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Capítulo XVIII
Las 10 paradojas y las 10W’s en Salud Mental en Desastres

Intervenir organizadamente en situaciones de catástrofe con el fin de

paliar consecuencias, evitar males mayores y ayudar a la recuperación de
los damnificados, exige atender a las complejidades específicas que
presentan los distintos tipos de desastres, complejidades que van más allá
de la condición aguda y masiva de los mismos (Schulberg, H.C. 1974).
Cada situación de catástrofe exige respuestas humanas organizadas que
reflejen la conciencia alcanzada por los profesionales de salud mental y
por las autoridades en general acerca de, por un lado, la complejidad
específica que caracteriza a la situación y, por el otro, la necesidad de
abordarla en la mayor cantidad de aspectos que sea posible (Mangelsdoorf,
A.D. 1985; Ursano, R.J., Fullerton, C. y McCaughey, B.G. 2000).
Cualquiera sea la índole de una catástrofe que afecta a poblaciones
humanas, estamos siempre ante un fenómeno sumamente complejo y
complicado (Andreoli, A. 2000). Complejo, porque todo lo que atañe a los
humanos lo hace de múltiples maneras -ya que implica todas las
dimensiones que atañen a la existencia- y dispara un sinfín de
necesidades y reacciones al mismo tiempo que solicita infinidad de
respuestas. Lo humano, en esencia complejo, aunque no siempre
complicado, encierra paradojas, contradicciones, incompatibilidades que
hacen muy difícil acertar con las respuestas. Organizar respuestas a la
altura de estas complejidades implica un verdadero desafío en tanto las
intervenciones deben ser tales que eviten complicar más lo acaecido
(Prigogine, I. 1982).
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Las 10 paradojas de la intervención en Salud Mental en

desastres
Además de complejas, las catástrofes son, según su propia definición
lo establece, situaciones complicadas, lo que significa que hasta las
mejores respuestas, por más beneficiosas que resulten, siempre serán
incompletas, desparejas, y generarán consecuencias no deseadas, incluso
injustas. Es necesario aceptar este carácter parcial de las soluciones y no
entrar, como puede ocurrir, en actitudes maníacas que pretenden dar
soluciones a lo que no las tiene.
Considero que puede resultar de un gran valor esclarecedor la
formalización de las cuestiones que hacen a la consideración de la
situación de intervención en desastres o catástrofes como un fenómeno
complejo, en la enunciación de 10 paradojas intrínsecas a él.

1- ‘El carácter patogénico de una situación disruptiva se halla en la

situación misma’. En este tipo de situaciones el entorno pierde sus
cualidades de sostén y contención y se convierte en factor amenazante y
desestabilizante. El factor patógeno es externo al individuo, y no en su
condición biológica o psicológica.
2- ‘Quien asiste se encuentra afectado por el impacto’, ya que tanto
los que ayudan como los ayudados se hallan bajo los mismos peligros y,
por lo tanto es especialmente difícil para los profesionales establecer una
adecuada “distancia terapéutica”.
3- ‘Prevenir y prepararse ante lo imprevisible’. Dado que son
situaciones de las cuales no podemos anticipar ni las características, ni el
cuando ni el donde ocurrirán, aparece como ilógico e imposible prepararse
para enfrentar lo imprevisible, es por ello que teniendo en cuenta esta
paradoja, deben desarrollarse técnicas y formas de organización
adecuadas. En base a esto es que deben desarrollarse programas y
equipos virtuales o potenciales altamente entrenados para abordar este
tipo de paradojas.
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4- ‘Asistir a personas sanas o normales, ante una situación anormal’,

Las personas que enfrentan este tipo de situaciones generalmente son
afectados por el impacto del mismo, pero no todos ellos son damnificados,
y solo algunos de los damnificados luego serán pacientes. Es por ello que
debemos ser conscientes que la presencia de daños o secuelas psíquicas
debe ser investigada. Aquí debemos recordar el aforismo básico de la
salud mental en desastres: “Personas normales, reaccionando
normalmente a una situación anormal”.
5- ‘La necesidad social de la víctima y el impacto patógeno que este
proceso presenta para el sujeto’ Al asistir a personas damnificadas
debemos evitar su “victimización”. Desde un punto de vista psicosocial
“víctima” es una persona cuya subjetividad queda atrapada por una
determinada situación. Las “víctimas” son habitualmente el producto de
comunidades dañadas que las necesitan para garantizar el recuerdo del
hecho dañino. Como profesionales debemos ayudar a las personas
“damnificadas” a recobrar su subjetividad desprendiéndose del rol de
“víctimas” (Benyakar, M., 2003; López Ibor, J.J., 2003).
6- ‘El Trastorno de Estrés Post-Traumático (PTSD) como único
diagnóstico para un cuadro clínico muy complejo’. Este diagnóstico abrió la
posibilidad de determinar el impacto patogénico del medio ambiente sobre
la psiquis permitiéndonos diferenciar personas dañadas por hechos
circunstanciales de aquellas que padecen de patología “endógena”
(American Psychiatric Association, 1994). Pero, actualmente, al TPET o
PTSD se lo considera como un síndrome poco específico que coloca al
trauma y al estrés dentro de la misma categoría diagnóstica dejando de
lado el reconocimiento de la gran variedad de impactos psíquicos
motivados por los desastres (Crocq, L., 1996; Shalev, A.Y., 2000).
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Nosotros preferimos referirnos a los impactos de hechos externos en

la psique como “Trastornos por Disrupción”, una categoría que abarca
varias manifestaciones psicológicas tales como el estrés, la vivencia
traumática, depresión, diferentes tipos de ansiedad, etc.
Producto de nuestras investigaciones y observaciones clínicas hemos
descripto un nuevo síndrome al que hemos llamado Síndrome de Ansiedad
por Disrupción – SAD, o en Inglés Anxiety by Disruption (AbD). Hemos
detectado que las características de este síndrome emergen en ambientes
disruptivos causados por desintegración social o por la presencia de
miedo constante a amenazas como el terrorismo o desastres económicos e
institucionales. Al igual que el Dr. Garzarelli propuso el concepto del
‘Síndrome del Acorralado’ a consecuencia de los desastres económicos que
la Argentina padeció en el 2001.
El Síndrome de Ansiedad por Disrupción destaca con más precisión
elementos que se encuentran en el TPET y pone de manifiesto otros que no
se hallan considerados en ese diagnóstico (Garzarelli, J. 2002; Benyakar,
M., Collazo, C., De Rosa, E., 2002; Benyakar, M. 2003). Actualmente nos
encontramos dirigiendo un grupo multidisciplinario de investigadores,
integrado por médicos psiquiatras, psicólogos, sociólogos de diferentes
escuelas y orientaciones, centralizado en la Argentina en la Universidad
del Salvador, con la participación de otros equipos de España, Israel y
EEUU1, abocados al estudio y desarrollo de las características de este
síndrome.
7- ‘Mayor cantidad de afectados en salud mental, ante el menor
número de profesionales’ Aunque por cada individuo físicamente herido
durante un desastre hay más de 200 personas psicológicamente dañadas.

1
Conformado por el Dr. Jorge Garzarelli, el Dr. Álvaro Lezica, el Dr. Néstor Perrone, la
Dra. María Teresa Herrera, la Lic. Inés Hercovich y el Prof. Dr. Gustavo Tafet, con la
colaboración de la Dr. Susana Jallinsky.
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La relación entre el personal disponible para asistir en este área es

desproporcionada, ya que cada 20 profesionales en área de la salud en
general hay 1 del área de salud mental. (McFarlane, A.C., 2000; Ursano, R.
J:, Fullerton, C., McCaughey, B.B., 2000; Susser, E.S., Susser, M., 2002).
8- ‘Entre la Solidaridad y la rivalidad en el marco de profesionales de
la Salud Mental. Los efectos desorganizantes de los desastres también
influyen sobre aquellas personas que ayudan. Entre ellos existe una
tendencia a aislarse en pequeños grupos los cuales pueden llegar incluso a
rivalizar unos con otros como si estuvieran actuando inconscientemente
los componentes desorganizantes y amenazadores del entorno.
9- ‘Entre el voluntarismo y el profesionalismo’ . Hay una gran
desproporción de los recursos económicos disponibles, en relación con la
cantidad de recursos necesarios para cubrir los honorarios necesarios
para el abordaje de la salud mental. Por las tendencias humanitarias y de
solidaridad, que por lo general caracterizan a nuestra profesión, se lleva a
desvalorizar la remuneración adecuada que este tipo de inversiones
requiere, tomándose estas actitudes única y exclusivamente como actos de
caridad, lo que lleva a desvirtuar la actividad profesional. De este modo, el
profesional de salud mental no es considerado en todo su valor respecto a
la posibilidad de intervención en este tipo de situaciones con el
profesionalismo y dedicación que deben ser abordadas, sosteniendo todo el
tiempo una actitud comprometida con el dolor y las necesidades de los que
necesitan asistencia.
10- ‘Entre la apariencia del efecto y la consecuencia del mismo’ , Esta
paradoja intenta destacar que la sintomatología menos llamativa, la
psíquica, generalmente resulta ser la que deja mayores secuelas y mayor
grado de discapacidad.
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Estas paradojas me han llevado a desarrollar 10 principios de

intervención en desastres, a los que he llamado ‘Las 10 W’, sobre los
cuales considero pertinente basar la asistencia en salud mental durante
los catástrofes, como modo de enlazar la complejidad con la complicación,
teniendo como fundamento a mis experiencias personales y a las
contenidas en los diferentes tratados que abordan los modos de intervenir
en catástrofes.
Se trata de diez principios esenciales que intentan sintetizar la
complejidad, sin simplificarla, para que resulte más fácil organizar las
respuestas e instrumentar a quienes deben darlas. Hoy en día, estos
principios son citados en los seminarios de formación como “Las 10 W de
Benyakar para la intervención en desastres”.

Las 10 W’s de la intervención en Salud Mental en desastres

Aun cuando estos principios son fundamentalmente pragmáticos, su
correcta implementación implica conjugarlos con una sólida
conceptualización teórica, la cual no sólo ha de ser profunda y precisa sino
que deberá incluir en forma coherente las diferentes dimensiones a
abordar. Se denominan “10 W” porque originalmente fueron postuladas en
inglés y en ese idioma la palabra que identifica a cada uno de los
principios comienza con la mencionada letra. A saber:

1) Warning (prevención)
2) Why (por qué)
3) What (qué)
4) Who (quién)
5) Whom (a quién)
6) Whose (de quién)
7) When (cuándo)
8) Where (dónde)
9) Ways (formas)
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10) Wholeness (totalidad)

Warding off (Prevención)

Uno de los temas que más interés despierta entre los profesionales
dedicados a la atención de los problemas de salud mental derivados de la
ocurrencia de catástrofes es si es posible algún tipo de prevención, o sea,
si es posible preparar a las poblaciones para que puedan enfrentar la
eventualidad mejor equipadas psicológicamente. Existen varias técnicas y
programas de prevención, ya probados, para enfrentar desastres como
terremotos, volcanes en erupción, inundaciones y otras catástrofes de las
consideradas “naturales” (Cohen, R. 1999).
En general, es más sencillo desde todo punto de vista preparar a la
población para enfrentar y superar incidentes de orden natural ya que,
como vimos anteriormente, las situaciones de agresión y violencia
provocadas por los seres humanos ofrecen al psiquismo dificultades
mayores. Por ejemplo, es mucho más complicado elaborar respuestas de
prevención e intervención cuando la catástrofe tiene su origen en acciones
terroristas cuya estrategia básica es generar desconcierto a través de
hechos inesperados de un muy alto impacto desorganizador de lo
simbólico.
Frente a esta característica decisiva de los padecimientos provocados
por el terrorismo surge un interrogante fundamental: ¿cómo se prepara a
una población que está expuesta a este flagelo? ¿Alcanzan las
descripciones de los posibles hechos y las explicaciones racionales
referidas a las acciones y actitudes convenientes? ¿O preparar a una
población implica, además y sobre todo, un trabajo más profundo de
elaboración de recursos psicológicos por parte de cada uno de los
individuos?
Las respuestas a estas preguntas surgen de haber observado -en
países como Israel, en el pasado, y hoy en ciertas regiones de España- que
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la población por lo general tiende a desarrollar mecanismos psicológicos

como la desmentida o la denegación. Así, las personas actúan como si lo
que amenaza no fuera a suceder jamás o, por lo menos, no los fuera a
afectar a ellos personalmente. De esta manera creen haber reducido al
mínimo el efecto de vivir bajo amenaza. Sin embargo, también hemos
observado que cuando esa amenaza se consuma realmente las reacciones
de las personas son bastante patológicas, aun las de aquellas que no son
afectadas en forma directa.

A partir de estas observaciones, y de su análisis orientado a

imaginar formas de prevención, Boaz Tadmor, Zohar Rubinstein y yo 2
hemos desarrollado el concepto “inmunidad psíquica”. El modelo que
usamos para pensar la inmunidad psíquica fue el proceso de inmunidad
orgánica o somática. Nos planteamos, entonces, que así como el modo de
desarrollar defensas adecuadas es exponer al organismo al factor patógeno
en dosis y tiempos controlados (tal como las vacunas), lo mismo podía
ocurrir en el nivel psicológico. Así pensado, queda claro que la desmentida
no es un recurso efectivo para hacer frente a amenazas como el terrorismo.
Por el contrario, una persona estaría mejor preparada para ello si se
pusiera en contacto con las cosas que podrían suceder y lo que le podría
suceder a ella en el caso de que una amenaza se hiciera realidad. Esto
ayudaría para el desarrollo de defensas psíquicas apropiadas.
En este sentido, y con la intención de poder transmitir la
particularidad y de la importancia en la adquisición de lo que hemos
llamado ‘inmunidad psíquica’, me interesa señalar que se trata de una
terminología, o fórmula, utilizada ya por C. Jung, pero para hacer
referencia a algo bien diferente, al decir: “El desamparo de tanta gente, en
las sociedades occidentales es por que han comenzado a darse cuenta de

2
Desarrollé este concepto conjuntamente con Zohar Rubinstein y Boaz Tadmor en 1999 y lo hemos
aplicado a distintas situaciones y en programas de intervención y formación.
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que las dificultades con las que nos enfrentamos son problemas morales y
que los intentos para resolverlos con una política de acumulamiento de
armas nucleares o de ‘competición’ económica sirve de poco, porque corta
los caminos a unos y otros. Muchos de nosotros comprendemos que los
medios morales y mentales serían más eficaces, ya que podrían
proporcionarnos una inmunidad psíquica contra la infección siempre
creciente. Si pudiéramos ver nuestra sombra (el lado oscuro de nuestra
naturaleza) seríamos inmunes a toda afección moral y mental y a todo
insinuación.”.
Resumidamente, los pasos principales del proceso de adquisición de
la inmunidad psíquica serían los siguientes:

1) Reconocer el factor externo amenazante en todas sus

características.
2) Reconocer las capacidades psíquicas que cada individuo tiene
para enfrentar situaciones amenazantes, activarlas y aprender a usarlas.
3) Tomar medidas de precaución objetivas necesarias para el
caso de que pase lo que se quiere que no pase.

Estos tres principios deberían ser los objetivos de cualquier

programa que se proponga acciones de prevención de la salud mental
cuando se trata de proteger a poblaciones amenazadas, sobre todo, por el
terrorismo. Como se habrá observado, se trata precisamente de lo opuesto
a la denegación o desmentida. La línea de trabajo que proponemos pone el
énfasis sobre el desarrollo de defensas psíquicas y físicas, o sea, sobre la
necesidad de capacitar a los individuos para que puedan pensar en que el
ataque es efectivamente posible y que el resultado que éste tenga sobre su
condición de salud mental depende, en buena medida, del modo en que él
pueda enfrentarlo.
A mi entender, en un contexto mundial signado por la presencia del
terrorismo, ésta es una función esencial que debemos asumir los
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profesionales de la salud mental en la etapa previa a la ocurrencia de los

eventos amenazantes.

Why (Por Qué)

Una vez aclarada la importancia que tiene desarrollar la inmunidad
psíquica en la población como recurso esencial de la prevención, surge la
pregunta acerca de la función que deben cumplir los profesionales de
la salud mental cuando sucede el evento disruptivo.

La intervención de estos profesionales es necesaria porque las

situaciones disruptivas, como lo es una catástrofe, pueden irrumpir en el
psiquismo de forma que provoquen una vivencia traumática u otro tipo de
patología.
Intervenimos como representantes del mundo externo capaces de
reinstaurar funciones mediatizadoras, de contención y "holding"
necesarias para todas aquellas personas cuyas subjetividades resultaron
afectadas por el fenómeno. Las acciones de los profesionales de salud
mental tienden a reestablecer los procesamientos psíquicos adecuados
antes de que se transformen en patológicos y a ayudar a que la irrupción
del mundo externo en el interno tenga un efecto menos disruptivo.
Si bien nuestra intervención está dirigida a que el dolor de lo vivido
no se acreciente y a que no se transforme en patológico, no es nuestra
función evitar que el dolor sea vivido como tal. Tener en claro estas
razones será lo que nos permita determinar qué hacer, quiénes lo harán,
de qué forma, cuándo, cómo, etcétera.

What (Qué)
La pregunta acerca de qué es lo que vamos a tratar en una situación
de catástrofe, surge porque las dimensiones de la existencia cotidiana que
colapsan son muchísimas y muy diversas, razón por la cual debemos tener
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total claridad respecto de cuál será el centro de atención de nuestras

acciones (Mark, B.S., Layton, A. y Chesworth, M. 1997; Murthy, S. 2002).
El foco esencial es tratar la capacidad de procesamiento psíquico
cuando éste corre el riesgo de ser desvirtuado o ya lo ha sido. Debemos
evitar, a toda costa, dejarnos llevar por la tendencia a considerar todas las
necesidades psíquicas que se presentan.

Cuando intervenimos nuestro interés es lograr que se despliegue la

subjetividad y la capacidad de elaborar de los damnificados o de las
personas involucradas en la situación disruptiva. Lo más habitual es
pensar que la función de los profesionales de salud mental es hacer que
los damnificados hablen, relaten lo que les ha sucedido a alguien que los
escuche. En efecto, establecer un diálogo catártico con una persona
receptiva es sumamente importante. Pero en el caso que nos ocupa,
nuestra intervención profesional debe alcanzar más precisión en sus
objetivos y se debe entender para qué sirve ese diálogo y qué forma ha de
tener. El diálogo útil adquiere especificidad según el momento y el lugar en
los que se opere la intervención y acorde con las características
demográficas y culturales de cada población.
A modo de ejemplo: cuando tuvimos que recibir y atender a los
damnificados por la guerra del Golfo (Kretsch, R., Barouch, E. y yo entre
otros profesionales), en 1991, a medida que eran evacuados y llegaban a
los hoteles donde se les daba albergue, propuse que fuéramos los
profesionales de salud mental los que repartiéramos las toallas y jabones
que la gente necesitaba en sus habitaciones y que aprovecháramos cada
instancia que fuera posible para conversar sobre las diferentes
necesidades que se les presentaban a quienes, de un momento para otro,
habían perdido sus casas derribadas por los misiles. Nuestra función no
era suplir esas necesidades concretas. Simplemente lo hacíamos porque
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ello nos daba la oportunidad de establecer un diálogo que nos permitiera

no sólo detectar la capacidad de procesar de cada una de las personas
sino que ese mismo contacto resultara elaborativo en diferentes niveles.

Who (Quién)
Decidir quiénes pueden hacerse cargo de la salud mental en
situaciones de catástrofe, requiere la revisión de algunas creencias muy
entronizadas.

Por ejemplo, la de pensar que sólo pueden hacerlo los profesionales

de las disciplinas del área. O que la salud mental es un tema que se trata
sólo en determinados momentos y situaciones especiales. Nuestra
experiencia indica, en cambio, que en situaciones de catástrofe las
actividades relacionadas con el estado de salud mental de la población
pueden y deben ser asumidas por todas las personas implicadas.
Son de vital importancia las intervenciones que podemos llamar
“primarias” o “de campo” que dependen de que las personas involucradas
en esas situaciones tengan la sensibilidad y capacidad tanto para detectar
en qué medida los damnificados necesitan ayuda como cuándo y en qué
casos pedir auxilio para otros. Las funciones mediatizadoras, de
contención y "holding" las pueden cumplir desde un psiquiatra muy
entrenado hasta el párroco, la maestra o un vecino. Sin embargo, hace
falta alguien experto y calificado para armar una estructura y organizar la
atención, pensando en utilizar a la comunidad toda como recurso. Esto,
naturalmente, significa contar con profesionales de la salud mental
capaces de transmitir a los diferentes miembros de la colectividad todo lo
que necesitan saber para cumplir tales funciones.
Durante la guerra de Yom Kippur, en medio del desierto, eran tantos
los problemas que teníamos que entender y abordar que se me ocurrió la
idea de recurrir a los cantineros de campaña, o sea, a aquellos que iban de
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lugar en lugar para repartir golosinas o bebidas entre los soldados, como
un recurso efectivo para proveernos de información. Cuando propuse esta
posibilidad recuerdo que pensaron que estaba delirando, puesto que se
trataba de personas de muy bajo nivel cultural, a quienes se suponía
incapaces de entender la propuesta. Insté a los cantineros a que no se
remitieran sólo a entregar los productos y, en cambio, conversaran con los
soldados y, en la medida en que observaran algún tipo de problema, nos
contaran a nosotros, los profesionales.

Antes les explicamos, con palabras muy sencillas, las diferentes

características de los síndromes que podían encontrar. Fue impresionante
lo útil que resultó esta estrategia para detectar los problemas e insertar el
diálogo en general como recurso para la intervención.
Desde ese entonces se decidió informar y preparar en esta temática
a todos los miembros del ejército, independientemente de sus rangos y
funciones, cada uno en su nivel y capacidad. Asimismo, se prepararon
cursos especiales sobre la temática de la salud mental dirigidos a los
socorristas y conducidos por los equipos especializados en esta temática.
Así, creo yo, debe desarrollarse el recurso que podríamos llamar
“agentes de salud mental en situaciones de desastre”. Al canalizar las
diferentes situaciones hacia los distintos niveles y lugares de intervención,
esta actitud tiene dos efectos que vale la pena destacar. Uno es que lleva a
desmitificar la problemática de la salud mental y a aceptar que las
personas afectadas son, en su gran mayoría, personas normales que se
enfrentan a situaciones anormales, razón por la cual pueden reaccionar de
modos que resulten extraños. El otro es que potencia nuestras
posibilidades de intervenir como profesionales.
De esta forma enfrentamos un aspecto crucial en estas situaciones:
la relación entre las necesidades de recursos humanos especializados
-tanto en función del número de personas que deben ser asistidas como
por el tiempo que demanda cada una de ellas- y la cantidad disponible de
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esos recursos. Desde el ataque a las Torres Gemelas, se sabe que, por cada
damnificado físico hay por lo menos doscientas personas más que
requieren alguna asistencia psicológica. Este conocimiento puso aun más
en evidencia lo que he denominado la “paradoja de los desastres”.
Podemos formular la historia de esta paradoja en los siguientes
términos. Al principio sabíamos que por cada damnificado físico había por
lo menos cuatro afectados psíquicamente: el mismo damnificado y sus
allegados más íntimos, familiares y/o compañeros.

Luego, cuando comenzaron los atentados terroristas, se postuló esta

relación en términos de veinte afectados psicológicos por cada damnificado
físico. Hoy, como ya dije, la relación es uno cada doscientos. Lo paradójico
de esta situación es que, en el mejor de los casos, por cada treinta
profesionales abocados a asistir físicamente a los damnificados, hay un
profesional de la salud mental. La paradoja se potencia incluso más
cuando se considera la cantidad de tiempo que requieren los tratamientos
psicológicos, aun los más breves y focalizados. Este desfase es lo que nos
llevó a desarrollar, tanto en el nivel local como en el internacional, un
programa de formación, capacitación y especialización en atención en
catástrofes dirigido a distintos niveles de personas: desde el socorrista
hasta doctorados o maestrías abiertos a distintos profesionales
universitarios.

Whom (Cuál)
¿Cuál es la población que debe ser atendida? En los momentos de
catástrofe, y no sólo en éstos sino en general, suele pensarse que los
necesitados son aquellos que manifiestan sus necesidades y demandas
con más espectacularidad. Sin embargo, esto no es así. Se necesita una
especial sensibilidad para percibir dónde están los focos de población que
necesita ser atendida. Hay mucha gente cuya reacción consiste en
mantenerse en silencio, apartada y también hay personas a las que,
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aparentemente, “no les pasó nada”, o sea, no sufrieron un daño directo

sino indirecto o fueron meros testigos.
Es importante tener en cuenta las características propias de los
distintos grupos de población que habrán de requerir atención: niños,
ancianos, mujeres embarazadas, discapacitados, etc., y también detectar a
los grupos de mayor riesgo en términos de su capacidad para enfrentar la
amenaza psíquica. Hablo de aquellas personas que no recibieron jamás
preparación alguna que les permitiera saber cómo reaccionar en
situaciones disruptivas de efectos catastróficos.
Estas múltiples realidades son las que dan sustento a los modos de
intervención denominados “atención por presencia” y “atención por
demanda” que desarrollo más adelante.

Whose (De Quién)

Ante las catástrofes cabe preguntarse de quién es la responsabilidad.
Este interrogante puede remitirse a dos aspectos. En primer lugar, la
responsabilidad subjetiva frente al encuentro con el desastre: hay una
responsabilidad del sujeto que se instala en la grieta entre necesidad y
azar. Significa que no somos responsables de todo lo que nos sucede pero
tampoco estamos siempre relevados de responder. Esa grieta hace posible
la elección subjetiva y abre el capítulo de la responsabilidad de cada quién.
En segundo lugar, la responsabilidad jurídico – social: quién
responde jurídica y socialmente por las consecuencias de un desastre. No
sólo quién es culpable, sino quién asume el compromiso de la asistencia.
Se apela a una respuesta de diferentes reconocedores válidos como
autoridades políticas, instituciones y profesionales efectores.

When (Cuándo)
Muchas de las catástrofes se anuncian; otras pueden ser
anticipadas y, sin embargo, no ocurrir y otras, las menos, son
absolutamente impredecibles. A pesar de estas diferencias, en todos los
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casos es posible preparar a la población y organizar, incluso capacitar -si

no se lo ha hecho previamente, que es lo ideal- los recursos que será
necesario movilizar durante el impacto y en lo inmediato y lo mediato.
Desde el punto de vista de la intervención, estas etapas, fácilmente
identificables, reclaman diferentes programas de acción, cada uno con su
coherencia y adecuación propia pero, al mismo tiempo, organizadas en un
encadenamiento que también exige consistencia.

Un programa que contemple estos requisitos es un programa

integrado que asignará a sus miembros una tarea específica en cada uno
de los momentos y establecerá un sistema de derivación de modo que las
acciones en cada nivel sean coherentes y estén integradas con las acciones
del otro nivel. En la Argentina esto se ejemplificaría de la siguiente
manera: 1) de la etapa previa e inmediata se ocupará el Sistema de
Atención Médica de Emergencia (SAME); 2) en la segunda, o sea, durante el
desastre, la atención estará coordinada y a cargo de los hospitales tales y
cuales que, luego de atender la urgencia, derivarán a los pacientes que así
lo requieran a un sistema integrado y coordinado de atención 3, y 3) en el
momento de la catástrofe intervendrán Defensa Civil, las ONG dedicadas a
dar respuesta a este tipo de situaciones, los organismos públicos
pertinentes, etc., y así sucesivamente.
Establecer las etapas tiene importancia porque nuestras
intervenciones tienen características muy diferentes en una y en otra. Por
ejemplo, la fase de preimpacto es cuando los profesionales de salud mental

3
Vale aclarar a este respecto que la importancia de este esquema no es sólo identificar lugares o
postas de atención. Es indispensable que exista continuidad y coherencia entre los tratamientos
que se le brindan a cada damnificado. Más de una vez me ha sucedido que al pedirle a una persona
que acudía a la consulta que me relatara lo que le había sucedido, me contestara: “¡Otra vez,
doctor, tengo que contar lo mismo!”, protesta a la que seguía una pregunta que en verdad era una
crítica: “Y todo esto, ¿para qué, doctor?”. Dado el desconcierto que impera en los consultantes, es
de enorme importancia asegurar una eficiente transmisión de la información de una instancia a la
otra del sistema. Ello dará a los pacientes la sensación de estabilidad y coherencia que tanto
necesitan. Igualmente importante es garantizar la relación personal entre demandante y terapeuta y
evitar que el sistema ceda ante la tendencia a burocratizarse, propia de los procesos de atención.
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deben dedicarse a desarrollar lo que hemos llamado “inmunidad psíquica”,

o sea, la capacidad que adquiere una población preparada por los agentes
de salud para que pueda captar el tipo y la dimensión de las amenazas,
para que pueda organizar y disponer de los recursos que tiene, propios y
de la comunidad, y para que sepa cómo actuar durante los
acontecimientos.
En el momento en que suceden los acontecimientos catastróficos, se
trata de que los recursos -organizados en la etapa previa- puedan no sólo
brindar la atención adecuada en tiempo y forma sino captar cómo impactó
el evento en los distintos grupos de población para ayudar a que todo lo
acaecido pueda ser procesado de alguna manera y que las personas no
caigan en la desesperación. Esto significa que, durante el evento, la
participación de los agentes de salud mental es esencial, algo no siempre
comprendido por las autoridades ni por los propios profesionales del área.
En situaciones de guerra, esto significa estar presente para cuando llega el
momento de descanso y los soldados pueden hablar, reflexionar un poco
sobre lo que les sucedió.
Inmediatamente después del evento, la atención debe dirigirse a
detectar cuáles son los procesos de elaboración que desarrolla cada
individuo, qué mitos organiza para explicar lo que le ocurrió, e intervenir
para evitar que se instalen condiciones patógenas.
Cuando todas las urgencias pasaron, comienza la etapa de
tratamiento propiamente dicho de las personas afectadas. Sin embargo, es
importante retener que durante esta etapa también continúa la necesidad
de trabajar sobre la inmunidad psíquica porque los efectos indirectos de
las catástrofes permanecen durante un tiempo variable pero siempre
prolongado.

Where (Dónde)
Este concepto está íntimamente ligado al when o cuándo ya que
cada momento se halla asociado a un lugar y a un escenario diferente. Por
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lo tanto, los servicios de salud mental deben tener la suficiente

disponibilidad y flexibilidad para instalarse en los distintos lugares donde
sea necesaria su presencia. En este aspecto, la idea de consultorio no tiene
ningún sentido: se puede atender bajo un árbol o en un rincón cualquiera.
“Dónde” significa cualquier lugar que, tras ser transformado, sirva como
un contexto adecuado para desarrollar la función terapéutica. Esta
transformación se logra no tanto mediante cambios materiales sino
otorgando al sitio otra significación o reforzando la que tienen los
elementos que ya están (la copa del árbol como refugio, el tronco como
elemento de privacidad). Es lo que describí en otro lugar como “el pasaje
del diván a las piedras” (Benyakar, 1994a).

Ways (formas)
Los abordajes terapéuticos pueden efectuarse en el nivel individual,
familiar o con el grupo de pertenencia. No hablo de “hacer” psicoanálisis o
psicoterapia gestáltica o cualquier otro tipo de tratamiento, sino de que
cada profesional pueda tomar lo esencial del marco teórico que alimenta
su práctica y adecuarla a las circunstancias en las que le toque intervenir.
En situaciones de catástrofe, conviene que los profesionales de la salud
mental abandonen posturas rígidas y dogmáticas, pero no sus marcos
teóricos a los que, muy por el contrario, deben tener profundamente
enraizados, incorporados, para que puedan ponerse de manifiesto y
orientar la acción en los momentos en que más necesarios son.
El desafío es permanecer lo suficientemente flexibles como para
seguir siendo psicoanalista, cognitivista o sistémico, aun cuando el
encuadre sea diferente de lo estipulado por la teoría o la técnica. Opera, en
muchos casos, una tendencia defensiva frente a la complejidad de los
problemas que deben enfrentarse y que, en algunos profesionales, se
traduce en un fortalecimiento de los principios dogmáticos que los lleva a
acomodar la realidad a la teoría y no la inversa y como es ético hacer,
adaptar la teoría a la realidad.
 19

Manteniendo una posición clásica en relación con los modos de

intervenir, muchos profesionales sostienen que se debe atender sólo a los
pacientes que demandan tratamiento porque detectan su malestar. En
situaciones de catástrofe este criterio, al que podríamos llamar “atención
por demanda”, carece de sentido. Frente a un desastre, en un principio,
por lo general, la población afectada no tiene conciencia de la forma en que
fue impactada ni de las consecuencias de estos impactos en los
procesamientos psíquicos.
La realidad de las catástrofes exige otro tipo de intervención, la
“atención por presencia”, que implica la asistencia directa de los
profesionales de la salud mental en los distintos lugares y momentos en
los que ocurren los eventos. Ese estar simultáneo con los hechos permite
detectar y tratar, en el lugar, a los emergentes o a las manifestaciones que
tengan tintes patológicos o anormales.
Finalmente, otro factor que debe tenerse en cuenta es, si el
profesional actúa solo o lo hace en grupo. Esta consideración permite
hacer el importante distingo entre el liderazgo funcional y el liderazgo
estructural. Este último responde a las jerarquías propias de organismos o
instituciones organizadas para funcionar en tiempos normales. El
liderazgo está definido y delimitado por el cargo que cada individuo ocupa
en esa estructura jerárquica. Sin embargo, sabemos que no siempre las
personas que tienen la capacidad de liderar instituciones estables son
capaces de hacerlo en situaciones de gran anormalidad. En estos casos
conviene recurrir al concepto “liderazgo funcional”, que remite a la persona
que es capaz de movilizar los recursos de la manera más eficaz y eficiente
posible. Hemos visto en las distintas guerras cómo profesionales que
dirigían importantes hospitales o servicios de enorme complejidad, en el
momento de actuar frente a una catástrofe se ponían a disposición de
otros profesionales cuyo rango institucional era mucho menor pero que
tenían las cualidades de liderazgo requeridas para situaciones de tamaña
dificultad.
 20

Wholeness (Totalidad)
En este apartado presento la visión o concepción desde la que
considero necesario abordar los problemas hasta aquí enunciados, a fin de
que las intervenciones que se planifiquen den a la atención un carácter
integral. En fin, cómo ver el problema, cómo analizarlo, cómo intervenir y
cómo organizar la intervención tomando en cuenta los ocho aspectos
anteriores.
Como sabemos, las situaciones de catástrofe nos enfrentan a los
profesionales de la salud mental a la complejidad en vivo. Esto confiere un
tinte especial al tipo de intervenciones que requiere de nosotros la
capacidad de integrar todas las dimensiones supuestamente específicas de
la psiquiatría, como la neurofisiología, los aspectos dinámicos del
psiquismo, los procesos evolutivos, las relaciones interpersonales, etc. A
estas dimensiones propias de nuestra labor, debemos sumar los aportes
de otras disciplinas en relación con los procesos sociales complejos, la
política, la organización económica, la cultura, amén de los conocimientos
acerca de las características singulares que presentan los distintos tipos
de eventos que enfrentamos.
Para hacer frente eficazmente a tan compleja problemática los
profesionales deben reunir las siguientes condiciones:

1) disponer de una sólida formación en el área de la salud

mental;
2) estar capacitados para integrar a su comprensión de los
fenómenos los aportes de otras disciplinas;
3) contar con las condiciones necesarias para desarrollar una
visión del problema y accionar en forma integradora, y
4) ser suficientemente flexibles para adaptarse a las distintas
situaciones que surgen de las combinaciones que se configuran en los
diferentes casos.
 21

Quiero señalar que cuando hablo de totalidad no me refiero a que

debamos hacernos cargo de todo el problema. Muy por el contrario,
nuestras intervenciones deben estar sumamente acotadas a lo específico
de nuestra función. Con totalidad quiero indicar un modo de considerar la
problemática que implica tener en cuenta la mayor cantidad de aspectos
atinentes a la situación y considerar las interacciones entre tales aspectos.