SISO

VERSIÓN 01
PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD
FRENTE A LA PREVENCION Y CONTAGIO DEL 13 05 2020
COVID-19

ANEXO 12. FORMATO INVESTIGACION CERCO EPIDEMIOLOGICO CASO

SOSPECHOS COVID-19

Fecha de Investigación:________________

Datos del Trabajador:

Apellidos: ______________________________ Nombres: ________________________________________
Fecha de nacimiento: ___/____/_____, Edad: _____ en años
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ) Teléfono: _____________
Dirección del domicilio actual:___________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________________Departamento __________________________________
País: _________________________

¿Caso con nexo laboral de CNR?: SI ( ) NO ( ),

En caso afirmativo, describa: ___________________________________

Asintomático SI ( ) NO ( ), en caso negativo, fecha de inicio de los primeros síntomas ____ / ____
/_____

Síntomas SI NO Criterios de gravedad SI NO

Fiebre (*) Neumonía
Tos Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Dolor de garganta Otros cuadros respiratorios graves
Escalofríos Fallo renal agudo
Dificultad respiratoria
Vómitos (*) en caso afirmativo indicar grados: _____ ºC
Diarrea
Taquipnea
Dolor Torácico
Mialgia
Anosmia

¿Está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén? Si__________ No___________

Factores de riesgo y enfermedad base: SI ( ) NO ( ) NS/NC ( ), en caso afirmativo especificar:

Asma Diabetes
Enfermedad pulmonar crónica Obesidad
Trastorno neurológico crónico Enfermedad hepática crónica
Inmunosupresión Embarazo, Semanas de gestación ___
Enfermedad renal crónica Tabaquismo
Enfermedad cardiaca Alcoholismo
Enfermedad hematológica Trastorno reumatológico
crónica

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COVID-19

Pruebas de laboratorio:
Pruebas de laboratorio:
Marque con una X
Marque con una X
PCR.……………….. positiva ( ) negativa ( )
Test antígeno.………. positiva ( ) negativa ( ) Tipo de muestra:
Aspirado traqueal………….…………….
Test IgM………..…… positiva ( ) negativa ( ) Lavado Broncoalveolar………………….
Test IgG………..…… positiva ( ) negativa ( ) Hisopado nasofaríngeo …………………
Aspirado nasofaríngeo……………………
Anticuerpos totales.… positiva ( ) negativa ( ) Otro ……………………………………….. Cual
No se ha realizado prueba diagnóstica ( ) ………………………………………..

¿Tiene el trabajador familiar laborando activamente en el sector salud? SI ( ) NO ( ), En caso afirmativo

indicar:
( ) Médico ( ) Enfermero ( ) Auxiliar ( ) Otro profesional de la salud Otro:________________________

Posible fuente de contagio: ( ) Atención a pacientes de COVID-19 ( ) Otra.

Lugar de trabajo / Hospital: _____________________________________________________

Clasificación del caso: ( ) No caso

( ) Probable:……. por clínica ( ) por vínculo ( )
( ) Confirmado:…. fecha de diagnóstico de laboratorio (dd/mm/aa): ____ / ____ / ______,

Información de Atenciones médicas

Ingreso en hospital: SI ( ) NO ( ), en caso afirmativo:_____________________________________

Fecha de ingreso (dd/mm/aa): ____ / ____ / ______, Fecha de alta (dd/m/aa) ____/____/______
Servicio _______________________________

Ingreso en UCI: SI ( ) NO ( ), en caso afirmativo:

Fecha de ingreso (dd/mm/aa): ____ / ____ / ______, Fecha de alta (dd/m/aa) ____/____/______
Ventilación mecánica: SI ( ) NO ( )
Resultado: ( ) Vivo y recuperado al final del seguimiento, fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aa): ____ / ____ /
______
( ) Defunción, fecha de defunción (dd/mm/aa): ____ / ____ / ______,
( ) Desconocido.

Cerco epidemiológico

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Entrevista con el paciente, familiares y personas cercanas:

• Pregunte por progresión de la enfermedad actual.

• Identificar lugares visitados desde el inicio de los síntomas (identifique actividades realizadas,
sitios de tránsito, medios de transporte y otros factores de riesgo)
Indique todas las personas y lugares visitados dentro y fuera de la operación, indicando: fecha,
Iugar, nombre de personas o número de personas con las que se ha tenido contacto en los últimos
10 días y a partir del primer momento de notificación cada día.

Fecha Lugar Diga el Nombre o Número Actividades

de personas con las que ha realizadas
tenido contacto en los
últimos 14 días
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Observaciones:

Persona que diligencia el documento:____________________________

CC: _______________________ Firma:_________________________

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