MC: CONTROL DE EPOC

Tipo documento: Cedula Ciudadanía

Número documento: 3466997

Nombre completo: Jose Rigoberto Sanchez Pulgarin

Edad: 83 Años

Sexo: Masculino

Raza: Blanca

Estado civil: Union Libre Hijos: 3

Ocupación: Pensionado

Escolaridad: Primaria incompleta

Natural: Ebejico Antioquia

Dirección: Barrio Velez

Teléfono: 3103911511 Correo: no tiene

Ciudad: Apartado

Acompañante: Alba Rosio Sanchez (Hija)

Discapacidad: no

Comorbilidades: HTA

Vacunación: Trae carnet que muestra vacuna de la influenza ultima aplicación en marzo del 2013

Uso de oxigeno: No
Masculino de 84 años diagnosticada con EPOC desde el 2017, acude en el día de hoy a control para
ingreso a programa de alto costo; Afirma que fumo desde los 18 años durante 50 años
aproximadamente 40 cigarrillos día y abandono el hábito a la edad de 39 años. Refiere sentirse
bien, afirma solo disnea para caminar rápido llegando a sentir imposibilidad para mantener el paso
a personas de su misma edad, niega tos, afirma escasa secreción hialina ocasional, niega dolor en
el pecho, asegura dormir adecuadamente y se siente con buena energía sin ninguna limitación
para realizar sus actividades cotidianas. No comenta otros síntomas. No ha consultado por
urgencias ni ha sido hospitalizada recientemente. Realiza ejercicio tipo caminata 5 veces por
semana aproximadamente 30 minutos por día, sigue recomendaciones dietarías, no tiene
medicación instaurada.

Además esta en programa de riesgo cardiovascular por HTA y Fibrilación auricular, sin
antecedentes familiares de EPOC.

Índice tabáquico: 100

Puntaje mMRC: 2

Puntaje CAT - TEST: 7

Saturación arterial de oxigeno: 95% en reposo

Actual manejo:

Salbutamol 2 puff cada 6 horas.

No ha usado corticoides inhalados ni sistémicos nunca.

No usa Oxigeno.

Trae paraclínicos:

03/11/2016 Espirometria: FEV1/FVC: 49.3%, FEV1: 1.04 (41%); FVC:2.33 (67%); Post -
Broncodilatador: FEV1/FVC: 49.8%, FEV1: 1.19 (47%); FVC:2.39 (69%): Patron mixto GOLD 3
ANALISIS

Masculino de 84 años, con diagnóstico de EPOC desde el 2017, el cual en el momento está poco
sintomático, sin exacerbaciones recientes, con una calificación conjunta para estadio C, recibiendo
solo manejo con salbutamol, el cual se considera que no es de primera línea para este estadio por
lo cual se indica iniciar manejo con Glicopirronio 1 tab inhalada diaria y se deja el salbutamol solo
de rescate. Además con un IMC de 23.8 el cual esta óptimo. Se dan recomendaciones de cambios
de estilo de vida tanto en la actividad física como en la dieta y se le explica la importancia del uso
correcto de la medicación y asistir a controles. Control en 3 meses; se solicita paraclínicos de
rutina y valoración por nutrición, psicología medicina interna y neumología.

DIAGNOSTICOS:

1. EPOC Severo con Espirometria GOLD3, puntaje mMRC: 2 y CAT - TEST: 7; Clasificación conjunta:
3.

PLAN:

1) MANEJO

Glicopirronio 1 capsula inhalada dia.

Salbutamol solo de rescate

2) Se solicita paraclínicos (hemograma, baciloscopia, cultivo para mycobacterium, rx de torax y

gases arteriales)

3) se Remite para vacunación (influenza y Neumococo)

4) Valoración por nutrición, psicología, medicina interna y neumología.

5) Recomendaciones: Hacer Actividad física: caminata, aeróbicos, bailar, manejar bicicleta.

Realizar dieta baja en carbohidratos, harinas, grasas, fritos, sal, mayor cantidad de verduras y
frutas, pescado.

6) Educación para el uso correcto de los inhaladores

7) CITA 3 MESES.