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Vaskuläre Interventionen

Herausgegeben von
Ajay Chavan

Mit Beiträgen von


Jean-Paul Beregi John A. Kaufman João Martins Pisco
Tiago Bilhim Li-Ser Khoo Sundeep Punamiya
Sebastian Bremer Timm D. Kirchhoff Peter Reimer
Mark C. Burgmans Tobias Kowald Kristina Ringe
Aditi Chavan Peter Landwehr Thomas Rodt
Ajay Chavan Julie Lee Marc Sapoval
Fadi Daaboul Lars Björn Luthe Bernhard Schmuck
Sabine Dettmer Michael Mansour Johannes Schnabel
Osama A. Eldergash Andreas Merscher Sanjiv Sharma
Bernhard Gebauer Bernd C. Meyer Bien-Soo Tan
Patrick Haage Michael Montag Kiang-Hiong Tay
Ralf-Thorsten Hoffmann Stefan Müller-Hülsbeck Terence K. B. Teo
Peter Huppert Jörg-Michael Neuerburg Gunnar Tepe
Dörte Illing Britta Nickau Inge Kaare Tesdal
Priya Jagia Tina Susanne Paulo Thomas Winter
Thomas Jahnke Philippe L. Pereira
Karin Jandeleit-Dahm Rohit Philip-Thomas

Mit einem Geleitwort von Rolf W. Günther und Arno Bücker

601 Abbildungen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart • New York
Impressum
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kation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag
große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung
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festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontrain-
dikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders
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Zeichnungen: Gay & Sender, Bremen


Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlagsgrafik: Martina Berge, Stadtbergen
Redaktion: Stephanie Barette, Berlin
Satz: L42 AG, Berlin
gesetzt aus: Arbortext APP
Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

ISBN 978-3-13-153201-5 123456

Auch erhältlich als E-Book:


eISBN (PDF) 978-3-13-169481-2
eISBN (epub) 978-3-13-200651-5
Widmung
meiner Frau Sujata
und
unseren Kindern
Karan-Friedrich-Ajay
Aditi

5
Geleitwort
Die Interventionelle Radiologie hat eine bemerkenswerte Ent- autoren gewonnen hat. Herr Professor Chavan hat sich selbst
wicklung hinter und eine große Zukunft vor sich. Die erste Mo- über viele Jahre hinweg mit der Interventionellen Radiologie be-
nografie über dieses Thema aus dem deutschsprachigen Raum schäftigt und ist Experte auf diesem Gebiet, was er mit dem vor-
stammt von Günther und Thelen aus dem Jahr 1988. Damals war liegenden Werk überzeugend beweist. Neben den onkologischen
die Zeit reif, den Stand des Wissens für eine zunehmende Zahl Interventionen haben sich insbesondere die Gefäßeingriffe dank
von interventionell interessierten Radiologen erstmals in Buch- neuer Techniken eindrucksvoll weiterentwickelt. Dieser vaskulä-
form zusammenzustellen. Die zwischenzeitlich erreichten Fort- re Aspekt der interventionellen Radiologie wird im vorliegenden
schritte auf diesem Gebiet sind unübersehbar, die Zahl der inter- Buch umfassend dargestellt.
ventionellen Radiologen hat beachtlich zugenommen und ange- Monografien über praxisorientierte Themen wie die Interven-
sichts etlicher englischsprachiger Buchpublikationen sind die Er- tionelle Radiologie dienen vor allem auch als kompakte und um-
wartungen an ein neues deutschsprachiges Buch groß. fassende Informationsquelle für die tägliche Arbeit. Leider blei-
Fachbücher sind trotz aller elektronischen Medien auch heute ben sie nur für einen endlichen Zeitraum aktuell. Herausgeber,
noch gefragt und erfüllen eine bedeutende Funktion – erfreulich Autoren und Leser sollten daher den Augenblick und das fertige
auch für Autoren und Herausgeber, die ihrerseits etwas Kreatives Werk genießen, dem eine weite Verbreitung zu wünschen ist. In
schaffen und zu Papier bringen, was sie bewegt und wo sie einen einigen Jahren wird es - spätestens mit der nächsten Auflage -
wichtigen Bedarf der Wissensverbreitung sehen. Die Deutsche wieder an die Arbeit gehen, denn die Entwicklung bleibt gerade
Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasi- auf diesem Gebiet ungemein dynamisch und spannend.
ve Therapie unterstützt diese Aktivitäten für Aus-, Fort- und Wei-
terbildung nachdrücklich. Aachen/Berlin und Homburg/Saar, im Sommer 2016
Vermittlung aktuellen Wissens in didaktisch griffiger Form ist Rolf W. Günther
das Anliegen des vorliegenden Buchs, das Herr Professor Ajay Arno Bücker, ehem. Vorsitzender der Gesellschaft für Interventionelle
Chavan herausgegeben und für das er zahlreiche engagierte Mit- Radiologie und minimal-invasive Therapie

6
Vorwort
Im vorliegenden Buch „Vaskuläre Interventionen“ werden die Die Kapitel sind von verschiedenen national und international
gängigen Gefäßinterventionen im Körper, außer im kardiologi- renommierten Autoren verfasst, denen ich für ihr Engagement
schen und neuroradiologischen Bereich, dargestellt. Zu der Leser- ganz herzlich danken möchte.
zielgruppe gehören sowohl der Anfänger in der Angiografie als Ebenso dankbar bin ich dem Thieme Verlag, vor allem Frau
auch der fortgeschrittene Interventionalist. Susanne Huiss M. A. für ihre stetige Unterstützung und unermüd-
Neben einer detaillierten Beschreibung der Materialien und der liche Geduld bei der Realisierung des Projekts.
wesentlichen Arbeitsschritte sind an diversen Stellen „Tipps und
Tricks“ aufgeführt, die den Eingriff erleichtern und zu einer Ver- Oldenburg, im Sommer 2016
minderung der Komplikationsrate beitragen sollen. Anhand rele- Ajay Chavan
vanter Literatur wird der aktuelle Stellenwert der jeweiligen In-
tervention möglichst objektiv dargelegt.

7
Danksagung
Ein spezieller Dank gebührt Professor Dr. Michael Galanski – der
mein Fortkommen als Radiologe und Interventionalist stets aktiv
unterstützt hat.
Meinen Eltern – Gulab und Prof. Dr. Ishwar Chavan – denen ich
alles zu verdanken habe.
Meinen Schwiegereltern- Uma und Horst Schröder – die uns,
unter anderem, auch dabei geholfen haben, in Deutschland Fuß
zu fassen.

8
Abkürzungen
A., Aa. Arteria, Arteriae CLI Critical Limb Ischemia (kritische Extremitätenischämie)

ABI Knöchel-Arm-Index (ankle brachial index) CLIP Cancer of the Liver Italian Program

ACE Angiotensin converting Enzyme CMI chronische mesenteriale Ischämie

ACS abdominelles Kompartmentsyndrom CNI chronische Niereninsuffizienz

AFC Arteria femoralis communis CR komplette Response

AFP Arteria femoralis profunda CRP C-reaktives Protein

AFS Arteria femoralis superficialis CT Computertomografie/-tomogramm

AIC Arteria iliaca communis CTA CT-Angiografie

AIE Arteria iliaca externa CTO Chronic total Occlusion, vollständiger chronischer Verschluss

AII Arteria iliaca interna DCB Drug-coated Balloon

AMI Arteria mesenterica inferior DEB Drug-eluting Beads

AP Arteria poplitea DES Drug-eluting Stent

a.–p. anterior posterior DM Diabetes mellitus

ASS Acetylsalicylsäure DSA digitale Subtraktionsangiografie

AUI Aortouniiliakalprothese EBL endoskopische Bandligatur

AV arteriovenös eGFR estimated (geschätzte) glomeruläre Filtrationsrate

AVP Amplatzer vascular Plug EKG Elektrokardiogramm

BAA Bauchaortenaneurysma ePTFE expandiertes Polytetrafluorethylen

BCS Budd-Chiari-Syndrom EVAR Endovascular Aneurysm Repair

BMC Knochenmarkstammzelle EVLA endovaskuläre Laserablation

BMMNC mononukleare Zelle aus dem Knochenmark F French

BMS Bare-Metal-Stent FDA Food and Drug Administration

CAS Karotisstenose FEV forciertes exspiratorisches Volumen

CCC cholangiozelluläres Karzinom FKDS farbkodierte Duplexsonografie

CE Certificate of Excellence FMD fibromuskuläre Dysplasie

CEA Karotisendarteriektomie G Gauge

CEAP-Klassifikation Bestandsaufnahme: Klinik, Ätiologie, Anatomie, GFR glomeruläre Filtrationsrate


Pathophysiologie
Gy Gray
CIN Contrast-induced Nephropathy (kontrastmittelinduzierte Nephro-
pathie) HAI hepatische intraarterielle Infusion

9
Abkürzungen

HCC hepatozelluläres Karzinom NAS Nierenarterienstenose

HHT hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie NOAC neue orale Antikoagulanzien

HIT heparininduzierte Thrombozytopenie NSAR nicht steroidale Antirheumatika

HIT II heparininduzierte Thrombozytopenie II OR Open Repair

i.a. intraarteriell OTW Over-the-Wire

I.E. Internationale Einheit p.–a. posterior–anterior

IFU Instructions for Use pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

IMH intramurales Hämatom PAVM pulmonale arteriovenöse Malformation

INR International normalized Ratio for Prothrombin Time PAVS pulmonaler arteriovenöser Shunt

i. v. intravenös PBMNC periphere Blutstammzellen

IVUS intravasaler Ultraschall PE Probeentnahme

KE klinische Erfolgsrate PICC peripher inserierter zentralvenöser Katheter

kg Kilogramm PR partielle Response

KG Körpergewicht PTRA perkutane transluminale renale Angioplastie

KG-Filter Kimray-Greenfield-Filter PTA perkutane transluminale Angioplastie

KM Kontrastmittel PTFE Polytetrafluorethylen

L Lipiodol PTT partielle Thromboplastinzeit

LAO links anterior oblique PTX Paclitaxel

Lig., Ligg. Ligamentum, Ligamenta PVA Polyvinyl-Alkohol

M., Mm. Musculus, Musculi PVT Pfortaderthrombose

MDCT Multi-Detektor-Computertomografie PW Pulsed Wave

MELD Model for End Stage Liver Disease R., Rr. Ramus, Rami

MIP Maximum Intensity Projection RAS Renin-Angiotensin-System

mOsmol/l Einheit der Osmolarität RAO rechts anterior oblique

MRA Magnetresonanzangiografie rBAA rupturiertes Bauchaortenaneurysma

MRSA methicillinresistenter Staphylococcus aureus RBP Rated-Burst-Pressure

MRT Magnetresonanztomografie/-tomogramm RDC Renal Double Curve

N., Nn. Nervus, Nervi REVAR Endovascular Aneurysm Repair bei Rupturen

NaCl Natriumchlorid RFA Radiofrequenzablation

10
Abkürzungen

RI Resistance-Index (Widerstandsindex) TEE transösophageale Echokardiografie

rTAA rupturiertes thorakales Aortenaneurysma TLR Target Lesion Revascularization

rtPA rekombinanter gewebespezifischer Plasminogenaktivator TEVAR Thoracic endovascular Aneurysm Repair

RX-System Rapid-Exchange-System (= Monorail-System) TG-Filter Titan-Greenfield-Filter

SBP systolischer Blutdruck TIA transitorische ischämische Attacke

SC Stammzelle TIPS transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

SD Stable Disease TIPSI-Set Rösch-Uchida transjugular Liver Access-Set

SES sirolimusbeschichteter Stent tPA gewebespezifischer Plasminogenaktivator

SIA subintimale Angioplastie TSH thyreoideastimulierendes Hormon

SIRT selektive intraarterielle Radiotherapie TVT tiefe Venenthrombose

s. l. sublingual UAE Uterusarterienembolisation

SPAS systemisch-pulmonaler arterieller Shunt V., Vv. Vena, Venae

TAA thorakales Aortenaneurysma VCI Vena cava inferior

TACE transarterielle Chemoembolisation VCS Vena cava superior

TASC Transatlantic Inter-Society Consensus Document on Management VCSS Venous Clinical Severity Score
of Peripheral Arterial Disease
VSM Vena saphena magna
Tc Technetium
VSP Vena saphena parva
TcMAA Technetium macroaggregated Albumin
ZVK zentralvenöser Katheter
tcpO2 transkutaner Sauerstoffdruck (transcutaneous oxygen pressure)

11
Anschriften
Herausgeber Aditi Chavan
Sperberweg 2
Prof. Dr. med. Ajay Chavan
30627 Hannover
Klinikum Oldenburg gGmbH
Deutschland
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Rahel-Straus-Str. 10 Fadi Daaboul
26133 Oldenburg Klinikum Oldenburg gGmbH
Deutschland Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Rahel-Straus-Str. 10
26133 Oldenburg
Geleitwort Deutschland
Prof. Dr. Rolf W. Günther
Dr. med. Sabine Dettmer
Charité Campus Mitte
Medizinische Hochschule Hannover
Institut für Radiologie
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Charitéplatz 1
Carl-Neuberg-Str. 1
10117 Berlin
30625 Hannover
Deutschland
Deutschland
Univ.-Prof. Dr. Arno Bücker, M.Sc.
Osama Ali Eldergash
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinikum Oldenburg gGmbH
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Geb. 50.1
Rahel-Straus-Str. 10
Kirrbergerstraße 1
26133 Oldenburg
66421 Homburg
Deutschland
Deutschland
Prof. Dr. Bernhard Gebauer
CharitéCentrum 06
Mitarbeiter und Übersetzer Campus Virchow-Klinikum
Prof. Jean-Paul Beregi M.D., Ph.D. Klinik für Strahlenheilkunde
Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes Augustenburger Platz 1
Groupe Hospitalo-Universitaire Carémeau 13353 Berlin
Département d'Imagerie Médicale Deutschland
Place du Professeur Robert-Debré
Prof. Dr. med. Patrick Haage
30029 Nîmes Cedex 9
Klinikum der Priv. Universität Witten/Herdecke
Frankreich
HELIOS Klinikum Wuppertal
Prof. Dr. Tiago Bilhim Zentrum für Radiologie
Faculdade de Ciências Médicas Heusnerstr. 40
Universidade Nova de Lisboa 42283 Wuppertal
Campo Mártires da Pátria, 130 Deutschland
1169-056 Lisboa
Prof. Dr. med. Ralf-Thorsten Hoffmann, MBA
Portugal
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden
Dr. Sebastian Bremer an der Technischen Universität Dresden
Klinikum Oldenburg gGmbH Institut und Poliklinik für Radiologiesche Diagnostik
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Fetscherstr. 74
Rahel-Straus-Str. 10 01307 Dresden
26133 Oldenburg Deutschland
Deutschland
Prof. Dr. med. Peter Huppert
Dr. med. Mark C. Burgmans Klinikum Darmstadt GmbH
Leiden University Medical Center Institut für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin
Interventional Radiologist Grafenstr. 9
Albinusdreef 2, PO Box 9600 64283 Darmstadt
2300 RC Leiden Deutschland
Niederlande

12
Anschriften

Dr. Dörte Illing Dr. Julie Lee


Klinikum Oldenburg gGmbH DOTTER Interventional Institute
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Oregon Health & Science University
Rahel-Straus-Str. 10 Vascular and Interventional Radiology, OHSU
26133 Oldenburg SW Sam Jackson Park Road 3181
Deutschland 97239 L605 Portland OR
USA
Dr. Priya Jagia
All India Institut of Medical Sciences Dr. med. Lars Björn Luthe
Head, Department of Cardiac Radiology Radiologie am Meer
Ansari Nagar Oldenburger Str. 2a
110029 New Delhi 26160 Bad Zwischenahn
Indien Deutschland

Prof. Dr. med. Thomas Jahnke Dr. med. Michael Mansour


Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH Klinikum Lüdenscheid
Radiologische Klinik Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Friesenstr. 11 Paulmannshöher Str. 14
24534 Neumünster 58515 Lüdenscheid
Deutschland Deutschland

Prof. Dr. Karin Jandeleit-Dahm Dr. med. Andreas Merscher


Co-Head Diabetes Division Kardio Bremen
Baker IDI Heart a. Diabetes Institute Bahnhofsplatz 9-10
Commercial Road 75 28195 Bremen
3004 Melbourne/Victoria Deutschland
Australien
Prof. Dr. Bernd Christian Meyer
Prof. Dr. John A. Kaufman Medizinische Hochschule Hannover
DOTTER Interventional Institute Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Oregon Health & Science University Carl-Neuberg-Str. 1
Vascular and Interventional Radiology, OHSU 30625 Hannover
SW Sam Jackson Park Road 3181 Deutschland
97239 L605 Portland OR
Dr. med. Michael Montag
USA
Alfried-Krupp-Krankenhaus
Dr. Li-Ser Khoo Klinik für Radiologie und Neuroradiologie
Consultant Radiologist Alfried-Krupp-Str. 21
Ramsay Sime Darby Health Care 45131 Essen
Subang Jaya Medical Centre Sdn Bhd Deutschland
1, Jalan SS 12/1A, 47500 Subang Jaya
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Hülsbeck
Selangor Darul Ehsan
Ev.-Luth. Diakonissenanstalt zu Flensburg
Malaysia
Zentrum für Gesundheit und Diakonie
Priv.-Doz. Dr. med. Timm D. Kirchhoff Diagnostische u. Interventionelle Radiologie/Neuroradiologie
Institut für Radiologie und Nuklearmedizin Knuthstr. 1
Bürgermeister-Smidt-Str. 166 24939 Flensburg
27568 Bremerhaven Deutschland
Deutschland
Prof. Dr. med. Jörg-Michael Neuerburg
Tobias Kowald Ev. Klinikum Niederrhein gGmbH
Klinikum Oldenburg gGmbH Diagnostische u. Interventionelle Radiologie
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Fahrner Str. 133
Rahel-Straus-Str. 10 47169 Duisburg
26133 Oldenburg Deutschland
Deutschland
Dr. Britta Nickau
Prof. Dr. med. Peter Landwehr Klinikum Oldenburg gGmbH
DIAKOVERE Henriettenstift Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Rahel-Straus-Str. 10
Marienstrasse 72-90 26133 Oldenburg
30171 Hannover Deutschland
Deutschland

13
Anschriften

Tina Susanne Paulo Bernhard Schmuck


Klinikum Oldenburg gGmbH Klinikum Oldenburg gGmbH
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Rahel-Straus-Str. 10 Rahel-Straus-Str. 10
26133 Oldenburg 26133 Oldenburg
Deutschland Deutschland

Prof. Dr. med. Philippe L. Pereira Dr. Johannes Schnabel


SLK Kliniken Heilbronn GmbH Klinikum Oldenburg gGmbH
Klinik für Radiologie Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Am Gesundbrunnen 20-26 Rahel-Straus-Str. 10
74078 Heilbronn 26133 Oldenburg
Deutschland Deutschland

Dr. Rohit Philip-Thomas Ph.D. Prof. Dr. Sanjiv Sharma


Klinikum Oldenburg gGmbH All India Institut of Medical Sciences
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Head, Department of Cardiac Radiology
Rahel-Straus-Str. 10 Ansari Nagar
26133 Oldenburg 110029 New Delhi
Deutschland Indien

Prof. Dr. João Martins Pisco Adjunct Prof. Dr. Bien-Soo Tan
Universidade Nova de Lisboa Senior Consultant
Hospital Saint Louis Department of Diagnostic Radiology
Rua Luz Soriano, 182 Singapore General Hospital
1200-249 Lisboa Outram Road
Portugal Singapore 169608

Dr. Sundeep Punamiya Associate Prof. Dr. Kiang-Hiong Tay


Tan Tock Seng Hospital Senior Consultant and Head
Department of Diagnostic Radiology Department of Diagnostic Radiology
11 Jalan Tan Tock Seng Singapore General Hospital
308433 Singapore Outram Road
Singapur Singapore 169608

Prof. Dr. med. Peter Reimer Dr. Terence K. B. Teo


Städtisches Klinikum Karlsruhe Consultant Radiologist
Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie ParkwayHealth Radiology
Moltkestr. 90 3 Month Elizabeth
76133 Karlsruhe Singapore 228510
Deutschland
Prof. Dr. med. Gunnar Tepe
PD Dr. med. Kristina Ringe Klinikum Rosenheim
Medizinische Hochschule Hannover Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie Pettenkoferstr. 10
Carl-Neuberg-Str. 1 83022 Rosenheim
30625 Hannover Deutschland
Deutschland
Prof. Dr. med. Inge Kaare Tesdal
Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Rodt Klinikum Friedrichshafen
Medizinische Hochschule Hannover Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Röntgenstr. 2
Carl-Neuberg-Str. 1 88048 Friedrichshafen
30625 Hannover Deutschland
Deutschland
Thomas Winter
Prof. Dr. Marc Sapoval Elisabeth-Krankenhaus Rheydt
Assistance Hopitaux Publique de Paris / HEGP Klinik für Radiologie, Gefäßradiologie und Nuklearmedizin
06-Radiodiagnostic et Imagerie Médical Hubertusstr. 100
Rue Leblanc 20-40 41239 Mönchengladbach
75908 Paris Cedex 15 Deutschland
Frankreich

14
Inhaltsverzeichnis
1 Basismaterialien bei vaskulären Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
L. Luthe, B. Schmuck

1.1 Punktionskanülen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.6 Ballonkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.2 Schleusen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.6.1 Over-the-Wire-Systeme und Monorail-Systeme. . . . 23


1.6.2 Cutting-Balloons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.3 Drähte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.6.3 Medikamentenbeschichtete Ballons . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.4 Katheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.7 Stentsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.4.1 Flushkatheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.7.1 Ballonexpandierbare Stents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24


1.4.2 Selektivkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.7.2 Selbstexpandierende Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.4.3 Mikrokatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.4.4 Supportkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.8 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.5 Druckmanometer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2 Umgang mit relevanten Medikamenten bei vaskulären Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28


T. Winter, B. Nickau

2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.9 Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.2 Nephroprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.10 Akuttherapie der arteriellen Hypertonie im


Rahmen des Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.3 Umgang mit Metformineinnahme bei Diabetikern . 28
2.11 Motilitätshemmung des Magen-Darm-Trakts . . . . . . 31
2.4 Jodinduzierte Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.12 Vasodilatation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.5 Kontrastmittelallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.13 Thrombolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.6 Vorbeugung bzw. Behandlung von vasovagalen
Episoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.14 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.7 Antiemetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.15 Thrombozytenaggregationshemmung . . . . . . . . . . . . 32

2.8 Analgetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.16 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3 Schaffung eines geeigneten Zugangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36


T. Kowald, R. P. Thomas

3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.5 Transkruraler bzw. transpedaler arterieller Zugang. 42

3.2 Retrograder femoraler arterieller Zugang . . . . . . . . . 36 3.5.1 Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42


3.5.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.1 Prozedurale Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.2.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.6 Transradialer arterieller Zugang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.3 Antegrader femoraler arterieller Zugang . . . . . . . . . . 40 3.6.1 Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43


3.6.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.1 Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3.2 Prozedurale Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.7 Transfemoraler venöser Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.4 Brachialer arterieller Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.8 Transjugulärer venöser Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.4.1 Anatomische Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.9 Verschluss der Punktionsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45


3.4.2 Prozedurale Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.10 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3.11 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

15
Inhaltsverzeichnis

4 Arterielles System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.1 Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4.4 Nierenarterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

4.1.1 Perkutane Verschlusssysteme bei vaskulären 4.4.1 Pathogenese, präinterventionelle Patientenevalua-


Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 tion sowie Indikationsstellung zur Angioplastie. . . . 192
T. Jahnke K. Jandeleit-Dahm
4.1.2 Stent-Grafts bei Bauchaortenaneurysmen . . . . . . . . . 57 4.4.2 Perkutane transluminale Angioplastie und Stentim-
A. Chavan, A. Chavan, J. Schnabel plantation zur Behandlung von Nierenarteriens-
4.1.3 Endovaskuläre Stent-Graft-Versorgung der tenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
S. Müller-Hülsbeck
thorakalen Aortenaneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
O. Eldergash, S. Bremer
4.5 Rekanalisation der Viszeralarterien . . . . . . . . . . . . . . . 207
4.1.4 Stent-Grafts bei Typ-B- und retrograder
P. Reimer
Typ-A-Dissektion und intramuralem Hämatom . . . . 85
J. P. Beregi, S. Dettmer 4.5.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
4.1.5 Perkutane Behandlung ischämischer Komplikatio- 4.5.2 Chronische mesenteriale Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . 208
nen der Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.5.3 Vergleich mit der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
F. Daaboul, A. Chavan, A. Chavan 4.5.4 Akute mesenteriale Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
4.5.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
4.1.6 Stent-Grafts bei rupturierten Aortenaneurysmen . . 106
4.5.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
R.P. Thomas, D. Illing, T. Kowald

4.6 Rekanalisation der Karotiden und anderer


4.2 Interventionen an den Bronchial- und Pulmonal- supraaortaler Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 R.P. Thomas, B. Nickau
M. Montag
4.6.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
4.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.6.2 Karotisstenose: Ätiologie und Symptome. . . . . . . . . . 218
4.2.2 Bronchialarterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4.6.3 Karotisstenose: diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . 219
4.2.3 Pulmonalarterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.6.4 Indikationen und Kontraindikationen für die
4.2.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Stentimplantation in der Arteria carotis . . . . . . . . . . . 219
4.6.5 Methodisches Vorgehen der Rekanalisation und
4.3 Becken-Bein-Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
endovaskulären Behandlung der Karotisstenosen . . 220
4.6.6 Behandlungskomplikationen und deren Manage-
4.3.1 Nicht invasive, präinterventionelle Diagnostik und
ment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Therapiemaßnahmen – Indikationsstellung zur In-
4.6.7 Postinterventionelle Überwachung und Nach-
tervention bei peripherer arterieller Verschluss-
behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4.6.8 Literatur/Studienlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A. Merscher
4.6.9 Weitere supraaortale Gefäßstenosen. . . . . . . . . . . . . . 225
4.3.2 Rekanalisation von Becken- und Oberschenkel- 4.6.10 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
gefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
B. Schmuck, O. Eldergash 4.7 Intraarterielle Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
4.3.3 Perkutane Rekanalisation infrapoplitealer Arterien 145
P. Huppert, O. Eldergash 4.7.1 Transarterielle Chemoembolisation bei primären
Lebermalignomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
4.3.4 Medikamentenbeschichtete Stents und medika- P. Huppert
mentenbeschichtete Ballons zur Restenosepro-
phylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 4.7.2 Chemoembolisation bei sekundären Leber-
G. Tepe malignomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
T. Kirchhoff
4.3.5 Stammzelltherapie bei der Behandlung der kriti-
schen Beinischämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.7.3 Selektive intraarterielle Radiotherapie bei Leber-
S. Sharma, P. Jagia, L. Luthe malignomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
R.-T. Hoffmann, P. Pereira
4.3.6 Rekanalisation von akuten Verschlüssen der peri-
pheren Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
M. Sapoval, T. Kowald 4.8 Gefäßembolisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
P. Landwehr
4.8.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
4.8.2 Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
4.8.3 Materialwahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
4.8.4 Klinische Anwendung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
4.8.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

16
Inhaltsverzeichnis

4.9 Uterusmyomembolisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 4.9.4 Komplikationen, Nachbehandlung, Verlaufskontrol-


J. Pisco, T. Bilhim, T. S. Paulo len . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
4.9.5 Klinische Ergebnisse und Kontroversen. . . . . . . . . . . . 269
4.9.1 Uterusmyome – Klinische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . 262
4.9.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
4.9.2 Behandlungsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
4.9.7 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
4.9.3 Uterusarterienembolisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

5 Venöses System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

5.1 Interventionen bei Hämodialyse-Shunts . . . . . . . . . . . 274 5.3.9 Effizienz und Komplikationen von Kavafiltern . . . . . 308
M.C. Burgmans, Tan Bien Soo, T. Teo, L.S. Khoo, K.H. Tay, 5.3.10 Erfolgsrate und Komplikationen der Filterextraktion 309
K. Ringe 5.3.11 Wertung und Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
5.1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 5.3.12 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
5.1.2 Formen des Gefäßzugangs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.1.3 Komplikationen des Gefäßzugangs. . . . . . . . . . . . . . . . 276 5.4 Minimalinvasive, bildgesteuerte Therapieansätze
bei der Behandlung von Varizen und Phlebektasien
5.1.4 Überwachung des Shunts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
der unteren Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
5.1.5 Behandlung bei Fehlfunktion des Shunts . . . . . . . . . . 276
J. Lee, J. Kaufman, S. Dettmer
5.1.6 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
5.1.7 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 5.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
5.4.2 Patientenevaluation, Indikationen, Kontraindi-
5.2 Interventionelle Behandlung von zentralvenösen kationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 5.4.3 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
P. Haage, M. Mansour 5.4.4 Ergebnisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
5.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 5.4.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
5.2.2 Pathophysiologie und Inzidenz der zentralvenösen 5.4.6 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Obstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
5.5 Zentralvenöse Katheter und Ports. . . . . . . . . . . . . . . . . 321
5.2.3 Klinische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
B. Gebauer
5.2.4 Prä- und periinterventionelle Bildgebung. . . . . . . . . . 286
5.2.5 Indikation zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 5.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
5.2.6 Gefäßchirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 5.5.2 Kathetertypen und Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
5.2.7 Radiologische Interventionsmethoden . . . . . . . . . . . . 288 5.5.3 Regelrechte Katheterlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
5.2.8 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 5.5.4 Katheterimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
5.2.9 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 5.5.5 Portimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
5.5.6 Katheterkomplikationen und deren Management . . 326
5.3 Lungenembolieprophylaxe: perkutane Kavafilter. . . 295 5.5.7 Pflege zentralvenöser Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
J. Neuerburg 5.5.8 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
5.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
5.6 Portale Hypertonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
5.3.2 Historie der mechanischen Embolieprophylaxe . . . . 296
5.3.3 Zurzeit klinisch eingesetzte Kavafilter . . . . . . . . . . . . . 296
5.6.1 Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer
5.3.4 Indikationen und Kontraindikationen zur Kavafil-
Shunt und assoziierte Interventionen . . . . . . . . . . . . . 337
terimplantation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
K. Tesdal, S. Punamiya, S. Dettmer
5.3.5 Indikationen und Kontraindikationen zur Filter-
extraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 5.6.2 Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer
5.3.6 Technik der perkutanen Filterimplantation . . . . . . . . 302 Shunt bei Budd-Chiari-Syndrom und Pfortader-
5.3.7 Technik der perkutanen Filterextraktion . . . . . . . . . . 306 thrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
5.3.8 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 S. Punamiya, K. Tesdal, S. Dettmer

6 Fremdkörperentfernung aus dem Gefäßsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356


B. C. Meyer, T. Rodt

6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 6.3.5 Entfernen des Fremdkörpers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357


6.3.6 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
6.2 Indikationen und Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . 356
6.4 Retraktionsinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
6.3 Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
6.4.1 Schlingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
6.3.1 Präinterventionelle Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 6.4.2 Zangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
6.3.2 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 6.4.3 Körbchen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
6.3.3 Gefäßzugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 6.4.4 Diagnostik- und Ballonkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
6.3.4 Einbringen des Retraktionsinstruments . . . . . . . . . . . 357

17
Inhaltsverzeichnis

6.5 Fremdkörperspezifische Besonderheiten . . . . . . . . . . 359 6.6 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

6.5.1 Katheterfragmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 6.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361


6.5.2 Drähte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
6.5.3 Stents und Coils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 6.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

18
Kapitel 1 1.1 Punktionskanülen 20

1.2 Schleusen 20
Basismaterialien bei vaskulären
1.3 Drähte 20
Interventionen
1.4 Katheter 21

1.5 Druckmanometer 22

1.6 Ballonkatheter 23

1.7 Stentsysteme 24

1.8 Literatur 26
Basismaterialien bei vaskulären Interventionen

1
1 Basismaterialien bei vaskulären Interventionen
L. Luthe, B. Schmuck

Die in diesem Kapitel beschriebenen Standardmaterialien für en- Einzelne Schleusen sind werkseitig bereits mit einer bestimmten
dovaskuläre Prozeduren sind oftmals von vielen verschiedenen Biegung versehen, können jedoch auch nach den jeweiligen An-
Anbietern erhältlich. Für welches Produkt sich der Interventiona- sprüchen vom Untersucher selbst konfiguriert/ gebogen werden.
list entscheidet, hängt von den jeweiligen Vorlieben und finan- Die Stabilität einer Schleuse und damit ihre Eignung für z. B.
ziellen Möglichkeiten ab. Spezifisch genannte oder abgebildete Cross-Over-Interventionen hängt von der Dicke und Beschaffen-
Produkte sind nur beispielhaft erwähnt und nicht als eindeutige heit der Wand ab. Um eine höhere Stabilität zu erreichen, sind
Empfehlung zu verstehen. lange Schleusen oftmals ringverstärkt. Schleusen werden stan-
Sämtliche Spezialprodukte wie medikamentenbeschichtete Bal- dardmäßig mit einem Dilatator geliefert. Dieser wird in die
lons und Stents, ummantelte Stents und Stent-Grafts, mechanische Schleuse eingeführt, ist länger als die Schleuse selbst, stabil und
Rekanalisierungssysteme, Embolisationsmaterialien usw. werden verjüngt sich konisch zur Spitze hin. Dadurch wird durch das sub-
in den entsprechenden Buchkapiteln separat abgehandelt. kutane Gewebe ein atraumatischer Zugang zum Gefäß erreicht.
Liegt die Schleuse, so wird der Dilatator entfernt und die Schleuse
mit isotonischer Kochsalzlösung über den Sideport gespült. Die
1.1 Punktionskanülen Spülung sollte in regelmäßigen Abständen oder konstant mittels
Die Gefäßpunktion erfolgt heutzutage in Seldinger-Technik. Dies Druckinfusionssystem erfolgen, um Thrombenbildungen in der
bedeutet, das Gefäß wird mit einer ca. 45° scharf angeschliffenen Schleuse vorzubeugen. Über die Schleuse können ebenso Medika-
Hohlnadel punktiert. Der Punktionswinkel sollte bei femoralen mente und KM appliziert werden.
Zugängen etwa 45° betragen, bei Punktion der A. brachialis etwa
30°. Ist eine vollständige intraluminale Lage der Nadelspitze er-
reicht, das heißt bei arteriellen Punktionen ein pulsierender
Merke


H
Niemals eine Schleuse ohne Dilatator ins Gefäßsystem einbrin-
Rückfluss helleren Blutes bzw. ein konstanter Fluss dunkleren
gen.
Blutes bei venösen Punktionen, so wird die Nadel etwas flacher
● Bei der Vorbereitung der Schleuse, den Dilatator in die Schleu-
gewinkelt und ein metallener Führungsdraht durch die Hohlna-
se einrasten lassen.
del in das Gefäßlumen eingebracht. Nach Entfernung der Nadel
wird über den liegenden Draht dann eine Schleuse eingewechselt
Kap. 3, ▶ Abb. 3.1.
Verwendet werden standardmäßig Metallkanülen der Stärke 1.3 Drähte
18G, 7–9 cm in der Länge für Punktionen großer Arterien bzw. Ve-
Prinzipiell kann zwischen reinen Führungs- und den Rekanalisie-
nen. Für kleine Gefäße sind sog. Mikropunktionssets erhältlich mit
rungsdrähten unterschieden werden. Der Draht dient:
4–7 cm langen Nadeln der Stärke 21G und einer Drahtkompatibi-
● der Sondierung von Gefäßen
lität bis 0,018 Inch Dicke Kap. 3, ▶ Abb. 3.8. Sehr wichtig ist eine
● der anschließenden Führung von Kathetern, Ballonkathetern,
scharfe, geschliffene Spitze. Diese verhindert das Komprimieren
Stentsystemen usw. durch das Gefäß
des Gefäßes während der Punktion und ist atraumatischer.


● zur Rekanalisierung von Gefäßverschlüssen

Merke
H Die am häufigsten verwendeten Drahtlängen liegen zwischen
Für das Seldingermanöver sollten nur Metalldrähte verwendet 180 und 300 cm, die Dicken zwischen 0,014 und 0,038 Inch. Die
werden. Bei Verwendung beschichteter Metalldrähte oder von Seele der Drähte ist meist aus Edelstahl oder Nitinol (Nickel Tita-
Kunststoffdrähten dürfen diese nicht durch die Nadel zurück- nium Naval Ordnance Laboratory) gefertigt. Dieser innere Kern
gezogen werden, da die Gefahr einer Abscherung an der schar- ist dann mit PTFE (Polytetrafluorethylen) oder hydrophilem Ma-
fen Nadelspitze besteht und diese Drahtreste dann in die Peri- terial beschichtet. Eine hydrophile Beschichtung erhöht die Gleit-
pherie embolisieren. fähigkeit deutlich, was beim Sondieren von Gefäßabgängen, bei
geschlängelten Gefäßverläufen oder dem Überwinden von Steno-
sen/ Verschlüssen von Vorteil ist. Das Verhalten der Drahtspitze
bei Drehbewegung am Drahtende, die Steifigkeit und die Pusha-
1.2 Schleusen bility hängen maßgeblich vom Aufbau des inneren Kerns des
Eine Schleuse wird bei jeder Angiografie benötigt, Ausnahmen Drahtes ab. Dies weiter auszuführen, ist bei der stetigen Fortent-
sind nur sehr periphere Zugänge am distalen Unterschenkel oder wicklung der Technologie weder sinnvoll noch im Rahmen dieses
Fuß. Die Schleuse ist der permanente Zugang zum Gefäß und Kapitels möglich; hier wird der Leser auf die individuellen Her-
schützt die Gefäßwand beim Einwechseln der Drähte, Katheter stellerangaben verwiesen. Die Drahtspitzen sind häufig zur bes-
oder sonstigen Materialien. Ein proximal sitzendes Ventil dichtet seren Visualisierung aus Platin, Palladium, Gold oder ähnlich
die Schleuse nach extern ab und vermeidet Blutverlust, durch das stark radioopaken Materialien.
Ventil werden die Drähte/ Katheter usw. in das Gefäß eingeführt. Rekanalisierungsdrähte besitzen eine steifere Spitze als Sondie-
Seitlich sitzt ein Spülport Kap. 3, ▶ Abb. 3.6. Die Größenangabe rungsdrähte, die Härte der Spitze wird oft als Tip Load angege-
(French) richtet sich nach dem absoluten Innenmaß. Schleusen ben. Eine Tip Load von 20 g bedeutet, dass die Spitze des Drahtes
sind in Längen von 4–90 cm und Dicken von 3–24 F erhältlich. erst bei einer Belastung von 20 g abkippt. Welche Art von Draht

20
1.4 Katheter

1
Pigtail
Headhunter

Straight

Multipurpose Bentson-Hanafee-2

Vertebral Sidewinder I

Sidewinder II
Cobra

Abb. 1.1 Kathetertypen. Auswahl der gängigsten Flush- und Selektivkatheter in der peripheren Intervention.

grundsätzlich wofür verwendet wird, erklärt sich eigentlich von Tab. 1.1 Kathetertypen.
selbst. So kann über einen weichen 0,014-Inch-Sondierungsdraht Kathetertypen Besonderheiten im Funktion
kein thorakaler Stent-Graft implantiert werden, ebenso wird Aufbau
man keinen suprasteifen 0,035-Inch-Draht zur Revaskularisie- Flushkatheter Endloch plus mehrere Darstellung großer Gefäße
rung von Unterschenkelgefäßen verwenden. Seitenlöcher wie Aorta, Pulmonalarte-

Merke ●
H
Grundsätzlich ist die Perforationsgefahr bei Nutzung von Reka-
Selektivkatheter mannigfaltige Formen
der Spitze
rien, Hohlvenen
zur selektiven und super-
selektiven Sondierung der
Gefäße
nalisierungsdrähten höher als bei reinen Sondierungs-/ Füh- Mikrokatheter koaxial über die selek- häufigste Verwendung bei
rungsdrähten. tiven Makrokatheter Embolisationsprozeduren
einführbar
Support- sich verjüngendes, zur Rekanalisierung länger-
Es ist ein bewährtes Prinzip, mit weichen und gebogenen Drähten katheter hydrophil beschichte- streckiger Gefäßverschlüs-
durch die Gefäße zu navigieren und erst direkt vor dem Gefäß- tes distales Ende se, insbesondere popliteal
verschluss auf einen härteren und meist geraden Rekanalisie- und infrapopliteal

rungsdraht zu wechseln. Generell sind bestimmte Standarddräh-


te wie die hydrophilen 0,035-er-Inch-Drähte bereits werkseitig Bei der Kathetergröße ist primär der Außendurchmesser in F an-
vorgebogen oder gerade ohne verformbare Spitze. Die meisten gegeben, der Innendurchmesser in mm oder Inch. Die meisten
0,014- und 0,018-er-Inch-Drähte sowie einzelne 0,035-er-Drähte Katheter sind auch mit einer zusätzlichen hydrophilen Beschich-
besitzen jedoch eine formbare Spitze, die der Untersucher je nach tung verfügbar.
Anforderung/ Indikation selbst konfigurieren kann.

1.4.1 Flushkatheter
1.4 Katheter Flushkatheter dienen für Übersichtsangiografien, sie besitzen eine
Grundsätzlich können folgende Kathetertypen unterschieden Öffnung am Ende sowie mehrere kleine Seitenlöcher in den dis-
werden (▶ Tab. 1.1): talen ca. 5 cm des Katheters. Über diese Katheter kann maschinell
● Flushkatheter (▶ Abb. 1.1) viel KM binnen kürzester Zeit (z. B. Flussrate 15 ml/s) appliziert
● Selektivkatheter (▶ Abb. 1.1) werden, um Gefäßabschnitte mit hohem Blutfluss wie z. B. die
● Mikrokatheter (Kap. 1.4.3) Aorta, die Pulmonalarterien oder die Hohlvenen ohne einen zu
● Supportkatheter hohen Verdünnungseffekt durch Blut darzustellen. Die Seiten-

21
Basismaterialien bei vaskulären Interventionen

löcher stabilisieren den Katheter im Gefäß auch bei hohen Fluss-


1.4.4 Supportkatheter
1 geschwindigkeiten. Ein klassischer solcher Katheter ist der Pigtail
(da seine Spitze wie ein gekringelter Schweineschwanz konfigu- Supportkatheter finden bei der Rekanalisierung längerstreckiger
riert ist). Es sind jedoch auch gerade Flushkatheter oder solche Gefäßverschlüsse und insbesondere infrapopliteal Verwendung.
mit röntgendichten Zentimetermarkierungen erhältlich. Diese Sie dienen der Stabilisierung des Führungs-/ Rekanalisierungs-
Messkatheter werden verwendet, wenn beispielsweise die erfor- drahts. Das distale Ende des Katheters verjüngt sich und die Ka-
derliche Länge einer zu implantierenden Gefäßprothese be- theter sind distal hydrophil beschichtet. Dies erleichtert den Zu-
stimmt werden muss. gang in und die Passage durch den Verschluss. Meist ist die Au-
ßenhülle drahtverstärkt, was dem Katheter mehr Steifigkeit ver-
leiht und die Manövrierbarkeit verbessert [2]. Supportkatheter
1.4.2 Selektivkatheter sind ebenfalls in verschiedenen Längen, Dicken und vorgegebenen
Selektivkatheter gibt es in mannigfaltigen Formen der Spitze. Ihr Spitzenkonfigurationen erhältlich. Die dünneren Katheter können
Einsatz richtet sich nach der Konfiguration des Abgangs und dem auch koaxial über einen Makrokatheter verwendet werden.
Verlauf des zu sondierenden Gefäßes. Einige Konfigurationen
sind im Folgenden genannt (▶ Abb. 1.1):
● Gerade Katheter sind vor allem zur Rekanalisierung von Steno-
1.5 Druckmanometer
sen und Verschlüssen im Extremitätenbereich geeignet. Hierbei handelt es sich um eine Druckspritze mit integriertem
● Die Cobra-Konfiguration eignet sich zur Sondierung der Visze- Manometer (▶ Abb. 1.2). Der Druck wird meist mittels Schraub-
ralarterien. gewinde oder Einrastmechanismus aufgebaut. Auf diese Art kann
● Der Sidewinder wird zur Intubation von viszeralen oder supra- der Druck langsam und kontrolliert gesteigert oder verringert
aortalen Gefäßen genutzt. werden. An dem integrierten Manometer wird der Druck abge-
● Headhunter, Vertebralisund Bentson-Hanafee-Wilson sind für lesen und genau auf die Vorgaben des Ballons eingestellt. Letzt-
die supraaortalen Äste geeignet. Letztlich entscheidet auch die
jeweilige Vorliebe des Untersuchers, welchen Katheter er für
welche Indikation nutzt. Manche Katheter müssen im Gefäß-
system erst in ihre gewünschte Form gebracht werden (z. B.
Sidewinder). Dies erfolgt in der Regel in der thorakalen Aorta.
Um die Spitze entsprechend ausrichten zu können, muss der
Katheter in sich eine ausreichende Steifigkeit/ Drehstabilität
aufweisen.

Merke ●
H
Die vorgefertigte Biegung der Katheterspitze kann bei längerer
Streckung oder Erwärmung in ihrer Stabilität nachlassen.

1.4.3 Mikrokatheter
Mikrokatheter besitzen meist eine Größe von 2,1–3 F und wer-
den koaxial, also durch den liegenden Makro-/ Selektivkatheter
eingeführt. Die äußere Öffnung des Führungskatheters wird mit-
tels eines hydrostatischen Ventils abgedichtet. Über dieses kann
gespült oder KM gegeben werden (Kap. 4.8, ▶ Abb. 4.133). Zur
Stabilisierung sollte der Makrokatheter so weit wie möglich se-
lektiv im Gefäß platziert werden. Mit dem koaxialen Mikrokathe-
ter können dann auch sehr gewundene Gefäße tief intubiert wer-
den. Mikrokatheter sind gerade, vorgeformt (z. B. Schwanenhals-
konfiguration) und auch selbst formbar erhältlich. Geführt wer-
den sie über einen Mikrodraht und z. T. auch ohne Draht. Die
häufigste Verwendung finden Mikrokatheter bei Embolisations-
prozeduren. Wenn der Mikrokatheter in Position ist, können
durch sein Lumen langgestreckte Embolisationsspiralen mit
einem sog. Pusher vorgeschoben und in dem zu embolisieren-
dem Gefäß platziert werden. Alternativ können Medikamente
(z. B. Chemoembolisat) oder Suspensionen mit Embolisationspar-
tikeln und Flüssigembolisate durch den Mikrokatheter in das Ge-
fäß gegeben werden. Hierzu empfiehlt sich der Einsatz einer
möglichst kleinen Spritze (2–5 ml) mit Luer-Lock-Anschluss [4].

Abb. 1.2 Druckbarometer. Druckspritze mit integriertem Manometer.

22
1.6 Ballonkatheter

endlich kann der Druck lange und konstant gehalten werden, was
bessere Ergebnisse erzielt. Die Spritze wird mit einem KM-NaCl- 1
Gemisch aufgefüllt.

1.6 Ballonkatheter
1.6.1 Over-the-Wire-Systeme und
Monorail-Systeme a

Auch bei den Ballonkathetern unterscheidet man zwischen ver-


schiedenen Typen bzw. Systemen. Ein grundlegendes Unterschei-
dungsmerkmal ist die Drahtführung (▶ Abb. 1.3, ▶ Tab. 1.2):
● Over-the-Wire-Systeme (OTW-System) besitzen ein durch-

gehendes, zentrales Drahtlumen von der Katheterspitze bis


zum proximalen Luer-Lock-Anschluss. Das Drahtlumen wird
von proximal gespült. Das äußere Lumen dient zum Inflatieren
des Ballons, der Luer-Lock Anschluss für das Druckmanometer
ist proximal seitlich angebracht. Hierbei wird zunächst die Rest-
luft im Ansatzstück über das Druckmanometer aspiriert. Das
Ballonlumen darf natürlich nicht gespült werden, weil dann das
niedrige Ballonprofil, was für die Überwindung von hochgradi-
gen Stenosen bzw. Verschlüssen erforderlich ist, verloren geht.
Der Hauptvorteil der OTW-Systeme ist die Pushability.
● Bei Monorail-Systemen (auch: Side-Saddle-System, Rapid-Ex-

change-System, RX-System) verläuft das Drahtlumen von der b


Katheterspitze nur über eine Distanz von ca. 20 cm im Katheter
und verlässt diesen dann seitlich. Das Drahtlumen muss also
von der Spitze aus gespült werden, wofür in aller Regel eine
dünne, stumpfe Nadel mitgeliefert wird. Der Luer-Lock-An-
schluss für das Druckmanometer zum Inflatieren des Ballons be-
findet sich proximal. Bei der Vorbereitung darf das Ballonlumen,
analog zu den OTW-Systemen, ebenfalls nicht gespült werden.
Vorteil des Systems ist, dass mit kürzeren Drähten gearbeitet
werden kann und die Ballons ein niedrigeres Querschnittsprofil
haben. RX-Systeme erfordern meist einen 0,014-Inch-Draht.

Standardgrößen des Drahtlumens sind 0,014 Inch, 0,018 Inch und


0,035 Inch. Die Größe des Drahtlumens gibt somit die maximale
Größe des Führungsdrahts vor. So kann ein Ballon mit einem
0,035-Inch-Innenlumen über einen 0,014-Inch-Draht geführt c
werden, umgekehrt jedoch nicht. Die größeren (und meist güns-
Abb. 1.3 Ballonkatheter mit unterschiedlicher Drahtführung.
tigeren) Ballons akzeptieren einen 0,035-Inch-Draht. Die meisten
a Over-the-Wire-System: zentraler Luer-Lock-Anschluss am proxima-
Unterschenkelballons haben ein niedriges Profil (einen dünnen len Drahtlumen (langer Pfeil), seitlicher Luer-Lock-Anschluss für das
Schaftdurchmesser) und erfordern einen 0,014-Inch-Draht. Die Druckmanometer, also das Ballonlumen (kurzer Pfeil), proximaler
0,018-Inch-Systeme stehen dazwischen – sie decken einen wei- und distaler röntgendichter Marker des dazwischen befindlichen
ten Bereich an Ballondurchmessern ab, besitzen jedoch ein dün- Ballons (Pfeilköpfe).
b Over-the-Wire-System: Drahtlumen (langer Pfeil), Ballonlumen
neres Zugangsprofil (einen dünneren Schaftdurchmesser) als die
(kurzer Pfeil) mit angeschlossenem Druckmanometer (dicker Pfeil),
0,035-Inch-Systeme und gleiten so besser durch die Zielläsion. inflatierter Ballon (Pfeilkopf).
Mittlerweile sind viele der am Markt erhältlichen Ballone hy- c Monorail-System: zentraler Luer-Lock-Anschluss (langer Pfeil) für
drophil beschichtet, um die Stenose oder den Verschluss besser das Druckmanometer (dicker Pfeil), das proximale Drahtende
zu passieren. Häufig ist aus gleichem Grund auch die Katheter- (kurzer Pfeil) verlässt den Ballonkatheter ca. 20 cm von der
Ballonspitze (Pfeilkopf) entfernt, distales Drahtende (Stern).
spitze leicht konisch gearbeitet.

Tab. 1.2 Besonderheiten der verschiedenen Ballonkatheter.


Kathetertypen Besonderheiten
Over-the-Wire-Systeme größeres Ballonprofil, bessere Pushability, längere Führungsdrähte erforderlich
Monorail-Systeme kürzere Drähte, dünneres Ballonprofil, schlechtere Pushability
Cutting-Ballons für hartnäckige, fibrotische Stenosen und Restenosen, insbesondere bei Dialyse-Shunts und femoropopli-
tealen bzw. femorokruralen Anastomosenstenosen
medikamentenbeschichtete Ballons Restenosenprophylaxe

23
Basismaterialien bei vaskulären Interventionen

Wichtig bei der Wahl des geeigneten Ballons für die Zielläsion vierenden, fibrotischen bzw. stark verkalkten Stenosen eingesetzt,
1 sind der Ballondurchmesser und seine Länge. Durchmesser sind um diese hartnäckigen Läsionen aufzusprengen. Im peripheren
von 1,2–28 mm verfügbar, wobei sich die gängigen Durchmesser Bereich finden sie, oft als Ultima Ratio, im Bereich der Dialyse-
zwischen 2 und 10 mm bewegen. Ballonlängen sind bis 30 cm er- Shunts und Gefäßanastomosen Anwendung [7]. Obwohl ein ein-
hältlich. deutiger Vorteil bei In-Stent-Stenosen bis jetzt nicht nachgewie-

Merke
Wichtig ist es, ein Gefäß nicht zu überdehnen und durch die

H sen ist, werden die Cutting-Ballons gelegentlich für diese Indika-
tion eingesetzt.

Auswahl einer passenden Ballonlänge redundante Barotraumen 1.6.3 Medikamentenbeschichtete


an der Gefäßwand zu vermeiden. Ballons
Eine Sonderstellung nehmen die medikamentenbeschichteten
Den Ballonkathetern ist immer eine Tabelle beigefügt, aus der er- Ballons zur Reduktion der Intimahyperplasie nach perkutaner
sichtlich ist, welchen Durchmesser der Ballon bei wie viel Druck be- transluminaler Angioplastie ein. Auf diese Spezialballons wird je-
sitzt und welcher Druck nicht überschritten werden darf. Steigert doch in den entsprechenden Kapiteln näher eingegangen (Kap.
der Untersucher den Druck über den Maximaldruck, den Rated- 4.3.2, Kap. 4.3.3, Kap. 4.3.4).
Burst-Pressure (RBP), hinaus, so wird vom Hersteller nicht mehr ge-
währleistet, dass der Ballon seine Integrität behält. Bei Nominal-
druck erreicht der Ballon seine Nenngröße, d. h. ein 6-mm-Ballon
1.7 Stentsysteme
hat dann 6 mm Durchmesser. Unter sog. Stents werden aus Draht geflochtene, zylindrische Me-
Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist die Compliance des tallgitter verstanden. Analog zu den Ballonkathetern sind auch
Ballons, das heißt, ob der Ballon über seinen Nenndurchmesser bei den Stents RX- und OTW-Systeme sowie Drahtlumina in
hinaus gedehnt werden kann oder nicht. Ein Non-Compliant-Bal- 0,014, 0,018 und 0,035 Inch Standard.
lon lässt sich nur geringfügig überdehnen (< 7 %), ein Semi-Com- Stents werden zum Teil primär bei Gefäßstenosen/ -verschlüssen
pliant-Ballon bis ca. 10 % und ein Compliant-Ballon z. T. erheblich und zum Teil sekundär nach insuffizienter Ballonangioplastie zur
darüber hinaus. Maßgeblich für die Compliance ist das Ballonma- Beseitigung von Reststenosen und Dissektionen oder zur Fixierung
terial (PET, Pebax, Nylon). Ballons mit Hochdruckeigenschaften von Thromben an der Gefäßwand implantiert. Die Indikation zur
(RBP bis 25 bar) sind non-compliant. Stentimplantation in verschiedenen Lokalisationen wird in den
entsprechenden Kapiteln besprochen.
In Abhängigkeit von der Dichte der Drahtmaschen und ihrer
1.6.2 Cutting-Balloons Verbindung untereinander werden Open-Cell- und Closed-Cell-
Eine spezielle Art von Dilatationskathetern sind die sog. Cutting- Stents voneinander unterschieden. Closed-Cell-Stents besitzen
Balloons. Sie besitzen auf dem Ballon eingearbeitete Drähte oder eine höhere radiale Kraft und sind insgesamt rigider. Durch dicht
scharfe Klingen (▶ Abb. 1.4). Beim Inflatieren des Ballons verursa- geflochtene Maschen werden Plaques besser abgedeckt. Open-
chen die Klingen Risse in der fibrotischen, hyperplastischen Inti- Cell-Stents sind demgegenüber flexibler; die Stent-Maschen sind
ma, die mit einem nachfolgenden, meist größeren Ballon, weiter weniger dicht geflochten und weisen teilweise Lücken auf.
erweitert werden. Der Cutting-Ballon wird in der Regel bei rezidi- Bioresorbierbare Stents haben sich bislang im peripheren
Stromgebiet nicht bewährt.
In Abhängigkeit vom Freisetzungsmechanismus unterscheidet
man ballonexpandierbare und selbstexpandierende Stents (▶ Tab. 1.3).

1.7.1 Ballonexpandierbare Stents


Prinzip
Bei diesem Freisetzungssystem (▶ Abb. 1.5, ▶ Tab. 1.3) ist ein
komprimierter Stent auf einem Ballon sitzend vormontiert.
Durch Inflation des Ballons wird der Stent auf seine nominale
Größe gedehnt und freigesetzt, der Ballon wird nach Deflation
unter Fluoroskopie entfernt. Der Stent kann gering über seinen

Tab. 1.3 Stentsysteme und ihre Einsatzmöglichkeiten.


Stentsystem Einsatzmöglichkeiten
ballonexpandier- Stenosen/ Verschlüsse der A. subclavia
bare Stents Nierenarterienstenosen
ostiale Stenosen der Viszeralarterien
Stenosen/ Verschlüsse der A. iliaca communis
selbstexpandie- A. carotis interna
Abb. 1.4 Cutting-Balloon. Die Pfeile markieren die in den Ballon
rende Stents A. iliaca externa
eingearbeiteten, längs verlaufenden Klingen.
femoropopliteale Gefäße

24
1.7 Stentsysteme

Nominaldurchmesser erweitert werden, was jedoch mit einer ge-


1.7.2 Selbstexpandierende Stents
wissen Verkürzung des Stents einhergeht. 1
Ballonexpandierbare Stents werden nicht überdimensioniert. Prinzip
Der Ballon inflatiert zuerst an den Stentenden, was eine sehr prä-
Selbstexpandierende Stents (▶ Abb. 1.6, ▶ Tab. 1.3) sind kompri-
zise Positionierung ermöglicht. Da der Stent prinzipiell während
miert in einer Schleuse vormontiert. Die Freisetzung erfolgt
der Passage durch einen Verschluss vom Ballon abgeschert wer-
durch Zurückziehen der Schleuse. Der Stent entfaltet sich dann
den kann, sollte das Stentsystem möglichst schleusengeschützt in
aufgrund seiner Materialeigenschaften von selbst soweit, wie es
die Zielposition gebracht werden. Nach zurückziehen der Schleu-
das bestehende Gefäßlumen zulässt (jedoch maximal bis auf den
se bei fixiertem Stent erfolgt dann die Freisetzung.


Nominaldurchmesser). Um dem Stent Entfaltungsspielraum zu

Merke
H geben, muss das erkrankte Segment vor der Implantation oft mit-

Von dieser Regel wird aber oft abgewichen, z. B. bei ostialen Nie-
renarterienstenosen oder unkomplizierten Beckenarteriensteno-
sen.

a
Vor- und Nachteile
Ballonexpandierbare Stents sind aus Edelstahl oder aus einer Ko-
balt-Chrom-Legierung gefertigt und zeichnen sich durch eine
hohe Radialkraft aus. Stark verkalkte Läsionen können so suffi-
zient behandelt werden. Nachteilig sind jedoch ihre geringere
b
Flexibilität und die Eigenschaft, insbesondere geschlängelte Gefä-
ße, zu strecken. Darüber hinaus bleibt ein einmal deformierter
Stent deformiert, was ihren Einsatz in Bewegungssegmenten und
sonstigen Zonen hoher extern einwirkender Kräfte ausschließt.
Die Open-Cell-Stents reduzieren diese Nachteile, weswegen sie
beispielsweise auch in der A. iliaca externa (AIE) eingesetzt wer-
den können.
c

Standardindikationen Abb. 1.6 Selbstexpandierendes Stentsystem. Der Pfeilkopf markiert


jeweils das distale Ende des Drahtlumens.
Standardindikationen für die Implantation ballonexpandierbarer a Eine Scheide umschließt den komprimierten Stent auf dem Schaft
Stents sind: (kurzer Pfeil).
● ostiumnahe Läsionen der Viszeralarterien (häufig stark exzen- b Durch Zurückziehen der Scheide (kurzer Pfeil) wird der Stent (langer
Pfeil) durch sein materialimmanentes Expansionsbestreben freige-
trisch verkalkt, sehr exakte Positionierung erforderlich)
setzt.
● Läsionen der A. iliaca communis und, bei Verwendung eines
c Durch Zurückziehen der Scheide (kurzer Pfeil) wird der Stent (langer
Open-Cell-Stents, der A. iliaca externa Pfeil) durch sein materialimmanentes Expansionsbestreben freige-
● Abgangsstenosen der Vertebralarterien setzt.

c d

Abb. 1.5 Ballonexpandierbares Stentsystem.


a Over-the-Wire-System mit Drahtlumen (langer Pfeil) und Ballonlumen (kurzer Pfeil); die Pfeilköpfe markieren das proximale und distale Stentende,
der Stent liegt komprimiert dem Ballon auf.
b Der Ballon inflatiert zuerst am proximalen und distalen Ende (Pfeilköpfe), was eine sehr präzise Positionierung des Stents ermöglicht.
c Vollständig expandierter Stent auf dem darunter liegenden Ballon.
d Nach Deflatierung des Ballons verbleibt der Stent im Gefäß, der Ballon wird unter Fluoroskopie entfernt.

25
Basismaterialien bei vaskulären Interventionen

tels Ballon erweitert werden. Selbstexpandierende Stents sollten Vor- und Nachteile
1 10–20 % überdimensioniert gewählt und dann entsprechend dem
Selbstexpandierende Stents zeichnen sich durch eine hohe Flexi-
Gefäßdurchmesser immer mit einem Ballon auf die gewünschte
bilität bei guter radialer Kraft aus, was den Einsatz in sehr ge-
Größe nachgedehnt werden. Beispiel: Der gewünschte Gefäß-
wundenen Gefäßen oder z. T. auch gelenküberschreitend ermög-
durchmesser beträgt 6 mm, also Wahl eines 7-mm-Stents, der ab-
licht. Im Gegensatz zu den ballonmontierten Stents nehmen die
schließend mit einem 6-mm-Ballon nachgedehnt wird. Eine ge-
selbstexpandierenden Stents nach von extern einwirkender De-
ringe Verkürzung des Stents bis zu 10 % am proximalen Ende
formierung immer wieder ihre ursprüngliche Form an
muss einkalkuliert werden.
(▶ Abb. 1.7). Die A. carotis interna, die Arteria iliaca externa und
Eine Ausnahme ist der Supera-Stent (IDEV, Webster, USA), wel-
die Oberschenkelgefäße sind die typischen Bereiche, wo die
cher aus 6 Paaren miteinander verwobener Nitinolfäden besteht.
selbstexpandierenden Stents eingesetzt werden [3] [5]. Nachteilig
Für diesen Stent ist eine exakte Präparation des Gefäßes erforder-
bei den Nitinolstents ist der relativ schlechte Röntgenkontrast,
lich: Das Segment, in dem der Stent implantiert werden soll,
daher werden an den proximalen und distalen Stentenden Mar-
muss überdimensioniert vorgedehnt werden. Das bedeutet, für
kierungen aus röntgendichteren Metallen angebracht.
einen 6-mm-Stent ist eine Vordilatation mit einem 7-mm-Ballon
nötig, damit der Stent sich regelrecht entfalten kann. Eine Nach-
dilatation des Stents ist möglich, jedoch nicht obligat. Der Supera 1.8 Literatur
ist ebenfalls komprimiert in einer Schleuse vormontiert. Die Frei-
[1] Garcia L, Jaff MR, Metzger C et al. Wire-Interwoven Nitinol Stent Outcome in
setzung erfolgt nicht durch Zurückziehen der Schleuse, sondern
the Superficial Femoral and Proximal Popliteal Arteries: Twelve-Month Re-
vielmehr durch Herausschieben des Stents aus der Schleuse. Da-
sults of the SUPERB Trial. Circ Cardiovasc Interv 2015, 8(5)
durch kann der Stent in gewissen Grenzen vom Untersucher [2] Huppert P. A stepwise technical escalation approach to complex BTK procedu-
etwas gestaucht oder gestreckt werden, ohne Verlust der Flexibi- res. Präsentation auf dem LINC (Leipzig Interventional Course) 2013
lität oder Radialkraft. Die bisherigen Daten in Bezug auf die Of- [3] International Carotid Stenting Study investigators, Ederle J, Dobson J et al. Ca-

fenheitsrate und dauerhafte Integrität des Stents sind vielver- rotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symp-
tomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim
sprechend [1] [6]. Auf die Indikationen wird im Kap. 4.3.2 einge-
analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 985–997
gangen. [4] Landwehr P, Arnold S, Voshage G et al. Embolotherapy: principles and indica-
Die Drähte, aus denen die Stents gefertigt sind, bestehen aus tions. Radiologe 2008; 48: 73–95
Metalllegierungen. Ein klassischer Vertreter sind der Carotid [5] Minar E, Schillinger M. New stents for SFA. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009;
Wallstent und der Wallstent (Boston Scientific Corporation, Na- 50: 635–645
[6] Scheinert D, Werner M, Scheinert S et al. Treatment of complex atherosclero-
tick, MA, USA) aus Elgiloy, einer Legierung von Kobalt, Chrom, Ei-
tic popliteal artery disease with a new self-expanding interwoven nitinol
sen, Nickel und Molybdän. Die in der peripheren arteriellen
stent: 12-month results of the Leipzig SUPERA popliteal artery stent registry.
Strombahn mittlerweile üblichen Stents bestehen aus Nitinol, JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 65–71
einer Nickel-Titan-Legierung mit thermischer Erinnerungseigen- [7] Vesely TM, Siegel JB. Use of the peripheral cutting balloon to treat hemodia-
schaft. lysis-related stenoses. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1593–1603

3
a 1 2

c b

Abb. 1.7 Stentvergleich. Im Gegensatz zu den ballonmontierten Stents nehmen die selbstexpandierenden Stents nach von extern einwirkender
Deformierung immer wieder ihre ursprüngliche Form an.
a 1 = Ballonexpandierbarer, Open-Cell-Kobalt-Chrom-Stent; 2 = selbstexpandierender, Open-Cell-Nitinolstent (beachte die röntgendichteren
Markierungen proximal und distal (Pfeilköpfe)); 3 = selbstexpandierender, Closed-Cell-Carotisstent.
b Biegung des ballonexpandierbaren (1) und selbstexpandierenden (2) Stents.
c Der selbstexpandierende Stent nimmt seine ursprüngliche Form wieder an (2), während der ballonexpandierbare Stent (1) deformiert bleibt.

26
Kapitel 2 2.1 Einleitung 28

2.2 Nephroprophylaxe 28
Umgang mit relevanten
2.3 Umgang mit Metformin-
Medikamenten bei vaskulären einnahme bei Diabetikern 28
Interventionen
2.4 Jodinduzierte Hyperthyreose 29

2.5 Kontrastmittelallergie 29

2.6 Vorbeugung bzw. Behandlung


von vasovagalen Episoden 30

2.7 Antiemetika 30

2.8 Analgetika 30

2.9 Anxiolytika 30

2.10 Akuttherapie der arteriellen


Hypertonie im Rahmen des
Eingriffs 30

2.11 Motilitätshemmung des Magen-


Darm-Trakts 31

2.12 Vasodilatation 31

2.13 Thrombolyse 31

2.14 Antikoagulation 31

2.15 Thrombozytenaggregations-
hemmung 32

2.16 Literatur 33
Umgang mit relevanten Medikamenten bei vaskulären Interventionen

2 Umgang mit relevanten Medikamenten bei vaskulären


Interventionen
2 T. Winter, B. Nickau

2.1 Einleitung Eingriffs erfolgt eine weitere kontinuierliche Flüssigkeitsgabe. Bei


ausreichender Compliance seitens des Patienten ist auch eine
Für den interventionell tätigen Radiologen sind Kenntnisse im orale Flüssigkeitssubstitution mit 1000 ml Flüssigkeit 10 Stunden
Umgang mit spezifischen Medikamenten von großer Bedeutung. vor und 10 Stunden nach KM-Gabe möglich.
Diese Medikamente werden in verschiedenen Phasen der Inter-
vention verwendet, um:
● einem Risiko vorzubeugen (KM-Prophylaxe) bzw. ein ungewoll-
Merke
● Der nephroprotektive Effekt von N-Acetylcystein sowie Fenol-

H
tes Ereignis zu behandeln (Anaphylaxie bei KM-Gabe, vasovaga-
dopam, Dopamin, Theophyllin und Kalziumkanalblockern
le Episoden)
● die Untersuchungsqualität zu verbessern (Motilitätshemmung
konnte bislang nicht belegt werden, ebenso wenig eine nach-
folgende Dialyse. Eine Anwendung dieser Medikamente bzw.
des Magen-Darm-Trakts)
● therapeutisch zu wirken (Vasodilatation, Thrombolyse)
einer Dialyse nach der Maßnahme zur Nephroprotektion kann
● das Interventionsergebnis zu schützen (postinterventionelle
deshalb gegenwärtig nicht empfohlen werden.[1] [2] [7] [12]
● Bei über 6 900 niereninsuffizieten Patienten konnte die Mayo-
Antikoagulation)
Clinic-Arbeitsgruppe beweisen, dass die zusätzliche KM-Gabe
Es ist das Ziel dieses Kapitels, eine Übersicht über die gängigsten keine signifikante Niereninsuffizenz verursacht. [13]
Medikamente in Zusammenhang mit den vaskulären Interventio-
nen einschließlich deren Dosierung zu vermitteln. Aufgrund der
Nebenwirkungen bei bestehenden Komorbiditäten und Wechsel- 2.3 Umgang mit Metformin-
wirkungen mit anderen Medikamenten ist die Verabreichung
und Dosierung jeweils individuell anzupassen.
einnahme bei Diabetikern
Bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion, die Met-
2.2 Nephroprophylaxe formin einnehmen, kann die KM-Gabe und dadurch bedingte
Niereninsuffizienz mit nachfolgender Kumulation des Wirkstoffs,
Die Ausscheidung der jodhaltigen Kontrastmittel (KM) erfolgt
zu einer Laktatazidose führen. Die Laktatazidose ist eine Sonder-
überwiegend renal, daher sollte bei der intravasalen Applikation
form der metabolischen Azidose und tritt sehr selten unter Met-
auch auf die KM-induzierte Nephropathie (Contrast-induced
forminmedikation auf, ist dann allerdings mit einer 30 %igen
Nephropathy; CIN) geachtet werden. Die CIN ist im Allgemeinen
Mortalität vergesellschaftet. Sie führt zu unspezifischen Sympto-
als temporärer Anstieg des Serumkreatinins innerhalb der ersten
men wie Unruhe, Verwirrtheit, Kreislaufstörungen, Übelkeit und
3 Tage nach intravasaler KM-Gabe definiert mit einem Rückgang
Erbrechen, abdominellen Schmerzen sowie Bewusstseinstrübung
auf vorbestehende Werte innerhalb von 10 Tagen. Sie ist für eine
bis zum Koma. Zudem tritt zum Ausgleich der metabolischen Azi-
signifikante Anzahl von neuaufgetretenen Niereninsuffizienzen
dose eine Hyperventilation auf.
während eines Krankenhausaufenthalts verantwortlich. Folgende
Um eine Anreicherung des oralen Antidiabetikums Metformin,
Risikofaktoren begünstigen u. a. die Entwicklung einer CIN:
welches renal ausgeschieden wird, im Gewebe und eine daraus
● chronische Nierenerkrankung
folgende Laktatazidose zu verhindern, gelten folgende Empfeh-
● Diabetes mellitus
lungen (▶ Tab. 2.1):
● Hypovolämie

● Alter Tab. 2.1 Empfehlungen zur Metforminmedikation [18].


● begleitende Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten
Geschätzte glome- Empfehlung
● Herzinsuffizienz ruläre Filtrationsrate
> 60 ml/min/1,73m² Metformin kann weiter eingenommen werden
Häufig wird weiterhin zur Abschätzung der Nierenfunktion die Metformin kann bei i. v. KM-Gabe weiter
45–59 ml/min/1,73m²
alleinige Bestimmung des Serumkreatinins verwendet, dieses ist eingenommen werden.
jedoch aufgrund des Risikos einer Niereninsuffizienz durch KM- Bei intraarterieller Gabe muss es 48 Stunden
vor und nach KM-Gabe pausiert werden.
Gabe nicht ausreichend. Zur genaueren Abschätzung der Nieren-
Eine erneute Medikation mit Metformin darf erst
funktion ist die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate nach Bestimmung der Nierenretentionswerte
(GFR) bzw. estimated GFR (eGFR; geschätzte GFR unter Berück- und Nachweis unveränderter Werte erfolgen.
sichtigung von Alter, Geschlecht, Körpergewicht und Serumkrea- 30–44 ml/min/1,73m² Metformin 48 Stunden vor bis 48 Stunden nach
der KM-Gabe pausieren
tinin) notwendig. Zur Berechnung stehen Rechenschieber oder
eine erneute Medikation mit Metformin darf erst
auch Smartphone-Apps zur Verfügung. nach Bestimmung der Nierenretentionswerte
Vor einer KM-Applikation sollte bei Patienten mit Nierenfunk- und Nachweis unveränderter Werte erfolgen
tionseinschränkungen eine Prophylaxe zur Reduzierung des Risi- < 30 ml/min/1,73m² jodhaltiges KM sollte außer bei vitaler Indika-
kos der Entwicklung einer CIN erfolgen. Die wirkungsvollste Me- tion nicht gegeben werden
Bei Notfallpatienten soll das Metformin nach
thode ist nach wie vor die Volumenexpansion. Ideal ist eine i. v. der KM-Gabe pausiert werden und die Patien-
Gabe von 1000 ml isotoner NaCl-Lösung (0,9 %) 12 Stunden vor ten sollen auf Anzeichen einer Laktatazidose
und die gleiche Menge 12 Stunden nach KM-Gabe. Während des beobachtet werden.

28
2.5 Kontrastmittelallergie

Die gängige Praxis bei der Prophylaxe der anaphylaktischen Re-


2.4 Jodinduzierte Hyperthyreose aktion bei vorbekannter Allergie, ist die Kombination aus einem
Durch die Gabe jodhaltiger KM kann es zu einer manifesten Hy- Histamin-1- und einem Histamin-2-Rezeptorantagonisten in Ver-
perthyreose kommen, dieses geschieht in Abhängigkeit folgender bindung mit einem Kortikosteroid. Eine orale Kortikoidgabe soll-
Faktoren: te 12 und 2 Stunden, eine i. v. Kortikoidgabe mindestens 30 Mi- 2
● Ausmaß der Jodexposition nuten vor der KM-Applikation verabreicht werden, da – anders
● Schweregrad des Jodmangels vor der Exposition als bei den recht zügig wirkenden Histaminantagonisten – die
● der Anzahl autonomer Zellen in der Schilddrüse Wirkung der Kortikosteroide erst verzögert eintritt. Die Neben-
● Alter des Patienten wirkungen des Kortikosteroids bei Einmalgabe sind annähernd
zu vernachlässigen.


H
Für den jodapplizierenden Radiologen ist die vorherige Bestim-
mung von TSH (thyreoidstimulierendes Hormon), und bei er-
Merke
niedrigten Werten zusätzlich von T3 und T4, notwendig.


Prophylaxe bei Kontrastmittelallergie

Merke
H Nach schweren allergischen Reaktionen (Schock, Kreislaufstill-
stand) ist eine erneute Gabe des auslösenden Wirkstoffs kontra-
Eine manifeste Hyperthyreose mit erhöhten Werten für die frei- indiziert.
en Schilddrüsenhormone (fT3 und fT4) ist eine Kontraindikation Bei leichteren anaphylaktischen Reaktionen nach einer vor-
zur Jodgabe. herigen KM-Gabe (z. B. Hautreaktionen, Rhinorrhö, Übelkeit) als
Kurzinfusion oder langsame i. v. Gabe ca. 30 Minuten vor Beginn
der nicht elektiven Untersuchung verabreichen:
Bei einer latenten Hyperthyreose werden hier 2–4 Stunden vor ● 250 mg Prednisolon, z. B. Solu-Decortin H i. v.
der Untersuchung 45 Tropfen Perchlorat (z. B. Irenat) gegeben ● 2–4 mg Clemastin, z. B. 1–2 Ampullen Tavegil i. v.
und in der Folge für 14 Tage 3x täglich 15 Tropfen Perchlorat. Op- ● 200–400 mg Cimetidin, z. B. 1–2 Ampullen Tagamet
tional ist die zusätzliche Gabe von 20 mg/d Thiamazol (z. B. Favis-
tan) für 2 Wochen, beginnend mit der Untersuchung, bei nicht
vorhandenem 99mTc-Szintigramm und damit unbekanntem auto- Bei geplanten Eingriffen ist eine orale Prophylaxe mit 30–50 mg
nomen Volumen. Die weitere und genauere Dosierung von Thia- Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H) sowie 2 mg Clemastin (z. B. 2
mazol sollte dem endokrinologisch versierten Internisten vor- Tabletten Tavegil) und 400 mg Cimetidin (z. B. 2 Tabletten Tagamet
behalten bleiben, genauso wie die weitere Kontrolle der Schild- 200) 12 und 2 Stunden vor geplanter KM-Applikation sinnvoll.
drüsenwerte [3]. Treten nach einer intravasalen KM-Gabe ohne vorherige Ver-
abreichung einer Prophylaxe Zeichen einer allergischen Reaktion

2.5 Kontrastmittelallergie auf, wird ebenfalls mit einer Kombination aus Histamin-1- und
Histamin-2-Rezeptorantagonisten in Verbindung mit einem Kor-
Beinahe alle Pharmaka, auch Röntgen-KM, können allergische Re- tikosteroid behandelt. Zusätzlich wird je nach Symptomatik und
aktionen bzw. Unverträglichkeiten hervorrufen. Unter Anaphyla- Schweregrad der allergischen Reaktion die Gabe von Sauerstoff,
xie versteht man eine akute systemische Reaktion mit Sympto- Flüssigkeit in Form kristalliner oder kolloidaler Lösungen, Antie-
men einer allergischen Sofortreaktion, die den gesamten Orga- metika, Katecholaminen und/oder Bronchospasmolytika notwen-
nismus erfassen kann und je nach Schweregrad mit unterschied- dig. Die Adrenalingabe ist i. v. möglich, die intramuskuläre Gabe
lichen Symptomen einhergeht. Anaphylaktische Reaktionen wer- ist jedoch laut der Fachinformation zu bevorzugen. Bei einem
den durch die Freisetzung verschiedener Mediatoren (z. B. His- Kreislaufstillstand ist mit einer sofortigen kardiopulmonalen Re-
tamin, Prostaglandine, Leukotriene, Tryptase, plättchenaktivie- animation zu beginnen. Die Leitlinien zur Reanimation sind als
render Faktor, Zytokine, Chemokine etc.) aus Mastzellen und ba- Poster oder Smartphone-App im Internet erhältlich [4] [8] [14]
sophilen Granulozyten verursacht. Die klinische Symptomatik [15] [16].
stellt sich unabhängig davon dar, ob es sich um eine Immunglo-
bulin-E-vermittelte anaphylaktische Reaktion oder eine anaphyl-
aktoide Reaktion (ohne vorherige Sensibilisierung) durch Freiset-
Merke
Bei einer anaphylaktischen Reaktion während oder nach der

H
zung der Mediatorsubstanzen durch chemische, physikalische
Kontrastmittelgabe [17] [18]
und osmotische Stimuli handelt.
● Bei Schocksymptomatik: Adrenalin, z. B. Suprarenin
Risikofaktoren für das Auftreten allergischer Reaktionen sind u. a.
● bekannte Reaktionen auf den Wirkstoff
0,3–0,5 mg (ml) i. m. oder auf 1:10 verdünnt 0,1 mg (1 ml) i. v.
● Asthma bronchiale
alle 2–3 min
● 5–10 l Sauerstoff /min
● Allergie gegen andere Medikamente
● Flüssigkeitsgabe, z. B. Jonosteril i. v. zügig laufen lassen

● 2–4 mg Clemastin, z. B. 1–2 Amp. Tavegil i. v.


Bei leichteren anaphylaktischen Reaktionen nach einer vorherigen
● 50–100 mg Ranitidin, z. B. 1–2 Amp. Ranitic i. v. oder
KM-Gabe (z. B. Hautreaktionen, Rhinorrhö, Übelkeit) ist die er-
neute KM-Gabe nach einer entsprechenden Prämedikation mög- 200–400 mg Cimetidin (z. B. 1–2 Amp. Tagamet)
● 250–1000 mg Prednisolon, z. B. Solu-Decortin H i. v.
lich. Es gilt jedoch zu beachten, dass trotz vorheriger Gabe einer
● Salbutamol (Bronchospray) ggf. 2–3 Hub per inhalationem
Prophylaxe allergische KM-Reaktionen auftreten können. Nach
● evtl. Intubation und kardiopulmonale Reanimation
schweren allergischen Reaktionen (Schock, Kreislaufstillstand) ist
eine erneute Gabe des auslösenden Wirkstoffs kontraindiziert.

29
Umgang mit relevanten Medikamenten bei vaskulären Interventionen

pression die wichtigste Nebenwirkung, auf die geachtet werden


2.6 Vorbeugung bzw. Behandlung soll. Diese kann evtl. den Einsatz von Opioidantagonisten wie Na-
von vasovagalen Episoden loxon (z. B. Narcanti, zur besseren Dosierbarkeit verdünnt auf
10 ml mit NaCl 0,9 %; 0,1–0,2 mg langsam i. v., dann alle 2–3 Minu-
Vasovagale Episoden im Rahmen der Gefäßinterventionen treten
2 ten gleiche Dosis bis zur ausreichenden Spontanatmung, max.
meistens beim Abdrücken der Punktionsstelle in der Leiste nach
10 mg) notwendig machen. Dabei ist zu beachten, dass die Wir-
der Maßnahme oder im Rahmen von Karotis-Stentimplantationen
kung der Antagonisten deutlich kürzer ist als die der Opioide, was
auf. Sie werden durch einen Blutdruckabfall und/oder eine Brady-
evtl. eine Mehrfachgabe notwendig macht. In unserer Institution
kardie gekennzeichnet. Der Patient wirkt oft blass, müde (wie-
wird schwerpunktmäßig Piritramid (z. B. Dipidolor) i. v. eingesetzt.
derholtes Gähnen!!) und gelegentlich desorientiert. Häufiger be-
Bei sonstigen, im Rahmen der Intervention auftretenden Schmer-
troffen sind Patienten im jungen oder mittleren Alter. In einer
zen (z. B. durch langes Liegen) ist in der Regel die i. v. Gabe von
solchen Situation empfiehlt sich, wenn möglich, die Kopftieflage
Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol (z. B. Perfalgan, 1 g als
und die sofortige Gabe von 0,5–1,0 mg (1–2 Ampullen i. v.) Atro-
Kurzinfusion) oder Metamizol (z. B. Novalgin, 0,5 g als Kurzinfusi-
pin bei bradykarden Herzrhythmusstörungen. Bei der Karotisinter-
on, cave: Hypotension) ausreichend. NSAR (nicht steroidale An-
vention wird Atropin in der gleichen Dosis, vorbeugend, vor der
tirheumatika) wie Diclofenac als potenziell nephrotoxische Medi-
Ballon-Dilatation der eingeengten A. carotis verabreicht.
kamente sollten möglichst nicht zusammen mit jodhaltigen KM
Atropin ist ein Parasympatholytikum und wirkt über eine teil-
zur Anwendung kommen.


weise Blockierung der Acetylcholinrezeptoren. Durch die nachfol-
gende Dominanz des Sympathikus kommt es u. a. zu einer Ver-
kürzung der AV-Überleitungszeit am Herzen und somit zu einer Merke
H
Beschleunigung der Herzfrequenz. Vorbeugende/begleitende Infusion bei Embolisationseingriffen,
Akrinor ist ein Mischpräparat zur Behandlung einer akuten Hy- insbesondere bei Chemoembolisationen: 15 mg Piritramid (Dip-
potonie und beinhaltet Cafedrin und Theodrenalin. Eine Ampulle idolor), 3 mg Granisetron (Kevatril) und 250 mg Prednisolon
(2 ml, entspricht 200 mg Cafedrin und 10 mg Theodrenalin) wird (Prednisolut) in 250 ml isotoner Kochsalzlösung
auf 10 ml 0,9 % NaCl aufgezogen; hiervon werden schrittweise
1–5 ml langsam i. v. appliziert.

Merke

●H
Bei Verdacht auf eine vasovagale Reaktion ist 0,5–1,0 mg Atro-
2.9 Anxiolytika
Bei ängstlichen Patienten oder solchen, die im Rahmen des Ein-
griffs unruhig werden, kann eine leichte Sedierung notwendig
pin unverzüglich i. v. zu verabreichen. werden. Anzumerken ist jedoch, dass die Kooperationsfähigkeit
● Bleibt die Hypotonie weiterhin bestehen, so empfiehlt sich die des Patienten, insbesondere in Hinblick auf den z. T. notwendigen
fraktionierte langsame i. v. Gabe von verdünntem Akrinor (bis Atemstillstand deutlich nachlässt. Bei schon vorab ängstlichen
eine ½ Ampulle) Patienten sollte bis 2 Stunden präinterventionell die Gabe eines
Benzodiazepins (Clorazepat, z. B. Tranxilium 10–20 mg, oder Dia-
zepam, z. B. Valium 5–10 mg) erfolgen. Alternativ kann Midazo-
lam (z. B. Dormicum, 7,5 mg Tablette) verabreicht werden. Sollte
2.7 Antiemetika eine akute anxiolytische Medikation während der Intervention
In der Regel werden Antiemetika vorbeugend bei der Chemoembo- notwendig werden, so kann 5 mg Midazolam verdünnt und frak-
lisation von Lebertumoren und präoperativen Embolisationen von tioniert langsam i. v. appliziert werden.
Tumoren eingesetzt. Als Beispiele zu nennen sind Ondansetron Flumazenil (Anexate) hebt die zentral dämpfende Wirkung der
(z. B. Zofran, 4–8 mg als Kurzinfusion) und Granisetron (z. B. Ke- Benzodiazepine auf. Die Initialdosis beträgt 0,2 mg i. v. innerhalb
vatril, 3 mg als Kurzinfusion). Die „Setrone“ (5-HT 3-Antagonis- von 15 Sekunden. Bei Bedarf können nach 60 Sekunden nochmals
ten) sind Serotonin-Antagonisten, welche als Antiemetika bei der 0,1 mg i. v. verabreicht werden, bis max. 1 mg in 0,1 mg-Schritten
Chemo- und Strahlentherapie eingesetzt werden. nach jeweils 60 Sekunden bis zum Erreichen des gewünschten
Bei periinterventioneller, nicht chemotherapeutisch bedingter Wachheitsgrads.
Übelkeit/ Erbrechen ist die Gabe von Dimenhydrinat (z. B. Vomex Bei der Verabreichung von Propofol (z. B. Disoprivan) sollte be-
A, 62 mg i. v.) oder Metoclopramid (z. B. Paspertin, 10 mg i. v.) dacht werden, dass dieses Medikament nicht antagonisiert wer-
häufig ausreichend. den kann.

2.8 Analgetika 2.10 Akuttherapie der arteriellen


Schmerzmittel werden oft vorbeugend vor den Embolisationsein- Hypertonie im Rahmen des
griffen verabreicht, wie z. B. vor Chemoembolisationen von Leber-
tumoren oder vor der präoperativen Embolisationen von vaskula-
Eingriffs
risierten Tumoren wie Nierentumoren und Knochenmetastasen. Sollte im Rahmen einer Intervention eine hypertensive Blut-
Hierbei sollten Opioide Verwendung finden, z. B. Piritramid (Dip- druckentgleisung auftreten, können als orale Antihypertensiva Ni-
idolor, Einzeldosis i. v. 7,5–22,5 mg, nicht schneller als 10 mg/min), troglycerinspray (z. B. Nitro) oder Nifedipin (z. B. Adalat) sublin-
Pethidin (Dolantin, Einzeldosis i. v. 50 mg) oder Fentanyl (Generika, gual (s. l.) verwendet werden. Ist eine i. v.e Medikamentengabe
Einzeldosis 2 µg/kg/KG). In der akuten Anwendung ist die Atemde- notwendig, eignet sich Urapidil (z. B. Ebrantil) zur Akuttherapie.

30
2.14 Antikoagulation

Merke ●
H eine systemische Wirkung zu einem akuten Blutdruckabfall kom-
men [4] [10].
Bei akuter hypertensiver Blutdruckentgleisung im Rahmen des
Eingriffs: Nitrospray 2 Hub s. l. oder/und Adalat 5–10 mg s. l.
oder/und Ebrantil initial 12,5–25 mg i. v. bis 50 mg Einzeldosis
Merke


H
Bei arteriellem Gefäßspasmus: Nitrolingual infus lokal i.a.
2
steigern, dann evtl. per infusionem fortführen
(1 Amp. (5 mg/5 ml) verdünnt in 100 ml 0,9 %iger NaCl-
Lösung); hiervon jeweils 2–4 ml über den Katheter lokal appli-
zieren. Bei fehlenden Kontraindikationen kann die Gabe im
2.11 Motilitätshemmung des Laufe der Intervention 2–4 Mal wiederholt werden.

Magen-Darm-Trakts ● Zur Spasmolyse venöser Gefäße: Xylocain lokal i. v. (1 Amp.


(100 mg/5 ml) verdünnt auf 10 ml 0,9 % NaCl); hiervon jeweils
Gerade bei Angiografien und Interventionen des Abdomens und Be- 2 ml (20 mg). Bei fehlenden Kontraindikationen kann die Gabe
ckens kann es durch Darmbewegungen zu unbefriedigenden Bild- im Laufe der Intervention 2- bis 4-mal wiederholt werden.
ergebnissen kommen. Beispielsweise kann die Suche nach Blu-
tungsquellen dadurch u. U. nicht möglich sein. Deswegen emp-
fiehlt sich bei der Angiografie des Abdomens und Beckens die i. v.
Injektion eines motilitätshemmenden Medikaments. Das Para-
2.13 Thrombolyse
sympatholytikum N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan) ist hierbei Für die systemische bzw. lokale intraarterielle oder i. v. Lysetherapie
das Mittel der Wahl. gibt es unterschiedliche Medikamente, die nach demselben Prin-
Als Alternative kann der Insulinantagonist Glukagon verwendet zip, nämlich der Aktivierung des körpereigenen Plasminogens,
werden, der eine Spasmolyse am Gastrointestinaltrakt hervor- wirken. Durch das dabei entstehende Plasmin wird die körper-
ruft. Die Nachteile des Glukagons sind eine kürzere Wirkungs- eigene Fibrinolyse eingeleitet. Unterschieden wird zwischen indi-
dauer und eine schwächere motilitätshemmende Wirkung [4]. rekten (Streptokinase) und direkten Fibrinolytika (Urokinase; ge-

Merke: Für eine bessere Bildqualität




H
1–2 Amp. (20–40 mg) Buscopan i. v. vor Angiografien / Inter-
webespezifischer Plasminogenaktivator, tPA; rekombinant her-
gestellt: rtPA).
Die lytische Erfolgsrate von rtPA und Urokinase ist, verschiede-
nen Studien zufolge, vergleichbar. Das Blutungsrisiko ist – trotz
ventionen abdominal oder iliakal. Bei Bedarf können jeweils
kürzerer Halbwertzeit der rtPA – ebenfalls vergleichbar. Dabei ist
20 mg 1- bis 3-mal zusätzlich appliziert werden, die Tages-
anzumerken, dass für die intraarterielle Anwendung von rtPA
höchstdosis beträgt 100 mg.
keine Zulassung besteht, die Anwendung aber gemäß zahlreichen
● Glucagon als Alternative zu Buscopan: 0,5–1,0 mg i. v. (cave:
Erfahrungsberichten praktiziert wird (Off-Label-Use) [5] [9]. Für
Hyperglycämie bei insulinpflichtigen Diabetikern)
weitere Details siehe Kap. 4.3.2 und Kap. 4.3.6.

2.12 Vasodilatation 2.14 Antikoagulation


Heparin wird bei vielen vaskulären Interventionen bereits am
Im Rahmen der Therapie einer peripheren arteriellen Verschluss-
Anfang der Intervention, zur Vermeidung von arteriellen Throm-
krankheit (pAVK), insbesondere bei Interventionen an den Unter-
bosen bzw. postinterventionellen Frühverschlüssen und zur Si-
schenkelgefäßen, werden aufgrund der Neigung zu Gefäßspas-
cherung des Interventionsergebnisses, intraarteriell verabreicht.
men, gefäßerweiternde Wirkstoffe (Vasodilatatoren) verwendet.
Beispiele solcher Interventionen sind die perkutane translumina-
Auch die viszeralen Gefäße und die Nierenarterien neigen bei
le Angioplastie (PTA) mit oder ohne Stent-Implantation, die
Manipulation und KM-Gabe zu Spasmen. Glyceroltrinitrat (z. B.
Stent-Graft-Implantation sowie Interventionen und auch diag-
Nitrolingual infus) ist ein gut etabliertes Mittel zur Spasmolyse ar-
nostische Angiografien im neuroradiologischen Bereich. Für wei-
terieller Gefäße (100–300 µg i.a.).
tere Details siehe Kap. 4.3.2 und Kap. 4.3.6.
Zur Spasmolyse venöser Gefäße, z. B. bei Interventionen an Dia-
Obwohl es bei den Embolisationseingriffen im nicht-neurora-
lyse-Shunts wird hingegen Xylocain verwendet (Off-Label-Use).
diologischen Bereich mit heparinisierter Spülflüssigkeit gearbei-
Hierbei wird eine Ampulle 2 %ige Injektionslösung (100 mg/5 ml)
tet wird, wird in Hinblick auf eine Bolusgabe vom Heparin in-
verdünnt mit 0,9 %ige NaCl auf 10 ml aufgezogen. Hiervon wer-
traarteriell zu Interventionsbeginn unterschiedlich vorgegangen.
den jeweils 2 ml (20 mg) lokal i. v. appliziert. Die Applikation
Heparin wirkt durch die Inaktivierung der Gerinnungsfaktoren
kann im Intervall 2–4-mal wiederholt werden.
IIa und Xa (Thrombin) nach Bindung an Antithrombin III und da-
Bei der lokalen Behandlung einer non-okklusiven mesenterialen
durch bedingte Wirkungspotenzierung. Bei einem vorliegenden
Ischämie finden Papaverin (Paveron N) und Alprostadil (Prostava-
Antithrombin-III-Mangel kommt es daher zu einer verminderten
sin) Verwendung. Diese werden in der Regel mittels Perfusor
antithrombotischen Wirkung von Heparin. Unterschieden wird
über einen in der A. mesenterica superior platzierten selektiven
zwischen unfraktionierten/ hochmolekularen und fraktionierten/
Katheter verabreicht. Papaverin wird über 24 Stunden mit 30–
niedermolekularen (z. B. Clexane, Fragmin) Heparinen. Die un-
60 mg/h i.a. (Off-Label-Use) verabreicht. Von Alprostadil wird zu-
fraktionierten Heparine wirken zu gleichen Teilen über eine Hem-
nächst ein Bolus von 20 µg (verdünnt auf 50 ml NaCl 0,9 %) lang-
mung von Faktor IIa und Faktor Xa, während die fraktionierten
sam intraarteriell gegeben, dann als Perfusor 60 µg/24 Stunden
Heparine zu einem deutlich höheren Anteil über eine Faktor Xa-
über max. 48 Stunden. Bei Dislokation des Katheters kann es über
Hemmung ihre Wirkung erbringen.

31
Umgang mit relevanten Medikamenten bei vaskulären Interventionen

Der Vorteil der unfraktionierten Heparine liegt in dem schnellen tor 4 mit konsekutivem Thrombozytenabfall und Agglutination
Wirkungseintritt und der, aufgrund der kürzeren Halbwertzeit, der Thrombozyten mit Ausbildung sog. weißer Thromben. Sollte
besseren Steuerbarkeit sowie der allzeit möglichen Überwachung eine HIT II unter unfraktioniertem Heparin auftreten, besteht für
durch Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit (PTT). Da- niedermolekulares Heparin ebenfalls eine Kontraindikation. Auch
2 durch sind sie für die periinterventionelle Antikoagulation besser die Spüllösung in der Angiografie darf bei bekanntem HIT II nicht
geeignet, insbesondere auch wegen der möglichen intravasalen mit Heparin erfolgen. Als Ausweichpräparat für die Spüllösung
Applikation. Als initiale Dosierung vor einer Ballondilatation oder steht z. B. Argatroban (Argatra) zur Verfügung. Unter Hinweis auf
Stent- bzw. Stent-Graft-Implantation empfiehlt sich – abhängig fehlende prospektive systematische Untersuchungen ist die Emp-
von Patient und Eingriffsdauer – etwa 5 000–7 000 I.E. intraarte- fehlung des Herstellers als Äquivalenzdosis zu 10 000 I.E. Heparin
riell. Bei den Routineeingriffen wie PTA und Stent-Implantatio- auf 1000 ml NaCl 0,9 %, 10 ml, entsprechend 10 mg der ge-
nen erfolgt hiernach keine Therapieüberwachung des Heparins. brauchsfertigen Lösung Argatra Multidose mit einer Konzentra-
Sollte diese bei längeren und komplizierteren Eingriffen (z. B. tion von 1 mg/ml auf die benötigte Menge von 1000 ml NaCl 0,9 %
Stent-Graft-Implantationen) erforderlich sein, so wird zur Thera- zu geben.
pieüberwachung bei unfraktionierten Heparinen die PTT be- Die i. v.e Gabe erfolgt als kontinuierliche Infusion während des
stimmt. Bei einer therapeutischen Heparingabe („Vollheparinisie- Eingriffs mit einer Dosis von 0,2 µg/kg/min. Je nach Leberfunktion
rung“) mit unfraktioniertem Heparin, sollte die PTT auf das 1,5– sind 1–2-stündliche PTT-Kontrollen erforderlich; die PTT darf das
2,5-Fache des Ausgangswerts verlängert sein. 1,5–3,0-Fache des anfänglichen Basiswerts nicht überschreiten.
Der Vorteil der fraktionierten Heparine besteht in einer geringe-
ren Nebenwirkungsrate, insbesondere in einem selteneren Auf-
treten einer heparininduzierten Thrombopenie (HIT) und einem
Merke


H
Antidot für Heparin: Protamin (langsam injizieren), 1 Einheit
niedrigerem Blutungsrisiko. Eine intravasale Applikation ist nicht
Protamin bindet 1 Einheit Heparin, Einzeldosis 1000 I.E. i. v.
möglich; die Gabe erfolgt subkutan. Die periinterventionelle
● Argatra ist das Ausweichpräperat, auch für die Spüllösung in
Gabe erfolgt lediglich zur Überbrückung einer zur Intervention
der Angiografie, bei Heparininduzierter Thrombopenie (HIT II)
ausgesetzten oralen Antikoagulation bei Komorbiditäten. Eine
Therapiekontrolle bei Gabe von fraktionierten Heparinen ist in
der Regel nicht notwendig. Sollte sie, z. B. bei einer Niereninsuffi-
Die u. a. zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern eingesetz-
zienz, zum Ausschluss einer Kumulation gewünscht sein, kann
ten Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon (Marcumar) und
die Anti-Faktor Xa-Aktivität bestimmt werden. Eine Kontrolle der
die dafür zugelassenen neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC)
PTT ist nicht sinnvoll, da diese nicht verlängert ist.
wie die Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban (Xarelto) und Apixaban
Bei der systemischen Gabe von Heparin wird zwischen 2 Thera-
(Eliquis) sowie der Thrombinantagonist Dabigatran (Pradaxa) fin-
pieschemata unterschieden:
den in der (peri-)interventionellen Radiologie zurzeit nur wenig
● sog. Vollheparinisierung zur Behandlung thrombembolischer
Anwendung.


Erkrankungen
● sog. Low-Dose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe
Merke
H
Die therapeutische post-interventionelle Heparingabe (für 24–48 Es ist darauf hinzuweisen, dass gemäß der Leitlinien die orale
Stunden) im Sinne einer Vollheparinisierung erfolgt z. B. nach Antikoakulation, z. B. mit Marcumar nach PTA/ Stents/ Stent-
komplexer Rekanalisierung eines langstreckigen, stark verkalk- Grafts nicht routinemäßig eingesetzt werden soll, wenn keine
ten, chronischen Gefäßverschlusses mit Stent-Implantation; ein andere zwingende Indikation für die orale Antikoagulation wie
weiteres Beispiel ist die Rekanalisierung akuter langstreckiger bei Vorhofflimmern oder mechanischem Klappenersatz besteht
Gefäßverschlüsse, insbesondere unter Einsatz von Thrombekto- [5] [6] [17].
mie-Systemen und der Aspirationsthrombektomie.
Als Antidot wirkt Protamin durch Bildung eines Komplexes mit
Heparin. Da die Anti-Faktor IIa-Aktivität sofort und praktisch
vollständig aufgehoben wird, bei der Anti-Faktor Xa-Aktivität ein 2.15 Thrombozyten-
Restanteil erhalten bleibt, wirkt Protamin insbesondere gegen aggregationshemmung
unfraktionierte Heparine, welche direkt während der Interven-
tion auch ausschließlich verwendet werden. Ein Risiko bei der Die Thrombozytenaggregationshemmung erfolgt entweder über
Protamingabe ist die Überdosierung, da es dann zu einer Hem- eine Hemmung der Zyklooxygenase (Acetylsalicylsäure [ASS]) oder
mung der Fibrinpolymerisation führen kann mit der Folge einer über die Inhibition thrombozytärer ADP-Rezeptoren (Clopidogrel
Gerinnungshemmung. 1 Einheit Protamin bindet 1 Einheit Hepa- (Plavix, Iscover), Ticagrelor (Brilique) oder Prasugrel (Efient)) und
rin, initial sollten 1000 I.E. (langsam! Cave: Hypotonie und Lun- setzt somit an unterschiedlichen Stellen der Thrombozyten-
genödem) i. v. verabreicht werden; eine intraarterielle Gabe ist aktivierung an, wodurch die Wirkung beider Substanzklassen sy-
nicht zugelassen. nergetisch ist. Beide Substanzklassen hemmen die Plättchen-
Eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung des (ins- aggregation irreversibel für die Lebensdauer der Thrombozyten
besondere unfraktionierten) Heparins ist die Entwicklung einer (ca. 8 Tage).
heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT II). Hierbei handelt es Nach PTA ist eine lebenslange ASS-Einnahme obligat, die übli-
sich um eine Immunthrombozytopenie mit Antikörperbildung che Dosis liegt bei 100 mg/d. Die Kombination zweier Medika-
gegen hauptsächlich den Komplex aus Heparin und Plättchenfak- mente nach Stentimplantation erfolgt in Anlehnung an die Da-
tenlage bei Stentimplantationen in die Koronarien. Neben einer

32
2.16 Literatur

in der Regel lebenslangen Therapie mit ASS, erfolgt eine mehr- [5] Hamer OW, Bollheimer LC, Feuerbach S et al. Medikamente in der interven-
tionellen Radiologie Teil 2: Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshem-
wöchige Gabe von z. B. Clopidogrel, üblicherweise 75 mg/d (Kap.
mung, Fibrinolyse. Radiologe 2002b; 42: 489–501
4.3.2).
[6] Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. EHRA practical guide on the use of
Für die Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorinhibitoren (GP-IIb/IIIa- new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: exe-
Antagonisten), welche sich in 2 Gruppen unterteilen und die Sub- cutive summary. Eur Heart J 2013; 34: 2094–2106 2
stanzklassen Abciximab (ReoPro) sowie Eptifibatid (Integrilin) [7] Heinrich M, Uder M. Hydrierung zur Prävention der KM-induzierten Nephro-
und Tirofiban (Aggrastat) beinhalten, besteht z. Zt. keine Zulas- pathie: Ein Update. RoFo 2006; 178: 378–384
[8] Johansson SGO, Bieber T, Dahl R et al. Revised nomenclature for allergy for
sung in der periinterventionellen Anwendung bei pAVK [5] [11].


global use: report of the nomenclature review committee of the World Aller-

Merke
H gy Organization. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832–836
[9] Kamper L, Krüger K, Altenburg A et al. Venöse Interventionen – Teil 1: Inter-
ventionstechniken und Thrombosen der Bein- und Beckenvenen. Radiologe
● lebenslange Thrombozytenaggregation nach PTA mit 2009; 49: 257–265
ASS 100 mg/Tag p. o. [10] Krämer S, Görich J, Oertel F et al. Non-okklusive Darmischämie: Radiologische
● nach Stentimplantation zusätzlich Clopidogrel 75 mg/Tag p. o. Diagnostik und Therapie. RöFo 2003; 175: 1177–1183
für 4–8 Wochen [11] Mani H, Lindhoff-Last E. Resistenz gegenüber ASS und Clopidogrel. Diagnos-
tik, Ursachen, Relevanz eines komplexen Phänomens. Pharm Unserer Zeit
● Bei rezidivierenden Stentthrombosen sollte an die Möglichkeit
2009; 38: 342–350
einer „Non-Response“ auf die Thrombozytenaggregations-
[12] Manker W. KMinduzierte Nephropathie-Genese und optimierte Prophylaxe.
hemmer gedacht werden, dessen Genese wohl multifaktoriell J Kardiol 2006; 13: 344–350
und noch nicht im Detail geklärt ist [13] McDonald JS et al. Risk of acute kidney injury, dialysis and mortality in pa-
tients with chronic kidney disease after intravenous contrast material expo-
sure. Mayo Clin Proc 2015, 90(8): 1046–1053
[14] Ring J, Behrendt H. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Classification
2.16 Literatur and pathophysiology. Clin Rev Allergy Immunol 1999; 17: 387–399
[15] Ring J, Brockow K, Duda D. Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen. Aller-
[1] Becker C. Radiologisch praxisrelevante Prophylaxe und Therapie von Neben- go J 2007; 16: 420–434
wirkungen jodhaltiger KM. Radiologe 2007; 47: 768–773 [16] Ring J, Beyer K, Biedermann T. Akuttherapie und Management der Anaphyla-
[2] Erley C. Mit jodhaltigen KM induzierte Nephropathie. Radiologe 2007; 47: xie. Allergo J lnt., 2014; 23: 96–112
761–767 [17] Tacke J, Lindhoff-Last E. Medikamentöse Therapie bei interventionellen Ein-
[3] Fricke, Fricke H, Esdorn E et al. Scintigraphy for risk stratification of iodine- griffen am peripheren Gefäßsystem. Radiologe 2010; 50: 44–47
induced thyreotoxicosis in patients receiving contrast agent for coronary an- [18] ESUR Guidelines on Contrast Media, 9.0, http://www.esur.org/esur-guidelines
giography: a prospective study of patients with low thyrotropin. J Clin Endo-
crinol Metab 2004; 89: 6 092–6 098
[4] Hamer OW, Bollheimer LC, Feuerbach S et al. Medikamente in der interven-
tionellen Radiologie Teil 1: Allergieprophylaxe, Antibiose, Motalitätshem-
mung des Magen-Darm-Traktes, Antiemese, Analgosedierung, Vasodilatation.
Radiologe 2002a; 42: 398–409

33
Kapitel 3 3.1 Einführung 36

3.2 Retrograder femoraler arterieller


Schaffung eines geeigneten Zugang 36
Zugangs 3.3 Antegrader femoraler arterieller
Zugang 40

3.4 Brachialer arterieller Zugang 41

3.5 Transkruraler bzw. transpedaler


arterieller Zugang 42

3.6 Transradialer arterieller Zugang 43

3.7 Transfemoraler venöser Zugang 44

3.8 Transjugulärer venöser Zugang 44

3.9 Verschluss der Punktionsstelle 45

3.10 Komplikationen 46

3.11 Literatur 46
Schaffung eines geeigneten Zugangs

3 Schaffung eines geeigneten Zugangs


T. Kowald, R. P. Thomas

3.1 Einführung den. Eine weitere relative Kontraindikation ist ein verschlossenes
Gefäß. Auch hier sind aber Ausnahmen möglich. Ein klassisches
Voraussetzung für eine digitale Subtraktionsangiografie (DSA) Beispiel wäre die Punktion einer verschlossenen A. brachialis
3 und eine eventuell im Anschluss geplante Gefäßintervention ist zum Zwecke einer Aspirationsthrombektomie bei einem akuten
die Schaffung eines geeigneten Zugangs. Ist z. B. beabsichtigt, ein thrombembolischen Verschluss der oberen Extremität.
sehr proximal gelegenes Flusshindernis der A. femoralis super- Im Folgenden werden die transfemoralen, transkruralen/ -pe-
ficialis (AFS) zu rekanalisieren, so ist ein kontralateraler, retrogra- dalen, transbrachialen, transradialen und die transjugulären Zu-
der, femoraler Zugang mit einem Cross-over-Manöver am geeig- gangswege erläutert. Diese werden routinemäßig eingesetzt.
netsten. Im Gegensatz hierzu ist die Stent-Versorgung einer steil Weitere, eingriffsspezifische Zugangswege wie bei den Hämodia-
nach kaudal abgehenden A. renalis bzw. A. mesenterica superior lyse-Shunts oder die direkte Punktion von verschlossenen Stents
über den transbrachialen Zugang am einfachsten. oder Grafts sind in den jeweiligen Kapiteln separat abgehandelt.
Der korrekte Zugangsweg vereinfacht den Eingriff; ein falscher
Zugangsweg kann nicht nur mit einem misslungenen Eingriff,
sondern auch mit schweren Komplikationen verbunden sein. Die 3.2 Retrograder femoraler
Wahl der korrekten Punktionsstelle ist aber auch entscheidend arterieller Zugang
für einen im Anschluss der Diagnostik oder Intervention erfolg-
reichen Verschluss des Gefäßes. Die verschiedenen Zugangswege 3.2.1 Prozedurale Besonderheiten
sind in der ▶ Tab. 3.1 dargestellt.
Bei der femoralen Punktion ist zu berücksichtigen, dass die A. fe-
Der translumbale arterielle Zugang sei hier nur aus historischen
moralis communis (AFC) im Vergleich zur Arteria femoralis su-
Gründen erwähnt; heutzutage wird er nicht mehr verwendet.
perficialis oder A. femoralis profunda (AFP), ein kaliberkräftigeres
Aufgrund der Gefahr der Plexus-brachialis-Schädigung mit kon-
Gefäß ist. Ziele bei der Punktion sollten sein, das Gefäß unterhalb
sekutiven neurologischen Ausfällen, wird der transaxillare Zu-
des Leistenbands und möglichst die Arteria femoralis communis
gang auch zunehmend in den Hintergrund gedrückt und wird
zu treffen. Der Hauptvorteil besteht darin, dass die Punktionsstel-
quasi nicht mehr benutzt. Die Schädigung kann entweder akut
le nach dem Eingriff gegen das knöcherne Widerlager des Hüft-
im Rahmen des Eingriffs oder verspätet im Rahmen von Nachblu-
kopfs am besten abgedrückt werden kann. Bei einer zu weit pro-
tung und Vernarbung um die Punktionsstelle auftreten. Die
ximal gelegenen Punktion oberhalb des Leistenbands besteht
A. axillaris lässt sich im Vergleich zu der Arteria femoralis com-
eine erhöhte Gefahr von retroperitonealen und pelvinen Blutun-
munis, der A. brachialis oder der A. radialis viel schlechter kom-
gen bzw. Hämatomen intra- oder postinterventionem [14] [15].
primieren. Ein weiterer Nachteil ist die Lagerung des Armes, die
Wird zu weit distal die Arteria femoralis superficialis oder Arteria
bei lang andauernden Eigriffen, für den Patienten sehr unbe-
femoralis profunda punktiert, so kann es aufgrund des kleineren
quem, wenn nicht unerträglich, werden kann [3] [11].
Gefäßkalibers zu Gefäßverletzungen bzw. Gefäßverschlüssen
Zur komplikationslosen Schaffung eines Gefäßzugangs wurde
kommen, insbesondere im Falle einer atherosklerotisch verän-
1953 von Seldinger die perkutane Kathetertechnik eingeführt
derten und eingeengten Arteria femoralis superficialis. Darüber
[12]. Seitdem stellt die sog. Seldinger-Technik das Standardvor-
hinaus ist die Inzidenz der postinterventionellen Leistenhämato-
gehen zur Punktion eines Gefäßes und Schaffung eines Zugangs-
me, AV-Fisteln (AV: arteriovenös) sowie Pseudoaneurysmen bei
wegs dar. Hierbei wird nach Punktion des Gefäßes mit einer Na-
solchen Punktionen höher [2] [15].
del ein Führungsdraht in das Gefäß eingeführt und die Nadel ent-
fernt. Über den Draht als Schiene wird eine Schleuse in das Gefäß
eingebracht (▶ Abb. 3.1, ▶ Abb. 3.6). 3.2.2 Technik
Eine Infektion an der geplanten Punktionsstelle gilt als absolute Die Punktion erfolgt unter örtlicher Betäubung. Für die Lokalan-
Kontraindikation zur Punktion. Als relative Kontraindikation gel- ästhesie werden ca. 10 ml 1 %iges Lokalanästhetikum (z. B. Xylo-
ten Voroperationen an den zu punktierenden Gefäßen, insbeson- nest 1 %, Astra Zeneca) sowie eine 21-G- oder 22-G-Kanüle ver-
dere wenn Kunststoff als Graft-Material benutzt worden ist. wendet. Nach einer Hautquaddel wird der Punktionsweg mög-
Wenn aber keine anderen Zugangsmöglichkeiten zur Verfügung lichst nahe bis an das Gefäß heran infiltriert.


stehen, so können solche Gefäße auch als Zugang benutzt wer-

Merke
H
Tab. 3.1 Arterielle und venöse Zugangswege.
Die Punktion der Arterie im Rahmen der Lokalanästhesie ist zu
Arterielle Zugangswege Venöse Zugangswege vermeiden, da es dadurch sonst zu später störenden Hämato-
● transfemoral-retrograd ● transfemoral-retrograd men kommen kann. Ebenso sollte eine Infiltration des lateral ge-
● transfemoral-antegrad ● transfemoral-antegrad
legenen N. femoralis vermieden werden.
● transbrachial ● transbrachial
● transkrural bzw. -pedal ● transjugulär
● transradial
● transaxillär
● translumbal

36
3.2 Retrograder femoraler arterieller Zugang

a b

c d

Abb. 3.1 Perkutane Kathetertechnik. Gefäßpunktion und Schaffung eines Zugangswegs in Seldinger-Technik (Darstellung am Gefäßmodell).
a Punktion des Gefäßes mit einer Nadel.
b Einführen des Führungsdrahts über die Nadel.
c Entfernen der Nadel unter Belassen des Führungsdrahts.
d Einbringen der Schleuse über den Führungsdraht.
e Platzierte Schleuse nach entferntem Führungsdraht.

37
Schaffung eines geeigneten Zugangs

a b

c d

Abb. 3.2 Retrograder femoraler arterieller Zugang. Punktion der A. femoralis communis.
a Der Kreis markiert die Spina iliaca anterior superior; der obere Rand der Symphysis pubis ist mit einem dicken Strich oberhalb des Klebestreifens
markiert. Verlauf des Leistenbands (gestrichelte Linie).
b Tastet man die Symphysis pubis mit dem Mittelfinger und die Spina iliaca anterior superior mit dem Daumen, so liegt der Zeigefinger etwa am
Mittelpunkt der markierten Leistenbandlinie, dieses entspricht dem Verlauf der A. femoralis communis.
c Punktion der V. femoralis communis etwa ein Zentimeter medial des Verlaufs der A. femoralis communis/ der tastenden Finger.
d Punktion der A. femoralis communis – unter dem tastenden Finger.

Zieht man eine leicht nach kaudal konvex gebogene Linie zwi- ventionelle Bildgebung, insbesondere in Hinblick auf die knö-
schen der Spina iliaca anterior superior und dem oberen Rand chernen Strukturen, zur Gefäßlokalisation hilfreich sein
der Symphysis pubis (entsprechend dem Verlauf des Leisten- (▶ Abb. 3.3). Sehr selten ist die Dopplersonografie für die Gefäß-
bands, ▶ Abb. 3.2a), so ist die Arteria femoralis communis in der punktion erforderlich. In der Regel verlaufen die Arteria femoralis
Regel am Mittelpunkt dieser Linie gegen das knöcherne Widerla- communis und die proximale Arteria femoralis superficialis über
ger des Hüftkopfs zu tasten (▶ Abb. 3.2b). Etwa 1 cm medial hier- die mediale Hälfte des Femurkopfs bzw. über dem medialen Ace-
von liegt die V. femoralis communis (▶ Abb. 3.2c) und etwa 1 cm tabulum. Unter Durchleuchtung sollte das Gefäß möglichst unter
lateral der N. femoralis. Hilfreich bei der Punktion ist es, das Ge- der Höhe des oberen Symphysenrands getroffen werden. Somit
fäß mit dem Ring- Mittel- und Zeigefinger zusammen, im Gefäß- bleibt man mit der Punktionsstelle unterhalb des Leistenbands.
verlauf zu tasten. Mit einer 18-G-Punktionskanüle wird dann an- Vorzugsweise sollte lediglich die vordere Gefäßwand punktiert
gestrebt, in einem Punktionswinkel von 45–60° das Gefäß unter werden. Die Gefäßwand wird mit einem etwas stärkeren Druck
der Kuppe des Zeige- bzw. des Mittelfingers zu treffen durchstochen. Bei pulsatilem Blutrückfluss aus der Punktions-
(▶ Abb. 3.2d). kanüle ist von einer intraluminalen Lage auszugehen. Lässt sich
Bei schlecht oder nicht tastbarem Puls, wie es im Falle von adi- anschließend der Führungsdraht auch widerstandslos über die
pösen Patienten oder proximal verschlossenen Beckengefäßen Kanüle in das Gefäß vorschieben, so kann über diesen Draht die
sein kann, können Verkalkungen im Gefäßverlauf bzw. prä-inter- Gefäßschleuse eingebracht werden.

38
3.2 Retrograder femoraler arterieller Zugang

● Mit einer schnellen kurzen Vorwärtsbewegung der Punktions-


kanüle werden sowohl die vordere als auch die hintere Gefäß-
wand durchstochen. Das Zurückziehen erfolgt langsam unter
leichter Abflachung der Punktionskanüle, bis die Spitze intralu-
minal gelangt und dieses durch pulsierendes Blut gekennzeich-
net wird. Hiernach erfolgt die restliche Gefäßkanülierung in der
üblichen Vorgehensweise.
● Alternativ kann über die Punktionskanüle KM appliziert wer- 3
den. Bei Bestätigung der subintimalen Lage wird die Kanüle
entfernt, die Punktionsstelle abgedrückt und anschließend neu
punktiert.

Wird versehentlich eine Schleuse subintimal eingeführt, so kann


unter schrittweisem Zurückziehen der Schleuse mittels eines ge-
bogenen hydrophilbeschichteten Drahts versucht werden, wieder
in das wahre Lumen hineinzukommen und die Schleuse hierüber
in das wahre Lumen vorzuführen (▶ Abb. 3.4). Gelingt dies nicht,
so bleibt nichts anderes übrig, als die Schleuse zu entfernen und
neu zu punktieren.

Praxistipp


Z
Die inguinale Hautfalte ist ein unverlässlicher Marker für das
Leistenband: Während bei schlanken Patienten die Hautfalte
etwa in Höhe des Leistenbands liegt, liegt sie bei adipösen Pa-
tienten oft viel kaudaler als das Leistenband.
● Patientenkomfort ist wichtig: Nach Infiltration mit dem Lokalan-
ästhetikum, unbedingt 2 Minuten warten, bis es wirkt. Eine
schmerzlose Punktion bleibt dem Patienten ebenso in Erinne-
rung wie eine schmerzhafte. Gegebenenfalls kleine Mengen Lo-
kalanästhetikum über die Punktionskanüle nachspritzen, sofern
das Gefäß noch nicht punktiert worden ist.
● Cave: N. femoralis! Eine versehentliche Infiltration der unmittel-
baren Umgebung des N. femoralis mit dem Lokalanästhetikum
kann zu neurologischen Ausfällen im Versorgungsgebiet des
Nervs führen, die einige Tage bestehen bleiben können.
● Auch bei einer subintimalen Lage der Spitze der Punktionskanü-
le kann der Blutrückfluss pulsatil sein.
● Cave: voroperierte bzw. vernarbte Leisten, stark verkalkte Gefä-
ße! Das Einführen der Schleuse kann problematisch sein. Hier
empfiehlt sich das Vordilatieren des Gewebekanals bzw. der Ge-
fäßwand mit einem feinem 4-F-Dilatator. Über den Dilatator
kann ein steifer Führungsdraht ins Gefäß eingebracht werden.
Dieses erleichtert wiederum das Einführen der Schleuse. Wenn
die Schleuse beim ersten Versuch beschädigt wurde, ggf. neue
Schleuse nehmen.
Abb. 3.3 Gefäßlokalisation. Gefäßverlauf (Oberschenkel links) durch ● Möglichst keinen hydrophil-beschichteten Draht bei der Seldin-
bestehende Verkalkungen gut zu erkennen.
ger-Technik anwenden: Die Beschichtung kann abgeschert wer-
den und zu peripheren Embolien führen.
● Da bei den punktionsbedingten Dissektionen die disseziierte Ta-
Im Falle einer subintimalen Lage der Nadelspitze ist oft (aber sche am proximalen Ende blind ist, legen sich die meisten sol-
nicht immer!) der Blutrückfluss geringer. Ein viel wichtiger Mar- cher Dissektionen von allein an. Eine spezifische lokale interven-
ker ist, dass der Führungsdraht sich nicht widerstandslos vor- tionelle Therapie ist nur in wenigen Fällen erforderlich.
schieben lässt; oft gibt der Patient dabei auch Schmerzen an. In
einem solchen Fall gibt es 2 Alternativen:

39
Schaffung eines geeigneten Zugangs

a b c d

Abb. 3.4 Subintimale Lage der Schleuse. Korrektur einer versehentlich subintimal eingebrachten Schleuse.
a Subintimal einliegende Schleuse mit Darstellung einer subintimalen Tasche.
b Zurückziehen der Schleuse in das wahre Gefäßlumen, erkennbare kleine Dissektion der A. iliaca externa.
c Einbringen eines hydrophil beschichteten Drahts in das wahre Gefäßlumen. KM in der subintimalen Tasche noch erkennbar.
d Über den Draht korrekt in das wahre Lumen vorgeführte Schleuse.

3.3 Antegrader femoraler


arterieller Zugang
3.3.1 Vorbereitung
Eine antegrade femorale Punktion ist vor allem bei geplanten In-
terventionen im Bereich der distalen Arteria femoralis superficialis,
der A. poplitea oder der Unterschenkelgefäße sinnvoll, da durch
den kürzeren sowie geraden Weg im Vergleich zu einer Cross-
over-Intervention die Drähte sowie Katheter deutlich besser zu
steuern sind. Eine bereits vorangegangene Diagnostik im Sinne
einer farbkodierten duplexsonografischen (FKDS) Beurteilung
der Gefäßverhältnisse, einer MR-Angiografie (MRA), einer CT-An-
giografie (CTA) oder einer DSA sind für die Punktionsplanung
sehr hilfreich. Wenngleich eine offene proximale Arteria femora-
lis superficialis die Schaffung eines antegraden Zugangs erheblich
erleichtert, schließt deren Verschluss ab Abgang den antegraden Abb. 3.5 Antegrade Punktion der A. femoralis communis. Merke:
Hautpunktionsstelle in der unteren Bauchdecke, beabsichtigte Punk-
Zugang nicht aus. Auch hier sollte das Ziel sein, die Arteria femo-
tion des Gefäßes jedoch unterhalb des Leistenbands.
ralis communis zu kanülieren.

3.3.2 Prozedurale Besonderheiten xiert werden. Dies ermöglicht die relativ flache Punktion der Ar-
Da die meisten Untersucher mit der rechten Hand punktieren, ist teria femoralis communis. Auch dann kann es notwendig werden,
es ratsam, den Patienten „andersherum“ auf dem Tisch zu platzie- dass eine zweite Person, während der Punktion, zusätzlich den
ren, d. h. „Kopf zur Fußseite“. Dies erlaubt das Hantieren mit den Bauch nach kranial zieht.
Kathetern und Drähten in gewohnter Art und Weise. Da die Ma- Die antegrade Punktion ist im Vergleich zur retrograden Punk-
terialien in Richtung des Kopfes des Patienten liegen, stellt dieses tion schwieriger. Aufgrund der weiter proximal gelegenen Haut-
eine besondere Herausforderung an die Sterilität dar. Gegebenen- punktionsstelle (oft in der unteren Bauchdecke) (▶ Abb. 3.5) ist
falls können spezielle Bügel, welche, an dem Untersuchungstisch der Weg durch das subkutane Fettgewebe weiter; der Führungs-
befestigt, über den Patientenkopf ragen und das Gesicht von dem draht knickt im Fettgewebe leicht ab, was wiederum das Einfüh-
sterilen Tuch frei halten, angewandt werden. Bei adipösen Patien- ren der Schleuse erschweren kann. Bei der Punktion kann man
ten sollte der Bauch mit Klebestreifen möglichst nach kranial fi- statt der Arteria femoralis communis, die Arteria femoralis pro-

40
3.4 Brachialer arterieller Zugang

Abb. 3.6 Einführschleuse, Dilatator, Führungsdraht. Vor einer ante-


graden femoralen Punktion wird das hintere (normalerweise gerade)
Ende des Führungsdrahts (im Bild rechts unten) um etwa 45°
gebogen.

funda oder die Arteria femoralis superficialis treffen. Trifft man


die Arteria femoralis profunda, so muss man die Punktionskanüle
entfernen, abdrücken und dann erneut punktieren. Trifft man im
Gegensatz hierzu die Arteria femoralis superficialis, so kann dies
in den allermeisten Fällen akzeptiert werden; die Komplikations-
raten bei Punktion der Arteria femoralis communis und der Arte-
ria femoralis superficialis sind vergleichbar [5].

Praxistipp


Z
Trifft man versehentlich die Arteria femoralis profunda bei der
Punktion, die Punktionskanüle entfernen und gut 4–5 Minuten
abdrücken! Ein Hämatom kann weitere Punktionsversuche
deutlich erschweren.
● Technischer Tipp: Vor der Punktion, das hintere, gerade Ende
des Führungsdrahts etwa 45° biegen. Sollte nach der Punktion
der Arteria femoralis communis, das vordere „J“-Ende des
Drahts immer in die Arteria femoralis profunda gelangen, so
kann der Führungsdraht umgedreht werden und mit der „leich-
teren Biegung“, unter Zwirbeln des Drahts, die Arteria femoralis
superficialis sondiert werden (▶ Abb. 3.6).

3.4 Brachialer arterieller Zugang


3.4.1 Anatomische Grundlagen
Die A. brachialis ist die Fortsetzung der A. axillaris. Sie ist in der
Regel ventral in Höhe des Ellenbogens am besten punktabel. Drit-
telt man den Bereich zwischen dem Epicondylus humeri medialis
und lateralis in der Längsachse, so ist das Gefäß am Übergang
vom medialen zum mittleren Drittel meistens gut tastbar. Das
Gefäß sollte auch möglichst an dieser Stelle punktiert werden,
damit nach dem Eingriff das Gefäß gegen das Widerlager des Hu-
merus vernünftig abgedrückt werden kann (▶ Abb. 3.7). Obwohl
Abb. 3.7 Brachialer arterieller Zugang. Verlauf der A. brachialis auf
das Gefäß meistens retrograd punktiert wird, ist gelegentlich Höhe des Ellenbogens (natives DSA-Bild).
eine antegrade Punktion im Rahmen von Aspirationsthrombek-
tomien bzw. Interventionen an Hämodialyse-Shunts erforderlich.

41
Schaffung eines geeigneten Zugangs

3.4.2 Prozedurale Besonderheiten


Merke ●
H
Es ist ratsam, bereits vor dem sterilen Abdecken, sicherzustellen,
dass der Punktionsort und der gesamt Arm im Durchleuch-
tungsfeld abgebildet werden kann.
3

Die A. brachialis liegt viel oberflächlicher als die Arteria femoralis


communis, daher benötigt man kleinere Mengen Lokalanästheti-
kum; oft reichen 2–4 ml aus. Größere Mengen können die Palpa-
tion des Gefäßes erschweren. Des Weiteren darf die Hautinzision
aufgrund der oberflächlichen Lage des Gefäßes auch nicht zu tief
sein, um eine Gefäßverletzung vorzubeugen. Die A. brachialis ist
kaliberschmächtiger und empfindlicher als die Arteria femoralis
communis und reagiert schneller mit Gefäßspasmus als die Arte- Abb. 3.8 Mikropunktionsset. Von unten nach oben: 21-G-Punkti-
ria femoralis communis. onsnadel, 4-F-Dilatator und Einführschleuse sowie 0,018-Inch-Füh-
Die linke A. brachialis wird als Punktionsort vorgezogen, da im rungsdraht.
Vergleich zur Gegenseite der Weg in die Aorta descendens kürzer
ist und von der linken Seite lediglich der Abgang der A. vertebra-
lis passiert werden muss, wodurch das Komplikationsrisiko für
zerebrale Embolien gesenkt wird. Auch erschwert ein oft ge-
3.5 Transkruraler bzw.
schlängelter Verlauf des Truncus brachiocephalicus die Führung transpedaler arterieller Zugang
der Drähte sowie Katheter bei einem rechtsseitigen Zugangsweg.
Zudem ist nach einer Intervention die Ruhigstellung des linken 3.5.1 Zugangswege
Arms bei der überwiegenden Zahl der Rechtshänder weniger ein- Wenn eine antegrade Rekanalisation eines bestehenden Ver-
schränkend für die Patienten. schlusses bzw. einer hochgradigen, meist verkalkten Stenose
Bei nicht palpabler Pulsation der A. brachialis liegt oft eine Ste- nicht gelingt, so besteht die Möglichkeit der retrograden Punktion
nose bzw. ein Verschluss der A. subclavia ursächlich zugrunde; es einer der distalen Unterschenkelleitgefäße mit dem Versuch
empfiehlt sich in solchen Fällen, den Blutdruck an beiden Armen einer retrograden Rekanalisation. Dieses findet in der klinischen
im Seitenvergleich zu bestimmen. Bei einem hochgradigen pro- Routine eine zunehmend erfolgreiche Anwendung. Dabei ist aber
ximalen Flusshindernis ist das Gefäß oft kaliberschmächtiger als darauf zu achten, dass die Möglichkeit für eine eventuell notwen-
das normale Gefäß. Das Gefäß kann mithilfe der Dopplersonogra- dig werdende Bypassanlage nicht verbaut wird.
fie aufgesucht werden. Des Weiteren kann mit der dopplersono- Mögliche Zugangswege sind die A. tibialis anterior bzw. die
grafischen Darstellung der Gefäßdurchmesser bestimmt werden A. dorsalis pedis, die A. tibialis posterior sowie die A. fibularis.
und somit das Risiko einer möglichen Verlegung des Lumens Vorteilhaft bei dem retrograden transpedalen oder transkruralen
durch die Schleuse bzw. Kathetermaterialien besser beurteilt Zugang ist, dass mehrere Zugangsmöglichkeiten auf verschiede-
werden. Bei den brachialen Zugängen ist zu beachten, dass die nen Höhen bestehen.
Okklusion des Gefäßes, neben der Aneurysmaentstehung, die Für die Durchführung der Punktion stehen spezielle Mikropunk-
häufigste Komplikation darstellt [6]. tionssets mit einer 21-G-Nadel, einem 0,018-Inch-Führungsdraht
Da bei einem brachialen Zugang meistens die Abgänge der su- und einem 4-F-Dilatator bzw. einer Einführschleuse zur Ver-
praaortalen Gefäße passiert werden müssen sowie aufgrund der fügung (▶ Abb. 3.8).
höheren Neigung der A. brachialis zum Spasmus, empfehlen wir
grundsätzlich die Gabe von intraarteriellem Heparin zum Anfang
der Maßnahme, um thrombotische bzw. thrombembolische
3.5.2 Technik
Komplikationen vorzubeugen. Bei Draht- und Kathetermanipula- Es hat sich bewährt, das zu punktierende Gefäß über einen ante-
tion über den transbrachialen Zugang ist größere Vorsicht gebo- graden Zugang KM-gestützt darzustellen. Während das KM in
ten als bei dem transfemoralen Zugang. dem Gefäß anflutet, wird unter Durchleuchtung mit der Nadel in

Praxistipp
● nur geringe Mengen Lokalanästhetikum

Z der Ebene des Strahlengangs auf die KM-Säule punktiert
(▶ Abb. 3.9). Eine noch bessere Darstellung des Zielgefäßes gelingt,
wenn vorab Glyceroltrinitrat (50–100 µg) über den antegraden
Zugang gegeben wird. Sichtbare Kalzifikationen der Gefäße kön-
● nur oberflächliche Hautinzision
nen zur Orientierung auch sehr hilfreich sein.
● Spasmolytikum in Form von intraarteriellen Nitroglycerin
Bei bestehendem Blutrückfluss wird ein 0,018-Inch-Führungs-
(0,2 mg) immer bereit halten
draht eingeführt. Nun kann direkt perkutan ein Mikrokatheter
● bei Schleusengrößen über 8 F eine sorgfältige Nutzen-Risiko-
(3–4 F) schleusenlos eingebracht werden. Alternativ stehen 4-F-
Analyse durchführen
Schleusensysteme zur Verfügung. Sobald Katheter oder Schleuse
● Heparin intraarteriell, auch bei rein diagnostischen Unter-
im Gefäß liegen, sollte darüber zur Vermeidung von Gefäßspas-
suchungen
men erneut Glyceroltrinitrat (50–100 µg) appliziert werden. Auf

42
3.6 Transradialer arterieller Zugang

a b c

Abb. 3.9 Transkrurale Punktion. Punktion der A. tibialis anterior.


a Antegrade Darstellung der A. tibialis anterior.
b Retrograde Punktion der A. tibialis anterior, Punktion auf die KM-Säule.
c Über die Punktionsnadel eingebrachter Führungsdraht im Verlauf der A. tibialis anterior.

weitere Details des Vorgehens über die transkruralen bzw. trans- rungen auszuschließen. Hierfür werden beide Unterarmarterien
pedalen Zugänge wird im Kap. 4.3.2 und Kap. 4.3.3 eingegangen. oberhalb des Handgelenks komprimiert. Der Patient schließt

Praxistipp
● Das Verwenden einer hohen Durchleuchtungsvergrößerung ist

Z dann wiederholt kräftig die Faust. Nach Abblassen der Hand wird
dann die Kompression der A. ulnaris gelöst, worauf sich die Hand,
bei intaktem Hohlhandbogen, wieder vollständig mit Blut füllen
sollte.


von Vorteil.
● Gefäßverkalkungen sind zur Orientierung hilfreich.
Merke
H
● Die Punktionsrichtung der Nadel muss in der Durchleuchtungs-
(möglichst a.–p.-)Ebene auf den Längsverlauf des Gefäßes ge- Ein pathologischer Allen-Test gilt als Kontraindikation für eine
richtet sein. Punktion der A. radialis.
● Der Blutrückfluss aus der Nadel ist selten pulsatil, in der Regel
allenfalls tropfend und braucht oft 1 oder 2 Sekunden nach Tref-
fen des Gefäßes; mit Geduld und Gefühl vorgehen. 3.6.2 Technik
● Die Unterscheidung zwischen einem arteriellen und einem ve-
nösen Rückfluss ist oft schwierig; folglich kann der Führungs- Die Punktion der A. radialis erfolgt ventralseitig am Unterarm ca.
draht auch in eine benachbarte Vene gelangen! 1 cm proximal des Processus styloideus radii (▶ Abb. 3.10). In der
Regel wird die Arterie unter Palpation mithilfe eines Mikropunk-
tionssets punktiert (▶ Abb. 3.8). Es können Schleusen bis zur 6-F-
Größe benutzt werden. Aufgrund des schmächtigen Gefäßkali-
3.6 Transradialer arterieller bers besteht eine erhöhte Spasmusneigung. Diese erhöht das Risi-
Zugang ko für einen späteren Verschluss des Gefäßes. Deshalb empfiehlt
sich, auch zur Vermeidung von thrombembolischen Komplikatio-
3.6.1 Vorbereitung nen, die intraarterielle Gabe von 5 000 I.E. Heparin sowie 0,2 mg
Nitroglycerin über die Schleuse unmittelbar nach ihrer Einfüh-
Der transradiale Zugang hat sich als alternativer Zugangsweg ins-
rung.
besondere für die diagnostische und interventionelle Koronaran-
Der Vorteil des transradialen Zugangs besteht in einem geringe-
giografie etabliert. Vor einer Punktion der A. radialis gilt es, mit-
ren Zugangsrisiko, insbesondere für Blutungskomplikationen [1]
hilfe des Allen-Tests vorbestehende arterielle Durchblutungsstö-

43
Schaffung eines geeigneten Zugangs

ßen in der unteren Körperhälfte. Gegenüber einem femoralen


Punktionsort besteht eine höhere Strahlenbelastung für den Un-
tersucher sowie eine Lernkurve von bis zu 400 Untersuchungen
[13].

Merke ●
H
Ein Verschluss der A. radialis ist bei intaktem Hohlhandbogen
3
asymptomatisch. Etwa 50 % der Verschlüsse sind spontan rever-
sibel [9].

3.7 Transfemoraler venöser


Zugang
Dieser Zugang wird u. a. genutzt für die
● Darstellung und Interventionen der Pulmonalgefäße,

● Implantation von Cava-Schirmen,

● Interventionen an den venösen Gefäßen.

Bei der Punktion tastet man die Arteria femoralis communis mit
den 3 Fingern wie bei der arteriellen Punktion. Im Gegensatz zur
arteriellen Punktion jedoch, zielt man mit der Nadel nicht unter
die Kuppen der tastenden Finger, sondern etwa 1 cm medial da-
von (▶ Abb. 3.2c). Der Blutrückfluss aus der Femoralvene ist nicht
pulsatil; das Blut ist dunkler (blaues Blut!). Nicht immer kommt
es sofort nach Treffen des Gefäßes zu einem Blutrückfluss. Oft
sticht man das Gefäß durch. Erst beim langsamen Zurückziehen
der Punktionskanüle bekommt man einen Blutrückfluss. Hierbei
können 2 Tipps hilfreich sein: Presst der Patient mit dem Bauch,
während man sticht, so erhöht das (Valsalva)manöver den Druck
in der Vene, was wiederum zu einem besseren, schnelleren Rück-
fluss führt. Alternativ kann nach Durchstechen des Gefäßes das
Zurückziehen mit angeschlossener, mit Kochsalz gefüllter Spritze,
unter leichter Aspiration vorgenommen werden.

Praxistipp
● Die V. femoralis communis liegt etwa 1 cm medial der Arteria

Z
femoralis communis.
● Das Valsalvamanöver bei der Punktion ist hilfreich.
● Der Führungsdraht in der V. cava inferior verläuft rechts über
oder lateral der Wirbelsäule; bei einer intraarteriellen Lage ver-
läuft er links!
● Hähne immer zu! Sei es die Schleuse oder sei es der Katheter:
Luftemboliegefahr!
● Auch bei großlumigen Einführbestecken, reicht nach dem Ein-
griff das Abdrücken mit einem Druckverband aus; keine Gefäß-
verschlusssysteme!
Abb. 3.10 Transradialer Zugang. Verlauf der A. radialis auf Höhe des
Handgelenks (natives DSA-Bild). Beachte: nicht geschlossener Hohl-
handbogen. Kontraindikation für einen radialen Zugang.
3.8 Transjugulärer venöser
Zugang
[7]. Daher eignet er sich gut für ambulante Untersuchungen, wo- Am häufigsten wird der Zugang für die transjuguläre intrahepati-
bei hier auch ohne den störenden Druckverband in der Nachsor- sche Shuntanlage (TIPS) sowie für die Bergung von Cava-Schirmen
ge eine volle Mobilität für den Patienten gegeben ist. Nachteile benutzt. Selbstverständlich kann der Zugang auch für die ande-
bestehen in der Beschränkung auf die maximale F-Größe des Ein- ren venösen Interventionen benutzt werden. In den meisten Fäl-
führbestecks und in dem längeren Weg zu den peripheren Gefä- len wird die rechte Jugularvene benutzt.

44
3.9 Verschluss der Punktionsstelle

Grob gilt, die ersten 3 Minuten sollte der Kompressionsdruck


stärker als der Blutdruck des Patienten sein. Hiernach kann der
Druck so verringert werden, dass der Puls tastbar ist, ohne dass
eine Sickerblutung stattfindet. Kompromisse im Falle dieser Regel
sind erforderlich, insbesondere bei einer antegraden femoralen
Punktion zur Rekanalisation der femoropoplitealen Gefäße oder
einer retrograden femoralen Punktion mit Stent-Rekanalisierung
der ipsilateralen Arteria iliaca externa. Eine zu starke oder zu lan- 3
ge Kompression der Punktionsstelle kann zu einem thromboti-
schen Verschluss der rekanalisierten Gefäße führen.
Bei der manuellen Kompression ist das Dreifinger-Vorgehen in
vielen Fällen hilfreich. Hierbei platziert man die Ring- Mittel-
und Zeigefinger zusammen über der Punktionsstelle im Längs-
verlauf des Gefäßes. Der proximale Finger komprimiert das Gefäß
Abb. 3.11 Transjugulärer venöser Zugang. Rechte Halsseite, Kopf des
oberhalb der Gefäßpunktionsstelle, der mittlere die Gefäßpunkti-
Patienten unter den sterilen Tüchern links im Bild. Die A. carotis
communis wird mit den Fingern der linken Hand getastet und leicht onsstelle und der distale die Hauteinstichstelle im Falle einer ret-
zur Seite gedrückt. Punktionsstelle lateral der A. carotis communis rograden femoralen Gefäßpunktion. Im Falle einer antegraden fe-
(Gefäßverlauf vorher sonografisch markiert). moralen Punktion kommt der Mittelfinger auf die Hautpunkti-
onsstelle und der distale Finger auf die Gefäßpunktionsstelle. Ne-


H
ben dem Vorteil der gezielten Gefäßkompression unter Palpation
des Pulses kann man mit dem Dreifinger-Vorgehen das Auftreten
Merke
von Hämatomen viel früher feststellen, im Vergleich zur Kom-
Ratsam ist es, ein Echokardiogramm (EKG) anzulegen und den pression mit dem Handballen.
Ton des Geräts akustisch wahrnehmbar einzustellen. So ist der Die Anlage eines Druckverbands nach einer manuellen Kom-
Angiografeur in der Lage, auch wenn er auf den Eingriff konzen- pression ist unerlässlich und auch nach Verwendung von Ver-
triert ist, durch die Draht- bzw. Kathetermanipulation ausgelös- schlusssystemen sehr zu empfehlen. Als Faustregel sollte nach
ten Herzrhythmusstörungen wahrzunehmen. der Verwendung einer 4-F-Schleuse die Mobilisierung des Patien-
ten, mit anliegendem Druckverband, erst nach 4 Stunden erfol-
gen, nach Verwenden einer 5-F-Schleuse nach 5 Stunden und so-
Hilfreich ist es, wenn man die Vene mithilfe der Sonografie vor der
fort, wenn keine Verschlusssysteme angewandt worden sind. Der
Punktion markiert, aber die Punktion kann auch ohne die Zuhilfe-
Druckverband sollte routinemäßig mindestens 12 Stunden ange-
nahme der Sonografie vorgenommen werden. Erlaubt die Angio-
legt bleiben, bei größeren Schleusen sind sogar 24 Stunden emp-
grafieanlage eine Kopftieflage, so kann die Jugularvene mit die-
fehlenswert.
sem Manöver distendiert werden. Außerdem dient die Kopftief-
Nach wie vor findet die Technik der manuellen Kompression
lage als Schutz gegen Luftembolie. Am einfachsten ist die Punkti-
bis heute noch am meisten Anwendung. Die Verwendung von
on, wenn man sich am Kopfende des Patienten positioniert. Mit
Verschlusssystemen ist im Gegensatz zur manuellen Kompres-
den Fingern der linken Hand wird die A. carotis communis getas-
sion kostenintensiver, spart aber deutlich an Zeit und trägt zu
tet und leicht zur Seite gedrückt. Mit der Punktionskanüle (am
einer schnelleren Mobilisierung des Patienten bei. Zudem kommt
besten mit einer angeschlossenen, mit Kochsalz gefüllten Spritze)
hinzu, dass der oftmals vom Patienten als sehr störend empfun-
sticht man dann lateral der A. carotis in einer kaudalen Richtung
dene Kompressionsverband früher abgenommen werden kann.
(▶ Abb. 3.11).
Die perkutanen Gefäßverschlusssysteme werden im nächsten Ka-
pitel (Kap. 4.1.1) im Detail abgehandelt.
3.9 Verschluss der Punktionsstelle Im Bereich der A. brachialis ist die manuelle Kompression die
am häufigsten angewandte Methode. Verschlusssysteme spielen
Bei den venösen Zugangswegen (unabhängig von der Schleusen-
zum jetzigen Zeitpunkt keine bedeutende Rolle. Während der
größe) sowie bei den arteriellen Zugängen ≤ 4 F wird nach dem
manuellen Kompression der A. brachialis ist die Durchgängigkeit
Eingriff zum Verschluss der Punktionsstelle in der Regel manuell
des Gefäßes stets zu prüfen, indem man den Puls der A. radialis
komprimiert. Bei Schleusengrößen ≥ 5 F werden bei den arteriel-
tastet. Der benötigte Kompressionsdruck ist niedriger als bei den
len Zugängen zunehmend Verschlusssysteme benutzt, wobei ar-
femoralen Punktionen. Die Anfälligkeit der A. brachialis zu
terielle Zugangswege bis zu 10–12 F Größe auch erfolgreich mit
thrombotischen Verschlüssen unter der Kompression ist auch hö-
der manuellen Kompression verschlossen werden können.
her [4] [8]. Auch nach der anschließenden Anlage eines leichten
Je nach Schleusengröße reichen bei den venösen Zugängen
Druckverbands sowie während der Nachbeobachtungszeit des
Kompressionszeiten zwischen 5 und 15 Minuten aus. Ebenfalls ab-
Patienten ist der Radialispuls wiederholt zu prüfen. Gegebenen-
hängig von der Größe des Einführbestecks sowie der Eingriffs-
falls muss der Druckverband gelockert werden, um einen throm-
dauer benötigt man für die arteriellen Zugänge, Kompressions-
botischen Verschluss des Gefäßes zu vermeiden.
zeiten zwischen 10 und 30 Minuten, gelegentlich auch länger,
wenn keine Verschlusssysteme eingesetzt werden, insbesondere
bei adipösen, niereninsuffizienten und markumarisierten Patien-
ten (auch bei akzeptablen präinterventionellen Gerinnungswer-
ten!).

45
Schaffung eines geeigneten Zugangs

Merke
Venöser Zugang

H Druckgefühl im Unterbauch oder in der Flanke, ist der Blutdruck
kontinuierlich unter dem Normwert, wirkt der Patient auffällig
schläfrig und müde (insbesondere mit wiederholtem Gähnen)
● manuelle Kompression; keine Verschlusssysteme und ist äußerlich im Punktionsbereich kein signifikantes Häma-
tom erkennbar, so ist ohne Verzug eine retroperitoneale bzw. in-
Arterieller Zugang traabdominelle Blutung mittels Sonografie, oder besser noch,
● Zugangswege bis zu 12-F-Größe auch erfolgreich verschließ- mittels einer nativen CT-Untersuchung auszuschließen. Im Falle
3 bar mit der manuellen Kompression einer solchen Blutung ist die Therapieentscheidung meistens
● Dreifinger-Vorgehen von Vorteil bei manueller Kompression vom klinischen Zustand des Patienten abhängig. Bleibt der Pa-
● längere Kompressionszeiten bei adipösen, niereninsuffizienten tient stabil mit konstanten Hämoglobinwerten und das Hämatom
und markumarisierten Patienten (auch bei normalen Gerin- im Verlauf unverändert, so kann konservativ verfahren werden.
nungswerten!) Anderenfalls ist entweder eine chirurgische Sanierung der Blu-
● Kompression nach einer antegraden femoralen Punktion zur Re- tungsstelle oder eine interventionelle Behandlung mittels Stent-
kanalisation der femoropoplitealen Gefäße oder einer retrograden Graft indiziert und ohne Zeitverlust durchzuführen.
femoralen Punktion nach Stent-Rekanalisierung der ipsilateralen
Arteria iliaca externa. Kompromissregel: Lieber ein akzeptables
Leistenhämatom als ein nicht akzeptabler Gefäß-Reversschluss
Merke
Nur in sehr seltenen Fällen ist in der subakuten bzw. in der chro-

H
● ideale Widerlager bei der Kompression: Femurkopf bzw. der
nischen Phase, aufgrund von hämatombedingten lokalen Druck-
interepikondyläre Abschnitt des distalen Humerus. Ein fehlen-
schäden oder infizierten Hämatomen eine chirurgische Sanie-
des knöchernes Widerlager erhöht Inzidenz von Hämatomen
sowie von Pseudoaneurysmen rung notwendig.
● Gefäßverschlusssysteme in der Regel ab einer Schleusengröße

von 5 F
3.11 Literatur
[1] Agostini P, Biondi-Zoccai GGL, De Benedictis L et al. Radial versus femoral ap-
3.10 Komplikationen proach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures. J
Am Coll Cardiol 2004; 44: 349–356
Die meisten Komplikationen bei diagnostischen und interventio- [2] Altin RS, Flicker S, Naidech HJ. Pseudoaneurysm and arteriovenous fistula af-
nellen Gefäßeingriffen entstehen am Ort des arteriellen Zugangs ter femoral artery catheterization: association with low femoral punctures.

[10]. Die häufigsten Komplikationen sind [10] AJR Am J Roentgenol 1989; 152: 629–631
[3] Bakal CW, Friedland RJ, Sprayregen S et al. Translumbar arch aortography: a
● Nachblutungen und Hämatome,
retrospective controlled study of usefulness, technique, and safety. Radiology
● Gefäßverletzungen im Sinne von Gefäßdissektionen oder Ge-
1991; 178: 225–228
fäßrupturen, [4] Barnes RW, Petersen JL, Krugmire RB Jr et al. Complications of brachial artery
● thrombotische Gefäßverschlüsse, catheterization: prospective evaluation with the Doppler ultrasonic velocity
● Pseudoaneurysmen, detector. Chest 1974; 66: 363–367

● Ausbildung von AV-Fisteln.


[5] Gutzeit A, van Schie B, Schoch E et al. Feasibility and safety of vascular closure
devices in an antegrade approach to either the common femoral artery or the
superficial femoral artery. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35(5): 1036–1040
Da die Inzidenz und Häufung der Art der Komplikation von der
[6] Javier A, Alvarez-Tostado JA, Moise MA et al. The brachial artery: A critical ac-
Größe des Einführbestecks sowie von der Dauer und Art der cess for endovascular procedures. J Vasc Surg 2009; 49: 378–385
durchgeführten Maßnahme abhängt, ist eine detaillierte Diskus- [7] Jolly SS, Amlani S, Hamon A et al. Radial versus femoral access for coronary
sion über Komplikationen an dieser Stelle weder zweckmäßig angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic

noch möglich. events: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart
J 2009; 157: 132–140
Während Gefäßdissektionen, -verschlüsse oder -rupturen meist
[8] Khoury M, Batra S, Berg R et al. Influence of arterial access sites and interven-
im Rahmen der Intervention eine Behandlung benötigen, verfügt tional procedures on vascular complications after cardiac catheterizations.
man in der Regel über ein gewisses Zeitfenster für die Planung Am J Surg 1992; 164: 205–209
und Behandlung von punktionsbedingten Pseudoaneurysmen [9] Kiemeneij F, Laarman GJ, Oderderken D et al. A randomised comparison of
und AV-Fisteln. percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and
femoral approaches: the access study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1269–1275
Das Management bzw. das Vorbeugen von Nachblutungen un-
[10] Meyerson SL, Feldman T, Desai TR et al. Angiographic access site complications
mittelbar nach dem Eingriff bedürfen einer detaillierten Erläute-
in the era of arterial closure devices. Vasc Endovascular Surg 2002; 36: 137–144
rung. Generell gilt es, Nachblutungen früh zu erkennen und ent- [11] O’Keefe DM: Brachial plexus injury following axillary arteriography. J Neuro-
sprechend zu behandeln. Einer engmaschigen Kontrolle der surg 1980; 53: 853–857
Punktionsstelle und des Blutdrucks in den ersten 5 Stunden nach [12] Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriogra-

dem Eingriff kommt eine große Bedeutung zu. Ist eine zuneh- phy; a new technique. Acta radiol; 1953; 39: 368–376
[13] Spaulding C, Lefèvre T, Funck F et al. Left radial approach for coronary angiogra-
mende Nachblutung äußerlich wahrnehmbar, so muss ggf. die
phy: results of a prospective study. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 39: 365–370
Punktionsstelle erneut manuell komprimiert und ein neuer [14] Sreeram S, Lumsden AB, Miller JS et al. Retroperitoneal hematoma following
Druckverband angelegt werden. Solche Nachblutungen können femoral arterial catheterization: a serious and often fatal complication. Am
in der Regel konservativ behandelt werden. Eine chirurgische Surg 1993; 59: 94–98
Therapie ist selten notwendig. [15] Turi Z. Optimal femoral access prevents complications. Cardiac Interventions
Today; 2008: 35–38
Besondere Vorsicht ist bei hohen femoralen Punktionen geboten.
Klagt der Patient über persistierende Flankenschmerzen bzw.

46
Kapitel 4 4.1 Aorta 48

4.2 Interventionen an den Bronchial-


Arterielles System und Pulmonalarterien 115

4.3 Becken-Bein-Gefäße 124

4.4 Nierenarterien 192

4.5 Rekanalisation der Viszeral-


arterien 207

4.6 Rekanalisation der Karotiden und


anderer supraaortaler Gefäße 218

4.7 Intraarterielle Tumortherapie 226

4.8 Gefäßembolisation 249

4.9 Uterusmyomembolisation 262


Arterielles System

4 Arterielles System
4.1 Aorta nen Gefäßzugangs und vereinfachen die Nachsorge des Patienten.
So haben Studien gezeigt, dass die Anwendung eines Verschluss-
4.1.1 Perkutane Verschlusssysteme bei systems die Zeit vom Entfernen der arteriellen Schleuse bis zum
Erreichen der Hämostase von durchschnittlich 18 auf 4 Minuten
vaskulären Interventionen [18] [29] [44] [46] reduziert, und die Dauer der Immobilisation
T. Jahnke des Patienten von durchschnittlich 18 Stunden auf 4 Stunden ver-
ringert [18] [31] [46], ohne dabei einen Anstieg der Komplika-
4 Einleitung tionsraten zu bewirken [5] [7] [8] [18] [29] [31] [44] [46] [55].
Für Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit sind bei der An-
Seit Einführung des perkutan-arteriellen Gefäßzugangs durch Sel-
wendung arterieller Verschlusssysteme Erfolgsraten zwischen 92,6 %
dinger in den frühen 1950er-Jahren [47] gilt nach einer Gefäß-
und 97 % zu erwarten, wobei die Rate an Majorkomplikationen in
intervention das Management der Punktionsstelle immer noch als
größeren Serien zwischen 2 % und 4,9 % liegt [24]. Vergleichende
limitierender Faktor. Nicht selten verlängert sich der Eingriff durch
Untersuchungen zwischen den heutigen Verschlusstechniken zei-
den noch nötigen Verschluss des Zugangswegs erheblich. Zudem
gen, dass offenbar keines der Systeme einem anderen eindeutig
ist die arterielle Nachblutung aus der Einstichstelle eine gefürch-
überlegen ist [24]. Zudem hängen technischer Erfolg und Komplika-
tete und potenziell lebensbedrohliche Komplikation. Goldstandard
tionsraten immer auch von der Erfahrung und dem Geschick des
des Verschlussmanagements ist auch heute noch die manuelle Kom-
Anwenders und der dem System immanenten Lernkurve ab.
pression in der Leiste mit Anlage eines Druckverbands, gefolgt von
Die Anwendung von Gefäßverschlusssystemen ist im Vergleich
einer Phase der Immobilisation des Patienten [22] [48] [40]. Bei
zur manuellen Kompression mit einem höheren Patientenkom-
manueller Kompression kommt es an der Punktionsstelle zur Aus-
fort, einer kürzeren Immobilisationsphase und einem geringeren
bildung eines natürlichen Verschlusspfropfens aus Fibrin und
Ressourcenverbrauch assoziiert, bisherige Studien konnten den-
Plättchenaggregaten, dessen Bildung durch den Kontakt von Blut
noch nicht belegen, dass damit auch die Rate an Blutungskompli-
mit subintimalem Kollagen vermittelt wird.
kationen reduziert wird. Hinzu kommen spezielle Komplikations-
Erst In den 1990er-Jahren wurden arterielle Gefäßverschluss-
möglichkeiten, die erst durch deren Einsatz bedingt sind. Das fol-
systeme entwickelt, die nach der interventionellen Prozedur eine
gende Kapitel gibt eine Übersicht über die aktuell in der Interven-
unmittelbare Hämostase mit oder ohne zusätzliche Kompression
tionsradiologie eingesetzten Verschlusssysteme, zeigt deren Vor-
erreichten und dabei sogar unter fortgeführter Therapie mit Anti-
und Nachteile auf und berichtet über aktuelle Studienergebnisse
koagulanzien erfolgreich waren [18] [29] [44] [46]. In den Folge-
sowie spezifische Komplikationsmöglichkeiten.
jahren blieb zunächst wegen des zunehmenden Trends zur Mi-
Grundsätzlich werden 2 Kategorien von arteriellen Verschluss-
niaturisierung der Kathetersysteme, und damit der arteriellen
systemen unterschieden (▶ Tab. 4.1):
Zugangswege, der Einsatz arterieller Verschlusssysteme umstrit-
● Aktive Verschlusssysteme: Dies sind Verschlusssysteme im enge-
ten. Obwohl heute weltweit innerhalb 1 Jahres ca. 8–10 Millio-
ren Sinne, denn die Hämostase wird durch einen mechanischen
nen arterielle Kathetereingriffe durchgeführt werden, wird wei-
Verschluss direkt an der Arteriotomie erreicht. In diese Katego-
terhin nur in etwa 30 % der Fälle ein Gefäßverschlusssystem ein-
rie fallen:
gesetzt [51]. Demgegenüber steht zunehmend der Bedarf, auch
○ perkutane Nahtsysteme (z. B. Perclose Proglide, Perclose AT,
bei Anwendung größerer Zugangsschleusen, wie sie z. B. für spe-
Prostar XL 10; Abbott Vascular, Redwood City; Ca, USA),
ziellere Techniken wie der Atherektomie, Laserangioplastie oder
○ Systeme mit extravaskulärem Verschlusspfropfen (z. B. Exo-
Stent-Graftimplantation erforderlich sind, einen sicheren Ver-
Seal; Cordis, Roden, Niederlande),
schluss der Punktionsstelle unter maximaler Antikoagulation zu
○ Systeme mit Gefäßanker und Kollagenplombe (Angio-Seal;
erreichen, da die manuelle Kompression hier mit hohen Kompli-
St. Jude Medical, St. Paul, USA),
kationsraten assoziiert sein kann [2] [17]. Vaskuläre Verschluss-
○ Systeme mit Nitinolclip (StarClose; Abbott Vascular, Redwood
systeme verbessern in dieser Situation die Sicherheit des perkuta-
City; Ca, USA).

Tab. 4.1 Verschlusssysteme.


Aktive Verschlusssysteme Passive Verschlusssysteme
Nahtsysteme Systeme zur drahtvermittelten Hämostase
● Perclose Proglide ● Cardiva Catalyst Boomerang Draht
● Perclose Prostar XL Hämostase-Pads
Systeme mit extravaskulärem Verschlusspfropfen ● ChitoSeal
● Mynx ● Clo-Sur PAD
● ExoSeal ● SyvekPatch

Systeme mit Gefäßanker + Kollagenplombe ● Neptune Pad


● Angio-Seal ● D-Stat Dry

Systeme mit Nitinolclip komprimierende Apparaturen


● StarClose ● Femostop
● Clamp-ease
● Safeguard

48
4.1 Aorta

● Passive Verschlusssysteme sind darauf ausgerichtet, die manuel- ter des Systemfußes von innen der Gefäßwand anliegen
le Kompression zu unterstützen oder zu ersetzen. In diese Kate- (▶ Abb. 4.1a). Nun wird am Griffende ein Kolben nach unten ge-
gorie fallen: drückt, wodurch 2 Nadel von außen durch die Gefäßwand in den
○ prothrombogen beschichtete Tupfer zur Aktivierung der Ge- Anker getrieben werden und dort einrasten (▶ Abb. 4.1b). Der
rinnung (z. B. Clo-SurPAD; Medtronic AVE, Inc., Santa Rosa, Nahtfaden wird hierdurch mit dem Ende eines kurzen Verbin-
CA, USA, Chito-Seal, Syvek Patch; Marine Polymer Technolo- dungsfadens verbunden, so dass eine Fadenschlinge mit vor-
gies, Danvers, MS, USA), geknüpftem Knoten entsteht (▶ Abb. 4.1c). Nach Entfernen der Na-
○ Systeme zur drahtvermittelten Thrombosierung des Punkti- deln und Einklappen des Ankers wird das Proglide-System zurück-
onswegs (z. B. Boomerang ClosureWire; Cardiva Medical, Inc., gezogen, bis die Fadenenden neben der Systemschleuse gefasst
Sunnyvale, CA, USA), werden können. Die Enden der Fadenschlinge sind farblich gekenn-
○ komprimierende Apparaturen (z. B. Femostop; RADI Medical zeichnet, ein blauer Faden dient als Zug- und ein weißer als Lauffa- 4
Systems, Uppsala, Schweden, Clamp-ease; Pressure Products, den. Nach vollständigem Rückzug des Applikationskatheters wird
Rancho Palos Verdes, Safeguard; Datascope GmbH, Bensheim, der vorgeknüpfte Knoten durch Zug am blauen Faden und/oder
Sandsäcke und Druckverbände). mithilfe eines Knotenschiebers auf die Arteriotomie gebracht und
dort auf dem Gefäß fixiert. Mithilfe einer im Knotenschieber unter-
Aktive Verschlusssysteme gebrachten Schneidvorrichtung werden die Fadenenden direkt
oberhalb des Knotens im Gewebekanal abgeschnitten (▶ Abb. 4.1d).
Nahtsysteme Zur Sicherung des Gefäßzugangs oder zum Einführen eines
Perclose Proglide weiteren Proglide-Systems kann der Führungsdraht vor Entfer-
nung des Applikationsbestecks über die gekennzeichnete Draht-
Technik
öffnung erneut in das Gefäß eingebracht werden. Dieses Manöver
Das Perclose-Proglide-Nahtverschlusssystem (Abbott Vascular,
kommt vor allem bei der vorbereitenden Nahtplatzierung (sog.
Redwood City; Ca, USA) ist für den Verschluss von Punktionen zwi-
Preclosing-Technik, Abschnitt: „So genannte Preclosing-Technik“)
schen 5–8 F konzipiert. Das 6-F-Applikationssystem besteht aus
zum Einsatz, wenn bei Zugängen über 8-F-Durchmesser vor der
einer hydrophil beschichteten Schleuse und einem Führungs-
Prozedur 2 oder mehr Perclose-Systeme eingesetzt werden. Die
schaft, in dem sich 2 Nadeln, ein monophiler Polypropylenfaden
Perclosing-Technik wird weiter unten gesondert beschrieben.
mit vorgeknüpftem Knoten und ein Systemfuß befinden.
Ein entscheidender Vorteil des Perclose-Systems ist es, dass die
Das Proglide-System wird nach Entfernen der Arbeitsschleuse
Hämostase unmittelbar durch direkte Naht der Arteriotomie er-
über einen ≤ 0,038-Zoll-Führungsdraht in das Gefäß eingebracht,
reicht wird. Außerdem bestehen durch den Knoten keine Ein-
bis sich die Austrittsöffnung des Drahts unmittelbar über der Haut-
schränkungen hinsichtlich einer Repunktion. Ein weiterer Vorteil
oberfläche befindet. Der Draht wird entfernt und das System weiter
ist, dass vor dem Verschluss der Punktionsstelle nicht auf eine
vorgeschoben, bis aus der Indikatoröffnung Blut austritt, was die
spezielle Einführschleuse gewechselt werden muss. Das Proglide-
intravasale Position anzeigt. Durch Umklappen eines Hebels wird
System kann Zugänge zwischen 5–8 F verschließen, damit deckt
ein Systemfuß, ähnlich einem Ankerfuß mit 2 Blättern, in der Arte-
es eine für die meisten Gefäßprozeduren ausreichende Spann-
rie ausgeklappt. Das System wird im 45°-Winkel zurückgezogen,
breite ab.
bis ein Widerstand spürbar wird und die Rückblutung aus der Indi-
katoröffnung sistiert. Hierdurch wird angezeigt, dass die Ankerblät-

Abb. 4.1 Perclose-Proglide-Nahtverschluss-


system. Anwendung eines Perclose-Naht-
systems.
a Ausklappen der Ankerfüße.
b Einrasten der Punktionsnadeln.
c Fadenschlinge mit vorgeknüpftem Knoten.
d Hämostase durch Naht der Arteriotomie.

a b

c d

49
Arterielles System

Bewertung
In der Literatur wird für den Nahtverschluss mit Perclose-Progli-
de-Systemen ein technischer Erfolg von 91–94 % angegeben [3]
[5] [18]. Die Rate von Fehlfunktionen variiert recht stark und
wurde in kleineren Studien mit 1,5 % [14] bis 14,3 % benannt [11]
[14]. In 2 Metaanalysen zum Einsatz perkutaner Nahtsysteme
wurde die Rate an Majorkomplikationen im Vergleich zur manu-
ellen Kompression nicht signifikant reduziert [39] [52]. In einer
vergleichenden randomisierten Studie zwischen Perclose Progli-
de und einem kollagenbasierten Verschlusssystem, dem Angio-
4
Seal nach perkutanen Koronarinterventionen, kam es nach An-
wendung des Nahtsystems häufiger zu Therapieversagen als nach
Gebrauch des kollagenbasierten Systems (15,9 % vs. 0,0 %;
p < 0,0001), [34]. Auch Applegate und Kollegen 2002 [3] zeigten
für das perkutane Nahtverschlusssystem ein höheres Risiko von
Therapieversagern im Vergleich zum Angio-Seal Device (5,9 % vs. Abb. 4.2 Perclose Prostar XL PVS-10-F. Prostar-Nahtverschluss-
System.
2,9 %; p < 0,05). Es sei aber angemerkt, dass es sich hier um über-
wiegend ältere Daten mit einer früheren Generation der Nahtsys-
teme handelt, und dass die Komplikationsraten nach technischen
Bei Zugangsgrößen von mehr als 10 F wird zumeist die Verwen-
Verbesserungen deutlich gesunken sind [13].
dung eines zusätzlichen Prostar-XL-Geräts erforderlich, wobei
das zweite System dann im Verhältnis von 45° zum ersten ge-
Perclose Prostar XL
dreht eingeführt werden sollte, um wechselnde Nadelpositionen
Technik zu erreichen.
Das Verschlusssystem Perclose Prostar XL PVS-10-F (Abbott Vas-
cular, Redwood City; Ca, USA) ist das einzige System, welches die Bewertung
CE-Zertifizierung zum Management von Zugängen über 10 F be- In einer Metaanalyse von Studien zur Sicherheit und Effektivität
sitzt. Mit dem Prostar-System ist ein Verschluss von Arterioto- des Perclose Prostar bei dem Verschluss von Zugängen über 10 F
mien zwischen 8,5 und 24 F möglich, wobei für Zugangsgrößen konnte gezeigt werden, dass eine hohe technische Erfolgsrate er-
ab 10 F die präprozedural vorbereitende Nahtplatzierung (sog. reicht wird, und dass die Ergebnisse mit dem operativen Ver-
Preclosing-Technik, Abschnitt: „So genannte Preclosing-Technik“) schluss vergleichbar sind [21]. Durch die Prostar-Anwendung
empfohlen wird. wird im Vergleich zum operativen Zugangsmanagement offenbar
Das System besteht aus einer Schleuse mit J-förmiger Spitze die Gesamtdauer der Prozedur verkürzt und eine frühere Mobili-
und einem Applikatorteil, der 2 Nadelsätze mit geknüpften Poly- sierung und Entlassung erreicht. Insgesamt sind die verfügbaren
ester-Fäden enthält. Eine innere Nadelführung steuert die Plat- Daten aber nur eingeschränkt zu bewerten, da die meisten Studi-
zierung der Nadeln an der Punktionsstelle. Am Griff des Systems en aus der genannten Analyse nicht kontrolliert waren und je-
befindet sich ein Markerlumen, das durch Rückblutung die kor- weils nur wenige Patienten eingeschlossen hatten.
rekte Position des Applikators im Gefäß anzeigt. Das Prostar-XL-
System wird über einen Standard-0,038-Zoll-Führungsdraht So genannte Preclosing-Technik
(oder ein kleineres Format) eingeführt, bis die Austrittsöffnung
Ein innovatives, allerdings noch als Off-Label-Technik zu bezeich-
des Drahts die Hautpunktionsstelle erreicht; der Draht wird dann
nendes Konzept, welches das Anwendungsspektrum von per-
entfernt. Durch Drehen am Systemgriff wird das System durch
kutanen Nahtverschlusssystemen deutlich erweitert, ist die prä-
das subkutane Gewebe ins Gefäß eingeführt. Hiervor ist sehr zu
prozedural vorbereitende Nahtplatzierung, die sog. Preclosing-
empfehlen, den Gewebekanal entlang des Drahts bzw. des Kathe-
Technik, die u. a. eine vollständig perkutane Implantation von Ge-
ters möglichst bis zur Gefäßwand mit einer stumpfen Klemme
fäßendoprothesen ohne chirurgischen arteriellen Leistengefäß-
bzw. Nadelhalter zu spreizen, damit das System unproblematisch
zugang ermöglicht. Haas und Kollegen berichteten 1999 [20]
ins Gefäß hineinkommt und die Gefäßnaht nur die Gefäßwand
erstmals über eine Preclosing-Technik, bei der das Prostar-XL-
erfasst. Ein Blutrückstrom aus der Indikatoröffnung zeigt die
System vor Einführen großlumiger bis 22 F messender Schleusen
richtige intraluminale Position des Systems an. Durch Zug am
angewendet wurde. Die vorgeknüpften Nahtfäden wurden neben
hinteren Handgriff werden 4 Nadeln durch die Gefäßwand getrie-
der Zugangsschleuse „gelagert“ und erst nach Abschluss des Ein-
ben und anschließend durch den Systemschaft herausgezogen
griffs geknüpft und die Arteriotomie dann verschlossen [20]. Bis
(▶ Abb. 4.2). Es bleiben 4 Fadenenden zurück. Nach manuellem
zu einer Schleusengröße von 14 F kann mit einem einzigen Pro-
Knüpfen von jeweils 2 gleitenden, sich selbst verblockenden Kno-
star-XL-System gearbeitet werden. Bei noch größeren Schleusen
ten werden diese mittels Knotenschieber vor die Arteriotomie ge-
empfiehlt sich die Anwendung von 2 Systemen. Dieses von Tor-
bracht. Das Prostar-System wird dann entfernt und die Knoten
sello et al. 2003 [50] weiterentwickelte Konzept wurde später
werden festgezogen. Durch Wiedereinführen eines Drahts vor
von anderen Arbeitsgruppen aufgegriffen und erfolgreich auch
Entfernen des Systems kann der Gefäßzugang für eine weitere
mit 2 oder mehr 6-F-Perclose-Systemen umgesetzt [15] [31]
Applikation erhalten werden.
(▶ Abb. 4.3).

50
4.1 Aorta

Systeme mit extravaskulärem


Verschlusspfropfen
Vorstellung des Systems
In diese Gruppe gehören das Mynx-Verschlusssystem (AccessClo-
sure, Mountain View, CA, USA) und das ExoSeal (Cordis, Roden,
Niederlande), wobei in Deutschland bisher nur das ExoSeal kom-
merziell erhältlich ist.
Beim ExoSeal wird eine Plombe aus bioresorbierbarem Material
(Polyglykolsäure) von außen auf die Punktionsstelle aufgebracht.
4
Das System weist keinen intraluminalen Anker auf, weshalb man
von „extravaskulärem“ Verschluss sprechen kann. Zwei Sichtindi-
katoren am Applikator, eine Rückblutungsanzeige und ein Indika-
Abb. 4.3 Preclosing-Technik. Großlumige Einführungsschleuse in der torfenster mit Grafikmuster dienen der Kontrolle von Positionie-
rechten Leiste, die für eine TEVAR-Prozedur (TEVAR: Thoracic rung und Absetzen des Verschlusspfropfens. Eine Sperrfunktion
endovascular Aneurysm Repair) eingeführt wurde. Im Rahmen der
des ExoSeal soll gewährleisten, dass die Positionierung der Plom-
Preclosing-Technik wurden zuvor 2 Perclose-Systeme angewendet und
die vorgeknüpften Fäden lateral und medial der Arteriotomie be nur extravaskulär erfolgen kann. Der bioresorbierbare Polygly-
„gelagert“. kolsäure-Pfropfen wird laut Hersteller innerhalb von 60–90 Ta-
gen resorbiert, was ohne oder nur mit minimalen Entzündungs-
reaktionen einhergehen soll.
In der eigenen Arbeitsgruppe wurde in einer prospektiven Stu-
die das Preclosing-Verfahren zum Verschluss von Schleusengrö- Technik
ßen zwischen 12 und 24 F (4,4–8,6 mm Außendurchmesser) nach Die ▶ Abb. 4.4 zeigt das ExoSeal-System. Es wird zunächst bis zur
endovaskulärer Ausschaltung von Aortenaneurysmen untersucht schwarzen Markierung in die Schleuse eingebracht. Der Applika-
und retrospektiv mit dem operativen Zugangsmanagement ver- tor wird dann mit einer Hand fixiert und die Schleuse soweit zu-
glichen. Es konnte gezeigt werden, dass der perkutane Nahtver- rückgezogen, bis sie am System einrastet, was zur Freisetzung
schluss sicher und effektiv ist und eine hohe technische Erfolgs- einer Drahtschlinge an der Katheterspitze führt und einen pulsa-
rate erreicht wird [26]: Es wurden 127 von 132 Leistenarterien- tilen Blutfluss aus der Rückblutungsöffnung freigibt. Der Applika-
zugänge erfolgreich mit der Preclosing-Methode verschlossen, tor wird zusammen mit der Schleuse langsam zurückgezogen, bis
was einer technischen Erfolgsrate von 96,2 % entsprach. Die Ge- der Blutfluss aus der Rückblutungsöffnung deutlich langsamer
samtdauer der EVAR-Prozedur war im Vergleich zum operativen wird. Bei nicht mehr pulsatilem Fluss wird die Rückzugs-
Leistenarterienzugang signifikant verkürzt. Komplikationen tra- geschwindigkeit verlangsamt, und das System gerade noch so-
ten weder periinterventionell noch im Langzeitverlauf auf. An- weit bewegt, bis das Indikatorfenster von weiß auf schwarz
hand der CT-Verlaufsuntersuchungen konnte bei Patienten mit wechselt. Diese Position zeigt an, dass sich die Drahtschlinge von
operativem Femoralarterienverschluss eine deutliche Narbenbil- intravasal an die Punktionsstelle angelegt hat und entspricht
dung in der Leistenregion dokumentiert werden, wohingegen einer extravasalen Position der Plombe. Bei weiterem Zurückzie-
nach perkutanem Verschlussmanagement keine langfristigen hen des Systems werden rote und weiße Streifen im Anzeigefens-
Veränderungen der Leistenanatomie nachweisbar war. Dies ist ter sichtbar. Wird nun weiter gezogen, wechselt die Farbe im An-
neben der schnelleren Mobilisierung der Patienten ein wesentli- zeigefenster auf Rot, d. h. die Drahtschlinge wurde zu weit in die
cher Vorteil der Preclosing-Technik, da Folgeeingriffe in der Leis- Punktionsstelle hineingezogen und es liegt keine okklusive Loka-
tenregion, seien sie interventionell oder chirurgisch, nicht durch lisation des Pfropfens mehr vor. Das System muss dann ohne An-
die Bildung von Narbengewebe behindert werden. wendung entfernt werden, wenn ein erneutes Vorschieben in das

Merke
● Gerade bei Eingriffen mit Anwendung von großlumigen

H Gefäß nicht mehr möglich ist. Die Freisetzung der Plombe bei
richtiger Position (schwarz im Indikatorfenster) erfolgt durch Ein-
drücken des Applikationsknopfes in den Handgriff. Nach Entfer-
nen des Applikators und der Schleuse muss die Punktionsstelle
Schleusen (≥ 10 F) und dem Perclose-Prostar-XL-System
noch für ca. 2 Minuten komprimiert werden, bis der Verschluss-
kommt der Spreizung des subkutanen Gewebes mittels
pfropfen durch Aufquellen eine Hämostase bewirken kann.
stumpfer Klemmen oder Nadelhalter bis zur Eintrittsstelle in
der Arterie eine große Bedeutung zu. Dies sollte idealerweise
Bewertung
vor dem Einführen des Verschlusssystems entlang der liegen-
den diagnostischen Schleuse vorgenommen werden. Ein Vorteil gegenüber anderen aktiven Verschlusssystemen be-
● Bei den Nahtsystemen gilt generell: bis zu 9 F: Perclose Progli- steht darin, dass das ExoSeal über die bereits liegende konventio-
de, ≥ 10 F: Perclose Prostar XL, ≥ 14–16 F: 2 Perclose Prostar nelle Zugangsschleuse eingeführt wird. Hierdurch vermeidet
XL. Jedoch können auch die Anwendung von multiplen 6-F- man einen Wechsel der Schleuse, sodass Manipulationen am Ge-
Perclose-Proglide-Systemen zum Verschließen von bis zu fäß reduziert werden, was theoretisch die prozeduralen Schmer-
12–24 F großen Zugängen erfolgreich angewandt werden. zen verringert. Ein Nachteil des Systems ist, dass sich die Größe
des Einführsystems an den Durchmesser der jeweils verwende-
ten Einführschleuse anpassen muss. Will man perkutane Zugänge

51
Arterielles System

Auch die Zeitdauer bis zur Mobilisierung lag bei Anwendung des
Systems mit 2,5(±5) Stunden signifikant unter der Gruppe mit
manueller Kompression (5,5 (±1,9) Stunden). Periprozedural und
a
im 30-Tages-Follow-up traten weder nach manueller Kompres-
sion noch nach Anwendung des Verschlusssystems Majorkompli-
kationen auf.

Systeme mit Gefäßanker und Kollagenplombe


Vorstellung des Systems
4 Das erste Gefäßverschlusssystem, das in den USA überhaupt von
der FDA zugelassen wurde, war das VasoSeal-System (Datascope
Corporation, Mahwah, NJ, USA). Der Verschluss der Punktions-
stelle wurde hierbei durch Absetzen eines Kollagenpfropfens auf
der Punktionsstelle vermittelt. Da der Verschluss mechanisch
nicht gesichert war, kam es relativ häufig zu Nachblutungen [39].
Erst die Einführung des Angio-Seal (St. Jude Medical, St. Paul,
MN), das den Verschlusspfropfen durch einen zusätzlichen Ge-
fäßanker sicherte und dadurch eine günstigere Erfolgsrate bot,
führte zu einer breiteren Anwendung kollagenbasierter Gefäß-
b verschlusssysteme [29] [30] [54].
Das Angio-Seal-System (Angio-Seal STS Plus; St. Jude Medical,
Abb. 4.4 ExoSeal-System. ExoSeal-Verschlusssystem. (Mit frendlicher
Genehmigung von Johnson & Johnson Medical GmbH.)
St. Paul, MN, USA) besteht aus einer speziellen Einführschleuse
a Gesamtsystem, seitliche Ansicht mit Einführdraht, einem modifizierten Dilatator mit Indikatoröff-
b Abschnittsvergrößerung des Handgriffs mit Applikationsknopf nung für die Rückblutung (Arteriotomie-Lokator) und einer sepa-
(grün) und Indikatorfenster (schwarz/weiß) rat einzuführenden Vorrichtung, die ein absorbierbares Kollagen-
schwämmchen mit absorbierbarem Polymeranker enthält, die
beide über einen resorbierbaren Faden mit vorgeknüpftem Kno-
von 5, 6 und 7 F verschließen, muss auch das ExoSeal-System in ten verbunden sind. Das System dichtet die Punktionsstelle ab,
allen 3 Größen vorgehalten werden, was einen höheren Lagerauf- indem die Arteriotomie zwischen intravasalem Anker und extra-
wand bedeutet. Außerdem lässt sich das System nur über Stan- vasalem Kollagenschwämmchen mechanisch komprimiert wird
dardeinführschleusen mit Arbeitslängen bis zu 12 cm einsetzen. (▶ Abb. 4.5). Durch koagulationsfördernde Eigenschaften des Kol-
Ein Gefäßverschluss nach Crossover-Intervention mit längerer lagens wird die Wirkung des mechanischen Verschlusses unter-
Schleuse erfordert daher vor Einsatz des ExoSeal wieder den stützt und die Hämostase erhalten.
Wechsel zurück auf eine kurze Standard-Einführschleuse.
Im Rahmen der ECLIPSE-Studie [56] (ECLIPSE: Ensure’s Vascu- Technik
lar Closure Device Speeds Hemostasis Trial) wurde gezeigt, dass Nach Entfernen der konventionellen Prozedurschleuse wird die
die Anwendung des ExoSeal mit extravaskulärem Verschluss- Angio-Seal-Einheit, bestehend aus Schleuse und Arteriotomie-Lo-
pfropfen ohne Majorkomplikationen wie distale Embolisation kator, über einen Führungsdraht in das Gefäß eingebracht und
oder Infektionen assoziiert war. Die Ergebnisse waren diesbezüg- vorgeschoben, bis Blut aus der Rückblutungsöffnung austritt. Dies
lich vergleichbar mit der manuellen Kompression, wobei die Zeit- geschieht dann, wenn die Spitze der Einführschleuse ca. 1,5 cm in
dauer bis zum Erreichen der Hämostase mit ExoSeal signifikant die Arterie eingeführt wurde. Die Arteriotomie-Lokator-Schleu-
kürzer war. sen-Einheit wird langsam zurückgezogen, bis nur noch wenig
Bei der ECLIPSE-Studie handelte es sich um eine nicht verblin- oder kein Blut mehr aus der Tropföffnung fließt, was anzeigt, dass
dete Multicenterstudie, in der das ExoSeal-System bei 6-F-Zugän- die distale Lokatoröffnung der Einführschleuse gerade die Arterie
gen nach transfemoralen Eingriffen in der koronar- oder peri- verlassen hat. Die Lokator-Schleusen-Einheit wird nun erneut
pher-arteriellen Strombahn im Vergleich zur manuellen Kom- vorgebracht, bis gerade wieder Blut aus der Tropföffnung am Lo-
pression untersucht wurde. Diagnostische und interventionelle kator austritt.


Z
Prozeduren wurden im Verhältnis von 2:1 für das Verschlusssys-
tem vs. manuelle Kompression randomisiert. Die primären tech-
Praxistipp
nischen Endpunkte waren Zeitdauer bis zur Hämostase und Mo-
bilisation. Primärer Endpunkt hinsichtlich der Sicherheit waren Ein zu weites Vorschieben in die Arterie sollte vermieden werden,
periprozedurale Komplikationen an der Punktionsstelle und da sich sonst das Risiko erhöht, dass sich der Anker vorzeitig im
Komplikationen innerhalb von 30 Tagen. Es wurden insgesamt Gefäß (z. B. an einer Plaque) positioniert.
267 Patienten mit einem Verschlusssystem und 134 Patienten
mittels manueller Kompression behandelt. Die mittlere Zeitdauer
bis zur Hämostase betrug 4,4 (±11,6) Minuten nach ExoSeal-An-
wendung vs. 20,1 (±22,5) Minuten nach manueller Kompression.

52
4.1 Aorta

rungsdraht parallel durch die Schleuse eingeführt. Das erste Angio-


Seal wird in üblicher Technik angewendet, der zweite Draht bei Er-
Faden reichen der Hämostase dann wieder entfernt. Kommt es zu keiner
unmittelbaren Blutstillung, kann ein zweites Angio-Seal-System
Kollagen-
schwämmchen über den noch liegenden Draht zum Einsatz kommen. In einer klei-
nen Studie wurde diese Off-Label-Technik untersucht. 21 von 21
Anker Arteriotomien > 8 F (in 17 Fällen 10 F) wurden erfolgreich ver-
A. femoralis schlossen (18 Fälle mit einem, 3 Fälle mit 2 Systemen [10].
Eine ältere Metaanalyse zur Anwendung vaskulärer Verschlusssys-
teme nach Koronarinterventionen (VasoSeal, Angio-Seal und Per-
Abb. 4.5 Systeme mit Gefäßanker und Kollagenplombe. Mecha- close) fasste Daten von 16 prospektiv randomisierten Studien zu- 4
nische Kompression der Arteriotomie zwischen Polymeranker und
sammen. Insgesamt wurden 5 048 Patienten ausgewertet und die
Kollagen.
Komplikationsraten für Verschlusssysteme vs. manueller Kompres-
sion ermittelt. Mit dem Angio-Seal-System wurden nach interven-
tionellen Eingriffen die Majorkomplikationsraten gegenüber der
Ist die gewünschte Position erreicht, wird die Einführschleuse fi- manuellen Kompression reduziert [52]. Kürzlich wurden die Ergeb-
xiert und der Arteriotomie-Lokator mit Führungsdraht entfernt. nisse eines multizentrischen Registers mit Erfolgs- und Komplika-
Zum Aktivieren des Ankers wird nun die Vorrichtung mit den re- tionsraten nach Anwendung von Angio-Seal-Systemen bei 1107 Pa-
sorbierbaren Verschlussbestandteilen in das Hämostaseventil der tienten publiziert. Die Verschlussprozedur gelang in 97,2 %, Thera-
Einführschleuse eingeführt, bis Einführschleuse und Kappe des pieversager traten in 8,8 % der Fälle nach antegradem und in 1,8 %
Einführsystems ineinander einrasten. Durch Herausziehen der nach retrogradem Zugang auf. Ein Versagen der Verschlusspro-
Systemkappe unter Fixierung der Schleuse wird der Gefäßanker zedur war nicht mit dem Vorhandensein von Gefäßverengungen in
an der distalen Spitze der Einführschleuse freigegeben. Das Sys- der Leistenarterie assoziiert, Kalzifikationen waren nur in 0,5 % der
tem wird dann zusammen mit der Einführschleuse langsam zu- Fälle ursächlich für das Versagen des Systems. Bei 6,4 % der Patien-
rückgezogen, wobei sich der Anker innen an die Gefäßwand an- ten kam es zu einer Nachblutung aus der Einstichstelle, wobei in
legt. Sobald die Einführschleuse die Hautoberfläche erreicht, er- mehr als der Hälfte der Patienten eine manuelle Kompression aus-
scheint eine Kunstoffhülse, die bei gespanntem Faden in Richtung reichte, um dennoch eine Hämostase zu erreichen. Im Follow-up
Gefäß vorgeschoben wird. Wenn ein Widerstand (der die Kom- traten Komplikationen in 1,3 % der Fälle auf (7 falsche Aneurysmen;
pression der Arteriotomie zwischen dem intravasalen Anker und 3 Hämatome > 5,9 cm, und 2 Gefäßverschlüsse) [42].
extravasalen Kollagenschwämmchen bezeichnet) spürbar wird
und eine Hämostase vorliegt, ist die vollständige Abdichtung er- Verschluss mit Nitinolclip
reicht. Nun kann der Faden zunächst oberhalb der Kunstoffhülse
und dann nach Entfernen der Hülse unterhalb des Hautniveaus Vorstellung des Systems
abgeschnitten werden (▶ Abb. 4.5). Das StarClose-Gefäßverschlusssystem (Abbott Vascular, Redwood
City; Ca, USA) bringt einen kleinen ringförmigen Nitinolclip mit
Bewertung nach innen gerichteten Häkchen direkt auf die Punktionsstelle in
Ein Vorteil des Angio-Seal-System ist es, dass zum Erzielen der Blut- der Arterie. Zum System gehört neben einem sog. Clip-Applikator
stillung keine zusätzliche manuelle Kompression erforderlich ist. ein spezielles teilbares 6-F-Einführsystem, das entweder als Ein-
Faden, Kollagenschwämmchen und Anker lösen sich laut Hersteller wechselsystem oder als Schleuse mit hämostatischem Ventil er-
in 60–90 Tagen vollständig auf. Eine erneute Punktion im Bereich hältlich ist.
der versorgten Arteriotomie vor Ablauf von 90 Tagen wird nicht
empfohlen, da dies zu einer Dislokation des Kollagenankers führen Technik
kann. Sollte eine Re-Punktion dennoch früher erforderlich werden, Vor Einführen des StarClose-Systems (▶ Abb. 4.6) wird eine min-
so kann diese aber unter Ultraschallkontrolle durchgeführt wer- destens 5–7 mm lange Hautinzision vorgenommen und der sub-
den, da der Anker sonografisch intravasal darstellbar ist. kutane Gewebekanal mit einer Klemme stumpf gespreizt, um ein
Eine Weiterentwicklung des Angio-Seal STS PLUS ist neben freies Vorschieben des Clipapplikators zu gewährleisten. Der Ap-
einer Vergrößerung des Kollagenpfropfens und der Verbesserung plikator wird mit einem „Klick“ in das Einführsystem eingerastet
seiner Faltungseigenschaften (Angio-Seal VIP, V-Twist integrated und beides dann ca. 3–4 cm aus dem Gewebe gezogen. Durch
Platform) das Angio-Seal Evolution, bei dem durch Rückzug des Druck auf einen am Ende des Systems lokalisierten Kolben wer-
Systemgriffs das Kompressionsröhrchen automatisch vorgebracht den an der Katheterspitze kleine Platzierungsflügel ausgefahren.
wird. Dies ermöglicht eine standardisierte Anwendung mit einer Das System wird zurückgezogen, bis ein leichter Widerstand zu
Hand, was sich günstig auf die Lernkurve auswirken soll. Das An- spüren ist und die Flügel innen an der Gefäßwand anliegen. Um
gio-Seal-System ist in 6 F und 8 F erhältlich. Mit einem 6-F-An- den 4 mm durchmessenden und 0,2 mm dicken Nitinol-Clip auf
gio-Seal-System lassen sich in der Regel Zugänge von 5–7 F ver- der Punktionsstelle zu verankern, wird der Führungsschaft mit-
schließen, mit dem 8-F-System Zugänge von 7–10 F [10]. tels eines Daumenschiebers nach unten bewegt, wobei die
Für Zugangsgrößen von 10 F wurde eine spezielle Anwendung, Schleuse vom Schleusenansatz bis zur distalen Spitze geteilt
die sog. Double-Wire-Technik, beschrieben. Hierbei wird am Ende wird. Vor Auslösen des Clips wird der Applikator in einem Winkel
der Prozedur neben dem Angio-Seal-Systemdraht ein weiterer Füh- von 60–75° angehoben und leicht gegen die Arterienvorderwand

53
Arterielles System

gedrückt, sodass der Führungsschaft direkt auf der Punktionsstel-


le liegt und der Clip in die Gefäßwand greifen kann. Unter Beibe-
haltung eines leichten Drucks wird der Clip dann über einen
Druckknopf freigegeben. Dabei werden die Ränder der Arterioto-
mie von den zentralen Häkchen erfasst und nach innen gerafft,
wodurch die Punktionsstelle verschlossen wird. Gleichzeitig wer-
den die Platzierungsflügel zurückgestellt, sodass das System ent-
fernt werden kann.

4 Praxistipp ●
Z
Vom Hersteller wird empfohlen, noch für einige Sekunden manu-
a

ellen Druck auf den Bereich um die Punktionsstelle auszuüben so-


wie den Erfolg des Verschlusses durch ein Valsalva-Manöver und
die Beugung im Hüftgelenk zu kontrollieren.

Bewertung
Die Vorteile des Clipverschlusses mit dem StarClose-System sind,
dass kein Fremdkörper innerhalb des Gefäßlumens verbleibt, und
dass jederzeit Re-Punktionen erfolgen können. Nachteile sind das
relativ große Profil des Systems, was eine gute Vorpräparation b
des subkutanen Zugangswegs erfordert und die Tatsache, dass
eine spezielle teilbare Gefäßschleuse primär oder sekundär ein-
gesetzt werden muss.
In einer nicht publizierten US-amerikanischen Multicenter-
Studie mit 171 Patienten wurden Sicherheit und Effektivität einer
Frühmobilisation bei koronaren und peripheren vaskulären Pro-
zeduren nach Anwendung des StarClose-Systems evaluiert [43].
Der prozedurale Erfolg des Verschlusssystems betrug 91,2 %, es
traten keine Majorkomplikationen auf. Bei Versagen der mecha-
nischen Technik konnte erfolgreich eine manuelle Kompression
durchgeführt werden. Im Mittel wurden die Patienten bereits c
nach 22 Minuten mobilisiert und waren ca. 90 Minuten nach An-
wendung des Verschlusssystems entlassungsfähig. In einer Studie
Abb. 4.6 StarClose-Gefäßverschlusssystem. Verschluss einer
von Gray und Kollegen 2009 [19] wurden nach diagnostischen Punktionsstelle mit einem zirkumferenziellen Clip.
und therapeutischen Eingriffen 500 StarClose-Anwendungen bei a Die Platzierungsflügel sind aufgeklappt und liegen der Gefäß-
378 konsekutiven Patienten mit symptomatischer pAVK unter- wand innen an der Punktionsstelle an. Der Clipapplikator bringt
sucht. In 97,2 % der Fälle wurde die Hämostase ohne Reversierung den Clip über die Schleuse auf die Arteriotomie.
b Der Clip wird über einen Druckknopf freigegeben und die
der Antikoagulation erreicht. Die Zeit bis zur Mobilisierung war
Platzierungsflügel klappen ein.
im Vergleich zur manuellen Kompression signifikant verkürzt. In c Die Häkchen des Clips greifen die Arteriotomieränder und
2,8 % kam es zu einem technischen Versagen und es musste ma- verschließen die Arteriotomie wie bei einer Tabaksbeutel-
nuell komprimiert werden. Majorkomplikationen traten in 2,0 % naht.
der Fälle auf (Pseudoaneurysma, Verletzung des N. saphenus,
Leisteninfektion, Embolisation und behandlungsbedürftige Ste-
nose), [19].
Auch andere Untersuchungen bestätigen, dass bei Patienten prozedur bei 93,9 %. Allerdings war in einem Fünftel (20,8 %) zu-
mit peripherer Verschlusskrankheit die Erfolgs- und Komplika- sätzlich eine < 5-minütige manuelle Kompression bei nicht pul-
tionsraten vergleichbar sind mit Verschlussprozeduren nach Ko- satiler Stichkanalblutung nötig. Eine verlängerte manuelle Kom-
ronarinterventionen oder neuroradiologischen Interventionen pression wegen nicht erfolgreicher clipvermittelter Hämostase
[23] [25] [32] [33]. In einer retrospektiven Ein-Center-Studie war in 6,1 % vonnöten. Major- und Minorkomplikationen waren
wurde nach peripheren Gefäßinterventionen zum Verschluss- bei 0,3 % respektive 5,3 % der Verschlussprozeduren zu beobach-
management von antegraden und retrograden Punktionen das ten [49].
StarClose-System bei 850 Patienten untersucht. Insgesamt ka-
men 1213 Systeme zur Versorgung von 625 retrograden und 588
antegraden Punktionen zum Einsatz. In 10 % der Fälle erfolgte
der Verschluss im Rahmen einer Repunktion nach vorheriger
StarClose-Anwendung. Insgesamt lag der Erfolg der Verschluss-

54
4.1 Aorta

Merke ●
H
Das StarClose-System kann erfolgreich sowohl in antegrader als
mit diesem System bei Patienten mit arterieller Verschlusskrank-
heit und nach peripheren interventionellen Eingriffen ist bislang
nur spärlich.
auch in retrograder Punktionsrichtung eingesetzt werden, wobei
die Rate an Komplikationen bei der antegraden Anwendung Hämostase-Pads
höher zu sein scheint [12]. Obwohl primär für den Verschluss
Hämostase-Pads sind spezielle Auflagepflaster, die mit koagulati-
von Zugängen von 6 F vorgesehen, lassen sich offenbar auch 7-F-
onsfördernden Substanzen beschichtet sind. Sie sollen während
und 8-F-Punktionen mittels Starclose-System beherrschen [9].
der manuellen Kompression die Gerinnung anregen und die Hä-
mostase beschleunigen. In ersten Studien wurden mit derartigen
Pads hohe technische Erfolgsraten von bis zu 95 % erreicht, aller- 4
Passive Verschlusssysteme dings kam es nicht selten (6,7 % der Fälle) zur Ausbildung größe-
Die Nachteile aktiver mechanischer Verschlusssysteme mit Kolla- rer Hämatome [6]. Hämostase-Pads werden heute von verschie-
genpfropfen, Naht- oder Clipverschluss liegen in ihrem speziellen denen Herstellern angeboten: Chito-Seal (Abbott Vascular, Red-
Komplikationsspektrum begründet. So kann eine mechanische wood City, Ca, USA), Clo-Sur PAD (Scion Cardiovascular, Miami,
Verschlussprozedur zum Ablösen von Plaquematerial oder zu FL, USA), SyvekPatch (Marine Polymer Technologies, Inc., Dan-
einer Gefäßverletzung führen, außerdem kann das eingeführte kers, MS, USA), Neptune Pad (Biotronik, Berlin, Germany) und D-
Fremdmaterial Ausgangspunkt von lokalen Infektionen sein. Er- Stat Dry (Vascular Solutions, Minneapolis, MS USA).
wähnenswert ist auch, dass die heute verfügbaren aktiven Ver- Es gibt insbesondere zur Anwendung nach diagnostischen und
schlusssysteme nur für den retrograden oder antegraden arteriel- interventionellen Koronarangiografien [35] [38], aber auch nach
len Leistengefäßzugang zugelassen sind, und dass es damit nicht peripheren vaskulären Interventionen [36] eine Reihe von klei-
möglich ist, einen transradialen, -brachialen oder transpoplitea- nen randomisierten Studien. Ist der Gebrauch von Hämostase-
len Zugang zu verschließen. Pads zwar mit einem höheren Patientenkomfort assoziiert, da an-
Passive Verschlusssysteme unterstützen im Gegensatz dazu le- schließend nicht zwingend ein Kompressionsverband erforder-
diglich die manuelle Kompression oder ersetzen sie. Das einge- lich ist, so scheinen die Komplikationsraten insgesamt nicht bes-
setzte Fremdmaterial wird immer nur temporär in oder auf die ser als nach manueller Kompression mit Druckverband.
Punktionsstelle gebracht und vermittelt die Bildung eines natürli- Es bestehen zwischen den kommerziell erhältlichen Pads hin-
chen Verschlusspfropfens. sichtlich der Sicherheit und der Hämostaseraten durchaus Unter-
schiede: So wurden technische Versager beispielsweise für den
Cardiva Catalyst Wire Clo-Sur PAD in 5–19 % [6] [35] und für das D-Stat Dry System in
8 % berichtet [41] In jüngeren Studien kam es gar zum Versagen
Der Cardiva-Catalyst-Boomerang-Draht (Cardiva Medical, Inc.,
der Pads in bis zu 23 % der Prozeduren [45]. Während sich die
Sunnyvale, CA, USA) eignet sich für Punktionsgrößen von bis zu
Komplikationsraten nach Anwendung der meisten Auflagepflas-
7 F und wird über die bereits liegende Zugangsschleuse einge-
ter im Vergleich zur manuellen Kompression [6] [35] [37] [38]
bracht. Es handelt sich um einen speziellen Draht, der bei Eintritt
nicht unterscheiden (Chito-Seal, Clo-Sur PAD und SyvekPatch),
in das arterielle Lumen an der Spitze eine kleine 6,5 mm messen-
wurde für das D-Stat Dry [4] eine Reduktion der Gesamtkompli-
de Scheibe freigibt. Die Scheibe wird von innen gegen die Arterio-
kationen und für das Neptune Pad eine höhere Rate an gering-
tomie zurückgezogen und dann gesichert, was zur temporären
fügigen Blutungen (15 % vs. 3 %) beobachtet [36]. Die Versagerquo-
Tamponade führt und die physiologische Retraktion der Arterio-
te der Pads scheint insgesamt sehr hoch, und es ist bislang keine
tomie erlaubt. Schirmchen und Drahtende sind mit gerinnungs-
Verkürzung der Zeitdauer bis zur Mobilisierung und Entlassung
aktivierenden Substanzen beschichtet, was die lokale Hämostase
ersichtlich, weshalb der klinische Nutzen der Systeme derzeit
aktiviert und unterstützt. Nach ca. 15 Minuten Anwendungszeit
noch eher fragwürdig ist.
wird das System entfernt, und es erfolgt eine manuelle Kompres-
sion für ca. 5 Minuten.
Vorteil des Catalyst-Drahts ist es, dass kein Fremdkörper ver- Komprimierende Systeme
bleibt, was ischämische und infektiöse Komplikationen mini- Hierbei handelt es sich um Hilfsapparaturen und -verbände, die
miert. Außerdem können Repunktionen zu jeder Zeit erfolgen. entweder die manuelle Kompression ersetzen (z. B. Femostop;
Der Nachteil ist, dass immer noch eine, wenn auch nur kurze, ma- RADI Medical Systems, Uppsala, Schweden und Clamp-ease;
nuelle Kompression durchgeführt werden muss. Das Cardiva-Ca- Pressure Products, Rancho Palos Verdes, USA), oder nach erfolgter
talyst-System wurde bisher vorwiegend für diagnostische Pro- Kompression einen fortwährenden Druck auf der Punktionsstelle
zeduren in der Kardiologie eingesetzt. In einer ersten Studie mit aufrechterhalten (z. B. Safeguard; Datascope GmbH, Bensheim,
96 Patienten wurde nach diagnostischem Herzkatheter in 99 % Sandsäcke und Druckverbände).
der Fälle mit 5-F-Zugang eine Hämostase erreicht, ohne dass Ma- Komplikationsraten nach Anwendung von komprimierenden
jorkomplikationen auftraten. Während der Immobilisationsphase Apparaturen sind gering [40]. Kompressionssysteme wie das Fe-
traten (nur geringfügige) Blutungen bei 5 % der Patienten auf [16]. mostop zeigen zwar hohe technische Erfolgsraten von bis zu 100 %
In der erst kürzlich publizierten Catalyst-II-Studie wurde für ca. [1] [11] [40], verringern aber im Vergleich zur manuellen Kom-
400 Prozeduren ein technischer Erfolg von 99,3 % ermittelt, und pression nicht die Zeit bis zur Hämostase, Mobilisierung oder
es konnten mit 0,25 % Major- und 1,75 % Minorkomplikationen Entlassung [1] [27]. Ihr Vorteil liegt somit weniger in einem höhe-
geringe Komplikationsraten bestätigt werden [28]. Die Erfahrung ren Patientenkomfort, sondern eher in den frei werdenden per-

55
Arterielles System

sonellen Ressourcen begründet. Zudem wirkt sich die Auslage- Literatur


rung des Verschlussmanagements aus der Angiosuite heraus
[1] Amin FR, Yousufuddin M, Stables R et al. Femoral haemostasis after trans-
günstig auf den Workflow aus und hat das Potenzial, den Patien-
catheter therapeutic intervention: A prospective randomised study of the An-
tenumsatz zu steigern. gio-Seal device vs. the Femostop device. Int J Cardiol 2000; 76: 235–240
[2] Ammann P, Brunner-La Rocca HP, Angehrn W et al. Procedural complications

Fazit following diagnostic coronary angiography are related to the operator’s expe-
rience and the catheter size. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 59: 13–18
Aufgrund zunehmender Schleusengrößen, die für neue und spe- [3] Applegate RJ, Grabarczyk MA, Little WC et al. Vascular closure devices in pa-
zielle Techniken und Indikationen erforderlich sind, und wegen tients treated with anticoagulation and IIb/IIIa receptor inhibitors during per-
cutaneous revascularization. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 78–83
der sich vielerorts durchsetzenden periinterventionellen Anti-
[4] Applegate RJ, Sacrinty MT, Kutcher MA et al. Propensity score analysis of vas-
4 koagulation werden heute sichere Alternativen zur manuellen
cular complications after diagnostic cardiac catheterization and percutaneous
Kompression nach Gefäßinterventionen gefordert. Vaskuläre Ver- coronary intervention using thrombin hemostatic patch-facilitated manual
schlusssysteme können das Verschlussmanagement inklusive der compression. J Invasive Cardiol 2007; 19: 164–170
Nachsorge auch bei größeren Zugängen deutlich vereinfachen [5] Baim DS, Knopf WD, Hinohara T et al. Suture-mediated closure of the femoral

und den Patientenkomfort verbessern. Viele Studien mit unter- access site after cardiac catheterization: results of the Suture To Ambulate and
Discharge (STAND I and STAND II) trials. Am J Cardiol 2000; 85: 864–869
schiedlichen aktiven Gefäßverschlusssystemen haben gezeigt,
[6] Balzer JO, Schwarz W, Thalhammer A et al. Postinterventional percutaneous
dass deren Gebrauch die Zeit vom Entfernen der arteriellen closure of femoral artery access sites using the Clo-Sur PAD device: initial fin-
Schleuse bis zum Erreichen der Hämostase und die Dauer der Im- dings. Eur Radiol 2007; 17: 693–700
mobilisation reduzieren kann. [7] Biancari F, D’Andrea V, Di Marco C et al. Meta-analysis of randomized trials on
Hinsichtlich der Einfachheit der Anwendung, des Patienten- the efficacy of vascular closure devices after diagnostic angiography and an-
gioplasty Am Heart J 2010; 159: 518–531
komforts und des Sicherheitsprofils gibt es Unterschiede zwi-
[8] Brachmann J, Ansah M, Kosinski EJ et al. Improved clinical effectiveness with
schen den Systemen. Zudem hängen technischer Erfolg und Kom-
a collagen vascular hemostasis device for shortened immobilization time fol-
plikationsraten auch von der Erfahrung und dem Geschick des lowing diagnostic angiography and percutaneous transluminal coronary an-
Anwenders und der dem System immanenten Lernkurve ab. gioplasty. Am J Cardiol 1998; 81: 1502–1505
Grundsätzlich ist es empfehlenswert, sich für eines der verfüg- [9] Branzan D, Sixt S, Rastan A et al. Safety and efficacy of the StarClose vascular

baren Gefäßverschlusssysteme zu entscheiden. Denn je routinier- closure system using 7-F and 8-F sheath sizes: a consecutive single-center
analysis. J Endovasc Ther 2009; 16: 475–482
ter der Anwender, desto seltener ist mit Komplikationen zu rech-
[10] Bui QT, Kolansky DM, Bannan A, Herrmann HC. “Double wire” Angio-Seal clo-
nen. Der Einsatz von aktiven arteriellen Verschlusssystemen bei sure technique after balloon aortic valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv
jungen Erwachsenen und Kindern und bei Frauen nach einer 2010; 75: 488–492
Myomembolisation sollte vermieden werden, da hier eine relativ [11] Chamberlin JR, Lardi AB, McKeever LS et al. Use of vascular sealing devices
hohe Rate an zum Teil schwerwiegenden Komplikationen be- (VasoSeal and Perclose) versus assisted manual compression (Femostop) in
transcatheter coronary interventions requiring abciximab (ReoPro). Catheter
schrieben wurde [53].


Cardiovasc Intervent 1999; 47: 143–147

Merke
H [12] Chiu AH, Coles SR, Tibballs J et al. The StarClose vascular closure device in an-
tegrade and retrograde punctures: a single-center experience. J Endovasc
Ther 2010; 17: 46–50
● Gefäßverschlusssysteme, insbesondere die aktiven, verringern [13] Chou TM. Vascular complications and arteriotomy closure devices during per-
signifikant die Zeit bis zum Erreichen der Hämostase und die cutaneous coronary procedures. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 2095–2096
Dauer der Immobilisation des Patienten nach dem Eingriff. [14] Cura FA, Kapadia SR, L‘Allier PL et al. Safety of femoral closure devices after
● Die Vorteile der passiven komprimierenden Systeme liegen percutaneous coronary interventions in the era of glycoprotein IIb/IIIa platelet
blockade. Am J Cardiol 2000; 86: 780–782, 789
weniger in einem höheren Patientenkomfort, sondern eher in
[15] Dosluoglu HH, Cherr GS, Harri, LM et al. Total Percutaneous Endovascular Re-
den frei werdenden personellen Ressourcen und in die güns-
pair of Abdominal Aortic Aneurysms Using Perclose ProGlide Closure Devices.
tige Auswirkung auf den Workflow. J Endovasc Ther 2007; 14: 184–188
● Die technische Erfolgsrate, insbesondere der aktiven Ver- [16] Doyle BJ, Godfrey MJ, Lennon RJ et al. Initial experience with the Cardiva Boo-
schlusssysteme, liegt bei über 90 %. merang vascular closure device in diagnostic catheterization. Catheter Cardio-
● Für Zugänge ≥ 10 F sind nur die aktiven Nahtsysteme geeig- vasc Interv 2007; 69: 203–208
[17] Fruhwirth J, Pascher O, Hauser H et al. Local vascular complications after ia-
net.
trogenic femoral artery puncture. Wien Klin Wochenschr 1996; 108: 196–
● Je routinierter der Anwender, desto niedriger die Komplikati- 200
onsrate; sich für eines der verfügbaren Systeme zu entschei- [18] Gerckens U, Cattelaens N, Lampe EG et al. Management of A.l puncture site
den, kann sehr vorteilhaft sein. after catheterization procedures: evaluating a suture-mediated closure devi-
ce. Am J Cardiol 1999; 83: 1658–1663
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56
4.1 Aorta

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cutaneous coronary intervention: the CAP trial. Catheter Cardiovasc Interv
2008; 71: 1–5 4.1.2 Stent-Grafts bei
[35] Mlekusch W, Dick P, Haumer M et al. A.l puncture site management after per-
cutaneous transluminal procedures using a hemostatic wound dressing (Clo-
Bauchaortenaneurysmen
Sur P.A.D.) versus conventional manual compression: A randomized control- A. Chavan, A. Chavan, J. Schnabel
led trial. J Endovasc Ther 2006; 13: 23–31
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percutaneous transluminal procedures: Neptune pad compared with conven-
Einleitung
tional manual compression. Radiology 2008; 249: 1058–1063 Eine Erweiterung der Bauchaorta um mehr als das 1,5-Fache des
[37] Nader RG, Garcia JC, Drushal K et al. Clinical evaluation of SyvekPatch in pa-
normalen Gefäßdurchmessers wird als Bauchaortenaneurysma
tients undergoing interventional, EPS and diagnostic cardiac catheterization
procedures. J Invasive Cardiol 2002; 14: 305–307
(BAA) bezeichnet. Über 80 % der Bauchaortenaneurysma entstehen
[38] Nguyen N, Hasan S, Caufield L et al. Randomized controlled trial of topical he- auf dem Boden einer Arteriosklerose. Daneben finden sich inflam-
mostasis pad use for achieving vascular hemostasis following percutaneous matorische, mykotische, traumatische und kongenitale Formen der
coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69: 801–807 aortalen Erweiterung. Im Alter zwischen 65 und 80 Jahren kommt
[39] Nikolsky E, Mehran R, Halkin A et al. Vascular complications associated with
das Bauchaortenaneurysma bei etwa 3–5 % der Bevölkerung vor.
arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary
Das männliche Geschlecht ist 3,4–10-mal häufiger betroffen.
procedures: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1200–1209
[40] Pracyk JB, Wall TC, Longabaugh JP et al. A randomized trial of vascular hemos- Bauchaortenaneurysmen sind potenziell rupturgefährdet. Eine
tasis techniques to reduce femoral vascular complications after coronary in- Aneurysmagröße über 5 cm, Bluthochdruck, Nikotinabusus, chro-
tervention. Am J Cardiol 1998; 81: 970–976 nische obstruktive Lungenerkrankung sowie eine asymmetrische,
[41] Rastan A, Sixt S, Schwarzwälder U et al. VIPER-2: A prospective, randomized exzentrische Aneurysmaform sind Faktoren, die mit einer deutlich
single-center comparison of 2 different closure devices with a hemostatic
erhöhten Rupturrate einhergehen. Über 50 % der Patienten mit
wound dressing for closure of femoral artery access sites. J Endovasc Ther
2008; 15: 83–90
rupturierten Bauchaortenaneurysma versterben bevor sie den
[42] Reekers JA, Müller-Hülsbeck S, Libicher M et al. CIRSE vascular closure device Operationssaal erreichen, von den restlichen etwa die Hälfte
registry Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34: 50–53 während oder unmittelbar nach der Notoperation. Im Gegensatz
[43] RISE: A Clinical Evaluation of the StarClose™ Vascular Closure System, Clini- hierzu liegt die operative Mortalität bei nicht rupturierten Bau-
calTrials. gov identifier: NCT 00 736 086
chaortenaneurysma zwischen 2 und 5 %.
[44] Sanborn TA, Gibbs HH, Brinker JA et al. A multicenter randomized trial com-
Die Konzeption, Bauchaortenaneurysmen elektiv zu versorgen,
paring a percutaneous collagen hemostasis device with conventional manual
compression after diagnostic angiography and angioplasty. J Am Coll Cardiol gründet sich einerseits auf die eindeutige Verbesserung der Le-
1993; 22: 1273–1279 benserwartung gegenüber den Nichtoperierten, andererseits auf

57
Arterielles System

die relativ niedrige Operationsletalität. Die Operierten besitzen


eine mindestens 2- bis 3-fach höhere Lebenserwartung im Ver-
gleich zu den Nichtoperierten [37].
Bauchaortenaneurysmen wurden traditionell offen chirurgisch
behandelt. Seit etwa 20 Jahren können sie auch minimalinvasiv,
endoluminal versorgt werden [29]. Bei der offen chirurgischen
Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas wird das erweiterte
Aortensegment entweder durch eine Rohrprothese oder eine Bif-
urkationsprothese (sog. Y-Prothese) ausgeschaltet. Die offene,
operative Versorgung erfordert eine Laparotomie, supra- oder in-
4 frarenale Aortenabklemmung, nicht selten Bluttransfusionen und
eine längere Rehabilitation. Im Gegensatz hierzu wird bei der en-
doluminalen Versorgung ein sog. Endoprothese (auch als Endo-
Grafts, endoluminale Grafts oder Stent-Grafts bezeichnet) über
einen femoralen oder iliakalen Zugang, in die abdominelle Aorta
eingebracht, um das Bauchaortenaneurysma auszuschalten [8]
[14] [19] [34].
Im nachfolgenden Kapitel wird der aktuelle Stand der endolu-
minalen Versorgung von Bauchaortenaneurysmen dargestellt.

Merke
Terminologie

H
● Endoprothese: Endo-Graft, endoluminaler Graft oder Stent-

Graft
● proximaler Hals: der nicht aneurysmatische infrarenale Aor-

tenabschnitt proximal des Aneurysmas


● distaler Hals: der nicht erkrankte infraaneurysmatische Aor-

tenabschnitt distal des Aneurysmas, oberhalb der Aortenbif-


urkation
● distale Verankerungs- bzw. Landungszone oder Distal landing
Abb. 4.7 Bifurkationsendoprothese (rechts von Cent) und Einführ-
Zone: der Abschnitt des Iliakalgefäßes, in dem die Prothesen- bestecke (links vom Cent). Die proximalen Stent-Streben sind nicht
schenkel verankert werden ummantelt, um eine suprarenale Verankerung zu ermöglichen. Die
● Endoleckage: eine persistierende Durchblutung des Aneurys- Prothese besteht aus 2 oder mehr Komponenten, die im Körper
zusammengebaut werden. Zwei Beispiele von Einführbestecken (links
mas trotz Stent-Graft-Versorgung
vom Cent).

Endo-Grafts (Stent-Grafts, Endoprothesen)


Die Endo-Grafts bestehen aus selbstexpandierenden Metallstents Bauchaortenaneurysmen, die sich proximal bis zu den Nieren-
(Edelstahl, Nitinol, Elgiloy), die mit einem blutundurchlässigen arterien ausdehnen (perirenale Bauchaortenaneurysma), können
Material (Polyester, Dacron, expandiertem polytetrafluräthylene mittels fenestrierter Endo-Grafts versorgt werden [9] [32] [36].
(ePTFE)) umhüllt sind. Die meisten Endoprothesen sind am pro- Diese sind maßgeschneiderte Endoprothesen mit Fenestrierun-
ximalen Ende mit kleinen Verankerungshäkchen versehen. Der En- gen auf Höhe der Abgänge der Nierenarterien und ggf. der A. me-
do-Graft ist in einem Einführbesteck montiert, das über einen senterica superior. Hierdurch werden die Zielgefäße sondiert und
steifen Führungsdraht eingeführt werden kann (▶ Abb. 4.7). Ohne anschließend mittels kleiner ballonmontierter Stent-Grafts mit
Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben, ist eine Übersicht über der Endoprothese verbunden (▶ Abb. 4.9, ▶ Abb. 4.10,
die meisten, zurzeit im deutschen Markt erhältlichen Endopro- ▶ Abb. 4.11, ▶ Abb. 4.12).
thesen zur Versorgung von Bauchaortenaneurysma in ▶ Tab. 4.2 Dehnt sich das Bauchaortenaneurysma distal bis zur Bifurkati-
aufgeführt. Für eine genauere Produktbeschreibung der einzel- on der A. iliaca communis aus, so ist eine endoluminale Versor-
nen Endoprothesen wird der Leser auf die Produktinformationen gung mithilfe eines Branched Endo-Grafts möglich. Hierbei findet
der Hersteller verwiesen. die distale Endo-Graft-Verankerung in der A. iliaca externa (AIE)
Obwohl Rohrprothesen für die Versorgung von Bauchaortena- statt. Durch einen Seitenarm der Endoprothese wird die A. iliaca
neurysma verfügbar sind, werden diese nur in wenigen Fällen interna von kontralateral sondiert und mittels ballonmontierter
eingesetzt, nicht zuletzt aufgrund der Gefahr einer späteren, vor Stent-Grafts an den Branched Endo-Graft angeschlossen
allem distalen Typ-1b-Endoleckage (Abschnitt: „Endoleckagen“) (▶ Abb. 4.13, ▶ Abb. 4.14) [18].
[2] [35]. In den meisten Fällen implantiert man eine Bifurkations- Die gängigen proximalen Endo-Graft-Durchmesser variieren
prothese, die proximal in der Aorta und distal in den Iliakalgefä- zwischen 18 und 36 mm. Die Iliakalschenkel haben Durchmesser
ßen verankert wird. Diese besteht aus 2 oder mehr Komponen- zwischen 8 und 28 mm. Darüber hinaus bieten viele Hersteller
ten, die schrittweise im Körper zusammengebaut werden auch maßgeschneiderte Endoprothesen an. Die Einführbestecke
(▶ Abb. 4.7, ▶ Abb. 4.8). haben Größen zwischen 9 und 23 F.

58
4.1 Aorta

a b c

Abb. 4.8 Bauchaortenaneurysma mit Ausdehnung auf die linksseitige A. iliaca communis.
a Einführen des aortouniiliakalen Teils einer Bifurkationsendoprothese von rechts.
b Nach Freisetzung des aortouniiliakalen Teils erfolgt die Sondierung des kontralateralen Stumpfs.
c Einbringen des kontralateralen Schenkels von der Gegenseite. Aufgrund der Verfügbarkeit von glockenartig konfigurierten (flared)
Prothesenschenkeln bis zu 28 mm ist die Versorgung von Iliakalaneurysmen gelegentlich auch ohne Branched Endo-Grafts möglich. Beachte flaue
Typ-4-Endoleckage (Pfeil).

Abb. 4.9 Fenestrierter Endo-Graft. Detaillierte


∅34 ∅24 lange goldene
Markierung Zeichnungen zur Planung einer fenestrierten
Endoprothese.
lange goldene
Markierungen
a Proximaler Prothesenanteil.
A b Distaler Prothesenanteil.
16 c Kontralateraler Iliakalschenkel.
36
A
51
63
76 94
A lange
goldene einge-
Markierung baute
22
Über-
139 lappung
147 ∅12 Häkchen
posteriore
23 Markierungen
anteriore 8
Markierungen Länge
Häkchen des
,5
∅11 Stent-
48 Crafts
45

lange goldene
Markierung
A D2
∅22
a b ∅16 c

Merke
Aufgrund der Vielfalt der verfügbaren Endoprothesen stellt al-

H Ein- und Ausschlusskriterien
Das relative Risiko einer Ruptur steht in direkter Beziehung zur
lein der Durchmesser der proximalen und distalen Veranke- Aneurysmagröße. Generell wird ab einem Aneurysmadurchmes-
rungszonen zur endoluminalen Versorgung keine Limitation ser von 5 cm bei Männern und 4,5 cm bei Frauen eine Sanierung
mehr dar. des Bauchaortenaneurysma angestrebt. Kleinere Bauchaortena-
neurysma die jedoch eine Größenzunahme von mehr als 0,5 cm
innerhalb von 6 Monaten (1 cm innerhalb 1 Jahres) aufweisen,

59
Arterielles System

a c d e

Abb. 4.10 Bauchaortenaneurysma wird mit fenestriertem Endo-Graft versorgt.


a Perirenales Bauchaortenaneurysma, fenestrierter Endo-Graft (Proximal Body) im Einführbesteck.
b Partiell entfalteter Endo-Graft. Beachte die Markierungen an den Fenestrierungen für die Nierenarterien und der A. mesenterica superior.
c In der p.–a. Projektion Sondierung der rechten Nierenarterie durch die Fenestrierung.
d Sondierung der linken Nierenarterie.
e Sondierung der A. mesenterica superior in der seitlichen Projektion.

stellen ebenfalls eine Indikation zur Intervention dar. Symptoma- ● dünne Aa. iliacae externae mit Durchmessern unter 6 mm für
tische Bauchaortenaneurysma, inklusive solche, die distale die 14-16-F-Systeme, unter 7 mm für die 18–20-F-Systeme und
thrombo-embolische Komplikationen verursachen, sind eine In- unter 8 mm für die 22-24-F-Systeme.
dikation für eine zeitnahe Behandlung [20] [37].
Bei der „klassischen“ endoluminalen Versorgung sind eine mi- Vor einer Dekade galten Aneurysmahälse mit einem Winkel von
nimale, proximale Aneurysmahalslänge von 15 mm und nicht mehr als 60° auch als Kontraindikation. Zwischenzeitlich sind
aneurysmatische distale Landungzonen in den Aa. iliacae com- aber Endoprothesen verfügbar, die die endoluminale Versorgung
munes von mindestens 15 mm Länge wünschenswert. Ist der von Bauchaortenaneurysma mit einem Halswinkel von bis zu 90°
proximale Hals zu kurz, so sind solche perirenalen Bauchaortena- ermöglichen (z. B. Aorfix, Lombard Medical, siehe ▶ Tab. 4.2) [16].
neurysmen eher Kandidaten für fenestrierte Endoprothesen Angesichts der aktuell grazileren und flexibleren Einführbeste-
(▶ Abb. 4.10, ▶ Abb. 4.11, ▶ Abb. 4.12). cke, verglichen mit den Einführsystemen der ersten und zweiten
Sind die distalen Verankerungzonen zu kurz, so sind solche Bau- Generation, werden stark verkalkte und geschlängelte Iliakalgefä-
chaortenaneurysma mithilfe von Branched Endo-Grafts zu ver- ße (Gefäßwinkeln < 90°) nur als relative Kontraindikation angese-
sorgen (▶ Abb. 4.13, ▶ Abb. 4.14). Ist die gegenseitige Arteria ilia- hen, insbesondere weil die transbrachiale Through-and-through-
ca interna offen, so kann alternativ die im Bauchaortenaneurys- Wire-Technik zunehmend angewandt wird (Praxistipp: Ab-
ma miteinbezogene Arteria iliaca interna zunächst mit Spiralen schnitt „Methodisches Vorgehen der Stent-Graft-Implantatio-
bzw. Vascular Plugs (Kap. 4.8) embolisiert und die Endoprothese nen“). Hier spielt die Erfahrung des Interventionalisten bei der
in der Arteria iliaca externa verankert werden. Ziel der Embolisa- Entscheidung eine bedeutende Rolle (▶ Abb. 4.15b).
tion ist es, eine spätere retrograde Endoleckage über die Arteria
iliaca interna in den Aneurysmasack zu verhindern. Bildgebende Diagnostik zur Therapiepla-

Merke
Heutzutage sind fast alle Arten von Bauchaortenaneurysma,

H nung und Bestimmung der Dimensionen
der Endoprothese
Die Bildgebende Diagnostik ist im Abschnitt: „Bildgebende Diag-
beginnend von den perirenalen bis zu solchen, die die Iliakal-
nostik zur Therapieplanung und Bestimmung der Dimensionen
bifurkation mit einbeziehen, endoluminal versorgbar.
der Endoprothese“, Kap. 4.1.3, ausführlich abgehandelt. Es wird
empfohlen, diesen Abschnitt zunächst zu lesen. Nachfolgend wer-
Ausschlusskriterien sind: den nur die zusätzlich relevanten Aspekte in Zusammenhang mit
● fehlende Narkosefähigkeit
dem Bauchaortenaneurysma erörtert. Für die Therapieplanung
● signifikante Stenosen oder Verschlüsse der A. mesenterica su-
und Bestimmung der Stent-Graft-Dimensionen (Länge und Durch-
perior, der Aa. iliacae communes oder der Aa. iliacae externae messer) ist die CT-Angiografie (CTA) die Methode der Wahl.
(▶ Abb. 4.15a) Die Gefäßdurchmesser werden an den Stellen der beabsichtigten
proximalen und distalen Stent-Graft-Verankerung im gesunden,
nicht aneurysmatischen Gefäßabschnitt gemessen. Im Falle von

60
4.1 Aorta

a b

c d f

Abb. 4.11 Bauchaortenaneurysma wird mit fenestriertem Endo-Graft versorgt. Gleicher Patient wie in ▶ Abb. 4.10. Die Nierenarterien und die
A. mesenterica superior werden, mittels kleiner Stent-Grafts, mit dem freigesetzten proximalen Prothesenanteil (Proximal Body) verbunden.
Anschließend wird der Eingriff mit dem distalen Prothesenanteil (Distal Body) und dem kontralateralen Iliakalschenkel komplettiert.
a Verbindung der rechten Nierenaterie an dem fenestrierten Endo-Graft.
b Verbindung der linken Nierenarterie.
c Verbindung der A. mesenterica superior.
d Sondierung des proximalen Prothesenanteils von kontralateral.
e Der distale Prothesenanteil (Distal Body) wird an dem Proximal Body angeschlossen.
f Abschließend wird der Eingriff mit dem kontralateralen Schenkel komplettiert.

Abb. 4.12 Nach erfolgreicher Implantation


eines fenestrierten Endo-Grafts. Gleicher Pa-
tient wie in ▶ Abb. 4.10 und ▶ Abb. 4.11.
a Digitale Subtraktionsangiografie.
b Computertomografie-Angiografie (Bild in
Volume Rendering Technique).

a b

61
Arterielles System

a b

c d e

Abb. 4.13 Branched Endo-Graft. 59 Jahre alter Patient mit Wunsch auf Erhaltung der Erektionsfunktion.
a 3,7 cm großes Aneurysma der linken A. iliaca communis mit einem kurzen proximalen Hals der A. iliaca communis.
b Partielle Freisetzung des Branched Endo-Grafts in der A. iliaca communis. Darstellung der A. iliaca interna über eine von kontralateral
eingebrachte Cross-over-Schleuse, die im Seitenarm der Endoprothese platziert ist.
c Einbringen eines ballonmontierten Endo-Grafts in die A. iliaca interna über die Crossover-Schleuse.
d Freisetzen des ballonmontierten Endo-Grafts.
e Komplette Freisetzung und Verankerung des Branched Endo-Grafts in der A. iliaca externa.

Plaqueablagerungen in diesem Bereich tendieren wir dazu, den Die meisten modernen CT-Geräte ermöglichen eine automati-
Durchmesser inklusive der Auflagerungen anstatt nur des kon- sche Längenbestimmung des Endo-Grafts mit hoher Präzision. An-
trastierten Lumens zu messen [7]. Der Durchmesser soll senkrecht derenfalls kann die Prothesenlänge mithilfe der DSA unter Ver-
zur Gefäßachse gemessen werden. Proximal sollte die Prothese ca. wendung eines kalibrierten Messkatheters ermittelt werden.
10 % überdimensioniert gewählt werden, d. h., wenn der Aorten- Hierfür sind Pigtail-Katheter mit 20 Markierungen in Abständen
durchmesser 24 mm beträgt, dann sollte der Prothesendurchmes- von jeweils einem Zentimeter (z. B. Cook Medical Inc., Blooming-
ser mindestens 26,4 mm (also 27 mm) betragen (24 + 10 % von ton, USA) am besten geeignet. Plaziert man transfemoral die erste
24 = 26,4 mm). Wenn eine 27er-Prothese nicht verfügbar ist und Kathetermarkierung in Höhe des ersten Lumbalwirbelkörpers, so
folglich zwischen einer 26er und 28er entschieden werden muss, ist es in den meisten Fällen möglich, den mit dem Katheter mar-
so sollte die größere, nämlich die 28er Verwendung finden. Im kierten Gefäßverlauf von Höhe der Nierenarterien bis zur Iliakal-
Iliakalbereich reicht eine Überdimensionierung von 1–2 mm. bifurkation auf einer Übersichtsserie darzustellen.

62
4.1 Aorta

Abb. 4.14 Bifurkationsprothese. Gleicher


Patient wie in ▶ Abb. 4.13. Aufgrund des sehr
kurzen proximalen Aneurysmahalses in der
A. iliaca communis wurde eine Bifurkations-
prothese implantiert.
a Vorher.
b Nachher.

a b

Abb. 4.15 Kontraindikationen.


a Absolute Kontraindikation zur endoluminalen
Versorgung. Die linke A. iliaca externa ist
verschlossen; die Kollateraldurchblutung des
linken Beins erfolgt über die hypertrophierte
A. iliaca interna, die folglich nicht embolisiert
oder verschlossen werden darf.
b Relative Kontraindikation. In diesem Fall
wurde der von rechts femoral eingeführte
Führungsdraht von transbrachial gefangen
und externalisiert (Through-and-through-
Wire). Hierüber gelangt die Endo-Graft-
Implantation.
a b

Ein wichtiger Aspekt der präinterventionellen Bildgebung ist


die Beurteilung der von dem Aneurysma abgehenden Lumbalarte-
rien, akzessorischen Nierenarterien sowie der A. mesenterica infe-
Merke
Patientenselektion und -vorbereitung

H
rior (AMI). Dabei wird entschieden, inwieweit diese einer prä- ● Wichtig ist eine möglichst strenge Einhaltung der Ein- und

interventionellen Spiralembolisation zugeführt werden sollen. Ausschlusskriterien, insbesondere im Fall von kurzen, proximal
Weisen diese Gefäße ein Durchmesser von mehr als 4 mm auf, so angulierten Aneurysmahälsen und geschlängelten, stark ver-
ist eine Spiralembolisation dieser Gefäße vor der Stent-Graft-Im- kalkten oder eingeengten Zugangsgefäßen.
plantation in Erwägung zu ziehen, da sonst über diese Gefäße, ● Präinterventionell ist eine genaue Abklärung des kardiopulmo-

hartnäckige (und gelegentlich problematische) Typ-2-Endolecka- nalen Status sowie der Karotiden obligat.
gen aufrecht erhalten werden können. ● Vor der Stent-Graft-Implantation könnte eine Spiralembolisati-

Bei der Embolisation ist für die selektive Sondierung der Arteria on der vom Bauchaortenaneurysma abgehenden Lumbalarte-
mesenterica inferior der Simmons-Sidewinder-I-Katheter am rien, akszessorischen Nierenarterien sowie Arteria mesenterica
hilfreichsten; für die Sondierung der Lumbalarterien, akzessori- inferior mit Durchmessern von über 4 mm das spätere Auftre-
schen Nierenarterien oder der Arteria iliaca interna kommen der ten von hartnäckigen Typ-2-Endoleckagen vorbeugen.
Cobra-II- oder der Simmons-Sidewinder-I-Katheter am häufigs-
ten zum Einsatz. Ist es problematisch, den diagnostischen Kathe-
ter tief genug in das gewünschte Gefäß zu platzieren, so kann ein Methodisches Vorgehen bei der Stent-
koaxialer Katheter (z. B. Tracker Katheter, Boston Scientific Corpo-
Graft-Implantation
ration, Marlborough, MA, USA) mit entsprechenden Mikrospira-
len notwendig werden (▶ Abb. 4.16, siehe auch Abschnitt: „Typ- Klassische Bifurkationsendoprothesen
2-Endoleckagen“). Die prä- bzw. intraprozedurale Medikation, das notwendige Ma-
terial und das Vorgehen an den Zugangsstellen ist im Kap. 4.1.3
Patientenvorbereitung/Eingriffsplanung im Detail erörtert, siehe besonders Abschnitt: „Methodisches
Vorgehen der Stent-Graft-Implantation“.
Siehe hierzu auch Abschnitt: „Patientenvorbereitung/Eingriffspla-
nung“, Kap. 4.1.3.

63
Arterielles System

4
c

a b d

Abb. 4.16 Katheterwahl.


a Spiralembolisation der A. mesenterica inferior mit Hilfe eines Sidewinder-I- und eines koaxialen Katheters.
b Anwendung eines Headhunter-Katheters zur selektiven Cross-over-Sondierung und Coil-Embolisation der rechten A. iliaca interna.
c Axialer CT-Schnitt eines Patienten mit einer Hufeisenniere. Eine akzessorische Nierenarterie entspringt ventral aus dem Bauchaortenaneurysma.
d Sidewinder-I-Katheter zur selektiven Sondierung und Embolisierung der akzessorischen Nierenarterie.

In vielen Zentren werden die Zugangsgefäße freigelegt. Wir füh- ten 15 Jahren fast ausschließlich retrograd sondieren. Ein Cross-
ren den Eingriff entweder unter örtlicher Betäubung oder in Voll- over-Manöver ist nur sehr selten erforderlich.
narkose, perkutan ohne Freilegung der Femoralgefäße durch. Auf In der Regel gelingt die retrograde Sondierung mithilfe eines
der Seite mit dem größeren Einführbesteck werden 2 Prostar-XL- Headhunter-I-Katheters sowie eines hydrophil beschichteten
Verschlusssysteme (Abbott Vascular, Redwood City; Ca, USA) ver- Führungsdrahts. Um die korrekte intraluminale Position im
wendet, für die kontralaterale Seite (mit dem in der Regel kleine- Stumpf zu überprüfen, kann ein Ballonkatheter verwendet wer-
ren Einführbesteck) nur ein Verschlusssystem. Bei der Gefäß- den. In der Regel lässt sich ein entfalteter Ballonkatheter (7–
punktion ist darauf zu achten, dass die Arteria femoralis commu- 8 mm) problemlos über den Draht durch den Stumpf bis oberhalb
nis getroffen wird. der Prothese schieben. Bei einer fehlerhaften Drahtlage zwischen
Zunächst wird über den kontralateralen Zugang ein Pigtail-Ka- dem Stent-Graft und der Aortenwand ist dies nicht möglich. Al-
theter für die angiografschen Darstellungen eingebracht. Anschlie- ternativ ist nach Sondierung des Stumpfes eine Darstellung mit
ßend führt man von der ipsilateralen Seite einen steifen Führungs- der Katheterspitze im Stent-Graft-Korpus hilfreich. Hierbei kon-
draht (z. B. Back-up Meier, Amplatz Super Stiff (Boston Scientific trastieren sich bei korrekter Katheterlage (▶ Abb. 4.18) beide Ilia-
Corporation, Natick, MA, USA), Lunderquist (Cook Medical Inc., kalstrombahnen. Bei einer fehlerhaften Katheterlage im Aneurys-
Bloomington, USA)) in die thorakale Aorta ein. Bei den Bifurkati- ma ventral oder dorsal des Stent-Grafts, kontrastiert sich der be-
onsprothesen wird über diesen Führungsdraht das Einführbesteck reits implantierte ipsilaterale Prothesenschenkel nicht. Ein wei-
mit dem Hauptprothesenanteil des Stent-Grafts eingebracht und terer Trick ist einen Pigtail-Katheter in Höhe des Prothesenkorpus
freigesetzt. Für eine genaue Platzierung bei der Freisetzung des zu platzieren und diesen dann zu drehen. Bei korrekter intralu-
Stent-Grafts ist ein paravertebral platzierter röntgendichter Maß- minaler Lage des Katheters im Prothesenkorpus lässt sich der Pig-
stab hilfreich (▶ Abb. 4.17). Eine vorübergehende Senkung des tail-Katheter frei drehen, anderenfalls nicht.
Blutdrucks auf 90 mmHg systolisch kann eine exakte Platzierung Im Gegensatz zu der retrograden Sondierung des Graft-Stump-
begünstigen, ist aber nicht obligat. Je nach Hersteller variiert der fes ist mit einem Cross-over-Manöver eine korrekte Drahtlage im
Freisetzungsmechanismus des Stent-Grafts. Für die genaueren Frei- Prothesenstumpf von vorne herein gesichert. Der Stumpf für den
setzungsmechanismen der verschiedenen Systeme wird auf die de- kontralateralen Schenkel wird von der ipsilateralen Seite bevor-
taillierte Produktinformation der jeweiligen Firmen verwiesen. zugt mittels eines Simmons-Sidewinder-I-Katheters antegrad
Der kontralaterale Stumpf kann entweder retrograd sondiert und ein weicher hydrophil beschichteter Führungsdraht
(▶ Abb. 4.18) oder im Cross-over-Verfahren (▶ Abb. 4.19) ante- (z. B. Terumo Corporation, Tokio, Japan) in das gegenseitige Ilia-
grad sondiert werden [7]. Anzumerken ist, dass wir seit den letz- kalgefäß eingeführt. Dieser wird mit einem von der Gegenseite

64
4.1 Aorta

Abb. 4.18 Darstellung über den Headhunter-I-Katheter nach retro-


grader Sondierung des kontralateralen Stumpfes (großer Pfeilkopf).
Bei korrekter Lage des Katheters im Stumpf und somit im Endo-Graft
Kontrastierung des bereits implantierten ipsilateralen Prothesen-
schenkels (Pfeil). Embolisationsspiralen in der A. mesenterica inferior
(kleiner Pfeilkopf). (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M.
Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie
up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 8)

Abb. 4.17 Stent-Graft-Implantation. Orientiert man sich an dem


röntgendichten Maßstab bei der Freisetzung der Endoprothese, so ist
des gegenseitigen Prothesenschenkels erfolgt über den steifen
es wichtig, dass die Position des Bildverstärkers bzw. des Detektors
nach dem initialen Angiogramm nicht geändert wird. Führungsdraht.
Bei den einteiligen Bifurkationsprothesen (Unibody mit 2 Schen-
keln) wird die gesamte Endoprothese mit dem Einführbesteck
eingeführten Fangkatheter (z. B. Amplatz Gooseneck Snare, Mi- über einen Zugang eingebracht. Der gegenseitige Zugang ist für
croV. Corporation, White Bear Lake, MN, USA) gefangen und aus die sekundäre Positionierung des kontralateralen Schenkels not-
der kontralateralen Schleuse herausgezogen (▶ Abb. 4.19). Über wendig. Die Arbeitsschritte sind etwas komplexer als bei den mo-
den Draht wird durch den Graft-Stumpf, ein diagnostischer Ka- dularen Endoprothesen. Bei weiterem Informationsbedarf wird
theter oberhalb der Stent-Grafts vorgeschoben und der Draht ge- daher auf die detaillierte Herstellerinformation verwiesen (AFX
gen einen steifen Führungsdraht ausgetauscht. Die Implantation Endoprothese, Endologix; s. a. ▶ Tab. 4.2).

Tab. 4.2 Stent-Graft-Implantate und dazugehörige Herstellerinformationen. Wegen stetiger Evolution sind aktuelle Abweichungen möglich.
Stent-Graft/Hersteller Art Proximaler Durchmesser Schenkeldurchmesser Einführbesteck ipsi-/ kontralateral
(Aortenteil) (Iliakalteil)
Endurant/Medtronic Inc. modular 23–36 mm 10–28 mm 18 F & 20 F (OD)/ 14 F & 16 F (OD)
InCraft/Cordis modular 22–34 mm 10–24 mm 14–16 F (OD)/ 12–13 F (OD)
Excluder/W. L. Gore & Associates modular 23–35 mm 12–27 mm 18 F/ 12–15 F
Zenith Flex/Cook Medical Inc. modular 22–36 mm 9–24 mm 18–22 F/ 14–16 F
Ovation Prime/Trivascular modular 20–34 mm 10–22 mm 14 F & 15 F (OD)/ 13–15 F (OD)
Anaconda/Vascutek/Terumo Corporation modular 21,5–34 mm 10–23 mm 20 F & 23 F (OD)/ 18 F (OD)
Aorfix/Lombard Medical modular 24–31 mm 10–20 mm 22 F
Treovance/Relay, Bolton Medical Inc. modular 20–36 mm 8–24 mm 18 F & 19 F (OD)/ 15 F & 16 F (OD)
E-vita abdominal/Jotec GmbH modular 24–34 mm 12–24 mm 20 F & 22 F/ 16 F & 18 F
AFX/Endologix unibody 22–28 mm (bis 34 mm mit 13–25 mm 17 F/ 9 F
proximaler Verlängerung)
F = French, OD = outer diameter (Außendurchmesser)

65
Arterielles System

a b c

Abb. 4.19 Stent-Graft-Implantation als Cross-over-Verfahren.


a Aortouniiliakales Hauptstück implantiert von rechts; antegrade Sondierung des Graft-Stumpfes mittels eines Sidewinder-I-Katheters. (aus: Chavan
A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88;
Abb. 9)
b Einführen eines Führungsdrahts in das gegenseitige Iliakalgefäß. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von
Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 9)
c Fangmanöver mit einem Goose-Neck-Fangkatheter. Dieses Crossover-Verfahren gewährleistete eine sichere intraluminale Lage des Führungs-
drahts im Prothesenstumpf. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie
up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 9)

Praxistipp
Stent-Graft-Implantation

Z sekutiver Claudicatio bekannt; diese müssen u. U. mittels selbst-
expandierender Stents beseitigt werden (▶ Abb. 4.21), da sich
● I.v. Antibiose und Heparin zu Anfang nach der Gefäßpunktion.
sonst sogar thrombotische Schenkelverschlüsse entwickeln kön-
● Verwendung von super- und ultrasteifen Führungsdrähten.
nen.
● Rohrprothesen bei Bauchaortenaneurysma nur nach sorgfälti-
● Aufgrund einer Knickbildung im proximalen Aneurysmahals
kann sich der Stumpf der kontralateralen Seite abknicken. Dies
ger Indikationsstellung – Gefahr von späten distalen Typ-I-Endo-
kann das Einbringen des kontralateralen Schenkels erheblich er-
leckagen.
● Bei eingeengten oder verkalkten Zugangsgefäßen erleichtert
schweren oder gar unmöglich machen. In solchen Fällen sollte
primär die Zugangsseite so gewählt werden, dass der kontrala-
eine PTA dieser Gefäße gelegentlich den Einführvorgang des
terale Stumpf auf der Gegenseite des Knicks liegt.
Stent-Graft-Systems (Ballon-Durchmesser mindestens 1 mm
● Gelegentlich ist ein kurzer, nicht erweiterter infraaneurysmati-
größer als der Durchmesser des Einführbestecks). Anderenfalls
scher Aortenabschnitt vorhanden, der bei der Auswahl der Pro-
kann über einen transbrachialen Zugang der Führungsdraht ge-
thesenschenkel Probleme bereiten kann. Ist der Durchmesser
fangen und unter leichten Zug gehalten werden, um die Iliakal-
dieses Abschnitts kleiner als der kombinierte Durchmesser der
gefäße zu begradigen und den Einführvorgang zu erleichtern
beiden Prothesenschenkel, so kann es hier zu einer Kompres-
(Through-and-through-Wire). Xylocain-Gel zur Schmierung des
sion der Prothesenschenkel mit konsekutiven Claudicatiosymp-
Einführsystems kann auch hilfreich sein.
● Beim Freisetzen des Stent-Grafts kann es zu einer Drehung der
tomatiken oder Schenkelverschlüssen kommen. Hier können
nach proximal verjüngende Prothesenschenkel benutzt werden.
Endoprothese mit konsekutiver Kreuzung der Prothesenschen-
Alternativ empfiehlt sich bereits bei der primären Implantation
kel kommen. Zur Vorbeugung eines solchen Ereignisses sollte
die simultane Erweiterung in Kissing-Balloons-Technik [7].
grundsätzlich beim Einführen des Stent-Graft-Systems eine
● Die Arbeitsschritte bei fenestrierten und Branched Endo-Grafts
Drehbewegung des Einführbestecks vermieden werden. Ob-
sind komplex. Daher empfiehlt sich, in der Anfangsphase unter
wohl eine Kreuzung der Stent-Graft-Schenkel ohne Konsequen-
Anleitung vom kompetentem Fachpersonal zu arbeiten.
zen bleiben kann (▶ Abb. 4.20), sind Einengungen einer oder
beider Prothesenschenkel infolge dieses Ereignisses mit kon-

66
4.1 Aorta

Branched Endo-Grafts
Bei den Branched Endo-Grafts für die Bifurkation der Arteria ilia-
ca communis handelt es sich um einen iliakalen Endo-Graft mit
einem Seitenarm, wodurch die Arteria iliaca interna sondiert und
mittels ballonmontierter Stent-Grafts an den Endo-Graft ange-
schlossen wird. Anschließend wird dieser Iliakal-Endo-Graft in
der Arteria iliaca externa verankert und mit der abdominellen
Bifurkationsprothese verbunden. Das Schritt-für-Schritt-Vor-
gehen veranschaulichen ▶ Abb. 4.13 und ▶ Abb. 4.14.
4
Unmittelbare postinterventionelle Nach-
sorge
Der Patient wird für 24 Stunden postinterventionell auf eine In-
termediate-Care-Station mit Monitorüberwachung unterge-
bracht. Überwachung unter Intensiv-Bedingungen ist nur in we-
nigen selektierten Fällen erforderlich. Eine PTT-gesteuerte Hepa-
rinisierung (PTT ca. 50) erfolgt über 24 Stunden. Darüber hinaus
erfolgt die Gabe von ASS (100 mg/d p. o.) lebenslang. Bei unauffäl-
ligem Verlauf wird der Patient am 3.–5. postoperativen Tag ent-
lassen.

Merke
Im Rahmen eines sog. Postimplantationssyndroms können Fie-

H
ber (bis zu 39 °C) und eine Erhöhung der CRP-Werte auftreten,
die meist nach 5–7 Tagen rückläufig sind. Wenn keine beglei-
tende Leukozytose vorliegt, so ist dies als eine Körperreaktion
auf das Fremdmaterial des Endo-Grafts zu interpretieren; die Be-
handlung ist rein symptomatisch.

Langfristige Nachsorge
Siehe hierzu auch Abschnitt: „Langfristige Nachsorge“, Kap. 4.1.3.
Abb. 4.20 X-Y-Endoprothese. Kontrollangiogramm 24 Monate nach In unserer Institution führen wir Kontrolluntersuchungen (CTA
Stent-Graft-Implantation. Trotz Kreuzung der Prothesenschenkel freie
der abdominellen Aorta sowie Abdomenübersichtsaufnahmen in
Durchgängigkeit beider Schenkel. (aus: Chavan A, Pichlmaier M,
2 Ebenen) nach einem, 6 und 12 Monaten nach Stent-Graft-Im-
Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen.
Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 14) plantation durch. Hiernach erfolgen die Kontrollen, beim unkom-
plizierten Verlauf in jährlichen Abständen. Die Abdomenüber-
sichtsaufnahmen sind am besten geeignet, um materialermü-
dungsbedingte Brüche der Stent-Graft-Drähte, eine Änderung
Fenestrierte Endo-Grafts der Stent-Graft-Form und -Position sowie eine Separation der
Stent-Graft-Komponenten verlässlich zu beurteilen.
Bei den fenestrierten Endoprothesen für die perirenalen Bauch-
Die Änderungen in der Aneurysmagröße sowie die mögliche
aortenaneurysma wird der maßgeschneiderte proximale Prothe-
Quelle der Endoleckage können in den meisten Fällen mittels Spi-
senteil (Proximal Body) mit den Fenestrierungen auf Höhe der
ral-CTA diagnostiziert werden. Hierbei sind Aufnahmen in einer
Abgänge der Nierenarterien positioniert und zunächst nur par-
Spätphase wichtig, da sonst kleine Endoleckagen der Detektion
tiell entfaltet. Die Fenestrierungen sind mit röntgendichten Mar-
entgehen können. Bei Patienten mit Größenzunahme des Aneu-
kern markiert. Danach werden die Nierenarterien und ggf. die
rysmas ohne nachweisbare Endoleckagen in der CTA kann meist
A. mesenterica superior durch die Fenestrierungen sondiert und
die MRA unter Anwendung von Spätaufnahmen die Endoleckage
mittels ballonmontierte Stent-Grafts mit dem proximalen Pro-
nachweisen. Eine Angiografie zum Nachweis von Endoleckagen
thesenanteil angeschlossen. Anschließend wird der proximale
wird in der Regel nur in Interventionsbereitschaft durchgeführt
Prothesenteil freigesetzt. Im nächsten Schritt wird der distale
[1] [21].
Prothesenteil (Distal Body) als Bifurkationsteil eingebracht. Kom-
plettiert wird der Eingriff durch die Implantation des kontralate-
ralen Schenkels. Die Arbeitsschritte sind in ▶ Abb. 4.9, Komplikationen
▶ Abb. 4.10, ▶ Abb. 4.11 und ▶ Abb. 4.12 dargestellt. Die Rate der durch den Eingriff bedingten Komplikationen wird
in der Literatur zwischen 10 % und 29 % angegeben [3] [5] [10]
[11] [22] [28] [29] [33]. Die Komplikationen können an der Stelle

67
Arterielles System

a b c

Abb. 4.21 Einengung eines Prothesenschenkels.


a Angiogramm nach Stent-Graft-Implantation zeigt eine ungünstige dorsale Lage des rechten Prothesenschenkels (Pfeil, aortoiliakales Hauptstück
eingeführt von rechts). (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date
Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 15)
b Eine Rechts-anterior-oblique-Projektion zeigt eine durch Verdrehung bedingte Einengung in dem Abschnitt des rechten Prothesenschenkels der
keine Drahtverstärkung besitzt. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie
up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 15)
c Beseitigung der Einengung mittels Wallstent. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen.
Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 15)

der Arteriotomie, im Bereich der Zugangsgefäße oder im distalen se oder Katheteraspiration behandelt werden können, ist zur Be-
Abstromgebiet auftreten. Sie können durch ein fehlerhaftes De- seitigung von größeren Embolien das Fogarty-Manöver gelegent-
sign des Stent-Grafts oder durch ungünstige anatomische Ver- lich erforderlich. Sehr seltene Komplikationen, die in einer Häu-
hältnisse bedingt sein. Darüber hinaus sind systemische Kompli- figkeit von jeweils unter 1 % auftreten, sind das akute Nierenver-
kationen beschrieben. sagen, eine Paraparese oder Paraplegie und ein Stent-Graft-Infekt.
Dissektionen, Verschlüsse oder Ruptur der Zugangsgefäße treten Die eingriffsbedingte Sterblichkeit wurde in der älteren Literatur
bei etwa 1–3 % der Patienten auf. Die Gefäßverletzungen sind zwischen 0 % und 11 % angegeben [11] [22] [33] [35]. Aufgrund
häufiger bei stark verkalkten, vermehrt geschwungenen oder ste- von verbesserter Patientenvorbereitung, differenzierterer Patien-
notischen Zugangsgefäßen. Meistens liegt solchen Komplikatio- tenselektion sowie zunehmender Erfahrung der Interventionalis-
nen eine fehlerhafte Patientenselektion zugrunde. ten liegt die eingriffsbedingte Mortalität in der jüngeren Literatur
In der postoperativen Phase treten lokale Hämatome, Pseudoa- unter 3 % [19] [20] [24]. Obwohl seltene Ursachen wie Leberver-
neurysmen, Lymphfisteln sowie Wundinfekte bei etwa 3–7 % der sagen und disseminierte intravasale Koagulopathie beschrieben
Patienten auf. Die Inzidenz der Hämatome/ Pseudoaneurysmen sind, bilden koronare Herzerkrankungen und kardiopulmonale
ist bei den perkutanen Gefäßverschlusssystemen höher, während Ereignisse den Löwenanteil der Todesursachen [22] [33].
Lymphfisteln und Wundinfektionen nach der Leistenfreilegung
häufiger vorkommen [13]. Etwas mehr als die Hälfte der Leisten- Endoleckagen
komplikationen können mittels Antibiotikagabe und lokalen
Eine persistierende Durchblutung des Aneurysmas zwischen
Wund-Debridement behandelt werden. Die restlichen benötigen
dem Stent-Graft und der Aortenwand wird als Endoleckage oder
eine operative Sanierung.
Endoleak definiert. Durch Druckmessungen in experimentellen
Periphere Makro- bzw. Mikroembolien können im Rahmen der
Aneurysmen bewiesen Marty und Mitarbeiter 1998 [26] sowie
Manipulationen in etwa 1–3 % der Fälle auftreten. Während klei-
Pitton und Kollegen 2000 [31], dass Aneurysmen mit Endoleaks
ne embolische oder thrombotische Episoden mittels Thromboly-

68
4.1 Aorta

Abb. 4.22 Typ-1-Endoleckagen.


a Am proximalen Stent-Graft-Ende (Pfeile).
(aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M.
Endoluminale Versorgung von Bauchaorte-
naneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart:
Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 18)
b Am distalen Stent-Graft-Ende (Pfeile). (aus:
Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endolu-
minale Versorgung von Bauchaortenaneurys-
men. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme;
2002; 2: 65–88; Abb. 18)
4

a b

a b c

Abb. 4.23 Typ-2-Endoleckagen. CT-Schnitte der abdominellen Aorta nach Stent-Graft-Implantation.


a Kleine Endoleckage über die A. mesenterica inferior (Pfeil). (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von
Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 22)
b Kleine Endoleckage über die A. mesenterica inferior. Eine Verbindung zwischen den Endoleckagen war im Cine-Mode besser erkennbar. (aus:
Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–
88; Abb. 22)
c Endoleckage über die Lumbalarterien (Pfeile). (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen.
Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 22)

suboptimal versorgte Aneurysmen darstellen. Durch persistie- Diskonnektion an der Verbindungsstelle zwischen den Stent-
rende Endoleckagen bedingte Größenzunahmen des Aneurysmas Graft-Komponenten (3a) sowie Einrisse im Kunststoffmaterial
bis hin zur Aneurysmaruptur sind beschrieben [5]. (3b) führen zu Typ-3-Endoleaks (▶ Abb. 4.24). Typ-4-Endoleaks
Die Typ-1-Endoleckagen nehmen ihren Ursprung vom proxima- entstehen durch Materialporosität (▶ Abb. 4.8). Eine weitere be-
len (Typ 1a) oder distalen (Typ 1b) Stent-Graft-Ende (aufgrund obachtete Form sind die Typ-5-Endoleckagen auch als Endotensi-
von Undichtigkeit zwischen Aortenwand und dem Stent-Graft; on bezeichnet. Hier finden sich systemische Drücke im Aneurys-
▶ Abb. 4.22). Typ-2-Endoleckagen werden über Seitenäste (z. B. ma ohne nachweisbares Leck (▶ Abb. 4.25) mit assoziiertem
Lumbalarterien, Arteria mesenterica inferior, akzessorische Nie- Wachstum des Bauchaortenaneurysma [12].
renarterien) gespeist (▶ Abb. 4.23). Undichtigkeiten oder eine

69
Arterielles System

Abb. 4.24 Typ-3-Endoleckagen.


a Endoleckagen (Pfeilköpfe) versorgt über die
Verbindungsstelle (Pfeile). (aus: Chavan A,
Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Ver-
sorgung von Bauchaortenaneurysmen. Ra-
diologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2:
65–88; Abb. 20)
b Endoleckagen bedingt durch einen Material-
riss (Pfeil). (aus: Chavan A, Pichlmaier M,
Galanski M. Endoluminale Versorgung von
Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date
4 Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 20)

a b

a b c

Abb. 4.25 Typ-5-Endoleckage oder Endotension. Größenzunahme ohne nachweisbare Endoleckage. CT-Schnitte eines Bauchaortenaneurysmas.
a Vor Endo-Graft. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart:
Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 21)
b 12 Monate nach Endo-Graft. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie
up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 21)
c 36 Monate nach Endo-Graft. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie
up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 21)

Merke ●
H
Ein fortgeschrittenes Patientenalter, ein großer Aneurysma-
Die berichteten Endoleckageraten in der Literatur sind unter-
schiedlich, abhängig davon, ob man alle oder nur die persistie-
renden Endoleckagen erfasst. Zwischen 12 % und 32 % der persis-
durchmesser und die Typ-1- und die Typ-3- Endoleckagen sind tierenden Endoleckagen benötigen eine sekundäre Intervention
mit einem höheren Rupturrisiko bei endoluminal versorgten Pa- [10] [15]. Abhängig von der Art der Endoleckage [17] sind die
tienten verbunden [4]. Therapieoptionen bei persistierenden Endoleckagen auch unter-
schiedlich.

70
4.1 Aorta

Typ-1-Endoleckagen
Die Ursachen für die Typ-1-Endoleckagen (▶ Abb. 4.22) sind:
● inkorrekte Wahl der Prothesengröße (meist zu kleiner Durch-

messer im Verhältnis zum Gefäßdurchmesser)


● ungenaue Platzierung des Stent-Grafts

● proximale Verankerung des Endo-Grafts im von Thrombus oder

Plaque ausgekleideten Aortenanteil


● Dislokation der Stent-Graft-Enden

Typ-1a-Frühendoleckagen sind bei Patienten mit kurzen infrare- 4


nalen Hälsen und mit einem starken infrarenalen Aortenkinking
häufiger. Der Grund ist ein insuffizienter Kontakt zwischen dem
ummantelten Stent-Graft-Anteil und der nicht aneurysmati- a b
schen, „gesunden“ Aortenwand. Aufgrund von Migrationen der
proximalen Graft-Enden nach distal (bedingt gelegentlich durch
eine Zunahme des Durchmessers des proximalen Aneurysmahal-
ses) oder der distalen Graft-Enden nach proximal können die
Typ-1-Endoleckagen auch verzögert auftreten. Solche Endolecka-
gen wurden in der Anfangsphase gehäuft am distalen Ende der
Rohrprothesen beobachtet. Folglich werden heute die Rohrpro-
thesen bei Bauchaortenaneurysma nur selten eingesetzt.
Bei persistierenden Typ-1-Endoleaks existieren direkte Verbin-
dungen zwischen dem Gefäßlumen und dem Aneurysmasack.
Folglich sind sie behandlungsbedürftig, da sonst ein Rupturrisiko c d
besteht. Sollten bereits bei der Implantation Typ-1-Endoleckagen
Abb. 4.26 Persistierende proximale Endoleckage. Gleicher Patient
auftreten, können gelegentlich eine Redilatation und ein Anpas-
wie in ▶ Abb. 4.22a. Aufgrund einer Größenzunahme des Aneurysmas
sen der Graft-Enden mittels eines Ballonkatheters hilfreich sein. von 69 auf 78 mm musste das Bauchaortenaneurysma offen
Bei einer Fehlplatzierung des proximalen Graft-Endes kann eine chirurgisch saniert werden.
proximale Verlängerung und bei Undichtigkeit im Iliakalbereich a Dreimalige Spiralembolisation einer akzessorischen Nierenarterie
eine distale Verlängerung notwendig werden [12]. Sollten pro- (Pfeilkopf), der A. mesenterica inferior, zweier Lumbalarterien sowie
des Aneurysmasacks durch die unummantelten proximalen
ximale oder distale Graft-Verlängerungen aufgrund der anatomi-
Maschen des Stent-Grafts. Transbrachial eingeführter Katheter
schen Gegebenheiten unmöglich sein oder die Endoleckagen trotz
(Pfeil). (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale
Graft-Verlängerungen persistieren, kann bei Größenzunahme des Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date
Aneurysmas eine operative Sanierung mit Explantation des Endo- 2002; 2: 65–88; Abb. 24)
Grafts notwendig werden. Von einer Spiral-Embolisation des b Persistierende proximale Endoleckage trotz Spiralembolisation.
Aneurysmasacks bei den persistierenden Typ-1-Endoleckagen ist DSA. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale
Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date
abzuraten, da diese Maßnahme zu keiner signifikanten Druckent-
2002; 2: 65–88; Abb. 24)
lastung im Aneurysmasack führt (▶ Abb. 4.26) [7] [26]. c Restperfusion im Aneurysmasack um die Spiralen. CT, axialer
Schnitt.
Typ-2-Endoleckagen d Restperfusion im Aneurysmasack um die Spiralen. CT, axialer
Schnitt distal von c (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski
Siehe hierzu ▶ Abb. 4.23, ▶ Abb. 4.27, ▶ Abb. 4.28. M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radio-
In der Regel bilden sich kleine Typ-2-Endoleckagen binnen 3– logie up2date 2002; 2: 65–88; Abb. 25)
6 Monaten zurück. Sie können jedoch über Jahre hin weg ohne
Größenzunahme des Bauchaortenaneurysma bestehen bleiben.
Persistierende Endoleckagen (über 6 Monate), assoziiert mit einer sation dieser Gefäße über die Riolansche Anastomose oder Ästen
Größenzunahme des Aneurysmas, werden zurzeit als behand- der Arteria iliaca interna kann bisweilen schwierig und zeitauf-
lungsbedürftig angesehen. Sie sind meistens mit zuführenden wendig sein (▶ Abb. 4.27), zumal die Katheterisierung der Gefäße
und abführenden Gefäßen assoziiert; in den meisten Fällen han- bis zum Abgang vom Aneurysma über einen retrograden Weg
delt es sich um offene Lumbalarterien und/oder eine durchgängi- nicht immer möglich ist [7].
ge Arteria mesenterica inferior. In wenigen Fällen können akzes- Um Endoleckagen über Kollateralgefäße in der Nachbeobach-
sorische Nierenarterien oder die A. sacralis mediana von Bedeu- tungsperiode zu vermeiden, wurde von Moore und Mitarbeitern
tung sein. Zur Behandlung solcher Endoleckagen wird – soweit [27] sowie von Parodi und Mitarbeitern [30] eine Embolisation
zugänglich – die Embolisation der zuführenden Äste mittels Spi- dieser Gefäße vor der Stent-Graft-Implantation vorgeschlagen. Um
ralen (▶ Abb. 4.27) und weniger häufig mit Substanzen wie Ethi- die Narkosezeit möglichst kurz zu halten und die Implantations-
bloc durchgeführt [12]. Es existieren sporadische Berichte über zeit nicht unnötig zu verlängern, können solche Embolisationen
die laparoskopische Ligatur von den zuführenden Ästen und die bereits im Rahmen einer präoperativen diagnostischen Angiogra-
CT-gesteuerte direkte Punktion des Aneurysmasacks zur Applika- fie durchgeführt werden. Eine solche Embolisation kann im Falle
tion von Thrombin, Zyanoakrylaten oder Ethylenvinylalkohol-Co- von Astarterien mit Durchmessern über 4 mm in Erwägung gezo-
polymer (Onyx) (▶ Abb. 4.28) [25]. Die retrograde Spiralemboli- gen werden (▶ Abb. 4.16).

71
Arterielles System

a b c

Abb. 4.27 Persistierende Endoleckage über die Lumbalarterien und die A. mesenterica inferior. Behandlung mit Spiralembolisation.
a Mikrokatheter (Pfeilköpfe) in einem kleinen Ast der linken A. iliaca interna, über den die Lumbalarterien (Pfeile) und konsekutiv die Endoleckage
gespeist wird. Man beachte die Vielzahl von Mikrospiralen in verschiedenen Gefäßen auf beiden Seiten. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M.
Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 26)
b Superselektive Sondierung der A. mesenterica inferior bis zum Aneurysma über die Riolansche Anastomose aus der A. mesenterica superior
mittels eines koaxialen Mikrokatheters (Pfeilköpfe). (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaortena-
neurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 26)
c Zustand nach Spiralembolisation der A. mesenterica inferior am Gefäßabgang. (aus: Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale
Versorgung von Bauchaortenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65–88; Abb. 26)

Typ-3-Endoleckagen
Durch eine Diskonnektion der Endo-Graft-Komponenten oder
durch Materialermüdung bedingte Risse in der Ummantelung
entstehen die Typ-3-Endoleckagen (▶ Abb. 4.24). Diese stellen,
ebenso wie die Typ-1-Endoleckagen, eine direkte Verbindung
zwischen dem Aneurysmasack und dem Gefäßlumen dar und ge-
hen somit mit einem erhöhten Rupturrisiko einher. Folglich sind
sie behandlungsbedürftig. Die Endoleckagen können mittels wei-
terer Endo-Grafts innerhalb der ersten Endoprothese behandelt
werden.

Typ-4- und -5-Endoleckagen


Siehe hierzu ▶ Abb. 4.25, ▶ Abb. 4.8
Typ-4-Endoleaks entstehen durch Materialporosität und sind
Abb. 4.28 Persistierende Typ-2-Endoleckage. Bei persistierender Typ- häufig bei der Abschlusskontrolle nach der Stent-Graft-Implanta-
2-Endoleckage CT-gesteuerte Direktpunktion des Aneurysmasacks tion als eine flaue extraluminale KM-Wolke sichtbar. Diese Kon-
und Embolisation mit Ethylenvinylalkohol-Copolymer (Onyx). Aus- trastierung des Aneurysmasacks bleibt über mehrere Sekunden
geprägte Aufhärtungsartefakte aufgrund der Beimengung des Onyx
bestehen. In der Regel verschwinden diese Trans-Graft-Endo-
mit Tantalpulver.
leckagen nach 2–3 Tagen, insbesondere nach Absetzen des Hepa-
rins (▶ Abb. 4.8, ▶ Abb. 4.41 in Kap. „Unmittelbare postinterven-
tionelle Nachsorge“). Weitere Maßnahmen zu deren Behandlung
sind nicht erforderlich.
Bei den Typ-5-Endoleckagen (Endotension) ist die Leckagestelle
mit der nicht invasiven Bildgebung nicht definierbar
(▶ Abb. 4.25). Ist die Leckagestelle auch angiografisch nicht zu
eruieren, so müssen solche Bauchaortenaneurysma mit Explanta-
tion der Endoprothese offen chirurgisch saniert werden. Die Ent-
scheidung zur offen chirurgischen Sanierung ist jedoch nicht im-
mer leicht. Hierbei spielen Faktoren wie Patientenalter, Operabili-
tät und Patientenzustimmung oft eine bedeutende Rolle.

72
4.1 Aorta

Aktueller Stand
Die Vorteile der endoluminalen Therapie bei Bauchaortenaneu-
rysma sind die geringere Invasivität ohne die Notwendigkeit
einer Laparotomie oder Aortenabklemmung, der geringe Blutver-
lust und die deutlich kürzere Rehabilitationsphase nach der Ope-
ration. In der Mehrzahl der Patienten (etwa 60–80 %) wird eine
vollständige Ausschaltung des Bauchaortenaneurysma mit se-
kundärer Größenreduktion oder Größenkonstanz erzielt. Die
Schrumpfung ist nicht nur zirkumferenziell, sondern auch in der
Längsachse zu beobachten, was zu einer statistisch signifikanten 4
Zunahme der proximalen und distalen Halslängen führt
(▶ Abb. 4.30) [3] [5]. Hält man sich an die Ein- und Ausschlusskri-
terien, so ist eine erfolgreiche transfemorale Implantation des
Stent-Grafts in über 90–95 % der Patienten technisch möglich [8]
[34].
Bei den fenestrierten Endo-Grafts liegt die 30-Tage-Mortalität
zwischen 1 und 4 %. Primary Target Vessel Patency liegt bei 98 %.
Target Vessel Patencies nach 12 und 60 Monaten betragen 95 %
und 93 % [9] [32] [36]. Unter Anwendung aller 3 Endo-Graft-Ar-
ten (standarder Endo-Graft, fenestrierter Endo-Graft, Branched
Endo-Graft) ist die Versorgung der meisten Bauchaortenaneurys-
ma endoluminal möglich.
Nicht zuletzt durch die schnelle Patientenakzeptanz aufgrund
der geringeren Invasivität, hat das Verfahren rasch einen breiten
Eingang in die klinische Routine gefunden. Die Zwischenergeb-
Abb. 4.29 Seitliche native Röntgenaufnahme des Abdomens 24 nisse der EUROSTAR-Studie (1023 Patienten) wiesen jedoch nach
Monate nach Stent-Graft-Implantation. Teilseparation der oberen
4 Jahren (mittleres Follow-up 20 Monate) eine Reinterventions-
Federreihe durch Materialermüdung (Pfeile). Distale Migration des
kontralateralen Schenkels (dorsal, Pfeilkopf). (aus: Chavan A, rate von fast 10 %/ Jahr auf [23]. Daher ist eine ausführliche Auf-
Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauchaor- klärung des Patienten über die Vor- und Nachteile der endolumi-
tenaneurysmen. Radiologie up2date Stuttgart: Thieme; 2002; 2: 65– nalen Therapie sowie der konventionell chirurgischen Maßnah-
88; Abb. 27c) me obligat. Nach bisherigen Erkenntnissen profitieren von einer
endoluminären Therapie vor allem Patienten, die aufgrund einer
schweren koronaren Herzerkrankung, einer stärker einge-
schränkten Lungenfunktion oder einer Anamnese von Voropera-
Änderungen der Stent-Graft-Struktur, tionen im abdominellen Bereich für die offene Chirurgie ungeeig-
-Form und -Position net sind. Das Gleiche gilt für Patienten mit einem Alter über
In der Literatur ist über Nahtbrüche, die zu einer Separation der 70 Jahren bei einer mittleren Lebenserwartung von ca. 10 Jah-
Stent-Graft-Komponenten führte (▶ Abb. 4.29), sowie über Brü- ren. Bei Patienten im Alter unter 70 Jahren sollte dem Patienten,
che der Metalldrähte mit Perforation des Stent-Graft-Materials unter Benennung aller Vor- und Nachteile, beide Therapieformen
berichtet worden. Eine Deformierung des Endo-Grafts in der angeboten werden. Erfahrungen zeigen dabei, dass sich die Mehr-
Nachbeobachtungsperiode wird in bis zu 60 % der Fälle gefunden. zahl der Patienten für die endoluminale Therapie entschließt. Ist
Die Deformierung des Endo-Grafts kann mit oder ohne Material- aber bei jüngeren Patienten die Erhaltung der Erektionsfunktion
ermüdung vorkommen. noch von Relevanz, so scheint bei solchen Patienten die endolu-
Mögliche Ursachen für die Deformierung sind: minale Therapie gerechtfertigt zu sein. Im Gegensatz zur offenen
● pulssynchrone, rhythmische Kontraktion und Expansion des Chirurgie nämlich, treten Potenzstörungen nach der endolumina-
Grafts len Versorgung deutlich seltener bis gar nicht auf.
● persistierende Perigraft-Perfusion Materialseitig existiert ein eindeutiger Bedarf an stabileren,
● Thrombosierung und Schrumpfung des Aneurysmas knickresistenten Endo-Grafts, die über die Jahre ausreichend si-
cher ohne Dislokation verankert bleiben. Endoprothesen, die
Die durch Deformierung bedingte Dislokation der Graft-Enden trotz Schrumpfung des Aneurysmas oder Änderung der anatomi-
oder die Diskonnektion zweier Graft-Komponenten können zu schen Gegebenheiten ihre Form behalten und bei denen keine
Typ-1- oder Typ-3-Endoleckagen führen. Thrombosierung bzw. Materialbrüche auftreten, sind gefragt. Ideal wären zudem dün-
Stenosebildung im Endo-Graft im Rahmen der Deformierung nere, flexiblere, perkutan einführbare Stent-Graft-Systeme, mit
sind beschrieben. Diese Ereignisse traten bei Laheij und Kollegen denen die Rate der mit der Arteriotomie verbundenen Komplika-
in einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 20 Monaten tionen minimiert werden könnte.
postinterventionem auf [23]. Sie kommen auch in dem Langzeit-
Follow-up vor [2]. Hier ist die Herstellung von stabileren Endo-
prothesen mit widerstandsfähigerem Material gefragt.

73
Arterielles System

Abb. 4.30 Axiale und koronare CT-Rekon-


struktionen bei einem Patienten mit Bauch-
aortenaneurysma. Schrumpfung des
Aneurysmas sowohl zirkumferenziell als auch
in der Längsachse.
a 6 Monate nach Stent-Graft-Implantation,
axial.
b 24 Monate nach Stent-Graft-Implantation,
axial.
c 6 Monate nach Stent-Graft-Implantation,
koronar.
4 d 24 Monate nach Stent-Graft-Implantation,
koronar.

a b

c d

[11] Düber C, Schmiedt W, Pitton M et al. Endovaskuläre Therapie aortaler Aneu-


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74
4.1 Aorta

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1673
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INCRAFT AAA Stent Graft for endovascular repair of abdominal aortic aneu-
rysms. J Vasc Surg 2015; 61: 1–8
Für die Erkrankungen der Aortenwurzel und der aszendieren-
[35] Umscheid T, Stelter W. Time-Related Alterations in Shape, Position and den Aorta stehen heute noch keine etablierten endoluminalen
Structure of Self-Expanding, Modular Aortic Stent-Grafts: A 4-Year Single- Techniken zur Verfügung. In diesem Aortenabschnitt dominieren
Centre Follow-up. J Endovasc Surg 1999; 6: 17–32 daher die offenen operativen Verfahren, die folglich im Kapitel
[36] Verhoeven ELG, Vourliotakis G, Bos WTGJ et al. Fenestrated Stent Grafting for
nicht adressiert werden.
Short-necked and Juxtarenal Abdominal Aortic Aneurysm: An 8-year Single-
Ziel dieses Kapitels ist es, einen Überblick über die elektive en-
center Experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 529–536
[37] Vollmar J. Arterielle Aneurysmen und Aneurysmen besonderer Lokalisation. doluminale Versorgung von Aneurysmen der deszendierenden
In: Vollmar J, Hrsg. Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. Stuttgart, New thorakalen Aorta (Thoracic endovascular Aneurysm Repair; Abk.
York: Thieme; 1982 TEVAR) zu geben. Die komplexe Branched-Endo-Graft-Technolo-
gie bei thorakoabdominellen thorakalen Aortenaneurysmen wird
4.1.3 Endovaskuläre Stent-Graft- hier nicht abgehandelt.
Die Notfallversorgung von rupturierten thorakalen Aortenan-
Versorgung der thorakalen Aorten- eurysmen ist separat im Kap. 4.1.6 adressiert. Die endoluminale
aneurysmen Versorgung von Aortendissektionen ist in den Kap. 4.1.4 und
Kap. 4.1.5 erläutert.
O. Eldergash, S. Bremer

Einleitung Stent-Grafts (Endoprothesen, Endo-Grafts)


Die Endoprothesen bestehen aus einem Metallgerüst aus Edelstahl
Etwa 25 % der Aortenaneurysmen betreffen die thorakale Aorta.
oder einer Metalllegierung (z. B. Nitinol), welches mit einem
Die Inzidenz von thorakalen Aortenaneurysmen (TAA) wird mit
Mantel aus Polyester (Dacron) oder Polytetrafluorethylene (PTFE)
5,9 pro 100 000 Menschen pro Jahr angegeben. Am häufigsten ist
umhüllt ist. Bei den meisten Endo-Grafts sind die proximalen
die Aorta ascendens betroffen (ca. 50 %), gefolgt von der Aorta de-
10–20 mm ohne Ummantelung (Bare-Springs/ Freeflo), wobei
scendens (ca. 40 %). Der Aortenbogen ist mit ca. 10 % am seltens-
Stent-Grafts ohne proximale Bare-springs/ Freeflo Design auch
ten beteiligt [1]. Mit der Abnahme der Syphilis in der Bevölke-
erhältlich sind. Zur Verankerung sind die meisten Endoprothesen
rung hat das Verhältnis von thorakalen zu abdominellen Aorten-
auf eine gewisse radiale Kraft angewiesen. Bei manchen Endo-
aneurysmen von 5,0:1 im Jahr 1900 auf 0,3:1 in den Jahren
prothesen ist dies die einzige Verankerungsmethode, während
1970–1987 abgenommen [18]. Männer sind häufiger betroffen
sich bei vielen anderen Endoprothesen Verankerungshäkchen am
als Frauen. Eine familiäre Häufung ist beschrieben [4]. Eine uner-
proximalen Ende der Endoprothese befinden (▶ Abb. 4.31).

75
Arterielles System

a b c

Abb. 4.31 Thorakaler Stent-Graft.


a Ohne proximale Bare-Springs oder Verankerungshäkchen.
b Mit proximalen Bare-Springs und Verankerungshäkchen.
c Mit proximalen Bare-Springs ohne Verankerungshäkchen.

Abb. 4.32 Endo-Graft im Einführbesteck, par-


tiell entfaltet.

Zurzeit sind die Endo-Grafts in Durchmessern zwischen 18 und Indikation zur Intervention
46 mm und ummantelten Längen zwischen 90 und 250 mm Off-
the-Shelf frei erhältlich. Sie können mittels weiterer Prothesen Die Indikation zur Ausschaltung von thorakalen Aortenaneurys-
nach proximal oder distal verlängert werden. Darüber hinaus men besteht ab einem Durchmesser von 5,5–6 cm bei degenerati-
sind auch maßgeschneiderte Stent-Grafts in allen beliebigen Di- ven Aneurysmen und ab 5 cm für Patienten mit Marfan-Syndrom
mensionen erhältlich, jedoch mit einer gewissen Lieferzeit. Die oder anderen hereditären Bindegewebserkrankungen. Eine ra-
Endo-Grafts sind in einem Einführbesteck montiert, das über ei- sche Größenprogression (> 0,5 cm/Jahr) kann eine Operation/ en-
nen steifen Führungsdraht eingeführt wird. Die Durchmesser der dovaskuläre Intervention rechtfertigen, auch wenn die oben ge-
nannten Durchmesser noch nicht erreicht sind.


Einführbestecke variieren zwischen 18 und 24 F (▶ Abb. 4.32).
Für eine genauere Produktbeschreibung der einzelnen Endo-
prothesen wird der Leser auf die Produktinformation der Herstel- Merke
H
ler verwiesen. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben, Wenn Hinweise für ein symptomatisches Aneurysma vorliegen
gibt die folgende Liste einige der gegenwärtig am Markt erhältli- (z. B. zunehmende Rückenschmerzen, Heiserkeit, Dysphagie),
chen Endoprothesen für die thorakalen Aortenaneurysmen wie- sollte ein Eingriff zur zeitnahen Aneurysmaausschaltung in Be-
der: tracht gezogen werden, da das Auftreten von Symptomen ein
● TX2/ Alpha, Cook, Medical Inc., Bloomington, USA
Hinweis auf eine bevorstehende Ruptur sein kann [12],[15].
● Valiant, Medtronic Inc., Minneapolis, USA

● Conformable GORE TAG, W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ,

USA Unter Berücksichtigung des Risikos des Eingriffs und des Ruptur-
● E-Vita thoracic, Jotec GmbH, Hechingen, Deutschland risikos können bezüglich der Aneurysmen im Bereich der thora-
● Relay plus/ Relay NBS plus, Bolton Medical Inc., Sunrise FL USA kalen Aorta descendens derzeit folgende Empfehlungen aus-
gesprochen werden [15]:

76
4.1 Aorta

Abb. 4.33 Axiale CT-Angiografien auf Höhe


des Aortenbogens von 2 unterschiedlichen
Patienten mit proximalen Deszendensaneu-
rysmen. Ausgeprägte Wandverkalkungen,
Plaques sowie thrombotische Wandablagerun-
gen die bei der Kathetermanipulation embo-
lische Komplikationen verursachen könnten.
a Sakkuläres Bogenaneurysma.
b Fusiformes proximales Deszendensaneurysma.

a b

Abb. 4.34 MIP-Rekonstruktionen einer CT-An-


giografie. Es ist vorstellbar, dass das Einführen
des Stent-Grafts bei den geschlängelten Ilikal-
gefäßen erschwert oder unmöglich sein könnte.
Beachte transplantierte Niere links.
a Koronare MIP der abdominellen Aorta und
der Becken-Bein-Gefäße.
b Schräg koronare MIP der abdominellen Aorta
und der Becken-Bein-Gefäße.

a b

● degenerative thorakale Aortenaneurysmen > 5,5 cm (wenn MRA das Luminogramm der Aorta und des Aneurysmas genauso
TEVAR möglich) gut darstellen kann wie die CTA [10] [20] [23] [24] [26]. Aus-
● degenerative thorakale Aortenaneurysmen > 6 cm (wenn offe- geprägte Wandverkalkungen, Plaques bzw. thrombotische Wand-
ner Eingriff erforderlich) ablagerungen insbesondere an der proximalen Verankerungsstel-
● thorakalen Aortenaneurysmas > 5,0 cm bei hereditärer Bindege- le können zu proximalen Endoleckagen oder einer insuffizienten
webserkrankung (chirurgische Sanierung) Verankerung mit distaler Subluxation des Stent-Grafts führen.
● Zunahme des Aneurysmadurchmessers um > 0,5 cm/ Jahr, auch Darüber hinaus ist die Beurteilung der Wandbeschaffenheit im
wenn die oben genannten Durchmesser noch nicht erreicht Bogen- und proximalen Deszendensbereich, gerade in Hinblick
sind auf thrombembolische Komplikationen im supraaortalen Bereich,
noch wichtiger (▶ Abb. 4.33). Die CTA soll unbedingt auch die
Bildgebende Diagnostik zur Therapie- Iliakalgefäße mit abbilden. Aussagen über deren Durchmesser,
den Schlängelungsgrad sowie den Verkalkungsstatus geben Hin-
planung und Bestimmung der Dimensionen weise darauf, wie schwierig die Kathetermanipulation, die Arte-
der Endoprothese riotomie und die abschließende Gefäßnaht sein könnten
Die native Thoraxröntgenaufnahme spielt nur aus anästhesiologi- (▶ Abb. 4.34).
scher Sicht eine relevante Rolle. Ziel der endoluminalen Versorgung des thorakales Aortenaneurys-
Für die Therapieplanung und Bestimmung der Stent-Graft-Di- ma ist – ebenso wie bei der operativen Versorgung – die vollständi-
mensionen (Länge und Durchmesser) ist die CT-Angiografie (CTA) ge Druckentlastung des erkrankten Aortenabschnitts, um zuverläs-
die Methode der Wahl. Aufgrund der Möglichkeit, wandständige sig eine Ruptur zu vermeiden. Dies erfordert eine Abdichtung der
Thromben, Plaques und Verkalkungen akkurat und verlässlich Prothese gegenüber dem ausgeschalteten Lumen im gesamten Ver-
darzustellen, ist die CTA der MRA vorzuziehen, wenngleich die lauf, besonders aber im Bereich der Verankerungszonen. Folglich

77
Arterielles System

kommt der korrekten Länge und dem korrekten Durchmesser des Der Durchmesser soll senkrecht zur Gefäßachse gemessen wer-
Endo-Grafts eine große Bedeutung zu (▶ Abb. 4.35). den. In vielen Fällen reichen hierfür die axialen CT-Schnitte aus.
Die Gefäßdurchmesser werden an den Stellen der beabsichtig- Sollten diese jedoch unzureichend sein, so kann auf die multipla-
ten proximalen und distalen Stent-Graft-Verankerung im gesun- naren Rekonstruktionen zurückgegriffen werden. Die Prothese
den, nicht-aneurysmatischen Gefäßabschnitt gemessen. Der sollte ca. 10 % überdimensioniert gewählt werden, d. h., wenn der
nicht aneurysmatische, „gesunde“ Aortenabschnitt proximal und Aortendurchmesser 30 mm beträgt, dann sollte der Prothesen-
distal des Aneurysmas wird als proximaler bzw. distaler Hals durchmesser mindestens 33 mm betragen (30 mm + 10 % von
oder als proximale/ distale Verankerungszone bzw. Landungs- 30 mm = 33 mm). Wenn eine 33er-Prothese nicht verfügbar ist
zone bezeichnet. Im Falle von Plaqueablagerungen in diesem Be- und folglich zwischen einer 32er und 34er entschieden werden
reich tendieren wir dazu, den Durchmesser inklusive der Auf- muss, so sollte die größere, nämlich die 34er Verwendung fin-
4 lagerungen anstatt nur des kontrastierten Lumens zu messen. den.
Die Ermittlung der Stent-Graft-Länge mittels der Tischposition
auf den axialen Schichten ist aufgrund des kurvenreichen Ver-
laufs der Aorta weniger zuverlässig. Mithilfe von Softwarepake-
ten wie Advanced Vessel Analysis ist jedoch eine automatische
Längenbestimmung mit hoher Präzision möglich [23]. Dazu ge-
nügt es, im kontrastierten Gefäßabschnitt den Start- und den
Endpunkt vorzugeben. Die gewählte Prothesenlänge muss ge-
währleisten, dass der ummantelte Prothesenabschnitt mindes-
tens 15 mm proximal sowie distal im „gesunden“ Aortenabschnitt
abdichtet (▶ Abb. 4.35).
Die Länge des Stent-Grafts wird allerdings in einigen Zentren
immer noch mittels der digitalen Subtraktionsangiografie (DSA)
unter Verwendung eines kalibrierten Messkatheters bestimmt
(▶ Abb. 4.36b). Wird eine DSA durchgeführt, so empfiehlt sich
gleichzeitig die Anfertigung von 2 Schrägprojektionen, jeweils
30° rechts (RAO) und links (LAO) anterior oblique, der Ilikalgefä-
ße inklusive der Femoralisgabel (zur präzisen Planung der Punk-
tions- bzw. der Arteriotomiestelle) sowie die Dokumentation der
Unterschenkeltrifurkation (um einen Ausgangsstatus zu erheben
und somit später mögliche embolische Komplikationen im Rah-
men der Stent-Graft-Implantation beurteilen zu können).
Die relevanten Messungen sind in der ▶ Abb. 4.36 dargestellt.
Hierbei ist die präzise Messung des Abstands des thorakalen Aor-
Abb. 4.35 Schematische Darstellung nach Thoracic endovascular tenaneurysmas proximal zu der linken A. subclavia und distal
Aneurysm Repair für ein thorakales Aortenaneurysma. Vollständige zum Truncus coeliacus von besonderer Wichtigkeit. Ebenfalls
Abdichtung über eine ausreichende Länge im proximalen sowie wichtig ist die Messung der Durchmesser der Iliakal- und Femo-
distalen Aneurysmahals durch die Prothese.
ralgefäße (▶ Abb. 4.36c).

a b c

Abb. 4.36 Wesentliche Messungen bei der Eingriffsplanung.


a Sagittale Rekonstruktion einer CT-Angiografie der Aorta. D 1: maximaler Aortendurchmesser proximal des Aneurysmas (proximale Landungs-
zone), D 2: maximaler Durchmesser des Aneurysmas, D 3: maximaler Aortendurchmesser distal des Aneurysmas (distale Landungszone), L 1:
kraniokaudale Ausdehnung des Aneurysmas, L 2: Abstand des Aneurysmas vom Abgang des Truncus coeliacus (distale Landungszone).
b DSA des Aortenbogens und der thorakalen Aorta descendens mittels eines kalibrierten Pigtail-Katheters; der Abstand zwischen den Markierungen
ist jeweils 1 cm. Die Länge des proximalen Aneurysmahalses (4 cm) sowie die erforderliche Endo-Graft-Länge sind auf einem Blick ersichtlich.
c Axiale CT-Angiografie des Beckens. Der kleinste Durchmesser der Iliakalgefäße soll idealerweise ≥ 8 mm betragen.

78
4.1 Aorta

Ist von vornherein davon auszugehen, dass der Abgang der lin- eventuell direkt angeschlossener Angioplastie. Eine präoperative
ken A. subclavia vom Endo-Graft überdeckt werden muss, so ist Evaluierung der Lungenfunktion mit einer Messung des forcier-
eine präinterventionelle Abklärung der Hals- und intrakraniellen ten expiratorischen Volumens (FEV1) wird gefordert. Des Wei-
Gefäße unabdingbar, um spätere Komplikationen wie Apoplex teren sollten durch eine farbkodierte Duplexsonografie signifi-
oder eine Armischämie zu verhindern. Obwohl diese Abklärung kante Stenosen der Karotiden ausgeschlossen werden. Insbeson-
mittels CTA oder MRA bewerkstelligt werden kann, liefert eine ar- dere bei Patienten mit schwerer koronarer Herzerkrankung oder
terielle DSA hier die beste dynamische Information, insbesondere Karotisstenosen kann ein Blutdruckabfall im Rahmen der Maß-
in Hinblick auf die Flussrichtung und die intrakranielle Kollateral- nahme zu Myokardinfarkten oder zerebralen Insulten führen. Da-
versorgung über den Circulus arteriosus Willisi. Aus diesen Anga- rüber hinaus ist im Falle einer eventuellen Konversion zur offe-
ben kann dann die Entscheidung für oder gegen eine präinterven- nen Chirurgie die obige Diagnostik für die Narkoseführung und
tionelle A.-subclavia-Transposition (Karotis-Subklavia-Bypass) ge- für die Prognose von enormer Bedeutung. 4
fällt werden [28]. Anzumerken ist, dass die Inzidenz von neurolo-
gischen Komplikationen nach TEVAR bei Patienten mit Über-
deckung der linken A. subclavia ohne vorherige Subklavia-Trans-
Merke ●
H
Bei der präoperativen klinischen Diagnostik ist eine genaue Abklä-
position signifikant höher ist als bei den anderen Patienten [9].


rung des kardiopulmonalen Status sowie der Karotiden obligat.

Merke
H
Endoluminale Versorgung von thorakalen Aortenaneurysmen Methodisches Vorgehen der Stent-Graft-
Implantation
Morphologische Einschlusskriterien
● thorakales Aortenaneurysma-Durchmesser > 5,5 cm In unserer Institution erfolgt der Eingriff in Vollnarkose, obwohl
● Zunahme des Aneurysmadurchmesser um > 0,5 cm/Jahr er in Einzelfällen auch unter örtlicher Betäubung mit Analgose-
● Traumatisches thorakales Aortenaneurysma – u. U. auch dierung durchgeführt werden kann. Am Anfang des Eingriffs wird
kleinere Aneurysmen – Einzelfallentscheidung eine Einzellapplikation von i. v. Antibiose (z. B. Cephazolin 2g; El-
● proximale und distale Verankerungzonen von ≥ 15 mm zogram, Lilly, Deutschland) verabreicht.
● geeignete Zugangsgefäße (siehe Ausschlusskriterien) Initial erfolgte der Eingriff in unserer Institution in Kooperation
mit den Gefäßchirurgen über eine chirurgisch freigelegte Arteria
Morphologische Ausschlusskriterien femoralis communis. Seit ca. 4 Jahren wird die Implantation unter
● Durchmesser der Ilikal- bzw. Femoralgefäße < 8 mm Anwendung der perkutanen Gefäßverschlusssysteme (Prostar XL)
● stark geschlängelte und verkalkte Zugangsgefäße (Gefäß- perkutan durchgeführt. Die Kooperation mit den Gefäßchirurgen
winkel weit < 90°) existiert jedoch weiterhin und wird auch sorgfältig gepflegt („If
plan A fails, follow plan B!“). Am Ende des Eingriffs, während die
Therapieplanung/ Bestimmung der Dimensionen der Endo- Punktionsstelle verschlossen wird, ist vereinbarungsgemäß ein
prothese Chirurg mit OP-Schwester und sterilem OP-Sieb eingriffsbereit
● Bildgebung der Wahl: CTA der Aorta und Iliakalgefäße anwesend, falls die Verschlusssysteme versagen und das Ein-
● optional: zusätzliche Messkatheterangiografie gangsportal doch chirurgisch verschlossen werden muss. Auf chi-
● Prothesendurchmesser: 10 % Überdimensionierung rurgische Hilfe musste jedoch bis jetzt nur ein- oder zweimal zu-
● Prothesenlänge: mindestens 15 mm Abdichtung im gesunden rückgegriffen werden (Cave: vernarbte, voroperierte Leisten kön-
Aortenabschnitt nen für die Verschlusssysteme problematisch sein).
● Durchmesser der Femoral- bzw. Iliakalgefäße nicht vergessen!

● Zur Bestimmung der Durchmesser des Stent-Grafts sind die Material


axialen CT-Schichten am besten geeignet. Die Längenbestim- ● Einführschleusen (5–10 F)
mung des Stent-Grafts mit der CTA ist mittels spezieller Soft- ● perkutane Gefäßverschlusssysteme z. B. Prostar XL (Abbott Vas-
warepakete zur automatischen Längenbestimmung möglich. cular, Redwood City; Ca, USA) (für die ipsilaterale, Stent-Graft-
In vielen Institutionen wird jedoch die Endo-Graft-Länge im- Seite) sowie Verschlusssysteme wie ExoSeal (Cordis, Roden,
mer noch mittels DSA unter Anwendung eines kalibrierten Niederlande) oder Proglide (Abbott Vascular, Redwood City; Ca,
Katheters bestimmt. USA) (für die kontralaterale Seite mit dem diagnostischen Ka-
theter)
● stumpfe Nadelhalter (zum Spreizen des subkutanen Gewebes
Patientenvorbereitung/Eingriffsplanung bis zur Gefäßwand)
Betrachtet man die eingriffsbedingte Sterblichkeit in der Litera- ● graduierter Pigtail-Katheter (Messkatheter), 100 cm lang mit
tur, fällt auf, dass koronare Herzerkrankungen und kardiopulmo- mindestens 20 Markern im Abstand von 1 cm (z. B. Merit Medi-
nale Ereignisse eine wichtige Todesursache bei den endoluminal cal Systems, Inc., South Jordan, Utah, USA)
versorgten Patienten bilden [2]. Folglich ist zu fordern, neben den ● Headhunter-Katheter
Routinelaborparametern den kardialen Status sowie die Lungen- ● hydrophil beschichteter J-Führungsdraht, 0,89 mm (0,035 Inch),
funktion der Patienten vor dem Eingriff abzuklären. Dies beinhal- mindestens180 cm lang (z. B. Terumo Corporation, Tokio, Japan)
tet u. a. eine nicht invasive Ischämiediagnostik und bei pathologi- ● hydrophil beschichteter Straight-Führungsdraht, 0,89 mm
schem Befund die Durchführung einer Koronarangiografie mit (0,035 Inch), mindestens 180 cm lang (z. B. Terumo Corporation,

79
Arterielles System

Tokio, Japan) (erleichtert das Vorgehen beim Auswechseln der


Prostar XL Systeme)
● extra steifer 0,89 mm (0,035 Inch) starker und 260–300 cm lan-
ger Führungsdraht, hier z. B. der Lunderquist (Cook Medical
Inc., Bloomington, USA) oder der Back-up Meier (Boston Scien-
tific Corporation, Natick, MA, USA)
● Modellierballon, z. B. Reliant Stent Graft Balloon Catheter (Med-
tronic Inc., Minneapolis, USA)
● 50-ml-Spritze mit Luer-Lock-Anschluss

4
Implantation
Auf der vorgesehenen (ipsilateralen) Seite für die Einbringung des
Stent-Grafts muss bei der Gefäßpunktion darauf geachtet werden,
dass die Arteria femoralis communis punktiert wird (ggf. neu
punktieren, wenn die Arteria femoralis profunda oder die Arteria
femoralis superficialis punktiert wurden). Eine 5-F-Schleuse wird
eingeführt und die korrekte Lage in der Arteria femoralis commu-
nis dokumentiert (▶ Abb. 4.37). Entlang der Schleuse wird nun,
nach Erweiterung des Hautschnitts auf ca. 1 cm, mittels eines
stumpfen Nadelhalters das subkutane Gewebe bis hinunter auf
die Gefäßwand gespreizt. Dies erleichtert das Einbringen sowohl
des Prostar-XL-Verschlusssystems als auch des Endo-Graft-Ein-
führbestecks. Mithilfe von 2 Verschlusssystemen werden 4 Gefäß-
nähte vorgelegt und anschließend die Eintrittsstelle zwischen den
Nähten mit einer 10-F-Schleuse gesichert (Kap. 4.1.1).
Anschließend wird über einen gegenseitigen (kontralateralen)
femoralen Zugang ein diagnostischer Pigtail-Katheter in die tho-
rakale Aorta eingeführt und hierüber 100 I.E./kg KG Heparin ap-
pliziert.
Von der ipsilateralen Seite wird über einen hydrophil beschich-
teten Führungsdraht ein Headhunter-Katheter (darf auch ein an-
derer sein!) in die ascendierende Aorta eingebracht. Der hydrophi-
le Draht wird gegen einen ultra-steifen Führungsdraht aus-
gewechselt (das Manöver verhindert das ungeschützte Einbrin-
gen eines steifen Führungsdrahts in die ascendierende Aorta!).
Eine hohe Position des Drahts (auf Höhe der Aortenklappe oder
sogar mit einer Schleife in der ascendierenden Aorta
(▶ Abb. 4.38) sorgt für einen gewissen Spielraum, sollte der Draht
im Rahmen der Manipulation etwas zurückgezogen werden/
werden müssen.
Nach Entfernung des Headhunter-Katheters und der 10-F-
Schleuse wird das Protheseneinführbesteck über den liegenden
Abb. 4.37 DSA auf Höhe der linken Leiste in 30°-LAO-Projektion. So
steifen Führungsdraht vorgeführt. An dieser Stelle ist nochmal zu
wird die richtige Lage der Schleuse in der A. femoralis communis
betonen, dass, generell gesehen, Patienten mit Iliakaldurchmes- dokumentiert.
sern kleiner als der Durchmesser des gewählten Stent-Graft-Sys-
tems als ungeeignet für TEVAR betrachtet werden sollten. Bei
grenzwertig großen Zugangsgefäßen kann das „Schmieren“ des
Stent-Graft-Systems mit Xylocain-Gel vor dem Einführen behilf- Um Schwierigkeiten mit geschlängelten und/oder verkalkten Ge-
lich sein. Darüber hinaus kann der Einführvorgang durch eine fäßen zu überwinden, hilft gelegentlich ein Through-and-
PTA der Iliakalgefäße erleichtert werden. Ebenfalls hilfreich ist through-Wire-Vorgehen. Hierbei wird der transfemoral eingeführ-
die Angioplastie bei lokalisierten Stenosen der Iliakalgefäße. Der te Führungsdraht über einen transbrachialen Zugang gefangen
hierfür gewählte Ballon-Durchmesser soll mindestens 1 mm grö- und externalisiert. Mit einem leichten Zug an beiden Drahtenden
ßer als der Durchmesser des Einführbestecks sein. können die Iliakalgefäße etwas begradigt werden, was den Ein-

Merke ●
H
Eine angiografische Kontrolle dieser Gefäße am Ende des Eingriffs
führvorgang des Stent-Graft-Systems erleichtert.

ist obligat! Gegebenenfalls abschließend mit Stents versorgen.

80
4.1 Aorta

Abb. 4.38 Unsubtrahierte Bilder mittels DSA.


a Merke die Lage der ultra-steifen Führungs-
drahtspitze in der Aorta ascendens, auch
wenn der Endo-Graft in der Aorta descendens
implantiert wird.
b Ausreichend tiefe Position des ultra-steifen
Führungsdrahts mit einer Schleife in der
ascendierenden Aorta. Vorteil: Das Einführen
des Endo-Grafts erfolgt über den steifen
Drahtabschnitt.

a b

a b c

Abb. 4.39 Schritte bei der Freisetzung des Endo-Grafts.


a DSA der Aorta descendens über einen kalibrierten Pigtail-Katheter, um die korrekte Lage des Stent-Grafts vor der Freisetzung zu dokumentieren
und ggf. zu korrigieren.
b Nach Freisetzung des Prothesenkorpus. Distal ist der Truncus celiacus durchgängig. Merke: Das proximale Ende des Endo-Grafts mit den
Verankerungshäkchen ist noch nicht freigesetzt; der Pigtail-Katheter liegt noch zwischen dem Endo-Graft und der Aortenwand.
c Endkontrolle über den Pigtail-Katheter, der nach der Freisetzung des Endo-Grafts zurückgezogen und in das Lumen des Endo-Grafts wieder
eingeführt wurde.

Praxis
Während des Zugmanövers, den Abgang der linken A. subclavia

Z Ist das System auf Höhe des Aneurysmas positioniert, so erfolgt
eine angiografische Darstellung über den Pigtail-Katheter
(▶ Abb. 4.39).
aus dem Aortenbogen unbedingt mithilfe einer langen transbra-
chialen Schleuse schützen; eine (sogar tödliche!) Verletzung des
Gefäßes (Cheese-Caking) an dieser Stelle ist sonst möglich.
Merke
Der Pigtail kann nach der kompletten Freisetzung des Endo-

H
Grafts mittels eines hydrophilen Führungsdrahts begradigt und
Bei völlig ungeeigneten Iliakalgefäßen kann in einzelnen Fällen anschließend entfernt werden.
ein temporärer Kunststoff-(Dacron)-Conduit, an die Arteria iliaca
communis/ Aorta angenäht, als Zugangsweg benutzt werden [5].
Am häufigsten ist die 45°-LAO-Projektion am geeignetsten, um die
Sind die Iliakalgefäße überwunden, so können weitere Schwie-
Lagebeziehung des Aneurysmas zum Abgang der linken A. subcla-
rigkeiten bei dem Vorführen des Einführsystems von der descen-
via darzustellen, wobei, je nach Anatomie, andere Projektionen
dierenden Aorta in den Aortenbogen auftreten, insbesondere im
durchaus erforderlich sein können. Ist nach korrekter Positionie-
Falle eines stark verwinkelten Aortenbogens. Hier kann ein sanf-
rung des Einführsystems eine Darstellung in optimaler Projektion
tes, ununterbrochenes Vorschieben des Systems unter gleichzeiti-
erfolgt, so wird ein Referenzbild gespeichert. Ein röntgendichter
gem leichtem Zug am Führungsdraht sehr hilfreich sein.

81
Arterielles System

Maßstab im Bild ist bei der Freisetzung der Endoprothese oft sehr Abschließend erfolgt eine Kontrollangiografie zur Dokumenta-
hilfreich. Soweit möglich, sollten hiernach die Positionen des Ti- tion der Offenheit der supraaortalen Gefäße, der korrekten Stent-
sches und des Bildverstärkers/ Detektors nicht geändert werden. Graftlage und -funktion sowie zum Ausschluss von Endoleckagen
Im nächsten Schritt, nach angiografischer Vergewisserung der (▶ Abb. 4.39). Nach Entfernung der Schleusen/ des Einführ-
korrekten Endo-Graft-Lage, erfolgt die Freisetzung der Endoprothe- bestecks werden die Punktionstellen mittels eines Verschlusssys-
se (▶ Abb. 4.39). Hierbei sollte über die Anästhesie vorübergehend tems versorgt (Kap. 4.1.1).
der Blutdruck des Patienten künstlich auf 60–80 mmHg systolisch
abgesenkt werden, um eine distale Wanderung des Stent-Grafts Unmittelbare postinterventionelle
zu verhindern (Wind-Socking). Für die genaueren Freisetzungs-
mechanismen der verschiedenen Systeme wird auf die detaillierte
Nachsorge
4 Produktinformation der jeweiligen Firmen verwiesen. Wir streben eine Extubation des Patienten bereits auf dem Angio-
Nach Freisetzung des Stent-Grafts erfolgt die Entfernung des di- grafietisch unmittelbar nach dem Eingriff an. Gelingt dies nicht,
agnostischen Pigtail-Katheters (der, wie oben beschrieben, zwi- so sollte sie möglichst früh auf der Intensivstation erfolgen. Die
schen der Endoprothese und der Aortenwand liegt) und die An- Hauptüberlegung dahinter ist, eine mögliche Paraplegie oder Para-
modellierung des Endo-Grafts an den proximalen und distalen Lan- parese so früh wie möglich zu diagnostizieren, um ggf. eine Liquor-
dungszonen. Hierfür wird ein complianter, weicher Ballonkatheter, drainage bzw. Blutdruckanhebung rasch in die Wege zu leiten.
z. B. der Reliant Stent-Graft Balloon Catheter (Medtronic Inc., Min- Aufgrund der Gefahr einer iatrogenen Typ-A-Dissektion im Rah-
neapolis, USA), angewandt. Es ist darauf zu achten, dass der Ballon men des Eingriffs sowie der Manipulation im Aortenbogen-
komplett im ummantelten Abschnitt des Endo-Grafts liegt, ohne bereich ist zu empfehlen, dass der Patient für 24 Stunden nach
in die Aorta hineinzuragen. Zum Inflatieren wird die 50 ml-Sprit- dem Eingriff unter Intensiv-Bedingungen überwacht wird. Wir
ze mit einer 1:4-Mischung von KM und 0,9 % NaCl benutzt. Beim führen eine PTT-gesteuerte Vollheparinisierung für 24 Stunden
Inflatieren des Ballons ist empfehlenswert, den Blutdruck wieder postoperativ durch. Darüber hinaus erfolgt die Gabe von ASS
zu senken, sonst besteht die Möglichkeit, dass der inflatierte Bal- (100 mg/d p. o.) lebenslang. Bei unauffälligem Verlauf wird der
lon nach distal geschoben wird und dieses wiederum eine Dis- Patient am 4.–6. postoperativen Tag entlassen.
lokation des Stent-Grafts verursacht. Sobald der Ballon sich läng-
lich deformiert, kann er wieder deflatiert werden (▶ Abb. 4.40). Praxistipp


Z
Cave: Antibiose und Heparin zu Beginn der Untersuchung nicht
vergessen!
● Zugangsgefäß muss die Arteria femoralis communis sein, nicht
die Arteria femoralis superficialis oder Arteria femoralis profun-
da!
● Bei erschwerter Passage durch die Iliakalgegäße: Xylocain-Gel/
PTA/ Through-and-through-Wire-Technik.
● Blutdrucksenkung bei der Freisetzung der Prothese!
● Ist aufgrund der Aneurysmalänge von vornherein die Implanta-
tion von 2 Endoprothesen geplant, so empfiehlt sich die Implan-
tation zunächst des distalen und dann des proximalen Endo-
Grafts. Aufgrund der Blutflussrichtung ist dann die Wahrschein-
a b lichkeit einer Typ-3-Endoleckage an der Verbindungsstelle viel
geringer. Hierbei sollte der Durchmesser des proximalen Endo-
Grafts mindestens 2 mm, besser 4 mm größer als der Durch-
messer des distalen Endo-Grafts sein (sichere Abdichtung!).
● Zeigt das abschließende Kontrollangiogramm eine gute Abdich-
tung an den Enden der Endoprothese aber dennoch in der Spät-
phase eine flaue oder mäßige Kontrastierung des Aneurysma-
sacks, die mehrere Sekunden bestehen bleibt, so handelt es sich
hier um eine Trans-Graft-(Typ 4)Endoleckage. Diese Endolecka-
gen verschwinden nach 2–3 Tagen, insbesondere nach dem Ab-
setzen des Heparins (▶ Abb. 4.41). Weitere Maßnahmen sind
nicht erforderlich.
● Über einige Tage nach dem Eingriff können Fieber (bis zu 39 °C)
sowie eine Erhöhung der CRP-Werte auftreten. Wenn keine be-
c gleitende Leukozytose vorliegt, so ist dies als eine Körperreak-
tion auf das Fremdmaterial des Endo-Grafts zu interpretieren;
Abb. 4.40 Optimale Position des Modellier-Ballons.
a Am proximalen Graft-Ende. die Behandlung ist rein symptomatisch.
b Am distalen Graft-Ende.
c Werden mehrere Endo-Grafts überlappend implantiert, so muss
ebenfalls eine Ballonierung der Überlappungssstelle erfolgen. Merke
die längliche Deformierung des Ballons.

82
4.1 Aorta

Abb. 4.41 Typ-4-Endoleckage. Endkontrolle


nach der Stent-Graft-Implantation im Bereich
der thorakalen Aorta descendens.
a In der Frühphase vollständige Ausschaltung
des Aneurysmas.
b In der Spätphase noch eine flaue Kontrastie-
rung des Aneurysmasacks, die mehrere Se-
kunden bestehen bleibt (Pfeil).

a b

Langfristige Nachsorge Die verschiedenen Arten von Endoleckagen sind im Kap. 4.1.2 im
Detail erläutert.
Ist die abschließende angiografische Kontrolle im Rahmen der
Die Typ-1- und Typ-3-Endoleckagen gehen mit einer signifikant
Endo-Graft-Implantation zufriedenstellend ohne Nachweis von
höheren Mortalität einher und müssen daher behandelt werden.
Endoleckagen, so wird in unserer Institution keine CT-/ MRT-
Die Behandlung besteht aus einer proximalen bzw. distalen Ver-
Kontrolle vor Entlassung durchgeführt. Wir führen eine CTA-Kon-
längerung des Endo-Grafts oder der Implantation einer weiteren
trolle nach einem, 6 und 12 Monaten durch. Hiernach erfolgen
Prothese im alten Endo-Graft, soweit dieses möglich ist. Ande-
die Kontrollen halbjährlich für weitere 2 Jahre und danach in
renfalls muss eine offen chirurgische Behandlung erfolgen. Der
jährlichen Abständen. Bei den Jahreskontrollen empfiehlt sich zu-
Verlauf der Typ-2-Endoleckagen ist unterschiedlich. Sie sind erst
sätzlich die Anfertigung von nativen Röntgenaufnahmen des Tho-
behandlungsbedürftig, wenn eine assoziierte Größenzunahme
rax in 2 Ebenen, weil diese am besten geeignet sind, material-
des thorakalen Aortenaneurysmas auftritt. Die detaillierte Be-
ermüdungsbedingte Brüche der Stent-Graft-Drähte, eine Ände-
handlung solcher Endoleckagen ist im Kap. 4.1.2 näher erläutert.
rung der Stent-Graft-Form und -Position sowie eine Separation
der Stent-Graft-Komponenten verlässlich zu beurteilen und
übersichtlich darzustellen.
Aktueller Stand
Im Falle von Endoleckagen kann die mögliche Quelle der Endo- Im Jahr 1994 wurde erstmal von Dake et al. [6] über eine trans-
leckage in den meisten Fällen mittels Spiral-CTA diagnostiziert luminale thorakale Stent-Graftimplantation zur Behandlung
werden. Hierbei sind Aufnahmen in einer Spätphase wichtig, da eines Aortenaneurysmas im Bereich der Aorta descendens be-
sonst kleine Endoleckagen der Detektion entgehen können. Bei richtet. Durch stetige Verfeinerung und Verbesserung der Endo-
Patienten mit Größenzunahme des Aneurysmas ohne nachweis- Graft-Systeme sowie durch zunehmende Erfahrung der Interven-
bare Endoleckagen in der CTA, kann meist die MRA unter Anwen- tionalisten hat sich die Therapie über die letzten 2 Dekaden etab-
dung von Spätaufnahmen die Endoleckage nachweisen. Aufgrund liert. Heute stellt TEVAR die Therapie der ersten Wahl bei der elek-
der regelmäßig notwendigen Nachkontrollen ist es ohnehin für tiven Behandlung von Aneurysmen der Aorta descendens dar,
die Zukunft überlegenswert, ob man nicht die MRA der CTA vor- vor allem bei degenerativen Aneurysmen [7] [25]. Das Verfahren
zieht. Hiermit kann die wiederholte Strahlenbelastung vermie- wird aber ebenso erfolgreich bei der Behandlung von mykoti-
den werden. Eine Angiografie zum Nachweis von Endoleckagen schen und traumatischen thorakalen Aortenaneurysmas einge-
wird in der Regel nur in Interventionsbereitschaft durchgeführt. setzt [21] [22]. Beim Letztgenannten ist anzumerken, dass die be-
Ziel der Nachkontrollen ist es, eine Reperfusion und konsekutive troffene Altersgruppe verhältnismäßig jung ist; folglich sind die
Reexpansion des thorakalen Aortenaneurysmas frühzeitig auf- Zugangsgefäße oft graziler (▶ Abb. 4.42a). In solchen Fällen kann
zudecken und ggf. zu behandeln. Dies kann bedingt sein durch: das „Schmieren“ des Einführbestecks mit Xylocain-Gel die Iliakal-
● Undichtigkeit an den Graft-Enden, bedingt durch Graft-Migrati- passage erleichtern.
on oder Zunahme des Durchmessers des Aneurysmahalses Weitere Besonderheiten des traumatischen thorakalen Aorten-
(Typ-1-Endoleckagen) aneurysmas sind die Nähe des Aneurysmas am Aortenisthmus
● eine persistierende Kollateralperfusion des Aneurysmas über zum Subklaviaabgang sowie der kleinere Aortendiameter bei jun-
Seitenäste (Typ-2-Endoleckagen) gen Patienten. Es ist oft unvermeidbar, dass der Abgang der lin-
● materialermüdungsbedingte Brüche des Endo-Grafts ken A. subclavia überdeckt wird (▶ Abb. 4.42). Die Auswahl der
● Separation der Endo-Graft-Komponenten (Typ-3-Endoleckagen) geeigneten Prothesengröße ist oft schwierig. Wählt man einen

83
Arterielles System

Abb. 4.42 Junger Patient mit einem traumati-


schen Aortenaneurysma. Entscheidung zur
Steht-Graft-Versorgung wegen rapider Größen-
zunahme.
a Grazile, empfindliche Iliakalgefäße.
b Beachte: Die schlanke Aorta descendens. Für
die Ausschaltung des Aneurysmas am Aorten-
isthmus ist die Überdeckung des Abgangs der
linken A. subclavia unumgänglich.

a b

passenden Durchmesser, so besteht in späteren Jahren die Gefahr Des Weiteren muss darauf hingewiesen werden, dass die aktu-
der Undichtigkeit, bedingt durch das natürliche Wachstum der ellen Stent-Graftsysteme entsprechend der Belastungstests der
Aorta. Wählt man hingegen eine überdimensionierte Prothese, International Standardisation Organisation nur für eine Lebens-
um das Wachstum der Aorta im späteren Alter zu kompensieren, dauer von 10 Jahren ausgerichtet sind. Das Langzeitverhalten des
so bestehen die Möglichkeiten der Aortenverletzung oder der pri- Materials kann daher nur schwer abgeschätzt werden, was bei
mären Undichtigkeit nach Implantation, bedingt durch die Einfal- der Entscheidung zur TEVAR, z. B. bei jüngeren Patienten, berück-
tung des Endo-Grafts. (Merke: Wie oft im Leben, stellt ein Kom- sichtigt werden muss [25].
promiss die gangbarste Lösung dar.)
Die Hauptkomplikationen intra- und periprozedural sind eine Literatur
Verletzung der Zugangsgefäße, kardiopulmonale Ereignisse, Apo-
[1] Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH et al. Thoracic aortic aneurysms: a po-
plex und Paraplegie. Eine seltene Komplikation stellt die iatroge-
pulation-based study. Surgery 1982; 92: 1103–1109
ne retrograde Typ-A-Dissektion dar. In erfahrenen Händen be- [2] Chavan A, Pichlmaier M, Galanski M. Endoluminale Versorgung von Bauch-
wegt sich die Rate dieser Komplikationen zwischen 3 und 7 %. aortenaneurysmen. Radiologie up2date 2002; 2: 65–88
Die eingriffsbedingte Mortalität beträgt etwa 3–4 % [8] [9] [11] [3] Cheung AT, Pochettino A, McGarvey M et al. Strategies to manage Paraplegia

[14] [16] [25] [27]. Risk After Endovascular Stent Repair of Descending Thoracic Aortic Aneu-
rysms. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1280–1289
Die Paraplegie- bzw. Parapareserate variiert zwischen 1 und
[4] Cleveland Clinic. Thoracic Aortic Aneurysm. Im Internet: http://my.clevelandcli-
3 %; sie ist höher bei Patienten mit simultaner oder vorangegan- nic.org/heart/disorders/aorta_marfan/aorticaneurysm.aspx (Stand: 17.04.2015)
gener Versorgung (operative oder endoluminale) der abdominel- [5] Cohnert TU, Chavan A, Wahlers T et al. Simultaneous Treatment of Thoracic
len Aorta. In der frühen postoperativen Phase kann die Komplika- and Infrarenal Aortic Aneurysm using a combination of Conventional Surgery
tion mit einer Anhebung des Blutdrucks und einer Liquordraina- and Endoluminal Stent Grafting. Langenbecks Arch of Surg 2000; 385: 27–30
[6] Dake MD, Miller DC, Semba CP et al. Transluminal placement of endovascular
ge über 2–4 Tage effektiv behandelt werden [3] [19]. Die iatroge-
Stent-Grafts for the treatment of descending aortic aneurysms. N Engl J Med
nen retrograden Typ-A-Dissektionen werden in der Regel offen
1994; 29: 1729–1734
chirurgisch versorgt. [7] Dake MD, Miller DC, Mitchell RS et al. The “First Generation” of Endovascular
Anzumerken ist, dass die oben angegebenen Komplikations- Stent-Grafts for Patients with Aneurysms of the Descending Thoracic Aorta.
raten in Zusammenhang mit den älteren Stent-Graft-Systemen J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 689–704

der ersten und zweiten Generation beobachtet wurden. Darüber [8] Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H et al. Retrograde Ascending Aortic
Dissection During or After Thoracic Aortic Stent Graft Placement: Insight
hinaus hat im Laufe der letzten 2 Dekaden die Erfahrung des In-
From the European Registry on Endovascular Aortic Repair Complications.
terventionalisten deutlich zugenommen. Folglich ist künftig da- Circulation 2009; 120 (11 Suppl): S 276–S 281
rauf zu hoffen, insbesondere mit der Verfügbarkeit von Low-Pro- [9] Fattori R, Nienaber C, Rousseau H et al. Results of Endovascular Repair of the
file-Einführsystemen die gleichzeitig auch flexibler sind, dass die Thoracic Aorta with the Talent Thoracic Stent Graft: The Talent Thoracic Re-
Komplikationsrate niedriger ausfällt. Eine stringente Einhaltung trospective Registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 332–339
[10] Griepp RB, Ergin MA, Lansman SL et al. The natural history of thoracic aortic
der Ein- und Ausschlusskriterien würde auch in erheblichem
aneurysms. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991; 3: 258–265
Maße hierzu beitragen.
[11] Gutsche JT, Cheung AT, McGarvey ML et al. Risk factors for perioperative stroke
Im Langzeitverlauf ist in einer Vielzahl von Studien gezeigt after thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1195–1200
worden, dass TEVAR ein zuverlässiges Verfahren ist, das mit nied- [12] Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/
rigen Mortalitäts- und Morbiditätsraten durchgeführt werden SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients

kann. Allerdings zeigte sich auch, dass im Langzeitverlauf nach with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,
TEVAR typische Früh- und Spätkomplikationen wie Endolecka-
American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,
gen, Stent-Graft-Migration/-Kollaps, Stent-Graft-Frakturen sowie American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, So-
eine Diskonnektion der Endo-Graft-Komponenten auftreten kön- ciety for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interven-
nen. Aufgrund dieser Komplikationen sind regelmäßige Nachkon- tional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medi-
trollen (Nachteil gegenüber dem konventionell-offenen Eingriff) cine. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e27–e129.
[13] Juvonen T, Ergin MA, Galla JD et al. Prospective study of the natural history of
und möglicherweise auch Sekundärinterventionen erforderlich.
thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1553–1545

84
4.1 Aorta

[14] Khoynezhad A, Donayre CE, Bui H et al. Risk factors of neurologic deficit after wahren und falschen Lumina. Die äußere Wand des falschen Lu-
thoracic aortic Endo-Grafting. Ann Thorac Surg 2007; 83: S 882–S 889
mens besteht somit hauptsächlich aus Adventitia und Anteilen
[15] Koeppel TA, Greiner A, Jacobs MJ. DGG-Leitlinie Thorakale und thorakoabdo-
der Media mit entsprechend hohem Risiko einer Ruptur [4]. Das
minelle Aortenaneurysmen. Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht
Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum der RWTH Aachen, Aachen. 24. Septem- erweiterte falsche Lumen kann zu einer Kompression des wahren
ber 2010. Lumens mit folglich reduziertem Fluss in diesem Lumen (dyna-
[16] Kotelis D, Bischoff MS, Jobst B et al. Morphological risk factors of stroke during mische Kompression) führen. Alternativ kann eine Ausweitung
thoracic endovascular aortic repair. Langenbecks Arch Surg 2012; 397: 1267– der Dissektion in die Abgänge der abgehenden Gefäße eine Ein-
1273
engung dieser Gefäße (statische Kompression) verursachen. Bei-
[17] Liotta D, del Rio M, Cooley D et al, eds. Diseases of the Aorta, Buenos Aires:
Domingo Liotta Foundation Medical; 2003: 89–100
des kann eine Minderperfusion im Versorgungsgebiet zur Folge
[18] Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. Stutt- haben [1] [6] [8] [53] (Kap. 4.1.5).
gart: Thieme; 2010 Nach der Stanford-Klassifikation werden Aortendissektionen 4
[19] McGarvey ML, Mullen MT, Woo EY et al. The treatment of spinal cord ischemia mit Beteiligung der Aorta ascendens als Typ-A-Dissektion und
following thoracic endovascular aortic repair. Neurocrit Care 2007; 6: 35–39
solche mit Beginn distal des Abgangs der linken A. subclavia als
[20] Roberts DA. Magnetic resonance imaging of thoracic aortic aneurysm and dis-
Typ-B-Dissektion bezeichnet. Die De-Bakey-Klassifikation unter-
section. Semin Roentgenol 2001; 36: 295–308
[21] Rousseau H, Soula P, Perreault P et al. Delayed Treatment of Traumatic Ruptu- scheidet bei den Aortendissektionen mit Beteiligung der Aorta
re of the Thoracic Aorta With Endoluminal Covered Stent. Circulation 1999; ascendens solche, die die gesamte Aorta betreffen (Typ I) und sol-
99: 498–504 che, die nur die Aorta ascendens betreffen (Typ II). Die Dissektio-
[22] Semba CP, Sakai T, Slonim SM et al. Myotic Aneurysms of the Thoracic Aorta: Re- nen, die nur die Aorta descendens betreffen, werden als Typ III
pair with Use of Endovascular Stent-Grafts. J Vasc Interv Radiol 1998; 9: 33–40
klassifiziert, wobei bei Typ IIIa nur die thorakale Aorta descen-
[23] Shin H, Chavan A, Witthus F et al. Precise determination of aortic length in
patients with aortic Stent-Grafts: in vivo evaluation of a thinning algorithm
dens und bei Typ IIIb sowohl die thorakale Aorta descendens als
applied to CT-Angiography data. Eur Radiol 2001; 11: 733–738 auch die abdominelle Aorta betroffen sind.
[24] Sundt TM. Intramural hematoma and penetrating atherosclerotic ulcer of the Nach Borst et al. 1996 [4] werden Dissektionen innerhalb von
aorta. Ann Thorac Surg 2007; 83: S 835–S 841 14 Tagen nach dem Akutereignis als akut bezeichnet, danach und
[25] Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC et al. Expert Consensus Document on
bis zu 2 Monate ist die subakute Phase. Nach 2 Monaten werden
the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular
Dissektionen als chronisch bezeichnet.
Stent-Grafts. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1–41
[26] Takasu J, Masuda Y, Watanabe S et al. Progression and regression of atherosc- Bei intramuralen Hämatomen (IMH) handelt es sich um eine ei-
lerotic findings in the descending thoracic aorta detected by enhanced com- gene klinische Entität, die von einigen als Subgruppe der Aorten-
puted tomography. Atherosclerosis 1994; 110: 175–184 dissektion, vermutlich mit einem kleineren Intimaeinriss [42],
[27] Ullery BW, Cheung AT, Fairman RM et al. Risk factors, outcomes and clinical klassifiziert wird. Das Blut in der Gefäßwand ist lokalisiert und
manifestations of spinal cord ischemia following thoracic endovascular aortic
weitestgehend thrombosiert, somit ist das „falsche Lumen“ nicht
repair. J Vasc Surg 2011; 54: 677–684
[28] Weigang E, Luehr M, Harloff A et al. Incidence of neurological complication
durchblutet (▶ Abb. 4.43). Das IMH kann sich im Verlauf aber
following overstenting of the left subclavian artery. Eur J Cardiothorac Surg
2007; 31: 628–636

4.1.4 Stent-Grafts bei Typ-B- und


retrograder Typ-A-Dissektion und
intramuralem Hämatom
J.P. Beregi, S. Dettmer

Einleitung
Eine Aortendissektion verläuft häufig schwerwiegend und kann
unbehandelt lebensbedrohlich sein. Der Inzidenzgipfel liegt bei
40–70 Jahren, wobei Männer mit einem Verhältnis von 3:1 häu-
figer betroffen sind als Frauen. Arterielle Hypertonie als prädispo-
nierender Faktor liegt bei 70–90 % der Patienten vor. Seltenere Ur-
sachen einer Aortendissektion insbesondere im jüngeren Alter
sind Bindegewebserkrankungen wie das Marfan- und Ehlers-
Danlos-Syndrom sowie Traumata. Patienten, die mit Vitamin-K-
Antagonisten behandelt werden, haben ein erhöhtes Risiko, eine
Aortendissektion zu entwickeln [4] [36].

Pathomorphologie der Aortendissektion,


Definitionen und Klassifikationen
Bei einer Aortendissektion dringt Blut durch einen Intimariss in
die Schichten der Media ein. Dort kann es sich weiter ausdehnen
und schließlich zu einer Aufspaltung der Gefäßwand zwischen
Abb. 4.43 Intramurales Hämatom.
Intima und Adventita führen, mit konsekutiver Entstehung von

85
Arterielles System

a b c

Abb. 4.44 Verschluss des Entrys mittels Stent-Graft.


a Prinzip des Entry-Verschlusses mittels Stent-Graft.
b Pigtail-Katheter im eingeengten wahren Lumen. Flaue Kontrastierung des falschen Lumens über die Intima-Einrissstelle.
c Beachte die Erweiterung des wahren Lumens nach Stent-Graft-Implantation.

weiter ausdehnen und es kann auch zu einer Durchblutung des [18] [19] [52]. Dies rechtfertigt minimalinvasive Maßnahmen wie
falschen Lumens kommen, quasi im Sinne einer Konversion zur den transfemoral eingebrachten Stent-Graft (Endo-Graft) zum
klassichen Aortendissektion. Verschluss des proximalen Entrys [32].
Zweck des Stent-Grafts im wahren Lumen ist es, das proximale
Therapieplanung und Behandlungs- Entry zu verschließen und somit eine Thrombosierung des fal-
schen Lumens und Stabilisierung der Dissektion zu erreichen [50]
optionen (▶ Abb. 4.44). Des Weiteren konnten Chung et al. 2000 [11] in
Um einer Aortenruptur vorzubeugen und um Komplikationen einer experimentellen Phantomstudie zeigen, dass bei Typ-B-Dis-
wie Myokardinfarkt und Perikardtamponade zu verhindern, wer- sektion die Kompression des wahren Lumens am effektivsten
den Typ-A-Dissektionen prinzipiell notfallmäßig chirurgisch be- durch einen Verschluss des proximalen Entrys mittels Stent-Graft
handelt [4] [13]. Eine ausführliche Darstellung der chirurgischen vermindert werden kann. Somit wäre eine Verbesserung des
Techniken soll nicht Thema dieses Kapitels sein. Flusses im wahren Lumen mit Verbesserung der Perfusion distal,
Im Gegensatz zur Typ-A-Dissektion wurde die unkomplizierte vor allem bei Patienten mit dynamischer Obstruktion, ein wei-
Typ-B-Dissektion traditionell konservativ und die komplizierte terer zu erwartender Vorteil durch Verschluss des Entrys mittels
Typ-B-Dissektion chirurgisch behandelt, wobei letztere einen chi- Stent-Graft [2] [22].
rurgischen Gefäßersatz der deszendierenden Aorta mit Thorako-
tomie, Bluttransfusion und prolongiertem Krankenhausaufent-
Stent-Grafts und Stents
halt in manchen Fällen erfordert. Dies hat sich mit Einführung
des transfemoralen endovaskulären Stent-Grafts zum Verschluss Eine detaillierte Beschreibung von aortalen Stent-Grafts wird in
des proximalen Entrys (Intimaeinrissstelle) und der Entwicklung Kap. 4.1.3. Metallstents können zur Verlängerung der Stent-Grafts
von perkutanen Techniken zur Ischämiebehandlung erheblich ge- verwendet werden, um die Anlagerung der Intima zurück an die
ändert [1] [6] [7] [13] [28] [38] [44] [45] [46] [53]. Adventitia zu unterstützen. Dies erlaubt ein Stenting des wahren
Ziel dieses Kapitels ist es, einen Überblick über den aktuellen Lumens über abgehende Gefäße hinaus, ohne den Fluss in diesen
Stand der Technik bei Stent-Grafts bei Typ-B- und retrograder Gefäßen zu kompromittieren (▶ Abb. 4.45).
Typ-A-Dissektion sowie IMH zu geben. Perkutane Maßnahmen
zur Ischämiebehandlung werden im folgenden Kapitel (Kap. 4.1.5) Indikationen für das Einbringen eines
behandelt. endovaskulären Stent-Grafts
Aktuell herrscht noch Uneinigkeit bezüglich der Indikation für
Grundprinzipien beim Verschluss des das Einbringen von endovaskulären Stent-Grafts bei Typ-B-Dis-
proximalen Entrys mittels Stent-Graft bei sektionen und IMH. Die zurzeit bestehenden Indikationen finden
Typ-B-Dissektion Sie unter Merke. Änderungen dieser Indikationsstellung sind in
den kommenden Jahren möglich.
Ein persistierender Fluss im falschen Lumen durch ein proximales
Die Stent-Graft-Implantation bei unkomplizierter akuter oder
Entry kann eine zunehmende aneurysmatische Erweiterung mit
subakuter Typ-B-Dissektion wird zurzeit kontrovers diskutiert.
der Gefahr einer Aortenruptur verursachen. Dies wird in etwa
Einige befürworten das Einbringen von Stent-Grafts in solchen
20–50 % der konservativ behandelten Patienten innerhalb der
Fällen nach einem Zeitintervall von 3–6 Monaten. Ob dies vorteil-
ersten 5 Jahre berichtet [15] [51]. Im Gegensatz hierzu hat die
haft im Hinblick auf eine Spätruptur und Überleben ist, muss im
chronische Typ-B-Dissektion mit Thrombosierung des falschen
Langzeitverlauf noch nachgewiesen werden; hier sieht man die
Lumens eine wesentlich bessere Prognose im Langzeitverlauf
Ergebnisse weiterer Studien mit Erwartung entgegen.

86
4.1 Aorta

Die Wahl des richtigen Endo-Graft-Durchmessers kann proble-


matisch sein, da der Gesamtaortendurchmesser im dissiziierten
Anteil oft wesentlich größer ist als im nicht dissiziierten Aorten-
bogen. Erschwerend kommt die Tatsache hinzu, dass das wahre
Lumen in den meisten Fällen komprimiert und eingeengt ist.

Merke
Im Gegensatz zu Stent-Grafts bei thorakalem Aortenaneurysma

H
muss der Stent-Graft bei Dissektionen nicht unbedingt um 10 %
überdimensioniert sein. Eine derartige Überdimensionierung 4
könnte sogar problematisch sein und zum Einreißen des Intima-
flaps beim Freisetzen des Endo-Grafts und damit zu einer Ver-
schlechterung der Situation führen.
Abb. 4.45 Bare-Metal-Stent für die distale Verlängerung des Stent-
Grafts.
Der geeignetste Referenzdurchmesser ist der des nicht dissiziierten
Aortenbogens. 1–3 mm Überdimensionierung am proximalen

Merke
Indikationen

H Ende sind ausreichend. Sollte das Entry so weit distal in der Aorta
descendens lokalisiert sein, dass eine Verankerung des Endo-
Grafts im Aortenbogen nicht nötig ist, kann der Stent-Graft mit
einem Durchmesser ähnlich dem des Aortenbogens gewählt wer-
● rupturierte Typ-B-Dissektionen
den. Die Länge des gewählten Endo-Grafts sollte das Entry aus-
● rasch zunehmender Durchmesser des falschen Lumens mit
reichend bedecken. Obwohl hierfür eine Länge von 100 mm in
drohender Ruptur
der Regel ausreichend ist, werden routinemäßig häufig Endo-
● persistierender therapierefraktärer Schmerz
Grafts mit einem gecoverten Anteil von 150–200 mm Länge ver-
● symptomatische thorakoabdominelle Ischämie: Der Stent-
wendet. Eine Verlängerung bei persistierendem Kollaps des wah-
Graft müsste unter Umständen nach distal mittels Metall-
ren Lumens kann mit einem weiteren Stent-Graft oder einem
stents im wahren Lumen verlängert werden. Darüber hinaus
Metallstent erfolgen.
können Stents in den Astarterien oder eine Membranfens-
terung erforderlich werden.
● zunehmendes distales IMH in der Aorta descendens
Implantation des Stent-Grafts
● alle retrograden Typ-A-Dissektionen mit dem Entry in der Aor- Die Vorbereitung des Patienten sowie die Vorgehensweise sind
ta descendens ähnlich wie bei thorakalem Aortenaneurysma (Abschnitte „Pa-
tientenvorbereitung/Eingriffsplanung“ und „Methodisches Vor-
gehen der Stent-Graft-Implantation“, Kap. 4.1.3). Die Vorgehens-
Präinterventionelle Bildgebung zur weise bei Aortendissektion unterscheidet sich jedoch in einigen
Größenbestimmung des Endo-Grafts und wichtigen Punkten, die im Folgenden erwähnt werden sollen:
● Der Stent-Graft muss das gesamte Entry überbrücken. Verschie-
zur Lokalisation des proximalen Entrys dene Projektionen können nötig sein, um die Höhe des Entrys
Die präinterventionelle Bildgebung erfolgt in ähnlicher Weise wie genau zu lokalisieren. Sollte dies angiografisch nicht möglich
beim thorakalen Aortenaneurysma (TAA) und wurde in Kap. 4.1.3 sein, muss man sich auf die präinterventionelle Bildgebung ver-
ausführlich beschrieben. lassen. In einigen Fällen kann auch ein TEE hilfreich sein.
Eine Besonderheit bei Dissektionen ist die genaue Lokalisation ● Es muss darauf geachtet werden, dass der Stent-Graft auch

des proximalen Entrys. Verschiedene Methoden einschließlich CT- wirklich in das wahre Lumen eingebracht wird. Es wurden Fälle
Angiografie (CTA), Magnetresonanztomografie (MRT), transöso- berichtet, in denen der Stent-Graft im falschen Lumen platziert
phageale farbkodierte Echokardiografie (TEE) und DSA werden zu wurde, was gelegentlich katastrophale Folgen haben kann.
diesem Zweck genutzt. Während Nienaber et al. [38] MRT benut-
zen, bevorzugen die meisten anderen Autoren die CTA als prä-
operative Untersuchungsmodalität [12] [13] [30] [43]. Sollte eine
Praxistipp ●
Z
Ein einfacher Trick ist es, den Pigtail-Katheter zunächst in der ab-
Lokalisation des proximalen Entrys mittels CTA und MRT nicht
dominellen Aorta zu platzieren und ein Angiogramm anzufer-
möglich sein, kann eine DSA hilfreich sein. Hierbei sind unter-
tigen. Durch Korrelation mit dem präinterventionellen CT kann
schiedliche Projektionen und verschiedenen Positionen des Pig-
die Katheterlage im wahren Lumen sichergestellt und der Pigtail-
tail-Katheters (kalibriert!) entscheidend für eine genaue Lokali-
Katheter dann ohne Führungsdraht weiter bis in die Aorta ascen-
sation des Entrys. Bei der DSA sollte ergänzend immer eine An-
dens vorgeschoben werden. Wenn hier durch ein erneutes Angio-
giografie der Iliakalarterien zur Beurteilung möglicher Zugangs-
gramm die richtige Katheterlage im wahren Lumen über die Ge-
gefäße für das Endo-Graft erfolgen. In der Regel sind Iliakalarte-
samtaortenlänge bestätigt wird, kann der Katheter gegen einen
riendurchmesser von 7 mm für ein 22-F-System, 8 mm für ein
steifen Führungsdraht ausgetauscht werden, über den dann der
25-F-System und 9 mm für ein 27-F-System nötig. Das Zugangs-
Endo-Graft vorgeschoben werden kann.
gefäß soll möglichst nicht dissiziiert sein.

87
Arterielles System

● Im Gegensatz zur Stent-Graft-Implantation bei den thorakalen ● Befindet sich das Entry weniger als 15 mm distal des Abgangs der
Aortenaneurysmen soll bei Aortendissektionen das Anmodellie- linken A. subclavia, kann es erforderlich sein, diesen zu über-
ren des Stent-Grafts mittels Ballonkatheter vermieden werden, stenten (▶ Abb. 4.47c). Dies ist – ob versehentlich oder absicht-
auch wenn eine primäre Endoleckage vorhanden ist lich – nicht zwangsläufig mit einer Minderdurchblutung des
(▶ Abb. 4.46). Im Laufe der Zeit erweitert sich der Endo-Graft, Arms verbunden und erfolgt bei einigen Autoren auch elektiv.
drückt die gerissene Intima an die Adventitia und führt zu einer Sollte jedoch eine Ischämie auftreten, kann in einem zweiten
Thrombosierung des falschen Lumens. Schritt chirurgisch ein Bypass zwischen der linken A. carotis
● Bei der Entscheidung zum Iliakalkonduit bei unzureichenden communis und der A. subclavia angelegt werden (▶ Abb. 4.48)
Gefäßen ist Vorsicht geboten, denn dissiziierte Gefäße sind fragi- [12] [25].
ler als normale. Insbesondere das Annähen des Konduits kann
4 Schwierigkeiten bereiten.

Abb. 4.46 Kontrastierung des falschen Lumens über die Intima-


Einrissstelle trotz einer korrekten Endo-Graft-Lage unmittelbar nach
der Implantation des Stent-Grafts. Eine Ballonierung des Endo-Grafts
sollte dennoch unterlassen werden. Abb. 4.48 Karotis-Subklavia-Bypass nach Überdeckung des Abgangs
der linken A. subclavia mit dem Stent-Graft.

a b c

Abb. 4.47 Akute Typ-B-Dissektion mit Ruptur in den rechten Hemithorax.


a Ruptur in den rechten Hemithorax (CT).
b Ruptur in den rechten Hemithorax (DSA).
c Ausschaltung der Rupturstelle mittels Stent-Graft. Beachte: Überdeckung des Subklaviaabgangs mit dem Endo-Graft.

88
4.1 Aorta

Postinterventionelle Nachsorge toren und Betablockern [17]. Bei Patienten mit Bindegewebs-
erkrankungen (z. B. Marfansyndrom) können Angiotensin-II-Blo-
Die postinterventionelle Nachsorge wurde in Abschnitt: „Unmit-
cker durch ihre Wirkung auf den transformierenden Wachstums-
telbare postinterventionelle Nachsorge“, Kap. 4.1.3 ausführlich
faktor (TGF-β) helfen, die glatte Muskulatur zu kräftigen [14]. Zur
beschrieben. In Hinblick auf die postinterventionelle Heparinisie-
Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern, Vitamin-K-Anta-
rung kann jedoch, anhand der existierenden Literatur, keine ein-
gonisten und Clopidogrel gibt es unterschiedliche Meinungen, da
deutige Empfehlung abgeleitet werden. Bis auf bei Patienten mit
diese die Thrombosierung des falschen Lumens und damit dem
ischämischen Komplikationen setzen wir keine postinterventio-
Therapieziel entgegenwirken könnten.
nelle Heparinisierung ein, da diese die beabsichtigte Thrombosie-
rung des falschen Lumens verhindern kann.
Technischer Erfolg 4
Follow-up Die Implantation von Stent-Grafts zum Verschluss des Entrys ist
bei 86–100 % der Patienten technisch erfolgreich (▶ Abb. 4.44,
Unsere Protokolle für die Bildgebung in der Nachsorge sind im ▶ Abb. 4.47) [12] [13] [23] [25] [30] [38] [43]. Nach Nienaber et
Abschnitt: „Langfristige Nachsorge“, Kap. 4.1.3 beschrieben. Fol- al. 1999 [38] ist die Interventionsdauer bei Stent-Grafts deutlich
low-up-Untersuchungen bei Dissektion können mitunter häufi- kürzer (1,6 ± 0,4 Stunden) als bei dem chirurgische Ersatz der
ger erforderlich sein, da Spätkomplikationen öfter vorkommen Aorta descendens (8,0 ± 2 Stunden).
als bei Patienten mit thorakalem Aortenaneurysma. Mögliche
Komplikationen sind beispielsweise neue Intimarisse am pro-
ximalen oder distalen Ende des Endo-Grafts mit folglicher Reper-
Akute Komplikationen
fusion des falschen Lumens und progredienter aneurysmatischer Die meisten Komplikationen durch Stent-Grafts bei Dissektionen
Erweiterung des falschen Lumens, die weitere Interventionen er- treten während der Intervention oder des postinterventionellen
forderlich machen (▶ Abb. 4.49). Krankenhausaufenthalts auf:
Selbstverständlich sollten therapeutische Maßnahmen im Fol- ● Verletzung der Zugangsgefäße

low-up nicht nur auf morphologische Veränderungen in der Aor- ● unkontrolliertes Reißen der Dissektionsmembran (▶ Abb. 4.50)

ta ausgerichtet sein, sondern auch auf assoziierte kardiovaskuläre ● Erweiterung der Dissektion zur Typ-A-Dissektion (▶ Abb. 4.51)

Risikofaktoren. Dies beinhaltet die Gabe von Statinen, ACE-Inhibi- ● Verletzung der supraaortalen Gefäße (▶ Abb. 4.52)

Abb. 4.49 Sagittale CT-Rekonstruktionen vor


sowie im Verlauf nach Stent-Graft-Implantati-
on. Merke den Riss der Dissektionsmembran am
distalen Stent-Graft-Ende mit Reperfusion des
falschen Lumens. Eine distale Verlängerung des
Endo-Grafts wurde erforderlich.
a Präoperativ.
b Situs postoperativ.
c 12 Monate postoperativ.
d 18 Monate postoperativ.

a b

c d

89
Arterielles System

Abb. 4.50 Unkontrolliertes Reißen der Dissek-


tionsmembran. Eine Überdimensionierung des
Endo-Grafts bei Aortendissektion sollte vermie-
den werden.
a Beim Freisetzen korrekte Position des Stent-
Grafts.
b Aufgrund der Überdimensionierung des
Stent-Grafts ist dieser unmittelbar nach der
Freisetzung aus dem Aortenbogen nach distal
gerutscht mit konsekutivem Reißen der Dis-
sektionsmembran.
4

a b

Abb. 4.51 Erweiterung der Dissektion zur Typ-


A-Dissektion. Eine Typ-B-Dissektion wurde im
Rahmen der Stent-Graft-Implantation in eine
Typ-A-Dissektion konvertiert.
a Typ-B-Dissektion vor der Stent-Graft-Implan-
tation.
b Typ-A-Dissektion nach der Stent-Graft-Im-
plantation.

a b

● Schlaganfall gefäße steigt mit dem Grad der Kalzifikationen und der Schlänge-
● Paraplegie lung dieser Gefäße. Noch dünnere und flexiblere Systeme könnten
● Aortenruptur helfen, die Komplikationsrate weiter zu senken. Beispielsweise hat
● persistierende thorakoabdominelle Minderdurchblutung Kang et al. von einem erfolgreichen Verschluss des proximalen En-
● Tod trys bei 6 Patienten mit einem sog. Separating Stent-Graft berich-
tet, welcher über eine 12-F-Schleuse eingebracht wurde [27].
Die Inzidenz in den Akutfällen variiert zwischen 5–20 % [48]. Die Erweiterung einer Typ-B- zu eine retrograden Typ-A-Dissek-
Vaskuläre Komplikationen im Bereich der Punktionsstelle beinhal- tion im Rahmen einer Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR)
ten Blutungen und Hämatome ebenso wie Verletzungen des Zu- ist eine seltene, aber gut dokumentierte Komplikation
gangsgefäßes bis hin zur Dissektion oder Ruptur [20] [48]. Solche (▶ Abb. 4.51). Sie wurde sowohl bei Patienten mit thorakalem
Komplikationen wurden in den Anfängen der endovaskulären The- Aortenaneurysma als auch bei solchen mit Typ-B-Dissektion be-
rapie der thorakalen Aorta (TEVAR) vor der Jahrhundertwende bei obachtet. Czermak et al. 2000 berichteten bei 7 Patienten von
etwa 3–8 % der Patienten beschrieben. Czermak et al. 2000 berich- einer retrograden Typ-A-Dissektion, welche mittels Ascendens-
teten über 2 von 7 Patienten, bei denen eine Ruptur oder Dissek- ersatz behandelt werden mussten [12]. Die Inzidenz wird auf
tion des Zugangsgefäßes auftrat und chirurgisch versorgt wurde 1–3 % geschätzt. Solche iatrogenen Typ-A-Dissektionen erfordern
[12]. Eine chirurgische Intervention bei postoperativer Blutung im meist eine offene chirurgische Behandlung und sind mit einer
Bereich des arteriellen Zugangs wurde bei 1 von 7 Patienten von hohen Mortalität verbunden [16] [20].
Sailer et al. 2001 beschrieben [43]. Anzumerken ist jedoch, dass Ein Schlaganfall ist eine der am meisten gefürchteten Kompli-
die großen und relativ rigiden Applikationssysteme der damaligen kationen der TEVAR. Auch wenn ein periinterventioneller Schlag-
Zeit (bis zu 27 F) inzwischen durch kleinere und flexiblere Systeme anfall bei TEVAR in erster Linie embolischer Genese ist, kann auch
mit Durchmessern unter 24 F ersetzt wurden. Dies und auch die eine Verletzung mit Dissektion der supraaortalen Äste dazu bei-
zunehmende Erfahrung der Interventionalisten, insbesondere mit tragen. Die Inzidenz wird mit 3–6 % angegeben. Bei 17–33 % der
den perkutanen Gefäßnahtsystemen, hat die Komplikationsrate im Patienten mit Schlaganfall verläuft dieser letal. Mit einem Schlag-
Bereich der Zugangsgefäße nicht ganz ausräumen, aber doch deut- anfall assoziierte Risikofaktoren sind Adipositas, iatrogener Blut-
lich reduzieren können. Der Schlüssel zur Verringerung und Ver- verlust und Gefäßembolisation. Des Weiteren ist das Risiko eines
meidung solcher Komplikationen liegt in der präzisen und kriti- Schlaganfalls bei TEVAR direkt assoziiert mit:
schen präinterventionellen Beurteilung der Iliakal- und Femoralge- ● atheromatösen Veränderungen im Bereich des Aortenbogens
fäße. Die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen der Zugangs- ● einem bereits stattgehabtem Schlaganfall

90
4.1 Aorta

a c e

b d f

Abb. 4.52 Verletzung der supraaortalen Gefäße.


a Normalkalibrige linke A. carotis communis vor der Stent-Graft-Implantation.
b Iatrogene Dissektion der linken A. carotis communis im Rahmen der Stent-Graft-Implantation.
c Selektive Darstellung der Dissektionstasche.
d Selektive Darstellung des eingeengten wahren Lumens des disseziierten Gefäßes.
e Rekanalisation des proximalen Gefäßes mittels selbstexpandierenden Stents.
f Distale Verlängerung mittels eines zweiten selbstexpandierenden Stents.

● Abdecken der proximalen oder der gesamten Aorta descendens Dies ist seltener als ein Schlaganfall und wird mit einer Inzidenz
mit dem Stent-Graft (Zone A oder C) von 2–3 % angegeben [49]. Ein thorakales Aortenaneurysma (im
● Typ-III-Aortenbogen (starker Winkel zwischen dem Aortenbo- Gegensatz zur Aortendissektion) als zugrunde liegende Patholo-
gen und der A. descendens) gie und die Verwendung eines Iliakalkonduits sind häufiger mit
● Freisetzung des Stent-Grafts in der Zone 1 (im Aortenbogen dis- einer postoperativen Durchblutungsstörung des Rückenmarks
tal des Abgangs des Truncus brachiocephalicus) nach TEVAR vergesellschaftet [31]. Weitere Risikofaktoren sind:
● vorbestehende Niereninsuffizienz
Die Inzidenz eines Schlaganfalls ist signifikant höher nach Über- ● Zone-C-Abdeckung (d. h. der gesamten A. descendens) mit dem
stenten des Abgangs der linken A. subclavia ohne vorherige Anla- Stent-Graft
ge eines Karotis-Subklavia-Bypasses [20] [24] [31] [33] [49]. So- ● bereits stattgehabte offene oder endovaskuläre Versorgung [49]


Z
wohl Nienaber et al. 1999 [38] als auch Hausegger et al. 2001 [25]
behandelten Dissektionen, bei denen das Entry mehr als 5 mm
Praxistipp
vom Angang der linken A. subclavia entfernt war. Um das Entry
erfolgreich zu verschließen, musste bei 4 von 5 Patienten von Eine frühe Diagnose und Intervention mit Steigerung des Perfusi-
Hausegger et al. 2001 [25] die linke A. subclavia überstentet wer- onsdrucks des Rückenmarks kann das Ausmaß der Schädigung ver-
den. Nur einer dieser Patienten benötigte einen Bypass zwischen ringern und einer bleibenden Paraplegie vorbeugen. Routinemäßi-
A. carotis und A. subclavia. Bei den anderen 3 Patienten war die ges Monitoring der somatosensiblen evozierten Potentiale, fortlau-
Kollateralisierung über den Circulus arteriosus Willisi ausrei- fende Erhebung des neurologischen Status in kurzen Intervallen,
chend für eine adäquate Blutversorgung des linken Arms [25]. aggressive Steigerung des arteriellen Drucks und Liquordrainage
Eine weitere schwerwiegende Komplikation der TEVAR ist eine können helfen, das Risiko einer Paraplegie zu senken [10] [35].
Rückenmarksverletzung mit Paraparese oder Paraplegie als Folge.

91
Arterielles System

Paraplegie als Komplikation nach Stengraft bei Aortendissektion Zu den sehr seltenen Komplikationen gehören nicht-neurologi-
wurde bei weniger als 2 % der Patienten berichtet. Die Paraplegie sche embolische Komplikationen, vor allem im linken Arm
oder Paraparese ist meist vorübergehend, insbesondere wenn sie (▶ Abb. 4.53) und in den Bauchorganen wie Milz oder Nieren, be-
adäquat wie oben beschrieben behandelt wird. dingt entweder durch Überstenten des Abgangs der linken A. sub-
Die Mortalität der Intervention wird mit 0–16 % angegeben und clavia oder durch Thrombosierung des falschen Lumens mit
wird im Allgemeinen nur bei akuten Dissektionen beobachtet. To- Thrombembolien in den von dem falschen Lumen abgehenden
desursachen sind Aortenruptur oder anhaltende Ischämie der Ab- Gefäßen als Folge. Das Schicksal der Organe, die ausschließlich
gangsgefäße[13] [28]. Da das falsche Lumen erst nach einiger Zeit über das falsche Lumen versorgt werden, wurde bisher nicht sys-
thrombosiert (möglicherweise wegen einer persistierenden retro- tematisch untersucht. Insbesondere ein allmählicher Funktions-
graden Perfusion über weitere Entrys in der distalen thorakalen verlust einer der beiden Nieren durch Thrombose des falschen
4 oder abdominellen Aorta), ist es vorstellbar, dass eine Ruptur in der Lumens kann so lange klinisch unbemerkt bleiben, bis es zu
akuten Phase nicht ausschließlich durch einen Verschluss des pro- einem signifikanten Funktionsverlust des Organs gekommen ist.
ximalen Entrys verhindert werden kann. Ob ihre Inzidenz durch
die Verwendung längerer Stent-Grafts mit stärkerer Radialkraft re-
duziert werden kann, ist noch unklar. Von den 6 von Kato et al.
1998 [28] transfemoral in der Akutphase behandelten Patienten
starb einer an einer Aortenruptur. Während Nienaber et al. 1999
[38] in ihrem Patientenkollektiv mit subakuter oder chronischer
Dissektion keine schwerwiegende Komplikation beobachteten, be-
richteten Dake et al. 1999 [13] bei insgesamt 19 Patienten von einer
Mortalität von 16 %, jedoch ausschließlich bei akuter Aortendissek-
tion. Darüber hinaus lag eine symptomatische thorakoabdominelle
a
Ischämie bei über der Hälfte der Patienten vor. Zwei dieser Patien-
ten starben an einer Aortenruptur trotz Stent-Graft, ein weiterer
an anhaltender thorakoabdomineller Ischämie. Fünf der 11 Patien-
ten mit ischämischen Komplikationen benötigten zusätzliche Inter-
ventionen zur erfolgreichen Beseitigung der Ischämie [13].

Praxistipp ●
Z
Es ist ersichtlich, dass eine symptomatische thorakoabdominelle
a

Ischämie (vor allem bei akuter Dissektion) nur in der Hälfte der
Patienten mit einem Stengraft ausreichend behandelt wird. Ent-
sprechend sollte der Interventionalist darauf vorbereitet sein, wei-
tere Maßnahmen distal durchzuführen (wie etwa Fenestrierung
der Dissektionsmembran oder Stentimplantation in das wahre Lu-
men), um die Ischämie ausreichend zu beseitigen [9] [13] [48]
(Kap. 4.1.5). Einbringen von Stent-Grafts und perkutane Interven-
tionen zur Beseitigung von distalen Ischämien sollten daher als
komplementäre statt als konkurrierende Maßnahmen zur Opti-
mierung des Behandlungsergebnisses angesehen werden.

Spätkomplikationen
Ein im Follow-up neu aufgetretener Riss der Dissektionsmem-
bran am proximalen oder distalen Ende des Endo-Grafts kann
zur Reperfusion des falschen Lumens oder Ausbildung eines lokali-
sierten sakkulären Aneurysmas in das falsche Lumen zur Folge ha-
ben mit der Notwendigkeit, das Endo-Graft nach proximal oder
distal zu verlängern. Dies wurde von Hausegger et al. 2001 [25]
bei 1 von 5 Patienten und von Kato et al. 2001 [29] bei 4 von
b c
14 Patienten berichtet. In den meisten Fällen wurden diese mit
einem zusätzlichen Stent-Graft behandelt (▶ Abb. 4.49). Dennoch Abb. 4.53 Stent-Graft-Implantation mit Überdeckung des Abgangs
kann eine offene chirurgische Behandlung in einigen Fällen nötig der linken A. subclavia.
sein, insbesondere dann, wenn eine proximale Verlängerung des a Selektive Darstellung über den Truncus brachiocephalicus zeigt eine
retrograde Kontrastierung der linken A. subclavia über die A. ver-
Stent-Grafts nicht möglich ist.
tebralis. Merke den intraluminalen Thrombus am Abgang der
Gelegentlich können Hämoptysen als Folge von aortobronchia- A. subclavia, der als Emboliequelle für distale embolische Kompli-
len Fisteln auftreten, die eine mögliche verzögerte Ruptur ankün- kationen diente.
digen und eine offene chirurgische Behandlung im chronischen b Kleine Embolie am Abgang der A. ulnaris (Pfeil).
Stadium nötig machen. c Trotz Markumarisierung des Patienten kompletter Verschluss der
A. brachialis 6 Wochen später.

92
4.1 Aorta

Morphologische Veränderungen der Aorta solche Thrombosierung ist besonders ausgeprägt bei Dissektio-
nen, die junger als 6 Monate sind [28]. Aufgrund dieser Auswir-
nach Einbringen eines Stent-Grafts kungen werden Stent-Grafts erfolgreich zur Behandlung akuter
Typ-B-Dissektion oder drohender Rupturen und akuter Durchblutungsstörungen
der thorakoabdominellen Gefäße eingesetzt [48].
Nach erfolgreichem Verschluss des Entrys mittels Stengraft
Auch wenn das falsche Lumen auf Höhe des Stent-Grafts meist
kommt es in 85–100 % der Fälle zu einer partiellen oder komplet-
thrombosiert, bleibt es weiter distal aber häufig perfundiert
ten Thrombosierung und Größenreduktion des falschen Lumens so-
(▶ Abb. 4.55) [13]. Während bei Nienaber et al. 1999 [38] die
wie einer Erweiterung des wahren Lumens (▶ Abb. 4.54) [12] [13]
morphologischen Änderungen der 2 Lumina der abdominellen
[30] [38]. Die Erweiterung des wahren Lumens ist sowohl durch
Aorta im Verlauf nicht näher beschrieben wurden, blieb bei Dake
die Radialkraft des Stent-Grafts als auch durch die Druckredukti- 4
et al. 1999 [13] bei allen bis auf einem der 19 Patienten das abdo-
on im falschen Lumen und dessen Thrombosierung bedingt. Eine

Abb. 4.54 Typ-B-Dissektion vor und nach


Stent-Graft-Implantation. Beachte: Das falsche
Lumen ist im Verlauf nahezu verschwunden und
ist nur noch als schmaler thrombosierter Strei-
fen distal des Endo-Grafts erkennbar; deutliche
Erweiterung des wahren Lumens.
a Vor Stent-Graft-Implantation.
b 1 Jahr nach Stent-Graft-Implantation.

a b

a b c d

e f g h

Abb. 4.55 Vergleichbare axiale CT-Schnitte vom Aortenbogen bis zur abdominellen Aorta. 1 Woche (a–d) und 1 Jahr (e–h) nach Stent-Graft-
Versorgung.
a Das falsche Lumen in Höhe des Aortenbogens ist thrombosiert.
b Das falsche Lumen in Höhe des oberen Stent-Grafts ist thrombosiert.
c Am distalen Graft-Ende ist das falsche Lumen durchblutet.
d Im abdominellen Bereich ist das falsche Lumen ebenfalls durchblutet.
e Das falsche Lumen in Höhe des Aortenbogens ist im Verlauf geschrumpft.
f Das falsche Lumen in Höhe des oberen Stent-Grafts ist im Verlauf ebenfalls geschrumpft.
g Am distalen Graft-Ende ist das falsche Lumen nach 1 Jahr noch durchblutet.
h Im abdominellen Bereich ist das falsche Lumen nach 1 Jahr ebenfalls noch durchblutet.

93
Arterielles System

minelle falsche Lumen perfundiert. Auch bei Hausegger et al.


2001 [25] blieb das falsche Lumen in der abdominellen Aorta in 3
von 5 Patienten unverändert. Eine Thrombosierung des falschen
Merke ●
H
Demnach scheint bei retrograder Typ-A-Dissektion die endovas-
Lumens in der abdominellen Aorta wurde von Czermak et al. kuläre Therapie mittels Stent-Graft eine exzellente Möglichkeit
2000 [12] in keinem der behandelten Fälle beobachtet. Inzwi- zu sein, den offenen chirurgischen Ersatz der Aorta ascendens
schen ist man sich einig, dass ein alleiniger Verschluss des pro- zu umgehen.
ximalen Entrys mittels Stent-Graft für eine Beseitigung distaler
Ischämien nicht immer ausreichend ist. Das Endo-Graft muss da-
her häufig nach distal mit nicht ummantelten Metallstents ver- Gegenwärtige Rolle von Stent-Grafts bei
längert werden [13] [26] [34] [37] [39]. In solchen Fällen sollte
4 Typ-B- und retrograden Typ-A-Dissektionen
das wahre Lumen mindestens bis auf Höhe des betroffenen Ge-
fäßabgangs gestentet werden, auch wenn hierbei andere abge-
und intramuralen Hämatomen (IMH)
hende Gefäße überstentet werden. Ausschließlich dem falschen Die Ergebnisse der Stent-Grafts zum Verschluss des proximalen
Lumen entspringende Gefäße werden hierbei nicht berücksich- Entrys sind ermutigend, was die Thromosierung des falschen Lu-
tigt und es ist bisher nicht ganz klar, welche Folgen das im Lang- mens betrifft. In einer retrospektiven Studie konnten Bernard et
zeitverlauf haben könnte. Eine Kompromisslösung wäre, Metall- al. 2001 [3] zeigen, dass ein durchgängiges falsches Lumen eine
stents zu verwenden, die aufgrund ihres Durchmessers das fal- zunehmende Erweiterung der Aorta zur Folge hat und ein Prädik-
sche Lumen nicht komplett verschließen. tor für die Gesamtmortalität ist. Dies lässt vermuten, dass eine
Bei unkomplizierter akuter oder subakuter Typ-B-Dissektion ge- aggressivere Behandlung von Typ-B-Dissektionen (z. B. mit Stent-
hen die Meinungen zur Verwendung von Stent-Grafts auseinan- Grafts) bei persistierender Durchblutung des falschen Lumens in-
der. Die randomisierte INSTEAD-Studie (INSTEAD: Investigation diziert ist. Dennoch konnte die INSTEAD-Studie nach 2 Jahren
of STEnt Grafts in Aortic Dissection) konnte nach 2 Jahren bei keine Überlegenheit dieser Methode im Vergleich zur konservati-
dieser Patientengruppe im klinischen Outcome keine Vorteile für ven medikamentösen Therapie zeigen. Die Komplikationsrate mit
Stent-Grafts gegenüber der konservativen Behandlung, jedoch Stent-Grafts war höher bei vergleichbaren Mortalitäten in beiden
eine erhöhte Komplikationsrate zeigen [40]. Die meisten neueren Studienarmen [40]. Diese Komplikationsrate, obwohl vermutlich
Studien zu diesem Thema sind einarmige Studien ohne Kontroll- geringer als bei der offenen chirurgischen Behandlung, ist nicht
gruppe oder berichten von ausgewählten nicht randomisierten zu vernachlässigen. Durch Einbringen von Stent-Grafts wird we-
Kohorten mit geringen Patientenzahlen [26] [34] [37] [39]. der die Ruptur in allen Fällen verhindert, noch die thorakoabdo-
Schlussfolgerungen können demnach nur mit Vorsicht gezogen minelle Ischämie in allen Fällen beseitigt. Es stellt sich somit die
werden. Bei den meisten Berichten handelt es sich um einen Ver- Frage in der Stent-Graft-Ära: Wie lassen sich Typ-B- und retro-
schluss des proximalen Entrys mittels Stent-Graft, ergänzt durch grade Typ-A-Dissektionen und IMH am besten managen?
Metallstents im wahren Lumen distal davon, die in einigen Fällen Bei uns werden akute Typ-B-Dissektionen mit offener oder ge-
bis in die Iliakalarterien reichen. Der kosmetische Effekt ist hier- deckter Ruptur bei hämodynamisch stabilen Patienten mittels
bei beeindruckend mit einer merklichen Größenzunahme des Stent-Graft behandelt (▶ Abb. 4.47). Bei hämodynamisch instabi-
wahren und gleichzeitiger Abnahme des falschen Lumens [26] len Patienten ist es von Fall zu Fall unterschiedlich: Ist der Patient
[34] [37] [39]. Ob diese optische Verbesserung mit einem kli- operationsfähig, wird offen chirurgisch behandelt, wenn nicht,
nischen Benefit einhergeht, bleibt abzuwarten, insbesondere im wird ein Stent-Graft eingebracht. Eine drohende Ruptur, die
Hinblick auf eine späte Ruptur. Auch wenn auf diese Weise die durch eine rasche Zunahme des Aortendurchmessers angekün-
Akutsituation bei Ruptur oder drohender Ruptur überbrückt digt wird, sowie Patienten mit therapierefraktären Schmerzen
werden kann, wird eine verzögerte Ruptur nicht zuverlässig ver- werden ebenfalls mittels Stent-Graft versorgt. Bei komplizierten
hindert [26] [34]. Von der aktuell verfügbaren Literatur kann mo- Dissektionen mit thorakoabdomineller Minderdurchblutung wird
mentan noch keine Aussage darüber getroffen werden, ob das zunächst ein Stent-Graft eingebracht. Sollte sich die Ischämie da-
Einbringen von Stent-Grafts mit ergänzenden Metallstents im mit nicht beseitigen lassen, wird auf weitere interventionelle
wahren Lumen einen positiven Einfluss auf das Langzeitergebnis Maßnahmen wie das Einbringen weiterer nicht ummantelter
im Hinblick auf verzögerte Ruptur haben wird. Stents in das wahre Lumen distal oder eine Fenestrierung der
Dissektionsmembran, meist im abdominellen Bereich, zurück-
Retrograde Typ-A-Dissektionen gegriffen.
Unkomplizierte Typ-B-Dissektionen werden zunächst medika-
Vier der 19 Patienten von Dake et al. 1999 [13] hatten eine retro-
mentös mit strenger Blutdruckkontrolle behandelt. Wiederholte
grade Typ-A-Dissektion mit Entry in der Aorta descendens. Nach
CT-Untersuchungen werden vor Entlassung und nach 3, 6 und
Einbringen von Stent-Grafts zum Entryverschluss in der Aorta
12 Monaten durchgeführt. Wenn sich der klinische Zustand und
descendens konnte eine Thrombosierung des falschen Lumens in
der Durchmesser der Aorta nicht verändern, wird die konservati-
der Aorta ascendens mit einer mittleren Abnahme des Aorten-
ve Therapie fortgesetzt. Falls der Aortendurchmesser rasch (um
durchmessers von 41 auf 34 mm bei allen 4 Patienten erzielt wer-
mehr als 5 mm in 1 Jahr) zunimmt, wird dem Patienten nach in-
den [13]. Einige Jahre später stellten Kato et al. 2001 [30] Ergeb-
tensiver Aufklärung das Einbringen eines Stent-Grafts angeboten.
nisse von Stent-Grafts bei 10 Patienten mit akuter oder subakuter
Anzumerken ist, dass die Rate der Frühkomplikationen, die in
Typ-A-Dissektion und primärem Entry in der Aorta descendens
der INSTEAD-Studie beobachtet wurde, in der ADSORB-Studie
vor. Alle initial perfundierten falschen Lumina in der Aorta ascen-
niedriger ausfiel [5], vermutlich aufgrund von Verbesserungen
dens und descendens thrombosierten nach Einbringen des Stent-
der Endo-Graft-Systeme und zunehmender Erfahrung der Inter-
Grafts [30]. Keiner der Patienten benötigte einen chirurgischen
ventionalisten. Die INSTEAD-XL-Studie, die einzige randomisierte
Ersatz der Aorta ascendens.

94
4.1 Aorta

Studie mit Langzeit-Nachbeobachtung, zeigte unter den Über- [13] Dake MD, Noriyuki Kato, Mitchell RS et al. Endovascular Stent-Graft Place-
ment for the Treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340:
lebenden ein besseres aortaspezifisches Überleben nach 5 Jahren
1546–1552
in der Stent-Graft-Gruppe im Vergleich zu der konservativ be-
[14] Detaint D, Aegerter P, Tubach F et al. Rationale and design of a randomized
handelten Gruppe [41]. Ähnliche Aussagen sind dem Bericht von clinical trial (Marfan Sartan) of angiotensin II receptor blocker therapy versus
Fattori et al. 2013 zu entnehmen [21]. Folglich empfehlen die Au- placebo in individuals with Marfan syndrome. Arch Cardiovasc Dis 2010; 103:
toren eine Stent-Graft-Versorgung auch bei Patienten mit un- 317–325
komplizierten Typ-B-Dissektionen mit geeigneter Anatomie und [15] Doroghazi RM, Slater EE, DeSanctis RW et al. Long-term survival of patients
with treated aortic dissection. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 1026–1034
sprechen sich somit für eine Erweiterung der Indikation bei Typ-
[16] Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H et al. Retrograde Ascending Aortic
B-Dissektion aus [21] [41]. Dissection During or After Thoracic Aortic Stent Graft Placement: Insight from
Retrograde Typ-A-Dissektionen werden mittels endovaskulärem the European Registry on Endovascular Aortic Repair Complications. Circulati-
Stent-Graft zum Entryverschluss im Bereich der Aorta descen- on 2009; 120 (11 Suppl): S 276–S 281
4
dens behandelt. [17] Elefteriades JA. Does medical therapy for thoracic aortic aneurysms really
work? Are beta-blockers truly indicated? PRO Cardiol Clin 2010; 28: 255–260
Bei insgesamt 124 konservativ behandelten Patienten mit in-
[18] Erbel R, Oelert H, Meyer J et al. Effect of Medical and Surgical Therapy on Aor-
tramuralem Hämatom konnten Song et al. 2002 [47] eine hohe
tic Dissection Evaluated by Transesophageal Echocardiography. Implications
Rate an spontanen Rückbildungen (67 % beim proximalen und for Prognosis and Therapy. The European Cooperative Study Group on Echo-
78 % beim distalen Typ) beobachten. 7 % der Patienten vom pro- cardiography. Circulation 1993; 87: 1064–1615
ximalen und 1 % der Patienten vom distalen Typ starben. 25 % der [19] Ergin MA, Phillips RA, Galla JD et al. Significance of distal false lumen after type
Patienten mit proximalem IMH entwickelten eine klassische Aor- A dissection repair. Ann Thorac Surg 1994; 57: 820–825
[20] Fattori R, Nienaber C, Rousseau H et al. Results of Endovascular Repair of the
tendissektion, während 16 % der Patienten mit distalem IMH le-
Thoracic Aorta with the Talent Thoracic Stent Graft: The Talent Thoracic Re-
diglich örtlich begrenzte Dissektionen entwicklten [47]. Mit die- trospective Registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 332–339
sem Hintergrund ist es schwer, eine Therapieempfehlung für sol- [21] Fattori R, Montgomery D, Lovato L et al. Survival After Endovascular Therapy
che Patienten zu geben. Aktuell werden bei uns IMH bei stabilen in Patients with Type B Aortic Dissection. A Report from the International Re-
Patienten konservativ, aber mit enger Überwachung therapiert. gistry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JACC Cardiovasc Interv 2013; 8: 876–
882
Patienten mit proximalem IMH, die hämodynamisch instabil
[22] Gaxotte V, Cocheteux B, Haulon S et al. Relationship of intimal flap position to
sind, oder einen progredienten Perikarderguss entwickeln, einen
endovascular treatment of malperfusion syndromes in aortic dissection. J En-
rasch zunehmenden Aortenduchmesser aufweisen oder bei de- dovasc Ther 2003; 10; 719–727
nen das IMH zu einer klassischen Aortendissektion mit perfun- [23] Gaxotte V, Thony F, Rousseau H et al. Mid-term results of aortic diameter out-
diertem falschen Lumen fortschreitet, werden chirurgisch mit comes after thoracic Stent-Graft implantation for aortic dissection: a multi-
proximalem Aortenersatz behandelt. Eine ähnliche Konstellation center study. J Endovasc Ther 2006; 13: 127–138
[24] Gutsche JT, Cheung AT, McGarvey ML et al. Risk factors for perioperative stro-
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95
Arterielles System

[37] Melissano G, Bertoglio L, Rinaldi E et al. Volume changes in aortic true and fusion trotz dieser Maßnahmen sind sowohl bei den Typ-A- als
false lumen after the “PETTICOAT” procedure for type B aortic dissection.
auch bei den Typ-B-Dissektionen weitere Interventionen erfor-
J Vasc Surg 2012; 55: 641–651
derlich.
[38] Nienaber CA, Fattori R, Lund G et al. Nonsurgical Reconstruction of Thoracic
Aortic Dissection by Stent-Graft Placement. N Engl J Med 1999; 340: 1539– Eine solche Malperfusion wurde vor 2 Dekaden offen chirur-
1545 gisch behandelt. Ziel derartiger chirurgischer Eingriffe war die
[39] Nienaber CA, Kische S, Zeller T et al. Provisional Extension to Induce Complete Anlage eines Re-Entrys (meist im Bereich der abdominellen Aor-
Attachment After Stent-Graft Placement in Type B Aortic Dissection: The PET- ta) oder Bypässen zu den ischämischen Gefäßen. Bei akuter Dis-
TICOAT Concept. J Endovasc Ther 2006; 13: 738–746
sektion sind derartige Operationen technisch schwierig, die Prog-
[40] Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H et al. Randomized Comparison of
Strategies for Type B Aortic Dissection: The Investigation of STEnt Grafts in
nose durch das kombinierte Risiko bei Organischämie schlecht.
Aortic Dissection (INSTEAD) Trial. Circulation 2009; 120: 2519–2528 Die Operationsmortalität bei Patienten mit Durchblutungstörun-
4 [41] Nienaber CA, Kische S, Rousseau H et al. Endovascular Repair of Type B Aortic gen liegt zwischen 25 und 51 %; bei Patienten mit kritischer Nie-
Dissection: Long-term Results of the Randomized Investigation of Stent Grafts ren- und/oder Darmischämie kann sie auf 87 % steigen [1] [2] [11]
in Aortic Dissection Trial. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 407–416
[12] [15].
[42] Prat A, Saez De Ibarra J, Beregi JP et al. Intramural hematoma of the thoracic
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aorta: precursor sign to thoracic aortic dissection. Eur J Cardiothoracic Surg
1997; 12: 510–512 tomatik nach Ballon-Angioplastie des wahren Lumens im Bereich
[43] Sailer J, Peloschek P, Rand T et al. Endovascular Treatment of Aortic Type B der abdominellen Aorta bei einem Patienten mit chronischer Dis-
Dissection and Penetrating Ulcer Using Commercially Available Stent-Grafts. sektion [25]. Die erste perkutane Membranfensterung wurde
AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 1365–1369 1990 von Williams durchgeführt [30]. In den letzten 2 Dekaden
[44] Slonim SM, Nyman U, Semba CP et al. Aortic dissection: Percutaneous ma-
wurden die perkutanen Techniken weiterentwickelt und ver-
nagement of ischaemic complications with endovascular stents and balloon
fenestration. J Vasc Surg 1996a; 23: 241–253
mehrt eingesetzt. Aufgrund der geringeren Invasivität und Mor-
[45] Slonim SM, Nyman U, Semba CP et al. True Lumen Obliteration in Complicated talität wurden sie in mehreren Institutionen ein fester Bestand-
Aortic Dissection: Endovascular Treatment. Radiology 1996b; 201: 161–166 teil der Behandlung von Durchblutungsstörungen [3] [4] [7] [27]
[46] Slonim SM, Miller DC, Mitchell RS et al. Percutaneous Balloon Fenestration [28] [33]. Diese Techniken beinhalten unter anderen die Ballon-
and Stenting for Life-threatening Ischaemic Complications in Patients with
Fensterung der Dissektionsmembran sowie die Stent-Implantation
Acute Aortic Dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 1118–1127
im wahren Lumen. Die Mortalität bei der perkutanen Behandlung
[47] Song JK, Kim HS, Song JM et al. Outcomes of medically treated patients with
aortic intramural hematoma. Am J Med 2002; 113: 181–187 wird zwischen 0 % und 25 % angegeben und lediglich bei akuten
[48] Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC et al. Expert Consensus Document on Dissektionen beobachtet. Bei den Typ-B-Dissektionen können
the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular diese Techniken allein oder ergänzend zu der Stent-Graft-Im-
Stent-Grafts. Ann Thorac Surg 2008; 85: S 1–41 plantation eingesetzt werden.
[49] Ullery BW, Cheung AT, Fairman RM et al. Risk factors, outcomes and clinical
Im vorliegenden Kapitel soll anhand eigener Erfahrung und
manifestations of spinal cord ischemia following thoracic endovascular aortic
repair. J Vasc Surg 2011; 54: 677–684
einer Literaturübersicht der derzeitige Stellenwert dieser Tech-
[50] Vlahakes GJ. Catheter-Based Treatment of Aortic Dissection. N Engl J Med niken dargestellt und diskutiert werden.
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Pathomorphologie der Durchblutungs-
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Dissection by means of Percutaneous Balloon Fenestration: Gross Anatomic
Bedingt durch einen Media-Einriß (Entry) entstehen bei der Aor-
and Histologic Considerations. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: 75–83
[53] Williams DM, Lee DY, Hamilton BH et al. The Dissected Aorta: Percutaneous tendissektion 2 Lumina, die als wahres bzw. falsches Lumen be-
Treatment of Ischemic complications – Principles and Results. J Vasc Interv zeichnet werden. Bei fehlender oder inadäquater distaler Wie-
Radiol 1997; 8: 605–625 dereintrittstelle (Re-entry) steht das Blut im falschen Lumen häu-
fig unter höherem Druck und führt zu einer Expansion des fal-
4.1.5 Perkutane Behandlung schen Lumens. Das dilatierte falsche Lumen kann zu einer Kom-
pression des wahren Lumens mit konsekutiver Ischämie der von
ischämischer Komplikationen der ihm abgehenden Gefäße führen (▶ Abb. 4.56d, ▶ Abb. 4.56a) [1].
Aortendissektion Hier spricht man von einer dynamischen Kompression. Kommt es
zu einer Ausdehnung der Dissektion in eine Astarterie, so bildet
F. Daaboul, A. Chavan, A. Chavan
sich eine Tasche des falschen Lumens im Abgangsbereich dieses
Gefäßes. Wegen des höheren Drucks oder aufgrund einer Throm-
Einleitung bosierung in dieser Tasche wird das wahre Lumen des Gefäßes
Durchblutungsstörungen verschiedenster Organe sind eine häufige komprimiert (statische Kompression, ▶ Abb. 4.56f, ▶ Abb. 4.56c)
Komplikation von Aortendissektionen und kommen in 30–50 % [32]. Reißt die Dissektionsmembran von dem Abgang einer Astar-
der Fälle vor [1] [2]. Eine Beteiligung des thorakoabdominellen terie vollständig ab, wird dieses Gefäß ausschließlich von dem
Bereichs besteht in etwa 10–30 % der Fälle [2] [11] [15]. Liegen falschen Lumen versorgt (▶ Abb. 4.56a, ▶ Abb. 4.59). Bei einem
solche Durchblutungsstörungen bei der akuten Typ-A-Dissektion inkompletten Abriss bleibt ein Intimal Tag vom wahren Lumen
vor, so sind sie nach dem chirurgischen Ersatz der Aorta ascen- am Abgang dieses Gefäßes hängen (▶ Abb. 4.56e, ▶ Abb. 4.56b).
dens meist rückläufig [1] [19]. Im Fall der Typ-B-Dissektion wird
zunehmend versucht, mit einer Stent-Graft-Implantation zum
proximalen Entry-Verschluss die ischämischen Komplikationen
zu beseitigen. Bei persistierender thorakoabdomineller Malper-

96
4.1 Aorta

Indikationsstellung zur Intervention bei


Durchblutungsstörungen
Indikation zur Intervention sind Leber- bzw. Darm-, Nieren-, Bein-
rechts FL links oder Spinalischämie. Entscheidend für die Indikationsstellung
sind das klinische Beschwerdebild (▶ Tab. 4.3) sowie die Labor-
parameter in Zusammenhang mit dem morphologischen Befund.
Die Indikation wird selten ausschließlich aufgrund der Bild-
a d
gebung gestellt. In Anbetracht des hohen perioperativen Risikos
und der meist kritischen Situation des Patienten sind allenfalls
nur relative Kontraindikationen zur Intervention denkbar. 4

rechts FL links Eingriffsplanung


Die Spiral-CTA ermöglicht in aller Regel die Zuordnung der Ge-
b e fäßabgänge zum wahren bzw. falschen Lumen. Der genaue Ver-
lauf der Dissektionsmembran, insbesondere an der Stelle der be-
absichtigten Intervention, kann ebenfalls verlässlich dargestellt
werden [3]. Hierbei empfiehlt sie die dünne Bildrekonstruktion
(1–2 mm). Diese Information kann die Planung der Intervention
FL wesentlich erleichtern. In der Regel liegt eine solche Unter-
rechts links
suchung im Rahmen der Initialdiagnostik bereits vor.
Die MRA ist derzeit in Notsituationen bei schwer kranken Pa-
c f tienten vor allem aus logistischen Überlegungen heraus eher pro-
blematisch. Die Angiografie wird in aller Regel in Interventions-
Abb. 4.56 Pathomorphologie der Durchblutungsstörungen bei bereitschaft durchgeführt.


Z
Aortendissektion. FL: falsches Lumen, wahres Lumen: grau in Abb. a,
b, und c.
a Dynamische Kompression der rechten Nierenarterie durch die Praxistipp
Dissektionsmembran. Man beachte den abgerissenen Abgang der Zur Sicherheit empfiehlt es sich, bereits vor der Intervention kom-
linken Nierenarterie in der Membran. (aus: Chavan A, Galanski
patibles Kreuzblut bereitzustellen und 2 peripher venöse Zugänge
M, Pichlmaier M. Minimalinvasive Therapieansätze bei der Aorten-
(für eventuelle Nottransfusionen) sowie einen zentralvenösen Ka-
dissektion. RöFo – Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgen-
strahlen; 2000; 172: 576–586; Abb. 1) theter einzulegen.
b Intimal Tag vom wahren Lumen zum Abgang der linken Nieren-
arterie. Riss in dem Intimal Tag als kleines Re-Entry. (aus: Chavan A,
Galanski M, Pichlmaier M. Minimalinvasive Therapieansätze bei der Tab. 4.3 Indikationen zur Intervention bei ischämischen Komplikatio-
Aortendissektion. RöFo – Fortschritte auf dem Gebiet der Rönt- nen der Aortendissektion (modifiziert nach [5]).
genstrahlen 2000; 172: 576–586; Abb. 1) Ischämische Indikationen
c Statische Kompression des wahren Lumens der Nierenarterien Komplikationen
durch Taschen des falschen Lumens mit (rechts) oder ohne (links)
Thrombosierung (schwarz). (aus: Chavan A, Galanski M, Pichlmaier Leber- bzw. Darm- akute abdominelle Schmerzen, Erbrechen, ver-
M. Minimalinvasive Therapieansätze bei der Aortendissektion. ischämie minderte bzw. fehlende Darmgeräusche, Angina
RöFo – Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen 2000; 172: abdominalis, blutige Stühle, persistente Erhöhung
576–586; Abb. 1) der Laktat- und Transaminasenwerte
d Dynamische Kompression der A. mesenterica superior, die dem Nierenischämie Anurie, ansteigende Nierenretentionswerte mit
teilthrombosierten, eingeengten wahren Lumen entspringt. CT – oder ohne Dialysepflichtigkeit, schlecht einstell-
axialer Schnitt. (aus: Chavan A, Galanski M, Pichlmaier M. Mini- barer Hypertonus, Schmerzen im Nierenlager
malinvasive Therapieansätze bei der Aortendissektion. RöFo – Beinischämie kalte, pulslose, schmerzhafte Extremitäten,
Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen 2000; 172: 576– Sensibilitätsstörungen, Claudicatio
586; Abb. 5)
Spinalischämie akute Paraplegie oder Paraparese
e Intimal Tag vom wahren Lumen zum Abgang der linken Nieren-
arterie. CT – axialer Schnitt.
f Statische Kompression des wahren Lumens der A. mesenterica
superior, verursacht durch die blinde Tasche des falschen Lumens.

97
Arterielles System

Normalerweise wird die Maßnahme unter Lokalanästhesie Bis zur Jahrhundertwende führten wir die Maßnahme unter
durchgeführt. Bei schmerzgeplagten bzw. instabilen Patienten Kontrolle des intravasalen Ultraschalls (IVUS) durch [3]
empfiehlt sich die Allgemeinnarkose. Laut unserer Erfahrung be- (▶ Abb. 4.57). Der IVUS wurde von den Arbeitsgruppen Slonim
einträchtigt eine reine Analgosedierung die Kooperationsfähig- und Kollegen aus Stanford [26] [27] [28] sowie Williams et al.
keit des Patienten so stark, dass der Eingriff wesentlich erschwert 1997 aus Ann Arbor, Michigan [33] ebenfalls angewandt. Hierbei
wird. Folglich wird eine Analgosedierung von uns nicht mehr sind IVUS-Katheter mit 10–12,5Mhz Schallköpfen gegenüber hö-
empfohlen. herfrequenten Schallköpfen zu bevorzugen, damit durch die grö-
ßere Eindringtiefe die Darstellung des gesamten Aortenlumens
Verfügbare Techniken gelingt. Ein Vorteil des IVUS ist es, dass der Durchtritt der Punkti-
onsnadel vom einen in das andere Lumen gut sichtbar ist. Zur Be-
4 Zur Beseitigung von Durchblutungsstörungen stehen als Inter-
stätigung der korrekten Lage der Katheterspitze im zweiten Lu-
ventionsmöglichkeiten die perkutane Membranfensterung, die
men nach der Membranpunktion benutzt man als IVUS-KM eine
Stent-Implantation, die Thrombolyse und die Angioplastie zur
Kochsalzlösung, aufgeschäumt mit geringen Mengen Luft, appli-
Verfügung. Ziel der Membranfensterung ist es, einen Druckaus-
ziert über den Katheter [3] [33].
gleich zwischen beiden Lumina zu erzeugen und den Blutfluss zu
Über einen der zwei Zugänge wird ein IVUS-Katheter einge-
den ischämischen Gefäßen zu verbessern. Die Stent-Implantation
führt. In welchem Lumen der IVUS-Katheter liegt, spielt dabei
verfolgt das Ziel, das eingeengte (meist wahre) Lumen zu erwei-
keine Rolle.
tern und offen zu halten. Beeinträchtigung des Blutflusses durch
Das Besteck für die Membranpunktion wird über den zweiten
frische Thrombusbildung kann mittels Thrombolyse behoben
Zugang eingeführt. Grundsätzlich ist die Punktion mittels diag-
werden. Oft ist eine Kombination dieser Verfahren nötig. Auf die
nostischer Katheter und Führungsdrähte oder transseptaler Na-
Einzelheiten des differenzialtherapeutischen Vorgehens wird in
deln möglich [8] [13] [14] [16] [23] [26] [27] [28] [31] [32]. 1990
den nachfolgenden Abschnitten eingegangen.
benutzten Williams et al. [30] einen 3-F-koaxialen Katheter über
einen 8-F-Führungskatheter sowie das steife Ende eines 0,018-
Perkutane Membranfensterung Inch-Führungsdrahts für die Membranpunktion. Saito und Mit-
Es ist empfehlenswert, über bilaterale femorale Zugänge zu arbei- arbeitern 1992 [23] gelang die Membranpunktion unter Durch-
ten. Ein brachialer Zugang ist selten notwendig. Auch bei schlecht leuchtung mittels eines Mullin‘s Dilators und einer transseptalen
bzw. nicht tastbaren Leistenpulsen gelingt es fast immer, mit Ori- Nadel, während Kato et al. 1993 [16] die Punktion mit dem stei-
entierung an den anatomischen Strukturen (mittleres Drittel des fen Ende eines Führungsdrahts (über eine lange 5-F-Schleuse)
Femurkopfes, Spina iliaca anterior superior, symphysis pubis, Ge- durchführten. Farber et al. 1995 [13] benutzten einen Vertebralis-
fäßkalk), die Femoralarterien auf beiden Seiten zu punktieren katheter als Führungskatheter für das harte Ende eines 0,020-
[14] [16] [23]. Hierbei ist wissenswert, dass bei Beinischämie der Inch-Metall-Führungsdrahts.
Rückfluss aus der Punktionsnadel häufig nicht so pulsatil ist wie
aus normalen Gefäßen. Wie bei allen komplizierten Interventio-
nen üblich, sollte eine intraarterielle Gabe von 5 000 I.E. Heparin
Praxistipp ●
Z
Um den Punktionsvorgang zu erleichtern, können dilatierte Bal-
zu Beginn des Eingriffs nach Einlegen der Femoralschleusen er-
lon-Katheter oder Stone Baskets im falschen Lumen als Zielobjek-
folgen.
te benutzt werden, auf die man mit der Punktionsnadel (vom
Als erster Schritt erfolgt die diagnostische Angiografie zur Abklä-
wahren Lumen) zielen kann [26] [27] [28] [29] [33].
rung der anatomischen Verhältnisse. Die Arbeitsgruppen aus Stan-
ford und Michigan empfahlen vor und nach der Fensterung die
Druckmessung in beiden Lumina [26] [27] [28] [33]. Aus unserer In letzter Zeit sind die Outback-Re-entry-Katheter, die für die sub-
Sicht verlängert dieser Schritt unnötig die Dauer des Eingriffs intimale Rekanalisierung der peripheren Gefäße vorgesehen sind,
und beeinflusst unwesentlich die Entscheidungen im Rahmen auch zum Zwecke der Membranpunktion erfolgreich eingesetzt
der Intervention. Folglich führen wir eine Druckmessung nicht worden [34].
durch. Wesentlich aus unserer Sicht ist der angiografisch wahr- Wir verwenden für die Membranpunktion das sog. TIPSI-Set
genommene Blutabfluss in beiden Lumina vor und nach der In- (Rösch-Uchida trans-jugular Liver Access-Set, William Cook Europe,
tervention. Bjaeverskov, Denmark). Das Set beinhaltet einen äußeren Füh-
rungskatheter (10 F) mit einer langen gebogenen Versteifungskanü-
le sowie eine innere Punktionsnadel-Katheter-Kombination (Kathe-
ter 5 F, Trocar Stylet 0,038 Inch) (▶ Abb. 4.57 und ▶ Abb. 4.58d).

98
4.1 Aorta

Die Fensterung führen wir in 2 Schritten durch, zunächst mit


einem 5 mm-Durchmesser-Ballon, anschließend mit einem Bal-
IVUS lon der Größe 18–20 mm (geeignete Ballonlängen liegen zwi-
schen 4 und 6 cm). Das Vordilatieren mit dem kleineren Low-Pro-
file-Ballon ermöglicht die reibungslose Passage des größeren Bal-
lons (mit größerem Profil) durch die Membran. Eine Fensterung
allein mit kleineren Ballongrößen beinhaltet das Risiko einer un-
FL FL FL
zureichenden Dekompression des falschen Lumens und macht
unter Umständen eine zweite Fensterung erforderlich [24].
Freie Verfügbarkeit nur in wenigen Zentren ist jedoch ein we-
sentlicher Nachteil vom IVUS. Die Membranpunktion kann auch 4
a b c ohne IVUS unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt werden.
Hierfür sind oft Gefäßdarstellungen in mehreren Projektionen
Abb. 4.57 Membranfensterung unter IVUS-Kontrolle. Wahres Lumen notwendig. Am geeignetsten ist eine Projektion mit der Röntgen-
hellgrau, FL: falsches Lumen, IVUS: IVUS-Katheter im falschen Lumen.
röhre gekippt im Verlauf der Dissektionmembran; somit kann
a Spitze des Führungskatheters im wahren Lumen an der Dissekti-
onsmembran. (aus: Chavan A, Galanski M., Pichlmaier M. Minimal
man die Punktionsnadel aus dem wahren Lumen heraus sicher in
invasive Therapieansätze bei der Aortendissektion. Fortschritte auf Richtung des falschen Lumens dirigieren (▶ Abb. 4.58). Seit den
dem Gebiet der Röntgenstrahlen RöFo Stuttgart: Thieme; 2000; letzten 10 Jahren führen wir die Membranfensterung ausschließ-
172: 576–586, Abb. 3) lich unter Durchleuchtungskontrolle ohne IVUS durch [7].
b Perforation der Dissektionsmembran mit der Nadel-Katheter-Kom- Das Fensterungsergebnis wird mittels Angiografie und/oder
bination. (aus: Chavan A, Galanski M., Pichlmaier M. Minimal
IVUS kontrolliert. Angiografisch dient ein verbesserter Blutfluss
invasive Therapieansätze bei der Aortendissektion. Fortschritte auf
dem Gebiet der Röntgenstrahlen RöFo Stuttgart: Thieme; 2000; in beiden Lumina, vor allem aber im wahren Lumen
172: 576–586, Abb. 3) (▶ Abb. 4.59), als Indikator einer erfolgreichen Fensterung. Mit
c Ballonerweiterung des Perforationslochs zu einem Fenster. (aus: IVUS kann mithilfe der aufgeschäumten Kochsalzlösung der Blut-
Chavan A, Galanski M., Pichlmaier M. Minimal invasive Therapieansätze fluss durch das Fenster dokumentiert werden. Darüber hinaus
bei der Aortendissektion. Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgen-
kann die Erweiterung des wahren Lumens postinterventionell
strahlen RöFo Stuttgart: Thieme; 2000; 172: 576–586, Abb. 3)
mit IVUS am besten dargestellt werden. Läuft die Dissektions-
membran in der koronaren Ebene (ungünstig für eine angiogra-
fische Kontrolle), ist der IVUS für die Dokumentation eines ad-
Der Führungskatheter mit Versteifungskanüle wird über einen äquaten Fensterungsergebnisses besser geeignet als die Angio-
steifen Führungsdraht an die gewünschte Stelle vorgeschoben. grafie.
Nach Entfernung des Führungsdrahts aus dem Führungskatheter In den Anfangsjahren wurde empfohlen, die Membranpunkti-
wird unter IVUS-Kontrolle die Spitze des Führungskatheters on möglichst nah an den ischämischen Gefäßen durchzuführen
möglichst mittig gegen die Membran platziert. Da in der Regel [3] [5] [33], damit die betroffenen Organe von der Flussverbes-
das wahre Lumen das engere Lumen ist, ist die Lage des Füh- serung (zwischen den 2 Lumina) durch das Fenster vornehmlich
rungskatheters im wahren Lumen anzustreben; somit tritt die profitieren, (denn die Verbesserung des Blutflusses zwischen den
Spitze der Punktionsnadel nach der Membranpunktion in das Lumina kann ein lokalisiertes Phänomen in der Nähe der Fens-
breitere falsche Lumen, was das Risiko einer Perforation der Aor- terung sein). Für ein adäquates Ergebnis wurden früher 2 oder
tenwand deutlich verringert [33]. Mithilfe der koaxialen Punkti- 3 Fensterungen empfohlen, insbesondere in Fällen mit Ischämie
onsnadel-Katheter-Kombination wird die Dissektionsmembran mehrerer Gefäßgebiete.
mit einer schnellen, kurzen Vorwärtsbewegung durchstochen Anzumerken bei solchen Manövern ist, dass die Dissektions-
(▶ Abb. 4.57 und ▶ Abb. 4.58f, ▶ Abb. 4.58e, ▶ Abb. 4.58c, membran, insbesondere bei den akuten Dissektionen, häufig
▶ Abb. 4.58b, ▶ Abb. 4.58a). Nach Entfernung der Nadel wird über nach der ersten Fensterung kollabiert (bedingt durch die Druck-
den inneren Katheter, der mit seiner Spitze nun im falschen Lu- entlastung im falschen Lumen); folglich ist der Spielraum für die
men liegt, ein steifer Führungsdraht von dem einen in das andere Nadelspitze bei den darauf folgenden Fensterungen geringer, weil
Lumen eingeführt. Ein hierüber eingebrachter, in Höhe der Mem- die Membran unter einer geringeren Spannung steht. Dies wie-
bran plazierter Ballon-Katheter ermöglicht die gewünschte Er- derum erschwert die zweite oder die dritte Fensterung. Darüber
weiterung des Perforationslumens zu einem Fenster (▶ Abb. 4.57 hinaus können nach der ersten Fensterung weitere Fensterungs-
und ▶ Abb. 4.58g). versuche sogar zu einer Instabilität der Membran führen, die den

Merke
Bei den subakuten und chronischen Dissektionen ist beim Infla-

H Blutfluss zu vitalen Organen beeinträchtigen kann [7] [18].

tieren des Ballons meist eine Taillierung des Ballons erkennbar


[3], was bei den akuten Dissektionen nicht immer der Fall ist.

99
Arterielles System

a b c

d e f g

Abb. 4.58 Membranfensterung unter Durchleuchtung.


a CTA-Schnitt in Höhe der linken Nierenarterie. Merke die vertikale Orientierung der Dissektionsmembran. Folglich angiografische Darstellung und
Membranfensterung in der p.–a.-Ebene.
b Präinterventionelles Angiogramm des falschen Lumens.
c Präinterventionelles Angiogramm des wahren Lumens.
d Rösch-Uchida-trans-jugular-Liver-Access-Set. Äußerer Führungskatheter (Pfeile) mit gebogener Versteifungskanüle (nicht sichtbar) sowie eine
innere Punktionsnadel-Katheter-Kombination (Pfeilköpfe).
e Punktion der Membran mit der Nadel-Katheter-Kombination; ein inflatierter Ballon im falschen Lumen wurde als Zielobjekt für die Punktionsnadel
benutzt.
f Korrekte Lage der Katheterspitze im falschen Lumen.
g Taillierung des Ballons in Höhe der Dissektionsmembran beim Inflatieren.

100
4.1 Aorta

a b

Abb. 4.59 Chronische Typ-B-Dissektion mit abnehmender Nierenfunktion und Claudicatio rechts.
a Darstellung des falschen Lumens. Fragmentarische Kontrastierung des schlitzförmig eingeengten wahren Lumens (Pfeilköpfe) mit nur flauer
Anfärbung der rechten A. iliaca communis. Die verkleinerte rechte Niere ist überwiegend über das wahre Lumen versorgt. Hochgradige Stenose
des Hauptasts der linken Nierenarterie, die ausschließlich über das falsche Lumen versorgt wird. (aus: Chavan A, Galanski M., Pichlmaier M.
Minimal invasive Therapieansätze bei der Aortendissektion. Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen RöFo Stuttgart: Thieme; 2000; 172:
576–586; Abb. 6)
b Nach Angioplastie der linken Nierenarterie und Membranfensterung in Höhe der Nierenarterien deutlich verbesserte Kontrastierung des wahren
Lumens, der rechten A. iliaca communis sowie der rechten Nierenarterie. Rückbildung der Claudicatio sowie Verbesserung der Nierenfunktion
nach der Intervention. Zur Beseitigung von Durchblutungsstörungen bei chronischer Dissektion sind die perkutanen Techniken oft der Stent-
Graft-Implantation überlegen. (aus: Chavan A, Galanski M., Pichlmaier M. Minimal invasive Therapieansätze bei der Aortendissektion. Fortschritte
auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen RöFo Stuttgart: Thieme; 2000; 172: 576–586; Abb. 6)

Praxistipp
Aus den oben genannten Gründen führen wir zwischenzeitlich nur

Z Um eine ausreichende und anhaltende Verbesserung der Hämo-
dynamik zu erzielen, muss ohnehin die Membranfensterung häu-
fig durch andere Maßnahmen wie Stent-Implantation oder
eine einzige Fensterung durch. Diese ist in der Regel mindestens Thrombolyse ergänzt werden [3] [4] [26] [27] [28] [33]
3 cm unterhalb der Nierenarterien und etwa 2–4 cm oberhalb der (▶ Abb. 4.60, ▶ Abb. 4.61).
Aortenbifurkation. Wird hierdurch das gewünschte Resultat im Sinne
eines verbesserten Flusses in beiden Lumina nicht erreicht, so wer-
den Stents im wahren Lumen von der Höhe des Fensters bis zu den
ischämischen Gefäßen implantiert [33]. Ziel ist es, das komprimierte
bzw. kollabierte wahre Lumen durch die Stents offen zu halten.

101
Arterielles System

a
4

c d e

Abb. 4.60 Patient mit akuter Typ-B-Dissektion und kritischer Ischämie der unteren Extremitäten.
a Axialer CTA-Schnitt in Höhe der rechten Nierenarterie. Minderperfundiertes, eingeengtes wahres Lumen ventral; stärker kontrastiertes, breites
falsches Lumen dorsal. Die Niere wird über beide Lumina versorgt. Beachte die Minderdurchblutung auch der A. mesenterica superior.
b Axialer CTA-Schnitt in Höhe der linken Nierenarterie. Die Niere wird ebenfalls über beide Lumina versorgt. Beachte die Minderdurchblutung auch
der A. mesenterica superior.
c Axialer CTA-Schnitt infrarenal. Hier wird das kontrastierte wahre Lumen, bedingt durch das thrombosierte falsche Lumen, schlitzförmig
eingeengt.
d Sagittale CTA-Rekonstruktion bestätigt die subtotale Okklusion des infrarenalen wahren Lumens, bedingt durch den Thrombus in der blinden
Tasche des falschen Lumens.
e CT-VRT- (Volume-Rendering-Technology-)Bild nach Membranfensterung in Höhe der Nierenarterien und Stent-Implantation im infrarenalen
wahren Lumen sowie in beiden Iliakalgefäßen. Gute Durchblutung der Nierenarterien, des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior sowie
der Iliakalgefäße. Es ist vorstellbar, dass eine reine Stent-Graft-Implantation zum Verschluss der proximalen Entrys hier wenig hilfreich gewesen
wäre.

Praxistipp


Z
Bilaterale femorale Zugänge. Auch bei nicht bzw. schlecht tast-
● Beim Inflatieren des 18–20 mm-Ballons muss der Ballon über
die Gesamtlänge in der Aorta liegen. Liegt das distale Ende des
Ballons in der Arteria iliaca communis, so kann dies zur Gefäß-
baren Pulsen gelingt die Punktion fast immer.
ruptur führen.
● Anfänglich wurde zur Membranpunktion der IVUS benutzt. Die
● Heutzutage führen wir eine einzige Fensterung mindestens
Punktion ist aber unter Durchleuchtungskontrolle auch ohne
3 cm unterhalb der Nierenarterien und etwa 2–4 cm oberhalb
IVUS problemlos möglich.
der Aortenbifurkation durch. Wird hierdurch das gewünschte
● Für die Membranpunktion wird am häufigsten das sog. TIPSI-Set
Resultat nicht erreicht, so werden Stents im wahren Lumen von
verwendet. Jedoch können auch verschiedene Kombinationen
der Höhe des Fensters bis zu den ischämischen Gefäßen im-
von Kathetern und Drähten für diesen Zweck eingesetzt wer-
plantiert.
den. In letzter Zeit findet der Outback-Re-entry-Katheter bei
● Die Membranfensterung muss häufig durch Stent-Implantation
der Membranpunktion Anwendung.
im wahren Lumen, Angioplastie und/oder Thrombolyse ergänzt
werden.

102
4.1 Aorta

a b c

Abb. 4.61 Patient mit chronischer Typ-A-Dissektion und Claudicatio. Membranfensterung gefolgt von Stent-Implantation im wahren Lumen.
a Die linke Nierenarterie entspringt dem falschen Lumen. Zunächst wurde eine Fensterung in Höhe der Nierenarterien durchgeführt, um die
Durchblutung der linken Niere zu gewährleisten.
b Die Fensterung allein erzielte jedoch keine ausreichende Erweiterung des infrarenalen wahren Lumens (ventral, schlitzförmig eingeengt).
c Folglich wurde zur Beseitigung der Claudicatiosymptomatik, ein Palmaz-Stent im infrarenalen wahren Lumen implantiert. Um die Durchblutung
der linken Niere nicht zu gefährden, wurde der Stent nicht vollständig aufgedehnt.

Stent-Implantation Bei statischer Kompression des Gefäßlumens der Astarterien ist


meist die Stent-Implantation im eingeengten Abgangsbereich der
Bei der Stent-Implantation muss zwischen Aortenstents und Vis-
Viszeral- bzw. Iliakalgefäße erforderlich (▶ Abb. 4.62). Solche sta-
zeralarterien- bzw. Iliakalstents unterschieden werden. Dies kann
tischen Kompressionen sind gelegentlich allein anhand der An-
primär erfolgen oder sekundär nach Membranfensterung erfor-
giogramme nicht sicher zu diagnostizieren, insbesondere im Be-
derlich werden. Ziel der Stent-Implantation ist es, das eingeengte
reich der A. mesenterica superior. Hier ist bei der Entscheidungs-
Gefäßlumen zu erweitern und offen zu halten. Bei persistieren-
findung die Korrelation der angoigrafischen Bilder mit den prä-
der Ischämie trotz Fensterung helfen Stents im wahren Lumen
interventionellen CT-Aufnahmen empfehlenswert. Darüber hi-
zwischen dem Fenster und dem betroffenen Gefäß, den Blutfluss
naus ist in solchen Fällen, wenn verfügbar, der IVUS hilfreich, um
zum Gefäß zu verbessern. Sie verhindern auch die Okklusion von
die Gefäßeinengung sicher zu diagnostizieren sowie die korrekte
Gefäßabgängen durch die Membran, wenn es zu einer Instabilität
Lage des Führungsdrahts im wahren Lumen des Gefäßes vor der
der Membran infolge der Fensterung kommt (▶ Abb. 4.60,
Stent-Implantation darzustellen. Für diesen Zweck sind jedoch
▶ Abb. 4.61, ▶ Abb. 4.62).
höherfrequente Schallköpfe (20–30Mhz) besser geeignet. Im Ge-
In den Anfangsjahren wurden im Aortenbereich entweder der
gensatz zum Aortenbereich, wird im Bereich der Astarterien wei-
Palmaz-Stent (Cordis/Johnson & Johnson, Warren, New Jersey,
testgehend mit ballonexpandierbaren Stents gearbeitet. Ziel ist,
USA, ▶ Abb. 4.61) oder der Wall-Stent (ehemalig Schneider-Euro-
die durch die Dissektion kompromittierte Organdurchblutung zu
pe GmbH, Bülach, Switzerland/ Minneapolis MN, USA/ Plymouth
verbessern. Die disseziierten Äste haben oft einen etwas größe-
Minn, USA/ jetzt Boston Scientifc Corporation, Natick, USA,
ren Durchmesser als die entsprechenden normalen Gefäße. Dies
▶ Abb. 4.60) eingesetzt [3] [26] [27] [28] [33]. Heutzutage wird
muss bei der Wahl des Stents berücksichtigt werden [20] [28].


der ballonexpandierbare Palmaz-Stent kaum noch eingesetzt. Es
wird weitestgehend mit selbstexpandierenden Stents gearbeitet.
Merke
H
Die gängigen Stentdurchmesser im Bereich der abdominellen Aor-
ta variieren zwischen 18 und 24 mm, die Stentlängen zwischen 4 Es ist wichtig zu betonen, dass die Stent-Implantation nicht nur
und 10 cm. in der akuten Phase der Dissektion zum Einsatz kommt. Auch
Erfolgt die Stent-Implantation im wahren Lumen der abdomi- chronisch eingeengte bzw. verschlossene wahre Lumina können
nellen Aorta, so sollte angestrebt werden, die Gefäßabgänge mit rekanalisiert und mit Stents versorgt werden (▶ Abb. 4.61) [3]
dem Stent nicht zu überdecken. Im Zweifelsfall ist das Übersten- [22].
ten von Gefäßabgängen jedoch nicht kontraindiziert [28] und
kann sogar lebensrettend sein. Werden große Gefäße (Truncus
coeliacus, A. mesenterica superior, Nierenarterien, Arteria iliaca
communis) ausschließlich aus dem falschen Lumen versorgt, so
ist bei der Stent-Implantation im wahren Lumen der Aorta darauf
zu achten, dass das falsche Lumen vom Stent nicht vollständig zu-
gedrückt wird, sonst könnten Ischämien der versorgten Organe
auftreten (▶ Abb. 4.61).

103
Arterielles System

4
a b c

Abb. 4.62 Beseitigung einer statischen Kompression am Abgang der linken Nierenarterie mittels Stent-Implantation.
a Selektive DSA der linken Nierenarterie. Einengung am Gefäßabgang verursacht durch die Ausdehnung der Dissektion in die Nierenarterie. (aus:
Chavan A, Galanski M, Pichlmaier M. Minimalinvasive Therapieansätze bei der Aortendissektion. RöFo – Fortschritte auf dem Gebiet der
Röntgenstrahlen; 2000; 172: 576–586; Abb. 2)
b Beseitigung der ostialen Stenose nach Stent-Implantation im wahren Lumen. (aus: Chavan A, Galanski M, Pichlmaier M. Minimalinvasive
Therapieansätze bei der Aortendissektion. RöFo – Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen; 2000; 172: 576–586; Abb. 2)
c Postinterventionelle Kontrolle, axiale CT-Rekonstruktion. Zufriedenstellende Stentlage.

Thrombolyse Ergebnisse der perkutanen Behandlung von


Bei den akuten Dissektionen kann es in stark komprimierten Durchblutungsstörungen
wahren Lumina zur frischen Thrombusbildung kommen. Dies ge- Über den Erfolg der perkutanen Interventionen zur Behandlung
schieht meist nur partiell in den engeren Bereichen des wahren von ischämischen Komplikationen der Aortendissektion ist in
Lumens. Trotz Erweiterung des betroffenen Lumens nach Fens- den letzten 20 Jahren in mehreren Arbeiten berichtet worden [3]
terung kann dieser Thrombus den Blutfluss zu den ischämischen [7] [8] [13] [14] [16] [18] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]
Organen verhindern. Zusätzlich zum Heparin bewirkt die Bolus- [29] [30] [31] [33] [34].
Gabe von 4–10 mg rTPA (z. B. Actilyse, Boehringer Ingelheim Interventionen bei Malperfusion im Rahmen einer Aortendis-
Pharma KG, Ingelheim, Germany) direkt in den Thrombus häufig sektion werden meist bei Typ-B-Dissektionen und bei persistie-
eine effektive Thrombolyse [4] [7]. render Ischämie nach proximaler Korrektur einer Typ-A-Dissek-
tion vorgenommen [3] [7] [28]. Die Meinungen über den Einsatz
Angioplastie dieser Interventionen vor proximaler Korrektur bei akuten Typ-
Die separierte und flottierende Intima im Abgangsbereich eines A-Dissektionen sind unterschiedlich. Einige Autoren propagieren
Gefäßes, das vom wahren Lumen abgerissen ist (und somit aus- auch bei Typ-A-Dissektionen mit Durchblutungsstörungen die
schließlich über das falsche Lumen versorgt wird), kann durch präoperative Intervention [10] [33], da die operative Mortalität
Retraktion und Schrumpfung im Gefäßlumen eine Stenosierung bei Patienten mit thorakoabdomineller Malperfusion am höchs-
des Gefäßes verursachen (▶ Abb. 4.59). Solche Stenosen können ten ist [2] [10]. Im Gegensatz hierzu sind andere Autoren der Auf-
mit der Angioplastie bzw. mit einem Stent in Standardtechnik be- fassung, dass in den meisten Fällen die distale Ischämie nach
hoben werden [18]; dabei unterscheidet sich das Vorgehen nicht dem Ascendensersatz aufgehoben wird und folglich dem primä-
wesentlich vom Vorgehen bei Patienten ohne Dissektion. ren Ascendensersatz der Vorrang gegeben werden soll [1] [19].


Hierbei sollte bereits intraoperativ eine Ischämie durch Inspekti-

Merke
H on des Abdomens ausgeschlossen werden.
Bei der Intervention ist darauf zu achten, dass bei den akuten
● Bei persistierender Ischämie trotz Fensterung helfen Stents im Dissektionen die Ischämiezeit so kurz wie möglich bleibt. Eine
wahren Lumen zwischen dem Fenster und dem betroffenen Darmischämie über 12 Stunden geht häufig mit Darmnekrosen
Gefäß, den Blutfluss zum Gefäß zu verbessern. einher; in solchen Fällen kann zusätzlich zu einer Fensterung
● Im wahren Lumen der Aorta finden selbstexpandierende oder Stent-Implantation eine Darmresektion notwendig werden.
Stents mit Stentdurchmessern zwischen 18 und 25 mm und Bei kritischer Beinischämie ist ebenfalls eine rasche Intervention
Stentlängen zwischen 4 und 10 cm Anwendung. angezeigt. Bei der Nierenischämie jedoch zeigt unsere Erfahrung,
● In den Astarterien finden ballonexpandierbare Stents mit dass auch bei seit über 2 Wochen bestehender Dialysepflichtig-
Stentdurchmessern zwischen 6 und 10 mm, in der Arteria ilia- keit das akute Nierenversagen nach einer Intervention reversibel
ca communis bis zu 14 mm, Anwendung. sein kann. Die Indikation zur Intervention bei solchen Patienten
● Akute Thrombosierungen im stark komprimierten wahren Lu- ist demnach eher großzügig zu stellen.
men können mittels Applikation von Heparin sowie 4–10 mg In 85–95 % der Fälle wird durch die perkutanen Interventionen
rTPA direkt in den Thrombus aufgelöst werden. eine Besserung der Beschwerden erreicht, sodass sich weitere
chirurgische Maßnahmen erübrigen [3] [4] [7] [26] [27] [28] [33].

104
4.1 Aorta

Um ein adäquates Ergebnis zu erreichen, sind gelegentlich zu- bieten eine weniger invasive Alternative zur Chirurgie bei diesen
sätzliche Maßnahmen in Form entweder einer wiederholten In- Hochrisiko-Patienten. Entscheidend dabei ist, dass die Ischämie-
tervention oder eines operativen Eingriffs erforderlich [3] [18] zeit der betroffenen Organe möglichst kurz bleibt. Wenn Inter-
[28]. Etwa 8–13 % der Patienten benötigen Nachoperationen, wie vention mit Chirurgie in selektierten Fällen kombiniert wird, liegt
z. B. die Resektion nekrotischer Darmanteile oder die Behandlung die klinische Erfolgsrate bei etwa 90 %. Die Beseitigung der Ischä-
von Komplikationen einer weiterbestehenden Beinischämie (fe- mie verhindert allerdings nicht die Aortenruptur. Aus diesem
morofemoraler Bypass oder Y-Prothese, Fasziotomie); meist han- Grunde ist eine konsequente Blutdrucksenkung nach der Inter-
delt es sich um bereits vor der Intervention aufgetretene ischä- vention notwendig. Es ist offensichtlich, dass optimale Ergebnisse
mische Schäden. Bei einer Kombination von perkutanen Inter- nur durch enge Zusammenarbeit zwischen interventionell täti-
ventionen und Nachoperationen in selektierten Fällen beträgt die gen Radiologen, Chirurgen und Intensivmedizinern erzielt wer-
klinische Erfolgsrate ca. 90 % [4] [7] [28] [33]. den können. 4
In der Literatur wurden Todesfälle bei den perkutan behandel- Während sich der Einsatz solcher Interventionen bei persistie-
ten Patienten nur bei den akuten Dissektionen beobachtet, wäh- render Ischämie nach proximaler Korrektur einer Typ-A-Dissektion
rend sich alle Patienten mit subakuten und chronischen Dissek- bereits etabliert hat, wird deren Durchführung vor Ascendens-
tionen nach der Intervention erholten. Die Mortalität lag zwi- ersatz bei akuten Typ-A-Dissektionen noch kontrovers diskutiert.
schen 0 % und 25 % [3] [4] [7] [26] [27] [28] [33]. Die Prognose Bei den Typ-B-Dissektionen werden zunehmend Stent-Grafts
wurde überwiegend durch bereits vor der Intervention aufgetre- zum Verschluss des proximalen Entrys eingesetzt. Analog zu dem
tene ischämische Schäden und durch Aortenruptur trotz erfolg- Ascendensersatz bei Typ-A-Dissektionen führen Stent-Grafts bei
reicher Behandlung der Ischämie beeinflusst [26] [33]. den Typ-B-Dissektionen ebenfalls zur Ischämiebeseitigung in vie-
len, aber nicht allen Fällen. Als Beispiel berichteten Dake et al.
Komplikationen bei perkutaner Behandlung 1999 [9] über 19 Patienten mit akuten Typ-B-Dissektionen. Elf
hiervon hatten symptomatische Durchblutungsstörungen. Fünf
von Durchblutungsstörungen davon benötigten nach dem proximalen Entry-Verschluss mittels
Komplikationen, die auf die Intervention zurückzuführen sind, Stent-Grafts zusätzliche Interventionen weiter distal zur Beseiti-
treten in 10–20 % der Fälle auf, von denen etwa die Hälfte im Rah- gung der Ischämie. Von den 3 Todesfällen (16 %) verstarben 2 Pa-
men der Intervention behandelt werden können [4] [7] [26] [27] tienten an Komplikationen von persistierenden Durchblutungs-
[28] [33]. Nach einer Membranfensterung kann es zur Änderung störungen trotz Stent-Graft-Implantation [9]. Es ist ersichtlich,
der Membranlage mit konsekutiver Verlegung oder Beeinträchti- dass symptomatische Durchblutungsstörungen der thorakoabdo-
gung von wichtigen Ästen kommen [7] [28] [18] [33]. Obwohl dies minellen Gefäße in nur der Hälfte der Patienten durch eine reine
meistens durch eine Stent-Implantation behandelt werden kann, Stent-Graft-Implantation aufgehoben werden. Zusätzliche Maß-
sind chirurgische Maßnahmen in Einzelfällen notwendig. Als nahmen wie die Membranfensterung oder die Stenteinlage im
technische Komplikation ist die Perforation der Aortenwand durch wahren Lumen weiter distal sind zur erfolgreichen Ischämiebe-
die Punktionsnadel beschrieben, sie bleibt in der Regel jedoch handlung notwendig.


H
ohne klinische Folgen [4] [8] [7] [33]. In Einzelfällen sind andere
Komplikationen beschrieben worden [18] [28] [33] wie
Merke
● femorale Pseudoaneurysmabildung,

● persistierendes Nierenversagen, Anzumerken ist, dass bei kritischen Durchblutungsstörungen,


● Paraplegie nach Stenting des infrarenalen wahren Lumens, durch die Stent-Graft-Implantation die Beseitigung solcher
● Stent-Dislokation, Ischämien verzögert werden könnte.
● Thrombose des Nierenstents mit Nierenatrophie,

● periphere Embolien,
Die Mortalität der Stent-Graft-Implantation bei den Typ-B-Dissek-
● Sepsis.
tionen liegt zwischen 0 und 16 % und ist überwiegend auf persis-
Eine bereits abgelaufene ischämische Schädigung des Darms oder tierende distale Durchblutungsstörungen oder Aortenruptur zu-
der Beine sowie die Aortenruptur sind die Hauptursachen für ein rückzuführen [11] [17].
unbefriedigendes Ergebnis. Bei längerbestehender Darmischämie Die perkutanen Techniken sind aus unserer Sicht besser geeig-
kann es nach der Fensterung zu einer Ausspülung von Endotoxi- net zur Beseitigung von Durchblutungsstörungen bei chronischen
nen aus nekrotischen Darmarealen mit konsekutivem Kreislauf- Dissektionen, insbesondere bei statischer Kompression des Ge-
versagen kommen [7] [33]. Eine erfolgreiche Beseitigung der fäßlumens durch das thrombosierte falsche Lumen.
Durchblutungsstörungen verhindert nicht die Aortenruptur, die
auch tödlich sein kann [7] [16] [28] [33]. Literatur
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105
Arterielles System

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705–713 Die Mortalitätsrate bei rupturierten Bauchaortenaneurysmen
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During a 30 - Year Period. Circulation 1995; 92 (9 suppl): II113–II121
tienten ist die Ruptur tödlich, bevor das Krankenhaus erreicht
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wird. Von den Restlichen versterben weitere 50 % im Rahmen der
[14] Faykus MH Jr, Hiette P, Koopot R. Percutaneous Fenestration of Type I Aortic Operation oder während des postoperativen Krankenhausaufent-
Dissection for Relief of Lower Extremity Ischaemia. Cardiovasc Intervent Ra- halts [45]. Eine ähnliche Mortalität wurde auch bei rupturierten
diol 1992; 15: 183–185 thorakalen Aortenaneurysmen (rTAA) beobachtet [19]. Folglich
[15] Heinemann MK, Buehner B, Schaefers HJ et al. Malperfusion of the Thoraco-
wäre eine weniger invasive Therapieform bei diesem hoch ge-
abdominal Vasculature in Aortic Dissection. J Card Surg 1994; 9: 748–757
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Percutaneous Fenestration of Intimal Flap in a Patient with Type III Aortic Dis- Die endovaskuläre Behandlung mittels Stent-Graft (Endovascular
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sektion - Perkutane Behandlung mit Ballonfensterung und Stentimplantation.
Rofo 1999; 170: 198–204
[28] [58] und rupturierten thorakalen Aortenaneurysmen [47]
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[15] [20] [30] [37]. Die Vorteile sind:
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● geringere Invasivität
implantation for acute limb ischemia due to type B acute aortic dissection
● Umgehung der Aortenklemmung oberhalb des Truncus coelia-
complicated by both static and dynamic obstructions. Ann Thorac Cardiovasc
Surg 2012; 18: 158–161 cus (mit dem damit einhergehenden Risiko der ischämischen
[22] Nyman U, Ivancev K, Gottsäter A et al. Chronic Aortic Dissection: Stenting of Schädigung von Leber, Darm und Nieren)
Aortic True Lumen Obliteration with Late Dynamic Variations of Both Lumens. ● Verringerung der mit der Narkose assoziierten akuten hämody-
Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22: 135–149
namischen Veränderungen bei rupturbedingt hypotonen Pa-
[23] Saito S, Arai H, Kim K et al. Percutaneous Fenestration of Dissecting Intima With
a Transseptal Needle. A New Therapeutic Technique for Visceral Ischaemia Com-
tienten
plicating Acute Aortic Dissection. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 26: 130–135
[24] Schild HH, Düber C, Grebe P et al. Transvaskuläre Fensterung eines disseziie- In diesem Kapitel wird auf die verschiedenen Aspekte der endo-
renden Aortenaneurysmas. Rofo 1994; 161: 164–167 luminalen Versorgung von rBAA und rTAA eingegangen.
[25] Shimshak TM, Giorgi LV, Hartzler GO. Successful Percutaneous Angioplasty of
an Obstructed Abdominal Aorta Secondary to a Chronic Dissection. Am J Car-
diol 1988; 61: 486–487
Rupturierte Aortenaneurysmen
[26] Slonim SM, Nyman U, Semba CP et al. Aortic dissection: Percutaneous ma- Das Rupturrisiko eines Bauchaortenaneurysmas hängt von dem
nagement of ischaemic complications with endovascular stents and balloon
Durchmesser des Aneurysmas ab; je größer das Aneuysma, desto
fenestration. J Vasc Surg 1996a; 23: 241–53
[27] Slonim SM, Nyman U, Semba CP et al. True Lumen Obliteration in Complicated
höher ist das Risiko einer Ruptur. Bauchaortenaneurysma mit
Aortic Dissection: Endovascular Treatment. Radiology 1996b; 201: 161–166 Durchmessern zwischen 5 und 5,9 cm haben ein 1-Jahres-Ruptur-
[28] Slonim SM, Miller DC, Mitchell RS et al. Percutaneous Balloon Fenestration risiko von 3–15 %, dieses Risiko erhöht sich auf 10–20 % bei Aneu-
and Stenting for Life-threatening Ischaemic Complications in Patients with rysmadurchmessern zwischen 6 und 6,9 cm und auf 20–40 % bei
Acute Aortic Dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 1118–27
Aneurysmen, die einen Durchmesser von mehr als 7 cm aufweisen
[29] Trerotola SO. Use of a Stone Basket as a Target during Fenestration of Aortic
[6]. Ein Aneurysmadurchmesser von mehr als 6 cm bei thorakalem
Dissection. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 687–690
[30] Williams DM, Brothers TE, Messina LM. Relief of Mesenteric Ischemia in Type Aortenaneurysma erhöht das Risiko einer Ruptur oder Dissektion
III Aortic Dissection with Percutaneous Fenestration of the Aortic Septum. Ra- um 25 % für Ascendensaneurysmen und um 37 % für Descendens-
diology 1990; 174: 450–452 aneurysmen [11]. Bei Patienten mit Marfan-Syndrom oder ande-
[31] Williams DM, Andrews JC, Marx V et al. Creation of Reentry Tears in Aortic ren Bindegewebeerkrankungen ist das Risiko einer Ruptur höher,
Dissection by means of Percutaneous Balloon Fenestration: Gross Anatomic
auch bei kleineren Aortendurchmessern. Die wichtigsten Risiko-
and Histologic Considerations. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: 75–83
[32] Williams DM, Lee DY, Hamilton BH et al. The Dissected Aorta Part III. Anatomy
faktoren für eine Ruptur bei bekanntem Aortenaneurysma sind:
● Herz- und Nierentransplantate
and Radiologic Diagnosis of Branch-Vessel Compromise. Radiology 1997a;
203: 37–44 ● Rauchen

106
4.1 Aorta

● weibliches Geschlecht Aufgrund der schnellen Durchführbarkeit und der präzisen dia-
● hoher mittlerer Blutdruck gnostischen Information, nicht nur in Hinblick auf die Etablie-
● großer initialer Aneurysmadurchmesser [7] [12] [16] rung der Diagnose, sondern auch in Hinblick auf die Therapiepla-
nung, hat sich die CTA als Goldstandard bei rupturierten Aorten-
Klinische Symptomatik aneurysmen durchgesetzt. Im Zeitalter des Mehrzeilen-CT führt
die CT-Untersuchung zu keiner signifikanten Verzögerung in der
Etwa 80 % der Rupturen bei einem Bauchaortenaneurysma sind re-
Patientenbehandlung. Die CT-Zeichen einer Aortenruptur sind:
troperitoneal, ca. 20 % intraperitoneal. Eine intraperitoneale Rup-
● streifige periaortale Verdichtungen
tur geht oft mit einem Kollaps und plötzlichem Tod einher. Die
● KM-Extravasat
klassische klinische Triade einer Ruptur eines Bauchaortenaneu-
● ein periaortales Hämatom
rysmas sind starke Bauch- oder Rückenschmerzen, Hypotonie 4
(gekennzeichnet durch eine Synkope) und eine pulsierende Das Hämatom bei rBAA ist meistens retroperitoneal, die hinteren
Raumforderung im Bauch. Bei adipösen oder schwer hypovolä- paravertebralen und perirenalen Räume sind am häufigsten be-
mischen Patienten könnte jedoch die Pulsatilität der Raumforde- teiligt (▶ Abb. 4.64). Die Zeichen einer drohenden Ruptur sind:
rung im Bauch herabgesetzt sein [6] [42] [43]. Seltene Symptome ● Kontinuitätsunterbrechung der Intimaverkalkung
sind Schmerzen im rechten Unterbauch, in der Leiste oder im Ho- ● tangentiale Aortenwandverkalkung
den, ein skrotales Hämatom und eine vorübergehende Parese der ● eine sich dem Wirbelkörper anschmiegende Aorta
unteren Extremität; die Schmerzen können eine Nephrouretero- ● hyperdenser, sichelförmiger Aortenwandsaum
lithiasis nachahmen [5] [24] [35]. Gelegentlich sind die Sympto-
me geringer Ausprägung und schleichend, sodass sie zunächst Der hyperdense Saum entspricht einem akuten IMH bzw. einem
vom Patienten ignoriert werden. Sehr seltene Komplikationen frischen Hämatom im wandständigen Thrombus. Hämorrhagi-
sind aortokavale, -duodenale oder -enterale Fisteln. sche Perikard- oder Pleuraergüsse können mit rTAA vergesell-
Bei rTAA sind starke thorakale Schmerzen das Leitsymptom, mit schaftet sein (▶ Abb. 4.63).
oder ohne Luftnot, abhängig von dem Vorliegen eines hämorrha-
gischen Pleuraergusses (▶ Abb. 4.63). Die Ruptur ins Mediasti-
num kann zur Perikardtamponade und raschem Tod führen. In
seltenen Fällen können im Rahmen einer aortobronchialen Fistel
auch Hämoptysen auftreten.

Bildgebende Diagnostik
Obwohl nicht ungeeignet, wird die MRT in einer Notsituation,
nicht zuletzt auch aus logistischen Gründen, selten eingesetzt und
spielt in der Diagnostik von rupturtierten Aortenaneurysmen eine
untergeordnete Rolle. Seit der Ära der CT sind konventionelle
Röntgenaufnahmen ebenfalls in den Hintergrund getreten. Bei
rBAA wird oft die Sonografie als Erstdiagnostik durchgeführt. Ob-
wohl sie für die Detektion eines Bauchaortenaneurysmas eine
hohe Sensitivität aufweist, ist ihre Sensitivität für die Diagnostik
einer Ruptur niedriger [48]. Eine KM-gestützte Sonografie kann
mit nur geringem Zeitaufwand die Bedside-Diagnose eines rBAA
erleichtern [9]. Vollständigkeitshalber sei erwähnt, dass die trans-
ösophageale Echokardiografie bei der Diagnostik von thorakalem
Aortenaneurysma gelegentlich hilfreich sein kann, bei der Diag- Abb. 4.64 Rupturiertes Bauchaortenaneurysma. Periaortales retro-
peritoneales Hämatom.
nostik von rTAA wird sie jedoch kaum noch eingesetzt.

a b c

Abb. 4.63 Ruptur der thorakalen Aorta im Rahmen einer akuten Typ-B-Dissektion.
a Hämorrhagischer Pleuraerguss links, der sich bis zur Lungenspitze ausdehnt.
b Dichteunterschiede in der Pleuraflüssigkeit deuten auf den blutigen Inhalt des Ergusses hin.
c Dichteunterschiede in der Pleuraflüssigkeit deuten auf den blutigen Inhalt des Ergusses hin.

107
Arterielles System

Merke
● Nach einer orientierenden Sonografie ist die CTA der Gold-

H
standard bei der bildgebenden Diagnostik von rupturierten
Aortenaneurysmen. Ist der Patient sehr instabil, reicht eine na-
tive CT-Untersuchung aus.
● In der Mehrheit der Fälle lässt der klinische Zustand des Patien-
ten die Durchführung einer CT-Untersuchung zu.
● Bei der CTA unbedingt die Beckenstrombahn mitdarstellen.

4
Endovascular Aneurysm Repair bei
rupturierten Bauchaortenaneurysmen
Die erfolgreiche endoluminale Versorgung von rBAA setzt eine
bestimmte Infrastruktur voraus. Unabdingbar sind:
● Verfügbarkeit eines erfahrenen endovaskulären Teams beste-

hend aus Interventionalisten, Chirurgen, Anästhesisten, medizi-


nisch-technischen Assistenten und OP-Personal rund um die
Uhr
● ausreichender Vorrat von Kathetern, Drähten sowie Aortounii-

liakal- und Bifurkationsendoprothesen


● schneller Zugang zu einem mehrzeiligen Spiral-CT-Gerät, am

besten in räumlicher Nähe zu der Notfallaufnahme

Praxistipp
Stent-Grafts mit Aortendurchmessern zwischen 24 und 36 mm

Z
sind empfehlenswert. Je nach Art der Prothese sind die aortoilia-
Abb. 4.65 Schematische Darstellung eines aortouniiliakalen Endo-
kalen Anteile bis 175 mm lang. Bei den Bifurkationsprothesen ist
Grafts mit Okkluder in der kontralateralen A. iliaca communis.
ein adäquates Sortiment an kontralateralen Prothesenschenkeln
in unterschiedlichen Längen erforderlich (bis etwa 200 mm). Ilia-
kalschenkel mit Durchmessern zwischen 12 und 24 mm müssen
verfügbar sein. Bei den Aortouniiliakalprothesen (AUI) sind „Ok-
kluder“, um die kontralaterale Arteria iliaca communis zu ver- Vorgehensweise bei rupturierten
schließen, erforderlich. Die Durchmesser der Okkluder sollen zwi- Bauchaortenaneurysmen
schen 16 und 24 mm liegen (▶ Abb. 4.65). Sollte die sog. Chim- Die Wahl der Behandlungsmethode, ob offen chirurgisch oder
ney Technique zum Einsatz kommen, so sind lange Stent-Grafts REVAR, wird durch mehrere Faktoren bestimmt. Hierzu zählen
mit Durchmessern zwischen 6 und 9 mm und Längen zwischen 4 der hämodynamische Status des Patienten und die anatomische
und 10 cm (für die Nierenarterien bzw. für die A. mesenterica su- Eignung zur endoluminalen Versorgung.


perior) erforderlich (Abschnitt: „Anatomische Kriterien/Eignung
zur Ruptured Endovascular Aneurysm Repair“).
Merke
H
Ist der Patient pulslos hypoton oder hämodynamisch instabil mit
Am geeignetsten für den Eingriff ist ein Hybridoperationssaal mit rapide abfallendem Blutdruck, so besteht zurzeit Konsens, dass
einem CT-Gerät sowie einem Angiografiegerät mit integriertem er der offenen Chirurgie zugeführt werden sollte, sofern dies
Operationstisch. Dies vereinfacht das Vorgehen und die Entschei- möglich ist. In einem solchen Fall muss oft auch auf eine CTA-
dungsprozesse. Darüber hinaus kann sofort chirurgisch eingegrif- Untersuchung verzichtet werden. Alternativ wird eine schnelle
fen werden, sollte REVAR scheitern. Zu betonen ist jedoch, auch native CT-Untersuchung akzeptiert.
wenn kein Hybridoperationssaal vorhanden ist, kann REVAR den-
noch gut funktionieren, wenn eine gute Absprache innerhalb des
endovaskulären Teams existiert, insbesondere in Hinblick auf die Die meisten Patienten sind jedoch stabil und in der Mehrzahl der
logistischen Schritte. Fälle führt eine zügige Endo-Graft-Implantation zu einer erfolg-


reichen Ausschaltung der Ruptur [2]. Folglich steht bei der Mehr-

Merke
H zahl der Patienten die REVAR als Behandlungsoption grundsätz-
lich zur Verfügung. An dieser Stelle entsteht die Frage einer prä-
Besteht keine ausreichende Infrastruktur für REVAR, so ist vom interventionellen CT-Untersuchung. Diese ist für eine optimale
schlechteren Gesamtergebnis auszugehen. Besser ist eine un- Eingriffsplanung unabdingbar, insbesondere für die Entscheidung,
verzügliche Verlegung des Patienten in ein geeignetes Zentrum. ob der Patient überhaupt mit REVAR versorgt werden kann. Laut
Lloyd et al. 2004 betrug bei unbehandelten Patienten mit rBAA

108
4.1 Aorta

das Intervall zwischen der Einlieferung ins Krankenhaus und Tod den, so wären etwa 60 % der Patienten anatomisch für REVAR ge-
des Patienten 10,5 Stunden [26]. Hieraus kann geschlussfolgert eignet [32]. Das Kollektiv von Alsac et al. enthielt Patienten mit
werden, dass die Durchführung einer CTA gerechtfertigt werden einer Angulation des Aneurysmahalses bis zu 90°. Hier war RE-
kann, insbesondere da in der heutigen Zeit eine solche Unter- VAR in 59 % der Fälle möglich [1].
suchung innerhalb von Minuten durchgeführt werden kann. An dieser Stelle sei die sog. Chimney Technique bei Patienten
Über die REVAR-Behandlung ohne eine präinterventionelle CT- mit sehr kurzen proximalen Aneurysmahälsen (2–3 mm) er-
Untersuchung ist jedoch auch berichtet worden [38] [56]. In die- wähnt. Hierbei werden lange Stents bzw. Stent-Grafts in die Nie-
sem Fall erfolgt die Dimensionierung des Endo-Grafts unter Zu- renarterien platziert, die sich nach proximal weit oberhalb des
hilfenahme eines kalibrierten Katheters während der intrapro- Stent-Grafts erstrecken (wie Schornsteine). Somit wird es ermög-
zeduralen Angiografie. Da mit der DSA wandständige Thromben licht, den Aorten-Stent-Graft weiter proximal, sogar oberhalb der
und Plaques nur bedingt beurteilt werden können, ist die Dimen- Höhe der Nierenarterien zu verankern, um so bei rBAA mit kur- 4
sionierung jedoch entsprechend erschwert. Hier kommt der Er- zen Hälsen eine proximale Abdichtung zu gewähren [40] [46].
fahrung des Interventionalisten sowie einer ausreichenden Be-
vorratung von Stent-Grafts eine große Bedeutung zu.
Hilfreich bei der gesamten Patientenversorgung ist auch das
Merke ●
H
Sind die o. g. Einschlusskriterien nicht erfüllt und kommt auch
Konzept der permissiven Hypotonie. Gängig bei hypotonen Patien-
die Chimney Technique nicht in Betracht, so ist der Patient un-
ten ist eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr, die zu einem erhöhten ar-
verzüglich der offenen Chirurgie zuzuführen.
teriellen und venösen Blutdruck, einer Verdünnung von Gerin-
nungsfaktoren und verringerter Viskosität führt. Dies wiederum
begünstigt schnelles Verbluten bei rBAA. Im Gegensatz minimiert
Durchführung von Ruptured Endovascular
eine permissive Hypotonie den Blutverlust [53]. Der niedrige
Aneurysm Repair
Blutdruck wird bewusst so gesteuert, dass eine gerade ausrei-
chende Perfusion des Gehirns, des Herzens und der Viszeralorga- Die verschiedenen Schritte bei der elektiven EVAR sind im Kap.
ne aufrechterhalten wird. Einige Autoren befürworten einen sys- 4.1.2 beschrieben. Im Folgenden wird nur auf die spezifischen Be-
tolischen Blutdruck von ca. 80 mmHg [1], während andere auch sonderheiten in Hinblick auf rBAA eingegangen. Die Wichtigkeit
niedrigere Werte bis zu 50 mmHg akzeptieren, sofern der Patient eines zügigen, koordinierten Arbeitens kann nicht ausreichend
wach und ansprechbar bleibt [54]. betont werden.

Merke ●
H
An dieser Stelle sei angemerkt, dass eine Hypothermie des Pa-
Art der Anästhesie
Das Verfahren kann unter Intubationsnarkose, epiduraler Anästhe-
sie oder örtlicher Betäubung mit Sedierung durchgeführt werden.
tienten mit einer höheren Mortalität einhergeht [39]. In einem Bei der Auswahl der Anästhesie sind die hämodynamischen Aus-
solchen Fall sind dringliche Maßnahmen zur Behandlung der Hy- wirkungen einer Vollnarkose zu berücksichtigen und der permis-
pothermie, insbesondere seitens der Anästhesisten, zu ergrei- siven Hypotonie Rechnung zu tragen. Eine Narkose hemmt den
fen. sympathischen Gefäßtonus, wodurch akute hämodynamische
Veränderungen bei den bereits beeinträchtigten Patienten her-
vorgerufen werden können. Darüber hinaus kann eine bereits
Anatomische Kriterien/Eignung zur Ruptured tamponierende Blutung durch die Muskelrelaxation wieder reak-
Endovascular Aneurysm Repair tiviert werden. Ist eine Kreislaufinstabilität nach der Einleitung
In der Regel sind rBAA größer als asymptomatische Bauchaortena- der Narkose zu erwarten, so kann der Eingriff unter großzügiger
neurysma und zeigen vergleichsweise auch eine ungünstigere Lokalanästhesie durchgeführt werden. REVAR unter örtlicher Be-
Anatomie [50]. Eine ungünstige Anatomie ist wiederum mit höhe- täubung ist oft die bevorzugte Methode und verbessert das End-
rer periprozeduraler Mortalität vergesellschaftet [41]. Bei REVAR ergebnis [29].
ist jedoch zu berücksichtigen, dass das Überleben das primäre The- Bei unruhigen Patienten kann aber das Hantieren unter Lokal-
rapieziel ist. Die langfristige Haltbarkeit nimmt eine nachgeordnete anästhesie problematisch sein. Eine Sedierung kann die Koope-
Stellung ein. Folglich sind die Einschlusskriterien für REVAR etwas rationsfähigkeit des Patienten herabsetzen oder gar aufheben.
großzügiger gefasst als für die elektive EVAR [25] [30]. Folglich kann die Umstellung auf die Vollnarkose doch erforder-
Laut Mehta et al. 2013 [32] können etwa 80 % der Patienten mit lich werden. Obwohl die Implantation von Bifurkationsprothesen
REVAR versorgt werden, wenn folgende Einschlusskriterien erfüllt unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann, ist bei
sind: AUI-Stent-Grafts für den abschließenden femorofemoralen By-
● Länge des proximalen Aortenhalses ≥ 10 mm pass (▶ Abb. 4.65) eine Vollnarkose erforderlich. In solchen Fällen
● Durchmesser des Aortenhalses ≤ 32 mm (heutzutage sind auch kann nach Implantation des AUI-Stent-Grafts und des kontralate-
größere Durchmesser akzeptabel!) ralen Okkluders (und somit erfolgter Stabilisierung des Patien-
● Angulation des Aneurysmahalses ≤ 75° ten) unter Lokalanästhesie für den Cross-over-Bypass auf die
● Durchmesser der beidseitigen Iliakalarterien > 5 mm (wir halten Vollnarkose umgestiegen werden.
aber einen Durchmesser von mindestens 7 mm für erforder-
lich!) Perkutanes Vorgehen vs. Freilegung der Zugangsgefäße
Ob der Eingriff perkutan oder mit chirurgischer Freilegung der
Würde man sich streng an den IFU (Instructions for Use) orientie- Femoralgefäße durchgeführt wird, ist derzeit eine Frage der indi-
ren, die für die FDA-Zulassung der Endo-Grafts formuliert wur- viduellen Präferenz des jeweiligen Interventionalisten. Auch bei

109
Arterielles System

schwer tastbaren Leistenpulsen bereitet erfahrenen Interventio- ßen, dem AUI-Endo-Graft Vorrang gewährt werden. Hierbei wird
nalisten die perkutane Punktion der Femoralarterien selten der AUI-Endo-Graft (als nach distal hin sich verjüngende Rohr-
Schwierigkeiten. Vorteile des perkutanen Vorgehens, insbesondere prothese) zwischen der Aorta und einem einseitigen Iliakalgefäß
unter örtlicher Betäubung, liegen auf der Hand. Ist der Interven- implantiert. Von der kontralateralen Seite wird mittels eines Ok-
tionalist mit den perkutanen Gefäßnahtsystemen (z. B. Prostar kluders die kontralaterale Arteria iliaca communis verschlossen
XL, Abbott Vascular, USA) vertraut, so stellt das perkutane Vor- und abschließend ein cross-over femorofemoraler Bypass durch-
gehen, auch bei großlumigen Einführsystemen eine elegante Op- geführt (▶ Abb. 4.65) [32]. Die Vorteile des AUI-Endo-Grafts liegen
tion dar (Kap. 4.1.1). Sind die Femoralgefäße, insbesondere ven- in der schnelleren Durchführung und schnelleren Ausschaltung
tralseitig, stark verkalkt, die Leisten voroperiert und vernarbt der Rupturstelle. Diese Technik ist jedoch mit einer höheren Mor-
oder die Femoralarterien perkutan nicht zu punktieren, so sollte talität vergesellschaftet [10].
4 der Gefäßfreilegung Vorrang gegeben werden. Per se ist gegen ei- Die oben beschriebene Chimney Technique benötigt transbra-
nen offenen Zugang nichts einzuwenden, wenn sich der Inter- chiale bzw. transaxilläre Zugänge und wird nur in wenigen Zen-
ventionalist oder Chirurg mit diesem Zugang sicherer fühlt und tren praktiziert [40] [46].
der Zustand des Patienten, insbesondere in Hinblick auf die Nar-
kose, dies zulässt. Zusatzmaßnahmen
Aufgrund der Notfallsituation sind die präinterventionellen Pla-
Okklusionsballon nungsmöglichkeiten oft eingeschränkt, weshalb weitere Inter-
Etwa 25 % der Patienten sind hypotensiv und benötigen zur Stabi- ventionen oder Zusatzmaßnahmen während des Eingriffs oder in
lisierung eine suprazöliakale Ballonokklusion der Aorta [4]. Dies der postinterventionellen Phase erforderlich werden können.
kann mittels eines complianten Latexballons (12-F-Einführ- Hervorzuheben sind die Endoleckagen. Die meisten Patientenkol-
schleuse) entweder über eine Armarterie oder über den femora- lektive für REVAR sind klein und weisen nur ein kurzfristiges Fol-
len Zugang bewerkstelligt werden. Ein Vorteil des transbrachialen low-up auf. Die Inzidenz der Typ-I-Endoleckagen liegt zwischen
Zugangs ist die Kontrolle des Ballons, der blutdruckbedingt nach 11,7–15,7 % und die der Typ-II-Endoleckagen ist ca. 25 % [2] [29].
distal verschoben werden kann. Zu berücksichtigen ist jedoch, Vermutlich ist die Inzidenz von Typ-I-Endoleckagen höher bei
dass die brachiale oder axilläre Punktion bei hypotonen Patienten REVAR als bei geplanter EVAR. Da die Typ-I-Endoleckagen mit
problematisch und eine Gefäßfreilegung zeitaufwendig sein kön- einem weiterbestehenden Rupturrisiko einhergehen, sollten sie
nen. Darüber hinaus ist dieser Zugang (neben dem assoziierten entweder im Rahmen der primären Intervention oder in einer
Schlaganfallrisiko) in Hinblick auf die Sterilität und die Hand- zweiten Sitzung, während des primären Krankenhausaufenthalts,
habung des C-Bogens ebenfalls problematisch. Folglich wird all- kurzfristig behandelt werden. Behandlungsmöglichkeiten beste-
gemein der femorale Zugang bevorzugt. Hierbei sollte die Ein- hen aus der Implantation eines nicht ummantelten Stents (z. B.
führschleuse bis oberhalb des Truncus coeliacus vorgeschoben eines Palmaz-Stents) am proximalen Stent-Graft-Ende oder einer
werden, bevor der Ballon inflatiert wird. Somit kann das Verrut- proximalen Stent-Graft-Verlängerung, sollte dies überhaupt mög-
schen des Ballons nach distal unter dem pulsatilen Blutfluss über lich sein. Eine derartige Verbesserung der proximalen Abdichtung
die Schleuse kontrolliert werden. Diese Schleusenposition er- kann gelegentlich, nach Stabilisierung des Patienten, in einer
möglicht auch das problemlose Entfernen des Okklusionsballons zweiten Sitzung vorgenommen werden.
über die Schleuse nach der Endo-Graft-Implantation von der
kontralateralen Seite. Nach Freisetzung des Endo-Grafts kann bei Abdominelles Kompartmentsyndrom
instabilen Patienten der Ballon über die Schleuse entfernt und Bei einer offen chirurgischen Versorgung wird das paraaortale
von der kontralateralen Seite durch das Stent-Graft-Lumen wie- Hämatom im Rahmen der Operation ausgeräumt. Anders ist die
der oberhalb des Truncus coeliacus eingeführt werden. Unter Bal- Situation bei der endoluminalen Versorgung. Das weiterbeste-
lonokklusion ist möglichst zeitökonomisch zu arbeiten, um Kom- hende Hämatom kann zu einem sog. abdominellen Kompart-
plikationen wie Viszeralischämie, Multiorganversagen und eine mentsyndrom (ACS) führen [32]. Das ACS kann ein Multiorgan-
distale Embolisation zu minimieren[27]. versagen verursachen und tritt in etwa 10–12 % auf [13] [56]. Die

Merke ●
H
Zu betonen ist, dass die Ballonokklusion nur bei lebensbedrohli-
Pathophysiologie des ACS ist multifaktoriell: Aufgrund der raum-
fordernden Wirkung erhöht das Hämatom den intraabdominel-
len Druck. Die Lumbalarterien und die Arteria mesenterica infe-
rior, die während einer offen chirurgischen Versorgung umsto-
cher Blutung angewandt werden sollte.
chen werden, bleiben bei REVAR offen. Eine retrograde Sickerblu-
tung über diese Gefäße in das rupturierte Aneurysma könnte zur
Bifurkationsprothese/Aortouniiliakalprothese-Endo-Graft/ Vergrößerung des Hämatoms und somit zu einer weiteren Steige-
Chimney Technique rung des intraabdominellen Drucks führen, insbesondere bei be-
stehender Koagulopathie. Darüber hinaus führt der Schock-
Die detailierten Schritte einer EVAR für die Bifurkationsendopro-
zustand des Patienten zu einer Störung der mikrovaskulären Per-
these sind im Kap. 4.1.2 beschrieben. Bei den Bifurkationsprothe-
meabilität mit konsekutivem Viszeral- und Weichteilödem. Wei-
sen ist anzumerken, dass bis zum Erreichen einer ausreichenden
tere Faktoren, die ein ACS begünstigen, sind massive Bluttrans-
proximalen und distalen Abdichtung sowie einer erfolgreichen
fusionen und der Einsatz des Okklusionsballons. Das ACS ist mit
Verbindung aller Endo-Graft-Komponenten potenziell die Mög-
einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert.
lichkeit einer anhaltenden Blutung besteht. Daher sollte, ins-
Die erfolgreiche Beherrschung des ACS setzt eine frühzeitige Er-
besondere bei hämodynamisch instabilen Patienten mit stark ge-
kennung voraus. Bei Verdacht auf ACS sollte die bei EVAR übliche
schlängelten und atherosklerotisch stark veränderten Iliakalgefä-
systemische Heparinisierung vermieden und der Gerinnungssta-

110
4.1 Aorta

tus wiederholt akribisch korrigiert werden. Die nicht invasiven plikationen an den Zugangsgefäßen sowie systemische Komplika-
Maßnahmen zur Dekompression beinhalten die i. v. Gabe von Di- tionen auftreten. Die Rate der Verletzung bzw. des Verschlusses
uretika und Kolloiden sowie die neuromuskuläre Blockade. Bei des Zugangsgefäßes und der Blutung an der Arteriotomiestelle
der Entscheidung zur Dekompressionslaparotomie ist die kon- liegt bei etwa 5 %.
tinuierliche Messung des Drucks in der Harnblase sehr hilfreich. Die systemischen Komplikationen, die im Rahmen einer REVAR
Einige Zentren messen routinemäßig den Druck in der Harnblase. auftreten können, beinhalten den Myokardinfarkt, pulmonale
Ist der Blasendruck unabhängig von anderen Faktoren kontinu- Komplikationen (Tracheostomie-Bedarf), die Niereninsuffusi-
ierlich erhöht, so wird eine Dekompressionslaparotomie empfoh- zienz (akute tubuläre Nekrose) und das ACS mit ischämischen
len. Andere Zentren führen eine Dekompressionslaparotomie nur Komplikationen des Darms und eventueller Sepsis. Die Komplika-
bei Verschlechterung der Blutdruckwerte und der Lungen- bzw. tionsraten von OR verglichen mit REVAR sind: Myokardinfarkt
Nierenfunktion durch. 38 % für OR vs. 18 % für REVAR, pulmonale Komplikationen 21 % 4
für OR vs. 3 % für REVAR und die akute tubuläre Nekrose 47 % OR
Konversion zur offenen Chirurgie bei gescheiterter Ruptured vs. 21 % REVAR [44]. Ten Bosch et al. 2010 [52] berichten über
Endovascular Aneurysm Repair eine Gesamtkomplikationsrate von 28 %. Eine sehr seltene Kom-
Trotz stetiger Verbesserungen der endovaskulären Techniken plikation ist die Endo-Graft-Infektion.
wird gelegentlich eine intraprozedurale Konversion zur offenen
chirurgischen Behandlung (Open Repair, OR) erforderlich. Ein si- Gegenwärtiger Stand
cher platzierter und verankerter Okklusionsballon ist in solchen
Anfang der 1990er-Jahre galt die Chirurgie als Goldstandard für
Fällen sehr hilfreich. Bei der Operation sind insbesondere Ort und
die Behandlung von rBAA. Seit der Jahrhundertwende ist am
Art der proximalen und distalen Verankerungen des implantier-
Erasmus Medical Center REVAR die bevorzugte Behandlungsmoda-
ten Endo-Grafts zu beachten [31].
lität[14]. Mehrere, nicht randomisierte Studien berichten über ei-
nen Behandlungsvorteil zugunsten von REVAR im Vergleich zur
Strukturierte Behandlungspfade
OR. Veith und Kollegen 2009 [56] sammelten Daten von 49 Zen-
Strukturierte Behandlungspfade in einem multidisziplinären An- tren über 1037 Patienten, die mit REVAR, und 763 Patienten, die
satz führen bei der Behandlung von rBAA zu einer deutlichen offen chirurgisch behandelt wurden. Die 30-Tage-Mortalität mit
Senkung der Mortalitätsrate (22,5 % absolute Risikoreduktion) 21,2 % für REVAR war signifikant niedriger als die 36,3 % Mortali-
[49]. Die ▶ Abb. 4.66 erklärt mithilfe eines Flussdiagramms ein tät für OR. Erfahrene Zentren mit größeren Patientenzahlen wie-
mögliches Konzept für die strukturierte Behandlung von rBAA sen niedrigere Mortalitäten auf. Im Mittel wurde bei 49 % der Pa-
[33]. Dieses dürfte als Richtlinie dienen. Das Vorgehen müsste tienten REVAR als Behandlungsmodalität eingesetzt. Laut den Au-
unter Umständen den jeweiligen örtlichen Gegebenheiten ange- toren ist bei geeigneter Anatomie REVAR der offenen Chirurgie
passt werden. überlegen, insbesondere bei hämodynamisch instabilen, Hoch-
Risiko-Patienten und bei abdominell voroperierten Patienten
Komplikationen [56]. Bei 74 Patienten berichten Nedeau et al. 2012 [34] über eine
Neben der Notwendigkeit der Reinterventionen zur Behandlung 30-Tage-Mortalität von 15,7 % bei REVAR vs. 49 % für OR. Der
von Typ-I-Endoleckagen und der Konversion zur OR können Kom- Krankenhausaufenthalt und die Dauer der Beatmungspflichtig-

Abb. 4.66 Strukturiertes Vorgehen bei Patien-


Patienten mit rBAA ten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma.
● rBAA rupturiertes Bauchaortenaneurysma
● REVAR Endovascular Aneurysm Repair bei

Rupturen
REVAR verfügbar REVAR nicht verfügbar ● SBP systolischer Blutdruck

instabil instabil
stabil stabil
SBP < 80 mmHg SBP < 80 mmHg

permissive Eingriffs- permissive


Hypotonie raum Hypotonie

Spiral-CTA DSA Spiral-CTA OP-Saal

REVAR, wenn REVAR operative


geeignet nicht möglich Versorgung

111
Arterielles System

keit waren für REVAR kürzer [34]. Ähnliche Mortalitätsraten Thoracic endovascular Aneurysm Repair
(REVAR 23,8 % vs. OR 52,3 %) wurden von der Arbeitsgruppe aus
dem Erasmus University Medical Center berichtet. Alter und OR
bei rupturierten thorakalen Aorten-
waren unabhängige Risikofaktoren für die 30-Tage-Mortalität. aneurysmen
REVAR führte zu einer Erhöhung der Anzahl der behandelten Pa- Rupturierte Aneurysmen der ascendierenden und der thorako-
tienten mit rBAA und zu einer Verringerung der Gesamt 30-Tage- abdominellen Aorta sowie des Aortenbogens sind immer noch
Mortalität (52,6 % zwischen 1991 und 2001 vs. 39,3 % nach Ein- eine Domäne der offenen Chirurgie. Noch gibt es keine belast-
führung der REVAR in der Zeit zwischen 2002 und 2012) [14]. Im baren Konzepte zur routinemäßigen endoluminalen Versorgung
Gegensatz zu diesen Berichten konnten die randomisierten Stu- solcher Aneurysmen. Im Gegensatz dazu spielt die endoluminale
dien in Hinblick auf die 30-Tage-Mortälität keinen eindeutigen Therapie in der Behandlung von rupturierten Descendensaneurys-
4 Vorteil zugunsten von REVAR nachweisen. Die REVAR Patienten men eine zunehmend wichtige Rolle (▶ Abb. 4.67) [23].
hatten jedoch kürzere Intensiv- und Krankenhausaufenthalte Die wesentlichen Aspekte des Patientenmanagements unter-
und geringere Blutverluste; die Anzahl der Patienten mit Lang- scheiden sich unwesentlich von dem des rBAA. Ein Okklusionsbal-
zeitbeatmung war ebenfalls geringer [17]. lon wird selten eingesetzt und das ACS als Komplikation ist selten.

Abb. 4.67 Gedeckt rupturiertes distales thora-


kales Aortenaneurysma.
a Vor Stent-Graft-Implantation.
b Während Stent-Graft-Implantation. Merke:
Ein ausreichend tief platzierter Führungsdraht
(Pfeil) in der ascendierenden Aorta bietet
Stabilität und Sicherheit beim Einbringen des
Endo-Graft-Systems. Zur Kontrolle der kor-
rekten Endo-Graft-Lage kann der Pigtail-Ka-
theter während der Freisetzung des Stent-
Grafts zunächst zwischen dem Endo-Graft
und der Aortenwand liegen bleiben (Pfeil-
kopf). Nach kompletter Freisetzung des Endo-
Grafts kann er mithilfe eines Führungsdrahts
begradigt, entfernt und wieder in das Lumen
des Endo-Grafts eingeführt werden.
c Nach Stent-Graft-Implantation.
d Die postinterventionelle CT-Kontrollauf-
nahme zeigt das periaortale Hämatom und
den mit der Ruptur assoziierten Pleuraerguss
rechts.
a b e Die postinterventionelle CT-Kontrollauf-
nahme zeigt das periaortale Hämatom und
den mit der Ruptur assoziierten Pleuraerguss
rechts. Das Aneurysma ist ausgeschaltet.

c e

112
4.1 Aorta

Das Sortiment sollte Endo-Grafts in verschiedenen Längen mit Infarktion (11,1 %), Stroke (10,2 %) und Paraplegie (5,5 %). Die 30-
Durchmessern zwischen 24 und 46 mm enthalten, wobei in der Tage-Mortalität liegt bei 19 % [21].
europäischen Population die gängigen Durchmesser zwischen 32 In Hinblick auf die traumatische Aortenruptur (▶ Abb. 4.68)
und 42 mm variieren. Jüngere Patienten mit traumatischen Rup- sind einige Besonderheiten erwähnenswert. Sie ist mit einer ho-
turen und weibliche Patienten benötigen oft Endo-Grafts mit hen Morbidität und Mortalität assoziiert. Begleitverletzungen lie-
kleineren Durchmessern. Stent-Grafts mit ummantelten Längen gen bei mehr als 90 % der Patienten vor und etwa ¼ benötigt eine
bis zu 250 mm sind auf dem Markt frei erhältlich. operative Versorgung dieser Verletzungen vor der Sanierung der
Die Endo-Graft-Implantation läuft wesentlich einfacher und ist rupturierten Aorta [36]. Aufgrund der hohen operativen Mortali-
weniger zeitaufwendig. Allenfalls ist eine unilaterale femorale tät zwischen 24 und 42 % [8] wird bei diesen Patienten die endo-
Gefäßfreilegung erforderlich. Neben den bereits erwähnten Kom- luminale Therapie zunehmend eingesetzt. Vorteile sind die gerin-
plikationen an den Zugangsgefäßen, sind die unter REVAR be- gere Invasivität und die niedrigere Komplikationsrate, insbeson- 4
schrieben systemischen Komplikationen sowie thrombembo- dere in Hinblick auf die Rückenmarksschädigung.
lische Ereignisse und die Paraplegie weitere erwähnenswerte Die Patienten sind meist jünger als jene mit rupturierten athe-
Komplikationen. Während die Inzidenz von Stroke zwischen 3 rosklerotischen Aneurysmen und besitzen folglich grazilere Zu-
und 10 % liegt, ist die Inzidenz einer dauerhaften Rückenmarks- gangsgefäße, welche zudem zur Spasmenbildung neigen. Eine
schädigung mit 1–5 % deutlich niedriger [22]. Die Behandlung der leichte Schmierung des Einführsystems mit sterilem Xylocain Gel
Paraparese bzw. der Paraplegie sind im Kap. 4.1.4, Abschnitt: kann das Einführen erleichtern. Die Auswahl der geeigneten En-
„Akute Komplikationen“ und im Kap. 4.1.3, Abschnitt: „Aktueller do-Graft-Größe kann auch problematisch sein. Um dem natürli-
Stand“ im Detail erläutert. Im gleichen Kapitel und Abschnitt chen Wachstum der Aorta mit zunehmendem Alter Rechnung zu
wird Stroke als Komplikation des TEVARs erörtert. Die Rate der tragen, wäre eine mehr als übliche Überdimensionierung des En-
schweren periprozeduralen Komplikationen innerhalb von 30 Ta- do-Grafts wünschenswert. Dies kann aber zu einer Gefäßverlet-
gen liegt zwischen 5,5 und 11,1 %. Diese beinhalten myokardiale zung im Sinne einer Aortendissektion oder zu einer Faltenbildung

a b

c d e

Abb. 4.68 Traumatische Ruptur der thorakalen Aorta loco typico im Aortenisthmusbereich. Beachte die unmittelbare Nachbarschaft der
Rupturstelle zur linken A. subclavia, die oft die Endo-Graft-Implantation etwas erschwert. Periaortales mediastinales Hämatom auf den CT-
Aufnahmen. Mit einer nahezu konstanten Aneurysmagröße von 3,7 cm wird der Patient seit ca. 6 Jahren konservativ behandelt.
a Axialer CT-Schnitt.
b Axialer CT-Schnitt.
c Koronarer CT-Schnitt.
d Sagittaler CT-Schnitt.
e Posterior-anteriore Aortenübersicht bei der digitalen Subtraktionsangiografie.

113
Arterielles System

im Endo-Graft mit konsekutiver Endoleckage führen. In der Regel of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2006; 32: 506–513
muss der Interventionalist sich auf eine Kompromisslösung ein-
[18] Hoornweg LL, Wisselink W, Vahl A et al. Amsterdam Acute Aneurysm Trial:
lassen. [51] [57]. Diese Patienten benötigen eine lange Verlaufs-
suitability and application rate for endovascular repair of ruptured abdominal
kontrolle.


aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 36: 679–683

Merke
H [19] Johansson G, Markstrom U, Swedenborg J. Ruptured thoracic aortic aneu-
rysms: a study of incidence and mortality rates. J Vasc Surg 1995; 21: 985–
988
Eine traumatische Ruptur tritt meistens im Bereich des Aorten- [20] Jonker FH, Giacovelli JK, Muhs BE et al. Trends and outcomes of endovascular
isthmus auf. Sie muss nicht immer sofort interventionell ver- and open treatment for traumatic aortic injury. J Vasc Surg 2010a; 51: 565–

sorgt werden. Ist der Patient stabil und symptomarm, ohne gro- 571
[21] Jonker FH, Trimarchi S, Verhagen HJ et al. Meta-analysis of open versus endo-
4 ßes periaortales mediastinales Hämatom, so kann ein konser-
vascular repair for ruptured descending thoracic aortic aneurysm J Vasc Surg
vatives Vorgehen zunächst sogar sinnvoll sein. Somit vermeidet 2010b; 51: 1026–1032
man die Manipulationen mit dem steifen Stent-Graft-Besteck im [22] Jonker FH, Verhagen HJ, Lin PH et al. Outcomes of endovascular repair of rup-
traumatisierten Aortensegment, die sogar zur tödlichen Ruptur tured descending thoracic aortic aneurysms. Circulation 2010c; 121: 2718–
führen können. Die Rupturstelle kann nach Stabilisierung des lo- 2723
[23] Jonker FH, Verhagen HJ, Lin PH et al. Open surgery versus endovascular repair
kalen Befunds im Intervall elektiv versorgt werden. Bei rapider
of ruptured thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011; 53: 1210–1216
Zunahme des Aortendurchmessers ist jedoch eine zeitnahe Ver-
[24] Kamano S, Yonezawa I, Arai Y et al. Acute abdominal aortic aneurysm rupture
sorgung indiziert. presenting as transient paralysis of the lower legs: a case report. J Emerg Med
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vascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm- results

114
4.2 Interventionen an den Bronchial- und Pulmonalarterien

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arterie
SPAS ② 4
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Strömungsrichtung=Druckgefälle
[51] Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K et al. Endovascular repair of thoracic aor-
tic tears. Ann Thorac Surg 2006; 82: 873–878
Abb. 4.69 Gefäßarchitektur der Lunge. Strömungsrichtung im pul-
[52] Ten Bosch JA, Teijink JA, Willigendael EM et al. Endovascular aneurysm repair
monalen arteriellen Shunt (entsprechend Pfeil).
is superior to open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysms in
● PAVM pulmonale arteriovenöse Malformation
EVAR-suitable patients. J Vasc Surg 2010; 52: 13–18
● SPAS systemisch-pulmonaler arterieller Shunt
[53] van der Vliet JA, van Aalst DL, Schultze Kool LJ et al. Hypotensive hemostasis
● 1 perialveoläre Kapillaren
(permissive hypotension) for ruptured abdominal aortic aneurysm: are we re-
● 2 periphere Vasa vasorum und Bronchuswände
ally in control? Vascular 2007; 15: 197–200
● 3 zentrale Vasa vasorum und Bronchuswände, Hiluslymphknoten
[54] Veith FJ, Ohki T. Endovascular approaches to ruptured infrarenal aorto-iliac
aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002; 43: 369–378
[55] Veith FJ, Ohki T, Lipsitz EC et al. Treatment of ruptured abdominal aneurysms
with stent grafts: a new gold standard? Semin Vasc Surg 2003; 16: 171–175 vasorum die Pulmonalgefäße sowie die hilären Lymphknoten
[56] Veith FJ, Lachat M, Mayer D et al. Collected world and single center experience
versorgt. Abweichend vom übrigen großen Kreislauf erfolgt deren
with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann
venöser Abstrom nicht ausschließlich ins Kavagebiet, sondern
Surg 2009; 250: 818–824
[57] Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL et al. Meta-analysis of endovascular vs überwiegend in die Pulmonalvenen.
open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. J Vasc Surg Die in Anlehnung an Murray [10] erstellte und ergänzte
2008; 48: 1343–1351 schematische ▶ Abb. 4.69 skizziert die Verknüpfungen zwischen
[58] Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA et al. Emergency endovascular repair of den beiden Gefäßarealen und ist die elementare Basis jedweder
leaking aortic aneurysms Lancet 1994; 344: 1645
Eingriffe an den Lungengefäßen (▶ Abb. 4.69). Sie zeigt 3 Beson-
derheiten: Erstens die stets angelegten, aber nur bei Erkrankun-
4.2 Interventionen an den gen offenen systemisch-pulmonalen arteriellen Shunts (SPAS) [17]
[18] und zweitens die überwiegend bei Patienten mit einer HHT
Bronchial- und Pulmonalarterien (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, syn. Morbus Osler-
M. Montag Rendu-Weber) sich bildenden pulmonalen arteriovenösen Shunts
(PAVS). Erstere sind bei bronchial-arteriellen Embolisationen zu
berücksichtigen, da sie eine Brücke vom systemischen in den
4.2.1 Einleitung funktionellen Lungenkreislauf bilden. Letztere sind Ziel pulmo-
Als wesentliche vaskuläre Interventionen der Lunge werden die nalarterieller Okklusionen, immer aber zwingend bei embolisie-
Okklusion von Bronchialarterien, die Okklusion von Pulmonalar- renden Eingriffen in extrapulmonalen Stromgebieten zu beach-
terienmalformationen und -aneurysmen und die Bergung von ten, da sie die den großen Kreislauf schützende mechanische Fil-
Fremdkörpern aus den Pulmonalarterien beschrieben. Die Erfah- terfunktion der Lungenstrombahn teilweise außer Kraft setzen.
rung des Autors basiert dabei auf 1480 dokumentierten eigenen Als dritter Punkt, hier als Pleuraarterien skizziert, beschreibt das
diagnostischen und interventionellen Katheterangiografien der Schema solche systemische Lungenzuströme, welche de novo
Lungengefäße seit 1989. vorrangig bei Entzündungen über pleuraversorgende Äste aus in-
Die Blutgefäße der Lunge werden zunächst vom Niederdruck- terkostalen oder phrenischen Arterien in die Lunge einsprossen.
system des kleinen Kreislaufs mit Pulmonalarterien, perialveolä- Interkostal- und Bronchialarterien sind Teil des hier nicht skiz-
rem Kapillarbett und Pulmonalvenen gebildet. Dazu in Reihe ge- zierten über unzählige Kollateralen verknüpften thorakalen sys-
schaltet und prinzipiell mit demselben Volumenstrom fließt der temischen Arteriengeflechts, welches auch tracheale, Lig. pulmo-
große Körperkreislauf als Hochdrucksystem. Von diesem zweigt nale, koronare, perikardiale, ösophageale und spinale Äste um-
ein Anteil von unter 1 % über die Bronchialarterien als Vasa pri- fasst. Darüber hinaus wird es bei Bronchialarterien atypischen
vata in die Lunge ab, welcher die Wände der Bronchien, als Vasa Ursprungs nach supraaortisch erweitert.

115
Arterielles System

Basis der zu beschreibenden Interventionen ist die Katheteran- Indikationen


giografie. Nur diese Technik erlaubt die gezielte Sondierung der
Die invasive Bronchialarterienembolisation verlangt eine gewis-
Lungenarterien als Voraussetzung für die mechanischen Inter-
senhafte Indikationsstellung. Vergleichsstudien bezüglich der Be-
ventionen. Bis heute liegt sie zudem bezüglich Ortsauflösung und
handlungsergebnisse sind wegen unterschiedlicher Indikations-
Zeitauflösung weit vor den Schnittbildverfahren CT und MR, auch
stellungen und Embolisationstechniken problematisch. Die gelis-
wenn vor allem das CT mit seinen überlagerungsfreien Bildern
teten Indikationen sind auch aus den eigenen Erfahrungen mit
und der Möglichkeit dreidimensionaler Rekonstruktionen Vortei-
über 400 Eingriffen abgeleitet [2].


le bietet, welche in der topografischen Analyse in Vorbereitung
einer Intervention zum Tragen kommen.
H
4
Merke


H
Interventionen in den Blutgefäßen der Lunge greifen teilweise
Merke
Indikationen
● wiederholte Blutungsepisoden über zumindest mehrere Mo-

massiv in die Physiologie ein und können schwerwiegende Fol- nate, ohne Aussicht auf kausale Therapie (Blutungen innerhalb
gen haben. Bei jeder Indikation ist dieses abzuwägen. eines Zeitraums von etwa 1 Monat werden als ein Ereignis ge-
● Die Angiografie ist das bildgebende Werkzeug für die Gefäß- wertet.)
● lebensbedrohliche einmalige Blutung ohne sofort greifende
interventionen; Schnittbilder helfen in der Vorbereitung.
andere Therapieoption

4.2.2 Bronchialarterien Technik


Kathetergestützte Interventionen an Bronchialarterien verfolgen
das Ziel der Behandlung von Lungenblutungen.
Anästhesie, Lokalisation der Blutungsquelle
Nur ausnahmsweise bei bronchoskopisch akut nicht beherrsch-
Klinischer Hintergrund baren Hämoptysen, welche eine Intubation erfordern, wird der
Eingriff in Vollnarkose durchgeführt; sonst erfolgt die Maßnahme
Eine Hämoptyse beschreibt geringe Blutbeimengungen im Hus- unter örtlicher Betäubung für den arteriellen Zugang. Wünschens-
tensekret. Eine Hämoptoe dagegen, Abhusten auch größerer wert für die Bronchialarterienokklusion ist die Seitenlokalisation
Mengen überwiegend aus Blut bestehenden Sputums, führt häu- der Blutungsquelle. Subjektive Wahrnehmung des Patienten,
fig zu dramatischen Situationen für den Patienten und den be- Bronchoskopie und KM-gestützte CT mit typischen alveolären In-
handelnden Arzt. Insbesondere letzteres erfordert umgehend ein filtraten liefern hier zumeist Hinweise. Die Kontrastverstärkung
pneumologisches Management des durch die Einblutung in die im CT zeigt die in der Regel kaliberverstärkten Bronchialarterien
Luftwege und damit durch Erstickung bedrohten Patienten. Die mit den variablen Ursprungsstellen im distalen Aortenbogen und
Ursachen der Blutungen sind in absteigender Häufigkeit Entzün- in der proximalen Aorta descendens (▶ Abb. 4.70) und darüber
dungen, Tumore, Lungenembolie, Herzfehler, Gerinnungsstörun- hinaus auch systemische atypische Zuströme zur Lunge aus su-
gen und Systemerkrankungen. Die Bronchialarterien sind zu über praaortischen Ästen und transpleurale aus Interkostalarterien
90 % [3] die Blutungsquelle. und Zwerchfellarterien [3] [6]. Nicht immer ist die Blutungsloka-
Nach Sofortmaßnahmen wie Sauerstoffgabe, Lagerung auf der lisation möglich. Dann wird zunächst die Seite mit den stärksten
Seite der blutenden Lunge und Bronchoskopie mit Koagulation bronchialarteriellen Veränderungen verschlossen, bei anhalten-
der Quelle oder Bronchustamponade steht die kausale pneumo- der Blutung wird in einem zweiten Eingriff die Gegenseite behan-
logische, strahlentherapeutische oder thoraxchirurgische Be- delt.
handlung an. Die Okklusion der Bronchialarterien ist eine unter-
stützende in der Regel symptomatische Therapie [7], falls die ge-
nannten Therapien nicht oder nicht hinreichend schnell greifen.
Zugangsgefäße
Die Pulmonalarterien als Quelle von Hämoptysen werden in 5– Die digitale Angiografie mit hoher Auflösung ist seit Jahrzehnten
10 % angegeben [11]. Als häufigste Ursache ist dann das Rasmus- unabdinglicher technischer Standard, unsere Untersuchungen
sen-Aneurysma beschrieben. Vermutlich wegen der Seltenheit wurden ausschließlich auf Einebenen-Anlagen gemacht. Die An-
der Tuberkulose in Deutschland wurde diese Entität im eigenen giografie wird vorzugsweise transfemoral durchgeführt. Weil der
Kollektiv nicht beobachtet. Katheterweg hier am ehesten gestreckt verläuft, ist eine gute


H
Steuerbarkeit zum Erreichen der Bronchialarterien gegeben. We-
gen der größeren Distanz zwischen Durchleuchtungsareal und
Merke
Untersucher ist dieses Vorgehen auch strahlenhygienisch günstig.
● Hämoptyse: geringe Blutbeimengungen im Hustensekret Der Zugang über die A. axillaris oder die A. brachialis ist in seiner
● Hämoptoe: Abhusten auch größerer Mengen überwiegend elongierten Katheterführung deutlich schwieriger. Die Nähe des
aus Blut bestehenden Sputums; führt häufig zu dramatischen Röntgendetektors zum Zugangsort behindert räumlich, die Ka-