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réalités Cardiologiques # 297_Novembre 2013

Congres
European Society of Cardiology

Recommandations de la Société
européenne de cardiologie
sur la coronaropathie stable
Elles ont été présentées durant le congrès de l’ESC et sont publiées dans l’European Heart Journal (2013 ESC
guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J, 2013 ; 34 : 2949-3003).

L es principales nouveautés depuis


les recommandations de 2006
sont les suivantes :
− algorithmes diagnostiques donnant
plus d’importance à la probabilité
[ Principales
1. Pathogénie
caractéristiques
de la coronaropathie stable

prétest de maladie ; Altération anatomique athérosclérotique


− données pour l’évaluation de la probabi- et/ou fonctionnelle stable des vaisseaux
lité prétest contemporaines, qui montrent épicardiques et/ou de la microcirculation.
une moindre prévalence des coronaro-
pathies, notamment chez la femme ; 2. Histoire naturelle
− place plus importante aux tech-
niques d’imagerie moderne telles Phases stables, symptomatiques ou
que l’IRM, le scanner coronaire et la asymptomatiques, qui peuvent être inter-
coronarographie ; rompues par un syndrome coronaire aigu.
− études plus en détail de la dysfonc-
➞ F. DELAHAYE tion microvasculaire et du vasospasme 3. Mécanismes de l’ischémie
Service de Cardiologie,
CHU, LYON. coronaire comme causes habituelles myocardique
de douleurs thoraciques ;
− évaluations diagnostique et pronos- − sténose fixe ou dynamique des artères
tique plus nettement séparées comme coronaires épicardiques ;
des étapes différentes ; − dysfonction microvasculaire ;
− mise à jour sur la prise en charge des − spasme coronaire épicardique focal
facteurs de risque et la prévention des ou diffus ;
événements coronaires sévères ou − les mécanismes ci-dessus peuvent
sérieux ; coexister chez le même patient et chan-
− approche moderne des traitements ger au cours du temps.
anti-ischémiques ;
− nouveaux moyens d’évaluation de 4. Présentations cliniques
l’ischémie et des lésions coronaires,
nouveaux matériels et nouvelles tech- l Angor d’effort causé :
niques de revascularisation ; − par des sténoses épicardiques ;
− stratégies de revascularisation versus − par une dysfonction microvasculaire ;
traitement médical ; − par une vasoconstriction au niveau
− choix du mode de revascularisation d’une sténose dynamique ;
selon le profil du patient. − par une combinaison de ce qui précède.

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l Angor de repos causé :


− par un vasospasme : épicardique focal, [ Investigations
non invasives
cardiaques >>> Une échocardiographie transthora-
cique de repos est recommandée chez
épicardique diffus, microvasculaire ; tous les patients :
− par une combinaison de ce qui précède. L’utilisation des ressources n’est opti- − pour exclure des causes alternatives de
male que si la probabilité prétest, basée douleur thoracique ;
l Pas de symptômes : sur les données cliniques, est prise en − pour identifier des anomalies de
− du fait de l’absence d’ischémie et/ou considération avant de choisir les inves- contraction régionale suggérant une
de dysfonction VG ; tigations non invasives. coronaropathie ;
− malgré une ischémie et/ou une dysfonc- − pour mesurer la FEVG, utile pour la
tion VG. >>> Une fois le diagnostic de coronaro- stratification du risque ;
pathie stable fait, la décision du type de − pour évaluer la fonction diastolique.
l Cardiopathie ischémique prise en charge dépend largement de la
sévérité des symptômes, du risque d’évé- >>> Une échographie-Doppler des
nement cardiaque et des préférences du artères carotides doit être envisagée afin
[ Symptômes et signes patient. de détecter une augmentation de l’épais-
seur intima-media et/ou une plaque chez
1. Classification clinique traditionnelle >>> Bilan sanguin : NFP, HbA1c, glycé- les patients avec suspicion de coronaro-
des douleurs thoraciques mie à jeun (HGPO en cas de doute), créa- pathie et sans maladie athérosclérotique
tinine, clairance de la créatinine, bilan connue (IIa, C).
Angor typique (diagnostic certain)
lipidique, bilan thyroïdien si suspicion
Les trois caractéristiques suivantes sont clinique, bilan hépatique après le début >>> Un Holter rythmique est recom-
présentes : d’un traitement par statine, CPK s’il y a mandé chez les patients avec coronaro-
l inconfort thoracique rétrosternal de un traitement par statine et des symp- pathie et suspicion d’arythmie (I, C). Il
type et de durée caractéristiques ; tômes suggérant une myopathie, BNP ou doit être envisagé chez les patients avec
l provoqué par l’effort ou par l’émotion ; NT-proBNP en cas de suspicion d’insuf- suspicion d’angor vasospastique (IIa, C).
l disparaissant grâce au repos et/ou aux fisance cardiaque.
dérivés nitrés en quelques minutes. >>> Une radiographie thoracique est
Angor atypique (diagnostic probable)
>>> Contrôle annuel du bilan lipidique, recommandée chez les patients avec
Deux des trois caractéristiques ci-dessus. du métabolisme glucidique et de la tableau clinique atypique ou suspicion
créatininémie. de maladie pulmonaire, et doit être envi-
Douleur thoracique non angineuse sagée chez les patients avec suspicion
Zéro ou seulement une des caractéris-
>>> Un ECG de repos est recommandé d’insuffisance cardiaque.
tiques ci-dessus.
chez tous les patients lors de la première
consultation et pendant ou immédiate- >>> Il y a trois étapes majeures dans la
2. Classification de la sévérité ment après un épisode de douleur thora- prise de décision chez les patients avec
de l’angine de poitrine selon la cique suggérant une possible instabilité suspicion de coronaropathie stable :
Canadian Cardiovascular Society (CCS) clinique de la coronaropathie (I, C). − détermination de la probabilité prétest
(tableau I) ;
Classe I : Une activité ordinaire, telle que la marche ou la montée d’escaliers, n’entraîne pas de
− en cas de probabilité intermédiaire,
douleur. Il y a angine de poitrine en cas d’exercice vigoureux ou rapide ou prolongé. réalisation d’examens non invasifs ;
− stratification du risque d’événements
Classe II : Limitation modérée de l’activité ordinaire. Angor à la marche ou la montée d’escaliers, futurs, selon les résultats des tests non
rapide, ou après le repas ou au froid ou au vent ou lors d’un stress émotionnel, ou seulement
invasifs chez des patients à probabilité
durant les premières heures après le réveil. Marcher plus de deux pâtés de maisons à plat ou
monter plus d’un étage d’escaliers dans des conditions normales et à une vitesse normale.
intermédiaire.

Classe III : Limitation marquée de l’activité physique ordinaire. Angor en marchant un à >>> Habituellement, une thérapeutique
deux pâtés de maisons à plat ou en montant un étage d’escaliers dans des conditions médicale optimale a été instituée entre
normales et à une vitesse normale.
la 2e et 3e étape.
Classe IV : Impossibilité d’avoir une quelconque activité physique sans inconfort. L’angor
peut être présent au repos. >>> En cas de symptômes sévères avec
une probabilité prétest intermédiaire-
Un pâté de maison : équivalent à 100-200 mètres.
haute ou haute, une coronarographie,

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Angor typique Angor atypique Douleurs non angineuses


Âge (ans)
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
≥ 80 93 76 78 47 65 32

Tableau I : Probabilité clinique prétest (%) chez des patients ayant un angor, typique ou atypique, ou des douleurs non angineuses.

Évaluer les symptômes, Symptômes pouvant être dus Suivre les recommandations
faire un examen clinique à un angor instable sur les syndromes
coronaires aigus
sans sus-décalage de ST

Radiographie
thoracique
ECG Biochimie Échocardiographie
chez certains
patients

Les comorbidités et/ou la qualité de vie


Évaluer les comorbidités et la qualité de vie Traitement médical
rendent une revascularisation improbable

La cause de la douleur peut être autre Oui Traitement approprié


qu’une coronaropathie
Coronarographie si une
Non Oui
revascularisation est souhaitable
Oui
FEVG < 50 % ? Angor typique ?

Non Voir la figure 2


Non
pour le choix du test
Évaluer la probabilité prétest (tableau I)
de la présence de sténoses coronaires
Probabilité > 85 %

Probabilité < 15 % Probabilité entre 15 et 85 % Le diagnostic de coronaropathie


stable est établi

Examen non invasif à titre diagnostique Stratification du risque (fig. 3). En cas de
Envisager d’autres causes
Voir les figures 2 et 3 symptômes sévères ou d’éléments
Envisager une coronaropathie suggérant une anatomie coronaire
fonctionnelle à haut risque, commencer un traitement
médical et proposer une coronarographie.

Fig. 1 : Démarche diagnostique initiale en cas de suspicion de coronaropathie stable.

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avec évaluation de la signification d’une symptômes angineux et probabilité bilité prétest est entre 66 et 85 % ou si
sténose (habituellement par la mesure de prétest de coronaropathie intermé- la FEVG est < 50 % chez des patients
la réserve coronaire) est appropriée, sans diaire (15-65 %), sans traitement anti- sans angor typique (I, B) ;
examen non invasif auparavant. ischémique, sauf si le patient ne peut − est recommandée chez les patients
pas faire un exercice ou si l’ECG de dont les anomalies sur l’ECG de repos
>>> En cas de probabilité prétest < 15 %, repos empêche l’évaluation électro- empêchent une interprétation correcte
il n’y a pas lieu de réaliser des examens cardiographique (I, B) ; des modifications électriques pendant
non invasifs. − doit être envisagé chez les patients le stress (I, B) ;
prenant un traitement, afin d’éva- − doit être envisagée chez les patients
>>> La démarche diagnostique initiale luer le contrôle des symptômes et de symptomatiques ayant eu une revas-
en cas de suspicion de coronaropathie l’ischémie (IIa, C) ; cularisation (angioplastie ou pontage)
stable est présentée dans la figure 1. − n’est pas recommandé à titre diagnos- (IIa, B) ;
tique en cas de sous-décalage de ST − doit être envisagée pour évaluer la
>>> Les examens non invasifs à faire ≥ 0,1 mV sur l’ECG de repos ou chez les sévérité fonctionnelle de lésions inter-
chez les patients avec suspicion de coro- patients prenant des digitaliques (III, C). médiaires à la coronarographie (IIa, B).
naropathie stable et une probabilité pré-
test intermédiaire (entre 15 % et 85 %) >>> Une imagerie de stress, par effort ou Un stress par exercice est préférable à un
sont présentés dans la figure 2. pharmacologique : stress pharmacologique (I, C).
− est recommandée comme option
>>> Un électrocardiogramme d’effort : initiale si l’expertise locale et la dispo- >>> Un scanner coronaire :
− est recommandé comme test initial nibilité le permettent (I, B) ; − doit être envisagé comme une alterna-
pour faire le diagnostic de coronaro- − est recommandée pour diagnostiquer tive à l’imagerie de stress pour élimi-
pathie stable chez les patients avec une coronaropathie stable si la proba- ner une coronaropathie stable chez des

Prendre en considération : Deuxième Scanner Coronaro-


•฀les฀caractéristiques฀du฀patient test coronaire graphie
(âge vs exposition aux radiations) et le de stress (avec mesure
caractère approprié d’un test donné (imagerie) de la réserve
•฀la฀disponibilité coronaire
•฀l’expertise฀locale si nécessaire)

Électrocardiogramme d’effort
si faisable, imagerie de stress
Épreuve de stress Probabilité (échocardiographie, IRM,
à la recherche prétest 15-65 % scintigraphie) préférée si Douteux Selon les caractéristiques
d’une ischémie et FEVG ≥ 50 % l’expertise locale et la et les préférences du patient
disponibilité la permettent
Ischémie

Probabilité Imagerie de stress (échocardio-


prétest 66-85 % Pas
graphie, IRM, scintigraphie) ;
ou FEVG < 50 % d’ischémie Envisager une coronaropathie
ECG d’effort si une imagerie de
sans angor typique stress n’est pas disponible fonctionnelle
Rechercher d’autres causes

Pas de
sténose Le diagnostic de coronaropathie
Scanner coronaire chez les patients à probabilité prétest stable est établi
intermédiaire-basse (15-50 %)
Sténose Stratification du risque (fig. 3)
•฀si฀c’est฀approprié฀pour฀le฀patient
•฀et฀si฀une฀technologie฀adéquate฀et฀une฀expertise฀locale฀sont
disponibles Imagerie de stress si elle n’a
Douteux pas été faite auparavant

Fig. 2 : Examens non invasifs chez les patients avec suspicion de coronaropathie stable et probabilité prétest intermédiaire (entre 15 % et 85 %).

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[
patients avec une probabilité prétest fonction VG chez tous les sujets avec Évaluation du risque cardio­
intermédiaire basse (IIa, C) ; suspicion de coronaropathie stable vasculaire chez les patients
− doit être envisagé en cas de probabi- (I, C). asymptomatiques à risque
lité prétest intermédiaire basse, après de coronaropathie stable
qu’un ECG d’effort ou une imagerie de >>> Une stratification du risque basée
stress a été non concluant ou s’il y a sur l’évaluation clinique et sur le résultat >>> Chez les sujets hypertendus ou
une contre-indication au stress, afin de l’examen non invasif réalisé pour le diabétiques, un ECG de repos doit être
d’éviter une coronarographie (IIa, C) ; diagnostic de coronaropathie stable est envisagé (IIa, C).
− n’est pas recommandé après revascu- recommandée (I, B).
larisation coronaire (III, C) ; >>> Chez les sujets à risque intermédiaire
− n’est pas recommandé comme examen >>> Une imagerie de stress est recom- selon SCORE (www.heartscore.org),
de dépistage chez les sujets asympto- mandée pour la stratification du risque la mesure de l’épaisseur intima-media
matiques sans suspicion clinique de est recommandée si l’ECG d’effort n’est carotide et la recherche de plaques
coronaropathie (III, C). pas concluant (I, B). athéroscléreuses par l’échographie-
Doppler carotide, l’index de pression
La détection de calcium coronaire par >>> Une stratification du risque par systolique cheville-bras, ou la mesure
le scanner n’est pas recommandée pour l’ECG d’effort ou une imagerie de stress du calcium coronaire par le scanner,
identifier les sujets ayant une sténose est recommandée chez les sujets avec doivent être envisagés (IIa, B).
coronaire (III, C). coronaropathie stable en cas de change-
ment significatif du niveau des symp- >>> Chez les sujets diabétiques âgés de
tômes (I, B). plus de 40 ans, la mesure du calcium
[ Stratification du risque >>> Un stress pharmacologique lors
coronaire par le scanner peut être envi-
sagée (IIb, B).
Le haut risque est défini par une morta- d’une échocardiographie ou d’une scin-
lité annuelle > 3 %, le bas risque par tigraphie doit être envisagé en cas de >>> Chez les sujets non hypertendus et
une mortalité annuelle < 1 %. Entre les BBG ou de stimulateur cardiaque (IIa, B). non diabétiques, un ECG de repos peut
deux valeurs, le risque est intermédiaire. être envisagé (IIb, C).
Les définitions du risque selon le test >>> La prise en charge basée sur la déter-
employé sont données dans le tableau II. mination du risque chez les patients >>> Chez les sujets à risque intermé-
avec douleurs thoraciques et suspicion diaire selon SCORE, y compris les
>>> Une échocardiographie de repos de coronaropathie stable est présentée adultes sédentaires envisageant de
est recommandée pour quantifier la dans la figure 3. commencer un programme d’activité

Risque haut Mortalité cardiovasculaire > 3 %/an.

ECG d’effort Risque intermédiaire Mortalité cardiovasculaire entre 1 et 3 %/an.

Risque bas Mortalité cardiovasculaire < 1 %/an.

Ischémie > 10 % (scintigraphie : > 10 % ; IRM : ≥ 2/16 segments avec des défauts
Risque haut de perfusion nouveaux ou ≥ 3 segments dysfonctionnant lors de l’épreuve à la
dobutamine ; échocardiographie de stress : ≥ 3 segments).
Imagerie Ischémie entre 1 et 10 % ou ischémie moindre que ci-dessus à l’IRM
Risque intermédiaire
ou à l’échocardiographie de stress.

Risque bas Pas d’ischémie.

Risque haut Atteinte tritronculaire avec sténoses proximales, tronc gauche, IVA proximale.

Lésions significatives dans les grosses artères, dans leur zone proximale, mais
Scanner coronaire Risque intermédiaire
pas à haut risque.

Risque bas Artères coronaires normales ou seulement plaques.

Tableau II : Définitions du risque selon le test employé.

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Diagnostic de coronaropathie stable confirmé

•฀Probabilité฀prétest฀15-85 % : l’information sur le risque est disponible grâce au test non invasif fait (fig. 2)

•฀Probabilité฀prétest฀> 85 % : un test supplémentaire pour la stratification du risque n’est nécessaire que chez
les patients qui ont des symptômes légers sous traitement médical mais qui
souhaitent avoir une revascularisation s’ils sont à haut risque

Risque bas Risque intermédiaire Risque élevé


(mortalité < 1 %/an) (mortalité entre 1 et 3 %/an) (mortalité ≥ 3 %/an)

Traitement médical optimal Coronarographie (+ mesure


Envisager une coronarographie de la réserve coronaire quand
(selon les comorbidités nécessaire) (+ revascularisation
et les préférences du patient) quand elle est appropriée)
+ traitement médical optimal

Essai d’un traitement


médical optimal

Poursuivre le traitement Oui Symptômes Non


médical optimal améliorés ?

Intensifier le traitement médical

Oui Non
Symptômes améliorés ?

Fig. 3 : Prise en charge basée sur la détermination du risque chez les patients avec douleurs thoraciques et suspicion de coronaropathie stable.

hysique vigoureuse, un ECG d’effort pour coronaropathie stable, puis les consul- >>> La répétition d’un ECG d’effort ne
peut être envisagé (IIb, B). tations peuvent être annuelles. Les consul- peut être envisagée qu’après au moins
tations doivent être faites par le médecin 2 ans après le test précédent (sauf s’il y a
>>> Chez les sujets à risque bas ou inter- généraliste, qui peut adresser le patient au eu des modifications cliniques) (IIb, C).
médiaire selon SCORE, l’imagerie de cardiologue en cas de doute (I, C).
stress n’est pas indiquée (III, C).
>>> Un ECG de repos est recommandé
chaque année, avec des ECG supplémen- [ Angor avec artères
coronaires “normales”

[ Réévaluations
chez les patients avec
coronaropathie stable
taires en cas de modification de l’état
clinique (I, C).

>>> Un ECG d’effort ou une imagerie


1. Investigations en cas de suspicion
de coronaropathie microvasculaire

>>> Il est recommandé de voir les patients de stress est recommandé en cas de >>> Une échocardiographie d’effort ou
tous les 4 à 6 mois durant la première année symptôme récurrent ou nouveau, après sous dobutamine doit être envisagée afin
après la mise en œuvre d’un traitement qu’une instabilité a été éliminée (I, C). d’établir si des anomalies régionales de

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contraction surviennent en même temps


que les douleurs thoraciques ou les
[ Traitement >>> Il est recommandé d’éduquer les
patients quant à leur maladie, aux
modifications électriques (IIa, C). Les buts du traitement d’une coronaropa- facteurs de risque et à la stratégie théra-
thie stable sont de réduire les symptômes et peutique (I, C).
>>> Une échocardiographie Doppler d’améliorer le pronostic. La prise en charge
transthoracique de l’IVA avec mesure du thérapeutique inclut les modifications >>> Il est indiqué de voir rapidement la
flux coronaire diastolique après injection du mode de vie, le contrôle des facteurs réponse du patient après l’initiation du
intraveineuse d’adénosine et au repos de risque cardiovasculaire, le traitement traitement (I, C).
peut être envisagée pour l’évaluation non médicamenteux et l’éducation du patient.
invasive de la réserve coronaire (IIb, C). l Acides gras saturés < 10 % du
total
1. Modifications du mode de vie calorique, par un remplacement par des
>>> L’injection intracoronaire d’acé- acides gras polyinsaturés.
tylcholine et d’adénosine avec mesure Elles comportent l’arrêt du tabagisme, un l Acides gras insaturés trans < 1 % du total
Doppler peut être envisagée pendant régime alimentaire sain (tableau III), une calorique.
la coronarographie, si les artères coro- activité physique régulière, le contrôle l < 5 g de sel par jour.
naires sont visuellement normales, du poids, des lipides, de la tension arté- l 30-45 g de fibres par jour, en provenance
afin d’évaluer la réserve coronaire rielle et du métabolisme glucidique. de “produits complets”, de fruits et de
dépendante de l’endothélium et non légumes.
dépendante de l’endothélium, et de 2. Traitement pharmacologique l 200 g de fruits par jour.
détecter un vasospasme microvascu-
l 200 g de légumes par jour.
laire/épicardique (IIb, C). Il est présenté dans la figure 4.
l Poisson au moins deux fois par semaine,
dont une fois un poisson gras.
2. Investigations en cas de suspicion l Considérations générales
d’angor vasospastique l Alcool < 2 verres par jour (20 g d’alcool
par jour) chez les hommes et < 1 verre
>>> Un traitement médical optimal
par jour (10 g d’alcool par jour) chez les
>>> Un ECG pendant la douleur est veut dire au moins un médicament pour femmes.
recommandé si c’est possible (I, C). soulager l’angor/l’ischémie + des médi-
caments pour la prévention des événe- Tableau III : Recommandations sur le plan
>>> Une coronarographie est recom- ments (I, C). alimentaire.
mandée chez les patients avec douleurs
thoraciques de repos épisodiques carac- Soulagement des symptômes Prévention des événements
téristiques et modifications du segment
ST qui disparaissent avec les nitrés et/ou 1 ligne
re

les antagonistes calciques, afin d’évaluer Nitré d’action rapide, +


l’étendue de la coronaropathie sous- •฀Bêtabloquant ou antagoniste calcique •฀Aménagement฀du฀mode฀de฀vie
jacente (I, C). bradycardisant •฀Contrôle฀des฀facteurs฀de฀risque
•฀Envisager฀une฀dihydropyridine si la Éducation du patient
>>> Une surveillance électrocardiogra- ฀฀฀fréquence฀cardiaque฀est฀basse฀ou฀en฀cas
phique du segment ST de longue durée d’intolérance/contre-indication
•฀Envisager฀l’association฀bêtabloquant +
doit être envisagée afin d’identifier une dihydropyridine si angor฀de฀classe฀CCS฀> 2 •฀Aspirine฀(si฀intolérance,฀clopidogrel)
modification de ST en l’absence d’une •฀Statine
augmentation de la fréquence cardiaque
On peut ajouter
•฀Envisager฀un฀IEC฀ou฀un฀ARA2
ou remplacer
(IIa, C). (médicaments 2e ligne
de 1re ligne dans
certains cas)
>>> Des tests intracoronaires de provo-
cation doivent être envisagés afin d’iden- Ivabradine
Dérivé฀nitré฀d’action฀longue
tifier un spasme coronaire chez les sujets
Nicorandil
avec des artères coronaires normales ou Ranolazine + Envisager฀une฀coronarographie,
des sténoses non obstructives à la coro- Trimétazidine en฀vue฀d’une฀angioplastie-stenting
narographie et un tableau clinique de ou pontage
spasme coronaire, afin de diagnostiquer
le lieu et le mode de spasme (IIa, C). Fig. 4 : Prise en charge médicale.

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l Soulagement de l’angor/l’ischémie d’une hypertension artérielle ou d’un >>> Les anti-GP IIb-IIIa ne doivent être
diabète (I, A). envisagés qu’en cas de situation de
>>> Un nitré d’action rapide est recom- sauvetage (IIa, C).
mandé (I, B). l Traitement des patients ayant un
angor microvasculaire >>> Les tests de fonction plaquettaire ou
>>> Un traitement de première ligne est les tests génétiques peuvent être envisa-
indiqué avec un bêtabloquant et/ou un >>> Il est recommandé de prescrire des gés lors de situations spécifiques ou à
antagoniste calcique afin de contrôler médicaments au titre de la prévention haut risque (par exemple, antécédent de
la fréquence cardiaque et les symp- secondaire, dont l’aspirine et une statine thrombose de stent, mauvaise adhérence
tômes (I, A). (I, B). au traitement, suspicion de résistance,
haut risque d’hémorragie) si les résultats
>>> Pour le traitement de seconde inten- >>> Les bêtabloquants sont recomman- peuvent changer la stratégie thérapeu-
tion, il est recommandé d’ajouter un dés en première intention (I, B). tique (IIb, C).
nitré d’action longue ou de l’ivabradine
ou du nicorandil ou de la ranolazine, >>> Les antagonistes calciques sont >>> Le prasugrel ou le ticagrelor peuvent
selon la fréquence cardiaque, la tension recommandés si les bêtabloquants ne être envisagés dans des situations à haut
artérielle et la tolérance (IIa, B). sont pas suffisamment efficaces ou sont risque spécifiques de stenting non urgent
mal tolérés (I, B). (par exemple, stenting du tronc gauche,
>>> Pour le traitement de deuxième haut risque de thrombose de prothèse,
intention, la trimétazidine peut être >>> Les IEC ou le nicorandil peuvent diabète) (IIb, C).
envisagée (IIb, B). être envisagés chez les patients ayant
des symptômes réfractaires (IIb, B). >>> Un prétraitement par le clopidogrel
>>> Selon les comorbidités et la tolé- (quand l’anatomie coronaire n’est pas
rance, il est indiqué d’utiliser les >>> Les dérivés des xanthines et les connue) n’est pas recommandé (III, A).
médicaments de deuxième intention traitements non pharmacologiques
en première intention chez certains tels que les techniques de neurosti- >>> Les tests de fonction plaquettaire
patients (I, C). mulation peuvent être envisagés chez en routine (clopidogrel et aspirine) afin
les patients ayant des symptômes d’adapter le traitement antiagrégant
>>> Chez les sujets asymptomatiques réfractaires malgré les médicaments plaquettaire avant ou après un stenting
avec une ischémie étendue (> 10 %), un ci-dessus (IIb, B). non urgent ne sont pas recommandés
bêtabloquant doit être envisagé (IIa, C). (III, A).
3. Revascularisation
>>> Chez les patients ayant un angor >>> Le prasugrel et le ticagrelor ne sont
vasospastique, les antagonistes calciques l Stenting et thérapeutique pas recommandés en cas de stenting non
et les nitrés doivent être envisagés et les antiagrégante plaquettaire urgent à haut risque (III, C).
bêtabloquants évités (IIa, B).
>>> Un stent actif est recommandé s’il l Évaluation de la réserve coronaire/
l Prévention des événements n’y a pas de contre-indication à une ultrasons intravasculaires/tomographie
double antiagrégation plaquettaire par cohérence optique
>>> De l’aspirine à faible dose est recom- prolongée (I, A).
mandée chez tous les patients (I, A). >>> L’évaluation de la réserve coronaire
>>> L’aspirine est recommandée en cas est recommandée afin d’identifier les
>>> Le clopidogrel est indiqué comme de stenting non urgent (I, B). lésions coronaires hémodynamique-
une alternative en cas d’intolérance à ment significatives quand la preuve
l’aspirine (I, B). >>> Le clopidogrel est recommandé en d’une ischémie n’est pas disponible
cas de stenting non urgent (I, A). (I, A).
>>> Une statine est recommandée chez
tous les patients (I, A). >>> Le prasugrel ou le ticagrelor doivent >>> La revascularisation d’une sténose si
être envisagés chez les patients avec la réserve coronaire est < 0,80 est recom-
>>> Il est recommandé d’utiliser un IEC thrombose de stent alors qu’ils rece- mandée chez les patients ayant des
(ou un ARA2) en cas de présence conco- vaient du clopidogrel sans interruption symptômes angineux ou une épreuve
mitante d’une insuffisance cardiaque, thérapeutique (IIa, C). de stress positive (I, B).

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>>> L’échographie endocoronaire ou


la tomographie par cohérence optique Coronaropathie significative + ischémie
(> 10% du myocarde) + traitement médical optimal
peuvent être envisagées afin de caracté-
riser les lésions (IIb, B).
Revascularisation possible Revascularisation non possible
>>> L’échographie endocoronaire ou
la tomographie par cohérence optique
peuvent être envisagées afin d’améliorer
Échec
le déploiement du stent (IIb, B).
Angor réfractaire
>>> La revascularisation d’une sténose Atteinte mono ou pluritronculaire ; tronc
Facteurs gauche ; dernier vaisseau perméable ;
angiographiquement intermédiaire sans anatomiques occlusion totale chronique ; IVA proximale ;
ischémie ni réserve coronaire < 0,80 score syntax.
n’est pas recommandée (III, B). Âge ; sexe ; diabète ; comorbidités ; fragilité ;
Facteurs
fonction VG ; tolérance des médicaments ;
cliniques
La stratégie globale d’intervention chez scores cliniques.
les patients avec coronaropathie stable et Revascularisation incomplète ou complète ;
ischémie démontrée est présentée dans Facteurs antécédent de pontage coronaire ; antécédent
la figure 5, les recommandations de techniques d’angioplastie coronaire ;
tortuosités/calcifications étendues.
revascularisation des patients ayant une
coronaropathie stable et un traitement Volume/qualité du centre/opérateur ; Cellules souches ?
Facteurs
préférence du patient ; coûts locaux ;
médical optimal dans le tableau IV, locaux
disponibilité ; liste d’attente.
Stimulation spinale ?
le choix entre angioplastie et pontage Contrepulsion externe ?
coronaire dans la figure 6 s’il n’y a Prise en charge d’un syndro-
me de douleurs chroniques ?
pas d’atteinte du tronc de la coronaire
Traitement médicamenteux ?
gauche et dans la figure 7 s’il y a une Pontage Hybride Angioplastie
atteinte du tronc de la coronaire gauche.

Fig. 5 : Stratégie globale d’intervention chez les patients avec coronaropathie stable et ischémie démontrée.

[ Suivi des patients ayant


une coronaropathie stable
revascularisée Indications
Pour
améliorer
le pronostic
Pour
améliorer les
symptômes

1. Mesures générales Une approche médicochirurgicale (Heart team) pour la décision


de revascularisation est recommandée chez les patients avec
I, C I, C
sténose du tronc gauche non protégée, atteinte bi ou tritroncu-
>>> Il est recommandé que tous les patients laire, diabète ou comorbidité.
reçoivent une prévention secondaire et
Sténose du tronc gauche > 50 %. I, A I, A
qu’une visite de suivi soit organisée (I, A).
Sténose de l’IVA proximale > 50 %. I, A I, A
>>> Il est recommandé d’informer les Atteinte bi ou tritronculaire avec altération de la fonction
I, B IIa, B
patients avant leur sortie sur le retour VG/insuffisance cardiaque.
au travail et la reprise de toutes les acti- Un seul vaisseau restant (sténose > 50 %). I, C I, A
vités. Les patients doivent être informés Ischémie large (> 10% du VG). I, B I, B
qu’ils doivent requérir un médecin si les
Toute sténose significative avec symptômes limitants ou symptômes
symptômes (ré)apparaissent (I, C). I, A
ne répondant pas ou intolérants au traitement médical optimal.
Dyspnée/insuffisance cardiaque avec ischémie/viabilité > 10 %
2. Traitement antiagrégant IIb, B IIa, B
dans un territoire alimenté par une sténose > 50 %.
plaquettaire
Pas de symptôme limitant avec le traitement médical optimal,
pas d’atteinte du tronc gauche ou de l’IVA proximale, pas un seul III, A III, C
>>> Une simple antiagrégation plaquet- vaisseau restant, ischémie < 10 %, réserve coronaire ≥ 0,80.
taire, habituellement par aspirine, est
recommandée à vie (I, A). Tableau IV : Revascularisation des patients ayant une coronaropathie stable et un traitement médical optimal.

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réalités Cardiologiques # 297_Novembre 2013

Congres
European Society of Cardiology

>>> Une double antiagrégation plaquet-


Nombre d’artères coronaires avec sténose significative dans la partie proximale taire peut être prescrite pendant plus
d’un an chez les patients ayant un risque
ischémique élevé (par exemple, throm-
1 ou 2 3 bose de stent, récidive de syndrome
coronaire aigu alors qu’il y avait une
double antiagrégation plaquettaire, coro-
naropathie post-infarctus/diffuse) et un
IVA proximale Score syntax ≤ 22 Score syntax ≥ 23
risque hémorragique bas (IIb, B).

>>> Une double antiagrégation


Non Oui plaquettaire pendant 1 à 3 mois peut
être prescrite chez les patients à risque
hémorragique haut, ou si une inter-
Risque vention chirurgicale ne peut pas être
Discussion par l’équipe médico-chirurgicale
chirurgical différée, ou en cas de traitement anti-
(Heart team) bas coagulant concomitant (IIb, C).

3. Imagerie
Angioplastie Pontage
>>> Chez les patients symptomatiques,
une imagerie de stress (échocardiogra-
Fig. 6 : Angioplastie ou pontage coronaire dans la coronaropathie stable sans atteinte du tronc de la coro-
naire gauche. phie, IRM, scintigraphie) est indiquée
plutôt qu’un ECG de stress (I, C).

Sténose significative sur le tronc de la coronaire gauche >>> Chez les patients ayant un risque
ischémique bas (< 5 %) à l’imagerie de
stress, un traitement médical optimal est
recommandé (I, C).
± 1 vaisseau atteint + 2 ou 3 vaisseaux atteints

>>> Chez les patients avec un risque


ischémique haut (> 10 %) à l’imagerie de
Ostium/segment Bifurcation Score syntax ≤ 32 Score syntax ≥ 33 stress, une coronarographie est recom-
moyen distale
mandée (I, C).

>>> Une imagerie de stress 6 mois


après une revascularisation peut être
envisagée afin de détecter une resté-
Risque Risque nose après stenting ou l’occlusion d’un
Discussion par l’équipe médico-chirurgicale
chirurgical chirurgical pontage, quels que soient les symp-
haut (Heart team) bas tômes (IIb, C).

>>> Après une angioplastie à haut risque


Angioplastie Pontage (par exemple, atteinte du tronc gauche),
une coronarographie de contrôle 3 à
12 mois plus tard peut être envisagée,
Fig. 7 : Angioplastie ou pontage coronaire dans la coronaropathie stable avec atteinte du tronc de la coro-
naire gauche. quels que soient les symptômes (IIb, C).

>>> Une double antiagrégation plaquet- >>> Une double antiagrégation plaquettaire >>> Une coronarographie systématique,
taire est indiquée pendant au moins est indiquée pendant 6 à 12 mois en cas de tôt ou plus tard après une angioplastie,
1 mois en cas de stent nu (I, A). stent actif de deuxième génération (I, B). n’est pas recommandée (III, C).

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