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Aus Genzwürker, H., J.

Hinkelbein : Fallbuch Anästhesie (ISBN 978-313-139312-8) © Georg Thieme Verlag KG 2007


Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Aus Genzwürker, H., J. Hinkelbein : Fallbuch Anästhesie (ISBN 978-313-139312-8) © Georg Thieme Verlag KG 2007
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Fallbuch
Anästhesie,
Intensivmedizin und
Notfallmedizin
III
2. aktualisierte Auflage

Harald Genzwürker
Jochen Hinkebein

Georg Thieme Verlag


Stuttgart ´ New York

Aus Genzwürker, H., J. Hinkelbein : Fallbuch Anästhesie (ISBN 978-313-139312-8) © Georg Thieme Verlag KG 2007
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Dr. med Harald Genzwürker Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die
Dr. med. Jochen Hinkelbein Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. For−
Klinik für Anästhesiologie und schung und klinische Erfahrung erweitern unsere
Operative Intensivmedizin Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und
Universitätsklinikum Mannheim medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in die−
Theodor−Kutzer−Ufer 1–3 sem Werk eine Dosierung oder eine Applikation
68167 Mannheim erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen,
E−Mail: dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt
harald.genzwuerker@anaes.ma.uni−heidelberg.de darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem
jochen.hinkelbein@anaes.ma.uni−heidelberg.de Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent−
spricht.
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ISBN 978−313−139312−8 123456 men.

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Vorwort
Vorwort

¹Nur Narkose den ganzen Tag, das ist doch tung akuter und chronischer Schmerzen. Auch
langweilig!“ Viele Gespräche über unser Fach− hier haben Anästhesisten über die Jahre –
gebiet nehmen so ihren Anfang. Bei näherer aufbauend auf die Kenntnisse beim Einsatz
Betrachtung wird aber schnell klar, dass die analgetischer Substanzen – eine weitere Dis−
ganz normale Narkose mit Vorbereitungsmaß− ziplin der Anästhesie etabliert.
nahmen, Betreuung im OP und postoperativer Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin
Überwachung im Aufwachraum bereits erheb− und Schmerztherapie – 4 Säulen machen un−
liches Wissen voraussetzt. Hinzu kommt noch ser Fachgebiet aus und lassen die Anforderun−
eine Vielzahl von Regionalanästhesieverfah− gen, aber auch die Anreize für die Tätigkeit in
ren, die allein oder in Kombination mit der diesem Bereich ständig wachsen. Um so
Allgemeinanästhesie eingesetzt werden. Ope− schwieriger ist es, eine Auswahl der wichtig−
rative Fächer wie Kinder− oder Neurochirurgie sten Aspekte zu treffen, die es Studenten er− V
stellen zusätzliche Anforderungen an das möglicht, das Fachwissen, das sie sich erwor−
Wissen und die Fertigkeiten des Anästhesi− ben haben, zu vertiefen. Anhand von Fällen
sten. Viele Entwicklungen der Chirurgie wa− soll der Praxisbezug hergestellt werden, um
ren und sind nur durch die Weiterentwick− über die Prüfungsvorbereitung hinaus auch
lung der Anästhesieverfahren möglich. wichtige Tipps für den Beginn der klinischen
Die Intensivmedizin ist ein weiterer wichtiger Tätigkeit im praktischen Jahr oder nach dem
Anteil anästhesiologischen Tuns. Auch hier Studium zu geben. Wir hoffen, dass wir rich−
bietet sich ein breites Betätigungsfeld von der tig gewählt haben, sind uns aber der Tatsache
postoperativen Betreuung bis zur Versorgung bewusst, dass wir häufig nur an der Oberflä−
Schwerstverletzter, von Verbrennungsopfern che kratzen und manche Bereiche aus Platz−
und von Patienten mit Ausfall aller wichtigen gründen ganz ausklammern mussten.
Organfunktionen. Beatmung, Antibiotikathera− Unser Dank gilt Frau Dr. Lydia Bothe vom
pie, Ernährung und viele andere Themenkom− Thieme Verlag, die nicht müde wurde, unsere
plexe gilt es zu beherrschen. Ideen umzusetzen und uns wertvolle Anre−
Die rasche Stabilisierung von Atmung und gungen gab. Viele Fragen zu unseren Fragen
Kreislauf, Erkennen und Behandeln lebensbe− haben die Fälle erst ¹rund“ gemacht. Selbst−
drohlicher Störungen – viele Notärzte kom− verständlich danken wir auch Karen und Su−
men aus der Anästhesie, und das aus gutem sanne für ihre Geduld!
Grund. Notfallmedizin, sei es im Notarzt− Wir wünschen den Lesern viel Vergnügen bei
dienst oder in der innerklinischen Versorgung der Lektüre und viel Erfolg bei den Prüfun−
im Schockraum und auf den Stationen, ist ein gen. Bitte lassen Sie uns wissen, was wir ver−
typisch anästhesiologisches Betätigungsfeld: bessern können. Über die Prüfungsvorberei−
Aufgrund der interdisziplinären Ausrichtung tung hinaus hoffen wir Interesse für unser
des Fachgebietes, der intensivmedizinischen Fachgebiet wecken zu können und Lust auf
Tätigkeit und der Arbeit im OP besitzen Anäs− mehr zu machen: Anästhesie – das sind nicht
thesisten wichtige Grundvoraussetzungen für nur Stunden der Langeweile, unterbrochen
diesen Bereich der Medizin, in dem regelmä− von Momenten der Panik!
ßig richtige Entscheidungen in kurzer Zeit zu
treffen sind.
Weniger spektakulär, aber für viele Patienten Mannheim, Harald Genzwürker
nicht weniger lebenswichtig, ist die Ausschal− im August 2007 Jochen Hinkelbein

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Inhaltsverzeichnis
nach Fa
Èllen

Fall Seite Beschreibung

1 1 Vorstellung eines 48−jährigen Patienten in der Prämedikationsambulanz

2 2 39−jährige Patientin mit akuter linksseitiger Hemiparese

3 3 Langzeitbeatmete Patientin mit Verschlechterung der pulmonalen Situation

4 4 Postoperative Thromboembolieprophylaxe bei einem 58−jährigen Patienten

5 5 Periduralkatheter zur Entbindung bei einer 28−jährigen Patientin

6 6 46−jährige Patientin nach Cholezystektomie im Aufwachraum

7 7 Geringe Urin−Stundenportionen bei einem beatmeten 68−jährigen Patienten

8 8 Anästhesie bei einem 63−Jährigen mit großem Keilbeinflügel−Meningeom

9 9 63−jährige bewusstlose Patientin mit Spontanatmung

10 10 32−jährige Raucherin mit akuter Atemnot

11 11 48−jährige Patientin zur Strumateilresektion

12 12 78−Jähriger, der sich in suizidaler Absicht in die Schläfe schoss

13 13 Akute Dyspnoe bei einer 34−jährigen Patientin mit multiplen Allergien

14 14 56−jährige Patientin zur Revision eines Dialyse−Shunts

15 15 78−jähriger Schmerzpatient mit metastasiertem Leberkarzinom

16 16 Agitierter Patient nach Spaltung eines periproktitischen Abszesses

! = Schwieriger Fall
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Fa
17 17 54−Jähriger mit retropharyngealem Abszess zur operativen Entlastung

Èlle
18 18 49−jährige Patientin mit persistierender Motilitätsstörung des Darmes

19 19 78−jährige Patientin mit akuter Atemnot und Tachyarrhythmia absoluta

20 20 Therapie der insuffizienten Spontanatmung bei einer 65−jährigen Patientin

21 21 Narkoseeinleitung bei einem 5−jährigen Mädchen zur Tonsillektomie

22 22 23−jährige Patientin mit Verbrennung durch Grillunfall

23 23 Transport einer 46−jährigen Patientin von der Intensivstation zum OP

24 24 14−Jähriger mit intraoperativem Anstieg von Herzfrequenz und paCO2

25 25 34−jähriger Bauarbeiter nach Sturz aus 5 Meter Höhe

26 26 Knie−TEP bei einer 64−jährigen Patientin in CSE


VII
27 27 53−Jähriger nach Hüft−TEP−Implantation mit retrosternalem Engegefühl

28 28 Blutdruckabfall bei 47−jähriger Patientin während der Narkoseausleitung

29 29 54−jähriger LKW−Fahrer nach Verkehrsunfall mit Herzrhythmusstörungen

30 30 43−jähriger Patient mit Bewusstseinstrübung und Sturz auf den Boden

31 31 Fieber unklarer Ursache bei einer 61−Jährigen auf der Intensivstation

! 32 32 68−Jährige mit Marcumar−Therapie zur Implantation einer Knie−TEP

33 33 Akute Atemnot postoperativ bei einem 59−jährigen Patienten mit COPD

34 34 OP−Vorbereitung einer 41−jährigen Patientin mit Muskelschwäche

35 35 Versorgung eines Neugeborenen nach Kaiserschnittentbindung

36 36 24−jährige Patientin mit starken Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie

37 37 68−jähriger Patient mit plötzlich aufgetretenen multiplen Blutungen

38 38 Bluttransfusion bei einer 74−jährigen Patientin

39 39 18−jähriger Patient nach Motorradunfall mit Schmerzen im Beckenbereich

40 40 ¹Kollaps“ einer 32−jährigen Patientin nach Wespenstich

41 41 56−jährige Patientin mit 3−stündiger OP bei niedriger Raumtemperatur

42 42 Intubationsnarkose bei Notsectio

43 43 38−jähriger Patient mit Fieber, Husten und eitrigem Auswurf

44 44 Geplante ambulante Knie−Arthroskopie bei einem 24−jährigen Patienten

! = Schwieriger Fall
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Fa

45 45 32−jährige Patientin, die sich aus dem 3. Obergeschoss stürzte


Èlle

46 46 64−jährige Patientin mit Herzrhythmusstörungen

47 47 Narkoseeinleitung bei nicht nüchternem Patienten

48 48 68−Jähriger postoperativ nach Neck−Dissection auf der Intensivstation

49 49 64−jähriger Patient mit Herz−Kreislauf−Stillstand

50 50 31−jährige Patientin zur Cholezystektomie mit Intubationsnarkose

51 51 Fremdblutsparende Maßnahmen bei Bauchaortenaneurysma−OP

52 52 Spinalanästhesie bei einem 19−jährigen Patienten mit Außenbandruptur

53 53 49−Jährige nach abdomineller OP mit Verschlechterung der Lungenfunktion

54 54 Anlage von Gefäßzugängen im Rahmen einer großen OP−Vorbereitung


VIII
55 55 Plexusblockade zur Metallentfernung nach Radiusfraktur bei 24−Jährigem

56 56 38−jährige Patientin mit schwallartigem Bluterbrechen

57 57 Schwierigkeiten bei der Narkoseausleitung bei einem 52−jährigen Patienten

58 58 Narkose bei einem 76−jährigen Patienten zur Implantation eines AICD

59 59 67−jähriger Patient mit hohem Fieber nach einer OP an der Wirbelsäule

60 60 Einsatzmeldung: ¹Verunfallter Motorradfahrer“

61 61 62−Jähriger mit akuter Dyspnoe, Husten und fleischwasserfarbenem Auswurf

62 62 4−jähriges Mädchen zur Leistenhernien−OP mit Kaudalanästhesie

63 63 56−jähriger Alkoholiker mit heftigen Oberbauchschmerzen

64 64 Intraoperative ST−Strecken−Senkung bei einem 78−jährigen Patienten

65 65 Anwendung von Inhalationsanästhetika

66 66 Abrasio bei einer 37−jährigen Patientin

67 67 Therapieresistente Pneumonie bei einem 68−jährigen Patienten

68 68 Intraoperative Beatmungsschwierigkeiten nach Gabe einer kolloidalen Lösung

69 69 60−jährige Patientin mit akuter Vigilanzminderung

70 70 Erklärung des Narkosesystems bei einer Vollnarkose

71 71 Oberschenkelamputation bei einer 78−Jährigen in Spinalanästhesie

72 72 Tracheotomie bei 76−Jähriger wegen rezidivierender Ateminsuffizienz

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Fa
73 73 Übelkeit und Erbrechen bei einem 52−jährigen Patienten nach Vollnarkose

Èlle
74 74 Komatöse 19−jährige Discobesucherin

75 75 Vorbereitung eines 3−jährigen Patienten zur Phimosen−OP

76 76 77−jährige bewusstlose Patientin

77 77 54−jähriger Patient zur OP mit Thorakotomie und Ein−Lungen−Beatmung

78 78 79−jährige exsikkierte Patientin zur Aufnahme auf die Intensivstation

79 79 21−Jähriger zur Kniearthroskopie mit Larynxmaske oder Larynxtubus

80 80 Ablehnung der Tranfusion durch eine Zeugin Jehovas mit akuter Blutung

81 81 31−jährige Patientin mit hohem Fieber nach Auslandsaufenthalt

82 82 69−jähriger Patient mit Schwindel und Atemnot bei Spinalanästhesie


IX
83 83 50−jähriger Patient mit heftigsten Schmerzen in Rücken und Bauch

84 84 Pankreasteilresektion bei einem 52−jährigen Patienten mit thorakaler PDA

85 85 Intensivüberwachung eines 74−Jährigen mit respiratorischer Insuffizienz

86 86 46−jährige Patientin mit postoperativer Hyperglykämie trotz Insulintherapie

87 87 18−jähriger Patient mit Polytrauma und beginnender Sepsis

88 88 Intraoperative Umlagerung eines Patienten von Rücken− in Bauchlage

89 89 72−Jähriger mit heftigsten Bauchschmerzen und Herzrhythmusstörungen

90 90 56−jährige Patientin mit Rückenschmerzen bei liegendem Periduralkatheter

91 91 32−Jähriger mit Langzeitbeatmung und Verschlechterung des Gasaustauschs

92 92 42−jähriger Patient mit akutem Thoraxschmerz

93 93 73−jähriger Patient mit kardialen Vorerkrankungen zur Leistenbruch−OP

94 94 12 Monate altes Kind mit Krampfanfall

95 95 78−jähriger Patient mit intrazerebraler Blutung nach hypertensiver Krise

Anhang 337

338 Quellenverzeichnis der Abbildungen

339 Normwerte und Referenzbereiche

340 Mannheimer Risikocheckliste

341 Sachverzeichnis

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nach Themen

Anästhesie

Präoperative Vorbereitung
Fall 1 S. 1 Fall 32 S. 32 Fall 75 S. 75 Fall 93 S. 93
Fall 14 S. 14 Fall 54 S. 54

Allgemeinanästhesie
Fall 8 S. 8 Fall 34 S. 34 Fall 58 S. 58 Fall 70 S. 70
Fall 11 S. 11 Fall 41 S. 41 Fall 64 S. 64 Fall 73 S. 73
Fall 17 S. 17 Fall 42 S. 42 Fall 65 S. 65 Fall 77 S. 77
Fall 21 S. 21 Fall 47 S. 47 Fall 66 S. 66 Fall 79 S. 79
Fall 24 S. 24 Fall 50 S. 50 Fall 68 S. 68 Fall 88 S. 88
Fall 28 S. 28 Fall 57 S. 57

Regionalanästhesie
Fall 5 S. 5 Fall 52 S. 52 Fall 71 S. 71 Fall 84 S. 84
Fall 26 S. 26 Fall 55 S. 55 Fall 82 S. 82 Fall 90 S. 90
Fall 36 S. 36 Fall 62 S. 62

Volumentherapie und Transfusion


Fall 38 S. 38 Fall 51 S. 51 Fall 80 S. 80

Postoperative Überwachung
Fall 6 S. 6 Fall 44 S. 44

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Themen
Intensivmedizin

Störungen der Lungenfunktion, Beatmungstherapie


Fall 3 S. 3 Fall 20 S. 20 Fall 43 S. 43 Fall 72 S. 72
Fall 13 S. 13 Fall 33 S. 33 Fall 53 S. 53 Fall 91 S. 91

Störungen der Herz−Kreislauf−Funktion


Fall 10 S. 10 Fall 29 S. 29 Fall 61 S. 61 Fall 95 S. 95
Fall 27 S. 27 Fall 46 S. 46

Störungen weiterer Organfunktionen


Fall 7 S. 7 Fall 18 S. 18 Fall 37 S. 37 Fall 63 S. 63

Infektionen und Antibiotikatherapie


Fall 31 S. 31 Fall 67 S. 67 Fall 81 S. 81 Fall 87 S. 87 XI
Fall 59 S. 59

Postoperative intensivmedizinische Überwachung und Betreuung


Fall 4 S. 4 Fall 23 S. 23 Fall 78 S. 78 Fall 86 S. 86
Fall 16 S. 16 Fall 48 S. 48 Fall 85 S. 85

Versorgung von Notfallpatienten


Fall 12 S. 12 Fall 39 S. 39 Fall 69 S. 69 Fall 83 S. 83
Fall 22 S. 22 Fall 45 S. 45 Fall 74 S. 74 Fall 89 S. 89
Fall 25 S. 25 Fall 56 S. 56

Notfallmedizin
Fall 2 S. 2 Fall 30 S. 30 Fall 49 S. 49 Fall 92 S. 92
Fall 9 S. 9 Fall 35 S. 35 Fall 60 S. 60 Fall 94 S. 94
Fall 19 S. 19 Fall 40 S. 40 Fall 76 S. 76

Schmerztherapie
Fall 15 S. 15

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Antworten und Kommentare

1 98 Präoperative anästhesiologische Visite

2 101 Schlaganfall

3 103 Respiratorassoziierte Pneumonie nach Langzeitbeatmung

4 106 Thromboembolieprophylaxe und heparininduzierte Thrombozytopenie

5 109 Periduralanästhesie (PDA) in der Geburtshilfe

6 112 Postoperative Überwachung im Aufwachraum

7 114 Akutes Nierenversagen (ANV)

8 118 Anästhesie bei intrakraniellen Eingriffen

9 121 Hypoglykämie bei Diabetes mellitus

10 123 Lungenembolie

11 125 Anästhesie bei Schilddrüsenoperationen

12 126 Schweres Schädel−Hirn−Trauma

13 130 Asthmaanfall

14 132 Prämedikation bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz

15 135 Chronischer Schmerz und Schmerztherapie nach dem WHO−Stufenschema

16 137 Postoperatives Delir/Parenterale Ernährung

17 139 Atemwegsmanagement

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18 143 Paralytischer Ileus, Magen−Darm−Atonie

19 144 Akute Herzinsuffizienz

20 147 Maschinelle Beatmungstherapie

21 150 Inhalative Narkoseeinleitung bei Kindern

22 152 Verbrennungen

23 155 Innerklinischer Transport von Intensivpatienten

24 158 Maligne Hyperthermie (MH)

25 161 (Spannungs−)Pneumothorax

26 163 Kombinierte Spinal−/Epiduralanästhesie (CSE)

27 166 Perioperativer Myokardinfarkt


XIII
28 169 Anästhesie bei COPD/Spannungspneumothorax

29 171 Contusio cordis mit kardiogenem Schock

30 173 Zerebraler Krampfanfall

31 176 Katheter−assoziierte Infektionen

32 179 Antikoagulanzientherapie und rückenmarknahe Regionalanästhesie

33 183 Akut exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

34 185 Anästhesie bei Myasthenia gravis

35 187 Erstversorgung eines Neugeborenen/Reanimation bei Kindern

36 190 Postspinaler Kopfschmerz

37 191 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

38 193 Transfusion von homologen Erythrozytenkonzentraten

39 196 Traumatisch−hämorrhagischer Schock

40 199 Anaphylaktische Reaktion (Anaphylaxie)

41 201 Perioperativer Wärmeerhalt

42 203 Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea

43 206 Ambulant erworbene Pneumonie

44 208 Überwachung nach ambulanten Eingriffen

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Antworten und Kommentare

45 210 Thoraxtrauma

46 212 Tachyarrhythmia absoluta

47 214 Ileuseinleitung/Aspiration

48 216 Allgemeine postoperative Intensivmedizin

49 218 Reanimation bei Asystolie

50 221 Durchführung einer Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose)

51 224 Fremdblut−sparende Maßnahmen

52 226 Spinalanästhesie

53 229 Postoperative Ventilationsstörungen

54 232 Arterielle Kanülierung / Zentraler Venenkatheter (ZVK)


XIV
55 234 Plexus−brachialis−Anästhesie

56 238 Obere gastrointestinale Blutung/Akute Ösophagusvarizenblutung

57 241 Extubationskriterien/Narkoseüberhang

58 244 Anästhesie bei AICD−Implantation

59 246 Toxic shock syndrome (TSS)

60 248 Präklinische Versorgung bei Polytrauma

61 251 Akute Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem

62 254 Kaudalanästhesie bei Kindern

63 255 Akute Pankreatitis/Störungen des Säure−Basen−Haushaltes

64 259 Perioperative Myokardischämie

65 260 Inhalationsanästhetika

66 262 Maskennarkose/Maskenbeatmung

67 265 Infektion mit MRSA/ORSA

68 268 Narkosezwischenfall: Anaphylaktische Reaktion

69 270 Intrazerebrale Blutung

70 273 Narkosekreissysteme

71 275 Spinalanästhesie bei Amputationen/Probleme bei der Punktion

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Antworten und Kommentare
72 276 Tracheotomie

73 279 PONV – Postoperative Nausea and Vomiting

74 280 Drogenintoxikation mit Amphetaminen

75 283 Prämedikationsvisite bei Kindern

76 286 Reanimation bei Kammerflimmern

77 289 Anästhesie in der Thoraxchirurgie

78 291 Aufnahme und Betreuung eines Patienten auf der Intensivstation

79 294 Einsatz supraglottischer Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus)

80 297 Bluttransfusion: Patientenablehnung bzw. −einwilligung

81 299 Malaria
XV
82 301 Risiken und Komplikationen der Spinalanästhesie

83 303 Rupturiertes Bauchaortenaneurysma

84 305 Thorakale Periduralanästhesie

85 308 Verfahren zum Monitoring der Oxygenierung

86 312 Postaggressionsstoffwechsel

87 313 Sepsis mit Multiorganversagen

88 316 Dislokation eines Endotrachealtubus

89 318 Mesenterialinfarkt

90 319 Spätkomplikationen bei rückenmarknahen Anästhesieverfahren

91 322 Acute Respiratory Distress Syndrome

92 325 Notfallversorgung bei akutem Myokardinfarkt

93 328 Prämedikationsvisite bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen

94 331 Fieberkrampf

95 334 Hypertensive Krise

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Glossar

Glossar

ASA−Klasse/−Klassifikation Klassifikation des präoperativen


Patientenzustandes/Anästhesierisikos anhand
definierter Kriterien
Glasgow Coma Scale (GCS) Score zur Erfassung der Schwere einer Be−
wusstseinsstörung
International Liaison Committee on Internationales Expertenkomitee für kardiopul−
Resuscitation (ILCOR) monale Reanimationen
Krankenhaus
– der Grund− und Regelversorgung Erlaubt eine Basisversorgung (Innere Medizin,
Chirurgie)
XVI – der Schwerpunktversorgung Erlaubt eine Basisversorgung mit zusätzlichen
Fachgebieten, z.B. Spezialklinik für Lungener−
krankungen
– der Maximalversorgung Großes Akademisches Lehrkrankenhaus oder
Universitätsklinik mit allen Fachdisziplinen
Monitoring Kontinuierliche Überwachung der Vitalparame−
ter (Atmung, Herz−Kreislauf) mittels EKG, Blut−
druckmessung, Pulsoxymetrie
Notarztwagen (NAW) Besatzung: Fahrer (1 Rettungsassistent/−sanitä−
ter/−helfer), Rettungsassistent und Notarzt; In−
dikationen: akute lebensbedrohliche Erkran−
kungen oder Verletzungen
Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) Besatzung: Fahrer (meist Rettungsassistent)
und Notarzt; NEF + RTW R Unfallort
Rettungswagen (RTW) Besatzung: mindestens 1 Rettungsassistent, zu−
sätzlich 1 weiterer Rettungshelfer/−sanitäter;
Indikationen: Notfall ohne offensichtliche Vi−
talbedrohung oder zusätzlich zum NEF oder
NAW
Rettungsleitstelle Koordiniert alle Rettungs− und Notfalleinsätze
in einem bestimmten Gebiet
Shaldon−Katheter Dicklumiger Katheter mit zwei Lumen; Indika−
tionen: schnelle Infusion/Transfusion oder Hä−
moflitration/Dialyse
Schockraum Separater Raum in einer Notfallaufnahme, ähn−
lich wie ein kleiner OP ausgestattet, zusätzlich
alle benötigten Utensilien zur Versorgung
Schwerverletzter oder −erkrankter
Schockkatheter/8F−Schleuse Dicklumiger venöser Katheter zur raschen In−
fusion/Transfusion
Tidalvolumen Atemzugvolumen
Weaning Entwöhnung vom Respirator

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Glossar
Abku
Èrzungen

AF Atemfrequenz; Atemzüge pro Zeit− CPAP Continuous Positive Airway Pressu−


einheit re; Beatmungsverfahren mit konti−
nuierlich positivem Atemwegsdruck
ALT Alaninaminotransferase (alt: GPT, in Inspiration und Exspiration gegen
ALAT) einen PEEP

AMV Atemminutenvolumen; Atemvolu− CSE Combined Spinal−Epidural Anesthe−


men, welches in einer Minute geat− sia; kombinierte Spinal− und Epidu−
met wird (Atemzugvolumen 3 ralanästhesie
Atemfrequenz)
DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhe− XVII
aPTT Aktivierte partielle Thromboplastin− siologie und Intensivmedizin
zeit
EK Erythrozytenkonzentrat
ASA American Society of Anesthesiolo−
gists ERC European Resuscitation Council

ASB Assisted Spontaneous Breathing; un− FFP Fresh Frozen Plasma; schockgefrore−
terstützte Spontanatmung nes Plasma ohne korpuskuläre Be−
standteile
AST Aspartataminotransferase (alt: GOT,
ASAT) FiO2 Inspiratorische Sauerstofffraktion;
Sauerstofffraktion im Inspirator−
AZV Atemzugvolumen, Tidalvolumen; schenkel des Beatmungsgeräts
Luftvolumen pro Atemzug
G Gauge; Maß für den Außendurch−
BE Base Excess messer, z.B. von Kanülen

BGA Blood Gas Analysis; Blutgasanalyse GCS Glasgow Coma Scale

BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure; ILCOR International Liaison Committee on


Beatmungsmodus mit zwei unter− Resuscitation
schiedlichen PEEP−Niveaus, ermög−
licht ungehindert die Spontanat− IPPV Intermittent Positive Pressure Venti−
mung des Patienten auf beiden lation; kontrolliertes Beatmungsver−
Druckniveaus fahren, intermittierende positive
Druckbeatmung
Ch Charri re; Maßeinheit für die Dicke
von Kathetern, Nadeln, Tuben, Füh− LWMH Low−Weight−Molecular−Heparine,
rungsdrähten, 1 Ch = 1/3mm niedermolekulares Heparin

CMV Controlled Mandatory Ventilation, MAC Minimal Alveolar Concentration; mi−


kontrollierte Beatmung nimale alveoläre Konzentration eines

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Glossar

Narkosegases, bei der 50% der Pa− der eine Spontanatmung des Patien−
tienten nach einem Hautschnitt ten mit Eigenfrequenz ermöglicht,
nicht mehr mit Abwehrbewegungen jedoch ein bestimmtes AMV durch
reagieren eingestellte Mindestfrequenz garan−
tiert
NMH Niedermolekulares Heparin
SpO2 Funktionelle bzw. partielle Sauer−
paCO2 Arterieller Kohlendioxidpartialdruck stoffsättigung, damit ist die Sauer−
stoffsättigung gemeint, die mit ei−
paO2 Arterieller Sauerstoffpartialdruck nem Pulsoxymeter gemessen wurde

PCV Pressure Controlled Ventilation; TEP Totale Endoprothese


druckkontrollierter Beatmungsmo−
dus TIVA Totale Intravenöse Anästhesie

PDA Periduralanästhesie, Epiduralanäs− UFH Unfraktioniertes Heparin


thesie
VCV Volume Controlled Ventilation; volu−
PDK Periduralkatheter menkontrollierter Beatmungsmodus
XVIII
PEEP Positive End−Exspiratory Pressure; in VF Ventricular Fibrilation, Kammerflim−
der Exspirationsphase bleibt ein po− mern
sitiver Atemwegsdruck erhalten
VT Ventricular Tachycardia, Ventrikuläre
pO2 Sauerstoffpartialdruck Tachykardie

SaO2 Arterielle Sauerstoffsättigung; damit VT Tidalvolumen; s. AZV


ist meist die Sauerstoffsättigung ge−
meint, wie sie durch eine Blutgas− ZVD Zentralvenöser Druck
analyse gemessen werden kann
ZVK Zentralvenöser Katheter
sBE Standard−Base−Excess

SIMV Synchronized Intermittent Mandato−


ry Ventilation; Beatmungsmodus,

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Èlle
Fa

! Schwierige Frage
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1. . . Vorstellung eines 48−jährigen Patienten in der Prämedikationsambulanz

In der Prämedikationsambulanz stellt sich Ihnen Fragebogens und Ergänzung der fehlenden An−
ein 48−jähriger Patient vor, der in knapp 2 Wo− gaben wird Ihre Frage nach einer Dauermedika−
chen zur Entfernung einer Metallplatte am rech− tion verneint, Medikamentenallergien seien
ten Oberarm stationär aufgenommen werden nicht bekannt, allerdings leide er an ¹Heu−
soll. 8 Monate zuvor war der Patient mit dem schnupfen“, meint der Patient auf gezielte
Motorrad gestürzt und hatte sich neben der Nachfrage. Bei einer Körpergröße von 1,82 m
Oberarmfraktur noch ausgedehnte Weichteil− wiegt der Patient 91 kg. Er rauche etwa eine
verletzungen im Bereich der rechten Körpersei− Schachtel Zigaretten am Tag und trinke gele−
te zugezogen. Bei der operativen Versorgung in gentlich Alkohol, allerdings eher am Wochenen−
Ihrem Krankenhaus hätten sich keine Besonder− de. Bis zu dem Motorradunfall sei er nie ernst−
heiten ergeben, berichtet der Patient und be− haft krank gewesen oder operiert worden. Die
tont im selben Atemzug, dass er unbedingt Frage nach kardialen Problemen wie belastungs−
wieder eine Vollnarkose wolle, während er Ih− abhängiger Angina pectoris verneint der Pa−
nen den teilweise ausgefüllten Fragebogen zur tient.
Anamnese überreicht. Bei der Durchsicht des

1.1 . . Welche Untersuchungen sollten bei diesem Patienten durchgeführt werden? 1

Die Auskultation von Herz und Lunge ergibt keine pathologischen Befunde.

1.2 . . Was verstehen Sie unter der ASA−Klassifikation? In welche ASA−Klasse stufen Sie den
Patienten ein?

1.3 . . Über welche Risiken und Besonderheiten der Intubationsnarkose klären Sie den
Patienten auf?

1.4 . . Welche zusätzlichen Informationen würden Sie sich von der Durchsicht der Akte des
vorangegangenen stationären Aufenthalts versprechen?

Als der Patient gerade gehen will fragt er, ob er denn vor der Operation auch so eine Tablette
gegen die Aufregung bekäme wie seine Frau vor der Gallenoperation.

1.5 . . Welche Substanzen eignen sich zur medikamentösen Prämedikation?

Ü Antworten und Kommentar Seite 98

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2. . . 39−jährige Patientin mit akuter linksseitiger Hemiparese

Um 16:38 Uhr werden Sie als Notarzt mit dem Vorerkrankungen werden vom Ehemann ver−
Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) in die Wohnung neint. Folgende Werte wurden von den Ret−
einer 39−jährigen Patientin gerufen. Die Ret− tungsassistenten bereits gemessen: Blutdruck
tungsassistenten des Rettungswagens (RTW) 190/110 mmHg, Puls 80/min, Sinusrhythmus im
sind ebenfalls erst vor einigen Minuten am Ein− EKG, Sauerstoffsättigung 97 %. Bei der körperli−
satzort eingetroffen. Vom Ehemann der Patien− chen Untersuchung stellen Sie fest, dass die Pa−
tin erfahren Sie, dass diese seit etwa 45 Minu− tientin den linken Arm und das linke Bein kaum
ten unter einer zunehmenden Schwäche der heben kann, die Motorik der rechten Körpersei−
linken Körperseite leidet, nicht mehr gehen te ist normal.
kann und seitdem auch verwaschen spricht.

2.1 . . Welche Arbeitsdiagnose und welche Differenzialdiagnosen haben Sie?

2.2 . . Welche notfallmedizinischen Maßnahmen führen Sie durch?

In Ihrem Rettungsdienstbereich befinden sich 3 Krankenhäuser:


A: Krankenhaus der Grund− und Regelversorgung, Fahrzeit 5 min, kein CT−Gerät
B: Krankenhaus der Maximalversorgung mit Neurologischer Abteilung, Fahrzeit 20 min
C: Krankenhaus der Schwerpunktversorgung, CT−Gerät, aber keine neurologische Abteilung, Fahr−
zeit 15 min.

2.3 . . Welches Krankenhaus wählen Sie aus? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

2.4 . . Welche Maßnahmen und Vorbereitungen treffen Sie auf dem Transport in die Klinik?

2.5 . . Wie kann Ihre Verdachtsdiagnose gesichert werden?

Ü Antworten und Kommentar Seite 101

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3. . . Langzeitbeatmete Patientin mit Verschlechterung der pulmonalen Situation

Ihr Kollege macht mit Ihnen zum Dienstwechsel der Patientin deutlich verschlechtert. Am Beat−
Visite auf der Intensivstation. Sie kommen zu mungsgerät lesen Sie folgende Werte ab: CPAP−
einer 48−jährigen Patientin, die sich seit 12 Ta− Modus, FiO2 70 %, AZV 500 ml, AF 15/min, PEEP
gen auf Ihrer Intensivstation befindet und seit− 10 mbar. Die aktuelle Blutgasanalyse zeigt:
dem intubiert und beatmet ist. Ursache für den paO2 79 mmHg, paCO2 48 mmHg, pH 7,349,
Aufenthalt war ein Verkehrsunfall mit Thorax− sBE –5,0. Ihr Kollege befürchtet, dass die Pa−
und abdominellem Trauma. Im Laufe der letz− tientin an einer Lungenentzündung erkrankt ist.
ten 12 Stunden hat sich der Gasaustausch bei

3.1 . . Halten sie diese Verdachtsdiagnose für wahrscheinlich? Begründen Sie Ihre Meinung!

3.2 . . Wie sichern Sie diese Diagnose innerhalb kurzer Zeit?

Sie haben eine Röntgenaufnahme des Thorax


(s. Abb.) anfertigen lassen.

Röntgen−Thorax

3.3 . . Befunden Sie die Röntgenaufnahme! Welche Erreger kommen in Frage?

3.4 . . Welche Kriterien und Befunde müssen erfüllt sein, um eine antibiotische Therapie
einzuleiten?

! 3.5 . . Mit welcher Antibiotikagruppe therapieren Sie diese Infektion?

Ü Antworten und Kommentar Seite 103

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4. . . Postoperative Thromboembolieprophylaxe bei einem 58−jährigen Patienten

Zur Überwachung auf Ihrer Intensivstation neh− Herzinfarkt hatte und daher mit 3 Bypässen ver−
men Sie unmittelbar postoperativ einen 58− sorgt worden war. Im Narkoseprotokoll lesen
jährigen Patienten mit koronarer Herzkrankheit Sie, dass die ¹linksventrikuläre kardiale Funktion
bis zum nächsten Morgen auf. Die Übernahme mäßiggradig eingeschränkt“ ist. Der operative
wurde zuvor durch Ihren zuständigen Oberarzt Eingriff (Implantation einer Totalendoprothese
befürwortet, da der Patient über ein ausgepräg− der rechten Hüfte = Hüft−TEP) erfolgte in Allge−
tes kardiales Risikoprofil verfügt. Anamnestisch meinanästhesie. Nennenswerte Auffälligkeiten
eruieren Sie bei dem wachen und orientierten traten während der 90−minütigen Operation
Patienten, dass er 4 Tage zuvor im Krankenhaus nicht auf. Der Blutverlust wurde von Ihrem Kol−
aufgenommen wurde. Aus der Patientenakte er− legen auf 800 ml geschätzt, der postoperative
fahren Sie, dass der Patient 6 Jahre zuvor einen Hb−Wert beträgt 10,4 g/dl.

4.1 . . Mit welcher Medikamentengruppe (Medikament) und ab welchem Zeitpunkt nehmen


Sie die postoperative Thromboembolieprophylaxe vor?

4.2 . . Müssen Sie diese Therapie durch Gerinnungskontrollen überwachen?

Versehentlich wurde dem Patienten die doppelte Dosis subkutan appliziert.

4.3 . . Besteht ein Handlungsbedarf, wenn klinisch kein Hinweis für eine verstärkte
Blutungsneigung vorliegt?

Am nächsten Morgen möchten Sie den Patienten nach einer unauffälligen Nacht verlegen. Beim
Schreiben des Entlassbriefes lesen Sie im Ausdruck des morgendlichen Labors (Werte vom Vortag
in Klammern): Hb 9,8 g/dl (10,4 g/dl), Leukozyten 7,3 3 109/l (6,8 3 109/l), Thrombozyten 56 000/
ml (183 000/ml), INR 1,2 (1,1), aPTT 28,9 s (29,9 s).

! 4.4 . . Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie stellen und wie können Sie diese verifizieren?

! 4.5 . . Welche Medikamente bieten sich bei Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose als
Alternative an?

Ü Antworten und Kommentar Seite 106

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5. . . Periduralkatheter zur Entbindung bei einer 28−jährigen Patientin

Eine 28−jährige Erstgebärende soll im Kreißsaal Patientin hat im Aufklärungsgespräch eine aller−
einen Periduralkatheter zur Analgesie unter der gische Rhinitis angegeben, bekannte Medika−
Geburt erhalten. Eine Aufklärung über das Ver− mentenallergien gibt es nicht. Die Hebamme
fahren ist 3 Wochen zuvor erfolgt, der Auf− informiert Sie, dass die Patientin seit etwa
klärungsbogen sowie aktuelle Laborwerte liegen 6 Stunden im Haus sei, die Muttermundweite
vor (Blutbild, Blutgerinnung – alle Werte im betrage derzeit etwa 5 cm, der Wehenabstand
Normbereich). Außer einer chronischen Bronchi− liege bei 2 bis 3 Minuten.
tis sind keine Vorerkrankungen bekannt. Die

5.1 . . Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung der Periduralanästhesie!

5.2 . . Welche Indikationen zur Durchführung einer geburtshilflichen Periduralanästhesie


gibt es?

Bei der Patientin soll wegen des protrahierten Geburtsverlaufs und der zunehmenden Erschöpfung
der Mutter innerhalb der nächsten Stunde eine Kaiserschnittentbindung erfolgen.

5.3 . . Eignet sich die Periduralanästhesie für die Anästhesie zur Sectio caesarea?

Ü Antworten und Kommentar Seite 109

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6. . . 46−jährige Patientin nach Cholezystektomie im Aufwachraum

Nach einer komplikationslosen Intubationsnar− öffnet auf Ansprache die Augen und gibt der−
kose zur laparoskopischen Cholezystektomie zeit keine Schmerzen an. Anamnestisch ist be−
begleiten Sie eine 46−jährige Patientin in den kannt, dass die Patientin wegen eines Mamma−
Aufwachraum. Bei suffizienter Spontanatmung karzinoms links 4 Jahre zuvor brustherhaltend
beträgt die Sauerstoffsättigung ohne Sauerstoff− mit Entfernung der axillären Lymphknoten ope−
gabe nach Extubation 94 %, im EKG findet sich riert worden war. Sonstige Vorerkrankungen
ein normofrequenter Sinusrhythmus, der Blut− sind nicht bekannt. Eine Allergie auf Penicillin
druck beträgt 120/70 mmHg. Die Patientin ist im Allergiepass der Patientin eingetragen.

6.1 . . Welche Anordnungen treffen Sie für die postoperative Überwachung im Aufwach−
raum?

6.2 . . Welche Anordnungen treffen Sie für die Schmerztherapie im Aufwachraum?

6.3 . . Auf welche Besonderheiten weisen Sie das Personal des Aufwachraums hin?

Die Patientin soll 1,5 Stunden später auf die chirurgische Normalstation verlegt werden, weil der
Aufwachraum voll belegt ist. Die Patientin ist respiratorisch und hämodynamisch stabil, die Sauer−
stoffsättigung beträgt 95 % ohne Sauerstoff. Nach Gabe von insgesamt 30 mg Piritramid (Dipido−
lor), letzte Gabe (7,5 mg i. v.) 15 Minuten zuvor ist die Patientin auch weitgehend schmerzfrei.
Übelkeit und Erbrechen bestehen nicht.

6.4 . . Verlegen Sie die Patientin auf die Normalstation?

Ü Antworten und Kommentar Seite 112

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7. . . Geringe Urin−Stundenportionen bei einem beatmeten 68−jährigen Patienten

Sie haben in einer ruhigen Nacht Dienst auf der versorgt. Aufgrund des erwarteten langwierigen
Intensivstation und deshalb Zeit, die Patienten− Behandlungsverlaufs wurde er postoperativ auf
akten genau zu studieren. Sie lesen in der Pa− der Intensivstation tracheotomiert. Der Patient
tientenakte eines 68−jährigen Patienten, der seit atmet jedoch selbständig im CPAP−Modus. Im
5 Tagen auf Ihrer Intensivstation behandelt Laufe des heutigen Tages hat der Patient trotz
wird. Er war beim Kirschenpflücken aus etwa einer seit 2 Tagen durchgeführten Gabe von
4 m Höhe von einem Baum zu Boden gestürzt 3 3 20 mg Furosemid (Lasix) und einer Bilanz
und hatte sich neben mehreren Wirbelkörper− von +2300 ml (2300 ml mehr Einfuhr als Aus−
frakturen und multiplen Frakturen der Extre− fuhr) nun rückläufige Urin−Stundenportionen.
mitäten auch ein mittelschweres Schädel−Hirn− Die Ausscheidungsmenge der letzten 6 Stunden
Trauma zugezogen. Am ganzen Körper finden betrug trotz Diuretikagabe nur 220 ml mit Stun−
sich Hämatome. Der Patient wurde noch am denportionen zwischen 20 und 50 ml.
Aufnahmetag von den Unfallchirurgen operativ

7.1 . . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

7.2 . . Wie verifizieren Sie Ihren Verdacht?

7.3 . . Welche Möglichkeiten kennen Sie, um die Ausscheidung bei dem Patienten wieder zu
steigern?

Die Urin−Stundenportionen stagnieren weiter, am Ende des Nachtdienstes hat der Patient eine
komplette Anurie.
7.4 . . Welche Kriterien machen die Einleitung eines Nierenersatzverfahrens unbedingt
notwendig?

Mit Ihrem Oberarzt und einem Arzt der Nephrologie haben Sie die Einleitung eines Nierenersatzver−
fahrens besprochen.
7.5 . . Welche Verfahren bieten sich bei diesem Patienten prinzipiell an, und für welches
entscheiden Sie sich?

Ü Antworten und Kommentar Seite 114

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8. . . Anästhesie bei einem 63−Jährigen mit großem Keilbeinflügel−Meningeom

Bei einem 63−jährigen Patienten fielen über ei− nicht bekannt. Auf die Frage nach Voroperatio−
nen Zeitraum von etwa 2 Jahren immer wieder nen wird eine ¹Prostata−Operation“ genannt.
kurzzeitige Absencen von ca. 5 Sekunden Dauer
in Verbindung mit Automatismen wie Schmat−
zen auf. Die neurologische Abklärung ergab den
in der Abbildung gezeigten Befund eines rechts−
seitigen Keilbeinflügel−Meningeoms, das unter
anderem zu einer Lumeneinengung der rechts−
seitigen Arteria cerebri media führt. Die Kolle−
gen der neurochirurgischen Abteilung planen
im Rahmen des Eingriffs vor der Exstirpation
des großen Tumors zunächst noch einen Bypass
von der rechten Arteria temporalis superficialis
auf einen Ast der Arteria cerbri media anzule−
gen und nennen eine voraussichtliche Opera−
tionsdauer von 6 bis 8 Stunden. Der Patient ist
trotz der großen Raumforderung wach, orien−
tiert und reagiert auf Ansprache adäquat. Gra− Sagittale MRT−Aufnahme:
8 vierende Vorerkrankungen oder Allergien sind Großes Keilbeinflügel−Meningeom rechts

8.1 . . Welche relevanten Risiken bestehen im Rahmen des Eingriffs?

8.2 . . Welche Maßnahmen veranlassen Sie im Vorfeld des Eingriffs? Über welche
anästhesiologischen Besonderheiten klären Sie den Patienten auf?

8.3 . . Welche Besonderheiten sollten Sie bei der Durchführung einer Narkose für den
geplanten intrakraniellen Eingriff beachten?

8.4 . . Ist eine fehlende postoperative Überwachungsmöglichkeit auf der Intensivstation ein
Grund, den Eingriff zu verschieben?

8.5 . . Beschreiben Sie Ihr Vorgehen, falls der Patient nach dem Eingriff keine adäquate
Aufwachreaktion zeigt und die rechte Pupille fraglich größer als die
linke erscheint!

Ü Antworten und Kommentar Seite 118

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9. . . 63−jährige bewusstlose Patientin mit Spontanatmung

Am Sonntagmorgen werden Sie um 9:23 Uhr dass die Patientin stark schwitzt. Der Ehemann
von der Rettungsleitstelle mit der Einsatzmel− berichtet, er sei wach geworden, weil seine
dung ¹bewusstlose Person“ alarmiert. Gleichzei− Frau so ¹schwer geschnauft“ habe. Sie sei ge−
tig mit dem Rettungswagen treffen Sie um 9:31 gen 7:00 Uhr aufgestanden und zur Toilette ge−
Uhr in der Wohnung der Patientin ein. Im gangen, danach habe sie sich wieder hingelegt,
Schlafzimmer im Bett befindet sich die tief be− weil sie am heutigen Sonntag ausschlafen
wusstlose Patientin, die nicht auf Schmerzreize wollte. Die Frage nach Vorerkrankungen wird
reagiert. Eine Spontanatmung ist vorhanden, mit ¹Blutdruck und Zucker“ beantwortet, die
der Puls ist tachykard und kräftig. Auffällig ist, Frage nach einer Insulintherapie wird bejaht.

9.1 . . Welche Erstmaßnahmen führen Sie durch?

9
9.2 . . Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Begründen Sie diese!

9.3 . . Welche einfache Untersuchung sollten Sie bei jedem Patienten mit Bewusstseins−
störung durchführen?

9.4 . . Wie behandeln Sie die Patientin, wenn sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt?

Nachdem Sie Ihre therapeutischen Maßnahmen durchgeführt haben, ist die Patientin nun wieder
wach und orientiert. Sie habe heute früh ihr Insulin wie gewohnt gespritzt und sich dann ohne
etwas zu essen noch ein wenig hingelegt. Den Transport in die Klink lehnt die Patientin energisch
ab, sie möchte zu Hause bleiben.

9.5 . . Unter welchen Voraussetzungen können Sie zustimmen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 121

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10. . 32−jährige Raucherin mit akuter Atemnot

Sie werden als zuständiger Intensivmediziner in ten wird bis auf die ¹Pille“ verneint. Die Patien−
die Aufnahme ihres Krankenhauses gerufen, ten raucht etwa 15 Zigaretten pro Tag. Der Le−
weil Ihr junger Kollege nicht allein zu Recht bensgefährte bekräftigt, dass die Patientin nie
kommt. Er stellt Ihnen eine 32−jährige Patientin ernsthaft krank war. Auch während des 2−
vor, die aufgrund von plötzlich einsetzender wöchigen Urlaubs in Thailand, von dem sie vor
Atemnot in die Aufnahme kam. Anamnestisch 3 Tagen zurückgekommen seien, sei alles in
erheben Sie bei der Patientin folgende Fakten: Ordnung gewesen. Von der Aufnahmeschwester
3 Stunden zuvor setzten plötzlich Thorax− wurden die folgenden Parameter erhoben: Blut−
schmerzen und Dyspnoe ein. Vorerkrankungen druck 100/50 mmHg, Puls 110/min, Sauerstoff−
sind bis auf eine leichte chronische Bronchitis sättigung 93 % mit 5 Liter Sauerstoff pro Minute
nicht bekannt. Die Einnahme von Medikamen− über Gesichtsmaske.

10.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie Ihren Verdacht!

10
Sie lassen eine Röntgenaufnahme des Thorax
anfertigen (s. Abb.).

Röntgen−Thorax

10.2 . Befunden Sie die Röntgenaufnahme! Was müssen Sie nun veranlassen?

Ihre Verdachtsdiagnose hat sich leider bestätigt.

10.3 . Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie?

10.4 . Erachten Sie eine Aufnahme der Patientin auf die Intensivstation für erforderlich?

Ü Antworten und Kommentar Seite 123

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11. . 48−jährige Patientin zur Strumateilresektion

Bei einer 48−jährigen Patientin soll eine Struma− nicht bekannt. Im Rahmen des operativen Ein−
teilresektion wegen eines autonomen Adenoms griffs soll ein Chirurg am Kopfende der Patien−
durchgeführt werden. Wegen einer hyperthy− tin stehen, eine entsprechende Abdeckung mit
reoten Stoffwechsellage wird seit einigen Mona− sterilen Tüchern muss daher erfolgen. So haben
ten eine Therapie mit Thyreostatika durch− Sie – als Anästhesist – keinen unmittelbaren Zu−
geführt. Hierunter konnte eine euthyreote gang zum Kopf der Patientin und damit zum
Soffwechsellage erreicht werden. Andere we− Endotrachealtubus.
sentliche Vorerkrankungen oder Allergien sind

11.1 . Wie stellen Sie sicher, dass die Ventilation während des Eingriffs nicht gestört wird?

11

11.2 . Worauf sollten Sie bei der geplanten Lagerung für den Eingriff zusätzlich achten?

11.3 . Mit welchen Problemen müssen Sie aufgrund der Schilddrüsenvergrößerung bei der
Intubation rechnen?

Im Verlauf des Eingriffs tritt bei der Patientin eine Tachykardie (135/min) auf, sie schwitzt stark,
das endexspiratorisch gemessene CO2 steigt an, die Körpertemperatur beträgt 38,2 8C.

11.4 . Woran müssen Sie denken, und was müssen Sie tun?

Ü Antworten und Kommentar Seite 125

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12. . 78−Jähriger, der sich in suizidaler Absicht in die Schläfe schoss

Im Nachtdienst finden Sie Zeit, sich etwas ge− tienten, stabilisierte den Kreislauf und begleite−
nauer mit einem 78−jährigen Patienten zu be− te ihn in Ihre Klinik. Die ausgetretene Hirn−
fassen, der seit dem Vorabend auf Ihrer Inten− masse deckte er steril ab. Von den Kollegen der
sivstation behandelt wird. Er hatte sich am neurochirurgischen Klinik wurde der Patient so−
Nachmittag des Vortages in suizidaler Absicht fort operiert und postoperativ von Ihnen intu−
mit einem Bolzenschussgerät in die linke biert und beatmet übernommen. Im weiteren
Schläfe geschossen. Von der Ehefrau, die sofort Verlauf hat die Spontanatmung des Patienten
den Notarzt alarmierte, wurde er kurz nach eingesetzt, so dass der Patient derzeit am Re−
dem Suizidversuch bewusstlos aufgefunden. spirator spontan atmet (CPAP−Modus).
Der Notarzt intubierte und beatmete den Pa−

12.1 . Welche Diagnose stellen Sie auf−


grund der postoperativen kranialen
Computertomographie (s. Abb.)?

12

12.2 . Welche Primär− und Sekundärschäden erwarten Sie?

Von der Pflegekraft werden Sie herbeigerufen: Der Patient habe plötzlich eine Herzfrequenz von
35/min (zuvor 78/min) und einen Blutdruck von 207/68 mmHg (zuvor 110/53 mmHg). Die Atem−
zugvolumina nahmen rapide von 650 ml auf 230 ml ab.

12.3 . Welche Komplikation müssen Sie befürchten, und welche Untersuchungen nehmen
Sie vor?

Die Pupillen des Patienten sind beidseits weit und nicht mehr lichtreagibel.

12.4 . Welche Maßnahmen müssen Sie nun sofort ergreifen, falls sie noch nicht geschehen
sind?

Sie sprechen nochmals mit der Ehefrau des Patienten, die wissen möchte, wann Ihr Ehemann wie−
der gesund wird.

12.5 . Wie schätzen Sie die Gesamtprognose (Outcome) ein?

Ü Antworten und Kommentar Seite 126

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13. . Akute Dyspnoe bei einer 34−jährigen Patientin mit multiplen Allergien

Während Ihres Nachtdienstes auf der Intensiv− he“. Die Patientin sei bläulich im Gesicht und
station werden Sie von der Nachtschwester der habe schreckliche Atemnot. Sie nehmen Ihren
internistischen Normalstation angerufen und Notfallrucksack und laufen unverzüglich los. Auf
gebeten, sofort auf ihre Station zu kommen, dem Fußmarsch zur Normalstation überlegen
¹weil eine 34−jährige Patientin zu ersticken dro− Sie:

13.1 . Welche Diagnosen kommen für die geschilderte Symptomatik bei der Patientin
in Frage?

13.2 . Was sollten Sie unbedingt in Ihrem Notfallrucksack mit sich führen?

13

Auf der Normalstation angekommen, finden Sie die Patientin am Bettrand sitzend vor. Mit auf den
Oberschenkeln aufgestützten Armen atmet sie angestrengt und ringt nach Luft. Während Sie die
Vitalzeichen prüfen, erzählt Ihnen die Stationsschwester, dass die Atemnot schon den ganzen Tag
bestand, weil die Patientin Allergikerin sei. Die Symptomatik habe sich plötzlich verstärkt, als die
Patientin das Fenster öffnete. Der Grund für die stationäre Aufnahme war eine schwere Migräne
2 Tage zuvor. Sie messen die folgenden Parameter: Blutdruck 135/85 mmHg, Puls 105/min, Sauer−
stoffsättigung 92 %. Bei der Auskultation der Lunge hören Sie ein lautes exspiratorisches Giemen
über der gesamten Lunge.

13.3 . Welche Diagnose stellen Sie?

13.4 . Wie können Sie der Patientin akut helfen?

13.5 . Welche weitere Möglichkeit haben Sie, wenn keine Besserung eintritt?

Ü Antworten und Kommentar Seite 130

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14. . 56−jährige Patientin zur Revision eines Dialyse−Shunts

Am Sonntagnachmittag werden Sie vom allge− anästhesiologisches ¹Standby“ zur Überwa−


meinchirurgischen Kollegen informiert, dass bei chung erfolgen. Die Patientin habe das letzte
einer 56−jährigen Patientin der Shunt am Unter− Mal etwa 3 Stunden zuvor etwas gegessen, die
arm, der etwa 6 Monate zuvor angelegt wurde, Nüchternheit könne problemlos abgewartet
in Lokalanästhesie revidiert werden müsse. Den werden. Anamnestisch habe eine Glomerulone−
Gepflogenheiten Ihres Hauses folgend soll ein phritis zur Dialysepflichtigkeit geführt.

14.1 . Ist eine hochgradig eingeschränkte Nierenfunktion für die Versorgung der Patientin
und die Narkoseführung relevant? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

14

14.2 . Welche Informationen sind für Sie als Anästhesisten wichtig, um Dialysepatienten
adäquat behandeln zu können?

14.3 . Was sollten Sie beachten, wenn Sie einen Dialysepatienten für eine Operation
vorbereiten?

! 14.4 . Wodurch erklären Sie sich, dass bei Dialysepatienten Blutdruckabfälle häufig
gravierend sind? Wie können Sie diese Blutdruckabfälle behandeln?

Ü Antworten und Kommentar Seite 132

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15. . 78−jähriger Schmerzpatient mit metastasiertem Leberkarzinom

Sie übernehmen im Frühdienst einen 71−jähri− verschlechtert. Der Patient leidet zudem seit
gen Patienten von der Normal− auf die Intensiv− 1 Jahr an einem Leberzellkarzinom mit multip−
station. Bei der Übergabe erfahren Sie von der len pulmonalen und ossären Metastasen. Ein
Pflegekraft der Normalstation, dass der Patient großes Problem des Patienten seien seine Tu−
wegen einer Lungenentzündung und Fieber morschmerzen. Die regelmäßige Gabe von
3 Tage zuvor stationär aufgenommen worden 500 mg ASS (1–2−mal täglich) habe keine aus−
war. Der Gasaustausch sei anfangs zufrieden− reichende Wirkung erzielt.
stellend gewesen, habe sich jetzt aber deutlich

15.1 . Erachten Sie das verabreichte Medikament als adäquat? Was würden Sie
verwenden?

15
15.2 . Erläutern Sie das WHO−Stufenschema zur Schmerztherapie!

Trotz Ihrer Umstellung der Analgetikatherapie sind die Schmerzen des Patienten immer noch sehr
stark. Von der oralen Gabe eines niedrig potenten Opioids (partieller Antagonist) sehen Sie ab.

15.3 . Welche Möglichkeiten kennen Sie zur weiteren suffizienten Analgesie in der
Akutsituation?

Sie möchten auf eine intermittierende Gabe des Medikaments verzichten, weil der Patient immer
wieder von quälendem Brechreiz geplagt wird.

15.4 . Welche Alternative bietet sich an?

Ü Antworten und Kommentar Seite 135

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16. . Agitierter Patient nach Spaltung eines periproktitischen Abszesses

Mitten in der Nacht werden Sie als zuständiger fahren Sie, dass bei dem Patienten am Vortag
Intensivmediziner von der Pflegekraft der chi− ein periproktitischer Abszess in Allgemeinnarko−
rurgischen Normalstation dringend zu einem se gespalten worden war. Auffällig war der Ab−
36−jährigen Patienten gerufen. Der Patient ist szess durch eine Schwellung, Fieber und starke
agitiert, will aus dem Bett steigen und ruft laut Schmerzen geworden. Trotz Antibiotikatherapie
nach seiner Frau. Auf die Frage, warum er so blieben die Entzündungsparameter stark erhöht
aufgeregt sei, gibt er an, dass er jetzt dringend (Leukozyten 24 000/ml, CRP 253 mg/l). Die an−
den Vertrag für sein neues Auto unterschreiben deren Laborparameter sind im Normbereich.
und deshalb los müsse. Von der Pflegekraft er−

16.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Differenzialdiagnosen kommen


in Frage?

16

Sie übernehmen den Patienten auf die Intensivstation. Sie stimmen einer 5−Punkt−Fixierung zu, weil
der Patient sich nicht mehr im Bett halten lässt.

16.2 . Mit welchen Medikamenten können Sie die Symptomatik mildern?

Am nächsten Morgen ist der Patient wieder kognitiv aufgeklart und hätte gern ein Frühstück. Die
chirurgischen Kollegen haben darum gebeten, den Patienten wegen einer möglichen Darmwand−
perforation im Abszessbereich und der großen Wundfläche für mindestens eine Woche nüchtern
zu lassen. Sie entschließen sich zu einer parenteralen Ernährung.

16.3 . Was müssen sie bei einer parenteralen Ernährung berücksichtigen?

16.4 . Welche Vorteile hätte eine frühe enterale Ernährung?

Ü Antworten und Kommentar Seite 137

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17. . 54−Jähriger mit retropharyngealem Abszess zur operativen Entlastung

Als diensthabender Anästhesist werden Sie von Ein Stridor ist nicht hörbar, der Patient spricht
den HNO−Kollegen informiert, dass ein 54−jähri− mit heiserer Stimme. Bei einer Körpergröße von
ger Patient mit einer retropharyngealen Raum− 1,87 m wiegt der Patient 118 kg (BMI 33,7 kg/
forderung über zunehmende Sprach−, Schluck− m2). Am linken Arm ist ein Shunt sichtbar
und Atemschwierigkeiten klage. Der Transport (anamnestisch Nierentransplantation 18 Jahre
des Patienten in den OP zur Entlastung des ver− zuvor, Kreatinin im Serum aktuell 5,1 mg/dl). Im
muteten Abszesse werde veranlasst. In der OP− Einleitungsraum wird das Standardmonitoring
Schleuse treffen Sie auf den Patienten, der mit angeschlossen: Sauerstoffsättigung 97 % unter
Sauerstoffinhalationsmaske im Bett sitzt. Er ist Inhalation von 6 l/min Sauerstoff über die Mas−
wach und kooperativ, die linke Halsseite ist ke, im EKG tachykarder Sinusrhythmus (Fre−
deutlich gerötet, überwärmt und geschwollen. quenz 110/min), Blutdruck 160/90 mmHg.

17.1 . Welche Vorbereitungsmaßnahmen zur Atemwegssicherung halten Sie bei diesem


Patienten für sinnvoll?

17

17.2 . Mit welchen einfachen Untersuchungsmethoden versuchen Sie abzuschätzen, welche


Schwierigkeiten bei der Laryngoskopie und Intubation
auftreten können?

Die Kapnometrie im Einleitungsraum ist ausgefallen. Die Anästhesieschwester meint, man könne
die korrekte Tubuslage doch problemlos durch Auskultation beurteilen.

17.3 . Stimmen Sie zu?

Beim ersten Intubationsversuch liess sich die Glottis zwar stark nach rechts verlagert darstellen, die
Passage mit einem Tubus mit einem Innendurchmesser von 7,5 mm gelang aber nicht. Erst mit
einem dünneren Tubus (6,5 mm) gelang die Intubation im zweiten Versuch.

17.4. . Was sollten Sie bei der Extubation des Patienten beachten?

17.5 . Beeinflusst die Tatsache, dass der Patient nierentransplantiert ist, Ihr Handeln?

Ü Antworten und Kommentar Seite 139

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18. . 49−jährige Patientin mit persistierender Motilitätsstörung des Darmes

Sie behandeln auf der Intensivstation eine 49− sind rückläufig. Die Patientin befindet sich im
jährige Patientin, die 10 Tage zuvor im Rahmen Weaning, ist nicht mehr katecholaminpflichtig,
eines Autounfalls ein schweres Polytrauma erlit− über eine Magensonde erfolgt der enterale
ten hat. Nachdem sie vom 4. bis 8. Behand− Kostaufbau. Ihre Kollegin erzählt Ihnen bei der
lungstag eine Sepsis durchlitten hat, befindet Visite, dass das Hauptproblem der Patientin
sich die Patientin nun langsam auf dem Weg momentan die Motilitätsstörung des Darmes
der Besserung. Sie hat noch gelegentlich subfe− (Erbrechen, geblähtes Abdomen, kein Stuhlgang
brile Temperaturen, die Entzündungsparameter seit mehreren Tagen) sei.

18.1 . Welche spezifischen klinischen Symptome erwarten Sie bei dieser Motilitätsstörung
des Darmes bei der körperlichen Untersuchung?

18
Die Krankenpflegekraft bittet Sie, dass Sie sich die Patientin anschauen. Trotz Ernährung habe die
Patientin nunmehr seit 4 Tagen nicht mehr abgeführt.

18.2 . Wie können Sie die Funktion des Darmes zum Nahrungstransport anregen?

Vor der regelmäßigen Gabe von Sondenkost lassen sich größere Mengen von Sekret über die Ma−
gensonde absaugen. Dabei handelt es sich am wahrscheinlichsten um Sondenkost, die nicht weiter
transportiert wird.

18.3 . Welche Probleme drohen bei mangelndem Abtransport der über die Magensonde
verabreichten Sondenkost?

18.4 . Welches Medikament können sie jetzt zusätzlich einsetzen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 143

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19. . 78−jährige Patientin mit akuter Atemnot und Tachyarrhythmia absoluta

Sie werden um 3:40 Uhr als Notarzt zu einer Beim Tasten des unregelmäßigen Pulses (Fre−
78−jährigen Patientin mit akuter Atemnot geru− quenz um 120/min) bemerken Sie, dass die Pa−
fen. Bereits beim Betreten des Wohnzimmers, tientin kaltschweißig ist, die Halsvenen sind ge−
wo die Patientin in einem Sessel sitzt, hören Sie staut. Im EKG fällt eine Tachyarrhythmia
deutliche Rasselgeräusche. Die Besatzung des absoluta auf. Bei der Auskultation hören Sie
Rettungswagens beginnt gerade mit der Sauer− deutlich feuchte Rasselgeräusche über allen
stofftherapie und schließt die EKG−Überwa− Lungenarealen mit einer basalen Dämpfung
chung an. beidseits. Die Patientin wird zusehends unruhi−
Seit mehreren Tagen habe sie zunehmend ¹Pro− ger und bittet Sie, endlich etwas zu tun, damit
bleme mit der Luft“, berichtet die Patientin sie wieder Luft bekomme.
stockend mit deutlich erhöhter Atemfrequenz.

19.1 . Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

19

19.2 . Welche Therapieansätze bieten sich?

19.3 . Welche Erstmaßnahmen sind zu ergreifen?

19.4 . Welche Therapiemaßnahmen sind indiziert, wenn sich der Zustand der Patientin
weiter verschlechtert?

Ü Antworten und Kommentar Seite 144

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20. . Therapie der insuffizienten Spontanatmung bei einer 65−jährigen Patientin

Sie haben Spätdienst auf der Intensivstation. aufgenommen. Im Behandlungsverlauf wurde


Am Ende Ihrer Schicht werden Sie von einer der pulmonale Gasaustausch zunehmend
Pflegekraft auf eine 65−jährige Patientin auf− schlechter. Die Patientin atmet z.Zt. 10 Liter
merksam gemacht, die seit 5 Tagen wegen ei− Sauerstoff pro Minute über eine Gesichtsmaske
ner Pneumonie behandelt wird. Die Patientin ein. Mittlerweile hat sich die Patientin muskulär
wurde 8 Tage zuvor unmittelbar postoperativ erschöpft und ist kurzatmig. Die letzte Blutgas−
nach einer Magenteilresektion wegen eines Kar− analyse lieferte die folgenden Werte: paO2
zinoms mit großem intraoperativen Blutverlust 56 mmHg, paCO2 58 mmHg, SaO2 87 %.

20.1 . Wie können Sie zunächst versuchen, die Oxygenierung zu verbessern?

Sie entschließen sich zur endotrachealen Intubation, nachdem Ihr Versuch leider nicht erfolgreich
war.
20
20.2 . Welche Tubusgröße erachten Sie als geeignet? Begründen Sie Ihre Antwort!

20.3 . Für welchen Beatmungsmodus entscheiden Sie sich bis zum nächsten Morgen?

Am Morgen des nächsten Tages haben Sie Frühdienst. Nach Einleitung einer antibiotischen Thera−
pie und physiotherapeutischer Maßnahmen (Lagerung, Sekretmobilisation, Bronchialtoilette) hat
sich der Zustand der Patientin schon zu Beginn Ihrer Schicht deutlich gebessert: paO2 107 mmHg,
paCO2 41 mmHg, SaO2 99 %. Weil die Analgosedierung während der Beatmung langsam reduziert
wurde, setzt die Spontanatmung der Patientin zunehmend ein, gelegentlich hustet die Patientin.
Am Beatmungsgerät lesen Sie ab: FiO2 60 %, PEEP 5 mbar, AZV 550 ml, AF 11/min, PCV.
20.4 . Für welches Beatmungsverfahren entscheiden Sie sich jetzt?

Am Ende Ihrer Frühschicht konnte die inspiratorische Sauerstoffkonzentration weiter reduziert wer−
den.
20.5 . Welche Einstellungen am Beatmungsgerät erachten Sie – neben intakten Schutz−
reflexen bei der Patientin – als erforderlich, um die Patientin zu extubieren?

Ü Antworten und Kommentar Seite 147

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21. . Narkoseeinleitung bei einem 5−jährigen Mädchen zur Tonsillektomie

Im HNO−OP soll eine 5−jährige Patientin eine Die Vorgeschichte ist bis auf einen einmaligen
Vollnarkose zur Adenotomie und Tonsillektomie Fieberkrampf im Alter von 8 Monaten unauffäl−
erhalten. Die kleine Patientin ist nüchtern, bei− lig. Leider gelingen 2 Punktionsversuche zur An−
de Handrücken sind mit einer Lokalanästhetika− lage eines periphervenösen Zugangs an beiden
salbe versorgt, und sie hat bei einem Gewicht Handrücken nicht. Das Mädchen wird zuneh−
von 22 kg zur Prämedikation vor 21 Minuten mend unruhig und wehrt sich gegen weitere
11 mg Midazolam (Dormicum) rektal erhalten. Punktionsversuche.

21.1 . Welche weitere Möglichkeit zur Narkoseeinleitung gibt es außer der intravenösen
Injektion von Narkotika?

21

21.2 . Beschreiben Sie Ihr Vorgehen!

21.3 . Kann auf einen periphervenösen Zugang verzichtet werden?

21.4 . Welche Punktionsstellen eignen sich bei Kindern am besten für die Anlage eines
periphervenösen Zuganges?

Ü Antworten und Kommentar Seite 150

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22. . 23−jährige Patientin mit Verbrennung durch Grillunfall

Sie haben Wochenenddienst auf der Intensivsta− biert und anschließend zu Ihnen transportiert.
tion und übernehmen am Nachmittag eine 23 Bei der Inspektion sehen sie den folgenden Be−
Jahre alte Patientin auf der Intensivstation. Die fund: Verbrennungen I. Grades im Gesicht, am
Patientin wollte mit ein paar Freunden im Gar− Bauch, am linken Arm und vorn am rechten
ten grillen. Als sie den Grill anzünden wollte, er− Oberschenkel. Der rechte Arm weist zur Hälfte
litt sie ein großflächiges thermisches Trauma eine Verbrennung II. Grades auf. Eine Verbren−
durch eine Verpuffung von Benzin, das sie als nung III. oder IV. Grades finden Sie nicht. Sie er−
Grillanzünder nutzte. Bereits am Unfallort wur− heben die folgenden Befunde: Blutdruck
de die Haut der Patientin eine Stunde lang von 100 mmHg systolisch, im EKG Sinusrhythmus
den Beteiligten mit kaltem Wasser (10 8C) mit einer Frequenz von 115/min, Sauerstoff−
gekühlt. Vom Notarzt wurde die Patientin intu− sättigung 95 %.

22.1 . Wie bewerten Sie die Kühlung der Patientin?

22

22.2 . Wie viel Prozent der Körperoberfläche ist verbrannt?

22.3 . Welche weiteren relevanten Störungen können vorliegen?

Der Notarzt applizierte 1000 ml Ringer−Laktat−Infusionslösung. Darunter war die Patientin (65 kg,
1,70 m) kreislaufstabil.

22.4 . Mit wie viel Volumen und welchen Infusionslösungen therapieren Sie die Patientin?

22.5 . Welche Komplikationen erwarten Sie während des weiteren intensivmedizinischen


Behandlungsverlaufs?

Ü Antworten und Kommentar Seite 152

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23. . Transport einer 46−jährigen Patientin von der Intensivstation zum OP

Bei einer 46−jährigen Patientin von der Intensiv− auf 3 ml/h), analgosediert mit Fentanyl und Dor−
station mit einer nekrotisierenden Pankreatitis, micum über Perfusoren. Die Patientin ist mit ei−
die am Vortag operiert wurde, soll eine erneute nem zentralvenösen Katheter und einer arteriel−
Laparotomie zur abdominellen Lavage erfolgen. len Kanüle versorgt, der Hb−Wert liegt aktuell
Beim Telefonat mit Ihrer Kollegin auf der Inten− bei 11,3 g/dl. Von der Operation am Vortag
sivstation erhalten Sie die folgenden Informatio− sind noch 2 Erythrozytenkonzentrate in der
nen: Patientin intubiert und beatmet, druckkon− Blutbank verfügbar, mit einem erhöhten Blutun−
trollierte Beatmung, FiO2 0,6, Spitzendruck gsrisiko sei nicht zu rechnen. Sie können die Pa−
23 mbar, PEEP 9 mbar, kreislaufstabil unter Nor− tientin jetzt für den Eingriff abholen.
adrenalin/Arterenol (Perfusor mit 5 mg/50 ml

23.1 . Können Sie die Patientin für die Zeit der Verlegung von der Intensivstation in den OP
mit einem Beatmungsbeutel beatmen?

23

Die begleitende Pflegekraft schlägt vor, für das Monitoring während des Transports nur ein Puls−
oxymeter mitzunehmen, da durch die ganzen anderen Messgeräte nur die Umlagerung auf den
OP−Tisch erschwert würde.

23.2 . Stimmen Sie zu?

Bevor Sie mit der Patientin auf der Intensivstation losfahren, hören Sie kurz die Lunge ab. Das
Atemgeräusch auf der linken Seite kommt Ihnen abgeschwächt vor.

23.3 . Was unternehmen Sie?

23.4 . Schätzen Sie den Transport von Intensivpatienten als gefährlich ein?

Ü Antworten und Kommentar Seite 155

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24. . 14−Jähriger mit intraoperativem Anstieg von Herzfrequenz und paCO2

Von den Kollegen der Allgemeinchirurgie wird halationsanaästhetikum für den Narkoseerhalt.
Ihnen im Dienst am frühen Abend ein 14−jähri− Der Ausgangsblutdruck beträgt 110/60 mmHg,
ger Patient vorgestellt, bei dem unter der Ver− die Pulsfrequenz 100/min, Sauerstoffsättigung
dachtsdiagnose einer akuten Appendizitis 98 %. Nach Narkoseeinleitung lässt sich der
(Schmerzen im rechten Unterbauch, rezidivie− Mund zunächst schwer öffnen, die Intubation ge−
rendes Erbrechen, Leukozytose) möglichst bald lingt dann aber problemlos (Lunge seitengleich
eine Appendektomie erfolgen soll. Der Patient belüftet, endtidaler paCO2 42 mmHg). Wegen ei−
(1,62 m, 54 kg) ist seit dem Vormittag nes Anstiegs der Herzfrequenz (150/min, verein−
nüchtern. Mit den Eltern und dem Patienten be− zelte ventrikuläre Extrasystolen) gehen Sie von
sprechen Sie in der chirurgischen Ambulanz das einer unzureichenden Narkosetiefe aus und ver−
geplante Vorgehen. Die Frage nach Voropera− abreichen zusätzlich 0,1 mg Fentanyl ohne Ef−
tionen, Vorerkrankungen, Dauermedikation fekt. Gleichzeitig bemerken Sie einen Abfall der
oder Allergien wird verneint. Der Patient wird Sauerstoffsättigung auf 92 % trotz Beatmung mit
in den OP gebracht und für die Operation vor− einem Gemisch von 40 % Sauerstoff und 60 %
bereitet. Wegen des rezidivierenden Erbrechens Luft, der endtidale CO2−Partialdruck beträgt
entschließen Sie sich zu einer ¹Ileuseinleitung“ 58 mmHg bei einem Atemzugvolumen von
mit Fentanyl (0,2 mg), Propofol (140 mg) und 700 ml mit einer Beatmungsfrequenz von
Succinylcholin (80 mg) sowie Sevofluran als In− 10/min. Die Operation soll begonnen werden.
24
24.1 . Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie stellen? Nennen Sie die wichtigen Symptome
bei diesem Patienten!

24.2 . Welche vordringlichen Maßnahmen müssen Sie einleiten?

24.3 . Welches Medikament sollten Sie so schnell wie möglich applizieren?

24.4 . Kann die Operation problemlos durchgeführt werden?

24.5 . Welche Maßnahmen sollten Sie einleiten, wenn der Patient die akute Erkrankung
überstanden hat?

Ü Antworten und Kommentar Seite 158

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25. . 34−jähriger Bauarbeiter nach Sturz aus 5 Meter Höhe

Sie machen mit Ihrem Kollegen Visite auf der (Röntgen/CT−Thorax, Sonographie/CT−Abdomen)
Intensivstation und kommen zu einem 34−jähri− wurde bereits im Rahmen der Schockraumver−
gen Patienten, der 6 Stunden zuvor von einem sorgung durchgeführt. Eine operative Interven−
5 m hohen Baugerüst gestürzt war. Er wurde tion war nicht erforderlich, da nur einige Rip−
vom Notarzt primär versorgt und kreislaufstabil pen auf der rechten Thoraxseite gebrochen
mit erhaltener Spontanatmung zu Ihnen in die waren. Der Patient hatte sich kein Schädel−Hirn−
Klinik gebracht. Eine Intubation war nicht erfor− Trauma zugezogen und ist bei Ihnen auf Station
derlich. Die primäre Diagnostik in der Klinik wach und kooperativ.

25.1 . Mit welchen Verletzungen müssen Sie aufgrund des Unfallhergangs rechnen?

25.2 . Wie überwachen Sie den Patienten adäquat auf der Intensivstation?
25

Während der Visite klagt der Patient über eine plötzlich einsetzende und rasch zunehmende Luft−
not. Die Sauerstoffsättigung beträgt jetzt 93 %, der systolische Blutdruck 110 mmHg. Eine sofort
durchgeführte Blutgasanalyse liefert folgende Werte: paO2 57 mmHg, paCO2 49 mmHg, Hb
5,7 g/dl. Bei der Perkussion des Thorax stellen Sie einen hypersonoren Klopfschall auf der rechten
Seite fest, bei der Auskultation hören Sie ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch rechts.

25.3 . Welche Komplikation ist am wahrscheinlichsten? Wie verifizieren Sie nun Ihre
Vermutung?

25.4 . Befunden Sie den Röntgen−Thorax,


den Sie wegen der Zustands−
verschlechterung des Patienten
veranlasst hatten!

Röntgen−Thorax

25.5 . Welches ist die kausale Therapie, und wie gehen Sie vor?

Ü Antworten und Kommentar Seite 161

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26. . Knie−TEP bei einer 64−jährigen Patientin in CSE

Eine 64−jährige Patientin soll sich der Implanta− lige Spinalanästhesie verlief problemlos. Sie ha−
tion einer Kniegelenkendoprothese (Knie−TEP) ben mit der Patientin eine kombinierte Spinal−
am rechten Knie unterziehen. Wegen einer und Periduralanästhesie (CSE – ¹combined spi−
COPD bei langjährigem Nikotinabusus soll der nal epidural“) besprochen, um über den Peridu−
Eingriff in Regionalanästhesie erfolgen. Anam− ralkatheter die postoperative Analgesie sicher−
nestisch sind ein arterieller Hypertonus sowie zustellen. Das von Ihnen angeordnete 12−Kanal−
eine koronare Eingefäßerkrankung bekannt. Vor EKG entspricht dem Befund vom letzten Aufent−
11/2 Jahren wurde bei der Patientin bei Ihnen halt, die Laborparameter sind unauffällig bis auf
im Haus nach Schenkelhalsfraktur links ein per− eine leicht erhöhte g−GT.
trochantärer Femurnagel implantiert. Die dama−

26.1 . Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung der CSE!

26

26.2 . Mit welchen Medikamenten kann eine kontinuierliche Infusion zur postoperativen
Analgesie über den Periduralkatheter erfolgen?

Im Rahmen des operativen Eingriffs ergeben sich unerwartete Schwierigkeiten bei der Einpassung
der Kniegelenkendoprothese aufgrund der schlechten Qualität des Knochenmaterials. Die Patientin
beginnt nach 80 Minuten OP−Dauer über ziehende Schmerzen im Bereich der rechten Leiste zu
klagen.

26.3 . Wie gehen Sie vor?

Ü Antworten und Kommentar Seite 163

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27. . 53−Jähriger nach Hüft−TEP−Implantation mit retrosternalem Engegefühl

Im Nachtdienst auf der Intensivstation überneh−


men Sie um 23:35 Uhr einen 53−jährigen Pa−
tienten. Vom Stationsarzt der orthopädischen
Station erfahren Sie, dass bei dem Patienten am
Morgen des gleichen Tages elektiv eine Totalen−
doprothese der rechten Hüfte (Hüft−TEP) im−
plantiert wurde; Vorerkrankungen seien bisher
nicht bekannt. Nach unauffälligem intra− und
postoperativen Verlauf wurde der Patient auf
die Normalstation übernommen. Dort sei der
Verlauf anfangs ebenfalls komplikationslos ge−
wesen. Gegen 22:00 Uhr habe der Patient erst−
mals über ein retrosternales Engegefühl ge−
klagt, das sich nach Gabe von 2 Hüben
Nitroglycerin−Spray wieder besserte. Um 22:45
Uhr traten die gleichen Beschwerden wieder
auf, diesmal allerdings mit ausstrahlenden
Schmerzen in die linke Schulter und den linken
Arm. Auf die Gabe von Nitrospray zeigte sich 12−Kanal−EKG 27
diesmal keine Besserung. Bei Übergabe beträgt
der Blutdruck 110/60 mmHg und der Puls
95/min. Sie leiten bei Aufnahme unverzüglich
das nachfolgende 12−Kanal−EKG ab (s. Abb.).

27.1 . Welche Diagnose stellen Sie?

27.2 . Welche Maßnahmen führen Sie sofort durch?

27.3 . Möglichkeiten der Therapie bei diesem Krankheitsbild sind die Antikoagulation und
Reperfusionstherapie. Sind dies auch Therapieoptionen bei diesem Patienten?
Begründen Sie Ihre Meinung!

27.4 . Welche Komplikationen gilt es zu verhindern?

27.5 . Welche Ursache vermuten Sie für das Auftreten dieser Erkrankung bei diesem
Patienten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 166

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28. . Blutdruckabfall bei 47−jähriger Patientin während der Narkoseausleitung

Bei einer 47−jährigen adipösen Patientin hat Ihre sevorgespräch eine ¹chronische Bronchitis“ an−
Kollegin eine Allgemeinanästhesie zur Chole− gegeben hat. Die Patientin raucht nach eigenen
zystektomie eingeleitet. Sie haben als Spät− Angaben seit ihrem 16. Lebensjahr etwa 20 Zi−
dienst die Überwachung der Narkose übernom− garetten pro Tag. Das präoperativ durch−
men, der Eingriff verläuft unproblematisch. Sie geführte 12−Kanal−EKG ist unauffällig, ebenso
erfahren bei der Übergabe, dass bei der Auskul− Blutbild, Gerinnung und Elektrolyte. Im Rönt−
tation nach Narkoseeinleitung eine deutliche gen−Thorax sehen Sie – passend zum chroni−
Bronchospastik wahrgenommen wurde, die sich schen Nikotinabusus – Zeichen eines Lungen−
aber unter Gabe des inhalativen Anästhetikums emphysems (tiefstehendes Zwerchfell,
Isofluran rasch gebessert habe. Bei der Durch− abgeflachte Zwerchfellkuppen, verbreiterte In−
sicht der Befunde sehen Sie, dass die Patientin terkostalräume, erhöhte Strahlentransparenz,
keine Dauermedikation einnimmt und noch Gefäßrarefizierung).
keine Voroperationen hatte, aber beim Narko−

28.1 . Beschreiben Sie Besonderheiten bei der Durchführung einer Vollnarkose bei Patienten
mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen!

28

Im Rahmen der Narkoseausleitung hustet die Patientin stark, ohne ausreichend spontan zu atmen.
Bei der unterstützenden manuellen Beatmung mit dem Narkosegerät bemerken Sie einen hohen
Atemwegsdruck und eine zunehmende Zyanose (Sauerstoffsättigung 88 % trotz Beatmung mit
100 % Sauerstoff). Der bisher stabile Blutdruck fällt auf Werte unter 70 mmHg systolisch, die Hals−
venen sind gestaut.
28.2 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

28.3 . Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose erhärten?

28.4 . Wie behandeln Sie die lebensbedrohliche Situation?

Ü Antworten und Kommentar Seite 169

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29. . 54−jähriger LKW−Fahrer nach Verkehrsunfall mit Herzrhythmusstörungen

Sie nehmen auf der Intensivstation einen 54− sorgt werden. Bei der Inspektion sehen Sie
jährigen Patienten auf. Er war als Fahrer eines mehrere Hämatome im Bereich der Extremitä−
Sattelschleppzugs auf einen anderen LKW auf− ten, der Flanke und des Thorax. Der Patient ist
gefahren. Da er im Fahrzeug eingeklemmt war, wach und gibt Schmerzen im Bereich der vorde−
verzögerten sich die Rettung und der Transport ren Thoraxwand an. Ihr Oberarzt bittet Sie, den
in die Klinik. Im Schockraum wurde die Primär− Patienten trotz unauffälliger Vitalparameter
diagnostik (Sonographie, CT) durchgeführt: Eine (Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung)
innere Blutung konnte nicht nachgewiesen, eine und Primärdiagnostik zu überwachen.
Fraktur des Sternums musste nicht operativ ver−

29.1 . Mit welchen Verletzungen müssen Sie rechnen?

29
! 29.2 . Wie lange müssen Sie den Patienten mindestens überwachen? Begründen Sie Ihre
Entscheidung!

Eine Stunde nach der Aufnahme wird der Patient hämodynamisch auffällig: Bei einem systolischen
Blutdruck von 85 mmHg (bei Aufnahme 130 mmHg) hat er eine Herzfrequenz um 120/min (bei Aufnah−
me 90/min). Im EKG sehen Sie neu aufgetretene Veränderungen: intermittierend einen Rechtsschen−
kelblock (RSB) und Bigemini.
29.3 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie
in Erwägung ziehen?

29.4 . Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose verifizieren?

29.5 . Wie therapieren Sie den Patienten, wenn sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt
und sich der Zustand des Patienten verschlechtert?

Ü Antworten und Kommentar Seite 171

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30. . 43−jähriger Patient mit Bewusstseinstrübung und Sturz auf den Boden

Als Notarzt treffen Sie zeitgleich mit dem Ret− äußert nicht verständliche Worte. Die Ehefrau
tungswagen um 11:53 Uhr an der Einsatzstelle gibt an, dass sie gehört habe, wie ihr Ehemann
ein. Von der Rettungsleitstelle hatten Sie das auf den Boden gestürzt sei. Als sie zu ihm kam,
Einsatzstichwort ¹Bewusstlose Person“ erhalten. habe er für ungefähr eine Minute am ganzen
In der Wohnung finden Sie einen 43−jährigen Körper ¹gezuckt“. Sie habe sofort den Ret−
Patienten auf dem Boden liegend in einem tungsdienst angerufen. Vorerkrankungen seien
Dämmerzustand vor. Er ist schläfrig, öffnet nur bei ihrem Ehemann nicht bekannt.
auf laute Ansprache kurzzeitig die Augen und

30.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

30 30.2 . Welche Maßnahmen führen Sie bei dem Patienten durch?

Während des Transportes in das nächstgelegene Krankenhaus der Schwerpunktversorgung bemer−


ken Sie, dass der Patient plötzlich mit seinen Augen nach links oben blickt. Eine Sekunde später
beginnt er erneut tonisch−klonisch am ganzen Körper zu krampfen. Die funktionelle Sauerstoffsätti−
gung beträgt nach wie vor 98 %.

30.3 . Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

Der weitere Transport in die Klinik gestaltet


sich unproblematisch. Der zuständige Neurolo−
ge veranlasst sofort nach Ankunft im Kranken−
haus eine kraniale CT−Untersuchung (CCT).

CCT

30.4 . Befunden Sie das CCT! Welche Ursachen können einen zerebralen Krampfanfall
auslösen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 173

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31. . Fieber unklarer Ursache bei einer 61−Jährigen auf der Intensivstation

Eine 61−jährige Patientin befindet sich seit 23 ist nur noch eine niedrige Dosis erforderlich
Tagen auf Ihrer Intensivstation. Die stationäre (0,2 mg/h), die über einen zentralvenösen Ka−
Aufnahme erfolgte wegen einer Urosepsis. Bei theter appliziert wird. Zur Blutdruckmessung
akuter respiratorischer Insuffizienz war die Pa− wird eine arterielle Verweilkanüle genutzt. Die
tientin noch am Aufnahmetag intubiert und am Sepsis führte zu einem therapieresistenten
5. Behandlungstag tracheotomiert worden. Eine Funktionsausfall beider Nieren, der seit 10 Ta−
passagere Kreislaufinstabilität (Hypotonie) gen durch eine kontinuierliche Hämofiltration
während der Sepsis erforderte seit mehreren über einen Shaldon−Katheter kompensiert wird.
Tagen die kontinuierliche Applikation von Nor− Seit 5 Tagen leidet die Patientin an rezidivieren−
adrenalin über einen Perfusor in wechselnden den Fieberschüben bis 40,3 8C.
Dosierungen (0,5 mg/h–1,5 mg/h). Mittlerweile

31.1 . Welche Ursachen ziehen Sie für die rezidivierenden Fieberschübe in Betracht?

31

31.2 . Welche Maßnahmen führen Sie zur Bestätigung oder zum Ausschluss Ihres Verdachts
durch?

Sie konnten durch bildgebende Verfahren, klinische und laborchemische Untersuchungen keinen
Fokus für die Fieberschübe nachweisen. Sie haben aktuell die folgenden Entzündungsparameter be−
stimmt: Leukozyten 24 3 109/l, CRP 233 mg/l, Temperatur 39,2 8C.

31.3 . Welche Infektionsquelle müssen sie nun in Betracht ziehen?

31.4 . Welches ist dann die einzige therapeutische Option?

31.5 . Wie können Sie den Verdacht, dass die Infektionsquelle Auslöser der Fieberschübe ist,
erhärten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 176

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32. . 68−Jährige mit Marcumar−Therapie zur Implantation einer Knie−TEP

Ihr orthopädischer Kollege stellt Ihnen eine Pa− Kontrolle des Quickwertes wurde 4 Tage zuvor
tientin vor, die wegen einer ausgeprägten Gon− durchgeführt, der ermittelte Wert war 31 %. Für
arthrose beidseits zur elektiven Implantation ei− die Implantation von Endoprothesen im Kniebe−
ner Kniegelenkprothese in 4 Wochen einbestellt reich wird in Ihrer Abteilung beim Fehlen von
werden soll. Bei Durchsicht der Patienten− Kontraindikationen üblicherweise eine CSE
unterlagen finden Sie im Anamnesebogen der (¹combined spinal−epidural anaesthesia“) durch−
orthopädischen Station die folgenden Vorer− geführt: Für den eigentlichen Eingriff wird
krankungen vermerkt: arterielle Hypertonie, durch die Spinalanästhesie für Schmerzfreiheit
Vorhofflimmern, Hausstauballergie. Gegen den gesorgt, der Periduralkatheter dient der post−
Bluthochdruck erhält die Patientin einen ACE− operativen Schmerztherapie. Die Patientin
Hemmer, wegen des Vorhofflimmerns wird sie möchte unbedingt einen ¹Schmerzkatheter“,
mit Verapamil und Phenprocoumon behandelt. weil ihre Schwägerin damit im vergangenen
Beim Aufklärungsgespräch zeigt Ihnen die Pa− Jahr so gute Erfahrungen gemacht habe.
tientin ihren ¹Marcumar−Ausweis“. Die letzte

32.1 . Kann eine Regionalanästhesie unter den genannten Voraussetzungen bei dieser
Patientin mit ausreichender Sicherheit durchgeführt werden?
Begründen Sie dies!
32

32.2 . Welchen Mindestabstand halten Sie zwischen der Gabe eines niedermolekularen
Heparin und der Durchführung eines rückenmarknahen Anästhesieverfahren für
angemessen?

32.3 . Welchen zeitlichen Abstand zum operativen Eingriff erachten Sie bei einer Therapie
mit Acetylsalicylsäure als notwendig?

32.4 . Müssen Sie beim Entfernen eines Periduralkatheters eine antikoagulatorische Therapie
berücksichtigen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 179

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33. . Akute Atemnot postoperativ bei einem 59−jährigen Patienten mit COPD

Sie übernehmen postoperativ nach einer Hemi− Jahren diagnostisch gesichert. Weiterhin habe
kolektomie rechts einen 59−jährigen Patienten der Patient noch eine koronare Zweigefäßer−
auf Ihre Intensivstation. Der intraoperative Ver− krankung (KHK), die aber bisher keine Probleme
lauf gestaltete sich unauffällig, der Patient war bereitet habe. Bei Übernahme ist der Patient ex−
zu jeder Zeit kreislaufstabil. Ihr Kollege der tubiert und atmet 2 Liter Sauerstoff pro Minute
Anästhesieabteilung bittet Sie dennoch, den Pa− über eine Gesichtsmaske. Er ist noch schläfrig,
tienten aufgrund seiner Vorerkrankungen für ei− befolgt aber bei lauter Ansprache Aufforderun−
nige Zeit zu überwachen. Der Patient sei seit 40 gen. Der Blutdruck beträgt 110/50 mmHg, der
Jahren starker Raucher und konsumiere am Tag Puls 79/min, die Sauerstoffsättigung 89 %, das
3 Packungen Zigaretten. Eine COPD sei seit 8 EKG zeigt einen Sinusrhythmus.

Sie verabreichen aufgrund der niedrigen Sauerstoffsättigung nun 10 Liter Sauerstoff pro Minute.
Die Schwesternschülerin befürchtet, dass dies beim Patienten wegen der COPD zu gefährlichen
Atempausen oder gar zum Atemstillstand führen kann.
33.1 . Können Sie die Befürchtung der Schwesternschülerin nachvollziehen? Wenn ja, wie
rechtfertigen Sie Ihre Maßnahme?

33

33.2 . Welches Monitoring erachten Sie aufgrund der Vorerkrankung als erforderlich?

Der Zustand des Patienten hat sich nach einer Stunde nicht verändert. Bei der Auskultation hören
Sie ein starkes Giemen und Brummen beidseits, der Patient klagt auch über eine zunehmende
Atemnot.
33.3 . Welche Medikamente setzen Sie ein?

33.4 . Begründen Sie, warum Methylxanthine bei diesem Patienten nicht Mittel der ersten
Wahl sind!

Die Dauermedikation des Patienten beinhaltet aufgrund seiner KHK Metoprolol.


33.5 . Darf ein b−Blocker bei Patienten mit COPD überhaupt angewendet werden?

Ü Antworten und Kommentar Seite 183

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34. . OP−Vorbereitung einer 41−jährigen Patientin mit Muskelschwäche

Wegen einer Autoimmunerkrankung soll eine zurückbilde. Vom Hausarzt wurde sie zur Abklä−
41−jährige Patientin eine Thymektomie erhal− rung an einen Neurologen überwiesen, der bei
ten. Im Rahmen des Prämedikationsgesprächs ihr vor einem halben Jahr eine Therapie mit
berichtet Ihnen die Patientin über eine seit Mestinon und Kortison begonnen habe. Darun−
2 Jahren zunehmende belastungsabhängige ter seien die Symptome erheblich geringer aus−
Schwäche der Muskulatur im Bereich des Schul− geprägt. Jetzt solle durch die Operation eine
tergürtels und Nackens, die sich im Tagesver− weitere Besserung erreicht werden.
lauf verschlechtere und über Nacht weitgehend

34.1 . Welche neuromuskuläre Störung vermuten Sie aufgrund der vorliegenden Angaben?

34

34.2 . Hat diese Störung Bedeutung für Ihr anästhesiologisches Vorgehen?

34.3 . Müssen Sie die üblichen präoperativen Untersuchungsmaßnahmen ergänzen? Wenn


ja, um welche Maßnahmen?

34.4 . Worüber sollten Sie die Patientin aufklären?

Ü Antworten und Kommentar Seite 185

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35. . Versorgung eines Neugeborenen nach Kaiserschnittentbindung

In dem Kreiskrankenhaus, in dem Sie arbeiten, Hebamme das Kind auf die vorbereitete Versor−
ist die Geburtenrate sehr hoch, einen Pädiater gungseinheit im Nebenraum des OP, wo Sie
zur Erstversorgung von Neugeborenen gibt es schon warten, um das Kind zu versorgen. Das
jedoch nicht. Nach vaginaler Entbindung erfolgt Neugeborene, ein Mädchen, atmet unregelmä−
daher die Erstversorgung durch den Geburtshel− ßig, bewegt alle Extremitäten aktiv, der Körper−
fer, nach Sectio caesarea durch einen Anästhe− stamm ist rosig, aber Arme und Beine sind zya−
sisten. notisch. Beim Absaugen durch die Hebamme
Bei einer 25−jährigen Frau wird in Peridural− grimassiert das Kind, das mittlerweile ange−
anästhesie eine elektive Sectio caesarea wegen brachte Pulsoxymeter zeigt eine Sauerstoffsätti−
Beckenendlage des Kindes durchgeführt. Unmit− gung von 98 % bei einer Herzfrequenz von
telbar nach Abnabelung des Kindes legt die 148/min.

35.1 . Müssen Sie dieses Kind intubieren oder ergreifen Sie andere Maßnahmen? Wenn ja,
welche? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

35

35.2 . Welchen APGAR−Score erheben Sie?

35.3 . Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Reanimation eines Neugeborenen!

35.4 . Wie gehen Sie bei der Reanimation eines Säuglings vor?

Ü Antworten und Kommentar Seite 187

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36. . 24−jährige Patientin mit starken Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie

Sie werden samstags als diensthabender Anäs− ¹Th 9/10“ dokumentiert, der operative Verlauf
thesist auf die unfallchirurgische Station geru− und die Aufwachraumphase waren unauffällig.
fen. Eine 24−jährige Patientin klagt über massive Die Stationsärztin berichtet, dass keinerlei
Kopfschmerzen. 2 Tage zuvor wurde bei der neurologische Ausfallserscheinungen nachweis−
schlanken, gesunden jungen Frau eine Spinal− bar seien, die Spinalanästhesie sei bis zum
anästhesie für eine Kniearthroskopie rechts we− Abend des Operationstages vollständig abge−
gen eines Meniskusschadens durchgeführt. klungen gewesen.
Bevor Sie die Patientin aufsuchen, schauen Sie Seit den frühen Morgenstunden klage die Pa−
sich die Patientenakte an. Die Spinalanästhesie tientin nun über massive Kopfschmerzen, be−
wurde durch einen Ihrer Kollegen durchgeführt. sonders im Hinterkopfbereich. Solange sie flach
Im Protokoll lesen Sie: ¹3 3 Hautdesinfektion, liege, seien die Beschwerden gering. Im Sitzen
steriles Vorgehen; Punktion L3/L4 in Linkssei− seien die Schmerzen aber so massiv, dass in
tenlage; LA mit Scandicain 1 %; 1 3 Punktion den letzten 6 Stunden schon 2 3 1 g Paraceta−
mit G25−Nadel, Liquor klar, kein Blut, keine mol (Perfalgan) als Kurzinfusion verabreicht
Parästhesien; 2,8 ml Carbostesin 0,5 % isobar“ worden sei. Der Oberarzt habe gemeint, ein Zu−
Die Ausbreitung der Spinalanästhesie wurde sammenhang mit der Spinalanästhesie sei wahr−
nach 15 Minuten im Narkoseprotokoll mit scheinlich.

36 36.1 . Teilen Sie die Meinung des chirurgischen Oberarztes?

36.2 . Welche Ursachen werden als Auslöser eines postspinalen Kopfschmerzes diskutiert?

36.3 . Wie kann der Entstehung von Kopfschmerzen nach Punktion vorgebeugt werden?

36.4 . Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

36.5 . Wie ist die Prognose bezüglich der Chronifizierung der Kopfschmerzen einzuschätzen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 190

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37. . 68−jähriger Patient mit plötzlich aufgetretenen multiplen Blutungen

Beim ersten Nachtdienst auf der Intensivstation 0,8), benötigt Katecholamine für einen ausrei−
nach Ihrem einwöchigen Urlaub werden Sie von chenden arteriellen Blutdruck, wird hämofil−
der Pflegekraft gebeten, zu einem Patienten zu triert und hat jetzt erneut Fieber (Temperatur
kommen, weil die angeforderten Laborergeb− 39,3 8C). Die Laboruntersuchungen haben Sie
nisse jetzt da seien. Sie kennen den Patienten wegen einer akuten Zustandsverschlechterung
noch, weil er bereits vor Ihrem Urlaub auf der durchführen lassen (die Werte in Klammern ge−
Intensivstation lag. Es handelt sich um einen ben das letzte Untersuchungsergebnis 12 Stun−
68−jährigen Patienten, der aufgrund einer Sepsis den zuvor an). Sie lesen: Hb 6,9 (7,1) g/dl, Leu−
aufgenommen wurde. Als Ursache fand sich kozyten 11 000 (10 900)/ml, Thrombozyten
eine Perforation des Colon transversum mit 43 000 (98 000)/ml, Quick 67 (75) %, INR 1,21
Peritonitis. Daher erfolgte initial eine Hemi− (1,14), aPTT 39,8 (29,5) s, Fibrinogen 0,8
kolektomie, mehrere operative Revisionen we− (1,8) g/l. Bei der Inspektion des Patienten sehen
gen Fisteln und rezidivierenden Anastomosenin− Sie diffuse Blutungen an den Schleimhäuten
suffizienzen schlossen sich an. Der Patient ist und Einstichstellen der Katheter.
z.Zt. kontrolliert beatmet (PEEP 10 mbar, FiO2

37.1 . Welche Komplikation einer Sepsis vermuten Sie? Begründen Sie Ihre Aussage!
37

37.2 . Welche Laborparameter können Sie zusätzlich bestimmen, um Ihre Verdachts−


diagnose zu bekräftigen?

37.3 . Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie aufgrund der Thrombozytopenie


in Erwägung?

Schließlich lesen Sie noch auf dem Laborausdruck: ATIII 45 % (Normbereich 80–100 %).

! 37.4 . Halten Sie eine Substitution mit ATIII für sinnvoll?

Ü Antworten und Kommentar Seite 191

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38. . Bluttransfusion bei einer 74−jährigen Patientin

Sie lösen einen Kollegen während einer Anäs− und müssen nur noch angehängt werden. Ein
thesie zum Mittagessen ab. Bei einer 74−jähri− Bedside−Test wurde gleich beim Anlegen des
gen Patientin mit koronarer Eingefäßerkran− venösen Zugangs zu Beginn der Anästhesie
kung wird in Spinalanästhesie die Hüftgelenk− durchgeführt. Die Blutgruppe im vorliegenden
prothese rechts wegen einer Pfannenlockerung Bedside−Test (s. Abb.) stimmt mit der Blutgrup−
ausgebaut. Die Voroperation an der Hüfte pe der Konserven und dem in der Akte abge−
1 Jahr zuvor in der gleichen Abteilung in Spinal− hefteten Blutgruppenbefund der Patientin über−
anästhesie gestaltete sich komplikationslos. Bei ein.
stabilen respiratorischen und kardiozirkulatori−
schen Verhältnissen hat die Patientin zur Sedie−
rung 2 mg Midazolam erhalten, weil sie gern
schlafen wollte. Der Blutdruck beträgt 140/
70 mmHg, die Herzfrequenz 64/min, im EKG re−
gulärer Sinusrhythmus. Eine Hb−Kontrolle vor
15 Minuten ergab einen Wert von 7,4 g/dl
(4,6 mmol/l), weshalb 2 Erythrozytenkonzentra−
te transfundiert werden sollen. Diese wurden
gerade von der Anästhesieschwester gebracht Bedside−Test
38
38.1 . Bestimmen Sie die Blutgruppe der Patientin anhand des Bedside−Tests!

38.2 . Welche Maßnahmen müssen Sie vor der Transfusion der bereitgestellten Blutkon−
serven durchführen?

38.3 . Müssen Sie von den beiden Blutkonserven jeweils einen eigenen Bedside−Test
durchführen, um sich von der Übereinstimmung mit der Blutgruppe der Patientin zu
überzeugen?

38.4 . Welche wichtigen Risiken beinhaltet die Transfusion von Blut?

! 38.5 . Ab welchem Hb−Wert ist die Transfusion von Blut bei dieser Patientin indiziert?
Begründen Sie Ihre Angabe!

Im Aufwachraum klagt die Patientin über ein Hitzgefühl und Juckreiz sowie leichte Dyspnoe. Bei
stabilen Kreislaufverhältnissen und einem Hb−Wert von 9,4 g/dl ist sie kaltschweißig, retrosternale
Beschwerden bestehen nicht.

38.6 . Was ist Ihre Verdachtsdiagnose, und wie gehen Sie vor?

Ü Antworten und Kommentar Seite 193

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39. . 18−jähriger Patient nach Motorradunfall mit Schmerzen im Beckenbereich

Ein 18−Jähriger rutscht mit seinem Motorrad auf rax im Liegen (o.B.), beider Unterschenkel
nasser Fahrbahn bei etwa 80 km/h aus und wird (o.B.), eine Übersichtsaufnahme des Beckens (s.
mehrere Meter über die Straße geschleudert. Abb.) und eine Sonographie des Abdomens
Beim Eintreffen des Notarztes ist er bei Be− (o.B.).
wusstsein (Glasgow Coma Scale 15 Punkte) und
klagt über Schmerzen im Thorax, im Unter−
bauch und in beiden Unterschenkeln. Der Not−
arzt untersucht den Patienten und dokumen−
tiert folgende Vitalparameter: Blutdruck (RR)
150/85 mmHg, Puls (P) 130/min, Sauerstoff−
sättigung (SpO2) 98 %. Bei der Untersuchung
des Beckens klagt der Patient über starke
Schmerzen, die Beckenschaufeln federn bei seit−
lichem Druck. Nach der Primärversorgung wird
er in ein Krankenhaus eingeliefert. Sie sind der
zuständige Anästhesist der Intensivstation und
werden bei Ankunft des Notarztwagens in den
Schockraum gerufen. Unmittelbar nach Ankunft
des Patienten veranlassen Sie wegen persistie− 39
render Schmerzen Röntgenaufnahmen des Tho− Beckenübersichtsaufnahme im Liegen

39.1 . Welche Diagnosen stellen Sie?

Wegen Kapazitätsauslastung des OPs müssen Sie den Patienten vorerst auf die Intensivstation ver−
legen.
39.2 . Wie überwachen sie den Patienten adäquat? Welche weiteren Maßnahmen
veranlassen Sie?

2 Stunden später bemerken Sie, dass der Patient zunehmend schläfrig und kaltschweißig wird. Sie
erheben folgende Parameter: RR 90/50 mmHg, P 130/min, Sinusrhythmus; Hb 11,5 g/dl (Aufnahme−
wert 12 g/dl).
39.3 . Welche Diagnose stellen Sie jetzt, und was müssen Sie nun unbedingt veranlassen?

Eine Schwesternschülerin merkt an: ¹Der Patient kann ja gar nicht viel Blut verloren haben, da er
fast den gleichen Hb−Wert wie bei Aufnahme hat.“
39.4 . Was erwidern Sie hierauf?

Ü Antworten und Kommentar Seite 196

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40. . ¹Kollaps“ einer 32−jährigen Patientin nach Wespenstich

An einem heißen Sommernachmittag werden aber Schwindel und einen Juckreiz am ganzen
Sie als Notarzt zu einer 32−jährigen Patientin in Körper an. Sie sei von einer der zahlreichen
eine Bäckerei geschickt. Die Einsatzmeldung Wespen im Halsbereich gestochen worden, als
lautete ¹Kollaps“. Bei Ihrer Ankunft finden Sie sie versuchte, das Tier von den Kuchen zu ver−
die Frau, die als Verkäuferin in dem Geschäft ar− scheuchen. Eine ¹Allergie auf Wespenstiche“ sei
beitet, auf einem Stuhl sitzend vor. Auffällig bei ihr seit langem bekannt, deshalb sei sie vor−
sind eine deutliche Hautrötung im Gesicht so− hin auch beinahe umgekippt. Ihr Notfallset ha−
wie eine Schwellung im Bereich der Augenlider. be sie leider zu Hause liegen lassen, die Kollegin
Es besteht keine Atemnot, die Patientin gibt habe umgehend den Notarzt alarmiert.

40.1 . Welche Erstmaßnahmen führen Sie durch?

40

40.2 . Welche erweiterten Therapiemaßnahmen führen Sie bei der vorliegenden


anaphylaktischen Reaktion durch?

40.3 . Welche Symptome können zusätzlich zu den vorliegenden auftreten?

Die erste Blutdruckkontrolle ergab einen systolischen Wert von 90 mmHg. Bei Kontrolle liegt der
Blutdruck bei 60 mmHg.

40.4 . Wie behandeln Sie die Patientin nun?

Ü Antworten und Kommentar Seite 199

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41. . 56−jährige Patientin mit 3−stündiger OP bei niedriger Raumtemperatur

Sie haben eine 56−jährige Patientin intubiert, temperatur von 17 8C, die Klimaanlage ist auf
die in der Orthopädie eine Umstellungsosteoto− maximale Kühlung gestellt. Sie wollen die Tem−
mie bei extremer Valgisierung des linken Knie− peratur erhöhen, doch die OP−Schwester meint,
gelenks erhalten soll. Die Narkoseeinleitung ver− dass eine höhere Saaltemperatur in Anbetracht
lief problemlos. Außer einem gut eingestellten der voraussichtlichen Dauer des Eingriffs von et−
arteriellen Hypertonus sind keine Vorerkrankun− wa 3 Stunden und der Tatsache, dass sie unter
gen bekannt. Als Sie in den OP−Saal fahren, dem OP−Kittel auch noch eine Röntgenschürze
kommt Ihnen die Raumtemperatur niedrig vor. tragen müsse, nicht zumutbar sei.
Ein Blick auf das Thermometer zeigt eine Luft−

41.1 . Akzeptieren Sie die eingestellte Raumtemperatur?

41

41.2 . Welche Probleme können durch eine perioperative Hypothermie der Patientin
entstehen?

41.3 . Welche Gegenmaßnahmen können Sie ergreifen?

41.4 . Stellt die Hypothermie bei Eingriffen in Regionalanästhesie ein relevantes Problem
dar?

Ü Antworten und Kommentar Seite 201

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42. . Intubationsnarkose bei Notsectio

Von den Kollegen der Gynäkologie werden Sie gerschaftswoche) bereits 30 ml Natriumzitrat
morgens um 3:31 Uhr alarmiert mit dem Stich− erhalten, ein periphervenöser Zugang liegt.
wort ¹Notsectio bei schwerer kindlicher Depres− Beim Auflegen auf den OP−Tisch erheben Sie
sion“. Gemäß der hausinternen Regelung be− die Kurzanamnese: keine wesentlichen Vorer−
deutet dies, dass Sie innerhalb von 3 Minuten krankungen, keine Allergien bekannt, bisher
im OP−Saal des Kreißsaales einsatzbereit sein normaler Schwangerschaftsverlauf, Laborwerte
müssen. Sie treffen dort Ihren ebenfalls alar− unauffällig. Sie bitten die Patientin, den Mund
mierten Anästhesiepfleger, der gerade die vor− maximal weit zu öffnen und lassen sie die Zun−
bereiteten Medikamente aus dem Kühlschrank ge herausstrecken. Zwischen Uvula und Zun−
holt. Die Patientin wird in den OP gebracht, die gengrund ist ein Abstand von etwa 0,5 cm zu
Gynäkologen kommen in den Waschraum. Von erkennen.
der Hebamme hat die Schwangere (39. Schwan−

42.1 . Mit welchen Problemen müssen Sie bei Schwangeren bei der Durchführung einer
Allgemeinanästhesie generell rechnen?

42

42.2 . Beschreiben Sie die Durchführung der Narkose bei dieser dringlichen Indikation!

42.3 . Welche Maßnahmen sollten Sie ergreifen, wenn bei dieser Patientin Intubations−
schwierigkeiten auftreten?

42.4 . Warum kann die Sectio caesarea im vorliegenden Fall nicht in Spinalanästhesie
durchgeführt werden?

Ü Antworten und Kommentar Seite 203

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43. . 38−jähriger Patient mit Fieber, Husten und eitrigem Auswurf

Sie übernehmen aus der Ambulanz einen Übernahme liegt der Patient mit schwerer
schwerkranken 38−jährigen Patienten. Vom Atemnot auf der Krankenhaustrage. Sie erheben
diensthabenden Kollegen erfahren Sie, dass der folgende Befunde: Blutdruck 110/60 mmHg,
Patient seit 5 Tagen hohes Fieber bis 40,8 8C Puls 98/min, Sinustachykardie im EKG, Sauer−
und seit 6 Tagen starken Husten mit eitrigem stoffsättigung 94 %. Sie lassen eine kapilläre
Auswurf habe. Aufgrund des schlechten Allge− Blutgasanalyse durchführen, die Ihnen die fol−
meinzustandes wurde der Patient gleich zu Ih− genden Werte liefert: paO2 61 mmHg, paCO2
nen auf die Intensivstation gebracht. Bei der 49 mmHg, pH 7,334.

43.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

43.2 . Welche Maßnahmen führen Sie durch, um Ihren Verdacht zu bestätigen oder
auszuschließen?
43

Aufgrund der schweren Atemnot und des kompromittierten Gasaustauschs entschließen Sie sich
zur endotrachealen Intubation.

43.3 . Welches Beatmungskonzept wählen Sie?

43.4 . Welche Komplikationen erwarten Sie beim vorliegenden Krankheitsbild?

Gasaustausch und Allgemeinzustand haben


sich trotz intensiver Therapiebemühungen (In−
tubation, Beatmung, Physiotherapie, Antibioti−
katherapie mit Moxifloxacin [z. B. Avalox])
nach 3 Tagen weiter verschlechtert, so dass
Sie ein akutes Lungenversagen in Betracht zie−
hen müssen. Sie lassen erneut eine Röntgen−
aufnahme des Thorax (s. Abb.) anfertigen.

Röntgen−Aufnahme
des Thorax im Liegen

43.5 . Was können Sie auf dieser Aufnahme erkennen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 206

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44. . Geplante ambulante Knie−Arthroskopie bei einem 24−jährigen Patienten

Ein 24−jähriger Patient soll sich wegen des Ver− verneint. Eine Allergie auf Birkenpollen und
dachts auf Meniskusverletzung einer Arthrosko− Tierhaare ist bekannt, der Patient ist Nichtrau−
pie unterziehen und stellt sich daher zur anäs− cher. Der orthopädische Kollege hat mit dem
thesiologischen Voruntersuchung bei Ihnen vor. Patienten einen ambulanten Eingriff bespro−
Wesentliche Vorerkrankungen bestehen nicht, chen.
die Frage nach einer Dauermedikation wird

44.1 . Sind Sie mit der Durchführung des Eingriffs als ambulante Operation einverstanden?
Begründen Sie Ihre Entscheidung!

44

Der Patient möchte von Ihnen wissen, ob er trotz des Eingriffs am Knie in der Lage sein wird, mit
seinem Auto nach Hause zu fahren.

44.2 . Worauf müssen Sie ihn unbedingt hinweisen?

44.3 . Welche Eingriffe und welche Patienten eignen sich nicht für das ambulante Operieren?

Ü Antworten und Kommentar Seite 208

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45. . 32−jährige Patientin, die sich aus dem 3. Obergeschoss stürzte

Als diensthabender Intensivmediziner werden tientin blutet stark, reagiert aber auf Ansprache
Sie über das Notfalltelefon alarmiert. Sie sollen adäquat (GCS 13 Punke). Sie messen die folgen−
sofort in den Garten kommen, weil eine junge den Vitalzeichen: Blutdruck 100/60 mmHg, Puls
Patientin aus dem Fenster gefallen sei. Am Not− 100/min, Sauerstoffsättigung 94 % und erheben
fallort angekommen erfahren Sie, dass die folgende weitere Befunde: Pupillen isokor, sei−
Patientin wohl in suizidaler Absicht aus dem tengleiche Lichtreaktion, beidseitige Instabilität
3. Obergeschoss gesprungen ist. Sie liegt auf und Krepitationsgeräusch bei der Untersuchung
dem Boden. Auf den ersten Blick erkennen Sie des Thorax, Abdomen weich.
eine deutliche Fehlstellung beider Beine. Die Pa−

45.1 . Mit welchen Verletzungen müssen Sie rechnen?

45
45.2 . Welche weiteren Untersuchungen erachten Sie als sinnvoll?

Nach abgeschlossener Diagnostik und operati−


ver Versorgung beider Oberschenkel überneh−
men Sie die Patientin auf die Intensivstation.
Sie ist kreislaufstabil, intubiert und beatmet.
Ihr Kollege zeigt Ihnen das folgende Bild der
Computertomographie.

CT−Thorax

45.3 . Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Befundes?

! 45.4 . Nennen Sie Komplikationen, die aufgrund des Befundes während des intensivmedi−
zinischen Behandlungsverlaufs auftreten könnten!

Ü Antworten und Kommentar Seite 210

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46. . 64−jährige Patientin mit Herzrhythmusstörungen

Sie werden von einem Kollegen während des Weitere Beschwerden habe Sie aber nie gehabt,
Nachtdienstes auf der Intensivstation um Mithil− sie sei daher auch nie zum Arzt gegangen.
fe gebeten. Er stellt Ihnen eine 64−jährige Pa−
tientin vor, die seit 5 Tagen auf der Intensivsta−
tion wegen einer Pneumonie behandelt wird.
Sie war 3 Tage intubiert und konnte 36 Stun−
den zuvor bei stabilem Gasaustausch extubiert
werden. Vor einer Stunde bemerkte die Pflege−
kraft, dass sich das EKG−Bild auf dem Intensiv−
überwachungsmonitor geändert hat und hatte
deshalb Ihren Kollegen informiert. Dieser hatte
daraufhin das folgende 12−Kanal−EKG (s. Abb.)
abgeleitet. Die Patientin gibt an, dass früher ge−
legentlich ein ¹Herzstolpern“ aufgetreten sei. 12−Kanal−EKG bei persistierender Symptomatik

46.1 . Befunden Sie das EKG! Welche Diagnose stellen Sie?

46

Die Patientin hat seit der Änderung des Herzrhythmus stabile Blutdruckwerte (RR) um 140/
70 mmHg mit einer mittleren Herzfrequenz (Hf) um 130/min.

46.2 . Welche therapeutischen Möglichkeiten nutzen Sie nun?

Trotz Therapie ändert sich die Herzfrequenz in den nächsten 30 Minuten nur unwesentlich (Hf 120/
min, RR 135/85 mmHg).

! 46.3 . Welches Medikament können Sie zusätzlich anwenden?

Die Patientin ist routinemäßig mit einem nie−


dermolekularen Heparin antikoaguliert. Nach
weiteren 2 Stunden leiten Sie das folgende
EKG ab.

EKG nach weiteren 2 Stunden

46.4 . Besteht noch weiterer Handlungsbedarf?

Ü Antworten und Kommentar Seite 212

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47. . Narkoseeinleitung bei einem nicht nüchternen Patienten

Die chirurgischen Kollegen stellen Ihnen am lungen und Flüssigkeitsspiegel zu erkennen, so−
Nachmittag einen 56−jährigen Patienten vor, dass unter dem Verdacht eines Bridenileus die
der kurz zuvor mit massivem Erbrechen sta− umgehende Laparotomie zur Adhäsiolyse ge−
tionär aufgenommen wurde. Anamnestisch ist plant ist. Der Patient ist seit Beginn der Sym−
bekannt, dass bei dem Patienten 2 Jahre zuvor ptomatik nüchtern, hat aber zuletzt 1 Stunde
im Rahmen einer inkarzerierten Nabelhernie zuvor im Schwall erbrochen. In der chirurgi−
eine Dünndarmteilresektion durchgeführt wor− schen Ambulanz wurde eine Magensonde ge−
den war. Seit dem Vorabend besteht nun eine legt, die reichlich übelriechendes Sekret fördert.
zunehmende abdominelle Schmerzsymptomatik Der Patient ist mit einem venösen Zugang ver−
mit Übelkeit und Erbrechen. In der Abdomen− sorgt.
übersichtsaufnahme sind deutlich Gasansamm−

47.1 . Beschreiben Sie das Vorgehen zur Narkoseeinleitung bei diesem aspirationsgefähr−
deten Patienten!

47

47.2 . Welche Maßnahmen sollten Sie ergreifen, wenn es bei einem Patienten zu einer
Aspiration kommt?

47.3 . Welche prophylaktischen Maßnahmen sollten Sie bei aspirationsgefährdeten


Patienten durchführen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 214

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48. . 68−Jähriger postoperativ nach Neck−Dissection auf der Intensivstation

Sie kommen zum Spätdienst auf die Intensivsta− Heute wurde durch die Kollegen der HNO−Klinik
tion. Ihr Kollege übergibt Ihnen einen Patien− wegen einer Metastasierung des Primärkarzi−
ten, der eine halbe Stunde zuvor auf der Inten− noms eine Neck−Dissection beidseits durch−
sivstation aufgenommen wurde. Ihr Kollege geführt. Die OP−Dauer betrug 6 Stunden, der
berichtet Ihnen, dass der 68−jährige Patient – intraoperative und auch der bisherige intensiv−
außer einem 2 Monate zuvor operierten Hypo− medizinische Verlauf seien unauffällig gewesen.
pharynx−Karzinom und einem kleinen Schlagan− Der Patient erhält Sauerstoff (4 l/min) über eine
fall 1 Jahr zuvor – keine Vorerkrankungen habe. Gesichtsmaske und ist wach. Sie lesen das aktu−
Als Dauermedikation hatte der Patient bis vor elle Labor: INR 1,5, Hb 9,8 g/dl, Leukozyten
6 Tagen täglich Aspirin 100 mg eingenommen. 8900/ml, Thrombozyten 98 000/ml.

48.1 . Ist die Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation gerechtfertigt?

48

48.2 . Mit welchen frühen postoperativen Komplikationen müssen Sie bei dem Patienten
rechnen?

Die Pflegekraft ruft Sie 1 Stunde später, weil der Verband an der rechten Halsseite seit einer halben
Stunde zunehmend blutig wird. Als Sie beim Patienten ankommen, ist der Patient sehr agitiert,
und Sie hören einen deutlichen in− und exspiratorischen Stridor, der rasch zunimmt. Die Pflegekraft
hat eine arterielle Blutgasanalyse durchgeführt: Hb 7,1 g/dl, paO2 56 mmHg, paCO2 62 mmHg,
SaO2 89 %.

48.3 . Welche Maßnahmen veranlassen Sie sofort?

Im Rahmen des operativen Revisionseingriffs konnte eine arterielle Blutung aus einem kleinen Sei−
tenast der rechten Arteria thyreoidea superior identifiziert werden, die sich problemlos stillen ließ.
Intraoperativ wurden 6 EKs und 2 FFPs transfundiert. Postoperativ übernehmen Sie den Patienten
erneut nach 3−stündiger OP−Dauer. Der Patient ist intubiert und kontrolliert beatmet, er hat eine
Körpertemperatur von 35,18C. Intraoperativ ließ sich blutiges Sekret aus dem Endotrachealtubus
absaugen.

48.4 . Wie verfahren Sie nun weiter?

Ü Antworten und Kommentar Seite 216

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49. . 64−jähriger Patient mit Herz−Kreislauf−Stillstand

Als Notarzt werden Sie zu einem Patienten ge− bile Seitenlage gebracht worden war. Sie
rufen, der beim Mittagessen zu Hause plötzlich überprüfen sofort die Vitalfunktionen und stel−
zusammengebrochen sei. Zeitgleich treffen Sie len fest, dass der Patient weder atmet noch
mit dem Rettungswagen ca. 8 Minuten nach dass ein Karotispuls zu tasten ist. Sie lassen den
Alarmierung ein. Sie finden einen 64−jährigen Patienten sofort auf den Rücken drehen.
Mann vor, der von den Angehörigen in die sta−

49.1 . Welche Maßnahmen leiten Sie umgehend ein?

Trotz dicht sitzender Gesichtsmaske können Sie den Patienten nicht beatmen.

49.2 . Woran müssen Sie denken? Was müssen Sie als nächstes tun?
49

Das mittlerweile angeschlossene EKG zeigt das


dargestellte Bild.

EKG

49.3 . Welche Diagnose stellen Sie? Welche Medikamente lassen Sie vorbereiten?

49.4 . Welches Medikament sollten Sie nach einer Reanimationsdauer von 20 Minuten
in Erwägung ziehen?

Der Praktikant auf dem Rettungswagen fragt, warum Sie bei persistierender Asystolie keine Defi−
brillation durchführen und keinen Schrittmacher anschließen.

49.5 . Was antworten Sie?

Ü Antworten und Kommentar Seite 218

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50. . 31−jährige Patientin zur Cholezystektomie mit Intubationsnarkose

Bei einer 31−jährigen Patientin soll durch die ten/Tag). Im Kindesalter wurden eine Tonsillek−
Allgemeinchirurgen eine laparoskopische Chole− tomie und eine Appendektomie durchgeführt,
zystektomie bei Cholezystolithiasis durchgeführt beide Eingriffe in problemloser Intubationsnar−
werden. Die Patientin wiegt bei einer kose. Die Laborparameter sind bis auf gering−
Körpergröße von 1,68 m laut Prämedikationsbo− fügig erhöhte Entzündungsparameter im Norm−
gen 76 kg. Wesentliche Vorerkrankungen und bereich. Mundöffnung und Beweglichkeit der
Medikamentenallergien sind nicht bekannt, die Halswirbelsäule sind normal, bei der Mundöff−
Patientin ist seit über 8 Stunden nüchtern und nung ist der gesamte weiche Gaumen und die
hat auch nicht geraucht (sonst 5 bis 10 Zigaret− Uvula sichtbar (Mallampati−Klasse 2).

50.1 . Welche Maßnahmen treffen Sie zur Vorbereitung der Intubationsnarkose?

50

50.2 . Schildern Sie Ihr Vorgehen bei der Durchführung der Intubationsnarkose!

50.3 . Welche Hypnotika können Sie zur Narkoseeinleitung verwenden? Nennen Sie
Dosierungen!

50.4 . Müssen Sie bei dieser Patientin Besonderheiten bei der Einleitung der Narkose
beachten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 221

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51. . Fremdblutsparende Maßnahmen bei Bauchaortenaneurysma−OP

In der Gefäßchirurgie soll bei einem 68−jährigen kreuzt. Der intubierte Patient ist mit 2 großlu−
Patienten, der an einem kontinuierlich zuneh− migen periphervenösen Zugängen, einem
menden Bauchaortenaneurysma (aktueller Zentralvenenkatheter und einer arteriellen
Durchmesser: 7,6 cm) mit Ausdehnung in die Kanüle versorgt.
Arteria iliaca beidseits leidet, eine Y−Prothese Beim Prämedikationsgespräch am Vortrag hatte
implantiert werden. Weitere Vorerkrankungen der Patient Sie gebeten, nach Möglichkeit auf
sind nicht bekannt, insbesondere bestehen die Transfusion von Blutkonserven zu verzich−
keine kardialen Vorerkrankungen. ten.
Bei einem zu erwartenden relevanten Blutver−
lust wurden 6 Erythrozytenkonzentrate ge−

51.1 . Welche Möglichkeiten gibt es, eine ggf. notwendige Fremdblutgabe zu vermeiden?

51

51.2 . Welche dieser Verfahren eignen sich in der unmittelbaren prä− und intraoperativen
Phase?

51.3 . Welche fremdblutsparenden Maßnahmen können bei planbaren operativen Eingriffen


durchgeführt werden?

51.4 . Gelten für die Indikation zur Transfusion von Eigenblut andere Indikationen als für die
Transfusion von Fremdblut?

Ü Antworten und Kommentar Seite 224

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52. . Spinalanästhesie bei einem 19−jährigen Patienten mit Außenbandruptur

Ein 19−jähriger Patient hat sich beim Fußball− benutzt. Derzeit bestünden keine Beschwerden.
spielen eine Außenbandruptur am rechten Er hat das letzte Mal 6 Stunden zuvor gegessen
Sprunggelenk zugezogen. Wegen des komplet− und 2 Stunden zuvor Wasser getrunken. Eine
ten Ausrisses mit einem Knochenfragment am Arthroskopie des linken Kniegelenks wurde 11/2
Bandansatz wollen die unfallchirurgischen Kolle− Jahre zuvor in einem anderen Krankenhaus in
gen eine operative Refixation durchführen. Der ¹Rückenmarksnarkose“ durchgeführt, berichtet
Patient ist gesund bis auf ein allergisches Asth− der Patient, und diese Narkose möchte er gerne
ma, für das er gelegentlich Salbutamol−Spray wieder haben.

52.1 . Welche Vorbefunde sind für die Durchführung einer Spinalanästhesie notwendig?

52
52.2 . Über welche typischen Risiken und Komplikationen müssen Sie den Patienten
aufklären?

52.3 . Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung einer Spinalanästhesie!

52.4 . Nennen Sie geeignete Lokalanästhetika, deren Dosierungen und Wirkprofil!

52.5 . Wie können Sie die Ausbreitung einer Spinalanästhesie beeinflussen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 226

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53. . 49−Jährige nach abdomineller OP mit Verschlechterung der Lungenfunktion

In der Röntgenbesprechung demonstriert Ihnen


ein Radiologe den aktuellen Röntgen−Thorax (s.
Abb.) einer 49−jährigen Patientin. Die Patientin
war 48 Stunden zuvor postoperativ nach einer
Ösophagojejunostomie auf Ihrer Intensivstation
aufgenommen worden. Sie konnte postoperativ
sofort extubiert werden, atmet spontan Sauer−
stoff über eine Gesichtsmaske und ist kreislauf−
stabil. In den letzten 12 Stunden hat sich der
Gasaustausch deutlich verschlechtert. Mit einem
inspiratorischen Sauerstoffflow von 12 l/min
über eine Gesichtsmaske erreicht die Patientin
mittlerweile nur noch einen Sauerstoffpartial−
druck von 51 mmHg (zuvor 95 mmHg).
Röntgen−Thorax

53.1 . Welche Diagnose stellen Sie anhand der Röntgenaufnahme des Thorax?

53

53.2 . Welche Möglichkeiten haben Sie, einer weiteren Verschlechterung des Gasaus−
tausches entgegen zu wirken?

Ihre Bemühungen waren leider nicht erfolgreich, so dass Sie die Patientin endotracheal intubieren
mussten.

53.3 . Welchen Beatmungsmodus und welche Einstellungen wählen Sie am Intensiv−


respirator?

Nach kurzzeitiger Verbesserung des Gasaus−


tausches verschlechtert sich die pulmonale
Funktion der Patientin am nächsten Tag wei−
ter. Am Respirator lesen Sie nun ab: CPAP, AF
15/min, AZV 520 ml, PEEP 14 mbar, AMV 7,1 l.
Sie veranlassen eine CT des Thorax (s. Abb.).

CT−Thorax

53.4 . Befunden Sie das CT des Thorax!

53.5 . Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie nun?

Ü Antworten und Kommentar Seite 229

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54. . Anlage von Gefäßzugängen im Rahmen einer großen OP−Vorbereitung

Bei einem 64−jährigen Patienten sollen Sie eine Ihr zuständiger Oberarzt schlägt die Anlage ei−
Intubationsnarkose durchführen. Geplant ist ner arteriellen Kanüle zur besseren Überwa−
eine tiefe anteriore Rektumresektion mit Anlage chung des Blutdrucks vor. Der Operateur bittet
eines Anus praeter bei einem Rektumkarzinom. um die Platzierung eines zentralen Venenkathe−
Im Vorfeld des Eingriffs haben Sie die folgenden ters (ZVK), da der Patient postoperativ mögli−
Informationen zur Vorgeschichte des Patienten cherweise parenteral ernährt werden müsse.
erhoben: Myokardinfarkt 4 Jahre zuvor (Thera− Über beide Maßnahmen wurde der Patient auf−
pie: PTCA mit Stentimplantation), aktuell keine geklärt.
Beschwerden, die letzte Koronarangiographie
3 Monate zuvor ergab ein gutes Langzeitergeb−
nis der Ballondilatation.

54.1 . Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Anlage einer arteriellen Kanüle in der A. radialis
für das kontinuierliche Monitoring des Blutdrucks!

54

54.2 . Welche Indikationen gibt es für die Anlage eines zentralen Venenkatheters?

54.3 . Beschreiben Sie die wichtigen Venen zur Anlage eines zentralen Venenkatheters und
das Vorgehen!

54.4 . Welche Komplikationen können bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters
auftreten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 232

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55. . Plexusblockade zur Metallentfernung nach Radiusfraktur bei 24−Jährigem

Bei einem 24−jährigen Patienten soll 8 Monate gebogen eine chronische Bronchitis angegeben.
nach einer Radiusfraktur am rechten Unterarm Andere Vorerkrankungen bestehen nicht, Aller−
eine Metallplatte entfernt werden. Der junge gien sind nicht bekannt. Ihr Kollege hat am Vor−
Mann war damals mit dem Fahrrad gestürzt tag für die geplante Metallentfernung die
und hatte für die Ostoesynthese eine Vollnarko− Durchführung einer axillären Plexusblockade
se erhalten, die komplikationslos verlief. Der Pa− mit dem Patienten besprochen.
tient ist starker Raucher und hat im Narkosefra−

55.1 . Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung einer axillären Plexusblockade!

55

55.2 . Welche Areale können zur Identifikation einer ausreichenden Anästhesie des
N. radialis, N. medianus und N. ulnaris genutzt werden?

55.3 . Beschreiben Sie die typischen motorischen Reizantworten bei Stimulation


der einzelnen Nerven des Plexus brachialis!

55.4 . Welche anderen Punktionsorte zur Blockade des Plexus brachialis gibt es?

Ü Antworten und Kommentar Seite 234

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56. . 38−jährige Patientin mit schwallartigem Bluterbrechen

Bei der Übergabevisite zu Beginn Ihres vorgestellt habe. Alkoholkonsum wird heftigst
Spätdienstes stehen Sie mit Ihrer Kollegin am verneint. Während der körperlichen Untersu−
Bett einer 38−jährigen Patientin in deutlich re− chung in der Notaufnahme des Hauses sei sie
duziertem Allgemeinzustand, die wenige Minu− plötzlich kollabiert. Bei akuter respiratorischer
ten zuvor aufgenommen worden war. Sie erfah− Insuffizienz (Sauerstoffsättigung 91 %) und Hy−
ren, dass die Patientin über eine seit 8 Tagen potonie (Blutdruck 90/50 mmHg, Puls 110/min)
zunehmende Gelbfärbung der Haut und rezidi− wurde sie von der Notaufnahme direkt zu Ihnen
vierende Teerstühle berichtet sowie eine zuneh− auf die Intensivstation gebracht. Als Sie mit Ih−
mende Kraftlosigkeit und Übelkeit beklagt hat. rer Kollegin mögliche Ursachen diskutieren, er−
Weiterhin werde ihr Bauch zunehmend volu− bricht die Patientin plötzlich schwallartig große
minöser, weshalb sie sich in der Klinikambulanz Mengen dunkelrotes Blut.

56.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

56

56.2 . Welche Maßnahmen müssen Sie jetzt unverzüglich durchführen?

Die Patientin hat weiterhin eine Hypotonie und Tachykardie (Blutdruck 90/60 mmHg, Puls 113/
min), ist aber immer noch kreislaufstabil. Sie übergeben die Patientin den Kollegen der Inneren
Medizin, um eine sofortige Versorgung des Befundes durchführen zu lassen.

56.3 . Beschreiben Sie die endoskopische Akuttherapie!

Die Blutungsquelle wurde endoskopisch identifiziert und die Blutung gestoppt. Hinweise für eine
weitere Blutung existieren momentan nicht.

56.4 . Welche Untersuchungen führen Sie während des weiteren Verlaufs auf Station durch?

56.5 . Welche Risiken und Gefahren bestehen während des weiteren intensivmedizinischen
Verlaufs in den nächsten Tagen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 238

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57. . Schwierigkeiten bei der Narkoseausleitung bei einem 52−Jährigen

Die Anästhesieschwester ruft sie, weil Ihr junger gedeutetem Kopfschütteln, der Muskeltonus
Kollege im Nachbarsaal Probleme mit der Nar− der Arme ist niedrig. Auf der Stirn des Patien−
koseausleitung habe. Der Patient reagiere zwar, ten sind Schweißperlen sichtbar, die Herzfre−
atme aber nur flach. In Intubationsnarkose wur− quenz beträgt 120/min. Dem Narkoseprotokoll
de eine laparoskopische Fundoplikatio bei chro− entnehmen Sie, dass der 79 kg schwere Patient
nischem gastroösophagealen Reflux durch− insgesamt 0,6 mg Fentanyl und 120 mg Rocuro−
geführt. Ihr Kollege berichtet, dass der nium (Esmeron) erhalten hat. Als Inhalations−
Operateur im Rahmen des 3−stündigen Eingriffs anästhetikum wurde Isofluran eingesetzt, die
immer wieder die mangelnde Relaxierung be− endexspiratorische Konzentration liegt laut
mängelt und er deshalb immer wieder Muskel− Narkosegerät bei 0,1 Volumenprozent. Mit dem
relaxans gegeben habe. Der Patient atmet mit Nervenstimulator messen Sie bei einer Reiz−
einer Atemfrequenz von 20/min, das Atemzug− stärke von 40 mA am N. ulnaris eine Reizant−
volumen beträgt 180 ml, Sauerstoffsättigung wort auf die ersten 2 von 4 aufeinanderfolgen−
99 %. Auf Ansprache reagiert der Patient mit an− den Reizen (¹Train of Four“).

57.1 . Sollte dieser Patient extubiert werden?

57

57.2 . Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen!

57.3 . Nennen Sie wichtige Extubationskriterien!

57.4 . Welche Symptome würden Sie bei einem Opioidüberhang erwarten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 241

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58. . Narkose bei einem 76−jährigen Patienten zur Implantation eines AICD

Ein 76−jähriger Patient ist eine Woche zuvor gestellt, weshalb der Patient von Ihnen nun
synkopiert. Im EKG fand sich bei der Kontrolle anästhesiologisch beurteilt und aufgeklärt wer−
in der hausärztlichen Praxis eine neuaufgetrete− den soll. Der Patient ist derzeit beschwerdefrei
ne ventrikuläre Extrasystolie. Der Hausarzt wies und berichtet, dass er bis zu dem Ereignis vor
den Patienten zur weiteren Abklärung stationär einer Woche 2− bis 3−mal wöchentlich mit sei−
ein. In der Klinik wurde durch die Kardiologen nem Rennrad bis zu 50 km gefahren sei und
u. a. eine elektrophysiologische Untersuchung viele Reisen unternommen habe. Vorerkrankun−
(EPU) durchgeführt, bei der eine ventrikuläre gen seien nicht bekannt, der sonnengebräunte
Tachykardie ausgelöst werden konnte. Die Indi− Patient wirkt jünger als es seinem Alter ent−
kation zur Implantation eines AICD (Automati− spricht.
scher interner Cardioverter/Defibrillator) wurde

58.1 . Welche Narkoseform besprechen Sie mit dem Patienten?

58

58.2 . Welche Besonderheiten müssen Sie während des operativen Eingriffs beachten?

58.3 . Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei intraoperativem persistierenden Kammer−


flimmern?

58.4 . Welche Komplikationen können bei der Implantation von Schrittmachelektroden


auftreten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 244

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59. . 67−jähriger Patient mit hohem Fieber nach einer OP an der Wirbelsäule

Sie haben Frühdienst auf der Intensivstation Tages auf der Wachstation verschlechterte sich
und übernehmen einen 67−jährigen Patienten der Gasaustausch zusehends und die Urinaus−
von der orthopädisch−traumatologischen Wach− scheidung stagnierte. Weiterhin traten Tempe−
station. 2 Tage zuvor wurde bei dem Patienten raturen um 39,8 8C auf, intermittierend war der
eine Dekompression des Rückenmarks aufgrund Patient stark verwirrt. Nach der Intubation am
einer Spinalkanalstenose durchgeführt. Der ope− frühen Morgen übernehmen Sie den Patienten
rative Behandlungsverlauf war zunächst völlig beatmet auf die Intensivstation, eine Anurie be−
unauffällig. Der Blutverlust war gering, so dass steht seit 5 Stunden, der Blutdruck beträgt
der Patient am folgenden Morgen hätte verlegt 85 mmHg systolisch, die Herzfrequenz 112/min.
werden sollen. Da er aber nach wie vor 4 Liter Bei der Inspektion der Wundverhältnisse bemer−
Sauerstoff pro Minute über eine Gesichtsmaske ken Sie eine Rötung und Schwellung im OP−Ge−
benötigte, wurde von einer Verlegung vorerst biet.
abgesehen. Während des ersten postoperativen

59.1 . Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? Begründen Sie Ihre Antwort!

59

59.2 . Welche Maßnahmen und welche therapeutischen Bemühungen führen Sie durch?

59.3 . Wie können Sie versuchen, Ihren Verdacht zu erhärten?

Der Zustand des Patienten verschlechtert sich weiter. Bei einer persistierenden Hypotension appli−
zieren Sie Noradrenalin kontinuierlich über einen Perfusor. Die bakteriologische Untersuchung steht
noch aus. Trotz einer schnellen Steigerung der Dosierung von Noradrenalin bis 70mg/kg KG/h er−
reicht der Patient nie längerfristig einen systolischen Blutdruck über 95 mmHg.

59.4 . Welche Diagnose stellen Sie jetzt? Welche Ursache liegt diesem Krankheitsbild
zugrunde?

59.5 . Welche Komplikationen können während des weiteren Behandlungsverlaufs


auftreten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 246

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60. . Einsatzmeldung: ¹Verunfallter Motorradfahrer“

An einem sonnigen Samstagnachmittag werden folgende Erstbefunde genannt: Patient bewusst−


Sie kurz nach dem Mittagessen durch die Ret− los, keine Reaktion auf Schmerzreiz, Anisoko−
tungsleitstelle mit der Einsatzmeldung ¹Unfall rie (rechte Pupille größer), systolischer Blut−
mit Motorradfahrer“ alarmiert. An der Einsatz− druck 90 mmHg, Pulsfrequenz 100/min, beim
stelle finden Sie einen Motorradfahrer am Bo− Body−Check (orientierende Untersuchung) Hin−
den liegend, der von der Rettungswagenbesat− weise auf ein geschlossenes Schädel−Hirn−
zung erstversorgt wird. Der Helm ist bereits Trauma, Rippenfrakturen/Oberarmfraktur/Unter−
abgenommen, ein Rettungsassistent legt ge− schenkelfraktur rechts. Der Motorradfahrer sei
rade einen venösen Zugang am linken Unter− ohne Fremdverschulden in einer Kurve gestürzt,
arm, während sein Kollege den Patienten mit weitere Beteiligte gibt es nach Aussagen der
dem Beatmungsbeutel beatmet. Ihnen werden Polizei nicht.

60.1 . Sind Sie mit der Helmabnahme durch die Rettungsassistenten einverstanden?

60

60.2 . Welche Maßnahmen müssen Sie vordringlich durchführen?

60.3 . Ein Rettungsassistent fragt, ob Sie dem Patienten nicht zuerst eine Zervikalstütze
anlegen wollen. Ist dies sinnvoll?

Bei der Übergabe im Schockraum werden Sie nach dem initialen Punktwert der Glasgow Coma
Scale des Patienten gefragt.

60.4 . Was antworten Sie?

Ü Antworten und Kommentar Seite 248

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61. . 62−Jähriger mit akuter Dyspnoe, Husten und fleischwasserfarbenem Auswurf

Sie werden als zuständiger Intensivmediziner schlechterte. Die Ehefrau gibt eine ¹Herzschwä−
um 4:00 Uhr morgens in die Ambulanz gerufen. che“ bei Ihrem Ehemann an. Der Patient atmet
Die Rettungsassistenten stellen Ihnen einen 62− 5 l/min Sauerstoff über eine Gesichtsmaske und
jährigen Patienten mit stärkster Dyspnoe vor, hustet in geringen zeitlichen Abständen fleisch−
der auf der Trage sitzt und sich mit beiden Ar− wasserfarbenes Sekret ab. Über der gesamten
men seitlich abstützt. Von einem der Rettungs− Lunge hören Sie mittelblasige Rasselgeräusche.
assistenten erfahren sie, dass die Ehefrau die Der Blutdruck beträgt 115/65 mmHg, der Puls
Rettungsleitstelle um 03:20 Uhr alarmierte, 95/min, im EKG Sinusrhythmus, Sauerstoffsätti−
nachdem sich die Atemnot im Laufe des Abends gung SpO2 93 %.
und der Nacht bei ihrem Ehemann deutlich ver−

61.1 . Welche Diagnose stellen Sie?

61

61.2 . Wie sichern Sie Ihre Vermutung?

Sie sedieren den Patienten mit 5 mg Morphin intravenös und applizieren 2 Hübe Nitrolingual−Spray
sublingual zur Vorlastsenkung. Anschließend übernehmen Sie den Patienten aufgrund seines
schlechten Gesundheitszustandes sofort auf die Intensivstation.

61.3 . Welche weiteren intensivmedizinischen Therapiemaßnahmen führen sie durch?

Trotz Ihrer Therapie nimmt die Atemnot des Patienten in den nächsten Stunden deutlich zu. In der
Blutgasanalyse fällt der arterielle Sauerstoffpartialdruck weiter ab und beträgt aktuell paO2
46,4 mmHg.

61.4 . Welche Möglichkeiten bieten sich zur Verbesserung der Oxygenierung an?

Ü Antworten und Kommentar Seite 251

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62. . 4−jähriges Mädchen zur Leistenhernien−OP mit Kaudalanästhesie

Im Rahmen des Prämedikationsgesprächs mit Körpergröße von 1,03 m. Sie schlagen die
den Eltern eines 4−jährigen Mädchens, das sich zusätzliche Durchführung einer Kaudal−
einer Leistenhernien−Operation unterziehen anästhesie vor. Die Eltern sind skeptisch, weil
muss, haben Sie eine Vollnarkose mit Larynx− sie sich nicht vorstellen können, wozu diese
maske oder Larynxtubus besprochen. Die kleine zusätzliche Betäubung notwendig ist und bitten
Patientin ist gesund und wiegt 21 kg bei einer Sie um eine genauere Erklärung des Verfahrens.

62.1 . Welche Vorteile bietet die Durchführung einer Kaudalanästhesie bei dem geplanten
Eingriff?

62

62.2 . Beschreiben Sie den Punktionsort und mögliche Fehlpunktionsstellen!

62.3 . Wie wird eine Kaudalanästhesie durchgeführt?

62.4 . Nennen Sie Kontraindikationen für die Durchführung einer Kaudalanästhesie!

Ü Antworten und Kommentar Seite 254

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63. . 56−jähriger Alkoholiker mit heftigen Oberbauchschmerzen

Im Nachtdienst benötigt auf der Intensivstation dorsal ausstrahlen. Sie sehen sich das eben an−
ein 56−jähriger Patient Ihre volle Aufmerksam− gefertigte Röntgenbild des Thorax an (s. Abb.).
keit. Sie kennen den Patienten schon, da er
6 Wochen zuvor bei Ihnen auf der Intensivstati−
on war. Damals war er in alkoholisiertem Zu−
stand gestürzt und hatte sich eine komplizierte
Humeruskopffraktur zugezogen, wegen der
eine Schulter−Totalendoprothese implantiert
wurde. Während des postoperativen Verlaufes
entwickelte der Patient ein Alkoholentzugsdelir.
Jetzt wurde der Patient wegen heftigster Ober−
bauchbeschwerden mit der Verdachtsdiagnose
Hinterwandinfarkt aufgenommen. Mittlerweile
konnte ein Infarkt ausgeschlossen werden, die
Beschwerden persistieren aber weiterhin. Anam−
nestisch erfahren Sie, dass die Schmerzen
gürtelförmig im Bereich des Oberbauches nach Röntgen−Thorax

63
63.1 . Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese und der bisherigen
Diagnostik?

63.2 . Wie können Sie Ihren Verdacht verifizieren?

Sie entschließen sich zur endotrachealen Intubation, weil der Patient respiratorisch insuffizient
wird. Sie lesen das Ergebnis der Blutgasanalyse, die unmittelbar vor der Intubation durchgeführt
wurde: paO2 48 mmHg, paCO2 61 mmHg, pH 7,210, BE −1,4 mmol/l.

63.3 . Interpretieren Sie das Ergebnis!

Nach der adäquaten Einstellung des Respirators liest Ihnen die Schwesternschülerin die Blutgasana−
lyse vor: paO2 99 mmHg, paCO2 39 mmHg, pH 7,233, BE −12,1 mmol/l.

63.4 . Erläutern Sie das Ergebnis!

Als weitere Auffälligkeit sehen Sie in der Blutgasanalyse: Na+ 139 mmol/l und K+ 5,7 mmol/l.

63.5 . Besteht ein Handlungsbedarf? Begründen Sie Ihre Meinung und machen Sie ggf. einen
Therapievorschlag!

Ü Antworten und Kommentar Seite 255

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64. . Intraoperative ST−Strecken−Senkung bei einem 78−jährigen Patienten

Ein 78−jähriger Patient muss sich einer rechts− nem ZVK versorgt. Die aktuelle Herzfrequenz
seitigen Hemikolektomie wegen eines stenosie− beträgt 92/min, der arteriell gemessene Blut−
renden Tumors unterziehen. Anamnestisch ist druck 118/72 mmHg. Der Patient hat zuletzt
eine koronare Herzkrankheit bekannt (koronare vor 10 Minuten 0,15 mg Fentanyl erhalten, die
Dreigefäßerkrankung), und es besteht ein ta− Narkosetiefe ist ausreichend. Bei Durchsicht der
blettenpflichtiger Diabetes mellitus. Akte stellen Sie fest, dass die gesamte Dauer−
Die Narkoseeinleitung und die Intubation verlie− medikation (Aspirin, Metformin−haltiges Antidia−
fen problemlos. Der Patient wurde nach Narko− betikum, Metoprolol) 2 Tage vor dem Eingriff
seeinleitung mit einer arteriellen Kanüle und ei− auf der chirurgischen Station abgesetzt wurde.

64.1 . Sollten Sie dem Patienten intraoperativ einen b−Blocker verabreichen? Begründen Sie
Ihre Entscheidung!

64

In etwa 20 Minuten wird der Eingriff beendet. Im EKG bemerken Sie jetzt eine ST−Strecken−Sen−
kung, die laut ST−Monitoring des Narkosemonitors einer Veränderung von 0,3 mm gegenüber dem
Ausgangswert entspricht. Die Kreislaufsituation ist stabil, aber im EKG finden sich rezidivierende
ventrikuläre Extrasystolen (6–8/min), die zuvor nicht aufgetreten waren.

64.2 . Woran müssen Sie aufgrund der Vorgeschichte denken?

64.3 . Wie klären Sie ab, ob die EKG−Veränderungen Anhalt für eine potenziell bedrohliche
Störung sind?

Ü Antworten und Kommentar Seite 259

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65. . Anwendung von Inhalationsanästhetika

Sie sind der zuständige Anästhesist im allge− der chirurgischen Klinik versorgt wird. Da der
meinchirurgischen Saal. Ihr Patient ist 38 Jahre Narkoseverlauf unauffällig und komplikationslos
alt und hat keine Vorerkrankungen. Er leidet an ist, finden Sie Zeit, sich einige Gedanken über
einer beidseitigen Leistenhernie, die momentan Inhalationsanästhetika zu machen.
durch eine Netzimplantation von den Kollegen

65.1 . Welche Kriterien muss ein ¹ideales Inhalationsanästhetikum“ erfüllen?

65.2 . Welche Vorteile besitzt eine Narkose mit Inhalationsanästhetika gegenüber einer
totalen intravenösen Anästhesie (TIVA)?
65

65.3 . Von welchen Faktoren hängt die Verteilung eines Inhalationsanästhetikums


im menschlichen Körper ab?

Sie führen Ihre Narkose als ¹Low−Flow−Anästhesie“ durch.

65.4 . Was verstehen Sie unter diesem Verfahren?

Sie haben sich für Sevofluran als Inhalationsanästhetikum entschieden.

! 65.5 . Was müssen Sie bei Narkosen mit Sevofluran im Modus ¹Low Flow“ oder ¹Minimal
Flow“ beachten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 260

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66. . Abrasio bei einer 37−jährigen Patientin

Eine 37−jährige Patientin soll in der Gynäkologie tet, die beim Hausarzt erhobenen, von der Pa−
eine fraktionierte Abrasio wegen einer Dysme− tientin mitgebrachten Laborparameter sind un−
norrhoe erhalten. Der Eingriff wird in Stein− auffällig. An Voreingriffen wurden eine
schnittlage durchgeführt und dauert durch− laparoskopische Cholezystektomie 2 Jahre zuvor
schnittlich etwa 5 bis 10 Minuten. Die Patientin und eine diagnostische Laparoskopie in der
wurde am Vortag stationär aufgenommen und Gynäkologie etwa 6 Monate zuvor durch−
ist seit dem Vorabend nüchtern. Anamnestische geführt. Wegen ihrer überkronten Schnei−
Besonderheiten sind nicht bekannt; bei einer dezähne bittet die Patientin sie, bei der Platzie−
Körpergröße von 1,74 m wiegt die Patientin rung des Beatmungsschlauches besonders
69 kg. Auf EKG und Röntgen−Thorax wurde vorsichtig zu sein.
gemäß den Standards Ihrer Abteilung verzich−

66.1 . Planen Sie eine endotracheale Intubation für den beschrieben Eingriff bei dieser
Patientin? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

66

66.2 . Beschreiben Sie die Vorbereitungsmaßnahmen zur Durchführung der Narkose!

66.3 . Welche Medikamente eignen sich für den geplanten Kurzeingriff?

66.4 . Wie sollten Sie das Kreisteil einstellen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 262

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67. . Therapieresistente Pneumonie bei einem 68−jährigen Patienten

Sie sind der zuständige Stationsarzt im Früh− adäquat. Aktuell treten rezidivierende Fie−
dienst auf der Intensivstation und behandeln ei− berschübe auf (Temperatur bis 38,8 8C). Im Blut−
nen 68−jährigen Patienten, der sich seit einem bild findet sich eine ausgeprägte Leukozytose
gefäßchirurgischen Eingriff 3 Wochen zuvor auf (Leukozyten 16 3 109/l).
Ihrer Station befindet. Nach zunächst unauffälli−
gem postoperativen Verlauf trat eine Nachblu−
tung auf, die nur durch eine Notfallrevision und
Massivtransfusion zu beherrschen war. Im Rah−
men der nachfolgenden Langzeitbeatmung wur−
de 13 Tage zuvor eine Dilatationstracheotomie
vorgenommen (s. Abb.). Der Patient entwik−
kelte eine Pneumonie, welche primär mit der
Kombination Piperacillin/Combactam behandelt
wurde. 3 Tage zuvor wurde die antibiotische
Therapie auf Meropenem umgestellt und eitri−
ges Trachealsekret zur mikrobiologischen Erre−
geridentifikation eingesandt. Der Patient ist
zwar wach, reagiert aber auf Ansprache nicht Der künstliche Atemweg des 68−jährigen Patienten
67
67.1 . An welche Erreger müssen Sie bei langzeitbehandelten intensivmedizinischen
Patienten mit therapierefraktären Infektionen denken?

Sie erhalten den mikrobiologischen Befund des Trachealsekrets zurück, der Ihre Vermutung bestä−
tigt.

67.2 . Müssen Sie noch weitere Untersuchungen vornehmen?

67.3 . Welche Maßnahmen müssen Sie nun auf Ihrer Intensivstation durchführen?

Trotz der oben genannten Therapie treten weiterhin rezidivierende Fieberschübe auf (Temperatur
bis 39,9 8C), die Leukozytose nimmt zu (Leukozyten 24 3 109/l). Andere Infektionsquellen als die
Lunge konnten sie bisher nicht nachweisen.

67.4 . Welche Antibiotika wählen Sie jetzt zur Therapie?

Ü Antworten und Kommentar Seite 265

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68. . Intraoperative Beatmungsschwierigkeiten nach Gabe einer kolloidalen Lösung

Sie möchten bei einer 79−jährigen Patientin eine auffällig: Blutdruck 150/80 mmHg, Puls 80/min,
Allgemeinanästhesie zur Entfernung einer Sinusrhythmus im EKG, Sauerstoffsättigung
Drahtcerclage am rechten Oberarm durchfüh− 97 % unter Raumluft. Sie applizieren 0,2 mg Fen−
ren. Die Prämedikationsvisite Ihres Kollegen am tanyl und 200 mg Propofol 1 %, dann platzieren
Vortag ergab keine anamnestischen und klini− Sie die Larynxmaske problemlos. 3 Minuten
schen Besonderheiten: Außer einer arteriellen später bemerken Sie einen systolischen Blut−
Hypertonie (medikamentös eingestellt) und druckabfall auf 100 mmHg, welchen Sie als Zei−
mehreren alten Frakturen (Polytrauma 33 Jahre chen einer relativen Hypovolämie und Vasodila−
zuvor, v. a. Becken− und Extremitätenfrakturen) tation im Rahmen der Narkoseeinleitung wer−
sind bei der Patientin keine Vorerkrankungen ten. Sie schließen eine Infusion mit Haemaccel
oder Allergien bekannt. Sie entscheiden sich für 3,5 % (Polygelin, kolloidales Volumenersatzmit−
eine Larynxmaske als supraglottische Beat− tel) an. Plötzlich lässt sich über die Larynxmaske
mungshilfe zur Sicherung der Atemwege. Die keine Luft mehr insufflieren (Beatmungsdruck
Messwerte vor der Narkoseeinleitung sind un− 40 mbar).

68.1 . Welche Ursachen ziehen Sie in Erwägung?

68

Plötzlich bemerken Sie, dass am Unterarm, beginnend vom periphervenösen Zugang, ein Erythem
auftritt, welches sich schnell über den gesamten Körper ausbreitet. Sie versuchen vergeblich, Blut−
druck und Puls zu messen. Im EKG sehen Sie breite Kammerkomplexe mit einer Herzfrequenz von
30/min als Zeichen einer pulslosen elektrischen Aktivität (PEA).

68.2 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

68.3 . Welche Akutmaßnahmen ergreifen Sie?

! 68.4 . Um welchen klinischen Schweregrad handelt es sich bei dieser Reaktion?

Die Pflegeschülerin, die das erste Mal im OP ist, möchte wissen, ob ¹so was häufig bei einer Nar−
kose passiert“.

! 68.5 . Was antworten Sie Ihr?

Ü Antworten und Kommentar Seite 268

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69. . 60−jährige Patientin mit akuter Vigilanzminderung

Sie haben einen Ihrer ersten Dienste auf der In− kannt. Der Notarzt hat die Patientin mit vorge−
tensivstation. Der Notarzt liefert eine 60−jährige haltener Sauerstoffmaske (5 l/min) zu Ihnen
Patientin ein und begleitet sie zu Ihnen auf die transportiert und darauf verzichtet die Patientin
Intensivstation. Sie erfahren, dass die Patientin zu intubieren und zu beatmen, ¹da sie ja selbst
eine Stunde zuvor von der Tochter in ihrer atmet“. Die klinischen Befunde sind bei Ankunft
Wohnung mit reduziertem Bewusstsein aufge− unverändert zu den primär erhobenen: Blut−
funden wurde. Beim Eintreffen des Notarztes druck 190/110 mmHg, Puls 50/min, EKG Sinus−
hatte sie auf Schmerzreize nur die Augen ge− rhythmus, pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung
öffnet, keine verbale Antwort gegeben und die 90 % mit Sauerstoffapplikation über Gesichts−
Extremitäten nicht bewegt. Die Pupillen waren maske.
beidseits weit. Vorerkrankungen sind nicht be−

69.1 . Was hätten Sie – als Anästhesist – in Anbetracht des Bewusstseinszustandes


bei der Primärversorgung anders gemacht als der Notarzt?

Sie nehmen die Patientin nun auf Ihrer Intensivstation auf. 69


69.2 . Welche Maßnahmen führen Sie jetzt unbedingt durch?

69.3 . Welchen Befund erkennen Sie in der Computertomographie (s. Abb.)?

Computertomographie des Schädels (CCT)

Nach Rücksprache mit der zuständigen Fachabteilung soll die Patientin zunächst auf der Intensiv−
station überwacht werden. Der systolische Blutdruckwert beträgt nach wie vor 190 mmHg.

69.4 . Wie therapieren Sie nun weiter?

Am Abend des gleichen Tages sprechen Sie mit den Angehörigen der Patientin, die sich nach deren
Zustand und Prognose erkundigen, weil diese eine Schiffsreise gebucht habe, die in 2 Wochen
stattfindet.

69.5 . Wie schätzen Sie den weiteren klinischen Verlauf ein?

Ü Antworten und Kommentar Seite 270

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70. . Erklärung des Narkosesystems bei einer Vollnarkose

Sie leiten die Vollnarkose bei einer 39−jährigen Anästhesiefamulatur. Da heute erst der zweite
Patientin ein, die eine diagnostische Laparosko− Tag der Famulatur ist, wollen Sie die Funktions−
pie in der Gynäkologie erhalten soll. Ein Medi− weise des Kreissystems besprechen.
zinstudent absolviert in Ihrer Abteilung eine

70.1 . Welche 3 Einstellungen des Kreissystems sind prinzipiell möglich?

70.2 . Wie sollte das Kreissystem zur Maskenbeatmung während der Narkoseeinleitung
eingestellt werden?
70

70.3 . In welchem Funktionszustand befindet sich das Kreissystem bei modernen Narkose−
geräten während der volumen− oder druckkontrollierten Beatmung?

70.4 . Welche Einstellungen des Kreissystems eignen sich für die Narkoseausleitung
bei einsetzender Spontanatmung des Patienten?

Der Student bemerkt, dass der Kalk im CO2−Absorber sich teilweise violett verfärbt hat.

70.5 . Was verursacht diese Verfärbung des Atemkalks?

Ü Antworten und Kommentar Seite 273

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71. . Oberschenkelamputation bei einer 78−Jährigen in Spinalanästhesie

Bei einer 78−jährigen Diabetikerin muss wegen den zuvor beendet. Sie führen die Punktion auf
einer fortgeschrittenen arteriellen Verschluss− Höhe L3/L4 mit einer G25−Nadel in Rechtssei−
krankheit das rechte Bein am Oberschenkel am− tenseitenlage durch und planen die Injektion
putiert werden. Der Diabetes mellitus ist mit In− mit dem hyperbaren Lokalanästhetikum Bupiva−
sulin eingestellt, doch bestehen laut Aussagen cain (Carbostesin 0,5 %), um eine schwerpunkt−
der internistischen Kollegen erhebliche Com− mäige Ausbreitung der Spinalanästhesie auf der
pliance−Probleme. rechten Seite zu erzielen.
Von ihrer Kollegin wurde am Vortag mit der Pa− Bei der Punktion zuckt die Patientin plötzlich
tientin eine Spinalanästhesie vereinbart. Die Ge− und klagt über Schmerzen, die in das rechte
rinnungsparameter sind unauffällig, die Gabe Bein ziehen. Nach umgehendem Zurückziehen
von Heparin über einen Perfusor wurde 5 Stun− der Nadel lassen die Beschwerden rasch nach.

71.1 . Wie erklären Sie sich diese Reaktion?

71

Nach erfolgreicher Punktion im zweiten Versuch ist der austretende Liquor blutig tingiert.

71.2 . Wie gehen Sie vor?

71.3 . Warum sollten Sie Spinal− und Periduralanästhesie bei Amputationen an der unteren
Extremität gegenüber einer Allgemeinanästhesie bevorzugen?

71.4 . Warum eignen sich Spinal− und Periduralanästhesie gut für die Durchführung
gefäßchirurgischer Eingriffe an der unteren Extremität?

Ü Antworten und Kommentar Seite 275

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72. . Tracheotomie bei 76−Jähriger wegen rezidivierender Ateminsuffizienz

Sie diskutieren mit Ihrem Oberarzt auf der In− beatmung zu. Momentan befindet sie sich im
tensivstation den weiteren Verlauf bei einer 76− Weaning. 2 Extubationsversuche während der
jährigen Patientin. Sie war 13 Tage zuvor in sui− letzten 3 Tage scheiterten nach jeweils kurzer
zidaler Absicht aus der 4. Etage ihrer Wohnung Dauer, jedes Mal aufgrund einer akuten respira−
gesprungen. Dabei hat sie Frakturen beider torischen Insuffizienz. Mittlerweile ist die Pa−
Beine, der Wirbelsäule und des rechten Armes tientin wieder intubiert und wird kontrolliert
erlitten. Während des intensivmedizinischen Be− beatmet. Ihr Oberarzt befürwortet die Tracheo−
handlungsverlaufs zog sie sich eine respiratoras− tomie.
soziierte Pneumonie im Rahmen der Langzeit−

72.1 . Halten Sie eine Tracheotomie für gerechtfertigt?

72

72.2 . Welche Kontraindikationen sollten Sie beachten?

! 72.3 . Nennen Sie einige Verfahren zur Tracheotomie, die am Patientenbett durchgeführt
werden können!

72.4 . Beschreiben Sie das anästhesiologische Vorgehen für eine klassische operative
Tracheotomie!

Ü Antworten und Kommentar Seite 276

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73. . Übelkeit und Erbrechen bei einem 52−jährigen Patienten nach Vollnarkose

Bei einem 52−jähriger Patienten wurde in der gina pectoris, Hypertonie) bestehen nicht, die
HNO−Abteilung eine Korrektur der Nasenschei− Anamnese des Patienten ist unauffällig. Wenige
dewand durchgeführt. Nach Gabe von 7,5 mg Minuten später erbricht der Patient. Nach der
Piritramid (Dipidolor) im Aufwachraum klagt letzten Operation, einer Kniegelenkarthroskopie
der Patient über ausgeprägte Übelkeit, ist blass in Vollnarkose, sei ihm nach der Narkose eben−
und kaltschweißig. Sonstige Beschwerden (An− falls schlecht gewesen, berichtet der Patient.

73.1 . Wie wird das Beschwerdebild bezeichnet?

73

73.2 . Sollte eine Behandlung erfolgen?

73.3 . Welche Therapieansätze gibt es?

73.4 . Nennen Sie Strategien zur Vermeidung!

Ü Antworten und Kommentar Seite 279

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74. . Komatöse 19−jährige Discobesucherin

Eine 19−jährige Discobesucherin kollabiert auf


der Tanzfläche. Vom hinzu gerufenen Notarzt
muss die junge Patientin in komatösem Zustand
(Glasgow Coma Scale 7 Punkte) bei potenzieller
Aspirationsgefahr intubiert und beatmet wer−
den. Von den Freunden der Patientin erfährt er,
dass sie etwa 8 kleine Tabletten eingenommen
habe, weil sie sich nach dem Tanzen erschöpft
fühlte. Genauere Angaben können nicht ge−
macht werden. Die Herzfrequenz beträgt vor
und nach Intubation 110/min (intermittierende
Tachyarrhythmie), der Blutdruck 140/60 mmHg.
Vor der Narkoseeinleitung fielen dem Notarzt
ein erhöhter Muskeltonus und eine warme Haut
auf. Weil die Einnahme der Tabletten schon
länger als eine Stunde zurückliegt, verabreicht
der Notarzt lediglich Carbo medicinalis über
eine Magensonde und begleitet die Patientin
74 auf die Intensivstation, auf der Sie Nachtdienst CCT
haben. Sie veranlassen sofort eine Computerto−
mographie des Schädels (CCT, s. Abb.).

74.1 . Befunden Sie das CCT! Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Differenzial−
diagnosen kommen in Frage?

74.2 . Was veranlassen Sie zur Verifizierung der von Ihnen vermuteten Diagnose?

Der Zustand der Patientin ist nach 1 Stunde unverändert (Temperatur jetzt rektal 39,18C). Die la−
borchemische Analyse von Blut und Urin liefert übereinstimmend: Amphetamine +++, Blutalkohol−,
Opiate/Benzodiazepine +.

74.3 . Wie interpretieren Sie die Befunde? Welche Maßnahmen veranlassen Sie zur
Überwachung und primären Stabilisierung der Patientin auf der Intensivstation?

74.4 . Mit welchen Komplikationen müssen Sie während der intensivmedizinischen


Behandlung bei dieser Patientin rechnen?

! 74.5 . Welche Langzeitfolgen können entstehen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 280

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75. . Vorbereitung eines 3−jährigen Patienten zur Phimosen−OP

Auf dem OP−Programm der Kinderchirurgen für Junge nach einer normalen Schwangerschaft ge−
den nächsten Tag steht eine Phimosenoperation boren wurde. Kardiopulmonale oder andere
bei einem 3−jährigen Jungen. Sie sollen den Pa− Vorerkrankungen und Medikamentenallergien
tienten möglichst rasch prämedizieren, da die sind nicht bekannt. Ein akuter Infekt besteht
Eltern noch einen dringenden Termin haben. nicht. Die Frage nach einer Dauermedikation
Den 3−Jährigen finden Sie auf der kinderchirur− wird ebenfalls verneint. Der gleiche Eingriff sei
gischen Station, wo er mit anderen Kindern auf beim älteren Bruder des Patienten etwa 1 Jahr
dem Gang spielt. Der Akte entnehmen Sie, dass zuvor in komplikationsloser Vollnarkose durch−
das Kind bei einer Körpergröße von 1,01 m et− geführt worden.
wa 15 kg wiegt. Die Eltern berichten, dass der

75.1 . Welche Untersuchungen sollten bei diesem Patienten durchgeführt werden?

75
Die Eltern fragen, ob es wahr sei, dass der Junge ab dem Vorabend der Operation um 22:00 Uhr
weder essen noch trinken dürfe.

75.2 . Wie antworten Sie auf die Frage nach der präoperativen Nüchternheit?

75.3 . Welche Anordnung treffen Sie für die medikamentöse Prämedikation des 3−Jährigen?

! 75.4 . Wie würde das Vorliegen einer Latexallergie bei einem Kind Ihr Handeln beeinflussen?

Am nächsten Morgen vor der Operation meldet sich die Station und teilt mit, dass der Junge einen
Infekt der oberen Atemwege habe.

75.5 . Nach welchen Kriterien entscheiden Sie, ob die Operation durchgeführt werden kann?

Ü Antworten und Kommentar Seite 283

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76. . 77−jährige bewusstlose Patientin

Im Notarztdienst werden Sie von der Rettungs− mung und Thoraxkompression (Verhältnis 30:2)
leitstelle um 4:49 Uhr mit der Meldung ¹Be− begonnen und das EKG (s. Abb.) angeschlossen.
wusstlose Person“ alarmiert. Um 4:59 Uhr errei−
chen Sie den angegebenen Einsatzort und
finden im Schlafzimmer eines Einfamilienhauses
die Besatzung des kurz zuvor eingetroffenen
Rettungswagens vor, die eine am Boden liegen−
de Patientin reanimiert. Der Rettungsassistent
berichtet, dass der Ehemann durch die
¹röchelnde Atmung“ der Patientin wach gewor−
den sei und sofort den Notarzt alarmiert habe.
Bei Ankunft der Rettungswagenbesatzung war
keine Atmung vorhanden und der Puls nicht
tastbar. Umgehend wurde mit der Maskenbeat− EKG

76.1 . Welche Diagnose stellen Sie? Welche Maßnahmen leiten Sie umgehend ein?

76

76.2 . Welche Medikamente lassen Sie vorbereiten?

Im Verlauf intubieren Sie die Patientin.

76.3 . Wie überprüfen Sie die korrekte Lage des Endotrachealtubus?

76.4 . Wie können Sie sicherstellen, dass der Endotrachealtubus auch beim späteren
Transport der Patientin nicht disloziert?

Nach etwa 25 Minuten gelingt es, den Kreislauf der Patientin zu stabilisieren. Sie entschließen sich,
die Patienten auf die Intensivstation einer nahe gelegenen Klinik zu transportieren, die auf Anfrage
der Rettungsleitstelle einen freien Beatmungsplatz anbietet. Beim Einladen in den Rettungswagen
gerät der Beatmungsschlauch trotz aller Vorsicht zwischen Trage und Tragetisch, der Schlauch reißt
ein und ist undicht.

76.5 . Wie stellen Sie die Beatmung der Patientin sicher?

Ü Antworten und Kommentar Seite 286

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77. . 54−jähriger Patient zur OP mit Thorakotomie und Ein−Lungen−Beatmung

Bei einem 54−jährigen Patienten soll aufgrund rauche etwa 40 Zigaretten täglich; die Frage
eines Ösophaguskarzinoms eine Teilresektion nach Vorerkrankungen, einer Dauermedikation
des Ösophagus durchgeführt werden. Im Rah− oder Allergien wird verneint.
men der präoperativen Voruntersuchung gab Vom chirurgischen Kollegen haben Sie erfahren,
der 1,78 m große und 89 kg schwere Mann an, dass zur Durchführung des Eingriffs eine rechts−
dass er sich 22 Jahre zuvor einer ¹Meniskusope− seitige Thorakotomie mit Ausschaltung des
ration“ unterzogen habe. Nach eigenen Anga− rechten Lungenflügels notwendig sein wird.
ben trinke er mindestens 3 Flaschen Bier und

77.1 . Welche präoperativen Untersuchungen sollten bei diesem Patienten durchgeführt


werden?

77

77.2 . Nennen Sie die Maßnahmen, die zur intra− und postoperativen Überwachung
notwendig sind!

77.3 . Beschreiben Sie Besonderheiten, die sich aus dem Einsatz einer Ein−Lungen−Beatmung
ergeben!

Während der Ein−Lungen−Beatmung (rechte Lungenhälfte ausgeschaltet, FiO2 1,0, AZV 800 ml, AF
10/min, inspiratorischer Spitzendruck 28 mbar) führen Sie eine arterielle Blutgasanalyse (BGA)
durch und erheben die folgenden Werte: pH 7,35, paCO2 47,6 mmHg, paO2 71,9 mmHg, BE
0,6 mmol/l, Hb 10,7 g/dl.

77.4 . Müssen Sie die Beatmung anpassen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 289

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78. . 79−jährige exsikkierte Patientin zur Aufnahme auf die Intensivstation

Während Ihres Spätdienstes auf der Intensivsta− tientin 1,5 Liter kristalline Volumenersatzlösung
tion ruft Sie Ihr zuständiger Oberarzt aus dem infundiert und Katecholamine appliziert. Die
Schockraum an und bittet Sie, eine exsikkierte Primärdiagnostik in der Klinik (EKG, Sonogra−
79−jährige Patientin zu übernehmen. Sie erfah− phie, Röntgen−Thorax, CCT) erbrachte keine
ren, dass die Patientin zu Hause somnolent von richtungsweisenden Befunde. Deshalb wurde im
einer Nachbarin aufgefunden wurde, nachdem Anschluss ein zentraler Venenkatheter von Ih−
sie seit 2 Tagen nicht mehr auf der Straße gese− rem Oberarzt gelegt, um die Volumensubstitu−
hen worden war. Der hinzugerufene Notarzt in− tion und Katecholaminapplikation bei extrem
tubierte die Patientin aufgrund fehlender schlechten Venenverhältnissen besser durchfüh−
Schutzreflexe. Unter dem Verdacht einer Exsik− ren zu können. Die Patientin würde in 15 Minu−
kose (Blutdruck 70/40 mmHg) wurden der Pa− ten zu Ihnen gebracht werden.

78.1 . Welche Tätigkeiten müssen Sie bereits vor Aufnahme der Patientin erledigen?

78

Die Patientin wird von einer Krankenschwester und dem zuständigen PJ−Studenten der Notaufnah−
me zu Ihnen auf Station gebracht.

78.2 . Halten Sie dies für angemessen? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

78.3 . Wie überwachen Sie die Patientin adäquat?

Sie müssen die Patientin nun formal auf der Station ¹aufnehmen“ (Papierarbeit!).

78.4 . Was müssen Sie hierzu erledigen und welche Unterlagen brauchen Sie?

78.5 . Welche Maßnahmen und weiteren Untersuchungen ordnen Sie an?

Ü Antworten und Kommentar Seite 291

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79. . 21−Jähriger zur Kniearthroskopie mit Larynxmaske oder Larynxtubus

Ein 21−jähriger Patient ohne Vorerkrankungen Kollegen über die Narkose aufgeklärt. Dem Auf−
oder Allergien soll sich einer Kniearthroskopie klärungsbogen entnehmen Sie, dass der Patient
unterziehen, weil er sich am Vortag bei einem eine Vollnarkose möchte. Von Ihrem Kollegen
Fußballspiel ¹das Knie verdreht“ hatte. Die chi− wurde bei der Narkoseform ¹Larynxmaske oder
rurgischen Kollegen vermuten einen Meniskus− Larynxtubus, ggf. Intubation“ vermerkt.
schaden. Der Patient wurde von einem Ihrer

79.1 . Nennen Sie typische Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz
supraglottischer Atemwegshilfen wie Larynxmaske und Larynxtubus!

79.2 . Welches Narkotikum eignet sich am besten für die Narkoseeinleitung beim Einsatz
von Larynxmaske und Larynxtubus? 79

79.3 . Nennen Sie Vorteile der Anwendung supraglottischer Atemwegshilfen!

79.4 . Nennen Sie mögliche Komplikationen bei der Beatmung mit Larynxmaske
und Larynxtubus!

Im Verlauf der bis zu diesem Zeitpunkt problemlosen Narkose kommt es nach etwa 25 Minuten zu
einer Erhöhung des Atemwegsdrucks. Sie hören, dass im Mundbereich an der bisher dicht sitzen−
den Larynxmaske vorbei Luft entweicht. Der inspiratorische Spitzendruck beträgt 20 cm H2O, der
Cuffdruck der Larynxmaske 40 cm H2O.

79.5 . Welches ist die wahrscheinlichste Ursache für die plötzlich aufgetretene Undichtigkeit
des supraglottischen Hilfsmittels?

Ü Antworten und Kommentar Seite 294

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80. . Ablehnung der Tranfusion durch eine Zeugin Jehovas mit akuter Blutung

Durch die internistischen Kollegen werden Sie habe. Die wache und adäquat reagierende Pa−
in die Notaufnahme gerufen, wo Ihnen eine 23− tientin ist auffällig blass, der Blutdruck beträgt
jährige Patientin vorgestellt wird. Bei rezidivie− 110 mmHg systolisch bei einer Herzfrequenz
renden Ulcera duodeni besteht aktuell der Ver− von 120/min. Der internistische Kollege weist
dacht auf eine erneute gastrointestinale Blu− Sie auf den soeben bestimmten Hämoglobin−
tung, und es soll eine Ösophago−Gastro− wert von 4,3 g/dl (2,7 mmol/l) hin. Die Patientin
Duodenoskopie durchgeführt werden. Sie sollen sei Zeugin Jehovas und lehne eine Transfusion
eine Analgosedierung durchführen, da die Pa− entschieden ab.
tientin große Angst vor der ¹Magenspiegelung“

80.1 . Dürfen Sie sich über den erklärten Willen der Patientin hinwegsetzen und dennoch
Blut transfundieren, wenn Sie eine vitale Indikation erkennen?

80

80.2 . Welche Möglichkeiten außer einer Transfusion kennen Sie, um einen Mangel
an Sauerstoffträgern (= niedriger Hb−Wert) zu kompensieren?

Eine Kollegin berichtet Ihnen von einem ähnlichen Fall. Damals hatten die Eltern eines 4−jährigen
Kindes eine notwendige Bluttransfusion auf der Intensivstation abgelehnt, weil Sie Zeugen Jehovas
waren.

! 80.3 . Welchen wichtigen Unterschied gibt es zwischen den beiden Fällen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 297

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81. . 31−jährige Patientin mit hohem Fieber nach Auslandsaufenthalt

Während des Tagdienstes am Sonntag nehmen Thorax war unauffällig. Zum Zeitpunkt der Auf−
Sie eine 31−jährige Patientin auf Ihrer Intensiv− nahme betrug die Körpertemperatur 40,8 8C.
station auf, die vom Kollegen aus der Notauf− Trotz 1 g Paracetamol i. v. ist das Fieber nicht
nahme gebracht wird. Sie stellte sich mit rezidi− gesunken. Der Kollege übergibt Ihnen die Pa−
vierendem Fieber und Atemnot vor. Seit der tientin mit dem Hinweis, dass er bisher keinen
Rückkehr vom Badeurlaub in Vietnam 4 Tage Anhaltspunkt dafür habe, woher das Fieber
zuvor leidet sie unter rezidivierendem, aber käme. Blut (Blutbild, Gerinnung, Leber− und Nie−
unregelmäßigem Fieber bis 41 8C. Bei einer Sau− renwerte) habe er abgenommen, die Ergebnisse
erstoffsättigung von 92 % verabreichte der Kol− seien aber noch nicht da. Irgendwie komme
lege 5 Liter/min Sauerstoff über eine Gesichts− ihm der Fall etwas seltsam vor, weil er zuerst
maske, woraufhin sich die Sauerstoffsättigung auf eine Pneumonie getippt habe, sich im
auf 98 % erhöhte. Eine Röntgenaufnahme des Röntgenbild aber keine Hinweise fänden.

81.1 . Welche gezielten Fragen an die Patientin geben Ihnen wichtige Hinweise
auf die Diagnose?

81

Das Ergebnis der Blutuntersuchung ist da. Sie lesen auf dem Ausdruck die folgenden Werte ab: Hb
10,9 g/dl, Leukozyten 6,3 3 109/l, Thrombozyten 69 000/ml, INR 1,7, LDH 367 U/l, g−GT 266 U/l,
ALT (GPT) 109 U/l, AST (GOT) 145 U/l, Kreatinin 1,67 mg/dl.

81.2 . Welche Diagnose vermuten Sie und wie können Sie diese beweisen?

81.3 . Mit welchen weiteren typischen Symptomen und Komplikationen rechnen Sie
während des intensivmedizinischen Behandlungsverlaufs?

81.4 . Wie überwachen Sie die Patientin?

81.5 . Welche Therapie beginnen Sie?

Ü Antworten und Kommentar Seite 299

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82. . 69−jähriger Patient mit Schwindel und Atemnot bei Spinalanästhesie

Bei einem 69−jährigen Patienten mit koronarer auf den Rücken. Etwa 3 Minuten nach der Injek−
Zweigefäßerkrankung, der sich einer linksseiti− tion des Lokalanästhetikums bemerken Sie ei−
gen Herniotomie bei Leistenhernie unterziehen nen Blutdruckabfall von 130/80 mmHg auf 80/
soll, haben Sie eine Spinalanästhesie durch− 40 mmHg; gleichzeitig fällt die Pulsfrequenz
geführt. Die Punktion in Linksseitenlage (Punk− von 64/min auf 42/min. Der Patient klagt über
tionshöhe: L3/L4) gestaltete sich mit einer G25− Schwindel und Übelkeit. Er habe das Gefühl,
Nadel trotz Adipositas (Körpergewicht 89 kg, nicht mehr richtig durchatmen zu können. Eine
Körpergröße 1,74 m) problemlos. Sie haben bei Temperaturdifferenz findet sich bei der Aus−
dem Patienten 3,5 ml Bupivacain (Carbostesin testung mit Desinfektionsspray in Höhe der
0,5 % isobar) injiziert und lagern den Patienten Brustwarzen.

82.1 . Wie erklären Sie sich die beschriebene Symptomatik?

82

82.2 . Wie gehen Sie vor?

82.3 . Welche besonderen Probleme sollten Sie bei diesem Patienten beachten?

Bei der Durchsicht der Patientenakte während des Eingriffs bemerkt Ihre Famulantin, dass der Pa−
tient im Rahmen der Dauermedikation bis 3 Tage vor dem Eingriff Acetylsalicylsäure eingenommen
habe. Sie meint, man habe unter diesen Bedingungen doch gar keine Spinalanästhesie durchführen
dürfen.

82.4 . Was antworten Sie?

Ü Antworten und Kommentar Seite 301

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83. . 50−jähriger Patient mit heftigsten Schmerzen in Rücken und Bauch

Sie sind der zuständige Anästhesist im Schock− der Patient seit einigen Tagen immer wieder
raum Ihres Krankenhauses. Vom Notarzt wird Schmerzen hatte und deswegen auch beim
ein 50−jähriger Patient in den Schockraum ge− Orthopäden war, der ihm mehrmals intra−
bracht, der über heftigste Schmerzen im muskuläre Injektionen in den Rücken und ins
Rücken und Bauch klagt, die eine Stunde zuvor Gesäß verabreichte. Eine weitergehende Dia−
plötzlich eingesetzt hatten und ihn dazu veran− gnostik wurde nicht durchgeführt. Nächste
lasst hatten, den Notarzt zu rufen. Weil die Woche stünde der Termin zum Röntgen der
Schmerzen so stark waren, hatte der Notarzt Brust− und Lendenwirbelsäule an. Weitere Vorer−
den Patienten für den Transport ins Fahrzeug krankungen habe der Ehemann nicht. Bei der
und Krankenhaus mit Piritramid (Dipidolor Übergabe messen Sie folgende Werte: Blutdruck
7,5 mg) analgesiert, nicht jedoch intubiert und 95/40 mmHg, Puls 107/min, Sauerstoffsättigung
beatmet. Von der Ehefrau erfahren Sie, dass 95 %. Der Patient sieht fahl aus.

83.1 . Welche Verdachtsdiagnose und welche Differenzialdiagnosen stellen Sie?

83

83.2 . Welche diagnostischen Möglichkeiten kennen Sie zur Verifizierung der Verdachts−
diagnose?

Sie haben u. a. ein CT (s. Abb.) des Abdomens


veranlasst.

CT−Abdomen mit Kontrastmittel

83.3 . Befunden Sie das CT! Welche Maßnahmen müssen Sie jetzt sofort durchführen?

Postoperativ wird der Patient intubiert und beatmet auf die Intensivstation übernommen. Er ist
kreislaufstabil und zeigt erste Aufwachreaktionen.

83.4 . Erläutern Sie die weitere Therapie auf der Intensivstation!

83.5 . Mit welchen postoperativen Komplikationen müssen Sie rechnen?

Ü Antworten und Kommentar Seite 303

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84. . Pankreasteilresektion bei einem 52−jährigen Patienten mit thorakaler PDA

Ein 52−jähriger Patient leidet an einem Pan− schen Maßnahmen aufgeklärt. Dabei wurde ne−
kreaskopfkarzinom. In kurativer Absicht soll bei ben der Intubationsnarkose, der Anlage eines
dem bis dato gesunden Mann eine Pankreas− zentralen Venenkatheters und einer arteriellen
kopfresektion nach Traverso (Resektion von Kanüle zur kontinuierlichen Blutdrucküberwa−
Pankreaskopf, Duodenum, Gallenwegen) durch− chung auch die Anlage eines thorakalen Peridu−
geführt werden. Im Vorfeld wurde der Patient ralkatheters (PDK) besprochen.
von Ihrer Oberärztin über die anästhesiologi−

84.1 . Welchen Nutzen sehen Sie in der Anlage eines Periduralkatheters bei diesem
Patienten?

84

84.2 . Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Anlage eines thorakalen Periduralkatheters!

84.3 . Welche Medikamente eignen sich zur Injektion in den liegenden Periduralkatheter?

84.4 . Warum kann die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters mit mehr Risiken
verknüpft sein als die Punktion auf lumbaler Höhe?

Ü Antworten und Kommentar Seite 305

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85. . Intensivüberwachung eines 74−Jährigen mit respiratorischer Insuffizienz

Ein 74−jähriger Patient mit einer Pneumonie klagt der Patient nun über zunehmende Atem−
wird auf Ihre Intensivstation übernommen. Er not. Heute war die Dyspnoe noch ausgeprägter,
hatte sich 4 Tage zuvor eine pertrochantäre Fe− so dass er zu Ihnen auf die Intensivstation ver−
murfraktur auf der linken Seite zugezogen, die legt wurde. Bei akuter respiratorischer Insuffi−
am Tag danach durch die Kollegen der unfall− zienz musste er von Ihnen unverzüglich endo−
chirurgischen Klinik mittels Implantation einer tracheal intubiert werden. Mit der mechani−
Totalendoprothese der Hüfte (Hüft−TEP) ver− schen Beatmung erreicht er nun einen regel−
sorgt worden war. Nach unauffälligem Operati− rechten pulmonalen Gasaustausch bei einer
onsverlauf wurde er wieder auf der Normal− inspiratorischen Sauerstofffraktion von 50 %.
station aufgenommen. Seit dem Vorabend

85.1 . Welche Möglichkeiten haben Sie, die Oxygenierung des Patienten zu überwachen?

85

85.2 . Welche Vor− und Nachteile haben die Verfahren?

! 85.3 . Erklären sie die Funktionsweise der Verfahren!

! 85.4 . Welche unteren und oberen Grenzwerte erachten Sie während der Überwachung
als sinnvoll für beide Verfahren?

Ü Antworten und Kommentar Seite 308

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86. . 46−Jährige mit postoperativer Hyperglykämie trotz Insulintherapie

Auf der Intensivstation behandeln Sie eine 46− an zerebralen Vasospasmen, die durch eine hy−
jährige schwerstkranke Patientin. 9 Tage zuvor pervolämische−hyperonkotische Therapie mit er−
erlitt sie eine Subarachnoidalblutung (SAB) höhtem Blutdruck (HHH−Therapie) behandelt
durch die Ruptur eines Aneurysma im Stromge− wird.
biet der A. cerebri media. Die Patientin wurde Die Patientin wiegt 60 kg bei einer Größe von
noch am selben Tag operiert (Clipping). Der 1,70 m. Sie möchten die Patientin enteral über
weitere Verlauf gestaltete sich komplika− eine Magensonde ernähren.
tionsträchtig. Seit 2 Tagen leidet die Patientin

86.1 . Berechnen Sie den Energiebedarf der Patientin!

86

Bei einer Laborkontrolle fallen Ihnen die folgenden Parameter auf: Glukose 289 mg/dl, Harnstoff
190 mg/dl, Ketone im Urin ¹+++“. Obwohl Sie bereits mehrmals täglich immer höhere Dosen Insu−
lin applizieren, beobachten Sie eine Insulinresistenz.

86.2 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

! 86.3 . Erläutern Sie die pathophysiologischen Veränderungen, die hier vorliegen!

! 86.4 . Welches Ziel hat die HHH−Therapie?

Ü Antworten und Kommentar Seite 312

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87. . 18−jähriger Patient mit Polytrauma und beginnender Sepsis

Sie haben den letzten Nachtdienst Ihrer Nacht− erkrankte der Patient an einer Pneumonie, die
dienstwoche und lesen in der Akte eines 18− antibiotisch behandelt wurde. Das Thoraxtrau−
jährigen Patienten, der 2 Wochen zuvor einen ma machte die rezidivierende Anlage von Tho−
Verkehrsunfall hatte. Damals verunfallte er als raxdrainagen erforderlich, zuletzt war eine Tho−
Beifahrer in einem Auto und zog sich ein Poly− rakotomie wegen eines Pleuraempyems rechts
trauma zu. Neben einer lebensbedrohlichen notwendig. Auch ein abdominelles Kompart−
Thoraxverletzung erlitt er ein Schädel−Hirn−Trau− mentsyndrom, wahrscheinlich durch ein retro−
ma und multiple Extremitätenverletzungen. Der peritoneales Hämatom verursacht, komplizierte
2−wöchige intensivmedizinische Behandlungs− den Behandlungsverlauf. Jetzt haben Sie den
verlauf war durch mehrere Komplikationen Verdacht, dass der Patient eine Sepsis entwi−
geprägt: Nach einer frühzeitigen Tracheotomie ckelt.

87.1 . Welche Kriterien müssen vorhanden sein, damit entsprechend der Definition
eine Sepsis vorliegt?

87

87.2 . Grenzen Sie die Sepsis vom SIRS ab!

87.3 . Was ist ein Multiorganversagen? Welche Unterschiede bestehen zur Multiorgandys−
funktion?

Von der Pflegekraft werden Sie alarmiert, weil der Patient plötzlich ¹aus Mund und Nase blutet“.
Bei der Untersuchung sehen Sie zusätzlich, dass Blut an allen Kathetereinstichstellen austritt. Auf
der Haut finden sich mehrere kleine intrakutane Hämatome.

87.4 . Welche Komplikation einer Sepsis vermuten Sie? Begründen Sie Ihre Aussage!

Ü Antworten und Kommentar Seite 313

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88. . Intraoperative Umlagerung eines Patienten von Rücken− in Bauchlage

Sie haben bei einem 57−jährigen Maurermeister sen Zugang abgestöpselt haben. Sie dekonnek−
zur Bandscheibenoperation im Bereich der Len− tieren die Beatmungsschläuche vom Tubus und
denwirbelsäule eine Vollnarkose eingeleitet und übernehmen beim Umdrehen des Patienten die
den Patienten in den OP−Saal gebracht. Außer Position am Kopfende, damit Sie den Tubus si−
einer chronischen Bronchitis sind keine Vorer− chern können. Der Patient wird gemeinsam mit
krankungen bekannt. Narkoseeinleitung und In− den Operateuren und dem OP−Personal gedreht
tubation verliefen problemlos. Für den Eingriff und befindet sich nun in Bauchlage. Sie schlie−
soll der Patient auf den Bauch gelagert werden, ßen die Beatmungsschläuche wieder an und
weshalb Sie das Monitoring (EKG, Blutdruck− ventilieren den Patienten.
messung, Pulsoxymeter) entfernt und den venö−

88.1 . Was sollten Sie nach erfolgter Umlagerung als erstes tun?

88

88.2 . Wie gehen Sie vor, wenn eine adäquate Ventilation des Patienten nicht möglich ist?

Die Sauerstoffsättigung des Patienten fällt. Trotz Nachblocken des Tubus−Cuffs ist ein deutliches
Leck hörbar, Thoraxexkursionen sind nicht feststellbar, und die Auskultation über den Lungen er−
gibt kein Atemgeräusch.

88.3 . Wie gehen Sie vor?

Ü Antworten und Kommentar Seite 316

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89. . 72−Jähriger mit heftigsten Bauchschmerzen und Herzrhythmusstörungen

Über das Notfalltelefon auf der Intensivstation ren, dass der Patient am Morgen des gleichen
werden Sie von der Stationsschwester der inter− Tages vom Hausarzt eingewiesen worden sei,
nistisch−kardiologischen Allgemeinstation alar− weil der Patient ein neu aufgetretenes ¹Herz−
miert: Ein 72−jähriger Patient klage seit etwa 25 stolpern“ habe. Zusätzlich war der letzte Stuhl−
Minuten über stärkste Bauchschmerzen. Mit Ih− gang blutig. Sie messen folgende Werte: Blut−
rem Notfallrucksack eilen Sie zu dem Patienten. druck 110/50 mmHg, arrhythmischer Puls 89–
Dieser ist wach und reagiert trotz der starken 130/min, Sauerstoffsättigung 95 %.
Schmerzen auf Ihre Fragen adäquat. Sie erfah−

89.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

89

89.2 . Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

89.3 . Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?

89.4 . Wie verfahren Sie weiter mit dem Patienten?

Ü Antworten und Kommentar Seite 318

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90. . 56−jährige Patientin mit Rückenschmerzen bei liegendem Periduralkatheter

Sie werden am Montagmorgen im Rahmen des abgestellt, der Katheter sollte heute früh ent−
anästhesiologischen Schmerzdienstes zu einer fernt werden. Da die Patientin seit den frühen
56−jährigen Patientin gerufen, bei der am ver− Morgenstunden über starke Rückenschmerzen
gangenen Freitag eine Kniegelenkendoprothese klagt, wollte man den Katheter lieber durch die
implantiert wurde. Der Eingriff wurde in kombi− Anästhesie ziehen lassen.
nierter Spinal− und Epiduralanästhesie (CSE) Sie entfernen den Verband an der Katheterein−
durchgeführt, um über den Periduralkatheter stichstelle und bemerken eine deutliche Rötung
eine postoperative Schmerztherapie zu ermögli− um den Periduralkatheter.
chen. Sei dem Vorabend ist die Schmerzpumpe

90.1 . Wodurch können die beschriebenen Symptome verursacht sein?

90

90.2 . Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen!

90.3 . Nennen Sie die wichtigsten Komplikationen bei rückenmarknahen Anästhesie−


verfahren!

Ü Antworten und Kommentar Seite 319

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91. . 32−Jähriger mit Langzeitbeatmung und Verschlechterung des Gasaustauschs

Sie haben Spätdienst auf der Intensivstation gehend beatmet (BiPAP−Modus, FiO2 80 %, unte−
und werden von der Krankenschwester gebe− res Druckniveau 15 mbar, oberes Druckniveau
ten, dringend zu einem Patienten zu kommen. 28 mbar). Der Gasaustausch hat sich nun in den
Der 32−jährige Patient zog sich im Rahmen ei− letzten 12 Stunden dramatisch verschlechtert:
nes Polytraumas (Sturz aus großer Höhe) ein paO2 57 mmHg, paCO2 43 mmHg, pH 7,311.
schweres Thoraxtrauma zu. Der Unfall ereignete Eine Pneumonie konnte in der Thoraxaufnahme
sich 11 Tage zuvor, seitdem wird der Patient vom Vortag ausgeschlossen werden, z.Zt. liegen
auf Ihrer Intensivstation behandelt. Er hatte auch keine Anzeichen für eine Infektion vor
eine Sepsis, ist jetzt aber wieder kreislaufstabil. (Leukozyten 9000/ml, kein Fieber).
Seit der Krankenhausaufnahme wurde er durch−

91.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Sie lassen ein Röntgenbild des Thorax anferti−


gen, um Ihre Diagnose zu bestätigen. 91

Röntgen−Thorax

91.2 . Befunden Sie die Röntgen−Thoraxaufnahme!

91.3 . Mit welchen Komplikationen müssen Sie bei einer Langzeitbeatmung generell
rechnen?

91.4 . Wie können Sie versuchen, einen weiteren pulmonalen Schaden zu minimieren?

Der Gasaustausch verschlechtert sich in den folgenden 4 Stunden zusehends. Am Intensivrespirator


lesen Sie ab: BiPAP−Modus, FiO2 1,0, unteres Druckniveau 16 mbar, oberes Druckniveau 32 mbar.
Die aktuelle Blutgasanalyse erbringt die folgenden Werte: paO2 49 mmHg, paCO2 65 mmHg, pH
7,211.
91.5 . Welche weiteren Möglichkeiten existieren zur Verbesserung oder zum Ersatz der
Lungenfunktion?

Ü Antworten und Kommentar Seite 322

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92. . 42−jähriger Patient mit akutem Thoraxschmerz

Sie sind als Notarzt bei einer Sportveranstaltung Sport treiben“ wollte, um sein Körpergewicht
tätig, bei der zahlreiche Vereine ihre Aktivitäten von 110 kg bei einer Körpergröße von 1,84 m
vorstellen. Nach einem ¹Jedermann−Rennen“ zu reduzieren. Die Schmerzen seien nach etwa
über 1500 Meter werden Sie zu einem 42−jähri− 2 Runden aufgetreten und hätten sich trotz sei−
gen Mann gerufen, der während des Laufs nes vorzeitigen Ausscheidens aus dem Lauf
plötzlich massive linksthorakale Schmerzen nicht gebessert. Neben massiver Übelkeit be−
verspürte. Der deutlich kurzatmige Patient gibt richtet er auch über Schmerzen im Bereich des
an, dass er 8 Wochen zuvor mit dem Rauchen linken Oberarms und der Schulter.
aufgehört habe und ¹nun endlich mal wieder

92.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

92.2 . Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?


92

92.3 . Können Sie Ihre Verdachtsdiagnose aufgrund des 12−Kanal−EKGs (s. Abb.)
konkretisieren?

12−Kanal−EKG

92.4 . Können Sie bei dem Patienten bereits präklinisch spezifische Maßnahmen einleiten?

Das nächste Krankenhaus der Grund− und Regelversorgung ist etwa 15 Minuten Fahrzeit entfernt,
ein großes städtisches Klinikum mit einem Herzkatheterlabor befindet sich 25 Minuten entfernt.

92.5 . Für welche Zielklinik entscheiden Sie sich?

Ü Antworten und Kommentar Seite 325

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93. . 73−jähriger Patient mit kardialen Vorerkrankungen zur Leistenbruch−OP

Für eine am nächsten Tag geplante Leisten− Koronargefäße ohne relevante Stenosierung
bruch−Operation sollen Sie einen 73−jährigen Pa− durchgängig waren. Im Belastungs−EKG habe
tienten untersuchen und die Anästhesieaufklä− der Patient bis 125 Watt keine ST−Strecken−
rung durchführen. Die Stationsschwester Veränderungen gezeigt oder Beschwerden an−
berichtet Ihnen, dass der Patient ¹jeden Mo− gegeben, die linksventrikuläre Pumpfunktion
ment vom EKG zurückkommen“ müsse und legt wird als nicht wesentlich beeinträchtigt und die
Ihnen einstweilen die umfangreiche Patienten− Klappenfunktion als regelrecht beschrieben.
akte vor. Dem 3 Monate alten Entlassungsbrief Zusätzlich werden bei den Diagnosen ein Diabe−
einer kardiologischen Fachklinik entnehmen Sie tes mellitus (eingestellt mit einem oralen Anti−
folgende Angaben: 6 und 11 Jahre zuvor hatte diabetikum) sowie eine Prostatahypertrophie
der Patient einen Myokardinfarkt, Aufnahme genannt. Bei den Laborparametern, die am Vor−
des Patienten erfolgte wegen einer Angina−pec− mittag abgenommen wurden (Blutbild, Gerin−
toris−Symptomatik, die Durchführung einer Ko− nung, klinische Chemie), finden sich außer ei−
ronarangiographie erbrachte jedoch, dass die nem Blutzuckerwert von 163 mg/dl (9,1 mmol/l)
Bypässe (3−fach ACVB [Aortokoronarer Venen− und einer g−GT von 94U/l (Normbereich: bis
Bypass] 6 Jahre zuvor) ebenso wie die übrigen 55U/l) keine Auffälligkeiten.

93.1 . Welche weiteren Befunde und Untersuchungen benötigen Sie bei diesem Patienten
93
zur Abschätzung des perioperativen Risikos?

Die körperliche Untersuchung des mittlerweile eingetroffenen Patienten ergibt keine Auffälligkei−
ten. Seit dem letzten Klinikaufenthalt habe er keinerlei ¹Herzbeschwerden“ gehabt, berichtet der
Patient.

93.2 . In welche ASA−Klasse stufen Sie den Patienten ein?

93.3 . Welche Narkoseverfahren kommen bei diesem Patienten für den Eingriff in Frage?

Der Patient hat bis zum Morgen noch ein Metformin−Präparat im Rahmen seiner antidiabetischen
Therapie eingenommen.

! 93.4 . Hat die Metformineinnahme Konsequenzen für die Planung des Anästhesieverfahrens
oder die Durchführung des Eingriffs?

Ü Antworten und Kommentar Seite 328

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94. . 12 Monate altes Kind mit Krampfanfall

Als Notarzt werden Sie um 3:48 Uhr alarmiert, den, dass wegen eines im Tagesverlauf aufge−
die Einsatzmeldung lautet ¹Krampfanfall bei ei− tretenen fieberhaften Infektes mit im elterli−
nem Kind“. Bei der Ankunft in der Wohnung 10 chen Schlafzimmer geschlafen habe. Der Junge
Minuten nach dem Alarm treffen Sie ein 12 Mo− habe mit beiden Armen gezuckt und sei blau
nate altes männliches schläfriges Kind an, wel− angelaufen, sie habe deshalb sofort den Notarzt
ches auf Schmerzreiz leicht die Augen öffnet. alarmiert. Danach habe sie eine Diazepam−Rek−
Das Kind ist rosig, die Spontanatmung ist aus− tiole (2,5 mg) appliziert, die sie bei einer ähnli−
reichend. Der kleine Patient fühlt sich sehr chen Situation 2 Monate zuvor in einer Kinder−
warm an. Die Mutter berichtet, sie sei durch die klinik erhalten habe.
¹röchelnde Atmung“ des Kindes wach gewor−

94.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Nennen Sie wichtige Informationen, die Ihre
Verdachtsdiagnose stützen!

94

94.2 . Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

Die Mutter muss in 3 Stunden zur Arbeit, das Kind werde dann durch die Großmutter betreut, die
gegen 6:30 Uhr eintreffen wolle. Da beim letzten Mal in der Kinderklinik ¹auch nichts Richtiges
herausgekommen“ sei, möchte sie nicht, dass ihr Kind ins Krankenhaus transportiert wird.

94.3 . Wie überzeugen Sie die Mutter, dass eine Vorstellung ihres Kindes in der Kinderklinik
sinnvoll ist?

Ü Antworten und Kommentar Seite 331

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95. . 78−jähriger Patient mit intrazerebraler Blutung nach hypertensiver Krise

Auf Ihrer Intensivstation wird ein 78−jähriger Pa− über eine Gesichtsmaske. Außer einer arteriel−
tient behandelt, bei dem es 2 Tage zuvor im len Hypertonie und einem nicht−insulinpflichti−
Rahmen einer hypertensiven Krise zu einer in− gen Diabetes mellitus sind bei dem Patienten
trazerebralen Blutung kam. Der Patient ist deut− keine Vorerkrankungen bekannt. Aktuell lesen
lich vigilanzreduziert (Glascow Coma Scale 11 sie vom Intensivüberwachungsmonitor die fol−
Punke: Augenöffnen 3 Punkte, verbale Reaktio− genden Werte ab: Blutdruck 137/69 mmHg,
nen 3 Punkte, motorische Reizantwort Puls 78/min, Sauerstoffsättigung 99 %.
5 Punkte), atmet jedoch spontan Sauerstoff

95.1 . Erachten Sie eine Maximalgrenze für den systolischen Blutdruck als sinnvoll?
Wenn ja, wie hoch sollte diese sein?

95
95.2 . Welche weiteren Komplikationen müssen Sie bei einer Blutdruckentgleisung in
Erwägung ziehen?

Die Pflegekraft bittet Sie um einen Therapievorschlag, da sich der Blutdruck aufgrund von pflegeri−
schen Maßnahmen akut auf 167/89 mmHg erhöht hat.

95.3 . Welches Medikament wählen Sie zur Akuttherapie?

Die Gabe des blutdrucksenkenden Medikamentes wird zunehmend häufiger erforderlich, da die
Wirkdauer nur unzureichend lange ist.

95.4 . Welches Medikament wählen Sie zusätzlich?

Auch mit der Zusatzmedikation lässt sich der Blutdruck nicht befriedigend einstellen. Sie entschei−
den sich zur Dauerapplikation über einen Perfusor.

95.5 . Welches Medikament setzen Sie ein?

Ü Antworten und Kommentar Seite 334

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Antworten und
Kommentare

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1 Präoperative anästhesiologische Visite (Prämedikationsvisite)

1.1 Welche Untersuchungen sollten bei die− Beweglichkeit der Kiefergelenke), Zahnsta−
sem Patienten durchgeführt werden? tus, Mallampati−Test (s. Fall 17)
J Körperliche Untersuchung: zur Beurteilung J Optionale Untersuchung (s. Kommentar):
von Allgemein− und Ernährungszustand, zum Labor (Hb, Kalium, ALT [GPT], AST [GOT],
Ausschluss einer Organinsuffizienz/Leistungs− g−GT, AP)
minderung, Abschätzen des anästhesiologi−
schen Risikos 1.2 Was verstehen Sie unter der ASA−Klassi−
– Herz−Kreislauf−System: Auskultation des fikation? In welche ASA−Klasse stufen Sie den
Herzens, Messung von Blutdruck/Herzfre− Patienten ein?
quenz J ASA−Klassifikation: Klassifikation zur Einstu−
– Respirationstrakt: Perkussion/Auskultation fung des präoperativen Patientenzustandes
der Lunge bzgl. des Anästhesierisikos/der perioperati−
– Einschätzung möglicher Intubations− ven Mortalität; einfach, jedoch wenig diffe−
schwierigkeiten: Beurteilung der renziert (s. Tab. ASA−Klassifikation und Kom−
Mundhöhle/−öffnung (z. B. raumfordernde mentar)
Prozesse?, Kiefer−/Gesichtsmissbildungen?, J Der Patient kann in die ASA−Klasse I einge−
98 stuft werden.

ASA−Klassifikation
ASA−Klasse Patientenzustand Perioperative
Fall Mortalität

1 I
II
normaler, gesunder Patient ohne Vorerkrankungen
Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
0,1 %
0,5 %
III Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und 4,4 %
Leistungseinschränkung
IV Patient mit schwerer, lebensbedrohlicher 23,5 %
Allgemeinerkrankung
V moribunder Patient, Tod mit oder ohne Operation innerhalb von 24 h 50,8 %
zu erwarten

1.3 Über welche Risiken und Besonderheiten 1.4 Welche zusätzlichen Informationen
der Intubationsnarkose klären Sie den Patienten würden Sie sich von der Durchsicht der Akte des
auf? vorangegangenen stationären Aufenthalts ver−
J Verlaufsaufklärung: allgemeiner Ablauf, sprechen?
perioperative Überwachung (Monitoring), J Narkoseprotokoll des Eingriffs vor 8 Mona−
venöser Zugang ten:
J Risikoaufklärung: eingriffsspezifische, typi− – Hinweise auf Probleme bei der Maskenbe−
sche Risiken (z. B. Herz−Kreislauf−Reaktionen atmung oder Intubation
[bis zum Herz−Kreislauf−Stillstand], allergi− – Hinweise auf sonstige intraoperative
sche Reaktionen, Zahnschäden durch die La− Probleme oder anästhesiologische Beson−
ryngoskopie, postoperative Heiserkeit, derheiten (z. B. Narkotikabedarf)
Stimmbandschäden, Aspiration von Magen− J Evtl. vorhandene Vorbefunde (EKG, Labor)
inhalt)
J Therapeutische Aufklärung: Hinweise, An− 1.5 Welche Substanzen eignen sich zur
weisungen, Verhaltensmaßregeln für Patien− medikamentösen Prämedikation bei diesem
ten (z. B. Nüchternheitsgebot ab 6 h präope− Patienten?
rativ, für feste Nahrung, klare Flüssigkeit bis J Für die medikamentöse Prämedikation eig−
maximal 2 h präoperativ, Nikotinkarenz [Nut− nen sich gut Benzodiazepine, da sie anxioly−
zen umstritten]) tisch und sedierend wirken, die Patienten

Ü Fall 1 Seite 1

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bei angemessener Dosierung aber jederzeit – Langwirksame Benzodiazepine: z. B. Diaze−
erweckbar und kooperativ sind. pam (Valium 10–20 mg p.o. für Erwachse−
– Kurzwirksame Benzodiazepine, z.B. Mida− ne 2–3 h vor Narkosebeginn)
zolam (Dormicum 7,5 mg p.o. für Erwach− J Wichtig ist es, auf die rechtzeitige Gabe der
sene 1 h vor Narkosebeginn) medikamentösen Prämedikation hinzuwir−
ken!
Kommentar

Ziel der Prämedikationsvisite: Bei der Vorberei− Auswertung weiterer bereits vorhandener Be−
tung einer Anästhesie kommt der sorgfältigen funde (z. B. Labor, EKG) ergänzt werden. Im Ver−
Anamneseerhebung, den Voruntersuchungen lauf des anästhesiologischen Vorgesprächs
(z. B. körperliche Untersuchung, Labor) und kann die Notwendigkeit weiterer Voruntersu−
der Sichtung präoperativer Befunde große Be− chungen erkannt werden. Bei gesunden Patien−
deutung zu. Ziel ist es, Erkrankungen oder Be− ten ohne relevante Vorerkrankungen, die für
sonderheiten zu entdecken, die für die Durch− elektive Eingriffe (s. Fallbeispiel) vorgesehen
führung der Narkose relevant sind oder die im sind, kann bei sorgfältiger Anamneseerhebung
Verlauf zu Problemen oder Komplikationen und körperlicher Untersuchung die Durchfüh−
führen können. Neben dem individuellen Risi− rung von Laboruntersuchungen, eines EKGs
ko des Patienten müssen dabei immer auch oder einer Röntgenuntersuchung in der Regel
eingriffspezifische Risiken (z. B. erhöhtes Blu− entfallen. Bereits vorhandene Befunde sowie 99
tungsrisiko bei großem Gefäßeingriff) berück− die Informationen von bereits durchgeführten
sichtigt werden. Der Umfang der Maßnahmen Operationen und Narkosen sollten selbstver−
im Vorfeld einer Anästhesie und Operation ori− ständlich berücksichtigt werden. Fall
entiert sich v. a. am Alter und Allgemeinzustand
des Patienten sowie an der Invasivität und Dau− ASA−Klassifikation: Im Jahre 1963 hat die Ame− 1
er des operativen Eingriffs. rican Society of Anesthesiologists (ASA) eine
Zusätzlich soll der Patient über den Ablauf Klassifikation zur Einstufung des präoperativen
der Maßnahmen informiert und auf besondere Patientenzustandes publiziert, die weltweit
Risiken hingewiesen werden. Bei der Wahl des Verbreitung fand (s. Antwort zur Frage 1.2/
Anästhesieverfahrens orientiert man sich an Tab. ASA−Klassifikation). Die ASA−Klassifikation
den Besonderheiten des vorgesehenen Eingriffs korrelierte dabei gut mit der perioperativen
und an den Wünschen des Patienten. Alterna− Mortalität (bis 7. postoperativer Tag) der Pati−
tiven sollen erläutert werden, damit der Patient enten. Problematisch bei der Einordnung der
eine fundierte Entscheidung treffen kann. Patienten in die ASA−Klassen ist die relativ
Wenn möglich, sollte das Prämedikationsge− grobe Unterteilung ohne differenzierte Bewer−
spräch durch den Anästhesisten durchgeführt tung einzelner Vorerkrankungen. Die verschie−
werden, der den Patienten auch im OP betreut. denen Organsysteme sind mit unterschiedli−
Auf jeden Fall sollte das Gespräch genutzt wer− cher Häufigkeit an der perioperativen Morbidi−
den, um dem Patienten zu verdeutlichen, dass tät und Mortalität beteiligt: Kardiovaskuläre
alles Erdenkliche getan wird, um Risiken zu Erkrankungen sind von größter Bedeutung,
minimieren und dass er ¹in guten Händen“ ist. bronchopulmonale Erkrankungen, endokrine
und renale Störungen haben einen deutlich ge−
Präoperatives Screening: Die Befragung des Pa− ringeren Einfluss auf den anästhesiologischen
tienten zur Vorgeschichte erfolgt in der Regel Verlauf. Die Einteilung in die einzelnen ASA−
mit standardisierten Fragebögen, die Fragen zu Klassen ist zusätzlich vom Untersucher abhän−
allen wichtigen Organsystemen sowie zu Aller− gig (Fehlen objektivierbarer Kriterien), sodass
gien, Dauermedikation, Voroperationen und in manchen Abteilungen differenziertere Risi−
−narkosen sowie Lebensgewohnheiten des Pa− kochecklisten erarbeitet wurden, um eine ver−
tienten (Alkohol− und Nikotinkonsum) enthal− lässlichere und aussagekräftigere Einstufung zu
ten. Diese Anamnesebögen bieten eine wichti− erreichen (s. Anhang Mannheimer Risikocheck−
ge Grundlage für das Aufklärungsgespräch, liste). Ziel ist die Identifikation besonders ge−
müssen aber durch eine gründliche körperliche fährdeter Patienten anhand statistischer Wahr−
Untersuchung (s. Antwort zur Frage 1.1) und scheinlichkeiten, um das am besten geeignete

Ü Fall 1 Seite 1

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Narkoseverfahren, die Art der verwendeten chungen sollten hierbei berücksichtigt werden,
Medikamente, die Notwendigkeit eines erwei− um eine Mehrfachbelastung des Patienten und
terten Monitorings (z. B. intraarterielle Blut− unnötige Kosten zu vermeiden. Das anästhesio−
druckmessung) und einer postoperativen Über− logische Vorgespräch sollte nicht zuletzt des−
wachung auf der Wach− oder Intensivstation halb mit ausreichendem zeitlichen Abstand
besser abschätzen zu können. Besonders bei zum Eingriff erfolgen (Minimum: 24 Stunden,
Patienten mit hohem Risikoprofil muss immer besser mehr), um die Anforderung auswärtiger
abgewogen werden zwischen der Dringlichkeit Befunde, aber auch die Beschaffung hauseige−
des Eingriffs und der Möglichkeit, den Zustand ner Patientenakten zu ermöglichen. Gibt es kei−
des Patienten vor Durchführung der Operation ne relevanten Veränderungen des Gesundheits−
zu verbessern. zustandes des Patienten, so existieren auch hier
keine eindeutig definierten zeitlichen Grenzen
Weiterführende Diagnostik: Zunehmend wird für das Alter der Befunde. Die in manchen Häu−
in der anästhesiologischen Praxis dazu überge− sern übliche Praxis, Labor− oder EKG−Befunde
gangen, die Notwendigkeit von Laboruntersu− auch bei Patienten, die für elektive Eingriffe
chungen, eines präoperativen 12−Kanal−EKGs aufgenommen werden, nur zu akzeptieren,
und einer Röntgenuntersuchung der Thoraxor− wenn sie nicht älter als 1 Woche sind, ist durch
gane mehr vom individuellen Zustand und Ri− wissenschaftliche Daten in keiner Weise zu
sikoprofil des Patienten abhängig zu machen rechtfertigen.
100 als von starren Altersgrenzen. Die Deutsche Ge−
sellschaft für Anästhesiologie und Intensivme− Aufklärung und Einwilligung des Patienten: s.
dizin (DGAI) betont in ihrer Leitlinie zur anäs− Antwort zur Frage 1.3 und Fall 90.
Fall thesiologischen Voruntersuchung, dass in der
Regel bei organgesunden Patienten in jungen Medikamentöse Prämedikation: Eine medika−
1 und mittleren Lebensjahren ohne spezifische mentöse Prämedikation sollte sich an den Be−
Risikohinweise keine zwingende medizinische dürfnissen des Patienten orientieren. In der Re−
Notwendigkeit für eine routinemäßige Durch− gel genügt die Gabe eines Benzodiazepins am
führung ergänzender Untersuchungen besteht. Morgen vor dem Eingriff (s. Antwort zur Frage
Eine Altersgrenze oberhalb derer z. B. ein EKG 1.5), eine abendliche Medikation ist meist ent−
obligat und für den Patienten von Nutzen ist, behrlich. In Absprache mit den Kollegen der
lässt sich aufgrund wissenschaftlicher Erkennt− operativen Abteilung ist darauf zu achten, dass
nisse nicht festlegen. Eine Thoraxaufnahme bei die Patienten ihre Prämedikation rechtzeitig –
Patienten der ASA−Risikoklassen I und II wird d. h. mindestens eine Stunde vor Abruf des Pa−
als überflüssig erachtet. Ergeben sich bei der tienten in den OP – erhalten, damit die ge−
Anamnese und der körperlichen Untersuchung wünschte Anxiolyse und Sedierung auch er−
zusätzliche Hinweise, so können in Abhängig− reicht werden können.
keit von den jeweiligen Begleiterkrankungen
und der Pharmakotherapie, dem geplanten Ein−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
griff und dem angestrebten Anästhesieverfah−
J Präoperative Labordiagnostik
ren weitere Untersuchungen sinnvoll sein, z. B.
J Risikoabschätzung bei operativen Ein−
Labor (kleines Blutbild, Kalium, Nierenwerte
griffen
[Kreatinin, Harnstoff], Blutzucker, Leberwerte
J Dringlichkeitsstufen von operativen
[AST, ALT, g−GT, AP], Quick, aPTT, Blutgase),
Eingriffen (z. B. elektiver Eingriff, Not−
Röntgen−Thorax, (Belastungs−)EKG, Echokar−
falloperation)
diographie. Kürzlich durchgeführte Untersu−

Ü Fall 1 Seite 1

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2 Schlaganfall

2.1 Welche Arbeitsdiagnose und welche 2.3 Welches Krankenhaus wählen Sie aus?
Differenzialdiagnosen haben Sie? Begründen Sie Ihre Entscheidung!
J Arbeitsdiagnose: Schlaganfall; Begründung: Krankenhaus B: Krankenhaus der Maximalver−
Halbseitenlähmung, verwaschene Sprache sorgung mit Neurologischer Abteilung, Fahr−
J Differenzialdiagnosen: transitorische ischä− zeit 20 Minuten. Auch wenn die Fahrzeit länger
mische Attacke (TIA), prolongiertes reversib− ist, profitiert die Patientin sicherlich von der
les ischämisches neurologisches Defizit besseren Infrastruktur in einem Krankenhaus
(PRIND), hypertensive Krise, intrazerebrale der Maximalversorgung (CT, Stroke−Unit, ggf.
Blutung, Subarachnoidalblutung, epidurales Lysetherapie).
Hämatom, Sinusvenenthrombose, Hirntumor,
Hypoglykämie, Enzephalitis, psychogene 2.4 Welche Maßnahmen und Vorbereitun−
Lähmung gen treffen Sie auf dem Transport in die Klinik?
J Information der Zielklinik (Ankunftszeit),
2.2 Welche notfallmedizinischen Maßnah− möglichst Direktkontakt mit dem dienstha−
men führen Sie durch? benden Neurologen
J Sauerstoffgabe über Gesichtsmaske (5–10 l/min) J Genaue Dokumentation der Anamnese (z. B.
J Monitoring: 12−Kanal−EKG, Pulsoxymetrie, Dauer der Symptomatik) und des Befundes 101
Blutdruckmessung (alle 3–5 min) (neurologische Befunde: Reflexe, Cincinnati
J Periphervenöser Zugang (mindestens 18G), cerebral Performance Stroke Scale [CPSS]).
kristalline Infusionslösung (Ringerlösung, J ggf. Blutabnahme (Blutbild/−gerinnung, Le−
500 ml i. v.) ber−, Nierenwerte)
Fall
J Bestimmung des Blutzuckers: Ausschluss ei− 2
ner Hypoglykämie 2.5 Wie kann Ihre Verdachtsdiagnose gesi−
J Blutdrucksenkung nicht erforderlich (s. Kom− chert werden?
mentar) Zur Sicherung der Diagnose muss
schnellstmöglich eine kraniale Computerto−
mographie (CCT) durchgeführt werden.

Kommentar

Der akute Schlaganfall ist eine Indikation für engl. stroke) werden akute regionale zerebrale
einen Notarzteinsatz. In Deutschland entfallen Durchblutungsstörungen mit Zelluntergang
etwa 8 bis 10 % aller Notarzteinsätze auf die und plötzlich einsetzenden, anhaltenden zen−
Versorgung von Schlaganfallpatienten. Dabei tralbedingten neurologischen Defiziten mit
ist eine Unterscheidung zwischen Ischämie, und ohne Bewusstseinsstörungen bezeichnet.
Blutung, TIA und PRIND präklinisch meist Davon sind Funktionsausfälle zu unterschei−
nicht möglich. Sie werden deshalb zunächst den, die sich nach einer zeitlichen Dauer wie−
gleich behandelt. Auch Differenzialdiagnosen der zurückbilden können: transitorische is−
(s. Antwort zur Frage 2.1) sind präklinisch oft chämische Attacke (TIA, vollständige Rückbil−
schwer mit ausreichender Sicherheit auszu− dung der Symptome innerhalb von 24 Stunden)
schließen. Nur eine zeitoptimierte notärztli− oder prolongiertes reversibles ischämisches
che Versorgung mit einer schnellstmöglichen neurologisches Defizit (PRIND, vollständige
Einweisung in ein geeignetes Krankenhaus er− Rückbildung der Symptome nach mehr als 24
möglicht die beste Prognose bei dieser Er− Stunden).
krankung. Bei der notärztlichen Versorgung
des Schlaganfalls gilt der Grundsatz: ¹Time is Ätiologie: Ursache ist in etwa 80 % der Fälle
Brain“. eine zerebrale Ischämie (ischämischer Infarkt
bzw. Insult, Hirninfarkt). Die zerebrale Mangel−
Definitionen: Als Schlaganfall (Syn.: Apoplex, durchblutung kann durch einen arteriosklero−
apoplektischer Insult, zerebrovaskulärer Insult, tisch−thrombotischen oder embolischen Hirn−

Ü Fall 2 Seite 2

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gefäßverschluss bedingt sein oder bei bevor− Präklinische Therapie: Ziel der notärztlichen
stehender Hirngefäßstenose durch extraze− Therapie ist v. a. eine adäquate zerebrale Perfu−
rebrale Faktoren (z. B. Herzrhythmusstörungen, sion und Oxygenierung aufrechtzuerhalten so−
Blutdruckabfall = hämodynamisch bedingter wie eine Vergrößerung des Infarktareals (Pe−
Insult) ausgelöst werden. Weitere Ursachen numbra, s. Abb.) zu verhindern.
für das klinische Bild des Schlaganfalls können Zuerst müssen die Vitalfunktionen (Atmung,
intrazerebrale Blutung (Hirnmassenblutung, Kreislauf) überprüft und ggf. stabilisiert wer−
~15 %) und Subarachnoidalblutung (~5 %) sein. den. Sauerstoff (5–10 l/min) sollte über eine
Gesichtsmaske appliziert werden. Dabei ist zu
Risikofaktoren: Risikofaktoren sind neben arte− bedenken, dass bis zu 30 % aller Notarztpatien−
rieller Hypertonie und Hyperlipidämie v. a. Dia− ten mit Schlaganfall an Schluckstörungen lei−
betes mellitus und Rauchen. den. Somit ist das Aspirationsrisiko deutlich
erhöht und die Indikation zur endotrachealen
Klinik: Kardinalsymptom ist die Hemiparese, Intubation und Beatmung großzügig zu stellen.
die häufig von einer Aphasie begleitet wird. Das wichtigste Ziel des Kreislaufmanagements
Beide Symptome können aber auch fehlen. Zu− ist es, einen ausreichenden zerebralen Perfusi−
sätzlich können Apraxie, Neglect, Vigilanzstö− onsdruck (CPP [= MAP − ICP], s. Fall 8) im Gehirn
rungen (Somnolenz, Sopor, Koma), Gesichts− aufrecht zu erhalten. Dabei sollten systolische
feldausfälle, Sehstörungen, Schwindel, Übel− Blutdruckwerte zwischen 160 und 220 mmHg
102 keit, Erbrechen sowie Kopfschmerzen angestrebt werden. Eine Blutdrucksenkung,
auftreten. z. B. mit Urapidil (z. B. Ebrantil 5–10 mg i. v.),
wird erst bei systolischen Blutdruckwerten
Fall Präklinische Diagnostik: Der Notarzt sollte nach über 220 mmHg empfohlen. Leidet der Patient
Erhebung der (Fremd−)Anamnese eine orientie− an einer kardialen Begleitsymptomatik (z. B.
2 rende neurologische Untersuchung (Sensorik, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz) sollte eine
Motorik, Pupillomotorik, Reflexe) durchführen Blutdrucksenkung bereits frühzeitiger erfol−
und die Befunde auf einem Notarzteinsatzpro− gen. Systolische Blutdruckwerte ,130 mmHg
tokoll dokumentieren. Die Messung von Blut− sollten angehoben werden (z. B. Akrinor Ü Am−
druck, Puls, Sauerstoffsättigung und Blutzucker pulle i. v. oder Noradrenalin 1:10 000 1–2 ml
sind obligat; ein EKG sollte immer abgeleitet, i. v.).
eine Messung der Körpertemperatur sollte – Ist der Patient stabil, erfolgen weitere Maß−
wenn möglich – durchgeführt werden. nahmen zur Überwachung des Metabolismus
(z. B. Blutzuckerspiegel [BZ], Temperatur). Eine
Normalisierung des Blutzuckerspiegels ist bei
Blutzuckerwerten von weniger als 70 mg/dl mit
Glukose 50 % (10–30 ml i. v.) indiziert. Eine er−
höhte Körpertemperatur sollte durch physikali−
sche Maßnahmen (ggf. Kleidung entfernen, Wa−
denwickel) und die Applikationvon Paracetamol
(z. B. Ben−u−ron 1 g rektal) gesenkt werden. Zur
Normalisierung des Flüssigkeitshaushaltes soll−
temindestenseinperiphervenöserZugang (18G)
gelegt werden; zur Infusionstherapie eignen
sichkristalline undkolloidaleInfusionslösungen
(z. B. Ringerlösung 500 ml–1000 ml i. v. oder
HAES 10 % 500 ml i. v.). Die Indikation zur Sedie−
rung sollte streng gestellt werden, da der sedier−
te Patient nur eingeschränkt beurteilt werden
Beim Schlaganfall entsteht ein ischämisches Areal mit Un− kann. Wenn überhaupt, sollten nur kurzwirksa−
tergang der Hirnzellen (Infarktzone). Um diese Infarktzone me Medikamente, z. B. Midazolam, (z. B. Dormi−
liegt anfangs ein mangelversorgtes Areal (Penumbra). Er−
cum 1–3 mg i. v.) eingesetzt werden. Eine kau−
folgt keine Therapie, sterben auch die Zellen der Penum−
bra ab, bei suffizienter Therapie kann dieses Areal sale Therapie (z. B. Thrombolyse) steht Notärz−
¹gerettet“ werden. ten bisher nicht zur Verfügung, so dass sich alle

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therapeutischen Bemühungen auf eine sympto− bildgebende radiologische Diagnostik ist aller−
matische Behandlung mit Optimierung der ze− dings vorher obligat. Konnte eine intrakranielle
rebralen Substratversorgung (Sauerstoff, Gluko− Blutung als Schlaganfallursache ausgeschlos−
se) beschränken müssen. sen werden, besteht innerhalb eines 3−stündi−
gen Zeitfensters die Möglichkeit, ein Thrombo−
Logistik: Bei der Auswahl des Zielkrankenhau− lytikum (meist rt−PA) zur kausalen Therapie zu
ses muss der Notarzt mehrere Faktoren abwä− applizieren. Die in vielen Kliniken eingerichte−
gen. Er muss über genaue Kenntnisse der örtli− ten speziellen Intensivstationen zur Versorgung
chen Strukturen im Rettungsdienstbereich und von Schlaganfallpatienten (Stroke−Units) bieten
angrenzenden Gebieten verfügen. Das Ziel− die Möglichkeit, Patienten adäquat zu überwa−
krankenhaus muss eine Behandlung des chen und eine engmaschige Kontrolle der Vital−
Schlaganfalls nach modernen Kriterien ermög− funktionen durchzuführen. Für die Behandlung
lichen. Hierzu gehört die 24−stündige Verfüg− in einer Stroke−Unit konnte eine positive Beein−
barkeit eines CT−Gerätes, die Möglichkeit zur flussung des Krankheitsverlaufs beim Schlag−
Durchführung einer Duplexsonographie oder anfall nachgewiesen werden.
einer Echokardiographie. Nach Möglichkeit
sollte – gerade bei jungen Patienten – ein Ziel−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
krankenhaus ausgewählt werden, das über eine
J Differenzialdiagnostik zerebraler In−
spezielle Intensivstation zur Versorgung von
sulte 103
Schlaganfallpatienten (Stroke−Unit) verfügt.
J Subarachnoidalblutung
J Intrazerebrale Blutung (Hirnmassen−
Klinische Diagnostik und Therapie: Behand−
blutung)
lung und Outcome des Schlaganfalls konnten Fall
J Klinische Schlaganfalltherapie (Stroke−
in den letzten Jahren durch konsequente Um−
setzung der o.g. Behandlungsgrundsätze deut−
Unit)
J Thrombolyse beim Schlaganfall (rt−PA)
3
lich verbessert werden. Ein kleiner Teil der Pa−
J Cincinnati cerebral Performance
tienten profitiert von der Applikation thrombo−
Stroke Scale (CPSS)
lytischer Medikamente in der Klinik. Eine

3 Respiratorassoziierte Pneumonie nach Langzeitbeatmung

3.1 Halten sie diese Verdachtsdiagnose für J Entzündungsparameter im Labor (Leuko−


wahrscheinlich? Begründen Sie Ihre Meinung! zyten q, CRP q, Procalcitonin q, Linksver−
Ja. Pneumonien sind während des intensiv− schiebung)
medizinischen Behandlungsverlaufs häufig;
v. a. langzeitbeatmete Patienten auf Intensivsta− 3.3 Befunden Sie die Röntgenaufnahme!
tionen sind betroffen. Der Gasaustausch der Pa− Welche Erreger kommen in Frage?
tientin hat sich verschlechtert; die Patientin be− J Befundung des Röntgen−Thorax: bilaterale
nötigt eine FiO2 von 70 % bei einem PEEP von fleckige Verschattungen (Infiltrate), Tubusla−
10 mbar und erreicht dabei nur eine schlechte ge korrekt, ZVK−Lage (V. jugularis interna)
Oxygenierung (paO2 79 mmHg) und reduzierte 2–3 cm zu tief
Kohlendioxidelimination (paCO2 48 mmHg). J Es handelt sich hier höchstwahrscheinlich um
eine nosokomiale (12−tägiger Krankenhaus−
3.2 Wie sichern Sie diese Diagnose innerhalb aufenthalt) respiratorassoziierte (intubierte
kurzer Zeit? Patientin) Pneumonie. Bei Patienten, die meh−
J Klinische Untersuchung: Perkussion (um− rere Tage intubiert und beatmet werden,
schriebene Dämpfung), Auskultation (klin− ändert sich das Erregerspektrum deutlich von
gende feinblasige Rasselgeräusche) Erregern der normalen Rachenflora (s. Kom−
J Röntgenaufnahme des Thorax (Transparenz− mentar) zu hochresistenten Gram−negativen
minderung, diffuse fleckige Verschattungen Erregern.
= ¹Infiltrate“) J Häufige Erreger sind: aerobe Gram−negative
Erreger (Enterobacter spp., Klebsiella pneu−

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moniae, E. coli, Serratia spp., Pseudomona− ! 3.5 Mit welcher Antibiotikagruppe thera−
daceae [z. B. Pseudomonas aeruginosa], Aci− pieren Sie diese Infektion?
netobacter spp., Stenotrophomonas malto− Nosokomiale respiratorassoziierte Pneumonie
philia), Gram−positive Erreger ([oft methicil− können therapiert werden mit:
linresistente] Staphylococcus aureus = MRSA) J Aminopenicillin + Antipseudomonas−b−Lacta−
J Seltene Erreger sind: Proteus spp., Anerobier mase−Inhibitor 3 3 tgl. i. v., z. B. Piperacillin
(Bacteroides spp.), Streptococcus pneumo− 2 g + Tazobactam 0,5 g (z. B. Tazobac) oder
niae, Haemophilus influenzae, Legionellen, Piperacillin 2 g + Sulbactam 0,5 g (z. B. Com−
Mykoplasmen, Chlamydien, Pilze, Protozoen bactam), Dosisanpassung bei Niereninsuffi−
zienz erwägen.
3.4 Welche Kriterien und Befunde müssen J Breitspektrum−Cephalosporin 3 3 tgl. i. v.,
erfüllt sein, um eine antibiotische Therapie z. B. Ceftazidim 2 g (z. B. Fortum), Dosisan−
einzuleiten? passung bei Niereninsuffizienz
J Im Röntgen−Thorax neu aufgetretene Ver− J b−Lactam−Antibiotikum + Dehydropeptidase−
schattungen bzw. Verschattungen, die trotz Hemmer 3 3 tgl. i. v., z. B. Imipenem +
Antibiotikatherapie persistieren + 2 zusätzli− Cilastatin 0,5 g (z. B. Zienam)
che Befunde: J Zur Behandlungsdauer s. Kommentar
J Auswurf (purulentes Sekret)
J Temperatur .38,58C oder ,368C
104 J Leukozyten (.12 3 109/l oder ,4 3 109/l).

Kommentar

Fall
Definition und Einteilung: Bei Pneumonien han− eine interstitielle Entzündungsreaktion auf. In−
3 delt es sich um Entzündungen des Lungenparen− tensivmedizinisch relevant sind v. a. durch
chyms (alveoläre Strukturen) und/oder des Lun− Gram−negative Bakterien ausgelöste Pneumoni−
gengerüsts (interstitielle Strukturen). Ist die en (s. Antwort zur Frage 3.3). Diese Keime sind
Ausdehnung auf einen oder mehrere Lungenlap− bei Gesunden nur fakultativ pathogen, bei im−
pen beschränkt, wird die Pneumonie als Lobär− munkompromittierten Patienten auf Intensiv−
pneumonie bezeichnet. Ist dagegen die Vertei− stationen beträgt die Letalität trotz moderner
lung diffus und herdförmig (s. Abb. Fallbeispiel), Intensiv− und Antibiotikatherapie 25 bis 75 %.
wird sie als Bronchopneumonie bezeichnet. Bei Begünstigend für die Entstehung einer nosoko−
interstitiellen Pneumonien ist v. a. das perivas− mialen Pneumonie bei intensivmedizinischen
kuläre oder interalveoläre Bindegewebe entzün− Patienten ist in erster Linie die endotracheale
det. Eine besondere Bedeutung besitzt auf Inten− Intubation mit (Langzeit−)Beatmung. Im ge−
sivstationen die nosokomiale Pneumonie, schlossenen Beatmungssystem finden Bakteri−
welche während eines längeren (meist .4–6Ta− en geeignete Umgebungsbedingungen (¹warm
ge) Krankenhausaufenthaltes erworben wurde und feucht“), durch Störungen der mukozilia−
und streng von außerhalb des Krankenhaus (= ren Clearance und Hustenmechanik verbleiben
ambulant) erworbenen Pneumonien zu unter− Bakterien verstärkt im Trachealsystem, so dass
scheiden ist. Respiratorassoziierte Pneumonien sich schneller eine Pneumonie entwickelt. Lan−
treten oft bei intensivmedizinisch behandelten ge Bettlägerigkeit und eine flache Atmung för−
undlangzeitbeatmetenPatientenauf undstellen dern Atelektasenbildung und dadurch ebenfalls
die häufigste nosokomiale Infektion dar. das Risiko eine Pneumonie zu entwickeln.

Ätiologie: Auslöser für ambulant erworbene Klinik: Typisch für Pneumonien ist ein akuter
Pneumonien sind v. a. Bakterien der Oropharyn− Beginn mit hohem Fieber, Husten mit Auswurf,
gealflora (Haemophilus influenzae, Pneumo− Schüttelfrost und Atemnot sowie ein reduzier−
kokken, Staphylococcus aureus, Enterobacter ter Allgemeinzustand.
spp., Klebsiella pneumoniae, E. coli, Serratia
spp.) und Viren (RSV, Influenza−, Parainfluenza, Komplikationen: Als Komplikationen können
ECHO−, Adenoviren). Bei bakterieller Genesetritt bei der unzureichend therapierten Pneumonie
meist eine alveoläre, bei viraler Genese meist neben Pleuraergüssen und −empyemen auch

Ü Fall 3 Seite 3

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eine Abszedierung, ARDS (Acute Respiratory Therapie: Die beiden wichtigsten Grundlagen
Distress Syndrome) und Sepsis resultieren. zur Therapie einer Pneumonie sind die Verifi−
zierung der Diagnose (s. o.) und die Iden−
Diagnostik: Die körperliche Untersuchung ist tifikation des Erregers und Erstellung eines An−
die Basis zur Diagnostik einer Pneumonie. Bei tibiogramms. Für die Auswahl des richtigen
der Perkussion des Thorax findet sich häufig ein Antibiotikums gilt, dass neben der Grund−
gedämpfter Klopfschall, bei der Auskultation zu− erkrankung des Patienten, Patientenalter, Erre−
meist feinblasige Rasselgeräusche über Lungen− gerspektrum, Resistenzmuster der Erreger, Art
arealen mit alveolären Infiltrationen. Einen wei− und Dauer vorausgegangener Antibiotikaga−
teren Hinweis auf die Entwicklung einer Pneu− ben, zeitliches Auftreten nach Krankenhausauf−
monie liefert zumeist die arterielle nahme, Beatmungstherapie und Schweregrad
Blutgasanalyse. Oft folgt dem Abfall des arteri− der Pneumonie berücksichtigt werden müssen.
ellen Sauerstoffpartialdrucks (paO2) ein Anstieg Pneumonien, die innerhalb der ersten 6 Tage
des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks (pa− eines Krankenhausaufenthaltes auftreten, be−
CO2). Ein objektiveres Verfahren zur Verifizie− sitzen in der Regel ein ähnliches Erregerspek−
rung der Pneumonie ist die bildgebende radio− trum wie ambulant erworbene Pneumonien
logische Diagnostik. In der Röntgenaufnahme (s. o.). Sie können z. B. mit Penicillinen (z. B.
des Thorax sind die betroffenen pneumonischen Amoxicillin), Cephalosporinen (z. B. Cefuroxim)
Areale durch eine Transparenzminderung und oder Gyrasehemmern (z. B. Moxifloxacin) the−
diffuse fleckige Verschattungen (¹Infiltrate“, ¹In− rapiert werden. Die Therapie bei nosokomialen 105
filtrationen“) meist gut zu erkennen. Noch bes− bzw. respiratorassoziierten Pneumonien muss
ser sind diese Infiltrationen mittels Computer− möglichst gezielt nach Antibiogramm erfolgen.
tomographie darzustellen. Der mikroskopische Bis zum Eintreffen des Antibiogramms sollten – Fall
und kulturelle Erregernachweis gelingt aus pu− falls erforderlich – Antibiotika−(kombinatio−
tridem Trachealsekret. Kann keinTrachealsekret nen) mit möglichst breitem Wirkspektrum kal− 3
gewonnen werden, stehen mit der broncho−al− kuliert angewendet werden. Zum Einsatz kom−
veolären Lavage (BAL) und dem bronchoskopi− men meist Aminopenicilline in Kombination
schen Bürstenabstrich weitere gute Verfahren mit einem b−Lactamase−Inhibitor, ein Breit−
zur Keimgewinnung zur Verfügung. Bei der BAL spektrum−Cephalosporin oder ein b−Lactam−
wird sterile Kochsalzlösung bronchoskopisch in Antibiotikum in Kombination mit einem Dehy−
den Trachealbaum eingespritzt, unmittelbar da− dropeptidase−Hemmer (s. Antwort zur Frage
nach wieder abgesaugt und zur mikrobiologi− 3.5). Über die optimale Dauer einer Antibioti−
schen Untersuchung verwendet. Beim Bürsten− katherapie liegen bisher keine ausreichenden
abstrich wird ein Abstrich der Trachealschleim− Daten vor. In mehreren klinischen Studien wer−
haut vorgenommen. Fieber und Anstieg der Ent− den Behandlungszeiträume um 8 Tage angege−
zündungsparameter im Blut (CRP q, Leukozy− ben. Im Idealfall sollte die antibiotische Thera−
ten q, Linksverschiebung im Differenzialblut− pie bis zur Normalisierung der klinischen und
bild) sind die häufigsten Infektmarker bei der laborchemischen Befunde fortgeführt werden.
Pneumonie, aber sehr unspezifisch. Ein Erreger− Eine prophylaktische Gabe von Antibiotika zur
nachweis durch eine Blutkultur (Abnahme im Verhinderung einer Pneumonie scheint nach
Fieberanstieg!) sollte bei jedem Verdacht auf heutiger Datenlage nicht gerechtfertigt zu sein.
Pneumonie durchgeführtwerden. Eine Pneumo− Pilze und Viren sind bei nosokomialen Pneu−
nie gilt als gesichert (Diagnosekriterien, s. Ant− monien eher selten. Unter bestimmten Um−
wort zur Frage 3.4), wenn im Röntgen−Thorax ständen können sie aber dennoch Bedeutung
Infiltrationen neu aufgetreten sind oder trotz erlangen und müssen als potenzielle Auslöser
Therapie persistieren. Zusätzlich müssen min− zumindest ausgeschlossen werden und ggf.
destens 2 der nachfolgenden Kriterien erfüllt entsprechend therapiert werden.
sein: Leukozytose/Leukopenie (.12 3109/l oder Die allgemeine Therapie von Pneumonien
,4 3 109/l), Fieber/Hypothermie (.38,58C, richtet sich v. a. nach der Schwere der Erkran−
,368C) oder purulentes Trachealsekret. kung und umfasst die Stabilisierung der Vital−
funktionen (Sauerstoffgabe, Beatmungsthera−
Differenzialdiagnosen: Lungeninfarkt, Lungen− pie, Kreislaufstabilisierung). Hierbei kommt
embolie, Lungenödem. v. a. der Beatmungstherapie eine besondere Be−

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deutung zu. Die durch eine Beatmung induzier− die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Pneu−
ten Schädigungen (z. B. Baro−, Volutrauma) monie.
müssen durch angepasste Atemzugvolumina
(Richtwert 7 ml/kg KG) und ausreichend offene Prognose: Die Prognose von Patienten mit ei−
Alveolen (z. B. mittels PEEP) möglichst gering ner nosokomialen Pneumonie ist sehr unter−
gehalten werden (¹lungenprotektive Beat− schiedlich. Häufig ist die Pneumonie ¹nur“ eine
mung“, s. Fall 91). ¹Lungenprotektive Beat− Begleitkrankheit während eines längeren in−
mung“ ist ein beschreibender Begriff für ver− tensivmedizinischen Aufenthalts und kann
schiedenste Strategien zur Minimierung beat− gut medikamentös therapiert werden. Aller−
mungsinduzierter Lungenschäden (z. B. Baro− dings sterben auch sehr viele – meist ältere –
oder Volutrauma der Lunge). Patienten an den Folgen einer Pneumonie (Or−
Fieber (Temperatur .38,58C) kann mit Para− ganversagen).
cetamol oder Metamizol (z. B. Novalgin) und
physikalischen Maßnahmen (Wadenwickel,
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Eispackungen) gesenkt werden.
J Erregerspezifische Therapie unter−
schiedlicher Pneumonien
Prophylaxe: Sind die Patienten wach und ko−
J Lungenversagen/ARDS (Klinik, Diag−
operativ, kann die Wahrscheinlichkeit für das
nostik, Therapie, Beatmungsstrategien)
Auftreten einer Pneumonie durch regelmäßige
106 J Lungenersatzverfahren (z. B. Extrakor−
atemgymnastische Übungen (z. B. TriFlo) deut−
porale Membranoxygenierung)
lich reduziert werden. Zusätzlich vermindert
J Maschinelle Beatmungstherapie (Ver−
die frühzeitige Mobilisierung der Patienten
fahren, Komplikationen)
Fall
4 4 Thromboembolieprophylaxe und heparininduzierte Thrombozytopenie

4.1 Mit welcher Medikamentengruppe J Applikation des NMH: frühestens ca. 6–12
(Medikament) und ab welchem Zeitpunkt neh− Stunden postoperativ (geringste Rate an
men Sie die postoperative Thromboembolie− Blutungskomplikationen zu erwarten)
prophylaxe vor?
J Niedermolekulares (= fraktioniertes) Heparin 4.2 Müssen Sie diese Therapie durch Ge−
(LWMH/NMH, Dosis abhängig vom Throm− rinnungskontrollen überwachen?
boembolierisiko), Medikamentengruppe der Eine Überwachung der Blutgerinnung ist bei
Wahl bei der perioperativen Thromboembo− adäquater Dosierung nicht erforderlich. Quick−
lieprophylaxe (= prophylaktische Heparinisie− und aPTT−Wert sind bei adäquater Dosierung
rung): unverändert. In Abständen von mehreren Ta−
– Dalteparin gen sollte die Thrombozytenzahl kontrolliert
(z. B. Fragmin 1 3 2500–5000 IE/d s.c.) werden (wegen einer möglichen heparinindu−
– Enoxaprin zierten Thrombozytopenie).
(z. B. Clexane 1 3 2000–4000 IE/d s.c.)
– Nadroparin 4.3 Besteht ein Handlungsbedarf, wenn kli−
(z. B. Fraxiparin 1 3 2850–5000 IE/d s.c.) nisch kein Hinweis für eine verstärkte Blu−
– Certoparin tungsneigung vorliegt?
(z. B. Mono−Embolex 1 3 5000 IE/d s.c.) Nein, ggf. laborchemische Kontrolle der Gerin−
– Tinzaparin nung (aPTT).
(z. B. Innohep 1 3 175IE/kg KG/d s.c.)
– Fondaparinux ! 4.4 Welche Verdachtsdiagnose mu È ssen Sie
(z. B. Arixtra 1 3 2,5 mg/d s.c.) stellen und wie koÈnnen Sie diese verifizieren?
J Weniger geeignet: Unfraktioniertes Heparin J Verdachtsdiagnose: Heparininduzierte
(UFH), z. B. 3 3 5000 IE/d s.c. (hohe Neben− Thrombozytopenie (HIT Typ I oder II);
wirkungsrate, v. a. heparininduzierte Throm− Begründung: Antikoagulationstherapie seit
bozytopenie) 4 Tagen, Thrombozytenzahl um mehr als
50 % abgefallen.

Ü Fall 4 Seite 4

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J Diagnostik: fatierter Glykosaminoglykane aus der
– Direkter Nachweis: heparininduzierter− Schleimhaut von Schweinen)
Plättchen−Antikörper−Test (HIPA−Test) J Lepirudin (z. B. Refludan), ein synthetisch
– Indirekter Nachweis: Thrombozytenzahl hergestelltes Pentasaccharid, hemmt Throm−
nach Absetzen des Heparins bin (IIa) (AT−unabhängig)
J Desirudin (z. B. Revasc)
! 4.5 Welche Medikamente bieten sich bei J Argatroban (z. B. Argatra), ein hochwirksa−
Ètigung Ihrer Verdachtsdiagnose als Alter−
Besta mer, monovalenter direkter Thrombininhibi−
native an? tor
J Danaparoid (z. B. Orgaran), ein heparinfreies
Heparinoid (Gemisch niedrigmolekularer sul−

Kommentar

Thromboembolieprophylaxe: Nach chirurgi− nen nicht. Thrombozytenaggregationshemmer


schen Eingriffen und Immobilisation treten ge− (z. B. ASS) sind im venösen Stromgebiet nicht
häuft tiefe Beinvenenthrombosen auf. Ursache ausreichend wirksam und eignen sich daher
ist eine Stase des Blutes mit verzögertem venö− nicht zur Thromboseprophylaxe.
sem Rückstrom und der Ausbildung von venö− Beim Heparin handelt sich um ein in den
sen Thromben. Konsekutiv kann es zur Lösung Mastzellen gebildetes schwefelhaltiges Muko− 107
thrombotischen Materials mit Einschwem− polysaccharid. In Anwesenheit von Antithrom−
mung in die Lungenstrombahn (Thromboem− bin III (ATIII) beschleunigt Heparin die Inakti−
bolie, Lungenembolie) kommen. Lungenembo− vierung von Thrombin und anderen aktivierten
Fall
lien haben häufig einen letalen Ausgang. Daher Gerinnungsfaktoren und führt in hoher Dosie−
ist perioperativ sowie bei Immobilisation eine rung zur Hemmung der Thrombozytenaggrega− 4
Thromboembolieprophylaxe stets indiziert! tion und −adhäsion. Bei einem Mangel von ATIII
Hierbei ergänzen sich allgemeine (physikali− ist die antithrombotische Wirkung von Heparin
sche) und medikamentöse Maßnahmen. vermindert. Die sogenannte Low−dose−Hepari−
nisierung (prophylaktische Heparinisierung)
Physikalische Therapie: Frühe postoperative senkt die Inzidenz postoperativer Thromboem−
Mobilisation (Aufstehen) und aktive Kranken− bolien deutlich. Es gibt unfraktionierte und nie−
gymnastik (Aktivierung der Muskelpumpe) dermolekulare (= fraktionierte) Heparine. Diese
senken die Inzidenz postoperativer Thrombo− unterscheiden sich erheblich bezüglich ihrer
sen deutlich. Eine Immobilisation sollte daher Pharmakokinetik und −dynamik, aber auch be−
nur so lange wie nötig dauern! Kompressions− züglich der Indikationen. Aufgrund der kurzen
verbände, Antithrombosestrümpfe sowie eine Wirkdauer sind unfraktionierte Heparine
intermittierende externe pneumatische Kom− (UFH) zur ausreichenden Wirkung 3−mal täg−
pression der Beine stehen als weitere Maßnah− lich subkutan zu applizieren. Niedermolekulare
men zur Verfügung. Heparine (NMH, LWMH) haben den großen
Vorteil, dass sie zur Thromboembolieprophyla−
Medikamentöse Therapie: Medikamente zur xe nur 1−mal täglich subkutan appliziert wer−
Thromboembolieprophylaxe sind Heparine, den müssen und meist weniger Komplikatio−
Kumarinderivate, Thrombozytenaggregations− nen (z. B. heparininduzierte Thrombozytope−
hemmer und Thrombininhibitoren. Heparine nien) als UFH verursachen. Die Applikation
sind aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit und bietet sich v. a. am Abend an, da dann die Gabe
damit guten Steuerbarkeit Mittel der Wahl bei am wenigsten mit invasiven Maßnahmen zur
der perioperativen Thromboembolieprophyla− Patientenbehandlung (z. B. ZVK−Anlage; rü−
xe bzw. bei Immobilisation zur Vermeidung ckenmarknahe Punktion, s. auch Fall 32) inter−
von Venenthrombosen und Lungenembolien. feriert. Die Bestimmung der partiellen
Eine perioperative medikamentöse Prophylaxe Thromboplastinzeit (aPTT) ist zurTherapieüber−
von Thromboembolien mit Kumarinenderiva− wachung nicht geeignet, da sie bei adäquater
ten (z. B. Marcumar) eignet sich aufgrund der Dosierung unverändert bleibt. Eine Erhöhung
langen Eliminationshalbwertszeit von Kumari− der aPTT auf mehr als den 2−fachen Ausgangs−

Ü Fall 4 Seite 4

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wert kann auf eine Überdosierung der NMH hin− erkennen zu können. Die Diagnosesicherung,
weisen oder tritt bei einer ¹Vollheparinisierung“ aber auch der Ausschluss der Diagnose ¹HIT“,
auf. Nebenwirkungen der Heparintherapie sind gelingt oftmals mit dem HIPA−Test (Nachweis
heparininduzierte Thrombozytopenie (s. u.), heparininduzierter−Plättchen−Antikörper, HIT−
Blutungen (s. u.), Alopezie, Vasospasmus, Kopf− AK). Die Allergie ist entsprechend im Patienten−
und Gliederschmerzen, Heparinallergie (Pruri− ausweis einzutragen. Differenzialdiagnostisch
tus, Bronchospasmus, Urtikaria) und Trans− sollten Pseudothrombozytopenie, massive Lun−
aminasenanstieg. genembolie, Verbrauchsthrombozytopenien
(z. B. Sepsis, HELLP, DIC) sowie eine durch an−
Komplikationen der medikamentösen Thera− dere Medikamente (z. B. Penicillin, NSAID, Ben−
pie: Eine häufige und gefährliche Komplikation zodiazepine, Diuretika, Antiarrhythmika) indu−
einer Thromboseprophylaxe mit Heparin ist die zierte Thrombozytopenie, Thrombozytenbil−
heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT). Die dungsstörungen und
Häufigkeit der HIT ist abhängig von der Art des Autoimmunthrombozytopenien (z. B. SLE) aus−
verwendeten Heparins (Verhältnis UFN:NMH geschlossen werden. Besteht ein hochgradiger
etwa 10:1), so dass die effektivste Maßnahme Verdacht oder ist die Diagnose ¹HIT“ gesichert,
zur Vermeidung einer HIT derzeit die konse− darf die antithrombotische Therapie mit Hepa−
quente Verwendung von NMH anstelle von rinen nicht weiter fortgesetzt werden. Alterna−
UFH ist. Bei der HIT werden 2 Formen unter− tive Antikoagulanzien wie Danaparoid, Lepiru−
108 schieden (Typ I und Typ II): Die HIT Typ I tritt din oder Desirudin stehen hier zur Verfügung
dosisabhängig meist 2 bis 10 Tage nach der (s. Antwort zur Frage 4.5).
ersten Applikation als Thrombozytopenie in Er− Das Blutungsrisiko ist v. a. bei der High−dose−
Fall scheinung. Ursache ist die proaggregatorische Heparinisierung oder bei versehentlicher Über−
Wirkung des Heparins durch Hemmung der dosierung durch eine verstärkte Antikoagula−
4 Adenylatcyclase. Der Verlauf ist meist leicht tion erhöht. Ist die Blutung klinisch relevant,
und ohne schwere Komplikationen. Bei einer muss eine Antagonisierung des antikoagulato−
Thrombozytenzahl .100 000/ml muss die An− rischen Effektes mit Protamin versucht werden.
tikoagulation nicht zwingend unterbrochen Die Dosis von Protamin richtet sich nach der
werden. Die HIT Typ II manifestiert sich als Menge des verwendeten Heparins und v. a.
dosisunabhängige allergisch−bedingte (immu− nach den Gerinnungsparametern Thrombin−
nologische) Thrombozytopenie meist 4 bis 10 und Rekalzifizierungszeit. Als Anfangsdosis
Tage nach Therapiebeginn. Der Verlauf ist oft werden meist 5000IE i. v. gefolgt von 25 000IE
schwerer als bei der HIT Typ I, da die Throm− i.m. Protamin empfohlen. Liegt keine gesteiger−
bozytenzahlen meist unter 100 000/ml abfal− te Blutungsneigung vor, ist keine spezifische
len. Bei der HIT Typ II handelt es sich um eine Therapie erforderlich. Die aPTT kann evtl. als
prothrombotische Erkrankung, bei der Verlaufsparameter genutzt werden.
heparininduzierte Antikörper Thrombozyten
aktivieren. Dies führt zu einer Thrombozytope−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
nie und vermehrter Thrombinbildung (hohes
J Antikoagulation mit Kumarinderivaten
Risiko für arterielle und venöse Thromben!).
J Blutgerinnungsstörungen (z. B. Throm−
Hinweis auf die Diagnose ¹HIT“ gibt die regel−
bophilien, Verbrauchskoagulopathie)
mäßige Überwachung der Thrombozytenzahl
J Antikoagulation bei tiefer Beinvenen−
im Blutbild. Leitsymptome sind ein abrupter
thrombose
Abfall der Thrombozytenzahl auf weniger als
J Lungenembolie (Klinik, Diagnostik,
50 % des Ausgangswertes und neu auftretende
Therapie)
thromboembolische Komplikationen. Deshalb
J Antikoagulanzientherapie und rücken−
ist bei der Therapie mit Heparin die regelmä−
marknahe Punktionen
ßige Bestimmung der Thrombozytenzahl (alle
3–4 Tage) erforderlich, um eine HIT frühzeitig

Ü Fall 4 Seite 4

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5 Periduralanästhesie (PDA) in der Geburtshilfe

5.1 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der – Bei Opioidzusatz: Ropivacain 0,15 % oder
Durchführung der Periduralanästhesie! Bupivacain 0,1 % und Sufentanil (z. B. Su−
J Monitoring der Schwangeren: EKG, Blut− fenta 0,5mg/ml), Dosisreduktion
druck, ggf. Pulsoxymetrie J Überprüfung der Ausbreitung (Temperatur−
J Monitoring des Kindes: CTG differenz, Parästhesien, Einschränkungen der
J Periphervenöser Zugang Motorik)
J Lagerung der Patientin: sitzende Position
oder Seitenlage (Linksseitenlage) 5.2 Welche Indikationen zur Durchführung
J Tasten der Beckenkämme (Processus spino− einer geburtshilflichen Periduralanästhesie gibt
sus LWK 4), Punktionsort L2/L3 oder L3/L4 es?
J Hautdesinfektion, steriles Abdecken J Mütterliche Indikationen: Wunsch nach adä−
J Hautquaddel zur Lokalanästhesie, Infiltration quater Analgesie, Vorerkrankungen wie Prä−
Stichkanal eklampsie, Diabetes mellitus, pulmonale Er−
J Punktion mit Periduralnadel, z. B. mit Tuohy− krankungen (Asthma, COPD), Epilepsie
Nadel J Fetale Indikationen: Frühgeburtlichkeit,
– Vorgehen mit Widerstandsverlust−Technik Übertragung, Missbildungen, Plazentainsuffi−
bis zum Erreichen des Periduralraums zienz 109
(¹Loss of resistance“) J Geburtshilfliche Indikationen: protrahierter
– Aspirationstest (Ausschluss intravasale/in− Geburtsverlauf, Lageanomalien (hohe Wahr−
trathekale Lage) scheinlichkeit instrumenteller Entbindung)
J Einführen des Periduralkatheters (ca. 15 cm), Fall
Punktionsnadel entfernen 5.3 Eignet sich die Periduralanästhesie für 5
J Zurückziehen des Katheters, bis er ca. 5 cm die Anästhesie zur Sectio caesarea?
tiefer als das Niveau des Widerstandsverlusts J Generell ja, wenn keine dringliche Indika−
liegt (Orientierung an Zentimetermarkierun− tion besteht (relativ langes Intervall bis zum
gen des Katheters) Eintritt der Wirkung)
J Erneuter Aspirationstest J Höher konzentrierte Lokalanästhetika als zur
J Fixieren des Katheters (Schleife legen, steri− geburtshilflichen PDA notwendig
les Pflaster über Einstichstelle, Katheter im J PDA ohne vorherige Lokalanästhetikagabe:
Verlauf neben der Wirbelsäule bis an die fraktionierte Gabe von 15–20 ml Ropivacain
Schulter mit Pflaster verkleben) 0,5–0,75 % oder Bupivacain 0,5 %, ggf. mit
J Injektion des Lokalanästhetikums: Sufentanilzusatz (max. Dosis 30mg)
– Fraktionierte Gabe von 8–14 ml Ropivacain J PDA bei bereits erfolgter Lokalanästhetikaga−
0,2 % (z. B. Naropin 2 mg/ml) oder Bupiva− be zur geburtshilflichen Analgesie: Dosisre−
cain 0,125 % (z. B. Carbostesin 1,25 mg/ml) duktion abhängig von aktueller Ausbreitung
der sensorischen Blockade

Kommentar

Die Periduralanästhesie (PDA, Epiduralanäs− mundes dumpfe Schmerzen v. a. im Bereich des


thesie) zur Linderung des Geburtsschmerzes Nabels, der Leisten und Oberschenkel. Bei Kom−
erfreut sich wachsender Beliebtheit; Patien− pression der Beckenstrukturen in der Austrei−
tinnen fragen zunehmend danach. Entspre− bungsphase durch Dehnung von Scheide und
chend wichtig sind Kenntnisse über die Beckenboden konzentrieren sich die Schmer−
Durchführung, die Möglichkeiten und Gren− zen im Wesentlichen auf den Perinealbereich.
zen des Verfahrens. Für eine adäquate Analgesie unter der Geburt
ist dementsprechend eine Schmerzausschal−
Schmerzen unter der Geburt: In der Eröff− tung der Segmente von Th 10 bis S 4 notwen−
nungsphase verursachen die Kontraktionen dig.
der Gebärmutter und die Dehnung des Mutter−

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Indikationen: Wie erwähnt stellt die adäquate
Analgesie unter der Geburt bei gleichzeitig feh−
lenden negativen Auswirkungen auf das Kind
die wichtigste Indikation für die Durchführung
einer PDA dar. Indikationen aus geburtshilfli−
cher Sicht sind ein protrahierter Geburtsverlauf
und Lageanomalien des Kindes, die eine instru−
mentelle Entbindung wahrscheinlich erschei−
Tuohy−Nadel (mit gebogener Spitze, erleichtert das Einfüh−
nen lassen. Weitere Indikationen können sich ren des Katheters)
aus den Vorerkrankungen der Mutter ergeben.
Bei Präeklampsie und Diabetes mellitus kann
eine PDA gezielt zur Senkung des Sympathiko− Lagerung nicht immer problemlos möglich. Die
tonus eingesetzt werden, wodurch die Durch− Auflockerung der Gewebestrukturen im Verlauf
blutung der Gebärmutter verbessert wird. Im der Schwangerschaft macht die korrekte Iden−
Rahmen pulmonaler Erkrankungen (Asthma tifikation des Periduralraums schwieriger als
bronchiale, COPD) kann das Risiko des Auftre− bei anderen Patienten – entsprechend sorgfäl−
tens akuter respiratorischer Zwischenfälle tig muss vorgegangen werden. Nach Hautdes−
durch den Geburtsstress vermindert werden. infektion und sterilem Abdecken wird mit einer
Bei Epilepsie kann durch Verminderung der dünnen Nadel eine Hautquaddel gesetzt und
110 krampffördernden Hyperventilation ein güns− der Stichkanal infiltriert (Mepivacain, z. B.
tiger Effekt der PDA festgestellt werden. Als Scandicain 1 % ca. 2 ml). Mit einer geeigneten
kindliche bzw. fetale Indikationen sind Frühge− Periduralnadel (z. B. Tuohy−Nadel, s. Abb.) er−
Fall burtlichkeit, Übertragung, Missbildungen und folgt nun die Punktion.
Plazentainsuffizienz zu nennen. Zur Identifikation des Periduralraums wird
5 eine Spritze mit Kochsalzlösung aufgesetzt.
Kontraindikationen: Wie bei allen Regional− Der Daumen einer Hand übt beim Vorschieben
anästhesien stellen Ablehnung des Verfahrens permanent Druck auf den Spritzenstempel aus.
durch die Patientin, Infektionen im Bereich der Ziel ist es, das Erreichen des Periduralraums
Punktionsstelle, Gerinnungsstörungen, die Ein− durch einen Widerstandsverlust (¹Loss of re−
nahme gerinnungshemmender Substanzen, sistance“) zu erkennen. Bei der Passage durch
akute Erkrankungen des Zentralnervensystems das Gewebe lässt sich immer etwas Kochsalz−
sowie Sepsis Kontraindikationen zur Durchfüh− lösung gegen einen leichten Widerstand inji−
rung einer PDA dar. zieren. Beim Erreichen des Ligamentum flavum
(meist in 4–6 cm Tiefe) ist ein deutlicher Wider−
Anästhesiologisches Vorgehen: Das Standard− stand spürbar, der nach vorsichtigem Passieren
monitoring mit EKG, Blutdrucküberwachung des Ligamentum schlagartig abfällt. In dieser
und ggf. Pulsoxymetrie muss bei der Durchfüh− Phase ist darauf zu achten, dass die Nadel sorg−
rung der geburtshilflichen PDA um das CTG zur fältig fixiert wird und die Patientin sich nicht
Überwachung der fetalen Herzfrequenz ergänzt bewegt (cave: Wehentätigkeit!). Ein weiteres
werden. Ein periphervenöser Zugang sollte Vorschieben der Nadel muss unbedingt ver−
selbstverständlich sein. Mit der Patientin sollte mieden werden, da sich im Lumbalbereich nach
besprochen werden, dass beim Einsetzen einer 3–5 mm die Dura mater mit dem darunter lie−
Wehe das Vorgehen jederzeit unterbrochen genden Subarachnoidalraum befindet (cave:
werden kann. Die Punktion erfolgt in Höhe bei Duraperforation Spinalanästhesie). Zum
L2/3 oder L3/4 im Sitzen oder in Seitenlage Ausschluss einer intravasalen oder intratheka−
(Linksseitenlage günstiger – Vermeidung eines len Lage erfolgt eine Aspirationskontrolle: Ent−
Vena−cava−Kompressionssyndroms). Wie bei leert sich kein Liquor oder Blut, werden nun 3
allen rückenmarknahen Verfahren ist die Lage− bis 4 ml Kochsalzlösung injiziert. Ist dies pro−
rung der Patientin außerordentlich wichtig, da blemlos möglich, kann der Periduralkatheter
eine Aufhebung der Lendenlordose die Punk− eingeführt werden. Dabei kann es manchmal
tion erheblich erleichtert oder überhaupt erst hilfreich sein, den Katheter unter leichten
möglich macht. Durch die Ausdehnung des Ab− Drehbewegungen vorzuschieben. Kann der Ka−
domens zum Geburtstermin ist eine optimale theter nicht vorgeschoben werden, muss die

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Position der Nadel durch erneute Injektion von Analgesie erreicht sein. Die ersten Sensibilitäts−
Kochsalzlösung überprüft werden. Ein grobes störungen treten in der Regel innerhalb von
Vorschieben ist zu vermeiden, um die Dura ma− 5 bis 10 Minuten in der Perineal− und Gluteal−
ter nicht mit dem Katheter zu perforieren. Lässt region auf (Wärmegefühl). Die Ausbreitung
sich der Katheter problemlos etwa 15 cm tief nach kranial ist nicht immer exakt zu bestim−
einführen (Markierungen am Katheter), kann men, die nachlassende Schmerzintensität muss
die Nadel vorsichtig entfernt werden. Der Ka− als wesentliches Merkmal für eine suffiziente
theter wird dann zurückgezogen, bis er etwa Wirkung dienen.
5 cm tiefer liegt als die gemessene Tiefe beim
Widerstandsverlust. Nach nochmaligem Aspi− Zusatz von Opioiden: Durch Zusatz von Opioi−
rationstest wird der Katheter sorgfältig fixiert den kann eine bessere Analgesie bei gleichzei−
und das Lokalanästhetikum injiziert. tiger Dosisreduktion des Lokalanästhetikums
(8–12 ml Hauptdosis) erzielt werden. Sufenta−
Lokalanästhetika: Lang wirksame Lokalanä− nil ist als einziges Opioid für die epidurale Gabe
sthetika in niedriger Konzentration wie Ropi− in der Geburtshilfe zugelassen. Eine Dosierung
vacain oder Bupivacain eignen sich besonders von 0,5mg/ml ist ausreichend und gewährleis−
gut zur geburtshilflichen PDA. Ziel ist eine gute tet, dass eine Gesamtdosis von 30mg in der
sensorische, aber geringe motorische Blockade, Regel nicht überschritten wird. Diese Dosis gilt
um die Wehentätigkeit nicht zu beeinträchti− als unbedenklich bezüglich der Beeinträchti−
gen. Geeignet sind z. B. 0,2 %ige Ropivacain− gung des Kindes gemessen am APGAR−Score. 111
Lösung (z. B. Naropin 2 mg/ml) oder eine In Kombination mit 0,5mg/ml Sufentanil kann
0,125 %ige Bupivacain−Lösung (z. B. Carbostesin die Konzentration von Ropivacain auf 0,15 %
1,25 mg/ml); die Dosis beträgt jeweils 8–14 ml und von Carbostesin auf 0,1 % reduziert werden. Fall
bei der Erstinjektion, 6–10 ml bei Nachinjektio−
nen. Der Periduralraum ist zum Zeitraum der Periduralanästhesie zur Sectio caesarea: Bei lie− 5
Entbindung erheblich enger als bei nicht gendem Periduralkatheter und nicht dringli−
schwangeren Patientinnen. Neben der Wasser− cher Indikation zur Kaiserschnittentbindung
retention wird eine vermehrte Füllung der pe− bietet sich die entsprechende Ergänzung der
riduralen Blutgefäße dafür verantwortlich ge− Anästhesie mit einer höheren Konzentration
macht. Durch die Komprimierung des Peridu− des Lokalanästhetikums zur Durchführung des
ralraums breiten sich Lokalanästhetika stärker Eingriffs an. Die übliche Dosierung von 15–
aus, so dass verhältnismäßig geringere Dosen 20 ml einer 0,5–0,75 %−igen Ropivacain− oder
als bei einer PDA außerhalb der Schwanger− einer 0,5 %igen Bupivacainlösung für eine Peri−
schaft notwendig sind. Eine Testdosis mit ei− duralanästhesie zur Sectio caesarea ohne zuvor
nem kurzwirksamen Lokalanästhetikum zum erfolgte Lokalanästhetikagabe (gewünschte
Ausschluss einer intrathekalen oder intravasa− Ausbreitung: Th4 bis Th6) muss bei liegendem
len Lage kann unterbleiben, wenn die Haupt− Periduralkatheter in Abhängigkeit von der ak−
dosis des Lokalanästhetikums fraktioniert über tuellen Ausbreitung der sensorischen Blockade
mehrere Minuten appliziert wird. Dazwischen reduziert werden.
sollte immer wieder eine Aspiration erfolgen,
da ein Verrutschen des Katheters zu jedem
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Zeitpunkt möglich ist. Bei versehentlicher in−
J Physiologische Veränderungen in der
trathekaler Lage kommt es rasch zur Ausbil−
Schwangerschaft
dung einer hohen sensiblen Blockade. Ein Adre−
J Geburtsphasen
nalinzusatz zum Erkennen einer intravasalen
J APGAR−Score
Lage führt zu klinisch relevanten Veränderun−
J Vena−cava−Kompressionssyndrom
gen der Uterusdurchblutung und wird deshalb
J Sectio caesarea in Allgemein−
in der Geburtshilfe nicht empfohlen. Etwa 10
anästhesie
bis 15 Minuten nach Injektion sollte eine gute

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6 Postoperative Überwachung im Aufwachraum

6.1 Welche Anordnungen treffen Sie für die 6.3 Auf welche Besonderheiten weisen Sie
postoperative Überwachung im Aufwachraum? das Personal des Aufwachraums hin?
J Kontinuierliche Sauerstoffapplikation, Ziel: J Penicillinallergie
Sauerstoffsättigung (SaO2) .95 % J Zustand nach brustherhaltender Therapie
J Standardmonitoring: kontinuierliche Übe− und Entfernung der axillären Lymphknoten
rwachung der Sauerstoffsättigung (Pulsoxy− links: Blutdruckmessung nur am rechten
metrie) und Herz−Kreislauf−Situation (EKG, Arm (!)
Blutdruckmessung)
J Überwachung von Einfuhr und Ausschei− 6.4 Verlegen Sie die Patientin auf die Nor−
dung malstation?
J Kontrolle der Verbände (verstärkte Nachblu− J In Anbetracht der relativ hohen Piritramid−
tung?) Dosis innerhalb kurzer Zeit und der nicht lan−
ge zurückliegenden letzten Applikation sollte
6.2 Welche Anordnungen treffen Sie für die die Patientin noch mindestens 30 Minuten
Schmerztherapie im Aufwachraum? im Aufwachraum überwacht werden, um sta−
J Gewichtsadaptierte Gabe eines Opioids bei bile respiratorische Verhältnisse bei Verle−
112 Bedarf, z. B. Piritramid (z. B. Dipidolor 7,5– gung zu gewährleisten (mittlere Wirkdauer
15 mg i. v.) Piritramid: 4–6 h). Piritramid wirkt – wie alle
J Zusätzliche Gabe eines Nichtopioidanalgeti− Opioide – atem− und kreislaufdepressiv.
kums, z. B. Paracetamol (1 g i. v.) J Ein Nichtopioidanalgetikum (z. B. Paraceta−
Fall mol) sollte – falls nicht bereits erfolgt – ge−
6 geben werden.

Kommentar

Auch nach Beendigung des operativen Ein− J Störungen der Herz−Kreislauf−Funktion wie
griffs und der Narkose trägt der Anästhesist Herzrhythmusstörungen, Hyper− oder Hypo−
Verantwortung für den Patienten. Er muss ge− tonie, Myokardischämie durch Steigerung
währleisten, dass sich Atem− und Herz−Kreis− der Sympathikusaktivität aufgrund postope−
lauf−Funktion des Patienten postoperativ wie− rativen Stresses (z. B. Schmerzen, Hypother−
der selbst regulieren sowie Komplikationen mie, Hypoxämie)
(s. u.) vorbeugen. Eine adäquate Überwachung J Störungen des Wärmehaushaltes, v. a. Hypo−
der Vitalfunktionen des Patienten und eine thermie mit Kältezittern (¹Shivering“) auf−
ausreichende Schmerztherapie in der post− grund aufgehobener Thermoregulation durch
operativen Phase muss daher sichergestellt die Narkose oder intraoperativer Flüssigkeits−
werden. verluste über großen Wundflächen
J Störungen des Wasser− und Elektrolythaus−
Komplikationen der postoperativen Phase: Die haltes, z. B. durch Poly−/Anurie
häufigsten postoperativen Komplikationen J Übelkeit und Erbrechen durch Anästhetika,
sind: Opioide, Schmerzen
J Störung der Atemfunktion mit Hypoxie J verzögerte anaphylaktoide oder Transfusions−
und/oder Hyperkapnie, z. B. durch Atem− reaktionen
wegsobstruktion (z. B. zu geringer Tonus der J neurologische Störungen, z. B. inkomplette
Zungengrundmuskulatur), Hypoventilation Rückbildung sensomotorischer Defizite nach
(z. B. zentrale Atemdepression durch Narko− Regionalanästhesieverfahren, verzögertes Er−
tikaüberhang, periphere Atemlähmung durch wachen durch Narkoseüberhang, postopera−
Muskelrelaxanznachwirkung), gesteigerten tive Erregungszustände durch Schmerzen
Sauerstoffbedarf (z. B. durch Kältezittern, Fie− oder Dehydratation (häufig bei älteren Pa−
ber) tienten)
J Blutungen im OP−Gebiet.

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Postoperative Überwachung: Patienten, die Medikamenten− und Infusionstherapie, Tempe−
keiner intensivmedizinischen Überwachung ratur, Ausscheidung (inklusive Verlust über lie−
bedürfen (Zur postoperativen intensivmedizi− gende Drainagen).
nischen Überwachung s. Fall 48), sollten nach
Beendigung der Narkose in einem Aufwach− Verlegung auf Normalstation: Um den Patien−
raum von einem Anästhesisten und anästhesio− ten aus dem Aufwachraum auf eine periphere
logischem Fachpflegepersonal betreut werden. Station verlegen zu können, müssen bestimmte
Beim Transport in den Aufwachraum sollte der Kriterien erfüllt sein: Der Patient sollte wach
Patient – unabhängig vom Narkoseverfahren – sein, auf Ansprache adäquat reagieren, ausrei−
von einem Anästhesisten begleitet werden. Bei chend spontan atmen und hämodynamisch
der Übergabe des Patienten an das weiterbe− stabil sein. Bei Regionalanästhesieverfahren
treuende Personal müssen alle Informationen, (z. B. Spinalanästhesie) wird in vielen Abteilun−
die zu einer optimalen postoperativen Überwa− gen eine Rückbildungstendenz, d. h. eine Ab−
chung notwendig sind, mitgeteilt werden: Pa− nahme der Ausbreitung, abgewartet. Starke
tientendaten, Art des Eingriffs und Anästhesie− Nachblutungen aus dem Bereich der Operati−
verfahrens, Narkoseverlauf und intraoperative onswunde oder in die eingelegten Drainagen
Besonderheiten oder Komplikationen, intra− dürfen nicht bestehen (im Zweifelsfall Rück−
operativ applizierte Medikamente, präoperati− sprache mit dem Operateur). Eine angemesse−
ver Zustand des Patienten sowie seine Vorer− ne Analgesie sollte dem Patienten weitgehende
krankungen (v. a. respiratorische und kardio− Schmerzfreiheit gewährleisten, darf allerdings 113
vaskuläre Anamnese). Der Name des nicht zur Beeinträchtigung der Vitalparameter
Operateurs und des Anästhesisten sollten für (z. B. Atemdepression durch Opioide) führen.
Rückfragen auf dem OP− und Narkoseprotokoll Ist ein Kriterium nicht erfüllt, sollte eine Ver− Fall
vermerkt sein, ebenso wichtig sind Angaben zu legung des Patienten nicht durchgeführt wer−
Kommunikationsproblemen (z. B. ¹Patient den (außer auf eine Wach− oder Intensivsta− 6
spricht kein Deutsch“, ¹Patient ist schwerhö− tion)! Bei Übergabe des Patienten vom Personal
rig“) oder psychische und neurologische Auffäl− des Aufwachraums an die weiterbetreuende
ligkeiten. Eingriffsspezifische Informationen Station sollten die gleichen Informationen wie
wie die Zahl der Drainagen und Anordnungen bei der postoperativen Übergabe im Aufwach−
des Operateurs für die postoperative Betreuung raum weitergegeben werden (s. o.). Auf die re−
sollten ebenfalls Teil der Übergabe sein. Der gelmäßige Überwachung von Atmung und
zuständige Anästhesist sollte Anordnungen Kreislauf sollte hingewiesen und eine Kontakt−
für die postoperative Phase treffen, die zum möglichkeit für Rückfragen auf dem Protokoll
einen die Überwachungsmodalitäten (z. B. vermerkt werden. Das Personal, das den Pati−
Pulsoxymetrie, EKG−/Blutdrucküberwachung, enten abholt, muss über entsprechende Quali−
Laborkontrollen) zum anderen die Therapie− fikation verfügen, um die Anweisungen für die
maßnahmen im Aufwachraum (z. B. Sauer− weitere postoperative Betreuung verstehen
stoff−, Analgetikagabe) betreffen. und durchführen sowie etwaige Problem er−
Bis zur sicheren Stabilität aller Vitalparame− kennen zu können.
ter (Atmung, Kreislauf) ist eine kontinuierliche
Überwachung des Patienten zu gewährleisten.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Der postoperative Verlauf muss dokumentiert
J Standardmonitoring
werden. Das Aufwachraumprotokoll beinhaltet
J Postoperative Schmerztherapie
mindestens folgende Angaben: Patientenname,
J Störungen in der postoperativen Peri−
Aufnahme− und Verlegungszeitpunkt, Verle−
ode und deren Therapie (z. B. PONV)
gungsort, durchgeführter Eingriff, Dauer und
J Indikationen zur postoperativen Inten−
Menge der Sauerstoffgabe, Sauerstoffsättigung,
sivüberwachung
Atem− und Herzfrequenz, Herzrhythmus, Blut−
druck, Bewusstseinszustand, durchgeführte

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7 Akutes Nierenversagen (ANV)

7.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? zur Verbesserung der Myoglobin−Ausschei−


Akutes Nierenversagen (ANV); Begründung: dung
Anamnese (muskuläres Trauma R Myolyse der J Bolus−Applikation eines Schleifendiuretikums,
Skelettmuskulatur R Myoglobinurie R ANV), z. B. Furosemid (z. B. Lasix 20–40 mg i. v. alle
Klinik (Oligurie trotz Diuretikagabe und ausrei− 4–6 h) oder Torasemid (z. B. Unat 10–20 mg
chender Flüssigkeitszufuhr) i. v. alle 4–6 h)
J Bei Erfolglosigkeit Kombinationstherapie
7.2 Wie verifizieren Sie Ihren Verdacht? – mit Hydroclorothiazid (z. B. HCT
J Klinik: 1 3 25 mg/d p.o.)
– Stündliche Messung der Urinausscheidung: – mit Mannitol 10 % (z. B. Mannit−Lösung
Urin−Stundenportionen rückläufig (Oligu− 250 ml i. v.)
rie, Anurie), deutliche Positivbilanz, Urin− – Dauerapplikation eines Schleifendiureti−
konzentration q (¹braune“ Urinfarbe) kums, z. B. Furosemid (Lasix 500 mg/24 h)
– Zeichen der Hypervolämie: Lungenödem oder Torasemid (z. B. Unat 200 mg/24 h)
mit Atemnot (Auskultation: grobblasige über Perfusor
Rasselgeräusche basal?; Röntgen−Thorax:
114 interstitielle Zeichnungsvermehrung, sog. 7.4 Welche Kriterien machen die Einleitung
fluid lung), Hirnödem mit Bewusstseins− eines Nierenersatzverfahrens unbedingt not−
eintrübung, Anstieg des zentralvenösen wendig?
Drucks (ZVD), gestaute Halsvenen, peri− J Hypervolämie mit kardiovaskulärer und/oder
Fall phere Ödeme (z. B. an Knöcheln, Hand− pulmonaler Dekompensation (z. B. respirato−
7 rücken)
J Labor:
rische Insuffizienz durch Lungenödem)
J Hyperkaliämie ($6,5 mmol/l)
– Serum: ansteigende Nierenretentionswer− J Serumkreatinin .3 mg/dl und Serumharn−
te (Kreatinin/Harnstoff im Serum q), Kali− stoff .100 mg/dl bei gleichzeitigem Abfall
um q , Phosphat q, Kalzium Q, ¹Muskel− der Kreatininclearance ,15 ml/min
enzyme“ q bei myoglobinurischem ANV J Metabolische Azidose
(Creatinphosphokinase [CK], Aldolase), J Urämische Symptome: Bewusstseinseintrü−
Harnsäure q, Osmolalität Q, Hämoglo− bung bis hin zum Koma, Krampfanfälle, neu−
bin q oder Q bei Hämolyse, Leukozy− romuskuläre Symptome, Perikarditis, Blu−
ten q oder Q bei Sepsis, Myoglobin q tungsneigung
bei myoglobinurischem Nierenversagen,
– Urin: abfallende Kreatinin−Clearance, Myo− 7.5 Welche Verfahren bieten sich bei diesem
globin? Patienten prinzipiell an, und für welches ent−
J Sonographie−Abdomen: Nierengröße (große scheiden Sie sich?
Niere bei ANV), Harnstau als Ursache des J Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration
ANV? oder Hämodiafiltration: Shaldon−Katheter (s.
Abb.) erforderlich; Verfahren der Wahl (ge−
7.3 Welche Möglichkeiten kennen Sie, um ringe Kreislaufbelastung)
die Ausscheidung bei dem Patienten wieder zu
steigern?
J Ausreichendes Flüssigkeitsangebot: kristalline
Infusionslösungen (z. B. NaCl−Lösung 0,9 %
500 ml i. v. in 15 min), ZVD ausreichend hoch
(.10 cmH2O)
J Optimierung der systemischen Hämodyna−
mik: ausreichend hoher mittlerer arterieller
Blutdruck (.70 mmHg)
J ggf. Alkalisierung des Urins (z. B. mit Natri−
umbikarbonatlösung 8,4 % 125 ml alle 8 h) Shaldon−Katheter in der Vena femoralis

Ü Fall 7 Seite 7

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J Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration Dialysekatheter oder Shunt erforderlich; we−
oder Hämodiafiltration: Dialysekatheter er− nig geeignet im Akutfall (starke Kreislaufbe−
forderlich (dicklumige arterielle Kanüle!) lastung!)
J Intermittierende (¹klassische“) arteriovenöse
oder venovenöse Dialyse: Shaldon−Katheter,

Kommentar

Definition: Das akute Nierenversagen (ANV) ist Klassifikation: Bisher sind zur Klassfikation des
eine innerhalb von Stunden oder Tagen auftre− akuten Nierenversagens (ANV) mehr als 30 un−
tende und anhaltende, jedoch prinzipiell rever− terschiedliche Definitionen publiziert worden.
sible Verschlechterung der Nierenfunktion (An− Diese Definitionen reichen über einen Anstieg
stieg des Serumkreatinins um mehr als 50 %). Es des Serum−Kreatinins (SK) bis zu verschieden−
handelt sich um eine der häufigsten Komplika− sten Einschränkungsgraden der glomerulären
tionen während der intensivmedizinischen Be− Filtrationsrate (GFR).
handlung von Patienten im Rahmen eines Mul− Eine kürzlich publizierte allgemeine, aber
tiorganversagens. zunehmend wichtige Definition des akuten
Nierenversagens ist die RIFLE−Klassifikation
Ätiologie: Die Ursachen des ANV werden klas− der Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI).
sisch in 3 Gruppen aufgeteilt: Hierbei wird das ANV durch einen Anstieg des 115
J prärenales (funktionelles) ANV: unzureichen− Markers Serum−Kreatinin und eine Abnahme
de Nierendurchblutung (z. B. durch Schock, des Herzzeitvolumens definiert. Mit diesen bei−
Multiorganversagen, Herzinsuffizienz, Hypo− den Parametern kann die Nierenfunktionsein−
Fall
volämie) schränkung den Gruppen ¹RISK“, ¹INJURY“ und
J renales (parenchymatöses) ANV: primär re− ¹FAILURE“ zugeordnet werden. Zusätzlich wer− 7
nale Erkrankungen, entzündlich, immunogen den noch die Gruppen ¹LOSS“ und ¹ENDSTAGE
(z. B. akute rapid−progressive Glomerulone− RENAL DISEASE“ aufgeführt (s. Abb.); sie sind
phritis, hämolytisch−urämisches Syndrom), durch die Dauer der Abhängigkeit vom Nieren−
vaskulär (z. B. embolischer/thrombotischer ersatzverfahren charakterisiert.
Nierengefäßverschluss), toxisch (z. B.
Röntgenkontrastmittel, Aminoglykoside,
nichtsteroidale Antirheumatika [NSAID], Zy−
tostatika, Rhabdomyolyse, Hämolyse)
J postrenales (obstruktiven) ANV: Verschluss
der ableitenden Harnwege (z. B. durch ure−
thrale Obstruktionen [z. B. Prostata], Tumo−
ren, Nephro−/Urolithiasis, neurogene Blasen−
entleerungsstörungen).
Im vorliegenden Fall kann das muskuläre
Trauma (Sturz des Patienten vom Baum) zu
einer Rhabdomyolyse geführt haben. Hierbei
kommt es posttraumatisch zu einem Zerfall
von Skelettmuskulatur mit konsekutiver Frei−
setzung von Strukturproteinen (Myoglobin).
Da diese Moleküle für die Filtration in der
Niere eine zu große Molekülmasse besitzen,
ist eine Ausscheidung mit dem Urin meist
nicht möglich. Es resultieren ¹verstopfte“ Tu−
buli in der Niere, die einen partiellen oder
kompletten temporären oder dauerhaften
Funktionsausfall des Organs zur Folge haben RIFLE−Klassifikation des akuten Nierenversagens. GFR = glo−
können (¹Crush−Niere“). meruläre Filtrationsrate; SK = Serum−Kreatinin

Ü Fall 7 Seite 7

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Klinik: s. auch Antwort zur Frage 7.2. Das ANV Im Röntgen−Thorax kann eine interstitielle
kann oligo−anurisch, zu Beginn aber auch nor− Zeichnungsvermehrung mit zentraler Beto−
mo− oder polyurisch verlaufen. Bei fortgeschrit− nung (sog. fluid lung) Hinweise auf ein Lun−
tenem Nierenversagen finden sich Zeichen der genödem geben. Mittels Abdomen−Sonogra−
Hypervolämie (z. B. Lungenödem mit Atemnot, phie können Obstruktionen der und
Hirnödem mit Bewusstseinseintrübung, ge− Konkremente in den ableitenden Harnwegen
staute Halsvenen) und aufgrund von Elektro− nachgewiesen werden.
lytverschiebungen (v. a. Hyperkaliämie) Herz−
rhythmusstörungen. Zeichen der Dehydra−
tation bzw. Hypovolämie wären trockene Haut
und Schleimhäute, verminderter Hautturgor,
schlechte Venenfüllung, ggf. Tachykardie und
Hypotonie.

Diagnostik: s. auch Antwort zur Frage 7.2. Eine


An− oder Oligurie bzw. der Anstieg der Nieren−
retentionsparameter Kreatinin und Harnstoff
innerhalb weniger Tage sollte Anlass zur diffe−
renzialdiagnostischen Abklärung geben. Neben
116 einer sorgfältigen Anamnese (z. B. Flüssigkeits−
zufuhr bzw. −verluste [z. B. akute Blutung], Aus−
scheidung, Vorerkrankungen der Niere, Medi− Röntgen−Thorax eines Patienten mit fluid lung (deutliche
Fall kamente) kann eine körperliche Untersuchung interstitielle Zeichnungsvermehrung, zentral betont).
(v. a. Hydratationszustand) Hinweise auf die
7 Ursache eines akuten Nierenversagens geben.
Im Labor sollten neben den Nierenretentions− Therapie: Ziel der Therapie des ANV ist die Ver−
parametern Elektrolyte, Blutbild, Myoglobin, hinderung eines weiteren renalen Funktions−
Kreatininkinase und die Osmolalität des Blutes verlustes und ggf. die Steigerung der zuneh−
bestimmt werden. Eine Untersuchung des mend rückläufigen Diurese. Dazu muss das Ri−
Urins (Elektrolyte, Osmolalität, Protein, Urinse− sikoprofil des Patienten identifiziert (z. B.
diment, Urinkultur) ist obligat. Typische Zei− Vorerkrankungen, Sepsis, Trauma) und die Nie−
chen der Hyperkaliämie im EKG sind hochposi− renfunktion engmaschig überwacht werden.
tive T−Wellen (¹zeltförmiges T“), Störungen der Prophylaktische Maßnahmen wie die Sicher−
Erregungsausbreitung mit Verbreiterung des stellung eines ausreichenden Sauerstoffange−
QRS−Komplexes, Verlängerung der PQ−Zeit bots durch eine suffiziente Oxygenierung (ggf.
und Verkürzung der QT−Zeit. Beatmung!), eines adäquaten Herzminuten−
und Blutvolumens sowie eines ausreichend ho−
hen mittleren arteriellen Blutdrucks
(.70 mmHg) sollten erfolgen. Da ein großer
Teil aller ANV bei Intensivpatienten durch eine
renale Minderperfusion (= prärenales ANV, z. B.
durch Schock, Volumenmangel) bedingt ist, ist
die Optimierung der systemischen Hämodyna−
mik besonders wichtig. Vorrangig ist bei Hypo−
volämie eine Volumenexpansion, die Aufrecht−
erhaltung eines zur Nierenperfusion ausrei−
chenden systemisch−arteriellen Blutdrucks
(z. B. mit Noradrenalin) und eine Steigerung
des Herzminutenvolumens bei Herzinsuffizi−
enz (z. B. mit b−Sympathomimetika) erforder−
lich. Bei renalem ANV muss z. B. die Behand−
EKG−Veränderungen bei Hyperkaliämie (Ableitung V1) lung der Grunderkrankung (z. B. Immunsup−

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pressiva bei akuter Glomerulonephritis) erfol− Eine Blutzuckereinstellung zwischen 80 und
gen oder – wenn möglich – nephrotoxische 110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l) mit Insulin kann
Substanzen weggelassen werden. Bei einem bei intensivmedizinischen Patienten die Häu−
postrenalem ANV muss die obstruierende Ur− figkeit eines ANV und die Mortalität senken.
sache beseitigt werden. Ein Anstieg des Serumkreatinins .3 mg/dl
Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torase− und ein Harnstoffanstieg .100 mg/dl bei
mid) bewirken beim ANV zwar eine Steige− gleichzeitigem Abfall der Kreatininclearance
rung der Diurese, so dass eine Flüssigkeits− ,15 ml/min und Oligurie/Anurie trotz konser−
überladung meist verhindert werden kann. vativer Therapie sind derzeit weitgehend ak−
Prognostisch scheint jedoch die Hochdosis− zeptierte Indikationen zum Einsatz extrakor−
Applikation von Schleifendiuretika das Outco− poraler Nierenersatzverfahren. Üblicherweise
me von intensivmedizinischen Patienten eher werden während der intensivmedizinischen
zu verschlechtern und die Mortalität zu stei− Behandlung kontinuierliche Nierenersatzver−
gern. Der Zucker Mannitol ist ein Radikalfän− fahren genutzt, da sie eine kreislaufschonende
ger und gleichzeitig ein osmotisches Diureti− Ultrafiltration durch langsame Veränderungen
kum, welches zwar ein Nierenversagen nicht im Flüssigkeits− und Elektrolythaushalt, eine
zuverlässig verhindern kann, aber gelegentlich nahezu unbegrenzte Nährstoffzufuhr und eine
bei Unwirksamkeit anderer Diuretika die re− besser objektivierbare Pharmakotherapie er−
nale Ausscheidung noch steigern kann. Bei möglichen. Nachteile der intermittierenden
myoglobinurisch−bedingtem Nierenversagen Verfahren sind die üblicherweise notwendige 117
kann Mannitol durch Induktion einer osmoti− Antikoagulation (z. B. Heparin, Fragmin D) mit
schen Diurese nephroprotektiv wirken. Man− entsprechendem Blutungsrisiko und oft eine
nitol bewirkt einen Anstieg des renalen Blut− erniedrigte Harnstoff− und Kreatininelimina− Fall
flusses und der glomerulären Filtrationsrate, tion. Als Verfahren bei Intensivpatienten wer−
eine Stimulation der Wasser− und Natrium− den kontinuierliche arteriovenöse oder veno− 7
ausscheidung und eine vermehrte renale Aus− venöse Dialyse−, Hämofiltrations− oder Hämo−
scheidung für Kalium, Kalzium, Magnesium, diafiltrationsverfahren genutzt.
Phosphat und Bikarbonat. Dopamin kann Auch steigende Kaliumwerte (z. B.
möglicherweise in der so genannten Nieren− .6,5 mmol/l) machen ein Nierenersatzverfah−
dosis (0,5–3mg/kg KG/min) eine über DA−1− ren erforderlich. Eine medikamentöse Sen−
Rezeptoren vermittelte Vasodilatation der in− kung des Kaliumwertes kann durch die Inha−
terlobulären Arterien sowie der afferenten lation von Fenoterol (z. B. Berotec) oder die
und efferenten Arteriolen bewirken. Konseku− Applikation einer Glukose−Insulin−Lösung (In−
tiv resultieren eine Zunahme des renalen sulin bewirkt eine Verschiebung des Kaliums
Blutflusses und möglicherweise eine nephro− nach intrazellulär) versucht werden.
protektive Wirkung. Der Einsatz von Dopamin Eine der wichtigsten und vordringlichsten
beim beginnenden Nierenversagen ist aller− Maßnahmen beim beginnenden Nierenversa−
dings umstritten, da kein Nachweis für die gen stellt eine vorsichtige adäquate Volumen−
Verbesserung der Nierenfunktion und das expansion mit einer damit verbundenen Di−
Überleben kritisch kranker Patienten gezeigt uresesteigerung dar. Diese Maßnahme ver−
werden konnte (Nebenwirkungen Dopamin: mindert die Transportarbeit im gesamten Ne−
Reduktion der Splanchnikusdurchblutung R phron und ist meist erfolgreich. Isotonische
Auslösung von Sepsis/Multiorganversagen; Kochsalzlösung (z. B. NaCl−Lösung 0,9 %
Beeinträchtigung der endokrinen Funktion 500 ml i. v. über 15–20 min) eignet sich beson−
[z. B. TSHQ, Wachstumshormone Q] R Kata− ders gut im Gegensatz zu hypotonen oder
bolie, kardiovaskuläre Störungen). Zu den Sub− Vollelektrolytlösungen (cave: letztere enthal−
stanzen, die eine modulierende Wirkung auf ten Kalium!).
die renalen Vorgänge beim ANV, z. B. durch
Hemmung der Sauerstoffradikalbildung, Ent− Prognose: Bei einem akuten Nierenversagen ist
zündungsreaktion, tubulären Obstruktion so− die Prognose in der Regel günstiger als bei ei−
wie Förderung der Regeneration haben, zäh− nem chronischen. Nach überbrückender Nie−
len N−Acetylcystein (z. B. ACC, Fluimucil), Se− renersatztherapie kommt es oft zu einer unein−
len und Glutamin. geschränkten Funktionsaufnahme der Nieren.

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Die Prognose ist aber immer abhängig vom Ein−
zelfall. So spielen Ursache und zeitliche Dauer ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
des ANV sowie Begleit− und Vorerkrankungen J Shuntanlage zur Dialyse
des Patienten eine Rolle. J Weitere Organersatzverfahren (Leber,
Herz, Lunge)

8 Anästhesie bei intrakraniellen Eingriffen

8.1 Welche relevanten Risiken bestehen im 8.3 Welche Besonderheiten sollten Sie bei
Rahmen des Eingriffs? der Durchführung einer Narkose für den ge−
J Zerebrale Ischämie durch Hypotonie planten intrakraniellen Eingriff beachten?
J Ödematöse Schwellung von Hirngewebe J Kreislaufstabilität gewährleisten: Hypotonie
J Blutungen (transfusionspflichtig bis vital be− und Hypertonie vermeiden (invasive Blut−
drohlich) druckmessung über arterielle Kanüle), Anlage
J Luftembolie eines zentralvenösen Katheters (ZVK) erlaubt
die zuverlässige Applikation von Medikamen−
8.2 Welche Maßnahmen veranlassen Sie im ten
Vorfeld des Eingriffs? Über welche anästhesio− J Tiefe Narkose und Überwachung der Relaxie−
logischen Besonderheiten klären Sie den Pa− rung (Relaxometer): um Spontanbewegun−
118
tienten auf? gen des Patienten sicher zu verhindern (we−
J Allgemeine Vorbereitungsmaßnahmen: auf− sentliche Anteile des Eingriffs erfolgen unter
rund der Größe des Eingriffs und der damit Einsatz eines Mikroskops)
Fall verbundenen Risiken sollte eine sehr umfas− J Hirnödemprophylaxe:
sende präoperative Abklärung trotz des Feh− – Zurückhaltende Volumentherapie
8 lens von chronischen Erkrankungen erfolgen; – Diuretikagabe (z. B. Mannitol−Infusionslö−
dazu zählen sung vor Kraniotomie)
– Anamnese und körperliche Untersuchung – ggf. Einsatz von Glukokortikoiden (z. B.
(s. Fall 1) Dexamethason 1,5 mg/kg KG)
– Aktuelles Labor: Blutbild, Blutgerinnung, – Überwachung der Ausscheidung (Blasen−
klinische Chemie katheter)
– Aktuelles 12−Kanal−EKG J Verzicht auf Lachgas (N2O): Lachgas erhöht
– Aktueller Röntgen−Thorax Hirndurchblutung und Hirndruck
– Bestimmung der Blutgruppe, Bereitstel− J Zurückhaltende Dosierung bzw. Verzicht
lung von Erythrozytenkonzentraten (EK) in auf Inhalationsanästhetika wie Isofluran: Ge−
Absprache mit dem Operateur (hier: fahr der Vasodilatation zerebraler Gefäße
mindestens 4 EK sinnvoll) und damit Anstieg des Hirndrucks
– Anmeldung auf der Intensivstation J Hb−Kontrollen, Blutgasanalyse über arteriel−
(Begründung, s. Antwort zur Frage 8.4) le Kanüle in Abhängigkeit vom OP−Verlauf
J Aufklärung des Patienten über: (z. B. stündlich bei akuten Blutverlusten,
– Narkoseablauf/−komplikationen noch häufiger bei respiratorischen Störun−
– Anlage von arterieller Kanüle und zentra− gen)
lem Venenkatheter J Überwachung der Lagerung
– Möglichkeit der Transfusion mit Transfusi− J Temperaturmonitoring (Wärmeerhalt bei
onsreaktions− und Infektionsrisiken langer Eingriffsdauer)
– Postoperative Überwachung auf der Inten−
sivstation, Möglichkeit der Nachbeatmung 8.4 Ist die fehlende postoperative Überwa−
– Möglichkeit medikamentöser Prämedika− chungsmöglichkeit auf der Intensivstation ein
tion zur Anxiolyse Grund, den Eingriff zu verschieben?
Ja, denn:
J es besteht keine vitale Indikation zur Opera−
tion (keine neurologischen Ausfallerscheinun−
gen, elektiver Eingriff).

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J eine postoperative intensivmedizinische Übe− J Adäquate Oxygenierung sicherstellen, ggf.
rwachung ist wegen der Größe des Tumors, Reintubation
der Nähe zu großen Hirnarterien und der lan− J Verständigung des Neurochirurgen
gen Operationsdauer indiziert. J Umgehend kraniales Computertomogramm
J die Möglichkeit zur Nachbeatmung muss ge− (CCT) zum Ausschluss von Hirnblutung,
währleistet sein. Hirnödem veranlassen
J Abhängig vom CCT−Befund ggf. Indikations−
8.5 Beschreiben Sie Ihr Vorgehen, falls der stellung zur umgehenden Trepanation mit
Patient nach dem Eingriff auf der Intensivstation den neurochirurgischen Kollegen besprechen
eintrübt und die rechte Pupille fraglich größer
als die linke erscheint!

Kommentar

Physiologische Grundlagen: Der Anteil des Ge− werden durch weitere Befunde ergänzt (s. Ant−
hirns an der Körpermasse beträgt etwa 2 %, der wort zur Frage 8.2). Der Patient sollte über Nar−
Anteil am Gesamtsauerstoffverbrauch macht koseablauf und weiterführende Maßnahmen
allerdings etwa 20 % aus. Der hohe Sauerstoff− wie die Anlage eines zentralvenösen Katheters
verbrauch erklärt sich aus der fehlenden Mög− zur zuverlässigen Gabe von Narkotika und Sub−
lichkeit des Gehirns, Substrate (Sauerstoff, Glu− stanzen wie Mannitol sowie arterielle Punktion 119
kose) zu speichern. Hieraus resultiert die gerin− zur kontinuierlichen Blutdrucküberwachung
ge Ischämietoleranz (3–5 Minuten) der informiert werden. Die Blutgruppenbestim−
Hirnzellen im Vergleich zu anderen Körperge− mung sowie die Bereitstellung von mindestens
Fall
weben. Um seinen Sauerstoffverbrauch zu de− 4 Erythrozytenkonzentraten wegen der Nähe
cken, beansprucht das Gehirn etwa 15 % des des Tumors zu großen zerebralen Gefäßen sind 8
Herzzeitvolumens. Wesentlicher Faktor für ei− Bestandteil einer vollständigen OP−Vorberei−
ne adäquate Perfusion des Hirngewebes ist der tung. Die mögliche Notwendigkeit der Transfu−
zerebrale Perfusionsdruck (CPP, cerebral perfu− sion mit den Risiken von Unverträglichkeitsre−
sion pressure), der sich aus der Differenz von aktionen, Verwechslung und Infektion sollte
mittlerem arteriellen Blutdruck (MAP) und in− mit dem Patienten besprochen werden.
trakraniellem Druck (ICP, intracranial pressure)
berechnet: CPP = MAP – ICP. Während der Narkose müssen verschiedene
Der intrakranielle Druck wird durch das Grö− Faktoren berücksichtigt werden, um eine aus−
ßenverhältnis von intrakraniellem Inhalt (Blut, reichende Sauerstoffversorgung der Gehirnzel−
Liquor, Hirngewebe, evtl. Raumforderungen len zu sichern. Blutdruckabfälle sollten vermie−
wie Tumor, Hämatom, Abszess) und der ihn den werden, um eine kontinuierliche und aus−
umgebenden starren Hüllen bestimmt. Im Be− reichende Durchblutung des Gehirns zu ge−
reich eines mittleren arteriellen Blutdrucks von währleisten. Gleichzeitig gilt es, durch
50–150 mmHg wird die Hirndurchblutung Hirnödemprophylaxe einen Anstieg des intra−
durch Konstriktion und Dilatation der Hirnge− zerebralen Drucks zu verhindern. Bei relevan−
fäße konstant gehalten (= zerebrovaskuläre Au− ten Blutverlusten kann auch eine Transfusion
toregulation). Diese Autoregulation ist sehr an− von Erythrozytenkonzentraten notwendig wer−
fällig gegenüber Veränderungen des physiolo− den, um ausreichend Sauerstoffträger zur Ver−
gischen Milieus durch zerebrale Ischämie, fügung zu stellen. Der Einsatz der maschinellen
arterielle Hypoxie, Hypo− und Hyperkapnie Autotransfusion stellt bei manchen neurochi−
(CO2−Reaktivität der Hirngefäße), Hirntrauma rurgischen Eingriffen wie Operationen an Ge−
und zerebral vasoaktive Pharmaka (z. B. Inhala− fäßmalformationen eine wichtige Option dar,
tionsanästhetika). scheidet bei Tumoroperationen aber aus. Die
Vermeidung von Blutdruckanstiegen (intra−
Anästhesiologisches Vorgehen: Die allgemei− operativ, bei Narkoseausleitung, auf der Inten−
nen Vorbereitungsmaßnahmen zu intrakra− sivstation) soll das Blutungsrisiko reduzieren.
niellen Eingriffen entsprechen dem üblichen Um eine postoperative Überwachung der re−
anästhesiologischen Vorgehen (s. Fall 1) und spiratorischen, kardiozirkulatorischen und

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neurologischen Situation des Patienten auf der Blutfluss sind in Verbindung mit Lachgas er−
Intensivstation zu gewährleisten, sollte dort heblich ausgeprägter, weshalb bei intrakra−
rechtzeitig (am Vortag des Eingriffs) ein Bett niellen Eingriffen in der Regel auf den Einsatz
reserviert werden. Vor Narkoseeinleitung sollte von Lachgas verzichtet wird (s. Antwort zur
man sich vergewissern, dass es nicht durch Frage 8.3). Eine Normoventilation ist neben
akut aufgenommene Patienten kurzfristig nicht der Sicherstellung einer adäquaten Oxygenie−
verfügbar ist. Gegebenenfalls muss sonst der rung auch wegen der zerebralen CO2−Vasore−
Eingriff verschoben werden, denn trotz der aktivität wichtig. Hypo− und Hyperventilation
Größe des Tumors handelt es sich im beschrie− sind zu vermeiden.
benen Fall bei fehlender ausgeprägter neurolo−
gischer Symptomatik um einen elektiven Ein− Komplikationen: Im Verlauf können ein Hirnö−
griff. dem oder eine Blutung nach Resektion des gro−
ßen Tumors auftreten, die einen intrakraniellen
Medikamente: Die Anforderung bei intrakra− Druckanstieg verursachen. Ein erhöhter Hirn−
niellem Eingriffen stabile Kreislaufverhältnisse druck kann zur Abnahme des zerebralen Perfu−
(systolischer Blutdruck 120–140 mmHg) und sionsdrucks, zu zerebraler Ischämie und unbe−
damit eine kontinuierliche Durchblutung des handelt bis zur Herniation (= Einklemmung)
Hirngewebes bei gleichzeitig ausreichender von Hirnteilen führen. Eine obere Einklem−
Narkosetiefe und zurückhaltender Volumen− mung (Temporallappen im Tentoriumschlitz)
120 therapie zu gewährleisten, stellt den Anästhe− führt u. a. zur Kompression des N. oculomoto−
sisten vor eine große Herausforderung. In der rius, eine untere (Kleinhirntonsillen im Fora−
Regel werden kurzwirksame, gut steuerbare men magnum) zur Hirnstammkompression.
Fall Narkotika wie Propofol kontinuierlich über ei− Klinische Zeichen der Einklemmung sind Be−
nen Perfusor gegeben und durch Opioid−Boli wusstlosigkeit, Atemstillstand und Kreislauf−
8 (z. B. Fentanyl) oder die kontinuierliche Appli− versagen, maximale Miosis oder Mydriasis bei
kation von Remifentanil ergänzt. Nichtdepola− Kompression des N. oculomotorius sowie
risierende Muskelrelaxanzien wie Rocuronium Streckstellung der Extremitäten beim nichtre−
können ergänzend verabreicht werden. Zur laxierten Patienten. Eine Hirndrucksonde (ICP−
Volumentherapie bei intrakraniellen Eingrif− Sonde) erlaubt ein kontinuierliches Monitoring
fen können kristalline und kolloidale Lösun− der intrakraniellen Druckverhältnisse in der
gen, sowie Blutprodukte eingesetzt werden. postoperativen Phase. Postoperative neurologi−
Laktat− und glukosehaltige Lösungen sind we− sche Ausfallerscheinungen wie Bewusstseins−
gen der ungünstigen Beeinflussung des Hirn− störungen sollten im Zusammenhang mit intra−
stoffwechsels nicht geeignet. Um einer kraniellen Eingriffen immer Anlass zu einer
Schwellung des Gehirns entgegenzuwirken, umgehenden Abklärung geben (s. Antwort zur
sollte rechtzeitig vor der Kraniotomie Manni− Frage 8.5). Unabhängig von Tages− oder Nacht−
tol infundiert werden. Repetitionsdosen kön− zeit müssen bildgebende Verfahren (CCT) ein−
nen in Abhängigkeit vom intraoperativen Be− gesetzt werden, um entsprechende Verände−
fund notwendig sein, um einen Verschluss rungen frühzeitig bewerten und ggf.
der Schädeldecke am Ende des Eingriffs zu er− therapieren zu können.
möglichen. Die Gabe von Glukokortikoiden
wird unterschiedlich gehandhabt und sollte
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
mit dem Operateur besprochen werden. Inha−
J Einfluss verschiedener Anästhetika auf
lationsanästhetika sind potente Vasodilatato−
den zerebralen Sauerstoffverbrauch
ren, die durch Erhöhung des zerebralen Blut−
J Neuroprotektiver Effekt der milden
flusses die Ödementstehung begünstigen
Hypothermie
können. In niedriger Konzentration (MAC , 1)
J Therapie des erhöhten Hirndrucks
können Inhalationsanästhetika eingesetzt
werden. Die Auswirkungen auf den zerebralen

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9 Hypoglykämie bei Diabetes mellitus

9.1 Welche Erstmaßnahmen führen Sie zend!, daher verdünnen, z. B. mit der laufen−
durch? den Infusionslösung im Verhältnis 1:5)
J Atmung sichern/überwachen: J Nach Wiedererlangen des Bewusstseins:
– Sauerstoffgabe (6–8 l/min) – Patienten trinken (Apfelsaft, Cola) und es−
– Pulsoxymetrie sen lassen (Brot), um ein längerfristiges
J Kreislauf sichern/überwachen: Glukoseangebot sicherzustellen
– EKG−Monitoring, Blutdruck−Messung – Patienten selbst Blutzuckerkontrolle
– Venöser Zugang, um Medikamente appli− durchführen lassen (= gleichzeitig neurolo−
zieren zu können gische Kontrolle)
J Auslöser der Hypoglykämie mit Patient be−
9.2 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? sprechen (Ziel: Wiederauftreten vermeiden,
Begründen Sie diese! Compliance/Einsicht des Patienten abschät−
J Hypoglykämie; Begründung: Tachykardie, zen)
Schweißausbruch, Bewusstlosigkeit; insulin−
pflichtiger Diabetes mellitus 9.5 Unter welchen Voraussetzungen können
J Differenzialdiagnosen: Intoxikationen, akute Sie zustimmen?
zerebrovaskuläre Ereignisse J Patient nach Glukosegabe vollständig neuro− 121
logisch unauffällig
9.3 Welche einfache Untersuchung sollten J Keine sonstigen Beschwerden (z. B. kardial,
Sie bei jedem Patienten mit Bewusstseins− pulmonal)
störung durchführen? J Patient isst und trinkt, adäquate Betreuung Fall
J Blutzuckerbestimmung: Diagnosesicherung des Patienten gewährleistet 9
oder −ausschluss einer Hypoglykämie (häu− J Dokumentation: Ausgangsbefunde, Therapie,
fige Ursache für Bewusstseinsstörung) Aufklärung/Information des Patienten (Not−
rufnummer, Betreuungsperson und Zeugen
9.4 Wie behandeln Sie die Patientin, wenn benennen), Aufsuchen des Hausarztes zum
sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt? nächstmöglichen Zeitpunkt vereinbaren
J i. v.−Glukosegabe (0,5 g/kg KG bzw. nach
Wirkung): Glukose 40 % oder 50 % (venenrei−

Kommentar

Allgemeines: Die Hypoglykämie (Plasmagluko− Regel in höherem Lebensalter oder bei adipö−
sewert ,3,3 mmol/l bzw. ,60 mg/dl) stellt eine sen Patienten. Grundmechanismus ist eine ver−
häufige Ursache für Bewusstseinsstörungen ringerte Insulinempfindlichkeit zellulärer Re−
dar. Die rasche Abklärung dieser wichtigen Dif− zeptoren, die durch eine vermehrte Insulinpro−
ferenzialdiagnose erlaubt bei einer Bestätigung duktion ausgeglichen werden soll (relativer
des Verdachts die umgehende Therapie einer Insulinmangel). Im Verlauf kann es zur Er−
lebensbedrohlichen endokrinologischen Stö− schöpfung der B−Zellen und damit zum Erlie−
rung, im Ausschlussfall kann zügig nach ande− gen der Insulinproduktion kommen. Hypoglyk−
ren Gründen für den veränderten Bewusst− ämien treten bei beiden Gruppen auf. Bei Pati−
seinszustand des Patienten gesucht werden. enten mit Typ−II−Diabetes sind sie zwar relativ
betrachtet seltener, durch die größere Zahl von
Diabetes mellitus: Der Diabetes mellitus Typ I Diabetikern in dieser Gruppe spielen sie aber
(¹juveniler Diabetes“) resultiert aus einer Anti− notfallmedizinisch eine größere Rolle.
körperreaktion gegen die insulinproduzieren−
den B−Zellen der Langerhans−Inseln im Pankre− Ursachen einer Hypoglykämie: Am häufigsten
as und führt zum Ausfall der Insulinproduktion treten Hypoglykämien im Rahmen einer inten−
(absoluter Insulinmangel). Ein Diabetes melli− sivierten Insulintherapie auf. Gerechnet wird
tus Typ II (¹Altersdiabetes“) findet sich in der mit einem Auftreten von etwa 1−mal pro 1,5

Ü Fall 9 Seite 9

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Jahren, unter oralen Antidiabetika (z. B. Sulfo− Diagnostik und Therapie: Durch Blutzuckerbe−
nylharnstoffe, Glinide) 1−mal alle 3 Jahre. Eine stimmung gelingt die Diagnosesicherung auch
Überdosierung von Insulin kann dabei viele unter notfallmedizinischen Bedingungen in der
Gründe haben: Neben einem Fehler bei der Regel innerhalb kurzer Zeit. Ergeben sich aus
Dosierung mit dem Insulin−Pen muss auch im− der Anamnese Hinweise wie im vorliegenden
mer an eine absichtliche Überdosierung (suizi− Fall, so kann die Glukosegabe bereits parallel zur
dal oder fremdverschuldet) gedacht werden. Blutzuckerbestimmung vorbereitet werden. Ist
Eine wichtige Rolle spielen Diätfehler wie im eine Blutzuckerbestimmung bei einem be−
beschriebenen Fall: Der Patient vergisst nach wusstlosen Patienten nicht möglich, so sollte –
Insulingabe zu essen oder wartet zu lange mit falls sich der Verdacht auf eine Hypoglykämie
dem Essen. Auch ein Infekt mit verringerter anamnestisch nicht sicher ausschließen lässt –
Appetenz oder ein erhöhter Energieumsatz eine Glukosegabe durchgeführt werden. Tritt
(z. B. bei Fieber, körperlicher Belastung) können ein Verwirrtheitszustand auf, reagiert das Um−
durch nicht ausreichende Nahrungszufuhr bzw. feld in der Regel abhängig von der Vorerfahrung
nicht adaptierte Insulinmenge zu einer Hypo− und Schulung durch Gabe von Traubenzucker,
glykämie führen. Manchmal liegt die Ursache gesüßten Getränken oder Glukagoninjektion
aber auch in einer unzureichenden Schulung (1 mg i.m.). Problematisch ist dabei, dass häufig
oder Einsichtsfähigkeit des Patienten. der Kooperationswille des Patienten mit sinken−
Seltenere Auslöser von Hypoglykämien sind dem Blutzuckerspiegel ebenfalls erheblich ab−
122 Alkoholexzesse, die zu einer Hemmung der nimmt und oft ein sehr aggressives Verhalten
Glukoneogenese führen können, oder Wechsel− auftritt. Dies kann auch das hinzugerufene Not−
wirkungen mit anderen Medikamenten (z. B. fallteam vor Probleme stellen, denn ein venöser
Fall Salicylate). Ein Leberversagen oder insulinpro− Zugang ist unter diesen Umständen (motorisch
duzierende Tumore (z. B. Insulinom) sind sehr unruhiger Patient, schweißige Haut) nicht ganz
9 selten. einfach zu legen. Ist der Patient mit einer Insu−
linpumpe versorgt (Anamnese, körperliche Un−
Klinik: Warnsymptome für den Diabetiker sind tersuchung), so muss die weitere Zufuhr des
Unruhe, Schweißausbruch, Tachykardie und Insulins selbstverständlich umgehend gestoppt
Heißhunger, die häufig den Patienten selbst werden. Bei bewusstlosen Patienten muss die
bereits zur Zufuhr von Kohlehydraten und der Glukosegabe intravenös erfolgen, wobei darauf
Vermeidung einer Hypoglykämie veranlassen. zu achten ist, dass ausreichend Glukose verab−
Verwirrtheit, Bewusstseinsverlust und Krampf− reicht wird. Wegen der starken Venenreizung
anfälle sind die dramatischsten Manifestati− durch die hyperosmolaren Glukoselösungen
onsformen einer Hypoglykämie, die häufig sollten diese zusätzlich verdünnt und über ei−
zum Notarztruf führen und den vital bedrohli− nen Dreiwegehahn in Kombination mit einer gut
chen Charakter dieser akuten endokrinologi− laufenden Infusion verabreicht werden. Bei
schen Störung unterstreichen. Während Stö− noch oder wieder wachen Patienten sollte oral
rungen des Bewusstseins bereits bei Blutzu− Glukose (Monosaccharide) zugeführt werden.
ckerwerten von 60 mg/dl (3,3 mmol/l) auftre− Die orale Gabe verbietet sich bei allen
ten (Normbereich 70–115 mg/dl bzw. 3,9– bewusstseinsgetrübten Patienten wegen des Ri−
6,4 mmol/l), liegen die Werte bei komatösen sikos einer Aspiration. Um die häufig lange
Patienten in der Regel unter 40 mg/dl Halbwertszeit der Mischinsuline oder Sulfonyl−
(2,2 mmol/l). Gerade in der Gruppe der Typ−I− harnstoffe zu kompensieren, sollte der Patient
Diabetiker finden sich im Rahmen einer Adap− zusätzlich essen, um einer erneuten Hypoglyk−
tation teilweise aber auch sehr niedrige Werte ämie nach Abbau der rasch verfügbaren Glukose
ohne wesentliche Ausfallserscheinungen. Um− vorzubeugen. Die anschließende Blutzucker−
gekehrt können trotz annähernd ¹normaler“ kontrolle kann man den Patienten selbst durch−
Werte bereits erhebliche Bewusstseinsstörun− führen lassen. Dies bietet mehrere Vorteile: Ne−
gen vorliegen, weil der Normbereich des Pati− ben der Dokumentation der Blutzuckernorma−
enten bei langjähriger Erkrankung nach oben lisierung kann quasi nebenbei der Umgang des
verschoben sein kann. Diabetikers mit seinem Blutzuckermessgerät
sowie der körperliche, mentale und neurologi−
sche Status des Patienten überprüft werden.

Ü Fall 9 Seite 9

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Klinikeinweisung: Ein häufiges ¹Problem“ im Hypoglykämie lediglich für einige Stunden
Umgang mit Patienten, deren Hypoglykämie überwacht und dann nach Hause entlassen.
erfolgreich therapiert wurde, stellt der Unwille, Wegen des möglichen Wiederauftretens einer
eine Klinik aufzusuchen, dar. In vielen Fällen ist Hypoglykämie ist aber unbedingt die weitere
dies aber auch nicht zwingend notwendig, vor− Überwachung des Patienten durch Angehörige
ausgesetzt die o.g. Vorgaben (s. Antwort zur und ggf. den Hausarzt sicherzustellen – dies gilt
Frage 9.5) sind erfüllt. Keinesfalls kann das für den Notarzt wie für den Klinikarzt.
von einzelnen Notärzten propagierte Konzept
gutgeheißen werden, dem Patienten gerade so−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
viel Glukose zu geben, dass er stabil genug,
J Symptome Hypo−/Hyperglykämie
aber noch nicht wach genug ist, um der Klinik−
J Insulinarten
aufnahme zu wiedersprechen. Dieses Vorgehen
J Ursachen für Bewusstseinsstörungen
gefährdet Patienten! In der Klinik wird nach
einer erfolgreichen Therapie der Patient nach

10 Lungenembolie

10.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? stieg des zentralen Venendrucks; Inspektion
Begründen Sie Ihren Verdacht! der Beine (Thrombose) 123
Lungenembolie; Begründung: Patientin mit Ri− J Blutgasanalyse (unsicher): Hypoxie, Hypo−
sikofaktoren in der Anamnese: Raucherin, Ein− kapnie; ein normales paO2 (.80 mmHg)
nahme eines oralen Kontrazeptivums (R erhöh− schließt nur eine schwere Lungenembolie
tes Thromboembolierisiko!), Langstreckenflug aus Fall
(lange Immobilisation [Sitzen] im Flugzeug
fördert die Bildung venöser Thrombosen –
J Kapnographie (unsicher): Abfall des end−
exspiratorischen CO2
10
¹Economy Class Syndrome“); Klinik: akuter Tho− J Labor (unsicher): D−Dimere positiv (Fibrino−
raxschmerz mit starker Dyspnoe, erniedrigte gen−Fibrin−Spaltprodukte, die sich in Folge ei−
Sauerstoffsättigung ner Spontanfibrinolyse nachweisen lassen)
J EKG (unsicher): SIQIII−Typ (tiefes S in Ablei−
10.2 Befunden Sie die Röntgenaufnahme! tung I, tiefes Q in Ableitung III), Rechtsdre−
Was müssen Sie nun veranlassen? hung des Lagetyps, neu aufgetretener
J Befundung Röntgen−Thorax: kein pathologi− Rechtsschenkelblock, P−pulmonale
scher Befund; cave: bei Lungenembolie fin− J Echokardiographie (unsicher): Zeichen der
den sich nur in 40 % der Fälle Hinweise in der Rechtsherzbelastung (Dilatation des rechten
Röntgenaufnahme (z. B. pathologischer Ventrikels, Dilatation der Pulmonalarterie)
Zwerchfellhochstand, prominente zentrale J Spiral−CT (Standard): Darstellung des Throm−
Pulmonalarterien, keilförmiges Infiltrat oder bus
Plattenatelektase), daher müssen zusätzlich J Zusätzlich: Suche der Emboliequelle (z. B.
folgende Untersuchungsmethoden zur Diag− Duplexsonographie der Beine zum Nachweis
nosestellung hinzugezogen werden (Reihen− einer tiefen Beinvenenthrombose)
folge entspricht der zunehmenden diagnosti−
schen Sicherheit, typische Befunde bei Lun− 10.3 Welche Therapiemaßnahmen ergreifen
genembolie sind angegeben; Angaben, die Sie?
fettgedruckt sind, werden zuerst veran− J Allgemeine Therapie:
lasst): – Strikte Bettruhe, Oberkörperhochlagerung
J Genaue Anamnese und körperliche Unter− – Sauerstoffgabe (4–6 l/min)
suchung (unsicher): Dyspnoe, Tachypnoe, – Analgosedierung (z. B. Morphin 2,5–5 mg
Husten, Hämoptysen, atemabhängiger Tho− i. v. + Dormicum 5 mg i. v.)
raxschmerz, obere Einflussstauung, Angst, – Antikoagulation mit Heparin (5000–
Schwitzen, Zyanose, Tachykardie; feuchte 10 000IE im Bolus; anschließend ca. 1000–
Rasselgeräusche, gespaltener 2. Herzton, An− 2000IE/h, Ziel−PTT: 2–3−fache des Aus−
gangswertes) und überlappende Kumarin−

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therapie; cave: Kontraindikationen beach− – Katheterfragmentation des Thrombus
ten (z. B. hämorrhagische Diathese, mani− – Ultima ratio: Thorakotomie und pulmona−
feste Blutungen, erhöthes Blutungsrisiko le Embolektomie
[z. B. postoperativ ,10 d, floride Magen−
Darm−Ulzera, Malignome])! 10.4 Erachten Sie eine Aufnahme auf die
J Kausale Therapie: nur bei hämodynamisch Intensivstation für erforderlich?
relevanter Lungenembolie Eine stationäre Aufnahme der Patientin sowie
– Systemische Thrombolyse (z. B. mit rt−PA Überwachung (Monitoring) und Behandlung auf
20 mg i. v. als Bolus, dann 100 mg i. v. der Intensivstation ist unbedingt erforderlich.
über 2 h); cave: Kontraindikationen s. o.! Es besteht akute Lebensgefahr!

Kommentar

Definition: Bei der Lungenembolie handelt es Differenzialdiagnosen: Akutes Koronarsyn−


sich um einen akuten Verschluss einer Lungen− drom (instabile Angina pectoris, Myokardin−
arterie durch einen Embolus (Thrombus, Blut− farkt), Pneumothorax, Pneumonie, akute Atem−
koagel, Fett, Luft, Fremdkörper, Tumor, Frucht− wegsobstruktion (z. B. schwerer Asthmaanfall,
wasser). bei chronischer Bronchitis), akute Aortendis−
sektion, psychogene Hyperventilation.
124
Ätiologie: In mehr als 90 % aller Fälle ist die
Ursache die Einschwemmung eines losgelösten Therapie: s. auch Antwort zur Frage 10.3. Wird
Thrombus aus dem Einstromgebiet der V. cava eine Lungenembolie bewiesen oder besteht ein
Fall inferior in eine Lungenarterie. Die Entstehung begründeter Verdacht, ist unbedingt eine sta−
der tiefen (Bein−)Venenthrombose wird deut− tionäre Aufnahme und die Behandlung und
10 lich begünstigt, wenn thrombosefördernde Überwachung auf der (Intensiv−)Station erfor−
Umstände vorliegen: längere Immobilisation derlich. Allgemeinmaßnahmen bestehen initial
(z. B. postoperativ, Langstreckenflüge), weibli− aus Sauerstoffgabe (ausreichende Oxygenie−
ches Geschlecht, Östrogene, Rauchen, höheres rung), strikter Bettruhe und Sedierung. Bei
Lebensalter, Adipositas, Schwangerschaft, in− kleinen, hämodynamisch nicht relevanten Lun−
ternistische Grundkrankheiten (Herzinsuffizi− genembolien genügt eine konservative Thera−
enz, Malignome, Thrombozytosen). Die Vir− pie, die aus Antikoagulation (mit Heparin) und
chow−Trias fasst die Ursachen für die Entste− Rezidivprophylaxe (Kumarintherapie über 6
hung einer Venenthrombose zusammen: Monate) besteht. Bei größeren Lungenembo−
verlangsamte Blutströmung (z. B. bei Varikosis, lien ist hingegen eine spezifische Therapie er−
Immobilisation), Veränderung der Blutzusam− forderlich, um die pulmonale Zirkulation wie−
mensetzung (z. B. Protein−C− oder Protein−S− derherzustellen. Mittels Rechtsherzkatheter
Mangel, erhöhte Viskosität) und Gefäßwand− kann eine Katheterfragmentation des Throm−
veränderungen (Endothelläsion). bus versucht werden. Weniger aufwändig ist
die Thrombolysetherapie mittels Fibrinolyti−
Klinik: Viele Lungenembolien werden klinisch kum (z. B. rt−PA, Streptokinase). Die Fibrinolyse
nicht erkannt, weil keine eindeutigen Sympto− ist bei ausgeprägter Lungenembolie mit gravie−
me vorliegen. Häufig sind jedoch die folgenden render Einschränkung der Hämodynamik (z. B.
Zeichen in unterschiedlicher Ausprägung und Herz−Kreislauf−Stillstand) häufig nicht ausrei−
wechselnder Kombination vorhanden: Dys− chend wirksam. Mit einer operativen Thorako−
pnoe und Tachypnoe (85 % der Fälle), neu auf− tomie und pulmonaler Thromboembolektomie
getretene atemabhängige Thoraxschmerzen unter extrakorporaler Zirkulation kann die Re−
(85 %), Tachykardie (60 %), Angst (60 %), Husten kanalisation des betroffenen Gefäßes erfolgen.
(50 %), Zyanose, Einflussstauung, Synkope, Dieses Vorgehen ist nur bei Versagen anderer
Schock, Herz−Kreislauf−Stillstand. Therapiemethoden indiziert, denn die periope−
rative Mortalität liegt bei etwa 50 %.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 10.2.

Ü Fall 10 Seite 10

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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
J Differenzialdiagnosen der Lungenem−
bolie
J Extrakorporale Zirkulation
J Schweregradeinteilung der Lungen−
embolie

11 Anästhesie bei Schilddrüsenoperationen

11.1 Wiestellen Siesicher, dassdie Ventilation 11.4 Woran müssen Sie denken, und was
während des Eingriffs nicht gestört wird? müssen Sie tun?
J Verwendung eines flexiblen, verstärkten J Verdachtsdiagnose: thyreotoxische Krise;
Woodbridge−Tubus (s. Kommentar) Begründung: trotz präoperativ euthyreoter
J Ausleitung der Beatmungsschläuche nach Stoffwechsellage kann es durch chirurgische
kranial Manipulationen intra− oder postoperativ zur
J Verkleben aller Konnektionsstellen verstärkten Ausschüttung von Schilddrüsen−
hormonen kommen. Klinik: Tachykardie,
11.2 Worauf sollten Sie bei der geplanten Schweißausbruch, Hyperkapnie, Anstieg der 125
Lagerung für den Eingriff zusätzlich achten? Körpertemperatur; weitere Symptome:
J Polsterung im Gesichts−/Stirnbereich zur Ver− Arrhythmien, Hypertonie, Sauerstoffver−
meidung von Druckstellen (ein Operateur ar− brauch q, Bewusstseinseintrübung bis Ko−
Fall
beitet vom Kopfende aus) ma; cave: Es besteht akute Lebensgefahr!
J Augenschutz (Augensalbe, Augen zukleben/ J Zu ergreifende Maßnahmen: 11
polstern), um Austrocknen der Kornea zu – Narkosevertiefung
vermeiden – b−Blocker (z. B. Metropolol 5–10 mg i. v.):
Senkung von Herzfrequenz/Blutdruck
11.3 Mit welchen Problemen müssen Sie auf− – Thyreostatika, Glukokortikoide, Volumen−
grund der Schilddrüsenvergrößerung bei der therapie, Ausgleich von Elektrolytstörun−
Intubation rechnen? gen
J Erschwerte Intubation durch – An maligne Hyperthermie als wichtige Dif−
J Verlagerung des Kehlkopfeingangs ferenzialdiagnose denken (s. Fall 24)!
J Einengung von Larynx und Trachea
J Tracheomalazie

Kommentar

Vorbereitungen zur Strumektomie: Indikatio− menten (z. B. gegenüber Anästhetika, dies kann
nen zur Entfernung der Schilddrüse sind eu−, z. B. zu ausgeprägten Bradykardien und Hypo−
hypo− oder hyperthyreote Schilddrüsenvergrö− tonie intraoperativ führen). Die Kontrolle der
ßerungen, ¹kalte“ Knoten und Schilddrüsenkar− Schilddrüsenwerte (TSH, T3, T4) vor dem Ein−
zinome. Bei allen Eingriffen an der Schilddrüse griff bzw. das Vorliegen aktueller Werte (nicht
(wie auch bei allen anderen elektiven Eingrif− älter als 4 Wochen) ist bei allen Patienten mit
fen) sollte eine euthyreote Stoffwechsellage Beeinträchtigung der Schilddrüsenfunktion
vorliegen, da andernfalls mit erheblichen peri− notwendig. Eine hormonelle Substitutionsthe−
operativen Komplikationen gerechnet werden rapie sollte nicht unterbrochen werden.
muss: bei einer Hyperthyreose v. a. mit einer
lebensbedrohlichen thyreotoxischen Krise (s. Sicherung der Atemwege: Bei Vergrößerung
Antwort zur Frage 11.4), bei einer Hypothyreose der Schilddrüse kann es zur Einengung und
v. a. mit Hypothermie, Hypoventilation und ge− Verlagerung von Larynx und Trachea kommen.
steigerter Empfindlichkeit gegenüber Medika− Daher muss immer mit Intubationsschwierig−

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keiten gerechnet werden und zusätzliche Intu− Lagerungsschäden: Auf den Schutz des Patien−
bationsmaterialen müssen verfügbar sein (s. ten vor Lagerungsschäden durch Druck auf
auch Fall 17, Atemwegsmanagement). Bei allen empfindliche Körperstellen sollte immer ge−
Eingriffen, bei denen ein direkter Zugriff des achtet werden. Dies beinhaltet neben dem
Anästhesisten auf den Kopf des Patienten und Schutz der Augenpartie auch eine sorgfältige
damit auf den Endotrachealtubus nicht mög− Lagerung und Polsterung der Extremitäten,
lich ist, muss besonders auf eine entsprechende um Druckschäden an peripheren Nerven zu
Sicherung der Atemwege geachtet werden. Um vermeiden. Zusätzlich muss darauf geachtet
ein Abknicken des Tubus zu verhindern, bietet werden, dass keine Schäden durch eine Über−
sich die Verwendung eines Woodbridge−Tubus dehnung der Nervenplexen, z. B. durch übermä−
(s. Abb.) an. Dieser ist sehr flexibel und besitzt ßige Abduktion des Armes und nachfolgenden
eine eingearbeitete Metallspirale, die eine Ver− Zug auf den Plexus brachialis, entstehen. Hier
legung des Tubuslumens durch Kompression tragen Anästhesist und Operateur gemeinsam
weitgehend verhindert. Alle Konnektionsstel− Verantwortung.
len sollten durch Pflaster zusätzlich gesichert
werden: der Übergang von Tubus und Konnek− Postoperative Komplikation: Die Schädigung
tor, von Konnektor zu Partikelfilter, von Filter des N. recurrens (Rekurrensparese) ist eine ty−
zu den Beatmungsschläuchen. Eine Dekonnek− pische Komplikation der Schilddrüsenchirur−
tion an einer dieser Stellen während des Ein− gie. Die Rekurrensparese hat einerseits Bedeu−
126 griffs führt unweigerlich zur Unmöglichkeit der tung für die Phonation, andererseits können
Beatmung. Dies kann durch entsprechendes schwere respiratorische Probleme auftreten.
Monitoring (Kapnometrie, Volumetrie) zwar Bei einer beidseitigen Lähmung kommt es
Fall rasch erkannt werden, erfordert aber die Unter− zum Verschluss der Glottis, der eine Reintuba−
brechung der Operation und ggf. das Entfernen tion und langfristig eine chirurgische Atem−
12 der OP−Tücher. wegssicherung (Tracheotomie) notwendig
macht. Die einseitige Lähmung des N. recurrens
verursacht einen inspiratorischen Stridor. Die
Symptome können auch verzögert auftreten,
daher muss im Aufwachraum eine postoperati−
ve Überwachung der respiratorischen Situation
erfolgen. Vor Verlegung sollten die Patienten
zum Sprechen aufgefordert werden. Das post−
operative Vorliegen von Heiserkeit bzw. Stridor
muss dokumentiert werden. Eine HNO−ärztli−
che Abklärung sollte immer erfolgen, wenn der
Verdacht auf eine Schädigung des N. recurrens
besteht.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


J Schilddrüsenhormonsynthese und
Woodbridge−Tubus Funktionstests
J Erkrankungen der Schilddrüse

12 Schweres Schädel−Hirn−Trauma

12.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund 12.2 Welche Primär− und Sekundärschäden
der postoperativen kranialen Computertomo− erwarten Sie?
graphie (s. Abb.)? J Primärschäden: als unmittelbare Verlet−
Offenes Schädel−Hirn−Trauma; Begründung: zungsfolge des Gehirns
Zerstörung von Haut, Knochen, Dura mater und – direkte Gewebezerstörung des Gehirns
Hirnmassenaustritt – zerebrale Einblutungen

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J Sekundärschäden: gewünschter Narkosetiefe; ggf. Monitoring
– Hirnödem: Störung der Blut−Hirn−Schranke mit Bispektral−Index)
führt zu einem vasogenen Ödem im Be− J Oxygenierung (Ziel: paO2 100 mmHg), kon−
reich des Kontusionsherdes trollierte Beatmung (PCV, IPPV, SIMV oder
– Hirndruckerhöhung (durch Hirnödem, BiPAP)
Mehrperfusion, Hyperkapnie, Blutungen): J Oberkörperhochlagerung um 308 bei neu−
Abnahme der zerebralen Perfusion führt traler Kopf−Hals−Position (keine Kopfreklinati−
zur zerebralen Hypoxie (konsekutiv Ner− on/−rotation): verbessert den venösen Blutab−
venzellschäden); Gefahr der Einklemmung fluss
von Hirnteilen J Normovolämie herstellen (z. B. Infusion von
– Infektionen: Abszess, Meningitis, Enzepha− Ringer−Laktat−Lösung oder HAES)
litis J Blutzuckermessung (Verhinderung von Blut−
– Fettembolie: v. a. nach Polytrauma zuckerentgleisungen)
J Temperaturmessung (Verhinderung von
12.3 Welche Komplikation müssen Sie Temperaturabweichungen, v. a. Hyperther−
befürchten und welche Untersuchungen neh− mie)
men Sie vor? J Kreislaufstabilisierung (Ziel: arterieller Mittel−
J Komplikation: Intrakranieller Druckanstieg druck .80 mmHg), ggf. Katecholaminappli−
(Begründung: Bradykardie, Ateminsuffizienz) kation (z. B. Noradrenalin)
R Folgen: Einklemmung von Hirnteilen; ze− J Moderate Hyperventilation (Ziel: paCO2 35– 127
rebraler Perfusionsdruck Q (s. Fall 8) R ze− 38 mmHg): s. Kommentar
rebrale Ischämie (bis Hirninfarkt) J Infusion von 125 ml Mannitol 10 % und/oder
J Untersuchungen: hypertoner Kochsalzlösung (7,5 %) zur Reduk− Fall
– Bewusstseinszustand (Glasgow Coma tion des Hirndruckes/Hirnödems
Scale, s. Kommentar) J Information des zuständigen neurochirurgi− 12
– Hirnnerven−/Hirnstammreflexe: Pupillen schen Kollegen (ICP−Messsonde?, Dopplerun−
(Größe, Seitenvergleich, Lichtreaktion), tersuchung?, Entlastungstrepanation?)
Korneal−, Lidschlussreflex
– Periphere Motorik: Beweglichkeit, Kraft, 12.5 Wie schätzen Sie die Gesamtprognose
Sensibilität (Outcome) ein?
– Pyramidenbahnzeichen (Babinski−Reflex) Im günstigsten Fall ist eine bleibende Funkti−
– CCT erwägen (Blutung? Infarkt? Hirnö− onsbeeinträchtigung (z. B. Plegie, Vigilanzmin−
dem/−schwellung?) derung) möglich. Der Genesungszeitrahmen
kann jedoch mehrere Monate umfassen. Auf−
12.4 Welche Maßnahmen müssen Sie nun grund des hohen Alters ist es jedoch wesentlich
sofort ergreifen, falls sie noch nicht geschehen wahrscheinlicher, dass der Patient an seinen
sind? schweren Kopfverletzungen versterben wird –
J Diagnose: Verdacht auf Einklemmung des auch auf diese Möglichkeit sollten Sie die Ehe−
Hirnstammes (beidseits weite Pupillen) frau vorbereiten. Betonen Sie aber, dass es
J Ziel: Verhinderung von Sekundärschäden noch zu früh ist, eine genauere Prognose zu
J Analgosedierung (s. Kommentar): Babiturat− stellen, da der Krankheitsverlauf sehr variabel
dauerapplikation über Perfusor (z. B. Metohe− ist.
xital [z. B. Brevimytal] Dosierung nach

Kommentar

Definition und Einteilung: Als Schädel−Hirn− mater) unterteilt. Mit der Glasgow Coma Scale
Trauma (SHT) werden Verletzungen von Kopf− (s. u.) wird der Schweregrad des SHT bestimmt.
schwarte, Schädel und Gehirn durch äußere
Gewalteinwirkung bezeichnet. SHT werden in Epidemiologie: Das SHT zählt in allen indus−
offene (Verbindung des Gehirns zur Außen− trialisierten Ländern zu den häufigsten Krank−
welt) und geschlossene/gedeckte (intakte Dura heits− und Todesursachen. In Europa liegt die

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jährliche Inzidenz von SHT bei etwa 350 Fällen Notfalltherapie: Die Erstversorgung von Pati−
pro 100 000 Einwohner im Jahr, d. h., dass in enten mit SHT besteht in einer Sicherung der
Deutschland etwa 200 000 Patienten pro Jahr Vitalfunktionen (Basismaßnahmen!). Hierzu
ein SHT erleiden. Häufig sind jüngere männli− gehören die Sicherung der Atemwege, um eine
che Personen betroffen. ausreichende Oxygenierung und Ventilation si−
cher zu stellen und eine globale Hypoxie zu
Ätiologie: Geschlossene SHT entstehen durch vermeiden. Patienten mit einem schweren
stumpfe Gewalt (Sturz, Schlag, Aufprall), häufig SHT (GCS , 9 Punkte, s. u.) sollten endotracheal
bei Verkehrsunfällen, offene durch perforieren− intubiert werden, um einer Aspiration vorzu−
de Verletzungen (Schuss, Pfählung, extrem star− beugen (cave: Begleitverletzungen der Wirbel−
ker Aufprall mit Frakturen im Schädelbereich). säule sind beim SHT häufig, durch übermäßige
Bewegungen [Reklination] bei der Intubation
Pathophysiologie: s. auch Antwort zur Frage droht bei frakturierter Wirbelsäule ein Quer−
12.2. Der Primärschaden beim SHT entsteht schnitt, daher muss bei der Intubation entspre−
durch die direkte Gewalteinwirkung auf die chend vorsichtig vorgegangen werden, evtl. An−
weiße und graue Substanz, Schädel sowie Ge− lage einer Zervikalstütze erwägen!). Danach er−
fäße. Hieraus resultieren direkt Gewebedefekte folgt eine hämodynamische Stabilisierung (z. B.
(z. B. Gefäßzerreißung mit Blutung, diffuser Volumengabe, Katecholamintherapie).
axonaler Schaden, Hirngewebezerstörung).
128 Der Sekundärschaden entsteht infolge intrakra− Diagnostik: Während bzw. nach Sicherung der
nieller Druckerhöhungen durch ein sekundäres Vitalfunktionen erfolgte die Erhebung einer
Hirnödem, (intrazerebrale, sub−/epidurale, (Fremd−) Anamnese sowie eine klinisch−neuro−
Fall subarachnoidale) Blutungen oder posttrauma− logische Untersuchung (Suche nach Polytrau−
tischer Infektion (v. a. bei offenen SHT). Ein er− matisierung!, Reflexstatus, Bewusstseinslage)
12 höhter Hirndruck führt zu perifokaler, regiona− des Patienten. Die Glasgow Coma Scale (GCS)
ler oder globaler zerebraler Hypoxie mit kon− erlaubt eine schnelle Einschätzung des Schwe−
sekutivem Untergang von Hirngewebe. regrads des SHT. Beurteilt wird das Vermögen,
Hypoxämie, Hyperkapnie, Anämie, Hypoten− die Augen zu öffnen, adäquat auf Ansprache zu
sion, Hyperthermie (erhöht den Hirnstoffwech− reagieren und die Extremitäten zu bewegen (s.
sel und damit den zerebralen Sauerstoffbedarf), Tab.).
Hyper− und Hypoglykämie sowie Hyponatri− Eine kranielle Computertomographie (CCT)
ämie sind als ungünstige Begleitfaktoren zu sollte immer bei Bewusstseinseintrübungen
nennen. In mehr als 50 % der Fälle sind neben und knöchernen Verletzungen im Bereich des
dem SHT noch weitere Organsysteme geschä− Schädels durchgeführt werden, um zerebrale
digt (= Polytrauma), so dass die primäre Hirn− Blutungen und Schädigungen der Hirnsubstanz
schädigung durch komplizierende Faktoren (z. B. Kontusionen, Ischämie, Ödem) als Ursache
wie akuten Blutverlust (= Mangel an Sauer− auszuschließen. Brillen− oder Monokelhämato−
stoffträgern), arterielle Hypotension (Schock) me können Hinweise auf eine Schädelbasisfrak−
oder Hypoxie verschlimmert wird. tur geben, dann sollte ein Röntgen des Schädels
veranlasst werden. Sichere Zeichen für das Vor−
Klinik: Die klinische Symptomatik ist abhängig liegen eines offenen SHT sind Liquor− oder Hirn−
vom Ausmaß der Schädigung. Bei leichten SHT massenaustritt aus der Wunde. Beim geschlos−
kann die klinische Symptomatik vollständig senen SHT ist die Dura mater noch intakt, die
fehlen oder nur durch Kopfschmerzen oder eine Verletzung des Gehirns muss deshalb aber
minimale Vigilanzveränderung gekennzeich− nicht geringer sein!
net sein. Mittelschwere SHT gehen meist mit
einer deutlichen temporären Vigilanzminde− Monitoring: In der ersten Phase des Krank−
rung oder −verlust (z. B. initiale Bewusstlosig− heitsverlaufs ist die Entwicklung eines erhöh−
keit) einher. Schwere SHT (GCS ,9 Punkte, s. u.) ten Hirndrucks von besonderer therapeutischer
sind durch Bewusstlosigkeit mit neurologi− und prognostischer Bedeutung. Daher sollten
scher Symptomatik (Paresen, pathologische Re− in regelmäßigen Abständen die sog. Hirndruck−
flexe/Pupillomotorik) gekennzeichnet. zeichen (s. Fall 69) und hier v. a. Bewusstseins−
lage und Pupillomotorik überprüft werden. Pu−

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Glasgow Coma Scale (GCS): Klassifikation der Bewusstseinseinschränkung
Augenöffnen Verbale Reaktion auf Ansprache Motorische Reaktion
(1–4 Punkte) (1–5 Punkte) (1–6 Punkte)
Spontan 4 Punkte Orientiert 5 Punkte Auf Aufforderung 6 Punkte
Auf Aufforderung 3 Punkte Desorientiert 4 Punkte Gezielte Abwehr auf 5 Punkte
Schmerzreiz
Auf Schmerzreiz 2 Punkte Inadäquate Äußerung 3 Punkte Beugeabwehr auf 4 Punkte
Schmerzreiz
Keine 1 Punkt Unverständliche Laute 2 Punkte Beugesynergismen auf 3 Punkte
Schmerzreiz
Keine 1 Punkt Strecksynergismen auf 2 Punkte
Schmerzreiz
Keine 1 Punkt
3–8 Punkte: schweres SHT; 9–12 Punkte: mittelschweres SHT; 13–15 Punkte: leichtes SHT

pillengröße, Änderungen der Pupillengröße im und Plasmaglukosekonzentration (Normo−


Seitenvergleich sowie Pupillenreaktion auf glykämie, Vermeidung von Hypo− und Hyper−
Licht können Hinweise auf einen Anstieg des glykämie) ist obligat.
Hirndrucks und eine beginnende Einklemmung 129
von Hirnteilen geben. Bei jeder neurologischen Therapie: Der Primärschaden ist therapeutisch
Verschlechterung (z. B. Bewusstseintrübung), nicht beeinflussbar, da es sich hierbei um eine
sonst etwa alle 5 Tage, sollte daher eine CCT irreversible Gewebezerstörung handelt. Ziel al−
erfolgen. Durch die Implantation von Hirn− ler Maßnahmen ist es daher, sekundäre Fall
drucksonden (z. B. EVD = externe Ventrikel−
Drainage, Ventrikeldruckmessung mit der
Hirnschäden (s. o.) zu vermeiden und ggf. zu
behandeln. Hierzu gehört ein intensives Moni−
12
Möglichkeit zur Liquordrainage) mit kontinu− toring (s. o.) und die Senkung des Hirndrucks
ierlicher Messung des Hirndrucks können bei intrakranieller Druckerhöhung. Analgose−
Anstiege des intrakraniellen Drucks bereits dierung und kontrollierte Beatmung bilden
frühzeitig erkannt werden. Die intensivmedizi− die Basis der Therapie. Der neuronale Schaden
nische Überwachung eines Patienten mit ei− des Patienten mit SHT korreliert mit der zen−
nem schweren SHT umfasst weiterhin eine tralen Sympatikusaktivität. Durch eine phar−
Überwachung der respiratorischen und Herz− makologische ¹Stressabschirmung“ (= Analgo−
Kreislauf−Funktion mittels EKG, kontinuierli− sedierung, z. B. mit Fentanyl + Midazolam) soll
cher arterieller Blutdruckmessung und Puls− ein erhöhter Sympathikotonus gesenkt und die
oxymetrie. Aus der Differenz von mittlerem ar− maschinelle Beatmung besser toleriert werden.
teriellem Druck (MAP) und dem intrakraniellen Eine adäquate Ventilation und Oxygenierung
Druck (ICP) kann der zerebrale Perfusionsdruck (Ziel: paO2 .100 mmHg, Normokapnie) ist Vor−
(CPP; CPP = MAP − ICP) errechnet werden (s. Fall aussetzung zur Vermeidung einer globalen und
8). Er gilt als indirektes Maß für die zerebrale regionalen zerebralen Hypoxie. Bei krisenhaf−
Durchblutung. So ist z. B. bei einem Patienten tem Anstieg des Hirndrucks führt eine kontrol−
mit einem schweren SHT und einem CPP lierte leichte bis moderate Hyperventilation
,70 mmHg eine zerebrale Minderperfusion (Ziel: paCO2 ~ 35 mmHg) zu einer zerebralen
wahrscheinlich. Die Abschätzung der zerebra− Hypokapnie mit einer Reduktion des arteriellen
len Flussgeschwindigkeit durch eine transkra− Blutvolumens durch zerebrale Vasokonstrik−
nielle Doppleruntersuchung (TCD) liefert eben− tion und letztendlich zur Senkung des Hirn−
falls Hinweise auf die Blutversorgung des drucks. Cave: Eine routinemäßige und kontinu−
Gehirns. Ist ein Patient analgosediert, können ierliche Hyperventilation hat dagegen keinen
EEG (Elektroenzephalogramm) oder BIS−Moni− positiven Effekt. Durch eine langandauernde
toring des Gehirns (Bispektral−Index) wichtige zerebrale Vasokonstriktion kann eine zerebrale
Hinweise auf die Narkosetiefe geben. Die eng− Ischämie mit weiterer Drucksteigerung ausge−
maschige Messung von Körperkerntemperatur löst werden! Um eine adäquate Perfusion zu
(Vermeidung einer Hypo− oder Hyperthermie) gewährleisten, müssen Hypovolämie und Hy−

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potonie unbedingt vermieden werden. Bei ei− Mikrozirkulation in den minderperfundierten
ner Hypotonie erfolgt zuerst ein Volumenersatz Arealen. Sind auch diese Maßnahmen bei ei−
mit isoosmolaren kristallinen oder kolloidalen nem krisenhaften Anstieg des Hirndrucks nicht
Lösungen. Bei persistierender Hypotonie kön− mehr erfolgreich, stehen zusätzlich 3 weitere
nen Katecholamine (z. B. Noradrenalin) über therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung:
einen Perfusor appliziert werden, um einen Durch ein pharmakologisch induziertes Koma
CPP .70 mmHg zu erzielen. In Hirnarealen (¹burst−suppression−EEG“, z. B. mit Metohexi−
mit einer erhöhten Plasmaglukosekonzentra− tal) kann der zerebrale Funktionsstoffwechsel
tion (Ziel: Glukosekonzentration 80–110 mg/ und damit der zerebrale Sauerstoffverbrauch
dl) führt die Hyperglykämie zu einer verstärk− deutlich reduziert werden. Zusätzlich kommt
ten anaeroben Glykolyse, die den Zelluntergang die Bolusapplikation von Barbituraten (z. B.
begünstigt. Deshalb ist eine engmaschige Blut− Thiopental) oder anderer Hypnotika (z. B. Pro−
zuckerüberwachung erforderlich, im Bedarfs− pofol, Etomidat) in Betracht. Durch eine
fall kann ein schnellwirksames Insulinanalogon Entlastungstrepanation kann auf chirurgi−
(z. B. Actrapid) appliziert werden. Die Ober− schem Wege die intrakranielle Druckerhöhung
körperhochlagerung um bis zu 308 bei neutra− vermindert werden. Hypertone Kochsalzlösung
ler Kopf−Hals−Position verbessert den Abstrom (z. B. 7,5 % NaCl) appliziert als Bolus (z. B. 125 ml
von venösem Blut aus dem Gehirn. Hyperther− innerhalb von 5 min) senkt den erhöhten Hirn−
mie (Fieber) führt zu einem gesteigerten zere− druck ebenfalls. Indikationen für eine neurochi−
130 bralen Stoffwechsel und muss deshalb effizient rurgische Intervention sind Frakturen, wenn
verhindert werden. Normothermie (oder leich− das Fragment um Kalottendicke disloziert ist,
te Hypothermie, Körperkerntemperatur 36− Dura−Verletzungen und Entlastung von intra−
Fall 378C) sollte angestrebt werden. Bei einer kraniellen Blutungen. Eine Antibiotikatherapie
therapieresistenten Hirndruckerhöhung stehen nach Antibiogramm ist v. a. bei offenen SHTs
13 die Anlage eines Ventrikelkatheters zur Liquor− erforderlich.
drainage (z. B. EVD), sowie die Osmotherapie
zur Verfügung. Die Bolusapplikation von Osmo− Prognose: s. Antwort zur Frage 12.5.
diuretika (z. B. Mannitol 10 % 125–250 ml i. v.)
steigert kurzfristig die Serumosmolarität und
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
bewirkt in Regionen mit intakter Blut−Hirn−
J Intrazerebrale Blutungen
Schranke eine osmotische Rückresorption von
J Hirntod (Kriterien)
Wasser in das Gefäßsystem. Die Abnahme des
J Polytrauma
intrakraniellen Drucks führt durch Dekompres−
sion der Kapillaren zu einer Verbesserung der

13 Asthmaanfall

13.1 Welche Diagnosen kommen für die gen Utensilien enthalten, die für eine adäquate
geschilderte Symptomatik bei der Patientin in Notfalltherapie erforderlich sein können:
Frage? J Sauerstoffflasche, Pulsoxymeter
Asthmaanfall, Lungenembolie, Pneumonie, Lun− J Spritzen, Infusionen, Kanülen, periphervenö−
genödem, akutes Lungenversagen, (Span− se Zugänge
nungs−) Pneumothorax, Fremdkörperaspiration, J Material für Atemwegsmanagement (Intuba−
Lähmung der Atemmuskulatur (z. B. Multiple tionsbesteck, unterschiedliche Endotracheal−
Sklerose), Trauma (Bronchusabriss), Malignom tuben, Laryngoskop, Absaugpumpe)
(Blutaspiration) J Stethoskop, Blutdruckmanschette
J Medikamente für die häufigsten Notfälle
13.2 Was sollten Sie unbedingt in Ihrem (z. B. Benzodiazepine [Diazepam], Opioid−
Notfallrucksack mit sich führen? Analgetika [Morphin], Kalziumkanal−Blocker
Der Notfallkoffer bzw. −rucksack zur innerklini− [Nifedipin], Nitrate [Nitroglycerin], Methyl−
schen Versorgung sollte analog zur präklini− xanthine [Theophyllin], Katecholamine [Adre−
schen Notfallmedizin alle medizinisch notwendi− nalin])

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J Sonstige medizinische Utensilien (z. B. Unter− – in schweren Fällen systemisch−subkutan:
suchungshandschuhe, Pflaster, Verbandsma− z. B. Terbutalin 0,25–0,5 mg s.c.
terial) J Periphervenösen Zugang legen (18G)
J Glukokortikoide i. v. (z. B. Solu−Decortin H
13.3 Welche Diagnose stellen Sie? 250 mg i. v. als Bolus); inhalative Glukokorti−
Asthmaanfall; Begründung: Patientin mit Aller− koide sind im Anfall wirkungslos!
gieanamnese, Öffnen des Fensters löste wahr− J ggf. Methylxanthine (z. B. Theophyllin 200–
scheinlich Anfall aus (evtl. durch Pollen); Dys− 400 mg i. v. fraktioniert; cave: Dosisreduktion
pnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (sitzende bei Dauermedikation auf 50–150 mg!)
Position), Tachykardie, Hypoxie, exspiratori− J ggf. leichte Sedierung, z. B. mit Neuroleptika
sches Giemen wie Triflupromazin (z. B. Psyquil); cave: keine
Benzodiazepine, da sie muskelrelaxierend
13.4 Wie können Sie der Patientin akut hel− wirken!
fen? J Infusionstherapie, z. B. Ringerlösung 500–
J Sauerstoffgabe (4–8 l/min über O2−Maske) 1000 ml i. v. zur Sekretverflüssigung
J Beruhigung der Patientin (z. B. sich vorstel−
len, ¹ich werde Ihnen helfen“) 13.5 Welche weitere Möglichkeit haben Sie,
J b2−Sympathomimetikum: wenn keine Besserung eintritt?
– inhalativ: z. B. Fenoterol (z. B. Berotec 2–4 Narkoseinduktion und endotracheale Intubation
Hübe, ggf. Wiederholung alle 5–10 min) 131

Kommentar

Fall
Definition: Das Asthma bronchiale ist eine dung von zähem Bronchialsekret) und Oxyge−
chronisch−entzündliche Erkrankung, die mit ei− nierungsstörung (Ventilations−Perfusion− 13
ner unspezifischen Hyperreagibilität der Atem− Störung). Durch die Atemwegsverengung
wege und Atemwegsobstruktion einhergeht. kommt es v. a. zur Zunahme des exspiratori−
Ein Asthmaanfall ist eine akute, ggf. lebensbe− schen Atemwegswiderstandes, so dass eine
drohliche, jedoch prinzipiell reversible Atem− Überblähung der Lunge resultiert. Hierdurch
wegsobstruktion. Ein schwerer Asthmaanfall werden kleine Lungengefäße komprimiert, das
(früher ¹Status asthmaticus“) ist dadurch ge− Ergebnis ist eine pulmonale Hypertonie.
kennzeichnet, dass die Atemwegsobstruktion
länger als 24 Stunden andauert und nicht zu Klinik: Leitsymptom des Asthmaanfalls ist die
unterbrechen ist. ausgeprägte Atemnot (Dyspnoe), so dass die
Atemhilfsmuskulatur (sitzende Position, Ortho−
Ätiopathogenese: Das Asthma bronchiale ge− pnoe) eingesetzt wird. Zusätzlich können quä−
hört in den Formenkreis der atopischen Erkran− lender Husten, Tachykardie, Tachypnoe und ex−
kungen. Die Entstehung von atopischen Erkran− spiratorisches Giemen (sog. Distanzgiemen,
kungen wird auf eine genetische Prädisposition auch ohne Stethoskop hörbar) auftreten. Der
und Umwelteinflüsse zurückgeführt. In mehr Patient ist oft ängstlich, blass oder zyanotisch.
als 90 % der Fälle ist Asthma mit Allergien asso−
ziiert. Häufige Allergene sind Pollen, Tierepi− Diagnostik: Die Diagnose des Asthmaanfalls
thelien und Hausstaubmilben. Weitere Auslö− wird immer klinisch gestellt: Atemnot, Einsatz
ser sind physischer (z. B. beim Sport) und psy− der Atemhilfsmuskulatur, verlängertes Exspiri−
chischer (z. B. bei Aufregung) Stress sowie um, Tachypnoe, Tachykardie, Zyanose. Aus−
unspezifische Reize (z. B. kalte Luft, Staub), Me− kunft über die Oxygenierung und den gesam−
dikamente (z. B. Analgetika, Antibiotika) und ten Gasaustausch liefert eine (arterielle) Blut−
endokrine Ursachen (z. B. Hyperthyreose, gasanalyse. Eine Röntgenaufnahme des Thorax
Menstruation). Das überempfindliche Bron− ist meist unspezifisch, kann aber andere Ursa−
chialsystem reagiert auf diese Stimuli mit einer chen (z. B. Spontanpneumothorax) ausschlie−
Atemwegsentzündung (Freisetzung von Zyto− ßen.
kinen, Histamin), Atemwegsverengung (Bron−
chospastik, Bronchialschleimhautödem, Bil−

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Therapie: s. auch Antwort zur Frage 13.4. Das ter Tachykardie. Methylxanthine wie Theo−
¹Basismedikament“ zur Versorgung eines Pati− phyllline werden im Akutfall nur noch selten
enten mit Asthmaanfall ist – so einfach es auch eingesetzt. Sie haben nur einen engen thera−
klingen mag – Sauerstoff. Oft reichen niedrige peutischen Bereich, daher muss der Plasma−
Flüsse (z. B. 2–4 l/min) aus, um die angestrebte spiegel engmaschig überwacht werden, was
Sauerstoffsättigung von über 90 % zu erreichen, im Akutfall nicht immer möglich ist. Gelegent−
höhere Dosierungen sind aber problemlos lich haben sich lebensbedrohliche Zwischenfäl−
möglich. Der Mythos, dass Patienten mit Asth− le bei einer hohen Dosierung ereignet. Droht
ma keinen Sauerstoff erhalten dürfen, hält sich trotz medikamentöser Therapie eine Hypoxie,
leider hartnäckig. Im akuten Anfall besteht aber muss eine Narkoseinduktion und endotrachea−
auf jeden Fall ein Oxygenierungsproblem, das le Intubation erfolgen. Als Hypnotikum eignet
mit Sauerstoffgabe behandelt werden muss. sich wegen seiner bronchodilatatorischen Wir−
Die medikamentöse Therapie basiert im We− kung besonders Ketamin (z. B. in Kombination
sentlichen auf der Anwendung von Bronchodi− mit Midazolam). Im Schockraum können Inha−
latoren und antiödematös−antiinflammatorisch lationsanästhetika (z. B. Sevofluran) aufgrund
wirksamen Medikamenten. Glukokortikoide ihrer bronchodilatatorischen Eigenschaften
besitzen beide Wirkungen und sind deshalb zur Behandlung von Patienten genutzt werden,
zur Therapie des akuten Asthmaanfalls unver− die aufgrund eines schweren Asthmaanfalls in−
zichtbar – allerdings tritt die Wirkung erst mit tubiert und beatmet eingeliefert werden.
132 einer zeitlichen Verzögerung ein. Sie werden
systemisch appliziert, die inhalative Anwen−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
dung eignet sich nur zur Dauertherapie. b2−
J Allergische Reaktionen nach Coombs
Fall Sympathomimetika wirken bronchodilatativ
und Gell
und können wiederholt inhalativ (z. B. Salbuta−
14 mol, Fenoterol), aber auch systemisch−subku−
J Antiallergische medikamentöse Thera−
pie
tan (z. B. Terbutalin) angewendet werden. Da−
J Medikamentöse Dauertherapie des
bei besitzt die inhalative Anwendung gegen−
Asthma bronchiale
über der systemischen deutliche Vorteile: b2−
J Intoxikation mit Theophyllin (Klinik,
Agonisten sind meist unspezifisch wirksam
Therapie)
und führen bei systemischer Applikation neben
einer Bronchodilatation oftmals zu ausgepräg−

14 Prämedikation bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz

14.1 Ist eine hochgradig eingeschränkte J Veränderung der Exkretion/des Metabolismus


Nierenfunktion für die Versorgung der Patientin zahlreicher Medikamente: die meisten (Nar−
und die Narkoseführung relevant? Begründen kose−)Medikamente werden zumindest antei−
Sie Ihre Entscheidung! lig renal eliminiert (R Plasma−Clearance von
Ja, denn Folgendes muss berücksichtigt werden: Muskelrelaxanzien Q, Akkumulation von
J häufig Störungen des Wasser−, Säure−Basen− Morphinmetaboliten)
und Elektrolyt−Haushaltes (z. B. Ödeme, me− J Infusionsmengen müssen eingeschränkt wer−
tabolische Azidose, Hyperkaliämie [R Herz− den (R Gefahr der Volumenüberladung)
rhythmusstörungen!], Hypokalzämie, Hypo− J Möglichkeit zur Akutdialyse sollte vorhanden
natriämie) sein.
J häufig renaler arterieller Hypertonus
J häufig renale Anämie 14.2 Welche Informationen sind für Sie als
J Störungen der Blutgerinnung (v. a. gestörte Anästhesisten wichtig, um Dialysepatienten
Thrombozytenfunktion) adäquat behandeln zu können?
J urämische Polyneuropathie

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J Anamnese: Begleiterkrankungen (z. B. arteri− ! 14.4 Wodurch erkla Èren Sie sich, dass bei
eller Hypertonus, Herzrhythmusstörungen, Dialysepatienten Blutdruckabfa Èlle ha
Èufig gra−
Diabetes mellitus), Dauermedikation? vierend sind? Wie ko Ènnen Sie diese Blutdruck−
J Beurteilung der Nierenfunktionsstörung abfaÈlle behandeln?
– Art, Dauer und Zeitpunkt der Dialysethe− J Die sympathikotone Gegenregulation ist
rapie: letzte/nächste Dialyse?, zuständiges durch eine urämiebedingte Polyneuropathie
Dialysezentrum? bei absolutem oder relativem Volumenman−
– Restausscheidung? Trinkmenge? Gewichts− gel häufig eingeschränkt.
schwankungen? J Therapie bei Blutdruckabfall:
J Aktuelles Labor: Elektrolyte, kleines Blutbild, – Trendelenburg−Lagerung (Ganzkörper−
Nierenfunktionsparameter (Kreatinin, Harn− schräglagerung, s. Abb.)
stoff) – Vasopressoren−Gabe, z. B. Cafedrin/Theo−
drenalin (z. B. Akrinor) oder Noradrenalin
14.3 Was sollten Sie beachten, wenn Sie einen (z. B. Arterenol) fraktioniert nach Wirkung
Dialysepatienten für eine Operation vorberei− – Zurückhaltende Volumentherapie, so lan−
ten? ge der Patient nicht vital bedroht ist
J Shuntarm: – Wird die Gabe großer Infusionsvolumina
– Kein i. v.−Zugang notwendig, sollte frühzeitig die Möglich−
– Keine Blutdruckmessung keit einer Akutdialyse geklärt werden!
– Sorgfältige Lagerung (Polsterung, Watte− 133
verband)
J Isotonische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) als
Trägerlösung (Infusionslösungen beim nie− Fall
reninsuffizienten Patienten sollten kein Kali−
um enthalten R Gefahr der Hyperkaliämie!) 14
J Geringe Infusionsmengen (cave: Volumen−
überladung), ggf. nach Medikamentengaben
mit einigen Millilitern Kochsalzlösung
nachspülen Trendelenburg−Lagerung

Kommentar

Problematik: Die Zahl der Dialysepatienten ist Prämedikationsvisite: s. Antwort zur Frage 14.2
seit Jahren steigend. In Deutschland geht man und auch Fall 1. Wie bei allen Patienten ist eine
derzeit von etwa 50 Fällen je 100 000 Einwoh− sorgfältige Anamneseerhebung bei der Vorbe−
nern aus. Dialysepatienten sind für den Anäs− reitung der anästhesiologischen Maßnahmen
thesisten in vielerlei Hinsicht besondere Pati− wichtig. Spezifische Fragen zur Dialyse bein−
enten: Die ursächliche Erkrankung (z. B. diabe− halten neben der Dauer der Dialysetherapie
tische Nephropathie, Glomerulonephritis, den Zeitpunkt der letzten und der nächsten
arterielle Hypertonie, Analgetikanephropa− geplanten Dialyse, den zuständigen Nephrolo−
thie), die zur Einschränkung der Nierenfunk− gen, aktuelle Laborwerte nach der letzten Dia−
tion geführt hat, muss beachtet werden. Dane− lyse (Elektrolyte [v. a. Kalium!], Hb, Nieren−
ben finden sich häufig zahlreiche Begleit− und funktionsparameter) sowie das Vorhandensein
Folgeerkrankungen (s. Tab.), welche eine um− einer Restausscheidung. Beim Umgang mit
fangreiche Dauermedikation bedingen. Die dem Shuntarm ist darauf zu achten, dass am
Vielzahl von weiteren Erkrankungen erhöht betreffenden Arm keine venösen Zugänge ge−
das Risiko für perioperative Komplikationen. legt werden (v. a. nicht am Shunt!). Eine Blut−
Zusätzlich ist häufig die Compliance der Dialy− druckmessung sollte ebenfalls nicht an diesem
sepatienten nicht optimal. Im Vorfeld einer Arm erfolgen.
Narkose sind daher umfangreichere Vorberei−
tungen bei einem niereninsuffizienten Patien− Perioperatives anästhesiologisches Manage−
ten notwendig, um einer Verschlechterung des ment: Bei der Wahl der Narkosemedikamente
Allgemeinzustandes vorzubeugen. sollte darauf geachtet werden, dass möglichst

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Organ− bzw. systembezogene Veränderungen durch chronische Niereninsuffizienz
Organ/System Störung
Herz−Kreislauf−System Arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathie, Herzrhyth−
musstörungen
Lunge Lungenödem, Pleuritis, Pneumonie
Wasser− und Elektrolythaushalt Hypervolämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hyponatriämie, Hypokalzä−
mie
Blut Anämie, Thrombozytopathie/−penie (R gestörte Blutgerinnung), eingeschränkte
Phagozytose (R eingeschränkte Immunabwehr)
Nervensystem Bewusstseinsveränderungen (bis hin zum Koma), Wesensveränderungen, Poly−
neuropathie
Gastrointestinaltrakt Urämische Gastritis (Polyneuropathie R verzögerte Magenentleerung R Übel−
keit, Erbrechen)

Medikamente mit nur geringer oder gar keiner Im Rahmen der Dialysetherapie stellt die Hypo−
renalen Elimination verwendet werden. An− tonie durch Volumenmangel eine der häufig−
dernfalls kann es zur Wirkstoffkumulation sten Komplikationen dar. Durch die urämiebe−
kommen, ggf. muss eine Dosisanpassung bei dingte Polyneuropathie ist die sympathikotone
Medikamenten, die renal eliminiert werden, er− Gegenregulation eingeschränkt oder aufgeho−
134 folgen. Geeignet ist z. B. das nicht−depolarisie− ben, sodass eine Kompensation nicht ausrei−
rende Muskelrelaxans Atracurium (z. B. Tracri− chend erfolgen kann. Auch für die Anästhesie−
um), welches nierenunabhängig eliminiert führung ist dieser Mechanismus relevant, da es
wird. Der Abbau erfolgt über die Hofmann−Eli− durch anästhesiologische Maßnahmen (Voll−
Fall minierung (nicht Enzym−vermittelt) und Ester− narkose, Regionalanästhesie) und chirurgische
14 hydrolyse (Katalyse durch unspezifische Plas−
maesterasen) im Gewebe. Wegen der geringen
Interventionen zu Blutdruckabfällen kommen
kann. Zur Therapie des akuten Blutdruckabfalls
renalen Elimination eignen sich gut bei den s. Antwort zur Frage 14.4.
Opioiden Alfentanil (z. B. Rapifen) und Remi−
fentanil (z. B. Ultiva), bei den Inhalationsanäs− Planung der postoperativen Betreuung: Bei der
thetika Isofluran und Desfluran. postoperativen Überwachung der Patienten im
Zur Infusionstherapie sollten möglichst Kali− Aufwachraum und auf der Allgemeinstation
um−freie Infusionslösungen verwendet werden müssen dieselben Gesichtspunkte berücksich−
(isotonische Kochsalzlösung, NaCl 0,9 %), um tigt werden wie prä− und intraoperativ: be−
das Risiko des Auftretens von potenziell lebens− grenzte Infusionsmenge (kein Kalium!),
bedrohlichen Herzrhythmusstörungen zu re− Schmerztherapie mit Medikamenten, die nur
duzieren. Weiterhin muss die Infusionsmenge zu einem geringen Grad renal eliminiert wer−
reduziert werden, da durch die fehlende oder den (z. B. Pethidin [Dolantin], Piritramid [Dipi−
hochgradig eingeschränkte Flüssigkeitsaus− dolor]) und engmaschige Kontrollen der respi−
scheidung rasch eine Hypervolämie mit konse− ratorischen Funktion. Sollten Hinweise auf eine
kutivem Lungenödem auftreten kann. Hier Volumenüberladung bestehen (Dyspnoe, Öde−
muss dann sofort eine Akutdialyse erfolgen. me), muss der nächste reguläre Dialysetermin
Um die Infusionsmenge gering zu halten, kann vorgezogen werden.
die Trägerlösung zum Offenhalten des venösen
Zugangs ganz langsam laufen und bei Medika−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
mentengabe mit einigen Millilitern Kochsalzlö−
J Renale Eliminationsmechanismen
sung nachgespült werden. In der Regel weisen
J Eliminationswege der Narkotika und
wache Dialysepatienten von sich aus darauf
Muskelrelaxanzien
hin, dass möglichst wenig Infusionen gegeben
J Störungen des Wasser− und Elektrolyt−
werden sollen, da sie sonst ihre Trinkmenge bis
haushaltes
zur nächsten Dialyse reduzieren müssen.

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15 Chronischer Schmerz und Schmerztherapie nach dem WHO−Stufenschema

15.1 Erachten Sie das verabreichte Medika− ziellen Situationen zu einer Schmerzreduk−
ment als adäquat? Was würden Sie verwenden? tion führen können; z. B. Antidepressiva, An−
Nein, Acetylsalicylsäure (ASS) führt bei ¹Kno− tikonvulsiva, Kortikosteroide, Bisphosphona−
chenschmerzen“ zu keiner suffizienten Schmerz− te, Calcitonin, Neuroleptika
linderung. Als bessere Alternativen bieten sich J Adjuvante Medikation, z. B. Laxanzien, Anti−
an: emetika, Antihistaminika
J Diclofenac (z. B. Voltaren 100 mg p.o. oder J Bestrahlung
rectal) J Chemotherapie
J Ibuprofen (600 mg p.o.) J Akupunktur
J Paracetamol (1 g p.o. oder i. v.) J Interventionelle Verfahren, z. B.
J Metamizol (z. B. Novalgin 2 g i. v.). rückenmarknahe Analgesieverfahren, Nerven−
blockaden.
15.2 Erläutern Sie das WHO−Stufenschema zur
Schmerztherapie!
Gemäß WHO−Stufenschema werden unter−
schiedlich starke chronische Schmerzzustände
mit unterschiedlichen Medikamenten oder de− 135
ren Kombination behandelt:
J Stufe 1, leichte bis mäßige Schmerzen:
nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) bzw.
Nichtopioidanalgetikum = peripheres Anal−
Fall
getikum, z. B. Acetylsalicylsäure, Metamizol, 15
Diclofenac, Ibuprofen
J Stufe 2, mäßig starke Schmerzen: Nicht−
opioidanalgetikum (s. o.) + niedrigpotentes
Opioidanalgetikum (partieller Antagonist),
z. B. Tramadol (z. B. Tramal), Codein, Tilidin/
Naloxon (z. B. Valoron N), Dextropropoxy− 15.3 Welche Möglichkeiten kennen Sie zur
phen weiteren suffizienten Analgesie in der Akutsi−
J Stufe 3, starke Schmerzen: Nichtopioidanal− tuation?
getikum (s. o.) + hochpotentes Opioidanal− J Intravenöse Injektion von:
getikum (reiner Agonist), z. B. Morphin, Fen− – Piritramid (z. B. Dipidolor 3,75–7,5 mg)
tanyl, Buprenorphin, Oxycodon, Hydromor− – Fentanyl (0,05–0,1 mg)
phon. – Morphin (2–10 mg)
J Zusätzlich peripheres Analgetikum i. v. (z. B.
Um eine weitere Schmerzlinderung und −modu− Metamizol, Paracetamol).
lation zu erreichen, können auf jeder Stufe J Entsprechend Stufe 3 des WHO−Stufensche−
ergänzende Maßnahmen durchgeführt wer− mas (s. Antwort zur Frage 15.2).
den:
J Physiotherapie, z. B. Wärme−, Kältebehand− 15.4 Welche Alternative bietet sich an?
lung, Massage, transkutane elektrische Ner− J Transdermale Applikation eines Opioids (z. B.
venstimulation (TENS) Fentanyl) mittels Pflaster (z. B. Durogesic);
J Psychotherapie Begründung: kontinuierliche Applikation R
J Koanalgetika: Medikamente, die nicht zur Vermeidung von Konzentrationspeaks R we−
Gruppe der Analgetika gehören, aber in spe− niger Übelkeit

Ü Fall 15 Seite 15

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Kommentar

Neben der Analgesie zur Ausschaltung von Schmerzen entwickeln. Als Ursache werden
perioperativen Schmerzen gewinnt die psychosoziale Faktoren und die Sensibilisie−
Schmerztherapie bei chronisch kranken Pa− rung verschiedener Stufen des nozizeptiven
tienten zunehmend an Bedeutung. In größe− Systems angenommen. Chronische Schmerzen
ren Kliniken wurden in den letzten Jahren haben keine physiologische Aufgabe, sondern
spezielle ¹Schmerzambulanzen“ eingerichtet, werden als eigenständige Erkrankung angese−
in denen Anästhesisten meist chronische hen, welche den Körper weiter schädigen kann.
Schmerzpatienten suffizient mit Analgetika Die Wahrnehmung von Schmerzen führt zu ei−
einstellen. Neben dem Tumorschmerz werden ner Sympathikusaktivierung. Klinisch äußert
auch Patienten mit Kopfschmerzen (z. B. Mi− sich dies meist in einem Anstieg der Herzfre−
gräne), Skelett− und Muskelschmerzen (z. B. quenz und des Blutdrucks.
Fibromyalgie, Rückenschmerzen), somatofor−
men Schmerzen oder Phantomschmerz thera− Schmerzdiagnostik: Eine sorgfältige Schmerz−
piert. anamnese vor Beginn einer Schmerztherapie
ist unabdingbar und sollte folgende Fragen um−
Schmerz (Grundlagen): Schmerz ist eine emo− fassen:
136 tional unangenehme Sinneserfahrung, welche J Lokalisation und Lokalisierbarkeit der
mit einer aktuellen oder möglichen Gewebe− Schmerzen (Wo?)
schädigung verknüpft wird. Er ist Folge einer J Beginn, Dauer und zeitlicher Verlauf der
Aktivierung von Schmerzrezeptoren (Nozizep− Schmerzen (Wann?)
Fall toren, nozizeptive Schmerzen) oder nozizepti− J Qualität und Intensität der Schmerzen

15 ver Nervenfasern (neuropathische Schmerzen)


durch mechanische (z. B. Schnitt, Druck), phy−
(Wie?)
J Beeinflussbarkeit/Auslösbarkeit der Schmer−
sikalische (z. B. Hitze, Kälte) oder biochemische zen (Wodurch?)
(z. B. körpereigene Entzündungsmediatoren) J Begleitsymptomatik der Schmerzen
Reize. Somatische Schmerzen entstehen durch J Lebenssituation (z. B. psychosoziales Umfeld,
Reizung von Nozizeptoren der Haut, des Binde− Arbeitsplatzsituation)
gewebes, der Muskulatur und Knochen. Visze− J Vorerkrankungen
rale Schmerzen werden durch Aktivierung von J subjektives Krankheitskonzept und Thera−
Nozizeptoren infolge von Kompression, Infiltra− pieerwartung.
tion, Obstruktion, Distension, Entzündung oder Eine genaue körperliche Untersuchung schließt
Nekrose innerer Organe ausgelöst. Unterschie− sich an. Eventuell ist eine weiterführende
den wird weiterhin zwischen akuten und chro− Diagnostik, z. B. eine kraniale Computertomo−
nischen Schmerzen, wobei die Zeitdauer des graphie (CCT) bei persistierenden Kopfschmer−
Schmerzes und die verursachende Erkrankung zen zum Ausschluss einer kraniellen Raumforde−
in Relation gesetzt werden. Ein genauer Zeit− rung oder eine konsilarische Untersuchung, z. B.
punkt, wann akuter in chronischen Schmerz beim Zahn− oder HNO−Arzt bei atypischen Ge−
übergeht, kann nicht angegeben werden, die sichtsschmerzen, erforderlich.
Übergänge sind meist fließend. Akute Schmer−
zen werden durch eine aktuelle bzw. drohende Schmerztherapie: Ziel der Schmerztherapie ist
Gewebeschädigung ausgelöst und dauern nur die Bekämpfung von Schmerzzuständen, ggf.
wenige Sekunden bis Tage an. Sie haben phy− Verhinderung einer Chronifizierung, Reduktion
siologische Schutzfunktionen, da sie Gewebe− schmerzbedingter Stressreaktionen (z. B. ge−
schädigungen verhindern bzw. bei aufgetrete− steigerter Sauerstoffverbrauch, Hypertonie, Ta−
ner Schädigung die Heilung durch Ruhigstel− chykardie) und Vermeidung schmerzbedingter
lung fördern sollen. Wird die auslösende Schonatmung bei thorakalen und abdominel−
Schmerzursache nicht (adäquat) behandelt len Schmerzen (Gefahr der Sekretretention,
oder persistieren die Schmerzen trotz Beseiti− Dys−/Atelektasenbildung). Die chronische
gung der Ursache, können sich chronische Schmerztherapie erfolgt nach dem WHO−Stu−

Ü Fall 15 Seite 15

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fenschema (s. Antwort zur Frage 15.2). Die Me−
dikation erfolgt dabei nach einem Schmerzplan ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
zur ¹Basistherapie“ der Schmerzen; Schmerz− J Umgang mit Betäubungsmitteln (z. B.
spitzen werden zusätzlich mit potenten Anal− Betäubungsmittelverschreibungsver−
getika (z. B. Sevredol p.o.) kupiert. ordnung = BtmVV)
J Wirkweise/−spektrum von Analgetika
J Spezielle Schmerzdiagnostik/−therapie
bei verschiedenen Krankheitsbildern
(z. B. Phantomschmerz, Migräne)
J Perioperative Schmerztherapie
J Schmerzleitung und −verarbeitung im
Körper

16 Postoperatives Delir/Parenterale Ernährung

16.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 16.3 Was müssen sie bei einer parenteralen
Welche Differenzialdiagnosen kommen in Ernährung berücksichtigen?
Frage? J Parenterale Ernährung über zentralen
J Verdachtsdiagnose: postoperatives Delir Venenkatheter
137
oder postoperatives Durchgangssyndrom in J Dauerapplikation über Infusomat
der hyperaktiven Form; Begründung: post− J Dosisanpassung an Energiebedarf (abhängig
operativ agitierter und desorientierter Pati− von Körpergewicht, Körperlänge, Alter, Ge−
ent, Patient reagiert nicht adäquat, V.a. be− schlecht, Tätigkeit/Situation) Fall
ginnende Sepsis (Entzündungsparameter q) J Nebenwirkungen (z. B. Hyperglykämie, Hy−
als Auslöser pertriglyzeridämie, Elektrolytstörungen) und 16
J Differenzialdiagnosen: Sepsis, medikamen− Komplikationen (z. B. Katheter−assoziierte In−
teninduziertes Delir, drogeninduziertes Delir, fektionen!) beachten
Alkoholentzugsdelir, Hypoxämie, Hypovolä− J Parenterale Ernährungslösungen sind meist
mie, metabolische Störungen (z. B. inkomplett (Vitaminmangel!)
Elektrolytentgleisungen)
16.4 Welche Vorteile hätte eine frühe enterale
16.2 Mit welchen Medikamenten können Sie Ernährung?
die Symptomatik mildern? J Vermeidung schwerer Hypertriglyzeridämien,
J Antipsychotische Therapie: Haloperidol (z. B. Hyperglykämien oder Elektrolytstörungen
Haldol 4 3 2,5–5 mg i. v.) J Aufrechterhaltung der intestinalen Funktion:
J Dämpfung der Delirsymptomatik: Vermeidung einer Dünndarmatrophie
– Clonidin (z. B. Paracefan 1,5 mg/12 h über J Einfache Applikation (oral = ¹via naturalis“
Perfusor) oder über Magensonde)
– Diazepam (z. B. Valium 4 3 5–10 mg/d J Stimulation des intestinalen Immunsystems
i. v.) J Reduktion der Häufigkeit von Stressulzera

Kommentar

Postoperatives Delir: Delir bzw. Durchgangs− Aktivität und Halluzinationen; die hypoaktive
syndrom ist eine Sammelbezeichnung für orga− Form durch eine verminderte mentale Aktivität
nisch bedingte Psychosyndrome mit örtlicher und reduzierte Aufmerksamkeit. Delirante Syn−
und zeitlicher Desorientiertheit, Verkennung drome treten häufig bei intensivmedizinischen
der Umgebung, Halluzinationen, affektiven Patienten auf. Ältere Patienten (.65 Jahre) sind
und psychomotorischen Störungen. Typisch weitaus häufiger betroffen als junge Patienten.
ist die fehlende Bewusstseinseintrübung und Die Ätiologie ist multifaktoriell. Eine individu−
die meist vollständige Rückbildung der Symp− elle Prädisposition und verschiedene exogene
tomatik. Die hyperaktive Form ist gekennzeich− Auslöser kommen in Frage: Stress (z. B. schwe−
net durch eine vermehrte psychomotorische res Trauma, Operation), Stoffwechselstörungen

Ü Fall 16 Seite 16

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(z. B. Hyper−/Hypoglykämie, Elektrolytentglei− kg KG (< 4,2 kJ/kg KG) und Stunde ausgehen.
sung, hepatische/urämische Enzephalopathie), Entsprechend benötigt ein Standardpatient von
Hypoxie, Infektionen (z. B. Sepsis, Meningitis) 70 kg etwa 70 kg * 1 kcal/kg * 24 h = 1680 kcal
sowie Alkohol−, Drogen− und Medikamenten− (ca. 7100 kJ) pro Tag. Der Grundumsatz eines
abusus. intensivmedizinischen Patienten ist höher und
Typischerweise geben die Anamnese und der sollte etwa 25–45 kcal/kg KG und Tag betragen
psychische Zustand (postoperativ inadäquat (etwa 1750–3150 kcal/d für den 70−kg−Patien−
reagierender und desorierentierter Patient) ten). Hinsichtlich der Enegergiebestandteile
Hinweise auf die Diagnose. Mit psychiatrischen sollte die Ernährung grundsätzlich zu etwa
Tests kann diese verifiziert werden, ein organi− 50–70 % der kcal aus Kohlehydraten, 30–50 %
sches Korrelat existiert nicht. Nach der Beseiti− als Fettemulsionen und 10–20 % aus Aminosäu−
gung möglicher organischer Auslöser (z. B. Kor− ren bestehen. Beim intensivmedizinischen Pa−
rektur des Elektrolythaushalts, einer Hypo− tienten variiert die Zusammensetzung der Er−
glykämie) kann eine symptomatische nährungslösung – abhängig vom Krankheits−
medikamentöse Therapie eingeleitet werden bild (z. B. Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz,
(s. Antwort zur Frage 16.2). Nierenversagen) – oft enorm. Im Normalfall
eignet sich eine Zusammensetzung aus: 20–
Parenterale Ernährung: Bei der parenteralen Er− 40 % Kohlehydrate, 10–15 % Aminosäuren und
nährung werden die für den Körper notwendi− 10–30 % Fettemulsionen. Zusätzlich müssen
138 gen Substrate (Kohlehydrate, Aminosäuren, Spurenelemente, Vitamine und Elektrolyte ap−
Fette, Vitamine, Spurenelemente, Elektrolyte) pliziert werden.
meist über einen zentralvenösen Zugang appli− Für Patienten mit einem guten Ernährungs−
Fall ziert. Sie ist nur dann indiziert, wenn eine en− zustand reicht für eine kurzzeitige Nahrungs−
terale Ernährung bei einem Patienten nicht karenz (ca. 1–3 Tage) die Substitution von Was−
16 durchgeführt werden kann, der Patient die ser und Elektrolyten aus. Bei längerer Nah−
Nahrung verweigert oder die parenterale Er− rungskarenz (z. B. 2–4 Tage) sollte eine
nährung wesentliche Vorteile gegenüber der periphervenöse Basisernährung (Aminosäuren
enteralen Ernährung aufweist. Zur vollständi− + Kohlenhydrate) appliziert werden. Patienten
gen parenteralen Ernährung (TPE, totale par− mit einem schlechten Ernährungszustand oder
enterale Ernährung) sind Komplettlösungen einer voraussichtlichen Nahrungskarenz von
verfügbar. Sie enthalten unterschiedliche An− mehr als 4 Tagen benötigen eine standardisier−
teile von Kohlenhydraten, Aminosäuren und te totale parenterale Ernährung (Zufuhr aller
Fetten. Zusätzlich müssen Spurenelemente notwendigen Nahrungsbestandteile). Bei noch
und Vitamine verabreicht werden. Aufgrund längerer Nahrungskarenz (.7 Tage), schweren
der hohen Osmolarität dieser Infusionslösun− Erkrankungen oder nach großen Operationen
gen (venenreizend) ist die Applikation über ei− muss eine bilanzierte totale parenterale Ernäh−
ne zentrale Vene (ZVK!) unerlässlich. Eine par− rung erfolgen.
enterale Ernährung kann mit verschiedenen
Nebenwirkungen (z. B. Hyperglykämie, Hyper− Kalorische Äquivalente energetischer Substanzen
triglizeridämie, Elektrolytstörungen, Dünn− Nahrungsbestandteil Energie
darmatrophie) verbunden sein, da eine paren− Kohlehydrate 4 kcal/g = 17 kJ/g
terale Ernährung das intestinale Immunsystem Proteine 4 kcal/g = 17 kJ/g
nicht in dem Maße wie bei der enteralen Er− Fette 9 kcal/d = 38 kJ/g
nährung stimuliert. Wegen des Erfordernisses
eines ZVKs sind Katheter−assoziierte Infektio−
nen bei der TPE möglich. Eine enterale Ernäh−
rung sollte daher immer – falls irgend möglich
– erfolgen, da sie entscheidende Vorteile bietet ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
(s. Antwort zur Frage 16.4). J Postaggressionsstoffwechsel
Die Dosierung der Ernährungslösungen muss J Alkoholinduziertes Delir
an den Energiebedarf des Patienten angepasst J Sondenernährung
werden. Im Mittel kann man von einem basalen J Kostaufbau
Energiebedarf (Grundumsatz) von etwa 1 kcal/

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17 Atemwegsmanagement

17.1 Welche Vorbereitungsmaßnahmen zur lassen (s. Abb.), keine Phonation (nicht
Atemwegssicherung halten Sie bei diesem Pa− ¹Aah“ sagen lassen, s. Kommentar), Eintei−
tienten für sinnvoll? lung in 4 Klassen je nach Einsehbarkeit von
J Fortsetzung der Oxygenierung über Sauer− Zungen und Rachenstrukturen (pharyngeale
stoffinhalationsmaske Engstellen, s. Abb./Tab.); weiterhin Beurtei−
J Überprüfen des dichten Sitzes der Gesichts− lung von Mundöffnung, Größe der Zunge,
maske beim wachen Patienten Zahnstatus
J Präoxygenierung mit dicht sitzender Ge− J Überprüfung der Halsbeweglichkeit (Reklina−
sichtsmaske für mindestens 3 min tion)
J Zweiter Anästhesist anwesend
J Führungsstab im Endotrachealtubus
J Bereitlegen eines dünneren Endotrachealtu−
bus
J Vorbereitung einer supraglottischen Alterna−
tive zu Maskenbeatmung und endotrachealer
Intubation (z. B. Larynxmaske, Larynx−Tubus)
J Bereitschaft zur Notkoniotomie (HNO−Arzt, 139
OP−Personal anwesend)

Fall
17

Algorithmus zur Sicherung der Atemwege

17.2 Mit welchen einfachen Untersuchungs−


methoden versuchen Sie abzuschätzen, welche Mallampati−Klassifikation und Laryngoskopiebefunde nach
Schwierigkeiten bei der Laryngoskopie und Cormack & Lehane
Intubation auftreten können?
J Test nach Mallampati: Mund maximal weit
öffnen, Zunge maximal weit herausstrecken

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Mallampati−Klassifikation und Laryngoskopiebefunde nach Cormack und Lehane
Klasse bzw. Grad/ Mallampati Vermutlicher Befund nach Cor−
Intubationsschwierigkeit mack & Lehane
1 gesamter weicher Gaumen, Uvula, vordere und größter Teil der Glottis sichtbar
keine hintere seitliche Tonsillenbögen einsehbar
2 Sicht wie bei Grad I ohne Einsehbarkeit der nur hintere Kommissur sichtbar
gering Tonsillenbögen
3 nur Gaumen und ein Teil der Uvula einsehbar kein Teil der Glottis sichtbar, nur
schwierig Epiglottis
4 nur harter Gaumen einsehbar Epiglottis nicht sichtbar
sehr schwierig

J Notwendigkeit der Nachbeatmung auf der


17.3 Stimmen Sie zu?
Intensivstation klären
Nein, denn:
J Notwendigkeit der Tracheotomie durch
J die Auskultation gilt nicht als zuverlässiges
HNO−Kollegen bei massiver Schwellung im
Verfahren zur Überprüfung der Tubuslage.
Rachenbereich klären
J die Kapnometrie gilt als Standardverfahren
J Material zur Reintubation (entsprechend der
zur Bestätigung der trachealen Tubuslage.
140 Intubation beim schwierigen Atemweg) vor−
J Weitere sichere Verfahren zur Lagekotrolle:
halten
Inspektion des Larynx und Sicht auf den kor−
rekt liegenden Tubus, fiberoptische Lagekon−
17.5 Beeinflusst die Tatsache, dass der Patient
Fall trolle
nierentransplantiert ist, Ihr Handeln?
17 17.4 Was sollten Sie bei der Extubation des
Ja, denn:
J Serum−Kreatinin q R Nierenfunktion ein−
Patienten beachten?
geschränkt
J Extubation erst bei sicher ausreichender
J Auswahl der Narkosemedikamente bezüglich
Spontanatmung (Atemfrequenz mindestens
geringer oder keiner renalen Elimination
10/min, Atemzugvolumen mindestens 6 ml/
J Abklärung einer möglicherweise notwendi−
kg KG)
gen postoperativen Dialyse
J Extubation erst nach sicherer Rückkehr der
J Sorgfältige Lagerung des Shuntarms
Schutzreflexe
J s. auch Fall 14 (Prämedikationsvisite bei Pati−
J Extubation erst bei wachem, kooperativem
enten mit terminaler Niereninsuffizienz)
Patienten
J Applikation antiödematöser Pharmaka (Glu−
kokortikoide, Diclofenac) erwägen

Kommentar

Probleme bei der Sicherung der Atemwege ha− gen nicht vermeidbarer Leckagen oder zu hohem
ben einen großen Anteil an der Anästhesie−be− Beatmungswiderstand nicht. Eine schwierige
dingten Mortalität und Morbidität sowie den Laryngoskopie liegt vor, wenn auch nach meh−
daraus resultierenden juristischen Auseinan− reren Versuchen das Laryngoskopnicht so einge−
dersetzungen. Profunde Kenntnisse der Stan− setzt werden kann, dass die Stimmlippen sicht−
dardverfahren zur Sicherung der Atemwege bar werden. Eine schwierige Intubation wird
und entsprechender Backup−Verfahren sind durch die Unmöglichkeit, den Tubus zu platzie−
wichtiger Bestandteil des anästhesiologischen ren, trotz mindestens teilweiser Sicht auf die
Know−hows. Erfahrungen am Modell und am Stimmlippen, definiert.
Patienten bilden die Grundlage für die erfolg−
reiche Bewältigung schwieriger Situationen. Erkennen von Patienten mit ¹schwierigem
Atemweg“: Unterschieden werden müssen Pa−
Definition: Bei der schwierigen Gesichtsmas− tienten mit vorher nicht bekanntem schwieri−
kenbeatmung gelingt die Maskenbeatmung we− gen Atemweg von Patienten, bei denen Proble−

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me mit der Atemwegssicherung zu erwarten stirbt nicht am fehlenden Tubus, sondern am
oder bekannt sind. Es existiert eine große Zahl fehlenden Sauerstoff! Die Oxygenierung des
verschiedener Tests zur Vorhersage schwieriger Patienten über die Sauerstoffinhalationsmaske
Laryngoskopie und Intubation. Dabei reichen wird zunächst fortgesetzt. Bei einer retropha−
die Methoden von einfachen, ohne Hilfsmittel ryngealen Raumforderung muss bei einem Pa−
durchführbaren Verfahren wie dem Test nach tienten wie im Fallbeispiel mit Schwierigkeiten
Mallampati und der Kombination mehrerer bei der Laryngoskopie und damit der Visuali−
Tests bis zu komplexen Scoresystemen. Der sierung der Glottis gerechnet werden. Die Adi−
Vorteil der schnellen und einfachen Anwend− positas per magna trägt hierzu ebenfalls bei.
barkeit des Mallampati−Tests bei der während Bei allen Problemen mit der endotrachealen
der präoperativen anästhesiologischen Visite Intubation und mit der Maskenbeatmung gilt
ohnehin üblichen Inspektion des Mundraumes der Grundsatz, dass sofort Hilfe gerufen werden
muss abgewogen werden gegen eine trügeri− sollte. Viele Probleme lassen sich im wahrsten
sche Sicherheit durch Einstufung in eine mög− Sinn des Wortes mit zwei Händen mehr besser
licherweise wenig aussagekräftige niedrige bewältigen. Ein zweiter Anästhesist und ggf.
Mallampati−Klasse. Parameter, die den Mal− zusätzliches Assistenzpersonal sollten im vor−
lampati−Test beeinflussen, sind neben der Sorg− liegenden Fall anwesend sein, da mit Schwie−
falt bei der Untersuchung auch die Kooperation rigkeiten bei der Sicherung des Atemweges ge−
des Patienten, was außer einem ausreichenden rechnet werden muss. Wichtigste Rückfallebe−
Sprachverständnis unter anderem einen ent− ne bei Problemen mit der Laryngoskopie und 141
sprechenden Bewusstseinszustand voraussetzt. Intubation ist die Beatmung mit der Gesichts−
Die willkürliche Phonation beeinflusst das Er− maske. Der dichte Sitz der Maske sollte am
gebnis signifikant, da es zu einer relevanten wachen Patienten überprüft werden, ehe die Fall
Verbesserung der Sicht auf die pharyngealen Narkose eingeleitet wird. Die Voraussetzungen
Strukturen und somit Einstufung in einer nied− zur erfolgreichen endotrachealen Intubation 17
rigeren Mallampati−Klasse kommt. Lagerung sollten beispielsweise durch Patientenlagerung
und Position des Patienten werden von man− (optimierte Jackson−Position mit erhöhter La−
chen Autoren als wichtiger Einflussfaktor be− gerung und leichter Überstreckung des Kopfes,
nannt, von anderen wurde festgestellt, dass die s. Abb.), Einsatz eines Führungsstabes und ge−
Untersuchung ohne gravierende Unterschiede zielten Druck eines Helfers auf den Kehlkopf
sowohl am sitzenden als auch am liegenden optimiert werden. So genannte supraglottische
Patienten möglich ist. Da der Mallampati−Test Alternativverfahren zur Oxygenierung des Pa−
unproblematisch durchzuführen ist, wird er tienten bei Schwierigkeiten mit der Maskenbe−
vielfach verwendet, eignet sich aber möglicher− atmung und/oder der endotrachealen Intuba−
weise lediglich als grob orientierender Test für tion nach Narkoseeinleitung wie Larynxmaske
die Prämedikationsvisite und als eine Art Ge− oder −tubus sollten bereitliegen, eine Fiberoptik
dankenstütze, das Thema ¹schwieriger Atem− sollte vorbereitet werden. Die Wahl des Verfah−
weg“ bei der anästhesiologischen Vorbereitung rens sollte sich dabei an den Kenntnissen und
nicht zu vergessen. der Erfahrung des Anwenders orientieren, ein
Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sollte gemeinsames Konzept ist wichtig (s. Algorith−
ebenfalls überprüft werden, um die Möglich− mus). In Absprache mit den Kollegen der HNO−
keit einer Reklination zur Erleichterung der La−
ryngoskopie beurteilen zu können.

Vorgehen beim Atemwegsmanagement: Ab−


sprachen bezüglich des Vorgehens, auch mit
den Kollegen der operativen Abteilungen, ent−
sprechende Vorbereitungen sowie die Festle−
gung einer gemeinsamen Strategie (z. B. Etab−
lierung eines Algorithmus) tragen dazu bei,
auftretende Schwierigkeiten zu meistern.
Wichtigster Grundgedanke ist der Vorrang der
Oxygenierung vor der Intubation: Der Patient Jackson−Position

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Abteilung sollte bei dem Patienten des Fallbei− dung im Pharynx− und Glottisbereich sollte ab−
spiels die Bereitschaft zur chirurgischen Siche− geschätzt werden, um die Notwendigkeit einer
rung des Atemweges im Rahmen einer Notko− Nachbeatmung oder chirurgischen Sicherung
niotomie gewährleistet sein. des Atemweges zu klären. Als antiödematöse
Probleme bei der Sicherung des Atemweges Pharmaka können Glukokortikoide (z. B.
sowie die Strategien und Techniken, die zur er− 250 mg Methyprednisolon i. v.) und nichtsteroi−
folgreichen Bewältigung angewendet wurden, dale Antirheumatika (z. B. Diclofenac 100 mg
sollten im Anästhesieprotokoll dokumentiert Supp.) eingesetzt werden. Alle Maßnahmen,
werden. Der Patient sollte informiert werden die für die Intubation getroffen wurden, gelten
und einen Anästhesieausweis erhalten, den er auch für die Extubation des Patienten mit
immer bei sich trägt. schwierigem Atemweg: Die materiellen und
personellen Ressourcen müssen für eine mög−
Überprüfung der Tubuslage: Eines der besten liche Reintubation in vollem Umfang zur Verfü−
Mittel, die korrekte Tubuslage zu beurteilen, ist gung stehen. s. auch Antwort zur Frage 17.5.
die Sicht auf die Stimmbänder und die eindeu−
tige Identifikation der Position des Endotra− Eingeschränkte Nierenfunktion: Die Nieren−
chealtubus im Kehlkopfeingang. Gerade die Vi− transplantation an sich ist nicht das wesentli−
sualisierung dieser Strukturen stellt aber beim che Kriterium zur Modifikation des anästhesio−
schwierigen Atemweg das Problem dar. Die logischen Vorgehens, ein deutlich über die
142 Auskultation gilt nicht als zuverlässiges Verfah− Norm erhöhtes Serum−Kreatinin weist aller−
ren zur Überprüfung der Tubuslage, wird aber dings auf eine eingeschränkte Nierenfunktion
ebenso wie klinische Zeichen (Hautkolorit, sei− hin. Die Auswahl der Narkosemedikamente ori−
Fall tengleiche Thoraxexkursionen) mit herangezo− entiert sich deshalb an den Eliminationswegen:
gen. Der Einsatz der Kapnometrie muss als Atracurium bietet sich z. B. als Muskelrelaxans
17 Standardverfahren zur Bestätigung der korrek− an, da es unabhängig von renaler und hepati−
ten trachealen Tubuslage bei jeder Vollnarkose scher Funktion oder Aktivität der Plasma−
angesehen werden, dessen Einsatz gerade bei cholinesterase abgebaut wird. Der Shuntarm
einem Patienten mit Intubationschwierigkei− bedarf in Anbetracht der offensichtlich einge−
ten unabdingbar ist. Die Narkoseeinleitung schränkten Nierenfunktion und einer mögli−
kann in dieser Situation beispielsweise auch cherweise notwendigen Dialyse besonderer
im OP−Saal erfolgen, wenn ein funktionsfähiges Aufmerksamkeit. Er sollte gepolstert und sorg−
Kapnometer im Einleitungsraum nicht zur Ver− fältig gelagert werden, Blutdruckmessung und
fügung steht. Die fiberoptische Kontrolle der die Anlage venöser Zugänge am betreffenden
Tubusposition erlaubt ebenfalls eine eindeutige Arm sind zu vermeiden, eine Punktion des
Beurteilung, da in der Trachea die markanten Shunts zur Anlage eines periphervenösen Zu−
Knorpelspangen identifiziert werden können. gangs darf nicht erfolgen. S. auch Fall 14.

Extubation bei schwierigem Atemweg: Selbst−


ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
verständlich muss bedacht werden, dass bei
J Weitere Verfahren zur Identifikation
allen Oxygenierungs− und Ventilationsproble−
des schwierigen Atemwegs
men in der postoperativen Phase die Probleme
J Inzidenz der schwierigen Intubation
bei der initialen Sicherung des Atemweges
und der schwierigen Maskenbeat−
durch die vorangegangene Intubation und Ope−
mung
ration zusätzlich verschärft werden können. Ei−
J Supraglottische Hilfsmittel zur Siche−
ne Reintubation wird bei einem Patienten mit
rung des Atemweges
schwierigem Atemweg sicher nicht einfacher
J Koniotomie/Tracheotomie
sein als die erste Intubation. Der Patient sollte
J Dialysepatienten in der Anästhesie
erst dann extubiert werden, wenn er sicher
(Problematik, Vorgehen)
selbständig atmet, Schutzreflexe aufweist und
adäquat reagiert. Die Gefahr einer Ödembil−

Ü Fall 17 Seite 17

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18 Paralytischer Ileus, Magen−Darm−Atonie

18.1 Welche spezifischen klinischen Symp− J Einläufe rektal (z. B. alle 8 h)


tome erwarten Sie bei dieser Motilitätsstörung J Ultima ratio: operative Anlage eines protekti−
des Darmes bei der körperlichen Untersuchung? ven Ileostomas
Am ehesten handelt es sich um einen paralyti− J Supportiv:
schen Ileus. Folgende klinische Befunde sind ty− – Ballaststoffe wie Macrogol (z. B. Movicol)
pisch: zur Sondenkost hinzufügen
J Hartes oder druckschmerzhaftes Abdomen – Stuhlgang regulieren durch Lactulose (z. B.
J Meteorismus Bifiteral 3 3 10–20 ml p.o./Magensonde)
J Keine/geringe Darmgeräusche (¹Totenstille“) – Darmbakterien wie Saccharomyces boular−
J Stuhlverhalt, ggf. atoner Stuhlgang (wässrig, dii (z. B. Perenterol) zur Normalisierung
unverdaute Bestandteile) der Darmflora
J Übelkeit, Erbrechen. – Volumensubstitution

18.2 Wie können Sie die Funktion des Darmes 18.3 Welche Probleme drohen bei mangeln−
zum Nahrungstransport anregen? dem Abtransport der über die Magensonde
J Entlastung durch die liegende Magensonde verabreichten Sondenkost?
und Darmrohr J Reflux durch Aufstau der Sondenkost 143
J Medikamentöse Stimulation (Stufenschema) J Aspiration am Tubuscuff vorbei (¹stumme
der Darmfunktion mit: Aspiration“)
– 1. Neostigmin (z. B. Prostigmin 3 3 J Aspirationspneumonie
0,5 mg/d i. v.) + Metoclopramid (z. B. Pas−
Fall
pertin 3 3 10 mg/d i. v.) 18.4 Welches Medikament können sie jetzt 18
– 2. Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal 15 zusätzlich einsetzen?
Trpf./d p.o./Magensonde) Erythromycin (z. B. 3 3 100 mg i. v.); Begrün−
– 3. Bisacodyl (z. B. Dulcolax 1–23/d rektal) dung: Erythromycin ist ein Motilinagonist R
– 4. Neostigmin (z. B. Prostigmin 2 3 Förderung der Magenentleerung
1,5 mg/d als Kurzinfusion)
– 5. Ceruletid (z. B. Takus 2 3 40mg/d als
Kurzinfusion)
– 6. Gastrografin oral

Kommentar

Definition und Einteilung: Bei einem Ileus ist kann er reflektorisch (z. B. nach Laparotomie,
die normale Transportfunktion des Darmes Wirbelkörperfrakturen, Peritonitis, Bauchtrau−
aufgrund eines Darmverschlusses oder einer ma, retroperitonealem Hämatom), bei Störun−
Darmatonie gestört. Es wird zwischen einem gen des Elektrolythaushalts und Stoffwechels
mechanisch−obstruktiven Ileus, der fast immer (z. B. Hypokaliämie, Diabetes mellitus, Urämie)
einer chirurgischen Therapie bedarf, und einem und toxisch (Endstadium eines mechanischen
paralytischen Ileus unterschieden. Ein paralyti− Ileus) entstehen. Eine Ileus−Symptomatik kann
scher Ileus ist eine häufige Komplikation wäh− durch die Gabe von Opiaten, Sedativa oder Ka−
rend der intensivmedizinischen Behandlung techolaminen selten verursacht, oft aber ver−
von Patienten. Gelegentlich tritt auch ein spas− stärkt werden.
tischer Ileus durch Opioide, Bleivergiftung oder
bei Porphyrien auf. Pathophysiologie: Ein paralytischer Ileus ent−
steht aufgrund einer sympathikotonen Aktivie−
Ätiologie: Ein paralytischer Ileus kann primär rung von b−Rezeptoren des Auerbach−Plexus
und sekundär entstehen. Ursachen für einen (Plexus myentericus). Dadurch wird die Peri−
primären sind der Verschluss oder die Kom− staltik gehemmt, es resultiert ein Funktionsver−
pression von Mesenterialgefäßen. Sekundär lust des Darmes. Es kommt zu einer intralumi−

Ü Fall 18 Seite 18

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nalen Stase mit Zunahme des Darminhalts. und Ceruletid (Cholecystokinin−Analogon) als
Hieraus resultieren eine intraluminale Druk− Kurzinfusion verabreicht werden. Beide Medi−
kerhöhung mit Darmwandüberdehnung und kamente verursachen äußerst schmerzhafte
Hypoxie der Darmwand. Große Flüssigkeits− Kontraktionen des Magen−Darm−Traktes, so
mengen werden in die Darmwand bzw. das dass diese Medikamente nur bei intubierten
Darmlumen sezerniert. Im Verlauf gelangen und analgosedierten Patienten Anwendung fin−
Bakterien durch die Darmwand in die Bauch− den sollten und nicht die erste Wahl zur Be−
höhle, es kommt zur Peritonitis. Das Endstadi− handlung von Motilitätsstörungen sind. Das
um des paralytischen Ileus ist ein hypovolämi− Kontrastmittel Gastrografin eignet sich eben−
scher oder septischer Schock. falls bei oraler Applikation hervorragend, um
einen Patienten abzuführen. Zusätzlich können
Klinik: Hauptsymptome sind ein hartes, Ballaststoffe zur Sondenkost hinzugefügt wer−
geblähtes und druckschmerzhaftes Abdomen den, um das Stuhlvolumen zu erhöhen. Mit
sowie Stuhlverhalt, zusätzlich können inter− Lactulose kann der Stuhlgang ebenfalls regu−
mittierend krampf− oder kolikartige Bauch− liert werden. Zugleich hemmt Lactulose die Re−
schmerzen, Übelkeit und Erbrechen auftreten. sorption von Ammoniak (Prophylaxe einer he−
patischen Enzephalopathie). Darmbakterien
Diagnostik: Darmgeräusche können aufgrund (z. B. Saccharomyces boulardii) können zur
der nicht vorhandenen Peristaltik oft nur in Normalisierung der Darmflora eingesetzt wer−
144 geringem Maße oder gar nicht auskultiert wer− den. Aufgrund der vermehrten intraluminalen
den. Auf einer abdominellen Röntgenaufnahme Flüssigkeitsretention beim paralytischen Ileus
können so genannte Flüssigkeitsspiegel sicht− sollten keine zusätzlichen osmotisch wirksa−
Fall bar sein. men Medikamente gegeben werden. Als Ultima
ratio kann bei therapierefraktärer Magen−
19 Therapie: s. auch Antwort zur Frage 18.2. Durch Darm−Atonie operativ ein protektives Ileosto−
die Einlage einer Magensonde oder eines Darm− ma angelegt werden.
rohres können Luft und Sekret aus dem gebläh− Liegt eine Magenentleerungsstörung vor,
ten Abdomen entweichen. Die medikamentöse kann intermittierend Erythromycin intravenös
Therapie zur Stimulation der Darmperistaltik appliziert werden (s. Antwort zur Frage 18.4).
erfolgt nach einem Stufenschema: Zur Anre−
gung der Darmtätigkeit werden zunächst Cho− Prognose: Ein paralytischer Ileus kann sich
linesterasehemmer (z. B. Neostigmin) und Do− vollständig zurückbilden. Dies ist jedoch ab−
paminantagonisten (z. B. Metoclopramid) in hängig vom Alter, Begleiterkrankungen und da−
bestimmten Zeitabständen intravenös appli− von, wie frühzeitig spezifische Maßnahmen
ziert. Neostigmin wirkt vorwiegend am unte− eingeleitet worden sind.
ren Gastrointestinaltrakt, Metoclopramid stei−
gert in erster Linie die Motilität des Magens.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Natriumpicosulfat und Bisacodyl sind osmo−
J Partenterale Ernährung
tisch aktive Laxanzien, die ebenfalls die Darm−
J Aminosäurestoffwechsel
entleerung fördern. Zusätzlich können rektale
J Mechanischer Ileus
Einläufe durchgeführt werden. Sind diese Maß−
nahmen nicht erfolgreich, können Neostigmin

19 Akute Herzinsuffizienz

19.1 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? 19.2 Welche Therapieansätze bieten sich?
Akute Linksherzinsuffizienz (¹kardiale Dekom− Ziel: Entlastung des Herzens und Verbesserung
pensation“); Begründung: Dyspnoe, Auskulta− der myokardialen Pumpleistung
tion (feuchte Rasselgeräusche), Tachyarrhyth− J Vorlastsenkung:
mia absoluta – Lagerungsmaßnahmen: Oberkörperhochla−
gerung
– Diuretikatherapie, z. B. Furosemid

Ü Fall 19 Seite 19

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J Nachlastsenkung: in Abhängigkeit vom systo− – Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid (z. B.
lischen Blutdruck (nicht unter 100 mmHg!), Lasix 40–80 mg i. v.)
z. B. mit Glyceroltrinitat – Nitrate, z. B. Glyceroltrinitrat (z. B. Nitro−
J Antikoagulation (z. B. mit Heparin und Ace− lingual 2 Hübe sublingual)
tylsalicylsäure) zur Vermeidung kardialer – Morphin 3–10 mg i. v. (Sedierung, Vorlast−
Komplikationen wie thromboembolischer Er− senkung)
eignisse – Heparin 5000 IE i. v.
– Acetylsalicylsäure 250–350 mg i. v.
19.3 Welche Erstmaßnahmen sind zu ergrei−
fen? 19.4 Welche Therapiemaßnahmen sind indi−
J Fortführung der Sauerstofftherapie (mindes− ziert, wenn sich der Zustand der Patientin weiter
tens 8–10 l/min) verschlechtert?
J Oberkörperhochlagerung J Bei Zunahme der Dyspnoe und Oxygenie−
J Kontinuierliches Monitoring: EKG, Pulsoxyme− rungsstörung: endotracheale Intubation und
trie, Blutdruckmessung Beatmung mit PEEP (mindestens 5 mbar)
J 12−Kanal−EKG J Bei Blutdruckabfall (kardiogener Schock): Ka−
J Periphervenöser Zugang (Infusion langsam techolamintherapie, z. B. mit Dopamin und
stellen, keine zusätzliche Volumenbelastung!) Dobutamin (über Perfusor)
J Medikamente:
145
Kommentar

Die akute Atemnot stellt eine häufige Indika− gen höheren Grades). Eine isolierte Insuffizienz
tion für einen Notarzteinsatz dar. 2 wichtige des rechten Ventrikels findet sich v. a. bei chro− Fall
Ursachen sind dabei zu differenzieren: kardial nisch obstruktiven Lungenerkrankungen 19
bedingte Beeinträchtigungen der Lungenfunk− (COPD) und bei einer Lungenembolie.
tion (z. B. Herzinsuffizienz) und akute Exazer− Als häufigste Ursache der chronischen Herz−
bationen chronisch−obstruktiver Lungener− insuffizienz gilt die koronare Herzkrankheit
krankungen (s. Fall 33). (KHK), die in über zwei Drittel der Fälle vor−
liegt. Dilatative Kardiomyopathien und hyper−
Definition: Bei der akuten Herzinsuffizienz tensive Herzerkrankungen sind weitere wichti−
kommt es entweder plötzlich oder progredient ge Auslösefaktoren einer verminderten Pump−
zu einer Abnahme der myokardialen Pumpleis− funktion des Herzens. Zu den selteneren
tung und damit des ausgeworfenen Schlagvo− Ursachen zählen entzündliche Erkrankungen
lumens. Unterschieden werden eine Linksherz− des Herzens (Myokarditis, Perikarditis), konge−
insuffizienz und eine Rechtsherzinsuffizienz, je nitale Herzfehler, Erkrankungen des Herzklap−
nachdem, welcher Ventrikel das Pumpversagen penapparates, Herzrhythmusstörungen und
maßgeblich verursacht. Eine Beteiligung beider pulmonale Hypertonie.
Ventrikel wird als globale Herzinsuffizienz be−
zeichnet. Pathophysiologie: Beim Linksherzversagen
kommt es durch den Rückstau des Blutes zum
Ätiologie: Es handelt sich bei der Herzinsuffi− Übertritt von Flüssigkeit in das Lungengewebe
zienz eigentlich um einen Folgezustand ver− in die Lungenstrombahn und damit zur Lun−
schiedener Erkrankungen und nicht um eine genstauung bis hin zum Lungenödem. Bei der
eigenständige Diagnose. Die akute Herzinsuffi− Rechtsherzinsuffizienz kommt es dagegen zum
zienz mit bedrohlichem kardialen Pumpversa− Rückstau in den Körperkreislauf (gestaute Hals−
gen entsteht häufig auf dem Boden einer chro− venen, prätibiale Ödeme). Bei einer globalen
nischen Herzinsuffizienz (s. u.), z. B. durch feh− Herzinsuffizienz finden sich Symptome beider
lende Compliance des Patienten bezüglich der Pathomechanismen.
Medikamenteneinnahme. Weitere wichtige
Auslöser sind Myokardinfarkt und Herzrhyth− Klinik: Die Symptome können von einer leich−
musstörungen (z. B. Tachyarrhytmia absoluta, ten Beeinträchtigung (z. B. Belastungsdyspnoe)
ventrikuläre Tachykardie [VT], AV−Blockierun− bis zum Lungenödem und Herz−Kreislauf−Still−

Ü Fall 19 Seite 19

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stand mit Organminderdurchblutung (kardio− und somit die Volumenbelastung reduziert
gener Schock) reichen. Die Dyspnoe ist das Leit− wird. Im Rettungswagen kann dieser Effekt
symptom der akuten Linksherzinsuffizienz. Ta− noch verstärkt werden, indem man die Beine
chypnoe, Unruhe, Hustenreiz und Kaltschwei− des Patienten seitlich an der Trage herunter−
ßigkeit sind weitere wichtige Symptome. In der hängen lässt. Diese Vorlastsenkung kann durch
Regel nehmen die Patienten selbständig eine die Gabe eines Schleifendiuretikums (z. B. Fu−
sitzende Haltung ein und tolerieren eine Flach− rosemid) unterstützt werden. Mit der Gabe von
lagerung nicht (bei Transport im Treppenhaus, Nitraten (z. B. Glyceroltrinitrat) lässt sich eine
im Fahrzeug beachten). venöse Gefäßweitstellung erreichen, die eben−
Zeichen einer akuten Rechtsherzinsuffizienz falls zur Entlastung des Herzens beiträgt (Nach−
sind gestaute Halsvenen, Unterschenkelödeme lastsenkung). Gleichzeitig wird die koronare
(Knöchel, prätibial) und akuter Harndrang. In Durchblutung verbessert. Eine Zufuhr von Flüs−
der Regel ist die Rechtsherzinsuffizienz mit sigkeit sollte nicht erfolgen, um die Symptoma−
ihren Symptomen als Teil einer globalen Herz− tik nicht noch zu verstärken. Eine Infusion soll−
insuffizienz wichtig für die Diagnosestellung: te langsam, nur zum Offenhalten des venösen
Beteiligung beider Ventrikel), die eigentliche Zugangs, laufen.
Akutsymptomatik (Dyspnoe) geht aber von Im kardiogenen Schock mit Blutdruckabfall,
der Linksherzinsuffizienz aus. Kreislauf− und Multiorganversagen ist eine
Nachlastsenkung nicht sinnvoll, da hierdurch
146 Diagnostik: Anamnese und körperliche Unter− die Minderperfusion der Organe verstärkt wird.
suchung mit Auskultation (feuchte Rasselge− Hier muss durch eine Therapie mit Katechol−
räusche) liefern die entscheidenden Hinweise. aminen eine Stabilisierung der Kreislauffunk−
Fall Das 12−Kanal−EKG kann Hinweise auf auslösen− tion erreicht werden, nicht zuletzt, um die
de Faktoren geben und sollte bei der Therapie Durchblutung des Herzens selbst zu gewähr−
19 von Herzrhythmusstörungen immer zur Doku− leisten. Die adäquate Oxygenierung der Gewe−
mentation des Ausgangsbefundes durchgeführt be – vor allem auch des Myokards – ist im
werden. In der Klinik werden selbstverständ− kardiogenen Schock durch Intubation und Be−
lich Echokardiographie und Röntgen−Thorax atmung mit 100 % Sauerstoff (FiO2 1,0) sicher zu
durchgeführt. Mit der Echokardiographie kön− stellen. Liegt ein akuter Myokardinfarkt als Ur−
nen regionale oder globale Kontraktionsstörun− sache des kardiogenen Schocks vor, so ist die
gen erkannt werden sowie die Funktionsfähig− Rekanalisation durch eine Akut−PTCA ein viel−
keit des Klappenapparates und die kardialen versprechender Behandlungsansatz (s. Fall 92).
Druck− und Volumenparameter beurteilt wer− Bei Vorliegen einer Herzrhythmusstörung ist
den. In der Röntgenaufnahme des Thorax kann nicht immer sicher zu differenzieren, ob sie
man eine Vergrößerung des Herzens, das Vor− Folge der Herzinsuffizienz (z. B. ausgelöst
liegen einer Lungenstauung oder von Pleuraer− durch Myokardischämie) oder Ursache des
güssen beurteilen. Im weiteren Verlauf kann Pumpversagens ist. Dementsprechend kann es
sich eine Herzkatheteruntersuchung anschlie− notwendig sein, die Herzrhythmusstörung
ßen, die Hinweise auf Ursachen der Herzinsuf− nach Befunddokumentation im 12−Kanal−EKG
fizienz liefern und gleichzeitig, z. B. bei Vorlie− zu behandeln, um eine normale Pumpfunktion
gen einer KHK, Therapieansätze bieten kann. des Herzens wieder zu ermöglichen, z. B. durch
Kardioversion bei ventrikulärer Tachykardie
Akuttherapie: Die Erstmaßnahme bei der Be− oder Tachyarrhytmia absoluta.
handlung eines Patienten mit akuter Herzin−
suffizienz unterscheiden sich nicht von der üb−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
lichen Basisversorgung von Notfallpatienten:
J Physiologie und Pathophysiologie des
Sauerstoffgabe, Monitoring (EKG, Blutdruck,
Herzens
Pulsyoxymetrie) und die Anlage eines peripher−
J Herzrhythmusstörungen
venösen Zugangs sind Voraussetzungen für die
J Chronische Herzinsuffizienz (z. B. NY−
weitere Behandlung. Die aufrechte Position des
HA−Klassifikation, Therapie)
Patienten führt zu einer Entlastung des Her−
zens, indem der venöse Rückstrom vermindert

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20 Maschinelle Beatmungstherapie

20.1 Wie können Sie zunächst versuchen, die mieren (Atemarbeit und Weaning [Entwöh−
Oxygenierung zu verbessern? nung vom Respirator] wird erleichtert)
Nichtinvasives Beatmungsverfahren: CPAP−Ge− J andererseits sollte der Tubus möglichst klein
sichtsmaske (s. Abb.) oder CPAP−Helm; Verbes− sein, um Traumatisierungen zu minimieren.
serung der Oxygenierung, da durch den positi−
ven endexspiratorischen Druck Alveolen offen 20.3 Für welchen Beatmungsmodus ent−
gehalten und Atelektasen vermindert/verhindert scheiden Sie sich bis zum nächsten Morgen?
werden. Kontrolliertes Beatmungsverfahren mit PEEP
(positive endexspiratory pressure):
J druckkontrolliertes Verfahren (PCV = pressu−
re controlled ventilation)
J volumenkontrolliertes Verfahren (VCV =
volume controlled ventilation).

20.4 Für welches Beatmungsverfahren ent−


scheiden Sie sich jetzt?
Assistiertes Beatmungsverfahren mit PEEP, da 147
die Spontanatmung langsam wieder einsetzt:
J CPAP (continuous positive airway pressure),
am einfachsten realisierbar
J SIMV (synchronized intermittent mandatory Fall
CPAP−Gesichtsmaske zur nichtinvasiven Beatmung ventilation)
J BiPAP (biphasic positive airway pressure).
20
20.5 Welche Einstellungen am Beatmungs−
20.2 Welche Tubusgröße erachten Sie als gerät erachten Sie – neben intakten Schutzre−
geeignet? Begründen Sie Ihre Antwort! flexen bei der Patientin – als erforderlich, um die
Tubus mit Innendurchmesser (ID) 7,5 mm Patientin zu extubieren?
(bester Kompromiss): J Spontanatmung (z. B. im CPAP−Modus)
J einerseits sollte der Tubus möglichst groß J FiO2 ,40 %
sein, um den Atemwegswiderstand zu mini− J PEEP ,8 mbar

Kommentar

Maschinelle Beatmungstherapie: Ziel der ma− nahmen, z. B. Sauerstoffgabe über Gesichts−


schinellen Beatmung ist es, eine ausreichende maske oder Physiotherapie, nicht erfolgreich
Ventilation (= Oxygenierung und Eliminierung oder erfolgversprechend sind. Eine akute respi−
von Kohlendioxid) bei einem Patienten mit re− ratorische Insuffizienz (ARI) kann sich als Par−
spiratorischer Insuffizienz zu gewährleisten. tialinsuffizienz (paO2 ,50 mmHg und paCO2 im
Diese kann entweder ¹via naturalis“ mit ma− Normbereich) oder Globalinsuffizienz (paO2
schineller Unterstützung durch ein nicht−inva− ,50 mmHg und paCO2 .55 mmHg) äußern
sives Beatmungsverfahren (z. B. CPAP) oder al− (Normwerte: paO2 bei Raumluftatmung 70–
ternativ über einen Endotrachealtubus oder ei− 100 mmHg; paCO2 35–45 mmHg). Pulmonale
ne Trachealkanüle sichergestellt werden. Ursachen einer ARI sind z. B. Pneumonien und
Atelektasen; extrapulmonale z. B. Lungenödem,
Indikationen: Indikationen zur maschinellen Schock, Schädel−Hirn−Trauma oder Sepsis.
Unterstützung der Atmung sind reversible Ein− Die Entscheidung zur maschinellen Beat−
schränkungen des pulmonalen Gasaustauschs mungstherapie kann nicht an starren Grenz−
und/oder der Atemmechanik (z. B. muskuläre werten festgemacht werden, sondern sollte im−
Erschöpfung s. Fallbeispiel), wenn andere Maß− mer im Einzelfall entschieden werden. So muss

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z. B. ein Patient mit Schädel−Hirn−Trauma bei Das Atemminutenvolumen (AMV) errechnet
sehr viel niedrigeren paCO2−Werten zur Ver− sich aus dem Produkt von Atemfrequenz (AF)
meidung eines Hirndruckanstiegs beatmet und dem entsprechenden Atemzugvolumen
werden als ein Patient mit chronisch obstruk− (AZV) bei der In− und Exspiration. Die Werte
tiver Lungenerkrankung (COPD), bei dem von AMV, AZV und AF werden in der Regel anhand
Vornherein eine chronische Hyperkapnie vor− des paCO2−Wertes eingestellt, um eine Normo−
liegt. Klinische Zeichen einer zunehmenden kapnie zu erreichen (ca. 37–42 mmHg), sofern
respiratorischen Insuffizienz sind Dyspnoe, Ta− die Grunderkrankung keine anderen Werte er−
chy− oder Bradypnoe, zunehmende Zyanose forderlich macht (z. B. Schädel−Hirn−Trauma,
und Hypoxämie (paO2 ,70 mmHg bei Sauer− Hyperventilation). Bestimmte Grenzen sollten
stoffgabe über Maske), Bewusstseinsstörungen, dabei aber nicht überschritten werden (z. B.
Hyperkapnie (paCO2 .55 mmHg, bei Patienten AZV zu hoch R Volutrauma der Lunge, AZV zu
mit chronischer Hyperkapnie gelten höhere niedrig R Atelektasen, AF zu hoch R ineffekti−
Werte s. o.) und respiratorische Azidose. ver Gasaustausch). Beim Beatmungsdruck wird
zwischen einem maximalen (¹Peak−“) Druck
Stufen der Beatmungstherapie: Physiothera− und einem Plateaudruck differenziert. Der
peutische Maßnahmen (Lagerungstherapie, Peakdruck ist der maximal während der Inspi−
Klopfen, Sekretmobilisation, Bronchialtoilette) rationsphase vorhandene Atemwegsdruck. Der
können den Gasaustausch deutlich verbessern. Plateaudruck ist regelhaft gleich oder niedriger
148 Liegt eine Spontanatmung vor oder kann der als der Peakdruck.
Patient durch eigene Atemzüge das Beat−
mungsgerät triggern, können unterstützende
Fall (= assistierte) Beatmungsmodi gewählt wer−
den (z. B. CPAP, ASB, SIMV). Bei fehlender Spon−
20 tanatmung ist ein kontrolliertes Beatmungs−
verfahren erforderlich (z. B. IPPV, CMV, SIMV,
volumenkontrolliert, druckkontrolliert). Bei
fehlenden Schutzreflexen (Aspirationsgefahr),
Bewusstlosigkeit oder einer Schwellung der
oberen Atemwege muss der Patient intubiert
werden, um die Atemwege zu sichern. PEEP−Beatmung (mit normalem Inspirations− zu Exspirati−
onsverhältnis von 1:2)
Parameter der Beatmungstherapie: Abhängig
vom erreichten Sauerstoffpartialdruck im Blut
kann die inspiratorische Sauerstoffkonzentra− Assistierte Beatmungsverfahren: Assistierte Be−
tion (FiO2) am Beatmungsgerät verändert wer− atmungsverfahren unterstützen in einem be−
den. Zielwert sollte ein paO2 von etwa 80– stimmten Maß die Spontanatmung des Patien−
100 mmHg sein, vorausgesetzt die Erkrankung ten. Der CPAP−Modus (continuous positive air−
macht keinen höheren oder niedrigeren Wert way pressure = PEEP + Spontanatmung) erlaubt
erforderlich (z. B. Schädel−Hirn−Ttrauma). eine ungehinderte Spontanatmung des Patien−
Ein positiver Atemwegsdruck am Ende der ten und stellt einen kontinuierlichen positiven
Ausatemphase (PEEP = positive endexspiratory Atemwegsdruck sicher. CPAP−Atmung kann
pressure) verhindert ein Kollabieren von Alveo− auch bei nicht−intubierten Patienten angewen−
len und konsekutiv evtl. von ganzen Lungen− det werden: Durch so genannte nichtinvasive
arealen. Weiterhin können kollabierte Alveolen Beatmungsformen (CPAP−Gesichtsmaske,
wiedereröffnet und damit die gasaustauschen− CPAP−Helm) kann ein kontinuierlicher positiver
de Oberfläche vergrößert sowie ein pulmonaler Atemwegsdruck erreicht werden, ohne dass ein
Rechts−links−Shunt reduziert werden. V.a. bei Endotrachealtubus notwendig wäre (Indika−
pulmonal kompromittierten Patienten (z. B. tion: z. B. beim Schlafapnoesyndrom/OSAS).
durch Atelektase, Lungenödem, Pneumonie) Beim ASB−Modus (assisted spontaneous
kann durch einen PEEP eine bessere Oxygenie− breathing) handelt es sich um eine durch das
rung erreicht werden. Ein PEEP kann prinzipiell Beatmungsgerät unterstützte Spontanatmung.
bei jeder Beatmungsform eingesetzt werden. Dabei kann das Beatmungsgerät die Atemzüge

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CPAP−Verfahren (verhindert einen Abfall des endexspiratori− BiPAP−Beatmung (ermöglicht die Eigenatmung des Patien−
schen Druckniveaus auf Null beim spontan atmenden Pa− ten auf unterschiedlichen CPAP−Druckniveaus, deren Höhe
tienten) vom Anwender vorgegeben werden)

des Patienten durch einen zusätzlichen Flow ent spontan mitatmen, so dass sich dieses Be−
oder zusätzlichen Atemwegsdruck unterstüt− atmungsverfahren v. a. für das Weaning eignet,
zen. Atmet der Patient nicht selbst, resultiert weil die Spontanatmung des Patienten dabei
eine Apnoe. nicht beeinträchtigt wird. 149
Im SIMV−Modus (synchronized intermittent
mandatory ventilation) kann der Patient Atem− Kontrollierte Beatmungsverfahren: Kontrollier−
züge in einem gewissen Umfang selbst triggern. te Beatmungsverfahren werden bei Patienten
Fall
Hierdurch wird eine bessere Toleranz gegen− eingesetzt, bei denen die Spontanatmung –
über der maschinellen Beatmung erreicht. At− medikamentös (Relaxierung) oder erkran− 20
met der Patient nicht oder nicht ausreichend kungsbedingt – komplett ausgefallen ist. Die
selbst, wird er durch das Beatmungsgerät mit intermittierende positive Druckbeatmung IPPV
einer eingestellten Mindestfrequenz beatmet. (intermittent positive pressure ventilation)
wurde früher meist volumengesteuert (VCV =
volume controlled ventilation) durchgeführt.
Dabei werden Atemfrequenz und Atemzugvo−
lumen vorgegeben, so dass ein entsprechender
Atemwegsdruck (Pinsp) und ein entsprechendes
Atemminutenvolumen resultieren. Zusätzlich
kann eine Druckbegrenzung eingestellt wer−
den, so dass der Atemwegsdruck diesen Maxi−
malwert (Pmax) nicht überschreitet. Diese Form
wird als volumenkontrollierte druckregulierte
Beatmung bezeichnet. Eine Variante, die druck−
kontrollierte Beatmung (PCV = pressure con−
trolled ventilation) funktioniert analog: Neben
SIMV−Beatmung (ermöglicht eine Spontanatmung des Pa− der Atemfrequenz kann ein Druckniveau (DN =
tienten mit Eigenfrequenz, bei der durch interponierte syn−
Pmax) eingestellt werden, das bei der Inspira−
chronisierte maschinelle Atemzüge ein bestimmtes
Atemminutenvolumen garantiert wird) tion gehalten wird. Hierdurch resultieren varia−
bel große Atemzugvolumina mit einem dazu−
Im BiPAP−Modus (biphasic positive airway gehörigen Atemminutenvolumen. Auch dieses
pressure) existieren 2 unterschiedlich hohe Beatmungsverfahren kann zusätzlich mit einer
PEEP−Niveaus, die abwechselnd vom Gerät ge− Volumenkontrolle versehen werden, so dass ei−
neriert werden. Hierdurch entsteht quasi bei ne druckkontrollierte volumenregulierte Beat−
jedem Wechsel des Niveaus ein neuer Atemzug mung entsteht. Aufgrund des vorgegebenen
bzw. ein neues Atemzugvolumen. Die Frequenz maximalen Drucks wird die Traumatisierung
des Wechsels entspricht der Beatmungsfre− der Lunge (Scherkräfte, Barotrauma) gering ge−
quenz. Auf beiden Druckniveaus kann der Pati− halten.

Ü Fall 20 Seite 20

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Beatmungsinduzierte Komplikationen: Neben reichen. Der Patient muss Aufforderungen adä−
direkten Schädigungen der Lunge (Baro−/Volu− quat befolgen können. Ist eine inspiratorische
trauma, s. auch Fall 91) ist die respiratorassozi− Sauerstofffraktion über 40 % oder ein PEEP über
ierte Pneumonie die wichtigste und häufigste 8 mbar erforderlich, sinkt die Wahrscheinlich−
Komplikation während der maschinellen Beat− keit deutlich, dass ein Patient nach Extubation
mung. Bei der Spontanatmung ¹via naturalis“ eine ausreichende Oxygenierung erreichen
können Sekret und Bakterien durch tracheale kann. Ist nach der Extubation keine adäquate
Zilien effektiv eliminiert werden. Dies ist wäh− Spontanatmung vorhanden, muss der Patient
rend der Beatmung mit einem Tubus (bzw. ei− sofort endotracheal reintubiert werden.
ner Trachealkanüle) nicht möglich, so dass sich
häufig Pneumonien entwickeln.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
J Lungenersatzverfahren (ECMO) und
Extubationskriterien: Zur Extubation müssen
J Hochfrequenzoszillationsventilation
bestimmte Kriterien obligat erfüllt sein: Die
(HFOV)
Atemwege müssen frei sein, Schutzreflexe
J Weaning
(Schlucken, Husten) und Spontanatmung (er−
J Probleme der Langzeitbeatmung
wachsener ¹Standardpatient“: AF .7/min, V T
.450 ml, SpO2.95 %, FiO2 ,50 %) müssen aus−

150
21 Inhalative Narkoseeinleitung bei Kindern

21.1 Welche weitere Möglichkeit zur Narko− J Gasfluss, z. B.


Fall seeinleitung gibt es außer der intravenösen – Sauerstoff 4 l/min + Sevofluran 4–8Vol.−%
21 Injektion von Narkotika?
J Inhalative Narkoseeinleitung mit Inhalations−
– oder Sauerstoff 2 l/min + Lachgas 2 l/min +
Sevofluran 4–8Vol.−%
anästhetikum (z. B. Sevofluran) über Ge− J Inhalationsanästhetikum reduzieren, Lachgas
sichtsmaske ausschalten, wenn Kind eingeschlafen ist
J Fortsetzung der (assistierten) Maskenbeat−
21.2 Beschreiben Sie Ihr Vorgehen! mung, Anlage eines periphervenösen Zu−
J Geeignete Gesichtsmaske mit niedrigem gangs
Totraum wählen (z. B. Rendell−Baker−Maske) J Umstellung auf reinen Sauerstofffluss (FiO2
J Gesichtsmaske dicht aufsetzen (¹C−Griff“; s. 1,0)
Abb. Abdichten der Gesichtsmaske mit dem J Ergänzung der inhalativ erzielten Hypnose
¹C−Griff“) durch Analgetika− und Muskelrelaxanzien−
gabe
J Intubation wie üblich

21.3 Kann auf einen periphervenösen Zugang


verzichtet werden?
Der periphervenöse Zugang muss angelegt wer−
den, sobald das Kind ausreichend tief schläft,
J da zusätzlich zum Inhalationsanästhetikum
ein Analgetikum und Muskelrelaxans bei ei−
ner Intubationsnarkose verabreicht werden
müssen.
J da die Möglichkeit zur Injektion von Notfall−
medikamenten (z. B. Atropin bei Bradykardie)
jederzeit gegeben sein muss.

Abdichten der Gesichtsmaske mit dem ¹C−Griff“ beim Kind


– wegen der weichen Strukturen muss ein übermäßiger
Druck vermieden werden

Ü Fall 21 Seite 21

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J Kopf (V. temporalis superficialis, V. supra−
21.4 Welche Punktionsstellen eignen sich bei
trochlearis)
Kindern am besten für die Anlage eines peri−
J Hals (V. jugularis externa)
phervenösen Zuganges?
J Im Notfall: intraossäre Punktion erwägen (Ti−
J Handrücken (venöser Handplexus), Unter−
bia)
armvenen, Ellbeuge (V. basilica, V. cubitalis)
J Fußrücken (venöser Fußrückenplexus),
Sprunggelenk

Kommentar

Venenpunktion beim Kind: Der periphervenöse Auswahl einer passenden Maske und dem si−
Zugang gilt als Standardmaßnahme bei der cheren Beherrschen der Maskenbeatmung gro−
Narkosevorbereitung. Nicht nur die Gabe der ße Bedeutung zukommt. Spezielle Masken für
Narkotika, sondern auch die Applikation von Kinder, z. B. Rendell−Baker−Masken, zeichnen
Notfallmedikamenten soll jederzeit möglich sich durch den geringeren Totraum aus
sein. Einen venösen Zugang bei Kindern zu le− (s. Abb. Rendell−Baker−Maske für Kinder).
gen, stellt aber auch Erfahrene regelmäßig vor Eine inhalative Narkoseeinleitung kann auf
Probleme. Wichtige Voraussetzungen für eine verschiedene Art durchgeführt werden. Ein
erfolgreiche Punktion sind neben der Erfahrung mögliches Vorgehen soll kurz vorgestellt wer− 151
des Anwenders eine entsprechende Vorberei− den (s. auch Antwort zur Frage 21.2). Wichtig ist
tung der kleinen Patienten in erster Linie durch die kontinuierliche Überwachung des Kindes
eine adäquate Prämedikation mit einer ausrei− (präkordiales Stethoskop zur Überwachung
chenden Menge eines Benzodiazepins (s. Fall von Atmung und Herzfrequenz, Pulsoxyme− Fall
75). Durch Applikation einer Lokalanästhetika−
salbe (z. B. EMLA−Pflaster) kann zwar der Punk−
trie). Mit einem hohen Sauerstofffluss wird ne−
ben einer adäquaten Oxygenierung auch ein
21
tionsschmerz verringert, jedoch nicht allen rasches Anfluten des Inhalationsanästhetikums
Kindern die Angst vor der Nadel genommen erreicht. Als Trägergas kommt neben reinem
werden. Das Stauen der Vene durch einen Hel− Sauerstoff auch ein Sauerstoff−Lachgas−Ge−
fer (ein Stauschlauch ist beim Kind nicht erfor− misch in Frage. Die Konzentration des volatilen
derlich) und das damit verbundene Festhalten Anästhetikums muss hoch sein, um ein rasches
des Armes reicht bei manchen Kindern, um –
trotz Prämedikation – hysterische Reaktionen
auszulösen, die bei der insgesamt ungewohn−
ten Situation im OP durchaus verständlich sind.
Abhilfe kann eine nochmalige rektale Gabe ei−
nes Sedativums schaffen, doch wird auch diese
Maßnahme nicht immer problemlos toleriert.

Inhalative Narkoseeinleitung: Prinzipiell ist ei−


ne inhalative Narkoseeinleitung bei Patienten
jedes Lebensalters möglich. Sie wird jedoch in
der Regel nur dann angewendet, wenn eine
Punktion peripherer Venen nicht möglich ist
bzw. nicht zumutbar erscheint, d. h. in erster
Linie im pädiatrischen Bereich. Alle Inhalati−
onsanästhetika sind theoretisch geeignet, doch
hat sich Sevofluran in den letzten Jahren zu−
nehmend durchgesetzt, weil es sehr schnell an−
flutet und so rasch eine angemessene Narkose−
tiefe erreicht werden kann. Voraussetzung zur
Durchführung einer Inhalationsnarkose ist der Rendell−Baker−Maske für Kinder (a) im Vergleich zur Ge−
dichte Abschluss der Gesichtsmaske, sodass der sichtsmaske für Erwachsene (b)

Ü Fall 21 Seite 21

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Einschlafen zu erreichen. Bei Sevofluran kann fältige Fixierung ist daher wichtig. War die
man entweder von Beginn an mit der maxima− Punktion erfolgreich, wird auf reinen Sauerstoff
len Konzentration (4–8Vol.−%) arbeiten oder die umgestellt. Die Narkose wird durch Analgetika−
Konzentration schrittweise erhöhen (0,5– und Muskelrelaxanziengabe, wie bei einer re−
1,0Vol.−% pro 5–10 Atemzüge). Sobald der Pati− gulären Intubationsnarkose (s. Fall 50), ggf.
ent eingeschlafen ist, muss die Konzentration auch durch die Gabe eines Hypnotikums in ge−
des Inhalationsanästhetikums soweit gesenkt eigneter Dosierung vertieft und die Intubation
werden, dass das Kind tief genug schläft, aber kann wie gewohnt durchgeführt werden.
idealerweise noch spontan atmet. Eine assistie−
rende und bei Bedarf kontrollierte Maskenbe− Nachteile der inhalativen Narkoseeinleitung:
atmung wird kontinuierlich durchgeführt. Der Hauptnachteil bei der inhalativen Einlei−
Lachgas wird abgestellt, wenn eine ausreichen− tung ohne periphervenösen Zugang ist die feh−
de Narkosetiefe erreicht ist. Es kann notwendig lende Möglichkeit, in Notfallsituationen, z. B.
sein, das Kind während der ersten Atemzüge bei einem Laryngospasmus, umgehend Medi−
durch einen Helfer festhalten zu lassen. Manch− kamente intravenös zu applizieren. In einer
mal gelingt es auch, kooperative Kinder mit sorgfältigen Nutzen−Risiko−Abwägung muss
dem Reservoirbeutel des Kreisteils zur tiefen vorab entschieden werden, ob ein peripherve−
Inhalation zu motivieren: Die Maske wird dicht nöser Zugang unabdingbar ist oder ob eine in−
aufgesetzt, und man zeigt den Beutel des Kreis− halative Narkoseeinleitung erfolgen kann. Bei
152 teils. Dann wird das Kind aufgefordert, den unzureichender Abdichtung der Gesichtsmaske
¹Luftballon“ aufzupusten. Beim Luftholen wird kann Narkosegas austreten, in hoher Konzen−
dann ein entsprechend tiefer Atemzug genom− tration in das Umfeld gelangen und von Anwe−
Fall men – eine mehrfache Wiederholung dieses senden aufgenommen werden. Riecht es nach
kleinen Tricks führt zu einem raschen Anfluten Narkosegas, muss unbedingt der Sitz der Ge−
22 des Narkosegases und damit Einschlafen des sichtsmaske überprüft werden!
kleinen Patienten. Ein periphervenöser Zugang
wird gelegt, sobald das Kind eingeschlafen ist.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Ein Helfer muss dabei die Maskenbeatmung
J Inhalationsanästhetika
sicherstellen, während eine weitere Person in
J Intraossäre Punktion
aller Ruhe eine geeignete Punktionsstelle sucht.
J Intravenöse Einleitung
Auch jetzt muss noch mit Abwehrbewegungen
bei der Punktion gerechnet werden, eine sorg−

22 Verbrennungen

22.1 Wie bewerten Sie die Kühlung der Pa− J 1. Grades: Gesicht (4,5 %), Abdomen (9 %),
tientin? rechter Oberschenkel (4,5 %), linker Arm
Eine sofortige Kühlung ist wichtig, aber die ex− (9 %)
zessive Kühlung über 1 Stunde mit kaltem Was− J 2. Grades: rechter Arm (4,5 %)
ser ist zu lang, da eine Unterkühlung der Pati−
entin droht. Außerdem kommt es zu einer Va− 22.3 Welche weiteren relevanten Störungen
sokonstriktion und damit möglicherweise zu ei− können vorliegen?
ner Minderperfusion des verbrannten Gewebes. J Respiratorische Insuffizienz durch Lungen−
Empfehlung: maximal 10 min Kühlen mit ödembildung aufgrund eines möglichen Inha−
Wasser (20–258C) lationstraumas
J Volumenmangel R akute Niereninsuffizienz,
22.2 Wie viel Prozent der Körperoberfläche ist hypovolämischer Schock
verbrannt? J SIRS (Systemic Inflammatory Response Syn−
Wenn man die Neuner−Regel nach Wallace an− drome)
wendet, sind 27 % der Körperoberfläche I. Gra− J Kohlenmonoxidintoxikation
des und 4,5 % II. Grades verbrannt:

Ü Fall 22 Seite 22

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22.4 Mit wie viel Volumen und welchen In− 22.5 Welche Komplikationen erwarten Sie
fusionslösungen therapieren Sie die Patientin? während des weiteren intensivmedizinischen
J Parkland−Formel: Behandlungsverlaufs?
– Infusionsvolumen/24 Stunden = Verbrennungskrankheit:
4 ml * % verbrannter Körperoberfläche * kg J Organstörungen/−versagen: ARDS, Pneumo−
KG nie, Niereninsuffizienz, hepatische Dysfunk−
– Davon die Hälfte in den ersten 8 Stunden tion, Magen−/Duodenalulzera (¹Stressulze−
und je ein Viertel in den weiteren 8 Stun− ra“), paralytischer Ileus, Delir, disseminierte
den intravasale Gerinnung (DIC)
– D.h. für die Patientin 4 ml * 31,5 % * 65 kg J Septische Komplikationen: Wundinfektionen,
KG = 8190 ml Sepsis
J Kristalline Infusionslösungen (Ringer−Laktat−, J Wundheilungsstörungen: Hautnekrosen, Nar−
NaCl− oder Vollelektrolyt−Lösungen) sind zu benbildung
bevorzugen! J Schmerzen
J ZVD−Messungen durchführen

Kommentar

Definition und Ätiologie: Verbrennungen sind Klinisch muss zwischen Verbrennungsschock 153
thermische Schädigungen der Haut, die durch (Frühphase) und Verbrennungskrankheit
direkte Hitzeeinwirkung (z. B. Feuer, Explosio− (Spätphase) unterschieden werden. In der
nen), durch Kontakt mit heißen Flüssigkeiten (= Frühphase größerer Verbrennungen mit mehr
Verbrühungen, z. B. durch Fritteusenfett, Öle), als 10 % der Körperoberfläche (KOF) kommt es Fall
heiße Gegenstände (= Kontaktverbrennung),
chemische Substanzen (= chemische Verbren−
zum Verbrennungsschock: Durch die thermi−
sche Schädigung werden vasoaktive Mediato−
22
nung), elektrischen Strom (= Elektroverbren− ren (Histamine, Kinine, Prostaglandine) freige−
nung, z. B. Blitz, Hochspannungsunfall) oder setzt sowie Kapillaren geschädigt. Es kommt zu
Strahlung (z. B. Sonne, radioaktive Substanzen) einer gesteigerten Kapillarpermeabilität mit
hervorgerufen werden. Verlust von Wasser, Elektrolyten und Proteinen
(Ödembildung, Perspiratio insensibilis, Exsuda−
Epidemiologie: Leichte Verbrennungen treten tion). Letztendlich führt die Kombination von
mit einer Häufigkeit von etwa 600 Fällen pro Volumenverlust, relativem Volumenmangel,
100 000 Einwohner/Jahr auf. Schwere Verbren− Gewebeazidose und Mikrozirkulationsstörun−
nungen sind mit etwa 2–5 Fällen/100 000 Ein− gen zum Schock. Die eigentliche Gefahr für
wohner/Jahr vergleichsweise selten, sie zählen den Patienten birgt die Verbrennungskrank−
zu den schwersten Verletzungen des Men− heit, die meist am 2. oder 3. Tag nach dem
schen. Drei Viertel der Verbrennungen werden Trauma auftritt und durch generalisierte Or−
sich bei Freizeitaktivitäten zugezogen, lediglich gandysfunktionen und septische Komplikatio−
ein Viertel der Fälle sind Arbeitsunfälle. Ver− nen gekennzeichnet ist (s. Antwort zur Frage
brennungen zählen zu den häufigsten Verlet− 22.5).
zungen bei Kindern. Die Schwere der Verbrennungen und damit
die Auswirkungen auf den Organismus kann
Pathophysiologie, Einteilung und Klinik: Das anhand der Tiefe (Schweregrad, s. Tab.) und
Ausmaß der thermischen Schädigung wird der Oberflächenausdehnung (Neuner− bzw.
durch Temperatur und Dauer der Hitzeeinwir− Handflächenregel, s. Abb.) abgeschätzt werden.
kung bedingt. Bei Temperaturen um 458C ent− Bei Kindern muss die Neuner−Regel modifiziert
stehen meist nur Erytheme, ab 558C zusätzlich werden, da der Anteil des Kopfes größer und
Blasen. Liegt die Temperatur über 608C können der Anteil Beine geringer an der Körperoberflä−
durch Proteindenaturierung Gewebenekrosen che ist als beim Erwachsenen. Als Faustregel
entstehen. gilt hier:

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Verbrennungsgrade
Grad Schädigungstiefe Klinik Heilung
I Epidermis Erythem, Ödem Restitutio ad integrum
IIa + obere Dermis Blasenbildung, Erythem, Schmerz Restitutio ad integrum
IIb + tiefe Dermis Blasenbildung, Erythem, Schmerz Abheilung unter Narbenbildung
III + Subkutis Nekrosen, Schorf, kein Schmerz Narben−/Keloidbildung
IV + Muskeln/Sehnen/ Verkohlung, kein Schmerz Amputation
Knochen

biologischen Materialien führt zur Bildung


von Reizgasen (z. B. Ammoniak, Salzsäure), die
bei der Inhalation zu Schleimhautschäden, Au−
gentränen oder Husten führen. Nitrosegase ge−
langen auch in die tieferen Atemwege. Nach
einem meist unauffälligen symptomfreien In−
tervall treten Reizerscheinungen auf. Allein die
Anamnese (Exposition) sollte Anlass zur Thera−
pie geben. Glukokortikoidhaltige Sprays (z. B.
154 Berodual) oder b−Sympathomimetikahaltige
Sprays (z. B. Berotec) können appliziert werden,
obwohl deren Wirkung beim Inhalationstrau−
ma nicht eindeutig belegt ist.
Fall
22 Diagnostik: Die Diagnose wird anhand von
Anamnese und klinischer Untersuchung ge−
stellt. Dabei ist anfangs das Ausmaß der Schä−
digung noch nicht eindeutig zu bestimmen, da
das Gewebe die gespeicherte Wärme langsam
wieder abgibt (sog. Nachbrennen), was zu einer
weiteren Schädigung im Verlauf führen kann.
Neunerregel nach Wallace (Abschätzung der verbrannten
Körperoberfläche beim Erwachsenen) und Handflächenre− Therapie: Die wichtigsten Erstmaßnahmen
gel sind die Entfernung der Kleidung, um die Hit−
zeeinwirkung auf das Gewebe zu unterbrechen,
J Kinder/Jugendliche $10 Jahre: wie Erwach− sowie die Kühlung des verbrannten Körperge−
sene webes (s. Antwort zur Frage 22.1), um eine
J Kinder ,10 Jahre: pro Lebensjahr zum Kopf Schmerzlinderung und Begrenzung des Sekun−
1 % hinzuzählen und 0,5 % von den Beinen därschadens zu erreichen. Weiterhin ist auf−
abziehen. grund der akuten Hypovolämie und des poten−
ziellen Verbrennungsschocks bei brandverletz−
Bei Kindern und Erwachsenen gilt gleicherma− ten Patienten eine Volumensubstitution sehr
ßen die Handflächenregel: Handfläche des Pati− wichtig. Hier eignen sich besonders kristalline
enten inklusive Finger entsprechen etwa 1 % der Infusionslösungen. Kolloidale Volumenersatz−
Körperoberfläche. mittel bergen das Risiko der Extravasation (Ab−
lagerung der Makromoleküle im Interstitium
Komplikation Inhalationstrauma: Bei der Inha− durch gesteigerte Kapilarpermeabilität) und
lation von heißen und toxischen Gasen, wie sie fördern möglicherweise die Bildung eines Ver−
bei der Verbrennung entstehen können, wer− brennungsödems. Für die Abschätzung des
den die Bronchien oder Alveolen geschädigt Flüssigkeitsbedarfs zur Volumensubstitution
und dadurch ein toxisches Lungenödem mit bei Brandverletzten eignet sich die Parkland−
Husten, Dyspnoe und Bronchospastik ausge− Formel (s. Antwort zur Frage 22.4). Mit dieser
löst. Die Verbrennung von Kunststoffen oder Volumentherapie sollte eine stündliche Urin−

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ausscheidung von 1 ml/kg KG erreicht werden. einer adäquaten Kühlung das Aufbringen eines
Eine (Analgo−)Sedierung, z. B. mit Midazolam Salbenverbandes (z. B. Bepanthen, Betaisodon−
und Fentanyl, ist bei Patienten mit mittel− na, Flammazine). Oberflächliche Verbrennun−
schweren großflächigen Verbrennungen erfor− gen II. Grades (= IIa) werden in identischer Art
derlich, da diese Verbrennungen stärkste und Weise versorgt. Zusätzlich ist ggf. eine Bla−
Schmerzen verursachen. Bei großflächigen Ver− senabtragung erforderlich. Tiefe Verbrennun−
brennungen besteht immer ein erhöhtes Infek− gen II. Grades (= IIb) werden operativ durch
tionsrisiko, so dass hier nach Möglichkeit gut Nekrosektomie und Spalthautdeckung ver−
gewebegängige, Erreger−spezifische Antibiotika sorgt. Schwere Verbrennungen müssen in einer
eingesetzt werden sollten. Bei jedem Verbren− Spezialklinik für Brandverletzte versorgt wer−
nungspatienten muss eine Tetanusprophylaxe den. Als Indikationen für die Aufnahme gelten:
erfolgen. Bei Patienten mit manifestem Schock Verbrennung .30 % der KOF (bei Kindern 10–
ist eine standardisierte Schocktherapie durch− 15 %) II. und III. Grades, Verbrennungen des Ge−
zuführen: Sicherung der Atemwege, Sauerstoff− sichts, Inhalationstrauma mit Hautverbren−
gabe, ggf. Intubation und Beatmung sowie nungen, schwere elektrische oder chemische
Kreislaufstabilisierung (Volumensubstitution, Verletzungen.
Katecholamingabe). Ein Monitoring (Blut−
druckmessung, EKG, Pulsoxymetrie und Blut−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
gasanalyse) ist obligat durchzuführen.
J Sofortmaßnahmen bei Verbrennungen 155
Verbrennungen I. Grades können meist am−
J Unterkühlung/Erfrierung
bulant versorgt werden. Oftmals genügt nach

23 Innerklinischer Transport von Intensivpatienten Fall


23
23.1 Können Sie die Patientin für die Zeit der (z. B. Hypo−/Hypertension, Arrhytmien, Hy−
Verlegung von der Intensivstation in den OP mit poxämie) auftreten können. Diese müssen
einem Beatmungsbeutel beatmen? sofort erkannt und therapiert werden. Ein
J Unterbrechung der differenzierten Beatmung entsprechendes Transportmonitoring muss
sollte bei Intensivpatienten vermieden wer− daher unbedingt mitgeführt werden.
den: J Paralleles Monitoring mehrerer Parameter
– Idealerweise Intensivrespirator mit in den (EKG, Pulsoxymetrie, arterielle Blutdruckmes−
OP nehmen sung) führt zu größerer Sicherheit für den
– Falls Gerätewechsel notwendig: Tubus in Patienten durch früheres Erkennen von
Inspirationsphase abklemmen (¹inspiratory Veränderungen und Störungen auch bei Aus−
hold“), um einen PEEP−Verlust zu vermei− fall eines Messparameters
den
J Beatmungsbeutel muss bei Transporten intu− 23.3 Was unternehmen Sie?
bierter und beatmeter Patienten immer mit− J Sorgfältige Überprüfung der Tubuslage: Aus−
geführt werden, falls es zum Geräteausfall schluss einer zu tiefen Lage des Endotra−
kommt (Akku, Gasversorgung) chealtubus:
J Zur Beatmung ist der Beatmungsbeutel nur – Abschätzung der Tubuslage anhand der
im Notfall geeignet, Oxygenierung mit Inten− Markierung am Tubus
sivrespirator erheblich besser – ggf. Zurückziehen des Tubus nach Entblo−
cken, erneute Kontrolle durch Auskulta−
23.2 Stimmen Sie zu? tion
J Unterbrechung des (invasiven) Monitorings J Beurteilung des letzten Röntgenbild des Tho−
bei einem katecholaminpflichtigen, intubier− rax: Ausschluss einer Atelektase eines Teils
ten und beatmeten Patienten ist in keiner der linken Lunge (ggf. Rekrutierungsmanöver
Weise gerechtfertigt, da jederzeit hämodyna− durchführen [Blähen der Lunge], danach er−
mische und respiratorische Komplikationen neute Auskultation)

Ü Fall 23 Seite 23

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23.4 Scha Ètzen Sie den Transport von Intensiv− – Entfernen von venösen Zugängen oder
Èhrlich ein?
patienten als gefa Thoraxdrainagen
J Transporte während des Aufenthaltes auf der J Einzelereignisse sind häufig ohne unmittelba−
Intensivstation stellen eine der fehlerträchtig− ren Einfluss auf den Patientenzustand, da sie
sten Phasen während des stationären Aufent− – zufällig oder aufgrund etablierter Kontroll−
haltes dar. mechanismen – rechtzeitig bemerkt und be−
J Häufigkeit von ¹Missgeschicken“ (versehent− hoben werden. Durch Kombination oder
liche Unterbrechung von Monitoring und Summation mehrerer ¹Missgeschicke“ kann
Therapie) bei innerklinischen Transporten es aber zu gravierenden Zwischenfällen kom−
beträgt bis zu 35 %, Beispiele: men, die den Zustand des Patienten be−
– Diskonnektionen, Abknicken von Leitun− einträchtigen (Morbidität und Mortalität)
gen, Beatmungsschläuchen J Sorgfältige Vorbereitung und hohe Aufmerk−
– Versehentliches Abschalten oder Nicht−Ein− samkeit bei innerklinischer Verlegung von In−
schalten von Geräten tensivpatienten (ebenso wie beim Interhospi−
– Akzidentelle Dislokation von Zuleitungen, taltransfer) notwendig
Endotrachealtubus oder Trachealkanüle

Kommentar

156
Zahlreiche Faktoren können eine Verschlech− wesentlich genauere Überwachung der hämo−
terung des Patientenzustandes durch den dynamischen Situation als die intermittierende
oder während des Transportes verursachen. nichtinvasive Messung unter Transportbedin−
Fall Dabei muss unterschieden werden zwischen gungen. Die Unterbrechung der arteriellen
Beeinträchtigungen, die direkt aus Transport− Blutdruckmessung für den Transport ist nicht
23 maßnahmen oder der Unterlassung von ent− sinnvoll, denn sie wird als sicherste Methode
sprechenden Maßnahmen oder organisatori− der Überwachung eingestuft. Auch weitere Be−
schen Versäumnissen resultieren und solchen, standteile des invasiven Monitorings, z. B. die
die aus der Erkrankung des Patienten erklär− Messung des intrakraniellen Drucks (ICP), soll−
bar sind. ten auf dem Transport fortgesetzt werden. Dies
macht die Verfügbarkeit entsprechender Moni−
Monitoring auf dem Transport: Zur Transport− toren notwendig, die für die Verlegung von In−
begleitung sollten immer mindestens 2 Perso− tensivpatienten vorgehalten werden müssen.
nen – ein sachkundiger Arzt und eine Pflege− Der Anschluss des Transportmonitors (falls
kraft – eingesetzt werden. Dies erhöht zum ei− das Monitoring nicht komplett von der Inten−
nen die Wahrscheinlichkeit, dass Probleme sivstation übernommen werden kann) sollte
frühzeitig erkannt werden, zum anderen kann parallel zum laufenden Monitoring erfolgen.
immer eine Betreuung des Patienten erfolgen, Der Vergleich der Werte nach dem Wechsel
während eine Person Hilfe holt. des Monitors erlaubt eine Einschätzung, ob
Das Monitoring hämodynamischer Parame− die Messwerte plausibel sind.
ter ist beim Intensivpatienten in der Regel kon− Eine Sonderstellung nimmt die Messung des
tinuierlich notwendig. Lagerungsmaßnahmen pulmonalarteriellen Drucks (PAP) ein: Dieses
führen bei Patienten häufig zu ausgeprägten sollte unter Transportbedingungen nicht erfol−
Stressreaktionen mit Schwankungen der Herz− gen. Der Pulmonaliskatheter sollte für Trans−
frequenz und des Blutdrucks. Daher können porte unbedingt in den rechten Vorhof des Her−
jederzeit Interventionen (z. B. Vertiefung der zens zurückgezogen werden (¹ZVK−Position“),
Analgosedierung, Anpassung der Katechol− um eine Arretierung des Ballons in Wedge−Po−
amindosis) erforderlich werden, die nur recht− sition (Blockade einer Lungenarterie) zu ver−
zeitig erfolgen können, wenn Kreislaufverände− meiden, die zu einer Minderdurchblutung ei−
rungen auch erkannt werden. Neben dem Stan− nes Teils der Lunge führt.
dardmonitoring mit EKG und Pulsoxymetrie
sollte auch der Blutdruck überwacht werden. Medikamentöse Therapie auf dem Transport:
Die arterielle Blutdruckmessung erlaubt eine Bei vielen Intensivpatienten ist eine Katechol−

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amintherapie notwendig, die auch während des Druckluft) muss verfügbar sein. Wo immer
Transportes ohne Unterbrechungen fortgeführt möglich sollte die zentrale Gas− und Stromver−
werden muss. Eine ausreichende Anzahl von sorgung genutzt werden, um für unvorhergese−
Perfusoren, die so fixiert sind, dass keine Ver− hene Verzögerungen (z. B. Warten auf Fahr−
änderung der Katecholamindosis durch ständi− stuhl) Reserven zu haben.
ge Höhenwechsel erfolgt, sollte mitgeführt
werden. Zusätzlich müssen Perfusoren für die Medizinproduktegesetz: Die gesamte apparati−
Fortführung der Analgosedierung vorhanden ve Ausstattung ist nutzlos, wenn das eingesetz−
sein. Um bei Notfallsituationen sofort reagieren te Personal nicht ausreichend in die Bedienung
zu können, hat es sich bewährt, einen komplett eingewiesen ist. Die rein formelle Einweisung
ausgestatteten Notfallkoffer bei jedem Trans− nach Medizinproduktegesetz (MPG) ist zwar
port von Intensivpatienten mitzuführen. unabdingbar, letztlich aber nicht ausreichend,
sondern muss durch aktiven Gebrauch der Me−
Beatmungstherapie auf dem Transport: Eine dizingeräte ergänzt werden, um eine vernünf−
differenzierte Beatmung von Intensivpatienten tige Bediensicherheit zu erzielen. Nur so kann
ist mit einfachen Beatmungsgeräten (z. B. Me− bei Problemen und Zwischenfällen adäquat
dumat, Oxylog) nicht möglich. Die Einstellmög− reagiert werden.
lichkeiten einer Frequenz und eines Atemzug−
volumens mit ungenauen Drehknöpfen und Faktor ¹Mensch“: Die komplexe intensivmedi−
ohne Messmöglichkeit, bei Geräten älterer Bau− zinische Versorgung kritisch kranker Patienten 157
art auch ohne jegliche Alarmfunktionen (Dis− gilt als einer der fehlerträchtigsten Bereiche der
konnektion, Stenose), und ein aufgestecktes stationären Krankenversorgung. ¹Missgeschi−
PEEP−Ventil erlauben in keinem Fall eine siche− cke“ und Zwischenfälle sind dabei – wie in an− Fall
re und adäquate Beatmung eines Intensivpa− deren hochtechnisierten Bereichen – in einem
tienten auf dem Transport. Vor der Übernahme hohen Anteil auf ¹menschliches Versagen“ zu− 23
des Patienten sollten die eingestellten Beat− rückzuführen. Zur Vermeidung von Zwischen−
mungsparameter genau überprüft und nach fällen und ¹Missgeschicken“ ist neben einem
Möglichkeit beibehalten werden, wenn keine Problembewusstsein aller Beteiligten das Be−
medizinischen Gründe für Änderungen spre− folgen einfacher Grundsätze hilfreich: Ein
chen. Die Alarmgrenzen des Beatmungsgeräts wichtiges Grundprinzip beim Transport von In−
sollten entsprechend eng eingestellt werden, tensivpatienten ist die ¹Rückfallebene“(¹Plan
um Veränderungen frühzeitig erkennen zu B“), für den Fall, das z. B. Geräte ausfallen. Dies
können. Die Beatmung des Intensivpatienten betrifft z. B. die Versorgungssysteme wie Gas−
mit einem Handbeatmungsbeutel auf dem und Energievorrat, das Mitführen von Beat−
Weg von der Station zum OP und umgekehrt mungsbeutel und die Anzahl der verfügbaren
muss abgelehnt werden. Die Oxygenierung ist Perfusoren (Mindestzahl: aktueller Bedarf + 1).
schlechter, und die mechanische Beanspru−
chung der Lunge höher. Ein Beatmungsbeutel
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
muss dennoch immer mitgeführt werden,
J Medizinproduktgesetz (MPG)
wenn beatmete Patienten verlegt werden, um
J Interhospitaltransfer
beim Ausfall des Beatmungsgerätes eine –
J Übergabe des Intensivpatienten am
wenn auch einfache – Beatmungsmöglichkeit
Zielort
zu haben. Ein entsprechender Gasvorrat (Sau−
erstoff, abhängig vom Beatmungsgerät ggf.

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24 Maligne Hyperthermie (MH)

24.1 Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie 24.3 Welches Medikament sollten Sie so
stellen? Nennen Sie die wichtigen Symptome bei schnell wie möglich applizieren?
diesem Patienten! Dantrolen: z. B. Dantrolen−Natrium 2,5 mg/kg
J Maligne Hyperthermie (MH) KG i. v. als Bolus, anschließend 10 mg/kg KG
J Hinweisende Symptome: Masseterspasmus über 24 Stunden; Dosiserhöhung und Wieder−
nach Succinylcholin, rascher Anstieg des holung der Bolusgabe möglich, orientiert sich
CO2−Partialdrucks, Tachykardie, ventrikuläre an Rückbildung der Symptome (s. auch Kom−
Extrasystolen, Abfall der Sauerstoffsättigung mentar)

24.2 Welche vordringlichen Maßnahmen 24.4 Kann die Operation problemlos durch−
müssen Sie einleiten? geführt werden?
J Beendigung der Zufuhr von Triggersub− J Verschiebung des Eingriffs muss unbedingt
stanzen: Sevofluran abstellen, Narkosegas− erwogen werden!
verdampfer vom Gerät entfernen J Sorgfältiges Abwägen der OP−Dringlichkeit
J Beatmung mit reinem Sauerstoff (.10 l/min) und der lebensbedrohlichen (Verdachts−)
J Hyperventilation (Ziel: Erreichen von norma− Diagnose ¹Maligne Hyperthermie“
158 len endtidalen paCO2−Werten) J Abstimmung mit Operateur über weiteres
J Narkosevertiefung mit Fentanyl und Propofol Procedere
(TIVA) zur Reduktion des Sauerstoffver−
brauchs, Relaxierung mit nichtdepolarisieren− 24.5 Welche Maßnahmen sollten Sie einlei−
Fall dem Muskelrelaxans ten, wenn der Patient die akute Erkrankung
24 J Kontinuierliche Temperaturmessung
J Blutgasanalyse: Hypoxie?, Hyperkapnie?
überstanden hat?
J Aufklärung des Patienten und blutsverwand−
J Blutentnahme (Kalium, Laktat, Myoglobin, ter Angehöriger (autosomal−dominanter Erb−
ASAT [GOT], ALAT [GPT], CK): Verlaufsbeur− gang mit unterschiedlicher Expressivität wird
teilung, Rhabdomyolyse? als Ursache vermutet) zur Vermeidung weite−
rer Zwischenfälle
J Anästhesieausweis ausstellen
J Abklärung des MH−Verdachts durch ein ge−
eignetes Zentrum (Untersuchung von Patient
und Blutsverwandten, in−vitro−Kontrakturtest,
Muskelbiopsie)
Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Die maligne erhöhten Energieverbrauch mit vermehrter


Hyperthermie (MH) ist eine gefährliche Kom− Wärmeproduktion auslösen. Der zelluläre
plikation der Allgemeinanästhesie und führt Energiehaushalt kann derart gestört sein, dass
unbehandelt in 70 bis 80 % der Fälle zum Tode. es zum Zelltod kommt.
Sie wird als Myopathie klassifiziert, bei der es
durch einen Gendefekt unter Einfluss bestimm− Epidemiologie: Mit einem Auftreten der malig−
ter anästhesiologischer Triggersubstanzen (alle nen Hyperthermie muss in Deutschland mit
Inhalationsanästhetika [z. B. Isofluran, Sevoflu− einer Häufigkeit von 1:60 000 gerechnet wer−
ran, Halothan], depolarisierende Muskelrela− den. Eine genetische Veranlagung wird bei ei−
xanzien) zu einer verstärkten intrazellulären nem von 10 000 Patienten gefunden. Ein ge−
Kalziumfreisetzung in der Skelettmuskulatur häuftes Vorkommen bei Männern sowie im
kommt. Der betroffene Kalziumkanal des sar− Kindes− und Jugendalter gilt als wahrschein−
koplasmatischen Retikulums setzt Kalziumio− lich. Die maligne Hyperthermie konnte welt−
nen frei, die durch Erhöhung der kontraktilen weit nachgewiesen werden, allerdings gibt es
Aktivität der Muskelzelle unter anderem einen Regionen mit erhöhtem Auftreten.

Ü Fall 24 Seite 24

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Klinik: Über die Hälfte aller Fälle verläuft mild von Narkosegas durch den Patienten als nicht
mit geringer Symptomatik. Bei der so genann− indiziert. Die Beatmung wird mit reinem Sau−
ten abortiven Verlaufsform findet sich ein erstoff fortgesetzt, der Frischgasfluss sollte 10 l/
leichter Masseterspasmus, der problemlos min überschreiten. Es kann notwendig werden,
überwunden werden kann, sowie Fieber im das Atemzugvolumen auf ein Mehrfaches (3−
postoperativen Verlauf. Bei etwa einem Fünftel bis 4faches) der Norm zu erhöhen, um endti−
der MH−Fälle tritt lediglich ein Masseterspas− dale Normwerte der CO2−Konzentration zu er−
mus auf, ohne dass weitere Symptome nachge− reichen. Die Narkose muss als totale intravenö−
wiesen werden können. Ein typischer fulminan− se Anästhesie (TIVA) mit Propofol und einem
ter Verlauf wie im beschriebenen Fall bietet Opioid fortgesetzt werden, zur Relaxierung
wichtige Frühsymptome wie tachykarde Herz− können alle nichtdepolarisierenden Muskelre−
rhythmusstörungen (bis hin zum Herz−Kreis− laxanzien eingesetzt werden.
lauf−Stillstand), Kreislaufinstabilität und einen Die schnellstmögliche Infusion von Dantro−
ausgeprägten Anstieg der exspiratorischen len (s. Antwort zur Frage 24.3) gilt als einzige
CO2−Konzentration. Der Absorber des Narkose− kausale Therapiemöglichkeit und setzt die Auf−
kreisteils kann im Rahmen des starken Anstiegs bewahrung an einem allgemein bekannten,
der CO2−Produktion stark erwärmt sein (Entste− zentralen und jederzeit zugänglichen Ort im
hung von Wärme durch die ablaufende chemi− OP−Bereich voraus. Es handelt sich um eine Tro−
sche Reaktion). Ein Masseterspasmus und eine ckensubstanz, die erst aufgelöst werden muss.
generalisierte Muskelrigidität (in etwa der Eine Flasche enthält 20 mg Dantrolen−Natrium 159
Hälfte der Fälle) können zusätzliche Warnhin− sowie 3 g Mannitol. Die Initialdosis von 2,5 mg/
weise sein. Die eigentlich namensgebende Hy− kg KG bedeutet bei einem 80 kg schweren Pa−
perthermie entwickelt sich erst verzögert, bei tienten, dass 10 Flaschen Dantrolen mit je Fall
der Hälfte der Patienten bleibt die Körpertem− 20 mg Wirkstoff zunächst vorbereitet und dann
peratur unter 398C. Die Temperaturdifferenz, infundiert werden müssen. Dies beschäftigt ei− 24
also das Ausmaß des Anstiegs der Temperatur, nen Helfer vollständig, zumal bei fehlendem
ist von wesentlich größerer Bedeutung als die Erfolg eine Repetition nach jeweils 5 Minuten
absolute Körpertemperatur. vorgesehen ist (bis zum Sistieren der MH−
Symptome und der Normalisierung der hyper−
Erstmaßnahmen (Diagnostik und Therapie): metabolen Stoffwechsellage). Wird eine Dosis
Aufgrund der hohen Variabilität des klinischen von 20 mg/kg KG überschritten, muss die Dia−
Erscheinungsbildes muss bereits beim Ver− gnose MH überdacht werden. Differenzialdia−
dacht auf das Vorliegen einer MH eine Therapie gnosen können z. B. eine anaphylaktische Reak−
eingeleitet werden, um prognoseverschlech− tion oder ein Phäochromozytom sein. Wenn die
ternde Verzögerungen zu vermeiden. Eine Er− Ersttherapie erfolgreich war, soll die nachfol−
höhung der Körpertemperatur entwickelt sich gende Gabe von 10 mg/kg KG über 24 Stunden
erst allmählich und darf auf keinen Fall abge− ein Wiederauftreten von Symptomen der ma−
wartet werden, auch wenn sie die Diagnose− lignen Hyperthermie verhindern.
stellung erheblich vereinfacht. Zur Einleitung Zur Pufferung einer metabolische Azidose
einer effektiven Therapie der MH gehört unbe− wird Natriumbikarbonat entsprechend der
dingt die Absprache mit allen Beteiligten und Blutgasanalyse verabreicht. Bessern sich aufge−
die Kommunikation bezüglich der potenziell tretene Herzrhythmusstörungen nach Dantro−
lebensbedrohlichen Situation für den Patien− lengabe nicht, kann die Gabe eines b−Blockers
ten. Die Zufuhr von Triggersubstanzen (im be− indiziert sein. Mit einer Glukose−Insulin−Infu−
schriebenen Fall Gabe von Succinylcholin zur sion kann – zusätzlich zu einer Diuretikagabe
Einleitung und Sevofluran als Inhalationsanäs− (z. B. Furosemid) – die Hyperkaliämie thera−
thetikum) muss sofort unterbrochen werden. piert werden.
Der Narkosegasverdampfer sollte vom Narko− Ein kontinuierliches Monitoring der Beat−
segerät entfernt werden. Ein Austausch des mungs− und Kreislaufparameter (Herzrhyth−
Narkosegerätes gilt wegen der Unterbrechung musstörungen!) sollte in der Anästhesie eine
der Beatmung, möglicher Zeitverluste bei der Selbstverständlichkeit sein. Eine ösophageale
Umsetzung nachfolgender Maßnahmen und oder rektale Temperaturüberwachung kann
der ohnehin weiter bestehenden Abatmung rasch initiiert werden und erlaubt eine gute

Ü Fall 24 Seite 24

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Verlaufsbeurteilung. In der Blutgasanalyse fin− grund der Kalziumverschiebungen persistieren
det sich in der Regel eine metabolische Azidose und machen ein durchgängiges EKG−Monito−
neben einer massiven Hyperkapnie und einer ring unabdingbar sowie ggf. eine Therapie er−
Hypoxämie. Um eine Rhabdomyolyse erkennen forderlich. Die intensivmedizinische Überwa−
zu können und den Rückgang bzw. Fortbestand chung muss bis zur vollständigen Rückbildung
der Symptomatik besser einschätzen zu kön− der Symptomatik und Stabilisierung des Pati−
nen, müssen Kalium, Laktat, Myoglobin, ALT enten fortgesetzt werden.
(GPT), AST (GOT) und CK frühzeitig bestimmt
und in 4− bis 6−stündigen Intervallen kontrol− Prophylaxe: Die Durchführung von Anästhe−
liert werden. sien bei Patienten mit Verdacht auf oder gesi−
cherter MH−Disposition berücksichtigt einige
Durchführung/Abbruch der OP: s. Antwort zur wenige Grundprinzipien: Eine Prämedikation
Frage 24.4. Die Entscheidung zum weiteren mit Benzodiazepinen und ggf. einem b−Blocker
operativen Vorgehen in Absprache mit dem ist sinnvoll. Wann immer möglich sollte auf
Operateur ist wesentlich vom Zeitpunkt der eine Allgemeinanästhesie verzichtet und ein
Diagnosestellung der MH und der Dringlichkeit regionalanästhesiologisches Verfahren gewählt
des Eingriffs abhängig: Wenn der Eingriff nicht werden. Wird eine Vollnarkose durchgeführt,
begonnen wurde und keine vitale Indikation muss auf Triggersubstanzen verzichtet werden.
besteht, sollte er möglichst verschoben werden. Als sicher, d. h. ohne Triggereffekt, gelten Bar−
160 Läuft die Operation, sollte eine rasche Beendi− biturate, Propofol, Benzodiazepine, Opioide,
gung angestrebt werden. Lachgas und nichtdepolarisierende Muskelrela−
xanzien. Das Kreissystem des Narkosegeräts
Fall Sekundärmaßnahmen (Diagnostik und Thera− sollte keine Inhalationsanästhetika enthalten
pie): Meist ist der Temperaturanstieg ein Spät− (Spülen mit reinem Sauerstoff, Alternative: Be−
24 symptom und dessen Therapie daher zweitran− atmungsgerät von der Intensivstation). Alle
gig, auch wenn der Name ¹maligne Hyperther− Narkosegasverdampfer sollten entfernt wer−
mie“ dieses Thema wichtiger erscheinen lässt den, um ein unbeabsichtigtes Aufdrehen zu
als die oben genannten Erstmaßnahmen. Die verhindern. Dantrolen sollte bereitgestellt wer−
Kühlung zur Senkung der Körpertemperatur den, eine prophylaktische Gabe wird nicht
gehört daher eher zu den Maßnahmen mit ge− empfohlen. Bei den präoperativen Laborkon−
ringerer Dringlichkeit. Wenn eine Oberflächen− trollen sollten die Transaminasen (ALT, AST)
kühlung (z. B. mit Kältekompressen) oder die und der CK−Spiegel als Ausgangsbefunde be−
Infusion kalter Lösungen durchgeführt wird, stimmt werden.
muss auf ein kontinuierliches Temperaturmo−
nitoring geachtet werden. Die Anlage eines zu− Prognose: Die Letalität konnte in der jüngeren
sätzlichen großlumigen periphervenösen Zu− Vergangenheit durch die Sensibilisierung der
ganges, einer arteriellen Kanüle und eines zen− Anästhesisten für die frühzeitige Erkennung
tralvenösen Zugangs sollten in dieser Phase von Warnsymptomen (Tachykardie, Hyperkap−
durchgeführt werden, falls diese Maßnahmen nie, Masseterspasmus, Sättigungsabfall) und
nicht im Rahmen der allgemeinen OP−Vorberei− die Einführung von Dantrolen auf deutlich un−
tung durchgeführt wurden. Auch das Legen ei− ter 10 % gesenkt werden.
nes Blasenkatheters zur Überwachung der Nie−
renfunktion ist angezeigt.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Der Patient muss im Anschluss unbedingt
J Tests zur Erkennung der MH−Dispo−
intensivmedizinisch überwacht werden, um
sition
die begonnenen Maßnahmen adäquat fortset−
J Narkosezwischenfall: Anaphylaxie
zen zu können. So können die in der Frühphase
aufgetretenen Herzrhythmusstörungen auf−

Ü Fall 24 Seite 24

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25 (Spannungs−)Pneumothorax

25.1 Mit welchen Verletzungen müssen Sie 25.4 Befunden Sie den Röntgen−Thorax, den
aufgrund des Unfallhergangs rechnen? Sie wegen der Zustandsverschlechterung des
Rippen(serien)frakturen, Sternumfraktur, Lun− Patienten veranlasst hatten!
genkontusion, Trachearuptur, Bronchusanriss/− J Pneumothorax rechts apikal
abriss, Mediastinalemphysem, Hämatothorax, J Pleurakalzifikation rechts
(Spannungs−)Pneumothorax, Herzkontusion, Pe−
rikardtamponade, Verletzung von Bauchorga− 25.5 Welches ist die kausale Therapie, und
nen (z. B. Milzruptur, Leberruptur), Beckenring− wie gehen Sie vor?
fraktur, Wirbelsäulen− und Extremitätenfraktu− J Anlage einer Thoraxdrainage rechts: 4. ICR in
ren, muskuläre Verletzungen, Hämatome der mittleren Axillarlinie (Bülau−Position)
J Procedere:
25.2 Wie überwachen Sie den Patienten adä− – Patient in Rückenlage
quat auf der Intensivstation? – Großflächige Desinfektion, mit sterilen
J Pulsoxymetrie (kontinuierlich): Sauerstoff− Tüchern abkleben
sättigung – Lokalanästhesie (möglichst mittlere Axil−
J EKG, Blutdruck (nichtinvasiv alle 5 min oder larlinie im 4. ICR), ggf. Sedierung und In−
arteriell kontinuierlich), Puls: Überwachen tubation 161
der Herz−Kreislauf−Funktion
J Blutgasanalyse (alle 4 h): Hb−Kontrolle, Sauer−
stoffsättigung
J Labor: Blutbild alle 12–24 h, CK und Myoglo− Fall
bin im Serum (muskuläres Trauma R Rhab− 25
domyolyse R Nierenversagen)
J Sonographie von Abdomen und Thorax (bei
Aufnahme und nach 6 h): freie Flüssigkeit?
J Blasenkatheter: Überwachen der Diurese

25.3 Welche Komplikation ist am


wahrscheinlichsten? Wie verifizieren Sie nun
Ihre Vermutung?
J Komplikation: Pneumothorax (oder Häma−
topneumothorax) rechts; Begründung:
plötzlich einsetzende und rasch zunehmende
Luftnot, Abfall der Sauerstoffsättigung, BGA
(paO2 Q, paCO2 q), Perkussion (hypersono−
rer Klopfschall), Auskultation (abgeschwäch−
tes Atemgeräusch)
J Diagnostik:
– Sonographie des Thorax: Erguss? Luft?
– ggf. CT/Röntgen−Thorax: strukturfreier,
luftleerer Raum zwischen kollabierten Lun−
gengewebe und Thoraxwand?, Erguss?,
Verlagerung des Mediastinums?
– ggf. Punktion mit Venenverweilkanüle
G14 in Monaldiposition (2. oder 3. ICR in
der Medioklavikularlinie)

Anlage einer Thoraxdrainage

Ü Fall 25 Seite 25

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– Hautinzision schräg entlang der Rippen ab Hautniveau unter digitaler Kontrolle
(ca. 3–4 cm Länge) (cave: keinen Trokar verwenden, wegen
– Stumpfe Präparation in die Tiefe (cave: In− Verletzungsgefahr der Lunge!)
terkostalarterien/−venen/−nerven!) – Anschluss eines Ventils
– Durchtrennen der Interkostalmuskulatur – Drainage annähen
und der Pleura – Steriler Verband
– Kurzes Austasten des Thorax mit einem – Röntgen−Thorax: Lagekontrolle der Tho−
Finger raxdrainage; Überwachen des Therapieer−
– Einlage einer Drainage (26 Charriere folges
[= Ch]) möglichst nach dorsal, ca. 15 cm

Kommentar

Definition: Beim Pneumothorax befindet sich Sonderform des offenen Pneumothorax ist der
Luft im Pleuraspalt. Dadurch wird der norma− Spannungspneumothorax bei dem durch einen
lerweise negative intrapleurale Druck aufgeho− Ventilmechanismus während der Inspiration
ben; dies führt aufgrund des elastischen Lun− Luft in den Pleuraspalt gelangt, die bei der Ex−
gengewebes zum Kollabieren der Lunge. spiration nicht mehr entweichen kann. Es
kommt zu einer zunehmenden intrapleuralen
162 Einteilung und Ätiopathogenese: Beim Pneu− Drucksteigerung, wobei sich das Mediastinum
mothorax werden offener (Verbindung des zur gesunden Seite verlagert. Es droht die Kom−
Pleuraspalts mit der Außenluft durch Verlet− pression von nichtkollabiertem Lungengewebe,
zungen der Thoraxwand) und geschlossener Herz und großen Blutgefäßen mit einer deutli−
Fall
Pneumothorax (ohne Verbindungen des Pleu− chen Verminderung des Herzzeitvolumens und
25 raspalts mit der Außenluft) unterschieden. Eine des venösen Rückstroms (ausgeprägte Kreis−
laufdepression!). Ein Pneumothorax führt im−
mer zur Atelektase von Lungenanteilen mit Ver−
minderung der Gasaustauschfläche und erhöh−
tem Rechts−links−Shunt (Ventilationsversagen).
Ein Spontanpneumothorax tritt häufig idio−
pathisch bei jungen asthenischen Männern und
sekundär bei Lungenerkrankungen auf. Einen
traumatisch bzw. iatrogen entstandenen Pneu−
mothorax findet man nach Verletzung der
Pleura.

Klinik: Typische Symptome sind zunehmende


Atemnot, Thoraxschmerzen und Husten, beim
Spannungspneumothorax zusätzlich Tachykar−
die, Hypotonie, Zyanose und Einflussstauung.

Diagnostik: Die klinische Untersuchung – be−


stehend aus Inspektion und Palpation (Thorax−
wand stabil?) sowie Auskultation und Perkus−
sion (abgeschwächtes Atemgeräusch?, Seiten−
differenz?, hypersonorer Klopfschall) – ist oft
richtungsweisend. Ist der Pneumothorax durch
Rippenfrakturen entstanden, kann oftmals ein
instabiler Thorax (paradoxe Atmung und knö−
cherne Instabilität) mit Krepitationen bei der
manuellen Untersuchung nachgewiesen wer−
den. Durch eine Röntgenaufnahme des Thorax
Spannungspneumothorax im Liegen oder Stehen können die knöchernen

Ü Fall 25 Seite 25

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Strukturen gut beurteilt und ein Pneumo− oder zur Frage 25.5). Die Anlage von Thoraxdraina−
Hämatothorax meist ausgeschlossen werden. gen mittels Trokaren sollte wegen der großen
Wesentlich besser können Pneumothoraces in Verletzungsgefahr intrathorakaler Organe nicht
der thorakalen Computertomographie dar− durchgeführt werden! Generell ist die Indika−
gestellt werden. Auch die Abdomensonogra− tion zur Einlage einer Thoraxdrainage bei intu−
phie erlaubt fast immer eine Mitbeurteilung bierten und beatmeten Patienten großzügig zu
der basalen Thoraxabschnitte (Erguss?). Die ar− stellen, da unter Überdruckbeatmung aus ge−
terielle Blutgasanalyse zeigt beim Pneumotho− ringfügigen Luftansammlungen im Pleuraspalt
rax einen Abfall des arteriellen Sauerstoffpar− schnell ein vital bedrohlicher Spannungspneu−
tialdrucks (paO2Q) in Kombination mit einem mothorax entstehen kann.
langsam ansteigenden Kohlendioxidpartial−
druck (paCO2q). Prognose: Komplikationen, z. B. Parenchymver−
letzungen der Lunge, Infektionen, Pleuraem−
Monitoring: Basismonitoring mit Blutdruck− pyeme oder lebensbedrohliche arterielle Blu−
kontrolle, EKG, Herzfrequenz und Pulsoxyme− tungen aus einer A. intercostalis, treten bei
trie sowie die Anlage von mindestens 2 großlu− sachgerechter Anlage einer Thoraxdrainage in
migen Zugängen und Sauerstoffgabe sind für etwa 1 % der Fälle auf.
die intensivmedizinische Überwachung von
Patienten mit Thoraxtrauma obligat.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN 163
J Traumatisches Aortenaneurysma
Therapie: Die einzige und kausale Therapie
J Perikardtamponade
beim (Spannungs−)Pneumothorax besteht in
J Wirbelsäulenfrakturen
der sofortigen Einlage einer Thoraxdrainage Fall
J Polytrauma
über eine Minithorakotomie (stumpfe Vorprä−
paration!) auf der betroffenen Seite (s. Antwort 26
26 Kombinierte Spinal−/Epiduralanästhesie (CSE)

26.1 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der J Punktion mit Spinalnadel:
Durchführung der CSE! – Vorschieben, bis Spinalnadel bei passen−
J Monitoring (EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie); der Tuohynadel aus dem CSE−Set (abge−
sicherer periphervenöser Zugang stimmte Längenverhältnisse) vollständig
J Lagerung des Patienten in Seitenlage (zu eingeführt: Durapunktion und Liquoraus−
operierende Seite oben) oder im Sitzen tritt
J Spezielles CSE−Set (s. Kommentar): Tuohy− – Injektion eines Lokalanästhetikums, Dosis
Nadel mit passender Spinalnadel bereitlegen wie bei regulärer Spinalanästhesie; z. B.
J Tasten der Beckenkämme (Processus spino− Bupivacain 0,5 % (z. B. Carbostesin 0,5 %
sus LWK 4), Punktion typischerweise zwi− isobar, 2–3 ml [10–15 mg])
schen LWK 3 und 4 J Einführen des Periduralkatheters, Entfernen
J Hautdesinfektion, steriles Abdecken der Nadel, Zurückziehen des Katheters, bis er
J Hautquaddel zur Lokalanästhesie, Infiltration ca. 5 cm unter dem Niveau des Widerstands−
Stichkanal verlusts zu liegen kommt (cm−Markierungen
J Punktion mit Periduralnadel: am Katheter)
– Vorgehen mit ¹Widerstandsverlust−Tech− J Erneuter Aspirationstest
nik“ (¹Loss of resistance“) bis zum Errei− J Fixieren des Katheters
chen des Periduralraums (Durchstechen
der Ligg. supraspinale, interspinale, fla− 26.2 Mit welchen Medikamenten kann eine
vum) kontinuierliche Infusion zur postoperativen An−
– Aspirationstest (Ausschluss intravasale algesie über den Periduralkatheter erfolgen?
oder intrathekale Lage) J Ropivacain 0,2 % (z. B. Naropin 2 mg/ml) +
Sufentanil (z. B. Sufenta 0,5mg/ml) 4–8 ml/h
über Perfusor

Ü Fall 26 Seite 26

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J Bupivacain 0,125 % (z. B. Carbostesin Analgosedierung (z. B. mit Fentanyl und Mi−
1,25 mg/ml) mit Sufentanil (z. B. Sufenta dazolam)
0,5mg/ml) 4–8 ml/h über Perfusor J Aspiration über Periduralkatheter, erneut
J Regelmäßige Kontrolle von Atmung und Ausschluss intravasale/intrathekale Lage
Kreislaufparameter muss gewährleistet sein J Applikation eines Lokalanästhetikums in Kon−
zentration für Periduralanästhesie, Dosisre−
26.3 Wie gehen Sie vor? duktion wegen Teilblockade durch Spinalan−
J Abklingen der Spinalanästhesie wahrschein− ästhesie notwendig, z. B.
lichste Ursache der Schmerzen: Nutzung des – Ropivacain 0,5–0,75 % (z. B. Naropin)
Periduralkatheters für die intraoperative 3–6 ml
Schmerzausschaltung, ggf. überbrückende – Bupivacain 0,5 % (z. B. Carbostesin) 3–6 ml
– ggf. fraktionierte Nachinjektion

Kommentar

Ziel: Die Kombination von Spinal− und Epidu− gelangt man in den Spinalraum, der das Rü−
ralanästhesie (CSE = ¹combined spinal epidu− ckenmark bzw. die Cauda equina enthält. Rü−
ral“) soll die Vorteile des schnellen Wirkbe− ckenmark und Cauda equina sind von der
ginns bei der Spinalanästhesie mit der Mög− Arachnoidea und Pia mater umgeben und wer−
164 lichkeit zur Nachinjektion über den liegenden den vom Liquor umspült.
Periduralkatheter bei längerer OP−Dauer oder
zur postoperativen Analgesie kombinieren. Anästhesiologisches Vorgehen: Das Vorgehen
entspricht im Wesentlichen dem bei der Durch−
Fall
Anatomische Grundlagen: Sowohl bei der Spi− führung der Einzelmethoden (Spinalanästhesie
26 nal− als auch der Epiduralanästhesie müssen s. Fall 52, Epiduralanästhesie s. Fall 5). Spezielle
beim medianen Zugang die 3 Bänder Lig. su− CSE−Sets erlauben die problemlose Punktion
praspinale, Lig. interspinale und Lig. flavum des Spinalraums nach Erreichen des Peridural−
durchstochen werden. Nach dem Durchstechen raums mit der Tuohy−Nadel. Die Spinalnadel
des Lig. flavum ist ein deutlicher Widerstands− ragt etwa einen Zentimeter über die Tuohy−Na−
verlust zu spüren, man befindet sich im Epi− del hinaus. Durch Abstimmung der Längenver−
bzw. Periduralraum. Dieser befindet sich zwi− hältnisse kann die Durapunktion mit Liquor−
schen der Dura mater und dem Ligamentum austritt als zusätzliches Kriterium für die kor−
flavum und enthält Blutgefäße (v. a. Venenge− rekte Identifikation des Periduralraums
flecht zur Versorgung der Wirbel), Fett und Bin− genutzt werden. 2 unterschiedliche Sets sind
degewebe. Durchsticht man die Dura mater, verfügbar, bei denen sich die Durchführung in
einem Punkt unterscheidet: Bei einem Set wird
die Spinalnadel durch das Lumen der Tuohy−
Nadel eingeführt (¹Needle−trough−needle“−
Technik), der Periduralkatheter wird nach Ent−
fernen der Spinalnadel eingeführt. Bei dem an−
deren CSE−Set verfügt die Tuohy−Nadel über
einen separaten Kanal für die Spinalnadel, so−
dass zuerst der Periduralkatheter platziert wer−
den kann und dann die Punktion des Spinal−
raums bei liegendem Katheter erfolgt.
Hier fehlt die zusätzliche Möglichkeit zur
Kontrolle der korrekten Identifikation des Peri−
duralraums, aber dafür wird der Katheter nicht
nach bereits erfolgter Spinalanästhesie einge−
führt – das Auslösen von Parästhesien durch
den Periduralkatheter kann zuverlässiger be−
merkt werden.
Anatomie des Wirbelkanals

Ü Fall 26 Seite 26

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nach Absinken der Spinalanästhesieausbrei−
tung unter Th 10 nach Aspiration die Injektion
einer Testdosis, z. B. 3 ml einer 0,5–0,75 %igen
Ropivacain− oder einer 0,5 %−igen Bupivacainlö−
sung erfolgen. Danach sind 3 verschiedene
Spinalnadel wird durch das Lumen der Tuohy−Nadel ein− Schemata zur postoperativen Analgesie mit ei−
geführt (¹Needle−through−needle“−Technik)
nem Lokalanästhetikum in niedriger Konzen−
tration möglich: intermittierende Bolusgaben,
kontinuierliche Applikation über einen Perfusor
oder eine patientenkontrollierte Applikation
(PCA – ¹patient controlled analgesia“) über ge−
eignete Perfusoren oder Schmerzpumpen mit
Tuohy−Nadel mit separatem Kanal für die Spinalnadel oder ohne kontinuierliche Basalrate. Geeignet
sind z. B. Ropivacain 0,2 % oder Bupivacain
0,125 %, der Zusatz von Sufentanil in einer Do−
Nachlassende Spinalanästhesie: Reicht die Dau− sierung von 0,5mg/ml ist möglich. Die regelmä−
er der Spinalanästhesie nicht für die Durchfüh− ßige Kontrolle der Atmung und der Kreislauf−
rung des operativen Eingriffs, kommt ein wich− parameter muss auf der Wach− oder Normal−
tiger Vorteil der CSE zum Tragen: Die Injektion station regelmäßig erfolgen (alle 4–6 Stunden,
bei Problemen häufiger). Die Ausdehnung der 165
eines Lokalanästhetikums kann über den lie−
genden Periduralkatheter erfolgen, eine Allge− sensomotorischen Blockade ist dabei ebenfalls
meinanästhesie ist normalerweise nicht not− zu überprüfen, um die Einstellungen der Perfu−
wendig. Die Dosis muss gegenüber einer reinen soren oder Schmerzpumpen anpassen zu kön− Fall
nen. In diesem Zusammenhang hat sich die
Periduralanästhesie wegen der bereits vorhan−
denen Blockade im Rahmen der Spinalanästhe− Einrichtung spezieller Schmerzdienste be− 26
sie reduziert werden. Kurzfristig kann die intra− währt, bei denen ein Anästhesist die Patienten
venöse Gabe eines Analgetikums notwendig mit liegenden Schmerzkathetern auf den Sta−
sein, um eine insuffiziente Analgesie durch tionen visitiert. Das Entfernen der Katheter
das rückenmarknahe Verfahren zu kupieren. muss dokumentiert werden, ebenso alle neu−
Geeignet sind Ropivacain 0,5–0,75 % (z. B. Naro− rologischen Auffälligkeiten während der Phase
pin) und Bupivacain 0,5 % (z. B. Carbostesin), die der Medikamentenapplikation über den Kathe−
Wahl des Lokalanästhetikums sollte sich dabei ter und in der Phase nach dem Ziehen des Ka−
an der Wahl der Substanz, die für die postope− theters. Eine Umstellung auf andere Analgetika
rative Analgesie über den Periduralkatheter muss rechtzeitig erfolgen, idealerweise bei
vorgesehen ist, orientieren. Nach Aspiration noch liegendem Katheter aber gestoppter Lo−
zum Ausschluss einer intravasalen und intra− kalanästhetikazufuhr, um den Katheter ggf.
thekalen Lage sollten 3 bis 6 ml injiziert wer− nutzen zu können, falls die Schmerztherapie
den, eine Nachinjektion kann bei ungenügen− nicht ausreichend ist.
der Analgesie jederzeit erfolgen.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Postoperative Lokalanästhetikaapplikation: J Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)
Analog zum Vorgehen bei der intraoperativen J Postoperative Schmerztherapie
Nachinjektion muss der Periduralkatheter vor J Antikoagulanzientherapie und rücken−
der Einleitung einer postoperativen Lokalanäs− marknahe Punktionen
thetikagabe ebenfalls getestet werden. Bei dem
beschriebenen Eingriff am Kniegelenk wird

Ü Fall 26 Seite 26

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27 Perioperativer Myokardinfarkt

27.1 Welche Diagnose stellen Sie? Der Einsatz antikoagulatorisch wirksamer Medi−
Akuter Myokardinfarkt (Vorderwandinfarkt); kamente (z. B. Heparin, ASS) muss mit den Kol−
Begründung: Klinik (retrosternale Schmerzen legen der orthopädischen Klinik und der Inne−
mit Ausstrahlung in die linke Schulter/linken ren Medizin streng abgewogen werden, da hier−
Arm, keine Besserung auf Gabe von Nitro− durch unstillbare, lebensbedrohliche Nachblu−
Spray), EKG (Hebungen in den Ableitungen I, II, tungen im Operationsgebiet ausgelöst werden
V2, V3, V4, Senkung in Ableitung III) können. Auch eine Fibrinolyse kann wahrschein−
lich aus dem gleichen Grund nicht durchgeführt
27.2 Welche Maßnahmen führen Sie durch? werden. Die einzige therapeutische Option ist
J Sauerstoff über Gesichtsmaske applizieren in diesem Fall die sofortige Reperfusionsthera−
(5–10 l/min) pie mittels Katheterintervention (PTCA), um
J Nitrolingual 2 Hübe p.o. (cave: systolischer die verschlossene Koronararterie wieder zu
Blutdruck muss .100 mmHg sein!) eröffnen. In Kliniken, in denen keine Katheterin−
J Kontinuierliches Monitoring (EKG, Blutdruck tervention möglich ist, muss bereits frühzeitig
[evtl. arterielle Messung], Puls, Sauerstoff− an eine Verlegung des Patienten in ein Zen−
sättigung, Blutgasanalyse) trum mit der Möglichkeit zur Katheterinterven−
166 J Labor: Blutbild, Blutgerinnung (INR, aPTT), tion gedacht werden, wenn – wie im vorliegen−
Herzenzyme (Gesamt−CK, CK−MB, Troponin T den Fall – Kontraindikationen für eine Fibrinoly−
[TNT], Troponin I [TNI], LDH, GOT), Elektro− se vorliegen.
lyte
Fall J Herzfrequenzsenkung: möglichst durch Gabe 27.4 Welche Komplikationen gilt es zu ver−
27 eines kardioselektiven b−Blockers, z. B. Meto− hindern?
prolol (z. B. Beloc bis 15 mg fraktioniert i. v.; J Akute Herzinsuffizienz und kardiogener
Zielfrequenz ,80/min; Mindestblutdruck Schock
90 mmHg systolisch) J Herzrhythmusstörungen (z. B. Kammerflim−
J Schmerztherapie, Sedierung und Anxiolyse mern, AV−Block)
(z. B. mit Morphin 2–10 mg i. v.) J Herz−Kreislauf−Stillstand
J ggf. Antiemetika (z. B. Metoclopramid)
J Bettruhe, Oberkörperhochlagerung 27.5 Welche Ursache vermuten Sie für das
J Internistisches (kardiologisches) Konsil: The− Auftreten dieser Erkrankung bei diesem Pa−
rapie (Akut−PTCA, kardiochirurgische tienten?
Myokardrevaskularisation [¹Notfall−ACVB“])?, Perioperativer Stress (z. B. Angst, Schmerzen,
Übernahme?) Hypoxämie) bewirkt eine Steigerung der sym−
J Möglichkeit einer Reperfusionstherapie mit pathischen Aktivität. Hieraus können sich peri−
dem orthopädischen Kollegen abklären: Gabe operativ kardiovaskuläre Komplikationen wie ar−
von ASS oder Heparin postoperativ möglich terielle Hypertonie/Hypotension, Herzrhyth−
(s. auch Antwort zur Frage 27.3) musstörungen, Herzinsuffizienz, Myokard−
J Bei kardiogenem Schock: ABC−Maßnahmen, ischämie bis hin zum Herzinfarkt und Herz−
Katecholamintherapie (siehe Fälle 49 und 76) Kreislauf−Stillstand entwickeln. Bei Vorbestehen
einer Koronarstenose kann ein Blutverlust mit
27.3 Eine Möglichkeit der Therapie bei diesem konsekutiv erniedrigtem Hämoglobin (= ¹Sauer−
Krankheitsbild ist die Antikoagulation und Re− stoffträger“) im Blut zusätzlich zu einer regiona−
perfusionstherapie. Sind dies auch Therapieop− len Sauerstoffunterversorgung des Myokards
tionen bei diesem Patienten? Begründen Sie Ihre führen.
Meinung!

Ü Fall 27 Seite 27

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Kommentar

Definition: Ein Myokardinfarkt entsteht infolge Diagnostik: Die Diagnose wird anhand von
eines regionalen myokardialen Zelluntergangs Anamnese (kardiale Vorerkrankungen, z. B.
durch regionale Durchblutungsstörungen, die KHK), Klinik (nitratrefraktäre retrosternale
durch den Verschluss eines Koronargefäßes Schmerzen), 12−Kanal−EKG und Enzymdiagnos−
hervorgerufen werden. tik gestellt. Die Diagnosestellung ist sehr früh
möglich, wenn im 12−Kanal−EKG ST−Strecken−
Epidemiologie: Erkrankungen des Herz−Kreis− hebungen in mindestens 2 zusammenhängen−
lauf−Systems sind in Deutschland Todesursa− den Extremitätenableitungen ($ 0,1 mV) bzw.
che Nummer Eins. Im Jahr 2000 registrierte Brustwandableitungen ($ 0,2 mV) oder ein neu
das Statistische Bundesamt bei etwa 280 000 aufgetretener Linksschenkelblock festzustellen
Menschen einen Myokardinfarkt, davon ver− sind (STEMI = Myokardinfarkt mit ST−Strecken−
starben etwa 73 200 an den Folgen (v. a. kardio− hebung). Zeigt das EKG keine Veränderungen,
gener Schock, akute Herzrhythmusstörungen). kann ein Myokardinfarkt jedoch nicht ausge−

Ätiologie und Risikofaktoren: Die Hauptursa− EKG−Veränderungen bei Myokardinfarkt


che des akuten Myokardinfarkts ist die koro− Stadium Kennzeichen typisches Bild
nare Herzkrankheit (KHK). Risikofaktoren wie (Zeit nach 167
arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie (Hyper− Infarktbeginn)
Initialstatium T−Überhöhung
cholesterinämie), Diabetes mellitus und regel−
(Minuten bis (¹Erstickungs−T“)
mäßiger Nikotinkonsum erhöhen die Wahr− wenige
scheinlichkeit, dass ein Myokardinfarkt auftritt. Stunden) Fall
Extreme körperliche Belastungen und psychi−
sche Stressreaktionen, wie ein großer operati−
Stadium I
(Stunden bis
ST−Hebung
27
ca. 5 Tage)
ver Eingriff (s. Fallbeispiel), sind häufig Auslö−
ser für einen akuten Myokardinfarkt. Ein hohes Zwischen− R klein,
Patientenalter und – v. a. kardiale – Begleiter− stadium ST−Hebung
krankungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, (1–7 Tage) abnehmend,
T spitz, negativ
dass ein Myokardinfarkt in der perioperativen
Stadium II Q pathologisch,
Phase auftritt. Schmerzen, Blutdruckschwan− (1 Woche – R klein,
kungen, hoher Blutverlust und protrahierte 16 Monate) keine ST−Hebung,
Anämie (Hypoxämie) führen zu perioperativem T spitz, negativ

Stress, der die Entwicklung eines Myokardin− Stadium III Q pathologisch,


(Endstadium) R klein bzw.
farktes fördert (s. auch Antwort zur Frage 27.5). (. 6 Monate) R−Verlust,
keine ST−Hebung,
Pathophysiologie: Der Myokardinfarkt wird T positiv

durch Embolisation thrombotischen Materials


nach Plaqueruptur in ein größeres Herzkranz−
gefäß ausgelöst. Es resultiert eine Ischämie des
von der Herzkranzarterie versorgten Myokard−
areals.

Klinik: Leitsymptom ist der retrosternale Brust−


schmerz (¹Engegefühl“) mit oder ohne Aus−
strahlung in den Hals, Kiefer, Nacken, Schulter
oder Arm. Charakteristisch ist der lang andau−
ernde und v. a. nitrorefraktäre Schmerz. Als Be−
gleitsymptome treten häufig Luftnot, Schweiß−
ausbruch, Übelkeit, Erbrechen und Todesangst
auf.
Enzymverlauf bei Myokardinfarkt

Ü Fall 27 Seite 27

Aus Genzwürker, H., J. Hinkelbein : Fallbuch Anästhesie (ISBN 978-313-139312-8) © Georg Thieme Verlag KG 2007
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schlossen werden! Laborchemisch findet sich ist, muss jedoch die Indikation streng gestellt
meist 1 bis 2 Stunden nach dem Zelluntergang werden.
eine Erhöhung des Troponin I (auch Troponin T,
CK, CK−MB, GOT, LDH), dies bestätigt die Diag− Verlegung: Die Verlegung eines Patienten mit
nose ¹Myokardinfarkt“. Finden sich hier signi− Myokardinfarkt von der Intensiv− auf die Nor−
fikant erhöhte Troponinwerte bei normalem malstation kann erst dann erfolgen, wenn sich
EKG, handelt es sich um einen Myokardinfarkt sein Zustand stabilisiert hat. Generell ist eine
ohne ST−Streckenhebung (Non−STEMI). Verlegung auf eine internistische Intensiv− bzw.
Normalstation empfehlenswert. Ist eine Koro−
Therapie: Die Akuttherapie zielt auf die Be− narintervention erfolgt, der Patient beschwer−
grenzung der Infarktgröße ab. Dies kann durch defrei und sind die Enzymwerte (z. B. TNI, TNT,
Senkung des myokardialen Sauerstoffver− CK, CK−MB u. a.) rückläufig, kann eine Verle−
brauchs und/oder eine möglichst schnelle Wie− gung nach etwa weiteren 24 Stunden erfolgen.
dereröffnung des verschlossenen Koronargefä− Aufgrund der Schwere der Grunderkrankung
ßes erreicht werden. Die Basistherapie besteht (Myokardinfarkt + großer operativer Eingriff)
aus Sauerstoffgabe, Sedierung, Anxiolyse, Anal− sollte eine Anschlussheilbehandlung erfolgen.
gesie, Antikoagulation, Reperfusionstherapie
und körperlicher Schonung (Bettruhe) (s. Ant− Komplikationen: Komplikationen sind letale
wort zur Frage 27.2 und Fall 92). Durch Gabe Rhythmusstörungen wie Kammerflimmern,
168 eines b−Blockers ist es möglich, neben der Asystolie sowie andere bradykarde und tachy−
Herzfrequenz auch den Sauerstoffverbrauch karde Herzrhythmusstörungen. Die meisten
des Herzens zu senken. Konsekutiv können Todesfälle ereignen sich in der ersten Stunde
Fall hierdurch die Mortalität reduziert und die In− nach einem Myokardinfarkt (Kammerflim−
farktgröße begrenzt werden. Die Applikation mern!). Eine weitere häufige Komplikation ist
27 eines b−Blockers ist bei tachykarden Herzrhyth− die Störung der linksventrikulären Funktion
musveränderungen immer in Erwägung zu zie− ([Links−] Herzinsuffizienz) bis hin zum kardio−
hen. Zur Antikoagulation sollten Acetylsalicyl− genen Schock. Er entsteht, wenn große Areale
säure (z. B. Aspisol 150–300 mg) und Heparin von Herzmuskelgewebe zugrunde gegangen
(z. B. 4000 IE) appliziert werden, wenn keine sind, so dass die myokardiale Pumpfunktion
Kontraindikationen (z. B. Gefahr der postopera− deutlich reduziert ist. Ein kardiogener Schock
tiven Nachblutung! s. Antwort zur Frage 27.3; wird definitionsgemäß dann angenommen,
akute gastrointestinale Blutungen, postpartal) wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind:
vorliegen. Eine Fibrinolyse (z. B. mit Tenectepla− systemische Hypotonie (Blutdruck , 90 mmHg
se) kann – vorausgesetzt, es liegen ebenfalls systolisch) über mehr als 1 Stunde in Kombina−
keine Kontraindikationen vor – bereits schon tion mit einer Oligo− oder Anurie aufgrund ei−
präklinisch oder frühklinisch durchgeführt nes stark reduzierten Herzzeitvolumens.
werden. In großen Zentren kann zusätzlich
oder primär eine perkutane Koronarinterven−
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
tion (= PTCA, z. B. Dilatation, Stent) durchge−
J EKG−Veränderungen in Abhängigkeit
führt werden, bei der direkt die verschlossene
von der Infarktausdehnung
Koronararterie wiedereröffnet wird. Bei lebens−
J Präklinische Fibrinolyse beim
bedrohlichen Verschlüssen von Koronararte−
Myokardinfarkt
rien kann bei entsprechender Indikation eine
J Myokardinfarktprävention
notfallmäßige Bypassanlage erfolgen (¹Notfall−
J Differenzialdiagnosen des Thorax−
ACVB“). Da das perioperative Risiko sehr hoch
schmerzes

Ü Fall 27 Seite 27

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28 Anästhesie bei COPD/Spannungspneumothorax

28.1 Beschreiben Sie Besonderheiten bei der 28.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Durchführung einer Vollnarkose bei Patienten BegruÈ nden Sie Ihre Entscheidung!
mit chronisch obstruktiven Atemwegserkran− Spannungspneumothorax; Begründung: Anam−
kungen! nese (Patientin mit chronisch obstruktiver
J Vorbereitung: Atemwegserkrankung und Lungenemphysem),
– Sorgfältige Anamnese (v. a. zur pulmona− Klinik (Hypotonie, Abfall der Sauerstoffsätti−
len Situation) gung)
– Röntgen−Thorax, Lungenfunktionsprüfung,
Blutgasanalyse: Einschätzung des Schwere− 28.3 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose
grades der COPD erhärten?
– ggf. Abklären, ob Zustand des Patienten J Auskultation: einseitig aufgehobenes oder
vor elektiven Eingriffen zu verbessern ist abgeschwächtes Atemgeräusch
J Wahl des Anästhesieverfahrens: wenn J Perkussion: hypersonorer Klopfschall
möglich Regionalanästhesie (geringere Rate J Klinische Diagnose: akute Ventilationsstö−
respiratorischer Beeinträchtigungen) rung, Kreislaufdepression und passende Be−
J Auswahl der Medikamente: funde bei Auskultation/Perkussion müssen an
– Hypnotika: alle außer Barbituraten geeig− einen Spannungspneumothorax denken las− 169
net (Histaminausschüttung) sen!
– Opioide: alle geignet
– Muskelrelaxanzien: Succinylcholin vermei− 28.4 Wie behandeln Sie die lebensbedrohliche
den (Histaminausschüttung), nichtdepola− Situation? Fall
risierdene Substanzen ohne Histamin− J Umgehende Punktion mit großlumiger
Venenverweilkanüle (G14) in Monaldi−Posi−
28
ausschüttung bevorzugen wie Rocuronium
(z. B. Esmeron) tion (s. Kommentar)
– Inhalationsanästhetika: Isofluran beson− J Anschließend definitive Versorgung mit Tho−
ders geeignet (bronchodilatatorischer raxsaugdrainage
Effekt) J Stabilisierung und Überwachung auf der In−
J Bei Intubation auf ausreichende Narkosetiefe tensivstation
achten (Auslösung von Bronchospasmus ver−
meiden)

Kommentar

Patienten mit bronchopulmonalen Vorerkran− sche Bronchitis und Lungenemphysem sind


kungen haben ein erhöhtes Risiko für intra− häufig eine Folge des Rauchens, aber auch Um−
und postoperative pulmonale Komplikationen weltfaktoren und rezidivierende Infekte spielen
wie Bronchospasmus und Ateminsuffizienz. eine Rolle bei der Entstehung und Progredienz.
Eine sorgfältige präoperative Anamnese und Nicht immer sind die Patienten mit einer adä−
Untersuchung sowie ein adäquates intra− und quaten Dauermedikation eingestellt. Teil der
postoperatives anästhesiologisches Manage− präoperativen Abklärung sind die Durchführung
ment sind unabdingbar, um das Risiko für eines Röntgen−Thorax und eine Lungenfunkti−
eine Ateminsuffizienz so gering wie möglich onsuntersuchung zur Abschätzung des Ausma−
zu halten. ßes der pulmonalen Beeinträchtigung. Die
Durchführung eines 12−Kanal−EKGs orientiert
Anästhesiologisches Vorgehen: Bei Patienten sich an den in Fall 1 beschriebenen Kriterien.
mit chronisch obstruktiven Atemwegserkran− Die Auskultation liefert wichtige Hinweise: Sind
kungen (COPD) sollte vor der Durchführung ei− bereits in Ruhe Brummen und Giemen oder ein
ner Narkose eine sorgfältige Anamnese bezüg− verlängertes Exspiriumwahrnehmbar? Die wei−
lich der pulmonalen Situation erhoben werden tere Abklärung mit Blutgasanalyse und Echokar−
(Belastbarkeit?, Husten?, Auswurf?). Chroni− diographie zur Beurteilung der Rechtsherzbe−

Ü Fall 28 Seite 28

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lastung sowie ggf. die Initialisierung oder Opti− reduzieren und erhöhte endexspiratorische
mierung einer antiobstruktiven Therapie durch CO2−Werte zu tolerieren.
einen Fachkollegen sollten bei entsprechender Die Extubation sollte zur Vermeidung respira−
klinischer Symptomatik vor elektiven Eingriffen torischer Komplikationen entweder in tiefer
erfolgen. Die antiobstruktive Medikation sollte Narkose mit nachfolgender Maskenbeatmung
keinesfalls abgesetzt werden, die Prämedikation bei nüchternen Patienten nach elektiven Eingrif−
mit sedierenden Substanzen (Benzodiazepinen) fen erfolgen oder reizarm, d. h. ohne endotra−
sollte zurückhaltend erfolgen, um eine Beein− cheales Absaugen, zu einem frühen Zeitpunkt
trächtigung der Atemfunktion zu vermeiden. nach Rückkehr der Schluckreflexe.
Möglichst langevor dem operativen Eingriff soll−
ten die Patienten das Rauchen einstellen (s. Fall Komplikation Spannungspneumothorax:
77) – gerade bei Patienten, die einen langjähri− Durch eine – manuelle oder maschinelle –
gen Niktoinabusus betreiben, sollte man sich Überdruckbeatmung kann bei bereits vorlie−
bezüglich der Compliance aber keinen Illusio− gender Schädigung der Lunge ein Pneumotho−
nen hingeben. rax entstehen. Tritt bei Inspiration Luft in den
Wann immer möglich sollten regionalanä− Pleuraraum, die bei Exspiration nicht entwei−
sthesiologische Verfahren zum Einsatz kom− chen kann, liegt ein Ventilmechanismus vor. Es
men, um die Belastung der Lunge durch eine kommt zum Spannungspneumothorax: Der
mechanische Beatmung zu vermeiden – Druck im Pleuraspalt steigt rapide an, die ge−
170 Spontanatmung ist die beste Atmungsform! genüberliegende Lunge und die Organe im Me−
Als Narkotika eignen sich prinzipiell alle Sub− diastinum werden verdängt. Aufgrund der
stanzen außer Barbituraten (Nebenwirkung: Kompression des Herzens, des verminderten
Fall Histaminausschüttung). Muskelrelaxanzien venösen Rückstroms durch den hohen intra−
sollten zurückhaltend eingesetzt werden, um thorakalen Druck und der oberen Einflussstau−
28 eine sichere Rückkehr zur Spontanatmung zu ung kommt es zur Hypotension und schwerer
erreichen. Nichtdepolarisierende Substanzen Gasaustauschstörung (initial v. a. Oxygenie−
mit geringer Histaminfreisetzung, z. B. Rocuro− rungsstörung, Abfall der Sauerstoffsättigung).
nium, sollten bevorzugt werden (wenn möglich Wegen der akuten Lebensgefahr kann die Diag−
keine Succinylcholingabe!). Isofluran eignet nose nur aufgrund der klinischen Symptomatik
sich wegen seiner bronchodilatatorischen Wir− gestellt werden (Hypotension, obere Einfluss−
kung besonders gut als Inhalationsanästhetika. stauung, aufgehobenes oder abgeschwächtes
Bei der Intubation sollten Husten und Pressen Atemgeräusch auf einer Seite)! Es bleibt keine
vermieden werden, um respiratorische Kompli− Zeit für den Einsatz langdauernder bildgeben−
kationen wie Bronchospasmus oder Pneumo− der Verfahren. Die Behandlung besteht in der
thorax zu verhindern, eine ausreichende Narko− umgehenden Druckentlastung durch Punktion
setiefe ist deshalb wichtig. mit einer großlumigen Venenverweilkanüle
Das intraoperative Monitoring beinhaltet die (G14−Nadel mit aufgesetzter Spritze, Punktion
Standardüberwachung mit EKG, Blutdruck, unter Aspiration). Typischer Punktionsort ist
Pulsoxymetrie und Kapnometrie und sollte bei die Monaldi−Position (2. Interkostalraum in
Patienten mit entsprechender pulmonaler und/ der Medioklavikularlinie, s. Abb.). Lässt sich
oder kardialer Symptomatik um eine arterielle Luft aspirieren, wird die Spritze abgenommen,
Blutdruckmessung und intermittierende woraufhin sich zischend Luft entleert. Die
Blutgasanalysen ergänzt werden. Der inspirato− klinische Symptomatik kann sich danach rasch
rische Spitzendruck sollte überwacht werden, bessern. Dennoch muss eine definitive Versor−
Werte über 30 mmHg sind zu vermeiden. Hierzu gung mit einer Thoraxsaugdrainage erfolgen,
kann es sinnvoll sein, das Atemzugvolumen zu da das Pleuraleck weiter besteht (s. Fall 25).

Ü Fall 28 Seite 28

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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
J Medikamentöse Therapie chronisch
obstruktiver Atemwegserkrankungen
J Postoperative Ventilationsstörungen
J Thoraxdrainage
J Lungenfunktionsuntersuchung, Lun−
genfunktionsparameter

171
Monaldiposition (2. Interkostalraum in der Medioklaviku−
larlinie)

Fall
29 Contusio cordis mit kardiogenem Schock 29
29.1 Mit welchen Verletzungen müssen Sie J Contusio cordis mit kardiogenem Schock;
rechnen? Begründung: Unfall mit stumpfen Thorax−
J Innere Verletzungen/Organverletzungen trauma; Schocksymptomatik (Abfall des sys−
(¹Contusio intestini“) durch Aufprall auf das tolischen Blutdrucks, Anstieg der Herzfre−
Lenkrad oder durch den Gurt: quenz), Herzrhythmusstörungen (Rechts−
J Leber, Niere, Milz (z. B. Blutung, Ruptur) schenkelblock, Bigemini)
J Ösophagus, Magen, Darm (z. B. Hohlorgan− J Differenzialdiagnosen: Myokardinfarkt, Herz−
ruptur) beuteltamponade, Lungenembolie, dekom−
J Lunge (z. B. [Spannungs−]Pneumothorax, Tra− pensierende Herzinsuffizienz, Spannungs−
cheaverletzung, Kontusion) pneumothorax
J Herz (z. B. Kontusion, Papillarmuskelruptur,
Klappenvitien, Herzbeuteltamponade) 29.4 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose
verifizieren?
! 29.2 Wie lange mu
È ssen Sie den Patienten J Bestimmung der Muskel− und Herzmuskel−
mindestens u Èberwachen? Begru È nden Sie Ihre spezifischen Enzyme (nur als Verlaufspara−
Entscheidung! meter geeignet): Myoglobin, Troponin I oder
Patienten mit Verdacht auf Contusio cordis T, CK (unspezifisch bei muskulärem Trauma),
müssen nach Stabilisierung für mindestens 24 CK−MB
Stunden überwacht werden; Begründung: Ge− J Echokardiographie (TEE, TTE): Veränderung
fahr für das plötzliche Auftreten schwerer Herz− der myokardialen Kontraktion, Wandbewe−
rhythmusstörungen ist in den ersten 24 Stun− gungsstörungen
den am größten. J EKG: Herzrhythmusstörungen, z. B. Tachykar−
die, intermittierende Arrhythmie (absolute
29.3 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Arrhythmie [AA], Vorhoffflimmern [VHF],
Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie in Extrasystolen), ST−Veränderungen, Überlei−
Erwägung ziehen? tungsstörungen (Schenkelblöcke)

Ü Fall 29 Seite 29

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J Zentralvenöser Druck (ZVD): Erhöhung bei – Vasodilatation und Vor− und Nachlastsen−
Rechtsherzinsuffizienz; Verlaufsparameter, kung, z. B. Natrium−Nitroprussid (z. B.
Absolutwert ist wenig aussagekräftig NNP)
J Abdomen−Sonographie: Ausschluss einer – ¹Digitalisierung“zur Steigerung der myo−
Blutung (eines hämorrhagischen Schocks) kardialen Kontraktilität, z. B. mit Digoxin
durch primär nicht erkannte Organschädi− (z. B. Lanicor 0,25 mg)
gungen – Diuretika zur Erhöhung der Wasseraus−
scheidung und damit Vorlastsenkung (nur
29.5 Wie therapieren Sie den Patienten, wenn bei intakter Nierenfunktion!), z. B. Furose−
sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt und sich mid (z. B. Lasix), Torasemid (z. B. Unat)
der Zustand des Patienten verschlechtert? – Intraaortale Ballonpumpe (IABP) bei
J Eine kausale Therapie ist bei Contusio cordis Pumpversagen zur passageren mechani−
nicht möglich! schen Kreislaufunterstützung
J Allgemeine intensivmedizinische Therapie: J Symptomatische Therapie der Herzrhyth−
Atemwegssicherung, Sauerstoffgabe/Beat− musstörungen: Antiarrhythmika, z. B. Amio−
mung, Kreislaufstabilisierung, Analgesie daron (z. B. Cordarex)
J Symptomatische Therapie der akuten Herzin− J Symptomatische Therapie der Myokardischä−
suffizienz: mie: Nitrate
– Positiv inotrope Medikamente zur Verbes− J Symptomatische Therapie des kardiogenen
172 serung der myokardialen Kontraktilität, Schocks: positiv inotrope Medikamente,
z. B. Dobutamin (z. B. Dobutrex), Noradre− Nitrate, Diuretika (s. o.), Flach− oder
nalin (z. B. Arterenol), Dosierung nach Oberkörperhochlagerung
Fall Blutdruck über Perfusor

29 Kommentar

Ätiopathogenese: Bei etwa 15 % der Patienten Diagnostik: Herzkontusionen werden häufig


mit einem stumpfen Thoraxtrauma kommt es nicht diagnostiziert, da oft keine besonders ein−
zur Contusio cordis (Herzkontusion, ¹Herzquet− drucksvolle klinische Symptomatik vorliegt.
schung“). Es handelt sich damit um die häuf− Anamnese (stumpfes Thoraxtrauma) und klini−
igste Verletzung beim stumpfen Thoraxtrau− sche Symptomatik (Schock, EKG−Veränderun−
ma. Pathophysiologisch entsteht eine Druck− gen) können Hinweise auf eine Contusio cordis
schädigung des Herzmuskels mit mit kardiogenem Schock geben. Innere Verlet−
Beeinträchtigung der Herzfüllung und Aus− zungen mit Blutungen kommen als Ursachen
wurfleistung. Die Contusio cordis ist meist re− für eine Schocksymptomatik ebenfalls in Frage,
versibel; schwerste Herzverletzungen führen wurden aber im Fallbeispiel weitestgehend
jedoch zu myokardialem Pumpversagen, kar− ausgeschlossen. Eine Kontrolle (Sonographie,
diogenem Schock und Tod des Patienten. CT) muss immer erfolgen, wenn der Patient
Dem kardiogenen Schock liegt kein absoluter instabil wird. Elektrokardiographische Verä−
oder relativer Volumenmangel, wie bei den an− nderungen (EKG) werden bei Patienten mit ei−
deren Schockformen, zu Grunde, sondern eine ner Contusio cordis in bis zu 80 % der Fälle be−
myokardiale Funktionsstörung mit einer deut− schrieben. Häufig werden dabei unspezifische
lich reduzierten Pumpfunktion des Herzens. Erregungsrückbildungs− und Erregungsüberlei−
Zur Pathophysiologie des Schocks s. Fall 39. tungsstörungen gefunden, in einzelnen Fällen
zeigt sich auch das EKG−Bild eines Myokard−
Klinik: Die Symptomatik der Contusio cordis ist infarktes. Ursache sind dann nicht eine Infar−
sehr variabel. Eine Contusio cordis kann kli− zierung des Herzmuskels sondern ausgedehnte
nisch völlig unauffällig sein, wenn nur leichte transmurale Hämorrhagien (Hämatome). Auch
regionale myokardiale Funktionsstörungen Koronararterienspasmen oder −thrombosen
vorliegen; es können jedoch auch schwere werden als Ursache von EKG−Veränderungen
Herzrhythmusstörungen (z. B. Kammerflim− diskutiert. Die transthorakale (TTE) und trans−
mern), Herzinsuffizienz, myokardiale Ischämie, ösophageale (TEE) Echokardiographie geben
Schock und Tod auftreten. Auskunft über die Pumpfunktion des Myokards

Ü Fall 29 Seite 29

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und Kontraktilitätsstörungen der Herzwände mung, Kreislaufstabilisierung, Analgesie) sowie
und können eine Herzkontusion am ehesten ggf. symptomatische Maßnahmen zur Behand−
beweisen bzw. ausschließen. Weitere Diagnos− lung von Herzinsuffizienz, Rhythmusstörun−
tik s. Antwort zur Frage 29.4. gen, myokardialen Ischämien und des kardio−
genen Schocks ergriffen werden (s. Antwort zur
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage Frage 29.5).
29.3.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Therapie: Die Überwachung eines asymptoma−
J Diagnostik zum Ausschluss der Diffe−
tischen Patienten mit Verdacht auf Contusio
renzialdiagnosen
cordis muss für mindestens 24 Stunden erfol−
J Thoraxtrauma (Klinik, Diagnostik,
gen, weil in diesem Zeitraum die Gefahr plötz−
Therapie)
lich auftretender maligner Arrhythmien (z. B.
J Schock (Arten, Genese und deren
Kammerflimmern) mit Todesfolge am größten
Therapie)
ist. Eine kausale Therapie der Contusio cordis
J Kardiopulmonale Reanimation
ist nicht möglich, daher können nur allgemeine
intensivmedizinische (z. B. Intubation, Beat−

30 Zerebraler Krampfanfall 173

30.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 30.3 Welche Maßnahmen ergreifen Sie?
Erstmaliger zerebraler Krampfanfall; Begrün− J Krampfanfall durchbrechen, z. B. mit Midazo−
dung: Fremdanamnese (Sturz des Patienten, lam (Dormicum 5 mg i. v.) Fall
¹Zuckungen“ am gesamten Körper), postiktaler
Dämmerzustand
J Atemwegssicherung durch endotracheale In−
tubation (Patient ist durch Hypoxie wegen
30
Apnoe/Atemwegsverlegung/Aspiration
30.2 Welche Maßnahmen führen Sie bei dem gefährdet)
Patienten durch? J Patient nach Möglichkeit vor Verletzungen
J Sauerstoffgabe über Gesichtsmaske schützen (Anschlagen des Patienten an Ge−
(4–8 l/min) genständen vermeiden)
J Monitoring: EKG, Blutdruck, Puls, Sauerstoff− J Erneute Blutzuckerbestimmung
sättigung J Monitoring fortsetzen
J Periphervenöser Zugang (18G), Infusion einer
kristallinen Infusionslösung (z. B. Ringerlö− 30.4 Befunden Sie das CCT! Welche Ursachen
sung 500 ml) können einen zerebralen Krampfanfall auslösen?
J Blutzuckerbestimmung: Hypoglykämie als Ur− J CCT−Befund: zerebraler Tumor links
sache eines Krampfanfalls? J Zerebrale Ursachen: hereditäre Epilepsie,
J Orientierende körperliche Untersuchung: Hirntumoren, zerebrovaskuläre Erkrankungen
Verletzungen durch Sturz?, typische Krampf− (z. B. Schlaganfall), Narbenbildung im Gehirn
folgen: Zungenbiss?, Speichelfluss?, Einko− (nach Trauma/Operation/Ischämie/Blutung),
ten?, Einnässen? Meningitis, Enzephalitis
J Orientierende neurologische Untersuchung: J Extrazerebrale Ursachen: Hypoglykämie, Al−
Reflexe? Paresen? Motorik? Sensorik? koholabusus, Drogenkonsum/−intoxikationen
J Möglichst genaue (Fremd−)Anamnese (z. B. mit Amphetaminen), Medikamentenin−
J Temperaturmessung (Ausschluss Fieber, Hy− toxikation (z. B. b−Blocker), zentrales anticho−
pothermie) linerges Syndrom, Entzugssyndrome (z. B. Al−
J Transport in ein Krankenhaus: erstmaliges kohol, Drogen), Eklampsie bzw. Präeklampsie
Auftreten dieses Ereignisses (Schwangerschaft), Fieber (v. a. bei Kindern,
s. Fall 94), Hydrozephalus

Ü Fall 30 Seite 30

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Kommentar

Definition und Epidemiologie: Ein zerebraler Klinik: In der präkonvulsiven Phase können
Krampfanfall (Syn.: epileptischer Krampfanfall) Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Halluzinatio−
stellt eine pathologische Reaktionsform des nen (sog. Aura) den Krampfanfällen vorausge−
zentralen Nervensystems dar, bei der es zu ab− hen. Viele Patienten können auch Sekunden vor
normen, exzessiven Entladungen von Neuro− dem Auftreten den beginnenden Krampfanfall
nengruppen im Gehirn kommt. Er dauert in erahnen. Der präkonvulsiven Phase schließt
der Regel nur wenige Minuten, danach folgt sich das tonische Stadium (konvulsive Phase)
typischerweise eine postiktale Phase mit Koma an. Oft stürzen die Patienten hierbei hin (Initi−
und Dämmerzustand. Treten mehrere zerebra− alschrei!), verlieren ihr Bewusstsein, beißen
le Anfälle in Folge auf, ohne dass der Patient sich auf die Zunge und präsentieren einen ge−
zwischenzeitlich das Bewusstsein wiederer− neralisierten Strecktonus (Ophistotonus). Das
langt, spricht man vom Status epilepticus. darauffolgende klonische Stadium ist durch
2 bis 5 % der Gesamtbevölkerung erleiden rhythmische Kontraktionen der Muskulatur ge−
mindestens einmal in ihrem Leben einen zere− kennzeichnet. Dabei nässen und koten viele
bralen Krampfanfall. Patienten ein. Die Zeitdauer nach dem Krampf−
anfall wird als postkonvulsive (postiktale) Pha−
174 Formen und Ätiologie: Man grenzt Gelegen− se bezeichnet. Zunächst sind die Patienten noch
heitskrämpfe von der Epilepsie ab. Gelegen− bewusstlos, danach aber erweckbar, sehr
heitskrämpfe sind epileptische Reaktionen die schläfrig und befinden sich in einem Dämmer−
im Rahmen akuter entzündlicher (z. B. Menin− zustand.
Fall gitis, Enzephalitis), toxischer (z. B. Alkohol, Me−
30 dikamente), metabolischer (z. B. Hypoglyk− Differenzialdiagnosen: Anfall bei kardialen Er−
ämie, Elektrolytstörungen) oder traumatischer krankungen (z. B. Long−QT−Syndrom), Synko−
Erkrankungen bzw. Schädigungen des Gehirns pen bei Kreislaufregulationsstörungen, Narko−
(z. B. Schlaganfall, Ischämie, Tumor) auftreten. lepsie, psychogene Anfälle, Intoxikationen, Hy−
Man unterscheidet weiterhin zwischen zerebra− poglykämie.
len und extrazerebralen Ursachen (s. Antwort
zur Frage 30.4). Eine Epilepsie liegt erst dann vor, Präklinische Diagnostik: Die Diagnostik des
wenn mindestens 2 epileptische Anfälle aufge− Notarztes umfasst neben einer genauen
treten sind, die nicht durch eine unmittelbare (Fremd−) Anamneseerhebung, einer orientie−
Ursache provoziert wurden. renden neurologischen Untersuchung auch
Bei Krampfanfällen wird zwischen generali− die körperliche Untersuchung auf Krampffol−
sierten Anfällen (¹Grand Mal“) und fokalen gen: Zungenbiss, Speichelfluss, Einkoten, Ein−
(nichtgeneralisierten) Anfällen (¹Petit Mal“) dif− nässen, Verletzungen, Frakturen. Eine Blutzuk−
ferenziert. Grand−Mal−Anfälle präsentieren sich kerbestimmung zum Ausschluss einer
meist als generalisierte tonisch−klonische An− Hypoglykämie als Ursache ist bei einem
fälle. Sie kommen in jedem Lebensalter vor Krampfanfall immer obligat!
und sind häufig Indikationen für Notarzteinsät−
ze. Fokale Petit−Mal−Anfälle sind wesentlich sel− Präklinische Therapie: Eine kausale Therapie
tener und haben meist eine deutlich weniger des Krampfanfalls ist präklinisch meist nicht
ausgeprägte Symptomatik – teilweise fehlen so− möglich (Ausnahmen: hypoglykämische
gar wesentliche Krampfzeichen. Ihr Vorkom− Krampfanfälle s. Fall 9, Fieberkrämpfe s. Fall
men ist oft altersgebunden bzw. an bestimmte 94), so dass die therapeutischen Bemühungen
Hirnreifungsstufen gekoppelt. Zu den Petit− v. a. symptomatisch sind. Ziel ist es, den
Mal−Anfällen gehören myoklonische Anfälle, Krampfanfall zu durchbrechen und krampfas−
Absencen, impulsive Anfälle, propulsive Petit− soziierte Komplikationen (z. B. Verletzungen
Mal−Anfälle (z. B. West−Syndrom) und myoklo− durch Anschlagen an Gegenständen im
nisch−astatische Anfälle (z. B. Lennox−Syn− Krampfanfall) zu verhindern. Zur Verbesserung
drom). der Oxygenierung und zur Verhinderung einer
Hypoxie sollten 4 bis 8 Liter Sauerstoff über

Ü Fall 30 Seite 30

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eine Gesichtsmaske appliziert werden. Ist eine Logistik: Als Zielkrankenhaus ist bei Patienten
Atemwegssicherung erforderlich, muss eine en− mit zerebralen Krampfanfällen eine Klinik mit
dotracheale Intubation durchgeführt werden. Neurologischer Abteilung zu bevorzugen. Ist
Zur Krampfdurchbrechung eignet sich das dies nicht möglich, kann der Patient auch in
kurzwirksame Benzodiazepin Midazolam (z. B. einer Abteilung für Innere Medizin aufgenom−
Dormicum 0,1 mg/kg KG i. v., ca. 5–10 mg i. v. men werden. Kinder mit Fieberkrämpfen soll−
beim Erwachsenen; cave: atemdepressive Wir− ten nach Möglichkeit in eine Klinik mit pä−
kung!). Sistiert der Krampfanfall nicht, muss diatrischer Abteilung begleitet werden (s. Fall
der Krampf durch Narkoseinduktion, Intuba− 94), Schwangere in eine Klinik mit gynäkologi−
tion und Beatmung unterbrochen werden. scher Abteilung.
Hierzu eignet sich insbesondere Thiopental
(z. B. Trapanal 3–5 mg/kg KG i. v., ca. 300– Klinische Diagnostik und Therapie: Bei der Erst−
500 mg i. v. beim Erwachsenen) in Kombination diagnostik in der Zielklinik werden ein Elektro−
mit Fentanyl (z. B. Fentanyl 0,2–0,3 mg i. v.) und enzephalogramm (EEG) und eine kraniale Com−
Succinylcholin (z. B. Lysthenon 100 mg i. v.). putertomographie (CCT) durchgeführt. Manch−
Krampfanfälle in der Schwangerschaft wer− mal ist im CCT ein Tumor als mögliche Ursache
den als Eklampsie bezeichnet. Sie treten meist des Krampfanfalles sichtbar (s. Abb. Fallbei−
nach der 30. Schwangerschaftswoche (SSW) spiel), häufig erbringt die Diagnostik jedoch
auf. Bei Schwangeren mit epileptischen Anfäl− keinen richtungsweisenden Befund. Entzündli−
len sollte Magnesiumsulfat in einer Dosierung che, toxische oder metabolische Ursachen kön− 175
von 2–4 g i. v. über 5–10 Minuten und anschlie− nen sich in Veränderungen laborchemischer
ßend 1–2 g/h verabreicht werden. Magnesium− Parameter widerspiegeln.
sulfat ist bei der Therapie der Eklampsie das In der Klinik kann ggf. eine kontrollierte The− Fall
Medikament der Wahl und effektiver als Ben− rapie mit antiepileptisch wirksamen Medika−
zodiazepine. Uterusrelaxation, Blutdrucksen− menten (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Valpro− 30
kung, Vasodilatation und antiarrhythmische insäure) eingeleitet oder eine Intoxikation be−
Wirkung sind hierbei erwünschte Effekte des handelt werden oder – wie im vorliegenden Fall
Magnesiums. Ist kein Magnesiumsulfat verfüg− – eine chirurgische Tumorentfernung erfolgen.
bar, kann auch hier Midazolam appliziert wer− Zur Abklärung der Operationsindikation muss
den. der Patient einem Neurochirurgen vorgestellt
werden.
Klinikeinweisung: Patienten, bei denen erstma− Krampfanfallrezidive können meist gut mit
lig ein Krampfanfall auftrat, müssen zur Diag− Benzodiazepinen (s. o.) kupiert werden.
nostik immer in einer Klinik vorgestellt werden.
Gleiches gilt auch für Patienten mit bekannten
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Anfällen, die zu Hause nicht ausreichend über−
J Medikamentöse Dauertherapie bei
wacht werden können oder für Patienten, die
Krampfanfällen
mit einer nicht ausreichenden Anfallsprophyla−
J Komplikationen durch Krampfanfälle
xe dauerhaft therapiert werden. Nur Patienten,
J Fieberkrämpfe bei Kindern
die trotz guter medikamentöser Dauertherapie
J Klinische Diagnostik und Therapie bei
gelegentliche rezidivierende Anfälle haben
Krampfanfällen
(Anfälle bekannt), können auf eigenen Wunsch
J Krampfanfälle durch Hypoglykämie
zu Hause bleiben, wenn eine adäquate Über−
wachung gewährleistet werden kann. Dies
muss entsprechend dokumentiert werden!

Ü Fall 30 Seite 30

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31 Katheterassoziierte Infektionen

31.1 Welche Ursachen ziehen Sie für die J Meningitis: mikrobiologische Untersuchung
rezidivierenden Fieberschübe in Betracht? des Liquors
Kathetersepsis, Wiederauftreten der Urosepsis,
Pneumonie, Darminfektion, Sinusitis, Wundin− 31.3 Welche Infektionsquelle müssen sie nun
fektion, Meningitis in Betracht ziehen?
Zentralvenöser Katheter (ZVK), Shaldon−Kathe−
31.2 Welche Maßnahmen führen Sie zur Be− ter oder arterielle Verweilkanüle R Katheter−
stätigung oder zum Ausschluss Ihres Verdachts sepsis (Ausschlussdiagnose)
durch?
J Allgemein (regelmäßige Kontrolle): 31.4 Welches ist dann die einzige therapeu−
– Klinische Untersuchung: Auskultation von tische Option?
Herz/Lunge, Palpation der Lymphknoten− J Wechsel aller Katheter (ZVK, Arterie−Verweil−
stationen, Inspektion der Haut, Tempera− kanüle und Shaldon)
tur messen J evtl. spezifische Antibiotikatherapie nach mi−
– Labor: Blutbild, Entzündungsparameter krobiologischer Aufarbeitung der Katheter−
(Leukozyten, CRP, BSG, Procalcitonin, spitzen
176 Linksverschiebung), Blutkulturen (sterile J evtl. Blasenkatheterwechsel
Abnahme durch venöse oder arterielle
Punktion möglichst im Fieberanstieg) 31.5 Wie können Sie den Verdacht, dass die
J Kathetersepsis: Blutkulturen steril über Ve− Infektionsquelle Auslöser der Fieberschübe ist,
Fall ne/Arterie/ZVK abnehmen, mikrobiologische erhärten?
31 Aufarbeitung der Katheterspitze
J Urosepsis: Urinstatus/−kultur/−sediment
J Abnahme von Blutkulturen im Fieberanstieg
über
J Pneumonie: Auskultation, Röntgen−Thorax, – eine sterile venöse oder arterielle Punk−
mikrobiologische Untersuchung des Tracheal− tion
sekrets – und die liegenden Katheter
J Darminfektion: mikrobiologische Untersu− J Wundabstriche von den Kathetereinstich−
chung des Stuhls stellen
J Sinusitis: HNO−Untersuchung, ggf. Nasenab− J Katheterspitzen in Nährmedien zur mikrobio−
strich, Röntgen/CT−Schädel logischen Untersuchung
J Wundinfektion: Suche nach Wunden; ggf. J Entzündungsparameter im Blut und Körper−
Wundabstrich/−punktat, Sonographie/CT des temperaturen nach Katheterwechsel beob−
Wundbereichs achten

Kommentar

Indikationen zur Katheteranlage: Die Behand− einen zentralvenösen Katheter, auf Intensiv−
lung von schwerkranken Patienten auf einer stationen ist der Anteil mit knapp 61 % aller
Intensivstation erfordert fast immer einen Patienten am höchsten.
oder mehrere Katheter. So ist z. B. die Anlage
von Kathetern für die intensivmedizinische Katheterassozierte Komplikationen: Nicht nur
Überwachung, die parenterale Ernährung, für die Anlage von transkutanen Kathetern kann
hämatologisch−onkologische Therapien, für mit Komplikationen verbunden sein (z. B.
die Applikation von Infusionslösungen und Pneumothorax bei ZVK−Anlage), sondern auch
vieler Antibiotika sowie zur Hämodialyse er− eine längere Verweildauer von Kathetern
forderlich (s. Tab.). Das Anlegen von intrava− (z. B. Infektionen). Zu den wichtigsten kathe−
salen Kathetern ist im Krankenhaus die häu− terassoziierten Komplikationen zählen die
figste invasive Maßnahme. In Deutschland septische Thrombophlebitis, die Endokarditis,
haben etwa 5 % aller Krankenhauspatienten die Blutstrominfektion (¹Kathetersepsis“) und

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Katheterarten und Indikationen
Katheterart Indikation
Zentraler Venenkatheter (ZVK) Monitoring: Zentralvenöser Druck (ZVD), Blutentnahme
Therapie: Applikation von Infusionen und Medikamenten
(z. B. Katecholamine, Antibiotika)
Periphere arterielle Verweilkanüle (¹Arterie“) Monitoring: Invasive Messung des arteriellen Blutdrucks,
Blutgasanalyse, Blutentnahme
Periphervenöse/r Verweilkanüle/Zugang Monitoring: Blutabnahme
(z. B. Braunüle) Therapie: Applikation von Medikamenten und Infusionen
Zentralvenöse Hämodialysekatheter Therapie: extrakorporale Nierenersatzverfahren
(z. B. Shaldon−Katheter, Demers−Katheter)
7,5 Fr. oder 8,5 Fr. Schleuse (Schockkatheter, venös; Therapie: Volumensubstitution, Medikamentengabe
percutaneous sheath Set)
Thoraxdrainage Therapie: Luftevakuation bei Pneumothorax, Erguss− oder
Empyemdrainage
Blasenkatheter Monitoring: Bilanzierung
Spinalkatheter, Periduralkatheter Therapie: Analgesie, Liquordrainage
Externe Ventrikeldrainage (EVD) Monitoring: Hirndruck
Therapie: Reduzierung des Hirndruckes durch Liquor−
drainage
Pulmonalarterienkatheter Monitoring: Hämodynamische Parameter
(¹Pulmonalis−Katheter“) 177
PiCCO−Katheter (Arterienkatheter) Monitoring: Hämodynamische Parameter
Untertunnelte Vorhofkatheter für Kinder (z. B. Hickman− Therapie: Chemotherapie bei Kindern
oder Broviac−Katheter)
Fall

metastatische Infektionen (z. B. Lungenab− luminale Kolonisation). 2. Eine Ausbreitung der


31
szess, Osteomyelitis). Von diesen ist die Ka− Erreger (z. B. durch kontaminierte Infusionslö−
thetersepsis die gefährlichste Komplikation. sungen) entlang des inneren Katheterlumens
führt zu einer intraluminalen Kolonisation. 3.
Epidemiologie: Auf europäischen Intensivsta− Gelangen Mikroorganismen hingegen sekun−
tionen machen katheterassoziierte Infektionen där−hämatogen zum Katheter wird die Besiede−
etwa 12 % aller nosokomialen Infektionen aus. lung als hämatogene Kolonisation bezeichnet.
Etwa 90 % aller katheterassoziierten Infektio− Beträgt die Liegezeit des Katheters mehr als 30
nen sind auf zentrale Venenkatheter zurück Tage, kommt dem extraluminalen Zugangsweg
zu führen. Katheterseptikämien treten mit ei− der Keimflora entlang des Katheters nur noch
ner Häufigkeit von 1 bis 14 Fälle pro 1000 Ka− eine untergeordnete Bedeutung zu. Vielmehr
thetertage auf. Sie hängt einerseits von der zu− spielt bei lange einliegenden Kathetern die Be−
grunde liegenden Erkrankung des Patienten siedelung entlang des inneren Lumens eine zu−
(z. B. reduzierte Infektabwehrlage bei Diabetes nehmende Rolle. Eine Kolonisation des Kathe−
mellitus, Kachexie, Immunsuppression) ab, an− ters kann nicht nur durch die patienteneigene
dererseits jedoch sehr stark von Präventions− Hautflora entstehen. Die Hände der Ärzte und
maßnahmen (s. u.). des Pflegepersonals kommen als wichtige In−
fektionsquelle ebenfalls in Betracht (¹Kreuzin−
Infektionsquellen: Prinzipiell müssen die Be− fektion“).
griffe Kolonisation und Infektion streng vonei− Eine Kolonisation per se führt nicht zu Infek−
nander abgegrenzt werden. Die Kolonisation tionszeichen beim Patienten und wird daher
bezeichnet lediglich die mikrobielle Besiede− meist nur zufällig (z. B. durch regelmäßige Ab−
lung (z. B. eines Katheters), ohne dass dabei striche) entdeckt. Auch in diesem Fall muss
Infektionszeichen vorliegen. Sie geht einer aber der Katheter zügig gewechselt werden.
möglichen Infektionsreaktion immer voraus Eine Infektion ruft hingegen immer eine lo−
und kann auf 3 verschiedenen Wege entstehen: kale oder systemische Entzündungsreaktionen
1. Mikroorganismen der Haut gelangen entlang hervor.
der Katheteroberfläche nach intravasal (extra−

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Erreger: Das Keimspektrum umfasst bei kathe− Therapie: Bei dringendem Verdacht auf eine
terassoziierten Infektionen vor allem Hautkei− Katheter−assoziierte Infektion sollte auf jeden
me wie Staphylokokken, dabei sind Koagulase Fall ein Katheterwechsel erfolgen. Dabei sollte
negative Staphylokokken (KNS) am häufigsten. nicht nur der suspekte Katheter entfernt, son−
Staphylokokken haben die Fähigkeit Schleim dern ein kompletter Wechsel aller Katheter
z. B. auf Plastikkathetern zu bilden. Unter die− durchgeführt werden. Hierdurch kann die po−
sem bilden sich Mikrokolonien (s. Abb. Kathe− tenzielle Infektionsquelle zuverlässig elimi−
terinfektion). Diese sind durch den Schleim vor niert und mikrobiologisch untersucht werden.
der körpereigenen Abwehr und Antibiotika ge− Kommt es innerhalb kurzer Zeit (mehrere Stun−
schützt. Im Hals− und Schulterbereich liegen den) nach Entfernen des Katheters zu einem
meist Infektionen mit Staphylococcus aureus Fieberabfall, ist die Erregerquelle höchst wahr−
oder Candida−Spezies vor. In der Leistenregion scheinlich eliminiert und eine antibiotische
treten zusätzlich – aufgrund der räumlichen Therapie nicht erforderlich. Tritt nach kurzer
Nähe zu Genitalien und Anus – Infektionen Zeit keine klinische Besserung des Zustandes
mit Enterokokken, Enterobacteriacae und Pseu− auf (Fieber und Entzündungsparameter nicht
domonaden auf. rückläufig) kann in der Regel auf eine antibio−
tische Therapie nicht verzichtet werden. In den
meisten Fällen muss die Antibiotikatherapie
kalkuliert beginnen, da nur in den seltensten
178 Fällen bereits ein Erregernachweis vorliegt.
Aufgrund des zu erwartenden Keimspektrums
(s. o.) müssen Gram−positive Erreger sicher er−
Fall fasst werden. Zur Therapie eignen sich z. B. Pe−
nicilline, Oxacillin und Flucloxacillin. Bei kli−
31 nisch schwerem Verlauf ist gerade auf Intensiv−
Katheterinfektion stationen immer an eine Infektion mit
multiresistenten Keimen (z. B. MRSA; Therapie:
Vancomycin, Teicoplanin, s. Fall 67) bzw. Gram−
Klinik: Die klinische Symptomatik bei einer Ka− negativen Keimen (z. B. Enterobacter; Therapie:
theterinfektion ähnelt der von anderen Infek− Cephalosporine der 3. Generation, z. B. Ceftazi−
tionen. Rezidivierende Fieberschübe treten dim) zu denken.
häufig nach Injektion von Medikamenten über
den Katheter auf, können aber auch ohne Ma− Prävention von Katheterinfektionen: Die wich−
nipulation auftreten. tigste Präventionsmaßnahme zur Vermeidung
einer Katheterinfektion ist die strenge Indika−
Diagnostik: Temperaturanstiege, für die sich tionsstellung zur Kathetereinlage und die Aus−
sonst kein Fokus finden lässt, sollten immer wahl des richtigen Katheters. So haben einlumi−
an eine Katheterinfektion denken lassen (= Aus− ge Katheter ein niedrigeres Infektionsrisiko als
schlussdiagnose). Die Diagnose einer Katheter− mehrlumige Katheter. Diese sollten daher nur
assoziierten Infektion kann durch mehrere Ver− dann eingelegt werden, wenn sie unbedingt er−
fahren gesichert werden: Blutkulturen, die zeit− forderlich sind. Eine wichtige Infektionsquelle
gleich aus einem suspekten Katheter und durch ist die Keimverschleppung bei der Katheteran−
sterile venöse oder arterielle Punktion gewon− lage, d. h. der Katheter muss unter sterilen
nen werden, können einen wichtigen Hinweis (Mundschutz, Haube, Kittel, sterile Handschu−
auf die Infektion des Katheters geben. Zusätz− he, antiseptische Lösungen), atraumatischen
lich muss die Katheterspitze mikrobiologisch Bedingungen gelegt werden. Grundsätzlich
auf Keime untersucht werden. Ein Antibio− gilt, dass jeder Katheter nur so lange belassen
gramm sollte erstellt werden. Die Entzün− werden sollte, wie er unbedingt erforderlich
dungsparameter im Blut (Leukozytose, Links− ist! Auch die Auswahl einer geeigneten Stelle
verschiebung, CRP q, BSG q, Procalcitonin/ für die Katheteranlage spielt für die Infektions−
PCT) sind, wie bei anderen Infektionen, erhöht. prävention eine bedeutende Rolle. Die
niedrigste Infektionsrate ist bei der Anlage ei−
nes Katheters in die Vena subclavia zu erwarten

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(keine Hautfalten, s. Abb. Zentralvenöser Ka− Intensivstation deutlich reduzieren und muss
theter). Deshalb sollte zur Vermeidung einer daher immer vor und nach dem Kontakt mit
Infektion die Vena subclavia anstelle der Vena einem Katheter durchgeführt werden. Das Tra−
jugularis interna oder der Vena femoralis be− gen von Handschuhen kann die Händehygiene
vorzugt werden. Hinsichtlich der iatrogenen nicht ersetzen.
Komplikationsrate ist die Einlage eines ZVK in In den letzten Jahren sind zunehmend be−
die Vena jugularis interna zu bevorzugen, da schichtete Katheter (z. B. ZVK) verfügbar. Auf
die Thromboserate und die Gefahr eines Pneu− ihrer Oberfläche sind bakteriostatisch oder
mothorax am niedrigsten sind. Daher ist die bakterizid wirkende Substanzen aufgetragen.
Wahl des Punktionsortes immer eine Einzelfall− Hierdurch soll die Kolonisation des Katheters
entscheidung. verzögert und die Infektionsrate vermindert
Gerade bei Kathetern in der Vena femoralis werden.
besteht ein hohes Infektionsrisiko aufgrund der
räumlichen Nähe zu keimbesiedelten Arealen
wie Hautfalten, Genital− und Analregion. Die
langstreckige Tunnelung von Kathetern vermag
ebenfalls die Inzidenz von Infektionen zu redu−
zieren. Sie kommt aber nur dann in Frage, wenn
der Katheter über einen längeren Zeitraum
(.15–20 Tage) liegen bleiben soll. Das Blocken 179
des Katheters mit Antibiotika (¹Vancomycin−
block“, cave: Resistenzentwicklung ist möglich)
kann eine endoluminale Kolonisationen redu− Fall
zieren, wird allerdings nicht mehr angewandt.
Weiterhin kommt einem möglichst sterilen 32
Verband zur Abdeckung der Katheterein− Zentralvenöser Katheter in der Vena subclavia
trittsstelle eine wichtige Bedeutung zu. Durch
regelmäßige Inspektion der Kathetereintritts−
stelle, durch gründliche Pflege des Katheters ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
(Reinigung, Desinfektion) und regelmäßige Ver− J Typische nosokomiale Infektionen
bandswechsel kann die Infektionsrate mini− (z. B. Pneumonie) und deren Erreger
miert werden. Ein routinemäßiger Wechsel J Sepsisquellen: Diagnostik und Thera−
von Kathetern ist jedoch nicht indiziert. Die pie
regelmäßige und gründliche Händedesinfek− J Infektion mit methicillinresistenten
tion nach Patientenkontakt kann die Inzidenz Staphylokokken (MRSA)
von katheterassoziierten Infektionen auf der

! 32 Antikoagulanzientherapie und rückenmarknahe Regionalanästhesie

32.1 Kann eine Regionalanästhesie unter den therapie (s. u.); zeitlicher Abstand dafür aus−
genannten Voraussetzungen bei dieser Patien− reichend (OP ist in 4 Wochen geplant)
tin mit ausreichender Sicherheit durchgeführt J Rechtzeitige überlappende Umstellung (14 d
werden? Begründen Sie dies! vor dem Eingriff) auf ein niedermolekulares
J Die Normalisierung der Gerinnungssituation Heparin, z. B. Dalteparin (z. B. Fragmin P for−
ist vor dem operativen Eingriff notwendig, te 1 3 5000IE/d s.c.), da wegen des Vorhof−
da andernfalls eine Blutung im Bereich der flimmerns eine adäquate Antikoagulation ge−
Punktionsstelle mit Ausbildung eines epidu− währleistet werden muss
ralen Hämatoms resultieren kann (Gefahr J Erforderliche Laborwerte bei Aufnahme: INR
bleibender Lähmungen bis Querschnittpa− ,1,4; auch aPTT und Thrombozytenzahl soll−
rese) R Umstellung der Antikoagulanzien− ten im Normbereich liegen

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J Bei Kombinationstherapie mit anderen gerin−
32.2 Welchen Mindestabstand halten Sie
nungshemmenden Substanzen:
zwischen der Gabe eines niedermolekularen
– Blutungsrisiko erhöht
Heparin und der Durchführung eines rücken−
– Längerer zeitlicher Abstand notwendig
marknahen Anästhesieverfahrens für angemes−
sen?
32.4 Müssen Sie beim Entfernen eines Peri−
J Niedermolekulare (= fraktionierte) Heparine
duralkatheters eine antikoagulatorische Thera−
(z. B. Fraxiparin, Mono Embolex) in niedriger
pie mit Heparin berücksichtigen?
(prophylaktischer = low−dose) Dosierung
Ja, denn auch beim Entfernen eines Periduralka−
(1 3 5000 IE s.c.) zur postoperativen Throm−
theters besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Aus
boembolieprophylaxe: 10–12 h vor Punktion
diesem Grund muss die Heparingabe unterbro−
J Niedermolekulare Heparine in hoher (thera−
chen werden. Folgende Mindestabstände zwi−
peutischer = high−dose) Dosierung (. 5000
schen der Katheterentfernung und der prophy−
IE/d) bei erhöhtem Thromboembolierisiko:
laktischen Heparingabe müssen eingehalten
24 h vor Punktion
werden:

32.3 Welchen zeitlichen Abstand zum opera−


tiven Eingriff erachten Sie bei einer Therapie mit Vor Katheter− Nach
entfernung Katheter−
Acetylsalicylsäure als notwendig? entfernung
180 J Mindestens 2 Tage
Unfraktioniertes 4h 1h
– Blutungsanamnese beachten: Neigung zu Heparin
Hämatombildung?, verstärkte Blutung bei Niedermolekulares 10–12 h 2–4 h
kleinen Verletzungen? Heparin (low dose)
Fall – Ggf. Thrombozytenfunktionstest (z. B. Niedermolekulares 24 h 2–4 h
Heparin (high dose)
32 PFA−100 Test)
– Blutungszeit (ungenau)

Kommentar

Problematik: Neben den allgemeinen präope− Eingriff basieren auf der Grundregel, dass das
rativen Vorbereitungen (z. B. Anamnese, Unter− Risiko am geringsten ist, je länger die letzte
suchungen, Nüchternheitsgebot) muss vor ei− Anwendung zurückliegt. Die Pharmakodyna−
ner rückenmarknahen Anästhesie eine Thera− mik und −kinetik sowie die Dosierung spielen
pie mit antikoagulatorischen Substanzen ebenfalls eine Rolle bei der Festlegung des Min−
besonders berücksichtigt werden. Ziel ist die destabstandes. Die Kombinationstherapie mit
Vermeidung eines spinalen oder epiduralen verschiedenen gerinnungshemmenden Sub−
Hämatoms, durch das es zu vorübergehenden stanzen oder das Vorliegen anamnestischer
oder bleibenden neurologischen Ausfallser− Besonderheiten (z. B. Erkrankungen mit Stö−
scheinungen (z. B. Lähmungen, Sensibilitätsstö− rungen eines Teils der Gerinnungskaskade, Le−
rungen, Störungen der Blasen− und Darmfunk− berfunktionsstörungen) erschwert die Abschät−
tion) kommen kann. Probleme bereitet in die− zung des (potenziellen) Blutungsrisikos dabei
sem Zusammenhang auch die Vielzahl der erheblich.
gerinnungshemmenden Substanzen, die mitt−
lerweile als Dauermedikation (z. B. bei Vorhof− Epidemiologie spinaler/epiduraler Hämato−
flimmern, nach Phlebothrombose) oder zur me: Die Wahrscheinlichkeit für ein spinales
Senkung des perioperativen Thromboembolier− oder epidurales Hämatom wird nach Spinal−
isikos zum Einsatz kommen. Vielfach ist die anästhesien mit 1:220 000, nach Peridural−
Kontrolle herkömmlicher Laborparameter anästhesien mit 1:150 000 angegeben. Das
(Quick, aPTT, Thrombozytenzahl) wenig aussa− Risiko des spontanen Auftretens wird als min−
gekräftig, da diese bei den neueren Pharmaka destens ebenso hoch betrachtet.
häufig unverändert bleiben. Empfehlungen
zum zeitlichen Abstand zwischen der Therapie Risikofaktoren: Begleitende Gerinnungsstörun−
mit verschiedenen Antikoagulanzien und dem gen – pathologisch (z. B. Thrombozytenman−

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gel/ −funktionsstörung, Mangel an Gerinnungs− Heparine: Heparine beschleunigen in Anwe−
faktoren) oder medikamentös (z. B. Therapie senheit von Antithrombin III (AT III) die Inakti−
mit Kumarin, Heparin) bedingt – gelten als vierung von Thrombin und anderen aktivierten
wichtigster Risikofaktor für das Auftreten eines Gerinnungsfaktoren und führen in hoher Do−
spinalen oder epiduralen Hämatoms. Aber auch sierung zur Hemmung der Thrombozytenag−
anatomische Veränderungen (z. B. beim Mor− gregation und −adhäsion. Es gibt unfraktionier−
bus Bechterew) und traumatische, blutige te und niedermolekulare (= fraktionierte) He−
Punktionen sind begünstigende Faktoren. Letz− parine. Diese unterscheiden sich erheblich
teres wird auch dadurch belegt, dass das Risiko bezüglich ihrer Pharmakokinetik und −dyna−
für eine Blutung nach einer Spinalanästhesie mik, aber auch bezüglich der Indikationen. Bei−
weitaus geringer ist als nach einer Peridural− den gemeinsam ist eine dosisabhängige Rate
anästhesie, da bei der Spinalanästhesie erheb− von Blutungskomplikationen. Niedermolekula−
lich dünnere Nadeln verwendet werden. Das re Heparine werden routinemäßig im Rahmen
Entfernen eines Periduralkatheters ist ebenfalls der perioperativen Thromboembolieprophyla−
mit einem Blutungsrisiko vergesellschaftet. xe (= low−dose−Heparinisierung, z. B. Mono Em−
bolex 1 3 5000 IE s.c.) eingesetzt. Eine Gerin−
Kumarine: Kumarine hemmen als Vitamin−K− nungshemmung mit unfraktioniertem Heparin
Antagonisten die Synthese der Vitamin−K−ab− (kontinuierliche Gabe über Perfusor, Dosis ab−
hängigen Gerinnungsfaktoren (Prothrombin− hängig von angestrebter aPTT) erfolgt z. B. nach
komplex = Faktoren II, VII, IX und X). Unter Gefäßeingriffen oder einem akuten Myokardin− 181
einer laufenden Therapie mit Kumarinen wie farkt.
Phenprocoumon (z. B. Marcumar, Falithrom) Zwischen der Gabe eines unfraktionierten
gilt ein Regionalanästhesieverfahren ebenso Heparins und einer rückenmarknahen Punk− Fall
wie ein elektiver operativer Eingriff als kontra− tion bzw. Entfernen eines rückenmarknahen
indiziert. Nach Absetzen der Kumarine dauert Katheters gilt ein Abstand von 4 Stunden als 32
es in der Regel mehrere Tage, bis sich durch ausreichend. Für niedermolekulare Heparine
körpereigene Neubildung der Gerinnungsfak− werden aufgrund der langen Halbwertszeit län−
toren die Gerinnungsparameter (Quick [Pro− gere Mindestabstände gefordert: Werden die
thrombinzeit] bzw. INR) wieder normalisiert Substanzen in niedriger Dosierung rein prophy−
haben. Die große interindividuelle Schwan− laktisch eingesetzt, sollten 10 bis 12 Stunden
kungsbreite zwischen einzelnen Patienten zwischen letzter Applikation und rückenmark−
macht eine laborchemische Kontrolle unab− naher Punktion liegen, bei therapeutischer
dingbar und erlaubt keine Aussagen zu einem Dosierung (= high−dose−Heparinisierung) sogar
sicheren Zeitintervall. Soll eine schnellere Nor− 24 Stunden. Beachtet werden muss die Akku−
malisierung der Gerinnungssituation erfolgen mulation der niedermolekularen Heparine bei
(bei dringlichen Eingriffen), kann dies durch eingeschränkter Nierenfunktion. Hier sind
Vitamin−K−Gabe (z. B. Konakion), die Transfu− noch größere Zeitintervalle sinnvoll. Im Rah−
sion von Frischplasmen in ausreichender Men− men der perioperativen Thromboemboliepro−
ge oder durch Substitution von PPSB (Pro− phylaxe hat es sich bewährt, die einmalige sub−
thrombinkomplexpräparate) erreicht werden. kutane Gabe abends (z. B. 19:00 Uhr) durchzu−
Als Grenzwert für die Durchführung eines rük− führen, weil so die geforderten zeitlichen
kenmarknahen Regionalanästhesieverfahrens Abstände problemlos eingehalten werden kön−
bzw. operativen Eingriffs unter elektiven Be− nen. Nach Punktion bzw. nach Entfernen eines
dingungen gilt eine INR ,1,4. Um eine ange− rückenmarknahen Katheters gilt für unfraktio−
messene Reduktion des erhöhten Thromboem− niertes Heparin ein Abstand von 1 Stunde als
bolierisikos, dem Grund für die Kumarinthera− ausreichend vor einer erneuten Gabe, bei nie−
pie, auch nach dem Absetzen zu gewährleisten, dermolekularen Heparinen sollten 2 bis 4 Stun−
ist eine rechtzeitige überlappende Umstellung den verstreichen. Ziel ist die Reduktion des Ri−
auf andere gerinnungshemmende Substanzen sikos von Blutungskomplikationen durch ein
notwendig. Hier kommen in erster Linie nieder− ausreichend großes Intervall zwischen
molekulare Heparine in Betracht, die sich der Katheterentfernung und Erreichen des maxi−
Patient vor der Operation zu Hause selbst sprit− malen Wirkspiegels. Ein liegender rückenmark−
zen kann. naher Katheter stellt keine Kontraindikation für

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eine Thromboembolieprophylaxe mit nieder− plättchen 7 bis 10 Tage an. Bereits nach 3 Tagen
molekularen Heparinen dar – die Mindestab− kann jedoch bei ungestörter Produktion im
stände gelten für die Punktion und Katheteran− Knochenmark die Hälfte der Thrombozyten er−
lage sowie das Entfernen des Katheters. setzt werden, wodurch der Effekt gemindert
wird. Ist die Thrombozytenzahl im Normbe−
reich, kann eine normale Thrombozyten−
aggregation bereits 2 Tage nach Absetzen der
Acetylsalicylsäure erwartet werden.

Thienopyridine: Moderne Thrombozytenaggre−


gationshemmer aus der Gruppe der Thienopy−
ridine wie Ticlopidin und Clopidogrel wirken
über die irreversible Antagonisierung der
ADP−Wirkung an den Purinrezeptoren der
Thrombozyten. Die Substanzen sind der Acetyl−
salicylsäure bezüglich der Vermeidung von is−
chämischen Schlaganfällen und Herzinfarkten
überlegen, weshalb sie zunehmend bei Patien−
ten mit entsprechendem Risikoprofil zum Ein−
182 satz kommen. Ticlopidin erreicht seinen maxi−
malen Effekt nach etwa 10 Tagen, Clopidogrel
nach 7 Tagen. Diese Zeitintervalle entsprechen
Fall auch der Zeit, die diese Medikamente vor
Durchführung eines rückenmarknahen Regio−
32 nalanästhesieverfahrens oder vor Katheterent−
fernung zur Normalisierung der Thrombozy−
tenfunktion abgesetzt werden sollten.

Gerinnungskaskade und pharmakologischer Einfluss von Weitere Substanzen mit antikoagulatorischer


Kumarin und Heparin Wirkung: Neben den genannten Substanzgrup−
pen kommen weitere Pharmaka wie Thrombin−
inhibitoren aus der Gruppe der Hirudine und
Als absolute Grenzwerte für die Durchführung Glykoprotein−IIb/IIIa−Inhibitoren zur Throm−
einer Spinalanästhesie gelten Thrombozyten− boembolieprophylaxe bei verschiedenen
werte von mindestens 50 000/ml, für die Peri− Krankheitsbildern zum Einsatz. Zu den emp−
duralanästhesie von mindestens 80 000/ml. fohlenen Zeitabständen zwischen Antikoagu−
lanzientherapie und rückenmarknaher Punk−
Acetylsalicylsäure: Bereits in niedrigen Dosie− tion bzw. dem Entfernen rückenmarknaher Ka−
rungen (z. B. 100 mg/d) führt Acetylsalicylsäure theter s. Tab. Generell gilt auch hier wie bei
zu einer irreversiblen Beeinträchtigung der allen anderen Substanzen: Die empfohlenen
Thrombozytenfunktion. Die inhibierte Cyclo− Zeitabstände stellen Mindestempfehlungen
oxygenase kann von den zellkernfreien Throm− dar. Durch einen größeren Abstand ist eine wei−
bozyten nicht neu gebildet werden, der Effekt tere Reduktion des Risikos von Blutungs−
hält entsprechend der Lebensdauer der Blut− komplikationen zu erwarten.

Ü Fall 32 Seite 32

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Empfohlene Zeitabstände zwischen Antikoagulanziengabe und rückenmarknahen Punktionen bzw. Entfer−
nen rückenmarknaher Katheter
Substanzgruppe Vor Punktion/Katheterentfernung Nach Punktion/
Katheterentfernung
Niedermolekulares prophylaktisch: 10–12 h prophylaktisch: 2–4 h
Heparin therapeutisch: 24 h therapeutisch: 2–4 h
Unfraktioniertes prophylaktisch: 4 h prophylaktisch: 1 h
Heparin therapeutisch: 4 h therapeutisch: 1 h
Acetylsalicylsäure .2 d unmittelbar danach
Thienopyridine Ticlopidin: . 10 d; Clopidogrel: . 7 d unmittelbar danach
Kumarin INR ,1,4 unmittelbar danach
Hirudine 8–10 h 2–4 h
GP−IIb/IIIa−Inhibitoren unklar unklar

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


J Periduralanästhesie, Spinalanästhesie
J Physiologischer Ablauf der Blutgerin−
nung
J Kontrollparameter der Gerinnungs−
183
funktion (Quick/INR, aPTT, Thrombo−
zytenzahl)
J Wirkmechanismen von Antikoagulan− Fall
zien
33
33 Akut exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

33.1 Können Sie die Befürchtung der Schwes− 33.2 Welches Monitoring erachten Sie auf−
ternschülerin nachvollziehen? Wenn ja, wie grund der Vorerkrankung als erforderlich?
rechtfertigen Sie Ihre Maßnahme? J Kontinuierlich: EKG und Pulsoxymetrie
J Die Schwesternschülerin hat nur bedingt J Blutdruck messen (ca. alle 10 min)
recht: Der Atemantrieb bei Patienten mit J Auskultation der Lungen (ca. alle 15–30 min)
COPD wird durch den Sauerstoffpartialdruck J Blutgasanalyse: Messung von paO2/paCO2
geregelt, da die Regelung über den Kohlen− (z. B. alle 4 h)
dioxidpartialdruck – wie beim gesunden
Menschen – aufgrund der chronischen Hy− 33.3 Welche Medikamente setzen Sie ein?
perkapnie nicht mehr ausreichend funktio− J Inhalative b2−Sympathomimetika, z. B. Fe−
niert. noterol (z. B. Berotec−Spray 2–4 Hübe)
J Dies darf aber nicht zu der falschen Annah− J Glukokortikoide (z. B. Budesonid−Spray
me führen, dass man diesen Patienten kei− 2 Hübe, ggf. Solu−Decortin−H 250 mg i. v.)
nen Sauerstoff anbieten darf. Eine Hypoxie J Vernebelung von Mikronephrin über eine Ge−
muss in jedem Fall verhindert werden. Selbst sichtsmaske (wirkt vasokonstriktiv und da−
eine hochdosierte Sauerstoffgabe ist in der durch antiödematös)
Akutsituation und unter einer adäquaten J ggf. Methylxanthine (z. B. Theophyllin
Überwachung auf der Intensivstation (s. Ant− 400 mg fraktioniert i. v.)
wort zur Frage 33.2) problemlos zu realisie−
ren. Außerdem befolgt der Patient Aufforde−
rungen, so dass er ggf. auch zum Luftholen
aufgefordert werden kann.

Ü Fall 33 Seite 33

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33.4 Begründen Sie, warum Methylxanthine 33.5 Darf ein b−Blocker bei Patienten mit
bei diesem Patienten nicht Mittel der ersten COPD überhaupt angewendet werden?
Wahl sind! Eine vorsichtige fraktionierte Gabe eines kardio−
Methylxanthine (z. B. Theophyllin) wirken bron− selektiven b−Blockers provoziert nur äußerst
chospasmolytisch, provozieren aber bei einem selten eine Bronchospastik. Vorsicht ist gebo−
ausreichenden Plasmaspiegel auch Tachykar− ten, wenn ein Patient bisher keinen b−Blocker
dien. Nicht selten können Tachykardien bei Pa− eingenommen hat. Beim geschilderten Fall sind
tienten mit einer KHK zu gravierenden Proble− keine ernsthaften Probleme zu erwarten.
men (erhöhter myokardialer Sauerstoffver−
brauch!) führen.

Kommentar

Definition: Unter dem Begriff COPD (chronic schwerden äußert sich durch Atemnot, Einsatz
obstructive pulmonary disease) werden alle der Atemhilfsmuskulatur, Tachypnoe, Tachy−
chronisch obstruktiven Atemwegserkrankun− kardie und Zyanose.
gen zusammengefasst, die nicht als ¹Asthma
bronchiale“ bezeichnet werden; v. a. gehören Diagnostik: In der Blutgasanalyse ist die laten−
184 hierzu das Lungenemphysem und die chroni− te Hypoxie und Hyperkapnie zu erkennen.
sche Bronchitis. Die COPD ist gekennzeichnet Beim Emphysem findet sich in der Röntgenauf−
durch eine chronische Hypoxämie, ein Ventila− nahme des Thorax eine vermehrte Strahlen−
tions−Perfusions−Missverhältnis, sowie eine transparenz der Lunge mit tiefstehendem
Fall Hypoxie mit Hyperkapnie. Zwerchfell.

33 Die COPD ist eine der häufigsten pulmonalen


Erkrankungen, die bei akuter Exazerbation An− Therapie: Ziel der therapeutischen Bemühun−
lass zur intensivmedizinischen Behandlung gen ist v. a. die Verhinderung einer Hypoxie.
gibt. Primär werden hierzu wiederholt topisch Bron−
chodilatoren (b2−Sympathomimetika als Spray)
Pathophysiologie: Bei der COPD kommt es zur Verbesserung der Ventilation eingesetzt.
durch Inhalationsnoxen (v. a. Zigarettenrauch), Supportiv kann ein Glukokortikoid (z. B. Solu−
rezidivierende Atemwegsinfekte oder durch ei− Decortin H) zur antiinflammatorischen Thera−
ne gestörte mukoziliäre Clearance zu irrever− pie intravenös appliziert werden (s. Antwort
siblen Veränderung im Bereich der Bronchial− zur Frage 33.3). Die Gabe von Methylxanthinen
schleimhaut und des Lungenparenchyms. Ein (z. B. Theophyllin) muss streng abgewogen wer−
hyperreagibles Bronchialsystem mit der Nei− den, da hierdurch Tachykardien provozieren
gung zur Bronchospastik, zähes Bronchialsekret werden können (s. Antwort zur Frage 33.4).
und ein Abbau des funktionsfähigen Lungen− Die therapeutische Breite ist v. a. bei Patienten
parenchyms (Endstadium Lungenemphysem) mit chronischer Einnahme gering, ggf. sind
führen zu einer intermittierenden Oxygenie− Spiegelkontrollen notwendig. Sekretolytika
rungsstörung. Durch die begleitende Reduktion (z. B. Ambroxol) oder Mukolytika (z. B. Acetyl−
des Lungengefäßsystems entsteht ein chroni− cystein) sind ohne nachgewiesenen Therapie−
sches Cor pulmonale. effekt. Der Einsatz von unspezifischen b−Blo−
ckern kann zu einer Bronchospastik führen
Klinik: Chronischer Husten und Auswurf sind und sollte daher vermieden werden. Ist ein
die Hauptsymptome der COPD. Das Lungenem− Patient mit kardioselektiven b−Blockern ein−
physem (¹pink puffer“) ist durch starke Dys− gestellt – z. B. wegen einer kardialen Vorerkran−
pnoe, gesteigerte Atemarbeit, selten Hyperkap− kung (s. Fallbeispiel) – können diese notfalls
nie oder Hypoxie gekennzeichnet. Bei der chro− auch vorsichtig intravenös fraktioniert appli−
nischen Bronchitis (¹blue bloater“) tritt häufig ziert werden, wenn eine ausreichende Über−
eine Hyperkapnie in Kombination mit einer wachung gewährleistet ist. Ist durch eine
Hypoxie und Zyanose, jedoch nur selten eine medikamentöse Therapie keine ausreichende
Dyspnoe auf. Das perakute Einsetzen der Be− Oxygenierung zu erzielen, muss der Patient en−

Ü Fall 33 Seite 33

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dotracheal intubiert und mechanisch beatmet
werden. Ein Auslöser für die akute Exazerba− ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
tion muss – wenn möglich – therapiert werden J Asthma bronchiale (Klinik, Therapie)
(z. B. Antibiotika bei Infektion). Eine sitzende J Lungenemphysem
Lagerung erlaubt den Einsatz der Atemhilfs− J Akutes/Chronisches Cor pulmonale
muskulatur, so dass die Dyspnoe oftmals gut (Unterschiede, Therapie)
beseitigt werden kann. Generell sollte jeder Pa−
tient postoperativ ausreichend oxygeniert wer−
den. Ziel sollte eine pulsoxymetrisch gemesse−
ne Sauerstoffsättigung von mindestens 90 %
sein. Sauerstoff in niedrigen Dosierungen ist
oftmals schon ausreichend.

34 Anästhesie bei Myasthenia gravis

34.1 Welche neuromuskuläre Störung ver− – Perioperative Therapie mit Glukokortikoid


muten Sie aufgrund der vorliegenden Angaben? (z. B. Hydrocortison 100 mg) als ¹Stress−
Myasthenia gravis; Begründung: Klinik (unter prophylaxe“ wegen der im Rahmen opera−
Belastung und im Tagesverlauf zunehmende tiver Eingriffe gesteigerten Cortisolproduk− 185
Schwäche der Muskulatur im Schulter−Nacken− tion
Bereich, Besserung über Nacht) und Therapie – keine Prämedikation mit atemdepressiven
(Mestinon R Wirkstoff: Pyridostigmin, ein Cho− Medikamenten (z. B. Benzodiazepine), ggf.
Fall
linesterasehemmer; Glukokortikoid; geplante Dosisreduktion; Alternative: Penothiazine
Thymektomie) wie Promethazin (z. B. Atosil 25 mg als 34
Kurzinfusion)
34.2 Hat diese Störung Bedeutung für Ihr
anästhesiologisches Vorgehen? 34.3 Müssen Sie die üblichen präoperativen
Ja, Untersuchungsmaßnahmen ergänzen? Wenn
J folgende Komplikationen sind möglich: ja, um welche Maßnahmen?
– postoperative Ateminsuffizienz durch Mus− J Lungenfunktion (Abklärung der pulmonalen
kelschwäche (Notwendigkeit der Nachbe− Situation)
atmung) J Einholen der neurologischen Vorbefunde
– Bronchospasmus (Nebenwirkung der Cho−
linesterasehemmer) 34.4 Worüber sollten Sie die Patientin aufklä−
– Myasthenische Krise (s. Kommentar) ren?
– Cholinerge Krise (s. Kommentar) J Postoperativ evtl. Aufnahme auf eine Wach−
J beim anästhesiologischen Vorgehen sollte station erforderlich
Folgendes berücksichtigt werden: J Postoperativ evtl. Nachbeatmung notwendig
– Durchführung des Eingriffs möglichst am
Morgen (Ausprägung der Symptome am
geringsten)

Kommentar

Myasthenia gravis: Bei der Myasthenia gravis Tagesverlauf zunehmende Schwäche der quer−
handelt es sich um eine Autoimmunerkran− gestreiften Muskulatur, welche sich typischer−
kung, bei der die Erregungsübertragung an weise nach Ruhepausen (z. B. über Nacht) bes−
der motorischen Endplatte gestört ist. Häufig sert. Man unterscheidet eine okuläre Myasthe−
können im Thymus gebildete Antikörper gegen nie, bei der lediglich die Augenmuskulatur
Acetylcholin−Rezeptoren an der postsynapti− betroffen ist, von einer generalisierten Myas−
schen Membran nachgewiesen werden. Es re− thenie. Hier finden sich sehr unterschiedliche
sultiert eine belastungsabhängige und im Verläufe, sowohl was die betroffenen Muskel−

Ü Fall 34 Seite 34

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gruppen betrifft (Schluck− und Kaustörungen, ken bzw. auslösen. Dies sollte bei der Anästhe−
Beeinträchtigung der Atmung) als auch im Hin− sie bzw. deren Vorbereitung berücksichtigt
blick auf den zeitlichen Verlauf vom Auftreten werden.
der ersten Symptome bis zur vollen Ausprä− Der Patient sollte über eine evtl. notwendige
gung (wenige Monate bis mehrere Jahre). postoperative Nachbeatmung aufgeklärt wer−
Der wesentliche Behandlungsansatz besteht den. Die Möglichkeit zur postoperativen Auf−
in der Gabe von Cholinesterasehemmern (z. B. nahme auf die Intensivstation (Überwachung
Pyridostigmin [Mestinon]), um die Acetylcho− oder Beatmung) muss gegeben sein.
linkonzentration im synaptischen Spalt zu er− Elektive Eingriffe sollten möglichst am Mor−
höhen. Probleme ergeben sich hierbei häufig gen (geringste Ausprägung der Symptomatik)
bei der korrekten Dosierung: Eine Unterdosie− und nach adäquater Einstellung mit einem
rung kann zur myasthenischen Krise führen Cholinesterasehemmer durchgeführt werden.
(Klinik: Muskelschwäche bis zur akuten Atem− Alle Substanzen mit Hemmung der neuromus−
insuffizienz durch Lähmungen des Zwerchfells kulären Übertragung sollten bei Patienten mit
und der Interkostalmuskulatur, Mydriasis), Myasthenia gravis vermieden bzw. entspre−
eine Überdosierung zur cholinergen Krise chend vorsichtig dosiert werden. Als Muskelre−
(Klinik: Muskelschwäche, cholinerge und mus− laxanzien eignen sich Atracurium (z. B. Tracri−
karinerge Symptome, z. B. Bradykardie, Miosis). um) und Cis−Atracurium (z. B. Nimbex) mit
Die myasthenische Krise wird mit Cholineste− mittellanger Wirkdauer besser als andere
186 rasehemmern, ggf. zusätzlich mit Glukokorti− nichtdepolarisierende Substanzen (z. B. Pancu−
koiden therapiert. Bei muskarinergen Sympto− ronium), die vermehrt kumulieren und dem−
men wirkt Atropin (Parasympatholytikum) als entsprechend zu verlängerter Ateminsuffizienz
Fall kompetitiver Agonist am postsynaptischen führen können. Mit einem Relaxometer sollte
Spalt. Durch eine Thymektomie kann bei der das Ausmaß der Relaxierung sorgfältig über−
34 Mehrzahl der Patienten eine erhebliche Besse− wacht werden. Die benötigten Dosierungen
rung der Symptome der Myasthenia gravis er− können die Hälfte und weniger der regulären
zielt werden. Dosis bei Patienten ohne gestörte neuromusku−
läre Überleitung betragen.
Anästhesiologisches Vorgehen: Präoperativ Postoperativ sollte die Extubation rasch an−
muss bei Patienten mit Myasthenia gravis ein gestrebt werden (vermehrte Rate pulmonaler
besonderes Augenmerk auf die pulmonale Si− Infektionen bei längerer Intubation), allerdings
tuation gelegt werden. Die Routinevorberei− in strikter Abhängigkeit von einer ausreichen−
tung sollte daher um eine Lungenfunktiondiag− den respiratorischen Funktion. Der Patient
nostik ergänzt werden. muss wach sein. Schutzreflexe, ein kräftiger
Die Therapie mit Cholinesterasehemmern Hustenstoß und ein ausreichendes Atemzugvo−
sollte perioperativ fortgesetzt werden. Auch lumen müssen vorhanden sein.
die Glukokortikoidgabe sollte nicht unterbro− Die postoperative Überwachung im Auf−
chen werden. Vielmehr sollte wegen der durch wachraum sollte für mindestens 2 Stunden er−
den perioperativen Stress und das operative folgen, nach Gabe von Opioiden zur postopera−
Trauma gesteigerten Cortisolproduktion eine tiven Schmerztherapie entsprechend länger, da
zusätzliche Glukokortikoidgabe erfolgen, um Störungen der Atemfunktion mit erheblicher
einer Nebenniereninsuffizienz vorzubeugen. Latenz auftreten können. Soll bei einer Atem−
Bei der Prämedikation sollte beachtet werden, depression die intravenöse Gabe von Cholines−
dass Benzodiazepine wegen ihrer muskelrela− terasehemmern erfolgen, so muss darauf ge−
xierenden und atemdepressiven Wirkung nicht achtet werden, dass ein Bruchteil der üblichen
oder nur dosisreduziert eingesetzt werden dür− oralen Dosis notwendig ist. Die reguläre Dau−
fen. Als Alternative eignen sich z. B. Neurolep− ermedikation sollte so früh wie möglich fortge−
tika wie Penothiazine. Auch andere Medika− setzt werden. Zeichnet sich ab, dass der Patient
mente, z. B. Narkotika (z. B. Ketamin), Lokal− länger überwacht werden muss, sollte eine Ver−
anästhetika vom Estertyp (z. B. Procain), legung auf die Wach− oder Intensivstation er−
Aminoglykoside oder Kalziumantagonisten, folgen.
können die myasthene Symptomatik verstär−

Ü Fall 34 Seite 34

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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
J Anästhesie bei neuromuskulären
Erkrankungen
J Postoperative Überwachung
J Muskelrelaxanzien
J Autonomes Nervensystem

35 Erstversorgung eines Neugeborenen/Reanimation bei Kindern

35.1 Müssen Sie dieses Kind intubieren oder J Grundtonus: aktive Bewegung = 2 Punkte
ergreifen Sie andere Maßnahmen? Wenn ja, J Aussehen: rosig am Stamm, periphere Zya−
welche? Begründen Sie Ihre Entscheidung! nose = 1 Punkt
J Nein, keine Intubation, denn J Reflexe: Grimassieren beim Absaugen =
– die Sauerstoffsättigung ist gut, das Kind 1 Punkt
atmet spontan, die Atmung ist normofre−
quent 35.3 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der
– eine unregelmäßige Atmung und periphe− Reanimation eines Neugeborenen!
re Zyanose unmittelbar nach Entbindung J ABC−Basismaßnahmen: 187
sind nicht ungewöhnlich. – Airway: Atemwege freimachen (Absaugen
J Zu ergreifende Maßnahmen: erst Mund, dann Nase; kurz und effektiv,
– Kopf des Kindes in Neutralposition brin− um Bradykardien durch Vagusreizung zu
Fall
gen, Absaugen des Nasen−Rachenraums, vermeiden)
Sauerstoffinsufflation, Esmarch−Handgriff – Breathing: 5 blähende Beatmungen mit 35
(Unterkiefer anheben) der Maske mit 100 % Sauerstoff, Druck
– Wird das Kind nicht rosig: zunächst Mas− 30–35 cmH2O, danach weitere Beatmung
kenbeatmung regulär (Ziel: sichtbares Heben des Tho−
rax)
35.2 Welchen APGAR−Score erheben Sie? – Circulation: Thoraxkompression beim Neu−
J APGAR 7 (nach 1 Minute), s. auch Tab.: geborenen bereits, wenn die Herzfrequenz
J Atmung unregelmäßig = 1 Punkt ,60/min
J Puls .100/min = 2 Punkte
J Beatmung und Thoraxkompression (Verhält−
nis 1:3):
Asphyxie−Score für Neugeborene nach Virginia – Beatmung mit der Gesichtsmaske (Sauer−
Apgar (1953); Erhebung 1, 5 und 10 Minuten nach
Entbindung stoffanschluss, maximaler Flow, Sauer−
stoffreservoir am Beatmungsbeutel)
Punkte 0 1 2
– Thoraxkompression (Kompressionstiefe 1/3
Atmung Keine Unregelmäßig, Regelmäßig
Schnapp− des Thoraxdurchmessers, Frequenz 120/
atmung min)
Puls Kein ,100/min .100/min J Kind vor Wärmeverlusten schützen (beheizte
Grundtonus Schlaff Mittel, träge Aktive Reanimationseinheit, warme Tücher)
Bewegungen Bewegung J Im Verlauf:
Aussehen Blau, Stamm rosig, Rosig – Endotracheale Intubation und Beatmung
blass−grau Peripherie
zyanotisch – Nabelvenenkatheter, venöser oder intra−
Reflexe beim Keine Grimassieren Husten, Nie− ossärer Zugang
Absaugen sen, Schreien – ggf. Adrenalingabe: 10mg/kg KG i. v./i.o.
(bei Repetitionsgaben alle 3–5 min Dosis−
Bewertung: 7–10 Punkte lebensfrisch, 4–6 Punkte leichte
Depression, 0–3 Punkte schwere Depression erhöhung bis 100mg/kg KG möglich)

Ü Fall 35 Seite 35

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– Beatmung mit der Gesichtsmaske (Sauer−
35.4 Wie gehen Sie bei der Reanimation eines
stoffanschluss, maximaler Flow, Sauer−
Säuglings vor?
stoffreservoir am Beatmungsbeutel)
J ABC−Basismaßnahmen:
– Thoraxkompression (Kompressionstiefe 1/3
– Airway: Atemwege freimachen
bis 1/2 des Thoraxdurchmessers, Frequenz
– Breathing: Beatmung (2 effektive Beat−
100/min)
mungen, Ziel: sichtbares Heben des Tho−
J Auf Wärmeerhalt achten!
rax)
J Im Verlauf:
– Circulation: Thoraxkompression (bei
– Endotracheale Intubation
schlechter Perfusion Beginn der Thorax−
– Venöser oder intraossärer Zugang
kompression auch im Säuglingsalter bei
– ggf. Adrenalingabe: 10mg/kg KG i. v./i.o.
Herzfrequenz ,60/min)
alle 3–5 min
J Beatmung und Thoraxkompression (Verhält−
nis 30:2, professionelle Helfer 15:2)

Kommentar

Erstversorgung von Neugeborenen: In den ers− auch Empfehlungen zur Wiederbelebung von
ten Minuten nach Entbindung muss sich die Kindern verschiedenen Alters.
188 Lunge des Neugeborenen entfalten und ihre Als Neugeborene gelten alle Kinder bis zum
Tätigkeit aufnehmen. Wesentlicher Punkt bei 28. Lebenstag, Säuglinge sind zwischen 28 Tage
der Versorgung Neugeborener ist daher zu und 1 Jahr alt. Ob es sich beim Patienten um ein
überprüfen, ob eine suffiziente Spontanatmung Kind oder einen Erwachsenen handelt, soll we−
Fall eingesetzt hat. Atmet ein Neugeborenes nicht gen der häufig nicht vorhandenen Informatio−

35 oder nur unzureichend, sollten 5 blähende Be−


atmungen mit der Gesichtsmaske durchgeführt
nen zum Alter und der erheblichen Entwick−
lungsunterschiede gemäß ERC daran festge−
werden, um intraalveoläre Flüssigkeit in das macht werden, ob nach Ansicht des Helfers
pulmonale Gefäßsystem zu pressen und damit schon Pubertätszeichen vorliegen. Dann soll
den Gasaustausch zu verbessern. Hypothermie die Behandlung wie bei einem Erwachsenen
des Neugeborenen führt zu einem erhöhten erfolgen (s. Fälle 49 und 76). Die Empfehlungen
Energiebedarf, zudem wird die Sauerstoffabga− für Säuglinge (s. Antwort zur Frage 35.4) und
be im Gewebe erschwert; es droht eine Gewe− Kinder unterscheiden sich nicht wesentlich
behypoxie. Um das Neugeborene vor Wärme− voneinander, aber es gibt Unterschiede bei der
verlusten zu schützen, muss es zunächst in Reanimation zwischen Kindern und Erwachse−
warme Tücher gehüllt und abgetrocknet wer− nen. Im Vordergrund stehen bei Kindern respi−
den. Die Versorgung Neugeborener findet unter ratorische Probleme (z. B. durch Fremdkörper−
einer Wärmelampe statt. Im OP−Bereich ist die− aspiration). Bei Neugeborenen kann es bei der
se in der Regel in geeignete Versorgungseinhei− Umstellung von der Oxygenierung über die Na−
ten integriert, die zusätzlich eine Absaugein− belschnur zur eigenen Spontanatmung nach
heit, die Möglichkeit zur Sauerstoffinsufflation, Entfaltung der Lunge zu respiratorischen Prob−
Pulsoxymeter und EKG beinhalten. lemen kommen. Die Wiederbelebung eines
Der Aspyhxie−Index nach Virgina Apgar Kindes ist für alle Beteiligten eine belastende
(APGAR−Score) dient in diesem Zusammen− Situation. Einige wichtige Zahlen sollte man
hang der strukturierten Beurteilung der post− sich merken, um bei der Reanimation mit grö−
natalen Adaptation des reifen Neugeborenen ßerer Sicherheit vorgehen zu können. Umfas−
und wird 1, 5 und 10 Minuten post partum sendere Informationen bieten z. B. die Richtli−
durchgeführt. Bei der ersten Beurteilung nach nien des ERC, die differenzierte Empfehlungen
1 Minute wird in der Regel der Maximalwert für die Wiederbelebung in allen Altersstufen
von 10 nie festzustellen sein. geben. Bradykardien im Kindesalter sind meist
Ausdruck einer Hypoxie! Deshalb lassen sich
Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern: die meisten Bradykardien durch eine suffizien−
Die Empfehlungen des European Resuscitation te Oxygenierung beseitigen. Bleibt das Kind
Council (ERC, vgl. Fälle 49 und 76) enthalten apnoisch und bradykard, müssen umgehend

Ü Fall 35 Seite 35

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Beatmung und eine Intubation (s. u.) erfolgen. ¹4 + Lebensjahre/4“. Aufgrund der sehr weichen
Steigt die Herzfrequenz unter suffizienter Be− laryngealen Strukturen muss bei der Laryngo−
atmung in den nächsten 30 Sekunden nicht auf skopie mit größter Vorsicht vorgegangen wer−
60–80/min, muss zusätzlich mit der Herz− den. Die engste Stelle der kindlichen Atemwege
druckmassage begonnen werden, denn anders liegt unterhalb der Stimmbänder! Um die kor−
als beim Erwachsenen wird bei Neugeborenen rekte Tiefe der Tubusposition zu beurteilen,
und Säuglingen bereits bei einer Herzfrequenz muss auf das Verschwinden der schwarzen
unter 60/min mit der Thoraxkompression be− Markierung am unteren Ende der Kindertuben
gonnen. Wegen der großen Bedeutung freier