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1
Departamento de Psiquiatría, Trastorno dismórfico corporal: aspectos
Escuela de Medicina, Facultad
de Medicina, Universidad de clínicos, dimensiones nosológicas y
2
Valparaíso. Valparaíso, Chile.
Departamento de Psiquiatría, controversias con la anorexia nerviosa
Escuela de Medicina, Facultad
de Medicina, Universidad de
Valparaíso. Valparaíso, Chile. Rosa Behar1, Marcelo Arancibia2,3,
3
Departamento de Humanidades Cristóbal Heitzer4, Nicolás Meza5
Médicas y Medicina Familiar,
Escuela de Medicina, Facultad
de Medicina, Universidad de
4
Valparaíso. Valparaíso, Chile.
Escuela de Medicina, Facultad
Body dysmorphic disorder:
de Medicina, Universidad de
Valparaíso. Valparaíso, Chile.
clinical aspects, nosological dimensions and
5
Escuela de Medicina, Facultad controversies with anorexia nervosa
de Medicina, Universidad de
Valparaíso. Valparaíso, Chile. There is strong evidence about the co-existence of body dysmorphic disorder
(BDD) and eating disorders (ED), particularly with anorexia nervosa (AN).
Recibido el 15 de agosto
de 2015, aceptado el 1° de
An exhaustive review of the specialised literature regarding these disorders was
diciembre de 2015. carried out. The results show that their co-occurrence implies a more complex
diagnosis and treatment, a more severe clinical symptomatology and a worse
Correspondencia a: prognosis and outcome. Both disorders display common similarities, differences
Dra. Rosa Behar and comorbidities, which allow authors to classify them in different nosological
Departamento de Psiquiatría, spectra (somatomorphic, anxious, obsessive-compulsive, affective and psychotic).
Escuela de Medicina, Universidad
Their crossover involves higher levels of body dissatisfaction and body image dis-
de Valparaíso. Valparaíso, Chile.
Carvallo 200, Casilla 92-V,
tortion, depression, suicidal tendency, personality disorders, substance use/abuse,
Valparaíso, Chile. obsessive-compulsive disorder, social phobia, alexithymia and childhood abuse
rositabehara@gmail.com or neglect background. Treatment including cognitive-behavioral psychotherapy
and selective reuptake serotonin inhibitors are effective for both, BDD and ED;
nevertheless, plastic surgery could exacerbate BDD. Clinical traits of BDD must
be systematically detected in patients suffering from ED and vice versa.
(Rev Med Chile 2016; 144: 626-633)
Key words: Anorexia Nervosa; Body Dysmorphic Disorder; Feeding and
Eating Disorders.
L
as distorsiones cognitivas respecto de la trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se
apariencia son centrales en el trastorno dis- expresa principalmente en la anorexia nerviosa
mórfico corporal (TDC), cuyos portadores (AN), mas su intercurrencia ha sido escasamente
demuestran preocupación por defectos físicos investigada y diagnosticada2, traduciéndose en
imaginarios, leves o aún invisibles a los demás y en una severa discapacidad psicosocial, con deficiente
algunos casos próximos a una condición delirante, calidad de vida e incluso alto riesgo suicida3. La
que se gestaría desde la idea sobrevalorada, con etiología precisa del TDC es desconocida, pero se
una alta ponderación de las creencias individuales, plantea un considerable componente hereditario,
surgidas a partir de fuertes sentimientos en torno pues el trastorno se presenta hasta ocho veces más
a defectos auto-percibidos que eclipsan la intros- frecuentemente en las familias con antecedentes de
pección cognitivo-racional. La entidad parece ser la patología. Se han verificado anormalidades en la
relativamente común en la población general y función ejecutiva, el reconocimiento emocional y
en contextos psiquiátricos, dermatológicos y de la auto-percepción visual, siendo la serotonina un
cirugía cosmética1. La relación entre el TDC y los modulador conductualmente relevante4.
626
artículos de revisión
Trastorno dismórfico corporal y anorexia nerviosa - R. Behar et al
En la presente revisión se realizará un análi- físicas y burlas sobre la apariencia, las que desen-
sis descriptivo, interpretativo e integrador de la cadenarían sentimientos de vergüenza relaciona-
evidencia sobre diversos aspectos de la relación dos a la autoimagen y la autoestima; también las
entre el TDC y la AN, enfatizando los hallazgos experiencias familiares y personales fuentes de
más relevantes sobre sus manifestaciones clínicas, incomodidad, inseguridad y rechazo son facto-
nosología, similitudes, diferencias e implicancias res de riesgo, así como las influencias culturales
terapéuticas. transmitidas por los medios de comunicación que
favorecen las creencias de que el valor propio y
Metodología la aceptabilidad emanan desde la belleza física11.
En este respecto, Nascimiento et al reportaron
Se llevó a cabo una investigación de artículos prevalencia y características clínicas asociadas a
disponibles, escritos en idioma inglés y/o castella- TDC y TCA en un grupo de bailarinas de ballet;
no, tanto de investigación como de revisión (41 15,8% presentó AN restrictiva y 10,5% TDC, cifras
en total), y 4 textos de consulta especializados, mayores que en la población general, pudiendo
incluyéndose aquellos que relacionaban la pre- vincularse a la exposición pública del cuerpo, a
sencia de TDC y AN con diversas variables bio los altos estándares de belleza y a repetidas expo-
psicosociales y excluyéndose aquellos anteriores siciones frente al espejo12.
a 1990, por medio de las bases de datos Medline/ En relación a la clínica, los períodos asinto-
PubMed y SciELO, abarcando desde 1994 hasta máticos son poco comunes y la intensidad de los
2013, y utilizando para la búsqueda palabras clave síntomas puede oscilar, desplazándose el foco del
como eating disorders, anorexia nervosa y body defecto imaginado a diversas partes del cuerpo,
dysmorphic disorder, con los operadores booleanos lo que dificulta su pesquisa. Se observan com-
and (y)/ or (o). portamientos compulsivos de reaseguramiento
como chequeos frecuentes frente al espejo, o,
Resultados contrariamente, evitación de la observación de
la imagen, pudiendo desperdiciar gran tiempo y
Epidemiología dinero en rituales de aseo, iluminación especial y
El TDC se observa en ambos sexos, con cierto espejos de aumento. Suele usarse vestimenta que
predominio masculino5. Su prevalencia en mues- camufla las imperfecciones percibidas, llegando
tras comunitarias oscila entre 0,7% y 2,5%3,6, y inclusive al aislamiento social y abandono de
hasta 12% en pacientes obsesivo-compulsivos7, actividades laborales y académicas1. En el TDC
siendo elevada también en consultantes derma- comúnmente existe un blanco corporal específico
tológicos y de cirugía plástica3. Por otra parte, un del defecto, comprometiendo en orden descen-
estudio determinó que 32% de los sujetos con dente a piel, cabello, nariz, abdomen, dientes,
TDC padecía un TCA comórbido8, mientras que peso, torso, nalgas, ojos, muslos, cejas, forma del
en una exploración de pacientes con TCA se veri- rostro, piernas, barbilla, labios, brazos, caderas,
ficó una frecuencia de 45% para TDC9. Si bien su mejillas y orejas6. Asimismo, la presentación del
prevalencia en portadores de AN no ha sido bien cuadro fluctúa según el sexo, pues en una inves-
informada, se sabe que es relativamente común, tigación, los hombres desarrollaron un TDC más
representando un factor de severidad2. Efectiva- severo y con menor funcionamiento global, siendo
mente, se ha observado sintomatología compatible más propensos a obsesionarse con sus genitales,
con TDC en 25% de personas con AN10, precedien- constitución corporal y calvicie, inclinándose al
do su inicio hasta en 63% de los casos8. levantamiento de pesas y al uso/abuso de sus-
tancias, mientras que las mujeres debutaron más
Características clínicas precozmente, centrándose en la piel, abdomen,
El inicio del TDC se presenta a menudo en la peso, torso, nalgas, muslos, piernas, caderas, pies
adolescencia, gradual o abruptamente1, debido, y aumento de vello facial y corporal, mostrando
entre otros factores, al refuerzo positivo del aspec- comportamientos repetitivos y de comprobación
to físico durante la infancia, eventos traumáticos mediante técnicas de camuflaje, revisión ante espe-
como humillación, acoso sexual, fracaso público jos, grataje y posibilidad de desarrollar un TCA13.
en atletismo o danza, lesiones o enfermedades Se ha indicado que una menor probabilidad de
remisión del desorden se asocia con una mayor AN, criterio modificado en el DSM-IV (1992), con
duración de la patología o un trastorno de la per- el reconocimiento de la intercurrencia de ambas
sonalidad comórbido, independientemente del entidades. Posteriormente, el DSM-IV-TR (2000)
sexo, raza, nivel socioeconómico y edad de inicio14. especifica una variante delirante comprendida en
el espectro psicótico y una no delirante residente
Similitudes y diferencias entre TDC y TCA en el somatomorfo. Paralelamente, la CIE-10
En virtud de diversos elementos fenomeno- (1994) lo cataloga como un tipo de trastorno
lógicos es posible establecer un parangón entre hipocondriaco de la sección somatomorfa, y, fi-
el continuum que representan los TCA y el TDC. nalmente, el DSM-5 (2013) lo integra al espectro
Ambos presentan evidentes similitudes: insatis- obsesivo-compulsivo con diversos grados de in-
facción con y distorsión de la imagen corporal, trospección, además del especificador del subtipo
preocupación por imperfecciones en la apariencia “trastorno dismórfico muscular”. Al respecto,
percibida, conductas repetitivas de chequeo, edad McElroy et al20 han propuesto que tanto el TDC
de comienzo y evolución. Empero, las diferencias como los TCA no solamente participarían de este
incluyen la focalización en el peso y la forma espectro, sino que también podrían ser incluidos
corporal en los TCA versus algunas regiones más en el conjunto más amplio correspondiente a
específicas en el TDC15; igualmente, difieren en los trastornos del ánimo. En Tabla 1 se citan los
cuanto a distribución por sexo: mayor prevalen- criterios diagnósticos según el DSM-5 para TDC
cia de TDC en hombres y TCA en mujeres16. La (Sección trastorno obsesivo-compulsivo y tras-
funcionalidad y la calidad de vida han demostrado tornos relacionados) y AN (Sección trastornos
ser notablemente pobres en ambos grupos, sin alimentarios y de la ingestión de alimentos)21.
diferencias significativas8. Al respecto, Kollei et
al concluyeron que los individuos con TDC ma- Comorbilidades
nipulan más su apariencia y portan mayor grado
de afectos negativos que los controles sanos, in- Trastorno dismórfico muscular
formando un mayor deterioro psicosocial que el El TDC puede involucrar una obsesión es-
grupo con TCA, con estrategias de afrontamiento pecífica conocida como trastorno dismórfico
desadaptativas como la preocupación constante y muscular, dismorfia muscular, anorexia inversa
pensamientos intrusivos y no deseados17. o vigorexia, actualmente especificador del TDC
Por otra parte, en la AN los individuos creen en el DSM-521, como se puntualizaba anterior-
tener sobrepeso, manteniendo una inquietud mente. Afecta mayormente a hombres, quienes
persistente asociada al peso. En contraste, en el se perciben más débiles, pequeños e insuficientes
TDC prevalece la concentración en defectos erró- muscularmente, con significativa interferencia en
neamente percibidos de su apariencia física, más su desempeño cotidiano. Practican largas horas de
comúnmente del rostro, con un patrón caracteri- levantamiento de pesas con excesiva atención a la
zado por sobre-atención al detalle (procesamiento dieta y consumo de sustancias anabólicas, pese a
cognitivo reducido de características generales) de conocer sus consecuencias físicas y psicológicas
la auto-imagen (ej. corporalidad general en AN, adversas, interrumpiendo actividades sociales,
rasgos faciales en TDC)18. ocupacionales o recreacionales por la compulsión
de cumplir horarios rígidos de entrenamiento
Clasificación nosológica del TDC y alimentación, eludiendo situaciones donde su
Aunque pueda parecer que el TDC prepondera cuerpo es expuesto con marcado estrés y/o an-
en el contexto sociocultural occidental reciente, ha siedad22-24.
sido mundialmente documentado desde el siglo
XIX por el psiquiatra Enrico Morselli. El término Espectro obsesivo-compulsivo
dismorfofobia, del griego dysmorphia (fealdad), La naturaleza obsesivo-compulsiva del TDC
fue introducido a la nomenclatura psiquiátrica intuitivamente lo ubica en este espectro5: hasta
como desorden particular en el DSM-III (1980)19, 39% de los enfermos con TDC presenta simul-
categorizado como un trastorno somatomorfo atí- táneamente un trastorno obsesivo-compulsivo6,
pico. En el DSM-III-R (1987) se menciona que no siendo considerado como su comorbilidad más
ocurriría exclusivamente durante el curso de una frecuente y paralelamente la más constatada en
Tabla 1. Criterios diagnósticos para trastorno dismórfico corporal y anorexia nerviosa según DSM-5 (21)*
sustancias y TCA, mientras que la ideación suicida conjunto con la psicoeducación, entrenamiento en
suele precederse por un trastorno depresivo y por relajación y prevención de recaídas44. No obstante,
mayor discapacidad crónica41. La ideación y los aún no se establece superioridad del enfoque psi-
intentos suicidas en adolescentes con TDC pueden coterapéutico en relación al farmacológico.
ser cinco veces más frecuentes que en igual pobla-
ción etaria general, mientras que la mitad de los Psicofarmacología
adultos con TDC puede tener ideas suicidas y hasta Desde el abordaje clínico-fenomenológico,
12% conductas auto-líticas42, no obstante, según la naturaleza obsesivo-compulsiva del TDC
Veale et al, hasta 24% de los pacientes con TDC sugiere que los tratamientos para el trastorno
atentan contra sus vidas, principalmente mujeres obsesivo-compulsivo serían procedentes, por lo
que perciben defectos faciales38, cifra similar a la que parte fundamental del arsenal terapéutico
previamente mencionada. empleado en la afección lo constituyen drogas
usadas en este desorden.
Implicancias terapéuticas
Como se puntualizó en un principio, el co- Antidepresivos
mienzo del TDC suele darse durante la adolescen- Alrededor de 75% de los enfermos de TDC
cia, por cuanto deben revestir especial interés los mejoran significativamente gracias al tratamien-
procesos psicofisiológicos de cambio inherentes to con inhibidores de la recaptura de serotonina
a esta transición, en la que la preocupación en (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina)
torno a la imagen corporal adquiere preponde- en dosis altas, cuyos efectos secundarios son habi-
rancia, por lo que los médicos deben distinguir tualmente bien tolerados19, particularmente ante
las preocupaciones excesivas propias del TDC, refractariedad a la terapia cognitivo-conductual
interferentes con el desarrollo normativo de esta aislada. Al fallar un fármaco de este tipo se acon-
etapa vital, en detrimento de la autoestima42. seja continuar con otro de la misma familia, y en
Dada la cronicidad del TDC, y considerando que caso de fracaso, indicar un inhibidor de la recap-
cerca de la mitad de los pacientes interrumpen tura de serotonina y noradrenalina (venlafaxina,
su terapia en los primeros meses24, es necesario duloxetina) o un tricíclico (clomipramina) en
un seguimiento a largo plazo, de preferencia a monoterapia o concomitante a un inhibidor de
cargo de un equipo multidisciplinario, siendo la recaptura de serotonina41.
esencial el establecimiento de una sólida alianza Antipsicóticos
terapéutica, además de la psicoeducación, que El uso de neurolépticos no ha sido bien estable-
permite reconocer la ineficacia de las persistentes cido. Sin embargo, si existen pensamientos deli-
conductas compulsivas para mitigar la ansiedad rantes se podrían añadir (risperidona, aripiprazol,
y la vergüenza15. ziprasidona, olanzapina). Es destacable considerar
que el TDC delirante respondería preferentemente
Psicoterapia a inhibidores de la recaptura de serotonina frente
Se recomienda de elección para el TDC la psi- a la administración de antipsicóticos, poniendo
coterapia cognitivo-conductual43, teniendo como en entredicho la terapéutica antipsicótica con-
objetivo modificar los patrones de pensamiento vencional45.
obsesivo, fomentar el aprendizaje de habilidades
de confrontamiento alternativas al problema y Ansiolíticos
sensibilizar la percepción de aspectos positivos del La sintomatología ansiosa es prominente en el
propio cuerpo. Cuando las intervenciones cogni- TDC, pudiendo ceder ante el uso de antidepresivos
tivas preceden a las conductuales, los resultados duales, buspirona y benzodiacepinas (clonaze-
normalmente son mejores. Además de paliar los pam) utilizadas a corto plazo24.
síntomas compulsivos, la terapia ha demostrado
eficacia en la reducción de la depresividad, au- Cirugía plástica
mento de la introspección (ej. programar salidas Los tratamientos dermatológicos y quirúrgicos
y exhibición en público sin maquillaje) y mejoría podrían ser contraproducentes. Phillips et al infor-
en la percepción de la imagen corporal24. En casos maron que 81% de los pacientes con TDC estaban
leves, puede constituirse como terapia principal en insatisfechos con los resultados de la cirugía y que
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artículos de revisión
Trastorno dismórfico corporal y anorexia nerviosa - R. Behar et al
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