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Hartmut Lang

Beatmung
für Einsteiger
Theorie und Praxis für die
Gesundheits- und Krankenpflege
3. Auflage
Beatmung für Einsteiger
Hartmut Lang

Beatmung für
Einsteiger
Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege

3., aktualisierte und erweiterte Auflage


Hartmut Lang
Hamburg, Deutschland

ISBN 978-3-662-59293-9    ISBN 978-3-662-59294-6 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6
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1. Auflage erschienen bei Verlag Hartmut Lang, Hamburg, 2007
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V

Dieses Buch widme ich meiner lieben Mutter Regina Sodemann, die selbst Krankenschwester war. Sie hatte
selbst schon vor der Einrichtung von Intensivstationen beatmete intensivpflichtige Patienten auf Ihrer Station
betreut. Sie lebte von 1999 bis zu Ihrem Versterben 2008 als beatmete Patientin. Bei ihren Klinikaufenthalten
hatte sie alle Etappen einer Intensivstation und der Beatmung durchgemacht. Intubation, Tracheotomie,
Dekanülierung, Einleitung einer NIV, Fortführung als Heimbeatmung. Als betroffene Angehörige durften
meine Frau und ich Sie bis zum Ende Ihres Lebens begleiten.

Regina Sodemann † Dezember 2008


Vorwort zur 3. Auflage

Sehr geehrte Leserinnen und Leser, stellung des PV-Loop im 7 Kap.  27, Restistance

und Compliance und die Erläuterung der Begriffe


die 3. Auflage Beatmung für Einsteiger – Theorie „Stress und Strain“ im 7 Kap.  33, in der bedeu-

und Praxis für die Gesundheits- und Kranken- tende Risiken der Beatmung beschrieben werden.
pflege ist für Sie bestimmt. Mein Wunsch ist, dass Die Schmerzskalen im 7 Kap.  35 wurden um

Sie mit der überarbeiteten und erweiterten Auf- BESD und ZOPA erweitert, da damit Skalen zur
lage Sicherheit im Umgang mit beatmeten Inten- Verfügung stehen, um Schmerzen bei Demenz
sivpatienten erlangen. und bei neurologischen Erkrankungen besser be-
urteilt werden können. Das 7 Kap. 36, Pharmako-

Didaktisch bleibt es bei der Aufteilung in die sog. logie, ist um die inhalative Sedierung erweitert
Sektionen, jedoch ist die eine weitere Sektion Se- worden mit dem Beispiel der AnaConDA.
kretmanagement hinzugekommen.
55 Sektion 1 – Grundlagen der Atmung und des Der Serviceteil stellt den Versuch dar, die verschie-
respiratorischen Versagens denen Respiratoren mit deren eigener Nomenklatur
55 Sektion 2 – Möglichkeiten der Beatmung vergleichend aufzulisten. Diese wird durch weitere
55 Sektion 3 – Beatmungsformen und Muster und neuere Respiratoren ergänzt, die in der 2. Auf-
55 Sektion 4 – Sekretmanagement lage noch keine Berücksichtigung fanden.
55 Sektion 5 – Üerwachung des Patienten und
der Beatmung Unerfahrene Kolleginnen und Kollegen, die direkt
nach Ihrer Grundausbildung der beruflichen
Sektion 1 behandelt nach wie vor die Grundlagen Pflege auf Intensivstationen eingesetzt werden, sol-
Anatomie und Physiologie, die respiratorische In- len mit der 3. Auflage ein umfassendes und nach-
suffizienz und die daraus resultierenden Indikatio- vollziehbares Werk gereicht bekommen. Erfahrene
nen zur Beatmung. Kolleginnen und Kollegen dient die 3. Auflage zur
Auffrischung im besten Fall zur Erweiterung ihres
Sektion 2, Möglichkeiten der Beatmung, ist um Fachwissens. Somit richtet sich „Beatmung für
das 7 Kap. 6 nasale High-Flow-Sauerstofftherapie
  Einsteiger“ zuerst an berufliche Pflegende auf In-
erweitert und von meiner Kollegin Frau Claudia tensivstationen soll aber allen auf Intensivstationen
Hajabatsch geschrieben worden. In 7 Kap.  3,
  Tätigen, dem gesamten therapeutischen Team,
Grundlagen der Intubation, wird die Videolaryn- Mediziner, Physiotherapeuten, Logopäden, eine
goskopie vorgestellt und das 7 Kap. 4, Tracheoto-
  Hilfe im Verständnis der Beatmung sein.
mie, ist um die konventionell chirurgische Trache-
otomie erweitert. Die Versorgung intensivpflichtiger und beat-
mungspflichtiger Patienten ist und bleibt eine
Sektion 3, Beatmungsformen und Muster, wurde hohe berufliche und komplexe Herausforderung.
um das 7 Kap. 21. AVAPS erweitert. Dieser Modus
  Dieser Herausforderung versucht die 3. Auflage
soll an einem Fallbeispiel erläutert werden. gerecht zu werden, indem neue Kapitel und wich-
7 Kap. 20 enthält nun auch das Intellivent-ASV.
  tige Ergänzungen und Erweiterungen aufgenom-
men wurden.
Sektion 4 ist die neue Sektion Sekretmanagement.
Diese enthält die Kapitel Atemgaskonditionie- Ihnen sehr geehrte Leserinnen und Leser wünsche
rung, Lagerungstherapie, Hustenunterstützung, ich eine lehrreiche und gewinnbringende Lektüre.
Absaugung inkl. subglottische Absaugung und In-
halationstherapie. Hartmut Lang
Hamburg
Auch die Sektion 5, Überwachung des Patienten,
hat etliche Erweiterungen erfahren. So die Dar- April 2019
VII

Auszug-Vorwort aus der 2. Auflage 2015

Beatmung für Einsteiger soll die wesentlichen Ich wünsche allen Lesern eine spannende Lektüre
Grundlagen der Beatmungstherapie und die pfle- in einem nicht immer leicht verständlichen Stoff-
gerische Betreuung von beatmeten Patienten ver- gebiet. Ich wünsche mir, dass all Diejenigen, die an
deutlichen. Das Buch richtet sich daher an alle und mit Beatmungspatienten arbeiten, eine ge-
Kolleginnen und Kollegen, die sich bei der Betreu- meinsame Arbeitsgrundlage und Arbeitssprache
ung dieser Patienten nicht sicher fühlen  – unab- finden, in der die fachlichen und sachlichen Un-
hängig von der Berufszugehörigkeit. klarheiten beseitigt werden.

Mein Anliegen ist es, eine nachvollziehbare Orien- Hartmut Lang


tierung zum Thema „künstliche Beatmung“ im Hamburg
Rahmen der stationären Pflege zu geben. Anre-
gungen, Hinweise und Fragen der Teilnehmerin- Juni 2015
nen und Teilnehmer finden sich von Beginn mei-
ner Dozententätigkeit bis heute in aktualisierter
Form im vorliegenden Werk wieder.
Danksagung

Ohne die Hilfe von vielen Menschen und Firmen tensivmedizin am UKE-Hamburg. Frau Christi-
wäre das Buch nicht so entstanden, wie es nun vor ane Rokus, Atmungstherapeutin am UKE-Ham-
Ihnen liegt. burg hat etliche Bilder fotografiert.

Zuallererst möchte ich meiner Frau Petra für ihre Ein riesengroßer Dank geht an meine Mitarbeite-
unentwegte Unterstützung und Aufmunterung rin und Illustratorin Frau Isabel Schlütter, die sehr
danken. Sie hat mich immer zum Schreiben moti- viele Abbildungen erstellt und alle meine Zeich-
viert. nungen bearbeitet hat.

Bei meinen Kollegen, die die 1. und 2. Auflage be- Für die Erlaubnis Abbildungen, Bilder und auch
gleitet hatten, Martin Effenhauser, Franziska Hum- Texte des Uniklinikums Hamburg Eppendorf zu
mel, Uwe Lorenz, Jana Cremers und Judith Eggers nutzen möchte ich mich ganz herzlich bei Herrn
bedanke ich mich für deren unermüdliches Gegen- Prof. Dr. Stefan Kluge, Chefarzt der Klinik Inten-
lesen und deren fachliche Korrektur. Dieser Dank sivmedizin am UKE-Hamburg bedanken.
gilt auch Herrn Dr. Peter Ahrens, Chefarzt der Ab-
teilung Anästhesie und Intensivmedizin der Al- Herrn Ullrich Hellmich gilt mein großer Dank für
ler-Weser-Klinik in Verden, der schon mein erstes die Erlaubnis, seine Abbildungen und Texte zur
Buch mitbegleitet hat und Herrn Uwe Brinkmann, Synapse und Aktionspotential wiederholt nutzen
pflegerische Leitung der Intensiv- und Notfallme- zu dürfen.
dizin der Kliniken Lippe. Ohne sie wäre die Grund-
lage der 3. Auflage nicht zustande gekommen. Viele Firmen waren bereit, Bildmaterial für das
Buch zur Verfügung zu stellen. Den Firmen idiag
Für die 3. Auflage möchte ich erneut meinem Kol- ag (Fehraltorf, Schweiz), Fahl Medizintechnik
legen Martin Effenhauser danken, der sicherlich (Köln), Hamilton Medical (Bonaduz, Schweiz),
am krtischsten das Manuskript begleitet hat. Neue VBM Medizintechnik GmbH (Sulz a.N.), Fa. Me-
Kolleginnen und Kollegen durfte ich hinzugewin- disize (Siegburg), P.J.  Dahlhausen & Co. GmbH
nen, denen gilt mein Dank für die 3. Auflage. Frau (Köln), INSPIRATION Medical GmbH (Bochum),
Marie-Luise Prange (Bildungzentrum Lippe, Det- Medtronic (Meerbusch), Karl Storz SE&CoKG
mold), Herr Michael Pusch (Klinikum Detmold), (Tuttlingen), Fisher & Paykel Healthcare GmbH
Frau Marie Fischer und Herr Dimitri Usarov (Schorndorf), Philips GmbH Respironics (Ham-
(beide Klinik Lemgo), Frau Annette Reiß-Spiet burg), Intersurgical Beatmungsprodukte GmbH
(Uniklinik Kiel), und zu guter Letzt meinen UKE (Sankt Augustin), Fa. Sedana Medical (Danderyd,
Kolleginnen, Frau Lena Prehn, Frau Mia Gulfan, Schweden) ein ganz herzliches Danke für Ihre Un-
Frau Morwenna Hupe und Frau Emily Pfister. terstützung.

Meine Kollegin Frau Claudia Hajabatsch hat das Herausgehoben müssen bei der Fa. Hamilton Me-
7 Kap. 6 HFOT ganz neu geschrieben und das ge-
  dical Herr Matthias Himmelstoß und bei der Fa.
samte Manuskript begleitet. Ihr gilt daher mein Sedana Medical Herr Hannes Neubert, die beide
besonderer Dank. für die jeweiligen Kapitel ihre ganze Expertise und
ihren Beistand mit eingebracht haben.
Ein besonderer Dank gilt unserer Freundin Frau
Brigitte Poggemeier, die unentwegt nach überflüs- Zu guter Letzt gilt mein Dank Frau Sarah Busch
sigen Füllwörtern, Satzstellungen, Orthographie vom Springer Verlag für ihr Vertrauen in meine
und Ausdruck Ausschau gehalten hat. Arbeit. Frau Busch hat meine Arbeit immer anre-
gend begleitet. Sie hat wesentlich zum didakti-
Einige Kollegen waren bereit, ihr Bild mit veröf- schen Aufbau beigetragen. Meiner Lektorin Frau
fentlichen zu lassen, daher mein Dank an meine Sirka Nitschmann möchte ich ebenfalls einen gro-
ehemalige Kollegin Frau Yvonne Theesen und ßen Dank für ihre Korrekturen, Anregungen und
Herrn Dr. Axel Niehaus, Oberarzt der Klinik In- der neugestalteten Gliederung aussprechen.
IX

Inhaltsverzeichnis

I Grundlagen der Atmung und des respiratorischen Versagens


1 Anatomie und Physiologie der Atmung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3
1.1 Obere Atemwege���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4
1.1.1 Nase�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4
1.1.2 Kehlkopf und Stimmbänder���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4
1.2 Untere Atemwege���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6
1.2.1 Luftröhre (Trachea)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6
1.2.2 Carina �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6
1.2.3 Bronchialbaum/Bronchialsystem�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7
1.2.4 Mukoziliäre Clearence �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  8
1.2.5 Lage der Lungen im Körper ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  9
1.2.6 Lungenflügel, Lungenlappen und Lungensegmente����������������������������������������������������������������������������������������������� 10
1.2.7 Alveolen und Surfactant��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
1.2.8 Lungengefäße����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
1.3 Atemhilfsmuskulatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
1.3.1 Inspiration ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
1.3.2 Exspiration����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14
1.4 Physiologie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
1.4.1 Atemluft��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
1.4.2 Diffusionszeit/Diffusionsstrecke������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
1.4.3 Atemregulation ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
1.4.5 Atemmechanik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
1.4.6 Lungenvolumina (. Abb. 1.17)��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16

Zum Weiterlesen und Nachschlagen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17

2 Indikationen und Ziele der Beatmung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19


2.1 Respiratorische Insuffizienz������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20
2.1.1 Versagen der Atempumpe ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20
2.1.2 Versagen des pulmonalen Gasaustausches����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
2.1.3 In Kürze����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24
2.2 Beatmungs- bzw. Intubationsindikationen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24
2.2.1 Extrapulmonale Ursachen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24
2.2.2 Pulmonale Ursachen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
2.2.3 Äußere Ursachen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
2.3 Ziele der Beatmung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
2.4 Komplikation der invasiven Beatmung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25

II Möglichkeiten der Beatmung


3 Grundlagen der Intubation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
3.1 Beurteilung der Intubationsfähigkeit������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
3.1.1 Klassifikation nach Cormack und Lehane��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
3.1.2 Klassifikation nach Mallampati ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
3.1.3 Test nach Patil����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
3.2 Vorbereitung für die Intubation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31
3.2.1 Notwendige Materialien��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 32
3.2.2 Patientenvorbereitung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36
3.3 Durchführung der Intubation ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36

X Inhaltsverzeichnis

3.3.1 Sichere und unsichere Intubationszeichen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 38


3.3.2 Videolaryngoskopie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 38
3.4 Pflegerische Maßnahmen nach der Intubation������������������������������������������������������������������������������������������������������� 39
3.5 Komplikationen der Intubation������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 39
3.5.1 Mediastinalemphysem������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40
3.6 Extubation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40
3.6.1 Vorbereitung der Patienten ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40
3.6.2 Gefahren und Komplikationen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 41
3.6.3 Vorbereitung Material ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 41
3.6.4 Durchführung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 41
3.6.5 Betreuung und Beobachtung des Patienten kurz nach der Extubation������������������������������������������������������������� 41
3.6.6 Maßnahmen bei weiterer Ateminsuffizienz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 42
Zum Weiterlesen und Nachschlagen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 42

4 Tracheotomie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 43
4.1 Begrifflichkeit����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.1.2 Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.1.3 Orte der Tracheotomie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
4.2 Tracheotomieverfahren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45
4.2.1 Dilatationstracheotomie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45
4.2.2 Chirurgisches Tracheostoma ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 49
4.3 Verschiedene Trachealkanülen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
4.3.1 Trachealkanülen mit Cuff��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
4.3.2 Aufbau und Beschreibung einer Trachealkanüle������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
4.3.3 Trachealkanülen ohne Cuff����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56
4.3.4 Gefensterte Kanülen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56
4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56
4.5 Wechsel der Trachealkanüle������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
4.5.1 Vorbereitung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
4.5.2 Durchführung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
4.6 Verschluss des Tracheotomas���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
4.6.1 Cuff-Leak-Test����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
4.6.2 Platzhalter ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 59

5 NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung����������������������������������������������������������������������������� 61


5.1 Indikationen und Kontraindikationen der NIV ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 62
5.1.1 Indikationen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 62
5.1.2 Kontraindikationen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 62
5.2 Möglichkeiten durch NIV������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 62
5.3 Vergleich zwischen invasiver Beatmung und NIV ������������������������������������������������������������������������������������������������� 63
5.4 Erfolgskriterien für NIV����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63
5.4.1 Misserfolg der NIV��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 64
5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65
5.5.1 NIV bei hyperkapnischer ARI ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65
5.5.2 ARI bei kardialem Lungenödem������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67
5.5.3 NIV bei hypoxämischer ARI����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67
5.5.4 NIV bei immunsupprimierten Patienten����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67
5.5.5 NIV bei ambulant erworbener Pneumonie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67
5.5.6 NIV bei Trauma oder Verbrennung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68
5.5.7 NIV bei anderer hypoxämischer ARI������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68
5.5.8 NIV in der Postextubationsphase (PeP)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68
5.6 NIV-Systeme������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68
5.6.1 Verschiedene Maskensysteme bzw. Interfaces����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68
5.6.2 Moderne NIV-Masken��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 70
5.7 Praktisches Vorgehen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
XI
Inhaltsverzeichnis

5.7.1 Vorbereitung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
5.7.2 Einleitung der Beatmung ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 73
5.8 Beatmungseinstellung der NIV������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74
5.8.1 Beatmungsparameter��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
5.9 CPAP-ASB bei Evita-Beatmungsgeräten��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 76

6 Nasale High-Flow-­Sauerstofftherapie (HFOT) ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 77


6.1 Grundlagen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78
6.2 Ziele der HFOT��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78
6.3 Vorteile der HFOT gegenüber der NIV ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79
6.4 Gerätemodelle��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79
6.4.1 Optiflow 850TM������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79
6.4.2 F&P Airvo 2 TM��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79
Zum Weiterlesen und Nachschlagen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80

III Beatmungsformen und Muster


7 Respiratormodelle����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 83
7.1 Modell der Luftpumpe oder Kolbenpumpe������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84
7.2 Modell Ambubeutel (Beatmungsbeutel)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84
7.3 Modell eines offenen bzw. halboffenen Systems��������������������������������������������������������������������������������������������������� 84
7.4 Modell eines Wasserschlosses��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84
7.5 Respiratormodell ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 85
7.6 Intensivbeatmungsgeräte und turbinengesteuerte Beatmungsgeräte��������������������������������������������������������� 85
7.7 Beatmungsschlauchsysteme����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86
7.7.1 Leckagesystem��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86
7.7.2 Einschlauchsystem mit integriertem Ausatemventil ����������������������������������������������������������������������������������������������� 86
7.7.3 Zweischlauchsystem����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86
7.7.4 Tülle und Funktionscheck������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87
7.8 Atemgaskonditionierung – Atemgasbefeuchtung ����������������������������������������������������������������������������������������������� 87
7.8.1 Passive Befeuchter��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87
7.8.2 Aktive Befeuchter����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88

8 Spontanatmung und Überdruckbeatmung��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89


8.1 Das Atemmuster eines Menschen am Respirator��������������������������������������������������������������������������������������������������� 90
8.1.1 Weitere Merkmale der spontanen Ruheatmung������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90
8.2 Überdruckbeatmung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 91
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 91

9 Beatmungsformen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93
9.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen ��������������������������������������������������������������������������������������������� 94
9.2 Beatmungskurven������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94
9.2.1 Druckkurve ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94
9.2.2 Flowkurve������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95
9.2.3 Volumenkurve���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95
9.2.4 CO2-Kurve������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96
Zum Nachschlagen und Weiterlesen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96

10 Druckkontrollierte Beatmung ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97


10.1 Nomenklatur ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 98
10.2 Parametereinstellung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 98
10.2.1 Sauerstoff������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 98
10.2.2 PEEP (Positive End Expiratory Pressure) ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 99

XII Inhaltsverzeichnis

10.2.3 Inspirationsdruck�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������100
10.2.4 Frequenz���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������103
10.2.5 Inspirationszeit���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������103
10.2.6 Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������104
10.2.7 Trigger�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������105
10.2.8 Basisflow, Biasflow, Flow-By���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������107
10.2.9 Maximale Luftdruckgrenze�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������107
10.3 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������108
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������108

11 Volumenkontrollierte Beatmung �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������109


11.1 Nomenklatur �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������110
11.2 Parametereinstellung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������110
11.2.1 Atemzugvolumen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������111
11.2.2 Flow�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������111
11.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung�����������������������������������������������������������������������������������������������������112
11.4 Probleme der volumenkontrollierten Beatmung���������������������������������������������������������������������������������������������������113
11.4.1 Risiko der unbekannten Luftdrücke�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������113
11.4.2 Pendelluft�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������113
11.4.3 Scherkräfte�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������113
11.4.4 Atelektasen- und Emphysembildung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������113
11.4.5 Unbekannte Luftdrücke�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������114
11.4.6 Keine Unterstützung der Spontanatmung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������114
11.5 Anwendung der volumenkontrollierten Beatmung ���������������������������������������������������������������������������������������������115
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������115

1 2 Druckregulierte-­volumenkontrollierte Beatmung�������������������������������������������������������������������������������������������117
12.1 Nomenklatur �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������118
12.2 Parametereinstellung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������118
12.3 Selbstständige Beatmungsdruckniveaueinstellung des Respirators�������������������������������������������������������������119
12.3.1 Dehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance) �������������������������������������������������������������������������������������������������������������119
12.3.2 Atemwegswiderstände (Resistance) �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������119
12.4 Anwendung der druckregulierten-­volumenkontrollierten Beatmung ���������������������������������������������������������119
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������120

13 Druckunterstützende Beatmung �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������121


13.1 Nomenklatur �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������122
13.2 Parametereinstellung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������123
13.2.1 Druckunterstützung der Atmung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������123
13.2.2 Trigger�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������124
13.2.3 Back-up�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������126
13.3 Ablauf der ASB-/PSV-Atmung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������126
13.3.1 Optimale Höhe der Druckunterstützung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������127
13.4 Vor- und Nachteile�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������127
13.5 Tubuskompensation���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������127
13.5.1 Probleme der Tubuskompensation �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������128
13.6 ST-Modus�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������129
13.6.1 Beschreibung des Beatmungsmodus ST ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������129
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������131

14 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) �����������������������������������������������������������������������������������������������������133


14.1 Der Sinn der CPAP-Atmung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������134
14.1.1 Vorbeugung und Therapie von Atelektasen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������134
14.1.2 Verminderung der Atemarbeit ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������134
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������135
XIII
Inhaltsverzeichnis

15 SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation) �������������������������������������������������������������������������137


15.1 Volumenkontrolliertes SIMV – VC-SIMV���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������138
15.1.1 Parameter – Einstellung (. Tab. 15.1)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������139

15.1.2 Einstellung bei Evita 2 (Fa. Dräger)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������139


15.2 Druckkontrolliertes SIMV – PC-SIMV���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������140
15.2.1 Parametereinstellung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������140
15.3 Vorteile und Nachteile von SIMV ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������141
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������141

16 BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure/BiLevel/DuoPAP/BiVent) �������������������������������������������������������143


16.1 Nomenklatur �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������144
16.2 Parametereinstellungen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������144
16.3 Was passiert beim BIPAP/Bi-Level? �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������144
16.3.1 Möglichkeit zur Spontanatmung �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������145
16.3.2 Synchronisation mit der Spontanatmung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������145
16.4 BIPAP-ASB�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������146
16.4.1 Höhe der Druckunterstützung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������147
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������150

17 APRV (Airway Pressure Release Ventilation) �������������������������������������������������������������������������������������������������������151


17.1 Intrinsic PEEP�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������152
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������152

18 MMV (Mandatorische Minutenvolumen-Ventilation)�������������������������������������������������������������������������������������153


18.1 Mindestatemminutenvolumen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������154
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������155

19 PPS (Proportional Pressure Support), PAV (Proportional Assist Ventilation)���������������������������������������157


Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������158

20 Intelligent Ventilation – ASV (Hamilton Respiratoren)�����������������������������������������������������������������������������������159


20.1 Funktionsprinzipien ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������160
20.1.1 Optimales Atemminutenvolumen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������160
20.1.2 Festlegung eines optimales Beatmungsbereiches ���������������������������������������������������������������������������������������������������160
20.2 Anpassung weiterer Beatmungsparameter�������������������������������������������������������������������������������������������������������������161
20.2.1 Beatmungsdruck�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������161
20.2.2 Inspirationszeit und I:E-Verhältnis ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������161
20.2.3 ASV-Beatmungseinstellung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������162
20.3 INTELLiVENT-ASV���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������163
20.3.1 Regulation der CO2-Elimination �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������163
20.3.2 Regulation der Oxygenierung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������163
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������164

21 AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) �������������������������������������������������������������������������������������165


21.1 
Merkmale druckkontrollierter Beatmung und AVAPS-Ansatz���������������������������������������������������������������������������166
21.2 Parametereinstellung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������166
21.3 Fallbeispiel an der Trilogy 100, Fa. Phillips Respironics���������������������������������������������������������������������������������������166
21.4 Anwendung von AVAPS���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������167
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������167

IV Sekretmanagement
22 Atemgaskonditionierung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������171
22.1 Absolute und relative Feuchte���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������172
22.2 Aktive Atemgasbefeuchtung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������173

XIV Inhaltsverzeichnis

22.2.1 Pass-Over-Verdampfer�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������173
22.2.2 Gegenstromverfahren �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������173
22.3 Beatmungsfilter������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������174
22.3.1 Mechanische Filter���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������174
22.3.2 Elektrostatische Filter���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.4 Passive Atemgasbefeuchtung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.4.1 HME-Filter�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.4.2 HMEF���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������175
22.5 Aktive Befeuchtung versus passive Befeuchtung��������������������������������������������������������������������������������������������������175
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������178

23 Lagerungstherapie zur Sekretdrainage�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������179


23.1 Lagerungsmaßnahmen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������180
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������183

24 Sekretelimination durch Hustenunterstützung�������������������������������������������������������������������������������������������������185


24.1 Hustenfähigkeit������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������186
24.1.1 Hustenvorgang���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������186
24.1.2 Probleme und Komplikationen bei vermindertem Husten�������������������������������������������������������������������������������������186
24.2 Unterstützung beim Husten�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������187
24.2.1 Maßnahmen zur Vergrößerung des intrathorakalen Volumens ���������������������������������������������������������������������������187
24.2.2 Maßnahmen zum intensivierten exspiratorischen Luftfluss�����������������������������������������������������������������������������������189
24.3 Physikalische Therapie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������190
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������191

25 Die endobronchiale/endotracheale Absaugung�����������������������������������������������������������������������������������������������193


25.1 Grundsätzliches zur Absaugung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������194
25.2 Geschlossene versus offene Absaugung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������195
25.3 Subglottische Absaugung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������197
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������198

26 Inhalationstherapie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������199
26.1 Grundlagen der Inhalationstherapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������200
26.2 Deposition�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������200
26.2.1 Depositionsarten�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������200
26.3 Inhalative Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������201
26.3.1 Dosieraerosole ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������201
26.3.2 Verneblersysteme ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������202
26.3.3 Positionierung der Vernebler�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������203
26.4 Medikamentöse Sekretolyse �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������207
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������207

V Überwachung des Patienten und der Beatmung


27 Resistance und Compliance�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������211
27.1 R = Resistance ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������212
27.1.1 Normwerte der Resistance�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������212
27.2 C = Compliance�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������215
27.2.1 Normwerte der Compliance���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������216
27.2.2 Auswirkung der Compliance C ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������216
27.2.3 PV-Loop bzw. Druck-Volumen-Schleife�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������218
27.3 Resistance und Compliance�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������220
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������220
XV
Inhaltsverzeichnis

28 Kontrollmechanismen und Steuerungsarten�����������������������������������������������������������������������������������������������������221


28.1 Kontrollmechanismen der Beatmung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������222
28.2 Steuerungsarten der Beatmung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������222
28.3 Praxisrelevante Beatmungsformen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������222
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������222

29 Flow und Flowkurven�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������223


29.1 Sinusflow, konstanter Flow, dezelerierender Flow�������������������������������������������������������������������������������������������������224
29.1.1 Aussagen von Flowkurven �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������225
29.1.2 Vorteile des dezelerierenden Flows�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������225
29.2 Flow bei volumenkontrollierter Beatmungsform���������������������������������������������������������������������������������������������������226
29.2.1 Spitzendrücke und Plateauphasen mit unterschiedlich hohem Flow�����������������������������������������������������������������226
29.3 Flow bei druckkontrollierter Beatmungsform���������������������������������������������������������������������������������������������������������226
29.3.1 Flowverhalten bei unterschiedlich steiler Rampe�����������������������������������������������������������������������������������������������������226
29.3.2 Flowverhalten bei unterschiedlich hohem Pinsp���������������������������������������������������������������������������������������������������������226
29.3.3 Flowkurve bei zu kurzer Exspirationszeit���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������226
29.3.4 Flowkurve bei zu kurzer Inspirationszeit ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������228
29.3.5 Flowtrigger ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������228
29.3.6 Drucktrigger �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������229
29.4 Flowkurve im ASB/PSV�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������230
29.4.1 Flowtrigger ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������230
29.4.2 Anstieg bzw. Rampe�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������230
29.4.3 Exspirationstrigger �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������230
29.5 Weitere Flowinterpretationen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������233
29.5.1 Flow bei Sekretstau�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������233
29.5.2 Flow bei Wasser im Schlauchsystem oder bei Sekretverlegung���������������������������������������������������������������������������233
29.5.3 Flow bei Obstruktion ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������234
29.5.4 Flow bei exspiratorischer Flussstörung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������234
29.5.5 Flow bei druckregulierter-volumenkontrollierter Ventilation�������������������������������������������������������������������������������235
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������236

30 Volumenkurve�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������237
30.1 Beobachtung der Volumenkurve���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������238
30.1.1 Volumenkurve bei Spontanatmung und Druckunterstützung�����������������������������������������������������������������������������238
30.1.2 Volumenkurve bei druck- und volumenkontrollierter Beatmung �����������������������������������������������������������������������239
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������240

31 Alarme und Alarmeinstellungen am Respirator �����������������������������������������������������������������������������������������������241


31.1 Stufen der Alarmmitteilung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������242
31.2 Spezielle Alarme�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������242
31.2.1 Atemwegsdruck�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������242
31.2.2 Atemminutenvolumen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������243
31.2.3 Atemzugvolumen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������243
31.2.4 Atemfrequenz�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������244
31.2.5 Exspiratorisch gemessenes CO2��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 244
31.2.6 Apnoezeit�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������245
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������246

32 Messwerte der Beatmung �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������247


32.1 Messwerte im Einzelnen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������248
32.1.1 Druckwerte ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������248
32.1.2 Volumina �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������248
32.1.3 Frequenzwerte���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������249
32.1.4 Weitere Messparameter�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������250
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������250

XVI Inhaltsverzeichnis

33 Risiken und Nebenwirkungen der invasiven Beatmung�������������������������������������������������������������������������������251


33.1 Warum und welche Risiken und Nebenwirkungen gibt es?�������������������������������������������������������������������������������252
33.2 Kardiovaskuläre Risiken und Nebenwirkungen �����������������������������������������������������������������������������������������������������252
33.3 Renale Risiken���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������254
33.4 Zerebrovaskuläre Risiken �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������254
33.5 Gastrointestinale Risiken�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������255
33.6 Pulmonale Risiken�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������255
33.6.1 Unzureichende Anfeuchtung und Erwärmung der „Beatmungsluft“ �����������������������������������������������������������������255
33.6.2 Ungleichmäßige Verteilung der Beatmungsluft��������������������������������������������������������������������������������������������������������256
33.6.3 Tiefe Analgesie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������256
33.6.4 Barotrauma ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������256
33.6.5 Volutrauma ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������256
33.6.6 PEEP zu niedrig, Scherkräfte���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������256
33.6.7 „Stress“ und „Strain“ �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������257
33.7 Risiken aus der Einstellung verschiedener Beatmungsparameter�������������������������������������������������������������������261
33.7.1 Rampe�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������261
33.7.2 PEEP�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������262
33.7.3 Sauerstoffkonzentration ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������262
33.7.4 Trigger�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������262
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������262

34 BGA-Blutgasanalyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������263
34.1 Beurteilung einer BGA �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������264
34.2 Sauerstoff und Kohlendioxid�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������264
34.2.1 Sauerstoff (O2)�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������264
34.2.2 Kohlendioxid (CO2) �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������266
34.2.3 Sauerstoffpartialdruck (pO2) und Kohlendioxidpartialdruck (pCO2)�������������������������������������������������������������������267
34.2.4 Sauerstoffsättigung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������270
34.2.5 Sauerstoffbindungskurve�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������270
34.2.6 Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (SvO2)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������273
34.2.7 Horowitz-Quotient �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������273
34.3 Säure-Basen-Haushalt �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������274
34.3.1 pH-Wert����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������274
34.3.2 Puffer und Puffersysteme �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������275
34.3.3 Regulation des Säure-Basen-­Haushaltes ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������275
34.3.4 Störungen des Säure-Basen-­Gleichgewichts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������277
34.4 Auswirkungen von Azidose und Alkalose�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������282
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������284

35 Analgosedierung und Delir�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������285


35.1 Analgosedierung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������286
35.1.1 Indikationen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������286
35.1.2 Instrumente zur Beurteilung von Schmerzen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������287
35.1.3 Instrumente zur Beurteilung der Sedierung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������288
35.2 Delir�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������290
35.2.1 Unterscheidung des Delirs�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������292
35.2.2 Prävention und Behandlung des Delirs������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������292
35.2.3 Instrumente zur Beurteilung des Delirs �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������292
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������294

36 Pharmakologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������295
36.1 Pharmakotherapie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������296
36.2 Analgosedierung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������296
36.2.1 Narkotika �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������296
36.2.2 Opioide�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������297
36.2.3 Benzodiazepine �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������299
XVII
Inhaltsverzeichnis

36.2.4 Ketamin�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������299
36.2.5 Neuroleptika�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������300
36.2.6 Barbiturate�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������301
36.2.7 α-Rezeptorantagonist���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������302
36.2.8 Inhalationsanästhetika�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������303
36.3 Katecholamine���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������306
36.3.1 Autonomes Nervensystem�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������306
36.3.2 Synapse und Neurotransmitter���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������308
36.3.3 Neurotransmitter und Rezeptoren���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������311
36.3.4 Katecholamine���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������312
36.4 Atropin�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������314
36.5 Muskelrelaxanzien�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������314
36.5.1 Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien (NDMR)���������������������������������������������������������������������������������������������������314
36.5.2 Depolarisierende Muskelrelaxanzien (DMR)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������315
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������315

37 Überwachung und Betreuung eines Intensiv- und Beatmungspatienten �������������������������������������������317


37.1 Die Patientenbeobachtung���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������318
37.1.1 Bei Aufnahme noch ansprechbarer Patient�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������318
37.1.2 Bei Aufnahme intubierter und analgosedierter Patient�������������������������������������������������������������������������������������������320
37.2 Monitoring ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������323
37.2.1 Basismonitoring�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������323
37.2.2 Erweitertes Monitoring �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������323
37.2.3 Einzelne Überwachungsparameter�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������324
Zum Nachschlagen und Weiterlesen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������325

38 Weaning �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������327
38.1 Weaningprozess�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������328
38.2 Weaningklassifikation������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������328
38.3 Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwöhnung�������������������������������������������������������������������������������������������329
38.4 Pflegerische Maßnahmen zur Stärkung der Atemmuskulatur��������������������������������������������������������������������������330
38.5 Weaningstrategien�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������331
38.5.1 Diskontinuierliches Weaning�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������331
38.5.2 Kontinuierliches Weaning�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������332
38.6 Entwöhnungsindizes���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������332
38.6.1 Rapid Shallow Breathing Index���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������332
38.6.2 Atemwegsokklusionsdruck�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������333
38.6.3 Negative Inspiratory Force�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������334
38.7 Weaningprotokoll���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������334
38.8 Automatisierte/wissensbasierte Entwöhnungsverfahren�����������������������������������������������������������������������������������335
38.9 Sedierungspause ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������337
38.10 Entwöhnung von langzeitbeatmeten Patienten�����������������������������������������������������������������������������������������������������338
38.10.1 Voraussetzungen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.2 Entwöhnungsprozess���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.3 Durchführung des Spontanatemversuches�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.4 Entwöhnbarkeit�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������339
38.10.5 Verschluss der Tracheotomie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������341
Zum Weiterlesen und Nachschlagen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������341

Serviceteil
Anhang��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  344
Stichwortverzeichnis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  351
1 I

Grundlagen der Atmung


und des respiratorischen
Versagens
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 Anatomie und Physiologie der Atmung – 3

Kapitel 2 Indikationen und Ziele der Beatmung – 19


3 1

Anatomie und Physiologie der


Atmung
1.1 Obere Atemwege – 4
1.1.1  ase – 4
N
1.1.2 Kehlkopf und Stimmbänder – 4

1.2 Untere Atemwege – 6


1.2.1 L uftröhre (Trachea) – 6
1.2.2 Carina – 6
1.2.3 Bronchialbaum/Bronchialsystem – 7
1.2.4 Mukoziliäre Clearence – 8
1.2.5 Lage der Lungen im Körper – 9
1.2.6 Lungenflügel, Lungenlappen und Lungensegmente – 10
1.2.7 Alveolen und Surfactant – 11
1.2.8 Lungengefäße – 13

1.3 Atemhilfsmuskulatur – 13
1.3.1 I nspiration – 13
1.3.2 Exspiration – 14

1.4 Physiologie – 15
1.4.1  temluft – 15
A
1.4.2 Diffusionszeit/Diffusionsstrecke – 15
1.4.3 Atemregulation – 15
1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen – 16
1.4.5 Atemmechanik – 16
1.4.6 Lungenvolumina (. Abb. 1.17) – 16

Zum Weiterlesen und Nachschlagen – 17

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_1
4 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Die Atmung hat den Zweck, Sauerstoff aufzunehmen und


1 Kohlendioxid abzugeben. Sauerstoff wird für den Stoffwech- Bezug zur künstlichen Beatmung
sel benötigt. Kohlendioxid ist ein Endprodukt des Stoffwech- Die oberen Atemwege können diese Aufgaben nicht
sels und muss mit Hilfe der Atmung abgegeben werden. mehr erfüllen, wenn sie mittels Endotrachealtubus oder
Anatomisch lassen sich unsere Atemwege in die oberen Trachealkanüle umgangen werden. Hier muss die
und die unteren Atemwege unterteilen. Physiologisch erfül- künstliche Beatmung technische Hilfsmittel bereitstellen,
len sie unterschiedliche Aufgaben, die im Folgenden erläutert um die o. g. Aufgaben zu übernehmen. Diese sind aktive
werden sollen. Der normale Weg der Atemluft wird nachvoll- oder passive Befeuchtungssysteme.
zogen. Dabei soll auch immer ein Blick auf die künstliche Be-
atmung fallen, d.  h. es wird erläutert, welche Aufgaben die
künstliche Beatmung erfüllen muss, falls die normale At-
mung von den Menschen nicht mehr ausgeübt werden kann. 1.1.1 Nase

An der Seitenwand jeder Nasenhöhle befinden sich drei


1.1 Obere Atemwege übereinander liegende Nasenmuscheln (. Abb.  1.2). Die

Nasenschleimhaut besteht aus einem Flimmerepithel mit


Die oberen Atemwege bestehen aus (. Abb. 1.1): 
vielen Schleimdrüsen. Das Flimmerepithel schlägt den
55 Nase, Schleimfilm nach hinten. Im oberen Raum der Nasenhöhle
55 Mund, befindet sich die Riechschleimhaut. Unter der Schleimhaut
55 Rachen (Pharynx), verläuft ein dichtes Kapillarnetz, teilweise als volumenrei-
55 Kehlkopf (Larynx). cher Venenplexus (Septumschwellkörper). Nasenbluten
entsteht meist im vorderen Abschnitt der Nasenschleim-
zz Aufgaben der oberen Atemwege haut.
Bei normaler Atmung hat der obere Respirationstrakt 4 Auf-
gaben (. Tab. 1.1).

1.1.2 Kehlkopf und Stimmbänder


..      Tab. 1.1  Aufgaben der oberen Atemwege
Der Kehlkopf (Larynx) trennt den Rachen von der Luftröhre.
Erwär- Eingeatmete Luft wird erwärmt und kann so mehr Er liegt vorne tastbar am Hals.
mung Wasserdampf aufnehmen Der Kehlkopf (. Abb. 1.3) hat drei Funktionen:

1. Schutz vor Aspiration beim Schlucken:


An- Mit wässrigem Sekret aus den Drüsen des oberen
feuchtung Respirationstraktes, Aspiration bezeichnet den Vorgang, bei dem Nahrung
Selbstreinigungsmechanismus wird so aufrecht- in die Lunge gelangt. Bei dem Schlucken wird der
erhalten Kehlkopf nach vorne und nach oben gezogen. Dadurch
Filterung Abfangen größerer Partikel durch Nasenhaare verschließt der Kehldeckel (Epiglottis) die Luftröhre.
und durch den Schleimüberzug der Nasen- und Speisen und Getränke werden dadurch in die Speise-
Tracheobronchialschleimhaut röhre geleitet. Das schützt die unteren Atemwege vor
Turbulenz Bewirkt einen größtmöglichen Kontakt zwischen
Aspiration. Erwachsene Menschen können nicht
Luft und Schleimhaut gleichzeitig schlucken und atmen. Lediglich Sauglinge
können während des Saugens gleichzeitig atmen.

..      Abb. 1.1  Obere Atemwege. Nasenhöhle


(Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)
Harter Gaumen

Weicher Gaumen

Nasopharynx

Oropharynx Rachen – Pharynx


Laryngopharynx

Mundhöhle
Zunge
1.1 · Obere Atemwege
5 1
..      Abb. 1.2  Nasenhöhle mit
Nasenmuscheln. [Aus: Zilles K,
Tillmann BN (2010) Anatomie.
Springer, Heidelberg Berlin]

Orbita
Cellulae ethmoidales

Maetus nasi superior


Maetus nasi communis Maetus nasi medius

Sinus maxillaris
Maetus nasi inferior

Os frontale
Os zygomaticum
Vormer
Maxilla
Os ethmoidale
Concha nasi inferior

Zungenbein
(Os hyoideum) Durchtrittsöffnung für den
N. layngealis superior

Kehldeckel
(Epiglottis)
Membran zwischen Zungenbein
und Schildknorpel
(Membrana thyrohyoidea)

Stimmband Schildknorpel
(Ligamentum vocales) (Cartilago thyroidea)

Stellknorpel
Membran zwischen (Plural: Cartilagines arytaenoideae
Stimmritze und Ringknorpel Singular: Cartilago arytaenoidea)
(Conus elasticus)

Knorpelspange der Luftröhre Ringknorpel


(Cartilago trachealis (Cartilago cricoidea)

..      Abb. 1.3  Kehlkopf. [Aus: Spornitz (2010) Anatomie und Physiologie, Lehrbuch und Atlas für Pflege- und Gesundheitsberufe, 6. Aufl. Springer,
Heidelberg Berlin]
6 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

1 Epiglottis – Kehldeckel Epiglottis – Kehldeckel

Stimmlippen
Stimmlippen

Stimmritze

..      Abb. 1.4  Stimmritze beim Sprechen und Atmen. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)

2. Übergang von oberen und unteren Atemwegen:


Die Stimmritze ist bei erwachsenen Menschen die engste Luft innerhalb eines Tubus fließt und die Stimmbänder
Stelle der Atemwege. Die Ein- und Ausatemluft muss nicht in Schwingung versetzt werden können. Der Tubus
jedes Mal durch die Stimmritze hindurch. Der Durch- reizt die Stimmlippen und nach Extubation entstehen
messer ist jedoch groß genug, dass es uns Menschen sehr häufig Schmerzen und Heiserkeit.
ohne Anstrengung und respiratorischer Erschöpfung Kurzes rasches Einatmen und durch Stimm- und
immer gelingt. Sprachbildung lange Ausatmung erzeugt ein Atemzeit-
3. Stimm- und Sprachbildung: verhältnis I:E von 1:10–1:30.
Mit Hilfe der Stimmlippen wird der Strom der
Atemluft reguliert. Die Stimmlippen werden so in
Schwingung versetzt und dadurch wird die Stimme 1.2 Untere Atemwege
und Sprache gebildet. Stimme, Töne und Sprache
werden i. d. R. während der Ausatmung erzeugt Die unteren Atemwege bestehen aus:
(. Abb. 1.4).

55 Trachea (Luftröhre),
55 Bronchien,
55 Bronchiolen,
Die Darstellung der Stimmlippen erfolgt mittels der Spiege-
55 Alveolen.
lung des Kehlkopfes (Laryngoskopie). Bei ruhiger Atmung
stehen die Stimmlippen in einem ausreichenden Abstand zu- >> Nur die Alveolen dienen dem Gasaustausch.
einander. Die Öffnung zwischen den Stimmlippen wird
Stimmritze genannt. Diese ist ausreichend groß, sodass dem
Menschen das dauerhafte Ein- und Ausatmen ohne Anstren- 1.2.1 Luftröhre (Trachea)
gung möglich ist.
Die Stimmlippen liegen bei der Stimm- und Sprachbil- Die Trachea spannt sich als Rohr zwischen dem Kehlkopf
dung eng beieinander. Somit verengt sich die Stimmritze. und den Stammbronchien.
Stimme und Sprache werden mit dem Ausatemluftstrom er- Sie ist ca. 10–12 cm lang, elastisch und besitzt zur Vorder-
zeugt, nicht während der Einatmung. Der Ausatemluftstrom seite hin 12–20 hufeisenförmige Knorpelspangen, die von
wird reguliert, mal fließt die Luft rascher mal langsamer und außen tastbar sind. Sie verhindern ein Kollabieren der Tra-
bringt die Stimmlippen in Schwingung. Je nach Ton und chea. Die Hinterwand ist elastisch und besteht aus Bindege-
Stimme verengt sich die Stimmritze, sodass eine sehr viel- webe und Muskulatur (Pars membranacea). Daran grenzt die
fältige Ton- und Stimmbildung möglich ist. Gleich­zeitig Speiseröhre.
wird der Ausatemluftstrom verzögert, dadurch ist der Men- Durch die Elastizität der Hinterwand kann der Innen-
schen in der Lage, sehr lange Sätze zu bilden oder lange durchmesser der Trachea auf ca. ¼ verengt werden, damit die
Liedstrophen zu singen. Die Ausatmung mit Stimm- und Luft mit hohem Druck herausgepresst werden kann (rechter
Sprachbildung kann somit durchaus 10–20 s betragen. Teil der . Abb.  1.5). Dadurch wird Husten und Niesen er-

möglicht.
Bezug zur künstlichen Beatmung
Ein Endotrachealtubus wird durch die Stimmritze in die
unteren Atemwege vorgeschoben. Somit ist eine Regula- 1.2.2 Carina
tion des Ausatemluftstroms nicht mehr möglich. Ebenso
ist eine Stimm- und Sprachbildung nicht möglich, da die Die erste Aufzweigung von der Trachea zu den beiden
Stammbronchien (Hauptbronchien) wird „Carina“ genannt.
1.2 · Untere Atemwege
7 1
Sie ist von einem dichten nervalen Netz durchzogen. Wird
die Carina von aspirierten Fremdkörpern gereizt, entsteht Bezug zur künstlichen Beatmung
ein Hustenreiz. Dieser kann auch durch die endobronchiale Meist ist die Ausatmung doppelt so lang wie die
Absaugung ausgelöst werden. Einatmung. Daraus resultiert das normale Atemzeitver-
hältnis I:E von 1:2. Meist wird das bei der künstlichen
Beatmung eingestellt.

1.2.3 Bronchialbaum/Bronchialsystem
Die Wände der Bronchien sind aus 3  Schichten aufgebaut
Der rechte, etwas stärkere Hauptbronchus ist 1–2,5 cm lang. (. Tab. 1.2).

Er verläuft etwas gerader als der linke Stammbronchus und Der Bronchialbaum (das Bronchialsystem) dient dem Trans-
hat eine Abknickung von nur ca. 20  % gegenüber der Tra- port der eingeatmeten Luft und zweigt sich immer weiter auf,
chea. insgesamt 23-mal. Jede Verzweigung wird G
­ eneration genannt.
Der linke, schwächere Hauptbronchus ist 4,5-5 cm lang. Bis zur 16.  Generation dient der Bronchialbaum aus-
Bedingt durch den Aortenbogen beträgt die Abwinkelung schließlich dem Lufttransport. Ab der 17.  Generation be-
mindestens 35 % gegenüber der Trachea. ginnt der Bereich, in dem der Gasaustausch möglich ist. Dort
Aspirierte Fremdkörper gelangen deshalb häufiger in den beginnt der alveolare Bereich (. Abb. 1.6 und 1.7).

rechten als in den linken Hauptbronchus.


Trachea und Bronchien weiten sich bei der Einatmung
..      Tab. 1.2  Aufbau der Bronchialwände
leicht. Dadurch steigt der Innendurchmesser der Atemwege
und die Einatmung erfolgt ohne Anstrengung. Während der Innen Zylinderepithel und Flimmerhärchen
Ausatmung verengen sich Trachea und Bronchien leicht. Da-
durch sinkt der Innendurchmesser der Atemwege. Die Aus- Mitte Drüsen für Feuchtigkeit und Schleimbildung
atmung dauert im Ruhezustand daher etwas länger als die Außen Knorpel/Knorpelspangen zum Offenhalten und zur
Einatmung. Durch die Knorpelspangen und -platten bleiben äußeren Schienung
die Atemwege gesichert offen.

..      Abb. 1.5 Querschnitt Elastische Hinterwand bei Elastische Hinterwand beim


Trachea. (Mit freundlicher lockerer Atmung Husten oder Niesen
Genehmigung von Isabel
Schlütter)

Knorpelspange
Knorpelspange

1.–16. Abzweigung (Generation) 17.–23. Abzweigung (Generation)

Kehlkopf – Larynx
Luftröhre – Trachea 17.–19. Abzweigung
1. Abzweigung
Bronchiolen
Stammbronchus rechts
Stammbronchus links
2. Abzweigung 20.–22. Abzweigung
Lappenbronchien links Bronchioli Respiratori

Alveolargang – Ductus alveolaris


23. Abzweigung
Lappenbronchien rechts Aveolen
3.–16. Abzweigung
Segmentbronchien bis
Bronchioli terminalis

..      Abb. 1.6  Bronchialsystem links 1.–16. Generation und rechts 17.–23. Generation. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
8 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Die Luft des anatomischen Totraumes ist die letzte Menge


1 Mittlere und kleine Bronchiolen
mit Knorpelplatten Luft, die eingeatmet wird. Und auch die erste, die wieder aus-
geatmet wird.
Bronchialmuskulatur

zz Alveolärer Totraum
Terminale Bronchiolen
Ein Teil der Alveolen wird ausreichend belüftet, jedoch nur
unzureichend durchblutet. Beim lungengesunden Menschen
Bronchioli respiratorii sind das ca. 2 % der Alveolen. Atemluft, die in diese Alveolen
gelangt, nimmt somit nicht am Gasaustausch teil und wird
Alveolargang – Ductus alveolaris alveolärer Totraum bezeichnet.

zz Funktioneller Totraum
Alveolarsäckchen – Azinus Der funktionelle Totraum Ist die Summe von anatomischen
und alveolären Totraum und beträgt ca. 30 % des Tidalvolu-
Kapillarsystem mens.

..      Abb. 1.7  Bronchialsystem, mittlere Bronchien bis zu Alveolen. (Mit zz Alveoläre Ventilation
freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter) Die alveoläre Ventilation ist umgekehrt der Anteil der Atem-
luft, der in die Alveolen gelangt und somit am Gasaustausch
teilnehmen kann und ist die Differenz aus Atemminutenvo-
Das Gesamtvolumen des Bronchialsystems ist recht klein lumen minus Totraumvolumen.
und beträgt ca. 100 ml. Somit ist ein Eintritt von Flüssigkei- Die alveoläre Ventilation beträgt beim Erwachsenen ca.
ten für den Menschen auch gefährlich, da das Volumen rasch 4500  ml/min bzw. 60  ml/kgKG/min. Beim Neugeborenen
ausgefüllt werden kann. beträgt sie ca. 400 ml/min bzw. 100–150 ml/kgKG/min und
ist somit mehr als doppelt so groß wie die des Erwachsenen.

Anatomische Einteilung des Bronchialsystem


55 Hauptbronchus 1.2.4 Mukoziliäre Clearence
55 Lappenbronchien (rechts 3, links 2)
55 Segmentbronchien (rechts 10, links 9) Die Fähigkeit des Respirationstraktes zur Selbstreinigung
55 Mittlere und kleine Bronchien wird mukoziliäre Clearence genannt. Die Innenwände der
55 Bronchioli (alle Knorpelelemente fehlen) Atemwege sind durchgängig mit Flimmerepithel, den Zilien,
55 Bronchioli terminales ausgekleidet, durchsetzt von schleimproduzierenden Zellen.
55 Bronchioli respiratorii (Beginn des respiratorischen Diese Drüsenzellen produzieren flüssiges Sekret, die Sol-
Teils des Bronchialbaumes) schicht, in der sich die Zilien befinden. Die Sekrete setzten
55 Ductus alveolaris sich als muköse Schicht auf die Flimmerhärchen und dient
55 Azini (1 Acinus umfasst 1500–4000 Alveolen, der Selbstreinigung der Atemwege (. Abb. 1.8).

Durchmesser 2,5–5 mm) Die Zilien bewegen sich peitschenartig hin und her, etwa
30-mal pro Sekunde (30 Herz; Hz). Sie sorgen somit für ei-
nen Transport des Schleims und der Fremdpartikel in Rich-
tung Kehlkopf. Es findet eine fortwährende Schleimsekretion
zz Totraum
statt. Die Schleimschicht fängt Fremdpartikel ein und um-
Die Luft, die sich ab Nase/Mund bis zu den Bronchiolen der
schließt sie. Schließlich werden sie nach oben Richtung Luft-
16.  Generation befindet, wird Totraum genannt. Es ist der
röhre (Trachea) transportiert.
Anteil des Atemsystems, der zwar belüftet wird jedoch nicht
Die meisten Fremdpartikel, die durch die Atmung in
am Gasaustausch beteiligt ist. Der Totraum wird weiter un-
die luftleitenden Atemwege gelangen, werden so inner-
terteilt in:
halb von 24  h abtransportiert. Längere Transportzeiten
betreffen Fremdpartikel, die im Alveolarbereich abgela-
zz Anatomischer Totraum
gert wurden.
Zum anatomischen Totraum gehören die oberen Atemwege
Die Zilienbeweglichkeit ist abhängig von der Luftfeuch-
des Nasopharynx, Larynx, Trachea, Bronchien bis zur 16.
tigkeit. Ist die Luftfeuchtigkeit nicht ausreichend und die
Generation. Sie dienen dem Lufttransport, der Reinigung
Temperatur zu niedrig, wird der Reinigungsmechanismus
und Erwärmung der Atemluft. Der anatomische Totraum
behindert (s. oben).
beträgt ca. 2  ml/kg  Körpergewicht (kgKG). Für einen er-
Eine invasiver Beatmungszugang (Tubus oder Tracheal-
wachsenen Menschen mit einem Gewicht von 75 kg beträgt
kanüle) kann eine Behinderung des Reinigungsmechanis-
der Totraum somit ca. 150 ml Luft.
mus bewirken. Daher ist es notwendig, dass die eingeatmete
1.2 · Untere Atemwege
9 1
..      Abb. 1.8 Mukoziliäres
Transportsystem. (Mit freund-
licher Genehmigung von Isabel Äubere Bronchialwand
Schlütter)
Epithelzellen mit
Flimmerhäärchen – Zilien

Drüsenzellen
Produzieren dünnflüssiges Sekret
in denen sich die Zilien befinden
Zähere Gel- bzw. Schleimschicht
in denen sich die eingeatmeten
Fremdteilchen verfangen

Atemwegsgang

bzw. beatmete Luft warm und feucht ist. Bei der normalen Trachea
Atmung wird das durch die oberen Atemwege gewährleistet.
Rechter Lungenflügel
Bei der künstlichen Beatmung durch die aktiven oder passi-
ven Befeuchtungssysteme. Mediastinum mit Herz
und Aorta

Linker Lungenflügel
Bezug zur künstlichen Beatmung Pleuraspalt
Ohne Befeuchtung und Erwärmung kann der Respira- Zwerchfell – Diaphragma
tionstrakt seine Clearence-Aufgaben nicht wahrnehmen.
Schon die Senkung der Luftfeuchtigkeit auf 90 % kann Leber
die Beweglichkeit der Flimmerhäarchen stark beein-
Gallenblase
trächtigen. Daher wird bei der künstlichen Beatmung
eine Feuchtigkeit von 100 % angestrebt. Jedoch ist die Magen
Beweglichkeit der Zilien bei einer vorübergehenden
unzureichenden Befeuchtung und Erwärmung der
..      Abb. 1.9  Rumpfansicht. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel
­Atemluft reversibel. Schlütter)

1.2.5 Lage der Lungen im Körper


Die Lunge liegt im Brustkorb (Thorax; . Abb.  1.9). Tastet

man oberhalb des Schlusselbeins (Clavicula), befindet sich


darunter die obere Lungenspitze. Das Zwerchfell (Dia-
phragma) begrenzt die Lunge nach unten hin und trennt
gleichzeitig den Thorax vom Bauchraum (Abdomen). Pleura visceralis
Nach vorne, seitlich und hinten ist die Lunge durch die
Rippen, das Brustbein und die Wirbelsäule begrenzt. Gleich-
Pleuraspalt
zeitig bilden die Rippen einen Schutz der Lunge und der wei-
teren Organe des Thorax (Herz, große Blutgefäße).
Nur durch die Eintrittspforte für Blutgefäße und die Pleura parietalis
Stammbronchien (Hilus) ist die Lunge fest mit dem Thorax
verbunden.
Die Lunge ist von einer Haut, der Pleura (Brustfell) um- ..      Abb. 1.10  Pleura und Pleuraspalt. (Mit freundlicher Genehmigung
schlossen und besteht aus zwei „Blättern“. Das innere Blatt, von Isabel Schlütter)
die „Pleura viszeralis“ (Lungenfell) liegt der Lunge an. Das
äußere Blatt, die „Pleura parietalis“ (Rippenfell) kleidet den der Pleuraflüssigkeit „haftet“ die Lungen damit an der Innen-
Thorax von innen aus (. Abb. 1.10). Zwischen beiden Blät-
  wand des Thorax. Wenn die Lunge „könnte, wie sie wollte“,
tern befindet sich der „Pleuraspalt“, der mit Flüssigkeit ge- würde sie kollabieren, zusammenfallen, da sie elastischen
füllt ist, pro Lungenseite ca. 5  ml. Damit ist die Lunge am Rückstellkräften, den sog. Retraktionskräften ausgesetzt ist.
Brustkorb aufgespannt, sie kann nicht kollabieren. Mit Hilfe Tritt Luft in den Pleuraspalt ein (z. B. durch äußere Verlet-
10 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

zungen), so fällt die Lunge zusammen, ein Pneumothorax


1 entsteht. Künstliche Beatmung soll dazu beitragen, dass sich re-
Die beiden Blätter können sich gegeneinander verschie- spiratorisch erschöpfte Patienten bei der Atemarbeit nicht
ben. Hierdurch ist die Lunge atemverschieblich. Die Lunge so stark anstrengen müssen. Luft wird mit Überdruck in
folgt somit passiv der Bewegung des Brustkorbs, der bei der die Lungen gepresst, das entlastet die Atemarbeit der Pa-
Atmung aktiv bewegt wird. Die Lunge selbst hat keine Mus- tienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Druck inner-
kulatur, die eine aktive Bewegung erzeugt. halb der Lunge (intrapulmonal) somit immer im positiven
Bei einem spontan atmenden Menschen beträgt der in­ Bereich. Ebenso der intrapleurale Druck, da die mit Luft
trapulmonale Druck bei der Inspiration ca. −1 cmH2O, bei vollgepumpte Lunge auf den Pleuraspalt drückt. Somit
der Exspiration ca. +2 cmH2O. befindet sich der transpulmonale Druck ebenso im positi-
Innerhalb des Pleuraspaltes besteht ein negativer, subat- ven Bereich.
mosphärischer Druck. Er beträgt während der Ausatmung
ca. −4 cm H2O und bei der Einatmung ca. −8 cm H2O. Durch
ihre elastischen Fasern neigt die Lunge dazu, ihr Volumen
zu verkleinern und folgt bei der Einatmung der Bewegung 1.2.6 Lungenflügel, Lungenlappen
des Brustkorbes und des Zwerchfells. Damit sinkt der nega- und Lungensegmente
tive intrapleurale Druck während der Einatmung (von −4
auf −8 cm H2O bei der Einatmung). Strengt sich der Mensch Die Lunge besteht aus einem rechten und einem linken Lun-
stärker an (z.  B. forcierte Einatmung bei körperlicher Be- genflügel.
lastung), sinkt der intrapleurale Druck stärker. Der rechte Lungenflügel hat 3 Lungenlappen.
Während der Ausatmung verkleinert sich der Brustkorb, Der linke Lungenflügel hat 2  Lungenlappen (. Abb.  

das Zwerchfell erschlafft. Die Lunge verkleinert sich ebenfalls 1.11).


aufgrund ihrer elastischen Fasern. Der intrapleurale Druck Die Lungenlappen teilen sich noch einmal in Segmente
steigt wieder auf ca. −4 cm H2O an. auf (. Abb. 1.12).

Der rechte Lungenflügel besteht aus 10 Lungensegmen-


ten:
55 3 gehören dem Oberlappen an,
Messung des intrapleuralen Druckes
55 2 dem Mittellappen,
Dieser intrapleurale Druck kann mittels Sonden direkt im
55 5 dem Unterlappen.
Pleuraspalt gemessen werden.
Eine indirekte, jedoch zuverlässige Messmethode ist
Der linke Lungenflügel besteht aus 9 Segmenten und da der
die Anwendung von Ösophagusdrucksonden, da am
linke Lungenflügel keinen Mittellappen hat, ergibt sich eine
Ende der Speiseröhre ein vergleichbarer Druck herrscht.
andere Einteilung.
55 5 Segmente gehören dem Oberlappen an.
55 Die Segmente 4 und 5 werden Lingua genannt.
Der Druckunterschied von intrapulmonalem Druck und in- 55 Der Unterlappen hat 4 Segmente.
trapleuralem Druck wird transpulmonaler Druck genannt. 55 Segment 7 ist links nicht ausgebildet.
Dieser ist bei spontaner Atmung immer positiv (siehe
7 Abschn. 33.6.7).

Kehlkopf – Larynx
Bezug zur künstlichen Beatmung Luftröhre – Trachea
Patienten, deren Lungengewebe erkrankt ist, müssen
sich bei der Atmung mehr anstrengen. Mittels Ösopha- 1 . Aufzweigung – Carina
gusdrucksonden kann diese Anstrengung mittelbar ge- Oberlappen rechts
messen werden (s. oben). Bei großer Einatemanstren- Oberlappen links
gung ist zu erwarten, dass der intrapleurale Druck
Mittellappen rechts
größer ist.
Bei Lungenerkrankungen, die die Elastizität der Lunge
Unterlappen rechts
verringern, kann die starre Lunge nicht wie die gesunde
Lunge der Brustkorb- und Zwerchfellbewegung folgen. Je Unterlappen links
größer der negative Pleuradruck ist, desto mehr strengt
sich der Patient bei der Atmung an und es besteht die Ge-
fahr, dass sich der Patient respiratorisch erschöpft. ..      Abb. 1.11  Lungenflügel und Lungenlappen. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel Schlütter)
1.2 · Untere Atemwege
11 1
..      Abb. 1.12 Lungensegmente. Oberlappen rechts: Oberlappen links:
(Mit freundlicher Genehmigung Segment 1: apikal Segment 1: apikal
von Isabel Schlütter) Segment 2: posterior Segment 2: posterior
Segment 3: anterior Segment 3: anterior

Mittellappen rechts: Lingua links:


Segment 4: lateral Segment 4: lateral
Segment 5: medial Segment 5: medial

Unterlappen: Unterlappen:
Segment 6: apikal-basal Segment 6: apikal-basal
Segment 7: medio-basal Segment 8: antero-basal
(fehlt links) Segment 9: latero-basal
Segment 8: antero-basal Segment 10: postero-basal
Segment 9: latero-basal
Segment 10: postero-basal

rechts links

..      Abb. 1.13  Azinus – Azini. Bronchioli respiratorii


(Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)
Ductus alveolaris

Azinus – Alveolarsäckchen

Kohn-Poren –
Verbindungsöfnungen
zwischen den einzelnen
Alveolen

Kapillarnetz rund um die


Alveolen

1.2.7 Alveolen und Surfactant


Bezug zur künstlichen Beatmung
Bei der physiologischen Einatmung gelingt es, dass sich Die insgesamt ca. 300–400 Millionen Alveolen werden von
die Luft gleichmäßig in alle Lungenlappen und -segmente einem feinen Kapillarnetz überspannt. Zwischen den luftge-
verteilt. Bei der künstlichen Beatmung gelingt diese gleiche füllten Alveolen und den Kapillaren, die aus der Pulmonal-
Verteilung der Inspirationsluft nicht immer. Die Luft der arterie hervorgehen, findet dann der eigentliche Gasaus-
künstlichen Beatmung wird mit Überdruck in die Lungen tausch statt.
gepresst und neigt dazu, sich ungleichmäßig zu verteilen.
>> Der Gasaustausch in der Lunge wird äußere Atmung
Meistens mit einer guten Belüftung der oberen, apikalen,
genannt.
Lungensegmente aber mit einer unzureichenden Belüftung
>> Der Gasaustausch im Gewebe bzw. an den einzelnen
der unteren, der basalen und dorsobasalen, Lungenseg-
Körperzellen wird innere Atmung genannt.
mente. Überdruckluft erreicht die apikalen Segmente besser
als die dorsobasalen, da sie den Weg des geringsten Wider- Eine einzelne Alveole hat einen Durchmesser von 10–25 Mi-
standes geht und der verweist nach oben, nach apikal. krometer (. Abb. 1.13). Die ca. 300–400 Millionen Alveolen

Bei einigen Beatmungsgeräten findet man mehr als haben zusammen eine Oberfläche von ~60–80 m². Die ein-
10 verschiedene Beatmungsformen. Es ist der Versuch, zelne Alveole hat keinen einzelnen eigenen Bronchioli. Un-
mit Hilfe der unterschiedlichen Beatmungsformen eine gefähr 1500–4000  Alveolen bilden Alveolensäckchen, ein
gleichmäßige Luftverteilung zu erreichen. Azinus (Mehrzahl: Azini). Die Alveolen eines Azinus sind
untereinander mit Öffnungen, den Kohn-Poren, verbunden.
12 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

..      Abb. 1.14  Modell einer


1 Alveole. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Atemwegsgang zur Alveole

Schlütter)
Intraalveolärer Raum

Pneumozyten Typ 1
Bildet das Alveolarepithel

Pneumozyt Typ 2
produziert das Surfactant

Alveolarmakrophage
Abwehrzelle der
Lungenbläschen

Interstitium – Zwischenraum
von Alveole und Kapillare
Kapillare

Kapillarendothel – Innenwand
der Kapillare
Erythrozyt – rotes
Blutkörperchen

Die eingeatmete Luft kann sich somit innerhalb dieser klei- Surfactant besteht zu ca. 90  % aus Lipiden (Fetten), zu
nen Einheit gleichmäßig verteilen. 10 % aus Proteinen (Eiweißen) und Kalziumionen.
Das Surfactant erfüllt folgende Funktionen:
55 Erniedrigung der Oberflächenspannung des Flüssigkeits-
Bezug zur künstlichen Beatmung films auf dem Alveolarepithel → antiatelektatische Funk-
Bei der künstlichen Beatmung besteht durch die tion,
ungleichmäßige inspiratorische Luftverteilung das 55 Flüssigkeitstransport vom Alveolarraum ins Interstitium
Problem, dass kleine Alveolen oft gar nicht belüftet bzw. → antiödematöse Funktion,
minderbelüftet werden, während große und größere 55 Flüssigkeits- und Sekrettransport in Richtung Trachea
Alveolen überbläht werden. Eine mögliche Folge ist der → Clearencefunktion,
Verlust von Gasaustauschfläche. 55 Interaktion mit Infektionserregern → direkte Abwehr-
funktion,
55 Regulation der intrapulmonalen Immunantwort →
Die Alveolen sind ausgekleidet mit Lungenzellen, den Pneu- immunregulatorische Funktion,
mozyten Typ I. Sie bilden die innere Wand der Alveolen, das 55 Schutz vor Sauerstoffradikalen, dies sind O2-Moleküle
Alveolarepithel (. Abb. 1.14).
  und Verbindungen mit Sauerstoff, die nicht zum Gasaus-
Zu den Pneumozyten Typ  I gibt es den Pneumozyt tausch geeignet sind, sondern ggf. gewebstoxische
Typ II. Dieser bildet das Surfactant, welches Eigenschaften aufweisen.
55 als dünner Film die innere Oberfläche der Alveolen
auskleidet,
55 die Oberflächenspannung herabsetzt und Bezug zur künstlichen Beatmung
55 das Kollabieren der Alveolen verhindert. Damit das Surfactant seine Funktion vollständig erfüllen
kann, ist es notwendig, dass die eingeatmete Luft bzw.
Gäbe es kein Surfactant, müsste ein wesentlich höherer die Beatmungsluft warm und feucht ist. Bei der norma-
Druck für die Wiedereröffnung der Alveolen aufgewendet len Atmung wird das durch die oberen Atemwege
werden, bzw. in der Inspiration wäre eine größere Kraft der gewährleistet. Bei der künstlichen Beatmung muss das
Atemmuskulatur erforderlich. durch die aktiven oder passiven Befeuchtungssysteme
Das Surfactant bildet die Grenze zwischen Atemluft und erfolgen.
Gewebe. Es wird schon intrauterin vom Fötus ab der
23. Schwangerschaftswoche produziert.
1.3 · Atemhilfsmuskulatur
13 1
1.2.8 Lungengefäße Luft strömt in die Lungen ein. Ein Halten der Inspiration (ist
vergleichbar dem Plateau) erfolgt durch die Halsmuskeln. Wei-
zz Vasa privata tere Hilfsmuskulatur zur Inspiration, die in der Lage ist, den
Das Lungenparenchym und das Bronchialsystem werden Brustkorb während der Einatmung zu weiten sind: Mm. pec-
selbst mit Blut, Sauerstoff und Nährstoffen aus der Bronchial- toralis major und minor, Mm. scaleni, Mm. sternocleidomas-
arterie versorgt. Diese entspringt der Brustaorta oder einer toideus.
Inter­kostalarterie. Dieses Blut ist am Gasaustausch nicht be- Die gleichzeitige Muskelarbeit von Zwerchfell und äuße-
teiligt. rer Zwischenrippenmuskulatur bewirkt, dass sich die Lunge
im Thorax gleichmäßig weitet und ausdehnt.
zz Vasa publica Das Zwerchfell bildet im nichtkontrahierten Zustand je-
Das Blut, das vom rechten Herzen über die Pulmonalarte- weils Kuppen unterhalb der beiden Lungenflügel. Die Kon-
rie in die Lunge gelangt, versorgt das Lungengewebe nicht traktion des Zwerchfells bewirkt, dass die Kuppen sich glät-
mit Blut und Nährstoffen. Dieses Blut soll die Lungen- ten. Damit bildet das kontrahierte Zwerchfell bei der
strombahn passieren, um mit Sauerstoff angereichert zu Einatmung ein abgeflachtes Trapez. Dadurch werden die Ab-
werden. dominalorgane nach unten und nach vorne verdrängt. Daran
erkennt man die „Bauchatmung“.
Das Zwerchfell zieht die Lungenflügel in die Länge. Es er-
1.3 Atemhilfsmuskulatur folgt eine gleichmäßige vertikale Dehnung. Die äußere
Zwischenrippenmuskulatur dehnt den Brustkorb nahezu zir-
1.3.1 Inspiration kulär. Der Brustkorb wird nach vorne, zur Seite und nach
hinten hin angehoben. Die Lungenflügel werden dadurch
An der Inspiration sind beteiligt: gleichmäßig horizontal gedehnt. Durch die vertikale und die
55 das Zwerchfell, horizontale Dehnung entsteht ein leichter Unterdruck in der
55 die äußere Rippenmuskulatur, Lunge im Vergleich zur Außenluft und Atemluft strömt über
55 Hebemuskeln sowie Atemhilfsmuskeln. die Atemwege in die Lunge ein. Im Prinzip „saugen“ wir bei
der Einatmung Luft ein. Die Luft, die wir einatmen, kann sich
Das Zwerchfell senkt sich (. Abb. 1.15). Circa 2/3 der Atem-

durch die gleichmäßige Dehnung der Lunge auch gleichmä-
arbeit wird vom Zwerchfell geleistet. Die äußere Rippenmus- ßig innerhalb der Lungen in alle Bereiche verteilen. So gibt es
kulatur kontrahiert und dabei wird der Thorax angehoben. Die nahezu keine Bereiche der Lunge, die minderbelüftet sind.

..      Abb. 1.15  Zwerchfellkuppen bei In- und Exspiration. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
14 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

55 die innere Zwischenrippenmuskulatur,


1 Bezug zur künstlichen Beatmung 55 die schräge Brustmuskulatur und
Die künstliche Beatmung bewirkt keine gleichmäßige 55 die gerade Bauchmuskulatur.
Dehnung der Lunge. Die durch Überdruck verabreichte
Luft verteilt sich oft ungleichmäßig in den Lungenberei- Ausatmung ist vorwiegend ein passiver Vorgang. Das kon-
chen. Das bewirkt, dass einige Bereiche überdehnt, trahierte Zwerchfell erschlafft und die Lungenflügel werden
andere minder- oder gar nicht belüftet werden. leicht zusammengestaucht. Die äußere Zwischenrippenmus-
Die Oberkörperhochlagerung des Patienten auf kulatur erschlafft und die zirkuläre Dehnung wird zurück-
30–45° ermöglicht ein optimales Einsetzen der Atem- genommen. Auch das führt zu einem Zusammenstauchen
hilfsmuskulatur. Assistierte Spontanatmung des Patien- der Lunge.
ten bewirkt eine gleichmäßige Verteilung der Beat- Dadurch entsteht innerhalb der Lungen ein leichter
mungsluft in der Lunge. Überdruck im Vergleich zur Außenluft. Dieser Überdruck
wird abgebaut, Luft strömt leicht aus den Lungen heraus.
Atemarbeit ist ein energiesparsamer Vorgang. Nur
1.3.2 Exspiration 2–3  % des täglichen Energiebedarfs eines erwachsenen
Menschen wird für Atemarbeit aufgebracht. Benötigt ein
An der Exspiration beteiligte Muskulatur sind (. Abb. 1.16):
  Mensch ca. 2000  kcal/Tag, so werden für die Atemarbeit

Einatmung Ausatmung

Kopfmuskeln
(Sternocleidomastoideus)
Treppenmuskeln (Scalenen)

Innere
Zwischenrippenmuskeln
Sägezahnmuskel (Serratus)

Schräger Brustmuskel

Äußere
Zwischenrippenmuskeln

Äußere schräger
Bauchmuskel

Zwerchfell Gerader
Bauchmuskel

Innerer schräger
Bauchmuskel

..      Abb. 1.16  Ein- und Ausatemmuskeln. (Mit freundlicher Genehmigung der idiag ag, Fehraltorf, Schweiz)
1.4 · Physiologie
15 1
nur 40–60 kcal/Tag gebraucht. Da Atemarbeit wenig Ener-
gie verbraucht, können wir ohne Anstrengung rund um Bezug zur künstlichen Beatmung Blutgasanalyse
die Uhr atmen, ohne dass wir uns respiratorisch erschöp- Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse benötigt
fen. und verbraucht. Das nennt man „aeroben Stoffwechsel“.
Das Endprodukt des aeroben Stoffwechsels ist Kohlendi-
oxid = CO2.
Da Kohlendioxid abgeatmet wird, ist der Anteil des
Bezug zur künstlichen Beatmung
Kohlendioxids an der Ausatemluft erhöht (. Tab. 1.3).

Die spontane eigene Atmung ermöglicht bei der


Wenn Stoffwechselprozesse auch ohne Sauerstoff
Einatmung eine gleichmäßige Verteilung der Luft in alle
ablaufen, um Energie zu gewinnen, nennt man das
Lungenbereiche und ein gleichmäßiges Ausströmen der
„anaeroben Stoffwechsel“. Das Endprodukt ist Milchsäure
Luft während der Ausatmung. Eine Konsequenz für die
(Laktat). Laktat entsteht somit immer dann, wenn
künstliche Beatmung ist, dass die unterstützende
Stoffwechselprozesse ohne Anwesenheit von Sauerstoff
Spontanatmung der Patienten so früh wie möglich
ablaufen (siehe 7 Abschn. 34.2.1).

beginnen soll. Auch kleine Atemmuskeltätigkeiten


Blut transportiert Sauerstoff zu den Zellen. Steigt in
bewirken eine bessere Verteilung der Beatmungsluft
der Blutgasanalyse BGA der Laktatgehalt, so ist daraus zu
innerhalb der Lungen.
schließen, dass der O2-Verbrauch höher als das O2-­
Bei schwerer Ateminsuffizienz wird sehr viel mehr
Angebot ist. Dies kann durch eine Störung der Durchblu-
Energie zur Atemarbeit benötig, mit einem Anteil von
tung oder eine unzureichende O2-Versorgung über die
20–30 %. Künstliche Beatmung soll diesen hohen
Lunge entstehen.
Energieverbrauch der Atmung senken und dient damit
auch der Erholung bei Ateminsuffizienz.

1.4.2 Diffusionszeit/Diffusionsstrecke
1.4 Physiologie
Die Diffusionszeit beschreibt die Zeit, die der Gasaustausch
1.4.1 Atemluft beim lungengesunden Menschen benötigt. Sie beträgt max.
0,75 s. Ein Erythrozyt hält sich nur für ca. 0,3 s in den Lun-
Die Luft, die man einatmet, besteht zu einem großen Anteil genkapillaren an der Alveole auf. Diese Kontaktzeit reicht
aus Stickstoff. Sauerstoff ist nur mit einem Anteil von 21 % in jedoch für die Aufsättigung der Erythrozyten mit Sauerstoff
der Einatemluft vertreten. Wir leben demnach in einer Stick- und die Abgabe des Kohlendioxids aus.
stoffatmosphäre. Jedoch wird der Stickstoff unverändert wie- In der Lunge sind die Entfernungen für die Diffusion der
der ausgeatmet. Ebenso werden die Edelgase in unserer At- Gase sehr kurz. Sauerstoff muss vom Inneren der Alveole die
mosphäre eingeatmet und unverändert wieder ausgeatmet. Diffusionsstrecke überwinden, um an Hämoglobin gebun-
Diese beiden Bestandteile nehmen somit nicht am Gasaus- den werden zu können:
tausch teil. 55 das Alveolarepithel,
Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse im Körper 55 das Interstitium zwischen Alveole und Kapillare,
gebraucht und nimmt am Gasaustausch teil. In der Ausatem- 55 das Kapillarendothel,
luft ist der Anteil von Sauerstoff auf 16 % abgefallen. Als ein 55 das Blutplasma und
Endprodukt des Stoffwechsels entsteht Kohlendioxid, wel- 55 die Erythrozytenmembran.
ches mit der Ausatemluft abgegeben wird.
Die Bestandteile der Atemluft sind in . Tab.  1.3 aufge-

Kohlendioxid diffundiert in die entgegengesetzte Richtung.
führt. Die Gesamtstrecke beträgt ca. 1 μm (zum Vergleich: die
Größe eines Erythrozyten beträgt 7 μm).

..      Tab. 1.3  Bestandteile der Atemluft 1.4.3 Atemregulation


Einatmung Ausatmung
Die Zentrale der Atemregulation ist das Stammhirn bzw. das
Stickstoff 78 % 78 % Atemzentrum im verlängerten Rückenmark (Medulla
oblongata).
Sauerstoff 21 % 16 %
Chemorezeptoren an der Aorta messen die Konzentra-
Kohlendioxid 0,03 % 4 % tion der im Blut gelösten Gase Sauerstoff (O2) und Kohlendi-
Andere/Edelgase 1 % 1 % oxid (CO2). Diese Information wird durch nervale Reize
über den 10. Hirnnerv (N. vagus) und 11. Hirnnerv (N. ac-
16 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

cessorius) zum Atemzentrum im Stammhirn geleitet. Im 1.4.6 Lungenvolumina (. Abb. 1.17)


1

Stammhirn selbst existieren Chemorezeptoren, die auf pH,


pCO2 und pO2 direkt reagieren. Die Atemruhelage ist die normale Atmung eines Menschen
ohne Anstrengung. Dabei entsteht ein Atemzugvolumen
>> Primärer Antrieb für die Atemarbeit ist der pCO2. Steigt
(AZV oder Vt) von ca. 450–600 ml.
der pCO2 wird die Atemarbeit verstärkt. Sinkt der pCO2
Dieses AZV wird durchschnittlich auch mit der Beat-
wird die Atemarbeit reduziert.
mung erzeugt, wobei es Abweichungen gibt.
Die Befehle der zu leistenden Atemarbeit werden durch Das Atemminutenvolumen (MV) ist das Produkt aus
nervale Reize zum Rückenmark und weiter an die motori- Atemzugvolumen (Vt) x Atemfrequenz (f/AF). In Atemru-
schen Fasern der Interkostalnerven geleitet. Dies sind die helage atmet man 500 ml Luft ein und das ca. 15-mal/min.
Spinalganglien der Brustwirbelkörper BWK 1-12. Impulse Das ergibt ein Minutenvolumen von 7500 ml (7,5 l).
werden auch über den N. phrenicus zum Zwerchfell gelei- Körperliche Anstrengung bewirkt, dass sich das Atem-
tet. zugvolumen erhöht. Damit das geleistet werden kann, ver-
Die Ein- und Ausatmung unterliegt dem sog. Hering-­ fügt die Lunge über ein inspiratorisches Reservevolumen
Breuer-­Reflex. Dehnungsreflexe setzen einen Vagusreiz. (IRV) und ein exspiratorisches Reservevolumen (ERV).
Bei erfolgter Dehnung erfolgt ein „Umschalten“ auf Exspi- Die maximalste Ein- oder Ausatmung wird jedoch sehr
ration. selten erreicht.
Zur Übersicht der einzelnen Volumina der Spirometrie
. Tab. 1.5:  

1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen

Dieses ist das im Lungenkreislauf zirkulierende Blutvolumen, Bezug zur künstlichen Beatmung
das nicht am Gasaustausch teilnimmt und beträgt 3–5 %. Auch künstlich beatmete Patienten sind durch verschie-
Bei einem Herzzeitvolumen (HZV) von 5 l/min werden dene Maßnahmen einer körperlichen Anstrengung
somit 150–250  ml Blut nicht mit Sauerstoff angereichert, ausgesetzt. Körperliche Anstrengung bewirkt auch, dass
ebenso wird das Kohlendioxid nicht abgegeben. sich die Atemfrequenz pro Minute und möglicherweise
auch das Atemzugvolumen erhöht. Künstliche Beatmung
muss das zulassen.
1.4.5 Atemmechanik

Die Atemmechanik beschreibt die Zusammenhänge, mit de- ..      Tab. 1.4  Atemmechanik Erwachsene und Kinder
nen Luft in die Lunge bei der Atmung gelangt. Sie ist zusam-
mengesetzt aus der Atemfrequenz, dem Atemzugvolumen Erwachsene Neugeborene
und dem daraus resultierendem Atemminutenvolumen
Atemfrequenz AF 12–20/min 40–50/min
(. Tab. 1.4).

Das Atemminutenvolumen bei erwachsenen Menschen Atemzugvolumen Vt 400–600 ml 20 ml


ist sehr variabel. Generell gilt, je kleiner die Menschen ge- Atemminutenvolumen MV 4,8–12 l/min 800–1000 ml/min
wachsen sind, desto geringer ist deren MV bzw. je höher sie (MV= AF x Vt)
gewachsen sind, desto größer das MV.

..      Abb. 1.17 Atemzugvolu-
mina – Spirometrie. (Mit
Inspirationskapazität

freundlicher Genehmigung von Inspiratorisches


Isabel Schlütter) Reservevolumen
Vitalkapazität
Totalkapazität

Atem in
Expirations–

Ruhelage
kapazität
Residualkapazität

Expiratorisches
F
Reservevolumen
Funktionelle

Residualvolumen
C
Zum Weiterlesen und Nachschlagen
17 1

..      Tab. 1.5 Atemzugvolumina
Bezug zur künstlichen Beatmung
Bei Patienten, die invasiv beatmet werden, also einen
Atemzugvolumen (AZV) ~ 400–600 ml
Tubus oder eine Trachealkanüle haben, besteht das
Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): ~ 2500–3000 ml Risiko, dass die FRC reduziert wird. Ist sie zu stark
Luftmenge, die maximal eingeatmet werden reduziert, besteht das Risiko, dass Alveolen und Atem-
kann
wege nicht ausreichend offen für die kommende
Exspiratorisches Reservevolumen (ERV): ~ 1200–1500 ml Inspiration sind und kollabieren.
Luftmenge, die maximal ausgeatmet Bei der künstlichen Beatmung wird dem entgegen-
werden kann
gewirkt, indem ein PEEP bzw. EPAP am Beatmungsgerät
Residualvolumen (RV): Luftvolumen, das ~ 1000–1200 ml eingestellt wird.
bei maximaler Ausatmung in der Lunge
verbleibt

Inspiratorische Kapazität: AZV + IRV ~ bis 3500 ml


Die Summe aus Atemzugvolumen, inspiratorischem- und
Vitalkapazität (VC): AZV + IRV + ERV ~ 4000–4500 ml exspiratorischem Reservevolumen ergibt die Vitalkapazi-
Funktionelle Residualkapazität (FRC): ~ 2400 ml tät. Diese beträgt ca. 4000–4500 ml.
ERV + RV Die Summe aus Atemzugvolumen, inspiratorischem-
und exspiratorischem Reservevolumen und Residualvolu-
Totalkapazität: IRV +AZV + ERV + RV ~ 5000–6000 ml
men ergibt die Totalkapazität. Diese beträgt ca. 5000–
6000 ml.

Fazit
Die Kenntnis von Anatomie und Physiologie der Atmung
Die Summe von Atemzugvolumen in der Ruhelage und dem
stellt die Voraussetzung für das Verständnis der Beatmung
inspiratorischen Reservevolumen ergibt die inspiratori-
und seiner Aufgaben dar. Die Beatmungsluft gelangt über die
sche Kapazität.
gleichen Wege in die Lunge. Sie muss angewärmt und feucht
Auch bei maximalster Ausatmung verbleibt noch eine
sein, sonst werden viele Aufgaben der Atemwege nicht auf-
restliche Menge Luft in den Lungen, die nicht ausgeatmet
rechterhalten, so die Selbstreinigung, der Gasaustausch und
werden kann. Das ist das Residualvolumen und beträgt ca.
das Offenhalten der Atemwege und Alveolen. Beatmungsluft
1000–1200 ml.
muss sich gleichmäßig in alle Bereiche der Lunge verteilen,
In der Atemruhelage verbleibt am Ende der normalen
damit es nicht zu einem Verlust von Gasaustauschfläche
Ausatmung noch sehr viel Luft in dem Lungen und Atem-
kommt.
wegen. Diese Menge Luft wird FRC = funktionelle Residual-
kapazität genannt. Sie beträgt ca. 2000–2400 ml.
Die funktionelle Residualkapazität (FRC)
55 ist die Menge Luft, die am Ende unserer Ausatmung in Zum Weiterlesen und Nachschlagen
den Lungen verbleibt.
https://de.­wikipedia.­org/wiki/Reaktive_Sauerstoffspezies. Zugegriffen
55 Diese Menge Luft, die am Ende unserer Ausatmung in am 09.12.2018
den Lungen verbleibt, übt einen kleinen Luftdruck aus, Klinke R, Pape H-C, Kurtz A (2009) Physiologie, 6., vollständig überarbei-
ca. 1–2 mbar (das entspricht dem physiologischen PEEP tete Aufl. Thieme, Stuttgart
bei der Ruheatmung). Mutschler E, Schaible H-G, Vaupel P (2007) Anatomie, Physiologie, Pa-
thophysiologie des Menschen, 6., völlig neu überarbeitete und er-
55 Dieser Luftdruck hält die Alveolen und die Atemwege
weiterte Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
offen. Schmidt R, Lang F (2011) Physiologie des Menschen: mit Pathophysio-
55 Sie sorgt für eine Vordehnung der Alveolen und logie, 31. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Atemwege, sodass die kommende Einatmung leicht fällt. Spornitz U (2010) Anatomie und Physiologie: Lehrbuch und Atlas für
55 Sie bewirkt, dass auch während der Ausatemphase der Pflege- und Gesundheitsfachberufe, 6., überarb. und erw. Aufl.
Springer, Heidelberg Berlin
Gasaustausch in den Alveolen gesichert ist.
19 2

Indikationen und Ziele der


Beatmung
2.1 Respiratorische Insuffizienz – 20
2.1.1  ersagen der Atempumpe – 20
V
2.1.2 Versagen des pulmonalen Gasaustausches – 22
2.1.3 In Kürze – 24

2.2 Beatmungs- bzw. Intubationsindikationen – 24


2.2.1 E xtrapulmonale Ursachen – 24
2.2.2 Pulmonale Ursachen – 25
2.2.3 Äußere Ursachen – 25

2.3 Ziele der Beatmung – 25

2.4 Komplikation der invasiven Beatmung – 25

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 25

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_2
20 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung

2.1 Respiratorische Insuffizienz muskulatur weitergeleitet. Der N. phrenicus regt das Zwerch­
fell zur Kontraktion an. Entsprechende Nervenbahnen entlang
Die Beatmungspflichtigkeit eines Patienten ergibt sich durch der Rippenbögen regen die Zwischenrippenmuskeln zur Kon­
2 die respiratorische Insuffizienz, dem Verlust der Fähigkeit, traktion an. Durch Kontraktion der Atemmuskulatur (Zwerch­
selbstständig und zuverlässig atmen zu können, wie es Men­ fell und äußere Zwischenrippenmuskulatur) entsteht inner­
schen unter physiologischen Bedingungen tun. halb der Lungen und Alveolen ein „alveolärer Unterdruck“
Aus der respiratorischen Insuffizienz ergeben sich die Be­ (→7 Kap. 1). Das führt dann zur Einatmung. Das Einströmen

atmungsindikationen. Die Beatmung selbst erfolgt dann mit­ von Luft während der Einatmung wird Ventilation, also Belüf­
tels Tubus oder Trachealkanüle direkt in die unteren Atemwege tung, genannt.
und wird invasive Beatmung genannt. Wird die Beatmung Störungen des Systems Atempumpe führen zu einer Störung
mit Hilfe von Beatmungsmasken über die oberen Atemwege der Belüftung, zu einer Störung der Ventilation. Ein synonym
durchgeführt, erfolgt eine nichtinvasive Beatmung (NIV). genutzter Begriff für das Versagen der Atempumpe ist das „ven­
Respiratorische Insuffizienz wird unterteilt in: tilatorische Versagen“ oder die „ventilatorische Insuffizienz“.
55 Versagen der Atempumpe und >> Leitsymptom des ventilatorischen Versagens oder der
55 Versagen des pulmonalen Gasaustausches. ventilatorischen Insuffizienz ist die Hyperkapnie, der
Anstieg des CO2-Gehaltes, nachweisbar in einer Blutgas-
analyse als erhöhter pCO2 oder in der Ausatemluft als
2.1.1 Versagen der Atempumpe erhöhter endtitaler CO2 (etCO2).

Die gesamte Atemmuskulatur dient funktionell als Atem­ Der Impuls zur leistenden Atemarbeit ist der Gehalt an Koh­
pumpe. Durch die Atemmuskulatur wird die Atemarbeit ge­ lendioxid im Blut, das pCO2. Je höher der Gehalt an Kohlen­
leistet. Die Atemmuskulatur bildet jedoch nur einen Teil der dioxid, desto größer der Atemantrieb, je geringer der Gehalt
Atempumpe. Die Atempumpe ist das Zusammenspiel von an Kohlendioxid, umso geringer der Atemantrieb.
Atemzentrum, Nerven, dem knöchernen Thorax und der Wird die Atemmuskulatur andauernd zu stark beansprucht,
Atemmuskulatur (. Abb. 2.1).
  so führt das zu einer Ermüdung der Atemmuskulatur, damit zur
Ermüdung des Gesamtsystems Atempumpe. Das kann eine
2.1.1.1 Funktionsweise der Atempumpe ventilatorische Insuffizienz verursachen. Eine erhöhte Bean­
Das Atemzentrum gibt autonom die Impulse für die zu leis­ spruchung der Atempumpe führt somit zu ihrem Versagen. Die
tende Atemarbeit. Die Atemarbeit wird durch die gegenwär­ nötige Atemarbeit kann nicht mehr geleistet werden.
tige körperliche oder seelische Belastung bestimmt. Ist man Um dieser ventilatorischen Insuffizienz zu entgehen, ist
in einem entspannten ruhigen Zustand, so sind Atemtiefe, eine Zeit der Erholung mit reduzierter Atemfrequenz und
Atemzugvolumen und Atemfrequenz niedrig. Befindet man Atemtiefe notwendig.
sich in einer körperlich oder seelisch angestrengten Situa­
tion, so steigen Atemzugvolumen und Atemfrequenz. Damit 2.1.1.2  aktoren, die die Atempumpe
F
steigt auch das Atemminutenvolumen. beeinträchtigen
Die Impulse über die zu leistende Atemarbeit werden über Die Funktion der Atempumpe kann durch verschiedene Fak­
Nervenbahnen, auch Motoneurone genannt, zu der Atem­ toren beeinträchtigt sein oder ganz ausfallen.

Atemzentrum Atemantriebsstörungen

Ermüdung der
Atempumpe Motoneurone Neuromuskuläre
Erkrankungen

Atmungsmuskulatur
pCO2 Deformitäten
thorakale Rezeptoren Emphysem

Alveolärer Unterdruck
Zentrale
Atemwegsstenosen
Schlafapnoe
Ventilation

..      Abb. 2.1  Modell Atempumpe. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
21 2
zz Atemzentrum Eine dauerhafte Überblähung des Thorax, die bei einem
Das Atemzentrum kann durch Störungen des Atemantriebs Emphysem besteht, beeinträchtigt die Belüftung ebenso wie
ausfallen. Dazu gehören z. B. Verletzungen, Traumata, Blu­ die Erzeugung des zur Einatmung notwendigen alveolären
tungen oder Insulte des Gehirns oder dauerhaft hypoxische Unterdruckes.
Hirnschädigungen.
Ebenso haben diverse Medikamente einen Einfluss auf zz Ventilation
das Atemzentrum. Opiate, Benzodiazepine, Narkotika dämp­ Das Ziel des Gesamtsystems Atempumpe ist das Einströmen
fen das Atemzentrum (→ 7 Kap. 36).  
von Luft in die Lunge, die Ventilation.
Eine Ventilationsstörung kann durch eine funktionelle
zz Motoneurone Verlegung der Atemwege erfolgen, z.  B. durch Tumore
Eine Beeinträchtigung der Funktion der Nervenbahnen kann oder anderen Verengungen der Atemwege. Das obstruktive
durch die Vielzahl der neuromuskulären Erkrankung erfolgen. Schlafapnoesyndrom (OSAS) behindert ebenfalls die Ven­
Die normale Überleitgeschwindigkeit von Nervenimpulsen tilation.
beträgt ca. 100–120  m/s. Ist z.  B. die Myelinschicht (Mark­ Eine Störung der Ventilation ist die letzte Konsequenz,
scheide) der Nervenfasern degenerativ erkrankt, so verringert falls ein oder mehrere Anteile des Systems Atempumpe
sich die Überleitgeschwindigkeit oder kommt vollständig zum beeinträchtigt sind oder ganz ausfallen. Es kann keine aus­
Stillstand. Ursachen eines Abbaus der Markscheide können reichende Atemtiefe, kein ausreichendes Atemzugvolu­
sowohl entzündlich als auch autoimmun sein. men aus eigener Kraft erzeugt werden. Kann kein ausrei­
Die Überleitung der nervalen Impulse auf die Musku­ chendes Atemzugvolumen erzeugt werden, so ist das
latur erfolgt an den Synapsen (Endknöpfen) der Nerven­ Abatmen von Kohlendioxid (CO2) gestört. Das führt zur
fasern. Dort werden Neurotransmitter (Botenstoffe) in den Hyperkapnie.
synaptischen Spalt freigesetzt. Diese „docken“ an Rezepto­ Einen erhöhten CO2-Gehalt kann der Körper bis zu ei­
ren der Muskelzellen an und leiten die Erregung weiter. Der nem gewissen Grad tolerieren, jedoch nicht dauerhaft. Nor­
Muskel kontrahiert. Auch hier können entzündliche oder malerweise reagiert der Körper mit verstärkter Atmung
autoimmune Ursachen die Freisetzung der Neurotransmit­ durch erhöhte Atemtiefe und erhöhter Atemfrequenz.
ter behindern. Ebenso können die Rezeptoren inaktiviert Sind die kompensatorischen Möglichkeiten des Menschen
werden, sodass Neurotransmitter nicht „andocken“ können erschöpft, so kann die erhöhte Atemarbeit nicht erbracht wer­
(→7 Kap. 36).

den. Ein erhöhter CO2-Gehalt macht zuerst müde und trübt
Medikamentös können Lokalanästhetika (Novocain, Li­ dann das Bewusstsein, es resultiert eine CO2-Narkose.
docain, etc.) die Reizweiterleitung beeinträchtigen oder gar
ganz unterbinden.

zz Atemmuskulatur Hyperkapnie und Hypoxämie


Leitsymptom des Versagens der Atempumpe ist die
Erfolgt keine Erregung der Muskulatur, unterbleibt die Kon­
Hyperkapnie, in der Blutgasanalyse (BGA) angezeigt als
traktion. Es kann keine Atemarbeit stattfinden. Eine Muskel­
pCO2 > 55 mmHg/7,3 hPa zu erkennen.
erkrankung, z. B. eine Muskeldystrophie oder Myositis, kann
Hyperkapnie führt unbehandelt zur Hypoxämie. Diese
die Kontraktion unterbinden.
ist in der BGA als pO2 < 55 mmHg/7,3 hPa zu erkennen.
Medikamentös können Muskelrelaxanzien die „Kontrak­
Die ventilatorische Insuffizienz wird mit der künst-
tionsfähigkeit“ beeinträchtigen oder unterbinden.
lichen Beatmung behandelt.
zz Atemmuskulatur → Alveolärer Unterdruck
Die Erzeugung eines alveolären Unterdruckes durch die
Atemmuskulatur führt zum Einströmen der Luft in die 2.1.1.3 Muskuläre Kapazität und Belastung
Lunge (Ventilation). Die muskuläre Kapazität beschreibt, was die Atemmuskula­
Deformitäten des Rumpfes oder des Thorax beeinträchti­ tur zu leisten in der Lage ist, die Kraft und Ausdauer. Die
gen den alveolären Unterdruck. Die Atemmuskeln sind nicht muskuläre Belastung bedeutet eine erhöhte Atemarbeit, über
direkt beeinträchtigt, denn sie haben immer noch Ansatz die verfügbare Kraft und Ausdauer hinaus.
und Ursprung, jedoch kann durch die Deformation keine Normalerweise befinden sich Kapazität und Belastung in
ausreichende Atemarbeit geleistet werden. einem Gleichgewicht (. Abb. 2.2 oben).

Schwere Skoliosen, Kyphoskoliosen, posttraumatische Ist die Belastung höher als die Kapazität, schwindet das
Thoraxdeformität, Morbus Bechterew sind einige Beispiele Gleichgewicht und dem Menschen droht die respiratorische
für thorakal-restriktive Erkrankungen. Restriktion bedeutet Erschöpfung. Nimmt die Kapazität ab, ist die Belastung auto­
eine Verringerung der Gasaustauschfläche und eine Verrin­ matisch höher (. Abb. 2.2 unten).

gerung der Dehnungsfähigkeit der Lunge. Bei dem „Obesitas Ursachen des Ungleichgewichts:
Hypoventilationssyndrom“ ist wegen des Übergewichts ggf. 55 Kapazitätsabnahme der Atempumpe:
auch eine Restriktion gegeben. 55 zentral,
22 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung

Kapazität Belastung
Atemwegsgang

CO2-reiches und O2-


2 armes Blut vom
rechten Herzen

Alveolen
Kapazität

CO2-reiches und CO2-


Belastung armes Blut zum linken
Herzen
..      Abb. 2.2  Kapazität – Belastung. (Mit freundlicher Genehmigung
..      Abb. 2.3  Normale Belüftung und Durchblutung. (Mit freundlicher
von Isabel Schlütter)
Genehmigung von Isabel Schlütter)

55 neuromuskulär, 1 ö
55 muskulär.  Ventilation æç 4
alveolare ÷
è min ø = 0, 8
55 Zunahme der Atemlast:
55 bronchiale Obstruktion, æ 1 ö
Perfusion ç 5 ÷
55 Compliancestörung der Lunge, è min ø
55 Compliancestörung der Thoraxwand,
55 gesteigerte Ventilation. Abweichungen von diesem Quotienten bedeuten eine Beein­
trächtigung des pulmonalen Gasaustausches.
Belastungen resultieren auch aus sportlicher Aktivität oder 55 Geht der Quotient gegen 0, so ist die Ventilation
schwerer körperlicher Arbeit. Zur Erholung braucht der gestört.
Mensch eine Pause, bei der AF und Vt geringer sind. 55 Geht der Quotient gegen Unendlich, so ist die Durch­
Menschen mit zu großer Belastung der Atempumpe be­ blutung gestört.
nötigen ebenso eine Pause. Pause der Atemarbeit ist jedoch
die Apnoe (wörtlich: keine Luft, Atemstillstand). Die Erho­ Ist das Verhältnis von alveolärer Ventilation und Perfusion
lungspause kann bei diesen Menschen somit nur mit Hilfe gestört, wird es Verteilungsstörung genannt (. Abb. 2.3).

künstlicher Beatmung erreicht werden.


2.1.2.1 Störungen der Ventilation,
(z. B. Hypoventilation)
2.1.2  ersagen des pulmonalen
V Hypoventilation bedeutet eine zu geringe Belüftung der Al­
Gasaustausches veolen. Der Patient atmet zu flach und zu selten. Die Ursa­
chen hierfür sind ganz unterschiedlich (. Tab. 2.1). Eine zu

Unter physiologischen Bedingungen befinden sich Ventila­ geringe Belüftung resultiert unter künstlicher Beatmung
tion (Lungenbelüftung) und Perfusion (Lungendurchblu­ häufig aus einer Verlegung der Atemwege durch Schleim und
tung) in einem ausgeglichenen Verhältnis. Wichtig bei der Sekrete (. Abb. 2.4).

Lungenbelüftung ist die alveoläre Ventilation. Das ist Luft, Durch Hypoventilation kann das Blut, das die Lungen­
die tatsächlich in die Alveolen bei der Atmung einströmt strombahn passiert, nicht vollständig mit Sauerstoff gesättigt
(7 Abschn. 1.2.3).
  werden. Daraus resultiert eine globale Ateminsuffizienz mit
Bei einer alveolären Ventilation von ca. 4–5  l/min und Hypoxie und Hyperkapnie.
einer Perfusion (Lungendurchblutung) von ca. 5 l/min findet Bei Störungen der Ventilation geht der Quotient
ein optimaler pulmonaler Gasaustausch statt. aus  alveolärer Ventilation und Perfusion gegen Null
Die Perfusion (Lungendurchblutung) ergibt sich aus dem (7 Abschn. 2.1.2).

Herzzeitvolumen.
Ein ausgeglichenes Verhältnis von Ventilation und Per­ 2.1.2.2  törung des pulmonalen
S
fusion bleibt bei gesunden Menschen auch im Zustand der Gasaustausches
körperlichen Belastung erhalten. Man atmet schneller und (z. B. Diffusionsstörungen)
tiefer, das Herz schlägt schneller und kräftiger. Die Diffusion des Sauerstoffs von der Alveole in die Kapillare
Das Verhältnis von alveolärer Ventilation (Belüftung) ist behindert, weil die Diffusionsstrecke durch Verdickung
und Perfusion (Durchblutung) ist als Quotient errechen­ der Membran verlängert ist oder die Kontaktzeit der Ery­
bar: throzyten für die Aufsättigung des Blutes in den Kapillaren
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
23 2

..      Tab. 2.1  Ursachen für Hypoventilation

Ursache durch

- Zentrale Atemdepression - durch Sedativa, Schädel-Hirn-Trauma


- Schmerzbedingte - durch Thoraxtrauma, Rippenfraktu-
Schonatmung ren
- Neuromuskuläre Störung -d  urch Muskelrelaxantien,
- Obstruktion der Myasthenia gravis
Atemwege -d  urch Asthma, COPD, Lungenem-
- Restriktion der Atemwege physem, Sekrete, Fremdkörper,
- Mechanische Begrenzung Entzündungen, Bronchospasmus
des Lungenvolumens -d  urch Lungengerüsterkrankungen ..      Abb. 2.6  Gestörte Durchblutung erhöht den Totraum. (Mit
(Fibrose, ARDS, Alveolitis) freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
- Zwerchfellhochstand, Pneumothorax

55 Emphysem bei COPD,


55 Blutungen bzw. chronische Anämie,
55 niedriger Hämoglobingehalt im Blut (Hb),
55 Ansammlung von Flüssigkeit,
55 Lungenödem, pneumonische Infiltrate.

2.1.2.3 Störungen der Lungendurchblutung


Eine verringerte Durchblutung resultiert aus einer Störung
der Perfusion in der Lungenstrombahn. Hierdurch werden
auch die Kapillaren der Alveole schlecht durchblutet und der
Gasaustausch v. a. die Aufnahme von Sauerstoff ist verzögert
..      Abb. 2.4  Gestörte Belüftung erhöht den Shunt. (Mit freundlicher
oder unterbrochen, obwohl die Alveolen gut belüftet sind.
Genehmigung von Isabel Schlütter) Die Luft nimmt nicht am Gasaustausch teil, damit steigt auch
der Totraum. Es entsteht primär eine Hypoxie und dann eine
Hyperkapnie (. Abb. 2.6).

Ursachen der Störung der Lungendurchblutung:


55 Mikroembolien,
55 schwere Lungenembolie,
55 Kompression der Lungenkapillaren bei Überblähung,
55 Verringerung des Kapillarbetts bei fibröser Umstruktu­
rierung des Lungengewebes.
Infiltrate,
die die
Belüftung Bei Störungen der Perfusion geht der Quotient aus alveolärer
behindern Ventilation und Perfusion gegen Unendlich.

2.1.2.4 Pulmonaler Rechts-Links-Shunt


Shunt beschreibt die Menge Blut im Lungenkreislauf, die
nicht mit Sauerstoff gesättigt wird. Einige Blutgefäße um­
strömen die Alveole nicht. Das Blut bleibt O2-arm und ver­
mischt sich mit dem gesättigten arteriellen Blut. Es entsteht
primär eine Hypoxie und folgend später eine Hyperkapnie.
Der CO2-Anstieg wird meist durch Tachypnoe (Steigerung
..      Abb. 2.5  Diffusionsstörungen. (Mit freundlicher Genehmigung von der Atemfrequenz) ausgeglichen.
Isabel Schlütter)
Ein Shunt entsteht, wenn ein Teil der Alveolen noch
durchblutet, aber nicht mehr belüftet wird. Eine zu geringe
verkürzt ist. Es handelt sich auch um eine Störung der Venti­ Belüftung resultiert in Beatmungssituationen oft aus einer
lation  – jedoch im alveolären Bereich. Die Diffusion von Verlegung der Atemwege durch Schleim und Sekrete. Das
Kohlendioxid ist noch nicht gestört (. Abb. 2.5). 
Blut, das die Lungenstrombahn passiert, kann somit nicht
Auslösende Ursachen sind: vollständig mit Sauerstoff aufgesättigt werden. Daraus resul­
55 Bindegewebe im Interstitium, tiert eine globale Ateminsuffizienz mit Hypoxie und Hyper­
55 Verkürzung der Kontaktzeit, kapnie.
55 Fibrose, Sarkoidose, Auslösende Ursachen sind z. B.:
24 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung

55 Alveolarkollaps, durch Atelektasen, Pneumothorax, Klassische Indikationen zur Intubation werden wie
Pleuraerguss oder folgt definiert [S3-Leitlinie  – NIV bei ARI (AWMF/DGP
55 mit Sekreten gefüllte Alveolen, z. B. beim Lungenödem, 2015]):
2 Pneumonie, ARDS. 55 Koma,
55 schwere Vigilanzstörungen,
Eine Shuntgröße von ca. 2–3 % erscheint unbedenklich: Bei 55 Aspirationsgefahr.
5 l HZV werden somit ca. 100–150 ml Blut nicht mit Sauer­
stoff gesättigt. Steigt der Shuntanteil jedoch über 5–6 %, sinkt Relative Intubationsindikationen sind:
die O2-Sättigung und der pO2 in der BGA sinkt ebenfalls. 55 Schutz vor Aspiration,
55 Absaugen des Tracheal- und Bronchialschleims,
55 Vorbeugende Intubationen für Transporte in Untersu­
2.1.3 In Kürze chungseinrichtungen oder andere Kliniken.

Leitsymptom des Versagens des pulmonalen Gasaustausches


2.2.1 Extrapulmonale Ursachen
ist die Hypoxie (Hypoxämie).
Lungenparenchymerkrankungen führen zu Oxygenie­
Extrapulmonale Beatmungs- und Intubationsindikationen
rungsstörungen und damit zu einer Hypoxie (Hypoxämie),
sind:
später auch zur Hyperkapnie. Diese Form des pulmonalen
55 Zentrale Atemlähmung durch:
Versagens wird mit O2-Therapie behandelt.
55 Sedativa,
55 Hypoxämie: O2-Mangel im Blut.
55 Opiate,
55 Hypoxie: O2-Mangel im Gewebe.
55 Anästhetika,
55 Zerebrale Erkrankungen,
Die respiratorische Partialinsuffizienz beschreibt die Stö­
55 Schädel-Hirn-Trauma,
rung der Oxygenierung und führt zum Abfall des pO2. ⇒
55 Hirnödem,
Hypoxie.
55 Hirnblutung,
55 Oxygenierung: Das Blut wird mit Sauerstoff gesättigt.
55 Hirntumor,
55 Decarboxylierung: Das Blut wird vom Kohlendioxid
55 Mediainsult.
befreit.
55 Periphere Atemlähmung:
55 Muskelrelaxanzien,
Die respiratorische Globalinsuffizienz beschreibt die Stö­
55 instabiler Thorax.
rung der Ventilation und führt Anstieg des pCO2 und Abfall
55 Neurologische Erkrankungen:
des pO2 ⇒ Hyperkapnie und Hypoxie.
55 Myasthenia gravis,
Eine Übersicht über die Interaktion zwischen Lunge und
55 Guillain-Barré-Syndrom,
Atempumpe . Abb. 2.7.
55 CIP – critical illness polyneuropathie,

55 CIM – critical illness myopathie,


2.2 Beatmungs- bzw. 55 ZAS – zentrales anticholinerges Syndrom.
Intubationsindikationen 55 Schwere Schockzustände:
55 kardiogen,
Ob ein Patient beatmet werden muss, hängt von der Grund­ 55 hypovolämisch,
erkrankung und der Schwere der Gasaustauschstörungen ab. 55 septisch,
Die Beatmung muss nicht zwingend invasiv erfolgen. Oft 55 spinal,
kann eine Beatmung auch als nichtinvasive Beatmung (NIV) 55 kardiopulmonale Reanimation,
erfolgen. Der NIV-Anteil an der Beatmung steigt deutlich. 55 ventilatorisches Versagen.

..      Abb. 2.7  Lunge – Atem- Lunge Lunge krank Lunge krank


pumpe. (Mit freundlicher gesund
Genehmigung von Isabel Normal
Atempumpe Atempumpe gesund Atempumpe
Schlütter) krank krank

pCO2 ↑↑ pCO2 pCO2 ↓ pCO2 ↑


pCO2 ↑
unverändert
pO2 pO2
pO2 ↓ pO2↓ pO2 ↓↓
unverändert unverändert

Primäre Respiratorische Sekundäre


Atempumpen- Insuffizienz Atempumpen-
insuffizienz insuffizienz
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
25 2
2.2.2 Pulmonale Ursachen Verminderung der Atemarbeit
55 Überbrücken von Erschöpfungszuständen des Patienten
Pulmonale Beatmungs- und Intubationsindikationen sind: bei der Atmung.
55 Erkrankungen der Atemwege: 55 Erholung einer erschöpften Atemhilfsmuskulatur.
55 Status asthmaticus, 55 Beseitigung der Atemnot.
55 dekompensierte COPD (chronisch obstruktive
Lungenerkrankung). Weitere Ziele
55 Erkrankungen des Lungenparenchyms: 55 Ermöglichen von Sedierung und Relaxierung,
55 ARDS (adult respiratory distress syndrome), 55 Verminderung des systemischen oder myokardialen
55 Pneumonie, O2-Bedarfs,
55 Atelektasen. 55 Senkung eines erhöhten intrakraniellen Druckes (milde
55 Thoraxtrauma: Hyperventilation),
55 instabiler Thorax (z. B. Sternumfraktur nach 55 Stabilisierung des Thorax (milde Hyperventilation).
kardiopulmonaler Reanimation), 55 Überlebenszeit verlängern!
55 Hämatothorax,
55 Rippenserienfraktur.
55 Pulmonales Versagen: 2.4 Komplikation der invasiven Beatmung
55 Aspiration,
55 Beinaheertrinken. Die Hauptkomplikation der invasiven Beatmung ist die tu­
busassoziierte Pneumonie oder ventilatorassoziierte Pneu­
2.2.3 Äußere Ursachen monie, VAP. Das Auftreten (Inzidenz) der VAP nimmt pro­
portional zur Intubationsdauer zu. Anstieg des Risikos ab
zz Operationen dem 3.–4. Tag der Beatmung.
Eine weitere Beatmungs- und Intubationsindikation sind Daher sollte, wenn immer möglich, die Intubation ver­
Operationen, die nur in Intubationsnarkose (ITN) durchge­ mieden bzw. die frühzeitige Extubation angestrebtwerden.
führt werden können, wie z. B.:
55 Thorakotomie,
55 Oberbaucheingriffe, Folgen für die Beatmungstherapie
55 operative Eingriffe mit Muskelrelaxierung, Eine Vermeidung der Intubation besteht in der Anwen-
55 nicht durchführbare Maskennarkose, dung der NIV. Dabei ist das VAP-Risiko deutlich verrin-
55 ungünstige OP-Lagerung (z. B. Bauchlagerung), gert, denn wo kein Tubus vorhanden ist, kann es nicht
55 OP an Hals- und Luftwegen sowie zur tubusassoziierten Pneumonie kommen. Bevor also
55 Eingriffe, die eine postoperative Nachbeatmung notwen­ die Indikation für eine Intubation erfolgt, soll hinter-
dig werden lassen. fragt werden, ob die NIV nicht eine gleichwertige
Alternative darstellt. Der Anteil der Patienten, die NIV
2.3 Ziele der Beatmung beatmet werden ist in den letzten Jahren deutlich
gestiegen.
Aus den Indikationen für die Beatmung können die jeweiligen Ist eine Intubation notwendig, sollte der Zeitraum
Beatmungsziele formuliert werden. Erreicht werden sollen … so kurz wie möglich sein. Konsequenterweise wird
Sicherung des pulmonalen Gasaustausches für eine daher täglich beurteilt, ob ein Patient extubiert werden
ausreichende alveoläre Ventilation, d. h. kann.
55 die O2-Aufnahme soll verbessert werden (Oxygenie­ Diese Beurteilung kann mittels täglicher Sedierungs-
rung) und pausen erfolgen (7 Abschn. 38.9). Hierbei werden alle

55 die CO2-Elimination soll verbessert werden (Decarboxy­ sedierenden Medikamente pausiert und der Patient
lierung) kann erwachen. Ist er adäquat erwacht, kann ein
Spontanatemtest stattfinden. Atmet ein Patient ca. 1–2 h
Erhöhung des Lungenvolumens durch individuell ange­ ohne Anzeichen der respiratorischen Erschöpfung
passte Wahl der Volumengabe und der Beatmungsdrücke spontan, kann die Extubation angestrebt werden.
55 zur ausreichenden alveolären Ventilation,
55 zur Verbesserung der Compliance (Dehnbarkeit der
Lungen, 7 Kap. 33),

Zum Nachschlagen und Weiterlesen
55 zur Verhinderung oder Wiedereröffnung von Atelekta­
sen, Crieé CP, Laier-Groeneveld G (1995) Die Atempumpe. Thieme, Stuttgart
DGP (2015) AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der
55 um weitere Schädigungen der Lunge gering zu halten. akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend Deutsche Ge-
26 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung

sellschaft fur Pneumologie. Zugegriffen am 10.07.2015. https:// Matthys H, Seeger W (2008) Klinische Pneumologie, 4.  Aufl. Springer,
www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-­004l_Nichtinvasive_ Heidelberg Berlin
Beatmung_ARI_2015-­09-verlaengert.pdf Rathgeber J (Hrsg) (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung, Ein-
Larsen R (2016) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege, führung in die Beatmung für Ärzte und Pflegekräfte. Thieme,
2 9. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin ­Stuttgart
27 II

Möglichkeiten der
Beatmung
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 3 Grundlagen der Intubation – 29

Kapitel 4 Tracheotomie – 43

Kapitel 5 NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive


Beatmung – 61

Kapitel 6 Nasale High-Flow-­Sauerstofftherapie (HFOT) – 77


29 3

Grundlagen der Intubation


3.1 Beurteilung der Intubationsfähigkeit – 30
3.1.1  lassifikation nach Cormack und Lehane – 30
K
3.1.2 Klassifikation nach Mallampati – 30
3.1.3 Test nach Patil – 30

3.2 Vorbereitung für die Intubation – 31


3.2.1  otwendige Materialien – 32
N
3.2.2 Patientenvorbereitung – 36

3.3 Durchführung der Intubation – 36


3.3.1 S ichere und unsichere Intubationszeichen – 38
3.3.2 Videolaryngoskopie – 38

3.4 Pflegerische Maßnahmen nach der Intubation – 39

3.5 Komplikationen der Intubation – 39


3.5.1 Mediastinalemphysem – 40

3.6 Extubation – 40
3.6.1  orbereitung der Patienten – 40
V
3.6.2 Gefahren und Komplikationen – 41
3.6.3 Vorbereitung Material – 41
3.6.4 Durchführung – 41
3.6.5 Betreuung und Beobachtung des Patienten kurz nach der
Extubation – 41
3.6.6 Maßnahmen bei weiterer Ateminsuffizienz – 42

Zum Weiterlesen und Nachschlagen – 42

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_3
30 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation

Die Intubation ist der Beginn der umfassenden Betreu- werden soll. Der „Schwieriger-Atemweg-Wagen“ mit den
ung von beatmeten Patienten. Der Beurteilung der Intu- Utensilien zur endoskopischen (Wach)intubation muss be-
bationsfähigkeit kommt dabei eine erste Rolle zu, denn reitgestellt werden. Die Methode der Wahl bei erwarteter
sie lässt erschwerte Intubationen erkennen. Vorbereitung, schwieriger Intubation ist die fiberoptische Intubation. Wei-
Durchführung der Intubation und das Erkennen von In- tere Maßnahmen sind u. a.:
tubationsrisiken gehören zum täglichen Handwerk, das 55 Lagerung in optimaler Schnüffelposition (. Abb. 3.7),
3

beherrscht werden muss. Es wird dem Problem einer 55 BURP-Manöver („backward-upward-rightward pres-
komplizierten Intubation vorgebeugt und wertvolle Zeit sure“; äußerer Druck auf den Kehlkopf unter laryngo-
für den Patienten gewonnen. skopischer Sicht),
55 alternative Atemwegshilfsmittel, wie z. B. Larynx-
maske oder Larynxtubus oder auch Videolaryngos-
3.1 Beurteilung der Intubationsfähigkeit kope und als
55 ultima ratio die Koniotomie.
Die orale Intubation ist nach wie vor das Standardverfahren
zur Sicherung der Atemwege. Sie stellt in der Anästhesie und
Intensivmedizin eine regelhaft durchgeführte Maßnahme 3.1.2 Klassifikation nach Mallampati
dar. Um Risiken zu erkennen und vorzubeugen, muss vor
einer Intubation beurteilt werden können, ob sie voraus- Für die Klassifikation nach Mallampati wird der Patient bei
sichtlich ohne größere Probleme durchführbar ist oder mit maximaler Mundöffnung und maximal herausgestreckter
erheblichen Problemen für den Patienten verbunden ist. Zunge beurteilt. Beachtet wie die Sichtbarkeit von vorderem
Hierzu gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, die Intubati- und hinterem Gaumenbogen, weichem Gaumen und Uvula
onsfähigkeit einzuschätzen. (. Abb.  3.2). Die Beurteilung ist nur bei einer geplanten

Intubation durchführbar. Bei einer Notfallintubation kann


die Klassifikation nach Mallampati meistens nicht erhoben
3.1.1  lassifikation nach Cormack und
K werden.
Lehane Auch hier erfolgt die Unterteilung in 4 Grade:
55 Grad 1 – Uvula sichtbar,
Die Cormack- und Lehane Klassifikation schätzt nach dem 55 Grad 2 – Uvula durch Zungenbasis verdeckt,
Grad der laryngoskopischen Darstellbarkeit des Kehlkopfes 55 Grad 3 – nur weicher Gaumen sichtbar,
die Intubationsfähigkeit ein (. Abb. 3.1).
  55 Grad 4 – weicher Gaumen nicht sichtbar.
Es werden 4 Grade unterteilt:
55 Bei Grad 1 und Grad 2 ist der Kehlkopf gut darstellbar Beide Klassifikationen können in Relation zueinander ge-
und eine Intubation gelingt voraussichtlich beim ersten stellt werden (. Abb. 3.3):

Mal (bei ca. 96 % aller Patienten).


55 Bei Grad 3 ist nur ein Teil der Epiglottis laryngoskopisch
darstellbar, die Glottis nicht. Die Intubation ist schwerer, 3.1.3 Test nach Patil
evtl. mit größerem Kraftaufwand bei der laryngoskopi-
schen Einstellung des Kehlkopfes durchzuführen. Es kann Für den Test nach Patil erfolgt die Messung des Abstandes
auch zu einer „blinden Intubation“ kommen, die wäre der Kinninnenkante zur Incisura thyroidea (Einkerbung des
aber erleichtert mit einem Führungsstab durchzuführen. Schildknorpels des Kehlkopfes) (. Abb. 3.4).

55 Bei Grad 4 ist weder die Epiglottis noch die Glottis 55 >6,5 cm: voraussichtlich keine Probleme bei der
darstellbar, meist nur der weiche Gaumen. Die Intuba- Intubation.
tion ist kaum durchführbar. 55 <6,5 cm: keine Sicht auf Kehlkopf unter direkter
Larygnoskopie.
Bei einer zu erwartenden schwierigen Intubation ist es wich- 55 Zwischen 6–6,5 cm: bei normaler Anatomie wird
tig, sich im Vorfeld Gedanken zu machen, wie vorgegangen Intubation schwierig aber möglich.

..      Abb. 3.1  Darstellung Kehlkopf nach Cormack u. Lehane. Von links nach rechts: Grad 1, 2, 3, 4. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel
Schlütter)
3.1 · Beurteilung der Intubationsfähigkeit
31 3

..      Abb. 3.2  Pharyngeale Strukturen für die Klassifikation nach Mallampati. Von links nach rechts: Grad 1, 2, 3, 4. (Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)

..      Abb. 3.3  Beide Klassifikationen: Cormack u. Lehane (oben) und Mallampati (unten). (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)

3.2 Vorbereitung für die Intubation


Erschwerte Intubation
Eine erschwerte Intubation ist bei folgenden Patienten Die Vorbereitung der Intubation umfasst die Bereitstellung
zu erwarten: aller notwendigen Materialien und der Patientenvorberei-
55 Patienten mit Mund-Kiefer-Gesichts-Erkrankungen tung. Meist sind alle für die Intubation benötigten Materia-
(MKG) sowie HNO-Patienten: Beide Patientengrup- len in einem sog. „Notfallwagen“ enthalten.
pen können den Mund kaum öffnen bzw. deren
Mund kann oft kaum geöffnet werden zz Arzt
55 Morbus Bechterew (entzündlich-rheumatische Sie/Er intubiert und steht am Kopfende des Patienten.
Erkrankung, die zu einer Versteifung der Wirbelsäule
führen kann) zz 2 Pflegekräfte (PK)
55 Adipositas (Übergewicht) Erste Pflegekraft verbleibt am Bett des Patienten und assis-
55 Vorstehende Schneidezähne tiert dem Arzt.
55 Schwellungen im Mund oder Rachen Zweite Pflegekraft reicht der Ersten an und besorgt wei-
tere benötigte Materialien.
32 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation

..      Abb. 3.5  Laryngoskop und Spatel. [Aus: Larsen (2016) Anästhesie


und Intensivmedizin für die Fachpflege, 9. Aufl. Springer, Heidelberg
..      Abb. 3.4  Test nach Patil. (Mit freundlicher Genehmigung von Berlin]
Isabel Schlütter)

Blick auf die Stimmritze frei. Dieser wird bei der Intubation
von Erwachsenen angewandt.
3.2.1 Notwendige Materialien
!!Cave
3.2.1.1 Ambubeutel mit passender Maske Laryngoskop muss auf Funktionstüchtigkeit überprüft
Möglichst einen Ambubeutel mit O2-Reservoirbeutel ver- werden. Das Licht des Laryngoskops muss hell
wenden. Dieser ermöglicht ein Verabreichen von nahezu leuchten.
100 % Sauerstoff. Die Tubusspatel gibt es in verschiedenen Größen. Der Arzt
Vor der Intubation erfolgt eine manuelle Beatmung des muss sagen, welche Größe er haben will. Bei erwachsenen
Patienten, um das Blut mit Sauerstoff zu sättigen (Praöxyge- Menschen meistens die Größe 3.
nierung). Daher möglichst eine 3- bis 5-minütige Präoxyge-
nierung mit Ambubeutel durchführen. 3.2.1.3 Tubusarten
Nach Gabe der Sedativa, Hypnotika und Relaxanzien und zz Magill-Standardtubus
nach missglücktem Intubationsversuch wird mit dem Ambu- Dieser Tubus wird am häufigsten verwendet und besitzt einen
beutel zwischenbeatmet und der Patient erneut präoxyge- High-pressure-cuff. Die Cuffmanschette hat eine kugelartige
niert. Form und verteilt den Druck ungleichmäßig auf die Trache-
Die Masken gibt es in unterschiedlichen Größen und es alinnenwand. Punktuell entsteht ein hoher Druck auf die In-
sollen mehrere in greifbarer Nähe sein. nenwand der Trachea. Daher ist es notwendig, den Cuffdruck
mit einem Cuffdruckmesser zu überprüfen. Empfohlen wird
3.2.1.2 Laryngoskop mit Tubusspatel i. d. R. ein Cuffdruck zwischen 25-30 cmH2O. Die Überprü-
Das Laryngoskop (. Abb.  3.5) dient der Einstellung des

fung soll nach jeder Manipulation am Tubus (z. B. Lagewech-
Kehlkopfes und besteht aus Handgriff und einem Spatel, der sel) und nach jeder Lagerung des Patienten erfolgen.
gebogen sein kann (Macintosh) oder gerade ist (Miller, Fo- Endotrachealtuben gibt es in verschiedenen Formen und
regger). Größen. Für erwachsene Patienten sind die Tuben in der
Der gerade Spatel nach Foregger oder Miller ist bei der Länge genormt und ca. 25-30  cm lang und leicht gebogen
Intubation von Kindern und Neugeborenen vorteilhaft, da (. Abb. 3.6)

die Epiglottis vom geraden Spatel aufgeladen wird und so die


Stimmritze einsehbar ist. !!Cave
Mit dem gebogenen Spatel nach Macintosh liegt die Spa- Tubus muss vor Intubation auf Funktionstüchtigkeit
telspitze vor der Epiglottis und durch Zug in Griffrichtung überprüft werden. Die Blockung, der Cuff, darf keine
des Laryngoskops richtet sich die Epiglottis auf und gibt den Luft verlieren.
3.2 · Vorbereitung für die Intubation
33 3
..      Abb. 3.6  Lo Contour Tubus.
(Mit freundlicher Genehmigung Ventil
der Fa. Medtronic GmbH,
Meerbusch)

Ansatz bzw. proximales Ende des Tubus

Prüfballon / Pilotballon

Tubusschaft mit cm-Skalierung

Cuffschlauch

Markierungen

Cuffmanschette / Cuff

Tubusspitze bzw. distales Tubusende

3.2.1.4 Aufbau und Beschreibung eines Tubus austritt (. Abb. 3.6). Dabei weist der Schaft eine leichte Bie-

zz Proximales Tubusende mit 15-mm-Normkonnektor/ gung auf.


Universalaufsatz Das proximale Ende des Tubus, ragt aus dem Mund her-
Am proximalen Tubusende befindet sich ein Universalan- vor. Die cm-Skalierung zeigt, wie tief der Tubus insgesamt
satz. Dieser Ansatz ist mit 15 mm Durchmesser genormt. Die eingeführt ist. Dies muss dokumentiert werden, entweder in
Tuben aller Hersteller haben den gleichen Außendurchmes- cm Mundwinkel (cm MW) oder in cm Zahnreihe (cm ZR).
ser. Die Tubusspitze ist zugleich das distale Ende des Tubus.
Auf diesen passen die „Gänsegurgel“ des Beatmungs- Die Tubusspitze ist spitz. So kann sie gut zwischen den
schlauchsystems, der HME-Filter, Konnektoren für Inhala- Stimmbändern bzw. durch die Stimmritze in die Trachea
tionsgeräte und der Ambubeutel. eingeführt werden. Das distale Ende des Tubus befindet sich
Der 15-mm-Normkonnektor ist in den Schaft hineinge- in der Luftröhre, ca. 2–3 cm oberhalb der Carina. Es soll die
steckt. Es kann somit herausgenommen werden. Das wird Carina nicht berühren, da dies Schmerzen und unstillbaren
ggf. bei einer fiberoptischen Intubation angewandt. Hustenreiz bei den Menschen auslöst. Es soll aber auch nicht
höher liegen, denn sonst kann ggf. die Beatmungsluft nicht
!!Cave gleichmäßig in die Atemwege fließen.
Ist der 15-mm-Konnektor einmal entnommen worden,
Die Tubusspitze verfügt meist über ein zweites seitlich
kann er immer wieder diskonnektieren.
angebrachtes Ventilationsloch, das sog. Murphy-Auge. Die-
Risiko: keine Beatmung mehr.
ses soll eine sichere Belüftung gewährleisten, falls das distale
Daher immer „fest“ konnektieren.
Ende verschlossen sein sollte.

zz Tubusschaft zz Cuffschlauch
Das Hauptmerkmal jedes Tubus ist das Rohr bzw. der Tubus- Der Cuffschlauch bzw. Luftzuführschlauch ist sehr dünn.
schaft, durch den die Atem- bzw. Beatmungsluft ein- und Über diesen wird die Luft zur Cuffmanschette geleitet. An
34 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation

der Stelle, wo der Cuffschlauch aus dem Schaft heraustritt


und separat verläuft, kann er abknicken. 55 nach dem Absaugen,
55 öfters kontrollieren bei der Verabreichung inhalati-
>> Es muss darauf geachtet werden, dass der Cuffschlauch
ver, volatiler, Anästhetika. Diese wandern durch das
gerade verläuft.
Material der Cuffmanschette in den Cuff ein und
>> Er soll frei zugänglich sein. vergrößern den Cuffdruck.
3
>> Er soll nicht mit einem Tubushalteband verwickelt sein.

>> Er soll nicht unter der Kleidung des Menschen ver-


Praxistipp
steckt sein.

>> Er soll nicht um den Tubus gewickelt sein. Der Cuffdruck kann ggf. vor Manipulationen erhöht
werden, muss jedoch danach wieder gesenkt und
>> Er soll nicht unter Zugspannung stehen. überprüft werden.

zz Prüfballon/Pilotballon/Kontrollballon
Dieser folgt unmittelbar dem Ventil. Ist die Cuffmanschette zz Cuffmanschette
aufgepumpt, so wird durch den Cuffschlauch auch Luft in Oberhalb des distalen Endes liegt die Cuffmanschette, auch
den Kontrollballon gelangen. Es kann somit mit den Fingern Blockermanschette oder Cuff genannt. In . Abb. 3.6 ist ein

geprüft werden, ob dieser auch gefüllt ist und in welchen kugelartiger Cuff dargestellt.
Maß. Das ersetzt jedoch nicht die Messung und Kontrolle des Der Auflagedruck eines kugelförmigen Cuffs ist auf seine
Druckes mit dem Cuffdruckmesser. Ist der Kontrollballon Äquatorebene konzentriert und wirkt stärker auf die Tra-
jedoch sehr leicht eindrückbar, ist zu vermuten, dass sich cheaschleimhaut ein.
nicht ausreichend Luft im Cuff befindet. Es muss voraus- Der Cuff dichtet die Trachea ab, sodass bei der Belüftung
sichtlich nachgeblockt werden. Ist der Kontrollballon sehr oder Beatmung keine Nebenluft entsteht. Der Inspirations-
prall, so wird der Druck vermutlich zu groß sein und Luft luftstrom wird durch den Schaft in Richtung der Lunge ge-
abgelassen werden. leitet. Während der Exspiration gelangt die Luft auch nur
über den Schaft wieder hinaus.
!!Cave Wäre der Cuff nicht gefüllt, würde Luft an dem Tubus
Ist der Cuffschauch abgeknickt kann der Prüfballon vorbei und nach oben Richtung Kehlkopf entweichen. Bei
dennoch gut gefüllt sein, aber vielleicht ist die einer künstlichen Beatmung hört man ein typisches Aus-
Cuffmanschette nicht ausreichend gefüllt. Daher atemgeräusch, durch Vibrieren der Gesichtswangen.
Abknickungen des Cuffschlauchs vermeiden! Der Cuff stellt auch einen gewissen Schutz vor Sekreten
dar, die sich unterhalb des Kehlkopfes und oberhalb des
zz Ventil Cuffs bilden. Er verhindert – jedoch nicht vollständig – dass
Der Cuff wird mit Luft gefüllt. Diese wird über ein Ventil ver- die Sekrete sofort und unmittelbar durch die Atemwege in
abreicht. Ein Cuffschlauch verläuft entlang des Tubusschafts, die Lunge gelangen.
ist darin eingearbeitet und tritt als separater Schlauch in der
Mitte des Tubusschafts aus. Es folgt ein Prüf- bzw. Pilot- bzw. zz Subglottische Absaugung
Kontrollballon, an den sich dann das Ventil anschließt. Wie oben beschrieben, stellt die Cuffmanschette einen Schutz
Auf das Ventil passen Spritzen oder der Cuffdruckmesser vor Aspiration dar, der jedoch unvollständig ist. Entlang der
gleichermaßen, da es ein Luer-Ansatz ist. So kann Luft hin- Cuffmanschette und Trachealwand bilden sich doch Fur-
eingepumpt oder abgelassen werden. Gesichert ist das Ventil chen, durch die Sekrete des Nasen-, Mund- und Rachenrau-
durch eine spiralartige Feder und einen kleinen Dichtungs- mes in die Lunge gelangen können. Dieser Effekt ist bei Men-
ring. So wird verhindert, dass Luft aus der Cuffmanschette schen verstärkt, deren Schluckfähigkeit stark eingeschränkt
entweicht. Jedoch gibt es keine 100 %ige Dichtigkeit. Etwas ist und bei Menschen, die sehr viele Sekrete produzieren.
Luft entweicht dennoch, sodass mehrmals täglich der Cuff- Tuben können daher mit einer subglottischen Absaugung
druck mit dem Cuffdruckmesser kontrolliert werden muss. versehen werden. Subglottisch bedeutet unterhalb des
Stimmbandapparates und daher unterhalb des Kehlkopfes.
Praxistipp Die Sekrete gelangen durch den Kehlkopf und die Stimm-
ritze hindurch und auf die Cuffmanschette.
Überprüfen des Cuffdruckes zu Beginn jeder Schicht und Durch einen kleinen Absaugschlauch, der im Kanülen-
zusätzlich schaft eingebracht ist, können die Sekrete, die dem Cuff auf-
55 bei Manipulationen am Tubus, z. B. Wechsel des liegen gezielt abgesaugt werden (. Abb. 3.7).

Tubushaltebandes, Die gesamte Absaugeinheit aus Leitung und Konnektor


55 nach Mobilisation oder Lageveränderung des wird Suction genannt. Mit dem Konnektor kann die Absau-
Menschen, gung mit einem Absauggerät erfolgen. Wird der Konnektor
3.2 · Vorbereitung für die Intubation
35 3
..      Abb. 3.7  Tubus mit
subglottischer Absaugung. (Mit
freundlicher Genehmigung der
Fa. Medtronic GmbH, Meerbusch)

Leitung / Schlauch der subglottischen


Absaugung

Konnektor der subglottischen


Absaugung
mit Drehverschluss

für die Absaugung entfernt, so kann mit einer Spritze abge-


saugt werden.
Das Absaugen kann somit mit Hilfe einer Spritze oder
mit einem Absauggerät erfolgen. Die Absaugung mit Spritze
erfolgt immer intermittierend. Die Absaugung mit Absaug-
gerät kann sowohl intermittierend als auch kontinuierlich
erfolgen.
Bei der intermittierenden Absaugfrequenz richtet sie sich
nach der Sekretproduktion. So oft wie nötig, so selten wie
möglich. Es ist nicht vorteilhaft, ein Zeitintervall für die Ab-
saugung festzulegen.
Bei der kontinuierlichen Absaugung mit Absauggerät soll
der Sog limitiert werden, denn ein zu starker Sog kann zu
..      Abb. 3.8  Safety-Flex Spiraltubus. (Mit freundlicher Genehmigung
Verletzungen der Trachealschleimhaut führen. Empfohlen
der Fa. Medtronic GmbH, Meerbusch)
werden gegenwärtig höchstens -20 cmH2O.
Da die Sekrete oft sehr zäh sein können, muss damit ge-
rechnet werden, dass das integrierte Absaugrohr oder die zz Führungsstab
Absaugöffnungen verstopfen. Dann ist eine Spülung ange- Die Intubation erfolgt häufig unter Zuhilfenahme eines Füh-
zeigt. Aber Vorsicht, so können Sekretbrocken erneut in die rungsstabs.
Luftröhre befördert werden, die ggf. auch aspiriert werden
können. !!Cave
Unbedingt darauf achten, dass die Spitze des Füh-
zz Magill-Spiraltubus rungsstabes nicht aus der Tubusspitze herausragt, da
Die Spiralen geben dem Tubus eine Stütze und Elastizität, so- die Spitze eines Führungsstabes Verletzungen des
dass eine Abknickung unwahrscheinlicher wird. Ausgestattet Larynx oder der Trachealwand verursachen kann.
ist der Spiraltubus häufig mit einem Low-pressure-cuff. Die
Cuffmanschette hat eine eher zylinderartige Form und ver- zz Tubusgröße
teilt den Druck gleichmäßiger auch die Trachealinnenwand, Typische Tubusgrößen für Erwachsene sind:
sodass Druckschäden minimiert werden. Auch hier ist emp- 55 Frauen: 7,5–8,0 Innendurchmesser (ID)
fohlen, dass sich der Cuffdruck zwischen 25-30 cmH2O be- 55 Männer: 7,5–8,5 Innendurchmesser (ID)
findet. Die Überprüfung soll nach jeder Manipulation am
Tubus (z. B. Lagewechsel) und nach jeder Lagerung des Pa- Patienten mit pulmonaler Obstruktion sollten einen mög-
tienten erfolgen (. Abb. 3.8).
  lichst großen Tubus erhalten!
36 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation

zz Blockung gesaugt werden kann und so das aspirierte Volumen mini-


Die Blockung erfolgt mittels 10- bis 20-ml-Spritze und Cuff- miert werden kann.
druckmesser.
Wenn der Tubus platziert ist, ist eine Blockung des Cuffs zz Sedativa, Hypnotika und Notfallmedikamente
mit 7-10  ml Luft zuerst ausreichend. Nach Entfernen des (Weitere Informationen zu Medikamenten: 7 Kap. 36)

Führungsstabs und der Fixierung des Tubus erfolgt die Kon- 55 Atropin 0,5 mg (=1 Amp),
3 trolle des Cuffdruckes mit dem Cuffdruckmesser. 55 Suprarenin 1:10,
55 Noradrenalin 1:10 und 1:100,
zz Guedel-Tubus 55 Propofol 1 % (= 1 Amp = 20 ml = 200 mg),
Der Guedel-Tubus dient als Beißschutz bei liegendem Tubus. 55 Midazolam,
Er wird auch zum Offenhalten der Atemwege bei der Mas- 55 Opiat (Fentanyl oder Sufentanil),
kenbeatmung verwendet. 55 ggf. Muskelrelaxans (Esmeron = Rocuroniumbromid),
55 ggf. Antagonisten für Opioide, Benzodiazepone oder
zz Mullbinde Relaxanzien bereithalten.
Eine Mullbinde dient ebenso als Beißschutz bei liegendem Ausreichende Mengen an Notfallmedikamenten
Tubus. Sie ist nicht starr wie der Guedel-Tubus und verur- bereithalten.
sacht daher bei längerer Liegedauer weniger Läsionen.

zz Tubusfixierung 3.2.2 Patientenvorbereitung


Nach erfolgter Intubation und Lagekontrolle mittels Auskul-
tation und Messung des Ausatem-CO2 (sicherste Methode 55 Das Bett des Patienten etwas hervorziehen, denn ein
der richtigen Lagekontrolle) wird der Tubus mit Pflaster oder Arzt steht hinter dem Bett am Kopfende.
mit Band (TG-Schlauch) fixiert. 55 Nach möglicher Aufklärung den Patienten nach ärztli-
cher Anordnung analgosedieren, dann flach lagern.
3.2.1.5 Weitere Materialvorbereitung 55 Bei einer Notfallintubation handelt es sich meist um
55 Ersatzlaryngoskop und Ersatzspatel bereithalten. nicht nüchterne Patienten. Oft wird dann eine 30°- bis
55 Unterschiedliche Tubusgröße und Tubusart bereithalten, 45°-Oberkörperhochlage zur Intubation gewünscht.
evtl. mit Xylocain-Spray einsprühen, zur Erhöhung der 55 Die Mundhöhle ausräumen, besonders achten auf:
Gleitfähigkeit des Tubus und zur leichteren Entfernung 55 Zahnprothesen entfernen,
des Führungsstabes, sofern einer verwendet wurde. 55 lockere Zähne beachten,
55 Die Blockung testen → der Cuff darf keine Luft verlie- 55 Kronen/Jacketkronen, die sich leicht lösen können,
ren, deshalb Ersatztubus bereithalten. 55 Zahnspangen und Klammern herausnehmen,
55 10-ml- oder 20-ml-Blockerspritze, schon auf den Cuff 55 Speichel und Sekrete absaugen,
aufsetzen. 55 Speisereste entfernen,
55 Stethoskop zur Auskultation der Lungen nach Intuba- 55 feste Borken entfernen.
tion und während der Beatmung. 55 Die genannten Faktoren können die Atemwege verlegen,
55 Das Beatmungsgerät anschalten und sich vergewissern, das bedroht den Patienten und verzögert die Intubation,
dass eine Notfall- bzw. Grundeinstellung auch wirklich mit einem Verlust wertvoller Zeit.
vorhanden ist. 55 Magill-Zange kann bei der Intubation hilfreich sein.
55 Monitoring: 55 Hat der Patient schon eine Magensonde, dann das Sekret
55 Mind. EKG, O2-Sättigung (SpO2), dabei den Pulston des Magens absaugen.
aktivieren und laut stellen. Blutdruckmessung (nicht- 55 Den Kopf des Patienten überstrecken, Schnüffelposition,
invasiv im festen Intervall oder invasiv kontinuier- dabei den Kopf und die Schulter unterpolstern
lich). (. Abb. 3.9).

55 Exspiratorische CO2-Messung: Dies ist die sicherste


Methode, um eine Intubation zu beurteilen.
55 Magill-Zange, falls die Atemwege verlegt sind. 3.3 Durchführung der Intubation

zz Absaugung Zunächst wird der Patient ausreichend oxygeniert.


Vor Beginn der Intubation wird die Absaugung getestet. Ein
>> Oxygenierung ist die wichtigste Maßnahme vor der
Unterdruck (Sog) von mind. -0,4 bar muss erreicht werden.
Intubation. Die Patienten erleiden eher einen Schaden
Die Absaugung soll angestellt sein und ein steriler Absaug-
aufgrund einer Minderoxygenierung – Hypoxie – als
katheter (Charriére – Größe Ch. 14 oder Ch. 16) muss ange-
durch eine fehlgeschlagene Intubation!!!
bracht sein.
Empfehlenswert ist ein größerer Absaugkatheter (Ch. 16), Entweder wird – seltener – Sauerstoff mit Maske oder Nasen-
da bei möglichem Erbrechen des Patienten mehr Sekret ab- sonde (5-10 l O2) insuffliert oder es erfolgt – häufiger – die
3.3 · Durchführung der Intubation
37 3
Falls Zweifel an der korrekten Lage des Tubus bestehen, wird
er entfernt. „When in doubt, take it out!!!” So kann der Pa-
tient erneut mittels Maskenbeatmung oxygeniert werden.
Ein erfahrener Arzt kann auch den falsch platzierten Tu-
bus liegen lassen. Somit ist der Zugang zum Ösophagus be-
legt und ein zweiter Tubus wird voraussichtlich richtig plat-
ziert.
55 Nach erfolgter Intubation den Tubus immer mit einer
Hand festhalten und fixieren.
55 Den Ambubeutel am Tubus konnektieren und nicht zu
schnell beatmen, sondern in einem ruhigen Rhythmus,
12- bis 15-mal/min.
55 Stethoskop zur Auskultation bereitlegen.
55 Beachten ob Patient seitengleich belüftet ist → Thorax-
bewegung. Hebt sich nur die Bauchdecke, so liegt der
Tubus möglicherweise im Ösophagus. Bei älteren
..      Abb. 3.9  Intubation – Schnüffelposition. (Mit freundlicher
Patienten besteht möglicherweise eine Thoraxstarre und
Genehmigung von Isabel Schlütter)
die Bauchdecke hebt sich auch bei korrekter Tubuslage.
55 Falls CO2-Monitoring möglich ist, auf jeden Fall davon
Oxygenierung durch Handbeatmung mittels Ambubeutel
Gebrauch machen. Exspiratorisch gemessenes CO2 ist
oder Narkosegerät mit O2-Gabe. Bei der Handbeatmung
eine sicherste Methode zur Überprüfung der korrekten
muss die Maske fest über Nase und Mund des Patienten auf-
Tubuslage.
sitzen.
55 Schnelle und sichere Fixierung des Tubus mit Fixierband
!!Cave oder Pflaster.
Dabei unbedingt darauf achten, dass der Beatmungs- 55 Spätere schriftliche Dokumentation der Tubuslage:
druck mit dem Ambubeutel oder der Handbeatmung rechter oder linker Mundwinkel und nach cm Zahnreihe.
am Narkosegerät nicht höher als 20 mbar (cmH2O) 55 Beißschutz einlegen und fixieren, entfällt jedoch meist
liegt. Bei einem relaxierten Patienten ist der Ösopha- bei Patienten ohne Zähne.
gusverschlussdruck bei 20-25 mbar (cmH2O) erreicht. 55 Der Patient wird weiter mit dem Ambubeutel beatmet.
Beatmungsdrücke, die höher sind, können Erbrechen 55 Den Cuffdruck mit dem Manometer prüfen, bei max.
und damit Aspirationen verursachen. 25 cmH2O, da der Kapillardruck der Trachealschleim-
haut bei ca. 25–30 cmH2O liegt. Ein Cuffdruck, der
zz Praktisches Vorgehen darüber liegt, kann zu Drucknekrosen führen.
55 Atemwege frei machen. 55 Auf Nebenluftgeräusche achten. Den Cuffdruck ggf.
55 Absaugung anstellen und bereithalten → Absaugkathe- weiter erhöhen, bis keine Nebenluft mehr auftritt (bis
ter Größe: Ch. 14–16. maximal 30 cmH2O).
55 Tubus anreichen → mit aufgesetzter Blockerspritze und 55 Patienten an das Beatmungsgerät anschließen. Hierbei
evtl. mit eingelegtem Führungsstab. die Respiratorfunktion überprüfen und durch Kontrolle
55 Evtl. Druck auf den Kehlkopf (Schildknorpel) ausüben, der Atemhubvolumina und der Beatmungsdrücke
damit erreicht man eine bessere Einsicht in die darauf achten, dass der Patient auch vom Respirator gut
Trachea. belüftet wird.
55 Sog. BURP-Manöver („backward-upward-rightward 55 Die endgültige Einstellung des Respirators erfolgt durch
pressure“). Verschieben des Schildknorpels mit Zeigefin- Arzt.
ger und Daumen nach hinten (backwards – Richtung 55 Auf eine ausreichende Sedierungstiefe – Hustenreiz,
Sternum), oben (upwards – Richtung Kinn) und rechts Bewegungen, Beißen auf den Tubus – achten.
(rightwards) unter laryngoskopischer Sichtkontrolle.
55 Liegt der Tubus richtig, wird nach ärztlicher Aufforde- Benötigte Materialien werden möglichst übersichtlich auf
rung der Tubus geblockt (mit 7–10 ml Luft). Blocker- einer Unterlage (Tuch, Moltex) auf einem Beistelltisch bereit-
spritze noch bereithalten, denn liegt der Tubus falsch, so gehalten. Dahin auch erst einmal alle Materialien legen, die
muss entblockt werden und neu platziert werden oder man evtl. ein zweites Mal benötigt. Nicht mehr benötigte
der Arzt verlangt einen neuen Tubus. Materialien werden von der zweiten Pflegekraft entgegenge-
nommen und der Entsorgung zugeführt.
>> Für einen Intubationsversuch stehen maximal 30 s zur
Nach der Intubation erhält der Patient eine Magensonde.
Verfügung, danach sollte dieser abgebrochen und
Sie soll vor stillen Aspirationen schützen, um so das Risiko
erneut oxygeniert werden! Mindestens für 3 min,
einer VAP (ventilatorassoziierte Pneumonie) zu minimieren.
dadurch wird eine ausreichende O2-Sättigung gewähr-
Die Gefahr der stillen Aspiration ist wegen des fehlenden
leistet.
Schluckreflexes nach der Intubation erhöht. Der Magenin-
38 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation

halt wird deshalb nach erfolgtem Legen der Magensonde ab-


gesaugt. Manchmal ist der Magen so stark gefüllt, dass da-
durch das Zwerchfell nach oben gedrückt wird und daher die
Entfaltungsfreiheit der Lungen eingeschränkt ist. Zu beach-
ten ist die korrekte Lage der Magensonde und die sichere Fi-
xierung.
3
3.3.1  ichere und unsichere
S
Intubationszeichen

55 Sichere Intubationszeichen:
55 Direkte Sicht, z. B. durch ein Videolaryngoskop
(7 Abschn. 3.3.2 ),

55 Kapnometrie, exspiratorische CO2-Messung (etCO2),


55 fiberoptische Kontrolle bzw. flexible endoskopische
Intubation.
55 Unsichere/hinweisende Intubationszeichen: ..      Abb. 3.10  C-MAC Videolaryngoskope mit C-MAC Monitor. (Mit
55 Auskultation, freundlicher Genehmigung KARL STORZ SE & Co. KG)
55 seitengleiche Thoraxbewegung,
55 stabile, gute Pulsoxymetrie,
55 self-inflating-bulb,
55 Luftstrom aus dem Tubus,
55 Wasserdampfkondensation an der Tubusinnen-
wand.

3.3.2 Videolaryngoskopie
zz Probleme der Laryngoskopie
55 Sicherung einer freien Atemwegspassage, da der
Larynxeingang von der erschlafften Zungenmuskulatur
blockiert ist,
55 Sichtbarmachen des Trachealeingangs,
55 ein schwieriger Atemweg ist die Hauptursache für
intubationsbedingte Morbidität und Mortalität.

zz Anwendung der Intubationsarten:


55 Bei ca. 90 % aller Intubationen wird das klassische
Laryngoskop genutzt.
55 Bei ca. 10 % Nutzung der flexiblen Fiberoptik.
..      Abb. 3.11  : C-MAC Videolaryngoskop zum Einmalgebrauch mit
Videolaryngoskope sind mit einem Bildschirm ausgestattet, C-MAC POCKET MONITOR. (Mit freundlicher Genehmigung KARL
STORZ SE & Co. KG)
der wahlweise separat oder direkt am Laryngoskop ange-
bracht werden kann. Der Spatel ist wie bei einem MacIntosh-­
Spatel gebogen (7 Abschn. 3.2.1) (. Abb. 3.10 und 3.11).
    zz Nachteile der Videolaryngoskopie
55 Bewegungen werden anhand der zweidimensionalen
zz Effekte der Videolaryngoskopie Bildschirmdarstellung gesteuert, bei der direkten
Durch die Einführung der Videotechnik verringerte sich Laryngoskopie unter dreidimensionaler Sicht.
„die Inzidenz schwieriger Atemwege im Vergleich zu solchen 55 Indirekte Sicht auf die Stimmbänder
Fällen, bei denen die Laryngoskopie mit direkter Sicht ange- 55 Blut und Sekret können das Sichtfeld behindern. Lösung:
wandt wird“. Ein zusätzlicher Kanal zum Einführen einer Absaugung.
Das Sichtfeld ist größer als bei der Standardlaryngosko- 55 Die Optik kann aufgrund der warmen Ausatemluft
pie und es ist weniger Kraftaufwand nötig, um den Larynx- beschlagen. Lösung: Sehr helle Lichtdioden, die
eingang sichtbar zu machen. Bei der Visualisierung und eine sehr gute Ausleuchtung garantieren und
Intubation unter direkter Sicht sind nur ca. 90 % der Intuba- durch Erwärmen ein Beschlagen des Sichtfeldes
tionen erfolgreich. verhindert.
3.5 · Komplikationen der Intubation
39 3
3.4  flegerische Maßnahmen nach der
P 55 neue Tuben auf dem Notfallwagen bereitlegen,
Intubation 55 Laryngoskop säubern und mit neuem Spatel versehen →
Lichttest,
Nach erfolgter Intubation auf der Intensivstation werden 55 neuen Ambubeutel zusammenbauen und am Notfallwa-
weitere pflegerische Maßnahmen durchgeführt: gen anhängen.
55 Patient richtig lagern, meist 30°- bis 45°-Oberkörper- 55 neuen Führungsstab auf dem Notfallwagen bereitlegen,
hochlage, 55 ausreichend Fixierungsbänder zurechtschneiden, am
55 Augen-, Nasen- und Mundpflege durchführen, Notfallwagen bereitlegen.
55 auf richtige Tubusfixierung achten.
Weiterhin ist der Dokumentationspflicht nachzukommen
Zudem muss der Arbeitsplatz aufgeräumt und aufbereitet und das Krankenblatt zu führen:
werden: 55 Eintragen der Intubation mit Uhrzeit, evtl. aufgetretene
55 ausreichend Absaugkatheter bereitstellen, Komplikationen eintragen,
55 unbedingt einen Ambubeutel am Bettplatz übersichtlich 55 Tubusgröße,(Innendurchmesser ID),
anbringen, 55 Lage (nach cm Zahnreihe oder cm Mundwinkel),
55 Stethoskop im Zimmer, 55 gemessener Cuffdruck und das
55 neue Fixierbänder bereitlegen, 55 Beatmungsprotokoll führen.
55 Guedel-Tubus oder Mullbinde als Beißschutz bereitlegen,
55 Mundpflegeset richten.
3.5 Komplikationen der Intubation
Nachrüsten und Aufrüsten der verbrauchten Materialien am
Notfallwagen: Die typischen Komplikationen einer Intubation sind in
55 Notfallmedikamente nachfüllen und neu aufziehen, . Tab. 3.1 aufgeführt.

..      Tab. 3.1  Komplikationen der Intubation

Komplikationen Klinische Zeichen und Bemerkungen

Patient ist nicht richtig Zyanose, Tachykardie, Blutdruckabfall, O2-Sättigungsabfall, deshalb das Monitoring installieren, um
belüftet rechtzeitig darauf reagieren zu können

Fehlintubation Tubus liegt nur in einem Stammbronchus, meistens im rechten Bronchus


Tubus liegt in der Speiseröhre ⇒ Gefahr der Magenruptur durch Aufblähung des Magens

Atemwege verlegt Durch Schleim, Blut, Borken, Speisereste, losen Zahnersatz, daher vorheriges Mundausräumen und Absaugen

Trachea nicht einsehbar Durch verlegte Atemwege oder Schwellungen

Herausbrechen der Zähne Kann passieren, wenn bei der Einstellung mit dem Laryngoskop gehebelt wird

Fremdkörpertransport Wird mit dem Tubus vorgeschoben oder bei der Ventilation in das Bronchialsystem transportiert

Kieferluxation Durch zu heftiges Überstrecken des Kopfes und/oder zu heftige Mundöffnung bei der Intubation

Vagale und sympathische Tachykardie, Bradykardie, RR-Abfall, Herzrhythmusstörungen von Tachyarrhythmia absoluta bis hin zur
Reflexe Asystolie. Daher ist das Monitoring unbedingt notwendig!!!

Laryngospasmus Verkrampfen des Larynx → Atemwege stark verengt bis verlegt


Bei missglückter Intubation erkennbar am inspiratorischen Stridor, unmittelbarer SaO2-Abfall, jedoch
RR-Abfall als Spätsymptom

Laryngotrauma Mechanische Verletzung durch den Tubus

Stimmbandluxation Der Tubus muss durch den Kehlkopf zwischen die Stimmbänder in die Trachea geschoben werden. Dabei
kann es zu mechanischen Schädigungen kommen

Perforation Bei Tracheomalazie

Trachearupturen Sie sind meist gedeckt und erst nach Tagen erkennbar
→ Hautemphysem im oberen Brustkorb und im Halsbereich
→ drückt man auf die Hautstellen gibt es ein „Knistern“
→ Luft hat sich dann im Binde- und Unterhautfettgewebe angesammelt

Aspiration Bei massivem Erbrechen, z. B. Ileus, Magenblutung, Ösophagusblutung.


Stille Aspiration bei zu schwach geblocktem Tubuscuff.

Mediastinalemphysem Eintritt von Luft in das Mediastinum


40 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation

3.5.1 Mediastinalemphysem ..      Tab. 3.2 Gasaustausch

Das Mediastinum ist das mittlere Gebiet des Brustraumes. pO2 bei O2 <40 % ≥60 mmHg
Es reicht von den Wirbelkörpern bis zum Brustbein, wird
pCO2 < 50 mmHg (Ausnahme COPD-Patienten,
seitlich durch die Pleurae mediastenales begrenzt, nach un-
hier orientiert sich der Wert an patienten-
ten vom Zwerchfell, nach oben durch die obere Thoraxaper-
3 tur.
eigenen pCO2-Werten vor der Intubation)

SpO2 bei O2 < 40 % ≥90 %


Man unterteilt vorderes und hinteres Mediastinum:
55 Das vordere Mediastinum enthält: pH 7,35–7,45
55 Herz mit Herzbeutel,
55 Thymus,
55 Aortenbogen mit Ästen,
55 A. pulmonalis, ..      Tab. 3.3 Atemmechanik
55 V. cava superior,
Atemfrequenz <35/min
55 N. phrenici mit Begleitgefäßen.
55 Das hintere Mediastinum enthält: Atemzugvolumen >5 ml/kgKG
55 Trachea, Atemminutenvolumen <10 l/min
55 Hauptbronchien und ihre Aufzweigungen,
55 Ösophagus, Vitalkapazität ≥10–15 ml/kgKG
55 Aorta thoracica,
55 N. splanchnici,
55 Anfangsteile der A. intercostalis dexter.
zz Stabiler Gasaustausch
Ein Mediastenalemphysem entsteht durch Eindringen von
Luft in das interstitielle Gewebe. zz Stabile Atemmechanik
55 Ursache: Des Weiteren sollte der Patient folgende Voraussetzun-
55 meist traumatische Verletzung von Trachea, Bron- gen aufweisen:
chien oder Speiseröhre, 55 klinisch stabil,
55 iatrogen durch endokopische Eingriffe, 55 die Grunderkrankung ist „im Griff “, der Patient ist auf
55 entzündlich bedingt durch Trachea- oder Bronchus- dem Wege der Besserung,
perforation. 55 Hustenreflex vorhanden,
55 Symptome: 55 Schluckreflex vorhanden,
55 Schmerzen hinter dem Brustbein und 55 möglichst wach und ansprechbar,
55 Schmerzen in der Herzgegend. 55 zeigt adäquate Reaktionen auf Reize,
55 Auftreibung von Halsregion und Gesicht (Froschge- 55 kooperativ,
sicht) sowie 55 Spontanatmung vorhanden.
55 evtl. → V.-cava-Kompression und extraperikardiale
Herztamponade.
55 Diagnose: 3.6.1 Vorbereitung der Patienten
55 Schneeballknirschen im Emphysembereich,
55 auskultatorisch Reibegeräusche. Zunächst wird der Patient darüber aufgeklärt, dass der Tubus
55 Therapie: entfernt werden soll. Ebenso wird das Vorgehen, wie er ent-
55 erfolgt symptomatisch. fernt wird, erklärt. Manchmal sind Patienten derart ungedul-
dig oder unruhig, dass sie den Tubus selbst herausziehen
wollen. Hier hilft meistens eine ruhige Aufklärung, um die
3.6 Extubation Unruhe abzubauen.
Die Gabe von Kortikoiden vor der Extubation wird ge-
Das Ziel der invasiven Beatmung mit Tubus ist  – nach der genwärtig nicht empfohlen.
klinischen Verbesserung der Gesundheit des Patienten – die Die Patienten werden in 30°-Oberkörperhochlage gela-
Extubation. Der Patient ist ausreichend vom Respirator ent- gert, wenn möglich auch höher. Dieses dient zur Erleichte-
wöhnt und alles weist darauf hin, dass er suffizient atmen rung der Atemarbeit.
wird. In der Literatur werden Extubationskriterien genannt, Bei laufender enteraler Ernährung wird mit dem behan-
die nach einem Weaning erreicht werden sollten, damit der delnden Arzt geklärt, wie viele Stunden sie vorher gestoppt/
Extubation keine Reintubation folgt. unterbrochen werden soll. Meist 2–4 h vor geplanter Extuba-
Gefordert werden als Weaningkriterien ein stabi- tion. Das Stoppen der Ernährung dient dem Aspirationsschutz.
ler Gasaustausch (. Tab.  3.2) und stabile Atemmechanik

Der Patient wird darüber aufgeklärt, dass er kurz nach
(. Tab. 3.3).

der Extubation noch nicht richtig sprechen kann. Viele Pati-
3.6 · Extubation
41 3
enten haben jedoch ein großes Mitteilungsbedürfnis, aber 55 Notfallwagen mit erneutem Intubationsset,
ihre Sprache ist noch verwaschen, heiser und die Aussprache 55 Notfallmedikamente,
ist undeutlich. 55 Guedel- und Wendel-Tubus.
Patienten werden darüber aufgeklärt, dass sie Schmerzen
im Hals oder Kehlkopf haben können. Dieser entsteht durch
den liegenden Tubus. 3.6.4 Durchführung

55 Nochmalige Information des Patienten.


3.6.2 Gefahren und Komplikationen 55 Durchführen der Extubation mit 2 Personen (ein Arzt
und eine Pflegekraft).
Es können nahezu alle Probleme auftreten, wie sie auch bei 55 Absaugung der Sekrete aus der Magensonde,
der Intubation auftreten können. Die wesentlichen Kompli- 55 Absaugung der Sekrete aus dem Rachenraum.
kationen sind: 55 Lösen des Fixierbandes oder des Fixierpflasters (vom
55 Der Cuff ist nicht völlig entblockt: Tubus),
55 Verletzung des Schildknorpels, 55 endobronchiales Absaugen, dabei den Absaugkatheter
55 Verletzung der Stimmbänder, so tief einführen, dass er über die Spitze des Tubus
55 mit Blutungsgefahr und Aspirationsmöglichkeit. herausragt, nur so werden Sekrete zuverlässig entfernt,
55 Laryngospasmus, 55 dabei dann den Tubus entblocken und
55 Glottisödem, 55 sowohl den Tubus als auch den Absaugkatheter gleich-
55 Larynxödem. zeitig herausziehen.
55 Diese Gefahren erschweren auch eine erneute Intuba- 55 Den Absaugkatheter dabei unter Sog halten → dabei
tion, falls ein Patient weiterhin respiratorisch insuffizient können noch weitere Sekrete aus dem Rachenraum und
bleiben sollte. der Mundhöhle entfernt werden.
55 Extraktion von Zähnen, 55 Meist wird der Patient bei der Extubation husten. Das ist
55 Recurrensparese (N. recurrens ist für die Enervation der gewünscht, denn auch dabei werden noch tiefsitzende
Stimmbänder zuständig). Sekrete mobilisiert.
55 Aspirationsgefahr durch: 55 Die verbleibenden Sekrete nochmals aus der Mundhöhle
55 nicht hinreichend abgesaugte Sekrete, absaugen.
55 Verletzungen und Blutungen.
>> Absaugen der Magensonde vor Extubation nicht
vergessen! 3.6.5  etreuung und Beobachtung des
B
Patienten kurz nach der Extubation
55 Probleme des Herz-Kreislauf-Systems,
55 Vagusreizung mit Bradykardie und Blutdruckabfall, Der Patient reagiert kurz nach der Extubation evtl. mit weite-
55 Sympathikusreizung mit Tachykardie und Blutdruckan- rer Unruhe. Denn seine Atemsituation hat sich erneut völlig
stieg. geändert. Er soll wieder allein spontan atmen. Es erfolgt nun
keine Druckunterstützung durch den Respirator mehr. Das
kann Unruhe und Angst auslösen, da der Patient befürchtet,
3.6.3 Vorbereitung Material alleine nicht ausreichend atmen zu können. Eine positiv mo-
tivierende und dennoch ruhige mentale Unterstützung ist in
Wie auch bei der Intubation ist eine gute Vorbereitung der dieser Phase wichtig.
Extubation unabdingbar. Folgende Aspekte sollten unbe- Weiter zu beachten:
dingt beachtet werden: 55 Lagerung des Patienten in 30°-Oberkörperhochlage
55 Funktioniert die Absaugung (vorher testen, Sog bis zu erleichtert die Atmung..
-0,4 bar)? 55 Sauerstoff sollte über Maske, Sonde, Brille appliziert
55 Sterile Absaugkatheter vorhanden? werden, wobei die Art der Applikation vom Patienten
55 Ist eine 20-ml-Spritze zum Entblocken des Tubus da? und seiner Atemanstrengung abhängt, ggf. Inhalation.
55 Das Entblocken mit Hilfe des Cuffdruckmessers ist 55 Überwachung von:
unzureichend, der Cuff entleert sich dabei nicht voll- 55 Atemfrequenz,
ständig. 55 Atemtyp,
55 Ist die O2-Gabe nach der Extubation mit Maske, Sonde 55 Atemtiefe.
oder Brille gesichert?
55 Funktionsfähigen Ambubeutel mit Maske am Patienten- Der Patient wird wahrscheinlich schneller als vor der Extu-
bett bereithalten (auch der wurde vorher auf Funktions- bation atmen (Tachypnoe). Auf Atemgeräusche soll geachtet
tüchtigkeit getestet). werden und Maßnahmen zur evtl. notwendigen Behandlung
55 Alles für eine Re-Intubation bereithalten: müssen ggf. eingeleitet werden (. Tab. 3.4).

42 Kapitel 3 · Grundlagen der Intubation

..      Tab. 3.4 Atemgeräusche

Atemgeräusch Risiko Maßnahme

Inspiratorischer Stridor Gefahr der Verengung der Atemwege durch Laryngo- Inhalation mit Bronchospasmolytika
spasmus
3 ⇒ Hypoxie

Brodel/Rasseln Gefahr der Verlegung der Atemwege durch weitere Inhalation mit Sekretolytika,
Sekrete ⇒ Aspirationsgefahr Absaugen der Sekrete,
Anleiten und Hilfestellung zum Abhusten der
Sekrete

Husten Kräftig oder schwach? Anleiten und Hilfestellung zum Abhusten der
Ist der Hustenreiz durch Schmerzen behindert? Sekrete
⇒ Gefahr der Verlegung der Atemwege
⇒ Gefahr der Aspiration

Die klinische Beurteilung des Patienten gibt Auskunft 55 Information des zuständigen Arztes.
über sein Befinden und soll daher regelmäßig erfolgen. Hier- 55 Zunge fällt zurück in den Larynx:
bei ist der Blick auf den Patienten ebenso wichtig, wie auf die 55 Guedel-Tubus in den Mund legen,
„Monitore“. 55 Wendel-Tubus durch die Nase legen.
55 Beobachtung der Hautfarbe nach Zyanose, Blässe →
Hinweise auf Minderoxygenierung. !!Cave
55 Regelhafte Pulsoxymetrie, Messung der O2-Sättigung, 5 Bei beiden Tubusanlagen besteht die Gefahr der
Blutgasanalyse ½ h nach Extubation. Verletzung der Schleimhäute mit folgender
55 Engmaschige Blutgasanalysen nach Extubation, ca. alle Blutung.
1–2 h.
55 Schwitzen des Patienten → Hinweis auf Stress und 55 Evtl. erneute Oberkörperhochlagerung des Patienten,
übermäßige Anstrengung. 55 auf den Patienten beruhigend einwirken,
55 Beobachtung der Sekrete, die auf jeden Fall abgesaugt 55 evtl. Maskenbeatmung mit Ambubeutel oder NIV-­
werden müssen: Maskenbeatmung (7 Kap. 5),  

55 fest und zäh, 55 evtl. Medikamentengabe nach ärztlicher Anordnung.


55 flüssig,
55 eitrig,
55 blutig, Zum Weiterlesen und Nachschlagen
55 schaumig.
55 Vigilanz des Patienten: Cook TM, MacDougall-Davis SR (2012) Complications and failure of air-
way management. Br J Anaesth 109(Suppl 1):i68–i85
55 Ist Patient wach und gleich ansprechbar? Cormack RS, Lehane J (1984) Difficult tracheal intubation in obstetrics.
55 Ist Patient somnolent, war jedoch extubationsfähig? Anaesthesia 39(11):1105–1111
Diesen Patienten fällt die spontane Atmung wahr- Dörges V., Mac D.C. (2015) Videolaryngoskopie-System in Klinik und prä-
scheinlich am schwersten, da das Risiko besteht, klinischer Notfallmedizin, 2. Ausgabe. Endo Press GmbH, Tuttlingen
dass die Zunge in den Larynx rutscht. Diese Dörges V, Byhahn C, Krier C (2009) Atemwegsmanagement. Thieme,
Stuttgart
Patienten neigen zur Aspiration, ihr Hustenreiz ist Fernandez JF, Levine SM, Restrepo MI (2012) Technologic advances in
abgeschwächt, bei ihnen sammeln sich Sekrete an. endotracheal tubes for prevention of ventilator-associated pneu-
Hier ist die engmaschige Kontrolle sehr wichtig! monia. Chest 142(1):231–238
55 Kreislaufsituation des Patienten: Kharbouch H, Peel W (2007) Updating the Cormack and Lehane classifi-
55 kontinuierliche Kontrolle von Herzfrequenz, cation. Anaesthesia 62(7):754
Mallampati SR et al (1985) A clinical sign to predict difficult tracheal in-
Blutdruck, O2-Sättigung. tubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 32(4):429–434
Paschen HR, Dörges V (2004) Management des schwierigen Atemwegs.
Springer, Heidelberg Berlin
3.6.6  aßnahmen bei weiterer
M Pschyrembel W (2014) Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, Gebundene
Ausgabe 266, aktualisierte Aufl. De Gruyter, Berlin
Ateminsuffizienz Samsoon GL, Young JR (1987) Difficult tracheal intubation: a retrospec-
tive study. Anaesthesia 42:487–490
55 Gabe von Sauerstoff..
55 Absaugen von Sekreten, die nicht abgehustet werden.
43 4

Tracheotomie
4.1 Begrifflichkeit – 44
4.1.1 I ndikation für eine Tracheotomie – 44
4.1.2 Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie – 44
4.1.3 Orte der Tracheotomie – 44

4.2 Tracheotomieverfahren – 45
4.2.1  ilatationstracheotomie – 45
D
4.2.2 Chirurgisches Tracheostoma – 49

4.3 Verschiedene Trachealkanülen – 51


4.3.1 T rachealkanülen mit Cuff – 51
4.3.2 Aufbau und Beschreibung einer Trachealkanüle – 51
4.3.3 Trachealkanülen ohne Cuff – 56
4.3.4 Gefensterte Kanülen – 56

4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen – 56

4.5 Wechsel der Trachealkanüle – 57


4.5.1  orbereitung – 57
V
4.5.2 Durchführung – 57

4.6 Verschluss des Tracheotomas – 58


4.6.1  uff-Leak-Test – 58
C
4.6.2 Platzhalter – 58

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 59

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_4
44 Kapitel 4 · Tracheotomie

4.1 Begrifflichkeit Ist die Dauer der invasiven Beatmung nicht abzuschät-
zen, sollte täglich eine Entscheidung über das „Für und Wi-
Der Luftröhrenschnitt, die Tracheotomie ist ein etabliertes der“ einer Tracheotomie diskutiert werden.
Verfahren, um einen gesicherten Atemwegszugang bei einem Weitere Indikationen sind:
Patienten zu erhalten. Ist zu erwarten, dass ein Patient länger 55 Atemwegsobstruktion durch Tumore,
als 10–14 Tage invasiv beatmet werden muss, so wird meist 55 Atemwegsverletzungen durch Traumen, Verbrühung
eine Entscheidung zur Tracheotomie fallen. oder Verätzung im Pharynx und Kehlkopfeingang,
Auf Intensivstationen werden die Patienten meistens 55 Kehlkopf- oder Trachealstenose,
4 mit einem Dilatationstracheostoma versorgt. Dies ist auf 55 Langzeitbeatmung bei Intensivtherapie,
einer Intensivstation durchführbar und es bildet sich 55 Aspiration bei Schlucklähmung,
rasch, meist ohne größere Komplikationen für den Pati- 55 entzündliche oder ödematöse Schwellung im Kehlkopf-
enten, zurück. Ein erneuter operativer Eingriff ist nicht eingang, Meso- und Hypopharynx,
nötig. 55 operative Eingriffen im Oro- und Hypopharynx sowie
im Larynx,
>> Definitionen: 55 Schädel- Hirn- Traumata sowie
Die Tracheotomie ist das chirurgische Anlegen einer 55 hohe Querschnittslähmung.
Öffnung in der Vorderwand der Trachea. Dabei
einsteht ein Tracheostoma.

>> Bei der Tracheostomie wird die Luftröhre nach außen 4.1.2  orteile und Nachteile einer
V
verlagert und in die Halshaut eingenäht. Tracheotomie
Ableitung der Begriffe: zz Vorteile
55 Trachea = Luftröhre 55 Vermeidung von Larynx- und Trachealschäden in
55 Tomie = Schnitt Abhängigkeit von der Beatmungsdauer,
55 Stoma = Mund / Öffnung 55 Totraumverkleinerung mit Verbesserung der alveolären
Ventilation,
55 verminderte Atemarbeit durch Reduktion des Atem-
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie wegswiderstandes,
55 Erleichterung und Beschleunigung der Entwöhnung vom
Die Indikationsstellung ist von der voraussichtlichen Dauer Respirator,
der invasiven Beatmung abhängig, wobei die Entscheidung 55 verbesserte Fixierung, insbesondere bei zunehmender
zwischen dem 10.–20. Tag nach der Intubation gefällt werden Mobilität der Patienten,
sollte: 55 Verbesserung der Mund-Rachen-Pflege sowie des
55 voraussichtliche Dauer der invasiven Beatmung kürzer endotrachealen Absaugens,
als 10 Tage → translaryngeale Intubation, 55 höherer Patientenkomfort,
55 voraussichtliche Dauer der invasiven Beatmung länger 55 geringerer Bedarf an Analgetika und Sedativa,
als 10 Tage → Tracheotomie, 55 Erleichterung des enteralen Kostaufbaus sowie
55 voraussichtliche Dauer der invasiven Beatmung länger als 55 Sprechmöglichkeit über Spezialkanülen
21 Tage → Abwägen einer Frühtracheotomie am 3.–5. Tag.
zz Nachteile
Die Frühtracheotomie hat das generelle Ziel, dem Patienten 55 Infektion des Tracheostomas,
einen gesicherten Atemwegszugang zu verschaffen, wenn die 55 Verlegung der Atemwege bzw. des Tracheostomas durch
Beatmungszeit nicht absehbar ist. Der Patient soll vor den Sekrete,
negativen Folgen der orotrachealen Intubation durch ein er- 55 keine optimale Anfeuchtung der Atemluft,
höhtes Risiko der ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP) 55 Bildung von Nekrosen.
und der Larynxschädigung geschützt werden. Dabei ist der
Zeitpunkt der Frühtracheotomie jedoch nicht einheitlich ge-
klärt. Im Allgemeinen wird von einem Zeitraum bis 7 Tage 4.1.3 Orte der Tracheotomie
berichtet.
In der S3-Leitlinie der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Die üblichen Lokalisationen der Tracheotomie werden in
Anästhesiolgie und Intensivmedizin) vom 04.12.2017 wird . Abb. 4.1 dargestellt.

keine generelle Empfehlung für eine Frühtracheotomie ge- Die Koniotomie, die sog. Nottracheotomie, erfolgt zwi-
geben. Sie hat keinen gesicherten Vorteil für die Patienten. schen Schild- und Ringknorpel.
Weder hinsichtlich einer verkürzten Beatmungsdauer noch Die obere Tracheotomie erfolgt oberhalb der Schild-
auf das Überleben. Vielmehr entstehen Risiken des operati- drüse. Meist zwischen der 1.–2.  Knorpelspange der Tra-
ven Eingriffes und einer möglichen „Übertherapie“. chea.
4.2 · Tracheotomieverfahren
45 4
..      Abb. 4.1  Orte der Tra-
cheotomie. (Mit freund-
licher Genehmigung von
Isabel Schlütter)

..      Abb. 4.2  Tracheale Punktion. [Aus: Klemm (2012) Kompendium der


Tracheotomie. Springer, Heidelberg Berlin]

auf Grund der Beatmungsdauer indiziert, ist das Ziel, dass


das Tracheostoma nicht dauerhaft bleiben muss. Daher bietet
die PDT den Vorteil des problemarmen Wiederverschlie-
ßens, ohne das eine zweite OP zur Rückverlegung des Tra-
cheostomas notwendig wird.
Die mittlere Tracheotomie erfolgt durch das Schilddrü- Indikation:
sengewebe hindurch, meist zwischen der 2.–4.  Knorpel- 55 Optimales Atemwegsmanagement des beatmeten
spange. Das ist der bevorzugte Ort der Tracheotomie. Patienten,
Die untere Tracheotomie erfolgt unterhalb der Schild- 55 temporäre Atemwegssicherung, wenn eine Tracheotomie
drüse, meist zwischen der 4.–5. Korpelspange. nicht dauerhaft oder langfristig erforderlich ist.
Der Platz für eine Tracheotomie ist vom unteren Rand
des Ringknorpels bis zum oberen Rand des Sternums (Inci- 4.2.1.1 Praktische Durchführung
sura jugularis) begrenzt. Je nach Halsanatomie wird der Ort
Nachführend wird die intensivmedizinisch relevanteste Me-
der Tracheotomie von den Operateuren bestimmt.
thode, die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) am Bei-
spiel der Einschrittdilatationstracheotomie nach Caglia (Blue­
Rhino) vorgestellt.
4.2 Tracheotomieverfahren Ein Bronchoskop wird bis zum Ende in den Endotrache-
altubus eingeführt. Der Tubus wird nun entblockt und zu-
Auf Intensivstationen häufig angewendetes Verfahren ist die sammen mit dem Bronchoskop bis zu einer möglichen
Dilatations- oder Punktionstracheotomie. Weitere Verfahren Punktionsstelle zurückgezogen. Durch äußeren punktuellen
sind die chirurgische Tracheotomie und die Tracheostomie Druck scheint das Licht des Bronchoskops durch, dies wird
bei laryngektomierten Patienten. Translumination genannt.
Die tracheale Punktion erfolgt mit Hilfe einer Metallka-
nüle an der Vorderwand der Trachea, genau in der Mitte, me-
4.2.1 Dilatationstracheotomie dian. Danach wird eine Einführungsschleuse über die Me-
tallkanüle eingeführt. Die Metallkanüle wird anschließend
Die Dilatations- oder Punktionstracheotomie wird erneut entfernt (. Abb. 4.2).

unterschieden in: Über die Einführschleuse wird ein Führungsdraht in die


55 Perkutane Technik nach Toye-Weinstein 1969 (PDT), Trachea eingebracht. Dieser soll Richtung Bifurkation der
55 Dilatationstracheotomie nach Ciaglia 1985, Trachea weisen. Ist die Richtung korrekt (bronchoskopische
55 Dilatationstracheotomie nach Griggs 1990, Kontrolle), wird die Schleuse entfernt, sodass nur noch der
55 translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni 1997, Führungsdraht herausragt. An diesem erfolgt ein Hautschnitt,
55 BlueRhino-Methode nach Ciaglia 2001. eine 1,5–2 cm lange transverse Inzision. Der Punktionskanal
wird mit einem 14-French-Dilatator vorgedehnt (. Abb. 4.3). 

Ein Vorteil der PDT ist die (relativ) einfache Anwendung. Anschließend erfolgt die Dilatation mit dem konisch ge-
Zudem sollte bei Intensivpatienten die Zeit der Beatmung formten Einschrittdilatator. Durch Wasserbenetzung wird der
so kurz wie möglich bleiben. Ist dennoch eine Tracheotomie Dilatator aktiviert und über einen Führungskatheter vorge-
46 Kapitel 4 · Tracheotomie

und das Beatmungsgerät angeschlossen. Die Kanüle wird


ggf. mit einer Hautnaht gesichert und mit einem Halteband
fixiert.
Ist die Trachealkanüle sicher fixiert, wird anschließend
der Tubus entfernt, die O2-Konzentration reduziert und die
Beatmungsparameter angepasst. Die Analgosedierung kann,
in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, häufig beendet
werden. Eine Kontrolle durch Thoraxröntgenaufnahme ist
4 ggf. anzumelden.

zz Komplikationen
55 Blutungen aus Halsvenen bzw. Schilddrüsengefäßen,
55 Perforationen der Trachealhinterwand mit oder ohne
tracheoösophagealer Fistel,
..      Abb. 4.3  Eingebrachter Führungsdraht und Vordilatation. [Aus: 55 Haut- oder Mediastinalemphysem,
Klemm (2012) Kompendium der Tracheotomie. Springer, Heidelberg 55 Frakturen von Trachealspangen,
Berlin] 55 Postoperative via falsa (Kanülenspitze zeigt Richtung
Kehlkopf) beim Kanülenwechsel oder Dislokation der
Kanüle.

zz Kontraindikationen
Die Kontraindikationen der PDT stellen umgekehrt meist
eine Indikation zu chirurgischen Tracheotomie dar:
55 Nottracheotomie,
55 fehlende Tracheoskopie- bzw. Bronchoskopiemöglich-
keit,
55 schwierige anatomische Bedingungen,
55 Notwendigkeit eines Tracheostomas für mehr als
8 Wochen,
55 geplante Verlegung des Patienten innerhalb von 10 Ta-
gen auf eine periphere Station, in eine Rehabilitations-
oder Pflegeeinrichtung,
55 schwere Gerinnungsstörungen,
55 schwerste Gasaustauschstörungen,
..      Abb. 4.4  Eingeführter Dilatator bis Hautniveau. [Aus: Klemm
(2012) Kompendium der Tracheotomie. Springer, Heidelberg Berlin]
55 schwierige oder unmögliche Intubation (laryngosko-
pisch nicht intubierbarer Patient),
55 extremer Kurzhals (Abstand vom Unterrand des
schoben. Die Einheit der Beiden wird über den Führungsdraht Ringknorpels zum Oberrand des Sternum <15 mm),
in die Trachea vorsichtig vorgeschoben, bis sich die breite 55 Struma III°,
schwarze Markierung auf Hautniveau befindet (. Abb. 4.4).   55 instabile Frakturen der Halswirbelsäule,
Ist der Punktionskanal ausreichend gedehnt, wird der 55 Voroperationen am Hals mit erheblicher Narbenbil-
Einschrittdilatator entfernt und die vorbereitete Trachealka- dung,
nüle eingebracht. In die Kanüle wird ein passender aktivier- 55 manifeste Infektion im Halsbereich.
ter Ladedilatator geschoben. Dieser hat eine konische zulau-
fende Spitze, die aus dem Kanülenende herausragt und damit zz Vorbereitung des Patienten zur Dilatationstracheotomie
ein gutes Einführen der Trachealkanüle gewährleistet. Einwilligung einholen
Die Einheit aus Ladedilatator und Trachealkanüle wird Patient wird informiert und Einwilligung wird einge-
über den Führungsdraht und -katheter in die Trachea vorge- holt – dies ist eine nichtdelegierbare Arzttätigkeit.
schoben und die Trachealkanüle wird zuerst senkrecht ein- Falls der Patient nicht einwilligungsfähig ist, so werden
geführt. Nach Erscheinen in der Trachea (­ bronchoskopische die Angehörigen oder ein gesetzlicher Betreuer informiert
Kontrolle) wird sie dann leicht gewendet, um sie in Richtung und deren Einwilligung eingeholt.
Bifurkation vorzuschieben. Sie wird soweit vorgeschoben, bis Enterale Ernährung/Magensonde
der Cuff vollständig in der Trachea erscheint. Die enterale Ernährung wird 6–8 h präinterventionell ab-
Führungsdraht, Führungskatheter und Ladedilatator gesetzt, da es sich um einen operativen Eingriff handelt. An
werden entfernt. Die korrekte Lage der Trachealkanüle wird der Magensonde wird ein Ablaufbeutel zur Drainage des Ma-
bronchoskopisch kontrolliert. Danach wird der Cuff geblockt gensekretes angehängt. Häufig wird das Magensekret auch
4.2 · Tracheotomieverfahren
47 4
vor dem Eingriff abgesaugt, um das Aspirationsrisiko zu mi- Praxistipp
nimieren.
Gerinnungsstatus des Patienten Die Alarmgrenzen des Respirators dürfen großzügiger als
Gerinnungsaktive Medikamente sollten reduziert oder normal eingestellt sein, da zu erwarten ist, dass es sehr
abgesetzt sein, wobei dies nur auf Arztanordnung geschieht. häufig zum Auslösen des Alarms kommen wird. Nach
Dieser entscheidet auch, wie viele Stunden vorher die Präpa- beendeter Intervention unbedingt daran denken, die
rate abgesetzt oder reduziert werden. Dazu benötigt ein Arzt Alarmgrenzen wieder zu normalisieren.
aktuelle Gerinnungsparameter.
>> Die notwendigen Vorbereitungen (Aufklärung, Gewöhnlich erfolgt eine kontinuierliche O2-Gabe von 100  %
präoperative Nüchternheit, Gerinnungsstatus) machen (FiO2 1,0) nach Arztangabe, ca. ½ h vor Beginn des Eingriffs.
deutlich, dass es sich um einen geplanten Eingriff und Diese 100 % O2-Gabe soll den Patienten vor möglicher Hy­poxie
keine „Ad-hoc-Intervention“ handelt. bewahren und Entsättigungen während des Eingriffs vermeiden.

zz Vorher durchzuführende pflegerische Maßnahmen zz Vorbereitung des Materials


Da während der Tracheotomie ständig am Tubus manipuliert Der Umfang des Materials hängt auch von der gewählten Me-
wird, kann es zur Aspiration von Sekreten kommen. Aus diesem thode der PDT ab und kann daher variieren. Ebenso kann
Grund wird vor dem Eingriff die Mundpflege sorgfältig durch- variieren, wer welche Materialien besorgt und bereitzustellen
geführt und die Mundhöhle von Speichel und Sekreten befreit. hat. Bitte sehen Sie sich Ihre jeweiligen Standards zur Tra-
Bei Männern mit Bart muss eine Rasur erfolgen. cheotomie nochmals an, in diesen wird für Ihre jeweilige Ab-
teilung/Intensivstation festgelegt, was in welchem Umfang
!!Cave benötigt wird. Ganz allgemein wird folgendes Material be-
Keine Verletzungen durch Nassrasur verursachen, nötigt.
daher ist eine Trockenrasur empfohlen!
zz Unterlagen/Abdecktücker/OP-Kittel
55 EKG-Elektroden und alle Kabel des Monitoring so lagern 55 Wasserfeste Unterlage (Moltex),
und platzieren, dass diese nicht das OP-Feld berühren. 55 Hautdesinfektionsmittel,
55 Händedesinfektionsmittel,
zz Lagerung des Patienten 55 sterile Abdecktücher, das können z. B. sein:
55 Der Patient wird auf den Rücken gelagert. 55 ein großes, zum Abdecken des Patienten und des
55 Der Hals soll überstreckt und frei liegen, um einen OP-Feldes,
möglichst optimalen Zugang zum Operationsfeld 55 2–3 kleine zum Abdecken der Bettseiten.
sicherzustellen. 55 Steriles Lochtuch, auch hier kann variiert werden,
55 Hierzu wird ggf. unter den Rücken oder den Schulter- entweder ein großes oder ein kleines. Das Loch sollte
blättern ein Kissen gelegt, um die Lagerung mit über- jedoch groß genug sein, damit der Operateur ausrei-
strecktem Hals zu optimieren. chend Platz für den Eingriff hat und nicht noch zusätz-
lich das Loch mit Schere oder Skalpell vergrößern muss.
zz Kurznarkose des Patienten 55 Steriler OP-Kittel, OP-Haube, Mundschutz und sterile
Der Arzt entscheidet welches Präparat oder welche Präpara- OP-Handschuhe für den Operateur,
tekombination gewählt wird sowie die Dosierung. Teilweise 55 Ersatzkittel und Handschuhe bereithalten, falls beim
wird lediglich die bestehende Sedierung intensiviert. Es ist Ankleiden die Materialien unsteril werden,
ein individuell sehr unterschiedliches Vorgehen möglich, da- 55 OP-Haube, OP-Mundschutz, Schutzkittel sowie Hand-
her sollte vor Beginn des Eingriffs abgesprochen werden, schuhe für das assistierende Personal.
welche Medikamente gerichtet werden sollen.
Am häufigsten werden genutzt: zz Absaugung
55 Opioid (z. B. Fentanyl oder Sufenta), Wichtig ist eine funktionierende und vorher getestete Absau-
55 Hypnotikum (z. B. Ethomidate oder Propofol), gung, wobei entweder die am Beatmungsplatz fest installierte
55 Sedativum (z. B. Midazolam oder Tranxillium). Absaugung verwendet wird oder eine mobile Absaugeinheit
benötigt wird. Manchmal werden auch 2 Absaugsysteme be-
zz Monitoring nötigt. Eine Absaugung wird mit dem Bronchoskop verbun-
55 Kontinuierliches Kreislaufmonitoring gewährleisten: den und evtl. benötigt der Operateur auch eine weitere Absau-
55 Herzfrequenz (Herzfrequenzton aktivieren), gung für sein OP-Feld. Falls für das OP-Feld eine eigene
55 Blutdruck. Absaugung benötigt wird, so muss ein steriler Absaugschlauch
55 Beatmungsmonitoring: und ein steriler Absaugkatheter (flexibel oder starr) bereitge-
55 O2-Sättigung, legt werden.
55 Atemfrequenz,
55 Atemzugvolumen. >> Keinen Drainagesauger, sondern Sekretsauger
55 Anpassen der Alarmgrenzen (7 Kap. 31).

verwenden, da diese mehr Sog aufbauen.
48 Kapitel 4 · Tracheotomie

zz Bronchoskop/Lichtquelle 55 sterile Naht mit sterilem Nadelhalter,


Es wird ein Bronchoskop mit Lichtquelle benötigt. Dieses 55 steriles Verbandsmaterial,
muss vorher auf Funktionstüchtigkeit untersucht sein, evtl. 55 Lokalanästhetikum für die Punktionsstelle,
kann es notwendig sein, dass ein sog. „Weißabgleich“ des 55 steriles NaCl 0,9 %.
Bronchoskops durchgeführt werden muss.
Je nach örtlichen Gegebenheiten wird evtl. ein Bild- zz Trachealkanüle
schirm genutzt, damit auch der Operateur das bronchos- Diese ist evtl. auch im Set mit enthalten.
kopische Bild der Trachea betrachten kann oder es wird ein Welche Kanüle in welcher Größe verwendet wird entschei-
4 Zusatzokular für das Bronchoskop genutzt. det Ihr Lagerbestand auf Ihrer Intensivstation und der Arzt.
55 2 unterschiedlich große Trachealkanülen bereithal-
!!Cave ten! Vor Einlage der Trachealkanüle muss der Cuff
Ein Zusatzokular muss immer angehalten werden, da es getestet werden. Das wird von Operateur vorgenom-
unsteril ist und durch das andauernde Anreichen des Oku- men, da die Trachealkanüle steril ist und steril
lars kann die sterile Arbeitsfläche unsteril gemacht werden. eingesetzt wird.
Zusätzlich wird benötigt: 55 Evtl. Gleitmittel,
55 Aufsatz für den Tubus, damit das Bronchoskop einge- 55 Fixierband für Trachealkanüle,
führt werden kann (z. B. Swivel Konnektor, Drehkon- 55 sterile Schlitzkompressen,
nektor mit Absaugöffnung), 55 Trachealspreizer,
55 Gleitmittel für das Bronchoskop (z. B. Xylocain-Gel; 55 Cuffdruckmesser,
Cave: kardiale Rhythmusstörungen oder Silikon-Spray) 55 sterile 20-ml-Spritze, damit die Trachealkanüle bei
55 Beißring/Beißschutz: Dieser wird über den Tubus Bedarf durch den Operateur entblockt, neu platziert und
geschoben und so im Mund des Patienten platziert, dass neu geblockt werden kann.
der Patient bei unzureichender Sedierung und Narkose
auf den Ring beißt und nicht auf den Tubus bzw. das zz Assistenz bei der Durchführung
Bronchoskop. Die Beißkraft eines Menschen ist so groß, Die PDT wird durch 2 Ärzte und 2 Pflegekräfte (PK) durch-
dass durch den Biss auf den Tubus schlimmstenfalls die geführt:
Beatmung unterbrochen wird und bei einem Biss auf das 55 Ein Arzt bedient das Bronchoskop und steht am
eingeführte Bronchoskop dieses beschädigt wird. Kopfende des Bettes,
55 ein Arzt operiert,
zz Set zur Bronchoskopie 55 eine PK assistiert dem bronchoskopierenden Arzt und
Solch ein Set enthält alle benötigten Instrumente und Mate- 55 eine PK assistierte dem Operateur.
rialien:
55 steriles Lochtuch, Zu den Tätigkeiten der PK, die dem bronchoskopierenden
55 nicht resorbierbares Nahtmaterial, Arzt assistiert, gehören z. B.:
55 Spritze(n), 55 Halten des Tubus, damit dieser nicht bei der Broncho-
55 steriles Gel, skopie verrutscht,
55 stumpfe Klemme, 55 Aktivieren der Absaugung für das Bronchoskop,
55 sterile Kompressen, 55 Blocken und Entblocken des Tubus,
55 Skalpell, 55 Ausstellen der akustischen Alarmtöne vom Monitor und
55 Metallkanüle in Kathetereinführungsschleuse, Respirator,
55 Führungsdraht, 55 Ansage der Herz-Kreislauf-Parameter (HF, RR) und der
55 14-French-Vordilatator, O2-Sättigung,
55 Führungskatheter, 55 Bedienung des Respirators, Nachjustieren der Beat-
55 Einschrittdilatator, mungsparameter nach ärztlicher Verordnung,
55 Trachealkanüle, 55 Anreichen des möglicherweise genutzten Zusatzokkulars
55 28-French-Ladedilatator. an den Operateur von der Kopfseite des Patienten aus.

Falls nicht schon im Set mit enthalten, werden zusätzliche Eine PK assistiert dem operierenden Arzt als Springer. Sie
Materialien benötigt: muss nicht steril angezogen sein. Diese PK reicht die benö-
55 sterile Tupfer, mehrere 5 × 5 cm und/oder 10 × 10 cm tigten Materialien an und übernimmt, je nach interner Ab-
große Kompressen, sprache, die Überwachungsaufgaben (Herz-Kreislauf- und
55 sterile Kanülen (Größe 1 und Subkutannadel), Beatmungsmonitoring) der ersten Pflegekraft.
55 sterile Spritzen (bereithalten 5-ml-, 10-ml-, 20-ml-­ Falls ein zusätzlicher Monitor zur Bronchoskopie ver-
Spritzen), wendet wird, soll der Bildschirm so ausgerichtet sein, dass
55 steriles Skalpell, alle eine gute Sicht haben und das Gerät nicht im Wege steht.
55 sterile Schere, Es gibt mehrere prägnante Situationen, auf die die Pfle-
55 sterile Klemme, gekräfte vorbereitet sein sollten:
4.2 · Tracheotomieverfahren
49 4
zz Zurückziehen des Tubus Der Patient wird wieder bequem gelagert, vorzugsweise
Es kann nötig sein, dass eine PK bei der Bronchoskopie den erst einmal in 30°-Oberkörperhochlage – zumindest aber in
Tubus halten muss, da sonst die Gefahr der Dislokation, des Rückenlage, da evtl. eine anschließende Röntgenkontrolle
Verrutschens, besteht. Möglicherweise wird die PK auch auf- des Thorax erfolgen soll.
gefordert, den Tubus die ganze Zeit zu halten, dann muss die Wichtig ist die Beobachtung des Patienten hinsichtlich
zweite PK alle weiteren Assistenzarbeiten übernehmen. der Analgosedierung, Vigilanz, Herz-Kreislauf-Werte und
Der Tubus muss zu Beginn der OP zurückgezogen wer- Beatmungsparameter. Spätestens jetzt werden die veränder-
den, damit der Operateur durch die erste Punktion der Tra- ten Alarmgrenzen wieder normalisiert.
chea die Cuffmanschette des Tubus nicht beschädigt. Zudem Die Kurznarkose könnte nun beendet werden, wenn es der
muss bei der Bronchoskopie die Punktionsstelle von innen individuelle Patientenzustand zulässt und keine weitere Inter-
gesehen werden können. vention, wie z. B. die Neuanlage eines ZVK o. ä. geplant ist.
Das Entblocken und Zurückziehen des Tubus kann von Die Beatmungseinstellung der Beatmung über Endotra-
der PK durchgeführt werden. Der bronchoskopierende Arzt chealtubus wird aller Voraussicht nach nicht für den nun tra-
gibt dann die neue korrekte Lage an und fordert zur anschlie- chealkanülierten Patienten angemessen sein. Es ist damit zu
ßenden Blockung des Tubus auf. Die Cuffmanschette darf in rechnen, dass die Beatmungsparameter angepasst werden
diesem Fall stärker als normal geblockt werden. Das dient müssen. Daher soll der Arzt ebenfalls noch bei dem Patien-
auch einer gewissen Sicherung der neuen Tubuslage. Der Tu- ten verbleiben, um die Beatmung zu beobachten und ggf. an-
bus sollte in der neuen Lage auch fixiert werden. zupassen.
Eine enge Absprache und gute Zusammenarbeit zwi- Die O2-Konzentration wird nun meist von 100 % auf die
schen den Pflegekräften und den Ärzten ist zum Wohl des präinterventionellen Werte reduziert. Erste arterielle BGA
Patienten unabdingbar. sollte nach spätestens 30 min abgenommen werden.
Zudem erfolgt noch die Reinigung des Platzes, das Nach-
zz Überwachung der Kreislauf- und Beatmungssituation füllen der Verbrauchsmaterialien und das Bronchoskop
Die Einführung der Dilatatoren kann die Trachea soweit ein- sollte zur Aufbereitung gegeben werden.
engen, dass die Ventilation sehr stark behindert wird. Die
>> In Bereitschaft halten/am Patientenplatz bereitlegen:
Dilatatoren verbleiben jeweils ein paar Minuten durch die
55 Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
Inzisionsstelle in der Trachea, damit das Gewebe ausreichend
55 Ersatzkanülen
gedehnt wird.
55 eine mit gleichem Innendurchmesser
In dieser Situation ist damit zu rechnen, dass das Atem-
55 jeweils eine Nummer größer und kleiner
zugvolumen stark reduziert ist. Daher muss für den Opera-
55 Ambubeutel/Handbeatmungsbeutel (mit
teur und den bronchoskopierenden Arzt die engmaschige
O2-Anschluss)
Ansage der Kreislaufparameter durch die PK erfolgen. Es ist
55 Funktionstüchtige Absauganlage mit angeschlosse-
damit zu rechnen, dass der Respirator in dieser Situation an-
nem Absaugkatheter
dauernden Alarm gibt. Dieser ist durch die PK zu unterdrü-
55 10-ml- oder 20-ml-Spritze zum Blocken und Entblocken
cken.
des Cuffs
Möglicherweise wird die PK durch den Arzt aufgefordert,
die Beatmungsparameter neu einzustellen, z. B. die Inspira-
zz Dokumentation
tionsdrücke zu erhöhen.
Als letztes muss noch die Dokumentation erfolgen:
55 Kanülenart,
zz Finale Phase der PDT
55 Kanülengröße,
Die Überprüfung der korrekten Platzierung der Trachealka-
55 Cuffdruck,
nüle erfolgt bronchoskopisch. Dabei werden auch noch vor-
55 ggf. Einführtiefe der Trachealkanüle, falls eine Skalie-
handene Sekrete und Blutungsreste abgesaugt.
rung außen am TK-Schaft ist.
Nach Lagekontrolle der Trachealkanüle wird der Tubus
­entfernt und der Respirator an der Trachealkanüle ange-
schlossen, wobei die Reihenfolge variieren kann. 4.2.2 Chirurgisches Tracheostoma
Die Trachealkanüle wird vom Operateur zunächst noch
unkontrolliert mit der 20-ml-Spritze geblockt. Evtl. wird die Auch bei diesem Verfahren ist der Patient intubiert und be-
TK mit dem Kanülenschild an der Haut angenäht. atmet, denn die Luftversorgung muss gewährleistet bleiben.

zz Assistenz und Nachsorge zz Hautschnitt


Die Materialien werden vom OP  – Feld entfernt und ent- Der Hautschnitt erfolgt in der Medianlinie zwischen dem
sorgt. Ringknorpel und dem Jugulum (oberer Rand des Sternums,
Anschließend wird die Trachealkanüle verbunden und . Abb. 4.5) durch eine etwa 3 cm lange und quer verlaufende

mit dem Halteband fixiert. Hautinzision. Danach erfolgt die Durchtrennung von Sub-
Es erfolgt die Kontrolle des Cuffdruckes mit Hilfe des kutis und Platysma (der Hautmuskel des Halses) bis zur
Cuffdruckmessers. oberflächlichen Halsfaszie.
50 Kapitel 4 · Tracheotomie

..      Abb. 4.6  Zugang zur Trachea. (Mit freundlicher Genehmigung von


Isabel Schlütter)

..      Abb. 4.5  Medianlinie zwischen dem Ringknorpel und dem


Jugulum. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)

zz Zugang zur Trachea


Nach Durchtrennung der oberflächlichen Halsfaszie erfolgt
eine mediane Inzision (Längsschnitt) der Lamina praetra-
chealis (ein bestimmter Bereich des Weichteil- oder Binde-
gewebes des Halses) und es wird weiter in die Tiefe präpa-
riert.
Mit zwei Wundspreizern wird die ventrale Trachealwand
im Bereich des 3. und 4.  Trachealrings optimal eingestellt
(. Abb. 4.6).

zz Eröffnung des trachealen Fensters


Die Eröffnung der Luftröhre erfolgt vorzugsweise zwischen
dem 2. und 3. Trachealknorpelring. Dabei wird das Lig. an-
ulare (Zwischenknorpelband) über die ganze Breite der Tra-
chealvorderwand mit einem Skalpell durchschnitten. An-
schließend wird beidseits an der seitlichen Luftröhrenwand
der 3. und 4.  Knorpelring mit dem dazwischen liegenden
Lig. anulare durchtrennt. Dadurch entsteht ein Fensterflügel-
schnitt mit kaudaler Basis (nach unten hin weisend,
. Abb. 4.7).
..      Abb. 4.7  Eröffnung des trachealen Fensters. (Mit freundlicher

Bemerkung Genehmigung von Isabel Schlütter)


Bei der Inzision der Trachea ist darauf zu achten, dass der
Cuff des translaryngeal liegenden Tubus nicht im Operati- zz Die transkutane Fixierung der Fensterflügel
onsgebiet liegt. Es sollte sonst tiefer intubiert werden, um Nach sorgfältiger Blutstillung erfolgt nun die Epithelialisie-
den Cuff nicht zu beschädigen. Nur so kann der Eingriff un- rung des Tracheostomas durch Adaptation der Haut an den
ter guten Sichtverhältnissen beendet werden. Rand der Trachealöffnung. Zunächst wird der ­„Fensterflügel“
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
51 4
mit der Haut im kaudalen (unteren) Wundbereich vernäht, Praxistipp
dann der mobilisierte obere Hautrand an die Trachea fixiert.
55 Die Blockermanschette/Cuff nicht zu stark mit Luft
zz Einführung und Konnektierung der Kanüle füllen
Unter Sicht wird der translaryngeal liegende Tubus durch 55 Druck auf 25–30 cmH2O
den Anästhesisten entblockt und zurückgezogen. Nach Ab- 55 Druck so niedrig wie möglich
saugen des Trachealsekretes wird eine 9-er Trachealkanüle 55 Druck so hoch wie nötig
durch das Tracheostoma eingeführt. Nachdem der Cuff ge- 55 Es soll keine Nebenluft entweichen bei der künst-
blockt wurde, wird die Kanüle mit dem Beatmungsgerät ver- lichen Beatmung
bunden. 55 Überprüfen des Druckes mit einem Cuffdruckmesser
Nach der Überprüfung der regelrechten Beatmung wird 55 Gefahr der Durchblutungsstörungen, damit Gefahr
die Trachealkanüle mit einem Halteband um den Hals des der Drucknekrose/Ulzeration/Dekubitus an der
Patienten befestigt. Trachealinnenwand

4.3 Verschiedene Trachealkanülen


4.3.2  ufbau und Beschreibung einer
A
Es gibt Trachealkanülen ohne Cuff und mit Cuff. Erstere eignen Trachealkanüle
sich zum sicheren Offenhalten eines Tracheostomas. Patienten
können den Wechsel der Kanüle auch selbst durchführen. In . Abb. 4.8 und 4.9 sind Trachealkanülen dargestellt.

Kanülen mit Cuff sind bei der Beatmung angezeigt, da


der Cuff die zuverlässige Verabreichung der Beatmungsluft zz Halteschild
sichert und einen Aspirationsschutz bietet. Der Halteschild ist fest am Schaft angebracht oder er kann
flexibel verstellt werden.
Ist er flexibel einstellbar, so kann das mit einem Klippver-
4.3.1 Trachealkanülen mit Cuff schluss, einer Klickschraube oder einem Schrauben-Mutter-­
Ring geschehen.
Die Blockmanschette oder der Cuff ist ein kleiner Ballon am Sehr häufig ist auf dem Kanülenschild aufgeschrieben,
Ende der Trachealkanüle, der mit Luft gefüllt wird. Den Cuff wie groß der Innendurchmesser ID, der Außendurchmesser
nicht mit Wasser oder anderen Flüssigkeiten befüllen! An- OD und die Länge der Kanüle ist.
sonsten aspiriert der Patient bei schadhaftem Cuff die Flüs- An dem Halteschild wird das Kanülenfixierband ange-
sigkeit (7 Abschn. 4.3.2).

bracht. Sehr häufig ist das Halteschild elastisch, so lässt sich
Der Cuff, die Cuffmanschette das Fixierband leichter einfädeln.
55 wird mit Luft gefüllt, nicht mit Wasser oder anderen Trachealkanülen mit einem flexiblen Halteschild weisen
Flüssigkeiten. eine Skalierung auf dem Schaft auf. So kann dokumentiert wer-
55 Die Blockmanschette/Cuff dichtet so die Luftröhre ab. den, bis zu welchem Maß der Halteschild befestigt werden soll.
55 Sie sorgt dafür, dass die Luft in Richtung der Bronchien
und der Lunge weitergeleitet wird. >> Die Fixiervorrichtungen müssen wirklich fest sein,
55 Sie bietet somit auch einen Schutz vor Aspiration, denn denn sonst kann der Schaft in und aus dem Hals hin-
Mageninhalt, Blut oder Fremdkörper können so nicht in und herrutschen. Die Kanüle könnte sogar aus dem
die Lunge gelangen. Tracheostoma herausrutschen.

..      Abb. 4.8  Beschreibung einer Halteschild bzw. Cuffmanschette / Cuff


Trachealkanüle mit Seele. (Mit Kanülenschild
freundlicher Genehmigung der Kanülenspitze bzw.
Andreas Fahl Medizintechnik-­ Ansatz bzw. distales Kanüleende
Vertriebs GmbH, Porz-Gremberg- proximales
hoven) Kanülenende Seele / innere Kanülen
mit 15 mm Normkonnektor
Kanülenschaft
Konnektor der ganze
Cuffschlauch subglottischen Absaug-
Absaugung einheit =
Prüfballon / Pilotballon SUCTION
Leitung / Schlauch
Ventil der subglottischen
Absaugung
Drehverschluss für
die subglottische
Absaugung
52 Kapitel 4 · Tracheotomie

..      Abb. 4.9  Beschreibung einer Halteschild bzw. Cuffmanschette / Cuff


Trachealkanüle ohne Seele. (Mit Kanülenschild
freundlicher Genehmigung der Kanülenspitze bzw.
Andreas Fahl Medizintechnik-­ 15 mm distales Kanüleende
Vertriebs GmbH, Porz-Gremberg- Normkonnektor
hoven) bzw. Ansatz
bzw. proximales
kanülenende
Ventil
4 kanülenschaft Prüfballon / Pilotballon

Cuffschlauch

zz Kanülenschaft rolle des Druckes mit dem Cuffdruckmesser. Ist der


Das Hauptmerkmal jeder Trachealkanüle ist das Rohr bzw. Kontrollballon jedoch sehr leicht eindrückbar, ist zu ver-
der Kanülenschaft, durch den die Atem- bzw. Beatmungsluft muten, dass sich nicht ausreichend Luft innen befindet. Es
ein- und austritt (. Abb. 4.8). Dabei weist der Schaft eine Bie-
  muss voraussichtlich nachgeblockt werden. Ist der Kont-
gung auf, mit annähernd einem 90°-Winkel. Andere Kanü- rollballon sehr prall, so wird der Druck vermutlich zu groß
lenschäfte haben eine ¼-Kreis-­Biegung. sein.
Der Teil vor dem Halteschild, das proximale Ende der
Trachealkanüle, ragt aus dem Hals hervor, der Teil hinter !!Cave
dem Halteschild wird durch das Tracheostoma in den Hals, Ist der Cuffschauch abgeknickt, kann der Prüfballon
in die Trachea eingeführt. Die Kanülenspitze ist zugleich das dennoch gut gefüllt sein, aber vielleicht ist die
distale Ende der Trachealkanüle. Cuffmanschette nicht ausreichend gefüllt. Daher
Je nach anatomischen Gegebenheiten kann der Schaft da- Abknickungen des Cuffschlauchs vermeiden!
bei kurz oder lang sein. Der Schaft kann selbst flexibel oder
starr sein. Die Kanülenspitze ist nicht spitz wie bei einem En- zz Ventil
dotrachealtubus sondern abgeflacht. Sie kann entweder ko- Der Cuff wird mit Luft gefüllt. Diese wird über ein Ventil ver-
nisch geformt oder weich sein. Das soll Verletzungen bei abreicht. Ein Cuffschlauch verläuft entlang des Kanülen-
dem Einführen der Kanüle verringern. schaftes, ist darin eingearbeitet und tritt als separater
Schlauch in der Nähe des dorsalen Endes aus. Es folgt ein
zz Cuffschlauch Prüf-, Pilot- bzw. Kontrollballon, an den sich dann das Ventil
Der Cuffschauch bzw. Luftzuführschlauch ist sehr dünn. anschließt.
Über diesen wird die Luft zur Cuffmanschette geleitet. An Auf das Ventil passen Spritzen oder der Cuffdruckmesser
der Stelle, wo der Cuffschlauch aus dem Schaft heraustritt gleichermaßen, da es ein Luer-Ansatz ist. So kann Luft hin-
und separat verläuft, kann er abknicken. eingepumpt oder abgelassen werden. Gesichert ist das Ventil
durch eine spiralartige Feder und einen kleinen Dichtungs-
> 5 Es muss darauf geachtet werden, dass der Cuffschlauch ring. So wird verhindert, dass Luft aus der Cuffmanschette
gerade verläuft. entweicht. Jedoch gibt es keine 100 %ige Dichtigkeit, etwas
55 Er soll frei zugänglich sein. Luft entweicht dennoch, sodass mehrmals täglich der Cuff-
55 Er soll nicht unter dem Trachealhalteband versteckt sein. druck mit dem Cuffdruckmesser kontrolliert werden muss.
55 Er soll nicht unter der Kleidung des Menschen versteckt
sein.
55 Er soll nicht um die Trachealkanüle gewickelt sein. Praxistipp
55 Er soll nicht unter Zugspannung stehen.
Überprüfen des Cuffdruckes zu Beginn jeder Schicht und
zusätzlich
zz Prüfballon/Pilotballon/Kontrollballon
55 bei Manipulationen an der Trachealkanüle, z. B. Ver-
Dieser folgt unmittelbar dem Ventil. Ist die Cuffmanschette
bandswechsel,
aufgepumpt, so wird durch den Cuffschlauch auch Luft in
55 nach Mobilisation oder Lageveränderung des Menschen,
den Kontrollballon gelangen. Es kann somit mit den Fin-
55 nach dem Absaugen,
gern geprüft werden, ob dieser auch gefüllt ist und in wel-
55 nach dem Wechsel der Trachealkanüle.
chen Maß. Das ersetzt jedoch nicht die Messung und Kont-
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
53 4
Bei einer künstlichen Beatmung hört man ein typisches Aus-
Der Cuffdruck kann nach ärztlicher Anordnung ggf. vor atemgeräusch, durch Vibrieren der Gesichtswangen.
Manipulationen auch erhöht werden, muss jedoch Der Cuff stellt einen gewissen Schutz vor Sekreten dar,
danach wieder gesenkt und überprüft werden. die sich unterhalb des Kehlkopfes und oberhalb des Cuffs bil-
den. Er verhindert – jedoch nicht vollständig – dass die Se-
krete sofort und unmittelbar durch die Atemwege in die
Lunge gelangen.
zz Cuffmanschette
Wird die Cuffmanschette entblockt (. Abb.  4.12) ent-

Oberhalb des distalen Endes liegt die Cuffmanschette, auch


steht Nebenluft mit dem typischen Ausatemgeräusch. Das
Blockermanschette oder Cuff genannt. In . Abb. 4.10 ist ein
wird bei einigen Patienten angewandt, um den Ausatemluft-

zylinderartiger Cuff dargestellt, ein sog. Niederdruckcuff.


strom beabsichtigt an den Stimmbändern vorbeizuführen.
Den Cuff gibt es jedoch auch kugelförmig.
So kann evtl. Stimmbildung möglich sein. Es ist jedoch zu
Der Niederdruckcuff hat den Vorteil, dass sich der Druck,
erwarten, dass dem Patienten die Atmung schwer fallen wird
der auf der Innenwand der Trachea ausgeübt wird, über eine
und er sich rasch erschöpft.
größere Fläche verteilt und so einem Trachealdekubitus vor-
Vor dem Entblocken soll oral und nasal abgesaugt wer-
beugen soll. Der Auflagedruck eines kugelförmigen Cuffs ist
den, da so die Sekretmenge verringert wird. Bei dem Entblo-
konzentriert auf seine Äquatorebene und wirkt stärker auf
cken ist es notwendig, diese immer mit einer endotrachealen
die Tracheaschleimhaut auf (7 Abschn. 3.2.1).
Absaugung durchzuführen. Dieses Manöver soll geplant und

Der Cuff dichtet die Trachea ab, sodass bei der Belüftung
gezielt zur Sekretentfernung durchgeführt werden.
oder Beatmung keine Nebenluft entsteht (. Abb.  4.10 und  

4.11). Der Inspirationsluftstrom wird durch den Kanülen-


zz 15-mm-Normkonnektor/Universalaufsatz
schaft in Richtung der Lunge geleitet. Während der Exspira-
Am proximalen Kanülenende befindet sich meist ein Univer-
tion gelangt die Luft nur über den Kanülenschaft wieder hin-
salansatz. Dieser Ansatz ist mit 15  mm Durchmesser ge-
aus.
normt und alle Kanülen aller Hersteller haben den gleichen
Wäre der Cuff nicht gefüllt, würde Luft an der Tracheal-
Außendurchmesser.
kanüle vorbei und nach oben Richtung Kehlkopf entweichen.
Auf der . Abb. 4.8 befindet sich der 15-mm-Normkon-

nektor bzw. der Universalaufsatz an der Seele bzw. inneren


Kanüle. Auf diesen passen die „Gänsegurgel“ des Beatmungs-
Sekrete oberhalb der Cuffmanschette schlauchsystems, der HME-Filter, eine „feuchte Nase“ für
Kanülenschaft spontan atmende Menschen, ein Sprechventil, Konnektoren
für Inhalationsgeräte und der Ambubeutel. Es gibt auch Ka-
Cuffmanschette
nülen, an deren proximalen Ende sich ein Schraubgewinde
oder ein Klickverschlussvorrichtung befindet. So kann der
Trachea jeweilige Ansatz an- und abgeschraubt bzw. geklickt und ar-
retiert werden, der jeweils benötigt wird.
Luftstrom Das distale Ende der Trachealkanüle befindet sich in der
Carina Luftröhre, ca. 2–3 cm oberhalb der Carina. Es soll die Carina
nicht berühren, denn das löst Schmerzen und unstillbaren
Hustenreiz bei den Menschen aus. Es soll aber auch nicht hö-
..      Abb. 4.10  Prinzip einer Cuffmanschette. (Mit freundlicher her liegen, denn sonst kann ggf. die Beatmungsluft nicht
Genehmigung von Isabel Schlütter) gleichmäßig in die Atemwege fließen.

..      Abb. 4.11 Luftfluss
Inspiration und Exspiration. (Mit Kehlkopf mit
freundlicher Genehmigung von Stimmbändern
Isabel Schlütter)
Vorderer Hals

Nacken

Trachea

Trachealkanüle
54 Kapitel 4 · Tracheotomie

..      Abb. 4.12  Luftfluss und


Sekretfluss bei entblocktem Cuff.
(Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)

55Ersatz-Innenkanüle kann sofort eingesetzt werden,


55Tracheostoma bleibt offen,
55somit leichtere Reinigung von verborkten Sekreten
oder Krusten,
55äußere Kanüle ist meist nicht so verschmutzt,
55Atmung/Beatmung bleibt gewährleistet,
55Kanülenwechsel seltener notwendig.
55 Nachteile:
55Verringerung des inneren Durchmessers, dadurch
erschwerte Spontanatmung.
55Nicht jede Verschmutzung setzt sich an der Seele fest,
auch Außenkanüle kann verschmutzt sein und die
Atmung behindern.
55Beatmung nur mit Adapter für die Außenkanüle
möglich.
55Es muss die passende Seele für die Außenkanüle
eingesetzt werden.

zz Subglottische Absaugung
..      Abb. 4.13  Seele, Kanüle mit Cuff. (Mit freundlicher Genehmigung Wie oben beschrieben, stellt die Cuffmanschette einen Schutz
von Isabel Schlütter) vor Aspiration dar, der jedoch unvollständig ist. Entlang der
Cuffmanschette und Trachealwand bilden sich dennoch Fur-
zz Seele/Innenkanüle chen, durch die Sekrete des Nasen-, Mund- und Rachenrau-
Trachealkanülen werden danach unterschieden, ob sie eine mes in die Lunge gelangen können. Dieser Effekt ist bei Men-
innere Kanüle, eine Seele, besitzen oder nur aus dem Kanü- schen verstärkt, deren Schluckfähigkeit stark eingeschränkt
lenschaft bestehen (. Abb. 4.13). Die Seele ermöglicht eine

ist und bei Menschen, die sehr viele Sekrete produzieren.
komfortable Entnahme und das Einsetzen einer neuen Er- Trachealkanülen können daher mit einer subglottischen
satzseele, sodass die Beatmung nur kurzfristig unterbrochen Absaugung versehen werden. Subglottisch bedeutet unter-
werden muss. Der komplette Wechsel der Trachealkanüle halb des Stimmbandapparates und daher unterhalb des
kann auf längere Zeitinterwalle gedehnt werden. Kehlkopfes. Die Sekrete gelangen durch den Kehlkopf und
Die Nachteile einer Seele sind, dass sie den inneren Durch- die Stimmritze hindurch und auf die Cuffmanschette.
messer der Kanüle verringern. Zudem können feste Sekrete Durch einen kleinen Absaugschlauch, der im Kanülen-
die Seele leicht verstopfen. Beides erschwert die spontane At- schaft eingebracht ist, können die Sekrete, die dem Cuff auf-
mung deutlich. liegen, gezielt abgesaugt werden (. Abb. 4.14).

Der ID der Seele ist meist 0,2 mm enger als der ID der Die gesamte Absaugeinheit aus Leitung und Konnektor
Kanüle. Diese Angaben finden sich in der Anleitung der Ka- wird Suction genannt. Mit dem Konnektor kann die Absau-
nülenhersteller in der Verpackung der Trachealkanüle. gung mit einem Absauggerät erfolgen. Wird der Konnektor
Die Vor- und Nachteile der Seele sind nachfolgend auf- für die Absaugung entfernt, so kann mit einer Spritze abge-
geführt: saugt werden.
55 Vorteile: Das Absaugen kann somit mit Hilfe einer Spritze oder
55Seele ist leicht herauszunehmen, mit einem Absauggerät erfolgen. Die Absaugung mit Spritze
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
55 4
ist immer intermittierend. Die Absaugung mit Absauggerät Sie kann jedoch am Schaft vorbei entweichen, wenn die Cuff-
kann sowohl intermittierend, als auch kontinuierlich erfol- manschette entblockt ist.
gen. Bei der intermittierenden Absaugfrequenz richtet sie
sich nach der Sekretproduktion. So oft wie nötig, so selten
Praxistipp
wie möglich. Es ist nicht vorteilhaft, ein Zeitintervall für die
Absaugung festzulegen. Wird die Cuffmanschette entblockt, dann nur unter
Bei der kontinuierlichen Absaugung mit einem Absaug- gleichzeitiger Absaugung!!!
gerät soll der Sog limitiert werden, denn ein zu starker Sog
kann zu Verletzungen der Trachealschleimhaut führen. Emp­
fohlen ist gegenwärtig höchstens -20 cmH2O. Die Ausatemluft wird an den Stimmbändern entlanglau-
Da die Sekrete oft sehr zäh sein können, muss damit ge- fen. Dadurch kann dem Patienten Sprechen ermöglicht wer-
rechnet werden, dass das integrierte Absaugrohr oder die Ab- den. Das ist eine auf Intensivstationen häufig angewandte
saugöffnungen verstopfen. Eine Spülung ist dann angezeigt. Methode, um dem Patienten erstmals Kommunikation durch
Aber Vorsicht, so können Sekretbrocken erneut in die Luft- Sprechen zu ermöglichen.
röhre befördert werden, die ggf. auch aspiriert werden können.
!!Cave
>> Die subglottische Absaugung ersetzt keine endotra- Ist ein Intensivpatient mit einer einfachen Trachealka-
cheale oder endobronchiale Absaugung. Auch die nüle mit Cuff versorgt, muss der Cuff zwingend
Lunge produziert weiterhin Sekrete, die abgesaugt entblockt werden, wenn ein Sprechventil verwendet
werden müssen. wird.
Mit geblocktem Cuff wäre zwar Einatmen möglich,
jedoch keine Ausatmung. Der Patient würde ersticken!!!
zz Sprechventil oder Einatemventil
Das Sprech- oder Einatemventil ermöglicht einem spontan Bei sehr vielen Patienten ist zu beobachten, dass sie sehr
atmenden Patienten das Einatmen von Luft (. Abb.  4.15).   viele Sekrete produzieren, wenn ein Sprechventil genutzt
Bei der Ausatmung wird das Ventil geschlossen und die Aus- wird. Daher sind Maßnahmen der Sekretelimination sehr
atemluft kann nicht durch den Kanülenschaft entweichen. wichtig.

..      Abb. 4.14  Subglottische Ab-


saugung. (Mit freundlicher Geneh-
migung der Andreas Fahl Medizin-
technik-Vertriebs GmbH,
Porz-­Gremberghoven)

Konnektor der
subglottischen
Absaugung
Leitung / Schlauch
der subglottischen
Absaugung

..      Abb. 4.15  Inspiration Luftfluss bei Sprechventil. (Mit freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
56 Kapitel 4 · Tracheotomie

4.3.3 Trachealkanülen ohne Cuff 4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen

Trachealkanülen ohne Cuff dienen dem gesicherten Offen- zz Pflegerische Ziele


halten der Atemwege und werden bei Patienten angewendet, 55 Atmung bzw. Beatmung bleibt gewährleistet,
die sich in der Endphase einer längeren Entwöhnung befin- 55 freie Atmung gewährleisten,
den. Sekretmanagement und Absaugung sind erleichtert. Bei 55 Vermeidung von Infektionen,
erwachsenen Patienten findet mit dieser Versorgung i. d. R. 55 Vermeiden von Druckschäden der Trachea,
keine Beatmung mehr statt. 55 Erhaltung sauberer und trockener Hautverhältnisse,
4 Der Lufteinstrom und -ausstrom erfolgt auch hier durch den 55 Austrocknung der Schleimhäute vermeiden.
Kanülenschaft. Jedoch kann bei der Ausatmung die Luft auch an
der Kanüle vorbeiströmen und die Stimmbänder in Schwin- zz Verbandswechsel bei neuangelegtem Tracheostoma
gung versetzen. So ist Sprach- und Stimmbildung möglich. 55 Verbandswechsel in den ersten 24 h nach Anlage nur bei
Bei laryngektomierten Patienten erfolgt der Luftstrom Bedarf.
ausschließlich durch die Trachealkanüle bzw. durch das Tra- 55 Stets auf Nachblutungen achten,
cheostoma. 55 ebenso auf Hautemphysem.
55 Lage der Trachealkanüle am Tracheostoma kontrollie-
ren, Kanüle darf nicht auf Zug liegen.
4.3.4 Gefensterte Kanülen 55 Cuffdruck regelmäßig kontrollieren und dokumentieren.
55 Engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen.
Gefensterte Trachealkanülen haben eine zusätzliche Öffnung
in dem Teil des Kanülenschaftes, der in der Trachea liegt
(. Abb. 4.16 und 4.17). Dadurch kann die Ausatemluft durch

den Kehlkopf und an der Stimmritze vorbei strömen, wo-


durch Stimm- und Sprachbildung möglich ist. Diese Mög­
lichkeit gibt es auch bei Trachealkanülen mit Seele.
Die Verwendung gefensteter Außenkanülen bewirkt, dass:
55 Atmung/Beatmung gewährleistet bleiben,
55 der Patient spontan atmen kann,
55 Stimmbildung möglich ist.
55 Die Seele bzw. Innenkanüle kann gefenstert sein.
55 Die Möglichkeit des Entfernens der Seele besteht.

Eine Spontanatmung ist zwar möglich, jedoch ist zu erwarten,


dass sich die Patienten schneller erschöpfen, da der geringere
Innendurchmesser die Atemwegswiderstände erhöht.
!!Cave
Daher ist auf respiratorische Erschöpfungszeichen zu
achten.

Eine Möglichkeit, die Atemwegswiderstände bei der Spon­ ..      Abb. 4.16  gefensterte TK und Seele mit Phonationsfenster. (Mit
tanatmung zu senken ist, die Cuffmanschette zu entblocken. freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)

..      Abb. 4.17  Luftfluss bei einer


TK ohne Seele mit Phonations-
fenster. (Mit freundlicher Geneh-
migung von Isabel Schlütter)
4.5 · Wechsel der Trachealkanüle
57 4
zz Vorgehen beim Verbandswechsel 55 Bei versehentlicher Dekanülierung sollte zunächst
55 Wundablage abnehmen und Wundfläche inspizieren. notfallmäßig oral intubiert werden.
55 Umgebung der Wundränder mit Hautdesinfektionsmit- 55 Erst danach erfolgt die erneute Dilatation mit Rekanü-
tel reinigen, Einwirkzeit beachten! lierung.
55 Wundränder des Stomas ggf. mit NaCl-getränkten
sterilen Kompressen reinigen. zz Nach konventioneller Tracheotomie
55 Wundränder mit sterilen Tupfern trocknen. 55 Elektiv am ersten Tag nach Anlage.
55 Saugfähige Schlitzkompressen bei starker Schleimpro- 55 Dabei evtl. Einlage einer „Low-pressure-cuff “-Kanüle.
duktion oder 55 Wechsel so früh wie möglich, da ein plastisch stabiler
55 Metalline-Schlitzkompressen bei reizlosem Stoma Zugang zur Trachea besteht.
verwenden.
55 Trachealkanüle mit Fixierungsband befestigen.
55 Lage der Trachealkanüle kontrollieren durch 4.5.1 Vorbereitung
Abhorchen (Auskultation) sowie den Cuffdruck
kontrollieren. zz Material
55 Dokumentation nicht vergessen. 55 Trachealkanüle mit entsprechendem Zubehör,
55 Verbandswechsel bei reizlosem Stoma alle 8 h indi- 55 Halteband,
ziert. 55 Cuffdruckmessgerät (bei Benutzung einer Kanüle mit Cuff),
55 Fixierungsverbandswechsel alle 24 h – bei Verunreini- 55 5 fusselfreie Kompressen 10 × 10 cm,
gung auch früher – durchführen. 55 1 Schlitzkompresse aus Vlies, nicht gewebt,
55 Reinigungsbürsten für die Kanüle,
zz Komplikationen beim Verbandswechsel 55 Reinigungsdose,
55 Blutungen, 55 Reinigungsmittel zum Reinigen der Kanüle,
55 Gefahr eines Sekretstaus, 55 Borkenpinzette,
55 Störung der lokalen Blutzirkulation durch Einschnürung 55 Trachealspreizer bzw. Spekulum.
des Fixierbandes,
55 Verlegung des Kanülenlumens durch Blut und Sekret, zz Weitere Vorbereitung
55 Dislokation der Trachealkanüle, 55 Pulston der O2-Sättigung anstellen,
55 Hautemphysem, 55 Ambubeutel bereithalten,
55 Aspiration (Cave: stille Aspiration bei undichtem Cuff). 55 Präoxygenieren,
55 Sedierung nach ärztlicher Verordnung (AVO).
!!Cave
Sicherheitsmaßnahmen bei Tracheostoma
Unabdingbar ist die kontinuierliche pflegerische 4.5.2 Durchführung
Überwachung und Betreuung des Patienten. Folgende
Utensilien sind am Bettplatz bereitzuhalten: Vorbereiten der neuen Trachealkanüle
55 Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas, 55 Sauberkeit ist oberstes Gebot: Zuerst gründlich die
55 2 Ersatztrachealkanülen, Hände waschen und desinfizieren.
55 eine mit gleichem Innendurchmesser, 55 Testen des Cuff,
55 eine, die eine Nummer kleiner ist, 55 Sedierung nach AVO,
55 Ambubeutel/Handbeatmungsbeutel (mit O2-An- 55 Erst dann die Einführhilfe in die neue Kanüle einführen,
schluss) sowie eine 55 das Halteband auf einer Seite der Halteplatte befesti-
55 funktionstüchtige Absauganlage mit angeschlossenem gen,
Absaugkatheter, 55 dann die Schlitzkompresse über die Kanüle ziehen und
55 10-ml- oder 20-ml-Spritze zum Blocken und Entblocken 55 mit einer Kompresse wenig (!) Gleitmittel auf dem
des Cuffs. Kanülenschaft verteilen.

zz Entfernen der alten Kanüle


4.5 Wechsel der Trachealkanüle 55 Ist eine Kanüle mit Cuff eingesetzt, muss zunächst der
Cuff entblockt und gleichzeitig unterhalb der Kanülen-
>> Vor jeder Verrichtung an der Kanüle: Händedesinfektion! spitze abgesaugt werden.
55 Dann das Halteband lösen und die Kanüle der Krüm-
zz Nach PDT mung folgend aus dem Tracheostoma ziehen,
55 Wechsel der Trachealkanüle frühestens am 10. Tag, da 55 gleichzeitig absaugen.
das Tracheostoma lediglich aufgedehnt ist und unter 55 Die Absaugung ggf. durch das Tracheostoma wiederholen.
Spannung steht. 55 Legen Sie die Kanüle auf eine trockene Unterlage
55 Dadurch ist die Einführung einer neuen Kanüle erschwert. (z. B. Kompresse).
58 Kapitel 4 · Tracheotomie

zz Tracheostomapflege Zudem darf keine Obstruktion der Atemwege bestehen und


55 Die Haut um das Tracheostoma mit einer Kompresse der Patient sollte ein gutes Ergebnis beim Cuff-Leak-Test er-
reinigen. reichen.
55 Darauf achten, dass nichts in das Stoma hineingelangt.
Deshalb nur fusselfreie Kompressen verwenden.
55 Die Haut um das Stoma gut abtrocknen. 4.6.1 Cuff-Leak-Test
zz Einlage der neuen Trachealkanüle Bevor ein Patient gesichert dekanüliert werden kann, ist es
4 55 Zum Einführen der neuen Kanüle, den Kopf des sinnvoll, vorher den Cuff-Leak-Test durchzuführen. Dabei
Patienten überstrecken bzw. in den Nacken legen. wird zuerst gemessen, wie hoch das Atemzugvolumen ist,
55 Mit zwei Fingern die Haut um das Stoma spreizen. das ein Patient bei geblockter Trachealkanüle erzeugen kann.
55 Mit der anderen Hand die Kanüle der Krümmung Die Messung erfolgt am Respirator unter Beatmung.
folgend langsam einführen. Anschließend wird der Cuff entblockt. Durch die da-
55 Während des Einführens den Kopf langsam wieder nach durch entstandene Leckage ist zu erwarten, dass der Respira-
vorne neigen. tor ein hohes Leckagevolumen und ein sehr erniedrigtes
55 Alternativ kann die Kanüle auch aus einer 3-Uhr- oder Atemzugvolumen misst.
9-Uhr-Position heraus mit einer Drehung in die richtige Wird hingegen das Atemzugvolumen bei entblocktem
Richtung eingeführt werden. Cuff nach wie vor hoch sein, so ist davon auszugehen, dass
55 Die Kanüle mit zwei Fingern an der Halteplatte festhal- eine ausgeprägte Obstruktion (Verengung) vorliegt.
ten und
55 die Einführhilfe dann zügig herausziehen. Praxistipp
55 Zunächst Blocken des Cuffs: 7–8 ml Luft mit einer
Spritze einführen, dann Ist der Unterschied beider Atemzugvolumina <130 ml ist
55 die Beatmung wieder anschließen. dies ein Hinweis auf einen Post-Dekanülierungs-Stridor.
55 Danach sofort mit dem Halteband die Kanüle fixieren. Dieser wird sich auch nach Entfernung der Trachealka-
55 Nun kann in Ruhe der Verband angebracht und der nüle zeigen. Daher sollte in dem Fall noch nicht dekan-
Cuffdruck kontrolliert werden. üliert werden.

Bei der Durchführung des Wechsels der Trachealkanüle


muss damit gerechnet werden, dass der Patient unruhig,
ängstlich oder gar panisch wird. Daher ist abzuklären, ob 4.6.2 Platzhalter
eine vorherige milde Sedierung notwendig ist.
Der Trachealkanülenwechsel kann schmerzhaft für den Nach Dekanülierung kann ein Platzhalter eingesetzt wer-
Patienten sein. Daher ist eine vorherige Analgesie sinnvoll. den (. Abb. 4.18). Ein Platzhalter ist eine im Durchmesser

Diese kann sowohl systemisch als auch lokal erfolgen. engere Kanüle, die einen geraden Schaft hat. Sie hält das
Des Weiteren muss auf die häufig auftretende akute Luftnot Tracheostoma offen, hat jedoch keine Beatmungsfunktion,
seitens des Patienten reagiert werden. Deshalb soll der Patient bietet aber die Möglichkeit, einfach Trachealsekrete abzu-
präoxygeniert werden und ein Ambubeutel mit O2-­Anschluss saugen.
muss bereitgehalten werden. Der Ambubeutel sollte über eine
kleine Halsmaske verfügen, die auf das Tracheostoma passt und
für eine manuelle Notfallbeatmung verwendet werden kann.
Zudem sind häufig hohe Sekretvolumina vorhanden. Die
Absauganlage muss daher vor dem Kanülenwechsel geprüft
werden und mit einem Absaugkatheter versehen, betriebs-
bereit sein.

4.6 Verschluss des Tracheotomas

Vor einer Dekanülierung muss der Patient folgende Voraus-


setzungen aufweisen:
55 Klinische Stabilität und kein Delir,
55 ausreichende Spontanatmung ist vorhanden,
55 keine ausgeprägte Schluckstörung,
55 keine Neigung zur Aspiration,
55 effektiver Hustenstoß sowie ..      Abb. 4.18  Platzhalter. (Mit freundlicher Genehmigung der Andreas
55 Kooperationsfähigkeit. Fahl Medizintechnik-Vertriebs GmbH, Porz-­Gremberghoven)
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
59 4
Liegt nach den 4 Tagen kein Anhalt für das erneute Auftreten
einer respiratorischen Insuffizienz vor, wird der Platzhalter
entfernt und ein dilatativ angelegtes Tracheostoma mit einer
fusselfreien Abdeckung abgeklebt (z. B. Kompresse, Schling-
zangentupfer, Comfeel o. ä.). Ein chirurgisch angelegtes Tra-
cheostoma muss operativ verschlossen werden.

Zum Nachschlagen und Weiterlesen


Braune S, Kluge S (2011) Die percutane Dilatationstracheotomie. Dtsch
Med Wochenschr 136:1265–1269
Braune S, Kluge S (2012) Update Tracheotomie. Med Klin Intensivmed
Notfmed 107(7):543–547
De Bast Y, De Backer D, Moraine JJ et al (2002) The cuff leak test to pre-
dict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive
Care Med 28:1267–1272
Hosokawa K, Nishimura M, Egi M et al (2015) Timing of tracheotomy in
ICU patients: a systematic review of randomized controlled trials.
Crit Care 19:424. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1138-8
Jaber S, Chanques G, Matecki S et al (2003) Post-extubation stridor in
intensive care unit patients. Risk factors evaluation and importance
of the cuff-leak test. Intensive Care Med 29:69–74
..      Abb. 4.19  Platzhalter – Graphik. (Mit freundlicher Genehmigung Klemm N (Hrsg) (2012) Kompendium der Tracheotomie. Springer, Ber-
von Isabel Schlütter) lin/Heidelberg
Kluge S, Schreiter D, Tracheotomie DIVI (2012) DIVI 4/2012: 4137–4144
Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT et al (2015) Effect of early versus late
or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill pati-
Der Platzhalter: ents receiving mechanical ventilation: a systematic review and me-
55 dichtet die Trachealwand nach vorne hin luftdicht ab, ta-analysis. Lancet Respir Med 3(2):150–158. https://doi.org/10.1016/
S2213-2600(15)00007-7
55 ermöglicht Sekretabsaugung,
55 verbleibt bis zu 4 Tage nach Dekanülierung, Internet
55 dient der vorübergehenden Erhaltung des Tracheosto- http://www.­tracheotomie-online.­de/. Recherche 25.06.2012
mas. http://www.­webop.­de/plastische-tracheotomie-142/. Recherche 01.07.
2014
>> Bei erneuter respiratorischer Insuffizienz ist der
http://www.­webop.­de/punktionstracheotomie-43/. Recherche 15.07.2014
Platzhalter wichtig, da eine Rekanülierung und erneute https://www.­awmf.­org/uploads/tx_szleitlinien/001-­021l_S3_Invasive_
Beatmung somit schnell und einfach möglich ist. Beatmung_2017-­12.­pdf. Recherche 13.09.2018
61 5

NIV – nichtinvasive Ventilation,


nichtinvasive Beatmung
5.1 Indikationen und Kontraindikationen der NIV – 62
5.1.1 I ndikationen – 62
5.1.2 Kontraindikationen – 62

5.2 Möglichkeiten durch NIV – 62

5.3 Vergleich zwischen invasiver Beatmung und NIV – 63

5.4 Erfolgskriterien für NIV – 63


5.4.1 Misserfolg der NIV – 64

5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten – 65


5.5.1  IV bei hyperkapnischer ARI – 65
N
5.5.2 ARI bei kardialem Lungenödem – 67
5.5.3 NIV bei hypoxämischer ARI – 67
5.5.4 NIV bei immunsupprimierten Patienten – 67
5.5.5 NIV bei ambulant erworbener Pneumonie – 67
5.5.6 NIV bei Trauma oder Verbrennung – 68
5.5.7 NIV bei anderer hypoxämischer ARI – 68
5.5.8 NIV in der Postextubationsphase (PeP) – 68

5.6 NIV-Systeme – 68
5.6.1  erschiedene Maskensysteme bzw. Interfaces – 68
V
5.6.2 Moderne NIV-Masken – 70

5.7 Praktisches Vorgehen – 71


5.7.1  orbereitung – 71
V
5.7.2 Einleitung der Beatmung – 73

5.8 Beatmungseinstellung der NIV – 74


5.8.1 Beatmungsparameter – 75

5.9 CPAP-ASB bei Evita-Beatmungsgeräten – 75

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 76

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_5
62 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

Die klassischen Indikationen zur Intubation sind in 7 Kap. 2   55 gastrointestinale Blutung,


ebenso wie die Komplikationen der invasiven Beatmung auf- 55 Ileus,
geführt. Da die Inzidenz (das Auftreten, die Häufigkeit) der 55 nicht hyperkapnisch bedingtes Koma.
tubusassoziierten Pneumonie (VAP) proportional zur Intu-
bationsdauer zunimmt, sollte eine Intubation möglichst ver- Relative Kontraindikationen sind:
mieden werden. 55 Koma (NIV auch erfolgreich eingesetzt bei Koma mit
Neben der oro- oder nasotrachealen Intubation (7 Kap. 3)   hyperkapnischer ARI),
und der Tracheotomie (7 Kap. 4) stellt die nichtinvasive Be-
  55 massive Agitation,
atmung (NIV) einen weiteren Beatmungszugang dar, der 55 massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie,
dazu geeignet ist, die Nachteile der invasiven Beatmung zu 55 Übelkeit und Erbrechen,
5 reduzieren. Die NIV-Beatmung findet daher in der Intensiv-
medizin immer mehr Einzug und die Bedeutung der NIV ist
55 schwergradige Hypoxämie,
55 Azidose mit pH <7,1,
in den vergangenen Jahren stets gestiegen. 55 hämodynamische Instabilität (z. B. nach Herzinfarkt
Das bedeutet auch vermehrte Anforderungen an das In- oder kardiogenem Schock),
tensivpersonal, bezüglich der Kenntnis wann die NIV sinn- 55 anatomische Interface-Inkompatibilität („Maske passt
voll eingesetzt werden kann und wann eine andere Maßnah- nicht“),
men geeignet ist. Des Weiteren soll das Intensivpersonal 55 subjektiv empfundene Interface-Inkompatibilität (Maske
vertraut sein im Umgang mit den verschiedenen Beatmungs- wird nicht toleriert),
formen und Beatmungsmasken. Die Patienten müssen bei 55 Z. n. oberer gastrointestinaler OP,
einer NIV eng betreut und überwacht werden. 55 Gesichts-OP bzw. Gesichtstrauma (Verwendung vom
Helm).

5.1 I ndikationen und Kontraindikationen >> Sollte die NIV bei Patienten erwogen werden, die die
der NIV Bedingungen der relativen Kontraindikationen
erfüllen, so muss ein erfahrenes Behandlungsteam für
5.1.1 Indikationen eine ständige Intubationsbereitschaft sorgen.

Die NIV als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizi-


enz (ARI) ist einsetzbar bei Patienten mit folgenden Erkran- 5.2 Möglichkeiten durch NIV
kungen:
55 hyperkapnische akute respiratorische Insuffizienz (ARI), Die nichtinvasive Beatmung stellt eine Alternative zur invasiven
z. B. bei exazebierter COPD, Beatmung dar (7 Kap.  3 und 4), falls die Beatmung dennoch

55 ARI bei kardialem Lungenödem, durchgeführt werden muss. Die nachgewiesenen Vorteile sind:
55 nicht kardial bedingte hypoxämische ARI, 55 Abnahme der tubusassoziierten Pneumonie,
55 schwierige Entwöhnung vom Respirator bzw. prolon- 55 Reduktion der Intubationshäufigkeit,
giertes Weaning, 55 Abnahme der nosokomialen Infektionen,
55 in der Postextubationsphase, 55 Verzicht oder Reduktion der Sedierung mit deren
55 perioperativ und periinterventionell, negativen Nebenwirkungen,
55 ARI bei Kindern und Jugendlichen sowie in der 55 Verkürzung des Intensivaufenthaltes,
55 Palliativmedizin. 55 Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit,
55 Reduktion der Dyspnoe,
Auf die ersten 5 Punkte wird näher eingegangen werden. 55 Vermeidung von Entsättigungen,
55 Verbesserung der Muskelkraft,
55 Patient kann weiterhin kommunizieren,
5.1.2 Kontraindikationen 55 Patient ist weiterhin mobil oder mobilisierbar,
55 leichtere Entwöhnung von der Beatmung,
Ehemals formulierte absolute Kontraindikationen haben 55 intermittierende Beatmungsmöglichkeit.
sich mit wachsender Erfahrung und Anwendung relativiert.
So werden auch Patienten mit schwerer Erkrankung und ge- Die NIV zeigt hohe Erfolge beim Versagen der Atempumpe
häufter Komorbidität einer NIV zugeführt, die in früheren (7 Abschn.  2.1.1), Atemarbeit wird hierbei übernommen.

Jahren eher intubiert wurden. Die Atempumpe wird entlastet.


Absolute Kontraindikationen der NIV sind: NIV hat weniger Vorteile bei hypoxämischen Lungenver-
55 fehlende Spontanatmung, sagen. Eine hohe Kollapsneigung der Alveolen mit der Ent-
55 Schnappatmung, stehung von Atelektasen führt zu einem primären Versagen
55 fixierte (durch Tumor, Stenosen oder äußerer Kompres- der Lunge. Es resultiert daher Missverhältnis von Lungen-
sion) oder funktionelle Verlegung der Atemwege (durch durchblutung und Lungenbelüftung, eine Verteilungsstö-
Bolusaspiration, Tracheomalazie), rung zu Ungunsten der Belüftung.
5.4 · Erfolgskriterien für NIV
63 5
Vermeidung der Kollaps- und Atelektasenneigung wird
..      Tab. 5.2  Erfolgskriterien der NIV
durch die Anwendung eines PEEP bzw. CPAP erreicht. NIV
kann jedoch aufgrund von hohen Leckagen diesen PEEP Kriterium Erfolgskriterien der NIV
nicht zuverlässig genug aufrechterhalten.
Dyspnoe Abnahme

Vigilanz Zunehmende Verbesserung


5.3  ergleich zwischen invasiver Beatmung
V
Atemfrequenz Abnahme
und NIV
Ventilation pCO2-­Abnahme
. Tab.  5.1 gibt einen Überblick über die Komplikationen

pH Anstieg
und Probleme der invasiven und nichtinvasiven Beatmung.
Oxygenierung Zunahme von SaO2 >85 %

Herzfrequenz Abnahme
5.4 Erfolgskriterien für NIV Bedauerlicherweise wird nicht beschrieben, wie viele der o. g.
Kriterien eine Verbesserung zeigen sollen. So ist jeder Einzelne
. Tab.  5.2 beschreibt qualitative Erfolgskriterien der NIV.
  auf sein Urteilsvermögen und seine berufliche Erfahrung
Diese sind übersichtlich. Bei einem Erfolg der NIV kommt angewiesen
es zu einer klinischen Besserung, wobei diese anhaltend
Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der
sein soll.
akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend DGP – Deut-
Skalen zur Vigilanz (. Tab.  5.3) und zur Dyspnoe

sche Gesellschaft für Pneumologie, Stand 01.06.2008 und
(. Tab.  5.4) können eine Hilfestellung bei der Beurteilung
  10.07.2015
nach einer Besserung geben.

..      Tab. 5.1  Vergleich zwischen invasiver und nichtinvasive Beatmung

Komplikationen und klinische Aspekte Invasive Beatmung Nichtinvasive Beatmung

Ventilator- (tubus)assoziierte Pneumonie Anstieg des Risikos ab dem 3.–4. Tag der Selten
Beatmung

Tubusbedingte zusätzliche Atemarbeit Ja (während Spontanatmung und im Falle Nein


unzureichender Tubuskompensation)

Tracheale Früh- und Spätschäden Ja Nein


(7 Abschn. 3.5)

Sedierung Häufig notwendig Selten erforderlich

Intermittierende Applikation Selten möglich Häufig möglich

Effektives Husten möglich Nein Ja

Essen und Trinken möglich Erschwert (Tracheostoma) bzw. Nein Ja


(Intubation)

Kommunikation möglich Erschwert Ja

Aufrechte Körperposition Häufig möglich Häufig möglich

Schwierige Entwöhnung vom Respirator 10–20 % Selten

Zugang zu den Atemwegen Direkt Erschwert

Druckstellen im Gesichtsbereich Nein Mit Anwendungsdauer zunehmend

CO2-Rückatmung Nein Beim Beatmungshelm

Leckage Kaum Häufig


Bei Leckageschlauchsystemen oder
Vented-Masken erwünscht

Aerophagie (Luftschlucken) Kaum Häufiger

Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend DGP – Deutsche
Gesellschaft für Pneumologie, Stand 01.06.2008 und Stand 10.07.2015
64 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

Treten diese Anzeichen des Misserfolgs ein, bedingt das einen


..      Tab. 5.3  Vigilanz bzw. Bewusstseinsstörungen
sofortigen Abbruch der NIV und eine sofortige Intubation.
Benommenheit - Bewusstseinseintrübung leichten Grades
Wenn zu erwarten ist, dass eine Verbesserung zwar zöger-
- Herabsetzung von: lich aber kontinuierlich eintritt, wird die NIV voraussichtlich
- Wahrnehmung, fortgesetzt werden, um die Intubation zu vermeiden. So kön-
- Merk- und geistige Leistungsfähigkeiten, nen auch NIV-Zeiten von weit mehr als 2 h erreicht werden.
-O rientierungs-, Urteils- und Reaktionsver- In einer palliativen Situation des Patienten wird zumeist
mögens
nicht intubiert.
Somnolenz -B enommenheit mit abnormer Schläfrigkeit Die Anwendung der NIV bei Patienten mit ventilatori-
aber Erweckbarkeit scher Insuffizienz hat dennoch eine hohe Spätversagerquote
- Meist nicht vollständige Gedächtnislücken
5 Sopor - S chwere Bewusstseinseintrübung mit
von ca. 23 % nach ca. 8 Tagen. Das bedeutet, wenn die NIV
zunächst erfolgreich beendet werden kann, besteht dennoch
kurzzeitigem Orientierungsbemühen eine Wahrscheinlich von ca. 23 %, dass auch bis zu 8 Tagen
-G  eordnete Abwehrbewegung auf
nach der NIV-Behandlung ein respiratorisches Versagen auf-
Schmerzreize
- Unfähigkeit zu spontaner Aktion treten kann. Daher sollen weiterhin SaO2- und BGA-­
Kontrollen durchgeführt werden, auch wenn der Patient von
Koma - F ehlende Reaktion auf Anruf und der Intensivstation verlegt werden kann.
Schmerzreize

Quelle: Roche Lexikon Medizin, Urban & Fischer/Elsevier; 5. Auflage Kriterien, die im Vorfeld einen Erfolg oder Miss-
erfolg vorhersagen
55 pH <7,25 vor Beginn der NIV und 2 h nach Beginn der NIV
55 Apache Score II >29
..      Tab. 5.4  Dyspnoe-Skala der ATS (American Thoracic Society)
55 Glasgow Coma Scale <11
Grad 0 Keine Keine Atemnot, nur nach deutlicher 55 Nachweis gramnegativer Bakterien im Bronchialsekret
Dyspnoe körperlicher Anstrengung
Eingeschränkt aussagefähig sind folgende Bedingungen
Grad 1 Milde Atemnot nur bei größeren körper-
Dyspnoe lichen Anstrengungen wie z. B. bei der Patienten:
schnellem Gehen auf gerader Strecke, 55 Hohes Ausmaß an Komorbidität
Bergaufgehen oder Treppensteigen 55 Hohes Alter
Grad 2 Mäßige Atemnot schon bei geringer körper-
55 Reduzierte mentale Situation
Dyspnoe licher Anstrengung, z. B. beim
langsamen Gehen auf ebener Strecke

Grad 3 Schwere Atemnot bereits bei geringen Fazit


Dyspnoe körperlichen Anstrengungen wie
An- und Auskleiden oder leichten Eine maximale NIV-Dauer gibt es nicht. Oft wird die
Verrichtungen im Haushalt Meinung vertreten, dass die NIV höchstens 2 h durchge-
Grad 4 Sehr schwere Atemnot auch in Ruhe (Ruhedyspnoe) führt werden soll – nicht länger. Die NIV kann jedoch
Dyspnoe auch über Tage fortgesetzt werden. Für viele pflegeri-
schen Kollegen erscheint dieser Zustand oft als Quälerei
Quelle: Mahler et al. (1984) des Patienten. Bedenken Sie aber bitte, dass eine
Intubation größere Risiken birgt, die mit einer erhöhten
Sterblichkeit der Patienten einhergehen kann.
Ob eine NIV Erfolg haben wird, wird sich i. d. R. inner-
halb der ersten 1–2 h beurteilen lassen. Treten innerhalb die-
ses Zeitraumes jedoch keinerlei Verbesserungen ein, so zz Apache-Score II – Acute Physiology And Chronic
spricht man von einem Misserfolg der NIV. Health Evaluation
In der Anpassungsphase bzw. Adaptionsphase, also in- Der Apache-Score II (in Anlehnung an: Knaus, 1985) wird bei
nerhalb der ersten 1-2 h, kann ein stabil erhöhtes pCO2 tole- Intensivpatienten erhoben, um das Maß für die Schwere ei-
riert werden. Ebenso ein auf niedrigem Niveau stabiler pH- ner Erkrankung zu bestimmen. In den Score gehen sowohl
Wert. physiologische als auch Alterswerte ein:
55 Acute Physiology Score: Die Beurteilung bestimmter
5.4.1 Misserfolg der NIV physiologischer Werte des Patienten (. Tab. 5.5).

55 Age Points:. Das Alter eines Patienten wird mit einem


Zeichen des Misserfolgs sind (. Tab. 5.2):  Punktwert zugeordnet (. Tab. 5.6).

55 Ausbleiben einer Besserung, 55 Chronic Health Score: Beschreibt, ob ein Patient eine
55 Verschlechterung des Ausgangzustands, Krankheit mit schwerer Organinsuffizienz, Immunschwä-
55 Eintreten von Kontraindikationen. che oder Operationen hatte (. Tab. 5.7).

5.5 · Typische Einsatzmöglichkeiten
65 5

..      Tab. 5.5  Acute Physiology Score

Erhobene Werte Nach oben abweichend Nach unten abweichend

Punkte +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatur rektal (°C) ≥41° 39–40,9° 38,5–38,9 36–38,4° 34–35,9° 32–33,9° 30–31,9° ≤29,9°

Arterieller Mitteldruck ≥160 130–159 110–129 70–109 50–69 ≤49


(mmHg)

Herzfrequenz (l/min) ≥180 140–179 110–139 70–109 55–69 40–54 ≤39

Atemfrequenz (l/min) ≥50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 ≤5

Oxygenierung ≥500 350–499 200–349 <200

>70 61–70 55–60 <55

pH ≥7,7 7,6–7,69 7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 <7,15

Na + ≥180 160–179 155–159 150–154 130–149 120–129 111–119 ≤110

K+ ≥7 6,6–6,69 5,5–5,59 3,5–5,4 3,0–3,4 2,5–2,9 ≤2,5

Kreatinin (mg/dl) ≥3.5 2,0–3,4 1,5–1,9 0,6–1,4 <0,6

Hämatokrit (%) ≥60 50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 <20

Leukozyten ≥40 20–39,9 15–19,9 3–14,9 1–2,9 <1

..      Tab. 5.6  Age Points ..      Tab. 5.7  Chronic Health Score

<44 Jahre 0 Punkte Operativer Status Gesundheitsstatus Punkte

45–54 Jahre 2 Punkte Nicht operiert Vorgeschichte mit schwerer +5


Organinsuffizienz oder
55–64 Jahre 3 Punkte
Immunschwäche
65–74 Jahre 5 Punkte
Keine Vorgeschichte mit +0
<75 Jahre 6 Punkte schwerer Organinsuffizienz und
Immunkompetent

postoperativer Vorgeschichte mit schwerer +5


Patient nach Organinsuffizienz oder
Allen drei zu erhebenden Kriterien werden Punkte zugeteilt Notfall-OP Immunschwäche
und zusammengezählt. Dabei kann die Punktzahl zwischen 0
Keine Vorgeschichte mit +0
und 71 Punkte betragen. Je höher die ermittelte Punktzahl
schwerer Organinsuffizienz und
ist, desto höher ist das Risiko für einen Patienten, dass er im Immunkompetent
Krankenhaus verstirbt (. Tab. 5.8). 

postoperativer Vorgeschichte mit schwerer +2


Patient nach Organinsuffizienz oder
zz Glasgow-Koma-Skala – GCS Wahleingriff Immunschwäche
Die GCS wurde als Beurteilungsinstrument bei Patienten mit
Schädel-Hirn-Trauma entwickelt (Teasdale 1974). Heutzutage Keine Vorgeschichte mit +0
schwerer Organinsuffizienz und
wird sie auch zur allgemeinen Beurteilung von Bewusstseins-
Immunkompetent
und Hirnfunktionsstörungen genutzt.

5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten pumpe, d. h. die muskuläre Belastung ist größer als die mus-
kuläre Kapazität.
5.5.1 NIV bei hyperkapnischer ARI Überschreitet die Belastung der Atemmuskulatur etwa
40 % der maximal möglichen Kraft, wird die sog. „Erschöp-
zz Pathogenese fungsschwelle“ erreicht. Die erschöpfte Atemmuskulatur
Bei dieser Form der akuten respiratorischen Insuffizienz führt binnen kurzer Zeit zur vital bedrohlichen Insuffizienz
kommt es zu einem Anstieg des arteriell gemessenen pCO2-­ der Atempumpe, d. h. einer hyperkapnischen ARI, wobei se-
Wertes (Hyperkapnie). Ursache ist eine erschöpfte Atem- kundär auch die O2-Aufnahme gestört ist.
66 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

treten. Sie entsteht auch bei verminderter Dehnungsfähigkeit


..      Tab. 5.8  Punktwerte und Bedeutung APACHE
der Lunge, z. B. bei Patienten mit Adipositas per magna, Lun-
Punkte zusammengezählt Risiko Todesrate genödem, Lungenfibrose oder Thoraxdeformität.

0–4 ~ 4 % >> Klinische Zeichen der erschöpften Atempumpe sind:


55 Schnelle flache Atmung,
5–9 ~ 8 %
55 vermehrter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur,
10–14 ~ 15 % 55 ineffektive Atemzüge während der Beatmung.
15–19 ~ 25 %
Wirkung der NIV bei COPD
20–24 ~ 40 %
55 Entstehung eines intrinsischen PEEP. Diesem wird
5 25–29 ~ 55 % durch Gabe eines externen PEEP entgegengewirkt.
30–34 ~ 75 % 55 Durch maschinelle Beatmung wird die Atemarbeit des
Zwerchfells reduziert.
Über 34 ~ 85 % 55 Der externe PEEP senkt die inspiratorische Atemarbeit
Quelle für alle Tabellen 36.5–36.8: Knaus et al. (1985)
beim Triggern für eine Druckunterstützung (DU) bzw.
bei „assisted sponteanus breathing“ (ASB).

zz Was ist intrinsischer PEEP


..      Tab. 5.9  Glasgow-Koma-Skala Intrinsic PEEP bedeutet innerlicher PEEP. Dieser entwickelt
sich bei Patienten mit COPD.  Ihnen fällt die Ausatmung
Funktion Punke schwer, denn die Atemwege kollabieren (fallen zusammen).
Die Patienten giemen und müssen sich stark anstrengen, um
Augen öffnen
die eingeschlossene Luft in ihren Lungen abzuatmen. Bevor
- spontan 4 die Patienten alle Luft herausgepresst haben, holen sie erneut
- auf akustische Reize 3 Luft, um ihren empfundenen Bedarf an Atemluft zu decken.
- auf Schmerzreize 2
- fehlt 1
Es ist somit noch nicht alle Luft aus den Lungen ausgeatmet
und schon atmen die Pateinten wieder ein. Die verbleibende
Motorische Reaktion Luft in den Lungen sorgt für einen Druckanstieg. Es herrscht
- befolgt Aufforderung 6 ständig ein zu hoher Luftdruck in der Lunge. Dieses ist der
- lokalisiert Stimulus 5 Intrinsic PEEP.
- zieht Extremitäten zurück 4
- Beugehaltung 3
zz Was kann NIV bei COPD leisten?
- Streckhaltung 2
- keine Bewegung 1 Innerhalb der ersten 1–2  h und in Kombination mit Stan-
dardtherapie:
Sprachliche Reaktion
55 Senkung der Atemfrequenz,
- orientiert 5 55 Verbesserung der Blutgase,
- verwirrt 4 55 Verbessern der Hyperkapnie, Abfall des pCO2,
- einzelne Wörter 3 55 Besserung des Dyspnoeempfindens.
- unartikulierte Laute 2
- keine 1
Generell:
Beurteilung: 55 Reduzierung der Intubationswahrscheinlichkeit,
<8 Punkten, Patient liegt im 7 Koma, schwere Hirnschädigung

55 Reduzierung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus,
9–12 Punkten, moderates Schädel-Hirn-Trauma 55 Reduzierung der Mortalität,
13–14 Punkten, leichte Bewusstseinsstörungen
Quelle . Tab. 5.9: Teasdale und Jennett (1974)

55 Reduzierung der tubusassoziierten Komplikationen.

Wer profitiert:
55 Bei frühzeitigem Beginn der NIV,
Definition
55 bei pH-Werten zwischen 7,30–7,35 (Patienten mit pH
Hyperkapnische ARI unter 7,30 profitieren weniger!).
55 pH < 7,35
55 pCO2 > 45 mmHg zz Wirkung der NIV bei leichtgradig schwerer COPD
Patienten bei leichtgradig schwerer COPD mit einem
Blut-­pH > 7,35 haben kaum einen Vorteil von der NIV. Eine
Eine vermehrte Atemarbeit entsteht v. a. in der Inspiration, z. B. optimierte Behandlung der Grundkrankheit mit ausreichend
bei erhöhten Atemwegswiderständen wie sie bei der COPD auf- wirksamen Pharmaka und die O2-Gabe wird als ausreichend
5.5 · Typische Einsatzmöglichkeiten
67 5
betrachtet. Eine Erleichterung der Atemarbeit unter NIV ist 55 Verbesserung der Belüftung,
feststellbar. Der präventive Einsatz ist somit gerechtfertigt. 55 Vergrößerung der FRC (=funktionelle Residualkapazität,
⇒ Indikation für NIV in dieser Gruppe nicht zu weit 7 Abschn. 1.4.5)

stellen.
Maßnahmen:
zz Wirkung der NIV bei schwergradiger COPD 55 Vermeidung des endexspiratorischen Kollaps der
Die NIV bei Patienten mit schwergradiger COPD führt lei- Alveolen durch PEEP/CPAP.
der zu einer sehr hohen Intubationsrate (bis zu 62 %). Es er- 55 Wiedereröffnung von kollabiertem Lungengewebe durch
gibt sich keine Änderung der Dauer des Intensivaufenthaltes Druckunterstützung DU/ASB.
und der Mortalität. Jedoch eine langfristige Besserung mit
weniger Krankenhauseinweisungen und einer geringeren In- Wirkungen:
fektionsrate. Ebenso profitieren diese Patienten von einer 55 Erhöhung der funktionellen Residualkapazität (FRC)
besseren Beatmungsentwöhnung. führt zu einer Verbesserung der Compliance der Lunge
des Patienten (7 Abschn. 20.3).

55 Dadurch erfolgt eine Verminderung der Atemarbeit.


5.5.2 ARI bei kardialem Lungenödem 55 Jedoch besteht die Gefahr der Überdehnung/Überblä-
hung ⇒ Anstieg der Atemarbeit.
Eine pulmonale Stauung infolge einer Linksherzinsuffizi-
enz ist die häufigste Ursache einer hypoxämischen ARI. O2-­ Grenzen der NIV sind:
Mangel ist das Resultat dieser Erkrankung. Die Standard- 55 Schon extrem kurze Druckabfälle 0,2-0,4 s können zu
therapie ist daher die Gabe von Diuretika und die O2-Gabe. einem erneuten Kollaps der Alveolen führen.
Primäre Ziele der NIV bzw. der CPAP-Therapie: 55 Dichte Interfaces/Maskensysteme sind daher notwendig.
55 Verbesserung der Oxygenierung, 55 Toleranz der Patienten bei Essen, Trinken, Kommunika-
55 Normalisierung der Herzfrequenz, tion, Druckstellen durch Masken.
55 Normalisierung der Azidose und der Hyperkapnie,
55 Abnahme der Intubationsrate,
55 Abnahme der Sterblichkeit. 5.5.4 NIV bei immunsupprimierten Patienten
55 Jedoch leider:
55 keine signifikante Abnahme der Herzinfarkthäufigkeit. Immunsupprimierte Patienten sind häufig Patienten nach
Organtransplantationen, hämatoonkologisch Erkrankte, Pa-
NIV oder CPAP-Therapie sind als gleichwertig zu betrach- tienten mit AIDS und/oder einer Pneumocystis-Carinii-­
ten, da beide Verfahren gleich gute Ergebnisse bezüglich der Pneumonie (PCP).
o. g. Ziele ergeben. Aber bei rasch progredienter hämodyna- NIV-Ziele sind:
mischer Verschlechterung und rhythmogener Instabilität 55 Vermeidung typischer Komplikationen durch Intubation,
muss invasiv beatmet werden. 55 Vermeidung nosokomialer Infektionen.
Die CPAP-Therapie ist eine Maskenspontanatmung auf
einem erhöhten PEEP-Niveau aber ohne Druckunterstüt- NIV bewirkt:
zung (7 Kap. 14). NIV versteht sich hier als Maskenspontan-
  55 Senkung der Intubationsrate (bis zu 77 %),
atmung auf einem erhöhten PEEP-Niveau mit Druckunter- 55 höhere Überlebenschancen,
stützung (PSV, ASB, SPONT, 7 Kap. 13).  55 Verbesserung des Gasaustausches,
Wirkung der NIV mit Druckunterstützung: 55 Reduktion von Komplikationen (bis zu 80 %),
55 Effektive Entlastung der Atemmuskulatur, 55 Abfall der Atemfrequenz.
55 Reduktion der Hyperkapnie
55 bei gleichen hämodynamischen Effekten.
5.5.5 NIV bei ambulant erworbener Pneumonie
Ohne Hyperkapnie erscheint das Masken-CPAP genau so
hilfreich. Die Wirkung der NIV ist unklar. Es gibt Verbesserungen für
Die NIV mit Druckunterstützung und die CPAP-­Therapie die Patienten.
sind somit gleichwertig anzusehen. 55 Signifikant geringere Intubationshäufigkeit,
>> NIV und CPAP führen nicht zu einer erhöhten Herzin-
55 verkürzte Therapiedauer auf der Intensivstation,
farktrate.
55 Verbesserung der Oxygenierung,
55 Abnahme der Atemfrequenz.

5.5.3 NIV bei hypoxämischer ARI Als Risiko dieser Patientengruppe ist eine hohe Intubations-
rate > 50 % zu nennen. Für diese Patienten besteht dann be-
Primäre Ziele der Behandlung bei hypoxämischer, nicht kar- dauerlicherweise eine hohe Sterblichkeit (~ 50  % der Intu-
dial bedingter ARI sind: bierten).
68 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

!!Cave NIV bietet Vorteile bei hyperkapnischer ARI:


Bei Eintreten von NIV-Kontraindikationen 55 COPD,
(7 Abschn. 5.1.2) darf die Intubation nicht heraus
  55 Hyperkapnie,
gezögert werden! 55 Sekretverhalt (diesen jedoch ursächlich beheben),
55 hohem Alter,
55 Adipositas.
5.5.6 NIV bei Trauma oder Verbrennung
Indem sie die:
Gegenüber alleiniger O2-Therapie hat NIV-Therapie in die- 55 Reintubationsrate senkt,
sem Patientenkollektiv folgende Vorteile: 55 Letalitätsrate senkt,
55 Überlebensrate verbessert und
5 55 Verbesserung des Gasaustausches,
55 Verbesserung des Atemmusters, 55 Aufenthaltsdauer auf Intensivstationen verringert.
55 Verbesserung der Hämodynamik,
55 Reduzierung der Liegedauer auf Intensivstationen, Wenig Vorteile bei hypoxämischer ARI:
55 Reduzierung der Beatmungsdauer, 55 Kein Unterschied oder gar schlechte Ergebnisse bei
55 niedrige Komplikationsrate. dieser NIV-Gruppe im Vergleich zur Standardtherapie.
55 Wenn die Anwendung einer NIV doch erwogen wird,
!!Cave dann sind engmaschiges Monitoring und strenge
Bei Eintreten von NIV-Kontraindikationen Selektion erforderlich. Zudem darf eine Intubation nicht
(7 Abschn. 5.1.2) darf die Intubation nicht heraus

hinausgezögert werden!
gezögert werden!

Risiken für sekundäres Extubationsversagen


5.5.7 NIV bei anderer hypoxämischer ARI 55 Dauer der invasiven Beatmung >48 h
55 Einer der folgenden Risikofaktoren:
Bei Patienten mit bestehender Lungenfibrose kann die NIV ȤȤ Alter >65 Jahre
als Überbrückung (Bridging) bis zu einer Lungentransplan- ȤȤ Kardiale Ursache für Beatmung
tation dienen, da sie mit geringeren Komplikationen verbun- ȤȤ APACHE >12 bei Extubation (7 Abschn. 5.4.1)

den ist als die invasive Beatmung. ȤȤ Mehr als ein vergeblicher Entwöhnungsversuch
Bei Patienten mit zystischer Fibrose (CF) können die ȤȤ paCO2 >45 nach Extubation
NIV und physiotherapeutische Maßnahmen zur Sekretmo- ȤȤ Mehr als eine Vorerkrankung
bilisation beitragen. Hierdurch empfinden die Patienten we- ȤȤ Schwacher Hustenreflex
niger Dyspnoe, Entsättigungen werden vermieden werden ȤȤ Stridor
und die Muskelkraft wird verbessert.

5.5.8 NIV in der Postextubationsphase (PeP)


5.6 NIV-Systeme
Eine NIV soll erwogen werden, falls es nach erfolgreicher Ex-
tubation erneut zur ARI kommt. Das ist häufig der Fall bei: 5.6.1  erschiedene Maskensysteme bzw.
V
55 zu früher Extubation oder Interfaces
55 ARI in der Postextubationsphase
zz Full-Face-Maske bzw. Mund-Nasen-Maske
Die Häufigkeit der Reintubation in der Postextubationsphase Die Full-Face-Maske ist bei Patienten mit akuter respiratori-
liegt zwischen 3–23 %. Damit einhergehend ist eine erhöhte scher Insuffizienz (ARI) die Maskenart der ersten Wahl
Mortalität von ~30–40 %. (. Abb. 5.1). Sie deckt Mund und Nase ab. So kann ein Patient

Zur insuffizienten Atmung in der PeP kommt es durch: auch durch beide atmen, ohne sich konzentrieren zu müssen.
55 passagere Obstruktion der oberen Atemwege, Vorteile:
55 Unfähigkeit, Sekrete zu mobilisieren, verminderten 55 Wirksam bei eingeschränkter Mitarbeit,
Hustenstoß, 55 suffiziente Funktion auch bei Mundatmung,
55 alveoläre Hypoventilation, aufgrund sedierender 55 Patient muss sich nicht entscheiden, ob er durch den
Medikamente, Mund oder die Nase atmet.
55 erhöhte Atemarbeit.
Nachteile:
Ziel der NIV in PeP sind: 55 Zum Husten muss Maske abgesetzt werden,
55 Behandlung der ARI, 55 oft nur eingeschränkte Passgenauigkeit,
55 Vermeidung der Reintubation. 55 Druckstellen auf Nasenrücken möglich,
5.6 · NIV-Systeme
69 5

..      Abb. 5.1  Full-Face-Maske. (Mit freundlicher Genehmigung von ..      Abb. 5.3  Total-Face-Maske. (Mit freundlicher Genehmigung von
Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin, Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf )

Der Mund soll geschlossen sein, sonst geht der Beatmungs-


druck darüber verloren.
Vorteile:
55 Komfortabel zu tragen,
55 leichter in der Anwendung,
55 bessere Toleranz durch den Patienten,
55 Abhusten ist möglich.
55 Gute Dichtigkeit,
55 Kommunikation ist möglich,
55 Nasenmaske kann an die Gesichtskontur angepasst/
modelliert werden.

Nachteile:
55 Effektive Atmung nur bei Nasenatmung möglich,
55 gute Kooperation erforderlich.

zz Total-Face-Maske
Diese Maske bedeckt das ganze Gesicht (. Abb. 5.3). Sie ist

..      Abb. 5.2  Nasale Maske. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz die
Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin, Maske der zweiten Wahl, falls eine Full-Face-Maske nicht
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf )
korrekt angepasst werden kann. So ist eine NIV durchführ-
bar und eine Intubation kann evtl. vermieden werden.
55 Nebenluft/Leckage, die in die Augen strömt und Vorteile:
Bindehautreizungen oder -entzündungen verursachen 55 Anwendbar, falls Full-Face-Maske nicht passt,
kann, 55 meist gute Dichtigkeit,
55 subjektiv empfundenes Beklemmungsgefühl. 55 gute Toleranz,
55 keine Nebenluft, die in die Augen strömt.
zz Nasale Maske 55 Patient muss sich nicht entscheiden, ob er durch den
Diese Maske wird sehr oft bei Patienten mit einer chroni- Mund oder die Nase atmet.
schen respiratorischen Insuffizienz (CRI) und in der Thera-
pie der Schlafapnoe eingesetzt. Sie bedeckt nur die Nase nicht Nachteile:
den Mund (. Abb. 5.2), sodass Sprechen und Nahrungsauf-
  55 Abhusten ist möglich, jedoch nur in die Maske hinein.
nahme möglich ist. Die nasalen Atemwege müssen frei sein, 55 Daher ist öfters das Abnehmen der Maske notwendig,
daher sollten Nasentropfen in Erwägung gezogen werden. um sie zu reinigen.
70 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

Der Helm ist bei hyperkapnischer ARI problematischer, da


55 geringere Absenkung des pCO2,
55 hoher Flow notwendig,
55 problematische Messung der Atemzugvolumina,
55 problematische Einstellung von Volumenalarmen.

Probleme des Helms sind:


55 große kompressive Volumina,
55 diese verschlechtern die Triggerempfindlichkeit,
insbesondere bei Demand-Flow-Systemen.
55 Lärmentwicklung unter dem Helm (Lärmre­duktion
5 durch Verwendung von HME-­Filtern).

Folgen der Probleme sind:


55 geringere effektive Entlastung der Atemmuskulatur,
55 frustrane Triggerversuche, besser, wenn PEEP >5
eingestellt ist.
55 Desynchronisation zwischen Patient und Respirator,
55 evtl. CO2-Rückatmung, deswegen sind hohe Flowraten
nötig!

zz Sondermodelle
Sondermodelle werden meist bei Patienten mit chronischer
respiratorischer Insuffizienz oder bei der Therapie der Schlaf-
apnoe angewendet. Sie sind häufig individuell angepasst, es
gibt aber auch industriell gefertigte Maskensysteme. Bei der
Behandlung von Patienten mit akuter respiratorischer Insuf-
fizienz haben sich Sondermodelle nicht bewährt. Sie finden
auf Intensivstation daher sehr selten Anwendung.

..      Abb. 5.4  Helm. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med.
5.6.2 Moderne NIV-Masken
Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklini-
kum Hamburg-Eppendorf ) Anforderungen an moderne NIV-Masken sind:
55 Komfortabel im Tragen für den Patienten:
55 Maske beschlägt von innen, Bildung von Feuchtigkeit, 55keine Druckstellen,
55 dadurch wird die Sicht es Patienten eingeschränkt, 55kein Schwitzen,
55 gute Kooperation erforderlich, 55keine Abdrücke im Gesicht.
55 Kommunikation schwer möglich. 55 Leckagefreier Sitz:
55für die Verabreichung des notwendigen Therapiedru-
zz Helm ckes,
Der Helm bietet eine weitere Alternative, um die NIV anzu- 55für die Vermeidung von Nebenwirkungen.
wenden (. Abb. 5.4). Er wird bei Patienten angewendet, de-
  55 Einfache Handhabung und Reinigung
nen keine andere Beatmungsmaske anzupassen ist. 55lange Lebensdauer,
So bietet er NIV-Option bei Patienten mit Gesichtsver- 55einfache Größenauswahl und Anpassung,
letzungen und für Masken ungünstige Gesichtskonturen. 55für die Klinik validierte Desinfektionsverfahren zur
Der Helm bietet das dauerhafte Aufrechterhalten eines mehrfachen Verwendung.
PEEP und dient damit dem Offenhalten der Atemwege und
Alveolen. NIV-Masken lassen sich in Vented- und Non-Vented-Mas-
Vorteile: ken differenzieren.
55 somit Vorteile bei hypoxämischer ARI, Eine Non-Vented-Maske hat keine integrierten Ausatem-
55 bessere Toleranz (im Selbstversuch so erfahren), öffnungen. Das Ausatmungsventil ist im Schlauchsystem des
55 weniger Hautverletzungen, Gerätes integriert oder es existiert ein Zweischlauchsystem.
55 weniger Augenreizungen, Non-Vented-Masken sind typischerweise blau eingefärbt,
55 weniger Magenüberblähung, entweder am Verbindungsstück zur Maske oder die ganze
55 Reduktion von Intubation und Letalität. Maske.
5.7 · Praktisches Vorgehen
71 5
..      Abb. 5.5 Doppelwandiges Konnektor für das
Maskenkissen, Anpassung an Schlauchsystem
Gesichtskonturen. (Mit freund-
licher Genehmigung von Isabel
Schlütter)
Maskenschale

Inneres Maskenkissen

Luftflüsse, die das äußere


Maskenkissen an die
Gesichtskonturen anpasst

Äußeres Maskenkissen

Moderne NIV-Masken verfügen über ein doppelwandi-


..      Tab. 5.10  Vor- und Nachteile gebräuchlicher Interfaces
ges Maskenkissen (. Abb. 5.5). Sie bestehen aus einem inne-

ren und einem äußeren Kissen, wobei das innere Kissen aus Aspekt Nasen- Full-Face Helm
einer festen Membran, die anatomisch vorgeformt ist, be- maske Maske
steht. Sie gibt Halt und Stabilität. Das äußere Kissen besteht
aus einer dünnen Membran, die sich mit Luft füllt. Dadurch Mundleckage – + +
passt sie sich den Gesichtskonturen an und die Maske wird Volumenmonitoring – + +
sicher abgedichtet, auch bei Bewegungen des Patienten.
Initiales Ansprechen der o + O
Moderne NIV-Masken verfügen über eine verstellbare und Blutgase
großflächige Stirnstütze. Die Vorteile der Stirnstürze sind:
55 Sie gibt Halt, Sprechen + – –
55 sorgt für sehr gute Abdichtung unterhalb der Augen, Expektoration + – –
55 bei gleichzeitiger Vermeidung von zu hohem Auflage-
Aspirationsrisiko + o +
druck auf die Nasenwurzel.
Aerophagie + o O
. Tab. 5.10 gibt einen Überblick der Vor- und Nachteile der

Klaustrophobie + o O
verwendeten Maskensysteme.
Totraum (kompressibles + o –
Volumen)

5.7 Praktisches Vorgehen Lärm und Irritation des + + –


Gehörs
Das praktische Vorgehen bei Patienten, bei denen die Indika- + = Vorteil o = neutral – = Nachteil
tion zur NIV gestellt wurde, wird nachfolgend so vorgestellt,
wie es an der Universitätsklinik Hamburg Eppendorf UKE, Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der
Klinik für Intensivmedizin KIM, durchgeführt wird. akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend DGP – Deut-
sche Gesellschaft für Pneumologie, Revision 2015

5.7.1 Vorbereitung
55 HME-Filter,
Primär wird der Patient über das Vorgehen aufgeklärt. 55 Halteband bereitlegen,
55 Coloplast zurecht geschnitten, als Schutz vor Druckstel-
zz Vorbereitung Material len an gefährdeten Stellen im Gesicht (. Abb. 5.7),

55 Masken in 2 Größen bereitlegen (. Abb. 5.6),


  55 Kompressen zur Polsterung bereitlegen,
55 20-ml-Spritze, um den Luftdruck im Kissen anzupassen, 55 Beatmungsgerät checken,
72 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

..      Abb. 5.6  Materialvorbereitung NIV am UKE. (Mit freundlicher ..      Abb. 5.7  Coloplast Abpolsterung. (Mit freundlicher Genehmigung
Genehmigung von Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für von Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin,
Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf )

..      Abb. 5.8  Falsche Lagerung


des Patienten. (Mit freundlicher
Genehmigung von Prof. Dr. med.
Stefan Kluge, Direktor der Klinik
für Intensivmedizin, Universitäts-
klinikum Hamburg-Eppendorf )

55 NIV-Modus am Beatmungsgerät wählen oder Beat- 55 Patienten lagern: Der Oberkörper soll nicht „eingesun-
mungsgerät Carina, Fa. Dräger, bereitstellen. ken“ sein, der Patient soll nicht im Bett heruntergerutscht
sein und muss evtl. Richtung Kopfende hochgezogen
Zunächst wird keine Maske mit doppelwandigem Masken- werden (. Abb. 5.8).

kissen verwendet, sondern die einfache Maske mit aufblas- 55 Oberkörper hochlagern, mindestens 30°-Oberkörper-
barem Maskenkissen. Ist jedoch abzusehen, dass die NIV-Be- hochlage,
handlung länger und intermittierend durchgeführt werden 55 evtl. Dehnungslagerung oder Herz-Bett-Lagerung
muss, so wird i. d. R. eine moderne Maske verwendet. (. Abb. 5.9).

55 Für Ruhe im Zimmer sorgen!


zz Vorbereitung Patient
55 Dem Patienten die Angst nehmen!
55 Patienten aufklären,
5.7 · Praktisches Vorgehen
73 5
..      Abb. 5.9  Richtige Lagerung
des Patienten. (Mit freundlicher
Genehmigung von Prof. Dr. med.
Stefan Kluge, Direktor der Klinik
für Intensivmedizin, Universitäts-
klinikum Hamburg-Eppendorf )

5.7.2 Einleitung der Beatmung

Ein Arzt oder eine qualifizierte Pflegekraft steht am Respira-


tor und übernimmt die Beatmungseinstellungen und über-
zeugt sich, durch Befragen des Patienten, ob die Beatmungs-
einstellung vertragen wird und erkundigt sich nach dem
Befinden des Patienten.
Eine weitere Person, Arzt oder qualifizierte Pflegekraft,
steht an der anderen Seite des Bettes und hält dem Patienten
die Maske vor das Gesicht. Die Maske wird noch nicht mit
den Haltebändern fixiert.

zz Kontrolle und Überprüfung der NIV


Beatmungseinstellungen
Nachdem die primäre Beatmungseinstellung gewählt
wurde, erfolgt evtl. ein nachträgliches Anpassen der NIV-­
Beatmungsparameter. Diese werden in Abhängigkeit der kli- ..      Abb. 5.10  Maske befestigen und abpolstern. (Mit freundlicher
Genehmigung von Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für
nischen Situation des Patienten gewählt.
Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf )
>> Wichtig ist es, dass die ganze Zeit mit dem Patienten
kommuniziert wird.

Erst wenn der Patient die Beatmungseinstellung und die Beat- 55 PEEP 3-5 mbar (max. 10 mbar)
mungsmaske akzeptiert, wird die Maske befestigt (. Abb. 5.10).

55 Erhöhung des Pmax/Pinsp auf 10-20 mbar (max. 25 mbar)
Der Arzt oder qualifizierte Pflegekraft verbleibt bei dem Patien-
ten und passt ggf. die Beatmungsparameter nochmals an.
Die Überleitung in eine druckkontrollierte Beatmung
oder in die BIPAP-Beatmung ist herausfordernd. Dabei
Empfehlungen für die Beatmungseinstellung wird die einzustellende Atemfrequenz an die tatsächliche
(KIM-Standard für NIV) Atemfrequenz des Patienten angeglichen. Das bewirkt
55 Initial Spontanatmungsmodus (CPAP/ASB, PSV) eine maximale Entlastung der Atempumpe. Die richtige
55 Pmax/Pinsp/ASB/PS zwischen 8–12 mbar Wahl der Anstiegssteilheit des Atemflusses/der Rampe ist
wichtig:
74 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

55 Subjektive Atemnot des Patienten soll vermieden schwelle wählen. Auch das spart Kraft und mindert die Ein-
werden. atemanstrengung.
55 Auch bei ausreichendem Atemzugvolumen evtl. hohen Die Luft, die eingeatmet wurde, muss auch rasch wieder
Atemfluss geben. ausgeatmet werden können. Daher ETS/Insp.Term. auf eine
55 Bei Gewöhnung an NIV kann Atemfluss gedrosselt höhere %-Zahl als 25  % einstellen. Andernfalls kann es
werden. dazu kommen, dass das Beatmungsgerät dem Patienten
noch Luft verabreicht, der Patient aber schon wieder ausat-
Praxistipp men will. Er würde dann „pressen“ und „kämpfen“, um die
Luft wieder ausatmen zu können. Auch das kostet unnötig
Bei Agitation ist eine leichte Sedierung mit Morphin oder Kraft, die der Patient mit akuter respiratorischer Insuffizi-
kurzwirksamen Tranquilizern (nach AVO oder
5 ­Analgesiestandard) indiziert.
enz nicht hat.
Meist sind die Patienten unter NIV-Beatmung in der
Lage, zu kommunizieren. Erfolg und Misserfolg der NIV
zz Betreuung durch Pflegekraft hängt auch von der Beatmungseinstellung ab. Damit diese
Die betreuende Pflegekraft verbleibt bei dem Patienten und sorgt angepasst werden kann und der Patient diese auch toleriert,
für eine sichere Atmosphäre. Die Patientenklingel wird dem Pa- muss man gezielte JA-/NEIN-Fragen stellen. Unter einer
tienten angereicht. Nach 15–20 min (spätestens 30 min) erfolgt Maske oder einem Helm ist das differenzierte Reden für den
eine Blutgasanalyse, um den Verlauf der NIV zu beobachten. Patienten kaum möglich.
Fragen Sie Ihren Patienten:
55 Erhalten Sie genug/ausreichend Luft?
Beurteilung einer BGA 55 Falls NEIN: Erhöhen Sie IPAP/Pinsp/P-ASB um 2 bis
Im Vergleich zur Ausgangs-BGA vor Beginn der NIV soll 3 cmH2O
eine Verbesserung eingetreten sein: 55 Erhalten Sie zu viel Luft?
55 pH >7,35 55 Falls JA, erniedrigen Sie IPAP/Pinsp/P-ASB
55 pCO2-Abnahme 55 Kommt die Luft schnell genug?
55 SaO2-Zunahme 55 Falls NEIN, Anstiegszeit/Rampe verkürzen,
55 → kleinere Zeit einstellen (0,0 bis 0,1 s = 0 bis 100 ms)
55 Kommt die Luft zu schnell? Ist zu viel Druck?
zz Beobachtung allgemeiner klinischer Parameter 55 Falls JA, Anstiegszeit/Rampe verlängern,
55 Senkung oder Abnahme von AF und HF, 55 → 0,1 bis 0,3 s = 100 bis 300 ms
55 Bewusstseinslage und 55 Fällt es Ihnen leicht, einzuatmen?
55 subjektive Besserung oder Verschlechterung seitens des 55 Falls NEIN, Triggerschwelle erniedrigen,
Patienten. 55 → Trigger empfindlicher einstellen auf 1 bis 2 l/min
55 Ggf. werden die Beatmungsparameter erneut angepasst 55 Beobachten, ob aus Versehen „Autotriggerung“
(Vergleiche Erfolgskriterien . Tab. 5.2).

geschieht, d. h. wird eine nicht vom Patienten ausge-
löste Druckunterstützung verabreicht?
55 Falls JA, Triggerschwelle erhöhen
Wichtige Messwerte 55 → Triggerwert erhöhen auf ggf. 3 bis 5 l/min
55 Atemzugvolumen Vt 55 Können Sie gut und entspannt ausatmen?
55 Atemminutenvolumen MV oder AMV 55 - Falls NEIN, ETS-/Insp.Term.-Wert erhöhen
55 Atem-/Beatmungsfrequenz f/AF 55 → größere %-Zahl einstellen, auf 40–50 %
55 Atemzeitverhältnis I:E oder Ti/Ttot 55 Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Einatmung zu kurz ist
bzw. zu früh aufhört?
55 Falls JA, ETS-/Insp.Term.-Wert erniedrigen
zz Beurteilung für eine angepasste Beatmungseinstel- 55 → kleinere %-Zahl einstellen, auf 5–25 %
lung
Ein Patient soll Vertrauen in die NIV finden. Er benötigt erst
einmal ausreichend Luft pro Atemzug. Das erreicht man mit 5.8 Beatmungseinstellung der NIV
der Einstellung des Pinsp/P-ASB.
Die Luft soll schnell ankommen. Daher eine kurze Ram- Nahezu alle modernen Beatmungsgeräte haben eine NIV
penzeit bzw. einen schnellen Druckanstieg wählen. Je schnel- Funktion. Diese soll auch aktiv sein, wenn bei einem Patient
ler die Luft ankommt, umso weniger muss sich ein erschöpf- die Maskenbeatmung durchgeführt wird. Turbinenangetrie-
ter Patient anstrengen, da er die Luft nicht so angestrengt bene Beatmungsgeräte scheinen für den Patienten meist vor-
einatmen muss. Hieraus resultiert eine Kraftersparnis für teilhafter als die durch Druckluft angetriebenen Intensivre­
den Patienten. spiratoren (7 Abschn. 6.6).

Der Patient soll es leicht haben, eine Beatmung oder Bei turbinenangetriebenen Respiratoren wird meistens
Druckunterstützung auszulösen. Daher eine geringe Trigger- ein Einschlauchsystem verwendet. Der Beatmungsschlauch
5.9 · CPAP-ASB bei Evita-Beatmungsgeräten
75 5
führt vom Beatmungsgerät zur Maske. Ein Ausatemventil ist 5.9 CPAP-ASB bei Evita-Beatmungsgeräten
im Schlauchsystem integriert (Leckageschlauch).
Bei druckluftangetriebenen Intensivrespiratoren wird Evita-Beatmungsgeräte haben eine NIV-Funktion. Die NIV-­
ein Zweischlauchsystem angewendet. Damit ist die Messung Funktion ist mit einer Leckagekompensation versehen.
von inspiratorischen und exspiratorischen Atemzug- und Durch die Masken entstehen Leckagen, es gibt sehr viel Ne-
Minutenvolumen möglich. benluft, die den Patienten nicht erreicht. Die Leckagekom-
Die Anwendung der NIV mit Positivdruckbeatmung ist pensation sorgt für einen Ausgleich dieses Luftverlustes. Pa-
in der Akutmedizin üblich. Dabei wird ein assistierter Beat- tienten könnten jedoch auch NIV beatmet werden, wenn die
mungsmodus wie CPAP-ASB/Druckunterstützung mit NIV-Funktion nicht angeboten wird. Damit wird die
Spontanatmung (PS/SPONT) gewählt (7 Kap. 13).

NIV-Beatmung für einen Patienten jedoch nicht so komfor-
Eingestellt wird weiterhin eine Back-up-Frequenz, um tabel. Dabei bitte beachten, dass die ATC-Funktion deakti-
Brady- und Apnoe zu vermeiden. Ebenso wird zusätzlich Sau- viert werden muss.
erstoff verabreicht, um Entsättigungen zu vermeiden. Das Ziel
liegt bei einer O2-Sättigung von 85–90  %. Eine PEEP-­ !!Cave
Einstellung wird meist gewählt. Deren Höhe ist jedoch abhän- Im CPAP-ASB-Modus soll die Alarmgrenze des Vti
gig von der Pathophysiologie. Eine schnelle Anstiegszeit/ hochgestellt werden. Diese Alarmgrenze ist gleichzei-
Rampe wird gewählt, um die Atmung für den Patienten zu er- tig eine Begrenzung der Druckunterstützung bis zu
leichtern. dem eingestellten Grenzwert.
Eine volumenkontrollierte Beatmungseinstellung er-
scheint nur bei Patienten sinnvoll, die daran gewöhnt sind. kBeispiel
Das ist bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz Der Patient erhält eine Druckunterstützung von ca. 15 mbar,
nicht zu erwarten. Daher wird sie fast nie genutzt. Als oberhalb des PEEP von 5 mbar. Damit kann er so tief und
Back-­up kann jedoch ein Mindestatemzugvolumen (Vt) ein- viel einatmen, wie er möchte. Ein Atemzugvolumen (Vt) von
gestellt werden, sodass eine Hypopnoe vermieden wird. z. B. 900 ml wird erreicht. Die Alarmgrenze kann bei 1,2-­1,5 l
Die NIV im druckkontrollierten Beatmungsmodus hat eingestellt werden. Die Druckunterstützung bleibt die ganze
den Effekt, dass sie eine bessere Entlastung der Atemmusku- Inspirationszeit aufrechterhalten.
latur bewirkt. Das Problem besteht jedoch in einer schweren Bei einer Begrenzung des Vti von z. B. nur 600 ml wird
Anpassung der Beatmungsparameter bei Patienten mit aku- die Druckunterstützung nur so lange gewährt, bis dieses
ter respiratorischer Insuffizienz. Ein Kämpfen („fighten“) mit Atemzugvolumen auch erreicht ist. Danach endet die Druck-
dem Beatmungsgerät kann hierdurch entstehen. unterstützung. Erkennbar an einer deutlich verkürzten In­
CPAP dient im Wesentlichen dem Recruitment, der Wie- spirationszeit und dem raschen Abfall der Druckkurve auch
dergewinnung bisher nicht an der Ventilation beteiligten unterhalb des PEEP-Niveaus.
Lungenarealen. CPAP dient der Atelektasenprophylaxe, in- Möchte der Patient nun dennoch tiefer einatmen, so
dem es einen endexspiratorischen Alveolarkollaps verhin- muss er kräftig einatmen. Tieferes Einatmen ist zwar mög-
dert. CPAP hat bei dem Lungenödem den gleichen Stellen- lich, aber alles über 600 ml erhält keine Druckunterstützung
wert wie die NIV mit assistiertem Modus. mehr. Dadurch ist das tiefere Einatmen erschwert.
Das abrupte Beenden der Druckunterstützung noch
während der Inspirationsphase des Patienten wird als eine
5.8.1 Beatmungsparameter Art „Abhacken“ der Einatmung empfunden. Das irritiert
und verunsichert den Patienten. Das Vertrauen in den Mo-
zz Bei hyperkapnischer ARI/COPD dus CPAP-ASB geht verloren. Der Patient „zieht“ die Luft in
55 Modus: ASB/PSV – Spontanatmung mit Druckunterstüt- sich hinein und muss sich sehr stark dabei anstrengen. Das
zung, kostet sehr viel Kraft und der Patient muss mit dem Beat-
55 schnelle Rampe, schneller Anstieg, mungsgerät darum kämpfen, dass er seine Einatemluft er-
55 hohe inspiratorische Drücke zu DU/ASB (15–25 mbar), hält.
55 PEEP, zur Kompensation des Intrinsic PEEP und zur Durch Erhöhung der Alarmgrenze Vti kann ohne Ri-
Reduzierung der Atemarbeit, 6–8 mbar. siko für den Patienten – gerade im NIV-Modus – der Stress
deutlich reduziert werden und die Toleranz für die NIV-­
zz Asthma bronchiale Beatmung gesteigert werden. Ein wesentlicher Erfolgsfak-
55 Vergleichbar mit der COPD-Einstellung, tor für eine erfolgreiche Durchführung der NIV-Beat-
55 Beginn mit niedrigem PEEP (3–6 mbar), mung.
55 Beginn mit niedrigem inspiratorischem Druck Ebenso sinnvoll ist es, die obere Alarmgrenze für das MV
(5–7 mbar), Steigerung auf max. 25 mbar. hochzustellen. Auch das ist ohne großes Risiko für den Pati-
enten, der Respirator gibt nicht andauernd Alarm. Das be-
zz Hypoxämische ARI ruhigt die gesamte Situation der NIV-Einleitung und Beat-
55 CPAP auf 10–12 mbar steigern, mung für die Mitarbeiter und den Patienten und steigert so
55 Schutz vor Alveolarkollaps. das Vertrauen in die Methode.
76 Kapitel 5 · NIV – nichtinvasive Ventilation, nichtinvasive Beatmung

!!Cave ­statement. http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file


Im CPAP-ASB-Modus soll der Parameter Tinsp hochge- /0008/159794/ACI-NIV-guidelines.pdf. Zugegriffen am 02.02.2015
Becker HF, Schonhofer B, Burchardi H (2005) Nicht-invasive Beatmung,
stellt werden. Dieser Einstellwert wird bei der
2. Aufl. Thieme, Stuttgart
NIV-Funktion angezeigt. Er stellt gleichzeitig eine Burchardi H et al (2002) Konsensus-Statement zu Indikation, Moglich-
Begrenzung der Druckunterstützung bis zu dem keiten und Durchfuhrung bei der akuten respiratorischen Insuffizi-
eingestellten Wert dar. enz. Anaesthesist 51:33–41
Chadda K, Annane D, Hart N et al (2002) Cardiac and respiratory effects
Der Parameter Tinsp im CPAP-ASB-Modus ist ein Begren- of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation
zungswert. NIV-Masken sind selten vollständig dicht. Es in acute cardiac pulmonary edema. Crit Care Med 30:2457–2461
kommt immer zu Nebenluft, zur Leckage. Die Leckage kann DGP (2015) AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der
akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend Deutsche Ge-
durch die Beatmungsgeräte ausgeglichen werden.
5 Sitzt eine Maske jedoch sehr undicht, so wird der Respi-
sellschaft fur Pneumologie. Zugegriffen am 10.07.2015
Ho KM, Wong K (2006) A comparison of continuous and bi-level positive
rator ständig Luft zum Ausgleich „pusten“. Das belastet den airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute car-
Patienten sehr und daher ist die Zeitbegrenzung aktiviert. diogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Crit Care 10:R49
Beispielsweise soll die Verabreichung der Luft nach spätes- Knaus WA, Draper EA et al (1985) APACHE II: a severity of disease classi-
fication system. Crit Care Med 13:818–829
tens 1,4 s beendet werden. Köhler D, Pfeifer M, Criée C (2006) Pathophysiological basis of mechani-
Diese Begrenzung kann jedoch auch eine Unterbrechung cal ventilation. Pneumologie 60:100–110
der Druckunterstützung zu Folge haben. Das passiert, wenn ein Mahler DA et  al (1984) The measurement of dyspnea. Contents, inter-
Patient länger als die eingestellten 1,4 s zum Einatmen benötigt. observer agreement, and physiologic correlates of two new clinical
Dann kommt es zu Abbrüchen der Druckunterstützung, er- indexes. Chest 85:751–758
Rothaug O, Dubb R, Kaltwasser A (2009) Neue Wege in der Beatmungs-
kennbar an einer Zacke der inspiratorischen Flowkurve. therapie, Einsatz der nicht-invasiven Ventilation (NIV) im intensiv-
Hierbei wird das abrupte Beenden der Druckunterstützung therapeutischen Arbeitsbereich. intensiv 17:4–16
ebenso als „Abhacken“ empfunden. Der Patient wird unter gro- Schonhofer B (2010) Nicht-invasive Beatmung  – Grundlagen und mo-
ßer Kraftanstrengung Luft einatmen. Diese Kraft hat er jedoch derne Praxis, 2. Aufl. UNI-MED, Bremen
nicht. So droht unter NIV eine respiratorische Erschöpfung. Teasdale G, Jennett B (1974) Assessment of coma and impaired consci-
ousness. A practical scale. Lancet 2:81–84
Viale JP, Annat GJ, Bouffard YM et al (1988) Oxygen cost of breathing in
postoperative patients. Pressure support ventilation vs continuous
Zum Nachschlagen und Weiterlesen positive airway pressure. Chest 93:506–509

ACI – Agency for Clinical Innovation Respiratory Network (2012) Domici-


liary non-invasive ventilation in adult patients  – a consensus
77 6

Nasale High-Flow-­
Sauerstofftherapie (HFOT)
6.1 Grundlagen – 78

6.2 Ziele der HFOT – 78

6.3 Vorteile der HFOT gegenüber der NIV – 79

6.4 Gerätemodelle – 79
6.4.1  ptiflow 850TM – 79
O
6.4.2 F&P Airvo 2 TM – 79

Zum Weiterlesen und Nachschlagen – 80

Mit freundlicher Unterstützung und unter Mitarbeit von Claudia Hajabatsch

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_6
78 Kapitel 6 · Nasale High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT)

6.1 Grundlagen Zudem kommt es zu einer verminderten Rückatmung


vom Kohlendioxid des anatomischen Totraums.
Die nasale High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT) ist eine al- Dies führt zu einer Erhöhung der alveolären Ventilation
ternative Atemtherapieform zur konventionellen O2-­Therapie mit Verbesserung der Oxygenierung (7 Abschn. 1.2.3).

über eine Nasenbrille oder Nasenmaske bis 15 l/min O2-Gabe 55 Dynamischer positiver Atemwegsdruck:
oder der nichtinvasiven Beatmung (NIV). Sie findet sowohl Der Atemwegsdruck im respiratorischen System ändert
im klinischen als auch im Home-Care-Bereich eine zuneh- sich dynamisch. Das hängt vom Atemmuster des
mende Anwendung. Patienten und dem eingestellten Flow des zugeführten
Mit der nasalen High-Flow- O2-Therapie kann die Luft Gasgemisches ab.
mit einer sehr hohen Geschwindigkeit, einem sehr hohen Aufgrund des hohen Atemgasflusses wird ein leichter
Flow, verabreicht werden. Bis zu 60  l/min sind möglich. PEEP („Positive End Exspiratory Pressure“,
Ebenso kann die Luft mit Sauerstoff bis zu 100  % angerei- 7 Abschn. 1.4.6 und 10.2.2) erzeugt. Dieser beträgt bei

chert werden. Das Luft-Gas-Gemisch wird über eine dafür geschlossenem Mund ca. 2,5 mbar und bei geöffnetem
6 vorgesehene Nasenkanüle oder Maske im Erwachsenen- und Mund ca. 1,2 mbar.
Kinderbereich verabreicht. Es kommt zu einer Reduzierung des inspiratorischen
In der Literatur gibt es unterschiedliche Synonyme wie Widerstandes mit einer deutlichen Erleichterung der
High-Flow-Nasal Cannular (HFNC), Nasale High-Flow-­ Inspiration. Zusätzlich wird der exspiratorische Wider-
Therapie (NHF) oder die Nasale High-Flow-O2-Therapie stand gesteigert, welcher dann zu einer verlängerten
(NHFO2). Ausatmung (Exspiration) führt.
→ Folge: Die Patienten atmen langsam tief ein und
zz Funktionsprinzip der HFOT verbessern die alveoläre Belüftung der Lunge. Die
Dem Patienten wird ein Gasgemisch aus Sauerstoff und Ausatmung ist verlängert und damit auch die Abatmung
Raumluft mit einem hohen Gasfluss (Flow) verabreicht. Der von Kohlendioxid.
Sauerstoff kann zwischen 21 % bis 100 % reguliert werden.
Der Flow beträgt mindestens 15 l/min bis 60 l/min. Zusätz- zz Befeuchtung der Atemwege
lich wird das Gasgemisch über eine aktive Befeuchtung an- Eine optimale Zufuhr von Luft, die auf eine normale Körper-
gewärmt und angefeuchtet. temperatur erwärmt und befeuchtet wird, gewährleistet eine
Erhöhung der mukoziliären Clearence (7 Abschn. 1.2.4).

zz Indikationen Das Abhusten und die Mobilisation von Sekreten stellen


Die nasale High-Flow-O2-Therapie kommt bei folgenden für den Patienten eine Erleichterung dar. Rezidivierende Ex-
Krankheitsbildern zum Einsatz: azerbationen können somit reduziert werden und führen zu
55 Akute respiratorische Insuffizienz (ARI) (7 Kap. 2  einer Steigerung der Lebensqualität.
und 5):
55hypoxämisches respiratorisches Versagen zz Wohlbefinden des Patienten
(7 Abschn. 2.1.2).
  Der Einsatz der HFOT ermöglicht dem Patienten ein grö-
55 Chronische Erkrankungen: ßeres Wohlbefinden gegenüber herkömmlichen Geräten
55COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), zur O2-Therapie. Durch ein angenehmeres Material der Na-
55Lungenkrebs in Endstadium, senbrille können Hautirritationen deutlich reduziert wer-
55Lungenfibrose, den.
55Bronchiektase (krankhafte Erweiterung der Bron- Es kommt zur Verbesserung der Dyspnoe ­(Kurzatmigkeit/
chien). Atemlosigkeit) mit einer einhergehenden Reduzierung der
55 Auf Intensivstationen zu behandelnde Patienten mit: Atemfrequenz.
55kardiogenem Schock, HFOT führt zu einer geringeren Mundtrockenheit. Sie
55Sepsis, ermöglicht dem Patienten mit der Nasenkanüle zu essen, zu
55nicht zu intubierende Patienten, trinken und zu schlafen.
55oder Patienten mit schwierigem Atemweg. Die uneingeschränkte Kommunikation mit Angehörigen
und dem interdisziplinären Team bleibt aufrechterhalten.

6.2 Ziele der HFOT zz Präzise Sauerstoffzufuhr


Eine präzise Einstellung der FiO2 von 21 % bis 100 % ermög-
zz Atmungsunterstützung licht eine garantierte O2-Zufuhr.
55 Reduzierung des anatomischen Totraumes:
Ein hoher eingestellter Flow dient der Auswaschung der zz Reduzierung von Reintubationen
Atemluft des anatomischen Totraumes in den oberen Im klinischen Alltag hat sich gezeigt, dass sich durch den
Atemwegen. Hier entsteht ein Reservoir für Frischgas, Einsatz der HFOT das Risiko der Reintubationen innerhalb
welches bei jedem Atemzug zur Verfügung steht. der ersten 72 h reduziert hat.
6.4 · Gerätemodelle
79 6
6.3 Vorteile der HFOT gegenüber der NIV

55 Bessere Sekretolyse durch aktive Befeuchtung,


55 teilweise Eliminierung des anatomischen Totraumes.
55 Nasenkanüle ist angenehmer als herkömmliche O2- bzw.
NIV-Masken,
55 hohe Compliance durch den Patienten,
55 einfachste Handhabung im Bereich der Beatmungstherapie,
55 NIV hat nur einen eingeschränkten Einsatz,
55 geringere Arbeitsbelastung für das Pflegepersonal.

6.4 Gerätemodelle

Nachfolgend vorgestellt werden der Optiflow 850TM und der


Airvo 2 TM. Weitere Respiratoren, die HFOT anbieten, sind
Evita 300/500 (Dräger), C3 (Hamilton), V60plus (Philips).

6.4.1 Optiflow 850TM


zz Aufbau
Der Anschluss des Optiflow erfolgt über einen O2-­
..      Abb. 6.1  Nasenkanüle. (Mit freundlicher Genehmigung der Fisher
Wandanschluss und ein Stromkabel. Die Einstellung der
& Paykel Healthcare GmbH, Schorndorf )
FiO2 erfolgt über den O2-Regler. Am Flowmeter wird der
Gasfluss (Flow) eingestellt.
Das Einmalsystem besteht aus einem beheizbaren Beat-
mungsschlauch mit doppelten Spiralheizdrähten und einem
integrierten Temperatursensor. Die Atemluft wird über die
angeschlossene aktive Befeuchtung erwärmt und befeuchtet.
Mithilfe von 3 Temperatursteckverbindungen kann die Tem-
peratur im System optimal überwacht werden.
Über die Nasenkanüle erfolgt die O2- und Gaszufuhr
zum Patienten (. Abb. 6.2).

zz Vorteil der Optiflow TM-Nasenkanüle (. Abb. 6.1)


55 Großer Durchmesser für ein breiteres Flow-Spektrum,


55 atmungsaktiver Zufuhrschlauch reduziert die Bildung
von Kondenswasser,
55 weiche und flexible Nasalprongs verbessern den Patien-
tenkomfort und die Therapietreue,
55 variable Kopfgurteinstellung passt bequem über die
Ohren des Patienten,
55 leichter und flexibler Schlauch ermöglicht mehr Bewe-
gungsfreiheit.

!! Cave
Die Nasenprongs dürfen die Nasenlöcher nur zu
maximal 50 % verschließen!

6.4.2 F&P Airvo 2 TM

Dieses System bietet eine integrierte Form der nasalen High-­ ..      Abb. 6.2  Optiflow 850TM. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fisher & Paykel Healthcare GmbH, Schorndorf )
Flow-­O2-Therapie. Integriert ist die Atembefeuchtungstechno-
logie mit 3 Temperatureinstellungen (37 °C, 34 °C und 31 °C), atmungsschlauch hält die eingestellte Temperatur bis zur nasa-
die den Komfort für die Patienten erhöhen. Ein beheizter Be- len Kanüle konstant.
80 Kapitel 6 · Nasale High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT)

Eine zusätzliche O2-Zufuhr kann aus O2-Flaschen oder


einem O2-Wandanschluss erfolgen.

Zum Weiterlesen und Nachschlagen


Frat JP et  al (2015) High-flow oxygen through nasal cannula in acute
hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 372(23):2185–2196
High Flow Therapie bei respiratorischer Insuffizienz, Provita 4/2017,
S 34–36
S3-Leitlinie – Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren
bei akuter respiratorischer Insuffizienz, AWMF Leitlinie, federfüh-
rend DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedi-
zin, 1. Aufl. Langversion, Zugegriffen am 04.12.2017
6 Stephan F et al (2015) High-flow nasal oxygen vs noninvasive positive
airway pressure in hypoxemic patients after cardiothoracic surgery:
..      Abb. 6.3  Airvo 2 TM. (Mit freundlicher Genehmigung der Fisher & a randomized clinical trial. JAMA 313(23):2331–2339. https://doi.
Paykel Healthcare GmbH, Schorndorf ) org/10.1001/jama.2015.5213
Symposium „Nasale High Flow Therapie: Vom Newcomer zum Platz-
hirsch“ anlässlich des 58. Kongresses der Deutschen Gesellschaft
Ebenfalls gibt es einen integrierten Flow-Generator, der für Pneumologe und Beatmungsmedizin e.V (DGP), Stuttgart, 23.
Flüsse zwischen 10 und 60 l/min für Erwachsene und Flüsse März 2017
zwischen 2 und 25 l/min für Kinder ermöglicht. Sollen nur
hohe Flussraten erzeugt werden, ist keine Wandgaszufuhr
notwendig (. Abb. 6.3).

81 III

Beatmungsformen und
Muster
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 7 Respiratormodelle – 83

Kapitel 8 Spontanatmung und Überdruckbeatmung – 89

Kapitel 9 Beatmungsformen – 93

Kapitel 10 Druckkontrollierte Beatmung – 97

Kapitel 11 Volumenkontrollierte Beatmung – 109

Kapitel 12 Druckregulierte-­volumenkontrollierte Beatmung – 117

Kapitel 13 Druckunterstützende Beatmung – 121

Kapitel 14 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – 133

Kapitel 15 SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical


Ventilation) – 137

Kapitel 16 BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure/BiLevel/


DuoPAP/BiVent) – 143

Kapitel 17 APRV (Airway Pressure Release Ventilation) – 151

Kapitel 18 MMV (Mandatorische Minutenvolumen-


Ventilation) – 153

Kapitel 19 PPS (Proportional Pressure Support), PAV


(Proportional Assist Ventilation) – 157

Kapitel 20 Intelligent Ventilation – ASV (Hamilton


Respiratoren) – 159

Kapitel 21 AVAPS (Average Volume Assured Pressure


Support) – 165
83 7

Respiratormodelle
7.1 Modell der Luftpumpe oder Kolbenpumpe – 84

7.2 Modell Ambubeutel (Beatmungsbeutel) – 84

7.3 Modell eines offenen bzw. halboffenen Systems – 84

7.4 Modell eines Wasserschlosses – 84

7.5 Respiratormodell – 85

7.6 I ntensivbeatmungsgeräte und turbinengesteuerte


Beatmungsgeräte – 85

7.7 Beatmungsschlauchsysteme – 86
7.7.1 L eckagesystem – 86
7.7.2 Einschlauchsystem mit integriertem Ausatemventil – 86
7.7.3 Zweischlauchsystem – 86
7.7.4 Tülle und Funktionscheck – 87

7.8 Atemgaskonditionierung – Atemgasbefeuchtung – 87


7.8.1  assive Befeuchter – 87
P
7.8.2 Aktive Befeuchter – 87

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 88

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_7
84 Kapitel 7 · Respiratormodelle

Beatmungsgeräte haben die Aufgabe, Luft in die Lunge des Das Eindrücken des Ambubeutels erzeugt einen Über-
Patienten hinein zu befördern. Dabei erfüllen sie einige druck. Die Luft kann nun über das Auslassventil herausströ-
Bedingungen, denn die Beatmungsluft soll möglichst alle men. Dies entspricht einer Überdruckbeatmung.
Bereiche der Lunge erreichen. Um ein generelles Verständ- Je schneller der Ambubeutel eingedrückt wird, umso grö-
nis für die Funktion von Beatmungsgeräten zu erlangen, ßer wird der Druck und die herausströmende Luft wird
ist es vorteilhaft, diese anhand von einigen Modellen zu schneller. Je langsamer der Ambubeutel eingedrückt wird,
betrachten. umso langsamer strömt die Luft aus. Hieraus ergibt sich der
Flow, die Fließgeschwindigkeit der Luft.
Da dieser Vorgang mehrmals pro Minute wiederholt wer-
7.1  Modell der Luftpumpe oder den kann, entspricht die Anzahl der Wiederholungen der
Kolbenpumpe Atemfrequenz.

Eine Luft- oder Kolbenpumpe entspricht zugleich auch dem


einfachsten Modell eines Respirators. Die Größe des Zylin- 7.3  Modell eines offenen bzw. halboffenen
ders bestimmt die maximale Menge an Luft, die verabreicht Systems
7 werden kann. Der Kolbenweg bestimmt die Menge an Volu-
men, die verabreicht wird. Je kürzer der Kolbenweg und je Bei den soeben geschilderten Modellen handelt es sich um „of-
kleiner der Zylinder ist, desto weniger Volumen wird verab- fene Systeme“. Die Luft, die zur Beatmung benötigt wird, wird
reicht. Und umgekehrt: Je länger der Kolbenweg und je grö- jedes Mal von außen zugeführt. Die Ausatemluft (Exspirati-
ßer der Zylinder, desto mehr Volumen wird verabreicht onsluft) wird nicht gesondert abgeleitet, sondern entweicht,
(. Abb. 7.1).
  wie bei dem normalen Atmen, in die Atmosphäre (7 Abschn. 7.1

Damit die Luft ausströmen kann, muss der Kolben im Zy- und 7.2).
linder einen Überdruck erzeugen. Dadurch dass der Kolben Am Respirator gelangt die Beatmungsluft über ein Schlauch­
die Luft verdichtet, wenn er vorangetrieben wird, entsteht ein system zum Patienten. Die Exspirationsluft wird auch über
Überdruck. Die Luft kann nun über das Auslassventil her- ein Schlauchsystem in die Atmosphäre abgeleitet (. Abb. 7.3). 

ausströmen. Dieses Prinzip entspricht einer Überdruckbeat- Man spricht in diesem Fall von einem „halboffenen Sys-
mung. tem“.
Je schneller sich der Kolben im Zylinder bewegt, umso
größer wird der Druck und die herausströmende Luft wird
schneller. Je langsamer sich der Kolben bewegt, umso lang- 7.4  Modell eines Wasserschlosses
samer strömt die Luft aus. Hierdurch wird der Flow, die
Fließgeschwindigkeit der Luft, beschrieben. Die Exspirationsluft gelangt über den Exspirationsschlauch
Da dieser Vorgang mehrmals pro Minute wiederholt wer- in die Atmosphäre. Um einen erhöhten endexspiratorischen
den kann, entspricht die Anzahl der Wiederholungen der Druck, den PEEP, in den Atemwegen zu erhalten, kann die
Atemfrequenz. Exspirationsluft über ein Wasserschloss abgeleitet werden.

7.2  Modell Ambubeutel (Beatmungsbeutel)

Nach ähnlichem Prinzip erfolgt die Beatmung mit einem


Ambubeutel (. Abb. 7.2). Hierbei ist der Zylinder elastisch

und wird von außen komprimiert. Dadurch entsteht ein


Überdruck und die Luft kann über das Ventil zum Patienten
hin strömen.
Die Größe des Ambubeutels bestimmt die maximale Menge
an Luft, die verabreicht werden kann. Die Eindrucktiefe be-
stimmt die Menge an Volumen, die verabreicht wird. Je gerin-
ger der Ambubeutel eingedrückt wird, desto weniger Volumen
erhält der Patient. Und umgekehrt: Je stärker der Ambubeutel ..      Abb. 7.2  Modell Ambubeutel bzw. Beatmungsbeutel. (Mit
eingedrückt wird, desto mehr Volumen erhält der Patient. freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)

..      Abb. 7.1  Modell Kolben-/


Luftpumpe. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Schlütter)
7.6 · Intensivbeatmungsgeräte und turbinengesteuerte Beatmungsgeräte
85 7
Das Wasserschloss kann man sich modellhaft als einen was- 7.5  Respiratormodell
sergefüllten Behälter vorstellen, in den der Exspirations-
schlauch mit einer variablen Tiefe eingeführt ist. Je tiefer der Moderne Respiratoren arbeiten sensibler und sind um einige
Exspirationsschlauch eingeführt ist, desto höher der PEEP, je Komponenten erweitert. An einem einfachen Übersichtsmo-
weniger tief, desto geringer der PEEP (. Abb. 7.4). 
dell soll das hier veranschaulicht werden (. Abb. 7.5).

Moderne Respiratoren enthalten ein PEEP-Ventil und Sauerstoff und Druckluft gelangen durch die Wandan-
kein Wasserschloss. schlüsse oder Gasflaschen über die Gaseinlässe in den Respi-
rator. Im Gasmischer werden Sauerstoff und Druckluft ent-
sprechend den Anwendervorgaben gemischt und nochmals
Respirator durch die O2-Messung kontrolliert. Über einen Druckwand-
ler und ein Inspirationsventil gelangt das Luft-Gas-Gemisch
über den Inspirationsschlauch zum Patienten.
Die Exspirationsluft gelangt über den Exspirations-
Inspiration
schlauch zurück zum Beatmungsgerät. Drt erfolgt erneut
eine Messung von Druck und Flow und vom exspiratorischen
Patient
Atemzugvolumen Vte. Geregelt wird der Druck im Patienten-
system durch das Exspirations- oder PEEP-Ventil. Über den
Exspiration Luftauslass wird die Exspirationsluft des Patienten an die At-
mosphäre in die Umgebungsluft abgegeben.
Atmosphäre

..      Abb. 7.3  Halboffenes System. (Mit freundlicher Genehmigung von 7.6  Intensivbeatmungsgeräte und
Isabel Schlütter) turbinengesteuerte Beatmungsgeräte

Es werden Intensivrespiratoren von turbinengesteuerten Re-


spiratoren unterschieden (. Tab. 7.1).

Patient

zz Intensivrespiratoren
Intensivrespiratoren erhalten ihren Antrieb durch die Wand-
Exspiration
anschlüsse für Druckluft und Sauerstoff. In diesen Wandan-
schlüssen herrscht ein hoher Druck. Dieser wird für Inten-
sivrespiratoren benötigt, damit sie bei der Inspiration
(Einatmung) rasch einen hohen Luftdruck aufbauen kön-
nen, um den Patienten mit ausreichend Sauerstoff zu ver-
sorgen.
Damit ein hoher Luftdruck aufgebaut werden kann, ist es
notwendig, innerhalb sehr kurzer Zeit einen hohen Luftfluss
(Flow) zu erzeugen.
Durch den Druck der Wandanschlüsse ist es möglich,
dass Intensivrespiratoren einen Luftfluss von bis zu 120 l/min
(entspricht bis 2 l/s) aufbauen können.
Durch technische Veränderungen der Wandanschlüsse
..      Abb. 7.4  Modell Wasserschloss. (Mit freundlicher Genehmigung wird jedoch meist nur ein Luftfluss von bis zu 90-100 l/min
von Isabel Schlütter) aufgebaut (entspricht 1,5-1,7 l/s).

..      Abb. 7.5 Respiratormodell.
(Mit freundlicher Genehmigung Gaseinlass für Sauerstoff
von Isabel Schlütter) Inspiration
Gaseinlass für Druckluft
Gasmischer, Druckwandler,
Sauerstoffmessung Patient

Atmosphäre Exspiration

Exspirationsventil
PEEP-Ventil
86 Kapitel 7 · Respiratormodelle

7.7.1  Leckagesystem
..      Tab. 7.1  Unterschiede von Respiratoren

Intensivrespiratoren Turbinengesteuerte In dieses Einschlauchsystem ist beabsichtigt eine Leckage ein-


Respiratoren gebaut. Dies dient zudem als Ausatemventil. Es soll immer
Luft im Schlauchsystem fließen. Dieser ständige Luftfluss be-
Antrieb pneumatisch Turbinenantrieb
wirkt, dass das ausgeatmete Kohlendioxid aus dem Schlauch-
Angewiesen auf Wandan- Unabhängig davon system herausgewaschen wird. Es kommt im Beatmungszyk-
schlüsse für Druckluft und lus nicht zu einem Stillstand der Luft, denn das würde das
Sauerstoff
Risiko bergen, dass ausgeatmetes Kohlendioxid erneut einge-
Erzeugung nicht so hoher Erzeugung hoher Luftflüsse atmet wird bzw. bei dem nächsten Inspirationszyklus erneut
Luftflüsse (Flow) bis ca. 120 l/ (Flow) bis ca. 200 l/min (3l/s) beatmet wird. Die Rückatmung von Kohlendioxid kann umso
min (2 l/s)
größer sein, je mehr Totraum im Beatmungssystem besteht.
Dadurch langsamerer Aufbau Dadurch rascher Aufbau Deshalb kommt das Leckagesystem sehr häufig bei der
hoher Beatmungsdrücke hoher Beatmungsdrücke NIV zur Anwendung. NIV-Masken haben in der Regel einen
Folge: bei Spontanatmung mit Folge: bei Spontanatmung recht großen Totraum durch das Maskenkissen und das
7 NIV oft unzureichende mit NIV oft bessere, Rückatmen von Kohlendioxid stellt ein hohes Risiko für den
Synchronität mit der Spontan- angepasste Synchronität Patienten dar. Jedoch besteht eine weitere Möglichkeit bei
atmung des Patienten mit der Spontanatmung des NIV, die CO2-Rückatmung zu verhindern, durch die Ver-
Patienten
wendung von sog. „Vented-Masken“. In diese Masken sind
Schlechteres Triggerverhalten, Besseres und rascheres Öffnungen eingebaut, die ebenso das Herausströmen der
da Widerstände von Ventilen Triggerverhalten Ausatemluft garantieren sollen.
überwunden werden müssen
Anwendung findet das Leckagesystem auch bei der inva-
siven Beatmung mit großem Totraum durch die Gänsegurgel
und den HME-Filter.
zz Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte
Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte beinhalten eine Tur-
bine. Diese wurde im Laufe der technischen Entwicklung 7.7.2  Einschlauchsystem mit integriertem
sehr verkleinert, leistungsstärker und leiser. Die Turbinen Ausatemventil
„saugen“ Luft aus der Umgebung an. Ein Staubfilter reinigt
die angesaugte Luft von Schmutzpartikeln. Das integrierte Ausatemventil soll die Ausatemluft gezielt
Eine moderne Turbine macht bis zu 40.000 Umdrehun- nach außen in die Umgebung fördern. Es lässt die Inspirati-
gen pro Sekunde. Je schneller sich die Turbine dreht, umso onsluft zu dem Patienten durch. Aber das Ausatemventil ver-
schneller kann sie Luft ansaugen. Je langsamer sich die Tur- hindert, dass Luft aus Versehen von außen in das Schlauch-
bine dreht, desto weniger Luft kann sie ansaugen. system zum Patienten zurückfließt. So öffnet und schließt
Die angesaugte Luft wird durch „Rohre“ zur Inspirations- sich das Ventil nur in eine Richtung.
tülle des Beatmungsgerätes weitergeleitet. Dazwischen sind Es findet sowohl in der NIV als auch bei der invasiven
Sensoren platziert, die u.  a. die Luftflussgeschwindigkeit Beatmung Anwendung.
(Flow) regeln und messen. Die Ausatemventile sind sehr häufig mit einem zusätzli-
Bei Beatmungsgeräten, die auf Intensivstationen einge- chen dünnen Schlauch ausgestattet, der vom Respirator zum
setzt werden, sind ebenfalls sog. Mischer integriert, um eine Ventil verläuft. Durch diesen verbundenen Schlauch wird
entsprechende O2-Beimengung zu gewährleisten. das Ausatemventil gesteuert und öffnet sich zuverlässig bei
Turbinengesteuerte Respiratoren sind dank ihrer Turbine der Exspiration. Bei der Exspiration hört man ein deutliches
nicht auf die Wandanschlüsse für Druckluft angewiesen. Für „Zischen“, wenn die Ausatemluft das Ventil nach außen hin
eine O2-Versorgung des Patienten muss Sauerstoff über verlässt.
Wandanschlüsse oder O2-Flaschen zugeführt werden. Dieses Schlauchsystem verfügt meistens über einen
Diese Respiratoren können dank ihrer Turbine einen zweiten dünnen Schlauch, der ebenfalls vom Respirator
sehr hohen Luftfluss erzeugen, bis zu 180-200  l/min (ent- kommt und den Beatmungsdruck misst. So kann der Respi-
spricht ca. 3 l/s). Das ermöglicht eine schnellere und unmit- rator überprüfen, ob der gemessene Druck dem eingestell-
telbare Verabreichung der Beatmungsluft an den ­Patienten. ten inspiratorischen Beatmungsdruck entspricht und
ebenso dem eingestellten unteren Druck, dem sog. PEEP
bzw. EPAP.
7.7  Beatmungsschlauchsysteme

In der Beatmungstherapie werden Einschlauchsysteme als 7.7.3  Zweischlauchsystem


Leckagesystem (7 Abschn. 7.7.1) und als Schlauchsystem mit

integriertem Ausatemventil (7 Abschn. 7.7.2) und das Zwei-


  Es gibt je einen separaten Schlauch für die Inspiration und
schlauchsystem (7 Abschn. 7.7.3) genutzt.
  einen separaten für die Exspiration. Die Ausatemluft wird
7.8 · Atemgaskonditionierung – Atemgasbefeuchtung
87 7
direkt in den Respirator zurückgeleitet. Dort befindet sich >> Nach jedem Schlauchsystemwechsel soll dieser
auch das Ausatemventil. Funktionscheck nach den Angaben der Geräteherstel-
Sehr oft werden diese Schlauchsysteme als 2-in-1- oder ler durchgeführt werden.
3-in-­
1-System angeboten. Dabei sind Inspirationsschenkel
und Exspirationsschenkel ineinander gelegt. Innen für die In-
spiration (meist farbig gekennzeichnet) außen für die Exspira- 7.8  Atemgaskonditionierung –
tion (meist milchig oder transparent). Davon geht dann ein Atemgasbefeuchtung
kleinerer separater Schlauch zum Exspirationsventil des Respi-
rators. Die Beatmungsluft muss angefeuchtet und angewärmt sein
Der Zweck ist die gesonderte Messung des Ausatemvolu- (7 Abschn. 1.1). Dafür gibt es zum einen passive Befeuchter,

mens (Vte, „volume tidal exspiration“). Bei den vorher ge- die sog. HME-Filter (Heat and Moisture Exchanger) oder ak-
nannten Einschlauchsystemen kann nur das abgegebene tive Befeuchter, die sog. HH (Heated Humidifier).
Einatemvolumen (Vti, „volume tidal inspiration“) gemessen
werden, jedoch nicht das Ausatemvolumen.
Der weitere Zweck ist, ein Abgleich zwischen dem Ein- 7.8.1  Passive Befeuchter
atem- und Ausatemvolumen messen und beurteilen zu kön-
nen. Falls diese Volumina zu stark voneinander abweichen, Passive Befeuchter, die HME-Filter, speichern die Wärme
wird es unmittelbar in den gemessenen Werten am Respira- und Feuchte der Ausatemluft und geben sie bei der folgenden
tor angezeigt. Ist z. B. das Einatemvolumen immer größer als Inspiration wieder an den Patienten ab (7 Kap. 32).

das Ausatemvolumen, so deutet das darauf hin, dass die Luft Der Aufbau von Respirator und Beatmungsschauchsys-
nicht vollständig bei der Exspiration aus der Lunge des Pati- tem hat folgende Reihenfolge: Beatmungsgerät → Partikel-
enten entweichen kann. Sie staut sich auf und führt zu einer und Bakterienfilter (auf der Inspirationstülle aufgesetzt) →
Überblähung der Lunge. Schlauchsystem → HME-Filter → Tubusverlängerung bzw.
Zweischlauchsysteme sind Standart bei Intensivrespira- Gänsegurgel mit Ansatzstück für einen Tubus/eine Tracheal-
toren und finden Anwendung bei Menschen, bei denen es oft kanüle → Tubus/Trachealkanüle
während der Exspiration zu Ausatemhindernissen kommt, Oft wird auf die Tubusverlängerung bzw. Gänsegurgel
so bei Obstruktionen unterschiedlichster Art. Sie werden verzichtet, da sich eine bessere Wärme- und Befeuchterleis-
ebenfalls sehr häufig bei sehr kleinen beatmungspflichtigen tung ergibt und es nicht zu Kondenswasseransammlungen
Kindern eingesetzt, denn hierbei ist die Kontrolle der inspi- kommt.
ratorischen und exspiratorischen Atemzugvolumina von
höchster Bedeutung.
7.8.2  Aktive Befeuchter
7.7.4  Tülle und Funktionscheck
Aktive Befeuchter, die Heated Humidifier (HH), bestehen
aus einem Wasserbehälter, der auf einer Heizplatte steht.
Die Schlauchsysteme werden an besonderen Ansatzstücken
Diese Heizplatte erwärmt das Wasser des Behälters kontrol-
am Respirator aufgesteckt, der sog. Tülle bzw. Inspirations-
liert auf 37-39 C. Der Wasserbehälter ist jedoch nicht voll-
tülle. Wird ein Zweischlauchsystem verwendet, so wird der
ständig mit Wasser befüllt, sondern meist nur bis zur Hälfte.
Exspirationsschlauch auf die Exspirationstülle aufgesteckt.
Bei dieser Temperatur wird bereits Wasserdampf entstehen.
Die Tüllen sind vom Durchmesser recht groß und genormt.
Die Inspirationsluft wird in den erwärmten Behälter geführt.
Dennoch gibt es für jedes unterschiedliche Beatmungsgerät
Dabei wird sie auf genannte 37-39°C erwärmt und nimmt die
eigene Beatmungsschläuche, die nicht einfach ausgetauscht
Menge Wasserdampf auf, die bei der Temperatur möglich ist.
werden können und sollen. Der Beatmungsschlauch von Ge-
Diese erwärmte und angefeuchtete Luft wird nun weiter zum
rät A passt ggf. nicht auf das Gerät B und hat auch keine Zu-
Patienten geleitet (7 Kap. 32).
lassung für die Nutzung.

Damit die Luft auf dem weiteren Weg nicht wieder im


>> Cave Inspirationsschlauch abkühlt, wird sie mit einer integrierten
Schlauchheizung warmgehalten. Würde die Beatmungsluft
!! Kein Austausch von Beatmungsschlauchsystemen bei
abkühlen, würde das aufgenommene Wasser kondensieren
unterschiedlichen Respiratoren verschiedener
und Wasserpfützen im Schlauchsystem bilden.
Hersteller.
Der Aufbau vom Respirator und Beatmungsschlauchsys-
Die Beatmungsschlauchsysteme müssen vor dem Einsatz am tem hat folgende Reihenfolge: Beatmungsgerät → Partikel-
Patienten auf ihre Funktionstüchtigkeit hin überprüft wer- und Bakterienfilter (auf der Inspirationstülle aufgesetzt) →
den. Dafür sind an den verschiedenen Respiratoren „Me- kurzer Beatmungsschlauch zum aktiven Befeuchter, dem
nues“ eingerichtet, in die eingegeben werden muss, um was HH → aktiver Befeuchter (HH) → längerer Inspirations-
für ein Schlauchsystem es sich handelt. Zusätzlich wird mit schlauch mit integrierter Heizung → Gänsegurgel mit An-
einen Funktionscheck und Gerätecheck die Dichtigkeit des satzstück für einen Tubus/eine Trachealkanüle → Tubus/
Schlauchsystems und des Gerätes gemessen. Trachealkanüle.
88 Kapitel 7 · Respiratormodelle

>> Cave eine hohe Austrocknung der Bronchialschleimhäute mit


Entwicklung von zähen Sekreten, die erschwert abzusaugen
!! KEINE gleichzeitige Verwendung von HME-Filter und
sind, ist die Verwendung von einem HH angezeigt.
aktiver Befeuchtung.

!! Entweder HME-Filter oder aktive Befeuchtung, NIE


beides zusammen benutzen!!! Zum Nachschlagen und Weiterlesen
Für erwachsene Patienten ist in der Regel der HME-Filter für Rathgeber J (1993) Beatmungsgeräte in der Intensivmedizin. Anästhe-
die Atemgaskonditionierung ausreichend. Besteht dennoch sist 42:396–417

7
89 8

Spontanatmung und
Überdruckbeatmung
8.1 Das Atemmuster eines Menschen am Respirator – 90
8.1.1 Weitere Merkmale der spontanen Ruheatmung – 90

8.2 Überdruckbeatmung – 91

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 91

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_8
90 Kapitel 8 · Spontanatmung und Überdruckbeatmung

Eine Spontanatmung zu erreichen, bleibt ein Ziel bei künst- 8.1.1  eitere Merkmale der spontanen
W
lich beatmeten Patienten. Der Weg dahin kann beschwerlich Ruheatmung
sein. Bevor jedoch die einzelnen Beatmungsformen gezeigt
werden, wird zunächst das normale Atemmuster eines Men- zz Atemfrequenz
schen gezeigt. Es soll dargestellt werden, was der wesentliche Ein erwachsener Mensch atmet ca. 12–20  Mal pro Minute
Unterschied zur künstlichen Beatmung ist, die für die Patien- ein und aus.
ten immer als Überdruckbeatmung durchgeführt wird.
zz Atem-Zeit-Verhältnis
Die Ausatmung ist in Ruheatmung ca. 1,5- bis 2,5-mal so
8.1  as Atemmuster eines Menschen
D lang wie die Einatmung. Anders ausgedrückt, die Einatmung
am Respirator ist nur halb so lang, wie die Ausatmung.
Das zeitliche Verhältnis von Ein- und Ausatmung wird
Das Atemmuster bei der Spontanatmung ist als Druck-Zeit-­ auch I:E-Verhältnis (Verhältnis von Inspiration und Exspira-
Diagramm dargestellt (. Abb. 8.1).

tion) genannt und folgend ausgedrückt: I:E = 1:2
Normalerweise atmet der Mensch permanent spontan
ohne darüber nachdenken zu müssen. Die Atemregulation zz Einatemzeit
geschieht, wie im 7 Kap. 1 beschrieben, durch das Atemzen- Diese dauert in Ruheatmung so lang, bis man ein angemesse-

8 trum im Stammhirn. Auch die physiologischen Vorgänge nes Atemzugvolumen eingeatmet hat. Im Durchschnitt be-
sind schon beschrieben worden (7 Kap. 1).

trägt sie 1,0–2,0 s.
Die Lunge ist ein unter Spannung stehendes elastisches
Organ (7 Kap. 1). Durch Kontraktion des Zwerchfells und der zz Ausatemzeit

äußeren Rippenmuskeln wird der Brustkorb vergrößert, das Diese dauert i. d. R. so lange, bis die zuvor eingeatmete Luft
Lungengewebe gedehnt und somit innerhalb der Lunge ein ge- wieder ausgeatmet wird. Das dauert gewöhnlich ca. doppelt
ringer Unterdruck erzeugt. Luft strömt daher bei der Inspira- so lang wie bei der Einatmung. Somit im Durchschnitt zwi-
tion (Einatmung) in die Lunge hinein bzw. wird „einsaugt“. schen 2,0–4,0 s.
Die Exspiration (Ausatmung) geschieht passiv. Das
Zwerchfell erschlafft und die elastischen Kräfte des Brustkor- zz Atemzugvolumen
bes (Thorax) und der Lunge wirken, wodurch sich der Tho- Dieses ist auch in Ruheatmung unterschiedlich groß, im
rax verkleinert. Durch den nun entstandenen geringen Über- Durchschnitt ca. 400–800 ml. Das maximale Atemzugvolu-
druck innerhalb der Lunge, strömt Luft heraus. men ist immer am Ende der Einatmung erreicht.
>> Die Luft strömt immer entlang einer Druckdifferenz,
vom Ort höheren Druckes zum Ort niedrigeren Druckes.
zz Atemfluss bzw. Flow
Der Einatemluftfluss ist ruhig und langsam. Jedoch auch dy-
>> Dabei ist nur ein kleiner Druckgradient nötig. Mittels namisch. Ganz zu Beginn der Einatmung steigt der Luftfluss
Drucksonden konnte eine Druckdifferenz von rasch an, erreicht seine maximale Geschwindigkeit ungefähr
2–4 cmH2O festgestellt werden. in der Mitte der Einatmung und wird zum Ende der Einat-
55 Während der Inspiration besteht ein leicht negativer mung wieder gedrosselt, um eine gleichmäßige Verteilung
Druck bei der Ruheatmung von -1 bis -2 cmH2O. der eingeatmeten Luft in alle Bereiche der Lunge zu gewähr-
55 Während der Exspiration ist der Druck leicht positiv leisten.
und beträgt bei der Ruheatmung ca. +1 bis +2 cmH2O. Der Ausatemluftfluss ist ebenfalls langsam und dyna-
>> Mit Hilfe dieses geringen Druckgradienten ist es mög- misch. Zu Beginn der Ausatmung ist der Luftfluss schnell,
lich, in Atemruhelage ca. 500–800 ml Luft ein- und aus- wird dann aber im Verlauf der Ausatmung gedrosselt, damit
zuatmen. Bei maximaler Atemanstrengung bis zu 4,5 l die zuvor eingeatmete Luft auch zuverlässig aus den Lungen
Luft – dabei ist der Druckgradient wesentlich höher. herausströmt.

..      Abb. 8.1 Druck-Zeit-Dia- Druck


gramm der Spontanatmung
eines Menschen. (Mit freundli-
cher Genehmigung von Isabel
Schlütter) Exspiration

Zeit

Inspiration
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
91 8
..      Abb. 8.2 Überdruckbeat- P
mung. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Schlütter)

Zeit

Zeit

zz Atemzyklus Fazit
Ein Atemzyklus besteht aus Ein- und Ausatmung. Der Wech-
sel von Ein- zu Ausatmung geschieht bei der Ruheatmung Künstliche Beatmung versucht in weiten Teilen die
i. d. R. ohne große Pausen. Ebenso verhält es sich zum Über- Spontanatmung nachzuahmen. Das gilt für die Atemfre-
gang in den nächsten Atemzyklus. quenz, das Atem-Zeit-Verhältnis, das Atemzugvolumen,
die Dauer der Inspirations- und Exspirationszeit und die
Gestaltung des Luftflusses.
8.2 Überdruckbeatmung

Künstliche Beatmung ist eine Überdruckbeatmung, eine Be- Zum Nachschlagen und Weiterlesen
atmung mit positivem Druck (. Abb. 8.2). Während bei der

Spontanatmung der Luftdruck in der Einatmung negativ ist, Braun J, Preuss R (2012) Klinikleitfaden Intensivmedizin, 8. Aufl. Urban &
so ist er bei der künstlichen Beatmung immer positiv. Das ist Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München
zunächst einmal unphysiologisch und kann die Lunge schä- Bremer F (2014) 1  ×  1 der Beatmung, 4. erweiterte und überarbeitete
Aufl. Lehmanns Media, Berlin
digen. Daher wird versucht, die Lunge schonend zu beatmen,
Oczenski W, Andel H, Werbe A (2012) Atmen – Atemhilfen, Atemphysio-
das nennt man lungenprotektive Beatmung. logie und Beatmungstechnik, 9. überarbeitete und erweiterte Aufl.
Die druckkontrollierte Beatmung und die volumenkon­ Thieme, Stuttgart
trollierte Beatmung erscheinen als die klassischen Beatmungs- Schäfer R, Söding P, (2015) Klinikleitfaden Anästhesie, 7. Aufl. Urban &
formen. Mit deren Hilfe kann ein Patient zuverlässig künstlich Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München
Ullrich L, Stolecki D, Grünewald M (Hrsg) (2018) Intensivpflege und An-
beatmet werden. Weitere Beatmungsformen leiten sich aus
ästhesie, 8. Aufl. Thieme, Stuttgart
druck- oder volumenkontrollierter Beatmung ab. Die Kennt-
nis beider Beatmungsformen ist daher essentiell, um die Funk-
tionen der weiteren Modi zu verstehen.
93 9

Beatmungsformen
9.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen – 94

9.2 Beatmungskurven – 94
9.2.1  ruckkurve – 94
D
9.2.2 Flowkurve – 95
9.2.3 Volumenkurve – 95
9.2.4 CO2-Kurve – 96

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 96

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H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_9

94 Kapitel 9 · Beatmungsformen

Die Anzahl der verschiedenen Beatmungsformen ist fast


nicht mehr zu überblicken. Es sind sehr viele Anbieter von 2. Leeren Sie regelmäßig die Wasserfallen bei
Beatmungsgeräten auf dem Markt, die zum Bedauern der aktiver Befeuchtung
Anwender nahezu alle eine unterschiedliche Nomenklatur 55 Sorgen Sie immer dafür, dass die Beatmungs-
verwenden. Es ist sehr schwierig für Einsteiger, die Beat- schläuche vom Wasser befreit sind.
mungsformen zu beschreiben. Wenn jedoch auf einer In- 55 Es kommt sonst zu permanenten Strömungs-
tensivstation mehrere Geräte aus unterschiedlichen Gene- abrissen im System
rationen verwendet werden, wird es unübersichtlich. Auch 55 Wasser im Schlauchsystem löst „Autotrigge-
dieses Buch wird es nicht schaffen, alle Hersteller von Beat- rung“ aus
mungsgeräten und deren Bezeichnungen vollständig wie- 55 Wasser im Flowsensor führt zu Gerätestörun-
derzugeben. Ziel ist es, eine nachvollziehbare Übersicht gen!!!
darzustellen. 55 Wasser im Schlauchsystem führt zu einer
erhöhten Keimbesiedelung
3. Lagern Sie die Patienten in einer 30° Oberkörper-
9.1  Unterscheidungsmerkmale der hochlage
Beatmungsformen 55 Die Patienten müssen nicht flach auf dem
Rücken gelagert werden, außer die Erkran-
Die Beatmungsformen können danach unterteilt werden, ob kung/Verletzung erfordert es
die Atemarbeit des Patienten vollständig übernommen wird 55 Die Nachgiebigkeit des Zwerchfells wird so
oder nicht. Man spricht von mandatorischer oder kontrol- gewährleistet
9 lierter Beatmung, wenn die Atemarbeit des Patienten voll- 55 Es ist nachgewiesen, dass respiratorinduzierte
ständig vom Respirator übernommen wird. Kann der Patient Pneumonien in 30°–45° Oberkörperhochlage
noch einen Teil der Atemarbeit leisten, dann spricht man seltener auftreten. Zudem stellt es eine
von assistierter oder augmentierter Beatmung oder Atem- wirkungsvolle Refluxprophylaxe bei Patienten
hilfe. dar, die eine nasale Ernährungssonde haben
Beatmungsformen werden nach den Kontrollmechanis-
men unterschieden. Die druckkontrollierte Beatmung ist
dadurch gekennzeichnet, dass die Beatmungs- bzw. Luftdrü- Tabelle A.1 im Anhang gibt einen Überblick über die verschie-
cke vom Anwender festgelegt werden. Die volumenkontrol- denen Beatmungsgeräte, deren Beatmungsformen und einige
lierte Beatmung beschreibt die Verabreichung eines festge- Zusatzfunktionen mit der entsprechenden Nomenklatur.
legten Atemzugvolumens. Aber auch hierbei gibt es schon Alle Respiratoren bieten volumenkontrollierte, druck-
länger Beatmungsformen, die beide Kontrollmechanismen kontrollierte, druckunterstützende Beatmungsformen an.
miteinander kombinieren. Fast alle haben den Modus der biphasischen Beatmung
Beatmungsformen werden nach den Steuerungsarten (BIPAP, BiLevel) und ein Modus bzw. die Zusatzfunktion
unterteilt. Steuerungsarten definieren, wann sowohl die Ein- NIV.
atemphase als auch die Ausatemphase beginnt und endet.
Dabei kann sie einerseits vom Beatmungsgerät zeitlich ge-
steuert werden. Andererseits kann der Patient diese auslö- 9.2  Beatmungskurven
sen, triggern. Und auch hier gibt es wieder intelligente
Mischformen. Bei modernen Respiratoren wird die Beatmung anhand
von Beatmungskurven dargestellt (. Abb. 9.1). Dabei kön-

nen die meisten Respiratoren 2-3  Kurven untereinander


Appelle an alle Mitarbeiter, die mit beatmeten darstellen. Mit Hilfe der unterschiedlichen Beatmungskur-
Patienten arbeiten ven kann beurteilt werden, ob und wie die Beatmung ver-
1. Beobachten Sie Ihre Patienten läuft.
55 Beobachten und bemerken Sie, ob ein Patient Zunächst wird zusammengefasst, was die Beatmungskur-
die Beatmung toleriert oder sich schwer tut ven darstellen und welche Hinweise sie dem Anwender ge-
bzw. quält ben können.
55 So sehr es eine Faszination der Apparateme-
dizin auf Intensivstationen gibt, im Mittel-
punkt allen Handelns und Wirkens steht der 9.2.1  Druckkurve
Patient. Alle Geräte sind deshalb auch um
den Patienten herum aufgebaut, nicht 55 Dargestellt werden die Druck-Zeit-Diagramme, die Aus-
umgekehrt sagen darüber machen, wie hoch der Luftdruck in den
Atemwegen zu einem bestimmten Zeitpunkt ist.
9.2 · Beatmungskurven
95 9
..      Abb. 9.1  Druck-, Flow-, P
Volumen- und etCO2-Kurve. (Mit Pinsp
freundlicher Genehmigung von
Isabel Schlütter)
PEEP
Zeit

Flow PIF

Zeit

PEF

Vol. Maximales inspiratorisches Volumen

Zeit
etCO2
endtidales CO2

Zeit

55 Die Messung des Luftdruckes erfolgt durch den Respi- wobei angestrebt wird, dass die Mengen an inspiratori-
rator. schem und exspiratorischem Volumen gleich sind.
In der Regel ist der Luftdruck immer positiv, da alle Be- Abweichungen können erkannt werden und geben
atmungsformen Überdruckbeatmungen sind. Hinweise auf inspiratorische oder exspiratorische
55 Der Luftdruck ist während der Inspiration höher als Störungen.
während der Exspiration. 55 Der Flow wird mit der Einheit Liter pro Minute (l/min)
Abweichungen können erkannt werden und geben Hin- oder Liter pro Sekunde (l/s) angegeben, wobei
weise auf inspiratorische oder exspiratorische Störun- 1 l/s = 60 l/min ist.
gen. 55 In den Messwerten wird oft angegeben, wie hoch bzw.
55 Die Luftdrücke werden in unterschiedlichen Einheiten schnell der maximalst gemessene Luftfluss ist, angezeigt
angegeben: in Millibar (mb, mbar) oder Zentimeter als PIF = Peak Inspiration Flow. Ebenso der maximalst
Wassersäule (cmH2O) oder Hektopaskal (hPa). Dabei gemessene exspiratorische Luftfluss als PEF = Peak Ex-
ist 1 mb = 1 cmH20 = 1 hPa spiration Flow.

9.2.2  Flowkurve
9.2.3  Volumenkurve
Synonyme Begriffe zu Flowkurve sind Atemstromkurve,
Flusskurve und Luftflusskurve. 55 Dargestellt wird ein Volumen-Zeit-Diagramm, das an-
55 Dargestellt wird ein Flow-Zeit-Diagramm, die Aussagen gibt, wie viel Luft in die Lungen verabreicht wird bzw.
machen, wie die Luft in die Atemwege fließt und wie die wie viel Luft zu einem bestimmten Zeitpunkt gegeben
Luft wieder ausströmt. Der wurde.
55 inspiratorische Flow ist positiv und wird im oberen Be- 55 Bei einem Einschlauchsystem wird i. d. R. nur das
reich der Kurve dargestellt, der Vti, also das inspiratorische Atemzugvolumen ange-
exspiratorische Flow ist negativ und wird im unteren Be- geben.
reich der Kurve dargestellt. 55 Bei einem Zweischlauchsystem wird zusätzlich das
55 Eine Berechnung der Flächen gibt an, wie viel Volumen Vte, also das exspiratorische Atemzugvolumen ange-
verabreicht wird und wie viel Volumen wieder ausströmt, geben.

96 Kapitel 9 · Beatmungsformen

55 In der Inspiration steigt die Kurve an. In der Exspiration 55 Das Kohlendioxid wird entweder mit der Maßeinheit Mil-
sinkt die Kurve wieder. limeter Quecksilbersäule (mmHg) angegeben oder in Vo-
55 In den Messwerten wird angegeben, wieviel Luft in der lumenprozent (Vol%). Der Messwert ist die Kapnometrie.
Inspiration in die Lungen hineingelangt (Vti) und wie- 55 Das endtidale CO2 (etCO2) wird am Ende der Exspi-
viel Luft in der Exspiration wieder rauskommt (Vte). ration gemessen.
55 Das Volumen wird mit der Einheit Milliliter (ml) oder
als Liter (l) angegeben. Abweichungen von den Normwerten der CO2-Kurve geben
Hinweise auf Ventilationsstörungen (7 Abschn. 31.2.5).

9.2.4  CO2-Kurve
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
Die CO2-Kurve entspricht der exspiratorischen CO2-­
Rathgeber J (Hrsg) (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung, 2.,
Messung bzw. dem endtidalen CO2 (etCO2). vollst. überarb. und erw. Aufl. Thieme, Stuttgart
55 Es wird ein CO2-Zeit-Diagramm dargestellt. Dieses Dia- Rossaint R, Werner C, Zwißler B (Hrsg) (2019) Die Anästhesiologie, All-
gramm ist die Kapnographie, also die graphische Dar- gemeine und spezielle Anästhesiologie, Schmerztherapie und In-
stellung des Ausatem-CO2. tensivmedizin, 4. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Schäfer S, Kirsch F, Scheuermann G, Wagner R (2011) Fachpflege Beat-
55 Das Kohlendioxid wird bei der Ausatmung ausge-
mung, 6. Aufl. Urban & Fischer, München
schieden, daher ist die CO2-Kurve nur während der Singer BD, Corbridge TC (2011) Pressure modes of invasive mechanical
Exspiration hoch, hingegen entspricht der Wert der ventilation. South Med J 104(10):701–709
CO2-Kurve während der Inspiration Null.
9
97 10

Druckkontrollierte Beatmung
10.1 Nomenklatur – 98

10.2 Parametereinstellung – 98
10.2.1 S auerstoff – 98
10.2.2 PEEP (Positive End Expiratory Pressure) – 99
10.2.3 Inspirationsdruck – 100
10.2.4 Frequenz – 103
10.2.5 Inspirationszeit – 103
10.2.6 Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit – 104
10.2.7 Trigger – 105
10.2.8 Basisflow, Biasflow, Flow-By – 107
10.2.9 Maximale Luftdruckgrenze – 107

10.3 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung – 108

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 108

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_10
98 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung

..      Tab. 10.1  Nomenklatur der druckkontrollierten Beatmung

Respirator Kurzform Langform Übersetzung

Servo/Servo I Druckkontrol- Druckkontrolliert Druckkontrolliert


liert

Evita 2 dura, 4, XL BIPAP assist Assisted Mithelfend


Biphasic Positive Airway Pressure 2-Phasen eines positiven Atemwegsdru-
ckes

Evita V 500 PC – CMV Pressure Controlled – continuous mechanical Druckkontrolliert – dauerhaft mechanische
PC – AC ventilation Beatmung
Pressure Controlled – Assist/Controlled Druckkontrolliert – mithelfend/kontrolliert

Hamilton Galileo, C2, PCV + Pressure Controlled Ventilation + Druckkontrollierte Beatmung


C3, G5

Bennett 840/980 A/C Assist/Controlled Mithelfend/kontrolliert

Engstöm Carestation PCV Pressure Controlled Ventilation Druckkontrollierte Beatmung

GE Carescape A/C PC Assist/Controlled Pressure Controlled Mithelfend/kontrolliert Druckkontrolliert

Centiva PCV Pressure Controlled Ventilation Druckkontrollierte Beatmung

Elisa PCV Pressure Controlled Ventilation Druckkontrollierte Beatmung

10

Die druckkontrollierte Beatmung ist eine Form der kontrol-


..      Tab. 10.2 Beatmungsparameter
lierten Beatmung. Die Atemarbeit wird vom Respirator über-
nommen. Es werden die Beatmungsdrücke vorgegeben, die - O2-Konzentration, FiO2, Sauerstoff
während der Inspiration und der Exspiration erreicht wer-
den sollen. - PEEP, Ptief

- Pinsp, Phoch, Pkontrol

- f, AF, Frequenz
10.1  Nomenklatur
- Tinsp, Thoch oder Atemzeitverhältnis I:E, Ti/Ttot
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen individu- - Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit
elle Begriffe für ihre Beatmungsmodi (. Tab. 10.1).  oder Inspirations-Anstiegszeit (Servo 300)
Die Benennung der einzelnen Beatmungsparameter ist oder Flowakzeleration (Bennett 840)
von Respirator zu Respirator unterschiedlich. Eine Aufstel- - Flowtrigger, Triggerempfindlichkeit, V
lung der Parameter finden Sie im →Anhang. Die Darstellung oder Drucktrigger
der einzelnen Beatmungsparameter erfolgt daher allgemein. und möglich Basisflow, Biasflow, Flow-By
Die druckkontrollierte Beatmung hat sich mittlerweile - Pmax, Paw, Druck, Pli
für die Langzeitbeatmung auf Intensivstationen gegenüber
der klassischen, volumenkontrollierten Beatmung durchge-
setzt. Die Toleranz der Beatmung erscheint bei Patienten
größer und sie weist Vorteile bezüglich einer lungenprotekti- 10.2.1  Sauerstoff
ven Beatmung auf.
Die O2-Konzentration wird in %, z. B. 100 % angegeben.
Die „Fraction of Inspired Oxygen“ FiO2 bezeichnet den
10.2  Parametereinstellung Anteil des Sauerstoffs an der gesamten Inspirationsluft. An-
gabe als einen Teil vom Wert 1, z. B. 0,4 (d. h. 40 % Sauer-
Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollierter Beat- stoff)
mung sind die in der folgenden Übersicht aufgeführten Ein- Die gewählte O2-Konzentration am Respirator richtet sich
stellungen notwendig (. Tab. A.2 und 10.2).
  nach der BGA oder der Pulsoxymetrie. Hierbei wird eine
10.2 · Parametereinstellung
99 10
O2-Konzentration angestrebt, die so gering wie möglich und 55 Umverteilung des extravaskulären Lungenwassers in
so hoch wie notwendig ist. Als Anhalt für eine ausreichende das perivaskuläre Interstitium (Lungenödemprophy-
Oxygenierung gilt, der pO2 in der arteriellen BGA sollte min- laxe),
destens 60 mmHg bzw. 8 hPa betragen. pO2 >100 mmHg bzw. 55 Vordehnung der Atemwege und der Alveolen. Dadurch
13,5 hPa müssen nicht überschritten werden. reduzierter Atemwegswiderstand.
Ab einer O2-Konzentration >60 % über einen Zeitraum
von kontinuierlich >24 h muss mit den nachfolgend aufge- Der PEEP soll während der Exspirationsphase für offene
führten Problemen gerechnet werden. Atemwege und offene Alveolen sorgen. Daher umgangs-
sprachlich auch „Offenhaltedruck“. Das ist die Voraussetzung
zz Probleme hoher Sauerstoffkonzentrationen (Toxizität für eine gesicherte Belüftung bzw. Ventilation.
von Sauerstoff)
55 Bildung von Sauerstoffradikalen, zz Ungünstige Wirkungen des PEEP
55 Freisetzung von Zytokinen: Das sind vom menschlichen 55 Ödembildung:
Körper produzierte regulatorische Eiweiße, die der 55zunächst Sklerenödeme,
Steuerung der 7 Immunantwort dienen.
  55Ausweitung auf Extremitäten, v. a Handrücken,
55 Inaktivierung von Surfactant, Knöchel, später generalisiert.
55 Depression der mukoziliären Clearence, 55 Herz-Kreislauf-Funktion:
55 Zunahme der alveolokapillären Permeabilität: Dadurch 55Ansteigen des intrathorakalen Druckes,
ist die Durchlässigkeit zwischen Alveolen und Kapillaren 55Rechts-Herz-Belastung
in der Lunge für Ödemwasser erhöht. 55dadurch HZV- (Herzzeitvolumen-)Verminderung
55 Bildung von Resorptionsatelektasen: Das sind nicht und
belüftete Lungenbereiche, die zunächst noch mit Gas 55Blutdruckabfall.
gefüllt sind, welches aber nach und nach resorbiert 55 Nierenfunktion:
wird. 55Minderperfusion der Niere,
55 Dadurch kommt es zur Erhöhung des intrapulmonalen 55verringerte Diurese,
Shunts. Shunt ist das Blut im Lungenkreislauf, das nicht 55evtl. Nierenfunktionsstörungen.
mit Sauerstoff aufgefüllt wird (7 Abschn. 2.1.2).
  55 Endokrines System:
55ADH (antidiuretisches Hormon = Adiuretin)-Aus-
Besteht jedoch bei dem Patienten eine drohende Hypoxie, so schüttung erhöht,
wird die O2-Konzentration auch höher als 60 % eingestellt, 55dadurch verringerte Diurese,
unter vorübergehender Inkaufnahme der Risiken. 55evtl. Nierenfunktionsstörungen.
55 Lungenfunktion:
55Überdehnung von Arealen mit erhöhter Compli-
10.2.2  PEEP (Positive End Expiratory ance,
Pressure) 55evtl. ungleichmäßige Luftverteilung,
55Totraumerhöhung.
Das ist der Beatmungsdruck, der während der Exspiration 55 Gehirn:
aufrechterhalten bleibt. Am Ende der Ausatemphase, der Ex- 55venöser Abfluss behindert,
spiration, verbleibt ein positiver Luftdruck in den Lungen. 55daher Risiko der Hirndrucksteigerung.
Dieser soll nicht auf Null zurückfallen und wird als PEEP
oder Ptief (Pressure tief) bezeichnet. Die ungünstigen Wirkungen können auch schon bei einer
PEEP-Einstellung von 5 mbar auftreten. Da die oben aufge-
zz Vorteile des PEEP führten Vorteile überwiegen, gibt es auf Intensivstationen
Bei einem PEEP bleiben die Lunge und damit die Alveolen keine Beatmung ohne PEEP.
immer etwas mehr gebläht als bei normaler Spontanatmung. Der hohe intrathorakale Druck, der durch den Beat-
PEEP dient somit der mungsdruck und den PEEP erreicht wird, komprimiert bzw.
55 Verminderung des Alveolarkollaps und der Atelektasen- verengt die intrathorakalen Blutgefäße. Dadurch sinkt der
prophylaxe, venöse Rückstrom zum rechten Herzen. Dadurch sinkt das
55 Stabilisierung der Alveolen, Herzzeitvolumen (HZV). Dieses verringerte HZV wird vom
55 Wiedereröffnen atelektatischer Bereiche, linken Herzen in den Kreislauf gepumpt. Daher sinkt der
55 Abnahme eines erhöhten Shuntvolumens, systemische Blutdruck. Zudem weiten sich extrathorakal
55 Erhöhung der funktionellen Residualkapazität (FRC; auch die Arterien. Das begünstigt einen weiteren Blutdruck-
7 Abschn. 1.4.6). Es befindet sich aufgrund des höheren
  abfall, denn die schon verringerte Blutmenge hat in den Ar-
Luftdruckes immer etwas mehr Luft in der Lunge. terien „mehr Platz“ und deshalb wird der Blutdruck nicht
100 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung

aufrecht erhalten werden können und sinkt. Ggf. ist er auch 10.2.3  Inspirationsdruck
so gering (mittlerer Blutdruck <60 mmHg), dass keine aus-
reichende Nierenperfusion gewährleistet ist und deshalb die Das ist der Beatmungsdruck, der während der Inspiration er-
Diurese verringert sein kann. So steigt das Füllungsvolumen reicht werden soll (Pinsp = Pressure Inspiration; Phoch = Pres-
der kapillären und venösen Blutgefäße. Diese erhöhte intra- sure hoch; Pkontrol = Pressure kontrol). Dieser bestimmt indi-
vasale Blutmenge wird eigentlich über die obere und untere rekt, wie viel Luft der Patient pro Atemhub erhalten soll.
Hohlvene zum rechten Herzen transportiert. Jedoch sind
diese durch den erhöhten intrathorakalen Druck verengt, es zz Wie hoch soll Pinsp eingestellt werden?
kann nicht die erhöhte intravasale Blutmenge zurücktrans- Bei der Wahl der Höhe des Pinsp ist das Ziel, eine ausreichende
portiert werden. Bildhaft gesprochen ist es wie bei einer Bau- Ventilation zu erreichen. Dabei darf das Lungengewebe nicht
stelle, bei der es zur Verengung von 3  Fahrbahnen auf nur durch ein zu hohes Volumen überdehnt bzw. überstrapaziert
1 Fahrbahn kommt. Der Fluss kommt ins Stocken und staut werden, da dies zu Schäden am Lungenparenchym führen kann.
sich vor der Verengung. Das Atemzugvolumen kann mit folgender Formel er-
Blut, das nicht über die Hohlvenen zum rechten Herzen rechnet werden:
zurückfließen kann, staut sich extrathorakal. Ist das Aufnah- 55 Max. 6 ml/kgKG bezogen auf das Ideale Körpergewicht
mevermögen der extrathorakalen venösen und kapillären (IBW = Ideal Body Weight) eines Menschen.
Blutgefäße erschöpft, so tritt Wasser aus und verursacht die 55 So erhält man bspw. für einen 80 kg schweren Menschen
Sklerenödeme und periphere Ödeme der oberen und unte- (IBW) ein Atemzugvolumen von 480 ml pro Atemhub.
ren Körperhälfte, auch im Gehirn mit dem Risiko der Hirn-
drucksteigerung. Warum ideales Körpergewicht ? Warum nicht reell gemesse-
nes Körpergewicht?
zz Einstellungsempfehlungen für den PEEP Die Lunge eines Menschen ist proportional so groß, wie
10 Der PEEP soll, nach den Empfehlungen des internationalen der Mensch hochgewachsen ist. Sie wächst bei Übergewicht
ARDS-Netzwerkes, in Abhängigkeit von der notwendigen nicht an und sie schrumpft nicht bei Untergewicht.
O2-Gabe eingestellt werden. Je höher die notwendige O2-­ 55 Ist ein Mensch z. B. nur 160 cm groß, wiegt aber 160 kg,
Gabe sein muss, um eine adäquate Oxygenierung zu sichern, so bekäme er ein Atemzugvolumen von
desto höher soll der PEEP sein (. Tab. 10.3). 
160 × 6 = 960 ml Luft pro Atemhub.
Oxygenierungsstörungen treten auf, weil die Atemwege 55 Ist ein Mensch z. B. 200 cm groß, wiegt jedoch nur
und Alveolen unzureichend geöffnet sind. Der PEEP soll den 50 kg, so bekäme er ein Atemzugvolumen von
Kollaps derselben verhindern. Je höher die O2-Konzentra- 50 × 6 = 300 ml.
tion gewählt werden muss, umso größer das Risiko des Kol-
lapses, desto höher soll der PEEP eingestellt sein. Daher ist die Ermittlung des idealen Körpergewichts sinnvoll
Jedoch nicht umgekehrt. Profitiert ein Patient von einer und hat sich bewährt.
PEEP-Einstellung von 12-14, also bessert sich seine Oxyge- Die o. g. 6 ml/kg KG IBW haben sich für eine lungenpro-
nierung, sodass auch die O2-Gabe verringert werden kann, tektive Beatmung als sinnvoll erwiesen und gelten seit der
so muss nicht automatisch die O2-Konzentration auf 70  % ARDS-Studie (2000). Höhere Atemzugvolumina können das
angehoben werden. Lungengewebe schädigen.
Weitere Verfahren, um eine optimale PEEP-Einstellung Der Beatmungsdruck soll so hoch eingestellt werden,
zu erreichen sind: dass das ermittelte Atemzugvolumen sicher verabreicht wer-
55 Funktionelle Computertomographie, den kann. Der Beatmungsdruck muss aber auch immer wie-
55 Einstellung anhand der Druck-Volumen-Kurve oberhalb der angepasst werden, z. B. nach Lageänderung des Patien-
des unteren „inflection-points“ (7 Abschn. 27.2.3),

ten. Empfohlen ist es, den Druck in Stufen von 2–3  mbar
55 „Stress-Index“, Abnahme der Compliance zeigt eine anzupassen.
inspiratorische Überdehnung an (7 Abschn. 27.2.3),  

55 „PEEP-trial“, schrittweise Erhöhung des PEEP zur


zz Tidalvolumen und Drücke
besseren Oxygenierung, steigt dabei der pCO2, dann
Kompression der Kapillaren und vermehrte Totraum-
>>Generell gilt:
ventilation (7 Abschn. 27.1.1 PEEP).

Das verabreichte Tidalvolumen ist abhängig von den


eingestellten Luftdrücken Pinsp und PEEP.

..      Tab. 10.3 Sauerstoff-PEEP-Tabelle 55 Die Beatmung kommt dadurch zustande, dass immer


abwechselnd der Luftdruck zwischen dem PEEP und
FiO2 in 30 40 50 60 70 80 90 100 dem Pinsp aufgebaut und wieder abgebaut wird.
% 55 Je größer die Druckdifferenz (∆P; ∆ = griech. Delta)
PEEP 5 5-­ 8-­ 10 10-­ 14 14-­ 18-­ zwischen dem PEEP und dem Pinsp ist, umso mehr
8 10 14 18 24 Volumen wird verabreicht, je kleiner die Druckdifferenz
ist, umso kleiner ist das Volumen (. Abb. 10.1).

10.2 · Parametereinstellung
101 10
..      Abb. 10.1 Druckdifferenz.
(Mit freundlicher Genehmigung
P Pinsp
von Isabel Schlütter)
Abstand

PEEP

Geringer Druckunterschied Höherer Druckunterschied

Folge: weniger Atemzugvolumen Folge: größeres Atemzugvolumen

55 Die Druckdifferenz ∆P wird auch „driving pressure“ 55 Hierbei gilt für die Compliance und das Tidalvolumen:
genannt. Es wird angestrebt, dass er nicht mehr als 55 Je größer die Dehnungsfähigkeit ist, umso elastischer ist
15 mbar (cmH2O) beträgt. Das beugt der Überdehnung die Lunge.
des Lungengewebes vor und ist Bestandteil einer 55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp
lungenprotektiven Beatmung. und PEEP wird mehr Volumen gefördert.
55 Die Höhe des Pinsp kann ggf. gesenkt werden und damit
>>Generell gilt: sinkt auch das ∆P.
55 Das verabreichte Tidalvolumen ist abhängig von der 55 Je kleiner die Dehnungsfähigkeit ist, umso starrer ist die
gewählten Höhe der Luftdrücke Pinsp und PEEP. Lunge.
55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp
55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp
und PEEP wird weniger Volumen gefördert.
und PEEP gilt i. d. R.:
55 Die Höhe des Pinsp muss ggf. gesteigert werden und damit
55 Je höher beide Drücke gewählt sind, desto weniger
steigt auch das ∆P.
Volumen wird geliefert (. Abb. 10.2).

55 Je niedriger beide Drücke sind, desto mehr Volumen


>>Generell gilt:
wird geliefert.
55 Das verabreichte Tidalvolumen ist abhängig von der
55 Das hat Bedeutung bei der Beatmungsentwöhnung, dem
Dauer der Inspiration (Tinsp).
Weaning. Vor der Extubation soll der PEEP und der
Unterstützungsdruck bei der Spontanatmung ASB/PSV
55 Wird die Inspirationszeit zu kurz gewählt, reicht die
gesenkt werden, damit der Patient mehr Atemzugvolu-
angebotene Zeit evtl. nicht aus, um die Lunge ausrei-
men einatmen kann.
chend mit Luft zu füllen. Das Tidalvolumen ist zu gering,
es droht ggf. Hypopnoe und Hypoventilation. Zudem
>>Generell gilt:
kann es zu einer Verlängerung der Ausatemzeit führen.
55 Das verabreichte Tidalvolumen ist abhängig von den
55 Um das auszugleichen, muss ggf. das Pinsp erhöht werden.
Atemwegswiderständen (Resistance, Kap. 27).
55 Wird die Inspirationszeit zu lang gewählt, wird ggf. ein zu
55 Hierbei gilt für die Resistance und das Tidalvolumen: hohes Tidalvolumen verabreicht. Es droht ggf. Hyperpnoe,
55 Je größer der Atemwegswiderstand, umso enger sind die weit größer als 6 ml/kgKG IBW und damit Lungenschä-
Atemwege oder der Tubus. den. Zudem kann es zu einer Verkürzung der Ausatemzeit
55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp führen. Dies hat zur Folge, dass die zuvor zugeführte
und PEEP wird weniger Volumen gefördert. Luftmenge nicht ausreichend Zeit hat, bei einer verkürzten
55 Die Höhe des Pinsp muss ggf. gesteigert werden und damit Ausatemzeit die Lunge vollständig zu verlassen. Das kann
steigt auch das ∆P. zu Überblähungen führen. Um die Überblähung auszu-
55 Je kleiner der Atemwegswiderstand, umso offener sind gleichen, muss ggf. das Pinsp gesenkt werden.
die Atemwege oder der Tubus. 55 Tinsp und Pinsp sind somit direkt miteinander verwoben.
55 Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwischen Pinsp Erfahrungsgemäß variiert Tinsp zwischen 1-1,7 s. Dabei wird
und PEEP wird mehr Volumen gefördert. angestrebt, Pinsp jeweils so niedrig wie möglich zu halten.
55 Die Höhe des Pinsp kann ggf. gesenkt werden und damit
sinkt auch das ∆P. zz Zusammenhang PEEP und Pinsp bei druckkontrollierter
Beatmung
>>Generell gilt: Abhängig vom gewählten Beatmungsmodus wird der Inspi-
55 Das verabreichte Tidalvolumen ist abhängig von der rationsdruck zum voreingestellten PEEP hinzuaddiert oder
Dehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance, Kap. 27). nicht (. Abb. 10.3).

102 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung

..      Abb. 10.2 Höheres P
Druckniveau. (Mit freundli-
cher Genehmigung von Isabel
Schlütter)

PEEP
hoch
PEEP
niedrig

t
D P gleich D P gleich

Geringeres Druckniveau Höheres Druckniveau

Folge: größeres Atemzugvolumen Folge: weniger Atemzugvolumen

..      Abb. 10.3  Druckeinstellun- P


Druck über Pinsp
gen. (Mit freundlicher Genehmi-
gung von Isabel Schlütter) PEEP

10
PEEP
t

>> Druckkontrollierter Beatmung: Pinsp wird i. d. R. zum >> Mit der Einstellung des Pinsp wird somit zugleich das ∆P
PEEP hinzugefügt (. Abb. 10.3, links).
  bzw. der „driving pressure“ eingestellt.
Zusammenhang PEEP und Pinsp/Phoch bei BIPAP/BiLevel
>> BIPAP/BiLevel Beatmung: Pinsp wird i. d. R. ausgehend
Beatmung
vom Luftdruckwert 0 eingestellt (. Abb. 10.3,
Ebenso wie bei der druckkontrollierten Beatmung wird jeder

rechts).
Wert separat eingestellt.
Bei der Beatmung wird jeder Wert separat eingestellt. Eine Eine Einstellung des PEEP von 5 mbar bedeutet, dass ein
Einstellung des PEEP von 5 mbar bedeutet, dass ein Luft- Luftdruck von 5 mbar aufgebaut und dort auch beibehalten
druck von 5 mbar aufgebaut wird und dort auch beibehal- wird. Stellt man den PEEP auf 12 mbar ein, so wird ein Luft-
ten wird. Stellt man den PEEP auf 12 mbar ein, so wird ein druck von 12 mbar aufgebaut und beibehalten.
Luftdruck von 12 mbar aufgebaut und beibehalten. Eine Einstellung des Pinsp/Phoch von 20  mbar bedeutet,
Eine Einstellung des Pinsp von 10 mbar bei der druck- dass in der Inspiration ein Luftdruck von insgesamt 20 mbar,
kontrollierten Beatmung bedeutet, dass ein Luftdruck von ausgehend vom Druckniveau = 0, aufgebaut und dort auch
10 mbar oberhalb des PEEP-Niveaus (z. B. 5 mbar) in der beibehalten wird. Insgesamt wird dabei ein Beatmungsdruck
Inspiration aufgebaut wird und dort auch beibehalten von 20 mbar in der Inspiration erreicht.
wird. Insgesamt wird dabei ein Beatmungsdruck von 55 Bei einem PEEP = 5 mbar und einem Pinsp/Phoch von
15  mbar in der Inspiration erreicht. Hier ist das 20 mbar ist das ∆P = 15 mbar.
∆P  =  10  mbar. Stellt man den Pinsp von 15  mbar ein, so 55 Bei einem PEEP = 12 mbar und einem Pinsp/Phoch von
wird ein Luftdruck von 15  mbar oberhalb des PEEP-Ni- 20 mbar ist das ∆P = 8 mbar.
veaus (z. B. 5 mbar) in der Inspiration aufgebaut und dort
auch beibehalten. Insgesamt wird dabei ein Beatmungs- Man muss somit Pinsp/Phoch – PEEP subtrahieren, so erhält
druck von 20 mbar in der Inspiration erreicht. Hier ist das man das ∆P.
∆P = 15 mbar. 55 Wollte man, wie im obigen Beispiel der druckkontrollierten
55 Ist der PEEP = 12, so ergibt sich bei einem Pinsp von Beatmung, einen ∆P = 10 mbar erreichen, so muss bei
10 mbar ein gesamter Luftdruck von 22 mbar. einem PEEP = 5 mbar der Pinsp/Phoch auf 15 mbar eingestellt
55 Ist der PEEP = 12, so ergibt sich bei einem Pinsp von werden.
15 mbar ein gesamter Luftdruck von 27 mbar. 55 Wollte man, wie im obigen Beispiel der druckkontrollier-
ten Beatmung, einen ∆ P = 15 mbar erreichen, so muss
Man muss also PEEP + Pinsp addieren, so erhält man den Be- bei einem PEEP = 12 mbar der Pinsp/Phoch auf 27 mbar
atmungsdruck. eingestellt werden.
10.2 · Parametereinstellung
103 10
Praxistipp mung erreicht werden. Daher wird die Einstellung von f und
Tinsp so gewählt, dass ein I:E-Verhältnis von 1:2 resultiert.
Fa. Dräger bietet an, die beiden Parameter Pinsp und PEEP Wenn einer der Beatmungsparameter f oder Tinsp verändert
miteinander zu koppeln. wird, öffnet sich bei nahezu allen Beatmungsgeräten ein zusätz-
Soll z. B. der PEEP erhöht oder gesenkt werden, so liches Informationsfenster, in dem angegeben wird, wie viele
wird automatisch der Pinsp mit angehoben oder gesenkt, Sekunden die Tinsp und wie viele Sekunden die Texsp (Ausatem-
so dass das ∆P gleich bleibt. zeit) beträgt und welches Atem-Zeit-Verhältnis dabei entsteht.

zz I:E-Verhältnis
Wird für einen beatmeten Patienten der Respirator ge-
Eine Beatmungsfrequenz f von 15/min und ein Tinsp von
wechselt, z. B. für einen Transport, so muss darauf geachtet
1,5 s:
werden, dass das ∆P, also der Luftdruckunterschied zwischen
55 Innerhalb einer Minute wird 15-mal beatmet ⇒ alle 4 s
dem PEEP und dem Pinsp beibehalten wird. Es ist daher wich-
erfolgt ein Beatmungshub.
tig, auf den Beatmungsmodus zu achten.
55 Davon entfallen 1,5 s auf die Einatmung/Inspiration.
!!Cave 55 Für die Ausatmung/Exspiration verbleiben noch 2,5s.
Neueste Generationen von Respiratoren verwenden 55 Für die Berechnung des I:E-Verhältnisses gilt: Wie oft
den Pinsp/Phoch bei der BIPAP/BiLevel-Beatmung so, dass passen die 1,5 s der Inspiration in die 2,5 s der Exspiration?
er zum PEEP hinzu addiert wird (GE Carescape). Der 55 ⇒ 2,5 : 1,5 = 1,667, also knapp 1,7 mal
Pinsp entspricht damit dem ∆P. 55 ⇒ I:E beträgt 1:1,7
55 Bei einer f von 15/min und einer Tinsp von 1,5 s ist die
Ausatemphase 1,7-mal so lang wie die Einatemphase.
10.2.4  Frequenz
Wollte man jedoch bei einer f von 15/min ein I:E von 1:2 errei-
Als Frequenz wird die Beatmungsfrequenz (f, AF) pro Mi- chen, so muss berechnet werden, wie viele Sekunden die Tinsp
nute (engl. „breaths per minute“, bpm) bezeichnet; z. B. 12/ und Texsp betragen soll. Dies geht mit folgender Rechnung:
min. Bei manchen Respiratoren wird auch die Bezeichnung 55 Ein Atemzyklus dauert 4 s. Darin soll 1 Teil Inspiration
„respiration rate bzw. RR“ verwendet. plus 2 Teile Exspiration hineinpassen. Insgesamt sollen
Der Patient soll mehrmals pro Minute kontrolliert beat- also 3 Anteile in 4 s hineinpassen. Wie viele Sekunden
met werden. Dabei wird zunächst angestrebt, die Beatmungs- würde dann ein Anteil betragen?
frequenz so einzustellen, dass ein normaler Atemrhythmus
entsteht, so wie bei einem normal atmenden Menschen auch, ⇒ 4 s : 3 Anteile = 1,333 S
zwischen 12–20/min. 55 ⇒ Die Inspiration beträgt somit 1,333 s, die Exspiration
beträgt 2,666 s und wäre damit doppelt so lang, wie die
der Inspiration.
10.2.5  Inspirationszeit 55 Höchstwahrscheinlich kann man keine Einstellung der
Sekunden auf die 3 Stelle nach dem Komma einstellen.
Die Inspirationszeit (Thoch) wird auch als Tinsp (Time for ins- Die Werte werden somit „gerundet“, z. B. Tinsp = 1,3 s.
piration) bezeichnet. Die Dauer der Einatemphase oder Ins-
pirationsphase, wird in Sekunden (s) angegeben. Generell gilt bei gleich bleibender Inspirationszeit Tinsp:
Es dauert eine gewisse Zeit, bis ein Patient vernünftig Je schneller die Beatmungsfrequenz eingestellt wird, umso
beatmet ist und ausreichend Luftvolumen in die Lunge kürzer wird die Zeit für die Exspiration.
strömen bzw. fließen kann. Mit der Einstellung der Inspi-
rationszeit soll sichergestellt werden, dass das zu verabrei- !!Cave
chende Atemzugvolumen sicher in die Lunge gelangt, wel- Die Zeit der Exspiration soll ausreichend lang sein, um
che i.  d.  R. zwischen 0,8-1,5  s liegt (Abweichungen das Atemzugvolumen sicher abzuatmen.
möglich). Je langsamer die Beatmungsfrequenz eingestellt wird, umso
länger wird die Zeit für die Exspiration.
zz Zusammenhang zwischen Tinsp und f Bei gewissen Erkrankungen ist es sinnvoll, die Zeit der
Der Zusammenhang zwischen Einatem- und Ausatemphase Exspiration länger als „normal“ zu wählen, um das Atemzug-
wird als Atem-Zeit-Verhältnis oder kurz I:E-Verhältnis be- volumen sicher abzuatmen.
zeichnet. Dieses gibt an, in welchem zeitlichen Verhältnis die Eine weitere Möglichkeit das Atemzeitverhältnis anzuzei-
Einatem- und die Ausatemphase stehen. gen, wird mit der Bezeichnungen Ti/Ttot gemacht. Ttot (Time
Normalerweise ist unsere Einatemphase nur halb so lang total) beschreibt die gesamte Dauer eines Atemzyklus und
wie die Ausatemphase bzw. die Ausatemphase ist doppelt so wird mit dem Wert 100 % gleichgesetzt. Ti (Time inspiration)
lang wie die Einatemphase, damit die gesamte vorher einge- beschreibt den Anteil der Zeit, die für die Einatmung (Inspi-
atmete Luft auch wieder aus den Lungen herausströmen ration) gebraucht wird. Das ist immer nur ein Anteil dieser
kann. Dieser physiologische Status soll auch bei der Beat- 100 %.
104 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung

55 Ti/Ttot = 33 % bedeutet, dass 33 % des gesamten Atem- >> Diesen Parameter kann man nicht ausstellen, denn es
zyklus für die Inspiration benötigt wird. Das entspricht muss für den Respirator eine Definition geben, wie
dann einem Atemzeitverhältnis I:E = 1:2. schnell das Inspirationsdruckniveau aufzubauen ist.
55 Ti/Ttot = 50 % bedeutet, dass die Hälfte (50 %) des Den Wert kann man jedoch auf Null = 0,0s einstellen.
Atemzyklus für die Inspiration gebraucht wird. I:E = 1:1. Das bedeutet aber nicht, dass die Rampe ausgestellt
oder abgeschaltet ist.
Noch eine weitere Möglichkeit der Darstellung mit Ti/Ttot:
Ttot (Time total) beschreibt die gesamte Dauer eines Atem- Die Rampe (. Abb. 10.4) ist ein Teil der gesamten Inspirati-

zyklus und wird mit der ganzen Zahl 1 gleichgesetzt. Ti (Time onszeit Tinsp.
inspiration) beschreibt den Anteil der Zeit, die für die Ein- Je größer die Zeit eingestellt, desto flacher die Rampe, desto
atmung (Inspiration) gebraucht wird. Das ist immer nur ein langsamer strömt die Luft in die Lunge. Der Pinsp wird ver-
Bruchteil dieser Zahl 1. zögert erreicht.
55 Ti/Ttot = 0,33 bedeutet, dass 33 % des gesamten Atemzy- Je kleiner die Zeit gewählt ist, desto steiler die Rampe, desto
klus für die Inspiration benötigt wird. Das entspricht schneller strömt die Luft in die Lungen. Der Pinsp wird rasch
dann einem Atemzeitverhältnis I:E = 1: 2. erreicht.
55 Ti/Ttot = 0,5 bedeutet, dass die Hälfte (0,5) des Atemzyk-
lus für die Inspiration gebraucht wird. I:E = 1: 1. zz Rampe
55 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,2 s (200 ms)
zz „Koppelung“ von Tinsp und f 55 Innerhalb von 0,2 s wird der Beatmungsdruck Pinsp
Wie erwähnt, wird oft ein Atem-Zeit-Verhältnis von I:E = 1:2 aufgebaut und erreicht. Es verbleiben dann noch 1,5 s, in
angestrebt. Moderne Beatmungsgeräte geben die Möglich- dem der Beatmungsdruck aufrecht erhalten bleibt.
keit, die beiden Beatmungsparameter Tinsp und f miteinander 55 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,0 s (0 ms)
10 zu koppeln, sodass bei einer ggf. notwendigen Verstellung 55 Innerhalb von 0,0 s wird der Beatmungsdruck Pinsp
der Inspirationszeit oder der Beatmungsfrequenz immer das aufgebaut und erreicht. Es verbleiben dann alle
angestrebte I:E von 1:2 erhalten bleibt. 1,7 s, in dem der Beatmungsdruck aufrecht erhalten bleibt.
Bei dieser Koppelung gilt generell: Je schneller die Be-
atmungsfrequenz eingestellt wird, umso kürzer werden die Je steiler die Rampe/Flanke, desto schneller strömt Luft in die
Zeiten für Inspiration und Exspiration. Atemwege (. Abb. 10.5). Dies birgt folgende Risiken:

Die Zeit der Inspiration soll ausreichend lang sein, um das 55 Sehr schneller Anstieg der Inspirationsdrücke mit
Atemzugvolumen sicher zu verabreichen. Zu kurze Inspirati- möglicher inhomogener Verteilung in der Lunge.
onszeiten vermindern das Atemzugvolumen. Folge wäre eine 55 Luftstrom dadurch nicht laminar (gleichmäßig).
Hypoventilation. Es kann dazu führen, dass ein Patient noch 55 Anstieg des Atemwegwiderstandes.
aktiv Luft einatmet bzw. einzieht, auch wenn der Respirator 55 Zunahme der Scherkräfte mit erhöhtem Risiko von
schon auf Exspiration umgeschaltet ist. Das ist Stress für den interstitiellen Lungenemphysem und Pneumothorax.
Patienten und bedeutet eine stark erhöhte Atemarbeit mit er- 55 Depression der mukoziliären Clearence.
höhtem Energieverbrauch für die Atemarbeit.
Je langsamer die Beatmungsfrequenz eingestellt wird, umso Bei einer flachen/langsamen Rampe entsteht ein langsamer
länger werden die Zeiten für Inspiration und Exspiration. Flow. Dies birgt folgende Risiken:
Die Zeit der Inspiration soll nicht zu lang sein, da dies 55 Sehr langsamer Anstieg der Inspirationsdrücke mit
teilweise als unangenehm empfunden wird. Der Patient unzureichender Luftfüllung der Lunge Luftstrom
möchte bereits ausatmen, der Respirator ist jedoch noch auf dadurch nicht laminar (gleichmäßig).
Inspiration eingestellt  – der Patient atmet gegen das Beat- 55 Möglicherweise unvollständige Füllung der Lunge, da
mungsgerät, „er presst“. Das kostet Kraft und Energie. Inspirationszeit nicht ausreicht, um vollständiges
Bei einer Koppelung gilt ebenfalls: Volumen zu fördern.
55 Wird die Tinsp kürzer, wird die Beatmungsfrequenz f 55 Mangelnde Ventilation vieler Lungenareale.
automatisch erhöht. 55 Unzureichende Ventilation führt zu mangelnder
55 Wird die Tinsp länger, wird die f automatisch reduziert. Oxygenierung und zur mangelnden Elimination von
Kohlendioxid.
55 Gefahr der Atelektasenbildung.
10.2.6  Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit
zz Inspirationsanstiegszeit (Servo 300)
Die Anstiegszeit oder Druckrampe ist die Zeit, innerhalb de- Die Inspirationsanstiegszeit entspricht der Rampe. Die An-
rer der Inspirationsdruck erreicht wird. Diese Zeit wird in gabe erfolgt beim Servo 300 in %.
Sekunden, z. B. 0,2 s oder in Millisekunden, z. B. 100 ms an-
gegeben. Mit Hilfe dieses Parameters wird bestimmt, inner- zz Beispiele
halb welcher Zeit das obere Luftdruck-bzw. Inspirations- 55 30 % der gesamten Inspirationszeit sollen für den Aufbau
druckniveau erreicht sein soll. des Luftdruckes verwendet werden. Beträgt die Inspira-
10.2 · Parametereinstellung
105 10
..      Abb. 10.4  Rampe/Flanke
P
bzw. Anstiegszeit. (Mit
freundlicher Genehmigung von
Isabel Schlütter)

0,2 s Tinsp

0,0 s Tinsp

tionszeit 1,5 s, so sind davon 30 % = 0,45 s. Innerhalb 10.2.7  Trigger


dieser Zeit wird, ausgehend vom PEEP, der Beatmungs-
druck aufgebaut. 1,05 s lang wird der Beatmungsdruck Trigger bedeutet Auslöser. Flowtrigger, Triggerempfindlich-
Pinsp aufrechterhalten. keit und Vsens werden synonym verwendet.
55 5 % der gesamten Inspirationszeit sollen für den Moderne Respiratoren erkennen die Eigenatembemü-
Aufbau des Luftdruckes verwendet werden. Beträgt hungen des Patienten. Diese sollen unterstützt werden.
die Inspirationszeit 1,5 s, so sind davon 5 % = 0,075 s. Durch die Triggerfunktion kann der Patient selbst einen zu-
Innerhalb dieser Zeit wird, ausgehend vom PEEP, sätzlichen Atemhub auslösen. Das kann flow- oder druckge-
der Beatmungsdruck aufgebaut. 1,425 s lang wird triggert geschehen (7 Abschn.  13.2, . Abb. 13.2, 13.3 und
   

der Beatmungsdruck Pinsp aufrechterhalten 13.4).


(. Abb. 10.6).

zz Flowtrigger
zz Flowakzeleration (Bennett 840/980) Die Angabe erfolgt in Liter/Minute = l/min, z. B. 2 l/min.
Auch die Flowakzeleration des Bennett  840 entspricht der Atmet der Patient aus eigenem Antrieb, so resultiert ein
Rampe. Es ist ebenfalls eine Angabe in %. Luftfluss. Das Erreichen einer vorbestimmten Schwelle wird
55 Je höher die %-Zahl eingestellt ist, umso schneller wird vom Respirator erkannt und nun wird atemsynchron ein zu-
der Beatmungsdruck aufgebaut. sätzlicher maschineller, druckkontrollierter Beatmungshub
55 Je niedriger die %-Zahl eingestellt ist, umso langsamer verabreicht.
wird der Beatmungsdruck aufgebaut. Wird z.  B. der Flowtrigger auf den Wert 2  l/min einge-
stellt, verabreicht der Respirator einen atemsynchronen
Nach Betriebsanleitung für den Bennett 840/980 wird emp- Beatmungshub, sobald der Patient einen Luftfluss von 2  l/
fohlen, eine Flowakzeleration von 50 % einzustellen. min während der Inspiration erreicht.
106 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung

..      Abb. 10.5  Steile Rampe –


P
Flache Rampe. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Schlütter)

Zeit

Flow

Zeit

10

zz Drucktrigger Patient ausschließlich mit der vorgegebenen Beatmungsfre-


Mit Hilfe der Drucktriggerfunktion kann der Patient selbst quenz beatmet.
einen zusätzlichen Atemhub auslösen, indem er einen Un- Das Deaktivieren erscheint für Intensivbeatmungspati-
terdruck erzeugt. Das Erreichen dieses voreingestellten enten jedoch nicht sinnvoll, denn ein wesentliches Ziel der
Unterdruckes wird vom Respirator erkannt und nun wird künstlichen Beatmung das rasche Erkennen und Zulassen
atemsynchron ein zusätzlicher maschineller Atemhub ver- von Spontanatmung ist.
abreicht. Je früher die Spontanatmung einsetzt, umso größer die
Ist der Drucktrigger z. B. auf den Wert -2 mbar eingestellt Möglichkeit für den Patienten, von der invasiven künstlichen
und der Patient erzeugt durch seine Einatmung einen Unter- Beatmung entwöhnt zu werden.
druck von -2 mbar, wird vom Respirator ein atemsynchroner Die Werte, die bei den jeweiligen Triggerfunktionen ein-
Beatmungshub ausgelöst und dem Patienten verabreicht. gestellt sind werden auch „Triggerschwelle“ oder „Trigger-
empfindlichkeit“ genannt. Sie entsprechen im Prinzip einem
zz Sinn der Triggerfunktionen Schwierigkeitsgrad.
Mit Hilfe der unterschiedlichen Triggerfunktionen kann der 55 Ist bei dem Flowtrigger der Wert niedrig eingestellt,
Patient durch eigene Atemarbeit einen oder mehrere zusätzli- z. B. 2 l/min, so entspricht das einem niedrigen Schwie-
che druckkontrollierte Beatmungshübe auslösen. Die einge- rigkeitsgrad. Der Patient muss sich weniger bei seiner
stellte Atemfrequenz kann somit also überschritten werden. Einatmung anstrengen, um diese „Triggerschwelle“ zu
Eine Kontrolle ist durch das Ablesen der Messwerte mög- erreichen und einen zusätzlichen Beatmungshub
lich, da Beatmungsgeräte zwischen maschinell abgegebenen auszulösen. Es ist leichter für ihn.
und durch spontane Atemaktivität ausgelösten Beatmungs- 55 Ist der Wert höher, auf 5 l/min eingestellt, so entspricht
hüben unterscheiden. Falls die durch Spontanatemarbeit das einem höheren Schwierigkeitsgrad. Der Patient muss
ausgelösten Hübe ansteigen, kann das als Hinweis dienen, sich vermehrt bei seiner Einatmung anstrengen, um diese
den Patienten ggf. von der kontrollierten Beatmung auf eine „Triggerschwelle“ zu erreichen und einen zusätzlichen
druckunterstützende Beatmung umzustellen. Beatmungshub auszulösen. Es ist schwieriger für ihn.
Alle Triggerfunktionen können in der klassischen druck- 55 Ist bei dem Drucktrigger der Wert gering eingestellt,
kontrollierten Beatmung deaktiviert werden. Dann wird der z. B. -2 mbar, so entspricht das einem niedrigen Schwie-
10.2 · Parametereinstellung
107 10
..      Abb. 10.6  Anstiegszeit in %
P

30% 100%

5% 100%

rigkeitsgrad. Der Patient muss sich weniger bei seiner Die Erfassung ist gleichzeitig der Auslösemechanismus,
Einatmung anstrengen, um diese „Triggerschwelle“ zu also die Triggerunterstützung. Der Patient erhält nun sehr
erreichen und einen zusätzlichen Beatmungshub schnell, fast unmittelbar, den durch Eigenatmung ausgelös-
auszulösen. Es ist leichter für ihn. ten zusätzlichen Beatmungshub.
55 Ist der Wert negativer, auf −5 mbar eingestellt, so
entspricht das einem höheren Schwierigkeitsgrad. Der
Patient muss sich vermehrt bei seiner Einatmung 10.2.9  Maximale Luftdruckgrenze
anstrengen, um diese „Triggerschwelle“ zu erreichen und
einen zusätzlichen Beatmungshub auszulösen. Es ist Die obere Luftdruckbegrenzung oder maximale Luftdruck-
schwieriger für ihn. grenze wird mit Pmax, Paw oder Plimit abgekürzt und kann mit
folgenden Luftdruckeinheiten angegeben werden: in Millibar
(mbar), in Zentimeter Wassersäule (cmH2O) oder in Hekto-
10.2.8  Basisflow, Biasflow, Flow-By paskal (hPa).
Eine festgelegte Luftdruckgrenze soll nicht überschritten
Der Basisflow oder Biasflow oder Flow-By wird in l/min an- werden und vor zu hohen Luftdrücken schützen. Meist wer-
gegeben. Es fließt ständig ein kontinuierlicher Basisluftfluss den Werte zwischen 30-40 mbar gewählt. Höhere Werte kön-
durch den Beatmungsschlauch. Die Geschwindigkeit wird nen die Lunge durch einen zu hohen Luftdruck schädigen
dabei festgelegt. Mit Hilfe dieser Funktion kann der Respira- (Barotrauma).
tor sensibler auf die Spontanatmung eines Patienten reagie- Hohe Luftdrücke entstehen v. a. in der Inspiration. Mög-
ren. Damit wird die Triggerfunktion unterstützt. liche Ursachen für hohen Atemwegsdruck:
Es wird z. B. ein Fluss von 5/min festgelegt. Atmet der 55 Beatmungsschlauch oder Tubus abgeknickt,
Patient nun spontan ein, atmet er etwas vom kontinuierli- 55 Patient hustet,
chen Luftfluss ab. Das wird vom Beatmungsgerät sehr 55 Patient „presst“, atmet gegen das Gerät,
schnell erfasst, da nicht mehr die 5 l/min am Ausatemventil 55 Verlegung/Verstopfung des Tubus/der Trachealkanüle
ankommen. durch Sekret.
108 Kapitel 10 · Druckkontrollierte Beatmung

..      Abb. 10.7  Ablauf der druckkontrollierten P Pinsp Pinsp


Beatmung. (Mit freundlicher Genehmigung von
Isabel Schlütter)

P P

PEEP
t

Tinsp Texsp Tinsp


0,2 s 0,5 s
Rampe steil Rampe langsam

Wird diese maximale Luftdruckgrenze erreicht, reagiert das Ergebnisse dieser Beatmungseinstellung:
Beatmungsgerät mit 2 Möglichkeiten: 55 Dauer des hohen Pinsp/Phoch = 1,2 s
55 die Inspiration wird vorzeitig abgebrochen, 55 (Rechenweg: Tinsp – Rampe, also 1,4 s – 0,2 s = 1,2 s)
55 der Luftdruck wird limitiert (z. B. auf 30 mbar), die 55 Dauer des gesamten Atemzyklus = 4,29 s
Inspirationszeit Tinsp wird nicht abgebrochen. 55 (Rechenweg: 1 min = 60 s → 60 s:14 AF = 4,29 s)
55 Davon sind 1,4 s Tinsp, daraus folgt für Texsp
Es werden viele der genannten Parameter bei den folgenden 2,89 s = Dauer des PEEP/Ptief
Beatmungsformen wieder vorhanden sein, aber auch neue 55 (Rechenweg: 4,29 s – 1,4 s = 2,89 s)
werden hinzukommen. 55 I:E = 1:2,1
55 (Rechenweg: wie oft passt die Tinsp in die Texsp hinein,
10 also 2,89 s:1,4 s = 2,06 mal – das wird zur Einfachheit
10.3  Ablauf der druckkontrollierten aufgerundet auf 2,1)
Beatmung
Alles wird vom Beatmungsgerät ausgerechnet und als Mess-
Ausgehend von einem PEEP-Niveau, das gesichert die Atem- wert angezeigt.
wege und Alveolen offen halten soll, beginnt die Inspiration
(. Abb.  10.7). Es wird so viel Luft geliefert, bis ein vorbe-

Fazit
stimmter Luftdruck Pinsp aufgebaut ist. Dieser wird so hoch Mit einer druckkontrollierten Beatmung ist eine gesi-
eingestellt, dass eine ausreichende Belüftung hergestellt ist. cherte Beatmung des Patienten hergestellt. Der Beat-
Die Geschwindigkeit, mit der die Luft geliefert wird, mungsdruck wird für die Dauer der Inspirationszeit
hängt von der Flankensteilheit bzw. der Einstellung der konstant gehalten. Dieser muss jedoch nachreguliert
Rampe ab. werden, falls ein Atemzugvolumen über- oder unter-
Ist der vorbestimmte Luftdruck in den Atemwegen er- schritten wird.
reicht, wird dieses Luftdruckniveau für die gesamte Dauer Spontanatmung ist erkennbar und wird vom
der Inspiration aufrechterhalten. Die Dauer der Inspiration Respirator angezeigt. Je höher der Anteil der Spontan-
richtet sich nach den Einstellwerten des Tinsp oder des atmung ist, umso schneller kann auf eine druckunter-
I:E-Verhältnisses. Die Dauer der Rampe gehört schon zur In- stützende Beatmung gewechselt werden.
spirationszeit.
Ist die Inspirationszeit abgelaufen, wird die verabreichte
Luft über das Exspirationsventil wieder auf das PEEP-Niveau
gesenkt. Die Exspirationsphase beginnt und seine Dauer Zum Nachschlagen und Weiterlesen
richtet sich nach der errechneten Zeit des I:E-Verhältnisses.
Dann beginnt ein neuer Beatmungszyklus. Fresenius M, Heck M, Zink W (2014) Repetitorium Intensivmedizin, 5.
überarb. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Girard TD, Bernard GR (2007) Mechanical ventilation in ARDS: a state-of-­
Beispiel postoperative Nachbeatmung
the-art review. Chest 131(3):921–929
Postoperative Übernahme eines 80  kg schweren Patienten, The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation
intubiert mit einem Tubus ID = 8,0 with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volu-
Die Beatmungseinstellung: mes für acute lung injury an the acute respiratory distress syn-
PEEP/Ptief  =  5, Pinsp/Phoch  =  15. Hieraus resultiert ein Beat- drome. N Engl J Med 342(18):1301–1308
Varga M et al (2014) PEEP role in ICU and operating room: from patho-
mungsdruck von insgesamt 20, das ∆P (driving pressure) be- physiology to clinical practice. Sci World J 2014:852356, 8 pages
trägt 15 → Durch diesen Druckunterschied in der Inspiration
resultiert ein Atemzugvolumen Vt in Höhe von 450 ml
55 Weitere Beatmungseinstellungen: AF = 14/min,
Tinsp = 1,4 s, Rampe/Anstieg = 0,2 s
109 11

Volumenkontrollierte
Beatmung
11.1 Nomenklatur – 110

11.2 Parametereinstellung – 110


11.2.1  temzugvolumen – 111
A
11.2.2 Flow – 111

11.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung – 112

11.4 Probleme der volumenkontrollierten Beatmung – 113


11.4.1  isiko der unbekannten Luftdrücke – 113
R
11.4.2 Pendelluft – 113
11.4.3 Scherkräfte – 113
11.4.4 Atelektasen- und Emphysembildung – 113
11.4.5 Unbekannte Luftdrücke – 114
11.4.6 Keine Unterstützung der Spontanatmung – 114

11.5 Anwendung der volumenkontrollierten Beatmung – 115

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 115

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_11
110 Kapitel 11 · Volumenkontrollierte Beatmung

Die volumenkontrollierte Beatmung ist eine Form der kont- Der Luftdruck in den Atemwegen befindet sich immer im
rollierten Beatmung. Die Atemarbeit wird vom Respirator positiven Bereich, ein Unterdruck wird nicht erzeugt. Der
übernommen. Anders als bei der druckkontrollierten Beat- Luftdruck fällt maximal auf den Luftdruckwert = 0 ab. Wird
mung, bei der Beatmungsdrücke vorgegeben werden, wird ein PEEP eingestellt, fällt der Luftdruck nur bis zum einge-
ein gezieltes Tidalvolumen eingestellt und dem Patienten stellten Wert ab. Es handelt sich um eine zeitgesteuerte und
verabreicht. Eine volumenkontrollierte Beatmung erscheint volumenkontrollierte Beatmungsform.
als die klassische Form der Beatmung. Sie hat den Vorteil,
dass für die Patienten in einer Akutphase eine sichere und
zuverlässige Belüftung durch ein festgelegtes Atemzugvolu- 11.2  Parametereinstellung
men gewährleistet wird.
Zur Beatmung eines Patienten mit volumenkontrollierter Be­
atmung sind die in der Übersicht aufgeführten Einstellungen
11.1  Nomenklatur notwendig.

Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen individu-


Beatmungsparameter
elle Begriffe für ihre Beatmungsmodi (. Tab. 11.1).

55 FiO2, O2-Konzentration, Sauerstoff


Das Atemmuster volumenkontrollierter Beatmung ist in
55 PEEP/Ptief
Form eines Druck-Zeit-Diagramm in . Abb.  11.1 darge-  

55 Atemzugvolumen (AZV, Vt, Vti, Volume tidal)


stellt.

..      Tab. 11.1  Nomenklatur der druckkontrollierten Beatmung

Respirator Kurzform Langform Übersetzung

11 Servo/Servo I Volumenkon­ Volumenkontrolliert Volumenkontrolliert


trolliert

Evita 2 dura, 4, XL IPPV Intermittend Positive pressure ventilation Immer wiederkehrende positive Druckbelüf-
tung/- beatmung

Evita V 500 VC-CMV Volume Controlled – continuous mechanical Volumenkontrolliert – dauerhaft mechanische
VC-AC ventilation Beatmung
Volume Controlled – Assist/Controlled Volumenkontrolliert – mithelfend/kontrolliert

Bennett 840/980 VC-A/C Volume Controlled – Assist/Controlled Volumenkontrolliert – mithelfend/kontrolliert

Engstöm VCV Volume Controlled Ventilation Volumenkontrollierte Beatmung


Carestation

GE Carescape A/C/VC Assist/Controlled/Volume Controlled Mithelfend/kontrolliert/volumenkontrolliert

Centiva VCV Volume Controlled Ventilation Volumenkontrollierte Beatmung


aVCV Assisted Volume Controlled Ventilation Mithelfend volumenkontrollierte Beatmung

Elisa VCV Volume Controlled Ventilation Volumenkontrollierte Beatmung


aVCV Assisted Volume Controlled Ventilation Mithelfend volumenkontrollierte Beatmung

..      Abb. 11.1 IPPV-/VCV-Druck- Druck


kurven. (Mit freundlicher Spitzendruck
Genehmigung von Isabel
PLV = Drucklimitierung
Schlütter)
Plateaudruck

PEEP

Zeit
11.2 · Parametereinstellung
111 11
11.2.2  Flow
55 Beatmungsfrequenz f, AF, Frequenz
55 Atemzeitverhältnis I:E oder Ti/Ttot oder Einatemzeit Der Flow wird auch Inspirationsflow oder Fließgeschwin-
Tinsp, Thoch digkeit der Luft genannt. Die Angabe erfolgt in Litern pro
55 Flow, Luftflussgeschwindigkeit Minute oder in Liter pro Sekunde, z.  B 30  l/min oder
55 Trigger: Flow- oder Drucktrigger 0,5 l/s.
55 Basisflow, Biasflow, Flow-By Mit diesem Einstellwert bzw. Parameter wird definiert,
55 Pmax, Paw, Plimit mit welcher Geschwindigkeit die Luft in die Lungen einströ-
men soll.
55 Bei einem hohen Flow fließt die Luft mit einer großen
Die Einstellungen sind im Vergleich zu einer druckkontrol- Geschwindigkeit in die Lungen.
lierte Beatmung nur gering geändert, aber in wesentlichen 55 Bei einem niedrigen Flow fließt die Luft mit einer
Punkten doch unterschiedlich (. Tab. 11.2).

langsamen Geschwindigkeit in die Lungen
Die meisten Parameter sind in 7 Abschn. 10.1 ausführ-

(. Abb. 11.2).

lich beschrieben, sodass hier nur die für eine volumenkon-


trollierte Beatmung spezifischen Parameter erörtert wer- Während eines Beatmungszyklus umfasst die Inspiration eine
den. definierte Zeitspanne. Diese wird mit dem Parameter Tinsp
festgelegt. Das eingestellte Hubvolumen muss in dieser Zeit
verabreicht werden. Um das zu erreichen, wählt man eine an-
11.2.1  Atemzugvolumen gemessene Geschwindigkeit. Am Respirator wird der inspira-
torische Flow eingestellt. Oft sind 30–45 l/min gebräuchlich.
Die Angabe des Atemzugvolumen AZV, bzw. des Tidalvolu- Der inspiratorische Luftfluss ist immer ein konstanter Luft-
mens Vt/Vti erfolgt in Milliliter (ml) oder in Liter (l) und gibt fluss. Die Ausatmung geschieht passiv, wenn die Tinsp abgelau-
an, wie viel Luft der Patient pro Atemhub erhalten soll, z. B. fen ist.
450 ml oder 0,45 l. Empfohlen werden max. 6 ml/kgKG be- Innerhalb welcher Zeit die Luft verabreicht wird lässt sich
zogen auf das ideale Körpergewicht (IBW = ideal body berechnen.
weight) eines Menschen.
Damit erreicht man eine ausreichende Belüftung des Pati- zz Luft pro Zeiteinheit
enten ohne die Lunge mit zu einem zu hohen ­Atemzugvolumen Atemhubvolumen von 700  ml und Flow von 40  l/min
zu belasten. Zu hohe Atemzugvolumina bergen das Risiko der (=40.000 ml/60 s)
Lungengewebsschädigung, des Volutraumas. Berechnung des Flows:40.000 ml/60 s = 666,7 ml/s oder
0,66 l/s (gerundet)
Berechnung: Wie lange dauert es, 700  ml mit einem
Flow von 40  l/min (=40.000  ml/60  s) zu verabrei-
40000 700
chen?40.000 ml/60 s = 700 ml/tinflat s =  =
..      Tab. 11.2  Unterschiede der Parameter bei volumen- und 60 tinflat
druckkontrollierter Beatmung umgeformt: tinflat = (700 × 60)/40.000 = 1,05 s. Es dauert
Volumenkontrolliert Druckkontrolliert
somit 1,05 s, um 700 ml Luft zu verabreichen.

FiO2 FiO2 zz Luft pro Zeiteinheit


O2-Konzentration O2-Konzentration Die Einstellungen I:E = 1:2 und f = 10 ergibt, dass ein Atem-
PEEP/Ptief PEEP/Ptief zyklus 6 s lang dauert. Ein Anteil soll Inspiration sein, also 2 s,
zwei Anteile sollen Exspiration sein, also 4 s.
Atemzugvolumen Vt (Volume tidal) Pinsp , Beatmungsdruck

Beatmungsfrequenz f/AF Beatmungsfrequenz f/AF Bei einer Inspirationszeit von 2 s gelangt das Volumen somit
sicher nach 1,05 s in die Lungen. Somit verbleiben der Inspi-
I:E oder Ti/Ttot I:E oder Ti/Ttot
rationszeit noch weitere 0,95 s.
Einatemzeit Tinsp Einatemzeit Tinsp

Flow, Luftgeschwindigkeit Rampe/Flanke Diese Zeit, nachdem der Atemhub verabreicht wurde,
wird Plateauphase/-zeit (Tplat) genannt. Während dieser Zeit
Trigger Trigger verbleibt die Luft noch in der Lunge. Der Druck, der sich ein-
Pmax Pmax stellt wird Pplat (Plateuadruck) genannt. Erst danach beginnt
die Exspiration.
112 Kapitel 11 · Volumenkontrollierte Beatmung

..      Abb. 11.2 Spitzendrücke Spitzendruck bei hohem Flow


und Plateauphasen bei
unterschiedlich hohem Flow.
(Mit freundlicher Genehmigung Spitzendruck bei niedrigem Flow
von Isabel Schlütter)

Eingestellter hoher konstanter Flow

Eingestellter niedrieger konstanter Flow

Konstanter Flow über die gesammte


Inspirationszeit

Expiratorischer Flow
(siehe Kap. 29)

Moderne Respiratoren berechnen selbstständig, wie zz Warum fällt der Luftdruck wieder ab?
schnell der Flow eingestellt wird. Der Luftfluss soll über die Solange die Luft in die Lungen hineingepresst wird, kann sie
11 gesamte Inspirationszeit laufen und aufrecht erhalten bleiben sich nicht gleichmäßig verteilen. Einige Lungenareale v.  a.
(. Abb. 11.2).
  das Bronchialsystem erhalten mehr Luft, andere weniger. Die
Luft staut sich, deshalb steigt auch der Luftdruck. Dieser wird
gemessen und als Spitzendruck (Ppeak oder PIP) angezeigt.
11.3  Ablauf einer volumenkontrollierten Ist nun das gesamte Hubvolumen verabreicht, verbleibt
Beatmung noch etwas Zeit. Diese Zeit gehört zur Inspirationszeit
(7 Abschn. 11.2.2). In dieser Phase hat die Luft Zeit, sich gleich­

Beispielhaft wird die VCV-Beatmungskurve (. Abb.  11.1)


  mäßig in den Lungen zu verteilen. Der Druck fällt auf das Ni-
erklärt: veau des Plateaudruckes ab. Es entsteht Pendelluft
Dargestellt ist das Druck-Zeit-Verhältnis der volumen- (7 Abschn. 11.4.2), die nachteilig für die Patienten ist.

kontrollierten Beatmung. Gezeigt wird, welche Luftdrücke Die Zeit des Plateaudruckes wird Plateauphase genannt.
sich in der Lunge zu welchem Zeitpunkt aufbauen. Die Druck­ Sie bleibt für den Rest der Inspiration erhalten. Der Patient
messung bei modernen Respiratoren findet am Y-Stück statt. kann während dieser Zeit nicht ausatmen. Die Ventile sind
Zu Beginn der Inspiration strömt die Luft mit einem geschlossen. Während der Plateauphase wird die inspirierte
bestimmten Flow (mit einer bestimmten Geschwindig- Luft in den Lungen gehalten. So besteht ausreichend Zeit für
keit) in die Lungen ein. Der Luftdruck steigt kontinuier- den Gasaustausch.
lich an und erreicht dann einen sog. Spitzendruck (Ppeak Durch Einstellung des Flow kann man die Dauer der Pla-
bzw. PIP). teauphase beeinflussen.
Je größer der Flow eingestellt wird, desto schneller steigt 55 Will man eine längere Plateauphase haben, so wählt man
der Druck an. Je niedriger der Flow eingestellt wird, desto einen hohen Flow. Die Luft strömt dann mit einer schnelle-
langsamer steigt der Druck an. ren Geschwindigkeit in die Atemwege, der Spitzendruck
Moderne Beatmungsgeräte gestalten den Flow so, dass er wird früher erreicht (und ist dabei auch meistens höher)
über die gesamte Inspirationszeit aufrecht erhalten bleibt. und somit verlängert sich die Plateauphase.
Dadurch kommt es gar nicht zur Entwicklung eines Spitzen- 55 Will man eine kürzere Plateauphase haben, so wählt man
druckes (. Abb. 11.2). Ist dieser Spitzendruck erreicht, so ist
  einen niedrigen Flow. Die Luft strömt dann mit einer
das vorbestimmte und eingestellte Hubvolumen in den Lun- langsameren Geschwindigkeit in die Atemwege, der Spitzen-
gen appliziert. Dabei ist der Wert des Spitzendruckes zu- druck wird später erreicht (und ist dabei auch meistens
nächst unbekannt. Der Druck fällt nach Erreichen des Spit- niedriger) und somit verkürzt sich die Plateauphase.
zendruckes wieder leicht ab und pendelt sich auf einem 55 Will man gar keine Plateauphase haben, so wird der
niedrigeren Niveau, dem Plateaudruck (Pplat), ein. Auch des- Flow so eingestellt, dass die Luft während der gesamten
sen Höhe ist zunächst unbekannt. Dauer der Inspiration in die Atemwege fließt.
11.4 · Probleme der volumenkontrollierten Beatmung
113 11
Ist die Inspirationszeit vorüber, öffnet sich das Exspirations-
ventil. Die Luft strömt aus der Lunge heraus. Der Druck sinkt
kontinuierlich bis auf seinen Ausgangswert PEEP. Die Exspira-
tion ist ein passiver Vorgang. Der Patient leistet keine Arbeit.
Die Dauer der Exspirationszeit ist durch das I:E-­Ver­hältnis
vorgegeben. Der PEEP bleibt erhalten. Es wird nicht sofort ein
neuer Atemzyklus und damit eine erneute Inspiration einge-
leitet, sondern erst nach Beendigung der Exspirationszeit.

zz Drucklimitierung PLV:
Man kann den Wert der Luftdruckbegrenzung Pmax auch so
niedrig einstellen, dass sich kein Spitzendruck entwickelt.
Liegt bspw. der Spitzendruck bei 30 mbar, so wird der Pmax auf
25  mbar eingestellt. Die Druckkurve erreicht dadurch nicht
den Spitzendruck, anstelle dessen erscheint ein oberes Druck-
niveau, das über einen längeren Zeitraum konstant bleibt.
Eine Plateauphase schließt sich an. Das bedeutet, es wird ..      Abb. 11.3  Modell der Pendelluft zwischen den Lungenflügeln. (Mit
das zu verabreichende Volumen geliefert. Der Pmax kann freundlicher Genehmigung von Isabel Schlütter)
auch bis auf das Druckniveau des Plateaus gesenkt werden.
Man erhält durch beide Maßnahmen eine Drucklimitierung. Da die Lungenflügel nicht gleich groß sind (7 Kap.  1,  

. Abb. 1.12) ist der linke Lungenflügel zuerst mit Luft gefüllt.


!!Cave Die überschüssige Luft, die noch weiter vom Respirator geför-
Wird der Pmax unterhalb des Plateaus gesenkt, so dert wird, wird nun an den rechten Lungenflügel abgegeben.
reduziert sich das verabreichte Volumen. Der rechte Lungenflügel wird kurzfristig überdehnt und
schickt die Luft wieder in den linken Lungenflügel zurück.
Die Luft pendelt zwischen den Lungenflügeln hin und her,
11.4  Probleme der volumenkontrollierten bis ein endgültiger Druckausgleich entstanden ist.
Beatmung Die Lungenareale mit erhöhter Dehnungsfähigkeit (Com­
pliance) werden durch die einströmende Luft und die Pen-
11.4.1  Risiko der unbekannten Luftdrücke delluft übermäßig gedehnt werden, was zu Schädigungen der
Lunge führen kann.
Bei der klassischen Form der volumenkontrollierten Beat-
mung wird mit Hilfe des Beatmungsparameters Flow ange-
geben, wie schnell das vorbestimmte Atemzugvolumen ver- 11.4.3  Scherkräfte
abreicht werden soll.
Dabei können unterschiedlich hohe Beatmungsdrücke Der rechte Lungenflügel besteht aus zehn Lungensegmenten,
entstehen, deren Höhe unbekannt ist. Weder die Höhe des der linke Lungenflügel aus neun Lungensegmenten (7 Kap. 1  

Spitzendruckes (Ppeak bzw. PIP) noch das Niveau des Plateau- und . Abb. 11.4).

druckes (Pplat) sind vorher bekannt. Die unterschiedliche Compliance (Dehnungsfähigkeit)


Dabei können als Spitzendruck auch sehr hohe Werte er- unterschiedlicher Segmente wird durch pathologische Pro-
reicht werden. Diese können von Atemzyklus zu Atemzyklus zesse, wie z. B. pneumonische Infiltrate, bei denen einzelne
variieren. Es resultiert daraus ein unterschiedlich hoher Luft- Segmente betroffen sind, verstärkt.
druckunterschied ∆P zwischen dem PEEP und dem Ppeak. Durch die Infiltrate dehnen sich die Segmente bei der Be-
lüftung unterschiedlich weit aus, bei der Exspiration ziehen
>> ∆P sollte jedoch nicht mehr als 15 mbar betragen.
sie sich uneinheitlich zusammen.
Ein höheres Delta P als 15 mbar würde sich ungünstig auf die Durch diese unkoordinierten Bewegungen scheuern sie
Lungenfunktion auswirken. aneinander, das erzeugt Scherkräfte. Dieses Aneinanderrei-
Das kann mit der klassischen Form der volumenkontrol- ben kann zu Schäden am Lungenparenchym führen und es
lieren Beatmung aber nicht garantiert werden, denn es ent- besteht die Gefahr eines Pneumothorax.
stehen unbekannt hohe Drücke.

11.4.4  Atelektasen- und Emphysembildung


11.4.2  Pendelluft
Innerhalb eines Azinus breitet sich die Inspirationsluft des
Bei der volumenkontrollierten Beatmung entsteht bei der In- Respirators nicht gleichmäßig aus, da auch diese nicht gleich
spiration der Spitzendruck. Anschließend fällt der Luftdruck groß sind. Überdruckluft mit einem konstanten Flow geht
etwas ab und erreicht ein Plateaudruck (. Abb. 11.3).
  immer den Weg des geringsten Widerstandes (. Abb. 11.5).  
114 Kapitel 11 · Volumenkontrollierte Beatmung

..      Abb. 11.6  Unbekannte Spitzendrücke. (Mit freundlicher Genehmi-


gung von Isabel Schlütter)

Zuerst sind die größeren Alveolen gefüllt, danach die klei­


neren. Größere Alveolen haben in der Regel eine bessere
Dehnungsfähigkeit, sie dehnen sie sich am weitesten.
Kleinere Alveolen werden unter Umständen nicht richtig
11 belüftet. Dadurch sammeln sich in ihnen Infiltrate und aus
den Alveolen werden Atelektasen. Diese nehmen nicht mehr
am Gasaustausch teil.
Größere Alveolen können sich durch den Inspirations-
druck so weit ausdehnen, dass sog. Bullae entstehen. Das
sind große luftgefüllte Blasen, die dann ein Emphysem bil-
den. Diese Bullae und das Emphysem bleiben dauerhaft be-
..      Abb. 11.4  Modell der Lungensegmente. (Mit freundlicher stehen. Die Gesamtoberfläche ist dann kleiner, als die aller
Genehmigung von Isabel Schlütter) gesunden Alveolen zusammen. Dadurch reduziert sich die
Fläche, die am Gasaustausch teilnimmt.

11.4.5  Unbekannte Luftdrücke

Bei der volumenkontrollierten Beatmung kommt es zu völlig


unbekannten Druckspitzen überall in der Lunge (. Abb. 11.6),

da es überall in der Lunge Areale mit erhöhter und mit ernied-


rigter Dehnungsfähigkeit gibt.
Der konstante Luftstrom (konstanter Flow), der bei der
volumenkontrollierten Beatmung realisiert wird, sorgt für
eine ungleiche Verteilung der Respirationsluft.

11.4.6  Keine Unterstützung der


Spontanatmung

Die klassische volumenkontrollierte Beatmung unterstützt


keine Spontanatmung. Weder bei der Inspiration noch bei
der Exspiration. Mit Hilfe der Triggerfunktion kann der Pa-
tient zwar zusätzliche Beatmungshübe auslösen, diese wer-
..      Abb. 11.5  Modell Alveolenüberblähung (Mit freundlicher den dann als vollständige volumenkontrollierte Beatmungs-
Genehmigung von Isabel Schlütter) hübe verabreicht.
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
115 11
..      Abb. 11.7 Pmax bei Spontan-
P
atmung. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Schlütter)
Pmax

Zeit
Flow

Zeit

Eine Unterstützung der Ausatmung findet auch nicht Das wird immer wieder in Notfallsituationen gebraucht,
statt. Will ein Patient vor Ablauf der Inspirationszeit (Tinsp) so bei der Reanimation oder bei massiver Obstruktion der
ausatmen, so muss er „pressen“, da das Ausatemventil ge- Atemwege. Im Falle einer kardiopulmonalen Reanimation
schlossen ist. Somit steigt der Luftdruck an (. Abb. 11.7). Bei
  erscheint jedoch die Beatmung mit Beatmungsbeutel günsti-
Erreichen der Pmax-Grenze wird dann das Ausatemventil ge- ger, da damit der Zyklus von 30 Kompressionen und 2 Atem-
öffnet. Der Patient kann nun ausatmen. Das „Pressen“ kostet zyklen gewährleistet ist.
jedoch viel Kraft und Energie. Volumenkontrollierte Beatmung findet vielfach noch seine
Anwendung in der Anästhesie, da inhalative Narkotika besser
berechnet und verabreicht werden können.
11.5  Anwendung der volumenkontrollierten Mit der geringen Anwendung sinkt auch die Erfahrung.
Beatmung Die im folgenden 7 Kap. 12 vorgestellte druckregulierte-­vo­

lumenkontrollierte Beatmung versucht die Vorteile der ga-


Die aufgezählten Risiken der volumenkontrollierten Be- rantierten Volumengabe mit einer automatischen Regulation
atmung haben dazu geführt, dass sie nahezu nicht mehr der Beatmungsdrücke zu vereinen.
angewandt wird. Sie hat aber den Vorteil der gesicherten
Verabreichung eines vorbestimmten Atemzugvolumens.
Zum Nachschlagen und Weiterlesen
Die Atemfrequenz wird für den Patienten festgelegt und
daher ergibt sich aus den Atemzugvolumen (Vt) und der Campbell RS, Davis BR (2002) Pressure-controlled versus volume-­
Atemfrequenz (AF) auch das gesicherte Minutenvolumen controlled ventilation: does it matter? Respir Care 47(4):416–424;
(MV). discussion 424–426
116 Kapitel 11 · Volumenkontrollierte Beatmung

Kallet RH, Campbell AR, Alonso JA, Morabito DJ, Mackersie RC (2000) Valta P, Takala J (1993) Volume-controlled inverse ratio ventilation: ef-
The effects of pressure control versus volume control assisted ven- fect on dynamic hyperinflation and auto-PEEP.  Acta Anaesthesiol
tilation on patient work of breathing in acute lung injury and acute Scand 37:323–328
respiratory distress syndrome. Respir Care 45(9):1085–1096

11
117 12

Druckregulierte-­
volumenkontrollierte
Beatmung
12.1 Nomenklatur – 118

12.2 Parametereinstellung – 118

12.3  elbstständige Beatmungsdruckniveaueinstellung des


S
Respirators – 119
12.3.1  ehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance) – 119
D
12.3.2 Atemwegswiderstände (Resistance) – 119

12.4 Anwendung der druckregulierten-­volumenkontrollierten


Beatmung – 119

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 120

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_12
118 Kapitel 12 · Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung

Der Vorteil einer druckkontrollierten Beatmung ist die Be-


grenzung der Beatmungsdrücke auf ein vorher festgelegtes Beatmungsparameter
Niveau. Nachteilig ist, dass dadurch unterschiedlich hohe 55 FiO2
Atemzugvolumina entstehen können (7 Kap. 10).  
55 PEEP
Der Vorteil einer volumenkontrollierten Beatmung ist 55 Atemzugvolumen Vt
das Verabreichen eines vorbestimmten Atemzugvolumens 55 f, AF, Frequenz
für eine gesicherte Beatmung. Nachteilig sind jedoch unbe- 55 Tinsp (aus der Einstellung f und Tinsp resultiert das I:E)
kannt hohe Beatmungsdrücke, Scherkräfte und Pendelvolu- 55 Rampe
men (7 Kap. 11).

55 Pmax/Plimit
Beide Vorteile können in einer Beatmungsform mitein-
ander kombiniert werden, als druckregulierte-volumenkon-
trollierte Beatmung. Sauerstoff und PEEP werden nach den schon genannten Kri-
terien eingestellt (7 Abschn. 10.2). Je nachdem wie lange für

12.1  Nomenklatur den individuellen Patienten ein Inspirationshub dauern soll,


wird die Tinsp eingestellt.
Die Benennung der druckregulierten-volumenkontrollierten Das optimale Atemzugvolumen (ca. 6  ml/kgKG) wird
Beatmung ist bei den unterschiedlichen Respiratoren unein- ebenso wie eine angepasste Beatmungsfrequenz ausgewählt.
heitlich (. Tab. 12.1).

Aus Atemzugvolumen und Beatmungsfrequenz resultiert
das Atemminutenvolumen (AMV oder MV). Das MV soll
10 % des IBW betragen (bei 70 kg also 7,0 l/min).
12.2  Parametereinstellung Nach der Grundeinstellung erfolgen nun ein paar „Test-
beatmungshübe“. Daraufhin errechnet der Respirator, wie
Zur Beatmung eines Patienten mit einer druckregulierten-­ hoch der Beatmungsdruck sein muss (. Abb. 12.1). Der Druck  

volumenkontrollierten Beatmung sind die in der Übersicht wird dabei nur so hoch reguliert, dass das vorbestimmte Atem-
aufgeführten Einstellungen notwendig (. Tab. A.5).   zugvolumen gesichert verabreicht werden kann.

12
..      Tab. 12.1  Nomenklatur der druckregulierten-­volumenkontrollierten Beatmung

Respirator Kurzform Langform Übersetzung

Servo/ Druckreguliert-­volumenkontrolliert Druckreguliert-volumenkontrolliert Druckreguliert-volumenkontrolliert


Servo I

Evita 2dura, IPPV mit Zusatzfunktion „Auto-Flow“ Intermittend Positive Pressure Immer wiederkehrende positive
4, XL Ventilation Druckbelüftung/-beatmung

Evita V VC-CMV/VC-AC mit Zusatzfunktion Volume Controlled – Continuous Volumenkontrolliert – dauerhaft


500/C 300 „Auto-Flow“ Mechanical Ventilation/Volume mechanische Beatmung/ Volumen-
Controlled – Assist Controlled kontrolliert assistierte-­kontrollierte
Beatmung

Engstöm BiLevel VG VG = volume guaranteed VG = volumengarantiert


Carestation

GE A/C/PRVC Assist/Controlled/Pressure Regulated Assitiert/kontrolliert/druckreguliert-­


Carescape Volume Controlled volumenkontrolliert

Centiva BiLevel VG VG = volume guaranteed VG = volumengarantiert

Elisa Dyn BiLevel Dyn = dynamically dynamisch

..      Abb. 12.1 Selbstständige P Plimit


Druckregulation. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Schlütter)

PEEP
t
12.3 · S elbstständige Beatmungsdruckniveaueinstellung des Respirators
119 12
Die Höhe des Inspirationsdruckes kann von Atemzyklus 12.3.1  Dehnungsfähigkeit der Lunge
zu Atemzyklus variieren. Der Respirator reguliert den Inspi- (Compliance)
rationsdruck automatisch und selbstständig hoch oder run-
ter. Diese selbstständige Regulation des Beatmungsdruckes Das verabreichte Atemzugvolumen ist abhängig von der
erfolgt in kleinen Schritten von 2–3 mbar. Damit wird ver- Dehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance, C).
mieden, dass unbeabsichtigt hohe Drücke entstehen, die die Je größer die Dehnungsfähigkeit ist, desto mehr Volumen
Lunge schädigen können. wird bei gleichbleibendem Beatmungsdruck gefördert
Die Einstellung eines Pmax bzw. Plimit bewirkt, dass der Be- (7 Abschn.  27.2). → Folge für selbstständige Druckeinstel-

atmungsdruck nur bis zu einem bestimmten Niveau anstei- lung: Der Beatmungsdruck wird langsam reduziert, bis das
gen kann, ihn aber nicht überschreitet. Auch das dient der Vt wieder erreicht wird.
Vermeidung zu hoher Beatmungsdrücke.
Mit der Rampe wird festgelegt innerhalb welcher Zeit der Ist C ­ Þ Vt ­ Þ Beatmungsdruck wird
Beatmungsdruck erreicht werden soll, unabhängig davon, ob selbstständig reduziert ¯ .
der Druck nun gerade herunter- oder hochreguliert wurde.
Die selbstständige Regulation des Beatmungsdruckes Je kleiner die Compliance ist, umso weniger Volumen wird
entbindet den Anwender von der ständigen manuellen Ein- bei gleichbleibendem Beatmungsdruck gefördert. → Folge
gabe. Sie hat jedoch den Nachteil, dass dabei dennoch unter- für selbstständige Druckeinstellung: Der Beatmungsdruck
schiedlich hohe Atemzugvolumina entstehen: wird langsam erhöht, bis das Vt wieder erreicht wird.
55 Der Respirator errechnet z. B., dass der Druck erniedrigt
werden muss. Bliebe der Druck auf dem bestehenden Ist C ¯ Þ Vt ¯ Þ Beatmungsdruck wird
hohen Niveau, so würde zu viel Atemzugvolumen selbstständig erhöht ­ .
geliefert. Das langsame Absenken des Druckes bewirkt,
dass das Atemzugvolumen auch vorsichtig sinkt, jedoch
nicht unmittelbar sofort. Für voraussichtlich 2-5 Atem-
12.3.2  Atemwegswiderstände (Resistance)
zyklen wird immer noch ein zu hohes Volumen geliefert.
55 Der Respirator errechnet z. B., dass der Druck erhöht
Das verabreichte Atemzugvolumen ist ebenso abhängig von
werden muss. Bliebe der Druck auf dem bestehenden
den Atemwegswiderständen (Resistance).
niedrigen Niveau, so würde zu wenig Atemzugvolumen
Je größer der Atemwegswiderstand (R) ist, umso weniger
geliefert. Das langsame Anheben des Druckes bewirkt,
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungsdruck geför-
dass das Atemzugvolumen auch vorsichtig steigt, jedoch
dert (7 Abschn. 27.1). → Folge für selbstständige Druckein-
nicht unmittelbar sofort. Für voraussichtlich 2-5 Atem-

stellung: Der Beatmungsdruck wird langsam erhöht, bis das


zyklen wird immer noch ein zu geringes Volumen
Vt wieder erreicht wird.
geliefert.
Ist R ­ Þ Vt ¯ Þ Beatmungsdruck wird
selbstständig erhöht ­ .
12.3  Selbstständige
Beatmungsdruckniveaueinstellung Je kleiner der Atemwegswiderstand, umso mehr Volumen
des Respirators wird bei gleichbleibendem Beatmungsdruck gefördert. →
Folge für selbstständige Druckeinstellung: Der Beatmungs-
Folgende Einstellungen wurden festgelegt: PEEP, Vt, f, Tinsp, druck wird langsam reduziert, bis das Vt wieder erreicht wird.
Rampe, Plimit (7 Abschn. 12.2).

Als regulierende Parameter verbleiben die Messgrößen Ist R ¯ Þ Vt ­ Þ Beatmungsdruck wird


Compliance und Resistance, von denen das verabreichte selbstständig reduziert ¯ .
Atemzugvolumen abhängig ist (. Tab.  12.2). Wie funktio-

niert nun die automatische Luftdruckregulation?


12.4  Anwendung der druckregulierten-­
..      Tab. 12.2  Übersicht der selbstständigen Druckregulation volumenkontrollierten Beatmung
Zu beobachten Grund Selbstständige
Regulation
Bei diesem Beatmungsmodus wird ein garantiertes und ge-
sichertes Atemzugvolumen verabreicht. Daher profitieren
Vt ist zu Compliance groß – C ↑ Beatmungsdruck die gleichen Menschen davon, wie in 7 Abschn. 11.5. erläu-

hoch – Vt ↑ Resistance niedrig – R ↓ wird reduziert ↓ tert.


Vt ist zu Compliance niedrig – C ↓ Beatmungsdruck Die in 7 Abschn. 11.4 aufgezählten Risiken der volumen-

gering – Vt ↓ Resistance hoch – R ↑ wird angehoben ↑ kontrollierten Beatmung sind jedoch geringer, aufgrund der
automatischen Druckregulation. So kommt die druckregu-
120 Kapitel 12 · Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung

lierte-volumenkontrollierte Beatmung einer druckkontrol- geringes Atemzugvolumen zu erhalten und damit hypoventi-
lierten Beatmung nahe. liert zu sein.
Dieser Beatmungsmodus wird daher ebenfalls Patienten
angeboten, bei denen es wichtig ist, dass ein gesichertes
Atemzugvolumen verabreicht wird. Das betrifft v.  a. Men- Zum Nachschlagen und Weiterlesen
schen mit Restriktionen der Lungen (Lungenfibrose, Obesi-
tas Hypoventilationssyndrom, thorakal-restriktive Erkran- Kezler M (2006) Volume-targeted ventilation. Early Hum Dev 82(12):811–
818. Epub 2006 Oct 27
kungen). Das soll die Menschen davor schützen, ein zu

12
121 13

Druckunterstützende
Beatmung
13.1 Nomenklatur – 122

13.2 Parametereinstellung – 123


13.2.1  ruckunterstützung der Atmung – 123
D
13.2.2 Trigger – 124
13.2.3 Back-up – 126

13.3 Ablauf der ASB-/PSV-Atmung – 126


13.3.1 Optimale Höhe der Druckunterstützung – 127

13.4 Vor- und Nachteile – 127

13.5 Tubuskompensation – 127


13.5.1 Probleme der Tubuskompensation – 128

13.6 ST-Modus – 129


13.6.1 Beschreibung des Beatmungsmodus ST – 129

Zum Nachschlagen und Weiterlesen – 131

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


H. Lang, Beatmung für Einsteiger, https://doi.org/10.1007/978-3-662-59294-6_13
122 Kapitel 13 · Druckunterstützende Beatmung

Die druckunterstützende Beatmung soll den Patienten bei 55 niedriges Atemzugvolumen,


der Eigenatmung unterstützen. Die Unterstützung geschieht 55 Schweißausbruch,
durch die gleichzeitige Verabreichung eines Luftdruckes mit 55 motorische Unruhe,
der spontanen Einatmung des Patienten. Der Patient be- 55 Patient versucht nonverbal auf sich aufmerksam zu
stimmt, wie oft und wie tief er atmet. machen,
Es ist Aufgabe der betreuenden Personen, darauf zu ach- 55 Blutgasanalyse: pO2 sinkt, pCO2 steigt.
ten, dass die vorgegebenen Parameter den Atembemühun-
gen des Patienten auch gerecht werden.
Es ist besonders zu achten auf: 13.1  Nomenklatur
55 adäquate Lagerung,
55 Hecheln bzw. effektive Atmung, Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen individu-
55 Toleranz der Lagerungsmaßnahmen, elle Begriffe für ihre Beatmungsmodi (. Tab. 13.1).

55 Stress des Patienten. Der spontan atmende Patient erhält vom Respirator bei
jedem Atemzug eine Unterstützung (support), eine Assistenz
Anzeichen des Erschöpfungszustandes: (assist), indem die patienteneigene Einatemarbeit durch Lie-
55 Tachypnoe (hohe Atemfrequenz), ferung eines Überdruckes unterstützt wird (. Abb. 13.1).

55 Tachykardie (schnelle Herzfrequenz), Auch bei der ASB- bzw. PSV-Atmung ist der Luftdruck in
55 Abfall der O2-Sättigung, den Lungen im positiven Bereich. Dennoch kommt dies der
55 ggf. Blutdruckschwankungen, eher Hypertonie, physiologischen Spontanatmung nahe.

..      Tab. 13.1  Nomenklatur der druckunterstützenden Beatmung

Respirator Kurzform Langform Übersetzung

Servo/Servo I Druckunterstützung Druckunterstützung Druckunterstützung

Evita 2dura, 4, XL CPAP-ASB Continous Positive Airway Pressure - Dauerhaft positiver Atemwegdruck -
Assisted Spontaneous Breathing unterstützte Spontanatmung
13 Evita V 500, C 300 SPN-PS Spontaneous - Pressure Support Spontanatmung - Druckunterstützung

Hamilton Galileo, C2, C3, G5 SPONT Spontaneous Spontanatmung

Bennett 840, 980 SPONT Spontaneous Spontanatmung

Engstöm Carestation CPAP-PSV Continous Positive Airway Pressure – Dauerhaft positiver Atemwegsdruck –
Pressure Support Ventilation Druckunterstützte Atmung

GE Carescape CPAP/PS Continous Positive Airway Pressure/ Dauerhaft positiver Atemwegsdruck/


Pressure Support Druckunterstützung

Centiva CPAP-ASB s.o. s.o.

Elisa CPAP-ASB s.o. s.o.

..      Abb. 13.1 ASB-/PSV-Druck- Druck


kurve. (Mit freundlicher
Genehmigung von Isabel
Schlütter)
Flache Flanke Steile Flanke
ASB - Hilfsdruck

PEEP
Triggerschwelle

Ziet
Inspirationsbemühungen des Patienten
13.2 · Parametereinstellung
123 13
13.2  Parametereinstellung Bei älteren Beatmungsgeräten wird der Hilfsdruck gewählt
ohne dass er zum PEEP hinzu addiert wird. Das ergibt den
Zur Beatmung eines Patienten mit druckunterstützender Inspirationsdruck.
Beatmung sind folgende Einstellungen notwendig 55 Bsp.: PEEP = 5, Hilfsdruck = 15 mbar (ausgehend vom
(. Tab. A.4).

Wert = 0) ⇒ 15 mbar
Der Luftdruckunterschied zwischen dem PEEP und dem
PASB bzw. Psupp, wird auch ∆P genannt (∆ = griech. Delta,
Beatmungsparameter entspricht dem Luftdruckunterschied).
55 O2-Konzentration, FiO2, Sauerstoff 55 Generell gilt, je höher der Hilfsdruck eingestellt ist,
55 PEEP, Ptief umso mehr Inspirationsvolumen wird geliefert.
55 PASB, Psupport/PS, ∆P ASB, ∆Psupp 55 Je niedriger der Hilfsdruck eingestellt ist, umso weniger
55 Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit Inspirationsvolumen wird geliefert.
oder Inspirations-Anstiegszeit (Servo 300)
oder Flowakzeleration (Bennett 840) Es ist darauf zu achten, dass der Hilfsdruck nicht zu hoch
55 Flowtrigger, Triggerempfindlichkeit, Vsens eingestellt wird, da es zu einer Überblähung der Lunge füh-
oder Drucktrigger ren kann, während eine zu niedrige Einstellung des Hilfsdru-
und möglich Basisflow, Biasflow, Flow-By ckes zu einer Minderbelüftung führen kann.
55 Exsp. Trigger, Esens, ETS Das Beatmungsgerät muss die Einatembemühungen des
55 Pmax, Paw, Druck, Plimit Patienten erkennen, dies geschieht mit Hilfe des Flowtriggers
55 Back-up mit Einstellungen: (7 Abschn. 13.2.2).

55 AF, f, Frequenz und


55 Tinsp, Thoch oder
zz Inspiration
55 Atem-Zeit-Verhältnis I:E, Ti/Ttot
Atmet der Patient ein wird das vom Respirator erkannt und
für die Dauer der Einatmung ein Hilfsdruck geliefert. Das
unterstützt seine Eigenatmung.
Die meisten Parameter sind in 7 Abschn.  10.1 ausführlich
  Mit Hilfe der Flankensteilheit bzw. Rampe (Druck-
beschrieben, sodass hier nur die für eine druckunterstüt- rampe) wird die Dauer vorbestimmt, bis das eingestellte
zende Beatmung spezifischen Parameter erörtert werden. PS- oder ASB-Hilfsdruckniveau erreicht ist. Daraus resul-
Die Atemfrequenz und Tinsp werden bei ASB/PSV/ tiert die Geschwindigkeit mit der die Luft in die Lungen
SPONT nicht vorgegeben, da der Patient einen eigenen strömt.
Atemrhythmus hat. Bei modernen Beatmungsgeräten ist sie
jedoch in der sog. „Back-up“-Funktion einstellbar! Hilfsdruck 15 mbar oberhalb PEEP
Der Patient atmet ein. Parallel zur Inspiration wird der Über-
druck geliefert. Innerhalb der von der Flankensteilheit be-
13.2.1  Druckunterstützung der Atmung stimmten Zeit (z. B. 0,2 s bzw. 200 ms) ist ein Überdruck von
15 mbar oberhalb des PEEP in den Atemwegen erreicht. Da-
Die Druckunterstützung wird als PASB, „Pressure Assisted bei wird in jedem Fall genug Luft geliefert, um den Patien-
Spontaneous Breathing“, Psupport bzw. PS, „Pressure Sup- ten spontan so viel Volumen einatmen zu lassen, wie er
port“, ∆PASB „Delta Pressure Assisted Spontaneous Breat- möchte.
hing” oder ∆Psupp „Delta Pressure Support“ bezeichnet und
mit der Luftdruckeinheit Millibar (mb, mbar) oder in Höher als der vom Anwender gewählte ASB-Hilfsdruck, im
cmH2O angegeben. Beispiel von 15  mbar oberhalb PEEP, kann der Atemwegs-
Mit dem PASB wird das Maß der Unterstützung („Assis- druck nicht steigen. Somit werden Schädigungen durch
tenz") bei der Einatemarbeit durch die respiratorische Liefe- Druckspitzen vermieden.
rung eines Überdruckes festgelegt.
Je nachdem, wie kräftig der Patient bei seiner Spontanat- zz Exspiration
mung ist, kann ein Unterstützungs- bzw. ein Hilfsdruck ein- Moderne Respiratoren erkennen auch, wann der Patient wie-
gestellt werden. Meist wird eine Einstellung zwischen 10 und der ausatmen möchte. Dazu wird das Prinzip der Flowsteue-
20 mbar gewählt. rung angewendet und Exspirationstrigger genannt.
Bei modernen Respiratoren wird der Hilfsdruck ober- Wenn die Fließgeschwindigkeit der Luft einen be-
halb des PEEP angegeben. Durch Addition erhält man den stimmten Wert unterschreitet, wird die Exspiration ein-
gesamten Inspirationsdruck. geleitet. Der Patient kann ausatmen, wann er möchte.
55 Bsp.: PEEP = 5, Hilfsdruck = 15 mbar ⇒ 20 mbar (7 Abschn. 29.4).

124 Kapitel 13 · Druckunterstützende Beatmung

13.2.2  Trigger Atmet ein Patient ein, so wird der Druck leicht unterhalb
des PEEP-Niveaus sinken. Dieser Unterdruck entsteht durch
Die Grundlagen des Triggers wurden in 7 Abschn.  10.2.7

die Arbeit der Inspirationsmuskeln Zwerchfell und äußere
beschrieben. Zwischenrippenmuskulatur (. Abb. 13.2 oben).

Bei der Einatmung erzeugt der Patient einen leichten


zz Flowtrigger Luftfluss, einen Flow (. Abb. 13.2 unten). Wenn der Patient

Im ASB-/SPONT-Modus wird bei Erreichen des Flowtrig- kräftig genug einatmet und so einen Luftfluss, einen Flow
gers, eines voreingestellten Luftflusses von z. B. 2 l/min ein von 2  l/min erzeugen kann, wird die Druckunterstützung,
Hilfsdruck bzw. die Druckunterstützung geliefert. Diese syn- der ASB bzw. PS, ausgelöst. Der Druck steigt auf das einge-
chrone Lieferung der ASB-Unterstützung/der Druckunter- stellte Druckniveau an (. Abb. 13.2. oben). Dabei fließt die

stützung wird „Demand-Flow“ genannt. Luft rasch in die Lunge des Patienten hinein (. Abb.  13.2

unten).
>> 5 Generell gilt, je niedriger der Flowtrigger einge-
stellt ist (kleine Zahl), desto geringer muss die !!Cave
Inspirationsbemühung des Patienten sein, um den Die Gefahr einer zu niedrigen Triggereinstellung
Hilfsdruck zu erhalten. besteht in einer möglichen Autotriggerung.
55 Je höher der Flowtrigger eingestellt ist (hohe Zahl),
desto größer muss die Inspirationsbemühung sein.
zz Folgen der Autotriggerung
55 Der Trigger kann somit als „Schwierigkeitsgrad“
Es kann evtl. unbeabsichtigt ein- oder mehrmals ein ASB/
angesehen werden.
PS-Hilfsdruck verabreicht werden, obwohl diese Luftdruck-
Der Flowtrigger kann zwischen 1 bis 15  l/min variieren. unterstützung nicht vom Patienten gefordert wurde. Der Pa-
Meist werden zu Beginn der ASB-Atmung 2-5  l/min ge- tient kann nicht mehr selbstbestimmt atmen. Hierdurch be-
wählt. steht die Gefahr einer Hyperventilation.

..      Abb. 13.2 Flow-Triggerung, P
Flowschwelle übertrieben darge-
stellt. (Mit freundlicher Genehmi-
13 gung von Isabel Schlütter)

Zeit

Flow

Flowschwelle 2 l/min

Zeit
13.2 · Parametereinstellung
125 13
Auch bei einem Singultus kann es unbeabsichtigt zu Trigger- druckes wird vom Respirator erkannt und es wird synchron
ungen kommen – mit den eben beschriebenen Folgen. zur Einatmung der ASB-/PS-Hilfsdruck bzw. die Druckun-
terstützung geliefert.
>> 5 
Je höher der Flowtrigger eingestellt ist, umso Wenn der Drucktrigger z. B. auf den Wert -2 mbar ein-
größer muss die Inspirationsbemühung des gestellt ist, atmet der Patient ein und erzeugt dabei einen
Patienten sein, um den Hilfsdruck zu erhalten. Unterdruck von -2  mbar unterhalb des eingestellten
PEEP.  Daraufhin wird vom Respirator ein atemsynchroner
zz Mögliche Folgen einer zu hohen Triggereinstellung Beatmungshub ausgelöst und dem Patienten verabreicht.
Die Atemanstrengung der Patienten kann zu groß sein. Zu Die Drucktriggerfunktion wird noch bei älteren Beat-
große Atemanstrengungen können zu Erschöpfungszustän- mungsgeräten und bei dem Servo I eingestellt.
den des Patienten führen. Der Drucktrigger hat den Nachteil, dass ein Patient zu-
Atemanstrengungen des Patienten werden evtl. nicht mit nächst gegen ein geschlossenes Ventil einatmen muss. Dabei
einem ASB/PS-Hilfsdruck beantwortet. Der Patient wird fließt keine Luft. Erst bei Erreichen eines Unterdruckes, der
zwar atmen, er ist jedoch nicht kräftig genug, um die Druck- eingestellten Triggerschwelle, wird das Inspirationsventil ge-
unterstützung auszulösen (. Abb.  13.3). Daraus resultiert

öffnet und die Luft kann synchron zur Einatmung fließen.
eine Hypoventilation. Das Einatmen gegen ein zunächst geschlossenes Ventil
empfinden viele Patienten anstrengend, da es die Einatmung-
zz Drucktrigger bemühungen unterbricht. Dieses wiederum kann die Ein-
Atmet der Patient im ASB/SPONT-Modus, so entsteht durch atemanstrengung erhöhen, welche Kraft kostet, die ggf. nicht
die Einatembemühungen ein Unterdruck (. Abb. 13.4 oben)
  ausreichend vorhanden ist. Erschöpfung und Atempumpen-
unterhalb des PEEP-Niveaus. Das Erreichen dieses Unter- versagen drohen.

..      Abb. 13.3  Keine Triggerung. P


(Mit freundlicher Genehmigung
von Isabel Schlütter)

PEEP

Flow

Zeit
126 Kapitel 13 · Druckunterstützende Beatmung

..      Abb. 13.4  Drucktrigger. (Mit P


freundlicher Genehmigung von
Isabel Schlütter)

Schwelle Drucktrigger
Zeit

Flow

Zeit

13

13.2.3  Back-up 1. Ausgangspunkt der Atmung ist das PEEP-­Niveau von


10 mbar.
Das Back-up-Programm ist für den Patienten eine Sicherheit 2. Der Patient atmet ein. Dabei wird das PEEP-Niveau
für den Fall, dass er aufgrund von Erschöpfung, trotz Druck- etwas unterschritten. Der Patient muss eine Einatem-
unterstützung, nicht mehr selbstständig atmet. In diesem Fall kraft aufbringen, die 3 l/min erzeugt. (Alternativ
wird automatisch die Back-up-Funktion aktiviert und der muss der Patient eine Einatemkraft aufbringen, die
Patient wird nach den Prinzipien der druckkontrollierten einen Unterdruck von -2 mbar unterhalb des
oder volumenkontrollierten Beatmung beatmet. PEEP-Niveaus erzeugt).
Damit stellt die Back-up-Funktion eine Apnoe-Ventila- >> Kann ein Patient diese Kraft nicht aufbringen, so
tion dar und sichert dem Patienten im Falle einer Apnoe wird er auch keine Druckunterstützung für seine
oder Hypopnoe die Ventilation. Einatmung erhalten (. Abb. 13.3)! Daher bitte

beachten, dass die Triggerschwelle nicht zu groß,


nicht zu schwer eingestellt ist!
13.3  Ablauf der ASB-/PSV-Atmung
3. Ist die Triggerschwelle überschritten, so wird dem
Der Ablauf der ASB-Atmung wird anhand der Beatmungs- Patienten parallel zu seiner eigenen Einatmung der
kurve der druckunterstützenden Beatmung aus . Abb. 13.1

Überdruck, der ASB-Hilfsdruck/die Druckunterstüt-
dargestellt und mit einem Beispiel verdeutlicht: zung geliefert.
55 PEEP von 10 mbar, 4. Nach 0,4 s (linker Teil der . Abb. 13.1) bzw. 0,2 s

55 Trigger von 3 l/min (alternativ: Drucktrigger bei (rechter Teil der . Abb. 13.1) wird das eingestellte

-2 mbar bei älteren Respiratoren), Hilfsdruckniveau erreicht.


55 Hilfsdruck von +10 mbar oberhalb des PEEP-Niveaus, 5. Will der Patient noch weiter atmen, wird ihm so
55 Flankensteilheit von 0,4 s (linke Kurve) bzw. 0,2 s (rechte lange Luft geliefert, wie er möchte. Hierbei wird das
Kurve). Druckniveau nicht überschritten.
13.5 · Tubuskompensation
127 13
6. Die Inspiration wird vom Patienten beendet. Der bedeutet auch Aktivität der Atemhilfsmuskulatur. Selbst
Patient atmet aus und der Luftdruck sinkt wieder auf wenn die Druckunterstützung sehr hoch sei, trage die
das PEEP-Niveau zurück. Spontanatmung zu dem Training der Atemmuskelkraft
7. Will der Patient erneut atmen, so muss der Trigger bei.
wiederum überwunden werden.
Spontanatmung ist nicht schädlich. Vorübergehend ist es an-
gezeigt, dass Patienten eine höhere Druckunterstützung er-
13.3.1  Optimale Höhe der halten, so bei Menschen mit schwerem Übergewicht, bei
Druckunterstützung Pleuraergüssen, bei thorakorestriktiven Restriktionen, bei
Überblähungen und damit Beeinträchtigung der Atmung.
Die Wahl der Höhe der Druckunterstützung richtet sich nach Spontanatmung ist unter diesen Umständen anstrengend
der ausreichenden Ventilation des Patienten. Die ist i. d. R. und es ist auf Anzeichen der respiratorischen Erschöpfung
mit 6-8 ml/kgKG erreicht. zu achten wie zu Beginn dieses Kap. 13 dargestellt. Tritt eine
Erschöpfung auf, ist eine kontrollierte Beatmung zur Entlas-
!!Cave
tung der Atemmuskulatur angezeigt/indiziert.
Das Lungengewebe darf nicht durch zu hohes Volu-
men überdehnt werden, denn das kann zu Schäden am
Lungenparenchym führen.
13.4  Vor- und Nachteile
Ausgehend von einem gewählten PEEP-Niveau wird zu-
nächst ein ASB-Niveau vorgewählt. Dieses könnte z. B. in der zz Vorteile von ASB/PSV
Startkonfiguration des Beatmungsgerätes enthalten sein. Jede Form der Beatmung bedeutet Stress. Dieser ist umso
Häufig besteht eine Voreinstellung von ASB/PS in Höhe von größer, je schlechter die Beatmung an den individuellen Pa-
15 mbar oberhalb PEEP. tienten angepasst ist.
In der Anfangsphase der Spontanatmung sollten einige ASB/PSV gibt dem Patienten:
Atemzyklen abgewartet werden, ob das Zielvolumen erreicht 55 ein hohes Maß an Selbstbestimmung,
wird. Bleibt das verabreichte Volumen unterhalb des Zielvo- 55 die eigene Entscheidung, wie oft und wie tief geatmet
lumens, so wird der ASB/PS in Schritten von 2-3 mbar ange- wird.
hoben. Nach jeder schrittweisen Veränderung werden einige 55 Es gibt keinen vorgegebenen Atemtakt, der eingehalten
Atemzyklen beobachtet und der ASB/PS ggf. erneut angepasst. werden muss.
Ist das verabreichte Volumen oberhalb des Zielvolu- 55 Der Patient ist i. d. R. wacher,
mens, so wird der ASB/PS in Schritten von 2-3  mbar ge- 55 Kommunikation ist möglich und
senkt. Es wird erneut einige Atemzyklen beobachtet und der 55 oft wird Trachealsekret besser mobilisiert.
ASB/PS ggf. erneut angepasst. 55 Dadurch bessere Atelektasen- und Pneumonieprophy-
laxe durch Aktivität der Atemmuskulatur und
>> Das Anheben und Senken des ASB/PS soll nicht in
55 bessere Belüftung basaler Lungensegmente.
größeren Schritten als 3 mbar angepasst werden, da zu
große Veränderungen der Luftdrücke ebenfalls das
zz Nachteile von ASB/PSV
Lungengewebe schädigen können.
55 Atemmonotonie → es wird immer der gleiche Atem-
Der PEEP sollte nicht abgesenkt werden, damit das Zielvolu- hilfsdruck geliefert,
men erreicht wird. Mit Hilfe des PEEP sollen die Alveolen 55 bewusster Fremdkörperreiz,
und Atemwege offengehalten werden. Ein Absenken des 55 Abhängigkeitsgefühl.
PEEP birgt das Risiko, dass die Alveolen in der Exspirations- 55 Wenn zu kleine Tuben gewählt wurden, ist die Ateman-
zeit kollabieren. Das führt zu Lungenschäden. strengung sehr groß. Kleine Tuben bedeuten, dass
Die Meinungen über die Auswahl der Einstellung des höhere Widerstände überwunden werden müssen. Das
ASB/PS variieren zwischen maximal +10  mbar bis hin zu kostet den Patienten viel Kraft.
+30 mbar oberhalb des PEEP.
55 Eine Druckunterstützung von maximal +10 mbar
oberhalb des PEEP folgt der Annahme, dass die Patien- 13.5  Tubuskompensation
ten kräftig und ausdauernd genug sind, um mit dieser
Druckunterstützung spontan zu atmen. Würden sie eine Die Tubuskompensation wird auch als „Tube Resistance
höhere Druckunterstützung benötigen, würde die Kraft Compensation“ (TRC), „automatische Tubuskomensation“
und Ausdauer für die Spontanatmung wahrscheinlich (ATC) und „Tube Compensation“ (TC) bezeichnet.
nicht ausreichen und eine kontrollierte Beatmung wäre Tubuskompensation bedeutet Ausgleich (Kompensation)
indiziert. der Atemwegswiderstände (7 Kap. 31 und 32), der durch ei-