Alfred Seban Greffes Osseuses Et Implants PDF

Greffes osseuses
et implants
Chez le même éditeur
Orthodontie de l’adulte, par P. Canal, 2008, 286 pages.

Implantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 274 pages.
L’efficacité en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.
Codes de la relation dentiste-patient, par A. Amzalag, 2007, 136 pages.
Atlas d’anatomie implantaire, par J.-F. Gaudy, 2006, 296 pages.
Réussir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.
Parodontologie, par H. F. Wolf, E. M. & K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages.
Manuel d’analgésie en odontostomatologie, par J.-F. Gaudy, Ch.-D. Arreto, 2005, 224 pages.
Anatomie dentaire, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.
Alfred Seban
Docteur Es-Sciences (Paris II)
Ancien assistant des Universités (Paris V)
Praticien attaché en chirurgie maxillo-faciale, hôpital Saint-Louis
Coordinateur du diplôme universitaire de «Réabilitation chirurgicale maxillo-faciale»,
UFR Lariboisière – Saint-Louis (Paris VII)
Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics Robert Schattner Center University
of Pennsylvania, School of Dental Medicine, Penn University Philadelphia.
Greffes osseuses
et implants
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ISBN : 978-2-294-70497-0
Elsevier Masson S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

Remerciements
L’enseignement, la pratique clinique, les heures passées à la tâche ne permettent pas pour autant
de se dispenser de conseils dans la rédaction d’un ouvrage.
Nos remerciements vont donc à tous ceux dont l’aide désintéressée m’a permis de mener à bien ce
travail.
Au professeur Daniel Cantaloube, Professeur agrégé du Val-de-Grâce, spécialiste en chirurgie
maxillo-faciale, chirurgie plastique et reconstructrice, expert judiciaire, nous sommes particulière-
ment fiers et honorés de la préface qu’il a accepté de rédiger pour cet ouvrage.
Au professeur Jean-Marie Servant, Chef du service de chirurgie plastique et reconstructrice (Hôpital
Saint-Louis), notre gratitude pour son appréciation sur ce livre et pour sa confiance, qui nous est
accordée dans la coordination du Diplôme Universitaire de Réhabilitation Chirurgicale Maxillo-
Faciale.
À la mémoire du Docteur Alain Deboise, prématurément décédé qui fut l’un des pionniers des greffes
osseuses pré-implantaires.
À ma famille, colonne de l’équilibre et d’un support actif.
À Maître Ambre Bezit-Guillorit, avocat à la Cour, il serait déplacé de parler à son égard de
remerciements car elle nous a soutenus, encouragés par son travail initial de coordination et
d’articulation des textes. Sa contribution de qualité est un modèle de rigueur et d’efficacité.
Au Docteur Patrick Bonnaud, praticien attaché en chirurgie maxillo-faciale interlocuteur privilégié
dans notre pratique chirurgicale, qu’il soit remercié pour son aide amicale.
Au Docteur Yves Glon, radiologue, ma reconnaissance pour sa disponibilité et la qualité des
documents radiographiques fournis.
Il sied également de remercier :
– Nos collègues et amis, Chefs de services, praticiens hospitaliers, praticiens attachés en chirurgie
maxillo-faciale ;
– Le secrétariat et le service infirmier du département de chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital Saint-
Louis pour leur dévouement et leur disponibilité ;
– L’ensemble de l’équipe éditoriale des Éditions Elsevier Masson pour son professionnalisme.
Enfin, aucun de nos réviseurs n’est responsable des écrits : l’auteur assume seul toute erreur ou
lacune qui pourrait être trouvée dans ses écrits, tout en espérant que cet ouvrage puisse contribuer
au développement des connaissances et aux progrès des greffes osseuses à visée implantaire.
Préface
C’est avec beaucoup de plaisir que j’ai accepté de rédiger ces quelques lignes en guise de préface.
C’est aussi une occasion d’écrire quelques mots sur Alfred Seban, l’homme et le praticien. Il a été le
condisciple, le fidèle compagnon de route de notre ami, le Docteur Alain Deboise, chef de service de
chirurgie maxillo-faciale et stomatologie à l’hôpital Saint-Louis, disparu prématurément. Sans rien
trahir ni déformer, je pense que ce livre dont l’idée est née après le décès d’Alain est une sorte de
témoignage, de clin d’œil, de salut à l’ami. Qu’il soit remercié et félicité de cette intention et de perpé-
tuer ainsi un souvenir qui nous est cher.
Ce livre est le reflet et le fruit d’une longue expérience hospitalière et libérale sur les greffes osseuses
maxillaire et mandibulaire à visée pré-implantaire dentaire, greffes d’apposition, de comblement ou
mixtes.
La pratique des greffes osseuses n’est pas récente. Elle existait bien avant que les premiers implants
n’apparaissent sur le marché. La chirurgie maxillo-faciale, dont le développement s’est accéléré à
l’occasion des guerres du siècle dernier, avait cette technique dans son arsenal de moyens théra-
peutiques et en réparation des os de la face.
Elles obéissaient, quel que soit leur but, à des pré-requis et à des règles dont mon maître le Pr Jean
Pons ne cessait lors des préparations des concours et à travers une belle et tendre comparaison, de
nous rappeler les mots de Gustave Ginestet, son maître: « Pour réussir une greffe osseuse, il faut un
beau bébé, dans un bon lit, couché sur un bon matelas et avec une bonne couverture ». Et d’ajouter
« immobile ».
Tout est vrai et immuable. La comparaison est judicieuse. Alfred Seban nous rappelle et recommande
ces figures imposées dans son livre.
Que le beau bébé soit un greffon autologue ou un biomatériau (dont les progrès dans la fabrication,
tolérance et intégration sont remarquables), il doit être de qualité, judicieusement choisi.
Le site receveur doit être le plus sain possible, propre, vascularisé (bon lit et matelas).
La couverture (muqueuse sinusienne ou lambeau muco-périosté) la plus épaisse et la mieux
préservée, ajustée.
L’auteur nous rappelle qu’il vaut mieux « prévenir que guérir ». Comment gérer, piloter les extrac-
tions pour éviter ou minimiser les séquelles osseuses en termes de volume ou de disponibilité
osseuse ? Comment choisir au milieu des alternatives ? Sans prendre parti, il laisse au lecteur le libre
choix sans l’influencer.
Son livre est aussi un livre de technique opératoire, de médecine opératoire à l’ancienne, abordé dans
un style fluide et sobre, avec des termes justes et une iconographie de qualité constante, exception-
nelle.
Je profiterai enfin de la parole qui m’a été laissée dans cette préface pour remercier et rendre
hommage aux pionniers des greffes osseuses faciales et notamment Paul Tessier, notre plus illustre
ambassadeur.
Il vient de nous quitter et si tout est possible aujourd’hui, c’est que la voie a été tracée par d’autres,
dans des conditions souvent difficiles. Ayons la modestie de reconnaître que nous ne sommes pour
beaucoup que des répétiteurs, de bons techniciens.
Mais la voie est ouverte à d’autres découvertes révolutionnaires. J’en forme le vœu.
Daniel Cantaloube1
1. Professeur agrégé du Val-de-Grâce. Président de l’Association Française des Chirurgiens Maxillo-faciaux.

Avant-propos
Inséparables de l’implantologie, les greffes osseuses ont pour orientation la modification d’une
situation clinique maxillaire ou mandibulaire insatisfaisante et pour finalité le pronostic d’une
réhabilitation implanto-portée fiable.
Le projet de ce livre est né des constats suivants :
– l’émergence des greffes osseuses à visée implantaire au cours des quinze dernières années est une
réalité et notre propre recul de plus de dix-sept ans de pratique confirme un taux de réussite constant
en rapport avec des techniques reproductibles ;
– pour autant et sans être animé par l’intention de vulgariser les greffes osseuses, il subsiste encore
une méconnaissance des procédures opératoires et de la finalité recherchée, comme nous l’avons
déjà connu trente ans auparavant dans le domaine de l’implantologie. Cette méconnaissance est
particulièrement prononcée dans les pays et régions dans lesquels une absence de formations
persiste ;
– seule une minorité de praticiens est familiarisée avec les greffes osseuses à visée implantaire. La
spécialisation est aujourd’hui inévitable pour multiplier les avancées techniques. Or, la connaissance
n’est pas le privilège d’une minorité et ne s’apparente en aucune façon à une quelconque « propriété
intellectuelle ». Il n’existe pas de monopole du savoir. Les différents acteurs de la formation scienti-
fique des praticiens ont le devoir d’élargir le champ des connaissances de leurs étudiants. À chacun
de connaître et de fixer les limites précises de son exercice par les qualifications acquises.
L’ambition de cet ouvrage est de faire découvrir, sensibiliser, former et partager une technique
hautement spécialisée avec des praticiens selon leur niveau de compétence.
Quatre thèmes sont développés :
– le bilan préchirurgical préalable à une greffe osseuse est indispensable à l’acte opératoire : ce bilan
unifie les examens nécessaires à la décision thérapeutique. Au terme d’une réflexion pluridiscipli-
naire, la démarche à pour but d’élaborer le traitement spécifique pour corriger une anomalie
osseuse ;
– les moyens techniques de rétablissement d’une insuffisance osseuse et de restauration des
qualités de l’os maxillaire ou mandibulaire : l’auteur entraîne le lecteur au sein des différentes théra-
peutiques reconstructrices associées aux nouvelles technologies. La possibilité non négligeable d’in-
tercepter la résorption osseuse est exposée afin que le praticien intervienne avant l’installation d’une
anomalie osseuse. Dans toutes les situations de déficit osseux, l’aménagement du site osseux
destiné à recevoir la greffe est privilégié ;
– les méthodes de mise en place des implants dans les greffes osseuses avec au préalable un indis-
pensable bilan pré-implantaire actualisé, grâce aux logiciels d’aide à la décision thérapeutique ;
– l’approche clinique non exhaustive des cas complexes : pour les résoudre, la coopération multidis-
ciplinaire légitime pour l’efficacité du traitement démontre comment, face à des atrophies impor-
tantes des maxillaires, une procédure performante menée par différents spécialistes permet de
créer les conditions squelettiques admises pour une réalisation implantaire.
Cet ouvrage ne prétend pas être une encyclopédie contemporaine des techniques reconstructrices
osseuses maxillaires et mandibulaires. Le lecteur pourra s’interroger sur la pertinence d’un
raisonnement ou le développement d’une technique. Des controverses bénéfiques peuvent naître,
apportant avec elles un progrès aux techniques de reconstructions osseuses décrites ici.
« Il ne suffit pas d’engranger les récoltes du savoir, du savoir-faire, ni de vendanger les fruits du
savoir être et du savoir devenir, encore faut-il accepter de les offrir pour s’agrandir ensemble. »
Jacques Salomé
Chapitre 1
Introduction
aux greffes osseuses
à visée implantaire
Greffe osseuse ■
Greffe osseuse
✔ Définition
La greffe osseuse est définie, selon le glossaire médical, comme un procédé consistant à prélever un
« petit morceau » d’os d’une partie du corps pour réduire une lésion osseuse située dans une autre
partie du corps.
Les deux actes chirurgicaux, le prélèvement et la pose du greffon, sont réalisés en un temps unique,
lors de la même séance chirurgicale.
Le site osseux lésé qui va bénéficier d’une chirurgie réparatrice est nommé « site receveur » par
opposition au site de prélèvement ou « site donneur ». Le prélèvement ou greffon est dit « autogène »
quand il provient du même individu.
De nombreux autres matériaux peuvent, selon les indications, se substituer ou être associés à l’os
autogène pour réparer un défaut osseux.
En chirurgie pré-implantaire, l’apport osseux au maxillaire ou à la mandibule poursuit deux objectifs
principaux [1] :
– la réalisation d’un contour et d’un volume osseux satisfaisant ;
– la création d’un support mécanique de manière à faciliter la mise en place d’implants dans des
conditions permettant leur ostéo-intégration.
De par ses caractéristiques, l’os autogène constitue un greffon idéal pour la réparation de défauts
osseux existants et ce, malgré sa quantité limitée, notamment dans les prélèvements intra-oraux.
Objectif d’une greffe osseuse à visée implantaire
Figure 1.1 Insuffisance osseuse en région antérieure Figure 1.2 Greffe d’apposition masquant le déficit
maxillaire : la morphologie alvéolaire est endommagée. osseux.
La mise en place d’un implant n’est pas envisageable.
Figure 1.3 La morphologie crestale est reconstituée,

un implant est positionné en site de 11.
3
■ Introduction aux greffes osseuses à visée implantaire
✔ Os autogène
Caractéristiques
Toutes les techniques chirurgicales d’augmentation du volume osseux utilisent la capacité du tissu
osseux à se réparer et à se régénérer. Ainsi, il est essentiel d’en rappeler brièvement les différentes
caractéristiques pour comprendre le processus de remodelage osseux et justifier le choix du clinicien.
Le tissu osseux a deux origines selon qu’il est issu ou non d’une ébauche cartilagineuse. En effet, il
existe deux types d’os :
– les os longs (fémur, tibia…) nés d’une ossification endochondrale avec ébauche cartilagineuse ;
– les os plats (omoplate, crâne, mandibule) nés d’une ossification membranaire sans ébauche carti-
lagineuse.
La classification histologique distingue :
– un tissu osseux primaire, premier tissu osseux formé, destiné à être remplacé. Il est de type fibreux ;
– un tissu osseux lamellaire divisé en :
- tissu osseux haversien compact ou cortical ;
- tissu osseux trabéculaire ou spongieux ;
- tissu osseux périosté.
La nature du prélèvement osseux varie en fonction des indications chirurgicales. Le choix se fixe sur
un os cortical, un os spongieux ou un fragment corticospongieux.
Os cortical
L’os cortical ou compact compose la diaphyse des os longs et l’enveloppe des os plats et courts. Il
constitue une enveloppe résistante formée par la juxtaposition d’ostéons cylindriques de 200 à 300
microns de diamètre et l’orientation des fibres de collagène octroie au tissu cortical une résistance
mécanique essentielle. Les contraintes augmentent au niveau de l’os cortical lorsqu’un implant est
présent et la résistance mécanique de l’os les absorbe. Cependant, l’os cortical comme greffon
présente plusieurs inconvénients :
– sa cellularité inférieure à celle de l’os spongieux subordonne la survie du greffon à un processus
de revascularisation long et difficile au rétablissement de la population cellulaire ;
– sa résistance à l’infection est moins satisfaisante que celle de l’os trabéculaire. Il nécessite une sta-
bilité le plus souvent apportée par un matériel d’ostéosynthèse [2, 3].
Os spongieux ou trabéculaire
L’os spongieux ou trabéculaire constitue les épiphyses et métaphyses des os longs et l’intérieur des
os plats et courts. Il est au centre du remodelage osseux de par sa richesse en cellules
mésenchymateuses, directement impliquées dans le processus d’ostéogenèse [4].
L’os spongieux constitue de par sa nature un élément indispensable en tant que greffon du fait de :
– son potentiel ostéogénique et la viabilité de ses cellules malgré l’acte opératoire ;
– sa résistance à l’infection ;
– son aptitude à agir comme matrice de manière à permettre la migration des cellules osseuses en
provenance des sites voisins, aidant ainsi à la régénération osseuse ;
– sa capacité de revascularisation rapide : Albrektsson [5] a détecté en 1980 les premiers vaisseaux
dans le greffon spongieux 5 à 8 jours après une greffe faite de façon atraumatique ;
– son pouvoir ostéo-inducteur par un mécanisme cellulaire faisant intervenir de nombreux facteurs
de croissance. Ces derniers agissent en stimulant les cellules mésenchymateuses pour les différen-
cier en cellules osseuses [6].
Ainsi, pour traiter une insuffisance osseuse, l’association en quantité suffisante d’un os cortical pour
ses propriétés mécaniques et d’un os trabéculaire, induisant une néoformation osseuse en un greffon
corticospongieux, représente la situation idéale.
Périoste
Le périoste, membrane entourant les os, est récliné lors de la réalisation d’un lambeau d’accès.
Le périoste joue un rôle dans la croissance en longueur et circonférentielle des os. Il est constitué
d’une couche superficielle fibreuse et d’une couche profonde contenant des cellules dont des pré-
ostéoblastes. Richement vascularisé, il participe à l’intégration du greffon au site receveur.
4
Greffe osseuse ■
Cellules osseuses : rappel histologique

Quatre types de cellules travaillant en complète synergie interviennent dans la physiologie et le
métabolisme osseux.
Cellules bordantes de l’os
Ce sont des cellules allongées recouvrant la surface osseuse. Il est admis actuellement que sous
l’influence de stimuli elles peuvent se transformer en ostéoblastes actifs [7].
Ostéoblastes
L’ostéogenèse est liée à la prolifération d’ostéoblastes. Ce sont des cellules dérivées de cellules
souches mésenchymateuses [8], localisées en grande partie dans la moelle osseuse, le périoste, les
muscles, la peau, le tissu adipeux et les vaisseaux sanguins.
Le processus de prolifération ayant comme effet le recrutement, la différenciation et l’apoptose des
ostéoblastes chez l’être humain est peu connu.
Les ostéoblastes sont impliqués dans la synthèse et la minéralisation de la matrice osseuse
extracellulaire. Ils interviennent dans le renouvellement de cette matrice chez l’adulte et dans la
réparation osseuse en synthétisant un os immature qui se remodèle et se remplace progressivement
par un os lamellaire. Ce remodelage osseux dépend de facteurs hormonaux (parathyroïdien [PTH],
dihydrocholécalciférol [vitamine D3] et ostéocalcine). La formation osseuse sous l’influence de ces
facteurs systémiques n’est pas parfaitement comprise.
Pour consolider le processus de minéralisation, les ostéoblastes produisent des phospholipides et
des protéoglycanes indispensables à la constitution de la matrice osseuse. Le rôle des protéines de
croissance pour favoriser l’ostéogenèse est maintenant établi (chapitre 3). Les données actuelles
démontrent leur capacité à stimuler la différenciation des ostéoblastes et à augmenter leur ostéo-
inductivité [9, 10].
Ostéoclastes
Les ostéoclastes sont des cellules géantes plurinucléées, dont la filiation n’est pas encore clarifiée.
Parmi toutes les hypothèses, celle de cellules dérivées de cellules hématopoïétiques pluripotentes,
apportées au niveau de l’os par la vascularisation, est la plus retenue.
Les ostéoclastes sont les seules cellules déclenchant la résorption osseuse.
Sous l’action de facteurs hormonaux – l’hormone parathyroïde (PTH), le dihydrocholécalciférol
(vitamine D3) et les prostaglandines (E2) –, les ostéoclastes adhèrent à la matrice minérale de l’os
dans les cavités creusées dans l’os lamellaire ou « lacune de Howship ».
La morphologie des ostéoclastes reflète leur degré d’activation. Leur membrane rugueuse initie le
processus de résorption à partir d’une diminution du PH résultant d’une pompe à protons située
dans la membrane plasmique de l’ostéoclaste.
La régulation de la résorption osseuse est le fait d’une synergie très précise entre les ostéoblastes
et les ostéoclastes. Les ostéoblastes produisent de nombreux facteurs de transcription qui ont une
interaction sur la lignée ostéoclastique :
– ostéoclaste « differentiating factor » (ODF) ;
– ostéoprotégérine (OPG) ;
– « receptor activator of nuclear factor Kappa B » (RANK).
Ces trois molécules influencent le processus de différentiation des précurseurs ostéoclastiques
[11-13].
Des événements cellulaires, hormonaux et biochimiques régulent donc le mécanisme de formation–

résorption du tissu osseux.
Ostéocytes
Les ostéocytes sont les cellules les plus nombreuses au sein de la matière osseuse. Elles sont
constituées de prolongements dendritiques qui permettent les échanges métaboliques. Ces cellules
ont une durée de vie d’une dizaine d’années. Elles participent au maintien de la matière osseuse [14].
Les ostéocytes sont situés dans des petites lacunes d’où partent des canalicules reliées qui
permettent les contacts entre les prolongements dendritiques des différents ostéocytes. Cette
dynamique cellulaire joue également un rôle dans la concentration en calcium du plasma.
En outre, les ostéocytes semblent participer à la détection et à la réparation des microfractures
osseuses [14].
5
REMARQUE
• Ce rappel histologique souligne la cellularité importante d’un greffon autogène qui lui confère
un potentiel ostéogénique supérieur à tout autre substitut osseux.
Traitement chirurgical des insuffisances

osseuses maxillaires ou mandibulaires
✔ Indications
L’étiologie des insuffisances osseuses maxillaires ou mandibulaires est multifactorielle. Elle est
évoquée dans les différents chapitres de cet ouvrage. Sans prétendre être exhaustives, les conditions
cliniques qui suivent illustrent les corrections nécessaires de l’os maxillaire ou mandibulaire.
Le recours à une greffe osseuse est proposé en urgence dans les accidents balistiques [15].
La période de traitement et de cicatrisation jusqu’à une réhabilitation du système manducateur peut
s’étendre de quelques mois à quelques années et parfois, certaines cicatrices restent irréversibles.
C’est également le cas lors de suites tumorales maxillaires ou mandibulaires.
S’agissant d’une greffe osseuse à visée exclusivement implantaire, la finalité est différente. Il faut
également restaurer ou améliorer le volume osseux résiduel, le plus souvent après une ou plusieurs
avulsions dentaires, en rétablissant l’esthétique et la fonction par correction des transformations
dimensionnelles en rapport avec les extractions [16].
Cependant, ces situations ne présentent pas les dégâts quelquefois irréversibles constatés lors des
atteintes traumatiques ou tumorales sévères.
Tous les systèmes implantaires nécessitent :
– un minimum de 5 mm d’épaisseur osseuse pour être mis en nourrice. Cette mesure correspond :
- au diamètre d’un implant standard de 4 mm de diamètre,
- à un périmètre osseux indispensable à la stabilisation et à la vascularisation nécessaire à son
ostéo-intégration ;
– une hauteur minimale de 10 mm pour répartir favorablement les forces occlusales.
Si les conditions précitées ne sont pas réunies, la greffe osseuse pré-implantaire devient impérative
pour écarter tout échec lié à la perte de l’implant.
Volume osseux assurant la stabilité d’un implant
Figure 1.4 Situation clinique après augmentation du Figure 1.5 L’ossification du fragment osseux positionné
volume osseux en région de 11. est achevée.
6
Traitement chirurgical des insuffisances osseuses maxillaires ou mandibulaires ■
Figure 1.6 Préparation d’un site implantaire. Le volume Figure 1.7 Mise en place de l’implant dans le site greffé.
osseux remanié redonne au site une qualité
corticospongieuse et une densité assurant la stabilité d’un
implant.
La thérapeutique implantaire est souvent indiquée dans les anomalies du développement. L’agénésie
des latérales, des canines ou des prémolaires se traite par la mise en place d’implants lorsque
l’espace mésiodistal le permet ou lorsque le traitement orthodontique ouvre cet espace. Cependant,
en région antérieure dans le secteur des incisives latérales, l’amincissement de la table osseuse dans
le sens vestibulopalatin est trop étroit pour placer un implant. Une augmentation du volume osseux
est donc appropriée afin de réaliser secondairement une reconstruction implanto-portée [17].
Anomalies du développement
Figure 1.8 Agénésie des latérales : l’insuffisance osseuse Figure 1.9 Deux greffons d’apposition corrigent le
se situe à mi-hauteur de la table osseuse vestibulaire. déficit osseux.
Figure 1.10 Fermeture du site traité.
7
La prévision chirurgicale doit, dans la région antérieure, tenir compte du facteur esthétique et
intégrer une correction du défaut osseux mais également des défauts gingivaux. Le biotype
parodontal (tissu gingival fin et festonné ou tissu gingival épais et fibreux) conditionne la voie d’accès
mais aussi le volume du greffon de façon à rétablir une morphologie harmonieuse du secteur
antérieur dans le sens horizontal et vertical.
Le recours aux techniques de chirurgie orthognatique dans les atrophies maxillaires, avec décalage
des bases osseuses squelettiques, s’accompagne le plus souvent de chirurgie osseuse additive et à
visée implantaire [18].
REMARQUE
• Ce sont des interventions qui ne peuvent s’envisager qu’avec une équipe pluridisciplinaire
réunissant radiologue, orthodontiste, chirurgien maxillofacial, chirurgien dentiste exerçant
l’implantologie et prothésiste. La coordination de spécialistes médicaux permet ainsi d’obtenir,
même dans des cas défavorables, des résultats très satisfaisants.
Atrophie complexe du maxillaire
Figure 1.11 Atrophie maxillaire sévère malgré une Figure 1.12 La situation clinique fait découvrir une
tentative de greffon pariétal dont la trace du prélèvement muqueuse fibreuse. L’os sous-jacent est extrêmement
est identifiable sur la téléradiographie de profil. résorbé.
Figure 1.13 La prise de dimension verticale indique un Figure 1.14 Une ostéotomie d’abaissement du
espace interarcade exagéré interdisant toute maxillaire (Lefort I) est réalisée avec des greffes
reconstruction implanto-portée. d’apposition pour corriger l’atrophie maxillaire.
8
Les nombreux substituts osseux disponibles actuellement (chapitre 3), en association avec une
technique membranaire, rendent la procédure de traitement des déficits osseux localisés simple et
rapide. Les travaux publiés relatifs aux techniques de membrane associées à des substituts osseux
ne font en effet pas état d’activité ostéoclastique au sein du substitut osseux. Le substitut osseux
conduit la reconstruction osseuse en jouant le rôle de charpente qui se substitue progressivement à
l’os néoformé (chapitre 3) [19].
Régénération osseuse guidée
Figure 1.15 Fracture localisée de la Figure 1.16 Comblement avec un Figure 1.17 Mise en place d’une
paroi alvéolaire vestibulaire. substitut osseux. barrière membranaire qui empêche la
migration des cellules conjonctives
vers le substitut osseux.
Figure 1.18 Adaptation vestibulaire et palatine de la Figure 1.19 Fermeture des berges en recouvrant
membrane. totalement la membrane.
9
Figure 1.20 Régénération osseuse à

neuf mois après comblement et
positionnement d’un implant.
Ces substituts sont dits « ostéoconducteurs ». La vascularisation du foyer transplanté intéresse

progressivement l’espace interfragmentaire pour réparer l’os.
REMARQUE
• Ces quelques exemples soulignent le rôle déterminant d’une greffe osseuse pour la pose
d’implants.
✔ Incorporation d’une greffe osseuse au site receveur

et vascularisation du site
La vascularisation des sites greffés est une condition essentielle pour la pérennité de la greffe
osseuse. Chacun des chapitres du présent ouvrage souligne l’utilité de la vascularisation dans :
– la réparation osseuse ;
– le processus d’ostéo-intégration d’un implant [20].
Union d’une greffe osseuse au site greffé

Dans les deux semaines qui suivent la mise en place d’une greffe osseuse, le rétablissement de la
vascularisation est la condition préliminaire pour activer les phénomènes d’apposition et de
résorption nécessaires à l’incorporation du greffon [21]. Des méthodes microangiographiques ont
révélé que la revascularisation de la région greffée dépend de nouveaux vaisseaux provenant du lit
receveur. Le greffon est colonisé par des vaisseaux sanguins qui véhiculent des cellules
mésenchymateuses prêtent à se différencier en cellules ostéoprogénitrices.
L’apport sanguin est plus ou moins actif suivant la nature du greffon [22] :
– sur un greffon cortical, des microperforations sont pratiquées pour faciliter la vascularisation ;
– sur un os spongieux, la pénétration des vaisseaux est rapide ;
– sur un substitut osseux, la vascularisation dépend de la porosité du substitut.
Optimisation de la vascularisation
La vascularisation du greffon est complétée par un apport vasculaire provenant du périoste. Par
conséquent, ce dernier ne doit pas être endommagé durant l’intervention chirurgicale.
Enfin, les vaisseaux centromédullaires, peu nombreux dans l’os cortical mais nombreux dans l’os
spongieux, participent à la vascularisation du site greffé.
Une préparation du site greffé et du greffon par scarification ou pertuis cortical active la
revascularisation du site.
10
Un mécanisme cellulaire progressif, avec des événements biochimiques incluant des facteurs de
croissance tissulaire, concourt à incorporer le greffon pour le substituer à l’os néoformé (chapitre 3).
Le remodelage osseux est une conséquence de l’angiogenèse.
L’état général du patient influe sur l’intégration du greffon. Ainsi, des altérations du métabolisme
(diabète non équilibré, artériosclérose) peuvent réduire l’angiogenèse. Tabagisme, alcoolisme et
immunosuppresseur perturbent également la vascularisation.
Tout l’intérêt de réaliser un bilan préchirurgical complet est mis en évidence (chapitre 2).
✔ Pertes de volume osseux

Différentes stratégies sont développées pour compenser la perte du volume osseux maxillaire ou
mandibulaire et améliorer ainsi la qualité de vie des patients avec pour aboutissement, un des
traitements les plus actuels de la réhabilitation orale et maxillofaciale : la prothèse implanto-portée.
L’étiologie de ces déficits osseux résulte principalement de traumatismes, de perte de dents, de
maladie parodontale, du vieillissement ou d’autres situations pathologiques plus complexes.
La perte de volume osseux peut être localisée à une paroi de la crête alvéolaire ou plus étendue,
combinant un défaut osseux horizontal, transversal ou vertical. À partir de ces dernières
combinaisons, un déséquilibre du processus de remodelage osseux conduit à une diminution de la
masse osseuse alvéolaire et basale avec pour conséquence une atrophie sérieuse des segments
édentés.
Plusieurs auteurs ont établi une classification des déficits osseux en fonction de :
– la densité osseuse [23] ;
– classes de résorption [24] ;
– l’étiologie et le type de défaut osseux [25] ;
– formes de résorption dans le sens vertical et transversal de l’édenté total [26].
L’ensemble de ces observations détermine l’attitude thérapeutique la plus adaptée. Pour autant, il ne
s’agit pas de hiérarchiser les reconstructions osseuses en fonction des classifications précédemment
citées, parce que chaque cas clinique possède sa particularité et ne peut être simplifié.
POINT CLÉ
À partir d’un bilan préchirurgical préparatoire au diagnostic et au plan de traitement, il est
nécessaire de proposer une option de traitement :
- prévisible ;
- fonctionnelle ;
- esthétique.
11
Chapitre 2
Bilan
préchirurgical
Problématique ■
Préalablement à toute intervention chirurgicale et avant tout geste opératoire même court, il est
préconisé de pratiquer un bilan systématique pour aboutir à un plan de traitement optimal.
Problématique
Un bilan pré-opératoire pluridisciplinaire est la meilleure méthode possible pour établir un plan de
traitement qui se doit d’être détaillé et exhaustif avec pour objectifs de :
– confirmer le diagnostic ;
– analyser la technique reconstructrice après évaluation de l’état de santé du patient ;
– proposer un projet prothétique, « pierre angulaire » du traitement ;
– assurer la prise en charge du malade y compris si une hospitalisation est nécessaire ;
– appliquer les principes reconnus d’éthique et de jurisprudence pour maintenir les normes.
Dans notre discipline, l’acte chirurgical est incontournable pour rétablir une anomalie osseuse et
permettre une réhabilitation prothétique implanto-portée. Les nombreux paramètres à évaluer pour
constituer le dossier médical vont régler le rythme des consultations [1].
Dossier médical : paramètres à évaluer

✔ Aspect psychologique
Pour tous les patients en général

Pour le bon déroulement du bilan pré-opératoire, dans un premier temps, il est essentiel d’évaluer
les réactions émotionnelles et/ou comportementales du patient ; sa collaboration doit être totale.
• L’émergence psychique d’une anomalie osseuse essentielle ou acquise apparaît très vite au
cours de l’interrogatoire du patient.
• Le discours portant sur le mal et la souffrance [2] du handicap doit appeler le praticien à faire la
différence entre l’attitude émotionnelle affiliée à cet handicap et l’apparition d’une maladie
mentale ou d’un trouble psychologique qui contre-indique le traitement.
Il relève de la responsabilité du praticien de faire passer au malade l’information sur les étapes du
traitement ; le temps consacré à éclairer les interrogations et sollicitations du patient et de ses
proches établit une relation de confiance qui est maintenue en s’adaptant aux questions du patient à
chaque moment. L’équipe pluridisciplinaire qui prend le patient en charge (biologiste, radiologue,
praticien réalisant la prothèse, personnel infirmier, aide-soignante, aide opératoire) doit être incluse
dans cette relation de confiance pour relayer l’information.
La nature du handicap peut être définie comme faible ou sévère. Par exemple, sont qualifiées de
sévères les atrophies maxillaires et mandibulaires qui vont faire appel à des techniques chirurgicales
invasives. Afin d’aider le praticien à gérer une situation thérapeutique difficile, un médecin psychiatre
est souvent requis pour :
– approfondir les investigations psychologiques ;
– soutenir le patient dans sa prise de décision.
Le rôle des psychiatres est également d’identifier les troubles associés au handicap (dépression,
boulimie, anorexie, tendance suicidaire, intoxication tabagique) pour aider le patient à surmonter son
infirmité et le rassurer quant à la poursuite du traitement.
Pour les personnes âgées

Les demandes de réhabilitation implantaire des personnes âgées ont connu une véritable émergence
ces dernières années dues à l’amélioration de la qualité de vie. L’espérance de vie sans incapacité
15
■ Bilan préchirurgical
pour un âge de 65 ans est de 101 ans pour les hommes et 121 ans pour les femmes [3]. Pour autant,
il s’agit de patients dont la vulnérabilité est croissante en raison du changement des fonctions
sensorielles et psychiques (cognitives et affectives).
• La perte d’une capacité fonctionnelle (exemple de la mastication par perte des dents) est un
facteur déstabilisant pouvant entraîner une situation de rupture si la capacité d’adaptation du sujet
est dépassée.
• Les réhabilitations implantaires avec ou sans augmentation osseuse sont une des stratégies
pour limiter le vieillissement.
• Il est donc tout à fait approprié de porter une attention et une écoute particulières à la personne
âgée dont la perception de la vie échappe à notre champ d’expérience.
Puisqu’il est indéniable que les fonctions auditives et visuelles déclinent, il revient au chirurgien de
consacrer plus de temps à la description du déroulement du traitement entrepris, avec une
formulation choisie et une iconographie que les techniques actuelles permettent. En effet,
« sénescence n’implique pas sénilité » [4].
Le patient âgé est en droit d’attendre du médecin une réponse claire quant à la faisabilité de la
thérapeutique pour retrouver son intégrité physique.
La réponse du thérapeute peut s’avérer difficile, aboutissant soit à la renonciation, pour un malade
avec une polypathologie, soit à une décision positive quand l’état général du sujet n’est pas altéré [5].
En tout état de cause, l’allongement de la vie a pour effet qu’à partir de l’âge de la retraite (60 à 65 ans),
trois générations de personnes âgées (de 60 à 90–100 ans) peuvent être examinées avec des
approches complexes et différentes, nécessitant une prise en charge adaptée à leur état de santé.
Douleur périchirurgicale et postopératoire

La douleur est une perception sensorielle qui est également liée à des phénomènes émotionnels et
aux composants de la personnalité.
À quelques exceptions près, toutes les interventions chirurgicales sont douloureuses ou ont un
retentissement douloureux.
Malgré l’arsenal thérapeutique à la disposition des soignants pour traiter la douleur, l’anxiété des
patients fait de la douleur une des préoccupations essentielles du malade dès la première
consultation.
Au-delà du seul respect biomédical du traitement, la qualité des soins doit garantir une prise en charge
péri- et postchirurgicale de la douleur tant sur le plan médicamenteux que sur le plan psychologique.
Enfin, l’approche du phénomène douloureux est fondamentale dès les premières consultations, qui
sont orientées vers la recherche de douleurs « psychogènes » inhérentes à la personne pour en
comprendre les représentations et les attentes.
L’abord psychologique pour faire face à l’angoisse de la douleur est souvent sous-évalué au cours des
premières consultations. Voici quelques conseils qui, s’ils sont appliqués, permettront au futur opéré
de maîtriser son inquiétude.
Comment rasssurer le patient ?

• Avant la chirurgie, des renseignements précis sur l’opération et la convalescence donnent une
idée réaliste du traitement.
• Des recommandations de gestion du stress, de relaxation d’hygiène du sommeil sont utiles
jusqu’à l’intervention et peuvent être poursuivies, afin de décroître la perception de la douleur.
• Le partage du vécu entre patients s’avère souvent plus concret que le discours médical.
• En proposant une chirurgie vidéo-assistée au patient, les préoccupations douloureuses se
modulent, le patient prenant une part active à l’intervention.
• Rassurer le patient sur l’efficacité du schéma thérapeutique antalgique postopératoire pour
anticiper la survenue de la douleur [6].
• Sécuriser le patient sur le suivi postopératoire et la disponibilité du praticien.
16
Dossier médical : paramètres à évaluer ■
✔ État de santé général du patient : détermination du risque

opératoire
L’évaluation médicale est une démarche fondamentale pour le chirurgien. Elle lui permet de mettre
en œuvre des stratégies prophylactiques pré- et péri-opératoires ou de retarder et même annuler
l’intervention quand le pronostic vital est compromis.
Si une hospitalisation est nécessaire, l’évaluation médicale se fait avec l’anesthésiologiste, car la
réunion de plusieurs conditions médicales augmentent le risque lié à une anesthésie générale.
La recherche du risque opératoire est donc un élément essentiel du bilan préchirurgical.
Le volet pathologique de certaines maladies, la prise du traitement médicamenteux peuvent, suivant
leur sévérité, influer sur une intervention de chirurgie orale comme sur toute intervention chirurgicale.
Si la psychologie du patient, le traitement de la douleur et de l’infection, le contrôle hémorragique
appartiennent à toutes les spécialités médicales, en présence d’une pathologie existante liée à un
risque opératoire, c’est au médecin spécialiste qu’il incombe de clarifier l’attitude thérapeutique.
La complexité des grands syndromes, l’explosion des traitements médicamenteux qui leur sont associés,
qui peuvent avoir par exemple une action sur la coagulation, imposent d’orienter par un questionnaire
préalable, le patient vers le praticien compétent. Sans être exhaustif, le questionnaire recherche les :
– affections cardiaques ;
– hypertensions artérielles non traitées ;
– affections respiratoires sévères ;
– maladies du système nerveux ;
– affections cancéreuses ;
– maladies métaboliques (diabète non équilibré, insuffisance hépatique…) ;
– traitements par anticoagulants ;
– irradiations de la sphère orofaciale ;
– maladies osseuses ;
– déficits immunitaires.
REMARQUES
• Les biphosphonates, molécules indiquées dans le traitement de l’ostéoporose et certaines
atteintes tumorales, ont été associées à des nécroses osseuses mandibulaires et maxillaires.
L’abstention chirurgicale est ainsi actuellement recommandée chez les patients.
• Ce questionnaire constitue un prérequis nécessaire pour prévenir un accident pré-opératoire ou
corriger des anomalies ; il s’agit d’établir un plan logique d’exploration par système pour dépister
les affections les plus fréquentes.
Classification ASA (Société américaine d’anesthésiologie)

Selon l’importance de l’intervention chirurgicale et en accord avec le patient, un protocole
d’anesthésie sera adopté (anesthésie générale, anesthésie locale ou locorégionale).
Ce protocole vise à :
– améliorer la sécurité anesthésique ;
– évaluer le risque lié à l’intervention chirurgicale.
La répartition des patients, en fonction de leur état de santé, suit les recommandations établies par
la Société américaine d’anesthésiologie (classification ASA) citée ci-dessous.
Classification ASA
ASA I : patient n’ayant pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical.
ASA II : patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction en relation avec l’indication
opératoire ou une autre affection.
ASA III : patient ayant une perturbation sévère d’une grande fonction en relation avec l’acte
opératoire ou une autre affection.
ASA IV : patient courant un risque vital du fait de l’atteinte d’une grande fonction.
ASA V : patient moribond.
ASA VI : état de mort clinique.
17
Cette classification définit l’attitude thérapeutique selon la gravité de la pathologie [7, 8]. Elle ne
consiste pas en un classement des risques [9], mais permet néanmoins de fixer les standards de
prévention d’un accident opératoire.
Attitude thérapeutique et risque opératoire (tableau 2.I)
Tableau 2.I. Étude réalisée sur une population représentative.

Attitude thérapeutique Pourcentage de mortalité
ASA I : intervention sans risque 0,1 %
ASA II : ECG de repos si signe d’appel 0,5 %
Risque minimum durant ce traitement – examen complémentaire
nécessaire
ASA III : évaluation du bénéfice/risque de l’intervention avec équipe 4,4 %
médicale – risque modéré
ASA IV : toute chirurgie doit être reportée ou annulée – risque sévère 50,8 %
Le pourcentage de mortalité est donné à titre indicatif en fonction des résultats relevés dans la bibliographie pour une
intervention chirurgicale sous anesthésie générale sur une population française et en utilisant la classification ASA des patients
traités.
L’attitude thérapeutique mentionnée à chaque classe ASA est conforme aux recommandations.
Examen complémentaire et classification ASA (tableau 2.II)
Tableau 2.II. Critères décisionnels en cas d’anesthésie générale(1).

ASA I ASA II ASA III
Examen cardiaque ECG de repos ECG de repos en cas de ECG de repos en cas de
Examen de routine pour signe d’appel signe d’appel
les + de 50 ans
Examen des poumons Radio du thorax en cas Radio du thorax en cas Test fonctionnel si
de signe d’appel de signe d’appel maladie respiratoire
Biologie clinique Dosage de Test indiqué : Test indiqué :
(hémoglobine, l’hémoglobine ou en cas d’anémie, en cas d’anémie,
leucocytes, hémorragie récente d’hémorragie récente d’hémorragie récente
plaquettes) ou de maladie rénale ou de maladie rénale
Hémostase Test non indiqué Test non indiqué Test indiqué en cas de
maladie rénale
Glucose sanguin Test indiqué en cas Test indiqué : Test indiqué :
d’obésité en cas d’obésité, de en cas d’obésité, de
diabète du patient sous diabète du patient sous
corticoïde ou de maladie corticoïde ou de maladie
rénale rénale
Fonction rénale Test indiqué après Test indiqué pour les Test indiqué pour les
(créatine K et NA) 60 ans + de 60 ans ou maladie + de 60 ans ou maladie
rénale rénale
(1)
ASA IV exclu de ces critères.
18
En cas d’anesthésie locale, les tests justifiés par une affection évolutive ou stabilisée sont prescrits.
Les tests de dépistage d’affection asymptomatique ou examens de routine réalisés de façon
systématique chez des patients sains sont toujours prescrits avec une fréquence excessive [10] et ne
sont pas recommandés, car ils n’influeront que rarement sur la stratégie chirurgicale.
Confirmer le diagnostic d’une insuffisance osseuse

Chaque cas clinique est particulier et doit être examiné de façon à adapter le plan de traitement pour
proposer au patient une reconstruction implanto-portée esthétique et fonctionnelle.
La résorption osseuse, qui n’a pas fait l’objet d’une interception précoce (chapitre 4), peut s’étendre
de la crête alvéolaire jusqu’à l’os basal.
Les insuffisances osseuses qui en résultent, quelque soit le secteur maxillaire ou mandibulaire
atteint, comportent généralement les manifestations cliniques suivantes :
– défauts osseux verticaux ;
– défauts osseux transversaux ;
– défauts osseux mixtes avec insuffisance osseuse transversale et verticale ou horizontale ;
– plus sévèrement et suivant l’ancienneté de l’édentement, atteinte tumorale ou traumatique :
- l’insuffisance osseuse peut se présenter sous la forme d’atrophies maxillaires ou mandibulaires
étendues [11],
- le pronostic est plus problématique en raison de l’importance du volume osseux à reconstruire.
Examen endobuccal
L’examen clinique endobuccal est indispensable pour observer l’état dentaire et particulièrement les
dents voisines du site d’intervention.
La décision d’extraction est justifiée lorsqu’une dent mobile ou infectée risque de compromettre un
greffon ou un implant voisin. En revanche, l’extraction d’une dent voisine sans signe pathologique à
un seul titre préventif n’est pas fondée avant une greffe osseuse [12]. L’examen occlusal dirige ou non
vers une action orthodontique pour faciliter l’acte opératoire (figure 2.1).
Figure 2.1 Radiographie panoramique : démarche pluridisciplinaire, où une action

orthodontique peut être indiquée pour ouvrir un espace nécessaire au positionnement
d’un greffon et d’un implant en situation de 11.
• L’analyse des rapports interarcades repère les insuffisances osseuses verticales, où l’espace
prothétique [13] sera augmenté sans correction par greffes.
• Quand les espaces prothétiques sont réduits avant greffe osseuse et implant, le site nécessite
au préalable une manipulation chirurgicale des tissus pour retrouver un espace prothétique
convenable (figures 2.2 à 2.5).
19
Rétablissement des rapports interarcades
Figure 2.2 Réduction de l’espace inter-crête

chez un édenté ancien par hyperplasie muqueuse.
Figure 2.3a et b Ostéoplastie crestale et désépaississement des tissus mous avec fermeture du site par
points multiples.
Figure 2.4 Rétablissement de l’espace inter-crête

avant traitement implantaire pour déterminer une
dimension verticale conforme au projet prothétique.
Une insuffisance osseuse transversale est plus difficile à identifier en raison de l’épaisseur parfois
excessive des muqueuses des zones édentées. La palpation bidigitale recherche :
– une concavité ;
– un foyer de fracture osseuse isolé après traumatisme ;
– ou la mobilité d’un fragment osseux.
Au terme de ce bilan endobuccal, les séquelles traumatiques sont traitées, puis la réalisation de
moulages et les examens radiographiques confirment le diagnostic.
20
Radiographie panoramique
Considérée comme un examen indispensable pour dépister les :
– lésions dentaires et l’orientation radiculaire voisine des zones édentées [14] ;
– inclusions dentaires [15] ;
– dents ectopiques ;
– lésions tumorales maxillaires et mandibulaires [16].
La radiographie panoramique apporte des renseignements primordiaux pour l’élaboration du bilan
pré-opératoire.
Bien que présentant des imperfections liées aux distorsions volumétriques et aux agrandissements
verticaux et horizontaux des structures osseuses en première intention, l’examen panoramique
s’accorde à :
– clarifier ou dépister une anomalie osseuse telle que :
- les images en V d’un défaut osseux transversal (figures 2.5a et b),
- les défauts osseux verticaux postérieurs dans la région molaire–maxillaire avec appréciation du
volume osseux alvéolaire et le dépistage des pathologies des muqueuses sinusiennes,
- les défauts osseux verticaux avec une approximation de la distance séparant la crête alvéolaire
des obstacles anatomiques [17] ;
– explorer les sites donneurs possibles intra-oraux : il s’agit principalement du site symphysaire et du
site de l’angle mandibulaire qui seront comparés ensuite aux mesures apportées par l’examen scanner ;
– apprécier les remaniements de la muqueuse sinusienne ou la présence d’un reliquat iatrogène
pouvant induire une pathologie sinusienne.
Figure 2.5a et b Radiographie panoramique avec une image en V en position de 12

évoquant une insuffisance osseuse transversale traitée par un greffon d’apposition.
REMARQUE
• L’examen panoramique est en revanche contestable pour analyser la qualité de l’os trabéculaire
et cortical par rapport à une simple radiographie long cône ou à l’examen scanner.
21
Moulages d’étude : le guide radiologique
• Les moulages d’études sont montés en articulateur pour établir les rapports interarcades et
faire figurer les défauts osseux constatés lors de l’examen clinique.
• Ces moulages peuvent être segmentés pour simuler l’acte chirurgical et fixer les limites d’une
reconstruction osseuse.
• Une maquette en cire est réalisée pour que le patient visualise les pertes osseuses à corriger et
la forme de la future prothèse.
• À partir de la maquette, un guide radiologique est réalisé avec un matériau radio-opaque pour
définir le volume osseux à corriger [18, 19].
• Notre spécialité n’est pas novatrice en matière de guide. Les orthopédistes utilisent également
des guides ou des gouttières [20].
Pour prédéterminer la taille et la forme du greffon à apporter en chirurgie orale, il existe un impératif
supplémentaire : la position des futures dents prothétiques qui doit être conforme à celle des dents
naturelles environnantes.
Afin de prévoir la géométrie générique de la structure osseuse à reconstruire avant placement
d’implants et offrant une solution prothétique esthétique et fonctionnelle, un guide en résine
transparente opacifié par du sulfate de baryum représente une des solutions permettant d’examiner
les contours linguaux et vestibulaires avec leurs déficits osseux [21, 22] (figures 2.6 à 2.14). Par
rapport à d’autres matériaux, le sulfate de baryum peut être ingéré et ne génère pas d’artefacts.
Technique de réalisation d’un guide radio-opaque
Figure 2.6 Modèle d’étude avec un édentement Figure 2.7 Simulation prothétique des incisives
antérieur maxillaire. antérieures à la cire ajoutée.
Figure 2.8 Une clé en silicone prend l’empreinte des Figure 2.9 De la résine avec du sulfate de baryum est
faces vestibulaires des dents antérieures sur le modèle en coulée dans l’empreinte de silicone avec application d’une
plâtre. plaque en résine transparente palatine.
22
a b
Figure 2.10a et b Guide radio baryté obtenu et confié au patient avant examen scanner.
Figure 2.11 Radiographie panoramique d’un cas Figure 2.12 Le patient porte son guide : une incidence
clinique nécessitant des greffes osseuses à visée scanner axiale reproduit une image de contraste du guide
implantaire après avulsion des dents présentant une radio baryté qui définit l’étendue de l’édentement. Les
pathologie. reconstructions coronales obliques perpendiculaires de
l’arcade dentaire sont effectuées à partir de cette
incidence.
Figure 2.13 Sur les reconstructions coronales obliques,

l’espace compris entre l’image de contraste baryté et la
crête alvéolaire détermine le déficit osseux.
23
Figure 2.14 Une série de reconstructions coronales obliques de l’hémi-maxillaire

gauche de mésial en distal indique le volume à greffer lors d’un comblement sinusien.
Pour faciliter la détermination du contour osseux nécessaire à la mise en place d’implant, la

préparation d’un guide non radiographique sur les modèles d’étude représente également une
solution pratique pour le chirurgien avec comme avantages :
– la rapidité d’exécution ;
– l’absence de distorsion ;
– la présentation d’un modèle pédagogique au patient [23] (figures 2.15 à 2.17).
Toutefois, seul le galbe est représenté sur le guide non radiologique, et la précision du défaut osseux
obtenue l’est avec le guide radio-opaque.
Les guides directionnels permettent d’anticiper le résultat implantaire. Ils sont décrits dans le
chapitre 8 avec leur planification assistée par ordinateur.
Préparation d’un guide non radiologique
Figure 2.15 Modèle d’étude avec une concavité en Figure 2.16 Une plaque base est adaptée sur le modèle
site 21 suite à un déficit osseux. Une cire molle corrige la avec un retour vestibulaire sur la cire molle.
concavité.
24
b
Figure 2.17a et b Plaque base perforée en deux points
vestibulaires pour définir par sonde parodontale
l’épaisseur à greffer.
Examen scanner
L’évolution de l’implantologie a fait de la tomodensitométrie avec reconstruction bidimensionnelle un
examen incontournable pour la détermination de la hauteur et de l’épaisseur d’os disponible au
niveau du site implantaire [24].
Les techniques de greffes osseuses et les ostéotomies éventuelles qui les accompagnent nécessitent
également une planification méticuleuse. Un examen scanner avec des reconstructions
bidimensionnelles ou tridimensionnelles données en grandeur réelle pour suppléer aux
déformations de la radiologie classique permet une telle planification.
Insuffisances osseuses transversales (figure 2.18)
Une reconstruction curviligne panoramique situe le défaut osseux. Une série de reconstructions
coronales obliques permet une mesure bidimensionnelle de l’épaisseur résiduelle vestibulolinguale
disponible. Si le patient est porteur d’un guide radiologique baryté, l’estimation de la correction
osseuse nécessaire est simplifiée, puisqu’il n’existe aucune déformation quelque soit la concavité de
l’arcade [25]. Les coupes axiales parallèles au plan d’occlusion vont donner, de la crête osseuse
alvéolaire jusqu’au palais osseux pour le maxillaire et du plan basilaire à la crête osseuse
mandibulaire, la mesure de l’étendue du défaut osseux.
Figure 2.18 Incidence coronale oblique maxillaire. Repérage et numérotation des

coupes avec espacement de 2 mm. Visualisation d’une insuffisance osseuse
transversale.
Insuffisances osseuses verticales (figure 2.19)

Une reconstruction curviligne panoramique positionne la crête alvéolaire en fonction des obstacles
anatomiques (nerf alvéolaire inférieur, sinus, fosses nasales, trou mentonnier…). Cependant, les
mesures directes sur une reconstruction panoramique sont souvent sous-estimées,
particulièrement pour le nerf alvéolaire inférieur, car elles correspondent à une hauteur d’os par
rapport à une verticale. Or, le nerf alvéolaire inférieur siège souvent sur une ligne oblique partant de
la crête alvéolaire.
25
La reconstruction coronale oblique va, suivant l’importance du défaut osseux vertical, permettre
d’indiquer :
– le type de greffe ;
– l’importance du bloc osseux à greffer ;
– la technique opératoire choisie.
Figure 2.19 Série de reconstructions coronales obliques maxillaires qui renseignent

sur une insuffisance osseuse verticale et transversale de la crête alvéolaire.
Insuffisances osseuses verticales postérieures : le sinus maxillaire (figures 2.20 à 2.22)

La reconstruction panoramique curviligne précise le développement du sinus maxillaire et dépiste en
particulier l’étendue d’une procidence sinusienne ou l’expansion antéro-inférieure du sinus [26],
région d’un grand intérêt lors du comblement sinusien. La découverte d’un septum osseux créant un
cloisonnement sinusien [27] oriente la technique chirurgicale.
Une polypose des bas-fonds du sinus maxillaire est souvent présente (opacité du sinus).
Figure 2.20 Reconstruction curviligne panoramique : l’échelle verticale graduée

correspond à la position des coupes axiales ; l’échelle horizontale graduée correspond
à l’espacement des reconstructions coronales.
Figure 2.21 La reconstruction curviligne panoramique Figure 2.22 Examen en incidence coronale avec un
fournit des renseignements sur le sinus maxillaire : un développement palatin du sinus maxillaire.
polype distal, une communication buccosinusienne et une
projection de la paroi antérieure du sinus sont objectives.
26
Les polypes n’ont le plus souvent aucune valeur sémiologique si l’ostium reste libre.
La muqueuse sinusienne très fine n’est généralement pas visible au scanner. En cas d’un ou plusieurs
épaississements de la muqueuse, les reconstructions curvilignes panoramiques et les coupes
coronales obliques mettent en évidence une opacité partielle ou totale du sinus maxillaire pouvant
correspondre à :
– une sinusite maxillaire avec ou sans obstruction ;
– une aspergillose, s’il existe un reliquat de pâte obturatrice ;
– plus rarement, un processus tumoral.
Les coupes axiales et les reconstructions coronales permettent de connaître l’extension de ces
processus pathologiques.
Ce bilan morphologique sert à la prise en charge des différentes pathologies avant toute chirurgie de
comblement.
Repérage des sites donneurs intra-oraux
L’indication d’un scanner est totalement justifiée pour l’étude de la région de l’angle mandibulaire, le
canal mandibulaire siégeant dans la majorité des cas en position linguale, mais pouvant également
être en situation médiane ou vestibulaire [28, 29] dans 40 % des cas (figure 2.23).
En région symphysaire, il permet une mesure directe de la distance séparant les apex incivo-canins
de la corticale basale : les coupes coronales obliques apprécient la position vestibulaire ou linguale
des apex. Le canal incisif mandibulaire, quant à lui, ne représente pas un réel obstacle à un
prélèvement osseux, car il se situe le plus souvent en position basse et linguale de la symphyse [30].
Figure 2.23 Reconstruction coronale oblique situant le

canal mandibulaire au contact de la corticale vestibulaire.
Intérêt diagnostic des reconstructions tridimensionnelles

La technique de reconstruction tridimensionnelle permet d’obtenir une information volumique de l’os
maxillaire et mandibulaire.
Le résultat est l’acquisition d’une modélisation géométrique tridimensionnelle très précise et
réaliste.
Pour la chirurgie osseuse pré-implantaire, le défaut osseux est situé par rapport aux structures
osseuses avoisinantes et aux obstacles anatomiques (fosses nasales, trou mentonnier…) : le contrôle
géométrique de la reconstruction est donc facilité (figures 2.24 et 2.25).
En s’appuyant sur l’examen endobuccal, l’étude des moulages et les examens complémentaires
radiographiques, le praticien dispose d’un ensemble d’éléments cliniques et paracliniques qui ont le
triple avantage de :
– confirmer le diagnostic ;
– analyser la technique reconstructrice ;
– proposer un projet prothétique.
27
Figure 2.24 Reconstruction tridimensionnelle avant Figure 2.25 Contrôle volumique d’un greffon
traitement. Les régions à traiter sont étudiées en surface d’apposition.
par rapport aux obstacles anatomiques.
Prise en charge du malade adaptée à des besoins spécifiques

Il semble prétentieux en première consultation d’être en mesure d’expliquer les étapes du traitement
et d’en apprécier immédiatement leur impact psychologique sur le patient. Toutefois, les
éclaircissements obtenus à partir des examens cliniques et radiologiques le permettent et
contribuent à établir la relation de confiance médecin/malade.
Des précisions doivent être apportées par le praticien au patient sur :
– le diagnostic ;
– les examens complémentaires indispensables au diagnostic ;
– l’admission hospitalière si nécessaire ;
– les médicaments à prendre avant et après l’intervention ;
– la technique chirurgicale employée ;
– les notions de reconstruction pour donner toute sa primauté au projet prothétique qui doit être pré-
senté comme une amélioration définitive de l’esthétique et de la fonction masticatoire ;
– les mesures d’hygiène et de diététique appropriées après la chirurgie ;
– les conseils de convalescence ;
– la nécessité de porter une prothèse transitoire pour permettre au patient de poursuivre son activité ;
– l’accompagnement du patient par une tierce personne en postopératoire ;
– les éventuels échecs thérapeutiques et les possibilités de poursuite du traitement.
Toute information transmise au patient se doit d’être facile à comprendre et facile à utiliser pour que
l’impact psychologique de toutes les étapes du traitement soit positif.
Prémédication sédative
En cas de traitement sous anesthésie locale, il faut rappeler qu’une prémédication sédative est
toujours utile pour :
– réduire l’anxiété pré- et peropératoire ;
– amoindrir les troubles du comportement pouvant survenir immédiatement en postopératoire ;
– atténuer les phénomènes d’agitation peropératoire ; bien que non spécifiques lorsqu’ils survien-
nent, ils prolongent le temps opératoire ;
– potentialiser l’anesthésie.
28
Principes d’éthique et de jurisprudence ■
Benzodiazépines
Les benzodiazépines restent la classe thérapeutique la plus prescrite dans différents pays et
administrées souvent par voie orale (diazépam, alprazolam, lorazépam, témazépam, triazolam et
autres) [31].
Ils ont généralement une action sédative, anxiolytique, myorelaxante, hypnotique, anticonvulsive
et amnésique à court terme.
C’est une prémédication à utiliser chez des patients qui n’en font pas une absorption régulière
pour ne pas obtenir une réaction opposée à l’effet recherché [32].
En prescription, 10 mg la veille de l’intervention et 10 mg une heure avant l’intervention par voie
orale suffisent généralement à obtenir les effets recherchés.
À forte dose et en utilisation prolongée, un effet de dépression respiratoire est décrit, sans
toutefois qu’un retentissement sur la morbidité ou la mortalité ne soit démontré.
D’autres classes thérapeutiques sont utilisées en prémédication sédative par voie orale telles que la
clonidine qui possède l’AMM en France pour son action dans le traitement de l’hypertension artérielle.
Son action sédative et anxiolytique est amplement reconnue [33]. Un comprimé de 0,2 mg la veille de
l’intervention et un comprimé de 0,2 mg le matin de l’intervention permettent d’obtenir un effet
sédatif associé à un effet anti-émétique.
REMARQUES
• Les classes thérapeutiques citées ne sont pas exhaustives et les interactions médicamenteuses
des substances précédemment décrites nous conduisent, en chirurgie orale, à préférer
l’hydroxyzine pour ses propriétés antihistaminiques mais aussi anxiolytiques, sédatives et
anticholinergiques, ce qui justifie son utilisation dans notre spécialité, malgré une baisse de
pression artérielle [34, 35].
• À raison de 50 mg la veille de l’intervention et 100 mg une heure avant l’intervention par voie
orale, l’hydroxyzine apparaît aussi efficace que les benzodiazépines.
La prise en charge des patients en classe ASA III se fait par un médecin spécialisé ou un anesthésiste
réanimateur qui sont les seuls habilités, en raison des pathologies, à gérer la prémédication sédative.
Principes d’éthique et de jurisprudence

Obligation d’information
Le développement des techniques chirurgicales pré-implantaires et implantaires fait l’objet d’un
nombre de litiges et d’expertises en constante progression.
Comme pour les autres spécialités chirurgicales, un des faits le plus souvent reproché est la faiblesse
ou l’absence d’information [36]. L’obligation du praticien de fournir une information simple,
intelligible et loyale, en s’assurant du consentement du patient, est confirmée régulièrement par la
jurisprudence. De nombreux exemples de consentement ont été publiés [37].
Contenu de l’information
La proposition de soins du praticien doit être assortied’une information englobant au moins quatre
volets :
– les informations de nature médicale détaillant :
- le diagnostic,
- la prescription,
- le pronostic,
- les risques du traitement expliqués de façon exhaustive ;
29
– les informations de nature technique :

- elles concernent les alternatives thérapeutiques avec leurs avantages et leurs inconvénients.
Ces informations sont techniques et complexes pour le patient,
- ces explications médicales peuvent s’appuyer sur une iconographie qui représente les diffé-
rentes possibilités thérapeutiques pour une meilleure compréhension du patient ;
– les informations de nature financière précisant :
- les coûts comparés et détaillés des différents traitements,
- les modalités de paiement en mentionnant, en cas d’échec thérapeutique, les conséquences
budgétaires à la charge du patient ;
– les informations de nature administrative :
- il convient d’exposer au patient les conditions de prise en charge par l’assurance des honoraires,
- dans notre spécialité, les mutuelles prennent une part de plus en plus importante pour couvrir
les frais engagés par leurs adhérents. Il convient, pour le praticien, d’aider le patient dans la com-
préhension des formalités à entreprendre avant le début du traitement.
Point clé
La tenue d’un dossier médical complet dans lequel tous les paramètres sont détaillés est le garant
de la capacité optimale du chirurgien à pratiquer les techniques chirurgicales décrites dans cet
ouvrage.
30
T1 ■
Chapitre 3
Les greffons osseux

autogènes et leurs
substituts
31
Techniques membranaires ■
Les traitements implantaires ont bénéficié des progrès en biologie osseuse et en biomécanique [1].
Ces progrès concourent à un meilleur pronostic des réhabilitations implantaires étroitement liées à
la qualité et à la quantité osseuse [2, 3].
Devant une insuffisance des structures osseuses maxillaires et mandibulaires, le recours aux greffes
osseuses autogènes ou aux substituts osseux est nécessaire pour rétablir un volume osseux
compatible avec une thérapeutique reconstructrice implanto-portée.
Plusieurs types de greffons sont utilisés en chirurgie pré-implantaire. Le volume osseux résiduel et
la qualité osseuse indispensable à l’ostéo-intégration des implants orientent le choix de l’opérateur
vers un greffon osseux autogène ou un substitut à l’os autogène. L’os autogène reste à l’heure actuelle
le matériau de référence dans le cadre des reconstructions osseuses maxillofaciales pour ses
propriétés ostéo-inductrices et ostéogéniques [4]. Il permet de guider une consolidation rapide du
site greffé.
Dans le cas d’insuffisances osseuses circonscrites, l’emploi d’autres matériaux de greffe, qualifiés
de substitut à l’os autogène, ne peut-être ignoré [5].
Techniques membranaires
L’association des techniques membranaires avec de l’os autogène ou un substitut osseux pour obtenir
une régénération osseuse guidée a été largement décrite au cours de la dernière décennie [6-9]. La
régénération osseuse guidée est un processus biologique par lequel l’architecture et la fonction d’un
tissu osseux lésé sont entièrement restaurées. Une membrane joue le rôle de barrière en évitant une
recolonisation de l’os autogène ou du substitut osseux par les cellules conjonctives, laissant ainsi les
cellules mésenchymateuses se différencier en cellules osseuses.
✔ Rôle de la membrane
Ces membranes sont soit résorbables, soit non résorbables et requièrent trois conditions
essentielles pour être utilisées convenablement :
– le maintien d’un matériau espaceur entre la membrane et le site à traiter (os autogène, substitut
osseux) ;
– le recouvrement intégral de la membrane par le lambeau ;
– l’immobilisation de la membrane (par suture au lambeau ou par vis de fixation).
Les indications faisant appel aux techniques membranaires sont actuellement de plus en plus
restreintes en raison de la variabilité des résultats obtenus, du temps nécessaire à une cicatrisation
osseuse (9 à 10 mois) et des problèmes infectieux résultant de l’exposition des membranes [10].
L’absence de stabilité d’une membrane, son plissement sous le lambeau ou son contact avec des
dents adjacentes expliquent les lésions inflammatoires qui en résultent et qui aboutissent à un échec
et à une contamination bactérienne du site greffé.
✔ Choix de la membrane
Différents modèles de membranes sont disponibles et généralement classés, selon le but recherché,
en deux catégories d’utilisation :
– les membranes non résorbables :
- les membranes en polytétrafluoroéthylène expansé : ces membranes peuvent être renforcées
en titane pour améliorer leur stabilité et faire office de « tente » au-dessus du défaut osseux. Elles
améliorent ainsi l’espacement nécessaire à la mise en place du matériau de comblement,
- les membranes en titane pur qui nécessitent d’être stabilisées par des microvis pour éviter les
micromouvements de frottements sur la face interne du lambeau ;
– les membranes résorbables, conçues en différents matériaux :
- en collagène d’origine bovine ou porcine, ou en vicryl collagéné,
- en copolymère de polyglycol C et polylactique,
- en matériau synthétique.
33
■ Les greffons osseux autogènes et leurs substituts
L’avantage principal de ce type de membrane consiste en leur biodégradation par activité

enzymatique ou leur bioabsorption par hydrolyse, ayant pour effet d’éviter au patient une seconde
intervention pour leur retrait.
Les inconvénients majeurs de ces membranes résident dans le fait que leur exposition va nécessiter
une plastie tissulaire pour réparer la brèche tissulaire causée. La phase de résorption est variable
selon leur composition : de quelques semaines à quelques mois, sans prévisibilité quant au début de
la néoformation osseuse.
La technique membranaire est évoquée dans ses applications les plus essentielles au sein des
différents chapitres du présent ouvrage.
REMARQUE
• Les techniques d’alvéoloplasties crestales, pour élargir la crête osseuse en alternative à une
greffe d’apposition, peuvent altérer le pronostic prothétique. L’augmentation de la largeur crestale
par plastie osseuse :
- accroît l’espace prothétique ;
- modifie la forme de la crête ;
- présente l’inconvénient d’inverser le rapport couronne clinique/racine implantaire avec un
retentissement sur tous les aléas biomécaniques [11] et esthétiques [12].
Greffons osseux autogènes

Différents sites de prélèvement
Le choix du site de prélèvement dépend de :
– l’étendue de la reconstruction osseuse ;
– la nature du greffon attendu (cortical ou spongieux) ;
– l’accord du patient, clairement informé au préalable des suites opératoires et complications
possibles.
✔ Prélèvements intra-oraux
Les sites intra-oraux sont utilisés pour traiter les insuffisances osseuses de faible ou moyenne
étendue avec deux types de prélèvements prééminents :
– le greffon symphysaire prélevé de part et d’autre de l’éminence mentonnière : il procure un os très
corticalisé avec une quantité d’os spongieux inégale en fonction de la morphologie de la symphyse
[13, 14] ;
– le greffon de l’angle mandibulaire, appelé aussi prélèvement ramique ou rétromolaire :
- il constitue une alternative intéressante pour la réparation des insuffisances osseuses maxil-
laires et mandibulaires [15, 16],
- il apporte une quantité importante d’os cortical avec la possibilité de prélever de l’os spongieux
dans la région molaire.
Le prélèvement symphysaire, encore appelé « prélèvement mentonnier », et le prélèvement de
l’angle mandibulaire ont comme intérêt majeur de pouvoir être réalisés sous anesthésie locale (par
exemple chlorhydrate d’articaïne adrénaline à 1/100 000) et, par suite, de faire intervenir un seul
opérateur.
Ces deux prélèvements ont une origine embryologique commune de type membraneuse identique à
celle du site receveur avec un faible taux de résorption par rapport à un os d’origine endochondrale
[17].
34
Greffons osseux autogènes ■
Site symphysaire : procédure chirurgicale [18]

Incision du site symphysaire
Elle s’effectue en deux plans :
– une première incision verticale part de la muqueuse :
- d’une profondeur de 5 mm, elle va au-delà de la ligne mucogingivale dans le fond du vestibule,
- elle s’étend de la face distale d’une canine à l’autre canine, permettant d’ouvrir les berges ;
– une seconde incision musculaire part de la base de la première :
- elle est perpendiculaire et va au contact osseux,
- un lambeau mucopériosté mettra en évidence les émergences des nerfs mentonniers afin de
les respecter.
Deux autres sortes d’incisions sont publiées [19] :
– une incision sulculaire qui a l’inconvénient de provoquer, selon l’épaisseur de la gencive, des ré-
cessions gingivales ;
– une incision sur la ligne mucogingivale avec le désavantage de tensions tissulaires liées aux points
de suture.
L’ostéotomie, faite sous irrigation continue au sérum physiologique, doit garantir l’intégralité de la
taille du greffon : une fraise boule ou une fraise de Lindemann de 2,35 mm de diamètre délimite le
prélèvement par des perforations à intervalles réguliers traversant l’os cortical jusqu’à l’os
spongieux.
L’ostéotomie débute soit à la scie micro-oscillante avec des lames sagittales, soit à la scie circulaire,
soit également avec des inserts coupants montés sur une pièce à main reliée à un appareil produisant
un effet piézo-électrique pour obtenir deux traits d’ostéotomie horizontaux et deux traits
d’ostéotomie verticaux qui séparent le greffon de son site de prélèvement [20].
L’ostéotomie s’achève au ciseau-burin droit pour séparer le bloc osseux cortical.
Ces méthodes permettent une coupe plus fine que si les prélèvements étaient réalisés avec une fraise
à os et respectent la totalité du greffon. L’os spongieux est alors récupéré à la curette dans les
couches profondes (figure 3.14).
Limites du prélèvement symphysaire

Elles sont assujetties à des considérations anatomiques :
– le trait d’ostéotomie horizontal supérieur doit protéger les apex dentaires en se situant 3 mm en
dessous de celle-ci ;
– le trait d’ostéotomie horizontal inférieur est situé de 4 à 5 mm à distance de l’os basal pour préve-
nir une zone de fragilité ;
– 2 à 3 mm doivent séparer le bord antérieur du trou mentonnier et le trait d’ostéotomie vertical ;
– le trait antérieur d’ostéotomie vertical est habituellement distant de 2 mm de la ligne médiane sym-
physaire pour éviter toute modification du profil et ce, malgré l’absence de publications faisant état
de la modification esthétique du contour mentonnier ;
– enfin, la corticale linguale doit être respectée, son effraction entraînant un hématome du plancher
buccal. Avant de suturer, l’espace laissé libre par la prise du greffon est comblé par un matériau al-
loplastique pour un meilleur soutien des tissus mous.
La suture se fait en deux plans :
– le plan musculaire est suturé par points discontinus à l’aide d’un fil résorbable ;
– le plan muqueux est suturé dans un second temps.
Les points discontinus préviennent un lâchage de la suture et une exposition du site.
Avantages du prélèvement symphysaire

– L’accès du site de prélèvement et la visibilité sont aisés quelque soit l’ouverture buccale du patient ;
– le taux de résorption est faible, 5 % en moyenne [21] ;
– d’un point de vue clinique, le greffon symphysaire peut-être utilisé :
- en bloc osseux cortical rectangulaire avec l’os spongieux attaché à sa face interne,
- en forme ovalaire par prélèvement au foret trépan ou broyé avec une totale fiabilité du fait de sa
densité de 1,32 g/cm3 [22].
35
Complications
– Une lésion du nerf incisif avec un cheminement médian ou lingual peut apparaître lors de la récu-
pération de l’os spongieux avec comme conséquence une hypoesthésie de la région labiomenton-
nière, le plus souvent réversible entre 6 à 12 mois [19] ;
– un œdème modéré mais constant, résolutif en 5 à 6 jours, peut se former. L’utilisation d’un élas-
toplaste compressif pour réduire l’inflammation est toujours conseillée ;
– les altérations fonctionnelles et esthétiques sont exceptionnelles mais toutefois retrouvées [23]
avec un hématome cervical inesthétique de quelques jours, pouvant provoquer une déhiscence de la
cicatrice muqueuse ;
– si la suture n’est pas réalisée en deux plans, une brèche peut se produire avec une exposition du
site de prélèvement et, comme conséquence, l’apparition de brides cicatricielles inesthétiques.
Conclusion
La distance qui sépare les deux foramen mentonniers est d’environ 5 cm, ce qui permet d’obtenir
deux greffons parasymphysaires couvrant un déficit osseux correspondant à l’absence de trois à
quatre dents.
L’os cortical est très dur et l’os spongieux, en faible quantité, est quant à lui très dense du fait des
nombreuses travées architecturales qui le constituent.
MODE OPÉRATOIRE 1 : ABORD CHIRURGICAL DU SITE SYMPHYSAIRE
Figure 3.1 Un scanner 3D donne en mesure réelle la

localisation des trous mentonniers et la distance séparant
les apex du bord basilaire pour fixer les limites de
l’ostéotomie.
36
MODE OPÉRATOIRE 1 : ABORD CHIRURGICAL DU SITE SYMPHYSAIRE (suite)
Traits d’incisions :
Figure 3.2 L’incision est oblique d’arrière en avant en Figure 3.3 Première incision verticale au fond du
forme de V à pointe allongée vers le fond du vestibule. vestibule.
Figure 3.4 Deuxième incision perpendiculaire au contact

osseux.
37
Ostéotomie :
Le praticien dispose de différentes méthodes pour l’ostéotomie.
Figure 3.5 Ostéotomie à la fraise de Lindemann : Figure 3.6 Ostéotomie à la fraise de Lindemann : elle se
délimitation du greffon par perforations espacées. fait avec le risque de réduire le greffon.
Figure 3.7 Ostéotomie verticale à la scie oscillante : Figure 3.8 Ostéotomie à la scie oscillante : le
généralement, l’épaisseur de la scie est de 0,35 mm avec prélèvement est délimité par les deux traits d’ostéotomie
différentes longueurs et largeurs de coupes. Pour obtenir verticaux et horizontaux avec une finesse de coupe
la meilleure coupe possible, la rotation du moteur, auquel permettant d’exploiter la totalité du greffon.
est reliée la pièce à main micro-oscillante, ne doit pas
dépasser 20 000 tours/minute.
38
Figure 3.9 Ostéotomie à la microscie Figure 3.10 Ostéotomie à la microscie circulaire : son
circulaire, employée avec un carter efficacité dépend de l’épaisseur de la corticale.
pour protéger les tissus mous.
a b
Figure 3.11a et b Ostéotomie par effet piézo-électrique :
un insert en forme de microscie de 0,55 mm d’épaisseur est relié à un appareil piezo-électrique pour effectuer une coupe
très méticuleuse.
39
Séparation du greffon :
a b
Figure 3.12a et b Clivage du bloc osseux au ciseau droit le long des traits verticaux et horizontaux, et au ciseau
courbe pour les bords angulaires.
Figure 3.13 Bloc osseux cortical. Figure 3.14 Récupération de l’os spongieux.
40
a b
Figure 3.15a et b Comblement du site de prélèvement par un matériau alloplastique.
Suture du site donneur :
a b
Figure 3.16a et b Suture du plan musculaire avec un fil résorbable.
Figure 3.17 Suture du plan muqueux.
41
Différentes formes de greffons symphysaires :
Figure 3.18 Bloc corticospongieux pour les greffes

d’apposition.
Figure 3.19a et b Prélèvement ovalaire pour les

déficits osseux réduits.
Figure 3.20 Prélèvement symphysaire utilisé en broyat Figure 3.21 Pansement compressif destiné à limiter
osseux. l’œdème après le prélèvement symphysaire.
42
Site de l’angle mandibulaire : procédure chirurgicale [24]

Une incision de type Dautrey vestibulaire basse est réalisée. Elle débute en arrière du bord antérieur
de la branche montante, suit la ligne oblique externe jusqu’en avant à l’aplomb de la première
molaire. Le buccinateur est discisé et le décollement sous-périosté est effectué en arrière et haut du
tendon du temporal et en avant jusqu’à la face distale de la deuxième prémolaire.
Le lambeau mucopériosté est récliné du corps mandibulaire au bord inférieur et expose la face
latérale du ramus. En bas, sur une hauteur variable suivant la hauteur du prélèvement, une lame
malléable protège le nerf lingual en dedans.
Les traits d’ostéotomie sont réalisés sous irrigation constante de sérum physiologique à la microscie
sagittale avec une lame ronde d’une épaisseur de 0,35 mm. Seul le trait inférieur est effectué à la
microscie oscillante avec une lame de 90° modèle Sachse qui accomplit ainsi une ostéotomie verticale
et oblique. Actuellement, ce trait peut également être réalisé avec une scie coudée de piézochirurgie.
Ces techniques évitent l’utilisation de fraises à os qui endommage le greffon. Comme pour le site
symphysaire, l’introduction nouvelle d’appareils piézo-électriques, avec des inserts tranchants et
coudés, permet une précision de coupe et une sécurité préservant les tissus environnants. Quatre
traits d’ostéotomie sont réalisés, deux verticaux et deux horizontaux ; l’ostéotomie inférieure joignant
la coupe horizontale supérieure par les traits verticaux. Le ciseau-burin droit ou courbe pour les
angles finit le clivage du bloc osseux pour séparer une pièce rectangulaire corticale attachée à du
tissu spongieux d’une moyenne de 3 à 6 mm d’épaisseur avec environ 4 cm de longueur et une
hauteur comprise entre 1 et 2 cm. L’os spongieux est récupéré dans les couches profondes avec une
curette, notamment dans la région du trigone rétromolaire.
Limites du prélèvement de l’angle mandibulaire
Les limites du prélèvement tiennent compte de la morphologie de l’angle mandibulaire et des
éléments vasculonerveux régionaux. Il est impératif d’inclure, dans les examens radiologiques du
bilan préchirurgical, un scanner du site de prélèvement pour lever les obstacles anatomiques :
– en fonction des classes d’angles, la région ramique par exemple pour une classe III, peut présen-
ter une structure osseuse plus fragile que pour un patient rétrognathe en classe II [25]. C’est la rai-
son pour laquelle la perte des dents postérieures, avec pour conséquences une résorption osseuse
et la perte de hauteur de la région ramique dans les atrophies mandibulaires, affaiblit le site et rend
délicat le prélèvement osseux ;
– le bord inférieur mandibulaire proche de l’angle mandibulaire peut être échancré par le passage de
l’artère faciale qui va cheminer entre deux plans du muscle masséter [26]. Cette artère est palpable
et l’ostéotomie inférieure doit respecter le bord inférieur mandibulaire en se situant à environ 5 mm
de ce dernier qui est par ailleurs protégé par un écarteur à coude de type « Rim strip » (Médicon ins-
trument) ;
– le nerf alvéolaire inférieur chemine dans un canal ostéopériosté et, de la région de l’angle mandi-
bulaire à la première molaire, il se situe, dans la moyenne des cas et selon l’âge, à 17,4 mm en des-
sous de la crête alvéolaire et à 4,9 mm de la corticale vestibulaire. Dans quelques cas, le passage du
nerf alvéolaire inférieur est situé contre la face interne de la corticale vestibulaire. C’est une contre-
indication absolue pour ce type de greffon : il faut éviter une lésion nerveuse irréversible.
Après contrôle de l’hémostase et comblement du site prélevé, la suture est faite en un ou deux plans
selon l’importance du décollement.
Avantages du prélèvement de l’angle mandibulaire
– Le greffon de l’angle mandibulaire procure un volume cortical important, couvrant un défaut osseux
correspondant à une étendue de quatre dents avec un seul prélèvement [27]. Le volume spongieux
recueilli à la curette en zone rétromolaire est d’abondant à variable. Le trajet du nerf alvéolaire infé-
rieur restreint l’enfoncement de l’instrumentation de vestibulaire en lingual [28] ;
– les suites opératoires sont simples, comparables à l’avulsion d’une troisième molaire ;
– l’indication d’extraction d’une troisième molaire peut aboutir à privilégier un prélèvement symphy-
saire [29] ;
– comme un greffon symphysaire utilisé en broyat osseux, il présente grâce à sa densité de 1,3 g/cm2
une totale fiabilité dans le temps au niveau qualitatif et quantitatif, permettant de traiter des lésions
plus étendues qu’avec un greffon d’origine symphysaire ;
43
– le faible taux de résorption du greffon de l’angle mandibulaire peut s’expliquer par son origine em-
bryologique membraneuse, comme le greffon symphysaire, mais également par sa vitesse de revas-
cularisation rapide [30] et progressive dans le temps, ce qui contribue à son maintien et son
intégration rapide sur le site receveur ;
– il n’existe pas de préjudice cicatriciel esthétique dans ce type de prélèvement [31].
Complications
Les complications pouvant survenir sont vraisemblablement celles qui affectent le nerf alvéolaire
inférieur et le nerf lingual. Les précautions pré- et péri-opératoires (scanner, protection du nerf
lingual par une lame malléable) permettent de les contourner.
La littérature fait état d’un nombre très restreint en postopératoire [32, 33] :
– d’hématomes ;
– de tuméfactions dépassant la norme ;
– d’hémorragies importantes taries par les techniques usuelles.
Conclusion
Le prélèvement osseux de la région rétromolaire est une indication de choix pour traiter les
insuffisances osseuses transversales et verticales de faible à moyenne importance (chapitres 6–9).
Contre-indications
Il convient de rappeler les quelques contre-indications, en dehors de la position vestibulaire du
nerf alvéolaire inférieur, qui sont en rapport avec :
- la situation anatomique : un ramus fin inférieur à 10 mm en rapport ou non avec une atrophie
généralisée mandibulaire ;
- des événements pathologiques : infection de la troisième molaire, fracture de la région angulaire
consolidée ou non ;
- un planning chirurgical différent : pose d’implant(s) dans la région du greffon, prévision d’une
intervention d’Obwegeser.
MODE OPÉRATOIRE 2 : ABORD CHIRURGICAL DU SITE DE L’ANGLE MANDIBULAIRE
Ostéotomie :
Figure 3.22 Site de prélèvement d’un greffon de l’angle Figure 3.23 Lambeau récliné après incision
mandibulaire. vestibulaire basse.
44
MODE OPÉRATOIRE 2 : ABORD CHIRURGICAL DU SITE DE L’ANGLE MANDIBULAIRE (suite)
Figure 3.24 L’ostéotomie réalisée figure le trait Figure 3.25 Limite postérieure de l’ostéotomie
vertical antérieur et les traits horizontaux supérieurs et verticale.
inférieurs.
Séparation du greffon :
Figure 3.27 Monobloc osseux corticospongieux prélevé

pour être appliqué en greffon d’apposition.
Ses dimensions sont variables selon la morphologie de
l’angle mandibulaire : la longueur du bloc osseux mesure
3 à 4 mm, son épaisseur est de 3 à 4 mm.
Figure 3.26 Le bloc osseux

monocortical est séparé au ciseau-
burin.
Figure 3.28 Site donneur

après prélèvement.
45
MODE OPÉRATOIRE 2 : ABORD CHIRURGICAL DU SITE DE L’ANGLE MANDIBULAIRE (suite)
Considération anatomique :
Figure 3.29 Coupe sagittale

réalisée sur « sujet frais » dans la
région postérieure mandibulaire. On
distingue : deux corticales linguales et
vestibulaires épaisses avec un os
spongieux ; le canal du nerf alvéolaire
inférieur. Les coupes anatomiques
montrent plutôt l’existence d’une
enveloppe ostéopériostée qu’un canal
très corticalisé, ce qui explique qu’une
simple compression aboutit à une
neuropathie.
Application du greffon de l’angle mandibulaire broyé :
Figure 3.30a et b Application réalisée principalement

dans les comblements de sinus, les comblements
alvéolaires, les comblements des espaces libres entre
greffons et sites receveurs. La densité de 1,3 g/cm2 est à
l’origine de la néoformation osseuse rapide et de
l’intégration des implants [28].
a b
46
Autres prélèvements intra-oraux

Plusieurs autres sources de greffons intra-oraux ont été relatées :
– les tori mandibulaires [34] ;
– la tubérosité du maxillaire [35] ;
– l’os malaire [36].
La variabilité de la quantité et de la qualité osseuse en fait des prélèvements d’appoint le plus souvent
utilisés en broyat osseux et destinés à traiter des déhiscences ou des fenestrations osseuses de
faibles étendues.
✔ Prélèvements extra-oraux
Les insuffisances osseuses maxillaires et mandibulaires de grande étendue justifient des
prélèvements extra-oraux principalement :
– iliaque ;
– pariétal.
Le caractère exceptionnel de ce type de prélèvements nécessite une équipe pluridisciplinaire
(chirurgien orthopédiste, chirurgien maxillo-facial, anesthésiologiste, chirurgien dentiste compétent
en chirurgie orale).
Ces prélèvements extra-oraux, réalisés dans les cas les plus complexes, ne peuvent se faire que sous
anesthésie générale.
Trois équipes avec deux champs opératoires distincts sont amenées à intervenir :
– les chirurgiens habilités à procéder au prélèvement iliaque, à savoir un chirurgien orthopédiste ou
un chirurgien généraliste ;
– les chirurgiens habilités à procéder au prélèvement pariétal, à savoir les chirurgiens maxillo-faciaux ;
– les chirurgiens dentistes compétents en chirurgie orale, les stomatologistes et les chirurgiens
maxillofaciaux qui sont rompus aux techniques de reconstruction des déficits osseux maxillaires et
mandibulaires, une fois le prélèvement extra-oral effectué par les spécialistes précités.
Prélèvement iliaque [37]

Ce prélèvement s’effectue sur la crête iliaque antérieure, les prélèvements en crête iliaque
postérieure étant abandonnés en raison de complications postopératoires.
Technique opératoire
Une incision cutanée de 3 cm se situe en regard de l’épine iliaque antérosupérieure et légèrement
décalée par rapport à la crête iliaque. Une fois le tissu adipeux récliné, le périoste est incisé. Le
périoste est ruginé et, à l’aide de ciseaux « à frapper », on constate une structure anatomique en
forme de toit avec deux volets internes et externes qui restent attachés au plan musculaire. Un
prélèvement corticospongieux de grande quantité est recueilli en bloc monocortical après ostéotomie
et luxation du toit de la crête.
La fermeture du site iliaque se fait en deux temps :
– reconstruction de l’aile iliaque à l’aide de fils d’acier d’ostéosynthèse ;
– fermeture du périoste du plan sous-cutané puis cutané par fils de suture intradermiques.
Avantages
C’est un os corticospongieux qui a l’avantage, du fait de la quantité prélevée, de pouvoir être utilisé
en particules, lamelles osseuses, bloc corticospongieux, sans avoir recours à des matériaux
d’appoint. Il a un pouvoir ostéogénique et ostéo-inducteur très important. En outre, il est résistant à
l’infection.
Inconvénients
Plusieurs inconvénients, inhérents à ce type de prélèvement, sont constatés [38] :
– l’inconvénient majeur [4], lié à son origine endochondrale, réside dans son pourcentage de résorption
qui est d’environ 30 %. Lorsque la greffe osseuse est réalisée, une hypercorrection est donc nécessaire ;
– les douleurs postopératoires peuvent être atténuées par une pompe à morphine ;
47
– une boiterie persiste dans les 8 à 10 jours suivant l’intervention ;

– une infime possibilité de lésion du nerf fémoro-cutané peut apparaître, ce qui justifie que le prélèvement
soit effectué sur la partie supéro-externe de la crête iliaque afin de contourner ce risque de lésion nerveuse ;
– enfin, un hématome postopératoire n’est pas rare et la pose d’un drain s’impose à condition qu’un
drainage spontané ne soit pas constaté.
MODE OPÉRATOIRE 3 : ABORD CHIRURGICAL DU PRÉLÈVEMENT ILIAQUE
Figure 3.31 Après désinfection à la povidone iodée, le Figure 3.32 Incision cutanée et cautérisation au
tracé d’incision indiqué au crayon dérmographique est bistouri électrique.
décalé en région de l’épine iliaque antéropostérieure.
Figure 3.33 Ostéotomie et luxation du toit de la crête Figure 3.34 Prélèvement d’un greffon corticospongieux
iliaque. de large dimension.
Figure 3.35
Fil d’acier
d’ostéosynthèse
pour recouvrir la
crête iliaque. Figure 3.36 Suture de tous les plans tissulaires.
48
Prélèvement pariétal
Initié par Tessier [39], le prélèvement pariétal représente un greffon de choix pour les auteurs
familiarisés à cette technique [40, 41].
Une incision horizontale de pleine épaisseur du cuir chevelu est effectuée. Cette incision respecte le
périoste. Elle est située à environ 10 cm au-dessus du lobe auriculaire, au-dessus et en arrière du
muscle temporal.
Un lambeau périosté est alors ruginé en disséquant le périoste pour exposer l’os pariétal. Le
prélèvement de un ou plusieurs volets osseux corticaux est réalisé sur la corticale externe à l’aide de
fraises cylindriques, puis de scies oscillantes ou d’inserts de piézo-chirurgie.
L’os spongieux est prélevé sous la corticale externe dans le diploé.
À ce stade, le risque majeur est de traverser la corticale interne et de provoquer une lésion
intracrânienne.
L’hémostase est faite à la cire à os et plusieurs matériaux sont à la disposition du praticien pour
protéger le site donneur [42].
Avantages
– L’os est très corticalisé et donc, comme tous les os de la face d’origine embryologique membra-
naire, avec un faible potentiel de résorption ;
– le volume corticospongieux est conséquent ;
– les douleurs postopératoires sont très modérées et, hormis en cas de calvitie, la cicatrice est invisible.
Inconvénients
Outre l’approche psychologique consistant à proposer au patient un tel prélèvement et une
hospitalisation nécessaire de 3 à 4 jours, le risque neurologique par fracture de la corticale interne
est réel.
De nombreux accidents graves sont répertoriés. Pour cette raison, cette technique doit être réservée
à des chirurgiens capables de gérer les complications pouvant survenir au cours de l’intervention. De
plus, cette technique doit être strictement réservée aux reconstructions non solutionnées par les
prélèvements intra-oraux. Les risques parfois irréversibles qu’elle comporte doivent être
parfaitement intégrés et mesurés avant toute décision.
MODE OPÉRATOIRE 4 : ABORD CHIRURGICAL DU PRÉLÈVEMENT PARIÉTAL
Figure 3.37 Incision horizontale du cuir chevelu, le Figure 3.38 Après exposition de l’os pariétal,
périoste est ruginé. l’ostéotomie de la corticale externe délimite un bloc
osseux.
49
MODE OPÉRATOIRE 4 : ABORD CHIRURGICAL DU PRÉLÈVEMENT PARIÉTAL (suite)
Figure 3.39 Le bloc osseux est détaché par un Figure 3.40 Bloc osseux
ostéotome ou une rugine avec orientation tangentielle de monocortical pariétal.
cette dernière.
Figure 3.41 Le diploé est apparent et l’os spongieux est Figure 3.42 Le cuir chevelu est
recueilli en contrôlant préalablement l’épaisseur du diploé suturé en deux plans.
par une radio du crâne.
50
Substituts à l’os autogène ■
Substituts à l’os autogène

✔ Allogreffes
Il n’existe pas de définition formelle dans la littérature du terme « allogreffe ». Le dictionnaire de
Delamare [43] donne l’éclaircissement suivant :
« Greffe dans laquelle le greffon est emprunté à un sujet de même espèce mais de formule génétique
différente. »
Les progrès considérables réalisés avec les greffes d’organes ont permis de faire évoluer les
traitements chirurgicaux utilisant soit :
– des têtes fémorales prélevées sur donneurs vivants (arthroplastie de la hanche) ;
– des os cadavériques (os longs).
Les greffons, qu’ils soient d’os cortical ou d’os spongieux, ont gardé les structures architecturales de
l’os en bénéficiant de techniques de conservation très élaborées [44]. Des banques tissulaires
assurent la conservation, la transformation et la distribution de greffons humains en garantissant :
– une biocompatibilité par élimination des éléments pouvant entraîner une réaction immunologique
(sang, moelle osseuse, composants cellulaires) ;
– l’absence de transmission d’agents pathogènes après traitement actif contre les virus, bactéries et
prions.
Les greffons peuvent être utilisés dans différentes circonstances (chirurgie orthopédique, chirurgie
pré-implantaire, comblement osseux après processus tumoral…) en fonction de leur nature :
– os lyophilisé non déminéralisé d’origine corticale ou spongieuse ;
– os lyophilisé déminéralisé d’origine corticale ou spongieuse.
Ce dernier semble être le plus efficace dans notre spécialité avec cependant deux controverses
apparaissant dans des publications et à prendre en considération [45].
La majorité des chirurgiens évaluent les résultats obtenus après comblements osseux par
radiographie de contrôle. Or, d’autres auteurs, après étude histologique des greffons, ne montrent pas
de différences significatives entre l’os déminéralisé et l’os non déminéralisé [46]. La déminéralisation
de l’os augmenterait son potentiel ostéogénique en libérant les protéines de croissance osseuse [47].
La seconde controverse concernant ce type de matériau est relative à la transmission d’un agent
pathogène non identifié à ce jour, alors même qu’aucune transmission infectieuse n’a été rapportée
[48] dans l’état actuel des connaissances et compte tenu des procédés de sécurité appliqués à des
matériaux allogéniques (questionnaire médical, sérologie, traitement actif contre les virus, bactéries
et prions et stérilisation par irradiation).
✔ Potentiel ostéogénique
Il est nécessaire de préciser l’absence directe d’activité ostéoformatrice pour les allogreffes,
puisqu’elles sont constituées de fragments osseux inertes.
L’activité ostéoformatrice des allogreffes se fait par mécanisme d’ostéoconduction. Le greffon est
positionné au contact intime du site receveur et la vascularisation provoque, dans la structure du
greffon, une colonisation osseuse par son rôle de support et du fait de phénomènes cellulaires pour
aboutir ainsi à un remodelage osseux du site. C’est le cycle de maturation du greffon avec
repopulation cellulaire, vasculaire et réorganisation du collagène, phénomène débutant dès la
troisième semaine postopératoire.
Par rapport à une autogreffe, la réhabilitation d’une allogreffe se fait avec 4 mois de décalage car les
cellules ostéogéniques proviennent uniquement du site receveur, ce qui explique un délai plus long
dans la formation osseuse avec un résultat moins complet.
✔ Application clinique d’une allogreffe

Greffons spongieux en poudre
– Comblement des alvéoles déshabitées :
- les greffons présentent une facilité d’utilisation,
- les parois alvéolaires restantes participent à la stabilisation du matériau ;
51
– comblement de sinus :
- les greffons en poudre spongieux sont disponibles à volonté,
- selon le volume sinusien à combler, ils peuvent suppléer un greffon autogène restreint ;
– fenestration et réparation des déhiscences des surfaces implantaires. La technique d’apposition
d’une poudre spongieuse devient plus problématique, car le chirurgien doit :
- assainir le site,
- stabiliser le greffon avec une barrière membranaire,
- assurer la fermeture étanche du site par traction du lambeau [49] ;
– perte de substance mineure de la crête alvéolaire :
- la crête alvéolaire doit être préparée pour favoriser l’apport vasculaire nécessaire à la recoloni-
sation cellulaire du greffon,
- la barrière membranaire nécessaire à l’immobilisation du greffon et l’étanchéité impérative lors
de la fermeture du lambeau, produisent des résultats moins fiables qu’avec l’os autogène [50].
Greffons en bloc massif [51]
Ils sont indiqués pour traiter une augmentation de la largeur crestale : ils doivent être réhydratés avec
du sérum physiologique avant d’être adaptés au site receveur et stabilisés par une vis d’ostéosynthèse.
Une membrane occlusive est souvent nécessaire pour protéger les espaces libres entre le site
receveur et le greffon. Peu de publications signalent des résultats reproductibles de cette technique.
Les échecs constatés [52] et la fragilité biomécanique de ces greffons conduisent à préférer des
techniques d’augmentation transversale par bloc osseux autogène (chapitre 5).
MODE OPÉRATOIRE 5 : CORRECTION D’UN DÉFAUT OSSEUX PAR UNE ALLOGREFFE
Figure 3.43 Le lit vasculaire abondant est obtenu après

stimulation du site à greffer.
a b
Figure 3.44a et b L’allogreffe est constituée dans ce cas clinique par de l’os lyophilisé déminéralisé. Il est réhydraté
au sérum physiologique pour faciliter sa manipulation.
52
MODE OPÉRATOIRE 5 : CORRECTION D’UN DÉFAUT OSSEUX PAR UNE ALLOGREFFE (suite)
a b
Figure 3.45a et b L’allogreffe est appliquée de façon à remodeler la greffe. La vascularisation du matériau en
première intention est indispensable avant la mise en place d’une membrane pour le stabiliser.
Figure 3.46 Mise en place d’une membrane non Figure 3.47 Le site est recouvert par rotation
résorbable. palotovestibulaire du lambeau.
a b
Figure 3.48a et b Second temps chirurgical 9 mois après la greffe pour retirer la membrane : visualisation de la
reconstruction vestibulaire totale de la crête osseuse.
Figure 3.49a et b Biopsie sur le

site reconstruit : l’étude histologique
avec coloration à l’hématoxyline
éosine safran révèle la présence de
travées osseuses bien individualisées
face à des éléments vasculaires ;
grossissement × 100 ou × 200
(appareil photo monté sur microscope
Nikon E 800).
a b
53
Conclusion
L’apport des matériaux allogéniques en chirurgie pré-implantaire et implantaire représente une
technique pratique et moins invasive que l’emploi de greffons autogènes lorsqu’il s’agit de corriger
des défauts osseux minimes.
Le développement du génie génétique améliorera dans l’avenir les propriétés ostéo-inductives et
ostéogéniques qui leur font défaut actuellement.
✔ Xénogreffes
Les xénogreffes sont des greffes hétérogènes dans lesquelles le greffon provient d’une espèce
différente de celle du receveur.
Xénogreffe bovine
Si les transplantations d’organes animaux sur l’homme sont encore à l’état expérimental [53], dans
notre spécialité, les xénogreffes principalement d’origine bovine sont d’usage courant [54, 55]. Tout
comme les greffons allogéniques, les xénogreffes d’origine bovine subissent un grand nombre de
traitements despécifiants prévenant une réaction immunologique [56] et décontaminante, afin
d’éviter la transmission d’agents infectieux. Les traitements modifient profondément la structure et
les propriétés du greffon. Il constitue un matériau aux propriétés ostéoconductives [57] qui est stable
dans le temps avec une faible résorption [58], tout en laissant la place à une néoformation osseuse à
travers sa structure poreuse et par l’intermédiaire des cellules mésenchymateuses. Boyne a souligné
très tôt que le lent processus de résorption des matériaux non autogènes, dont la porosité (75 à 80 %)
est comparable à celle de l’os trabéculé humain, est un des facteurs favorables à la reconstruction
osseuse [59].
Ces substituts constituent donc une charpente nécessaire à la revascularisation du site osseux à
traiter [60].
Spécificités
Des études statistiques et histologiques réalisées après xénogreffe bovine sur le tibia du lapin
témoignent d’une néoformation osseuse entre les particules greffées à 8 semaines [61]. Les systèmes
aversiens sont en revanche observables pendant les phases d’apposition et résorption osseuses
initiées par le processus de structuration de l’os néoformé. Après usage de xénogreffes d’origine
bovine, aucune présence de cellules impliquées dans le mécanisme inflammatoire n’a été rapportée
[62]. Les cristaux d’os d’origine bovine mesure 10,17 mm. Ce matériau est disponible sous forme de
granules corticaux ou spongieux ainsi qu’en bloc osseux, lui-même également cortical ou spongieux.
Résultat
La réhabilitation chirurgicale des secteurs postérieurs maxillaires à visée implantaire est un défi
quotidien en implantologie du fait de l’insuffisance du volume osseux par phénomène de résorption
et pneumatisation du sinus maxillaire.
Les xénogreffes d’origine bovine semblent donner des résultats satisfaisants quant à l’augmentation
du volume osseux des secteurs postérieurs maxillaires et sont donc particulièrement appliqués dans
cette indication en comblement sinusien [63, 64] et mixés ou non à de l’os autogène.
Comme les allogreffes, la quantité de greffons disponibles n’est pas limitée et peut remplacer l’os
autogène en cas de désaccord du patient sur l’abord d’un deuxième site chirurgical pour le
prélèvement d’un greffon.
✔ Matériaux alloplastiques
Les matériaux alloplastiques sont des matériaux d’origine synthétique, résorbables ou non
résorbables, pour lesquels les études expérimentales et cliniques ont démontré leur application dans
l’interception de la résorption postextractionnelle [65] ou dans le renfort des insuffisances osseuses
maxillaires et mandibulaires. Les critères de choix sont corroborés par leur nature physique,
54
biologique et clinique. Le doute sur la transmission d’un agent pathogène, inconnu à ce jour, avec une
allogreffe ou une xénogreffe peut être justifié actuellement, sans qu’aucune publication ne l’ait
confirmé après une quinzaine d’années d’utilisation de ces matériaux. Cependant, la quantité
illimitée de ces matériaux plaide en faveur de leur utilisation.
Types de matériaux utilisés

La biotechnologie associée à l’ingénierie tissulaire a introduit, ces dernières années, plusieurs
matériaux alloplastiques :
– les matériaux dits biotolérants de type HTR polymère qui est un copolymère composé de :
- matière creuse de polyméthylacrylate,
- enveloppe hydrophyle de polyhydroxyléthylmétacrylate,
- sulfate de baryum (pour assurer l’opacité),
- couche extérieure hydroxyde de calcium (en contact avec l’os) [66, 67] ;
– les matériaux bio-inertes à base d’alumine qui n’induisent aucune réaction sur les tissus environ-
nants (et inversement) et ne subissent aucune dégradation de la part de ces tissus [68] ;
– les matériaux bioactifs capables d’obtenir une liaison avec les tissus environnants sans interposi-
tion d’une couche fibreuse. Ils se présentent sous forme de :
- matériaux résorbables comme le tricalcium phosphate biodégradable [69] ou le corail naturel [70]
qui contient 98 % de carbonate de calcium avec une architecture poreuse et des pores interconnectés,
- matériaux non résorbables dits à surfaces réactives : les hydroxyapatites avec une structure si-
milaire à la partie minérale de l’os qui se présentent sous forme dense (calcitite) ou sous forme
poreuse (ostéograf-interpore) [71]. La liaison avec l’os laisse persister un tissu fibreux immature ;
– les matériaux bioverres constitués de granules de verre bioactifs [72] avec absence de porosité des
cristaux qui donnent des résultats variables quant à une néoformation osseuse [73].
Intérêt des matériaux à base de tricalcium phosphate

Parmi tous ces greffons de fabrication synthétique et pour la réalisation de greffes osseuses à visée
implantaire, les matériaux à base de tricalcium phosphate sont probablement les plus fréquemment
employés en raison de leurs différentes propriétés facilitant la consolidation d’un défaut osseux de
faible dimension pour [74] :
– le remplacement complet du matériau par une substance osseuse ;
– l’absence de différence dans l’élasticité de la nouvelle substance osseuse ;
– la guérison sans risque de réaction inflammatoire ;
– un temps de résorption prévisible (entre 6 mois et 2 ans) ;
– l’absence de dégradation en particules ;
– leur innocuité infectieuse ;
– leur pH neutre ;
– leurs propriétés ostéoconductrices ;
– leur bioactivité.
Composition des substituts osseux de tricalcium phosphate

Ces produits synthétiques se présentent sous forme d’alpha- ou bêta-tricalcium phosphate. La
différenciation entre la forme alpha et bêta est en rapport avec leurs traitements à haute
température. Ainsi, plus la température est haute, moins il existe de risque de dégradation des
particules. La composition chimique comporte de l’oxyde de calcium (CaO) et du pentoxyde de
phosphore. Le rapport atomique du calcium au phosphore est de 1,5 se rapprochant le plus possible
du rapport atomique calcium/phosphore de la phase minérale de l’os (environ 1,6).
Le procédé de fabrication permet d’obtenir une structure poreuse assurant l’interconnexion osseuse
avec chaque particule de phosphate tricalcique. Grâce à cette porosité, le temps de résorption
variable de six mois à deux ans se trouve réduit par rapport à celui d’un substitut osseux plus compact
[75]. Leurs granulométries variées permettent de traiter des lésions spécifiques telles que les
comblements alvéolaires ou les comblements sinusiens.
55
Cependant, le phosphate tricalcique participe à une néoformation osseuse à la seule condition d’être
en contact direct avec une paroi osseuse restante [76].
C’est également un matériau additif à un greffon autogène quand ce dernier est en quantité insuffisante.
Traitement de cas cliniques par substituts osseux synthétiques
MODE OPÉRATOIRE 6 : COMBLEMENT ALVÉOLAIRE POSTEXTRACTIONNEL

AVEC UN MATÉRIAU BIOVERRE
Figure 3.50 Avulsion de 44, 45, 46. Figure 3.51 Comblement immédiat
des alvéoles déshabitées avec un
matériau inerte de type « bioverre ».
Figure 3.52
À 9 mois, résorption
osseuse verticale et
transversale.
56

AVEC UN MATÉRIAU BIOVERRE (SUITE)
a b
Figure 3.53a et b Une biopsie est réalisée sur le site greffé à 9 mois.
Coloration à l’hématoxyline éosine safran : empilement de fines lamelles d’un
tissu d’affinité tinctoriale osséïnique fantomatique sans réaction cellulaire
identifiable et sans activité ostéoclastique significative. Absence d’images
histologiques de l’activité ostéoformatrice. Grossissement × 100 et × 200
(appareil photo monté sur microscope Nikon E 800).

AVEC UN MATÉRIAU ALLOPLASTIQUE À BASE DE TRICALCIUM PHOSPHATE
Figure 3.54 Situation clinique pour laquelle un Figure 3.55 Vue à travers un miroir photographique :
déficit osseux d’étiologie parondontale est constaté en alvéoles déshabitées après extraction de 46, 47 et dépose
46, 47 et sur la reconstruction supra-implantaire. de la reconstruction implantaire. L’assainissement du site
est réalisé.
57

AVEC UN MATÉRIAU ALLOPLASTIQUE À BASE DE TRICALCIUM PHOSPHATE (suite)
Figure 3.56 Comblement alvéolaire avec un matériau Figure 3.57 Le matériau à base de tricalcium
de tricalcium phosphate. phosphate est stabilisé par le caillot sanguin.
Figure 3.58 Suture après stabilisation du matériau Figure 3.59 Radiographie panoramique à 9 mois.
dans l’alvéole. Les granules de tricalcium phosphate en Le site osseux est cicatrisé.
excès sont retirées pour éviter leur inclusion dans la
face interne du lambeau.
Figure 3.60 Les implants sont mis en place 1 an

après le comblement. Le contrôle de l’ostéo-intégration
des implants se fait 6 mois après leur mise en nourrice.
Aucune image pathologique n’est signalée. Les travées
osseuses ont un aspect régulier comparable à celles
d’un os non greffé.
58

AVEC UN MATÉRIAU ALLOPLASTIQUE À BASE DE TRICALCIUM PHOSPHATE (suite)
a b
Figure 3.61a et b Une biopsie est réalisée 1 an après le comblement au tricalcium phosphate.
Coloration : hématoxyline éosine safran. Grossissement × 100 ou × 200 (appareil photo monté sur
microscope Nikon E 800). Une structure osseuse lamellaire est parfaitement identifiée avec quelques
inclusions de granules de tricalcium phosphate encore non résorbées. Il existe une activité cellulaire
identifiable face aux lamelles osseuses.
✔ Activité des facteurs biologiques de croissance osseuse

Les facteurs biologiques de croissance osseuse sont des produits cellulaires qui ont montré
expérimentalement une stimulation de la formation osseuse après une fracture ou une résorption
osseuse. La division cellulaire nécessaire à la réparation osseuse favorise la libération des facteurs
de croissance osseuse [77, 78]. Grâce aux techniques d’ingénierie biologique, un avenir prometteur
est accordé à des unités spécifiques d’origine cellulaire telles que les BMP (bone morphogenetic
proteins), les BGFB (transforming growth factor beta), les PDGF (platelet-derived growth factors).
La différenciation cellulaire, la multiplication et la migration cellulaire, puis l’apoptose dans un grand
nombre de tissus et particulièrement dans le tissus osseux, occasionnent une série d’événements en
cascade, dont certains sont encore peu identifiés, et contribuent à évaluer l’efficacité réparatrice des
facteurs de croissance osseuse sur des défauts osseux.
Typologie des unités spécifiques d’origine cellulaire
BMP (Bone Morphogenetic Proteins) : protéines morphogenèses osseuses

Ce sont des protéines ostéo-inductrices permettant d’influer sur la multiplication d’ostéoblastes lors
de la différenciation cellulaire à partir de la matrice osseuse déminéralisée [79].
La formation osseuse de la matière est le fait de plusieurs protéines de croissance qui ont été
prélevées puis séquencées et qui correspondent aux sous-types BMP2, BMP3, BMP7.
La particularité de ces protéines est d’agir directement sur les cellules mésenchymateuses pour les
différencier directement en ostéoblastes [80]. Ce sont des polypeptides de faible poids moléculaire
(5 à 30 KDA) isolés de la matrice osseuse et dont l’utilisation (BMP2-BMP7) pour les reconstructions
osseuses a été approuvée par la FDA (Food and Drug Administration équivalent à l’AMM en France).
Les BMP2 sont purifiés à l’aide d’extraits osseux disponibles sous forme d’éponge de collagène
imprégnée : 1 mL de BMP2 imprégné dans une éponge de collagène produit 1 mL d’os autogène
[81].
L’application des BMPs natives d’origine bovine ou recombinantes (Rh BMP2) sur des déficits osseux
crâniens induit une réparation par un tissu osseux néoformé [82]. Leur utilisation est prometteuse et
offre une possibilité supplémentaire de traiter les défauts osseux. Cependant, leur emploi doit être
déterminé et fait pour l’instant l’objet d’expérimentations cliniques accessibles seulement à un
nombre limité de chercheurs.
59
TGFB (Transforming Growth Factor Beta)

Le transforming growth factor beta est un peptide impliqué dans le processus de réparation tissulaire
de différenciation et de contrôle de la croissance tissulaire [83]. Des méthodes statistiques ont justifié
des manifestations signalétiques différentielles avec la présence du TGF-bêta [84] pour contrôler
l’ostéogenèse lors de la croissance mandibulaire. La condensation des cellules mésenchymateuses,
qui précède leur transformation en chondroblastes et ostéoblastes [85], est également régulée par
le TGF-bêta (plaquettes sanguines, cellules osseuses). Bien qu’encore mal identifié, le signal
transmis par la famille de TGF-bêta [86] fait partie des nombreuses hormones et facteurs de
croissance qui orientent le processus d’ossification et de réparation osseuse. C’est le facteur de
croissance le plus abondant dans l’os humain qui tient en outre un rôle essentiel dans le maintien de
la charpente osseuse en stimulant la formation des ostéoblastes de la matrice osseuse et de la
minéralisation [87].
FGF (Fibroblast Growth Factor)

Cette dénomination est attribuée aux facteurs de croissance stimulant la formation des fibroblastes
et des cellules associés. Il s’agit d’une chaîne polypeptidique unique qui joue un rôle significatif dans
la cicatrisation tissulaire. Les fibroblast growth factors sont produits par les macrophages [88] et
provoquent une prolifération fibroblastique dans les trois premiers jours d’une cicatrisation. Les
facteurs de croissance fibroblastiques actuellement identifiés sont numérotés de 1 à 10 [89] : leurs
effets sur stimulation de l’angiogenèse ont été largement démontrés [90].
PDGF (Platelet-Derived Growth Factor)

Le PDGF active la multiplication cellulaire y compris celle des ostéoblastes existant sur un site greffé
[91]. Un récepteur spécifique du PDGF est présent sur la surface cellulaire et son activation induit la
division cellulaire. Quelques expérimentations sur l’animal ont décrit également une accélération de
la croissance osseuse autour d’implants dans des alvéoles au sein desquelles a été appliqué du PDGF
[92]. Les cellules endothéliales et les plaquettes sanguines sont les principales sources de sécrétion
de PDGF. Des matrices synthétiques enrichies en PDGF recombinées et greffées dans des défauts
osseux ont montré une stimulation et une prolifération de cellules osseuses [93]. Les années à venir
verront ces résultats confirmés par des études multicentriques en cours de réalisation menées par
plusieurs équipes à travers le monde.
IGF (Insulin like Growth Factor)

Les IGF sont des facteurs de croissance dont la structure et le mode d’action s’apparentent à ceux de
l’insuline. Ils sont secrétés par le foie, passent dans la circulation sanguine et sont reconnus par les
récepteurs des cartilages [94], dont ils stimulent la multiplication cellulaire. Le rôle exact de l’IGF
n’est pas actuellement totalement identifié en dehors de son action reconnue sur la régulation de la
glycémie [95]. Il semble que son association avec le PDGF [96] initialise la régénération osseuse.
PRF (Platelet Rich in Fibrin)

L’apparition de nouveaux procédés utilisant les concentrés plaquettaires en chirurgie orale et
maxillofaciale représente une alternative intéressante pour accélérer l’augmentation du volume
tissulaire. Malgré l’absence à l’heure actuelle de consensus scientifique sur ces techniques
d’accélération de la cicatrisation, les résultats obtenus par plusieurs équipes semblent
encourageants [97, 98]. L’utilisation de ces concentrés plaquettaires, riches en facteurs de croissance
et fibrine secrétée par l’activation des plaquettes sanguines, est indiquée :
– en complément d’une greffe osseuse dans un comblement alvéolaire pour éviter la résorption pos-
textractionnelle ;
– en complément d’un matériau de comblement (substitut osseux) ;
– pour obturer des espaces libres entre un implant et les parois alvéolaires environnantes ;
– comme membrane résorbable pour fermer la fenêtre latérale du sinus après comblement.
Ces concentrés plaquettaires peuvent être préparés avec un protocole simple en membrane
endogène comme alternative aux membranes utilisées pour la régénération osseuse guidée. Elles
sont destinées à :
– réparer une membrane sinusienne perforée ;
– obturer le volet latéral d’un sinus ;
– stabiliser un matériau greffé.
60
Utilisation du PRF
Matériel et méthode
La préparation du PRF se fait à partir d’un prélèvement sanguin veineux, généralement la veine
basilique, et selon l’indication par volume réduit (tubes secs de 4 mL) jusqu’à des volumes plus
importants (tubes de 10 mL). Une centrifugation unique des prélèvements permet d’obtenir un
coagulum contenant un surnageant : le sérum.
Sous le sérum, un concentré plaquettaire qui renferme un nombre important de facteurs de
croissance est récupéré en le séparant des éléments figurés du sang pour être utilisé [99]. La vitesse
de centrifugation dépend de la centrifugeuse et donc des indications du fabricant, avec
recommandation de ne pas multiplier les centrifugations et de ne pas l’utiliser à une vitesse excessive
pouvant entraîner une dégranulation accélérée des plaquettes. En utilisation clinique, l’extrait
plaquettaire est additionné soit à un greffon autogène broyé, soit à un substitut osseux. Il peut être
exprimé entre deux compresses pour obtenir une membrane endogène de 1 à 1,5 mm d’épaisseur.
Observations actuelles
Plusieurs procédés de préparation de concentré plaquettaire sont décrits [100, 101], particulièrement
le PRP (Platelet Rich in Plasma), destiné également à améliorer la cicatrisation osseuse. Cependant,
sa manipulation nécessite l’utilisation de thrombine bovine strictement interdite par la législation
européenne. Les premiers résultats publiés comparant l’efficacité du PRP par rapport au PRF
montrent toutefois un avantage certain pour le PRF dans la régénération osseuse [102].
Les concentrés plaquettaires de fibrine riches en plaquettes (PRF), en combinaison avec un greffon
osseux, ont montré cliniquement une activation de la cicatrisation du site greffé par l’effet des
cytokines contenues dans le PRF. Le mélange d’un extrait plaquettaire à un greffon broyé améliore la
stabilisation du broyat osseux dans les comblements sinusiens grâce au pouvoir adhésif de la fibrine
qui forme un caillot fibrineux compact. Le PRF appliqué en membrane, en alternative aux différentes
membranes employées dans les techniques de régénération osseuse, n’a montré aucune
complication postopératoire et remplit entièrement son rôle de barrière pour protéger le site greffé.
En revanche, sur le plan biologique, seul Marx avec le PRP a justifié le rôle des facteurs de croissance
plaquettaire et leurs mécanismes d’action dans la consolidation osseuse [103].
Les extraits plaquettaires appliqués sur les plaies du patient diabétique, avec un procédé de
dégranulations plaquettaires libérant les facteurs de croissance, ont révélé une cicatrisation
accélérée du pied diabétique [104]. Ce procédé récent est probablement un adjuvant prometteur dans
les phénomènes de réparation des lésions tissulaires.
Méthodologie de la préparation du PRF
En l’absence de consensus, deux appellations sont actuellement admises pour PRF soit :
– plaquettes riches en fibrine ;
– fibrine riche en plaquettes.
Figure 3.62 Prélèvement sanguin. Figure 3.63 Centrifugeuse avec inclinaison angulaire
des tubes.
61
Figure 3.64 Résultat après Figure 3.65 Le PRF est récupéré

centrifugation à 2 700 tours/mn par une précelle et séparé des
pendant 15 mn : un surnageant qui est éléments figurés du sang.
un exsudat de sérum, sous le sérum le
PRF et sous le PRF se trouvent les
éléments figurés du sang.
Figure 3.66 Le PRF est déposé sur une compresse pour Figure 3.67 Membrane PRF.
être mixé à un comblement osseux ou transformé en
membrane.
62
CAS CLINIQUE 1 : UTILISATION DE LA MEMBRANE PRF DANS LES COMBLEMENTS

ALVÉOLAIRES POSTEXTRACTIONNELS
Figure 3.68 Alvéole postextractionnelle. Figure 3.69 Comblement alvéolaire avec un matériau
tricalcium phosphate.
Figure 3.70 Protection et stabilisation du matériau Figure 3.71 Radiographie panoramique montrant
de comblement avec une membrane PRF. une cicatrisation osseuse à 6 mois.
63
CAS CLINIQUE 2 : UTILISATION DE LA MEMBRANE PRF DANS LES RÉPARATIONS

DES MEMBRANES SINUSIENNES (chapitre 7)
Figure 3.72 Une perforation importante de la

membrane sinusienne oblige à interrompre et à
retarder l’intervention du comblement sinusien.
Figure3.73 Plusieurs membranes PRF sont

préparées pour réparer la lésion.
Figure 3.74 Une membrane PRF est dimensionnée

pour obturer la brèche sinusienne.
Figure 3.75 Une autre membrane PRF est placée sur Figure 3.76 Pour promouvoir l’adhésion des cellules
le volet latéral. et la libération des facteurs de croissance, le lambeau
doit recouvrir parfaitement les membranes PRF.
L’intervention différée pourra être reprise dans les
6 mois qui suivent cette effraction membranaire.
64
Chapitre 4
Interception de la
résorption osseuse
postextractionnelle
Conséquences cliniques de la résorption postextractionnelle ■
Les racines des dents transfèrent les forces de mastication vers le tissu osseux. La stimulation ainsi
induite entretient le processus d’apposition–résorption osseuse qui maintient la structure du procès
alvéolaire. L’avulsion d’une dent entraîne inévitablement une résorption de l’os alvéolaire ou
alvéolyse. Cette résorption est accélérée dès le troisième mois postextractionnel dans le sens
vertical, horizontal et transversal [1].
La résorption qualifiée par Atwood de chronique, progressive, irréversible et cumulative est plus
aggravée sur l’os trabéculaire que sur l’os cortical [2].
Un an après une extraction, une perte osseuse verticale de l’os alvéolaire de 2 à 3 mm en moyenne
au maxillaire supérieur et de 4 à 5 mm au maxillaire inférieur est constatée [3]. Les évaluations
radiographiques et cliniques menées par Lekovic et al. [4] confirment une perte osseuse alvéolaire
tridimensionnelle après extraction d’une dent.
Conséquences cliniques de la résorption

postextractionnelle
La résorption occasionne très vite un changement morphologique du site extractionnel qui peut
compromettre soit :
– la mise en place d’implant(s) ;
– un résultat esthétique et fonctionnel.
✔ Transformation dimensionnelle externe du site

d’extraction [5]
Elle se traduit par :
– une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulopalatin entre 4 et 12 mois postextrac-
tionnels, soit 50 % de perte osseuse (figures 4.1 à 4.4) ;
– une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux crestal [4] entre 4 à 6 mois postextractionnels
avec pour conséquence une fragilité de la crête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminu-
tion de la hauteur d’os disponible.
Transformation dimensionnelle externe d’un site d’extraction
Figure 4.1 Les racines de 23 et 24 ne sont plus en Figure 4.2 Modification de la table externe à 3 mois
fonction, le processus de résorption a commencé. postextractionnels.
67
■ Interception de la résorption osseuse postextractionnelle
Transformation dimensionnelle externe d’un site d’extraction (suite)
Figure 4.3 Extraction de la 12. Après 12 mois, Figure 4.4 Reconstruction coronale
concavité vestibulaire démontrant un déficit osseux. oblique en région de 12 : 50 % de
perte osseuse à 12 mois
postextractionnels (ce défaut osseux
est traité dans le chapitre 5).
En cas d’indication d’extraction d’une racine proéminente en secteur maxillaire antérieur, cela
évoque immédiatement une paroi alvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante. Le devenir de cette
paroi est évalué par l’exploration scanner avant extraction pour ensuite envisager une des possibilités
thérapeutiques suivantes :
– action orthodontique ;
– mise en place immédiate d’un implant (figures 4.5 à 4.8) ;
– comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant ;
– greffe osseuse d’apposition (chapitres 5 et 6).
Les proalvéolies, l’interruption précoce d’un traitement orthodontique et le vieillissement sont les
étiologies les plus fréquentes des racines proéminentes.
Extraction d’une canine lactéale résiduelle proéminente
Figure 4.5 Coupes scanner

coronales : racines antérieures
proéminentes.
68
Conséquences cliniques de la résorption postextractionnelle ■
Extraction d’une canine lactéale résiduelle proéminente (suite)
Figure 4.6 Canine lactéale résiduelle à extraire.

Après examen scanner : la technique d’extraction
garantit la conservation de la table externe pour la mise
en place immédiate d’un implant ou une technique de
comblement pour laquelle une greffe est indiquée.
Figure 4.7a et b Les parois alvéolaires sont

conservées après avulsion de la canine lactéale
résiduelle.
Figure 4.8 Un implant immédiat est indiqué.
69
✔ Transformation dimensionnelle interne du site d’extraction [6]

Plus difficile à corriger, elle se traduit par une perte osseuse verticale de 3 à 4 mm dans les 6 mois
suivant l’extraction soit, en moyenne, 50 % de déficit osseux par rapport à la hauteur initiale.
La transformation dimensionnelle de la muqueuse [7] sans technique d’interception met en évidence
une invagination muqueuse dans l’alvéole déshabitée avec des difficultés de fermeture des berges et,
au final, une épaisseur de la muqueuse augmentée en moyenne de 0,4 mm à 4 mois
postextractionnels (figures 4.9 et 4.10).
Résorption de la table interne
Figure 4.9 Résorption de la table interne à 5 Figure 4.10 Reconstruction

mois postextractionnels. coronale oblique. La corticale palatine
est résorbée de 50 % par rapport à la
corticale vestibulaire.
✔ Transformation dimensionnelle après extraction traumatique

[8]
Une avulsion traumatique va provoquer la perte d’une ou plusieurs parois alvéolaires en favorisant la
formation d’un tissu fibreux qui se substitue à l’os alvéolaire.
Le maintien de l’intégrité de l’os alvéolaire et de l’alvéole s’obtient par une technique d’extraction qui
se doit d’être atraumatique [9] grâce aux précautions suivantes :
– utilisation d’instruments fins pour séparer le ligament de la dent ;
– luxation de la dent avant utilisation d’un davier [10] ;
– privilégier une séparation radiculaire ;
– conserver le septum interadiculaire ;
– éviter la régularisation crestale pour minimiser la perte osseuse.
POINTS CLÉS
En fonction des indications, des procédures chirurgicales spécifiques permettent d’interrompre la
résorption :
- l’implant immédiat, technique décrite initialement par Schulte et al. [11] qui consiste à mettre
l’implant dans le même temps que l’extraction ;
- le comblement alvéolaire par substitut osseux ou par os autogène, quand la mise en place de
l’implant est différé ;
- la perte d’une ou plusieurs parois osseuses, ainsi que l’augmentation de la crête alvéolaire
procèdent des techniques de greffes osseuses décrites dans les chapitres 5 et 6.
70
Implant immédiat : son rôle dans l’interception de la résorption osseuse ■
Implant immédiat : son rôle dans

l’interception de la résorption osseuse
✔ Mise en place immédiate d’un implant
De tous les avantages décrits en faveur de la mise en place immédiate d’un implant [12], la
conservation du volume osseux postextractionnel est le plus fondamental.
Parmi toutes les indications, sont à prendre en compte :
– la réduction du nombre d’interventions ;
– l’orientation idéale de l’implant ;
– la cicatrisation prévisible des tissus mous.
La présence d’une infection apicale ou latéroradiculaire identifiée sur le cliché radiographique pré-
opératoire écarte la mise en place d’un implant immédiat.
Selon la plupart des classifications qui renvoient au moment idéal pour le placement de l’implant, ce
dernier doit être placé dans le même temps opératoire que l’extraction [13]. Dès lors :
– les modifications morphologiques et dimensionnelles de l’alvéole déshabitée sont évitées ;
– le processus de régénération osseux qui suit l’extraction est amorcé [14, 15].
Le placement immédiat de l’implant nécessite une évaluation du site extractionnel en recherchant :
– un phénomène infectieux étendu ;
– une perforation ;
– une déhiscence ;
– un fenestration ;
– une fracture des parois corticales ;
– une communication buccosinusienne pouvant nuire à l’ostéo-intégration.
La technique de mise en place immédiate d’un implant est parfaitement décrite et codifiée [16-18].
Des circonstances cliniques et techniques sont à prendre en considération pour favoriser de bons
résultats.
Géométrie des implants

Plusieurs modèles d’implant répondent précisément aux indications de mise en place immédiate.
Il s’agit des :
– implants coniques :
- ils facilitent l’ancrage au-delà de la base de l’alvéole,
- ils évitent une atteinte des racines des dents naturelles voisines lorsqu’elles sont rapprochées
[19] (figures 4.11 à 4.15),
- l’utilisation de ces implants a révélé par ailleurs une ostéo-intégration supérieure à celle obte-
nue avec des implants cylindriques [20] ;
– implants de large diamètre (supérieur ou égal à 5 mm) :
- ils permettent une stabilité primaire immédiate puisqu’ils engagent, lors de leur mise en place,
un appui cortical important [21] ;
- lorsque la qualité et la quantité osseuse sont faibles, la recherche d’un ancrage cortical est es-
sentielle à la stabilité primaire de l’implant.
71
Mise en place immédiate d’un implant conique
Figure 4.12a et b
Préparation du site
implantaire pour mise en
place immédiate d’un
implant conique afin
d’éviter une éventuelle
atteinte des racines
adjacentes. Le guide de
parallélisme indique l’axe
de l’implant.
a
Figure 4.11 Extraction de 14 après
double perforation.
Figure 4.13 Mise en place de l’implant au centre Figure 4.14 Comblement des espaces libres entre la
de la crête dans un axe parallèle aux dents voisines. surface de l’implant et les parois alvéolaires.
Figure 4.15 Résultat à 5 ans : le respect de

l’espace entre les racines adjacentes et l’implant,
grâce à sa conicité, a permis son ostéo-intégration.
72
La situation clinique la plus fréquente pour laquelle la mise en place d’implants de large diamètre
est indiquée couvre les régions des première et deuxième molaires maxillaires pour lesquelles la
densité osseuse est de type III ou IV [22] (figures 4.16 et 4.17) et ce, qu’ils s’agissent de dents mono-
ou pluriradiculées.
Mise en place d’un implant de large diamètre
a
Figure 4.16a et b Extraction de 16 après échecs de
traitements orthodontiques.
a b
Figure 4.17a et b Un implant de 6 mm est stabilisé en appui cortical. L’espace

libre entre la crête osseuse palatine et l’implant sera comblé par un substitut
osseux.
Les implants de large diamètre nécessitent toutefois un espace mésiodistal de 8 à 11 mm pour un

diamètre vestibulolingual de 8 mm.
73
Défaut osseux péri-implantaire

Lors de la mise en place immédiate de l’implant, un espace libre peut persister entre les parois
osseuses alvéolaires et la surface de l’implant. Cet espace dépend de variables telles que :
– le diamètre de l’implant ;
– la largeur de l’alvéole ;
– la perte du septum interadiculaire ;
– l’anatomie de la dent extraite mono- ou pluriradiculée.
Cet espace peut également cicatriser ou non pendant la période d’ostéo-intégration en laissant
apparaître un défaut osseux péri-implantaire.
L’introduction des implants de large diamètre réduit la distance entre :
– les parois osseuses alvéolaires ;
– la surface implantaire ;
– le col de l’implant [23].
Cependant, les différentes études [24] et notre expérience clinique basée sur des implants placés
immédiatement après extractions, font état d’un espace résiduel entre l’implant et une ou plusieurs
parois alvéolaires à la fin de l’intervention :
– pour un espace résiduel allant jusqu’à 2 mm, la cicatrisation osseuse permet un comblement spon-
tané de l’espace entre les parois alvéolaires et l’implant [25] ;
– si l’espace entre parois osseuses alvéolaires et implant est supérieur à 2 mm, la cicatrisation os-
seuse ne suffit plus à fermer l’espace [26]. Le recours à une technique de comblement par substitut
osseux ou un broyat d’os autogène récupéré dans une région voisine va contribuer à l’ostéo-intégra-
tion de toute la surface implantaire. Si l’emploi d’un substitut osseux est nécessaire par défaut d’os
autogène, un matériau alloplastique à base de tricalcium phosphate nous semble tout indiqué. En
effet, après sa mise en place et sa colonisation par le caillot sanguin, ce matériau présente une sta-
bilité dimensionnelle dans le temps avec une complète résorption à 2 ans.
Toutefois, l’association os autogène et substituts osseux pour obtenir un volume important donne des
résultats probants alliant les capacités ostéo-inductrices et ostéo-conductrices des deux matériaux
(figures 4.18 à 4.24).
Comblement d’un déficit osseux péri-implantaire
Figure 4.18a et b Extraction de

25 après une fracture
coronoradiculaire. L’extraction
atraumatique sans alvéolectomie ne
fragilise pas les parois alvéolaires.
74
Comblement d’un déficit osseux péri-implantaire (suite)
Figure 4.19 Alvéole résiduelle large avec intégrité Figure 4.20 Un implant de large diamètre est
des parois osseuses. positionné. Il persiste un espace libre supérieur à 2 mm
entre la surface implantaire et les parois osseuses
alvéolaires vestibulaires et distales.
Figure 4.21 Le comblement des espaces libres est Figure 4.22 L’étanchéité du site par une suture berge
mixte : os autogène et substitut osseux alloplastique. contre berge assure la stabilité du comblement.
Figure 4.23 Un contrôle radiographique à 6 mois fait Figure 4.24 Résultat 6 ans après la mise en fonction.
apparaître une trabéculation osseuse normale.
75
✔ Situation clinique
La mise en place immédiate des implants, particulièrement dans les régions molaires par la
technique de mise en nourrice à l’abri du milieu buccal [27], n’est pas toujours possible en raison de
la largeur de l’alvéole et du manque d’élasticité des tissus mous qui empêchent la fermeture du site
opératoire. Une procédure simplifiée consistant à utiliser un implant non enfoui [28, 29] avec un
aménagement des tissus mous péri-implantaires, adaptés autour du col implantaire (figures 4.25 à
4.30), contourne la difficulté de fermeture du site opératoire. Les résultats statistiques sont
identiques aux implants enfouis et les modifications dimensionnelles restent indépendantes de la
technique choisie [30-32].
Mise en place immédiate de deux implants non enfouis
Figure 4.25 Racine de 45 et 47 à extraire.
a b
Figure 4.26a et b Une simulation

implantaire (chapitre 8) est réalisée
sur les reconstructions coronales
obliques correspondant aux sites
extractionnels 1 et 2.
76
Mise en place immédiate de deux implants non enfouis (suite)
Figure 4.27a et b Les parois osseuses alvéolaires

et le septum inter-radiculaire de la dent 47 sont
maintenus. Les guides de parallélisme concrétisent
l’orientation des axes implantaires.
a b
Figure 4.28a et b Seul le col lisse des implants et

le pilier de cicatrisation intégré à l’implant restent
exposés.
Figure4.29 Cicatrisation tissulaire à 6 mois

postopératoire.
77
Mise en place immédiate de deux implants non enfouis (suite)
Figure 4.30a et b
Contrôle radiologique de
la prothèse vissée sur les
implants à 6 ans :
aucune résorption n’est
constatée. La mise en
place d’un implant non
enfoui permet
d’intercepter la
résorption avec un taux
de succès similaire à
celui obtenu avec un
implant enfoui.
b
Si la pose de l’implant est différée de quelques jours à deux ou trois semaines, une couverture
épithéliale étanche referme l’alvéole. Cet avantage est à mettre cependant en balance avec le début
de la résorption.
En revanche, pour l’aménagement des tissus mous et d’un point de vue esthétique, le remplacement
d’une dent unitaire par implant immédiat donne des résultats plus concluants – s’agissant de la
régénération de la papille interproximale – qu’avec la pose différée d’implant [25].
Comblement alvéolaire
L’implant immédiat peut être différé dans les situations suivantes :
– insuffisance de stabilité primaire ;
– alvéole résiduelle surdimensionnée par rapport au diamètre de l’implant ;
– fenestration alvéolaire circonscrite ;
– perte du septum interadiculaire ;
– insuffisance osseuse crestale postextractionnelle ;
– fragilité des parois osseuses alvéolaires.
Pour conserver la continuité osseuse et limiter la résorption postextractionnelle, le comblement
alvéolaire par des méthodes d’ingénierie tissulaire favorise le potentiel de régénération du tissu osseux.
L’utilisation de matériaux à capacité réparatrice ostéo-inducteurs ou ostéoconducteurs [33, 34],
décrits dans le chapitre 3, associée ou non à une barrière membranaire, rend possible la
conservation du volume osseux. Le moment le plus adapté pour combler l’alvéole reste également
celui du même temps opératoire que l’extraction [35], lorsque le site est sain ou lorsqu’un tissu
infecté localisé dans l’alvéole a fait l’objet d’un débridement chirurgical immédiat avec ablation
78
Comblement alvéolaire ■
complète et couverture antibiotique postopératoire [36]. Le comblement alvéolaire est différé en

phase d’infection aiguë après parage de la lésion et antibiothérapie efficace. Les traitements
antibiotiques avec les bêta-lactamines sont très largement utilisés mais présentent une diffusion
osseuse moyenne. D’autres molécules (fluoroquinolone, rifampicine acide fusidique) peuvent
atteindre des concentrations osseuses supérieures aux concentrations sériques. L’objectif est de
préserver l’espace alvéolaire en obtenant à terme les conditions biologiques nécessaires à l’ostéo-
intégration des implants.
Le protocole opératoire résulte de différentes situations cliniques décrites ci-après.
✔ Comblement simultané de l’alvéole postextractionnelle
Indications
Le comblement simultané de l’alvéole est indiqué lorsque :
– l’alvéole est indemne de foyer infectieux étendu ou ne présente pas un phénomène infectieux en
phase aiguë ;
– la vascularisation provenant du fond de l’alvéole et des parois osseuses latérales alvéolaires est
présente.
À partir de ces impératifs et en regard des recherches récentes [34, 37, 38], des efforts ont été réalisés
pour accroître l’efficacité des biomatériaux de type alloplaste ou allogreffe et diriger la reconstruction
osseuse alvéolaire.
Matériel et technique
Un lambeau de pleine épaisseur est récliné et s’étend au-delà de la ligne mucogingivale après
avulsion de la dent. L’alvéole est révisée et détergée par une solution composée de sérum
physiologique et de povidone iodé ou de chlorhexidine. Le biomatériau est lui-même imprégné de
sérum physiologique afin de le rendre plus facilement manipulable, puis déposé et condensé sur
toutes les parois alvéolaires pour empêcher une migration apicale des tissus mous. La coaptation des
berges garantit l’étanchéité du site pour s’opposer à la colonisation bactérienne du biomatériau et
maintenir sa stabilité dimensionnelle.
Ces conditions sont essentielles pour une néovascularisation et une colonisation tissulaire du
biomatériau (figures 4.31 à 4.39).
Comblement d’une alvéole simultanément à l’avulsion d’une dent
Figure 4.31 Situation clinique de 15 qui présente

une perforation radiculaire.
79
Comblement d’une alvéole simultanément à l’avulsion d’une dent (suite)
Figure 4.32 Reconstruction coronale oblique situant une effraction de la table

osseuse vestibulaire à mi-hauteur de l’os alvéolaire avec un granulome apical.
Figure 4.33 Fistule vestibulaire : la dent doit être Figure 4.34 Révision de l’alvéole après extraction.
extraite et le site assaini.
Figure 4.35 Comblement au tricalcium phosphate. Figure4.36 Membrane en titane fixée par une vis
pour stabiliser le matériau de comblement.
80
Figure 4.37 Résultat 6 mois après retrait de la membrane.
Figure 4.38a et b
À la mise en place de
l’implant, l’os est
régénéré avec
persistance de quelques
granules de tricalcium
phosphate pas encore
résorbés.
81
Figure 4.39 Contrôle radiologique 6 mois après la

pose de l’implant. La trabéculation osseuse de l’os
régénéré est semblable à celle de l’os natif.
✔ Comblement différé de l’alvéole

Une infection aiguë du site alvéolaire peut se manifester par une ostéite avec un tableau de
monoarthrite aiguë septique accompagné d’un épisode douloureux dont l’étiologie peut être, en ce
qui concerne notre spécialité, soit :
– une dent infectée à extraire ;
– une péri-implantite.
Le traitement antibiotique et la détersion du foyer après extraction préviennent un processus
inflammatoire chronique. Les macrophages et les polynucléaires, grâce aux enzymes protéolytiques,
accélèrent la réparation. Le comblement est donc différé et un caillot néoformé ferme le site assaini.
L’abord chirurgical pour comblement de l’alvéole suit la procédure décrite précédemment.
La fermeture du lambeau est facilitée par la néoformation gingivale qui s’est opérée entre les deux
phases opératoires (figures 4.40 à 4.42).
Comblement différé d’une alvéole
Figure 4.40 Corticale vestibulaire endommagée Figure 4.41 Comblement différé de l’alvéole à 1 mois
après lésion infectieuse radiculaire. au tricalcium phosphate recouvert par une membrane.
Figure 4.42 À 1 an, un implant conique est placé.

Toute la corticale vestibulaire est reconstruite.
82
L’infection peut parfois endommager largement une paroi osseuse alvéolaire ; cela marque la limite
des techniques de comblement. Le recours aux greffes osseuses devient indispensable (voir
chapitres 5 et 6).
✔ Considérations cliniques
Conservation du volume osseux postextractionnel
Les inclusions osseuses pathologiques d’origine iatrogène dans une alvéole récemment déshabitée
sont fréquentes. Il peut s’agir de pâte d’obturation canalaire, de débris radiculaires ou de fractures
d’un instrument nécessaire à l’extraction.
Les formes topographiques de ces inclusions sont nombreuses :
– incluses dans l’une des corticales alvéolaires ;
– retirées dans l’os trabéculaire ;
– incorporées dans un tissu fibreux.
La pathologie peut être à l’origine de la réduction du volume osseux alvéolaire, consécutive à une
infection aiguë ou chronique. L’ablation de cette inclusion par voie alvéolaire et à l’aide d’une curette
est souvent difficile s’agissant d’une méthode réalisée « à l’aveugle ».
L’examen scanner est indispensable pour la situation topographique, une ostéotomie en permet
l’exérèse sans perte de volume osseux grâce à un comblement alvéolaire.
Après compte rendu scanner sur coupes coronales et axiales, une incision horizontale à orientation
linguale et deux incisions de décharge vestibulaires permettent de récliner un lambeau de pleine
épaisseur. Deux traits d’ostéotomie horizontaux et deux traits d’ostéotomie verticaux délimitent un
volet osseux vestibulaire qui est provisoirement retiré. La visualisation et l’ablation de l’inclusion sont
facilitées.
Un comblement de la cavité avec un broyat d’os autogène prélevé en région de l’angle mandibulaire
préserve le volume osseux et consolide rapidement l’os trabéculaire. Le volet vestibulaire est
repositionné et stabilisé par vis d’ostéosynthèse. Le lambeau suturé assure quant à lui l’étanchéité
du site d’intervention.
Cette méthode constitue une des techniques chirurgicales dites « avancées », décrites dans cet ouvrage.
Elle autorise la mise en place d’un implant à 2 mois postchirugical, alors qu’avec un matériau de type
alloplaste ou allogreffe, l’implant est possible plus tardivement, soit 6 mois après comblement [39]
(figures 4.43 à 4.51).
Comblement alvéolaire par volet vestibulaire et ostéosynthèse
Figure 4.43
Pâte dentaire
bilatérale en mésial
de 36 et 46
comprimant le nerf
alvéolaire inférieur,
l’examen clinique
note la présence
de signes de
neuropathie
périphérique.
83
Comblement alvéolaire par volet vestibulaire et ostéosynthèse (suite)
Figure 4.44
Reconstruction coronale : la pâte d’obturation est nettement proche du canal
alvéolaire inférieur.
Figure 4.45 Un volet osseux vestibulaire est réalisé

par deux traits d’ostéotomie verticaux et deux traits
d’ostéotomie horizontaux : l’avulsion de 36 et 46 a été
réalisée deux mois auparavant.
Figure 4.46a et b La lésion devient accessible et

une curette est nécessaire pour retirer l’ensemble du
tissu pathologique.
84
Comblement alvéolaire par volet vestibulaire et ostéosynthèse (suite)
Figure 4.47 L’alvéole est définitivement assainie. Figure 4.48 Un greffon osseux prélevé dans l’angle
mandibulaire est broyé et utilisé comme matériau de
comblement.
Figure 4.49 Comblement alvéolaire. Figure 4.50 Le volet est repositionné et stabilisé par
une vis d’ostéosynthèse.
Figure 4.51 La technique du volet vestibulaire a été

réalisée en site de 46 et 36 : implant en situation de
36, 2 mois après comblement alvéolaire et
ostéosynthèse par volet vestibulaire.
CONCLUSION
Une extraction non traumatique suivie d’une mise en place immédiate d’un implant ou d’un
comblement alvéolaire sont les critères essentiels à l’interception de la résorption osseuse.
Cependant, la perte d’une ou plusieurs parois osseuses compliquent la thérapeutique et le recours
aux greffes osseuses devient nécessaire.
85
Chapitre 5
Traitement des
insuffisances osseuses
transversales
Correction du déficit osseux transversal ■
Il n’existe pas de consensus spécifique sur la classification des défauts osseux transversaux.
Cependant, on constate que les insuffisances osseuses transversales les plus souvent rencontrées font
suite à la perte d’une ou plusieurs dents correspondant à une classe III ou IV [1] pour lesquelles la
conservation de l’os alvéolaire dans le sens vertical avec une épaisseur osseuse variant entre 1 et 4 mm
est constatée.
Étiologie
La perte de dents représente une des conséquences des insuffisances osseuses transversales et
leurs étiologies recouvrent des situations classiques d’origine diverses [2] :
– pathologiques :
- maladies parodontales,
- kystes apicodentaires,
- fractures radiculaires,
- traumatismes avec expulsion dentaire ;
– chirurgicales :
- exérèses tumorales,
- échecs implantaires,
- extractions traumatiques ;
– congénitales :
- micrognatie–fente,
- anomalie du développement ;
– physiologique : résorption consécutive à la perte de dents.
Situations cliniques
L’évaluation la plus précise d’une insuffisance osseuse transversale est obtenue par l’examen
tomodensitométrique à l’occasion duquel les coupes axiales et coronales permettent la mesure
exacte de l’épaisseur osseuse sur toute la hauteur de l’os résiduel [3].
L’insuffisance osseuse transversale peut s’accompagner d’une déminéralisation osseuse,
particulièrement dans les régions postérieures maxillaires et mandibulaires avec une disparition des
travées osseuses lamellaires, ce qui complique la mise en place d’un implant.
La résorption osseuse entraîne de multiples changements morphologiques (chapitre 4). Pour les
insuffisances osseuses transversales, les remaniements les plus fréquents sont objectivés par des
problématiques situations cliniques :
– crêtes résiduelles en lame de couteau ;
– muscle mylo-hyoïdien et ligne oblique externe proéminente ;
– saillie de la symphyse mentonnière ;
– insertion défavorable des brides et freins avec une absence de gencive attachée ;
– structures vasculonerveuses vulnérables ;
– affaissement de la joue ;
– perte des parois osseuses alvéolaires qui complique la correction du défaut osseux selon le nombre
de parois absentes.
Correction du déficit osseux transversal

La technique reconstructrice de référence pour traiter les insuffisances osseuses transversales reste
l’apposition d’un bloc osseux autogène avec une préférence pour un greffon d’origine embryologique
membranaire qui se distingue par un faible taux de résorption [4] :
– un greffon symphysaire ;
– un greffon de l’angle mandibulaire ;
– un bloc osseux pariétal dans les cas complexes.
89
■ Traitement des insuffisances osseuses transversales
REMARQUE
• Dans ce chapitre, les sites de prélèvements intra-oraux sont privilégiés pour corriger les défauts
osseux de petites et moyennes étendues avec l’avantage d’être réalisés sous anesthésie locale.
Pour les défauts osseux de très faible étendue, l’application clinique de la régénération osseuse
guidée [5] est indiquée quand la technique d’ostéosynthèse par greffon autogène n’est pas possible :
– dents voisines limitant le positionnement d’une vis d’ostéosynthèse pour stabiliser le greffon ;
– site à reconstruire réduit ne permettant pas l’apposition d’un bloc osseux viable ;
– refus du patient pour un prélèvement intra-oral.
La correction des défauts osseux transversaux est un défi constant pour le praticien [6] avec les
objectifs suivants :
– augmenter le volume osseux ;
– maintenir et créer un profil naturel des tissus mous ;
– adapter une prothèse provisoire qui ne mobilise pas le greffon pendant son intégration ;
– placer dans un deuxième temps chirurgical un ou plusieurs implants pour aboutir à une réhabili-
tation esthétique et fonctionnelle.
Procédures chirurgicales
✔ Évaluation de l’étendue du défaut osseux :
préparation du site receveur
L’exploration du site receveur se fait préalablement à la prise du greffon de façon à déterminer avec
précision les dimensions du greffon soit :
– par mesure directe du défaut osseux ;
– en préparant un gabarit proportionnel à l’étendue du défaut osseux.
L’incision de départ crestale est à orientation palatine ou linguale avec deux contre-incisions
verticales effectuées à distance du défaut osseux. Le tracé d’incision aide à décaler les sutures qui
ne doivent pas s’appuyer sur le greffon solidarisé du site receveur, car il existe un danger représenté
par la rupture des sutures par tension excessive et l’exposition du site greffé : un lambeau
mucopériosté est récliné avec une base plus large que son bord crestal pour avantager l’apport
vasculaire et préparer son repositionnement.
La préparation du site receveur qui précède la greffe suit une procédure strictement méthodique [7] :
– le site receveur est parfaitement assaini de toutes les adhérences résiduelles de tissus mous par
des curettes à bords tranchants (curettes d’Hemingway ou de Lucas) :
- si des adhérences tissulaires subsistent, leurs exérèses se font à l’aide de ciseaux à os de type
Ochsenbein,
- cette mesure prophylactique se pratique sous irrigation de sérum physiologique mélangé à de
la povidone iodée ou de la chlorhexidine, afin d’écarter toute infection du greffon ;
– la vascularisation du site receveur est un vecteur essentiel des activités cellulaires qui rendent pos-
sible l’incorporation du greffon par un apport massif de facteurs de croissance et de cytokines [8],
responsables de la cicatrisation osseuse. La revascularisation du site est provoquée soit :
- par simple scarification de la charpente osseuse existante notamment sur un os faiblement cor-
ticalisé,
- par une décorticalisation en créant à l’aide de fraise boule à os (6 pans) des perforations dans l’os
cortical. Cette décorticalisation se doit d’être prudente de façon à ne pas accroître le défaut osseux.
Plus le site greffé est corticalisé, plus le mécanisme de revascularisation sera long. Or, la vitesse de
vascularisation est un des facteurs qui concourt à l’intégration du greffon.
Outre l’apport vasculaire, la décorticalisation est fondamentale, particulièrement à la mandibule très
corticalisée, pour permettre l’insertion du greffon et accroître sa stabilité [9].
90
Procédures chirurgicales ■
À ce stade, une plastie des rebords osseux du site receveur est souvent nécessaire pour :
– éviter toute perforation du lambeau par une extrémité osseuse acérée ;
– ébarber toutes les zones de fragilité du relief de la charpente osseuse.
Une ultime évaluation du site receveur donne un bilan clinique sur :
– la forme de la crête osseuse résiduelle ;
– l’étendue de la perte osseuse ;
– la qualité de l’os résiduel ;
– le degré de résorption crestale et le profil orofacial des tissus mous associés (figures 5.1 à 5.6).
MODE OPÉRATOIRE 1 : PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR
Figure 5.1 Situation clinique d’un défaut osseux

transversal après expulsion traumatique.
a b
Figure 5.2a et b Insuffisance osseuse transversale évaluée sur coupes scanner horizontales et
transversales qui confirment la nécessité d’un greffon d’apposition avant le placement d’un implant.
Figure 5.3 Lambeau mucopériosté à base large

récliné pour évaluation de l’étendue du défaut osseux et
préparation du site receveur : les papilles sont intégrées
dans le lambeau pour privilégier le résultat esthétique ; le
tracé d’incision réalisé anticipe une suture hermétique du
site greffé.
91
MODE OPÉRATOIRE 1 : PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR (suite)
a b
Figure 5.4a et b Assainissement d’un site osseux présentant un déficit transversal : l’ablation des tissus fibreux se fait
par curettes à bords tranchants ; la régularisation du relief de la charpente osseuse est nécessaire pour sa consolidation.
Figure 5.5a et b Une décorticalisation totale est

quelquefois nécessaire pour incorporer le greffon et
a constituer un des éléments qui assure sa stabilité.
a b
Figure 5.6a et b Des pertuis

profonds transcorticaux à la fraise
boule sur un os dense sont
essentiels à l’apport vasculaire.
92
✔ Liaison entre le site récepteur et le greffon :

méthode de stabilisation du greffon
Greffon corticospongieux autogène
Un greffon plus large que le site récepteur est prélevé (chapitre 3) puis rectifié pour couvrir tous les
défauts osseux. Pour faciliter la vascularisation du greffon, on procède à de minces microperforations
à l’aide du foret qui va préparer le pertuis nécessaire à la vis d’ostéosynthèse, et sous irrigation
constante de sérum physiologique. Les bourgeons vasculaires vont ainsi pénétrer au sein du greffon
en apportant tous les médiateurs nécessaires à une néoformation osseuse.
La stabilité primaire du greffon est assurée par une ou deux vis d’ostéosynthèse généralement
autoforeuses et autotaraudantes, dont les diamètres varient entre 1,2 et 2 mm.
La longueur des vis se détermine en fonction de l’épaisseur du greffon et de la dimension transverse
du défaut osseux à corriger.
Des forets de diamètre correspondant aux vis d’ostéosynthèse perforent le greffon et le site récepteur
en prenant garde d’engager la vis de fixation du greffon dans le même axe de perforation [10].
L’utilisation des mêmes forets pour la préparation du greffon s’explique pour éviter d’évaser un
pertuis avec un instrument rotatif plus large. Si une vis d’ostéosynthèse traverse le greffon pour sa
fixation, elle est conforme au diamètre de la préparation.
Au terme de l’adaptation du greffon, celui-ci ne doit présenter aucun mouvement de rotation.
Les espaces libres entre le site receveur et le greffon sont comblés avec de l’os spongieux ou un substitut
osseux pour renforcer l’adhérence entre le site receveur et le greffon corticospongieux (figures 5.7 à 5.11).
MODE OPÉRATOIRE 2 : PRÉPARATION DU GREFFON
Figure 5.7 Prélèvement d’un bloc osseux Figure 5.8 Le bloc corticospongieux est perforé par un
corticospongieux parasymphysaire. foret de 1,5 mm de diamètre.
Figure 5.9 Une pince de Collin maintient le bloc Figure 5.10 Le greffon osseux est stabilisé de façon
osseux. Une vis d’ostéosynthèse s’engage dans la primaire par la vis d’ostéosynthèse et secondairement par
perforation pour vérifier l’adaptation. son encastrement au site receveur.
93
MODE OPÉRATOIRE 2 : PRÉPARATION DU GREFFON (suite)
Figure 5.11 Une technique de désépaississement

partiel du lambeau sur sa hauteur est utile pour
augmenter l’extensibilité des tissus hors de la fermeture
du site et éviter les tensions liées à l’augmentation du
volume osseux. Cette méthode emploie une lame no 15
pour strier le périoste.
REMARQUE
• Actuellement, pour obtenir une cicatrisation rapide du site greffé, l’utilisation de fibrine riche en
plaquettes (PRF, chapitre 3) appliquée sur l’ensemble greffon–site greffé semble, d’après nos
premières observations, promouvoir la maturité et la densité du tissu greffé.
Greffon sous forme de broyat osseux autogène ou de substitut osseux granulaire

Ces greffons sont compactés sur toute la charpente osseuse restante pour reformer les parois
osseuses manquantes. Le processus de revascularisation est semblable à celui décrit pour le bloc
osseux autogène.
Chaque granule est pénétré par des cellules vivantes vasculaires pour ensuite être remplacé dans le
temps par de l’os néoformé. De la fibrine riche en plaquettes peut être découpée et additionnée au greffon :
– elle participe à la stabilité des granules ;
– elle améliore l’intégration du greffon par la trame de fibrine qui sert de support activateur facilitant
la réaction ostéoblastique et donc la néoformation osseuse.
Une barrière membranaire [11] ou une membrane de plaquettes riches en fibrine est nécessaire pour
empêcher toute fuite des granules et préserver la stabilité du greffon.
Sur l’étude des greffons, voir chapitre 3.
✔ Fermeture du site greffé

Qu’il s’agisse d’un bloc osseux d’apposition, d’une régénération osseuse guidée avec un broyat
osseux ou un substitut osseux, l’étanchéité de l’ensemble influe directement sur le pronostic :
l’exposition de la greffe entraîne une infection et la perte systématique du greffon.
Figure 5.12 Bloc osseux stabilisé avec de l’os Figure 5.13 Suture hermétique par la méthode de
lamellaire pour achever la correction osseuse et combler désépaississement du lambeau.
les espaces libres.
94
La combinaison de sutures suspendues et de sutures point par point semble donner les meilleurs
résultats possibles pour la fermeture du site [12].
✔ Cas cliniques
Spécificité des cas cliniques selon leur localisation maxillaire et mandibulaire
Les variations évolutives de l’os maxillaire et mandibulaire sont très importantes selon les individus.
Aussi, la technique opératoire précédemment décrite est adaptée selon que le site receveur se situe
sur :
– l’os maxillaire : d’apparence massive, où l’os alvéolaire est peu corticalisé avec une faible densité
osseuse n’offrant aux implants qu’un ancrage médiocre ;
– l’os mandibulaire : les procès alvéolaires existant deviennent très corticalisés si l’atrophie osseuse
est étendue. Il faut également tenir compte de particularités anatomiques, comme les lacunes de
Stafné situées sur la corticale linguale mandibulaire dans le secteur de la deuxième molaire [13].
Dans toutes les situations et compte tenu d’une probable résorption du greffon – limitée pour les
greffons autogènes d’origine embryologique mésenchymateuse, plus importante pour les greffons
d’origine enchondrale et pour les substituts osseux –, il est logique d’anticiper la résorption du
greffon par une hypercorrection du défaut osseux [14].
En région antérieure maxillaire édentée, l’insuffisance osseuse transversale est le plus souvent
associée à un défaut osseux vertical de la crête alvéolaire [15]. Cette résorption crestale est souvent
moindre par rapport à l’insuffisance osseuse transversale qui s’oppose principalement à la pose des
implants. Toutefois pour respecter une position acceptable des implants dans le sens vertical (2 mm
sous les collets des dents voisines) [16], la correction du défaut crestal dans le même temps que la
greffe transversale est indispensable : les défauts verticaux importants associés aux défauts
transversaux font partie des cas complexes de traitements des insuffisances osseuses (chapitre 9).
Un défaut vertical réduit se corrige avec le même greffon prélevé pour traiter la perte osseuse
transversale : à son extrémité crestale, une forme de selle ou de « L » renversé est appliquée au
greffon de façon à compenser le déficit osseux [17].
CAS CLINIQUE 1 : CORRECTION TRANSVERSALE ET VERTICALE DU DÉFICIT OSSEUX
Figure 5.14 Situation clinique avec une insuffisance Figure 5.15 Un greffon parasymphysaire va corriger
transversale et verticale sur la moitié de la paroi les deux défauts osseux. Le bord du greffon en contact
vestibulaire du site extractionnel. avec le rebord crestal alvéolaire est boutrolé en forme de
« L » renversé.
95
CAS CLINIQUE 1 : CORRECTION TRANSVERSALE ET VERTICALE DU DÉFICIT OSSEUX (suite)
Figure 5.16 L’implant placé dans le même temps

opératoire et en site de 21 est recouvert par le greffon.
Figure 5.17 Contrôle panoramique à 4 mois et demi.

Le volume osseux est reconstruit.
Figure 5.18 Réhabilitation implantaire portée avec un

biotype parodontal conforme aux exigences esthétiques en
région antérieure.
Reconstructions transversales segmentaires

Les espaces segmentaires, définis dans ce chapitre, représentent des défauts osseux équivalents à
l’espace laissé libre par la perte d’une à quatre dents et peuvent être reconstruits par un greffon de
l’angle mandibulaire, un ou deux greffons parasymphysaires suivant la longueur de l’édentement.
Sans qu’il n’y ait véritablement consensus sur la notion de défaut osseux segmentaire, la littérature
est le plus souvent en accord avec cette description [18, 19].
Caractéristiques des défauts osseux transversaux avant le placement d’un implant

unitaire
Un défaut osseux transversal correspondant à l’espace d’une dent nécessite une vigilance très
précise lors du bilan préchirurgical :
– un espace insuffisant, inférieur à 7 mm, appelle :
- un traitement orthodontique avant la greffe d’un bloc corticospongieux viable,
- le maintien de l’ouverture de l’espace par une contention avant implant [20] ;
– la hauteur de l’os alvéolaire doit se trouver à 3 mm maximum du collet des dents adjacentes pour
éviter une prothèse trop longue.
96
CAS CLINIQUE 2 : ACTION ORTHODONTIQUE
Figure 5.19 Figure 5.20 Coupe scanner

Ouverture d’un espace en région de 12 par
traitement orthodontique pour préparer un espace coronale déterminant le déficit osseux.
implantaire et permettre une greffe corrigeant le défaut
transversal.
Figure 5.21 L’ouverture de l’espace permet une Figure 5.22 Un greffon corticospongieux de dimension
préparation étendue du site receveur pour un apport acceptable pour assurer la reconstruction osseuse est fixé.
vasculaire élevé [21].
Figure 5.23 Reconstruction Figure 5.24 Situation clinique à 4 mois pendant la période
coronale oblique : résultat à 4 mois. d’ostéosynthèse du greffon. L’espace a été maintenu.
97
CAS CLINIQUE 2 : ACTION ORTHODONTIQUE (suite)
Figure 5.25 Contrôle par radio panoramique de la mise en place de

l’implant. Les travées osseuses néoformées sont identiques à l’os originel.
Greffes d’apposition en région maxillaire et mandibulaire pour une réhabilitation de faible

étendue au maxillaire antérieur
CAS CLINIQUE 3 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION MAXILLAIRE

La prévisibilité du résultat esthétique essentiel dans le secteur antérieur doit guider l’acte chirurgical pour
rétablir un volume osseux qui constitue la première phase du défi prothétique.
Figure 5.26 Situation clinique avec invagination de la Figure 5.27 Bloc corticospongieux symphysaire : placé
muqueuse vestibulaire après extraction. À la palpation, en attente d’être greffé dans un mélange de sérum
absence de la paroi vestibulaire. physiologique et de povidone iodée.
98
CAS CLINIQUE 3 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION MAXILLAIRE (suite)
Figure 5.28 Préparation du site receveur par Figure 5.29 Greffon positionné et maintenu par une
scarification avec une microscie ultrasonique. pince cinq dents « Allis » pour faciliter la fixation par une
vis d’ostéosynthèse de 1,5 mm de diamètre.
Figure 5.30 Stabilité primaire du bloc Figure 5.31 Les espaces libres entre le greffon et le site
corticospongieux : les espaces libres restent à combler receveur sont greffés avec de l’os spongieux autogène
pour éviter une pénétration du tissu conjonctif entre le site récupéré dans les couches profondes du site symphysaire.
receveur et le greffon. Le greffon est perforé pour une vascularisation rapide [22].
Figure 5.33
Le volume osseux
est rétabli.
À 4 mois et demi,
il n’y a
cliniquement
aucun trait de
dissociation entre
le greffon et le
Figure 5.32 Intégration du greffon à 4 mois et demi. site greffé.
99
CAS CLINIQUE 3 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION MAXILLAIRE (suite)
Figure 5.34 Mise en place de l’implant dans des Figure 5.35 Contrôle panoramique après 4 mois
conditions idéales. d’ostéo-intégration de l’implant.
CAS CLINIQUE 4 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION PRÉMOLAIRE MANDIBULAIRE

Un des points prédominants d’une intervention chirurgicale dans cette région est de mettre en évidence le trou
mentonnier, généralement situé à mi-hauteur du procès alvéolaire, soit :
– à l’apex de la deuxième prémolaire ;
– entre les deux prémolaires pour éviter toute lésion du nerf.
Figure 5.36 Situation d’un édentement de 44 : les

tissus sont badigeonnés à la povidone iodée avant
intervention.
Figure 5.37 Les reconstructions

coronales obliques révèlent deux
difficultés opératoires sur ce défaut
osseux transversal : une corticale
vestibulaire très dense ; la situation du
trou mentonnier à mi-hauteur
alvéolaire.
100
CAS CLINIQUE 4 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION PRÉMOLAIRE MANDIBULAIRE (suite)
Figure 5.38 Le lambeau réalisé est étendu depuis le Figure 5.39 Le greffon est prélevé en région
site de prélèvement jusqu’au défaut osseux pour parasymphysaire du côté opposé au site receveur pour
objectiver le champ opératoire. éviter d’accroître le déficit osseux.
Figure 5.40 La décorticalisation nécessite une Figure 5.41 La stabilité du greffon est garantie par son
perforation de toute l’épaisseur corticale pour induire la encastrement entre les parois résiduelles de la corticale
vascularisation. vestibulaire et par la vis d’ostéosynthèse.
Figure 5.42 4 mois et demi après greffe, la correction du Figure 5.43 Mise en place d’un
défaut osseux est significative et l’indication d’un implant implant de large diamètre.
après retrait de la vis d’ostéosynthèse peut être posée.
101
CAS CLINIQUE 4 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION PRÉMOLAIRE MANDIBULAIRE (suite)
Figure 5.44 Réalisation prothétique implantaire portée

avec persistance d’un diastème préexistant.
CAS CLINIQUE 5 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION PRÉMOLAIRE MAXILLAIRE

Le changement rapide du profil tissulaire après extraction d’une prémolaire maxillaire témoigne de la rapidité
de création d’un déficit osseux transversal avec des conséquences telles que :
– la modification de la position de la lèvre supérieure pouvant entraîner des diapneusies ;
– l’augmentation de l’espace prothétique.
La fonction et l’esthétique de cette région nécessitent un rétablissement dimensionnel de l’os.
Figure 5.45 Situation clinique à 2 mois Figure 5.46 Évaluation du site après
postextractionnels en région de 14. À noter : l’invagination lambeau de pleine épaisseur : le défaut
ostensible des tissus mous qui pronostique un défaut transversal perceptible nécessite une
vestibulopalatin. reconstruction par un comblement d’un
broyat osseux avec reconstruction de la
paroi osseuse vestibulaire. Le niveau
crestal de l’os alvéolaire est maintenu
par les trois parois osseuses restantes.
102
CAS CLINIQUE 5 : GREFFE D’APPOSITION EN RÉGION PRÉMOLAIRE MAXILLAIRE (suite)
Figure 5.47 Un bloc osseux cortical pour reconstruire Figure 5.48 Un insert ultrasonique
la paroi vestibulaire est prélevé en région diamanté débride le bloc osseux avant
parasymphysaire par microscie ultrasonique de 0,75 mm greffe.
d’épaisseur pour écarter toute perte dimensionnelle du
greffon par une section de coupe méticuleuse.
a b
Figure 5.49a et b Un second prélèvement parasymphysaire est broyé pour combler totalement le déficit osseux
transversal. À noter : le trajet du nerf incisif sur le site parasymphysaire droit.
103
Figure 5.50 Après interposition du broyat osseux Figure 5.51 L’étendue du défaut laisse des espaces
autogène, le bloc cortical est fixé. libres qui nécessitent l’apport du substitut osseux
synthétique.
Figure 5.52 Le contrôle par radiographie panoramique à 4 mois et demi laisse

supposer une reconstruction du déficit osseux.
104
a b
Figure 5.53a et b Cliniquement à 4 mois et demi, le

bloc cortical est parfaitement intégré au site osseux
environnant. Sa vascularisation est assurée et la mise en
place d’un implant ne présente aucune difficulté.
Greffes d’apposition étendues en région maxillaire et mandibulaire
CAS CLINIQUE 6 : GREFFE ÉTENDUE EN RÉGION MAXILLAIRE
Figure 5.54 Expulsion traumatique de trois incisives Figure 5.55 Pour reconstruire la forme originelle de la
maxillaires. La fréquence des expulsions traumatiques est crête alvéolaire, le défaut transversal doit être traité par
banale. Les incisives centrales et latérales maxillaires deux greffons étendus correspondant à l’espace de 12–11–
sont le plus souvent expulsées. La résorption et la 21. Le lambeau récliné met en évidence : les fosses
fracture de la table osseuse vestibulaire sont des nasales et le pédicule grand palatin qui se situe au centre
complications habituelles. Le défaut osseux doit être traité de la crête alvéolaire en raison de la vitesse du
dans des délais raisonnables dès la cicatrisation phénomène de résorption.
muqueuse obtenue.
105
CAS CLINIQUE 6 : GREFFE ÉTENDUE EN RÉGION MAXILLAIRE (suite)
Figure 5.57 L’ostéosynthèse des deux greffons est

Figure 5.56Prélèvement de deux greffons
parasymphysaires à la microscie oscillante modèle réalisée de part et d’autre de l’épine nasale antérieure.
Sachse de 12 mm de large et 0,3 mm d’épaisseur.
Figure 5.58 Le broyat osseux provenant de l’épine Figure 5.59 L’augmentation de l’épaisseur osseuse
nasale antérieure est mélangé à un substitut osseux rend la suture point par point délicate.
synthétique pour combler tous les espaces libres, afin
d’isoler une éventuelle pénétration du tissu conjonctif
pendant la période d’ostéosynthèse.
Figure 5.60 Les reconstructions coronales obliques Figure 5.61 Cliniquement, le remodelage osseux est
à 4 mois et demi confirment un remaniement osseux observé sur toute la surface reconstruite sans aucun signe
considérable dans le sens vestibulopalatin. de résorption des greffons.
106
CAS CLINIQUE 6 : GREFFE ÉTENDUE EN RÉGION MAXILLAIRE (suite)
Figure 5.62 4 mois et demi après la greffe et le retrait

des vis d’ostéosynthèse, le remodelage progressif d’une
nouvelle architecture osseuse continue, l’os cortical
poursuit sa transformation par les multiples points de
vascularisation existant sur sa surface. La mise en place
des implants augmente la viabilité du site osseux.
CAS CLINIQUE 7 : PERTE DES INCISIVES MANDIBULAIRES

SUITE À UNE MICRODONTIE ABSOLUE
La microdontie est une anomalie du développement le plus souvent génétique, caractérisée par une
diminution de la taille des dents [23]. Les cas d’insuffisances osseuses transversales sont une manifestation
fréquente associée au syndrome de microdontie en raison de la taille réduite des racines et de la perte des
dents causée par leur fragilité (hypoplasie de l’émail, dysplasie de la dentine permanente). Ces dents
laissent également des diastèmes disgracieux.
Figure 5.63 Situation clinique 2 ans après la perte des

4 incisives ayant présentées une anomalie de forme.
Figure 5.64 Reconstructions

coronales obliques validant le
diagnostic d’insuffisance
osseuse transversale avec une
crête alvéolaire en « lame de
couteau » et une corticale
épaissie présentant une
raréfaction de l’os lamellaire.
107

SUITE À UNE MICRODONTIE ABSOLUE (suite)
Figure 5.65 L’étendue du défaut va orienter vers un Figure 5.66 Après incision vestibulaire basse,
prélèvement de l’angle mandibulaire de 4 cm de long qui exposition de la zone de prélèvement de l’angle
sera fragmenté en deux parties pour s’adapter à la mandibulaire.
morphologie du site receveur.
Figure 5.67 Greffon corticospongieux prélevé depuis Figure 5.68 Décorticalisation du site receveur.
l’angle mandibulaire jusqu’à la face mésiale de la 36.
Figure 5.69 Vue occlusale du champ opératoire. Figure 5.70 Fixation effective des deux greffons qui
Le premier greffon est encastré et stabilisé par vis sont perforés à travers toute leur épaisseur. Le contrôle
d’ostéosynthèse. de leur vascularisation se fait avant fermeture du site.
108

SUITE À UNE MICRODONTIE ABSOLUE (suite)
Figure 5.71 À 4 mois et demi, la morphologie Figure 5.72 En coupe scanner axiale, le gain osseux
dimensionnelle de la crête alvéolaire est retrouvée. transversal mesuré est de 5 mm.
Figure 5.73 Mise en nourrice de trois implants. Figure 5.74 L’augmentation de volume osseux a
permis une position tripodique des implants diminuant les
micromouvements prothétiques et les contraintes
occlusales [24].
Figure 5.75 La hauteur des couronnes prothétiques

redonne une dimension esthétique, à l’étage inférieur de
face, qui était perdue par la microdontie.
109
CAS CLINIQUE 8 : INSUFFISANCE OSSEUSE TRANSVERSALE

EN RÉGION MANDIBULAIRE POSTÉRIEURE
L’approche chirurgicale de cette région reste très complexe en raison :
– de l’accessibilité ;
– des éléments vasculonerveux ;
– de l’inclusion de la glande sous-maxillaire en corticale linguale (lacune de Stafné) qui se traduit par une
réduction du diamètre vestibulolingual de l’os mandibulaire.
Figure 5.76 Édentement ancien de la région

postérieure mandibulaire.
Figure 5.77 Les reconstructions coronales obliques

démontrent toutes les difficultés liées à une insuffisance
osseuse transversale en région mandibulaire postérieure
avec un édentement ancien, notamment une corticale
épaisse ; un diamètre V-L restreint au tiers inférieur
correspondant à une lacune de Stafné et empêchant la
mise en place d’un implant avec le risque de traverser la
corticale linguale ; un os spongieux imperceptible.
Figure 5.78 Après incision vestibulaire basse de type

d’Autrey, pour récliner un lambeau et éviter une perte de
gencive attachée, un greffon de l’angle mandibulaire est
apposé et stabilisé par deux vis d’ostéosynthèse.
110
CAS CLINIQUE 8 : INSUFFISANCE OSSEUSE TRANSVERSALE

EN RÉGION MANDIBULAIRE POSTÉRIEURE (suite)
Figure 5.80 Augmentation de l’os alvéolaire : gain

osseux de 8 mm d’épaisseur.
Figure 5.79 La radio panoramique à 4 mois et demi

révèle une réparation du site osseux. Les perforations
multiples de la face corticale du greffon sont les sites de
pénétration des bourgeons vasculaires.
Figure 5.82 Une reconstruction implantaire portée est

réalisée en reliant les coiffes prothétiques.
Figure 5.81 Mise en place de trois

implants. Une vis d’ostéosynthèse en
région antérieure est laissée en place
pendant l’ostéo-intégration des
implants pour répondre à une fragilité
particulière du greffon en zone
antérieure et parfaire la solidité du Figure 5.83 Contrôle prothétique à 5 ans. La greffe
complexe greffe osseuse–implants.
osseuse a permis le rétablissement d’une courbe
occlusale en région postérieure. Aucune résorption
osseuse en zone greffée n’est constatée.
111
CAS CLINIQUE 9 : EXPOSITION DE LA SURFACE IMPLANTAIRE PAR PERTE

DE LA PAROI OSSEUSE VESTIBULAIRE AVEC UN DÉFICIT OSSEUX TRANSVERSAL
La régénération osseuse guidée [25] est une des options pour traiter le défaut osseux dans pareille situation.
Séparément, des résultats ont été également obtenus pour augmenter l’épaisseur osseuse à partir du déficit
osseux localisé par les techniques de barrières membranaires [26]. En revanche, l’association de multiples
lésions (exposition de surfaces implantaires, défaut osseux transversal) nécessite un bloc d’apposition
corticospongieux pour réparer le site osseux.
Figure 5.84 Radiographie panoramique avec une image Figure 5.85 Un lambeau de pleine épaisseur expose un
lacunaire en première prémolaire et présence d’un défaut transversal antérieur et l’exposition d’un tiers de la
implant remplaçant la deuxième prémolaire. surface implantaire.
Figure 5.86 Prélèvement d’un greffon parasymphysaire. Figure 5.87 La morphologie du greffon
corticospongieux est de 1,5 cm de long et de 5 mm
d’épaisseur.
112
CAS CLINIQUE 9 : EXPOSITION DE LA SURFACE IMPLANTAIRE PAR PERTE

DE LA PAROI OSSEUSE VESTIBULAIRE AVEC UN DÉFICIT OSSEUX TRANSVERSAL (suite)
Figure 5.88 L’os spongieux lamellaire va recouvrir la Figure 5.89 Mise en place d’un implant en première
surface exposée de l’implant. Il est suffisant pour assurer prémolaire. Contrôle à 4 mois et demi post-greffe.
le comblement total du défaut osseux transversal. Cet os
spongieux possède les ostéoblastes nécessaires à la
maturation osseuse.
Alternative de traitement des défauts osseux transversaux par la régénération

osseuse guidée
Il est indéniable que les techniques d’apposition d’un bloc osseux corticospongieux, avec ou sans
substitut osseux, ont amélioré le placement des implants [27, 28]. Ce type d’intervention est
reproductible avec peu d’échecs.
Cependant, dans des indications très restrictives (précédemment énoncées avec un défaut osseux
réduit), la régénération osseuse guidée (chapitre 3), qui fait appel à une barrière membranaire
interposée entre le défaut osseux et le tissu conjonctif gingival, peut donner souvent des résultats
probants [29, 30].
La nécessité d’utiliser un matériau espaceur (os autogène ou substitut osseux) parfaitement stabilisé
dans le déficit osseux transversal est inévitable pour obtenir des résultats convaincants [31].
Les membranes le plus couramment utilisées actuellement sont soit (chapitre 3) :
– non résorbables en titane pur pour contrôler la croissance osseuse, mais nécessitent une inter-
vention supplémentaire pour les retirer ;
– résorbables en quelques semaines à base de collagène bovin ou porcin, ce qui évite un deuxième
temps opératoire pour les retirer.
113
Protocole opératoire
Il reste standard et conforme aux procédures décrites dans les années 1990 [32] :
– le tracé d’incision est décalé en palatin ou en lingual de façon à recouvrir la totalité de la membrane ;
– pour éviter une fuite du matériau de greffe, la membrane doit être stable, fixée par des micro-
vis ou suturée au lambeau ;
– le matériau espaceur doit être condensé, il empêche une application directe de la membrane
sur le défaut osseux ;
– pour parer à toute contamination bactérienne, la membrane est ajustée à distance des dents voisines ;
– la prothèse provisoire est à distance de la crête alvéolaire durant toute la période de cicatrisa-
tion afin de ne pas mobiliser la membrane.
CAS CLINIQUE 10 : CORRECTION D’UN DÉFAUT OSSEUX TRANSVERSAL PAR REGÉNÉRATION

OSSEUSE GUIDÉE
Le protocole opératoire pour obtenir un résultat satisfaisant avec la régénération osseuse ne dépend pas
uniquement des bases biologiques. En effet, il résulte également :
– de l’environnement du site à traiter qu’il convient d’assainir si besoin ;
– du matériau espaceur employé ;
– de la capacité du matériau espaceur à se résorber dans un temps déterminé [33].
Il est nécessaire d’adjoindre à ces impératifs la preuve histologique d’une néoformation osseuse obtenue.
a
Figure 5.90a et b Déficit osseux localisé à l’apex de 25.
La résorption est due à l’échec de multiples traitements
endodontiques sur la 25. La 25 est extraite. L’apex de 26
a subi également une chirurgie apicale.
114

OSSEUSE GUIDÉE (suite)
Figure 5.91 Figure 5.92 Application d’une membrane non

Le matériau espaceur utilisé pour combler
résorbable qui dépasse les limites du déficit osseux.
le déficit osseux est une allogreffe d’os lyophilisé
déminéralisé. Le site d’extraction est également obturé
avec le même matériau.
Figure 5.93 La fermeture primaire du lambeau est Figure 5.94 Avec une allogreffe, 9 à 10 mois sont
assurée par des sutures interruptrices. nécessaires pour obtenir une néoreconstruction osseuse.
L’aspect clinique à 9 mois de l’architecture alvéolaire est
satisfaisant.
115

OSSEUSE GUIDÉE (suite)
a b
Figure 5.95a et b Après lambeau de pleine épaisseur et

retrait de la membrane, le déficit osseux est corrigé et la
mise en place d’un implant présente un axe correct dans le
sens vestibulopalatin.
a b
Figure 5.96a et b Le placement de l’implant au centre de la crête influence le résultat esthétique. Une couronne
supra-implantaire vissée est réalisée.
Figure 5.97 L’os récupéré par les forets implantaires Figure 5.98 Un contrôle rétro-
est envoyé pour analyse histologique. Coloration à alvéolaire est réalisé avant pose de la
l’hématoxyline éosine safran. À 9 mois, le remodelage prothèse. Le site ne présente aucune
osseux est réalisé. Des lamelles osseuses sont image pathologique.
individualisées et entourées par des éléments vasculaires.
116
CAS CLINIQUE 11 : REGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE AVEC MISE EN PLACE IMMÉDIATE

DE DEUX IMPLANTS
Afin d’éviter une résorption rapide de l’os alvéolaire et, comme pour les blocs osseux d’apposition, le choix
de mettre deux implants simultanément au traitement d’un défaut transversal par la technique de la
régénération osseuse guidée peut être indiquée lorsque :
– le nombre de parois osseuses résiduelles suffit à la stabilisation primaire des implants ;
– malgré le déficit osseux, la position des implants est en harmonie avec les dents voisines comme si le
défaut osseux était absent.
Il s’agit de corriger le déficit osseux transversal en renforçant horizontalement toute la paroi vestibulaire.
Figure 5.99 Situation clinique avec 24 et 25 à l’état de

racines résiduelles : un phénomène de résorption est
engagé.
a b
Figure 5.100a et b Une incision sulculaire permet de récliner un lambeau mucopériosté. Les avulsions radiculaires
sont réalisées avec précaution.
Figure 5.101 En 24, nous constatons une insuffisance Figure 5.102 Les guides de parallélisme simulent un
osseuse transversale et une faiblesse de la paroi axe implantaire idéal.
alvéolaire vestibulaire de 25.
117

DE DEUX IMPLANTS (suite)
Figure 5.103 Mise en place de deux implants avec une

inclinaison correcte, sans tenir compte à cette étape du
déficit osseux.
a b
Figure 5.104a et b Un prélèvement symphysaire broyé

en lamelles osseuses est choisi pour : avoir un résultat plus
rapide que celui qui aurait été obtenu avec un substitut
osseux ; étendre parfaitement les lamelles osseuses sur
toute la région de faiblesse osseuse.
Figure 5.105 Une membrane non résorbable renforcée Figure 5.106 Un désépaississement partiel du lambeau
en titane est préférée à une membrane résorbable pour est nécessaire pour une fermeture primaire du site qui est
qu’elle persiste 5 mois, période correspondant au délicate lorsque les dents sont extraites dans le même
renouvellement osseux avec un prélèvement autogène temps qu’est réalisée l’apposition d’un greffon osseux.
[34]. Le renforcement en titane aide à l’adaptation de la
membrane sur les lamelles osseuses.
118
Discussion ■

DE DEUX IMPLANTS (suite)
Figure 5.107 Des coupes coronales obliques à 4 mois et Figure 5.108 Après retrait de la membrane, une
demi laissent percevoir, sous la membrane renforcée en néoformation osseuse est constatée avec une
titane, une reconstruction osseuse sur la surface des vascularisation normale. De l’os cortical commence à se
implants (voir flèches). former.
Figure 5.109 La mise en place immédiate des implants

dans un axe, où ils sont soumis à des forces parallèles
sans porte à faux vestibulaire, n’est possible qu’avec la
technique de régénération osseuse guidée.
Discussion
Le matériel et la technique qui s’appliquent aux reconstructions osseuses transversales, justifient une
application stricte des principes généraux de chirurgie réparatrice [35, 36] pour ne pas négliger le
profil de la crête alvéolaire et le gain osseux qui permet une parfaite reconstruction implanto-portée.
✔ Espace à greffer
La détermination d’une anatomie normale dans le sens vestibulopalatin ou vestibulolingual intègre
une épaisseur de crête au minimum de 5 mm pour placer des implants sans surplomb vestibulaire.
Fréquemment, le placement de l’implant est compromis par une réduction vestibulolinguale de la
crête alvéolaire mandibulaire causée par une lacune de Stafné (figure 5.110), particulièrement quand
celle-ci se situe à mi-hauteur de la crête alvéolaire. Dans pareil cas, un implant court est possible
mais de pronostic incertain en région postérieure [37].
119
Figure 5.110 Lacune de Stafné.
Les insuffisances osseuses transversales étendues s’accompagnent le plus souvent d’une

dépression de la surface de la crête alvéolaire en forme de cuvette. Les greffons osseux
corticospongieux corrigent dans le même temps opératoire le déficit transversal et les anomalies
morphologiques irrégulières à direction horizontale pour améliorer l’architecture de la crête [38] et,
par voie de conséquence, permettent d’obtenir un meilleur profil orofacial.
Si l’espace à greffer est minime, les implants peuvent être mis en place pendant la même intervention
(figures 5.14 à 5.18) en s’assurant de leur stabilité primaire [39]. Cependant, de nombreux auteurs
recommandent de différer le placement des implants 4 mois après la greffe osseuse, temps
nécessaire à l’intégration du greffon et à la formation d’un os suffisamment dense, capable de
supporter les forces transmises aux implants [40].
L’environnement du site à greffer peut réunir des situations pathologiques telles que :
– une proalvéolie ;
– une rétrognatie mandibulaire ;
– un encombrement incisivo-canin ;
– des lésions parodontales complexes.
Un traitement interdisciplinaire est nécessaire et instauré pour améliorer le profil orofacial [41].
✔ Bloc corticospongieux
Deux types de greffons répondent au traitement des insuffisances osseuses transversales tout en
corrigeant l’architecture horizontale de la crête alvéolaire :
– un bloc osseux corticospongieux prélevé en site parasymphysaire ;
– un bloc osseux plus corticalisé prélevé en site de l’angle mandibulaire.
Les propriétés exigées du greffon sont interdépendantes de celles du site récepteur comme résumé
dans le tableau 5.I suivant et ce, pour faire appel à la capacité réparatrice des tissus [42].
La couche périphérique du greffon est formée d’os cortical. Cette paroi minérale et dense est
suffisamment épaisse pour faire barrage aux cellules conjonctives sans faire appel à une technique
de membrane pour protéger le site.
La couverture d’un bloc osseux corticospongieux par une technique membranaire est décrite [43]
mais :
– d’une part, le risque d’exposition de la membrane et d’infection secondaire du greffon est réel ;
– d’autre part, ce procédé n’améliore pas l’intégration du greffon.
La vascularisation provient du site récepteur, mais elle est aussi de source périostée. Elle apporte les
protéines de croissance pour une néoformation osseuse. Ceci n’est réalisable qu’avec une
préparation méticuleuse de la face corticale du greffon pour que ce processus, qui s’applique à tous
les matériaux greffés, soit possible avec un greffon corticospongieux. Le greffon est remplacé
presque en totalité par une néoformation osseuse (hormis sa paroi corticale qui reste longtemps
distincte).
120
Discussion ■
Tableau 5.I Propriétés du site récepteur et du greffon.

Site récepteur Greffon
Indemne de toute lésion infectieuse Bloc corticospongieux débridé de toute ad-
hérence tissulaire
Charpente osseuse existante pour Stabilité primaire
encastrer et visser le greffon
Morphologie tridimensionnelle viable
Présence d’os spongieux favorisant Triple rôle : ostéo-inducteur,
l’ostéosynthèse ostéoconducteur et ostéogénétique
Préparation du site par activation de la vascu- Préparation du greffon : greffon perméable
larisation et préservation du périoste pour activer les procédés cellulaires
Origine embryologique membranaire Origine embryologique membranaire : taux
de survie cellulaire plus important
Biomatériau d’appoint compatible : Bloc corticospongieux
– os broyé autogène
– allogreffe–xénogreffe
– matériaux alloplastiques
Lambeau mucopériosté flexible Repositionnement du lambeau sur le greffon
sans tension
✔ Régénération osseuse guidée et insuffisance osseuse

transversale
L’analyse histologique de cas cliniques avec utilisation de la régénération osseuse guidée a montré
qu’il s’agit d’un os de type haversien bien délimité avec des ostéocytes.
Sur ces mêmes défauts avec un substitut osseux, le temps de maturation du tissu osseux est variable
et dépend de nombreux facteurs :
– qualité de la membrane ;
– qualité du matériau espaceur ;
– stabilisation et adaptation de la membrane.
Dès lors que le déficit osseux transversal est étendu, les indications faisant appel à la régénération
osseuse guidée sont réduites.
POINT CLÉ
• Le traitement des insuffisances osseuses transversales par un greffon autogène reste la
technique adaptée pour obtenir :
– une vitesse de la consolidation osseuse ;
– un pronostic favorable à long terme d’une réhabilitation implanto-portée sur le site traité.
121
Chapitre 6
Traitement des
insuffisances osseuses
verticales
Choix de l’implant ■
L’insuffisance osseuse verticale est une situation fréquente rencontrée lors des examens
exploratoires réalisés dans le cadre d’un bilan pré-implantaire. Elle concerne les situations cliniques
dans lesquelles la hauteur de la crête alvéolaire, qui est insuffisante, se rapproche des obstacles
anatomiques suivants :
– le nerf alvéolaire inférieur ;
– le trou mentonnier ;
– le sinus maxillaire ;
– les fosses nasales.
Mesure du déficit osseux vertical

Pour une mise en place d’implant(s), la hauteur osseuse disponible se mesure de la crête édentée
jusqu’au repère anatomique [1]. L’appréciation de la hauteur osseuse s’obtient par la détermination
de la dimension verticale après mise en articulateur et, parfois, par la radiographie panoramique en
première intention. L’ensemble souligne la primauté du bilan préchirurgical.
Les images scanner en grandeur réelle (reconstruction curviligne panoramique et reconstruction
coronale oblique) procurent une mesure directe sans coefficient d’agrandissement du déficit osseux
vertical. Tel est également le cas pour les déficits osseux transversaux (chapitre 5).
Choix de l’implant
Un déficit osseux vertical empêche généralement la mise en place d’implant(s) de 10 mm de
longueur, cette longueur étant communément considérée comme un standard pour envisager un
traitement implantaire. L’alternative consistant à placer des implants courts (inférieurs à 10 mm) est
relatée avec des résultats très controversés [2-4], particulièrement lorsque le déficit osseux vertical
est associé à une faible densité osseuse. La survie d’implants de courte longueur est probablement
liée à [5] :
– leur association avec des implants plus longs pour la reconstruction prothétique ;
– la liaison avec des suprastructures prothétiques pour une meilleure répartition des forces de mas-
tication ;
– l’utilisation de large diamètre implantaire avec un ancrage cortical solide.
Figure 6.1 Implants courts de large diamètre, placés en raison d’un déficit osseux
vertical en région mandibulaire droite et gauche. Lors de la phase prothétique, tous
les implants sont reliés.
125
■ Traitement des insuffisances osseuses verticales
Figure 6.2 Implant court de large diamètre en zone postérieure maxillaire. Il sera
relié aux implants voisins pour la réalisation d’une prothèse implanto-portée.
En dépit de publications faisant état de succès obtenus avec l’emploi d’implants de courte longueur
[6], il subsiste de nombreux facteurs biomécaniques défavorables tels qu’un rapport racine
implantaire/couronne clinique inversé [7] qui justifie d’orienter le patient vers une correction du
déficit osseux vertical avant la pose d’implants et afin de rétablir l’espace prothétique.
Correction du déficit osseux vertical

Les insuffisances osseuses verticales qui touchent à l’os alvéolaire font suite à la maladie parodontale
ou à la résorption postextractionnelle et à l’affaissement de la crête alvéolaire, en atteignant
particulièrement les secteurs molaires.
L’espace alvéolaire sous le sinus maxillaire est l’une des régions qui s’affaisse le plus lorsqu’elle a
comme caractéristique un os de faible densité. Le chapitre 7 détaille les techniques correctrices du
déficit osseux dans la région du sinus maxillaire.
L’objet du présent chapitre se limite aux :
– greffes d’apposition sur la crête alvéolaire et leurs alternatives avec la régénération osseuse gui-
dée ;
– greffes dites « greffes en onlay » ;
– techniques de greffes d’interpositions ;
– techniques de distraction alvéolaire.
Comme nous le soulignons dans l’étude relative aux insuffisances osseuses transversales
(chapitre 5), les déficits osseux sont souvent mixtes, tels que décrits dans les classes 5 et 6 de
Cawood et Howell [8] :
– classe 5 : crête alvéolaire aplatie avec déficit osseux en hauteur et en largeur ;
– classe 6 : crête alvéolaire concave avec des degrés variables de perte d’os basal qui peut être éten-
due, mais qui ne suit pas de modèle prédictif.
Ces deux classes sont évoquées dans les cas complexes (chapitre 9).
La pratique de techniques chirurgicales courantes et de techniques plus spécifiques [9-11]
employées aujourd’hui pour traiter les défauts osseux verticaux, traduit la complexité de l’acte
chirurgical pour lequel les taux d’échecs à court ou moyen terme sont encore trop importants.
La technique opératoire choisie dépend de l’étendue du segment osseux à traiter, mais aussi de sa
qualité et de sa densité osseuse. La proximité des obstacles anatomiques précités ne doit pas pour
autant être négligée.
126
Greffes d’apposition par un bloc osseux corticospongieux sur la crête alvéolaire ■
Greffes d’apposition par un bloc osseux

corticospongieux sur la crête alvéolaire
✔ Prérequis
La technique de greffe d’apposition, par un bloc osseux corticospongieux sur la crête alvéolaire,
permet une correction en hauteur et souvent en largeur du déficit osseux compris dans une
composante édentée mésiodistal d’une à quatre dents avec un bloc osseux autogène
corticospongieux.
Le greffon peut être apposé sur la crête osseuse maxillaire ou mandibulaire selon l’espace édenté.
Toutefois, il nous semble utile de détailler les différentes étapes chirurgicales d’une greffe
d’apposition en région mandibulaire postérieure au cours de laquelle le schéma de résorption est une
problématique en raison d’un(e) :
– os cortical compact ;
– vascularisation réduite ;
– positionnement du greffon ;
– fermeture du site greffé.
✔ Matériel et technique
En région mandibulaire postérieure, la corticale osseuse crestale est très dense. C’est la raison pour
laquelle sa préparation doit intéresser l’ensemble de la surface à greffer afin d’obtenir un apport
vasculaire conséquent.
La vascularisation apportée par le lambeau de recouvrement du greffon est faible, le tissu vestibulaire
périosté fragile. Il est donc conseillé, quelque soit la technique d’augmentation verticale dans cette
région, de ne pas décoller le périoste lingual parce qu’il participe à l’apport vasculaire.
Le prélèvement osseux doit parfaitement s’adapter au site receveur sans être surdimensionné. En
effet, dans ce dernier cas :
– la fermeture du site devient complexe ;
– la reconstruction prothétique risque d’être entravée.
À cet effet, le matériel de piézochirurgie actuel nous semble idéal pour surmonter les difficultés liées
à:
– la précision des coupes ;
– la préparation du greffon.
Les vis d’ostéosynthèse dans une corticale mandibulaire dense assurent la fixation du greffon.
127
CAS CLINIQUE 1
Figure 6.3 Incidence scanner axiale chez une patiente pour

laquelle deux implants de courte longueur ont été retirés en
région postérieure mandibulaire avant leur mise en charge.
L’implant en position de 35 est également à retirer.
b
Figure 6.4a et b Sur la reconstruction curviligne panoramique, l’image radio-
claire autour de l’implant démontre l’absence d’ostéo-intégration. Sur les
reconstructions coronales obliques, la proximité de l’implant avec l’émergence du nerf
mentonnier est problématique, elle est la cause de signes cliniques de dyesthésie.
Figure 6.5 Les reconstructions coronales obliques en région de 36–37 analysent

l’épaisseur vestibulolinguale entre 5 et 6 mm, ainsi que le déficit osseux vertical.
128
CAS CLINIQUE 1 (suite)
Figure 6.7 Incision crestale décalée en linguale afin de

récliner un lambeau de pleine épaisseur. On peut
remarquer : la forme concave de la crête qui a subi un
Figure 6.6 Situation clinique 2 mois affaissement très rapide après retrait des implants ; la
corticalisation du site ; en région postérieure, la faible
après retrait de l’implant en 45.
structure du tissu périoste ; l’identification du trou
mentonnier très proche de la crête alvéolaire.
Figure 6.9 Ce bloc corticospongieux va être débridé et

divisé en trois segments pour s’adapter à la morphologie
crestale : deux greffons sont apposés sur la crête ; une
partie d’un greffon est broyé avec de l’os spongieux pour
Figure 6.8 Prélèvement d’un bloc corticospongieux combler les espaces libres.
symphysaire avec une microscie piézo-électrique de
0,55 mm d’épaisseur réalisant une ostéotomie
performante.
129
Figure 6.10 Préparation du site avec une microscie Figure6.11 La scarification est
piézo-électrique. réalisée de façon à passer la corticale
en préservant l’os crestal pour ne pas
aggraver le déficit osseux.
Figure 6.12 La vascularisation est Figure 6.13 Deux vis d’ostéosynthèse de 2 mm de

difficile à obtenir. Il est indispensable diamètre immobilisent les deux greffons ajustés à la
de poursuivre la scarification de l’os forme de la crête.
cortical jusqu’à la manifestation de
l’apport vasculaire.
130
Figure 6.14 L’os spongieux prélevé en zone Figure 6.15 Dans le même temps, une centrifugation
symphysaire est broyé avec le greffon cortical. plaquettaire avec de la fibrine riche en plaquette (PRF) est
préparée.
Figure 6.16 Le broyat osseux est Figure 6.17 Le PRF utilisé comme Figure 6.18 Les sutures, dernier
appliqué dans tous les espaces libres, une membrane recouvre tout le site temps de l’acte opératoire, doivent
ainsi que sur la surface corticale des traité pour accélérer la cicatrisation. posséder une résistance équivalente à
greffons pour favoriser la formation celle des tissus.
osseuse.
131
Figure 6.19 Contrôle panoramique à deux mois du greffon.
Augmentation verticale de la crête

alvéolaire par régénération osseuse
guidée
La régénération osseuse guidée a permis de traiter des défauts osseux verticaux pour soit :
– recouvrir des spires implantaires exposées ;
– rétablir la morphologie de la crête alvéolaire à visée implantaire [12].
Il ne s’agit pas d’une technique alternative au bloc corticospongieux. L’utilisation simultanée de la
régénération osseuse guidée après extraction pour éviter l’affaissement de la crête alvéolaire, et avec
augmentation verticale limitée des défauts osseux voisins, voit son application dans de nombreux cas
cliniques [13, 14].
✔ Technique opératoire
La technique chirurgicale employée diffère en un seul point par rapport au traitement des défauts
osseux transversaux traités par la régénération tissulaire guidée : la membrane recouvre la crête,
sur laquelle se situe le déficit osseux de vestibulaire en palatin, ce qui implique de décoller un
lambeau vestibulaire et palatin en évitant de corner cette membrane lors du recouvrement par le
lambeau.
132
Augmentation verticale de la crête alvéolaire par régénération osseuse guidée ■
CAS CLINIQUE 2
Les indications d’extraction avec utilisation immédiate de la régénération osseuse guidée permettent
l’interception de la résorption. La coexistence de défauts osseux voisins traités dans le même temps
chirurgical simplifie la thérapeutique.
Figure 6.20 Radio panoramique : lésion d’origine iatrogène sur la 13 et la 15 avec

image en « cuvette » en région de 14 évoquant un déficit osseux vertical. Malgré une
procidence sinusienne en région de 16, la patiente a refusé tout type de comblement
sinusien.
Figure 6.22 Alvéole d’extraction assainie entre 13 et

Figure 6.21 Situation clinique : les racines de 13, 15 et
15, le déficit osseux vertical en forme de cuvette est exposé.
16 vont être extraites. Le lambeau est récliné en palatin et en vestibulaire.
133
Figure 6.23 Une étude à la cire ajoutée est présentée au Figure 6.24 Comblement des alvéoles d’extraction et du
patient avant traitement : mise en place de deux implants déficit osseux vertical avec une allogreffe qui est
en 13 et 14 après régénération osseuse guidée et d’un stabilisée par le caillot sanguin.
bridge dento-implanto-porté avec comme pilier dentaire
la 17. Dans ce cas précis, le sinus est un obstacle
anatomique au placement d’un implant en région de 15 et
de 16.
Figure 6.25 Une membrane non résorbable recouvre la Figure 6.26 Des points multiples suturent un lambeau
crête de vestibulaire en palatin, placée à distance de la 12 tracté de palatin en vestibulaire.
pour éviter tout frottement.
Figure 6.27 Neuf mois après le traitement par

régénération osseuse guidée : la membrane est retirée ; la
morphologie crestale est rétablie ; la correction du défaut
osseux transversal a régularisé la crête osseuse et la
mise des implants se fait dans des conditions idéales,
conformes à la simulation présentée au patient.
134
Augmentation verticale de la crête alvéolaire par régénération osseuse guidée ■
Figure 6.28 Contrôle de l’ostéo-intégration des Figure 6.29 Bridge dento-implanto-porté.

implants.
✔ Discussion
Greffon d’apposition
Le greffon d’apposition d’origine symphysaire ou provenant de l’angle mandibulaire est un des
greffons de choix pour traiter un déficit osseux vertical de 5 ou 6 mm.
Les études histologiques ont montré un remodelage osseux actif sur la plupart des spécimens
étudiés [15]. Le taux de résorption est évalué à 17 %. Seule l’exposition du greffon entraîne une
nécrose.
L’évaluation du gain osseux est généralement obtenue par des mesures radiographiques.
Les vis d’ostéosynthèse sont faciles à retirer dans ces situations.
La mise en place des implants n’est pas très différente de celle réalisée sur une corticale osseuse
non greffée et se fait le plus souvent dans le trajet de la vis d’ostéosynthèse.
L’application de concentrés plaquettaires autologues, riches en facteur de croissance, favorise la
cicatrisation du site.
Régénération osseuse guidée

Quand le matériau espaceur n’est pas une autogreffe, 9 mois sont nécessaires pour obtenir une
néoformation osseuse, ce qui contraint à utiliser une membrane non résorbable.
Le gain osseux vertical n’excède jamais 3 ou 4 mm en partant de la surface résiduelle de la crête
résorbée.
L’interception de la résorption dans des sites extractionnels est nécessaire pour prévenir une greffe
osseuse plus invasive. Cependant, les sites alvéolaires doivent être parfaitement assainis pour ne pas
contaminer matériaux espaceurs et membranes. De plus, le traitement d’un défaut osseux vertical
est avantageux, s’il se présente dans le voisinage des alvéoles déshabitées.
De nombreux auteurs ont signalé la nécessité de différer la pose des implants 6 à 9 mois après la
régénération osseuse guidée pour laisser un temps de maturation au tissu osseux [16].
135
Techniques alternatives pour traiter

les insuffisances osseuses verticales
La reconstruction des grandes pertes de tissus osseux dans le sens vertical fait appel à des
techniques correctrices différentes de celles des blocs corticospongieux employés dans les
résorptions osseuses modérées. Le but est, dans tous les cas, de rétablir un espace intermaxillaire
suffisant pour la réalisation d’une prothèse implanto-portée.
Quelque soit les secteurs considérés, maxillaire ou mandibulaire, antérieur ou postérieur, les
applications récentes à disposition des chirurgiens sont :
– les ostéotomies segmentaires avec ou sans greffe d’interposition [17, 18] ;
– la distraction verticale [19].
✔ Ostéotomie segmentaire
La technique d’ostéotomie segmentaire consiste à translater verticalement un segment édenté en le
séparant de l’os basal par un trait d’ostéotomie horizontal, situé à 5 à 7 mm de la crête osseuse
alvéolaire, et par deux traits d’ostéotomie verticaux pour obtenir un segment fracturaire. Cette
méthode est facilitée quand la largeur de la crête alvéolaire est d’au moins 5 mm de façon à pouvoir
placer un implant de diamètre standard (4 mm).
L’ostéotomie segmentaire produit une correction immédiate du déficit osseux vertical. C’est la raison
pour laquelle le trait d’ostéotomie horizontal se situe de 5 à 7 mm à partir du sommet de la crête
alvéolaire, hauteur maximum d’augmentation verticale pour la fermeture du site traité sans tension
exercée sur les tissus mous qui pourrait occasionner une rupture des points de suture.
L’espace libre entre le segment osseux fracturaire et l’os basal est généralement comblé avec un
greffon autogène broyé.
Quand la hauteur requise est atteinte, deux plaques d’ostéosynthèse fixent le bloc osseux déplacé.
Dans les cas où le sommet crestal alvéolaire est étroit, il convient, avant de réaliser l’ostéotomie
segmentaire, d’améliorer par une ostéoplastie la crête osseuse jusqu’à atteindre une épaisseur de
crête de 5 mm. C’est une technique modifiée par rapport à celle décrite par Schettler et al. [20].
L’intégrité du périoste est indispensable pour apporter la vascularisation au segment osseux et à la
greffe interposée.
Pendant la phase de consolidation (2 à 3 mois), le port d’une prothèse provisoire amovible est exclu :
il provoque une mobilisation du segment osseux déplacé.
Cas cliniques d’ostéotomie segmentaire

Durant les dix dernières années, vingt cas cliniques, pour lesquels l’ostéotomie segmentaire fut
indiquée afin de parvenir à une correction verticale majeure de la crête alvéolaire à visée implantaire,
ont été réalisés avec un indice de satisfaction positif des patients.
La technique opératoire suit des protocoles différents suivant les cas cliniques et les publications
attachées à cette technique [21]. Cependant :
– l’incision d’accès est vestibulaire basse sans trait de contre-incision de façon à juger de l’élasticité
tissulaire, en soulevant le segment fracturaire, et à ne pas provoquer une rétraction gingivale ;
– le greffon d’interposition privilégié est l’os autogène d’origine membranaire pour une revasculari-
sation rapide ;
– lors de la phase de consolidation, dans la majorité des cas, un léger affaissement de la crête est
constaté sans que la mise en place d’implant(s) et l’esthétique ne soient affectées.
136
Techniques alternatives pour traiter les insuffisances osseuses verticales ■
CAS CLINIQUE 3
Figure 6.30 Vue clinique de la région mandibulaire

antérieure. La forme en « cuvette » détermine une
insuffisance osseuse verticale.
Figure 6.31 Reconstruction curviligne panoramique confirmant le déficit vertical et

la corticalisation de la crête osseuse.
Figure 6.32 Après incision vestibulaire basse, le Figure 6.33 Un premier trait d’ostéotomie horizontal et
lambeau récliné en hauteur expose une crête en « lame de deux traits verticaux sont réalisés de façon à obtenir une
couteau », complication supplémentaire à l’insuffisance crête osseuse de 5 mm d’épaisseur. Ces traits sont
osseuse verticale. déterminés à partir de reconstructions coronales obliques,
mesures faites sur ces dernières, qui identifient le niveau à
partir duquel les 5 mm d’épaisseur sont atteints.
137
Figure 6.34 Un premier bloc osseux fracturaire est Figure 6.35 Une seconde ostéotomie avec un trait
récupéré. Ce bloc est broyé pour être interposé. Cette horizontal et deux traits verticaux allant jusqu’à la
technique modifiée par rapport à l’ostéotomie crestale corticale linguale libère un segment fracturaire.
permet de ne pas utiliser un second site opératoire.
Figure 6.36 Le segment fracturaire est élevé de 5 à Figure 6.37 Le périoste lingual fournit la plus grande
7 mm tout en restant encastré entre les parois osseuses partie de la vascularisation nécessaire à la prolifération
latérales. des bourgeons vasculaires.
Figure 6.38 Le broyat osseux obtenu avec le premier

bloc osseux est interposé entre l’os basal et le segment
fracturaire. Deux plaques d’ostéosynthèse garantissent
la stabilité du bloc fracturaire.
138
a
Figure 6.39a et b Des reconstructions coronales obliques confirment à 4 mois et
demi un remaniement osseux. La figure 6.39b montre en fort grossissement la
formation de lamelles osseuses.
a b
Figure 6.40a et b Deux implants sont posés sur lesquels un bridge télescopique est réalisé.
Figure 6.41 L’esthétique et les rapports interarcades

sont conformes aux attentes du patient.
139
Discussion
Technique
L’ostéotomie segmentaire ne rétablit pas forcément tout le volume crestal et lors du retrait des
plaques d’ostéosynthèse, des segments très infimes s’affaissent, car il n’y a pas homogénéité de la
formation osseuse au sein de la greffe d’interposition. Cependant, la hauteur osseuse est le plus
souvent suffisante pour placer des implants.
Matériel
La piézochirurgie a considérablement amélioré les techniques d’ostéotomie segmentaire en
ménageant les tissus mous, comme le lambeau mucopériosté palatin ou lingual essentiel à la
vascularisation. Les inserts coudés permettent désormais de réaliser des ostéotomies segmentaires
en région postérieure, autrefois très aléatoires [22].
Suivi et situations cliniques
Le suivi à quatre ans des patients traités démontre une stabilité dans le temps du bloc osseux élevé,
ainsi que la viabilité des implants placés dans le site alvéolaire traité [23].
La correction d’implants mal positionnés a amené certains auteurs à utiliser les ostéotomies
segmentaires pour replacer les implants en position acceptable afin d’éviter un échec prothétique
[24, 25].
Il s’agit de cas cliniques complexes que nous avons traités dans le cadre de la position incorrecte d’un
implant unitaire pour éviter de retirer les implants et créer des déficits osseux qui prolongeraient le
temps de traitement.
Ces situations cliniques nécessitent le plus souvent une correction dans le sens vertical mais aussi
un mouvement de translation vestibulopalatin ou vestibulolingual pour replacer l’implant avec une
inclinaison correcte (figures 6.42 à 6.47).
CAS CLINIQUE 4
Figure 6.42 Une perte osseuse verticale a conduit au Figure 6.43 Une ostéotomie horizontale et verticale
placement d’un implant en situation de 21 : décalé à 8 mm libère le bloc osseux incluant l’implant ostéo-intégré.
du collet des dents adjacentes ; en orientation vestibulaire
avec une exposition de la surface implantaire.
140
Figure 6.44 Le bloc osseux est replacé par translation Figure 6.45 Une vis d’ostéosynthèse fixe le greffon
verticale et vestibulopalatine à 2 mm au-dessus du collet ramique pour maintenir le segment osseux translaté. La
des dents adjacentes. C’est une correction surface implantaire exposée est recouverte et les espaces
bidimensionnelle de l’axe implantaire. Ce bloc osseux est libres comblés par de l’os spongieux.
stabilisé par un greffon ramique.
Figure 6.46 À 4 mois et demi, la phase prothétique est Figure 6.47 Une dent provisoire est réalisée dans
réalisée. La gencive marginale est au niveau de celle des l’attente d’une reconstruction prothétique des deux
dents adjacentes. incisives centrales.
Conclusion
Il est établi que les ostéotomies segmentaires n’affectent pas l’innervation et la vascularisation des
dents voisines si le chirurgien n’endommage pas les apex [26].
141
✔ Distraction verticale alvéolaire

Face à une insuffisance osseuse verticale acquise ou induite conséquente, la technique de greffe
d’interposition donne un réel succès avec un taux de résorption inférieur à 13 % [27].
La distraction verticale alvéolaire est une alternative aux ostéotomies segmentaires pour obtenir une
augmentation verticale de la crête alvéolaire à visée implantaire. Ce procédé permet également un
accroissement de la crête osseuse alvéolaire préalablement à la pose d’implant(s) [28].
Indications de la distraction osseuse

Le principe de la distraction verticale a été conçu pour des techniques d’orthopédie chirurgicale par
Illizarov [29, 30]. L’objectif est de favoriser une croissance osseuse en appliquant une tension sur les
os longs par un appareil appelé « distracteur ».
Les résultats obtenus ont permis d’appliquer la distraction osseuse à l’accroissement vertical de la
crête osseuse alvéolaire avec les caractéristiques suivantes [31] :
– aucun site donneur n’est nécessaire ;
– théoriquement, il n’y a aucune limite à l’augmentation de la hauteur de la crête alvéolaire ;
– simultanément à la croissance osseuse, une expansion des tissus mous est observée.
Les inconvénients sont principalement :
– une longue période de traitement ;
– le danger infectieux de l’os représenté par le distracteur en place.
Les études menées dans notre approche clinique [32] nous ont permis de déterminer les indications
de la distraction osseuse qui sont :
– une augmentation de la hauteur osseuse alvéolaire et basale pour faciliter la mise en place d’im-
plants ou pour réduire un espace prothétique trop important ;
– une alternative aux greffes d’interposition, en évitant le prélèvement osseux et les complications
des prélèvements, telle que la morbidité des greffons non stabilisés ;
– une alternative aux techniques de latéralisation du nerf alvéolaire inférieur.
Ces études ont également permis de confirmer le rôle d’expansion des tissus mous procuré par le
distracteur [33].
Les contre-indications essentielles sont les cas cliniques pour lesquels l’insuffisance osseuse
verticale est associée à une réduction de la largeur de la crête osseuse.
Matériel
Deux systèmes de distraction présentent aujourd’hui une fiabilité opératoire : les dispositifs avec
verin intra-osseux ou extra-osseux.
L’utilisation de ces deux dispositifs nous permet d’affirmer que :
– le champ d’intervention doit rendre plus facile leur manipulation ;
– le volume osseux doit être suffisant pour permettre de connecter le segment osseux distracté à sa
base qui reste fixe ;
– l’anesthésie générale en région postérieure est plus confortable pour le patient.
Une incision horizontale dans la muqueuse vestibulaire va permettre de récliner un lambeau de
pleine épaisseur. À l’instar des ostéotomies segmentaires, la partie linguale du lambeau avec son
périoste est laissée au contact osseux pour procurer au segment distracté une partie de la
vascularisation.
Après délimitation du segment osseux à distracter, un trait d’ostéotomie horizontal et deux traits
d’ostéotomie verticaux sont réalisés de préférence à la scie oscillante. L’ostéotomie est, quant à elle,
parachevée au ciseau à os.
Le segment osseux mobile ainsi obtenu est transporté verticalement (figures 6.48 et 6.49). Un cal
osseux se forme entre la base osseuse restée fixe et le bloc osseux transporté. Les parois résiduelles
de l’os alvéolaire ou basal assurent également la vascularisation du site.
142
En ce qui concerne les dispositifs intra-osseux, un foret crée un logement vertical pour la mise en
place d’un vérin de la crête alvéolaire du segment osseux distracté à la base osseuse restée fixe. Ce
vérin relie deux plaques d’ostéosynthèse :
– l’une fixée à la base osseuse, dite « plaque fixe », par deux vis d’ostéosynthèse ;
– l’autre fixée au segment osseux, transportée également par deux vis d’ostéosynthèse et dite
« plaque de transport » (figure 6.50).
Une révolution du vérin correspond à un accroissement osseux de 1 mm. La partie du vérin osseux
faisant saillie dans la cavité buccale doit être impérativement brossée avec une solution de
chlorhexidine pour éviter tout risque infectieux.
Mode opératoire de la technique de la distraction verticale alvéolaire

avec vérin intra-osseux
Cette technique est présentée sur cadavre à titre didactique.
Figure 6.48 Incision de la muqueuse vestibulaire Figure 6.49 Une insuffisance osseuse verticale est
basse en région symphysaire. volontairement créée. Les traits d’ostéotomies libèrent
un segment osseux. Le lambeau lingual reste adhérent
à l’os.
Figure 6.50 La plaque d’ostéosynthèse, dite « plaque Figure 6.51 Le vérin dépasse la muqueuse alvéolaire
fixe », est vissée sur l’os basal. La plaque de transport et la révolution de 1 mm est éventuellement effectuée
coudée est fixée par deux vis et connectée à la plaque chaque jour par le patient.
fixe par le vérin intra-osseux qui active verticalement le
segment mobile.
143
Cas clinique de distraction verticale alvéolaire

Les techniques de distraction verticale alvéolaire sont des procédés d’augmentation verticale non
conventionnels qui requièrent un chirurgien averti à ces pratiques.
CAS CLINIQUE 5
Une des indications les plus couramment rencontrées dans notre exercice est l’édentement postérieur
mandibulaire, à l’occasion duquel la distraction alvéolaire devient une alternative aux techniques de
latéralisation du nerf alvéolaire inférieur en raison des risques de neuropathie périphérique, souvent
rencontrés après manipulation du nerf alvéolaire inférieur.
Figure 6.52 Crête édentée en région de 36 et 37 en Figure 6.53 Égression de la molaire supérieure.
forme de « cuvette » indiquant une insuffisance osseuse Cependant, avant tout traitement d’accroissement crestal,
verticale. le patient doit être convaincu de la nécessité d’un plan de
traitement global incluant un rétablissement de
l’occlusion à l’arcade antagoniste.
Figure 6.54
Les reconstructions coronales
obliques situent le nerf alvéolaire
inférieur à 6 mm du sommet de la
crête, distance insuffisante pour
placer deux implants de longueur
standard.
Figure 6.55 Incision vestibulaire basse pour récliner un

lambeau. Ce type d’incision se révélant souvent
hémorragique, un bistouri électrique en mode coagulation
peut être utile.
144
Figure 6.56 Le trait d’ostéotomie horizontal est réalisé Figure 6.57 Un distracteur à vérin intra-osseux est
au-dessus du trou mentonnier. Les deux traits verticaux installé comme décrit précédemment, en obliquant l’axe
vont séparer un segment osseux. du vérin pour élever de façon plus significative la partie
postérieure du segment à distracter conformément à une
étude préprothétique réalisée.
Figure 6.58 Le vérin est positionné à travers la

Figure 6.59 Une révolution du vérin de 1 mm par jour
muqueuse gingivale. Le lambeau est refermé après avoir
contrôlé la connexion du vérin avec les deux plaques pendant 7 jours est effectuée. Au bout de 7 jours, un
d’ostéosynthèse. Une première révolution du vérin est contrôle par radio panoramique renseigne sur le
faite le jour de la pose du distracteur. déplacement du segment fracturaire.
Figure 6.60 À 2 mois, le matériel de distraction est

retiré, la crête osseuse ne présente plus d’aspect en
« cuvette ».
145
Figure 6.62 Mise en place de deux implants.
Figure 6.61 La mesure exacte d’augmentation verticale

est obtenue par une reconstruction curviligne
panoramique.
Figure 6.63 La radio panoramique montre que le Figure 6.64 Réhabilitation implanto-portée contrôlée à
placement d’implants n’a pas perturbé la régénération 5 ans : les travées osseuses sont régulières. Aucune
osseuse. À 9 semaines, il reste peu de signes des tracés résorption n’est constatée.
d’ostéotomie.
Discussion
La révolution de 1 mm par jour appliquée au vérin déplace en hauteur le segment fracturaire et
occasionne une expansion lente des tissus mous.
Une clé peut éventuellement être confiée au patient pour exercer chaque jour une révolution du vérin,
mais la prudence exige que ce soit le chirurgien lui-même qui exécute cette manipulation.
Le seul coagulum constitué entre la base osseuse et le segment transporté va produire une
néoformation osseuse. C’est la raison pour laquelle le matériel de distraction est laissé en place de
2 mois à 2 mois et demi pour obtenir un début de consolidation.
146
La pose d’implants à 9 semaines et demi va activer la consolidation osseuse en stimulant le site

traité.
Des études menées chez le chien ont montré une augmentation verticale moyenne mandibulaire de
8,75 mm après une distraction de 10 mm et à 10 semaines de cicatrisation [34], ce qui permet
d’évoquer, comme c’est le cas avec les ostéotomies segmentaires, un affaissement des segments
distractés.
D’autres études menées chez le rat, comparant une distraction immédiate et une distraction
graduelle de 0,25 mm bijournalière pendant 6 jours, ont démontré l’importance de la distraction
graduelle [35]. En effet :
– les rats traités par distraction immédiate ont développé un tissu fibreux réunissant les fragments
distractés et l’os mandibulaire ;
– les rats traités par distraction graduelle ont présenté une régénération osseuse lamellaire entre
les fragments distractés et l’os basal mandibulaire.
POINTS CLÉS
Les distracteurs avec vérin externe sont les plus utilisés, car leur manipulation est simple.
Figure 6.65 Distracteur à vérin externe.
La distraction verticale représente une alternative très intéressante pour traiter les déficits osseux
verticaux.
Deux mécanismes restent encore peu explorés :
– le mécanisme de vascularisation du fragment distracté. Il est vraisemblablement apporté par le
périoste lingual, mais il est aussi induit par la mise en place du matériel de distraction ;
– le mécanisme cellulaire d’ossification pendant la distraction avec le rôle certain des cellules
mésenchymateuses et des protéines de croissance osseuse [36].
REMARQUE
• La période la plus favorable pour le placement des implants reste actuellement de 8 à
10 semaines après la distraction [37].
147
Chapitre 7
Comblements sinusiens
Correction du défaut osseux vertical ■
L’insuffisance osseuse verticale située au maxillaire postérieur constitue un obstacle à une

réhabilitation de la crête édentée par une prothèse implanto-portée pour de multiples raisons
incluant [1] :
– une insuffisance osseuse de la crête alvéolaire ;
– une procidence excessive du sinus maxillaire rapprochant le plancher du sinus de la crête alvéo-
laire.
Dans ces conditions, la mise en place d’un ou plusieurs implants est contraire aux principes
biomécaniques : un implant de courte longueur ou placé en dehors de l’axe prothétique conclut en
effet à un échec thérapeutique [2].
Procidence du sinus maxillaire

Elle est en rapport avec l’épaisseur des parois sinusiennes, mais aussi avec l’ancienneté de
l’édentement. Cette procidence, qui est une projection du sinus maxillaire vers la crête alvéolaire,
diminue considérablement la hauteur de l’os alvéolaire jusqu’à le réduire à une fine lamelle corticale
créant ainsi un déficit osseux vertical, voire une atrophie postérieure du maxillaire (figure 7.1).
Figure 7.1 Procidence des deux sinus maxillaires avec une atrophie osseuse de la
crête sous-sinusienne droite.
Correction du défaut osseux vertical

La quantité et la qualité de l’os résiduel vont être transformées par une technique de comblement du
sinus maxillaire, destinée à corriger le défaut osseux vertical [3] pour positionner parfaitement le ou
les implants.
Cette technique décrite à l’origine par Boyne et al. [4] permet de créer un espace entre l’os alvéolaire
résiduel, le nouveau plancher sinusien représenté par l’élévation de la membrane de Schneider, et
la limite que constituent les parois latérales du sinus. Une greffe va être utilisée pour combler
l’espace ainsi établi.
Parmi les différentes techniques décrites d’élévation de la membrane sinusienne, la fenêtre latérale
[3] et l’ostéotomie par voie crestale [5] sont les procédés les plus couramment employés. L’os
autogène est encore à l’heure actuelle le matériau de choix [6] dans le cadre des reconstructions
osseuses maxillofaciales. Les substituts osseux ont également fait la preuve de leur efficacité dans
les comblements sinusiens [7].
151
■ Comblement sinusien à visée implantaire
Considérations anatomiques,
physiologiques et histologiques
du sinus maxillaire
L’être humain présente des caractères anatomiques semblables avec toutefois de nombreuses
différences individuelles. Le sinus maxillaire n’échappe pas à ces variations anatomiques qui
influencent nécessairement la technique chirurgicale de comblement sinusien.
La connaissance de l’anatomie et de la physiologie, l’interprétation de la radio-anatomie par les
coupes scanner du sinus maxillaire sont déterminantes dans le choix des modalités thérapeutiques.
Le sinus maxillaire est de forme pyramidale et occupe une grande partie de l’os maxillaire,
particulièrement dans les édentements postérieurs.
✔ Cavité sinusienne
Elle est délimitée par cinq parois et un sommet :
– une paroi antérieure correspondant à la face latérale de l’os maxillaire :
- c’est la voie d’abord chirurgical, dite « technique du volet latéral »,
- cette paroi, la plus épaisse des cinq, s’étend jusqu’à la première prémolaire ;
– une paroi postérieure dont la limite se situe en regard de la troisième molaire et de la tubérosité du
maxillaire en séparant le sinus de la fosse infratemporale ;
– une paroi interne médiane très fine qui représente également la paroi latérale de la cavité nasale ;
– une paroi supérieure correspondant au plancher de l’orbite. Une effraction de cette paroi par un
geste chirurgical iatrogène est toujours possible ;
– un bord inférieur étroit ou plancher sinusien :
- formé par le processus alvéolaire du maxillaire avec des saillies correspondant aux alvéoles den-
taires,
- c’est la voie d’abord crestal pour un comblement sinusien par technique de Summers [5] ;
– un sommet correspondant au processus zygomatique de l’os maxillaire.
La cavité sinusienne occupe dans l’os maxillaire un volume compris entre 4,56 et 35,21 cm3 suivant
l’âge du patient et la présence des prémolaires et molaires [8]. Cette cavité s’ouvre au niveau du méat
moyen des fosses nasales.
✔ Parois osseuses sinusiennes

Elles sont recouvertes par un épithélium stratifié appelé membrane de Schneider, de couleur gris
bleuté. Elle est constituée de :
– cellules cylindriques ciliées qui transportent les secrétions du sinus dans la cavité nasale
(1 000 battements/minute) ;
– cellules épithéliales caliciformes, dont les secrétions maintiennent l’activité ciliaire et membra-
naire.
Une couche de cellules basales et des glandes muqueuses tubulo-alvéolaires tapissent également
cette membrane. La membrane de Schneider dite également « membrane respiratoire à l’état
physiologique » est d’une épaisseur de 0,13 à 0,5 mm [9]. Elle devient plus épaisse, jusqu’à envahir
la cavité sinusienne lors de phénomènes inflammatoires et infectieux.
Cette description anatomique montre l’intérêt de préserver l’intégrité de la membrane de Schneider
pour éviter toute complication locale pendant un comblement sinusien (figure 7.2).
Il n’est pas rare d’observer un septum osseux qui divise la cavité sinusienne en partant du plancher
du sinus. La membrane de Schneider adhère à ce septum osseux, ce qui complique l’intervention
chirurgicale en augmentant la probabilité d’une déchirure de la membrane (figure 7.3).
152
Considérations anatomiques, physiologiques et histologiques du sinus maxillaire ■
Figure 7.2 Aspect clinique d’une membrane de Figure 7.3 Septum osseux divisant l’antre sinusienne.
Schneider intacte.
✔ Vascularisation sinusienne
Elle est assurée par de nombreuses artérioles provenant de l’artère sphénopalatine et d’une
anastomose d’une branche de l’artère infra-orbitaire avec l’artère alvéolaire postérieure et
supérieure. L’artère alvéolaire postérieure et supérieure circule sur la paroi antérieure du sinus
maxillaire. Lors de l’abord chirurgical du sinus par volet latéral, cette artère peut être lésée
provoquant une légère hémorragie qui rend nécessaire une coagulation au bistouri électrique
(figure 7.4a et b).
a
Figure 7.4a et b
Coupe scanner
panoramique curviligne
et reconstruction
coronale oblique
visualisant une
« encoche » en paroi
antérieure du sinus qui
correspond au passage
de l’artère alvéolaire
supérieure et
postérieure.
153
D’un point de vue physiologique, un sinus sain et destiné à le rester après comblement par greffe
osseuse, doit assurer les fonctions suivantes :
– la sécrétion du mucus ;
– l’activité ciliaire créant des courants d’évacuation du mucus et s’opposant à la pénétration de
particules étrangères au niveau de l’ostium ;
– l’équilibre de la flore bactérienne en provenance de l’ostium.
✔ Bilan pré-opératoire
Le bilan préchirurgical (chapitre 2) réalisé dans le cadre d’un comblement sinusien s’accompagne de
spécificités exploratoires liées à l’intervention et suit un protocole strict identique pour chaque patient.
Contre-indications locales au comblement sinusien

Des contre-indications locales au comblement sinusien doivent être relevées. Il peut s’agir de :
– l’infection du sinus maxillaire, une sinusite chronique ou une rhinite allergique ;
– une aspergillose sinusienne généralement provoquée par un dépassement de pâte dentaire dans
le sinus ;
– une polypose naso-sinusienne, lorsque les polypes sont multiples. Elle peut masquer ou être as-
sociée à d’autres pathologies et occasionner une obstruction nasale bilatérale ;
– le tabagisme et l’alcool contre-indiquent ce type de chirurgie, comme toute chirurgie de greffe osseuse.
Sinusoscopie
Si l’examen panoramique et tomodensitométrique révèle un épaississement important de la
membrane de Schneider, un examen spécialisé est indiqué : l’endoscopie sinusienne ou
sinusoscopie.
Cet examen est réalisé par un oto-rhino-laryngologiste sous anesthésie locale. Il se pratique par la
fosse nasale à travers la cloison inter-sinuso-nasale. Après rétraction des cornets, la sinusoscopie
permet de constater la perméabilité du méat moyen et l’écoulement au niveau de l’ostium, reflétant
ainsi l’état du sinus. Un ostium obturé, par exemple, contre-indique un comblement sinusien [10].
Découverte d’un polype sinusien solitaire
Le polype sinusien solitaire est de découverte fortuite lors des examens radiographiques et, le plus
souvent, asymptomatique. Il s’agit d’une lésion tissulaire muqueuse bénigne implantée par un
pédicule dans la cavité sinusienne. Des statistiques réalisées sur vingt-six patients ont précisé la
localisation sinusienne de ces polypes [11]. Ils se situent pour :
– 92,3 % sur la paroi postérieure ;
– 61,5 % sur la paroi latérale ;
– 38,5 % sur le plancher sinusien.
Ces polypes ne présentent pas une contre-indication au comblement sinusien, s’ils n’obturent pas le
méat moyen. La sinusoscopie est toutefois indiquée (figure 7.5).
Figure 7.5 Polype solitaire du

sinus maxillaire droit.
154
Planification de la voie d’abord chirurgical et choix du matériau de comblement ■
Évaluation d’une muqueuse sinusienne inflammatoire

La muqueuse sinusienne est rarement visible aux examens radiologiques.
Une muqueuse épaissie peut toutefois apparaître comme une pathologie inflammatoire. Avant tout
traitement antibiotique par voie générale, un traitement local par aérosol ultrasonique avec un
mélange de gentamycine 80 mg, bêtaméthasone 8 mg et d’une huile essentielle de goménol, 2 fois
par jour pendant 6 à 10 jours, peut réduire l’épaississement muqueux avant comblement sinusien. En
cas de résistance à ce traitement constatée lors du contrôle scanner, des explorations spécialisées
ORL plus approfondies sont nécessaires pour déceler toute autre pathologie (figure 7.6).
Figure 7.6 Aspect radiologique évoquant une muqueuse sinusienne inflammatoire.
Planification de la voie d’abord

chirurgical et choix du matériau
de comblement
Deux procédés chirurgicaux sont couramment employés pour traiter les déficits osseux du maxillaire
postérieur :
– la technique de comblement sinusien par abord chirurgical du volet latéral ;
– la technique dite « technique de Summers » par abord chirurgical crestal.
L’indication d’un comblement sinusien s’impose généralement devant une impossibilité de placer en
région postérieure des implants ayant un minimum de 10 mm de longueur. Le choix de la méthode
d’approche chirurgicale pour un tel comblement s’appuie sur la classification de Jensen [12]. Celle-
ci mesure la hauteur de l’os alvéolaire résiduel pour permettre au chirurgien de déterminer le choix
de la technique chirurgicale et le matériau de comblement approprié.
Classification de Jensen
Classe A : 10 mm ou plus d’os résiduel sont présents. Généralement, aucune greffe n’est
nécessaire avant la mise en place d’implant(s).
Classe B : 7 à 9 mm ou plus d’os résiduel sont présents. La technique de comblement sinusien la
plus adaptée à cette situation clinique se fait par voie crestale à l’aide d’ostéotomes [13].
Classe C : 4 à 6 mm d’os résiduel sont présents. Dans ce cas, la voie d’abord latéral est indiquée
en utilisant un greffon autogène, allogène, une xénogreffe, un matériau alloplastique ou une
combinaison de deux greffons différents.
Classe D : 1 à 3 mm d’os résiduel sont présents. Seule l’utilisation d’os autogène, greffé par voie
d’abord latéral, aboutit à des résultats satisfaisants.
155
Cependant, outre cette classification, d’autres références sont à prendre en considération pour
privilégier une décision thérapeutique plutôt qu’une autre [14] :
– l’épaisseur de la crête alvéolaire, souvent corrigée dans le même temps que l’augmentation verti-
cale par comblement sinusien [15] ;
– les insuffisances osseuses verticales de la crête osseuse résiduelle qui doivent être également rec-
tifiées afin d’éviter une élongation de la couronne prothétique ;
– la mise en place de l’implant qui dépend de :
- la hauteur de l’os alvéolaire résiduel permettant de le stabiliser. Cette hauteur est estimée à
5 mm au minimum pour pouvoir placer un implant dans le même temps opératoire que le com-
blement de sinus,
- la qualité de l’os résiduel dans un os peu minéralisé et peu corticalisé : en pareille situation, il
est conseillé de différer la pose de l’implant,
- la qualité du greffon : avec un greffon autogène, le placement d’un implant peut se faire 4 mois
et demi après le comblement de sinus. Avec une allogreffe ou une xénogreffe, 6 à 7 mois sont
nécessaires pour obtenir une formation osseuse dense. Les délais sont plus longs avec un gref-
fon alloplastique.
Il n’existe actuellement aucun consensus qui associe un volume sinusien à un greffon donné [16].
L’approche reste assez empirique, dépendant des résultats satisfaisants obtenus habituellement par
le praticien. Pour autant, l’évaluation de l’os originel au niveau du site receveur influence le choix du
type de greffe : plus l’os restant est en faible quantité, plus l’apport d’os autogène est nécessaire pour
aboutir à une greffe de qualité [17].
Techniques chirurgicales
✔ Comblement sinusien par voie latérale
Une incision palatine à biseau interne est réalisée le long de la crête alvéolaire édentée de manière
à préserver le maximum de gencive attachée. Cette incision déborde de distal en mésial le cadre du
futur volet latéral pour l’obtention d’un champ opératoire large.
Une contre-incision verticale en mésial de la première prémolaire est réalisée afin de faciliter le
décollement d’un lambeau mucopériosté à base large immédiatement récliné. La face latérale du
maxillaire est ainsi exposée jusqu’au pilier malaire. Sur cette face, un volet osseux de forme ovalaire
est délimité pour accéder à la face antérieure du sinus et à la membrane sinusienne.
La délimitation du volet latéral (classiquement décrite par Tatum [18]) est réalisée avec une fraise
boule six pans ou une fraise boule diamantée [19]. Cette technique est encore utilisée si la paroi
latérale est épaisse. En cas de paroi latérale fine, le risque de passer l’os cortical et de perforer la
membrane de Schneider est réel. C’est la raison pour laquelle nous suggérons actuellement de
délimiter le volet osseux à l’aide d’un insert boule de piézochirurgie avec une granulométrie en couche
diamantée de 91 μm. Cette ostéotomie de précision micrométrique, faite sous irrigation constante, doit
être interrompue dès l’apparition d’une ligne gris bleuté représentant la membrane sinusienne.
Une forme ovale est donnée au volet sinusien pour éviter des bords osseux tranchants. La séparation
du volet osseux est également achevée par un insert de piézochirurgie en forme de ciseau plat à base
diamantée.
À ce stade de l’intervention, le volet reste lié à la membrane. Une rugine à bord mousse ou un insert
plat piézo-éléctrique, séparateur de la membrane de Schneider, contribuent à l’élévation de la
membrane et du volet latéral lié à cette membrane en la décollant de son contact osseux. Cette
dernière manœuvre commence en région postérieure pour terminer en région antérieure de façon à
éviter tout risque d’effraction de la membrane.
La conservation du volet osseux restant liée à la membrane sinusienne contribue à créer un nouveau
plancher sinusien. L’espace ainsi obtenu va former le lit receveur d’un matériau de greffe autogène
ou exogène selon l’indication.
Si le greffon est un matériau broyé, il est prudent, pour éviter toute fuite de matériau, d’obturer la
fenêtre latérale à l’aide d’une membrane résorbable à 18 semaines ou d’une membrane obtenue par
centrifugation plaquettaire (PRF).
Après comblement sinusien, le lambeau est ramené en palatin pour être suturé (figures 7.7 à 7.17).
156
Techniques chirurgicales ■
Technique actuelle de comblement sinusien par volet latéral
Figure 7.7 Édentement encastré en région maxillaire

supérieure.
Figure 7.8a et b a
La reconstruction curviligne
panoramique et coronale b
oblique précise une
insuffisance osseuse
verticale avec une largeur
crestale vestibulopalatine de
8 mm. Après exploration par
sinusoscopie, la membrane
épaissie n’est pas
inflammatoire. La correction
du déficit osseux vertical est
traitée par comblement
sinusien par voie latérale.
Figure 7.9 Une incision crestale à orientation palatine et

une contre-incision antérieure sont réalisées pour
récliner un lambeau de pleine épaisseur.
157
Figure 7.10 Accès à la paroi osseuse latérale du

maxillaire.
a b
Figure 7.11a et b Abord du volet latéral par un insert boule piézo-éléctrique qui réalise une coupe sélective du tissu
osseux sous irrigation constante de sérum physiologique, la membrane restant indemne. L’effet de cavitation piézo-
éléctrique engendre une action hémostatique facilitant la visibilité du champ opératoire.
a b
Figure 7.12a et b Un ciseau plat de base piézochirurgical élimine facilement les aspérités osseuses autour du volet latéral.
158
a b
Figure 7.13a et b Un insert de piézochirurgie séparateur

de la membrane de Schneider décolle minutieusement la
membrane de ses attaches osseuses en partant de la région
postérieure vers la région antérieure du mur latéral. Un
nouvel espace est ainsi créé pour être greffé. Le volet
sinusien reste accolé à la membrane avec pour seul rôle de
la protéger.
Figure 7.14 Un substitut osseux comble le nouvel

espace pour rétablir la morphologie du site en
augmentant la hauteur verticale de la crête édentée.
a b
Figure7.15a et b Le substitut osseux doit être vascularisé et envahi par le caillot sanguin pour que débute le
processus de transformation cellulaire. Le caillot stabilise également le substitut osseux.
159
Figure 7.16 Pour éviter toute fuite de matériau, une Figure 7.17 Une suture étanche par points multiples
membrane résorbable obture le volet latéral. réduit les risques de complications postopératoires.
POINTS CLÉS
La voie d’abord latéral pour un comblement sinusien est réservée aux déficits osseux pour
lesquels la hauteur crestale est résiduelle et inférieure à 6 mm.
De 3 à 6 mm de hauteur crestale résiduelle, plusieurs matériaux de comblement sont utilisés avec
des succès quasi équivalents. Ils sont détaillés dans les cas cliniques qui suivent, avec l’utilisation :
- d’os autogène [20] ;
- d’une allogreffe ou d’une xénogreffe [21] ;
- d’un matériau alloplastique [22] ;
- d’un mélange d’os autogène et de substitut osseux [23].
En dessous de 3 mm dans les sinus de grand volume, seul l’os autogène avec une grande quantité
d’os spongieux est nécessaire pour induire une néoformation osseuse.
Un volume considérable à greffer nécessite souvent un prélèvement iliaque ou pariétal [24].
Ces cas, considérés comme complexes, sont détaillés dans le chapitre 9.
Définir le volume sinusien à greffer

Déjà évoquées de façon partielle dans le bilan préchirurgical, la morphologie du greffon et son
étendue ne doivent intéresser qu’un espace bidimensionnel horizontal et vertical dans lequel le ou
les implants seront placés. Dans cet espace, l’os greffé ou le substitut osseux doit être dense et
compact.
L’étendue de la greffe est préalablement déterminée par le projet prothétique. Elle est fonction de
l’emplacement des futures dents prothétiques. Il semble inutile de surdimentionner le comblement
sinusien afin de maintenir une fonction physiologique normale du sinus. Les constatations cliniques
montrent une perte de l’os greffé dans les sites sans implant(s), ce qui peut s’expliquer par une
absence fonctionnelle de l’os, sauf pour les blocs osseux corticospongieux fixés par vis
d’ostéosynthèse (chapitre 9) car ils conservent leur cellularité.
160
Figure 7.18 Édentement maxillaire droit en arrière de Figure 7.19 Une simulation de la future prothèse est
la canine. faite sur modèle mis sur articulateur. Des dents barytées
sur plaque transparente constituent le guide radio-opaque
porté par le patient avant scanner.
a b
Figure 7.20a et b Le guide radio-baryté à partir d’une coupe axiale tomodensitométrique et d’une reconstruction
curviligne panoramique révèle l’espace sinusien à combler qui s’étend de la paroi interne médiane du sinus à la
deuxième molaire avec, en hauteur, le minimum standard implantaire requis en zone postérieure, soit 10 mm de hauteur.
Figure 7.21 Un volet latéral ovalaire est réalisé. Le Figure 7.22 Comblement sinusien et apposition d’une
déficit osseux transversal en région prémolaire est allogreffe en région prémolaire après préparation du site.
corrigé dans le même temps chirurgical (figure 7.22).
161
Figure 7.23 Une membrane résorbable fixée par deux Figure 7.24 Le lambeau est ramené avec son périoste
vis pour stabiliser le greffon. et suturé en palatin.
REMARQUES
Le guide radio-baryté a permis de déterminer exactement le volume sinusien à greffer.
Cette méthode évite toute hésitation quant à la quantité de matériau à utiliser pour le comblement
sinusien. Elle prévient tout excès de matériau pouvant interférer sur les particularités
anatomiques du sinus [25] ou toute insuffisance de comblement empêchant la mise en place
d’implant(s).
Spécificité des comblements sinusiens de faible ou moyen volume

Il n’existe pas dans les chirurgies de comblement sinusien de protocole schématique adaptable à tous
les cas cliniques.
Le plan de traitement dépend du cas clinique propre à chaque patient. Il est fonction de la nature de
l’édentement, de la charpente osseuse résiduelle, du confort personnel, en privilégiant par exemple
lorsque l’indication le permet une réduction des interventions chirurgicales telles que planifié dans
les cas cliniques qui suivent.
CAS CLINIQUE 1 : COMBLEMENT SINUSIEN AVEC MISE EN PLACE SIMULTANÉE

D’UN IMPLANT
Un édentement encastré avec absence d’une molaire ou d’une prémolaire est une indication préférentielle
pour réduire le nombre d’interventions chirurgicales. Le but est de placer un implant dans le même temps que
le comblement sinusien. Pour autant, différents facteurs doivent être pris en compte pour obtenir un pronostic
favorable :
– une crête résiduelle suffisante pour stabiliser l’implant ;
– la présence de dents adjacentes dans une position occlusale correcte favorisant la répartition des forces lors
du placement de la couronne supra-implantaire ;
– le choix d’un large diamètre implantaire plus favorable en région postérieure ;
– la combinaison de deux actes chirurgicaux.
162

D’UN IMPLANT (suite)
Figure 7.25 Édentement d’une prémolaire maxillaire

droite avec des dents voisines sans version mésiale ou
distale.
Figure 7.26a et b La radiographie panoramique de première intention laisse

entrevoir une crête résiduelle alvéolaire et des dents saines voisines de l’édentement.
Les reconstructions scanner en coupes coronales donnent une mesure de 6 mm de
hauteur avec 8 mm d’épaisseur vestibulopalatine. La mise en place d’un implant
simultanément à l’intervention chirurgicale est indiquée : cet implant aura un
meilleur pronostic qu’un implant isolé en position distale, car les dents voisines
participent à la répartition des forces occlusales.
163

a b
Figure 7.27a et b Le greffon choisi est d’origine ramique, broyé de façon à obtenir une néoformation
osseuse rapide (4 mois et demi) pour une réhabilitation prothétique dans un temps réduit.
Figure 7.28 Une incision vestibulaire haute sans trait de Figure 7.29 Un lambeau vestibulaire et un lambeau
contre-incision prévient une récession gingivale des dents palatin exposent la face latérale vestibulaire de l’os
adjacentes et maintient une partie de gencive attachée. maxillaire et une partie de la face palatine.
Figure 7.30 Le volet latéral est récliné avec la

muqueuse sinusienne en utilisant une rugine à base large.
164

Figure 7.31 Un implant de large diamètre est engagé Figure 7.32 Le comblement sinusien précède la mise en
sur ses premières spires avant tout comblement pour place de l’implant par un comblement compact,
vérifier sa stabilité primaire. particulièrement en partie postérieure. Si l’implant est
engagé complètement, la partie postérieure du sinus n’est
plus accessible.
a b
Figure 7.33a et b Le comblement terminé, l’implant est engagé sur ses Figure 7.34 Résultat à 4 mois et
dernières spires. Une partie de l’os broyé est refoulée par la fenêtre latérale demi : stabilité de l’implant ; aucune
et doit être réappliquée pour un cloisonnement efficace. perte de gencive attachée ; l’implant
peut être mis en charge.
165
CAS CLINIQUE 2 : COMBLEMENT SINUSIEN POUR UNE MISE EN PLACE DE DEUX IMPLANTS
EN ÉDENTEMENT POSTÉRIEUR DISTAL
Avec un édentement de deux molaires postérieures, la mise en place de deux implants simultanément au
comblement du sinus est une perspective intéressante et performante pour le chirurgien et le praticien
réalisant la prothèse sur implant :
– le chirurgien visualise exactement l’étendue du comblement jusqu’à la limite constituée par la paroi
postérieure du sinus ;
– le volet latéral permet de visualiser le placement des implants dans le matériau greffé et, si nécessaire, de
combler les manques autour des spires implantaires et au niveau apical des implants ;
– la vérification de la stabilité primaire des implants et l’organisation du caillot sanguin avant de refermer le
site sont facilitées ;
– le praticien réalisant l’acte prothétique obtient l’assurance de disposer de deux implants stables pour un
schéma occlusal satisfaisant en région postérieure, avec une répartition des forces sur l’ensemble des dents
naturelles et sur la reconstruction implanto-portée.
Figure 7.35 Édentement postérieur, absence de 16 et 17. Figure 7.36 Exposition de la paroi latérale du maxillaire.
Figure 7.37 Volet latéral réalisé à la fraise diamantée.
166
EN ÉDENTEMENT POSTÉRIEUR DISTAL (suite)
Figure 7.38 Comblement avec un matériau Figure 7.39 5 mm d’os crestal résiduel permettent de
alloplastique qui s’étend jusqu’à la région de 17 et occupe stabiliser simultanément deux implants. Le contrôle d’un
la partie interne du sinus avant placement des implants. matériau de comblement autour des implants est facilité.
Figure 7.40 Suture étanche par points multiples. Figure 7.41 Le contrôle radiographique à 10 mois
montre que les implants sont entourés par un tissu osseux
de même densité que l’os voisin autour des dents
naturelles. Le volet osseux a contribué à maintenir
l’espace greffé.
167
EN ÉDENTEMENT POSTÉRIEUR DISTAL (suite)
Figure 7.42 Résultat prothétique photographié à

travers un miroir.
Conclusion : la mise en place d’implants simultanément au comblement sinusien, quand le site receveur le
permet, privilégie l’homogénéité de la reconstruction dento-alvéolaire.
CAS CLINIQUE 3 : UTILISATION D’UNE ALLOGREFFE COMBINÉE AVEC MEMBRANE

PLAQUETTAIRE POUR COMBLEMENT SINUSIEN
Différents matériaux non autogènes ont fait la preuve de leur efficacité dans les comblements sinusiens.
Plusieurs considérations amènent à utiliser un matériau non autogène provenant de têtes fémorales traitées
au sein des banques osseuses avec les avantages suivants :
– absence d’un deuxième site de prélèvement ;
– quantité illimitée de matériaux ;
– utilisation en poudre osseuse minéralisée ou déminéralisée libérant le collagène et les protéines de
croissance osseuses [26] ;
– vascularisation en chaque point des granules greffés ;
– diminution des contre-indications liées à l’âge du patient et à toutes éventuelles pathologies définies dans
les classifications ASA (chapitre 2) ;
– réduction des suites opératoires.
Figure 7.43 Édentement de 36 observé au travers d’un Figure 7.44 Le volet osseux ovalaire obtenu est
miroir. identique à la technique décrite précédemment de
conservation du volet après ostéotomie et élévation de la
membrane sinusienne.
168

PLAQUETTAIRE POUR COMBLEMENT SINUSIEN (suite)
Figure 7.45 Une rugine à base large élève la membrane Figure 7.46 Un matériau de type allogreffe est mélangé
et le volet pour former un toit qui contribue au maintien du à du sérum physiologique pour être plus compact.
matériau en granules.
Figure 7.47 L’introduction par seringue de l’allogreffe Figure 7.48 La stabilité de l’allogreffe est obtenue dès
facilite la manipulation et diminue le temps d’intervention sa vascularisation et dès la formation du caillot sanguin.
et, de ce fait, le temps d’exposition du sinus aux bactéries
environnantes.
a b
Figure 7.49a et b De la fibrine riche en plaquettes est

obtenue par centrifugation plaquettaire après prélèvement
sanguin. Celle-ci est ensuite transformée en membrane
plaquettaire.
169

PLAQUETTAIRE POUR COMBLEMENT SINUSIEN (suite)
Figure 7.50 Les membranes plaquettaires obtenues Figure 7.51 La suture est moins délicate qu’avec une
obturent le volet latéral. La stabilisation de la membrane membrane exogène (vue à travers un miroir).
est liée à la fibrine.
Figure 7.52 À un mois, le contrôle par radiographie panoramique témoigne : d’un

volet osseux stable maintenant et limitant en hauteur le matériau de greffe ; d’aucune
fonte du matériau greffé ; d’aucun défaut de comblement.
170
CAS CLINIQUE 4 : CORRECTION DES DÉFICITS OSSEUX ENVIRONNANT

LE COMBLEMENT SINUSIEN
La combinaison de techniques chirurgicales multiples, pour reconstruire dans le même temps opératoire
l’environnement de la crête osseuse alvéolaire et l’augmentation de la hauteur par comblement sinusien, est
peu décrite dans les publications.
Le plan de traitement doit non simplement ménager une hauteur d’os compatible avec une pose d’implant(s)
mais également évaluer le déficit osseux alvéolaire voisin pour éviter une deuxième intervention correctrice.
Figure 7.53 Édentement maxillaire droit étendu. Figure 7.54 Une étude préprothétique figure la
L’ancienneté de l’édentement laisse supposer des déficits reconstruction future.
osseux mixtes : vertical et/ou transversal et/ou
horizontal.
Figure 7.55 Les reconstructions coronales obliques Figure 7.56 L’absence de crête est marquée en région
révèlent une absence de crête osseuse alvéolaire. antérieure avec une étroite communication buccosinusienne.
171

LE COMBLEMENT SINUSIEN (suite)
Figure 7.57 La face latérale du maxillaire exposée

après réclinaison d’un lambeau de pleine épaisseur
confirme : en région antérieure et distale de 12, un déficit
osseux transversal ; en région postérieure, une paroi
latérale mince désignant les limites de l’antre sinusienne.
a b
Figure 7.58a et b Dans un premier temps, un volet ovalaire est réalisé puis élevé de la région postérieure vers la
région antérieure.
Figure 7.59 Un deuxième site chirurgical en région Figure 7.60 Décorticalisation minutieuse et préparation
symphysaire procure deux greffons : un premier greffon du site receveur pour rectifier le défaut transversal.
pour corriger le déficit transversal est conservé en bloc
osseux corticospongieux ; un deuxième greffon est broyé
puis mélangé à un matériau alloplastique.
172

Figure 7.61 Fixation par vis d’ostéosynthèse du bloc Figure 7.62 Comblement sinusien mixte avec de l’os
osseux corticospongieux. broyé et un matériau alloplastique. Cette obturation des
espaces libres entre le site receveur et le bloc osseux est
réalisée avec le même matériau.
Figure 7.63 Une membrane résorbable obture la Figure 7.64 Le lambeau est ramené en palatin et
fenêtre latérale. suturé.
Figure 7.65 À 7 mois, un guide radio-opaque est

réalisé : sur une reconstruction curviligne panoramique,
le matériau alloplastique est toujours individualisé par
rapport à l’os environnant. Cependant, il est compact,
stabilisé et envahi par une néoformation osseuse. Les
guides radio-opaques matérialisent les futurs implants
correspondant à l’étendue du greffon.
173

Figure 7.66 La reconstruction coronale oblique

montre une parfaite intégration de l’os autogène placé en
apposition.
Conclusion : à 7 mois, la pose des implants est réalisable. Elle est de plus nécessaire pour éviter une fonte
osseuse et stimuler le site.
✔ Discussion
Volet osseux
Dans les comblements sinusiens par abord latéral, la procédure d’élévation du sinus est une
technique courante. Le volet étant le plus souvent très adhérent à la membrane, il lui offre une
certaine protection. Cependant, de nature corticale, ce volet ne peut se vasculariser et ne contribue
pas à la néoformation osseuse du greffon sinusien.
REMARQUE
Peu de publications relatent la dépose du volet osseux et sa destination [27]. Des situations
cliniques bien précises nous ont permis après dépose du volet osseux de l’utiliser pour
reconstruire un défaut de faible étendue.
Figure 7.67 Reconstruction

panoramique curviligne avec un
déficit osseux vertical.
174
Figure 7.68 Sur la reconstruction coronale oblique, la

crête présente un léger défaut morphologique en
« cuvette ».
a b
Figure 7.69a et b Le volet osseux est prélevé, le comblement sinusien effectué avec une allogreffe.
Figure 7.70 Le volet osseux est fixé par vis Figure 7.71 Contrôle radio panoramique du greffon.
d’ostéosynthèse pour corriger la dénivellation crestale.
175
REMARQUE
Bien que le volet osseux soit retiré, il est prudent de protéger la membrane de toute perforation
qui pourrait entraîner une fuite des greffons granulaires au niveau du méat moyen. En région
postérieure sinusienne, une fuite des granules pourrait provoquer une sinusite ethmoïdale. Cette
protection de la membrane de Schneider peut se faire avec soit :
– une membrane exogène résorbable ;
– une membrane endogène obtenue par centrifugation plaquettaire.
Figure 7.72 Dépose du volet osseux. Figure 7.73 Préparation d’une membrane plaquettaire.
Deux possibilités de protection de la membrane sinusienne
Figure 7.74 La membrane plaquettaire protège la Figure 7.75 Mise en place d’une membrane
membrane sinusienne avant comblement. résorbable pour préserver la membrane de Schneider.
La mise en place d’une membrane exogène est délicate, difficile à adapter et son instabilité la rend
compliquée à maintenir le temps du comblement. En revanche, les membranes endogènes obtenues
par centrifugation plaquettaire sont souples, leur mise en place est facilitée, la fibrine qui les
constitue adhère immédiatement à la membrane de Schneider et leur stabilité est immédiate.
176
Épaisseur de la membrane et risques de perforation

Après vérification par sinusoscopie de l’absence de phénomènes pathologiques, une membrane
épaisse facilite l’acte chirurgical. L’élévation de la membrane réduit les risques de perforation.
L’emploi de rugine à base large, plutôt qu’une rugine à base étroite, pour élever la membrane prévient
plus efficacement une perforation.
Plusieurs attitudes thérapeutiques sont envisageables en cas de perforation de la membrane :
– si la perforation est infime, le comblement sinusien n’est pas remis en cause ;
– si la perforation est de taille moyenne, diverses solutions sont possibles :
- l’obturation de la perforation par la mise en place d’une membrane résorbable,
- la mise en place d’une membrane obtenue par centrifugation plaquettaire qui a l’avantage d’ad-
hérer immédiatement à la membrane sinusienne (chapitre 3),
- la suture de la perforation avec un fil 5-0 résorbable peut être réalisée à condition que le volet
soit largement ouvert pour la faciliter,
- enfin, plusieurs perforations doivent conduire à l’abstention thérapeutique pour éviter une fuite
du matériau de greffe dans le sinus.
Polype solitaire
Après avis d’un spécialiste ORL assurant de l’innocuité du polype, l’élévation de la membrane n’est
pas contre-indiquée. En revanche, en cas de polype volumineux, il convient de s’assurer que l’acte
chirurgical n’entraîne pas une obstruction du méat moyen par le polype.
Mise en place simultanée de l’implant

Si la crête osseuse présente la hauteur suffisante et la qualité d’os nécessaires à la stabilisation d’un
implant pendant le comblement sinusien, la mise en place simultanée est suggérée pour réduire le
nombre d’interventions chirurgicales.
Toutefois, il est conseillé de mettre un implant en nourrice, plutôt qu’un implant dit « en un temps
chirurgical » pour prévenir tout risque de contamination du greffon [28].
Le chirurgien doit préalablement contrôler le plan de traitement prothétique, vérifier la distance
interarcade et s’assurer d’une morphologie crestale compatible avec la future prothèse sur implant.
Quelques études récentes soulignent de meilleurs résultats lorsqu’on utilise de la fibrine riche en
plaquettes mixée au comblement osseux avec une mise en place simultanée d’implants [29].
L’observation d’une croissance osseuse supérieure est rapportée dans des cas traités avec PRF.
Septum sinusien
La présence d’un septum sinusien est souvent associée à la perforation de la membrane de Schneider
[30]. Sa présence est indépendante de l’étendue de l’édentement et du degré de l’atrophie de la crête
alvéolaire [31]. Certains praticiens suggèrent de réaliser deux fenêtres de part et d’autre du septum,
ce qui complique en pratique l’intervention chirurgicale et surtout n’empêche pas la perforation
membranaire.
Le matériel de piézochirurgie confère aujourd’hui plus de sécurité dans les sinus avec présence de
septum osseux et ménage la membrane. De nouveaux inserts sont également à l’étude pour
améliorer encore les performances chirurgicales [32].
Matériaux de greffe
Les avantages et les inconvénients des matériaux de greffe ont déjà été décrits dans le chapitre 3.
Il convient de signaler que dans les sinus de grand volume et lorsqu’il s’agit de placer des blocs osseux
soit en couches stratifiées, soit en monoblocs corticospongieux, seul le prélèvement iliaque ou pariétal
permet un résultat optimal. Cette technique figure dans les cas complexes (chapitre 9).
Le patient doit préalablement être informé de la période nécessaire à la néoformation osseuse soit :
– 4 mois et demi pour l’os autogène ;
– 7 à 9 mois pour une allogreffe ou une xénogreffe ;
– plus de 9 mois pour un matériau alloplastique.
177
Ces délais peuvent être considérés comme un des critères de choix du matériau de comblement.
À terme, une allogreffe, une xénogreffe ou un matériau alloplastique donne sensiblement les mêmes
résultats avec de rares cas d’échec [33].
Le processus de minéralisation des allogreffes a été étudié pour comprendre la néoformation
osseuse au sein de la cavité antrale [34].
Trois mécanismes concomitants de minéralisation sont recensés :
– un premier au niveau des surfaces ostéoïdes adjacentes à l’hôte ;
– un deuxième au centre des particules d’os allogène déminéralisé ;
– un troisième qui montre des petits points minéraux qui se multiplient dans le temps au sein des
particules d’os allogène déminéralisé.
Cependant, rien ne permet d’étendre cette étude aux xénogreffes et aux matériaux alloplastiques
sachant que leur temps de résorption est différent de celui-ci d’une allogreffe.
Conclusion
Des études récentes, réalisées à partir d’éponges de collagène imprégnées de protéines de
croissance osseuses recombinantes et placées dans la cavité sinusienne, ont démontré une
néoformation osseuse [35]. Il s’agit, dans les années à venir, de trouver une alternative aux greffes
osseuses.
Les investigations se poursuivent à l’heure actuelle pour élargir cette technique.
✔ Comblement sinusien par voie crestale

Méthode
Le comblement par voie crestale est une méthode mise au point par Summers [36] et modifiée par
d’autres auteurs [37], dans le but d’effectuer un comblement de sinus de façon moins invasive en
l’abordant par une voie différente.
Lorsque la hauteur crestale osseuse sous-sinusienne initiale est comprise entre 7 et 9 mm,
l’approche crestale par technique de l’ostéotomie est moins invasive que l’approche sinusienne par
voie latérale pour l’obtention de la hauteur osseuse nécessaire à la mise en place d’implants.
Malgré la réalité des succès obtenus [38], il s’agit toutefois d’une technique controversée parce que
l’acte chirurgical est réalisé à « l’aveugle » [39].
Avantages
Dans un os peu minéralisé, l’utilisation des ostéotomes associée à un passage minimum de forets
permet de placer un implant en compactant l’os des parois osseuses résiduelles vers la membrane
sinusienne. Selon les auteurs, le gain osseux attendu est de 3 à 5 mm.
Les avantages évidents de cette technique sont :
– la mise en place simultanée de l’implant dans le même temps que le comblement sinusien ;
– la protection des vaisseaux intra-osseux de la face latérale du maxillaire.
Limites
Cependant, cette technique est limitée pour les raisons suivantes :
– elle est dépendante de l’habileté du chirurgien et il résulte une incertitude quant à la perforation de
la membrane ;
– la présence de cloison intrasinusienne dans le trajet de l’ostéotome compromet l’indication ;
– le comblement effectué est limité autour de l’implant et n’est pas homogène. Pour un comblement
étendu, la technique de l’ostéotome n’est donc pas recommandée ;
– la fragilité des parois osseuses sur le trajet de l’ostéotome est susceptible d’occasionner une frac-
ture d’une paroi osseuse ;
– dans le cas d’une résorption importante du maxillaire, cette méthode est totalement contre-indi-
quée ;
178
– si une correction osseuse est nécessaire pour améliorer l’espace prothétique, la seule technique
d’ostéotomie ne convient pas.
Ostéotomie par voie crestale et élévation de la membrane sinusienne avec mise

en place simultanée d’implant(s)
Ostéotomes
Il existe de nombreuses formes d’ostéotomes dérivant de ceux présentés par Summers [36]. Ces
derniers peuvent être spécifiques, liés à la forme d’un implant facilitant son placement ou
simplement destinés à préparer le site.
Cette introduction descriptive ne saurait être exhaustive, car le matériel proposé par les fabricants
est évolutif. Cependant, la compréhension de la forme de l’instrument aide à concevoir le protocole
chirurgical.
Ostéotome
Cet instrument est divisé en trois parties :
- le manche adapté a un maillet qui va le faire progresser dans l’os et vers le plancher sinusien ;
- le corps droit ou en baïonnette pour les secteurs postérieurs ;
- la partie travaillante conique, cylindrique ou en gradin, souvent marquée de graduations avec une
tête convexe ou plane.
Protocole chirurgical
Une incision crestale intéresse toute la longueur de l’édentement et un lambeau de pleine épaisseur
est décollé en vestibulaire et légèrement en palatin, de façon à apprécier toute la largeur crestale.
Le site implantaire est préparé par le passage séquentiel des forets de 2 et 3 mm du système
implantaire choisi, les forets venant en butée au contact de la corticale du plancher sinusien.
La phase de passage des forets est interrompue pour débuter le passage des ostéotomes dans le site
implantaire et vers le plancher sinusien. Généralement, le volume osseux recueilli sur les parois du
site traité n’est pas suffisant pour un comblement sinusien, même partiel. Un matériau de
comblement est donc introduit par une curette dans le site implantaire et un ostéotome positionné à
l’entrée du site aide à la progression du matériau vers le plancher du sinus. La percussion par un
maillet sur l’extrémité de l’ostéotome fait progresser le matériau vers le plancher sinusien jusqu’à
fracturer une rondelle de la corticale osseuse. L’ostéotome ne dépasse pas la corticale osseuse. Les
apports successifs de matériaux contribuent à repousser la membrane sous l’action de la poussée et
du foulage [40] (figures 7.76 à 7.78).
Figure 7.76 Extraction de 24 et 25. Figure 7.77 Ostéotome coudé utilisé en région
postérieure.
179
Figure 7.78 L’ostéotome ne

traverse pas le plancher sinusien.
La séquence de passage des forets préparatoire à la mise en place de l’implant est reprise pour le
passage du foret terminal. L’intervention s’achève par une mise en place simultanée d’un ou plusieurs
implants avec une augmentation verticale du plancher sinusien.
CAS CLINIQUE 5 : MISE EN PLACE D’UN IMPLANT SIMULTANÉMENT

À UN COMBLEMENT SINUSIEN PAR OSTÉOTOME
Figure 7.79 Situation clinique avec absence de 26. Figure 7.80 Un traitement orthodontique a ouvert
L’espace est réduit pour le placement d’un implant. l’espace en distalant les molaires. La crête alvéolaire de
8 mm de hauteur est l’indication pour une élévation du
sinus par abord crestal et mise en place simultanée d’un
implant.
180

À UN COMBLEMENT SINUSIEN PAR OSTÉOTOME (suite)
Figure 7.81 Le lambeau récliné expose le site Figure7.82 Un matériau alloplastique va compléter les
alvéolaire. copeaux osseux obtenus par l’insertion de l’ostéotome. Ce
matériau est placé à l’entrée du site implantaire après
passage des deux premiers forets.
Figure 7.83 Après plusieurs impacts par maillet sur le

manche de l’ostéotome, les bords de celui-ci raclent les
parois osseuses en condensant matériaux alloplastiques
et lamelles osseuses vers le plancher sinusien.
181

a b
Figure 7.84a et b L’ostéotomie est élargie par le passage d’ostéotomes de plus gros diamètre jusqu’au repère gradué
qui correspond à la hauteur du plancher sinusien.
Figure 7.85 Le contrôle par une radiographie rétro- Figure 7.86 Pour une hauteur de 8 mm résiduelle après
alvéolaire protégée par un film stérile n’est pas de passage des ostéotomes, un implant de 10 ou 11 mm peut
pratique courante mais occasionnelle lorsqu’une situation être positionné.
clinique inhabituelle est constatée dans ce type de
traitement (saignement abondant, facilité du trajet de
l’ostéotome faisant soupçonner une perforation de la
membrane de Schneider).
182

Figure 7.87 Le contrôle radiographique révèle

l’étendue du comblement circonscrite autour de l’implant.
Discussion
Les succès obtenus avec l’abord par voie crestale et mise en place d’un implant sont tout à fait
comparables à ceux rapportés au niveau d’un os non greffé et supérieurs à ceux obtenus lors du
placement d’implants courts dans un site osseux résiduel inférieur à 10 mm [41].
D’autres études ont montré une formation osseuse autour de l’implant sans apport de matériau, pour
autant que l’intrusion de l’implant dans la cavité sinusienne soit modérée [42].
Avec un apport de matériau, la croissance osseuse est plus conséquente et donne une masse
radiographique plus identifiable.
Cette technique étant peu invasive, il n’est pas logique de prélever un greffon autogène. Les substituts
osseux donnent des résultats identiques quant à la durée des reconstructions dans le temps.
POINTS CLÉS
Si les conditions et précautions précitées sont réunies pour un abord crestal avec mise en place
simultanée de l’implant, la méthode de comblement sinusien par voie crestale réduit le
comblement à une intervention apparemment simple.
Cependant, s’il existe une effraction de la membrane sinusienne ou une effraction des parois
osseuses, leur évaluation n’est pas immédiate et la réparation de la membrane ou de la paroi ne
peut être anticipée.
Cette intervention est donc qualifiée d’acte chirurgical « à l’aveugle » et ne fait pas l’objet d’un
consensus.
183
Chapitre 8
Implants dans les sites

osseux greffés
Bilan pré-implantaire ■
Les greffes osseuses maxillaires et mandibulaires ont permis d’améliorer ces quinze dernières
années le pronostic des reconstructions implanto-portées [1, 2].
Les différents chapitres de cet ouvrage amènent au constat suivant : le lien s’impose entre un site
osseux initialement défavorable reconstruit par une greffe osseuse et une réhabilitation prothétique
supra-implantaire fonctionnelle et esthétique.
Conditions pré-implantaires
La greffe osseuse répare le déficit osseux en aménageant une augmentation du volume osseux
permettant le placement d’implant(s) avec un minimum de contraintes occlusales, une forme et une
morphologie de la reconstruction optimale.
La cicatrisation de la greffe osseuse obtenue, la mise en place d’implant(s) dans des sites reconstruits est
spécifique et nécessite un bilan pré-implantaire avec des études complémentaires au bilan préchirurgical
réalisées pour les greffes osseuses à visée implantaire (chapitre 2) et portant sur :
– la cohérence du projet prothétique ;
– l’exploitation par l’imagerie médicale assistée par ordinateur [3] du volume osseux reconstruit.
Ces derniers éléments vont diriger le praticien quant :
– au nombre d’implants ;
– à leurs formes ;
– à leurs dimensions ;
– à leurs positionnements.
Protocole chirurgical
Pour éviter tout risque de dissociation d’un greffon osseux nouvellement intégré, le protocole
chirurgical de mise en place d’un implant présente quelques particularités le différenciant de celui
élaboré pour un implant placé dans un site non greffé. En effet :
– les propriétés biologiques du greffon et son origine déterminent le délai de mise en place de l’im-
plant ;
– lorsqu’une vis d’ostéosynthèse fixe un bloc osseux corticospongieux, selon la qualité de cicatrisa-
tion de l’os et l’axe de l’implant traversant ou pas le trajet de la vis, ce matériel d’ostéosynthèse peut :
- rester en place pendant l’ostéo-intégration de l’implant, afin de renforcer l’intégration du gref-
fon, et être retiré lors de la mise en place des vis de cicatrisation sur cet implant,
- être retiré avant d’engager l’implant, si le projet pré-implantaire prévoit une position de l’implant
susceptible de croiser les vis de fixation du greffon.
Bilan pré-implantaire
Le montage prothétique, conçu initialement lors du bilan préchirurgical (chapitre 2) avec l’étude à la
cire ajoutée et la mise sur articulateur, doit être repris.
Pour rendre possible le projet prothétique initial, un guide radio-chirurgical opacifié est la condition
indispensable avant la réalisation du scanner de contrôle de greffe osseuse : il renseigne sur la
faisabilité du projet. Ce guide radio-chirurgical est d’autant plus nécessaire que le nombre d’implants
est conséquent.
Le but est de définir une reconstruction prothétique cohérente par rapport au volume osseux greffé.
✔ Matériel et technique
L’analyse scanner reproduit une analyse des reconstructions osseuses en grandeur réelle sans
coefficient d’agrandissement. Elle permet d’estimer la longueur et le diamètre du futur implant à
187
■ Implants dans les sites osseux greffés
partir d’un calque transparent sur lequel figure le système implantaire choisi, superposé sur les
reconstructions tomodensitométriques. Cette estimation est une approche classique qui renseigne
uniquement sur un diamètre et une longueur implantaires compatibles avec le volume osseux donné
par l’image scannographique (figure 8.1).
Figure 8.1 Estimation du diamètre et de la longueur

d’un implant par un calque superposé sur le contrôle
scanner d’un sinus greffé.
Différents logiciels, couplés au matériel radiographique, améliorent l’interprétation des coupes

scanners pour un patient porteur d’un guide radio-opaque dit « guide radiologique ». Ce sont des
logiciels de simulations implantaires ayant pour vocation de fournir [4] :
– un système d’aide à la décision ;
– une appréciation des complications et des gestes chirurgicaux ;
– un véhicule d’enseignement et de communication.
✔ Fiabilité de l’examen radiologique chez un patient porteur

d’un guide radiologique
Logiciels de simulation chirurgicale classiques

Les logiciels classiques de simulation d’un acte implantaire facilitent l’interprétation de la
distribution et de la localisation des implants sur la crête maxillaire ou mandibulaire. La position de
dent(s) radio-opaque(s) ou de tube(s) titane sur le guide radiologique concourent également à cette
interprétation.
Limites des logiciels classiques

Ils ne se positionnent pas toujours dans l’axe du guide radiologique et, dans ce cas, un examen
angulé doit être réalisé avec un logiciel différent.
Des artéfacts cinétiques sont dus aux mouvements du patient.
Des artéfacts métalliques créent une image artificielle étendue aux structures voisines (prothèse
dentaire, reconstruction coronoradiculaire, vis et plaques d’ostéosynthèse).
Les variabilités de la densité osseuse d’une région à une autre étudiées sur ordinateur n’ont
qu’une application virtuelle difficilement transposable pendant l’acte chirurgical.
L’anticipation du résultat clinique visualisé sur ordinateur avec les logiciels classiques n’est pas
toujours fiable : ces logiciels restent cependant utiles en premières intentions pour évaluer la
répartition des implants replacés dans le nouvel environnement anatomique.
188
Figure 8.2 Situation clinique 4 mois après une greffe Figure 8.3 Coupe scanner axiale : les deux greffons sont
d’apposition bilatérale pour le rétablissement de la parfaitement intégrés aux sites receveurs.
morphologie de la crête alvéolaire.
a b
Figure 8.4 À partir de l’étude à la cire ajoutée et du montage en articulateur, un guide radio-chirurgical avec des tubes
radio-opaques espacés à l’emplacement des futurs implants simule la future prothèse.
Figure 8.5 Le guide est porté par le patient pendant

l’examen scanner : sur la coupe axiale, l’emplacement des
implants est simulé par l’opacité des tubes du guide
radiologique.
189
Figure 8.6 Les coupes axiales sont reformatées

à l’aide d’un logiciel spécifique permettant des
reconstructions coronales. Toutes les coupes sont
transmises au chirurgien pour interprétation avant
intervention chirurgicale.
À ce stade :
– l’axe des implants n’est pas interprétable ;
– les reconstructions coronales ne sont pas dans l’axe du guide ;
– la concordance entre les coupes axiales et coronales est d’interprétation difficile. Seule la position
des implants et leurs espacements sont représentés.
Figure 8.7 Un duplicata du guide radiologique incluant Figure 8.8 Le guide chirurgical assure un espacement
uniquement les tubes radio-opaques fait office de guide correct des implants.
chirurgical.
190
Figure 8.9 Le placement des implants est indépendant Figure 8.10 Reconstruction prothétique implanto-portée.
de l’axe des tubes et dépend en partie de la dextérité du
praticien.
Logiciels de planification chirurgicale dynamiques

Les logiciels de planification chirurgicale dynamiques constituent un procédé permettant d’établir un
guidage chirurgical assisté par ordinateur [5].
Le transfert en peropératoire du projet de planification implantaire, particulièrement celui de la
position de l’axe des implants, représente un des facteurs importants de longévité des
reconstructions implanto-portées.
La planification implantaire est conçue avec un guide chirurgical personnalisé par procédé
stéréolithographique. Le chirurgien reçoit une imagerie scanner du contrôle de la greffe. Les données
sont reprises sur ordinateur pour planifier via un logiciel (Simplant) :
– la position ;
– l’axe ;
– le diamètre ;
– la longueur des implant(s) [6].
Une fois le projet de traitement établit, la planification par le logiciel et les modèles en plâtre
maxillaire ou mandibulaire du patient sont adressés à un établissement spécialisé dans la réalisation
de guides hautement précis.
Les guides réalisés par stéréolithographie sont soit :

– des guides à appuis muqueux lorsque le praticien réalise une technique de mise en place des
implants à travers la muqueuse, dite « technique non invasive » [7] ;
– des guides à appuis osseux vissés sur la crête alvéolaire et permettant le placement d’implant(s)
classiquement après lambeau de pleine épaisseur ;
– des guides à appuis dentaires placés sur les dents, solution recommandée pour un édentement
unitaire ou partiel.
Un ensemble de trois guides est confié au chirurgien. Ces guides correspondent à la séquence des
forets avant placement de l’implant. Leur stérilisation est possible à froid pendant 20 minutes.
191
Du scanner avec guide chirurgical à la mise en place des implants
Figure 8.11 Deux greffons d’apposition ont été

placés au maxillaire supérieur.
a b
Figure 8.12a, b et c
Les coupes scanner axiales
et la reconstruction
tridimensionnelle visualisent
l’intégration parfaite des
greffons.
192
Du scanner avec guide chirurgical à la mise en place des implants (suite)
a b
Figure 8.13a, b, c et d Un moulage du maxillaire

et le choix des implants simulés et planifiés sur
ordinateur sont adressés pour fabrication de trois
gabarits de guides chirurgicaux.
193
Figure 8.14 Trois guides sont calibrés par des Figure 8.15 Lambeau de pleine épaisseur
cylindres adaptés aux forets du système implantaire vestibulaire et décollé également en palatin pour
choisi. Ils sont à appuis osseux et garantissent le faciliter l’appui osseux des guides chirurgicaux.
diamètre et l’axe de la préparation du site implantaire.
Figure 8.16 Le premier guide chirurgical est Figure 8.17 Le forage s’effectue de façon progressive
imprégné de povidone iodée. Ce guide s’adapte selon l’axe établit lors de la planification. Le diamètre
parfaitement à la crête osseuse maxillaire. Il peut être des cylindres du guide correspond au diamètre du
fixé par une vis dont l’emplacement est localisé sur la dernier foret et au diamètre de l’implant à mettre en
partie haute de la crête osseuse vestibulaire. place : aucune possibilité d’évasement du site
implantaire n’est permise. Les vis d’ostéosynthèse sont
retirées si elles empêchent la progression du foret.
Figure 8.18 Mise en place des implants suivant

l’élaboration du plan de traitement.
194
a
b
Figure 8.19a et b Un implant n’a pas été ostéo-intégré, mais cela n’a pas compromis le résultat escompté.
L’orientation des piliers supra-implantaires se situe dans le grand axe des implants, cas le plus favorable dans les
reconstructions implanto-portées.
Figure 8.20 Résultat esthétique et fonctionnel.
La prévision de modèles caractéristiques pour chaque cas clinique est une option privilégiée pour
faciliter l’acte chirurgical et répondre aux impératifs mécaniques. Cependant, certains auteurs ont
décrit des complications ayant pour conséquence une position incorrecte des implants malgré
l’utilisation des guides chirurgicaux issus des procédés stéréolithographiques [8].
Ces complications sont le résultat de :
– situations anatomiques locales complexes ;
– erreurs lors de la planification réalisée avec le logiciel informatique ;
– manipulations non conformes lors des différentes étapes décrites précédemment.
Pour autant, l’utilisation des guides chirurgicaux indispensables lorsque plus de deux implants sont
programmés n’est pas remise en cause.
La perte d’un ou deux implants est toujours possible sur un nombre conséquent d’implants prévus et
en dehors de l’étiologie des complications évoquées [8], la seule densité osseuse très différente d’un
site implantaire à une région voisine peut en effet conduire à la perte d’un implant.
195
Mise en place de l’implant

✔ Dans les sites reconstruits par greffon d’apposition
La stabilisation primaire de l’implant (condition essentielle d’un résultat satisfaisant) est souvent
obtenue par appui bicortical.
Il est donc important de contrôler les forces exercées soit par les forets, soit par le placement de
l’implant. L’os régénéré est biologiquement semblable à de l’os natif non régénéré [9], mais dans
quelques cas, son remodelage reste fragile et influence ses capacités de résistance. Lorsqu’un
clivage se produit, il correspond le plus souvent à la zone de jonction greffon/site greffé.
Les dernières générations d’implants autotaraudantes coniques et à double spires permettent une
meilleure insertion avec une réduction de compression des parois osseuses. Pour autant, l’os greffé
reste immature pendant une période allant de quatre mois à un an. Par conséquent, l’os greffé est
fragile pendant cette période et des précautions sont à prendre en considération :
– les vis d’ostéosynthèse ne sont pas sur le trajet de l’implant : il est admis de les retirer après pla-
cement des implants (figure 8.21) ;
– les vis d’ostéosynthèse interfèrent avec l’axe de l’implant : la vis doit être retirée avec précaution
(figures 8.22 à 8.24) ;
– il est inutile de surdimensionner le diamètre d’un implant. En effet, il provoque dans ce cas une ex-
pansion de la crête osseuse vestibulaire et fragilise la greffe d’apposition.
a b
Figure 8.21a et b Les vis d’ostéosynthèses sont à distance des axes implantaires : elles sont maintenues jusqu’à la
mise en place des implants.
Figure 8.22 Greffon d’apposition avec une zone de Figure 8.23 La vis d’ostéosynthèse est dévissée en
jonction distincte du site receveur. partie pour : vérifier l’absence de clivage entre greffon et
site greffé ; continuer le forage jusqu’à la longueur
déterminée de l’implant.
196
Mise en place de l’implant ■
a b
Figure 8.24a et b La vis d’ostéosynthèse est retirée. Le placement de l’implant se fait sans force excessive.
✔ Dans les sites sinusiens greffés

La préparation implantaire dans un comblement sinusien avec de l’os broyé peut paradoxalement
s’avérer complexe par rapport à un site greffé avec un bloc corticospongieux. Qu’il persiste ou non
une crête osseuse alvéolaire en dessous du comblement sinusien, l’os de la crête osseuse alvéolaire
et l’os greffé cicatriciel sont généralement de qualité spongieuse. Seule la crête osseuse alvéolaire
native est corticale et constitue le premier élément de stabilisation primaire de l’implant [10].
L’utilisation de forets destinée à augmenter le diamètre de la préparation du site implantaire est
sujet à controverse parce qu’un évasement du site compromet la stabilité primaire de l’implant. La
pratique clinique recommande de sous-dimensionner le site implantaire pour accroître l’ancrage
de l’implant.
Après utilisation d’un ou deux forets, le passage d’ostéotomes compatibles en forme et en diamètre
avec l’implant choisi peut être privilégié pour [11] :
– éviter un évasement trop important avec les forets terminaux du système implantaire ;
– renforcer les parois osseuses en compactant l’os et, au besoin, adjoindre un substitut osseux pour
renforcer l’ancrage de l’implant ;
– lorsque le comblement sinusien présente des lacunes réduites, un substitut osseux placé avec les
ostéotomes est introduit avant la mise en place de l’implant afin de combler ces dernières.
197
Mise en place de quatre implants dans un comblement sinusien
Figure 8.25 Volet latéral avant comblement Figure 8.26 Comblement à l’aide d’une xénogreffe.
sinusien : 4 mm de hauteur alvéolaire crestale
résiduelle. À noter, la faible corticalisation de la crête
alvéolaire.
Figure 8.27a et b
Reconstruction
panoramique
curviligne et coronale
axiale 9 mois après
comblement. L’image
radiologique donne
une fine corticale
crestale avec un os
tuberculé.
198
Discussion ■
Mise en place de quatre implants dans un comblement sinusien (suite)
Figure 8.28 Implant placé 10 mois après greffe dans un os spongieux très
faiblement corticalisé.
Discussion
✔ Guides chirurgicaux
Les guides chirurgicaux sont aujourd’hui un des éléments déterminants pour aboutir au
positionnement précis des implants. La remarquable exactitude des logiciels d’aide à la décision
thérapeutique permet :
– d’exploiter tout le volume osseux reconstruit dans le cas d’une greffe osseuse préalable ;
– de répartir idéalement ces implants par l’utilisation d’un guide spécifique.
Le temps de traitement pour le patient est réduit tant sur le plan chirurgical que sur le plan
prothétique, puisque les piliers supra-implantaires seront positionnés idéalement selon le grand axe
de l’implant en évitant toute interférence entre les piliers et la réalisation prothétique définitive. Cette
réalisation prothétique est similaire à la simulation faite avec la cire de diagnostic.
Le transfert des données à partir de l’imagerie et par l’intermédiaire d’un guide chirurgical pour le
placement d’implant(s) est en constante évolution [12-14] avec pour but à venir l’introduction, comme
en neurochirurgie, de la robotisation du geste chirurgical de manière interactive sans pour autant que
l’analyse du chirurgien soit écartée.
✔ Ostéo-intégration de l’implant dans un site greffé

Le recul obtenu sur le placement d’implant(s) dans des greffes autogènes [1, 15] détermine la période
de mise en place de l’implant à 4 mois, période du début du remodelage osseux. Cette mise en place
à la période donnée de 4 mois stimule le site greffé et prévient une résorption du greffon. La mise en
charge de l’implant influe également sur son ostéo-intégration.
Des études histologiques récentes font état de la présence de tissus mous autour d’implants sans
mise en charge et placés dans un site greffé [16]. Ceci témoigne de la nécessité d’une prise en charge
du patient très rigoureuse. Un suivi dispersé, ne tenant pas compte des délais de placement de
l’implant et de sa mise en charge, augmente le risque de perte d’un implant. Ainsi :
– lorsque le site greffé correspond à un comblement sinusien et selon la nature du greffon, autogène
ou substitut osseux, 6 à 9 mois sont nécessaires pour obtenir un remaniement osseux et une mise en
place de l’implant ;
199
– la hauteur de la crête résiduelle sous-sinusienne influe également sur le moment de la mise en

place de l’implant (chapitre 7). Une crête résiduelle inférieure à 3 mm implique le respect d’un délai
de 6 mois avant la pose de l’implant [17] : le délai de cicatrisation du greffon intrasinusien est en effet
plus long que pour un greffon d’apposition ;
– avec une crête résiduelle comprise entre 4 et 6 mm, la mise en place de l’implant à 4 mois est en-
visageable, la stabilité primaire rendant possible l’attente d’une cicatrisation du greffon autour des
spires implantaires.
a b
Figure 8.29a et b Comblement sinusien en région

postérieure maxillaire gauche. La crête résiduelle
sinusienne en regard de 27 est de 6 mm.
Figure 8.30 Le comblement sinusien se fait avec une Figure 8.31 Les implants sont mis en place à 4 mois.
allogreffe. L’implant en position de 27 bénéficie d’une stabilité
primaire par la corticale crestale résiduelle et par une
hauteur de l’os alvéolaire de 6 mm.
Figure 8.32 Contrôle panoramique lors de la mise en

place de l’implant : le remaniement osseux du greffon en
regard de la partie apicale de l’implant n’est pas achevé.
Une hauteur d’os alvéolaire entre 4 et 6 mm est
indispensable pour un ancrage primaire de l’implant le
temps du remaniement osseux du greffon.
200
Discussion ■
✔ Choix de l’implant
Forme de l’implant
Dans les greffes d’apposition comme dans les comblements sinusiens, un implant de forme
cylindroconique vissée, doté d’une surface implantaire rugueuse et de doubles spires, semble
présenter actuellement la meilleure configuration pour l’obtention d’une stabilité primaire :
– les spires stabilisent l’implant tout en augmentant sa surface de contact ;
– les doubles spires réduisent les efforts de mise en place de l’implant ;
– la conicité évite la compression des parois, contrairement à une forme cylindrique simple.
Il convient de noter que l’insertion de l’implant doit être facilitée sans contrainte(s) sur les parois
greffées. C’est la raison pour laquelle, dans les greffes d’apposition, un implant sous-dimensionné
est préférable.
Figure 8.33 Un surdimensionnement de l’implant avec

une forme cylindrique a fragmenté un greffon d’apposition
vertical.
a b
Figure 8.34a, b et c Positionnement d’un implant

conique à surface rugueuse après une greffe d’apposition.
La forme de l’implant s’adapte au site greffé.
201
État de surface de l’implant

Le consensus actuel porte sur l’utilisation d’implant(s) à surface rugueuse que ce soit pour un os
greffé ou pour un site osseux natif [18].
Lorsqu’il s’agit d’un os greffé, certains implants de forme conique bénéficient d’une surface en
gradins adaptée à l’os spongieux ou en cours de remaniement. La stabilité de l’implant est dans ce
cas assurée par leur état de surface.
Figure 8.36 Deux implants présentant une surface en

forme de gradins, placés dans un site avec paroi
vestibulaire fragile nécessitant simultanément une
technique de régénération osseuse guidée.
Figure 8.35 Implant à

gradins adapté à un os de
type III ou IV : la forme en
gradins et la surface
rugueuse ont étendu la
surface de contact de
l’implant avec le greffon.
Figure 8.37a et b Prélèvement par un racleur d’un

broyat autogène au niveau de l’épine nasale antérieure.
a b
202
Discussion ■
Figure 8.38 Le broyat osseux est mélangé à un substitut Figure 8.39 Ostéo-intégration des implants lors du
alloplastique et recouvert par une membrane résorbable à contrôle radiologique à 6 mois.
18 semaines.
Longueur des implants

De nombreux auteurs ont publié des résultats probants à l’occasion de l’utilisation de longueurs
d’implants inférieures à 10 mm dans un os non greffé et pour des reconstructions implanto-portées
[19, 20]. En revanche, dans le cas d’une greffe osseuse, ces implants courts sont contre-indiqués.
Contre-indications des implants courts

La greffe osseuse augmente le volume osseux permettant de placer un implant dans une position
idéale ou de choisir des implants de 10 mm ou plus susceptibles de supporter les charges exercées
par la prothèse.
La stabilité de l’implant dans un os en voie de cicatrisation nécessite un ancrage apical satisfaisant
de l’implant ou un ancrage sur l’os natif au-dessus ou en dessous des tissus greffés. Une longueur
minimum de 10 mm permet cet ancrage.
Il faut souligner l’avantage de la planification chirurgicale qui anticipe sur la longueur de l’implant la
plus favorable dans une greffe osseuse.
Figure 8.40 Implant en 21 mis en place à 4 mois dans

une greffe osseuse d’apposition. Le col de l’implant est à
1,5 mm du collet des dents adjacentes comme indiqué
pour tous les implants dans un os non greffé ou greffé.
203
Figure 8.41 L’ancrage de l’implant est recherché en région apicale la plus corticale.
Figure 8.42 Le positionnement de l’implant a permis un rapport couronne

clinique/racine implantaire équilibré et une stabilité primaire de l’implant pendant la
phase de maturation osseuse.
204
Discussion ■
Diamètre implantaire
En fonction du volume reconstruit, le diamètre de l’implant doit conserver un soutien osseux
périphérique de nature spongieuse afin de favoriser son ostéo-intégration. Cependant, il semble
inutile d’augmenter le diamètre de l’implant au risque de pressions excessives exercées sur des
parois corticales vestibulaires ou linguales le plus souvent fragiles :
– un espace de 1 à 1,5 mm est admis entre l’implant et la paroi corticale vestibulaire linguale ;
– au-delà de 2 mm, un risque d’invagination des cellules conjonctives se présente dans l’espace libre
avec, comme conséquence, une absence d’ostéo-intégration d’une partie de la surface implantaire.
Dans pareil cas, il est nécessaire de combler l’espace libre (chapitre 3).
Figure 8.43 Deux implants en région antérieure à

1,5 mm de distance de la corticale vestibulaire et palatine.
POINTS CLÉS
Après une reconstruction osseuse à visée implantaire, une planification initiale est indispensable
pour assurer une position et une distribution des implants optimales.
Des précautions, citées précédemment, sont à prendre pour ne pas compromettre la greffe
osseuse. De plus, une parfaite connaissance du type du greffon et de sa durée de cicatrisation est
fondamentale, lorsque la greffe osseuse et les implants sont réalisées par deux praticiens
différents.
Enfin, les délais de mise en place d’un implant exposés dans ce chapitre résultent non pas d’un
consensus strict mais de l’expérience clinique de plusieurs auteurs.
205
Chapitre 9
Cas complexes
et techniques
opératoires associées
Reconstructions « combinées » ■
Les défauts osseux étendus d’étiologies iatrogènes, pathologiques ou physiologiques (résorption

sévère, pneumatisation exagérée du sinus) entraînent des lésions osseuses maxillaires ou
mandibulaires considérables et empêchent la mise en place d’implant(s). Les conséquences
esthétiques et fonctionnelles sont évidentes avec un retentissement psychologique majeur sur le
patient, comme le replis et le retranchement de son milieu social habituel (chapitre 2).
Reconstructions « combinées »
Les défauts osseux évoqués se réparent par le biais de reconstructions dites « combinées » dans les
plans horizontaux, verticaux et transversaux, et dans les situations cliniques suivantes :
– greffes d’apposition verticales et transversales corrigeant également un déficit horizontal avec
comblement des alvéoles déshabitées ;
– comblements sinusiens dans lesquels les substituts osseux ne trouvent pas leurs indications. Ce sont
les comblements sinusiens de grand volume avec le recours à l’os autogène cortical et spongieux ;
– rétablissement des rapports interarcades exagérés.
Ces corrections osseuses font appel :
– aux greffons intra-oraux, prélevés dans deux sites différents selon l’importance du défaut à corriger ;
– aux greffons extra-oraux [1] pour apporter un volume osseux conséquent.
En outre, la latéralisation du nerf alvéolaire inférieur, quand la distraction verticale (chapitre 6) est
contre-indiquée, peut dans des situations cliniques exceptionnelles rétablir une hauteur osseuse
suffisante pour une réhabilitation implantaire des secteurs postérieurs maxillaires.
La démarche qui précède tout acte chirurgical (chapitres 2 et 8) reste identique [2].
Seul le protocole opératoire est modifié et nécessite une équipe pluridisciplinaire.
✔ Os autogène
Pour les reconstructions de grandes étendues et lorsque les conditions liées à l’accord du patient et
à un site donneur sain sont réunies (pas de prélèvement osseux antérieur, pas d’arthrose de la
hanche), l’os autogène est privilégié. En effet, il procure les qualités immunologiques, histologiques,
physiologiques et mécaniques requises dans les grandes reconstructions osseuses. Les propriétés
ostéoconductrices et ostéoinductrices avec la présence de cellules ostéogéniques (chapitre 1) [3]
accélèrent la réparation tissulaire.
Le recours aux greffons extra-oraux d’origine iliaque n’est pas toujours recommandé par certains
auteurs :
– leur origine embryologique, endochondrale leur associe un pourcentage de résorption supérieur à
celui des greffons d’origine mésenchymateuse [4, 5] ;
– une boiterie réversible et une hospitalisation de quelques jours sont susceptibles de décourager les
patients.
Cependant, le prélèvement osseux d’un greffon autogène iliaque reste d’actualité dans les atrophies
maxillaires et mandibulaires avec un geste chirurgical averti [6] dans le but de surestimer la
correction osseuse, afin de compenser la marge de résorption attribuée à ce greffon.
La crête iliaque procure une grande quantité d’os spongieux qui lui confère une élasticité même sous
forte compression et une partie corticale qui reste conséquente dans la région supéro-externe de
cette crête.
Ainsi, à l’occasion d’un prélèvement très simple pour un chirurgien orthopédiste, la quantité d’os
obtenue est importante. L’abondance d’os spongieux que procure la crête iliaque constitue une
méthode de choix dans les greffes d’interposition après ostéotomie de Lefort I pour placer des
implants dans un maxillaire totalement atrophié [7]. Il s’agit d’une intervention chirurgicale très
invasive mais aboutissant à des résultats satisfaisants.
✔ Prise en charge de la douleur

La douleur iliaque, souvent importante après prise de greffon, est une des appréhensions majeures
du patient.
209
■ Cas complexes et techniques opératoires associées à visée implantaire
Sous le contrôle de l’anesthésiste, l’injection de différentes molécules anticipe la douleur

postopératoire. Ainsi :
– l’infiltration du site de prélèvement par de la ropivacaïne ou bupivacaïne est efficace [8] ;
– le parécoxib ou la morphine par voie parentérale induisent également un confort postopératoire
puissant ;
– en alternative, le paracétamol, le bétoprofène ou le néfopam ont démontré, également par voie pa-
rentérale, un bénéfice formel dans la sédation de la douleur [8].
Reconstructions verticales
et transversales des insuffisances osseuses
La continuité de l’os alvéolaire donne un aspect morphologique satisfaisant. Il est le garant d’un
positionnement et d’une distribution harmonieuse des implants. La reconstruction des insuffisances
osseuses mixtes ont comme objectif, lors d’une même intervention, de rétablir un défaut osseux
transversal, horizontal et vertical soit :
– avec un ou deux prélèvements de greffons autogènes ;
– en combinant un greffon autogène avec un substitut osseux.
✔ Greffons intra-oraux : leurs limites d’utilisation

dans les cas complexes
Les cas cliniques qui suivent marquent les limites d’indications des greffons intra-oraux.
CAS CLINIQUE 1
Ce cas clinique constitue une réhabilitation complexe par :
– extractions dentaires ;
– dépose des implants ;
– reconstruction osseuse verticale, transversale, horizontale ;
– rétablissement des rapports interarcades ;
– mise en place d’implants ;
– reconstruction prothétique implanto-portée.
Figure 9.1 Le défaut de planification d’une Figure 9.2 Radiographie panoramique pré-opératoire.
thérapeutique implantaire accompagné d’une insuffisance
de traitement de dents naturelles conduit à une situation
clinique compromise sur le plan esthétique, fonctionnel et
parodontal.
210
Reconstructions verticales et transversales des insuffisances osseuses ■

Premier temps opératoire :
Figure 9.3 Après dépose des prothèses, un premier Figure 9.4 Lambeau d’épaisseur totale : extractions de
temps opératoire prévoit : la dépose de 3 implants en la 21 et de la racine de 15 ; en région antérieure, une
situation de 22–13–14 ; le maintien provisoire de la 23 insuffisance verticale et transversale est bien identifiée et
et 16 pour retenir un appareil amovible ; l’avulsion de la 21 s’accentue par la dépose des implants.
et de la racine de 15.
Figure 9.5 Dépose des implants par foret trépan pour Figure 9.6 Un substitut osseux comble les alvéoles
réduire la perte osseuse. déshabitées empêchant une invagination des tissus mous.
Une greffe osseuse est réalisée dans un deuxième temps
opératoire, lorsque les tissus mous sont cicatrisés.
Figure 9.7 Suture par traction tissulaire.
211

Deuxième temps opératoire :
a b
Figure 9.8a et b L’examen clinique et radiologique pré-opératoire révèle un déficit significatif de la crête osseuse.
b
Figure 9.9 L’examen scanner confirme la complexité de Figure 9.10a et b Un double prélèvement intra-oral
la réhabilitation chirurgicale. parasymphysaire est choisi pour corriger le déficit
transversal, horizontal et vertical.
212
Figure 9.11 Deux blocs osseux corticospongieux Figure 9.12 Un substitut osseux comble les espaces
corrigent : en région de 11 à 12, l’insuffisance osseuse libres entre le greffon et le site receveur.
transversale et horizontale ; en région de 13 à 14,
l’insuffisance osseuse verticale.
Figure 9.13 Situation clinique 4 mois et demi après la Figure 9.14 Un guide baryté à appui dentaire simule
greffe osseuse. Les tissus mous cicatriciels et la hauteur l’emplacement des futures dents prothétiques. Il est
de la muqueuse kératinisée sont suffisants pour envisager utilisé pour l’examen scanner.
une thérapeutique implantaire esthétique et fonctionnelle.
213
Figure 9.15a, b et c La radiographie panoramique et les reconstructions

coronales obliques confirment l’incorporation des greffons.
214

Mise en place des implants :
Figure 9.16 Tracé d’incision à orientation palatine. Figure 9.17 La situation clinique valide l’examen radiolo-
gique quant à l’intégration des greffons. Préparation des sites
implantaires et extraction de 23 et 16 pour la mise en place
simultanée des implants.
Figure 9.18 Placement des implants. Figure 9.19 Placement des implants. Les espaces libres
sont spontanément comblés par un substitut osseux.
Figure 9.20 L’orientation des transferts d’empreinte Figure 9.21 Reconstruction implanto-portée.
démontre l’axe idéal des implants.
L’augmentation de l’os alvéolaire a réduit les déficits osseux et rétablit l’écart inter-crête pour
une réhabilitation implanto-portée satisfaisante.
215
CAS CLINIQUE 2 : PRÉLÈVEMENT DE DEUX GREFFONS PARASYMPHYSAIRES

ET D’UN GREFFON DE L’ANGLE MANDIBULAIRE
Le déficit osseux sectoriel devient complexe à partir de constations cliniques et radiologiques où l’on
retrouve une insuffisance à la fois transversale, horizontale et une insuffisance verticale postérieure
maxillaire à proximité, qu’il convient de corriger par un comblement sinusien. Le traitement consiste en un
prélèvement à faible taux de résorption (intra-oral) pour reconstruire un segment édenté fortement atrophié
avec une absence de quatre dents [9].
Figure 9.22a, b et c L’examen

radiologique panoramique et les
coupes scanner en reconstructions
coronales mettent en évidence la
complexité du cas clinique. Un septum
osseux intrasinusien accentue la
difficulté du cas.
b c
Figure 9.23a, b et c Prélèvement de deux greffons

parasymphysaires.
216

ET D’UN GREFFON DE L’ANGLE MANDIBULAIRE (suite)
Figure 9.24 Deuxième site de prélèvement en région de Figure 9.25 Bloc osseux corticospongieux prélevé en
l’angle mandibulaire. région de l’angle mandibulaire.
Figure 9.26 Un volet latéral donne accès au sinus Figure 9.27 Préparation du site recevant un greffon
maxillaire gauche. Le septum osseux est éliminé. d’apposition, puis élévation de la membrane sinusienne.
Élévation méticuleuse de la membrane de Schneider. Le
défaut transversal et horizontal est situé en avant du sinus
maxillaire.
Figure 9.28 Comblement sinusien avec un broyat osseux Figure 9.29 Correction du déficit horizontal et
parasymphysaire. transversal avec le greffon de l’angle mandibulaire. Ce
greffon obture également la fenêtre latérale d’accès au
sinus maxillaire.
217

ET D’UN GREFFON DE L’ANGLE MANDIBULAIRE (suite)
Figure 9.30 Les espaces libres sont comblés avec le Figure 9.31 Le repositionnement du lambeau, contrôlé
broyat d’os autogène parasymphysaire. par deux points de suture préliminaires, ne présente pas
de tensions tissulaires.
La gestion des déficits osseux complexes incluant comblement sinusien, correction de défaut osseux
transversal, horizontal et vertical dans le même temps chirurgical est un avantage pour le patient, car
aucune intervention chirurgicale supplémentaire n’est nécessaire. Cependant pour cela, la quantité d’os
autogène corticospongieux doit être importante.
Les prélèvements intra-oraux trouvent ici leurs limites en raison de la quantité osseuse dispensée.
✔ Greffons extra-oraux : leurs indications

dans les cas complexes
Sinus de grand volume

La technique de comblement sinusien de grand volume par os autogène, combinée à une
augmentation de la crête osseuse alvéolaire donne des résultats reproductibles et prépondérants par
rapport à tout autre substitut osseux [10]. Le greffon iliaque, utilisé en bloc osseux corticospongieux
dans les atrophies postérieures du maxillaire, donne des résultats sûrs et évaluables à long terme
[11].
La création d’un nouveau plancher sinusien et le comblement du sinus apportent les cellules vivantes
nécessaires à une néoformation osseuse dans une région atrophiée, au sein de laquelle la crête
résiduelle est peu vascularisée.
218
CAS CLINIQUE 3
Figure 9.32a et b
Reconstructions
curviligne panoramique
et coronales obliques en
secteur maxillaire
postérieur droit : le sinus
est pneumatisé avec une
perte de la crête osseuse
b résiduelle ; la
reconstruction
prothétique est mobile ;
la crête alvéolaire,
malgré un diamètre
vestibulopalatin
acceptable présente un os
Figure 9.33 basal très atrophié et la
Intervention sous membrane sinusienne est
anesthésie épaissie.
générale. Situation
clinique après
infiltration
anesthésique pour
un meilleur
décollement du
lambeau.
Remarque : une perte osseuse verticale est identifiée par une image en « cuvette » de la crête alvéolaire.
Figure 9.34 Abord du sinus par volet 9.35 Élévation de la

Figure
latéral. La membrane est identifiée membrane de Schneider avec
après ostéotomie : la forme de conservation du volet latéral.
l’ostéotomie est ovalaire. Elle se
rapproche de la crête résiduelle en
raison du prolongement alvéolaire de
la cavité sinusienne.
219

Remarque : pneumatisation importante de la cavité sinusienne. Il est judicieux d’envisager au préalable la
quantité d’os nécessaire au positionnement des implants dans le sens mésiodistal et mésiolatéral.
a b
Figure 9.36a et b Prélèvement d’un greffon corticospongieux sur la crête iliaque par une seconde équipe
chirurgicale. Le volume osseux obtenu permet de diviser ce greffon en deux parties.
Figure 9.37 Une partie du bloc Figure 9.38 Deuxième partie du

osseux est préparé pour être encastré greffon : la partie corticale du greffon
entre les parois mésiales et distales de ferme le volet latéral, des
la fenêtre latérale assurant une microperforations assurent la
première stabilité du greffon. Cette vascularisation de la corticale. L’os
stabilité est renforcée par une vis spongieux bénéficie d’une
d’ostéosynthèse longue qui transfixe vascularisation rapide.
le greffon à travers la crête alvéolaire
résiduelle. La face supérieure
corticale du greffon en contact avec la
membrane doit être perforée pour sa
vascularisation.
Figure 9.39 À 4 mois et demi, retrait de la vis

de transfixation du greffon.
220
Figure 9.40 Mise en place de deux implants de large Figure 9.41 Prothèse implanto-portée. La morphologie
diamètre : la paroi alvéolaire est reconstruite. des tissus mous est rétablie.
Figure 9.42 Biopsie pendant la mise en place des

implants.
L’étude histologique avec coloration à l’hématoxyline éosine safran révèle la présence de travées osseuses
bien individualisées avec des ostéocytes entourés par la matrice osseuse. La texture osseuse est parfaitement
organisée (grossissement × 200 : appareil photo monté sur microscope Nikon E 800).
Discussion
La fiabilité des comblements sinusiens avec un greffon iliaque a été mise en évidence par de
nombreux auteurs. Cette fiabilité a également été démontrée pour des déficits osseux transversaux
dans les cas d’atrophies maxillaire et mandibulaire [12, 13]. L’os autogène est toujours une norme
dans les atrophies sévères maxillaires ou mandibulaires, car il véhicule des cellules viables et des
facteurs de croissance qui jouent un rôle déterminant dans la formation osseuse.
Patients traités par greffons iliaques et méthode d’étude :
Entre 1996 et 2002, nous avons traité 49 patients par greffon iliaque corticospongieux pour une
atrophie maxillaire postérieure : 21 hommes et 28 femmes âgés de 26 à 69 ans.
Dans cette étude :
– les patients présentant un passé pathologique sinusien sont exclus ;
– la hauteur sous-sinusienne crestale est inférieure à 5 mm ;
– l’origine identifiée de la perte des dents est parodontale ou iatrogène par échec de traitement
endodontique.
Sur 20 patients, un greffon corticospongieux bilatéral était indiqué.
Les 49 patients ont bénéficié d’un contrôle postopératoire par scanner.
Sur ces 49 patients, 226 implants ont été placés 4 mois et demi après la greffe en technique enfouie.
NB : le cas clinique est inclus dans l’étude.
221
CAS CLINIQUE 4
Figure 9.43 Radiographie panoramique de contrôle d’un greffon corticospongieux

bilatéral pour comblement sinusien.
Figure 9.44 Placement des implants à 4 mois et demi après comblement sinusien.
Figure 9.45 Réalisation d’une prothèse fixée implanto-

portée 5 mois après la mise en place des implants.
222
CAS CLINIQUE 5
Comblement bilatéral sinusien associé à des greffes d’apposition :
Figure 9.46 Mise en place de 10 implants après comblement sinusien bilatéral et

greffe d’apposition antérieure.
Figure 9.47 Réparation et distribution des implants au

deuxième stade chirurgical. La morphologie crestale est
parfaitement rétablie.
Figure 9.48 Patients âgés de 26 à 69 ans,

49 comblements de sinus incluant : 4 greffes d’apposition ;
4 ostéotomies de Lefort I ; 4 échecs dont 2 regreffés.
223
Greffes d’apposition dans les atrophies sévères maxillaires et mandibulaires

Pendant de nombreuses années, le bloc corticospongieux d’origine iliaque a permis la correction de
défauts osseux verticaux, horizontaux et transversaux dans les reconstructions maxillofaciales [14].
Les différentes formes de résorption déterminent la technique de greffe appropriée.
Dans les atrophies étendues maxillaires ou mandibulaires, le greffon iliaque reste fondamentalement
une technique reconstructrice sous réserve de surdimensionner ce greffon en raison de son taux de
résorption supérieur à celui des greffons extra-oraux [15]. L’important volume osseux fourni par la
crête iliaque permet de surestimer la correction chirurgicale.
Ce greffon iliaque permet, de part sa quantité illimitée, de corriger dans le même temps chirurgical
de multiples formes de déficit osseux.
CAS CLINIQUE 6
Historique :
a b
Figure 9.49a et b Patient présentant un déficit osseux transversal maxillaire et mandibulaire gauche avec une
insuffisance verticale maxillaire gauche postérieure.
Bilan radiologique :
Figure 9.50 Reconstruction curviligne panoramique : projection du sinus vers la

crête alvéolaire.
224
Figure 9.51a et b
Reconstruction
coronale oblique :
insuffisance
transversale de la
région canine à la
région prémolaire ;
insuffisance verticale
a en région molaire.
Figure 9.52 Reconstruction coronale oblique en région prémolaire–molaire

mandibulaire gauche : amincissement important de la crête alvéolaire.
225

Prélèvement :
Figure 9.53 Prélèvement par une équipe spécialisée Figure 9.54 Le greffon iliaque doit, comme tout greffon
d’un greffon iliaque. corticospongieux, être débridé de ses adhérences.
Technique reconstructrice :
Figure 9.55 Greffon d’apposition iliaque en région de 23. Figure 9.56 Greffon d’apposition iliaque en région de
24–25–26.
Figure 9.57 Reconstruction curviligne panoramique indiquant l’étendue d’un

comblement sinusien avec le greffon iliaque.
226
Figure 9.58 Correction du défaut Figure 9.59 Augmentation de l’épaisseur

osseux transversal maxillaire gauche. vestibulolinguale de la crête alvéolaire mandibulaire.
Figure 9.60 Mise en place de trois implants en région Figure 9.61 Mise en place, 4 mois et demi après la
mandibulaire gauche. La morphologie de la crête greffe, de cinq implants en région de 23–24–25–26–27.
alvéolaire est rattrapée grâce à une surestimation de la
taille du greffon apposé.
a b
Figure 9.62a et b L’augmentation osseuse considérable obtenue par un greffon iliaque a permis : une mise en place
d’implants maxillaires et mandibulaires ; un parallélisme des piliers implantaires par une position idéale des implants ;
une morphologie alvéolaire retrouvée.
227
Ostéotomie correctrice à visée

implantaire : l’ostéotomie de Lefort I
Il s’agit d’une technique chirurgicale qui produit des résultats remarquables en chirurgie
orthognatique en permettant de corriger une anomalie de positionnement du maxillaire.
L’ostéotomie de Lefort I peut être associée à une réhabilitation implanto-portée dans les atrophies
totales du maxillaire [16] quand la situation clinique nécessite :
– une réduction des rapports interarcades par abaissement du maxillaire ;
– une avancée maxillaire pour rétablir une anomalie dans le sens antéropostérieur (rapport squelet-
tique de classe III).
Le déficit osseux considérable observé chez les patients nécessitant une ostéotomie de Lefort I
justifie [17] :
– un avancement chirurgical du maxillaire ;
– une élévation du plancher sinusien ;
– une augmentation de la crête alvéolaire à l’aide d’un greffon osseux d’origine iliaque nécessaire à
la mise en place d’implant(s).
L’ostéotomie de Lefort I est une intervention complexe qui n’est pas dépourvue de risques [18] et
nécessite la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire (anesthésiste, chirurgien orthopédiste,
chirurgien maxillo-facial, chirurgien dentiste).
CAS CLINIQUE 7
Figure 9.63 Radiographie panoramique présentant une condition clinique

défavorable à une réhabilitation implantaire avant extraction des groupes incisivo-
canins antérieurs. Absence de reliefs osseux en région postérieure.
228
Ostéotomie correctrice à visée implantaire : l’ostéotomie de Lefort I ■
a b
Figure 9.64a et b La mise en articulateur, après mesure de la dimension verticale, définit l’étendue du déficit osseux
dans le sens vertical. Une simulation avec une plaque résine transparente délimite la correction nécessaire pour rétablir
la hauteur alvéolaire et mettre en place les implants.
a b
Figure 9.65a et b La voie d’abord du maxillaire atrophié s’effectue par une incision vestibulaire haute. Le périoste est
récliné modérément pour favoriser l’apport vasculaire.
Figure 9.66 Un trait d’ostéotomie se prolonge en arrière

vers la tubérosité du maxillaire : le trait de Lefort I sépare
le plancher sinusien du sinus maxillaire par fracture de la
paroi externe du maxillaire et de la cloison inter-sinuso-
nasale. Un disjoncteur mobilise l’os maxillaire.
229
a b
Figure 9.67a et b Le but de l’ostéotomie est de mobiliser le maxillaire dans tous les sens de l’espace : les muqueuses
nasales et sinusiennes restent intactes. L’artère palatine descendante est identifiée afin de ne pas la léser. À cette étape,
le chirurgien peut effectuer une impaction du maxillaire, une augmentation verticale par greffe d’interposition à visée
implantaire, un avancement ou un déplacement latéral du maxillaire.
a b
Figure 9.68a et b Prise d’un greffon en région supéro-externe de la crête iliaque.
Figure 9.69 Interposition des greffons iliaques qui sont

fragmentés et avancée du maxillaire avec un fil d’acier.
230
Ostéotomie correctrice à visée implantaire : l’ostéotomie de Lefort I ■
a
Figure 9.70a et b Le volume osseux rétabli, le maxillaire
est repositionné par des vis et plaques d’ostéosynthèse.
L’augmentation osseuse est souvent spectaculaire dans ce
type de procédure chirurgicale.
b
Figure 9.71 Plus que dans toute autre procédure Figure 9.72 Résultat à 8 mois : rétablissement du
d’augmentation osseuse, la suture est un des éléments de volume osseux.
réussite de ce type d’intervention.
Conclusion :
Cette procédure chirurgicale présente un intérêt majeur. Nécessairement réalisée par une équipe
pluridisciplinaire spécialisée, elle se doit d’être connue par tout praticien généraliste pour ces indications
lorsque sont exigés :
- une restauration de rapports inter-crêtes auparavant exagérés ;
- un positionnement des implants sur un maxillaire préalablement atrophié pour favoriser une réhabilitation
implanto-portée.
231
Transposition du nerf alvéolaire inférieur

La technique de transposition du nerf alvéolaire inférieur est une intervention qui reste exceptionnelle
du fait des risques de neuropathies périphériques qu’elle peut occasionner.
La latéralisation du nerf alvéolaire inférieur est le plus souvent indiquée lorsqu’à la suite de la
résorption de l’os alvéolaire mandibulaire, l’orifice du trou mentonnier se trouve sur la crête. Cette
situation rend intolérable le port d’une prothèse adjointe [19].
Cette technique de transposition du nerf alvéolaire inférieur est indiquée préalablement à une
reconstruction implanto-portée lorsque [20] :
– la hauteur osseuse disponible autorise uniquement le placement d’implant(s) court(s) dans un os
peu dense avec les risques d’échecs rapportés avec les implants de courte longueur ;
– la distraction verticale alvéolaire est contre-indiquée (hauteur osseuse au-dessus du nerf alvéolaire
inférieure à 5 mm).
Dans ces situations cliniques, différents auteurs ont proposé de transposer ou de latéraliser le nerf
alvéolaire inférieur [21, 22].
CAS CLINIQUE 8
La technique opératoire consiste à mettre en évidence le pédicule mentonnier et à latéraliser le nerf
alvéolaire par une voie d’abord créant un volet osseux ou une tranchée en arrière du trou mentonnier.
Cette technique modifiée [23], par rapport aux premières descriptions, permet de placer simultanément les
implants.
Figure 9.73 Situation clinique pré-opératoire. Figure 9.74 Mise en évidence de l’émergence du
pédicule mentonnier proche du sommet de la crête
alvéolaire.
232
Transposition du nerf alvéolaire inférieur à visée implantaire ■
Figure 9.75 Ostéotomie verticale et horizontale pour

ôter un volet osseux.
Figure 9.76a et b Volet osseux dégagé au ciseau et

marteau-burin. Ce volet est conservé dans du sérum
physiologique. b
Figure 9.77 Volet osseux déposé. La gaine Figure 9.78 L’orifice entourant le pédicule mentonnier
ostéopériostée au sein de laquelle circule le nerf est ovalisé pour libérer ce dernier.
alvéolaire inférieur est identifiable.
233
Figure 9.79 Dégagement du nerf alvéolaire inférieur à Figure 9.80 Le nerf alvéolaire inférieur est séparé de sa
partir du trou mentonnier. gaine ostéopériostée.
Figure 9.81 Latéralisation du nerf alvéolaire inférieur Figure 9.82 Préparation des sites implantaires sans
par rapport à son trajet mandibulaire. obstacle ; le nerf alvéolaire latéralisé est protégé par une
lame malléable.
Figure 9.83 Fixation du volet osseux par une vis Figure 9.84 Contrôle à un an de la réalisation implanto-
d’ostéosynthèse après mise en place des implants. portée. La vis d’ostéosynthèse laissée en place renforce le
site osseux.
234
Transposition du nerf alvéolaire inférieur à visée implantaire ■
Figure 9.85 Contrôle clinique de la reconstruction

implanto-portée à 4 ans.
POINT CLÉ
Le taux de pourcentage de neuropathies consécutives à la technique de transposition du nerf
alvéolaire inférieur conduit à élever le niveau des précautions en ce qui concerne :
– l’information du patient ;
– l’indication ;
– la technique chirurgicale.
235
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placement in the atropic posterior mandibular alveolar ridge. J Oral Maxillofac Surg 1994 ; 52
(7) : 662-8.
254
Index
A Bêtaméthasone, 155
Bétoprofène, 210
Abord psychologique, 16
BGFD, 59
Acide fusidique, 79 Bilan préchirurgical, 11
Adhérence, 90 – pré-opératoire, 15
Aérosol, 155 Bioactivité, 55
Allogeffe, 51, 54, 55, 115, 156, 160, 168, 169 Biomécanique, 126
Allogène, 155 Biopsie, 53, 57, 59, 221
Alloplastique, 155, 177 Bioverre, 55, 56
Alumine, 55 Biphosphonate, 17
Alvéoplastie crestale, 34 Bloc osseux, 94
Angiogenèse, 11, 60 – cortical, 35
Angle mandibulaire, 27, 120 – fracturaire, 138
Anomalie du développement, 7, 107 – pariétal, 89
Apposition, 54 BMP, 59
– résorption osseuse, 67 BMP2, 59
Artéfact, 188 Bourgeon vasculaire, 93
Artère alvéolaire postérieure, 153 Broyat d’os autogène, 74, 83, 94
– alvéolaire supérieure, 153 – osseux, 138
– faciale, 43 Buccinateur, 43
– infra-orbitaire, 153 Bupivacaïne, 210
– sphénopalatine, 153
Aspergillose, 27
Atrophie mandibulaire, 43, 209, 221 C
– maxillaire, 8, 15, 209, 221
– osseuse, 95 Cal osseux, 142
– postérieure du maxillaire, 151 Canal incisif mandibulaire, 27
Augmentation verticale, 132, 142 Cellule bordante, 5
Autogène, 3, 155 – mésenchymateuse, 10, 33, 59
Autogreffe, 51 Centrifugation, 61
Centrifugeuse, 61
Chirurgie réparatrice, 119
Chlorhexidine, 79, 90
B
Classification ASA, 17, 168
Banque tissulaire, 51 Cloison inter-sinuso-nasale, 154
Barrière membranaire, 52, 113 Clonidine, 29
Benzodiazépine, 29 Coagulum, 61
Bêta-lactamine, 79 Comblement alvéolaire, 51, 55, 68, 70, 78, 79, 83
255
■ Greffes osseuses et implants
– de sinus, 52, 55 Endoscopie sinusienne, 154

– du sinus maxillaire, 151 Enzyme protéolytique, 82
Concentré plaquettaire, 60 Épaisseur osseuse, 89
Corticale linguale, 35 Épine nasale antérieure, 106
– palatine, 70 Éthique, 29
– vestibulaire, 43 Expansion des tissus mous, 142
Corticospongieux, 113
Crête alvéolaire, 67
– iliaque antérieure, 47 F
Cytokine, 90
Facteur de croissance, 90
– osseuse, 59
– tissulaire, 11
D
Fenestration, 52, 71
Décorticalisation, 90, 92 FGF, 59
Défaut osseux, 43, 90 Fibrine, 61, 94
– mixte, 19 Fibroblaste, 60
– transversal, 19, 21, 90 Fil d’acier, 47
– vertical, 19, 21, 95, 135 Fluoroquinolone, 79
Déficit osseux, 22, 75 Foramen mentonnier, 36
– transversal, 102 Fosse infratemporale, 152
– vertical, 128 – nasale, 154
Déhiscence, 52, 71
Déminéralisation, 51
– osseuse, 89 G
Diamètre implantaire, 204
Gentamycine, 155
Diploé, 49, 50
Glande sous-maxillaire, 110
Distracteur, 142, 145, 147
Granulométrie, 55
Distraction alvéolaire, 126, 144
Greffe d’interposition, 128, 209
– graduelle, 147
– en onlay, 126
– immédiate, 147
Greffe osseuse, 10
– verticale, 136
– osseuse autogène, 33
– verticale alvéolaire, 142, 143
Greffon, 3, 10, 40, 90, 121
Douleur, 209
– autogène, 52, 61, 121, 156
– périchirurgicale et postopératoire, 16
– corticospongieux, 93
– d’apposition, 135
– d’interposition, 136
E
– de l’angle mandibulaire, 34, 89, 96
Effet piézo-électrique, 35, 39 – extra-oral, 209
Élastoplaste, 36 – iliaque, 218, 221, 226
Éminence mentonnière, 34 – intra-oral, 210
Endochondrale, 34, 209 – osseux autogène, 34
256
Index ■
– parasymphysaire, 96 Lamelle osseuse, 118

– symphysaire, 34, 42, 89 Lefort I, 209, 228
Guide chirurgical, 199 Lobe auriculaire, 49
– radio-baryté, 162 Logiciel, 188
– radio-chirurgical, 187, 189
– radiologique, 22, 188
M
H Macrophage, 60
Matériau alloplastique, 41, 54, 55
Hémostase, 43, 49
– tricalcium phosphate, 63
HTR polymère, 55
Maturation du greffon, 51
Hydroxyapatite, 55
Méat moyen, 154, 176, 177
Hydroxyzine, 29
Membrane de Schneider, 151, 152, 177
Hypoesthésie, 36
– non résorbable, 33, 118
– occlusive, 52
– plaquettaire, 168, 169
I
– résorbable, 33, 60
IGF, 60 – sinusienne, 64, 151, 156
Iliaque, 47
Membraneuse, 34
Implant, 4, 6, 22, 24, 60, 68, 95, 113, 119, 140, 146,
Mésenchymateuse, 209
160, 177, 187, 196
Microdontie, 107
– conique, 71, 72
– court, 125, 126, 203 Microscie circulaire, 39
– de large diamètre, 71, 73 – sagittale, 43
– enfoui, 76 – ultrasonique, 103
– immédiat, 69, 70, 71 Minéralisation, 178
– non enfoui, 76 Morphine, 210
Ingénierie tissulaire, 55, 79 Muqueuse sinusienne, 27, 155
Insuffisance osseuse, 4, 6, 19, 54 Muscle masséter, 43
– transversale, 20, 25, 89, 95, 110 – temporal, 49
– verticale, 19, 25, 125, 126, 136, 137, 151
Intervention d’Obwegeser, 44
N
J Néfopam, 210
Nerf alvéolaire inférieur, 25, 43, 44, 46, 232
Jurisprudence, 29
– fémoro-cutané, 48
– incisif, 36, 103
– lingual, 43, 44
L – mentonnier, 35
Lacune de Stafné, 95, 110, 119 Neuropathie, 46, 144, 235
257
■ Greffes osseuses et implants
O Pédicule grand palatin, 105

Pentoxyde de phosphore, 55
Ordinateur, 183
Périoste, 4, 10, 136
Origine embryologique membranaire, 49 – lingual, 127, 138
– embryologique membraneuse, 44 Périostée, 120
– endochondrale, 47 Personne âgée, 15
Os autogène, 4, 54, 136, 156, 160, 177, 209, 221 Phosphate tricalcique, 56
– basal, 35 Piézochirurgie, 43, 49, 140, 177
– cortical, 4, 51 Piézo-électrique, 156
– corticospongieux, 4 Plancher de l’orbite, 152
– déminéralisé, 51 – sinusien, 152, 156, 218
– lyophilisé déminéralisé, 115 Plaque d’ostéosynthèse, 136, 138
– lyophilisé, 51 Pneumatisation du sinus, 54
– mandibulaire, 95 Polype, 27
– maxillaire, 95 – sinusien solitaire, 154
– non déminéralisé, 51 – solitaire, 177
– spongieux, 4, 35, 43, 51, 93 Polypose, 26
Ostéoblaste, 5, 59 – naso-sinusienne, 154
Ostéoclaste, 5 Potentiel ostéogénique, 51
Ostéoconducteur, 10, 54, 55, 74, 78, 121 Pourcentage de résorption 47
Ostéoconduction, 51 Povidone iodé, 79, 90
Ostéocyte, 5 Prélèvement symphysaire, 44
Ostéogénique, 33 Prémédication sédative, 28
Ostéo-inducteur, 4, 33, 47, 59, 74, 78, 121 PRF, 60, 61, 62, 63, 64, 94, 133, 177
Ostéo-inductivité, 5 Procès alvéolaire, 67, 95
Ostéo-intégration, 10, 33, 199 Procidence, 151
Ostéoplastie, 136 – sinusienne, 26
Ostéosynthèse, 83, 90, 106 Protéine de croissance, 120
Ostéotome, 50, 155, 178, 179, 197 – de croissance osseuse, 51, 168, 178
Ostéotomie, 35, 38, 45, 48, 83, 138, 142 – morphogenèse osseuse, 59
– segmentaire, 136, 140, 141 Prothèse implanto-portée, 11
Ostium, 154 PRP, 61
Oxyde de calcium, 55
R
P
Radiographie panoramique, 21
Paracétamol, 210 Ramique, 34
Parasymphysaire, 120 Ramus, 43
Parécoxib, 210 Rapport interarcade, 19
Pariétal, 47, 49 Recombinante, 59
Paroi sinusienne, 151 Reconstruction coronale oblique, 23, 24, 26
PDGF, 60 – curviligne panoramique, 25, 26
258
Index ■
– osseuse, 33 – receveur, 3, 90, 91

– transversale segmentaire, 96 – symphysaire, 21
– tridimensionnelle, 27 Stéréolithographique, 191, 195
Régénération osseuse guidée, 9, 33, 90, 93, 112, Substitut osseux, 9, 10, 33, 61, 73, 74, 93, 160
113, 132, 135 – granulaire, 94
Région symphysaire, 27
Sulfate de baryum, 22
Réhabilitation chirurgicale, 54
Surface de l’implant, 202
Remodelage osseux, 11, 51
Réparation osseuse, 10
Résorption, 49, 54, 55, 67, 70
T
– crestale, 95
– osseuse, 19, 89 Taux de résorption, 35, 44
– postextractionnelle, 54, 60, 126 Technique de Summers, 155
Rétromolaire, 34 – du volet latéral, 152
Rifampicine, 79 Tendon du temporal, 43
Risque opératoire, 17, 18 TGFB, 60
Ropivacaïne, 210 Tori mandibulaires, 47
Rugine, 156, 169, 177 Tricalcium phosphate, 55, 57, 59, 81
Trigone rétromolaire, 43
Trou mentonnier, 35, 100, 232
S Tubérosité du maxillaire, 47, 152
Scanner, 25
Scarification, 10, 90
Scie micro-oscillante, 35 V
– oscillante, 142 Vascularisation, 10, 51, 90, 120, 136
Segment fracturaire, 136, 146 Vis d’ostéosynyhèse, 93, 127, 187, 196
Septum osseux, 26, 152 Voie crestale, 178, 179, 183
– sinusien, 177 Volet latéral, 60, 153, 155, 156, 219
Simulation chirurgicale, 188
– osseux, 156, 174
Sinus maxillaire, 26, 126
– vestibulaire, 83
Sinuscopie, 154, 177
Volume osseux, 90
Sinusite chronique, 154
– maxillaire, 27, 151
Site de l’angle mandibulaire, 21
X
– donneur, 3, 21
– récepteur, 121 Xénogreffe, 54, 55, 155, 156, 160, 177
259

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Greffes osseuses

Orthodontie de l’adulte, par P. Canal, 2008, 286 pages.

© 2008 Elsevier Masson S.A.S. – Tous droits réservés

Elsevier Masson S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

1. Professeur agrégé du Val-de-Grâce. Président de l’Association Française des Chirurgiens Maxillo-faciaux.

Objectif d’une greffe osseuse à visée implantaire

Figure 1.3 La morphologie crestale est reconstituée,

Cellules osseuses : rappel histologique

Des événements cellulaires, hormonaux et biochimiques régulent donc le mécanisme de formation–

Traitement chirurgical des insuffisances

Volume osseux assurant la stabilité d’un implant

Figure 1.10 Fermeture du site traité.

Atrophie complexe du maxillaire

Régénération osseuse guidée

Figure 1.20 Régénération osseuse à

Ces substituts sont dits « ostéoconducteurs ». La vascularisation du foyer transplanté intéresse

✔ Incorporation d’une greffe osseuse au site receveur

Union d’une greffe osseuse au site greffé

✔ Pertes de volume osseux

Dossier médical : paramètres à évaluer

Pour tous les patients en général

Pour les personnes âgées

Douleur périchirurgicale et postopératoire

Comment rasssurer le patient ?

✔ État de santé général du patient : détermination du risque

Classification ASA (Société américaine d’anesthésiologie)

Attitude thérapeutique et risque opératoire (tableau 2.I)

Tableau 2.I. Étude réalisée sur une population représentative.

Examen complémentaire et classification ASA (tableau 2.II)

Tableau 2.II. Critères décisionnels en cas d’anesthésie générale(1).

Confirmer le diagnostic d’une insuffisance osseuse

Figure 2.1 Radiographie panoramique : démarche pluridisciplinaire, où une action

Rétablissement des rapports interarcades

Figure 2.2 Réduction de l’espace inter-crête

Figure 2.4 Rétablissement de l’espace inter-crête

Figure 2.5a et b Radiographie panoramique avec une image en V en position de 12

Moulages d’étude : le guide radiologique

Figure 2.13 Sur les reconstructions coronales obliques,

Figure 2.14 Une série de reconstructions coronales obliques de l’hémi-maxillaire

Pour faciliter la détermination du contour osseux nécessaire à la mise en place d’implant, la

Figure 2.18 Incidence coronale oblique maxillaire. Repérage et numérotation des

Insuffisances osseuses verticales (figure 2.19)

Figure 2.19 Série de reconstructions coronales obliques maxillaires qui renseignent

Insuffisances osseuses verticales postérieures : le sinus maxillaire (figures 2.20 à 2.22)

Figure 2.20 Reconstruction curviligne panoramique : l’échelle verticale graduée

Figure 2.23 Reconstruction coronale oblique situant le

Intérêt diagnostic des reconstructions tridimensionnelles

Prise en charge du malade adaptée à des besoins spécifiques

Principes d’éthique et de jurisprudence

– les informations de nature technique :

Les greffons osseux

L’avantage principal de ce type de membrane consiste en leur biodégradation par activité

Greffons osseux autogènes

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