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Autorización Servicios

N° Solicitud: 77583
Solicitada el: 05/06/2020 21:16
Autorizada el: 05/06/2020 21:16 N° Autorización: (POS) P071-127905017
Impresa el: 02/07/2020 17:51 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1102368522 AFANADOR ALMEIDA JOSE ANTONIO

Edad: 28 Fecha Nacimiento: 23/03/1992 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: TV 1D NORTE 4B 02 BARRIO LA Departamento: SANTANDER 68 Municipio: LEBRIJA 406
Teléfono Afiliado: (7)-3115952 Celular Afiliado: 3115122064 Correo Electrónico: joseantonioafanadoralmeida@gmail.com
IPS Primaria: FORPRESALUD I.P.S SAS - LEBRIJA

Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LEBRIJA

Nit: 890203436 9 Código: 684060072401
Dirección: CRA 7 NO 11-20 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: LEBRIJA 406
Teléfono: (7)-76566384

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LEBRIJA
Nit: 890203436 9 Código: 684060072401
Dirección: CRA 7 NO 11-20 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: LEBRIJA 406
Teléfono: (7)-76566384

Ubicación Paciente: URGENCIAS

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: L089 INFECCION LOCAL DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTANEO, NO ESPECIFICADA

Código Cantidad Descripción Servicio

890701 1 CONSULTA DE URGENCIAS. POR MEDICINA GENERAL
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

LATERALIDAD AXILA DERECHA

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: LINA BEATRIZ RUIZ BARRERA

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-157635495
Registro impreso por: HUGO ALEXANDER FONTIVEROS ORTIZ