FICHA SOCIOECONÓMICA

I. DATOS DEL PASAJERO

1.1 Apellidos y nombres: RENGIFO VENTURA CARLOS

1.2 Fecha de Nacimiento: 26/06/1992
1.3 Número de Teléfono: 997393112
1.4 Dirección de residencia actual: JR. DEL MAYO NRO. 322 País: PERÚ
1.5 Referencia cómo llegar a su domicilio: EL CLUB ZARAGOZA
1.6 Departamento : SAN MARTIN Provincia: MOYOBAMBA
1.6.1 Sexo : Femenino ___/ Masculino X DNI: 70464988
1.6.2 Edad: 27 Correo electrónico:
CARLOSRV06@HOTMAIL.COM

II. DATOS DE FAMILIARES

2.1 Actualmente vive con: MIS PADRES, HERMANA Y HIJO

2.2 Número de personas: 5
2.3 ¿Tiene dependientes a su cargo? SI

III. ASPECTOS SOCIALES

3.1 Estudios: Primarios ______ Secundarios ______ Superior: X

3.2 Otros: especificar: ___________________________________________

3.3 ¿Ha viajado a otros lugares 14 días antes de la fecha de inicio del estado
de emergencia? Si ______ NO X

3.4 Si la respuesta es SI, especifique los lugares a los que ha viajado

__________________________________________________________

3.5 Indique los motivos de su viaje: POR SALUD, ME OPERARON DE

AMBAS RODILLAS.
___________________________________________________
3.6 Tiene Seguro : NO SIS _______ ESSALUD___________
 3.7 ¿Ha tenido contacto cercano con una persona con infección respiratoria
aguda en los 14 días antes de su viaje, con un caso confirmado o probable
de COVID 19? Sí la respuesta es SI, liste los casos:
NO______________________________________________________

3.8 ¿Ha asistido en los últimos 14 días a espacios abiertos aglomerados? Tales
como: mercados, hospitales, bancos, etc.; mencionar brevemente que
espacios fueron:
NO._______________________________________________________

3.9 Padece alguna enfermedad, indique cuál, para las medidas del caso:
NO.______________________________________________________

IV. ASPECTOS ECONÓMICOS

Ingreso mensual familiar: S/. 3000.00

Depende económicamente de: Ambos Padres () Solo Papá ( ) Solo Mamá ( )

Hermanos ( ) Parientes ( ) De sí mismo (X ) Otros especifique:

____________

_______________Apoyo que recibe es: Integral ( ) Parcial ( ) Ninguno ( )

Desempeña alguna actividad económica: SI

Ocupación OBRERO
_______________________________________ Ingreso

Mensual: S/. 1000.00 __________________________ Su labor es:

Permanente ( )

Sólo fines de semana ( ) Esporádica (X )

El trabajo que realiza lo perjudica en sus estudios: No Como:

___________________________________
Lo informado corresponde estrictamente a la realidad, por cuanto dejo de
manifiesto lo dicho.