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Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Was ist Ihr Geburtsdatum?


im Folgenden berichten wir über unsere Patientin (unseren Patienten), Frau (Herr) Iris Keller geb. am 09.02.1949, (die
der) sich heute wegen Unterbauchschmerzen links (linksseitiger Flankenschmerzen) lumbaler Rückenschmerzen in
unsere stationäre Behandlung befand.
Verdachtdiagnose:
Akute Sigmadivertikulitis. (Pyelonephritis) (Lumbale Diskushernie).

Anamnese:
- Frau (Herr) Keller ist eine 69-jährige Patientin (ein 69-jähriger Patient), 159 cm groß, 55 Kg schwer, die (der) sich
heute Morgen bei uns wegen seit gestern Abend bestehender zunehmender dumpfer brennender krampfartiger
linksseitiger Unterbauchschmerzen (Flankenschmerzen)( lumbaler Rückenschmerzen) ohne Ausstrahlung (mit
Ausstrahlung in den Oberschenkel) (mit Ausstrahlung ins linke Bein bis zum linken Fuß)vorgestellt hat.
- Frau (Herr) Keller berichtete, dass die Schmerzen plötzlich (langsam) begonnen und mit der Zeit an Intensität
zugenommen hätten.
- Sie (Er) bewertete die Intensität der Schmerzen mit einer 8 von 10 auf einer Schmerzskala.
- Ferner gab sie (er) an, dass die Schmerzen sich bei Bewegung (in Liegen) verstärken würden.
- Darüber hinaus seien die Schmerzen von Fieber, Schüttelfrost, Nausea, und Obstipation (Dysurie, Polyurie und
Nykturie sowie dunkler trüber Urin) (Kribbeln entlang der Schmerz Straße) begleitet.
- Die Fragen nach ähnlichen vorherigen Beschwerden, Miktionsstörungen und vorherigen gynäkologischen
Erkrankungen wurden verneint.
- Die Fragen nach Seh, hör Sprachstörungen, Schluckstörungen und Palpation wurden verneint.
- Bis auf chronische Obstipation und Schlafstörung gestern wegen der Schmerzen war die vegetative Anamnese
unauffällig.

An Vorerkrankungen seien bei ihr (ihm) keine chronischen Erkrankungen bekannt, zudem sei sie (er) nie operiert
worden.
An Vorerkrankungen fanden sich:
1. Diabetes mellitus Typ 2 seit zehn Jahren, (der mit Metformin behandelt sei ... der mit Insulin eingestellt sei).
2. Arterielle Hypertonie seit 4 Jahren, die mit Ramipril eingestellt sei.
3. Vor 50 Jahren sei sie (er)wegen ...... operiert worden.
4. Z.n Sectio Caesarea (zweimal).
5. Vor eineinhalb Jahr wurde bei ihr (ihm) eine Koloskopie durchgeführt, damals wurde Divertikulose festgestellt.
Medikation:
1. Außer Paracetamol bei Bedarf nehme sie er keine Medikamente ein.
2. Frau (Herr) ........ nehme keine Medikamente ein.

Sie Er habe keine Allergien oder Unverträglichkeit.


Der Impfstatus sei komplett, Unbekannt.

Sozialanamnese:
• Frau (Herr) ……. sagte, ………
✓ sie (er) rauche nicht, sie (er)rauche eine Packung Zigaretten täglich seit 30 Jahren.
✓ sie (er) trinke keinen Alkohol, sie (er) trinke gelegentlich Alkohol, sie (er) trinke eine Flasche Bier täglich Seite 30
Jahren.
✓ sie (er) nehme keine Drogen
• Zu ihren sportlichen Aktivitäten gehören Tanzen und Jogging.

• Frau (Herr) ……. sagte:


✓ ihr (sein)Vater sei gesund…ihre (seine) Mutter sei gesunder.
✓ ihr (sein) Vater an DM leide …. ihre (seine) Mutter an DM leide
✓ Die Eltern seien an Altersschwäche gestorben.
✓ ihr (sein) Vater sei an ……. gestorben…. ihre (seine)Mutter sei an ……. gestorben.

An Familienanamnese ergaben sich folgenden:


Die Patientin (Der Patient) sei verheiratet, geschieden, ledig.
und lebe allein, lebe mit ihrem Mann (seiner Frau), lebe mit ihrer Familie (seiner Familie).
sie (er) habe drei Kinder, sie sind gesund
die Patientin (Der Patient) ist ......... vom Beruf (Angestellter im Bürgeramt).
sie (er) sei in Rente, frühe habe sie (er) als Rechtsanwältin gearbeitet.
❖ Körperliche Untersuchung:
Die körperliche Untersuchung ergab folgenden:
43-jährige Frau Mann in gutem AZ (Allgemeinzustand) und adäquatem EZ (Ernährungszustand) (BMI 21.8). sie (er) ist
wach kooperativ und voll orientiert zu Zeit, Person und Ort.
RR: rechts: 130/ 85 mmHg. (Millimeter Quecksilbersäule) links:125/80
Puls: 80 Schläge/ Min.
Atemfrequenz: 18 Atemzüge /Min
Temperatur: 38 Celsius
Haut ist warm, trocken, mit normalem Kolorit und Turgor.
Schleimhäute sind feucht und rösig.
Lymphknoten sind unauffällig.
➢ Kopf:
1. der Kopf ist frei beweglich, kein Meningismus.
2. Konjunktiva ist rösig.
3. Pupillen: mittelweit, rund, Isokor, reaktiv auf Licht und Konvergenz.
4. Mund: keine Zyanose. Rachen nicht entzündet.
➢ Hals:
1. Halsvenen sind nicht gestaut.
2. Karotiden: sind tastbar beidseitig, keine Strömungsgeräusche.
3. Die Schilddrüse ist weder sichtbar noch tastbar vergrößert, schluck verschieblich, kein Schwirren tastbar, keine
Strömungsgeräusche auskultiebar.
➢ Lungen: Thorax ist symmetrisch und bilateral atemverschieblich, sonorer Klopfschall, vesikuläre
Atemgeräusche beidseitig, keine Rasselgeräusche.
➢ Herz: Herzspitzenstoß ist nicht verbreitet, kein Schwirren tastbar. Herztöne: rein, rhythmisch, mittellaut, keine
pathologischen Geräusche.
*(Die Untersuchung der Brüste wurde nicht durchgeführt) *.
➢ Abdomen:
1. Keine Distension, keine Vorwölbungen, keine Striae, keine Leberhautzeichen.
- nur ich sehe eine reizlose Appendektomie Narbe im unteren Quadranten rechts, Narben von Kaiserschnitt ... (10
cm lang, 2 cm breit).
2. Positive Darmgeräusche in allen 4 Quadranten. (Spärliche Darmgeräusche)
3. Kein Druckschmerz, keine pathologischen Resistenzen, Murphy-Zeichen negativ, Appendizitis Zeichen negativ.
4. Druckdolenter linker Unterbauch mit druckschmerzhafter Walzenförmiger Resistenz.
5. Leber und Milz sind nicht tastbar.
6. Keine Leistenhernien.
7. Nierenlager nicht klopfschmerzhaft: Frei
- Nierenlager: rechts Klopf und druckdolent. - links Unauffällig.
*(Digital-rektale Untersuchung wurde nicht durchgeführt) *
➢ Extremität:
- Keine Ödeme, keine Varikose, Keine Zeichen TVT.
- Periphere Pulse sind seitengleich tastbar.
➢ Neurologische Untersuchung:
Normale Muskeltone und Masse, Keine Parese, Keine Sensibilitätsstörungen.
Muskeleigenreflexe sind gut und seitengleich auslösbar. Keine pathologischen Reflexe.
Koordination: keine pathologischen Befunde.
➢ Wirbelsäule:
Keine Klopfschmerzen, keine paravertebral klopfdolenz.
o Lasègue Zeichen: Links klar positiv, ich konnte das gestreckte linke Bein auf dem Hüftgelenk nicht mehr als 20 Grad
strecken.
o Sensibilitätsstörung am ganzen linken Bein: Taubheitsgefühl, Missempfindungen (komisches Gefühl, wie die
Patientin es beschrieben hat)
o Wegen der starken Schmerzen und der Bewegungseinschränkung der linken Extremität konnte ich nicht sicher sein,
ob leichte motorische Ausfälle vorliegen oder nicht.

❖Epikrise:
- Die stationäre Aufnahme von Frau (Herr) Keller erfolgte aufgrund der bestehender, dumpfer, Unterbauchschmerzen
links.
- Das Beschwerdebild und die körperlichen Untersuchungsbefunde lassen an akute Sigmadivertikulitis
(Pyelonephritis) (Lumbale Diskushernie) denken.

▪ Als Differentialdiagnose kommen colitis ulcerose, Sigmakarzinom und Ischämische Kolitis in Betracht.

▪ Als Differentialdiagnose kommen Akute Cholezystitis, Nephrolithiasis, Pankreatitis, Sigmadivertikulitis, Akute


Appendizitis, Adnexitis, Basale Pneumonie, Pleuritis in Betracht.

▪ Als Differentialdiagnose kommen Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Spinalkanalstenose,


Neuroforaminale Stenose, Koxarthrose, Iliosakralgelenksarthrose in Betracht.

❖ Zur weiteren Abklärung würde ich:


1. Blut entnehmen für: BB, Blut Kulturen, Entzündungsparameter, Elektrolyte, Nierenwerte, Leber werte,
Amylase, Lipase.
2. Stuhl und Urin Analyse sowie Urin Kulturen durchfuhren.
3. CT, MRT oder Sonographie des Abdomens, lumbosakral Wirbelsäule anfordern.

➢ Sollte sich der Verdacht auf akute Sigmadivertikulitis (Pyelonephritis) (Lumbale Diskushernie) erhärten und kein
Nachweis auf Perforation im CT, kein Nachweis von Urosepsis, würde ich die folgenden Maßnahmen durchführen:

- I.V Zugang.
- Nahrungskarenz; I.V- Flüssigkeitsgabe.
- Butylscopolamin bzw. Metamizol (i.v).
- Empirische Antibiotika: Ciprofloxacin + Metronidazol (i.v). Dann anpassen wir die Antibiotika nach
Antibiogramm.

Abschließend bedanken wir uns für die Zusammenarbeit und verbleiben

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Prof.Dr.med......... PD.Dr.med…… …………….


Chefarzt Oberarzt Assistenzarzt
Abdomen
1. Hygienische Händedesinfektion.
2. Entschuldigen Sie, dass meine Hände ein bisschen kalt sind.
3. während der Untersuchung insbesondre bei Palpitation, soll ich das Gesicht beobachten, um die Schmerzen zu regestieren.
 die Reihenfolge der Untersuchung:
Inspektion.
Auskultation.
Perkussion.
Palpation.
 Beginnen wir mit:
I. Inspektion:
1. Haut: Insb. auf das Vorliegen von Narben, Striae und Gefäßveränderungen (z.B. Caput Medusa) Behaarung und
Hautverfärbungen achten.
2. Nabel: Insb. auf Vorwölbungen achten.
3. Konturen des Abdomens: Ist das Abdomen flach, ausladend, eingefallen? Sind Vorwölbungen/Asymmetrien erkennbar?
II. Auskultation: Um einer Verfälschung Darm Geräusche zu vermeiden. Normal: ca. 5-10 in 2 Minuten.
 Über allen 4 Quadranten mit leichtem Druck auskultieren.
 Normalbefund: Ca. alle 5-10 Sekunden Peristaltik, gurgelnde Darmgeräusche.
 Peri umbilikale Strömungsgeräusche: Aorta und Arterie Renales.
 paralytischen Ileus: Abgeschwächte/fehlende Darmgeräusche.
 mechanischen Ileus, Enteritis: Verstärkte Darmgeräusche.

III. Perkussion:
1. Perkussion aller 4 Quadranten.
2. Nachweise von Aszites.
 Tympanitischer Klopfschall über luftgefüllten Magen-/Darmabschnitten.
 Gedämpfter Klopfschall über flüssigkeitsgefüllten oder soliden Organen.
IV. Palpation:
 Bevor die Untersuchung soll ich die Patientin nach stärkste schmerz Bereich in Abdomen fragen. wo tut es weh?
 Ich beobachte Patientin Gesicht (gute Hinweise auf Intensität und Lokalisation von Schmerzen).
A. Oberflächliche Palpation: aller vier Quadranten (Beginn in einem möglichst schmerzarmen Quadranten)
 Beurteilung der Muskelspannung: weich oder hart (Abwehrspannung).
B. Tiefe Palpation: aller vier Quadranten
1. Tastbare Resistenzen
2. Appendizitis Zeichen: Mc Burney- und Lanz-Punkt, Rovsing-Zeichen, Psoas-Zeichen
3. Palpation der Gallenblase (Courvoisier-Zeichen, Murphy-Zeichen).
4. Palpation der Milz: Gesund nicht palpable
5. Beurteilung Nierenlager: Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager=Pyelonephritis.
6. Aszites-Nachweis: Wellenschlagphänomen / Undulationsphänomen.
7. Palpation der inguinalen Lymphknoten.
8. Digital-rektale Untersuchung.

 Bestimmung der Lebergröße:


1. Palpation Leber: im Rahmen der Inspiration (Größe / Konsistenz / Leberrand)
Kratzauskultation der Leber
2. Kratzauskultation: Das Stethoskop unterhalb des Xiphoids auflegen und mit dem
Fingernagel Medio klavikular Linie kratz. über der Leber ist das Kratzen deutlich zu hören.
3. Perkussion.
 Aszites Untersuchung:
 Flankendämpfung: Die Patientin sollte auf dem Rücken liegen (Das Wasser sammelt sich somit im dorsalen Bauchraum)
Perkutiert von ventral in Richtung dorsal, ist der Übergang vom Tympanitischen zum gedämpften Schall hörbar.
Dann sollte sich die Patientin nun auf die Seite legen, Um ein parenchymatöses Organ bzw. Raumforderung als
Ursache der Schalldämpfung auszuschließen.
 Undulationsphänomen: Palpation Aszites: Linke Hand an rechte Flanke des Patienten legen, mit den Fingern der rechten Hand an
der linken Flanke anschlagen. Fluktuationswelle ertasten.
 Gefäßstatus/Flüssigkeitshaushalt:
I.Inspektion:
1. Sichtbare Pulsationen
2. Extremitäten Durchblutung (weiß / bläuliche Hautverfärbung, Zyanose, Anzeichen eines akuten Gefäßverschlusses,
Raynaud-Phänomen)
3. Thrombosezeichen Extremitäten (Umfangsdifferenz, Rötung, Überwärmung)
4. Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz Extremitäten (Varizen, Venektasien, Pigmentation, Ulzerationen)
II.Palpation:
1. Palpitation des Pulses (A. carotis communis bds., A. radialis bds., A. femoralis communis bds., A. poplitea bds., A.
tibialis posterior bds., A. dorsalis pedis bds.)
 dorsalis pedis bds: meist zwischen erstem und zweitem Metacarpus-Strahl
2. Beurteilung des Pulses.
3. Beurteilung des Herzrhythmus (rhythmisch, arrhythmisch, Extrasystole, bradykard, tachykard)
4. Ödeme: an den Extremitäten: durch einen festen Druck auf die Tibia.
 Beurteilung der Regelmäßigkeit und Pulsqualität:
 Pulsus molle: weicher Puls, z.B. bei Hypotonie
 Pulsus durus: harter Puls, z.B. bei Hypertonie
 Pulsus alternans: in der Härte wechselhafter Puls, z.B. bei Herzinsuffizienz
 Pulsus altus: großes Schlagvolumen, z.B. bei Hyperthyreose oder Aorten Insuffizienz
 Pulsus parvus: kleines Schlagvolumen, z.B. bei Aortenstenose.
 Pulsus paradoxus: deutlicher systolischer Blutdruckabfall bei Inspiration (> 10 mmHg)
III.Auskultation:
o carotis communis bds. und A. femoralis communis bds. (Strömungsgeräusche)
 Normalbefund: Kräftig palpabel. Keine Strömungsgeräusche.
 Pathologischer Befund (Beispiel pAVK rechts): Auskultatorisch Strömungsgeräusch über der A. femoralis rechts. Im
Seitenvergleich rechts deutlich schwächerer Politeia puls und schwächere Fuß pulse als linksseitig.

Der Allen-Test: Der Allen-Test wird durchgeführt:


 Beurteilung des Kollateralkreislaufs zwischen A. ulnaris und A. radialis (vor der Verwendung der A. radialis als
Koronararterienbypass).
1. A. ulnaris und A. radialis komprimieren gleichzeitig.
2. Könnten Sie bitte Ihre Hand schließen und festmachen?
3. öffnen Sie ihre Hand.
4. Danach wird nur eine Seite freigegeben. Und durch Hautrötung Beurteilung; normale nach etwa fünf Sekunden.
5. wiederhole ich mit andere Seite Arterie freigeben.

Lymphknoten
I. Inspektion:
1. Sichtbare Vergrößerung: beim Gesunden nicht sichtbar.
2. Lokale Rötung: Hinweis auf eine Lokalinfektion
3. Zeichen einer Lokalinfektion/Verletzung im Abflussgebiet?
4. Zeichen einer Lymphangitis: eine streifenförmige Rötung der Haut.
II. Palpation:
Beurteilung von Größe, Dolent, Konsistenz, Verschieblichkeit.
 Axilläre Lymphknoten bei gesenktem Arm untersucht werden.
 Betrifft mind. 2 nicht zusammenhängende Körperregionen:
Hinweis auf eine systemische Erkrankung
 die Untersuchung beginnt von kranial nach kaudal.
 Supra klavikulare LK: Malignom (GIT CA insb. Magen CA)
Virchow-Lymphknoten: linken Supra klavikular grübe.
 Die Milz untersucht mit Lymphknoten.
Herz
Allgemeines:
 Blutdruckmessung mit Oberarmmanschette an beiden Armen und beiden Unterschenkeln (Wichtig: Manschettenbreite!)
 Auskultation des Herzens im Sitzen und Liegen, parallel zur Auskultation Radialis puls palpieren zur Rhythmusidentifikation
und Zuordnung 1. und 2. Herzton; Pulsdefizit
I. Inspektion:
1. Haut: Narben, Gefäßveränderungen, Pulsieren, Hautverfärbungen (Zyanose, Blässe).
2. Rechtsherzinsuffizienz Zeichen:
 Halsvenenstauung, Pulsieren.
 Stauungsleber.
 Beine (Ödeme).
II. Palpation:
 Herzspitzenstoß: 5. ICR links auf der Medioklavikularlinie tastbar.
besser Linksseitenlage Tastbarkeit, verbreitert und hebend als Zeichen
einer Kardiomegalie.
 könnten Sie bitte auf linke Seite hinlegen?
 Puls:
1) Frequenz
2) Rhythmus
3) Hart oder weich.
4) Geschwindigkeit des Anstiegs: Schnell (celer) oder langsam (tardus).
5) Amplitude: Hoch (altus/magnus) oder niedrig (parvus).
 Pulsus paradoxus: Pathologischer Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg bei Inspiration; der periphere
Puls ist dadurch bei Inspiration schwächer tastbar, Perikard Tamponade, ein Spannungspneumothorax oder ein schwerer
Asthmaanfall.
 Pulsdefizit: Differenz zwischen Auskultation Herzfrequenz und peripher Palpation Puls z.B. Vorhofflimmern.
o weniger als 10 Schläge/min: Extrasystolen.
o mehr als 10 Schläge/min: Vorhofflimmern.
III. Auskultation:
Herzklappe Lokalisation Thoraxwand Auskultation:
Aortenklappe 2. ICR rechts parasternal Identifikation des 1. und 2. Herztones
Pulmonalisklappe 2. ICR links parasternal Identifikation von Herzgeräuschen mit Zuordnung zur Systole oder
Mitralklappe 5. ICR links medioclaviculär Diastole
Trikuspidalklappe 4. ICR rechts parasternal Fortleitung (Karotiden bei Aortenvitien, linke Axilla bei Mitralvitien)
Erbscher Punkt 3. ICR links parasternal Normal: Herztöne rein, rhythmischer, Herzfrequen72/min, kein Geräusch.
Erbscher Punkt: in diesem Punkt können wir die Gesamte
Herztöne und Herzgeräusche zu beurteilen.
 S1 bezeichnet, der von die durch das Schließen der Mitral- und Trikuspidalklappen
 S2 "wird durch das Schließen der Aorten- und Pulmonal klappen verursacht

Systolikum:
 Aortenstenose: Systolikum Geräusche mit Fortleitung nach internal Karotiden.
 Mitralinsuffizienz: Systolikum Geräusche mit Fortleitung nach Axilla.

 Ursache Erhöhte JVP: Rechtsherzinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz,


konstruktive Perikarditis, Perikarderguss.

 Eine Hand ans Stethoskop, eine an dem Puls des Patienten:


1. - Identifikation von Systole und Diastole
2. - Erfassung von Pulsdefiziten z.B. bei Vorhofflimmern, ventrikulärem Bigeminus.
Thorax / Lunge
I. Inspektion:
1. keine: Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Fassthorax, Symmetrischen und Bilaterale Atembeweglich.
2. normal In- zu Exspiration und Atempause wie 1:2.
3. Kein Einsatz von Atem Hilfs Muskulatur, keine sternalen und interkostalen Einziehungen.
4. kein narben oder Deformität.
5. Uhrglas Nägel.
II. Perkussion:
 Seiten vergleichende Perkussion von kranial nach kaudal
 Klopfschall:
1. Hypersonorer Klopfschall: Luftgehalt in der Lunge: Lungenemphysem, Asthma bronchiale, Pneumothorax.
2. Gedämpfter Klopfschall: Zeichen Flüssigkeitsgehalt in der Lunge: Pneumonie, Pleuraerguss.

III. Palpation:
1. Atem Exkursion
2. Stimmfremitus prüfen,99
3. Bronchophonie,66

IV. Auskultation:
1. Seitenvergleichende Auskultation von kranial nach kaudal, ventral und dorsal.
2. Atemgeräusche (vesikulär, bronchial, gedämpft)
3. Atemnebengeräusche (fein- und grobblasige Rasselgeräusche, Stridor, Giemen, Brummen, Pleurareiben)

Schilddrüsenknorpel