über einen längeren Zeitraum konstant bleibt.
Eine Plateauphase schließt sich an. Das bedeutet, es wird .. Abb. 11.3 Modell der Pendelluft zwischen den Lungenflügeln. (Mit
das zu verabreichende Volumen geliefert. Der Pmax kann freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
auch bis auf das Druckniveau des Plateaus gesenkt werden.
Man erhält durch beide Maßnahmen eine Drucklimitierung. Da die Lungenflügel nicht gleich groß sind (7 Kap. 1,
!!Cave Die überschüssige Luft, die noch weiter vom Respirator geför-
Wird der Pmax unterhalb des Plateaus gesenkt, so dert wird, wird nun an den rechten Lungenflügel abgegeben.
reduziert sich das verabreichte Volumen. Der rechte Lungenflügel wird kurzfristig überdehnt und
schickt die Luft wieder in den linken Lungenflügel zurück.
Die Luft pendelt zwischen den Lungenflügeln hin und her,
11.4 Probleme der volumenkontrollierten bis ein endgültiger Druckausgleich entstanden ist.
Beatmung Die Lungenareale mit erhöhter Dehnungsfähigkeit (Com
pliance) werden durch die einströmende Luft und die Pen-
11.4.1 Risiko der unbekannten Luftdrücke delluft übermäßig gedehnt werden, was zu Schädigungen der
Lunge führen kann.
Bei der klassischen Form der volumenkontrollierten Beat-
mung wird mit Hilfe des Beatmungsparameters Flow ange-
geben, wie schnell das vorbestimmte Atemzugvolumen ver- 11.4.3 Scherkräfte
abreicht werden soll.
Dabei können unterschiedlich hohe Beatmungsdrücke Der rechte Lungenflügel besteht aus zehn Lungensegmenten,
entstehen, deren Höhe unbekannt ist. Weder die Höhe des der linke Lungenflügel aus neun Lungensegmenten (7 Kap. 1
Spitzendruckes (Ppeak bzw. PIP) noch das Niveau des Plateau- und . Abb. 11.4).
Zeit
Flow
Zeit
Eine Unterstützung der Ausatmung findet auch nicht Das wird immer wieder in Notfallsituationen gebraucht,
statt. Will ein Patient vor Ablauf der Inspirationszeit (Tinsp) so bei der Reanimation oder bei massiver Obstruktion der
ausatmen, so muss er „pressen“, da das Ausatemventil ge- Atemwege. Im Falle einer kardiopulmonalen Reanimation
schlossen ist. Somit steigt der Luftdruck an (. Abb. 11.7). Bei
erscheint jedoch die Beatmung mit Beatmungsbeutel günsti-
Erreichen der Pmax-Grenze wird dann das Ausatemventil ge- ger, da damit der Zyklus von 30 Kompressionen und 2 Atem-
öffnet. Der Patient kann nun ausatmen. Das „Pressen“ kostet zyklen gewährleistet ist.
jedoch viel Kraft und Energie. Volumenkontrollierte Beatmung findet vielfach noch seine
Anwendung in der Anästhesie, da inhalative Narkotika besser
berechnet und verabreicht werden können.
11.5 Anwendung der volumenkontrollierten Mit der geringen Anwendung sinkt auch die Erfahrung.
Beatmung Die im folgenden 7 Kap. 12 vorgestellte druckregulierte-vo
Kallet RH, Campbell AR, Alonso JA, Morabito DJ, Mackersie RC (2000) Valta P, Takala J (1993) Volume-controlled inverse ratio ventilation: ef-
The effects of pressure control versus volume control assisted ven- fect on dynamic hyperinflation and auto-PEEP. Acta Anaesthesiol
tilation on patient work of breathing in acute lung injury and acute Scand 37:323–328
respiratory distress syndrome. Respir Care 45(9):1085–1096
11
117 12
Druckregulierte-
volumenkontrollierte
Beatmung
12.1 Nomenklatur – 118
volumenkontrollierten Beatmung sind die in der Übersicht wird dabei nur so hoch reguliert, dass das vorbestimmte Atem-
aufgeführten Einstellungen notwendig (. Tab. A.5). zugvolumen gesichert verabreicht werden kann.
12
.. Tab. 12.1 Nomenklatur der druckregulierten-volumenkontrollierten Beatmung
Evita 2dura, IPPV mit Zusatzfunktion „Auto-Flow“ Intermittend Positive Pressure Immer wiederkehrende positive
4, XL Ventilation Druckbelüftung/-beatmung
PEEP
t
12.3 · S elbstständige Beatmungsdruckniveaueinstellung des Respirators
119 12
Die Höhe des Inspirationsdruckes kann von Atemzyklus 12.3.1 Dehnungsfähigkeit der Lunge
zu Atemzyklus variieren. Der Respirator reguliert den Inspi- (Compliance)
rationsdruck automatisch und selbstständig hoch oder run-
ter. Diese selbstständige Regulation des Beatmungsdruckes Das verabreichte Atemzugvolumen ist abhängig von der
erfolgt in kleinen Schritten von 2–3 mbar. Damit wird ver- Dehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance, C).
mieden, dass unbeabsichtigt hohe Drücke entstehen, die die Je größer die Dehnungsfähigkeit ist, desto mehr Volumen
Lunge schädigen können. wird bei gleichbleibendem Beatmungsdruck gefördert
Die Einstellung eines Pmax bzw. Plimit bewirkt, dass der Be- (7 Abschn. 27.2). → Folge für selbstständige Druckeinstel-
atmungsdruck nur bis zu einem bestimmten Niveau anstei- lung: Der Beatmungsdruck wird langsam reduziert, bis das
gen kann, ihn aber nicht überschreitet. Auch das dient der Vt wieder erreicht wird.
Vermeidung zu hoher Beatmungsdrücke.
Mit der Rampe wird festgelegt innerhalb welcher Zeit der Ist C Þ Vt Þ Beatmungsdruck wird
Beatmungsdruck erreicht werden soll, unabhängig davon, ob selbstständig reduziert ¯ .
der Druck nun gerade herunter- oder hochreguliert wurde.
Die selbstständige Regulation des Beatmungsdruckes Je kleiner die Compliance ist, umso weniger Volumen wird
entbindet den Anwender von der ständigen manuellen Ein- bei gleichbleibendem Beatmungsdruck gefördert. → Folge
gabe. Sie hat jedoch den Nachteil, dass dabei dennoch unter- für selbstständige Druckeinstellung: Der Beatmungsdruck
schiedlich hohe Atemzugvolumina entstehen: wird langsam erhöht, bis das Vt wieder erreicht wird.
55 Der Respirator errechnet z. B., dass der Druck erniedrigt
werden muss. Bliebe der Druck auf dem bestehenden Ist C ¯ Þ Vt ¯ Þ Beatmungsdruck wird
hohen Niveau, so würde zu viel Atemzugvolumen selbstständig erhöht .
geliefert. Das langsame Absenken des Druckes bewirkt,
dass das Atemzugvolumen auch vorsichtig sinkt, jedoch
nicht unmittelbar sofort. Für voraussichtlich 2-5 Atem-
12.3.2 Atemwegswiderstände (Resistance)
zyklen wird immer noch ein zu hohes Volumen geliefert.
55 Der Respirator errechnet z. B., dass der Druck erhöht
Das verabreichte Atemzugvolumen ist ebenso abhängig von
werden muss. Bliebe der Druck auf dem bestehenden
den Atemwegswiderständen (Resistance).
niedrigen Niveau, so würde zu wenig Atemzugvolumen
Je größer der Atemwegswiderstand (R) ist, umso weniger
geliefert. Das langsame Anheben des Druckes bewirkt,
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungsdruck geför-
dass das Atemzugvolumen auch vorsichtig steigt, jedoch
dert (7 Abschn. 27.1). → Folge für selbstständige Druckein-
nicht unmittelbar sofort. Für voraussichtlich 2-5 Atem-
gering – Vt ↓ Resistance hoch – R ↑ wird angehoben ↑ kontrollierten Beatmung sind jedoch geringer, aufgrund der
automatischen Druckregulation. So kommt die druckregu-
120 Kapitel 12 · Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung
lierte-volumenkontrollierte Beatmung einer druckkontrol- geringes Atemzugvolumen zu erhalten und damit hypoventi-
lierten Beatmung nahe. liert zu sein.
Dieser Beatmungsmodus wird daher ebenfalls Patienten
angeboten, bei denen es wichtig ist, dass ein gesichertes
Atemzugvolumen verabreicht wird. Das betrifft v. a. Men- Zum Nachschlagen und Weiterlesen
schen mit Restriktionen der Lungen (Lungenfibrose, Obesi-
tas Hypoventilationssyndrom, thorakal-restriktive Erkran- Kezler M (2006) Volume-targeted ventilation. Early Hum Dev 82(12):811–
818. Epub 2006 Oct 27
kungen). Das soll die Menschen davor schützen, ein zu
12
121 13
Druckunterstützende
Beatmung
13.1 Nomenklatur – 122
55 Stress des Patienten. Der spontan atmende Patient erhält vom Respirator bei
jedem Atemzug eine Unterstützung (support), eine Assistenz
Anzeichen des Erschöpfungszustandes: (assist), indem die patienteneigene Einatemarbeit durch Lie-
55 Tachypnoe (hohe Atemfrequenz), ferung eines Überdruckes unterstützt wird (. Abb. 13.1).
55 Tachykardie (schnelle Herzfrequenz), Auch bei der ASB- bzw. PSV-Atmung ist der Luftdruck in
55 Abfall der O2-Sättigung, den Lungen im positiven Bereich. Dennoch kommt dies der
55 ggf. Blutdruckschwankungen, eher Hypertonie, physiologischen Spontanatmung nahe.
Evita 2dura, 4, XL CPAP-ASB Continous Positive Airway Pressure - Dauerhaft positiver Atemwegdruck -
Assisted Spontaneous Breathing unterstützte Spontanatmung
13 Evita V 500, C 300 SPN-PS Spontaneous - Pressure Support Spontanatmung - Druckunterstützung
Engstöm Carestation CPAP-PSV Continous Positive Airway Pressure – Dauerhaft positiver Atemwegsdruck –
Pressure Support Ventilation Druckunterstützte Atmung
PEEP
Triggerschwelle
Ziet
Inspirationsbemühungen des Patienten
13.2 · Parametereinstellung
123 13
13.2 Parametereinstellung Bei älteren Beatmungsgeräten wird der Hilfsdruck gewählt
ohne dass er zum PEEP hinzu addiert wird. Das ergibt den
Zur Beatmung eines Patienten mit druckunterstützender Inspirationsdruck.
Beatmung sind folgende Einstellungen notwendig 55 Bsp.: PEEP = 5, Hilfsdruck = 15 mbar (ausgehend vom
(. Tab. A.4).
Wert = 0) ⇒ 15 mbar
Der Luftdruckunterschied zwischen dem PEEP und dem
PASB bzw. Psupp, wird auch ∆P genannt (∆ = griech. Delta,
Beatmungsparameter entspricht dem Luftdruckunterschied).
55 O2-Konzentration, FiO2, Sauerstoff 55 Generell gilt, je höher der Hilfsdruck eingestellt ist,
55 PEEP, Ptief umso mehr Inspirationsvolumen wird geliefert.
55 PASB, Psupport/PS, ∆P ASB, ∆Psupp 55 Je niedriger der Hilfsdruck eingestellt ist, umso weniger
55 Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit Inspirationsvolumen wird geliefert.
oder Inspirations-Anstiegszeit (Servo 300)
oder Flowakzeleration (Bennett 840) Es ist darauf zu achten, dass der Hilfsdruck nicht zu hoch
55 Flowtrigger, Triggerempfindlichkeit, Vsens eingestellt wird, da es zu einer Überblähung der Lunge füh-
oder Drucktrigger ren kann, während eine zu niedrige Einstellung des Hilfsdru-
und möglich Basisflow, Biasflow, Flow-By ckes zu einer Minderbelüftung führen kann.
55 Exsp. Trigger, Esens, ETS Das Beatmungsgerät muss die Einatembemühungen des
55 Pmax, Paw, Druck, Plimit Patienten erkennen, dies geschieht mit Hilfe des Flowtriggers
55 Back-up mit Einstellungen: (7 Abschn. 13.2.2).
13.2.2 Trigger Atmet ein Patient ein, so wird der Druck leicht unterhalb
des PEEP-Niveaus sinken. Dieser Unterdruck entsteht durch
Die Grundlagen des Triggers wurden in 7 Abschn. 10.2.7
die Arbeit der Inspirationsmuskeln Zwerchfell und äußere
beschrieben. Zwischenrippenmuskulatur (. Abb. 13.2 oben).
Im ASB-/SPONT-Modus wird bei Erreichen des Flowtrig- kräftig genug einatmet und so einen Luftfluss, einen Flow
gers, eines voreingestellten Luftflusses von z. B. 2 l/min ein von 2 l/min erzeugen kann, wird die Druckunterstützung,
Hilfsdruck bzw. die Druckunterstützung geliefert. Diese syn- der ASB bzw. PS, ausgelöst. Der Druck steigt auf das einge-
chrone Lieferung der ASB-Unterstützung/der Druckunter- stellte Druckniveau an (. Abb. 13.2. oben). Dabei fließt die
stützung wird „Demand-Flow“ genannt. Luft rasch in die Lunge des Patienten hinein (. Abb. 13.2
unten).
>> 5 Generell gilt, je niedriger der Flowtrigger einge-
stellt ist (kleine Zahl), desto geringer muss die !!Cave
Inspirationsbemühung des Patienten sein, um den Die Gefahr einer zu niedrigen Triggereinstellung
Hilfsdruck zu erhalten. besteht in einer möglichen Autotriggerung.
55 Je höher der Flowtrigger eingestellt ist (hohe Zahl),
desto größer muss die Inspirationsbemühung sein.
zz Folgen der Autotriggerung
55 Der Trigger kann somit als „Schwierigkeitsgrad“
Es kann evtl. unbeabsichtigt ein- oder mehrmals ein ASB/
angesehen werden.
PS-Hilfsdruck verabreicht werden, obwohl diese Luftdruck-
Der Flowtrigger kann zwischen 1 bis 15 l/min variieren. unterstützung nicht vom Patienten gefordert wurde. Der Pa-
Meist werden zu Beginn der ASB-Atmung 2-5 l/min ge- tient kann nicht mehr selbstbestimmt atmen. Hierdurch be-
wählt. steht die Gefahr einer Hyperventilation.
.. Abb. 13.2 Flow-Triggerung, P
Flowschwelle übertrieben darge-
stellt. (Mit freundlicher Genehmi-
13 gung von Isabel Schlütter)
Zeit
Flow
Flowschwelle 2 l/min
Zeit
13.2 · Parametereinstellung
125 13
Auch bei einem Singultus kann es unbeabsichtigt zu Trigger- druckes wird vom Respirator erkannt und es wird synchron
ungen kommen – mit den eben beschriebenen Folgen. zur Einatmung der ASB-/PS-Hilfsdruck bzw. die Druckun-
terstützung geliefert.
>> 5
Je höher der Flowtrigger eingestellt ist, umso Wenn der Drucktrigger z. B. auf den Wert -2 mbar ein-
größer muss die Inspirationsbemühung des gestellt ist, atmet der Patient ein und erzeugt dabei einen
Patienten sein, um den Hilfsdruck zu erhalten. Unterdruck von -2 mbar unterhalb des eingestellten
PEEP. Daraufhin wird vom Respirator ein atemsynchroner
zz Mögliche Folgen einer zu hohen Triggereinstellung Beatmungshub ausgelöst und dem Patienten verabreicht.
Die Atemanstrengung der Patienten kann zu groß sein. Zu Die Drucktriggerfunktion wird noch bei älteren Beat-
große Atemanstrengungen können zu Erschöpfungszustän- mungsgeräten und bei dem Servo I eingestellt.
den des Patienten führen. Der Drucktrigger hat den Nachteil, dass ein Patient zu-
Atemanstrengungen des Patienten werden evtl. nicht mit nächst gegen ein geschlossenes Ventil einatmen muss. Dabei
einem ASB/PS-Hilfsdruck beantwortet. Der Patient wird fließt keine Luft. Erst bei Erreichen eines Unterdruckes, der
zwar atmen, er ist jedoch nicht kräftig genug, um die Druck- eingestellten Triggerschwelle, wird das Inspirationsventil ge-
unterstützung auszulösen (. Abb. 13.3). Daraus resultiert
öffnet und die Luft kann synchron zur Einatmung fließen.
eine Hypoventilation. Das Einatmen gegen ein zunächst geschlossenes Ventil
empfinden viele Patienten anstrengend, da es die Einatmung-
zz Drucktrigger bemühungen unterbricht. Dieses wiederum kann die Ein-
Atmet der Patient im ASB/SPONT-Modus, so entsteht durch atemanstrengung erhöhen, welche Kraft kostet, die ggf. nicht
die Einatembemühungen ein Unterdruck (. Abb. 13.4 oben)
ausreichend vorhanden ist. Erschöpfung und Atempumpen-
unterhalb des PEEP-Niveaus. Das Erreichen dieses Unter- versagen drohen.
PEEP
Flow
Zeit
126 Kapitel 13 · Druckunterstützende Beatmung
Schwelle Drucktrigger
Zeit
Flow
Zeit
13
55 Trigger von 3 l/min (alternativ: Drucktrigger bei (rechter Teil der . Abb. 13.1) wird das eingestellte
55 Eine Druckunterstützung von mehr als +10 mbar nen Tubus oder eine Trachealkanüle verursacht wird. Es ist
oberhalb des PEEP folgt der Ansicht, dass die Patienten eine Zusatzfunktion, um den Patienten einen höheren Atem-
auf jeden Fall spontan atmen sollen. Jede Spontanatmung komfort zu bieten. Grundsätzlich behindert jeder Tubus die
128 Kapitel 13 · Druckunterstützende Beatmung
20 Praxistipp
der normalen ASB-Druck-Zeit-Kurve. Es zeigen sich zwei patientengerechte Druckunterstützung anzubieten. Ohne die
übereinander liegende Druckkurven. im Display erscheinende Trachealdruckkurve ist nicht be-
Meist wird eine Druckkurve Paw „Pressure in the airway“ kannt, welcher ASB-/PS-Hilfsdruck dem Patienten definitiv
(Luftdruck in den Atemwegen) genannt. Diese Paw- zur Verfügung steht.
Druckkurve ist zu Beginn der Inspiration wesentlich höher
als der Druck ASB/PS eingestellt ist. Es wird also zu Beginn
der Inspiration ein zusätzlicher Luftdruck aufgebaut. Damit 13.5.1 Probleme der Tubuskompensation
soll der Atemwegswiderstand ausgeglichen, kompensiert
werden. Der Einsatz von der Tubuskompensation hat sich jedoch als
Die andere Druckkurve wird Ptrach genannt. „Pressure in nicht unproblematisch erwiesen.
the trachea” (Luftdruck in der Luftröhre) genannt. Dieser 55 Der Druckverlust, der durch den Tubus entsteht, wird
angezeigte Druck (Ptrach) stellt den reellen Druck in der Tra- mit den derzeit verfügbaren Tubuskompensationsmodu-
chea dar und stimmt mit der eingestellten Höhe des ASB/PS len noch nicht angemessen und zeitgenau kompensiert.
überein. 55 Die Durchmesser der Schlauchsysteme werden auch
Ungünstig für den ungeübten Anwender ist nun der an- kompensiert, da die Messung patientenfern geschieht.
gezeigte Luftdruck Ppeak in den gemessenen Werten. Dieser 55 Es besteht die Möglichkeit einer Überkompensation der
ist höher als der eingestellte ASB/PS-Druck. Das Pro- Tubuswiderstände. Nach der Extubation muss der
gramm „Tubuskompensation“ baut zu Beginn der Inspira- Patient seinen normalen Atemwegswiderstand mit
tion einen höheren Druck auf als der, welcher dem einge- übernehmen, woraus evtl. ein erhöhter Kraftaufwand
stellten ASB/PS entspricht. Das ist in der Druckkurve der resultiert.
Paw, der in den Messwerten als Ppeak angezeigt wird 55 Die Tubuskompensationsmodule reagieren noch
(7 Kap. 32)
unangemessen auf Sekretverlegungen und Abknickun-
Das Programm „Tubuskompensation“ senkt zu Beginn gen des Tubus. Eine angemessene Kompensation findet
der Exspiration den Druck unterhalb des PEEP-Niveaus. Da- somit nicht statt.
mit soll der Ausatemwiderstand des Tubus ausgeglichen wer- 55 In den derzeit an Respiratoren verfügbaren Tubuskom-
den. Das ist in der Druckkurve ebenfalls der Paw und dieser pensationsmodulen wird eine nicht ausreichende
wird in den Messwerten als Pmin angezeigt (7 Kap. 32).
exspiratorische Unterstützung angeboten, obwohl auch
13.6 · ST-Modus
129 13
bei der Ausatmung der Tubuswiderstand überwunden Ein niedriges Luftdruckniveau wird während der Exspi-
werden muss. Zu diesem Zweck müsste die exspiratori- ration durch den Beatmungsparameter EPAP „Exspiratory
sche Kompensation eigentlich ein aktives Absaugen der Positive Airway Pressure“ (synonym PEEP, Ptief ) erzeugt.
Luft sein, um die Widerstände auszugleichen. Das wird IPAP und EPAP haben die gleiche Endung, nämlich PAP.
jedoch nicht angeboten. Ein Behelf ist, zu Beginn der Daher wird diese Art der Beatmung auch BiPAP genannt.
Exspiration den PEEP zu senken. Damit entsteht zu
>> BiPAP (mit kleinem i geschrieben) ist nicht das BIPAP
Beginn der Exspiration ein höheres Druckgefälle. Das
von den Evita Beatmungsgeräten, auch wenn es gleich
führt zu einem schnelleren Luftfluss, der die Ausatem-
ausgesprochen wird.
widerstände ausgleichen soll.
55 Die Darstellung der inspiratorischen Druckkurve sieht
verwirrend aus, denn es entsteht zu Beginn der Inspira-
13.6.1 Beschreibung des Beatmungsmodus ST
tion ein erhöhtes Druckniveau, das wie ein Spitzendruck
aussieht. Auch die Anzeige des „Ppeak“gibt diesen
Mit Hilfe dieses Beatmungsmodus kann ein Patient unter
vermeintlichen Spitzendruck wieder.
einer Maskenbeatmung spontan atmen. Die S-Funktion ent-
55 Ebenso die Darstellung der exspiratorischen Druck-
spricht der ASB-/PSV-Atmung, also der Spontanatmung mit
kurve. Der PEEP sinkt zu Beginn der Exspiration ab und
Druckunterstützung.
wird in den Messwerten als „Pmin“ niedriger angegeben
Kann ein Patient vor Erschöpfung nicht mehr spontan
als der eingestellte PEEP.
atmen, so wird er beatmet. Die T-Funktion entspricht der
druckkontrollierten Beatmung (7 Kap. 10). Sie erfüllt gleich-
Fazit zeitig die Back-up-Beatmung für den Fall, dass ein Patient
nicht mehr spontan atmen kann.
Die Tubuskompensation kann für Patienten mit Die einzustellenden Beatmungsparameter sind in . Tab. 13.2
beeinträchtigter Atemtätigkeit im Rahmen von und anhand eines Praxisbeispiels in . Tab. 13.3 aufgeführt.
neuromuskulären Erkrankungen von Vorteil sein. Auch Ein Patient atmet ruhig spontan mit der Druckunterstüt-
Patienten, bei denen sich die „Weaningphase“ als zung. Die S-Funktion ist aktiv (. Abb. 13.6).
ausgesprochen problematisch erweist, kann ATC eine Im Hintergrund wacht das Beatmungsgerät, dass eine be-
Abnahme der „Hechelattacken“ bewirken. Das stimmte Atemfrequenz nicht unterschritten wird (. Abb. 13.7).
„Abtrainieren“ kann weniger stressbehaftet sein, weil Atmet der Patient weiterhin regelmäßig mit Druckunter-
ATC den inspiratorischen Bemühungen des Patienten stützung, so „wacht“ das Beatmungsgerät nur, dass mindestens
gerechter wurde. 12 Atem- oder Beatmungshübe erreicht werden (. Abb. 13.8).
Die Zusatzfunktion Tubuskompensation ist Kann der Patient jedoch einige Atemzüge der 12 ge-
vorteilhaft bei Patienten, die aufgrund schwerer wünschten Atemzüge mit Druckunterstützung nicht auslö-
Atemwegsverhältnisse einen kleinen Tubus erhalten sen, so werden sie als Beatmungshübe ergänzt. Falls somit
hatten, z. B. ein großer kräftiger Mensch, 90 kg schwer ein Patient nur 5-mal pro Minute spontan atmen kann, wer-
aber Tubusgröße 6,5 ID. den somit 7 Beatmungshübe ergänzt, sodass die 12 Atem-
und Beatmungshübe erreicht sind. S-Funktion und T-Funk-
tion sind aktiv (. Abb. 13.9).
13.6 ST-Modus
.. Tab. 13.2 Übersicht der Beatmungsparameter bei NIV-ST
Der ST-Modus verknüpft eine druckkontrollierte mit einer
druckunterstützenden Beatmung. Es ist eine Kombination aus Alle Parameter Für die Für die
Beidem, bei der die Spontanatmung ermöglicht ist. Vorteilhaft S-Funktion T-Funktion
erscheint diese Kombination bei der nichtinvasiven Beatmung.
O2-Konzentration X X
Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte wie Hamilton C2,
T1 und Respironics V60 und BiPAP Vision (Philips) verfü- EPAP X X
gen über einen Modus für die NIV-Beatmung, mit der Be- IPAP X X
zeichnung NIV-ST, wobei S für spontaneous (spontan) und T
für timed (Zeit, zeitgetaktet) steht. Die Bezeichnung NIV be- Anstieg/Rampe X X
schreibt, dass diese Beatmungsform für die Maskenbeat- Trigger/Flowtrigger X
mung angewandt wird.
ETS – exspiratorische X
Erzeugt wird damit eine sog. BiLevel-Beatmung. Eine Be- Triggersensibilität
atmung, bei der zwei (Bi-) unterschiedlich hohe Luftdruck-
niveaus (-level) durch das Beatmungsgerät aufgebaut werden. Beatmungsfrequenz f X
(Back-up-Frequenz)
Ein hohes Luftdruckniveau wird während der Inspiration
durch den Beatmungsparameter IPAP „Inspiratory Positive Inspirationszeit Ti X
Airway Pressure“ (synonym auch Phoch, Pinsp, Pin, Pi) erzeugt.
130 Kapitel 13 · Druckunterstützende Beatmung
Aus der f = 12 × /min und der Ti = 1,5 s folgt: I:E = 1:2,3 oder Ti/
Ttot = 30 % (= 0,3)
13
.. Abb. 13.7 ST-Modus,
Respirator wacht. (Mit freund-
licher Genehmigung von Isabel
Schlütter)
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
131 13
.. Abb. 13.8 ST-Modus bei
Spontanatmung, Respirator wacht.
(Mit freundlicher Genehmigung von
Isabel Schlütter)
.. Abb. 13.9 ST-Modus,
ergänzende Beatmungshübe.
(Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)
.. Abb. 13.10 ST-Modus,
Übernahme der Beatmung. (Mit
freundlicher Genehmigung von
Isabel Schlütter)
Zum Nachschlagen und Weiterlesen Jubran A, Grant BJ, Duffner LA, Collins EG, Lanuza DM, Hoffman LA, To-
bin MJ (2013) Effect of pressure support vs unassisted breathing
through a tracheostomy collar on weaning duration in patients re-
Brochard et al (1989) Inspiratory pressure support prevents diaphrag-
quiring prolonged mechanical ventilation: a randomized trial.
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Kuhlen R, Guttmann J, Nibbe L, Max M, Reyle-Hahn S, Rossaint R, Falke K
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Elsasser S, Guttmann J, Stocker R et al (2003) Accuracy of automatic
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Care Med 31:2619–2626
ventilation in adults. Cochrane Database Syst Rev (5):CD006056
133 14
Die Begriffe ASB und CPAP werden oft synonym verwendet. mit einer kollabierten Alveole. Auch zu ihrer Entfaltung wird
CPAP ist jedoch eine eigene Atemform und deshalb werden ein hoher Druck benötigt. Dabei wird aber relativ wenig Vo-
die Charakteristika vorgestellt. lumen verabreicht (. Abb. 14.2 Compliancekurve bis zum
B
750
14.1.2 Verminderung der Atemarbeit
500
Die Lunge kann man sich modellhaft als einen Luftballon
14 vorstellen. Je mehr er aufgeblasen wird, desto höher steigt der
Druck im Inneren. Dieser Druckanstieg ist aber nicht gleich- 250
mäßig, sondern hat einen S-förmigen Verlauf (. Abb. 14.2).
A
Das Modell des Luftballons erscheint sehr anschaulich. 100
Der fabrikneue Luftballon, der noch nie aufgeblasen wurde, Druck (mbar)
entspricht hier einer kollabierten Alveole. Versucht man den 0
Luftballon aufzublasen, wird man merken, dass dazu viel 5 10 15 20 25 30
Kraft benötigt wird. Man braucht also einen relativ hohen .. Abb. 14.2 Compliancekurve bei CPAP. (Mit freundlicher Genehmi-
Druck, bis er sich endlich entfaltet. Ähnlich verhält es sich gung von Isabel Schlütter)
PEEP
Inspiration Zeit
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
135 14
Bei einer CPAP-Atmung ist die Alveole/die Lunge schon Erschwert ist bei der CPAP-Atmung die Ausatmung. Bei
vorgedehnt. Bei jedem neuen Atemzug muss also nicht die der Ausatmung steigt der Druck leicht oberhalb des einge-
gleiche Kraft aufgebracht werden, die bis Punkt A nötig ist. stellten PEEP. Der Respirator muss nun den Druck senken,
Es wird nur noch die Atemarbeit geleistet, die zwischen damit das CPAP-Druckniveau wieder hergestellt wird. Den
Punkt A und Punkt B notwendig ist. Hier ist die Dehnbarkeit Druck zu senken heißt auch, dass „Luft abgelassen“ werden
(= Compliance) größer als zu Beginn der Beatmung, also muss. Bedauerlicherweise erfolgt das bei sehr vielen Respira-
kann mit relativ wenig Druck ein relativ großes Volumen in toren nur verzögert. Patienten haben daher oft den Eindruck,
die Lunge gebracht werden kann. bei der Ausatmung richtig „pressen“ zu müssen. Einige Res-
Obwohl die eigentliche Atemarbeit nun erleichtert ist, tun piratoren haben schon eine Zusatzfunktion, bei der zu Be-
sich dennoch viele Patienten schwer mit der CPAP-Atmung, ginn der Ausatmung der Druck leicht gesenkt wird (z. B. Fa.
denn sie müssen sich erst an das fremde Atmungsgefühl ge- Respironics mit dem Gerät V60). Die Funktion wird C-Flex
wöhnen. Es muss darauf geachtet werden, dass die Inspirati- genannt. Die Ausatmung ist erleichtert, da kein „Auspressen“
onsbemühung des Patienten nicht durch einen zu hoch ein- mehr notwendig ist.
gestellten PEEP bzw. wegen einer zu großen Vordehnung der
Lunge bei Beginn der Inspiration unnötig erschwert wird.
Meist erscheint den Patienten die Einatmung recht leicht. Zum Nachschlagen und Weiterlesen
Bei der spontanen Einatmung wird ein kleiner Unterdruck
Bein T (2014) Aktuelle Konzepte der unterstützten Spontanatmung.
unterhalb des PEEP erzeugt. Dieser Druckabfall wird vom
Anaesthesist 63(4):279–286
Respirator erkannt und durch Lieferung eines zusätzlichen Williams TA, Finn J, Perkins GD, Jacobs IG (2013) Prehospital continuous
Luftflusses ausgeglichen. Damit soll das CPAP-Druckniveau positive airway pressure for acute respiratory failure: a systematic
wieder hergestellt werden. Für die Einatemarbeit ist es gleich- review and meta-analysis. Prehosp Emerg Care 17(2):261–273
zeitig eine Erleichterung.
137 15
SIMV (Synchronized
Intermittent Mechanical
Ventilation)
15.1 Volumenkontrolliertes SIMV – VC-SIMV – 138
15.1.1 arameter – Einstellung (. Tab. 15.1) – 139
P
Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation (SIMV) be- einer spontanen CPAP-Atmung. Auch eine höhere spontane
deutet ungefähr: zeitlich aufeinander abgestimmte, immer wie- CPAP-Atemfrequenz oder gar keine Spontanatmungsbemü-
derkehrende maschinelle Beatmung und ist eine Kombination hung wären möglich.
einer kontrollierten Beatmung und CPAP. Es gibt somit Anteile Wenn – entsprechend der eingestellten Frequenz – der
der kontrollierten und Anteile der augmentierten Beatmung. Zeitpunkt für den nächsten mandatorischen Beatmungshub
Die Beatmung ist mit SIMV patientenorientierter. Die Kombi- gekommen ist, wird vom Gerät ein „Trigger“ aktiviert. Die
nation von kontrollierter und augmentierter Beatmung erleich- Spontanatemzeit ist beendet und die nächstfolgende Inspira-
terte anfänglich die Entwöhnung vom Beatmungsgerät. Studien tionsbemühung des Patienten führt zur synchronen Verab-
haben ergeben, dass die Entwöhnungsphase letztlich mit SIMV reichung eines mandatorischen Beatmungshubs.
nicht verkürzt sondern verlängert wurde. Der Zeitraum, der für die Trigger-Aktivierung zur Ver-
Früher mussten die Patienten nach einer längeren Beat- fügung steht, wird als „Erwartungsfenster“, „Triggerfens-
mungstherapie zeit- und personenaufwendig vom Respirator ter“ oder „Erwartungszeitraum“ bezeichnet. Die Dauer
abtrainiert werden. Als noch keine augmentierten Beat- kann 0,5-5 s betragen. Der Respirator „erwartet“ eine Einat-
mungsformen zur Verfügung standen, hatte man die Patien- mungsbemühung des Patienten.
ten einfach für ein gewisses Intervall vom Gerät abgenom- Wurde der Trigger bis zum Ende dieses Erwartungszeit-
men. Sie mussten nun spontan atmen. Diese Intervalle raums nicht aktiviert, so wird der mandatorische Beatmungs-
wurden allmählich verlängert bis zur vollständigen Entwöh- hub unsynchronisiert verabreicht. Anschließend folgt wieder
nung. Diese Form der Beatmungsentwöhnung wird inter- ein Zeitraum mit der Möglichkeit zur CPAP-Spontanatmung
mittierendes Weaning genannt und ist auch heute noch sehr bis zum Beginn des nächsten „Erwartungsfensters“.
zeitgemäß. Mit CPAP gelang es, die Spontanatmung für die Wird innerhalb eines Erwartungsfensters eingeatmet, so
Patienten am Respirator zu ermöglichen. wird der mandatorische Beatmungshub synchron zur Ein-
Die Vorstufe des SIMV war IMV (engl. Intermittent Mecha- atemarbeit des Patienten verabreicht. Die nicht genutzte Zeit
nical Ventilation, bedeutet periodische oder unterbrochene des Erwartungsfensters wird an die Exspiration des nächsten
Zwangsbeatmung). IMV ermöglichte dem Patienten, zwischen Atemhubes gehängt. Damit wird verhindert, dass die einge-
den maschinellen Beatmungshüben spontan zu atmen (Spon- stellte Frequenz der mandatorischen Hübe überschritten
tanatemphasen). Der Nachteil war dabei, dass die Beatmungs- wird.
maschine nicht dem Patienten angepasst war. Wenn ein maschi- SIMV bietet somit die Möglichkeit, CPAP-Spontanatmung
neller Atemhub an der Reihe war, so wurde dieser verabreicht mit kontrollierter Beatmung zu kombinieren. Im Allgemei-
ohne Rücksicht auf die Atembemühungen des Patienten. nen wird man beim Übergang von IPPV/VCV auf SIMV die
Mit SIMV ist es gelungen, Triggermechanismen einzu- bisherige Frequenz zunächst nur gering reduzieren, z. B. von
bauen, die zur Synchronisation der zu verabreichenden 10 auf 8 Atemzüge pro Minute. Wenn der Patient damit gut
Atemhübe führen. Sie ermöglichen somit eine Anpassung zurechtkommt, kann als nächster Schritt auf 6 Atemzüge pro
des Respirators an den Patienten. Minute übergegangen werden und so weiter. Ziel der Reduk-
tion ist die alleinige CPAP-Spontanatmung (SIMV-Frequenz
15 = Null). Das andauernde Anpassen der Frequenz scheint ei-
15.1 Volumenkontrolliertes SIMV – VC-SIMV ner der Gründe für eine verzögerte Beatmungsentwöhnung
zu sein, da nicht rechtzeitig erkannt wird, wann die Frequen-
In der . Abb. 15.1 sieht man eine IPPV/VCV-Beatmungs-
zen gesenkt werden sollen.
druckkurve. Die mandatorischen Beatmungshübe unter- Wie rasch die einzelnen Schritte aufeinander folgen, hängt
scheiden sich nicht von denen bei IPPV/VCV. Die Zeit zwi- vom Zustand des Patienten und der Dauer der vorhergehenden
schen den mandatorischen Atemhüben nutzt der Patient zu Beatmung ab. Nach einer kurzen postoperativen Beatmungs-
Spontanatemzeit
PEEP
Triggerfenster Zeit
Erwartungsfenster
.. Abb. 15.1 Volumenkontrolliertes SIMV – Druckkurve mit CPAP-Atmung. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
15.1 · Volumenkontrolliertes SIMV – VC-SIMV
139 15
Druck Mandatorischer Hub Synchronisierter mandatorischer Hub
PEEP
Triggerfenster Zeit
Erwartungsfenster
.. Abb. 15.2 Volumenkontrolliertes SIMV mit ASB/PS. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
f, AF, Frequenz
teile der kontrollierten und Anteile der augmentierten Beat-
mung (. Abb. 15.3).
Pinsp, Phoch
Nahezu alle modernen Respiratoren bieten nicht nur vo- Tinsp, Thoch
lumenkontrolliertes, sondern auch druckkontrolliertes oder Atemzeitverhältnis
SIMV an. Es gelten die gleichen Prinzipien wie bei dem volu- I:E, Ti/Ttot
menkontrollierten SIMV (7 Abschn. 15.1).
PASB, Psupport/PS, ∆PASB, ∆Psupp
SIMV kann auch mit einer ASB-Unterstützung angebo- Wert auf = 0 einstellen, falls keine
ten werden. Für das ASB gelten die genannten Prinzipien. Druckunterstützung verabreicht
Die Druck-Zeit-Kurve ist in . Abb. 15.4 dargestellt.
werden soll
15
PEEP
t
Triggerfenster / Erwartungsfenster
.. Abb. 15.3 Druckkontrolliertes SIMV mit CPAP-Atmung. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
PEEP
t
Triggerfenster / Erwartungsfenster
.. Abb. 15.4 Druckkontrolliertes SIMV mit ASB/PS-Unterstützung. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
Zum Weiterlesen und Nachschlagen
141 15
15.3 Vorteile und Nachteile von SIMV 55 Das Weaning (= die Entwöhnung vom Respirator) ist
verlängert durch:
zz Vorteile von SIMV 55Störung der Eigenatemphasen durch die maschinelle
55 Nahezu stufenlose Verringerung der vom Gerät über- Beatmung,
nommenen Atemarbeit. 55verzögertes Anpassen der Beatmungsfrequenzen,
55 Vorteile der Parametereinstellung der einzelnen Atem- 55unzureichendes Triggerverhalten,
züge bleiben erhalten: Bei jedem „Zwangsatemzug“ 55Überanstrengen der Atemmuskulatur,
können die Vorteile einer optimalen Einstellung von 55Risiko des erneuten ventilatorischen Versagens.
Flow, Plateau und I:E weiter genutzt werden (VC-SIMV) 55 Kein optimaler Komfort für den Patienten, da die
bzw. von Pinsp, Rampe, I:E (PC-SIMV). Da der Patient die Eigenatemphasen immer wieder durch die maschinelle
Charakteristik der Atemzüge gewohnt ist, ist die Toleranz Beatmung gestört werden. Das verlängert die Entwöh-
im Allgemeinen sehr gut. nung vom Respirator.
55 Ein minimales Atemminutenvolumen ist garantiert. Auch
bei unzureichendem eigenem Atemantrieb tritt allenfalls
ein geringer Anstieg des arteriellen pCO2 auf, solange die Zum Weiterlesen und Nachschlagen
SIMV-Frequenz noch ca. die Hälfte des eigentlich notwen-
digen Atemminutenvolumens „abdeckt“. Das ist von Imsand C, Feihl F, Perret C et al (1994) Regulation of inspiratory neuro-
muscular output during synchronized intermittent mechanical
Vorteil, wenn die Dosierung von sedierenden (atemde- ventilation. Anesthesiology 80:13–22
pressiven) Medikamenten zu hoch ist. Marini J J, Smith Th C, Lamb V J (1988) External work output and force
generation during synchronized intermittend mechanical ventila-
zz Nachteile von SIMV tion. Am Rev Respir Dis 138: 1169–1179
55 Viele Studien belegen, dass keine adäquate Entlastung Santak et al (1991) Influence of SIMV plus inspiratory pressure support
on V/Q distribution during postoperative weaning. Intensive Care
der Atemmuskulatur erreicht wird. Med 17:136–140
143 16
Viele Nachteile alleiniger druck- oder volumenkontrollierter Ein Unterschied zur druckkontrollierten Beatmung
Beatmung können mit BIPAP/BiLevel/BiVent/DuoPAP aus- (7 Abschn. 10.2) besteht in der Möglichkeit, bei der BIPAP-
geschlossen werden. Bei volumenkontrollierter Beatmung Beatmung eine Druckunterstützung (ASB/PS) zu wählen.
sind in der Plateauphase das Inspirations- und das Exspira- Ansonsten sind die Parameter nahezu gleich und haben auch
tionsventil geschlossen. Das ist notwendig, damit das verab- die identische Funktion wie bei der druckkontrollierten Be-
reichte Atemzugvolumen für die Dauer der Inspirationszeit atmung.
in den Atemwegen verbleibt, hat aber gleichzeitig zur Folge,
dass Atembemühungen des Patienten nicht berücksichtigt
werden. Druckkontrollierte Beatmung baut vorbestimmte 16.3 Was passiert beim BIPAP/Bi-Level?
Luftdrücke auf aber die Spontanatmung wird unzureichend
berücksichtigt. Beim BIPAP hingegen sind die Ventile immer Der BIPAP-Modus ist eine zeitgesteuerte-druckkontrollierte
geöffnet und die Patienten können immer atmen. Beatmung, bei der die Patienten immer atmen können, so-
wohl während der Inspirationsphase als auch in der Exspira-
tionsphase. (. Abb. 16.1). Die Ventile sind zu jedem Zeit-
Die einzustellenden Beatmungsparameter für BIPAP und 5 mbar gewählt worden. Durch P1 wird das obere Luftdruck-
PCV sind mit einer Ausnahme (ASB/PS) vergleichbar. Zur niveau vorbestimmt. Mit Hilfe des P2 verbleibt während der
Beatmung eines Patienten mit BIPAP sind die in der Über- Exspiration ein vorbestimmter Luftdruck in den Atemwegen
sicht aufgeführten Einstellungen notwendig (Tab A3, und Alveolen.
. Tab. 16.2).
Über den eingestellten Atemzyklus, ausgewählt mit I:E
und AF/f, wird ständig Luft zwischen diesen beiden Luft-
druckniveaus verschoben. Erfolgt die Inspiration, wird so
viel Luft geliefert, bis das obere Druckniveau, P1 (Pinsp), er-
.. Tab. 16.1 Nomenklatur reicht ist. Bei der Exspiration wird der Luftdruck bis auf das
PEEP-Niveau (P2) gesenkt. Mit diesem zeitlich gesteuerten
Respirator Kurz- Langform Übersetzung Druckwechsel wird eine kontrollierte Beatmung erreicht.
form
P2
Zeit
Triggerfenster
Erwartungsfenster
PEEP
t
Es wird aber nicht, wie bei volumenkontrollierter Beat- Beim BIPAP kommt es jedoch darauf an, dass dem Pati-
mung, ein festes Hubvolumen verabreicht. Das Hubvolumen enten grundsätzlich die Möglichkeit gegeben wird, spontan
bei BIPAP resultiert aus der Druckdifferenz und ist abhängig atmen zu können. Das garantiert das CPAP.
von der Dehnungsfähigkeit der Lungen (Compliance) und
den Atemwegswiderständen (Resistance) des Patienten:
55 Je größer die Druckunterschiede eingestellt werden,
desto größer ist das verabreichte Hubvolumen, 16.3.2 Synchronisation mit der
55 je kleiner die Druckunterschiede eingestellt werden, Spontanatmung
desto kleiner ist das applizierte Hubvolumen.
Zur guten Adaption an das Spontanatemverhalten des Pati-
enten werden sowohl der Wechsel vom exspiratorischen
16.3.1 Möglichkeit zur Spontanatmung Druckniveau auf das inspiratorische Druckniveau als auch
umgekehrt, der Wechsel vom inspiratorischen Druckniveau
Der Patient hat zu jedem Zeitpunkt die Möglichkeit selbst zu auf das exspiratorische Druckniveau, mit der Spontanat-
atmen, egal ob in der Inspiration oder in der Exspiration. BI- mung des Patienten synchronisiert.
PAP ist ein zeitgesteuerter Wechsel zwischen zwei CPAP- Mit Hilfe der Parameter Tinsp und AF/f wird bestimmt,
Niveaus. Sowohl auf dem oberen als auch auf dem unteren wie lang die Zeiten für Inspiration und Exspiration sind.
Druckniveau kann der Patient selber atmen (. Abb. 16.2).
Das niedrige CPAP-Niveau wird mit P2 (PEEP) einge- Beispiel : Tinsp = 1, 6 s, f = 12 / min,
stellt. Das höhere CPAP-Niveau wird mit P1 (Pinsp) einge- ® Exspirationszeit = 3, 4 s, ® I : E = 1:: 2,1
stellt. Dieses Druckniveau ist viel höher als das PEEP-Niveau,
aber das Prinzip der CPAP-Atmung bleibt auch auf dem ho- Bei der druckkontrollierten Beatmung werden diese Parame-
hen P1(Pinsp)-Niveau erhalten. Der Patient könnte auf einem ter bei jedem Atemzyklus eingehalten. Bei BIPAP grundsätz-
hohen Druckniveau atmen (7 Kap. 14).
lich auch, jedoch nicht um jeden Preis. Moderne Respirato-
In der Praxis ist es selten zu beobachten, dass eine Spon- ren erkennen die Eigenatembemühungen des Patienten in
tanatmung auf einem hohen CPAP-Druckniveau stattfindet. der Inspiration und liefern synchron den Inspirationshub.
Auf hohem Druckniveau ist die Füllung der Lunge mit Luft Außerdem erkennen sie die Ausatembemühungen und er-
groß, der Atemantrieb für den Patienten daher gering. möglichen synchron die Ausatmung. Dabei kann die Dauer
146 Kapitel 16 · BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure/BiLevel/DuoPAP/BiVent)
der Inspiration Tinsp variieren und ist nicht, wie in unserem Fazit
Beispiel, auf 1,6 s festgelegt.
Wird eine Einatembemühung etwas früher registriert, so Wesentlich im BIPAP ist die Anpassung an den
wird es auch etwas früher einen Wechsel vom niedrigen auf das Atemrhythmus des beatmeten Patienten. Das gilt bei
hohe Druckniveau geben. Wird diese Einatembemühung etwas dem Wechsel vom hohen aufs niedrige und vom
später erkannt, so wird es auch etwas später den Wechsel vom niedrigen aufs hohe Druckniveau. Somit kann in den
niedrigen auf das hohe Druckniveau geben. Durch seine Spon- Messwerten auch das I:E – Verhältnis variieren und
tanatemaktivität kann ein Patient den Beginn des BIPAP-Beat- bleibt nicht konstant bei 1:2 (. Abb. 16.5).
mungshubes synchronisieren bzw. „triggern“. Jedoch nur inner- Konstant bleiben die vom Respirator verabreichten
halb eines bestimmten Zeitfensters, des „Triggerfensters“. Beatmungshübe, in unserem Beispiel 12/min. Da der
Wird der Trigger bis zum Ende des Triggerfensters nicht Patient aber spontan hinzu atmen kann, wird die
aktiviert, so wird der BIPAP-Beatmungshub unsynchroni- Anzahl der gemessenen Atemfrequenz sich erhöhen
siert verabreicht (. Abb. 16.3).
können. Das wird in den Messwerten auch differen-
Wird eine Ausatembemühung früher erkannt als vor Ab- ziert in Spontanatemfrequenz (fspont) und Gesamt-
lauf der 1,6 s, so wird früher vom hohen auf das niedrige atemfrequenz (fmand/fgesamt) angezeigt.
Druckniveau umgeschaltet. Wird die Ausatembemühung
später erkannt, so wird auch später umgeschaltet. Dabei
kann sowohl eine kürzere als auch eine längere Zeit als 1,6 s
16.4 BIPAP-ASB
Tinsp erreicht werden. Durch seine Spontanatemaktivität
kann ein Patient das Ende des BIPAP-Beatmungshubes syn-
Es ist die kombinierte Möglichkeit vom BIPAP und ASB
chronisieren bzw. „triggern“. Jedoch nur innerhalb eines be-
möglich, auch als BiLevel mit Pressure Support (PS) bezeich-
stimmten Zeitfensters, des „Triggerfensters“.
net. Die Spontanatemzüge erhalten eine Druckunterstützung
Erfolgt auf dem oberen Druckniveau keine Spontanat-
(ASB bzw. PS).
mung des Patienten, so wird der BIPAP-Beatmungshub, wie
BIPAP-ASB wird den Patienten angeboten, deren Spon-
eingegeben, nach 1,6 s beendet (. Abb. 16.4).
tanatmung gefördert werden soll (. Abb. 16.6). Damit wird
Zeitfenster – Triggerfenster
dem Patienten die Spontanatmung erleichtert, er muss nicht
nur CPAP atmen.
Der Zeitraum, der für die Triggeraktivierung zur Verfügung steht,
Die ASB-/PS-Druckunterstützung kann auf dem unteren
wird als „Erwartungsfenster“, „Zeitfenster“ oder „Triggerfenster“
Druckniveau hinzu gewählt werden.
bezeichnet. Deren Dauer kann 0,5-5 s betragen und hängt von
Bei dem Beatmungsgerät Servo i kann auch auf dem ho-
der eingestellten BIPAP-Beatmungsfrequenz ab. Der Respirator
hen Druckniveau eine DU (Druckunterstützung; DU ist
„erwartet“ Einatem- oder Ausatembemühung des Patienten.
eine Servo-Nomenklatur!) gewählt werden. Diese beiden
Druckunterstützungen können unabhängig voneinander
eingestellt werden.
PEEP
Zeit
PEEP
Zeit
PEEP
Zeit
PEEP
Zeit
16.4.1 Höhe der Druckunterstützung das verabreichte Volumen unterhalb bzw. oberhalb des Ziel-
volumens, so wird der ASB/PS in Schritten von 2–3 mbar an-
Die Wahl der Höhe der Druckunterstützung richtet sich nach gehoben bzw. reduziert. Es wird erneut einige Atemzyklen
der ausreichenden Ventilation des Patienten (meist mit beobachtet und der ASB/PS ggf. erneut angepasst
6–8 ml/kgKG IBW). Auch hierbei gilt: das Lungengewebe (7 Abschn. 13.3).
darf nicht durch zu viel verabreichtes Volumen überdehnt/ Der PEEP wird nicht abgesenkt, damit das Zielvolumen
überstrapaziert werden, denn das kann zu Schäden am Lun- erreicht wird. Es bleibt auf dem eingestellten Niveau beste-
genparenchym führen. hen. Mit Hilfe des PEEP sollen die Alveolen und Atemwege
Ausgehend von einem gewählten PEEP-Niveau wird ein offengehalten werden. Ein Absenken des PEEP birgt das Ri-
ASB-/PS-Niveau vorgewählt. Dieses könnte z. B. in der Start- siko, dass die Alveolen und Atemwege in der Exspirationszeit
konfiguration des Beatmungsgerätes enthalten sein. So besteht kollabieren. Das führt zu Lungenschäden.
z. B. eine Voreinstellung von ASB/PS in Höhe von 15 mbar Meist wird die Druckunterstützung ASB/PS nicht höher
oberhalb PEEP. gewählt als das eingestellte Pinsp. Mit der gewählten Höhe
In den Phasen der Spontanatmung wird einige Atemzyk- des Pinsp wird davon ausgegangen, dass eine ausreichende
len lang abgewartet, ob das Zielvolumen erreicht wird. Bleibt Ventilation erreicht ist. Üblich ist auch, die Höhe der
148 Kapitel 16 · BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure/BiLevel/DuoPAP/BiVent)
Druckunterstützung niedriger zu wählen als den eingestell- Bitte Obacht bei der Einstellung: Dieses Phänomen tritt auf,
ten Pinsp. wenn der Zahlenwert des ASB/PS gleich dem Zahlenwert des
Bei der Spontanatmung kommt es zur Kontraktion des Pinsp ist (. Abb. 16.9).
Zwerchfells und damit zu einer Vergrößerung der Lunge. Beispiel für die Einstellung der Drücke bei BIPAP/BiLe-
Bei der spontanen Einatmung wird somit voraussichtlich vel mit höherem ∆ASB/PS:
mehr Volumen bei gleichen Luftdrücken gefördert werden. 55 PEEP = 5, Pinsp = 20, ASB/PS = 20
Überschreitet nun der ASB/PS das Niveau des Pinsp, ist zu 55 Jedoch nicht bei GE-Geräten. Um solch ein Ergebnis zu
erwarten, dass zu viel Volumen bei der Spontanatmung ge- erzielen, müsste eingestellt werden: PEEP = 5, Pinsp = 15
fördert wird. Diese hohe Volumenbelastung kann das Lun- oberhalb PEEP, PS = 20 oberhalb PEEP
gengewebe schädigen.
Wenn somit davon ausgegangen wird, dass bei einem ge- Mit BIPAP-ASB kann es eine reiche Variation der Beat-
wählten Pinsp ausreichend ventiliert wird, so kann auch da- mungskurven geben (. Abb. 16.10). BIPAP Beatmungshübe
von ausgegangen werden, dass ein ASB/PS in gleicher Höhe können wie im vorgegebenen Rhythmus verabreicht werden.
für eine ausreichende Ventilation genügt. Dann entspricht das de facto einer druckkontrollierten PCV-
!!Cave Beatmung. Sie können jedoch auch vom Patienten getriggert
Bei der Einstellung beachten: Für die BIPAP Beat- werden. Spontanatmung mit Druckunterstützung kann der
mungshübe wird der Pinsp vom Luftdruckniveau = 0 Patient nutzen, wenn er ausreichend Kraft zum Atmen hat.
eingestellt (Doppelpfeil vom Druckniveau = 0). Es ist nicht unumstritten, dem Patienten auf dem unteren
Für die ASB/PS Druckunterstützung wird der Druck Druckniveau den herkömmlichen ASB anzubieten. Grund-
auf den PEEP oben heraufgesetzt (Doppelpfeil sätzlich hat der Patient auf dem unteren Druckniveau jeder-
ausgehend vom PEEP; . Abb. 16.7, 16.8 und 16.9).
zeit die Möglichkeit, spontan zu atmen, auch ohne her-
kömmliche ASB-Unterstützung.
Beispiel für die Einstellung der Drücke bei BIPAP/BiLevel Die Kritik geht dahin, dass die Verwendung des ASB/PS
mit gleichem ∆ASB/PS: dem Prinzip BIPAP zuwider laufe. Mit ASB-/PS-
55 PEEP = 5, Pinsp = 20, ASB/PS = 15 Unterstützung müsse die Atemanstrengung des Patienten
55 Bei GE Carestation bzw. Carescape: PEEP = 5, Pinsp = 15 nur dem Triggerniveau entsprechen. Ohne ASB-/PS-
oberhalb PEEP, PS = 15 oberhalb PEEP Unterstützung müsse der Patient aktiver einatmen, ein Un-
terdruck wird erzeugt und damit komme der Patient der
55 Beispiel für die Einstellung der Drücke bei BIPAP/ physiologischen Spontanatmung näher. Der Autor vertritt
BiLevel mit niedrigem ∆ASB/PS: die Meinung, dass die unterstützende Spontanatmung geeig-
55 PEEP = 5, Pinsp = 20, ASB/PS = 10 neter sei. Auch das Atmen bis zur Triggerschwelle, erzeugt
55 Bei GE Carestation bzw. Carescape: PEEP = 5, Pinsp = 15 einen kleinen Unterdruck, trainiert damit die Atemmuskula-
oberhalb PEEP, PS = 10 oberhalb PEEP tur ohne den Patienten zu überanstrengen.
PEEP
Zeit
PEEP
Zeit
16.4 · BIPAP-ASB
149 16
.. Abb. 16.9 BIPAP/BiLevel P
mit höherem ∆ASB/PS. (Mit
Pinsp PS PS
freundlicher Genehmigung
Pinsp
von Isabel Schlütter)
PEEP
Zeit
.. Abb. 16.10 BIPAP-/BiLe- P
vel-Variation der Beatmungskur-
ven. (Mit freundlicher Genehmi-
gung von Isabel Schlütter)
PEEP
Zeit
PEEP
Zeit
Vor- und Nachteile der BIPAP-/BiLevel-Beatmung 55 Mit einer Beatmungsform kann die Spanne von Beginn bis
Zusammenfassend werden hier noch einmal die Vor- und zum Ende der Beatmung des Patienten betreut werden
Nachteile der BIPAP-/BiLevel-Beatmung dargestellt. (Weaning).
zz Vorteile zz Nachteile
55 Praktisch kein Pendelvolumen in Vergleich zur klassischen 55 Kreislaufdepressionen möglich (7 Abschn. 10.2.2).
Zum Nachschlagen und Weiterlesen Baum et al (1994a) Biphasic positive airway pressure (BIPAP) – a new
mode of ventilatory support. Eur J Anaesthesiol 11:37–42
Becker et al (1993) Indikation und Applikation der BIPAP-Therapie.
Baum M, Benzler H et al (1993a) Biphasic Positive Airway Pressure (BI-
Pneumologie 47:184–188
PAP) – eine neue Form der augmentierenden Beatmung. Anästhe-
Rose L, Hawkins M (2008) Airway pressure release ventilation and bi-
sist 38:452–458
phasic positive airway pressure: a systematic review of definitional
Baum M, Mutz NJ, Hörmann C, BIPAP APRV (1993b) IMPRV: methological
criteria. Intensive Care Med 34(10):1766–1773
concept and clinical impact. In: Vincent JL (Hrsg) Yearbook of inten-
sive care and emergency medicine, Bd 5. Springer, New York
16
151 17
Bei „Airway Pressure Release Ventilation” APRV wird die Ein Krankheitsbeispiel für spontan atmende Menschen
apparative Beatmung mit freier Spontanatmung kombiniert. mit Intrinsic PEEP sind COPD-Patienten mit Bronchospasti-
Die Ventilation wird nicht durch Beatmungshübe, sondern ken. Ihnen fällt die Ausatmung schwer. Sie giemen und müs-
durch kurzzeitige periodische Druckentlastung (release, sen sich stark anstrengen, um die eingeschlossene Luft in ih-
engl. nachlassen, nachgeben) erreicht. Im Prinzip ist APRV ren Lungen abzuatmen. Die kann wegen der Obstruktion
ein CPAP mit einem hohen Druck (ca. 15-20 mbar). Für nicht heraus. Bevor sie aber alle Luft herausgepresst haben,
kurze Zeit wird das hohe Druckniveau abgesenkt. Die Zeit holen sie erneut Luft, um ihren empfundenen Bedarf an
der Druckentlastung beträgt 0,5-1,5 s. Danach wird wieder Atemluft zu decken. Es ist somit noch nicht alle Luft aus den
das hohe Druckniveau aufgebaut. Das entspricht der maschi- Lungen heraus geatmet und schon atmen sie wieder ein. Die
nellen Inspiration. Folgendes Druck-Zeit-Diagramm verbleibende Luft in den Lungen sorgt für einen Druckan-
(. Abb. 17.1) macht das deutlicher:
stieg. Es herrscht ständig ein zu positiver Luftdruck in den
Bei BIPAP-/BiLevel-beatmeten Patienten beobachtet Atemwegen, ein Intrinsic PEEP. Bei diesen Patienten entwi-
man sehr häufig, dass die Option, auf dem oberen Druckni- ckelt sich im Laufe ihrer Erkrankung optisch der sog. Fass-
veau zu atmen, wenig genutzt wird. Bei APRV werden die thorax. Sie bekommen ein Lungenemphysem, eine Überblä-
Bemühungen des Patienten, auf dem oberen Druckniveau zu hung der Lungen.
atmen, besser genutzt. Unter APRV wird beabsichtigt ein Intrinsic PEEP herbei-
geführt. Die Exspirationsphase wird kurz gehalten, sodass
zz Ziele der APRV nicht alle Luft aus den Atemwegen entweicht, bevor die neue
55 Jederzeit eine Spontanatmung möglichen, Inspiration startet. Das erhöht die FRC mit einer guten Luft-
55 Vorteile für die Beatmungsstrategie → Sedativa einspa- füllung der Alveolen und verhindert deren Kollaps. Ein Ab-
ren, atmen von Kohlendioxid wird durch kurzzeitige Druckent-
55 Alveolarkollaps vermeiden, lastung ermöglicht, aber es wird ein erhöhter pCO2, eine
55 gute Vorfüllung der Alveolen durch die Herbeiführung permissive Hyperkapnie, in Kauf genommen.
eines intrinsischen PEEP erreichen, Eine hohe Beatmungsfrequenz führt ebenfalls zu einem
55 Lungenbereiche, die sich langsamer dehnen, bleiben gut Intrinsic PEEP. Die Vorteile des PEEP, wie oben aufgeführt
vorgefüllt, ,möchte man erreichen. Die Nachteile des PEEP werden sich
55 geringe Entleerung, jedoch auch einstellen.
55 FRC (= funktionelle Residualkapazität) anheben, Im Prinzip kann mit jeder mandatorischen Beatmungs-
55 Erleichterung der Spontanatmung auf dem oberen form durch die Erhöhung der Frequenz ein Intrinsic PEEP
Druckbereich, erzeugt werden.
55 Ventilations-Perfusions-Verhältnis verbessern,
55 langsame CO2-Senkung erreichen,
55 Oxygenierung verbessern. Zum Nachschlagen und Weiterlesen
Daoud EG, Farag HL, Chatbum RL (2012) Airway pressure release venti-
17.1 Intrinsic PEEP lation: what do we know? Respir Care 57(2):282–292
Marik PE, Young A, Sibole S, Levitov A (2012) The effect of APRV venti-
lation on ICP and cerebral hemodynamics. Neurocrit Care
Intrinsic PEEP bedeutet innerlicher PEEP (intrinsischer 17(2):219–223
PEEP). Dieser dauerhafte positive Atemwegsdruck wird Petsinger DE, Fernandez JD, Davies JD (2006) What is the role of airway
17 nicht durch den Respirator erzeugt, indem man einen PEEP pressure release ventilation in the management of acute lung in-
jury? Respir Care Clin N Am 12(3):483–488
vorwählt, sondern durch die Form der Beatmung.
Ptief
Zeit
MMV (Mandatorische
Minutenvolumen-Ventilation)
18.1 Mindestatemminutenvolumen – 154
Mandatorische Minutenvolumen-Ventilation (MMV) ist Dieses Minutenvolumen soll der Patient mindestens er-
ebenfalls eine Kombination aus maschineller Beatmung und reichen.
Spontanatmung. Im Gegensatz zum BIPAP/BiLevel wird je- Die Häufigkeit der mandatorischen Beatmung passt sich
doch keine feste Atemfrequenz vorgegeben, die der Patient der Spontanatmung des Patienten an. Drei Variationen kann
erhalten soll. Es werden nur dann mandatorische Atemhübe man beobachten (. Abb. 18.1):
.. Abb. 18.1 MMV-Wirkprinzip.
(Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)
18
Zum Weiterlesen und Nachschlagen
155 18
Wie funktioniert der ständige Ist-Wert-Soll-Wert-Abgleich? der Patient ruhig und effektiv atmet, nimmt sich der Respira-
Dräger-Respiratoren registrieren nicht nur auf das Ausblei- tor bis zu 20 s Zeit, bevor er mit der Applikation von manda-
ben der Spontanatmung, sondern sie registrieren auch die torischen Hüben einsetzt.
Art und Weise, wie das geforderte Minutenvolumen durch
Spontanatmung überhaupt zustande kommt. Fazit
zz Erschöpfter Patient MMV ist als Beatmungsform unbekannter und wird nur
Dem Patienten wird ein Minutenvolumen von 7 l/min abge- sehr selten gewählt. MMV kann mit der Zusatzfunktion
fordert. Der Patient fängt an, im Rahmen einer beginnenden Auto-Flow erweitert werden, sodass die mandatori-
Erschöpfung, zu hecheln und atmet im schlimmsten Falle nur schen Beatmungshübe zwar volumenkontrolliert aber
Totraumvolumen. Das kann zu bedrohlichen Zuständen füh- druckreguliert sind. Diese Druckregulation gilt jedoch
ren. In diesem Fall würde der Respirator dem Patienten die nicht für die spontanen ASB-/PSV-Atemzüge.
Atemarbeit abnehmen und mit maschineller Beatmung Mit MMV wäre der Wechsel zwischen Spontanat-
einsetzen. Setzt der Patient aber mit einer suffizienten Spon- mung und mandatorischer Beatmung weniger abrupt
tanatmung wieder ein, stoppt der Respirator diesen Vorgang und für den Patienten stressfreier, als bei einer
unverzüglich. Apnoeventilation.
zz Atempausen
Dem Patienten wird ein Minutenvolumen von 7 l/min abge-
fordert. Der Patient schafft es gerade so eben, dieser Forde-
Zum Weiterlesen und Nachschlagen
rung nachzukommen. Ist seine Atmung sogar durch Apnoe-
Larsen R (2012) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege, 8.
phasen oder durch Hecheln gekennzeichnet, springt der Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Respirator sehr schnell, in ca. 7 s ein. Rathgeber J (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung, Einfüh-
Ergibt die Atemarbeit des Patienten ein Minutenvolumen, rung in die Beatmung für Arzte und Pflegekrafte, 2. Aufl. Thieme,
das deutlich über 7 l/min liegt, unter der Voraussetzung, dass Stuttgart
157 19
PPS bzw. PAV erlaubt eine Spontanatmung ähnlich wie bei Wird einer von beiden oder beide Parameter zu hoch einge-
ASB. Der Respirator assistiert dem Patienten analog zur Inten- stellt, besteht die Gefahr, dass der Patient vom Respirator
sität seiner Inspirationsbemühungen bzw. seines Inspirations- überbläht wird bzw. überproportional assistiert wird. Dies
bedürfnisses. Das Ausmaß der Assistenz richtet sich danach, sollte grundsätzlich vermieden werden (sog. „Run away“ Phä-
wie tief der Patient atmen möchte. Je höher die Atemanstren- nomen).
gung der Patienten ist, desto größer ist die Druckunterstützung.
>> Sobald der Patient neu gelagert wird, müssen die
Parameter Flow-Assist und Volumen-Assist neu
Praktische Umsetzung
eingestellt werden, da sich je nach Lagerung des
Die in nachfolgender Übersicht aufgeführten Parameter müs-
Patienten auch die Resistance- und Compliance-Werte
sen eingestellt werden.
ändern.