ACTIVIDAD 7 – ANÁLISIS DE UN CASO EVALUACIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD

NIDIA ESPERANZA MUÑOZ VILLAMIL

CALIDAD EN SALUD
CORPORACION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA
GERENCIA DE LA CALIDAD EN SALUD
BOGOTÁ
2020
 INTRODUCCIÓN

La expedición del Sistema único de habilitación que regula esta actividad, así como su

inspección, vigilancia y control, son legítimas dada su conexión con la protección de los

derechos a la vida (de carácter prevalente) y el derecho a la salud (íntimamente

relacionado con el primero). El ser un Estado Social de Derecho implica también la

observancia de los principios de eficacia, eficiencia, economía e igualdad, entre otros,

que a su vez, necesariamente deben guiar la formulación de requisitos de habilitación.

(Kerguelen. C, 2001)

El ministerio de la Protección Social de Colombia, en su Política de Nacional de

Prestación de Servicios de Salud registra que la calidad de la atención en salud se

entiende como la provisión de servicios accesibles, equitativos, con un nivel profesional

óptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción

del usuario. (Minprotección, 2005)

El eje de calidad en la política de prestación de servicios se concibe como un elemento

estratégico que se basa en dos principios fundamentales: el mejoramiento continuo de

la calidad y la atención centrada en el usuario. (Minprotección, 2005)

 OBJETIVO GENERAL

Proponer el plan de mejoramiento continuo de la calidad para la gestión del procesos

de traslado de pacientes sobre el caso presentado.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar el diagnóstico del proceso de traslado de pacientes del caso presentado

 Identificar debilidades que deterioran los procesos y procedimientos presentados

en la atención del paciente.

 Proponer plan de mejoramiento para garantizar la implementación de las

acciones de mejoras encaminadas a corregir las debilidades.

Según Álvarez menciona que el mejoramiento continuo es la evaluación permanente de

los procesos aplicados en la prestación de los servicios de salud, que requiere de un

análisis detallado de cada una de las fases del desarrollo de los procesos durante la

cual se identifican las fallas, para ser sometidas a mejorar de forma oportuna y

eficiente. (Álvarez, 2007)

La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

de la Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los

usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel

profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos,

con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”. (Romero,

2010)

Como lo afirma el grupo unidad de análisis de casos especiales, (Grupo unidad de

análisis de casos especiales, junio de 2016), Para realizar la investigación se debe

generar una unidad de análisis la cual tiene 4 fases:

1. Preparación

1.1. Búsqueda, recolección y clasificación de las fuentes de información

Las fuentes de información de las que se debe disponer para la realización de las

unidades de análisis son:

 Ficha de notificación

 Historia clínica completa

 Epicrisis

 Investigación epidemiológica de campo

 Resultado de exámenes paraclínicos específicos

 Certificado de defunción

 Autopsia verbal

 Autopsia clínica (médico-legal si se dispone de ella)

 Informe de las prestadoras de servicios de salud en las cuales la persona fue

atendida, con información útil sobre la atención que no esté consignada en la historia

clínica o la epicrisis

 Informe de la EAPB a la cual estuvo o está afiliada la persona que presentó el caso,

relacionado con la cronología de las autorizaciones de servicios que se le debían

prestar y las dificultades que se hubieran podido presentar durante el proceso de

atención, desde la visión y competencias de la Aseguradora

 Otras fuentes de información que se consideren necesarias para el análisis

1.2. Elaboración del formato de unidad de análisis

1.3. Identificación de los responsables y participantes

 En las unidades primarias generadoras de datos

 Representantes del equipo médico y de apoyo

 Representantes del área administrativa, de la gerencia, de la subgerencia científica

 Experto(s) en el evento a tratar, siempre y cuando sea posible su participación.

 Representante con capacidad de tomar decisiones y de adquirir compromisos

1.4. Convocatoria

 Envío de la agenda a desarrollar, en la cual se determina la fecha, hora, lugar,

participantes y responsabilidades para la realización de la reunión

2. Ejecución de la unidad de análisis

2.1. Verificación de la asistencia de las personas convocadas

2.2. Lectura del objetivo de la unidad de análisis

2.3. Lectura de la agenda de trabajo de la reunión

2.4. Presentación del resumen de las historias clínicas y los resultados de las demás

fuentes de información disponibles

2.5. Análisis de los hallazgos

 Primera fase: se hace una breve descripción del diagnóstico identificado y se

contesta la pregunta ¿Cumple la definición de caso para el evento y por qué?

 Segunda fase: se trata del establecimiento de las causas fisiopatológicas, partiendo

de las consignadas en la historia clínica y las del certificado de defunción.

 Revisión del certificado de defunción

 Causas de defunción: verificar la coherencia de las causas de defunción

 Verificar la calidad de los datos consignados.

 Análisis por determinantes (Anexo 3)

 Estructurales: Se refiere específicamente a aquellos atributos que generan

 Análisis por demoras

 Demora 1: reconocimiento del problema

 Demora 2: oportunidad de la decisión y de la acción

 Demora 3: acceso a la atención / referencia y contra referencia

 Demora 4: calidad de la atención

2.6. Discusión

Se intercambian puntos de vista, ponencias y críticas por los asistentes

2.7. Clasificación del caso

Después del análisis de todos los elementos de juicio reunidos, se discute la

clasificación del caso, definiendo cual fue la causa de la muerte, se confirma o descarta

el evento de interés en salud pública que generó la unidad de análisis

2.8. Plan de mejora

3. Divulgación de los resultados a los actores correspondientes

 Sistematizar la información producto de las reuniones para realizar un análisis

 Envío del acta a los participantes de la reunión para su revisión y de ser necesario

 Envío del acta, elformato y las fuentes de información a los actores de los niveles

 Custodia y manejo responsable de la información que envíen los actores

participantes.

 Realimentación de la unidad de análisis a los niveles inferiores: Instituto Nacional de

Salud a departamentos y distritos, estos a las UNM y estos últimos a las UPGD

4. Seguimiento al plan de mejoramiento

4.1 En el plan de mejora quedan consignados los compromisos y los responsables de

su ejecución con fechas definidas para su cumplimiento, por lo tanto, es perentorio

verificar que se cumplan las acciones programadas.

4.2. Acciones frente al incumplimiento en la ejecución de las unidades de análisis.

En relación a los requerimientos generados por el incumplimiento de los compromisos

de las asistencias técnicas, se tendrán en cuenta las mismas recomendaciones

impartidas en el documento de “Lineamientos 2016 para la prevención, vigilancia y

control en salud”.

 Primer requerimiento: se remite al coordinador o líder de vigilancia en salud oredes

especiales y lo firma el subdirector Técnico del Área.

 Segundo requerimiento: se remite cuando no se recibe respuesta al primer

requerimiento y va dirigido al Secretario de Salud de la Entidad Territorial

 Tercer requerimiento: se remite al Secretario de Salud con copia a la

Superintendencia de Salud, INVIMA, Ministerio de Salud y Protección Social

ANALISIS EVENTO ADVERSO

EQUIPO DE ANALISIS:

Esperanza muñoz Enfermera

CASO N. 1

“El martes 25 de Enero de 2017, a las 12:25 p.m. solicitan el traslado medicalizado

para traslado primario por diagnóstico shock hipovolémico y ¿aneurisma roto de aorta

abdominal?, con soporte de oxígeno 2 lts/min y líquidos endovenosos. Se realiza el

despacho de la móvil medicalizada para derivar el paciente desde un primer nivel de

atención a un centro de referencia cardiovascular, aún por confirmar en el momento de

la solicitud.

Al llegar a la escena el médico de la ambulancia recibe información sobre las

condiciones clínicas del paciente, el cual ha tenido dos paros cardíacos con

reanimación avanzada, por lo que se encontraba en sala de reanimación; en el

momento de la valoración para el traslado el paciente se encuentra sin tensión arterial

tanto en monitor como en toma manual por tripulantes de la ambulancia, con soporte
inotrópico con dopamina y soporte ventilatorio, tubo orotraqueal y sonda orogástrica,

paciente en malas condiciones generales.

El médico de la ambulancia decide no trasladar al paciente por su pobre estabilidad

hemodinámica, espera más o menos hora y quince minutos (no es claro, pues no son

legibles los registros) para observar la evolución de paciente, a las 15:00 horas procede

a abandonar escena, sin trasladar al paciente, quien falleció en el primer nivel de

atención.

ANALISIS METODOLOGIA PROTOCOLO DE LONDRES.

ACCIONES INSEGURAS(acciones u Factores Contributivos FALLAS LATENTES:

omisiones) Organización y cultura

Registre Origen Registre Origen Registre

Tipo de acción insegura una X si una X si una X si

está está está

relaciona relaciona relaciona

da da da

Tipo 1: Relacionados con 1.Paciente y a familia: Decisiones

trámites administrativos para la Complejidad y gravedad- Gerenciales:

atención en salud lenguaje y comunicación- Organización,

Tipo 2: Relacionados con fallas X personalidad-factores implementación y

en procesos o procedimientos sociales-no adherencia al seguimiento.

asistenciales tratamiento-problemas

Tipo 3: Relacionados con fallas psicológicos-falta de Procesos

en los registros clínicos x reconocimiento del problema Organizacionales:

Tipo 4: Infección ocasionada 2.Estructura:Diseño e x Organización,

por la atención en salud implementación de implementación y

procedimientos- Disponibilidad seguimiento.

Tipo 5: Relacionados con la X y uso de protocolos y guías- Acciones inseguras detectadas:

medicación o la administración Disponibilidad de pruebas inestailidad hemodinamicas

de líquidos parenterales. diagnósticas-Interconsultas

Tipo 6: Relacionados con la Documentacion ilegible

sangre o sus derivados

Tipo 7: Relacionados con la Factores Contributivos:

elaboración de dietas o 1.Colaborador: Conocimientos-

dispensación de alimentos habilidades.

Tipo 8: Relacionados con la 3. Tecnología: Disponibilidad x Desconocimiento del protocolo

de manejo en el traslado
Administración de oxígeno o de equipos- oportunidad -

gases medicinales soporte tecnológico.

Tipo 9: Relacionados con los x

dispositivos y equipos médicos

Tipo 10: Relacionados con el 4.Colaborador:

comportamiento o las creencias Conocimientos-habilidades-

del paciente o la familia competencias- salud física y

Tipo 11: Caídas de pacientes mental- cansancio

Tipo 12: Accidentes de 5. Trabajo en equipo:

pacientes Comunicación verbal y escrita-

supervisión y soporte-

estructura del equipo.

Tipo 13: Relacionados con la

infraestructura o el ambiente 6. Organización y Gerencia:

físico Cultura organizacional.

Tipo 14: Relacionados con la

gestión de los recursos o con la

gestión organizacional

Tipo 15: Relacionados con el 7.Contexto institucional:

laboratorio clínico o el de Contexto económico y

patología normativo-aseguradoras-

Tipo 16: Relacionados con cambios en el entorno-

sistemas de información contactos externos

Acciones Inseguras:

En este caso no se dá la importancia a la necesidad del traslado, el mejorar la

monitorización hemodinamia, reducción de los tiempos de traslado e incluso valorar el

entrenamiento del personal que realiza el traslado e incluso la calidad de los equipos

no son los adecuados para el traslado de este tipo de pacientes, no se denota que se

este priorizando la atención ya que se requeria un nivel, además practicamente para

llegar el traslado el paciente ya habia fallecido y los registros no son claros lo que da

pie para que la familia que piense que hubo mal procedimiento en la atención y

solamente la calidad de los registros es lo que puede dar claridad en lo que sucede con

el usuario.
 INSTRUMENTO PARA ANALISIS DE MORTALIDAD
INSTITUCION : Secretaria de Salud y Proteccion Social
FECHA :
NOMBRE:
IDENTIFICACION:
Observaciones
PRIMERA DEMORA “Reconocimiento del problema”. SI NO NA
1 Desconocimiento de derechos sexuales y
x
reproductivos.
Desconocimiento de derechos y deberes en salud y
x este protocolo aplica
2 dentro del aseguramiento.
para gestantes, por
Deficiencia en las estrategias de educación, x tanto requeriria un
3 información y comunicación a la gestante
ajuste para validarlo
Desconocimiento de los factores de riesgo durante la
x para el caso
4 gestación, parto y posparto.
5 El personal de salud no tiene caracterizada la gestante x
6 No se realizó seguimiento a la gestante de alto riesgo. x
7 Desconocimiento de donde buscar ayuda x
8 No hay ingreso oportuno al control prenatal x
9 No se oferta la consulta preconcepcional x
Deficientes estrategias de demanda inducida por parte
x
10 de los actores del sistema
Debilidad en las estrategias de captación temprana por x
11 parte de los actores del sistema
No reconocimiento de la mujer gestante como sujeto de
x
12 derechos
Fallas en la canalización y seguimiento efectivo a
x
13 planificación familiar
Debilidad en el trabajo articulado, aseguradora, IPS y x
14 ESEs locales para la parte de apoyo social
15 No se detectó riesgo biosocisocial x
 Debilidades en la promoción y adherencia al curso de x
16 preparación para la maternida y la paternidad.
SEGUNDA DEMORA “Tomar la decisión de buscar
ayuda”
1 Se presentaron inconvenientes familiares, culturales,
económicos para tomar decisión oportuna de solicitar x
atención médica.
2 Experiencias negativas en los servicios de salud
demoran la decisión de solicitar atención. x

3 Falta de adherencia al programa de control prenatal x

Falta de red de apoyo para canalizar mejor los
x
4 procesos.
Factores socioculturales y religiosos influyen en la
x
5 decisión de buscar ayuda
TERCERA DEMORA
No hubo el acceso a la atención en salud debido a que x
1 se solicitó el pago por algún servicio.
La usuaria tuvo que pagar por la consulta o exámenes
x
2 de laboratorio
3 Factores económicos dificultan el traslado x
Revisión del procedimiento de referencia y
x
4 contrarreferencia,
No se realiza el procedimiento para IVE (interrupción
x
5 voluntaria del embarazo).
No se toma la decisión oportunamente de
x
6 remitir(urgencias o a especilista)
7 Dificultad en el acceso a los servicios de salud por
barreras dadas por problemas en el aseguramiento x
(multiafiliación, cambio del régimen de afiliación)
8 No se permite el acceso a la familia o acompañantes x
9 Falta de oportunidad en la disponibilidad y eficiencia en
x
el transporte
10 Circunstancias geográficas que dificultan el acceso. x
11 Barreras administrativas dada por (fotocopias, x
 autorizaciones, etc.)
12 Incumplimiento en los estandares de tiempo
establecido para el traslado de maternas y recién x
nacidos en l ambulancia (CRUE)
13 Insuficiencia de la red de prestadores x
14 Debilidad en el sistema de Referencia y
contrarreferencia, dado por insuficiencia en al oferta de x
camas.
15 Dificultad en el acceso al servicio de 2o y 3er niveles,
dados por situaciones de contratación x
16 Contratación fraccionada para la atención integral de la
x
gestante y el recién nacido.
17 Inadecuado direccionamiento de la paciente al nivel de
x
complejidad pertinente.
18 Dificultades en el proceso de autorización de
atenciones, laboratorios, medicamentos, x
procedimientos
19 Problema de oferta para volumen de usuarias que
x
maneja
20 Demora en la actualización de base de datos y pobres
alternativas de solución para la atención oportuna de x
las mujeres gestantes
CUARTA DEMORA
1 Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud
x
para atender a la gestante.
2 Atención en niveles no acordes a la gravedad. x
3 Falla en la toma, recepción y resultados de laboratorios x
4 Falla en el diligenciamiento de la historia clínica. x
5 Niveles de atención que no garantizan continuidad en
la prestación de servicios (radiologia, laboratorios, x
farmacia, etc.)
6 Visitas a los familiares cortas en la UCI x
7 No se hace intervención en duelo a la familia x
 8 Falta de conocimiento y/o adherencia de los protocolos
de manejo o guías de atención x
9 Desarticulación de la información en las ESES o IPS x
10 Falta de calidez en la atención x
11 No se toma examenes para VIH, Sífílis e ITS x
12 No se evidencia calidad en la Intervención, no hay un
plan de manejo para el paciente. x
13 No seguimiento a la gestante de alto riesgo. x
14 No efectividad en la gestión para garantizar la atención
x
integral.
15 No disponibilidad de insumos x
16 No integralidad en la atención, frente a la decisión de
desembarazar, dado el riesgo de la gestante. x
17 No se informa oportunamente a la familia o
x
acompañante de la gestante
18 No notificación del caso oportunamente x
19 Diligenciamiento inadecuado del certificado de
x
defunción
20 No realización de necropsia clinica x
21 Falla en custodia de HC x
22 Verificación de calidad y oportunidad de la lectura del
x
examenes requeridos.
23 No hubo canalización a programas ni manejo a
x
pacientes crónicos
24 No hubo canalización a programas de regulación de la
x
fecundidad
25 No se cuenta con mecanismos de valoración
psicológica y médica para otorgar salida voluntaria x
PLAN DE MEJORAMIENTO PARA GARANTIZAR LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES DE MEJORAS

ENCAMINADAS A CORREGIR LAS DEBILIDADES

Razones que Valoración de la Selección de las Importancia de cada

Debilidad provocan la Posibles acciones viabilidad de cada acciones factibles acción para superar
Situación acción de lograr la debilidad

Revisar y perfeccionar el
proceso de
Es posible perfeccionar el
Comunicación con las
proceso de comunicación
EPS y la red de
por parte de la Entidad.
Las EPS son las hospitales de 2°,3° y 4°
Nivel. Es factible establecer
Entidades obligadas a
un proceso minucioso El seguimiento es de suma
Problema la resolver el destino de
Establecer un Proceso de y permanentemente importancia en razón de la
Referencia y los pacientes de
Seguimiento que actualizado en la ruta de la muerte que es
Contra referencia: urgencias remitidos
permita monitorear la comunicación: en frecuente cuando no se
remisión de por el hospital, hacia
ruta crítica del paciente Es posible establecer un teléfonos, direcciones atiende al usuario.
pacientes a un establecimiento de
y su atención en los seguimiento riguroso que y responsables.
hospitales de nivel un mayor nivel o
hospitales de permita hacer el
superior. complejidad que
superior nivel. monitoreo permanente de
atienda y resuelva su
la ubicación del paciente
dolencia Garantizar un servicio de
ambulancias propio del
hospital para el traslado
de los pacientes y
establecer un plan B
Problema en el
servicio de
El recibo tardío, o el
ambulancia para El proceso del manejo se debe retroalimentar las
no recibo de pacientes Perfeccionar el El proceso del manejo de
el traslado de los de las ambulancias es razones de no traslado o
en los hospitales procedimiento de las ambulancias es viable
pacientes entre viable su traslado tardio para
donde se manejo de ambulancias. su perfeccionamiento
los hospitales de perfeccionamiento corregir proceso
remite el paciente.
la entidad y hacia
un tercer hospital.
 Valoración de
Razones que la Selección de las Importancia de cada
Debilidad provocan la Posibles acciones viabilidad de acciones factibles acción para superar
Situación cada de lograr la debilidad
acción
desconocimiento
revisar el formato de Es posible El seguimiento es de
tecnico del
toma de registro establecer un Es factible suma
documento
seguimiento establecer un importancia en
mal falta de tiempo
riguroso que proceso minucioso y razón que el registro
registro para el registro revision del proceso
permita hacer permanentemente de proceso previene
del de la de captura de datos
el monitoreo actualizado de problemas legales,
proceso de informacion
permanente revisión aleatoria de permite entender
atención falta de revision auditoria continua y
de la calidad registros cual es el
continua de la verificar quien
de los permanente tratamiento
calidad de la requiere
registros brindado al paciente
información retroalimentacion
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