EL PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCION

LICETH DEL CARMEN MONTERROSA AGUILAR

EILEEN LIZETH ARIAS CARRASCAL

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD
SEGURIDAD DEL PACIENTE
2020
 INTRODUCCION

Un aspecto fundamental en materia de seguridad es cómo prevenir el daño a los

pacientes durante su tratamiento y cuidado. El aprendizaje de los errores, fallas, cuasi
fallas y cuasi errores, para evitar que se presenten de nuevo, fortalece los sistemas de
salud. Se tiene conocimiento de que la mayor parte de los problemas no son sólo una
serie de azar sin conexión o eventos aislados; se reconoce que los errores en el proceso
de atención a la salud son provocados por la debilidad de los sistemas, y muchas veces
tienen causas comunes que pueden ser generalizadas y corregidas. Aunque cada evento
es único, al analizar los distintos tipos de eventos adversos se han encontrado patrones
que se traducen en factores de riesgo que una vez identificados permiten su detección y
prevención.
 OBJETIVO

Analizar el mecanismo de funcionamiento del modelo de análisis causal de la

ocurrencia de eventos adversos
 CASO

Durante una cirugía de 14 horas le extrajeron el riñón equivocado, el paciente

presentaba un quiste en su riñón izquierdo, según le diagnosticaron los
médicos en la ciudad de Valledupar.

Es trasladado a la cuidad de Barranquilla para la realización de la cirugía, al

momento que el paciente despierta de la cirugía sintió fuertes dolores en el
lado contrario al cual tenia el riñón enfermo, ante la disposición y confusión el
paciente pregunto que había sucedido y la respuesta por parte del personal fue
que le habían extraído el riñón equivocado y la única explicación que recibió el
paciente fue que el especialista al momento de revisar la radiografía para dar
inicio al procedimiento se equivoco y la coloco del revés, extrayendo así el
riñón sano de esta forma el riñón enfermo quedo intacto y con la masa quística
incluida.

Actualmente se encuentra esperando una nueva cirugía para realizarle un

reimplante con el mismo órgano que le extrajeron
 ARBOL DE PROBLEMAS

EFECTOS

Daño Daños a la Incapacidad Riesgo de Acciones

salud prolongada Legales
PROBLEMA psicológico infección

Evento adverso: error médico durante una cirugía

CAUSAS

Negligencia Cansancio Falta de valoración Falta de Impericia

stress pre quirúrgica y comunicación medica
revisión de historia
clínica
 CONCLUSION

La conclusión más importante es que en cirugía la falla no es técnica, en otras palabras, se

opera o interviene bien pero se cae en errores cognitivos de planificación, de ejecución o
de solución de los problemas.

El estudio de la Universidad de Baylor detectó que los eventos adversos son

potencialmente prevenibles asociados a deficiencias humanas.

Los errores cognitivos siendo más específicos son: falla en la aplicación de las guías;
deficiencia en el conocimiento diagnóstico o en el tratamiento y errores latentes.

Los errores en ejecución son falta de atención, falta de reconocimiento, lapsos de la

memoria y errores técnicos

La violación de las reglas incluyó ignorar la rutina o brincarse pasos y presión situacional o
de tiempo.

Los errores de comunicación son importantes por ausencia, presunción o mala

interpretación.

Las faltas de trabajo en equipo se deben a reglas mal definidas o carencia de liderato,
carencia de experticia de grupo o falla en la evaluación del progreso.

En otras palabras, la cirugía no es solo operar, hay que saber, hay que tener juicio para
decidir cuándo se presenta un problema, es necesario seguir los protocolos y reglas y hay
que saber trabajar en equipo.
 REFERENCIAS

JAMA Network Open en línea Julio 31, 2019; e198067;

doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.8067

Ministerio de salud, protocolo de Londres. Recuperado:

www.minsalud.gov.co