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Antrag auf Erteilung eines Schengen-Visums


Zahtjev za izdavanje vize po Šengenskom sporazumu
Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Ovaj zahtjev je besplatan

1.Name (Familienname) (x) RESERVIERT FÜR AMTLICHE


Prezime (-na) EINTRAGUNGEN

2. Familienname bei der Geburt (frühere(r) Familienname(n)) (x) Datum des Antrags:
Prezime (-na) po rođenju (prijašnja prezime(na))
Entgegengenommen von:
3. Vorname(n) (Beiname(n)) (x) Nr. des Visumantrags:
Ime(na) Antrag eingereicht bei
4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag)/ 5. Geburtsort/ 7. Derzeitige Staatsangehörigkeit/ □ Botschaft/Konsulat
Datum rođenja (godina, mjesec, dan) Mjesto rođenja Trenutno državljanstvo □ Gemeinsame Antragsbe-
arbeitungsstelle
□ Dienstleistungserbringer
6. Geburtsland/ Staatsangehörigkeit bei der Geburt (falls nicht wie □ Kommerzieller Vermittler
Država rođenja oben) Državljanstvo po rođenju □ LPD…………
(ukoliko ne odgovara gore navedenom)
Name der (Dienst)stelle:
8. Geschlecht 9. Familienstand/Porodični status
Spol □ ledig/ledičan □ verheiratet/oženjen/udana □ getrennt/razdvojen/a
□ männlich □ weiblich □ geschieden/razveden/a □ verwitwet/udovac/ica Zulässigkeitsprüfung:
muški ženski □ Sonstiges (bitte nähere Angaben)/ostalo (molimo za pobliže informacije) Sachbearbeiter:
Datum:
10.Bei Minderjährigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und □ Zulässig
Staatsangehörigkeit des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds □ Unzulässig
Kod maloljetnika: ime, prezime, adresa (ukoliko se ne podudara sa adresom podnositelja zahtjeva) i državljanstvo osobe
koja posjeduje roditeljsku skrb/staratelja Akte bearbeitet durch:

Belege:
11.ggf. nationale Identitätsnummer (JMB)/ukoliko postoji jedinstveni matični broj (JMB) □ Reisedokument
□ Mittel zur Bestreitung des
Lebensunterhalts
□ Einladung
12. Art des Reisedokuments/Vrsta putne isprave
□ Beförderungsmittel
□ Normaler Pass/Pasoš/Putovnica □ Diplomatenpass/Diplomatski pasoš/putovnica □ Dienstpass/Službeni
□ Reisekrankenversicherung
pasoš/putovnica □ Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben)/Druga putna isprava (molimo za pobliže
□ Beschäftigungsbewilligung
informacije)
□ Sonstiges:

13. Nummer des Reisedokuments 14.Ausstellungsdatum/ 15.Gültig bis/Važi do 16. Ausgestellt durch Antrag entschieden von:
Broj putne isprave Datum izdavanja /Izdata od strane
Datum:
17. Wohnanschrift und E-Mail-Anschrift des Antragstellers/ Telefonnummer(n)/ Visum:
Adresa prebivališta i e-mail adresa podnositelja zahtjeva Broj(-evi) telefona
□ Abgelehnt
□ Erteilt:
18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehörige(r) Sie gegenwärtig sind/Prebivalište u drugoj □A
državi, osim države čije državljanstvo trenutno posjedujete □C
□ Keine/Ne □ Visum mit räumlich
□ Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr./Da. beschränkter Gültigkeit
Boravišna dozvola ili ekvivalentan dokument br. ……………… Gültig bis/Važi do…………………………………
* 19. Derzeitige berufliche Tätigkeit/Trenutno zaposlenje □ Gültig

vom ……………………………....
* 20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Für Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung.
Adresa i telefonski broj poslodavca. Za studente: naziv i adresa obrazovne ustanove. bis………………………….……...

Anzahl der Einreisen:


21. Hauptzweck(e) der Reise:/Glavni razlog (-zi) putovanja □ 1 □ 2 □ mehrfach
□ Tourismus/Turizam □ Geschäftsreise/Poslovno putovanje □ Besuch von Familienangehörigen oder
Freunden/Posjeta članovima porodice ili prijateljima □ Kultur/Kultura □ Sport/Sport Anzahl der Tage:
□ Offizieller Besuch/Službena posjeta □ Gesundheitliche Gründe/Zdravstveni razlozi□ Studium/Studij □
Durchreise/Proputovanje □ Flughafentransit/Tranzit preko aerodroma
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben)/Ostalo (molimo za pobliže informacije)
……………………………………………………………………………………………………………………….. Visumdruck von
22. Bestimmungsmitgliedstaat(en)/ 23. Mitgliedstaat der ersten Einreise/ (inkl. Datum):
Država(-e) članica(-e) u koju se putuje Država članica u kojoj će uslijediti prvi ulazak
24. Anzahl der beantragten Einreisen/Broj traženih ulazaka u 25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der
zemlju Durchreise/Dužina trajanja planiranog
□ Einmalige Einreise/jedan ulazak boravka/proputovanja …………………….
□ Zweimalige Einreise/Dva ulaska Anzahl der Tage angeben/Navesti broj dana
□ Mehrfache Einreise/Više ulazaka

26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden/Šengen vize koje su odobrene u protekle tri godine
□ Keine/Nijedna □ Ja. /Da

Gültig von/Važi od…………………………………. bis/do……………………………………………..


27. Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst?/
Da li su Vaši otisci prstiju u okviru podnošenja zahtjeva za Šengen vizu već obrađeni
□ Nein/Ne □ Ja/Da
……………………………………….. Datum (falls bekannt)/Datum (ukoliko je poznat)

28. Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland/Ukoliko postoji dozvola za ulazak u zemlju krajnjeg
odredišta
Ausgestellt durch Gültig von/Izdana od, važi od ………………. Bis/do…………………………….
29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen- 30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-
Raum/Planirani datum pristizanja u Šengen prostor Raum/Planirani datum napuštanja Šengen prostora

* 31.Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht
zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorübergehende Unterkunft (Unterkünfte) in dem (den) betreffenden
Mitgliedstaat(en) angeben./Prezime i ime osobe(-a) koja Vas poziva(-ju) u zemlji članici, odnosno zemljama
članicama. Ukoliko ovo ne odgovara, molimo da navedete ime(-na) hotela ili privremeni(-e) smještaj(-e) koji se
nalazi u državi članici u koju putujete.
…………………………………………………………………………………………………………………

............................................................................................................................................................................
Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder Telefon und Fax/
vorübergehenden Unterkunft/Adresa i e-mail adrese osobe (-a) koja (-e) Vas poziva Broj telefona i faksa
(-ju)/svakog hotela/svakog privremenog smještaja

*32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation/ Telefon und Fax des
Naziv firme/organizacije koja Vas poziva Unternehmens/der
Organisation/Broj telefona i
faksa firme/organizacije

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der/Prezime, ime,
adresa, broj telefona, faks i e-mail adresa kontakt osobe u firmi

Organisation/Organizacija…………………………………………………………………………………………………..

*33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen/
Putne troškove i troškove života podnositelja zahtjeva će snositi
□ vom Antragsteller selbst/podnositelj zahtjeva □ von anderer Seite (Gastgeber, Unternehmen,
Organisation), bitte nähere Angaben/drugo
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts/ (domaćin, firma, organizacija), molimo za
□ Bargeld/gotovina pobliže informacije
□ Reiseschecks/ putni čekovi
□ Kreditkarte/ kreditne kartice □ siehe Feld 31 oder 32/vidi polje 31 ili 32
□ Im Voraus bezahlte Unterkunft/uplaćen smještaj □ von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben)/
□ Im Voraus bezahlte Beförderung/novćana podrška drugo (molimo za pobliže informacije)
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) /
drugo (molimo za pobliže informacije)
…………………………………………………………

34. Persönliche Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz ist
/ Lični podaci članova porodice, građana Unije ili državljanina Europskog privrednog prostora ili Švajcarske
Name/Prezime: Vorname(n)/Ime (-na):

Geburtsdatum/ Nationalität/ Nr. des Reisedokuments oder des Personalausweises/


Datum rođenja Državljanstvo Broj putne isprave ili lične karte

35. Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz/
Rodbinski odnos sa građaninom Unije ili državljaninom Europskog privrednog prostora ili Švajcarske

□ Ehegatte/Suprug (-a) □ Kind/Dijete □ Enkelkind/Unuk (-a)


□ abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie/član porodice po uzlaznoj liniji
Information
Informacija na lokalnom jeziku na poledjini

Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr im Falle der Visumverweigerung nicht erstattet wird.

Im Falle der Beantragung eines Visums für mehrfache Einreisen (siehe Feld 24):
Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im
Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfügen muss.

Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prüfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular
geforderten Daten erhoben werden müssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen
werden müssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild
werden zwecks Entscheidung über meinen Visumantrag an die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behörden
bearbeitet.

Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung über meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder
Verlängerung eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS) 1eingegeben und dort höchstens fünf Jahre gespeichert; die
Visumbehörden und die für die Visumkontrolle an den Außengrenzen und in den Mitgliedstaaten zuständigen Behörden sowie die
Einwanderungs- und Asylbehörden in den Mitgliedstaaten haben während dieser fünf Jahre Zugang zum VIS, um zu überprüfen, ob die
Voraussetzungen für die rechtmäßige Einreise in das Gebiet und den rechtmäßigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfüllt sind, um
Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfüllen, um einen Asylantrag zu prüfen und um zu bestimmen, wer
für diese Prüfung zuständig ist. Zur Verhütung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser
Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behörden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die für die
Verarbeitung der Daten zuständige Behörde des Mitgliedstaates ist das Bundesministerium für Inneres, 1014 Wien, Herrengasse 7, Postfach 100,
Tel: +43 11/53126-0; E-Mail: post@bmi.gv.at.

Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS
gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende
Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die konsularische Vertretung, die
meinen Antrag prüft, liefert mir auf ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner
Person zu überprüfen und unrichtige Daten gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ändern oder löschen zu lassen, sowie
über die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats
http://www.dsb.gv.at/ ist zuständig für Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten.

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir
ist bewusst, dass falsche Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die
Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslösen können.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde
davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der
Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1
der Verordnung (EG) Nr. 563/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erfülle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die
Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut überprüft.

1
Soweit das VIS einsatzfähig ist.
Informacija

Poznato mi je da, ukoliko mi se ne odobri viza neću dobiti povrat novca na osnuvu takse za obradu zahtjeva koju sam uplatio/la.

U slučaju da u zahtjevu navedem da želim više ulazaka (vidi polje 24):


Poznato mi je da kako za prvi boravak, tako i za svaku narednu posjetu na teritoriji država članica moram raspolagati odgovarajućim putničko-
zdravstvenim osiguranjem.

Poznato mi je i saglasan/na sam sa tim da se u vezi sa provjerom mog zahtjeva za vizu traženi podaci sadržani u ovom obrascu moraju prikupiti, da
se mora napraviti moja lična fotografija i u slučaju potrebe uzeti moji otisci prstiju. Moji lični podaci koji su sadržani u ovom zahtjevu za vizu, kao
i moji otisci prstiju i moja fotografija će se u svrhe donošenja odluke o mom zahtjevu za vizu proslijediti nadležnim organima država članica, te
obraditi od strane istih.

Ovi podaci, kao i podaci vezani za donošenje odluke o mom zahtjevu ili poništavanju, ukidanju ili produživanju vize će biti uneseni u „Visa-
Informationssystem" (VIS) 1i u istom će biti sadržane najduže pet godina; upravno tijelo nadležno za izdavanje viza, te organi na vanjskim
granicama i u državama članicama koji su nadležni za provjeru viza, kao i uprave za useljeništvo i službe za pitanja azila u državama članicama će
tokom ovih pet godina imati pristup „VIS“-u kako bi provjerile da li su ispunjeni preduvjeti za zakonski ulazak na teritoriju, te zakonski boravak
na teritoriji država članica, kako bi identificirale osobe koje ove preduvjete ne ispunjavaju odnosno više ne ispunjavaju, kako bi se provjerio
zahtjev za azil i potom donijela odluka o nadležnosti za provjeru istog. U svrhe sprečavanja i otkrivanja terorističkih i drugih teških krivičnih djela,
te u svrhe istrage vezane za ova krivična djela pod određenim uslovima navedeni organi država članica i Europol imaju pristup ovim podacim.
Organ koj je nadležan za obradu podataka države članice je Bundesministerium für Inneres (Ministarstvo unutrašnjih poslova) , 1014 Wien,
Herrengasse 7, Postfach 100, Tel: +43 11/53126-0; E-Mail: post@bmi.gv.at.

Poznato mi je da posjedujem pravo da u svakoj državi članici zatražim informaciju o tome koji su moji podaci memorisani u VIS-u i od strane koje
države članice potiču; osim toga imam pravo da zahtijevam da se podaci koji se tiču mene, koji su netačni isprave, te da se protupravno obrađeni
podaci, koje se tiču mene izbrišu. Konzularno predstavništvo koje provjerava moj zahtjev mi prema mojoj izričitoj želji daje informacije o tome
kako mogu ostvariti svoje pravo da se moji lični podaci provjere i neispravni podaci prema pravnim propisima dotične države članice izmjene ili
izbrišu, te o pravnom lijeku koje predviđa zakon dotične države članice. Državni organ uprave ove države članice http://www.dsb.gv.at/ nadležan
je za žalbe/reklamacije u vezi sa zaštitom ličnih podataka.

Jamčim da sam navedene podatke dao prema najboljem znanju i savjesti i da su isti tačni i potpuni. Svjestan sam da davanjem lažne izjave
dovodi do odbijanja mog zahtjeva ili poništavanja već odobrene vize, te može izazvati krivično gonjenje prema zakonskim odredbama države
članice koja obrađuje zahtjev.
Obvezujem se da ću teritoriju država članica napustiti prije isteka vize, ukoliko mi se ista odobri. Upoznat/a sam s tim da je posjedovanje vize
samo jedna od pretpostavki za ulazak na europsku teritoriju država članica. Na osnovu odobravanja vize ne proizlazi pravo na traženje odštete, ako
ne ispunjavam pretpostavke iz člana 5 stav 1 odredbe (EZ) br. 563/2006 (Šengenski granični kodeks) i prema tome mi se uskrati ulazak u zemlju.
Pretpostavke za ulazak u zemlju će se prilikom ulaska na europsku teritoriju država članica ponovo provjeriti.

36. Ort und Datum/Mjesto i datum 37. Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
Potpis (za maloljetnike potpis osobe koja posjeduje roditeljsku skrb/staratelja)

Die mit * gekennzeichneten Felder müssen von Familienangehörigen von Unionsbürgern und von Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz
(Ehegatte, Kind oder abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausübung ihres Rechts auf Freizügigkeit nicht ausgefüllt werden. Diese
müssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfüllen.
* - ovako označena polja ne trebaju ispunjavati članovi porodice građana Unije i državljani Europskog privrednog prostora ili Švajcarske (supružnici,
djeca ili član porodice po uzlaznoj liniji) u vezi sa korištenjem svog prava o slobodi kretanja. Oni svakako na osnovu dokumentacije moraju dokazati
rodbinske veze i ispuniti polja br. 34 i 35.
(x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufüllen.
(x) Polja 1-3 se moraju ispuniti prema podacima u putnoj ispravi.

1
Ukoliko je „VIS“ u upotrebi