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Allergologie II

Atopie und
Ekzemerkrankungen
Typ-IV-Allergien
Berufsdermatologie
Atopie
•atopisches Ekzem „Neurodermitis“
•allergische Rhino-Konjunktivitis „Heuschnupfen“
•allergisches Asthma

•positive Prick-Testreaktion, erhöhtes Gesamt- IgE,


positiver Phadiatop, „unspezifische“ spezifische
IgE-Erhöhungen
Atopie
• familiär auftretende Überempfindlichkeit von Haut und
Schleimhaut gegenüber Umweltstoffen
• assoziiert mit erhöhter IgE-Bildung und/oder
• veränderter pharmakologischer Reaktivität

nach: Ring J., Angewandte Allergologie, 2.Aufl. 1988


Atopie
Neigung zu allergischen Erkrankung

familiär auftretende Überempfindlichkeit von Haut + Schleimhaut gegenüber Umweltstoffen mit erhöhter
IgE-Bildung

Allergische
HEUSCHNUPFEN
Kontaktekzeme

Atopie
Genetische Umwelt-
Faktoren Atopisches einflüsse
Allergisches Ekzem
Asthma (Neurodermitis)
Wahrscheinlichkeit des Auftretens atopischer
Symptome in einer Familie

ein ein beide


keiner beide Elternteile
Geschwister Elternteil Elternteile
bisher betroffen mit gleicher Allergie
allergisch allergisch allergisch
Was ist eine Allergie ?
• Überschießende Reaktion des Immunsystems
gegenüber bestimmten körperfremden Substanzen
der Umwelt
• Das körpereigene Immunsystem spricht auf
Fremdstoffe an, die eigentlich keine Gefahr für die
Gesundheit darstellen (anders als Krankheitskeime)
• Vor 50 Jahren „Allergie“ noch ein Fremdwort
Klassifikation allergischer Reaktionen
nach Coombs und Gell, 1963

Sofortreaktion, Heuschnupfen, allergische Bindehautentzündung,


Typ I IgE-vermittelt Asthma, Nesselsucht, allergischer Schock

Typ II Zytotoxische Antikörper Hämolytische Anämie, Agranulozytose

Typ III Immunkomplexe Serumkrankheit,


allergische Vaskulitis
Kontaktekzem,
Typ IV Spätreaktion, zellulär Arzneimittel-Exantheme
Atopisches Ekzem
(Neurodermitis)
Provokationsfaktoren des atopischen Ekzems

• Hautirritation
• Allergene
• Klima- und Wettereinflüsse
• psychische Belastungen
• Infektionen
• Nahrungsmittel
Pathophysiologie des atopischen Ekzems

• Komplexe Interaktion von


• genetischen Determinanten
• Umweltfaktoren, die auf den Betroffenen einwirken
• infektiöse Agentien

• Störung der Barrierefunktion der Haut


• immunologische Antworten

• führen zu einer Aktivierung von T-Lymphozyten, dendritischen Zellen, Makrophagen,


Keratinozyten, Mastzellen & Eosinophilen die für die inflammatorische Antwort der
Haut typisch sind
Ein ‘Designer’ Allergie-Kind
atopische
Mutter
Eltern
raucht
atopische
Geschwister Flaschen-
kind
Kaiserschnitt

1st-geboren frühes Abstillen?

warm & hohe wenig Kontakt


männlich mit anderen
Luftfeuchtigkeit
zuhause jungen Kindern
Nichtgenetische Determinanten des AE

• Kindernahrung
• Umweltfaktoren
• Tabakrauch (+/-)
• Aeroallergene (Haustiere, Milben, Pollen)
• Nahrungsmittelallergien (Kuhmilch, Ei) (nur 33%)
• Schweregrad des AE im Kleinkindesalter (50% mit Asthma bronchiale, wenn
AE in den ersten 2 LJ auftritt)
Weitere Determinanten des AE

• IgE und IgE Rezeptoren


• Verlust der Barrierefunktion der Haut
Filaggrine
 Schlüsselproteine der terminalen Differenzierung
 Aggregation & Verbindung der Keratinfilamente
 Profilaggrin/Filaggrin-Gen: Chromosom 1q 21

Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor
for atopic dermatitis.
Palmer et al.; Nature Genetics 2006;38:441-446
© Prof. Andreas Körber, Essen
© Prof. Andreas Körber, Essen
© Prof. Andreas Körber, Essen
© Prof. Andreas Körber, Essen
Atopisches Ekzem
Ekzemerkrankung mit
• chronisch oder chronisch rezidivierendem Verlauf
• morphologisch und im Verlauf unterschiedlicher, aber charakteristischer
Ausprägung und
• starkem Juckreiz
• bei atopischer Veranlagung
Atopisches Ekzem - Klinik
Stigmata des atop. Ekzems
(„Typus neurodermiticus“)

• trockene Haut (Sebostase)


• Cheilitis sicca
• infraaurikuläre Einrisse
• Wolle-Überempfindlichkeit
• Ichthyosis-Hände (vermehrte Handfaltenlinien)
• Lichtung der Augenbrauen lateral (Hertoghe)
• verstärkte Unterlidfalte ( Dennie-Morgan)
• pelzkappenförmiger Haaransatz
• weißer Dermographismus
• verzögerte Weißreaktion (delayed bleach) nach ACh
• abnorme Weißreaktion nach Nikotinsäureester
• Gesichtsblässe mit periorbitalen Schatten
Komplikationen und assoziierte Erkrankungen bei atopischem Ekzem

• sekundäre Infektionen ( bakteriell, viral, mykotisch)


• Rhinitis allergica, allergisches Asthma bronchiale
• andere allergische Erkrankungen vom Soforttyp
• ophthalmologische Erkrankungen (Keratokonus, Katarakt, Ablatio retinae)
• Alopecia areata, Vitiligo
• zystische Fibrose, Zoeliakie, nephrotisches Syndrom
Immunologische Reaktionen in läsionaler Haut bei atopischer Dermatitis (AD)
–Viele mögliche therapeutische Zielstrukturen
Werfel et al., J Allergy Clin Immunol 2016;138:336-349
Therapie des atopischen Ekzems

Basistherapie

Ausschluss individueller
Provokationsfaktoren
Ärztliche Führung
Adjuvante
Therapie
Stadienangepasster Behandlungsplan beim atopischen Ekzem

Stadium Behandlung

I asymptomatisch Hautpflegende Maßnahmen, Vermeidung von Hautirritation

II leicht, lokalisiert Glukokortikosteroide, topische Immunmodulatoren


mittelschwer,
III Antihistaminika, UV-Bestrahlungen
ausgedehnt
Hospitalisierung, kalte Umschläge, allergologische Evaluation,
IV schwer Eliminationsdiät, Antibiotika, psychosomatische Evaluation und
Therapie
schwer,
V oligoantigene Diäten, Milieusanierung, PUVA
therapieresistent
syst. Immunsuppressiva (Glukokortikosteroide, Ciclosporin),
extrem,
VI extrakorporale Photopherese, Anti-IgE, Dupilumab (Dupixent®,
therapieresistent
anti-IL-4Rα), Klimatherapie
Management des atopischen Ekzems
Schritt 1 (nach Przybilla et al. 1994)
• Behandlung der Ekzemherde
• anti-entzündlich
• juckreizstillend
• anti-mikrobiell
• vorbeugende Behandlung
• Hautpflege
• Vermeidung von Hautirritationen
(Detergentien, Wolle, enge Kleidung)
• „proaktive Therapie“ (niederfrequenter Einsatz von
Calcineurininhibitoren oder Steroiden zur Prophylaxe)
vor Tx topisch Pimecrolimus nach 2 Wo nach 4 Wo
Dupilumab: Wirkmechanismus
• Dupilumab voll humanisierter monoklonaler AB.
Blockiert die gemeinsame Rezeptorkomponente
von IL-4 and IL-13 (spielen eine wesentliche Rolle
bei Typ-2-Entzündungsreaktionen in Erkrankungen IL-4 IL-13
wie Neurodermitis, Asthma, chronische
Rhinosinusitis mit nasalen Polypen und eosinophile
Ösophagitis)
IL-4R c IL-4R IL-13R1

• Dupilumab ist in der EU zur Behandlung


mäßiggradig-schwerer Neurodermitis bei Pat. ab
dem 12. LJ zugelassen, bei denen eine
Systemtherapie in Betracht kommt.
Type I receptor Type II receptor
B cells, T cells, monocytes, Epithelial cells,
eosinophils, fibroblasts smooth muscle cells, fibroblasts,
monocytes, activated B cells
• c, common gamma chain; AD, atopic dermatitis; IL, interleukin; JAK, Janus kinase; R,
receptor; STAT, signal transducer and activator of transcription; 1. Macdonald LE, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014. 2. Murphy AJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014. 3. Gandhi NA, et al. Nat Rev
TYK2, tyrosine kinase type 2. Drug Discov. 2016. 4. Dupixent® (Dupilumab) Prescribing Information (December 2019). 62
Neue Therapieansätze:
Was ist in der Pipeline?
Heratizadeh & Werfel et al., Allergy 2016;71:1666-1675
Fabbrocini G et al., Dermatol Ther 2018;8:527-538

Zielmolekül Substanz Studienstatus


zugelassen, Dupixent®

Fezakinumab
Jahrestherapiekosten mittelschweres-schweres Atopisches Ekzem im
Vergleich
(BGA Dossier Dupixent 2018)

• TCS Klasse II (Triamcinolon) 1.780.- €  Schmalband UVB 1.806.- €


• TCS Klasse III (Mometason) 872.- €  PUVA 3.039.- €
• TCS Klasse IV (Clobetasol) 1.300.- €
 Off-label Therapien:
 Azathioprin 597.- €
• Cortison systemisch 400.- €
 MTX 242.- €
 Mycophenolat mofetil 3.458.- €
• Tacrolimus topisch 5.414.- €
• Cyclosporin A systemisch 5.730.- €
• Dupilumab 21.390.- €
Ekzeme in Deutschland
• Ekzeme zählen zu den häufigsten Dermatosen und können
in jedem Lebensalter auftreten (Prävalenz > 10%)
• Handekzeme sind die am häufigsten angezeigten
Berufserkrankungen (20%)
• Hoher Verlust an Lebensqualität (Juckreiz,
Stigmatisierung)
• Chronisch, rezidivierend: langdauernde Behandlung und
Rehabilitation
Ekzeme –
klinische Symptomenvielfalt

• Akutes Ekzem
• Erythem, Ödem, Papeln, Vesikel
• Chronisches Ekzem
• Hyperkeratosen, Rhagaden, Lichenifikation
• Cave: Superinfektion
Ekzem - Klassifikation

• akute Kontaktdermatitis
• toxisch
• allergisch
• chron. Kontaktekzem
• kumulativ-irritativ
• allergisch
• seborrhoisches Ekzem
• Photoallergisches/phototoxisches Ekzem
• nummulär (mikrobielles) Ekzem
• atopisches Ekzem
Kumulativ - irritatives Kontaktekzem

• Auslöser atopische Diathese + irritative Noxen


• mögliche Noxen
• Wasser
• Seifen und Detergentien
• alkalische und saure Lösungen
• organische Lösungsmittel
• physikalische Reize
Differentialdiagnose zwischen toxischer und allergischer
Kontaktdermatitis

toxische KD allergische KD

Begrenzung scharf Streuung

Kinetik Decrescendo Crescendo

Juckreiz -/+ +++


Berufsdermatologie
• Durch berufliche Aktivität ausgelöste, bzw.
richtungsgebend verschlimmerte Krankheiten der Haut, die
zur Einschränkung / zum Verlust der Arbeitsfähigkeit führen
• Allergologie (z.B. Handekzeme, inhalative Stoffe (Bäckerasthma,
Latexallergie)
• Hautkrebs (natürliche UV-Exposition, Teer, ionisierende
Strahlung)
Berufsdermatologie
auslösendes Arztbesuch Ärztliche Anzeige
Ereignis über V.a. BK an
Verdacht, ob zuständige
schädigende beruflich Berufsgenossen-
Noxe ausgelöst schaft

ggf. Klage
vor Sozialgericht

Bestmögliche Anerkennung, ggf. Überprüfung,


Versorgung Gewährung von Begutachtung
nach SGB VII, Umschulung, durch BG, bzw.
Rentenleistungen,
inkl. Prävention beauftragte
Ausgleichs-
Gutachter
zahlungen
Danke für die Aufmerksamkeit!