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Fallbuch

Pädiatrie

Michaela Kreckmann
Fachbeirat III
Dr. med. Thomas Liebner

2. überarbeitete Auflage

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York
Michaela Kreckmann Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Me-
Jahnstraße 58 dizin ständigen Entwicklungen unterworfen. For-
66125 Saarbrücken schung und klinische Erfahrung erweitern unsere Er-
kenntnisse, insbesondere was Behandlung und medi-
Fachbeirat: kamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem
Dr. med. Thomas Liebner Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt
Reinhart-Nieter-Krankenhaus Wilhelmshaven, wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Auto-
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin ren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf ver-
Friedrich-Paffrath-Straße 100 wandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand
26389 Wilhelmshaven bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und
Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Ge-
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Deutschen Nationalbibliothek halten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der
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be in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist
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ISBN 978-3-13-136362-6 1 2 3 4 5 6
Vorwort

Vorwort
In diesem Fallbuch sind 85 Krankheitsbilder aus nostik und Therapie, praktische Tipps z. B. zum
der täglichen Praxis des Kinder- und Jugendarz- Umgang mit den kleinen, nicht selten ängstli-
tes zusammengestellt, um dem Studenten die chen und wenig kooperativen Patienten und
Vorbereitung auf die mündliche Prüfung zu er- deren Eltern. Durch fall- und problemorientier-
leichtern. Möglichst nah am klinischen Gesche- tes Vorgehen wird ärztliches Denken und Han-
hen werden Krankheitsgeschichten und Situa- deln trainiert.
tionen geschildert, wie man sie in der Notfall- Zu guter Letzt möchte dieses Buch dem Stu-
ambulanz erlebt oder wie sie von Patienten, El- denten aber auch vermitteln, wie viel Freude
tern und Krankenschwestern berichtet werden. die Arbeit in der Pädiatrie besonders vor dem
Laborbefunde, Röntgenaufnahmen usw. die zu Hintergrund der aktuellen öffentlichen gesund-
deuten sind, werden präsentiert. Anamnesen heitspolitischen Diskussionen bereiten kann.
sollen erhoben, Diagnosen gestellt und Thera- Die meisten Fälle habe ich so oder ähnlich als V
pien geplant werden. Neben alltäglichen, leicht Assistenzärztin einer saarländischen Klinik für
zu diagnostizierenden allgemeinpädiatrischen Kinder und Jugendliche erlebt. Jeder interes-
und neonatologischen Erkrankungen finden sierte Student und angehende Kollege sei herz-
sich auch irreführende und schnell fehlzudeu- lich dazu eingeladen, einmal hier „hereinzu-
tende Symptome, die die besondere Problema- schnuppern“ und neben der vielen Theorie den
tik der Diagnosestellung in der Pädiatrie ver- Klinikalltag lebendig zu erleben.
deutlichen sollen. Natürlich wurden auch Fall- Ein solches Buch wie das Vorliegende ist ohne
beispiele zu klassischen Notfallsituationen, mit die Mithilfe vieler nicht möglich. Ein großes
denen im pädiatrischen Alltag zu rechnen ist, in Dankeschön geht deshalb zu allererst an die
dieses Buch aufgenommen. Ebenso werden be- Kinder und Eltern, die sich als „Fotomodelle“
sondere Problemfälle aus dem sozialpädiatri- zur Verfügung stellten sowie an Herrn Dr. Tho-
schen Umfeld und angrenzenden Gebieten wie mas Liebner, dem Chefarzt der Klinik für Kinder
der Kinderchirurgie und der Kinder- und Ju- und Jugendliche am Reinhard-Nieter-Kranken-
gendpsychiatrie beleuchtet und diskutiert. haus Wilhelmshaven, für seine Unterstützung
Die beschriebene Diagnostik und Therapie und seine wertvollen Ratschläge. Gedankt sei
orientiert sich dabei an den aktuellen Leitlinien auch meinen Kollegen für ihre Anregungen und
der pädiatrischen Fachgesellschaften sowie den Mitarbeitern des Georg-Thieme-Verlages,
Empfehlungen aktueller und gängiger Fachlite- insbesondere Frau Dr. med. Lydia Bothe und
ratur. Frau Dr. med. Petra Fode sowie Frau Andrea von
Dabei möchte und kann dieses Buch ein Lehr- Figura, ohne deren tatkräftigen Einsatz, kons-
buch nicht ersetzen. Es soll vielmehr dazu die- truktive Kritik und beharrliches Nachfragen
nen, sich kritisch mit dem bereits Erlernten aus- dieses Buch nicht zu dem geworden wäre, was
einanderzusetzen, den doch oft recht trockenen es jetzt ist. Danke sage ich auch meiner Familie
Lernstoff aufzulockern und durch klinischen und allen Freunden für ihre Geduld und vor al-
Bezug Probleme besonders zu verdeutlichen lem meinem Mann, der meine Arbeit kritisch
und zu vereinfachen. begleitet hat, dabei viel entbehren musste und
Dieses Buch möchte jungen Kollegen aber dennoch alles liebevoll ertragen hat.
auch Hilfestellung für die ersten Schritte in den
Berufsalltag geben. Dazu finden sich einfache Saarbrücken, Michaela Kreckmann
und strukturierte Verfahrensschemata zu Diag- im Februar 2008
Inhaltsverzeichnis
nach Fällen

VI

Fall Seite Beschreibung

1 2 6-jähriger Junge mit hohem Fieber, Erbrechen und Kopfschmerzen

2 3 Kind mit bellendem Husten und Dyspnoe

3 4 Kind mit hohem Fieber und Krampfanfall

4 5 Apathischer Säugling mit stehenden Hautfalten

5 6 2-jährige Patientin mit kolikartigen Bauchschmerzen und Erbrechen

6 7 12 Monate alter Junge wird zur „U6“ vorgestellt

7 8 10-jähriger Junge mit schmerzhafter Knieschwellung

8 9 Patientin mit flohstichartigen Hautblutungen

9 10 Säugling mit schwallartigem Erbrechen

10 11 Jugendliche mit rezidivierender Atemnot

11 12 14 Monate altes Kleinkind mit „laufendem Ohr“

12 13 3-jähriger Junge mit Windpockenkontakt

13 14 5-jährige Patientin mit Schwellung im Bereich des Kieferwinkels

14 15 Schwerkranker Säugling mit Husten und Atemnot

15 16 Jugendliche mit Schluckbeschwerden und Abgeschlagenheit

16 17 2-jähriger Junge mit Hustenanfall und Zyanose

! = Schwieriger Fall
17 18 12 Monate alter Junge mit Schreiattacke und Hodenschwellung

Fälle
18 19 8-jähriger Junge mit Makrohämaturie

19 20 Fast einjähriger Junge mit Gedeihstörung

20 21 Makrosomes Neugeborenes nach Geburtsstillstand bei Schulterdystokie

21 22 10-jähriges Mädchen mit Fieber und Kopfschmerzen

22 23 8-jähriger Junge mit hohem Fieber und Hautausschlag

23 24 5-jähriges Mädchen nach Sturz von Klettergerüst

24 25 Hoch fiebernder Säugling mit Trinkschwäche und Erbrechen

25 26 Kleinkind mit Verbrühung durch kochendes Wasser

26 27 5-jähriges Mädchen mit Bauchschmerzen und Juckreiz im Analbereich

27 28 14-jährige Jugendliche mit Gewichtsverlust und sozialem Rückzug


VII

28 29 Neugeborenes einer Mutter mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus

29 30 5-jährige Patientin mit Hämaturie

30 31 3-jähriger Junge mit zahlreichen Pigmentflecken

31 32 2-jähriges fieberndes Mädchen mit pustulös-krustigem Hautausschlag

32 33 Hypotrophes Neugeborenes mit auffälligem Phänotyp

33 34 5-jähriger Junge mit Knieschmerzen und Schonhinken

34 35 10-jähriger Junge mit Sklerenikterus

35 36 15 Monate altes Kind mit Schürfwunde und fehlendem Tetanus-Impfschutz

36 37 Bewusstlos aufgefundene 15-jährige Jugendliche mit Hypothermie

37 38 2-jähriges Kind mit Ingestion einer unbekannten Flüssigkeit

38 39 5 Tage altes Neugeborenes mit Ikterus und Trinkschwäche

39 40 3-jähriges Mädchen mit Nahrungsverweigerung

40 41 Neugeborenes mit morphologischen Auffälligkeiten

41 42 Geschwisterpaar mit juckenden ekzemartigen Veränderungen der Kopfhaut

42 43 Beratungsgespräch zum „Plötzlichen Kindstod“

43 44 5-jähriger Junge mit hohem Fieber und Bauchschmerzen

44 45 4-jähriger Junge mit rezidivierenden Harnwegsinfekten

! = Schwieriger Fall
Fälle

45 46 7-jähriger Junge mit Pneumonie und Knochenschmerzen

46 47 4-jähriger Junge mit Fieber und Exanthem

47 48 4-jähriges Mädchen mit Gesichtsschwellung

48 49 5-jähriges Mädchen mit blassem Hautkolorit und Splenomegalie

49 50 7-jährige Patientin mit Kopfschmerzen und Verhaltensauffälligkeiten

50 51 4-jähriger Junge mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz

51 52 3-jähriges Mädchen mit Schonhaltung des rechten Armes

! 52 53 10-Jähriger mit Kribbelparästhesien, Sprachstörung und Kopfschmerz

53 54 16 Monate alter Junge mit Maldescensus testis

54 55 8-jähriger Junge mit Bauchschmerzen und Gewichtsabnahme


VIII
55 56 Frühgeborenes der 28. SSW mit Atemnot und druckschmerzhaftem Bauch

56 57 5-jähriger Junge mit starken Bauchschmerzen

57 58 2-Jähriger mit hohem Fieber, Hautausschlag und Gelenkschwellung

58 59 4 Monate alter schreiender Säugling mit Leistenschwellung

59 60 19 Monate altes Mädchen mit blutigen Durchfällen, Hämatomen und Anurie

! 60 61 Neugeborenes mit anhaltender Zyanose

61 62 4-jähriger Patient mit „rasselnder“ Atmung und Hypersalivation

62 63 6-Jähriger mit Gedeihstörung und rezidivierenden pulmonalen Infekten

63 64 14-jährige Schülerin nach Kollaps beim Klassenausflug

64 65 3-Jähriger mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei Gastroenteritis

65 66 Gesundes Neugeborenes, das durch Kaiserschnitt geboren wurde

66 67 11-jähriger Junge mit hohem Fieber und Gliederschmerzen

67 68 Neugeborener Junge mit auffälligem Genitale

68 69 6-jähriges Mädchen mit auffälligem Erscheinungsbild

69 70 Frühgeborenes mit akuter Verschlechterung des Allgemeinzustands

70 71 4-jähriges Mädchen mit Müdigkeit und Konzentrationsstörungen

71 72 „Entnervte“ Eltern mit 8 Wochen altem „Schreikind“ in der Notfallambulanz

! = Schwieriger Fall
Fälle
72 73 5 Monate alter Säugling mit starkem Husten seit einigen Wochen

73 74 14-jähriges Mädchen mit rezidivierenden Bauchschmerzen

74 75 15-jähriger Junge ohne Zeichen einer Pubertätsentwicklung

75 76 2 Säuglinge nach Sturz vom Wickeltisch

76 77 Kreißsaaleinsatz bei Neugeborenem mit Fehlbildung

77 78 In der 41. SSW geborenes Neugeborenes nach pathologischem CTG

78 79 Jugendlicher mit Herzklopfen, Leistungsminderung und Atemnot

79 80 Fast 2 Jahre alter Junge mit Neurodermitis

80 81 Ein junger Kollege bei der pädiatrischen Aufnahmeuntersuchung

! 81 82 5 Monate alter Junge mit therapieresistenten Durchfällen


IX
82 83 13-jährige Schülerin mit Petechien in schlechtem Allgemeinzustand

83 84 14 Monate alter Junge mit anhaltendem Nasenbluten und Hämatomen

84 85 Unbändiger 6-jähriger Junge mit aggressivem Verhalten

85 86 12-jähriger Junge mit schmerzhafter Schwellung des rechten Fußes

Anhang 289

290 Quellenverzeichnis der Abbildungen

292 Übersichtstabelle Kinderkrankheiten

294 Übersichtstabelle Verlaufsformen des JIA

295 Kinder-Untersuchungsheft („Gelbes Heft“)

303 Bodymass-Index

305 Wichtige Referenzwerte

310 Medikamente

316 Sachverzeichnis

! = Schwieriger Fall
Inhaltsverzeichnis
nach Themen

Entwicklung, Prophylaxe und Untersuchung


Fall 6 S. 7 Fall 42 S. 43 Fall 68 S. 69 Fall 80 S. 81
Fall 35 S. 36

Ernährung und Ernährungsstörungen


Fall 71 S. 72 Fall 74 S. 75

Genetik
Fall 32 S. 33 Fall 40 S. 41

Neonatologie
Fall 20 S. 21 Fall 38 S. 39 Fall 65 S. 66 Fall 77 S. 78
Fall 28 S. 29 Fall 55 S. 56 Fall 69 S. 70

Stoffwechselerkrankungen und Störungen des Wasser- und


Elektrolythaushaltes
Fall 4 S. 5 Fall 54 S. 55 Fall 62 S. 63

Infektionskrankheiten
Fall 7 S. 8 Fall 26 S. 27 Fall 39 S. 40 Fall 72 S. 73
Fall 12 S. 13 Fall 31 S. 32 Fall 64 S. 65 Fall 82 S. 83
Fall 15 S. 16 Fall 34 S. 35 Fall 66 S. 67 Fall 85 S. 86
Fall 22 S. 23

Erkrankungen der Atmungsorgane und des HNO-Bereichs


Fall 2 S. 3 Fall 13 S. 14 Fall 21 S. 22 Fall 61 S. 62
Fall 10 S. 11 Fall 14 S. 15 Fall 43 S. 44 Fall 70 S. 71
Fall 11 S. 12
Themen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Fall 60 S. 61

Gastroenterologie
Fall 5 S. 6 Fall 19 S. 20 Fall 56 S. 57 Fall 73 S. 74
Fall 9 S. 10 Fall 50 S. 51 Fall 58 S. 59 Fall 76 S. 77

Erkrankungen des Urogenitalsystems


Fall 17 S. 18 Fall 24 S. 25 Fall 47 S. 48 Fall 59 S. 60
Fall 18 S. 19 Fall 44 S. 45 Fall 53 S. 54 Fall 67 S. 68

Hämatologische und onkologische Erkrankungen


Fall 8 S. 9 Fall 45 S. 46 Fall 49 S. 50 Fall 83 S. 84
Fall 29 S. 30 Fall 48 S. 49 Fall 81 S. 82

Rheumatische und immunologische Erkrankungen XI


Fall 46 S. 47 Fall 57 S. 58

Erkrankungen und Verletzungen des Haltungs- und Bewegungsapparats


Fall 33 S. 34 Fall 51 S. 52

Hauterkrankungen
Fall 41 S. 42 Fall 79 S. 80

Neuropädiatrie
Fall 1 S. 2 Fall 30 S. 31 Fall 52 S. 53 Fall 63 S. 64
Fall 3 S. 4

Unfälle und Vergiftungen im Kindesalter


Fall 16 S. 17 Fall 25 S. 26 Fall 37 S. 38 Fall 75 S. 76
Fall 23 S. 24

Kinder- und Jugendpsychiatrie


Fall 27 S. 28 Fall 36 S. 37 Fall 78 S. 79 Fall 84 S. 85
Inhaltsverzeichnis
Antworten und Kommentare

XII
1 88 Meningitis

2 91 Krupp-Syndrom

3 93 Fieberkrampf

4 95 Schwere Exsikkose/Toxikose bei akuter Gastroenteritis

5 98 Invagination

6 99 Vorsorgeuntersuchungen und das „Gelbe Heft“

7 104 Lyme-Borreliose

8 106 Purpura Schoenlein-Henoch

9 107 Hypertrophische Pylorusstenose

10 108 Asthma bronchiale

11 112 Akute Otitis media

12 113 Varizellen (Windpocken)

13 116 Lymphadenitis colli

14 117 Bronchiolitis

15 119 Infektiöse Mononukleose

16 120 Fremdkörperaspiration

17 121 Hodentorsion
Antworten und Kommentare
18 122 Poststreptokokkoken-Glomerulonephritis

19 124 Zöliakie

20 126 Geburtstraumatische Schäden

21 128 Akute Sinusitis

22 129 Kinderkrankheiten: Scharlach, Masern, Mumps, Pertussis

23 132 Commotio cerebri

24 133 Urosepsis/Harnwegsinfektion

25 134 Verbrennungen

26 137 Oxyuriasis

27 138 Anorexia nervosa


XIII
28 140 Diabetische (Embryo-)Fetopathie

29 142 Nephroblastom (Wilms-Tumor)

30 144 Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen)

31 145 Impetigo contagiosa bei atopischer Dermatitis

32 146 Ullrich-Turner-Syndrom

33 148 Hüfterkrankungen im Kindesalter

34 151 Hepatitis A

35 153 Impfungen

36 157 Alkoholintoxikation und Alkoholmissbrauch

37 159 Intoxikationen

38 162 Icterus neonatorum (Hyperbilirubinämie)

39 164 Gingivostomatitis herpetica (aphthosa)

40 166 Morbus Down (Trisomie 21)

41 167 Pediculosis capitis (Kopfläuse)

42 169 Plötzlicher Kindstod

43 171 Lobärpneumonie

44 173 Harnwegsinfekt und vesikoureterorenaler Reflux


Antworten und Kommentare

45 176 Akute lymphatische Leukämie

46 179 Kawasaki-Syndrom

47 181 Nephrotisches Syndrom

48 183 Sphärozytose (Hereditäre Kugelzellanämie)

49 184 Medulloblastom

50 186 Appendicitis acuta

51 188 Chassaignac-„Lähmung“

! 52 190 Migräne

53 192 Maldescensus testis

54 194 Diabetes mellitus Typ I


XIV
55 197 Atemnotsyndrom, Retinopathia praematurorum, NEK

56 201 Obstipation

57 203 Systemische juvenile chronische Arthritis (Still-Syndrom)

58 205 Leistenhernie

59 207 Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

! 60 208 Kongenitale Herzfehler

61 213 Angina tonsillaris, Peritonsillarabszess, Rheumatisches Fieber

62 215 Mukoviszidose

63 218 Epileptischer Krampfanfall

64 221 Salmonellenenteritis

65 223 Erstversorgung und Erstuntersuchung eines Neugeborenen

66 228 Influenza (Grippe)

67 230 Hypospadie

68 231 Normale und pathologische Pubertätsentwicklung

69 234 Bakterielle Infektionen des Neugeborenen

70 236 Hyperplasie der Rachenmandel (Adenoide)

71 238 Beratung von Eltern bei „Schreikind“, Stillen und Ernährung


Antworten und Kommentare
72 243 Tuberkulose

73 248 Leitsymptom Bauchschmerz

74 253 Übergewicht und Adipositas

75 256 Sturz vom Wickeltisch (Schädel-Hirn-Trauma, Kindesmisshandlung)

76 260 Omphalozele und Laparoschisis

77 262 Erkrankungen des Neugeborenen durch vorgeburtliche Schädigung

78 265 Somatisierungssyndrom

79 267 Neurodermitis

80 269 Besonderheiten bei der pädiatrischen Untersuchung; Neugeborenenreflexe

! 81 273 Neuroblastom
XV
82 276 Meningokokkensepsis/Waterhouse-Fridrichsen-Syndrom

83 279 Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

84 281 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS)

85 284 Akute, hämatogene Osteomyelitis


Fälle

! Schwierige Frage
Fall 1 6-jähriger Junge mit hohem Fieber, Erbrechen und Kopfschmerzen
1
Eine Mutter stellt Ihnen ihren 6-jährigen Sohn in habe senken lassen. Der Junge klage über starke
der Notfallambulanz vor, weil er seit dem Vortag Kopf- und Nackenschmerzen und habe bereits
plötzlich Fieber zwischen 39 und 40 ⬚C habe, wel- mehrfach erbrochen.
ches sich nicht mit Wadenwickeln und Paracetamol

1.1 Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung zur Abklärung des hohen
Fiebers, der Kopf- und Nackenschmerzen sowie des Erbrechens besonders?

Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen u. a.


folgender Befund auf (s. Abb.).

1.2 Interpretieren Sie den Befund! Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie,


welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?

1.3 Welche Untersuchungen führen Sie durch, um die Diagnose zu sichern?

1.4 Nennen Sie die verschiedenen Formen der Erkrankung und deren Ursachen!

1.5 Nennen Sie typische Liquorbefunde zur Unterscheidung der


verschiedenen Formen!

➔ Antworten und Kommentar Seite 88


2 Kind mit bellendem Husten und Dyspnoe Fall
2
Ein 3-jähriges Mädchen erwacht aus dem Schlaf he- tersuchung des sehr ängstlichen und blassen Mäd-
raus mit bellendem Husten, inspiratorischem Stri- chens fallen Ihnen ein starker inspiratorischer (Ru-
dor und Dyspnoe. Die sehr aufgeregten Eltern den- he-)Stridor und ausgeprägte inter- und subkostale
ken, ihr Kind ersticke und stellen Ihnen das Kind Einziehungen auf. Die rektal gemessene Tempera-
umgehend in der Notfallambulanz vor. Bei der Un- tur beträgt 36,8 ⬚C.

2.1 Welche Diagnose stellen Sie? An welche wichtige Differenzialdiagnose


denken Sie?

2.2 Erläutern Sie die Ätiologie der Erkrankung und grenzen Sie sie zur
Differenzialdiagnose ab!

2.3 Beschreiben Sie die verschiedenen Schweregrade der Erkrankung!


Welche Therapie ist jeweils indiziert?

Stadium Symptome Therapie

II

III

IV

➔ Antworten und Kommentar Seite 91


Fall 3 Kind mit hohem Fieber und Krampfanfall
3
Sie haben Nachtdienst in der Notaufnahme und quengelig gewesen sei. Beim Gute-Nacht-Ge-
werden am späten Abend von der Krankenschwes- schichte-Erzählen habe das Kind plötzlich die Au-
ter zu einem 3-jährigen Mädchen in die Notaufnah- gen verdreht und für etwa 3 Minuten mit Armen
me gerufen, das soeben vom Krankenwagen einge- und Beinen gezuckt. Es sei dabei ganz blau ange-
liefert wurde. Das Kind wirkt müde, reagiert an- laufen, so dass die Eltern Angst hatten, das Kind
sonsten aber adäquat. Die rektal gemessene Tem- würde sterben. Daher haben sie sofort den Kran-
peratur beträgt 39,8 ⬚C. Die Eltern sind sehr aufge- kenwagen verständigt. Als die Sanitäter kamen, sei
regt. Nachdem sie die Eltern beruhigt haben, erfah- alles vorbei gewesen, so dass keine Maßnahmen er-
ren Sie von ihnen, dass das Kind seit dem Abend griffen werden mussten.

3.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Was haben Sie den Eltern erklärt, um sie zu beruhigen?

3.2 Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie?

3.3 Welche diagnostischen Maßnahmen sollten eingeleitet werden?

3.4 Man unterscheidet 2 Formen dieses Krankheitsbildes. Erläutern Sie diese!

➔ Antworten und Kommentar Seite 93


4 Apathischer Säugling mit stehenden Hautfalten Fall
4
Im Nachtdienst stellen Ihnen Eltern ihren 6 Monate Sie veranlassen eine Blutuntersuchung. Dabei fin-
alten Säugling vor. Sie berichten, dass er seit dem den sich u. a. folgende Werte: Natrium 158 mmol/l,
Vortag unter rezidivierenden wässrigen Durchfäl- Kalium 5,2 mmol/l, Hk 46%.
len und Erbrechen leide. Zusätzlich habe er Fieber
bis 39 ⬚C. Der Junge sei nun apathisch, schlafe viel
und würde weder essen noch trinken. Den Eltern
fiel außerdem auf, dass die Windel seit der Nacht
immer trocken sei.
Bei der Untersuchung fallen Ihnen neben blass-
grauem, marmoriertem Hautkolorit und trockenen
Schleimhäuten halonierte Augen mit seltenem Lid-
schlag sowie stehende Hautfalten auf (s. Abb.). Die
Fontanelle ist eingesunken. Der Puls beträgt 160
Schläge/min, der Blutdruck 80/50 mmHg und das
Gewicht 7200 g. In der Woche zuvor habe der Jun-
ge laut Angabe der Eltern noch 8200 g gewogen.
5

4.1 Welche Diagnose stellen Sie?

4.2 Erläutern Sie die verschiedenen Formen und Schweregrade dieses


Krankheitsbildes! Welche Form und welcher Schweregrad liegt bei dem Säugling vor?

4.3 Welche Therapie leiten Sie ein?

4.4 Worauf müssen Sie bei der Therapie achten?

➔ Antworten und Kommentar Seite 95


Fall 5 2-jährige Patientin mit kolikartigen Bauchschmerzen und Erbrechen
5
Ein 2-jähriges Mädchen war 3 Tage zuvor an einer
Gastroenteritis mit Durchfall und Erbrechen er-
krankt. Die Symptomatik besserte sich unter fett-
armer Diät rasch. Am Aufnahmemorgen begann
das Mädchen erneut „attackenartig“ zu erbrechen,
es schrie und krümmte sich dabei. Zwischen den
offensichtlichen Schmerzattacken blieb das Kind
eher ruhig, wirkte fast apathisch. Bei der Aufnah-
meuntersuchung sehen Sie ein blasses Mädchen.
Im rechten Mittelbauch tasten Sie eine walzenarti-
ge, druckdolente Struktur. Daraufhin führen Sie ei-
ne Sonographie des Abdomens durch und finden
im rechten Mittelbauch folgenden Befund (s.
Abb.).
Sonographie Abdomen, rechter Mittelbauch

6
5.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

5.2 Welche weiteren Maßnahmen ergreifen Sie?

5.3 Welche Komplikationen müssen Sie befürchten?

➔ Antworten und Kommentar Seite 98


6 12 Monate alter Junge wird zur „U6“ vorgestellt Fall
6
Ein 12 Monate alter Junge, ein ehemaliges Frühge- pie nach Vojta verordnet. Die Mutter berichtet Ih-
borenes der 29. SSW mit einem Geburtsgewicht nen, dass sie die Übungen zu Hause aber nicht
von 800 g, wird Ihnen von seinen Eltern zur Vorsor- durchführe, weil der Junge dabei so fürchterlich viel
geuntersuchung U6 vorgestellt. Schon in den vo- weine. Mit der Physiotherapeutin ist sie deshalb
rangegangenen Vorsorgeuntersuchungen haben übereingekommen, die Behandlung nach Bobath
sie festgestellt, dass sich der Junge trotz seines frü- weiterzuführen. Während der Unterhaltung beob-
hen Geburtszeitpunkts recht gut entwickelt hatte. achten Sie, wie der Junge auf dem Boden sitzend
Einige Defizite, v. a. im motorischen Bereich, be- fröhlich mit seinem älteren Bruder und dem aus
standen aber. Daher hatten Sie bereits Physiothera- dem Wartezimmer mitgebrachten Ball spielt.

6.1 Welchem Zweck dienen die „U“-Untersuchungen?


Was versteht man unter dem „Gelben Heft“?

6.2 Bitte erläutern Sie, wie eine Vorsorgeuntersuchung in der Regel abläuft!

Die Eltern interessiert vor allem, ob das Kind seinen durch die Frühgeborenheit bedingten Entwicklungs-
rückstand schon aufgeholt habe. Auf Nachfrage erfahren Sie, dass der Junge seit 4 Wochen sitzen kann. Er
drehe sich von Rücken- in Bauchlage und umgekehrt und mache bereits erste Kriechversuche. Die Arme
seien dabei aber noch recht schwach, einen Unterarmstütz schaffe der Junge nur kurzzeitig. Er bilde Sil-
benketten wie „wawawa“, habe ein gutes Sprachverständnis, d. h., er verstehe einfache Aufforderungen
wie „gib mir den Ball“. Der Junge kenne seine Familie ganz genau und zeige Zuneigung, bis vor 4 Wochen
„fremdelte“ er. Seine Spielsachen untersuche er intensiv mit den Fingern und Augen, stecke sie in den
Mund, schüttele und klopfe mit Gegenständen, werfe mit dem Ball im Spiel mit seinem älteren Bruder.

6.3 Wie schätzen Sie den Entwicklungsstand des Jungen ein?

6.4 Was meinen Sie dazu, dass die Mutter die physiotherapeutische Behandlung
nicht so durchführt, wie Sie verordnet hatten?

➔ Antworten und Kommentar Seite 99


Fall 7 10-jähriger Junge mit schmerzhafter Knieschwellung
7
Ein 10-jähriger Junge wird wegen Schmerzen und
Schwellung des rechten Knies in Ihrer Notfallambu-
lanz vorgestellt. Fieber besteht nicht. Die Eltern be-
richten, dass der Junge in den Wochen zuvor immer
wieder über Gelenk- und Muskelschmerzen unter-
schiedlichster Lokalisation geklagt habe, die als
„Wachstumsschmerzen“ gedeutet worden waren.
Außerdem beschreibt die Mutter einen Hautaus-
schlag, der sich ringförmig ausgebreitet habe, aber
wieder spontan abgeklungen sei. Bei der körperli-
chen Untersuchung fällt Ihnen zusätzlich eine klei-
ne Rötung und Schwellung am rechten Ohrläpp-
chen auf (s. Abb.).

7.1 Um welches Krankheitsbild handelt es sich am wahrscheinlichsten?


8 Wie bezeichnet man den abgebildeten Hautbefund?

7.2 Mit welchen weiteren Symptomen muss man bei dieser Erkrankung rechnen?

7.3 Welche Therapie schlagen Sie für den Patienten vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 104


8 Patientin mit flohstichartigen Hautblutungen Fall
8
Ein 4-jähriges Mädchen war 2 Wochen zuvor an ei-
nem fieberhaften Atemwegsinfekt erkrankt. Jetzt
wird es wegen eines neu aufgetretenen makulo-pa-
pulösen Exanthems mit einzelnen flohstichartigen
Hautblutungen (s. Abb.) in der Notfallambulanz
vorgestellt. Die Hautblutungen sind v. a. an den
Streckseiten der Unterschenkel und am Gesäß lo-
kalisiert. Das Mädchen klagt außerdem über
Bauchschmerzen.

8.1 Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?


9

8.2 Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Erwägung?


Charakterisieren Sie kurz diese Erkrankungen!

8.3 Welche Therapie leiten Sie ein?

➔ Antworten und Kommentar Seite 106


Fall 9 Säugling mit schwallartigem Erbrechen
9
Ein 5 Wochen alter Junge erbricht seit wenigen Ta-
gen nach jeder Mahlzeit im Schwall, er ist zuneh-
mend unruhig, lässt sich kaum beruhigen. Die El-
tern stellen den Jungen beim Kinderarzt vor, dieser
weist Ihnen den Patienten mit dem V. a. hypertro-
phische Pylorusstenose ein. Zur Bestätigung seines
Verdachts hat der Kollege ein Ultraschallbild mitge-
geben (s. Abb.).

9.1 Beschreiben Sie, was Sie auf dem abgebildeten Ultraschallbild sehen!

10

9.2 Erläutern Sie die Pathogenese!

9.3 Nennen Sie die typischen Symptome!

9.4 Welche Behandlung schlagen Sie vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 107


10 Jugendliche mit rezidivierender Atemnot Fall
10
Ein 14-jähriges Mädchen leidet seit 2 Jahren in den
Monaten März und April unter Atemnot mit pfei-
fender Atmung. Diese Symptome treten v. a. dann
auf, wenn es sich im Freien aufhält. Der Hausarzt
hatte daraufhin einen Allergietest veranlasst, mit
dem sich signifikante Reaktionen auf die Allergene
Birken- und Haselpollen sowie Katzenhaarepithe-
lien nachweisen ließen. Eine Bedarfsmedikation
mit einem β2-Sympathomimetikum (Dosieraero-
sol) wurde eingeleitet.
Aufgrund einer nun seit 2 Stunden zunehmenden
Atemnot und trockenen Reizhusten, welche sich
auch durch das Medikament nicht gebessert ha-
ben, wird das Mädchen von seinen Eltern in die
Notfallambulanz einer Klinik für Kinder und Ju-
gendliche gebracht. Bei der Aufnahmeuntersu-
chung fallen Ihnen sofort ein Giemen aus Distanz Röntgen-Thorax
11
und bei der Inspektion massive thorakale Einzie-
hungen auf. Über der Lunge können sie kein Atem-
geräusch auskultieren. Das Röntgenbild zeigt fol-
genden Befund (s. Abb.).

10.1 Beschreiben Sie den Röntgenbefund! Was fällt Ihnen auf?


Welche Diagnose stellen Sie?

10.2 Erläutern Sie die Pathogenese dieser Erkrankung!

10.3 Welche Akuttherapie leiten Sie ein?

10.4 Welche Dauertherapie halten Sie für sinnvoll?

➔ Antworten und Kommentar Seite 108


Fall 11 14 Monate altes Kleinkind mit „laufendem Ohr“
11
Ein 14 Monate alter Junge, der seit einigen Tagen an
Schnupfen erkrankt ist, wird Ihnen im Nachtdienst
vorgestellt. Den Eltern ist aufgefallen, dass gelbli-
ches Sekret aus dem rechten Ohr des Jungen läuft.
Tagsüber sei das Kind sehr unruhig gewesen und
habe sich immer wieder an das rechte Ohr gefasst.
Ihre körperliche Untersuchung ergibt folgende
pathologische Befunde: seröse Rhinitis, Tragus-
schmerz rechts, Lymphknotenschwellung im Kie-
ferwinkel rechts, Rachenring gerötet, Temperatur
39,5 ⬚C. Bei der Otoskopie sehen Sie folgende Auf-
fälligkeiten (s. Abb.).

12

11.1 Beschreiben Sie den otoskopischen Befund! Welche Diagnose stellen Sie?

11.2 Nennen Sie die häufigsten Ursachen dieser Erkrankung!

11.3 Welche gefürchteten Komplikationen dieser Erkrankung kennen Sie?

11.4 Welches therapeutische Vorgehen halten Sie hier für sinnvoll?

➔ Antworten und Kommentar Seite 112


12 3-jähriger Junge mit Windpockenkontakt Fall
12
Ein 3-jähriger Junge besucht einen Kindergarten, in fürchten, dass sich ihr Kind angesteckt haben
dem seit einer Woche mehrere Fälle von Windpo- könnte und möchten von Ihnen wissen, worauf sie
cken aufgetreten sind. Die besorgten Eltern be- nun achten müssen.

12.1 Erklären Sie den Eltern die typischen Symptome der Erkrankung!

13
12.2 Wie könnte sich der Junge Ihrer Meinung nach angesteckt haben?
Ab wann würden Sie mit ersten Symptomen rechnen?

Die Eltern sind besonders besorgt, weil die Mutter des Jungen schwanger ist (32. SSW).

12.3 Bestehen Gefahren für Mutter oder Kind zum derzeitigen Zeitpunkt der
Schwangerschaft? Müssten Sie mit Komplikationen rechnen, falls die Mutter sich in
einem anderen Abschnitt der Schwangerschaft befände?

12.4 Gibt es die Möglichkeit einer Impfung?

➔ Antworten und Kommentar Seite 113


Fall 13 5-jährige Patientin mit Schwellung im Bereich des Kieferwinkels
13
Ein 5-jähriges Mädchen wird Ihnen von seinen El-
tern in Ihrer Kinderarztpraxis vorgestellt. Bei dem
Mädchen finden sich eine starke Schwellung und
Rötung im Bereich des rechten Kieferwinkels, die
seit dem Vortag massiv zugenommen haben (s.
Abb.). Bei der Untersuchung diagnostizieren Sie ei-
ne einseitige Lymphadenitis colli mit beginnender
Abszedierung, außerdem eine eitrige Tonsillitis
und eine Temperatur von 38,9 ⬚C.

13.1 Nennen Sie mögliche Ursachen von Schwellungen der Halslymphknoten!

14

13.2 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie bei diesem Mädchen?

13.3 Welche Therapie leiten Sie ein?

Trotz 10-tägiger intravenöser Antibiotikatherapie


besserte sich der Lokalbefund nicht. Im Gegenteil,
die Schwellung hat noch weiter zugenommen und
fluktuiert bei Palpation. Der Allgemeinzustand der
Patientin ist nicht beeinträchtigt. Wiederholte Ult-
raschalluntersuchungen der Halsregion zeigen zu-
nehmende Einschmelzungsherde. Mit Einverständ-
nis der Eltern wird der Lymphknoten in einer HNO-
Klinik exstipiert. Bei der mikrobiologischen Unter-
suchung des Abszessinhaltes zeigt sich nach Fär-
bung folgendes Bild (s. Abb.)
Ziehl-Neelsen-Färbung

! 13.4 Welchen pathologischen Befund können Sie feststellen?


Welche Behandlung muss sich nun anschließen?

➔ Antworten und Kommentar Seite 116


14 Schwerkranker Säugling mit Husten und Atemnot Fall
14
Ein 6 Wochen alter Säugling leidet seit 3 Tagen un- ser lässt das Kind umgehend unter Sauerstoffgabe
ter Schnupfen, Fieber bis 38 ⬚C und zunehmend zu Ihnen in die Klinik transportieren. Sie sehen ein
auch trockenem Husten. Nun ging es dem Kind in blasses Kind mit Nasenflügeln, Tachydyspnoe und
den letzten Stunden zunehmend schlechter: Es massiven thorakalen Einziehungen. Über der Lunge
trank und schrie nicht mehr, hatte offenbar starke können Sie beidseits ein abgeschwächtes Atemge-
Atemnot, sah immer blasser aus und wirkte apa- räusch und vereinzelt feinblasige Rasselgeräusche
thisch. Die Eltern riefen daraufhin den Notarzt. Die- und exspiratorisches Giemen auskultieren.

14.1 An welche Ursachen für diese Symptomatik denken Sie?


Was sind Ihre nächsten Schritte?

Sie veranlassen ein Röntgenbild des Thorax


(s. Abb.). 15

14.2 Welche Diagnose stellen Sie anhand des Röntgenbildes im Zusammenhang


mit der Anamnese? Beschreiben Sie die für dieses Krankheitsbild typischen
radiologischen Veränderungen!

14.3 Nennen Sie den häufigsten Erreger dieser Erkrankung!

14.4 Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen zur Verfügung?

➔ Antworten und Kommentar Seite 117


Fall 15 Jugendliche mit Schluckbeschwerden und Abgeschlagenheit
15
Eine 15-jährige Jugendliche leidet seit einigen Ta- Dort gibt das Mädchen zusätzlich ein Druckgefühl
gen unter zunehmenden Halsschmerzen, Schluck- v. a. im rechten Oberbauch an. Die Mutter berich-
beschwerden, Müdigkeit, Abgeschlagenheit sowie tet außerdem über einen fein- bis mittelfleckigen
Fieber zwischen 39 und 40 ⬚C. Zusammen mit der Hautausschlag am Vortag, der nun aber wieder ab-
besorgten Mutter kommt sie in Ihre Sprechstunde. geblasst ist.

15.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

16

15.2 Welche Untersuchungsbefunde erwarten Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose?

15.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen dieser Erkrankung!

15.4 Was raten Sie der Patientin? Wann wird sich die Symptomatik wieder
bessern?

➔ Antworten und Kommentar Seite 119


16 2-jähriger Junge mit Hustenanfall und Zyanose Fall
16
Ein 2-jähriger Junge spielt alleine in seinem Kinder- auf den Kopf stellt und auf den Rücken klopft. Der
zimmer, als er plötzlich stark zu husten anfängt. Als Husten bessert sich daraufhin, ein Fremdkörper
die Mutter hinzukommt, schnappt das Kind nach löst sich aber nicht.
Luft und hat eine rötlich-blaue Gesichtsfarbe. Die Daraufhin sucht die Mutter mit dem Kind die Not-
Mutter vermutet, dass das Kind etwas „ver- fallambulanz des nächstgelegenen Krankenhauses
schluckt“ habe und versucht, den Fremdkörper auf, in der Sie gerade Dienst haben.
wieder herauszubekommen, indem sie den Jungen

16.1 Welche typischen klinischen Symptome und Untersuchungsbefunde


erwarten Sie, falls es sich wirklich um eine Fremdkörperaspiration handelt?

17

16.2 Sie veranlassen ein Röntgenbild des Thorax (s. Abb.).


Beschreiben Sie die Auffälligkeiten!

Röntgenaufnahme Thorax in Exspiration

16.3 Welche Therapie leiten Sie ein, falls wirklich eine Aspiration vorliegt?

➔ Antworten und Kommentar Seite 120


Fall 17 12 Monate alter Junge mit Schreiattacke und Hodenschwellung
17
Ein 12 Monate alter Junge wird Ihnen von seinen El-
tern in der Notfallambulanz vorgestellt, weil er seit
2 Stunden ununterbrochen schreit und nicht zu be-
ruhigen ist. Beim Windeln wechseln war dem Vater
eine Rötung und Schwellung des Skrotums aufge-
fallen. Fieber besteht nicht. Bei der Untersuchung
finden Sie das Skrotum rötlich-livide verfärbt, der
rechte Hoden ist schmerzhaft und derb geschwol-
len (s. Abb.).

18

17.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?

17.2 Wie sichern Sie die Diagnose?

17.3 Was sind Ihre nächsten Schritte?

➔ Antworten und Kommentar Seite 121


18 8-jähriger Junge mit Makrohämaturie Fall
18
Ein 8-jähriger Junge wird wegen unklarer Makrohä- tanurin ist in der Tat rot verfärbt. Anamnestisch be-
maturie, die seit 2 Tagen besteht, vom Hausarzt in richten die Eltern von einer eitrigen Mandelentzün-
eine Kinderklinik eingewiesen. Ihre körperliche Un- dung 3 Wochen zuvor, die antibiotisch mit Penicil-
tersuchung ergibt bis auf einen erhöhten Blutdruck lin über 10 Tage behandelt worden war.
(140/90 mmHg) keine Auffälligkeiten. Der Spon-

18.1 Welche Ursachen für Makrohämaturie kennen Sie?


Welche weiteren Ursachen gibt es für „roten Urin“?

19

18.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

18.3 Wie gehen Sie diagnostisch vor?

18.4 Wie behandeln Sie den Jungen?

➔ Antworten und Kommentar Seite 122


Fall 19 Fast einjähriger Junge mit Gedeihstörung
19
Ein 11 Monate alter Junge (s. Abb.) wird Ihnen zur lich voluminöse und sauer riechende Durchfälle ab.
Vorsorgeuntersuchung U6 vorgestellt. Die Mutter Sie erheben u. a. Körperlänge und Körpergewicht
berichtet Ihnen, dass der Junge in letzter Zeit zu- und tragen die Werte in Perzentilenkurven ein (s.
nehmend misslaunig geworden sei und viel weine. Abb. Perzentilenkurven).
Sie klagt darüber, dass man „gar nichts mehr mit
ihm anfangen“ könne. In der Krabbelgruppe sei das
auch schon anderen Müttern aufgefallen.
Außerdem würde er auch nicht mehr ausreichend
essen wollen, setze aber trotz allem mehrmals täg-

20

11 Monate alter Junge Perzentilenkurven

19.1 Wozu dienen Perzentilenkurven? Was sind Somatogramme?


Welche wichtigen Informationen liefern sie?

19.2 Welche Aussage entnehmen Sie den Perzentilenkurven des 11 Monate alten
Jungen?

19.3 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese,


der Wachstums- und Gewichtsentwicklung sowie des äußeren Habitus des Jungen?
Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie bedenken?

19.4 Welche weiteren Befunde erwarten Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose bei
der körperlichen Untersuchung?

19.5 Wie sichern Sie Ihre Verdachtsdiagnose?

➔ Antworten und Kommentar Seite 124


20 Makrosomes Neugeborenes nach Geburtsstillstand bei Schulterdystokie Fall
20
Ihnen wird ein wenige Minuten altes, makrosomes
Neugeborenes (Geburtsgewicht 4050 g) zur Vor-
sorgeuntersuchung (U1) vorgestellt. Es ist durch
Vakuumextraktion wegen Geburtsstillstand bei
Schulterdystokie entbunden worden. Ihnen fällt ei-
ne weiche Schwellung hochparietal rechts am Kopf
auf. An der Kopfhaut finden Sie eine ringförmige
Hautabschürfung. Das Neugeborene bewegt den
rechten Arm nicht (s. Abb.).

21

20.1 Worum könnte es sich bei der weichen Schwellung am Kopf handeln?
Nennen Sie eine typische Differenzialdiagnose und grenzen Sie beide Krankheitsbilder
voneinander ab!

20.2 Wodurch ist die Armhaltung bei dem Neugeborenen am wahrscheinlichsten


bedingt?

20.3 Nennen Sie weitere Geburtsverletzungen!

➔ Antworten und Kommentar Seite 126


Fall 21 10-jähriges Mädchen mit Fieber und Kopfschmerzen
21
Ein 10-jähriges Mädchen leidet seit einer Woche ke frontale Kopfschmerzen, die immer dann be-
unter Schnupfen und Husten. Sie war schon auf sonders schlimm seien, wenn sie den Kopf nach
dem Weg der Besserung, als sie plötzlich hohes Fie- vorne neige.
ber entwickelte. Zusätzlich klagt sie nun über star-

21.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

22

21.2 Welche weiteren Symptome bei der körperlichen Untersuchung würden


Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?

21.3 Nennen Sie die häufigsten Ursachen der Erkrankung!

21.4 Wie gehen Sie weiter vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 128


22 8-jähriger Junge mit hohem Fieber und Hautausschlag Fall
22
Ein 8-jähriger Junge besucht am Wochenende sei-
ne Tante. Nachdem er mit dieser eine Fahrradtour
unternahm, fühlt er sich plötzlich nicht mehr wohl
und klagt über ein Kratzen im Hals. Die Tante misst
daraufhin Fieber. Die Temperatur beträgt 39,8 ⬚C,
so dass sie ihren Neffen symptomatisch mit Parace-
tamol behandelt. Am Folgetag beträgt die Tempe-
ratur noch 38,9 ⬚C. Der Tante fällt nun jedoch auch
noch ein Hautausschlag am ganzen Körper auf. Sie
ist besorgt und stellt ihren Neffen umgehend in der
Notfallambulanz mit der Vermutung, dass es sich
bestimmt um „Masern oder Mumps“ handele, vor.
Sie untersuchen den Jungen und finden neben ei-
nem feinfleckigen und leicht erhabenen, blass-
roten Exanthem (s. Abb.) eine gerötete Mund-
schleimhaut sowie gerötete Tonsillen.
23

22.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie diese! Beschreiben


Sie typische Symptome, Inkubationszeit und Therapie der Erkrankung!

22.2 Die Patentante vermutete „Masern“. Welche Symptome sind charakteristisch


für Masern?

22.3 Warum kann es sich bei der Erkrankung nicht um Mumps handeln?
Nennen Sie die wichtigsten Symptome, Inkubationszeit und Therapie der Mumps!

22.4 Eine weitere Kinderkrankheit ist der Keuchhusten.


Welche klinische Symptomatik kennzeichnet den Keuchhusten? Wie lange dauert die
Inkubationszeit? Wie würden Sie therapeutisch vorgehen?

➔ Antworten und Kommentar Seite 129


Fall 23 5-jähriges Mädchen nach Sturz von Klettergerüst
23
Beim Spielen auf dem Spielplatz war ein 5-jähriges Auf dem Weg ins Krankenhaus erbrach es mehr-
Mädchen rücklings von einem Klettergerüst aus et- mals. Bei der Untersuchung wirkt das Mädchen
wa 1,80 m Höhe auf den Sandboden gefallen. Die müde, reagiert aber sonst adäquat, es besteht wei-
Mutter fand das Kind bewusstlos auf dem Rücken terhin eine retrograde Amnesie. Die körperliche
liegend vor. Aus einer kleinen Platzwunde am Hin- Untersuchung zeigt bis auf die okzipitale Platzwun-
terkopf blutete es. Kurze Zeit danach kam das Mäd- de und eine Schürfwunde an der linken Schulter
chen wieder zu Bewusstsein, konnte sich aber an keine auffälligen Befunde. Auch die neurologische
nichts erinnern. Untersuchung ergibt keine weiteren pathologi-
schen Befunde.

23.1 Welche Diagnose stellen Sie? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

24

23.2 Welche weiteren Maßnahmen ergreifen Sie?

23.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen!

➔ Antworten und Kommentar Seite 132


24 Hoch fiebernder Säugling mit Trinkschwäche und Erbrechen Fall
24
Ihnen wird in der Klinikambulanz ein 5 Monate alter (Beutelurin) lässt sich ablesen: Leukozyten +++,
männlicher Säugling vorgestellt, der akut mit ho- Erythrozyten ++, Nitrit +, Protein +. Bei der Mikro-
hem Fieber erkrankt ist, gelegentlich erbricht und skopie des Urin-Sedimentes zeigt sich Ihnen fol-
zunehmend schlechter trinkt. Die Eltern berichten gendes Bild (s. Abb.) Sie nehmen das Kind stationär
Ihnen außerdem, dass die Windeln des Säuglings in auf.
den letzten 12 Stunden nur noch trocken gewesen
seien. Der Säugling wirkt sehr krank.
Die Haut ist blass-marmoriert, die Extremitäten
sind kalt und der Rumpf fieberwarm. Die rektal ge-
messene Körpertemperatur beträgt 39,6 ⬚C. Bei
Berührung weint das Kind jämmerlich, ist sonst
schlapp und apathisch. Sie können bei der Untersu-
chung keine Ursache für das Fieber erkennen. Sie
veranlassen eine Blut- und Urinuntersuchung. Es
finden sich folgende pathologische Blutwerte: Leu-
kozyten 16 400/ µl mit deutlicher Linksverschie-
bung, CRP 95 mg/l, BSG 90/145, Kreatinin 25
78 µmol/l, Harnstoff 8,6 mmol/l. Auf dem Urinstix Mikroskopische Urinuntersuchung

24.1 Begründen Sie Ihre Entscheidung, das Kind stationär aufzunehmen!


Welchen Verdacht haben Sie?

24.2 Wie sichern Sie die Diagnose?

24.3 Nennen Sie die häufigsten Erreger dieser Erkrankung!

24.4 Welche Therapie leiten Sie ein? Sind weitere Maßnahmen erforderlich?

➔ Antworten und Kommentar Seite 133


Fall 25 Kleinkind mit Verbrühung durch kochendes Wasser
25
Ein 2-jähriges Mädchen ist seit einigen Tagen erkäl-
tet. Die Mutter inhaliert mit dem Kind über einer
Schüssel dampfenden Wassers. In einem unbeob-
achteten Moment reißt das Mädchen die Schüssel
vom Tisch. Das heiße Wasser ergießt sich über lin-
ken Arm, den Bauch und den linken Oberschenkel
des Kindes (s. Abb.). Die hilflose Mutter bringt das
heftig weinende Kind sofort in die Klinik.

25.1 Was hätte die Mutter sofort machen müssen?


Wie sehen die Erstmaßnahmen aus?
26

25.2 Bestimmen Sie das Ausmaß der Verbrühung bei diesem Kind!
Warum ist es wichtig, das Ausmaß zu bestimmen?

25.3 Wie gehen Sie weiter vor?

25.4 Welche Schweregrade der Verbrennung kennen Sie?

➔ Antworten und Kommentar Seite 134


26 5-jähriges Mädchen mit Bauchschmerzen und Juckreiz im Analbereich Fall
26
Ein 5-jähriges Mädchen wird Ihnen nachts in der ekzemartige oder entzündliche Veränderungen.
Notfallambulanz wegen Bauchschmerzen vorge- Auf Ihr Nachfragen, erzählt Ihnen das Kind, dass „es
stellt. Sie untersuchen das Mädchen. Die Palpation am Po immer so jucken würde.“
und Auskultation des Abdomens ergibt keine auf- Der übrige Organstatus ergibt keine weiteren Auf-
fälligen Befunde. Bei der Inspektion der Analregion fälligkeiten.
finden Sie Kratzspuren, jedoch keine Hinweise auf

26.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

27

26.2 Wie sichern Sie die Diagnose?

26.3 Erklären Sie den Eltern den Infektionsweg!

26.4 Welche Therapie leiten Sie ein?

➔ Antworten und Kommentar Seite 137


Fall 27 14-jährige Jugendliche mit Gewichtsverlust und sozialem Rückzug
27
Eine 14-jähriges Jugendliche (s. Abb.) hat innerhalb mehr möglich, alles verstehe die Tochter als Angriff
des letzten Jahres gewollt 16 kg an Gewicht verlo- auf ihre „gesunde“ Lebensweise.
ren. Ihr Körpergewicht beträgt mittlerweile bei ei-
ner Körperlänge von 160 cm nur noch 40 kg. Be-
gonnen habe sie mit ihrer „Diät“, weil sie in der
Schule als „Fettklops“ bezeichnet worden war. Ihre
Freundinnen haben alle „Modelfiguren“. Auch jetzt
fühle sie sich immer noch zu dick. Die Eltern beob-
achteten einen zunehmenden sozialen Rückzug, an
den gemeinsamen Mahlzeiten nimmt das Mäd-
chen nicht mehr teil, es bereite sich lieber selbst
„gesunde“ kalorienarme Kost (z. B. 1/2 Apfel oder 1
Karotte zum Frühstück, 1 Magerjoghurt zum Mit-
tagessen, Salat zum Abendbrot) zu.
Die Mutter hat den Verdacht, dass ihre Tochter
auch heimlich Erbrechen induziere. Außerdem trai-
28 niere das Mädchen mehrmals täglich auf dem fami-
lieneigenen Heimtrainer. Die eher korpulente Mut-
ter, berichtet Ihnen, dass sie „einfach nicht mehr an
ihre Tochter rankomme“. Es sei kein Gespräch

27.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

! 27.2 Nennen Sie die wichtigsten diagnostischen Kriterien!

27.3 Nennen Sie Ursachen der Erkrankung!

27.4 Wie gehen Sie weiter vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 138


28 Neugeborenes einer Mutter mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus Fall
28
Ein gynäkologischer Kollege stellt Ihnen bei einem Der Junge fiel nun im Kinderzimmer durch ein ex-
Konsil ein spontan geborenes, männliches 3 Stun- spiratorisches Stöhnen, Tachypnoe und Akrozya-
den altes Neugeborenes einer 32-jährigen, nose auf. Die daraufhin durchgeführte Blutunter-
schlecht eingestellten Typ-I-Diabetikerin (HbA1c suchung erbrachte u. a. folgende Werte: Blutzu-
7,5%) vor. cker 32 mg/dl (1,8 mmol/l), Serum-Kalzium
Das Geburtsgewicht des Kindes betrug 4680 g, die 1,7 mmol/l; kapilläre Blutgasanalyse: pH 7,23,
Körperlänge 58 cm, der Kopfumfang 38 cm, AP- pCO2 58 mmHg, pO2 46 mmHg, HCO3- 22 mmol/l,
GAR 8/9/9, Nabelarterien-pH 7,20. Die postpartale periphere Sauerstoffsättigung 90%.
Blutzuckerkontrollen im Kreißsaal ergaben nach 30
Minuten 48 mg/dl (2,6 mmol/l), nach 1 Stunde
45 mg/dl (2,5 mmol/l).

28.1 An welches Krankheitsbild denken Sie? Erklären Sie die Pathogenese


des kindlichen Krankheitsbildes!

29

28.2 Mit welchen Symptomen muss man generell bei Neugeborenen mit
diesem Krankheitsbild rechnen?

28.3 Welche Maßnahmen ergreifen Sie? Welche Empfehlungen geben Sie


als Konsilarius Ihrem gynäkologischen Kollegen?

! 28.4 Welche prophylaktischen Maßnahmen werden Typ-1-Diabetikerinnen


für eine Schwangerschaft empfohlen? Begründen Sie diese!

➔ Antworten und Kommentar Seite 140


Fall 29 5-jährige Patientin mit Hämaturie
29
Ein 5-jähriges Mädchen wird Ihnen in der Notfall- negativ, BSG 98/144; Urinstatus: Leukozyten/Ery-
ambulanz von seinen Eltern wegen blutigen Urins throzyten/Protein positiv, Nitrit negativ.
vorgestellt. Wenige Tage zuvor sei das Kind vom Sie führen eine Sonographie des Abdomens durch
ärztlichen Notdienst wegen starker Schmerzen und und finden dabei im rechten Oberbauch folgenden
Brennen beim Wasserlassen sowie blutigen Urins Befund (s. Abb.).
untersucht worden. Dieser habe eine Urethritis di-
agnostiziert und eine symptomatische Therapie
sowie antibiotische Behandlung mit Cefaclor ein-
geleitet. Die Beschwerden seien unter der Therapie
verschwunden, der blutige Urin sei jedoch nach wie
vor vorhanden.
Die Eltern erzählen Ihnen außerdem, dass ihre
Tochter in der letzten Zeit häufig müde und lustlos
sei. Bei der körperlichen Untersuchung fällt Ihnen
ein blasses Hautkolorit auf. Bei der Palpation des
Abdomens tasten Sie eine gut hühnereigroße
30 Struktur im rechten Oberbauch. Milz und Leber
sind nicht vergrößert, Lymphknoten nicht tastbar.
Bei der laborchemischen Untersuchung finden sich
u. a. folgende Befunde: Leukozyten 9 500/ µl, Hb
8,3 g/dl, Hk 25%, Thrombozyten 320 000/ µl, CRP Longitudinaler Flankenschnitt rechts

29.1 Beschreiben Sie den sonographischen Befund! Welche Verdachtsdiagnose


stellen Sie? Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie berücksichtigen?

29.2 Wie sieht Ihr weiteres Vorgehen aus?

29.3 Was wissen Sie zur Prognose der von Ihnen vermuteten Erkrankung?

➔ Antworten und Kommentar Seite 142


30 3-jähriger Junge mit zahlreichen Pigmentflecken Fall
30
Ihnen wird ein 3-jähriger Junge in der Klinik vorge-
stellt, dem beim Spielen eine Schaukel an den Kopf
geprallt ist. Die Mutter war wegen einer großen
„Beule“ an der Stirn sehr besorgt. Auf Nachfragen
erfahren sie, dass der Junge nicht bewusstlos war,
auch nicht erbrochen oder sich auffällig verhalten
hätte. Die neurologische Untersuchung zeigt einen
regelrechten Befund. Bei der Inspektion fallen Ih-
nen als Nebenbefund etwa 12 unterschiedlich gro-
ße, bräunliche Pigmentflecken (s. Abb.) auf, die
sich über den ganzen Körper verteilen.

31

30.1 Welche Verdachtsdiagnose hinsichtlich der Hautveränderungen stellen Sie?

30.2 Welche weiteren klinischen Auffälligkeiten/Veränderungen können


mit dieser Erkrankung assoziiert sein?

30.3 Welche Einteilung dieser Erkrankung kennen Sie?

! 30.4 Nennen Sie weitere Erkrankungen und deren charakteristische Symptome


aus dem gleichen Formenkreis!

30.5 Der Junge wurde wegen einer Kopfprellung vorgestellt.


Was veranlassen Sie diagnostisch und therapeutisch?

➔ Antworten und Kommentar Seite 144


Fall 31 2-jähriges fieberndes Mädchen mit pustulös-krustigem Hautausschlag
31
Ein 2-jähriges Mädchen leidet seit dem 6. Lebens-
monat an atopischer Dermatitis. Seit einigen Tagen
fallen v. a. im Gesicht (s. Abb.) und in den Ellenbeu-
gen pustulös-krustige, juckende Hautveränderun-
gen mit honiggelber Kruste auf, die sich nun über
den ganzen Körper zu verteilen scheinen. Seit dem
Vortag fiebert das Mädchen außerdem bis 39 ⬚C.
Der Allgemeinzustand ist reduziert.
Der 2 Jahre ältere Bruder weist perioral ähnliche
krustige Hautveränderungen auf.

32

31.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

31.2 Wodurch wird die Erkrankung ausgelöst?

31.3 Nennen Sie eine Komplikation der Erkrankung!

31.4 Welche Behandlung leiten Sie ein?

➔ Antworten und Kommentar Seite 145


32 Hypotrophes Neugeborenes mit auffälligem Phänotyp Fall
32
Im Neugeborenenzimmer wird Ihnen ein 3 Tage al-
tes Mädchen zur U2 vorgestellt. Es handelt sich um
das erste Kind einer 30-jährigen Frau, welches am
Termin geboren worden war. Das Geburtsgewicht
betrug 2550 g, die Körperlänge 44 cm, der Kopf-
umfang 32 cm, APGAR 9/10/10, Nabelschnur-pH
7,28. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ih-
nen folgende Anomalien auf: hoher „gotischer“
Gaumen, weiter Mamillenabstand, Pterygium colli,
tiefer Haaransatz im Nacken und Veränderungen
der Hände (s. Abb.).

33
32.1 Auf welches Krankheitsbild deuten die Symptome hin?

32.2 Welche weiteren Auffälligkeiten erwarten Sie?

32.3 Wie sichern Sie die Diagnose?

32.4 Was erklären Sie den Eltern bzgl. Verlauf und Prognose der Erkrankung?
Welche therapeutischen Konsequenzen ergeben sich aus der Diagnose?

➔ Antworten und Kommentar Seite 146


Fall 33 5-jähriger Junge mit Knieschmerzen und Schonhinken
33
Ihnen wird ein 5-jähriger Junge vorgestellt, der seit
dem Vortag über Knieschmerzen rechts klagt. Die-
se sind mittlerweile so stark geworden, dass er
kaum noch laufen kann. Fieber besteht nicht.
Anamnestisch war er eine Woche zuvor an einem
Atemwegsinfekt erkrankt. Ihnen fällt ein ausge-
prägtes Schonhinken rechts auf. Bei der Untersu-
chung stellen Sie eine schmerzhafte Bewegungs-
einschränkung im rechten Hüftgelenk fest. Das Ge-
lenk ist weder überwärmt, noch geschwollen oder
gerötet. Alle übrigen Gelenke – auch das rechte
Kniegelenk – sind frei beweglich. Sie untersuchen
das Hüftgelenk sonographisch und finden im Ver-
gleich zur Gegenseite einen verbreiterten Gelenk-
spalt (s. Abb.).
Sonographischer Längsschnitt des proximalen Femurs
34 im Bereich des Femurhalses

33.1 Welche Diagnose vermuten Sie? Begründen Sie Ihren Verdacht!

33.2 Erläutern Sie das Krankheitsbild des Morbus Perthes!

33.3 Was wissen Sie über die Epiphysiolysis capitis femoris?

➔ Antworten und Kommentar Seite 148


34 10-jähriger Junge mit Sklerenikterus Fall
34
Ein 10-jähriger türkischer Junge hatte in den Ferien keit. Er fühlt sich schlapp und müde, hat leichtes
mit seinen Eltern Verwandte in der Türkei besucht. Fieber (38,4 ⬚C). Der Mutter fiel seit dem Vortag ei-
Seit 3 Wochen ist die Familie wieder in Deutsch- ne Gelbfärbung der Skleren auf, deshalb stellt sie
land. Der Junge klagt nun seit wenigen Tagen über Ihnen den Jungen in der Notfallambulanz vor.
Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Appetitlosig-

34.1 Welche Erkrankungen kommen in Frage? Welche ist am wahrscheinlichsten?

34.2 Welche Diagnostik veranlassen Sie zur Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose? 35


Welche Befunde würden Sie erwarten?

34.3 Nennen Sie weitere klinische Zeichen, falls sich Ihre Verdachtsdiagnose
bestätigt!

34.4 Was wissen Sie über Infektionsweg und Inkubationszeit der Erkrankung?
Wann darf der Junge wieder zur Schule gehen?

34.5 Welche Bevölkerungsgruppen in Deutschland sind besonders gefährdet zu erkranken?


Besteht eine Meldepflicht für diese Erkrankung?

➔ Antworten und Kommentar Seite 151


Fall 35 15 Monate altes Kind mit Schürfwunde und fehlendem Tetanus-Impfschutz
35
Im Notdienst wird Ihnen ein 15 Monate altes Kind de Impfung des Kindes ablehnten, sind nun doch
vorgestellt, das sich beim Spielen auf dem Spiel- besorgt und wünschen eine Tetanus-Schutzimp-
platz eine Schürfwunde zugezogen hat, die durch fung.
Erde stark verschmutzt ist. Die Eltern, die bisher je-

35.1 Was sind Ihre ersten Schritte?

Aus der Anamnese erfahren Sie, dass das Kind momentan etwas erkältet ist. „...und bei Husten und
Schnupfen soll man doch eigentlich nicht impfen“, erklären Ihnen die Eltern.
36 35.2 Haben die Eltern Recht? Nennen Sie allgemeine Impfkontraindikationen!

Die Eltern sind weiterhin sehr besorgt, dass bei ihrem Kind ein Impfschaden auftreten könnte. Sie hätten
gehört, dass das Gehirn geschädigt werden könnte.

35.3 Was versteht man unter einem Impfschaden? Nehmen Sie zur Aussage der
Eltern Stellung! Mit welchen Impfreaktionen müssen die Eltern rechnen?

Sie haben die Eltern zu ihren Fragen aufgeklärt und informiert. Die Eltern geben ihre Einwilligung.

35.4 Muss die Einwilligung der Eltern schriftlich festgehalten werden?


Wie gehen Sie bei der Impfung des Kindes vor?

35.5 Wenn man sich an die Empfehlungen der ständigen Impfkommission


(STIKO) des Robert-Koch-Institutes hält, hat ein Kind mit 15 Monaten normalerweise
bereits verschiedene Schutzimpfungen erhalten. Welche sind das? Nennen Sie die
Zeitpunkte, zu denen normalerweise diese Schutzimpfungen erfolgen!

➔ Antworten und Kommentar Seite 153


36 Bewusstlos aufgefundene 15-jährige Jugendliche mit Hypothermie Fall
36
Sie haben gerade Dienst in der Notfallambulanz ei- Bei der Untersuchung erheben Sie folgende Befun-
ner Kinderklinik, als Rettungssanitäter in den frü- de: bewusstlose Patientin, Abwehrreaktionen auf
hen Morgenstunden eine 15-jährige Jugendliche Schmerzreize, keine äußeren Verletzungszeichen,
bringen. Sie war bewusstlos von Passanten im deutlicher Foetor alcoholicus, seitengleiche Muskel-
Stadtpark aufgefunden worden. Sie lag in Erbro- eigenreflexe, keine pathologischen Reflexe, Pupillen
chenem, ihre Kleidung war völlig durchnässt. An- mittelweit, prompte Lichtreaktion, Auskultation
hand eines Schülerausweises, den die Jugendliche von Herz und Lunge sowie Palpation des Abdomens
bei sich trug, konnten die Personalien ermittelt und unauffällig, RR 100/70 mmHg, Herzfrequenz
die Eltern verständigt werden. Bei deren Eintreffen 60/min, Körpertemperatur (rektal) 35,1 ⬚C, Blutzu-
erfahren Sie, dass das Mädchen am Abend zur Ab- cker 63 mg/dl (3,5 mmol/l).
schiedsfeier einer Klassenkameradin eingeladen
war.

36.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

37

36.2 Welche Akutmaßnahmen leiten Sie ein?

36.3 Wie gehen Sie weiter vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 157


Fall 37 2-jähriges Kind mit Ingestion einer unbekannten Flüssigkeit
37
In Ihrer Kinderklinikambulanz erreicht Sie der Anruf be soeben fast vollständig eine Flasche „irgendei-
eines aufgeregten Vaters. Seine 2-jährige Tochter ner Medizin, so genau wüsste er auch nicht, was es
war nur kurze Zeit unbeobachtet gewesen und ha- sei“ ausgetrunken.

37.1 Der Vater fragt Sie, was er jetzt tun solle. Welche zusätzlichen
Informationen erfragen Sie am Telefon und was raten Sie dem Vater?

Etwa 45 Minuten nach dem Anruf kommt der Vater mit seiner Tochter in die
Klinikambulanz. Er hat die fast leere Flasche mitgebracht (s. Abb.). Der Vater er-
zählt Ihnen, dass die Flasche vorher nicht mehr ganz voll gewesen sei (5 ml Saft
enthalten 200 mg Paracetamol). Das Kind wiegt 11 kg. Das Mädchen wirkt
nicht beeinträchtigt, es spielt munter mit dem mitgebrachten Teddybär. Ge-
38 sicht und Hände des Kindes sind von dem Medikament noch völlig verklebt
und auch auf dem T-Shirt finden Sie Spuren des Medikaments. Bei der körperli-
chen Untersuchung können Sie keine auffälligen Befunde erheben.

! 37.2 Wie viel Wirkstoff hat das Mädchen ungefähr aufgenommen?


Wie schätzen Sie die Toxizität des aufgenommenen Wirkstoffs ein?

37.3 Mit welchen Symptomen müssen Sie bei einer Paracetamol-Intoxikation


rechnen?

37.4 Welche Maßnahmen leiten Sie ein?

! 37.5 Begründen Sie den bevorzugten Einsatz von Aktivkohle bei der primären
Giftelemination! Bei welchen Intoxikationen ist Aktivkohle jedoch wirkungslos bzw.
kontraindiziert?

➔ Antworten und Kommentar Seite 159


38 5 Tage altes Neugeborenes mit Ikterus und Trinkschwäche Fall
38
Ihnen wird ein 5 Tage altes Neugeborenes vorge-
stellt, welches den Eltern durch seine gelbe Haut-
farbe und eine Trinkschwäche aufgefallen ist. Das
Mädchen ist das 2. Kind einer gesunden Mutter und
wird voll gestillt. Die Schwangerschaft war unauf-
fällig verlaufen, das Kind komplikationslos ambu-
lant entbunden worden. Das Geburtsgewicht be-
trug 2980 g, Körperlänge 49 cm, Kopfumfang
35 cm, APGAR 9/10/10, Nabelarterien-pH 7,26.
Blutgruppe der Mutter 0 Rhesusfaktor positiv.
Bei der Untersuchung fallen Ihnen ein ikterisches
Hautkolorit und ein Sklerenikterus des Kindes auf,
außerdem wirkt das Kind schlapp und müde. Der
übrige Untersuchungsbefund zeigt keine Auffällig-
keiten, insbesondere tasten sie keine Hepatomega-
lie. Gewicht 2780 g, Temperatur 36,8 ⬚C. Die Labor-
untersuchung des kindlichen Blutes zeigt folgende 39
Labor
Werte (s. Abb.).

38.1 Welche Diagnose stellen Sie?

38.2 Erläutern Sie den besorgten Eltern die Ursachen des Krankheitsbildes!

38.3 Wie gehen Sie weiter vor? Welche Komplikationen drohen bei
schwerem Verlauf?

➔ Antworten und Kommentar Seite 162


Fall 39 3-jähriges Mädchen mit Nahrungsverweigerung
39
Ein 3-jähriges Mädchen wird Ihnen wegen sehr ho-
hen Fiebers vorgestellt. Außerdem verweigert es
nun schon seit 2 Tagen jegliche Nahrung, trinkt
kaum noch und speichelt stark.
Bei der Untersuchung sehen Sie das Kind in beein-
trächtigtem Allgemeinzustand, der Hautturgor ist
reduziert, die Augen sind haloniert. Sie bemerken
einen fauligen Foetor ex ore. An Mundschleimhaut
und Zunge fallen Ihnen multiple, weißlich belegte
Bläschen und Ulzerationen auf, das Zahnfleisch er-
scheint geschwollen und an manchen Stellen blutig
(s. Abb.). Sie tasten schmerzhaft geschwollene zer-
vikale Lymphknoten.

40 39.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

39.2 Erläutern Sie die Ätiologie der Erkrankung!

39.3 Welche weiteren Maßnahmen leiten Sie ein?

39.4 Der Bruder des Mädchens ist 3 Wochen alt. Die besorgte Mutter möchte
wissen, ob für den kleinen Jungen eine Gefahr besteht.

➔ Antworten und Kommentar Seite 164


40 Neugeborenes mit morphologischen Auffälligkeiten Fall
40
Sie werden im Nachtdienst in den Kreißsaal geru-
fen, wo gerade ein Mädchen geboren worden war.
Dem Geburtshelfer ist das Kind durch morphologi-
sche Anomalien aufgefallen.
Sie können bei der Inspektion des Neugeborenen
folgende Auffälligkeiten feststellen: Lidachsenstel-
lung schräg nach außen oben, sichelförmige Haut-
falte am inneren oberen Rand des Augenlids, die
sich bis zum Unterlid spannt und die nasale Lid-
kommissur verdeckt, überschüssige Nackenhaut,
kurze plumpe Hände und Füße, Vierfingerfurche
beidseits, Sandalenfurche (s. Abb.).

40.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Nach welchen weiteren


typischen Symptomen bzw. Befunden suchen Sie? 41

40.2 Was liegt dem Krankheitsbild zugrunde?

40.3 Was wissen Sie zur Prognose dieser Erkrankung?

➔ Antworten und Kommentar Seite 166


Fall 41 Geschwisterpaar mit juckenden ekzemartigen Veränderungen der Kopfhaut
41
Der Mutter eines 5-jährigen Jungen fällt auf, dass Mutter ähnliche, aber nicht so ausgeprägte Verän-
sich ihr Sohn seit einigen Tagen ständig im Nacken derungen der Kopfhaut. Das Mädchen gibt eben-
und am Kopf kratzt. Sie untersucht die Kopfhaut falls Juckreiz an. Sie stellt Ihnen die Kinder in der
und findet neben Kratzspuren auch ekzemartige Notfallambulanz vor. Bei der Untersuchung des
Hautveränderungen v. a. hinter den Ohren und im Jungen sehen sie am Kopf folgende Veränderungen
Nacken. Auch bei der älteren Schwester findet die (s. Abb.).

42
a b

41.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

41.2 Wie können Sie die Diagnose sichern?

41.3 Welche Therapie empfehlen Sie?

41.4 Welche zusätzlichen Empfehlungen geben Sie der Familie mit?

➔ Antworten und Kommentar Seite 167


42 Beratungsgespräch zum „Plötzlichen Kindstod“ Fall
42
Auf der Neugeborenenstation betreuen Sie ein des Neugeborenen haben große Angst, noch ein-
Mädchen, dessen Bruder im Alter von 8 Monaten mal das gleiche Schicksal zu erleiden.
am plötzlichen Kindstod verstorben ist. Die Eltern

42.1 Was versteht man unter „Plötzlichem Kindstod“?


Wofür steht die Abkürzung „SIDS“?

43
42.2 Wie wird das Risiko des plötzlichen Kindstods für dieses Neugeborene
eingeschätzt? Was erklären Sie den Eltern?

42.3 Welche diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen ergeben


sich für das Neugeborene?

42.4 Welche Empfehlungen geben Sie den Eltern, um das Risiko des
plötzlichen Kindstods zu verringern?

➔ Antworten und Kommentar Seite 169


Fall 43 5-jähriger Junge mit hohem Fieber und Bauchschmerzen
43
Ein 5-jähriger Junge wird Ihnen von seinen Eltern in
der Notfallambulanz wegen hohen Fiebers und
starker Bauchschmerzen vorgestellt. Die Be-
schwerden begannen 2 Tage zuvor, dem Jungen
ging es kontinuierlich schlechter. Er hustete und er-
brach immer wieder, aß und trank kaum noch. Sie
untersuchen den Jungen und erheben folgende Be-
funde (s. Abb. Aufnahmebefund). Im Labor finden
sich folgende Befunde: Leukozyten 27.800/ µl, Hb
10,6 g/dl, Hk 32%, Thrombozyten 370.000/ µl, Na-
trium 132 mmol/l, Kalium 4,6 mmol/l, Kreatinin
1,0 mg/dl, GOT 12 U/l, GPT 8 U/l, γ-GT 20 U/l, CRP
38 mg/dl, BSG 1. Stunde 180 mm.

44

43.1 An welche möglichen Erkrankungen denken Sie?


Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen?

Sie haben u. a. ein Röntgenbild des Thorax veran-


lasst (s. Abb. Röntgen-Thorax).

Röntgen-Thorax

43.2 Beschreiben Sie, was Sie auf der Übersichtsaufnahme des Thorax sehen!
Welche Diagnose stellen Sie anhand von Anamnese, Klinik und diagnostischer Befunde?

43.3 Welchen Erreger vermuten Sie bei dem Kind?


Welche Erreger sind ganz allgemein für das Erkrankungsalter typisch? Welche Erreger
erwarten Sie bei Neugeborenen bzw. Schulkindern?

43.4 Nennen Sie weitere Formen dieser Erkrankung!


Welche Erreger erwarten Sie bei diesen Formen?

43.5 Welche Therapie leiten Sie ein?

➔ Antworten und Kommentar Seite 171


44 4-jähriger Junge mit rezidivierenden Harnwegsinfekten Fall
44
Ein niedergelassener Kinderarzt weist Ihnen einen Sie untersuchen den Jungen. Das Kind wirkt müde
4-jährigen Jungen wegen einer akuten Harnwegs- und krank. Die Temperatur beträgt rektal gemes-
infektion in das Krankenhaus ein. Der Junge sei seit sen 39,8 ⬚C. Die Auskultation des Abdomens ergibt
dem Vortag mit hohem Fieber und Bauchschmer- Normoperistaltik, bei der Palpation gibt der Junge
zen erkrankt. Die Urinuntersuchung in der Praxis diffusen Druckschmerz an, Resistenzen oder ver-
habe eine Leukozyt- und Erythrozyturie ergeben, größerte Organe sind nicht zu tasten, ein Peritonis-
Nitrit sei positiv. In den letzten beiden Jahren sei mus besteht nicht, die Nierenlager sind beidseits
der Junge bereits 3-mal wegen eines Harnwegsin- frei. Die übrige körperliche Untersuchung ist un-
fekts antibiotisch behandelt worden. auffällig.

44.1 Wie gehen Sie weiter vor?

45

Im Rahmen der weiteren Diagnostik veranlassen Sie eine Miktionszystoureterographie (MCU).

44.2 Erklären Sie den Untersuchungsablauf!

! 44.3 Interpretieren Sie den Befund der durchgeführten MCU! Erläutern Sie die
Stadieneinteilung der Erkrankung!

Miktionszystoureterogramm (MCU)

44.4 Welche weitere Therapie empfehlen Sie für diesen Patienten?

➔ Antworten und Kommentar Seite 173


Fall 45 7-jähriger Junge mit Pneumonie und Knochenschmerzen
45
Ein 7-jähriger Junge war 2 Tage zuvor akut mit Hus-
ten, Fieber bis 40 ⬚C und Schmerzen im Bereich des
Schultergürtels erkrankt. Der Kinderarzt diagnosti-
zierte eine Bronchopneumonie und versuchte den
Patienten oral mit Erythromycin zu behandeln. Das
Kind erbrach das Medikament jedoch immer wie-
der, so dass Ihnen nun der Kinderarzt den Jungen
zur i. v.-antibiotischen Therapie stationär einweist.
Sie sehen einen Jungen in deutlich reduziertem All-
gemeinzustand, das Kind kann sich kaum auf den
Beinen halten. Laut Angaben der Mutter ist ihr
Sohn jedoch schon seit etwa 2 Wochen nicht mehr
so richtig „fit“, er sei ständig müde, auffällig blass
und appetitlos.
Sie untersuchen den Jungen und erheben dabei fol-
gende Befunde: reduzierter Allgemeinzustand, Blutausstrich
46 blasses Hautkolorit, Tonsillen etwas vergrößert oh-
ne Beläge, Rachenring gerötet, Trommelfelle reiz- Bei der Laboruntersuchung finden sich u. a. folgen-
los, ausgeprägte derbe und verbackene Lymphkno- de Werte: Hb 8,6 g/dl, MCV 82 fl, MCHC 30 pg,
tenvergrößerungen beidseits zervikal, über der Leukozyten 27 000/µl (Differenzialblutbild 60%
Lunge beidseits verschärftes Atemgeräusch, ver- Lymphoblasten), Thrombozyten 80 000/µl, LDH
einzelt mittelblasige Rasselgeräusche links mehr 720 U/l, Harnsäure 8 mg/dl, CRP 82 mg/l, BSG
als rechts, produktiver Husten, Leber ist 3 cm und 80/140 mm n.W.
Milz 2 cm unter dem Rippenbogen zu tasten, kein Sie veranlassen einen Blutausstrich (s. Abb.).
Druckschmerz im Abdomen, Normoperistaltik des
Abdomens, neurologische Untersuchung unauffäl-
lig.

45.1 Wie interpretieren Sie die Befunde?

45.2 Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen leiten Sie ein?

45.3 Wie wird diese Erkrankung therapiert, falls sich Ihre


Verdachtsdiagnose bestätigt?

45.4 Nennen Sie Risikofaktoren, die diese Erkrankung begünstigen!

➔ Antworten und Kommentar Seite 176


46 4-jähriger Junge mit Fieber und Exanthem Fall
46
Ein 4-jähriger Junge wird Ihnen von seiner Mutter suchung können Sie außer geschwollenen Hals-
wegen seit 3 Tagen bestehenden Fiebers, Gelenk- lymphknoten und einer beiderseitigen Konjunktivi-
schmerzen und einem großfleckigen, konfluieren- tis keine weiteren pathologischen Auffälligkeiten
den Ausschlag vorgestellt. Bei der klinischen Unter- feststellen.

46.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Therapie leiten Sie ein?

4 Tage später sucht die Mutter erneut mit dem Kind Ihre Praxis auf. Das Fieber war in den letzten 2 Tagen
über 40 ⬚C gestiegen und ließ sich auch durch Gabe von Paracetamol nur kurzzeitig um etwa 1 ⬚C senken.
Sie untersuchen den Jungen und erheben folgende Befunde: stark beeinträchtigter Allgemeinzustand, 47
morbilliformes Exanthem am gesamten Körper, Hand- und Fußinnenflächen gerötet und geschwollen,
Konjunktivitis beidseits, hochrote, leicht verletzliche Mundschleimhaut, HNO-Bereich sonst unauffällig,
Lymphknotenschwellungen im Kieferwinkel beidseits, Herz und Lunge auskultatorisch unauffällig, Abdo-
men diffus druckschmerzhaft ohne Abwehrspannung, geringe Hepatosplenomegalie, Normoperistaltik,
neurologische Untersuchung unauffällig, insbesondere kein Meningismus.

46.2 Welche Diagnosen müssen Sie nun in Erwägung ziehen?

46.3 Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten? Was liegt ihr zugrunde?


Wie sichern Sie diese Diagnose?

46.4 Mit welchen Komplikationen müssen Sie rechnen, falls Ihre


Verdachtsdiagnose zutrifft?

46.5 Welche Therapie leiten Sie ein, falls Ihre Verdachtsdiagnose zutrifft?

➔ Antworten und Kommentar Seite 179


Fall 47 4-jähriges Mädchen mit Gesichtsschwellung
47
Ihnen wird ein 4-jähriges Mädchen in der Praxis vor-
gestellt, welches den Eltern durch eine zunehmen-
de Gesichtsschwellung (s. Abb.) in den letzten Ta-
gen aufgefallen ist. Insbesondere die Augenlider
seien morgens nach dem Aufwachen regelrecht
„zugeschwollen“.

48

47.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Nennen Sie weitere für Ihre
Verdachtsdiagnose typische Befunde und Symptome!

47.2 Wie sichern Sie die Diagnose?

47.3 Nennen Sie die häufigste Ursache dieser Erkrankung!

47.4 Wie therapieren Sie die Erkrankung bei dem Kind?

➔ Antworten und Kommentar Seite 181


48 5-jähriges Mädchen mit blassem Hautkolorit und Splenomegalie Fall
48
Ein 5-jähriges Mädchen wird beim Kinderarzt we- 6,8 g/dl, MCV 65 fl, MCH 30 pg, MCHC 34 g/dl, Re-
gen eines fieberhaften Atemwegsinfekts, an dem tikulozyten 17‰, Bilirubin 2,5 mg/dl. Zur weiteren
es seit 3 Tagen erkrankt ist, vorgestellt. Bei der kör- Abklärung weist er das Mädchen in die Kinderklinik
perlichen Untersuchung fiel dem Kinderarzt neben ein.
einem blassen Hautkolorit und einem diskreten In der Klinik nehmen Sie das Kind auf und erfahren
Sklerenikterus auch eine deutlich vergrößerte Milz u. a. aus der Anamnese, dass der Vater des Mäd-
auf. Die daraufhin durchgeführte Blutuntersu- chens im Kindesalter wegen einer „Bluterkrankung
chung erbrachte u. a. folgende Befunde: Hb am Bauch operiert“ worden war.

48.1 Interpretieren Sie die Werte der Laboruntersuchung! An welche Ursachen


denken Sie im Zusammenhang mit der Anamnese und klinischen Untersuchung?

48.2 Wie sichern Sie die Diagnose? 49

Bei der weiterführenden Diagnostik findet sich u. a.


folgender Befund (s. Abb.).

Blutausstrich

48.3 Welche Diagnose stellen Sie?

48.4 Erläutern Sie die Pathogenese der Erkrankung!

! 48.5 Wie kann man die Erkrankung behandeln? Was ist hierbei zu beachten?

➔ Antworten und Kommentar Seite 183


Fall 49 7-jährige Patientin mit Kopfschmerzen und Verhaltensauffälligkeiten
49
Eine Mutter stellt Ihnen ihre 7-jährige Tochter in zunächst einen banalen Infekt mit Beteiligung des
der Notfallambulanz einer Kinderklinik vor. Seit 1 Magen-Darm-Traktes. Sie verordnen Vomex-Zäpf-
Woche erbreche das Mädchen gelegentlich, v. a. chen, reichlich Flüssigkeit sowie fettarme Diät und
morgens nach dem Aufstehen. Seit dem Vortag ha- schicken Mutter und Tochter erst einmal wieder
be sie nun schon 5-mal erbrochen und klage außer- nach Hause.
dem über Kopfschmerzen, die Temperatur sei auch In der Nacht sucht sie die Mutter mit ihrer Tochter
leicht erhöht (38 ⬚C). Der letzte Stuhlgang am Vor- nochmals auf. Das Erbrechen war trotz Vomex-Ga-
tag sei von ganz normaler Konsistenz gewesen. Sie be schlimmer geworden, das Mädchen erbrach im-
untersuchen das Mädchen und können folgende mer wieder gallig. Das Kind sieht „elend“ aus und
pathologische Befunde feststellen: Rachenring ge- wirkt kränker als am Morgen.
rötet, Darmperistaltik sehr lebhaft. Sie vermuten

49.1 Sie untersuchen das Kind noch einmal ganz ausführlich.


Worauf achten Sie besonders?
50

Im Anamnesegespräch erwähnt die Mutter jetzt auch ganz nebenbei, dass sich ihre Tochter in letzter Zeit
ganz anders als sonst verhalte. Sie wäre immer recht lieb gewesen und sei nun häufig aggressiv und unge-
duldig. Auch die Schulleistungen seien schlechter geworden, weil sie im Unterricht unkonzentriert sei. Zu-
sätzlich fiel ihr eine Art Tolpatschigkeit auf. Ihre Tochter stolpere über ihre eigenen Füße, lasse häufig Ge-
genstände aus der Hand fallen oder stoße Dinge um.

49.2 An welche Differenzialdiagnosen denken Sie nun, nachdem Sie diese neuen
Informationen erhalten haben? Durch welche diagnostischen Maßnahmen grenzen Sie
die Differenzialdiagnosen voneinander ab?

49.3 Es wird eine Kernspintomographie des Schädels durchgeführt (s. Abb.).


Beschreiben Sie den Befund!

MRT

49.4 Wie sieht die weitere Therapie aus?

➔ Antworten und Kommentar Seite 184


50 4-jähriger Junge mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz Fall
50
Ein 4-jähriger Junge wird Ihnen von seinen Eltern in denwickel, Paracetamol) nicht senken, die Bauch-
den frühen Morgenstunden in der Notfallambulanz schmerzen nahmen im Laufe der Nacht immer
vorgestellt. Der Junge leidet seit dem Vorabend mehr zu. Eigentlich, so berichten die Eltern, sei der
akut unter starken Bauchschmerzen, Fieber bis Junge sonst „gar nicht empfindlich“. Er klage nur
39 ⬚C (rektal gemessen) und Erbrechen. Das Fieber selten über Schmerzen, wirklich krank sei er bisher
ließ sich trotz symptomatischer Maßnahmen (Wa- auch noch nie gewesen.

50.1 Versuchen Sie durch Befragung der Eltern und des Kindes die in Frage
kommenden Ursachen zu reduzieren! An welche Ursachen denken Sie und wonach
fragen Sie?

Der Junge gibt auf Ihr Nachfragen Schmerzen im gesamten Bauch an.
51
50.2 Welche diagnostischen Maßnahmen sollten Sie anschließend zur
Diagnosefindung durchführen?

Sie untersuchen den kleinen Patienten, der gekrümmt auf der Untersuchungsliege liegt. Dabei berichtet
die Mutter, dass die Bauchschmerzen besonders schlimm seien, wenn ihr Sohn Urin lasse. Sie untersuchen
den Bauch ganz vorsichtig, nicht ohne das Kind abzulenken, dennoch scheint die Untersuchung schmerz-
haft zu sein. Sie palpieren eine deutliche Abwehrspannung im Unterbauch, rechts etwas stärker als links.
Die Peristaltik ist im gesamten Abdomen lebhaft auszukultieren. Bei der rektalen Untersuchung wehrt
sich das Kind heftig, sie können nicht sicher feststellen, ob Schmerzen oder die unangenehme Untersu-
chung der Grund für die Gegenwehr des Jungen sind.

50.3 Wie gehen Sie nun weiter vor?

50.4 Mit welchen Komplikationen müssen Sie rechnen, falls es sich um eine
akute Appendizitis handelt?

50.5 Welche Differenzialdiagnosen des akuten Bauchschmerzes müssen Sie


zusätzlich berücksichtigen, falls es sich um ein 15-jähriges Mädchen handelt?

➔ Antworten und Kommentar Seite 186


Fall 51 3-jähriges Mädchen mit Schonhaltung des rechten Armes
51
Eltern stellen Ihnen ihre 3-jährige Tochter (s. Abb.
a) in der Notfallambulanz vor, weil sie seit 2 Stun-
den den rechten Arm nicht mehr bewegen möchte.
Auf gezieltes Nachfragen erfahren Sie, dass das
Kind zuvor an der Hand der Mutter eine Treppe hi-
nuntergegangen und dabei ausgerutscht sei. Die
Mutter konnte das Kind noch an der Hand nach
oben ziehen und somit den Sturz des Kindes ver-
hindern.
Bei der Untersuchung scheint der Arm schmerzhaft
zu sein und Sie können das Kind auch nicht mit ei-
nem Bonbon zum Heben des Armes bewegen (s.
Abb. b). a b

52 51.1 Begründen Sie anhand der Anamnese und des klinischen Bildes Ihre
Verdachtsdiagnose!

51.2 An welche möglichen anderen Verletzungen sollten Sie denken?


Wie können Sie diese von Ihrer Verdachtsdiagnose abgrenzen?

51.3 Erläutern Sie den Verletzungsmechanismus bei Ihrer Verdachtsdiagnose!

51.4 Wie gehen Sie weiter vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 188


! 52 10-Jähriger mit Kribbelparästhesien, Sprachstörung und Kopfschmerz Fall
52
Ein 10-jähriger Junge wird von seinen Eltern in der empfinde er als unangenehm. Es handele sich um
Notfallambulanz, in der Sie gerade Dienst haben, das erste Ereignis dieser Art. Anamnestisch berich-
vorgestellt. Sie erzählen Ihnen, dass ihr Sohn 1 ten die Eltern, dass der Junge im Kleinkindesalter
Stunde zuvor, plötzlich über Sehstörungen mit Au- Fieberkrämpfe gehabt habe. Seine Entwicklung sei
genflimmern und Taubheitsgefühl zuerst im rech- unauffällig verlaufen.
ten Arm, dann im rechten Bein geklagt habe. Den Sie untersuchen den Jungen, der noch immer über
Eltern wäre auch eine verwaschene, „lallende“ starke linksseitige Kopfschmerzen und Übelkeit
Sprache aufgefallen. Nach wenigen Minuten seien klagt. Weitere Symptome bestehen nicht. Die neu-
diese Symptome wieder verschwunden, stattdes- rologische und auch die übrige körperliche Unter-
sen klage der Junge nun über streng linksseitige, suchung ist unauffällig.
starke Kopfschmerzen und Übelkeit. Helles Licht

52.1 Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Erwägung?


Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten? Begründen Sie dies!
53

52.2 Welche weiteren Untersuchungen halten Sie für sinnvoll?

52.3 Welche Behandlung leiten Sie ein?

➔ Antworten und Kommentar Seite 190


Fall 53 16 Monate alter Junge mit Maldescensus testis
53
Im Nachtdienst wird Ihnen ein 16 Monate alter Jun- der linke Hoden im Skrotum befindet. Auf Nachfra-
ge wegen eines fieberhaften Atemwegsinfekts vor- ge erfahren Sie, dass sich der rechte Hoden noch
gestellt. nie im Skrotum befunden habe, auch beim Baden
Bei der körperlichen Untersuchung fällt neben ei- wandere er nicht in das Skrotum. Eine Abklärung
ner Bronchitis als Nebenbefund auf, dass sich nur oder Therapie sei bislang nicht erfolgt.

53.1 Was halten Sie davon, dass bis jetzt keine Abklärung bzw.
Therapie erfolgt ist? Was raten Sie den Eltern?

54
! 53.2 Was wollten Sie in Erfahrung bringen, als Sie die Eltern fragten,
ob der Hoden sich beim Baden im Skrotum befindet?

53.3 Nennen und erläutern Sie die verschiedenen Formen des Maldescensus testis!

53.4 Welche Ursachen können einem Maldescensus testis zugrunde liegen?

53.5 Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen zur Behandlung eines


Maldescensus testis zur Verfügung?

➔ Antworten und Kommentar Seite 192


54 8-jähriger Junge mit Bauchschmerzen und Gewichtsabnahme Fall
54
In der Notfallambulanz wird Ihnen ein 8-jähriger abgeschlagen und übellaunig sei. Er habe in dieser
Junge von seinen Eltern vorgestellt. Er habe seit 2 Zeit gut 3 kg an Gewicht verloren, obwohl er mit
Tagen über Bauchschmerzen und Übelkeit geklagt, gutem Appetit aß und sehr viel trank. Zudem be-
in der letzten Nacht habe er mehrfach erbrochen. obachteten die Eltern, dass ihr Sohn ständig zur
Durchfall sei nicht aufgetreten, Fieber bestünde Toilette müsse, in der letzten Woche habe der Jun-
nicht. Nun sei er zunehmend schläfrig. Schon seit 2 ge in 2 Nächten sogar wieder eingenässt.
Wochen fällt den Eltern auf, dass der Junge müde,

54.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund dieser Anamnese?


Welche pathologischen Befunde könnten Sie bei der klinischen Untersuchung erheben,
wenn Ihre Verdachtsdiagnose zutrifft?

55
54.2 Welche Untersuchungen führen Sie durch, um die Diagnose zu sichern?

Sie untersuchen den Jungen, der schläfrig ist, aber auf Ansprache reagiert. Er atmet auffällig tief und sein
Atem riecht nach Azeton. Sie finden deutliche Anzeichen für eine Exsikkose: stehende Hautfalten, trocke-
ne Haut und Schleimhäute, belegte trockene Zunge und eingesunkene Augäpfel. Das Abdomen ist einge-
fallen. Es tastet sich weich und ohne Abwehrspannung. Sie können weder vergrößerte Organe noch pa-
thologische Resistenzen tasten. Die Peristaltik klingt normal. Die Auskultation von Herz und Lunge ergibt
unauffällige Befunde. Die neurologische Untersuchung zeigt einen regelrechten Reflexstatus, es erfolgt
eine prompte Pupillenreaktion auf Licht. Meningismuszeichen können Sie nicht feststellen. Die Ambulanz-
schwester misst noch Puls und Blutdruck: Herzfrequenz 110/min, RR 90/50 mmHg.

54.3 Welche Akuttherapie leiten Sie ein? Wie sieht das weitere Vorgehen aus?

54.4 Erläutern Sie die Ätiologie des Krankheitsbildes!

! 54.5 Wie sollte die Ernährung des Kindes bei dieser Erkrankung aussehen?
Erläutern und berechnen Sie den Energiebedarf des 8-jährigen Jungen!

➔ Antworten und Kommentar Seite 194


Fall 55 Frühgeborenes der 28. SSW mit Atemnot und druckschmerzhaftem Bauch
55
Auf der Frühgeborenenstation betreuen Sie ein
extrem kleines Frühgeborenes. Der Junge wurde
wegen eines HELLP-Syndroms (Sonderform der
Präeklampsie) der Mutter nach 27 + 5 Schwanger-
schaftswochen (SSW) durch Kaiserschnitt gebo-
ren. Das Geburtsgewicht betrug 840 g, die Körper-
länge 30 cm und der Kopfumfang 26 cm.
Postnatal passte sich der Junge zunächst gut an, at-
mete spontan und wurde unter Sauerstoffvorhalt
(2 – 4 l/min mittels Maske) rasch rosig. 6 Stunden
postpartal zeigte er dann Symptome eines Atem-
notsyndroms, so dass er intubiert und beatmet
werden musste (s. Abb.).

56
55.1 Welche Symptome deuten auf ein Atemnotsyndrom hin?
Erläutern Sie die Ätiopathogenese des Atemnotsyndroms!

55.2 Wie wird das Atemnotsyndrom therapiert?

Die Eltern haben gehört, dass es durch die Beatmung zu „Problemen mit den Augen“ kommen kann.

55.3 Welche Erkrankung meinen die Eltern? Beschreiben Sie das Krankheitsbild!

2 Tage später hat sich der Allgemeinzustand des Kindes dramatisch verschlechtert. Das Kind wirkt sep-
tisch: graue marmorierte Hautfarbe, die Rekapillarisierungszeit ist auf 5 s verlängert, der Beatmungs- und
Sauerstoffbedarf ist angestiegen (FiO2 = 0,7), der Bauch ist aufgetrieben. Das Kind erbricht wiederholt gal-
lig und setzt blutig-schleimige Stühle ab. Die Palpation des Bauches verursacht offenbar Schmerzen.

55.4 Welche Erkrankung kommt am ehesten in Frage?


Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose sichern?

➔ Antworten und Kommentar Seite 197


56 5-jähriger Junge mit starken Bauchschmerzen Fall
56
Ein 5-jähriger Junge wird Ihnen von seinen Eltern in wegen Ausbleiben des Stuhlgangs beim Kinderarzt
der Notfallambulanz wegen starker Bauchschmer- vorgestellt. Eine Abklärung der Beschwerden sei
zen und Schmerzen im Bereich des Enddarms vor- bislang noch nicht erfolgt.
gestellt. Die Eltern erklären, dass der Junge seit 1 Sie untersuchen den Jungen, der sich vor Bauch-
Woche keinen Stuhlgang gehabt habe und vor schmerzen „windet“, und erheben folgenden klini-
Schmerzen auch nicht mehr auf Toilette gehen schen Untersuchungsbefund: Abdomen gebläht,
könne. Erbrechen sei nicht aufgetreten. Gelegent- diffus druckschmerzhaft, keine Abwehrspannung,
lich würde der Junge, v. a. tagsüber auch noch ein- Resistenzen im Unterbauch beidseits, Darmgeräu-
koten, die Unterhose sei häufig verschmutzt. Es sche rege, Anus perianal gerötet mit Kratzspuren;
komme oft vor, dass der Junge über Tage keinen rektale Untersuchung: schmerzhaft, Ampulle weit
Stuhlgang habe, dann aber auch wieder Durchfall. und mit hartem Stuhl ausgefüllt, Eindringen des
Die Mutter kennt die Symptome schon, mehr als Fingers kaum möglich, guter Sphinktertonus; übri-
einmal hatte sie den Jungen in den letzten 2 Jahren ger körperlicher Untersuchungsbefund unauffällig.

56.1 Welche Erklärung haben Sie für den Wechsel von Stuhlverhalt und
Durchfällen? Worauf ist die verschmutzte Unterhose des Jungen zurückzuführen? 57

56.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Ursachen können dieser


Symptomatik generell zugrunde liegen?

56.3 Wie gehen Sie diagnostisch weiter vor?

Bei der ausführlichen Diagnostik konnte keine Ursache für die Obstipation gefunden werden.

56.4 Wie gehen Sie nun therapeutisch vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 201


Fall 57 2-Jähriger mit hohem Fieber, Hautausschlag und Gelenkschwellung
57
Ein Kinderarzt weist einen 2-jährigen Jungen zu Ih-
nen in die Kinderklinik ein, der seit 10 Tagen mit ho-
hem Fieber (ca. 39 ⬚C), Appetitlosigkeit und einem
leicht flüchtigen grobfleckigen Hautausschlag (s.
Abb.) erkrankt ist. Seit dem Vortag wollte der Jun-
ge auch nicht mehr gehen, den Eltern fiel eine
Schwellung des linken Sprunggelenks auf. Sie er-
fahren, dass ähnliche Symptome bis auf die Ge-
lenkschwellung bereits 3 Monate zuvor aufgetre-
ten seien. Die Beschwerden verschwanden unter
der Therapie mit einem Antipyretikum (Ibuprofen)
innerhalb einer Woche. Damals war der Verdacht
auf Ringelröteln gestellt worden.
Bei der körperlichen Untersuchung des schwer
krank wirkenden Jungen fallen Ihnen neben dem
beschriebenen makulopapulösen Hautausschlag
58 und einer überwärmten schmerzhaften Schwel-
lung des linken Sprunggelenks eine generalisierte
Lymphadenopathie sowie eine Hepatomegalie auf. Stabkernige 11%, Segmentkernige 13%, Lympho-
Sie veranlassen eine Blutuntersuchung, die folgen- zyten 8%), Thrombozyten 635 000/µl, MCV 62 fl,
de Befunde erbringt: Hb 9,6 g/dl, Leukozyten 15 MCH 20 pg, CRP 27 mg/dl (270 mg/l), BSG
300/µl (Differenzialblutbild: Neutrophile 68%, 120 mm in der 1. Stunde.

57.1 Welche Diagnose vermuten Sie? An welche Differenzialdiagnosen


denken Sie?

57.2 Welche weiteren Untersuchungen sind sinnvoll?

57.3 Wie wird die von Ihnen vermutete Erkrankung allgemein behandelt?

➔ Antworten und Kommentar Seite 203


58 4 Monate alter schreiender Säugling mit Leistenschwellung Fall
58
Ein 4 Monate alter Junge wird Ihnen nachts von den Sie untersuchen das schreiende Kind und finden ei-
Eltern in der Notfallambulanz vorgestellt, weil er ne Schwellung im Bereich der rechten Leiste. Die
seit 3 Stunden fast ununterbrochen schreie und übrige körperliche Untersuchung ergibt keine pa-
nicht zu beruhigen sei. thologischen Befunde.

58.1 Nennen und begründen Sie Ihre Verdachtsdiagnose!


Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie bei einer Schwellung im Bereich der Leiste
berücksichtigen?

59

58.2 Es gibt 2 Formen dieser Erkrankung. Nennen Sie Unterschiede!


Welche Form liegt bei dem Säugling am wahrscheinlichsten vor?

58.3 Wie gehen Sie weiter vor?

58.4 Nennen Sie Komplikationen dieser Erkrankung!

➔ Antworten und Kommentar Seite 205


Fall 59 19 Monate altes Mädchen mit blutigen Durchfällen, Hämatomen und
59 Anurie

Ein Notarzt bringt Ihnen ein schwer krankes, apa- Bei der Untersuchung erheben Sie folgende Befun-
thisches 19 Monate altes Mädchen in die pädiatri- de: apathisches Mädchen mit fahl-blassem, ikteri-
sche Notfallambulanz. Aus der Anamnese der El- schem Hautkolorit, einzelne Hämatome und pete-
tern erfahren Sie, dass das Mädchen seit 1 Woche chiale Hautblutungen am Stamm, stehende Haut-
unter Durchfall und Erbrechen leidet und seit dem falten, halonierte Augen, Abdomen ausladend, re-
Vortag blutige Stühle absetzt. Das Mädchen ver- ge Peristaltik, Leber und Milz nicht vergrößert, kei-
weigerte im Laufe der Krankheitswoche zuneh- ne Resistenzen palpabel, Herz 2/6-Systolikum mit
mend jegliche Nahrung und Flüssigkeit und schei- p.m. über Erb, Lunge auskultatorisch unauffällig,
det nun auch keinen Urin mehr aus. kein Meningismus, Temperatur 36,5 ⬚C, RR
90/50 mmHg, Puls 120/min.

59.1 Welche diagnostische(n) Maßnahme(n) halten Sie als nächstes für sinnvoll?
Begründen Sie diese!

60

Die von Ihnen veranlasste Laboruntersuchung er-


brachte u. a. folgende Werte: Leukozyten
12 300/µl, Hb 8,5 g/dl, MCV 86 fl, MCH 30 pg,
Thrombozyten 78 000/µl, Retikulozyten 16‰,
Quick 79%, PTT 20 s, LDH 480 U/l, Kalium
5,9 mmol/l, Gesamt-Bilirubin 5,3 mg/dl, Kreatinin
2,5 mg/dl, Harnstoff 22 mg/dl; Blutausstrich (s.
Abb.).

Blutausstrich

59.2 Interpretieren Sie die Laborbefunde! Welche Diagnose stellen Sie?

59.3 Erläutern Sie die Pathogenese der Erkrankung!

59.4 Wie behandeln Sie das Mädchen?

➔ Antworten und Kommentar Seite 207


! 60 Neugeborenes mit anhaltender Zyanose Fall
60
Eine Gynäkologin ruft Sie als Kinderarzt mitten in Zur besseren Beobachtung legen Sie das Mädchen
der Nacht zu einem wenige Minuten alten, spontan in einen Inkubator und leiten Sauerstoff ein. Doch
geborenen weiblichen Neugeborenen, das bei gu- ganz gleich, wie hoch Sie die Sauerstoffkonzentra-
ter Spontanatmung und gutem Tonus durch eine tion wählen, die pulsoxymetrisch gemessene Sau-
anhaltende Zyanose auffällt; auch Sauerstoffgabe erstoffsättigung steigt nicht über 85%, das Kind
bringt keine Besserung. bleibt weiter zyanotisch. Eine konnatale Pneumo-
Sie untersuchen das Kind und bestätigen die Zya- nie, an die Sie differenzialdiagnostisch wegen der
nose, äußerliche Fehlbildungen können Sie nicht Tachypnoe und des Sauerstoffbedarfs gedacht
feststellen. Das Kind zeigt eine etwas beschleunig- haben, konnten Sie radiologisch ausschließen.
te Atmung, aber keine Dyspnoe, der übrige körper- Schließlich informieren Sie Ihren Oberarzt, der Sie
liche Untersuchungsbefund, insbesondere die Aus- beauftragt: „Dann holen Sie schon mal das Ultra-
kultation von Herz und Lunge zeigt keine patholo- schallgerät, wir machen ein Echo!“
gischen Befunde.

60.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand von klinischem und


echokardiographischem Befund? 61

Echokardiogramm

60.2 Wie wird diese Fehlbildung behandelt?

Einige Tage später führen Sie die Vorsorgeuntersuchung U2 bei einem 5 Tage alten Jungen durch. Der
postpartale Verlauf war – laut Eltern und Kinderkrankenschwestern – bislang völlig unauffällig. Das Kind
melde sich bei Hunger lautstark und trinke seine Mahlzeiten gut an der Brust. Bei der Auskultation des Her-
zens hören Sie ein recht lautes, zischendes systolisches Herzgeräusch mit p.m. im 3. und 4. Interkostal-
raum links parasternal.
60.3 Wie gehen Sie weiter vor?

Sie haben eine Echokardiographie durchgeführt


(s. Abb.).

60.4 Befunden Sie das Echokardiogramm! Echokardiogramm


Was stellen Sie fest?

60.5 Bei vielen angeborenen Herzfehlern spricht man von einem erhöhten
Endokarditisrisiko. Was versteht man in diesem Zusammenhang unter
Endokarditisprophylaxe?

➔ Antworten und Kommentar Seite 208


Fall 61 4-jähriger Patient mit „rasselnder“ Atmung und Hypersalivation
61
Ein 4-jähriger Junge wurde 2 Tage zuvor wegen ei- Speicheln aufgefallen war. Er klagt außerdem über
ner fieberhaften Angina tonsillaris und dadurch be- Ohrenschmerzen im linken Ohr. Bei der Rachenin-
dingter kompletter Nahrungsverweigerung statio- spektion fällt Ihnen auf, dass sich die gerötete und
när aufgenommen. Eine i. v.-antibiotische Therapie eitrig belegte linke Tonsille und das Gaumensegel
mit Amoxicillin war eingeleitet worden. in den Rachenraum vorwölben, die Uvula wird nach
Die Nachtschwester ruft sie nun zu dem Jungen, da rechts abgedrängt. Die Lymphknoten im Bereich
er ihr durch eine „rasselnde“ Atmung und starkes des linken Kieferwinkels sind dick angeschwollen.

61.1 Welche Diagnose stellen Sie?

62

61.2 Wie gehen Sie weiter vor?

61.3 Nennen und erläutern Sie Komplikationen einer Streptokokkenangina!

61.4 Was versteht man unter den Diagnose-Kriterien nach Jones?

➔ Antworten und Kommentar Seite 213


62 6-Jähriger mit Gedeihstörung und rezidivierenden pulmonalen Infekten Fall
62
Ein 6-jähriger Junge leidet seit seiner Geburt an ei-
ner Gedeihstörung. Körpergewicht und -länge la-
gen bis jetzt immer unterhalb der 3. Perzentile. Ak-
tuell wiegt er 17 kg und ist 108 cm groß. Im Rah-
men der Abklärung dieser Gedeihstörung führte
der niedergelassene Pädiater eine Sonographie des
Abdomens durch und findet folgenden auffälligen
Befund im Bereich der Leber (s. Abb.). Zur weiteren
Abklärung weist er den Jungen in die Klinik für Kin-
der und Jugendliche ein. Sie sind der aufnehmende
Kinderarzt.
Während Ihrer ausführlichen Anamnese mit Eltern
und Kind erfahren sie, dass sich der Junge bis auf Sonographie der Leber (VMS = leichtgestaute V. mesen-
seine Größe immer normal entwickelt habe. Seit 3 terica superior; AO = Aorta)
Jahren leide er jedoch immer wieder an Bronchiti-
den, eine Lungenentzündung sei auch schon ein- nem lang anhaltenden β-Sympathomimetikum.
mal aufgetreten. Im Vorjahr wurde eine Hausstaub- Die Eltern beschreiben außerdem, dass der Junge 63
milbenallergie festgestellt. Seitdem inhaliert der unter starken Blähungen und Bauchschmerzen lei-
Junge regelmäßig mit einem Kombinationspräpa- de.
rat aus einem inhalativen Glukokortikoid und ei-

! 62.1 Beschreiben Sie die Auffälligkeiten des Ultraschallbefundes der Leber!


Welche Erkrankung der Leber liegt hier wahrscheinlich vor?

62.2 An welcher Erkrankung leidet der Junge Ihrer Meinung nach?


Begründen Sie dies!

62.3 Welche pathophysiologischen Veränderungen liegen diesem Krankheitsbild


zugrunde? Welche Organe sind v. a. von den Veränderungen betroffen?

62.4 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um die Diagnose zu


sichern?

62.5 Die Mutter des Jungen erwartet ihr 2. Kind. Wie groß ist die
Wahrscheinlichkeit, dass dieses Kind ebenfalls erkrankt ist?

➔ Antworten und Kommentar Seite 215


Fall 63 14-jährige Schülerin nach Kollaps beim Klassenausflug
63
Ein Notarzt wurde in eine Obstsaft-Kelterei geru- sung an und brachte die Patientin im Rettungswa-
fen, wo eine 14-jährige Schülerin während eines gen zu Ihnen in die Notaufnahme einer Klinik für
Klassenausflugs kollabiert war. Bei seinem Eintref- Kinder und Jugendliche. Während des Transportes
fen schlief die Jugendliche tief und reagierte nur war die Jugendliche aufgewacht. Sie befragen sie
unzureichend auf Ansprache und Manipulation nach dem Ereignis, sie kann sich jedoch an nichts
(Zwicken, Wange tätscheln, Kneifen). Es herrschte erinnern. Sie reagiert adäquat und die Vitalpara-
große Aufregung, niemand konnte so recht Aus- meter wie Puls, Atmung, Sättigung und Blutdruck
kunft geben, was überhaupt ganz genau passiert sind normal, der Blutzuckerwert mit 120 mg/dl
war. Der Kollege legte eine Infusion mit Ringerlö- normoglykämisch.

63.1 Der Notarzt meint: „Das war sicher ein Krampfanfall.“


An welche möglichen Ursachen denken Sie?

64

Mittlerweile treffen der Klassenlehrer und die beste Freundin der Patientin ein. Sie erzählt Ihnen, dass das
Mädchen aufgeschrien habe und dann gestürzt sei. Sie habe sich dann ganz steif gemacht und anschlie-
ßend kurze Zeit mit Armen und Beinen gezuckt, im Gesicht sei sie ganz blau gewesen. Es sei alles ganz
schrecklich gewesen, sie habe ihre Freundin immer wieder beim Namen gerufen und ihr kaltes Wasser ins
Gesicht geschüttet, ohne dass sie wach geworden sei.

63.2 Um welchen Anfallstyp handelt es sich am ehesten? Worauf achten Sie


bei der körperlichen Untersuchung besonders?

63.3 Welche weiteren Maßnahmen schlagen Sie vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 218


64 3-Jähriger mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei Gastroenteritis Fall
64
Im Nachtdienst werden Sie von einer Kinderkran-
kenschwester „angepiepst“. Sie ruft Sie zu einem
3-jährigen Jungen, der 2 Tage zuvor mit plötzlich
auftretendem hohen Fieber (bis 40 ⬚C), kolikarti-
gen Bauchschmerzen sowie blutigen Durchfällen
stationär aufgenommen worden war. Bislang war
er symptomatisch behandelt worden, d. h. das Fie-
ber wurde mit Paracetamol-Saft gesenkt, er bekam
fettarme Diät und orale Elektrolytlösung sowie ei-
ne begleitende Infusionstherapie, um den laufen-
den Flüssigkeitsverlust durch Durchfälle auszuglei-
chen. Bei Eintreffen am Krankenbett des Jungen se-
hen Sie, dass sich sein Zustand gegenüber einigen Fieberkurve
Stunden zuvor deutlich verschlechtert hat. Der Jun-
ge ist sehr unruhig. Ihnen fällt eine ausgeprägte gert (4 s). Die Atmung ist beschleunigt. Ein Blick in
Lippenzyanose auf, die Haut am gesamten Körper die Fieberkurve des Kindes zeigt Ihnen Folgendes
ist marmoriert, die Kapillarfüllungszeit ist verlän- (s. Abb. Fieberkurve). 65

64.1 Welche Informationen liefert Ihnen die Fieberkurve? Unter welcher


Verdachtsdiagnose ist der Junge vermutlich aufgenommen worden?

Sie haben Blut abgenommen. Die pathologischen


Befunde aus dem Notfalllabor liegen Ihnen mittler-
weile vor (s. Abb.).

Pathologische Laborbefunde

64.2 Interpretieren Sie die Laborwerte! Wie gehen Sie weiter vor?

Einen Tag später erreicht Sie der Befund der Stuhlkultur. Ihre Verdachtsdiagnose war ein „Volltreffer“. Au-
ßerdem erhalten Sie den Anruf des mikrobiologischen Labors, dass in der Blutkultur „Stäbchenbakterien“
gewachsen seien.

64.3 Erläutern Sie die Epidemiologie des Krankheitsbildes!

Der Vater des Jungen leidet an einer akuten myeloischen Leukämie. Seit einer Knochenmarktransplantati-
on zwei Jahre zuvor befindet er sich in der Remissionsphase. Er nimmt aber weiterhin immunsuppressive
Medikamente.

64.4 Besteht eine Ansteckungsgefahr? Was raten Sie dem Vater?

➔ Antworten und Kommentar Seite 221


Fall 65 Gesundes Neugeborenes, das durch Kaiserschnitt geboren wurde
65
In der Klinik, in der Sie arbeiten, ist es üblich, dass Kind am Termin, Sectio bei Geburtsstillstand, Ver-
die Geburtshelfer den Kinderarzt zur Erstversor- dacht auf Missverhältnis. CTG unauffällig. Schnitt
gung des Neugeborenen bei Kaiserschnitt und in 5 Minuten“, lauten die Informationen, die Sie be-
operativen Entbindungen hinzuziehen. So ruft Sie kommen.
heute die Hebamme zur Sectio: „II. Gravida/I. Para,

65.1 Was bedeuten die Informationen, die Ihnen die Hebamme gibt?

Sie machen sich auf den Weg in den OP. Die Mutter erhielt eine PDA (Periduralanästhesie), sie ist wach und
bereits zur Operation gelagert. Der Vater wird beim Kaiserschnitt mit anwesend sein, er sitzt bereits am
Kopfende neben seiner Frau. Sie überprüfen die Reanimationseinheit: Absaugvorrichtung, Beatmungsge-
rät funktionieren einwandfrei, der Ambubeutel ist an den Sauerstoff angeschlossen, der Heizstrahler ist
eingeschaltet. Es fehlen vorgewärmte Tücher, die Sie sich rasch aus dem Wärmeschrank holen lassen. Nun
66 richten Sie noch Laryngoskop und Tubus in der richtigen Größe. Die gynäkologischen Kollegen haben be-
reits angefangen, Sie hören das OP-Besteck klappern. Dann der erste Schrei des Neugeborenen. „Ein kräf-
tiger Junge!“, der Ausruf des Frauenarztes, da bringt Ihnen die Hebamme auch schon das schreiende, rosig
aussehende Kind. Jetzt sind Sie an der Reihe.

65.2 Wie gehen Sie vor?

Einige Stunden später werden Sie in den Kreißsaal zu einer Geburt gerufen. Die Hebamme bringt Ihnen
nach der Abnabelung einen Jungen, der nicht schreit, sondern ganz schlaff in ihrem Arm liegt, die Hautfar-
be des Kindes ist zyanotisch.

65.3 Wie gehen Sie jetzt vor?

Die Blutgasanalyse aus Nabelschnurblut (Nabelarterie) zeigt Ihnen folgenden Befund (s. Abb.).

65.4 Welchem Zweck dient die Blutgasanalyse aus Nabelarterien-Blut?


Wie deuten Sie die Werte?

➔ Antworten und Kommentar Seite 223


66 11-jähriger Junge mit hohem Fieber und Gliederschmerzen Fall
66
Es ist der erste Weihnachtsfeiertag, und Sie gen, Kopf- und Halsschmerzen sowie trockenen
haben Bereitschaftsdienst. Die Notfallambulanz Reizhusten.
„brummt“. Fast alle vorgestellten Patienten weisen Der Junge wirkt sehr krank. Er ist blass, die Konjunk-
ähnliche Symptome wie der 11-jährige Junge auf, tiven sind gerötet, der Rachen ist hochrot. Die Aus-
der Ihnen gerade von seinem Vater vorgestellt kultation der Lunge ergibt wie die übrige körperli-
wird. Er war am Abend zuvor plötzlich mit hohem che Untersuchung keinen pathologischen Befund.
Fieber bis 40 ⬚C, Gliederschmerzen, Abgeschlagen- Auch die Mutter des Jungen liegt, wie der Vater be-
heit und starkem Krankheitsgefühl erkrankt. Zu- richtet, seit 3 Tagen mit hohem Fieber zu Hause im
sätzlich klagt er über brennende, schmerzende Au- Bett.

66.1 Welche Erkrankung vermuten Sie hinter der „Epidemie“?

67

66.2 Was wissen Sie über die Ursache des Krankheitsbildes?

66.3 Welche Komplikationen der Erkrankung sind Ihnen bekannt?

66.4 Welche Therapie erscheint Ihnen sinnvoll?

➔ Antworten und Kommentar Seite 228


Fall 67 Neugeborener Junge mit auffälligem Genitale
67
Ein gynäkologischer Kollege bittet Sie, sich das Ge-
nitale eines neugeborenen Jungen anzusehen.
Das Kind war kurz zuvor spontan geboren worden.
Die postnatale Adaptation war problemlos verlau-
fen. Bei der U1, die der gynäkologische Kollege
durchführte, fiel ihm eine Veränderung am äuße-
ren Genitale des Jungen auf (s. Abb.).

67.1 Beschreiben Sie den Befund! Welche Diagnose stellen Sie?

68

67.2 Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung besonders?

67.3 Welche weitere Diagnostik ist notwendig?

67.4 Welche Therapie empfehlen Sie? Wann sollte die Therapie erfolgen?

➔ Antworten und Kommentar Seite 230


68 6-jähriges Mädchen mit auffälligem Erscheinungsbild Fall
68
Eltern stellen Ihnen ihre 6-jährige Tochter zur sta-
tionären Aufnahme vor. Sie wurde vom Hals-Na-
sen-Ohren-Arzt zur Parazentese und Einlage von
Paukenröhrchen bei rezidivierenden Otitiden ein-
gewiesen. Sie als Kinderarzt sollen das Kind prä-
operativ untersuchen und die OP-Fähigkeit bestäti-
gen.

68.1 Was fällt Ihnen bei der Inspektion der Patientin auf? 69

Bei der weiteren Untersuchung fällt Ihnen außerdem auf, dass im Pubesbereich bereits einzelne lange und
dunkel pigmentierte Haare wachsen.

68.2 Bestimmen Sie das Pubertätsstadium anhand der Tanner-Klassifikation!

68.3 Welche Erkrankungen müssen Sie differenzialdiagnostisch bedenken?

68.4 Welche weitere Diagnostik ist erforderlich?

68.5 Welche Therapie ist indiziert?

➔ Antworten und Kommentar Seite 231


Fall 69 Frühgeborenes mit akuter Verschlechterung des Allgemeinzustands
69
Ein Junge kam als 2. Kind einer 21-jährigen Frau in Das Kind „gefalle ihr gar nicht“, seit kurzer Zeit fie-
der 32. Schwangerschaftswoche als Sturzgeburt len am Monitor Atempausen und Bradykardien auf
nach bis dahin unauffälligem Schwangerschafts- und auch die Hautfarbe sei nicht so rosig wie sonst.
verlauf zur Welt. Folgende Daten wurden nach der Der Junge wolle auch nicht mehr trinken und habe
Geburt erhoben: Körpergewicht 1880 g, Körper- die letzte Mahlzeit komplett erbrochen.
länge 42 cm, Kopfumfang 31 cm, APGAR-Werte Sie untersuchen das Kind. Ihnen fällt ein blass-grau-
9/9/10, Nabelarterien-pH 7,25. es, marmoriertes Hautkolorit auf, die Rekapillari-
Trotz der Frühgeburt konnte sich das Kind erstaun- sierungszeit ist auf mehr als 3 Sekunden verlän-
lich gut an die postnatalen Verhältnisse anpassen. gert, die Fontanelle gespannt. Weiterhin fällt Ihnen
Ein initial leichtes Atemnotsyndrom (Tachypnoe, eine Stöhnatmung und Tachykardie auf. Lunge und
Nasenflügeln) war mit Sauerstoffvorlage im Inku- Herz sind jedoch auskultatorisch unauffällig. Das
bator (max. 35% O2 über 3 Tage) therapiert wor- Abdomen ist gebläht, die Peristaltik ist reduziert.
den. Auch der Nahrungsaufbau mit Frühgebore- Es sind keine Ödeme nachweisbar, der Hautturgor
nennahrung gelang problemlos. Der Junge trank ist nicht vermindert. Die Körpertemperatur be-
sogar schon große Teile seiner Mahlzeiten selbst- trägt 37,2 ⬚C.
ständig. Das Kind wurde am Monitor überwacht, Dann beobachten Sie eine Serie von Atempausen,
70 Atmung, Herzfrequenz und die Blutdruckwerte das Kind muss immer wieder stimuliert, schließlich
waren stets im Normbereich. sogar kurz mit dem Beutel beatmet werden.
Am 13. Lebenstag ruft sie eine erfahrene Kinder-
krankenschwester im Nachtdienst zu dem Jungen.

69.1 Wie gehen Sie weiter vor?

Zu den Laborergebnissen s. Abb. Der Urinstatus


war bis auf eine erhöhte Urinosmolalität (860
mosmol/l) unauffällig. Blutgasanalyse: pH 7,23,
pCO2 57 mmHg, BE -8 mmol/l.

69.2 Interpretieren Sie die Laborwerte!

Das Ergebnis der Blutkultur – β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B – erreicht Sie 3 Tage später.

69.3 Interpretieren Sie den Befund im Zusammenhang mit der bisherigen


Krankengeschichte! Was wissen Sie über dieses Krankheitsbild?

! 69.4 Die Blutuntersuchung zeigte außerdem eine Hyponatriämie.


Wie deuten Sie diese Elektrolytverschiebung, wenn Sie gleichzeitig feststellen, dass der
Junge an Gewicht zunimmt und weniger ausscheidet?

➔ Antworten und Kommentar Seite 234


70 4-jähriges Mädchen mit Müdigkeit und Konzentrationsstörungen Fall
70
In Ihrer Kinderarztpraxis stellen Ihnen Eltern ihre 4-
jährige Tochter auf Anraten einer Erzieherin vor.
Dieser war aufgefallen, dass das Mädchen im Kin-
dergarten ständig müde sei, konzentriertes Spielen
oder Basteln sei kaum möglich. Die ausgeprägte
Müdigkeit und das erhöhte Schlafbedürfnis hatten
die Eltern auch schon festgestellt. Ihre Tochter sei
bereits morgens schwer aufzuwecken. Sie können
sich die Müdigkeit des Mädchens nicht erklären, ei-
gentlich gehe sie abends schon um 8 Uhr zu Bett
und schlafe auch rasch ein. Sie hätten lediglich be-
merkt, dass ihre Tochter zeitweise während der
Nacht recht stark schwitze. Die Eltern sind nun
doch besorgt und wünschen Abklärung.

71
70.1 Was fällt Ihnen bei der Inspektion des Mädchens auf (s. Abb.)?
Welche anamnestischen Angaben interessieren Sie noch?

70.2 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Wie sichern Sie die Diagnose?

70.3 Erläutern Sie die Pathogenese des Krankheitsbildes!

70.4 Welche Therapie ist erforderlich?

➔ Antworten und Kommentar Seite 236


Fall 71 „Entnervte“ Eltern mit 8 Wochen altem „Schreikind“ in der Notfallambulanz
71
Es ist 3 Uhr früh. Eltern bringen ihren schlafenden 8 schreiend auf und schlafe erst nach vielem „Hin
Wochen alten Säugling in die Notfallambulanz. Das und Her“ wieder ein. Auch tagsüber weine es viel
Kind sei den ganzen Tag über unruhig gewesen, und schlafe nur gelegentlich mal „für ein Stünd-
seit dem frühen Abend habe es praktisch ununter- chen“ ein, um dann bald wieder schreiend zu erwa-
brochen geschrien und sich durch nichts wirklich chen. Die Nachbarn beschweren sich bereits, beson-
beruhigen lassen. Die Eltern sind „mit den Nerven ders wegen der gestörten Nachtruhe.
am Ende“, wissen sich nicht mehr zu helfen und Die Eltern haben schon viel ausprobiert, Tipps von
stellen das Kind deshalb in der Klinik vor. Auf der den Großeltern, der Freundin und der Hebamme:
Autofahrt sei das Kind nun endlich eingeschlafen. ein warmes Kirschkernsäckchen auf dem Bauch,
Auf Ihr Nachfragen erzählt die Mutter, dass der Bauchmassagen mit „Winde-Öl“ (Öl, das gegen
Säugling eigentlich schon seit der Geburt sehr un- Blähungen helfen soll), warme Bäder, Herumtragen
ruhig sei. Einen Rhythmus habe das Kind weder auf dem Arm, Beruhigungssauger, Fencheltee usw.
beim Schlafen noch beim Trinken gefunden. brachten zwar Linderung, aber keine wirkliche Lö-
Nachts wache es spätestens nach 2 bis 3 Stunden sung des Problems.

72 71.1 Wie beurteilen Sie die Situation der Eltern? Was würden Sie den Eltern raten?

Sie fragen nach der Ernährung des Kindes und erfahren, dass die Mutter ihr Kind eigentlich stillen wollte.
Die Milchmenge erschien ihr jedoch nicht auszureichen, so dass sie ab der 2. Lebenswoche – auch auf An-
raten der Hebamme – zunächst eine Pre-Nahrung zugefüttert habe.

71.2 Welche Vorteile hat das Stillen? Wie lange sollte voll gestillt werden?
Gibt es Situationen, in denen vom Stillen abgeraten werden sollte?

Wegen einer „Brustentzündung“ stillte die Mutter nach 4 Wochen schließlich ab. Die Pre-Nahrung schien
das Kind nicht ausreichend zu sättigen, also wurde auf eine „1er-Nahrung“ umgestellt. Von diesem Zeit-
punkt an gab es Probleme mit dem Stuhlgang. Das Kind setzte nur noch etwa alle 3 Tage Stuhl ab. Die Kin-
derärztin empfahl, der Nahrung Milchzucker zuzusetzen. Der Stuhlgang wurde dadurch weicher und wie-
der regelmäßig. Das Kind blieb jedoch unruhig, zog beim Schreien auch immer wieder die Beine an den
Bauch. Also wurde auf eine Spezialnahrung gegen Blähungen umgestellt. Besserung wurde dadurch nicht
erreicht. Zur Zeit füttern die Eltern eine Mischung aus „1er- und 2er-Nahrung“ mit Zusatz von Milchzucker.

71.3 Was versteht man unter „Pre-, 1er- und 2er-Nahrung“?


Wie unterscheiden sich diese Säuglingsnahrungen? Wie beurteilen Sie den bisherigen
Nahrungsaufbau des Kindes?

71.4 Wie sollte ein Ernährungsplan für das 1. Lebensjahr normalerweise aussehen?

71.5 Benötigen Säuglinge neben Muttermilch oder Flaschennahrung zusätzlich


Nahrungsergänzungen?

➔ Antworten und Kommentar Seite 238


72 5 Monate alter Säugling mit starkem Husten seit einigen Wochen Fall
72
Eine bulgarische Mutter stellt Ihnen ihren 5 Monate Der Junge habe seit einigen Wochen einen immer
alten Säugling in der Notfallambulanz vor. Sie lebt stärker werdenden Husten. Er sei fast ständig müde
erst seit wenigen Monaten in Deutschland und und schlapp, trinke schlecht und erbreche beim
spricht kaum deutsch. Ein Nachbar begleitet sie Husten. In der Nacht sei das Kind häufig nass ge-
und übersetzt. Mühsam erfahren Sie den Grund schwitzt.
der Vorstellung.

72.1 Welches sind Ihre nächsten Schritte bei der Diagnosefindung?

Bei der Diagnostik haben Sie u. a. ein Röntgenbild


des Thorax (s. Abb.) anfertigen lassen.

73

Röntgen-Thorax

72.2 Beschreiben Sie, was Ihnen auf der Röntgenaufnahme des Thorax auffällt!
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie unter Berücksichtigung der Anamnese, und wie
können Sie sie bestätigen?

72.3 Schildern Sie kurz den Verlauf dieser Erkrankung!

72.4 Was wissen Sie zur Therapie der Erkrankung?

Einige Tage später sucht eine Mutter mit ihrem 5-jährigen Sohn die Notfallambulanz auf, in der Sie wieder
Dienst haben. Die Mutter ist völlig aufgelöst, weil ein Kind im Kindergarten ihres Sohnes an Tuberkulose
erkrankt sei. Sie fordert von Ihnen, sofort diese Impfung durchzuführen, die „früher jeder bekommen hät-
te“.

72.5 Welche Impfung meint die Mutter? Werden Sie das Kind impfen?
Welche generellen Empfehlungen zur Prophylaxe dieser Erkrankung gibt es?

➔ Antworten und Kommentar Seite 243


Fall 73 14-jähriges Mädchen mit rezidivierenden Bauchschmerzen
73
Ein 14-jähriges Mädchen wird Ihnen nachts von ih- kal. Vom Voraufenthalt wissen Sie noch, dass das
ren Eltern in der Notfallambulanz vorgestellt. Sie Mädchen seit gut einem halben Jahr immer wieder
kennen die Patientin schon, sie war in den vorange- unter Bauchschmerzen leidet, sich jedoch hierfür
gangenen 3 Monaten bereits 2-mal in stationärer keine Ursache finden ließ. Der Allgemeinzustand
Behandlung in der Klinik für Kinder und Jugendli- des Mädchens ist nicht wesentlich beeinträchtigt,
che. Wie die Male zuvor klagt die Jugendliche über ein Gewichtsverlust ist nicht eingetreten. Die Ju-
starke Schmerzen im Epigastrium und periumbili- gendliche wirkt ängstlich.

73.1 Wonach fragen Sie die Patientin?

74
73.2 Worauf achten Sie bei der körperlichen Untersuchung?

73.3 Welche möglichen Ursachen kommen für die Beschwerden der Patientin
in Frage?

73.4 Welche weiteren Untersuchungen halten Sie als „Basisuntersuchungen“


für notwendig, um die Ursachen der Beschwerden zu differenzieren?

73.5 Auch dieses Mal können Sie keine organische Ursache der Beschwerden
finden. Was empfehlen Sie der Patientin nun?

➔ Antworten und Kommentar Seite 248


74 15-jähriger Junge ohne Zeichen einer Pubertätsentwicklung Fall
74
Sie haben Aufnahmedienst in einer Kinderklinik.
Ein niedergelassener Hausarzt weist Ihnen einen
15-jährigen Jungen ein. Der Jugendliche besucht
die 9. Klasse eines Gymnasiums. Er gehörte schon
immer zu den Größten in seiner Klasse (Körperlän-
ge 180 cm, Körpergewicht 94 kg). Nun zeigen die
meisten seiner Klassenkameraden bereits Anzei-
chen einer Pubertätsentwicklung, bei dem 15-jäh-
rigen Jungen „tut sich in dieser Hinsicht noch we-
nig“. Die Eltern sind besorgt, und der Junge leidet
unter den „Hänseleien“ seiner Mitschüler. Hausarzt
und Familie wünschen daher Abklärung.

75
74.1 Beschreiben Sie, was Ihnen am Habitus des 15-jährigen Jungen
(s. Abb.) auffällt!

74.2 Was interessiert Sie anamnestisch besonders?

74.3 Berechnen Sie den BMI (Bodymass-Index)! Wie beurteilen Sie das Ergebnis
(vgl. Anhang/BMI-Tabellen)?

74.4 Worauf sollte bei der körperlichen Untersuchung besonders


geachtet werden? Welche weiteren Untersuchungen halten Sie für notwendig?

74.5 Was ist die wahrscheinlichste Ursache dafür, dass die Pubertät noch nicht
eingetreten ist?

74.6 Welche Empfehlungen geben Sie dem Patienten und seinen Eltern?
Nennen Sie Möglichkeiten, die Therapie besonders effektiv zu gestalten!

➔ Antworten und Kommentar Seite 253


Fall 75 2 Säuglinge nach Sturz vom Wickeltisch
75
Mitten in der Nacht bringen Eltern ihren 5 Monate und schrecklich geschrien. Daraufhin haben die El-
alten Säugling zu Ihnen in die Notfallambulanz. tern den Jungen in eine Decke gewickelt und sich
Dieser war kurz zuvor vom Wickeltisch gefallen. sofort auf den Weg in die Notfallambulanz ge-
„Florian hat sich noch nie alleine gedreht. . .!“, be- macht.
gründet die Mutter weinend den Unfall. Zum Glück Sie untersuchen den Säugling, der Sie freundlich
sei das Kind in den Wäschekorb gefallen, der am anstrahlt und damit beschäftigt ist, seine Füße ir-
Boden neben dem Wickeltisch stand. Es habe sich gendwie in den Mund zu stecken.
aber den Kopf am Rand des Korbes angeschlagen

75.1 Worauf achten Sie bei der Untersuchung?

76
75.2 Ihre Untersuchung zeigt keine Auffälligkeiten. Was erklären Sie nun den
Eltern? Was empfehlen Sie?

Die Mutter des Kindes ist Krankenschwester. Sie traut sich die Überwachung des Kindes zu Hause zu.

75.3 Ist eine Überwachung des Kindes zu Hause möglich? Begründen Sie Ihre
Entscheidung! Worüber müssen Sie die Eltern aufklären, wenn sie das Kind zu Hause
überwachen wollen?

Einige Stunden später stellt Ihnen eine Mutter ihren 10 Wochen alten Säugling vor. Er war ebenfalls vom
Wickeltisch gefallen. Die Mutter beschreibt, sie habe sich nur kurz umgedreht und „dann sei es auch schon
passiert“. Das Kind sei vom Tisch auf den Duschvorleger gestürzt und dort mit dem Bauch aufgekommen.
Bewusstlos sei der Säugling nicht gewesen, aber gleich danach eingeschlafen. Dabei habe sich die Mutter
noch nichts gedacht. Weil der Säugling aber nach 3 Stunden aus dem Schlaf heraus erbrochen habe, wollte
die Mutter nun doch mal „nachsehen“ lassen und stellt Ihnen das Kind vor.
Sie untersuchen den Säugling, der eigentlich ganz munter wirkt und stellen eine Prellmarke am Hinterkopf
fest. Am Bauch entdecken Sie eine flächige Hautrötung von etwa 8 cm Durchmesser mit 5 strichförmigen
Fortsätzen, die Sie an eine Hand erinnert. Am Gesäß finden sie 2 kleinere, offenbar schon etwas ältere
Hämatome. Ihr „Gefühl“ sagt Ihnen, dass da etwas nicht stimmt.

75.4 Was stört Sie an diesem Fall?

75.5 Wie gehen Sie nun weiter vor?

➔ Antworten und Kommentar Seite 256


76 Kreißsaaleinsatz bei Neugeborenem mit Fehlbildung Fall
76
Ihr „Dienstpiepser“ ruft sie zu einem Kreißsaalein-
satz. Das Mädchen ist bereits geboren und schreit
recht kräftig, als Sie den Kreißsaal betreten. „Gott
sei Dank, dem Kind geht es gut. . .“ denken Sie
noch, als Sie sehen, warum Sie gerufen wurden
(s. Abb.).

76.1 Welche Diagnose stellen Sie? Worum handelt es sich bei dieser Fehlbildung?

77

76.2 Welche Schritte unternehmen Sie als nächstes?


Wie sieht die postpartale Versorgung des Kindes aus?

! 76.3 Diese Fehlbildung tritt gehäuft bei einem bestimmten syndromalen


Krankheitsbild auf. Nennen und erläutern Sie dieses Krankheitsbild!

76.4 Nennen Sie eine weitere Fehlbildung aus dem gleichen Formenkreis!

➔ Antworten und Kommentar Seite 260


Fall 77 In der 41. SSW geborenes Neugeborenes nach pathologischem CTG
77
Sie sind Stationsarzt einer Neu- und Frühgebore- durch Kaiserschnitt geboren. Dem Kind gehe es
nenstation. Bei der Dienstübergabe am Morgen gut, und es habe sich postpartal problemlos ange-
berichtet Ihnen der diensthabende Kollege, dass er passt (APGAR-Werte 9/10/10). Das Körpergewicht
in der Nacht ein Neugeborenes aufgenommen ha- beträgt 1830 g, die Körperlänge 46 cm, der Kopf-
be. Der Junge wurde wegen eines pathologischen umfang 33 cm.
CTGs nach 40 Schwangerschaftswochen (SSW)

77.1 Tragen Sie die erhobenen Werte in die Perzentilenkurve ein!


Interpretieren Sie den Befund!

78

Sie wissen, dass Ihr Chefarzt in der Frühbesprechung nach den Ursachen für den pathologischen Befund
fragen wird. Deshalb besuchen Sie die Mutter des Kindes, um noch einmal ausführlich mit ihr zu sprechen
und den Mutterpass einzusehen.

77.2 Wonach fragen Sie die Mutter? Welche Informationen suchen Sie
im Mutterpass?

Die Mutter berichtet Ihnen, dass sie in der Schwangerschaft etwa 10 Zigaretten pro Tag geraucht habe. Sie
habe das Rauchen zwar reduziert (vorher habe sie gut 1 Päckchen Zigaretten geraucht), aber nicht ganz
damit aufgehört. Von Bekannten habe sie erfahren, dass es für das Kind nicht gut sei, sich das Rauchen
während einer Schwangerschaft abzugewöhnen, weil der Entzug das Kind schädigen könne.

77.3 Was denken Sie darüber?

77.4 Welche Probleme können im Zusammenhang mit dem Nikotinabusus


postpartal bei dem Kind auftreten?

Ein besonderes Faible Ihres Chefarztes sind konnatale Virusinfektionen. Solche Infektionen können auch
Ursache für den pathologischen Befund sein.

77.5 Nennen Sie die wichtigsten konnatalen Infektionen, deren Erreger und die
typische klinische Symptomatik beim Neugeborenen!

➔ Antworten und Kommentar Seite 262


78 Jugendlicher mit Herzklopfen, Leistungsminderung und Atemnot Fall
78
Ein 15-jähriger Jugendlicher stellt sich bei Ihnen schwerden schon mehrmals aufgesucht hatte, ha-
mittags in der Notfallambulanz vor. Er wird von sei- be bereits ein EKG und ein Langzeit-EKG abgeleitet,
ner Mutter begleitet. Der Jugendliche geht nervös sogar eine Ultraschalluntersuchung des Herzens
auf und ab, als er berichtet, was der Grund seiner durchgeführt. Zusätzlich seien Schilddrüsen- und
Vorstellung ist: Seit etwa 5 Wochen fühle er sich Blutuntersuchungen durchgeführt worden. Aber
schlechter belastbar als zuvor. Immer wieder ver- eine Ursache hatte der Hausarzt nicht finden kön-
spüre er einen wenige Sekunden andauernden, ste- nen. Am Morgen in der Schule habe er wieder sol-
chenden Schmerz in seiner Brust. Bereits bei leich- che Beschwerden gehabt, zusätzlich habe er auch
ten Anstrengungen schlage sein Herz so stark, dass nicht richtig Luft bekommen und so ein „Kribbeln“
er es im Hals spüren könne. Der Puls, den er mehr- in den Händen gespürt. Ihm sei ganz schlecht ge-
mals täglich kontrolliere, sei dann auch immer so worden, so dass er seinen Klassenlehrer gebeten
schnell. Die Werte lägen selten unter 90 Schlägen habe, seine Mutter zu verständigen.
pro Minute. Der Hausarzt, den er wegen dieser Be-

78.1 Fassen Sie die Beschwerden des Jugendlichen zusammen! 79


Was interessiert Sie anamnestisch noch?

78.2 Welche organischen Ursachen können für diese Beschwerden in Frage


kommen? Wie gehen Sie weiter vor, um diese organischen Ursachen auszuschließen?

78.3 Wie schätzen Sie die Beschwerden des Jugendlichen ein?

78.4 Angenommen, die Untersuchungsergebnisse sind allesamt unauffällig.


Wie erklären Sie dem Jugendlichen seine Beschwerden?

➔ Antworten und Kommentar Seite 265


Fall 79 Fast 2 Jahre alter Junge mit Neurodermitis
79
In Ihrem Bekanntenkreis gibt es einen kleinen Jun- schiedenen Ärzten vor. Sie erhielten eine Vielzahl
gen, der bereits im Säuglingsalter an Neurodermi- von Salben, Cremes, Badezusätzen und Diätplä-
tis erkrankt ist. Im Alter von 4 Monaten trat das ers- nen, aber nichts half wirklich. Kortison war noch
te Mal „Milchschorf“ auf. Sie können sich noch da- nicht eingesetzt worden. Hier bestehen bei den El-
ran erinnern, wie sich das Ekzem auf den Oberkör- tern Ängste wegen der Nebenwirkungen. Nun ist
per ausbreitete. Das Kind wirkte ständig unruhig der Junge schon fast 2 Jahre alt, die Neurodermitis
und weinte viel. Nicht selten fanden sich blutige besteht weiterhin unverändert. Die Eltern wenden
Kratzspuren im Gesicht. Die Eltern wussten sich sich nun hilfesuchend an Sie.
nicht zu helfen und stellten den Jungen bei ver-

79.1 Wie gehen Sie weiter vor, um herauszufinden, warum sich trotz
multipler Therapieversuche noch keine Besserung eingestellt hat?

80

79.2 Welche Therapie empfehlen Sie Ihren Bekannten?

79.3 Die Eltern haben Angst vor Kortison-Nebenwirkungen. Wie stehen Sie zum
Einsatz von Kortisonpräparaten?

➔ Antworten und Kommentar Seite 267


80 Ein junger Kollege bei der pädiatrischen Aufnahmeuntersuchung Fall
80
Beim Mittagessen treffen Sie einen jungen Kolle- Dann ging es an die Blutentnahme. Die Venen am
gen, der seit 3 Wochen mit Ihnen zusammen in der Handrücken konnte er eher erahnen als sehen. Er
Kinderklinik arbeitet. Er wirkt recht erschöpft und wagte den Versuch trotz allem und scheiterte. Als
schlecht gelaunt. Sie fragen Ihn vorsichtig, warum der 2. Versuch wieder misslang, platzte dem Vater
er so müde und enttäuscht aussieht. Daraufhin er- der Kragen. Der junge Kollege fürchtete um sein
zählt er Ihnen, dass er gerade eine anstrengende Leben. . .
„Aufnahmeprozedur“ hinter sich habe. Ein kleiner Bei der nächsten Aufnahmeuntersuchung beglei-
11 Monate alter Säugling habe „wie ein Löwe ge- ten Sie den Kollegen, um ihn zu unterstützen. Sie
kämpft“ und sich gegen die Untersuchung ge- sehen ein 2-jähriges Mädchen mit ihrer Puppe im
wehrt. Weder Auskultation, noch Abdomenpalpa- Arm, welches auf gar keinen Fall vom Arm der Mut-
tion oder Inspektion der Gehörgänge waren mög- ter heruntermöchte.
lich, denn „der Junge schrie, dass es in den Ohren
klingelte“.

80.1 Wie gehen Sie vor? 81

Gemeinsam schaffen Sie es tatsächlich, dass die kleine Patientin bei der Untersuchung mitarbeitet.

80.2 Beschreiben Sie, wie Sie das Kind untersuchen! Worauf achten Sie besonders?

Zum Schluss kommt noch die Blutentnahme an die Reihe. Das kleine Mädchen ahnt schon, was da auf es
zukommt und klammert sich verzweifelt an ihre Mutter. Es schreit und strampelt, und die Mutter weiß
auch nicht so recht, wie sie sich verhalten soll.

80.3 Welche Tipps geben Sie Ihrem Kollegen für die Blutentnahme?

Bei Säuglingen und Kleinkindern läuft die pädiatrische Untersuchung prinzipiell nach dem gleichen Sche-
ma ab. Unterschiede gibt es jedoch bei der neurologischen Untersuchung. Gerade beim Neugeborenen
und kleinem Säugling gibt es Reflexe, die sich später nicht mehr nachweisen lassen.

80.4 Beschreiben Sie die wichtigsten Reflexe!

➔ Antworten und Kommentar Seite 269


Fall
! 81 5 Monate alter Junge mit therapieresistenten Durchfällen
81
Sie haben Aufnahmedienst in der Notfallambulanz. Gemeinsam mit Ihrem Oberarzt führen Sie zu-
Ein niedergelassener Kollege ruft Sie an, und be- nächst eine Abdomensonographie durch. Dabei
richtet Ihnen von einem 5 Monate alten Säugling, finden Sie im longitudinalen Flankenschnitt rechts
den er in seiner Sprechstunde gesehen habe. Die El- folgenden Befund:
tern hatten das Kind wegen rezidivierender Durch-
fälle vorgestellt. Zunächst habe er an eine akute
Gastroenteritis gedacht und entsprechend thera-
piert. Eine Besserung sei aber nicht eingetreten, so
dass er nun eine Abdomensonographie durchge-
führt habe. Dabei sei ihm die inhomogene Echo-
struktur der Leber aufgefallen. Er habe das Kind da-
raufhin umgehend eingewiesen.
Kurze Zeit später treffen die Eltern mit dem kleinen
Jungen in der Notfallambulanz ein.
Bei der körperlichen Untersuchung tasten Sie die
Leber des Kindes gut 2 cm unterhalb des Rippenbo-
82 gens, die Milz ist nicht vergrößert, auch Lymphkno-
ten sind nicht tastbar. Weitere pathologische Un-
tersuchungsbefunde können Sie nicht feststellen.

81.1 Ihr Oberarzt fragt Sie, welche Differenzialdiagnosen Sie bei diesem Befund in Betracht
ziehen müssen.

Der Oberarzt ist der Meinung, dass es sich bei den Auffälligkeiten in der Leber in Zusammenhang mit der
geschilderten klinischen Symptomatik (therapieresistente Durchfälle) am ehesten um die Metastasen ei-
nes Neuroblastoms handeln könnte.

81.2 Was versteht man unter einem Neuroblastom? Welche weiteren Untersuchungen
müssen Sie veranlassen, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

81.3 Welche klinischen Symptome kann ein Neuroblastom verursachen? Können auch die
anhaltenden Durchfälle auf das Neuroblastom zurückgeführt werden?

Nachdem alle Untersuchungsergebnisse vollständig sind, steht fest, dass der Junge an einem Neuroblas-
tom im Stadium 4S leidet.

81.4 Welche therapeutischen Konsequenzen ergeben sich aus dem Tumorstadium? Wie sieht
die Prognose des kleinen Patienten aus? Gibt es Faktoren, die diese Prognose
beeinflussen?

➔ Antworten und Kommentar Seite 273


82 13jährige Schülerin mit Petechien in schlechtem Allgemeinzustand Fall
82
Sie haben gerade den Dienstpieper von Ihrem Kol- Lösung, zur Fiebersenkung erhielt sie Paracetamol.
legen übernommen, als Sie ein Anruf der Rettungs- Sie untersuchen die Jugendliche. Sie ist unruhig
leitstelle erreicht. Ihnen wird eine 13-jährige Pa- und reagiert spontan, dämmert aber immer wie-
tientin ankündigt, die bei einer Party kollabiert sei. der weg. Sie ist blass, tachykard (110/min) und ta-
Als die Patientin in Notarztbegleitung eintrifft, se- chypnoisch (25/min). Die rektale Körpertempera-
hen Sie auf den ersten Blick, dass sie sich in sehr tur beträgt 39,1 ⬚C, die perkutane Sauerstoffsätti-
schlechtem Allgemeinzustand befindet. Der Not- gung 97%. An der Haut finden Sie Petechien, be-
arzt berichtet, dass der Jugendlichen während ei- sonders ausgeprägt an Armen und am Gesäß. Die
ner Party plötzlich schlecht geworden sei. Sie habe Auskultation von Herz und Lunge sowie die Palpati-
sich übergeben und sei dann kollabiert. Die Gast- on des Abdomens zeigen keinen pathologischen
geber der Party riefen sofort den Rettungswagen. Befund. Kein Hinweis auf Meningismus. Bei der Ra-
Bei Eintreffen der Sanitäter war die Jugendliche cheninspektion bemerken Sie neben einem leicht
noch immer bewusstlos. Sie war tachykard mit geröteten Rachenring Petechien auch am Gaumen.
120 Schlägen/min, der Blutdruck war mit Petechien, rasanter Verlauf, schlechter Allgemein-
110/80 mm Hg stabil, die Körpertemperatur be- zustand und Fieber lassen Sie sofort an ein be-
trug 40,1 ⬚C (im Ohr gemessen). Noch vor Ort legte stimmtes, sehr gefürchtetes Krankheitsbild den-
der Notarzt einen venösen Zugang. Zur Kreislauf- ken. 83
stabilisierung bekam sie eine Infusion mit Ringer-

82.1 Welches Krankheitsbild ist gemeint? Bitte geben Sie eine kurze Definition und nennen
Sie Ursache und Prognose des gesuchten Krankheitsbildes!

82.2 Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage? Wie gehen Sie nun weiter vor?

Kurze Zeit später erhalten Sie aus dem Notfall-Labor folgende Blutwerte: Leukozyten 4900/µl, CRP
50 mg/l, Thrombozyten 132000/µl, Quick 27%, PTT 135 s, Fibrinogen 129 mg/dl, Antithrombin III 72%.

82.3 Bitte deuten Sie die Blutwerte. Welche ergänzenden Untersuchungen müssen noch
durchgeführt werden?

Die Nachricht von der schweren Erkrankung der Patientin spricht sich schnell herum. Noch in der gleichen
Nacht erreichen Sie zwei Anrufe von besorgten Eltern, deren Kinder die gleiche Party besucht haben. Die
Eltern möchten wissen, ob sich ihre Kinder angesteckt haben könnten.

82.4 Gibt es Maßnahmen, um eine weitere Verbreitung der Erkrankung zu verhindern?

➔ Antworten und Kommentar Seite 276


Fall 83 14 Monate alter Junge mit anhaltenden Nasenbluten und Hämatomen
83
Eine Pflegemutter stellt Ihnen im Wochenend- unauffällig, palpatorisch können Sie keine Milzver-
dienst in der Notfallambulanz ihr 14 Monate altes größerung feststellen. Auch die Untersuchung des
Pflegekind vor, das seit 10 Tagen in der Pflegefami- weiteren Abdomens zeigt keine Auffälligkeiten.
lie lebt. Der kleine Junge leidet seit fast 1 Stunde an Als Sie nach der Ursache der Hämatome fragen, be-
Nasenbluten, nachdem er bei einem Laufversuch richtet Ihnen die Pflegemutter, dass ihr die vielen
gestürzt ist und sich die Nase an einem Sessel an- „blauen Flecken“ auch schon aufgefallen seien. An-
geschlagen hat. Trotz eines kalten Waschlappens fangs habe sie die Hämatome auf Misshandlungen
im Nacken kommt das Nasenbluten nicht zum Still- zurückgeführt, die dem Kind möglicherweise wi-
stand. derfahren sein könnten. Im Verlauf konnte sie aller-
Bei der Aufnahme geht es dem Jungen gut, er ist dings beobachten, dass der Kleine auch nach Baga-
rosig und guter Dinge. Die Nase blutet aus dem lin- telltraumen Blutergüsse entwickle.
ken Nasenloch. An Armen und Beinen bemerken Sie versorgen die blutende Nase, indem Sie das lin-
Sie neben zahlreichen Petechien Hämatome unter- ke Nasenloch mit einem Tupfer tamponieren, den
schiedlichen Alters, zwei kleinere befinden sich am Sie zuvor mit Xylomethazolin-Nasentropfen ge-
Stamm und Schädel frontal rechts. Der Rachenring tränkt haben. Einen Eisbeutel im Nacken toleriert
und das rechte Trommelfell sind leicht gerötet, im das Kind nur kurz, das Nasenbluten lässt unter die-
84 Kieferwinkel tasten Sie leicht vergrößerte Lymph- sen Maßnahmen nach. Die Anamnese und Sympto-
knoten. Die übrigen Lymphknotenstationen sind me des Jungen machen Sie allerdings misstrauisch.

83.1 An welche wichtigen Differenzialdiagnosen müssen Sie in diesem Fall denken?

Sie entschließen sich zunächst zu einer Blutentnahme, um Blutbild und Blutgerinnung zu überprüfen. Tref-
fer! Im Blutbild lässt sich eine isolierte Thrombozytopenie von 30 000/µl nachweisen, Leukozyten, Hämo-
globin, Erythrozyten und die Gerinnungsparameter (Quick, PTT) sind im Normbereich. Sie nehmen den
Jungen zur stationären Abklärung auf.

83.2 Welche Ursachen von Thrombozytopenien kennen Sie? Welche weiteren


Untersuchungen sind notwendig?

83.3 Lassen sich die Symptome – anhaltendes Nasenbluten und Hämatome – auf die
verminderte Thrombozytenzahl zurückführen? Welche Symptome können generell bei
einer Thrombozytopenie auftreten?

83.4 Die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) ist die häufigste Ursache einer
Thrombozytopenie im Kindesalter. Sagen Sie bitte kurz etwas zu Ätiologie, Therapie und
Prognose der ITP!

➔ Antworten und Kommentar Seite 279


84 Unbändiger 6-jähriger Junge mit aggressivem Verhalten Fall
84
Die Aufnahmeschwester meldet Ihnen über den ge beschimpft seine Mutter lautstark, tritt und
Dienstfunk, dass in der Ambulanz ein 6-jähriger schlägt aggressiv gegen Türen und Untersu-
Junge mit seiner Mutter warte, der mit einer Ein- chungsliege. Die Ambulanzschwester drückt Ihnen
weisung vom Kinderpsychiater komme. „Bitte den Einweisungsschein in die Hand, auf dem nur
kommen Sie gleich, der Kleine nimmt hier sonst al- „Erbitte Diagnostik vor Methylphenidat-Therapie“
les auseinander“, fügt sie noch schnell hinzu. Schon vermerkt ist. Als Sie den Untersuchungsraum be-
von weitem können Sie die lautstarke Auseinander- treten, blickt Ihnen die Mutter hilflos entgegen.
setzung zwischen Mutter und Sohn hören. Der Jun-

84.1 Was können Sie tun, um Ruhe in die Situation zu bringen?

Sie konnten den Jungen soweit beruhigen, dass er mit den Beschimpfungen und seinem aggressiven Ver- 85
halten aufhört und nutzen die Gelegenheit, mit der Mutter zu reden. Nach wie vor ist der Kleine unruhig,
er klettert auf die Untersuchungsliege, hüpft wieder hinunter, untersucht den Schreibtisch, öffnet alle
Schubladen, schiebt den Drehstuhl durchs Zimmer . . .
Die Mutter berichtet Ihnen, dass ihr Sohn schon im Kindergarten durch ständige Umtriebigkeit, vermin-
derte Konzentrationsfähigkeit und Wutanfälle aufgefallen sei. Nun besuche der Junge seit ½ Jahr die Schu-
le und schon mehrmals seien sie und ihr Mann zum Gespräch gebeten worden. Der Junge störe den Unter-
richt, spiele den Klassenclown und falle durch aggressives Verhalten den Mitschülern gegenüber auf. Zu
Hause gestalte sich das Leben zunehmend schwieriger, es vergehe kein Tag, an dem es nicht Auseinander-
setzungen und Geschrei gebe, besonders die Hausaufgaben seien ein täglicher Kampf.

84.2 Welche Störung liegt hier vermutlich vor? Bitte definieren Sie das
Krankheitsbild.

84.3 Wie wird die Diagnose gestellt?

84.4 Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen zur Verfügung?

84.5 Die Großmutter des Jungen hält Hyperaktivität für „neumodischen Quatsch“. Das
Verhalten des Jungen sei nur auf falsche Erziehung zurückzuführen. Was denken Sie über
diese Aussage?

➔ Antworten und Kommentar Seite 281


Fall 85 12jähriger Junge mit schmerzhafter Schwellung des rechten Fußes
85
Sie werden zu einem 12jährigen Jungen in die Pa- ten Fuß. Die Schmerzen sind im Bereich des Sprung-
tientenaufnahme gerufen, der über Schmerzen im gelenkes und der Ferse lokalisiert, allein die Berüh-
rechten Fuß klagt. Als er Ihnen in das Untersu- rung an dieser Stelle bereitet dem Jungen Schmer-
chungszimmer folgt, bemerken sie, dass der Junge zen. Die Region erscheint Ihnen leicht gerötet und
den Fuß nicht belasten kann, er hüpft auf dem ge- geschwollen. Die passive Bewegung des Gelenkes
sunden Bein hinter Ihnen her. Er erzählt, dass die ist schmerzhaft und nur eingeschränkt möglich. Ein
Schmerzen seit dem Vortag bestünden und jetzt im- Hämatom oder Verletzungsstellen der Haut können
mer stärker würden. Verletzt habe er sich nicht, ei- Sie nicht feststellen. Auch die übrige körperliche Un-
gentlich habe er in den letzten Tagen überhaupt kei- tersuchung zeigt keinen auffälligen Befund. Aller-
nen Sport getrieben. Sie untersuchen seinen rech- dings ist die Körpertemperatur mit 38,3 ⬚C erhöht.

85.1 Ein Trauma schließt der Junge aus. Was könnte sonst die Ursache der Beschwerden sein?
Wie gehen Sie nun weiter vor?

86 Die begleitende Mutter bittet Sie um ein Gespräch unter vier Augen. Sie folgen Ihr vor die Tür. Dort berich-
tet Sie Ihnen, dass bei einem Klassenkameraden des Jungen vor wenigen Wochen Knochenkrebs festge-
stellt worden sei. Nun sei die Angst groß, dass hinter den Beschwerden ihres Sohnes auch ein Knochentu-
mor stecken könnte.

85.2 Ist die Angst der Mutter berechtigt? Geben Sie bitte einen kurzen Überblick über die
beiden häufigsten bösartigen Knochentumoren.

Mittlerweile liegen die Ergebnisse der Laboruntersuchungen vor. Die Leukozytenzahl ist auf 17.600/µl er-
höht, das übrige Blutbild ist unauffällig. Der CRP-Wert beträgt 7 mg/dl, die BSG liegt in der 1. Stunde bei
70 mm, Leber- und Nierenwerte sind im Normbereich. Die von Ihnen angeforderte Röntgenaufnahme
zeigt keine Auffälligkeiten.
Sie besprechen den Fall mit Ihrem Oberarzt. Er rät Ihnen, eine Kernspintomographie des rechten Fußes an-
fertigen zu lassen. Dabei zeigt sich Ihnen folgender Befund.

85.3 Bitte beschreiben und deuten Sie die Auffälligkeiten des Befundes! Welche Diagnose
stellen Sie nun? Müssen noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden?

85.4 Wie wird die Erkrankung behandelt?

➔ Antworten und Kommentar Seite 284


Antworten und
Kommentare
1 Meningitis

1.1 Worauf achten Sie besonders bei der reflektorisch (Meningen werden sensibel inner-
klinischen Untersuchung zur Abklärung des viert) kommt es bei meningitischer Reizung zu
einer Flexion in den Hüft- und Kniegelenken (po-
hohen Fiebers, der Kopf- und Nackenschmer-
sitives Brudzinski-Zeichen, s. Abb. Fall). Hohes
zen und des Erbrechens? Fieber, Erbrechen, Kopf- und Nackenschmerzen
쐍 Fieber: Allgemeinzustand beurteilen (Hinweise sowie das positive Brudzinski-Zeichen legen die
auf akute schwere Infektion, Sepsis, Dyspnoe), Verdachtsdiagnose Meningitis nahe.
Puls und Blutdruck (Schock), Haut (Turgor, Ko-
lorit, Temperatur, Rekapillarisierungszeit, Mar- Differenzialdiagnosen: Enzephalitis; meningeale
morierung, Effloreszenzen, Petechien), Lymph- Reizung, z. B. bei benachbarten anderen Infektio-
knoten (vergrößert, druckdolent), Inspektion nen (Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis) oder
des Rachens (Rötung, Enanthem, Beläge, Ton- Sonnenstich; intrakranielle Blutung; intrazerebra-
sillenschwellung, Schleimstraße), Inspektion le Raumforderung.
der Gehörgänge und Trommelfelle (Rötung,
Gefäßinjektion, Vorwölbung, Retraktion, Tra- 1.3 Welche Untersuchungen führen Sie
gusschmerz, Sekret), Thorax (Anhalt für Bron- durch, um die Diagnose zu sichern?
chopneumonie, z. B. Dyspnoe, Tachypnoe, Hus-
쐍 Evtl. Spiegelung des Augenhintergrundes (falls
ten, feuchte Rasselgeräusche), Herz (Anhalt für
88 sofort durchführbar und Lumbalpunktion da-
Endokarditis, z. B. pathologische Geräusche),
durch nicht wesentlich verzögert wird): Stau-
Abdomen (Druckschmerz, [schmerzhafte] Re-
ungspapille (Hinweis auf erhöhten Hirndruck)
sistenzen, Nierenlagerklopfschmerz, Peritonis-
쐍 Lumbalpunktion: wichtigste diagnostische
mus, Organvergrößerungen, Darmgeräusche),
Maßnahme; keine Durchführung bei erhöhtem
Fall Gelenke (Bewegungseinschränkung, Schwel-
Hirndruck (weite lichtstarre Pupillen, Lähmun-
lung, Rötung)
1 쐍 Kopf- und Nackenschmerzen: Inspektion (Kopf- gen des III./VI. Hirnnerven, Hemiparese, patho-
logische Atmung wie z. B. Apnoephasen oder
haltung, Beweglichkeit, Lymphknotenschwel-
Cheyne-Stokes-Atmung), Blutgerinnungsstö-
lungen, Prellmarken, Pupillen), Druckschmerz
rung (Thrombopenie ⬍ 40.000/µl), kardiovas-
(Mastoid bei V. a. Mastoiditis, Nervenaustritt-
kulärer Instabilität! Zur Technik der Punktion
punkte des N. trigeminus bei V. a. Sinusitis,
s. Kommentar. Typische Befunde s. Antwort zur
Muskelverspannungen), Klopfschmerz, Vor-
Frage 1.5
wölbungen, Stufen bzw. Eindellungen der Ka-
쐍 Liquordiagnostik:
lotte (Hämatom, Trauma), Meningismusprü-
– Beurteilung des Aspekts: Farbe (z. B. eitrig
fung (Brudzinski-Zeichen, Kernig-Zeichen,
bei bakterieller Infektion, Blutbeimengung
Lasègue-Zeichen, Nackensteifigkeit)
쐍 Erbrechen: Qualität des Erbrochenen (Blut-/ [z.B. artefiziell, Z. n. Hirnblutung]), Trübung
(bakterielle Infektion, Proteinerhöhung), Ge-
Schleim-/Gallebeimengungen), Abdomen
rinnsel (bei Z. n. Hirnblutung), Färbung (z. B.
(Druckschmerz, Resistenzen, Darmperistaltik),
xanthochrom bei Z.n. Hirnblutung)
Hirndruckzeichen (Meningismus, Vigilanz, Pu-
– Bestimmung der Zellzahl
pillendifferenz, Pupillenreaktion auf Licht), An-
– Liquorzytologie: mikroskopische Untersu-
zeichen für Dehydratation (Hautturgor, Feuchte
chung des Liquors, bei V. a. bakterielle Me-
der Schleimhäute, halonierte Augen, Lidschlag-
ningitis Gram-Färbung zur Differenzierung
frequenz), Azetongeruch in der Ausatemluft
des Erregers
(Hinweis auf azetonämisches Erbrechen als
– Pandy-Test: qualitativer Nachweis von Ei-
Differenzialdiagnose des Erbrechens: schlanke
weiß im Liquor
Kinder neigen bei Infekten [u.a. durch schlech-
– Bestimmung von Liquorzucker (Liquorglu-
tes Ess- und Trinkverhalten] zur Ketonkörper-
kose/Blutglukose-Relation), Elektrolyten,
bildung [„Hungerstoffwechsel“]. Die Aceton-
Laktat (Normwert bis 1,9 mmol/l)
ämie löst Erbrechen [„Azetonämisches Erbre-
– Anlage einer Liquorkultur: Erregerdiagnos-
chen“] aus. Aceton kann man in der Ausatem-
tik, Antibiogramm
luft riechen.)
쐍 Labor: Blutbild (Leukozytose mit Linksver-
schiebung bei bakterieller Infektion; Leukozy-
1.2 Interpretieren Sie den Befund! Welche
topenie mit Lymphozytose bei viraler Infekti-
Verdachtsdiagnose stellen Sie, welche Diffe- on), Entzündungsparameter (CRP, BSG bei bak-
renzialdiagnosen kommen in Betracht? terieller Infektion erhöht), Blutzucker, Elektro-
In der Abbildung ist eine Überprüfung des Menin- lyte, Blutgerinnung, Blutkultur (Nachweis bak-
gismus (Brudzinski-Zeichen) dargestellt. Hierbei terieller Erreger), Virusserologie.
wird der Kopf passiv nach vorn gebeugt, schmerz-

➔ Fall 1 Seite 2
1.4 Nennen Sie die verschiedenen Formen – Bakterien: Borrelia burgdorferi, Mykobakte-
der Erkrankung und deren Ursachen! rium tuberculosis
쐍 Eitrige (bakterielle) Meningitis (Meningitis pu- – Pilze, Protozoen
rulenta): – Arzneimittelnebenwirkungen, wie z. B.
– Neugeborene: E. coli, B-Streptokokken, sel- nichtsteroidale Antiphlogistika, Kontrast-
ten Listerien mittel, verschiedene Antibiotika
– Säuglinge und Kleinkinder: Meningokokken, 쐍 Sekundäre Meningitis: bei fortgeleiteter eitri-
Pneumokokken, Haemophilus influenzae ger Sinusitis, Otitis, Mastoiditis, Liquorfisteln
– Schulkinder, Jugendliche: Meningokokken, nach Schädel-Hirn-Trauma, Hirnabszess; ver-
Pneumokokken schiedene Erreger
쐍 Seröse (abakterielle) Meningitis (Meningitis se-
rosa): 1.5 Nennen Sie typische Liquorbefunde zur
– Viren: häufig Echo- und Coxsackieviren (En- Unterscheidung der verschiedenen Formen!
teroviren); selten Mumps-, FSME-, Adeno-, s. Tabelle.
Polioviren u. a.

Bakterielle Meningitis Seröse Meningitis

Aussehen eitrig-trüb klar


Zellzahl meist ⬎ 1000/ µl, v. a. neutrophile Granulo- meist ⬍ 1000/ µl, v. a. mononukleäre Zellen
zyten (Lymphozyten)
Eiweiß 앖 ⬎ 1 g/l (Pandy-Test positiv) (meist) 앗 (Pandy-Test negativ) 89
Liquor-/ Blutglukose-Relation ⬍ 0,6 meist ⭓ 0,6; bei Tuberkulose,
Borreliose, Listeriose 앗
Laktat 앖 normal
Fall
1
Kommentar

Definition und Formen: Bei einer Meningitis schen Eingriffen) oder als fortgeleitete Menin-
handelt es sich um eine durch Bakterien, Viren, gitiden (z. B. bei Mastoiditis, Sinusitis).
Pilze oder andere Erreger hervorgerufene akute
Entzündung der Meningen an der Gehirnober- Klinik: Die typischen klinischen Symptome sind
fläche. Man unterscheidet Meningitis purulen- Fieber, reduzierter Allgemeinzustand, Kopf-
ta, Meningitis serosa sowie sekundäre Meningi- schmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit.
tiden (s. Antwort zur Frage 1.4). Weitere Symptome können sein: allgemeine
Berührungsempfindlichkeit, Lichtscheu, Be-
Ätiopathogenese: Je nach Alter des Kindes ist wusstseinstrübung, Krampfanfälle, Hirnner-
die Häufigkeit bestimmter Erreger unterschied- venlähmungen, evtl. auch Hautblutungen, bei
lich (s. Antwort zur Frage 1.4). Das Erregerspek- Säuglingen eine vorgewölbte Fontanelle, Sep-
trum kann bei Patienten mit bestimmten Dis- sis-Symptome.
positionsfaktoren (z. B. Immunsuppression,
Die Symptomatik kann schleichend, perakut
Asplenie) abweichen. So finden sich z. B. bei Pa-
oder akut einsetzen. Neugeborene, Patienten
tienten mit Asplenie v. a. Pneumokokken, Me-
mit einer Abwehrschwäche oder nach neuro-
ningokokken und Haemophilus influenzae Typ
chirurgischen Operationen zeigen oft geringe
B als Auslöser oder bei Patienten mit ventrikul-
oder atypische Symptome.
operitonealem Shunt Staphylococcus aureus
und epidermidis. Bei den meisten bakteriellen
Diagnostik: Neben der allgemeinen klinischen
Meningitiden handelt es sich um primäre (hä-
Untersuchung erfolgt die Überprüfung der Me-
matogene) Meningitiden. Häufig geht der bak-
ningismuszeichen. Neben dem Brudzinski-Zei-
teriellen Meningitis ein respiratorischer Infekt
chen (s. Antwort zur Frage 1.2) kann das Kernig-
voraus. Nach Besiedlung des Nasopharynx er-
Zeichen (Beugung der gestreckten Beine im
folgt die Invasion der Erreger ins Blut mit Ab-
Hüftgelenk führt zu reflektorischer Kniebeu-
siedlung ins ZNS. Aber auch von anderen Infek-
gung) positiv sein. Das Lasègue-Zeichen ist po-
tionsherden (z. B. Osteomyelitis, Endokarditis)
sitiv, wenn eine Beugung des gestreckten Beins
kann die hämatogene Streuung erfolgen. Se-
im Hüftgelenk bis 90⬚ wegen Schmerzen nicht
kundär bakterielle Meningitiden entstehen
möglich ist.
posttraumatisch (z. B. nach Schädel-Hirn-Trau-
ma), postoperativ (z. B. nach neurochirurgi-

➔ Fall 1 Seite 2
tersuchungen wie Serologien, PCR etc.). Bereits
während der Punktion erhält man wichtige In-
formationen: Farbe, evtl. Trübung des Liquors.
Diese Informationen helfen zusammen mit der
mikroskopischen Untersuchung (Zellzahl, Dif-
ferenzierung der Zellen, Nachweis von Bakte-
rien), der Bestimmung der Liquorzucker-Blut-
zucker-Relation und dem Pandy-Test (Eiweiß-
nachweis) zu entscheiden, ob es sich um eine
bakterielle oder seröse Meningitis handelt (s.
Antwort zur Frage 1.5). Es gibt auch bakterielle
Meningitiden mit nur geringer Pleozytose. Er-
reger sind dann meist Borrelien, Mykobakterien
u. a. Hier findet sich oft (v. a. bei Mykobakterien)
ein stark erniedrigter Liquorzucker.
Da Pandy-Reagens hochgiftig ist, kann man
Halten eines Klein- oder Schulkindes in liegender oder sitzen-
auch einen Albuminteststreifen zum Nachweis
der Position zur Lumbalpunktion
des Eiweiß benutzen.

Therapie: Bei eitriger Meningitis muss neben


der Stabilisierung der Vitalfunktionen sofort (!)
90 Zur Sicherung der Diagnose muss schon bei eine antibiotische Behandlung mit einem Breit-
Verdacht auf eine Meningitis eine Lumbalpunk- bandantibiotikum, z. B. Ceftriaxon oder Cefota-
tion durchgeführt werden (s. Antwort zur Frage xim, über mindestens 7 Tage eingeleitet wer-
1.3). den. Bei Neugeborenen muss die Antibiotika-
Die Punktion wird am liegenden oder sitzenden therapie neben B-Streptokokken auch Listerien
Fall Patienten durchgeführt, nachdem die Punkti- und gram-negative Erreger erreichen. Deshalb
1 onsstelle (zwischen L4 und L5) vorher, z. B.
durch ein Pflaster mit anästhesierender Salbe,
ist die Kombination eines Cephalosporins der 3.
Generation (Cefotaxim) mit Ampicillin oder Pi-
betäubt wurde. Das Unangenehmste an der peracillin sowie einem Aminoglykosid zu erwä-
Lumbalpunktion ist nicht unbedingt die Punkti- gen. Nach Vorliegen des Antibiogramms erfolgt
on, sondern die Körperhaltung, in der das Kind ggf. eine Umstellung der Therapie.
gehalten wird. Je nach Alter des Kindes (älteren
Kindern bzw. Jugendlichen kann man das Vor- Die Gabe von Dexamethason sollte 10 – 15 Mi-
gehen besser erklären) oder bei großer Angst nuten vor Beginn der Antibiotikatherapie erfol-
des Patienten kann deshalb eine Sedierung gen, um eine mögliche Jarisch-Herxheimer-Re-
kurz vor der Punktion (z. B. Chloralhydrat aktion abzufangen. Sie dient außerdem als
20 – 50 mg/kg KG rektal) den Eingriff für Kind – Hirnödemprophylaxe. Einheitliche Empfehlun-
und Untersucher – erträglicher machen. Eine gen gibt es hierfür nicht. In klinischen und tier-
erfahrene Person sollte das Kind halten. Hierbei experimentellen Studien ließ sich durch Korti-
ist wichtig, dass die Wirbelsäule ohne Seitab- songabe ein positiver Effekt für die Hirndurch-
weichung gehalten wird. Erneut ertastet man blutung und somit eine Verminderung der neu-
sich die Punktionsstelle (gedachte Linie zwi- rologischen Defizite (v. a. Hörschäden) insbe-
schen den beiden Darmbeinkämmen schneidet sondere bei einer Meningitis durch Haemophi-
die Wirbelsäule in Höhe L3/L4, einen Interspi- lus influenzae Typ B nachweisen.
nalabstand tiefer liegt die optimale Punktions- Die symptomatische und supportive Therapie
stelle) und markiert sie z. B. mit dem Fingerna- erfolgt unter Intensivüberwachung mit Antipy-
gel. Dann wird unter möglichst sterilen Bedin- retika (z. B. Paracetamol), Infusionstherapie und
gungen (sterile Handschuhe, Mundschutz, ggf. Antikonvulsiva. Die abakterielle oder serö-
Punktionsstelle am besten mit gefärbtem Des- se Meningitis wird symptomatisch durch Bet-
infektionsmittel und sterilen Tupfern 3-mal truhe, ggf. Antipyretika und Analgetika behan-
großzügig [von innen nach außen] desinfizie- delt. Bei Nachweis von Herpesviren wird Aciclo-
ren) punktiert, d. h. die Punktionsnadel wird in vir eingesetzt.
Richtung Nabel vorgeschoben. Beim Durchste-
chen des Ligamentum flavum spürt man evtl. Meldepflicht: Verdacht, Erkrankung und Tod an
ein „Ploppen“. Danach wird der Mandrin zu- einer Meningokokkenmeningitis sind laut In-
rückgezogen und der Liquor üblicherweise in 3 fektionsschutzgesetz namentlich innerhalb 24
sterile Röhrchen aufgefangen (ein Röhrchen für Stunden an das zuständige Gesundheitsamt zu
Liquorkultur und Gram-Färbung, ein Röhrchen melden. Für Hib- oder Pneumokokkenmeningi-
für klinisch-chemische Analysen und Mikro- tis besteht keine Meldepflicht.
skopie und ein Röhrchen für evtl. weitere Un-

➔ Fall 1 Seite 2
Prognose: Die Letalität bei eitriger Meningitis
beträgt beim Neugeborenen 15%, bei älteren ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Kindern 5%. Bei Neugeborenen kommt es in 쐍 Jarisch-Herxheimer-Reaktion
30%, bei älteren Kindern in bis 15% der Fälle zu 쐍 Komplikationen der Meningitis
Defektheilungen mit Folgeerkrankungen wie 쐍 Prophylaxe (Schutzimpfungen,
Krampfanfällen, Schwerhörigkeit, Hydrozepha-
Infektionsprophylaxe von
lus, Intelligenzminderungen.
Kontaktpersonen)
쐍 Enzephalitis

2 Krupp-Syndrom

2.1 Welche Diagnose stellen Sie? An welche 쐍 Krupp-Syndrom: meist Virusinfektion (Parain-
wichtige Differenzialdiagnose denken Sie? fluenza-, Influenza-, RS-, Rhino- oder Adenovi-
쐍 Diagnose: Krupp-Syndrom [früher: Pseudo- ren) mit entzündlicher, stenosierender Schwel-
lung der Atemwegsschleimhaut der Stimmbän-
krupp]); Begründung: klinische Charakteristika
der und kaudal davon
(beim Erwachen bellender Husten, inspiratori-
쐍 Akute Epiglottitis: meist durch Haemophilus in- 91
scher Stridor, inter-/subkostale Einziehungen,
fluenza Typ B ausgelöste akute Entzündung der
kein Fieber)
쐍 Differenzialdiagnose: akute Epiglottitis (Syn.: Epiglottis (s. Kommentar)
Laryngitis supraglottica)
2.3 Beschreiben Sie die verschiedenen
Schweregrade der Erkrankung! Welche Thera- Fall
2.2 Erläutern Sie die Ätiologie der Erkran-
kung und grenzen Sie sie zur Differenzialdiag- pie ist jeweils indiziert? 2
nose ab! s. Tabelle.

Stadium Symptome Therapie

I bellender Husten, ggf. Heiserkeit, Beruhigung, Luftbefeuchtung


leiser inspiratorischer Stridor, (z. B. Wasserdampf im Badezimmer, frische kalte Luft, Eis
der bei Aufregung zunimmt aus dem Eisschrank holen und schlecken lassen)

II Ruhestridor, beginnende Dyspnoe, Beruhigung, Gabe von Prednisolon (100 mg rektal), bei
juguläre Einziehungen, ängstlicher Gesichtsaus- ausbleibender Besserung Inhalation von Adrenalin
druck, periorale Blässe (1 : 1000; 0,5 ml/kg KG [max. 5ml] verdünnt mit NaCl
0,9%) oder Micronefrin (Epinephrin-Razemat, 0,5 ml auf
5 ml NaCl 0,9%)

III Dyspnoe in Ruhe, ausgeprägte inter- und sub- ab Stadium III Krankenhauseinweisung, Therapie sonst
kostale Einziehungen, Tachykardie wie Stadium II, evtl. Sauerstoffgabe

IV hochgradige Dyspnoe mit Zyanose und begin- zusätzlich Sedierung (cave: Atemdepression!), Intubation
nender Ateminsuffizienz
bis hin zur Bradykardie und Somnolenz, Ersti-
ckungsgefahr

Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Unter dem sog. 쐍 Viraler Krupp


„Krupp“ verstand man früher die membranöse 쐍 Spasmodischer bzw. rezidivierender Krupp
Laryngotracheitis bei Diphtherie. Alle anderen 쐍 Maligne Laryngotracheobronchitis (bakte-
Kruppformen, wie z.B. die Laryngitis subglotti- rielle Tracheitis, pseudomembranöse Laryn-
ca, wurden unter dem Begriff „Pseudokrupp“ gotracheobronchitis)
zusammengefasst. Seit die Diphterie durch Ein-
Ihnen gemeinsam sind die Symptome bellender
führung der Impfung in den westlichen Indus-
Husten, Heiserkeit und inspiratorischer Stridor.
trienationen so gut wie nicht mehr auftritt, fasst
Ursache ist eine entzündliche Schwellung der
man unter dem Krupp-Syndrom im wesentli-
Luftwegsschleimhaut, die vorwiegend subglot-
chen 3 akute Erkrankungen zusammen:

➔ Fall 2 Seite 3
tisch von den Stimmbändern bis in die Trachea Differenzialdiagnosen: Die wichtigste Differen-
reicht. Erreger s. Antwort zu Frage 2.2. Im Be- zialdiagnose ist die akute Epiglottitis, die meist
reich des Ringknorpels, der ohnehin engsten durch Haemophilus influenzae Typ B ausgelöst
Stelle der kindlichen oberen Luftwege, ist die wird. Sie ist seit Einführung der Hib-Impfung
Schwellung am stärksten ausgeprägt. Begünsti- sehr selten geworden. Aber auch bei geimpften
gend (aber nicht auslösend!) können starke Kindern kann die akute Epiglottitis auftreten,
Luftverschmutzung, Witterungseinflüsse und da auch andere Erreger wie Staphylococcus au-
passives Rauchen sein. Eine sekundäre bakte- reus, Pneumokokken und hämolysierende
rielle Superinfektion ist möglich. Am häufigsten Streptokokken dieses Krankheitsbild hervorru-
sind Kinder im Vorschulalter betroffen, Kinder fen können. Beim schwer kranken, meist hoch
unter 6 Monate oder über 6 Jahre erkranken sel- fiebernden Kind findet sich inspiratorischer
ten. Eine jahreszeitliche Häufung wird in den Stridor, Schluckstörungen mit Speichelfluss,
Monaten Oktober bis März beobachtet. kloßige Sprache und zunehmende Dyspnoe.
Das Kind ist dabei auffallend ruhig und blass,
Klinik: Der virale Krupp beginnt meist mit Allge- bellender Husten fehlt meist. Das Kind muss zü-
meinsymptomen eines Luftweginfektes wie gig in sitzender Position mit Sauerstoffinsuffla-
Fieber, Halsschmerzen, Schnupfen und Abge- tion in die nächste Kinderklinik transportiert
schlagenheit. Diese Symptome können aber werden. Die Inspektion des Rachens sollte nur
auch fehlen. Die entzündliche Schleimhaut- in Reanimations- und Intubationsbereitschaft
schwellung führt meist akut – überwiegend in erfolgen, da ein hohes Risiko für einen reflekto-
den frühen Morgenstunden aufgrund des sin- rischen Herzstillstand bzw. Erstickungsgefahr
kenden Kortisolspiegels in der Nacht – zu den besteht. Bei gesicherter Diagnose erfolgt die In-
92 typischen Symptomen bellender Husten, Hei- tubation, ggf. ist sogar eine Tracheotomie not-
serkeit und inspiratorischem Stridor. Je nach wendig, sowie eine antibiotische Behandlung
Schwere der Luftwegsobstruktion (Einteilung (z. B. mit Cefotaxim).
in Schweregrade I bis IV, s. Antwort zu Frage 2.3)
Die Kehlkopf-Diphtherie („echter Krupp“), aus-
Fall kommen Dyspnoe mit jugulären, sub- und in-
gelöst durch Corynebacterium diphtheriae, ist
2 tercostalen Einziehungen hinzu. Der Übergang
in ein lebensbedrohliches Krankheitsbild mit
eine weitere Differenzialdiagnose. Sie ist in Eu-
ropa seit Einführung der Impfung sehr selten
Erstickungsgefahr ist zwar selten, aber dennoch
geworden. Charakteristisch sind zunehmende
jederzeit möglich. Tagsüber bessern sich die
Heiserkeit, bellender Husten, Dyspnoe mit in-
Symptome oder verschwinden sogar ganz, keh-
spiratorischem Stridor, Zyanoseanfälle sowie
ren in der folgenden Nacht allerdings erneut zu-
ausgeprägte Unruhe. Abgelöste Pseudomem-
rück. Die Erkrankung dauert zwischen 3 und 7
branen (= konfluierende, schwer ablösbare,
Tagen.
grau-weiße Beläge auf den Tonsillen) können
Der seltener auftretende spasmodische oder re- den Kehlkopfeingang verlegen und so zu le-
zidivierende Krupp ist durch rezidivierendes bensbedrohlichen Erstickungsanfällen führen.
Auftreten (3 bis 50 Attacken) der Symptome oh- Neben der antibiotischen Behandlung mit Peni-
ne Zeichen eines Virusinfektes charakterisiert. cillin über 14 Tage muss sofort eine Behandlung
Auch hier treten die Attacken besonders nachts mit Diphtherie-Antitoxin begonnen werden,
auf und dauern zwischen 1 und 6 Stunden. um die lebensgefährlichen Organkomplikatio-
Überdurchschnittlich häufig kann man bei den nen (z. B. Myokarditis, Polyneuritis, Nephritis,
betroffenen Kindern ein hyperreagibles Luft- Gefäßschäden mit diffuser Blutungsneigung)
wegssystem, Atopie und Übergäng zum Asthma zu verhindern.
bronchiale nachweisen.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach dem
Die seltene maligne Laryngotracheobronchitis
Schweregrad der Erkrankung (s. Antwort zur
wird bakteriell (Staphylococcus aureus, Hämo-
Frage 2.3). Grundsätzlich sollte man versuchen
philus influenzae, Pneumokokken, Streptokok-
ruhig zu bleiben sowie Kind und Eltern zu beru-
ken) verursacht und ist durch eine massive
higen. Ein sehr aufgeregtes Kind muss evtl. auch
Schleimhautschwellung mit mukopurulentem
sediert werden (z. B. mit Chloralhydrat).
Exsudat und gelegentlichen pseudomembranö-
sen Belägen an der Trachealschleimhaut cha- Schon vor Eintreffen des Arztes beim Kind kann
rakterisiert. In 5 bis 10 % der Fälle kann diese Er- den Eltern für zu Hause empfohlen werden, das
krankung letal verlaufen. Kind kühle und feuchte Luft einatmen zu lassen.
So kann man vom Kind Eis aus der Kühltruhe
Diagnostik: Die Diagnose ist anhand der klini- holen lassen. Das wirkt auf Eltern und Kind be-
schen Zeichen meist ohne Schwierigkeiten zu ruhigend, das Einatmen der kalten Luft bringt
stellen. Linderung.

➔ Fall 2 Seite 3
Invasive Maßnahmen (Racheninspektion, Blut- durch Kollaps der ohnehin schon entzündlich
entnahme usw.) sollten vermieden werden, eingeengten oberen Luftwege. Dieser Pathome-
denn jede Aufregung (fast jedes Kind weint und chanisums lässt sich durch abschwellende Na-
wehrt sich gegen Racheninspektion und Blut- sentropfen verhindern.
entnahme) verstärkt die Atemnot des Kindes.
Bei Hinweisen auf eine bakterielle Superinfekti-
Glukokortikoide und inhalatives Adrenalin zum
on sollte eine antibiotische Behandlung, z. B.
Abschwellen der Schleimhäute sind Mittel der
mit einem Cephalosporin, erfolgen.
Wahl. Die Wirkung des vernebelten Adrenalins
oder Epinephrins setzt nach etwa 10 Minuten
Prognose: Die Prognose ist gut, sofern die Be-
ein, lässt aber bereits nach etwa 30 Minuten
handlung rechtzeitig und adäquat erfolgt. Intu-
wieder nach. Es kann also innerhalb der ersten
bation und Beatmung sind seit der routinemä-
Stunden nach dem Krupp-Anfall zu erneuter
ßigen Behandlung mit Glukokortikoiden und
Symptomatik kommen. Daher ist die Indikation
Adrenalininhalationen sehr selten geworden.
zur stationären Behandlung großzügig zu stel-
len!
Bei begleitender Rhinitis erweisen sich ab-
schwellende Nasentropfen als vorteilhaft. Die
erhöhten Atemanstrengungen bei verlegter Na- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
senatmung verstärken die Krupp-Symptomatik 쐍 Diphtherie

93

3 Fieberkrampf
Fall
3.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Was haben Sie den Eltern erklärt, um sie zu be-
sehr unterschiedlich und schwer zu definieren,
merkt man aber instinktiv sofort, v. a. hellhörig
3
ruhigen? werden, wenn die Eltern meinen, sie würden
ihr Kind noch nicht wiedererkennen!): Gabe
쐍 Fieberkrampf, Begründung: Alter des Patien-
von Antipyretika, z. B. Paracetamol Supp
ten, hochfieberhafter Infekt, tonisch-klonischer
10 – 20 mg/kg KG, Gabe von Antikonvulsiva,
Krampfanfall
z. B. Diazepam rektal (5 mg bei Kindern ⬍ 15 kg
쐍 Aufklärung und Beratung der Eltern: Man er-
KG, sonst 10 mg), falls Anfall nach 10 min nicht
klärt den Eltern zunächst, dass es sich um ei-
sistiert Clonazepam i. v. (0,05 – 0,1 mg/kg KG),
nen Fieberkrampf handelt. Es ist immer wich-
falls Therapie weiterhin erfolglos Phenobarbi-
tig, die Diagnose zu benennen und zu erläu-
tal i. v. (10 – 20 mg/kg KG)
tern! Da sich „Krampf“ für die Eltern jedoch 쐍 Bei bereits sistiertem Anfall: immer rektal Fie-
schrecklich anhört und sie sofort an schwerst
ber messen! Temperatur ⬎ 38,5 ⬚C Fieber sen-
behinderte Kinder denken lässt, ist Beruhigung
ken:
ganz wichtig: Fieberkrämpfe sind in der Regel
– Paracetamol: 10 – 20 mg/kg KG rektal oder
harmlos. Die Krampfschwelle sinkt bei hohem
als Saft; höchstens alle 6 Stunden, da sonst
Fieber, Kinder die eine Bereitschaft dazu ha-
die Gefahr einer Paracetamolintoxikation
ben, können einen Krampfanfall haben. Dieser
besteht; sollte das Kind zusätzlich an einer
tritt fast nur im schnellen (!) Fieberanstieg auf,
Gastroenteritis erkrankt sein, ist Saft günsti-
oft ist er sogar das erste Symptom! Eltern be-
ger; sollte die letzte Paracetamolgabe kürzer
merken häufig vorher nicht, dass ihr Kind Fie-
als 6 Stunden zurückliegen, alternativ Ibu-
ber hat. Fieberkrämpfe verlaufen in den sel-
profengabe (10 mg/kg KG als Saft)
tensten Fällen schwer oder kompliziert. Sie sis-
– Lockere Kleidung, leichte Decke, Raumtem-
tieren fast immer spontan nach wenigen Minu-
peratur bei 20 ⬚C
ten und bleiben in der Regel folgenlos!
3.3 Welche diagnostischen Maßnahmen
3.2 Welche Sofortmaßnahmen ergreifen
sollten eingeleitet werden?
Sie?
쐍 Stationäre Aufnahme, da das Wiederholungsri-
쐍 Bei anhaltendem Krampfgeschehen oder fort-
siko innerhalb der ersten 48 h am höchsten ist
bestehender Krampfbereitschaft (= unruhiges
(v. a. im Fieberanstieg, den erkennen die meis-
Kind, welches auf Ansprache nicht adäquat
ten Eltern zu spät, außerdem stehen sie noch
reagiert, starr in die Ferne blickt, nestelt,
unter „Schock“) und adäquate Diagnostik nur
schmatzende Laute von sich gibt – individuell
so möglich ist!

➔ Fall 3 Seite 4
쐍 Nach Fieberursache suchen! Körperliche Unter- 3.4 Man unterscheidet 2 Formen dieses
suchung (u. a. Meningismus prüfen!) und Krankheitsbildes. Erläutern Sie diese!
Anamnese (Fremdanamnese: ähnliche Ereig- 쐍 Einfacher Fieberkrampf:
nisse) – Generalisierter, tonisch-atonischer oder to-
쐍 Labor: Entzündungsparameter (CRP, BSG), Blut- nisch-klonischer Krampfanfall bei Fieber
bild, Blutzucker, Elektrolyte, Blutgasanalyse; – Dauer ⭐ 15 min
evtl. Blutkultur; Harn (Teststreifen, Infektion) – Häufigkeitsgipfel zwischen 14. und 18. Le-
쐍 Lumbalpunktion: bei Säuglingen, komplizier- bensmonat
tem Fieberkrampf (s. Frage 3.4), Meningismus 쐍 Komplizierter Fieberkrampf (mindestens 1 Kri-
zum Ausschluss einer entzündlichen Erkran- terium muss erfüllt sein):
kung des ZNS – Fokaler Krampfanfall oder fokaler Beginn
쐍 EEG: erst wenn 24 h Temperatur ⬍ 37,5 ⬚C, da des Krampfanfalls
sich sonst immer EEG-Veränderungen finden; – Zerebrale Vorschädigung
am besten 7 – 10 d postiktal zum Ausschluss ei- – Dauer ⬎ 15 min
ner zugrundeliegenden Epilepsie; Ausnahme: – Postiktal Paresen
komplizierte Fieberkrämpfe (zum Ausschluss – ⬎ 1 Anfall innerhalb von 24 h
eines Herdbefundes), hier sofort EEG – ⬎ 4 Rezidivanfälle
– persistierende EEG-Veränderungen
– Alter ⬍ 6 Monate oder ⬎ 6 Jahre

Kommentar

94
Definition und Formen: Fieberkrämpfe zählen zu vor. Eine intermittierende Diazepam-Prophyla-
den epileptischen Gelegenheitsanfällen, die im xe über 72 Stunden (0,3 – 0,5 mg/kg KG alle 8
Säuglings- und Kleinkindesalter auftreten und Stunden) sollte ergänzend durchgeführt wer-
mit Fieber verbunden sind. Formen s. Antwort den, wenn ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht
Fall zur Frage 3.4. (Fieberkrampf in der Anamnese).
3 Ätiopathogenese: Die Pathogenese ist bislang
Für zu Hause empfiehlt man den Eltern, frühzei-
tig fiebersenkende Maßnahmen (medikamen-
ungeklärt. Fieber erniedrigt die individuelle
tös, s. Antwort zur Frage 3.2) zu ergreifen. Dies
Krampfschwelle. Diese Krampfschwelle ist al-
ist jedoch oft nicht möglich, da Krampfanfälle
tersabhängig und vermutlich auch genetisch
häufig das erste Symptom eines schnellen Fie-
determiniert, da eine familiäre Häufung von
beranstiegs darstellen. Diazepam-Rectiolen für
Fieberkrämpfen beobachtet werden kann. Bei
den Notfall verordnet der Kinderarzt. Bei rezidi-
etwa 4 % der Fälle entwickelt sich im weiteren
vierenden oder komplizierten Fieberkrämpfen
Verlauf eine Epilepsie.
und pathologischem Korrelat im EEG sollte
über eine antikonvulsive Prophylaxe nachge-
Klinik: s. Antwort zur Frage 3.4.
dacht werden.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 3.3. Nicht alle
Prognose: Die Prognose ist in der Regel gut, nach
zerebralen Krampfanfälle, die mit Fieber ein-
dem 6. Lebensjahr treten Fieberkrämpfe nur
hergehen, sind Fieberkrämpfe. Ausgeschlossen
noch sehr selten auf. Das Wiederholungsrisiko
werden müssen v. a. symptomatische Krampf-
eines Fieberkrampfes beträgt etwa 30% und ist
anfälle bei entzündlichen Erkrankungen des
bei positiver Familienanamnese, Anfällen im
ZNS (Meningitis, Enzephalitis). Daher muss hier
1. Lebensjahr und Veränderungen im EEG er-
bei Verdacht eine Lumbalpunktion erfolgen. Bei
höht. In 3 – 4% der Fälle entwickelt sich eine
einem Fieberkrampf im 1. Lebensjahr muss im-
Epilepsie. Ein erhöhtes Risiko findet sich bei po-
mer eine Lumbalpunktion zum Ausschluss ei-
sitiver Familienanamnese, zerebraler Vorschä-
ner Meningitis durchgeführt werden, da Säug-
digung, komplizierten und wiederholten Fie-
linge nicht immer spezifische Meningismus-
berkrämpfen sowie konstant pathologischen
symptome zeigen!
EEG-Veränderungen.
Therapie und Prophylaxe: Fieberkrämpfe sistie-
ren meist spontan nach wenigen Minuten. Eine
kausale Therapie ist nicht bekannt. Fieber und ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Fieberursache werden symptomatisch behan- 쐍 Epilepsie (fokale, generalisierte
delt. Den Anfall unterbricht man durch Gabe
Anfälle; Therapie)
von Diazepam rektal, ggf. mit Clonazepam und
쐍 EEG
Phenobarbital i. v. (s. Antwort zur Frage 3.2).
쐍 Meningitis, Enzephalitis
Weiteren Fieberkrämpfen beugt man durch
쐍 Lumbalpunktion (Technik;
frühzeitige Fiebersenkung (z. B. Paracetamol
oder Ibuprofen) ab Temperaturen von 38,5 ⬚C Liquordiagnostik)

➔ Fall 3 Seite 4
4 Schwere Exsikkose/Toxikose bei akuter Gastroenteritis

4.1 Welche Diagnose stellen Sie? 4.3 Welche Therapie leiten Sie ein?
Schwere Exsikkose bei akuter Gastroenteritis = 쐍 Infusionstherapie: Basisbedarf + Defizit + An-
Toxikose (Säuglingsenteritis mit toxischen Symp- haltende Verluste
tomen); Begründung: massiver Flüssigkeitsver- – Basisbedarf: abhängig vom Gewicht des Kin-
lust durch rezidivierendes wässriges Erbrechen, des; addiert sich aus den einzelnen Empfeh-
Durchfälle und Fieber: hierdurch trockene Haut/ lungen
Schleimhäute, blass-graues, marmoriertes Haut- – für die ersten 10 kg: 100 ml/kg KG/d
kolorit, halonierte Augen, Gewichtsverlust, Apa- – für die nächsten 10 kg: zusätzlich
thie, seltener Lidschlag, stehende Hautfalten, Ta- 50 ml/kg KG/d
chykardie, Blutdruck vermindert, Hypernatriämie, – ab dem 21. kg: zusätzlich 25 ml/kg KG/d.
Hämatokrit erhöht, Oligurie – z. B. 25 kg Körpergewicht: 1000 ml
+ 500 ml + 125 ml = 1625 ml
4.2 Erläutern Sie die verschiedenen Formen – Defizit: prozentualer Gewichtsverlust
und Schweregrade dieses Krankheitsbildes! – Anhaltende Verluste:
Welche Form und welcher Schweregrad liegt – Fieber: pro 1 ⬚C (⬎ 37 ⬚C) zusätzlich 10%
des Basisbedarfs
bei dem Säugling vor?
– Diarrhoe/Erbrechen: Abschätzen z. B.
쐍 Formen der Dehydratation:
über Windeln wiegen
– Isotone Dehydratation: Verlust von Wasser 쐍 Hieraus ergibt sich folgende Berechnung für 95
und Elektrolyten im Verhältnis wie im Se- den Patienten im vorliegenden Fallbeispiel:
rum, z. B. bei Gastroenteritis, Blutverlusten – Basisbedarf: 8,2 kg · 100 ml/kg KG/d
씮 Natriumwerte im Normbereich = 820 ml/d
– Hypotone Dehydratation: Elektrolytverlust – Defizit: 12% des ursprünglichen Körperge-
größer als Flüssigkeitsverlust, z. B. bei Muko- Fall
wichts, d. h. 12% · 8,2 kg = 984 g bzw. ml;
viszidose, präterminaler Niereninsuffizienz,
adrenogenitalem Syndrom, akuter Gastroen-
cave: Wasserverlust langsam ausgleichen (s. 4
Antwort zur Frage 4.4), daher diese Menge
teritis, inadäquater Infusionstherapie 씮 Hy- auf 48 h verteilen, d. h. 984 ml : 2 = 492 ml/d
ponatriämie (Na ⬍ 132 mmol/l) – Anhaltende Verluste: 10% des Basisbe-
– Hypertone Dehydratation: Wasserverlust darfs/1 ⬚C Temperaturerhöhung =
größer als Elektrolytverlust, z. B. bei Nah- 82 ml · 2 = 164 ml; bei anhaltendem Erbre-
rungsverweigerung, Hyperpyrexie, Diabetes chen/Diarrhoe: Verluste abschätzen und ad-
mellitus, Diabetes insipidus, mangelnder Er- dieren
nährung/Flüssigkeitszufuhr 씮 Hypernatri- – insgesamt 1476 ml/d. Aufgerundet wird man
ämie (Na ⬎ 145 mmol/l) 1500 ml/d ersetzen.
쐍 Schweregrade der Dehydratation: 쐍 Behandlung der Gastroenteritis bei milcher-
– Leichte Dehydratation: Gewichtsverlust ⬍ 5% nährten Säuglingen: voll gestillte Säuglinge
des Körpergewichts; Klinik: Durst, Hauttur- werden weiter an der Brust gestillt, denn Mut-
gor normal bis 앗, Schleimhäute noch feucht termilch wird auch bei Gastroenteritis gut ver-
– Mittelschwere Dehydratation: Gewichtsver- tragen; Flaschen-ernährte Säuglinge erhalten
lust 5 – 10% des Körpergewichts; Klinik: re- mit Elektrolytlösung oder Tee im Verhältnis 1:1
duzierter Allgemeinzustand, Hautturgor verdünnte Säuglingsmilch. Der zügige Kostauf-
deutlich vermindert, Schleimhäute trocken, bau ist wichtig, denn prolongierte Diät schä-
halonierte Augen, Oligurie digt die Darmschleimhaut weiter, ein Post-
– Schwere Dehydratation: Gewichtsverlust enteritis-Syndrom mit chronischen Durchfällen
⬎ 10% des Körpergewichts; Klinik: Schock und Gedeihstörung droht. Rehydrierung erfolgt
(Blutdruck 앗, Tachykardie), Somnolenz bis oral, bei mittelschwerer und schwerer Dehy-
Bewusstseinsverlust, stehende Hautfalten, dratation wird zusätzlich i. v. Flüssigkeit substi-
Schleimhäute sehr trocken, Oligurie bis An- tuiert (Elektrolyt-Glukose-Lösungen)
urie 쐍 Erregeridentifikation (= Streitfrage von Klinik
쐍 Bei dem Säugling liegt eine hypertone, schwere
zu Klinik): jedoch
Dehydratation vor, da die Natriumkonzentrati- – immer, wenn der Säugling nicht isoliert in
on ⬎ 145 mmol/l ist und der Gewichtsverlust der Klinik untergebracht werden kann
mehr als 10% beträgt. – immer bei Blutauflagerungen auf dem Stuhl
– immer, wenn der Säugling die Enteritis
während des Aufenthalts auf der Intensiv-
station entwickelt und vorher mit anderen
Kindern im Zimmer lag.

➔ Fall 4 Seite 5
쐍 Antibiotikatherapie: nur in Ausnahmefällen in- 쐍 Ausgleich der Wasser- und Elektrolytverluste
diziert, z. B. schwerer septischer Verlauf bei innerhalb von 48 h anstreben, nicht schneller!
Salmonelleninfektion, bei Nachweis von Cam- cave: zur Vermeidung eines Hirnödems bei hy-
pylobacter, Shigellen, Amöben und Gardia lam- pernatriämischer Dehydratation Wasserverlust
blia im Stuhl bei Kindern mit Immundefekten. nur relativ langsam ausgleichen, Natriumse-
Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich rumkonzentration darf max. 1 mmol/l/h absin-
nach dem Antibiogramm. Die Therapie erfolgt ken; daher initial isotone Kochsalzlösung in-
intravenös. Bei Salmonellen und Shigellen wird fundieren (NaCl 0,9%), im Therapieverlauf
in der Regel Ampicillin (50 – 100 mg/kg KG/d), halbisotone Kochsalzlösung (NaCl 0,9% : Glu-
bei Campylobacter Erythromycin (30 – 50 mg/ kose 5% = 1 : 1) bis zur Normalisierung der Na-
kg KG/d), bei Nachweis von Gardia lamblia Me- triumwerte
tronidazol (30 mg/kg KG/d) eingesetzt. 쐍 Laborkontrollen (Elektrolyte, BGA) alle 4 – 8 h
bei schwerer Exsikkose/Azidose
4.4 Worauf müssen Sie bei der Rehydrie- 쐍 Kaliumsubstitution (falls erforderlich) erst ab
rung achten? Beginn der Urinausscheidung!

Kommentar

Definition und Einteilung: Unter einer Dehydra- bleibenden Blutvolumens von Muskulatur,
tation versteht man den Verlust von Körper- Splanchnikusgebiet, Haut und Nieren zuguns-
96 wasser durch gesteigerte renale, gastrointesti- ten von Herz und Gehirn (Makrozirkulations-
nale, pulmonale oder perkutane Ausscheidung störung, Stadium der Zentralisation). In der Fol-
ohne entsprechende Zufuhr. Eine Toxikose ist ge kommt es zur peripheren Gewebehypoxie
die schwerste Form des Säuglingsdurchfalls mit und -azidose. Ohne adäquate Therapie geht die-
Dehydratation, Azidose und Bewusstseinstrü- se erste Schockphase in die zweite Schockpha-
Fall bung. Dehydratationszustände werden nach se, das Stadium der Mikrozirkulationsstörung
4 Form und Schweregrad beurteilt (s. Antwort zur
Frage 4.2).
über. Die Gewebeazidose bedingt eine präka-
pilläre Vasodilatation sowie eine erhöhte Ge-
fäßpermeabilität mit konsekutivem Verlust von
Ätiologie: s. Antwort/Beispiele zur Frage 4.2. Ur- Flüssigkeit, Proteinen und Elektrolyten in das
sachen akuter Durchfälle im Kindesalter sind Interstitium (Gewebeödem). Dies führt zur Ver-
gastrointestinale Infektionen mit Viren (z. B. Ro- stärkung der Zellhypoxie und Hypovolämie
ta-, enterale Adenoviren, Noro-Viren), Bakte- (Circulus vitiosus) mit Blutdruckabfall, Herzin-
rien (z. B. darmpathogene E. coli, Salmonellen, suffizienz, Bewusstseinsstörungen und gestör-
Shigellen) oder Parasiten (z. B. Cryptosporidi- ter Nierenfunktion. Es entwickelt sich eine
um). Weiterhin können sie bei Lebensmittel- Schocklunge (ARDS) mit Lungenödem und re-
vergiftungen (Toxine von z. B. Staphylococcus spiratorischer Insuffizienz. Unbehandelt ent-
aureus, Clostridium perfringens), gestörter steht hieraus die dritte und irreversible Schock-
Darmflora nach antibiotischer Therapie, eosi- phase mit Multiorganversagen.
nophiler Gastroenteritis, alimentär bedingt
(z. B. hyperosmolare Getränke, Fruchtsäfte) so- Klinik: Typische Symptome der Toxikose sind
wie begleitend bei fokalen (z. B. Osteomyelitis, Gewichtssturz, halonierte Augen, trockene
Mastoiditis) oder Allgemeininfektionen (z. B. Haut und Schleimhäute, langsam verstreichen-
Respirationstrakt, Urogenitaltrakt) auftreten. de oder stehende Hautfalten, blasses Hautkolo-
rit, Olig- bis Anurie, evtl. Tachykardie mit Blut-
Pathogenese: Neugeborene, Säuglinge und druckabfall bis hin zum Schock, beim Säugling
Kleinkinder sind durch eine akute Dehydratati- zusätzlich eine eingesunkene Fontanelle. Bei
on besonders gefährdet, da sie täglich einen re- länger bestehender Erkrankung entwickelt sich
lativ großen Wasserumsatz haben. Daher rea- eine Azidose mit tiefer thorakaler Atmung (sog.
gieren sie auf Flüssigkeitsverluste (z. B. Diar- Kussmaul-Atmung). Die Bewusstseinseintrü-
rhoe, Erbrechen, Polyurie, Fieber) oder vermin- bung ist erkennbar an starrem Blick in die Leere
derte -zufuhr (z. B. Trinkverweigerung) sehr mit seltenem Lidschlag, herabgesetzter Reakti-
schnell mit klinischen Symptomen. on auf äußere Reize, aber auch schrillem Schrei-
en, Hypo- oder Hyperreflexie sowie Krampfbe-
Eine Hypovolämie kann zum Schock führen.
reitschaft.
Hierbei führt der Volumenverlust mit Verringe-
rung des Herzminutenvolumens über eine ver-
Diagnostik: Neben der Anamnese und der klini-
mehrte Katecholaminausschüttung kompensa-
schen Untersuchung, bei der insbesondere Haut
torisch zu peripherer Vasokonstriktion, Tachy-
(Turgor, Farbe) und Schleimhäute, Kreislaufpa-
kardie, Tachypnoe und Umverteilung des ver-

➔ Fall 4 Seite 5
rameter (Puls, Blutdruck) und Bewusstseinslage GG verkürzt die Dauer des Durchfalls (in Studi-
beurteilt werden, bestimmt man den Schwere- en mit an Rotavirus-Gastroenteritis erkrankten
grad der Dehydratation am besten durch den Kindern) um 1 Tag, senkt die Stuhlfrequenz und
Gewichtsverlust, die Form der Dehydratation verkürzt die Ausscheidung des Rotavirus mit
durch die Serum-Natrium-Konzentration. dem Stuhl.
Im Labor sollten Elektrolyte (Na, K, Cl), Hämato- Die Basis der Schocktherapie ist neben der Be-
krit, Kreatinin, Blutgase und Blutzucker be- handlung der Ursache des Schocks die Volu-
stimmt werden, bei Gastroenteritiden erfolgt mensubstitution, um die Pumpleistung des
ggf. der Versuch der mikrobiologischen Errege- Herzens zu erhalten und dadurch eine ausrei-
ridentifikation. chende Zirkulation und Sauerstoffversorgung
der Gewebe sicherzustellen. Dazu wird ein
Therapie: Bei milchernährten Säuglingen s. Ant- möglichst großer venöser Zugang benötigt. Die
wort zur Frage 4.3. Bei leichter Exsikkose (Ge- Anlage eines venösen Zugangs ist auch beim ge-
wichtsverlust ⬍ 5%) steht die orale Rehydrie- sunden Kind schon schwierig, durch die schock-
rung mit Elektrolytlösungen im Vordergrund. bedingte Vasokonstriktion kann sie unmöglich
Bei Trinkverweigerung kann die Rehydrierung werden. Die Anlage eines zentralvenösen Zu-
auch über eine Ernährungssonde erfolgen. Be- gangs über die Vv. subclaviae und jugulares ist
sonders bei Säuglingen erfordert die praktische beim Kind v. a. in der Notfallsituation komplika-
Durchführung der oralen Rehydratation Auf- tionsträchtig (Pneumothorax!) und zudem
merksamkeit und Geduld. Die Rehydratations- zeitraubend. Gelingt es nicht einen peripheren
lösung (z. B. Oralpädon 240, GES 60, Infecto- Venenzugang in maximal 5 (!) Minuten zu
diarrstop, Humana Elektrolyt) sollte am besten schaffen, wird die intraossäre Infusionstherapie 97
gekühlt sein und löffelweise alle paar Minuten empfohlen. Das Knochenmark ist gut durchblu-
zugeführt werden. Auch wenn das Kind wäh- tet, eine schnelle Rehydratation und auch Medi-
rend der Rehydratation erbrechen muss, ist es kamentengabe ist so möglich. Die optimale
wichtig, weiterzumachen, da im Magen trotz Punktionsstelle liegt an der proximalen Tibia
des Erbrechens Flüssigkeit resorbiert wird. medial ca. 2 cm unterhalb der Tuberositas ti-
Fall
Hausmittel wie z. B. Cola-Getränke sind nicht zu
empfehlen, da Cola hyperosmolar ist und dem
biae, alternativ am Malleolus medialis der Tibia.
Mit einer intraossären Nadel oder auch einer
4
Körper weiteres Wasser entzieht. Die mittel- Knochenmarkpunktionsnadel bohrt man sich
schwere und schwere Exsikkose bedarf zusätz- unter drehenden Bewegungen und mit zuneh-
lich einer Infusionstherapie unter stationären mendem Druck im 45⬚-Winkel durch die Korti-
Bedingungen. Dabei muss darauf geachtet wer- kalis. Bei Erfolg ist dunkelrotes Knochenmark
den, dass der Flüssigkeitsmangel langsam aus- zu aspirieren. Die Nadel sitzt fest, über sie kön-
geglichen wird (s. Antwort zur Frage 4.4). Eine nen nun Medikamente injiziert und Flüssigkeit
zu schnelle Rehydrierung kann durch den bzw. Elektrolyte substituiert werden. Volumen-
schnellen Wassereinstrom zum Anschwellen substitution und Kreislaufstabilisierung erfol-
der Gehirnzellen mit Ausbildung eines Hirn- gen dann über die Gabe kristalliner Lösungen
ödems führen (Klinik: Bewusstseinsverlust, ze- (z. B. isotonische Kochsalzlösung oder Ringer-
rebrale Krampfanfälle). Nach erfolgreicher Re- laktat, 10 – 20 ml/kg KG über 10 – 20 min, ggf.
hydratation (erkennbar an normalem Hauttur- wiederholt), alternativ oder bei fehlendem Er-
gor, normalen Laborparametern und klinisch folg mit kolloidalen Lösungen (z. B. Humanal-
gebessertem Kind) erfolgt zügig (zur Vermei- bumin 5%, HAES, Dextrane; bei schwerem Volu-
dung eines Mukosaschadens mit Postenteritis- menmangel 10 ml/kg KG als Bolus, sonst 5 ml/
syndrom) der orale Kostaufbau, parallel dazu kg KG über 10 – 20 min). Merke: Reanimation
wird die Infusionstherapie reduziert und been- ohne Flüssigkeitsersatz ist völlig sinnlos! Zu-
det. Die Realimentation beginnt bereits am sätzlich ergreift man supportive Maßnahmen
1. Tag mit geriebenem Apfel und Banane (wir- wie Schocklagerung (Kopf tief, Beine hoch), ggf.
ken „stopfend“) sowie Zwieback und Salzstan- kann auch eine Intubation und Beatmung not-
gen. Am 2. Tag kann fettarme Schonkost wie wendig werden. Ist durch die alleinige Volu-
Suppe, Nudeln oder Reis mit wenig Soße, Was- mengabe keine Kreislaufstabilisierung zu errei-
serkartoffelbrei und am 3. Tag bereits weitest- chen, muss eine medikamentöse Therapie mit
gehend normale, aber nicht zu fettige Kost ge- Katecholaminen wie Dopamin (2 – 5 µg/kg KG/
geben werden. min), Dobutamin (5 – 10 µg/kg KG/min), (Nor-)
Adrenalin (0,01 – 5 µg/kg KG/min) erfolgen. Ka-
Unterstützend können Probiotika gegen den
techolamine dürfen nur über einen zentralen
Durchfall wirksam sein: Saccharomyces boular-
Zugang oder intraossär verabreicht werden!
dii (ein Stamm der Bäckerhefe) hat sich in klini-
schen Studien als wirksam u. a. in der Verhinde-
Prognose: Die Prognose ist gut. Die meisten mit
rung der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe ge-
diesem Krankheitsbild aufgenommenen Kinder
zeigt. Das Milchsäurebacterium Lactobacillus

➔ Fall 4 Seite 5
können bereits nach 2 – 3 Tagen aus der Klinik
entlassen werden. Bei Patienten im Schockzu- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
stand hängt die Prognose von den Komplikatio- 쐍 Hyperhydratationszustände
nen wie Hirnödem, Krampfanfälle ab. 쐍 Azidosen, Alkalosen
쐍 Störungen des Elektrolythaushalts (z. B.
des Kaliumstoffwechsels)
쐍 Schock
쐍 Akute hyperpyretische Toxikose

5 Invagination

5.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 5.2 Welche weiteren Maßnahmen ergreifen
Invagination, Begründung: plötzlich auftretende Sie?
Schmerzattacken/Erbrechen; im freien Intervall 쐍 Stationäre Aufnahme und Infusionstherapie
apathisches Kind; tastbarer walzenförmiger Tu- (Elektrolyt-Glukose- oder Ringerlösung) zum
mor im Mittelbauch; vorangegangene Gastroente- Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits (Berechnung
ritis, Sonographie (pathologische Doppelkokarde der Infusionsmenge s. Fall 4)
98 im Querschnitt, wobei die unterschiedlichen 쐍 Versuch der hydrostatischen Reposition unter
Strukturen schießscheibenähnlich umeinander sonographischer oder radiologischer Kontrolle
gelagert sind; zentral invaginierte Darmschlinge, (Sedierung!) s. Kommentar
außen aufnehmende Darmschlinge [s. Abb.]) 쐍 Chirurgische Intervention: bei Versagen der
konservativen Therapie Laparatomie und ma-
Fall nuelle Reposition, bei Infarzierung Darmteilre-
5 sektion

5.3 Welche Komplikationen müssen Sie be-


fürchten?
쐍 Schock
쐍 Darminfarzierung mit konsekutiver Darm-
gangrän
쐍 Perforation und Peritonitis bei zu später Diag-
nosestellung
쐍 Perforationsgefahr bei der hydrostatischen
Reposition

Kommentar

Epidemiologie: Die Inzidenz der Invagination ist genperistaltik des Darms wird das Invaginat
mit 3 auf 1000 Kinder relativ hoch. 90% der Fälle weiter nach anal gezogen; ein Ileus tritt auf.
treten bis zum Ende des 3. Lebensjahres auf. Prädilektionsstelle ist der Ileozäkalpol, hier
stülpt sich das Ileum in das Zäkum. Häufig wird
Ätiopathogenese: In 80 – 90% der Fälle bleibt die auch das Mesenterium miteinbezogen, so dass
Ursache der Invagination unklar. Häufig findet es zur Kompression der Mesenterialgefäße
sich jedoch in der Vorgeschichte eine (meist vi- kommt. Der venöse Stau führt hierbei zu
rale) Gastroenteritis (s. Fall) oder ein Atem- Schleimhautödem und Schleimhautblutungen,
wegsinfekt, aber auch mechanische Hindernis- der arterielle zu Ischämie mit Darmwandnekro-
se (z. B. Lymphome, Meckel-Divertikel, Polypen, se sowie evtl. Perforation und Peritonitis.
Stuhlsteine) sowie die Purpura Schoenlein-He-
noch können Auslöser sein. Klinik: Die klinische Symptomatik wurde im
vorliegenden Fallbeispiel recht klassisch be-
Bei einer Invagination stülpt sich ein proximaler
schrieben. Die Kinder können sich aber auch
Darmabschnitt in einen distalen. Durch die Ei-

➔ Fall 5 Seite 6
zwischen den Attacken völlig normal verhalten, als zapfenförmiger Abbruch der Kontrastmittel-
spielen und sogar lachen. säule dargestellt und der Kontrasteinlauf thera-
Rektaler Abgang von blutigem Schleim stellt ein peutisch genutzt werden, um das Invaginat zu
Spätsymptom dar. reponieren. Cave: Beim Versuch der hydrostati-
schen Devagination besteht Perforationsgefahr,
Diagnostik und Therapie: Die Sonographie des daher unbedingt vorher Chirurgie informieren!
Abdomens ist nach Anamnese und klinischer
Sollte die Reposition nicht gelingen oder
Untersuchung (immer rektal-digitale Untersu-
kommt es beim Repositionsversuch zur Perfo-
chung; bei länger bestehender Invagination
ration, bleibt nur noch die Laparatomie mit ma-
Blutspur am Fingerling!) der nächste Schritt zur
nueller Reposition. Eine Darmteilresektion
Diagnosestellung. Häufig fallen hierbei zu-
kann dabei nicht immer vermieden werden.
nächst viele, v. a. flüssigkeitsgefüllte Darm-
schlingen mit nur wenig Eigenperistaltik auf Manchmal löst sich die Invagination spontan,
(durch die entzündliche Mitbeteiligung des dann lässt sich trotz klassischer Anamnese so-
Darms und evtl. Ileus). Das Invaginat stellt sich nographisch kein Invaginat mehr darstellen.
als kokardenartige Doppelstruktur („Pseudo- Hier besteht Rezidivgefahr, eine sorgfältige sta-
Kidney“) meist im rechten Mittel- oder Unter- tionäre Beobachtung für 2 bis 3 Tage ist daher
bauch dar (s. Abb). Merke: sieht man bei der So- dringend anzuraten.
nographie viel (und nicht nur Luft), dann sollte
man nach einer Invagination suchen! Prognose: Die Prognose ist gut, es besteht je-
doch eine hohe Rezidivgefahr (10% in den ers-
Bereits bei der Sonographie kann eine hydrosta-
ten 48 Stunden). Hier ist dann meist eine Lapa-
tische Devagination durch Instillation von z. B. 99
rotomie notwendig!
Ringer-Laktat-Lösung (2 – 3 l, vorgewärmt)
über einen ins Rektum eingelegten und ge-
blockten Blasenkatheter versucht werden. Das ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Kind muss dafür sediert (z. B. mit Midazolam)
oder sogar narkotisiert werden. Sonographisch
쐍 Differenzialdiagnosen Bauchschmerz im Fall
lässt sich der Therapieerfolg meist gut verfol-
gen. Zunächst sollte immer die sonographische
Kindesalter
쐍 Ileus im Kindesalter 6
쐍 Volvulus
Devagination angestrebt werden. Ist diese er-
쐍 Purpura Schoenlein-Henoch
folglos, kann mittels der Kolondarstellung mit
wasserlöslichem Kontrastmittel das Invaginat 쐍 Meckel-Divertikel

6 Vorsorgeuntersuchungen und das „Gelbe Heft“

6.1 Welchem Zweck dienen die „U“-Unter- 6.2 Erläutern Sie, wie eine Vorsorgeunter-
suchungen? Was versteht man unter dem suchung in der Regel abläuft!
„Gelben Heft“? 쐍 Erheben der Körpermaße (Körperlänge/-ge-
쐍 Vorsorgeuntersuchungen dienen zur: wicht, Kopfumfang) und Eintragen in Perzenti-
– Krankheitsfrüherkennung (Erkennung von lenkurven zur Beurteilung der körperlichen
Krankheiten, die die körperliche und geisti- Entwicklung des Kindes
ge Entwicklung in nicht geringem Maße ge- 쐍 Erfragen von Befunden (vgl. Anhang/„Gelbes
fährden könnten) Heft“) zur Beurteilung der bisherigen motori-
– Gesundheitsberatung (z. B. Impfen, Ernäh- schen und geistigen Entwicklung sowie des So-
rung, Unfallverhütung) zialverhaltens
– Berücksichtigung sozialpädiatrischer Aspek- 쐍 Sorgfältige Beobachtung des Kindes während
te (z. B. Verhaltensstörungen, Prävention von der gesamten Untersuchung, um Hinweise auf
Kindesmisshandlung durch Erkennung von Verhalten und Bewegungsmuster zu erhalten
Überlastungs-Situationen der Eltern, Miss- 쐍 Gründliche körperliche inklusive neurologi-
handlungsanzeichen etc.) scher Untersuchung des Kindes, um Organer-
쐍 Das „Gelbe Heft“ dient der Dokumentation der krankungen zu erkennen
durchgeführten Früherkennungsuntersuchun- 쐍 Altersentsprechende Hör- und Sehprüfung
gen und enthält wichtige Informationen über 쐍 Urinuntersuchung (U8/U9)
die bisherige Entwicklung oder Erkrankungen 쐍 Überprüfung des Impfstatus
des Kindes. 쐍 Erfragen von Vitamin-D-/Fluoridprophylaxe
(bis zur U6), Fluorid-/Jodprophylaxe (bis zur
U10)

➔ Fall 6 Seite 7
6.3 Wie schätzen Sie den Entwicklungs- 쐍 Physiotherapie nach Vojta: durch Stimulation
stand des Jungen ein? bestimmter Druckpunkte in bestimmten Kör-
쐍 Beurteilt werden immer Motorik, Sozial- und perpositionen werden reflexartige Bewegun-
Spielverhalten sowie Sprachentwicklung. Im gen der Extremitäten ausgelöst, diese reflexar-
Alter von 12 Monaten sollte ein Kind folgendes tigen Bewegungen bringen das Kind in eine Art
beherrschen: „Zwangslage“, es muss mit einer physiologi-
– Motorik: Stehen mit Festhalten, sich selbst- schen – für das entwicklungsgestörte Kind aber
ständig zum Stehen hochziehen können ungewöhnlichen – Bewegung aktiv reagieren;
– Sozialverhalten: Zuneigung gegenüber ver- dies verursacht Unbehagen, welches mit
trauten Personen zeigen Schreien und Abwehr kommentiert wird; die
– Spielverhalten: Gegenstände schütteln, Methode gilt als sehr effektiv bei spastisch ge-
klopfen und werfen lähmten Kindern, Kindern mit orthopädischen
– Sprachentwicklung: Imitation von Sprach- Problemen oder statomotorischer Entwick-
lauten, Bildung von spezifischen Doppelsil- lungsverzögerung; Eltern fällt es jedoch auf-
ben wie „mamam“, „papap“, die einer be- grund der Gegenwehr des Kindes oft schwer,
stimmten Person, einem bestimmten Ge- diese Therapie „durchzuhalten“
genstand (z. B. „hamm-nam“ dem Essen) zu- 쐍 Physiotherapie nach Bobath: Training zur Nor-
geordnet werden können. malisierung des Muskeltonus und Unterdrü-
쐍 Teilweise zeigt der Junge altersentsprechende ckung pathologischer Reflexmechanismen, Ein-
Fähigkeiten, besonders in der motorischen Ent- übung bestimmter Bewegungs- und Haltungs-
wicklung finden sich aber Defizite. Hier ist be- reflexe; Kinder tolerieren diese – eher passive –
sonders der fehlende Unterarmstütz (dieser Behandlung in der Regel gut; die Behandlung
100 ist aber nicht ganz so effektiv wie die Vojta-Be-
sollte mit etwa 6 Monaten beherrscht werden)
zu bemerken. Der Junge bildet zwar Doppelsil- handlung
ben, diese sind aber nicht spezifisch. Einschät- 쐍 Um erfolgreich zu sein, erfordert Physiothera-
zung des Entwicklungsstandes: pie die Mitarbeit der Eltern. Die beste Methode
Fall – Motorik: ca. 9 Monate hat keinen Effekt, wenn nicht regelmäßig zu

6 – Sozialverhalten: ca. 12 Monate


– Spielverhalten: ca. 12 Monate
Hause geübt wird!
쐍 D.h. bezogen auf das Fallbeispiel: Das Kind be-
– Sprachentwicklung: ca. 9 Monate. nötigt Physiotherapie, um die motorischen De-
fizite aufzuholen. Vojta-Therapie wäre effekti-
6.4 Was meinen Sie dazu, dass die Mutter ver, aber die Bobath-Therapie wird besser tole-
riert und deshalb regelmäßiger durchgeführt.
die physiotherapeutische Behandlung nicht so
Die Entscheidung der Eltern kann daher so ak-
durchführt, wie Sie verordnet hatten? zeptiert werden.

Kommentar

Allgemeines: Das „Gelbe Heft“ dient der Doku- Die Akzeptanz der Vorsorgeuntersuchungen in
mentation der Vorsorgeuntersuchungen, einem der Bevölkerung ist gut, da die Untersuchungen
freiwilligen Krankheitsfrüherkennungspro- einerseits von der Krankenkasse gezahlt wer-
gramm für Kinder und Jugendliche. Für alle Kin- den, d. h. den Eltern keine zusätzlichen Kosten
der und Jugendliche sind bis zur Vollendung des entstehen, andererseits die meisten Elternpaare
13. Lebensjahres 10 Untersuchungen (U1 bis U9, an der besten Entwicklung ihres Kindes und
U10 bzw. J1) zur Früherkennung von Krankhei- Nutzung aller Chancen für ihr Kind interessiert
ten vorgesehen, welche die normale körperli- sind.
che und geistige Entwicklung eines Kindes in
besonderem Maße gefährden. Praktisches Vorgehen: Normalerweise werden
die „U-Vorsorgetermine“ immer bei demselben
Die Untersuchungen erfolgen in vorgegebenen
Kinderarzt wahrgenommen, d. h., das Kind
Zeitabständen. Im Rahmen der Untersuchung
kennt den Untersucher und umgekehrt. Es be-
findet auch eine Gesundheitsberatung statt,
steht folglich eine gewisse Vertrauensbasis zwi-
Fragen zur Ernährung, Impfungen usw. können
schen Kind und Arzt. Dieser kennt Schwächen
geklärt werden. So führt man neben sekundärer
und Stärken bzw. Vorlieben und Ängste des Kin-
– Krankheitserkennung zum frühestmöglichen
des noch aus den vorangegangenen Untersu-
Zeitpunkt – auch primäre Prävention (Förde-
chungen. So kann er mit „Tricks“ auf die Beson-
rung der optimalen Gesundheit, Krankheitsvor-
derheiten des Kindes eingehen und den Unter-
beugung) durch. Ebenso spielen sozialpädiatri-
suchungsablauf dadurch positiv beeinflussen.
sche Aspekte bei den Vorsorgeuntersuchungen
Insbesondere die beim letzten Besuch bemerk-
eine wichtige Rolle.
ten Auffälligkeiten sollten mit dem aktuellen

➔ Fall 6 Seite 7
Entwicklungsstand verglichen werden. Das bzgl. empfohlener Impfungen im Rahmen der
Kind wiederum kennt die Räumlichkeiten und Gesundheitsaufklärung. Oft werden auch Impf-
den Untersucher. Dadurch hat es weniger Be- termine mit Vorsorgeuntersuchungen kombi-
rührungsängste und weiß, dass ihm nichts „Bö- niert.
ses“ widerfährt. Die Untersuchung findet meist
Zu den verschiedenen Zeitpunkten der kindli-
in einem Raum der Praxis statt, der extra dafür
chen Entwicklung lassen sich ganz bestimmte
mit entsprechendem Spielzeug und dem not-
(anamnestische) Befunde erheben. Aus diesem
wendigen Untersuchungsmaterial (z. B. Holz-
Grund wird auf diese „Meilensteine der Ent-
würfel mit Öffnungen zum Reinwerfen von geo-
wicklung“ ein besonderes Augenmerk gelegt.
metrischen Figuren, altersentsprechende Sicht-
Im Folgenden werden die einzelnen Vorsorge-
tafeln mit Tieren oder Symbolen, einen Spiel-
untersuchungen mit den wichtigsten Befunden
teppich auf dem man die Bewegungen des
der psychomotorischen und geistigen Entwick-
Kleinkindes beim Spielen beobachten kann)
lung sowie den zusätzlichen Untersuchungen
ausgestattet ist. Die Mutter und das Kind wer-
vorgestellt.
den meist etwa 10 bis 15 Minuten bevor der
Arzt kommt in das Zimmer gelassen, das alters-
U1 (1. Lebenstag): Sie wird im Alter von weni-
entsprechende Spielzeug wird dem Kind auf
gen Lebensminuten durchgeführt. Geachtet
seiner momentanen Bewegungsebene zurecht-
wird v. a. auf Geburtsverletzungen, Fehlbildun-
gelegt. Das Kind kann sich an die Umgebung ge-
gen und postpartale Adaptation von Kreislauf
wöhnen, und der Arzt sieht es entspannt und
und Atmung.
kann den Entwicklungsstand richtig beurteilen
(Idealfall!).
U2 (3. – 10. Lebenstag): Neben der klinischen 101
Jede Vorsorgeuntersuchung läuft dann nach ei- Untersuchung (Auskultation, abdominelle Un-
nem standardisierten Schema ab (s. Antwort tersuchung, Untersuchung von Augen, Gehör-
zur Frage 6.2). Neben einer gründlichen körper- gängen und Mund, Genitale, Schädel, Bewe-
lichen Untersuchung und der sorgfältigen Beo- gungsapparat) bei der v. a. auf Anzeichen hämo-
bachtung des Kindes werden auch bestimmte dynamisch relevanter Herzfehler und Herzin-
Fall
Befunde (z. B. Krampfanfälle, vgl. Anhang/„Gel-
bes Heft“) erfragt. Die körperliche Entwicklung
suffizienzzeichen (Trinkschwierigkeiten, Ge-
wichtszunahme statt -abnahme) geachtet wird,
6
wird beurteilt, Körpermaße bestimmt und in wird das sog. Neugeborenenscreening durch-
Perzentilenkurven eingetragen. Als Richtwerte geführt, bei dem wenige Tropfen Blut aus der
für die normale Gewichtsentwicklung gelten Ferse entnommen und auf eine Trockenblutkar-
hierbei, dass ein Kind sein Geburtsgewicht zum te getropft werden. Getestet wird dabei in allen
Ende des 1. Lebensjahres verdreifacht, zum En- Bundesländern auf Hypothyreose, Phenyl-
de des 6. Lebensjahres versechsfacht und mit 12 ketonurie (Guthrie-Test) und klassische Galak-
Jahren verzwölffacht haben sollte. tosämie.
Oft ist es ist schwierig, den psychomotorischen Die angeborene Hypothyreose beruht auf einer
Entwicklungsstand eines Kindes zu beurteilen. ungenügenden Bildung von Schilddrüsenhor-
Viele Faktoren nehmen Einfluss auf die kindli- monen (z. B. durch Agenesie, Enzymdefekte,
che Entwicklung. Innerhalb verschiedener Be- Jodmangel, fehlende Stimulation durch zentra-
reiche kann ein Kind unterschiedlich weit ent- le Hormone). Eine nicht erkannte und deshalb
wickelt sein. Daher werden recht große Spann- nicht behandelte Hypothyreose führt zu Intelli-
breiten der Untersuchungsbefunde vorgege- genzdefekten, Minderwuchs, Taubheit und
ben. Einzelne Auffälligkeiten dürfen nicht über- neurologischen Störungen. Um diese schwer-
bewertet werden. Kurzfristige Kontrollen sind wiegenden Folgen zu verhindern und eine nor-
erlaubt und sinnvoll. Trotzdem dürfen frühzei- male geistige Entwicklung zu gewährleisten, ist
tige Hinweise auf Störungen nicht übersehen ein möglichst früher Behandlungsbeginn (Sub-
werden. Der Entwicklungsstand des Jungen im stitution von Schilddrüsenhormon) unbedingt
Fallbeispiel ist ein Beispiel dafür. Gerade bei notwendig.
Frühgeborenheit sind Entwicklungsrückstände
Die Phenylketonurie (PKU) ist die häufigste au-
gewissermaßen physiologisch. Es gibt bis jetzt
tosomal-rezessiv vererbte Störung des Amino-
keine klaren Ansichten darüber, bis zu welchem
säurestoffwechsels und beruht auf einem Man-
Zeitpunkt die Rückstände aufgeholt sein müs-
gel an Phenylalaninhydroxylase. Hierdurch ist
sen. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass
die Umwandlung von Phenylalanin zu Tyrosin
sich die Entwicklung bis zum Schulalter an die
gestört. Phenylalanin häuft sich vermehrt im
reifgeborener Kinder angeglichen haben sollte.
Blut an und wird im Urin ausgeschieden. Ty-
Impfungen sind in den Vorsorgeuntersuchun- pisch ist ein mäuseartiger Uringeruch. Unbe-
gen nicht enthalten, aber es erfolgt die Kontrol- handelt führt die PKU zu psychomotorischer
le des Impfstatus und die Beratung der Eltern Retardierung, zerebralen Krampfanfällen, Pig-

➔ Fall 6 Seite 7
mentstörungen und Hautausschlägen. Bei frü-
hem Behandlungsbeginn – möglichst vor Ab-
lauf der 2. Lebenswoche (!) – durch spezielle Di-
ät (phenylalaninarm, tyrosinangereichert) ent-
wickeln sich die Kinder körperlich und geistig
normal.
Bei der autosomal-rezessiv vererbten klassi-
schen Galaktosämie fehlt das Enzym Galaktose-
1-Phosphat-Uridyltransferase im Galaktose-
Abbauweg. Galaktose und Galaktose-1-Phos-
phat häufen sich an und schädigen v. a. Leber
und Gehirn. Unbehandelt führt die Erkrankung
in den meisten Fällen zum Tod. Die Behandlung
besteht in lebenslanger, laktosefreier Diät.
Gehörprüfung mit der Hochtonrassel
Weiterhin empfohlene Tests im Rahmen des
Neugeborenenscreenings, die jedoch noch
nicht in allen Bundesländern durchgeführt wer- akustische Reize, gezieltes Greifen nach Gegen-
den, sind Untersuchungen auf Biotinidaseman- ständen aus der Umgebung und deren aufmerk-
gel und adrenogenitales Syndrom. Mittlerweile sames Betrachten), kann die Kopfhaltung in je-
ist es möglich, auch seltenere Stoffwechselstö- der Lage kontrollieren, sich von der Rücken- in
rungen (z. B. Fettsäureoxidationsstörungen, die Bauchlage drehen und umgekehrt sowie
102 Amino- und Organoacidurien) im erweiterten sich mit den Händen abstützen.
Screening durch Tandem-Massenspektromet-
rie nachzuweisen. U6 (10. – 12. Lebensmonat): Hier wird insbeson-
dere nach Störungen der Sinnes- (z. B. Schielen,
Fall U3 (4. – 6. Lebenswoche): Bei der U3 werden ers- Hörstörungen) und Sprachentwicklung gefahn-
te Verhaltensmuster im Sozialverhalten (Ant-
6 wort mit Lächeln, wenn der Säugling angelä-
det. Das Kind muss Silben verdoppeln können,
auf leise Geräusche reagieren und mit Interesse
chelt wird), im Spielverhalten (fixiert und ver- Einzelheiten von Spielsachen untersuchen. Das
folgt Gegenstände, die sich in seinem Gesichts- Kind steht mit Festhalten, läuft an Möbeln ent-
feld bewegen) und in der Sprache (seufzende lang und greift mit dem sog. Pinzettengriff (Zei-
und stöhnende Laute in zufriedenem und gesät- gefinger und opponiertem Daumen, s. Abb. Pin-
tigtem Zustand) kontrolliert. Der Säugling kann zettengriff). Bei dieser Untersuchung muss
in Bauchlage den Kopf zur Seite und in Rücken- auch gezielt nach dem „Fremdeln“ gefragt wer-
lage den Kopf hin und her drehen. Es erfolgt die den, einem wichtigen Meilenstein in der Sozial-
Überprüfung von Primitivreflexen (z. B. Moro-, entwicklung. Der Impfstatus sollte überprüft
Schreitreaktion, s. Fall 80) sowie der Vitamin-D- werden, die Masern-Mumps-Röteln-Varizel-
und Fluoridprophylaxe. len-Impfung wird besprochen.

U4 (3. – 4. Lebensmonat): Das Kind kann den


Kopf in Bauchlage kontrollieren, es lächelt und
vokalisiert spontan. Es interessiert sich für sei-
ne Hände, bringt sie vor dem Gesicht zusam-
men und spielt mit den Fingern. Bei der Unter-
suchung muss besonders auf den Muskeltonus
und Koordinationsstörungen geachtet werden,
damit bei Auffälligkeiten rechtzeitig eine phy-
siotherapeutische Behandlung eingeleitet wer-
den kann. Außerdem werden das Seh- (Fixieren
von Gegenständen und Personen) und Hörver-
mögen (Hochtonrassel [s. Abb. Gehörprüfung],
Klatschen, Papierknittern) überprüft. Es sollte
eine Ernährungsberatung über Beikost und Zu-
füttern erfolgen.

U5 (6. – 7. Lebensmonat): Im Vordergrund steht


die Suche nach zerebralen Bewegungsstörun-
gen und die Beurteilung der geistigen Entwick-
lung. Das Kind zeigt Interesse an seiner Umge- Pinzettengriff
bung (Blickkontakt mit der Mutter, Reaktion auf

➔ Fall 6 Seite 7
U7 (21. – 24. Lebensmonat): Bei der U7 und den aktionen, Stereotypien, Aggressivität) gelegt.
folgenden Vorsorgeuntersuchungen ist ein be- Auch auf orthopädischen Probleme (Becken-
sonderes Augenmerk auf die Beurteilung der schiefstand, X- und O-Beine, Fußgewölbeano-
Sinnes- und weiteren körperlichen Entwicklung malien, Skoliose) wird besonders geachtet. Ei-
zu legen. Auf orthopädische Probleme wie De- nen wichtigen Teil nehmen Hör- und Sehprü-
formierungen der Wirbelsäule, Gangbild, Be- fung in Anspruch. Eine Urinuntersuchung mit-
ckenschiefstand, X- oder O-Beine und Füße ist tels Urin-Stix auf Glukose, Eiweiß usw. gehört
zu achten. Nach Verhaltensauffälligkeiten (z. B. routinemäßig zur U8. Das Kind benutzt Perso-
Schlafstörungen, Wutanfälle, Sprachstörungen) nalpronomen, Singular und Plural richtig, er-
muss gezielt gefragt werden. Das Kind muss frei zählt Erlebnisse und kann sich mit anderen un-
rück- und vorwärts gehen, Treppen mit festhal- terhalten. Es kann Treppen freihändig mit Bein-
ten steigen, sich bücken und aufrichten aus der wechsel hinauf- und hinabsteigen und mindes-
Hocke sowie schnell laufen können. Das Kind tens 3 Sekunden lang auf einem Bein stehen. Es
gebraucht mindestens 20 Worte sinngemäß führt konzentriert Rollen- und Illusionsspiele
und versteht und befolgt einfache Aufträge. Es („so tun, als ob“) durch, sucht Freundschaft und
imitiert einfache alltägliche Handlungen Er- Kooperation mit Gleichaltrigen. Man bespricht
wachsener (s. Abb. Imitation von Erwachsenen- mit den Eltern die „Kindergartenreife“.
handlungen). Es teilt mit anderen und versucht
sich durchzusetzen. Das Kind kann Türme aus U9 (60. – 64. Lebensmonat): Die U9 läuft ähnlich
4 – 6 Klötzen bauen, schaut gerne Bilderbücher wie die U8 ab, insbesondere die „Schulreife“
an und zeigt das sog. repräsentative Spiel (füt- wird festgestellt. Besonderen Wert wird auf
tert die Puppe mit dem Löffel). Verhaltensstörungen oder -auffälligkeiten ge-
legt. Die Aussprache ist praktisch fehlerfrei, le- 103
diglich geringe grammatikalische Fehler kön-
nen noch auftreten, dass Kind weiß seinen vol-
len Namen. Es kann mindestens 5 Sekunden frei
auf einem Bein stehen, mindestens 3-mal auf Fall
einem Bein hüpfen, Kreis, Quadrat und Dreieck
fehlerfrei abzeichnen. Das Kind spielt ausdau- 6
ernd und konstruktiv mit Regeln und kooperiert
mit Spielgefährten. Es sollte Stuhlgang und Urin
kontrollieren können. Eine Blutdruckmessung
gehört zum Basisprogramm der U9! Der Impf-
status sollte kontrolliert und komplettiert wer-
den.

U10/J1 (10. – 14. Lebensjahr): Die U10/J1 umfasst


eine umfangreiche Anamnese mit dem Jugend-
lichen. Erfragt werden chronische und seelische
Probleme, schulische Entwicklung, Familiensi-
tuation, soziale Eingliederung sowie Sexual-
hygiene. In diesem Rahmen sollte auch eine
Jugendgesundheitsberatung (Sexualberatung,
Suchtprävention, Gesprächsangebot bei Proble-
men und Konflikten) durchgeführt werden. Bei
der körperlichen Untersuchung wird v. a. die Pu-
bertätsentwicklung beurteilt (s. Fälle 68 und
78). Es erfolgt die Überprüfung des Impfstatus
Imitation von Erwachsenenhandlungen von einem sowie eine Cholesterinbestimmung und Blut-
2-jährigen Kind druckmessung.

U8 (43. – 48. Lebensmonat): Die Untersuchung ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


verläuft ähnlich wie die U7. Noch mehr Wert 쐍 Impfungen/Impfkalender
wird auf die Beurteilung (und ggf. Behandlung) 쐍 Kinderkrankheiten
von Verhaltensstörungen (z. B. massive Trotzre-

➔ Fall 6 Seite 7
7 Lyme-Borreliose

7.1 Um welches Krankheitsbild handelt es festationen (Myokarditis), wandernde (oder


sich am wahrscheinlichsten? Wie bezeichnet „springende“) Arthralgien und Myalgien, Oligo-
arthritis (oft Gonarthritis) mit Ergussbildung,
man den abgebildeten Hautbefund?
Augenbeteiligung (Chorioretinitis), spontane
Lyme-Borreliose, Begründung: Erythema migrans
Heilung bei 2/3 der Patienten.
(sich ringförmiges ausbreitendes Erythem), Myal- 쐍 Stadium III (chronisches Stadium): Beschwer-
gien, Arthralgien, Oligoarthritis (Gelenkschwel-
den persistieren länger als 6 Monate nach der
lung). Die Hautveränderungen (hier am Ohrläpp-
Infektion, chronisch-rezidivierende Arthriti-
chen), die im Rahmen der Lyme-Borreliose auftre-
den, Gelenkbeschwerden und Muskelschmer-
ten, bezeichnet man als Lymphozytoma cutis be-
zen, neurologische Symptome (chronische En-
nigna (= „Lymphozytom“ mit umschriebener
zephalomyelitis mit Para- und Tetraparesen,
Schwellung und Rötung). Prädilektionsstellen
periphere Neuropathie), ganz selten (meist erst
sind Ohren, Mamillen und Skrotum.
im Erwachsenenalter) Acrodermatitis chronica
atrophicans (chronische Hautentzündung mit
7.2 Mit welchen weiteren Symptomen rötlich-livider, zunächst ödematöser, dann
muss man bei dieser Erkrankung rechnen? atrophisch verdünnter Haut, meist an Akren
Die Erkrankung verläuft in 3 Stadien. Sie kann beginnend, allmählich proximale Ausbreitung).
sich jedoch auch erst in fortgeschrittenen Stadien Chronisch-entzündliche Prozesse stehen im
104 klinisch manifestieren. Vordergrund, Spontanheilung nicht mehr mög-
쐍 Stadium I (frühlokalisiertes Stadium): Durch- lich.
schnittlich 5 – 12 Tage (Spanne: 5 – 48 Tage)
nach der Infektion, Erythema migrans (ringför- 7.3 Welche Therapie schlagen Sie für den
miges Erythem mit zentraler Abblassung und Patienten vor?
Fall zentrifugaler Ausbreitung), selten grippeähnli-
Der Patient befindet sich im Stadium II der Er-
7 che Symptome (Fieber, Müdigkeit, Übelkeit,
Arthralgien). Spontanheilung in 99% der Fälle
krankung. Hier ist eine parenterale Antibiotika-
gabe indiziert. Mittel der Wahl sind Cephalospori-
쐍 Stadium II (früh generalisiertes Stadium): eini-
ne der 3. Generation, z. B. Ceftriaxon (80 mg/kg
ge Wochen nach der Infektion, Hautverände-
KG/d) oder Cefotaxim (200 mg/kg KG/d), oder Pe-
rungen (Lymphozytoma cutis benigna), neuro-
nicillin G (500 000 IE/kg KG/d, max. 12 Mio./d)
logische Symptome (Fazialisparese, Meningitis
über 14 Tage.
oder Meningoradikuloneuritis), kardiale Mani-

Kommentar

Ätiopathogenese: Der Erreger der Lyme-Borre- Diagnostik: Die Diagnose der Borreliose wird
liose ist Borrelia burgdorferi, eine vorwiegend anhand der Anamnese (Zeckenstiche sind je-
von Zecken (in Mitteleuropa Ixodes ricinus, s. doch nur in 50% der Fälle erinnerlich!), der kli-
Abb.) auf den Menschen übertragene Spirochä- nischen Symptome (s. Antwort zur Frage 7.2)
te. Die Borrelien gelangen über die Haut in
Lymphbahnen, dann in regionale Lymphknoten
und in die Blutgefäße. Sie siedeln sich u. a. in Le-
ber, Milz, Gelenken, ZNS und anderen Organen
ab und können dort Monate bis Jahre persistie-
ren. Die Arthritis ist die häufigste Form der Bor-
reliose.

Epidemiologie: Borrelien-infizierte Zecken sind


in ganz Mitteleuropa verbreitet, ein Nord-Süd-
Gefälle wird beobachtet. In Deutschland sind
bis zu 40 % der Zecken infiziert. Das Infektions-
risiko steigt mit der Dauer des Saugaktes (effi-
ziente Übertragung erst nach ⬎ 24 Std. Saug-
dauer). Nur etwa 5 % der Infizierten erkranken
tatsächlich.

Klinik: s. Antwort zur Frage 7.2.


Ixodes ricinus (vollgesogenes Weibchen)

➔ Fall 7 Seite 8
und der serologischen Befunde gestellt. Im Sta- desinfiziert werden. Trauen sich Eltern die Ze-
dium I sind die Antikörpernachweise noch häu- ckenentfernung nicht zu oder haben sie Angst,
fig negativ, auf ihre Bestimmung kann deshalb die Zecke nicht vollständig entfernen zu kön-
verzichtet werden. Bei klinisch relevanter nen, sollte auf jeden Fall ein Arzt aufgesucht
Symptomatik sollte jedoch eine serologische werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe
Untersuchung von Blut, Liquor oder Gelenk- ist nicht indiziert. Die Eltern sollten über mögli-
punktat erfolgen. 3 bis 4 Wochen nach Erkran- che Frühsymptome der Borreliose (s. Antwort
kungsbeginn können IgM- und nach 6 – 8 Wo- zur Frage 7.2) aufgeklärt werden.
chen IgG-Antikörper nachgewiesen werden,
welche auch nach erfolgreicher Therapie Mona- Prognose: Die Prognose der Lyme-Borreliose ist
te bis Jahre persistieren können. Bei Spätformen umso günstiger, je früher sie diagnostiziert und
findet man hohe IgG-Titer. Die Laborbefunde therapiert wird. Defektheilungen sind möglich.
müssen immer im Zusammenhang mit der kli- Die Erkrankung hinterlässt keine Immunität,
nischen Symptomatik interpretiert werden. Ca- Reinfektionen sind möglich.
ve: Laborbefunde sind nur untereinander zu
Während für Borreliose in ganz Deutschland ei-
vergleichen, wenn sie im selben Labor erhoben
ne Infektionsgefährdung besteht, wird die
worden sind! Daher Serumproben immer zum
zweithäufigste durch Zecken übertragene Er-
selben Labor schicken!
krankung, die FSME (= Frühsommermeningo-
enzephalitis) nur in Endemiegebieten übertra-
Therapie: Die Therapie richtet sich nach dem
gen. Hierbei handelt es sich um eine Virusinfek-
klinischen Stadium. Im Stadium I ist in der Regel
tion des zentalen Nervensystems mit dem
eine orale antibiotische Behandlung (Mittel der
FSME-Virus. FSME-übertragende Zecken sind in 105
Wahl bei Kindern ⬍ 8 Jahre Amoxicillin 50 mg/
einem großen Teil der osteuropäischen Länder,
kg KG/d; bei Kinder ⬎ 8 Jahre Tetrazykline am
in Finnland und Schweden und auch in be-
1. Tag 4 mg/kg KG, dann 2 mg/kg KG/d) über
stimmten Regionen Deutschlands (v. a. Baden-
mindestens 10 Tage ausreichend. In fortge-
Württemberg, Bayern, Südhessen und Teilen
schritteneren Stadien wird eine parenterale An-
Thüringens, aktuelle Karte unter www.rki.de)
Fall
tibiotikagabe empfohlen. Mittel der Wahl sind
hier Ceftriaxon (Rocephin) und Cefotaxim (Cla-
verbreitet. In der Regel verläuft die Erkrankung
biphasisch: sie beginnt nach einer Inkubations-
7
foran).
zeit von 7 bis 14 Tagen mit grippeähnlichen
Symptome (leichtes Fieber, Kopfschmerzen, Er-
Prophylaxe: Zeckenstiche lassen sich am effek-
brechen und Schwindel). Nach einem etwa 1-
tivsten durch hautbedeckende Kleidung (lange
wöchigen symptomfreien Intervall entwickelt
Hosen, Pullover mit langen Ärmeln, festes
sich bei etwa 10% der Infizierten eine Meningo-
Schuhwerk) vermeiden. Die Zecken fallen nicht
enzephalitis mit hohem Fieber, Kopfschmerzen
– wie allgemein angenommen wird – von Bäu-
und Erbrechen. Auch Krampfanfälle und Be-
men, sondern sitzen v. a. in hohem Gras und
wusstseinsstörungen bis hin zum Koma können
werden beim Vorbeilaufen abgestreift. Empfoh-
auftreten. Im Kindesalter verläuft die Erkran-
len wird weiterhin das Einreiben von Insekten-
kung meist gutartig, schwere Enzephalitiden
schutzmitteln mit Zeckenabwehr (z. B. Autan),
mit Defektheilung und sogar tödlichem Aus-
über Kinderwagen sollte ein Moskitonetz ge-
gang sind äußerst selten. Die Therapie erfolgt
hängt werden. Nach Aufenthalt im Wald sollten
symptomatisch, eine kausale Therapie ist nicht
Kinder und auch Erwachsene unbekleidet am
verfügbar.
ganzen Körper und auch an den Haaren auf Ze-
cken hin abgesucht werden. Bei Zeckenstich Aber: keine Panik verbreiten! Es gibt auch für
sollte die Zecke so schnell wie möglich entfernt Kinder einen aktiven FSME-Impfstoff. Diese
werden! In Apotheken gibt es spezielle Zecken- Impfung sollte sich aber auf Kinder, die sich in
zangen – es geht aber auch mit jeder Pinzette. den Endemiegebieten aufhalten, beschränken.
Die Zecke sollte möglichst am Kopf gepackt, da-
bei nicht zu sehr gequetscht werden, und mit
einer leicht drehenden Bewegung unter Zug ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
entfernt werden. Auf keinen Fall sollte die Zecke 쐍 Differenzialdiagnosen
vorher mit Alkohol oder Öl betupft werden! 쐍 Frühsommermeningoenzephalitis (FSME)
Nach Entfernen der Zecke sollte die Hautstelle

➔ Fall 7 Seite 8
8 Purpura Schoenlein-Henoch

8.1 Welche Diagnose ist am wahrschein- 쐍 Seidelmayer's che Kokardenpurpura: Vaskulitis


lichsten? in Folge banaler Infekte, gekennzeichnet durch
Purpura Schoenlein-Henoch, Begründung: maku- „kokardenartige“, z. T. erhabene Hauterschei-
lo-papulöses Exanthem mit einzelnen flohstichar- nungen vorwiegend im Gesicht und an den Ex-
tigen Hautblutungen v. a. an den Streckseiten der tremitäten, heilt spontan nach 1 – 2 Wochen ab
쐍 Waterhouse-Fridrichsen-Syndrom: fulminant
Unterschenkel und am Gesäß; Bauchschmerz; vo-
rangegangener Atemwegsinfekt verlaufende Meningokokkensepsis mit Ver-
brauchskoagulopathie, Hautblutungen und
8.2 Welche Differenzialdiagnosen ziehen Mikrothromben, Hautnekrosen (s. Fall 82)
Sie in Erwägung? Charakterisieren Sie kurz
8.3 Welche Therapie leiten Sie ein?
diese Erkrankungen! 쐍 Keine kausale Therapie möglich! Hohe Spon-
쐍 Idiopathische thrombozytopenische Purpura
tanheilungsrate. Bettruhe wird bei leichten
(ITP): autoimmun bedingte Thrombozytopenie Verläufen nicht mehr empfohlen.
(Thrombozyten ⬍ 20 000/µl), oft nach viralen 쐍 Bei schwerem Verlauf: Bettruhe; Analgetika
Infekten, Autoantikörper gegen Thrombozyten (z. B. Paracetamol), bei Gelenkbeteiligung An-
씮 Abbau der antikörperbeladenen Thrombo- tiphlogistika (z. B. Ibuprofen)
zyten im RES der Milz (s. Fall 83) 쐍 Bei abdominellen Beschwerden (z. B. blutige
쐍 Purpura simplex hereditaria: autosomal-rezes-
106 Stühle, Koliken): Prednisolon 1 – 3 mg/kg KG/d
siv vererbte Vasopathie, petechiale Hautblu- p. o. bis zur Beschwerdefreiheit
tungen ohne therapeutische Konsequenzen 쐍 Bei Nephritis s. Kommentar

Fall
Kommentar
8
Definition und Epidemiologie: Bei der Purpura Diagnostik: Anhand von Anamnese (vorange-
Schoenlein-Henoch handelt es sich um eine ge- gangener Infekt) und Klinik (Purpura bei norma-
neralisierte allergische Vaskulitis der kleinen len Gerinnungs- und Thrombozytenwerten, Ge-
Gefäße. Klein- und Schulkinder sind am häu- lenkbeteiligung, abdominelle Beschwerden,
figsten betroffen. okkultes Blut im Stuhl usw.) lässt sich die Diag-
nose stellen. Bei Nierenbeteiligung findet sich
Ätiopathogenese: Die Erkrankung tritt oft nach eine Mikro- oder Makrohämaturie sowie Pro-
viralen Infekten auf. Es kommt zu einer Immun- teinurie.
reaktion Typ III (Arthus-Reaktion) mit suben-
dothelialer Ablagerung IgA-haltiger Immun- Therapie: s. Antwort zur Frage 8.3. Eine kausale
komplexe in den kleinen Gefäßen und Aktivie- Therapie ist nicht bekannt, die Erkrankung heilt
rung des Komplementsystems. meist spontan innerhalb weniger Wochen aus.
Auffällige Urinbefunde aufgrund einer Nieren-
Klinik: Die Erkrankung verläuft schubweise oft
beteiligung finden sich recht häufig. Bei un-
über Wochen. Typisch sind ein makulo-papulö-
komplizierten Verläufen ist keine Therapie not-
ses Exanthem, Petechien und Ekchymosen v. a.
wendig, der Einsatz von Steroiden bringt keine
an den Streckseiten der Unterschenkel und am
Vorteile.
Gesäß. Bei Befall des Gastrointestinaltrakts füh-
ren Schleimhautödem und -blutungen zu kolik- Sehr selten mündet eine Glomerulonephritis in
artigen Bauchschmerzen. Teerstühle und Inva- eine terminale Niereninsuffizienz. Ein gesicher-
ginationen treten hierbei gehäuft auf! Bei Ge- tes Therapiekonzept gibt es dann nicht. Es sollte
lenkbefall kommt es zu schmerzhafter periarti- auf eine kohlenhydratreiche, eiweiß- und salz-
kulärer Schwellung und Bewegungseinschrän- arme Diät sowie Flüssigkeitsbilanzierung ge-
kung. In einem Drittel der Fälle sind die Nieren- achtet werden. Ödeme und Hypertonie werden
gefäße mitbefallen. Selten entwickelt sich je- mit Diuretika und Antihypertensiva behandelt.
doch ein nephritisches Syndrom (Mikro- oder Aufgrund des Autoimmunprozesses werden am
Makrohämaturie, Proteinurie, Ödeme, arteriel- besten in Zusammenarbeit mit einem kinder-
le Hypertonie) in Folge einer Glomerulonephri- nephrologischen Zentrum Glukokortikoide und
tis. Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen Immunsuppressiva (Chlorambucil, Azathio-
sind Symptome eines (seltenen) Befalls der prim oder Rifampicin) eingesetzt.
Hirngefäße.

➔ Fall 8 Seite 9
Prognose: Die Prognose ist meist sehr gut, außer
bei rasch verlaufender Glomerulonephritis (ter- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
minale Niereninsuffizienz). Sehr selten ist der 쐍 Weitere Vaskulitiden
Tod aufgrund akuter gastrointestinaler Kompli- 쐍 Immunologische Reaktionstypen nach
kationen oder akuten Nierenversagens. Coombs und Gell
쐍 Invagination

9 Hypertrophische Pylorusstenose

9.1 Beschreiben Sie, was Sie auf dem abge- 9.2 Erläutern Sie die Pathogenese!
bildeten Ultraschallbild sehen! Es handelt sich um eine muskuläre Hypertrophie
Es zeigt sich ein im Querschnitt verdickter Mus- von Pylorus und pylorusnahen Antrumanteilen,
keldurchmesser und im Längsschnitt ein verlän- aus welcher eine Entleerungsstörung des Magens
gerter Pyloruskanal (s. Abb. Sonographie). resultiert.

9.3 Nennen Sie die typischen Symptome!


쐍 Erbrechen im Schwall nach jeder Mahlzeit
쐍 Sichtbare Magenperistaltik („peristaltische 107
Welle“)
쐍 Gedeihstörung: Gewichtsabnahme, „greisen-
haftes“ Aussehen
쐍 Exsikkose, Elektrolytverschiebung; Labor: hy- Fall
pokaliämische, hypochlorämische Alkalose
쐍 Unruhe, evtl. Bewusstseinseintrübung 9
쐍 Pseudoobstipation
쐍 Oberbauchmeteorismus

9.4 Welche Behandlung schlagen Sie vor?


쐍 Ausgleich der Exsikkose und Elektrolytver-
Sonographie bei hypertrophischer Pylorusstenose (Darstel-
schiebung
lung der deutlich verdickten Muskelwand [MM], des hoch-
쐍 Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt
gradig verengten Canalis egestorius [CE], bei verlängertem
Pylorus [PY, ++] als Ausdruck einer hochgradigen Pylorusste- (s. Kommentar)
nose mit vergrößertem Gesamtdurchmesser [씮]; Flüssigkeit
im Magen [M]; Bulbus duodeni [BD])

Kommentar

Definition und Epidemiologie: Durch Hypertro- tische Welle“ im Oberbauch zu sehen – zu


phie der Ringmuskulatur des Pylorus und an- schwallartigem Erbrechen, das nie gallig ist. Da-
grenzender Magenanteile nach der Geburt bei kann das Kind bis zu 2 Metern weit spu-
kommt es zur Obstruktion des Pyloruskanals cken!
und damit zu Entleerungsstörungen des Ma-
gens. Die hypertrophische Pylorusstenose tritt Diagnostik: Die Diagnose wird bei typischer
mit einer Häufigkeit von 1 : 500 auf. Jungen sind Anamnese und Klinik sonographisch bestätigt.
etwa 5mal häufiger betroffen als Mädchen. Die Der Pylorus stellt sich dabei verdickt und ver-
Diagnose wird meist zwischen der 3. und 12. Le- längert dar, der Magen ist auch Stunden nach
benswoche gestellt. der Mahlzeit gut gefüllt. Im Labor findet man
Elektrolytverschiebungen, charakteristischer-
Klinik: s. Antwort zur Frage 9.3. Die Säuglinge weise eine hypochlorämische, metabolische Al-
sind hungrig, unruhig, trinken gierig, sehen ge- kalose. Bei nicht eindeutigem Befund müssen
quält und „greisenhaft“ (s. Abb.) aus. Nach der andere Obstruktionen des Magen-Darm-Trakts
Mahlzeit führt eine schmerzhafte Hyperperi- (z. B. Polypen, Pancreas anulare) radiologisch
staltik des Magens – diese ist meist als „peristal- durch eine obere Magen-Darm-Passage mit

➔ Fall 9 Seite 10
wasserlöslichem Kontrastmittel ausgeschlos- Prognose: Nach postoperativem Nahrungsauf-
sen werden. bau ist eine normale Ernährung möglich, der
Säugling gedeiht gut!
In der Ambulanz kann ein Provokationsversuch
mit 50 ml Tee erfolgen! Bei der Palpation des
Abdomens tastet man im rechten Oberbauch ei-
ne olivenartige Struktur (= Pylorus).

Differenzialdiagnosen: systemische Infektion


(z. B. Urosepsis), Gastroenteritis, Hirndruck-
symptomatik, Duodenal- oder Jejunalatresie,
gastroösophagealer Reflux, adrenogenitales
Syndrom mit Salzverlust, Kuhmilchproteininto-
leranz.

Therapie: Nach Ausgleich von Exsikkose und


Elektrolytverschiebungen durch Infusionsthe-
rapie ist die Therapie der Wahl die Pyloromyo-
tomie nach Weber-Ramstedt. Dabei wird die
Pylorusmuskulatur extramukös vollständig
durchtrennt. Die Operation hat bei geringem Ri-
siko eine hohe Erfolgsrate.
108 In ganz seltenen Fällen verschwindet die Pylo- Typischer Gesichtsausdruck (sog. „Greisengesicht“) bei hy-
pertrophischer Pylorusstenose (4 Wochen alter Junge, der
rusobstruktion meist nach der 12. Woche spon-
seit 10 Tagen erbricht und an Gewicht verliert. Er zeigt stän-
tan. Bei leichten Verläufen kann daher versucht
dig einen griesgrämigen, unzufriedenen Gesichtsausdruck,
werden, mit konservativer Therapie (Spasmoly-
häufig mit Stirnrunzeln und Schreien.)
Fall tika vor den Mahlzeiten, Hochlagerung, Sedie-

10 rung, Infusionstherapie, häufige und kleine


Mahlzeiten) eine Operation zu umgehen.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
쐍 Klinik, Diagnostik und Therapie der
Differenzialdiagnosen

10 Asthma bronchiale

10.1 Beschreiben Sie den Röntgenbefund! 10.2 Erläutern Sie die Pathogenese dieser Er-
Was fällt Ihnen auf? Welche Diagnose stellen krankung!
Sie? 쐍 Asthma bronchiale ist durch anfallsweise auf-
쐍 Röntgen-Thorax: massive Lungenüberblähung tretende, spontan oder durch Behandlung re-
mit vermehrter Transparenz; tiefstehenden versible Atemwegsobstruktionen, die auf einer
(zwischen 10. und 11. Rippe), abgeflachten Überempfindlichkeit der Bronchialschleimhaut
Zwerchfellen; schmaler Herzsilhouette; gerin- beruhen, gekennzeichnet. Ursache der bron-
ge Zeichnungsvermehrung im Bereich des Lun- chialen Hyperreagibilität ist eine chronische
genhilus rechts (= prominenter Hilus, aber kein Entzündung der Bronchien. Auslöser dafür sind
pneumonisches Infiltrat, sog. Infekthilus; Hin- meist Allergene, aber auch andere Reize wie
weis auf möglicherweise infektgetriggertes [in- z. B. Infekte, gastroösophagealer Reflux, Ziga-
fektexacerbiertes] Asthma) rettenrauch, chemische Reizstoffe, kalte Luft,
쐍 Diagnose: akuter Asthmaanfall bei wahrschein- emotionaler Stress wirken als Triggerfaktoren.
lich allergisch bedingtem Asthma bronchiale; 쐍 Der Kontakt zum auslösenden Agens führt über
Begründung: Allergieanamnese, zunehmende eine IgE-vermittelte Degranulation von Mast-
Atemnot, trockener Reizhusten, Giemen, mas- zellen zur Freisetzung von Histamin (Frühreak-
sive thorakale Einziehungen, „silent chest“, tion). Folgen sind Spasmus der glatten Musku-
Röntgenbefund s. o. latur, Schleimhautschwellung und Dyskrinie
(Virchow-Trias), die zur Enge der Atemwege,
vorwiegend im Bereich der mittleren und klei-
nen Bronchien führen.

➔ Fall 10 Seite 11
쐍 12 bis 24 Stunden nach Beginn der Frühreakti- 쐍 Antibiotikagabe (z. B. Cefuroxim, 50 – 150 mg/kg
on kommt es zur Einwanderung von Entzün- KG/d oder Amoxicillin 50 – 100 mg/kg KG/d) nur
dungszellen ins Gewebe (T-Lymphozyten und bei Anzeichen einer bakteriellen Infektion
Eosinophile) und Freisetzung von Entzün- 쐍 Bei Verschlechterung Intensivtherapie, ggf. Be-
dungsmediatoren. Diese Spätreaktion ist we- atmung
sentlich daran beteiligt, die Entzündung auf-
recht zu erhalten. 10.4 Welche Dauertherapie halten Sie für
쐍 Die chronische Entzündung ist nicht nur an der sinnvoll?
Entwicklung der Hyperreagibilität beteiligt, sie 쐍 Allergenkarenz!
kann auch das sog. Airway-Remodelling, also 쐍 Wichtiger als jedes medikamentöse Stufen-
einen dauerhaften Umbau der Atemwege indu- schema ist die individuelle Therapieplanung!;
zieren. folgende Punkte sollten dabei unbedingt be-
rücksichtigt werden:
10.3 Welche Akuttherapie leiten Sie ein? – was kann von Kind und Familie wirklich ne-
쐍 Oberkörperhochlagerung, Patientin beruhigen ben Kindergarten, Schule bzw. „Alltagsstress“
쐍 Pulsoxymetrie geleistet werden – lieber weniger Therapie,
쐍 Gabe von Sauerstoff (2 l/min) über Nasensonde die konsequent durchgeführt wird, als viel
oder Maske, nur bei O2-Sättigung ⬍ 90% (cave: Therapie, die wenig angewendet wird!
evtl. ist die Hypoxämie der einzigste Ateman- – bei jeder Langzeittherapie muss zunächst ei-
trieb, durch unkontrollierte Sauerstoffgabe ne Asthmaschulung – ambulant oder statio-
kann dieser genommen werden, Gefahr des när – von Patient und Familie erfolgen. Ziele
Atemstillstandes!) sind Aufklärung und Beratung (Was ist Asth-
쐍 Inhalation eines β2-Sympathomimetikums (z. B.
109
ma? Wie reagiere ich im Notfall? Was kann
Salbutamol, 1 Trpf. pro Lebensjahr [max. 20] ich tun, um einen Anfall zu vermeiden? Wie
verdünnt mit 2 ml 0,9%iger Kochsalzlösung), schätze ich meine Atemsituation ein [Peak-
evtl. in Kombination mit Anticholinergikum flow, Asthmatagebuch]? usw.), um die Angst
(z. B. Ipratropiumbromid, 2 Trpf. pro Lebens- vor der Erkrankung zu reduzieren, den rich- Fall
jahr), am effektivsten durch Feuchtinhalation
(z. B. über Pari-Boy-Gerät). Bei schwerer Ob-
tigen Umgang mit der Erkrankung zu erler-
nen und damit die bestmögliche Langzeit-
10
struktion kann Salbutamol unverdünnt unter therapie zu erreichen. Dabei ist die enge Zu-
Überwachung der Herzfrequenz auch als Dauer- sammenarbeit von Ärzten, Schwestern, Phy-
inhalation erfolgen. siotherapeuten, Psychologen usw. mit der
쐍 Anlage einer Verweilkanüle zur Infusionsthera- Familie sehr wichtig; je nach Situation des
pie (Flüssigkeitssubstitution, Sekretolyse), da- Patienten muss eine geeignete Therapie ge-
bei Blutentnahme (Blutgasanalyse, Entzün- funden werden, mit Aufklärung über Sinn,
dungsparameter [CRP, BSG, Leukozyten]) Wirkung und Nebenwirkungen der Behand-
쐍 Glukokortikoide i. v., z. B. Methylprednisolon als lung.
Bolus (2 – 5 mg/kg KG), dann alle 6 h 1 – 2 mg/kg – Generell gilt: So wenig Umstände wie mög-
KG. Die Dauer der Steroidtherapie richtet sich lich, immer so viel Normalität wie möglich!
nach den klinischen Symptomen. In der Regel 쐍 Medikamentöse Stufentherapie: s. Tab., zu den
kann sie bereits nach wenigen Tagen beendet einzelnen Medikamenten s. Kommentar
werden. Sollte die Therapiedauer 7 Tage über- 쐍 Bedarfsmedikation immer dabei haben!
schreiten, muss das Steroid ausgeschlichen wer- 쐍 Sport und körperliche Belastung stellen eine
den. Inhalative Glukokortikoide haben im Akut- wesentliche Basis der Asthmatherapie dar. Ge-
fall keine Wirkung! zielte Atemgymnastik und atemerleichternde
쐍 ggf. Theophyllin i. v.: initial Kurzinfusion über Übungen (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur,
20 min (bei Vorbehandlung 2 – 3 mg/kg KG, oh- Lippenbremse) für den „Notfall“ sollten erlernt
ne Vorbehandlung 5 – 6 mg/kg KG), dann Dauer- und regelmäßig geübt werden.
infusion über Perfusor mit 1mg/kg KG/h. 쐍 ggf. Hyposensibilisierung, wenn wenige spezi-
쐍 ggf. Sedierung mit Ketamin (z. B. Ketanest S fische Allergene bekannt sind und Patient ⬎ 6
0,5 mg/kg KG schrittweise bis 2,5 mg/kg KG) Jahre: alle 1 – 2 Wochen subkutane Injektion
unter Monitorüberwachung; Ketanest wirkt oder sublinguale Applikation von spezifischen
zusätzlich stark bronchodilatatorisch; cave: Antigenlösungen in steigender Dosierung.
Atemdepression! Immer in Intubationsbereit- Cave: Durchführung nur von geschulten Aller-
schaft auf Intensivstation! gologen unter sorgfältiger Überwachung!
쐍 Berufswahl: Meiden von Berufen, die eine
Übererregbarkeit des Bronchialsystems be-
günstigen (z. B. Bäcker, Friseur)

➔ Fall 10 Seite 11
Medikamentöse Stufentherapie des Asthma bronchiale
Stufe Klinik Therapie

I (intermittierendes) intermittierend Husten mit leichter Atem- 앫 keine Dauertherapie, kurzwirksames, inha-
Asthma not, beschwerdefreies Intervall ⬎ 2 Monate, latives β2-Mimetikum bei Bedarf, ggf. auch
Lungenfunktion normal, Lebensqualität präventiv
nicht beeinträchtigt

II (geringgradig persis- beschwerdefreies Intervall ⬍ 2 Monate, epi- 앫 Basistherapie mit inhalativen Kortikosteroi-
tierendes) Asthma sodisch obstruktiv, Lungenfunktion dann pa- den (ICS) in niedriger Dosierung (Beclome-
thologisch, im beschwerdefreien Intervall thason, Fluticason ⬍ 200 µg/d, Budesonid
nicht beeinträchtigt ⬍ 400 µg/d), alternativ: Leukotrienantago-
nisten, Cromone
앫 kurzwirksames β2-Mimetikum bei Bedarf

III (mittelgradig persis- Beschwerden an mehreren Tagen der Wo- 앫 Basistherapie mit ICS in mittlerer Dosie-
tierendes) Asthma che, auch nächtliche Symptome, Lungen- rung (Beclomethason, Fluticason 200 µg/d,
funktion auch im beschwerdefreien Intervall Budesonid 400 µg/d) plus Steigerung der
beeinträchtigt, Lebensqualität beeinträchtigt Dosis des ICS oder langwirksames inhalati-
ves β2-Mimetikum (Formeterol, Salmete-
rol, nicht im Vorschulalter) oder Leuko-
trienantagonisten oder Theophyllin
앫 kurzwirksames inhalatives β2-Mimetikum
bei Bedarf

110 IV (schwergradig per- tägliche Atemwegsobstruktion, auch nachts 앫 ICS in hoher Dosierung (Beclomethason,
sistierendes) Asthma Beschwerden, pathologische Lungenfunkti- Fluticason ⬎ 200 µg/d, Budesonid
on, deutlich eingeschränkte Belastbarkeit ⬎ 400 µg/d) plus langwirksames inhalatives
und Lebensqualität β2-Mimetikum (ggf. in fester Kombination)
und eine oder mehrere der folgenden Op-
Fall tionen: retardiertes Theophyllin, systemi-

10
sches Glucokortikoid (intermittierend oder
dauerhaft) in der niedrigsten noch effekti-
ven Dosis

Kommentar

Definition: Asthma bronchiale ist eine chro- Klinik und Einteilung: Leitsymptome sind die an-
nisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege fallsweise auftretende Atemnot bei exspiratori-
mit bronchialer Hyperreaktivität und variablen schem Giemen, das z. T. sogar ohne Stethoskop
Atemwegsobstruktionen. Sie steht meist im Zu- bereits auf Distanz hörbar ist (Distanzgiemen, s.
sammenhang mit einer atopischen Disposition. Fall) sowie Husten und Dyskrinie. Im akuten
Die Verengung der Atemwege ist in der Regel Asthmaanfall sitzt der Patient aufrecht, setzt die
spontan oder nach Behandlung reversibel. Atemhilfsmuskulatur ein, ist ängstlich und kalt-
schweißig. Nach der Häufigkeit der Symptome
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 10.2. Wie und Einschränkung der Lungenfunktion (im be-
die allergische Rhinitis und die Neurodermitis schwerdefreien Intervall) werden verschiedene
gehört das Asthma bronchiale zum Formen- Schweregrade der Erkrankung unterschieden
kreis der atopischen Erkrankungen. In mehr als (s. Antwort zur Frage 10.4).
90% der Fälle ist Asthma mit Allergien assozi-
iert. In nur 15% der Fälle ist das Asthma bei Kin- Diagnostik: Die Diagnose eines akuten Asth-
dern ausschließlich allergisch bedingt. Meist maanfalls wird immer klinisch (Atemnot, ver-
handelt es sich um ein Mischasthma ausgelöst längertes Exspirium, Reizhusten, Einsatz der
durch Allergene, Infekte und unspezifische Rei- Atemhilfsmuskulatur, massives exspiratori-
ze. Häufige Allergene sind Pollen, Tierepithelien sches Giemen, Brummen und Pfeifen über der
und Hausstaubmilben. Neben zahlreichen un- Lunge, Tachykardie, Zyanose, in schweren Fäl-
spezifischen Reizen (z. B. kalte Luft, Staub, len abgeschwächtes Atemgeräusch [=„silent
Ozon) können auch psychischer (z. B. Schule, Fa- chest“, „stumme Lunge“]) gestellt. Die Blutgas-
milie, Freunde) und physischer Stress (= An- analyse zeigt zu Beginn häufig eine Hyperkap-
strengungsasthma beim Sport, Treppensteigen) nie, im Verlauf eine zunehmende Hypoxie. Bei
sowie endokrine Ursachen (z. B. Hyperthyreose, schweren Verläufen kann im fortgeschrittenem
Menstruation) und Medikamente (z. B. Analge- Stadium eine globale Ateminsuffizienz mit
tika) zur bronchialen Hyperreaktion führen. Hypoxie und Hyperkapnie auftreten. Eine Rönt-

➔ Fall 10 Seite 11
genaufnahme des Thorax erfolgt nach Stabili- Bronchialschleimhaut zu reduzieren. Zu den
sierung des Patienten. Sie ist besonders dann antiinflammatorischen Medikamenten zählen
erforderlich, wenn anamnestisch oder klinisch v. a. inhalative und orale Glukokortikoide (z. B.
der Verdacht auf eine Begleiterkrankung, z. B. Budesonid, Beclometason, Fluticason) und
Pneumonie, Atelektase oder Pneumothorax be- Mastzellstabilisatoren (z. B. Cromoglycinsäu-
steht. Folgende Auffälligkeiten finden sich beim re = DNCG, Ketotifen). Als Bronchodilatatoren
Röntgenbefund im akuten Asthmaanfall: Lun- finden kurzwirksame und langwirksame β2-
genüberblähung, d. h. vermehrte Transparenz, Sympathomimetika Anwendung. Theophyllin
Zwerchfelltiefstand, schmale Herzsilhouette, (-derivate) wirken ebenfalls bronchodilatato-
perihiläre Zeichnungsvermehrung (s. Abb. Fall- risch und werden zur Vorbeugung nächtlicher
beispiel). Asthmaanfälle eingesetzt. Weitere erwünschte
Wirkungen des Theophyllins sind Mastzellpro-
Zur Diagnose „Asthma bronchiale“ führen typi-
tektion und zentrale Stimulation der Atmung.
sche Anamnese (z. B. Familienanamnese, saiso-
Orale Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten
nales Auftreten der Beschwerden) und Untersu-
(= LTRA, Antileukotriene, z. B. Zileutin, Montelu-
chungsbefunde. Hierzu gehören bei der Auskul-
kast) können asthmatische Beschwerden sowie
tation verlängertes Exspirium, exspiratorisches
die bronchiale Hyperreagibilität verringern. Die
Giemen, Pfeifen und Brummen. Bei der Perkus-
Therapie erfolgt nach einem an den Schwere-
sion lässt sich ein hypersonorer Klopfschall auf-
grad des Asthmas angepassten Stufenschema
grund der alveolären Überblähung feststellen.
(vgl. Tabelle). Dabei sollten immer nur so viele
Bei hochgradiger Obstruktion kann das Atem-
Medikamente verordnet werden, wie zur best-
geräusch so leise sein, dass es kaum zu hören ist
möglichen Asthmakontrolle notwendig sind.
(„stumme Lunge“). Mit Lungenfunktionstests 111
(Spirometrie, Ganzkörperplethysmographie) Inhalieren ist ein wichtiger Grundbaustein der
lassen sich ein erhöhter Atemwegswiderstand Therapie. Hierbei muss besonders auf die richti-
bzw. eine Überblähung der Lunge sowie die Re- ge Durchführung geachtet werden, damit die
versibilität einer Obstruktion objektivieren. Bei Wirkstoffe intrabronchial und nicht nur im Na-
latenter Symptomatik kann eine unspezifische sen-Rachen-Raum deponiert werden. Die
Fall
bronchiale Provokation hilfreich sein (Metha-
cholin[MCH]-Provokationstest, Laufbelastung).
höchste Wirkstoffkonzentration in der Lunge
wird durch die Feuchtinhalation erreicht. Es be-
10
Mit dem Hauttest (Prick-Test) können sich Hin- steht aber auch die Möglichkeit der Pulver- oder
weise auf die pathogenetische Bedeutung eines Aerosolinhalation. Diese sollten möglichst mit
Allergens ergeben, allergenspezifische IgE-An- Inhalationshilfen (z. B. Aerochamber, Babyha-
tikörper können im RAST-Test nachgewiesen ler) verwendet werden. Nach der Inhalation von
werden. Im Labor können sich erhöhte Werte inhalativen Glukokortikoiden sollte der Mund
für Gesamt-IgE und eine Eosinophilie im Diffe- ausgespült bzw. etwas gegessen oder getrunken
renzialblutbild finden. Zum Ausschluss anderer werden, um einen Soor zu vermeiden!
Lungenerkrankungen sollte eine Röntgenauf-
nahme des Thorax angefertigt werden. Prognose: Asthma ist nicht heilbar, aber eine an
den Schweregrad der Krankheit angepasste
Therapie: Zur Akuttherapie s. Antwort zur Frage (Dauer-)Therapie kann das Leben mit der Er-
10.3. Zur Stufentherapie s. Antwort zur Frage krankung erleichtern. Es besteht eine lebens-
10.4. Ziel der Therapie ist die Anfallshäufigkeit lange atopische Disposition und Asthmanei-
zu reduzieren, die bronchiale Hyperreagibilität gung. Remission in oder um die Pubertät kom-
zu dämpfen und den Patienten vor Spätschäden men in weniger als 50% der Fälle vor. Oft bleibt
(z. B. Entwicklungs- und Gedeihstörung, Cor eine residuale Luftwegshyperreaktivität beste-
pulmonale) zu schützen. Das wichtigste Thera- hen, und es treten später erneut Asthmasymp-
pieprinzip ist das Meiden von Asthmaauslö- tome auf. Möglich ist der Übergang in eine chro-
sern: Allergenkarenz (z. B. milbendichte Mat- nisch-obstruktive Lungenerkrankung des Er-
ratzenüberzüge, Verzicht auf Teppichboden bei wachsenen.
Hausstaubmilbenallergie, keine Haustiere bei
Tierhaarallergie etc.), Meiden unspezifischer
Reizstoffe wie z. B. aktives und passives Rau- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
chen. Eltern und Patient sollten durch sog. Asth- 쐍 Immunologische Reaktionstypen nach
maschulungen den richtigen Umgang mit der Coombs und Gell
Krankheit erlernen. Körperliches Training 쐍 Weitere Ursachen der Eosinophilie
(Asthmasport) ist zur Erhaltung und verbesse- 쐍 Nebenwirkungen der medikamentösen
rung der Lungenfunktion ein weiterer wichtiger Asthmatherapie
Pfeiler der Asthmatherapie. 쐍 Allergische Rhinitis, Neurodermitis
Ziel der medikamentösen Therapie ist, die Ent- 쐍 Prinzip der Hyposensibilisierung
zündung und damit die Empfindlichkeit der

➔ Fall 10 Seite 11
11 Akute Otitis media

11.1 Beschreiben Sie den otoskopischen Be- 11.3 Welche gefürchteten Komplikationen
fund! Welche Diagnose stellen Sie? dieser Erkrankung kennen Sie?
쐍 Otoskopischer Befund: Trommelfell mit Perfo- Hörminderung bei Mittelohrerguss mit konseku-
ration und entzündlichem Sekret tiv verzögerter Sprachentwicklung, Innenohrbe-
쐍 Diagnose: Otitis perforata dextra; Begründung: teiligung (z. B. Labyrinthitis mit Schwindelsymp-
Schlafstörung (Vorstellung des Kindes nachts tomatik), Mastoiditis, chronisch-rezidivierende
in der Notfallambulanz), unruhiges Kind, eitri- Otitis, Fazialisparese, Durchwanderungsmeningi-
ges Sekret im Gehörgang, häufiges Anfassen tis, intrakranielle Abszesse, Sinusvenenthrombose
des Kleinkindes am Ohr als Hinweis auf Ohren-
schmerzen, Tragusdruckschmerz, Lymphkno- 11.4 Welches therapeutische Vorgehen hal-
tenschwellung Kieferwinkel rechts, otoskopi- ten Sie hier für sinnvoll?
scher Befund s. o.) bei Infekt der oberen Atem- 쐍 Bei dem Kleinkind liegt eine bakterielle Infekti-
wege (seröse Rhinitis, Fieber, geröteter Rachen- on (eitriges Sekret, hohes Fieber) vor, daher
ring) sollte antibiotisch behandelt werden. Mittel
der 1. Wahl: Amoxicillin (50 – 100 mg/kg KG/d
11.2 Nennen Sie die häufigsten Ursachen in 3 ED p. o.), Ausweichantibiotika bei Allergie/
dieser Erkrankung! Unverträglichkeit Makrolid (z. B. Clarithromy-
쐍 Meist Virusinfektion, evtl. bakterielle Superin- cin 15 mg/kg Kg/d in 2 ED) oder orales Cepha-
112 fektion losporin (z. B. Cefixim 8 mg/kg KG in 1 ED) für
쐍 Häufige Erreger bei Superinfektion: Strepto- 5 – 7 Tage
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 쐍 Nasentropfen 3 – 4 ⫻ tgl. (z. B. Olynth, Otriven)
Moraxella catarrhalis zum Abschwellen der Schleimhaut, v. a. vor
Fall 쐍 Seltene Erreger bei Superinfektion: Streptococ- dem Schlafengehen

11 cus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudo-


monas aeruginosa, Escherichia coli
쐍 Ausreichend Flüssigkeit zur Sekretolyse
쐍 Analgesie/Fiebersenken mit Ibuprofen (10 mg/
kg KG p. o., max. 4-mal tgl.) oder Paracetamol
Supp. (10 – 20 mg/kg KG, max. 4-mal tgl.)

Kommentar

Definition: Bei der Otitis media acuta handelt es Diagnostik: Neben der Anamnese erfolgt die
sich um eine ein- oder beidseitige seröse bis eit- körperliche Untersuchung mit Überprüfung
rige Entzündung des Mittelohrs. Meist liegt be- u. a. des Tragusdruckschmerzes und der Menin-
gleitend ein Infekt der oberen Atemwege (Rhi- gismuszeichen sowie Palpation der Lymphkno-
nopharyngitis) vor (s. Fall). ten und des Mastoids. Bei der Otoskopie zeigt
sich das Trommelfell gerötet, geschwollen, evtl.
Epidemiologie und Ätiopathogenese: Vor allem vorgewölbt oder retrahiert bzw. perforiert mit
Säuglinge und Kleinkinder erkranken häufig an Sekret. Die Otoskopie ist meist recht schwierig,
einer Otitis media. Ursache hierfür sind die im- da die wenigsten Kinder aufgrund der Schmer-
munologisch bedingte erhöhte Infektanfällig- zen kooperativ sind. Ein Ablenkungsversuch
keit dieser Altersgruppe sowie anatomische Be- mit „Meinst Du, in Deinem Ohr sitzt ein Gum-
sonderheiten. Die kurze und meist weite Tuba mibärchen?“ oder ähnliches hilft manchmal.
auditiva erleichtert den Keimübertritt aus dem Sinnvoll ist auch, zuerst das gesunde Ohr zu in-
Nasen-Rachen-Raum in das Mittelohr. Außer- spizieren, damit das Kind merkt, dass die Unter-
dem liegen häufig vergrößerte Rachenmandeln suchung nicht so furchtbar ist, wie es annimmt.
(Adenoide) vor. In der Praxis endet es jedoch häufig damit, dass
Mutter und Schwester das Kind zur Otoskopie
Atemwegsinfekte gehen mit einem Schleim-
festhalten. Daher sollte das Kind vorher immer
hautödem der Tuba auditiva einher. Hieraus re-
auskultiert usw. werden, da danach eine weite-
sultiert eine Tubenfunktionsstörung (sog. Tu-
re körperliche Untersuchung aufgrund der dann
benkatarrh) mit Minderbelüftung des Mitteloh-
fehlenden Kooperation meist nicht mehr mög-
res. Dies erleichtert die bakterielle Sekundärin-
lich ist! Bei der Otoskopie ist es wichtig, das
fektion einer meist primär viralen Otitis media.
Otoskop in der rechten Hand (Linkshänder in
Erreger s. Antwort zur Frage 11.2.
der linken Hand) zu halten, mit Daumen und
Zeigefinger zu fixieren, mit Mittelfinger am Ge-
Klinik: s. Fallbeispiel und Antwort zur Frage
sicht des Patienten in Höhe des Jochbeins abzu-
11.1. Komplikationen s. Antwort zur Frage 11.3.

➔ Fall 11 Seite 12
stützen sowie mit der linken Hand die Ohrmu-
schel sanft nach oben, außen zu ziehen, um den
Gehörgang zu begradigen und eine bessere
Sicht auf das Trommelfell zu bekommen (s.
Abb.). Zur Sitzposition des Kindes bei der Oto-
skopie s. Fall 80.
Weitere Untersuchungen wie Abstrich oder La-
bor sind bei eindeutiger Klinik und otoskopi-
schen Befund nicht notwendig. Bei zusätzlichen
Symptomen wie Exsikkose und Meningismus
sollte eine stationäre Aufnahme mit ausführli-
cher Diagnostik und adäquater Therapie erfol-
gen.

Therapie: s. Antwort zur Frage 11.4. Nasentrop- Otoskopie beim Kind


fen mit abschwellender Wirkung lindern die
Krankheitssymptome und regulieren die Belüf-
rolide sind gut wirksam. Die Behandlung erfolgt
tungsstörung. Da Mittelohrentzündungen oft
über 7 bis 10 Tage.
sehr schmerzhaft sind, sollten systemisch Anal-
getika verabreicht werden. Paracetamol wird in Bei rezidivierenden Otitiden sollten mögliche
der Regel gut vertragen und hat bei angemesse- Ursachen, wie z. B. adenoide Vegetationen, be-
ner Dosierung relativ geringe Nebenwirkungen. seitigt werden. Ein persistierender Mittelohrer- 113
Mit Ibuprofen ist eine noch effektivere Analge- guss wird durch Parazentese (Inzision des
sie zu erreichen. Anästhesierende Ohrentropfen Trommelfells im hinteren oder vorderen unte-
sind bei akuter Mittelohrentzündung wir- ren Quadranten) und ggf. Einlage eines Pauken-
kungslos. Sie finden bei einer Otitis externa An- röhrchens behandelt.
wendung.
Fall
Eine generelle Empfehlung für eine Antibiotika-
Prognose: Die Abheilung erfolgt meist unkom-
pliziert innerhalb von 10 bis 14 Tagen. Bei Perfo-
12
gabe kann wegen der hohen Spontanheilungs-
ration des Trommelfells verschließt sich der De-
rate unter symptomatischer Behandlung und
fekt selbstständig.
der meist viralen Ursache nicht gegeben wer-
den. Solange keine eindeutigen Zeichen (z. B.
Fieber, eitriger Erguss und Lymphknoten- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
schwellung) einer bakteriellen (Sekundär-)In- 쐍 Differenzialdiagnosen mit
fektion vorliegen, kontrolliert man den Verlauf
Abgrenzungskriterien zur Otitis media
der Erkrankung unter symptomatischer Thera-
acuta
pie engmaschig. Erst bei Verschlechterung oder
쐍 Anatomie und Physiologie des Ohrs, der
eindeutigem Nachweis einer bakteriellen Infek-
tion sollte antibiotisch behandelt werden. Amo- Nase und Nasennebenhöhlen
xicillin ist wegen des Erregerspektrums Mittel 쐍 Weitere HNO-Erkrankungen (z. B. akute
der Wahl, aber auch Cephalosporine oder Mak- Sinusitis, Rhinopharyngitis, Tonsillitis,
Adenoide)

12 Varizellen (Windpocken)

12.1 Erklären Sie den Eltern die typischen 쐍 Diese meist juckenden Effloreszenzen liegen
Symptome der Erkrankung! gleichzeitig in unterschiedlichen Entwick-
쐍 Selten Prodromi (Fieber, Abgeschlagenheit, lungsstadien vor (sog. Sternenhimmel, s. Abb.),
Kopfschmerzen) d. h. rote Flecken, Papeln, Bläschen, Pusteln
쐍 Innerhalb weniger Stunden Auftreten von 쐍 Bläschen und Pusteln reißen auf, trocknen, ver-
Hautveränderungen an Haut (auch Kopfhaut) krusten und die Borken fallen nach etwa 2 Wo-
und Schleimhaut (v. a. Mundhöhle, Konjunkti- chen ab
쐍 Häufig katarrhalische Begleitsymptome mit
ven, Genitale); Handteller und Fußsohlen sind
meist nicht befallen und ohne Fieber

➔ Fall 12 Seite 13
12.2 Wie könnte sich der Junge Ihrer Mei- pocken erkrankt, falls sie keine Immunität
nung nach angesteckt haben? Ab wann wür- besitzt; die Infektion des Ungeborenen ist
den Sie mit ersten Symptomen rechnen? bei mütterlicher Infektion wahrscheinlich;
쐍 Tröpfcheninfektion bei Kontakt zu Erkrankten, sie wird aber keine schwerwiegenden Aus-
wirkungen auf das Ungeborene haben.
möglicherweise auch Übertragung mit der Luft
– im 1. und 2. Trimenon sehr selten Varizellen-
(„Windpocken“); Kontagiosität 1 – 2 Tage vor
embryopathie (konnatales Varizellensyn-
Ausbruch des Exanthems bis zum 5. – 7 Tag
drom) möglich mit Hautdefekten (Narben),
nach Auftreten des Exanthems
쐍 Inkubationszeit: etwa 2 Wochen (8 – 21 Tage) Skelett- und Muskelhypoplasien, Augen-
(Chorioretinitis, Mikrophthalmus, Katarakt
und Anisokorie) sowie ZNS-Fehlbildungen
(kortikale Atrophie, Ventrikeldilatation,
Kleinhirnhypoplasie); asymptomatische
Verläufe in 75 – 97% der Fälle; eine Schwan-
gerschaftsunterbrechung ist wegen des ge-
ringen fetalen Risikos nicht indiziert;
Schwangere erhält Varizella-zoster-Immun-
globulin, sorgfältige Überwachung der
Schwangerschaft (wiederholte Ultraschall-
untersuchungen).
– peripartal, d. h. 5 Tage vor der Geburt bis 2
Tage nach der Geburt, Gefahr der konnata-
114 len Varizellen (mütterliche Antikörper kön-
nen nicht mehr auf das Kind übertragen
werden), Verlauf und Schweregrad sind sehr
variabel (einzelne Effloreszenzen bis hin zu
Fall schweren Organmanifestationen wie Pneu-

12 monie, Enzephalitis), Ausbruch zwischen 10.


und 12. Lebenstag, Letalität bis zu 30%; da-
her bei V. a. peripartale Infektion immer sta-
tionäre Überwachung des Neugeborenen,
evtl. i. v.-Gabe von Aciclovir oder passive
Impfung, dabei immer aktuelle Vorgabe der
DGPI (= Deutsche Gesellschaft für Pädiatri-
sche Infektiologie, www.dgpi.de) beachten!
Varizellen-Exanthem (Rücken mit Effloreszenzen in unter-
schiedlichen Entwicklungsstadien – „Sternenhimmel“) 12.4 Gibt es die Möglichkeit einer Impfung?
쐍 Passive Immunisierung nach Exposition inner-
halb von 72 Stunden: Varizella-Zoster-Immun-
12.3 Bestehen Gefahren für Mutter oder globulin (Indikationen: seronegative Schwan-
gere bei Varizellenkontakt; Neugeborene, de-
Kind zum derzeitigen Zeitpunkt der Schwan-
ren Mütter 4 – 7 Tage vor bzw. 2 Tage nach der
gerschaft? Müssten Sie mit Komplikationen Entbindung an Varizellen erkrankt sind bzw.
rechnen, falls die Mutter sich in einem anderen Varizellenkontakt hatten; Neugeborenes in den
Abschnitt der Schwangerschaft befände? ersten Lebenstagen mit Varizellenkontakt; im-
쐍 Generell: bei bestehender Immunität (durchge- mundefiziente Patienten)
machte Infektion der Mutter) 씮 keine Gefahr 쐍 Aktive Immunisierung: Lebendvakzine, seit Juli
쐍 Bei Erstinfektion: 2006 empfohlene Impfung der STIKO für Kin-
– im 3. Trimenon bis 5 Tage vor der Geburt: in- der im Alter von 11 bis 14 Monaten entweder
trauterine Infektion führt meist auch zur In- in Kombination mit der 1. MMR-Impfung oder
fektion des Feten, die Krankheit verläuft auf- frühestens 4 Wochen nach dieser. Diese Imp-
grund der von der Mutter akut produzierten fung wird auch für alle 9- bis 17-jährigen emp-
Antikörper beim Ungeborenen und Neuge- fohlen, die weder Windpocken hatten noch da-
borenen gutartig, d. h. im Fallbeispiel be- gegen geimpft sind.
steht die Gefahr, dass die Mutter an Wind-

➔ Fall 12 Seite 13
Kommentar

Definition und Epidemiologie: Varizellen sind ei- Therapie: Bei unkomplizierten Verläufen kom-
ne akute, hochkontagiöse Viruskrankheit. men lokal juckreizstillende Schüttelmixturen
Schubweise tritt ein generalisiertes, vesikuläres (z. B. Anaesthesulf-Lotio) zum Einsatz. Sie för-
Exanthem auf. 90% aller Kinder werden bis zum dern das Abtrocknen der Effloreszenzen und
14. Lebensjahr infiziert (sog. Kinderkrankheit). lindern über eine Kühlung (dazu im Kühl-
Säuglinge im 1. Lebenshalbjahr erkranken we- schrank aufbewahren) den Schmerz und Juck-
gen des sog. Nestschutzes meist nicht. Ausnah- reiz und können somit eine bakterielle Superin-
me: peripartale Infektion (s. Antwort zur Frage fektion verhindern. Bei Fieber kommen ggf. zu-
12.3)! sätzlich Antipyretika (z. B. Paracetamol) zum
Einsatz – jedoch kein ASS wegen der Gefahr ei-
Ätiopathogenese: Der Erreger der Windpocken nes Reye-Syndroms! Bei Patienten mit Risiko-
ist das Varizella-Zoster-Virus, welches zur Grup- faktoren (z. B. immunsupprimierte Patienten),
pe der humanpathogenen Herpesviren gehört. schweren Verlaufsformen, Neugeborenen mit
Erregerreservoir ist ausschließlich der Mensch. konnataler Varizelleninfektion oder erkrankten
Zu Übertragungsweg/Kontagiosität/Inkubati- Frühgeborenen ist eine antivirale Behandlung
onszeit s. Antwort zur Frage 12.2. Das Virus tritt mit Aciclovir (250 – 500 mg/m2 KOF über 1 h al-
über die Schleimhaut des Respirationstrakts in le 8 h über 10 d) indiziert. Sie sollte innerhalb
den Körper ein. Es kommt zur Virämie mit hä- der ersten 4 Tage nach Exposition bzw. sofort
matogener Aussaat in Haut und Schleimhäute bei Auftreten der ersten Effloreszenzen begon-
mit dem klinischen Bild der Windpocken. Da- nen werden. Bakterielle Superinfektionen müs- 115
nach persistiert das Virus in den sensorischen sen antibiotisch, z. B. mit Erythromycin oder Ce-
Ganglienzellen und kann, z. B. bei Immun- phalosporinen, über mindestens 7 Tage behan-
schwäche, Stress, im Alter, bei malignen Erkran- delt werden.
kungen, – meist jedoch nicht im Kindesalter –
reaktiviert werden. Es entsteht der Zoster (sog. Prophylaxe: Ein Kind mit Varizellen, V. a. Varizel- Fall
Gürtelrose), eine sehr schmerzhafte Neuritis
mit gruppiert angeordneten Bläschen in einem
len bzw. Varizellenkontakt muss während eines
stationären Aufenthaltes isoliert werden. Dies
12
oder mehreren Dermatomen, selten tritt er ge- gilt auch für Neugeborene von Müttern mit Va-
neralisiert auf. rizellen. Neugeborene mit konnatalem Varizel-
lensyndrom müssen dagegen nicht isoliert wer-
Klinik: s. Antwort zur Frage 12.1. Komplikationen den!
der Erkrankung sind bakterielle Superinfektio-
Kinder mit unkomplizierten Windpocken dür-
nen meist durch Staphylokokken oder Strepto-
fen den Kindergarten wieder besuchen, wenn
kokken. Mögliche Folgen sind Impetigo, Abs-
das kontagiöse Stadium beendet ist. Eine „Un-
zess, Phlegmone, nekrotisierende Fasciitis. Als
bedenklichkeitsbescheinigung“ muss hierzu
weitere Komplikationen werden Zerebellitis,
vom Kinderarzt vorliegen.
Pneumonie und Keratitis beobachtet. Bei ab-
wehrgeschwächten Patienten sind teilweise le- Zur aktiven und passiven Immunisierung s.
bensbedrohliche Verläufe mit Enzephalitis, Antwort zur Frage 12.4.
schwerer Pneumonie, Hepatitis und Pankreati-
tis möglich. Prognose: Varizellen heilen meist gut ab. Häufig
kommt es wegen aufgekratzter Bläschen aller-
Diagnostik: Es handelt sich um eine klinische Di- dings zur Narbenbildung. Komplikationen wie
agnose. Im Zweifelsfall kann man spezifische ZNS-Befall und Varizellen-Pneumonie haben
Antikörper oder den Erreger nachweisen. bei früher Therapie ebenfalls eine gute Progno-
se.
Differenzialdiagnosen: disseminierter Herpes
simplex, Insektenstiche, Strophulus infantum
(Prurigo simplex), Urtikaria, Erythema exsuda- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
tivum multiforme. 쐍 Weitere virale Infektionskrankheiten
(Röteln, Masern, Mumps usw.)

➔ Fall 12 Seite 13
13 Lymphadenitis colli

13.1 Nennen Sie mögliche Ursachen von 쐍 ggf. stationäre Aufnahme: je nach Ausprägung
Schwellungen der Halslymphknoten! der Lymphadenitis colli und Veränderung der
쐍 Häufig Begleiterscheinung bei banalen Infekten Laborparameter; aber eher großzügige Indika-
der oberen Atemwege tion, da eine orale Antibiotikagabe nicht so ef-
쐍 Lokale Infektionen, z. B. an Mundschleimhaut/ fektiv ist und sich häufig schnell eine Absze-
Zähnen, im HNO-Bereich, an Haut- und Kopf- dierung entwickelt
쐍 Bei Abszedierung Inzision
haut; (meist) einseitige Lymphknotenschwel-
lung bei bakteriellen Infektionen mit Strepto-
kokken, Staphylokokken 13.4 Welchen pathologischen Befund kön-
쐍 Generalisierte Infektionen wie Katzenkratz- nen Sie feststellen? Welche Behandlung muss
krankheit, Toxoplasmose, Infektionen mit EBV, sich nun anschließen?
CMV, Masern, Röteln, atypischen Mykobakte- 쐍 Mikrobiologischer Befund: säurefeste Stäbchen
rien u. a. mit generalisierter Lymphknoten- 쐍 Wahrscheinlichste Diagnose: Lymphadenitis
schwellung colli durch atypische Mykobakterien; Begrün-
쐍 Mukokutanes Lymphknotensyndrom (Kawa- dung: trotz adäquater Behandlung fortbeste-
saki-Syndrom) hende Lymphadenitis colli, einseitiger Befall,
쐍 Lymphome, Malignome nicht beeinträchtigter Allgemeinzustand,
쐍 Lymphknotentuberkulose (selten) mikrobiologischer Befund s. o.
116 쐍 Differenzialdiagnose: Lymphknotentuberkulo-
13.2 Welche weiteren Untersuchungen ver- se (im Kindesalter sehr selten)
anlassen Sie bei diesem Mädchen? 쐍 Therapie der atypischen Mykobakteriose:
쐍 Labor: (Differenzial-)Blutbild, Entzündungs- – Antibiogramm erstellen lassen
Fall parameter (CRP, BSG) – möglichst komplette chirurgische Entfernung
des Lymphknotens und aller Fistelgänge
13 쐍 Rachenabstrich: Erregerdiagnostik
쐍 Sonographie der Lymphknotenschwellung: – bei inkompletter Entfernung: Behandlung
Größe, Ausdehnung, Einschmelzung mit Clarithromycin (15 – 30 mg/kg KG/d)
oder Azithromycin (10 – 12 mg/kg KG/d) in
13.3 Welche Therapie leiten Sie ein? Kombination mit Rifampicin (350 mg/m2
쐍 Antibiotische Behandlung (stapylokokken-/ KOF) über 6 Monate, ggf. Umstellung nach
streptokokkenwirksam) s. Kommentar Erhalt des Antibiogramms.

Kommentar

Definition: Eine entzündliche Schwellung der tokokken im Rahmen von Infektionen im HNO-
regionalen Halslymphknoten bezeichnet man Bereich, der Zähne oder der Haut. Gelegentlich
als Lymphadenitis colli. Nichtentzündliche wird eine einseitige Lymphadenitis colli durch
Schwellungen bezeichnet man als Lymphade- atypische Mykobakterien (mycobacteria other
nopathien. than tuberculosis = MOTT) verursacht. In 80%
der Fälle lässt sich Mycobacterium avium nach-
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 13.1. Bei weisen. Der Infektionsweg ist noch ungeklärt,
vielen gesunden Kindern sind jederzeit bis boh- eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist je-
nengroße Halslymphknoten tastbar, die in Folge doch ausgeschlossen. Die Erreger lassen sich in
der häufigen Infektionen im Hals-Nasen-Oh- Leitungswasser, Erdreich, bei Wild- und Haus-
ren-Bereich anschwellen. Nicht jeder tastbare tieren nachweisen.
Lymphknoten ist also pathologisch!
Klinik: Schwellungen der Halslymphknoten
Auch bei malignen Erkrankungen (z. B. Leukä-
können ein- oder beidseitig auftreten, schmerz-
mien, solide Tumoren) sowie generalisierten In-
haft und verschieblich sein, bei Übergreifen der
fektionen, z. B. mit lymphotropen Viren wie EBV
Entzündung auf die Umgebung jedoch mit die-
oder CMV, bei Toxoplasmose (Erreger Toxoplas-
ser verbacken. Rötung und Infiltration der Haut
ma gondii) oder der Katzenkratzkrankheit (Er-
können auftreten. Das Allgemeinbefinden kann
reger Bartonella henselae) treten – meist jedoch
erheblich beeinträchtigt sein. Eine Lymphade-
generalisierte – Lymphknotenschwellungen
nitis colli durch atypische Mykobakterien ent-
auf.
wickelt sich in der Regel langsam und nur ein-
Einseitige Lymphknotenschwellungen mit Ab- seitig, das Allgemeinbefinden der Patienten ist
szedierung entstehen in der Regel lymphogen. hierbei nicht beeinträchtigt.
Erreger sind häufig Staphylokokken oder Strep-

➔ Fall 13 Seite 14
Diagnostik und Therapie: Wichtig ist eine gründ- Eine chirurgische Intervention kann dadurch
liche körperliche Untersuchung mit Beurtei- aber nicht immer verhindert werden. Bei absze-
lung aller Lymphknotenstationen sowie der Le- dierender Infektion erfolgt dann die Abszess-
ber- und Milzgröße (Hepatosplenomegalie v. a. spaltung. Bei Verdacht auf mykobakterielle Ge-
bei EBV-Infektion). Besonders gründlich sollte nese sollte der Abszess mit allen Fistelgängen in
man v. a. den HNO-Bereich und die Zähne unter- toto entfernt werden. Eine histologische und
suchen. bakteriologische Aufarbeitung des Resektats
muss erfolgen. Kann der Abszess bei nachge-
Bei Verdacht auf Tuberkulose (s. Fall 72) sollte
wiesener MOTT-Infektion nicht komplett ent-
neben einer ausführlichen Anamnese, bei der
fernt werden, schließt sich eine tuberkulostati-
v. a. nach Kontakt zu an Tuberkulose Erkrankten
sche Behandlung (s. Antwort zur Frage 13.4)
oder Risikopopulationen gefragt werden sollte,
über 6 Monate an.
auch ein Tuberkulintest erfolgen. Weiterhin
Eine chirurgische Therapie ist auch dann not-
muss ein Röntgenbild des Thorax angefertigt
wendig, wenn die Vergrößerung der Lymph-
werden.
knoten in einem Zeitraum von 2 – 4 Wochen
Bei einer lokalen Infektion sollte versucht wer- trotz Therapie nicht zurückgeht oder sogar zu-
den, den Erreger zu identifizieren (z. B. durch nimmt, um ein Malignom auszuschließen.
Abstriche), da eine gezielte antibiotische Be-
handlung erfolgen muss. Das Wirkungsspekt-
rum des Antibiotikums muss auch Staphylo- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
kokken umfassen, d. h. Penicillin allein ist nicht 쐍 Komplikationen der akuten
ausreichend. Ausgeprägte Befunde behandelt Lymphadenitis colli
man durch intravenöse Antibiotikagabe (z. B. 쐍 Differenzialdiagnosen 117
mit Cefazolin 50 mg/kg KG/d in 3 ED oder Cefu- 쐍 Tuberkulose, andere MOTT-Infektionen
roxim 100 mg/kg KG/D in 3 ED), um eine ausrei-
chend hohe Wirkstoffkonzentration im Gewebe
zu erreichen. Fall
14

14 Bronchiolitis

14.1 An welche Ursachen für diese Sympto- 쐍 Diagnose: Bronchiolitis; Begründung: Beginn
matik denken Sie? Was sind Ihre nächsten der Erkrankung mit unspezifischem Atem-
Schritte? wegsinfekt, Tachypnoe, Dyspnoe, Nasenflügeln,
abgeschwächtes Atemgeräusch, vereinzelt
쐍 Mögliche Erkrankungen: Bronchiolitis, Pneu-
feinblasige Rasselgeräusche
monie, schwere Bronchitis, Fremdkörperaspi- 쐍 Typische radiologische Veränderungen
ration
(s. Abb. Fallbeispiel):
쐍 Nächste Schritte:
– Erhebliche Überblähung beider Lungenflügel
– Kind möglichst wenig aufregen! Ggf. Sedie-
(flach stehende Zwerchfelle, vermehrte
rung (z. B. Diazepam 0,5 mg/kg KG i. v., cave:
Transparenz)
Atemdepression!)
– Verstärkte Bronchialzeichnung im perihilä-
– Pulsoxymetrie: bei pO2 ⬍ 90% Sauerstoffvor-
ren Bereich
lage (Anreicherung der Atemluft des Kindes
– Evtl. kleine minderbelüftete Areale (Atelek-
mit Sauerstoff über Nasenbrille/-maske/
tasen)
-trichter oder Einleitung in Wärmebett)
– BGA: Hypoxie, Hyperkapnie
14.3 Nennen Sie den häufigsten Erreger die-
– Legen eines i. v.-Zugangs, dabei Blutentnah-
me zur Bestimmung der Entzündungspara- ser Erkrankung!
meter (Blutbild mit Differenzialblutbild, CRP, In 80% der Fälle Respiratory-Syncytial-Virus
BSG) (Syn.: RS-Virus, RSV)
– Röntgen-Thorax: Infiltrate, Verschattung
14.4 Welche therapeutischen Möglichkeiten
14.2 Welche Diagnose stellen Sie anhand des stehen zur Verfügung?
Röntgenbildes im Zusammenhang mit der 쐍 Stationäre Aufnahme: Jeder Säugling mit Bron-
Anamnese? Beschreiben Sie die für dieses chiolitis sollte stationär überwacht werden. Die
Krankheitsbild typischen radiologischen Ver- Atemsituation verschlechtert sich gerade in
den frühen Morgenstunden dramatisch (mini-
änderungen!

➔ Fall 14 Seite 15
male körpereigene Glukokortikoid-Produkti- scher Besserung oder gar Verschlechterung Be-
on); häufig Nahrungs- zumindest Flüssigkeits- enden der Inhalationstherapie.
substitution – mittels Magensonde erforder- 쐍 Glukokortikoide: nur bei schweren Verläufen
lich, da jede zusätzliche Belastung den Säug- systemische Gabe (initial Bolus 2 bis 5 mg/kg
ling erheblich gefährdet. Bei jungen Säuglingen KG, dann 2 mg/kg KG/d)
mit Bronchiolitis ist das Risiko für Apnoen er- 쐍 Nur bei V. a. bakterielle Superinfektion (Blut-
höht. bild, CRP) antibiotische Behandlung mit Cepha-
쐍 Symptomatische Therapie: Minimal handling, losporinen (z. B. Cefuroxim 75 – 150 mg/kg KG
Sauerstoffgabe z. B. über Nasenbrille oder in 3 ED i. v. für mindestens 8 d)
Trichter, Anfeuchten der Atemluft mittels Kalt- 쐍 Bei Anzeichen einer respiratorischen Insuffi-
luftvernebler, Sedierung, Flüssigkeitszufuhr zienz (steigende pCO2-Werte, ausgeprägte Ta-
(Magensonde oder i. v.), Monitorüberwachung, chypnoe (⬎ 100/min) oder Apnoen) Versuch
abschwellende Nasentropfen mit Rachen-CPAP, bei Versagen Intubation und
쐍 Inhalationstherapie: Therapieversuch mit Inha- Beatmung
lation von Bronchodilatatoren wie Salbutamol 쐍 Ribavirin: Das Virostatikum Ribaverin wirkt po-
(0,1 bis 0,5 mg/kg KG in 2 ml physiologischer tenziell mutagen, seine Anwendung ist daher
NaCl-Lösung) oder von Epinephrin (1 ml der bedenklich und aufwendig. Es sollte deshalb
1 : 1000 verdünnten Lösung in 1 ml physiologi- nur bei schwersten Krankheitsverläufen einge-
scher NaCl-Lösung) unter sorgfältiger pulsoxy- setzt werden.
metrischer Kontrolle. Bei ausbleibender klini-

118 Kommentar

Definition und Epidemiologie: Bei der Bronchio- Therapie: Eine kausale Therapie ist nicht be-
litis handelt es sich um eine akute virale und ob- kannt. Die Behandlung erfolgt daher aus-
Fall struierende Entzündung der Bronchiolen, die schließlich symptomatisch (s. Antwort zur Fra-
14 fast ausschließlich im ersten Lebensjahr auf-
tritt. Die Kinder erkranken gehäuft in den Win-
ge 14.4).

termonaten. Prophylaxe: Gefährdete Kinder (z. B. Säuglinge


mit Herzfehlern, bronchopulmonaler Dyspla-
Ätiopathogenese, Klinik und Diagnostik: RS-Vi- sie, Immundefizienz, Frühgeborene) sollten in
ren, seltener auch Parainfluenza-, Influenza-, den Wintermonaten des 1. Lebensjahres durch
Rhino- und Adenoviren, befallen den gesamten passive Immunisierung mit monoklonalen An-
Respirationstrakt und führen zu einer schweren tikörpern (Palivizumab) geschützt werden. Ein
Entzündung der unteren Atemwege. Nach 3 bis aktiver Impfstoff steht bislang noch nicht zur
5 Tagen mit Erkältungssymptomen (Prodro- Verfügung.
malstadium) entwickeln die Kinder zuneh-
mend Tachypnoe, in- und exspiratorische Dys- Prognose: In den ersten Monaten bis Jahren
pnoe, Husten, Kreislaufzentralisation und Trink- nach einer RSV-Infektion besteht eine erhöhte
schwäche. Anfälligkeit für bronchopulmonale Infekte v. a.
mit obstruktiver Symptomatik. Auch soll die
Schlechter Allgemeinzustand, (auskultatorisch)
Asthma-Prävalenz nach RSV-Infektion erhöht
„geräuschlose“ Tachypnoe („silent chest“) und
sein.
Dyspnoe bei radiologisch eindeutigen Zeichen
einer Lungenüberblähung sprechen für eine
Bronchiolitis. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Die klinische Symptomatik im Fallbeispiel lässt 쐍 Fremdkörperaspiration
auch an eine schwere Pneumonie denken. Hier- 쐍 Pneumonie
bei würden sich im Röntgenbild aber pneumo- 쐍 Asthma bronchiale
nische Infiltrate finden lassen. 쐍 Lungenfehlbildungen

➔ Fall 14 Seite 15
15 Infektiöse Mononukleose

15.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐍 Herz: Myokarditis, Perikarditis


Infektiöse Mononukleose, Begründung: Alter der 쐍 Zentralnervensystem: Meningoenzephalitis,
Patientin (sog. kissing-disease bei Jugendlichen); Guillain-Barré-Syndrom
hohes Fieber, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Hals- 쐍 Haut: leicht flüchtiges makulo-palpulöses
schmerzen, Schluckbeschwerden, Druckgefühl im Exanthem, Urtikaria, Vaskulitis, Ampicilline-
Oberbauch, flüchtiges Exanthem xanthem (bei Ampicillingabe 씮 juckendes,
masernähnliches Exanthem)
15.2 Welche Untersuchungsbefunde erwar- 쐍 Weitere Organbeteiligungen: Pneumonie,
ten Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose? Nephritis
쐍 EBV-assoziierte Malignome: Burkitt-Lymphom,
쐍 Pharyngitis und Tonsillitis mit flächenhaften,
Morbus Hodgkin, T-Zell-Lymphome,
schmierigen Belägen (Angina lacunaris) und
Nasopharynxkarzinome
evtl. unangenehmem Foetor ex ore
쐍 Vorwiegend symmetrisch ausgeprägte, oft
15.4 Was raten Sie der Patientin? Wann wird
multilokale Lymphknotenschwellungen; am
stärksten im Halsbereich sich die Symptomatik wieder bessern?
쐍 Hepato- und Splenomegalie 쐍 Es gibt keine kausale Therapie! Virostatika und
쐍 Evtl. Ikterus; livides, fein- bis mittelfleckiges Antibiotika sind wirkungslos.
Exanthem 쐍 Symptomatisch: Bettruhe, Antipyretika (z. B.
Paracetamol), weiche (oder flüssige) Kost, ggf. 119
15.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen Infusionstherapie zur Flüssigkeitssubstitution
쐍 Hochdosiert Glukokortikoide (z. B. 1-mal Pred-
dieser Erkrankung!
쐍 Tonsillen: sekundäre bakterielle Infektion der nisolon 2 – 5 mg/kg KG i. v. als Bolus; evtl. noch
1 – 2-mal wiederholen) nur bei Atemwegsob- Fall
Tonsillen meist durch Streptokokken; ausge-
struktion, hämolytischer Anämie, Thrombozy-
prägte Tonsillenhyperplasie („kissing tonsills“)
씮 obstruktive Apnoen möglich
topenie 15
쐍 Antibiotische Therapie bei Superinfektion (z. B.
쐍 Immunsystem: Hepatitis, Milzruptur, Lympho-
Makrolide), Ampicillin kontraindiziert! (s. Ant-
me, Hypo-/Hypergammaglobulinämie, Bildung
wort zur Frage 15.3)
von Autoantikörpern
쐍 Besserung der Symptomatik: Symptome bis zu
쐍 Hämatopoetisches System: Thrombozytopenie,
4 Wochen; Abgeschlagenheit, rasche Ermüd-
Anämie, Granulozytopenie; bei Immundefi-
barkeit bis zu 1 Jahr
zienz oft schwere, auch letal verlaufende lym-
phoproliferative Krankheitsbilder

Kommentar

Ätiopathogenese und Epidemiologie: Die in- (leichte grippale Symptome) Verläufe möglich.
fektiöse Mononukleose (Syn.: Pfeiffer-Drüsen- Bei immundefizienten Patienten können
fieber) wird durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) schwere lymphoproliferative Krankheitsbilder
aus der Gruppe der Herpesviren ausgelöst. Die (z. B. malignes B-Zell-Lymphom) ausgelöst wer-
Übertragung erfolgt durch infizierten Speichel. den. Komplikationen s. Antwort zur Frage 15.3.
Deshalb spricht man auch von der „kissing-
disease“. Am häufigsten erkranken Jugendliche. Diagnostik: Die Diagnose lässt sich anhand der
Die Durchseuchungsrate nach dem 30. Lebens- typischen klinischen Symptomatik (s. Fall und
jahr beträgt über 80%. Antwort zur Frage 15.2) sowie charakteristi-
scher Veränderungen im Blutbild (s. Abb.) stel-
Klinik: Nach einer Inkubationszeit von 10 bis 50 len. Die Transaminasen sind infolge der beglei-
Tagen kommt es bei Erstinfektion durch EBV bei tenden Hepatitis fast immer erhöht.
immunkompetenten älteren Kindern, Jugendli-
Der Paul-Bunnell-Test (Syn.: Monospot, Mono-
chen und Erwachsenen zum Krankheitsbild der
nukleose-Schnelltest), mit dem sich infektions-
infektiösen Mononukleose mit Fieber, Lymph-
typische heterophile Antikörper nachweisen
knotenschwellungen, schwerer Angina, Hepa-
lassen, kann bei älteren Kindern und Jugendli-
tosplenomegalie und Exanthem (s. Fall). Gele-
chen die Diagnosestellung erleichtern. Bei Kin-
gentlich besteht auch ein Ikterus. Bei Kindern
dern unter 5 Jahren fällt der Test wegen der
sind meist asymptomatische oder atypische
noch mangelnden Antikörperbildung in der Re-

➔ Fall 15 Seite 16
gel falsch negativ aus. Beweisend ist der EBV-
Antikörpernachweis. Bei einer frischen Infekti-
on finden sich Antikörper gegen das Viruskap-
sid (Anti-VCA[=Viruskapsidantigene]-IgM) so-
wie Anti-EA(= Early-Antigen)-IgG. Abgelaufene
Infektionen sind durch Anti-EBNA (= kernasso-
ziierte Antigene) nachweisbar.

Therapie: s. Antwort zur Frage 15.4.

Prognose: Die Prognose ist in der Regel gut. Bei


immunkompetenten Patienten handelt es sich
um eine sich selbstlimitierende Krankheit. EBV
Blutbild bei infektiöser Mononukleose (atypische Lymphozy- persistiert lebenslang in den B-Lymphozyten
ten mit ovalem oder bohnenförmigem Kern und feinvakuoli- und kann v. a. bei Immunschwäche oder im-
siertem Plasma, z. T. an Monozyten erinnernd, sog. „Pfeiffer- munsuppressiver Therapie reaktiviert werden.
Zellen“) Verschiedene Lymphome, z. B. das Burkitt-Lym-
phom, werden mit EBV assoziiert.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


쐍 Weitere Ursachen von
120 Tonsillopharyngitiden
쐍 Differenzialdiagnosen der Hepatitis

Fall
16 Fremdkörperaspiration
16
16.1 Welche typischen klinischen Symptome 16.2 Sie veranlassen ein Röntgenbild des
und Untersuchungsbefunde erwarten Sie, falls Thorax (s. Abb.). Beschreiben Sie die Auffällig-
es sich wirklich um eine Fremdkörperaspirati- keiten!
on handelt? 쐍 Deutliche Überblähung des linken Lungenflü-
쐍 Typische Anamnese: Hustenanfall gels (vermehrte Transparenz und Zwerchfell-
쐍 Meist Atemnot, mit konsekutiver Tachypnoe; tiefstand links)
evtl. Zyanose 쐍 Mediastinalverlagerung nach rechts
쐍 Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch 쐍 Kein Fremdkörper sichtbar
auf der betroffenen Seite, manchmal bizarre
Nebengeräusche, in- und/oder exspiratorischer 16.3 Welche Therapie leiten Sie ein, falls
Stridor, evtl. feuchte Rasselgeräusche wirklich eine Aspiration vorliegt?
쐍 Perkussion (erst bei Kindern ab 5 Jahre zuver- Bronchoskopische Fremdkörperentfernung
lässige Befunde): hypersonorer Klopfschall

Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Die Aspiration gelangt während der Inspiration Luft in tiefer
von Fremdkörpern ist im Kleinkindalter ein gelegene Lungenabschnitte, welche bei Exspi-
häufiger Unfall. Neben kleinen Gegenständen ration nicht mehr entweichen kann. In der Folge
aus den verschiedensten Materialien (z. B. kommt es zu Überblähung und Mediastinalver-
Spielzeug) werden häufig auch feste Nahrungs- lagerung zur Gegenseite.
teile wie Erdnüsse, Apfel- oder Karottenstück- Der rechte Hauptbronchus ist wegen seines
chen aspiriert. steileren Abgangs häufiger betroffen als der lin-
Im Neugeborenen- und Säuglingsalter muss ke.
man v. a. bei gastroösophagealem Reflux auch
an (rezidivierende) Aspirationen von Milchnah- Klinik: Die im Fall beschriebene Symptomatik ist
rung denken. typisch für eine Fremdkörperaspiration. Nicht
immer folgt der Aspiration Atemnot, oftmals
Der Ventilmechanismus entsteht durch eine
bleibt der Hustenanfall der einzige Hinweis auf
Ventilstenose bei Bronchusverlegung. Hierbei
ein stattgefundenes Aspirationsereignis. Falls

➔ Fall 16 Seite 17
der aspirierte Fremdkörper nicht entfernt wird, Therapie: Prinzipiell sind Klopfen auf den Rü-
kann es zur Entzündung der hinter dem Aspirat cken, Heimlich-Handgriff, Kind an den Beinen
liegenden minderbelüfteten Bereiche kommen. hochnehmen usw. nicht verkehrt, bringen aber
Eine chronische Bronchitis oder Pneumonie meist nicht den gewünschten Erfolg. Im akuten
kann sich entwickeln, auch die Ausbildung von Erstickungsanfall sollte man versuchen, beruhi-
Bronchiektasen ist möglich. Deshalb sollte man gend auf das Kind einzuwirken und sofort den
bei lang andauerndem Husten immer an eine Notarzt alarmieren.
mögliche Fremdkörperaspiration denken und Fremdkörper sollten möglichst sofort broncho-
in der Anamnese gezielt danach fragen! skopisch entfernt werden, um Atelektasen und
entzündliche Gewebereaktionen zu verhin-
Diagnostik: Bei der Auskultation lässt sich ein dern.
asymmetrisches Atemgeräusch feststellen,
meist ist es auf der Aspirationsseite abge- Prophylaxe: Prinzipiell gilt, dass Kleinkinder
schwächt. Perkutorisch findet sich aufgrund der weder kleine feste Nahrungsteile (z. B. Nüsse,
Überblähung infolge des Ventilmechanismus Apfel, rohe Karotten) essen, noch mit sehr klei-
ein hypersonorer Klopfschall. nen Gegenständen (z. B. kleine Knöpfe, Erbsen,
Nur in etwa 10% der Fälle sind die aspirierten kleines Spielzeug) spielen sollten. Aber selbst
Fremdkörper röntgendicht, so dass v. a. indirek- bei größter Vorsicht und maximaler Behütung
te Zeichen, nämlich Ventilmechanismus (80%) kann man ein Aspirationsereignis nicht immer
und Atelektasen (20%), auf eine Aspiration hin- verhindern.
weisen. Durch den Ventilmechanismus kommt
es zur Überblähung der betroffenen Lungen- Prognose: Bronchoskopische Fremdkörperent-
hälfte (vermehrte Transparenz, tiefstehendes fernungen beim Kind sind fast immer erfolg- 121
Zwerchfell) z. T. mit Mediastinalverlagerung (s. reich. Komplikationen können dann auftreten,
Antwort zur Frage 16.2). Bei der Durchleuch- wenn z. B. eine Erdnuss bei der Entfernung zer-
tung des Thorax kann man v. a. die verminderte bröselt und sich sekundär eine Pneumonie ent-
Beweglichkeit des Zwerchfells der betroffenen wickelt. Dies passiert aber sehr selten. Die Kin- Fall
der können meist am Tag nach dem Eingriff das
Seite sehen.
Fremdkörper können so klein sein, dass sie we- Krankenhaus wieder verlassen. 17
der in In- noch in Exspiration eine Obstruktion
verursachen und somit mit der herkömmlichen
Röntgendiagnostik nicht erfasst werden kön- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
nen. Bei begründetem Verdacht (Anamnese, kli- 쐍 Differenzialdiagnosen des chronischen
nischer Befund) ist dann eine Bronchoskopie er- Hustens
forderlich. Diese erfolgt immer in Narkose.

17 Hodentorsion

17.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? gig von der noch vorhandenen Restperfusion)! –
Welche Differenzialdiagnosen kommen in Be- FKDS ist nicht beweisend, da bei Nachweis einer
tracht? Perfusion immer noch eine Hydatidentorsion
oder eine inkomplette Torsion vorliegen kann, bei
쐍 Verdachtsdiagnose: Hodentorsion; Begrün-
der der Hoden trotzdem vital gefährdet ist. Die In-
dung: Alter des Patienten; Hoden schmerzhaft,
dikation zur diagnostischen Operation wird daher
rötlich-livide verfärbt, derb geschwollen
großzügig gestellt!
쐍 Differenzialdiagnosen: Orchitis, Hydatidentor-
sion, Epididymitis, direktes Trauma, inkarze-
17.3 Was sind Ihre nächsten Schritte?
rierte Leistenhernie, Hodentumoren
쐍 Labor: Blutbild, Differenzialblutbild, CRP, BSG
17.2 Wie sichern Sie die Diagnose? (Entzündungsparameter zur Abgrenzung von
den Differenzialdiagnosen Orchitis, Epidydimi-
Farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS) des Ho-
tis). Sorgfältige Anamnese bezüglich Gerin-
dens: Nachweis einer fehlenden oder Minderper-
nungsstörungen, Blutungsneigung, um Blu-
fusion des Hodens, cave: bei geringstem Verdacht
tungskomplikationen perioperativ zu vermei-
auf eine Hodentorsion sofort operieren (nur max.
den.
6 h Zeit vom Schmerzbeginn bis zur Infarzierung 쐍 Kinderchirurgie/-urologie bzw. Urologie infor-
der Samenkanälchen, 12 h bis zur Infarzierung der
mieren
Leydig-Zellen – dies ist allerdings deutlich abhän- 쐍 Anästhesie (Prämedikation) informieren

➔ Fall 17 Seite 18
쐍 Operative Freilegung des Hodens, Detorquie- 쐍 Falls keine Reperfusion erfolgt (livide Verfär-
rung und Orchidopexie (Fixierung des Hodens bung nicht rückläufig): Semikastration
am Skrotum) 쐍 Immer prophylaktische Orchidopexie des kont-
ralateralen Hodens, meist aber erst in einer
späteren Zweit-OP

Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Die Drehung Schwellung einer oder beider Parotiden sowie
des Hodens um seine Längsachse und den Fieber. In der Sonographie sieht man evtl. eine
Ductus deferens führt zur Unterbrechung von Vergrößerung des betroffenen Hodens. Er stellt
Blutzufuhr und Blutabfluss des Hodens. Folge sich echoarm, homogen und glatt begrenzt dar.
ist eine hämorrhagische Infarzierung. Ursache Zusätzlich kommt es zur Skrotalwandverdi-
der Hodentorsion ist häufig eine abnorme Be- ckung und begleitender Hydrozele. In der FKDS
weglichkeit des Hodens in seinen Hüllen auf- sieht man eine vermehrte Durchblutung mit
grund einer Anomalie der Tunica vaginalis tes- hyperämischen Flussprofilen. Bei einer Orchitis
tis oder des Mesorchiums. Diese liegt dann sind zusätzlich die serologischen Entzündungs-
meist beidseitig vor. parameter (CRP, BSG) erhöht.
Das sog. Prehn-Zeichen kann bei der klinischen
Klinik: Eine Hodentorsion tritt v. a. im Säuglings-
Untersuchung einen weiteren Hinweis geben.
122 alter und in der Pubertät auf. Aus völligem
Schmerzverstärkung beim Anheben des Ho-
Wohlbefinden setzen stärkste Schmerzen im
dens deutet auf eine Hodentorsion hin, nimmt
Hoden und in der Leiste ein. Der Säugling
der Schmerz eher ab, spricht dies für eine Orchi-
schreit meist aus völligem Wohlbefinden he-
tis.
raus, macht einen gequälten Eindruck und lässt
Fall sich auch nicht durch gewohnte Maßnahmen
Therapie: s. Antwort zur Frage 17.3. Es handelt
18 beruhigen. Er mag meist auch nicht mehr an der
Brust trinken. Manchmal kommt es zu Übelkeit
sich bei der Hodentorsion um einen urologi-
schen Notfall! Die Diagnose muss rasch gestellt
und Erbrechen aufgrund peritonealer Reizung.
werden, da die Ischämiezeit des Hodens nur
Die Skrotalhaut verfärbt sich rötlich-livide, der 4 – 6 Stunden beträgt. Wird diese überschritten,
Hoden ist geschwollen. kommt es zum Untergang der Keimzellen mit
konsekutiver Hodenatrophie und Verlust der
(Differenzial-)Diagnostik: Die Abgrenzung zur Zeugungsfähigkeit (Infertilität).
Differenzialdiagnose Orchitis gelingt durch aus-
Spontane Detorquierungen können selten vor-
führliche Anamnese, klinischen Verlauf und
kommen. Die Gefahr eines Rezidivs ist sehr
farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS) des
hoch, so dass auch hier eine geplante Operation
Hodens. Ein plötzlich einsetzender Beginn der
zur Fixierung erfolgen sollte.
Symptomatik ist typisch für eine Hodentorsion.
Eltern kommen meist schon kurze Zeit nach Be-
Prognose: Die Prognose hängt vom Zeitpunkt
ginn in die Ambulanz, weil sie das Schreien des
der Operation ab. Erfolgt diese rechtzeitig und
Kindes nicht beurteilen und das Kind nicht be-
fixiert man den anderen Hoden in einer Zweit-
ruhigen können.
Operation, bleiben keine Folgeschäden zurück.
Die Orchitis, die meist in der Adoleszenz und
dem jungen Erwachsenenalter auftritt, ist häu-
fig mit einer Mumpsinfektion vergesellschaftet. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Es findet sich hier ein Prodromalstadium mit 쐍 Anatomie des Hodens
Abgeschlagenheit und Müdigkeit gefolgt von 쐍 Leitsymptom Leisten- und Hodenschmerz
der typischen Mumpssymptomatik mit 쐍 Epididymitis, Orchitis

18 Poststreptokokkoken-Glomerulonephritis

18.1 Welche Ursachen für Makrohämaturie Unter Makrohämaturie versteht man die sichtba-
kennen Sie? Welche weiteren Ursachen gibt es re Rotfärbung des Urins durch Ausscheidung von
für „roten Urin“? Erythrozyten. Bereits 0,5 ml Blut in 500 ml Urin
färben den Urin rot! Man unterscheidet:

➔ Fall 18 Seite 19
쐍 Glomeruläre Hämaturie bei Glomerulonephri- tolysin), Komplement (v. a. C3) 앗, Immun-
tis (= GN), z. B. Poststreptokokken-GN, systemi- komplexe, evtl. ANA, Immunglobuline,
sche GN (Purpura Schoenlein-Henoch, Lupus Albumin
erythematodes u. a.), familiäre GN – Urin: Erythrozyturie (mikro- und makrosko-
쐍 Nicht-glomeruläre Hämaturie, z. B. bei Konkre- pisch), Erythrozytenzylinder, Leukozyturie,
ment, Harnwegsinfektion, Trauma, Fremdkör- Proteinurie, spezifisches Gewicht, Urinkul-
per, Tumor, hämorrhagischer Diathese (Throm- tur, Urinmenge, GFR 앗
bozytopenie, hämolytische Anämie u. a.). – Rachenabstrich: Streptokokken
쐍 Sonographie der Nieren: vergrößerte Nieren,
Weitere Ursachen für „roten Urin“ sind z. B. unscharfe Parenchym-Pyelon-Grenze, Echoge-
쐍 Lebensmittel (z. B. rote Beete, Brombeeren, nität leberähnlich
Rhabarber, Lebensmittelfarbstoffe [Anilin])
쐍 Medikamente (z. B. Rifampicin, Ibuprofen, 18.4 Wie behandeln Sie den Jungen?
Metronidazol, Phenytoin) 쐍 Es gibt keine kausale Therapie!
쐍 sog. Ziegelmehl (in saurem Harn vorkommen- 쐍 Symptomatische Therapie: Flüssigkeitsrestrik-
des gelb-rotes Heminatrium-Urat) tion (700 – 1000 ml/1,7 m2 KOF und Tag), Bett-
쐍 Hämoglobinurie bei Hämolyse (z. B. Marschhä- ruhe
moglobinurie [langes Marschieren führt durch 쐍 Bei nachgewiesener Infektion antibiotische Be-
starke Fußbeanspruchung zur Mikrotraumati- handlung nach Antibiogramm; bei Nachweis
sierung und damit Zerstörung von Erythrozy- von Streptokokken Penicillin 50 000 – 100 000
ten], hämolytische Krisen bei hämolytischen IE/kg KG/d p. o. für 10 Tage
Anämien, Inkompatibilität bei Bluttransfusio- 쐍 Kontrolle: tgl. Gewicht, pathologische Laborbe-
nen) 123
funde, RR
쐍 Myoglobinurie (Untergang von Muskelgewebe, 쐍 Behandlung möglicher Komplikationen:
z. B. nach schweren muskulären Verletzungen). – Schwere arterielle Hypertonie: Antihyper-
tensiva, z. B. mit Kalziumkanalblockern (z. B.
18.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Nifedipin) und ACE-Hemmern (z. B. Capto- Fall
Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Begrün-
dung: vorangegangene eitrige Angina, Makrohä-
pril)
– Oligurie und Ödeme: Diuretika, z. B. Furose- 18
maturie, arterielle Hypertonie mid
– Anurie: Dialyse, Hämofiltration
18.3 Wie gehen Sie diagnostisch vor? – Herzinsuffizienz: Digitalisierung mit Dig-
쐍 Labor (pathologische Befunde bei Poststrepto- oxin
kokken-GN ergänzt): – Enzephalopathie: bei Krampfanfällen Diaze-
– Blut/Serum: BSG 앖, Blutbild, Harnstoff, pam, ggf. Dauersedierung mit Phenobarbital
Kreatinin 앖, Elektrolyte, ASL 앖 (Antistrep-

Kommentar

Definition und Formen: Bei einer Glomerulo- men. Dies ist trotz zuvor adäquat behandelter
nephritis (GN) handelt es sich um eine Entzün- Streptokokkeninfektion möglich. Bakterielle
dung der Glomeruli durch Ablagerung von Antigene bilden unter Verbrauch von Komple-
Immunkomplexen oder Autoantikörperbildung ment C3 Immunkomplexe (Immunkomplex-
sowie Komplementaktivierung. Man unter- nephritis), die sich am Mesangium ablagern. Ty-
scheidet hierbei die akute Poststreptokokken- pisch sind mikrokopische Anhäufungen subepi-
GN von chronischen GN (z. B. bei Autoimmuner- thelialer Immunaggregate (= „humps“). Symp-
krankungen). tome einer GN zeigen maximal 80% der Patien-
ten, etwa 20 – 50% bleiben asymptomatisch und
Ein nephritisches Syndrom ist gekennzeichnet
fallen nur zufällig durch eine Mikrohämaturie
durch die Symptome Hämaturie, milde Protei-
auf. Die Poststreptokokken-GN ist die häufigste
nurie (1,5 – 3 g/d), eingeschränkte Nierenfunkti-
Ursache für ein nephritisches Syndrom. Eine
on mit Ausbildung von Ödemen und arterieller
Prophylaxe ist nicht möglich!
Hypertonie. Entwickelt sich zusätzlich eine gro-
ße Proteinurie (⬎ 3 g/d), spricht man vom neph-
Klinik: Neben Allgemeinsymptomen wie Blässe,
rotischen Syndrom (s. Fall 47).
Appetitlosigkeit, Erbrechen und Kopfschmer-
zen finden sich typische Symptome wie Makro-
Ätiopathogenese: 1 – 2 Wochen nach einer Ton-
hämaturie, Oligurie, Proteinurie und Ödeme
sillitis oder Hautinfektion durch β-hämolysie-
(nur bei stark eingeschränkter Nierenfunktion,
rende Streptokokken der Gruppe A (sog. neph-
v. a. im Bereich der Augenlider und prätibial).
ritogene Streptokokken) kann es zu einer ent-
Mögliche Komplikationen (etwa 5% der Fälle)
zündlichen Reaktion an den Glomeruli kom-

➔ Fall 18 Seite 19
sind Blutdruckanstieg bis hin zu hypertensiven 5% der Fälle werden niereninsuffizient und da-
Krisen mit zerebralen Krampfanfällen, akutes mit dialysepflichtig. Enzephalopathie und
Nierenversagen, Enzephalopathie und Herzin- Herzinsuffizienz lassen sich durch adäquate
suffizienz. Therapie (s. Antwort zur Frage 18.4) vermeiden.
Eine Tonsillektomie ist nur bei rezidivierenden
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 18.3.
antibiotikapflichtigen Tonsillitiden indiziert, ei-
ne Poststreptokokken-GN stellt keine Indikati-
Therapie und Prognose: Unter symptomatischer
on dar.
Therapie (s. Antwort zur Frage 18.4) bilden sich
in 95% der Fälle die Symptome innerhalb weni-
ger Tage bis Wochen zurück. Eine Mikrohäma- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
turie kann für Wochen bis Monate persistieren 쐍 Nephrotisches Syndrom
und sich bei fieberhaften Infektionen und unter 쐍 Hämolytisch-urämisches Syndrom
Belastung verstärken, ohne dass eine ungünsti-
ge Prognose abzuleiten wäre.

19 Zöliakie
124
19.1 Wozu dienen Perzentilenkurven? Was 19.3 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie
sind Somatogramme? Welche wichtigen Infor- anhand der Anamnese, der Wachstums- und
mationen liefern sie? Gewichtsentwicklung sowie des äußeren Habi-
Fall 쐍 Perzentilenkurve: Messergebnisse von Körper- tus des Jungen? Welche Differenzialdiagnosen
größe, Körpergewicht und Kopfumfang werden
19 z. B. bei jeder Vorsorgeuntersuchung (U1 – U10)
müssen Sie bedenken?
쐍 Verdachtsdiagnose: Zöliakie; Begründung: Ge-
in das „gelbe“ Vorsorgeheft eingetragen; man deihstörung, geringes subkutanes Fettgewebe,
erhält somit einen Eindruck von der Entwick- mehrmals täglich saure, voluminöse Stühle,
lung des Kindes im Verlauf und im Vergleich aufgetriebener Bauch, Appetitlosigkeit, Miss-
zur Entwicklung des deutschen „Durch- launigkeit (s. Antwort zur Frage 19.2, Interpre-
schnittskindes“; Messergebnisse, die zwischen tation: wahrscheinlich bis etwa zum 6. Lebens-
der 3. und 97. Perzentile liegen, sind normal; monat ausschließlich Muttermilchernährung;
laufen die Messergebnisse ober- oder unter- da Muttermilch kein Gliadin enthält, ist die
halb dieser beiden Perzentilen, muss von einer Entwicklung normal verlaufen; mit Beginn der
Erkrankung ausgegangen werden, ebenso, Zufütterung von Breien u.ä. [enthalten Gliadi-
wenn nur eine der Größen im Vergleich zu den ne] ab dem 6. Monat stagniert die Entwick-
anderen auffällig ist; es gibt für jede Nationali- lung)
tät eigene Perzentilenkurven 쐍 Differenzialdiagnosen:
쐍 Somatogramm: aktuelles Alter, Größe und Ge-
– Andere Malabsorptions- oder Maldigesti-
wicht des Kindes werden in einer vorgegeben onssyndrome: Mukoviszidose, Kuhmilch-
Kurve nebeneinander aufgetragen; dabei sollte proteinunverträglichkeit/-allergie, Fehl-
sich ein etwa waagrechter Strich ergeben; es ernährung, angeborene intestinale Enzym-
wird schon bei Aufnahme des Kindes angelegt, defekte
um sich schnell einen Eindruck über dessen – Chronische Erkrankungen: HIV (HIV-Entero-
körperliche Entwicklung verschaffen zu kön- pathie), Herzinsuffizienz, Nierenerkrankun-
nen gen, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Tuber-
kulose, Malignome u. a.
19.2 Welche Aussage entnehmen Sie den – Störungen des sozialen Umfelds/psychiatri-
Perzentilenkurven des 11 Monate alten Jun- sche Störungen: Vernachlässigung, Kindes-
gen? misshandlung, Essstörungen u. a.
쐍 Körperlängen- und Körpergewichtsentwick-
lung bis etwa zum 6. Lebensmonat normal (et- 19.4 Welche weiteren Befunde erwarten Sie
wa auf der 50. Perzentile verlaufend) bei Ihrer Verdachtsdiagnose bei der körperli-
쐍 Ab dem 6. Monat stagniert die Entwicklung chen Untersuchung?
(Körperlänge/-gewicht „laufen aus den Perzen- 쐍 „Tabaksbeutelgesäß“ (tabaksbeutelähnliche
tilen heraus“, jetzt unter 10. Perzentile), kein Hautfalten am Gesäß durch fehlendes Fettge-
Wachstum/keine Gewichtszunahme seit dem webe)
6. Lebensmonat mehr; es liegt eine Gedeihstö-
rung vor

➔ Fall 19 Seite 20
쐍 Meteorismus und reichlich flüssigkeitsgefüllte 쐍 Labor: hypochrome Anämie durch Eisenman-
Darmschlingen gel, Elektrolytverschiebungen (Ca 앗), verlän-
쐍 Muskelhypotonie, Muskelschwäche gerte Prothrombinzeit, Eiweißmangel, Antiglia-
쐍 Blässe durch Anämie din-Antikörper (IgA und IgG), Antiendomysi-
쐍 Evtl. Ödeme durch Eiweißmangel um-Antikörper (IgA), Antigewebetransglutami-
nase-Antikörper (IgA), Gesamt-IgA (bei selekti-
19.5 Wie sichern Sie Ihre Verdachtsdiagno- vem IgA-Mangel können die Tests falsch nega-
se? tiv ausfallen!)
쐍 Typische Anamnese und Untersuchungsbefund 쐍 Dünndarmbiopsie: obligat zur Diagnosestel-
(s. Antworten zu Fragen 19.3 und 19.4) lung; totale Zottenatrophie, flache Dünndarm-
쐍 Symptome mit Beginn getreidehaltiger Ernäh- mukosa, hyperplastische und tiefe Krypten,
rung lymphozytäre Infiltrationen

Kommentar

Definition und Pathogenese: Die Zöliakie (Syn.: alter diagnostiziert. Man spricht dann von „ein-
glutensensitive Enteropathie) ist eine chroni- heimischer Sprue“.
sche Malabsorptionsstörung, sie beruht auf ei-
ner Unverträglichkeit der eiweißhaltigen Be- Epidemiologie und Ätiologie: Die Inzidenz der
standteile (Gliadinfraktion des sog. Kleberpro- Erkrankung liegt in Mitteleuropa bei etwa 1:
teins Gluten) einheimischer Getreidearten. (500 – )1000. Die Ätiologie ist noch nicht voll- 125
Gliadin löst eine Immunreaktion (Überemp- ständig geklärt. Es besteht eine genetische Prä-
findlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ [Typ disposition (Assoziation mit HLA-Antigenen
IV]) aus. Es werden u. a. Autoantikörper gegen DQ2 und DQ8).
Endomysium (Autoantigen ist das Enzym Ge-
webetransglutaminase) gebildet. Klinik: Die meisten Kinder erkranken zwischen Fall
Der chronische Entzündungsprozess führt zur
totalen Zottenatrophie des Dünndarms. Die Fol-
dem 8. Lebensmonat und dem 2. Lebensjahr,
d. h., die Symptome treten mit Beginn der ge-
19
ge sind Malabsorption mit gestörter Resorption treidehaltigen Ernährung auf. Rückblickend fin-
aller Nährstoffe (Verlust der Verdauungsenzy- det sich häufig ein „Perzentilenknick“. Zur typi-
me) und Gedeihstörung. Nicht immer tritt die schen Klinik s. Fall und Antworten zu Fragen
Erkrankung im Kleinkindesalter als Vollbild auf. 19.3 und 19.4.
Manchmal wird sie auch erst im Erwachsenen-

Durch Saugbiopsie gewonnene normale Dünndarm- Typische Veränderungen der Mukosa bei Zöliakie:
mukosa bei Lupenvergrößerung Zottenatrophie und hirnrindenartige Veränderungen

➔ Fall 19 Seite 20
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 19.5. Zur Diag- Mengen glutenhaltiger Nahrungsmittel sind zu
nose führen neben dem Nachweis von Antiglia- meiden. Cave: verstecktes Gluten befindet sich
din- und noch spezifischeren Antiendomysium- auch in Fertigprodukten! Erlaubt dagegen sind
sowie Antigewebetransglutaminase-Antikör- Reis, Mais, Hirse, Buchweizen, Soja und Kartof-
pern die – obligat erforderliche – histologische feln. Unter dieser Therapie regeneriert sich die
Untersuchung von Dünndarmmukosa. Diese Schleimhaut innerhalb von 6 bis 12 Monaten.
wird in der Regel endoskopisch bei einer Gas- Der Erfolg der Behandlung zeigt sich in einer
troduodenoskopie als Zangenbiopsie an der Fle- Stimmungsaufhellung des Kindes, rascher Ge-
xura duodenojejunalis gewonnen. Die früher wichts- und Körpergrößenzunahme sowie Ver-
zur Biopsie häufig eingesetzte Watson-Kapsel schwinden der Durchfälle. Zu Beginn der Thera-
kommt heute aufgrund der immer feineren und pie sollte zusätzlich eine Vitamin- und Eisen-
besseren Endoskope so gut wie gar nicht mehr substitution erfolgen.
zum Einsatz.
Prognose: Bei konsequenter Diät ist die Progno-
Die histologische Untersuchung zeigt neben ei-
se gut und ein gesundes Leben möglich.
ner totalen Zottenatrophie (s. Abb.) eine Hyper-
plasie der Krypten mit lymphoplasmozytärer
Infiltration der Lamina propria und des Epi- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
thels. 쐍 Symptome, Diagnostik und Therapie
weiterer Malabsorptionsstörungen
Therapie: Zöliakie ist nicht heilbar, aber sehr gut
(z. B. Kuhmilchproteinintoleranz)
zu behandeln. Die Therapie besteht in einer
쐍 Chronisch entzündliche
126 konsequenten, lebenslang glutenfreien Diät,
d. h. verboten sind glutenhaltige Nahrungsmit- Darmerkrankungen
tel wie Weizen, Roggen, Hafer, Gerste, Dinkel 쐍 Wachstums- und Gewichtsentwicklung
und Grünkern, Einkorn, Malz. Auch geringste im Kindesalter

Fall
20
20 Geburtstraumatische Schäden

20.1 Worum könnte es sich bei der weichen Eine wichtige Differenzialdiagnose ist das Kephal-
Schwellung am Kopf handeln? Nennen Sie eine hämatom (Kopfblutgeschwulst). Die unter der
typische Differenzialdiagnose und grenzen Sie Geburt auf den Kopf wirkenden tangentialen
Kräfte führen zur Abscherung des Periosts vom
beide Krankheitsbilder voneinander ab!
Knochen. Es kommt zum Einriss kleiner Gefäße
Es könnte sich bei der weichen Schwellung hoch-
mit subperiostaler Blutung. Manchmal liegt be-
parietal rechts am Kopf um ein Caput succeda-
gleitend eine Schädelfraktur vor. Das Hämatom
neum (Geburtsgeschwulst) handeln, welches ge-
kann, v. a. bei Gerinnungsstörungen, zu großem
häuft nach protrahierter Geburt vorkommt. Es
Blutverlust mit Anämie oder zur therapiebedürf-
entsteht am führenden Kopfteil des Kindes durch
tigen Hyperbilirubinämie führen.
Druck und Stauung von Blut- und Lymphgefäßen.

Schwellung Caput succedaneum Kephalhämatom

Konsistenz weich, teigig-ödematös, nicht prall-elastisch, fluktuierend


fluktuierend

Lokalisation zwischen Galea aponeurotica meist parietale, subperiostale Blutung


und Schädelkalotte (subkutan)

Begrenzung auf nein ja


Schädelnähte

Prognose keine Therapie, Rückbildung in- meist keine Therapie, Rückbildung innerhalb von Tagen bis
nerhalb weniger Tage Wochen, kann verkalken; Kinder entwickeln oft eine Hyper-
bilirubinämie (Hämatomabbau 씮 Hämoglobin 앖 씮 Abbau
in Leber 씮 Leber „überfordert“ aufgrund Unreife 씮 Bilirubin
앖); regelmäßige Bilirubinkontrollen und ggf. Phototherapie

➔ Fall 20 Seite 21
Das Caput succedaneum wird klinisch und sono-
graphisch vom Kephalhämatom abgegrenzt (s.
Tab./Abb. Caput succedaneum und Kephalhäma-
tom).

20.2 Wodurch ist die Armhaltung bei dem


Neugeborenen am wahrscheinlichsten be-
dingt?
Die Armhaltung beim Neugeborenen ist am ehes-
ten durch eine obere Plexuslähmung (Erb-Du-
chenne) bedingt. Es handelt sich hierbei um eine
geburtstraumatische Schädigung der Nervenfa-
sern der Segmente C5 und C6 mit Lähmung der
entsprechenden Muskeln sowie Sensibilitäts- und
Schweißsekretionsstörungen der betroffenen Re-
gionen. Kraft und Sensibilität der Hand sind un-
beeinträchtigt. Typisch für die obere Plexusläh-
mung ist, dass der Arm schlaff, adduziert, proniert
und innenrotiert am Körper hängt („Kellner-
hand“). Besonders auffällig zeigt sich die Sympto-
matik bei Überprüfung des Moro-Reflexes und
der Muskeleigenreflexe des Armes (Bizepsseh- 127
nenreflex und Radius-Periost-Reflex). Diese sind
nicht auslösbar. Ist der N. phrenicus mitbetroffen Caput succedaneum und Kephalhämatom
(selten), findet sich eine Zwerchfelllähmung mit
Dyspnoe.
Fall
20.3
gen!
Nennen Sie weitere Geburtsverletzun- 20
tur des Humerus, sehr selten Verletzungen inne-
Klavikulafraktur, untere Plexuslähmung (Klump- rer Organe (z. B. Nebennierenblutung, Leberkap-
ke-Lähmung), Fazialisparese, Tortikollis (Schief- sel- oder Milzrupturen)
hals), Epiphysenlösung und/oder Diaphysenfrak-

Kommentar

Allgemeines: Geburtsverletzungen werden Beteiligung der sympathischen Fasern des Seg-


nach (traumatisierenden operativen) Entbin- mentes Th1 beobachtet man ipsilateral ein Hor-
dungen beim protrahierten aber auch normalen ner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus).
Geburtsverlauf beobachtet. Im Folgenden wer- Die Therapie der Plexusparesen besteht in einer
den die wichtigsten vorgestellt. Lagerung von Arm und Hand in Mittelstellung,
um einer Überdehnung von Muskeln und Ge-
Caput succedaneum (Geburtsgeschwulst): s. lenkkapsel vorzubeugen, sowie Physio- und Be-
Antwort zur Frage 20.1. wegungstherapie (Beginn nach 2 – 3 Wochen).
Hiermit lassen sich die meisten Fälle gut behan-
Kephalhämatom (Kopfblutgeschwulst): s. Ant- deln. Persistiert die Parese länger als 3 – 6 Mo-
wort zur Frage 20.1. nate (sehr selten), muss der Nervenplexus neu-
rochirurgisch rekonstruiert werden.
Schädigungen des Plexus brachialis: Sie können
durch Zug am Arm oder Kopf hervorgerufen Klavikulafraktur: Die Klavikulafraktur ist eine
werden. Je nachdem, welche Segmente betrof- Geburtsverletzung, weil bei der Entwicklung
fen sind, unterscheidet man eine obere von ei- der Schulter auch beim normalen Geburtsver-
ner unteren Plexuslähmung. lauf starke Kräfte auf die Klavikula einwirken.
Sie tritt v. a. bei makrosomen Kindern auf. Bei
Zur Oberen Plexuslähmung (Erb-Duchenne-
den Neugeborenen findet sich eine Schonhal-
Lähmung) s. Antwort zur Frage 20.2.
tung des Armes der betroffenen Seite, der Mo-
Die seltenere untere Plexuslähmung (Klumpke- ro-Reflex fehlt oder ist abgeschwächt. Die Pal-
Lähmung) betrifft die Segmente C7, C8 und Th1. pation der Klavikula ist schmerzhaft, manchmal
Charakteristisch ist eine Lähmung der Hand- kann eine Krepitation oder eine Stufe getastet
und Fingermuskeln (sog. Pfötchenstellung). Bei werden. Oft wird die Fraktur allerdings erst

➔ Fall 20 Seite 21
nach 2 bis 3 Wochen durch die Kallusbildung grenzung erfolgt klinisch, indem man das Kind
mit Verdickung erkannt. Die Prognose ist gut, in beim Schreien und in Ruhe beobachtet. Bei der
der Regel ist keine spezielle Therapie erforder- Fazialisparese ist die Lähmung auch beim
lich. Nichtschreien vorhanden, der Lidschluss ist un-
vollständig. Beim „schiefen Schreigesicht“ ist
Tortikollis: Ein Tortikollis (Schiefhals) entsteht der Lidschluss unauffällig, die Nasolabialfalte
durch eine Verletzung des M. sternocleido- beim Schreien nicht verstrichen (s. Abb. „Schie-
mastoideus unter der Geburt mit Hämatombil- fes Schreigesicht“).
dung. Die Abheilung dieses Hämatoms führt zu
einer narbigen Verkürzung des Muskels. Der
Kopf ist zur kranken Seite geneigt und zur ge-
sunden Seite gedreht. Therapeutisch sind Kran-
kengymnastik und korrigierende Lagerungen
indiziert. Nur sehr selten ist eine operative Kor-
rektur notwendig.
Fazialisparese und „schiefes Schreigesicht“: Die
Fazialisparese ist die häufigste geburtstrauma-
tische Schädigung peripherer Nerven. Sie wird
durch eine Kompression des N. facialis, z. B.
durch das mütterliche Promontorium oder die
Zange bei einer Zangengeburt, verursacht und
128 fällt durch einen fehlenden Lidschluss und eine
verstrichene Nasolabialfalte auf der betroffenen
Seite sowie eine Verziehung des Mundes (z. B.
beim Schreien) zur gesunden Seite hin auf. Bei „Schiefes Schreigesicht“ (In Ruhe unauffälliges Erscheinungs-
unvollständigem Lidschluss muss das Auge mit bild. Beim Schreien oder Weinen wird der rechte Mundwinkel
Fall Salben (z. B. Dexpanthenol-Salbe) bzw. Augen- herabgezogen und die betreffende Hälfte der Unterlippe

21 tropfen vor Austrocknung geschützt werden.


Die Prognose ist gut, in 90% der Fälle bilden sich
nach außen gewendet. Die Nasolabialfalte auf der nicht ver-
zogenen Seite ist eindeutig ausgeprägt. Eine Fazialisparese
liegt nicht vor. Ursache ist ein Fehlen des M. depressor anguli
die Symptome innerhalb weniger Wochen zu-
oris links.)
rück.
Differenzialdiagnostisch kommt bei der Fa-
zialisparese auch das harmlose „schiefe Schrei- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
gesicht“ in Frage, welches nicht durch eine Läh- 쐍 Normaler und pathologischer
mung, sondern durch eine einseitige Aplasie Geburtsablauf
des M. depressor anguli oris bedingt ist. Die Ab- 쐍 Neugeborenenreflexe

21 Akute Sinusitis

21.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐍 Evtl. Lymphknotenschwellung im Kieferwinkel


Akute Sinusitis; Begründung: Rhinitis, Husten, se- und jugulär
kundär hohes Fieber, starke frontale Kopfschmer- 쐍 Evtl. Schwellung der Wangen, des Nasen-
zen mit Verstärkung beim Vorbeugen rückens
쐍 Unterlidödeme
21.2 Welche weiteren Symptome bei der
körperlichen Untersuchung würden Ihre Ver- 21.3 Nennen Sie die häufigsten Ursachen der
dachtsdiagnose bestätigen? Erkrankung!
쐍 Behinderte Nasenatmung Häufig handelt es sich um eine Begleitsinusitis
쐍 Eitriges oder blutiges Nasensekret einer viralen Rhinitis. Die bakterielle Superinfek-
쐍 Schleimstraße an der Rachenhinterwand tion erfolgt meist durch Pneumokokken, Haemo-
쐍 Klopfschmerz über den Sinus frontalis und/ philus influenzae oder Moraxella catarrhalis.
oder maxillaris
쐍 Schmerzhafte Nervenaustrittspunkte 21.4 Wie gehen Sie weiter vor?
(N. supraorbitalis, N. infraorbitalis) 쐍 Antibiotische Therapie (z. B. Amoxicillin oder
Cephalosporin)

➔ Fall 21 Seite 22
쐍 Muko- und Sekretolyse, z. B. medikamentös lüftung und Sekretabfluss; jedoch nicht länger
(z. B. Ambroxol), ausreichende Trinkmenge, In- als 7 Tage wegen Rebound-Effekt mit Schleim-
halationen, Rotlichttherapie, Luftbefeuchtung hautödem
쐍 Abschwellende Nasentropfen (z. B. 3 ⫻ tgl. Oxy- 쐍 Antipyretika/Analgetika (z. B. Paracetamol, Ibu-
metazolin 0,025% oder 0,05%) verbessern Be- profen)

Kommentar

Definition und Epidemiologie: Bei einer Sinusitis gen werden. Immundefekte und Mukoviszidose
handelt es sich um eine entzündliche Reaktion sind hier weitere wichtige, wenn auch seltene
der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen (Sinus Ursachen.
paranasales [Siebbeinzellen, Kieferhöhle, Stirn-
höhle, Keilbeinhöhle]) auf infektiöse, allergi- Klinik und Komplikationen: s. Antworten zu Fra-
sche oder toxische Reize. Von einer chronischen gen 21.1 und 21.2. Es finden sich katarrhalische
Sinusitis spricht man ab einer Dauer von 3 Mo- Symptome wie Husten, Schnupfen und Hals-
naten. Auch jüngere Kinder können bereits an schmerzen, aber auch starke (Kopf-)Schmerzen
einer akuten Sinusitis erkranken. und Fieber.
Komplikationen treten durch Fortleitung der
Ätiopathogenese: Entzündungen der Siebbein-
Entzündung nach intrakraniell auf. Selten, aber
zellen (Labyrinthus ethmoidalis) sind bereits
gefürchtet, sind Orbitalphlegmone, Stirnbein-
im Säuglingsalter möglich, da diese Nasenne- 129
osteomyelitis, Meningitis und Sinus-caverno-
benhöhlen von Geburt an pneumatisiert sind.
sus-Thrombose.
Die Kieferhöhlen (Sinus maxillares) sind mit et-
wa 3 Jahren angelegt (Kieferhöhlenentzündun- Rezidivierende Sinusitiden können auch im
gen ab dem 3. Lebensjahr), die Keilbeinhöhlen Kindesalter zum sinubronchialen Syndrom füh-
(Sinus sphenoidales) um das 6. Lebensjahr ren und damit Ursache chronischer Bronchiti- Fall
(Keilbeinhöhlenentzündung ab dem 6. Lebens-
jahr), die Stirnhöhlen (Sinus frontales) um das
den und von Bronchiektasien sein. 22
8. Lebensjahr (Stirnhöhlenentzündungen ab Diagnostik: Die Diagnose wird in der Regel kli-
dem 8. Lebensjahr). Meist kommt es im Rah- nisch gestellt. Sekretansammlungen in den Si-
men einer viralen Rhinitis zur begleitenden nus frontales und maxillares lassen sich recht
Entzündung der sinusidalen Schleimhäute. Be- gut sonographisch nachweisen. Eine Röntgen-
hinderte Belüftung der Sinus und Sekretstau aufnahme kann so meist vermieden werden.
durch Abflussbehinderung (z. B. Adenoide) sind
Wegbereiter der bakteriellen Superinfektion, Therapie und Prognose: s. Antwort zur Frage
die dann, wie im geschilderten Fall, zu Fieber 21.4. Die Spontanheilungsrate der akuten Sinu-
und Verschlechterung des Allgemeinzustandes sitis ist hoch. Bei starker bakterieller Besiede-
führen. Bei der akuten Sinusitis typischerweise lung, erkennbar an eitriger Rhinitis, Fieber und
beteiligte Bakterien sind Pneumokokken, Hae- Lymphknotenvergrößerung nach katarrhali-
mophilus influenzae und Moraxella catarrhalis. schem Beginn, muss jedoch antibiotisch mit
Bei der chronischen Sinusitis lässt sich am häu- Amoxicillin (50 – 100 mg/kg KG in 3 – 4 ED) oder
figsten Staphylococcus aureus nachweisen, Cephalosporinen (z. B. Cefpodoxim 5 – 12 mg/kg
aber auch Streptokokken und Anaerobier kön- KG in 2 ED) über 7 Tage behandelt werden.
nen beteiligt sein.
Bei rezidivierenden Sinusitiden sollte man an ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
hypertrophe Rachenmandeln (Adenoide) und 쐍 Adenoide
Allergien denken, auch eine Verlegung der Os- 쐍 Mukoviszidose
tien durch Fremdkörper sollte in Betracht gezo-
쐍 Anatomie des Gesichtsschädels

22 Kinderkrankheiten: Scharlach, Masern, Mumps, Pertussis

22.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐍 Verdachtsdiagnose: Scharlach


Begründen Sie diese! Beschreiben Sie typische 쐍 Begründung: Beginn mit hohem Fieber aus völ-
Symptome, Inkubationszeit und Therapie der ligem Wohlbefinden heraus; Halsschmerzen;
feinfleckiges, leicht erhabenes, blass-rotes
Erkrankung!
Exanthem mit Betonung der Leistenbeugen

➔ Fall 22 Seite 23
und Oberschenkelinnenseiten, periorale Aus- 22.3 Warum kann es sich bei der Erkrankung
sparung; gerötete Mundschleimhaut und Ton- nicht um Mumps handeln? Nennen Sie die
sillen wichtigsten Symptome, Inkubationszeit und
쐍 Symptome:
Therapie der Mumps!
– Prodromalstadium: hohes Fieber, Hals-
쐍 Mumps ist keine exanthematische Kinder-
schmerzen, Tonsillopharyngitis, gestörtes
krankheit!
Allgemeinbefinden
쐍 Symptome: subfebrile Temperaturen, meist
– nach 2 – 3 Tagen: makulo-papulöses Exan-
ein- oder beidseitige (schmerzhafte) Parotis-
them (Beginn in Leistenregion, Aussparung
schwellung, evtl. mit Beteiligung von Pankreas,
des Munddreiecks), Enanthem, „Himbeer-
Hoden, Ovarien, ZNS, keine Halsschmerzen
zunge“, submandibuläre Lymphknoten-
쐍 Inkubationszeit: 12 – 25 Tage
schwellung
쐍 Therapie: keine kausale Therapie bekannt!
– nach 1 – 3 Wochen: lamelläre Hautschup-
symptomatisch Analgetika/Antipyretika (z. B.
pung an Handtellern und Fußsohlen
쐍 Inkubationszeit: 2 – 5 Tage Paracetamol), evtl. warme oder kalte Umschlä-
쐍 Therapie: Antibiotika ge zur Schmerzlinderung, breiige Diät, Mund-
pflege
– Mittel der Wahl: Penicillin V (100 000 IE/kg
KG/d in 2 – 3 ED) für 10 Tage, bei Erbrechen
22.4 Eine weitere Kinderkrankheit ist der
bzw. Schluckunvermögen Penicillin G i. v.
– Bei Penicillinallergie: Makrolid, z. B. Erythro- Keuchhusten. Welche klinische Symptomatik
mycin (50 mg/kg KG) oder Cephalosporine kennzeichnet den Keuchhusten? Wie lange
der 2. (z. B. Cefuroxim 50 – 150 mg/kg KG/d) dauert die Inkubationszeit? Wie würden Sie
130 und 3. (z. B. Cefpodoxim 8 mg/kg KG/d) therapeutisch vorgehen?
Generation über 5 Tage (Cave: Kreuzaller- 쐍 Symptome: Verlauf in 3 Phasen
gien!) – Stadium catarrhale oder incrementi (Dauer
1 – 2 Wochen): grippeähnliche Symptome
Fall 22.2 Die Patentante vermutete „Masern“. wie Husten, Schnupfen, leichtes Fieber
22 Welche Symptome sind charakteristisch für
Masern?
– Stadium convulsivum (Dauer 4 – 6 Wochen):
typische stakkatoartige Hustenanfälle v. a.
Typischer zweiphasiger (Fieber-)Verlauf: nachts, inspiratorischer Stridor, Zyanose,
쐍 Prodromalstadium (2 Tage): katarrhalische Auswurf und Erbrechen von zähem, farblo-
Symptome wie Konjunktivitis, Schnupfen, sem Schleim, häufig konjunktivale Einblu-
Halsschmerzen; Enanthem am Gaumen und tungen; bei Neugeborenen statt Husten be-
Koplik- (kalkspritzerartige) Flecken an der drohliche Apnoeanfälle mit Risiko für plötz-
Wangenschleimhaut; Fieber lichen Tod
쐍 nach 3 – 4 Tagen: erneuter Fieberanstieg mit – Stadium decrementi: Abklingen der Sympto-
Exanthemausbruch (makulo-papulös, Beginn me (Dauer unbehandelt 6 – 10 Wochen)
hinter den Ohren und im Gesicht); Exanthem 쐍 Inkubationszeit: 7 – 14 (20) Tage
blasst nach 7 Tagen wieder ab 쐍 Therapie: Erythromycin p. o. (50 – 60 mg/kg
KG/d) für 14 Tage; verkürzt nur im Prodromal-
stadium die Erkrankungsdauer; unterbricht in
allen Stadien immer die Kontagiosität; Antitus-
siva sind wirkungslos!

Kommentar

Kinderkrankheiten: Kinderkrankheiten sind In- 쐍 Ansteckungsgefahr (wie lange?)


fektionskrankheiten, die eine langdauernde Im- 쐍 Einnahme verordneter Medikamente (wie?
munität hinterlassen und von den meisten wann?)
Menschen bereits im Kindesalter überstanden 쐍 Besuch eines Kindergartens/Schule oder an-
werden. Zu den typischen exanthematischen derer Kindereinrichtungen möglich bzw. ab
Kinderkrankheiten zählen Varizellen, Masern, wann wieder möglich
Röteln, Scharlach, Ringelröteln (Exanthema in- 쐍 Kontakt zu Geschwistern
fectiosum) und Dreitagefieber (Exanthema 쐍 Gefahr für schwangere Kontaktpersonen
subitum). Typische nicht exanthematische Kin- 쐍 Möglichkeit der Impfung (z. B. Mumps, Ma-
derkrankheiten sind Mumps und Pertussis. sern, Röteln, Pertussis)
Übersichtstabelle, siehe Anhang. 쐍 mögliche Komplikationen/Probleme (z. B.
Exsikkose bei hohem Fieber), damit die El-
Merke: Eltern sollten zu folgenden Punkten in-
tern bei entsprechender Symptomatik einen
formiert werden, wenn ihr Kind an einer Kin-
Arzt aufsuchen.
derkrankheit erkrankt ist:

➔ Fall 22 Seite 23
Scharlach: s. Antwort zur Frage 22.1. Das im Fall- Mumps: s. Antwort zur Frage 22.3. Mumps ist ei-
beispiel geschilderte Krankheitsbild entspricht ne systemische Infektionskrankheit durch
am ehesten dem Scharlach. Erreger sind ver- Mumpsvirus (ein RNA-Virus aus der Gruppe der
schiedene exotoxinbildende β-hämolysierende Paramyxoviren) mit meist gutartigem Verlauf.
Streptokokken der Gruppe A. Es kann immer Die Erkrankung hinterlässt eine lebenslange
nur eine Immunität gegen ein Toxin aufgebaut Immunität. Die Krankheit wird über Tröpfchen-
werden, so dass Infektionen mit anderen exoto- infektion übertragen, die Kontagiosität ist sehr
xinbildenden Streptokokken zu einer erneuten hoch. Sie geht nicht mit einem Exanthem ein-
Scharlachinfektion führen können. Die Erkran- her, sondern befällt neben den Parotiden auch
kung wird über Tröpfcheninfektion übertragen, andere Speicheldrüsen. Oft wird auch eine Be-
die Kontagiosität ist sehr hoch. Die Krankheit gleitpankreatitis beobachtet. Die Kontagiosität
beginnt meist mit einer eitrigen Angina tonsil- beginnt 7 Tage vor und endet 9 Tage nach der
laris, aber auch Wundinfektionen sind als Aus- Parotisschwellung. Komplikationen sind die
gangsort des Scharlachs (sog. Wundscharlach) Mumps-Meningitis (meist gute Prognose) so-
möglich. Das Exanthem wird auch als „sandpa- wie Eierstock- oder Hodenentzündung. Mumps
pierartig“ beschrieben, da es sich wie feinkörni- ist daher eine besonders im Adoleszenten- oder
ges Sandpapier anfühlt, wenn man mit der Erwachsenenalter gefürchtete Erkrankung, da
Hand darüber streicht. hieraus eine Unfruchtbarkeit resultieren kann.
Eine Impfung ist möglich!
Scharlach ist eine Blickdiagnose, ein Abstrich
oder ein Streptokokken-Schnelltest sind nicht
Pertussis: s. Antwort zur Frage 22.4. Pertussis
unbedingt notwendig. Es erfolgt eine antibioti-
(Syn.: Keuchhusten) wird durch das Bakterium
sche Therapie mit Penicillin, bei Penicillinaller- 131
Bordetella pertussis ausgelöst. Besonders junge
gie mit Makroliden oder Cephalosporinen der 2.
Säuglinge sind durch die hochkontagiöse Er-
und 3. Generation (Cave: Kreuzallergien!). Die
krankung gefährdet, da hier oft noch keine aus-
Kontagiosität endet 24 Stunden nach Beginn
reichende Immunität besteht. Die von der Mut-
der antibiotischen Therapie. Eine Impfung ge-
gen die Erkrankung ist nicht möglich.
ter übertragene Leihimmunität (sog. Nest- Fall
schutz) bei durchgemachter Pertussis-Erkan-
Als Folgeerkrankungen können rheumatisches kung bzw. Immunisierung liefert keinen ausrei- 22
Fieber (s. Fall 61), welches durch die konse- chenden Schutz bei Pertussis-Infektion des
quente Antibiotikabehandlung in den letzten Säuglings. Aufgrund der besonderen Gefahr von
Jahren eine deutlich geringere Inzidenz auf- Apnoen sollten Säuglinge mit Pertussis – oder
weist, und akute Poststreptokokken-Glomeru- Verdacht auf Pertussis – immer stationär aufge-
lonephritis (s. Fall 18) auftreten. nommen und am Atemmonitor überwacht
werden! Die Erkrankten sind in allen 3 Stadien
Masern: s. Antwort zur Frage 22.2. Masern wer- kontagiös, am stärksten jedoch im Stadium ca-
den durch Paramyxoviren ausgelöst und sind tarrhale. Weitere häufige Komplikationen des
durch ihren 2-phasigen Krankheitsverlauf cha- Keuchhustens sind Pneumonie und Otitis media
rakterisiert. Die Inkubationszeit beträgt 8 bis 12 durch Sekundärinfektion mit Hämophilus in-
Tage, Masern sind hochinfektiös. Die Infizierten fluenzae oder Pneumokokken. Als sehr seltene
sind 3 bis 5 Tage vor Exanthemausbruch und 4 Komplikation werden zerebrale Krampfanfälle
Tage danach infektiös. Die Erkrankung hinter- und die hypoxische Enzephalopathie beschrie-
lässt lebenslange Immunität. Eine kausale The- ben. Die Erkrankung hinterlässt langdauernde,
rapie ist nicht bekannt, bei bakterieller Superin- aber nicht lebenslange Immunität, so dass Pa-
fektion sind Antibiotika indiziert. Gefürchtet tienten im Erwachsenenalter wieder erkranken
sind v. a. die Komplikationen der Erkrankung können. Eine Impfung ist möglich. Wegen des
wie Otitis media (häufig bakterielle Superinfek- schweren Verlaufs des Keuchhustens im Säug-
tion), Masernpneumonie, Laryngotracheitis mit lingsalter empfiehlt die ständige Impfkommis-
Krupp und Masernenzephalitis. Letztere geht sion des Robert-Koch-Institutes, vor der Geburt
mit einer hohen Letalität (30%) einher. Eine eines (Geschwister-)Kindes den Impfschutz ge-
sehr seltene Spätkomplikation ist die subakute gen Pertussis bei der Familie zu überprüfen und
sklerosierende Panenzephalitis (SSPE), die sich ggf. zu aktualisieren.
etwa 6 – 8 Jahre nach durchgemachter Masern-
infektion manifestiert. Sie beginnt mit psy-
chischen und intellektuellen Veränderungen ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
und verläuft progredient. Neurologische Stö- 쐍 Weitere typische Infektionskrankheiten
rungen bis hin zum Verlust zerebraler Funktio- im Kindesalter (z. B. Röteln, Varizellen,
nen folgen. Die Prognose ist infaust. Eine Imp- Erythema infectiosum)
fung gegen Masern ist möglich. 쐍 Krupp-Syndrom
쐍 Impfung (s. Fall 35)

➔ Fall 22 Seite 23
23 Commotio cerebri

23.1 Welche Diagnose stellen Sie? Begrün- 쐍 Stationäre Überwachung für 24 – 48 Stunden in
den Sie Ihre Entscheidung! Abhängigkeit von der Klinik, Kontrolle von RR,
Schädel-Hirn-Trauma Grad I bzw. Commotio cere- Puls, Pupillenreaktion, Atmung
쐍 Eltern beruhigen: keine Vorwürfe machen!
bri (Syn.: Gehirnerschütterung); Begründung:
kurzdauernde Bewusstlosigkeit, rezidivierendes Keine pauschalen Schuldzuweisungen! Auf
Erbrechen, retrograde Amnesie, unauffällige neu- Häufigkeit des Ereignisses hinweisen. Gute
rologische Untersuchung Heilungschancen.

23.2 Welche weiteren Maßnahmen ergreifen 23.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen!
Sie? Traumatische Hirnblutung, Hirnödem
쐍 Ggf. Röntgenbild des Schädels s. Kommentar
쐍 Versorgung der Platzwunde

Kommentar

Definition und Klinik: Unter Commotio cerebri tertomographie durchgeführt werden. EEG-Un-
132 versteht man eine akute neuronale Funktions- tersuchungen sind nicht zwingend erforderlich,
störung des Gehirns, die durch ein mechani- stellen aber eine gute, nicht belastende Metho-
sches Trauma verursacht wurde. Sie ist gekenn- de zur Verlaufskontrolle dar. Neurologische
zeichnet durch eine akute, kurz andauernde Funktionsstörungen können sich im EEG als un-
(⬍ 1 h) Vigilanzstörung, retro- und/oder ante- spezifische Dysrhythmien darstellen.
Fall rograde Amnesie, Kopfschmerzen, Übelkeit und
23 Erbrechen sowie ggf. weitere vegetative Be-
gleitsymptome, wie z. B. vorübergehende psy-
Therapie und Prognose: Alle Kinder mit einer
Commotio cerebri müssen stationär aufgenom-
chomotorische Unruhe, aber keine neurologi- men werden. Bei uneinsichtigen Eltern, sollte
schen Ausfälle. man bis hin zur Möglichkeit des Todes bei
nichtadäquater Überwachung und ggf. einzu-
Diagnostik: Bei der körperlichen Untersuchung leitender Therapie zu Hause aufklären und dies
– mit besonderem Augenmerk auf neurologi- auch dokumentieren!
sche Ausfälle und Vitalparameter – sollten zu-
Kreislauffunktionen und Pupillenreaktion soll-
sätzlich Frakturen, Wirbelsäulen-, Thorax- und
ten über mindestens 24 Stunden kontinuierlich
Abdominalverletzungen sowie Weichteilschä-
überwacht werden, um eine Hirndrucksympto-
den ausgeschlossen werden. Differenzialdiag-
matik rasch erkennen zu können. Auch nach
nostisch sollte man auch immer an die Möglich-
Ablauf von 24 Stunden kann es in den Folgeta-
keit einer Kindesmisshandlung (s. Fall 75) den-
gen noch zu Blutungen kommen. Die Eltern
ken!
sollten darüber aufgeklärt werden, bei Wesens-
Neu aufgetretener Sekretfluss aus der Nase änderungen ihres Kindes oder anderen Auffäl-
kann Symptom einer Liquorfistel bei Schädelba- ligkeiten sofort den Kinderarzt oder Notdienst
sisfraktur sein, die sich klinisch durchaus als aufzusuchen. Eine spezielle Therapie der un-
„einfache“ Commotio cerebri manifestieren komplizierten Commotio cerebri ist nicht erfor-
kann. Zur Differenzierung Liquor/Nasensekret derlich, sie heilt folgenlos aus.
bestimmt man den Glukosegehalt im Sekret
mittels eines Teststreifens. Der Glukosenach-
weis ist im Liquor positiv, im Nasensekret nega- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
tiv. 쐍 Contusio und Compressio cerebri
쐍 Schädelfrakturen
Eine Röntgenuntersuchung des Schädels ist
쐍 Intrakranielle Blutungen
nicht zwingend erforderlich, sie kann bei drin-
쐍 Glascow-Coma-Scale
gendem Verdacht auf Schädelfraktur hilfreich
sein. Die Indikation dazu muss streng gestellt
쐍 Neurologische Untersuchung (Reflexe,
werden, um eine unnötige Strahlenbelastung Motorik, Lähmungen, Tonus, Sensibilität,
des Kindes zu vermeiden. Bei Verdacht auf Hirnnerven, Meningismus)
Hirnblutung oder Hirndruck sollte eine Compu-

➔ Fall 23 Seite 24
24 Urosepsis/Harnwegsinfektion

24.1 Begründen Sie Ihre Entscheidung, das chen); Merke: bei Säuglingen großzügige Indi-
Kind stationär aufzunehmen! Welche Ver- kation bei unklarem Fieberfokus!
쐍 Sonographie der Nieren: Stauung der Nieren-
dachtsdiagnose haben Sie?
becken, Ausschluss von Fehlbildungen
쐍 Klinik (hohes Fieber, Kreislaufzentralisation,
Berührungsempfindlichkeit) und Diagnostik
24.3 Nennen Sie die häufigsten Erreger die-
(CRP 앖, BSG 앖) weisen auf eine Sepsis (z. B.
Meningitis, Urosepsis) hin 씮 Indikation zur ser Erkrankung!
stationären Aufnahme 쐍 Escherichia coli (80%)
쐍 Verdachtsdiagnose: Urosepsis; Begründung: 쐍 Proteusarten (10%), Enterokokken, Klebsiellen,
hochfiebernder, schwerkranker Säugling, Pseudomonas, Pilze u. a.
Trinkschwäche, rezidivierendes Erbrechen,
Entzündungsparameter/Harnstoff/Kreatinin er- 24.4 Welche Therapie leiten Sie ein? Sind
höht, Leukozyturie, Proteinurie, Erythrozyturie, weitere Maßnahmen erforderlich?
Nitritnachweis im Urin, im Urinsediment (s. 쐍 Therapie: Antibiotika über 10 – 14 Tage (initial
Abb. Fallbeispiel) Leukozytenzylinder i. v.-Gabe; bei rückläufigen Entzündungspara-
metern evtl. Umstellung ab 7. Tag auf orale Ga-
24.2 Wie sichern Sie die Diagnose? be), z. B. Ampicillin + Gentamicin oder Ceftazi-
쐍 Harnwegsinfektion verifizieren: s. Kommentar dim + Gentamicin
쐍 Urinkultur, Blutkultur: Erregerbestimmung, 쐍 Weitere Maßnahmen: Analgetika/Antipyretika 133
Antibiogramm (z. B. Paracetamol), erhöhte Flüssigkeitszufuhr,
쐍 Lumbalpunktion: zum Ausschluss der Differen- Suche nach angeborenen Fehlbildungen des
zialdiagnose Meningitis (schlechter Allgemein- Harntrakts im freien Intervall (s. Kommentar)
zustand, Berührungsempfindlichkeit, Erbre- Fall
24
Kommentar

Definition: Ein Harnwegsinfekt ist gekennzeich- men mit hohen Entzündungswerten und auffäl-
net durch die Besiedlung bzw. Invasion der ligem Urinbefund sind hochverdächtig auf eine
Harnwege und Nieren mit Bakterien und konse- Urosepsis.
kutiver signifikanter Bakteriurie. Es kommt zu
Der Urinbefund sollte zunächst aber mit Vor-
lokalen oder allgemeinen Entzündungszeichen
sicht gewertet werden, da er aus dem Beutelu-
(z. B. Leukozyturie, Fieber). Bei einer Urosepsis
rin bestimmt wurde. Beutelurin geht mit einer
geht das septische Geschehen von den Harnwe-
hohen Kontaminationsrate ubiquitär vorkom-
gen aus.
mender Keime einher und ist deshalb zur Diag-
nosestellung ungeeignet. Ein pathologischer
Epidemiologie: Harnwegsinfektionen zählen zu
Befund aus frisch gewonnenem, wenig oder
den häufigsten bakteriellen Infektionen im Kin-
nicht kontaminiertem Harn sichert die Diagno-
desalter. Etwa 3% aller Mädchen und 1% aller
se. Er wird idealerweise aus dem Mittelstrahl,
Jungen erkranken mindestens einmal. Mädchen
besser noch – und bei Säuglingen immer –
sind wegen der kurzen Harnröhre häufiger als
durch Blasenkatheterisierung oder -punktion
Jungen betroffen.
gewonnen. Mehr als 104/ml Keime im Mittel-
strahl, 103/ml im Katheterurin und jeder Keim-
Ätiopathogenese: Erreger s. Antwort zur Frage
nachweis im Blasenpunktionsurin beweisen die
24.3. Im Säuglingsalter handelt es sich überwie-
Infektion. Weitere sichere pathologische Werte
gend um hämatogene, später vorwiegend um
sind der Nachweis von Leukozyten ⬎ 50/µl, Ery-
aszendierende Infektionen über Harnröhre und
throzyten (⬎ 20/µl beim Blasenpunktionsurin
Blase. Bei jedem Kind mit einem gesicherten
aufgrund der Traumatisierung bei der Punk-
fieberhaften Harnwegsinfekt, insbesondere
tion), Nitrit (Abbauprodukt von Bakterien)
wenn es jünger als 1 Jahr ist, sollte nach Fehlbil-
und Eiweiß (Nierenparenchymbeteiligung) im
dungen des Harntraktes (Obstruktionen/Ab-
Urin.
flusshindernisse, vesikoureteraler Reflux u. a.)
als Ursache des Infektes gesucht werden. Sonographisch sollten verschiedene Missbil-
dungen und Harntransportstörungen ausge-
Klinik und Diagnostik: Das unklare hohe Fieber schlossen (s. Ätiopathogenese) werden. Zum
des im Fall beschriebenen jungen Säuglings so- Ausschluss eines vesiko-ureteralen Refluxes
wie sein schlechter Allgemeinzustand zusam- wird eine Miktionszystourethrographie (MCU)

➔ Fall 24 Seite 25
durchgeführt. Diese Untersuchung ist aber erst Prognose: Die Erkrankung heilt unter adäquater
nach Ausheilen des Harnwegsinfekts und unter und rechtzeitig begonnener Therapie in der Re-
Antibiotikaprophylaxe sinnvoll, weil ansonsten gel gut aus. Bei Fehlbildungen des Harntraktes
der Befund durch infektionsbedingte Funkti- besteht ein hohes Rezidivrisiko für Harnwegs-
onsstörungen verfälscht werden kann. Weitere infektionen. Verzögertes Nierenwachstum oder
Untersuchungen (z. B. Nierenszintigraphie, i. v.- Parenchymnarben können nach rezidivieren-
Pyelographie) erfolgen je nach Befund. den Pyelonephritiden in 5% der Fälle beobach-
tet werden, diese können zu eingeschränkter
Therapie: s. Antwort zur Frage 24.4. Lassen sich Nierenfunktion und arterieller Hypertonie füh-
Anomalien im Harntrakt finden, muss über eine ren.
antibiotische Dauerprophylaxe und/oder ope-
rative Korrektur der Fehlbildung nachgedacht
werden. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
쐍 Fehlbildungen des Harntrakts
쐍 Pyelonephritis

25 Verbrennungen
134
25.1 Was hätte die Mutter sofort machen – weitere Therapieplanung (z. B. Infusions-
müssen? Wie sehen die Erstmaßnahmen aus? plan)
Erste Hilfe (am Unfallort, dies hätte die Mutter so- – Abschätzen von möglichen Komplikationen
fort machen müssen): (z. B. Schockgefahr durch Flüssigkeitsver-
Fall schiebungen von intra- nach extrazellulär
쐍 Hitzeeinwirkung auf Gewebe unterbrechen
25 (Kleidung entfernen; 10 – 20 min kühlen mit aufgrund erhöhter Kapillarpermeabilität be-
reits ab Verbrennung von 10% der KOF).
Wasser von 10 – 20 ⬚C, dabei Auskühlung ver-
meiden), dies trägt zur Schmerzlinderung bei
(Reduktion der Schockgefahr), bis zu 45 min 25.3 Wie gehen Sie weiter vor?
nach Hitzeeinwirkung sinnvoll 쐍 Erstmaßnahmen s. Antwort zur Frage 25.1
쐍 Analgesie, z. B. mit Paracetamol Supp., Ibupro- 쐍 Schmerztherapie (!), z. B. Pethidin (1 – 2 mg/kg
fen KG s. c. oder i. v.)
쐍 Falls Wunden vorhanden sind, möglichst steril 쐍 Kreislaufstabilisierung mit 0,9%iger NaCl-Lö-
abdecken (z. B. mit Metalline, sterilen Tupfern sung (10 – 20 ml/kg KG über 1 h, ggf. wiederho-
aus dem Autoverbandskasten/Hausapotheke) len)
쐍 Notarzt rufen/Kinderklinik aufsuchen 쐍 Stationäre Aufnahme (immer ab Verbrühungen
⬎ 15% der KOF) zur Flüssigkeitssubstitution,
25.2 Bestimmen Sie das Ausmaß der Verbrü- Verhinderung von Infektionen, Überwachung
hung bei diesem Kind! Warum ist es wichtig, der Bewusstseinslage/Kreislaufparameter
쐍 Infusionstherapie zum Ausgleich der Verluste
das Ausmaß zu bestimmen?
und Kreislaufstabilisation (nach folgendem
쐍 Neuner-Regel: ungefähre Ermittlung der Aus-
Schema:
dehnung der Verbrennungen (s. Abb.) – zusätzlich zum Erhaltungsbedarf (Berech-
– Kinder/Jugendliche ⬎ 9 Jahre: Kopf 9%, nung s. Fall 4)
Rumpf 4 ⫻ 9%, obere Extremität 9%, untere – in den ersten 24 Stunden: 4 ml ⫻ kg KG ⫻
Extremität 2 ⫻ 9% % verbrannte KOF 0,9%ige NaCl-Lösung und
– Kinder ⬍ 9 Jahre: pro Lebensjahr zum Kopf Glukose (5%) im Verhältnis 1 : 1, davon 50%
1% hinzuzählen und 0,5% von den Beinen in den ersten 8 h, 50% in den folgenden 16 h,
abziehen nach Einsetzen der Diurese Kalium
쐍 Handflächenregel: Handfläche des Patienten
(1 – 2 mmol/kg KG/d) zufügen (Elektrolyt-
inkl. Finger entspricht 1% der Körperoberfläche kontrolle)
(KOF) – am 2. Tag: 3 ml ⫻ kg KG ⫻ % verbrannte KOF
쐍 D.h. bei dem 2-jährigen Mädchen sind ver-
0,9%ige NaCl-Lösung und Glukose (10%) im
brannt: linker Arm 9% + linke Thoraxhälfte 9% Verhältnis 1 : 2, Erhaltungsbedarf an Kalium
+ 1% des Oberschenkels = 19% der KOF zufügen, Eiweißsubstitution ab 2. Tag falls
쐍 Bestimmung des Verbrennungsausmaßes ist
Serumeiweiß ⬍ 3 g/dl
wichtig für: – am 3. Tag: 1 ml ⫻ kg KG ⫻ % verbrannte KOF
– Entscheidung über stationäre Behandlung 0,9%ige NaCl-Lösung und Glukose (10%) im
und/oder Verlegung in eine spezielle Ver- Verhältnis 1 : 4, Erhaltungsbedarf an Kalium
brennungsklinik zufügen

➔ Fall 25 Seite 26
135

Fall

Neuner-Regel
25
nach Wallace
(für Kinder modifiziert)

– cave: Infusionsmenge muss an Diurese, Blut- 쐍 Tetanusschutz überprüfen! Bei fehlendem


druck, zentralvenösem Druck angepasst Schutz Simultanimpfung.
werden, Oligurie bedeutet in der Regel Flüs- 쐍 Eltern beruhigen: Keine pauschalen Schuldzu-
sigkeitsmangel. Überinfusion vermeiden! weisungen! Auf Häufigkeit solcher Ereignisse
쐍 Versorgung der Wunden: Reinigen mit steriler hinweisen; gute Heilungschancen betonen; El-
Kochsalzlösung und Abtragung von Nekrosen, tern z. B. beim Verbandswechsel Fortschritte
ggf. in Kurznarkose; je nach Ausmaß der Ver- zeigen oder auch in die Versorgung miteinbe-
brennung ziehen, dies kann häufig vorhandene Schuldge-
– geschlossene Behandlung mit Salbenverbän- fühle durch aktive Teilnahme an der Genesung
den (z. B. Silbersulfadiazine); Vorteil: keine wettmachen
Isolierung erforderlich; Nachteil: mögliche
Infektionen durch Feuchtigkeit unter Ver- 25.4 Welche Schweregrade der Verbrennung
bänden, häufige Verbandswechsel notwen- kennen Sie?
dig 쐍 Grad I: schmerzhafte Rötung und Schwellung
– oder offene Behandlung; Vorteile: trockene der betroffenen Hautpartie
Wundverhältnisse, damit geringeres Infekti- 쐍 Grad IIa: oberflächliche Blasenbildung, Hyper-
onsrisiko, keine Verbandswechsel, kontinu- ämie, starke Schmerzen
ierliche Beobachtung möglich; Nachteil: Iso- 쐍 Grad IIb: tiefe dermale Schädigung, Hautan-
lierung des Kindes, nur in Verbrennungsein- hangsgebilde/Sensibilität erhalten
heit mit entsprechender Einrichtung und 쐍 Grad III: Nekrosen der gesamten Dermis und
Personal möglich Subdermis mit Hautanhangsgebilden, aufgeho-
– Verbrennungen Grad III (s. Frage 25.4): wer- benes Schmerzempfinden
den sofort mit Eigenhauttransplantaten ge- 쐍 Grad IV: Verkohlung des Gewebes
deckt

➔ Fall 25 Seite 26
Kommentar

Definition: Bei Verbrennungen handelt es sich den, da es noch zum sog. Nachbrennen kommen
um thermische Schädigungen der Haut, die ent- kann. Hierbei gibt das Gewebe die gespeicherte
weder durch direkte Hitzeeinwirkung oder Wärme langsam wieder ab, dies führt zu einer
durch Kontakt mit heißen Flüssigkeiten (Ver- weiteren Schädigung.
brühungen), erhitzten Gegenständen (Kontakt-
verbrennung), Chemikalien (chemische Ver- Therapie: s. Antworten zu Fragen 25.1 und 25.3.
brennung) elektrischen Strom (Elektroverbren- Kleinere oberflächliche Verbrühungen/Ver-
nungen) oder Strahlung hervorgerufen werden. brennungen können ambulant versorgt wer-
den.
Einteilung: Die Schwere der Schädigung und da-
Eine stationäre Behandlung sollte bei Verbren-
mit die Auswirkung auf den Gesamtorganismus
nungen/Verbrühungen Grad I von mehr als 15%
wird anhand der Tiefe (Schweregrad) sowie der
der Körperoberfläche, Verbrennungen/Verbrü-
Oberflächenausdehnung (Neuner-Regel bzw.
hungen Grad II von mehr als 5%, besonders bei
modifizierte Form nach Wallace) bestimmt (s.
Beteiligung von Gesicht, Händen, Füßen, Geni-
Antworten zu Fragen 25.2 und 25.4).
tale und Gelenken, sowie allen Verbrennungen
Grad III erfolgen. Je nach Ausmaß und Schwere
Ätiopathogenese und Klinik: Verbrennungen
der Verbrennung muss entschieden werden, ob
und Verbrühungen zählen zu den häufigen Un-
die Verlegung des Patienten in ein Verbren-
fällen im Kindesalter. Verbrühungen (80%) ent-
nungszentrum indiziert ist. Die Indikation soll-
136 stehen meist durch Herabziehen von Gefäßen
te, v. a. bei Kindern, großzügig gestellt werden.
mit heißen Flüssigkeiten (s. Fall) oder Hinein-
Auskunft über freie Betten erhält man telefo-
fallen in heiße Flüssigkeiten. Aber auch das Be-
nisch in der Verbrennungsbettenzentrale in
rühren heißer Gegenstände (z. B. Herdplatte,
Hamburg (040/28 82 39 -98 bzw. 99).
Bügeleisen) oder Flammenverbrennungen
Fall (Spiel mit Feuer, Grillen) sind häufige Unfallme- Bei Verbrennungen im Hals- und Gesichtsbe-
25 chanismen.
An die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung
reich muss man mit einem Inhalationstrauma,
das mit Ödembildung im Kehlkopfbereich ein-
sollte man immer denken! hergeht, rechnen und in Intubationsbereit-
schaft sein!
Bei Kindern genügt schon eine Verbrennung
vom Grad II bzw. von 10% der Körperoberflä- Die Wundversorgung sollte wegen der starken
che, um eine Schocksymptomatik auszulösen. Infektionsgefahr unter möglichst keimarmen
Durch starke Schmerzen kommt es zum neuro- Bedingungen erfolgen. Eine Antibiotikaprophy-
genen Schock, durch Wasser-, Elektrolyt- und laxe ist bei nicht infizierten Wunden nicht er-
Eiweißverluste (Exsudat, Verlust durch Ödem- forderlich, bei Infektion sollte jedoch gezielt
bildung bei gesteigerter Kapillarpermeabilität, (nach Antibiogramm) antibiotisch behandelt
Perspiratio insensibilis, Verluste über Urin) zu werden.
einem Volumenmangelschock (Verbrennungs-
Der Narbenbildung kann man durch Kompres-
schock). Zu erwartende Komplikationen sind
sion (z. B. Kompressionsanzüge, die 1 – 2 Jahre
respiratorische Insuffizienz durch Lungen-
ständig getragen werden müssen), täglicher
ödembildung (ARDS), Niereninsuffizienz bei
Massage mit fettenden Cremes oder Ölen und
prolongierter Hypovolämie, hepatische Dys-
Schutz vor Sonneneinstrahlung vorbeugen. Ak-
funktion, Ulkusbildung (Stressulzera) sowie pa-
tive Physiotherapie ist zur Verhinderung von
ralytischer Ileus. Bei größeren Hautdefekten ist
Kontrakturen indiziert, ggf. werden Korrektur-
das Infektionsrisiko aufgrund der fehlenden na-
operationen notwendig.
türlichen Barriere erhöht, die Wundheilung
kann durch bakterielle Superinfektion beein-
Prophylaxe: Die meisten Unfälle passieren im
trächtigt werden. Ab Verbrennungen vom Grad
Haushalt, daher ist eine umfassende Aufklärung
IIb kommt es zur Narbenbildung, wobei bei Kin-
der Eltern zur Vermeidung von Verbrennungen/
dern eine besondere Neigung zur Keloidbildung
Verbrühungen die beste Prophylaxe!
besteht.

Diagnose: Die Diagnose wird anhand der Anam- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
nese und der klinischen Untersuchung gestellt. 쐍 Schock
Oftmals kann initial das gesamte Ausmaß der 쐍 Hitzekollaps/Hitzschlag
Verbrennung nicht eindeutig bestimmt wer-
쐍 Unterkühlung und Erfrierung

➔ Fall 25 Seite 26
26 Oxyuriasis

26.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Oxyuriasis; Begründung: Alter des Kindes, Bauch-
schmerzen, Juckreiz mit Kratzspuren in der Anal-
region, Schlafstörung [nächtliches Aufsuchen der
Notfallambulanz], keine weiteren pathologischen
Befunde

26.2 Wie sichern Sie die Diagnose?


Mikroskopischer Nachweis der im Analbereich
abgelegten Eier mittels Klebestreife-Methode
(Aufkleben eines durchsichtigen Klebestreifens
auf die Haut der Analregion [am besten erst nach
Einschlafen des Kindes], abziehen und auf Objekt-
träger kleben, s. Abb.); zur Diagnose (und später
auch Therapiekontrolle!) sind Klebestreifenprä-
parate von 3 aufeinanderfolgenden Tagen not- Eier von Oxyuris vermicularis
wendig, da von den Weibchen nicht jeden Tag
Eier abgelegt werden. 26.4 Welche Therapie leiten Sie ein?
Bei starkem Befall werden oft lebende Maden- 쐍 Unterbrechen des Infektionsweges durch hy- 137
würmer ausgeschieden, die als bewegliche Fäd- gienische Maßnahmen (Hände waschen, kurz-
chen auf der Fäzesoberfläche zu erkennen sind. geschnittene Fingernägel, Wäschewechsel und
Auskochen der Wäsche)
26.3 Erklären Sie den Eltern den Infektions- 쐍 Medikamentöse Behandlung, z. B. Pyrantel-Em- Fall
weg!
Bei der Oxyuriasis handelt es sich um eine fäkal-
bolat, einmalige Gabe von 10 mg/kg KG, nach
14 Tagen wiederholen, da die Medikamente 26
orale Autoinfektion. Das heißt, die Weibchen nur gegen die adulten Würmer wirksam sind,
wandern nachts in den Analbereich und legen nicht jedoch gegen die Larven und Eier
dort ihre Eier ab. Dies führt zu Juckreiz. Durch 쐍 Mitbehandlung der Familienmitglieder zur
Kratzen in der Analregion gelangen die Eier an die Vermeidung von Reinfektionen, da häufig
Finger, von wo sie oral aufgenommen werden und durch Schmier- und Staubinfektionen auch an-
erneut in den Darm gelangen. Die Eier können dere Familienmitglieder infiziert sind (auch
auch an Schlafanzug, Unter- oder Bettwäsche haf- asymptomatische Infektionen sind möglich)
ten und inhaliert werden.

Kommentar

Definition und Epidemiologie: Die Oxyuriasis gen. Häufig klagen die Kinder über Bauch-
(Syn.: Enterobiasis) ist eine Darminfektion mit schmerzen. Superinfektionen der Exkorationen
Oxyuris vermicularis (Madenwurm). Sie ist die und Vulvovaginitiden durch Wurmmigration in
häufigste Parasitose in unseren Breiten und be- den weiblichen Genitaltrakt sind möglich.
fällt vor allem Kindergarten- und Schulkinder. Wahrscheinlich kann auch eine Appendizitis
durch Oxyuren verursacht werden, da man in
Ätiologie: Oxyuris vermicularis ist ein kleiner der entfernten Appendix vermiformis nicht sel-
madenartiger Fadenwurm, der zur Klasse der ten Oxyuren findet.
Nematoden gehört. Einziger Wirt ist der
Mensch. Er lebt im unteren Dünndarm, Kolon Diagnostik: Die Diagnose wird klinisch gestellt.
und der Appendix vermiformis. Er wird etwa Oft sind die Madenwürmer bereits beim Sprei-
12 mm lang. Das Weibchen legt in seiner durch- zen des Anus makroskopisch sichtbar. Häufig
schnittlich 40- bis 90-tägigen Lebenszeit 10 000 gelingt bei Verdacht auf Oxyuriasis der Einach-
Eier ab. Zum Infektionsweg s. Antwort zur Frage weis auf einem Klebestreifen (s. Antwort zur
26.3. Frage 26.2/Abb.). Bei Stuhluntersuchungen las-
sen sich Würmer oder Eier nur zufällig nach-
Klinik: Symptome sind v. a. starker nächtlicher weisen.
Juckreiz und dadurch bedingte Schlafstörun-

➔ Fall 26 Seite 27
Therapie: s. Antwort zur Frage 26.4. Bei Reinfek- Prognose: Die Prognose ist gut, die Erkrankung
tionen wird ein Therapieversuch mit Mebenda- gut behandelbar. Reinfektionen sind möglich.
zol (1 ⫻ wöchentlich 100 mg) über 8 Wochen
empfohlen. Bei Umgang mit kontaminierter
Wäsche sollte ein Mundschutz getragen wer- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
den, um der Inhalation von Wurmeiern vorzu- 쐍 Ascaridiasis
beugen. 쐍 Bandwürmer
쐍 Appendicitis acuta

27 Anorexia nervosa

27.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? täts- und Autonomiekonflikte, Störung der psy-
Anorexia nervosa; Begründung: Alter der Patien- chosexuellen Entwicklung und Rollenfindung
tin, extremer gewollter Gewichtsverlust, übermä- 쐍 genetische Faktoren: familiäre Disposition.
ßige körperliche Aktivität, V. a. selbstinduziertes
Erbrechen, sozialer Rückzug, Körperschemastö- 27.4 Wie gehen Sie weiter vor?
rung (verzerrte Körperwahrnehmung: findet sich 쐍 Körperliche Untersuchung der Patientin: typi-
138 mit 40 kg immer noch zu dick), auffälliges Essver- sche Untersuchungsbefunde sind unruhige Pa-
halten tientin, geringes/kein Unterhautfettgewebe,
kühle Extremitäten, Zeichen der Exsikkose
! 27.2 Nennen Sie die wichtigsten diagnosti-
schen Kriterien!
(trockene, belegte Zunge; trockene Schleim-
häute, Hautturgor 앗), Foetor ex ore (Ace-
Fall
쐍 Körpergewicht mindestens 15% unterhalb der ton = Hinweis auf Hungerstoffwechsel), trocke-
27 Norm (Bodymass-Index [=BMI Körpergewicht ne schuppige Haut, marmorierte Haut, Akro-
in kg/Körpergröße im m2] ⬍ 17,5) zyanose, Lanugobehaarung, brüchige/glanzlose
쐍 Gewichtsverlust selbst herbeigeführt Haare, Haarausfall, Minderwuchs, evtl. verzö-
쐍 Körperschemastörung (Angst vor dem „Dick- gerte Pubertätsentwicklung, Körpertemperatur
werden“, obgleich Untergewicht besteht) zwischen 36 und 37 ⬚C, Bradykardie, Hypoto-
쐍 Endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hy- nie, verminderte Belastbarkeit
pophysen-Gonaden-Achse (durch den extre- 쐍 Stationäre Aufnahme: Suche nach somatischen
men Gewichtsverlust und das daraus resultie- Komplikationen bzw. Ausschluss organischer/
rende Untergewicht kommt es zu einer Ver- psychiatrischer Krankheiten, die zum
schiebung von Releasing-Hormonen des Hypo- extremen Gewichtsverlust geführt haben
thalamus, den Hormonen der Hypophyse bzw. könnten
den Hormonen, die am Endorgan, v. a. den Go- – Labor, Abdomen-Sonographie, Blutdruck-/
naden wirken; es resultieren Amenorrhoe, Herzfrequenzkontrollen, EKG
Haarausfall). Bei Erkrankungsbeginn vor der – Hinzuziehen eines Kinder- und Jugendpsy-
Pubertät verzögerte oder fehlende Abfolge der chologen bzw. -psychiaters: Entscheidung
pubertären Entwicklungsschritte über weiteres Vorgehen (ambulante Thera-
pie oder Verlegung in eine Kinder- und Ju-
27.3 Nennen Sie Ursachen der Erkrankung! gendpsychiatrie), dies ist abhängig vom All-
Essstörungen wie die Anorexia nervosa sind gemein-/Ernährungszustand und der Com-
multifaktoriell verursacht. Eine Rolle spielen: pliance der Patientin; eine Aufnahme kann
쐍 biologische Faktoren: Veränderungen des Kör- auch gegen den Willen der Patientin gesche-
pers bei beginnender Pubertät; Vulnerabilität hen, im vorliegenden Fall entscheiden die
des serotonergen Systems Eltern als Sorgeberechtigte!
쐍 soziokulturelle Ursachen: z. B. das in westlichen 쐍 Ernährungstherapie und Gewichtsanhebung:
Ländern verbreitete Schlankheitsideal, Kon- Maßnahmen richten sich nach Compliance/All-
sum- und Leistungsorientierung gemein- und Ernährungszustand der Patientin
쐍 individuelle Faktoren: typische Persönlichkeits- – ambulante Therapie bzw. nichtparenteraler
merkmale (depressive Verstimmungen, Leis- Kostaufbau: ausreichende Mengen ausgewo-
tungsorientiertheit, Ehrgeiz, Angst- und gener Mischkost
Zwangstörungen, Beharrlichkeit bis zur Rigidi- – stationäre Therapie/geringe Compliance:
tät, Introvertiertheit, Harmoniebedürfnis, gute über Magensonde Zufuhr hochkalorischer
Intelligenz), gestörte Identitätsfindung, Autori- Nahrung, evtl. im künstlichen Koma über ei-
nen zentralen Venenkatheter

➔ Fall 27 Seite 28
쐍 Ggf. Behandlung somatischer Komplikationen, 쐍 Psychotherapeutische Einzelgespräche und Fa-
z. B. Korrektur des Elektrolyt- und Wasserhaus- milientherapie
haltes 쐍 Ergänzende Maßnahmen wie Beschäftigungs-
쐍 Verhaltenstherapie: schriftliche Vereinbarung und Musiktherapie
von Gewichtszunahme und Zielgewicht

Kommentar

Definition und Epidemiologie: Die Anorexia ner- Typisch ist die mangelnde Krankheitseinsicht
vosa (Syn.: Pubertätsmagersucht) ist eine häu- der Patienten. Sie leiden unter einer Körper-
fig vorkommende, schwere Essstörung im Kin- schemastörung mit Überschätzung ihrer Kör-
des- und Jugendalter. Sie ist durch ein extremes perproportionen.
Streben nach Schlanksein gekennzeichnet, wo-
bei Untergewicht und Gefährdung der eigenen Diagnostik: Das klinische Bild der Anorexia ner-
Gesundheit lange Zeit geleugnet werden. Sie vosa ist im Allgemeinen so typisch, dass die Di-
tritt typischerweise zwischen dem 12. und agnosestellung keine Schwierigkeiten bereitet.
25. Lebensjahr auf – mit einem Altersgipfel zwi- Differenzialdiagnostisch sollten immer somati-
schen dem 14. und 16. Lebensjahr (Prävalenzra- sche und psychiatrische Erkrankungen ausge-
te 0,3 – 1%). In 95% der Fälle sind Mädchen be- schlossen werden, die mit einem Gewichtsver-
troffen, aber auch Männer erkranken zuneh- lust einhergehen (z. B. Neoplasien, Diabetes
mend häufiger. mellitus, Zöliakie, schwere Depression). Zu Di- 139
agnosekriterien s. Antwort zur Frage 27.2.
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 27.3.
Therapie: Die Therapie der Anorexia nervosa
Klinik: Die Krankheit beginnt meist schleichend. stützt sich auf 3 Säulen: die Behandlung somati-
Indem die Patienten auf ihre „Figur achten“ scher Komplikationen, Ernährungstherapie so- Fall
wollen, verzichten sie auf hochkalorische Kost
und beschränken sich auf eine „gesunde“ Er-
wie Psychotherapie. Die Entscheidung, ob der
Patient ambulant oder stationär behandelt
27
nährung. Typischerweise verstärken sie auch wird, ist abhängig von der Ausprägung der
ihre körperlichen Aktivitäten. Bei einem Teil der Symptomatik und Compliance des Patienten.
Patienten ist der Auslöser eine (vermeintlich) Gewichtsverlust von mehr als 25% des ur-
negative Äußerung aus dem sozialen Umfeld sprünglichen Körpergewichts bzw. Unterge-
über ihr Körpergewicht. wicht mit körperlichen Komplikationen, häufi-
Charakteristisch für die Anorexia nervosa ist ei- ge Heißhungerattacken, komplette Nahrungs-
ne intensive Beschäftigung mit Aussehen, Kör- oder Flüssigkeitsverweigerung, lebensbedroh-
pergewicht sowie Kalorien- und Fettgehalt der liche körperliche oder seelische Veränderungen
Nahrung. Die „Gewichtsphobie“ führt zu einem (z. B. Elektrolytentgleisung, Suizidgefahr), fort-
extrem niedrigen Wunschgewicht und zuneh- schreitender Gewichtsverlust trotz ambulanter
mend restriktiveren Essverhalten kombiniert Behandlung sowie eine festgefahrene familiäre
mit gewichtsreduzierenden Maßnahmen (z. B. Situation und soziale Isolation sind Indikatio-
Appetitzügler, Abführmittel, Diuretika, selbst- nen für eine meist längere stationäre Behand-
induziertes Erbrechen, exzessive körperliche lung.
Betätigung). Notwendige Voraussetzung für eine erfolgrei-
Die Nahrungsaufnahme dient letztendlich nur che psychotherapeutische Arbeit ist das Errei-
noch dazu, den anderen zu beweisen, dass ge- chen eines ausreichenden Körpergewichts. Da-
gessen wird („schaut her, ich esse ja, im Gegen- her ist das oberstes Ziel der Therapie die Ge-
satz zu dem, dass ihr denkt, ich würde gar wichtsnormalisierung. Ein ausreichendes Ge-
nichts essen“). Die meisten Patienten glauben wicht haben Mädchen dann erreicht, wenn die
auch, genug zu essen. Sie wissen exakt den Ka- Menstruation wieder eintritt. Es empfiehlt sich,
loriengehalt der zu sich genommenen Nah- die 25. Perzentile des Bodymass-Index als Ziel-
rungsmittel, trinken nur noch Wasser (meist gewicht schriftlich festzulegen! Zur Motivation
ohne Kohlensäure). Es können aber auch „Fres- bei der Gewichtsrehabilitation kann die Erwei-
sattacken“ auftreten. Der extreme Gewichtsver- terung des anfänglich eingeschränkten Aktivi-
lust bis hin zur Kachexie führt zu primärer oder tätsradius sein. Im Therapieverlauf sollte eine
sekundärer Amenorrhoe, Obstipation, Haaraus- Normalisierung des Essverhaltens (z. B. Ausba-
fall, Hypothermie, Blutbildveränderungen (Leu- lancierung der Nährstoffe, Ernährungsplan,
kopenie, Anämie), Hypoglykämie, Hypotonie, Hinzunahme „verbotener“ Nahrungsmittel, re-
Bradykardie, Osteoporose, (z. T. lebensbedroh- gelmäßige Mahlzeiten) erreicht werden. Zur
lichen) Elektrolytverschiebungen und EKG-Ver- Osteoporoseprophylaxe wird eine ausreichen-
änderungen. de Vitamin D- und Calcium-Substitution emp-

➔ Fall 27 Seite 28
fohlen. Zur Unterstützung erfolgt eine individu- bleiben Residuen bestehen, bei 20% nimmt die
elle Psychotherapie, evtl. auch eine Familien- Erkrankung einen chronischen Verlauf. 5% der
therapie, um intrafamiliäre Konflikte zu bewäl- Betroffenen versterben an den Folgen der Ano-
tigen. Ergänzend kommen Beschäftigungs- und rexia nervosa!
Musiktherapie zum Einsatz. Eine medikamen-
töse Behandlung der Anorexia nervosa war bis-
lang nicht erfolgreich. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
쐍 Bulimia nervosa
Prognose: Bei etwa der Hälfte der Patienten ver- 쐍 Adipositas
schwindet die Essstörung komplett, bei 30%

28 Diabetische (Embryo-)Fetopathie

28.1 An welches Krankheitsbild denken Sie? 쐍 Erhöhtes Fehlbildungsrisiko, z. B. Herz (hyper-


Erklären Sie die Pathogenese des kindlichen trophe Kardiomyopathie, hypertrophische sub-
Krankheitsbildes! aortale Stenose, Aortenisthmusstenose, Sep-
쐍 Verdachtsdiagnose: Diabetische Fetopathie tumdefekte u. a.), ZNS (Neuralrohrdefekte, z. B.
140 쐍 Begründung: makrosomes Neugeborenes, Hy- Meningomyelozele), kaudales Regressionssyn-
drom (= Fehlbildungskomplex mit Agenesie
poglykämie, Hypokalziämie, beginnendes
oder Hypoplasie der unteren Wirbelsäule, dys-
Atemnotsyndrom (Tachypnoe, exspiratorisches
plastischem Becken, hypoplastischen unteren
Stöhnen, Akrozyanose, BGA: respiratorische
Extremitäten), Gastrointestinaltrakt (Atresien,
Fall Azidose)
Kolonhypoplasie), Urogenitaltrakt (Nierenage-
쐍 Pathogenese: schlecht eingestellter Diabetes
28 mellitus der Mutter während der Schwanger-
nesie, Ureterduplikaturen), Situs inversus
쐍 Polyglobulie (Insulin führt zur Erhöhung von
schaft mit Hyperglykämien führt via Plazenta
Erythropoetin) mit Gefahr der Nierenvenen-
zu einem hohen Glukoseangebot beim Fetus
thrombose
(fetaler Blutzucker beträgt 70% der mütterli-
쐍 Icterus gravis et prolongatus (s. Fall 38):Hämo-
chen Konzentration); dies führt zu einer Hy-
globinabbau bei Polyzythämie, Leberunreife
perplasie der β-Zellen des Pankreas beim Fetus
mit konsekutivem Hyperinsulinismus; Insulin
28.3 Welche Maßnahmen ergreifen Sie?
stimuliert beim Fetus die Glykogenspeiche-
rung, Fett- und Eiweißsynthese und hemmt die Welche Empfehlungen geben Sie als Konsi-
Surfactantbildung in der Lunge, postpartal larius Ihrem gynäkologischen Kollegen?
führt die Hyperinsulinämie beim Neugebore- 쐍 Therapeutische und diagnostische Maßnah-
nen zu Hypoglykämie; hieraus resultiert oben men:
beschriebene Klinik – Verlegung des Kindes auf eine neonatologi-
sche Station zur intensiven Überwachung
28.2 Mit welchen Symptomen muss man ge- (Pulsoxymetrie, Monitoring)
nerell bei Neugeborenen mit diesem Krank- – Lagerung des Kindes im Inkubator, falls
heitsbild rechnen? pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung ⬍ 90%
쐍 Makrosomie, Geburtsgewicht ⬎ 4000 g mit ge- Sauerstoff in den Inkubator einleiten; bei
Sauerstoffbedarf ⬎ 40% oder Hyperkapnie
burtsmechanischen Komplikationen (z. B. pro-
CPAP; bei Versagen der Therapie Intubation
trahierter Geburtsverlauf, Geburtsstillstand,
und Beatmung (s. Fall 55),
Klavikulafraktur), Stammfettsucht
쐍 Organomegalie bei Organunreife – Blutzucker[BZ]-Kontrollen präprandial in
쐍 Neigung zu Hypoglykämie; Klinik: Hyperexzi- den ersten 3 Lebenstagen (Ziel BZ-Wert:
⬎ 45 mg/dl [2,5 mmol/l])
tabilität, Zittrigkeit, Schwitzen, Trinkschwäche,
– Kontrollierte (Früh-)Fütterung mit 15%iger
Apnoen, Krampfanfälle, häufig aber auch
Maltodextrinlösung (5 – 10 ml/kg KG alle
asymptomatisch
쐍 Neigung zu Hypokalzämie, Hypomagnesiämie; 3 h), möglichst früh Säuglingsnahrung füt-
tern, bei Stillwunsch Kind häufig anlegen,
Klinik: Hyperexzitabilität, Irritabilität, Tremor,
Zufütterung erwägen, bis Stillen gut klappt
Krämpfe, Apnoen, rezidivierendes Erbrechen,
– BZ 앗 trotz kontrollierter Frühfütterung:
Tachykardie, Tachypnoe, Tetanie
쐍 Häufig Surfactantmangel mit konsekutivem Glukose 10% als Dauerinfusion (4 ml/kg
KG/h); bei Blutzucker ⬍ 25 mg/dl
Atemnotsyndrom
(1,4 mmol/l) bzw. ⬍ 40 mg/dl (2,2 mmol/l)

➔ Fall 28 Seite 29
mit Symptomen Glukose 10% i. v. als Bolus 쐍 Intensive Betreuung der Schwangeren durch
(2,5 ml/kg KG über 10 min) Diabetologen und diabetologisch erfahrenen
– Kalzium-Substitution bei Hypokalziämie Gynäkologen
(z. B. Kalziumglukonat 10% 2 ml/kg KG alle 8 쐍 Angestrebt wird eine normoglykämische Stoff-
Stunden oral; nur bei schweren Kalzium- wechsellage:
Mangelsymptomen (Klinik: Krämpfe, Teta- – 1. Trimenon: Insulinbedarf sinkt (bis etwa
nie, Laryngospasmus, Tachykardie, Apnoen) 16. SSW)
Kalziumglukonat 10% 1 – 2 ml/kg KG lang- – 2. und 3. Trimenon: ab der 16. SSW kontinu-
sam i. v. unter Monitorkontrolle (cave: Bra- ierlicher Anstieg des Insulinbedarfs (in der
dykardie, Herzrhythmusstörungen, Asysto- 28. – 32. SSW Angleichung an den Bedarf vor
lie) der Schwangerschaft) bis zur 36. SSW, da-
– Ausschluss kindlicher Fehlbildungen (z. B. nach Insulinbedarf stabil
Echokardiographie, EKG, Röntgen-Thorax, 쐍 Mutterschaftsvorsorge alle 2 Wochen, häufige-
Abdomen-Sonographie) re Ultraschalluntersuchungen, Dopplersono-
graphie; regelmäßige CTG-Kontrollen zur feta-
! 28.4 Welche prophylaktischen Maßnahmen
werden Typ-1-Diabetikerinnen für eine
len Zustandsdiagnostik
쐍 Großzügige Indikation zur Klinikeinweisung
Schwangerschaft empfohlen? Begründen Sie bei Schwangerschaftskomplikationen (z. B. Nei-
gung zu frühzeitiger Wehentätigkeit wegen er-
diese!
höhter Infektanfälligkeit und Uterusüberdeh-
쐍 Frühzeitige Aufklärung der Typ-1-Diabetike-
nung bei Polyhydramnion; erhöhtes Risiko ei-
rinnen, um gut eingestellte Blutzuckerwerte
ner hypertensiven Erkrankung/(Prä-)Eklamp-
für geplante Schwangerschaften zu erreichen. 141
sie; Plazentainsuffizienz wegen diabetischer
Die Häufigkeit kardialer Fehlbildungen und des
Mikroangiopathie)
kaudalen Regressionssyndroms sowie die peri- 쐍 Entbindung in einem Perinatalzentrum
natale Mortalität hängen wesentlich von der 쐍 Kein Übertragen des Kindes (Plazentainsuffi-
Qualität der Blutzuckereinstellung ab.
zienz, Makrosomie des Kindes) Fall
28
Kommentar

Epidemiologie: Bei etwa 0,3% aller Schwanger- Liegen die Blutzuckerwerte stabil über 45 mg/dl
schaften besteht ein Diabetes mellitus vor der (2,5 mmol/l), können die Kontrollen reduziert
Schwangerschaft (Typ 1). Ein Gestationsdiabe- und schließlich beendet werden. Bei Polyzythä-
tes entwickelt sich bei 1 – 5% aller Schwanger- mie erfolgt die regelmäßige Überprüfung des
schaften. Für jede weitere Schwangerschaft be- Hämatokrits, bei Symptomen einer Hypokalz-
steht dann ein hohes Wiederholungsrisiko ämie des Serum-Kalziums. Wegen der Neigung
(66%) für einen erneuten Gestationsdiabetes. zur Hyperbilirubinämie muss auch die Biliru-
binkonzentration sorgfältig überwacht werden.
Ätiopathogenese: Durch einen schlecht einge-
Weitere diagnostische Maßnahmen erfolgen in
stellten mütterlichen Diabetes mellitus wäh-
Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik
rend der Schwangerschaft entwickelt sich das
(z. B. Röntgen-Thorax bei respiratorischen
Krankheitsbild der diabetischen (Embryo-)Feto-
Symptomen und Sauerstoffbedarf). Zum Aus-
pathie (s. Antwort zur Frage 28.1).
schluss von Organfehlbildungen sollten außer-
dem eine Sonographie von Herz und Nieren er-
Klinik: s. Antwort zur Frage 28.2.
folgen.
Diagnostik: Grundsätzlich sollten Neugeborene
Therapie: s. Antwort zur Frage 28.3. Neben der
diabetischer Mütter in den ersten Lebenstagen
Therapie der respiratorischen Symptomatik,
sorgfältig überwacht werden, dazu gehört
Polyglobulie (Verdünnung des Blutes durch In-
v. a. die engmaschige Blutzuckerkontrolle. Der
fusionstherapie) und Hyperbilirubinämie (s.
Blutzucker sollte unmittelbar postpartal, im
Fall 38) sowie dem Ausgleich der Hypokalzämie
Alter von 30 Minuten, 1 und 3 Stunden sowie
kommt der Stabilisierung der Blutzuckerwerte
immer präprandial in den ersten 3 Lebens-
große Bedeutung zu. Bei Hypoglykämie, die
tagen kontrolliert werden (normoglykämische
sich unter oraler Gabe von Maltodextrinlösung
Blutzuckerwerte: Frühgeborene ⬎ 25 mg/dl
und Frühfütterung von Säuglingsnahrung (be-
[1,4 mmol/l] in den ersten 24 h, ⬎ 35 mg/dl
reits im Alter von 3 bis 4 Stunden) nicht stabili-
[1,9 mmol/l] ab 2. dem Lebenstag; Neugeborene
siert, sollten Glukoseinfusionen (10%) erfolgen.
⬎ 35 mg/dl [1,9 mmol/l] in den ersten 24 h,
Dabei müssen die Blutzuckerwerte kurzfristig
⬎ 45 mg/dl [2,5 mmol/l] ab dem 2. Lebenstag).
(alle 30 min) kontrolliert werden. Eventuell

➔ Fall 28 Seite 29
kann auch die Gabe höher konzentrierter Glu- suchung wird der Urin auf Glukose überprüft.
koselösungen notwendig sein. Diese muss dann Liegt eine Glukosurie vor, muss ein oGTT erfol-
wegen der schlechten Venenverträglichkeit gen.
über einen zentralen Venenkatheter verab-
reicht werden. Bolusgaben sind – wenn möglich Prognose: Die Prognose hängt sehr davon ab, ob
– zu vermeiden, da hierdurch ein Reboundef- begleitende Fehlbildungen vorliegen. Sie ist bei
fekt durch Insulinausschüttung ausgelöst wird. unkompliziertem Verlauf in der Regel gut.

Prophylaxe: s. Antwort zur Frage 28.4. Bei allen


Schwangeren sollte in der 24. – 28. Schwanger- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
schaftswoche ein Screening auf Diabetes (oraler 쐍 Surfactant
Glukosetolerantest = oGTT) durchgeführt wer- 쐍 Atemnotsyndrom
den. Bei jeder Schwangerschaftsvorsorgeunter- 쐍 Hyperbilirubinämie

29 Nephroblastom (Wilms-Tumor)

29.1 Beschreiben Sie den sonographischen dieser Verdachtsdiagnose zu besprechen, da-


142 Befund! Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? mit dem Kind unnötige Wiederholungsunter-
Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie be- suchungen erspart bleiben
쐍 Radiologische Diagnostik:
rücksichtigen?
– MRT- oder CT-Abdomen: genaue Lokalisati-
쐍 Sonographischer Befund: Tumor im Bereich der
on und Abgrenzung des Tumors, Metasta-
Fall rechten Niere (s. Abb.) sensuche (sog. Staging); bei Kindern meist
29 쐍 Verdachtsdiagnose: Nephroblastom; Begrün-
dung: Alter der Patientin, makroskopisch Hä-
MRT (keine Strahlenbelastung)
– i. v.-Urogramm: Darstellung der Harnwege,
maturie, vorgewölbtes Abdomen, Resistenz im Ausdehnung des Tumors (Ureteren lassen
rechten Oberbauch, blasses Hautkolorit als sich nicht im CT- oder MRT-Abdomen dar-
Hinweis auf Anämie, Müdigkeit und Abge- stellen)
schlagenheit, Laborbefunde (Anämie, BSG 앖, – Röntgen-Thorax: bei nachgewiesenem Tu-
Leukozyt-/Erythrozyt-/Proteinurie) mor zum Ausschluss einer pulmonalen Me-
쐍 Differenzialdiagnosen: Neuroblastom, Teratom,
tastasierung
Nebennierenrindentumor – CT-Thorax: bei V. a. auf Metastasen im Rönt-
gen-Thorax zur weiteren Differenzierung
29.2 Wie sieht Ihr weiteres Vorgehen aus? – Szintigraphie von Skelett und Leber: bei
쐍 Stationäre Aufnahme, am besten Kontaktauf- nachgewiesenem Tumor zum Ausschluss ei-
nahme zu kinderonkologischen Zentrum, Uni- ner intraabdominellen Metastasierung bzw.
versitätsklinik oder Kinderklinik mit onkologi- Skelettmetastasen
scher Abteilung, um das weitere Prozedere bei 쐍 Zur Abgrenzung von der Differenzialdiagnose
Neuroblastom Bestimmung von Vanillin- und
Homovanillinmandelsäure im (24 h-Samm-
mel-)Urin (beim Neuroblastom 앖)
쐍 Bei Nachweis eines Nephroblastoms: s. Kom-
mentar/Therapie

29.3 Was wissen Sie zur Prognose der von


Ihnen vermuteten Erkrankung?
Die Prognose hängt entscheidend vom Tumorsta-
dium (s. Kommentar) ab. Während sie im Stadi-
um I bei einer 95%igen Heilungsrate liegt, sinkt
sie bei Stadium III – IV auf ca. 50%. Die Überle-
bensrate bei primärer Lungenmetastasierung ist
höher als bei Entwicklung von Metastasen oder
Rezidiven nach Therapiebeginn. Pulmonale Rezi-
dive sind günstiger als Abdominalrezidive.

Tumor (Tu) im Bereich der rechten Niere (N); Leber (L)

➔ Fall 29 Seite 30
Kommentar

Definition: Das Nephroblastom (Syn.: Wilms- die Diagnose wird nur aufgrund der Bildgebung
Tumor) ist ein maligner embryonaler Mischtu- gestellt und nach chirurgischer Resektion histo-
mor der Niere mit epitheloiden, fibroblasti- logisch bestätigt!
schen und myogen-sarkomatösen Anteilen.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach Tumor-
Epidemiologie: Die Inzidenz liegt bei 1 : 10 000, stadium und Alter des Patienten und sollte nur
der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 2. und im Rahmen klinischer Studien erfolgen. In der
5. Lebensjahr. Mädchen erkranken etwas häufi- Regel erfolgt eine präoperative Polychemothe-
ger als Jungen. rapie (Vincristin, Prednison, Procarbazin, Adria-
mycin, Cyclophosphamid und Etoposid in meh-
Einteilung und Prognose: Man unterscheidet 5 reren Zyklen) dann die Tumor-Nephrektomie
Stadien (s. Tab. Tumorstadien). und anschließend eine postoperative Chemo-
therapie und ggf. Bestrahlung (ab Stadium II mit
Ätiopathogenese: Die Ätiologie ist unbekannt. Lymphknotenbefall). Durch die präoperative
In 5 bis 10% der Fälle finden sich bilaterale Tu- Chemotherapie kann der Tumor vor der Entfer-
moren. Diese sind häufig mit anderen Anoma- nung verkleinert werden. In über 50% der Fälle
lien asoziiert (Aniridie, Hemihypertrophie, ist eine Rückführung in prognostisch günstigere
Beckwith-Wiedemann-Syndrom). Ausgangs- Tumorstadien (I oder II) zu erreichen. Weiterhin
punkt ist eine fehlerhafte Differenzierung des kann das intraoperative Risiko einer Tumorrup-
embryonalen Nierengewebes. Der Tumor geht tion und damit die Gefahr der Tumoraussaat 143
vom Nierenparenchym aus. Er wächst expansiv verringert sowie postoperativ weniger aggres-
und verdrängt sowie verformt das Nierenhohl- siv therapiert werden (ggf. keine Bestrahlung,
raumsystem. Nachbarorgane werden frühzeitig kürzere Chemotherapiedauer).
infiltriert. Die Metastasierung erfolgt lympho-
gen (pararenale und paraaortale Lymphknoten)
Eine primäre Operation ohne präoperative Che- Fall
motherapie ist bei Patienten unter 6 Monaten
sowie hämatogen (Lunge, Leber, Gehirn). Selten
finden sich Tumorthromben in der V. cava und
möglich, da hier fast ausschließlich niedrig ma- 29
ligne Varianten vorliegen und eine Tumorpro-
dem rechtem Vorhof.
gredienz während der präoperativen Chemo-
therapie sehr wahrscheinlich ist.
Klinik: Die klinischen Symptome sind recht un-
spezifisch. Die Kinder sind häufig – auch in fort-
Prognose: s. Antwort zur Frage 29.3 und Tab. Tu-
geschrittenen Stadien – nur gering beeinträch-
morstadien und Prognose des Nephroblastoms
tigt, so dass der Tumor zufällig, z. B. im Rahmen
nach der National-Wilms-Tumor-Study
von Vorsorgeuntersuchungen entdeckt wird.
(NWTS).
Oft ist das durch den Tumor vorgewölbte Abdo-
men der erste klinische Hinweis. Nur etwa jeder
3. Patient zeigt Symptome wie Bauchschmer- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
zen, Hämaturie, Erbrechen, Fieber, arterielle Hy- 쐍 Abgrenzungskriterien der
pertonie, Gewichtsabnahme oder Obstipation.
Differenzialdiagnosen zum
Nephroblastom
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 29.2. Cave: Bei
쐍 Komplikationen von Chemo- und
der Palpation und Sonographie des Abdomens
sehr vorsichtig sein, da die Rupturgefahr des Tu- Strahlentherapie
mors sehr hoch ist! Keine Tumorbiopsie vor 쐍 Weitere kindliche Tumoren (z. B.
Therapiebeginn, da es sonst zur hämatogenen Knochentumoren)
Aussaat des Tumors kommen kann! Das heißt,

Tumorstadien und Prognose des Nephroblastoms nach der National-Wilms-Tumor-Study (NWTS)


Stadium Ausbreitung Heilungsrate

I Tumor auf eine Niere beschränkt 95%


II Tumor überschreitet die Nierenkapsel, chirurgisch vollständig resezierbar; 90%
Lymphknotenbefall möglich
III Tumor überschreitet die Nierenkapsel, keine vollständige chirurgische Entfernung 70%
möglich; keine hämatogene Metastasierung
IV Hämatogene Fernmetastatasen (Lunge [80%], Leber [20%], Knochen, ZNS) 50%
V Bilateraler Tumor ⬍ 50%

➔ Fall 29 Seite 30
30 Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen)

30.1 Welche Verdachtsdiagnose hinsichtlich ! 30.4 Nennen Sie weitere Erkrankungen und
deren charakteristische Symptome aus dem
der Hautveränderungen stellen Sie?
Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen); gleichen Formenkreis!
Begründung: Café-au-lait-Flecken (nicht erhabe- 쐍 Tuberöse Hirnsklerose (Morbus Bourneville-
ne, hellbraune, scharf und unregelmäßig begrenz- Pringle): Adenoma sebaceum (schmetterlings-
te, meist mehrere Zentimeter große Pigmentfle- förmige multiple bräunlich-rote Knötchen im
cken, s. Abb. Fallbeispiel), präpubertär ⬎ 5 (Größe Bereich der Wangen), amelanotische Naevi
⬎ 0,5 cm) sind beweisend (white spots), Epilepsie (Blitz-Nick-Salaam-
Krämpfe), geistige Behinderung, polyzystische
30.2 Welche weiteren klinischen Auffällig- Nierendegeneration
keiten/Veränderungen können mit dieser Er- 쐍 Ataxia teleangiectasia (Louis-Bar-Syndrom):
krankung assoziiert sein? Ataxie, okulo-kutane Teleangiektasien, Pig-
쐍 Axilläre/inguinale kleinfleckige Hyperpigmen- mentflecken, Polyneuropathie
쐍 Enzephalotrigeminale Angiomatose (Sturge-
tierungen (meist erst ab dem Adoleszenten-
alter) Weber-Syndrom): Naevus flammeus der Ge-
쐍 Neurinome, Neurofibrome im Verlauf periphe- sichtshaut meist einseitig im Versorgungsge-
rer Nerven, evtl. mit sarkomatöser Entartung, biet des 1. Trigeminusastes, Angiomatose von
epileptischen Anfällen, mentaler Retardierung Gefäßen der Pia mater, Choroidea, Gesichts-
144 asymmetrie häufig mit Glaukom, Epilepsie mit
쐍 Irisharmatome (Lisch-Knötchen)
쐍 Sehstörungen durch Optikusgliom fokalen Anfällen, häufig Hemiparese und ho-
쐍 Evtl. Skelett-Veränderungen (z. B. Skoliose, monyme Hemianopsie
쐍 Hippel-Lindau-Syndrom: Angiomatosis retinae,
Schädelasymmetrie, Pseudarthrosen der Tibia)
Fall 쐍 Häufiges Auftreten von Phäochromozytomen, Hämangioblastom des Kleinhirns, viszerale
zystische Veränderungen
30 Kleinhirnastrozytomen
쐍 Häufig Hydrozephalus
쐍 Teilleistungsstörungen, Konzentrationsstörun- 30.5 Der Junge wurde wegen einer Kopfprel-
gen lung vorgestellt. Was veranlassen Sie diagnos-
tisch und therapeutisch?
30.3 Welche Einteilung dieser Erkrankung 쐍 Anamnese und Klinik sprechen nicht für eine
kennen Sie? Gehirnerschütterung
쐍 Neurofibromatose Typ I: periphere Form, 90% 쐍 Das Kind muss nicht stationär aufgenommen
der Fälle; seit der Geburt Café-au-lait-Flecken, werden; aber von Eltern beobachten lassen
Klinik: s. Antwort zur Frage 30.2 쐍 Eltern aufklären, dass bei Erbrechen, Kopf-
쐍 Neurofibromatose Typ II: zentrale Form, 10% schmerzen, Bewusstseinsstörungen des Kindes
der Fälle; Klinik: Manifestationsalter um das dieses sofort wieder vorgestellt werden muss
20. Lebensjahr, bilaterale Akustikusneurinome 쐍 Zur Commotio cerebri s. Fall 23
mit konsekutiver Hörminderung, Tinnitus,
Schwindel; Meningeome, Schwannome, selten
Hautmanifestationen und Neurinome

Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Die oben auf- Die Ursache der Neurofibromatose Typ I sind
geführten Krankheitsbilder gehören zum For- Mutationen des NF-Gens auf dem langen Arm
menkreis der Phakomatosen bzw. neurokuta- des Chromosoms 17. Sie gehört zu den häufigs-
nen Syndrome. Sie entstehen in Folge ektoder- ten genetisch bedingten Erkrankungen. Die Er-
maler Gewebedysplasien an Haut und ZNS mit krankung tritt mit einer Häufigkeit von 1 : 4000
z. T. tumorartigen Wucherungen (Hamartome), auf.
aber auch mesodermale Anomalien können
auftreten. Klinik: s. Antworten zu Fragen 30.2, 30.3 und
30.4.
Es handelt sich meist um autosomal-dominant
vererbte Genmutationen, die in bis zu 50% der
Diagnostik: Klinisch ist die Diagnose der Neuro-
Fälle spontan auftreten können. Sie haben eine
fibromatose Typ 1 sicherzustellen, wenn min-
hohe Penetranz mit variabler Expressivität, d. h.
destens 2 der folgenden 7 Kriterien zutreffen:
innerhalb einer Familie kann die Krankheit un-
terschiedlich schwer verlaufen.

➔ Fall 30 Seite 31
쐍 ⬎ 5 Café-au-lait-Flecken (präpubertär ⬎ 5 mm, gliomen regelmäßig im jährlichen Abstand
postpubertär (⬎ 15 mm); ggf. unter Wood-Licht durchgeführt werden.
sichtbar Eine präpartale Diagnose aus Chorionzellen ist
쐍 Nachweis von mindestens 2 in der Haut oder tie- möglich.
fer gelegenen Neurofibromen oder einem plexi-
formen Neurofibrom (Entstehung oft erst in der Therapie: Die Therapie beschränkt sich auf
Pubertät) symptomatische Maßnahmen (z. B. antikonvul-
쐍 Sommersprossen-Sprenkelungen in den Achsel- sive Therapie bei Epilepsie, Förderung bei geis-
höhlen oder der Leistenregion tiger Retardierung). Die Entfernung der peri-
쐍 mindestens 2 Lisch-Knötchen in der Iris pheren Tumoren ist bei Schmerzen und exzessi-
쐍 Nachweis eines Optikusglioms (im Kindesalter vem Wachstum indiziert. Intrakranielle Tumo-
häufig) ren werden – wenn möglich – frühzeitig rese-
쐍 spezifische Skelettdysplasien (z. B. Keilbeinflü- ziert. Eine genetische Beratung sollte erfolgen.
geldysplasie, Verbiegung langer Röhrenkno-
chen, Pseudoarthrosen der Tibia) Prognose: Die Prognose ist abhängig von der
쐍 Verwandte 1. Grades mit Neurofibromatose Ausprägung der Erkrankung. In 60% der Fälle ist
Typ 1. der Krankheitsverlauf leicht. Das Risiko, malig-
ne Tumoren (Nephroblastome, Neurofibrosar-
Die Symptome entwickeln sich über Jahre. Da-
kome u. a.) zu entwickeln, ist erhöht.
her kann die Diagnosestellung im Kindesalter
schwierig sein.
Bei neurologischer Symptomatik sollte eine ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Kernspintomographie des Schädels zum Aus- 쐍 Zerebrale Krampfanfälle 145
schluss eines Hydrozephalus oder intrazerebra-
쐍 Commotio cerebri
ler Raumforderungen (z. B. Astrozytom des
Kleinhirns) erfolgen. Augenärztliche Untersu-
chungen sollten zum Ausschluss von Optikus-
Fall
31
31 Impetigo contagiosa bei atopischer Dermatitis

31.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐍 Postinfektiöse Glomerulonephritis: Infektion


Impetigo contagiosa bei atopischer Dermatitis; mit β-hämolysierenden Streptokokken der
Begründung: pustulös-krustige Hautverände- Gruppe A kann zur Bildung von Immunkom-
rungen mit honiggelber Kruste; vorbestehende plexen führen, die im Mesangium abgelagert
juckende Hauterkrankung (hier: atopische Der- werden und zur entzündlichen Reaktion und
matitis) begünstigt Manifestation und Ausbrei- Glomerulonephritis führen (s. Fall 18)
tung 쐍 Staphylogenes Lyell-Syndrom bei Infektion mit
Exfoliatin-bildenden Staphylokken-Stämmen
31.2 Wodurch wird die Erkrankung ausge- (s. Kommentar)
löst?
31.4 Welche Behandlung leiten Sie ein?
Man unterscheidet 2 Formen der Erkrankung:
쐍 Kleinblasige Form vorwiegend ausgelöst durch 쐍 Indikation für systemische Antibiotikatherapie
β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A wegen ausgeprägter Hautbefunde und Fieber,
(Streptococcus pyogenes) z. B. mit Cephalosporinen (z. B. Cefalexin
쐍 Großblasige Form (häufiger!), vorwiegend aus- 60 – 100 mg/kg KG p. o. in 3 ED) oder Erythro-
gelöst durch Staphylococcus aureus. mycin (40 – 60 mg/kg KG p. o. in 2 ED) für 7 -
쐍 Infektionsquelle sind Nasen- und Racheninfek- 10 Tage
쐍 Lokal desinfizierende Maßnahmen, z. B. feuchte
tionen oder Impetigo-Herde von Kontaktperso-
nen Umschläge mit Chinosol
쐍 Mitbehandlung des Bruders mit ebenfalls sys-
31.3 Nennen Sie eine Komplikation der Er- temischer Antibiotikatherapie, um Reinfektio-
nen zu vermeiden
krankung!
쐍 Lymphadenitis colli durch Fortleitung der In-
fektion in die lokalen Lymphknoten (s. Fall 13)

➔ Fall 31 Seite 32
Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Die Impetigo Differenzialdiagnosen: superinfizierte Herpes-


contagiosa ist eine häufige, ansteckende, ober- simplex-Infektion, Acrodermatitis enteropathi-
flächliche Infektion der Haut im Kindesalter, die ca (autosomal-rezessiv vererbte Zink-Malab-
sich bevorzugt perioral und an den Händen ma- sorption mit bullösen Hautveränderungen v. a.
nifestiert. Erreger s. Antwort zur Frage 31.2. Ju- perioral, an Händen und Füßen sowie im Ano-
ckende Hauterkrankungen, wie z. B. Neuroder- genitalbereich, außerdem chronische Durchfäl-
mitis, begünstigen das Auftreten der Erkran- le)
kung.
Diagnostik: Es handelt sich um eine Blickdiag-
Formen und Klinik: Man unterscheidet eine nose. Ein Erregerabstrich und die Bestimmung
großblasige von einer kleinblasigen Form. Die des ASL-Titers sind nicht notwendig. Urinunter-
kleinblasige Form ist gekennzeichnet durch suchungen zum Ausschluss einer postinfektiö-
kurzlebige, dünnwandige Bläschen auf Erythe- sen Glomerulonephritis sollten bis zu 3 Wochen
men, die in Pusteln mit honiggelben Krusten nach Abheilung durch den niedergelassenen
übergehen. Bei der großblasigen Form findet Pädiater erfolgen.
man stabilere, bis zu mehreren Zentimetern
große Blasen. Eventuell werden die Hauter- Therapie: Eine lokale antiseptische Therapie
scheinungen von schmerzhaften Lymphkno- (z. B. Umschläge mit Chinosol) ist meist ausrei-
tenschwellungen begleitet. chend. Eine lokale Antibiotikatherapie sollte
146 nicht mehr durchgeführt werden, da hierdurch
Komplikationen: s. Antwort zur Frage 31.3. Das eine Allergie ausgelöst werden kann, die ggf.
Staphylogene Lyell-Syndrom (Syn.: Impetigo später eine notwendige orale Antibiotikathera-
bullosa, staphylococcal-scaled-scin-(SSS-)Syn- pie erschwert. Außerdem trägt eine lokale Anti-
drom, Ritter-Dermatitis) ist durch eine großflä- biotikatherapie wesentlich zur Resistenzent-
Fall chige bullöse Ablösung der Haut charakteri- wicklung bei. Zur Therapie bei ausgeprägten
32 siert, die durch epidermolytische Toxine (Exfo-
liatin A und B) bestimmter Staphylokokken-
Verläufen s. Antwort zur Frage 31.4. Zur Thera-
pie der postinfektiösen Glomerulonephritis s.
stämme verursacht wird. Es tritt v. a. bei Säug- Fall 18.
lingen und Kleinkindern wenige Tage nach ei-
ner Staphylokokkeninfektion (Impetigo conta- Prognose: Die Erkrankung heilt meist narbenlos
giosa, Otitis media, Pharyngitis) auf. Die Erkran- und häufig spontan aus, aber auch wochenlange
kung beginnt akut mit hohem Fieber und zu- Verläufe mit starker Ausbreitung durch Rein-
nächst scharlachartigem Exanthem. Nach 1 bis fektion sind möglich.
2 Tagen bilden sich großflächige schlaffe Blasen,
die schnell zerreißen und zu flächigen Erosio-
nen (= verbrannte Haut/scaled scin) führen. Die ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Blasen sind mechanisch provozierbar (positives 쐍 Weitere Infektionen durch
Nikolski-Phänomen). Schwere Verläufe mit Staphylokokken oder Streptokokken
Pneumonie oder Sepsis kommen vor. Die Thera- 쐍 Atopie
pie besteht in hochdosierter intravenöser Anti- 쐍 Neurodermitis
biotikagabe (penicillinasefestes Penicillin, z. B. 쐍 Acrodermatitis enteropathica und
Flucloxacillin [100mg/kg KG in 3 ED] oder Ce- Zöliakie
phalosporinen [z.B. Cefuroxim 75– 150 mg/kg 쐍 Staphylogenes Lyell-Syndrom
KG in 3 ED]) und lokal antiseptischen Maßnah-
men.

32 Ullrich-Turner-Syndrom

32.1 Auf welches Krankheitsbild deuten die gnomonisch bei Geburt Handrückenlymphödem
Symptome hin? (s. Abb. Fallbeispiel)
Ullrich-Turner-Syndrom; Begründung: intraute-
rine Wachstumsretardierung (씮 hypotrophes 32.2 Welche weiteren Auffälligkeiten erwar-
Neugeborenes), Kleinwuchs, Dysmorphiezeichen ten Sie?
(Pterygium colli, hoher Gaumen, weiter Mamil- 쐍 Cubitus valgus (überstreckbare Ellenbogenge-
lenabstand, tiefer Haaransatz im Nacken), patho- lenke)

➔ Fall 32 Seite 33
쐍 Verkürztes Os Metacarpale IV notwendig sind. Es besteht eine normale Lebens-
쐍 gehäuft melanozytäre Pigmentnävi erwartung. Die körperlich-geistige Entwicklung
쐍 Fakultativ Fehlbildungen innerer Organe (z. B. ist fast immer normal, ggf. müssen Herz- und
Herzfehler, Nierenfehlbildungen, rudimentär Nierenanlagefehler korrigiert werden. Die Patien-
angelegte Ovarien) tinnen werden im Vergleich zur Durchschnittsbe-
쐍 Lymphödeme am Fußrücken völkerung zu klein (Endgröße ohne Therapie:
쐍 Schildthorax 114 – 147 cm) und sind unfruchtbar. Daher muss
쐍 Hypoplastische Nägel bei den Kinder eine Östrogen- und Wachstums-
hormontherapie (s. u.) erfolgen und eine psycho-
32.3 Wie sichern Sie die Diagnose? soziale Unterstützung von Eltern und Patientin
Chromosomenanalyse: Chromosomensatz 45 X0 (wegen möglicher Stigmata, Kleinwuchs und Un-
(etwa 55% der Fälle), aber auch Mosaike (45 fruchtbarkeit ) angeboten werden. Eine Berufs-
X0/XX, 45 X0/XY u. a.) oder X-Strukturstörungen wahleinschränkung liegt nicht vor.
(Deletion des kurzen Arms, Ring-X u. a.) sind
möglich Therapeutische Konsequenzen:
쐍 Therapie mit Wachstumshormonen ab dem
32.4 Was erklären Sie den Eltern bzgl. Ver- Kleinkindesalter bis zum Erreichen der Puber-
lauf und Prognose der Erkrankung? Welche tät, hiermit kann eine Endgröße im unteren
Normbereich für Frauen erreicht werden
therapeutischen Konsequenzen ergeben sich
쐍 Hormontherapie mit Östrogenen zur Ausbil-
aus der Diagnose? dung sekundärer Geschlechtsmerkmale/Mens-
Aufklärung und Beratung der Eltern: Man erklärt truation (auch aus psychologischen Gründen)
den Eltern, dass man den V. a. ein Ullrich-Turner- und Vorbeugung einer Osteoporose ab einem 147
Syndrom habe, eine Chromosomenstörung, bei Knochenalter von 12 bis 13 Jahren, ggf. später
der das 2. X-Chromosom verloren gegangen ist. Umstellung auf ein Pillen-Präparat, Fertilität
Das Ullrich-Turner-Syndrom ist nicht vererbbar hierdurch aber nicht beeinflussbar.
und hat eine gute Prognose. Man erläutert kurz 쐍 ggf. chirurgische Korrektur des Pterygium colli, Fall
die Symptome des Kindes, die einen zur Ver-
dachtsdiagnose geführt haben und erklärt, dass
von Herzfehlern, Nierenfehlbildungen usw.
32
weitere diagnostische Schritte (s. Kommentar)

Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Die im Fallbei-


spiel beschriebenen Stigmata sind charakteris-
tisch für das Ullrich-Turner-Syndrom (Syn.:
Monosomie X; im englischen Sprachraum nur
Turner-Syndrom, obwohl Erstbeschreibung
durch deutschen Arzt Ullrich). Es handelt sich
hierbei um eine numerische Chromosomen-
aberration der Gonosomen, bei der das X- oder
Y-Chromosom nach der Befruchtung verloren
gegangen ist. Häufig treten auch Mosaike oder
X-Strukturstörungen auf (s. Antwort zur Frage
32.3).

Epidemiologie: Das Syndrom tritt mit einer


Häufigkeit von etwa 1 : 2500 beim weiblichen
Geschlecht auf. Dabei spielt das mütterliche Al-
ter keine Rolle. Ein erhöhtes Wiederholungsri-
siko besteht nicht.

Klinik: Neben den morphologischen Auffällig-


keiten (s. Abb. und Antworten zu Fragen 32.1
und 32.2) treten gehäuft Fehlbildungen innerer
Organe auf. Es besteht Sterilität bei primärer
Amenorrhoe. Die Ovarien sind nur rudimentär
(bindegewebige Stränge = „streak gonades“) an-
gelegt. Die Intelligenz ist normal.

Ullrich-Turner-Syndrom

➔ Fall 32 Seite 33
Diagnostik: Der Phänotyp des Ullrich-Turner- Differenzialdiagnose: Noonan-Syndrom (Ull-
Syndroms ist nicht immer so charakteristisch rich-Turner-Stigmata bei Mädchen oder Jun-
wie im Fallbeispiel beschrieben. Bei weniger gen, die einen normalen weiblichen bzw.
ausgeprägten Stigmata wird das Syndrom häu- männlichen Chromosomensatz aufweisen ohne
fig erst entdeckt, wenn das Mädchen bzw. die nachweisbare Chromosomenaberrationen)
Jugendliche den Arzt aufsucht, weil sie sich zu
klein empfindet oder die Pubertät ausbleibt. Therapie: s. Antwort zur Frage 32.4.
Bei der Geburt auftretende Lymphödeme an
Hand- und Fußrücken sind pathognomonisch ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
für das Krankheitsbild. Die Diagnose wird durch 쐍 Weitere Chromosomenaberrationen (z. B.
eine Chromosomenanalyse gesichert (s. Ant-
Klinefelter-Syndrom, Down-Syndrom)
wort zur Frage 32.3). Im Labor lässt sich ein
쐍 Entstehungsmechanismen numerischer
hypergonadotroper Hypogonadismus nach-
weisen (FSH und LH 앖, Östrogene und Proges- und struktureller
teron 앗). Chromosomenaberrationen
(Non-Disjunction, Fehlverteilung von
Insbesondere muss sonographisch nach Gonosomen und Autosomen)
Nierenanomalien und echokardiographisch
nach Herzfehlern (v. a. Aortenisthmusstenose,
aberrierende große Gefäße) gefahndet werden.

148

33 Hüfterkrankungen im Kindesalter
Fall
33 33.1 Welche Diagnose vermuten Sie? Be-
gründen Sie Ihren Verdacht!
쐍 Epidemiologie: Altersgipfel 5. bis 7. Lebensjahr
쐍 Pathogenese: Durchblutungsstörung des Fe-
Coxitis fugax; Begründung: vorangegangener murkopfes führt zu Wachstumsstörung des
Atemwegsinfekt, Alter des Patienten, Schonhin- Knochenkerns (verbreiterter Gelenkspalt im
ken, schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Röntgenbild), später Nekrose des Knochen-
rechten Hüftgelenk, sonographisch Hüftgelenks- kerns, Abbau der nekrotischen Knochenbälk-
erguss (s. Abb. Coxitis fugax) chen und Wiederaufbau des Knochenkerns (s.
Abb. Morbus Perthes, S. 142)
쐍 Klinik: Schonhinken, belastungsabhängige
Hüft- und Knieschmerzen
쐍 Diagnostik: klinische Untersuchung (Bewe-
gungseinschränkung vorwiegend bei Abdukti-
on und rotatorischen Bewegungen [positives
Viererzeichen]), MRT (Nachweis des Frühstadi-
ums), Röntgen (Diagnosestellung), Sonogra-
phie (Nachweis des Gelenkergusses)
쐍 Therapie: Entlastung des betroffenen Beines
(Sportverbot, Gehstützen usw.), Krankengym-
nastik zur Vermeidung einer Verformung des
Hüftkopfes; bei eingetretener Deformierung
operative Wiederherstellung der Gelenkkon-
gruenz (z. B. Umstellungsosteotomie)
쐍 Prognose: abhängig vom Erkrankungsbeginn,
meist gut, aber auch Subluxation mit bleiben-
der Bewegungseinschränkung und späterer
Coxitis fugax. Sonographischer Längsschnitt des proximalen Hüftgelenksarthrose möglich
Femurs im Bereich des Femurhalses. 5 mm breiter Hüftge-
lenkserguss, knapp 4 mm dicke, scharf abgrenzbare Gelenk- 33.3 Was wissen Sie über die Epiphysiolysis
kapsel (Pfeile); E = Epiphyse, M = Metaphyse capitis femoris?
쐍 Definition und Pathogenese: Auflockerung und
33.2 Erläutern Sie das Krankheitsbild des (meist langsames) Abgleiten der Epiphyse des
Morbus Perthes? Femurkopfes (s. Abb. Epiphysiolysis capitis fe-
쐍 Definition: aseptische Hüftkopfnekrose unkla- moris), aber auch akutes Abrutschen möglich;
dadurch Störung der Hüftkopfdurchblutung
rer Ätiologie

➔ Fall 33 Seite 34
mit Gefahr der Hüftkopfnekrose, Fehlstellung
und Verkürzung des betroffenen Beines
쐍 Epidemiologie: während des pubertären
Wachstumsschubes v. a. bei Jungen
쐍 Ätiologie: Wachstumsgeschwindigkeit, hormo-
nale prädisponierende Faktoren (Dystrophia
adiposogenitalis, eunochoider Hochwuchs)
쐍 Klinik und Diagnostik: Konstitutionstyp, Knie-
und Hüftschmerz, bei Dislokation weicht Hüft-
gelenk bei Beugung in Außenrotation und Ab-
duktion aus (positives Drehmann-Zeichen), Be-
fund des akuten Abrutschen entspricht dem
einer Schenkelhalsfraktur (akute Belastungs-
unfähigkeit der Hüfte, Laufen nicht mehr mög-
lich); Dislokation häufig nur im axialen Strah-
lengang (sog. Lauenstein-Aufnahme) zu erken-
Epiphysiolysis capitis femoris nen
(Lauenstein-Aufnahme Hüftgelenk) 쐍 Therapie: sofortige Entlastung des Hüftgelenks,
operative Reposition und Fixation (Drahtstifte,
Korrekturosteotomie)
쐍 Prognose: meist gut, selten frühe Koxarthrose

149

Fall
33

Morbus Perthes (Pathogenese und Verlauf)

➔ Fall 33 Seite 34
Kommentar

Allgemeines: Knieschmerzen im Kindesalter Schmerzen im Knie- und Hüftgelenk, später ei-


müssen bis zum Beweis des Gegenteils als ne zunehmende Außenrotationshaltung und
Symptom einer Hüfterkrankung gewertet wer- Verkürzung des betroffenen Beines. Bei der
den. Im Folgenden werden die wichtigsten er- akuten Form tritt eine sofortige Belastungsun-
läutert. fähigkeit der Hüfte wie bei einer Schenkelhals-
fraktur auf. Die Therapie erfolgt immer operativ.
Coxitis fugax: Im geschilderten Fallbeispiel Meist ist die Prognose gut, selten kommt es zu
sprechen Anamnese und Klinik für eine Coxitis einer frühen Koxarthrose.
fugax (s. Antwort zur Frage 33.1). Der sog. Hüft-
schnupfen tritt häufig im Anschluss an einen
Atemwegsinfekt auf. Eine begleitende Entzün-
dung der Hüftgelenkkapsel (Synovialitis) führt
zu Schmerzen und Bewegungseinschränkung
im Hüftgelenk. Sonographisch lässt sich ein
Hüftgelenkserguss nachweisen. Dieser bildet
sich in der Regel innerhalb weniger Tage zurück.
Differenzialdiagnostisch muss eine bakterielle
Coxitis ausgeschlossen werden (Fieber, erhöhte
serologische Entzündungsparameter). Die The-
150 rapie der Coxitis fugax erfolgt rein symptoma-
tisch mit Analgetika und Antiphlogistika (z. B.
Ibuprofen, Diclofenac) und ggf. Schonung.

Morbus Perthes: s. Antwort zur Frage 33.2. Hier-


Fall bei handelt es sich um eine ischämische Hüft-
33 kopfnekrose, deren Ätiologie bislang unklar ist.
Es wird eine Fehlanlage der Blutgefäße des
Hüftkopfes als Ursache vermutet. Das Erkran-
kungsalter liegt zwischen dem 3. und 12. Le-
bensjahr, mit einem Altersgipfel bei 5 bis 7 Jah-
ren. Jungen erkranken häufiger als Mädchen. In
einem Viertel der Fälle sind beide Hüftköpfe be-
troffen. Knieschmerzen und Schonhinken sind
frühe Symptome. Die klinische Untersuchung
kann unauffällig sein, Bewegungseinschrän-
kungen (Abduktion, Rotation) treten erst bei
ausgedehntem Befall auf. Die Erkrankung ver-
läuft in 4 Stadien (s. Abb. Morbus Perthes), die
nach radiologischen Kriterien eingeteilt werden
(Beckenübersicht und axiale Aufnahme nach
Lauenstein). Cave: der Röntgenbefund hinkt
dem klinischen Verlauf oft hinterher. Die Rönt-
gendiagnostik wird jedoch zunehmend zu-
gunsten der MRT verlassen, da diese keine
Strahlenbelastung mit sich bringt, und die Diag-
nosestellung sehr viel früher möglich ist.

Epiphysiolysis capitis femoris: s. Antwort zur Fra-


ge 33.3. Hier kommt es durch Auflockerung der
Epiphysenfuge des Femurkopfes zum Abgleiten
der Epiphyse mit Gefahr der Hüftkopfnekrose.
Betroffen sind Jugendliche in der Pubertät, Jun-
gen häufiger als Mädchen. Die Erkrankung ver-
läuft häufig über mehrere Wochen (Epiphyseo-
lysis capitis femoris lenta), aber auch akute Er-
eignisse sind möglich (Epiphyseolysis capitis Sonographische Beurteilung der Hüfte nach Graf
femoris acuta). Diese stellen immer einen or- (Typ I = reifes Hüftgelenk, Typ II = (noch) physiologische Hüf-
thopädischen Notfall dar. Bei der Lenta-Form tunreife, Typ III = dezentrierte Hüfte, Typ IV = luxierte
finden sich initial meist diskrete Symptome wie Hüfte)

➔ Fall 33 Seite 34
Kongenitale Hüftgelenksluxation und -dysplasie: sonographische Hüftuntersuchung wird regel-
Bei der kongenitalen Hüftgelenksluxation (Inzi- haft bei allen Säuglingen im Rahmen der U3
denz 2 : 1000) liegt eine Störung des Gelenk- durchgeführt. Die Therapie richtet sich nach
schlusses mit Subluxation oder Luxation des dem Schweregrad. Zentrierte, stabile oder
Hüftkopfes aus der Hüftpfanne vor. Bei der leicht instabile Hüftgelenke werden durch Tra-
Hüftdysplasie (Inzidenz 2 – 4 : 100) handelt es gen einer Spreizhose über 6 Wochen bis zu 6
sich um Fehlentwicklungen der Hüftform v. a. Monaten behandelt. Stark instabile Hüftgelen-
im Bereich der Hüftpfanne. Risiken für das Auf- ke werden bei Luxationsgefahr mit Schienen
treten von Hüftdysplasien sind präpartale La- oder im Gipsverband für mehrere Wochen ru-
geanomalien (z. B. Beckenendlage), Mehrlings- hig gestellt. Luxierte Hüftgelenke werden scho-
schwangerschaft und weibliches Geschlecht. Es nend und langsam durch Bandagen (Pavlick-
wird ein familiäre Häufung beobachtet. In 40% Bandage), bei starken Kontrakturen mittels
der Fälle sind beide Hüften betroffen. Bei den Overhead-Extension reponiert. Nach erfolgrei-
Säuglingen fällt eine Abspreizhemmung der be- cher Reposition wird durch mehrwöchige
troffenen Hüfte sowie eine Asymmetrie der Po- Schienen- oder Gipsbehandlung eine Normali-
falten, gelegentlich auch eine Instabilität des sierung der Hüftpfanne und damit eine Stabili-
Gelenkes und Beinverkürzung bei vollständiger sierung des Hüftgelenkes angestrebt. Die Prog-
Verrenkung des Hüftgelenks auf. Das früher im nose ist abhängig vom Behandlungsbeginn. Bei
Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen geprüfte früher Diagnose und Therapie ist eine Restitutio
Ortolani-Zeichen (= „Schnappphänomen“) wird ad integrum möglich.
heute nicht mehr kontrolliert. Es besteht die
Gefahr, dass bei dieser Untersuchung die den
Hüftkopf versorgenden Gefäße verletzt werden. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN 151
Die Untersuchung ist auch wenig sensitiv, nur in 쐍 Weitere aseptische Knochennekrosen
50% der Fälle finden sich bei Hüftdysplasie Auf- (z. B. Morbus Scheuermann,
fälligkeiten. Die Diagnose wird anhand des so- Morbus Osgood-Schlatter,
nographischen Untersuchungsbefundes ge- Osteochondrosis dissecans) Fall
stellt. Die (nach Graf, s. Abb. Sonographische Be-
urteilung der Hüfte nach Graf) standardisierte
쐍 Fußdeformitäten
34

34 Hepatitis A

34.1 Welche Erkrankungen kommen in Fra- 34.3 Nennen Sie weitere klinische Zeichen,
ge? Welche ist am wahrscheinlichsten? falls sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt!
쐍 Differenzialdiagnosen: Hepatitis A, Morbus 쐍 Hepatomegalie mit Druckschmerzhaftigkeit
Meulengracht, Hepatitis bei Mononukleose, 쐍 Dunkelfärbung („bierbraun“) des Urins und Ent-
Zytomegalie färbung („acholisch“) des Stuhls (s. Kommentar)
쐍 Verdachtsdiagnose: Hepatitis A; Begründung: 쐍 Juckreiz
Besuch des Kindes in einem Land, in dem He- 쐍 Evtl. Splenomegalie
patitis A endemisch vorkommt; Beginn der Er-
krankung etwa 3 Wochen nach Auslandsbe- 34.4 Was wissen Sie über Infektionsweg und
such (Inkubationszeit der Hepatitis A 14 – 48 Inkubationszeit der Erkrankung? Wann darf
Tage), Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Appetit- der Junge wieder zur Schule gehen?
losigkeit, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, leichtes 쐍 Infektionsweg: fäkal-oral über Schmierinfekti-
Fieber, Sklerenikterus
on oder Genuss kontaminierter Lebensmittel
(z. B. Muscheln)
34.2 Welche Diagnostik veranlassen Sie zur 쐍 Inkubationszeit: 25 – 30 Tage (15 – 50 Tage)
Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose? Welche 쐍 Infektiosität: 1 – 2 Wochen vor bis 1 Woche
Befunde würden Sie erwarten? nach Ausbruch der Erkrankung, dies entspricht
쐍 Labor: Serumtransaminasen 앖 (bereits in der der Ausscheidung der Hepatitis-A-Viren (HAV)
präikterischen Phase), Bilirubin (direkt und in- im Stuhl; d. h. der Schulbesuch ist 1 Woche
direkt) 앖, alkalische Phosphatase (앖), Anti- nach Erkrankungsbeginn wieder möglich
HAV-IgM (kurz nach Erkrankungsbeginn; ins-
gesamt für etwa 3 Monate), Anti-HAV-IgG (jah-
re- bis lebenslang, Ausdruck der Immunität)
쐍 Sonographie Abdomen: Hepato(spleno)megalie

➔ Fall 34 Seite 35
34.5 Welche Bevölkerungsgruppen in 쐍 Gefährdete Personen: Personal von Infektions-
Deutschland sind besonders gefährdet zu er- stationen, Kinder, Personal in Kinder- und Be-
kranken? Besteht eine Meldepflicht für diese hinderteneinrichtungen , Kanal- und Klär-
werksarbeiter
Erkrankung?
쐍 Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung und
Tod!

Kommentar

Epidemiologie: Früher war die Durchseu- wichtsverlust und Oberbauchschmerzen


chungsrate der Bevölkerung in Mitteleuropa für (durch Hepatosplenomegalie). Nach wenigen
Hepatitis A sehr hoch. Die Erkrankung zählte zu Tagen werden die Patienten ikterisch, es tritt ein
den „Kinderkrankheiten“. Heute erkranken auf- generalisierter Pruritus auf. Acholische Stühle
grund der guten hygienischen Bedingungen und dunkel gefärbter Urin können beobachtet
weniger als 5% der deutschen Kinder an einer werden. Fulminante Verläufe mit Gerinnungs-
Hepatitis-A-Infektion. störungen, Enzephalopathie und Leberkoma
Die Infektionen werden meist im Ausland er- sind sehr selten (0,1% der Fälle).
worben. Die Hepatitis A kommt endemisch in
tropischen und subtropischen Ländern vor. Diagnostik: Die Serumwerte von GOT, GPT, γ-GT
Zum Übertragungsweg s. Antwort zur Frage und bei Ikterus auch direktes und indirektes Bi-
34.3. lirubin sind erhöht.
152 Die Diagnose wird durch den positiven Nach-
Pathogenese des Ikterus: Bei der Virushepatitis
weis von Anti-HAV-IgM-Antikörpern bestätigt.
kommt es zur intrahepatischen Cholestase,
Diese kann man mit Beginn der Erkrankung
d. h., es liegt eine Störung der Galleausschei-
nachweisen. Die Erkrankung hinterlässt jahre-
dung aus der Leberzelle in die Gallenkapillaren
Fall vor. Folge ist ein Rückstau sämtlicher Gallebe-
bis lebenslange Immunität.

34 standteile und deren Übertritt in die Blutbahn.


Konjugiertes (wasserlösliches), später auch un-
Therapie: Eine kausale Therapie der Erkrankung
ist nicht möglich. Sie beschränkt sich auf symp-
konjugiertes (wasserunlösliches) Bilirubin, Gal-
tomatische Maßnahmen wie Bettruhe und kör-
lensäuren und Cholesterin, alkalische Phospha-
perliche Schonung. Durch Einhaltung empfoh-
tase und Phospholipide sind dadurch im Blut
lener hygienischer Maßnahmen (z. B. gute per-
erhöht. Es kommt zur Ablagerung von Bilirubin
sönliche Hygiene, Händewaschen) kann die
im Gewebe, was zur Gelbfärbung (Ikterus) von
Verbreitung deutlich reduziert werden. Die Pa-
Haut, Schleimhäuten und Skleren führt. Ein ge-
tienten können zu Hause behandelt werden.
neralisierter Juckreiz (Pruritus) entsteht durch
die Anreicherung von Gallensalzen in der Haut.
Prophylaxe: Zur Vermeidung einer Infektion ste-
Das konjugierte (wasserlösliche) Bilirubin wird
hen sowohl eine passive als auch aktive Immu-
vermehrt über die Niere ausgeschieden, es
nisierung zur Verfügung. Die aktive Hepatitis-A-
führt zur bierbraunen Färbung des Urins. Nor-
Impfung wird als Indikationsimpfung allen ge-
malerweise gelangt Bilirubin als Bilirubinglu-
fährdeten Personen (v. a. Personal von Kliniken,
kuronid in das Darmlumen und wird dort durch
Kindertageseinrichtungen s. Antwort zur Frage
Bakterieneinwirkung zu Urobilinogen und Ster-
34.5) und vor Auslandsreisen empfohlen. Es
cobilinogen umgewandelt. Durch Oxidation
handelt sich hierbei um einen Totimpfstoff, der
entstehen Urobilin und Stercobilin, die dem
nach 2-maliger Applikation (Schema: 0 – 6 Mo-
Stuhl seine dunkle Farbe verleihen. Bei der Cho-
nate) eine mindestens 10-jährige Immunität
lestase gelangt Bilirubin nicht in das Darmlu-
men und kann folglich nicht umgewandelt wer-
den. Dem Stuhl fehlt seine Färbung, d. h. er wird
hell („acholisch“).

Klinik: Der klinische Verlauf der Erkrankung ist


stark abhängig vom Alter des Patienten und
Vorliegen anderer Erkrankungen. Je älter der
Patient ist, desto schwerer ist der Krankheits-
verlauf. Im Kleinkindes- und Vorschulalter ver-
läuft die Hepatitis A häufig asymptomatisch.
Die klinisch apparente Hepatitis A beginnt nach
einer Inkubationszeit von 15 bis 50 Tagen mit
unspezifischen grippalen und gastrointestina-
len Symptomen wie Fieber, Athralgien, Müdig-
keit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhoe, Ge- Klinisch-serologischer Verlauf der Hepatitis A

➔ Fall 34 Seite 35
gewährleistet. Es stehen auch Kombinations- z. B. als postexpositionelle Prophylaxe bei en-
impfstoffe gegen Hepatitis A und B zur Verfü- gem Kontakt zum Erkrankten.
gung, sie werden 3-mal verabreicht (0 – 4 Wo-
chen – 6 Monate) und gewähren für mindestens Prognose: Die Prognose ist gut. Vereinzelt fin-
10 Jahre (evtl. lebenslange) Immunität. Nach den sich protrahierte Verläufe mit erhöhten
Exposition kann die Ausbreitung der Erkran- Transaminasen bis zu 1 Jahr. Die Letalität der
kung durch sog. Riegelungsimpfungen verhin- fulminant verlaufenden Hepatitis A beträgt je-
dert werden. Hierbei wird aktiv geimpft, die Im- doch 40%!
munantwort des Körpers „überholt“ dann die
Infektion. Auch eine passive Immunisierung
durch Gabe von Immunglobulin ist möglich, ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
쐍 Hepatitis B

35 Impfungen

35.1 Was sind Ihre ersten Schritte? 35.3 Was versteht man unter einem Impf-
쐍 Impffähigkeit überprüfen: Anamnese (bisheri- schaden? Nehmen Sie zur Aussage der Eltern
ge Unverträglichkeitsreaktionen z. B. gegen- Stellung! Mit welchen Impfreaktionen müssen
über Medikamenten, akute/chronische/durch- die Eltern rechnen?
gemachte Erkrankungen, Allergien) und kör- 쐍 Impfschaden: Reaktion nach einer Impfung, die 153
perliche Untersuchung (Fieber messen, Inspek-
über das normale Maß hinausgeht; verlangt
tion von Trommelfell/Rachen/Tonsillen, Palpa-
umgehende Meldung beim Gesundheitsamt,
tion aller Lymphknotenstationen, Auskultation
sind sehr selten (⬍ 1% je nach Impfstoff)
von Herz/Lunge, Suche nach Exanthemen 씮
zum Ausschluss einer schweren (!) Infektion,
쐍 Die Eltern haben mit ihrer Aussage Recht, zu Fall
den möglichen Impfschäden zählen u. a. Enze-
z. B. Pneumonie, Otitis media, Angina tonsilla-
ris)
phalopathie (v. a. bei Kindern ⬍ 3 Jahre), 35
Schreianfälle (= Cri encéphalique; oft als Symp-
쐍 Aufklärung der Eltern: über die zu verhütende
tom einer Enzephalopathie), chronische Ab-
Erkrankung, deren Behandlungsmöglichkeiten,
wehrschwäche (z. B. rezidivierende Mittelohr-
Nutzen der Schutzimpfung, Art des Impfstoffes
entzündungen), Autoimmunkrankheiten, Guil-
(aktiv, passiv, Inhaltsstoffe wie z. B. Hühnerei-
lain-Barré-Syndrom, Krampfanfälle, Epilepsie,
weiß), Durchführung der Impfung, Dauer des
Autismus, Schlafsucht, Wesensveränderungen,
Impfschutzes, Verhalten nach der Impfung,
Sprachentwicklungsverzögerungen, Verhal-
Kontraindikationen, mögliche Nebenwirkun-
tensauffälligkeiten, Diabetes mellitus und
gen und Impfkomplikationen, Notwendigkeit
plötzlicher Kindstod (SID).
von Auffrischimpfungen 쐍 Impfreaktionen: Reaktionen des Organismus,
die als „normale“ Reaktion auf die Auseinan-
35.2 Haben die Eltern Recht? Nennen Sie all-
dersetzung mit dem Impfstoff gelten, dazu
gemeine Impfkontraindikationen! zählen Lokalreaktionen (Rötung, Schwellung
쐍 Nein, die Eltern haben nicht recht. Banale In- und Schmerzhaftigkeit im Bereich der Impf-
fekte – auch mit Temperaturen bis 38,5 ⬚C – stelle) und Allgemeinreaktionen (Fieber, allge-
sind keine Kontraindikation (häufiger Irrtum!). meines Krankheitsgefühl, Übelkeit, Erbrechen,
Zu weiteren falschen Kontraindikationen s. „Wehleidigkeit“, Schläfrigkeit). Sie treten in-
Kommentar/Kontraindikationen. nerhalb der ersten 72 Stunden nach der Imp-
쐍 Allgemeine Impfkontraindikationen gegen ak- fung auf und sind sehr häufig (30 – 70%). Nach
tive Impfungen: bis 14 Tage nach schwerer Er- Lebendimpfungen kann es nach 1 – 3 Wochen
krankung oder Operation, unerwünschte Arz- zu der sog. Impfkrankheit kommen, die auch
neimittelwirkung im zeitlichen Zusammen- zu den normalen Impfreaktionen gehört. Die
hang mit einer vorherigen Impfung, Allergie Symptome entsprechen der Wildvirusinfektion
gegen einen Bestandteil des Impfstoffes (z. B. in abgeschwächter Form, z. B. leichte Parotis-
gegen Neomycin, Streptomycin, Hühnerei- schwellung, masern- bzw. varizellartiges
weiß), Impfungen mit Lebendvakzinen bei an- Exanthem oder Arthralgien nach Masern-
geborenen oder erworbenen Immunmangel- Mumps-Röteln- und Varizellen-Impfungen.
syndromen und in der Schwangerschaft.
쐍 Kontraindikationen gegen passive Impfungen: 35.4 Muss die Einwilligung der Eltern schrift-
Überempfindlichkeitsreaktionen gegen homo- lich festgehalten werden? Wie gehen Sie bei
loge Immunglobuline oder Inhaltsstoffe des
der Impfung des Kindes vor?
Produktes
쐍 Nein, eine Einwilligung zu einer Routine-Imp-
fung muss nicht schriftlich festgehalten wer-

➔ Fall 35 Seite 36
den, eine Nichteinwilligung dagegen muss von Tetanus-Immunglobulin (neue Impfstelle
schriftlich festgehalten werden. Die Eltern auf der anderen Seite). Eine Simultanimpfung
müssen unterschreiben, dass sie für alle mögli- ist in diesem Falle notwendig, da das Kind noch
chen Folgen – einschließlich Tod des Kindes – keine Immunisierung erhalten hat, aber einen
selbst haften, da sie die vom Arzt vorgeschlage- sofortigen Schutz aufgrund der Verletzung be-
ne Behandlung abgelehnt haben. Es ist jedoch nötigt, d. h. man gibt Immunglobuline, um ei-
stets von Vorteil, wenn bei Einwilligung der El- nen Sofortschutz zu erreichen, und Tetanusto-
tern eine andere Person, z. B. eine Kranken- xoid, um einen Langzeitschutz zu gewährleis-
schwester, dabei ist. ten. Hierfür benötigt man 2 Impfstellen, da bei
쐍 Impfung des Kindes: Desinfektion der Haut im Injektion der Impfstoffe an derselben Stelle die
Bereich des M. vastus lateralis (anterolateraler Wirkung durch Antagonisierung aufgehoben
Oberschenkel), i. m.-Injektion des Tetanus- werden würde.
Impfstoffes (aktive Immunisierung), i. m.-Gabe

Impfkalender für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (nach STIKO 2006)
Empfohlendes Impfalter und Mindestabstände zwischen den Impfungen
Impfstoff/Antigen- Alter in vollendeten Monaten Alter in vollendeten Jahren
kombinationen Geburt 2 3 4 11 – 14 15 – 23 4–5 9 – 17 ab 18 ⱖ 60
siehe1

DTaP* 1. 2. 3. 4.

154 DT/Td** A A A****** A******

aP A

2
Hib* 1. siehe 2. 3.
Fall
35
2
IPV* 1. siehe 2. 3. A

3 2
HB* siehe 1. siehe 3. 4. G

Pneumokokken*** S

Meningokokken 1. ab vollendetem
12. Monat****

MMR***** 1. 2.

Varizellen 1. siehe4

Influenza S

Um die Zahl der Injektionen möglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Impf-
stoffe mit unterschiedlichen Antigenkombinationen von D/d, T, aP/ap, HB, Hib, IPV sind bereits verfügbar. Bei Verwendung von
Kombinationsimpfstoffen sind die Angaben des Herstellers zum Impfalter und zu den Impfabständen zu beachten.
1
Zu diesen Zeitpunkten soll der Impfstatus überprüft und gegebenenfalls vervollständigt werden.
2
Antigenkombinationen, die eine Pertussiskomponente (aP) enthalten, werden nach dem für DTaP angegebenen Sche-
ma benutzt.
3
Postexpositionelle Hepatitis-B-Immunprophylaxe (aktiv + passiv) des Neugeborenen bei HBs-Ag-positiver Mutter
4
Bei Anwendung eines Kombinationsimpfstoffes MMRV ist die Gabe einer 2. Dosis gegen Varizellen erforderlich; Mindestab-
stand 4 –6 Wochen
A Auffrischimpfung: diese sollte möglichst nicht früher als 5 Jahre nach der vorhergehenden letzten Dosis erfolgen.
G Grundimmunisierung aller noch nicht geimpften Jugendlichen bzw. Komplettierung eines unvollständigen Impfschutzes.
S Standardimpfung mit allgemeiner Anwendung = Regelimpfung
* Abstände zwischen den Impfungen mindestens 4 Wochen; Abstand zwischen vorletzter und letzter Impfung mindestens 6
Monate.
** Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren wird zur Auffrischimpfung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d)
verwendet.
*** Generelle Impfung gegen Pneumokokken für Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr mit Konjuga-
timpfstoff, Standardimpfung für Personen ⱖ 60 Jahre mit Polysacccharid-Impfstoff und Wiederimpfung alle 6 Jahre
**** Der Meningokokken-Konjugatimpfstoff sollte nicht gleichzeitig mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoff oder MMR- und
Varizellen-Impfstoff bzw. MMRV-Impfstoff verabreicht werden.
***** Mindestabstand zwischen den Impfungen 4 Wochen.
******Auffrischimpfung: jeweils 10 Jahre nach der letzten vorangegangen Impfung

➔ Fall 35 Seite 36
쐍 Impfdokumentation: Eintragen von Chargen- Nennen Sie die Zeitpunkte, zu denen norma-
Nummer, Bezeichnung des Impfstoffes, Datum, lerweise diese Schutzimpfungen erfolgen!
Stempel und Unterschrift des Arztes in den Abgeschlossene Grundimmunisierung (s. Impf-
Impfausweis (obligatorisch!) kalender) erfolgt normalerweise
쐍 mit 6fach Impfstoff (gegen Diphtherie, Pertus-
35.5 Wenn man sich an die Empfehlungen sis, Tetanus, Poliomyelitis, Haemophilus influ-
der ständigen Impfkommission (STIKO) des Ro- enzae und Hepatitis B) zu den Zeitpunkten
bert-Koch-Institutes hält, hat ein Kind mit 15 vollendeter 2., 3., 4. und 11. – 14. Lebensmonat
Monaten normalerweise bereits verschiedene 쐍 Außerdem postpartale aktive und passive Si-
Schutzimpfungen erhalten. Welche sind das? multanimpfung eines Neugeborenen einer an
Hepatitis B erkrankten Mutter
쐍 Masern-Mumps Röteln (MMR), Impfzeitpunk-
te: 11. – 14. und 15. – 23. Lebensmonat

Kommentar

Möglichkeiten der Infektionsprophylaxe: Infek- Körper und werden nach einer gewissen Zeit
tionen kann man durch Expositions- und Dis- vom Körper abgebaut. Sie sind daher nur eine
positionsprophylaxe verhüten. begrenzte Zeit vorhanden und nur so lange ge-
gen die Erreger wirksam.
Durch die Expositionsprophylaxe verhindert
man die Übertragung von Erregern auf das Indi- Eine passive Immunisierung ist indiziert bei 155
viduum. Hierzu zählen Maßnahmen wie Isolie- Menschen mit gestörter Immunreaktion (z. B.
rung des Erkrankten (Quarantäne), Desinfekti- angeborene und erworbene Immundefekte
on oder Sterilisation. [z.B. AIDS], immunsuppressive Behandlung,
Malignome) und akuter Gefährdung durch eine
Die Dispositionsprophylaxe soll die Krankheits-
Infektion sowie im Rahmen von Simultanimp- Fall
anfälligkeit reduzieren. Diese kann durch allge-
meine unspezifische Maßnahmen (z. B. ausrei-
fungen (gleichzeitig aktive und passive Immu-
nisierung), z. B. gegen Tetanus (s. Fall).
35
chende kaloriengerechte Nahrung und Vita-
minzufuhr, gute Umweltbedingungen) und
Aktive Immunisierung: Durch die Zufuhr von
spezifische Maßnahmen wie der passiven und
Antigenen (Toxoide, abgetötete Erreger [Tot-
aktiven Immunisierung erreicht werden. Durch
impfstoffe], abgeschwächte lebende Erreger
hohe Durchimpfungsraten ist es möglich, be-
[sog. attenuierte Erreger], gentechnologisch
stimmte Krankheitserreger regional (z. B. Polio-
hergestellte Antigene) werden vom intakten
myelitis, Diphtherie in Deutschland) zu elimi-
Immunsystem spezifische Schutzstoffe (= Anti-
nieren und schließlich weltweit (z. B. Pocken)
körper) gebildet, die zu einer ausreichenden, oft
auszurotten. Patienten, bei denen Kontraindi-
über einen langen Zeitraum (Monate bis Jahr-
kationen gegen Impfungen bestehen, werden
zehnte) andauernden Immunität führen. Die
durch hohe Durchimpfungsraten indirekt vor
Impfstoffe können einzeln (monovalent) oder
Krankheit geschützt. Andere Erkrankungen wie
als Kombinationsimpfstoff (polyvalent) verab-
z. B. Tetanus wird man durch eine Impfung nicht
reicht werden, ohne dass dabei die antigene
eradizieren können, da der Erreger Clostridium
Wirksamkeit verringert wird. Lebendimpfstoffe
tetani ein ubiquitär vorkommender Bodenkeim
dürfen simultan verabreicht werden. Werden
ist, der eine stete Ansteckungsquelle bleiben
sie nicht gemeinsam verabreicht, sollte ein
wird. Daher müssen hier lebenslang regelmä-
Mindestabstand von 4 Wochen zwischen den
ßig aktive Impfungen stattfinden.
Impfungen liegen, um dem Immunsystem aus-
reichend Zeit zur Reaktion zu geben und damit
Passive Immunisierung: Hierbei werden spezifi-
einen lang dauernden Impfschutz zu gewähr-
sche Antikörper, die ein Spender bereits gebil-
leisten. Für Impfungen mit Totimpfstoffen gilt
det hat (Tiere: heterologe Antikörper; Mensch:
kein Mindestabstand.
homologe Antikörper), auf einen nichtimmu-
nen Menschen übertragen, wodurch eine sofor-
Primovakzination und Auffrischimpfungen: Un-
tige Immunität gegen die entsprechende Infek-
ter einer Primovakzination (Grundimmunisie-
tionskrankheit erreicht wird. Die Wirkung hält
rung) versteht man die Anzahl der Impfdosen,
jedoch nur wenige Wochen bis Monate an, ein
die für einen Sofortschutz und die Ausbildung
immunologisches Gedächtnis wird nicht aufge-
eines immunologischen Gedächtnisses erfor-
baut. Dieses kann nur vom Körper ausgebildet
derlich sind. Die Grundimmunisierung sollte
werden, wenn sich das Immunsystem selbst
frühzeitig begonnen werden. Das heißt mit Be-
„aktiv“ mit dem Erreger auseinandersetzen
ginn der 9. Lebenswoche sollte ein Impfschutz
konnte und somit eigene Antikörper gebildet
aufgebaut werden. Mit Vollendung des 1. Le-
hat. Immunglobuline sind Fremdkörper für den

➔ Fall 3 Seite 36
bensjahres sollte dann ein kompletter Impf- lauf dieser Impfung haben Sie beim nächsten
schutz vorliegen, da ab diesem Alter das Kind Arztbesuch bzw. der nächsten Impfung schon
beginnt die „Welt zu erkunden“ und somit einer eine „Ahnung“, was auf sie zu kommt bzw. dass
erhöhten Infektionsgefahr ausgesetzt ist. Imp- es wieder „diese“ Spritze gibt. Man kann immer
fungen werden auch wegen häufiger Infektio- versuchen, das Kind abzulenken, z. B. ein Buch
nen immer wieder verschoben werden, daher nebenbei anschauen oder schon einmal eine Be-
ist es wichtig, dass man genügend „Vorlauf“ hat. lohnung aus dem „Tapferkeits-Körbchen“ aus-
suchen lassen. Sinnvoll ist auch, das Kind bei
Nach Abschluss der Grundimmunisierung muss
Impfung in den M. vastus lateralis z. B. auf den
durch regelmäßige Auffrischimpfungen (sog.
Bauch zu lagern, so dass es den Stich nicht sehen
Booster) dafür gesorgt werden, dass der not-
kann. Meist ist die Impfung dann gleich weniger
wendige Impfschutz durch Reaktivierung des
schmerzhaft. Trotz aller Ablenkmanöver sollte
immunologischen Gedächtnisses erhalten
die Impfung dann aber so schnell wie möglich
bleibt. Die STIKO (= ständige Impfkommission
durchgezogen werden. Hinterher kann man das
des Robert-Koch-Institutes; Informationen un-
Kind häufig mit einer Belohnung, z. B. Tapfer-
ter www.rki.de, interessant ist auch die FAQ-
keitsurkunde, buntes Pflaster, Nascherei, wie-
Seite mit vielen praktischen Tipps) gibt – regel-
der versöhnen.
mäßig aktualisiert – einen Impfkalender für
Nach der Impfung sollten die Eltern darauf ach-
Säuglinge, Kinder und Jugendliche heraus, in
ten, dass das Kind das Impfbein bzw. den Impf-
dem Empfehlungen zu Impfalter und Mindest-
arm nicht zu sehr belastet.
abständen zwischen den einzelnen Impfungen
gegeben werden. Impfreaktionen treten recht häufig innerhalb
156 der ersten 72 Stunden nach der Impfung auf. 1
Kontraindikationen: s. Antwort zur Frage 35.2. bis 4 Wochen nach der Masern-Mumps-Röteln-
Häufig unterbleiben indizierte Impfungen, weil Impfung kann es zu einer leichten „Impfkrank-
bestimmte Umstände irrtümlicherweise als heit“ mit masern- oder mumpsähnlichen
Kontraindikationen angesehen werden. Zu den Symptomen kommen.
Fall „falschen Kontraindikationen“ zählen u. a. ba-
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (z. B. al-
35 nale Infekte mit Temperaturen ⬍ 38,5 ⬚C,
Krampfanfälle in der Familie, Fieberkrämpfe in
lergische Reaktionen, über die normale Impfre-
aktion hinausgehende Reaktionen) werden äu-
der Anamnese des Impflings, chronische Er-
ßerst selten beobachtet. Zeitgleich mit der Imp-
krankungen und nicht progrediente ZNS-Er-
fung auftretende Erkrankungen können als Ne-
krankungen sowie Frühgeburtlichkeit.
benwirkung imponieren und müssen deshalb
sorgfältig differenzialdiagnostisch abgeklärt
Praktisches Vorgehen: Vor einer Impfung muss
werden. Gerade hier ist es wichtig, die Eltern
der Impfling auf seine Impffähigkeit (Anamnese
entsprechend aufzuklären! Sollten dennoch
und körperliche Untersuchung) überprüft wer-
unerwünschte Arzneimittelreaktionen oder ein
den, d. h. es müssen die o. g. Kontraindikationen
Impfschaden auftreten, müssen diese umge-
(s. Antwort zur Frage 35.2) ausgeschlossen wer-
hend dem Gesundheitsamt und der Arzneimit-
den. Wichtig ist außerdem die sorgfältige Auf-
telkommission der deutschen Ärzteschaft ge-
klärung (s. Antwort zur Frage 35.1).
meldet werden.
Vor der Impfung kontrolliert man außerdem,
dass das Haltbarkeitsdatum des Impfstoffes Generell empfohlene Impfungen: s. Impfkalen-
nicht abgelaufen, die Ampulle korrekt ver- der. Die von der STIKO vorgeschriebenen Imp-
schlossen und trocken ist. fungen zahlt die Krankenkasse, bei Indikations-
Die Injektion des Impfstoffes erfolgt nach aus- impfungen ist eine vorherige Nachfrage emp-
reichend langer (etwa 20 s) Desinfektion der fehlenswert.
betreffenden Impfstelle in den M. deltoideus, ist
dieser noch nicht ausreichend ausgebildet, in Indikationsimpfungen: Es handelt sich hierbei
den M. vastus lateralis. Hierbei sollte kein Impf- um Impfungen, die nur bei bestimmten Indika-
stoff an der Spitze der Kanüle kleben, da die In- tionen empfohlen werden. Hierzu zählen z. B.
jektion sonst schmerzhaft ist. Der Impfstoff die Gefahr der Tollwut-, FSME-, Influenza-,
wird außerdem im Stichkanal verbreitet, somit Pneumokokken-, Varizella- und Hepatitis-A-In-
ist eine entzündliche Reaktion vorprogram- fektion.
miert.
Wichtig ist, dass das Kind während der Impfung Impfmüdigkeit und Aufklärung: Die Impfmüdig-
gut festgehalten wird, am besten nicht von der keit ist bevölkerungsschicht- und bildungsab-
Mutter, sondern von einer Arzthelferin oder hängig. Insgesamt ist sie jedoch zunehmend, da
Krankenschwester. Die Kinder sind bei der ers- immer mehr Menschen der Meinung sind, dass
ten Impfung meist noch recht entspannt, da sie es die Krankheiten, gegen die geimpft wird,
nicht wissen, was auf sie zu kommt. Je nach Ver- nicht mehr gibt. So haben Krankheiten wie

➔ Fall 35 Seite 36
Diphtherie oder Kinderlähmung ihren Schre- Also: es muss einfach drastisch aufgeklärt wer-
cken verloren, da zur Zeit wenig oder gar keine den! Es ist wichtig, je nach Situation und Argu-
Fälle in Deutschland mehr auftreten. Dass aber menten der Eltern zu diskutieren. Den Eltern
durch mangelnden Impfschutz gerade diese Er- muss verständlich gemacht werden, dass es
krankungen wieder aufflammen können bzw. hier zum einen um den Individualschutz
durch „Einschleppung“ aus Ländern mit hoher (Schutz des Kindes gegen die Infektionskrank-
Krankheitsprävalenz und sehr niedrigen Durch- heit durch Impfung) zum anderen um den Kol-
impfungsraten (z. B. Ostblockstaaten) einen Zu- lektivschutz (die Geimpften schützen nicht nur
wachs mit sich bringen, wird nicht berücksich- sich selbst, sondern auch indirekt die Nicht-
tigt. Viele Eltern sind auch der Meinung, dass geimpften, da sie eine von Mensch zu Mensch
die Auseinandersetzung mit dem Erreger das übertragbare Infektionskrankheit nicht weiter
Immunsystem stärke, vergessen aber dabei, verbreiten können, dazu sind jedoch Durchimp-
dass schwerwiegende Krankheitsverläufe blei- fungsraten in der Bevölkerung von mindestens
bende Schäden beim Kind hinterlassen können. 90% notwendig!).
Ein gutes Beispiel hierfür ist z. B. die Masernin-
fektion: Erkrankt ein Kind an Masern, so kann
man in 1 von 1000 – 2000 Fällen mit einer ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
schwer verlaufenden Masern-Enzephalitis 쐍 Infektionskrankheiten (Mumps, Masern,
rechnen. Diese verläuft in 20 bis 30% tödlich Röteln usw.)
oder hinterlässt bei einem großen Teil der Fälle 쐍 Pneumokokkenvakzination vor/nach
bleibende Schäden. Auch als Impfkomplikation Splenektomie bzw. bei Asplenie
kann eine Masern-Enzephalitis auftreten, das 쐍 Tetanus
Risiko beträgt aber nur 1 : 40 000. 157

Fall
36 Alkoholintoxikation und Alkoholmissbrauch
36
36.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 36.3 Wie gehen Sie weiter vor?
Mittelschwere Alkoholintoxikation; Begründung: 쐍 Möglichst Fremdanamnese erheben, z. B. mit
Fremdanamnese (Abschiedsfeier am vorangegan- einer Klassenkameradin/Eltern reden: Alkohol
genen Abend), Erbrechen, Bewusstlosigkeit, (wie viel, was, in welchem Zeitraum), Befinden
Foetor alcoholicus, Hypoglykämie, Hypothermie der Patientin, Dauer der Bewusstlosigkeit;
„Ausprobieren“ oder chronischer Missbrauch,
36.2 Welche Akutmaßnahmen leiten Sie ein? psychosoziale Probleme (Schule, Freunde)
쐍 Stationäre Aufnahme: Überwachen der Vital- 쐍 Nach dem „Ausnüchtern“: Gespräch mit Patien-
parameter (Hf, RR, Atmung) tin über psychosoziale Situation und Alkohol-
쐍 Patientin ausziehen (wegen der feuchten Klei- missbrauch (Suchtanamnese: Suchtstoff, erster
dung) und aufwärmen (bei Temperaturen Kontakt, erster Vollrausch, regelmäßiger/ein-
⬎ 32 ⬚C ist passive Erwärmung ausreichend): maliger Konsum, Kontext des Gebrauchs, Ein-
Abfrottieren („warmrubbeln“) mit angewärm- stellungen im Freundeskreis zu Suchtmitteln,
ten Tüchern in gut beheiztem Raum, Heizde- Drogengebrauch im Freundeskreis, subjektiv
cke, angewärmte Decke erlebte Alkoholwirkung, bisher negativ erlebte
쐍 Weitere Suche nach möglichen Verletzungen Konsequenzen des Alkoholkonsums in schuli-
bei klinischen Hinweisen, z. B. bei V. a. Aspirati- scher, familiärer, psychosozialer Hinsicht usw.),
on Röntgen-Thorax nonformales Beratungsgespräch (Aufklärung
쐍 Infusionstherapie mit Glukose-Elektrolyt- über Alkohol, z. B. Wirkung, Missbrauch; dabei
Lösung zum Ausgleich der Hypoglykämie Vorwürfe vermeiden)
쐍 Labor: Alkoholspiegel, Säure-Basen-Haushalt 쐍 Kooperation mit den Eltern, Vorwürfe vermei-
(BGA), Elektrolyte, BZ-Kontrolle den, Gefahren des Alkoholkonsums aufzeigen

Kommentar

Allgemeines: Gebrauch und Missbrauch von Al- Todesfälle (durch Unfälle, Tötungsdelikte, Sui-
kohol und Drogen ist bei Jugendlichen häufig zide) Alkohol- und Drogenkonsum eine Rolle.
und kann ernste Folgen haben. In der Alters- Durch die enthemmende Wirkung psychotro-
gruppe der 15 – 24-Jährigen spielt bei 50% der per Substanzen kommt es verstärkt zu aggressi-

➔ Fall 36 Seite 37
ven Verhaltensweisen (z. B. Überfälle, Verge- Die Eliminationsgeschwindigkeit ist etwa dop-
waltigungen). pelt so hoch wie beim Erwachsenen und beträgt
0,24 – 0,39 ‰/h.
Stufen der Erfahrung von Jugendlichen im Um-
gang mit Alkohol und anderen Drogen: Alkohol hemmt direkt die Glukoneogenese und
1. Abstinenz (kein Konsum) Glykogenolyse in der Leber, so dass sich eine
2. Ausprobieren und Experimentieren Hypoglykämie entwickeln kann. Beim Abbau
3. Wohlgefühl des Alkohols treten zudem Störungen der Lak-
4. Eingefangensein von Wohlgefühl, regelmä- tat- und Pyruvatverwertung auf, die zur Ausbil-
ßiger/wiederholter Konsum zur Entspan- dung einer metabolischen Azidose (Laktatazi-
nung und Kompensation von Problemen dose) führen.
5. Normalgefühl nur unter Drogen, Missbrauch
und Abhängigkeit. Toxizität: Symptome einer Intoxikation können
bereits bei Blutalkoholkonzentrationen unter
Aus Ausprobieren und Experimentieren muss
0,5‰ auftreten, ab Konzentrationen von 1,5 bis
nicht zwingend eine Alkohol- oder andere Dro-
2 ‰ sind Kinder und Jugendliche im Unter-
genabhängigkeit resultieren. Ein erhöhtes Risi-
schied zum Erwachsenen bereits bewusstlos.
ko besteht bspw. bei alkoholabhängigen Famili-
Die letale Dosis reinen resorbierten Alkohols
enmitgliedern.
liegt bei Kindern um 1,3 – 1,8 g/kg KG (Erwach-
sene 5 – 8 g/kg KG). Die letale Alkoholdosis be-
Gründe für Alkoholkonsum: Alkoholkonsum und
zogen auf das Körpergewicht ist der Tabelle zu
-intoxikation bei Kindern und Jugendlichen
entnehmen (s. Tab.).
sind meist durch Neugier und Unterschätzung
158 der Alkoholwirkung bedingt. Der Gebrauch des Eine Flasche Wein (0,7 l) mit 12 Vol.-% Alkohol
Alkohols hat kulturelle, soziale (z. B. Gruppen- enthält z. B. etwa 67 g Alkohohl, eine Flasche
zugehörigkeit), familiäre (z. B. Konsumsitten) Bier (0,5 l) mit 5 Vol.-% etwa 20 g Alkohol.
und persönliche (z. B. angeborene Persönlich-
Fall keitsfaktoren) Aspekte. Insbesondere die Kom- Körpergewicht in kg Letale Alkoholdosis in g
36 bination aus Neugierde beim Jugendlichen und
sozialem Druck machen es schwer, Nein zu sa- 20 kg 26 g
gen. Selten wird in dieser Altersgruppe jedoch 30 kg 39 g
Alkohol zur Lösung psychischer Probleme (z. B.
40 kg 52 g
Angst, Depression) oder um das Fehlen positi-
50 kg 65 g
ver sozialer Fähigkeiten zu kompensieren ge-
nutzt. 60 kg 78 g

Quellen: Alkohol (Syn.: Ethylalkohol) kommt


hauptsächlich in alkoholischen Getränken, aber Klinik: Leichte Vergiftungen (⬍ 0,7‰) führen
auch in Kosmetika, Reinigungs- und Lösungs- zur Euphorie, Enthemmung und Ataxie (cave:
mitteln (z. B. Brennspiritus) sowie Medikamen- Verletzungsgefahr durch Stürze!) sowie verein-
ten vor. Insbesondere bei kleinen Kindern be- zelt zu milder Hypoglykämie. Bei niedriger Al-
steht die Gefahr, dass wohlschmeckende Liköre, koholkonzentration ist die Atmung beschleu-
alkoholhaltige Arzneimittel und alkoholische nigt.
Mixgetränke in großen Mengen getrunken wer-
Bei mittelschweren bis schweren Vergiftungen
den. Es sind auch Einzelfälle bekannt, in denen
(0,7 – 3‰) treten zusätzlich Erbrechen, Doppel-
nach der äußerlichen Anwendung von Ethanol
bilder, Nystagmus, Einschränkung der Vigilanz
als Einreibemittel zum Fiebersenken Intoxika-
bis hin zum Koma auf. Die Reflexe sind abge-
tionen auftraten.
schwächt oder aufgehoben. Es besteht eine er-
höhte Krampfneigung. Hypoglykämien und ei-
Kinetik und Metabolismus: Alkohol wird schnell
ne metabolische Azidose treten regelmäßig auf.
und vollständig oral, inhalativ und dermal re-
Höhere Alkoholspiegel führen zur Atemdepres-
sorbiert. Die maximale Plasmakonzentration
sion und verstärken die Azidose (kombinierte
(Blutalkoholkonzentration) wird nach 30 – 120
respiratorische und metabolische Azidose).
Minuten erreicht. Daher treten bei relevanten
Intoxikationen erste Symptome meist nach Bei schweren bis potenziell lebensbedrohlichen
30 – 45 Minuten, spätestens nach 2 Stunden auf. Intoxikationen (⬎ 3‰) treten zusätzlich Störun-
gen der zentralen Regulation mit Hypothermie,
Berechnung der voraussichtlichen Blutalkohol-
Hypoxie, Atemdepression, Kreislaufversagen
konzentration (BAK):
und Hirnödem auf.
Alkohol in g (bzw. Alkohol in ml 앫 0,8)
Darüber hinaus bewirkt Alkohol eine periphere
Körpergewicht in kg 앫 0,7 Vasodilatation. Bei längerem Aufenthalt in küh-
ler Umgebung sind die Patienten durch eine Hy-
= zu erwartende BAK (in ‰)
pothermie gefährdet.

➔ Fall 36 Seite 37
Diagnostik: Es sollte eine Blutentnahme zur Be- de bzw. durch induziertes Erbrechen (Ipecacu-
stimmung des Blutzuckers, der Blutgase (BGA), anha-Sirup, Dosierung: ⬍ 2 Jahre 10 – 15 ml,
Elektrolyte (Na, K), Leber- und Nierenparameter 2 – 3 Jahre 20 ml, ⬎ 3 Jahre 20 – 30 ml), bei Be-
(GOT, GPT, γ-GT, Kreatinin, Harnstoff) und – wusstlosigkeit über eine Magenspülung nach
wenn möglich – des Alkoholspiegels erfolgen. vorheriger Intubation entfernt werden. Hohe
Bildgebende Verfahren (z. B. Sonographie, Rönt- Blutalkoholkonzentrationen (⬎ 4‰) mit vitaler
genaufnahmen) sollten bei V. a. Begleitverlet- Bedrohung stellen eine Indikation zur Peritone-
zungen durch Stürze eingesetzt werden. Bei aldialyse bzw. Hämodialyse dar.
Kollaps oder Krampfepisoden sollten EKG und
Nach Behandlung der akuten Symptome be-
EEG durchgeführt werden.
schränkt sich das weitere Vorgehen meist auf
Zuwarten und Überwachen der Vitalparameter.
Therapie: Zur Akuttherapie s. Antwort zur Frage
Natürlich sollte dann auch nach den Ursachen
36.2. Leichte Intoxikationen bedürfen in der Re-
des Alkoholexzesses (s. Antwort zur Frage 36.3)
gel keiner weiteren Therapie. Bei mittelschwe-
gefahndet werden. Dabei sollte v. a. die aktuelle
ren und schweren Intoxikationen müssen die
Situation des Patienten und nicht der Alkohol-
Patienten stationär überwacht (Vitalparame-
konsum per se thematisiert werden. Sinnvoll ist
ter/Blutgase/ Blutzucker) und ggf. behandelt
es, dieses Gespräch erst nach „Ausnüchterung“
werden. Die stationäre Aufnahme erweist sich
zu führen, und zwar mit dem Patienten allein.
wegen mangelnder Kooperation der Patienten
Interessant sind dabei Fragen nach dem Freun-
manchmal schwierig. Ggf. muss eine Sedierung
deskreis, nach Erfolgen und Schwächen in Schu-
(strenge Indikationsstellung!), z. B. mit Halope-
le oder Beruf sowie nach den spezifischen Um-
ridol, erfolgen. Die Symptome einer akuten Al-
ständen der Intoxikation. Besondere Aufmerk- 159
koholintoxikation dauern in der Regel nur kurz
samkeit muss den Patienten gelten, die von dem
an, die Patienten erholen sich meist innerhalb
Ereignis scheinbar unbeeindruckt bleiben. Hier
von 12 Stunden. Eine Infusionstherapie (Gluko-
sollte v. a. auch den Eltern kompetente Hilfe an-
se 5% + Elektrolyte, z. B. Ionosteril Päd-II-Lö-
geboten werden, z. B. Gespräche mit in diesem
sung) wird ergänzend durchgeführt. Glukosein-
Bereich erfahrenen Psychologen und Sozialar-
Fall
fusionen (5%) senken die Laktatkonzentration
und haben dadurch einen alkalisierenden posi-
beitern. Eltern sind oft hilflos in dieser Situation.
Man sollte immer um Kooperation mit den El-
37
tiven Effekt auf den Säure-Basen-Haushalt. Er-
tern bemüht sein, dabei aber Vorwürfe vermei-
brechen wird reduziert, Hypoglykämie vorge-
den.
beugt bzw. beseitigt.
Wurde mehr als 1 g/kg KG reiner Alkohol ge-
trunken und liegt die Ingestion nicht länger als ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
1 bis 2 Stunden zurück, kann eine primäre Gift- 쐍 Drogensucht (z. B. Amphetamine,
entfernung erwogen werden. Bei wachem Pa- Ecstacy, Cannabis)
tienten kann der Alkohol über eine Magenson-

37 Intoxikationen

37.1 Der Vater fragt Sie, was er jetzt tun sol- (o. a. „Hausmittel“, da noch unbekannt ist,
le. Welche zusätzlichen Informationen erfra- was das Kind getrunken hat)! Kein mecha-
gen Sie am Telefon und was raten Sie dem Va- nisch induziertes Erbrechen (Gefahr der Ver-
letzung des Racheraums sowie Aspirations-
ter?
gefahr 씮 zusätzliche vitale Gefährdung)!
쐍 Zusätzlich zu erfragende Informationen:
3. Sofort Kinderarztpraxis/Kinderklinik aufsu-
– Wie geht es dem Kind? Sind bislang Symp-
chen, Originalflasche mitbringen.
tome (z. B. Erbrechen) aufgetreten?
– Name des Vaters, Telefonnummer und Uhr-
zeit des Anrufes (dokumentieren!) ! 37.2 Wie viel Wirkstoff hat das Mädchen un-
gefähr aufgenommen? Wie schätzen Sie die
– Gewicht des Kindes
– Zeitpunkt der Einnahme Toxizität des aufgenommenen Wirkstoffs ein?
– Sind bisher Maßnahmen erfolgt? Die aufgenommene Wirkstoffmenge beträgt (ge-
쐍 Beratung des Vaters bzgl. von Erstmaßnah- schätzt):
men: 쐍 unangebrochene Flasche enthält 100 ml, ca. 2/3
1. Ruhe bewahren, nicht in Panik geraten. des Inhalts fehlen, Medikament auf Gesicht,
2. Kein Erbrechen auslösen! Kein Salzwasser Händen und T-Shirt des Kindes, d. h. geschätzte
aufgenommene Menge max. 50 ml

➔ Fall 37 Seite 38
쐍 5 ml Paracetamolsaft enthalten 200 mg Para- 50 mg/kg KG in 5% Glukose über 3 h; dann
cetamol, 50 ml enthalten 2 g Paracetamol 100 mg/kg KG über 16 h, Gesamtdosis 300 mg/
쐍 Das Kind wiegt 11 kg, aufgenommene Menge kg KG/20 h; ist der Patient nicht bewusstlos
pro kg KG: 2 g : 11 kg = 180 mg/kg KG und kooperativ ACC p. o. [frühestens 2 h nach
쐍 Paracetamol zeigt toxische Wirkungen ab einer Kohlegabe, oder Dosiserhöhung um 40%]
aufgenommenen Menge von 100 – 140 mg/kg 140 mg/kg KG als Brausetablette, dann 70 mg/
KG/d. kg KG alle 4 h (insgesamt 17⫻), also insgesamt
쐍 Cave: Es zählt die kumulative Tagesdosis! Auch 1330 mg/kg in 72 h). N-Acetylcystein fördert
bei normaler Dosierung, aber zu häufiger Ein- die Regeneration des Glutathions, welches zur
nahme (⬎ alle 6 h) sind Vergiftungen möglich! Entgiftung (Konjugation mit Glutathion) des
toxischen Abbauprodukts des Paracetamol (N-
37.3 Mit welchen Symptomen müssen Sie Acetyl-benzoquinoline) gebraucht wird; dane-
bei einer Paracetamol-Intoxikation rechnen? ben allgemein entzündungshemmende Wir-
쐍 Nach 6 – 14 Stunden: Schwitzen, Lethargie, gas- kung auf die Leberzelle und hirnödemprophy-
trointestinale Symptome (z. B. Übelkeit, Erbre- laktischer Effekt bei hepatischer Enzephalopa-
chen, Durchfall, Bauchschmerzen) thie; N-Acetylcystein ist selbst nicht giftig,
쐍 Vorübergehende Besserung der Symptomatik kann aber, v. a. bei i. v.-Gabe, allergische Reak-
für 24 – 48 Stunden mit Anstieg der Transami- tionen (v. a. Flush, Pruritus nach 15 – 75 min)
nasen (GOT, GPT) und beginnender Gerin- auslösen, Therapie: Kortisongabe.
nungsstörung
쐍 Nach 48 – 36 Stunden: Leberschädigung (Kli- ! 37.5 Begründen Sie den bevorzugten Einsatz
von Aktivkohle bei der primären Gifteleminati-
160 nik: Oberbauchbeschwerden, Ikterus, Blu-
tungsneigung, hepatische Enzephalopathie, on! Bei welchen Intoxikationen ist Aktivkohle
Nierenschädigung mit Nierenversagen, akute jedoch wirkungslos bzw. kontraindiziert?
Pankreatitis) Aktivkohle (Syn.: medizinische Kohle, Carbo me-
dicinalis) hat eine hohe Bindungskapazität für
Fall 37.4 Welche Maßnahmen leiten Sie ein? verschiedenste, vorwiegend lipophile Substanzen.
37 쐍 Stationäre Aufnahme: IMMER!
쐍 Paracetamol wird rasch aus dem Magen-Darm-
Wiederholte Gaben sind möglich und manchmal
sinnvoll, z. B. um den enterohepatischen Kreislauf
Trakt resorbiert, daher ist zunächst eine zu unterbrechen. Aktivkohle ist untoxisch und hat
schnelle primäre Giftentfernung ratsam. Mittel wenig Nebenwirkungen. Kohle wirkt nicht bei In-
der Wahl: Aktivkohle (Carbo medicinalis toxikation mit anorganischen Stoffen, Alkoholen,
0,5 – 1 g/kg KG), wenn die Einnahme des Medi- Glykolen und Schwermetallen. Sie ist kontraindi-
kamentes nicht länger als 4 Stunden her ist. ziert bei Ingestion von Säuren, Laugen oder ande-
쐍 Labor: Bestimmung des Paracetamolspiegels re ätzenden Stoffen. Ein Nachteil ist, dass Kinder
(nächstgelegenes Speziallabor) frühestens 4 Aktivkohle selten freiwillig zu sich nehmen
aber längstens 8 Stunden nach Ingestion; Le- (schwarze Farbe, sandiger Geschmack). Man ver-
ber-/Nierenretentions-/Gerinnungsparameter sucht, die Kohleeinnahme den Patienten daher
쐍 bei Paracetamol-Serumspiegel 4 h nach Ingesti- möglichst angenehm zu gestalten und rührt das
on ⬎ 150 µg/ml oder falls die Bestimmung des Pulver z. B. in ein Joghurt oder Fruchtsaft ein.
Paracetamol-Serumspiegels nicht so rasch Meist nützen auch diese unterstützenden Maß-
möglich ist, auch prophylaktisch; möglichst in- nahmen nichts, so dass dann die Aktivkohle über
nerhalb der ersten 8 h nach Ingestion (Wirk- eine Magensonde verabreicht werden muss. Cave:
samkeit nimmt danach ab): Antidottherapie bei Erbrechen Lage der Magensonde überprüfen,
mit N-Acetylcystein (z. B. ACC 150 mg/kg KG in Aktivkohle kann nach Aspiration eine Bronchioli-
5% Glukose als Kurzinfusion über 15 min; dann tis obliterans verursachen!

Kommentar

Allgemeines: Ingestionen sind bei Kindern häu- ger), Zigaretten bzw. Zigarettenstumpen, Batte-
fig und meist harmlos. Vergiftungen durch In- rien, (gefärbtes) Lampenöl, Pflanzenteile oder
gestion von toxischen Substanzen sind dagegen Beeren gegessen bzw. getrunken.
selten.
Klinik: Die Vergiftungssymptome hängen von
Häufig werden von Kindern Medikamente ge-
der aufgenommenen Substanz ab, sind aber oft
gen Herz-Kreislauf-Beschwerden der Eltern
uncharakteristisch (z. B. Erbrechen, Durchfall,
bzw. Großeltern, gutschmeckende Hustensäfte,
Koma, Krampfanfälle, Husten, Dyspnoe, Kreis-
Antihistaminika, Paracetamol- oder Dimenhy-
lauf- und Organversagen). Der Schweregrad der
drinat (Vomex)-Saft, Putzmittel (v. a. WC-Reini-
Vergiftung wird allgemein nach folgendem
Schema eingeteilt (s. Tab.).

➔ Fall 37 Seite 38
Schweregradeinteilung bei Vergiftungen
Schweregrad Symptome

0 keine Symptome oder klinische Zeichen


1 leicht milde, vorübergehende und selbstlimitierende Symptome
2 mittelschwer ausgeprägte oder lang anhaltende Symptome, die Therapie erfordern
3 schwer schwere oder lebensbedrohliche Symptome
4 Tod Tod als kausale Folge der Vergiftung

Diagnostik: Besonders wichtig ist es, möglichst Bronchospasmus), Gastrointestinaltrakt (z. B.


viel über die aufgenommene Substanz zu erfah- Schmerzen, Peristaltik), Urogenitaltrakt (z. B.
ren. Wenn möglich, sollte bei Vorstellung des Harnretention), neurologische Ausfallerschei-
Kindes die Verpackung der eingenommenen nungen (z. B. Reflexe, Sprache, Bewegungen)
Substanz, die Substanz oder ein Pflanzenteil usw.
mitgebracht werden. Bei Unklarheit über die
Bei Aufnahme sollte ein Routinelabor (Blutbild,
Gefährlichkeit der eingenommenen Substanz
Leber- und Nierenretentionsparameter, Gerin-
oder zu ergreifende Maßnahmen sollte Rück-
nungsstatus, Blutzucker, Astrup) und – falls
sprache mit einem Giftinformationszentrum
möglich – eine Spiegelbestimmung der aufge-
(Tel.: z. B. Berlin 030/19 240 oder München
nommenen Substanz erfolgen.
089/19 240) genommen werden.
161
Um das Ausmaß der Gefährdung besser ab- Therapie: Erste Maßnahmen von Eltern am Un-
schätzen zu können, muss eine sorgfältige fallort s. Antwort zur Frage 37.1. Punkte 1 – 3.
Anamnese erfolgen. Alle wichtigen Angaben er- Zusätzlich sollte ein Giftinformationszentrum
hält man mit den „W-Fragen“: oder ein Kinderarzt angerufen und deren Rat
쐍 Wer hat die giftige Substanz eingenommen befolgt werden. Mitunter wird die sofortige Ga- Fall
(Alter und Gewicht)?
쐍 Was wurde eingenommen?
be von 5 – 10 g Aktivkohle angeraten. Danach
sollte unbedingt (und falls noch möglich) ein
37
쐍 Welche Menge wurde eingenommen? Kinderarzt (Praxis, Klinik) aufgesucht werden.
쐍 Wann ist es passiert? In 9 von 10 Fällen sind keine weiteren ärztlichen
쐍 Wie (oral, rektal, dermal usw.) wurde die Maßnahmen erforderlich.
Substanz eingenommen?
쐍 Warum kam es zur Einnahme? Erste ärztliche Maßnahmen am Unfallort rich-
쐍 Welche Symptome sind bereits aufgetreten? ten sich nach den „7 großen A der Vergiftungs-
쐍 Was wurde bereits unternommen? behandlung“:
쐍 ABC (Sicherung der Vitalfunktionen)
쐍 Welche Risikofaktoren oder Begleiterkran-
쐍 Anamnese
kungen liegen vor? 쐍 Aktivkohle verabreichen
Bei der Anamneseerhebung muss berücksich- 쐍 Auslösen von Erbrechen
tigt werden, dass Eltern wegen der Aufregung 쐍 Ausnahme: Magenspülung
oft unpräzise Angaben machen. So kann der ge- 쐍 Analytik
naue Zeitpunkt der Einnahme oder die einge- 쐍 Antidottherapie
nommene Menge nur geschätzt werden, da das
Bei unklarer Informationslage ist die Konsulta-
Kind bei der Einnahme unbeobachtet gewesen
tion eines Giftinformationszentrums hilfreich.
ist. Angaben können auch aus Angst vor Konse-
Bei Ingestion von Säuren, Laugen oder ätzenden
quenzen (vom Partner oder juristisch) oder weil
Chemikalien darf keine primäre Giftentfernung
sich die Eltern mit Selbstvorwürfen quälen ba-
erfolgen. Bereits beim Schlucken der Substan-
gatellisiert werden. Die Angaben können aber
zen wird die Schleimhaut geschädigt, Erbre-
auch aus Sorge um das Kind dramatisiert wer-
chen würde zu wiederholter und weiterer Schä-
den.
digung der Schleimhaut führen. Wichtig ist, die
Bei der körperlichen Untersuchung muss je aufgenommene Substanz sofort durch Trinken
nach aufgenommener Substanz auf besondere von reichlich Flüssigkeit (alkohl- und kohlesäu-
Symptome geachtet werden: Bewusstseinszu- refreie Getränke, z. B. Wasser, Tee; cave: keine
stand (z. B. wach, orientiert, agitiert, müde, ko- Milch, da sie Erbrechen induzieren kann!) zu
matös), Foetor ex ore, Pupillenweite (z. B. My- verdünnen.
driasis, Miosis), Haut (z. B. blass, gerötet,
Mittel der Wahl zur primären Giftentfernung ist
schweißig, Turgor, Temperatur), Schleimhäute
die Gabe von Aktivkohle p. o. (0,5 – 1 g/kg KG,
(z. B. Verätzungen, Verfärbungen), Herz (z. B.
mindestens jedoch 1 g/100 mg aufgenommene
Frequenz, Rhythmus), Blutdruck (hypoton,
Substanz). Früher galten induziertes Erbrechen
hyperton), Atmung (z. B. Husten, Dyspnoe,

➔ Fall 37 Seite 38
oder Magenspülung als Standardmaßnahmen. wendig ist, muss eine sekundäre Giftentfer-
Klinische Studien ergaben jedoch keinen Vorteil nung erfolgen. Hierbei wird eine forcierte Di-
dieser sehr eingreifenden Maßnahmen gegen- urese angestrebt oder z. B. durch Gabe von Cho-
über der alleinigen Kohlegabe. Sie sollten nur lestyramin versucht, den enterohepatischen
nach strenger Indikationsstellung, innerhalb Kreislauf zu unterbrechen. Ggf. muss eine Hä-
der ersten 60 Minuten nach Ingestion und nach modialyse bzw. -perfusion erfolgen.
Rücksprache mit einem Giftinformationszent-
rum erfolgen. Der Patient muss hierzu wach Prävention: Eltern machen sich in der Notfallsi-
und seine Schutzreflexe müssen intakt sein, an- tuation meist genug Sorgen und v. a. Selbstvor-
dernfalls ist eine vorherige Intubation indiziert. würfe, daher sollte man nicht mit weiteren Vor-
Erbrechen darf nur unter ärztlicher Aufsicht mit würfen und Maßregelungen kommen! Nach-
Ipecacuanha-Sirup herbeigeführt werden (Do- dem die Gefahrensituation gebannt ist bzw. das
sierung entsprechend Alter des Kindes: 1 – 2 Kind aus dem Krankenhaus wieder nach Hause
Jahre 10 – 15 ml, 2 – 3 Jahre 20 ml, ⬎ 3 Jahre entlassen wird, sollte man – falls die Eltern
20 – 30 ml; anschließend reichlich trinken las- nicht vorher danach gefragt haben – bespre-
sen; falls Erbrechen ausbleibt, kann man nach chen, dass Medikamente, Putzmittel usw. in für
spätestens 20 min noch einmal die Hälfte (!) der Kinder unzugänglichen, verschließbaren
schon verabreichten Dosis geben). Wurde vorab Schränken aufbewahrt werden sollten. Den
Aktivkohle verabreicht, ist Ipecacuanha-Sirup Kindern sollte bewusst sein, dass Medizin nur
unwirksam, da er gut an Aktivkohle bindet. im Krankheitsfall genommen werden darf, auch
In Ausnahmefällen darf Apomorphin wenn sie noch so gut schmeckt. Hier steckt lei-
(0,07 – 0,1 mg/kg KG s. c.; schnellere Wirkung, der eine große Gefahr in den wohlschmecken-
162 cave: Atemdepression, Hypotonie) gegeben den neuen Kindermedikamenten. Nie sollten
werden. Laxanzien werden nicht mehr routine- Medikamente aus Bequemlichkeit oder der Ein-
mäßig empfohlen, da sie die Giftresorption fachheithalber in der Küche z. B. neben der Li-
durch Anregung der Peristaltik steigern kön- monade stehen gelassen werden.
Fall nen.
Viele Kinderärzte beraten die Eltern bei den
38 Eindeutig beeinträchtigte Kinder müssen mit
ärztlicher Begleitung schnell in eine Klinik ver-
Vorsorgeuntersuchungen über allgemeine Ge-
fahrenquellen und darüber, wie sich Vergiftun-
legt werden. Originalbehältnisse, Pflanzen- gen und Unfälle vermeiden lassen. Sinnvoll ist
zweige usw. sollten unbedingt mitgenommen z. B. der Einbau spezieller Türsicherungen für
werden. Schränke, um gefährliche Substanzen sicher
aufbewahren zu können.
Erstmaßnahmen in der Klinik umfassen eben-
falls die Sicherung der Vitalfunktionen. Nach Außerdem sollten Eltern die Nummer der
Einholen von Informationen (Fremdanamnese, nächstgelegen Giftnotrufzentrale kennen, da-
Giftinformationszentrum) erfolgt ggf. die pri- mit sie im Notfall sofort anrufen und ggf. Erste-
märe Giftentfernung mit Aktivkohle (s. o.) bzw. Hilfe-Maßnahmen einleiten können.
Magenspülung oder induziertem Erbrechen.
Der Patient muss überwacht, ggf. symptomori-
entiert und bei Bedarf mit Antidoten therapiert ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
werden. 쐍 Wirksame Antidote gegen Noxen (z. B.
Deferoxamin bei Eisenintoxikation)
Falls eine primäre Giftentfernung (Aktivkohle,
쐍 Notfallmaßnahmen (ABC-Regel,
induziertes Erbrechen, Magenspülung) nicht
mehr möglich, eine Giftentfernung jedoch not- Notfallmedikamente)

38 Icterus neonatorum (Hyperbilirubinämie)

38.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 38.2 Erläutern Sie den besorgten Eltern die
Icterus neonatorum bei Muttermilchfütterung Ursachen des Krankheitsbildes!
und Polyglobulie durch Dehydratation sowie 쐍 Beim Neugeborenen erfolgt in den ersten Le-
Hypoglykämie bei unzureichender Trinkmenge: benstagen ein vermehrter Abbau des fetalen
ikterisches Hautkolorit, Sklerenikterus, Müdig- Hämoglobins
keit, Abgeschlagenheit, Gesamtbilirubin 앖앖; 쐍 Leberunreife (noch nicht vollausgereifte Gluku-
Polyglobulie (Hämatokrit 앖앖) durch Dehydrata- ronyltransferase), dadurch verzögerte Um-
tion (Trinkschwäche) und Hypoglykämie (Blut- wandlung (Glukuronidierung) des indirekten
zucker앗앗) (= unkonjugierten) in direktes (= konjugiertes)
und damit ausscheidungsfähiges Bilirubin

➔ Fall 38 Seite 39
쐍 Indirektes Bilirubin staut sich an und führt zu ken des Bilirubinspiegels auf unter 15 mg/dl
Neugeborenenikterus (bzw. 8 mg/dl) s. Kommentar
쐍 Wahrscheinlich zusätzlich Hemmung der Glu- – Infusionstherapie (5%ige Glukoselösung) be-
kuronyltransferase durch Muttermilch gleitend zur Fototherapie und zum Aus-
gleich der Dehydratation
38.3 Wie gehen Sie weiter vor? Welche 쐍 Komplikationen: Kernikterus mit schweren Ze-
Komplikationen drohen bei schwerem Verlauf? rebralschäden (z. B. Choreoathetose, Intelli-
쐍 Weiteres Vorgehen: Stationäre Aufnahme zur genzdefekt, Taubheit) bis hin zum Tod, Schädi-
– Fototherapie (Indikationen: Bilirubin bei rei- gungen irreversibel (s. Kommentar); Dehydra-
fen Neugeborenen ab 15 mg/dl, bei unreifen tation durch Trinkschwäche, nur bei gestörter
Neugeborenen ab 10 mg/dl) bis zum Absin- Blut-Hirn-Schranke (s. u.).

Kommentar

Definitionen: Der physiologische Neugebo- Schranke, z. B. in Folge von Asphyxie, Hypoxie,


renenikterus beginnt am 3. Lebenstag, erreicht Infektion, neonataler Meningitis oder bei Über-
um den 5. Lebenstag seinen Höhepunkt und schreiten der Albuminbindungskapazität durch
klingt dann langsam ab. Die Bilirubinwerte dür- zu hohe Bilirubinkonzentrationen (indirektes
fen bis auf maximal 17 mg/dl ansteigen. Als Icte- Bilirubin ist an Albumin gebunden und kann
rus gravis wird ein Anstieg des Bilirubins im Se- dadurch die Blut-Hirn-Schranke nicht überwin-
rum über 20 mg/dl bezeichnet. Wird in den ers- den) sowie bei Hypalbuminämie besteht die 163
ten 36 Lebensstunden ein Gesamtbilirubinwert Gefahr des Kernikterus. Auch bestimmte Medi-
von ⬎ 12 mg/dl gemessen, spricht man vom Icte- kamente wie Ceftriaxon, Digoxin, Furosemid
rus praecox. Ein Persistieren der Neugeborenen- und Diazepam können Bilirubin aus seiner Al-
gelbsucht über die 2. Lebenswoche hinaus be- buminbindung verdrängen und erhöhen somit
zeichnet man als Icterus prolongatus. das Risiko für einen Kernikterus. Es entwickelt Fall

Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 38.2. Fak-


sich eine Bilirubinenzephalopathie mit Apathie,
Hypotonie, Trinkschwäche und Erbrechen, ab-
38
toren, die beim Neugeborenen verstärkt zum geschwächten Neugeborenenreflexen und
Ikterus führen können, sind Frühgeburtlichkeit, schrillem Schreien, Opisthotonus, Krampfanfäl-
Atemnotsyndrom, Blutungen und Hämatome, len. Spätfolge sind häufig beidseitige Taubheit,
Polyglobulie, Medikamenteninteraktionen Bewegungsstörungen und mentale Retardie-
(Sulfonamide, Salicylate, Ceftriaxon, Digoxin, rung.
Furosemid und Diazepam), Hunger, Blutgrup-
pen-Inkompatibilität (Morbus haemolyticus Diagnostik: Das diagnostische Vorgehen beim
neonatorum), Neugeboreneninfektion, Mutter- Neugeborenen mit Ikterus sollte neben der Be-
milchfütterung, Stoffwechselveränderungen stimmung von Blutbild, Gesamtbilirubin und di-
(z. B. Hypothyreose) u. a. rektem Bilirubin (zum Ausschluss einer Choles-
tase z. B. Gallengangsatresie, bei Cholestase be-
Im Fallbeispiel wird die physiologische Hyper-
trägt der Anteil des konjugierten Bilirubin min-
bilirubinämie am ehesten durch Muttermilch-
destens 10% des Gesamtbilirubins) auch Blut-
fütterung verstärkt. Dieses Phänomen wird
gruppe von Mutter und Kind, direkten Coombs-
häufig beobachtet. Die Ursache hierfür ist noch
Test und Gesamteiweiß beim Kind umfassen.
nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass
Falls kein TSH-Screening bisher erfolgt ist, muss
Muttermilch die Aktivität der Glukuronyltrans-
zusätzlich die Bestimmung der Schilddrüsen-
ferase hemmt. Die Dehydratation durch Trink-
werte erfolgen.
schwäche führte zur Polyglobulie. Auch diese
verstärkt den Ikterus.
Therapie: Es wurden spezielle Grenzwerte und
Bilirubinkurven für gesunde sowie kranke Neu-
Klinik: Ein ikterisches Hautkolorit tritt ab einer
geborene bzw. Frühgeborene erstellt (Leitlinien
Hyperbilirubinämie von ca. 5 (3 – 12) mg/dl, ein
der GNPI = Gesellschaft für Neonatologie und
Sklerenikterus ab ca. 2 mg/dl auf. Die Kinder
pädiatrische Intensivmedizin), nach denen sich
sind müde, schlapp und trinken schlecht.
die Therapie richtet.
Komplikation Kernikterus: Das indirekte, lipo- Bei Überschreiten der entsprechenden Grenz-
phile Bilirubin dringt in das Gehirn ein und hin- werte erfolgt zunächst eine Fototherapie, sie
terlässt durch Hemmung des neuronalen Meta- kann kontinuierlich oder im Intervall erfolgen.
bolismus irreversible Schäden v. a. im Bereich Der Blaulichtanteil des Lichtspektrums (Wel-
der Basalganglien, des Globus pallidus und des lenlänge 420 – 480 nm) wandelt das in der Haut
Nucleus caudatus. Bei geschädigter Blut-Hirn- abgelagerte Bilirubin in wasserlösliche Bili-

➔ Fall 38 Seite 39
rubinisomere um, die ohne Glukuronidierung oder im Serum ⬎ 29 mg/dl (bei Frühgeborenen
über Galle und Urin ausgeschieden werden ⬎ 24 mg/dl) liegen oder trotz Fototherapie wei-
können. Möglichst große Hautareale sollten da- ter ansteigen, erfolgt zusätzlich eine Blutaus-
bei bestrahlt werden (kleine Windel verwen- tauschtransfusion mit kompatiblem Spender-
den). Das Kind muss regelmäßig etwa alle 4 Vollblut, am besten über einen Nabelvenenka-
Stunden gewendet werden, da Bilirubin in nicht theter.
bestrahlte Areale nachdiffundiert. 6 Stunden
Stillpause wird erst bei Werten ⬎ 30 mg/dl
nach Beginn der Fototherapie erfolgt eine erste
empfohlen!
Kontrolle der Bilirubinwerte. Sind diese weiter
angestiegen, muss die Therapie intensiviert
Prognose: Bei ausreichender Diagnostik und
werden. Das gelingt durch kontinuierliche Be-
frühzeitiger Einleitung der entsprechenden
strahlung mit 2 Fotolampen. Das Kind wird
Therapie ist die Prognose gut! Bei Bilirubinwer-
hierzu auf einer „Bilirubin-Matte“ (strahlt blau-
ten unter 30 mg/dl kommt es zu keinen weite-
es Licht ab) gelagert und der Inkubator mit Alu-
ren Komplikationen. Bei höheren Bilirubinwer-
folie ausgekleidet. Ab Werten um 10 – 15 mg/dl
ten muss durch eine BERA-Untersuchung
(je nach Alter des Kindes; je jünger, desto nied-
(= Brainstem Evoked Response Audiometry,
riger) kann die Bestrahlung beendet werden.
Hirnstammaudiometrie) die Hörfähigkeit ge-
Nebenwirkungen der Fototherapie können Di- prüft werden. Bei rechtzeitig eingeleiteter The-
arrhoe und vermehrter Flüssigkeitsverlust mit rapie findet sich keine Beeinträchtigung der
Dehydratation sein. Deshalb ist zusätzlich be- Hörfähigkeit.
gleitend eine Infusionstherapie durchzuführen.
164 Hierdurch wird zudem auch die renale Aus-
scheidung der Bilirubinisomere gefördert. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Durch die Bestrahlung können Retinaschäden 쐍 Morbus haemolyticus neonatorum
verursacht werden, deshalb müssen die Neuge- 쐍 Rhesus-Inkompatibilität
borenen Augenschutzbrillen tragen. 쐍 AB0-Inkompatibilität
Fall
39 Sollte die Bilirubinkonzentration bei gesunden
Neugeborenen im Nabelschnurblut ⬎ 6 mg/dl

39 Gingivostomatitis herpetica (aphthosa)

39.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 39.4 Der Bruder des Mädchens ist 3 Wochen
Gingivostomatitis herpetica (aphthosa); Begrün- alt. Die besorgte Mutter möchte wissen, ob für
dung: hohes Fieber, Nahrungsverweigerung, den kleinen Jungen eine Gefahr besteht.
multiple weißliche Bläschen und Ulzerationen 쐍 Neugeborene sind nicht gefährdet, wenn die
der Mundschleimhaut und Zunge, Zahnfleisch ge- Mutter vor der Schwangerschaft an Herpes
schwollen und blutig, fötider Mundgeruch, simplex erkrankt war (Anamnese) und somit
schmerzhafte zervikale Lymphadenopathie Antikörper gegen HSV-1 gebildet hat, die dia-
plazentar auf das Kind übertragen werden
39.2 Erläutern Sie die Ätiologie der Erkran- konnten; hier sind hygienische Maßnahmen
kung! (Mundschutz, Händedesinfektion) ausreichend,
Meist Primärinfektion mit Herpes-simplex-Virus im Fallbeispiel aber nur schwer durchführbar,
Typ 1 (HSV-1) daher sollte man das 3-jährige Mädchen mög-
lichst vom 3 Wochen alten Bruder isolieren.
39.3 Welche weiteren Maßnahmen leiten Sie 쐍 Neugeborene sind besonders gefährdet, an ei-
ein? ner Herpes-simplex-Infektion (= Herpes neona-
쐍 Stationäre Aufnahme zur Infusionstherapie (s. torum; Klinik: verschiedene Verlaufsformen:
Fall 4) wegen Exsikkose bei Nahrungsverwei- lokalisierte Infektion der Haut, Schleimhäute
gerung oder Augen; Herpesenzephalitis oder dissemi-
쐍 Lokal anästhesierende Lösungen (z. B. Dyne- nierte systemische Infektion) zu erkranken,
xan-Gel), ggf. Mundspülung z. B. mit Kamillen- falls die Mutter noch keine Herpes-simplex-In-
tee, Panthenol-Lösung fektion durchgemacht hat; dann Kind beobach-
쐍 Analgetika/Antipyretika (z. B. Paracetamol) ten; Therapie: bei entsprechenden klinischen
쐍 Systemische Aciclovir-Gabe (3 ⫻ tgl. 10 mg/kg Symptomen systemische Aciclovir-Gabe
KG i. v. für 10 Tage): bei V. a. generalisierte In- (3 ⫻ tgl. 10 mg/kg KG i. v. für 10 Tage)
fektion oder schwerem Krankheitsverlauf

➔ Fall 39 Seite 40
Kommentar

Ätiopathogenese: Herpes-simplex-Viren (HSV) Diagnostik: Die Diagnose wird klinisch gestellt.


gehören zur Gruppe der humanpathogenen
Herpesviren. Es existieren 2 Typen: HSV-1 ver- Therapie: Die Therapie beschränkt sich auf
ursacht meist Krankheiten und Entzündungen symptomatische Maßnahmen (s. Antwort zur
der Haut und Schleimhäute oberhalb des Nabel- Frage 39.3), nur bei neonataler Infektion,
bereichs, HSV-2 unterhalb des Nabels (v. a. im schweren Verlaufsformen (z. B. bei Immundefi-
Genitalbereich). Nach der Infektion persistieren zienz, Eczema herpeticatum) oder Komplika-
die Viren in den Zellen der regionären sensori- tionen (z. B. Herpes-Enzephalitis) ist eine syste-
schen Ganglien und können durch verschie- mische Therapie mit Aciclovir indiziert.
denste Reize (z. B. fieberhafte Infektionen, UV-
Sonnenbestrahlung, Menstruation, Immunsup- Prophylaxe: Schwangere mit einer genitalen
pression) reaktiviert werden. Herpesinfektion sollten mit Aciclovir behandelt
werden, bei Infektion nach der 34. Schwanger-
Die Erstinfektion mit Herpes-simplex-Virus
schaftswoche sollte das Kind per Kaiserschnitt
verläuft meist inapparent. Im Kleinkindalter
entbunden werden. Stillen ist erlaubt, sofern
manifestiert sich die Primärinfektion häufig als
nicht die Brustwarzen von der Herpes-Infektion
Gingivostomatitis herpetica (aphthosa). Die In-
betroffen sind und auf ausreichende hygieni-
kubationszeit beträgt 2 – 12 Tage. Die Übertra-
sche Maßnahmen (Händedesinfektion, Mund-
gung erfolgt durch engen Haut- und Körperkon-
schutz) geachtet wird.
takt.
Aufgrund der schlechten Prognose eines Herpes 165
Epidemiologie: Die Durchseuchungsrate der Be- neonatorum ist es sinnvoll, Risikokinder wie
völkerung mit Herpes-simplex-Virus ist auf- Frühgeborene mit Kontakt zu frischen Herpes-
grund der ausgeprägten Kontagiosität sehr effloreszensen und fehlendem „Nestschutz“
hoch (90%). auch ohne klinische Symptome einer manifes- Fall
ten Herpes-Infektion prophylaktisch mit Aci-
Klinik: Charakteristisch für die Gingivostomati- clovir zu behandeln. 39
tis herpetica sind zahlreiche Bläschen und
Kinder mit Gingivostomatitis herpetica dürfen
schmerzhafte Aphthen an Lippen und Mund-
bei gutem Allgemeinzustand Kontakt zu ande-
schleimhaut. Hohes Fieber, Nahrungsverweige-
ren Kindern haben, sofern sie verstehen, dass
rung, Schluckbeschwerden, regionale Lymph-
sie z. B. durch Anspucken, Trinken aus derselben
knotenschwellungen können das klinische Bild
Tasse andere Kinder anstecken können. Verste-
noch verschärfen.
hen sie dies jedoch noch nicht bzw. kann eine
Die neonatale Herpesinfektion verläuft fast im- durchgehende Aufsicht nicht gewährleistet
mer symptomatisch. Es finden sich entweder werden, sollten diese Kinder keinen Kontakt zu
lokalisierte Infektionen der Haut, Augen sowie anderen Kindern haben, d. h. ein Kindergarten-
Schleimhaut, eine ZNS-Infektion (Herpesenze- oder Schulbesuch sollte nicht erlaubt werden.
phalitis) oder sehr selten eine disseminierte
systemische Infektion (sepsisartiges Krank- Prognose: Die Rezidive der Gingivostomatitis
heitsbild) mit und ohne ZNS-Beteiligung. Die herpetica treten später in Form des Herpes la-
Symptome einer neonatalen Herpesinfektion bialis auf. Hierbei entsteht perioral eine lokali-
können zunächst ganz unspezifisch sein und ei- sierte Rötung mit Juckreiz, Brennen und Span-
ner Sepsis ähneln (Lethargie, Hyperexzitabili- nungsgefühl, aus der sich Papeln, Bläschen und
tät, Erbrechen, Apnoen u. a.). Etwa 60% der Neu- Krusten entwickeln. Diese Läsionen heilen in-
geborenen zeigen ein herpetiformes, evtl. zos- nerhalb weniger Tage narbenlos aus.
terähnliches Exanthem. Bei einem Drittel der
Die Prognose der Infektion beim Neugeborenen
Fälle finden sich Läsionen an Mund- und Ra-
hängt vom Zeitpunkt des Therapiebeginns und
chenschleimhaut. Bei Mitbeteiligung des ZNS
der Manifestationsform der Infektion ab. Sie ist
treten Krampfanfälle und Koma auf.
trotz Therapie sehr schlecht bei der dissemi-
Bei einer Superinfektion eines schon bestehen- nierten systemischen Form (Letalität von mehr
den Exanthems durch Herpes-simplex-Viren als 60%).
spricht man von Eczema herpeticatum. Beson-
ders häufig betroffen sind Kinder mit atopi-
scher Dermatitis. Auf der atopisch bzw. ekze- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
matös veränderten Haut kommt es zur Ausbil- 쐍 Herpes zoster
dung herpetiformer Bläschen. Der Allgemein- 쐍 Perinatale Infektionen
zustand der Kinder ist stark beeinträchtigt.

➔ Fall 39 Seite 40
40 Morbus Down (Trisomie 21)

40.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐍 Freie Trisomie 21 (⬎ 90%): das Chromosom 21
Nach welchen weiteren typischen Symptomen liegt 3-fach vor, die Chromosomenzahl beträgt
bzw. Befunden suchen Sie? 47
쐍 Translokationstrisomie (5%): Vorliegen 2-er
쐍 Verdachtsdiagnose: Morbus Down; Begrün-
freier Chromosomen 21, das 3. Chromosom 21
dung: mongoloide Lidachsenstellung, Epikan-
ist in Form einer zentrischen Fusion mit einem
thus, überschüssige Nackenhaut, kurze plumpe
anderen akrozentrischen Chromosom ver-
Hände und Füße, Vierfingerfurche beidseits,
schmolzen, die Chromosomenzahl beträgt 46
Sandalenfurche
쐍 Mosaiktrisomie 21 (bei 2%): neben einer Zell-
쐍 Weitere mögliche morphologische Auffälligkei-
linie mit Trisomie 21 liegt noch eine Zelllinie
ten: Kleinwuchs, Makroglossie mit meist offen
mit normalem Chromosomenbefund vor
stehendem Mund, Brachyzephalus (Rundschä-
del), Ohrmuschelanomalien (gefaltete Helix),
40.3 Was wissen Sie zur Prognose dieser Er-
breite und flache Nasenwurzel, hoher Gaumen,
Brushfield Spots (weißliche Verdichtungen des krankung?
Irisstromas), Katarakt, Strabismus, überstreck- Die durchschnittliche Lebenserwartung ist ver-
bare Gelenke, Muskelhypotonie, weit ausladen- mindert, nur 10% der Patienten werden älter als
dende Darmbeinschaufeln, Coxa valga, Nabel- 60 Jahre. Die Lebenserwartung ist v. a. abhängig
bruch, raue, trockene und häufig marmorierte von der Schwere der inneren Fehlbildungen und
166 Haut Immundefizienz. Hierdurch sind u. a. Herzinsuffi-
쐍 Fehlbildungen und Funktionsstörungen innerer zienz, eine erhöhte Infektanfälligkeit sowie ein
Organe: kardial (z. B. Vorhof- und Ventrikelsep- erhöhtes Leukämierisiko bedingt. Die Lebenser-
tumdefekte, AV-Kanal), gastrointestinal (z. B. wartung der Patienten steigt jedoch zusehends,
Fall Duodenalstenose, Morbus Hirschsprung, Pan- da mittlerweile auch schwere Herzerkrankungen
creas anulare), Immundefizienz, Hypothyreose, und Stoffwechselstörungen behandelt werden
40 Kryptorchismus, Infertilität bei Männern können. Weiterhin ist die Intelligenz vermindert,
die Inzidenz für Morbus Alzheimer erhöht.
40.2 Was liegt dem Krankheitsbild zugrun-
de?
Numerische Chromosomenaberration der Autoso-
men: es existieren folgende Formen

Kommentar

Epidemiologie: Die Trisomie 21 ist die häufigste auf. Fehlbildungen innerer Organe sind häufig.
Chromosomenanomalie. Sie tritt mit einer Häu- Bei jedem 2. Kind mit Down-Syndrom findet
figkeit von 1 : 600 – 800 Lebendgeborenen auf. man Herzfehler (v. a. Septumdefekte, AV-Ka-
Das Risiko für die Trisomie 21 steigt mit dem Le- nal). Durch Muskelhypotonie besteht meist ei-
bensalter der Mutter an (s. Tab.). ne ausgeprägte Trinkschwäche im Säuglingsal-
ter. Die Intelligenz ist vermindert (IQ meist
Das Wiederholungsrisiko ist außerdem von der
⬍ 50), die Entwicklung retardiert. Lesen und
Art der Trisomie abhängig: Bei der freien Triso-
Schreiben können meist erlernt, einfache Ar-
mie wird das Wiederholungsrisiko mit 1 – 2%
beiten erledigt werden.
angegeben, bei der Translokationstrisomie liegt
das Risiko je nach Art der Translokation zwi-
Diagnostik: Die Diagnose wird durch eine Chro-
schen 10 und 100%. Bei der Mosaiktrisomie ist
mosomenanalyse bestätigt. Sie kann in der Re-
das Wiederholungsrisiko genauso häufig wie
gel schon präpartal gestellt werden. Im Ultra-
bei der ersten Geburt, da hier Spontanmutatio-
schall kann in der 12. bis 14. Schwangerschafts-
nen vorliegen.
woche (SSW) bei der Nackentransparenz-Mes-
sung ein Nackenödem festgestellt werden. Auch
Formen: s. Antwort zur Frage 40.2. Meist han-
der sog. Tripletest – die Bestimmung von hCG,
delt es sich um eine freie Trisomie 21, aber auch
freiem Östradiol und β-Fetoprotein im mütter-
Translokations- oder Mosaiktrisomien kom-
lichen Serum zwischen der 14. und 18. SSW –
men vor. Bei der Mosaiktrisomie kann die klini-
wird eingesetzt, um Chromosomenanomalien,
sche Symptomatik schwächer ausgeprägt sein.
insbesondere die Trisomie 21, bereits intraute-
rin zu erkennen. Bei verdächtigem Befund kann
Klinik: Die Kinder fallen durch ihren typischen
die Diagnose durch eine Amniozentese bzw.
Phänotyp (s. Fall und Antwort zur Frage 40.1)

➔ Fall 40 Seite 41
Geschätzte Häufigkeit des Down-Syndroms sie gut förderbar. Die Unterbringung in Integra-
in Abhängigkeit vom mütterlichen Alter tionseinrichtungen ist wünschenswert. Hier
Mütterliches Alter Inzidenz stehen entsprechend dem Lebensalter der Pa-
in Jahren tienten integrative Kindergärten (wichtig zur
Förderung ist v. a. auch der Kontakt zu „gesun-
20 1 : 1925 den“ Kindern), spezielle integrative Schulen
25 1 : 1205 oder später Werkstätten bzw. einfache Tätig-
30 1 : 885 keiten in Betrieben zur Verfügung.
35 1 : 365
Aufklärung und Beratung der Eltern: s. auch Ull-
40 1 : 110 rich-Turner-Syndrom (Fall 35).
45 1 : 32
Immer ehrlich aufklären, dabei aber sehr behut-
49 1 : 12
sam vorgehen! Die Aufklärung sollte immer
durch einen erfahrenen Kollegen erfolgen. Da-
bei ist wichtig, dass die Eltern alles über die
Chorionzottenbiopsie und Chromosomenanaly-
Krankheit erfahren, oft sind dafür aber mehrere
se gesichert werden, wenn die Eltern bei positi-
intensive Gespräche notwendig. Dabei sollte
vem Ergebnis einen Schwangerschaftsabbruch
immer wieder herausgefunden werden, ob die
wünschen.
Eltern alles verstanden haben und ob sie weite-
re Hilfe beim „Verarbeiten“ brauchen. Den El-
Therapie: Organfehlbildungen wie Herzfehler
tern wird so die Möglichkeit gegeben, sich in-
oder gastrointestinale Atresien müssen je nach
tensiv mit der Situation auseinanderzusetzen. 167
Schweregrad chirurgisch behandelt werden. Ei-
Es kann hilfreich sein, den Eltern Selbsthilfe-
ne adäquate Therapie ist hierbei am ehesten in
gruppen oder Kontakt zu betroffenen Familien
speziellen Zentren mit interdisziplinärer Be-
zu vermitteln.
treuung gewährleistet.
Für die Langzeitbetreuung ist v. a. die Unterstüt- Prognose: s. Antwort zur Frage 40.3.
Fall
zung von Eltern und Familie wichtig. Es gibt
zahlreiche Elternvereinigungen und Selbsthil-
41
fegruppen. Das Kind sollte physiotherapeutisch ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
(wegen der Muskelhypotonie) und – frühzeitig 쐍 Weitere Krankheitsbilder durch
– zur psychisch-geistigen, sprachlichen und gonosomale oder autosomale
psychomotorischen Entwicklung z. B. ergo- und Chromosomenaberrationen (z. B.
sprachtherapeutisch behandelt werden. Die Edwards-Syndrom, Pätau-Syndrom,
Stärke der Patienten liegt v. a. im konkret kogni- Turner-Syndrom)
tiven Bereich und im Sozialverhalten. Hier sind

41 Pediculosis capitis (Kopfläuse)

41.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 41.3 Welche Therapie empfehlen Sie?
Pediculosis capitis; Begründung: Alter der Patien- 쐍 Einmalige Behandlung von Kopfhaut und Haar
ten; Kratzspuren; ekzemartige Veränderungen mit antiparasitären Mitteln (z. B. Permethrin,
der Kopfhaut und im Nacken (Anamnese und Pyretrum, über 30 – 45 min einwirken lassen,
Abb. b [Fallbeispiel]); ausgeprägter Juckreiz; fest anschließend Kopfwäsche; Wiederholungsbe-
an den Haaren haftende kleine weißliche Eier in handlung nach 5 – 8 Tagen je nach Präparat, um
Kopfhautnähe (Abb. a [Fallbeispiel]). den Entwicklungszyklus der Läuse zu unter-
brechen (Läuse schlüpfen nach 8 Tagen, ge-
41.2 Wie können Sie die Diagnose sichern? schlechtsreif nach 2 – 3 Wochen)
Blickdiagnose: Nachweis von Nissen und Läusen, 쐍 Nissen: Haare mit warmem Essigwasser (1 Teil
wobei insbesondere die Nissen aufgrund der wei- Speiseessig 6% auf 2 Teile warmes Wasser, Ein-
ßen Farbe besser erkannt werden. Diese ähneln wirkzeit 10 Minuten) waschen, mit Läuse-
Schuppen, die meist basisnah an die Haare gekit- kamm auskämmen
tet sind, sich jedoch nicht mit den Fingernägeln 쐍 Behandlung juckreizbedingter Ekzeme: abwar-
abstreifen lassen. Weiterhin kann man den „Läu- tende Haltung, meist heilt das Ekzem von al-
se- bzw. Nissenkamm“ einsetzen. Damit lassen lein aus, da der Juckreiz unter der Behandlung
sich die Läuse und v. a. Nissen auskämmen, diese mit antiparasitären Haarwaschmitteln nach-
hängen dann im Kamm. lässt und folglich nicht mehr gekratzt wird;

➔ Fall 41 Seite 42
verheilt das Ekzem nach etwa 5 Tagen nicht 씮 쐍 Untersuchung und ggf. Mitbehandlung aller Fa-
Lokaltherapie mit Antiseptika (z. B. Octenisept) milienmitglieder
und/oder Kortikosteroidlösungen. 쐍 Körperhygiene, Bettwäsche wechseln und heiß
쐍 Behandlung des Juckreiz: bei ausgeprägtem waschen (⬎ 60 ⬚C), im Winter auch Kopfbede-
Juckreiz Therapie mit Antihistaminika, z. B. Lo- ckungen waschen, Kämme/Bürsten in heißes
ratadin (5 – 10 mg/d in 1 ED); der Juckreiz lässt Wasser legen (Temperaturen über 60 ⬚C töten
mit der Zeit nach, da die Läuse nach der Be- Läuse ab), nicht waschbare Artikel für 2 – 4 Wo-
handlung mit antiparasitären Mitteln abster- chen luftdicht in Tüten verpacken (Läuse ver-
ben und somit keine Ausscheidungen produ- hungern dann) oder für 2 Tage bei –10 ⬚C ein-
zieren bzw. Blut saugen (s. Kommentar); ein frieren.
erneutes Auftreten des Juckreizes nach 5 – 8 Ta- 쐍 bei wiederholtem Befall Information an Kin-
gen (durch Schlüpfen der Läuse aus den Nis- dergarten oder Schule (Untersuchung und ggf.
sen) wird durch die Wiederholungsbehandlung Therapie von Schul-/Spielkameraden)
mit antiparasitären Mitteln verhindert (s. o.) 쐍 Kinder können 1 Tag nach korrekt durchge-
führter antiparasitärer Behandlung (1. Kopfwä-
41.4 Welche zusätzlichen Empfehlungen ge- sche und Nissenentfernung) öffentliche Ein-
ben Sie der Familie mit? richtungen wieder besuchen

Kommentar

168 Ätiopathogenese: Die Kopflaus (Pediculus capi- Haarschaftes am Haarboden, retroaurikulär


tis) ist ein ca. 2 bis 4 mm langes flügelloses, und im Nacken. Mit einer Pinzette sind sie leicht
blutsaugendes Insekt. Der Mensch ist das einzi- zu entfernen und können dann mit der Lupe
ge Erregerreservoir, d. h., die Übertragung er- oder unter dem Mikroskop (s. Abb.) betrachtet
folgt nur von Mensch zu Mensch. Mangelnde werden.
Fall Hygiene begünstigt die Ausbreitung, ist aber
41 nicht Voraussetzung für den Befall. „Kleine Epi-
demien“ in Kindergärten und Schulen sind häu-
fig.
Die geschlechtsreifen Weibchen kleben etwa
150 bis 300 Eier (sog. Nissen) im Laufe ihres Le-
bens (14 – 28 Tage) mit wasserunlöslichem Kitt
an die Haare. Nach etwa 8 Tagen schlüpfen die
Läuse. Diese ernähren sich von Blut, welches sie
im Abstand von etwa 2 bis 3 Stunden immer
wieder saugen. Nach 2 bis 3 Wochen sind die
Läuse geschlechtsreif und legen ihrerseits Eier
ab. Der Juckreiz wird durch Blutsaugen und
Ausscheidungen (verursachen eine allergische
Reaktion) der Läuse hervorgerufen.

Klinik: Leitsymptom des Kopfläusebefalls (Pedi-


culosis capitis) ist der erhebliche Juckreiz. Kopf-
läuse befallen das Kopfhaar, bei Jugendlichen
und Erwachsenen evtl. auch Bart- und Scham-
haare, bei Kindern auch Wimpern und Augen-
brauen. Ihre Bisse führen zu hochroten urtika-
riellen Papeln, v. a. retroaurikulär und im Na-
cken. Durch Kratzen entstehen Exkorationen.
Häufig kommt es zu Sekundärinfektionen meist Kopflaus
durch Streptokokken oder Staphylokokken mit
pyodermieartigen Hautveränderungen und Therapie: Die Behandlung umfasst neben hygie-
Lymphknotenschwellungen. nischen Maßnahmen die Anwendung von anti-
parasitären Mitteln (s. Antwort zur Frage 41.3).
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 41.2. Die Diag- Am wirksamsten scheint Permethrin zu sein,
nose wird durch den Nachweis von Nissen und aber auch andere Präparate wie z. B. Pyretrum-
Läusen gestellt. Nissen ähneln Haarschuppen, extrakt und Mittel aus Pflanzenextrakten wie
lassen sich aber nicht so leicht abstreifen. Läuse Cocos oder Neem sind zur Therapie geeignet.
sitzen und krabbeln bevorzugt im Bereich des Von der Verwendung Lindan-haltiger Produkte

➔ Fall 41 Seite 42
wird heute wegen der Toxizität abgeraten. Die den, bis die antiparasitäre Behandlung abge-
Behandlungs- und Anwendungsvorschriften schlossen ist.
sollten genau eingehalten werden. Außerdem
„Kahlscheren“, wie es früher bei Läusebefall üb-
müssen die Nissen entfernt werden. Am besten
lich und auch notwendig war, ist heute nicht
gelingt dies mit einem feinzinkigen Kamm (sog.
mehr indiziert, da die heute verwendeten Prä-
Läuse- oder Nissenkamm), nachdem die Haare
parate besser und schneller wirken als früher.
mit Essigwasser gewaschen wurden; der mit
Wasser verdünnte Essig löst den Kitt.
Prognose: Sie ist sehr gut, spätestens nach der
Auch die übrigen Familien- und Haushaltsmit- 2. Behandlung sind keine Läuse und Nissen
glieder werden auf Läusebefall untersucht und mehr vorhanden.
ggf. mitbehandelt (s. Antwort zur Frage 41.4). So
können Reinfektionen verhindert werden. Um
die Weiterverbreitung der Läuse einzuschrän- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
ken, sollten die Patienten so lange isoliert wer- 쐍 Skabies
쐍 Pediculosis vestimentorum und pubis

42 Plötzlicher Kindstod
169
42.1 Was versteht man unter „Plötzlichem doch auf die Atmung (Frequenz, Rhythmus) ge-
Kindstod“? Wofür steht die Abkürzung legt werden, um Atemstörungen wie vermehr-
„SIDS“? te periodische Atmung oder verlängerte Atem-
pausen zu entdecken! Diese können Hinweise
쐍 Plötzlicher und unvorhersehbarer Tod eines ge-
auf zentrale Atemregulationsstörungen geben.
Fall
sunden Säuglings im Schlaf (häufig in den frü-
hen Morgenstunden)
쐍 EKG: verlängerte QT-Zeit (= Risikofaktor für
SIDS)
42
쐍 In der Obduktion ist keine adäquate Todesursa-
쐍 Labor: Differenzialblutbild, Kalzium
che erkennbar/nachweisbar
쐍 SIDS = Sudden infant death syndrome (앖 oder 앗), Blutzucker (앗)
쐍 ggf. EEG: zerebrale Anfälle
쐍 ggf. Polysomnographie (elektrophysiologische
42.2 Wie wird das Risiko des plötzlichen
Untersuchung im Schlaflabor: EKG + EEG +
Kindstods für dieses Neugeborene einge- Atemexkursionen + Sauerstoffsättigung +
schätzt? Was erklären Sie den Eltern? Atemfluss über Nase und Mund): Erfassung
Es besteht ein 1,6 – 5-fach erhöhtes Risiko für Ge- von obstruktiven und zentralen Apnoen, Bra-
schwisterkinder eines am plötzlichen Kindstod dykardie, Hypoxämie; Indikationen: bei Ge-
verstorbenen Kindes. schwistern von SIDS-Kindern, ALTE (s. Kom-
Besonders wichtig ist es, beruhigend auf die El- mentar), ungeklärten Zyanosefällen, V. a. ob-
tern einzuwirken und ihnen zu erläutern, dass struktive Apnoen
das Risiko bei Vermeidung der beeinflussbaren 쐍 ggf. weitere Untersuchungen:
Risikofaktoren (s. Antwort zur Frage 42.4 und – bei familiärer Vorbelastung Ausschluss erb-
Kommentar) extrem gering ist. Wichtig ist es zu- licher Stoffwechselstörungen, die mit Atem-
dem, die Eltern sorgfältig in Reanimationsmaß- störungen einhergehen (s. Kommentar/Dif-
nahmen (s. Fall 65) einzuweisen. Die Indikation ferenzialdiagnosen)
zu einer Überwachung am Heimmonitor sollte – – Sonographie des Schädels: strukturelle Auf-
aus psychologischen Gründen – großzügig ge- fälligkeiten (z. B. Dandy-Walker-Malformati-
stellt werden. Diese vermindert das Risiko jedoch on), Raumforderungen, Hirndruckzeichen
nicht, es sterben auch immer wieder Kinder trotz (erweiterte Ventrikelräume)
Monitorüberwachung! 쐍 ggf. Heimmonitoring: bei familiärer Vorbelas-
tung, ALTE oder anderen Risikofaktoren für
42.3 Welche diagnostischen oder therapeu- möglichen SIDS (s. Kommentar) zur Überwa-
tischen Konsequenzen ergeben sich für das chung von Atem-/Herzfrequenz und Sauer-
Neugeborene? stoffsättigung (fakultativ)
쐍 Klinische Untersuchung des Kindes: Ausschluss
쐍 Eltern müssen mit Reanimationsmaßnahmen
vertraut sein!
von Organfehlbildungen/Regulationsstörun-
gen; es finden sich jedoch keine Auffälligkeiten
bei SIDS-Kindern im Vergleich zu „gesunden“
Säuglingen; besonderes Augenmerk sollte je-

➔ Fall 42 Seite 43
42.4 Welche Empfehlungen geben Sie den
Eltern, um das Risiko des plötzlichen Kindstods
zu verringern?
쐍 Säuglinge sollten im 1. Lebensjahr in Rückenla-
ge schlafen (s. Abb.)
쐍 Säuglinge sollten so ins Bett gelegt werden,
dass ihr Kopf nicht durch Bettzeug bedeckt
werden kann; zur Vermeidung von Einklem-
men/Strangulationen im Bettzeug Empfehlung
eines Strampelschlafsacks
쐍 Säuglinge sollten im elterlichen Schlafzimmer,
aber im eigenen Bett schlafen
쐍 Säuglinge sollten in einer rauchfreien Umge-
bung aufwachsen
쐍 Raumtemperatur (bei 18 – 20 ⬚C), Bettdecke und
Schlafbekleidung sollten so gewählt werden,
dass es für das Kind weder zu warm noch zu
kalt ist
쐍 Säuglinge sollten möglichst gestillt werden

170

Optimale Schlafposition eines Säuglings


Fall
Kommentar
42
Definition: s. Antwort zur Frage 42.1. 쐍 Schlafen des Kindes in Bauchlage (10-fach er-
höhtes Risiko) und
Epidemiologie: Der plötzliche Kindstod ist die 쐍 Mutter jünger als 21 Jahre (fast ebenfalls 10-
häufigste Todesursache im 1. Lebensjahr in den fach erhöhtes Risiko). Hierbei spielt jedoch
Industrienationen und macht ca. 40% der To- das Alter der Mutter keine Rolle aus medizin-
desfälle aus. Durch gezielte Präventionskampa- biologischer Sicht, sondern ausschließlich
gnen sank die Rate hier in den letzten 10 Jahren wegen der geringen Kenntnisse über die Hin-
von 1 – 3‰ auf 0,5‰. Der Gipfel liegt zwischen tergründe und Risikofaktoren des plötzli-
dem 2. und 4. Lebensmonat. 95% der Kinder chen Kindstodes.
versterben nach der Neonatalperiode (erste 4
Weitere Risikofaktoren sind:
Lebenswochen) und vor dem 10. Lebensmonat.
쐍 Seitlage des Kindes, da sie ein leichtes Rollen
Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mäd-
in Bauchlage ermöglicht,
chen (么 : 乆 = 60% : 40%). 2/3 der Fälle ereignen
쐍 weiche Schlafunterlage,
sich in der infektbelasteten kalten Jahreszeit.
쐍 Überwärmung des Kindes während des
Schlafens,
Ätiologie: Die Ursachen des plötzlichen Kinds-
쐍 Schlafen im elterlichen Bett,
tod sind immer noch ungeklärt. Derzeit geht
쐍 Schlafen allein im Zimmer,
man von einer multifaktoriellen Genese aus,
쐍 Rauchen während der Schwangerschaft, da
d. h. sowohl endogene (z. B. Instabilität autono-
dies zu einer schlechteren Durchblutung der
mer zentraler Regulationsmechanismen wie
Plazenta führt und damit zu Unterversor-
Atmung und Kreislauf) als auch exogene Fakto-
gung des Kindes beiträgt. Man vermutet,
ren (z. B. Bauchlage, Überwärmung, Sauerstoff-
dass hierdurch die Entwicklung des Atem-
mangel des Säuglings während des Schlafes)
zentrums im Gehirn beeinflusst wird und
spielen eine Rolle.
Weckreaktionen seltener werden.
쐍 Stillverzicht
Risikofaktoren: Epidemiologische Untersuchun-
gen konnten eine Vielzahl von Faktoren aufde- Ein erhöhtes Risiko haben:
cken, die bei Kindern, die an SIDS verstorben 쐍 Kinder, die bereits ein anscheinend oder of-
sind, signifikant häufiger auftraten. Die beiden fensichtlich lebensbedrohliches Ereignis (AL-
wichtigsten Risikofaktoren sind: TE = apparent life threatening event, „Sterbe-
anfall“) unklarer Ätiologie erlitten haben.

➔ Fall 42 Seite 43
Hierbei finden sich Symptome wie Apnoe, Bett im elterlichen Schlafzimmer, so wird das
Blässe und/oder Zyanose und Leblosigkeit. SIDS-Risiko minimiert. Eine plausible Erklärung
쐍 Kinder, die einem an plötzlichen Kindstod gibt es hierfür nicht. Jedoch ist es möglich, dass
verstorbenen Geschwisterkind nachfolgen (s. die Eltern durch die Nähe zum Kind subtile
Antwort zur Frage 42.2), Symptome eher wahrnehmen können. Cave:
쐍 ehemalige Frühgeborene mit bronchopul- Schlafen im elterlichen Bett erhöht das SIDS-Ri-
monaler Dysplasie, symptomatischen Apno- siko!
en oder Bradykardien,
Ein weiterer wichtiger und vermeidbarer Risi-
쐍 Kinder von rauchenden oder drogenabhängi-
kofaktor stellt das elterliche Rauchen dar. Die
gen Eltern,
protektive Wirkung des Stillens wird durch die
쐍 Kinder, die in einer Raucherumgebung auf-
bessere Infektabwehr erklärt.
wachsen.
Maßnahmen bei Verdacht auf Atemstillstand: Als
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 42.3.
erstes erfolgt ein vorsichtiger Aufweckversuch
beim Kind, falls dieser scheitert die Reanimati-
Differenzialdiagnosen des plötzlichen Kindstods
on (s. Fall 65).
(erklärbare Ursachen): Störungen der Atemre-
gulation; zentrale, obstruktive oder gemischte
Verhalten bei Auftreten eines SIDS: Wird man als
Apnoen; zerebrale Raumforderungen oder
Arzt zu einem plötzlich verstorbenen Säugling
Fehlbildungen; Hirndruck; Stoffwechselstörun-
gerufen, sollten bei Vorliegen sicherer Todeszei-
gen, die mit Atemstörungen einhergehen (z. B.
chen keine Reanimationsmaßnahmen mehr er-
Carnitinmangel, Pyruvatdehydrogenaseman-
folgen. Den Eltern muss man mitteilen, dass ihr 171
gel); Fremdkörperaspiration; Herzrhythmus-
Kind verstorben ist sowie die vermutete Todes-
störungen; Kindstötung.
ursache „Plötzlicher Kindstod“ nennen und er-
klären. Da die Todesursache unklar ist, muss auf
Prophylaxe: s. Antwort zur Frage 42.4. Die Risi-
dem Totenschein die Todesart mit „nicht aufge-
kofaktoren gilt es zu reduzieren, da dies bis jetzt
klärt“ angegeben werden. Dies muss man den
Fall
der einzige Weg ist, die Gefahr für den plötzli-
chen Kindstod zu verringern. Mit Vermeidung
Eltern erklären, auch das es sich hierbei nicht
um den Ausdruck irgendeines Misstrauens han-
43
der Bauchlage als Schlafposition für Säuglinge
delt. Man muss den Eltern erläutern, dass die
ist die Zahl der SIDS-Fälle um etwa 50% zurück-
Polizei eingeschaltet werden wird und die
gegangen. Ebenso sollte die als instabil einge-
Staatsanwaltschaft eine Obduktion des Kindes
stufte Seitlage als Schlafposition für das Kind
anordnen kann, um Klarheit über die Todesur-
vermieden werden. Der Kopf des Kindes sollte
sache zu erhalten. Den Eltern sollte dann die
nicht durch Bettzeug u. a. bedeckt werden (kön-
Gelegenheit gegeben werden, von ihrem Kind
nen), da hierdurch vermehrt CO2 rückgeatmet
Abschied zu nehmen. In der weiteren Betreu-
wird, die oberen Atemwege verlegt werden
ung der Eltern kann es hilfreich sein, Kontakte
können und es zur Überwärmung des Kindes
zu anderen betroffenen Eltern, z. B. über Selbst-
kommen kann. Die Wärme kann nicht mehr
hilfegruppen (z. B. Elterninitiative „Verwaiste
über Kopf und Gesicht abgegeben werden. Auf-
Eltern“) oder die GEPS (Gesellschaft zur Erfor-
wachreaktionen werden seltener.
schung des plötzlichen Säuglingstodes) herzu-
Auch der Schlafort des Kindes hat Einfluss auf stellen.
das SIDS-Risiko. Schläft das Kind im eigenen

43 Lobärpneumonie

43.1 An welche mögliche Erkrankungen den- – Pneumonie; Begründung: Fieber, Husten,


ken Sie? Welche Untersuchungen veranlassen Tachypnoe, Nasenflügelatmen, mittel-/fein-
Sie, um zu einer Diagnose zu kommen? blasige Rasselgeräusche über der rechten
쐍 Differenzialdiagnosen: Lunge, Bauchschmerz, Entzündungsparame-
ter 앖
– Gastroenteritis; Begründung: Bauch-
– Sepsis; Begründung: hohes Fieber, schlech-
schmerz, Erbrechen, Fieber
ter Allgemeinzustand, Entzündungsparame-
– Akute Appendizitis; Begründung: hohes Fie-
ter 앖
ber, Erbrechen, gespanntes Abdomen, diffu-
– Harnwegsinfekt/Urosepsis; Begründung: ho-
ser Druckschmerz
hes Fieber, Bauchschmerz, Entzündungspa-
rameter 앖

➔ Fall 43 Seite 44
쐍 Diagnostik: Rhinoviren), Bakterien (Streptococcus pneu-
– Labor: 3-fache Blutkulturen (Erregernach- moniae, Haemophilus influenza, Moraxella ca-
weis), evtl. Sputumdiagnostik (Erregernach- tarrhalis, Staphyloccucus aureus [v.a. Säuglin-
weis), Urinstatus (Ausschluss Harnwegsin- ge])
fektion) 쐍 Neugeborene: B-Streptokokken, Staphylokok-
– Röntgen-Thorax: Infiltrate als Hinweis auf ken, gramnegative Enterobakterien (z. B. E. coli,
Pneumonie Klebsiellen), Chlamydien
– Sonographie des Abdomens: Ausschluss Ap- 쐍 Schulkinder: v. a. Viren (s. o.), Mycoplasma
pendizitis, freie Flüssigkeit, gestautes Nie- pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Strepto-
renbecken coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae

43.2 Beschreiben Sie, was Sie auf der Über- 43.4 Nennen Sie weitere Formen dieser Er-
sichtsaufnahme des Thorax sehen! Welche Di- krankung! Welches Erregerspektrum erwarten
agnose stellen Sie anhand von Anamnese, Kli- Sie bei diesen Formen?
nik und diagnostischer Befunde? 쐍 Bronchopneumonie: v. a. Viren
쐍 Röntgen-Thorax: homogene scharf begrenzte 쐍 Interstitielle Pneumonie: v. a. Viren, Mykoplas-
Verschattung des rechten Lungenoberfelds (s. men
Abb. Fall), sonst unauffälliger Röntgen-Thorax
쐍 Diagnose: Lobärpneumonie rechtes Oberfeld 43.5 Welche Therapie leiten Sie ein?
쐍 Stationäre Einweisung: i. v.-Flüssigkeitssubsti-
43.3 Welchen Erreger vermuten Sie bei dem tution erforderlich (Junge isst und trinkt kaum
172 Kind? Welche Erreger sind ganz allgemein für noch), i. v.-Antibiotikatherapie notwendig (Ent-
das Erkrankungsalter typisch? Welche Erreger zündungsparameter 앖)
쐍 i. v.-Antibiotikatherapie mit Cefuroxim
erwarten Sie bei Neugeborenen bzw. Schulkin-
(75 – 100 mg/kg KG/d in 2 – 3 ED) über mindes-
dern? tens 7 Tage
Fall 쐍 Für das Erkrankungsalter wären v. a. Viren 쐍 Symptomatische Maßnahmen: Bettruhe, aus-
43 (s. u.) typisch, eine Lobärpneumonie wird je-
doch vorwiegend von Pneumokokken (Strepto-
reichende Flüssigkeitszufuhr (Infusionsthera-
pie), Luftbefeuchtung, bei Hypoxie Sauerstoff-
coccus pneumoniae) ausgelöst. gabe, Inhalationstherapie mit 0,9%iger NaCl-
쐍 1 Monat bis 5 Jahre: v. a. Viren (RSV, Influenza-, Lösung und Atemgymnastik zur Sekretolyse
Parainfluenza-, Adeno-, ECHO-, Coxsackie-,

Kommentar

Definition und Formen: Bei Pneumonien handelt tienten werden meist durch mehr oder weniger
es sich um entzündliche Erkrankungen des Lun- resistente Hospitalkeime (gramnegative Stäb-
genparenchyms. Sie gehören zu den häufigen chen, Staphylokokken, Pilze u. a.) verursacht.
Atemwegserkrankungen im Kindesalter. Sekundäre Pneumonien entwickeln sich infolge
von Immunsuppression (z. B. Immunmangel-
Pneumonien werden nach der Morphologie in
syndromen, Chemotherapie), Grunderkrankun-
Broncho-, Lobär- oder interstitielle Pneumo-
gen (z. B. Mukoviszidose, Tuberkulose, AIDS)
nien unterteilt. Die Bronchopneumonie ist die
oder Fremdkörperaspiration.
häufigste Pneumonieform im Kindesalter. Die
entzündlichen Veränderungen betreffen die
Klinik: Klinische Symptome einer Pneumonie
Atemwege und die angrenzenden Lungenpar-
sind Husten (initial trocken, später produktiv),
enchymanteile. Die Übergänge zwischen Bron-
Fieber, auffällige Atmung (Dyspnoe, Tachypnoe,
chitis und Bronchopneumonie sind fließend.
Nasenflügeln, anstoßende Atmung [Luft wird
Bei der Lobärpneumonie sind die entzündli-
hörbar aus der Lunge herausgepresst], bei be-
chen Veränderungen auf das Lungenparenchym
gleitender Obstruktion thorakale Einziehun-
eines Lungensegments oder -lappens begrenzt.
gen) und evtl. Zyanose (Sauerstoffsättigung
Bei interstitiellen Pneumonien ist v. a. das peri-
⬍ 90%) sowie Brustschmerzen (bei Begleitpleu-
vaskuläre oder interalveoläre Bindegewebe
ritis). Das Krankheitsgefühl kann mehr oder
entzündet.
weniger stark ausgeprägt sein. Häufig finden
sich Begleitsymptome wie Müdigkeit, Erbre-
Ätiologie: Das Erregerspektrum der ambulant
chen und Appetitlosigkeit, nicht selten auch
erworbenen Pneumonien variiert altersabhän-
Bauchschmerzen („Pneumoniebauch“ = ent-
gig (s. Antwort zur Frage 43.3). Die Übertragung
zündliche Mitreaktion des Peritoneums bei
der Erreger erfolgt vorwiegend durch Tröpf-
Pleuritis). Merke: Bei jedem „akuten Abdomen“
cheninfektion. Pneumonien hospitalisierter Pa-

➔ Fall 43 Seite 44
im Kindesalter sollte man immer an eine Pneu- um bei viraler Pneumonie eine bakterielle Su-
monie denken! perinfektion zu vermeiden. Bei schweren
Krankheitsverläufen und/oder jungen Säuglin-
Bakterielle Pneumonien verlaufen in der Regel
gen sollte die Antibiotikatherapie i. v. erfolgen,
schwerer und gehen mit hohem Fieber und hö-
weniger schwere Verläufe können oral behan-
heren Entzündungszeichen einher.
delt werden. Zum Einsatz kommen je nach
Krankheitsbild und wahrscheinlichem Erreger
Diagnostik: Die Diagnose wird in der Regel kli-
Makrolide (z. B. Erythromycin 40 – 60 mg/kg
nisch und radiologisch gestellt. Bei der Auskul-
KG/d), staphylokokkenwirksame Cephalospori-
tation finden sich knisternde bzw. feinblasige
ne (z. B. Cefuroxim 75 – 100 mg/kg KG/d) oder
Rasselgeräusche, bei der Perkussion findet sich
Penicilline (50 000 – 100 000 IE/kg KG/d) über 7
eine umschriebene Dämpfung. Im Röntgen-
bis 14 Tage.
Thorax ist bei der Lobärpneumonie der betrof-
fene Lobus verschattet und scharf begrenzt, bei Zusätzlich erfolgen supportive Maßnahmen
der interstitiellen Pneumonie tritt eine netzför- wie Sauerstoffgabe bei Hypoxie, Inhalationsbe-
mige oder streifige Zeichnungsvermehrung des handlung mit Salbutamol und Ipratropiumbro-
Lungengewebes auf. Bei der Bronchopneumo- mid bei bronchialer Obstruktion, Analgetika
nie finden sich im Röntgenbild typischerweise (z. B. Ibuprofen) bei Begleitpleuritis (Unterdrü-
multiple, konfluierende Verdichtungen, die pe- ckung des schmerzhaften Hustenreizes kann
rihiläre Streifenzeichnung ist oft zusätzlich be- sonst zur Sekretretention führen) sowie ausrei-
tont. Laborkontrollen von Blutbild, Entzün- chende Flüssigkeitszufuhr (ggf. Infusionsthera-
dungsparametern (CRP, BSG), Blutgasanalyse pie) und physikalische Maßnahmen wie
(BGA) sind obligat, bei schweren Verläufen soll- Feuchtinhalationen mit Kochsalzlösung und 173
te der Erreger in der Blutkultur oder im Sputum Physiotherapie zur Sekretolyse. Hohes Fieber
nachgewiesen werden. wird z. B. mit Paracetamol gesenkt.
Bei Pneumokokken- und Staphylokokkenpneu- Pleuraergüsse oder -empyeme müssen drai-
monien können sich Pleuraergüsse oder Pleura- niert werden. Fall
empyeme ausbilden, die man sonographisch
leicht nachweisen kann. Prognose: Früher stellten Pneumonien beim 44
Neugeborenen ein schweres Krankheitsbild mit
Der „Pneumoniebauch“ ist auch im Röntgen-
schlechter Prognose und hoher Sterblichkeits-
thorax als aufgetriebenes Colon transversum
rate dar. Heute ist die Prognose aufgrund guter
mit wenig Haustren zu sehen, welches den Ma-
Überwachungs- und Therapiemöglichkeiten
gen überlagert.
bei frühem Behandlungsbeginn meist gut. Nach
der Neugeborenenperiode ist die Prognose bei
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 43.1.
frühzeitiger und adäquater Therapie sehr gut!
Therapie: Bei der Therapie muss neben dem Al-
ter (typisches Erregerspektrum, s. Antwort zur ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Frage 43.3) v. a. das klinische Erscheinungsbild 쐍 Fremdkörperaspiration
berücksichtigt werden.
쐍 Tuberkulose
Die Unterscheidung zwischen bakterieller und 쐍 Mukoviszidose
viraler Genese ist häufig schwierig. Es wird in 쐍 Bronchitis/banale Atemwegsinfekte
der Regel immer antibiotisch behandelt, auch 쐍 Bronchiolitis

44 Harnwegsinfekt und vesikoureterorenaler Reflux

44.1 Wie gehen Sie weiter vor? 쐍 Sonographie von Nieren und Harnblase: ge-
쐍 Stationäre Aufnahme: zur weiteren Diagnostik stautes Nierenbecken, Fehlbildungen, Harn-
und ggf. i. v.-Antibiotikatherapie transportstörungen
쐍 Labor: 쐍 Bei gesicherter Harnwegsinfektion:
– Harnwegsinfekt verifizieren: zu Methoden – i. v.-antibiotische Behandlung über 7 – 14 Ta-
der Uringewinnung s. Fall 24; Urinstatus ge: initial kalkulierte Antibiotikatherapie
(Leukozyten, Erythrozyten, Nitrit, Eiweiß), mit Cephalosporinen (z. B. Cefuroxim); nach
Urinmikroskopie (Erythrozytenmorphologie, Eintreffen des Antibiogramms ggf. Umstel-
Zylinder), Urinbakteriologie (Urinkultur) lung z. B. auf Ampicillin (80 – 300 mg/kg KG/d)
– Blut: Blutbild, Entzündungsparameter (CRP,
BSG), Kreatinin, Harnstoff

➔ Fall 44 Seite 45
in Kombination mit Aminoglykosidantibioti- blase in den Harnleiter, geringe Dilatation des
kum (z. B. Gentamicin 3 – 5 mg/kg KG/d) Ureters, leichte Dilatation des Nierenbeckens
– Infusionstherapie: zum „Spülen“ der Niere 쐍 Stadieneinteilung des vesikoureterorenalen Re-
und ableitenden Harnwege fluxes (s. Tab./Abb.)
– Antipyrese und Analgesie: Paracetamol bzw.
Ibuprofen 44.4 Welche weitere Therapie empfehlen Sie
für diesen Patienten?
44.2 Erklären Sie den Untersuchungsablauf! Vesikoureterorenaler Reflux Grad I – III:
쐍 Prinzip: 쐍 antibiotische Harnwegsinfektionsprophylaxe
– retrograde Füllung der Harnblase über Bla- über 6 Monate (z. B. mit Cefaclor 10 mg/kg KG
senkatheter (unter sterilen Bedingungen le- oder Trimethoprim 1 – 2 mg/kg KG in 1 ED
gen!) oder suprapubischen Katheter (v. a. bei abends)
V. a. Harnröhrenklappe) mit Kontrastmittel 쐍 dann Wiederholung der MCU:
– Miktion erfolgt unter Durchleuchtung, dabei – Befund unverändert bzw. verschlechtert:
Beurteilung von Blasenvolumen, Blasen- Kollagenunterspritzung des betroffenen
wand, Urethra, Reflux Ureters oder Antirefluxplastik mit Ureter-
쐍 Indikationen: V. a. subvesikales Hindernis neueinpflanzung
(Harnröhrenenge, -divertikel), vesikoureterore- – Befund verbessert: Fortsetzung der Harn-
nalen Reflux wegsprophylaxe über weitere 6 Monate,
쐍 Cave: MCU sollte erst 4 – 6 Wochen nach Aus- dann Kontrolle
heilen eines Harnwegsinfekts erfolgen, da in- – Harnwegsinfekt während der Dauerprophy-
fektionsbedingte Funktionsstörungen der Blase laxe: sofortige Kontrolle.
174
zu falsch positiven Untersuchungsergebnissen
führen können. Die Untersuchung sollte mög-
lichst unter Antibiotikaprophylaxe zum Schutz
vor iatrogen induziertem Harnwegsinfekt er-
Fall folgen!

44 ! 44.3 Interpretieren Sie den Befund der


durchgeführten MCU! Erläutern Sie die Sta-
dieneinteilung der Erkrankung!
쐍 MCU: vesikoureterorenaler Reflux Grad III
rechts, d. h. Rückfluss von Urin aus der Harn- Schema der radiologischen Refluxstadien

Stadieneinteilung des vesikoureterorenalen Reflux (nach International Reflux Study Group)

Grad I Reflux nur in den Ureter


Grad II Reflux in den Ureter und das Nierenbeckenkelchsystem ohne Dilatation
Grad III Beginnende Dilatation; leichte oder mäßige Dilatation des Nierenbeckens und geringe oder mäßige
Abstumpfung der Kelche
Grad IV Zunehmende Dilatation und Schlängelung des Ureters; mäßige Dilatation des Nierenbeckens und
der Kelche; vollständige Abstumpfung der Fornices
Grad V Ausgeprägte Dilatation und mäanderförmige Schlängelung des Ureters; ausgeprägte Dilatation und
Verplumpung des gesamten Nierenhohlsystems

Kommentar

Definition: Ein Harnwegsinfekt ist gekennzeich- Escherichia coli nachgewiesen werden, in 10%
net durch die Besiedlung bzw. Invasion der Proteusarten, Enterokokken, Klebsiellen u. a.
Harnwege und Nieren mit Bakterien und konse- Bei anatomischen oder funktionellen Harn-
kutiver signifikanter Bakteriurie. Es kommt zu transportstörungen werden E. coli seltener
lokalen oder allgemeinen Entzündungszeichen nachgewiesen. Hier findet man insbesondere
(z. B. Leukozyturie, Fieber). Pseudomonas aeruginosa.
Meist handelt sich um aszendierende Infektio-
Ätiopathogenese: Häufigste Erreger von Harn-
nen über Harnröhre und Harnblase. Im Neuge-
wegsinfektionen sind gramnegative Keime aus
borenen- und Säuglingsalter erfolgt die Besie-
dem Darmtrakt. In mehr als 80% der Fälle kann

➔ Fall 44 Seite 45
delung des Harntrakts am häufigsten hämato- Urinkultur aus sauber gewonnenem Urin ange-
gen im Rahmen einer Bakteriämie oder Neuge- legt werden. Bei größeren Kindern gelingt dies
borenensepsis. in der Regel spontan aus dem Mittelstrahlurin,
bei Kleinkindern und Säuglingen gewinnt man
Ein gesicherter fieberhafter Harnwegsinfekt
den Urin am besten durch Blasenpunktion oder
sollte immer Anlass zu weiterer Diagnostik ge-
Katheterisierung. Eine Harnwegsinfektion gilt
ben, um Fehlbildungen des Harntrakts, z. B. Ob-
als gesichert, wenn in der Urinkultur aus dem
struktionen oder Abflusshindernisse (z. B. Ure-
Mittelstrahlurin mehr als 104 Keime nachge-
thralklappen, Zystozelen) sowie einen vesiko-
wiesen werden, im Blasenpunktionsurin
ureterorenalen Reflux, als Ursache auszuschlie-
spricht jedes Keimwachstum für eine Infektion.
ßen.
Der Urinstatus zeigt bei einem Harnwegsinfekt
Beim vesikoureterorenalen Reflux (VUR) fließt eine Bakteriurie, Leukozyturie und zumindest
Urin aus der Harnblase zurück in die Ureteren eine Mikrohämaturie. Nitrit (z. B. bei E. coli) ist
bis hin zu den Nieren. Der primäre VUR findet häufig positiv und beweist einen Harnwegsin-
sich bei 0,5% bis 1% aller Kinder. Mädchen sind fekt. Es gibt aber auch Bakterien (z. B. Pseudo-
häufiger betroffen als Jungen. Meist ist der Ver- monaden), die kein Nitrit produzieren.
schlussmechanismus des Ureterostiums in Fol-
Bei jeder gesicherten Harnwegsinfektion muss
ge einer Fehleinmündung (z. B. ektoper Ein-
eine Sonographie der Nieren und ableitenden
mündung) des Ureters in die Blase defekt. Der
Harnwege erfolgen. Hierbei können sich Hin-
VUR wird nach internationaler Klassifikation in
weise auf Harntransportstörungen wie dilatier-
5 Schweregrade eingeteilt (s. Antwort zur Frage
te Ureteren finden. Ebenso sollte zum Aus-
44.3). Der Reflux per se macht dabei keine Be-
schluss weiterer Fehlbildungen des Harntrakts 175
schwerden. Er wird erst durch rezidivierende
(Obstruktionen/Abflusshindernisse, vesikoure-
Harnwegsinfekte symptomatisch. Komplikatio-
terorenaler Reflux u. a.) eine Miktionszystoure-
nen entstehen durch Verschleppung von Kei-
thrographie (MCU) durchgeführt werden.
men aus der Blase in das Hohlsystem der Niere,
bei höhergradigem Reflux drohen Druckschädi-
Therapie: s. Antwort zur Frage 44.1. Zur Therapie
Fall
gungen des Nierenparenchyms. Ein VUR kann
auch sekundär aufgrund eines erhöhten Blase-
des vesikoureterorenalen Reflux Grad I – III s.
Antwort zur Frage 44.4. Grad IV und V werden
44
ninnendrucks bei Abflusshindernissen oder bei
in der Regel operativ mittels einer Antireflux-
akuter oder chronischer Zystitis durch ödema-
plastik nach Cohen saniert. Dabei wird der Ure-
töse Verschwellung des Ureterostiums entste-
ter nach Untertunnelung der Submukosa neu
hen.
ins Blasendach eingepflanzt.
Klinik: Die klinischen Zeichen eines Harnwegs-
Prognose: Beim VUR Grad I bis III ist die Spont-
infekts sind abhängig vom Alter des Patienten
anheilungsrate hoch. Bei Grad IV und V ist meist
und der Infektlokalisation. Säuglinge zeigen
eine operative Versorgung notwendig, um die
meist unspezifische klinische Symptome wie
Entwicklung einer Schrumpfniere und einer da-
hohes Fieber, Erbrechen, Trinkschwäche und
mit verbundenen Nierenfunktionseinschrän-
aufgetriebenes Abdomen (s. Fall 24). Bei älteren
kung vorzubeugen.
Kindern weisen Fieber und Bauchschmerzen
sowie klopfschmerzhafte Nierenlager auf eine
Pyelonephritis hin. Algurie, Dysurie, Pollakis- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
urie und sekundäre Enuresis (Einnässen) deu- 쐍 Fehlbildungen des Harntrakts (z. B.
ten auf eine Infektion des unteren Harntrakts
Urethralklappen)
hin.
쐍 Urosepsis
쐍 Pyelonephritis
Diagnostik: Die Diagnose eines Harnwegsin-
쐍 Akutes Abdomen
fekts kann nur gestellt werden, wenn eine signi-
fikante Bakteriurie vorliegt. Dazu muss eine

➔ Fall 44 Seite 45
45 Akute lymphatische Leukämie

45.1 Wie interpretieren Sie die Befunde? Remission zu erhalten. Dazu werden andere
Akute lymphatische Leukämie; Begründung: Bläs- Medikamentenkombinationen meist mit 6-
se, Müdigkeit, derbe und verbackene Lymphkno- Mercaptopurin und Methotrexat gewählt.
tenschwellungen, Anorexie, Schmerzen im Be- Während dieser Phase erfolgt auch die prä-
reich des Schultergürtels (Hinweis auf Skelett- ventive intrathekale Zytostatika-Gabe (meist
infiltration), Hepatosplenomegalie, evtl. Abwehr- Methotrexat) und ggf. die Schädel-Bestrah-
schwäche (aus der die Bronchopneumonie resul- lung. Die ZNS-Behandlung wird in weiteren
tieren könnte); Labor: normochrome Anämie, Therapiezyklen wiederholt.
Leukozyten앖, LDH앖, Thrombozyten앗, Harnsäu- – Reinduktionstherapie (je nach Schema un-
re앖; Blutausstrich: Lymphoblasten terschiedlich lange Dauer, Wochen bis Mo-
nate): verläuft ähnlich wie die Induktions-
45.2 Welche weiteren diagnostischen Maß- therapie mit hochdosierten Zytostatika-
nahmen leiten Sie ein? Kombinationen (Vincristin, Doxorubicin, L-
Asparaginase, Thioguanin und Dexametha-
쐍 Knochenmarkpunktion mit Ausstrich: Zytologi-
son). Sie zielt darauf ab, durch vollständige
sche Diagnosesicherung durch Nachweis von
Zerstörung aller Krebszellen das Risiko eines
Blasten im Knochenmarksausstrich (Anteil der
Rezidivs zu minimieren.
Blasten an kernhaltigen Zellen ⬎ 25%)
– Erhaltungstherapie (bis zum Erreichen einer
쐍 Labor (zusätzlich): Kalium앖, Phosphat앖, Kal-
176 Gesamttherapiedauer von 2 Jahren): letzte
zium앗 (+ LDH앖 + Harnsäure앖 (s. o.); bedingt
Phase der Chemotherapie (meist mit 6-Mer-
durch vermehrten Zelluntergang = Tumorlyse-
captopurin oder Thioguanin und Methotre-
syndrom), Virusserologie (z. B. CMV, EBV 씮 Re-
xat). Sie kann meist ambulant erfolgen, d. h.
aktivierung bei Abwehrschwäche möglich)
Kindergarten- und Schulbesuch sind meis-
Fall 쐍 Sonographie Abdomen: Hepatosplenomegalie,
tens möglich. Ziel ist, durch die möglichst
intraabdominale Lymphome, Niereninfiltration
45 쐍 Lumbalpunktion: Ausschluss/Nachweis eines
lange Behandlungsdauer auch die letzten,
bislang überlebenden Leukämiezellen zu
ZNS-Befalls (Tumorzellen)
zerstören, um Rückfälle zu vermeiden.
쐍 Röntgen-Thorax: Mediastinalvergrößerungen,
쐍 Supportive Maßnahmen: z. B. Behandlung von
Pleuraerguss
Blutungen mit Thrombozytenkonzentraten
쐍 Skelettszintigraphie: Lokalisation von Kno-
bzw. Frischplasma, Infektionsprophylaxe (z. B.
chenherden
Antibiotika, Antimykotika, Impfungen), Mund-
쐍 MRT/CT: ergänzend zur Lokalisation befallener
spülungen zur Vorbeugung von Schleimhaut-
Organe (z.B. Lymphome im Brust-/Bauchraum,
schäden, Schmerztherapie, psychologische und
ZNS-/Rückenmarkbefall)
sozialpädagogische Betreuung
쐍 Stammzelltransplantation: Ersetzen von er-
45.3 Wie wird diese Erkrankung therapiert,
kranktem durch gesundes Knochenmark; bei
falls sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt? ALL nur, wenn ein hohes Rezidivrisiko (abhän-
쐍 Behandlungsziel: Vernichtung der gesamten gig vom ALL-Subtyp) besteht, bei schlechtem
Leukämiezellpopulation und damit Heilung Ansprechen auf die Chemotherapie, sowie
쐍 Chemotherapie in Studien mit festgelegten Hochrisikopatienten (s. u.); nach intensiver
Therapieprotokollen; mehrere Therapiepha- Strahlen- und Chemotherapie (Konditionie-
sen: rung = alle im Körper vorhandenen Leukämie-
– Induktionstherapie (über 5 – 8 Wochen): zellen sollen zerstört werden) werden Kno-
Kombination aus Prednison und mehreren chenmarkstammzellen infundiert; Stammzel-
Zytostika wie Vincristin, Daunorubicin, L- len können vom Patienten selbst (autolog) oder
Asparaginase und Methotrexat. Ggf. zusätz- von einem Fremdspender (allogen) stammen
lich Cyclophosphamid, Cytarabin, 6-Mercap-
topurin und Teniposid; Ziel: Reduzierung 45.4 Nennen Sie Risikofaktoren, die diese Er-
der Leukämiezellen, Regeneration der nor- krankung begünstigen!
malen Hämatopoese, ⬍ 5% Blasten im Kno- 쐍 Genetische Faktoren, z. B. Trisomie 21, Fanconi-
chenmark.
Anämie
– Konsolidierungstherapie (für etwa 2 bis 4 쐍 Strahlenexposition
Monate): im Falle einer Remission durch die 쐍 Chemische Substanzen, z. B. Benzol, Zytostatika
Induktionstherapie. Sie zielt darauf ab, wei-
tere Leukämiezellen zu vernichten und die

➔ Fall 45 Seite 46
Kommentar

Definition und Formen: Leukämien sind maligne Die zytomorphologische Klassifikation (FAB =
Erkrankungen des hämatopoetischen Systems. French American British) richtet sich nach der
Durch Proliferation unreifer hämatopoetischer Zellgröße, der Zellkernform, dem Kernchroma-
Zellen (Blasten) kommt es zur Verdrängung der tin, den Nukleoli, dem Zytoplasmaanteil, der
normalen Hämatopoese im Knochenmark und Basophilie des Zytoplasmas sowie den Vakuo-
Infiltration extramedullärer Organe. len und Granula im Zytoplasma. Die ALL wird
zytomorphologisch in FAB-Typen L1 – L3, die
Man unterscheidet grundsätzlich zwischen
AML in M0 – M7 unterteilt.
akuten und chronischen Formen. Nach der ent-
arteten Zellreihe differenziert man lymphati- Am wichtigsten ist die immunzytologische Un-
sche von myeloischen Leukämien. terteilung je nach Antigenmuster des Lympho-
blasten bei der ALL in eine B- (80%) und T-Zell-
Bei der akuten lymphatischen Leukämie han-
reihe (20%). Verschiedene Subtypen (Pro-B-
delt es sich um eine maligne Erkrankung des
ALL, Common ALL, Prä-B-ALL, B-All, Pro- und
lymphatischen Systems mit Manifestation im
Prä-T-ALL, intermediäre und reife T-ALL) kön-
Knochenmark, im peripheren lymphatischen
nen identifiziert werden.
Gewebe sowie in allen anderen Organen. Bei
der akuten myeloischen Leukämie leiten sich
Klinik: Die Krankheitsverläufe der akuten Leu-
die malignen Zellen von den verschiedenen
kämien sind variabel. Die Symptomatik entwi-
Vorstufen der Granulo-, Monozyto-, Erythro-
ckelt sich meist innerhalb weniger Wochen
und Thrombozytopoese ab. Störungen der Kno- 177
(meist ⬍ 4 Wochen). Die Kinder klagen häufig
chenmarkfunktion, die über längere Zeit beste-
über Müdigkeit, sie sind schlapp und appetitlos.
hen und in eine akute myeloische Leukämie
Gewichtsabnahme, subfebrile Temperaturen
münden können, bezeichnet man als myelodys-
und erhöhte Schweißneigung (B-Symptomatik)
plastische Syndrome.
können auftreten. Es kommen aber auch symp- Fall
tomarme Verläufe vor.
Epidemiologie: 30 bis 35% der Krebserkrankun-
gen im Kindesalter sind Leukämien. Hierbei Bei der AML 1 – 5 sind Lymphadenopathien
45
handelt es sich in 20% der Fälle um akute lym- häufiger als bei der ALL. Bei der AML kann die
phatische Leukämien (ALL), in 20% der Fälle um Erstmanifestation von einer disseminierten in-
akute myeloische Leukämien (AML). Den restli- travasalen Gerinnung begleitet sein. Ebenso
chen Anteil machen myelodysplastische Syn- können Gingivahyperplasie und Parotisschwel-
drome und chronische Formen aus. lungen ein Hinweis auf das Vorliegen einer AML
Die Inzidenz der ALL im Alter unter 15 Jahren sein. Die Infiltration von Speichel- und Tränen-
beträgt in Deutschland 3 – 4/100 000 Kinder, drüsen führt zur verminderten Speichel- und
der Altersgipfel liegt zwischen dem 1. und 5. Le- Tränensekretion (Mikulicz-Syndrom).
bensjahr. Jungen sind etwas häufiger als Mäd-
chen betroffen. An der AML erkranken jährlich Diagnostik: Oft kann aufgrund von Anamnese
etwa 0,7/100 000 Kindern. und Symptomatik eine Verdachtsdiagnose ge-
stellt werden. Zur Diagnosesicherung sind ne-
Ätiopathogenese: Prädisponierende Faktoren ben Blutbild, Differenzialblutbild und Knochen-
sind Erkrankungen mit chromosomalen Ano- marksuntersuchung weitere Blutuntersuchun-
malien, Immundefekterkrankungen (z. B. Triso- gen (siehe Antwort zu Frage 45.2) notwendig.
mie 21, Ataxia teleangiectatica, Neurofibroma- Bei der Untersuchung des Blutbildes findet man
tose) sowie eine Exposition gegenüber Karzino- Anämie und Thrombozytopenie, die Leukozy-
genen (s. Antwort zur Frage 45.4). tenzahl kann erniedrigt oder erhöht sein. Ne-
Durch unkontrolliertes Wachstum unreifer hä- ben normalen, reifen Zellen sind unreife Vor-
matopoetischer Zellen, wird die normale Hä- stufen der Leukozyten, die charakteristischen
matopoese im Knochenmark verdrängt. Folgen Blasten zu sehen.
sind Anämie, Thrombozytopenie und Granulo- Im Knochenmarksausstrich sieht man die diffu-
zytopenie; extramedulläre Organe werden in- se Infiltration durch Blasten, die die normale
filtriert. Hämatopoese verdrängen. Das Zellbild ist mo-
nomorph. Bei der akuten Leukämie beträgt der
Klassifikation: Die Einteilung der akuten Leukä- Anteil der Blasten im Knochenmark an kernhal-
mien erfolgt nach zytomorphologischen, zyto- tigen Zellen ⬎ 25%, Zwischenstufen der Myelo-
chemischen und immunzytologischen Krite- poese fehlen (Hiatus leucaemicus).
rien. Damit lassen sich prognostisch günstige Bei der AML findet man auch das einzige für
von ungünstigen Formen unterscheiden, Risi- Leukämien morphologische Merkmal, die Au-
kogruppen bestimmen und die Form der Thera- er-Stäbchen (s. Abb). Zur weiteren Diagnostik s.
pie festlegen. Antwort zur Frage 45.2.

➔ Fall 45 Seite 46
Mögliche Symptome der ALL und Häufigkeit ihres Auftretens
Symptome bei ALL Häufigkeit

Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Krankheitsgefühl sehr häufig

Blässe, geringe Belastbarkeit, Dyspnoe durch Anämie etwa 80% der Patienten

Fieber etwa 60% der Patienten

Erhöhte Infektneigung durch Granulozytopenie häufig

Geschwollene Lymphknoten (zervikal, axillär, inguinal) etwa 60% der Patienten

Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit durch Vergrößerung von Leber und Milz etwa 60% der Patienten

Blutungsneigung durch Thrombozytopenie etwa 50% der Patienten

Knochen- und Gelenkschmerzen durch Skelettinfiltration etwa 20% der Patienten

Neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hirnnervenlähmungen, etwa 5% der Patienten


Erbrechen durch zerebralen Befall

Dyspnoe, inspiratorischer Stridor durch Vergrößerung von etwa 5% der Patienten


Thymus, mediastinalen Lymphknoten
178
Vergrößerung der Hoden durch leukämische Infiltration sehr selten

Exophthalmus durch retrobulbäre Infiltrationen sehr selten

Fall
45 Therapie: Die Therapie der akuten Leukämien der Patient erkrankt ist, wie stark sich die
erfolgt im Rahmen von Studien mit festgelegten Krebszellen im Körper ausgebreitet haben, und
Therapieprotokollen in kinderonkologischen wie gut die Erkrankung auf die Therapie an-
Zentren. Das Therapieziel besteht darin, alle spricht. Bei Hochrisikopatienten (Säuglinge,
Leukämiezellen im Körper vollständig zu zer- Kinder ⬎ 10 Jahre, hohe Leukämiezellzahl zum
stören und damit dem Knochenmark die Mög- Zeitpunkt der Diagnosestellung, initialer ZNS-
lichkeit zu geben, seine Funktion als Blut bil- Befall, Translokationen t[9;22] und t[4;11]),
dendes Organ wieder aufzunehmen. Wichtigs- Non- oder Late-Responder auf Chemotherapie)
tes Therapieglied ist dabei die intensive Poly- kann auch zusätzlich eine Knochenmarktrans-
chemotherapie. Bei manchen Patienten ist zu- plantation angezeigt sein. Sie erfolgt in der Re-
sätzlich eine Schädelbestrahlung notwendig. gel innerhalb von drei Monaten nach Erreichen
Welche Therapieform gewählt wird, wird da- einer Remission. Auch für Patienten, die bereits
durch bestimmt, zu welcher Risikogruppe der ein Rezidiv erlitten haben und für die nach Er-
Patient gehört, an welcher Unterform der ALL reichen einer zweiten Remission ein hohes
Rückfallrisiko besteht, stellt die Stammzell-
transplantation oft die einzige Chance auf Hei-
lung dar.
Die Chemotherapie erfolgt in mehreren Zyklen,
damit Leukämiezellen, die sich während des
ersten Zyklus in einer Ruhephase befinden in
einem der nächsten Zyklen zerstört werden
können. In den Ruhephasen zwischen den je-
weiligen Therapiezyklen kann der Körper mit-
betroffenes gesundes Gewebe regenerieren.
Resistenzen gegen die Chemotherapeutika wird
durch wechselnde Medikamentenkombinatio-
nen entgegen gewirkt. Da die Zytostatika die
Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden können,
muß zusätzlich eine intrathekale Zytostatika-
Knochenmarkausstrich: Akute myeloische Leukämie.
4 Blasten, die größer sind als Lymphozyten, deren Kernstruk-
gabe erfolgen.
tur lockerer erscheint und z. T. Nukleolen enthalten. Im Zyto- Wird bereits bei Diagnosestellung ein ZNS-Be-
plasma der einen Zelle ist ein rötliches Stäbchen zu erkennen fall diagnostiziert, erfolgt zusätzlich zur intra-
(Pfeil), ein Auerstäbchen. thekalen Zytostatika-Gabe eine Bestrahlung
des Schädels.

➔ Fall 45 Seite 46
Neben der antileukämischen Therapie gilt es bung (Freunde, Familie, Schule) für die Kinder
auch, Komplikationen der Leukämie und Ne- dar. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit
benwirkungen der Therapie (z. B. Übelkeit, Er- Seelsorgern, Psychologen, Sozialarbeitern und
brechen, Haarausfall) zu behandeln. So kann Selbsthilfegruppen zur Unterstützung von El-
z. B. bei Blutungsneigung oder Anämie die Gabe tern und Patient ist sehr wichtig. Die Erkran-
von Blutkonserven oder Thrombozytenkon- kung stellt oft auch eine schwere Belastung für
zentraten, als Infektionsprophylaxe eine zeit- die Familie dar. Daher sollten immer beide El-
weise Isolierung (bei Leukozytenzahlen ternteile möglichst gleich stark in den Therapie-
⬍ 2000/µl) oder eine Antibiotika- bzw. Antimy- prozess miteinbezogen werden.
kotikatherapie (schützen auch vor der eigenen
Keimflora) notwendig werden. Prognose: Ohne Therapie ist die Prognose der
Die Mitteilung der Diagnose „Leukämie“ führt akuten Leukämien infaust. Bei adäquater Thera-
bei Eltern und Kind zu den widersprüchlichsten pie liegt die Gesamtprognose des rezidivfreien
Gefühlen. Viele Menschen setzen diese Diagno- Überlebens bei ALL bei etwa 80 – 85%, bei der
se mit einem Todesurteil gleich. Die kindliche AML bei 40%. Eine schlechtere Prognose haben
Leukämie hat aber sehr hohe Heilungschancen. Säuglinge, Kinder ⬎ 10 Jahre, sowie Patienten
Dies sollte im Gespräch besonders betont wer- mit hohen Leukämiezellmassen zum Zeitpunkt
den. Es versteht sich von selbst, dass man offen der Diagnosestellung oder initialem ZNS-Befall.
und ehrlich über Krankheitsbild, Situation und
Prognose aufklärt. Auch dem Kind muss die Di-
agnose altersentsprechend erläutert werden, ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
damit es die Notwendigkeit der eingreifenden 쐍 Chronische Leukämien
Therapiemaßnahmen versteht und mitarbeiten 쐍 Myelodysplastisches Syndrom 179
kann. Eine besondere psychische Belastung 쐍 Maligne Lymphome
stellt zudem der lange stationäre Aufenthalt (Non-Hodgkin-Lymphome, Morbus
und damit der Verlust der gewohnten Umge- Hodgkin)
Fall
46
46 Kawasaki-Syndrom

46.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐍 Andere Kollagenosen, z. B. Juvenile Dermato-


Welche Therapie leiten Sie ein? myositis; Begründung: Gelenkbeteiligung, Fie-
쐍 Masern; Begründung: morbilliformes Exan- ber, Exanthem
쐍 Toxisches allergisches Exanthem (durch Medi-
them, Fieber, Konjunktivitis, zervikale Lymph-
knotenschwellung, Alter des Kindes kamente); Begründung: Exanthem, Paraceta-
쐍 Therapie: symptomatisch (Masern sind eine Vi- moleinnahme
ruserkrankung) mit Bettruhe, fiebersenkende
Maßnahmen (z. B. Paracetamol, Wadenwickel) 46.3 Welche Diagnose ist am wahrschein-
lichsten? Was liegt ihr zugrunde? Wie sichern
46.2 Welche Diagnosen müssen Sie nun in Sie diese Diagnose?
Erwägung ziehen? 쐍 Kawasaki-Syndrom (Def.: akute bzw. subakute
쐍 Durch Superinfektion komplizierte Masernin- systemische Vaskulitis der kleinen und mittle-
fektion; Begründung: anhaltend hohes Fieber, ren Arterien)
Verschlechterung des Allgemeinzustandes, 쐍 5 der 6 Hauptsymptome reichen zur Diagnose-
Konjunktivitis, Exanthem stellung aus; bei beschriebenem Patienten lie-
쐍 Toxic-shock-Syndrome: hohes Fieber, schlech- gen alle 6 Hauptsymptome vor
ter Allgemeinzustand, Exanthem 쐍 Die 6 Hauptsymptome sind:
쐍 Kawasaki-Syndrom; Begründung: therapiere- 1. antibiotikaresistentes Fieber von ⬎ 4 Tage
sistentes Fieber ⬎ 4 Tage, Konjunktivitis beid- (remittierend mit Spitzen über 40⬚C, spricht
seits, Rötung der Mundschleimhaut, zervikale auf Antipyretika an)
Lymphknotenschwellung, morbilliformes 2. Konjunktivitis beidseits
Exanthem am gesamten Körper, Hand- und 3. Veränderungen von Mundschleimhaut und
Fußinnenflächen gerötet/geschwollen Lippen (Enanthem, „Lacklippen“, „Erdbeer-
쐍 Systemische juvenile chronische Arthritis; Be- zunge“, ausgeprägte Rötung der oropharyn-
gründung: schwerkrankes Kind mit Gelenk- gealen Schleimhaut)
schmerzen und Fieber ⬎ 39 ⬚C, polymorphes 4. Palmar- und Plantarerythem und -ödem mit
Exanthem, Hepatosplenomegalie groblamellärer Schuppung der Finger- und
Zehenkuppen in der 2. bis 3. Krankheitswo-
che

➔ Fall 46 Seite 47
5. polymorphes stammbetontes Exanthem 쐍 Leber: mäßige Hepatitis und Ikterus (45%),
6. Schwellung der Halslymphknoten. Gallenblasenhydrops (15%)
쐍 Im Labor finden sich folgende pathologische 쐍 ZNS: aseptische Meningitis (17%), Enzephalo-
Werte: BSG앖, CRP앖, Leukozytose mit Links- pathie
verschiebung, Anämie, Thrombozytose (oft ⬎ 1 쐍 Gelenke: Arthritis, Oligo-/Polyarthritis
Mio/µl) in der 3. Krankheitswoche.
46.5 Welche Therapie leiten Sie ein, falls Ihre
46.4 Mit welchen Komplikationen müssen Verdachtsdiagnose zutrifft?
Sie rechnen, falls Ihre Verdachtsdiagnose zu- 쐍 Stationäre Einweisung: zur Immunglobulinthe-
trifft? rapie und Diagnostik (s. Kommentar)
쐍 Herz: Pan-, Myo- oder Perikarditis (19%), Aus- 쐍 Immunglobulingabe (einmalig 2 g/kg KG i. v.)
bildung von Koronaraneurysmen (6%-65% je 쐍 Acetylsalicylsäure (ASS; 80 – 100 mg/kg KG/d)
nach Therapiebeginn) mit Gefahr der Throm- bis zur Entfieberung, dann 3 – 5 mg/kg/d über 6
bosierung, Herzinfarkt, Ruptur und plötzlichem bis 8 Wochen zur Thrombozytenaggregations-
Herztod hemmung
쐍 Niere: Proteinurie, Hämaturie (38%) 쐍 Bettruhe ist nicht erforderlich!

Kommentar

Definition: Als Kawasaki-Syndrom (Syn.: muko- Aber auch extrakardiale Arterien (z. B. proxima-
180 kutanes Lymphknotensyndrom) bezeichnet le Arm- und Beinarterien, mesenchymale, rena-
man eine akute bzw. subakute systemische Vas- le sowie intrakranielle Arterien) können – wenn
kulitis der kleinen und mittleren Arterien. Zu- auch weitaus seltener – betroffen sein.
sätzlich liegt eine systemische Entzündung vie-
Es schließt sich die Rekonvaleszenzphase
ler Organe vor.
Fall (6. – 10. Krankheitswoche, kann bis zu mehre-
ren Monaten dauern) mit Rückbildung aller kli-
46 Epidemiologie: Der Häufigkeitsgipfel liegt im 1.
und 2. Lebensjahr, nach dem 10. Lebensjahr
nischen Zeichen, nicht selten auch der Aneurys-
men und Normalisierung der Blutsenkungsge-
kommt das Kawasaki-Syndrom nur noch sehr
schwindigkeit an.
selten vor. Die Inzidenz in Deutschland beträgt
etwa 9 auf 100 000 Kinder. Cave: Auch atypische oder inkomplette Verläufe
kommen vor.
Ätiologie: Die Ursache der Erkrankung ist unbe-
kannt. Diskutiert wird eine infektiöse Genese, Komplikationen: s. Antwort zur Frage 46.4.
einen Keimnachweis gibt es bisher nicht. Wahr-
scheinlich führen verschiedene infektiöse Aus- Diagnostik: s. Antwort zu Frage 46.3. Bei atypi-
löser auf genetischer Grundlage zum Krank- schen bzw. inkompletten Verläufen ist die Diag-
heitsbild. nose schwierig zu stellen, Fehldiagnosen sind
daher häufig (s. Fall). Einen wichtigen Hinweis
Klinik: Das Vollbild der Erkrankung liegt vor, kann die Abdomensonographie liefern: Bei 15%
wenn 5 der 6 Hauptsymptome (s. Antwort zur der Betroffenen bildet sich ein Gallenblasenhy-
Frage 46.3) oder 4 der 6 Hauptsymptome mit drops aus. Regelmäßig sollten Echokardiogra-
Koronaraneurysmen vorhanden sind. Typisch phien erfolgen, um rechtzeitig die Ausbildung
sind zusätzliche gastrointestinale Beschwerden von Koronaraneurysmen zu erkennen. Die wei-
(z. B. Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerz) so- tere Diagnostik richtet sich nach der klinischen
wie Leber- (z. B. Hepatitis mit Ikterus) und Ge- Symptomatik, z. B. Lumbalpunktion bei V. a.
lenkbeteiligung (z. B. Arthritis). Meningitis, EKG bei V. a. Karditis. Zur Abgren-
zung von den Differenzialdiagnosen können
Die Krankheit verläuft in 3 Phasen: In der Akut-
Blutkulturen, Rachenabstrich, ANA-Screening
phase (7 – 14 Tage) treten die typischen Haupt-
und serologische Untersuchungen sinnvoll sein.
symptome auf. In der 2. bzw. 3. Krankheitswo-
che (subakute Phase) sind Fieber, Lymphadeno-
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 46.2.
pathie und Exanthem rückläufig. Es tritt eine
Scharlach, Leptospirose, EBV-Infektion, Masern,
groblamelläre Schuppung der Finger- und Ze-
Vaskulitissyndrome, Still-Syndrom.
henkuppen sowie eine Thrombozytose von ⬎ 1
Mio/µl auf. Dies ist auch die kritische Zeit für die
Therapie: s. Antwort zur Frage 46.5. Bei Nichtan-
Ausbildung von Arterienaneurysmen v. a. der
sprechen auf Immunglobulingabe kann diese in
Koronararterien.
gleicher Dosierung wiederholt werden. Bei aus-
bleibendem Erfolg auf die 2. Gabe wird eine

➔ Fall 46 Seite 47
Therapie mit Methylprednisolon empfohlen. von Koronaraneurysmen beeinflusst. Das Risiko
Nach Entfieberung wird zur Thrombozytenag- hierfür lässt sich durch frühzeitige (möglichst
gregationshemmung ASS niedrig dosiert in der akuten Phase) adäquate Therapie senken.
(3 – 5 mg/kg KG/d) über mindestens 6 Wochen
gegeben. Bei Nachweis von Koronaraneurys-
men ist eine Dauertherapie über mindestens 8 ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Wochen mit niedrig dosiertem ASS erforderlich. 쐍 Exanthematische Infektionskrankheiten
(z. B. Masern, Scharlach)
Prognose: Die Prognose wird entscheidend von 쐍 Systemische juvenile chronische Arthritis
der kardialen Beteiligung und der Ausbildung

47 Nephrotisches Syndrom

47.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!


Nennen Sie weitere für Ihre Verdachtsdiagnose
typische Befunde und Symptome!
쐍 Verdachtsdiagnose: nephrotisches Syndrom;
Begründung: Gesichtsschwellung insbesondere 181
Lidödeme
쐍 Weitere Befunde und Symptome: generalisier-
te Ödeme (v. a. Lidödeme, Unterschenkelöde-
me), evtl. Aszites/Pleuraerguss (dann auch Dys- Fall
pnoe), Oligurie, evtl. Inappetenz, Müdigkeit,
Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle (durch Ödeme
Eiweißelektrophorese
47
im Gastrointestinaltrakt), Infektanfälligkeit,
Thromboseneigung 47.3 Nennen Sie die häufigste Ursache dieser
Erkrankung!
47.2 Wie sichern Sie die Diagnose? Minimal-change-Glomerulonephritis
쐍 Labor:
– Urin: „große“ Proteinurie (⬎ 1 g/m2 KOF/d 47.4 Wie therapieren Sie die Erkrankung bei
[KOF = Körperoberfläche, Bestimmung s. dem Kind?
Kommentar], Nachweis im 24-Stunden-Sam- 쐍 Stationäre Einweisung: Diagnostik, Therapie
melurin), hyaline Zylinder, passagere Mikro-
(Aufenthaltsdauer meist bis zur Remission, d. h.
hämaturie, Leukozyturie, Oligurie
etwa 2 – 3 Wochen)
– Blut: Hk 앖, Gesamteiweiß ⬍ 50 g/l, Immun- 쐍 Glukokortikoide (initial i. v., später oral) nach
globuline (α2/β앖), Albumin 앗 (s. Abb. Ei-
folgendem Schema: Prednisolon 60 mg/m2
weißelektrophorese), BSG 앖, Kreatinin nor-
KOF/d für 6 Wochen, weitere 6 Wochen
mal oder 앖, Cholesterin 앖(앖), C3-Fragment
40 mg/m2 KOF/d alle 2 Tage
normal, Doppelstrang-DNS-Antikörper nega- 쐍 Symptomatische Maßnahmen (Ein- und Aus-
tiv
fuhrkontrolle: mäßige Flüssigkeitszufuhr
쐍 Sonographie: Abdomen (Aszites), Nieren (Grö-
[Urinvolumen + 400ml/m2 KOF], Albumin- und
ße, morphologische Auffälligkeiten), Pleuraer-
Diuretikagabe nur bei ausgeprägten Ödemen,
guss
bei Infektionen frühzeitig antibiotische Be-
쐍 Röntgen: Thorax (Pleuraerguss)
handlung, ggf. Thromboseprophylaxe [selten
erforderlich])
쐍 Bei Therapieversagen s. Kommentar
Kommentar

Definition und Epidemiologie: Das nephrotische Formen, Ätiopathogenese und Klinik: Man un-
Syndrom ist gekennzeichnet durch die Symp- terscheidet ein primäres (idiopathisches) vom
tomtrias Ödeme, „große“ Proteinurie (⬎ 1 g/m2 sekundären (symptomatischen) nephrotischen
KOF/d) und Hyperlipidämie. Syndrom.
Der Altersgipfel des nephrotischen Syndroms In 90% der Fälle handelt es sich um ein primäres
liegt zwischen dem 1. und 5. Lebensjahr. Jungen nephrotisches Syndrom. Ursache hierfür sind
sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Mäd- Glomerulusläsionen, am häufigsten die Mini-
chen. mal-change-Glomerulonephritis. Gelegentlich

➔ Fall 47 Seite 48
geht der Erkrankung ein Virusinfekt voraus. Der Therapie und Prognose: Man startet einen Be-
Verlust von Eiweiß über den Urin ist auf eine er- handlungsversuch mit Prednisolon nach einem
höhte Permeabilität der Glomerulusmembra- festgelegten Schema (s. Antwort zur Frage 47.4).
nen für Proteine mit niedrigem Molekularge- Prednisolon wird entsprechend der Körper-
wicht (Albumin, Transferrin, AT III, IgG) zurück- oberfläche dosiert. Diese ermittelt man mit Hil-
zuführen. In der Folge sinkt die Proteinkonzent- fe eines Normogramms (s. Anhang/Normo-
ration (v. a. Albumin) im Serum und damit der gramm). Auf der linken Achse trägt man die
onkotische Druck. Dadurch wird intravasale Körperlänge, auf der rechten das Körpergewicht
Flüssigkeit ins Interstitium verlagert. Es bilden auf. Dann verbindet man beide Punkte mit einer
sich Ödeme, Aszites und Pleuraergüsse bei Linie. Der Schnittpunkt mit der mittleren Achse
gleichzeitig bestehender Hypovolämie und gibt die Körperoberfläche an.
Oligurie aus. Die Kinder leiden verstärkt unter
Zusätzlich induziert man bei schweren Ödemen
Durst. Durch die Hyperkoagibilität (durch Ver-
die Wasserausscheidung durch Gabe von Hu-
lust von AT III) mit intravasalem Volumenman-
manalbumin mit anschließender Furosemidga-
gel ist die Thrombosegefahr erhöht. Durch den
be.
Verlust von Immunglobulinen besteht eine er-
höhte Infektanfälligkeit. Die Kinder sind insbe- In 90% der Fälle ist das nephrotische Syndrom
sondere durch eine Sepsis und bei Aszites auch steroidsensibel, d. h. die Symptome klingen un-
durch eine Peritonitis gefährdet. ter der Therapie vollständig ab.
Das seltenere sekundäre nephrotische Syndrom
Die Proteinausscheidung im Urin wird weiter-
(10% der Fälle) tritt als Folge von Systemerkran-
hin täglich, z. B. mit Urinstix, kontrolliert. Ein
kungen (z. B. Lupus erythematodes, Purpura
182 Drittel der steroidsensiblen Patienten ist nach
Schoenlein-Henoch), chronischen Infektionen
der 1. Episode gesund. In einem weiteren Drittel
(z. B. Hepatitis B, HIV, EBV, Poststreptokokken-
der Fälle kommt es nach Absetzen des Predni-
Glomerulonephritis), metabolischen Erkran-
solons zu einem Rezidiv oder wiederholten Re-
kungen (z. B. Diabetes mellitus) oder medika-
zidiven. Beim letzten Drittel besteht eine Ste-
Fall menteninduziert (Gold, D-Penicillamin) auf.
roidabhängigkeit, d. h. nur unter Steroidthera-
47 Diagnostik: Typische Klinik und Untersu-
pie bleiben die Kinder symptomfrei. Das erste
Rezidiv behandelt man erneut mit Glukokorti-
chungsbefunde (s. Antwort zur Frage 47.1) sind
koiden. Weitere Rückfälle sowie Steroidabhän-
richtungsweisend. Laboruntersuchungen si-
gigkeit stellen eine Indikation zur Therapie mit
chern die Diagnose (s. Antwort zur Frage 47.2).
Zytostatika dar (Cyclophosphamid, Cyclosporin
Blutfette, v. a. Cholesterin, können durch die er- A).
höhte Syntheseleistung der Leber (um den Al-
Formen, die nicht auf Kortison ansprechen, be-
buminmangel auszugleichen) massiv erhöht
zeichnet man als steroidresistent (10% der Fäl-
sein. Durch Bestimmung von C3-Komplement
le). Eine wirksame Therapie hierfür ist nicht be-
und Doppelstrang-DNS-Antikörpern ist die Dif-
kannt. In Absprache mit einem kindernephrolo-
ferenzierung von anderen, selteneren Formen
gischen Zentrum können Therapieversuche mit
der Glomerulopathien (sekundäres nephroti-
ACE-Hemmern, Zytostatika oder Cyclophos-
sches Syndrom) möglich.
phamid erwogen werden. Der Behandlungser-
Eine Nierenbiopsie ist primär nicht indiziert, folg ist umstritten. Schwere Verläufe führen in-
kann aber bei Therapieversagen zur Ursachen- nerhalb von wenigen Jahren zur Niereninsuffi-
klärung notwendig sein. Häufig wird bei ste- zienz mit Notwendigkeit von Dialyse und Nie-
roidresistenten Fällen eine fokale Sklerose diag- rentransplantation.
nostiziert, eine schwere Glomerulopathie un-
klarer Genese.
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Differenzialdiagnosen: Andere Ursachen genera- 쐍 Nephritisches Syndrom
lisierter Ödeme, z. B. angioneurotisches Ödem, 쐍 Glomerulonephritiden
Herzinsuffizienz, Eiweißmangelödeme durch
Mangelernährung oder enteralen Verlust.

➔ Fall 47 Seite 48
48 Sphärozytose (Hereditäre Kugelzellanämie)

48.1 Interpretieren Sie die Werte der Labor- 48.4 Erläutern Sie die Pathogenese der Er-
untersuchung! An welche Ursachen denken Sie krankung!
im Zusammenhang mit der Anamnese und kli- 쐍 Membrandefekt der Erythrozyten führt zu ver-
nischen Untersuchung? änderter Ionenpermeabilität der Erythrozyten
쐍 Labor: mikrozytäre normochrome Anämie membran mit konsekutiv erhöhtem Wasserein-
(MCV앗, MCH und MCHC normal), Retikulozy- strom in die Zelle 씮 Kugelform der Erythrozyten
쐍 Pathologisch verformte Zellen können den
tose (Hinweis auf hypergenerative Erythropoe-
se; mögliche Ursachen: hämolytische Anämie, Milzsinus nicht schnell genug passieren und
Blutungsanämie) werden daher verfrüht abgebaut
쐍 Verdachtsdiagnose: Sphärozytose; Begrün-
dung: Blässe, Splenomegalie, Sklerenikterus, ! 48.5 Wie kann man die Erkrankung behan-
deln? Was ist hierbei zu beachten?
Labor (s. o.), positive Familienanamnese
쐍 Differenzialdiagnosen: andere hämolytische 쐍 Splenektomie bei rezidivierenden hämolyti-
Anämien (z. B. Elliptozytose, Enzymdefekte [z.B. schen Krisen
Glukose-6-Phospatdehydrogenase-Mangel]) 쐍 Möglichst erst nach dem 6. Lebensjahr wegen
der erhöhten Infektionsgefahr durch Asplenie;
48.2 Wie sichern Sie die Diagnose? präoperativ 3-fach Immunisierung (Pneumo-
Sphärozytose: Blutausstrich (Nachweis von Sphä- kokken, Haemophilus influenzae B, Meningo-
kokken); bei Kindern ⬍ 10 Jahre zusätzlich
183
rozyten [Kugelzellen] und Retikulozyten), ver-
minderte osmotische Resistenz der Erythrozyten, postoperative Antibiotikaprophylaxe mit Peni-
ggf. elektrophoretische und immunologische Un- cillin V für 2 Jahre wegen der Gefahr fulminan-
tersuchung der Erythrozytenmembran, weitere ter Septikämien (OPSI = overwhelming post-
Laboruntersuchungen (LDH앖, Haptoglobin앗, in- splenectomy infection) v. a. durch bekapselte Fall
direktes Bilirubin 앖, direktes Bilirubin/GOT/GPT
normal), Sonographie des Abdomens (Leber-/Milz-
Erreger wie Pneumokokken, Meningokokken
und Haemophilus influenzae 48
größe, Gallensteine) 쐍 Bei leichtem Verlauf: keine weitere Therapie
notwendig
48.3 Welche Diagnose stellen Sie? 쐍 Bei schwerer Anämie: ggf. Bluttransfusionen
Sphärozytose (Hereditäre Kugelzellanämie); Be-
gründung: s. Antwort zur Frage 48.1; im Blutaus-
strich Nachweis von Sphärozyten und Retikulo-
zyten (s. Abb. Fallbeispiel)

Kommentar

Definition: Die Sphärozytose beruht auf einem zyten, die dadurch Kugelgestalt annehmen und
Defekt der Erythrozytenmembran. Aufgrund weniger verformbar sind. Die kugelförmigen
dieses Defektes nehmen die Erythrozyten Ku- Erythrozyten werden in den Milzsinus phago-
gelgestalt an, sind dadurch geringer verformbar zytiert. Die Erythrozytenüberlebenszeit ist ver-
und werden somit vorzeitig im retikuloendo- kürzt.
thelialem System (RES), v. a. in der Milz, abge-
baut. Klinik: In der Hälfte der Fälle manifestiert sich
die Krankheit bereits im Neugeborenenalter
Epidemiologie: Die Sphärozytose ist mit 1 : 5000 durch eine schwere Hyperbilirubinämie (Icterus
die häufigste angeborene hämolytische Anämie gravis, prolongatus, praecox). Später ist der Ik-
in Mitteleuropa. terus wechselnd stark ausgeprägt. Nicht selten
werden bereits im Kindesalter (Bilirubin-)Gal-
Ätiopathogenese: Sie wird normalerweise auto- lensteine festgestellt. Die Kinder sind blass und
somal-dominant (75%) vererbt, Spontanmuta- weisen fast immer eine Splenomegalie auf.
tionen (25%) kommen vor. Ursache ist ein De- Durch Infektionen (z. B. mit Parvo-Virus B19
fekt der Erythrozytenmembranproteine, meist [Ringelröteln]) können hämolytische und aplas-
ist der Hauptbestandteil Spektrin, seltener An- tische Krisen ausgelöst werden, die mit schwe-
kyrin quantitativ vermindert. Dies führt zu ei- rem Ikterus, Übelkeit, Fieber und Oberbauch-
ner Änderung der Ionenpermeabilität mit Ein- schmerzen einhergehen.
strom von Natrium und Wasser in die Erythro-

➔ Fall 48 Seite 49
Diagnostik: siehe auch Antwort zu Frage 48.2. onsbedarf, sollte aber wegen der Gefahr der
Mikrozytäre normochrome Anämie (Hb-Kon- Postsplenektomie-Sepsis nicht vor dem 6. Le-
zentration meist zwischen 6 und 10 g/dl), reich- bensjahr und nur nach Immunisierung erfolgen
lich Sphärozyten und Retikulozyten im Blutaus- (s. Antwort zur Frage 48.5). Präoperativ sollte
strich, Splenomegalie und positive Familien- durch eine Milzszintigrafie das Vorliegen evtl.
anamnese machen die Diagnose Sphärozytose vorhandener Nebenmilzen ausgeschlossen
wahrscheinlich. Eine verminderte osmotische werden. Diese müssen bei der Operation mit-
Resistenz der Erythrozyten bestätigt die Diag- entfernt werden. Durch die Splenektomie wird
nose. Weitere charakteristische Laborverände- der „Filter“ entfernt, der die deformierten Ery-
rungen wie Retikulozytose (6 – 20 0/00), (indi- throzyten vorzeitig aus dem Blut entfernt. Nach
rekte) Hyperbilirubinämie, LDH-Erhöhung und Entfernung der Milz normalisiert sich die Ery-
vermindertes Haptoglobin sind Ausdruck der throzytenüberlebenszeit, obwohl der korpus-
Hämolyse. Letztere ist auch Ursache für die (Bi- kuläre Defekt und die Kugelzellbildung beste-
lirubin-)Gallensteine, die man gelegentlich hen bleiben. Nach der Milzexstirpation entwi-
schon bei 4- und 5-jährigen Kindern sonogra- ckelt sich eine vorübergehende Thrombozyto-
phisch nachweisen kann. Regelmäßig zeigt sich se, die in der Regel keiner Behandlung bedarf.
in der Sonographie eine vergrößerte Milz (Sple-
nomegalie). Prognose: Nach der Splenektomie ist die Prog-
nose in der Regel gut. V. a. bei Mädchen kommt
Therapie: Die Indikation zur Transfusion wird es in der Pubertät jedoch wegen der Hormon-
streng gestellt. Sie sollte nur bei aplastischen umstellung und Menstruation gehäuft zu aplas-
Krisen oder vitaler Bedrohung erfolgen. tischen Krisen, die schwer zu behandeln sind.
184
Bei Gallensteinen ist u. U. die Entfernung der
Gallenblase notwendig. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Wegen der gesteigerten Erythropoese besteht 쐍 Icterus neonatorum
Fall ein erhöhter Folsäurebedarf. „Geheilt“ werden 쐍 Weitere hämolytische Anämien
kann die Erkrankung nur durch eine Splenekto-
49 mie. Sie ist indiziert bei rezidivierenden hämo-


Impfungen
Formen und Ursachen von
lytischen Krisen und wiederholtem Transfusi- Anämien/Anämiediagnostik

49 Medulloblastom

49.1 Sie untersuchen das Kind noch einmal 쐍 Differenzialdiagnosen:


ganz ausführlich. Worauf achten Sie beson- – Hirntumor: Kopfschmerzen, Erbrechen, Per-
ders? sönlichkeitsveränderungen, Tolpatschigkeit
쐍 Anzeichen für Exsikkose: Prüfen des Hauttur- – Meningitis/Enzephalitis: Erbrechen, Kopf-
schmerzen, erhöhte Temperatur
gors (stehende Hautfalten), Feuchtigkeit der
– Stoffwechselentgleisung bei Diabetes melli-
Mundschleimhaut
쐍 Abdomen: tus Typ I: Erbrechen, Persönlichkeitsverän-
derung
– Palpation: Resistenzen, Druckschmerz, Ab-
– Fehlsichtigkeit: Schulschwierigkeiten, Tol-
wehr, Peritonismus
patschigkeit
– Auskultation: fehlende oder hochgestellte
쐍 Labor: Entzündungszeichen (Differenzialblut-
Darmgeräusche als Hinweis auf Ileus
쐍 Neurologische Untersuchung: Meningismus- bild, CRP, BSG), Elektrolyte (Elektrolytverschie-
bung aufgrund des Erbrechens), Blutgasanalyse
zeichen, Pupillenweite und -motorik, Überprü-
(metabolische Azidose), Blutzucker (Hyper-
fen der Muskeleigenreflexe, Fremdreflexe (Ba-
glykämie)
binski-Reflex, Bauchhautreflexe), grobe Kraft,
쐍 Sonographie des Abdomens: Ausschluss von
Koordination (Unterberger-Tretversuch, Rom-
Invagination und Ileus
berg-Stehversuch, Finger-Nase-Versuch, Seil-
쐍 EEG: Darstellung fokaler Veränderungen als
tänzergang, Einbeinstand) und Sensibilität
Hinweis auf entzündlichen oder raumfordern-
den Prozess
49.2 An welche Differenzialdiagnosen den-
쐍 Spiegelung des Augenhintergrundes: Stau-
ken Sie nun, nachdem Sie diese neuen Infor- ungspapille als Hinweis auf Hirndruck
mationen erhalten haben? Durch welche diag- 쐍 Kranielle Bildgebung, z. B. MRT, CT: zum Aus-
nostischen Maßnahmen grenzen Sie die Diffe- schluss einer zerebralen Raumforderung
renzialdiagnosen voneinander ab?

➔ Fall 49 Seite 50
쐍 Lumbalpunktion: nach Ausschluss von Hirn- Großer, inhomogener, kontrastmittelanreichern-
druck zum Ausschluss einer Meningitis, Enze- der Tumor in der hinteren Schädelgrube, erwei-
phalitis terte innere Liquorräume

49.3 Es wird eine Kernspintomographie des 49.4 Wie sieht die weitere Therapie aus?
Schädels mit Kontrastmittelgabe durchge- 쐍 Operative Resektion des Tumors, histologische
führt. Beschreiben Sie den Befund! Untersuchung
쐍 Je nach Histologie ggf. weitere Therapie wie
postoperative Strahlentherapie, Chemotherapie

Kommentar

Definition: Medulloblastome (oder auch Bei Verdacht auf Tumoraussaat (MRT) sollte zu-
PNET = primitiver neuroektodermaler Tumor) sätzlich eine Liquorzytologie erfolgen. Diese
sind undifferenzierte, schnell wachsende em- darf jedoch nur durchgeführt werden, wenn
bryonale Tumoren des Kleinhirns. Das histolo- vorher ein Hirndruck (Stauungspapille?) ausge-
gische Bild ist durch eine rosettenförmige An- schlossen worden ist.
ordnung der Tumorzellen charakterisiert.
Differenzialdiagnosen: andere intrakranielle
Epidemiologie: Das Medulloblastom ist der häu- Raumforderungen (z. B. Hämatome, Hirnabs- 185
figste maligne Kleinhirntumor des Kindesal- zesse), entzündliche Erkrankungen des Gehirns
ters. Der Manifestationsgipfel liegt zwischen (z. B. Meningitis, Enzephalitis, Zerebellitis).
dem 4. und 8. Lebensjahr. Jungen sind etwas
häufiger als Mädchen betroffen. Jedes 5. Medul- Therapie: An erster Stelle steht die – möglichst
loblastom manifestiert sich jenseits des 15. Le- komplette – Resektion des Tumors, da die Kin- Fall
bensjahres mit einem Altersgipfel im 3. Lebens-
jahrzehnt.
der durch die lokale Raumforderung und Li-
quorzirkulationsstörung vital bedroht sind. Le-
49
bensbedrohliche Hirndrucksteigerungen wer-
Pathogenese: Das Medulloblastom geht vom den durch eine externe Liquordrainage thera-
Kleinhirnwurm aus und wächst schnell und in- piert. Die weitere Tumortherapie richtet sich
filtrierend in beide Kleinhirnhälften, den Hirn- dann nach Patientenalter und Tumorstadium:
stamm, den 4. Ventrikel und die Meningen. Es Lokal begrenzte, nicht-metastasierte Tumore
kommt zur Bildung von sog. Abtropfmetastasen bei Kindern unter 4 Jahren werden nur mit Che-
in den Liquorraum. Selten wird eine extraneu- motherapie behandelt. Zum Einsatz kommen
rale Metastasierung (dann v. a. in Knochen/Kno- Cyclophoshpamid, Vincristin, Methotrexat, Car-
chenmark) beobachtet. boplatin, VP16. Sie erfolgt am besten im Rah-
men von Studien.
Klinik: Im Vordergrund der klinischen Sympto- Nicht metastasierte Medulloblastome bei Pa-
matik stehen neben Hirndruckzeichen wie tienten jenseits des 4. Lebensjahres werden pri-
Kopfschmerzen, Übelkeit und (Nüchtern-)Erbre- mär bestrahlt. Eine Chemotherapie mit Cispla-
chen die Wesensveränderungen und Vigilanz- tin, CCNU und Vincristin über mehrere Zyklen
störungen. Die im Fall beschriebenen Sympto- schließt sich an.
me sind bis zum Beweis des Gegenteils ver-
Liegen bei Diagnosestellung bereits Metastasen
dächtig auf einen Hirntumor! Auf einen Tumor
vor, muss von einer schlechten Prognose ausge-
des Kleinhirns deuten Ataxie (Romberg-Steh-
gangen werden. Hier sind experimentelle The-
versuch, Unterberger-Tretversuch, Seiltänzer-
rapieansätze notwendig.
gang) und Intentionstremor (Finger-Nase-Ver-
such) hin. Auch Krampfanfälle, motorische Aus-
Prognose: Die Prognose des Medulloblastoms
fälle und Apraxie können auftreten.
ist sehr von der Operabilität des Tumors und
dem Alter des Kindes abhängig, d. h. je älter das
Diagnostik: Erster Schritt zur Diagnosefindung
Kind ist, desto besser ist die Prognose. Die 10-
ist die sorgfältige Anamnese! Eine ausführliche
Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 60%, mit
klinische und neurologische Untersuchung
Spätrezidiven muss man aber auch noch nach
schließt sich an (s. Antwort zur Frage 49.1). Es
10 Jahren rechnen. Langzeitfolgen können
folgt die kranielle Bildgebung (evtl. mit Kont-
durch Therapie (v. a. Strahlentherapie) und
rastmittelgabe). Die höchste Aussagekraft hat
durch das destruktive Wachstum des Tumors
hierbei die Kernspintomographie, da mit ihr die
bedingt sein. Sie manifestieren sich in Form von
Darstellung der Weichteile am besten gelingt.

➔ Fall 49 Seite 50
Paresen, Koordinationsstörungen, neuroendo-
krinologischen Störungen (z. B. Wachstumshor- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
monmangel mit Minderwuchs) und neuropsy- 쐍 Weitere Hirntumoren des Kindesalters
chologischen Störungen wie Konzentrations- (z. B. Astrozytome, Kraniopharyngeom,
störungen, gestörtem Kurzzeitgedächtnis, Hirnstammtumoren)
Lernstörungen u. a. 쐍 Weitere maligne Tumoren des
Kindesalters
쐍 Hydrocephalus
쐍 Meningitis

50 Appendicitis acuta

50.1 Versuchen Sie durch Befragung der El- 쐍 Klinische Untersuchung:


tern und des Kindes die in Frage kommenden – Kopf/Hals: Racheninspektion, Otoskopie,
Ursachen zu reduzieren! An welche Ursachen Palpation der Lymphknoten zum Ausschluss
von Erkrankungen im HNO-Bereich
denken Sie und wonach fragen Sie?
– Herz/Lunge: Auskultation zum Ausschluss
쐍 Akute Gastroenteritis: Stuhlfrequenz, -konsis-
186 einer Pneumonie, Bronchitis
tenz, auffälliger Geruch des Stuhls, Bauch- – Abdomen: Palpation zum Ausschluss einer
schmerzen im Zusammenhang mit Defäkation, Appendicitis acuta (s. Kommentar)
Genuss verdorbener Lebensmittel (ähnliche – Extremitäten: Beweglichkeit, Exantheme
Symptome bei Personen, die Gleiches gegessen – Zusätzlich: Temperaturmessung 씮 axillo-
Fall haben?) oder Salmonellen-kontaminierter rektale Temperaturdifferenz ⬎ 1 ⬚C spricht
50 Speisen (z. B. Eier, Milch, Speiseeis, Mayonnai-
se, Geflügel), Kontakt zu Personen mit Gastro-
für Appendicitis acuta
쐍 Labordiagnostik: Blutbild, Entzündungspara-
enteritis meter (BSG, CRP), Lipase, Amylase, GOT, GPT,
쐍 Akute Pankreatitis: gürtelförmige Schmerzaus-
Elektrolyte, Blutzucker, Blutgasanalyse, Urin-
strahlung vom Oberbauch in den Rücken status
쐍 Obstipation: Stuhlgangsfrequenz, Ernährungs- 쐍 Abdomen-Sonographie:
gewohnheiten, Trinkmenge – Doppelkokarde: Hinweis auf Invagination
쐍 Harnwegsinfekt: häufiger Harndrang, Schmer-
– Beurteilung der Darmmotilität, -wanddicke
zen bei der Miktion, bekannte Fehlbildungen und -füllung: Hinweis auf akute Gastroente-
des Harntraktes, Harnwegsinfekte in der Vor- ritis
geschichte – stark gefüllte Darmschlingen: Hinweis auf
쐍 Fortgeleiteter Schmerz aus Respirationstrakt:
Obstipation
katarrhalische Symptome (Husten, Schnupfen, – ödematöse Wandverdickung (Kokarde)/ge-
Halsschmerzen) stautes Lumen/Kotstein der Appendix ver-
쐍 Appendicitis acuta: wandernde Schmerzlokali-
miformis: Hinweis auf Appendicitis acuta
sation (Beginn häufig im Epigastrium oder pe- – freie Flüssigkeit: Hinweis auf Aszites, ent-
riumbilikal, später Schmerzverlagerung in den zündlichen Prozess oder Perforation
rechten Unterbauch); Cave: bei Kindern häufig – Beurteilung der abdominellen Lymphkno-
sehr unspezifische Symptome! ten: zum Ausschluss einer Lymphadenitis
쐍 Inadäquate Schmerzlokalisation bei Angina,
mesenterialis
Otitis media, Coxitis usw.; infolge des noch – Beurteilung des Pankreas: geschwollen,
fehlenden Körperschemas bei Kindern wird Nekrosen, Verkalkungen
der Schmerz häufig in das Abdomen projiziert – Beurteilung der Nieren: Hinweis auf Pyelo-
쐍 Invagination: plötzlicher Schmerzbeginn, rezi-
nephritis, Konkremente, Harnstau
divierendes Erbrechen, schmerzfreies Intervall,
rezidivierendes Schreien, blutiger Stuhlabgang 50.3 Wie gehen Sie nun weiter vor?
쐍 Lymphadenitis mesenterialis: Z. n. Gastroenteri-
쐍 Stationäre Aufnahme des Kindes zur Beobach-
tis
쐍 Meckel-Divertikulitis: blutige Stühle, kolikarti- tung
쐍 Kind immer wieder untersuchen, um Verände-
ge Schmerzen
rungen/Verschlechterungen des Allgemeinzu-
standes und Lokalbefundes frühzeitig festzu-
50.2 Welche diagnostischen Maßnahmen
stellen
sollten Sie anschließend zur Diagnosefindung 쐍 Einlauf, um eventuell „festsitzende“ schmer-
durchführen? zende Kotballen in Bewegung zu bringen

➔ Fall 50 Seite 51
쐍 Hinzuziehen eines chirurgischen Kollegen zur 쐍 Abszessbildung (sog. perityphlitischer Abszess)
Mitbeurteilung 쐍 Paralytischer Ileus
쐍 Appendektomie, wenn sich Hinweise auf akute
Appendizitis verdichten (Labor: Entzündungs- 50.5 Welche Differenzialdiagnosen des aku-
parameter (BSG, CRP, Leukozyten)앖, sonogra- ten Bauchschmerzes müssen Sie zusätzlich be-
phische Hinweise [s. Antwort zur Frage 50.2 rücksichtigen, falls es sich um ein 15-jähriges
und Kommentar], typische Untersuchungsbe-
Mädchen handelt?
funde [s. Kommentar])
Gynäkologische Ursachen wie z. B. Ovarialzysten,
50.4 Mit welchen Komplikationen müssen Torsionsovar, Adnexitis, Extrauteringravidität,
Menarche, Hämatometra/-salpinx bei Hymenal-
Sie rechnen, falls es sich um eine akute Appen-
atresie, Ovulation
dizitis handelt? 쐍 Klinik: Unterbauchschmerz, Übelkeit, Erbre-
쐍 Perforation/Durchwanderungsperitonitis (bei chen, evtl. Schock
Kindern ist wegen atypischer/schneller Verläu- 쐍 Diagnostik: Labor (β-HCG, Entzündungspara-
fe eine präoperative Perforation häufig, aber meter), Sonographie, gynäkologisches/chirur-
gute Prognose) gisches Konsil

Kommentar

Definition und Ätiopathogenese: Bei der Appen- Verläufen von Appendizitiden in der Familie, 187
dicitis acuta handelt es sich um eine Entzün- v. a. bei Geschwistern gefragt werden, da sich
dung der Appendix vermiformis. innerhalb einer Familie oft ähnliche Krank-
heitsverläufe finden.
Ursache ist eine Lumenverlegung der Appendix
vermiformis z. B. durch Hyperplasie des lym- Klassische Untersuchungsbefunde, die man bei Fall
phatischen Gewebes in der Appendix, Entlee- typischer Lage der Appendix finden kann, sind
rungsstörungen (z. B. durch Kotsteine), Würmer (s. Abb.): 50
(z. B. Oxyuris vermicularis) oder Darmabkni- 쐍 McBurney-Punkt: Druckschmerz auf halber
ckungen sowie lokale bakterielle Entzündun- Strecke zwischen Bauchnabel und Spina iliaca
gen. anterior superior rechts, Lage des Zäkums mit
Abgang der Appendix
Epidemiologie: Der Häufigkeitsgipfel liegt zwi- 쐍 Lanz-Punkt: Druckschmerz am Übergang zwi-
schen dem 4. und 12. Lebensjahr. schen mittlerem und rechtem Drittel einer Ver-
bindungslinie der beiden Spinae iliacae ante-
Klinik: Die Appendicitis acuta hat typischerwei- riores superiores
se eine kurze Anamnese (12 – 24 Stunden).
Die Schmerzen beginnen meist im Epigastrium
und sind begleitet von Übelkeit. Im Krankheits-
verlauf wandern sie in den rechten Unterbauch,
zusätzlich kann Erbrechen auftreten. Anfangs
sind die Schmerzen nur zeitweilig vorhanden,
bis sich ein Dauerschmerz entwickelt. Kurz vor
der Perforation kommt es wieder zur Schmerz-
freiheit. Durchfall tritt meist nicht auf, schließt
aber eine akute Appendizitis nicht aus! Cave:
Der Verlauf bei Kindern ist oft atypisch und sehr
schnell.

Diagnostik: Die Diagnosestellung kann v. a.


beim Kleinkind schwierig sein. Häufig finden
sich nur unspezifische klinische und laborche-
mische Befunde. Leukozytose und axillo-rekta-
le Temperaturdifferenz (s. u.) können fehlen.
Bei unklaren Bauchschmerzen muss daher –
unabhängig von der Lokalisation – immer an ei-
ne Appendizitis gedacht werden, v. a. wenn zu-
sätzlich Entzündungszeichen (Leukozytose,
BSG und CRP 앖) vorliegen. Es sollte immer nach
Druck- und Schmerzpunkte bei Appendicitis acuta

➔ Fall 50 Seite 51
쐍 Blumberg-Zeichen: kontralateraler Loslass- buläre Struktur evtl. mit Inhalt (z. B. Konkre-
schmerz bei bereits vorliegender peritoniti- ment). Bei Perforation umgibt freie Flüssigkeit
scher Reizung die Appendix. Cave: Ein negativer sonographi-
쐍 Rovsing-Zeichen: retrogrades Ausstreichen des scher Befund schließt eine akute Appendizitis
Kolons führt zu Schmerzen im rechten Unter- nicht aus.
bauch
쐍 Psoaszeichen: schmerzhafte Reizung der Psoas- Therapie: Bei eindeutigen Befunden muss un-
faszie führt zur Entlastungshaltung durch Beu- verzüglich die Appendektomie – laparosko-
gung des rechten Beins im Hüftgelenk, bei pisch oder konventionell – erfolgen. Ist es be-
Streckung wird Dehnungsschmerz empfunden reits zu einer Perforation oder entzündlichen
쐍 Erschütterungsschmerz: beim Hüpfen, evtl. Mitbeteiligung des Peritoneums gekommen,
Schonhinken erfolgt zusätzlich zur Operation eine antibioti-
쐍 Douglasschmerz: Schmerz bei rektaler Palpati- sche Therapie (z. B. mit Amoxicillin
on als Hinweis auf peritoneale Reizung, rechte 50 – 100 mg/kg KG/d). Die stationäre Behand-
Darmwand bei der Untersuchung schmerzhaf- lung kann in Abhängigkeit von der Ausprägung
ter als übrige Stellen. des Lokalbefundes meist nach 5 bis 10 Tagen be-
endet werden.
Cave: Eine rektale Untersuchung darf bei einem
Ist die Diagnose nicht eindeutig zu stellen,
Kind mit Bauchschmerzen nie unterbleiben! Ei-
nimmt man den Patienten zur stationären Be-
ne rektale Untersuchung ist für Kinder jedoch
obachtung auf und untersucht regelmäßig den
besonders unangenehm. Die Untersuchung
Bauch und kontrolliert die Entzündungspara-
sollte daher den Kindern immer vorher erklärt
meter. Die chirurgischen Kollegen sollten mit
188 werden, ggf. ist ein Vergleich mit rektalem Fie-
einbezogen werden. Das Kind erhält Infusions-
bermessen oder Zäpfchengabe sinnvoll. Wäh-
therapie und bleibt zunächst nüchtern, bis of-
rend der Untersuchung sollte man versuchen,
fensichtlich ist, ob eine Operation notwendig
das Kind abzulenken (z. B. über den Kindergar-
ist. Fiebersenkende und schmerzstillende Maß-
ten, den Lieblingssport reden). Die Untersu-
Fall chung erfolgt möglichst mit dem kleinen Finger
nahmen, z. B. mit Paracetamol oder einer Eis-
blase auf dem Bauch, sollten unterstützend er-
51 und nur mit Vaseline.
folgen. Empfehlenswert ist (nur, wenn keine
Weitere Befunde, die zum klassischen Bild einer Kontraindikationen [Ileus, Perforation] vorlie-
akuten Appendizitis gehören, sind die axillo- gen!), auch immer ein Einlauf. Liegt den Be-
rektale Temperaturdifferenz von mehr als 1 ⬚C schwerden eine Obstipation zugrunde, so kann
in 50% der Fälle sowie im Labor eine Erhöhung durch Abführen Besserung verschafft werden.
der Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP, Viele appendizitisverdächtige Befunde bessern
BSG). Die Abdomen-Sonographie kann die kli- sich innerhalb von 1 bis 2 Tagen.
nische Diagnose nur ergänzen. Eine ulzero-
phlegmonöse Appendizitis ist dabei relativ gut
zu erkennen. Im Querschnitt stellt sich die ent- ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
zündete Appendix als Kokarde mit einem Ge- 쐍 Meckel-Divertikulitis
samtdurchmesser von über 6 mm dar, im 쐍 Invagination
Längsschnitt findet sich eine blind endende tu- 쐍 Oxyuriasis

51 Chassaignac-„Lähmung“

51.1 Begründen Sie anhand der Anamnese 51.2 An welche möglichen anderen Verlet-
und des klinischen Bildes Ihre Verdachtsdiag- zungen sollten Sie denken? Wie können Sie
nose! diese von Ihrer Verdachtsdiagnose abgrenzen?
Chassaignac-„Lähmung“ (Syn.: Pronatio dolorosa, 쐍 Differenzialdiagnosen: Gelenkluxation, Fraktur
Subluxation des Radiusköpfchens, Morbus Chass- 쐍 Abgrenzungsmöglichkeiten: kein typisches Un-
aignac); Begründung: typische Anamnese fallereignis, ggf. Röntgenaufnahme des Ellen-
(plötzlicher Zug am Arm des Kindes), klinisches bogengelenks in 2 Ebenen
Bild (betroffener Arm wirkt wie gelähmt, Arm
wird in Pronationsstellung gehalten, scheint
schmerzhaft zu sein und wird selbst zum Ergrei-
fen eines Bonbons nicht mehr benutzt)

➔ Fall 51 Seite 52
51.3 Erläutern Sie den Verletzungsmechanis-
mus bei Ihrer Verdachtsdiagnose!
– Meist wird das Kind an der Hand gehalten
und z. B. vor einem Hindernis abrupt nach
oben gezogen; durch den plötzlichen Zug
am Arm des Kindes, der im Ellenbogenge-
lenk gestreckt und proniert ist (s. Abb. Ver-
letzungsmechanismus), kommt es zur Sub-
luxation des Radiusköpfchens aus dem obe-
ren Anteil des Ligamentum anulare.

51.4 Wie gehen Sie weiter vor?


Bei der hier geschilderten typischen Anamnese
und Klinik sind keine weiteren Röntgenuntersu-
chungen notwendig. Eine Reposition unter pa-
ssiver-Supination und Beugung des Unterarms bei
gleichzeitigem Druck auf das Radiusköpfchen
kann sofort erfolgen (s. Abb. Repositionsma-
növer). Danach ist das Kind wieder beschwerde-
frei, eine weitere Therapie oder Ruhigstellung ist Verletzungsmechanismus
nicht erforderlich. Tipp: Ein Repositionsversuch
ist nur kurz schmerzhaft. Daher sollte man das 189
Überraschungsmoment ausnutzen: Man erklärt
den kleinen Patienten z. B., dass man erst mal vor-
sichtig den kranken Arm kitzeln wolle, um aus
dem Arm „herauszukitzeln“, warum er sich nicht
mehr bewegen kann. Dabei ertastet man sich das Fall
Radiusköpfchen und führt ohne große Vor-
warnung schnell die Reposition durch. Das Kind
51
merkt, dass es den Arm wieder bewegen kann
und verzeiht die schmerzhafte Aktion (zumindest
meist).
Eine lange Ankündigung oder evtl. sogar Sedier-
ung zieht die Sache nur unnötig in die Länge und
macht dem Kind noch mehr Angst. Verletzen
kann man beim Repositionsversuch nichts. „Kom-
plikationen“ treten dann auf, wenn die Reposition
nicht sofort gelingt, v. a. wenn man zu schonend
zieht. Dies ist meist der Fall, wenn man eine Re-
position das erste Mal selber durchführen muss!
Dann muss man es leider nochmals probieren
und dabei das Schreien des Kindes und den skep-
tischen Blick der Eltern ertragen.

Repositionsmanöver

Kommentar

Definition: Bei der Chassaignac-„Lähmung“ wort zur Frage 51.3. Aber auch durch ein indi-
handelt es sich um eine schmerzhafte Subluxa- rektes (z. B. Sturz) bzw. direktes Trauma (z. B.
tion des Caput radii innerhalb des Ligamentum beim Sport [Judo]) kann es v. a. bei älteren Kin-
anulare dern zur Subluxation kommen.
radii.
Klinik: Auffällig ist eine schmerzbedingte Bewe-
Epidemiologie und Ätiopathogenese: Zwischen gungshemmung des Unterarms im Ellenbogen-
dem 1. und 4. Lebensjahr ist die Chassaignac- gelenk mit Fixation in Pronationsstellung. Der
Lähmung eine außerordentlich häufige Verlet- Arm wird geschont (s. Fall).
zung. Zur typischen Ätiopathogenese s. Ant-

➔ Fall 51 Seite 52
Diagnostik und Therapie: Bei typischer Anamne- Prophylaxe: Die Eltern sollten ruckartiges Rei-
se und klinischem Bild ist keine weitere Diag- ßen am Arm des Kindes (z. B. bei Überquerung
nostik notwendig. Hier kann sofort ein Repositi- großer Straßen oder wenn das Kind plötzlich
onsversuch erfolgen (s. Antwort zur Frage 51.4). losrennt) vermeiden. Auch Spiele wie „Engel-
Der Erfolg der Therapie wird geprüft, indem chen-Flieg“, „Flieger“ usw. sollte man eigentlich
man den gesunden Arm festhält und dem Kind nicht spielen, da sie eine Chassaignac-„Läh-
ein Spielzeug o. ä. reicht. Cave: Vor und nach mung“ verursachen können.
Therapie sollten immer Durchblutung, Motorik
und Sensibilität (DMS) überprüft werden. Lässt Prognose: Ein Rezidiv ist möglich, da der Band-
sich aus der Anamnese kein typisches Ereignis apparat sich lockern kann. Die Prognose ist je-
herleiten oder liegt ein Trauma vor, muss auch doch gut. Ab dem Vorschulalter wird eine Chas-
an eine Ellenbogenluxation oder eine Fraktur saignac-„Lähmung“ sehr selten.
gedacht werden. Die Indikation zur Röntgen-
aufnahme des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen
(a.-p., seitlich) sollte dann großzügig gestellt ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
werden (s. Antwort zur Frage 51.2). 쐍 Kindliche Frakturen (z. B.
Grünholzfraktur)

190
! 52 Migräne

52.1 Welche Differenzialdiagnosen ziehen 52.2 Welche weiteren Untersuchungen hal-


Sie in Erwägung? Welche Diagnose ist am ten Sie für sinnvoll?
Fall
wahrscheinlichsten? Begründen Sie dies! 쐍 Labor: Blutbild, CRP, BSG, Elektrolyte, Gerin-
52 쐍 Akuter Migräne-Anfall (Migräne mit Aura): nungsparameter (zum Ausschluss von Entzün-
wahrscheinlichste Diagnose; Begründung: dung, Elektrolyt- oder Gerinnungsstörung)
neurologische Ausfälle als „Aura“ der Migräne- 쐍 EEG: sehr variable Störungen, z. B. Grundrhyth-
attacke, streng halbseitiger Kopfschmerz, vege- musveränderungen, Verlangsamung, herdför-
tative Begleitsymptomatik mige Allgemeinveränderungen (zum Aus-
쐍 Entzündliche Erkrankungen (z. B. Meningoen- schluss fokaler Veränderungen als Hinweis auf
zephalitis, Neuritis, fortgeleitete Entzündungen entzündlichen oder raumfordernden Prozess)
aus dem HNO-Bereich): Reizung der Meningen 쐍 ggf. MRT oder CT: immer bei V. a. auf Hirn-
kann zu Kopfschmerzen, Übelkeit führen, neu- druckerhöhung oder sichtbaren fokalen Verän-
rologische Ausfälle sind untypisch derungen im EEG; zum Ausschluss von Raum-
쐍 Gefäßstörungen (z. B. Aneurysmen): Ischämie forderungen, Hirnblutung
oder vermehrter Blutfluss kann zu Sehstörun-
gen, Kopfschmerzen führen 52.3 Welche Behandlung leiten Sie ein?
쐍 Subarachnoidalblutung: heftigste Kopfschmer- 쐍 Behandlung des akuten Migräneanfalls:
zen, die von Erbrechen, Übelkeit, Schwitzen – Stationäre Aufnahme, Ruhe, Reizabschir-
und Lichtempfindlichkeit begleitet werden, ge- mung (Abdunkeln des Zimmers, kein Fern-
folgt von Vigilanzstörungen bis hin zum Koma; sehen oder Lesen, keine lauten Geräusche)
neurologische Ausfälle im Vorfeld der Kopf- – Antiemetikum (z. B. Metoclopramid
schmerzen sind allerdings untypisch 0,1 mg/kgKG alle 4 – 6 h)
쐍 Tumoren (z. B. Astrozytom, Meningeom): er- – Analgetikum (z. B. Paracetamol 15 – 20 mg/kg
höhter Hirndruck kann Kopfschmerzen, Übel- KG alle 6 – 8 h oder Ibuprofen 10 – 15 mg/kg
keit, neurologische Ausfälle verursachen KG alle 6 – 8 h)
쐍 Spannungskopfschmerz: Kopfschmerzen, die – Bei schweren Anfällen: Sumatriptan
durch muskuläre Verspannung bedingt sind, 10 – 20 mg intranasal
können (selten) auch mit vegetativen Begleit- 쐍 Migräneprophylaxe:
erscheinungen wie Sehstörungen einhergehen – Führen eines Kopfschmerzkalenders zum
쐍 Psychogene Ursachen: z. B. bei Depression, Erfassen möglicher auslösender Faktoren
Angst – Verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur
Reduktion der Anfallsfrequenz und Linde-
rung der vegetativen Begleitsymptome
– Entspannungstechniken (z. B. progressive
Muskelentspannung nach Jacobson, autoge-
nes Training)
– Medikamentöse Prophylaxe (s. Kommentar)

➔ Fall 52 Seite 53
Kommentar

Definition und Epidemiologie: Die International In 20 % der Fälle – wie auch im geschilderten Fall
Headache Society definiert Migräne als rezidi- – handelt es sich jedoch um eine sog. Migräne
vierende Kopfschmerzen mit oder ohne Aura, mit Aura. Die Aura geht der Kopfschmerzattacke
die 2 bis 48 Stunden andauern. Die Kopfschmer- voraus. Dabei handelt es sich um reversible fo-
zen treten in der Regel einseitig auf und sind kale neurologische Symptome, die sich allmäh-
von pulsierender Qualität, ihre Intensität ist lich entwickeln und nicht länger als 60 Min. an-
mäßig bis hoch und wird durch körperliche Ak- halten. Am häufigsten treten visuelle Begleiter-
tivität verstärkt. Häufige Begleitsymptome sind scheinungen wie Flimmerskotome, Gesichts-
Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie. feldausfälle, verzerrte Wahrnehmungen auf,
Die Migräne des Kindes verläuft im Vergleich zu aber auch andere fokale Symptome wie Paräs-
der des Erwachsenen kürzer und oft auch atypi- thesien, (Halbseiten-)Lähmungen oder Sprach-
scher. So lokalisieren betroffene Kinder die störungen sind möglich.
Schmerzen eher beidseitig und frontotemporal, Von einer komplizierten Migräne spricht man,
oft werden die Attacken von Bauchschmerzen wenn die neurologischen Ausfälle nach einer
begleitet. Migräneattacke über 7 Tage anhalten (= Status
Die Inzidenz der Migräne liegt bei 250 pro- migraenosus).
100 000 Einwohner. In 10% der Fälle kommt es
bereits im Kindesalter zum ersten Anfall. Im Diagnostik: Neben der gründlichen körperli-
Vorschulalter besteht eine Knabenwendigkeit, chen und neurologischen Untersuchung sowie
postpubertär sind Mädchen häufiger betroffen. der orientierenden Laboruntersuchung können 191
apparative Untersuchungen (EEG, Bildgebung)
Ätiopathogenese: Der Pathomechanismus der zur Abgrenzung der wichtigen Differenzialdi-
Migräne ist noch nicht vollständig aufgeklärt. agnosen notwendig werden (s. Antwort zur Fra-
Bei 70 bis 90% der Patienten findet sich eine fa- ge 52.2).
miliäre Belastung. Fall
Der Schmerz entsteht im trigemino-vaskulären
System. Eine Ausschüttung vasoaktiver Sub-
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 52.1. 52
stanzen (Calcitonin, Substanz P, Stickstoffmon- Therapie: s. Antwort zur Frage 52.3. Bei der Mi-
oxid) aus den Nervenenden des N. trigeminus gräne ist es entscheidend, frühzeitig und aus-
führt zur Vasodilatation und Ausbildung einer reichend hoch dosiert zu behandeln. Als Thera-
sterilen Entzündung. In den Wänden kranialer pie empfiehlt sich im akuten Anfall neben reiz-
Blutgefäße finden sich Dehnungs- und abschirmenden Maßnahmen zunächst die Gabe
Schmerzrezeptoren des N. trigeminus. Deren eines Antiemetikums (z. B. Dimenhydrinat,
Reizung führt zum typischen Kopfschmerz. Die Domperidon [ab 10 Jahre]), Metoclopramid [ab
vorangehende Aura lässt sich durch eine Hem- 14 Jahre]). Dieses lindert die vegetativen Be-
mung der kortikalen Aktivität erklären, die sich gleitsymptome wie Übelkeit und Erbrechen,
von okzipital allmählich nach parietal und tem- regt die Darmperistaltik an und führt somit zu
poral ausbreitet. Die Mitbeteiligung weiterer einer besseren Resorption des Analgetikums.
Hirnstammzentren, wie z. B. der Area postrema Gegen die Schmerzen verabreicht man mög-
erklärt die vegetativen Begleitsymptome (Übel- lichst 15 bis 20 Minuten nach Gabe des Anti-
keit und Erbrechen). emetikums Paracetamol (15mg/KgKG) oder
Ein Migräneanfall lässt sich durch Stress, Schlaf- Ibuprofen (10mg/KgKG), ab dem 12. Lebensjahr
mangel, Zeitverschiebungen, den Genuß von ist auch Acetylsalicylsäure (davor wegen Gefahr
Alkohol oder bestimmten Nahrungsmitteln des Reye-Syndroms kontraindiziert) – am bes-
(z. B. Schokolade, Käse, Nüsse, Bananen) oder ten als Brausetablette (Wirkung tritt schneller
auch hormonell auslösen. Nicht selten tritt die ein) – möglich.
Migräneattacke auch in der Entspannungs- Bei schweren Migräneattacken haben sich im
phase nach Stress auf („Wochenend-Migräne“). Erwachsenenalter schon seit Jahren Serotonin-
rezeptoragonisten (Triptane) bewährt. In klini-
Klinik: Die häufigste Verlaufsform ist die Mi- schen Studien hat sich ihre Wirksamkeit auch
gräne ohne Aura, die sich durch allmählich zu- bei Jugendlichen gezeigt, Kinder unter 12 Jah-
nehmende, meist einseitige – aber nicht immer ren scheinen von der Therapie nicht zu profitie-
konstant eine Seite betreffende – Kopfschmer- ren. Für die Behandlung des schweren Migräne-
zen äußert. Sie hält meist 4 bis 72 (im Kindes- anfalls ist Sumatriptan-Nasenspray in einer Do-
alter 2 bis 48) Stunden an und ist mit Übelkeit, sierung von 10 mg für Jugendliche ab 12 Jahren
Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit zugelassen.
sowie anderen vegetativen Symptomen ver-
Zur Überprüfung der Notwendigkeit einer An-
bunden.
fallsprophylaxe ist zunächst das Führen eines

➔ Fall 52 Seite 53
Anfallskalenders wichtig, um mögliche auslö- hoch sind. Außerdem bei extremer Begleit-
sende Faktoren (s. Ätiopathogenese) zu finden. symptomatik, stark prolongierter Aura oder
Über mehrere Wochen werden Auftreten, Loka- Komplikationen.
lisation, Quantität und Qualität der Kopf- Hierbei kommen im Kindesalter Kalziumanta-
schmerzen und deren Therapie erfasst. gonisten (z. B. Flunarizin) oder β-Blocker (z. B.
Auslösende Faktoren gilt es dann möglichst zu Metoprolol 2,5 – 5 mg/kg KG/d) zum Einsatz.
vermeiden. Ein geregelter Tagesablauf mit aus- Magnesium scheint einen günstigen Effekt zu
reichend Schlaf sollte angestrebt werden. Aku- haben, ebenso Pestwurzextrakt.
pressur und Akupunktur, verhaltenstherapeuti-
sche Maßnahmen und Entspannungstechniken Prognose: Migräne ist nicht heilbar, kann jedoch
können Linderung bringen. Sind Nahrungsmit- durch eine adäquate und rechtzeitige Therapie
tel als Anfallstrigger identifiziert worden (sehr gut beherrscht werden. Es gibt jedoch Fälle, in
selten), kann eine Eliminationsdiät versucht denen sie nach der Pubertät nicht mehr auftritt.
werden.
Eine medikamentöse Migräneprophylaxe für 3 ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
bis 6 Monate sollte erwogen werden, wenn 쐍 Epileptischer Anfall
mehr als 2 Anfälle pro Monat auftreten, die An-
쐍 Kopfschmerzen
fälle länger als 48 Stunden dauern oder die
Schmerzintensität bzw. der Leidensdruck sehr

192

53 Maldescensus testis
Fall
53 53.1 Was halten Sie davon, dass bis jetzt kei- 쐍 Gleithoden: der Hoden liegt vor dem äußerem
ne Abklärung bzw. Therapie erfolgt ist? Was Leistenring im Leistenkanal, kann durch Zug in
raten Sie den Eltern? das Skrotum gelagert werden, gleitet jedoch
nach dem Loslassen wieder in die Ausgangsla-
Hodendystopien (Fehllagen des Hodens) während
ge zurück
des frühen Säuglingsalters sind physiologisch.
쐍 Pendelhoden: physiologische Sonderform des
Nach dem 1. Lebensjahr haben noch 1 – 2% aller
Gleithodens; der Hoden liegt im Skrotum, wird
Jungen eine Hodendystopie. Diese ist abklärungs-
jedoch durch übermäßigen Zug des M. cremas-
und behandlungsbedürftig. Die Therapie muss
ters zeitweilig in den Leistenkanal verlagert
spätestens bis zur Vollendung des 2. Lebensjahres
쐍 Ectopia testis: der Hoden liegt außerhalb der
abgeschlossen sein, da dystop liegende Hoden in
physiologischen Deszensusweges (z. B. Damm,
ihrer exokrinen Funktion (Fertilität) geschädigt
Oberschenkelinnenseite, unter der Bauch-
werden sowie ein erhöhtes Entartungsrisiko ha-
haut)
ben. Diagnostik und Therapie sollten bei diesem
Jungen somit sofort beginnen.
53.4 Welche Ursachen können einem Mal-

! 53.2 Was wollten Sie in Erfahrung bringen,


als Sie die Eltern fragten, ob der Hoden sich
descensus testis zugrunde liegen?
Die Ätiologie ist noch nicht vollständig geklärt. Es
beim Baden im Skrotum befindet? werden jedoch anatomische, physiologische sowie
mechanische Ursachen verantwortlich gemacht:
Hiermit sollte eine Abgrenzung des Leistenho-
– Mangel an Gonadotropinen in den letzten
dens vom Pendelhoden erfolgen. Ein Pendelhoden
Schwangerschaftswochen
wandert in warmer Umgebung, z. B. beim Baden,
– Defekt der pränatalen Androgensekretion
in das Skrotum.
– Hodenagenesie
– Hodenatrophie, z. B. aufgrund einer intraute-
53.3 Nennen und erläutern Sie die verschie-
rinen Hodentorsion
denen Formen des Maldescensus testis! – mechanische Hindernisse, z. B. bei anatomi-
쐍 Retentio testis inguinalis (Leistenhoden): der schen Besonderheiten.
Hoden ist im Leistenkanal tastbar
쐍 Retentio testis abdominalis (Kryptorchismus):
der Hodens liegt intraabdominell und ist daher
nicht tastbar

➔ Fall 53 Seite 54
53.5 Welche therapeutischen Möglichkeiten – bei ausbleibendem Therapieerfolg hCG-In-
stehen zur Behandlung eines Maldescensus jektionen (Primogonyl 1 ⫻ 500 – 1500 IE/Wo-
testis zur Verfügung? che i. m. über 5 Wochen)
쐍 Operative Therapie: bei Versagen der konserva-
쐍 Hormonelle Behandlung:
tiven Therapie erfolgt die operative Verlage-
– zunächst mit intranasaler GnRH-Applikation
rung des Hodens in das Skrotum mit Orchido-
(Kryptokur 3 ⫻ 2 Sprühstöße tgl. über 4 Wo-
pexie vor dem vollendeten 2. Lebensjahr.
chen)
Bei ektoper Hodenlage ist primär immer die
operative Therapie indiziert.

Kommentar

Definition und Epidemiologie: Ein Maldescensus im dystopen Hoden gut 5- bis 10-mal höher als
testis (Syn.: Hodenhochstand) ist eine Fehllage im orthotopen.
des/der Hoden außerhalb des Skrotalfachs auf-
grund eines unvollständigen Deszensus (siehe Klinik: s. Antwort zur Frage 53.3.
Schemazeichnung).
Differenzialdiagnosen: Hodenagenesie (Anor-
Einen Hodenhochstand findet man bei etwa 4%
chie), sekundärer Hodenhochstand, z. B. nach
aller männlichen Neugeborenen. Im Laufe des
Hernienoperation. 193
1. Lebenshalbjahrs kommt es bei gut der Hälfte
der Fälle zu einem spontanen Deszensus.
Diagnostik und Therapie: Der Hodenhochstand
ist eine klinische Diagnose. Die Untersuchung