Psicopatologia Geral II

Aula 5 (Complemento) - Exemplo de anamnese

História psiquiátrica

I. Identificação

Nome do examinador: Data: / / Local de atendimento:

–––––––––––––––––––––––––––– –––– –––– –––– –––––––––––––––––––––
Nome do paciente: Sexo: Idade:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––– –––––––––
o
Estado civil: –––– (1. casado/amasiado; 2. solteiro; 3. separado/divorciado; 4. viúvo) N de filhos: ––––
Escolaridade (anos de escola com sucesso):
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Etnia: –––– (1. branca; 2. parda; 3. negra; 4. amarela)
Quem acompanha o paciente: Que instituição o encaminha:
–––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––
Procedência/endereço:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Naturalidade (cidade, estado):
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Há quantos anos mora no local atual de residência: ––––––––––– Profissão: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Vínculo empregatício:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Ocupação atual: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– (1. dona de casa; 2. ativo; 3. ativo, mas irregular; 4. inativo) Religião
(igreja que freqüenta): ––––––––––––––––––––––––––––––––– Há quanto tempo está nessa igreja: –––––––––––––
Freqüência à igreja: ––––––––––––––––––––––– (vezes por mês que a freqüenta) 2a religião: ––––––––––––––––––––––––––

Nível socioeconômico:
1. Tipo de residência: –––––––––––––––––––––––– (1. alvenaria; 2. madeira e pavimentada; 3. madeira e piso de terra)

Propriedade da casa: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– (1. própria; 2. alugada; 3. emprestada ou irregular)

Telefone em casa: –––––––––––––––––––––––– (1. sim; 2. não) 4. Carro da família: ––––––––––––––––––– (1. sim; 2. não)
Quantas pessoas moram em sua casa:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Renda familiar: Renda per capita:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

II. Queixa principal e história da doença atual

Descrever (de preferência com as palavras do paciente) sintomas, sinais e comportamentos

desde o início do último episódio até o presente momento.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
nervos, psicológicos ou
Você já consultou, no passado, médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para problemas dos
psiquiátricos?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Há quanto tempo foi a primeira consulta?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Já tomou remédio para os nervos?
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Há quanto tempo tomou pela primeira vez?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
de cura. Você já
Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro espírita ou de outra pessoa com poderes
procurou alguma ajuda desse tipo?
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(Em caso positivo, qual e como foi?)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Internação psiquiátrica:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

(Em caso positivo, há quanto tempo foi a primeira internação psiquiátrica?) ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Quantas internações psiquiátricas você teve até hoje?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Em média, quanto tempo duraram as internações?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Há quanto tempo foi a última internação?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(Continuação)

III. Interrogatório sintomatológico complementar

Cardiorrespiratório; gastrintestinal; geniturinário e ginecológico;

osteoarticular; etc.
endócrino; neurológico; imunológico;
Descrever:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––

IV. Antecedentes mórbidos pessoais

Psiquiátricos: Episódios psiquiátricos anteriores (descrever):
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Tentativas de suicídio: Quantas:
––––––––––––––––––––––––––––
Brigas, agressões:
–––––––––––––––– ––––––––––––––––––––
Problemas legais (processos): Problemas com
––––––––––––––––––––––––––––
a polícia:
––––––––––––––––––––––––––––––
Não-psiquiátricos: Hipertensão: Diabete:
–––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––
Traumatismo craniano com perda de consciência: ––––––––––
Convulsões: –––––––––– Cisticercose: –––––––
Chagas: AIDS: Tuberculose:
–––––––––––––– –––––––––––––– ––––––––––––––
Descrever:
–––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

V. Hábitos

Álcool: usa esporadicamente?

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––
(Em caso positivo, aplicar o CAGE.) Já sentiu que deveria parar ou diminuir a
bebida? –––––––––––––––––––––––––––
Sente-se chateado consigo mesmo pela maneira com que costuma beber?

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
As pessoas o aborrecem quando criticam o seu modo de beber?

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
CAGE (soma simples):

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––
Há quanto tempo bebe pesadamente? –––––––––––––––––––––––––– Dose
atual diária de álcool: ––––––––––––––––––––––
Tabagismo: (Cigarros/dia: ) Café:
–––––––––––––––––– –––––––––––
(Xícaras pequenas/dia: )
–––––––––––––––– ––––––––––– Benzodiazepínicos:

–––––––––––– Qual(is)? –––––––––––––––– Quantos mg/dia? –––––––– Há

quanto tempo? ––––––––––

Drogas ilícitas: Qual(is)?
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Há quanto tempo? Que freqüência e quantidade?
––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Drogas injetáveis:

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––

VI. Antecedentes patológicos familiares em

consangüíneos e parentes não-consangüíneos
(descrever e desenhar o familiograma)

VII. Relacionamento e dinâmica familiar (descrever)

VIII. Exame físico

Estado geral: Pulso: PA: / Peso:

––––––––––––––– ––––––– –––––––
kg Altura: IMC:
––––––––––––––– ––––––––––– ––––––––––
Desnutrido: Desidratado: Descorado:
–––––––––––––––––– ––––––––––––––––––
Dispnéico:
––––––––––––––––– –––––––––––––
Cianótico: Linfonodomegalia:
–––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––
Ictérico: Edemas:
–––––––––––––––– –––––––––––––

(Continua)
História psiquiátrica
(continuação )

VIII. Exame físico

Descrever o estado físico geral.

–––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––
Especial: Coração (ausculta
anormal):

–––––––––––––––––––––––
Pulmões (ausculta anormal):

–––––––––––––––––––––––
Abdome (palpação anormal):
Outros:
–––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––

Resumir os dados positivos do exame

físico.

–––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––

IX. Exame neurológico

Fácies, atitude, marcha,

equilíbrio
Nervos cranianos II,
III, IV e VI: campo
visual, reflexos
pupilares, motilidade
ocular; V:
mastigação; VII: mm.
da mímica, XI: mm.
pescoço e ombros; e
XII: musculatura da
língua.
Tônus e força muscular
(grau 0 = paralisia; 1 =
contração muscular sem
deslocamento; 2 =
contração muscular sem
oposição da gravidade; 3
= contração muscular
contra a gravidade; 4 =
capaz de vencer
resistência; 5 = normal;
reflexos miotáticos
(axiais da face, membros
superiores e inferiores) e
reflexos
musculocutâneos.
Sistema sensitivo-
somático (superficial:
tato, dor, temperatura;
profundo: sensibilidade
vibratória, pressão,
cinético-postural);
funções cerebelares
(marcha, equilíbrio,
coordenação).
Movimentos involuntários
(tremores, tiques,
fasciculações,
mioclonias, coréia,
atetose, balismo, etc.)
Resumir os dados positivos do exame.

–––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––

X.
Exame
psíquico
(estado
mental
atual e
nos dias
anterior
es à
consulta
; utilizar,
de
preferên
cia, as
palavras
do
paciente
)

Aspecto geral: cuidado

pessoal, higiene,
trajes, postura,
mímica, atitude global
do paciente.
Nível de consciência.
Orientação alo e
autopsíquica.
Atenção.
Memória (fixação e
evocação).
Sensopercepção.
Pensamento (curso,
forma e conteúdo).
Linguagem.
Inteligência.
Juízo de realidade.
Vida afetiva (estado de
humor basal, emoções
e sentimentos
predominantes).
Volição.
Psicomotricidade.
 Consciência e
valoração do Eu.
Vivência do tempo e
do espaço.
Personalidade.
Descrever sentimentos
contratransferenciais.
Crítica em relação a
sintomas e insight.
Desejo de ajuda.
Se for o caso, o
tratamento é voluntário
ou involuntário?
Súmula do exame psíquico (fazer
um resumo, utilizando os termos
técnicos).
––––––––––––––––––––––––––––
––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––

(Continua)
(Continuação)

XI. História de vida (descrever)

Gestação e parto: criança desejada?, doenças da mãe na gravidez, condições do parto e ao

nascer.
o o
Desenvolvimento no 1 e no 2 ano de vida: (amamentação, idade em que
engatinhou, ficou em pé, andou e falou).
Comportamento durante a infância: relacionamento com os pais, irmãos e amigos.
Na escola: relacionamento com colegas e professores, rendimento
escolar, aceitação de regras, brigas, etc.
Puberdade e adolescência: como foi a menarca, os primeiros namoros, a
sexualidade, o desenvolvimento da identidade, o/a trabalho/profissão, a
relação com os pais.
Vida de adulto jovem: casamento, sexualidade, filhos
pequenos, amizades, aceitação de responsabilidades.
Vida adulta madura e velhice: evolução do casamento, relação
com amigos e filhos, aceitação do envelhecimento e da morte.

História da capacidade de adaptação e resiliência: Que estresses e

dificuldades importantes já superou no passado? Como conseguiu superá-
los? Qual foi o melhor período da vida? Qual foi o pior período da vida?
Quais os pontos fortes e as vulnerabilidades do paciente?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

XII. Resultados das avaliações complementares

Exames e dosagens laboratoriais gerais, exames do líquido cerebrospinal,

EEG, psicodiagnóstico, testes neuropsicológicos, exames de neuroimagem
estrutural e funcional, etc.

XIII. Hipóteses diagnósticas (sindrômica e de acordo com os critérios da CID-10)

Diagnóstico sindrômico:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Diagnóstico psiquiátrico principal (CID-10):
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Diagnóstico psiquiátrico secundário (CID-10):
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Diagnóstico de personalidade e do nível intelectual (CID-10):
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Distúrbios e doenças físicas:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Formulação psicodinâmica do caso:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Formulação cultural do caso:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Análise dos fatores etiológicos envolvidos:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

XIV. Planejamento terapêutico e ações terapêuticas implementadas

Descrever:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Medicamento que vem utilizando:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Medicamento prescrito:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Tratamento psicoterapêutico indicado:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Procedimentos socioterapêuticos indicados:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Modos sugeridos de manejo do caso:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––