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Saúde Pública
Autores: Profa. Anna Carolina Fontes Teles
Prof. Alexandre Luiz Affonso Fonseca
Colaboradores: Profa. Valdice Neves Polvora
Profa. Claudia Ferreira dos Santos Ruiz Figueiredo
Profa. Vanessa Santhiago
Prof. Flávio Buratti Gonçalves
Prof. Juliano Rodrigo Guerreiro
Professores conteudistas: Anna Carolina Fontes Teles /
Alexandre Luiz Affonso Fonseca
Professora adjunta do curso de Biomedicina, Farmácia, Ciências Biológicas, Enfermagem e Nutrição da Universidade Paulista
– UNIP. Biomédica graduada pela Universidade de Mogi das Cruzes – UMC e mestre em Clínica Médica pela Escola de Medicina da
Universidade Lusíadas – Unilus.
Especialista em Hematologia Laboratorial pelo Instituto de Educação e Pesquisa em Saúde de São Paulo – Ipessp.
Graduado como cirurgião‑dentista pela Universidade Paulista – UNIP (2000) e especialista em Odontologia para Pacientes
com Necessidades Especiais pela Unesp (2005), especialista em Saúde da Família pela Unifesp (2012) e em Gestão em Saúde
Pública pela ENSP‑Fiocruz (2011).
Mestre em Ciências, com área de concentração em Infectologia e Saúde Pública pelo Hospital Emílio Ribas (2008) e Doutorando
em Ciências pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Possui experiência em atividades assistenciais no SUS desde 2002, no município de Itaquaquecetuba (região metropolitana de
São Paulo). No mesmo local foi gestor em Saúde, atuando como coordenador de Odontologia e coordenador da Atenção Básica/
Estratégias em Saúde da Família (2011‑2013).
Desenvolve atividades docentes na UNIP desde 2008, sendo professor do Instituto de Ciências da Saúde das disciplinas de
Epidemiologia e Saúde Pública, Bioética e Fisiologia Geral e Aplicada.
Atua no EaD na UNIP nos cursos de Ciências Biológicas (Licenciatura) e de Gestão Hospitalar.
Além disso, é tutor/orientador do curso de Especialização em Saúde da Família (EaD) da Universidade Aberta do SUS (UNA‑SUS),
e esse curso é ofertado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) desde 2012.
CDU 616-036.22
U501.16 – 19
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou
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permissão escrita da Universidade Paulista.
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Aline Ricciardi
Virgínia Bilatto
Sumário
Epidemiologia e Saúde Pública
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO......................................................................................................................................................... 10
Unidade I
1 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTÓRICAS.................................................................... 11
1.1 História...................................................................................................................................................... 11
1.2 Evolução da Epidemiologia até o século XIX............................................................................. 12
1.2.1 Hipócrates................................................................................................................................................... 12
1.2.2 Miasmas....................................................................................................................................................... 13
1.2.3 John Graunt............................................................................................................................................... 14
1.3 O século XIX............................................................................................................................................. 14
1.3.1 Pierre Louis................................................................................................................................................. 15
1.3.2 Louis Villermé............................................................................................................................................ 15
1.3.3 William Farr................................................................................................................................................ 15
1.3.4 John Snow.................................................................................................................................................. 16
1.3.5 Louis Pasteur.............................................................................................................................................. 16
1.4 A primeira metade do século XX..................................................................................................... 17
1.4.1 Influência da microbiologia................................................................................................................. 17
1.4.2 Oswaldo Cruz e a Escola de Manguinhos...................................................................................... 18
1.4.3 Desdobramento da Teoria dos Germes........................................................................................... 18
1.4.4 Saneamento ambiental, vetores e reservatórios de agentes................................................. 19
1.4.5 Ecologia....................................................................................................................................................... 19
1.4.6 Base de dados para a moderna Epidemiologia............................................................................ 19
1.5 A segunda metade do século XX..................................................................................................... 20
1.5.1 A ênfase das pesquisas.......................................................................................................................... 20
1.5.2 Situação atual........................................................................................................................................... 21
1.5.3 Duas tendências da Epidemiologia atual....................................................................................... 22
1.5.4 História natural da doença.................................................................................................................. 23
1.5.5 Fatores determinantes da doença.................................................................................................... 24
1.5.6 Prevenção.................................................................................................................................................... 24
1.5.7 O modelo da história natural da doença ...................................................................................... 26
1.5.8 Variações na ocorrência de doenças no espaço e no tempo................................................. 27
2 MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DE DOENÇA................................................................................................. 35
2.1 Prevalência e incidência..................................................................................................................... 36
2.2 Medindo prevalência e incidência.................................................................................................. 37
2.2.1 Estudos de prevalência.......................................................................................................................... 37
2.2.2 Estudos de incidência............................................................................................................................ 37
2.3 Interpretando as medidas de frequência clínica...................................................................... 38
2.3.1 Definindo o numerador......................................................................................................................... 38
2.3.2 Definindo o denominador.................................................................................................................... 39
2.3.3 Amostragem............................................................................................................................................... 40
2.4 Relação entre incidência, prevalência e duração da doença............................................... 41
2.5 Viés em estudos de prevalência...................................................................................................... 42
2.5.1 Incertezas sobre sequências temporais.......................................................................................... 42
2.5.2 Vieses estudando casos “velhos”....................................................................................................... 42
2.5.3 Usos de incidência e prevalência....................................................................................................... 43
3 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE................................................................................................. 43
3.1 Sistemas de gerenciamento de bancos de dados (SGBD)..................................................... 43
3.2 Sistemas de informação em saúde no Brasil............................................................................. 44
3.2.1 Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM)................................................................... 44
3.2.2 Fluxo de informações............................................................................................................................. 45
3.2.3 Codificação das declarações de óbito............................................................................................. 45
3.2.4 Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos – Sinasc......................................................... 48
3.3 Classificação internacional de doenças....................................................................................... 51
3.4 Epidemiologia hospitalar................................................................................................................... 52
4 INDICADORES DE SAÚDE.............................................................................................................................. 54
4.1 Expressão dos resultados................................................................................................................... 56
4.1.1 Resultados expressos em frequência absoluta............................................................................ 56
4.1.2 Resultados expressos em frequência relativa.............................................................................. 56
4.2 Principais indicadores de saúde...................................................................................................... 58
4.2.1 Mortalidade................................................................................................................................................ 58
4.2.2 Morbidade................................................................................................................................................... 60
4.2.3 Indicadores nutricionais........................................................................................................................ 63
4.3 Indicadores demográficos................................................................................................................ 64
4.3.1 Indicadores sociais.................................................................................................................................. 65
4.3.2 Indicadores ambientais......................................................................................................................... 65
4.3.3 Serviços de saúde.................................................................................................................................... 67
4.3.4 Indicadores positivos da saúde.......................................................................................................... 67
Unidade II
5 EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO.................................................................................................................. 72
5.1 Diagnóstico.............................................................................................................................................. 72
5.1.1 Acurácia do resultado do teste.......................................................................................................... 72
5.1.2 Sensibilidade e especificidade............................................................................................................ 74
5.1.3 Valor preditivo........................................................................................................................................... 76
5.1.4 Estimando a prevalência....................................................................................................................... 77
5.1.5 Processos endêmicos.............................................................................................................................. 78
5.2 Epidemiologia geral das doenças transmissíveis...................................................................... 82
5.2.1 Características de agentes infecciosos nas suas relações com o hospedeiro................. 83
5.2.2 Fontes de infecção (ou de infestação)............................................................................................ 84
5.2.3 Vias de eliminação................................................................................................................................... 85
5.2.4 Vias de transmissão................................................................................................................................. 87
5.2.5 Portas de entrada..................................................................................................................................... 89
5.3 PREVENÇÃO............................................................................................................................................. 90
5.3.1 Níveis de prevenção................................................................................................................................ 90
5.3.2 Prevenção primária................................................................................................................................. 91
5.3.3 Prevenção secundária............................................................................................................................ 91
5.3.4 Prevenção terciária................................................................................................................................. 92
5.3.5 Abordagem do exame periódico de saúde.................................................................................... 92
6 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA.................................................................................................................... 94
6.1 Obtenção de dados............................................................................................................................... 95
6.2 Tipos de dados........................................................................................................................................ 95
6.2.1 Demográficos............................................................................................................................................ 95
6.2.2 Morbidade................................................................................................................................................... 95
6.2.3 Mortalidades.............................................................................................................................................. 96
6.2.4 Áreas e situações de risco.................................................................................................................... 96
6.3 Fontes de dados..................................................................................................................................... 96
6.3.1 Demográficos............................................................................................................................................ 96
6.3.2 Morbidade................................................................................................................................................... 99
6.3.3 Mortalidade..............................................................................................................................................100
6.3.4 Áreas e situação de risco....................................................................................................................100
6.3.5 Laboratórios, farmácias e indústrias de medicamentos.........................................................101
6.3.6 Imprensa e comunidade.....................................................................................................................101
6.4 Fluxo de informação..........................................................................................................................101
6.5 Avaliação da vigilância epidemiológica.....................................................................................106
6.6 Métodos empregados em Epidemiologia..................................................................................106
6.6.1 Estudo de casos......................................................................................................................................107
6.6.2 Limitações do estudo de casos.........................................................................................................108
6.7 Investigação experimental de laboratório................................................................................108
6.8 Pesquisa populacional.......................................................................................................................109
6.9 Critérios para a classificação de métodos empregados em Epidemiologia.................109
6.9.1 Estudos descritivos................................................................................................................................ 110
6.9.2 Estudos analíticos...................................................................................................................................111
6.9.3 Estudo experimental, do tipo ensaio clínico randomizado...................................................111
6.9.4 Estudos de coorte..................................................................................................................................112
6.9.5 Estudos de caso-controle................................................................................................................... 115
6.9.6 Estudos transversais.............................................................................................................................. 118
6.9.7 Estudos ecológicos................................................................................................................................119
Unidade III
7 HISTÓRICO DAS CONFERÊNCIAS E DECLARAÇÕES EM POLÍTICAS DE SAÚDE
7.1 Conferências e declarações internacionais...............................................................................123
7.1.1 Histórico das conferências................................................................................................................ 123
7.1.2 Declaração de Alma‑Ata.................................................................................................................... 126
7.1.3 I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde....................................................... 127
7.1.4 Carta de Ottawa.................................................................................................................................... 128
7.2 Histórico das conferências no Brasil...........................................................................................134
7.2.1 O desenvolvimento das políticas públicas de saúde no Brasil........................................... 135
7.2.2 Síntese histórica da saúde no Brasil: descoberta, período republicano até 1963.....................136
7.2.3 O regime militar e as consequências para a saúde pública do Brasil.............................. 142
8 CONSTRUÇÃO DO SUS, SEUS PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS E ORGANIZACIONAIS..............145
8.1 Legislação e o SUS..............................................................................................................................149
8.1.1 Como se deu a regulamentação e normatização do SUS?.................................................. 150
8.1.2 Ações a serem desenvolvidas pelo SUS....................................................................................... 153
8.1.3 Papel dos gestores no SUS................................................................................................................ 157
8.1.4 Assistência em saúde no Brasil após a implantação do SUS?............................................ 157
8.2 PSF e Pacs...............................................................................................................................................159
8.3 Transição do PSF para o programa Estratégia em Saúde da Família (ESF)..................159
8.3.1 Estratégias em Saúde da Família (ESF)......................................................................................... 162
8.3.2 Papel dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)................................................................... 164
8.3.3 Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf)............................................................................. 165
8.4 Programas de saúde no Brasil........................................................................................................167
8.4.1 Sistema de saúde suplementar no Brasil.....................................................................................170
APRESENTAÇÃO
Caro aluno,
• Discorrer sobre os conceitos básicos da Epidemiologia Geral e sua utilização no campo da saúde.
• Compreender o significado das principais medidas que avaliam o adoecimento e a morte das
populações.
• Reconhecer o uso das informações sobre o perfil das doenças para eleição de problemas
prioritários em saúde e poder organizar intervenções que necessitem de planejamento e avaliação
do atendimento.
9
• Identificar e saber utilizar as principais fontes de informações de saúde disponíveis – dados secundários.
INTRODUÇÃO
10
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Unidade I
1 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTÓRICAS
1.1 História
A Epidemiologia é considerada a ciência básica da saúde coletiva. Tornou-se uma disciplina científica
essencial para todas as ciências clínicas, base da Medicina e das outras formações profissionais em saúde.
Podemos definir Epidemiologia como a abordagem dos fenômenos da saúde-doença por meio
de quantificação, usando o cálculo matemático e técnicas de amostragem e de análise. Apesar do
uso e até abuso da “numerologia”, a moderna Epidemiologia não se resume à quantificação. Cada
vez mais, emprega técnicas alternativas para o estudo da saúde coletiva. Todas as fontes de dados
e de informação são válidas para o conhecimento sintético e totalizante das situações de saúde das
populações humanas.
A Epidemiologia tem experimentado, nos últimos anos, ricos questionamentos acerca de suas
bases, isto é, seus pressupostos teóricos-filosóficos, sua metodologia científica, suas técnicas de
investigação, entre outros. Classificações como Epidemiologia “clínica”, Epidemiologia “social”,
Epidemiologia “crítica” indicam a existência de compreensões diversas em relação à própria
identidade científica desta área. Suspeita-se acerca da cientificidade da Epidemiologia: seria
uma ciência, com seu objeto próprio; ou apenas um método científico, uma forma sistemática de
investigar objetos definidos por outras ciências?
Formando a base destes questionamentos mais amplos, uma série de aspectos particulares
ocupa epidemiologistas e profissionais afins: quais os modelos determinísticos mais adequados
a fenômenos de natureza epidemiológica? Quais os critérios apropriados de validação do
conhecimento? Quais os melhores desenhos de pesquisa? Quais as técnicas mais eficazes para a
compreensão da realidade epidemiológica?
Por trás da aparência operacional dessas questões, estão aspectos mais amplos da vida social. É
possível relacionar a pluralidade e as questões que vêm marcando diversas informações essenciais que
servem de base para o conteúdo da Epidemiologia, com profundas contradições geradas em esferas
mais abrangentes das práticas sociais. Grande parte dos diferentes problemas e respostas que são
formulados ao longo do desenvolvimento da Epidemiologia como ciência pode ser explicada como
sucessos e fracassos, consensos e conflitos, chances e obstáculos na realização de necessidades de saúde
dos diversos indivíduos e grupos humanos vivendo em sociedade (AYRES, 1993).
A partir desta perspectiva, que se entendem a relevância e o vigor do debate científico na Epidemiologia.
11
Unidade I
A história de uma disciplina científica é sempre escrita a partir do ponto em que estamos e faz parte
da identidade desejada de uma comunidade de cientistas.
Nossos epidemiologistas, em sua maioria, são médicos ou enfermeiros. Mas muitos outros profissionais
também se encaminharam para esta especialidade, como demógrafos, cientistas sociais, geógrafos,
biólogos, estatísticos, nutricionistas, matemáticos, historiadores, dentistas e outros. A Epidemiologia
conta assim com o aporte de muitas áreas de conhecimento.
No Brasil, avançou muito nos últimos 20 anos, tanto na área de atuação, quanto nos métodos e nas
técnicas que emprega como no número de profissionais que a ela se dedicam. A partir do século XIX e
das descobertas de Koch e Pasteur, inúmeros cientistas se dedicaram a buscar os agentes de doenças e
identificar os seus ciclos de transmissão. Em todo o mundo, a Medicina Tropical e a Geografia Médica se
afirmaram, acompanhando a expansão colonialista europeia.
No século XIX, no entanto, as doenças, seus ciclos e seus agentes etiológicos foram descritos de
acordo com bases de definição que conservamos até hoje. Essas descrições são entendidas por nós com
maior facilidade e identificadas como “científicas”.
O conhecimento do passado é essencial para entender a situação atual. Através da menção a vultos
ilustres e a acontecimentos decorridos, serão realçados alguns marcos da história da Epidemiologia
(STEPAN, 1976).
1.2.1 Hipócrates
Médico grego que viveu há cerca de 2.500 anos, dominou o pensamento médico da sua época e dos
séculos seguintes. Analisava as doenças em bases racionais, afastando-se do sobrenatural. As doenças
para ele eram produto da relação complexa entre a constituição do indivíduo e o ambiente que o
cerca, o que está presente na linha do raciocínio ecológico atual. Este sábio grego estudou as doenças
epidêmicas e as variações geográficas das condições endêmicas. Deixou-nos um juramento que constitui
o fundamento da ética médica e a defesa do exame minucioso e sistemático do paciente, que consiste
em uma base para o diagnóstico e para a fiel descrição da história natural das doenças. Hipócrates, o pai
da Medicina, é considerado por alguns o pai da Epidemiologia ou o primeiro epidemiologista.
A tradição de Hipócrates foi mantida na Roma Antiga por Galeno (138–201), entre outros, preservada
por árabes na Idade Média e retomada por clínicos, primeiro na Europa Ocidental, a partir da Renascença,
e depois em praticamente todas as regiões.
Como afirma Canguilhem (1977), “o passado de uma ciência não se confunde com essa mesma
ciência no seu passado”. Assim, se a obra de Hipócrates está, efetivamente, entre as primeiras referências
em relação aos aspectos externos do organismo individual com fenômenos de saúde e doença, a análise
dos conteúdos conceituais e da estrutura discursiva aponta descontinuidades importantes com a
construção teórica que caracteriza a Epidemiologia. Essas descontinuidades são de tal relevância que
12
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
não se justifica buscar na ciência e na conjuntura hipocráticas as bases da construção do campo objetivo
da Epidemiologia.
• As qualidades dos elementos externos são entendidas de princípio anterior segundo processos
dedutivos abstratos.
• O conhecimento dos mesmos tem como finalidade a compreensão mais adequada da singularidade
de cada doente a ser tratado pelo médico grego. Essas características do conhecimento hipocrático
e de sua orientação prática deixam claras as descontinuidades anteriormente referidas.
O objeto epidemiológico, tal como concebido hoje, está longe de ser capturado por intermédio
de qualidades essenciais: cada fenômeno epidemiológico tem seu significado determinado pelas
condições objetivas de sua apreensão, e só nessas condições adquire objetividade. Sua caracterização,
por outro lado, não procede de mecanismos dedutivos abstratos, mas é configurada a partir de dados
indutivamente construídos, isto é, de conhecimentos empíricos acumulados pela experiência sensível,
mesmo quando dedutivamente intuídos. Por fim, ainda que possa concorrer para ações de caráter
individual, a inferência epidemiológica refere-se substantivamente a coletivos, a grupos de indivíduos,
não podendo, senão à força de artifícios nem sempre legítimos, ser tomada como expressão objetiva
de condições humanas singulares. Um objeto de conhecimento assim configurado só tem condições
empíricas e lógicas para formar-se muito tempo depois da Antiguidade Clássica. Como questão prática
e como construção abstrata, o objeto da Epidemiologia é produto da modernidade.
Nesse sentido, dois movimentos precisam ser considerados quando se trata de compreender o
nascimento da ciência epidemiológica: de um lado, está o processo de emancipação da dimensão
tecnológica da razão e, de outro, da emancipação dos sujeitos privados na constituição do espaço
público da sociedade, sendo, um e outro, marcos importantes, apenas analiticamente distinguíveis, do
processo de emergência do período moderno na história das sociedades ocidentais (AYRES, 1993).
Parte da contribuição de Hipócrates e Galeno foi perdida ou deturpada. Mesmo a que chegou até
hoje foi relegada a segundo plano, dando lugar a outras explicações. Nessa situação, encontra-se a
Teoria dos Miasmas, vigente há séculos, que dominou o pensamento médico até a segunda metade do
século XIX.
1.2.2 Miasmas
Embora, tenha-se hoje alcançado certo consenso sobre a importância dos determinantes sociais
de saúde (as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas
com sua situação de saúde), esse consenso foi sendo construído ao longo da história. Entre os diversos
paradigmas explicativos para os problemas de saúde, em meados do século XIX, predominava a Teoria
13
Unidade I
Miasmática, que conseguia responder às importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas
no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico.
Estudos sobre a contaminação da água e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram
importante reforço para o conceito de miasma e para as ações de saúde pública (BUSS; PELLEGRINI
FILHO, 2007).
No ano de 1662, John Graunt (1620–1674) publicou um tratado sobre as tabelas mortuárias de
Londres, no qual analisou a mortalidade por sexo e região. Não havendo na época registros de idade
nas anotações dos óbitos, ele selecionou determinadas causas, como prematuridade e raquitismo, para
estimar a proporção de crianças nascidas vivas e que morriam antes dos seis anos de idade. Pelo seu
pioneirismo na utilização dos coeficientes (óbitos x população), foi considerado o pai da demografia ou
das estatísticas vitais.
Nesse período, o centro das ciências era a Europa. Uma sucessão de acontecimentos influenciava
profundamente as pessoas e as ideias. A Revolução Industrial na Inglaterra, e um pouco mais tarde
em outros países, produziu um extenso deslocamento das populações do campo para as cidades,
atraídas por emprego nas fábricas recém-criadas. À época, importantes correntes filosóficas e políticas
estavam nascendo ou mostravam as repercussões que causavam, entre as quais a Revolução Francesa
do final do século XVIII e o positivismo, o materialismo filosófico e os movimentos político-sociais da
metade do século XIX. Epidemias de cólera, febre tifoide e febre amarela constituíam graves problemas,
levando a maiores preocupações quanto à higiene, ao aprimoramento da legislação sanitária e à
criação de uma estrutura administrativa para a aplicação das medidas preconizadas. A explicação das
causas das doenças era dividida entre os que defendiam a teoria dos miasmas e os que advogavam a
dos germes.
a Epidemiologia atual, estão Pierre Louis, Louis Villermé e Louis Pasteur; entre os ingleses, merecem
atenção William Farr e John Snow.
Pierre Louis (1787–1872) fundou escola em Paris. Entre as suas obras, encontram-se estudos sobre a
tuberculose e sobre a febre tifoide. Sua maior contribuição foi haver introduzido e divulgado o método
estatístico, utilizando-o na investigação clínica das doenças. Em Paris, àquela época, defendia-se a
contagem rigorosa de eventos para realçar semelhanças e diferenças entre segmentos da população,
na linha abraçada pela Epidemiologia atual. Com essa visão, foi possível a Pierre Louis, ao analisar as
internações hospitalares em Paris – mais especificamente, a letalidade da pneumonia em relação à época
em que o tratamento por sangria era iniciado – revelar a conduta prejudicial representada por essa técnica
no tratamento de pneumonias, muito mais perigosa do que benéfica para os pacientes. Por trabalhos como
esse, Pierre Louis é referenciado como a figura ideal do clínico que usa adequadamente a Epidemiologia e
o modelo para os profissionais de saúde que hoje praticam a Epidemiologia clínica. Alguns o consideram
como o iniciador da Estatística Médica e outros, como o verdadeiro pai da Epidemiologia moderna.
William Farr (1807–1883) estudou em Paris com Pierre Louis e foi influenciado pelo enfoque social que
Villermé conferia às investigações. Retornando a Londres, trabalhou por mais de 40 anos no Escritório de
Registro Geral da Inglaterra. Entre as suas contribuições, destacam-se uma classificação de doenças, uma
descrição das leis das epidemias – ascensão rápida no início, elevação lenta até o ápice e, em seguida, uma
queda mais rápida (Lei de Farr) – e a produção de informações epidemiológicas sistemáticas usadas para
subsidiar o planejamento das ações de prevenção e controle. Nos relatórios anuais do Registro Geral, em que
trabalhou desde a sua fundação, em 1839, apresentava as informações de mortalidade e descrevia situações
que apontavam para as grandes desigualdades, regionais e sociais, nos perfis de saúde.
através de constatações como as seguintes: mais da metade das crianças das classes trabalhadoras não
chegava à idade de cinco anos, a idade média do óbito na classe mais abastada era de 36 anos, entre os
trabalhadores do comércio, era de 22 anos e, entre trabalhadores da indústria, de 16 anos.
Em outros centros culturais, a pesquisa das causas da doença também tomou um rumo semelhante,
com ênfase conjunta nos aspectos biológicos e sociais.
John Snow (1813–1858) conduziu numerosas investigações para esclarecer a origem das
epidemias de cólera, ocorridas em Londres no período de 1849–1854. Foi assim que conseguiu
incriminar o consumo de água poluída como responsável pelos episódios da doença e traçar
os princípios de prevenção e controle de novos surtos, válidos ainda hoje, mas fixados em uma
época muito anterior ao isolamento do respectivo agente etiológico, o que só aconteceu em
1883. O trabalho de Snow, na compreensão da epidemia da cólera, é considerado um clássico da
Epidemiologia de campo.
A obra deixada por Snow é muito apreciada como um experimento natural: conjunto de
circunstâncias que ocorrem naturalmente, em que as pessoas estão sujeitas a diferentes graus de
exposição a um determinado fator, simulando uma verdadeira experiência planejada. Naquela época,
duas companhias comerciais forneciam à população de Londres a água do rio Tâmisa, retiradas
de locais próximos entre si e muito poluídos. Em determinado momento, uma das companhias
mudou o local de coleta de água para um ponto a montante do rio, antes de sua penetração. Logo,
raciocinou Snow, se a ingestão de água contaminada fosse fator determinante na distribuição
da doença, a incidência de cólera deveria ser diferente entre as pessoas que se abasteciam de
uma ou de outra fornecedora de água. Para comprovar sua hipótese, procurou saber a fonte de
suprimento de cada domicílio onde era registrado caso fatal de cólera. Como o dado não existia
na forma desejada por ele, passou, juntamente com um assistente, a anotar os óbitos registrados
como causados pela doença e a visitar os domicílios para certificar-se da proveniência da água.
Os resultados encontrados mostraram que, nos domicílios abastecidos pela companhia que mudou
o seu ponto de capitação de água, a taxa de mortalidade era várias vezes menor, o que se tornou
uma forte evidência para sustentar a teoria da transmissão hídrica, sobretudo quando não havia
outras diferenças, de cunho social, geográfico ou demográfico, que pudessem explicar variações de
mortalidade entre os clientes das duas companhias.
Pasteur (1822–1895), considerado o pai da Bacteriologia, foi uma das figuras mais importantes da
ciência no século XIX. Foi ele quem registrou as bases biológicas para o estudo das doenças infecciosas,
16
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Um passo essencial para o desenvolvimento da Teoria dos Germes – que será explicada mais adiante
– foi a descoberta do microscópio, em 1675, por van Leeuwenhoek (1632–1723), que, graças a este
engenho, conseguiu visualizar pequenos seres vivos, aos quais denominou “animálculos”, abrindo uma
nova direção para as investigações.
Pasteur foi a figura central da microbiologia, pois identificou e isolou numerosas bactérias, além
de fazer trabalhos pioneiros de imunologia. Entre as suas muitas contribuições, está o estudo da
fermentação da cerveja e do leite em 1857, seguido pela investigação das bactérias patogênicas e
dos meios de destruí-las ou de impedir sua multiplicação. Ele constatou que os líquidos sem germes
se conservavam livres deles quando devidamente protegidos de contaminação veiculada pelo ar,
por insetos ou por outros meios. Descobriu o princípio da pasteurização em 1865: os micróbios que
causam a transformação do vinho em vinagre podiam ser mortos por meio de várias aplicações de calor,
em temperaturas que causavam danos ao vinho. A convite do governo francês, em 1865, estudou e
identificou os agentes etiológicos e os meios para combatê-los da praga que prejudicava seriamente a
indústria nacional do bicho-da-seda, sendo, portanto, um precursor da colaboração ciência-indústria.
Desenvolveu a vacina antirrábica, cuja aplicação permitiu salvar as pessoas mordidas por cães raivosos,
até então irremediavelmente condenadas à morte.
Além de criar o Instituto, Oswaldo Cruz empreendeu vitoriosa campanha contra a febre amarela
no Rio de Janeiro e combateu a peste e a varíola, com grande competência técnica, o que lhe valeu
ser reconhecido como um dos grandes vultos da saúde pública brasileira. Entre os que se destacaram
no Instituto Oswaldo Cruz, Carlos Chagas (1879–1934) descreveu a doença individualizada com
características e propriedades inerentes à patologia que leva o seu nome. A descoberta ocorreu em
1909, em Lassance, Minas Gerais, quando lá esteve para colaborar no combate a um surto de malária
que dificultava a construção da estrada de ferro local. Também fez parte do grupo de Manguinhos
o protozoologista Adolfo Lutz (1855–1940), que havia deixado sua posição de diretor do Instituto
Bacteriológico, em São Paulo, em que trabalhara no controle da febre amarela e de outras endemias,
ao lado de outro grande sanitarista, Emílio Ribas (1862–1925). Muitas obras públicas no país foram
facilitadas graças à ação direta dos técnicos do Instituto Oswaldo Cruz, indicando as medidas saneadoras
preventivas que deviam ser tomadas ou, indiretamente, em consequência do treinamento que o Instituto
promovia e das descobertas científicas que ali aconteciam (CHAGAS, 1981).
Da virada do século até o fim da Segunda Guerra, a Epidemiologia estava intrinsecamente ligada
à saúde pública que, por sua vez, se constituía como uma especialidade médica. Esta Epidemiologia
visava a entender, prevenir e controlar as doenças infecciosas, dentro de um modelo centrado no
laboratório de microbiologia, na Teoria dos Germes. Neste caso, a Epidemiologia complementava o
conhecimento produzido em laboratório. As conclusões a partir de modelos animais das experiências
laboratoriais não podiam sempre ser consideradas válidas para o homem. Era preciso que se produzissem
evidências em humanos. Ao mesmo tempo, os modelos laboratoriais não podiam reproduzir diversos
aspectos da experiência real das comunidades. Assim, as evidências coletadas em populações humanas
complementavam o conhecimento laboratorial (PENNA,1997).
Os grandes avanços da Bacteriologia fizeram com que, nas primeiras décadas do século XX, os
caminhos da prevenção se fortalecessem através da identificação de agentes etiológicos e dos meios de
combater sua ação mórbida, mediante o aumento da resistência específica do organismo humano, com
o uso das imunizações e da promoção do saneamento ambiental.
18
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Nos séculos XVIII e XIX, os sanitaristas lutavam pela ampliação do saneamento ambiental, como
forma de enfrentar as doenças contagiosas. Na urbanização das cidades, os médicos eram ouvidos e
aconselhavam a construção de avenidas largas, para facilitar a ventilação e combater os miasmas. A
urbanização do centro da cidade do Rio de Janeiro, com a drenagem de pântanos e a demolição de
morros, desde meados do século XIX, foi profundamente influenciada pelos profissionais de saúde que,
na época, pertenciam a um grupo com visão miasmática das causas da doença. Mas as descobertas
científicas fizeram com que o meio ambiente pudesse ser mais estudado, colocando em destaque o
seu papel na transmissão, visto que ele fornece o substrato não só para grande número de agentes
produtores de doenças, como para hospedeiros suscetíveis.
1.4.5 Ecologia
O conhecimento sobre a transmissão das doenças fez com que a teoria centrada nos germes
cedesse lugar a estudos sobre agente, hospedeiro e meio ambiente, sob a forma de modelos unificados,
iniciando a fase atual, mais sofisticada, de explicação das doenças, baseada na multicausalidade. A
saúde passa a ser mais compreendida e entendida como uma resposta adaptativa do homem ao meio
ambiente que o circunda, e a doença, como um desequilíbrio desta adaptação, resultante de complexa
interação de múltiplos fatores. “Os estados de saúde e doença são a expressão do sucesso ou do fracasso
experimentado pelo organismo em seus esforços para responder adaptativamente a desafios ambientais”
(RIBEIRO, 1997). A Epidemiologia, por sua preocupação com o estudo das doenças em relação a fatores
ambientais, é, então, considerada como “ecologia médica” ou, em sentido amplo, “ecologia da saúde”.
A coleta sistemática de dados sobre as características das pessoas falecidas, em especial a causa mortis,
permitiu o estabelecimento de um sistema moderno de informações, centralizado, útil para a detecção
do aparecimento e do perfil de muitas doenças na comunidade. Assim, as chamadas “estatísticas vitais”,
que incluem informações sobre nascimento e óbitos, tornaram-se uma fonte de dados para a qual se
voltaram, e se voltam, com frequência cada vez maior, os profissionais de saúde, visando a aprimorar o
conhecimento das condições de saúde da população. Sem este sistema oficial de registro, os dados de
óbitos e nascimentos seriam pouco utilizados em saúde, já que para um interessado, isoladamente, seria
praticamente impossível reunir tamanha quantidade de informação.
19
Unidade I
Outros sistemas de informação sobre morbidade e fatores de risco foram inseridos em várias partes
do mundo, de modo a funcionar como elemento de base para possibilitar o melhor conhecimento da
saúde da população e para facilitar as investigações etiológicas.
Investigações etiológicas
Quanto às pesquisas etiológicas, merecem destaque as que evidenciaram o papel da rubéola nas
malformações congênitas e aquelas referentes ao cigarro na etiologia de afecções respiratórias e aos
fatores de risco relacionados às coronariopatias. Para isso, foi necessário o aperfeiçoamento de estudos
controlados, de cunho não experimental, quer prospectivos quer retrospectivos. Os estudos de coorte e
de caso-controle têm sido os principais delineamentos para investigações etiológicas.
Avaliação de intervenções
20
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Praticamente todos os agravos à saúde já foram ou estão sendo estudados através de investigações
epidemiológicas. Nas pesquisas etiológicas, são analisados não só os fatores físicos e biológicos, de
indiscutível predominância como foco de interesse nas pesquisas etiológicas, mas também, em número
crescente, os fatores psicossociais. Os agentes microbiológicos e físicos não eram capazes de explicar
todas as questões de etiologia e prognóstico. Isso fez com que os conceitos e técnicas de uso habitual em
outras disciplinas, principalmente em Sociologia e Psicologia, começassem a ser utilizados e incorporados
aos fundamentos e aos métodos da moderna Epidemiologia. A aproximação dessas disciplinas e a
necessidade de melhor precisar as condições de aparecimento e evolução das doenças trouxeram, para a
Epidemiologia, ênfase ainda maior em técnicas quantitativas; os inquéritos em amostras representativas
e o uso de análises estatísticas multivariadas são exemplos. A evolução da técnica foi marcante na
segunda metade do século XX, em grande parte devido às necessidades inerentes às investigações sobre
os múltiplos fatores determinantes das doenças crônicas não transmissíveis (CONGRESSO BRASILEIRO
DE EPIDEMIOLOGIA, 1990).
Parte importante da informação construída pela clínica é reutilizada em uma dimensão coletiva pela
Epidemiologia, dados de mortalidade, morbidade, a presença nas populações de fatores considerados
como de risco para adoecer constitui-se uma das fontes fundamentais de dados para o desenvolvimento
de avaliações de diferentes ordens nos serviços de saúde. A realização destas avaliações, mais frequentes
atualmente, tem tornado evidente que estas informações são fortemente influenciadas pela variabilidade,
ou inconstância, na utilização dos processos tecnológicos de diagnóstico e terapêutica na apreensão
de problemas de saúde aparentemente semelhantes, em específicos sistemas e serviços de saúde. Ou
seja, um processo que, de início, partia do que parecia ser um uso instrumental de uma informação,
apoiada em um conhecimento tomado como invariante, termina por evidenciar algumas dificuldades
nos pressupostos que lhe davam garantia (NOVAES, 1996).
Constatar que aquilo que acontece no exercício cotidiano dos processos diagnósticos e terapêuticos
nos serviços não adere exatamente aos preceitos científicos que supostamente o normatizam é motivo
de permanente insatisfação para as várias áreas do conhecimento que têm os serviços de saúde como
meio ou fim. Insatisfação esta mais acentuada do que aquela habitualmente encontrada nas sociedades
contemporâneas, quando forçadas a constatar que a ciência e a tecnologia têm um grande poder de
intervenção sobre o mundo real, mas não o controlam de forma absoluta, não são capazes de criar uma
nova realidade, completamente racionalizada e sem qualquer tipo de perturbação. O desapontamento
com os profissionais, com as tecnologias e também com os pacientes é geral, pois eles raramente se
comportam como se acredita que deveriam, e é fácil compreender por que a frustração é maior, em
especial na questão da saúde, da vida e da morte.
21
Unidade I
No último quarto do século XX, duas tendências, de contornos distintos, marcaram a moderna
Epidemiologia: uma de natureza clínica e outra de cunho social.
Epidemiologia clínica
A Epidemiologia clínica recusa a experiência acumulada pela clínica por considerá-la não científica e,
portanto, não moderna, e até certo ponto, recusa também o conhecimento produzido pela Epidemiologia
retendo dela apenas os principais instrumentos e métodos de investigação. Ao se definir como “um modo de
produzir e interpretar observações clínicas em medicina” (FLETCHER et al., 1982), ao mesmo tempo em que se
coloca como “uma ciência relacionada com a contagem de eventos clínicos que utiliza o método epidemiológico
para proceder a essa contagem e à sua análise” (FLETCHER et al., 1982), ela aparece como síntese entre dois
campos de conhecimento, retendo de um o objeto e de outro, o método. Nesse processo de síntese, corre-se o
risco de que se percam as “virtudes” de ambos (ALMEIDA FILHO, 1992).
É através da Epidemiologia que a Medicina pronuncia seu discurso sobre o social. Mas, ao abrir-
se para o social, a Epidemiologia fica sujeita a ser invadida por diferentes concepções vindas dele e
apresentar diversos projetos de compreensão e intervenção nas dimensões sociais da saúde e da doença
(MENDES-GONÇALVES, 1990).
A Clínica e a Epidemiologia surgem sob o provisório que marcará toda a época moderna.
Tudo o que é sólido desmancha no ar, isto é, todos os valores, ideias, instituições, saberes
estão em constante transformação. O abandono dessa cultura modernista, rica e vibrante, e o
refúgio no individualismo são os traços mais característicos das duas últimas décadas e é aí
que a Epidemiologia clínica surge como proposta de superação dos impasses da clínica e da
Epidemiologia (BARATA,1996).
Epidemiologia social
mesmo das nações industrializadas – dentro de alguns postulados que são encontrados principalmente
na Sociologia. Consequentemente, o seu objetivo tem sido o de produzir conhecimentos dentro de
uma lógica até então pouco utilizada ou totalmente esquecida na Epidemiologia. A justificativa de
semelhante enfoque advém da constatação de enormes desigualdades existentes na sociedade e que,
enquanto esse contexto não for resolvido, a saúde dos grupos socialmente menos favorecidos sofrerá as
consequências adversas: a alta prevalência de doenças evitáveis e a dificuldade de acesso aos serviços
de saúde, quando sem necessidade deles (BARRETO, 1990).
A ideia de promover saúde tem se tornado uma força vital no novo movimento de saúde pública,
no qual ela é concebida também como um fenômeno social, que diz respeito à qualidade de vida e
ao capital social. Elementos de capital social tais como: confiança mútua, normas de reciprocidade
ou solidariedade, e engajamento cívico aliados ao crescimento da Epidemiologia social são temas que
poderão trazer novas perspectivas ao campo da saúde pública e da promoção de saúde.
As quatro últimas décadas têm mostrado um interesse crescente em entender como a sociedade
e diferentes formas de organização social influenciam a saúde e o estado de bem-estar. O campo da
Epidemiologia social traz o foco de atenção, antes voltado principalmente para os o fatores de risco para a
saúde a fim de examinar, com mais profundidade, o contexto social em que eles acontecem. Podendo assim
identificar e descrever as condições sociais que parecem influenciar o estado de saúde das populações,
aspectos pouco abordados dentro da Epidemiologia tradicional (SOUZA; GRUNDY, 2004).
Exemplo de aplicação
Nos dias atuais, observamos a necessidade de discussões das relações entre Epidemiologia e Ciências
Sociais na composição do campo da saúde pública.
Reflita como vêm sendo adaptadas categorias das Ciências Sociais pela Epidemiologia, disciplina que
historicamente tem ocupado posição dominante na área da saúde coletiva.
• Período patológico ou de patogênese: são iniciadas as primeiras ações dos agentes patogênicos
sobre o afetado (susceptível).
23
Unidade I
O agente pode ser definido como todas as substâncias, elementos ou forças, cuja presença ou
ausência pode, mediante contato efetivo com um hospedeiro suscetível, constituir estímulo para iniciar
ou perpetuar um processo doença.
O hospedeiro pode ser definido como organismos passíveis de abrigar ou sofrer influências dos
fatores causais capazes de provocar agravos à sua saúde.
— herança genética;
— anatomia e fisiologia do organismo humano;
— estilo de vida.
1.5.6 Prevenção
Bloquear ou interceptar as causas, com o objetivo de
cessar os efeitos
Figura 1
24
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Níveis de prevenção:
Conhecido como níveis de Leavell, o conceito de níveis de prevenção relata que as atividades dos
médicos e de outros profissionais da saúde têm o objetivo da prevenção.
Quadro 1
No nível de prevenção primário, a maioria das doenças não infecciosas pode ser vista como
tendo um estágio precoce, durante o qual os fatores causais iniciarão a produção das anormalidades
fisiológicas. O objetivo, nesse momento, é modificar os fatores de risco (habitação, alimentação,
estilo de vida). Aplicável também nas DCNTs (Doenças Crônicas não Transmissíveis): diabetes,
arterioesclerose, anemias.
• Ações educativas: conjunto de ações que visam levar à comunidade conhecimentos essenciais
relativos às ações de saúde (programas).
• Ações saneadoras: dirigidas diretamente aos componentes ambientais (controle sanitário de água
e esgoto, alimentos, lixo, solo, vetores).
Proteção específica:
• imunização;
• saúde ocupacional;
Promoção de saúde:
• moradia adequada;
• alimentação adequada;
• áreas de lazer;
• escolas.
25
Unidade I
O nível de prevenção secundário é a evolução para o período patogênico e o fracasso das ações
realizadas no nível primário, o diagnóstico precoce da fonte da doença neste nível é o principal recurso
de prevenção, assim como a intervenção imediata.
Controle
Erradicação
Erradicação é o conjunto de ações dirigidas com fins específicos de eliminar uma doença de um
determinado território.
Entre as décadas de 1950-70, nasce uma perspectiva da saúde coletiva em âmbito mundial. Diante
da nova ordem do pós-Segunda Guerra Mundial, – mais precisamente no contexto da criação política
supranacional da Organização das Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) – o
conceito de “saúde” ganha nova configuração: “saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental
e social e não mera ausência de moléstia ou enfermidade” (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1948).
De modo geral, podemos afirmar que o modelo explicativo multicausal delineado por Leavell e Clark
(1976) privilegia o entendimento da saúde como um processo, por meio do conhecimento acumulado
do campo científico. Nessa lógica causal, o restabelecimento da normalidade está fundamentado
na visão positiva da saúde, que é valorizada pela noção de prevenção sobre as doenças. Ou seja,
procedimentos e ações promotoras de saúde e de prevenção de doenças, aplicadas tanto ao indivíduo
quanto à coletividade de pessoas acometidas ou não por doenças (transmissíveis ou não transmissíveis),
encontram eco no âmbito do conhecimento da saúde humana.
ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam
a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” (LEAVELL; CLARK, 1976, p. 46). Assim, o conhecimento
epidemiológico ganha novo método para delineamento sistemático da prevenção e controle de doenças
nas populações, uma vez expostos dois domínios possíveis de promoção da saúde: o meio externo, de
onde interagem determinantes e agentes em relação com o meio ambiente; e o meio interno, onde se
desenvolve a doença no organismo vivo. Os fatores externos contribuem para o adoecimento e estão
caracterizados pela natureza física, biológica, sociopolítica e cultural. O meio interno é o lugar individual
onde se processam modificações químicas, fisiológicas e histológicas próprias da enfermidade no
indivíduo doente – enfim, onde atuam fatores hereditário-congênitos, aumento/diminuição das defesas
e alterações orgânicas.
O processo natural da doença, assim instalado no corpo humano, evolui em dois períodos consecutivos:
• O período patogênico, no qual já se encontra ativo o processo patológico, período em que a doença
se processa naturalmente no corpo do ser humano, iniciam-se as primeiras alterações no estado
de normalidade, pela atuação de agentes patogênicos. Seguem-se perturbações bioquímicas em
nível celular, provocando distúrbios na forma e função de órgãos e sistemas, evoluindo para as
seguintes possibilidades: defeito permanente (sequela), cronicidade, morte ou cura.
Almeida Filho e Rouquayrol (2002) afirmam que, embora o modelo multicausal da história natural
das doenças tenha por foco reconhecer no processo saúde-doença múltiplas determinações – e por isso
mesmo é que poderia representar um avanço na história da Epidemiologia –, é forte a influência que
recebe do hegemônico modelo biomédico. Para os autores, há uma tendência em valorizar de modo
secundário os determinantes sociais, sobre a qual fazem a seguinte crítica:
• a determinação dos fenômenos da saúde não se restringe à causalidade das patologias (patogênese);
27
Unidade I
Variações no espaço
Comparações entre continentes, entre partes de um continente, entre países, entre regiões de um
mesmo país, entre localidades ou partes de uma localidade podem apresentar valores diferentes para
os coeficientes estudados. Assim é preciso relembrar o problema de comparabilidade dos dados, seja
quanto à composição das populações, seja quanto à fidedignidade das informações. Havendo condições
suficientes de comparabilidade, o achado de diferenças constitui ponto de partida valioso para que se
procure identificar a participação de fatores conhecidos em relação aos quais os locais comparados
difiram. Essa identificação orienta a adoção de medidas de prevenção.
Assim, se uma localidade apresenta coeficientes de morbidade para a febre tifoide, substancialmente
mais altos do que os observados em outras localidades vizinhas, é comum que se verifique uma
diferença nas condições do tratamento da água da rede de abastecimento, o que indica a forma de
resolver o problema.
Entretanto, quando não são identificadas condições para explicar as diferenças encontradas,
impõe-se a investigação das causas que provocam essa diferença entre os locais; que pode estar
relacionada às características dos habitantes ou dos agentes de doenças ou, ainda, ser dependentes de
fatores ambientais, naturais ou criados pelo próprio homem.
entre as zona rural e a urbana as condições de saneamento – ancilostomose e algumas outras verminoses
são mais frequentes em zonas rurais onde haja contaminação superficial do solo com fezes humanas;
infecções intestinais bacterianas são mais frequentes em aglomerações urbanas sem saneamento básico.
E ainda as condições do meio biológico – doenças transmitidas por vetores, como a malária, mais frequentes
em zonas rurais; há exceções dependentes da biologia dos vetores, como é o caso do Aedes aegypti,
essencialmente urbano (BARCELLOS, 2009).
Devido ao seu caráter endêmico, a malária foi responsável em vários momentos da história por
tantas mortes quanto foram as guerras. Durante quase cinco séculos, devastou grande parte da Europa
e do resto do mundo (figura a seguir). O pior período da transmissão dessa doença na Europa tinha
o clima muito mais frio que o atual, durante a Pequena Idade do Gelo na Idade Média. Esta época
era caracterizada por condições sanitárias bastante degradadas. A partir do século XVIII, numerosas
modificações das condições de vida da população, como o saneamento, as melhorias das condições
de habitação, mas também as obras de drenagem, bem como as mudanças de utilização do solo e as
práticas agrícolas, promoveram um recuo da malária em diversas regiões do mundo. No Brasil, até a
década de 1970, havia o registro de incidência da malária em diversas regiões brasileiras, passando a se
reconcentrar mais recentemente na região amazônica.
2002
1994
1975
1965
1946
1900
Sem malária
Saiba mais
29
Unidade I
Variações no tempo
A apreciação das variações no tempo envolve a definição da magnitude dos períodos de tempo
sucessivos a serem comparados quanto à ocorrência do fenômeno em causa, seja a mortalidade, geral
ou específica, seja a morbidade para uma doença ou por um grupo de doenças.
Assim, podemos comparar os valores, em anos sucessivos, dos coeficientes de mortalidade geral, dos
coeficientes de mortalidade por câncer do pulmão ou por neoplasmas malignos, dos coeficientes de
incidência da hepatite infecciosa ou de gastroenterites; calculados para um período de ano-calendário,
para uma população, por exemplo.
Nessas condições, quando nenhum dos fatores, especialmente os de maior relevância, está operando
com intensidade não usual, as probabilidades de variação dos coeficientes, em torno do valor médio,
serão dadas pela distribuição normal de Gauss-Laplace. Essa forma de ocorrência de uma doença é que
recebe a designação de endemia; temos, então, um número de casos que oscila, em cada período, anual,
mensal ou semanal, em torno do valor médio, dentro de uma taxa de variação casual que caracteriza o
nível endêmico da doença para a população.
Distribuindo os casos observados, durante o ano, pelos meses em que ocorrem ou pelas semanas
epidemiológicas, verificamos, muitas vezes, que essa distribuição não é uniforme no decurso do ano,
apresentando variações que acompanham a sequência de estações, maiores do que as oscilações casuais
que poderiam ser esperadas.
infecções entéricas, malária e outras doenças transmitidas por certos vetores biológicos ou em que
haja participação de vetores mecânicos, por exemplo); enquanto outras incidem mais nos meses
mais frios (infecções transmitidas pela via respiratória, como a difteria, a gripe, o resfriado comum,
a coqueluche, o sarampo, por exemplo; doenças transmitidas por vetores biológicos que infestam o
homem como ectoparasitas, como é o caso do piolho, da pulga e também do carrapato). Deve-se notar
que o relacionamento com as estações não se limita às doenças transmissíveis, bastando lembrar o caso
das doenças alérgicas dependentes de alérgenos mais abundantes em determinadas épocas do ano,
como acontece com os polens.
Em alguns casos, a transmissão por vetores está relacionada com as condições do meio que favoreçam
a multiplicação. Explicações para outros casos de variação estacional são, ou pouco convincentes, ou
inexistentes. Por este motivo, o estudo das variações e a busca de explicações para elas constituem uma
das formas pelas quais se pode focalizar o problema da causalidade das doenças, a pergunta: “o que há
de diferente, nas épocas comparadas, para causar uma variação na incidência de uma doença em uma
mesma população?” é o ponto de partida para tais investigações.
Outro tipo de variação, também apresentando um caráter cíclico ou periódico, é encontrado quando
os coeficientes de mortalidade ou de morbidade, referentes a uma série de anos, são examinados. Verifica-
se que, com intervalos mais ou menos regulares, há uma elevação dos valores dos coeficientes, tornando
possível a previsão da repetição do aumento ao fim de outros intervalos de tempo aproximadamente
iguais. Exemplos bem conhecidos são fornecidos pelo sarampo, pela rubéola, pela difteria e por algumas
outras doenças transmissíveis. Uma explicação plausível para este fenômeno envolve a consideração da
concentração de suscetíveis na população, medida pela percentagem de indivíduos em tal condição.
Suponhamos uma fonte de infecção, representada por um doente de sarampo; se a percentagem de
suscetíveis na população for alta, os comunicantes serão, provavelmente, suscetíveis, infectar-se-ão
e constituirão novas fontes de infecção. A doença se propaga pela população e um grande número
de casos ocorre. Se, ao contrário, a percentagem de suscetíveis for pequena, poucos ou nenhum dos
comunicantes serão suscetíveis, de forma que o número de novos doentes, e portanto de novas fontes
de infecção, será pequeno, reduzindo as probabilidades de propagação da doença. Assim, mesmo os
suscetíveis que existam, podem escapar ao risco de infecção.
Assim, com os nascimentos que ocorrem, vão sendo acrescentados novos suscetíveis à população
(de imediato ou após a extinção da imunidade passiva de origem materna); também pode, em
certos casos, haver migração de suscetíveis de outras regiões do estado ou do País. Se o número de
indivíduos que passam para imunes, pela doença, for menor do que os novos suscetíveis que surgem,
a proporção deles na população tenderá a crescer. Quando essa percentagem de suscetíveis alcança
um determinado valor que seria o crítico, estabelecem-se as condições acima descritas que levam
à ocorrência de maior número de casos. Para o sarampo, por exemplo, foi mostrado que esse valor
crítico corresponde a cerca de 40% de suscetíveis e que ele é novamente alcançado, depois de baixar
no ano de maior incidência, após cerca de três anos. Assim se explicam as exacerbações periódicas, ou
cíclicas, na incidência do sarampo ou da rubéola, a cada dois a quatro anos. Este prazo, para a difteria,
é usualmente de três a cinco anos. A falta de notificação impede que se disponha, entre nós, de dados
fidedignos para algumas doenças.
31
Unidade I
De outra natureza são as variações que ocorrem gradualmente durante longos períodos de
tempo, décadas ou séculos, e que por isso se costuma designar por variações ou tendências
seculares. Seu estudo apresenta, usualmente, dificuldades marcantes, mas a importância dos
resultados que podem ser alcançados justifica o volume de trabalho que se desenvolve neste
campo. Devemos lembrar que, dadas as previsíveis mudanças no tamanho e na composição da
população, durante longos períodos de tempo, é preciso trabalhar com coeficientes por sexo e por
idade ou padronizados para sexo e idade.
Além disso, mesmo em países que há mais tempo dispõe de serviços estatísticos bem organizados, de
dados mais antigos, relativos à morbidade, existem (quando existem) apenas para doenças notificáveis
(especialmente algumas das transmissíveis) e para algumas outras, como as formas graves de doenças
mentais, que exijam hospitalização.
No caso das doenças notificáveis, é muito difícil admitir que a notificação tenha sido feita com
frequência suficiente ou, pelo menos, constante ao longo do tempo. Da mesma forma, é improvável que
as possibilidades de hospitalização tenham permanecido constantes. Por isso, o estudo das tendências
seculares tem sido feito, predominantemente, com dados de mortalidade.
Mesmo com esses dados, é necessário um cuidadoso exame do problema focando para apurar
se houve, realmente, modificação na frequência da doença, traduzida pela mortalidade, ou se
ocorreram modificações no diagnóstico, na classificação de causas de morte, na letalidade, na
forma de registro dos óbitos ou na própria composição da população no que diz respeito a outros
fatores, além de idade e sexo.
Variações locais na mortalidade geral ou específica podem surgir quando uma cidade se torna,
progressivamente, um centro médico de importância relevante para a região que a cerca. Se os
óbitos forem tabulados pelo local de sua ocorrência, e não pelo local de residência, o afluxo
de doentes que, vindos da região, procuram hospitais ou serviços existentes no centro maior,
promove um falso aumento da mortalidade que se acentua à medida que a área de influência da
cidade se expande (ALMEIDA, 1989).
Conforme pode ser visto na tabela 1, no Brasil, o coeficiente de mortalidade geral é maior entre
os homens em relação às mulheres, em todos os anos considerados. Contudo, ocorreu redução desse
coeficiente entre 1980 e 2007 (último ano com informações disponibilizadas pelo Sistema de Informação
de Mortalidade do Ministério da Saúde – SIM/MS) para ambos os sexos. Essa redução para o sexo
feminino foi de 13,2%, um pouco superior àquela verificada no masculino, 11,2%.
Da mesma forma, a proporção de óbitos masculinos foi superior em todos os anos considerados,
tendo apresentado ligeiro aumento, passando de 57,4% dos óbitos em 1980 para 58,9% em 1990,
retornando em 2007 para 57,5%, conforme dados da tabela.
32
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
No estado de São Paulo, pode-se observar que os coeficientes de mortalidade são superiores
aos nacionais em todos os anos (tabela 2), mas a redução do coeficiente entre os homens foi de
17,2%, entre 1980 e 2007, maior que a redução nacional e superior àquela observada entre as
mulheres, 13,9%.
A proporção paulista dos óbitos masculinos que, nos três primeiros anos considerados, era superior
à brasileira (alcançando 60% em 1990), em 2007, foi de 56,6%, menor que a observada no País.
(2)
Inclui os óbitos com a informação de sexo ignorado.
Na análise dos óbitos do sexo masculino, no Brasil, segundo grupos etários, para os anos de 1980,
1990, 2000 e 2007, conforme a tabela 3, nota-se grande redução proporcional nos dois primeiros grupos
etários que atingiu 82% para os menores de 5 anos e 62% para os de 5 a 10 anos.
Esses fatos refletem a grande redução da mortalidade na infância verificada no País nas últimas
décadas. Deve-se acrescentar ainda o grande incremento verificado na proporção de idosos masculinos
(30% entre os de 60 a 79 anos e 134% entre os com mais de 80 anos).
Contudo, os números nacionais indicam queda pequena no grupo etário de 10 a 19 anos (5%) e
ampliação nos óbitos do grupo de 20 a 39 anos (17%) e de 40 a 59 anos (20%), indicando que essas
faixas etárias continuam submetidas a riscos de mortes evitáveis, provavelmente relacionadas com a
ampliação das mortes por violência.
No estado de São Paulo (tabela 4), pode-se observar que a queda no mesmo período (1980-
2007) foi maior para os grupos etários mais jovens, incluindo a redução significativamente maior no
grupo de 10 a 19 anos (32%) e de 20 a 39 anos (10%). Na mesma tabela, nota-se que a tendência de
redução dos óbitos nas faixas etárias mais jovens manteve-se no estado, em 2009, conforme os dados
apresentados a seguir:
33
Unidade I
Tabela 2 – Número de óbitos e coeficiente de mortalidade geral (óbitos por mil habitantes)
segundo sexo (Estado de São Paulo – 1980, 1990, 2000 e 2007)1
23.505 22,8 12.949 10,4 7.598 5,3 5.007 3,6 -84,1 4.791 3,3
0 a4 827 0,8 801 0,6 532 0,4 452 0,3 -59,3 402 0,3
5a9 3.024 2,9 4.584 3,7 5.159 3,6 2.755 2,0 -32,2 2.452 1,7
10 a 19 13.234 12,8 22.441 18,1 24.611 17,3 15.971 11,5 -10,2 15.825 11,0
20 a 39 23.202 22,5 28.691 23,1 34.802 24,4 35.485 25,6 13,9 36.618 25,5
40 a 59 30.770 29,8 40.562 32,6 50.058 35,1 53.427 38,6 29,3 55,274 38,5
60 a 79 8.276 8,0 13.564 10.9 18.716 13,1 24.917 18,0 124,2 27,542 19,2
34
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
No Brasil, Szwarcwald e Castilho (2000) estimaram que 536.920 pessoas com idade entre 15 e 49
anos eram portadoras de HIV em 1998, correspondendo a aproximadamente 0,61% da população nesta
mesma faixa etária. Desde o início da década de 1980, o número de notificações de Aids em indivíduos
com 13 ou mais anos de idade, segundo ano de diagnóstico, veio aumentando em todo País.
Esses números despertam o interesse de muitas pessoas e são citados pelos meios de comunicação
de massa, como em publicações especializadas. Eles nos permitem caracterizar, de diferentes maneiras,
a ocorrência da Aids. Em comum, estas estimativas expressam o quão diferente a infecção pelo HIV e a
Aids tem sido em diferentes momentos, regiões e populações humanas.
Tanto para a população leiga, como para os profissionais de saúde, interessa saber como a epidemia
vem evoluindo, se as atividades de prevenção vêm surtindo os efeitos esperados, se os tratamentos
disponíveis aumentam a sobrevida dos doentes, e se as políticas de saúde voltadas para o controle da
Aids têm sido adequadas. A Epidemiologia tem contribuído de forma consistente para a obtenção de
respostas a estas e outras indagações, relacionadas inclusive a outros problemas de saúde, como, por
exemplo, as doenças cardíacas, as neoplasias, a tuberculose, o diabetes e as violências. Independentemente
da complexidade dos estudos epidemiológicos, assim como dos métodos de análise empregados, tais
respostas baseiam-se em algum tipo de medida de frequência. Quantificar a frequência com que os
problemas de saúde ocorrem em populações humanas é um dos objetivos da Epidemiologia (UNITED
STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT, 1998).
O estado de São Paulo tem sido, desde os primórdios da epidemia, responsável por cerca de 50% do
total de notificações do país, sendo o município de São Paulo o que apresenta o maior número absoluto
de casos de Aids no Brasil, como seria de se esperar, dada a sua densidade populacional e suas demais
características de grande centro urbano.
35
Unidade I
O número de casos de Aids no estado de São Paulo com data de diagnóstico e de notificação até
31 de dezembro de 2001 é de 106.873 e destes, 44% (47.047 casos) são residentes no município de
São Paulo.
No início da epidemia no estado, a imensa maioria dos casos ocorria em homens, e os coeficientes
de incidência no sexo masculino eram expressivamente maiores do que no sexo feminino, mas houve
um aumento tão expressivo no número de casos em mulheres, que a relação masculino/feminino que,
em 1984, era de 27/1, aproxima-se de 2/1 em 1997 e se mantém neste nível, apresentando, a partir de
então, ligeira queda ano a ano (figura a seguir). Os coeficientes de incidência obedecem a um padrão
semelhante ao de número de casos, isto é, aumentam até 1995/1996 para os homens e para o total de
casos, e até 1998 para a população feminina (SANTOS et al., 2002).
50 Feminino Masculino Razão de sexo
30,0
45
Coef. incidência (por 100.000 hab.)
25,0
40
35
20,0
Razão de sexo
30
25 15,0
20
10,0
15
10
5,0
5
0 0,0
1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Ano de diagnóstico
Figura 3 – Coeficiente de incidência de Aids segundo sexo, razão de sexo e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 1999
Medidas clínicas importantes de frequência ou probabilidade de eventos são frações nas quais o
numerador é o número de pacientes que experimentam o desfecho (casos), e o denominador é o número
de pessoas em que o desfecho poderia ter ocorrido. Tais frações são proporções matemáticas – mas, no
uso comum, são referidas frequentemente como “taxas” (rates).
• prevalência ponto – medida em cada pessoa no momento do estudo, embora não necessariamente
no mesmo momento para todas as pessoas na população definida;
36
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
• prevalência período – refere-se aos casos presentes em qualquer momento durante um período
específico de tempo.
Incidência é a fração ou proporção de um grupo inicialmente livre de uma condição clínica que se
desenvolve durante um determinado período de tempo. Refere-se então a novos casos de doença que
ocorrem em uma população inicialmente livre da doença; ou desfechos novos como incapacidade ou
morte, que ocorrem em pacientes com uma doença específica.
Por que é importante saber a diferença entre prevalência e incidência? Porque elas respondem a
duas questões diferentes:
• Qual a taxa de surgimento de casos novos em um grupo de pessoas com o passar do tempo?
A resposta a uma questão não pode ser obtida diretamente a partir da resposta a outra.
37
Unidade I
Uma segunda abordagem para estimar incidência é medir o número de casos novos de uma população
mutável, em que os sujeitos estão em estudo e são suscetíveis à doença por diversos períodos de tempo.
A medida de incidência derivada de tais estudos é chamada algumas vezes de “incidência-densidade”.
Exemplos típicos são ensaios clínicos de tratamento crônico, em que os pacientes elegíveis são arrolados
por vários anos, de modo que aqueles que entram precocemente são tratados e acompanhados por
mais tempo do que os que entram mais tarde. Na tentativa de manter a contribuição de cada sujeito
proporcional ao seu intervalo de seguimento, o denominador de uma medida de incidência-densidade
não é as pessoas em risco por um período específico de tempo, mas as pessoas-tempo em risco para
o evento. Um indivíduo seguido por 10 anos sem se tornar um caso contribui com 10 pessoas-ano,
enquanto que um indivíduo seguido por um ano contribui apenas com uma pessoa-ano para o
denominador. A incidência-densidade é expressa pelo número de casos novos dividido pelo número
total de pessoas-ano em risco.
Até agora, o termo geral “caso” tem sido usado para indicar um indivíduo que apresenta a doença ou
o desfecho de interesse. Em Epidemiologia clássica, os casos tendem a ser os indivíduos com a doença, e
a prevalência e a incidência referem-se à frequência desses casos sem grupos populacionais, como, por
exemplo, em residentes de uma comunidade. Na clínica, as decisões dependem da informação sobre a
frequência ou taxa de manifestações de doença, tais como sintomas, sinais ou anormalidades laboratoriais;
ou da frequência de desfechos de doenças, tais como morte, incapacidade ou melhora sintomática.
Para interpretar as taxas, é necessário saber a base em que o caso é definido, porque os critérios
usados para defini-lo podem afetar sobremodo as taxas. Para algumas condições, existem critérios
diagnósticos explícitos, amplamente aceitos. Esses critérios demonstram a especificidade requerida para
definir confiavelmente uma doença. Ilustram, também, o contrabalanço entre a definição rigorosa e a
realidade clínica. Se apenas casos considerados definitivos fossem incluídos numa taxa, a maioria dos
pacientes comumente considerados como portadores da doença não seriam incluídos. Por outro lado, a
inclusão de casos considerados prováveis poderia superestimar a verdadeira taxa da doença.
38
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Foram pesquisadas no país, em 2008, 217.709, 254.870 e 271.677 pessoas com 18 anos ou mais de
idade, nas PNADs (Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios) em 1998, 2003 e 2008, respectivamente.
A figura 4, mais adiante, mostra os coeficientes de prevalência de diabetes, segundo sexo e faixa
etária, no Brasil e isoladamente em todas as regiões, em 2008. A prevalência de diabetes entre mulheres
foi maior em comparação com os homens, com maior diferença entre os sexos na região norte, a partir
dos 60 anos. A região sul apresentou prevalência mais elevada entre as mulheres de 70 a 79 anos, em
torno de 21,5%. No entanto, entre os homens da mesma faixa etária, a maior prevalência foi registrada
na região centro-oeste, em torno de 17,3%. Em ambos os sexos, o diagnóstico da doença se torna mais
comum entre indivíduos com idade mais avançada, alcançando menos de 1% dos indivíduos entre 18 e
29 anos e mais de 10% dos indivíduos com 60 anos de idade e mais.
Em 1997 e 2003, o The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
(2003) reconheceu um grupo intermediário de indivíduos cujos níveis de glicose, embora não
satisfaçam os critérios para Diabetes Mellitus (DM), são elevados para serem considerados normais.
Esse grupo foi definido como Glicemia de Jejum Alterada (GJA) e Tolerância Diminuída à Glicose
(TDG), sendo considerados estágios intermediários na história natural do DM2, hoje conhecido como
pré-diabetes (SOUZA et al., 2012). A GJA é diagnosticada pela glicemia após 8 horas de jejum. A TDG
somente pode ser identificada por meio da realização do teste oral de tolerância à glicose (TTG).
Conforme padronizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), neste teste, é coletada glicemia
após jejum de 8 horas, e nova coleta é realizada após 2 horas da ingestão de 75 g de glicose. Durante
o teste, o paciente não deve realizar exercício físico ou fumar e, nos três dias anteriores ao teste, a
ingestão de carboidratos não deve ser inferior a 150 g, visto que dietas com quantidades menores
podem ocasionar resultados falso-negativos (FREITAS et al., 2012).
Uma taxa é útil a um determinado clínico somente se ele pode decidir a que pacientes ela se
aplica. Para tanto é necessário conhecer o tamanho e as características de indivíduos dos quais os
grupos surgiram.
Normalmente o grupo incluído no denominador de uma taxa é referido como a população em risco,
que significa suscetível à doença ou o desfecho contado no numerador. Por exemplo, a incidência de
câncer de próstata será subestimada se a população em risco incluir mulheres.
O denominador de uma taxa deveria incluir a população relevante à questão em pauta, ou uma
amostra representativa dela. Mas o que é relevante depende da perspectiva de cada um. Por exemplo,
se quisermos saber a prevalência real de artrite reumatoide em norte-americanos, seria preferível incluir
no denominador uma amostra representativa de todo o povo dos Estados Unidos. Mas, se quisermos
saber a prevalência de artrite reumatoide na prática clínica – talvez a fim de planejar os serviços de
saúde –, o denominador relevante seria os pacientes vistos na prática ambulatorial, e não as pessoas
da população em geral. Em um levantamento na comunidade, somente 25% dos adultos com queixas
artríticas e reumáticas (não necessariamente artrite reumatoide) durante uma pesquisa tinham recebido
atendimento para tais queixas de algum profissional ou instituição de saúde (SPITZER et al.,1976).
39
Unidade I
Figura 4 – Coeficientes de prevalência (%) de diabetes segundo sexo e faixa etária – Brasil e grandes regiões – Pesquisa
Nacional de Amostras de Domicílios (PNAD) (BRASIL, 2008)
Entre epidemiologistas, é comum pensar em uma população que consiste de todos os indivíduos residentes
em uma área geográfica. E isso deveria ser para estudos de causa e efeito na população geral. Mas, em estudos
de questões clínicas, as populações relevantes geralmente consistem de pacientes que sofrem determinadas
doenças ou apresentam certas características e que se encontram num cenário clínico parecido àquele em
que a informação será usada. Normalmente esses pacientes são encontrados em um número limitado de
centros clínicos, em que médicos acompanham os pacientes em contexto acadêmico. Podem constituir um
subgrupo pequeno e peculiar de todos os pacientes com tais características clínicas de uma área geográfica,
e podem até ser um grupo não usual de prática ambulatorial.
Qual diferença poderia fazer a escolha de uma população? A questão aqui reside na capacidade de
generalização das taxas observadas.
2.3.3 Amostragem
Dificilmente conseguimos estudar todas as pessoas que têm ou podem desenvolver a condição
de interesse. Normalmente toma-se uma amostra, de modo que o número estudado seja de tamanho
manejável. Isso traz uma questão: a amostra representa a população?
40
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Outros métodos de seleção de amostras podem ser viciados e não representarem a população-
fonte. A maior parte dos grupamentos de pacientes descritos na literatura médica e dos encontrados
na maioria das experiências de clínicos são amostras viciadas. Normalmente, pacientes são incluídos
nos estudos porque são atendidos em uma instituição acadêmica, estão disponíveis, concordam em
ser estudados e, talvez, também sejam casos particularmente interessantes e/ou gravemente afetados.
Não há nada de errado com tal conduta – desde que seja entendida a quem os resultados se aplicam
(ou não se aplicam).
41
Unidade I
Os estudos de prevalência podem ser usados para investigar potenciais relações causais entre fatores
de risco e uma doença, ou entre fatores prognósticos e um desfecho. Duas características de estudos de
prevalência são especialmente problemáticas: a incerteza sobre a sequência temporal e o viés associado
ao estudo de casos de longa duração – casos “velhos”.
Observação
Em estudos de prevalência, a doença e seus possíveis fatores de risco são medidos no mesmo
momento e, assim, não fica claro o que veio primeiro. A sequência no tempo fica ambígua e, se ela
é importante na interpretação, precisa ser inferida. Se um fator de risco ou prognóstico sabidamente
antecede o início da doença ou o desfecho – por exemplo, história familiar ou marcador genético –, a
interpretação da sequência causal é menos preocupante. Se um fator de risco ou prognóstico pode ser
uma manifestação da doença ou do desfecho – em teste laboratorial anormal ou um estado psicológico
–, a determinação da sequência temporal fica bem mais difícil. Em contraste, os desenhos de estudo
de incidência incorporam a sequência de eventos, porque as causas possíveis são medidas inicialmente,
antes que a doença tenha ocorrido.
Em um estudo de incidência, todos os casos são novos, e a maior parte dos casos que ocorrem nas
populações em risco pode ser identificada se seguidos com rigor através do tempo. Por outro lado, um
levantamento de prevalência inclui mesclas de casos novos e velhos, que estão disponíveis na ocasião de
um exame, isto é, identificam somente aqueles casos que são diagnosticáveis e estão vivos no momento
do levantamento. Assim sendo, as taxas de prevalência são constituídas de pacientes que foram capazes
de sobreviver à sua doença sem perder suas manifestações clínicas. As diferenças entre os tipos de casos
incluídos no numerador de uma incidência e os incluídos no numerador de uma prevalência podem
influenciar na interpretação dessas taxas.
A prevalência é afetada pela duração média da doença. Casos subitamente fatais da doença seriam
inclusos em um estudo de incidência, mas a maior parte deles não seria captada em um estudo de
prevalência. Por exemplo, 25 a 40% de todas as mortes por doença arterial coronariana ocorrem dentro
de 24 horas do início dos sintomas em indivíduos sem nenhuma evidência prévia de doença. Um estudo
de prevalência subestima os casos de doença arterial coronariana. Por outro lado, doenças de longa
42
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
duração são bem representadas em avaliações de prevalência, mesmo que sua incidência seja baixa. Por
exemplo, embora a incidência da doença de Crohn seja somente em torno de 2 a 7 por 100.000 por ano,
sua prevalência é acima de 100/100.000, refletindo a natureza crônica da doença (SEDLACK et al.,1980).
Taxas de prevalência também incluem seletivamente casos mais graves de doenças não fatais.
Pacientes poderiam não ser diagnosticados em estudo baseado nos sintomas e achados físicos atuais.
Do mesmo modo, pacientes com condições recorrentes, mas controláveis, podem estar bem em um
determinado momento e, assim, não serem descobertos por um único exame. Uma doença sem
remissão, por outro lado, é mais difícil de passar despercebida e, portanto, pode contribuir de modo
desproporcional ao montante de casos em um estudo de prevalência.
Os médicos utilizam-nas de três maneiras diferentes: para predizer o curso futuro de um paciente;
para atribuir uma probabilidade a um paciente; para fazer comparações.
Um sistema é um conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum. Uma
característica fundamental dos sistemas de informação é a sua capacidade de agrupar um grande número
de registros, armazená-los e recuperá-los. Este segmento específico de um sistema de informações
corresponde às funções dos bancos de dados.
Serviços de atendimento em saúde usualmente registram suas atividades. Para realizar um estudo de
demanda, precisamos trabalhar com um conjunto de documentos: primeiro, a relação de atendimentos do
período que pretendemos estudar; a partir desta, levantamos os prontuários dos pacientes e completamos
sua identificação consultando o cadastro de pacientes. De posse deste conjunto de documentos, iremos
contar a frequência de ocorrência de determinados atributos de interesse e produzir um conjunto de
tabelas que caracterizam o perfil da demanda do serviço no período de estudo. Portanto, um conjunto
de objetos – pacientes, profissionais, turnos de atendimento, atividades – geram um número de registros
que são agregados segundo critérios preestabelecidos, criando um conjunto de números que resumem
os registros individuais.
Existem várias maneiras de organizar os dados em um SGBD. O tipo mais utilizado é o relacional, em
que a representação de arquivos é organizada em tabelas. Cada linha de uma tabela é um registro e cada
coluna, um campo. Um banco de dados é um conjunto de tabelas que podem ser ordenadas por uma ou
mais colunas, que são chamadas de chaves.
43
Unidade I
Em primeiro lugar, nenhum sistema pode fornecer informações de melhor qualidade que os
dados que o alimentam. Deve-se evitar ao máximo a multiplicação de etapas de transcrição de
dados, uma vez que, a cada nova etapa, multiplicam-se as chances de preenchimento incorreto.
Os dados devem ser captados o mais próximo possível de sua fonte produtora. Hoje em dia, com
o avanço da rede de computadores, esse objetivo é alcançável na maior parte dos casos. Além
desta estratégia, é comum a realização de três tipos de procedimento para reduzir a ocorrência
de erros na etapa de entrada de dados: a utilização de máscaras de edição, dígitos verificadores
e consultas on-line a tabelas.
Na década de 1970, o Ministério da Saúde (MS) promoveu em Brasília reunião com o objetivo
de implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica em nível nacional. Na primeira reunião,
foi definido que o primeiro subsistema a ser implantado seria o da mortalidade – Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM). Foi também aprovado o modelo único de Declaração de
Óbito (DO), e definidos fluxo e periodicidade dos dados a serem computados. Nas décadas de 1970
e 1980, o sistema foi todo processado em computadores de grande porte, tendo o MS processado
grande parte das informações.
Em 1994, foi desenvolvido um módulo para o SIM, chamado de Seleção de Causa Básica (SCB).
Este novo módulo seleciona a causa básica de óbito e, acoplado ao SIM, permite o seu uso em todos
os níveis do sistema de saúde. O SCB é considerado um facilitador do processo de descentralização
do SIM para as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), entretanto, não elimina a necessidade de
treinamento de codificadores.
Em 1999, foi implantado um novo software do SIM – SIM para Windows, o novo sistema
desenvolvido pelo Datasus facilita o processo de crítica das variáveis, minimizando as inconsistências
nas bases de dados.
44
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
As DO são impressas em três vias pré-numeradas sequencialmente, pelo MS, através do Centro
Nacional de Epidemiologia – Cenepi da Fundação Nacional de Saúde – FNS, e distribuídas pelas SES e
SMS, que as repassam aos estabelecimentos de saúde, institutos médico legais, serviços de verificação
de óbitos, médicos e cartórios. O sub-registro, dependendo da eficiência do fluxo utilizado na coleta dos
documentos, varia de estado para estado. O fluxo da declaração de óbito e o destino de cada uma das
três vias podem ser observados na figura a seguir:
Cartório de
Hospital Registro Civil
2ª via
1ª via
3ª via
2ª via Arquiva
Família Encaminhar
3ª via
Saiba mais
45
Unidade I
• Variáveis:
O formulário atual passou a ser utilizado em 1999, quando da implantação do SIM para Windows.
Este apresenta as seguintes variáveis subdivididas em nove blocos, descritas a seguir:
[...]
[...]
[...]
[...]
[...]
[...]
46
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
[...]
Para efeito de crítica e correção dos dados, as variáveis de cada óbito são classificadas em:
• Indispensáveis – ano do óbito, tipo de óbito, município de ocorrência e causa básica. Não são
computados os óbitos que não tenham a definição dessas variáveis.
• Essenciais – sexo, idade, município ocorrência e de residência, causa básica e tipo de violência.
Essas variáveis que são as mais frequentemente usadas em estudos de mortalidade, têm prioridade
para crítica e correção dos dados.
• Secundárias – todas as demais, embora todas tenham grande importância, mas pelo menor uso
e maior dificuldade de obtenção de níveis satisfatórios de qualidade, não têm caráter prioritário
para crítica.
São possíveis quaisquer tipos de cruzamento destas variáveis. As bases de dados para tabulação
podem ser obtidas através das homepages do Cenepi, Datasus e ainda através do cd-rom distribuído
pela Datasus. As variáveis referentes a nome de falecido e de seus pais, nome do médico e CRM não
estão disponibilizadas, por questões éticas.
Em nível nacional, o SIM está sob a gerência do Cenepi – MS; no estado, das Secretarias Estaduais
de Saúde e no município, das Secretarias Municipais de Saúde. O Sistema tem ainda, como órgãos
assessores de apoio, o Datasus – MS, o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças – CBCD – USP e os
Centros de Referência e Treinamento – CRTs (Pernambuco, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul).
• Indicadores:
Entre os indicadores mais difundidos e mais frequentemente elaborados com dados do SIM,
combinados ou não com dados populacionais, destacam-se:
47
Unidade I
Embora esses indicadores permitam uma boa avaliação de diferenças existentes entre regiões, outros
mais específicos podem ser construídos. A Rede Integrada de Informações para a Saúde (Ripsa) propõe,
por exemplo, a utilização da porcentagem de óbitos sem assistência médica e por causas mal definidas
no total de óbitos registrados.
A tabela 5 apresenta as SMRs gerais e por grupos de causas de morte, ajustadas por faixa etária
e período de anos-calendário, para a coorte de eletricitários. A SMR, para o conjunto de causas de
morte, mostra uma mortalidade menor na coorte de eletricitários. Da mesma forma, as SMRs, para os
diferentes grupos de causas de morte, apresentaram valores abaixo da unidade.
Óbitos Óbitos
Grupos de causas de morte SMR IC 95%
observados esperados
Doenças infecto-parasitárias 13 45,5 0,29 0,17-0,50
Neoplasmas 96 130,9 0,73 0,60-0,90
Doenças de sangue 2 2,0 0,99 0,25-3,95
Doenças das glândulas endócrinas 16 73,2 0,22 0,13-0,36
Doenças do sistema nervoso 1 9,1 0,11 0,01-0,78
Doenças do aparelho circulatório 176 334,9 0,52 0,45-0,60
Doenças do aparelho respiratório 32 75,6 0,42 0,30-0,60
Doenças do aparelho digestivo 28 87,7 0,32 0,22-0,46
Doenças do aparelhogênito-urinário 4 11,5 0,35 0,13-0,93
Causas externas 106 238,9 0,44 0,37-0,54
Todas as causas 498 1.069,6 0,47 0,43-0,51
IC = Intervalo de Confiança
Em 1989, foi realizado o Seminário Nacional sobre Informações, quando foram estabelecidas as
bases normativas e operacionais para um Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, tendo em vista
a importância dessas informações para a construção de indicadores epidemiológicos usados na área da
saúde. Este seminário foi realizado sob a responsabilidade do Grupo de Estatísticas Vitais do Ministério
da Saúde – Gevims, criado através da Portaria 649/GM/MS, de 4 de julho de 1989 (BRASIL, 1989).
Em 1994, foi implementado gradualmente, pelo Ministério da Saúde, o Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos – Sinasc.
O objetivo do Sinasc é reunir informações epidemiológicas referentes aos nascidos vivos em todo
território nacional, tendo como população-alvo toda a população brasileira; sua abrangência geográfica
é nacional, com detalhamento no nível estadual e municipal (BRASIL, 2015).
48
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Em 1999, foi implantado um novo software do Sinasc – “Sinasc para Windows”, o novo sistema
desenvolvido pelo Datasus, facilitando o processo de crítica das variáveis e diminuindo as inconsistências
nas bases de dados.
Em 5 de junho de 2012, foi sancionada a Lei nº 12.662 que “assegura validade nacional à Declaração
de Nascido Vivo – DNV, regula sua expedição, altera a Lei no 6.015, de 31 de dezembro de 1973, e dá
outras providências” (BRASIL, 2012).
A DNV deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no país, o que, segundo conceito definido
pela OMS, corresponde a
No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DNV para cada criança nascida viva.
A Declaração de Nascido Vivo (DNV) é impressa em papel especial autocopiativo, em três vias,
compondo um jogo com numeração sequencial. Cada bloco contém 30 jogos de formulários. Em função
das características do local de ocorrência do nascimento (hospital, outros estabelecimentos de saúde,
via pública, domicílio ou outro, em conformidade com o Campo 7 do Bloco II), o fluxo da DN varia, de
acordo com o disposto nos artigos 30 a 33 da Portaria nº 116 (BRASIL, 2009). Segundo o Manual de
Preenchimento da Declaração de Nascido Vivo (SÃO PAULO, 2011), devem-se considerar as:
• Variáveis
Bloco II – local da ocorrência – destina-se a colher informações sobre o local onde ocorreu o parto
e contém sete campos.
Bloco III – mãe – contém quatorze campos, contempla informações sobre a mãe do recém-nascido
e algumas de suas características tais como escolaridade, ocupação habitual e situação conjugal.
49
Unidade I
Bloco IV – pai – com apenas dois campos, se destina a colher informações sobre o nome e idade do
pai do nascido vivo a que se refere a DNV.
Bloco V – gestação e parto – com onze campos, destina-se a colher informações sobre as
gestações anteriores (campo 30), a gestação atual (campos 31 a 35), o parto e suas intercorrências
(campos 36 a 40).
Bloco VI – anomalia congênita – com apenas um campo e de natureza descritiva, será preenchido
quando no campo 6 do Bloco I tiver assinalada a opção “1. Sim”. Nele serão informadas as anomalias
congênitas verificadas pelo responsável pelo parto.
Bloco VIII – cartório – com cinco campos, destina-se a colher os dados referentes ao Cartório de
Registro Civil onde foi efetuado o registro do nascimento, bem como o número e data do registro.
A responsabilidade pelo seu preenchimento é exclusiva do Oficial do Registro Civil (cartórios).
Cartório de
Hospital Registro Civil
1ª via
1ª via
2ª via
2ª via
3ª via
3ª via
Arquiva
Figura 6 – Art. 30 da Portaria nº 116 de 11 de fevereiro de 2009. Fluxo de Declaração de Nascido Vivo.
50
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Saiba mais
• Indicadores:
Entre os indicadores mais difundidos e mais frequentemente elaborados com dados do Sinasc
combinados ou não com dados populacionais, destacam-se:
Embora esses indicadores permitam uma boa avaliação de diferenças existentes entre regiões,
outros mais específicos podem ser construídos, como propõe a Rede Integrada de Informações para
a Saúde (Ripsa).
etc.) e a localização anatômica. Para profissionais da área de oncologia, saber se um tumor está na
pequena ou na grande curvatura do estômago não é suficiente. A informação adequada seria aquela
que registre também o tipo de célula que forma o tumor ou ainda o estadiamento deste. Para contornar
essa dificuldade, a classificação permite, com o uso de códigos adicionais de uma adaptação da CID para
morfologia dos tumores, a codificação do tipo de célula.
Lista CID-10
Consulta CID-10
São possíveis três formas de consultas a CID-10: em formato Help para Windows, em formato HTML
(pelo navegador da internet) e por um programa de pesquisa por termos – Pesqcid. Os dois primeiros
têm conteúdo idêntico, variando apenas o software de apresentação. O terceiro apresenta recursos mais
sofisticados de pesquisa.
Os profissionais dos núcleos detectam agravos ou DNC a partir da busca em locais estratégicos no
hospital, como o pronto-socorro, unidades de internação, laboratório e ambulatório. Outras fontes
importantes para o conhecimento de agravos de notificação no hospital são a farmácia, o Serviço de
Arquivo Médico (Same) e o laboratório de anatomia patológica. O planejamento e a priorização das
ações com a estruturação das fontes na investigação de casos dependem do tipo de hospital e do
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
seu grau de complexidade. É importante a avaliação do perfil do hospital (doenças infecciosas, geral
ou pediátrico), número de leitos, e as unidades de internação (leitos de doenças infecciosas, leitos
pediátricos, leitos gerais).
As fichas epidemiológicas são digitadas no banco do Sinan, com transferência periódica para o
município, conforme estabelecido no sistema de vigilância. A análise do banco de dados das DNCs –
Sinan é realizada pelos profissionais do NHE, com ampla divulgação para todos os profissionais e para a
direção do hospital, permitindo sua utilização na gestão hospitalar.
1. Nível I:
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Unidade I
2. Nível II:
3. Nível III:
A sensibilização dos profissionais por meio da retroalimentação é importante para que eles participem
de forma ativa. Vale ressaltar a importância do desenvolvimento de programas para o treinamento de
estudantes, aprimoramento profissional e pós-graduação. Nos NHEs, em especial hospitais universitários, a
capacitação teórico-prática em vigilância epidemiológica em âmbito hospitalar constitui área importante
de aprendizagem clínico-laboratorial e Epidemiologia de DNC, com interface direta entre a assistência e
a prevenção de doenças. À Coordenação Estadual do Subsistema de Vigilância Epidemiológica em Âmbito
Hospitalar, compete proceder à normalização técnica complementar em nível federal, de acordo com a
realidade do seu estado, e apoiar os hospitais na implantação do NHE. Outras funções importantes da
coordenação são: assessorar tecnicamente e supervisionar as ações de vigilância epidemiológica dos NHEs
e monitorar e avaliar seu desempenho, em articulação com os gestores municipais.
4 INDICADORES DE SAÚDE
Em geral, o termo “indicador” é utilizado para representar ou medir aspectos não sujeitos à observação
direta; a saúde está inserida neste caso, assim como a normalidade, a qualidade de vida e a felicidade.
Os indicadores de saúde passam a ser utilizados quando se mostram relevantes, quando são capazes
de retratar com fidedignidade e praticidade, seguidos os preceitos éticos, os aspectos da saúde individual
ou coletiva para os quais foram propostos.
• validade;
• reprodutibilidade;
• representatividade (cobertura);
• obediência a preceitos éticos;
• oportunidade, simplicidade, facilidade de obtenção e custo compatível.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Validade
No processo de seleção de um indicador a ser usado para refletir uma dada situação, a tarefa inicial
é a delimitação do problema, condição, tema ou evento que necessita ser observado ou medido e para o
qual se escolhe o indicador e se elabora respectiva definição operacional. Alto grau de qualidade refere-
se à adequação do indicador para medir, ou representar, sinteticamente, o fenômeno considerado. O
indicador deve ser capaz de discriminar corretamente um dado evento de outros, assim como detectar
as mudanças ocorridas com o passar do tempo.
Representatividade (cobertura)
A representatividade alcançada pelo indicador é outro ângulo a ser considerado. Cobertura é também
um termo muito utilizado com este propósito. Um indicador sanitário será tanto mais apropriado quanto
maior cobertura populacional alcançar.
Questão ética
É um imperativo ético que a coleta de dados não acarrete malefícios ou prejuízo às pessoas
investigadas. Isto poderia ocorrer, por exemplo, com a utilização de técnicas invasivas de diagnóstico,
as quais, em vista dos efeitos colaterais, devem ser evitadas quando se almeja quantificar o problema
na coletividade.
A questão ética também se impõe no tocante ao sigilo dos dados individuais, embora este aspecto
seja mais importante em clínica do que em diagnósticos epidemiológicos, pois, nesse caso, a informação
divulgada refere-se ao conjunto da população sob a forma anônima de estatísticas.
O ângulo técnico-administrativo
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Unidade I
Observação
Os indicadores de saúde:
• medem a saúde;
A forma mais simples de expressar um resultado é através do número absoluto. A imprensa o utiliza
rotineiramente: em um determinado local, foram detectados cinco casos de tuberculose durante o
ano. Tal expressão tem limitações por não se apoiar em pontos de referência que permitam melhor
conhecimento da situação. Se, por coincidência, aqueles números são relativos a residentes em um
pequeno orfanato, a situação é grave; se referem-se à população de um estado, o quadro muda de figura,
tornando-se muito menos sombrio. Mas a apresentação da frequência em números absolutos, por vezes,
é suficiente para causar o impacto desejado. As comparações regionais e as em séries temporais estão,
muitas vezes, nesse caso.
Nos coeficientes, o número de casos é relacionado ao tamanho da população da qual eles procedem.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Estrutura de um coeficiente:
Em que:
— No denominador: a população sob risco (de adoecer, de se tornar incapacitada etc). É o grupo
de onde vieram os casos.
— Constante = 10, 100, 1000, 10 000, 100 000, 1 000 000 etc.; pode ser qualquer múltiplo de
10, que evite muitos decimais e melhor expresse o resultado do final. A constante facilita
a comunicação dos resultados; estes podem ser expressos a constantes; por exemplo, 0,02
significa 2% e 0,002 é o mesmo que 2‰
• Índice
Na área da saúde, o termo “índice” é usado com, pelo menos, dois significados:
— de indicador multidimensional;
No cálculo dos índices em questão, ao contrário dos coeficientes, o número de casos não está
relacionado à população da qual eles procedem. Por isso, eles não medem risco e, sim, a relação entre
os eventos. Desta maneira, a comparação de índices que usam esta forma de exposição dos resultados
deve ser interpretada com cuidado, pois as diferenças podem ser devidas a mudanças no numerador ou
no denominador dos índices comparados.
57
Unidade I
Em avaliações realizadas na área da saúde, são utilizados indicadores negativos, como a mortalidade
e a morbidade, em lugar dos positivos, do tipo bem-estar, qualidade de vida e normalidade. Alguns outros
indicadores não se enquadram na classificação de positivos ou negativos, sendo exemplos a natalidade
e a fecundidade, embora possam ser feitas correlações com estes significados. Ilustra este ponto a
relação inversa, frequentemente constatada, entre a taxa de fecundidade e o nível de desenvolvimento
socioeconômico de uma região.
Há um número grande de indicadores que estão em uso, em face das muitas dimensões a serem
aferidas. Existem também numerosas maneiras de classificá-los, entre as quais, encontram-se os
indicadores que se referem às condições de saúde das pessoas, às do meio ambiente e às dos serviços de
saúde (CAMINHA; CASARIN; BUENO, 1974).
4.2.1 Mortalidade
Dados referentes ao ano de 2010, comparando o Brasil com outros países, podem ser vistos na figura
a seguir:
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
África 78,9
Ásia 39,3
Brasil 21,8
Oceania 21,6
América Latina e Caribe 20,3
Europa 7
América do Norte 5,6
A análise mais atenta dos parâmetros relativos à mortalidade, como indicador capaz de reavaliar
toda a população, envolve aspectos que merecem ser destacados:
• Os óbitos são eventos que incidem, anualmente, em uma pequena parcela da população.
Mesmo as regiões mais subdesenvolvidas raramente têm taxas anuais superiores a 25 óbitos
por mil habitantes. Em muitas situações, como na verificação do estado de saúde de crianças
que frequentam uma creche, os óbitos são exceção, o que aponta para a necessidade de outros
indicadores que funcionarão como parâmetro de avaliação.
• As mudanças nas taxas de mortalidade, com o passar do tempo, são, em geral, de pequena
amplitude, o que as torna pouco úteis para avaliações de curto prazo.
Lembrete
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Unidade I
4.2.2 Morbidade
Inquéritos
A questão central de muitas destas investigações reside na quantificação dos problemas de saúde,
na forma como são percebidos pelas pessoas e na demanda que geram no sistema de atendimento.
Como exemplo, podemos citar a pesquisa desenvolvida no distrito de Itaóca Pedra, pertencente ao
município de Cachoeiro de Itapemirim – Espírito Santo, onde se verificou a morbidade referida aguda,
a partir da aplicação do formulário aos trabalhadores do setor de rochas ornamentais, revelando que
45,5% dos trabalhadores apresentaram algum problema de saúde nos 15 dias anteriores à pesquisa
(BAPTISTINI; BORGES; BAPTISTINI, 2013).
Na tabela 8, observa-se que, dentre os problemas de saúde ocorridos nos 15 dias anteriores à
pesquisa, o maior percentual foi de transtornos osteomusculares (42,3% dos agravos relatados), com
destaque para as lombalgias (34,1%).
Entre os muitos aspectos passíveis de quantificação, estão o tipo de agravo à saúde e a incidência
de óbitos, de complicações e de efeitos indesejáveis entre as pessoas afetadas por um determinado
dano à saúde. O grau em que os sistemas orgânicos, anatômicos ou funcionais estão comprometidos,
nestas mesmas pessoas, é outra possibilidade de avaliação. Existem muitas opções e escalas de risco para
estimar gravidade:
• Tipo de agravo: há danos à saúde que evoluem com pior prognóstico do que outros.
Alguns podem ser evitados ou tratados com a tecnologia disponível. A incidência com
que estes eventos ocorrem em um grupo populacional pode refletir as condições de
saúde deste grupo.
A taxa de ataque, expressa em percentagem, nada mais é do que uma forma especial de incidência.
É utilizada quando se investiga um surto de uma determinada doença em um local onde há uma
população bem definida como residência, escola, colônia de férias, pessoas que participaram de um
determinado evento como um almoço etc. Essas pessoas formam uma população especial, exposta ao
risco de adquirir a referida doença, em um período de tempo bem definido.
61
Unidade I
Frequência
Problemas de saúde %* %**
absoluta
Lembrete
Medidas de morbidade:
• coeficiente de prevalência;
• coeficiente de incidência;
• taxa de ataque.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Numerosas medidas do estado nutricional das pessoas são usadas na avaliação das condições de
saúde e nutrição de populações. Elas são agrupadas em duas categorias, conforme a avaliação seja feita
de forma indireta ou direta.
Alguns dos indicadores mais usados para avaliar indiretamente o estado nutricional da população
provêm das estatísticas vitais. Os mais empregados com este propósito encontram-se sob a forma de
coeficientes ou de proporções:
Outra medida indireta é a disponibilidade de alimentos. Podem ser usados muitos outros indicadores
indiretos do estado nutricional, como a renda per capita e a distribuição da renda.
Três enfoques são usados mais frequentemente para produzir indicadores diretos das condições
nutricionais: as avaliações dietéticas, as clínicas (ou clínico-antropométricas) e as laboratoriais.
Desde a realização da Conferência Mundial sobre Alimentação, em 1974, organizada pela Food and
Agriculture Organization (FAO), órgão integrante da Organização das Nações Unidas (ONU), os governos
participantes comprometeram-se a dedicar esforços para garantir o direito inalienável de todo homem,
mulher ou criança estarem de livres do risco da fome e da desnutrição para o desenvolvimento pleno
de suas faculdades físicas e mentais. Quase trinta anos depois, dados apresentados no Segundo Fórum
Mundial de Alimentação em 2002 indicam que a cada ano o número de desnutridos cai oito milhões.
Apesar de parecer muito, a dimensão da fome no mundo é de tal complexidade que, para que em
2015 se alcance a metade do número de desnutridos, esta taxa de redução deve ser de pelo menos
22 milhões por ano. Estes dados explicitam que todas as medidas tomadas até agora resultaram em
pequeno impacto.
As razões para a pequena efetividade das iniciativas podem ser diversas. Do ponto de vista do
planejamento em saúde, a implantação de um sistema prognóstico, para adequado mapeamento
da situação e das necessidades alimentares da população, dos mecanismos e das estruturas já
disponíveis para ações de intervenção, em uma perspectiva de médio e longo prazo, depende
do estabelecimento de políticas públicas em uma perspectiva de continuidade, e com ampla
participação da sociedade e da comunidade acadêmica.
63
Unidade I
Os indicadores demográficos permitem aos demógrafos trabalhar os dados recolhidos sobre uma
população. Para tal, estes estudiosos recorrem a uma série de fórmulas a partir das quais trabalham os
dados brutos obtidos através dos censos populacionais.
O uso dos indicadores demográficos nos permite conhecer as características de uma determinada
população e sua evolução ao longo do tempo no território. O Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) e o Sistema Estadual de Análise de Dados (SEAD) são instituições que disponibilizam à
população informações relacionadas à situação demográfica, socioeconômica, à saúde, ao trabalho, entre
outras – sendo, portanto, importante fonte para pesquisas relacionadas. Atualmente, com os recursos
tecnológicos existentes, não é difícil você encontrar a descrição de um indicador, sua aplicabilidade, sua
fonte de dados, suas limitações. O importante é escolher o que melhor se aplica ao seu objetivo
Em algumas comunidades, as necessidades de saúde são tão patentes que, mesmo sem informação
precisa sobre os problemas de saúde e sem haver coleta de dados adicionais, o planejamento das
ações está justificado. Nesses casos, uma simples estimativa da distribuição da população, em grandes
grupos – jovens (zero a 14 anos), população economicamente ativa (15 a 64 anos) e idosos (65 anos
e mais) – serve como base para inferências subsequentes. O conhecimento desse e de outros aspectos
demográficos permite estimar, além das necessidades, as demandas, presentes e futuras, de serviços,
leitos, consultas, pessoal e recursos de outra natureza.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Saiba mais
As condições socioeconômicas estão intimamente relacionadas à saúde, de modo que são usadas
como indicadores sanitários indiretos, como é o caso da renda per capita, da distribuição da renda, da
taxa de analfabetismo e da proporção de crianças em idade escolar fora da escola. Embora estejam
estreitamente inter-relacionados, os indicadores socioeconômicos nem sempre concordam exatamente
entre si, pois medem diferentes aspectos da vida em sociedade. Assim, novos índices são propostos, na
tentativa de alcançar maior poder discriminatório.
Observação
Se, de um lado, as atividades industriais são responsáveis pela produção de bens e pela geração
de empregos, de outro estão relacionadas à utilização de recursos naturais e à geração de resíduos.
Em um momento em que discutimos a pressão humana sobre o meio ambiente, o grande desafio
consiste em conciliar a preservação ambiental com o aumento da demanda por água, energia elétrica
e combustíveis. Outra questão importante é a capacidade de suporte dos ecossistemas. Há limites
para a pressão que o meio ambiente pode suportar e se estabilizar: a capacidade de regeneração dos
ecossistemas não é infinita nem ilimitada. No entanto, há pouca exatidão e muito desconhecimento
em relação a estes aspectos.
Os indicadores são os elementos utilizados para avaliar o desempenho de políticas ou processos com
o maior grau de objetividade possível. Aplicáveis às questões ambientais, há três tipos de indicadores:
condição, pressão e resposta. O conjunto dos indicadores ambientais pode fornecer uma síntese das
condições ambientais, das pressões sobre o meio ambiente e das respostas encontradas pela sociedade
para a redução do impacto.
Alguns dos principais indicadores de saúde ambiental estão estreitamente relacionados com
o nível socioeconômico da população, entre os quais as condições de moradia e do peridomicílio.
Um importante ângulo da questão ambiental refere-se à cobertura e à qualidade dos serviços de
saneamento básico: abastecimento de água, de esgotos, de coleta de lixo, e de águas pluviais. A eles,
reserva-se a denominação “indicadores sanitários”. Um indicador muito utilizado é a proporção da
população que dispõe de um sistema adequado de abastecimento de água, de eliminação de dejetos
e de coleta regular de lixo.
Na escolha dos indicadores ambientais, algumas regras devem ser seguidas. Os indicadores devem: ser
simples, de fácil interpretação e capazes de demonstrar tendências; ser relevantes em termos das questões
e dos valores ambientais; facilitar o entendimento dos sistemas de gestão ambiental implementados;
ter uma base científica; considerar as dificuldades de monitoramento (tempo, tecnologia, custos); e
proporcionar bases sólidas para comparações e tomadas de decisão.
Analisando a relação da indústria com as questões ambientais, podemos verificar que a melhoria de
desempenho ambiental já faz parte das prioridades de grande parte das empresas, e este número está
aumentando. As empresas percebem lentamente que podem ganhar, também em termos financeiros,
quando enfrentam todas as suas questões ambientais de forma integrada. Comumente, após a
implementação de um SGA, as empresas observam uma grande economia de energia, um gerenciamento
mais eficiente de seus resíduos, além de uma notável redução no consumo de água.
Observação
Muitos indicadores são especialmente criados para refletir o que ocorre no âmbito da assistência
à saúde, sob diversos ângulos, considerados em três grandes grupos: insumos, processos e resultados
(SILVA; MEDICI,1988).
Indicadores de insumos
• recursos humanos e materiais (ex.: número de médicos e de leitos hospitalares, por 1000 habitantes);
• recursos financeiros (ex.: gastos com saúde, no Brasil).
Indicadores de processo
O indicador pode não representar insumo, nem efeito – como a manutenção da saúde, a cura da
doença ou a ocorrência de incapacidades ou óbitos – mas refletir detalhes do próprio processo que
conduz a tais efeitos.
Indicadores de resultados
Nem todos os indicadores têm a mesma sensibilidade para refletir o impacto dos serviços de saúde.
Por exemplo, a mortalidade infantil é influenciada por muitos fatores além dos serviços de saúde. Já a
mortalidade perinatal e a materna são mais sensíveis às mudanças nos serviços de atenção pré-natal,
ao parto e ao puerpério.
Apesar dos indicadores negativos serem largamente majoritários, há um enorme esforço de reflexão
e de pesquisa direcionado para a busca de novos indicadores de impacto, no outro sentido: o de
mensuração dos aspectos positivos da saúde.
Epidemiologia da doença
A maioria dos indicadores utilizados para medir o estado de saúde da população refere-se ao período
patológico, pois informa sobre o número de doentes e óbitos. Tal situação é compreensível e resulta
do fato de que o sistema de saúde está voltado, predominantemente, para o diagnóstico e tratamento
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Unidade I
dos agravos à saúde. Por exemplo, um especialista em terapia intensiva tende a interessar-se por
desenvolver, aperfeiçoar ou aplicar escalas de gravidade em seus pacientes; os cirurgiões e anestesistas
fazem o mesmo, para os casos cirúrgicos; os financiadores da assistência médica procuram escalas
que permitam o pagamento diferenciado das internações, em função não só do tipo de doenças, mas
também da gravidade dos casos e dos procedimentos envolvidos, pois eles estão associados a diferentes
custos. Estes são exemplos de problemas para os quais os especialistas já trouxeram várias soluções,
continuamente melhoradas, que se materializam em escala de risco para classificar os doentes e que
são extensivamente usadas, na prática. A maioria dos profissionais de saúde está familiarizada com este
tipo de enfoque, dito “enfoque de risco”, e podem, com relativa facilidade, obter os dados para compor
tais escalas. Por isso, é frequente afirmar que praticamos a Epidemiologia da doença.
Epidemiologia da saúde
A definição de saúde da Organização Mundial de Saúde – “um estado de completo bem estar
físico, mental e social, e não meramente ausência de doença” – sempre foi considerada de difícil
operacionalização, pois é colocada em termos utópicos, embora numerosas tentativas tenham sido
feitas para quantificá-la. Os parâmetros resultantes dos esforços para definir saúde têm em comum o
fato de englobarem múltiplas dimensões, incluindo, por exemplo, a saúde física, a capacidade de realizar
as tarefas do cotidiano, o estado emocional e o ângulo social.
Uma via utilizada na quantificação da saúde é definir os aspectos que serão incluídos na composição
do índice e a forma como eles serão mensurados. Em geral, isso é feito através de extensos questionários,
com vários itens para cada um dos aspectos a serem aferidos, aos quais, por um sistema especificado,
atribui-se certo número de pontos, de acordo com a natureza das respostas. A soma obtida reflete a
posição do indivíduo, na escala de saúde. Os índices de saúde desse tipo começaram a ser criados a partir
da década de 1940, primeiro timidamente e, a partir dos anos 1960, com maior intensidade.
Qualidade de vida
A mensuração da qualidade de vida pode ser feita entre os sadios e entre os doentes, ou seja,
em todo o espectro do processo saúde-doença. Na verdade, é a mensuração da qualidade de vida
nos doentes ou após um episódio potencialmente incapacitante que recebe atenção maior da
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
comunidade científica. Basicamente esta preocupação tem por motivo o aumento do número de
pessoas portadoras de afecções crônico-degenerativas aliadas a um número, também cada vez maior,
de pacientes submetidos a tratamentos e diagnósticos de natureza invasiva, a que se seguem efeitos
colaterais. O exemplo típico do processo invasivo é o transplante de coração e de outros órgãos.
Porém, há outros procedimentos, muito mais numerosos, também invasivos, como é o caso das
diálises, das irradiações e das intervenções cirúrgicas, especialmente as mais delicadas, como as que
se realizam no cérebro. Não somente as pessoas idosas estão aqui incluídas, mas as que se encontram
em outras fases da vida, como os adultos de meia-idade, colocados em unidades coronarianas, ou as
crianças submetidas a intervenções realizadas em unidades neonatais de terapia intensiva. Numerosos
exemplos de mensuração da qualidade de vida de pacientes podem ser encontrados na literatura
especializada (ABRASCO,1986).
Saiba mais
<http://portal.anvisa.gov.br>.
Resumo
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Unidade I
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