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Rev Bras Neurol.

49(1):20-31, 2013

O que é estimulação magnética


transcraniana?
What is transcranial magnetic stimulation?
Vanessa Teixeira Müller1, Pâmela Passos dos Santos2,
Thiago Carnaval2, Marleide da Mota Gomes3,­Felipe Fregni4

Resumo Abstract
A estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica capaz The transcranial magnetic stimulation (TMS) is a technique capable
de induzir não invasivamente correntes elétricas em regiões corti- of inducing noninvasively electrical currents in cortical regions. It
cais. Tem um grande potencial, tanto como uma ferramenta diag- has great potential both as a diagnostic and therapeutic tool in neu-
nóstica como terapêutica, em transtornos neuropsiquiátricos, tais ropsychiatric disorders such as depression and schizophrenia, and
como depressão e esquizofrenia, e neurológicos, como doença de neurological, as Parkinson's disease, chronic pain and epilepsy. This
Parkinson, dor crônica e epilepsia. Este artigo discute brevemente article briefly discusses the EMT: fundamentals, types, applications,
a EMT: fundamentos, tipos, aplicações, efeitos adversos e medidas adverse effects, and safety measures.
de segurança.
Keywords: transcranial magnetic stimulation, repetitive transcranial
Palavras-chave: estimulação magnética transcraniana, estimulação magnetic stimulation, evoked potential motor, epilepsy, depression.
magnética transcraniana repetitiva, potencial evocado motor, epilep-
sia, depressão.

1
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina, Instituto de Neurologia, Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2
Aluno(a) de Iniciação Científica, Faculdade de Medicina, Instituto de Neurologia, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3
Professora-associada da Faculdade de Medicina, Instituto de Neurologia, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4
Professor-associado de Medicina Física e Reabilitação e Neurologia da Escola de Medicina de Harvard (Harvard Medical School), Estados Unidos.

Endereço para correspondência: Dra. Vanessa Teixeira Müller


Programa de Epilepsia, Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Av. Prof. Venceslau Brás, 95 – 22290-140 – Rio de Janeiro,
RJ, Brasil
E-mail: vanessamuller@yahoo.com.br

20 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 1 » jan - fev - mar, 2013


O que é estimulação magnética transcraniana?

Introdução Fundamentos
A estimulação magnética transcraniana (EMT) foi O aparelho de EMT é composto por uma unidade
inicialmente descrita por Anthony Barker em 1985, fixa e uma móvel (Figura 1). A unidade fixa contém
como um método não invasivo, indolor e relativa- um ou mais capacitores de armazenamento, um al-
mente simples. A técnica utiliza um aparelho capaz ternador de carga e circuitos para modelar a forma
do pulso e a recuperação de energia, além do painel
de produzir um campo eletromagnético, usualmente
de controle. A parte móvel é composta pela bobina
da ordem de 2 tesla, o qual é conduzido através de
e pelo cabo que a conecta à parte fixa. O capacitor é
uma bobina. Esse campo eletromagnético atravessa conectado à bobina por um circuito elétrico, e a bo-
o crânio estimulando uma área cortical próxima, por bina posicionada próximo à cabeça do paciente gera
meio da indução de cargas elétricas no parênquima um campo eletromagnético (Figura 3A). A variação
cerebral (indução eletromagnética – lei de Fara- da intensidade desse campo magnético gera, por sua
day)2,11. Portanto, os efeitos obtidos com o uso da vez, uma contracorrente elétrica paralela (corrente
EMT devem-se ao campo elétrico que leva à despo- de Eddy), a qual pode atingir o parênquima cerebral
larização do neurônio, movimentando a carga atra- a uma profundidade de 1,5 a 3,0 cm7,10,14. Como o
vés da membrana neuronal excitável, e não ao campo couro cabeludo e o osso do crânio possuem alta resis-
tência elétrica, a pequena corrente elétrica fluente nes-
magnético induzido. Em outras palavras, a EMT é
sas estruturas diminui o desconforto que poderia ser
uma estimulação elétrica sem eletrodos11,12,15.
causado por excitação de terminações nociceptivas11.
Há várias técnicas de EMT aplicadas para dife- A área estimulada depende de vários fatores como
rentes objetivos e, por ser segura, a EMT se mostrou a intensidade e a variação em relação ao tempo do
uma ferramenta útil à neurofisiologia clínica, capaz de campo magnético, tipo de bobina e posicionamen-
mapear o córtex cerebral e estabelecer sua excitabili- to no couro cabeludo. A bobina circular dotada de
dade11. Já a EMT repetitiva (EMTr), uma modalidade menor precisão estimula uma área maior, enquanto
mais poderosa e potencialmente mais perigosa, refere- as bobinas coplanares, em formato de oito ou co-
se à aplicação de estímulos magnéticos a intervalos re- mumente chamadas de borboleta, são mais precisas,
gulares. Ela é capaz de bloquear ou facilitar estruturas atuam de forma mais focal no encéfalo, sendo mais
comumente utilizadas, principalmente no uso tera-
corticais, na dependência da área aplicada e da inten-
pêutico10. Outras bobinas como a H em forma de
sidade utilizada, e pode ser empregada no tratamento
cone vêm sendo testadas para aumentar a profundi-
de diversos transtornos neuropsiquiátricos, como de- dade da estimulação. A representação dos compo-
pressão e esquizofrenia, e neurológicos, como doença nentes do equipamento de TMS, dos tipos de bobi-
de Parkinson, dor crônica e epilepsia12,15. nas e do circuito encontra-se nas Figuras 1 e 2.
Esta revisão abordará os fundamentos da EMT, A intensidade do estímulo e a orientação adequa-
suas aplicações diagnósticas e terapêuticas principais da da bobina podem gerar despolarização neuronal e
e seus possíveis riscos aos pacientes. desencadeamento de potencial de ação de membra-

A B C D

Figura 1. (A) Estimulador magnético transcraniano, com o capacitor e a bobina de estimulação – aqui, uma bobina em oito. (B) Diferentes bobinas de
EMT (bobina circular à esquerda e bobina em oito à direita). (C) Bobinas com seus respectivos cabos conectores. (D) Bobina circular de EMT sobre a área
motora primária.

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Müller VT et al.

S1 A Campo
D Bobina de magnético
estimulação Corrente
Circuito Condensador elétrica
V
de carga de alta energia
Interruptor Bobina

Figura 2. Diagrama esquemático simplificado de um estimulador (pulso


único). (Fonte: Figura modificada de Pascual-Leone e Tormos-Muñoza,
200810). B

Efeitos microscópicos da EMT


na e, a posteriori, potenciais excitatórios neuronais
pós-sinápticos seguidos por inibitórios pós-sinápti- Despolarização local
cos10,13. O potencial excitatório pós-sináptico dura
cerca de 1 ms, e o potencial pós-sináptico inibitório
é de aproximadamente 100 ms10. Isso induz a perío­ E

dos refratários de atividade, o que impede o ritmo


Membrana do anôxio
oscilatório e o padrão de distribuição da rede neural
normais. Isso já foi comprovado por meio de estudos
C
de neuroimagem em humanos com tomografia por
emissão de pósitrons e ressonância magnética fun- Efeitos macroscópicos da EMT
1. Evocação da atividade neuronal (EEG)
cional, pois foram detectadas alterações de atividade 2. Mudanças no metabolismo e fluxo sanguíneo (PET, SPECT, RNMf)
locais abaixo da bobina com impacto distal, de ativi- 3. Abalos musculares (ENMG)
4. Mudança no humor
dade bi-hemisféricas e de atividade de redes córtico-
-subcorticais10,13,14. Os efeitos micro e macroscópicos Figura 3. (A) Campo magnético induzindo contracorrente elétrica (corrente de
desses potenciais podem ser observados na Figura 3. Eddy). A corrente elétrica induzida provocará efeitos micro (B) e macroscópicos
Além do efeito focal já comprovado, vários estu- (C), que podem ser comprovados por diferentes exames neurofisiológicos e
funcionais. (Fonte: Figura modificada de Speer et al., 200013.)
dos demonstraram que, sob certas condições, a EMT
pode também ter efeitos a distância mediados pela li-
existem, como a estimulação theta burst, por exem-
gação entre regiões de um mesmo circuito cerebral14.
plo, que consiste basicamente em uma estimulação
Existem várias técnicas de EMT: pulsos únicos
com sequência de três estímulos consecutivos de 50
ou repetitivos. A EMT com pulso único (EMT-p)
Hz a cada 200 ms12. No entanto, essa é uma técnica
é a modalidade mais amplamente utilizada, com o
ainda não aplicada comumente.
número de pulsos com intervalo variáveis de alguns
segundos determinado pelo examinador. Já a EMT
com pares de pulso (EMT-pp) gera dois pulsos con-
secutivos com intervalos de poucos ms entre eles. Aplicações e parâmetros diagnósticos
Ambos os métodos são utilizados predominante- A EMT, com seus vários objetivos, possibilita a in-
mente para diagnóstico. Já outro método que vem vestigação de mecanismos fisiológicos e fisiopato-
assumindo cada vez maior importância no cenário lógicos corticais. Mais especificamente, a EMT-p
terapêutico é a EMT repetitiva (EMT-r). Nessa, são é utilizada para mapear o córtex motor e estudar o
emitidos vários pulsos seguidamente de acordo com tempo de condução motora central e a cronome-
a frequência determinada: 1 – baixa frequência (≤ 1 tria das relações causais do cérebro-comportamen-
Hz), que leva à diminuição da excitabilidade neuro- to. Ela pode proporcionar medidas de facilitação e
nal e resulta em inibição da atividade cortical; 2 – alta inibição intracortical, bem como estudo de intera-
frequência (> 1 Hz, podendo chegar a 60 Hz), que ções corticocorticais. A EMT-pp, por sua vez, pode
assumiria um efeito oposto, levando ao aumento da ser aplicada ao estudo de conectividade corticocor-
excitabilidade neuronal e consequente estimulação tical e as suas interações. Assim, ambas podem for-
da atividade cortical11. Outras modalidades de EMTr necer medidas de projeção corticoespinhal, medidas

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O que é estimulação magnética transcraniana?

de inibição cortical e facilitação e estimulação cere- que 2,-3 DP abaixo da média, considera-se a presen-
bral, avaliar os circuitos de inibição corticocortical ça de perda nas células corticomoto-neuronais, como
ou excitação etc.2,3. Para a sua realização, há necessi- ocorre em doenças neurodegenerativas (doença do
dade de conhecimento de alguns parâmetros, princi- neurônio motor), acidente vascular cerebral (AVC)
palmente os quatro definidos a seguir. e mielopatia compressiva (Figura 5C)3,8. Essa redu-
A. Potencial evocado motor (PEM): representa a ção pode também ser encontrada em doenças que
ativação de fibras musculares das unidades motoras aumentem a dispersão da condução corticoespinhal,
estimuladas no hemisfério contralateral. A EMT-p como na desmielinização por esclerose múltipla.
com a bobina posicionada em topografia do giro pré-
-central gera um estímulo na área motora primária
que percorre o trato corticoespinhal (TCE) até a fi-
bra muscular contralateral ao hemisfério estimulado,
gerando a contração dela, que é registrada por meio
de eletroneuromiografia por eletrodos superficiais2,3,
A B
como representado nas Figuras 4A e 5. O traçado
registrado corresponde ao PEM, representado por
uma onda sigmoide de tamanho variável (amplitude
e área)2,3. A amplitude (valor absoluto em mV) e a
latência do PEM variam com o aumento da intensi-
dade do estímulo eletromagnético e com o grau de
contração do músculo antes da estimulação, como
pode ser observado nas Figuras 4 e 5. C

No estudo da condução córtico-motora, cinco a Figura 4. (A) Neurocondução motora periférica do nervo mediano pela
seis registros de PEM consecutivos são considerados eletroneuromiografia. (B) Onda F obtida mediante estimulação do nervo
mediano em punho. (C) Elucidação de um potencial evocado motor após
suficientes. Contudo, esse valor foi estimado arbi- EMT pulso único. Repare que o potencial evocado motor (PEM) apresenta
trariamente3,8. A estimulação deve ser feita bilateral- latência maior e amplitude reduzida, e já na onda inferior, após o mecanismo
mente em músculos homônimos (direita e esquerda), de facilitação, o PEM apresenta latência menor e amplitude maior.
simultaneamente ou não. A amplitude e a latência
A C
do PEM podem variar com a mesma intensidade do
estímulo, dependendo do estado de relaxamento do
músculo-alvo. Esse fenômeno denomina-se facilita-
ção (Figura 4C). Por exemplo, uma leve contração
simultânea é realizada usualmente como forma de
aumentar a eficácia da TMS. Recomenda-se que a
contração muscular seja feita igualmente em ambos
os lados, mesmo quando a estimulação fora empre-
gada apenas de um lado. Em caso de impossibilidade
de realizar a contração em um dos lados (paresia ou B

plegia), não se deve induzir contração no lado hígi-


do, pois poderá gerar um resultado incorreto3,8. A
interpretação da PEM é feita, principalmente, pela
análise da razão entre PEM e a resposta motora (M) Figura 5. (A) Representação do posicionamento da bobina de EMT e
posição dos eletrodos de captação nos músculos efetores para captação
referente ao potencial de ação muscular registrado do potencial evocado motor (PEM). (B) Representação do potencial
pela eletromiografia. A razão PEM/M costuma ser evocado motor e do período silente (PS). (C) Elucidação pela ENMG dos
menor que 1 e seu valores de normalidade são es- potenciais compostos musculares de ação (CMAP) dos nervos mediano e
fibular profundo e dos PEM (1ª curva sem facilitação e 2ª curva com
pecíficos para cada músculo, havendo um desvio-pa-
facilitação) pela EMT com captação no músculo abdutor curto do polegar
drão (DP), dentro do qual o valor encontrado ainda e a ausência de PEM com captação no músculo tibial anterior em um
é normal. Sendo assim, quando há um desvio maior paciente com estenose de coluna torácica.

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B. Período silente (PS): é reproduzido na aplicação riférica motora (TCPM). O tempo de condução peri-
de estímulo transcraniano durante a contração vo- férica motora seria o tempo de saída do estímulo pe-
luntária do músculo efetor e se apresenta logo após las raízes espinhais até sua chegada ao músculo-alvo.
o PEM. Nessa ocasião, habitualmente se observa A mensuração da TCMP, por sua vez, pode ser calcu-
atividade eletromiográfica ausente (Figura 5B)2,5. A lada principalmente por dois métodos, o mais usado
aplicação clínica desse parâmetro ainda não é bem pela maior facilidade é a estimulação magnética diri-
estabelecida, havendo controvérsias nos estudos clí- gida sob a porção cervical ou lombar da coluna (para
nicos. Entretanto, acredita-se que o PS se relacione a membros superiores ou inferiores, respectivamente).
fenômenos de inibição cortical. Nesse caso, obtém-se o TCMP de acordo com a res-
C. Limiar motor (LM): refere-se à menor intensi- pectiva fórmula: TCMC = PEM – TCP -0,5 ms. Esse
dade de estímulo capaz de gerar um PEM com am- valor representa, respectivamente, o intervalo sináp-
plitude mínima de 50 μV no músculo em repouso ou tico central. O outro método seria a partir da realiza-
200 μV no músculo contraído, após pelo menos cinco ção de um estímulo elétrico sob o nervo mediano no
dentre 10 pulsos magnéticos administrados2,3,5. Dife- punho e fibular profundo no nível da cabeça da fíbu-
renças na projeção corticoespinhal são responsáveis la, segundo a seguinte fórmula (F + M-1)/2. Nessa
pela distinção entre o LM de diferentes grupamentos fórmula, F indica a menor latência em milissegundos
musculares, sendo o LM referente aos músculos das de uma série de 10 ondas F; M é a latência da onda M
mãos menor do que o dos braços, membros inferio- em ms e 1 ms corresponde ao atraso central estimado
res e tronco. Além disso, há variações interindivíduos de F, no momento de sua chegada ao motoneurônio
dentro da normalidade, o que supostamente ocor- por via antidrômica (Figura 4A e B). O quociente
reira por causa da presença de polimorfismos gené- 2 é necessário a fim de considerar de uma só vez o
ticos em canais iônicos3,5. O aumento do LM ocorre percurso antidrômico e ortodrômico da onda F2,3,5.
quando há danos no trato corticoespinhal, como nos Ambos os métodos podem superestimar o valor da
casos de AVC, lesão medular ou doença do neurônio TCMP. Alterações do TCMC podem ser encontradas
motor (principalmente em estágio avançado), como na presença de lesões axonais e degeneração das fibras
pode ser visualizado na Tabela 1. Já a redução do LM de condução rápida (por exemplo: nas doenças des-
está relacionada a uma hiperexcitabilidade dessa via mielinizantes), o que pode gerar aumento do TCMC
motora, presente em pacientes com esclerose lateral pelo retardo na transmissão do impulso8.
amiotrófica em estágio inicial e em portadores de Há ainda outros parâmetros que podem ser men-
epilepsia generalizada idiopática sem tratamento, por surados na EMT-p, além daqueles obtidos na EMT-
exemplo3,8. Deve-se estar atento para o uso de drogas -pp, como aqueles relacionados à inibição ou facilita-
com atuação no sistema nervoso central, pois podem ção intracortical em que os mecanismos fisiológicos
causar uma modificação na excitabilidade neuronal envolvidos nesses fenômenos ainda são incertos, ain-
capaz de alterar o LM. da que seu uso seja válido. Dessa forma, a análise
D. Tempo de condução motora central (TCMC): dos parâmetros da EMT assume grande importância,
este seria o tempo que leva à condução do impulso uma vez que suas alterações podem indicar prognós-
nervoso do córtex ao músculo-alvo captado (cór- tico ou corroborar o diagnóstico de determinadas
tex-músculo). Estima-se o TCMC pela subtração da doenças, como resumido na Tabela 1, baseada no
latência total do PEM pelo tempo de condução pe- artigo de Chen et al. (2011).

Tabela 1. Principais doenças que cursam com alterações dos parâmetros neurofisiológicos obtidos pela EMT com base nas descrições de Chen et al.2
Doença Parâmetros neurofisiológicos Importância da EMT
Mielopatia TCMC aumentado com TCMP Possui sensibilidade de 100% e especificidade de 84,4% em diferenciar a presença ou
normal ausência de alteração medular, vista em RNM
Mielopatia associada à TCMC e TCMP aumentados Pode detectar compressão da medula incipiente, ou seja, antes do desenvolvimento de sinais
radiculopatia clínicos ou radiológicos
Determinação do nível de TCMC aumentado no nível da Enquanto o exame de imagem pode revelar diversos níveis de compressão medular, a EMT
compressão medular compressão medular pode revelar qual o nível com compressão mais importante. Aplicabilidade principalmente em
mielopatia cervical
Continua

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O que é estimulação magnética transcraniana?

Doença Parâmetros neurofisiológicos Importância da EMT


Doença do neurônio motor TCMC e tempo de latência do PEM O interesse está, principalmente, na detecção da disfunção do neurônio motor superior em
(DNM) aumentados. Na ELA, o LM sofre estágio subclínico
uma redução no estágio inicial e, A sensibilidade varia de 50% a 100%, dependendo da fase da doença em que se encontra o
com o avanço da doença, ocorre um paciente
aumento do LM Seu uso também assume importância no seguimento de pacientes com ELA
Compressão medular x DNM TCMC aumentado O TCMC na DNM está prolongado apenas em alguns segundos, enquanto esse aumento é
maior na compressão medular. Além disso, a DNM causa aumento do TCMC em músculos
inervados por nervos com origem acima do forame magno (p. ex.: trapézio e língua)
Desordens do nervo facial Presença, ausência e alterações da A condução do nervo facial é avaliada pela estimulação em três níveis: córtex, no meato
RM (amplitude e latência) acústico interno e perifericamente distante do forame estilomastoide
Na paralisia de Bell há hipoexcitabilidade unilateral à EMT mantida independentemente da
resposta/melhora clínica. Dessa forma, uma RM normal torna esse diagnóstico menos
provável
Uma RM anormal bilateral sugere uma polirradiculoneuropatia (síndrome de Guillain-Barré,
infecção por SIDA, doença de Lyme ou sarcoidose)
Na lesão traumática a EMT assume importância na demonstração da integridade do nervo
facial
A ausência de RM unilateral nos três níveis em vigência de paralisia facial afasta o diagnóstico
de paralisia de Bell e aproxima a possibilidade de trauma ou paralisia por herpes-zóster
Esclerose múltipla (EM) TCMC aumentado A mensuração do TCMC integrado a um escore multimodal de potencial evocado revelou
correlação com a escala EDSS, principal escala utilizada para acompanhamento da EM,
inclusive mantendo correlação nas mudanças de estágio/nível conforme o acompanhamento
longitudinal
Permite, assim, um acompanhamento da incapacidade motora e monitorização do tratamento
Acidente vascular cerebral Presença, ausência e amplitude do A importância da TMS no AVC encontra-se principalmente no estabelecimento do prognóstico.
(AVC) PEM Sendo assim, achados que sugerem boa recuperação são: (1) presença de PEM no membro
parético em resposta à estimulação do hemisfério afetado; e (2) ocorrência de PEM ipsilateral
no músculo normal após estimulação do córtex pré-motor do hemisfério afetado. Já achados
que sugerem mau prognóstico são: (1) presença de PEM ipsilateral no membro parético após
estimulação do hemisfério não afetado; e (2) ausência de PEM ipsilateral no membro parético,
concomitantemente a um aumento da amplitude da PEM contralateral no membro normal, em
resposta à estimulação do hemisfério não afetado
Além disso, a EMT após o AVC é capaz de demonstrar a reorganização espacial cortical
decorrente da neuroplasticidade
Epilepsia Aumento ou redução do LM O uso da EMT na epilepsia está relacionado à determinação da excitabilidade cortical, a qual
varia conforme o tipo de crise, período (interictal ou pós-ictal) e utilização de DAE
O LM está reduzido em pacientes com GI sem tratamento ou em até 48h após uma crise. Já
em pacientes com crise GI ou parcial em tratamento com DAE o LM está geralmente
aumentado
Migrânea Duração do PS e LM reduzido Ainda é controverso, mas estudos apontam para a presença de redução do PS em casos de
migrânea com ou sem aura. Por outro lado, também há registro de PS prolongado em
migrânea crônica
Em pacientes com migrânea com aura foi encontrado um LM reduzido na EMT occipital, o que
seria sugestivo da hiperexcitabilidade da área e consequente indução de fosfenas
Transtornos do movimento PS, LM e TCMC A EMT conferiu maior contribuição para o entendimento da fisiopatologia dos TM, assumindo
(TM) um papel de pouca importância no diagnóstico
Na DP os seguintes achados podem estar presentes: LM em repouso reduzido na presença de
rigidez intensa, LM em atividade aumentado na presença de bradicinesia acentuada e PS reduzido
(pode estar prolongado quando houver uso de drogas dopaminérgicas)
Na atrofia de múltiplos sistemas e na paralisia supranuclear progressiva o TCMC pode estar
prolongado
Já na presença de transtorno obsessivo-compulsivo ou de tique pode ser encontrado um LM
reduzido
O PS pode estar encurtado na distonia facial e da mão (sem alteração após injeção de toxina
botulínica), na mioclonia cortical e na síndrome de Tourette, enquanto no tremor essencial e
no tremor tarefa-específico o PS é normal

TCMC: tempo de condução motora central; TCMP: tempo de condução motora periférica; RNM: ressonância magnética transcraniana; EMT: estimulação magnética transcraniana; DNM: doença do
neurônio motor; PEM: potencial evocado motor; ELA: esclerose lateral amiotrófica; LM: limiar motor; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; EM: esclerose múltipla; EDSS: Escala Expandida
do Estado de Incapacidade de Kurtzke; AVC: acidente vascular cerebral; DAE: droga antiepiléptica; GI: crise generalizada idiopática; PS: período silente.

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Aplicações terapêuticas mento adjuvante vantajoso para esses pacientes, pois


Segundo o Food and Drugs Administration (FDA – esse método não aumenta o risco de efeitos adversos
1994), a EMT-p apresenta um insignificante risco aos e interações medicamentosas6.
pacientes submetidos à técnica, entretanto a EMTr só Alguns artigos compararam a frequência de crises
foi aprovada em 2007, desde que utilizados os pre- convulsivas antes e após a EMTr. Mudanças indivi-
ceitos e padrões de segurança definidos no Consenso duais na frequência das crises foram relatadas em 55
realizado em Bethesda em 1996 e publicados em 1998 pacientes em sete de 13 estudos. Nesses relatos, a
por Wasserman15. No Brasil, desde março de 2006, a maioria dos pacientes apresentava menor frequência
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) li- de crises em duas a oito semanas após o tratamento1.
berou o uso da EMTr, saindo esse procedimento da Concluindo, o tratamento com EMTr em pacientes
prática experimental para uso clínico ambulatorial. Já o com epilepsia refratária é seguro e pode trazer bene-
Conselho Federal de Medicina autorizou, no primeiro fício para aqueles sem indicação cirúrgica1. Embora
semestre de 2012, o uso clínico da EMT apenas para haja escassez de estudos randomizados com grupos
tratamento de depressão e de alucinações auditivas homogêneos de pacientes, há evidências de que pa-
(CFM). Entretanto, a utilidade terapêutica da EMT foi cientes com lesões neocorticais serão beneficiados
considerada para outros transtornos neuropsiquiátri- com esse tratamento, mais do que aqueles com lesões
cos, tais como mania aguda, transtornos bipolares, pâ- mesiais, o que pode significar uma limitação desse
nico, obsessões/compulsões, esquizofrenia, catatonia, método não invasivo6,7.
estresse pós-traumático ou drogadição, e para doenças
neurológicas como doença de Parkinson, distonia, ti- Depressão
ques, gagueira, zumbido, espasticidade, ou epilepsia, Atualmente, a depressão é o principal foco de uso clí-
reabilitação de afasia ou da função da mão após AVC e nico da EMT. Estudos sugerem que a provável causa
dor crônica11. No entanto, essas afecções têm uma base da depressão é uma hipoatividade do córtex pré-fron-
fisiopatológica muito heterogênea e parece improvável tal (CPF) esquerdo. Dessa maneira, o uso da EMTr
que essa técnica seja eficaz para todas elas. de alta frequência no CPF esquerdo (ou da EMTr
de baixa frequência no CPF direito) balancearia a
Epilepsia atividade das duas áreas e, portanto, acarretaria uma
Tendo em vista que a epilepsia apresenta desequilíbrio melhora clínica6. Como a EMTr permite, de manei-
entre influências excitatórias e inibitórias no córtex, ra não invasiva e indolor, a neuromodulação focal da
a EMT poderia influenciar nesse desequilíbrio. Sua atividade cortical, diversos estudos mostraram que a
aplicação em epilepsia foi motivo de certa apreensão EMTr pode melhorar a depressão em pacientes resis-
nas fases iniciais dos estudos, principalmente apor tentes às drogas antidepressivas, com poucos e leves
causa da pequena margem que separava os prováveis efeitos colaterais. A EMTr pode normalizar a ativi-
efeitos terapêuticos do risco de indução de crises epi- dade do CPF e, dessa forma, melhorar a depressão.
lépticas1. Tais questionamentos foram abandonados Todavia, esse mecanismo de ação ainda não está claro
após demonstração categórica de que o uso da EMT e requer mais estudos para sua elucidação6,11,12,14.
com pulsos unitários ou pareados, com finalidade Estudos de neuroimagem demonstraram que
diagnóstica, ou repetitiva para uso terapêutico, den- EMTr de alta frequência pode induzir aumento focal
tro de limites bem estabelecidos e com parâmetros no metabolismo cerebral em pacientes que sofrem
adequados de intensidade e frequência, era seguro e de depressão, o qual apresentou associação com
não apresentava nenhum efeito epileptogênico6. melhora da depressão6. No entanto, ainda é difícil
Existem algumas vantagens do uso da EMTr em dizer se os efeitos da EMTr sobre a depressão são
comparação com outros tratamentos para epilepsia. reais ou se são efeitos placebo12.
O perfil de efeitos adversos da EMTr é benigno e
leve. Considerando que pacientes com epilepsia re- Epilepsia e depressão
fratária fazem uso de diversas drogas antiepilépticas Sabe-se que o tratamento da depressão em pacientes
(DAE) e, portanto, são expostos a um risco aumen- com epilepsia é frequentemente negligenciado pelos
tado de efeitos adversos, a EMTr pode ser um trata- neurologistas. No entanto, apesar de as drogas anti-

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O que é estimulação magnética transcraniana?

depressivas serem consideradas prioritárias no trata- Transtornos do movimento


mento da depressão, as interações medicamentosas A aplicabilidade terapêutica da EMTr no tratamen-
e os potenciais efeitos epileptogênicos dessas drogas to clínico de transtornos do movimento ainda não
representam um óbice terapêutico. Além do mais, as foi consolidada devido à diversidade de parâmetros
DAE per se podem não ser eficientes para estabilizar como intensidade e duração da EMTr nos estudos
o humor em pacientes depressivos. Portanto, trata- realizados até o momento. Sendo assim, atualmente
mentos que reduzem a depressão sem piorar o risco o nível de recomendação para seu uso clínico é baixo
de crises epilépticas ou, melhor ainda, com a possi- e sua aplicabilidade ocorre principalmente em nível
bilidade de aumentar o controle das crises epilépticas experimental9.
estão sendo avaliados6. A distonia focal do membro superior (principal-
Os pesquisadores citam algumas abordagens mente a câimbra do escrivão) pode ser tratada com
para elucidar o mecanismo fisiopatológico da de- possível eficácia por meio da EMTr de baixa frequên-
pressão e sua relação com a epilepsia como uso da cia com estimulação pré-motora contralateral9.
neuroimagem e ensaios clínicos com a estimulação O tremor essencial provavelmente possui efi-
vasovagal e EMT, por exemplo. Parece que a carac- cácia na abordagem terapêutica baseada na apli-
terística principal para o desenvolvimento de depres- cação da EMTr de baixa frequência no nível do
são em pacientes com epilepsia é também a hipoa- cerebelo e córtex motor9. Contudo, há ressalvas
tividade do lobo pré-frontal. Os autores especulam nos achados encontrados tanto na distonia focal
que as mudanças da atividade cortical induzidas por quanto no tremor essencial, tendo em vista que
repetitivas descargas epilépticas possam ser respon- até o momento existem poucos artigos e, em sua
sáveis pela hipoatividade do lobo pré-frontal e pela maioria, não são sobre ensaios randomizados e
depressão. Estabelecida a possibilidade da conexão controlados.
entre epilepsia e depressão, não é surpreendente que Na doença de Parkinson, os mecanismos terapêu-
DAE apresentem efeitos antidepressivos6. Todavia, ticos da EMT ainda não estão bem estabelecidos.
os autores idealizam que o melhor tratamento para Existem dois métodos que compartilham eficácia
os pacientes com epilepsia com depressão seria um provável, um deles é o referente à EMTr na área
que não causasse hipoatividade cortical generalizada motora suplementar e o outro no córtex motor9.
ou hiperatividade generalizada, em outras palavras, Esse último corresponde ao método utilizado por
um tratamento focal com efeitos neuromoduladores Pascual-Leone e Tormos-Muñoza10, no qual houve
no foco epiléptico. Nessa esfera, destaca-se a EMT melhora no tempo de reação e no desempenho pelo
repetitiva (EMT-r), que é uma técnica não invasiva, teste Grooved Pegboard em pacientes com doença de
praticamente indolor, que neuromodula a atividade Parkinson. As bases fisiológicas desse efeito ainda são
cortical de forma focal. Ela melhora a depressão a desconhecidas, mas acredita-se que a EMTr aumenta
partir da redução da excitabilidade do foco epilépti- a sensibilidade da M1 ou, então, repõe o drive excita-
co e da consequente redução de seus efeitos inibitó- tório do tálamo ventral sobre M1, que é deficiente na
rios para outras áreas, como o córtex pré-frontal. Isso doença de Parkinson. Enquanto isso, outros estudos
ocorre por meio de mecanismos diversos às DAE, de menor porte relatam melhora com a estimulação
não piorando a epilepsia e, certamente, não intera- do córtex pré-motor, mas ainda sem recomendações
gindo com as DAE6. específicas. Outro método de eficácia possível utiliza-
Alguns autores, a partir da sua revisão da literatu- do para a doença de Parkinson é o de EMTr de alta
ra, destacaram que a atividade da EMTr não é restrita frequência da área pré-frontal dorsolateral do córtex
apenas ao local estimulado. Uma modulação na área esquerdo devido à síndrome depressiva vinculada a
pré-frontal (para depressão) pode diminuir a ativida- essa região cortical9.
de do foco epiléptico, e vice-versa, como pode ser Em resumo, a EMTr mostrou resultados signifi-
observado na Figura 6. Além disso, quando compa- cativos não apenas nos sintomas motores da DP, mas
rada às DAE, a EMTr apresenta poucos efeitos cola- também nos não motores como os do humor, por
terais, e, quando esses ocorrem, são temporários em exemplo. Porém, os resultados ainda são heterogê-
sua maioria6. neos e sujeitos à confirmação7.

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 1 » jan - fev - mar, 2013 27


Müller VT et al.

Hipoatividade da área frontal – sintomas da depressão?


A EMTr de alta frequência sobre área motora C

Área de hipoatividade
Foco epiléptico

EMTr de baixa frequência sobre o foco epiléptico

Figura 6. Modelo esquemático: (A) do foco epiléptico que provoca redução da atividade cerebral no córtex adjacente. Esse efeito da inibição interictal
possivelmente leva aos sintomas de depressão se o lobo pré-frontal for envolvido; (B) com demonstração de que a EMTr de baixa frequência pode ser
utilizada no foco epiléptico. Isso possivelmente reduz a atividade inibitória interictal do foco epiléptico ao lobo pré-frontal, levando a uma melhora da
depressão; (C) com demonstração de que a EMTr de alta frequência pode ser utilizada para aumentar a atividade do lobo pré-frontal, que é potencialmente
responsável pela depressão. Esse aumento da atividade do lobo pré-frontal pode teoricamente modular o foco epiléptico e eventualmente melhorar a
epilepsia (Fonte: Fregni et al., 20056 – reprodução autorizada).

Outros transtornos do movimento, como a sín- existentes emprega a inibição do córtex sadio como
drome de Tourette, ataxia cerebelar, doença de Hun- método terapêutico. Contudo, a área a ser estimu-
tington e mioclonias, possuem estudos com resultados lada depende do tipo de afasia. No caso do tipo não
positivos, contudo ainda sem nível de recomendação7. fluente ou de Broca, opta-se pela EMTr de baixa
frequência aplicada sob o giro frontal inferior do
Acidente vascular cerebral córtex sadio. Assume-se que esse método possua
O uso da EMT após AVC objetiva corrigir a plasti- uma possível eficácia.
cidade cortical anormal ao modificar a excitabilida- Na vigência de déficit motor pós-AVC, há eficácia
de local. A área lesionada e sua periferia encontra-se provável em ambos os métodos de EMTr: estimula-
hipofuncionante, resultando na perda da influência ção da área lesada por baixa frequência ou inibição
inibitória sobre o hemisfério contralateral. Assim, do hemisfério sadio por alta frequência9.
sofrendo menor inibição, o córtex sadio contrala- Apesar do avanço, as seguintes alterações pós-
teral torna-se hiperativo, levando a um aumento -AVC permanecem sem nível de recomendação: (1)
da inibição sob a área lesada por meio das proje- tratamento da afasia de Broca por meio da EMTr de
ções transcalosas e potencializando a hipoatividade alta frequência da área lesada; (2) terapêutica para
dessa área. Dessa forma, há duas formas de atuação afasia de Wernicke; (3) heminegligência9.
da EMTr: estimulando a atividade do hemisfério As terapêuticas de neuromodulação com uso da
com a área lesionada (alta frequência) ou inibindo EMT possuem crescente evidência de sua aplicação
a atividade do hemisfério sadio (baixa frequência). na literatura, demonstrando-se eficazes no processo
A indicação da EMT traz benefício nos casos em de neurorreabilitação, entretanto ainda há necessida-
que haja déficit motor, afasia ou heminegligência9. de de novos protocolos para a aplicação em pacientes
Na presença de afasia, a maior parte dos estudos com lesões múltiplas, por exemplo7.

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O que é estimulação magnética transcraniana?

Dor crônica há incertezas, com grande variabilidade de respos-


A dor crônica (DC) corresponde a uma dor refratária ta entre os pacientes, possivelmente relacionada ao
ao tratamento convencional e persistente por mais de tempo de evolução do tinnitus, causa e lateralidade.
seis meses, a qual pode ser classificada de acordo com Portanto, ainda são necessárias mais investigações
sua origem como neuropática, não neuropática (ou para otimizar o resultado desse método em pacientes
somática), psicogênica ou sem causa estabelecida. As com tinnitus7.
técnicas de neuromodulação estão se desenvolvendo
para promover mudança no padrão cortical desses Esquizofrenia
pacientes e retorno da ativação normal de centros de A aplicabilidade da EMT na esquizofrenia possui efi-
processamento da dor7. cácia comprovada no tratamento de alucinações au-
O tratamento da DC por meio da EMTr é eficaz ditivas resistentes, que costumam ocorrer por causa
segundo vários estudos, principalmente no caso da da ativação de áreas relacionadas à percepção da fala.
dor neuropática. Nesse caso, a estimulação baseia-se Portanto, a EMTr deve ser de baixa frequência, apli-
no uso da EMTr em alta frequência (≥ 5 Hz) sobre cada sobre o córtex temporoparietal como forma de
o córtex motor contralateral à dor, respeitando a so-
reduzir a excitabilidade dessa área9. O futuro dos es-
matotopia cortical. A eficácia do tratamento é signi-
tudos de EMTr na esquizofrenia talvez esteja na rea­
ficativa, ocorrendo efeito analgésico maior que 30%
lização de aplicações de EMTr estereotáxicas, após
em 46%-62% dos pacientes9.
mapeamento específico de regiões hiper e hipoativas,
Já o tratamento da DC não neuropática ainda é com a finalidade de inibir e/ou estimular áreas de
controverso, necessitando de mais estudos na área.
forma mais individualizada. Porém, deve ser consi-
Contudo, uma eficácia provável foi relatada no trata-
derado também que uma das limitações que existe
mento da fibromialgia, ainda que haja grande hete-
na avaliação da relação entre sintomas e alterações
rogeneidade nos resultados e parâmetros utilizados9.
estruturais é a natureza transitória da maioria dos sin-
É necessário, porém, maior atenção quanto à
tomas, especialmente das alucinações7.
utilização e ao desenvolvimento de protocolos,
associando sempre que possível o tratamento com
neuromodulação a tratamentos farmacológicos e
físicos para aumentar a especificidade de ativação Eletroencefalografia
neuronal e resposta clínica7. O registro da atividade do EEG imediatamente
antes, durante e após a EMT é exequível, desde
Tinnitus que certos desafios técnicos sejam abordados e
A EMTr pode ser usada no tratamento do tinnitus precauções sejam tomadas. São duas técnicas que
subjetivo corroborando sua desativação. O mecanis- se complementam perfeitamente e, por meio do
mo que origina o tinnitus pode ser uma lesão co- corregistro de EEG com EMT, tem-se uma téc-
clear aguda (por exemplo: infecção e ototoxicidade) nica com a resolução temporal de poucos ms. A
ou crônica (por exemplo: presbiacusia, traumatismo EMT provoca efeitos em longo prazo no EEG
sonoro crônico), responsáveis por mudanças cen- ou, por outro lado, é possível provocar disrupções
trais como a desaferentação auditiva, resultando em específicas e assim estudar processos cognitivos
plasticidade neuronal cortical e subcortical. A per- específicos. É ainda possível estudar alterações de
cepção subjetiva dessas mudanças ocorreria na forma conectividade, bem como nos ritmos oscilatórios
de um zumbido. Sendo assim, o objetivo da EMTr cerebrais. Muito possivelmente, será a EEG uma
seria modular a atividade do córtex auditivo como das melhores técnicas para analisar os efeitos sutis
forma de eliminar/reduzir o tinnitus. A maior parte da EMT, em termos de reatividade e conectivida-
dos ensaios clínicos utiliza a EMr de baixa frequên- de funcional, bem como de alterações induzidas
cia aplicada sob o córtex temporoparietal esquerdo, por protocolos de tratamento. Serve ainda para a
como forma de solucionar a disfunção neuronal rela- monitorização ao longo da sessão de EMT e po-
cionada à hiperatividade dessa área9. Contudo, ape- derá ter também importantes aplicações no campo
sar da sua provável eficácia superior ao placebo, ainda diagnóstico7.

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 1 » jan - fev - mar, 2013 29


Müller VT et al.

Segurança e efeitos adversos risco de outros efeitos adversos leves é comparável


Existem riscos potenciais da EMT devidos à despo- ao observado quando a EMT-r é utilizada para tratar
larização neuronal, à alteração da excitabilidade das outras doenças1. Além disso, pacientes de maior risco
redes corticais e aos efeitos diretos eletromagnéticos (uso de drogas neuroativas e/ou presença de lesões
do equipamento. Devem-se distinguir pelo menos epileptogênicas) com indicação de realização da EM-
três tipos de efeitos adversos relacionados temporal- T-r necessitam de uma análise individual, em que se
mente à EMT9,11,15. Os primeiros são imediatos ou deve avaliar o risco-benefício do procedimento8.
em curto prazo. O segundo grupo está relacionado As síncopes também ocorrem raramente em vigên-
com o campo, à doença (tratamento medicamento- cia da EMT, sendo mais frequentes e de menor gravida-
so neurológico ou psiquiátrico subjacente) ou com de quando comparadas às crises epilépticas. Costumam
a fisiologia (crianças, mulheres grávidas e muito ido- estar relacionadas à ansiedade e ao desconforto físico,
sos). O terceiro é o risco em longo prazo associado de forma semelhante ao que ocorre com outros pro-
à exposição crônica à radiação eletromagnética da cedimentos não invasivos ou minimamente invasivos8.
EMT e diz respeito principalmente aos profissionais Assim, a EMT é considerada segura. Entre outros
envolvidos na aplicação da EMT. A Tabela 2, basea­ efeitos adversos relacionados à EMT de ocorrência
da em Rossi et al.11, que atualiza as diretrizes de menos expressiva estão a cefaleia, geralmente de cur-
Wasserman15, sintetiza esses efeitos adversos. ta duração e com melhora espontânea, o desconfor-
A EMT-r apresenta mais riscos que a EMT-p e a to no local do estímulo, pequenas alterações cog-
EMT-pp. O efeito secundário mais grave da EMT-r nitivas e sintomas psiquiátricos, como a indução
é o de crise epiléptica no momento do tratamento, de mania, por exemplo11,15.
que pode surgir por ativação excessiva de células pi- É possível concluir que a EMT é uma técnica
ramidais, propagação de excitação para os neurônios de neuromodulação não invasiva com largo limi-
vizinhos e/ou redução dos mecanismos de inibição1. te de segurança, desde que sejam respeitados os
No entanto, parece que o risco de crises em pacientes limites preconizados nos consensos e protocolos
com epilepsia submetidos à EMT-r é pequeno, e o de segurança.

Tabela 2. Efeitos adversos mais comumente encontrados durante o uso da estimulação magnética transcraniana (adaptada de Rossi et al.11)
EMT EMT EMTr EMTr
Efeitos colaterais
pulso único pulso pareado baixa frequência alta frequência
Indução de CE Raro Não reportado Raro Possível
Indução de hipomania Não Não Raro Possível na estimulação do lobo pré-frontal
esquerdo
Síncope Possível, mas não relacionada à EMT. Epifenômeno
Dor de cabeça, dor local, dor cervical, dor Possível Possível Possível Possível
de dente, parestesia (transitórios)
Alterações transitórias na audição Possível Possível Possível Possível
Alterações transitórias da cognição Não Não Geralmente Geralmente negligenciadas
negligenciadas
Aquecimento pela bobina no couro Não Não Não reportado Ocasionalmente reportado
cabeludo
Indução de correntes em circuitos elétricos Teoricamente possível, mas só descrita quando a EMT foi aplicada na proximidade destes artefatos elétricos (marca-
passo, estimuladores cerebrais, implantes cocleares etc.)
Mudanças estruturais cerebrais Não reportado Não reportado Inconsistente Inconsistente
Histotoxicidade Não Não Inconsistente Não reportado
Outros efeitos biológicos transitórios Não reportado Não reportado Não reportado Mudanças no nível sérico de TSH e LH

CE: crise epiléptica; EMT: estimulação magnética transcraniana.

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O que é estimulação magnética transcraniana?

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