ENVENENAMIENTO POR SERPIENTES

ENVENENAMIENTO ANIMAL  ¿MUERDEN O PICAN?

1. Las serpientes muerden por su mandíbula o dientes

2. Los escorpiones gracias a su cola con aguijón si tienen la propiedad de picar
3. Las arañas pueden morder o picar debido a su sistema de inoculación del veneno. Ambos términos son
correctos

ACCIDENTE OFIDICO

BOTHRIECHIS SCHLEGELLI

Esta serpiente es venenosa, se encuentra en baranales, esta sobre los

arboles o en alturas mas que todo en Antioquia. La serpiente no mide más
de 20 cm.

FAMILIAS DE SERPIENTES

1. Boidae  generalmente no muerden sino que actúan por la contracción de su cuerpo ya que estrangulan a
la presa por su desarrollado sistema muscular. Suelen buscar animales más pequeños que el ser humano.

2. Colubridos  Son la mayor parte de

las serpientes afortunadamente ya
que muerden y al inocular el veneno
este no representa mayor toxicidad
en el ser humano o no da toxicidad
que atente contra la vida. Pueden
generar muerte es en otras especies
de las que ellas suelan alimentarse.

3. Viperidos  tiene 3 subdivisiones.

Hay que colocar pronto suero
antiofídico de forma temprana. Acá
solo hay un grupo de la familia de
cascabel contrario a otros países
como USA o México donde ellas
predominan.

4. Elapidos Las 3 últimas no están en Colombia están más en el oriente del mundo. Las cobras se
comportan como corales y son mas venenosas que estas. La serpiente marina (o hydrophis platura) suele
estar más hacia el pacífico y es únicamente acuática  Hay que diferenciar las corales falsas de
verdaderas. Las falsas representan un colúbrido es decir que son cazadoras

VIPERIDOS

 90 a 95% de los accidentes

 Agresivas, en menor medida Lachesis (Mas grande en tamaño y colmillos, generarían cuadros más
severos)
 Suelen atacar a hombres en edades productivas, campesinos que salen a trabajar y ocurre el accidente.
 Suelen atacar las extremidades inferiores
 El 25% de las mordeduras por viperidos suelen ser mordeduras secas
 Varia la constitución del veneno
 - La edad del viperido afecta el veneno. Los viboreznos, es decir, las más pequeñas suelen tener veneno
con características más hemorrágicas (Las chiquitas deben tener veneno más efectivo para poder
consumir la presa). En las serpientes adultas el veneno suele ser más miotoxico.
- Ultima comida  Si tuvo comida reciente, al momento de morder probablemente no haya veneno en las
glándulas de forma que la mordedura suele ser seca, esto es un cuadro clínico que es muy afortunado
para el paciente porque hay inserción de colmillos en piel pero no hay veneno
- Dependiendo de la ubicación geográfica Dependiendo de la facilidad para capturar la presa

FISIOPATOLOGÍA VENENO

 Suelen tener  Fosfolipasa A2, metaloproteasas o hemorraginas, hialuronidasas, L aminoacido oxidasay

nefrotoxinas
 Cuadro clínico  Se da edema en la extremidad y sangrado en donde se mordió, luego aumenta el edema,
se pueden dar flictenas hemorrágicas, puede haber un cuadro de necrosis y perdida de la extremidad
 Puede haber hemorragia en cualquier parte del cuerpo
 Variación en lachesis Al inicio del cuadro p uede haber descarga colinérgica, es decir se puede llegar con
toxindrome colinérgico
 Variación crotalus o cascabeles  A parte de lo usual puede haber neurotoxicidad como somnolencia
alteración del estado de conciencia, delirium o cualquier otro cuadro neurológico

DIAGNOSTICO
ETIOLÓGICO

Si llegan a traer la serpiente al médico hay que cerciorase de que la serpiente este muerta antes de verla
inclusive que haya pasado un tiempo ya que inclusive luego de muerta existe un reflejo que puede hacer que la
cabeza aun pueda morder y se inocule el veneno

En cuanto a escamas, las víboras (venenosas) tienen escamas carenadas, superficie rugosa, la piel de las no
venenosas es totalmente lisa.

En cuanto al ojo las venenosas tienen una pupila elíptica ya que ellas son cazadoras nocturnas de forma que
así pueden detectar más fácilmente su presa , Las no venenosas suelen tener la pupila redonda. Hay serpientes
no venenosas que pueden tener pupila elíptica. Es decir que hay que ver varias características para estar
seguros
En cuanto a fosas termorreceptoras, las venenosas tienen las fosas debajo de ojo, este es un mecanismo para
detectar calor y atrapar las presas, por eso el nombre de 4 narices. Las no venenosas no tienen las fosas

En cuanto a colmillos, las venenosas tienen colmillos

anteriores que son grandes y móviles, a través de el
inoculan el veneno, cuando cierran el colmillo se guarda.
Las no venenosas no tienen colmillos sino que tienen
dientes en la parte de adelante. En cuanto a los
colmillos posteriores, normalmente las posteriores no
tienen. Mientras que las no venenosas si podrían tenerlo
de forma que con ellos inoculan el veneno

Forma de la cabeza  Las venenosas tienen cabeza

triangular con cuello estrecho. Las no venenosas tienen
cabeza ovalada y el cuello es uniforme con el cuerpo

Cola Las venenosas tienen cuerpo grueso y cola que

termina de forma abrupta, o puede tener cascabel. Las
no venenosas tienen cola que termina de forma
progresiva hasta que se vuelve más delgada poco a
poco

CUADRO CLINICO

Para determinar la cantidad de suero

antiofídico se debe clasificar el
cuadro clínico según gravedad y
según si hay o no compromiso
sistémico

Pie es un segmento del cuerpo, la

pierna es otro segmento y el muslo
es otro segmento. Si hay
compromiso desde el pie hasta el
muslo o cadera se dice que hay
compromiso de 3 segmentos. Se
trata o la cantidad de suero depende
según el cuadro más complicado , es
decir según el peor escenario clínico
ya que pueden mezclarse

LABORATORIOS

1. Tiempos de coagulación y si es posible el fibrinógeno

- Prueba de todo o nada (rural)  Tubo seco de tapa roja, 5 ml de sangre y se deja quieto por 20 min,
luego de esto se mueve y si se forma un coagulo firme se habla de que los tiempos de coagulación
están preservados es decir que sería un sistémico leve. Pero si el coagulo no esta formado firmemente
se piensa en que están prolongados infinitos en sistémico moderado o grave según las otras
características  Prueba equivalente a tiempos de coagulación si estos no están

2. Función renal
3. Hemograma para ver plaquetas
4. CK total para ver si hay toxicidad muscular por efecto del veneno
5. Medir el diámetro de ambas extremidades, ya que esto habla de que tanto está edematizado y permite de
forma objetiva ver los cambios a futuro
6. Hay que hacer TAC de cráneo simple si el paciente llega con compromiso del sistema nervioso, recordar
que con crotalus hay cuadro de neurotoxicidad (no se sabe si puede haber hemorragia en sistema nervioso
central)

ELAPIDOS

 0.8% de los accidentes de las venenosas  son más tranquilas

 Se pueden encontrar hasta 2500 metros sobre el nivel del mar
 Llamativos por los colores  Accidentes relacionados con niños
 Suelen morder en manos (porque suelen ser manipuladas) y pies. Se quedan prendidas en la piel y luego si
se suelta ya que los colmillos son pequeños

FISIOPATOLOGÍA

Mas por efecto de toxicidad neuromuscular.

Neurona presináptica libera acetil colina que queda en la

hendidura sináptica que se une a receptores nicotínicos para
la contracción muscular. El veneno entonces tiene la beta
neurotoxina o fosfolipasa a2, que impide que haya un reciclaje
de la acetil colina, es decir que no queda acetil colina en la
neurona presináptica. Hay otra toxina que es la alfa
neurotoxina o la toxina de 3 dedos ya que bloquea al receptor
nicotínico

De forma que no hay acetilcolina para liberar y la poca que se libera no se une al receptor  Hay bloqueo en
contracción neuromuscular más que todo en músculos respiratorios (se va a comportar como síndrome
intermedio según intoxicación por organofosforados)

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

 Hay que ver si es verdadera o falsa coral

 Las verdaderas  En medio de 2 anillos rojos hay número impar de anillos negros (par en falsas), los
anillos blancos o amarillos dan completamente la vuelta. Puede que tenga numero impar pero que los
anillos no den la vuelta completa, esto las haría falsas.
 Hay un grupo bicolor  Blanco negro y así sucesivamente. Pero estas tienen un anillo rojo en cabeza y en
cola (tienen 3 rojos en la rabo de aji que es verdadera). Las escamas las verdaderas suelen ser lisas o
brillantes mientras que en las falsas suelen ser más oscuras u opacas, carenadas o rugosas
 El ojo de las verdaderas es muy pequeño mientras que en las falsas si se puede distinguir el ojo.
 La cola de las verdaderas se comienza a enrollar o a contraer sobre ella misma en las verdaderas. Hay
verdaderas que también tienen cola como aleta que es de las serpientes marinas. En las falsas la cola
termina de manera progresiva

CUADRO CLÍNICO

Suelen llegar en grave en

dificultad respiratoria. Si toca
intubar ya no tiene sentido
poner el suero antiofídico,
acá ya habría que pasar a
una UCI (el objetivo del
suero es prevenir que toque
intubar) y esperar que el
suero se elimine, de 10 a 15
días.
LABORATORIOS

1. Gases arteriales
2. Rx de tórax  Por compromiso respiratorio,

TRATAMIENTO GENERAL

 No hay que aplicar café, gasolina, succionar la herida o hacerle orificio a la herida
 Hay que lavar con mucha agua y jabón e inmovilizar la extremidad comprometida
 ACB  Si son elapidos, la intubación orotraqueal a veces hay que hacerlo de forma inicial si ya ha pasado
mucho tiempo
 Canalizar 2 venas ya que por una se pasan líquidos y por la otra se pasa el suero antiofídico. El suero hay
que pedirlo o mirar cual hay disponible, mas si es zona de alto riesgo. Mirar los que requieran refrigeración
 Control del dolor  Mas que todo en viperidos ya que suele ser muy dolorosa, darle solo opioides, y no dar
nada intramuscular ya que hay riesgo de hemorragia y puede quedar hematoma en el sitio de aplicación.
No dar AINE ya que este puede empeorar el cuadro de hemorragia o nefrotoxicidad. En elapidos que
pueden o no tener dolor si se da manejo sintomático con un AINE ya que no hay tanto riesgo de hemorragia
o nefrotoxicidad y si se pone un opioide puede dar depresión nerviosa de forma que se duerme al paciente
y se enmascara el cuadro o lo empeoro.
 Remover joyas o todo elemento que pueda actuar como torniquete mas que todo en viperidos
 Dar profilaxis para tétanos (pero no es lo primero) pero luego del tratamiento con el suero antiofídico
 Dar antibiótico en veneno por viperidos por el cuadro local tan importante  Basarse en el cultivo, más que
todo si hay flictena. El germen que más se describe en la mucosa oral de las serpientes es la morganela
morganii, pero el ATB se da más que todo basado en el cultivo, no se pone de entrada
 Hemoderivados  Trasfusión de acuerdo con cuadro, pero antes hay que poner el suero, ya que si queda
suero en el cuerpo, la sangre o las plaquetas se van a consumir una vez aplicado y se pierde la utilidad
 Remitir a sitio donde haya toxicología clínica o a UCI por complicaciones a largo plazo

SUERO ANTIOFIDICO
 Tratamiento de elección
 No retrasar el inicio, así no se tenga todo el necesario, se deben colocar la cantidad que haya disponible en
el servicio
 Determinar la dosis de acuerdo con la severidad

Los de antes generaban mas anafilaxia que los actuales, sin embargo siempre hay que darlo de forma lenta
para prevenir las complicaciones:

 Se hace el preparado de a cuerdo a como marque la etiqueta. Se inicia 10 gotas en 1 min por 10 min. Si a
cabo de este tiempo no hubo reacción se puede aumentar la velocidad de infusión para que el suero se
pase alrededor de 60 min
 Si hay reacción alérgica, se para la infusión y se trata la reacción alérgica en la otra vena canalizada, bien
sea usando adrenalina o un antihistamínico o corticoide. Una vez este controlada se debe reiniciar la
infusión del suero antiofídico, que haya reacción alérgica no contraindica la administración del suero

antiofídico

Tener en cuenta que no es fácil de conseguir los sueros mas que todo los por elapidos, se forma que se ponen
la cantidad máxima disponible, hasta 10. Recordar que no depende del peso. Depende de las características
clínicas

 Recordar que los lachesicos de entrada son graves.

 INS es instituto nacional de salud  No controla lachesis
 ICO es instituto clodomiro picado (es de costa rica)
 Todos ellos son sueros que importan de diferentes países como costa rica,
México o Brasil
 Si no tiene un suero que le cubra la serpiente que esta buscando, no lo
use, lo va a perder y no le servirá, por más polivalente que sea.

¿CUÁNDO SE REPITE LA DOSIS DEL SUERO?

1. Si a las 12 horas luego de aplicación del antiveneno hay manifestación de sangrado

2. Si 24 horas posterior a la aplicación del antiveneno persisten prolongados los tiempos de coagulación
3. Se aplican de 2 a 3 ampollas
Nota  micrurus mipartitus es la rabo de aji