ITEM 28 : ASEPTIE & ANTISEPTIE EN CHIRURGIE ORALE

4 procédés contre les micro-organismes :

 Asepsie et Antisepsie pour les tissus vivants
 Désinfection pour les surfaces
 Stérilisation pour le matériel

Chaine d’asepsie des instruments :

Décontamination  Lavage  Séchage  Conditionnement  Stérilisation  Stockage

Décontamination : immersion d’au moins 30mn dans un bac désinfectant enfermé dans un placard
identifié par un néon rouge (= zone dangereuse)
Lavage / Séchage : Rinçage + Ultrason + Séchage ou Thermo-désinfecteur : tout en 1
Conditionnement : Simple ou double emballage avec une gaine plastifiée étanche via soudure de 12mm
Stérilisation : cycle prions (134 °C / 3 bar / 18mn)
Stockage : dans les zones classées hautement sécurisées (= stériles)

CLASSIFICATION D’ALTEMEÏER
Classe I : Chirurgie propre Pas d’ouverture, intervention en lieu stérile
Classe II : Chirurgie Ouverture ou traversée d’une zone à flore bactérienne saprophyte sans
propre contaminée contamination inhabituelle
Chirurgie implantaire
Tumeur des maxillaires
Dent incluse, odontome
Classe III : Chirurgie Ouverture ou traversée d’une zone inflammatoire non purulente, plaie
contaminée traumatique ouvertes récente (< 4 heures)
Kyste des maxillaires surinfecté
Chirurgie parodontale
Classe IV : Chirurgie sale Ouverture ou traversée d’une zone purulente, fèces, de plaie traumatique
ou infectée ancienne (> 4 heures)
Drainage d’abcès, avulsions dentaires multiples associées à un mauvais état
dentaire
Principes d’antisepsie :

Chaine d’antisepsie des muqueuses :

Asepsie de la zone péribuccale en 2 temps : application de l’antiseptique sur peau visuellement propre et
laisser sécher avant incision
Asepsie de la zone péribuccale en 5 temps : Nettoyage ou Détersion avec savon de la même famille que
l’antiseptique ou savon neutre  Rinçage à l’eau stérile  Séchage  Application de l’antiseptique (1 ou 2
applications)  Laisser sécher avant incision

Désinfection chirurgicale des mains :

Lavage des avant-bras et mains au savon doux (+gratter les ongles pour le 1er lavage, n’excède pas 1mn)
Temps 1 - Friction SHA : Sur main et avant-bras secs (minimum 1mn)
Temps 2 - Friction SHA : Sur mains sèches (minimum 1mn)

Tenue en chirurgie orale :

Pyjama (manche courte + pantalon) + casaque chirurgicale (majoration du risque infectieux) + gants +
masque médical + lunettes avec retours latéraux
ITEM 29 : BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE EN CHIRURGIE ORALE

- Motif de consultation (urgence, traumatique, avis)

- Antécédents médicaux ou chirurgicaux du patient (infectieux, hémorragique)
- Notion d’allergie (pénicilline, latex)
- Traitements en cours (AVK, NACO, Chimiothérapie, Radiothérapie)
INTERROGATOIRE - Antécédents bucco-dentaires
- Circonstance de découverte d’une affection bucco-dentaire et sa
symptomatologie (aigue, chronique, récidivante)
- Signes généraux : fièvre, trismus
- Signes fonctionnels : douleurs, paresthésies, dysphagies
- Facteurs de risque : alcool, tabac, drogue
- Niveau d’anxiété
Inspection : examen du revêtement cutané et de la
muqueuse péri-orale : aspect, couleur, grain
EXAMEN EXOBUCCAL Mise en évidence des tuméfactions, fistules
Bilatéral & comparatif Évaluation de l’ouverture buccale : déviation,
claquement, trismus
Palpation bidigitale : ADP, tuméfactions, ATM,
réflexe nauséeux
Inspection : HBD, État des muqueuses face
muqueuse de lèvres (fond de vestibules labiaux),
EXAMENS endobuccale des joues (ostium du conduit
CLINIQUES parotidien), plancher buccal (ostium des conduits
mandibulaires), langue, voute palatine et voile du
palais, trigone rétromolaires et tubérosités
EXAMEN ENDOBUCCAL Palpation : Tuméfaction, déplacement et/ou
mobilité dentaire, fistule, induration, exposition
osseuse avec découverture muqueuse
Test de percussion axiale, transversale, vitalité
pulpaire à froid
Sondage parodontal (profondeur poche, perte
d’attache et saignement)
Orthopantomogramme : 1ère intention globale
Clichés endobuccaux : Objectiver le parodonte et
voir les obturations et les lésions apicales
EXAMENS Tridimensionnel : CBCT/TDM avec approche 3D des
RADIOLOGIQUES os (hauteur, épaisseur) et des dents, rapport de la
8, étendue d’une lésion ostéolytique
IRM, Échographie
EXAMENS Numération de la formule sanguine (NFP) : risque
COMPLÉMENTAIRE infectieux, trouble de l’hémostase primaire
S EXAMENS BIOLOGIQUES Statut infectieux : CRP, VS
Suspicion ou confirmation Taux de prothrombine : insuffisance hépatique ou
de statu infectieux ou déficit en facteur de coagulation
hématologique INR : patient sous AVK
Bilan phosphocalcique
Transaminase : pathos hépatique
Glycémie / HbG : Hb1ac
Sérologie : VIH, MNI, toxoplasmose, antitétanique
ITEM 30 : AVULSIONS DENTAIRE

Indication : restauration impossible, parodonte réduit, accident infectieux répétés, dent surnuméraire qui bloque
l’éruption des autres dents, manque d’espace dans les traitements orthodontique, raisons prothétiques (égression,
plan d’occlusion), accident d’évolution des dents incluses

Facteurs de difficulté : patient (coopération, pathologies), la dent elle-même, l’environnement de la dent (sinus,
canal mandibulaire, foramen mentonnier, plancher buccal), les informations relevées pendant l’interrogatoire,
l’examen clinique exo-buccal (ATM, trismus), l’examen endobuccal (état des dents et du parodonte), les examens
complémentaires (bilan sanguin, radio)

La radiographie est obligatoire avant une extraction (panoramique et retro-alvéolaire), la CBCT peut donner des
informations complémentaires notamment la proximité avec le nerf alvéolaire inférieur

Bilan pré-opératoire + questionnaire médical Réalisation de l’extraction sous conditions 

 Anamnèse (sexe, état civil, âge …)  Indication médicale, dentaire, prothétique,
 Motif de consultation orthodontique formelle
 Signes généraux  Pas de pathologies aigues et asepsie
 Signes dysfonctionnels  Respect du protocole médical
 ATCD médicaux et dentaires  Évaluation de la difficulté opératoire
 Ne jamais opérer seul
 État des dents adjacentes
 Prémédication pré et post op
 Information du patient + consentement + devis
 Contact correspondant
 A jeun si AG / pas à jeun au fauteuil
 La table d’opération doit être prête avant que le
patient n’arrive et recouverte d’un champ stérile
Examen clinique Examens complémentaires
 Exobuccal : visuel + palpation  Rétro-alvéolaire
 Endobuccal : visuel + palpation  Panoramique (bilan infectieux, proximités
anatomiques, pathologies osseuses)

Séquence opératoire – Avulsion simple

1. Position horizontale si extraction maxillaire, semi assise si mandibulaire
2. Antisepsie/Désinfection : Exobuccal et endobuccal avec Chlorhexidine, Bétadine ou Dakin
3. Anesthésie : de contact (lidocaine / benzocaine) puis locale ou locorégionale (articaïne ++)
 Para-apicale, Intraseptale ou Intra-ligamentaire
 Tubérositaire (LR au maxillaire)
 Spix (LR à la mandibule)
4. TEMPS MUQUEUX : Syndesmotomie : section de l’attache épithéliale et du ligament alvéolo dentaire entre
dent et gencive puis dent et os (syndesmotome faucille +++)
5. TEMPS DENTAIRE : Élévation : Mobilisation après l’action du syndesmotome (bien avoir ses appuis +
compresse de protection)
 Insérer la partie active entre la dent et l’os
 La concavité de l’instrument s’adapte à la convexité radiculaire
 Luxation : bascule (incisives et canines), rotation (PM), circumduction (molaires)
6. Extraction de la dent
7. TEMPS ALVÉOLAIRE : Révision alvéolaire : curetage jusqu’à ce qu’on sente l’os
8. TEMPS GINGIVAL : Hémostase : compression et pansement hémostatique + suture
 Risque hémorragique : exacyl (acide tranexamique) pour le pansement
9. Vérification de l’hémostase
10. Si anesthésie générale  : retrait du packing et vérification de la vacuité oro-pharyngée
11. Contrôle de communication bucco-sinusienne avec la manœuvre de Vasalva
Séquence opératoire – Alvéolectomie et séparation radiculaire
1. Position horizontale si extraction maxillaire, semi assise si mandibulaire
2. Antisepsie/Désinfection : Exobuccal et endobuccal avec Chlorhexidine, Bétadine ou Dakin
3. Anesthésie : de contact (lidocaine / benzocaine) puis locale ou locorégionale (articaïne ++)
 Para-apicale, Intraseptale ou Intra-ligamentaire
 Tubérositaire ou Spix en LR
4. TEMPS MUQUEUX : Syndesmotomie : section de l’attache épithéliale et du ligament alvéolo dentaire entre
dent et gencive puis dent et os et réalisation d’une incision principale horizontale avec ou sans incision de
décharge verticale en mésial de la dent à extraire.
5. Décollement du lambeau de pleine épaisseur (muco periosté) à l’aide d’un decoleur de Molt en restant au
contact de l’os cortical sain avec la convexité coté lambeau pour le protéger. On décole en priorité les
papilles, sinon l’angle entre l’incision et la décharge.
6. TEMPS OSSEUX : Alvéolectomie vestibulaire à l’aide d’une fraise boule ou fissure en carbure de tungstène
sur pièce à main sous irrigation stérile
7. TEMPS DENTAIRE : Séparation radiculaire à la fraise zekrya chirurgicale sur contre angle bague rouge.
o Vestibulo-lingual partiel à la mandibule (protection des tissus mous et du nerf lingual)
o Mesio-distale puis séparation des racines vestibulaires (forme en T) pour les molaires maxillaires
8. Élévation : Mobilisation après l’action du syndesmotome (bien avoir ses appuis + compresse de protection)
 Insérer la partie active entre la dent et l’os
 La concavité de l’instrument s’adapte à la convexité radiculaire
 Luxation : bascule (incisives et canines), rotation (PM), circumduction (molaires)
9. Extraction de la dent
10. TEMPS ALVÉOLAIRE : Révision alvéolaire : bien éliminer tous les débris osseux et ostéoplastie si nécessaire
11. TEMPS GINGIVAL : Hémostase : Suture + compression
o Si incision de décharge d’abord l’angle, puis la décharge principale puis la verticale
o Si l’incision sulculaire inclus une papille, on réalise un point matelasser pour limiter la pression sur la papille
 Risque hémorragique : exacyl (acide tranexamique) pour le pansement avant les sutures
12. Vérification de l’hémostase
13. Si anesthésie générale  : retrait du packing et vérification de la vacuité oro-pharyngée
14. Contrôle de communication bucco-sinusienne avec la manœuvre de Vasalva

Recommandations post-opératoires : données en 1ère consultation, avant et après l’opération à l’écrit et à l’oral
 Donner des compresses
 Prescrire des antalgiques
 Manger froid et mou pendant 24-48h
 Appliquer une poche de glace 30mn/h la journée de l’intervention
 Dormir la tête surélevée
 Rester au frais ne pas s’exposer au soleil
 Ne pas cracher, fumer, boire pendant 24-48h
 Pas de sport pendant 7 jours (1 mois si de contact)
 En cas de CBS : pas d’avion, sous-marin, pas se moucher ou gonfler de ballon
 Brossage des dents à partir du soir de l’intervention (ou lendemain si risque hémorragique) sur les points
avec une brosse chirurgicale 7/100
Extraction simple Extraction complexe
o Antalgique de palier 1 : Paracétamol 1g o Antalgique de palier 2 : Paracétamol 1g / codéiné
- 1 cp toutes les 4 à 6h maximum 3/j pendant 5j - 1 cp toutes les 4 à 6h maximum 3/j pendant 5j
o Bain de bouche (chlorhexidine) o AIS : Solupred 20mg
- 3x par jour après le brossage dès le lendemain - 1mg/kg le matin pendant 3 jours. A commencer
de la chirurgie (on attend les 24H) la veille ou le matin de l’intervention
o Brosse à dent chirurgicale 7/100 o Bain de bouche (chlorhexidine)
- Commencer à brosser sur les fils dès le - 3x par jour après le brossage dès le lendemain
lendemain voir 3 jours après de la chirurgie (on attend les 24H)
o Brosse à dent chirurgicale 7/100
- Commencer à brosser sur les fils dès le
lendemain voir 3 jours après
Si besoin continuer les ATB de la pré-opératoires
ITEM 31 : DENT INCLUSE

Une dent permanente incluse est une dent mature qui n’a pas fait son éruption après la date physiologique et
dont le sac péricoronaire ne présente pas de communication avec la cavité buccale. Elle est recouverte ou non d’os
mais totalement par la muqueuse. La symptomatologie clinique est généralement absente
Une dent retenue est une dent immature gênée dans son éruption qui conserve un potentiel évolutif. Sa
radiculogénèse n’est pas terminée. Avec la maturation, la rétention évolue vers l’inclusion ou l’enclavement
Une dent enclavée est une dent mature, incluse ou non dont l’éruption s’arrête du fait d’un obstacle

CAUSES LOCALES CAUSES IATROGÈNES

Anomalie de la lame dentaire (invagination Les extractions précoces des dents lactéales sans pose
supplémentaire, malposition du germe sur la lame …) d’un mainteneur d’espace.
Dents surnuméraires (cause d’inclusions multiples) Les thérapies cytotoxiques pour le fœtus peuvent être
Les odontomes à l’origine d’amélogénèses ou dentinogénèses
Les kystes péri-coronaires imparfaites
Les cémentomes bloquent l’évolution de la dent. Idem Les radiothérapies chez les patients jeunes peuvent
pour les améloblastomes et les tumeurs de maxillaires entrainer un arrêt de développement des dents
Les traumatismes stoppant l’édification de la dent permanentes
Une malformation coronaire ou radiculaire
La réduction ou la perte de l’espace d’éruption
CAUSES GÉNÉRALES (cause d’inclusions multiples)
Une anomalie de forme (nanisme) ou agénésie de l’incisive latérale ou de la 1ère prémolaire sont responsable de
l’inclusion de la canine dont l’éruption n’est plus guidée par leurs apex
La dysharmonie dento-maxillaire ou une atrésie maxillaire entraine un rapport déséquilibré (déficit d’espace)
L’amélogénèse imparfaite associée ou non à d’autres affections
Les fentes labio-maxillo-palatines (notamment pour les canines)
Le syndrome de Down peut se traduire par une altération de la taille et de la morphologie des dents mais aussi
par un retard d’éruption (surtout canine)
Dysostose cleido-crânienne, dysplasie ectodermique, syndrome de Gardner
Les causes nutritionnelles (malnutrition et rachitisme) responsables de l’arrêt de l’édification radiculaire
Les classes II squelettiques souvent associées à l’inclusion de la 38/48 de même pour les hyperdivergents
Un dysfonctionnement thyroïdien ou hypophysaire

COMPLICATIONS MÉCANIQUES COMPLICATIONS KYSTIQUES

Les caries distales des 7 liées à un enclavement de la 8 Le kyste marginal postérieur se développant à partir du
(accès réduit pour l’hygiène bucco-dentaire) sac péri-coronaire au niveau de la face distale de la
Ulcérations jugales (8 est en vestibulo- couronne de la 8 (croissant radioclaire)
version/egression Le kyste dentigère ou péri-coronaire se forme au
Les poches parodontales par perte du septum mésial et dépend des ilots épithéliaux dans le conjonctif. Ils se
colonisation bactérienne pouvant altérer le pronostic développement par augmentation des sérosités entre
de la 7 au cours du temps) la couronne et le sac. Ils peuvent être volumineux, au
niveau de la branche montante (infection, fracture)
COMPLICATIONS INFECTIEUSES (les plus fréquentes)
Les péricoronarites (les plus fréquentes) : douleurs rétro-molaire, oedematiée et liquide pouvant être suppuré à
la pression du capuchon muqueux. Les péricoronarites suppurées sont plus douloureuses (insomnie, otalgie,
trismus, dysphagie, gêne à la mastication, fébricule, adénopathie sous angulo-mandibulaire)
Les gingivostomatites de la forme érythémateuse aux formes ulcérées et ulcéro-membraneuses. Elles peuvent
succéder ou accompagner les péri-coronarites. La stomatite odontiasique de Chompret est une forme à
évolution rapide, ulcérée pouvant se propager aux deux arcades (altération de l’état général, fièvre, asthénie,
anorexie, réaction ganglionnaire, douleur intense). Elle peut être une complication de l’angine de Vincent (angine
ulcéro-membraneuse) ou d’une pharyngite
Les cellulites faciales
Les ostéites (plus volontiers liées à la complication d’une alvéolite)
Les sinusites maxillaires (en rapport avec 18/28 et plutot liées à la mortification de la dent)
La thrombophlébite de la veine faciale (exceptionnel)
Une infection focale (peut se développer à partir d’une péri-coronarite)
Diagnostic  des dents incluses  :
 Interrogatoire : maitrise des complications post-opératoires locales ou générales
 Examen clinique : généralement asymptomatique, on appréciera donc le niveau d’ouverture buccale, les
réflexes nauséeux, le volume lingual, la typologie des arcades
 Examen radiologique : panoramique + CBCT si besoin. Les retroalvéolaires sont d’intêret limité
o Premier objectif  : affirmer le diagnostic d’inclusion
o Deuxième objectif  : vérifier si la dent incluse est responsable ou concomitantes à des pathologies
associées (caries, résorption, kystes etc)
o Troisième objectif  : position et axe de la dent par rapport au couloir d’éruption
o Quatrième objectif  : morphologie de la dent incluses (anomalies, formes, volumes …)
o Cinquième objectif  : rapports anatomiques avec les tissus et organes dentaires adjacents

Dent de sagesse mandibulaire incluse :

1. Position horizontale si extraction maxillaire, semi assise si mandibulaire
2. Antisepsie/Désinfection : Exobuccal et endobuccal avec Chlorhexidine, Bétadine ou Dakin
3. Anesthésie : de contact (lidocaine / benzocaine) puis locorégionale (articaïne ++)
 Foramen mandibulaire (Spix) + infiltration vestibulaire des téguments
4. TEMPS MUQUEUX : Incision franche de pleine épaisseur à la lame 15 (muco-périostée)
 Départ à 1cm au-dessus du plan d’occlusion sur le bord antérieur de la branche montante jusqu’à la
région rétromolaire au niveau de l’angle disto-lingual de la 7
 En fonction de la profondeur on peut aller jusqu’en vestibulaire de la 6 en intrasulculaire
 Une décharge verticale en mésial de la 7 / en oblique jusqu’à l’aplomb de l’apex de la 6
5. Décollement et utilisation d’un écarteur de Dautrey pour saisir le lambeau vestibulaire
6. TEMPS OSSEUX : Ostéotomie partielle (au moins toute la couronne) réalisé à la fraise boule en carbure de
tungstène sur pièce à main + irrigation. Si on fragmente la dent l’ostéotomie sera plus importante
On pensera à bien protéger le nerf lingual face interne de la corticale durant le fraisage
7. TEMPS DENTAIRE : La fragmentation couronne-racine est quasi-systématique pour éviter l’élévation forcée
et extraction progressive de la dent
8. TEMPS ALVÉOLAIRE : Parage de la plaie, on régularise la surface osseuse à la rape à os, on retire le vestige
du sac folliculaire à l’aide d’une curette de Lucas et on nettoie la cavité avec une solution désinfectante ou
avec du sérum physiologique
9. TEMPS GINGIVAL : Suture du lambeau sans tension et le plus étanche possible. Compression jusqu’à
hémostase
10. Vérification de l’hémostase

Dent de sagesse maxillaire incluse :