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Atención Nutricional de Lactantes Prematuros: Bases Científicas y Lineamientos Prácticos
Esta publicación fue apoyada por una subvención de

Mead Johnson Pediatric Nutrition Institute.
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Revisión Mundial de Nutrición
y Dietética
Vol. 110
Editor de la Serie
Berthold Koletzko Múnich
En la presente edición se utiliza un punto a fin de separar los decimales conforme sugiere la Ortografía de la
lengua española, de las Academias de la Lengua, donde se señala que, «con el fin de promover un proceso
tendente hacia la unificación, se recomienda el uso del punto como signo separador de los decimales».
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Atención Nutricional de
Lactantes Prematuros
Base Científica y Lineamientos Prácticos
Editores del Volumen
Berthold Koletzko Múnich

Brenda Poindexter Indianápolis, Ind.
Ricardo Uauy Santiago de Chile
Co-Editor de la edición en español
Patricia Mena
Revisores de la edición en español:
Deborah Sabatelli Argentina Ricardo Uauy Chile

Carlos Alberto Fustiñana Argentina Patricia Vernal Chile
Alejandro Dinerstein Argentina Daniela Masoli Chile
Gabriel Musante Argentina Maria Jose Escalante Chile
Claudio Solana Argentina Jaime Zegarra Perú
Patricia Mena Chile
La Red Neonatal NEOCOSUR es una agrupación voluntaria y sin fines de lucro de Unidades de Neonatología
del cono sur americano, reunida con la misión de contribuir al mejoramiento continuo de los indicadores
de salud neonatal de nuestros países. Esta red se gestó en 1997, y cuenta en la actualidad con 25 centros
asistenciales ligados a diversas Universidades en 6 países sudamericanos: Argentina, Brasil, Chile, Perú,
Uruguay y Paraguay. Estos centros representan a instituciones, tanto públicas como privadas, y en su
conjunto son representativos de la región.http://www.neocosur.org
35 figuras, 10 en color y 37 tablas, 2014
Basilea • Friburgo • París • Londres • Nueva York • Chennai • Nueva Delhi

Bangkok • Pekín • Shanghái • Tokio • Kuala Lumpur • Singapur • Sídney
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Berthold Koletzko Brenda Poindexter
Div. Metabolic and Nutritional Medicine Indiana University School of Medicine
Dr. von Hauner Children’s Hospital Section of Neonatal-Perinatal Medicine
Univ. of Munich Medical Centre – Riley Hospital for Children at Indiana
Klinikum d. Univ. München University Health
Múnich Indianápolis, Ind.
Alemania EUA
Ricardo Uauy
División de Neonatología de la Escuela
de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica e Instituto de Nutrición INTA,
Universidad de Chile
Santiago de Chile
Chile
Datos de la Publicación en el Catálogo de la Biblioteca del Congreso
Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical

guidelines / volume editors, Berthold Koletzko, Brenda Poindexter, Ricardo Uauy.
p.; cm. -- (World review of nutrition and dietetics, ISSN 0084 – 2230;
vol 110)
Includes bibliographical references and index.
ISBN 978-3-318-02640-5 (hard cover: alk. paper) – ISBN 978-3-318-02641-2
(electronic version)
I. Koletzko, B. (Berthold), editor. II. Poindexter, Brenda, editor. III.
Uauy, Ricardo, editor. IV. Series: World review of nutrition and dietetics;
v. 110. 0084-2230
[DNLM: 1. Infant, Premature. 2. Infant Care. 3. Infant Nutritional
Physiological Phenomena. W1 WO898 v.110 2014 / WS 410]
RJ216
618.92’01--dc23
2014007369
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presente texto concuerde con las recomendaciones y la práctica vigentes al momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación
constante, los cambios en las normas gubernamentales y el flujo constante de información relativa a la farmacoterapia y las reacciones
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recomendado es un fármaco nuevo y/o empleado con poca frecuencia.
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www-karger.com
ISSN 0084–2230
e-ISSN 1662–3975
ISBN 978–3–318–02640–5
e-ISBN 978–3–318–02641–2
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Índice
VII Lista de Colaboradores

XI Prólogo
Koletzko, B. (Múnich); Poindexter, B. (Indianápolis, Ind.); Uauy, R. (Santiago de Chile)
1 Perspectiva Histórica
Tsang, R.C. (Cincinnati)
4 Definición de las Necesidades Nutricionales de los Lactantes Prematuros
Uauy, R. (Santiago de Chile); Koletzko, B. (Múnich)
11 Nutrición, Crecimiento y Desenlaces Clínicos
Ehrenkranz, R.A. (New Haven, Conn.)
27 Evaluación de la Evidencia de la Investigación sobre Nutrición Neonatal
Szajewska, H. (Varsovia); Koletzko, B. (Múnich); Mimouni, F.B. (Tel Aviv); Uauy, R.
(Santiago de Chile)
49 Aminoácidos y Proteínas
van Goudoever, J.B.; Vlaardingerbroek, H. (Ámsterdam); van den Akker, C.H. (Róterdam);
de Groof, F. (Alkmaar); van der Schoor, S.R.D. (Ámsterdam)
64 Requerimientos Energéticos, Metabolismo y Balance Proteína-Energía y
Carbohidratos en Lactantes Prematuros
Hay Jr., W.W.; Brown, L.D. (Aurora, Colo.); Denne, S.C. (Indianápolis, Ind.)
82 Requerimientos de Lípidos Enterales y Parenterales en Lactantes Prematuros
Lapillonne, A. (París/Houston, Tex.)
99 Agua, Sodio, Potasio y Cloruro
Fusch, C. (Hamilton, Ont.); Jochum, F. (Berlín)
121 Atención Nutricional de Lactantes Prematuros: Microminerales
Domellöf, M. (Umea)
140 Requerimientos de Calcio, Fósforo, Magnesio y Vitamina D en el Lactante
Prematuro
Mimouni, F.B.; Mandel, D. (Jerusalén/Tel Aviv); Lubetzky, R. (Tel Aviv); Senterre, T. (Lieja)
152 Vitaminas – Usos Convencionales y Nuevos Descubrimientos
Leaf, A.; Lansdowne, Z. (Southampton)
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167 El Desarrollo del Microbioma Intestinal: Probióticos y Prebióticos
Neu, J. (Gainesville, Fla.)
177 Práctica de la Nutrición Parenteral en lactantes con MBPN y PEBN
Embleton, N.D. (Newcastle upon Tyne); Simmer, K. (Crawley, W.A.)
190 Nutrición del Prematuro y el Cerebro
Ramel, S.E.; Georgieff, M.K. (Mineápolis, Minn.)
201 Práctica de la Nutrición Enteral en Lactantes con Muy Bajo Peso al Nacer y
Peso Extremadamente Bajo al Nacer
Senterre, T. (Lieja)
215 Leche Humana y Suplementos para Enriquecer la Leche Humana
Ziegler, E.E. (Iowa City, Iowa)
228 Estrategias para Abordar las Deficiencias de Crecimiento
Poindexter, B. (Indianápolis, Ind.)
239 Nutrición del Prematuro y el Pulmón
Moya, F. (Wilmington, N.C.)
253 Enterocolitis Necrosante
Neu, J. (Gainesville, Fla.)
264 Alimentación del Lactante Prematuro Tras el Egreso
Lapillonne, A. (París/Houston, Tex.)
278 Enfrentar el Reto de Proporcionar Atención Nutricional Neonatal a Lactantes
con Peso Muy Bajo o Extremadamente Bajo en Entornos de Bajos Recursos
Murguia-Peniche, T. (Atlanta, Ga.); Kirsten, G.F. (Ciudad del Cabo)
297 Niveles Recomendados de Ingesta de Nutrientes para Lactantes Estables con
Muy Bajo Peso al Nacer Alimentados Completamente por la Vía Enteral
Koletzko, B. (Múnich); Poindexter, B. (Indianápolis, Ind.); Uauy, R. (Santiago de Chile)
300 Apéndice
306 Índice de Autores
307 Índice de Temas
Índice
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Lista de Colaboradores
Laura D. Brown Christoph Fusch

Department of Pediatrics Department of Pediatrics
Section of Neonatology McMaster University & Hamilton Health
Perinatal Research Center Sciences
University of Colorado School of Medicine 1280 Main Street west
13243 East 23rd Avenue Hamilton, Ont. L8S4K8 (Canadá)
Aurora, CO 80045 (EUA)
Michael K. Georgieff
Femke de Groof Division of Neonatology
Medisch Centrum Alkmaar 2450 Riverside Avenue
Wilhelminalaan 12 East Building MB-630
NL–1815 JD Alkmaar (Países Bajos) Mineápolis, MN 55454 (EUA)
Scott C. Denne William W. Hay, Jr.

University of Indiana School of Medicine Section of Neonatology
702 Barnhill Dr, Room 5900 Perinatal Research Center
Indianápolis, IN 46202 (EUA) University of Colorado School of Medicine
Anschutz Medical Campus F441
Magnus Domellöf 13243 East 23rd Avenue
Department of Clinical Sciences Aurora, CO 80045 (EUA)
Umea University
Pediatrics Frank Jochum
SE–90185 Umea (Suecia) Head of the Department of Pediatrics
Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Richard A. Ehrenkranz Stadtrandstr. 555
Yale Pediatrics DE–13589 Berlín (Alemania)
Yale University School of Medicine
PO Box 208064 Gert Francois Kirsten
New Haven, CT 06520-8064 (EUA) Head Neonatal Division
Tygerberg Children’s Hospital and
Nicholas D. Embleton University of Stellenbosch
Newcastle Neonatal Service PO Box 19063
Ward 35 Royal Victoria Infirmary Tygerberg
Newcastle upon Tyne NE1 4LP (RU) ZA–7505 Ciudad del Cabo (Sudáfrica)
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Berthold Koletzko Fernando Moya
Division of Metabolic and Nutritional Medicine Director of Neonatology
Dr. von Hauner Children‘s Hospital Betty Cameron Women and Children’s Hospital
University of Munich Medical Centre 2131 S. 17th Street
Lindwurmstr. 4 Wilmington, NC 28401 (EUA)
DE–80337 Múnich (Alemania)
Teresa Murguía Peniche
Zoe Lansdowne Foege Fellow at Rollins School of Public Health
National Institute for Health Research Hubert Department of Global Health
Southampton Biomedical/ Pharmacy Research Emory University
Centre 1518 Clifton Road NE
Mailpoint 40 Atlanta, GA 30322 (EUA)
Southampton General Hospital
Tremona Road Josef Neu
Southampton SO16 6YD (RU) Pediatrics/Neonatology
University of Florida
Alexandre Lapillonne 1600 SW Archer Road
Department of Neonatology Gainesville, FL 32610 (EUA)
Necker-Enfants Malades Hospital
149 rue de Sevres Sara E. Ramel
FR–75015 París (Francia) Division of Neonatology
University of Minnesota Amplatz Children’s
Alison Leaf Hospital
National Institute for Health Research University of Minnesota School of Medicine
Southampton Biomedical Research Centre 2450 Riverside Avenue
University of Southampton East Building MB-630
Mailpoint 803 Mineápolis, MN 55454 (EUA)
Child Health, Level F, South Block
Southampton General Hospital Thibault Senterre
Tremona Road University of Liège
Southampton SO16 6YD (RU) Department of Neonatology
CHU de Liège
Ronit Lubetzky CHR de la Citadelle
Department of Pediatrics Boulevard du XII de Ligne, 1
Tel Aviv-Sourasky Medical Center B–4000 Lieja (Bélgica)
6 Weizman Street
IL–64239 Tel-Aviv (Israel) Karen Simmer
Centre for Neonatal Research and Education
Dror Mandel School of Paediatrics and Child Health
Tel Aviv-Sourasky Medical Center University of Western Australia (M550)
6 Weizman Street 35 Stirling Highway
IL–64239 Tel-Aviv (Israel) Crawley, W.A. 6009 (Australia)
Francis B. Mimouni Hania Szajewska

Department of Pediatrics Department of Paediatrics
Tel Aviv Medical Center The Medical University of Warsaw
6 Weizman Street Dzialdowska 1
IL– 64239 Tel Aviv (Israel) PL–01-184 Varsovia (Polonia)
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Reginald C. Tsang Johannes B. van Goudoever
3333 Burnet Ave Department of Pediatrics
Cincinnati, OH 45229 (EUA) Emma Children’s Hospital
AMC, c/o Room H7-282
Ricardo Uauy P.O. Box 22660
División de Neonatología NL–1100 DD Ámsterdam (Países Bajos)
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica de Chile e Instituto de Nutrición INTA Hester Vlaardingerbroek
Universidad de Chile Department of Pediatrics
Macul 5540 Emma Children’s Hospital
11 Santiago de Chile (Chile) AMC, c/o Room H7-282
P.O. Box 22660
Chris H. van den Akker NL–1100 DD Ámsterdam (Países Bajos)
Department of Pediatrics
Sophia Children’s Hospital Ekhard E. Ziegler
ErasmusMC Department of Pediatrics
Postbus 2060 University of Iowa
NL–3000 CB Róterdam (Países Bajos) 2501 Crosspark Rd.
Coralville, IA 52241-8802 (EUA)
Sophie R.D. van der Schoor
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Oosterpark 9
NL–1091 AC Ámsterdam (Países Bajos)
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Prólogo
Los avances en las condiciones de la atención de los lactantes prematuros han derivado
en tasas de supervivencia notoriamente más elevadas en el curso de las últimas décadas,
particularmente en los lactantes con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g) y con peso
extremadamente bajo al nacer (< 1,000 g). Por lo tanto, la atención se dirige ahora
crecientemente a mejorar los resultados, la salud y la calidad de vida a largo plazo. La
evidencia acumulada demuestra que los cuidados nutricionales son una piedra angular
para el logro de dicho objetivo. El crecimiento fetal intrauterino normal es extremadamente
rápido; por ejemplo, entre las semanas 30 a 36 de gestación, el peso del feto se duplica
en sólo seis semanas, al tiempo que se desarrolla una notoria diferenciación tisular. Es
un desafío enorme el igualar la cantidad y calidad del crecimiento y desarrollo de los
lactantes que han visto interrumpido el suministro de nutrientes a traves del cordon
umbilical. Se han logrado progresos importantes en el conocimiento acerca de cómo
satisfacer sus necesidades de nutrientes, por otro lado existe una sorprendente variación
en el apoyo nutricional neonatal en la práctica clínica mundial, al interior de los países
e incluso entre distintos médicos que atienden exactamente en las mismas unidades
neonatales. En este libro se presenta un compendio del conocimiento actual acerca de
los requerimientos de nutrientes y de la práctica de la atención nutricional en lactantes
prematuros, con énfasis en los lactantes con muy bajo peso al nacer. Expertos de primer
nivel en este campo de los cinco continentes contribuyeron con la evidencia más reciente
y con análisis críticos. Se compartieron los manuscritos entre todos los autores y con
otros revisores, quienes aportaron comentarios críticos antes de una reunión de autores
de dos días sostenida en Múnich, Alemania, en julio de 2013. Los autores presentaron
sus capítulos, los cuales fueron analizados críticamente y se buscó llegar a un acuerdo
en las conclusiones y recomendaciones. Posteriormente, los manuscritos se revisaron
minuciosamente a fin de incluir las mencionadas consideraciones y los conocimientos
más recientes como guía para su aplicación clínica.
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Los editores y autores quisieran agradecer al Prof. Reginald Tsang (Cincinnati,
Ohio, EUA) quien inspiró la creación del presente volumen al editar dos de los libros
de referencia previos sobre este tema [1,2] y colaboró amablemente como el principal
consejero editorial en el presente proyecto. Nuestro agradecimiento al Dr. Colin Rudolph
y sus colegas en el Mead Johnson Pediatric Nutrition Institute, quienes generosamente
proporcionaron el apoyo financiero a Karger Publishers, Basilea, Suiza, para hacer posible
esta publicación. Estamos en deuda con todo el equipo de Karger por su dedicación y
entusiasmo en la producción de este libro.
Berthold Koletzko, Múnich
Brenda Poindexter, Indianápolis, Ind.
Ricardo Uauy, Santiago de Chile
Referencias
1 T
sang R, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S (eds): 2 T
sang R, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S (eds):
Nutritional Needs of Preterm Infants. Scientific Basis Nutrition of the Preterm Infant. Scientific Basis and
and Practical Guidelines. Baltimore, Williams & Practical Application, ed 2. Cincinnati, Digital Educ
Wilkins, 1993, pp 65–86. Publ, 2005, pp 97–139.
Koletzko · Poindexter · Uauy
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Introducción
Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 1–3 ( DOI: 10.1159/000358451)
Perspectiva Histórica
Reginald C. Tsang
Antes que nada, quisiera felicitar calurosamente a los editores y autores de este nuevo
volumen de la Atención Nutricional de Lactantes Prematuros. Me sentí halagado y a la
vez privilegiado cuando me invitaron a la reunión de autores en Múnich, Alemania,
en mi carácter del “veterano” que acude a dar su bendición al evento, a petición de los
estimados Profesores Koletzko y Uauy –maravillosos editores con quienes he trabajado
en varias ocasiones en el pasado–.
La historia de este libro ciertamente se remonta a 1984 [1], cuando publicamos por
primera vez Requerimientos de Vitaminas y Minerales en Lactantes Prematuros, donde
en el prólogo indiqué la “necesidad de dar respuestas tentativas a situaciones de la
vida real del lactante prematuro en la sala de recién nacidos”. Se pidió a los autores que
presentaran sus recomendaciones de manera concisa y que promovieran discusiones con
respecto a las dificultades para llegar a dichas recomendaciones en particular. A través
de los años, varios libros también han contribuido directa e indirectamente al desarrollo
y presentación de esta obra. Secuencialmente, estos fueron, en 1988, Nutrición durante
la Lactancia [2]; en 1993, “Requerimientos Nutricionales del Lactante Prematuro: Bases
Científicas y Lineamientos Prácticos” [3] en el que manifestamos: “el libro pretende
ser practico y muy accesible de modo que incluso en ‘la madrugada’ el médico pueda
contar con información fácilmente disponible para el manejo de lactantes prematuros”;
en 1997, Nutrición durante la Lactancia [4], y el libro más reciente, en 2005, Nutrición
del Lactante Prematuro: Bases Científicas y Lineamientos Prácticos [5]. Dichos libros
desempeñaron papeles importantes en el desarrollo de nuestro pensamiento actual,
en términos de contenido y de cómo organizar y presentar la información de la mejor
manera, concentrándonos particularmente en información práctica y útil en el ámbito
clínico.
Lo que impulsó nuestro relativamente visionario esfuerzo fue la sensación de que la
mayoría de los libros en este campo han sido escritos para grupos de investigadores y
neonatólogos de élite, quienes por lo normal leen directamente los artículos científicos
originales, pero con dificultad encuentran materiales de referencia que puedan utilizar
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para efectos prácticos. Fue por ello que surgió el énfasis en aterrizar las consideraciones
teóricas para determinar los requerimientos nutrimentales de los lactantes prematuros
en el mundo práctico de la neonatología y en particular para el lactante prematuro en
proceso de desarrollo. Resulta particularmente fascinante que hoy en día, a raíz del
desarrollo acelerado de la neonatología en todo el mundo, muchos más lactantes
prematuros sobreviven y, por lo tanto, además de los esfuerzos críticos de resucitación
en torno al momento del parto o en los primeros días de vida, la nutrición se ha vuelto
también un tema de primera importancia.
En el curso de las diversas repeticiones de los procedimientos, fue evidente que se
generó un entusiasta espíritu de equipo durante la reunión de autores clave, en la cual se
alentó a los autores a centrarse en dar coherencia a las recomendaciones y desarrollar un
consenso razonable. Esta actitud ha derivado en la utilidad práctica del libro, ahora ya
establecida, para auxiliar a los neonatólogos, nutricionistas y personal de enfermería de
las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de todo el mundo.
La participación un tanto singular de la industria fue una situación en la que
indudablemente todos los actores salieron ganando, puesto que si bien el personal de la
UCIN necesitaba información práctica para el manejo de los lactantes, también es cierto
que muchos en la industria de la nutrición requerían información precisa y científica
para producir los mejores productos posibles para el lactante. De hecho, sus recursos
fueron extremadamente útiles para conformar el grupo de autores, una estrategia más
bien novedosa al momento de producir el libro, y ellos fueron particularmente útiles
en la distribución de los libros a diversas UCIN, a menudo a nivel global, a fin de que la
información llegara literalmente a las manos del personal de la UCIN para su aplicación
inmediata.
A los académicos suele disgustarnos que se nos “arrincone” con respecto a las “cifras
definitivas” que se recomiendan y tendemos a dar “respuestas académicas” relativamente
vagas, debido a la carencia de certeza absoluta en muchos temas. Sin embargo el personal
médico clínico necesita conclusiones absolutamente prácticas de las deliberaciones
científicas; ellos se encuentran ante una criatura que necesita atención más allá de
cualquier marco teórico. Al igual la interacción con la industria también ayudó a los
académicos a confrontar las circunstancias de la “vida en el mundo real”.
Algunas anécdotas ilustran lo que hemos progresado en el curso de los años; un
episodio de lo más interesante involucró a un investigador que requirió que el editor
cruzara el Atlántico para sentarse un día completo a terminar un manuscrito que estaba
deteniendo el libro; la creativa participación de la Princesa Ana a instancias de Alan Lucas
en una de las iteraciones de los procedimientos proporcionó un cierto encanto de realeza
británica (la princesa Ana, en el Palacio de Buckingham, escribió: “El proceso completo
debe ser extremadamente novedoso, si no es que excepcional, en la producción de la
literatura médica: transcurrió de buena gana y con extraordinariamente poca aspereza;
se sostuvieron reuniones en lugares exóticos como la Isla Captiva, en Florida, donde se
mantuvo a los autores literalmente “cautivos”, sin oportunidad de disfrutar el hermoso
paisaje debido a la intensidad del trabajo; el libro más reciente se tradujo al chino [6], e
Tang
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incluso surgieron falsificaciones; aparentemente un signo evidente del “reconocimiento
de su importancia”).
Es con gratos recuerdos que atestiguo el lanzamiento del nuevo libro Atención
Nutricional de los Lactantes Prematuros y es mi deseo que todos los autores y los lectores
lo utilicen al máximo y lo hagan suyo de principio a fin, por el bien de las valiosas prendas
a nuestro cuidado.
Referencias
1 T sang RC (ed): Vitamin and Mineral Requirements 4 T
sang RC, Nichols B, Zlotkin S, Hansen J: Nutrition
in Preterm Infants. New York, Dekker, 1985. during Infancy, p. v. Cincinnati, Digital Educational
2 Specker BL, Greer F, Tsang RC: Vitamin D; in Tsang Publishing, Inc, 1997.
RC, Nichols BL (eds): Nutrition during Infancy. 5
Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S (eds):
Philadelphia, Hanley & Belfus, 1988, pp 264–276. Nutrition of the Pre-Term Infant: Scientific basis
3 Tsang RC: Nutritional needs of the preterm Infant; and practical guidelines, p. iii. Cincinnati, Digital
in Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S (eds): Educational Publishing, Inc, 2005.
Scientific Basis and Practical Guidelines. Pawling/
NY, Caduceus Medical Publishers, 1993.
Reginald C. Tsang
3333 Burnet Ave
Cincinnati, OH 45229 (EUA)
Correo electrónico rctsang@gmail.com
Perspectiva Histórica
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Introducción
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 4–10 (DOI: 10.1159/000358453)
Definición de los Requerimientos

Nutricionales de los Lactantes Prematuros
Ricardo Uauya • Berthold Koletzkob
División de Neonatología, Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica e Instituto de Nutrición INTA,
a
Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile; bDr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical
Centre, Múnich, Alemania
Revisado por Hania Szajewska, Department of Paediatrics, The Medical University of Warsaw, Varsovia, Polonia;
Richard Ehrenkranz, Department of Pediatrics, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn., EUA
Resumen
Las necesidades nutricionales se definen como la cantidad y la forma química de un nutriente que son
necesarias para mantener la salud, el crecimiento y el desarrollo normales sin alterar el metabolismo de
otros nutrientes. Las recomendaciones respecto a la ingesta de nutrientes se basan en el requerimiento
promedio estimado (RPE) de un grupo poblacional. Las necesidades enterales y parenterales difieren
para muchos nutrientes debido a diferencias en la biodisponibilidad y utilización. Suponiendo una
distribución cercana a lo normal de las necesidades de nutrientes, la ingesta nutricional de referencia
(INR – también conocida como ingesta poblacional de referencia o cantidad diaria recomendada) es
igual al RPE más dos desviaciones estándar de la distribución, con excepción de la ingesta de energía
donde la ingesta de referencia es igual al RPE. El nivel superior (NS) es el nivel más alto de ingesta en
el cual no pueden detectarse efectos indeseables en virtualmente todos los individuos en un grupo
poblacional específico. El rango aceptable (RA) de ingestas es el rango desde el RPE hasta el NS que se
considera seguro; sin embargo, los lactantes prematuros no son una población homogénea, de modo
que, frecuentemente, la ingesta debe individualizarse con base en las condiciones clínicas y la etapa
de desarrollo. © 2014 Karger AG, Basilea
Satisfacer las necesidades nutricionales de los lactantes prematuros representa un

desafío continuo al que se ven enfrentados los neonatólogos, los especialistas en
gastroenterología y nutrición llamados a interconsulta, los nutricionistas y dietistas, el
personal de enfermería y las familias de los lactantes [1]. A nivel mundial, los avances
en la atención perinatal han derivado tanto en incrementos en la supervivencia como
en decrementos en la incidencia de morbilidades a largo plazo, como la enfermedad
pulmonar crónica y el deterioro del desarrollo neurológico en los lactantes prematuros,
particularmente en los de muy bajo peso al nacer (MBPN) (peso al nacer < 1,500 g) y peso
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extremadamente bajo al nacer (PEBN <1,000 g) [2,5]. Estas tendencias han motivado un
cambio de paradigma donde hay un desplazamiento del foco de atención que pasa desde
“asegurar la supervivencia” a la preocupación por lograr resultados óptimos en materia
de apoyo, desarrollo y calidad de vida en los lactantes supervivientes. Este cambio de
paradigma incluye una mayor atención al cuidado nutricional de los lactantes prematuros
respaldada por datos que demuestran una considerable importancia de la nutrición y el
crecimiento tempranos en los desenlaces a largo plazo [6]. Por ejemplo, una velocidad
de crecimiento más acelerada en la unidad de cuidados intensivos neonatales que fue
similar a las tasas de crecimiento intrauterino predijo un mejor resultado neurológico
a la edad corregida de 18 - 22 meses en 490 lactantes con extremo peso al nacer [7]
(fig. 1). El suministro temprano de leche humana [8] y aportes más altos de proteínas y
energía en la primera semana de vida [9] se han vinculado con mejores resultados en el
desarrollo neurológico. La evidencia de un papel causal de la nutrición provino de los
datos de un estudio clínico con asignación aleatoria en lactantes con un peso al nacer
< 1,850 g. Los resultados del estudio mostraron que el suministro de aportes más altos
de energía, proteínas y nutrientes durante un promedio de 30 días tras el nacimiento
derivó en un cociente de inteligencia significativamente superior a los 7.5 - 8 años de
edad en niños varones, aunado a una incidencia más baja de parálisis cerebral [10], y
en el subgrupo de adolescentes examinado posteriormente, una mejora persistente
del coeficiente intelectual asociada a diferencias detectables en la estructura cerebral
[11]. También se han demostrado beneficios con aportes mejorados de nutrientes
específicos. Por ejemplo, un estudio controlado con asignación aleatoria, doble ciego,
a gran escala en 657 lactantes prematuros nacidos a < 33 semanas de gestación mostró
que el suministro de cantidades más elevadas de DHA (1 vs. 0.3% de grasa alimentaria)
redujo el deterioro severo del desarrollo neurológico con un MDI de Bayley < 70 a
18 meses en aproximadamente la mitad [12].
Estos y otros datos respaldan la importancia de los esfuerzos para ofrecer un apoyo
nutricional óptimo a los lactantes prematuros y han motivado que aumente la demanda
por: (a) el conocimiento de la biología, la fisiología y la bioquímica del desarrollo dado
que proporciona la base científica a las prácticas utilizadas en la atención nutricional de
los lactantes con bajo peso al nacer (BPN < 2,500) y los lactantes con MBPN y EBPN
(peso al nacer < 1,000 g); (b) los estudios clínicos controlados con asignación aleatoria en
gran escala permiten definir las modalidades de alimentación seguras, efectivas y de gran
rentabilidad social que se requieren para establecer prácticas clínicas adecuadas basadas
en la evidencia. Se ha generado un nuevo programa de investigación y se ha cumplido
parcialmente en las últimas décadas, pero aún resta mucho por hacer. Asimismo, el
conocimiento acerca de las consecuencias de la nutrición temprana sobre la salud y el
bienestar posteriores ha agregado una nueva dimensión al significado de las prácticas
nutricionales precoces en la salud de por vida. Además de abordar el imperativo de mejorar
la supervivencia de los neonatos más pequeños y progresivamente más inmaduros, los
cuidados perinatales también deben tomar en consideración los efectos que esto podría
suponer sobre la calidad de vida, el rendimiento intelectual, la carga de enfermedad y
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60 25
Deterioro del desarrollo neurológico (%)
50
20
Parálisis cerebral (%)

40
15
30
10
20
10 5
0 0
12 16 18 21 12 16 18 21
Ganancia ponderal (g/kg/día
Fig. 1. En 490 lactantes con PEBN, una velocidad de crecimiento más acelerada en la unidad de
cuidados intensivos neonatales similar a las tasas de crecimiento intrauterino pronostica un resultado
neurológico superior a una edad corregida de 18 - 22 meses [extraído de 7].
las perdidas funcionales a largo plazo. El estudio de las necesidades nutricionales de los
lactantes pequeños y prematuros debe generar directrices con un alcance global que
estén orientadas a todos los niños, independientemente de las condiciones étnicas y
socioeconómicas.
La nutrición durante las primeras etapas de la vida es reconocida ahora no sólo
como un factor determinante que es clave para la supervivencia neonatal inmediata,
el crecimiento y desarrollo mental durante la lactancia, sino también como un factor
condicionante importante de la salud a largo plazo [13,14]. Los mecanismos de dichos
efectos están comenzando a ser develados, pero aún quedan por definirse plenamente
[15]. Ahora se cuenta con datos convincentes a favor de una nutrición adecuada como
un factor relevante que afecta la calidad de vida a corto y largo plazos de aquellos que
sobreviven al periodo neonatal. La nutrición no sólo contribuye a la recuperación de la
enfermedad neonatal y al egreso precoz de la sala de cuidado intensivo neonatal, sino
que también proporciona los sustratos necesarios para el crecimiento cerebral temprano
y por lo tanto afecta el desarrollo neurológico en fases más avanzadas de la vida. Además,
la programación epigenética de la función metabólica y otras funciones fisiológicas son
influida por las experiencias de las etapas iniciales de la vida. Estas consecuencias incluyen
el efecto de las deficiencias y excesos metabólicos y nutricionales; los cuales desempeñan
un papel clave en la definición del riesgo posterior de enfermedades crónicas del adulto
(diabetes, hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular). El logro de un
crecimiento adecuado no es tarea fácil si se consideran las necesidades especiales de los
lactantes prematuros como resultado de la inmadurez del tubo digestivo, las dificultades
en las adaptaciones metabólicas y las complicaciones concomitantes de las enfermedades
Definición de los Requerimientos Nutricionales de los Lactantes Prematuros
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médicas neonatales. La definición de qué es un un crecimiento “normal u optimo”
persiste como un objetivo elusivo puesto que en muchos casos los resultados en la salud
se definen parcialmente por nuestras prácticas, incluida la nutrición temprana. Por lo
tanto, la única forma de definir “óptimo” en la práctica estriba en establecer primero
los objetivos nutricionales que habrán de guiar nuestra prescripción nutricional en los
neonatos de alto riesgo. Éstos deben basarse en la promoción de la supervivencia con una
carga mínima (a corto y a largo plazos) de muerte e incapacidad.
Definición de Conceptos Clave
Necesidades Nutricionales: Los requerimientos de nutrientes fueron definidos por

el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátricas (ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition) de la manera siguiente [16]: “Requerimiento fisiológico es
la cantidad y la forma química de un nutriente que se debe aportar sistemáticamente
para mantener una salud y desarrollo normales sin alterar el metabolismo de ningún
otro nutriente. El requerimiento nutricional correspondiente es el aporte suficiente
para satisfacer los requerimientos fisiológicos. Idealmente esto debe lograrse sin
procesos homeostáticos extremos ni agotamiento o superávit excesivos en los depósitos
corporales”. Las ingestas de nutrientes por la vía enteral o parenteral que satisfagan las
necesidades promoverán un crecimiento y desarrollo óptimos y prevendrán los riesgos
relacionados con la deficiencia o exceso nutricional [17]. La mayoría de las estimaciones
de los requerimientos nutricionales están planeadas para individuos aparentemente
“sanos”; sano se define por la ausencia de enfermedad, con base en signos y síntomas
clínicos, y una normalidad funcional evaluada con métodos ordinarios de laboratorio y
con la valoración física [18]. Desafortunadamente, la mayoría de los lactantes con MBPN
y EBPN se encuentran enfermos y, por lo tanto, la definición de sus requerimientos
nutricionales no puede ser simplemente extrapolada de las necesidades de los lactantes
sanos. Además, en la mayoría de los casos se carece de la base científica necesaria para
ajustar las necesidades de nutrientes por categorías de enfermedad específicas.
Requerimientos Nutricionales Enterales: Los mismos que en el párrafo anterior, pero la
administración es exclusivamente por la vía enteral.
Requerimiento Nutricional Individual: El nivel dado de un nutriente que habrá
de satisfacer los criterios especificados de suficiencia nutricional, previniendo las
consecuencias adversas asociadas al déficit o exceso nutricional en un individuo dado.
Dichos criterios pueden abarcar una variedad de efectos biológicos relacionados con
ingestas de nutrientes dados, de modo que el valor del requerimiento está vinculado con
los criterios específicos utilizados; por lo tanto, el primer paso en la definición de los
requerimientos debe ser un acuerdo sobre los criterios de suficiencia.
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RPE
RA
(rango aceptable de ingestas)
UIM INR,
(2.5o percentil IPR, CDR
media ± 1.96 DE) (97.5° percentil UL
media ± 1.96 DE)
Ingesta de nutrientes
Deficiencia Necesidades cubiertas Exceso, efectos adversos
Fig. 2. Representación esquemática de los términos empleados para describir las ingestas nu-
tricionales de referencia. UIM = Umbral de Ingesta Mínima; RPE = Requerimiento Promedio
Estimado; INR = Ingesta Nutricional de Referencia; IPR = Ingesta Poblacional de Referencia; CDR =
Cantidad Diaria Recomendada; UL = Nivel superior de ingesta segura; RA = Rango Aceptable de
Ingestas (ver el texto para detalles).
Requerimiento Promedio Estimado (RPE): El RPE (fig. 2) es el valor del requerimiento

promedio obtenido de o estimado para un grupo de individuos. La estimación de los
requerimientos comienza por la definición de los criterios que habrán de utilizarse para
definir la idoneidad y establecer las correcciones necesarias por factores fisiológicos y
alimentarios. Una vez que se obtiene un valor medio de un grupo de sujetos, el valor del
rango recomendado se ajusta por la variabilidad del grupo.
Ingesta Nutricional de Referencia (INR) – Ingesta Poblacional de Referencia (IPR) o Consumo
Diario Recomendado (CDR): La ingesta diaria que satisface las necesidades de nutrientes
de casi todos (97.5 %) los individuos aparentemente “sanos”; en nuestro caso, un grupo
poblacional “médicamente estable” para una edad gestacional específica y/o específico
por peso al nacer es más adecuado. A menos que existan datos específicos de lo contrario,
generalmente se presume que la distribución de los requerimientos sigue una distribución
gaussiana; es decir, se prevé que la media ± 2 DE cubra al 97.5 % de la población. Si se
desconoce la DE, generalmente se presume un valor del 10 – 15 % de la media. En general, esta
estrategia sigue el proceso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Academia
Nacional de Ciencia de EU/Comité de Alimentos y Nutrición (NAS/FNB – National
Academy of Science/Food and Nutrition Board)/Ingestas Alimentarias Recomendadas (DRI
– Dietary Recommended Intakes). Sin embargo, se sabe que los requerimientos de algunos
nutrientes no siguen una distribución normal. Por ejemplo, las necesidades de hierro no se
distribuyen normalmente sino que son influidas notoriamente por las pérdidas de sangre,
incluida la toma de muestras de sangre, la transfusión, el tratamiento con eritropoyetina
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y otras. De manera similar, las necesidades de ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga (AGPI-CL) difieren en los subgrupos con genotipos de desaturasa de ácidos grasos
asociados a una conversión más lenta o más rápida del precursores de ácidos grasos
esenciales a AGPI-CL [19]. Por el momento, la definición de la INR por lo general trata
de abarcar las necesidades de todos los grupos poblacionales de magnitud considerable
definidos más bien por genética u otras variables, que proporcionar INR por separado para
dichos subgrupos poblacionales.
La ingesta diaria corresponde a un promedio para un periodo dado; no necesita ser
satisfecha cada día. Sin embargo, dado que sus reservas son limitadas y sus necesidades
altas, los lactantes pequeños deben recibir sus aportes recomendados idealmente dentro de
los 3 - 5 días posteriores al nacimiento.
La media y el rango de los requerimientos se mide en una categoría dada definida por la
edad gestacional y/o el peso al nacer. Normalmente se describe con la media o la mediana
(tendencia central) y la distribución por percentiles o unidades de DE (si se distribuye
normalmente). En ausencia de información específica del peso al nacer y/o la edad
gestacional, se presumirá que los grupos poblacionales siguen una distribución gaussiana
“normal”, lo cual permite la derivación de una función de riesgo por deficiencia y exceso
como la media ± 2 DE.
El rango de efectos biológicos comienza con la consecuencia más extrema, la prevención
de la deficiencia o exceso nutricional severos que conduce a la muerte o a incapacidad
sustantiva. Para la mayoría de los nutrientes se emplean datos sobre la prevención de los
estados patológicos clínicos o subclínicos identificados por ensayos funcionales, puesto que
no se dispone de verdaderas ingestas relacionadas con riesgo de mortalidad para la mayoría
de los nutrientes. La siguiente serie de marcadores que pueden ser utilizados para definir los
requerimientos incluye determinaciones de las reservas de nutrientes, conjuntos tisulares
críticos o efectos funcionales sobre órganos o sistemas pertinentes. Son particularmente
importantes las ingestas para asegurar reservas corporales adecuadas cuando las condiciones
de deficiencia son extremadamente prevalentes. En la actualidad, las estrategias para definir
los requerimientos de la mayoría de los nutrientes para BPN y PEBN utilizan varios criterios
combinados; los ensayos funcionales relacionados con una deficiencia o exceso subclínicos
se consideran los más importantes. Los biomarcadores ideales deben ser sensibles a los
cambios en el estado nutricional, manteniendo al mismo tiempo la especificidad respecto
al nutriente. Los criterios empleados para definir los requerimientos son importantes
porque las recomendaciones varían ampliamente dependiendo de lo que se ha utilizado
para definir el aporte adecuado. La base de información para respaldar científicamente la
definición de las necesidades nutricionales de los neonatos pequeños, especialmente de los
neonatos con PEBN, es extremadamente limitada para la mayoría de los nutrientes. Cuando
sea pertinente, los requerimientos estimados deben incluir un margen para variaciones en
la disponibilidad y utilización por la vía enteral en comparación con la parenteral (en el
último caso, no es necesario considerar la absorción ni la biodisponibilidad).
Umbral de Ingesta Mínima (UIM): La ingesta diaria de nutrientes debajo de la cual casi
todos los individuos serán incapaces de satisfacer sus necesidades de nutrientes y mantener
la integridad metabólica con base en los criterios elegidos para el respectivo nutriente.
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Nivel Superior de Ingesta Segura (NS): En el caso de algunos nutrientes, un NS se define si
se han identificado efectos adversos. Las ingestas hasta el NS en general no representan un
riesgo importante de efectos adversos en la salud de la mayoría (97.5%) de la población
médicamente estables en un grupo poblacional específico. Los NS deben basarse en la
exposición a largo plazo a todas las fuentes del nutriente, combinando las vías enteral y
parenteral. Debe abordarse específicamente la situación especial de los lactantes con PEBN
y MBPN en los casos en que puedan agregarse vitaminas y minerales parenterales a la
ingesta enteral de macronutrientes, lo cual conduce a un posible exceso. Esto puede incluir
la vigilancia cuidadosa de la ingesta de nutrientes críticos con potencial toxicidad y evitar
rebasar el NS. El caso del aluminio, contenido en la solución parenteral, es un ejemplo de
este problema potencial.
Rango Aceptable de Ingestas (RA): Con base en las limitaciones previamente mencionadas,
los autores del presente libro han acordado utilizar un rango de ingesta clínicamente
aceptable (AR) en caso de PBN y PEBN, definido como el rango de ingesta derivado de
estudios observacionales o evaluado en condiciones controladas que muestran sustentar
una nutrición adecuada, con base en una ausencia de signos/síntomas clínicos anormales o
evidencia de que dichos niveles preservan la normalidad bioquímica y funcional. El valor
más bajo del RA será el RPE si se ha establecido uno para el grupo específico de peso al
nacer dado. El valor superior generalmente será más bajo que el NS si se ha establecido uno
para el grupo poblacional específico; si no se puede derivar ningún NS, el valor superior del
rango se definirá con base en ingestas consideradas seguras a partir de los datos disponibles
a partir de neonatos “clínicamente estables”. Por lo tanto, el RA para la mayoría de los
nutrientes debe considerarse la mejor “estimación aproximada” de una opinión de expertos,
más un análisis cuidadoso de los datos disponibles. Bajo ciertas condiciones, como sucede
con la nutrición parenteral, algunos subgrupos de lactantes reciben sustancialmente menos
o sustancialmente más que sus necesidades calculadas, como en el caso del calcio y la
riboflavina, respectivamente. El RA debe aplicarse como un rango de ingesta aceptable para
individuos dentro de un grupo que es homogéneo en términos de edad, peso al nacer y
otras características que se considere que afectan las necesidades de nutrientes. Asimismo,
puesto que las adaptaciones posnatales son críticas en la definición de las necesidades
de nutrientes, primero se debe considerar una orientación para la alimentación inicial,
posteriormente la fase transicional y finalmente definir objetivos que deben alcanzarse para
el crecimiento y desarrollo óptimos de los neonatos pequeños.
Se presentan recomendaciones siempre que sea posible, más bien en forma de rangos
de ingestas para categorías dadas que como cifras exactas para sujetos en lo individual. Sin
embargo, los lactantes con PEBN, MBPN y BPN difícilmente, si acaso ello es posible, pueden
considerarse homogéneos debido a sus afecciones médicas concurrentes y a la variabilidad
en su desarrollo fisiológico. Por consiguiente, los profesionales de la salud al cuidado de
estos grupos especiales deben tratar de individualizar la atención nutricional con base en
la tolerancia a la alimentación y ajustar el suministro de nutrientes de conformidad con
las restricciones impuestas por las condiciones de las enfermedades y los requerimientos,
dado que éstos se relacionan con la etapa de desarrollo y el grado real de insuficiencia de
nutrientes específicos.
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Referencias
1 T sang R, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S: Nutrition diet in preterm babies and later intelligence quotient.
of the Preterm Infant. Scientific Basis and Practical BMJ 1998; 317: 1481–1487.
Application, ed 2. Cincinnati, Digital Educational 11 Isaacs EB, Gadian DG, Sabatini S, Chong WK, Quinn
Publishing, 2005. BT, Fischl BR, et al: The effect of early human diet on
2 Botet F, Figueras-Aloy J, Miracle-Echegoyen caudate volumes and IQ. Pediatr Res 2008; 63: 308–314.
X, Rodriguez-Miguelez JM, Salvia-Roiges MD, 12 Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Collins CT, Davis
Carbonell-Estrany X: Trends in survival among PG, Doyle LW, et al: Neurodevelopmental outcomes
extremely-lowbirth-weight infants (less than 1,000 g) of preterm infants fed high-dose docosahexaenoic
without significant bronchopulmonary dysplasia. BMC acid: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301:
Pediatr 2012; 12: 63. 175–182.
3 Jonsdottir GM, Georgsdottir I, Haraldsson A, 13 Symonds ME, Mendez MA, Meltzer HM, Koletzko
Hardardottir H, Thorkelsson T, Dagbjartsson A: B, Godfrey K, Forsyth S, et al: Early life nutritional
Survival and neurodevelopmental outcome of ELBW programming of obesity: mother-child cohort studies.
children at 5 years of age: comparison of two cohorts Ann Nutr Metab 2013; 62: 137–145.
born 10 years apart. Acta Paediatr 2012; 101: 714–718. 14 Koletzko B, Decsi T, Molnar D, de la Hunty A (eds):
4 Ruegger C, Hegglin M, Adams M, Bucher HU: Early Nutrition Programming and Health Outcomes in
Population-based trends in mortality, morbidity and Later Life: Obesity and Beyond. New York, Springer,
treatment for very preterm- and very low birth weight 2009.
infants over 12 years. BMC Pediatr 2012; 12:17. 15 Koletzko B, Symonds ME, Olsen SF: Programming
5 Hahn WH, Chang JY, Chang YS, Shim KS, Bae CW: research: where are we and where do we go from here?
Recent trends in neonatal mortality in very low birth Am J Clin Nutr 2011; 94: 2036S–2043S.
weight Korean infants: in comparison with Japan and 16 Aggett PJ, Bresson J, Haschke F, Hernell O, Koletzko B,
the USA. J Korean Med Sci 2011; 26: 467–473. Lafeber HN, et al: Recommended dietary allowances
6 Koletzko B, Brands B, Poston L, Godfrey K, Demmelmair (RDAs), recommended dietary intakes (RDIs),
H: Early programming of long-term health. Proc Nutr recommended nutrient intakes (RNIs), and population
Soc 2012; 71: 371–378. reference intakes (PRIs) are not ‘recommended intakes’.
7 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 236–241.
LL, Wrage LA, Poole WK: Growth in the neonatal 17 Hermoso M, Tabacchi G, Iglesia-Altaba I, Bel-Serrat
intensive care unit influences neurodevelopmental and S, Moreno-Aznar LA, Garcia-Santos Y, et al: The
growth outcomes of extremely low birth weight infants. nutritional requirements of infants. Towards EU
Pediatrics 2006; 117: 1253–1261. alignment of reference values: the EURRECA network.
8 Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, van Matern Child Nutr 2010; 6(suppl 2):55–83.
Vliet I, Scheerder I, Muizer Y, et al: Intake of own 18 Iglesia I, Doets EL, Bel-Serrat S, Roman B, Hermoso
mother’s milk during the first days of life is associated M, Pena Quintana L, et al: Physiological and public
with decreased morbidity and mortality in very low health basis for assessing micronutrient requirements
birth weight infants during the first 60 days of life. in children and adolescents. The EURRECA network.
Neonatology 2012; 102: 276–281. Matern Child Nutr 2010; 6(suppl 2):84–99.
9 Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, 19 Lattka E, Klopp N, Demmelmair H, Klingler

McKinley L, Mance M, et al: First-week protein M, Heinrich J, Koletzko B: Genetic variations in
and energy intakes are associated with 18-month polyunsaturated fatty acid metabolism – implications
developmental outcomes in extremely low birth weight for child health? Ann Nutr Metab 2012; 60(suppl 3):
infants. Pediatrics 2009; 123: 1337–1343. 8–17.
10 Lucas A, Morley R, Cole TJ: Randomised trial of early
Ricardo Uauy, MD, PhD

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos
Universidad de Chile, PO Box 138-11
Macul/Santiago de Chile 5540 (Chile)
Correo electrónico druauy@gmail.com
Uauy • Koletzko
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Nutrición, Crecimiento y Desenlaces Clínicos

Richard A. Ehrenkranz
Yale University School of Medicine, New Haven, Conn., EUA
Revisado por Brenda Poindexter, Indiana University School of Medicine, Indianápolis, Ind., EUA; William Hay Jr.,
Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colo., EUA
Resumen
Se han publicado recomendaciones para el manejo nutricional de los lactantes prematuros,
especialmente de neonatos de edad gestacional extremadamente baja (o peso extremadamente
bajo al nacer), desarrolladas por diversas organizaciones pediátricas y nutricionales. Los objetivos
de dichas recomendaciones consisten en proporcionar los nutrientes necesarios para aproximarse
al ritmo de crecimiento y la composición de la ganancia ponderal para un feto normal de la misma
edad posmenstrual, a fin de mantener concentraciones sanguíneas y tisulares normales de nutrientes
y lograr un desarrollo funcional satisfactorio. El logro de dichos objetivos requiere del conocimiento
del ritmo de crecimiento intrauterino al que se debe aspirar y de las necesidades nutrimentales de
los lactantes prematuros. Es preciso utilizar curvas de crecimiento intrauterino basadas en el peso al
nacer para vigilar el crecimiento posnatal de los lactantes prematuros en las unidades de cuidados
intensivos neonatales. A pesar de proceder principalmente de estudios observacionales o estudios
de controles históricos, los datos demuestran que los desenlaces en materia de crecimiento y
desarrollo neurológico están vinculados con la ingesta nutricional. La implantación de lineamientos
de alimentación normalizados reduce la variabilidad en la práctica nutricional y facilita el crecimiento
posnatal además de que produce mejores desenlaces clínicos. © 2014 Karger AG, Basilea
Se han publicado recomendaciones para el manejo nutricional de los lactantes

prematuros, especialmente de los neonatos de edad gestacional extremadamente baja (o
peso extremadamente bajo al nacer – PEBN), desarrolladas por organizaciones como la
Academia Americana de Pediatría [1], la Sociedad Pediátrica Canadiense [2], la Sociedad
Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas [3,4] y la Oficina de
Investigación de Ciencias de la Vida [5]. Los principios rectores de estas recomendaciones
son similares: suministrar los nutrientes necesarios para acercarse a la tasa de
crecimiento y la composición de la ganancia ponderal de un feto normal de la misma
edad posmenstrual (EPM), mantener concentraciones sanguíneas y tisulares normales
de nutrientes y lograr un desarrollo funcional satisfactorio. Sin embargo, el logro de estos
objetivos requiere conocer el ritmo de crecimiento intrauterino (IU) al que se debe aspirar
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2,000
50° 10°
1,500
Peso (g)
1,000
Crecimiento intrauterino
24–25 semanas
26–27 semanas
28–29 semanas
500
24 28 32 36
Edad posmenstrual (semanas)
Fig. 1. Estudio Observacional de Crecimiento del NICHD, 1999. Peso corporal promedio versus EPM
en semanas para lactantes de 24 a 29 semanas de EG representados gráficamente con curvas de
referencia de crecimiento IU con los percentiles 10º y 50º suavizados. Los lactantes se estratificaron
por 24 - 25, 26 - 27 y 28 - 29 semanas de EG. Reproducido con autorización de Pediatrics [6, p. 287];
Copyright 1999 por la AAP.
y los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros. Desafortunadamente se

desconoce la composición de la dieta óptima y, como se ilustra en la figura 1, la restricción
del crecimiento extrauterino (RCEU) sigue siendo frecuente [6,7], sobre todo cuando se
ha visto favorecido por prácticas nutricionales en las cuales el apoyo parenteral y enteral
se asocia al déficit del desarrollo de energía, proteínas y minerales [8].
En el presente capítulo se examinarán y se discutirán tanto la manera en que se vigila
el crecimiento posnatal de los lactantes prematuros en las unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) como datos que demuestran que el crecimiento y los resultados en
el desarrollo neurológico están vinculados con la adecuación de la ingesta posnatal de
nutrientes. Puesto que el logro de los objetivos nutricionales y de crecimiento se facilita al
disminuir las variaciones que se dan en la práctica, se recomendará la implementación de
lineamientos de alimentación normalizados.
Vigilancia del Crecimiento Posnatal en la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales
Curvas de Crecimiento Intrauterino Derivadas del Peso al Nacer

En varios artículos publicados entre 1963 y 1967, Lubchenco y sus colegas [9-11] fueron
los primeros en describir el crecimiento IU por medio de curvas de percentiles. En la
Ehrenkranz
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publicación inicial [9], se analizaron los datos de los pesos al nacer de 5,635 lactantes
caucásicos nacidos vivos a 24 - 42 semanas de gestación cerca de Denver, Colorado, entre
julio de 1948 y enero de 1961. La edad gestacional (EG) se determinó a partir del inicio de la
última menstruación normal de la madre. Los datos se presentaron en figuras y tablas que
ilustraban los percentiles 10º, 25º, 50º, 75º y 90º de peso suavizados de sujetos masculinos
y femeninos, juntos y por separado, en cada EG. En una publicación subsecuente se
reportaron los percentiles suavizados de la longitud IU y el perímetro cefálico (PC) a
una EG de entre 26 y 44 semanas [10] en más de 4,700 lactantes nacidos vivos incluidos
en dicha cohorte. Los autores reconocieron varias limitaciones en su análisis como, por
ejemplo, que: “La muestra presenta un sesgo indeterminable debido a que es probable que
el nacimiento prematuro en sí esté relacionado con estados no fisiológicos de duración
variable en la madre o el feto. Puesto que no es posible medir el peso de los fetos que
permanecen en el útero, las curvas aquí presentadas son puestas a consideración con estas
reservas como estimaciones del crecimiento intrauterino” [9]. Un tercer artículo [11]
introdujo en nuestro vocabulario los términos pequeño para la edad gestacional (PEG),
adecuado para la edad gestacional (AEG) y grande para la edad gestacional (GEG); a los
pesos entre el 10º y el 90º percentiles se les denominó AEG; a aquellos inferiores al 10º
percentil, se les denominó PEG y a los superiores al 90º percentil, se les consideró GEG.
Lubchenco et al. [9] predijeron correctamente que estas curvas serían útiles al momento
del nacimiento, puesto que proporcionarían información acerca del ambiente IU del
lactante y revelarían si era grande o pequeño para su EG y también serían útiles después
del nacimiento para vigilar y comparar el crecimiento posnatal con el crecimiento IU.
Tras la publicación de las curvas de Lubchenco [9-11], se ha reportado el peso al nacer
(PN) por medio de curvas gestacionales que describen el crecimiento IU de diversas
poblaciones, grupos étnicos y lugares geográficos de todo el mundo. Como parte de
un proyecto reciente para revisar gráficas de crecimiento de prematuros publicadas en
2003 [12], Fenton y Kim [13] llevaron a cabo una revisión sistemática y un metanálisis
de estudios poblacionales de crecimiento en prematuros de países desarrollados. Su
criterios de inclusión trataron de identificar reportes con (a) EG corregidas por medio
de ultrasonido fetal y/o evaluación del lactante y/o corrección estadística; (b) datos
de los percentiles a 24 semanas de EG o menos; (c) un tamaño muestral de al menos
25,000 lactantes, con más de 500 < 30 semanas de EG; (d) datos separados de sujetos
masculinos y femeninos; (e) datos que habían sido publicados numéricamente o que
estaban disponibles con los investigadores y (f) datos recopilados entre 1987 y 2012. De
los casi 2,500 registros identificados por medio búsquedas en bases de datos, se evaluaron
detalladamente 75 artículos completos y de ellos se incluyeron seis en el metanálisis [13]
utilizado para corregir las gráficas de crecimiento de lactantes prematuros publicadas por
Fenton en 2003 [12]. Dichas gráficas corregidas de crecimiento de prematuros se analizarán
más adelante. Además de las limitaciones mencionadas respecto a la normalidad de los
lactantes nacidos prematuramente, debe reconocerse la influencia de una EG determinada
imprecisamente sobre las medias, las desviaciones estándar y valores de los percentiles
del PN [14]. No obstante, las curvas y tablas que describen el crecimiento IU han sido
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Gráficas de crecimiento para lactantes prematuros en la UCIN: Niñas Gráficas de crecimiento para lactantes prematuros en la UCIN: Niños
65 65 65 65
Olsen/Pediatrix 3º 10º 50º 90º 97º Longitud Olsen/Pediatrix 3º 10º 50º 90º 97º Longitud
Olsen et al. Pediatrics. 2010;125(2):e214 60 Olsen et al. Pediatrics. 2010;125(2):e214 60
60 60 Curvas de Olsen hasta las 38 semanas
Curvas de Olsen hasta las 38 semanas
55 55 55 55
50 50 50 50
45 45
Centímetros
45
Centímetros
45
40 40 40 40
35 35 35 35
30 30 30 30
25 25 25 25
20 20 20 20
Perímetro cefálico Perímetro cefálico
15 15 15 15
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
8 8 8 8
Peso al nacer ______________________ g
Peso al nacer ______________________ g 7.5 7.5
7.5 7.5
EVALUACIÓN DEL TAMAÑO AL NACER EVALUACIÓN DEL TAMAÑO AL NACER
7 7 7 7
Fecha de nacimiento / / (sem de EG) Seleccionar uno Fecha de nacimiento / / (sem de EG) Seleccionar uno
6.5 Grande para edad la gestacional (GEG) > 90° percentil
6.5 6.5 Grande para edad la gestacional (GEG) > 90° percentil 6.5
Adecuado para la EG (AEG) 10 - 90° percentil Adecuado para la EG (AEG) 10 - 90° percentil
6 Pequeño para la EG (PEG) < 10° percentil 6 6 Pequeño para la EG (PEG) < 10° percentil 6
5.5 5.5 5.5 5.5
5 5 5 5
4.5 4.5 4.5 4.5
Peso (kg)
Peso (kg)
4 4 4 4
3.5 3.5 3.5 3.5
3 3 3 3
2.5 2.5 2.5 2.5
2 2 2 2
1.5 1.5 1.5 1.5
1 1 1 1
OMS 3° 10° 50° 90° 97° OMS 3° 10° 50° 90° 97°
0.5 http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. 0.5 0.5 http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. 0.5
Gráficas OMS inician a las 39 semanas (37 a 41 sem = term) Gráficas OMS inician a las 39 semanas (37 a 41 sem = term)
0 0 0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Edad posmenstrual (basada en semanas completas) Edad posmenstrual (basada en semanas completas)
Fig. 2. Curvas de crecimiento IU de Olsen combinadas con las gráficas de crecimiento OMS-CDC
que pueden utilizarse para vigilar el crecimiento posnatal de lactantes prematuros de 23 a 50
semanas de EG. Reproducidas con autorización de Pediatrix Medical Group. Disponibles en
http://www.pediatrix.com/workfiles/ NICUGrowthCurves 7.30.pdf
empleadas ampliamente por médicos e investigadores para evaluar el crecimiento fetal y,

de estar indicado, evaluar o detectar problemas asociados a la condición de PEG o GEG.
Tras su publicación en 2003, la Gráfica de Crecimiento Fetal-del Lactante de Fenton para
Lactantes Prematuros [12] se ha convertido en una de las curvas usadas más ampliamente
para vigilar el crecimiento de los lactantes prematuros de 22 a 50 semanas completas de
gestación. Se construyeron curvas suavizadas de los percentiles 3o, 10°, 50°, 90° y 97°
a partir de tres series de datos de crecimiento IU; datos del PN por edad de gestación
de aproximadamente 676,000 lactantes canadienses de 22 a 40 semanas de gestación y
los datos de longitud y PC de 376,000 lactantes suecos de 28 a 40 semanas de gestación
y de aproximadamente 27,000 lactantes australianos de 22 a 40 semanas de gestación.
Esos datos se combinaron con los datos postérmino de las gráficas de crecimiento de
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC – Centers for Disease
Control and Prevention) de 2000 [15].
En 2010, Olsen et al. [16] describieron curvas de crecimiento IU que fueron
desarrolladas y validadas a partir de una serie de medidas antropométricas obtenidas de
más de 250,000 lactantes de 22 a 41 semanas de gestación nacidos en 248 hospitales de
los Estados Unidos en 33 estados entre 1998 y 2006. En forma de gráficos y tablas se
presentaron los percentiles 3°, 10°, 25°, 50°, 75°,90° y 97° suavizados correspondientes
a los datos del PN, la longitud y el PC específicos por género. Las curvas de crecimiento
Ehrenkranz
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60 60 60 60
55 55 55 55
d
Centímetros
Centímetros
itu d
ng itu
Lo ng
50 50 50 Lo 50
45 45 45 45
40 40 40 40
lico lico
Cefá Cefá
35 e tro 6.5 35 m etro 6.5
P erím Perí
30 6 30 6
Centímetros
Centímetros
25 5.5 25 5.5
20 5 20 5
15 4.5 15 4.5
4 4 4 4
3.5 3.5 3.5 3.5
Peso (kg)
Peso (kg)
so
so
Pe
Pe
3 3 3 3
2.5 2.5 2.5 2.5

Peso (kg)
Peso (kg)
2 2 2 2
1.5 1.5 1.5 1.5
1 Las curvas igualan la Norma de Crecimiento 1 1 Las curvas igualan la Norma de Crecimiento 1
1 de la OMS a 50 semanas. 1 de la OMS a 50 semanas.
Fuentes: Sección intrauterina - Alemania (Voight 2010), Fuentes: Sección intrauterina - Alemania (Voight 2010),
Estados Unidos (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999), Estados Unidos (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999),
0.5 Canadá (Kramer 2001), Escocia (Bonellie 2008) e Italia
(Bertino 2010). Sección postérmino - Norma de Crecimiento
0.5 0.5 Canadá (Kramer 2001), Escocia (Bonellie 2008) e Italia
(Bertino 2010). Sección postérmino - Norma de Crecimiento
0.5
de la Organización Mundial de la Salud, 2006. de la Organización Mundial de la Salud, 2006.
http://ucalgary.ca/fenton http://ucalgary.ca/fenton
0 0 0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Fecha: Fecha:
a Edad gestacional (semanas) b Edad gestacional (semanas)
Fig. 3. Las gráficas de crecimiento de Fenton para lactantes prematuros (a, niñas; b, niños) pueden
emplearse para vigilar el crecimiento posnatal de lactantes prematuros de 22 semanas de EG a 10
semanas postérmino. Reproducidas con autorización de Fenton y Kim [13]; titular de los derechos
de autor: BioMed Central Ltd. Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de
la Licencia Creative Commons License (htpp://creativecomons.org/licenses/by/2.0) que permite el
uso, la distribución y la reproducción de manera irrestricta por cualquier medio, siempre que la obra
original sea debidamente citada. Disponible en htpp://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
actualizadas (fig. 2) que combinan estas gráficas de crecimiento IU con las gráficas OMS-
CDC 2010 [17], se encuentran ahora disponibles en Internet en http://www.pediatrix.
com/workfiles/NICUGrowthCurves7.30.pdf y pueden utilizarse para vigilar el crecimiento
hasta las 50 semanas de EPM.
Como se mencionó anteriormente, Fenton y Kim [13] corrigieron las gráficas de
crecimiento para lactantes prematuros publicadas por Fenton en 2003 [12] después de llevar
a cabo una revisión sistemática y un metanálisis. Las curvas corregidas combinan los datos
de seis estudios poblacionales a gran escala que incluyen medidas antropométricas de casi
cuatro millones de lactantes al momento del parto (casi 35,000 de dichos lactantes eran de
< 30 semanas de EG) con datos hasta de 50 semanas de EPM del estudio multicéntrico de
crecimiento de la OMS de 2006 [18]. Los lactantes nacieron entre 1991 y 2007 en Alemania,
EUA, Italia, Australia, Escocia y Canadá. Los valores de la longitud al nacer estuvieron
disponibles en 151,500 lactantes y los valores del PC al nacer estuvieron disponibles en
aproximadamente 173,600 lactantes. Se desarrollaron curvas suavizadas de el PN, la
longitud y PC específicas por género con los percentiles 3°, 10°, 50°, 75°, 90° y 97° (fig. 3).
Dado que dichas curvas están disponibles para uso irrestricto en Internet, es probable que
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lleguen a ser utilizadas ampliamente y reemplacen a las curvas de Fenton de 2003 [12] en
los entornos clínicos. Además, los puntajes z exactos se encuentran disponibles en internet
para su descarga (http://ucalagary.ca/fenton).
Curvas de Crecimiento Intrauterino Derivadas del Peso Fetal Estimado

Desde mediados de los años ochenta se han desarrollado y mejorado técnicas sonográficas
que incluyen estrategias computacionales para estimar el peso fetal. Mediante el estudio
de mujeres en quienes la historia menstrual es bien conocida y/o se ha corroborado en el
primer trimestre por medio de ultrasonido o evaluación clínica, varios investigadores han
descrito modelos de crecimiento fetal basados en estudios longitudinales en los cuales se
efectuaron mediciones con ultrasonido en serie durante el embarazo [19,20] o con datos
transversales en los cuales sólo se midió el feto una vez en el embarazo [21]. También
se han desarrollado curvas individualizadas o personalizadas del peso fetal estimado
(PFE) [22]. Puesto que las curvas basadas en el PFE podrían ser más representativas
del crecimiento fetal “normal”, dado que reflejan el crecimiento de una población más
numerosa de lactantes nacidos a término, el crecimiento a lo largo de la línea del 50°
percentil de una curva basada en el PFE podría representar la tasa más apropiada de
crecimiento IU y la tasa que debiera ser el objetivo de la nutrición posnatal. Sin embargo, la
determinación de un PFE se ve limitada por la capacidad de obtener de manera precisa las
mediciones sonográficas incluidas en la fórmula empleada para calcular el PFE. Asimismo,
es esencial un conocimiento exacto de la EG para evaluar la idoneidad del crecimiento fetal
y determinar si el crecimiento fetal se ha restringido. Por lo tanto, las curvas IU derivadas
del PN siguen siendo utilizadas ampliamente en virtud de que los errores inherentes
asociados a la construcción de las curvas de crecimiento derivadas del PFE son similares a
aquellos asociados a las curvas de crecimiento derivadas del PN.
Los resultados del Proyecto INTERGROWTH-21st [23] deberán cambiar la práctica
de utilizar curvas de crecimiento derivadas del PN para supervisar el crecimiento de los
lactantes prematuros. Este proyecto es un estudio poblacional multicéntrico y multiétnico
sobre el crecimiento, la salud y nutrición desde los inicios del embarazo hasta la lactancia
y se está llevando a cabo en ocho áreas geográficas (Brasil, China, India, Italia, Kenia,
Omán, el RU y los EUA). Al igual que el estudio multicéntrico de la OMS de 2006 [18],
el cual desarrolló parámetros prescriptivos para el crecimiento infantil que también han
sido adoptadas por los CDC [17], el Proyecto INTERGROWTH-21st también pretende
producir parámetros prescriptivos para el crecimiento desde las etapas iniciales del
embarazo hasta la lactancia. Por lo tanto, se requirió que las poblaciones incluidas en este
proyecto y utilizadas para desarrollar los parámetros de crecimiento vivieran en entornos
sin restricciones socioeconómicas para el crecimiento y recibieran atención médica
actualizada basada en la evidencia, así como una nutrición adecuada. El objetivo se logró
incorporando aproximadamente 56,000 (aproximadamente 7,000 en cada centro) mujeres
embarazadas en su mayoría de bajo riesgo a riesgo intermedio antes de las 14+0 semanas
de una gestación unípara. A cada embarazo se le dió un seguimiento prospectivo; además
de un ultrasonido realizado en la primera visita prenatal para confirmación de la EG, se
efectuarán ultrasonidos a intervalos de 5 ± 1 semanas. Se llevará un seguimiento de los
Ehrenkranz
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lactantes prematuros tras el parto a fin de evaluar el crecimiento posnatal. Los objetivos
consisten en construir nuevos parámetros internacionales que habrán de describir (a) el
crecimiento fetal evaluado con mediciones clínicas y ultrasonido, (b) el crecimiento posnatal
de lactantes nacidos a término y prematuros hasta los dos años de edad y (c) la relación
entre el PN, la longitud y el PC, la EG y los resultados perinatales. Los resultados deberán
estar disponibles a fines de 2014. Puesto que estos deben ser parámetros prescriptivos para
el crecimiento y describir la manera en que deben crecer todos los fetos y recién nacidos,
habrán de convertirse en la forma preferida de supervisión del crecimiento posnatal de los
lactantes prematuros y de evaluación de la relación entre la nutrición, el crecimiento y los
resultados a largo plazo.
Curvas de Crecimiento Posnatal

También se han desarrollado curvas de crecimiento posnatal para lactantes prematuros a
partir de medidas antropométricas obtenidas durante la estancia en la UCIN [6,24-27]. Las
curvas suavizadas que ilustran estos reportes normalmente han representado a lactantes
dentro de rangos seleccionados de PN y demuestran una pérdida de peso inicial después
del nacimiento seguida por una ganancia ponderal constante, con un restablecimiento del
PN aproximadamente a los 14 días de nacido en los lactantes extremadamente prematuros
(EP). A partir de estos datos se ha estimado la velocidad de crecimiento (g/kg/día); pero
en el caso de los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN), el modelo exponencial
descrito por Patel et al. [28,29] ofrece un método fácil y preciso para estimar la velocidad de
crecimiento y para comparar la respuesta a las intervenciones nutricionales. Estos reportes
han mostrado que, en comparación con los lactantes prematuros que no experimentan
morbilidades importantes, la velocidad de crecimiento es más lenta entre los lactantes
prematuros que experimentan morbilidades neonatales como enterocolitis necrosante,
displasia broncopulmonar y sepsis de inicio tardío. Además, como se ilustra en la figura 1,
cuando las curvas de crecimiento posnatal se generan con curvas de crecimiento IU basadas
en el PN, la RCEU es evidente en la mayoría de los lactantes prematuros, especialmente
en aquellos EP [6,7]. Puesto que dos de los objetivos del manejo nutricional de los
lactantes prematuros son la aproximación al ritmo de crecimiento y a la composición de la
ganancia ponderal correspondiente a un feto normal de la misma EPM, esta observación
enfatiza la necesidad de recurrir a una gráfica basada en el crecimiento IU normal para
vigilar el crecimiento en la UCIN. Desafortunadamente aún no se han incorporado a la
práctica clínica ordinaria técnicas como la absorciometría de rayos x de energía dual o la
pletismografía por desplazamiento de aire para evaluar la composición corporal, incluso el
contenido mineral óseo, la masa grasa y la masa corporal magra.
Los Resultados de Crecimiento y Desarrollo Neurológico están Relacionados

con la Ingesta de Nutrientes
Otro de los objetivos esenciales del manejo nutricional de los lactantes prematuros
consiste en lograr un desarrollo funcional satisfactorio. Desafortunadamente, la
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Tabla 1. Hallazgos en investigaciones clínicas en lactantes extremadamente prematuros
Referencia (primer autor) Mejor soporte nutricional Mejora en el crecimiento Mejor soporte nutricional
asociado a mejora en asociada a mejores asociado a mejores
el crecimiento y menos resultados en el resultados en el desarrollo
RCEU desarrollo neurológico neurológico
Wilson, 1997 [30] X

Pauls, 1998 [27] X
Dinerstein, 2006 [31] X
Maggio, 2007 [32] X
Cormack, 2013 [33] X
Shan, 2009 [34] X
Ehrenkranz, 2006 [35] X
Poindexter, 2013 [36] X
Belfort, 2011 [37] X
Poindexter, 2006 [39] X + (efecto sugerido)
Stephens, 2009 [40] + X
Eleni dit Trolli, 2012 [41] + X
Tan, 2008 [43,44] X X X
Franz, 2009 [45] X X X
literatura publicada acerca de la relación entre el soporte nutricional proporcionado

a los lactantes prematuros hospitalizados y los resultados en materia de crecimiento y
desarrollo neurológico esta basada en estudios descriptivos y no a datos que provienen
de estudios controlados, con asignación aleatoria que demuestren relaciones causa-
efecto claras. De hecho, la mayoría de los reportes describen estudios observacionales
o de controles históricos en los cuales se describen las repercusiones de los cambios en
la práctica nutricional. La Tabla 1 enumera varias investigaciones clínicas que ilustran
una o más de las siguientes conclusiones; (a) un mejor apoyo nutricional se asocia a un
mejor crecimiento y menos RCEU; (b) una mejora en el crecimiento se asocia a mejores
resultados en materia de desarrollo neurológico y (c) un mejor apoyo nutricional se
relaciona con mejores resultados en cuanto al desarrollo neurológico. Estos artículos se
examinarán brevemente en un esfuerzo por demostrar que el crecimiento y los resultados
están vinculados con la idoneidad de la nutrición postnatal suministrada a los lactantes
prematuros.
De los seis reportes enumerados en la Tabla 1 que respaldan la afirmación de que
un mejor soporte nutricional se asocia a una mejora en el crecimiento y menos RCEU,
sólo uno fue un estudio clínico con asignación aleatoria. Dicho estudio, efectuado entre
1990 y 1992 por Wilson et al. [30], asignó al azar a lactantes enfermos con MBPN a una
intervención nutricional intensiva o a la práctica nutricional convencional o de control.
El reporte de Pauls et al. [27] fue un estudio observacional y hubo tres estudios con
controles históricos [31,33]. Cada uno de estos cinco ensayos describió la respuesta a
regímenes nutricionales de soporte nutricional parenteral y enteral precoz; se reportó
una mejora en el crecimiento durante la hospitalización en la UCIN sin un incremento
en el riesgo de resultados clínicos adversos. Como parte de la intervención nutricional
Ehrenkranz
Koletzo(7).indd 34 1/19/15 8:02 PM

precoz, se inició la administración parenteral de proteína (0.5 - 3.0 g/kg/día) el primer día
de vida, frecuentemente dentro de las primeras horas tras el nacimiento; el segundo día de
vida se inició la administración de una emulsión lipídica (0.5 - 1 g/kg/día) y la alimentación
enteral mínima (leche humana de ser posible; en torno a 10 - 20 ml/kg/día) se inició por
lo general el primer día de vida. Por contraste, en los pacientes de control, la nutrición
parenteral tendió a iniciarse el tercer día de vida y la nutrición enteral cuando los médicos
consideraron que los lactantes estaban estables [27,30-32]; el estudio por Cormack y
Bloomfield [33] comparó un aporte de proteína mayor frente uno menor. Dinerstein et
al. [31] reportaron decrementos significativos en las deficiencias de proteína y energía
durante el primer mes de vida y se reportó una mejora significativa en el peso, la longitud
y el PC al momento del egreso hospitalario [30-33]. El sexto estudio [34] fue una revisión
multicéntrica retrospectiva de una base de datos administrativos que demostró que los
lactantes prematuros manejados por equipos de apoyo nutricional fueron significativamente
menos propensos a desarrollar RCEU.
Dos de los tres reportes enumerados en la Tabla 1 que respaldan la afirmación de que
una mejora en el crecimiento se asocia a mejores resultados en materia de desarrollo
neurológico, se derivaron del registro de MBPN de la Red de Investigación Neonatal (RIN)
del NICDH Eunice Kennedy Shriver; para cada análisis se tuvo acceso a información
limitada acerca del manejo nutricional [35,36]. El tercer reporte, de la autoría de Belfort
et al. [37], fue un análisis observacional de datos del estudio DHA para la Mejora del
Resultado en Materia de Desarrollo Neurológico (DINO –DHA for Improvement of
Neurodevelopmental Outcome) en lactantes asignados aleatoriamente a la administración
un suplemento de ácido docosahexaenoico (DHA) [38].
Ehrenkranz et al. [35] describieron la relación entre la velocidad de crecimiento en
el hospital y los resultados en materia de desarrollo neurológico y crecimiento a la edad
corregida de 18 - 22 meses en 495 lactantes con un PN de 501 a 1,000 g cuyo crecimiento se
registró en el Estudio Observacional de Crecimiento de la RNI del NICHD efectuado del 31
de agosto de 1994 al 9 de agosto de 1995 [6] y que fueron evaluados durante el seguimiento.
La cohorte de estudio se dividió en cuartiles de tasas de velocidad de crecimiento en el
hospital y, puesto que la tasa de ganancia ponderal aumentó entre los cuartiles uno y
cuatro, de 12.0 a 21.2 g/kg/día, la incidencia de morbilidades clínicas y de deterioro del
desarrollo neurológico decreció significativamente. Los resultados demuestran que la
incidencia de cualquier tipo de parálisis cerebral o de un Índice de Desarrollo Mental
(IDM) < 70 en las Escalas de Bayley de Desarrollo Infantil (EBDI) II-R o de un Índice
de Desarrollo Psicomotor (IDP) < 70 disminuyó significativamente a medida que la tasa
de ganancia ponderal aumentó. Además, significativamente menos lactantes en el cuartil
superior presentaron medidas antropométricas a la edad corregida de 18 meses por debajo
de los valores del percentil 10 de las curvas de crecimiento CDC-2000 [15]. Los análisis
de regresión logística, controlados por posibles factores demográficos y factores clínicos
de confusión y ajustados por centro, sugirieron que las tasas de velocidad de crecimiento
en el hospital ejercieron un efecto significativo y posiblemente independiente sobre los
resultados del desarrollo neurológico y el crecimiento a la edad corregida de 18 a 22 meses.
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Poindexter et al. [36] revisaron los datos de 2,463 lactantes de 230/7 - 266/7 semanas de
gestación nacidos entre 2008 y 2010 en centros de la RIN; 1,616 (65.6 %) sobrevivieron
y fueron dados de alta y 1,396 (86.4 %) fueron observados a 18 - 22 meses de edad
corregida. El objetivo de este reporte consistió en evaluar la asociación entre la ganancia
ponderal en el hospital y los resultados en cuanto al crecimiento y desarrollo neurológico
en esta población más contemporánea. En concordancia con los hallazgos reportados por
Ehrenkranz et al. [35], puesto que la tasa de ganancia ponderal se elevó de 12 a 18 g/kg/día
entre el primer y el cuarto cuartil, la incidencia de morbilidades clínicas y de deterioro
profundo/severo en el desarrollo neurológico se atenuó significativamente. En lo
específico, la incidencia de parálisis cerebral moderada/severa o de un Puntaje Cognitivo
EBDI-III < 70 ó < 85 declinó significativamente a medida que la tasa de ganancia ponderal
ascendió. Asimismo, significativamente menos lactantes en el cuartil superior mostraron
medidas antropométricas a la edad corregida de 18 meses por debajo de los valores del
10º percentil. Además, los análisis de regresión logística ajustados sugirieron nuevamente
que el crecimiento en el hospital se vinculó de manera independiente con los resultados
en el desarrollo neurológico.
Belfort et al. [37] examinaron las repercusiones del crecimiento antes y después de
las 38-40 semanas de gestacion en los resultados del desarrollo neurológico a la edad
corregida de 18 meses en 613 lactantes de < 33 semanas de gestación. Una ganancia
ponderal más alta entre una semana de edad y el término se asoció a puntajes más
elevados en las escalas IDM e IDP de la EBDI-II, especialmente en los lactantes que
pesaron < 1,250 g al nacer. Desde el término hasta la edad corregida de cuatro meses,
una ganancia ponderal y un crecimiento lineal más elevados se asociaron con puntajes de
IDP superiores. Sin embargo, las medidas antropométricas después de los 4 meses no se
relacionaron con el desarrollo mental o motor a pesar de corregir por la edad gestacional.
Los reportes de Poindexter et al. [39], Stephens et al. [40] y Eleni dit Trolli et al. [41]
respaldan las afirmaciones de que (a) un mejor soporte nutricional se asocia a una mejora
en el crecimiento y menos RCEU y (b) un mejor soporte nutricional se relaciona con una
mejora en los resultados de desarrollo neurológico (Tabla 1). El artículo de Poindexter
fue un análisis secundario del estudio de administración suplementaria de glutamina con
la finalidad de reducir los índices de sepsis de inicio tardío [42] en lactantes ≤ 1,000 g de
PN; agrupó a los lactantes en cohortes dependiendo si habían recibido o no al menos 3
g/kg/día de proteína parenteral al llegar al quinto día de vida (grupo precoz vs. grupo
tardío, respectivamente). Los resultados mostraron un crecimiento significativamente
mejorado a las 36 semanas de EPM en el grupo precoz y los sujetos masculinos en el
grupo precoz mostraron PC significativamente superiores a los 18 - 22 meses de edad
corregida. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos
en las pruebas de desarrollo neurológico. Por otro lado, el reporte de Stephen [40] fue
un estudio retrospectivo monocéntrico en el cual los análisis ajustados de regresión
logística múltiple encontraron que un consumo más elevado de proteína durante la
primera semana de vida se vinculó con incrementos significativos en el IDM de EBDI-
Ehrenkranz
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II y se asoció significativamente al crecimiento en longitud a los 18 meses de edad
corregida. El aporte energético durante la primera semana de vida también se relacionó
significativamente con aumentos en el IDM. Es probable que el mayor grado de variación
en las prácticas observado en 15 centros de la RNI en comparación con la variación en la
práctica observada en el estudio monocéntrico haya contribuido a las diferencias en los
hallazgos en los resultados de desarrollo neurológico reportados por estos autores.
Eleni dit Trolli et al. [41] realizaron un análisis retrospectivo de datos recabados
prospectivamente en una cohorte de 48 lactantes con < 28 semanas de EG. Reportaron
una relación univariante significativa entre los resultados del desarrollo neurológico
a un año de edad corregida y el aporte acumulado de energía y lípidos a 14 días de
nacidos y con la ganancia ponderal durante los primeros 28 días de vida. No se encontró
ninguna correlación entre los resultados a un año y la ingesta temprana de proteínas o
carbohidratos. Sin embargo, los aportes de proteínas durante la primera semana de vida
fueron más elevados y más concordantes con las recomendaciones nutricionales actuales
que los aportes de proteínas reportados en estudios que demostraron una asociación
entre la ingesta temprana de proteínas y los resultados en el desarrollo. En los análisis
multivariados solamente la asociación entre la ingesta acumulada de lípidos a 14 días y
los índices de desarrollo observados a los 12 meses de vida se mantuvo significativa.
Los dos reportes finales en la lista de la Tabla 1 respaldan las siguientes afirmaciones:
(a) un mejor soporte nutricional se asocia a una mejora en el crecimiento, mejores
resultados clínicos y menos RCEU; (b) una mejora en el crecimiento se vincula con
mejores resultados en el desarrollo neurológico y (c) un mejor soporte nutricional
se asocia con mejores resultados en el desarrollo neurológico. Tan y colaboradores
[43, 44] efectuaron un estudio controlado con asignación aleatoria que examinó una
intervención de nutrición parenteral en 142 lactantes con < 29 semanas de gestación; el
criterio principal de valoración fue el crecimiento del PC y los resultados en términos
de desarrollo. La intervención con nutrición parenteral suministró aportes de proteínas
(4 g/kg/día), glucosa (16.3 g/kg/día) y grasas (4 g/kg/día) algo superiores a las recomen-
daciones de referencia; sin embargo, las prácticas relacionadas con el inicio y el avance
de la nutrición enteral fueron similares en ambos grupos y la nutrición parenteral se
interrumpió una vez que los lactantes recibieron > 50 % de su aporte total diario de
líquidos por la vía enteral. Por lo tanto, si bien la intervención redujo significativamente
la deficiencia de energía y proteínas a las cuatro semanas de edad en comparación con el
grupo de control, el 80 % de los lactantes en el grupo con la intervención y el 97 % de los
lactantes en el grupo de control presentaron una deficiencia global de energía y proteínas
al cabo de cuatro semanas. No obstante, cuando los grupos se combinaron, existieron
correlaciones significativas entre (a) el aporte de energía y el déficit de energía durante
las primeras cuatro semanas y el volumen cerebral total (RMN) a 40 semanas de EPM y
con el IDM y el IDP a los tres meses, pero no a los nueve meses de edad corregida; (b)
las medidas antropométricas a 36 semanas de EPM y el volumen total cerebral (IRM) y
cortical (IRM) a 40 semanas de EPM, y (c) el peso corporal a 36 semanas de EPM y los
resultados tanto mentales como motores durante el primer año de vida.
Koletzo(7).indd 37 1/19/15 8:02 PM

Franz et al. [45] evaluaron la asociación del crecimiento IU, neonatal inicial y
posterior al egreso hospitalario con los resultados del desarrollo neurológico a una
edad de aproximadamente 5.4 años en 219 niños con MBPN sobrevivientes nacidos
entre julio de 1996 y junio de 1999. Todos los lactantes recibieron soporte nutricional
intensivo precoz que incluyó el inicio de proteínas parenterales (2 g/kg/día) el primer
día y alimentación enteral (aproximadamente 16 ml/kg/día) el primer día; las proteínas
parenterales se incrementaron a 3 g/kg/día; la alimentación enteral aproximadamente
16 ml/kg/día. A los cinco años de edad efectuaron evaluaciones del desarrollo que
incluyeron un examen neurológico estandarizado, la Escala de Clasificación de la
Función Motriz Gruesa y la Batería de Evaluación para Niños de Kaufmann (KABC –
Kaufmann Assessment Battery for Children). El aumento del crecimiento en el hospital se
asoció a una reducción en el riesgo de un examen neurológico anormal y un puntaje más
alto en el procesamiento mental compuesto en la prueba de Kaufmann ABC (el puntaje
compuesto de procesamiento mental es similar a un puntaje de CI). No se encontró
que el crecimiento post-egreso afectara significativamente los resultados relativos al
desarrollo neurológico. Si bien sólo aproximadamente un 3 % de la variabilidad del
puntaje compuesto de procesamiento mental se explicó por el crecimiento en el hospital,
su contribución al resultado en el desarrollo neurológico únicamente fue excedida por la
hemorragia intraventricular severa y la ventilación mecánica prolongada, a las cuales se
atribuyó un 21 % y un 13 %, respectivamente. Por lo tanto, los autores concluyeron que
si bien la mejora del crecimiento neonatal inicial con esfuerzos nutricionales adicionales
podría mejorar los resultados en el desarrollo a largo plazo, los efectos podrían ser
pequeños.
Beneficios de los Lineamientos de Alimentación Protocolizada
Ya se ha descrito la influencia de la variación en la práctica nutricional, dentro y entre

las UCIN, sobre los resultados nutricionales y de crecimiento [46,47]. Por ejemplo, un
estudio retrospectivo efectuado en seis UCIN entre 1994 y 1996 reportó que la variación
en las prácticas nutricionales, especialmente en aquellas relacionadas con la media del
aporte calórico y de proteínas, era el motivo de las mayores diferencias de crecimiento
entre los seis centros [48]. Un proyecto de mejora de la calidad llevado a la práctica entre
1999 y 2001 en 51 UCIN demostró que la identificación y la implementación de prácticas
nutricionales potencialmente superiores observada en centros con altos niveles de ganancia
ponderal frente a centros con niveles deficientes de ganancia ponderal podría conducir
a incrementos significativos en el peso y el PC al momento del egreso hospitalario [49].
Asimismo, un reporte reciente [50] que también utilizó los datos prospectivos recabados
en el estudio de administración suplementaria de glutamina de la RNI del NICHD [42]
demostró que las decisiones clínicas respecto al suministro de soporte nutricional precoz
a lactantes con PEBN se relacionaban con la severidad percibida de la enfermedad,
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reflejada por al estado de ventilación al séptimo día de vida. En comparación con lactantes
más críticamente enfermos, los lactantes menos críticamente enfermos recibieron
significativamente más soporte nutricional total durante las primeras tres semanas de
vida, mostraron velocidades de crecimiento significativamente más aceleradas, menos
morbilidades significativas, menos mortalidad, estancias hospitalarias más breves
y mejores resultados de desarrollo neurológico a la edad corregida de 18 - 22 meses.
Análisis ajustados que incluyeron un marco de mediación formal encontraron que la
influencia de la enfermedad crítica sobre el riesgo de resultados adversos fue mediada
por el aporte total diario de energía durante la primera semana de vida.
Los lineamientos de alimentación uniformados basados en la evidencia se han
desarrollado frecuentemente a partir de un consenso derivado de un intercambio
de ideas entre los personales médico y de enfermería de la UCIN como parte de un
proyecto de mejorar la calidad [51,52]. Se ha encontrado que la implementación de
tales lineamientos reduce la variación en las prácticas dentro de un mismo centro. Los
lineamientos uniformados de alimentación suelen incluir soporte nutricional parenteral
y enteral precoz, especifican cuándo deben iniciarse los aportes de alimentación
trófica y por cuánto tanto tiempo deben prolongarse antes de incrementar el volumen,
especifican si los aportes alimenticios iniciales deben efectuarse con leche de la propia
madre, combinada, con leche pasteurizada de donante humano, o con leche artificial
para prematuros, trazan una estrategia para evaluar y manejar la “intolerancia a la
alimentación” y tiene como objetivo mantener un ritmo constante de crecimiento
posnatal mediante el ajuste del soporte nutricional si no se satisfacen los parámetros
de crecimiento [53]. Los beneficios derivados de la implementación de lineamientos de
alimentación uniformados han incluido mejoras en el logro de objetivos nutricionales
como la disminución del tiempo necesario para alcanzar aportes alimenticios
completamente enterales, un decremento en la duración de la nutrición parenteral y una
velocidad de crecimiento más acelerada. Además, varios reportes [54,55] publicados en
años recientes han sugerido que el uso de lineamientos de alimentación uniformados,
independientemente de los datos específicos respecto a los volúmenes de los aportes y
las tasas de avance, ofrecen la mejor protección contra la enterocolitis necrosante.
Finalmente, no puede dejarse de insistir en el valor de la participación activa de
los nutricionistas neonatales en la supervisión de la adherencia a los lineamientos de
alimentación uniformados o en la dirección del manejo nutricional. Ellos garantizan
el inicio de un soporte nutricional temprano, intenso, e individualizado para el
lactante, facilitan una transición suave de la nutrición parenteral a la enteral, vigilan
detenidamente el crecimiento en gráficas de crecimiento y sugieren ajustes al soporte
nutricional destinados a mantener un crecimiento constante. A pesar de que los lactantes
suelen ser pesados diariamente, debido a fluctuaciones frecuentemente observadas en las
mediciones diarias, el cambio en el peso debe evaluarse en periodos de cinco a siete días,
y el peso, la longitud y el PC deben trazarse semanalmente en gráficas de crecimiento
para lactantes prematuros.
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Resumen y Conclusiones
• El manejo nutricional de los lactantes prematuros, especialmente en los lactantes EP,
debe:
- Proporcionar los nutrientes necesarios para aproximarse al ritmo de crecimiento y a la
composición de ganancia ponderal correspondientes a un feto normal de la misma EPM
- Mantener concentraciones normales de nutrientes sanguíneos y tisulares
- Lograr un desarrollo funcional satisfactorio
• El logro de estos objetivos requiere del conocimiento de:
- La tasa de crecimiento IU a la que se debe aspirar
- Los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros
• Vigilancia del crecimiento posnatal de lactantes prematuros en las UCIN
- En la actualidad deben emplearse las curvas de crecimiento IU derivadas del PN [13,16]
- Las curvas de crecimiento IU derivadas del PFE deberán emplearse una vez que los
resultados del Proyecto INTERGROWTH-21 estén disponibles a fines de 2014 [23]
• En algunos lactantes, la RCEU puede ser inevitable, pero el crecimiento y los resultados
reflejan la calidad del soporte nutricional
• La implementación de lineamientos de alimentación uniformados facilita el crecimiento
posnatal y la mejora de los resultados clínicos
Oportunidades de Investigación
• La mayoría de los lactantes EP pueden ser manejados con éxito con lineamientos de
alimentación uniformados. Sin embargo, es necesario llevar a cabo investigaciones a
fin de identificar y abordar las necesidades nutricionales específicas (v.gr., proteínas y
energía) de los lactantes EP críticamente enfermos y de poblaciones seleccionadas como
los lactantes con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).
• La nutrición, el crecimiento y los resultados están relacionados estrechamente. Sin
embargo, aún queda mucho trabajo por hacer para comprender la contribución de
nutrientes específicos a la promoción de un metabolismo y un desarrollo óptimos.
• Es necesario desarrollar técnicas clínicamente sencillas para evaluar la relación entre el
aporte de nutrientes y la composición corporal, específicamente la masa corporal grasa y
magra y la mineralización ósea. Estas técnicas habrán de complementar las mediciones
antropométricas habituales efectuadas durante y después de las hospitalizaciones en la
UCIN y pueden utilizarse para orientar el manejo nutricional.
• Las curvas prescriptivas de crecimiento fetal y del lactante desarrolladas por el Proyecto
INTERGROWTH-21 deben ser validadas con cohortes más numerosas de lactantes
EP. Específicamente, será necesario efectuar estudios para demostrar que los datos
de INTERGROWTH facilitan la vigilancia del crecimiento posnatal de los lactantes
EP, identificar a los lactantes que requieren ajustes en su soporte nutricional a fin de
mantener un crecimiento constante e identificar a los lactantes en riesgo de síndrome
metabólico.
Ehrenkranz
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Referencias
1 A merican Academy of Pediatrics, Committee on weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics

Nutrition: Nutritional needs of the preterm infant; 1963; 32: 793–800.
in Kleinman RE (ed): Pediatrc Nutrition Handbook, 10 Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterine
ed 6. Elk Grove Village/IL, American Academy of growth in length and head circumference as
Pediatrics, 2009, pp 79–112. estimated from live births at gestational ages from 26
2 C anadian Paediatric Society (CPS), Nutrition to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403–408.
Committee: Nutrient needs and feeding of premature 11 Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification
infants. CMAJ 1995; 152: 1765–1785. of newborn infants by weight and gestational age. J
3 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, DeCurtis Pediatr 1967; 71: 159–163.
M, Darmaun D, Decsi T, Domellöf M, Embleton 12 Fenton TR: A new growth chart for preterm babies:
ND, Fusch C, Genzel-Boroviczeny O, Goulet O, Babson and Benda’s chart updated with recent data
Kalhan SC, Kolacek S, Koletzko B, Lapillonne A, and a new format. BMC Pediatr 2003; 3: 13–22.
Mihatsch W, Moreno L, Neu J, Poindexter B, Puntis 13 Fenton TR, Kim JH: A systematic review and

J, Putet G, Rigo J, Riskin A, Salle B, Sauer P, Shamir metaanalysis to revise the Fenton growth chart for
R, Szajewska H, Thureen P, Turck D, van Goudoever preterm infants. BMC Pediatr 2013; 13: 59.
JB, Ziegler EE, for the ESPGHAN Committee on 14 Platt RW: The effect of gestational age errors and
Nutrition: Enteral nutrient supply for preterm their correction in interpreting population trends in
infants: Commentary from the European Society fetal growth and gestational age-specific mortality.
for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Semin Perinatol 2002; 26: 306–311.
Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr 15 Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo
Gastroenterol Nutr 2010; 50: 85–91. S, Wei R, Grummer-Strawn LM, Curtin LR, Roche
4 Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R, for AF, Johnson CL: Centers for Disease Control and
the Parenteral Nutrition Guidelines Working Group: Prevention 2000 growth charts for the United States:
Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the Improvements to the 1977 National Center for
European Society of Paediatric Gastroenterology, Health Statistics version. Pediatrics 2002; 109: 45–60.
Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) and 16 Olsen IE, Groveman SA, Lawson ML, Clark RH,
the European Society for Clinical Nutrition and Zemel BS: New intrauterine growth curves based on
Metabolism (ESPEN), Supported by the European United States data. Pediatrics 2010; 125: e214–e224.
Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr 17 Grummer-Strawn LM, Reinold C, Krebs NF: Use of
Gastroenterol Nutr 2005;41:S1–S87. World Health Organization and CDC growth charts
5 Klein CJ, Heird WC: Summary and Comparison for children aged 0–59 months in the United States.
of Recommendations for Nutrient Contents of MMWR 2010; 59(RR-9):1–15.
Low- Birth-Weight Infant Formulas. Bethesda, Life 18 World Health Organization: WHO Child Growth
Sciences Research Office, Inc, 2005. Standards: Length/Height-for-Age, Weight-for- Age,
6 Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age:
AA, Donovan EF, Wright LL, Katsikiotis V, Tyson Methods and Development. Geneva, WHO, 2006.
JE, Oh W, Shankaran S, Bauer CR, Korones SB, Stoll 19 Persson P-H, Weldner B-M: Intrauterine curves

BJ, Stevenson DK, Papile LA: Longitudinal growth of obtained by ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand
hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics 1986; 65: 169–173.
1999; 104: 280–289. 20 Maršál K, Persson P-H, Larsen T, Lilja H, Selbing
7 Cole TJ, Statnikov Y, Santhakumaran S, Pan H, Modi A, Sultan B: Intrauterine growth curves based on
N, on behalf of the Neonatal Data Analysis Unit ultrasonically estimated foetal weights. Acta Pædiatr
and the Preterm Growth Investigator Group: Birth 1996; 85: 843–848.
weight and longitudinal growth in infants below 32 21 Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J: In utero
weeks’ gestation: a UK population study. Arch Dis analysis of fetal growth: a sonographic weight
Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99:F34–F40. standard. Radiology 1991; 181: 129–133.
8 Embleton NE, Pang N, Cooke RJ: Postnatal 22 Gardosi J: Customised assessment of fetal growth
malnutrition and growth retardation: an inevitable potential: implications for perinatal care. Arch Dis
consequence of current recommendations in Child Fetal Neonatal Ed, 2012; 97:F314–F317.
preterm infants? Pediatrics 2001; 107: 270–273. 23 Villar J, Altman D, Purwar M, Noble J, Knight H,
9 Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E: Ruyan P, Cheikh Ismail L, Barros FC, Lambert
Intrauterine growth as estimated from liveborn birth A, Papageorghiou AT, Carvalho M, Jaffer YA,
Koletzo(7).indd 41 1/19/15 8:02 PM

Bertino E, Gravett MG, Bhutta ZA, Kennedy Infants. Pediatrics 2006; 117: 1253–1261.
SH, for the International Fetal and Newborn 36 P oindexter B, Hintz S, Langer J, Ehrenkranz R: Have
Growth Consortium for the 21st Century we caught up? Growth and neurodevelopmental
(INTERGROWTH- 21st): The objectives, design outcomes in extremely preterm infants. E-PAS 2013:
and implementation of the INTERGROWTH-21st 1395.2.
Project. BJOG 2013;120(suppl 2): 9–26. 37 Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Sullivan T, Collins
24 Dancis J, O’Connell JR, Holt LE: A grid for recording CT, McPhee AJ, Ryan P, Kleinman KP, Gillman MW,
the weight of premature infants. J Pediatrics 1948; Gibson RA, Makrides M: Infant growth before and
33: 570–572. after term: effects on neurodevelopment in preterm
25 Shaffer SG, Quimiro CL, Anderson JV, Hall RT:
infants. Pediatrics 2011; 128:e899–e906.
Postnatal weight changes in low birth weight infants. 38 Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Collins
Pediatrics 1987; 79: 702–705. CT, Davis PG, Doyle LW, Simmer K, Colditz
26 Wright K, Dawson JP, Fallis D, Vogt E, Lorch V: New PB, Morris S, Smithers LG, Wilson K, Ryan P:
postnatal growth grids for very low birth weight Neurodevelopmental outcomes of preterm infants
infants. Pediatrics 1993; 91: 922–926. fed high-dose docosahexaenoic acid. JAMA 2009;
27 Pauls J, Bauer K, Versmold H: Postnatal body
301: 175–182.
weight curves for infants below 1,000 g birth weight 39 Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz
receiving early enteral and parenteral nutrition. Eur J RA, for the NICHD Neonatal Research Network:
Pediatr 1998; 157: 416–421. Early provision of parenteral amino acids in
28 Patel AL, Engstrom JL, Meier PP, Kimura RE:
extremely low birth weight infants: relation to
Accuracy of methods for calculating postnatal growth and neurodevelopmental outcome. J Pediatr
growth velocity for extremely low birth weight 2006;148: 300–305.
infants. Pediatrics 2005; 116: 1466–1473. 40 Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R,
29 Patel AL, Engstrom JL, Meier PP, Jegier BJ, Kimura McKinley L, Mance M, Nye J, Vohr BR: First-week
RE: Calculating postnatal growth velocity in very of protein and energy intakes are associated with
low birth weight premature infants. J Perinatol 2009; 18-month developmental outcomes in extremely
29:618–622. low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 1337–
30 Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, McClure 1343.
G, Dodge JA: Randomised controlled trial of an 41 Eleni dit Trolli S, Kermorvant-Duchemin E, Huon C,
aggressive nutritional regimen in sick very low Bremond-Gignac D, Lapillone A: Early lipid supply
birthweight infants. Arch Dis Child 1997; 77: 4–11. and neurological development at one year in very
31 Dinerstein A, Neito RM, Solana CL, Perez GP,
low birth weight preterm infants. Early Hum Dev
Otheguy LE, Larguia AM: Early and aggressive 2012; 88:S25–S29.
nutritional strategy (parenteral and enteral) 42 Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Wright LL,
decreases postnatal growth failure in very low birth Poole WK, Oh W, Bauer CR, Papile LA, Tyson JE,
weight infants. J Perinatol 2006; 26: 436–442. Carlo WA, Laptook AR, Narendran V, Stevenson
32 Maggio L, Cota F, Gallini F, Lauriola V, Zecca C, DK, Fanaroff AA, Korones SB, Shankaran S, Finer
Romagnoli C: Effects of high versus standard early NN, Lemons JA, for the NICHD Neonatal Research
protein intake on growth of extremely low birth Network: Parenteral glutamine supplementation
weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; does not reduce the risk of mortality or late-
44: 124–129. onset sepsis in extremely low birth weight infants.
33 Cormack BE, Bloomfield FH: Increased protein
Pediatrics 2004; 113: 1209–1215.
intake decreases postnatal growth faltering in ELBW 43 Tan MJ, Cooke RW: Improving head growth in very
babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98: preterm infants – a randomized controlled trial I:
F399–F404. neonatal outcomes. Arch Dis Child Fetal Neonatal
34 Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y:
Ed 2008; 93:F337–F341.
Extrauterine growth retardation in premature infants 44 Tan MJ, Cooke RW: Improving head growth in very
in Shanghai: a multicenter retrospective review. Eur J preterm infants – a randomized controlled trial II:
Pediatr 2009; 168: 1055–1059. MRI and developmental outcomes in the first year.
35 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93:F342–
Wrage LA, Poole WK, for the National Institutes of F346.
Child Health and Human Development Neonatal 45 Franz AR, Pohlandt F, Bode H, Mihatsch WA,
Research Network: Growth in the Neonatal Intensive Sander S, Kron M, Steinmacher J: Intrauterine,
Care Unit Influences Neurodevelopmental and early neonatal, and postdischarge growth and
Growth Outcomes of Extremely Low Birth Weight neurodevelopmental outcome at 5.4 years in
Ehrenkranz
Koletzo(7).indd 42 1/19/15 8:02 PM

extremely preterm infants after intensive neonatal 51 M cCallie KR, Lee HC, Mayer O, Cohen RS, Hintz SR,
nutritional support. Pediatrics 2009; 123:e101–e109. Rhine WD: Improved outcomes with a standardized
46 Ehrenkranz RA: Early, Aggressive nutritional
feeding protocol for very low birth weight infants. J
management for very low birth weight infants: what Perinatol 2011; 31:S61–S67.
is the evidence? Semin Perinatol 2007; 31: 48–55. 52 Rochow N, Fusch G, Mϋhlinghaus A, Niesytto C,
47 Uhing MR, Das UG: Optimizing growth in the
Straube S, Utzig N, Fusch C: A nutritional program
preterm infant. Clin Perinatol 2009; 36: 165–176. to improve outcome of very low birth weight infants.
48 Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, Ausman LM, Clin Nutr 2012; 31: 124–131.
Dwyer JT: Intersite differences in weight growth 53 Ehrenkranz RA: Ongoing issues in the intensive care
velocity of extremely premature infants. Pediatrics for the periviable infant-nutritional management
2002; 110: 1125–1132. and prevention of bronchopulmonary dysplasia and
49 Bloom BT, Mulligan J, Arnold C, Ellis S, Moffitt nosocomial infections. Semin Perinatol 2014;38:25–
S, Rivera A, Kunamneni S, Thomas P, Clark RH, 30.
Peabody J: Improving growth of very low birth 54 Patole SK, de Klerk N: Impact of standardized feeding
weight infants in the first 29 days. Pediatrics 2003; regimens on incidence of neonatal necrotizing
112: 8–14. enterocolitis: a systematic review and meta-analysis
50 Ehrenkranz RA, Das A, Wrage LA, Poindexter BB, of observational studies. Arch Dis Child Fetal
Higgins R, Stoll BJ, Oh W, for the Eunice Kennedy Neonatal Ed 2005; 90:F147–F151.
Shriver National Institute of Child Health Human 55 Gephart SM, Hanson CK: Preventing necrotizing
Development Neonatal Research Network: Early enterocolitis with standardized feeding protocols.
nutrition mediates the influence of severity of illness Adv Neonatal Care 2013; 13: 48–54.
on extremely low birth weight infants. Pediatr Res
2011;69: 522–529.
Prof. Richard A. Ehrenkranz, MD

Pediatrics and Obstetrics, Gynecology & Reproductive Sciences
Yale University School of Medicine, PO Box 208064
New Haven, CT 06520-8064 (EUA)
Correo electrónico richard.ehrenkranz@yale.edu
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Evaluación de la Evidencia de la Investigación

en Materia de Nutrición Neonatal
Hania Szajewskaa • Berthold Koletzkob • Francis B. Mimounic •
Ricardo Uauyd
a
Department of Paediatrics, The Medical University of Warsaw, Varsovia , Polonia; bDivision of Metabolic and
Nutritional Medicine, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre – Klinikum der
Universität München, Múnich , Alemania; cDepartment of Pediatrics, Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv University,
Tel Aviv , Israel; dDivisión de Neonatología, Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica e Instituto de
Nutrición, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Revisado por Nicholas B. Embleton, Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society,
Newcastle University, Newcastle upon Tyne, RU; Brenda Poindexter, Indiana University School of Medicine,
Indianápolis, Ind., EUA
Resumen
Mantenerse actualizado con la investigación médica más reciente a fin de brindar la mejor atención
posible a los pacientes nunca ha sido fácil y tampoco lo es hoy en día. Aún así, la toma de decisiones
clínicas a todos los niveles de la atención médica debe efectuarse con base en la evidencia. Este
capítulo trata de proporcionar herramientas para entender cómo evaluar la literatura médica.
Comienza con una visión general de los diseños de los estudios. Cada uno de los diseños de estudio
puede proporcionar información útil si se aplica a la situación adecuada, con los métodos apropiados
y si se reporta adecuadamente. Se presentan las fortalezas y las limitaciones de cada diseño de
estudio, principalmente en relación con el potencial para establecer causalidad. A continuación,
el capítulo presenta un resumen de los elementos clave de la práctica de la medicina basada en la
evidencia, lo cual es indispensable en la medicina actual. Dichos elementos clave son: formulación de
una pregunta que puede ser respondida (el problema); encontrar la mejor evidencia; valoración crítica
de la evidencia y aplicación de la evidencia al tratamiento de los pacientes. La atención se centra
especialmente en la valoración crítica de la evidencia, puesto que no toda la investigación es de buena
calidad. Frecuentemente los estudios presentan sesgos y sus resultados son incorrectos. A su vez, esto
puede derivar en que se extraigan conclusiones falsas. Si bien se han tratado de examinar todos los
temas en el contexto de los estudios efectuados en nutrición neonatal, los principios son aplicables a
la práctica de la medicina en general. © 2014 Karger AG, Basilea
Mantenerse actualizado con la investigación médica actual a fin de brindar a los

pacientes la mejor atención posible nunca ha sido fácil y tampoco lo es en la hoy en día.
Se ha estimado que cada día se publican 75 estudios y 11 revisiones sistemáticas y aún no
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se ha alcanzado una meseta en la curva de crecimiento [1]. Una forma de hacer frente
a la sobrecarga de información consiste en practicar la medicina basada en la evidencia
(MBE) [2].
El presente capítulo comienza con una visión general de los diseños de estudio y
examina sus fortalezas y limitaciones, principalmente en cuanto al potencial de establecer
causalidad. A continuación proporciona un resumen de los cuatro pasos necesarios
para la práctica de la MBE, lo cual es indispensable en la medicina actual. Dichos
pasos son: (i) Formulación de una pregunta que debe ser respondida (el problema), (ii)
Encontrar la mejor evidencia; (iii) Valoración crítica de la evidencia y (iv) Aplicar la
evidencia al tratamiento de los pacientes. Finalmente se presentan lineamientos basados
en la evidencia y un sistema de calificación. Se trató de examinar todos los temas en el
contexto de los estudios efectuados en nutrición neonatal. Sin embargo, los principios
son aplicables a la práctica de la medicina en general.
Diseños de Estudio en la Investigación Clínica
La Tabla 1 presenta las características de los principales tipos de diseño de estudio

y la figura 1 muestra un algoritmo para la clasificación de los principales tipos de
diseño de estudio. En resumen, con base en si el investigador asigna la exposición
(v.gr., tratamiento) o no, la investigación clínica se divide en estudios experimentales
y observacionales [3]. Los estudios experimentales pueden ser con asignación aleatoria
(la intervención o exposición se asigna al azar) o sin asignación aleatoria. Los estudios
observacionales se subdividen en dos tipos: descriptivos (son estudios sin un grupo de
comparación/control; v.gr., reporte de caso o reportes de series de casos) o analíticos
(existe un grupo de comparación/control). Dentro de los estudios analíticos, la relación
temporal (tiempo) entre la exposición y el resultado determina el diseño del estudio. Si
tanto las exposiciones como los resultados se evalúan en el mismo punto temporal, se
trata de un estudio transversal (“una imagen congelada en el tiempo”) [3]. Si un estudio
lleva el seguimiento de dos o más grupos desde la exposición hasta el resultado, se define
como un estudio de cohortes (“mirar prospectivamente en el tiempo”) [3]. Finalmente, los
estudios de casos y controles inician con un resultado (v.gr., una enfermedad) y buscan
exposiciones/factores de riesgo en el pasado (“investigación en retrospectiva”) [3]. Todos
los estudios observacionales son susceptibles de efectos de confusión (ver más adelante).
La Tabla 2 presenta los niveles de evidencia propuestos por el Centro Oxford para la
MBE [4]. A continuación se examinan algunos diseños de estudio más detalladamente.
Los diseños se presentan en orden decreciente en cuanto a su capacidad para documentar
causalidad.
Revisión Sistemática y Metanálisis

En la jerarquía de los niveles de la evidencia (Tabla 2), los resultados de una revisión
sistemática, con o sin un metanálisis, son considerados la evidencia de más alto grado.
Por lo tanto, si están disponibles, las revisiones sistemáticas y los metanálisis deben
emplearse en apoyo de la toma de decisiones clínicas.
Szajewska • Koletzko • Mimouni • Uauy
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Tabla 1. Diseños de estudio en orden decreciente por su capacidad para documentar causalidad.
Ventajas y desventajas [basada en las referencias 3,17,35]
Diseño de Definición Ventajas Desventajas

estudio
Estudio Un experimento en que se Validez interna Los resultados de la enfermedad

controlado con comparan dos o más Los factores de confusión pueden no ser evidentes por
asignación intervenciones asignándolas conocidos y desconocidos largo tiempo
aleatoria aleatoriamente a los se distribuyen equitativamente Se necesitan presuntos marcadores
participantes Puede establecerse la de riesgo de enfermedad más
causalidad adelante
Puede determinarse el tamaño Puede ser costoso (tiempo y dinero)
del efecto Puede ser éticamente inapropiado.
Estudio sin Cualquier estudio cuantitativo Uso de un grupo de Sesgo de selección

asignación que estime la efectividad de control concurrente
aleatoria una intervención (daño o Verificación uniforme de
beneficio) que no use la los resultados en ambos
distribución aleatoria para grupos
asignar unidades a los grupos
de comparación
Estudio de Es un estudio observacional Precisión de la recolección Se requiere de seguimiento a largo

cohortes en el que se da seguimiento de datos relativos a las plazo para estudiar los resultados de
en el tiempo a un grupo exposiciones, factores de la enfermedad
definido de personas confusión y resultados Se requiere del uso de allegados
(la cohorte). Es posible un tamaño de (proxies) para evaluar el riesgo de
muestra grande algunas enfermedades
Posibilidad de efectos de confusión
¿Causalidad?
Alto costo en tiempo y dinero
(periodo de seguimiento
prolongado)
Estudios de Es un estudio que compara Útil para resultados poco Alto riesgo de efectos de confusión
casos y personas con una frecuentes o aquellos que Selección de controles (los controles
controles enfermedad o resultado de toman mucho tiempo deben ser de casos similares en todos
interés específico (casos) para desarrollarse los aspectos importantes excepto
con personas de la misma Corta duración por no presentar el resultado en
población sin dicha Pequeño, económico cuestión)
enfermedad o resultado Puede estudiar varias Sesgo de supervivencia
(controles) y que trata de exposiciones Sesgo de recuerdo (mejor recuerdo
encontrar asociaciones entre de exposiciones entre los casos que
el resultado y la exposición entre los controles)
previa a ciertos factores de No puede establecer la secuencia
riesgo en particular temporal entre exposición y resultado
Limitado a un resultado
No puede evaluar incidencia/
prevalencia.
Estudios Son estudios que miden la Económicos y sencillos No se puede establecer la

transversales distribución de alguna(s) Éticamente seguros secuencia temporal entre
(otros términos: característica(s) en una Muchos estudian exposición y resultado
encuesta de población en un punto resultados y exposiciones ¿Causalidad?
frecuencia; temporal en particular múltiples
estudio de Corta duración
prevalencia) Pueden proporcionar
una estimación de la
prevalencia de un resultado
Menos viable para variables
predictivas o resultados
poco frecuentes
Evaluación de la Evidencia
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Tabla 1. Continuación
Diseño de Definición Ventajas Desventajas

estudio
Estudio Es un estudio observacional en Económico y rápido Posibilidad de efectos de confusión

ecológico el que se evalúan las de efectuar No permite establecer causalidad
\asociaciones entre el Puede emplear datos Calidad deficiente de datos
desarrollo de la enfermedad y recabados para otros fines recabados a lo largo del tiempo y
la exposición a causas de diferentes lugares
conocidas o presuntas
La unidad de observación es
la población o la comunidad
(no un individuo)
Reporte de caso/ Es un estudio que reporta Económico ¿Causalidad? (por la falta de grupo
reporte de serie observaciones sobre un solo Práctico de comparación)
de casos individuo u observaciones de No permite evaluar asociaciones
una serie de individuos,
normalmente todos sometidos
a la misma intervención, sin
grupo de control
Si bien los términos “revisión sistemática” y “metanálisis” suelen utilizarse de manera

indistinta, existe una diferencia entre ellos. Una revisión sistemática es “una revisión de
una pregunta claramente formulada que emplea métodos sistemáticos y explícitos a fin de
identificar, seleccionar y evaluar críticamente la investigación pertinente y de recabar y analizar
datos de los estudios incluidos en la revisión. Pueden utilizarse o no métodos estadísticos para
analizar y resumir los resultados de los estudios incluidos” [5]. Metanálisis es un término
que se asigna a cualquier artículo de revisión cuando se emplean técnicas de estadística
en una revisión sistemática para combinar los resultados de los estudios incluidos a fin de
producir una estimación única del efecto de una intervención en particular (es decir, un
número o un gráfico) [5]. Se necesitan al menos dos estudios primarios para efectuar un
metanálisis [5].
En 2004, Mike Clarke afirmó que “nadie debe emprender un estudio sin revisar lo que
se sabe” [6]. Algunos años después, reconfirmó su posición al afirmar que “los estudios
clínicos deben comenzar y terminar con revisiones sistemáticas de la evidencia pertinente”
[7]. Además de estos claros mensajes, los principales objetivos formales de la realización
un metanálisis incluyen lo siguiente: incrementar la potencia, es decir, la probabilidad de
detectar de manera confiable una diferencia clínicamente importante si es que realmente
existe una; incrementar la precisión en la estimación de los efectos, es decir, reducir el
intervalo de confianza en torno a los efectos; responder preguntas no planteadas por los
estudios en lo individual; resolver las controversias surgidas de estudios con resultados
contradictorios y generar nuevas hipótesis para estudios futuros [5].
Los componentes clave necesarios para llevar a cabo una revisión sistemática incluyen:
formulación de la pregunta de la revisión; buscar estudios con base en criterios predefinidos
de inclusión y exclusión; seleccionar estudios, recolectar datos y crear tablas basadas en la
evidencia y evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Normalmente se evalúan los
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Estudio clínico
Exposición controlada por el investigador

Sí/No
SÍ NO
Estudio experimental Estudio observacional
Asignación aleatoria Grupo de control

Sí/No Sí/No
SÍ NO Sí NO
Estudio controlado Estudio controlado Estudio analítico Estudio descriptivo
con asignación sin asignación (v.gr., reporte de
aleatoria aleatoria caso, reporte de
series de casos
Estudio de cohortes
Exposición ⟶ resultado
Estudio de casos y controles

Resultado ⟶ Exposición
Estudio transversal
Exposición y resultado
en un punto temporal
Fig. 1. Algoritmo para la clasificación de los diseños de estudio [adaptado de 3].
siguientes criterios, los cuales en términos generales se asocian a estudios de buena calidad:
idoneidad de la generación de secuencias, ocultamiento de la asignación y cegado de los
investigadores, participantes, evaluadores de los resultados y analistas de datos; análisis
de intención de tratamiento y seguimiento exhaustivo (≥ 80 %). El paso final consiste en
sintetizar los datos de los estudios y metanálisis incluidos.
¿Es siempre adecuado combinar los resultados? Esta es una de las decisiones
importantes que deben tomar los autores de cualquier revisión sistemática. El mensaje final
es que siempre resulta adecuado realizar una revisión sistemática y que cada metanálisis
debe ser precedido por una revisión sistemática. Sin embargo, no toda revisión sistemática
debe concluir con un metanálisis; de hecho, a veces es erróneo e incluso engañoso efectuar
un metanálisis [5]. Si bien es poco realista esperar una similitud absoluta en todos los
estudios, se requiere de la posibilidad de establecer comparaciones. En principio, los datos
sólo deben combinarse si son homogéneos; es decir, los participantes, la intervención, la
comparación y los resultados deben ser parecidos (homogéneos) o al menos comparables
[5].
En la investigación de la nutrición neonatal, un gran número de preguntas clínicas
se han abordado por medio de una revisión sistemática. Un ejemplo de ello es una
revisión sistemática con un metanálisis que evaluó el efecto de la administración materna
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Tabla 2. Niveles de Evidencia del Centro Oxford de Medicina Basada en la Evidencia de 2011
Pregunta Nivel 1* Nivel 2* Nivel 3* Nivel 4* Nivel 5*
¿Qué tan Encuestas (o censos) RS de encuestas Muestra local Serie de casos** N/A
frecuente es locales y actuales de que permitan no aleatoria**
el problema? muestras aleatorias equiparaciones con
circunstancias locales**
Diagnóstico RS de estudios Estudios transversales Estudios no consecutivos Estudios de casos y N/A

transversales con individuales con o estudios sin aplicación controles o patrones de
aplicación uniforme aplicación uniforme uniforme de patrones de referencia de mala
de patrones de de patrones de referencia** calidad o no
referencia y cegado referencia y cegado independientes
Pronóstico Revisión sistemática Estudios de cohortes Estudio de cohortes o Reporte de serie de N/A
de estudios de en pacientes incluidos brazo de control de ECA casos, estudios de casos
cohortes en pacientes desde el inicio de la y controles o estudio
incluidos desde el enfermedad pronóstico de cohortes
inicio de la enfermedad (inception cohort) de mala calidad **
(inception cohort)
Beneficios RS de ECA o estudios ECA o estudio Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
del de n = 1 observacional con controlado sin asignación casos, estudios de casos basado en
tratamiento efecto sorprendente aleatoria/de seguimiento** y controles o estudios los
controlados mecanismos
históricamente**
Daños RS de ECA, RS de ECA individual o Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
FRECUENTES estudios de casos (excepcionalmente) controlado sin asignación casos, estudios de casos basado en los
del y controles anida- estudio observacional aleatoria/ de seguimiento y controles o estudios mecanismos
tratamiento dos, estudio de con efecto (farmacovigilancia) siempre controlados
n = 1 con el paciente sorprendente que exista una cantidad históricamente**
del que se plantea suficientes de sujetos para
la pregunta o estudio descartar un daño frecuente.
observacional con Para daños a largo plazo, la
efecto sorprendente duración del seguimiento
debe ser suficiente
Daños RS de ECA o estudio ECA o (excepcional-
POCO de n = 1 mente) estudio
FRECUENTES observacional con
del efecto sorprendente
tratamiento
Escrutinio RS de ECA ECA Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
controlado sin asignación casos, estudios de basado en los
aleatoria/de seguimiento** casos y controles o mecanismos
estudios controlados
históricamente**
*El nivel puede bajar con base en la calidad, imprecisión, carácter indirecto del estudio (la aplicación de los criterios PICO al estudio no
satisface las preguntas de PICO), debido a la inconsistencia entre estudios, o porque el tamaño absoluto del efecto es muy pequeño; el
nivel puede subir si el tamaño del efecto es grande o muy grande.
**Como siempre, una revisión sistemática es por lo general mejor que un estudio individual.
(población) de un suplemento de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL)

omega 3 durante el embarazo (intervención) sobre el desarrollo neurológico y visual en los
hijos (resultados). No se encontró ninguna evidencia que apoyara o refutara de manera
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Si la línea horizontal de cualquier estudio
no cruza la línea de ausencia de efecto,
hay un 95% de probabilidad de que exista una
diferencia “real” entre los grupos
Nueva leche Leche artificial Razón Razón

artificial para convencional de Riesgos de Riesgos
lactantes
Estudio o M-H, Fijo, M-H, Fijo,
Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso IC del 95% IC del 95%
Estudio A 0 45 0 46 No estimable Línea de ausencia
Estudio B 4 295 8 290 20.8% 0.49 (0.15, 1.61) efecto
Estudio C 5 51 6 36 18.1% 0.59 (0.19, 1.78)
Estudio D 1 72 10 73 25.5% 0.10 (0.01, 0.77)
Estudio E 2 180 10 187 25.2% 0.21 (0.05, 0.94)
Estudio F 1 39 3 41 7.5% 0.35 (0.04, 3.23)
Estudio G 2 21 1 17 2.8% 1.62 (0.16, 16.37) Resultados combinados
del efecto de todos los
Total (95% CI) estudios
Eventos totales 15 703 38 690 100.0% 0.36 (0.20, 0.65)
Centro del diamante =
Heterogeneidad: χ = 4.66, gl = 5 (P = 0.46); I = 0 %
2 2
estimación puntual
Prueba de efecto global: Z = 3.37 (P = 0.0008) 0.002 0.1 1 combinada
10 500
A favor de la Favours
Si la línea horizontal de cualquier estudio nueva leche control
Extremos horizontales =
cruza la línea de ausencia de efecto, artificial intervalo de confianza
esto puede significar que no existe (normalmente IC del 95%)
diferencia significativa y/o que el tamaño
de la muestra fue muy pequeño
Fig. 2. Diagrama de bosque de un metanálisis hipotético que compara el efecto de una nueva leche
artificial para lactantes con una leche artificial convencional para lactantes en cuanto al riesgo de un
resultado. El riesgo relativo de 0.36 sugiere que, en comparación con el uso de la leche artificial
convencional, el uso de la nueva leche artificial para lactantes reduce el riego del resultado en un
lactante (reducción del 64 %). IC indica intervalo de confianza.
concluyente la noción de que la administración de un suplemento de AGPI-CL omega

3 durante el embarazo mejora el desarrollo cognitivo o visual [8]. Otro ejemplo es una
revisión de Cochrane dedicada a comparar la eficacia y la seguridad de la administración
profiláctica enteral de probióticos (intervención) frente a placebo o ningún tratamiento
(comparación) en la prevención de enterocolitis necrosante (EN) severa y/o sepsis
(resultados) en lactantes prematuros (población). Los autores concluyeron que el suplemento
enteral con probióticos previene la EN y la mortalidad por todas las causas en los lactantes
prematuros y consideran que la evidencia disponible respalda un cambio en la práctica [9],
aunque esto último sigue siendo materia de controversia. La principal preocupación con
respecto a estos metanálisis, como con muchos otros en el área de los probióticos [10-13],
es si resulta adecuado combinar datos sobre diferentes microorganismos [esto se analiza en
el capítulo escrito por J. Neu, Necrotizing Enterocolitis].
Si se efectúa un metanálisis, los resultados de los estudios en lo individual se presentan
gráficamente junto con el resultado combinado en forma de diagrama de bosque. La
figura 2 muestra una interpretación de un diagrama de bosque a partir de una metanálisis
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hipotético que compara el efecto de una nueva leche artificial para lactantes enriquecida
con un novedoso ingrediente contra una leche artificial convencional para lactantes para
la prevención del resultado.
En fechas recientes, otros tipos de metanálisis están ganando popularidad. En primer
lugar, las revisiones de los datos individuales de los pacientes (DIP). Aquí, se buscan los
datos originales de la investigación de cada participante en cada estudio directamente con
los investigadores responsables del estudio en cuestión. Un ejemplo de este tipo es una
revisión llevada a cabo a fin de determinar si el enriquecimiento de la leche artificial con
AGPI-CL afecta el desarrollo neurológico a los 18 meses de edad en lactantes nacidos a
término o prematuros por medio de un metanálisis de DIP. Este metanálisis de DIP, basado
en los datos de 870 niños de cuatro estudios clínicos con asignación aleatoria (ECA) a
gran escala encontró que la leche artificial para lactantes enriquecida con AGPI-CL no
ejerce ningún efecto clínicamente significativo sobre el desarrollo neurológico conforme
a la evaluación con los puntajes de Bayley a los 18 meses. Los examinadores declararon
que la inclusión de todos los datos pertinentes no debió haber conducido a conclusiones
divergentes excepto, posiblemente, en los lactantes de muy bajo peso al nacer [14].
En segundo lugar, las comparaciones indirectas y los metanálisis de tratamientos múltiples
(MTM), también conocidos como “metanálisis en red” o “comparaciones de tratamientos
mixtos”, son otros tipos de análisis que están ganando popularidad. Las comparaciones
indirectas son contrastes entre intervenciones que no han sido comparadas una con otra de
manera directa [5]. Un MTM es una extensión de las comparaciones indirectas que permite
la combinación de comparaciones directas con indirectas, así como el análisis simultáneo
de los efectos comparativos de varias intervenciones [5]. Estas son comparaciones que se
establecen entre intervenciones que no se han comparado directamente una con la otra.
Permite la comparación y la clasificación de varios tratamientos considerándolos como
una red de estudios [15].
Estudios Controlados con Asignación Aleatoria

Un estudio controlado con asignación aleatoria (ECA) es definido como un experimento
en que se comparan dos o más intervenciones que son asignadas en forma aleatoria
a los participantes. Los ECA bien diseñados y bien implementados son considerados
el procedimiento de referencia para evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias
(terapéuticas o preventivas).
Los ECA son la mejor forma de identificar relaciones causales. El hecho de que sean
menos propensos a presentar sesgos por factores de confusión conocidos y desconocidos
constituye una fortaleza adicional en relación con todos los demás diseños de estudio.
Sin embargo, se deben considerar las siguientes limitaciones al analizar los resultados de
los ECA en cuanto a la evaluación de la causalidad y prevención de las complicaciones
neonatales que se abordan en este libro.
Primeramente, los resultados críticamente pertinentes relacionados con las prácticas
nutricionales neonatales pueden tardar años o décadas para ser detectables. Por lo tanto, es
difícil diseñar e implementar ECA que se prolonguen el tiempo suficiente para cubrir más
que sólo una pequeña fracción del proceso que conduce al resultado final.
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En segundo lugar, las exposiciones a dieta/aspectos nutricionales y a cuestiones
relacionadas son complejas y están interrelacionadas y, en la mayoría de los casos, los
efectos a corto plazo no persisten a mediano o largo plazo. La mayoría de los estudios
evalúan las respuestas a los cambios de macro- o micronutrientes aislados, lo cual puede
no reflejar las condiciones de la vida real donde las exposiciones múltiples (deficiencias o
potenciales excesos) coexisten e interactúan para definir resultados específicos.
En tercer lugar, el resultado de un estudio debe mostrar (o no lograr demostrar) la
eficacia en la consecución de un resultado deseado. Los resultados de este tipo de estudios
pueden interpretarse simple y consistentemente a la luz de la intervención específica y la
población de estudio dada. Sin embargo, puede resultar inadecuado extrapolar conclusiones
a otras poblaciones o a intervenciones que no sean exactamente iguales a las examinadas
en el estudio.
Los resultados de los ECA pueden cambiar la práctica médica. En la investigación de la
nutrición neonatal, un ejemplo de una pregunta clínica que ha sido abordada por un ECA
es ¿ejerce el enriquecimiento de la leche humana con aportes complementarios basados en
leche humana o leche de bovino (intervención) algún efecto en el riesgo de EN (resultado)
en lactantes extremadamente prematuros (población)? Este ECA, el cual involucró a 207
lactantes (peso al nacer, 500 - 1,500 g), mostró que los grupos alimentados exclusivamente
con leche humana presentaron un riesgo significativamente inferior de EN y EN que
hiciera necesaria la intervención quirúrgica. La falta de cegado fue una de las limitaciones
del estudio. Aún así, los hallazgos apoyan fuertemente el uso de leche humana para reducir
el riesgo de EN de los lactantes prematuros [16].
Estudios de Cohortes
En los estudios de cohortes se evalúan las dietas, las composiciones corporales y/o los
niveles de actividad física de un grupo numeroso (la cohorte) de participantes y el grupo
es sometido a un seguimiento a lo largo de un periodo temporal. Durante el periodo de
seguimiento, algunos de los miembros de la cohorte desarrollarán y serán diagnosticados
con trastornos o efectos relacionados con la nutrición, en tanto que otros no. Entonces se
pueden establecer comparaciones entre los participantes en el estudio que desarrollaron
alguna enfermedad relacionada con la nutrición y aquellos que no lo hicieron en términos
de las características valoradas al inicio (y quizá en el transcurso) del estudio. Debido a que
las mediciones se efectúan antes de haber identificado cualquier afección resultante, los
estudios de cohortes no se ven afectados por el sesgo de recuerdo.
Los estudios de cohortes ofrecen la oportunidad de obtener evaluaciones repetidas de
las dietas de los participantes a intervalos regulares, lo cual puede mejorar la evaluación
de las exposiciones alimentarias. Asimismo, en los estudios de cohortes frecuentemente se
obtienen muestras de sangre y tejido y se conservan para análisis futuros.
Un estudio de cohortes es el mejor diseño de estudio para identificar la incidencia y la
evolución natural de una enfermedad [17]. Permite calcular las tasas de incidencia reales,
los riesgos relativos y los riesgos atribuibles [3].
Los estudios de cohorte pueden requerir de una gran escala (hasta de decenas de miles
de sujetos) a fin de generar la potencia estadística suficiente para identificar factores que
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pueden incrementar el riesgo de enfermedad por índices tan bajos como un 20 o un 30 %.
A menudo son costosos (aunque menos que muchos estudios a gran escala). Por lo tanto,
estos estudios tienden a efectuarse en o para países de altos ingresos. Asimismo, en ciertos
casos, (v.gr., en enfermedades relacionadas con la desnutrición) las consecuencias toman
décadas para desarrollarse. En consecuencia, se requiere de un seguimiento prolongado
para identificar casos suficientes a fin de estudiar la relación dieta-enfermedad. En algunas
circunstancias, la cohorte de personas seleccionada de la población en general puede
exhibir relativamente poca variabilidad en sus hábitos alimenticios o en su actividad física
y esto puede significar que se pueden pasar por alto efectos pequeños.
Los estudios de cohortes pueden ser históricos. Los estudios de cohortes históricas se
efectúan utilizando datos recabados en el pasado (v.gr., registros alimentarios existentes)
y relacionándolos con registros subsecuentes que diagnostican enfermedades relacionadas
con la nutrición. Debido a que este diseño de estudio utiliza registros alimentarios antiguos
previos al diagnóstico de un resultado, no es susceptible al mismo sesgo de recuerdo que
los estudios de casos y controles.
Los estudios de cohortes pueden efectuarse en grupos selectos de una población,
por ejemplo, personas de una clase social en particular o con una ocupación específica.
Los hallazgos de estos estudios pueden no ser generalizables a la población integral. Es
posible efectuar un estudio de casos y controles anidado en un estudio de cohortes. En los
estudios de casos y controles anidados, los casos y los controles se extraen de la población
existente del estudio prospectivo de cohortes. Todos los casos y una muestra de los sujetos
no afectados de la cohorte se convierten en el grupo de control. Este diseño caracteriza
la dieta antes del resultado y de este modo evita problemas de sesgo de recuerdo. Los
estudios de casos y cohortes son similares en el sentido de que los casos y los controles
también son extraídos de la población de una cohorte prospectiva. Sin embargo, en los
estudios de casos y cohortes, los controles son más bien una muestra aleatoria de la cohorte
total al momento de la inclusión en el estudio que simplemente individuos no afectados
identificados posteriormente.
En el campo de la nutrición neonatal, el grueso de la evidencia respecto a los efectos
de la lactancia materna proviene de estudios observacionales de cohortes prospectivas
con el ajuste adecuado de potenciales factores de confusión. Un ejemplo de una pregunta
que ha sido abordada por un estudio de cohorte es ¿el reingreso al hospital dentro de los
primeros dos meses de vida ejerce algún efecto sobre la duración de la lactancia materna
predominante en los lactantes prematuros tardíos o a término? Los autores encontraron
que el reingreso al hospital dentro de los primeros 60 días de vida no ejerce tal efecto [18].
Estudios de Casos y Controles

Un estudio de casos y controles compara personas con una enfermedad o resultado de
interés específico (casos) con personas de la misma población sin tal enfermedad o resultado
(controles). Los estudios de casos y controles bien diseñados pueden producir evidencia
inicial útil a fin de generar hipótesis que posteriormente pueden ser puestas a prueba de
manera prospectiva. Sin embargo, en estos estudios, la dieta y las exposiciones nutricionales
se miden después de que el resultado ha ocurrido, de modo que son susceptibles a un
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sesgo en el registro. El valor de la evidencia de un estudio de casos y controles se fortalece
cuando se minimiza el sesgo y cuando los casos y los controles se seleccionan de la misma
fuente poblacional. Los estudios de casos y controles normalmente son menos costosos y
pueden efectuarse a lo largo de periodos más cortos que los estudios de cohortes. También
cuentan con mayor capacidad que los estudios de cohortes para estudiar resultados poco
frecuentes, como algunos resultados relacionados con la nutrición. Algunos tipos de
estudios de casos y controles se anidan en estudios de cohortes existentes (como se analizó
en párrafos anteriores).
Estudios Transversales
Un estudio transversal típicamente cuantifica la relación entre la exposición y el resultado
y, por lo tanto, tiene un carácter analítico [3]. Sin embargo, puede también ser un estudio
enteramente descriptivo (una sencilla encuesta para evaluar prevalencia). Otros términos
empleados para nombrar un estudio transversal son “encuesta de frecuencia” o “estudio de
prevalencia”.
Un estudio transversal mide la distribución de algunas características (v.gr., la dieta) en
una población específica en un punto en el tiempo. Debido a que los estudios transversales
investigan las características de poblaciones o individuos en un punto fijo en el tiempo,
este tipo de estudio no puede diferenciar entre causa y efecto (direccionalidad). Con base
exclusivamente en las asociaciones, no es posible determinar si las características de la
dieta o el estilo de vida son resultado del proceso patológico o si las características de la
dieta o el estilo de vida causan la enfermedad. Además, los niveles de exposición medidos
al momento del estudio pueden no reflejar los de varios años antes cuando se inició el
proceso patológico o pueden presentar sesgos por el conocimiento de la enfermedad. Como
sucede con otros estudios observacionales, los estudios transversales son susceptibles a los
efectos de confusión.
Estudios Ecológicos
Estos estudios buscan asociaciones entre el desarrollo de una enfermedad y la exposición
a causas identificadas o presumibles. En los estudios ecológicos, la unidad de observación
es la población o la comunidad. La presencia o ausencia de un factor de riesgo específico
no está relacionada con los individuos con o sin enfermedad, sino más bien con las
poblaciones.
En la investigación en neonatología, los estudios ecológicos pueden comparar el
desarrollo de alteraciones en la salud neonatal a través de poblaciones o en el interior de
poblaciones a lo largo del tiempo. Como con otros tipos de estudios observacionales, los
resultados de los estudios ecológicos suelen verse limitados por factores de confusión.
Los datos de desaparición de alimentos a nivel poblacional se emplean para evaluar la
dieta en muchos estudios ecológicos. Esto puede introducir un error debido a que los aportes
alimenticios reales de los individuos involucrados no son medidos específicamente. Otro
problema radica en que la exposición o el resultado pueden ser pertinentes exclusivamente
a una subpoblación de individuos en la población. Por ejemplo, un estudio ecológico puede
mostrar una correlación entre el consumo de alcohol y el riesgo de alteraciones en la salud
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neonatal. Sin embargo, todas las mujeres están incluidas en las estadísticas poblacionales de
consumo de alcohol, aunque los grupos pertinentes son aquellos potencialmente capaces
de embarazarse, es decir, las mujeres en edad reproductiva.
En algunos casos, los estudios ecológicos reúnen datos exclusivamente de subgrupos
poblacionales de interés divididos, por ejemplo, por sexo o edad. Algunos tipos de estudios
ecológicos no pueden reproducirse fácilmente de manera independiente. La repetición es
una parte importante del proceso científico y, por lo tanto, esta es una potencial limitación
de este tipo de estudio.
Los estudios ecológicos tienen valor y deben incluirse en una estrategia integrada para
evaluar la evidencia. Las variaciones en el rango de ingestas de alimentos y elementos
constitutivos de la dieta entre diferentes naciones o poblaciones suelen ser más amplios
que, o diferentes, a las variaciones dentro de una nación o población en particular. Los
niveles de ingesta que modifican el riesgo de enfermedad deben ubicarse por encima o
por debajo de los rangos observados en poblaciones específicas, o un efecto puede no ser
suficientemente pronunciado para ser detectado en una población con un rango de ingesta
relativamente estrecho (y, en consecuencia, un nivel similar de riesgo atribuible a dicha
exposición).
Los estudios ecológicos también presentan otras fortalezas. Las tasas de enfermedad
utilizadas en estudios ecológicos internacionales suelen derivar de poblaciones relativamente
grandes y, por lo tanto, sólo se ven sujetos a pequeños errores aleatorios. Sin embargo, la
calidad de la evaluación y el registro de la enfermedad varían entre países y regiones y el
cálculo de estimaciones precisas que estuvieran equivocadas sería terriblemente engañoso.
Algunos estudios ecológicos y transversales se repiten a intervalos temporales. Estos son
conocidos como estudios de “series temporales con mediciones múltiples” o de “tendencia
secular”. Los cambios en los patrones de la enfermedad dentro de periodos temporales
relativamente cortos demuestran que los factores ambientales, los cuales incluyen a la dieta
y la actividad física, desempeñan un papel en la causalidad de la enfermedad. La genética
y otras susceptibilidades también influyen en cuanto a qué individuos en particular se ven
afectados dentro de una población. Los estudios ecológicos pueden aportar una valiosa
contribución a la evidencia global.
Asignación Aleatoria Mendeliana
Se ha desarrollado una técnica denominada “asignación aleatoria mendeliana” para abordar

algunos de los problemas relacionados con los efectos de confusión encontrados en los
estudios observacionales. La asignación aleatoria mendeliana proporciona un método
para estudiar las influencias nutricionales sobre la enfermedad mediante el análisis de la
influencia de las variaciones genéticas en el metabolismo de los nutrientes [19].
La combinación de genes transmitida de los padres a sus hijos es aleatoria. Con los
grandes avances en el conocimiento del genoma humano, se han identificado muchos
genes que están involucrados en el metabolismo de los nutrientes. Si una variación
genética específica se asocia a alguna enfermedad perinatal relacionada con la nutrición
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y también está involucrada en la manera en que el cuerpo maneja un micronutriente en
particular, proporciona evidencia consistente de un vínculo entre dicho micronutriente
y la afección perinatal relacionada con la nutrición. En este caso, la distribución genética
al azar actúa en la misma forma que una asignación aleatoria en los ECA para eliminar
potenciales efectos de confusión. Sin embargo, no puede descartarse que puedan existir
acciones desconocidas del gen en cuestión o que el gen pueda estar vinculado con algún
otro gen cercano que es el verdaderamente causal. Un ejemplo de este tipo es el efecto
de los polimorfismos en los genes de la desaturasa de los ácidos grasos (FADS – Fatty
Acid Desaturase) que determinan la eficiencia con la que se metabolizan los ácidos grasos
poliinsaturados (AGPI). Estudios recientes de la interacción genes-nutrición indican que
estos polimorfismos tienen un acusado efecto modulador sobre la relación del aporte
alimentario de AGPI en los fenotipos complejos, como los resultados cognitivos y el riesgo
de asma en los niños [20]. Por ejemplo, el beneficio de la lactancia materna posnatal, la cual
aporta AGPI-CL, sobre la inteligencia a la edad de ocho años resultó significativamente
superior en los niños portadores de polimorfismos de FADS que derivaron en un bajo nivel
de síntesis de AGPI-CL [21]. De igual manera, la lactancia materna no ejerció ningún efecto
significativo en el asma diagnosticada por el médico hasta la edad de 10 años en niños con
el genotipo frecuente de FADS, el cual produce una síntesis más activa de AGPI-CL, en
tanto que en los niños heterocigotos u homocigotos para el genotipo menos común de
FADS, quienes presentan niveles más bajos de formación de AGPI-CL, la lactancia materna
más prolongada que suministró AGPI-CL preformado condujo a aproximadamente un 60
% menos de asma diagnosticada [22]. Estos resultados respaldan la conclusión de que el
estado de AGPI posnatal está relacionado causalmente con el desarrollo cognitivo a largo
plazo y con el riesgo de asma. Estos estudios recientes de interacción genes-nutrición bien
pueden trasladarse a la práctica clínica futura.
Efectos de Confusión
Los factores de confusión pueden limitar la validez de los hallazgos de los estudios
diferentes a los ECA, incluidos los estudios observacionales. Una variable de confusión
es un factor que está relacionado con el resultado que se está estudiando (v.gr., ritmo de
crecimiento) y también se vincula con la exposición que se está estudiando (v.gr., tolerancia
a los alimentos o ingesta de grasas). Algunos factores de confusión son bien conocidos. Por
ejemplo, los lactantes con bajo peso al nacer (BPN) pueden presentar un riesgo más elevado
de anemia debido a un aporte bajo de hierro en relación con requerimientos más elevados
de hierro. Sin embargo, los lactantes con BPN también son propensos a estar recibiendo
AGPI extra para lograr un mayor aporte energético y por lo tanto ser más proclives a
presentar hemólisis debido a la ingesta más elevada de AGPI en relación con el suministro
de antioxidantes. En consecuencia, a menos de que se disponga de datos acerca de estos
factores y/o el estudio haya controlado adecuadamente por dichos factores, no es posible
asegurar que el incremento en el riesgo de anemia se deba exclusivamente al aporte bajo
de hierro y no al exceso de AGPI en relación con la ingesta de tocoferol. En este ejemplo,
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el factor de confusión conocido ‒la relación AGPI a tocoferol‒, puede manejarse mediante
el análisis de los resultados ajustando por el hierro en relación con el aporte de AGPI y/o
mediante el análisis de la anemia en relación con el aporte de tocoferol/AGPI. Los estudios
de casos y controles o de cohortes a gran escala bien ejecutados generalmente controlan
los efectos de confusión en estas formas. Los problemas surgen cuando los factores de
confusión son desconocidos o no pueden medirse con precisión. No es posible saber si
factores de confusión desconocidos están ejerciendo algún efecto sobre las estimaciones de
riesgo de los estudios epidemiológicos. Muchos estudios no corrigen adecuadamente por
todos los factores de confusión conocidos y esto debe contemplarse en la evaluación de los
resultados de los estudios o al evaluar evidencia contradictoria de estudios aparentemente
similares. Los ECA de tamaño suficiente pueden interpretarse con la confianza de que los
efectos de confusión no constituyen un problema. Esto se debe a que en estudios a gran
escala, bien diseñados y ejecutados, los factores de confusión conocidos o desconocidos
deberán distribuirse equitativamente entre los grupos de estudio. Los efectos de confusión
pueden producir sesgos en estudios con asignación aleatoria más pequeños debido a
desequilibrios entre los grupos de tratamiento y de control que se presentan por casualidad.
Normas para Reportar la Investigación Clínica
Existe evidencia de que el reporte incompleto y/o deficiente y/o impreciso de la

investigación clínica constituye un problema que debilita su papel en la toma de decisiones
clínicas. Conscientes de estos problemas en los procedimientos de reporte, los editores
de revistas, junto con otros actores involucrados como los metodólogos, investigadores,
médicos y miembros de organizaciones profesionales, han desarrollado diversas normas
para reportar la investigación clínica a fin de asegurar que en los manuscritos se incluyan
todos los detalles de diseño, ejecución y análisis. Los editores requieren ahora que los
autores se apeguen a dichas normas cuando presenten un manuscrito para su publicación.
Entre otras, estas normas incluyen las siguientes:
• CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials – Normas Consolidadas
para el Reporte de Estudios) – una lista de verificación y un diagrama de flujo para
un estudio controlado con asignación aleatoria (ECA); la declaración de CONSORT
presenta varias declaraciones de extensión (v.gr., para resúmenes estructurados, ECA
agrupados, estudios pragmáticos y ECA de no inferioridad y de equivalencia) [23-27].
Ver http://www.consort-statement.org
• PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses –
Elementos Preferidos para el Reporte de Revisiones Sistemáticas y Metanálisis) – una
lista de verificación y un diagrama de flujo para una revisión sistemática o metanálisis
de ECA [28]. Ver http://www.prisma-statement.org
• STARD (Standards for the Reporting of Diagnostic Accuracy Studies – Normas para
el Reporte de Estudios de Precisión del Diagnóstico) – una lista de verificación y un
diagrama de flujo para evaluar la precisión del diagnóstico [29]. Ver http:// www.stard-
statement.org
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SISTEMAS
Sistemas de apoyo computarizados
para la toma de decisiones
RESÚMENES
Lineamientos para la práctica clínica
basados en la evidencia o libros de
texto basados en la evidencia
SINOPSIS DE SÍNTESIS
Resúmenes de revistas basados en la evidencia
SÍNTESIS
Revisiones sistemáticas
SINOPSIS DE ESTUDIOS
Artículos de revistas basados en la evidencia
ESTUDIOS
Estudios originales de revistas
Fig. 3. La jerarquía 6S de recursos basados en la evidencia [31]. La búsqueda de evidencia debe

comenzar en el estrato más alto posible.
• MOOSE (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology – Metanálisis de

Estudios Observacionales en Epidemiología) – una lista de verificación para un
metanálisis de estudios observacionales [30].
Práctica de la MBE
Los cuatro pasos siguientes son necesarios en la práctica de la MBE: (1) Formulación de
una pregunta que pueda ser respondida (el problema); (2) Encontrar la mejor evidencia;
(3) Valoración crítica de la evidencia y (4) Aplicación de la evidencia al tratamiento de
pacientes.
Paso 1: Formulación de una Pregunta que Pueda ser Respondida
La búsqueda de las mejores respuestas de investigación a las incertidumbres clínicas

comienza con la formulación de una pregunta que pueda ser respondida. En términos
generales, los componentes clave de una pregunta de investigación deben abordar los
tipos de participantes/pacientes problema/población (P), las intervenciones (I), las
comparaciones (C) y los resultados (O – Outcomes) de interés. El uso del acrónimo “PICO”
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es útil para desarrollar una pregunta bien formulada. Diferentes preguntas de investigación
requieren diferentes diseños de estudio – ver Tabla 2.
Paso 2. Encontrar la Mejor Evidencia
El médico/investigador que se enfrenta a un problema clínico o de investigación suele

enfrentarse a la desafiante tarea de encontrar la evidencia correcta disponible. Para
ello, sugerimos recurrir a la estructura jerárquica de evidencia previamente valorada
especificada por DiCenso et al. [31] y denominada la estrategia 6S. Este modelo se ilustra
en la figura 3 y consiste en una pirámide con seis niveles de evidencia que se emplean en
la toma de decisiones.
En la base de la pirámide se ubican los estudios originales individuales (la primera de las
6 S). Para tal efecto, el lector definirá las palabras clave apropiadas y buscará los estudios
individuales utilizando motores de búsqueda como PubMed (Medline) o Embase. La tarea
podría ser enorme, dado que pueden existir cientos de estudios (e incluso más) sobre un
solo tema. Por ejemplo, una búsqueda en Medline de todos los estudios clínicos sobre EN
efectuada el 9 de julio de 2013 permitió identificar 4,370 artículos publicados a partir de
1966, incluso tras la exclusión de los estudios en animales. La búsqueda requiere que el
médico tenga soltura en el manejo del motor de búsqueda empleado, que esté familiarizado
con estas herramientas (como los filtros que permiten restringir el número de artículos que
hay que leer) y que sea capaz de interpretar cada estudio por sí mismo sin necesidad de
ninguna opinión especializada.
De ahí la utilidad de las sinopsis de estudios (segunda S y segundo estrato de la
pirámide), las cuales permiten el uso de recursos que resumen los resultados de los estudios
en lo individual. Estos recursos ahorran tiempo y no requieren del lector experiencia y
conocimientos significativos en relación con el tema. Algunos ejemplos incluyen Evidence-
Based Medicine (http//.ebm.bmj.com/), McMaster PLUS Database (http://hiru.mcmaster.
ca/hiru/HIRU_McMaster_PLUS_Projects.aspx), Journal Watch (producido por la revista
New England Journal of Medicine, http://www.jwatch.org/), AAP SmartBriefs (https://
www2.smartbrief.com) o, más específicamente, SmartBriefs for Nutritionists (que se
puede encontrar en la dirección de internet: https://www.smartbrief.com/signupSystem/
subscribe.action?pageSequence=1&briefName=nutritionists). Los revisores de estos
estudios y los autores de las sinopsis tienden a elegir los artículos de más alta calidad,
los cuales son resumidos y comentados. También significa que no necesariamente existe
una sinopsis disponible de cada estudio. AAP SmartBriefs o SmartBriefs for Nutritionists,
son enviadas cotidianamente por correo electrónico sin cargo alguno a los lectores que
se suscriben a este servicio. Hasta donde sabemos, actualmente no existe algo como
“Smartbrief para Nutriólogos Neonatales” que aborde específicamente los problemas de
nutrición neonatal.
La tercera S, o tercer estrato de la pirámide, es la síntesis, el cual consiste en revisiones
sistemáticas (normalmente, aunque no siempre, con metanálisis) que permiten integrar
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la información provista por estudios individuales en estas revisiones. La información de
múltiples estudios individuales se integra conforme a criterios de inclusión y exclusión
específicos, lo cual incrementa considerablemente la potencia y la precisión. La mayoría
de las revisiones sistemáticas declaran las limitaciones de los estudios, ya sea que los datos
sean concluyentes o no, y si pudieran requerirse estudios adicionales. Sin embargo, se ven
limitadas por el hecho de que pueden ser muy complejas y difíciles de leer y estar sesgadas
si la mayoría de los estudios publicados reportan resultados positivos. Las revisiones
sistemáticas y los metanálisis pueden ser buscados y localizados específicamente utilizando
bases de datos como PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), la Biblioteca Cochrane
(www.thecochranelibrary.com/) o DynaMed (https://dynamed.ebscohost.com/). Por
ejemplo, una búsqueda en Medline realizada el 9 de julio de 2013 de todos los metanálisis
sobre EN permitió localizar 96 artículos de este tipo desde 1966. Obviamente, no se han
evaluado todos los aspectos de la EN en dichos análisis.
El cuarto estrato de la pirámide (la cuarta S) es la sinopsis de síntesis. Estas sinopsis
son particularmente útiles cuando se desea obtener información rápida previamente
evaluada, pero no se cuenta con tiempo para leer el metanálisis completo. Los recursos
que proporcionan sinopsis de síntesis son las revisiones de Cochrane, Evidence-Based
Medicine, DARE, DynaMed y Journal Watch. Dichas sinopsis resumen asimismo una
revisión sistemática de manera crítica y son particularmente útiles cuando están disponibles
y son actuales.
El quinto estrato de la pirámide (quinta S) es resúmenes, los cuales son necesarios cuando
se requiere tomar una decisión médica. Dichos resúmenes suelen ser lineamientos clínicos
basados en la evidencia, los cuales normalmente pueden ser localizados recurriendo a
National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov/), American College of Physicians
Physicians’ Information and Education Resource (PIER) (http://pier.acponline.org/index.
html), UpToDate o incluso a Medline. Es necesario actualizar los resúmenes cuando cambia
la evidencia y no es raro ver que los lineamientos difieran en función de la composición
de sus redactores y sus asociaciones profesionales. Una búsqueda en Medline efectuada el
9 de julio de 2013 tratando de localizar todos los lineamientos clínicos relacionados con
EN sólo permitió identificar 11 artículos de este tipo desde 1996.
En la punta de la pirámide está ubicado el sexto estrato (la sexta S) el cual representa los
sistemas. Los sistemas son registros sanitarios electrónicos con sistemas computarizados de
apoyo para la toma de decisiones. Éstos deben permitir mantener el apego a los lineamientos
en cada paciente en lo individual. Los sistemas no son de uso generalizado, pero se puede
predecir que en el futuro serán cada vez más accesibles.
Paso 3: Valoración Crítica de la Evidencia
No toda la investigación es de buena calidad. Los estudios a menudo presentan sesgos y

sus resultados son incorrectos. A su vez, esto puede conducir que se extraigan conclusiones
falsas. Por tales motivos es necesaria una valoración crítica para identificar estudios válidos
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que no presenten sesgos, con resultados verídicos, a fin de orientar la toma de decisiones
clínicas en todos los niveles de la atención médica. La valoración crítica ha sido definida por
la Colaboración Cochrane “como el proceso de evaluar e interpretar la evidencia mediante la
consideración sistemática de su validez, sus resultados y su pertinencia” [32].
En los estudios existen dos clases de validez: interna y externa. La validez interna es
el grado al cual el diseño y la ejecución de un estudio son propensos a haber evitado el
sesgo o el error sistemático. Si bien no existe un estudio ideal, es decir, un estudio libre
de cualquier sesgo, los estudios diseñados (y ejecutados) con rigor científico son más
propensos a producir resultados más cercanos a la verdad. La validez externa de un estudio
es el grado en que los resultados pueden ser generalizados a otras circunstancias [33]. Un
ejemplo serían los estudios llevados a cabo en lactantes a término con resultados que no
pueden ser extrapolados a los lactantes de muy bajo peso al nacer.
Varias organizaciones han desarrollado listas de verificación específicas para ciertos
diseños de estudio en particular. Algunas de las que son utilizadas con mayor frecuencia
son las que desarrolló el Programa de Habilidades de Valoración Crítica (CASP – Critical
Appraisal Skills Programme), las cuales están disponibles libremente en la Internet (http://
www.casp-uk.net) [34]. Dichas listas de verificación involucran dar respuesta a varias
preguntas relacionadas con un artículo específico de investigación. Sin embargo, las
siguientes tres preguntas principales aplican a todos los diseños de estudio: ¿Son válidos
los resultados del estudio? ¿Cuáles son los resultados? ¿Me ayudarán los resultados a nivel
local? [35]. A continuación se presenta una visión general de los conceptos básicos para la
valoración crítica de la investigación científica.
Valoración Crítica Rápida de un Estudio Controlado con Asignación Aleatoria

Las preguntas desarrolladas por el CASP para la valoración crítica rápida de un ECA son
las siguientes [36]:
• ¿Son válidos los resultados del estudio?
(1) ¿Respondió el estudio a una pregunta con un enfoque claro [en términos de
PICO: de la población (P), la intervención (I), la comparación (C) y el/los resultado(s)
(O)?
(2) ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos (y se efectuó de
manera adecuada)?
(3) ¿Fueron contabilizados debidamente todos los participantes que ingresaron al
estudio al momento de su conclusión (es decir, fue completo el seguimiento y los
pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron asignados)? Los buenos
estudios tendrán cuando menos un 80 % de seguimiento y utilizarán el análisis
de intención de tratamiento. Esto significa que todos los participantes han sido
incluidos en el brazo al que fueron asignados, hayan recibido (o completado) o no la
intervención aplicada a dicho brazo.
(4) ¿Estuvieron los participantes, el personal sanitario y el personal del estudio
“ciegos” al tratamiento?
(5) ¿Fueron similares los grupos al inicio del estudio (es decir, se efectuó
adecuadamente el trabajo de asignación aleatoria y se lograron grupos comparables)?
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Cada artículo debe presentar una tabla intitulada “Características basales”, la cual
demuestra que ambos grupos de estudio fueron ampliamente comparables en lo que
se refiere a factores basales como la edad, el sexo, el nivel de enfermedad, etc.
(6) Además de la intervención experimental, ¿fueron los grupos tratados
equiparablemente?
• ¿Cuáles son los resultados?
(7) ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
(8) ¿Qué tan precisa fue la estimación del efecto del tratamiento? En la investigación
clínica se desalienta el uso de valores p. Se da preferencia al uso de un intervalo
de confianza, el cual proporciona un rango de valores para una variable (v.gr.,
riesgo relativo) dentro del cual se espera que esté ubicado el valor “verdadero”
correspondiente a la población completa con un grado dado de certeza (típicamente
del 95 %) [3].
• ¿Me ayudarán los resultados a nivel local?
(9) ¿Pueden aplicarse los resultados a la población local?
(10) ¿Se consideraron todas las variables clínicamente importantes de modo que los
resultados puedan aplicarse?
(11) ¿Valen la pena los beneficios frente a los daños y los costos?
Valoración Crítica Rápida de un Estudio de Cohortes

La valoración crítica rápida de un estudio de cohortes involucra dar respuesta a las
siguientes preguntas [37]:
(1) ¿El estudio abordó el problema con un enfoque claro (en términos de la población
estudiada, los factores de riesgo estudiados y los resultados considerados)? ¿Queda
claro si el estudio trató de detectar un efecto benéfico o dañino?
(2) ¿Utilizaron los autores un método adecuado para responder su pregunta?
(3) ¿Fue reclutada la cohorte de manera aceptable?
(4) ¿Se midió con precisión la exposición para minimizar el sesgo?
(5) ¿Se midió con precisión el resultado para minimizar el sesgo?
(6) ¿Han identificado los autores todos los factores de confusión importantes? ¿Han
tomado en cuenta los factores de confusión en el diseño y/o análisis?
(7) ¿Fue suficientemente completo el seguimiento de los sujetos? ¿Tuvo el seguimiento
de los sujetos la duración suficiente?
(8) ¿Cuáles son los resultados de este estudio?
(9) ¿Qué tan precisos son los resultados? ¿Qué tan precisa es la estimación del riesgo?
(10) ¿Cree usted en los resultados?
(12) ¿Son coherentes los resultados de este estudio con otra evidencia disponible?
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Valoración Crítica Rápida de un Estudio de Casos y Controles
La valoración crítica de un estudio de casos y controles incluye dar respuesta a las siguientes
preguntas [38]:
(1) ¿El estudio abordó el problema con un enfoque claro (en términos de la población
estudiada, los factores de riesgo estudiados, de si el estudio trató de detectar un efecto
benéfico o dañino)?
(3) ¿Fueron reclutados los casos de manera aceptable?
(4) ¿Fueron seleccionados los controles de manera aceptable?
(5) ¿Fue la exposición medida con precisión a fin de minimizar el sesgo?
(6) ¿Qué factores de confusión han considerado los autores? ¿Han tomado en cuenta
los autores los potenciales factores de confusión en el diseño y/o en su análisis?
(7) ¿Cuáles son los resultados del estudio?
(8) ¿Qué tan precisos son los resultados? ¿Qué tan precisa es la estimación del riesgo?
(9) ¿Cree usted en los resultados?
(11) ¿Son coherentes los resultados de este estudio con otra evidencia disponible?
Valoración Crítica Rápida de un Estudio Transversal

La valoración crítica de un estudio transversal incluye dar respuesta a las siguientes
preguntas:
(1) ¿El estudio abordó el problema con un enfoque claro?
(3) ¿Fueron reclutados los sujetos en forma adecuada?
(4) ¿Fueron medidas las variables con precisión a fin de reducir el sesgo?
(5) ¿Fueron recabados los datos de tal forma que abordaran el tema de la
investigación?
(6) ¿Contó el estudio con suficientes participantes para minimizar la intervención del
azar?
(7) ¿Cómo se presentan los resultados y cuál es el resultado principal?
(8) ¿Fue suficientemente riguroso el análisis de los datos?
(9) ¿Existe una exposición clara de los hallazgos?
• ¿Me ayudarán los resultados a nivel local??
Valoración Crítica Rápida de una Revisión Sistemática

Como cualquier otra investigación, las revisiones sistemáticas pueden ejecutarse con toda
corrección, muy deficientemente o en algún punto intermedio. La valoración crítica de una
revisión sistemática incluye dar respuesta a las siguientes preguntas [39]:
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• ¿Son válidos los resultados de la revisión?
(1) ¿Planteó la revisión una pregunta con un enfoque claro [en términos de PICO: la
población (P), la intervención (I), la comparación (C) y el/los resultado(s) (O)]?
(2) ¿Incluyó la revisión el tipo adecuado de estudios (para abordar la pregunta de la
revisión y contar con un diseño de estudio adecuado)?
(3) ¿Trataron los revisores de identificar todos los estudios pertinentes? A más
fuentes de información investigadas, más altas serán las probabilidades de no pasar
por alto ninguno de los estudios importantes.
(4) ¿Evaluaron los revisores la calidad de los estudios incluidos?
(5) Si se han combinado los resultados de los estudios, ¿fue razonable hacerlo?
El Manual de Cochrane recomienda combinar los datos únicamente cuando los
datos resumidos son homogéneos (es decir, los participantes, la intervención,
la comparación y los resultados son similares (homogéneos) o cuando menos
comparables) [5].
(6) ¿Cómo se presentan los resultados y cuál es el resultado principal? Para la
interpretación de un diagrama de bosque (representación gráfica utilizada en
un metanálisis de los resultados de estudios individuales junto con el resultado
combinado), ver la figura 2.
(7) ¿Qué tan precisos son dichos resultados (es decir, cuáles son los intervalos de
confianza)?
(8) ¿Pueden los resultados aplicarse a la población local?
(9) ¿Fueron considerados todos los resultados importantes?
(10) ¿Deben cambiar las políticas o la práctica como resultado de la evidencia
presentada por esta revisión?
Paso 4: Aplicación de la Evidencia al Tratamiento de Pacientes
El objetivo final de la práctica de la MBE radica en integrar la mejor evidencia actual surgida
de la investigación con la experiencia y el conocimiento clínicos y las características y los
valores del paciente. Desafortunadamente, en el caso de numerosas patologías y entornos,
existe una brecha entre la mejor evidencia disponible y el manejo que reciben los pacientes.
Glasziou y Haynes [40] describieron diversas etapas entre la evidencia y la acción a tomar,
las cuales deben considerarse para aplicar el tratamiento basado en la evidencia en el
momento adecuado, en el lugar adecuado y de la manera adecuada. El médico debe estar
consciente, después aceptar, luego adoptar y entonces actuar. El paciente debe estar de
acuerdo con el tratamiento y adherirse a él. Por último, pero no menos importante, la
intervención debe encontrarse disponible.
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Tabla 3. El sistema GRADE [41]
Calidad de Alta calidad Es poco probable que más investigación al respecto modifique nuestra
la evidencia confianza en la estimación del efecto
Calidad Es probable que más investigación al respecto repercuta de manera importante
moderada en nuestra confianza en la estimación del efecto y pueda modificar la estimación
Baja calidad Es muy probable que más investigación al respecto repercuta de manera
importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que
modifique la estimación
Muy baja calidad Cualquier estimación de efecto es sumamente incierta
Grado de la Fuerte Cuando los efectos deseables de una intervención sobrepasan claramente los
recomen- efectos indeseables, o claramente no lo hacen
dación
Débil Cuando las compensaciones son menos seguras (ya sea por la baja calidad de
la evidencia o porque la evidencia sugiere que los efectos deseables e
indeseables están equilibrados cercanamente)
Si bien se está haciendo todo lo posible por cambiarla, la cita de Maquiavelo “Debe
considerarse que no hay nada más difícil de llevar a cabo ni de más dudoso éxito ni más
peligroso de manejar, que iniciar un nuevo orden de cosas” sigue siendo muy acertada con
respecto a la aplicación de la evidencia.
Lineamientos Basados en la Evidencia y Criterios de Calificación
Una forma de respaldar la introducción de nuevos conocimientos en la práctica clínica

y reducir la administración de cuidados inadecuados es a través del uso de lineamientos
basados en la evidencia. Dichos lineamientos se basan en una revisión sistemática
de la investigación publicada. A menudo no se dispone de evidencia de alta calidad
o no se cuenta absolutamente con ninguna evidencia. De ser así, pueden incluirse en
las directrices opiniones de expertos y/o descripciones de la práctica habitual, pero
éstas deben estar señaladas claramente como tales. Muchas directrices califican sus
recomendaciones. El sistema GRADE desarrollado por el Grupo de Trabajo de Calificación
de las Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluaciones (GRADE – Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluations), está siendo utilizado de
manera creciente. En resumen, el sistema GRADE ofrece cuatro categorías de calidad
de la evidencia (alta, moderada, baja y muy baja) y dos categorías de la fuerza de las
recomendaciones (fuerte o débil; para ésta última, también se utilizan términos como
“condicional” o “discrecional”) [41] (Tabla 3).
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Resumen
• La toma de decisiones clínicas en todos los niveles de la atención médica se lleva a cabo
con base en evidencia proveniente de la investigación médica.
• Cada uno de los diseños de estudio puede aportar información útil si se aplica en la
situación adecuada, con los métodos adecuados y si se reporta adecuadamente.
• Una forma de manejar la sobrecarga de información consiste en practicar la MBE.
• Los elementos clave de la práctica de MBE son la formulación de una pregunta que
pueda ser respondida (PICO), encontrar la evidencia (v.gr., utilizando la estrategia 6S),
evaluación crítica de la evidencia (mediante el uso de listas de verificación) y aplicación
de la evidencia al tratamiento de los pacientes.
• El grado en que se pueden extraer conclusiones de la investigación clínica publicada
depende de si los datos y los resultados del estudio se encuentran libres de sesgos. Si
existen sesgos, la tarea consiste en considerar cómo podrían afectar los resultados.
Referencias
1 B astian H, Glasziou P, Chalmers I: Seventy-five trials and necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane
eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? Database Syst Rev 2008; 1:CD005496.
PLoS Med 2010; 7:e1000326. 12 Barclay AR, Stenson B, Simpson JH, et al: Probiotics for
2 Straus SE, Sackett DL: Using research findings in clinical necrotizing enterocolitis: a systematic review. J Pediatr
practice. BMJ 1998; 317: 339–342. Gastroenterol Nutr 2007; 45: 569–576.
3 Grimes DA, Schulz KF: An overview of clinical research: 13 Deshpande G, Rao S, Patole S, et al: Updated metaanalysis
the lay of the land. Lancet 2002; 359: 57–61. of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in
4 OCEBM Levels of Evidence Working Group. Howick J, preterm neonates. Pediatrics 2010; 125:921–930.
Chalmers I, Glasziou P, et al: The Oxford 2011 Levels of 14 Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Fewtrell M,
Evidence. Oxford Centre for Evidence- Based Medicine. Singhal A, Rosenfeld E, Lucas A, Bouwstra H, Koletzko B,
http://www.cebm.net/index. aspx?o=565. Accessed on von Kries R: Infant formula supplementation with long-
July 13, 2013. chain polyunsaturated fatty acids has no effect on Bayley
5 Higgins JPT, Green S (eds): Cochrane Handbook for developmental scores at 18 months of age – IPD meta-
Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 analysis of four large clinical trials. J Pediatr Gastroenterol
(updated September 2008). The Cochrane Collaboration, Nutr 2010; 50: 79–84.
2008. Available from www.cochranehandbook.org . 15 Salanti G, Higgins JP, Ades AE, Ioannidis JP: Evaluation
6 Clarke M: Doing new research? Don’t forget the old. PLoS of networks of randomized trials. Stat Methods Med Res
Med 2004; 1:e35. 2008; 17: 279–301.
7 Clarke M, Hopewell S, Chalmers I: Clinical trials should 16 Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R,
begin and end with systematic reviews of relevant Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams
evidence: 12 years and waiting. Lancet 2010; 376: 20–21. S, Cotten CM, Laroia N, Ehrenkranz RA, Dudell G,
8 Gould JF, Smithers LG, Makrides M: The effect of Cristofalo EA, Meier P, Lee ML, Rechtman DJ, Lucas A:
maternal omega–3 (n–3) LCPUFA supplementation An exclusively human milk-based diet is associated with
during pregnancy on early childhood cognitive and visual a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of
development: a systematic review and metaanalysis of human milk and bovine milkbased products. J Pediatr
randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2013; 97: 2010; 156: 562–567.e1.
531–544. 17 Grimes DA, Schulz KF: Cohort studies: marching towards
9 Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D, Al-Kharfi T: Probiotics outcomes. Lancet 2002; 359: 341–345.
for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm 18 McNeil DA, Siever J, Tough S, Yee W, Rose MS, Lacaze-
infants. Cochrane Database Syst Rev 2011; 3:CD005496. Masmonteil T: Hospital re-admission of late] preterm
10 Deshpande G, Rao S, Patole S: Probiotics for prevention or term infants is not a factor influencing duration of
of necrotising enterocolitis in preterm neonates with predominant breastfeeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal
very low birthweight: a systematic review of randomised Ed 2013; 98:F145–F150.
controlled trials. Lancet 2007; 369: 1614–1620. 19 Lawlor DA, Harbord RM, Sterne JA, Timpson N, Davey
11 Alfaleh K, Bassler D: Probiotics for prevention of Smith G: Mendelian randomization: using genes as
Koletzo(7).indd 67 1/19/15 8:02 PM

instruments for making causal inferences in epidemiology. 29 B ossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou
Stat Med 2008; 27: 1133–1163. PP, Irwig LM, Lijmer JG, Moher D, Rennie D, de Vet HC;
20 Lattka E, Klopp N, Demmelmair H, Klingler M, Heinrich Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy: Towards
J, Koletzko B: Genetic variations in polyunsaturated fatty complete and accurate reporting of studies of diagnostic
acid metabolism – implications for child health? Ann Nutr accuracy: the STARD initiative. BMJ 2003; 326: 41–44.
Metab 2012; 60(suppl 3):8–17. 30 Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson
21 Steer CD, Davey Smith G, Emmett PM, Hibbeln JR,
GD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA, Thacker SB:
Golding J: FADS2 polymorphisms modify the effect of Meta-analysis of observational studies in epidemiology:
breastfeeding on child IQ. PLoS One 2010; 5: e11570. a proposal for reporting. Metaanalysis of Observational
22 Standl M, Sausenthaler S, Lattka E, Koletzko S, Bauer Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000;
CP, Wichmann HE, et al: FADS gene cluster modulates 283: 2008–2012.
the effect of breastfeeding on asthma. Results from the 31 DiCenso A, Bayley L, Haynes RB: ACP Journal Club.
GINIplus and LISAplus studies. Allergy 2012; 67: 83–90. Editorial: Accessing preappraised evidence: finetuning
23 Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med 2009;
PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG: 151:JC3–2, JC3–3.
CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated 32 http://www.cochrane.org/glossary/5#letterc. Accessed on
guidelines for reporting parallel group randomised trials. February 25, 2013.
BMJ 2010; 340:c869. 33 http://www.cochrane.org/glossary. Accessed on March 8,
24 Campbell MK, Piaggio G, Elbourne DR, Altman DG; 2013.
CONSORT Group: Consort 2010 statement: extension to 34 http://www.casp-uk.net. Accessed on March 2, 2013.
cluster randomised trials. BMJ 2012; 345:e5661. 35 Guyatt G, Rennie D (eds): User’s guides to the medical
25 Hopewell S, Clarke M, Moher D, Wager E, Middleton P, literature. A manual for evidence-based clinical practice.
Altman DG, Schulz KF; CONSORT Group: CONSORT AMA 2002.
for reporting randomized controlled trials in journal and 36 http://www.casp-uk.net/wp-content/uploads/ 2011/11
conference abstracts: explanation and elaboration. PLoS CASP_RCT_Appraisal_Checklist_14oct10.pdf. Accessed
Med 2008; 5:e20. on March 2, 2013.
26 Zwarenstein M, Treweek S, Gagnier JJ, Altman DG,
37 http://www.casp-uk.net/wp-content/uploads/2011/11/
Tunis S, Haynes B, Oxman AD, Moher D; CONSORT CASP_Cohort_Appraisal_Checklist_14oct10.pdf.
Group; Pragmatic Trials in Healthcare (Practihc) Group: Accessed on March 8, 2013.
Improving the reporting of pragmatic trials: an extension 38 http://www.casp-uk.net/wp-content/ uploads/ 2011/11/
of the CONSORT statement. BMJ 2008; 337:a2390. CASP_Case-Control_Appraisal_Checklist_14 oct10.pdf .
27 Piaggio G, Elbourne DR, Pocock SJ, Evans SJ, Altman 39 http://www.casp-uk.net/wp-content/ uploads/
DG; CONSORT Group: Reporting of non-inferiority 2011/11/CASP_Systematic_Review_ Appraisal_
and equivalence randomized trials: extension of the Checklist_14oct10.pdf. Accessed on March 10, 2013.
CONSORT 2010 statement. JAMA 2012; 308: 2594–2604. 40 Glasziou P, Haynes B: The paths from research to improved
28 Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, health outcomes. Evid Based Nurs 2005; 8: 36–38.
Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D: 41 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter
The PRISMA statement for reporting systematic reviews Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working
and meta-analyses of studies that evaluate healthcare Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality
interventions: explanation and elaboration. BMJ 2009; of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;
339:b2700. 336: 924–926.
Hania Szajewska, MD
Department of Paediatrics
The Medical University of Warsaw
Dzialdowska 1, PL–01-184 Varsovia (Polonia)
Correo electrónico hania@ipgate.pl
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World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 49–63 (DOI:10.1159/000358458)
Aminoácidos y Proteínas
Johannes B. van Goudoevera,b • Hester Vlaardingerbroeka • Chris H. van
den Akkerd • Femke de Groofe • Sophie R.D. van der Schoorc
a
Department of Pediatrics, Emma Children’s Hospital – AMC, bDepartment of Pediatrics, VU University Medical
Center, cDepartment of Pediatrics, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Ámsterdam, dDepartment of Pediatrics, Sophia
Children’s Hospital – Erasmus MC, Rotterdam y eDepartment of Pediatrics, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar,
Países Bajos
Revisado por Alexandre Lapillonne, Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia; Ekhard Ziegler,
Department of Pediatrics, University of Iowa, Coralville, Iowa, EUA
Resumen
Los aminoácidos y las proteínas son factores clave para el crecimiento. El periodo neonatal requiere los
aportes más altos en la vida para satisfacer las demandas. Dichos requerimientos incluyen aminoácidos
para el crecimiento, pero las proteínas y los aminoácidos también funcionan como moléculas
señalizadoras y actúan como neurotransmisores. A menudo no se satisfacen los requerimientos
nutricionales, lo cual deriva en una restricción del crecimiento posnatal. Sin embargo, el conocimiento
actual respecto a los niveles adecuados de ingesta tanto de aminoácidos como de proteínas puede
evitar la deficiencia nutricional en la fase posnatal directa, prescindir de la necesidad de un crecimiento
acelerado compensatorio subsecuente y mejorar el resultado a la larga. © 2014 Karger AG, Basilea
Para los neonatólogos, el objetivo final en la alimentación de los lactantes prematuros

consiste en mejorar los desenlaces de estos lactantes a un nivel equiparable al de los
lactantes sanos nacidos a término. Esto es, un ritmo de crecimiento posnatal cercano
al ritmo de crecimiento fetal con una composición tisular equiparable y un resultado
funcional similar al de los lactantes sanos nacidos a término, como lo manifiesta el Comité
de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátricas (ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition) y el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría [1-4]. En
la práctica cotidiana, el resultado se basa en varios criterios, como el crecimiento posnatal
en comparación con gráficas de crecimiento intrauterino [5] o con gráficas obtenidas
de lactantes prematuros [6-8], la incidencia de enfermedades neonatales específicas, la
duración de estancia hospitalaria y el resultado del desarrollo neurológico. Sin embargo,
la eficacia de la alimentación a menudo se basa exclusivamente en las tasas de ganancia
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ponderal. La talla no se mide con regularidad y presenta un amplio rango de precisión
interindividual, en tanto que la tasa de crecimiento del perímetro cefálico no se evalúa
fácilmente debido al uso de diversos dispositivos para suministrar apoyo ventilatorio.
Otros resultados funcionales como los parámetros cardiovasculares o endocrinos son
difíciles de evaluar durante el periodo neonatal y normalmente no se registran durante el
seguimiento. Los resultados neurocognitivos son confiables de los dos años en adelante,
lo cual deja a la mayoría de los neonatólogos exclusivamente con la ganancia ponderal
para evaluar la eficacia de la alimentación durante el periodo neonatal. El presente
capítulo describirá el papel de las proteínas y los aminoácidos, las formas de evaluar los
requerimientos y recomendaciones prácticas respecto a las necesidades de los lactantes
prematuros en la fase parenteral y durante la fase enteral. Los lactantes en lo individual
pueden requerir diferentes cantidades puesto que su estado de salud puede demandar
sustratos específicos. Las recomendaciones proporcionadas en este capítulo son para la
población general de lactantes prematuros.
Proteínas
Las proteínas son la fuente que promueve la ganancia ponderal [9] y el anabolismo
puede alcanzarse con niveles bajos de aporte energético [10], siempre que se suministren
aminoácidos o proteínas en cantidades adecuadas. Los aminoácidos se utilizan en las
soluciones parenterales, en tanto que la mayoría de las leches artificiales para lactantes
contienen proteínas intactas, aunque se encuentran disponibles leches artificiales
hidrolizadas.
Las proteínas son el componente funcional y estructural más importante de todas
las células del cuerpo. La característica que define a las proteínas o los aminoácidos es
el requisito de que deben contener un grupo amino nitrógeno. Este grupo nitrogenado
distingue a un aminoácido de, por ejemplo, un azúcar. Las proteínas son macromoléculas
que consisten en una larga cadena de subunidades de aminoácidos. En la molécula de
proteína, los aminoácidos se mantienen unidos por enlaces peptídicos. En los sistemas
biológicos, las cadenas formadas pueden ser de cualquier magnitud: desde unos cuantos
aminoácidos (di-, tri u oligopéptidos), hasta miles de unidades (polipéptidos). La
secuencia de aminoácidos en la cadena es conocida como la estructura primaria. Una
característica crítica de las proteínas es la complejidad de sus estructuras físicas. Las
cadenas de polipéptidos no existen como cadenas largas, sino que se doblan en una
estructura tridimensional. Las cadenas de aminoácidos tienden a enrollarse en forma
de hélices (estructura secundaria). Secciones de las hélices pueden plegarse una sobre
otra a causa de interacciones hidrofóbicas entre la porción no polar de las cadenas y,
en algunas proteínas, de uniones disulfuro, de modo que la molécula entera puede ser
globular o presentar forma de bastón (estructura terciaria). Su forma exacta depende
de su función y, en el caso de algunas proteínas, de su interacción con otras moléculas
(estructura cuaternaria) [11].
van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
Koletzo(7).indd 70 1/19/15 8:02 PM

H
H O
H
N C C
H
O
Fig. 1. Un aminoácido: un grupo amino R
(NH2), un grupo carboxilo (COOH) y una
cadena lateral unida a un α-carbono central (R).
Aminoácidos
Los aminoácidos que están incorporados a las proteínas de los mamíferos son
α-aminoácidos. Esto significa que los aminoácidos presentan un grupo carboxilo, un
grupo amino nitrógeno y una cadena lateral unida a un α-carbono central (fig. 1). La
prolina es la única excepción y es la única entre los 20 aminoácidos formadores de
proteínas en que el amino nitrógeno está unido no a uno sino a dos grupos alquilo, lo
cual la convierte en un α-iminoácido. Las diferencias funcionales entre los aminoácidos
radican en la estructura de sus cadenas laterales. La clasificación de los aminoácidos
se fundamentó inicialmente en los estudios clásicos de Rose y colaboradores [12,13].
Estos estudios se basaron en la importancia cualitativa de cada aminoácido en la
nutrición humana. Rose definió a los aminoácidos como esenciales o no esenciales con
base en su capacidad para mantener el balance de nitrógeno en hombres jóvenes. Holt
y Snyderman [14], Snyderman et al. [15-17] y Fomon [18] ampliaron los estudios de
Rose a la población pediátrica. En sus estudios (de los cuales sólo unos cuantos son
mencionados aquí), demostraron que únicamente los aminoácidos “esenciales” eran
necesarios para mantener el crecimiento en los lactantes pequeños y, por lo tanto, se
ajustaban a la definición original de “aminoácidos esenciales”. En el curso de las siguientes
décadas, se hizo evidente que la clasificación de Rose era limitada y que distinguir entre
aminoácidos esenciales y no esenciales resultaba complejo y no podía definirse con
base exclusivamente en criterios nutricionales conforme al mantenimiento del balance
del nitrógeno o al crecimiento [19]. Por ejemplo, se ha demostrado que la histidina, un
aminoácido no esencial en la rata que era considerado no esencial en los seres humanos
en la clasificación original de Rose, es esencial en la salud y la enfermedad, y fue incluido
como aminoácido esencial en el reporte de expertos de 1985 y reportes subsecuentes de la
Organización para la Alimentación y la Agricultura/Organización Mundial de la Salud/
Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) [20].
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A lo largo de las últimas décadas se ha reconsiderado el concepto de esencialidad
con base en el mantenimiento del crecimiento o del balance de nitrógeno y, con las
contribuciones de muchos autores [21-25], el concepto de la esencialidad del aminoácido
ha cambiado. Mitchell [26] consideró un concepto más dinámico de la “esencialidad” con
base más bien en la relación entre el suministro y la demanda que en el mantenimiento
del balance de nitrógeno o el crecimiento. El término “condicionalmente indispensable”
se ha empleado para referir a aquellos aminoácidos no esenciales o prescindibles que
se convierten en esenciales o indispensables en condiciones fisiopatológicas. Debido a
que el esqueleto de carbono de los aminoácidos es la fracción que determina que sea
nutricionalmente indispensable, algunas clasificaciones de los aminoácidos se han
basado en la capacidad de sintetizar y/o aminar el esqueleto de carbono [23]. En términos
metabólicos, los aminoácidos que generalmente son considerados nutricionalmente
esenciales contienen estructuras químicas específicas, cuya síntesis no puede ser catalizada
por las enzimas de los mamíferos, como la cadena alifática en la rama lateral de la leucina,
la isoleucina o la valina; la amina primaria de la lisina; el alcohol secundario de la treonina;
el tiol secundario de la metionina; el anillo de indol del triptófano; el anillo aromático
de la fenilalanina, o el anillo de imidazol de la histidina. Sin embargo, es importante
recordar que una clasificación de los aminoácidos no debe basarse exclusivamente en
aspectos nutricionales (crecimiento y mantenimiento), metabólicos (síntesis de novo;
utilización del tejidos y catabolismo) o químicos de los aminoácidos, sino también y,
quizá resulta lo más importante, en el mantenimiento de la función aminoacídica.
Algunos aminoácidos que se considerarían verdaderamente prescindibles en términos
nutricionales, metabólicos y químicos, se utilizan como precursores de otros aminoácidos
que mantienen funciones fisiológicas relevantes, como el glutamato y la serina, los
cuales sirven como precursores de la glutamina y la cistationina, respectivamente. Otros
aminoácidos prescindibles como la alanina y el aspartato contribuyen a eventos tanto
fisiológicos como fisiopatológicos [27,28].
Con los nuevos conocimientos acerca de la función no nutricional, así como de las
propiedades fisiológicas y farmacológicas de los aminoácidos, el concepto de requerimiento
de aminoácidos ha cambiado desde los criterios nutricionales tradicionales basados en el
crecimiento o el mantenimiento del peso hacia un resultado funcional más amplio. Por
lo tanto, la “idoneidad” del soporte nutricional está mal definida y condicionada a los
objetivos finales que deben alcanzarse. Con base en este nuevo conocimiento acerca de las
funciones no nutricionales de los aminoácidos [21,23], una pregunta clave con respecto
a la idoneidad nutricional es “¿Cuál es el objetivo a lograr?” ¿Es el objetivo promover
el crecimiento y el mantenimiento del peso? ¿Mantener funciones no nutricionales?
¿Prevenir eventos fisiopatológicos? ¿Actuar como agente(s) farmacológico(s)? ¿Inducir
la expresión génica? ¿O para rescate nutricional? Estas trascendentales preguntas apenas
están comenzando a explorarse y habrán de responderse mejor en el futuro.
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Ingesta alimentaria Síntesis de novo
Degradación
Reserva de aminoácidos de proteínas
con reacciones continuas Proteínas tisulares
de transaminación Síntesis de proteínas
Pérdidas
Excreción Oxidación/hidroxilación de proteínas
Piel, heces, cabello

Vías no proteínicas
Fig. 2. Intercambio entre proteínas corporales y reservas de aminoácidos libres [adaptado de 11].
Metabolismo y Distribución de las Proteínas
La mayoría de las proteínas en el organismo son sintetizadas constantemente a partir

de aminoácidos y degradadas nuevamente a ellos. La tasa de recambio de proteínas en
los neonatos es tres veces más alta que en los adultos, lo cual deriva en una demanda
energética por kilogramo de peso corporal más elevada en los lactantes que en los adultos.
La “reserva” de aminoácidos mantiene un equilibrio dinámico con las proteínas tisulares,
como se ilustra en la figura 2. Los aminoácidos son tomados continuamente de las reservas
para la síntesis de proteínas y son reemplazados mediante la hidrólisis de las proteínas
alimentarias y tisulares. La distribución de proteínas entre los diferentes órganos varía
con la edad de desarrollo. Proporcionalmente, los lactantes presentan una mayor cantidad
de proteínas viscerales (hígado, riñón, cerebro, corazón y pulmón) que en el músculo
esquelético, en tanto que las proteínas en los adultos constituyen aproximadamente
el 15 % de su peso. No todas las proteínas del cuerpo presentan una tasa de recambio
similar. La figura 3 muestra la tasa de síntesis de proteínas de diferentes tejidos neonatales
en cerdos y roedores, expresada como el % de las reservas de proteínas de un órgano
específico que son sintetizadas por día. A pesar del alto índice de recambio fraccional de
las proteínas intestinales, la mayor parte de la síntesis y degradación de proteínas ocurre
en el músculo debido a la elevada magnitud de las reservas. Sin embargo, el relativamente
alto índice de recambio del intestino indica que los intestinos son, metabólicamente, un
órgano muy activo. Esto se ve ilustrado por el hecho de que la absorción de primer paso
o utilización visceral es alta.
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%/día
120
100
80
60
Fig. 3. Tasas de síntesis 40
fraccional de proteínas de
diferentes órganos expresada 20
como el % por día en cerdos
(barras oscuras) y ratas (barras 0
Intestino Piel Hueso Higado Músculo
claras) [85-88].
%
90
80
70
Fig. 4. Disponibilidad sistémica 60
(expresada como el porcentaje
50
de la ingesta) de aminoácidos
40
administrados por la vía enteral
en cerdos neonatos (tras la 30
utilización en vísceras que 20
drenan al sistema porta, barras 10
claras) y lactantes prematuros 0
(tras la utilización de primer paso, Metionina Lisina Leucina Treonina
barras oscuras) [32,67,89,90].
Digestión y Absorción de Proteínas
Las proteínas son digeridas y absorbidas a lo largo de la porción superior de la vía intestinal,
con una absorción casi completa de las proteínas de la leche humana en el lumen. Las
proteínas son degradadas en el estómago en cadenas de polipéptidos más pequeñas por
el ácido clorhídrico y las proteasas en el duodeno y yeyuno. Los péptidos y aminoácidos
libres pueden ser absorbidos por los enterocitos. Sin embargo, la disponibilidad sistémica
de aminoácidos no es del 100 % debido a que una porción significativa de los aminoácidos
es utilizada dentro del intestino. Estos aminoácidos son utilizados como sustrato para la
síntesis de glicoproteína y como fuente energética durante ingestas elevadas de proteínas
[29,33]. La tasa de utilización de primer paso es diferente para cada aminoácido en lo
individual como se muestra en la figura 4. Algunos de los aminoácidos individuales se
utilizan en mayor grado, como la treonina. La treonina es un aminoácido importante
en la columna vertebral del péptido secretor de mucina 2 (MUC2). MUC2 es secretado
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por las células calciformes del intestino y confiere al moco intestinal un alto grado de
densidad y viscoelasticidad.
Métodos para Determinar los Requerimientos de Aminoácidos en Lactantes

Prematuros
Abordaje Fetal
Se pueden utilizar distintas estrategias para determinar los requerimientos adecuados de
aminoácidos en los lactantes prematuros. Primeramente, puede considerarse apropiado
el consumo del feto de una edad gestacional similar. La información respecto a los
requerimientos fetales de proteínas y su metabolismo es escasa y la mayoría proviene
de estudios en animales, particularmente fetos de oveja. En condiciones fisiológicas en
ovejas preñadas, la absorción fetal de aminoácidos rebasa la cantidad requerida para
la síntesis de proteínas. La cantidad excedente de aminoácidos se oxida y contribuye
considerablemente a la generación de energía fetal [34,35]. Estos estudios de equilibrio
cuantitativo requirieron de muestras de sangre umbilical tanto venosa como arterial y de
la medición de las velocidades de flujo. En humanos, esto sólo puede realizarse de manera
segura en el periodo perinatal. Se llevaron a cabo estudios sobre la cinética de la leucina,
la valina, la fenilalanina y la tirosina fetales en el contexto de cesáreas programadas en
humanos [36-38]. Los resultados demuestran que la absorción de aminoácidos rebasó
la cantidad que sería necesaria para la acumulación neta de proteínas, lo cual indica que
también el feto humano oxida aminoácidos para generar energía [36]. Sin embargo, este
método ha sido aplicado en una cantidad limitada de fetos y se ha recurrido a muchas
suposiciones metodológicas, lo cual reduce la confiabilidad de los resultados obtenidos.
Método Factorial
Un segundo método para determinar los requerimientos es la estrategia factorial. El
método factorial combina la tasa estimada de crecimiento de un feto de una cierta edad
gestacional con la composición de los tejidos de nueva formación. Pueden señalarse
algunas desventajas del uso del metabolismo fetal como patrón de referencia en lactantes
prematuros. El ambiente extrauterino presenta propiedades físicas y fisiológicas diferentes
a las del ambiente intrauterino. Además, no se toman en cuenta los nutrientes no utilizados
para depósito tisular, sino para la generación de energía u otras funciones. También, al
momento de nacer, la mayoría de los lactantes prematuros se encuentran enfermos y
suelen requerir soporte ventilatorio, tratamiento antibiótico y a veces apoyo cardiaco. En
estas condiciones, tanto las demandas energéticas y de proteínas como el metabolismo
podrían diferir de los que se observan en la situación fisiológica intrauterina. A pesar
de estas limitaciones, el método factorial se utiliza frecuentemente para determinar los
requerimientos.
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Método de la Leche Humana
Un tercer método consiste en basar los requerimientos en la composición de la leche
humana. Sin embargo, la composición de la leche humana varía en las diferentes edades
gestacionales, etapas de la lactancia y entre las madres en lactación [39]. Los lactantes
con muy bajo peso al nacer (MBPN) alimentados con leche de su propia madre pueden
presentar restricciones en el crecimiento si la leche no se enriquece con suplementos,
lo cual indica que la composición de la leche humana no se adapta adecuadamente a
las necesidades nutricionales de los lactantes prematuros con menos de 32 semanas de
gestación [40].
Método de Estudio Clínico

Puesto que todos los métodos descritos (mediciones placentaria/fetal, el método
factorial y el análisis de la leche humana [en prematuros]) presentan sus desventajas
para la determinación de los requerimientos nutricionales de los lactantes prematuros,
también se ha utilizado una estrategia de prueba y error. Se han evaluado diferentes
ingestas de aminoácidos y proteínas en estudios clínicos a fin de indicar la idoneidad de
los aportes. Estas evaluaciones incluyen antropometría (aumento de peso y longitud),
el balance de nitrógeno, los índices metabólicos (v.gr., concentración de aminoácidos,
albúmina, prealbúmina, concentraciones de proteína total, concentración plasmática
de urea), cinética del nitrógeno corporal, cinética de aminoácidos específicos y el
método de aminoácidos indicadores [41]. Para la determinación de los requerimientos
de aminoácidos individuales en neonatos, el método de aminoácidos indicadores es
un método preciso [42]. Recientemente, se tornaron accesibles los requerimientos de
ciertos aminoácidos esenciales individuales en recién nacidos a término [43,44]. Para
las estimaciones de los requerimientos totales de aminoácidos o proteínas, el mé-
todo utilizado más ampliamente es el del balance de nitrógeno. Como se resume en
las directrices de ESPGHAN, es necesaria una ingesta mínima de aminoácidos de
1.5 g/kg/día para prevenir un balance negativo de nitrógeno en recién nacidos a término
alimentados por la vía parenteral [41]. Para lograr la acumulación de proteínas y, por lo
tanto, el crecimiento, son necesarias ingestas más elevadas.
Cronograma y Cantidad de la Administración Parenteral de Aminoácidos
En los primeros estudios sobre administración parenteral de aminoácidos a lactantes

prematuros, la administración se inició varios días tras el nacimiento [45,46]. Durante
las últimas décadas, múltiples estudios han demostrado que la administración
parenteral precoz de aminoácidos en cantidades de 1.0 - 3.5 g/kg/día puede revertir un
balance negativo de nitrógeno o un balance estable de isótopos, lo cual es indicativo
de acumulación de proteínas y por lo tanto de crecimiento, incluso con bajos aportes
calóricos (fig. 5) [10, 46,56]. Esta práctica también incrementó las concentraciones
plasmáticas de aminoácidos hasta los valores de referencia [47,50] y ha sido vinculada
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500 Te Braake Rivera
Retención de nitrógeno mg/kg/día

Ibrahim Saini
400 Thureen Van Goudoever
300 Van Lingen Viaardingerbroek
200
Fig. 5. Relación de ingestas
100
parenterales de aminoácidos y
retención de nitrógeno durante 0
los primeros días de vida en 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
–100
lactantes prematuros. El tamaño
de las viñetas es representativo –200
del número de lactantes incluidos –300 Ingesta de aminoácidos (g/kg/día)
en el estudio clínico.
con mejores resultados del desarrollo neurológico en comparación con lactantes que
no recibieron aminoácidos durante los primeros días posnatales [57]. Nuestro propio
seguimiento a dos años de la comparación de 2.4 g/kg/día versus ninguna administración
de aminoácidos durante los primeros días de vida en 111 lactantes con muy bajo peso
al nacer no reveló diferencias en términos de antropometría y mostró que los niños,
aunque no las niñas, sobrevivieron sin incapacidades importantes a una tasa más elevada
(figura 6). Ninguno de los estudios con administración precoz de aminoácidos hasta de
2.3 g/kg/día reportó acidosis metabólica o hiperaminoacidemia. Además, las concen-
traciones plasmáticas de todos los aminoácidos esenciales y de la mayoría de los no
esenciales se incrementaron y concordaron en mayor medida con los rangos de referencia
de fetos sanos o lactantes a término amamantados [10,55].
La administración precoz de dosis más altas de aminoácidos ejerce asimismo efectos
benéficos sobre la síntesis de proteínas específicas. Por ejemplo, se ha demostrado un
incremento en la síntesis de albúmina con una infusión de 2.4 g de aminoácidos/kg/día del
nacimiento en adelante [58]. Sin embargo, siguió siendo inferior a la detectada en fetos
dentro del útero entre las 28 y 35 semanas de gestación [59]. Además de elevar los índices
de síntesis de albumina, la administración precoz de dosis más altas de aminoácidos
también elevó la concentración y las tasas absolutas de síntesis de glutatión, el principal
antioxidante intracelular [60]. Los potenciales efectos secundarios negativos observados
con la infusión precoz de dosis altas de aminoácidos –como un ascenso en la media de
la concentración máxima de bilirrubina indirecta en suero, disminución del exceso de
base, concentraciones más bajas de bicarbonato y un aumento en el nitrógeno ureico en
plasma–, estuvieron libres de implicaciones clínicas [10,54]. En general, los estudios con
una administración temprana de dosis altas de aminoácidos muestran una buena eficacia
durante el seguimiento a corto plazo sin efectos secundarios importantes. Sin embargo, es
importante enfatizar que no existen estudios publicados que muestren efectos favorables
durante el seguimiento a largo plazo.
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Fig. 6. Efecto de la administración
precoz de aminoácidos sobre el %
porcentaje de lactantes prematuros 100
que sobrevivieron sin incapacidades
90
importantes a una edad corregida *
de dos años. Las barras oscuras 80
representan el grupo de intervención, 70
al que se administraron 2.4 g de 60
aminoácidos/kg/día en los primeros
50
dos días de vida, en tanto que a los
controles sólo se les administró 40
dextrosa. 30
*Significancia con razones de momios 20
sin ajustar y ajustadas (ajustadas por
esteroides antenatales, peso al nacer, 10
edad gestacional y puntajes de Apgar 0
a cinco minutos) de 3.8 y 6.2, Niños Niñas
respectivamente.
Implicaciones Prácticas con Respecto a la Administración Parenteral de Aminoácidos
Se recomiendan dosis iniciales de 1.5 a 3 g/kg/día, con incrementos hasta una dosis
máxima de 4 g/kg/día en los siguientes días [41,61,62]. La mayoría de las unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) inician la infusión de aminoácidos en lactantes
prematuros entre 0 y 36 horas posnatalmente. Las dosis iniciales varían ampliamente:
desde 0.5 - 1.0 g/kg/día hasta 3.5 g/kg/día. Algunas UCIN aplican un procedimiento
gradual para alcanzar la dosis deseada de aminoácidos [63-66]. No obstante, la preferencia
por un procedimiento gradual es únicamente empírica, no se basa en la evidencia sino en
limitaciones hídricas, inquietudes en materia de intolerancia y temor de hiperglucemia
en el caso de soluciones mixtas glucosa/aminoácidos.
Requerimientos de Proteínas Enterales de Neonatos Prematuros
Antes de alcanzar la circulación sistémica y encontrarse disponibles para el crecimiento,

las proteínas en el intestino deben ser digeridas, absorbidas y pasar el intestino y el hígado.
Si bien las tasas de digestión y absorción de las proteínas lácteas se consideran altas, la tasa
de utilización en el primer paso también es alta. Estudios en los que se utilizaron isótopos
estables como marcadores indicaron que los índices de utilización de aminoácidos en
el primer paso varían entre el 15 y el 85 %, dependiendo del aminoácido [32,67-70].
Además, la tasa de utilización no es un porcentaje de la ingesta: con aportes enterales
más bajos el índice tasa de utilización es relativamente más elevado. Las implicaciones
de estos estudios son enormes. En tanto que el aporte enteral se ve incrementado, la
administración de suplementos parenterales suele verse disminuida en la práctica
ordinaria. Sin embargo, una fracción sustancial del aporte enteral de proteínas no alcanza
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la circulación sistémica y no está disponible inmediatamente para el crecimiento de
otros tejidos. Por tanto, los lactantes con baja tolerancia a la alimentación enteral (con
mayor frecuencia los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer [PEBN]), quienes
permanecen periodos prolongados sometidos a nutrición enteral parcial, se encuentran
en alto riesgo de desarrollar desnutrición proteínica. Una solución práctica consiste en
administrar a los lactantes una dosis relativamente alta de aminoácidos parenterales, a
la vez que se incrementa el aporte enteral. Nuestro protocolo actual de alimentación no
permite la disminución gradual de aminoácidos parenterales antes de alcanzar cuando
menos los 75 ml/kg/día de nutrición enteral.
Actualmente, los requerimientos de proteínas son de 3.5 - 4.5 g/kg/día cuando
se administra alimentación enteral completa en lactantes con PEBN, declinando
gradualmente a 2 - 2.5 g/kg/día a la edad de término [1,71]. No se establece ninguna
diferenciación entre los requerimientos del lactante cuando es alimentado con leche de
su propia madre, leche pasteurizada o leche artificial para lactantes, puesto que aún no se
ha llevado a cabo ninguna evaluación sistemática.
Proteínas en las Leches Artificiales para Lactantes y en la Leche Humana
El contenido de aminoácidos de las proteínas de la leche de vaca es diferente al de la leche

humana. Ambas leches están compuestas por dos clases de proteínas, caseína o proteínas
precipitables por ácido, y suero o proteínas solubles en ácido. La proporción suero:caseína
en el calostro es de 80:20 y cambia a 55:45 en la leche madura [72]. Las leches artificiales
para lactante basadas en leche de vaca con predominio de caseína se preparan con leche
desgrasada en polvo y contienen aproximadamente un 82 % de caseína bovina y un 18 %
de proteínas de suero bovino. Durante el proceso de fabricación de las leches artificiales
para lactantes, se agrega suero a la leche de vaca a fin de obtener una proporción
suero:caseína de 60:40, lo cual es más parecido a la leche humana. Sin embargo, las
proteínas de la leche humana difieren de las proteínas bovinas en las concentraciones de
las proteínas que contienen y en la composición de aminoácidos de dichas proteínas. Por
lo tanto, la adición de proteínas de suero bovino no hace que la leche artificial presente
una composición de aminoácidos idéntica a la de la leche humana. En la leche artificial
con predominio de caseína, los niveles de metionina y tirosina son especialmente altos.
En la leche artificial con predominio de suero, las proporciones de metionina, treonina
y lisina son elevadas. La suma de los aminoácidos de cadena ramificada es mucho más
alta en las leches artificiales que en la leche humana: los lactantes alimentados con leche
artificial presentan concentraciones más altas de aminoácidos de cadena ramificada que
los lactantes alimentados con leche humana, lo cual sugiere que los niveles de dichos
aminoácidos están más estrechamente relacionados con la cantidad que con la calidad de
las proteínas [73,74].
En estudios de calidad de las proteínas, la evaluación de las composiciones de
proteínas y aminoácidos de diversas preparaciones de leche artificial suele efectuarse
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comparándolas con las de la leche humana. Dicha evaluación debe considerar que la
leche artificial con base en leche de vaca contiene más proteínas por volumen que la
leche humana y que existen diferencias en la composición tanto del suero como de la
caseína de las dos especies [75]. La leche artificial para lactantes con predominio de suero
produce concentraciones plasmáticas de aminoácidos libres que son más parecidas a las
detectadas en lactantes alimentados con mezclas de leche humana que a las obtenidas con
leche artificial con predominio de caseína [76]. Algunos autores opinan que el patrón de
calidad para las proteínas debe ser tal que refleje el perfil de aminoácidos plasmáticos
de los lactantes de bajo peso al nacer que están creciendo óptimamente alimentados
exclusivamente con proteínas de leche humana [75,77]. Se podría argumentar si otros
patrones, como la composición de aminoácidos de la leche humana o los niveles
plasmáticos de aminoácidos en neonatos a término sanos alimentados con leche materna,
deberían constituir el patrón, o que deberían tomarse en cuenta, o incluso adoptarse como
el patrón superior, criterios de valoración funcionales como el resultado del desarrollo
neurológico y el desarrollo de síndrome metabólico.
Las implicaciones nutricionales de las diferencias en el contenido de aminoácidos de
diferentes proteínas o mezclas de proteínas pueden evaluarse mediante la comparación
de la composición de aminoácidos de la fuente de proteína con un patrón de aminoácidos
de referencia adecuado utilizando un patrón para calificar aminoácidos. Estos sistemas
de calificación utilizan los requerimientos de aminoácidos en humanos para desarrollar
patrones de aminoácidos de referencia con el propósito de evaluar la calidad de las
proteínas de los alimentos o su capacidad para satisfacer eficientemente las necesidades
tanto de nitrógeno como de aminoácidos esenciales del individuo [11]. Los sistemas
de calificación utilizan el aminoácido esencial limitante en la proteína examinada, lo
dividen entre la cantidad de aminoácido en una proteína de referencia y lo corrigen por
digestibilidad verdadera. La composición de aminoácidos indispensables de la fuente de
la proteína específica se compara con la del perfil de una composición de aminoácidos
de referencia. Al principio se utilizaba la composición de aminoácidos de las proteínas
de los huevos, la cual se considera bien equilibrada en el contenido de aminoácidos
en relación con las necesidades humanas [78]. Posteriormente se utilizó como patrón
de referencia el contenido de aminoácidos de la leche humana [79,80] puesto que se
sabe que los lactantes alimentados con leche humana presentan un crecimiento y un
desarrollo adecuados y se ha demostrado que los perfiles de aminoácidos plasmáticos de
los lactantes reflejan la composición de los aminoácidos de la leche humana. El reporte de
la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida concluyó que el patrón de calificación
de aminoácidos de la leche humana es preciso y adecuado para evaluar la calidad de
las proteínas de la leche artificial para lactantes [81]. La dificultad en la elaboración de
compuestos para la nutrición de los lactantes radica en que incluso si la composición
de aminoácidos de la leche artificial para lactantes pudiera hacerse muy similar a la de
la leche humana, la digestibilidad y absorción de aminoácidos y péptidos podrían ser
bastante diferentes a las de la leche materna, lo cual derivaría en diferentes perfiles de
aminoácidos plasmáticos. Sin embargo, la mayoría de las recomendaciones se refieren
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exclusivamente a aportes absolutos de proteínas, en tanto que la calidad de las proteínas
utilizadas no se toma en consideración.
La leche humana contiene glicoproteínas que son importantes, no sólo desde el
punto de vista nutricional, sino que han demostrado ser bioactivas. Estas bioactividades
incluyen actividades enzimáticas, mejora de la absorción de nutrientes, estimulación del
crecimiento, modulación del sistema inmunitario y defensa contra patógenos. Entre las
glicoproteínas bioactivas se encuentran la lactoferrina, la lisozima, la inmunoglobulina
A secretora, haptocorrina, lactoperoxidasa, α- lactoalbúmina, lipasa estimulada por sales
biliares, β- y κ-caseína y factor de crecimiento tumoral β. Los efectos clínicos positivos
de suministrar una nutrición basada en leche humana incluyen una disminución
en los índices de sepsis y enterocolitis necrosante [82-84]. Cuando es provista por la
propia madre, la mayoría de los lactantes reciben leche fresca o leche no pasteurizada
previamente congelada. La leche humana de donantes suele ser pasteurizada, lo cual altera
la bioactividad de la mayoría de estas proteínas, pero eso no impide que constituya la
segunda mejor opción tras la leche de la propia madre. Para satisfacer los requerimientos
de proteínas, se recomienda enriquecer la leche humana con proteínas. La leche artificial
para prematuros es una buena alternativa.
Consideraciones Prácticas con Respecto a los Suplementos Enterales de Proteínas
La transición de la nutrición parenteral a enteral en los lactantes prematuros constituye

un periodo en el cual puede desarrollarse fácilmente la desnutrición de proteínas. Por lo
tanto, el inicio de la disminución gradual del aporte parenteral de aminoácidos no debe
iniciarse antes de alcanzar cuando menos 75 ml/kg/día de nutrición enteral. Cuando no
se han presentado deficiencias de crecimiento en el periodo anterior, se recomienda un
objetivo de 3.5 - 4.0 de proteína/kg/día para los lactantes con PEBN y MBPN. Cuando
es necesario acelerar el crecimiento con fines compensatorios, se recomiendan ingestas
hasta de 4.5 g de proteína/kg/día.
Conclusión
Los aminoácidos y las proteínas son la fuerza principal que promueve el crecimiento y,
por lo tanto, del resultado a largo plazo. Estudios a corto plazo muestran los beneficios
del inicio inmediato de la administración suplementaria de aminoácidos en los lactantes
prematuros tras el nacimiento.
La ingesta inicial segura es de cuando menos 2.0 - 2.5 g/kg/día, con un incremento
gradual hasta un nivel de 3.5 g/kg/día. Los lactantes con nutrición enteral completa
necesitan 3.5 - 4.5 g de proteína/kg/día ya sea con leche humana (de donador) o, como
segunda mejor opción, leche artificial, ambas enriquecidas. Con estas recomendaciones,
el riesgo de desarrollar retraso del crecimiento en la UCIN se torna poco frecuente y
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la discusión respecto a la necesidad de suplementos adicionales para establecer la
aceleración compensatoria del crecimiento se vuelve inútil.
Declaración de Conflictos de Interés
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
Referencias
1 A gostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al: Enteral 12 R ose WC: Amino acid requirements of man. Fed Proc
nutrient supply for preterm infants: commentary from 1949; 8: 546–552.
the European Society of Paediatric Gastroenterology, 13 Rose WC: The amino acid requirements of adult man. Nutr
Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Abstr Rev 1957; 27: 631–647.
Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50:85–91. 14 Holt LE Jr, Snyderman SE: Protein and amino acid
2 American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: requirements of infants and children. Nutr Abstr Rev 1965;
Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 35: 1–13.
1985; 75: 976–986. 15 Snyderman SE, Pratt EL, Cheung MW, et al: The
3 Hay WW Jr, Lucas A, Heird WC, et al: Workshop summary: phenylalanine requirement of the normal infant. J Nutr
nutrition of the extremely low birth weight infant. 1955; 56: 253–263.
Pediatrics 1999; 104: 1360–1368. 16 Snyderman SE, Holt LE Jr, Smellie F, Boyer A, Westall RG:
4 Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: The essential amino acid requirements of infants: valine.
1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of AMA J Dis Child 1959; 97: 186–191.
the European Society of Paediatric Gastroenterology, 17 Snyderman SE, Boyer A, Roitman E, Holt LE Jr, Prose PH:
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European The histidine requirement of the infant. Pediatrics 1963; 31:
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), 786–801.
Supported by the European Society of Paediatric Research 18 Fomon SJ: Requirements and recommended dietary intakes
(ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(suppl 2):S1– of protein during infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391–395.
S87. 19 FAO/WHO: Energy and protein requirements: Report of a
5 Fenton TR: A new growth chart for preterm babies: Babson joint FAO/WHO ad hoc expert committee. Geneva, WHO,
and Benda’s chart updated with recent data and a new 1971.
format. BMC Pediatr 2003; 3: 13. 20 WHO/FAO/UNU: Protein and Amino Acid Requirements
6 Christensen RD, Henry E, Kiehn TI, Street JL: Pattern in Human Nutrition. Publ Health Nutr 2005; 8: 7(A).
of daily weights among low birth weight neonates in the 21 Reeds PJ: Dispensable and indispensable amino acids for
neonatal intensive care unit: data from a multihospital humans. J Nutr 2000; 130: 1835S–1840S.
health-care system. J Perinatol 2006;26: 37–43. 22 Chipponi JX, Bleier JC, Santi MT, Rudman D: Deficiencies
7 Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al: Longitudinal of essential and conditionally essential nutrients. Am J Clin
growth of hospitalized very low birth weight infants. Nutr 1982; 35(5 suppl):1112–1116.
Pediatrics 1999; 104: 280–289. 23 Reeds PJ, Biolo G: Non-protein roles of amino acids: an
8 Pauls J, Bauer K, Versmold H: Postnatal body weight curves emerging aspect of nutrient requirements. Curr Opin Clin
for infants below 1,000 g birth weight receiving early Nutr Metab Care 2002; 5: 43–45.
enteral and parenteral nutrition. Eur J Pediatr 1998; 157: 24 Jackson AA: Amino acids: essential and non-essential?
416–421. Lancet 1983; 1: 1034–1037.
9 Kashyap S, Schulze KF, Ramakrishnan R, Dell RB, Heird 25 Laidlaw SA, Kopple JD: Newer concepts of the indispensable
WC: Evaluation of a mathematical model for predicting amino acids. Am J Clin Nutr 1987; 46: 593– 605.
the relationship between protein and energy intakes of 26 Mitchell H: Comparative Nutrition of Man and Domestic
low-birth-weight infants and the rate and composition of Animals. New York, Academic Press, 1962, pp 166–172.
weight gain. Pediatr Res 1994; 35:704–712. 27 Skolnick P: Modulation of glutamate receptors: strategies
10 Te Braake FW, van den Akker CH, Wattimena DJ, Huijmans for the development of novel antidepressants. Amino Acids
JG, van Goudoever JB: Amino acid administration to 2002; 23: 153–159.
premature infants directly after birth. J Pediatr 2005; 147: 28 Tsai G, Coyle JT: N-acetylaspartate in neuropsychiatric
457–461. disorders. Prog Neurobiol 1995; 46: 531–540.
11 Institute of Medicine Food and Nutrition Board. Dietary 29 Van Goudoever JB, Stoll B, Henry JF, Burrin DG, Reeds PJ:
Reference Intakes for Macronutrients. Washington, Adaptive regulation of intestinal lysine metabolism. Proc
National Academy Press, 2005. Natl Acad Sci USA 2000; 97: 11620–11625.
Koletzo(7).indd 82 1/19/15 8:03 PM

30 V an der Schoor SR, van Goudoever JB, Stoll B, et al: The 46 Van Lingen RA, van Goudoever JB, Luijendijk IH,
pattern of intestinal substrate oxidation is altered by Wattimena JL, Sauer PJ: Effects of early amino acid
protein restriction in pigs. Gastroenterology 2001; 121: administration during total parenteral nutrition on protein
1167–1175. metabolism in pre-term infants. Clin Sci (Lond) 1992; 82:
31 Van der Schoor SR, Reeds PJ, Stoll B, et al: The high 199–203.
metabolic cost of a functional gut. Gastroenterology 2002; 47 Anderson TL, Muttart CR, Bieber MA, Nicholson JF, Heird
123: 1931–1940. WC: A controlled trial of glucose versus glucose and amino
32 Van der Schoor SR, Reeds PJ, Stellaard F, et al: Lysine acids in premature infants. J Pediatr 1979; 94: 947–951.
kinetics in preterm infants: the importance of enteral 48 Rivera A Jr, Bell EF, Bier DM: Effect of intravenous amino
feeding. Gut 2004; 53: 38–43. acids on protein metabolism of preterm infants during the
33 Schaart MW, Schierbeek H, van der Schoor SR, et al: first three days of life. Pediatr Res 1993; 33: 106–111.
Threonine utilization is high in the intestine of piglets. J 49 Saini J, MacMahon P, Morgan JB, Kovar IZ: Early
Nutr 2005; 135: 765–770. parenteral feeding of amino acids. Arch Dis Child 1989; 64:
34 Lemons JA, Adcock EW 3rd, Jones MD Jr, Naughton MA, 1362–1366.
Meschia G, Battaglia FC: Umbilical uptake of amino acids 50 Van Goudoever JB, Colen T, Wattimena JL, Huijmans
in the unstressed fetal lamb. J Clin Invest 1976; 58: 1428– JG, Carnielli VP, Sauer PJ: Immediate commencement of
1434. amino acid supplementation in preterm infants: effect on
35 Van Veen LC, Teng C, Hay WW Jr, Meschia G, Battaglia serum amino acid concentrations and protein kinetics on
FC: Leucine disposal and oxidation rates in the fetal lamb. the first day of life. J Pediatr 1995; 127: 458–465.
Metabolism 1987; 36: 48–53. 51 Thureen PJ, Anderson AH, Baron KA, Melara DL, Hay
36 Van den Akker CH, Schierbeek H, Minderman G, et al: WW Jr, Fennessey PV: Protein balance in the first week of
Amino acid metabolism in the human fetus at term: life in ventilated neonates receiving parenteral nutrition.
leucine, valine, and methionine kinetics. Pediatr Res 2011; Am J Clin Nutr 1998; 68: 1128–1135.
70: 566–571. 52 Blanco CL, Falck A, Green BK, Cornell JE, Gong
37 Van den Akker CH, Schierbeek H, Dorst KY, et al: Human AK: Metabolic responses to early and high protein
fetal amino acid metabolism at term gestation. Am J Clin supplementation in a randomized trial evaluating the
Nutr 2009; 89: 153–160. prevention of hyperkalemia in extremely low birth weight
38 Chien PF, Smith K, Watt PW, Scrimgeour CM, Taylor DJ, infants. J Pediatr 2008; 153: 535–540.
Rennie MJ: Protein turnover in the human fetus studied at 53 Clark RH, Chace DH, Spitzer AR: Effects of two different
term using stable isotope tracer amino acids. Am J Physiol doses of amino acid supplementation on growth and blood
1993; 265:E31–E35. amino acid levels in premature neonates admitted to the
39 Molto-Puigmarti C, Castellote AI, Carbonell-Estrany X, neonatal intensive care unit: a randomized, controlled trial.
Lopez-Sabater MC: Differences in fat content and fatty acid Pediatrics 2007; 120: 1286–1296.
proportions among colostrum, transitional, and mature 54 Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R,
milk from women delivering very preterm, preterm, and Krouskop RW: Aggressive early total parental nutrition in
term infants. Clin Nutr 2011;30: 116–123. low-birth-weight infants. J Perinatol 2004; 24:482–486.
40 Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified human 55 Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW Jr: Effect of
milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane low versus high intravenous amino acid intake on very low
Database Syst Rev 2004; 1:CD000343. birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr
41 Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: 3. Amino Res 2003; 53: 24–32.
acids. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of 56 Vlaardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, et al: Safety
the European Society of Paediatric Gastroenterology, and efficacy of early parenteral lipid and highdose amino
Hepatology and Nutrition ( ESPGHAN) and the European acid administration to very low birth weight infants. J
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Pediatr 2013; 163: 638–644.e1–e5.
Supported by the European Societyof Paediatric Research 57 Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al: Firstweek
(ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(suppl 2): protein and energy intakes are associated with 18-month
S12–S18. developmental outcomes in extremely low birth weight
42 De Groof F, Huang L, Twisk JW, et al: New insightsinto infants. Pediatrics 2009; 123: 1337–1343.
the methodological issues of the indicator amino acid 58 Van den Akker CH, Te Braake FW, Schierbeek H, et al:
oxidation method in preterm neonates. Pediatr Res 2013; Albumin synthesis in premature neonates is stimulated by
73: 679–684. parenterally administered amino acids during the first days
43 Huang L, Hogewind-Schoonenboom JE, van Dongen MJ, et of life. Am J Clin Nutr 2007; 86:1003–1008.
al: Methionine requirement of the enterally fed term infant 59 Van den Akker CH, Schierbeek H, Rietveld T, et al: Human
in the first month of life in the presence of cysteine. Am J fetal albumin synthesis rates during different periods of
Clin Nutr 2012; 95: 1048–1054. gestation. Am J Clin Nutr 2008; 88:997–1003.
44 Huang L, Hogewind-Schoonenboom JE, de Groof F, et al: 60 Te Braake FW, Schierbeek H, de Groof K, et al: Glutathione
Lysine requirement of the enterally fed term infant in the synthesis rates after amino acid administration directly
first month of life. Am J Clin Nutr 2011; 94: 1496–1503. after birth in preterm infants. Am J Clin Nutr 2008; 88:
45 Yu VY, James B, Hendry P, MacMahon RA: Total parenteral 333–339.
nutrition in very low birth weight infants: a controlled trial. 61 Ehrenkranz RA: Early, aggressive nutritional management
Arch Dis Child 1979; 54: 653–661. for very low birth weight infants: what is the evidence?
Koletzo(7).indd 83 1/19/15 8:03 PM

Semin Perinatol 2007; 31: 48–55. urea as indicators of protein metabolism in very low birth
62 Simmer K: Aggressive nutrition for preterm infants – weight infants fed varying human milk protein intakes.
benefits and risks. Early Hum Dev 2007; 83:631–634. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 737–742.
63 Lapillonne A, Kermorvant-Duchemin E: A systematic 78 FAO/WHO: Energy and Protein Requirements. Report of
review of practice surveys on parenteral nutrition for a Joint FAO/WHO Ad Hoc Expert Committee. Geneva,
preterm infants. J Nutr 2013; 143: 2061S–2065S. WHO, 1973.
64 Collins CT, Chua MC, Rajadurai VS, et al: Higher protein 79 Consultation JFWUE: Energy and Protein Requirements,
and energy intake is associated with increased weight 1985.
gain in pre-term infants. J Paediatr Child Health 2010; 46: 80 FAO/WHO: Protein Quality Evaluation in Human Diets.
96–102. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation, 1991.
65 Lapillonne A, Fellous L, Mokthari M, Kermorvant- 81 Raiten DJ Talbot JM, Waters JH: Life Sciences Research
Duchemin E: Parenteral nutrition objectives for very low Office Report: Executive Summary for the Report:
birth weight infants: results of a national survey. J Pediatr Assessment of nutrient requirements for infant formulas.
Gastroenterol Nut 2009; 48: 618–626. J Nutr 1998; 128: 2059S–2294S.
66 Lapillonne A, Carnielli VP, Embleton ND, Mihatsch W: 82 Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, et al:

Quality of newborn care: adherence to guidelines for Intake of own mother’s milk during the first days of life is
parenteral nutrition in preterm infants in four European associated with decreased morbidity and mortality in very
countries. BMJ Open 2013; 3:e003478. low birth weight infants during the first 60 days of life.
67 Van der Schoor SR, Wattimena DL, Huijmans J, Vermes Neonatology 2012; 102: 276–281.
A, van Goudoever JB: The gut takes nearly all: threonine 83 Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al: An exclusively

kinetics in infants. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1132–1138. human milk-based diet is associated with a lower rate of
68 Van der Schoor SR, Schierbeek H, Bet PM, et al: Majority of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and
dietary glutamine is utilized in first pass in preterm infants. bovine milk-based products. J Pediatr 2010; 156: 562–567.
Pediatr Res 2010; 67: 194–199. e1.
69 Corpeleijn WE, Riedijk MA, Zhou Y, et al: Almost all 84 Cristofalo EA, Schanler RJ, Blanco CL, et al: Randomized
enteral aspartate is taken up in first-pass metabolism in trial of exclusive human milk versus preterm formula
enterally fed preterm infants. Clin Nutr 2010; 29:341–346. diets in extremely premature infants. J Pediatr 2013; 163:
70 Riedijk MA, de Gast-Bakker DA, Wattimena JL, van 1592–1595.e1.
Goudoever JB: Splanchnic oxidation is the major metabolic 85 Garlick PJ, Fern M, Preedy VR: The effect of insulin

fate of dietary glutamate in enterally fed preterm infants. infusion and food intake on muscle protein synthesis in
Pediatr Res 2007; 62: 468–473. postabsorptive rats. Biochem J 1983; 210: 669–676.
71 Lapillonne A, O’Connor DL, Wang D, Rigo J: Nutritional 86 Seve B, Reeds PJ, Fuller MF, Cadenhead A, Hay SM: Protein
recommendations for the late-preterm infant and the synthesis and retention in some tissues of the young pig
preterm infant after hospital discharge. J Pediatr 2013; as influenced by dietary protein intake after early-weaning.
162(suppl):S90–S100. Possible connection to the energy metabolism. Reprod
72 Raiha NC: Milk protein quantity and quality in term Nutr Dev 1986; 26: 849–861.
infants: intakes and metabolic effects during the first six 87 Burrin DG, Davis TA, Fiorotto ML, Reeds PJ: Stage of
months. Acta Paediatr Scand Suppl 1989; 351: 24–28. development and fasting affect protein synthetic activity
73 Raiha NC: Milk protein quantity and quality and protein in the gastrointestinal tissues of suckling rats. J Nutr 1991;
requirements during development. Adv Pediatr 1989; 36: 121: 1099–1108.
347–368. 88 McNurlan MA, Garlick PJ: Rates of protein synthesis in
74 Socha P, Grote V, Gruszfeld D, et al: Milk protein intake, rat liver and small intestine in protein deprivation and
the metabolic-endocrine response, and growth in infancy: diabetes. Proc Nutr Soc 1979; 38: 133A.
data from a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2011; 89 Van Goudoever JB, van der Schoor SR, Stoll B, et al:

94: 1776S–1784S. Intestinal amino acid metabolism in neonates. Nestle
75 Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant Nutrition Workshop Series Paediatric Programme 2006;
formulas. J Nutr 2002; 132(suppl 1):1395S–1577S. 58: 95–102; discussion 102–108.
76 Rassin DK, Gaull GE, Heinonen K, Raih NC: Milk protein 90 Riedijk MA, Stoll B, Chacko S, et al: Methionine

quantity and quality in low-birth-weight infants. II. Effects transmethylation and transsulfuration in the piglet
on selected aliphatic amino acids in plasma and urine. gastrointestinal tract. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104:
Pediatrics 1977; 59: 407–422. 3408–3413.
77 Polberger SK, Axelsson IE, Raiha NC: Urinary and serum
J.B. van Goudoever

Emma Children’s Hospital – AMC, c/o Room H7-276
PO Box 22660
NL–1100 DD Ámsterdam (Países Bajos)
Correo electrónico h.vangoudoever@amc.uva.nl
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Requerimientos Energéticos, Metabolismo y

Balance Proteína-Energía y Carbohidratos en
Lactantes Prematuros
William W. Hay, Jr.a • Laura D. Browna • Scott C. Denneb
a
Department of Pediatrics, Section of Neonatology, Perinatal Research Center, University of Colorado School of
Medicine, Aurora, Colo. y bDepartment of Pediatrics, University of Indiana School of Medicine, Indianápolis, Ind.,
EUA
Revisado por Josef Neu, Department of Pediatrics, University of Florida, Gainsville, Fla., EUA; Nicholas B. Embleton,
Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society, Newcastle University, Newcastle upon Tyne,
RU
Resumen
La energía es necesaria para todas las funciones vitales del organismo a los niveles molecular, celular,
orgánico y sistémico. Los lactantes prematuros presentan requerimientos mínimos de energía para
el metabolismo basal y el crecimiento, pero también presentan requerimientos por condiciones
fisiológicas y metabólicas singulares que influyen en el gasto de energía. Estas incluyen el tamaño
corporal, la edad posnatal, la actividad física, la ingesta alimentaria, las temperaturas ambientales, las
pérdidas energéticas en heces y orina y las condiciones clínicas y enfermedades, así como los cambios
en la composición corporal. Tanto la energía como las proteínas son necesarias para producir tasas
de crecimiento normales. Los carbohidratos (principalmente la glucosa) son fuentes primordiales
de energía para el cerebro y el corazón hasta que se desarrolla una oxidación de los lípidos en el
curso de varios días o semanas tras al nacimiento. Es necesaria una relación proteína/energía más
alta en la mayoría de los lactantes prematuros para aproximarse a ritmos normales de crecimiento
intrauterino. El tejido magro se produce predominantemente durante la gestación temprana, lo cual
continúa hasta llegar al término. Durante las fases más avanzadas de la gestación, la acumulación
de grasa en el tejido adiposo agrega requerimientos calóricos cada vez mayores al crecimiento de
tejido magro. Un vez que el aporte de proteínas es suficiente para promover la acumulación neta de
tejido magro, la energía adicional produce principalmente más grasa corporal, lo cual aumenta casi
linealmente con aportes energéticos > 80 - 90 kcal/kg/día en los lactantes prematuros normales sanos.
Los aumentos rápidos de adiposidad pueden producir obesidad en etapas más avanzadas de la vida,
un riesgo del aporte excesivo de energía crecientemente reconocido. Además de los requerimientos
fundamentales de glucosa, proteínas y grasas, una gran diversidad de carbohidratos distintos a la
glucosa que se encuentran en la leche humana pueden desempeñar papeles importantes en la
promoción del crecimiento y el desarrollo, así como en la producción de un microbioma intestinal que
podría proteger contra la enterocolitis necrosante. © 2014 Karger AG, Basilea
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Ingesta y Producción de Energía
La energía es necesaria para todas las funciones vitales del organismo a los niveles molecular,
celular, orgánico y sistémico. La energía nutricional es el potencial electroquímico en
los carbohidratos, lípidos y proteínas de la dieta. La energía suministrada por sustratos
alimentarios es de 4 kcal/g de proteínas, 4 kcal/g de carbohidratos y 9 kcal/g de grasas.
La energía en dichos sustratos se convierte en trifosfato de adenosina (ATP – Adenosin
Triphosphate) por oxidación en las mitocondrias o se pierde en forma de producción
de calor. La energía para mantener las funciones vitales, incluido el almacenamiento y
el crecimiento, es producida por la hidrólisis del ATP a difosfato de adenosina (ADP –
Adenosine Diphosphate).
El aporte energético alimentario se equilibra con los requerimientos de energía de
conformidad con la ecuación de balance de energía:
Aporte Energético Bruto = Energía Excretada + Energía Gastada + Energía

Almacenada.
El Aporte Energético Bruto es la cantidad total de energía que proporciona la dieta. La

Energía Excretada comprende la energía perdida en las heces, principalmente en forma
de grasa, pero con pequeñas contribuciones de carbohidratos y proteínas, y en la orina en
forma de urea. El término energía digerible se refiere al Aporte Energético Bruto menos
la energía perdida en las heces. El término energía metabolizable se refiere al Aporte
Energético Bruto menos la Energía Excretada. La Energía Gastada o gasto energético
incluye la energía del metabolismo basal o en reposo, la termorregulación, la actividad
física y la termogénesis inducida por la dieta (TID o energía gastada en la síntesis de
tejidos nuevos). La Energía Almacenada o reserva energética comprende principalmente
grasa (intracelular, así como en el tejido adiposo) y proteínas (componentes estructurales
de todos los tejidos), con cantidades más pequeñas de glucógeno (derivado de la glucosa
y otros carbohidratos) (fig. 1) [1,2].
Requerimientos Energéticos en el Feto

Los requerimientos energéticos en los lactantes prematuros se han derivado de los
cambios medidos en el metabolismo energético en el feto humano, así como del análisis
de la composición corporal del feto de la oveja, el cual tiene una composición de masa
magra corporal similar a la del feto humano en fracciones similares de edad gestacional,
pero mucho menos grasa corporal. La Tabla 1 compara los datos del balance de carbono
y energía en fetos de oveja contra los valores estimados para fetos humanos, así como los
suministros de nutrientes para producir dichos balances [3].
Un segundo método para determinar las necesidades energéticas de un feto humano
que crece normalmente (y, por lo tanto, del lactante prematuro de la misma edad
gestacional) se basa en el cambio en la composición corporal y las demandas energéticas
Hay Jr. • Brown • Denne
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Aporte Energético Bruto = Energía Excretada + Energía Gastada + Energía Almacenada.
Energía Excretada Energía Gastada

Heces • Metabolismo basal
Urea • Termorregulación
Aporte
Dieta Energético • Actividad física
Bruto • Termogénesis (síntesis tisular)
Energía
Metabolizable
Energía Almacenada
• Grasa(intracelular, adiposa)
• Proteínas
• Glucógeno
Fig. 1. Representación esquemática del aporte, la excreción, el metabolismo y el almacenamiento

de energía.
convencionales para la acumulación de nutrientes y la ganancia ponderal de un feto de

referencia. Esta estrategia ha estimado las demandas calóricas para una acumulación de
energía de ~24 kcal/kg/día entre 24 y 28 semanas de gestación, con un ligero incremento a
~28 kcal/kg/día para el resto de la gestación [4]. La producción de tejido magro comienza
durante las fases iniciales de la gestación y continúa hasta el término. Durante las etapas
más avanzadas de la gestación, la acumulación de grasa en el tejido adiposo agrega una
demanda calórica cada vez más elevada al crecimiento del tejido magro. Debido a la
superioridad de la densidad calórica del tejido graso en comparación con el magro, la
tasa fraccional de ganancia ponderal decrece de ~18 g/kg/día a las 24 - 28 semanas a ~15
- 16 g/kg/día a las 32 - 36 semanas. La cantidad relativamente alta de grasa que se acumula
en los fetos normales humanos al término del periodo de gestación normal es excepcional
entre los mamíferos terrestres. Presumiblemente, este singular contenido graso presenta
alguna ventaja evolutiva pero, funcionalmente, se desconoce el papel o valor de tales
cantidades de grasa en el feto humano normal y en el recién nacido. Tampoco existe
ninguna base teórica, salvo su presencia en fetos normales, que respalde repetir este patrón
de desarrollo fetal en los lactantes prematuros. Sin embargo, la mayoría de las dietas en
los lactantes prematuros de hecho producen grandes cantidades de grasa corporal en
torno al término de la gestación, aun cuando mucha de esta grasa se acumula más bien
a nivel intrabdominal que en las regiones subcutáneas fetales habituales [5,6]. Este tipo
de grasa en los lactantes prematuros también se produce a partir de una mezcla muy
diferente de productos lipídicos de la que probablemente ocurre en los fetos y no existe
información que esclarezca si tal diferencia en la composición de la grasa que se produce
en los lactantes prematuros es sana o no. Por lo tanto, en los lactantes prematuros, debe
tenerse cuidado de no producir contenidos de grasa corporal que excedan el contenido
de grasa que se desarrolla en el feto humano normal.
Energía y Carbohidratos
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Tabla 1. Sustrato de nutrientes y balance de carbono y calorías en la gestación fetal avanzada en
ovejas y humanos [adaptado de 3]
Balance carbono-calorías Carbono, g/kg/día Calorías, kcal/kg/día
Requerimiento
Acumulación corporal: no grasa (oveja) 3.2 32
Acumulación corporal: no grasa (humano) 3.2 32
Acumulación corporal: grasa (humano) 3.5 33
Excreción como CO2 4.4 0
Excreción como urea 0.2 2
Excreción como glutamato 0.3 2
Calor (medido como consumo de O2) 0.0 50
Total
Sin grasa (oveja) 8.1 86
Con grasa (humano) 11.6 119
Absorción
Aminoácidos (oveja y humano) 3.9 45
Glucosa (oveja) 2.4 17
Glucosa (humano) 3.7 26
Lactato (oveja) 1.4 14
Lactato (humano) 1.7 21
Fructosa (oveja) 1.0 7
Acetato (oveja) 0.2 3
Ácidos grasos (humano) 1.1 - 2.2 17 - 34
Total
Oveja 8.9 86
Humano 10.4 - 11.5 109 -126
Requerimientos Energéticos en el Lactante Prematuro

En los lactantes prematuros son mínimos los requerimientos energéticos para el
metabolismo basal y el crecimiento, pero también presentan requerimientos por
características singulares de su fisiología y su metabolismo que influyen en el gasto
energético. Éstas incluyen el tamaño corporal, la edad posnatal, la actividad física, la
ingesta alimentaria, las temperaturas ambientales, las pérdidas energéticas en heces y
orina y las condiciones clínicas y enfermedades, así como los cambios en la composición
corporal. La Tabla 2 presenta estimaciones de los requerimientos energéticos de lactantes
prematuros alimentados con leche o leche artificial y alimentados por vía intravenosa;
presumiblemente, éstos últimos son más pequeños, menos activos físicamente, son
mantenidos calientes en incubadoras y no pierden tanta energía a través de pérdidas
fecales debido que sus aportes enterales suelen ser más bien bajos [1,2,7]. (Evidencia:
calidad moderada).
Edad
Las relaciones entre los factores demográficos, la ingesta de nutrientes y las evaluaciones
del grado de severidad de la enfermedad y las determinaciones del gasto energético total
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Tabla 2. Requerimientos calóricos (kcal/kg/día) para que los lactantes prematuros alcancen tasas
normales de crecimiento
Requerimientos
Estudio
calóricos, kcal/kg/día
Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
[adaptado de 65]
Lactantes alimentados por vía enteral
Gasto energético en reposo 50
Actividad (0 - 30 % por encima del GER) 0 - 15
Termorregulación 5 - 10
Efecto térmico de la alimentación (síntesis) 10
Pérdida fecal de energía 10
Reservas energéticas (crecimiento) 25 - 35
Total 100 - 130
Lactantes alimentados por vía intravenosa
Gasto energético en reposo 50
Actividad 0-5
Termorregulación 0-5
Efecto térmico de la alimentación (síntesis) 10
Reservas energéticas (crecimiento) 25
Total 85 - 95
Comité de Nutrición de la ESPGHAN [66]
Aporte energético recomendado para que los lactantes
prematuros alcancen tasas normales de crecimiento 115 - 130
(GET), las tasas de consumo de oxígeno (VO2) y las tasas de producción de dióxido de
carbono (VCO2) se han estudiado en lactantes prematuros por medio de calorimetría
indirecta [8]. Si bien la VO2, la VCO2 y el GET tienden a aumentar en el curso de las
primeras tres semanas de vida [9], sus valores presentan un rango amplio (Evidencia:
calidad moderada). El gasto energético se pronostica mejor por medio del aporte calórico
no derivado de proteínas y la edad posnatal (fig. 2), en tanto que no existe ninguna
correlación con el peso al nacer, la edad gestacional, la ingesta de proteínas o el grado de
severidad de la enfermedad. Por lo tanto, es muy probable que las fuertes asociaciones
entre la edad posnatal, el aporte energético y el gasto energético sean un reflejo de la
práctica clínica habitual de incrementar diariamente el aporte de sustratos nutricionales
en los lactantes prematuros.
Actividad Física
Parte del incremento en el gasto energético se debe a la actividad física (gasto energético
de la actividad o GEA), particularmente en los lactantes con disnea persistente.
Estimaciones previas del GET oscilaban entre el 5 y el 17 %, pero un estudio más
reciente determinó de manera excepcional que la actividad física sólo da cuenta de una
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90
80
Gasto energético (kcal/kg/día)

70
60
50
40
30 y = 39.6 + 1.3x
r2 = 0.45
20
0 10 20
a Edad cronológica (días)
90
80
Gasto energético (kcal/kg/día)
70
60
50
40
30
Fig. 2. Gasto energético versus y = 28.3 + 0.3x
edad posnatal (a) y aporte r2 = 0.70
energético no proteínico (b) en 20
0 50 100 150
38 estudios realizados en 18
lactantes prematuros [reproducido b Aporte energético no proteínico (kcal/kg/día)
de 10].
contribución muy pequeña, ~3 %, al GET. Mediante una placa de aplicación de fuerzas

que midió los valores de trabajo producido, más calorimetría indirecta, se midieron el
GET y el GEA y se correlacionaron con el estado de actividad en 24 lactantes con edades
gestacionales de ~32 semanas y edades posnatales de ~25 días. El GET y el GEA fueron
de 69 ± 2 y 2 ± 0.2 kcal/kg/día, respectivamente [10] (Evidencia: calidad moderada). La
mayoría de los lactantes extremadamente prematuros presentan incluso menos actividad
y en consecuencia tasas más bajas de GEA. La existencia de diferencias entre los lactantes
intubados y ventilados frente a aquellos manejados con presión positiva continua de la
vía aérea nasal (PPCAN), los cuales parecen presentar mayor esfuerzo respiratorio, es
algo que merece ser investigado más ampliamente.
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Ingesta Alimentaria
Los nutrientes de la dieta generan un gasto energético a través de mecanismos como la
digestión, la absorción, el transporte de sustratos nutricionales a través de las membranas,
las actividades mecánicas (ritmo cardiaco/gasto cardiaco, ritmo respiratorio/volumen
respiratorio por minuto), el metabolismo (incluida la energía necesaria para sintetizar
proteínas) y la acumulación de reservas (grasa, glucógeno). Dicho gasto energético ha
sido denominado efecto térmico de los alimentos, TID, o acción dinámica específica.
En los lactantes prematuros, este valor se determina como la diferencia entre la tasa de
gasto energético basal (en ayunas) y la suma (o el área bajo la curva) del gasto energético
medido después de una comida, pero con referencia a un periodo específico. Debido a las
frecuentes (e incluso continuas) sesiones de alimentación, rara vez existe un verdadero
estado de ayuno en los lactantes prematuros; por lo tanto, es probable que los cálculos
de la TID estén subestimados. Por lo general, la TID incrementa el gasto energético en
reposo por un 10 - 15 % en los lactantes menos prematuros, más grandes y más maduros.
La magnitud de la TID se correlaciona directamente con el aporte energético de la dieta
y la ganancia ponderal [11] (Evidencia: calidad moderada).
Temperatura Ambiental
Los ambientes tanto con mayor o menor calor que el necesario para mantener la
temperatura del cuerpo aumentan el gasto energético en el lactante prematuro. Sin
embargo, las variaciones en la temperatura ambiental no siempre están asociadas con
cambios inmediatos en la temperatura corporal central o incluso en la temperatura
axilar, lo cual indica que algunos lactantes son capaces de adaptarse a los cambios de
temperatura ambiental por medio de aumentar o disminuir la producción de calor
(gasto energético). La temperatura ambiental que produce los niveles más bajos de gasto
energético, determinados como la tasa más baja de consumo de oxígeno en relación
con la temperatura ambiente inmediata, se define como la temperatura ambiental
térmicamente neutra. Las condiciones de neutralidad térmica y las influencias de la
temperatura ambiental dependen de la posición (decúbito prono vs. lateral vs. supino), la
cual influye en la actividad física y la exposición de las superficies corporales al ambiente
[12]. Las envolturas plásticas en la sala de partos y las mantas calientes, calentadores
de cabecera y la protección de las áreas más frías de la UCIN con barreras durante la
atención de enfermería, médica o quirúrgica ayudan a reducir las pérdidas energéticas
por conducción y convección, así como la necesidad de que el lactante produzca energía
mediante un aumento en el suministro y el metabolismo de nutrientes.
Tamaño corporal
Las mediciones del gasto energético específicas por peso corporal varían
considerablemente entre los lactantes prematuros y los lactantes más grandes con un
crecimiento más normal [13]. Los factores que influyen en dicha variabilidad son el peso
y las proporciones corporales, la dieta (generalmente menos en los prematuros), los
ritmos de crecimiento (generalmente más lentos en los prematuros) y la actividad física
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(generalmente mayor en los lactantes de mayor edad y tamaño). Los lactantes prematuros
suelen presentar proporción tamaño cerebral/peso corporal más alta, lo cual incrementa
el gasto energético específico al peso corporal; en los lactantes macrosómicos, quienes
presentan un contenido excesivo de grasa corporal, ocurre lo contrario. Sin embargo, los
lactantes con un crecimiento normal y los macrosómicos, generalmente presentan una
mayor cantidad de masa muscular por longitud ósea y peso corporal que los lactantes
prematuros. Por lo tanto, el peso corporal en sí no es necesariamente el mejor indicador
del gasto energético ni el mejor denominador para referenciar los índices metabólicos
entre poblaciones de lactantes distintas. Una tecnología futura que mida con precisión
la composición corporal (v.gr., masa muscular, contenido óseo, dimensiones cerebrales,
masa grasa) deberá a la larga remplazar el peso corporal como la referencia para dichas
mediciones metabólicas.
Enfermedades
Se han medido incrementos considerables en el gasto energético del orden del 20 al 50 %
en lactantes a término y prematuros con septicemia. El incremento en el gasto energético
en condiciones de septicemia es presumiblemente secundario a respuestas inflamatorias
sistémicas. Sin embargo, se han efectuado mediciones variables e incluso contradictorias
del gasto energético en lactantes prematuros septicémicos [14] (Evidencia: baja calidad).
Por ejemplo, en tanto que se ha reportado un incremento en el gasto energético con
aumento del apoyo respiratorio [15], se ha observado un decremento en el gasto energético
con el uso de PPCAN. También con la enfermedad pulmonar crónica se han asociado
incrementos en el gasto energético, posiblemente debido al aumento en el esfuerzo
respiratorio, aunque esto no siempre es clínicamente perceptible. No existe evidencia de
que los lactantes con enfermedad pulmonar crónica se beneficien con un incremento
en el aporte energético [16] (Evidencia: baja calidad). El uso de cafeína para la apnea
del prematuro también ha sido vinculado con incrementos en el gasto energético por
algunos investigadores [17], aunque no por otros [18] (Evidencia: baja calidad). Este tipo
de mediciones en lactantes extremadamente prematuros con un peso extremadamente
bajo al nacer son más limitadas [19].
Metabolismo y Balance Proteínico-Energético
Los estudios de balance proteínico-energético en lactantes prematuros han aportado datos

para orientar las recomendaciones respecto a los aportes proteínicos-energéticos para
objetivos específicos a corto plazo [20]. Aún se desconocen los efectos de dichos aportes
sobre resultados a largo plazo, como el crecimiento (peso corporal), la composición
corporal, el desarrollo neurológico y la susceptibilidad clínica a enfermedades de inicio
en la edad adulta (v.gr., el síndrome metabólico de obesidad y resistencia a la insulina).
Sin embargo, evidencia creciente indica que el aporte temprano de proteínas deriva en
beneficios en la disminución del número de lactantes con pesos, longitudes y perímetros
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85 y = 0.704x – 33.4, r = 0.87, p < 0.001
Energía almacenada (kcal/kg-1/día-1)

75
65
55
45
Fig. 3. Relación entre el aporte
energético bruto y la energía 35
almacenada en lactantes con
bajo peso al nacer incluidos en
estudios de alimentación enteral 25
90 100 110 120 130 140 150 160
(basado en los datos de Kashyap
et al. reportados en las referencias Aporte energético (kcal/kg /día )
-1 -1
24-26).
cefálicos por debajo del 10° centil [21]. (Evidencia: calidad moderada). Los aportes tanto
de energía como de proteínas favorecen el incremento del peso corporal, la longitud y el
perímetro cefálico, incluso si se considera la edad gestacional, la antropometría basal y la
gravedad de la enfermedad [22].
Costo Energético del Crecimiento

El acopio de energía, principalmente en forma de grasa, aumenta casi linealmente con
aportes energéticos > 80 - 90 kcal/kg/día en los lactantes prematuros normales sanos
(fig. 3) [2]. Una vez que el aporte de proteínas es suficiente para promover la acumulación
en la masa magra corporal neta, la energía adicional produce principalmente más
acumulación de grasa (v.gr., medida por el incremento en el espesor del pliegue cutáneo
del tríceps), así como de ganancia ponderal, pero no produce un aumento en el perímetro
cefálico ni en la longitud (los principales componentes de la masa corporal magra)
(Evidencia: calidad moderada).
Costo Energético de la Síntesis Proteínica y Tisular

El costo energético de la síntesis proteínica y tisular no puede determinarse directamente.
Estimaciones de estudios de ganancia ponderal, acumulación de macronutrientes y gasto
energético en lactantes prematuros ha mostrado que el gasto energético del crecimiento
en lactantes prematuros está íntimamente relacionado con su tasa de ganancia ponderal;
dado que ésta es una relación lineal directa, la tasa de gasto energético versus la ganancia
ponderal proporciona un cálculo de la energía que se requiere para el depósito o
síntesis tisular. Estimado a partir de esta relación regresiva, se ha reportado que el costo
energético de la ganancia ponderal se ubica entre 0.23 y 0.68 kcal/g, donde la amplitud de
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la variación depende del balance hídrico [23].
Las tasas de gasto energético para la síntesis de proteínas y grasas en lactantes
prematuros varía de aproximadamente 5 - 8 a 1.5 - 1.6 kcal/g, respectivamente, y son más
elevadas que las tasas del costo energético del aumento de peso debido a la inclusión del
agua en las determinaciones del peso corporal. A partir de estos valores correspondientes
a la síntesis de proteínas y grasas, el costo energético del crecimiento puede calcularse
como la suma de la energía almacenada y el costo energético de la síntesis y el depósito
tisular. Las tasas correspondientes a tal costo energético del crecimiento en los lactantes
prematuros en crecimiento son bastante elevadas, con valores medios hasta de 74 kcal/
kg/día. Aproximadamente el 75 % de este costo energético del crecimiento incluye la
energía almacenada en las proteínas y la grasa corporales y ~25 % incluye la energía
gastada en la síntesis y depósito de proteínas y grasas [1,2] (Evidencia: baja calidad).
Efecto de la Variación del Aporte Energético y de Proteínas sobre el Balance de Nitrógeno

Una serie de estudios controlados de alimentación enteral en lactantes prematuros
examinó los efectos de variaciones independientes y sistemáticas en la cantidad absoluta
y la proporción relativa del aporte de proteínas y energía sobre la tasa y la composición de
la ganancia ponderal y la respuesta metabólica [24]. Dichos estudios demostraron que los
índices metabólicos, el balance energético y la composición de la ganancia ponderal fueron
cercanos a los de un feto humano con crecimiento normal en etapas finales de la gestación
al ser alimentado con 115 kcal/kg/día y 3.6 g/kg/día de proteínas (Evidencia: calidad
moderada). Los estudios indican que un aporte calórico de 115 - 120 kcal/kg/día sopor-
tará adecuadamente una ingesta de proteínas de 3.5 - 4 g/kg/día; más energía produjo un
aumento superior de grasa corporal, pero una ingesta de proteína de más de 4 g/kg/día
no incrementó de manera independiente el aumento de masa magra corporal.
Los datos de la misma serie de estudios también demostraron que la composición
relativa del peso ganado en forma de acumulación de proteínas y grasa fue dependiente
de la proporción proteína/energía de la dieta. Relativamente más proteínas fueron
sintetizadas y depositadas en el crecimiento del tejido magro con aportes más elevados de
proteínas y más grasa fue sintetizada y depositada en el crecimiento del tejido adiposo con
aportes energéticos más altos. La energía es particularmente importante para promover
el balance proteínico con consumos más bajos de energía, puesto que los aminoácidos
son utilizados de manera creciente para el metabolismo oxidativo cuando la energía no
proteínica es limitada [25]. No obstante, independientemente del aporte energético, el
balance neto de proteínas requiere de un incremento en la ingesta de proteínas.
Hasta el grado en que se vuelve importante tratar de reproducir el aumento de grasa en
el desarrollo intrauterino, la composición del tejido de nueva formación en los lactantes
prematuros alimentados con aportes energéticos normales o bajos presenta menos
acumulación de grasa en lactantes AEG y PEG alimentados con 100 kcal/kg/día que la
observada en fetos normales que crecen intrauterinamente. Por lo tanto, los lactantes
prematuros necesitan un mínimo de 110 kcal/kg/día para mantener el aumento de grasa
en el tejido adiposo que se observa en el feto humano con un crecimiento normal [26]
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(Evidencia: calidad moderada). Se requerirán cantidades ligeramente más elevadas de
energía para promover el crecimiento de la masa magra corporal a la tasa intrauterina
(Tabla 2). Sin embargo, la mayoría de los estudios de cambios en la composición corporal
en lactantes prematuros durante su estancia en la UCIN demuestran una ganancia
relativamente mayor en la grasa corporal que la que se habría observado si dichos lactantes
hubieran permanecido dentro del útero con índices normales de nutrición y crecimiento
y de cambio en la composición corporal [4,5]. Es probable que estas observaciones
expliquen los esfuerzos recientes por mejorar la proporción proteínas/energía de las dietas
de los lactantes prematuros, particularmente por agregar más suplementos proteínicos a
la lecha materna y especialmente a la leche materna madura de donantes [27].
Si bien se cuenta con evidencia razonable de que los carbohidratos son más efectivos
que la grasa para promover la retención de nitrógeno en modelos en animales y humanos
de mayor edad, así como en lactantes prematuros [24], no existe evidencia de ningún
beneficio evidente derivado de un aporte energético, incluso de carbohidratos, superior
al necesario para asegurar la utilización de la ingesta concomitante de proteínas. Los
aportes excesivos de energía y carbohidratos simplemente derivan en una acumulación
excesiva de grasa en relación con el depósito de proteínas. El potencial de dichos
aumentos rápidos de adiposidad para producir obesidad en etapas más avanzadas de la
vida es considerado crecientemente como un riesgo injustificado [28].
La adición de infusiones de lípidos intravenosos a la nutrición intravenosa (parenteral)
total (NPT) reduce la oxidación de la glucosa y la producción de CO2, lo cual puede ser
provechoso en los lactantes con disnea. En tanto que muchos estudios han mostrado un
incremento en el balance de nitrógeno en respuesta a la glucosa versus los lípidos, los
resultados varían entre estudios; no obstante, algunos muestran que la adición de lípidos
a las infusiones de glucosa y aminoácidos mejora el balance de nitrógeno cuando los
aportes calóricos son equivalentes a las infusiones de glucosa y aminoácidos solos [29-
31] (Evidencia: calidad moderada)
Efecto de Otros Nutrientes y Factores de Crecimiento sobre el Balance de Nitrógeno

El aporte inadecuado de cualquier nutriente requerido para la síntesis de tejidos nuevos
también limitará el grado en que las proteínas puedan depositarse como tejidos nuevos.
Se han reportado correlaciones significativas entre el crecimiento o la retención de
nitrógeno (o el balance proteínico) y el aporte de electrolitos (sodio, potasio) y minerales
(calcio, fósforo) en los lactantes prematuros [19], lo cual indica que es probable que
un aporte inadecuado de cualquier nutriente requerido para la producción de nuevos
tejidos interfiera con la utilización de los aportes de proteínas y/o aminoácidos para
el crecimiento de masa corporal magra en el tejido nuevo por el lactante prematuro,
independientemente del aporte energético concomitante (Evidencia: calidad moderada).
Insulina
No se cuenta con ninguna evidencia de que la terapia precoz con insulina favorezca el
crecimiento en lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN). Un estudio controlado con
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asignación aleatoria a gran escala no demostró ninguna mejora en el crecimiento en los
lactantes tratados con insulina y se insinuó un incremento en la mortalidad en el grupo
con insulina [32]. (Evidencia: ata calidad).
Carnitina
La carnitina ha sido utilizada para promover la oxidación de las grasas, pero no existe
ninguna evidencia de que la administración complementaria de carnitina ejerza algún
efecto clínicamente mensurable sobre el crecimiento a menos que el lactante permanezca
con NPT por periodos prolongados (> 2 - 3 semanas) [33]. (Evidencia: calidad moderada).
Ingesta de Carbohidratos
En circunstancias normales, los carbohidratos no se producen en el feto, sino que

provienen de la circulación materna transportados exclusivamente por la placenta. Sin
embargo, lo carbohidratos diferentes a la glucosa se convierten primero en glucosa antes
de contribuir al metabolismo energético o a las reservas en forma de glucógeno.
Glucosa
La glucosa es la fuente principal de energía para la mayoría de los procesos metabólicos
en el organismo, particularmente para el cerebro y el corazón, en el lactante prematuro.
También es una fuente importante de carbono para la síntesis de novo de los ácidos
grasos y varios aminoácidos no esenciales. A menos que se administre glucosa por vía
intravenosa al lactante prematuro, la intensa producción de glucosa inmediatamente
después del nacimiento proviene principalmente de la glucogenólisis, y el balance de la
gluconeogénesis (principalmente glicerol y, secundariamente, lactato y piruvato [34],
pero también de aminoácidos como la alanina y la glutamina) se desarrolla en el curso
de los días siguientes. Cuando los nutrientes son abundantes, un 65 - 70 % de la glucosa
metabolizada es oxidado para formar dióxido de carbono, principalmente en el cerebro
y el corazón [35].
Las tasas de utilización de glucosa son aproximadamente dos veces más altas tanto
en los lactantes muy prematuros como en los nacidos a término, en concordancia con el
mismo patrón que se observa en el feto. El decremento de la tasa metabólica de la glucosa
específica del peso corporal total con la mayor edad gestacional es un resultado de la
contribución decreciente del cerebro y el corazón al peso corporal total, con fracciones
crecientemente mayores del peso corporal atribuibles a órganos como los intestinos, los
músculos, la grasa, el hueso y la piel que presentan tasas mucho más bajas de metabolismo
de la glucosa [36].
Varios estudios han documentado índices más altos de recambio de glucosa en
estado de equilibrio específicas al peso en lactantes muy prematuros en comparación
con lactantes nacidos a término, inducidas principalmente por la administración de
infusiones intravenosas de glucosa en varios de los primeros días de vida. La mayoría de
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los lactantes prematuros producen glucosa después del nacimiento casi de inmediato, a
menudo a valores tan altos como los de los lactantes nacidos a término (4 - 5 mg/min/
kg), generada tanto por glucogenólisis como por gluconeogénesis [37,38] (Evidencia:
calidad moderada). Tasas sostenidas de gluconeogénesis de ~2 mg/kg/min contribuyen
a que la glucogenólisis produzca índices totales de producción de glucosa tan altos
[39,40], pero pueden aumentarse por medio de infusiones intravenosas de lípidos, los
cuales aportan glicerol como sustrato [34]. A pesar de tasas de infusión de glucosa que
exceden los índices de recambio de glucosa del lactante normal, las tasas de producción
endógena de glucosa se mantienen en el lactante prematuro. Es importante considerar
tales altos índices de producción de glucosa en los lactantes muy prematuros, los cuales
presentan hiperglucemia, y proporcionar el apoyo necesario para optimizar las tasas
de infusión de glucosa a fin reducir el riesgo de y/o tratar la hiperglucemia (Evidencia:
calidad moderada).
Los índices de utilización de glucosa en todo el organismo igualan linealmente el
ingreso total de glucosa (producción endógena de glucosa, glucosa derivada de la
alimentación enteral y tasas de infusión de glucosa intravenosa) en la circulación del
lactante prematuro hasta aproximadamente 20 - 25 g/kg/día (aproximadamente ~15
- 17 mg/kg/min), punto al cual se maximiza la oxidación de la glucosa, se minimiza
la oxidación de otros sustratos y, de manera creciente, se desarrolla la síntesis de grasa
a partir de la glucosa (Evidencia: calidad moderada). La síntesis de grasa a partir
de glucosa es un proceso que consume energía e incrementa la producción de CO2,
lo cual potencialmente conduce a un aumento del ritmo respiratorio y del esfuerzo
respiratorio [41]. El límite inferior del suministro total de glucosa debe exceder las
necesidades de glucosa del cerebro, permitiendo el suministro de glucosa al corazón.
Esto es particularmente importante inmediatamente después del nacimiento, antes de
que el corazón desarrolle la capacidad para oxidar de ácidos grasos de cadena larga.
Sin embargo, tampoco existe ninguna razón para suplementar a los lactantes prematuros
con un suministro excesivo de glucosa. Las tasas de infusión de glucosa intravenosa
> 10 - 11 mg/min/kg casi invariablemente conducen a hiperglucemia, agravada por
una supresión de la secreción de insulina y de la acción de la insulina mediada por la
catecolamina (endógena o infundida), así como por un incremento en la glucogenólisis
derivado de la secreción de glucagón y cortisol (o tratamientos con hidrocortisona o
dexametasona). Los índices excesivos de infusión de glucosa generan muchos efectos
adversos, entre ellos un incremento en el gasto energético, un ascenso en el consumo de
oxígeno, un aumento en la producción de dióxido de carbono, taquipnea (incluso disnea)
derivados de la acidosis respiratoria inducida por CO2, infiltración grasa del corazón
y el hígado (esto último conduce a esteatosis) y un depósito excesivo de grasa (el cual
puede derivar en obesidad) [42]. Por lo tanto, se debe tener cuidado al administrar a los
lactantes prematuros suministros excesivos de glucosa.
Las tasas de utilización de glucosa por el cerebro son altas, en comparación con otros
órganos, a fin de satisfacer las necesidades energéticas para mantener los potenciales
neuronales transmembranarios, la propagación eléctrica axonal, la transmisión sináptica
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y la síntesis de proteínas para la replicación y migración de las células neuronales.
Por ejemplo, un cerebro de tamaño normal de un recién nacido a término consume
aproximadamente 5 - 7 µmol de glucosa por 100 g de peso cerebral por minuto o
aproximadamente 3.5 - 4.5 mg/min/kg de peso corporal, lo cual constituye la mayor
parte de la producción de glucosa por el organismo o de las tasas de utilización [43].
Dado que los lactantes prematuros presentan proporciones cerebro/peso corporal más
amplias, sus requerimientos de glucosa y energía también son altos [38,44]. Además, los
sustratos alternativos (cetonas, lactato) son bajos en los lactantes prematuros, lo cual los
hace más vulnerables a la deficiencia de glucosa y a la hipoglucemia (Evidencia: calidad
moderada).
El uso de infusiones de insulina para prevenir o reducir la incidencia de hiperglucemia
ha derivado en una modesta reducción de los índices de hiperglucemia, pero a expensas de
un incremento en la frecuencia y la intensidad de los episodios hipoglucémicos, además
que se ha sugerido que producen un incremento en la mortalidad [32] (Evidencia: alta
calidad). Las infusiones de insulina también pueden llegar a producir acidosis láctica e
hipercapnia, lo cual puede comprometer a los lactantes con enfermedad pulmonar severa
y disnea [45]. Más efectiva para reducir los índices de hiperglucemia sería la infusión
de tasas más elevadas de aminoácidos, lo cual ha mostrado una asociación invariable
con bajas concentraciones plasmáticas de glucosa promediadas en el tiempo y menos
episodios hiperglucemia acentuada [46] (Evidencia: alta calidad).
La glucosa se absorbe rápidamente en el intestino en los lactantes tanto prematuros
como nacidos a término utilizando un cotrasportador Na+/glucosa específico [47]. La
D-glucosa y la D-galactosa liberadas de la lactosa son los sustratos naturales para estos
transportadores. La absorción intestinal de glucosa se relaciona positivamente con
la edad posnatal, la duración, la frecuencia y el volumen de las ingestas previas y los
glucocorticoides (administrados al lactante, así como esteroides prenatales administrados
a la madre para la maduración pulmonar fetal) [48]. La glucosa es liberada rápidamente
de los polímeros de glucosa por hidrólisis ácida y por amilasas y maltasas salivales,
pancreáticas e intestinales. Algunos han utilizado dichas sustancias para enriquecer
las propiedades energéticas de la nutrición, aunque los efectos favorables no parecen
ser independientes del suministro de proteína y no se cuenta con evidencia de que
promuevan el balance de nitrógeno o el crecimiento por sí mismos [49] (Evidencia:
calidad moderada). Además, si se utilizan en exceso los, polímeros de glucosa pueden
derivar en hiperosmolalidad en el lumen intestinal y producir diarrea.
Lactosa
La lactosa es el carbohidrato predominante en la leche humana. La lactasa intestinal
libera glucosa y galactosa a partir de la lactosa en proporciones equivalentes. La actividad
de la lactasa en el feto humano aumenta durante el tercer trimestre, de modo que la
actividad de la lactasa en el lactante muy prematuro puede ser de únicamente un 30 % de
la normal en comparación con recién nacidos a término completo [50]. El decremento
de la actividad de la lactasa en el lactante prematuro podría contribuir a la intolerancia
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a la alimentación [51]. Por tal motivo, en la mayoría de las leches artificiales para
prematuros se disminuye el contenido de lactosa al 50% en relación con la leche humana.
Se ha reportado que las leches artificiales bajas en lactosa, las cuales esencialmente no
contienen lactosa, disminuyen las dificultades de alimentación en esta población, entre
ellas los residuales gástricos y los episodios de interrupción forzada de la alimentación,
lo cual permite que los lactantes alcancen la alimentación enteral completa con mayor
anticipación [52] (Evidencia: calidad moderada). No se ha encontrado ningún beneficio
de la adición de lactasa a la alimentación enteral para promover el crecimiento y la
tolerancia a la alimentación en lactantes prematuros [53] (Evidencia: calidad moderada).
No obstante, es importante señalar que la actividad de la lactasa intestinal puede
inducirse mediante la alimentación enteral, particularmente con el suministro de leche
humana [54] (Evidencia: calidad moderada). No deben adicionarse cantidades excesivas
de lactosa, por ejemplo, con polímeros de glucosa, en lugar de suministrar cantidades
adecuadas de proteínas para promover el crecimiento, particularmente de la masa magra
corporal.
Carbohidratos Distintos a la Glucosa y Oligosacáridos

Los carbohidratos distintos a la glucosa que contiene la leche humana, como la galactosa,
el inositol y la manosa desempeñan funciones específicas en la nutrición y el desarrollo
fetal y neonatal [55]. La leche humana también contiene una amplia variedad de otros
oligosacáridos (prebióticos) y de unos compuestos conocidos como polioles (v.gr.,
disialil-lacto-N-tetraosa, N-acetilglucosamina, ácido n-acetilneuramínico, fucosa, ácido
siálico, glicerol, eritritol, arabinosa, ribosa, manitol), los cuales pueden ser importantes
en la reducción de la incidencia y/o severidad de la enterocolitis necrosante (EN) [56,57]
(Evidencia: alta calidad). Sin embargo, una revisión sistemática reciente que evaluó la
administración suplementaria de prebióticos en lactantes prematuros, encontró un
incremento en la microflora bacteriana intestinal patológica, pero ningún efecto en la
incidencia de EN [58] (Evidencia: alta calidad).
Galactosa
La galactosa es un componente normal de la lactosa de la leche y, por lo tanto, constituye
un nutriente natural para todos los lactantes recién nacidos. La galactosa liberada de la
hidrólisis de la lactosa por la lactasa en el borde en cepillo de la membrana intestinal se
absorbe rápidamente y es eliminada casi en un 100 % en el primer paso por el hígado,
donde se convierte en glucosa y se almacena como glucógeno durante las comidas o se
libera a la circulación entre los alimentos [59].
Inositol
El inositol es un carbohidrato que participa en muchas funciones biológicas que son
particularmente relevantes para el neonato, incluida la formación del sistema neural
y la producción de fosfolípidos del surfactante pulmonar. Si bien el inositol se encuentra
presente en concentraciones relativamente altas en la leche materna humana (~1,200 µmol/l)
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[55], también puede ser producido a partir de la D-glucosa a tasas que son > 10 veces
superiores a las cantidades típicamente ingeridas por un lactante amamantado [60].
Las concentraciones plasmáticas de inositol son superiores en los lactantes prematuros
en comparación con los lactantes nacidos a término y en ambas poblaciones puede
incrementarse mediante la administración suplementaria de inositol en la dieta. En un
estudio controlado con asignación aleatoria, la administración de un suplemento de
inositol a lactantes prematuros mostró una disminución en la deficiencia de surfactante
asociada al síndrome de dificultad respiratoria, pero principalmente en los lactantes a
quienes no se administraban surfactantes exógenos [61]. En el mismo estudio, también
se encontró que la administración complementaria de inositol abatió la incidencia y la
severidad de la retinopatía del prematuro (Evidencia: calidad moderada). Actualmente se
están investigando los beneficios de la administración suplementaria habitual de inositol
en la nutrición del lactante prematuro.
Manosa
La manosa es otro carbohidrato esencial para la glucosilación de las proteínas y el
desarrollo neurológico normal [62]. Como sucede con la glucosa, durante las fases
avanzadas de la gestación, el feto depende del suministro materno de manosa [63]. La
manosa libre se encuentra presente en muy bajas concentraciones en la leche materna
(~40 µmol/l), aunque puede incluso haber más manosa disponible en la leche en forma
de oligosacáridos, lo cual contribuye al establecimiento de la microflora no patógena del
colon [64]. La manosa se encuentra presente en concentraciones incluso más elevadas
en la leche artificial para nacidos a término y especialmente en las formulaciones para
prematuros. Sin embargo, los lactantes nacidos a término pueden producir manosa a
tasas que exceden los aportes nutricionales [60]. Se requieren más estudios para examinar
el papel biológico de carbohidratos distintos a la glucosa como el inositol y la manosa
a fin de determinar sus contribuciones específicas al manejo nutricional del lactante
prematuro.
Conclusiones y Recomendaciones
Los lactantes prematuros presentan requerimientos energéticos mínimos para el

metabolismo basal y el crecimiento (Tabla 1), pero también tienen necesidades asociadas
a características fisiológicas y metabólicas singulares que influyen en el gasto energético.
Entre éstas figuran el tamaño corporal, la edad posnatal, la actividad física, el aporte
nutricional, las temperaturas ambientales, las pérdidas de energía en las heces y la orina
y las condiciones clínicas y las enfermedades, así como los cambios en la composición
corporal. Tanto la energía como las proteínas son necesarias para producir tasas normales
de crecimiento. Los carbohidratos (principalmente la glucosa) son las principales
fuentes de energía para el cerebro y el corazón hasta que se desarrolla la oxidación de
los lípidos en el curso de varios días o semanas tras el nacimiento. En la mayoría de
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los lactantes prematuros es necesaria una proporción más elevada de proteína/energía
para aproximarse a las tasas normales de crecimiento intrauterino. El tejido magro se
produce predominantemente durante las fases iniciales de la gestación, lo cual continúa
hasta el término de la gestación normal. Durante las fases avanzadas de la gestación, la
acumulación de grasa en el tejido adiposo agrega demandas calóricas cada vez mayores
para el crecimiento del tejido magro. Una vez que el aporte proteínico es suficiente para
promover la acumulación de masa corporal magra neta, la energía adicional produce
principalmente más grasa corporal, la cual se incrementa casi de manera lineal con
aportes energéticos > 80 - 90 kcal/kg/día en los lactantes prematuros sanos normales.
Los rápidos incrementos de adiposidad pueden llegar a producir obesidad en fases más
avanzadas de la vida, un riesgo del aporte energético excesivo reconocido crecientemente.
Además de los requerimientos fundamentales de glucosa, proteínas y grasas, una
diversidad de carbohidratos distintos a la glucosa que se encuentran presentes en la leche
humana pueden desempeñar funciones importantes en la promoción del crecimiento y
el desarrollo, así como en la producción de un microbioma intestinal que podría tener
efectos protectores contra la EN.
Los lactantes prematuros necesitan cantidades relativamente altas de energía para dar
soporte al crecimiento y el desarrollo. Más adelante se proporcionan las estimaciones
de dichos requerimientos calóricos para lactantes con MBPN estables y razonablemente
sanos. Existe poca evidencia para sustentar los requerimientos energéticos específicos
para los lactantes enfermos o los lactantes con restricciones de crecimiento. El aporte
energético total posterior al egreso hospitalario debe aproximarse a 100 - 120 kcal/kg/día.
Se requieren investigaciones más amplias en este tipo de lactantes a fin de definir
estrategias nutricionales óptimas, incluidos los requerimientos energéticos. Más adelante
se enumeran otras necesidades de investigación, enfatizando que actualmente existe una
carencia considerable de evidencia para respaldar elementos de la información más básica
necesaria para optimizar el aporte energético en la nutrición de los lactantes prematuros.
Energía y Carbohidratos: Recomendaciones Nutricionales

(1) El aporte energético total para lactantes con MBPN debe ser suficiente para sustentar
el metabolismo basal y el balance neto proteínas/grasa (más las pérdidas menores de calor
y pérdidas en las heces): 110 - 130 kcal/kg/día para lactantes prematuros alimentados por
la vía enteral (85 - 95 kcal/kg/día para lactantes alimentados parenteralmente) (Nivel de
evidencia: calidad moderada).
(2) No se cuenta con ninguna evidencia de que un aporte energético superior a este
nivel mejore el desarrollo neurológico o que sea necesario para lograr un crecimiento
y composición corporal adecuados. Las ingestas elevadas de energía en los lactantes
prematuros derivan en una acumulación de grasa superior en comparación con sus
contrapartes fetales normales (Nivel de evidencia: calidad moderada).
(3) Las tasas altas de infusión de glucosa suelen derivar en hiperglucemia y pueden
contribuir a lesiones inflamatorias e infiltración grasa en hígado y corazón y otros órganos.
El uso ordinario de insulina para prevenir la hiperglucemia o promover el crecimiento no
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es benéfico y puede ser dañino (Nivel de evidencia: calidad moderada).
Recomendaciones en Materia de Investigación
(1) Los estudios de la composición corporal, basal y en series, y centrados en órganos
específicos son esenciales para definir el crecimiento de tejidos en lo individual en
respuesta a diferentes cantidades (absolutas y relativas entre sí) de aminoácidos/proteínas,
glucosa y lípidos y de energía total.
(2) Algunos nutrientes energéticos seleccionados (aminoácidos esenciales, ácidos
grasos esenciales) deben estudiarse más ampliamente a fin de definir sus contribuciones
individuales (beneficios y riesgos) al metabolismo, el crecimiento y el desarrollo.
(3) Se necesitan más estudios para examinar el papel biológico de carbohidratos
distintos a la glucosa como el inositol y la manosa, los oligosacáridos y polioles que
se encuentran presentes en la leche humana a fin de determinar sus contribuciones
específicas al manejo nutricional del lactante prematuro.
Referencias
1 L eitch CA, Denne SC: Nutrition of the preterm infant; 11 R ubecz I, Mestyan J: Postprandial thermogenesis in human
in Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH (eds): milk-fed very low birth weight infants. Biol Neonate 1986;
Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis and 49: 301–306.
Practical Guidelines, ed 2. Cincinnati, Digital Educational 12 Chong A, Murphy N, Matthews T: Effect of prone sleeping
Publishing Inc, 2005, pp 23–44. on circulatory control in infants. Arch Dis Child 2000; 82:
2 Kashyap S, Schulze KF: Energy requirements and 253–256.
protein-energy metabolism and balance in preterm and 13 Picaud JC, Putet G, Rigo J, Salle BL, Senterre J: Metabolic
term infants; in Thureen PJ, Hay WW Jr (eds): Neonatal and energy balance in small- and appropriatefor-
Nutrition and Metabolism, ed 2. Cambridge, Cambridge gestational-age, very low-birth-weight infants. Acta
University Press, 2006, pp 134–146. Paediatr Suppl 1994; 405: 54–59.
3 Hay WW Jr: Fetal requirements and placental transfer of 14 Wahlig TM, Georgieff MK: The effects of illness on
nitrogenous compounds; in Polin RA, Fox WW, Abman SH neonatal metabolism and nutritional management. Clin
(eds): Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia, Elsevier Perinatol 1995; 22: 77–96.
Saunders, 2011, pp 1585–1602. 15 Wahlig TM, Gatto CW, Boros SJ, Mamme MC, Mills MM,
4 Ziegler EE, O’Donnell AM, Nelson SE, Fomon SJ: Body Georgieff MK: Metabolic response of preterm infants to
composition of the reference fetus. Growth 1976; 40: 329– variable degrees of respiratory illness. J Pediatr 1994; 124:
341. 283–288.
5 Taroni F, Liotto N, Morlacchi L, Orsi A, Giannì M, Roggero 16 Lai NM, Rajadurai SV, Tan K: Increased energy intake for
P, Mosca F: Body composition in small for gestational age preterm infants with (or developing) bronchopulmonary
newborns. Pediatr Med Chir 2008; 30:296–301. dysplasia/chronic lung disease. Cochrane Database Syst
6 Johnson MJ, Wootton SA, Leaf AA, Jackson AA: Preterm Rev 2006; 3:CD005093.
birth and body composition at term equivalent age: a 17 Bauer J, Maier K, Linderkamp O, Hentschel R: Effect of
systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012; caffeine on oxygen consumption and metabolic rate in very
130:e640–e649. low birth weight infants with idiopathic apnea. Pediatrics
7 Weintraub V, Francis B, Mimouni FB, Dollberg S: Effect 2001; 107: 660–663.
of birth weight and postnatal age upon resting energy 18 Fjeld CR, Cole FS, Bier DM: Energy expenditure, lipolysis,
expenditure in preterm infants. Am J Perinatol 2009; 26: and glucose production in preterm infants treated with
173–178. theophylline. Pediatr Res 1992; 32: 693–698.
8 DeMarie MP, Hoffenberg A, Biggerstaff SL, Jeffers BW, Hay 19 Tudehope D, Fewtrell M, Kashyap S, Udaeta E: Nutritional
WW Jr, Thureen PJ: Determinants of energy expenditure needs of the micropreterm infant. J Pediatr 2013;
in ventilated preterm infants. J Perinat Med 1999; 27: 162(suppl):S72–S80.
465–472. 20 Bhatia J, Mena P, Denne S, Garcia C: Evaluation of adequacy
9 Bauer J, Werner C, Gerss J: Metabolic rate analysis of healthy of protein and energy. J Pediatr 2013; 162: S31–S36.
preterm and full-term infants during the first weeks of life. 21 Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz RA:
Am J Clin Nutr 2009; 90: 1517–1524. Early provision of parenteral amino acids in extremely
10
Thureen PJ, Phillips RE, Baron KA, DeMarie M, Hay low birth weight infants: relation to growth and
WW Jr: Direct measurement of the energy expenditure of neurodevelopmental outcome. J Pediatr 2006;148: 300–
physical activity in preterm infants. J App Physiol 1998; 85: 305.
223–230. 22 Sjöström ES, Öhlund I, Ahlsson F, Engström E, Fellman V,
Koletzo(7).indd 102 1/19/15 8:03 PM

Hellström A, Källén K, Norman M, Olhager E, Serenius F, 36 Th
orn SR, Rozance PJ, Brown LD, Hay WW Jr: The
Domellöf M: Nutrient intakes independently affect growth intrauterine growth restriction phenotype: fetal adaptations
in extremely preterm infants: results from a population- and potential implications for later life insulin resistance
based study. Unpubl data, 2013. and diabetes. Semin Reprod Med 2011; 29:225–236.
23 Towers HM, Schulze KF, Ramakrishnan R, Kashyap 37 Sunehag A, Ewald U, Larsson A, Gustafsson J: Glucose
S: Energy expended by low birth weight infants in the production rate in extremely immature neonates (<28
deposition of protein and fat. Pediatr Res 1997; 41: 584– weeks) studied by use of deuterated glucose. Pediatr Res
589. 1993; 33: 97–100.
24 Kashyap S, Forsyth M, Zucker C, Ramakrishnan R, Dell RB, 38 Sunehag AL, Haymond MW, Schanler RJ, Reeds PJ, Bier
Heird WC: Effects of varying protein and energy intakes on DM: Gluconeogenesis in very low birth weight infants
growth and metabolic response in low birth weight infants. receiving total parenteral nutrition. Diabetes 1999; 48:
J Pediatr 1986; 108: 955–963. 791–800.
39 Chacko SK, Ordonez J, Sauer PJ, Sunehag AL:
25 B rown LD, Hay WW Jr: Effect of hyperinsulinemia on Gluconeogenesis is not regulated by either glucose or
amino acid utilization and oxidation independent of insulin in extremely low birth weight infants receiving total
glucose metabolism in the ovine fetus. Am J Physiol parenteral nutrition. J Pediatr 2011; 158: 891–896.
Endocrinol Metab 2006; 291:E1333–E1340. 40 Chacko SK, Sunehag AL: Gluconeogenesis continues in
26 Van Goudoever JB, Sulkers EJ, Lafeber HN, Sauer PJJ: premature infants receiving total parenteral nutrition. Arch
Short-term growth and substrate use in verylow-birth- Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F413–F418.
weight infants fed formulas with different energy contents. 41 Thureen PJ, Hay WW Jr: Nutritional requirements of the
Am J Clin Nutr 2000; 71: 816–821. very low birth weight infant; in Neu J (ed): Gastroenterology
27 Rochow N, Fusch G, Choi A, Chessell L, Elliott L, and Nutrition, ed 2. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2012,
McDonald K, Kuiper E, Purcha M, Turner S, Chan E, Yang pp 107–128.
Xia M, Fusch C: Target fortification of breast milk with fat, 42 Brown LD, Hay WW Jr: Nutritional dilemma in the preterm
protein, and carbohydrates for preterm infants. Unpubl infant: how to promote neurocognitive development and
data, 2013. linear growth, but reduce the risk of obesity. J Pediatr 2013;
28 Belfort MB, Gillman MW, Buka SL, Casey PH, Mc- 163: 1543–1545.
Cormick MC: Preterm infant linear growth and adiposity 43 Kalhan SC, Parimi P, Van BR, Gilfillan C, Saker F, Gruca
gain: trade-offs for later weight status, and IQ. J Pediatr L, et al: Estimation of gluconeogenesis in newborn infants.
2013; 163: 1564–1569.e2. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;281:E991–E997.
29 Vlaardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, van den 44 Bier DM, Leake RD, Haymond MW, Arnold KJ, Gruenke
Akker CH, Dorst K, Wattimena JL, Vermes A, Schierbeek LD, Sperling MA, Kipnis DM: Measurement of ‘true’
H, van Goudoever JB: Safety and efficacy of early parenteral glucose production rates in infancy and childhood with
lipid and high-dose amino acid administration to very low 6,6-dideuteroglucose. Diabetes 1977; 26: 1016–1023.
birth weight infants. J Pediatr 2013; 163: 638–644.e1–e5. 45 Bottino M, Cowett RM, Sinclair JC: Interventions for
30 Van Aerde JE, Sauer PJ, Pencharz PB, Smith JM, Swyer treatment of neonatal hyperglycemia in very low birth
PR: Effect of replacing glucose with lipid on the energy weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;
metabolism of newborn infants. Clin Sci (Lond) 1989; 76: 10:CD007453.
581–588. 46 Burattini I, Bellagamba MP, Spagnoli C, D’Ascenzo R,
31 Van Aerde JE, Sauer PJ, Pencharz PB, Smith JM, Heim T, Mazzoni N, Peretti A, Cogo PE, Carnielli P; Marche
Swyer PR: Metabolic consequences of increasing energy Neonatal Network: Targeting 2.5 versus 4 g/ kg/day of amino
intake by adding lipid to parenteral nutrition in full-term acids for extremely low birth weight infants: a randomized
infants. Am J Clin Nutr 1994;59: 659–662. clinical trial. J Pediatr 2013; 163: 1278–1282.e1.
32 Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, Vanhole 47 Wright EM: The intestinal Na + /glucose cotransporter.
C, Palmer CR, van Weissenbruch M, Midgley P, Thompson Annu Rev Physiol 1993; 55: 575–589.
M, Thio M, Cornette L, Ossuetta I, Iglesias I, Theyskens C, 48 Shulman RJ: In vivo measurements of glucose absorption
de Jong M, Ahluwalia JS, de Zegher F, Dunger DB: Early in preterm infants. Biol Neonate 1999; 76:10–18.
insulin therapy in verylow-birth-weight infants. N Engl J 49 Shulman RJ, Feste A, Ou C: Absorption of lactose, glucose
Med 2008; 359:1873–1884. polymers, or combination in premature infants. J Pediatr
33 Helms RA, Mauer EC, Hay WW Jr, Christensen ML, Storm 1995; 127: 626–631.
MC: Effect of intravenous L -carnitine on growth and fat 50 Antonowicz I, Lebenthal E: Developmental pattern of small
metabolism parameters during parenteral nutrition in intestinal enterokinase and disaccharidase activities in the
neonates. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 448–453. human fetus. Gastroenterology 1977;72: 1299–1303.
34 Sunehag AL: Parenteral glycerol enhances gluconeogenesis 51 Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, Heitkemper M, Ou CN,
in very premature infants. Pediatr Res 2003; 53: 635–641. Smith EO: Early feeding, feeding tolerance, and lactase
35 Parimi P, Kalhan SC: Carbohydrates including activity in preterm infants. J Pediatr 1998; 133: 645–649.
oligosaccharides and inositol; in Tsang RC, Uauy R, 52 Griffin MP, Hansen JW: Can the elimination of lactose from
Koletzko B, Zlotkin SH (eds): Nutrition of the Preterm formula improve feeding tolerance in premature infants? J
Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines, ed 2. Pediatr 1999; 135: 587–592.
Cincinnati, Digital Education Publishing Inc, 2005, pp 53 Tan-Dy CR, Ohlsson A: Lactase-treated feeds to promote
81–95. growth and feeding tolerance in preterm infants. Cochrane
Koletzo(7).indd 103 1/19/15 8:03 PM

Database Syst Rev 2013; 3:CD004591. 61 H allman M, Bry K, Hoppu K, Lappi M, Pohjavuori M:
54 S hulman RJ, Wong WW, Smith EO: Influence of changes Inositol supplementation in premature infants with
in lactase activity and small-intestinal mucosal growth on respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1992; 326:
lactose digestion and absorption in preterm infants. Am J 1233–1239.
Clin Nutr 2005; 81: 472–479. 62 Davis JA, Freeze HH: Studies of mannose metabolism
55 Cavalli C, Teng C, Battaglia FC, Bevilacqua G: Free sugar and effects of long-term mannose ingestion in the mouse.
and sugar alcohol concentrations in human breast milk. J Biochim Biophys Acta 2001; 1528: 116–126.
Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:215–221. 63 Brusati V, Józwik M, Józwik M, Teng C, Paolini C,
56 Kunz C, Rodriguez-Palmero M, Koletzko B, Jensen R: Marconi AM, Battaglia FC: Fetal and maternal nonglucose
Nutritional and biochemical properties of human milk. carbohydrates and polyols concentrations in normal
Part I: General aspects, proteins, and carbohydrates. Clin human pregnancies at term. Pediatr Res 2005; 58: 700–704.
Perinatol 1999; 26: 307–333. 64 Coppa GV, Pierani P, Zampini L, Bruni S, Carloni I,
57 Quigley MA, Henderson G, Anthony MY, McGuire Gabrielli O: Characterization of oligosaccharides in milk
W: Formula milk versus donor breast milk for feeding and feces of breast-fed infants by high-performance anion-
preterm or low birth weight infants. Cochrane Database exchange chromatography. Adv Exp Med Biol 2001; 501:
Syst Rev 2007; 4:CD002971. 307–314.
58 Srinivasjois R, Rao S, Patole S: Prebiotic supplementation 65 American Academy of the Pediatric (AAP) Committee
in preterm neonates: updated systematic review and meta- on Nutrition: Nutritional needs of the preterm infant; in
analysis of randomised controlled trials. Clin Nutr 2013; Kleinman RE (ed): Pediatric Nutrition Handbook, ed 6. Elk
32: 958–965. Grove Village/IL, AAP, 2009, pp 79–112.
59 Kliegman RM, Sparks JW: Perinatal galactose metabolism. 66 Agostini C, Buonocore G, Carnielli VP, et al: Enteral
J Pediatr 1985; 107: 831–841. nutrient supply for preterm infants: commentary from
60 Brown LD, Cheung A, Harwood JE, Battaglia FC: Inositol the European Society for Pediatric Gastroenterology,
and mannose utilization rates in term and late-preterm Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J
infants exceed nutritional intakes. J Nutr 2009; 139: 1648– Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 85–91.
1652.
William W. Hay, Jr., MD

Anschutz Medical Campus F441
University of Colorado School of Medicine, Perinatal Research Center
13243 East 23rd Avenue, Aurora, CO 80045 (EUA)
Correo electrónico bill.hay@ucdenver.edu
Koletzo(7).indd 104 1/19/15 8:03 PM

Requerimientos de Lípidos Enterales

y Parenterales en Lactantes Prematuros
Alexandre Lapillonne
Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia y CNRC, Baylor College of Medicine,
Houston, Tex., EUA
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Center, Múnich,
Alemania; Hester Vlaardingerbroek, Department of Pediatrics, Academic Medical Center-Emma Children’s Hospital,
Ámsterdam, Países Bajos
Resumen
Los lípidos satisfacen la mayoría de las necesidades energéticas de los lactantes. La mayor parte de
la grasa en la leche humana se encuentra en forma de triglicéridos y los fosfolípidos y el colesterol
sólo contribuyen a una pequeña proporción de la grasa total. Los ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (AGPI-CL) son cruciales para el desarrollo normal del sistema nervioso central y cuentan
con el potencial para producir efectos de larga duración que se extienden más allá del periodo de
insuficiencia alimenticia. Dadas las limitaciones y la extrema variabilidad en la formación de ácido
docosahexaenoico (DHA) a partir del ácido α-linoleico y puesto que el DHA es crítico para el desarrollo
retiniano y cerebral normal en los seres humanos, el DHA debe considerarse condicionalmente esencial
durante las primeras fases del desarrollo. En los primeros estudios enterales, la cantidad de AGPI-CL
administrada en la leche artificial se eligió para que produjera las mismas concentraciones de ácido
araquidónico y DHA de la leche materna a término. Estudios recientes reportan datos sobre el resultado
en lactantes prematuros alimentados con leche artificial con un contenido de DHA de dos a tres veces
superior a la concentración actual. De manera global, estos estudios muestran que el suministro de
cantidades suplementarias más elevadas de DHA se asocia a mejores resultados neurológicos y puede
aportar otros beneficios a la salud. Un estudio sugiere además que los lactantes más pequeños son
los más vulnerables a la deficiencia de DHA y más propensos a obtener los mayores beneficios de la
administración suplementaria de dosis altas de DHA. El manejo nutricional actual puede no aportar
cantidades suficientes de DHA preformado durante los periodos de nutrición parenteral y enteral y
en lactantes muy prematuros/de muy bajo peso al nacer hasta la fecha del término de la gestación
normal y es probable que se requieran cantidades superiores a las que normalmente se utilizan para
compensar la hipoabsorción intestinal, la oxidación del DHA y el déficit precoz. Las recomendaciones
al proveedor de atención a la salud se hacen con el objeto de prevenir la deficiencia de lípidos y más
específicamente de AGPI-CL. La investigación debe continuar para llenar los vacíos en el conocimiento
y para refinar ulteriormente la ingesta adecuada para cada grupo de lactantes prematuros.
© 2014 Karger AG, Basilea
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Los lípidos satisfacen la mayoría de las necesidades energéticas de los lactantes; además,
los depósitos de grasa constituyen la mayor reserva energética al momento del nacimiento.
Sin embargo, las reservas de grasa de los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN) y
con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN) son sumamente limitadas y, por lo tanto,
dependen de la que es suministrada por medio de la nutrición enteral y parenteral [1].
Recientemente, el interés se ha centrado en la calidad del suministro diario de lípidos
en la dieta en las etapas incipientes de la vida como un factor determinante y esencial del
crecimiento, el desarrollo durante la lactancia y la salud a largo plazo. Los ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) son de especial interés puesto que los AGPI-CL
n-3 y n-6 son críticos para el desarrollo neurológico y especialmente para la maduración
cortical retiniana y visual. Las alteraciones en el desarrollo neurológico pueden derivar
en efectos de larga duración que trascienden el periodo de insuficiencia alimentaria
[1]. Además, los AGPI-CL también ejercen efectos de modulación potencialmente
significativos sobre procesos del desarrollo que afectan resultados de salud a corto y a
largo plazos relacionados con el crecimiento, la composición corporal, las respuestas
inmunitaria y alérgica, así como la prevalencia de enfermedades crónicas relacionadas
con la nutrición en fases posteriores de la vida [1]. El estado de AGPI-CL de los lactantes
prematuros depende de la cantidad de AGPI-CL suministrados exógenamente, de la
absorción intestinal y, finalmente, de la capacidad del lactante prematuro para sintetizar
los productos elongados C:20 y C:22 de los ácidos grasos precursores, ácido α-linoleico
(C18:3 n-3) y ácido linoleico (C18:2 n-6).
El objetivo del presente trabajo consiste en revisar la literatura reciente y las
recomendaciones actuales con respecto los lípidos en cuanto a lo que atañe a la nutrición
del lactante prematuro. Particularmente, se utilizarán los hallazgos relacionados con la
acumulación fetal, la absorción intestinal, el metabolismo, los efectos sobre el desarrollo
y las prácticas y recomendaciones vigentes a fin de actualizar las recomendaciones para
los profesionales de la salud.
Ingesta Alimentaria Total de Lípidos, Colesterol, Grasas Saturadas, Triglicéridos

de Cadena Media
La grasa es la principal fuente de energía en la leche humana (aporta el 40 - 55 % de la

energía total). El promedio del contenido de grasa es de aproximadamente 3.8 g/100 ml
y proporciona una densidad energética elevada por unidad de volumen de la toma [1].
La variabilidad del contenido de grasa de la leche humana es muy amplia y aunque el
contenido de grasa en la leche aumenta con la duración de la lactancia, parece haber poca
diferencia entre la leche de madres de lactantes nacidos a término y la de los prematuros. A
la fecha, los datos existentes son insuficientes para determinar si la adición de suplementos
de grasa a la leche humana puede afectar los resultados del crecimiento a corto o largo
plazo y los resultados del desarrollo neurológico [2]. La mayor porción de grasa en la leche
humana se encuentra en forma de triglicéridos (98 % por peso de la grasa láctea total) y
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tanto los fosfolípidos (0.7 %) como el colesterol (0.5 %) contribuyen sólo con una pequeña
proporción de la grasa total. Debido a su naturaleza no polar, los lípidos se encuentran
presentes principalmente en la leche materna en forma de glóbulos de grasa láctea.
Los niveles de digestión y absorción intestinal de la grasa son más bajos en los lactantes
prematuros y hasta un 20 - 30 % de los lípidos alimentarios son excretados en las heces
[3]. Las posibles razones de ello son numerosas e incluyen bajos niveles de secreción
de enzimas (gástricas, triglicérido lipasa dependiente de la colipasa pancreática, lipasa
estimulada por sales biliares [LESB], fosfolipasa pancreática A2) y una baja concentración
de sales biliares luminales [3]. Además, la pasteurización (62.5° C durante 30 minutos)
utilizada para conferir seguridad microbiológica a la leche humana, altera la calidad
nutricional y biológica de la leche humana en comparación con la leche fresca mediante la
activación de la LESB de la leche y cambios en la estructura de los glóbulos de grasa láctea.
Cantidades considerables de colesterol se depositan en los tejidos, incluido el cerebral,
durante el crecimiento y el colesterol alimentario contribuye a las reservas plasmáticas
y tisulares de colesterol. Sin embargo, la mayor parte del colesterol depositado parece
derivarse de la síntesis endógena y aún no se cuenta con evidencia de que el suministro de
colesterol en los alimentos afecte el desarrollo del sistema nervioso [11]. Se desconoce si
el lactante se beneficiaría o no con un suministro alimentario de colesterol similar al que
proporciona la leche humana (10 - 20 mg/dl).
La leche materna contiene proporciones elevadas de ácidos grasos saturados de cadena
larga como el ácido palmítico y el ácido mirístico (70 y 60 %, respectivamente) en la
posición sn-2 de los triglicéridos. Las posiciones sn-1 y sn-3 son ocupadas principalmente
por ácidos grasos no saturados como el ácido oleico. La posición del ácido graso en
los triglicéridos puede afectar la digestibilidad y el metabolismo puesto que, durante la
digestión, las lipasas gástricas y pancreáticas liberan preferencialmente los ácidos grasos
de las posiciones sn-1 y sn-3 en el intestino proximal (fig. 1). Por lo tanto, el ácido graso
presente en la posición sn-2 permanece en el interior de un monoglicérido, el cual
puede entonces ser absorbido más fácilmente. Puesto que el ácido palmítico como ácido
graso libre en el lumen puede formar jabones de calcio insolubles y no absorbidos, la
posición sn-2 del ácido palmítico en la leche materna asegura un coeficiente de máxima
absorción intestinal. El uso de lípidos estructurados (β-palmitato sintético) incrementa la
absorción de grasa y minerales en los lactantes prematuros [4] y puede ofrecer beneficios
a la salud (mejora en el crecimiento, modulación de la microbiota y posibles beneficios
inmunitarios).
Dado que el coeficiente de absorción de grasa decrece con el incremento de la longitud
de la cadena y asciende con el aumento en el número de uniones dobles del ácido graso, se
han utilizado altas concentraciones de triglicéridos de cadena media (TGCM) en algunas
leches artificiales para prematuros a fin de elevar el coeficiente de absorción de grasa en
dichos lactantes [3]. Además de su buena absorción, incluso en presencia de bajos niveles
de sales biliares intraluminales y lipasas pancreáticas, otros argumentos a favor del uso
de TGCM incluyen su actividad de transporte independiente de carnitina al interior de
la mitocondria y su subsecuente oxidación que es más rápida que la de los ácidos grasos
Requerimientos de Lípidos Enterales y Parenterales en Lactantes Prematuros
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Lipasas gástricas y pancreáticas
Lipasa estimulada por sales

biliares
Ácido graso posición sn-1
Fig. 1. La estereoespecificidad y las longitudes de cadena de los ácidos grasos en las posiciones
sn-1, sn-2 y sn-3 en los triglicéridos determinan el destino metabólico de la grasa alimentaria
durante la digestión y la absorción. La hidrólisis enzimática de los triglicéridos alimentarios es una
actividad importante de la digestión, la cual tiene lugar principalmente en el duodeno. La hidrólisis
preferencial por las lipasas pancreáticas y la lipoproteinlipasa dirige su acción a los ácidos grasos en
las posiciones sn-1 y sn-3, lo cual deriva en dos ácidos grasos libres y un monoglicérido sn-2, el cual
es hidrosoluble y se absorbe adecuadamente. La leche humana contiene proporciones elevadas de
ácido palmítico y ácido mirístico en la posición sn-2 de los triglicéridos y, por lo tanto, es bien
absorbida. La LESB carece de estereoespecificidad y escinde por igual los tres ácidos grasos del
triglicérido.
de cadena más larga. Por lo tanto, puede evitarse la oxidación de otros sustratos como la
glucosa y los ácidos grasos esenciales (AGE). Finalmente, no se encontró evidencia de
alguna diferencia en los parámetros de crecimiento a corto plazo cuando se compararon
leches artificiales con alto y bajo contenido de TGCM [5].
En términos generales, sólo se dispone de unos cuantos datos nuevos pertinentes en
comparación con la edición previa [1] y las recomendaciones recientes de la ESPGHAN
en materia de nutrición enteral para el lactante prematuro [6] que apoyarían una
modificación significativa de las recomendaciones actuales.
Tasa de Acumulación Fetal y Metabolismo de los AGPI
Los AGPI-CL de las series omega-6 (n-6) y omega 3 (n-3) son derivados de los AGE
precursores ácido linoleico (n-6) y ácido α-linoleico (n-3) por desaturación enzimática
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Omega–6 Omega–3
C18:2 C18:3
6-Desaturasa
C20:2 C18:3 C18:4 C20:3

Elongasa
C20:3 C20:4 C22:4

5-Desaturasa
C20:4 C20:5 C24:4

Elongasa
C24:4 C22:4 C22:5 C24:5

6-Desaturasa 6-Desaturasa
C24:5 C22:5 C22:6 C24:6
Fig. 2. Síntesis de los ácidos grasos de cadena larga omega 6 y omega 3 a partir de ácidos grasos esenciales
precursores.
consecutiva y elongación de la cadena (fig. 2). Los AGPI-CL se encuentran incorporados

en prácticamente todos los tejidos del feto y del lactante y son los AGPI predominantes
en los tejidos cerebrales y neuronales de los mamíferos. En los seres humanos, la mayoría
de los AGPI-CL del cerebro se acumulan durante la fase de crecimiento cerebral rápido
en el último trimestre de gestación y en los primeros dos años tras el nacimiento.
Los lípidos se transfieren a través de la placenta para satisfacer las demandas fetales,
incluidos los AGE ácido linoleico (AL, C18:2 n-6) y ácido α-linoleico (AAL, C18:3 n-3),
así como los AGPI-CL. La placenta favorece selectivamente la transferencia de ácidos
grasos como el ácido araquidónico (ARA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) en todas
las etapas durante el embarazo. Análisis de tejidos de autopsias fetales permiten estimar
la acumulación intrauterina de AGPI-CL y muestran que no es lineal durante el último
trimestre [7]. Cálculos recientes sugieren que las tasas de acumulación fetal son más
bajas que las computadas previamente; la transferencia de ARA y DHA, respectivamente,
se estimó en 26.4 y 9.5 mg/kg/día entre las 25 y las 35 semanas de gestación y en 31.6
y 13.8 mg/kg/día, respectivamente, entre las 35 y las 40 semanas de gestación [7]. En
lactantes nacidos a término, la mayor parte del ARA y el DHA se acumula en el tejido
adiposo (44 y 50 %, respectivamente), cantidades sustanciales de ARA se depositan en
el musculo esquelético (40 %) y el cerebro (11 %); en el caso del DHA, el cerebro (23 %)
y el musculo esquelético (21 %) representan las reservas tisulares más importantes [7].
Evidencia de estudios con isótopos estables en lactantes prematuros demuestra
que la síntesis de ARA y DHA ocurre hasta cierto grado a una edad precoz cuando el
lactante dependería mayoritariamente de la transferencia placentaria [8]. Utilizando el
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Ácido linoleico
Ácido α-linoleico
Reservas de triglicéridos Conversión

o fosfolípidos
Oxidación
AGPI-CL
Acetil-CoA
Ciclo de Krebs Síntesis de AG
AG saturado
AG monoinsaturado
Fig. 3. Vías metabólicas de los ácidos grasos esenciales, ácido linoleico y ácido alfa-linoleico.
método de “abundancia natural de isótopos estables” en lactantes prematuros alimentados

con leche artificial, la media de la síntesis endógena del ARA se ha estimado en 27 y
12 mg/kg/día a uno y siete meses de edad, respectivamente, y la del DHA en 13 y
2 mg/kg/día, respectivamente [9]. Si la conversión en los lactantes prematuros alimentados
con leche humana es similar a la de los lactantes prematuros alimentados con leche
artificial o si la conversión se ve afectada por el suministro de AGE o AGPI-CL en la
dieta queda por establecerse, pero este estudio demuestra que es probable que los AGPI-
CL sintetizados endógenamente resulten insuficientes para satisfacer requerimientos
basados en la tasa de acumulación fetal.
Estudios recientes también sugieren que la variabilidad en las respuestas bioquímicas
y funcionales del sistema nervioso central a los cambios en la dieta se explica parcialmente
por polimorfismos de un solo nucleótido en los genes responsables de la desaturación de
los AGE. Esto agrega complejidad a la definición de las necesidades de AGPI-CL y para
establecer el efecto de otros nutrientes (es decir, precursores de AGPI-CL, proporción de
ácido graso n-3/n-6), lo cual afecta la síntesis endógena de AGPI-CL [10].
El AGPI esencial puede convertirse en derivados de cadena larga (AGPI-CL) o
acumularse en los tejidos en forma de triglicéridos o fosfolípidos, pero también puede
verse sometido a β-oxidación total o parcial y, por lo tanto, suministrar energía o unidades
de acetato para la neosíntesis de ácidos grasos saturados o monoinsaturados (fig. 3). El
AAL y, en mucho menor medida, el AL, son particularmente sensibles a la oxidación y
se estima que el 75 % del AAL ingerido se oxida parcial o totalmente. A la fecha, ninguna
de las estimaciones de acumulación calculadas ha considerado el equilibrio entre la
oxidación y la biosíntesis endógena del DHA. Evidencia reciente ha demostrado que los
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adultos humanos oxidan el DHA en mayor grado de lo que se pensaba [11]. Es probable
que también en los lactantes prematuros se presente el fenómeno de oxidación del DHA,
especialmente cuando el aporte de energía no satisface las necesidades.
De manera global, estos datos demuestran que el suministro exógeno de DHA, y en
menor grado de ARA, es crítico en los lactantes prematuros y que ambos ácidos grasos
son nutrientes esenciales condicionales en los lactantes prematuros.
Digestión y Absorción de los AGPI-CL
La grasa de la leche humana se presenta en forma de glóbulos de grasa láctea compuestos

principalmente por triglicéridos (98 %), fosfolípidos (1 %) colesterol y ésteres de
colesterol (0.5 %). La leche materna proporciona los dos AGE, AL y AAL, así como sus
derivados de cadena larga, ARA y DHA (Tabla 1). En la leche materna, los AGPI-CL son
principalmente triglicéridos esterificados en las posiciones sn-2 y sn-3 y pueden formar
parte de la fracción fosfolipídica [12]. La leche humana contiene LESB y ácido palmítico
en la posición β de la molécula de los triglicéridos. Estos componentes singulares
incrementan la biodisponibilidad de grasa de la leche humana al mejorar la absorción y la
digestión. El calor inactiva la LESB y cambia la estructura de los glóbulos de grasa láctea.
Estas acciones pueden ser el motivo por el cual la alimentación con leche pasteurizada
se asocia a una reducción del 30 % en la absorción de grasa y en el ritmo de crecimiento
[13]. El enriquecimiento de la leche humana, particularmente con calcio, puede producir
mayores deterioros en la absorción de AGPI-CL. En términos generales, sólo entre el
70 y el 80 % del ARA y el DHA de la leche materna pasteurizada son absorbidos por los
lactantes muy prematuros [14].
Los AGPI-CL de aceites de pescado o de algas unicelulares se agregan como
triglicéridos a la mezcla de grasas de las leches artificiales para prematuros. El DHA en
los aceites de algas presenta una especificidad posicional débil y contiene cantidades
equivalentes de DHA en las posiciones sn-1, sn-2 y sn-3, a diferencia del DHA de los
triglicéridos que contiene la leche materna. Estas diferencias químicas pueden reducir
los niveles de absorción del DHA derivado de fuentes como las algas. Por contraste, los
aceites de pescado proporcionan DHA con una unión localizada en la posición sn-2, lo
cual mejora su absorción; también contienen ácido eicosapentanoico (AEP), el cual es
bien absorbido, pero aún no se ha demostrado su seguridad en los lactantes prematuros
cuando se administra en cantidades elevadas [14].
Secuencia Temporal y Cantidades de la Administración Enteral de Lípidos
Los posibles efectos de la administración suplementaria de AGPI-CL enterales, incluidas

mejoras en el desarrollo neurológico y visual y en las alteraciones del crecimiento, así
como una modulación de las funciones inmunitarias, se han revisado ampliamente en
otras publicaciones [14-16]. En estudios experimentales, se ha demostrado que los AGPI-
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Tabla 1. Composición de AGPI-CL en la leche de madres de lactantes prematuros
Ref. Lugar Edad, n % total ácidos grasos Punto(s) temporal(es) de muestra

semanas
DHA ARA
[50] EUA 26 - 36 46 0.22 0.56 M (42º día de vida)

[21] Australia < 33 61 0.3 0.5 Combinado; intervalos de 2 semanas;
26 - 40 semanas
[51] Países Bajos 27 - 33 20 0.26 0.48 M (28º día de vida)
[52] Hungría 23 - 33 8 0.27 0.66 Media de 5 tiempos de muestra en
3 semanas
[53] Canadá 28 - 34 25 0.3 0.54 < 42 días de vida
[54] Países Bajos 26 - 36 65 0.32 0.49 Media de C, T y M
[55] Alemania 24 - 33 19 0.32 0.59 Media de 4 tiempos de muestra en un mes
[56] Países Bajos 30 - 35 5 0.4 0.6 M (3ª semana de vida)
[57] Finlandia 25 - 33 23 0.4 0.44 Media de 5 tiempos de muestra en tres meses
[58] España 33 - 36 6 0.55 0.69 Media de C, T y M
[19] Noruega 26 - 30 141 0.7 0.5 M (4 semanas de vida)
[21] Australia < 33 60a 1 0.5 Combinado; intervalos de 2 semanas;
26 - 40 semanas
C = Calostro (semana 1); T = Transicional (semana 2); M = Madura (> 2 semanas).

a
Se administró a las madres un suplemento de 3 g de aceite de atún por día.
CL desempeñan funciones importantes en el desarrollo del sistema nervioso central. La

acumulación deficiente de DHA en la retina y el cerebro deriva en una fisiología retiniana
anormal, una agudeza visual deficiente, un incremento en la duración de la fijación visual
y un aumento en los índices de conductas estereotipadas y de actividad locomotora. La
evidencia más pertinente al tema de la causalidad mostró que los niveles de control
del desempeño se restablecieron cuando se agregó DHA a la dieta de animales en los
cuales la concentración cerebral de DHA se había reducido gravemente. No obstante, la
magnitud de dichos efectos no es grande, a pesar de que los estudios se realizaron con
una profunda restricción alimentaria. La relación de estos hallazgos con el desarrollo
humano es incierta.
Estudios en humanos prematuros indican posibles beneficios para el desarrollo
retiniano y cognitivo, como lo sugirió un incremento en la sensibilidad retiniana a
la estimulación luminosa evaluada por medio de electrorretinografía, una agudeza
visual más madura y efectos a corto plazo sobre resultados del desarrollo global a 6 -
18 meses tras el enriquecimiento con DHA de la leche artificial para prematuros en
estudios clínicos controlados. En lo que se refiere al desarrollo neurológico en lactantes
prematuros, metanálisis recientes sugieren que los beneficios del enriquecimiento de la
leche artificial con AGPI-CL son menos evidentes [17]. Esto es un tanto sorprendente
puesto que muchos estudios indican que los AGPI-CL desempeñan un papel importante
durante el desarrollo. Entre las muchas explicaciones posibles respecto a la dificultad de
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los metanálisis para demostrar los beneficios clínicos del enriquecimiento con AGPI-CL
de las leches artificiales para prematuros figuran la extremada variabilidad en los diseños
de los estudios y la selección de lactantes prematuros relativamente maduros y sanos que
son menos propensos a presentar deficiencias de DHA que los lactantes con MBPN [14].
Curiosamente, la cantidad de AGPI-CL utilizada en los primeros estudios se
seleccionó para producir la misma concentración de ARA y DHA de la leche materna
a término en la leche artificial (0.2 % - 0.4 % de ácidos grasos). Esto puede no ser una
estrategia sensata para los lactantes prematuros y, particularmente, para los lactantes
muy y extremadamente prematuros debido a que la cantidad de DHA que proporciona
la leche materna es inferior a la tasa de acumulación intrauterina. Tres estudios reportan
datos de los resultados en lactantes prematuros alimentados con leche con un contenido
más elevado de DHA de un 0.5 - 1.7 % de los ácidos grasos totales [18-22]. El primer
estudio, en que se examinó el efecto de la administración suplementaria de DHA (0.50
% de los ácidos grasos totales) hasta por nueve meses después del término, mostró que el
DHA favoreció el crecimiento en la cohorte completa de lactantes prematuros y mejoró
el desarrollo mental en los niños [18].
En un estudio más reciente se evaluaron los efectos del enriquecimiento de la
leche humana con aceites, el cual aportó 32 mg extra de DHA y ARA por 100 ml [19].
Esta intervención se inició cuando se toleraron 100 ml/kg de alimentación enteral
y se prolongó hasta el alta hospitalaria. En combinación con los AGPI-CL de la leche
humana, el suplemento proporcionó a los lactantes un aporte promedio de 59 mg/kg/día
de DHA y 48 mg/kg/día de ARA [17]. En la evaluación de seguimiento a seis meses, el
grupo con la intervención presentó un desempeño superior frente al grupo de control
en la subescala de solución de problemas del Cuestionario de Edades y Etapas y en la
evaluación electrofisiológica de potenciales relacionados con eventos, lo cual sugirió
un mejor nivel de memoria de reconocimiento. A 20 meses de edad posnatal, no se
observaron diferencias en los puntajes de desarrollo mental y motor del Cuestionario de
Edades y Etapas ni en el puntaje del Índice de Desarrollo Mental (IDM) de las Escalas
de Bayley de Desarrollo Infantil, pero el grupo con la intervención presentó mejores
resultados a 20 meses en las sesiones de juego libre, lo cual sugiere efectos positivos
de la administración suplementaria sobre funciones relacionadas con la atención.
Finalmente, las concentraciones plasmáticas de DHA al momento del egreso hospitalario
se relacionaron positivamente con el IDM de Bayley y con la “atención sostenida” [23].
El tercer estudio se diseñó para comparar los efectos de un alto consumo de DHA
frente al consumo de referencia (es decir, 1 vs. 0.35 % de los ácidos grasos totales en forma
de DHA) manteniendo constante el aporte de ARA (0.5 % de los ácidos grasos totales).
Este estudio incluyó tanto a lactantes amamantados como alimentados con leche artificial.
Las madres que proporcionaron la leche materna tomaron cápsulas que contenían 3 g de
aceite de atún (900 mg de DHA) o de aceite de soya (carente de DHA), lo cual derivó
en leche con un contenido elevado o normal de DHA. Se utilizó una leche artificial con
concentraciones equivalentes a las concentraciones altas vs. normales de DHA para los
lactantes que requirieron tomas suplementarias. El régimen de alimentación se inició
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105
100
Puntaje del IDM de Bayley

95
90
85
Fig. 4. Relación entre la ingesta
de DHA (expresado como el % 80
del ácido graso total en la leche
durante la hospitalización) y el 75
puntaje del IDM de Bayley a
18 -20 meses de edad corregida 70
en lactantes prematuros 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
[adaptado de 12,15,34]. DHA
entre los días 2 y 5 tras el nacimiento y se mantuvo hasta la fecha originalmente prevista
para el término de la gestación normal. A todos los lactantes se les suministró una leche
artificial convencional para nacidos a término enriquecida con DHA tras la fecha prevista
para el término. La agudeza visual mejoró significativamente a los cuatro meses de edad
corregida [22]. A los 18 meses no se observaron diferencias globales en el IDM ni en el
Índice de Desarrollo Psicomotor (IDP) de las Escalas de Bayley, pero muy pocos lactantes
fueron clasificados con un puntaje < 70 en el IDM [20]. Los lactantes que pesaban < 1,250
g y que fueron alimentados con la dieta alta en DHA obtuvieron una calificación superior
a la de los controles en el IDM (media de la diferencia: 4.6; IC del 95 %: 0.1, 9.0; p < 0.05),
pero la diferencia no fue significativa cuando se tomaron en cuenta la edad gestacional
al momento del parto, el sexo, la escolaridad materna y el orden de nacimiento. Las
niñas, mas no los niños, alimentadas con una dieta alta en DHA presentaron puntajes
superiores en el IDM y fueron menos propensas a presentar un retraso leve o significativo
del desarrollo en comparación con las niñas de control. Finalmente, la ventaja inicial
observada en las funciones visual y cognitiva no se tradujo en ningún cambio clínicamente
significativo en el desarrollo del lenguaje ni de la conducta cuando se evaluaron en la
primera infancia [24]. La administración suplementaria de dosis más altas de DHA a
los lactantes con MBPN puede ser provechosa para otras funciones no relacionadas
directamente con el desarrollo, puesto que este estudio demostró un decremento en la
incidencia de tratamiento con oxígeno a 36 semanas (niños o lactantes con un peso al
nacer < 1,250 g únicamente) alimentados con el aporte alto de DHA en comparación con
la ingesta de referencia y una incidencia más baja de rinoconjuntivitis alérgica (niños
únicamente) tanto a 12 como a 18 meses [20, 25].
Estos estudios en su conjunto muestran que la administración suplementaria de
cantidades más altas de DHA se asocia a mejores resultados neurológicos (fig. 4) y
posiblemente a mejores resultados respiratorios. Un estudio sugirió que los lactantes
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más pequeños son los más vulnerables a la deficiencia de DHA y son más propensos a
obtener el mayor beneficio de la administración suplementaria de dosis altas de DHA
[20]. La observación de que una diferencia no significativa en la media del IDM se
tradujo en menos lactantes con una calificación baja en el IDM sugiere que una dosis alta
de DHA es más eficiente, o es simplemente eficiente, en ciertos subgrupos de lactantes,
probablemente aquellos en alto riesgo de deficiencia de DHA. También cabe apuntar
que ninguno de los estudios evitó la deficiencia precoz de DHA derivada de la nutrición
parenteral [26]. Esta deficiencia precoz de DHA puede explicar, cuando menos en parte,
por qué el desarrollo evaluado a 18 meses se mantuvo por debajo del rango normal
observado en los lactantes nacidos a término.
Consideraciones Prácticas Respecto a la Administración Suplementaria

Enteral de AGPI-CL
Se sabe que el contenido de grasa y ácidos grasos de la leche humana es extremadamente

variable. Por ejemplo, la composición de ácidos grasos varía entre países, entre mujeres
específicas, por la longitud de la gestación y etapa de la lactancia, a lo largo del día y
dentro de una toma. La variabilidad es mayor en el caso del AAL y el DHA que en del
AL y el ARA [27,28]. La media a nivel mundial (±DE) de la concentración de DHA en la
leche materna (por peso) es del 0.32 ± 0.22 % (rango: 0.6 - 1.4 %) y la del ARA es del 0.47
± 0.13 % (rango: 0.24 - 1 %) [29]. Cuando se considera como contribución porcentual al
total de los ácidos grasos, el porcentaje de DHA suele ser ligeramente más alto en la leche
para prematuros que en la leche para lactantes nacidos a término [30]. El contenido de
AGPI-CL de la leche humana proveniente de bancos de leche parece ser similar al de la
leche madura [14].
En la actualidad, las leches artificiales para lactantes prematuros son enriquecidas
sistemáticamente con fuentes comercialmente disponibles de AGPI-CL a fin de que la
composición de ácidos grasos sea semejante a la de la leche humana. La mayoría de
los aceites AGPI-CL agregados a las leches artificiales para lactantes son derivados de
microorganismos. Sin embargo, algunos se obtienen de una combinación de aceite de
pescado bajo en AEP como fuente de DHA y un aceite de microorganismos como fuente
de ARA. El contenido habitual de DHA en las leches artificiales para prematuros varía
entre el 0.2 y el 0.4 % del total de ácidos grasos, pero los lactantes alimentados con este
tipo de leches artificiales han mostrado constantemente un estado disminuido de DHA
al momento del egreso hospitalario o en la fecha de término originalmente prevista [14]
(Tabla 2).
La leche humana responde a los cambios en la dieta materna y la administración
suplementaria de AGPI-CL a la madre incrementa la concentración de DHA en la leche.
Las madres que habitan en litorales o en islas producen leche con los niveles más altos
de DHA. Con contenidos de DHA en la leche por encima del 0.8 % de los ácidos grasos
(~45 mg/kg/día), ninguno de los lactantes muestra una concentración de DHA en los
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Tabla 2. En la alimentación de los lactantes prematuros, una estrategia consistiría en igualar las
concentraciones de DHA en la sangre fetal intrauterina. Si tal es el caso, el estado de DHA de los
lactantes prematuros debe incrementarse durante la hospitalización a fin de alcanzar, al momento
del término previsto, un nivel equiparable al de los lactantes nacidos a término al momento del parto
[34]. Muchos estudios han utilizado las concentraciones de AGPI-CL en plasma o en los fosfolípidos
de los eritrocitos en un intento por describir el estado de AGPI-CL al momento originalmente
previsto para el término de la gestación. Los lactantes prematuros alimentados con las leches
artificiales actuales para prematuros con un contenido de 0.2 - 0.37 % de ácidos grasos como DHA, lo
cual se traduce en 14 a 30 mg/kg/día, o con leche materna, exhiben una declinación en su estado de
DHA entre el nacimiento y el término originalmente previsto (o el egreso hospitalario). Aquellos
alimentados con una dosis de DHA > 45 mg/kg/día exhiben un estado de DHA que, o bien se
incrementa durante la hospitalización, o alcanza un nivel equiparable al de los lactantes nacidos a
término.
Referencia DHA, mg/kg/día Efectos sobre el estado de DHA
Aporte actual de DHA, ver [14] 14 - 30 Declinación del estado de DHA

[19] 32 Declinación del estado de DHA (plasmático)
[21] 45a DHA en eritrocitos al término previsto < 6 %d
[21] 54b DHA en eritrocitos al término previsto = 6.5 - 9 %d
[19] 59c Incremento en el estado de DHA de un 12 %
(plasmático)
a
Leche humana de madres danesas que probablemente consumen pescado.
b
Leche humana enriquecida con un suplemento de DHA.
c
Leche materna de mujeres que consumieron 3 g de aceite de atún al día.
d
Los valores del DHA en eritrocitos observados en lactantes nacidos a término al momento del parto son ~8 %.
eritrocitos inferior a 6 % al momento del término previsto, pero con un contenido de

DHA en la leche del 1 % (~55 mg/kg/día), la concentración de DHA en los eritrocitos
varía entre el 6.5 y el 9 %, los cuales son valores que se espera observar en los lactantes
nacidos a término al momento del parto (Tabla 2). Los lactantes prematuros a quienes
se administran 59 mg de DHA/kg/día exhiben un aumento en las concentraciones
plasmáticas de DHA de un 12 % durante el tiempo que va desde la inclusión al estudio
hasta el egreso hospitalario [19].
Tres de los seis reportes de lactantes prematuros alimentados con leche artificial para
prematuros enriquecida con AGPI-CL omega 3, pero no omega 6, mostraron ciertos
índices de retraso del crecimiento [31]. Desde entonces, todos los estudios han investigado
los efectos del enriquecimiento de las leches artificiales para prematuro con AGPI-CL
omega-3 en combinación con la administración suplementaria de ARA y ninguno ha
demostrado efectos negativos de los suplementos sobre los índices de crecimiento [31].
Asimismo, la administración suplementaria de aceite de pescado a madres lactantes a
fin de incrementar el contenido de DHA de la leche humana a aproximadamente un
1 % de ácidos grasos alimentarios no ejerce ningún efecto sobre el peso o el perímetro
cefálico hasta los 18 meses de edad corregida en comparación con la práctica nutricional
convencional (0.2 - 0.3 % de DHA) [20]. De hecho, los lactantes prematuros alimentados
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con cantidades más elevadas de DHA presentaron 0.7 cm más de longitud a los 18 meses
de edad corregida a pesar que se observó una declinación en el estado de ARA en los
lactantes prematuros [20]. Cabe señalar que la dieta suministrada a los prematuros no
estuvo desprovista de ARA preformado, puesto que la administración suplementaria de
aceite de pescado a las madres no alteró el contenido de ARA en la leche (es decir, 0.5 ±
0.1 % del total de ácidos grasos).
Las estrategias para incrementar la ingesta de DHA en los lactantes prematuros
mediante la administración suplementaria de aceite de pescado a las madres en periodo
de lactación es sumamente eficiente para inducir cambios en el contenido de DHA en la
leche, pero conduce a una amplia variación en el contenido de DHA en la leche humana,
con valores inferiores hasta del 0.3 % y superiores hasta del 2.5 % [21]. Por lo tanto, la
adición de DHA ± ARA directamente a la alimentación es quizá el método más confiable
para el suministro de cantidades adecuadas de AGPI-CL a los lactantes prematuros [19].
Recomendaciones
• Apoyamos firmemente la alimentación con leche humana como el método preferible
para alimentar a los lactantes prematuros. En razón de la variación de su contenido de
DHA debido a la dieta materna, se recomienda proporcionar orientación nutricional
durante el periodo de lactancia.
• Las recomendaciones nutricionales relativas a los AGPI-CL deben expresarse como
la cantidad absoluta por kg/día, no como una proporción de los ácidos grasos totales
debido a que esto último sólo aplica cuando se alcanza la alimentación enteral total.
• El DHA y el ARA deben considerarse condicionalmente esenciales durante las etapas
incipientes del desarrollo y ambos deben suministrarse durante la alimentación
enteral de los lactantes prematuros.
• Un rango razonable para la ingesta de DHA es de 18 - 60 mg/kg/día (aproximadamente
0.3 - 1.0 % de los ácidos grasos). Se han efectuado pruebas con ingestas de 55
- 60 mg/kg/día (aproximadamente 1.0 %) de DHA desde el momento del nacimiento
prematuro hasta el término previsto; parecen ser seguras, promueven un estado de
DHA normal y parecen mejorar las funciones visual y neurocognitiva y, por lo tanto,
es probable que constituyan el requerimiento promedio estimado para lactantes muy
prematuros.
• Un rango razonable para la ingesta de ARA es de 18 - 45 mg/kg/día. El ARA debe
suministrarse durante el periodo de administración suplementaria de DHA, pero
los datos disponibles son limitados para definir la dosis óptima de ARA. Cuando
se administra una dosis de DHA de 55 - 60 mg/kg/día, el requerimiento promedio
estimado de ARA es de 35 - 45 mg/kg/día puesto que se ha demostrado que este nivel
favorece el crecimiento.
• Los datos disponibles son limitados para definir si existe algún beneficio derivado
de incluir AEP en la dieta de los lactantes prematuros. Por lo tanto, recomendamos
no exceder los 20 mg/kg/día de AEP, lo cual corresponde a la media de la cantidad
de AEP que aporta la leche humana diariamente + 1 DE cuando se suministra a un
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índice de 180 ml/kg/día.
• Los datos disponibles son limitados para definir los requerimientos de AGPI-CL en
subgrupos de lactantes prematuros, pero es probable que los lactantes con un peso al
nacer < 1,250 g obtengan mayores beneficios con aportes más altos.
• Las recomendaciones relativas al DHA, el ARA y el AEP atrás especificadas deben
continuarse hasta que el lactante alcance la fecha originalmente prevista para el
término de la gestación normal. Después de la fecha prevista para el término, deben
aplicarse las recomendaciones para lactantes nacidos a término [32].
Secuencia Temporal y Administración Parenteral de Lípidos
Las emulsiones de lípidos se utilizan en la nutrición pediátrica parenteral como una

fuente de energía distinta a los carbohidratos en volúmenes bajos y con osmolaridades
bajas. También proporcionan AGE para prevenir su deficiencia [8]. Existe un cúmulo de
evidencia que indica que además de su papel nutricional como fuente de energía y AGE,
las emulsiones lipídicas pueden influir en numerosos procesos fisiopatológicos, incluido
el estrés oxidativo, las respuestas inmunitarias y la inflamación [33]. También se ha
evidenciado que los lactantes prematuros presentan necesidades nutricionales especiales
en las etapas incipientes de la vida y ahora se cuenta con un conjunto importante de
datos que sugieren que los lípidos administrados a esta edad pueden determinar diversos
resultados en etapas posteriores de la vida, entre ellos tanto el crecimiento físico como el
desarrollo intelectual [34].
Las emulsiones de lípidos contienen diversos aceites con fosfolípidos de yema de
huevo como emulsionante y glicerol para dar a la emulsión propiedades isotónicas. Para
los pacientes pediátricos, incluidos los lactantes prematuros, se recomienda el uso de
emulsiones convencionales al 20 %, las cuales contienen una proporción fosfolípidos
emulsionantes/triglicéridos más baja que las emulsiones de lípidos convencionales al
10 %, ya que esto permite una depuración más eficiente de triglicéridos, incluso con una
ingesta más elevada de triglicéridos [8].
El inicio de la administración de lípidos dentro de los dos primeros días de vida
en los lactantes muy prematuros parece ser seguro y bien tolerado, pero pocos datos
respaldan el inicio temprano de la administración parenteral de lípidos como un
medio para mejorar el crecimiento o reducir la morbilidad a largo plazo [35,36]. Por
contraste, dos estudios demostraron por separado un efecto positivo derivado de la
administración parenteral temprana de lípidos sobre el balance de nitrógeno [37,38].
En el más grande de estos estudios, se comparó la eficacia de la introducción de una
dosis alta de lípidos parenterales (2 - 3 g/kg/día) en combinación con 2.4 g/kg/día de
aminoácidos (AA) a partir del nacimiento, con la eficiencia de la administración de una
cantidad similar de AA, pero sin lípidos [38]. El balance de nitrógeno en el segundo día
fue significativamente superior y los niveles de urea plasmática fueron significativamente
más bajos, lo cual sugiere que la administración de lípidos parenterales en combinación
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con AA a partir del nacimiento propicia mejores condiciones para el anabolismo. Por
otra parte, las concentraciones de triglicéridos y glucosa fueron significativamente más
elevadas en el grupo con AA + lípidos en comparación con el grupo de control y más
lactantes requirieron insulinoterapia. No se registraron beneficios en el crecimiento, en
los resultados clínicos en el hospital ni en la duración total de la estancia hospitalaria y,
por lo tanto, los beneficios clínicos de esta estrategia quedan por ser demostrados.
A pesar de la escasez de datos disponibles, existen inquietudes en el sentido de que
las emulsiones de lípidos podrían suponer potenciales efectos adversos, entre ellos
enfermedad pulmonar crónica, incrementos en la resistencia vascular pulmonar, deterioro
del intercambio gaseoso pulmonar, toxicidad por bilirrubina, sepsis y estrés oxidativo
mediado por radicales libres [8]. Además, es materia de discusión hasta qué grado están
involucradas las emulsiones de lípidos en el desarrollo de colestasis [8,39]. Asimismo,
surgen preguntas acerca de los efectos nocivos de las emulsiones de lípidos a largo plazo
puesto que se ha demostrado que la rigidez aórtica y la función del miocardio en adultos
jóvenes se vinculan con la exposición a emulsiones de lípidos con aceite de soya durante la
vida neonatal [40]. Por lo tanto, los lineamientos relativos a los efectos secundarios o el uso
bajo condiciones patológicas especiales son prudentes y se recomienda evitar el suministro
de emulsiones de lípidos a dosis altas y ajustar la administración intravenosa de lípidos a
las concentraciones plasmáticas de triglicéridos [8].
Implicaciones Prácticas Relativas a la Administración Parenteral de AGPI-CL
Podría cuestionarse qué tan adecuadas son las emulsiones históricas de lípidos con aceite
de soya para las necesidades nutricionales de los recién nacidos y los lactantes prematuros.
Si bien se requiere del aporte de AGPI para prevenir la deficiencia de AGE, se sabe que el
aporte excesivo, particularmente de AL, tiene efectos nocivos, entre ellos un decremento
en la formación de ácido DHA a partir de su precursor original. Por ejemplo, puede estar
indicada una reducción en las cantidades de ácidos grasos n-6 de aceite de soya, los cuales
son potencialmente proinflamatorios, en lactantes prematuros con la función pulmonar
comprometida debido a su influencia en la vasculatura pulmonar [41,42].
El suministro de emulsiones alternativas que contengan mezclas de aceite con menos
efectos inflamatorios, como aquellas ricas en ácidos grasos n-9, puede ser mejor para el
estado de reducción y oxidación. A pesar del contenido más bajo de AGPI en la emulsión
de aceite de oliva/aceite de soya, se han observado niveles más altos de intermediarios de
AGPI n-6, lo cual sugiere un mayor grado de conversión del AL endógeno [43].
Las emulsiones de lípidos que contienen TGCM presentan proporciones equivalentes
de triglicéridos de cadena larga y media. Estas emulsiones son de posible interés debido
a que pueden, hasta cierto punto, proteger a los AGPI-CL de la β-oxidación, conferir
cierto beneficio con respecto a la oxidación de las grasas en los lactantes prematuros, e
incrementar la incorporación de AGE y AGPI-CL en los lípidos circulantes [39].
La cuestión acerca de si se requiere de la administración suplementaria de carnitina
en los neonatos alimentados parenteralmente a fin de mejorar la oxidación de los ácidos
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grasos de cadena larga, la tolerancia a los lípidos y la cetogenia sigue siendo tema de
debate pero, a la fecha, no existe evidencia que respalde la administración suplementaria
rutinaria de carnitina a los neonatos alimentados parenteralmente [44].
Finalmente, el uso de aceite de pescado en las emulsiones de lípidos, el cual ejerce
efectos antiinflamatorios específicos a través de los ácidos grasos n-3, podría ofrecer
beneficios adicionales. Existe una ventaja teórica respecto al uso de emulsiones de lípidos
que contienen aceite de pescado para mantener un estado de DHA adecuado. Puesto que
se ha demostrado que el contenido de DHA en el plasma y en los eritrocitos del cordón
umbilical aumenta con la edad gestacional, es previsible que los lactantes que reciben
lípidos parenterales exhiban un patrón similar de DHA circulante. Los escasos datos
publicados a la fecha muestran que la administración de una emulsión de lípidos con
un contenido de un 10 % de aceite de pescado a una dosis de ≤ 2g/kg/día no ha podido
demostrar un incremento en el DHA circulante [45], en tanto que si se establece como
objetivo una dosis de 3 - 3.5 g/kg/día de una emulsión de lípidos que contenga un 15 %
de aceite de pescado se modula favorablemente el perfil del DHA [46].
Si bien estas emulsiones lipídicas alternativas parecen ser prometedoras, aún resta
por demostrar los beneficios clínicos de las emulsiones de lípidos que no se basan
exclusivamente en aceite de soya (v.gr., emulsiones TGCM-soya, oliva-soya y soya-
TGCM-oliva-pescado). En un metanálisis reciente sólo se pudo demostrar una débil
asociación entre dichas emulsiones de lípidos y un decremento en la incidencia de
episodios de sepsis y no hubo efectos favorables sobre la displasia broncopulmonar, la
enterocolitis necrosante, la retinopatía del prematuro, el conducto arterial persistente,
la hemorragia intraventricular, la ictericia significativa, la hipertriacilglicerolemia o la
hiperglucemia [36]. Otros estudios han demostrado que las emulsiones de lípidos que
contienen aceite de pescado disminuyen los niveles de lípidos plasmáticos [45], los
índices de bilirrubinemia [46] o los niveles plasmáticos de γ-glutamiltransferasa [47],
pero no ejercen ningún efecto preventivo sobre la colestasis [48]. Finalmente, un estudio
con asignación aleatoria, pero no cegado, sugiere que las emulsiones que contienen
aceite de pescado pueden abatir el riesgo de retinopatía severa [49,59-61]. En términos
generales, las emulsiones lipídicas que contienen aceite de pescado parecen ejercer efectos
potencialmente benéficos en los lactantes prematuros. Sin embargo, estas emulsiones de
lípidos, diseñadas principalmente para la atención de los adultos, aportan cantidades
similares de AGE y DHA y ninguna de ARA y aún resta demostrar si dichos aportes son
seguros en los lactantes prematuros.
Recomendaciones
• El inicio de la administración de lípidos dentro de los primeros dos días de vida en
los lactantes muy prematuros parece ser seguro y bien tolerado. Cuando se infunden
a una cantidad similar (g/kg/día) a la de los aminoácidos, puede utilizarse de manera
segura una dosis de 2 - 3 g/kg/día de lípidos parenterales a partir del nacimiento.
• Deben preferirse las emulsiones de lípidos que no están basadas exclusivamente
aceite de soya sobre las emulsiones con base en aceite de soya o aceite de soya/girasol
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debido a que disminuyen el riesgo de sepsis y promueven un perfil de AGPI-CL más
favorable.
• Las emulsiones de lípidos que contienen aceite de pescado son potencialmente útiles
para favorecer un estado más adecuado de DHA y mejorar diversos resultados de
salud. No se recomienda su uso rutinario debido a que sus beneficios clínicos y su
seguridad aún no han sido plenamente demostrados en lactantes prematuros.
Declaración de Conflicto de Intereses
El autor no tiene ningún conflicto de interés que declarar.
Referencias
1 K oletzko B, Innis SM: Lipids; in Tsang RC, Uauy R, 2):S1–S87.
Koletzko B, Zlotkin SH (eds): Nutrition of the Preterm 9 C
arnielli VP, Simonato M, Verlato G, Luijendijk I,
Infant, Scientific Basis and Practical Guidelines. De Curtis M, Sauer PJ, et al: Synthesis of long-chain
Cincinnati, Digital Educational Publishing, Inc, 2005, polyunsaturated fatty acids in preterm newborns fed
pp 97–140. formula with long-chain polyunsaturated fatty acids. Am
2 Kuschel CA, Harding JE: Fat supplementation of J Clin Nutr 2007; 86: 1323–1330.
human milk for promoting growth in preterm infants. 10 Lattka E, Illig T, Heinrich J, Koletzko B: Do FADS
Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD000341. genotypes enhance our knowledge about fatty acid
3 Lindquist S, Hernell O: Lipid digestion and absorption related phenotypes? Clin Nutr 2010; 29: 277–287.
in early life: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 11 Plourde M, Chouinard-Watkins R, Vandal M, Zhang
2010; 13: 314–320. Y, Lawrence P, Brenna JT, et al: Plasma incorporation,
4 Carnielli VP, Luijendijk IH, van Goudoever JB, Sulkers apparent retroconversion and β-oxidation of 13
EJ, Boerlage AA, Degenhart HJ, et al: Feeding premature C-docosahexaenoic acid in the elderly. Nutr Metab
newborn infants palmitic acid in amounts and (Lond) 2011; 8: 5.
stereoisomeric position similar to that of human milk: 12 Straarup EM, Lauritzen L, Faerk J, Hoy Deceased CE,
effects on fat and mineral balance. Am J Clin Nutr 1995; Michaelsen KF: The stereospecific triacylglycerol
61: 1037–1042. structures and fatty acid profiles of human milk and
5 Klenoff-Brumberg HL, Genen LH: High versus low infant formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:
medium chain triglyceride content of formula for 293–299.
promoting short term growth of preterm infants. 13 Andersson Y, Savman K, Blackberg L, Hernell O:
Cochrane Database Syst Rev 2003; 1:CD002777. Pasteurization of mother’s own milk reduces fat
6 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, absorption and growth in preterm infants. Acta Paediatr
Darmaun D, Decsi T, et al: Enteral nutrient supply 2007; 96: 1445–1449.
for preterm infants: commentary from the European 14 Lapillonne A, Groh-Wargo S, Gonzalez CH, Uauy R: Lipid
Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology needs of preterm infants: updated recommendations. J
and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Pediatr 2013; 162:S37–S47.
Gastroenterol Nutr 2010; 50: 85–91. 15 Atwell K, Collins CT, Sullivan TR, Ryan P, Gibson RA,
7 Kuipers RS, Luxwolda MF, Offringa PJ, Boersma ER, Makrides M, et al: Respiratory hospitalisation of infants
Dijck-Brouwer DA, Muskiet FA: Fetal intrauterine whole supplemented with docosahexaenoic acid as preterm
body linoleic, arachidonic and docosahexaenoic acid neonates. J Paediatr Child Health 2013; 49:E17–E22.
contents and accretion rates. Prostaglandins Leukot 16 Molloy C, Doyle LW, Makrides M, Anderson PJ:
Essent Fatty Acids 2012; 86: 13–20. Docosahexaenoic acid and visual functioning in preterm
8 Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: infants: a review. Neuropsychol Rev 2012; 22: 425–437.
1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of 17 Schulzke SM, Patole SK, Simmer K: Long-chain
the European Society of Paediatric Gastroenterology, polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European infants. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD000375.
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), 18 Fewtrell MS, Abbott RA, Kennedy K, Singhal A, Morley
Supported by the European Society of Paediatric Research R, Caine E, et al: Randomized, double-blind trial of
(ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(suppl long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation
Koletzo(7).indd 121 1/19/15 8:03 PM

with fish oil and borage oil in preterm infants. J Pediatr and infant growth. Lipids 2001; 36: 901–911.
2004; 144: 471–479. 32 N ations FaAOotU (ed): Fat and Fatty Acids in Human
19 Henriksen C, Haugholt K, Lindgren M, Aurvag AK, Nutrition. Report of an Expert Consultation. FAO Food
Ronnestad A, Gronn M, et al: Improved cognitive and Nutrition Reports. Rome, FAO 2010.
development among preterm infants attributable to early 33 Calder PC, Jensen GL, Koletzko BV, Singer P, Wanten
supplementation of human milk with docosahexaenoic GJ: Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive
acid and arachidonic acid. Pediatrics 2008; 121: 1137– care patients: current thinking and future directions.
1145. Intensive Care Med 2010; 36: 735–749.
20 Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Collins CT, Davis 34 Eleni dit Trolli SE, Kermorvant-Duchemin E, Huon C,
PG, Doyle LW, et al: Neurodevelopmental outcomes of Bremond-Gignac D, Lapillonne A: Early lipid supply
preterm infants fed high-dose docosahexaenoic acid: a and neurological development at one year in very low
randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 175–182. birth weight preterm infants. Early Hum Dev 2012;
21 Smithers LG, Gibson RA, McPhee A, Makrides M: Effect 88(suppl 1):S25–S29.
of two doses of docosahexaenoic acid in the diet of 35 Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to
preterm infants on infant fatty acid status: results from parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database
the DINO trial. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Syst Rev 2005; 2:CD005256.
Acids 2008; 79: 141–146. 36 Vlaardingerbroek H, Veldhorst MA, Spronk S, van
22 Smithers LG, Gibson RA, McPhee A, Makrides M:
den Akker CH, van Goudoever JB: Parenteral lipid
Higher dose of docosahexaenoic acid in the neonatal administration to very-low-birth-weight infants – early
period improves visual acuity of preterm infants: results introduction of lipids and use of new lipid emulsions:
of a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr
88: 1049–1056. 2012; 96: 255–268.
23 Westerberg AC, Schei R, Henriksen C, Smith L, Veierod 37 Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R,
MB, Drevon CA, et al: Attention among very low birth Krouskop RW: Aggressive early total parental nutrition
weight infants following early supplementation with in low-birth-weight infants. J Perinatol 2004; 24:482–
docosahexaenoic and arachidonic acid. Acta Paediatr 486.
2011; 100: 47–52. 38 Vlaardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, van den
24 Smithers LG, Collins CT, Simmonds LA, Gibson RA, Akker CH, Dorst K, Wattimena JL, et al: Safety and
McPhee A, Makrides M: Feeding preterm infants milk efficacy of early parenteral lipid and high-dose amino
with a higher dose of docosahexaenoic acid than that acid administration to very low birth weight infants. J
used in current practice does not influence language Pediatr 2013; 163: 638–644.e1–e5.
or behavior in early childhood: a follow-up study of a 39 Krohn K, Koletzko B: Parenteral lipid emulsions in
randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2010; 91: paediatrics. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9:
628–634. 319–323.
25 Manley BJ, Makrides M, Collins CT, McPhee AJ, Gibson 40 Lewandowski AJ, Lazdam M, Davis E, Kylintireas
RA, Ryan P, et al: High-dose docosahexaenoic acid I, Diesch J, Francis J, et al: Short-term exposure to
supplementation of preterm infants: respiratory and exogenous lipids in premature infants and long-term
allergy outcomes. Pediatrics 2011; 128:e71–e77. changes in aortic and cardiac function. Arterioscler
26 Lapillonne A, Eleni dit Trolli SE, Kermorvant-Duchemin Thromb Vasc Biol 2011; 31: 2125–2135.
E: Postnatal docosahexaenoic acid deficiency is an 41 Driscoll DF, Bistrian BR, Demmelmair H, Koletzko B:
inevitable consequence of current recommendations Pharmaceutical and clinical aspects of parenteral lipid
and practice in preterm infants. Neonatology 2010; 98: emulsions in neonatology. Clin Nutr 2008; 27: 497–503.
397–403. 42 Houeijeh A, Aubry E, Coridon H, Montaigne K, Sfeir
27 Brenna JT, Lapillonne A: Background paper on fat and R, Deruelle P, et al: Effects of n–3 polyunsaturated fatty
fatty acid requirements during pregnancy and lactation. acids in the fetal pulmonary circulation. Crit Care Med
Ann Nutr Metab 2009; 55: 97–122. 2011; 39: 1431–1438.
28 Yuhas R, Pramuk K, Lien EL: Human milk fatty acid 43 Gobel Y, Koletzko B, Bohles HJ, Engelsberger I, Forget D,
composition from nine countries varies most in DHA. Le Brun A, et al: Parenteral fat emulsions based on olive
Lipids 2006; 41: 851–858. and soybean oils: a randomized clinical trial in preterm
29 Brenna JT, Varamini B, Jensen RG, Diersen-Schade DA, infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 161–167.
Boettcher JA, Arterburn LM: Docosahexaenoic and 44 Cairns PA, Stalker DJ: Carnitine supplementation of
arachidonic acid concentrations in human breast milk parenterally fed neonates. Cochrane Database Syst Rev
worldwide. Am J Clin Nutr 2007; 85:1457–1464. 2000; 4:CD000950.
30 Bokor S, Koletzko B, Decsi T: Systematic review of
45 D’Ascenzo R, D’Egidio S, Angelini L, Bellagamba
fatty acid composition of human milk from mothers of MP, Manna M, Pompilio A, et al: Parenteral nutrition
preterm compared to full-term infants. Ann Nutr Metab of preterm infants with a lipid emulsion containing
2007; 51: 550–556. 10% fish oil: effect on plasma lipids and longchain
31 Lapillonne A, Carlson SE: Polyunsaturated fatty acids polyunsaturated fatty acids. J Pediatr 2011;159: 33–38.e1.
Lapillone
Koletzo(7).indd 122 1/19/15 8:03 PM

46 R ayyan M, Devlieger H, Jochum F, Allegaert K: Short- Euler AR, Lien EL: Assessment of the efficacious dose
term use of parenteral nutrition with a lipid emulsion of arachidonic and docosahexaenoic acids in preterm
containing a mixture of soybean oil, olive oil, medium- infant formulas: fatty acid composition of erythrocyte
chain triglycerides, and fish oil: a randomized double- membrane lipids. Pediatr Res 1997; 42: 819–825.
blind study in preterm infants. JPEN J Parenter Enteral 54 Beijers RJ, Schaafsma A: Long-chain polyunsaturated
Nutr 2012; 36: 81S–94S. fatty acid content in Dutch preterm breast milk;
47 Tomsits E, Pataki M, Tolgyesi A, Fekete G, Rischak differences in the concentrations of docosahexaenoic
K, Szollar L: Safety and efficacy of a lipid emulsion acid and arachidonic acid due to length of gestation.
containing a mixture of soybean oil, medium-chain Early Hum Dev 1996; 44: 215–223.
triglycerides, olive oil, and fish oil: a randomised, 55 Genzel-Boroviczény O, Wahle J, Koletzko B: Fatty acid
double-blind clinical trial in premature infants requiring composition of human milk during the first month
parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; after term and preterm delivery. Eur J Pediatr 1997; 156:
51: 514–521. 142–147.
48 Savini S, D’Ascenzo R, Biagetti C, Serpentini G, Pompilio 56 Jacobs NJ, van Zoeren-Grobben D, Drejer GF, Bindels
A, Bartoli A, et al: The effect of five intravenous lipid JG, Berger HM: Influence of long-chain unsaturated
emulsions on plasma phytosterols inpreterm infants fatty acids in formula feeds on lipid peroxidation and
receiving parenteral nutrition: a randomized clinical antioxidants in preterm infants. Pediatr Res 1996; 40:
trial. Am J Clin Nutr 2013; 98: 312–318. 680–686.
49 Pawlik D, Lauterbach R, Walczak M, Hurkala J, Sherman 57 Luukkainen P, Salo MK, Nikkari T: The fatty acid

MP: Fish-oil fat emulsion supplementation reduces the composition of banked human milk and infant formulas:
risk of retinopathy in very low birth weight infants: a the choices of milk for feeding preterm infants. Eur J
prospective, randomized study. JPEN J Parenter Enteral Pediatr 1995; 154: 316–319.
Nutr 2013, Epub ahead of print. 58 Rueda R, Ramírez M, García-Salmerón JL, Maldonado
50 Bitman J, Wood L, Hamosh M, Hamosh P, Mehta NR: J, Gil A: Gestational age and origin of human milk
Comparison of the lipid composition of breast milk from influence total lipid and fatty acid contents. Ann Nutr
mothers of term and preterm infants. Am J Clin Nutr Metab 1998; 42: 12–22.
1983; 38: 300–312. 59 Lapillonne A, Jensen CL: Reevaluation of the DHA

51 Carnielli VP, Verlato G, Pederzini F, Luijendijk I, Boerlage requirement for the premature infant. Prostaglandins
A, Pedrotti D, et al: Intestinal absorption of long-chain Leukot Essent Fatty Acids 2009; 81: 143–150.
polyunsaturated fatty acids in preterm infants fed breast 60 Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant

milk or formula. Am J Clin Nutr 1998; 67: 97–103. formulas. J Nutr 2002; 132: 1395S–1577S.
52 Kovács A, Funke S, Marosvölgyi T, Burus I, Decsi T: Fatty 61 Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition
acids in early human milk after preterm and full-term of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical
delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 454–459. Guidelines. Cincinnati, Digital Educating Publishing,
53 Clandinin MT, Van Aerde JE, Parrott A, Field CJ, Inc, 2005, p 427.
Prof. Alexandre Lapillonne, MD, PhD

Department of Neonatology
149 rue de Sevres, FR–75015 París (Francia)
Correo electrónico alexandre.lapillonne@nck.aphp.fr
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Agua, Sodio, Potasio y Cloruro

Christoph Fuscha • Frank Jochumb
Department of Pediatrics, McMaster University & Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ont., Canadá;
a
Department of Pediatrics, Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau, Berlín, Alemania

b
Revisado por Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis, Ind., EUA;
Ricardo Uauy, Instituto Nacional de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago de
Chile, Chile
Resumen
La alteración súbita del suministro placentario excesivo de líquidos y electrolitos representa un reto
para la fisiología neonatal durante el periodo de adaptación posnatal. A diferencia de muchos otros
nutrientes, el cuerpo experimenta grandes cambios en los requerimientos diarios durante los primeros
7 - 14 días posnatales y, por otra parte, no tolera muy bien las condiciones de exceso y deficiencia. Los
desequilibrios hidroelectrolíticos son frecuentes en los neonatos y, además, pudieran verse agravados
por los procedimientos terapéuticos en la UCIN. Por lo tanto, el manejo hidroelectrolítico puede ser
uno de los aspectos más complejos en la atención neonatal del lactante prematuro. El conocimiento
del proceso de adaptación fisiológica a la vida extrauterina –y la forma en que la inmadurez afecta
dicha transición–, proporcionan las bases necesarias para comprender y manejar el equilibrio
hidroelectrolítico en los lactantes prematuros. Este capítulo aborda la fisiología de la adaptación
posnatal y otros aspectos del manejo hidroelectrolítico (relacionados con el potasio, el sodio y el
cloruro) del lactante prematuro. © 2014 Karger AG, Basilea
“Agua, el nutriente más importante” es el título de una revisión publicada en 1982 por
Bent Friis-Hansen en el Journal of Pediatrics [1]. Este título ilustra que el agua representa
el componente más importante del cuerpo humano, así como de la nutrición enteral y
parenteral [2]. La homeostasis del organismo de un mamífero depende de un metabolismo
del agua intacto. El agua es parte integral de todas las funciones vitales. Transporta los
nutrientes a las células, retira los desechos y prepara el ambiente fisicoquímico que
permite que se verifique el trabajo celular. A diferencia de lo que ocurre con la mayoría
de los nutrientes, el cuerpo humano no posee reservas de agua y necesita un suministro
continuo “a intervalos cortos” a fin de asegurar los procesos metabólicos basales.
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La fisiología y la homeostasis del agua muestran una variación inter e intraindividual
más alta en comparación con todos los demás nutrientes. Esto se debe a las diferencias
individuales en el tamaño corporal, las proporciones, la superficie corporal, las
propiedades de la piel, así como a trastornos que se presentan durante el periodo de
transición posnatal en relación con la inmadurez, la edad posnatal y la intensidad del
apoyo requerido.
Fisiología
Es necesario conocer la fisiología del metabolismo hidroelectrolítico para la administración

segura de líquidos y electrolitos y para poder ajustarlos adecuadamente a las necesidades
reales del recién nacido a fin de evitar cualquier daño. Una ingesta muy baja puede
comprometer la circulación y el metabolismo, en tanto que una ingesta inadecuadamente
alta de líquidos o electrolitos puede derivar en, o promover trastornos como, el conducto
arterial persistente (CAP), la enfermedad pulmonar crónica (EPC), etc.
El agua no se distribuye homogéneamente en el interior de los diferentes compartimentos
del organismo. La masa grasa es la reserva de energía del cuerpo y muestra la variación
inter e intraindividual más alta de todos los compartimentos corporales. El metabolismo
energético tiene lugar exclusivamente en el citoplasma de los adipocitos, principalmente
a fin de mantener la homeostasis intracelular y para almacenar y liberar triglicéridos, así
como para producir hormonas como la leptina. La parte más importante del adipocito es
la vacuola, la cual contiene triglicéridos, y presumiblemente no contiene agua.
La masa magra representa una masa celular metabólicamente activa. Consume la
mayor parte de la energía corporal mediante la oxidación del sustrato y la síntesis de
proteínas. El agua se encuentra presente exclusivamente en el tejido magro, de modo que
el metabolismo del agua y los electrolitos se relaciona más estrechamente con la masa
corporal magra que con la masa corporal total, representa un detalle importante cuando
se comparan sujetos con composiciones corporales distintas. El agua corporal decrece
notablemente durante las etapas incipientes de la vida: de un 90 % a las 24 semanas de
gestación a un 75 % al llegar a término [3,4], principalmente debido a la acumulación de
masa grasa durante el tercer trimestre [5]. En la figura 1 se ilustra la evolución temporal
del contenido de agua del cuerpo humano a lo largo de toda la vida.
Compartimentos de Agua Corporal
Dentro de la masa magra, el agua corporal se encuentra separada en diferentes

compartimentos, cada uno de los cuales desempeñan funciones fisiológicas distintas y
experimenta diferentes condiciones fisiológicas y mecanismos reguladores.
Líquido Intracelular (LIC) y Líquido Extracelular (LEC): El LIC se localiza en el interior del
citoplasma, cubierto por la membrana celular de bicapa lipídica. Su ion más importante es
Fusch • Jochum
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100 Compartimentos de agua corporal
Agua corporal total
Agua extracelular
90
Agua intracelular
80
Porcentaje del peso corporal
70
60
50
40
30
20
10
Meses
lunares Meses Años Adultos
0
0 3 6 90 3 6 9 1 3 6 7 9 11 13 15
Edad
Fig. 1. Cambios relacionados con la edad en el agua corporal total, en sus compartimentos y en el
volumen intracelular y extracelular, desde la vida fetal hasta la adolescencia [2].
el potasio. El LEC representa el volumen de agua en el exterior de la membrana celular. Su

ion más importante es el sodio. El LEC se subdivide en los compartimentos intravascular
(CIV) y extravascular (CEV), así como en un “tercer espacio” el cual caracteriza al líquido
libre en cavidades preformadas en condiciones fisiológicas (v.gr., orina, LCR) y patológicas
(v.gr., ascitis, derrames pleurales). Los CEV y los CIV disminuyen su presencia durante
la infancia. En los prematuros y en los lactantes nacidos a término, el volumen total de
sangre es de 85 - 100 ml/kg en comparación con 60 - 70 ml/kg en los adultos [6-8].
Los tamaños de los compartimentos de agua en los lactantes sanos a término en el
primer día de vida son (% del peso corporal) del 75 ± 5 % para el agua corporal, del
31 ± 6 % para el LEC, del 44 ± 8 % para el LIC y del 10 ± 1 % para los CIV [9]. En los
lactantes con PEBN, el LEC es del 48 ± 11 % [10].
Mecanismos que Regulan los Líquidos Corporales (fig. 2)
Control del Agua Corporal: La homeostasis del agua de todo el cuerpo es regulada a
través del LEC, el cual hace las funciones de superficie de contacto con el ambiente. La
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Líquido y flujos corporales
Entrada Oral, parenteral Orina 3 Salida

Agua metabólica 1 Heces 4
Agua ambiental 2 Pérdida insensible
Piel, aire inspirado Otro
Intravascular
–
Na+ Cl– K+ PO4
Extracelular (LEC)
5
Pared capilar
Extravascular (CEV)
Cl– PO4– Función de transporte

• Gases, nutrientes y
señales (v.gr., hormonas)
• Excreción de productos
Na+ K+
de desecho
Regulación de la temperatura
6
Na+K+-ATPasa
Intracelular (LC)
Metabolismo
• Respiración celular
Na+ K+ • Síntesis de proteínas
• Crecimiento
Cl– PO4–
Fig. 2. Flujos de agua y electrolitos entre los compartimentos de agua corporal.

Comentarios: 1) producción metabólica de agua dependiendo de la ingesta exacta de
carbohidratos, proteínas y grasas (aprox. 15 ml/kg/día), 2) ingreso a través de la piel y el aire
inspirado (ver fig. 3), 3) volumen dependiendo de la necesidad de excreción de ácidos fijos
y urea y osmolaridad urinaria deseada, 4) pérdidas fecales de agua: las cantidades son
ínfimas en los sujetos sanos, pero considerables en caso de diarrea y/o en presencia de
ileostomía (v.gr., tratamiento quirúrgico de EN), 5) presión oncótica, 6) la actividad de
Na+/K+-ATPasa define la proporción LEC/LIC a largo plazo; los cambios a corto plazo están
sujetos a la variación a corto plazo del CEV; contenido de agua y electrolitos/osmolitos:
cualquier cambio en la osmolaridad del CIV o el CEV derivará en movimiento de agua hacia
el interior del compartimento con la osmolaridad más alta.
regulación del LEC (ingesta, absorción, excreción) es mediada por el volumen del CIV.
La cantidad de agua y sodio es regulada de manera independiente, dentro de ciertos
límites. La respuesta reguladora debe (1) mantener la circulación adecuada y la presión
Fusch • Jochum
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sanguínea y (2) mantener la osmolalidad del compartimento del LEC dentro del 3 %
del nivel predeterminado (280 - 290 mosm) [11-13]. La regulación se logra a través de
cambios en la ingesta inducidos por (i) la sed (excepto en los recién nacidos cuando la
ingesta es regulada por otros), (ii) el tono vascular, el ritmo cardiaco y la contractibilidad
y (iii) la excreción renal de agua y electrolitos. El sistema es modulado por la acción de
ciertas hormonas sobre la excreción renal de agua y solutos, entre ellos el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, la arginina vasopresina y el péptido natriurético auricular.
El mecanismo de control del LEC funciona de la manera siguiente: el incremento
en el LEC conduce a un aumento del volumen del CIV y de la presión sanguínea. El
incremento de la presión vascular aumenta el flujo urinario hasta que el volumen del LEC
regresa al nivel basal. La hipotonía suprime la secreción de la hormona antidiurética, lo
cual diluye la carga osmótica urinaria [13,14]. En cambio, un decremento en el volumen
del LEC deriva en una reducción del gasto cardiaco y de la presión de la filtración
glomerular, lo cual conduce a un decremento en el flujo urinario que se prolonga hasta
que la ingesta repone el volumen perdido. La hipertonía que acompaña a muchos estados
de bajo volumen estimula la sed y la resorción renal de agua [15].
Regulación de LIC y LEC: Las diferentes concentraciones electrolíticas de LIC y LEC se

logran por el transporte activo de Na+/K+-ATPasa dependiente de la energía. También
establecen el gradiente Na+/K+ transmembranario mediante la liberación continua de
iones Na+ hacia el exterior y iones K+ en el interior de la célula. Por lo tanto, las membranas
celulares parecen ser relativamente impermeables al sodio. La bomba de Na+/K+-ATPasa
es el regulador más importante del cociente LIC:LEC [16,17]. En consecuencia, el LIC
es resguardado contra el contacto directo con el ambiente externo, lo cual protege a la
mayoría de los tejidos de cambios repentinos y pronunciados en la concentración de
solutos o agua. Estudios en células endoteliales muestran que la Na+/K+-ATPasa consume
aproximadamente entre el 5 y el 15 % del gasto energético en reposo [18]. A semejanza
de otras enzimas, la bomba de Na+/K+-ATPasa depende de condiciones óptimas de pH y
temperatura y sufre alteraciones cuando el suministro de oxígeno y energía es insuficiente.
Es poco lo que se conoce sobre otros mecanismos reguladores de esta enzima. La
disfunción de Na+/K+-ATPasa conduce a un desplazamiento osmótico de sodio del LEC
al LIC. Esto puede producir edema intracelular, comprometiendo la integridad celular.
Regulación de LIV y LEV: En condiciones normales (pared capilar intacta), el cociente
LEV:LIV depende principalmente de la presión sanguínea y de la presión oncótico-
hidrostática, así como de la permeabilidad de la pared capilar. En comparación con
los lactantes nacidos a término y con los adultos, el cociente LEV:LIV es elevado en los
lactantes prematuros [2]. La permeabilidad de la pared capilar no parece ser más alta en
el periodo neonatal en comparación con etapas posteriores de la vida [19]. Sin embargo,
se ha demostrado que la presión oncótica en el plasma es más baja en los recién nacidos
a término y en los lactantes prematuros en comparación con los adultos. Esto sucede
especialmente en el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y, por lo tanto, puede
explicar los cambios en el cociente LEV:LIV [20-24].
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El incremento en el cociente LEV:LIV en condiciones de sepsis se debe a una
“permeabilidad” de las paredes capilares inducida por citocinas. Dependiendo del grado
de extravasación capilar, el líquido y las proteínas pueden migrar del LIV al LEV, lo cual
agrava la pérdida de LIV [25].
Agua y Metabolismo Electrolítico en el Feto: Durante la vida fetal se produce una
transferencia trasplacentaria neta de agua al feto. El sodio y otros electrolitos son (co)
transportados activamente a través de diversos mecanismos [26-28], de modo tal
que se establece un equilibrio entre la madre y el feto. Las concentraciones maternas
de electrolitos plasmáticos determinan los niveles fetales. En condiciones normales el
intercambio no se ve limitado por la frecuencia.
La producción de orina inicia a las cinco semanas de gestación [29]. A las 20 y 32
semanas de gestación se producen 4.5 y 6 ml /kg/h, respectivamente. La producción
urinaria al término es de 8 - 15 ml/kg/h y se excretan hasta 8 mmol de Na/kg/día, lo cual
es considerablemente más alto que después de completar la adaptación posnatal [26-30].
La osmolaridad urinaria fetal es baja y normalmente no excede los niveles séricos.
Por lo tanto, la excreción urinaria fraccionada de Na del feto humano es sumamente alta
(8 – 18 %) en comparación con la vida posnatal subsecuente (< 1 %) [30]. Debido a
la excesiva aportación materna de líquidos y electrolitos, los riñones fetales no se ven
forzados a producir y/o a ser capaces de producir orina concentrada de alta osmolaridad,
lo cual también se ve acompañado por la inmadurez anatómica y fisiológica de los riñones
fetales.
Factores que Influyen en las Entradas de Agua (fig. 3): La afluencia del agua se produce
a través del aporte de agua metabólica, oral y parenteral. La oxidación de carbohidratos
y grasas genera 0.6 ml de H2O/g de CHO y 1.0 ml de H2O/g de grasa. La oxidación de
proteínas –una vía indeseable–, genera 0.4 ml de H2O/g de proteínas oxidadas [31]. De
este modo, la producción de agua metabólica es de 5 - 15 ml/kg/día, siempre que el lactante
reciba un suministro adecuado de nutrientes. El incremento del metabolismo derivado
del estrés ambiental o la enfermedad incrementa el nivel de agua metabólica hasta a
20 ml/kg/día [32,33]. En los sujetos de mayor edad, la ingesta enteral normalmente es
regulada por la sed o por factores sociales. Estos mecanismos de control no aplican a los
lactantes prematuros ni a los nacidos a término debido a que su consumo es controlado
por los padres, el personal de enfermería o los doctores.
Factores que Influyen sobre las Salidas de Agua (fig. 3): Las salidas de agua ocurren por
la pérdida insensible de agua a través de la piel y la respiración, la producción de orina,
las pérdidas fecales y el crecimiento. Las pérdidas trascutáneas dependen de la edad
gestacional y posnatal y del ambiente. Los lactantes pequeños experimentan pérdidas
mayores debido a un cociente superficie: masa corporal desfavorable [34-44]. La cantidad
de la pérdida insensible de agua determina principalmente la necesidad de administrar
líquidos durante los primeros días posnatales.
La evaporación de agua de las vías respiratorias superiores corresponde a un tercio de
la pérdida insensible neta de agua [45]. Las frecuencias respiratorias más elevadas en los
lactantes prematuros causan pérdidas superiores (0.8 - 0.9 ml/kg/h) en comparación con
Fusch • Jochum
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250
Recambio de agua (ml/kg/día)

18
200
18
150
16 15
84 15
100 200
72 72
12 50
20 20
50 50 45
20
20 20
35 29 26
29
16 20 20
19 11 9 10 10
0
Feto 500 g 1,000 g 2,000 g 3,000 g
Fase I Fase II Fase I Fase II Fase I Fase II Fase I Fase II
Crecimiento 18 – 18 – 16 – 15 – 15
Renal 200 12 84 20 72 20 72 20 50
Piel – 50 45 35 29 29 26 20 20
Respiratorio 0 19 16 11 9 7 7 20 20
Heces 0 2 5 4 7 5 10 5 10
Fig. 3. Contribuciones al recambio del agua (ml/kg/día) en función de la edad gestacional y posnatal.
La fase 1 representa el primer día de vida; la fase II el periodo de crecimiento estable. Observaciones:
1) para lactantes con pesos al nacer < 2,000 g se partió de la presunción de tratamiento termoneutral
en incubadora a un 80 – 90 % de humedad relativa, 2) las cifras correspondientes a los lactantes AEG
nacidos a término son datos promediados de mediciones de diferentes estudios (para las referencias
ver el texto), los números correspondientes a lactantes prematuros son estimaciones (para las
referencias ver el texto), las cifras correspondientes a los lactantes prematuros son estimaciones (para
las referencias ver el texto), 3) las cifras correspondientes al periodo fetal reflejan las condiciones del
último trimestre.
los recién nacidos a término (0.5 ml/kg/h) [45,46]. Las pérdidas de agua pueden reducirse
considerablemente (casi a cero) cuando los lactantes son mantenidos en condiciones
atmosféricas con un 85 – 100 % de humedad relativa y a 37°C de temperatura.
El volumen urinario mínimo de los recién nacidos puede calcularse a partir de la
carga renal potencial de solutos (CRPS) en la dieta suministrada y de su capacidad para
concentrar la orina. La CRPS se refiere a los solutos de origen alimentario que necesitan
excretarse en la orina si ninguno se desvió para la formación de nuevos tejidos y si
ninguno se perdió a través de vías no renales. La excreción de dichos solutos requiere
agua y la capacidad de los riñones neonatales para concentrar solutos es limitada; por lo
tanto, la carga renal de solutos ejerce un efecto sustantivo en el balance hídrico [47]. La
concentración urinaria máxima depende de la edad gestacional: puede ascender hasta a
700 mosm/l en los lactantes nacidos a término, pero a < 500 mosm/l en los prematuros
[48-50]. Por otro lado, los lactantes prematuros pueden alcanzar una diuresis máxima
de 6.0 m/kg/h de agua libre en presencia de una producción total de orina de 9.8 ml/
kg/h [51]. El lactante prematuro puede encontrarse en riesgo de hipovolemia cuando se
presenta una discordancia entre la carga renal de solutos y la capacidad para producir
orina concentrada.
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Las pérdidas de agua a través de las heces son insignificantes en las fases incipientes
de la vida de los lactantes prematuros antes que se establezca la alimentación enteral [52].
Una vez alcanzada la alimentación enteral plena, la cantidad de pérdidas fecales asciende
a 5 - 10 ml/kg/día [52].
El agua también es necesaria para el crecimiento. Un ritmo de crecimiento de 15 g/
kg/día deriva en una acumulación neta de aproximadamente 12 ml de agua y 1.0 - 1.5
mmol de Na/kg/día.
Metabolismo de Na, K y Cl
Factores que Influyen en la Ingesta: No existe producción ni liberación endógena de

electrolitos en el cuerpo humano, lo cual los hace completamente dependientes del aporte
enteral o parenteral. La absorción enteral es regulada activamente, dentro de ciertos
límites. La homeostasis de los electrolitos es un factor importante para la homeostasis
del organismo y existen mecanismos efectivos que regulan la ingesta: la pérdida de sales
deriva en un “hambre” específica de nutrientes salados. Sin embargo, en los neonatos, la
ingesta es determinada completamente por terceros y depende de la preparación de la
dieta empleada.
Factores que Influyen en las Pérdidas: Los electrolitos abandonan el cuerpo a través
de las heces, el sudor y la orina. Los autores no tienen conocimiento de información
publicada sobre el contenido de electrolitos del sudor o la transpiración insensible
neonatal. La diuresis es la única manera en que esto se regula activamente. La excreción
urinaria depende de los aportes, pero existen límites fisiológicos en la función excretora
de los prematuros, dependiendo de la edad gestacional y posnatal. Las concentraciones
urinarias típicas en condiciones de normohidratación son de 20 - 40 mmol/l en el caso
del Na+ y de 10 - 30 mmol/l en el del K+ [datos calculados de 53,54].
En condiciones fisiológicas, la excreción urinaria diaria de electrolitos es más
bien constante, lo cual indica que el agua y los electrolitos son regulados de manera
independiente, dentro de condiciones fisiológicas. Sin embargo, en situaciones
especiales, un volumen urinario elevado puede contener altas cantidades de electrolitos:
los diuréticos conducen a concentraciones urinarias de Na+ hasta de 70 mmol/l [datos
recalculados utilizando 54,55], lo cual a menudo produce hiponatremia e hipotensión
arterial. También pueden ocurrir pérdidas inadecuadas de Na tras la recuperación de una
insuficiencia renal debido a que la regulación de la excreción de electrolitos en el túbulo
distal/proximal presenta deficiencias.
Se encontró que las pérdidas fecales de Na+ son dependientes de la edad gestacional y
posnatal: los lactantes inmaduros pierden más sodio (0.1 mmol/kg/día) que los lactantes
nacidos a término (0.02 mmol/kg/día) y, con el incremento de la edad posnatal, las
pérdidas en las heces disminuyen al 30 % de los valores iniciales. Las pérdidas fecales
de potasio son dos veces más altas que las pérdidas de sodio, pero no muestran ninguna
relación con la edad gestacional [56].
Fusch • Jochum
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Pueden ocurrir pérdidas adicionales en presencia de complicaciones como obstrucción
intestinal, ileostomía, derrames pleurales, drenaje peritoneal y drenaje repetido del
LCR. En la práctica clínica habitual, medir las concentraciones de electrolitos de dichas
pérdidas de líquidos resulta acertado.
Los electrolitos también son necesarios para el crecimiento. La cantidad es determinada
por la tasa de formación de tejido magro. Una tasa promedio de crecimiento de 15 g/kg/día
deriva en una acumulación neta de aproximadamente 1.0 - 1.5 mmol de Na/kg/día. Una
ingesta insuficiente de sodio deriva en deficiencias en el crecimiento longitudinal y la
ganancia ponderal en los lactantes prematuros por lo demás sanos [57,58]. Es razonable
estimar cifras similares para el K y el Cl.
Adaptación Posnatal de la Homeostasis Hidroelectrolítica en los

Lactantes con MBPN
Aspectos Generales: Diversos cambios fisiológicos posnatales y procesos adaptativos

afectan el metabolismo hidroelectrolítico. La interrupción del suministro placentario de
líquidos, electrolitos y nutrientes y de la depuración placentaria, así como el inicio de la
pérdida insensible de agua y la termorregulación tienen repercusiones súbitas, en tanto
que la ingesta oral y la regulación renal de líquidos y electrolitos dan inicio posteriormente.
La adaptación posnatal puede dividirse en el periodo de transición con pérdida de peso
corporal (fase I), el periodo intermedio con la introducción plena de líquidos/nutrición
(fase II) y el periodo de crecimiento estable con una ganancia ponderal regular (fase III).
Además de la regulación posnatal del balance hídrico, también en otros órganos ocurren
procesos adaptativos simultáneamente (v.gr., adaptación respiratoria o metabólica).
Fase I: Reordenamiento de los Compartimentos de Líquidos: La fase posnatal inmediata se
caracteriza por un descenso en la diuresis causado por una declinación de la velocidad de
filtración glomerular. La primera orina formada posnatalmente es hipertónica al plasma
con una concentración elevada de urea, potasio y fosfato, pero no de sodio y cloruro
[29]. Por tal motivo, los cambios en el volumen urinario parecen ser producto de un
decremento en la eliminación de agua libre. Esto puede ser mediado por una elevación
de los niveles plasmáticos de arginina vasopresina presente en el neonato cerca del parto
[59]. Este estado de relativa oliguria puede prolongarse por un periodo variable (de horas
a días) y es determinado principalmente por trastornos y padecimientos subyacentes
como la dificultad respiratoria. Le sigue una fase diurética: los compartimentos de
líquidos corporales se reordenan por medio de contracciones isotónicas o hipertónicas
(hipernatriémicas e hiperclorémicas) del LEC durante los primeros días posnatales.
Estos cambios son consecuencia de la pérdida de agua por evaporación a través de la piel
inmadura y por una continuación de la natriuresis (como la que se presenta durante la
vida fetal) [60]. Ambos procesos se adaptan a las condiciones extrauterinas a diferentes
ritmos: la capa epidérmica de la piel se cornifica durante los primeros días de vida, en
tanto que los riñones incrementan la velocidad de filtración glomerular y su capacidad
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para concentrar orina al cabo de 5 - 10 días. Se desconoce si esta prolongación de la
natriuresis refleja una adaptación retardada de la regulación renal después del nacimiento
o si ocurre como parte de una regulación activa de la contracción del LIC hasta que se
recibe una cierta señal de que el LIC se ha contraído suficientemente.
El fin de este periodo de transición se caracteriza normalmente por (i) volumen
urinario < 2.0 ml/kg/h, (ii) osmolaridad urinaria > osmolaridad sérica, (iii) la excreción
fraccionada de sodio disminuye paulatinamente de > 3 a ≤ 1 % y (iv) gravedad específica de
la orina por encima de > 1.012. En los lactantes prematuros sanos, el periodo de transición
normalmente se completa tras 3 - 5 días. En los lactantes con MBPN, la duración de la
fase I parece ser modulada adicionalmente por el grado de insuficiencia respiratoria y
puede tomar hasta ocho días [53,54,61-70]. La fase I se inicia al momento del nacimiento
y normalmente concluye con la máxima pérdida de peso.
Los objetivos clínicos en la administración de líquidos y electrolitos durante este periodo
consisten en (i) permitir la contracción del LEC sin comprometer el volumen del LIV ni
la función cardiovascular, (ii) permitir un balance negativo de 2 - 5 mmol de Na/kg/día,
(iii) mantener niveles séricos normales de electrolitos, (iv) permitir una diuresis suficiente
para excretar desechos (como la urea, equivalentes ácidos, etc.) y para evitar la oliguria
(< 0.5 - 1.0 ml/kg/h) por más de 12 h, (v) asegurar la regulación de la temperatura corporal
mediante el suministro de líquidos suficientes para la evaporación transepidérmica y
(vi) proporcionar calorías suficientes para satisfacer necesidades de mantenimiento
equivalentes al gasto energético no derivado del crecimiento (aproximadamente 40
- 60 kcal/kg/día) durante el periodo en cuestión.
Fase II: la Fase Intermedia – Establecimiento de la Alimentación Oral: Esta fase se caracteriza
por un decremento en la pérdida de agua transcutánea, una disminución del volumen
urinario a < 1 - 2 ml/kg/h y una baja excreción de sodio. De no iniciar la administración
suplementaria de electrolitos, se desarrollarán bajas concentraciones séricas de electrolitos
debido a las continuas pérdidas renales de electrolitos y agua. Durante esta fase se
incrementa la capacidad intestinal para digerir la alimentación oral.
Los objetivos clínicos en cuanto a la administración de líquidos y electrolitos durante
este periodo son (i) reponer en el cuerpo las pérdidas de electrolitos que puedan haber
ocurrido inadvertidamente durante la primera fase de contracción del LEC, (ii) remplazar
la pérdidas reales de agua y electrolitos a fin de mantener la homeostasis hidroelectrolítica
y (iii) incrementar las tomas orales hasta establecer una ingesta suficiente de calorías,
proteínas y líquidos.
Fase III de Adaptación Posnatal – Crecimiento Estable: En esta fase predomina una
ganancia ponderal continua y un balance positivo de sodio, así como una acumulación
de masa de tejido corporal de nueva formación; idealmente a un ritmo equiparable al del
crecimiento intrauterino (aproximadamente 15 - 20 g/kg/día). La epidermis neonatal se ha
cornificado completamente y la función renal se ha adaptado plenamente a las condiciones
extrauterinas.
Idealmente, se ha logrado el aporte enteral completo de líquidos y otros nutrientes.
Consecuentemente, debe encontrarse un equilibrio entre el suministro calórico y
proteínico, la carga renal potencial de solutos (CRPS, volumen total de líquidos para
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respetar la capacidad limitada de los CIV de los lactantes prematuros con MBPN debido a
complicaciones como el CAP) y la capacidad renal de concentración.
Los objetivos clínicos en la administración de líquidos y electrolitos durante este
periodo son (i) remplazar las continuas pérdidas hidroelectrolíticas a fin de mantener la
homeostasis y (ii) suministrar agua y electrolitos extra para permitir la acumulación tisular
a tasas intrauterinas.
Datos de Estudios Clínicos
Fase I
Transición sin Problemas/Complicaciones Importantes: No se identificaron estudios
clínicos con asignación aleatoria que evaluaran las necesidades de líquidos y sodio en
lactantes con MBPN sanos sin SDR. Desafortunadamente, la pregunta más importante
en materia de fisiología posnatal aún no ha sido respondida: ¿Cuál es la pérdida de peso
normal que se debe lograr tras el nacimiento? ¿Cuál es la pérdida de peso óptima para
una morbilidad global mínima? Si bien la atención perinatal ha reducido la incidencia de
SDR en los lactantes con MBPN, la mayoría de dichos lactantes siguen experimentando
problemas vinculados con la inmadurez pulmonar. Esto podría explicar la carencia de
datos en lactantes sanos con MBPN o PEBN.
Transición Complicada por el Síndrome de Dificultad Respiratoria: La contracción
posnatal del LEC sufre un retraso en los lactantes inmaduros afectados por el SDR [29,71] y
habitualmente aparece al mismo tiempo que la estabilización respiratoria. El motivo exacto
de este retraso es incierto, pero es posible que esté relacionado con el desarrollo de edema
pulmonar [72-76]. Por un lado, se ha demostrado que una mejora en la oxigenación [77,78]
no constituye el paso inicial en la estabilización respiratoria, sino que la diuresis precede
a la mejoría respiratoria [79-82]. Por otro lado, Modi y Hutton [60] encontraron que –
previamente a la mejora de la función respiratoria–, los lactantes siguieron exhibiendo un
estímulo neto para retener sodio y que la diuresis y el manejo renal del sodio mejoran a
consecuencia de la mejora respiratoria. Se especuló que el descenso posnatal de la resistencia
vascular pulmonar y el incremento del retorno a la aurícula izquierda habrían de derivar
en la liberación de péptido natriurético auricular. La mejora respiratoria se ve acompañada
por una caída en la resistencia vascular pulmonar, lo cual incrementa la presión auricular
izquierda y, por tanto, la liberación de péptido natriurético auricular. Esta elevación deriva
en respuestas notoriamente diferentes a las observadas intrauterinamente.
Estudios Clínicos Sobre la Ingesta de Líquidos y Sodio
Fase I
El régimen inicial de administración de líquidos y sodio durante la adaptación posnatal
está vinculado al resultado subsecuente en lactantes con SDR (es decir, EPC y CAP)
[58,60,69,83-90]. Actualmente, existe evidencia de que los lactantes prematuros se ven
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favorecidos por un régimen con restricción de líquidos. Cabe señalar que desde el año
2000 no se han publicado estudios clínicos nuevos.
Líquidos: En dos estudios con asignación aleatoria, Lorenz et al. [91] y Kavvadia et
al. [92,93] no encontraron efectos adversos en el resultado a corto plazo al comparar un
régimen con restricción de líquidos con uno convencional. Lorenz et al. [91] controlaron
la ingesta de líquidos en 88 lactantes con MBPN a fin de permitir una pérdida de
peso del 5 - 7 % o del 10 a 12 %, pero no encontraron diferencias en los índices de
hemorragia intraventricular, CAP, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrosante
(EN) o deshidratación ni en el metabolismo. Kavvadia et al. [92] efectuaron un estudio
(n = 168) para comparar un régimen convencional de líquidos (iniciando con 60 ml/
kg/día, con incrementos graduales a lo largo de una semana hasta alcanzar 150 ml/
kg/día) con un régimen que suministró un 20 % menos de líquidos. Publicaron dos
artículos sobre el mismo estudio en los cuales reportaron diferentes criterios principales
de valoración. El primer artículo definió el objetivo del estudio como la comparación
del efecto de dos niveles de ingesta de líquidos sobre el balance hidroelectrolítico
posnatal y las alteraciones metabólicas y el tamaño de muestra se calculó para detectar
una diferencia en la tasa de ictericia. Además de osmolaridades urinarias más altas y
volúmenes urinarios más bajos en el grupo restringido, no se percibieron diferencias
significativas en los índices de ictericia, hipotensión, hipoglucemia e hiponatriemia. En
el segundo artículo, los autores definieron el criterio principal de valoración del mismo
estudio como la supervivencia libre de EPC e insuficiencia renal aguda, la cual también se
utilizó para calcular el tamaño de las muestras [93]. Se describieron estas diferencias en el
tiempo hasta el uso de esteroides posnatales o dependencia de oxígeno y contribuyeron
al uso de soluciones coloidales, pero no cristaloides. Se concluyó que la restricción de
líquidos a < 90 % de la dosis de líquidos de mantenimiento no incrementó los índices de
efectos adversos. Los autores sugirieron que la ingesta de líquidos en los lactantes con
MBPN puede manejarse de manera flexible a fin de permitir una pérdida gradual de
entre el 5 y el 15 % del peso al nacer durante la primera semana de vida sin efectos a corto
ni a largo plazos. Se encontró que la tasa de EPC se asoció al volumen de líquidos en el
segundo día de vida. Cada incremento de 10 ml/kg/día aumentó el riesgo de EPC al 6 %.
Sonestreet et al. [94] compararon dos grupos de lactantes con MBPN (n = 36) a
quienes se administró un régimen de mantenimiento “normal” o con un excedente de
+20 ml/kg/día durante los días 1 - 10 de vida. Se midió la función renal y el espacio de
la inulina. En promedio, al grupo 1 se le administraron 126 y, al grupo 2, 162 ml/kg/día
y 4.5 y 3.1 mmol/kg/día de Na y K, respectivamente. El grupo con la ingesta elevada de
líquidos y sodio perdió menos peso al octavo día (11 vs. 16 %) y no mostró contracción
del volumen del LEC como lo hicieron aquellos que recibieron aportes más bajos de
líquidos y sodio. No se evaluaron resultados clínicos.
En un estudio retrospectivo en 1,382 neonatos con PEBN, Poindexter y colegas [95]
encontraron que una ingesta más alta de líquidos y menos pérdida hasta el décimo día de
vida se asociaron a un incremento en el riesgo de DBP. Ellos sugieren que una atención
cuidadosa al balance hídrico podría ser un factor importante para abatir las tasas de DBP.
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Se han publicado cuatro metanálisis de Cochrane (1998, 2001, 2008, 2010), todos
revisan una serie idéntica de cuatro ensayos clínicos con asignación aleatoria que
compararon diferentes niveles de ingesta de líquidos durante la primera semana de vida
[96]. Se demostró un beneficio de la restricción de líquidos en los resultados (CAP, EN,
muerte). Se encontraron tendencias, mas no diferencias, estadísticamente significativas
hacia un mayor riesgo de deshidratación (restricción de líquidos) y EPC (consumo libre de
líquidos). Existen ocho revisiones publicadas, de las cuales todas presentan conclusiones
equiparables, aunque ninguna agrega más información de respaldo de estudios clínicos
recientes [97-103]. En resumen, parece haber suficiente evidencia para recomendar una
cuidadosa restricción de la ingesta de líquidos de manera que se satisfagan las necesidades
fisiológicas y se beneficien las funciones cardiovascular e intestinal sin que se presente
una deshidratación significativa [67,91,92,96].
Sodio: Costarino et al. [104] compararon dos regímenes de ingesta de sodio en un estudio
controlado con asignación aleatoria con 17 lactantes con MBPN. En el grupo restringido
(restricción de sodio durante los días 1 - 5), la osmolaridad sérica fue más propensa
ser normal y la incidencia de DBP fue significativamente inferior en comparación con
el grupo de mantenimiento (3 - 4 mmol de Na/kg/día). La restricción de sodio reveló
una incidencia de hiponatriemia del 25 % en comparación con un 25 % de lactantes
hipernatriémicos en el grupo de mantenimiento.
Al-Dahhan et al. [53,56,105] reportaron también una incidencia más alta de
hiponatriemia en lactantes no suplementados (38 vs. 14 % en suplementados; n = 46).
Ellos recomiendan 5 mmol de Na/kg/día para lactantes < 30 semanas y 4 mmol/kg/día
para lactantes de entre 30 y 35 semanas. Los parámetros de valoración se concentraron
en la homeostasis de líquidos y sodio a corto plazo, pero no en morbilidades importantes.
El estudio de seguimiento evaluó el efecto a largo plazo de esta intervención precoz
sobre el desarrollo neurológico a la edad de 10 - 13 años: en tanto que la ingesta más
baja de sodio parece ser provechosa durante la fase inicial de adaptación para prevenir
la DBP, una ingesta más elevada de sodio durante la fase de crecimiento estable (5 vs.
2 mmol/kg/día durante los 4 - 14 días de vida) se relacionó con una mejor función
cerebral [106].
Hartnoll et al. [107] señalaron que la administración suplementaria de sodio posnatal
debe adaptarse individualmente y demorarse hasta el inicio de la contracción posnatal
del LEC o una acusada pérdida clínica de peso.
Considerando todos los datos publicados, parece existir evidencia suficiente para
restringir la ingesta de sodio en los lactantes con MBPN durante el periodo de contracción
del LEC hasta que se haya presentado una pérdida de peso de aproximadamente un
6 % [65,96,104]. La tasa de lactantes que requirieron oxígeno suplementario y que
desarrollaron DBP fue considerablemente más baja en aquellos con ingestas restringidas.
Sin embargo, los lactantes con restricción de sodio parecen perder una mayor cantidad
de peso corporal (delta del 5 %) que los lactantes sin restricciones. Esta diferencia no
parece ser causada por diferencias en el consumo de líquidos [65]. También se cuenta con
evidencia de que los lactantes con restricciones de sodio presentan un riesgo más elevado
de desarrollar hiponatriemia.
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Diuréticos: No se dispone de datos recientes con respecto al uso temprano de diuréticos.
Furosemida puede reducir la carga hídrica corporal y promover el cierre del CAP, pero
su efecto sobre las prostaglandinas puede mantenerlo abierto. Se debe ponderar el uso
periódico de furosemida frente al riesgo de desarrollo de CAP sintomático [108]. Todos
los estudios se efectuaron antes de la era de los esteroides, los surfactantes e indometacina
prenatales [109-111]. No se pudo encontrar ningún beneficio de furosemida sobre la
evolución clínica y el resultado del SDR. La administración programada de diuréticos
debe ser ponderada cuidadosamente frente al riesgo de precipitación de hipovolemia y
desequilibrios electrolíticos.
Extravasación Capilar (Sepsis) y EHI: Los mediadores inflamatorios incrementan la
permeabilidad capilar. Subsecuentemente, las sustancias de moléculas grandes se
desplazan del compartimento CIV al CEV, lo cual disminuye la presión oncótica en el
CIV. Este fenómeno se presenta clínicamente como edema o líquido libre en el tercer
espacio. El tratamiento sintomático de la extravasación capilar puede lograrse mediante la
administración de sustancias de moléculas grandes que excedan el tamaño de las fugas en
los capilares [112]. La albúmina humana con peso molecular bajo o medio administrada
por vía intravenosa podría tener efectos exclusivamente a corto plazo. Potencialmente,
al escapar del LIV, incrementan la presión oncótica en el LEV y deterioran la situación.
Con respecto a la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), los autores no tienen
conocimiento de ningún estudio con asignación aleatoria publicado en que se hayan
investigado regímenes hidroelectrolíticos que mejoren el resultado de los lactantes
prematuros afectados por asfixia intrauterina.
Fases II y III
Aspectos Generales: En esta fase se estabilizan los trastornos renales y cardiovasculares
y se remplaza gradualmente la administración de líquidos parenterales por la alimentación
oral. Los autores no tienen conocimiento de estudios clínicos controlados con asignación
aleatoria que hayan investigado regímenes hidroelectrolíticos adecuados durante este
periodo de suministro enteral/parenteral. Por lo tanto las recomendaciones en materia
de líquidos y electrolitos sólo pueden basarse en estudios fisiológicos, observacionales y
reportes de caso.
Agua: Coulthard y Hey [113] mostraron que lactantes prematuros sanos (29 - 34
semanas) fueron capaces de cubrir sus necesidades con ingestas de agua que oscilaron
entre 96 y 200 ml/kg/día a partir del tercer día de vida. Estas cifras pueden reflejar el rango
de carga hídrica que los lactantes pueden manejar y pueden servir como límites inferior y
superior para establecer cantidades diarias razonables. En otro estudio [114], 100 lactantes
(< 1,750 g) fueron asignados aleatoriamente a un grupo “seco” (50, 60, 70, 80, 90, 100 y
120 ml/kg/día durante la primera semana, 150 ml/kg/día hasta las cuatro semanas) y un
grupo de control (80, 100, 120 y 150 mg/kg/día durante la primera semana, 200 ml/kg
posteriormente). Veintisiete neonatos (secos) y 15 (controles) sobrevivieron sin DBP a la
edad de 28 días (p < 0.05). El resultado sugiere que la restricción de líquidos durante las
fases II y III puede abatir la morbimortalidad en los lactantes con bajo peso al nacer.
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Sodio: Debido a la insuficiencia de datos, las recomendaciones para el Na+ sólo
pueden estimarse. En estudios de balance, lactantes a término amamantados requirieron
únicamente 0.4 - 0.7 mmol de Na/kg/día durante los primeros cuatro meses para lograr un
crecimiento adecuado [115]. Los autores recomiendan 1.0 - 2.0 mmol de Na/kg/día como
un consumo diario seguro para cubrir pérdidas cutáneas o gastrointestinales incidentales.
Los datos publicados muestran un resultado ligeramente superior y una incidencia más
baja de complicaciones con una administración inicial baja de Na+Cl- (1 mmol/kg/día)
y líquidos. La variabilidad individual de los recién nacidos con diferentes pesos al nacer,
enfermedades, necesidades y pérdidas requiere del ajuste de la ingesta de líquidos y
electrolitos a la situación particular.
Potasio: La información relacionada con la administración suplementaria de K+
neonatal es sumamente escasa. La controversia en cuanto a si se debe suministrar potasio
a los lactantes suele ser más bien una cuestión de preocupación que un tema relacionado
con datos surgidos de estudios controlados. La mayoría de los episodios neonatales
de hiperpotasemia moderada no tienen consecuencias clínicas. De hecho, los límites
superiores de los niveles plasmáticos de K+ que proporcionan las normas de referencia
rebasan los de todos los demás grupos etarios. No se sabe con certeza si esto obedece a
un mayor número de muestras de sangre hemolizadas, a la toma de muestras de sangre
en una extremidad hipoperfundida o a un mayor grado de tolerancia al K+ extracelular.
La hipercalemia varía inversamente con la diuresis, pero no con la ingesta de K+, el pH
arterial, la asfixia, la disnea, la edad gestacional ni el peso al nacer [116].
No se han esclarecido las causas de la hipercalemia no oligúrica en los lactantes con
MBPN. La excreción urinaria de K+ parece correlacionarse con la excreción renal de
aldosterona [117]. Se ha especulado que la elevación de los niveles plasmáticos de K+
tras el nacimiento estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona neonatal, de la misma
forma en que la carga de K+ lo hace en las ratas [118]. La prevención de la hipercalemia
debe concentrase más en mantener el K+ intracelular que en cubrir el requerimiento diario
recomendado para lactantes estables y en crecimiento. Asimismo, la administración
precoz de proteínas intravenosas parece disminuir los niveles plasmáticos de potasio de
manera similar a la insulinoterapia. Si dichas medidas fracasan, puede incrementarse la
excreción urinaria de K+ con furosemida, la cual estimula la síntesis de PGE2. Esto fue
demostrado en un neonato por Engle y Arant [117].
Es práctica común iniciar la administración suplementaria de potasio una vez que los
niveles plasmáticos de K permanecen en o regresan a niveles ubicados dentro del rango
normal. Diferentes estudios de balance [51,56,105,119,120] muestran que los lactantes
prematuros en crecimiento retienen aproximadamente 1.0 - 1.5 mmol de K/kg/día, de
manera similar a lo que ocurre en el crecimiento uterino. La cantidad recomendada de 2
- 3 mmol de K/kg/día es similar a la que aporta la leche humana [121]. Leches artificiales
con contenidos más elevados de K+ no tuvieron efectos negativos en el lactante, siempre
que la función renal fuera normal y no existiera deficiencia de mineralocorticoides. Las
recomendaciones no diferencian entre el aporte enteral y parenteral de electrolitos porque
los electrolitos se absorben casi por completo en el intestino en condiciones saludables.
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No se cuenta con datos acerca de la absorción de electrolitos en neonatos prematuros o
a término.
Estabilización sin Problemas
Volumen de Líquidos e Ingesta de Sodio: Diferentes autores han mostrado una relación
entre la ingesta de líquidos y los requerimientos de sodio. El siguiente párrafo agrupa los
estudios representativos con base en el volumen de líquidos.
Si la ingesta neonatal de líquidos es de 170 ml/kg/día o superior, la excreción urinaria
de Na+ es alta y el balance de sodio suele ser negativo. Una ingesta de Na+ de incluso 10
mmol/kg/día no compensó las pérdidas renales y la mitad de los lactantes desarrolló
hiponatriemia [122]. Cuando los volúmenes de líquidos rebasan los 200 mg/kg/día, la
mayoría de los lactantes con PEBN no serán capaces de mantener el equilibrio de Na+Cl-,
independientemente de la cantidad de Na+Cl- suministrado.
El efecto de diferentes aportes de sodio (1.1 - 3.0 mmol/kg/día) en combinación con
diferentes ingestas de líquidos (entre 140 y 170 ml/kg/día) se investigó en diferentes
estudios [123-126]. Se encontraron concentraciones fisiológicas de Na+ en los neonatos
investigados. En todos los estudios, el ritmo de crecimiento no estuvo relacionado con
los aportes de sodio.
Con un volumen moderado de líquidos (< 140 ml/kg/día), una ingesta de Na+ de
1 mmol/kg/día es adecuada para mantener el balance de Na+ en los neonatos con PEBN
[69,75,91,104,127-129]. No se registró ningún incremento en la morbilidad entre los
lactantes a quienes se administró menos Na+ y menos líquidos; los lactantes con PEBN se
desempeñaron bien con una ingesta de Na+ < 2 mmol/kg/día. Se apreció una tendencia
hacia una incidencia más elevada de CAP y EPC en los lactantes con consumos más
elevados de Na+ y una ingesta superior de líquidos [85,104,130]. Si se administra una
mayor cantidad de líquidos, incluso para compensar una pérdida insensible de agua más
elevada, se debe prescribir Na+Cl- adicional.
Estabilización con Problemas (v.gr., DBP/EPC)
Efecto de la Restricción de Líquidos: La restricción de líquidos se utiliza ampliamente

durante la fase de crecimiento estable en virtud de que se considera que disminuye la
incidencia de edema pulmonar en caso de DBP. Sin embargo, nunca se ha demostrado
que ejerza efectos favorables sobre la evolución clínica de la DBP en estudios clínicos
durante la fase de crecimiento estable [131]. La restricción injustificada de líquidos
conducirá a una ingesta insuficiente de nutrientes. Esto comprometerá el crecimiento
posnatal adecuado, que es el objetivo principal durante este periodo, puesto que es el
único tratamiento causal para la DBP/EPC. Un estudio con asignación aleatoria en
lactantes prematuros con EPC que comparó una leche artificial ordinaria contra una
fórmula concentrada lista para ser administrada con un contenido de 30 kcal/oz encontró
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que la leche artificial enriquecida produjo un patrón de crecimiento posnatal equiparable
al intrauterino [132].
Efecto de los diuréticos: Se considera que la DBP en los lactantes prematuros se ve
agravada por el edema pulmonar. Por lo tanto, a menudo se prescriben diuréticos. De
todos los diuréticos (de asa o distales enterales o en aerosol) [108,133-136] sólo se cuenta
con suficientes datos publicados de las tiazidas y furosemida para llevar a cabo una
revisión sistemática. El análisis más reciente de Cochrane confirmó que una tiazida con
espironolactona abate significativamente el riesgo de muerte antes del egreso hospitalario
en lactantes con EPC [135], pero incrementa el riesgo de hiponatriemia e hipocaliemia,
lo cual hace necesaria la administración de suplementos. No se encontraron diferencias
entre la tiazida con espironolactona y la tiazida sola. Lactantes > 3 semanas de vida con
EPC mostraron una mejora en la distensibilidad pulmonar y en la oxigenación con el uso
de furosemida a largo plazo. No se observó ningún beneficio palpable con la adición de
espironolactona o metolazona [135,137]. En vista de la carencia de datos de estudios con
asignación aleatoria relacionados con desenlaces clínicos a largo plazo, no se recomendó
el uso de diuréticos, incluida furosemida.
Efecto de los Esteroides Posnatales: Si bien los esteroides se emplean para tratar a los
lactantes con necesidad prolongada de oxígeno, se ha estudiado muy poco acerca de sus
repercusiones en la homeostasis hidroelectrolítica. Un efecto secundario importante
es el incremento de la presión arterial [138-141]. Este puede ser una consecuencia del
incremento en la retención renal de sodio [142]. El aumento de la presión arterial por
sí mismo conduce a una velocidad más acelerada de filtración glomerular y, por lo
tanto, a un incremento de la diuresis, lo cual a su vez puede afectar el peso corporal y
el metabolismo de los electrolitos [143,144]. La administración de esteroides a la edad
de 9 - 27 días de vida deriva en diuresis por presión, pérdida de peso y aumento de la
carga osmolar sobre el riñón. No hay datos publicados disponibles sobre las pérdidas o
balances de sodio tras el tratamiento con esteroides.
Efecto de las Xantinas: Ocasionalmente se utilizan metilxantinas para tratar a los lactantes
con DBP en virtud de sus efectos broncodilatadores. Además de la estimulación central,
se sabe que las xantinas incrementan la diuresis, el volumen urinario y la excreción
de sodio. En los lactantes prematuros, las xantinas inhiben la reabsorción de solutos e
incrementan la excreción fraccionada de sodio y potasio. Dichos efectos son transitorios
y desaparecen al cabo de 24 horas a pesar de continuar la terapia de mantenimiento con
xantina [145].
Efecto de los Esteroides Prenatales: Los esteroides prenatales pueden afectar el balance
hídrico neonatal a través de procesos de maduración de la piel, los riñones y la
circulación. Potencialmente, favorecen la maduración de las células epiteliales y mejoran
la barrera cutánea [146,147], y la maduración de la Na+/K+-ATPasa pulmonar deriva en
una reabsorción posnatal más temprana del líquido pulmonar fetal. Omar et al. [148]
midieron una pérdida insensible de agua más baja, una disminución en la incidencia de
hiponatriemia y una diuresis y natriuresis más tempranas en neonatos con PEBN. En un
estudio con asignación aleatoria en corderos, se encontró que el grupo con betametasona
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prenatal, en comparación con los controles, presentó sistemas renales y cardiovasculares
más maduros [149]. Estos efectos estabilizan el equilibrio hidroelectrolítico durante la
adaptación posnatal [148-152]. No se registraron efectos adversos o dañinos en el balance
hídrico reportado.
Condiciones de Exceso y Deficiencia
La ingesta inadecuada de líquidos y/o electrolitos puede conducir a estados patológicos

que pueden afectar de inmediato la homeostasis, el metabolismo y la función celular del
organismo. Sin embargo, un lactante prematuro sano será capaz de manejar condiciones
de exceso y deficiencias a través de un rango que es más amplio que nuestros valores
recomendados. Por ejemplo, un lactante prematuro sano con una función renal normal
bien podría ser capaz de mantener la homeostasis a pesar de un consumo a corto plazo
superior a 7 mmol/kg/día o un consumo bajo hasta de 1 mmol/kg/día. Lo mismo se
puede afirmar para ingestas de líquidos < 110 o > 200 ml/kg/día.
Sin embargo, en la medida en que un régimen satisfaga las necesidades reales de
un individuo con menor precisión, mayor será el esfuerzo requerido para mantener la
homeostasis corporal para evitar que se alcance un punto en que el sistema se descompense.
Es importante señalar que no existen niveles séricos establecidos (como para el agua) ni
suficientemente confiables (sodio, potasio) que reflejen las reservas corporales. El cuadro
correcto sólo se capta si se considera el espectro completo de los valores de laboratorio y
las condiciones clínicas. Obviamente, existen grandes posibilidades de caer en una mala
interpretación. Lorenz [153] presenta una revisión exhaustiva sobre este tema.
Es evidente que las posibilidades de compensar la ingesta/suministro inadecuados de
agua y electrolitos son significativamente más limitadas en los lactantes extremadamente
prematuros o en aquellos con patologías agudas o crónicas adicionales. El mantenimiento
de la homeostasis es un proceso que consume energía y la exposición de los lactantes
comprometidos a desviaciones adicionales del medio interno incrementará el estrés
metabólico y el riesgo de complicaciones ulteriores. Desafortunadamente, las restricciones
en la longitud del manuscrito no permiten examinar otros detalles. El lector interesado
puede ser referido a la edición previa de este libro [154].
Conclusiones
• Se cuenta con evidencia de que la restricción cuidadosa de la ingesta de líquidos y sodio
durante los primeros días posnatales reduce el riesgo de EPC.
• Dicha restricción de líquidos se asocia a un incremento en el riesgo de hiponatriemia.
• Una ingesta más elevada de sodio después de la primera semana de vida puede ser
favorable para el crecimiento y el desarrollo mental.
Consideraciones para Investigaciones Futuras

• La evidencia disponible ha sido generada en buena medida por estudios llevados a
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cabo entre 1980 y 2000 y se basa mayoritariamente en datos obtenidos de lactantes
prematuros más maduros (> 28 semanas de gestación). Desde el año 2000, se ha
publicado poca evidencia nueva.
• En años más recientes, la población de prematuros ha cambiado, particularmente en lo
que se refiere a los siguientes aspectos:
- se está atendiendo a lactantes más inmaduros de 23 semanas de gestación en adelante,
- ahora se está proporcionando soporte respiratorio menos invasivo (PPCAN, INSURE,
LISA, VNIPP, VAFON) lo cual repercute no sólo en la evolución clínica, sino también
la fisiología pulmonar y cardiovascular,
- el estado de salud fetal tiende a haber mejorado; es decir, se observa que los niños
nacen en mejores condiciones de salud; especialmente parece haber disminuido la
incidencia de reacciones inflamatorias con edema/extravasación capilar.
• Por lo tanto, se necesitan nuevos estudios clínicos a fin de evaluar las necesidades
hidroelectrolíticas de estos lactantes más inmaduros bajo las condiciones asistenciales
actuales, los cuales también deben tener como objetivo evaluar resultados subsecuentes
en materia de desarrollo neurológico.
Referencias
1 F riis-Hansen B: Water – the major nutrient. Acta Paediatr 10 S haffer SG, Ekblad H, Brans YW: Estimation of extracellular
Scand Suppl 1982; 299: 11–16. fluid volume by bromide dilution in infants less than 1,000
2 Friis-Hansen B: Body water compartments in children: grams birth weight. Early Hum Dev 1991; 27: 19–24.
changes during growth and related changes in body 11 Andersson B: Regulation of body fluids. Annu Rev Physiol
composition. Pediatrics 1961; 28: 169–174. 1977; 39: 185–200.
3 Fomon SJ, Haschke F, Ziegler EE, Nemeth M: Body 12 Boehles H: Ernährungsstörungen im Kindesalter. Stuttgart,
composition of reference children from birth to age 10 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1991, p 26.
years. Am J Clin Nutr 1982; 35: 1169–1175. 13 Robertson G, Berl T: Water metabolism; in Brenner BM,
4 Widdowson E: Changes of body composition during Rector F (eds): The Kidney. Philadelphia, Saunders, 1986,
growth; in Davis J, Dobbing J (eds): Scientific Foundations pp 385–431.
of Paediatrics. London, Heinemann, 1981, pp 330–342. 14 Guyton A, Scanlon L, Armstrong G: Effects of
5 Fusch C, Slotboom J, Fuehrer U, Schumacher R, Keisker pressoreceptor reflex and Cushing reflex on urinary output.
A, Zimmermann W, Moessinger AC, Boesch C, Blum Fed Proc 1952; 11: 61–62.
J: Neonatal body composition: dual-energy X-ray 15 Mann JF, Johnson AK, Ganten D, Ritz E: Thirst and
absorptiometry, magnetic resonance imaging, and three- the renin-angiotensin system. Kidney Int Suppl 1987;
dimensional chemical shift imaging versus chemical 21(suppl):27–34.
analysis in piglets. Pediatr Res 1999; 46:465–473. 16 Linshaw MA: Selected aspects of cell volume control in
6 Nicholson J, Pesce M: Laboratory testing and reference renal cortical and medullary tissue. Pediatr Nephrol 1991;
values in infants and children; in Nelson W, Behrman R, 5: 653–665.
Kliegman R, Arvin A (eds): Textbook of Pediatrics, ed 15. 17 Macknight AD, Leaf A: Regulation of cellular volume.
Philadelphia, Saunders, 2002, pp 2031–2084. Physiol Rev 1977; 57: 510–573.
7 Raubenstine DA, Ballantine TV, Greecher CP, Webb SL: 18 Gruwel ML, Alves C, Schrader J: Na + /K + -ATPase
Neonatal serum protein levels as indicators of nutritional in endothelial cell energetics: 23 Na nuclear magnetic
status: normal values and correlation with anthropometric resonance and calorimetry study. Am J Physiol 1995;
data. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 10: 53–61. 268:H351–H358.
8 Roithmaier A, Arlettaz R, Bauer K, Bucher HU, Krieger 19 Carlton DP, Cummings JJ, Scheerer RG, Bland RD: Lung
M, Duc G, Versmold HT: Randomized controlled trial vascular protein permeability in preterm fetal and mature
of Ringer solution versus serum for partial exchange newborn sheep. J Appl Physiol 1994; 77:782–788.
transfusion in neonatal polycythaemia. Eur J Pediatr 1995; 20 Bhat R, Malalis L, Shukla A, Vidyasagar D: Colloid osmotic
154: 53–56. pressure in infants with hyaline membrane disease. Chest
9 Offringa PJ, Boersma ER, Brunsting JR, Meeuwsen 1983; 83: 776–779.
WP, Velvis H: Weight loss in full-term Negroid infants: 21 Ekblad H: Postnatal changes in colloid osmotic pressure
relationship to body water compartments at birth? Early in premature infants: in healthy infants, in infants with
Hum Dev 1990; 21: 73–81. respiratory distress syndrome, and in infants born to
Koletzo(7).indd 143 1/19/15 8:03 PM

mothers with premature rupture of membranes. Gynecol 41 Sedin G, Hammarlund K, Nilsson GE, Stromberg B,
Obstet Invest 1987; 24: 95–100. Oberg PA: Measurements of transepidermal water loss in
22 Kero P, Korvenranta H, Alamaakala P, Selanne P, Kiilholma newborn infants. Clin Perinatol 1985; 12: 79–99.
P, Valimaki I: Colloid osmotic pressure of cord blood in 42 Williams PR, Oh W: Effects of radiant warmer on insensible
relation to neonatal outcome and mode of delivery. Acta water loss in newborn infants. Am J Dis Child 1974; 128:
Paediatr Scand Suppl 1983;305: 88–91. 511–514.
23 Sola A, Gregory GA: Colloid osmotic pressure of normal 43 Wu PY, Hodgman JE: Insensible water loss in preterm
newborns and premature infants. Crit Care Med 1981; 9: infants: changes with postnatal development and non-
568–572. ionizing radiant energy. Pediatrics 1974; 54:704–712.
24 Wu PY, Udani V, Chan L, Miller FC, Henneman CE:
44 Brück K: Heat production and temperature regulation;
Colloid osmotic pressure: variations in normal pregnancy. in Stave U (ed): Perinatal Physiology. New York, Plenum
J Perinat Med 1983; 11: 193–199. Medical, 1987, p 455.
25 Jobe A, Jacobs H, Ikegami M, Berry D: Lung protein leaks 45 Sulyok E, Jequier E, Prod’hom LS: Respiratory contribution
in ventilated lambs: effects of gestational age. J Appl Physiol to the thermal balance of the newborn infant under various
1985; 58: 1246–1251. ambient conditions. Pediatrics 1973; 51: 641–650.
26 Brunette MG, Leclerc M, Claveau D: Na + transport by 46 Sinclair JC: Metabolic rate and temperature control; in
human placental brush border membranes: are there Smith CA, Nelson N (eds): The Physiology of the Newborn
several mechanisms? J Cell Physiol 1996; 167: 72–80. Infant, ed 4. Springfield, Thomas, 1976, pp 354–415.
27 Smith CH, Moe AJ, Ganapathy V: Nutrient transport
47 Ziegler EE, Fomon SJ: Fluid intake, renal solute load, and
pathways across the epithelium of the placenta. Annu Rev water balance in infancy. J Pediatr 1971; 78: 561–568.
Nutr 1992; 12: 183–206. 48 Chevalier RL: Developmental renal physiology of the low
28 Spitzer A: Renal physiology and function development; birth weight pre-term newborn. J Urol 1996; 156: 714–719.
in Edelmann CM (ed): The Kidney and Urinary Tract. 49 Rees L, Brook CG, Shaw JC, Forsling ML: Hyponatraemia
Boston, Little Brown, 1978, pp 25–128. in the first week of life in preterm infants. Part I. Arginine
29 Modi N: Development of renal function. Br Med Bull 1988; vasopressin secretion. Arch Dis Child 1984; 59: 414–422.
44: 935–956. 50 Svenningsen NW, Aronson AS: Postnatal development of
30 Haycock GB: Development of glomerular filtration and renal concentration capacity as estimated by DDAVP test
tubular sodium reabsorption in the human fetus and in normal and asphyxiated neonates. Biol Neonate 1974;
newborn. Br J Urol 1998; 81(suppl 2):33–38. 25: 230–241.
31 Martin D: Wasser und anorganische Elemente; in Harpner 51 Leake RD, Zakauddin S, Trygstad CW, Fu P, Oh W: The
H, Martin D, Mayes P, Rodwell V (eds): Medizinische effects of large volume intravenous fluid infusion on
Biochemie, ed 19. Berlin, Springer,1983, pp 657–671. neonatal renal function. J Pediatr 1976; 89:968–972.
32 Kurzner SI, Garg M, Bautista DB, Sargent CW, Bowman 52 Jhaveri MK, Kumar SP: Passage of the first stool in very low
CM, Keens TG: Growth failure in bronchopulmonary birth weight infants. Pediatrics 1987; 79:1005–1007.
dysplasia: elevated metabolic rates and pulmonary 53 Al-Dahhan J, Haycock GB, Chantler C, Stimmler L:
mechanics. J Pediatr 1988; 112: 73–80. Sodium homeostasis in term and preterm neonates. I.
33 Weinstein MR, Oh W: Oxygen consumption in infants with Renal aspects. Arch Dis Child 1983; 58: 335–342.
bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1981; 99: 958–961. 54 Rees L, Shaw JC, Brook CG, Forsling ML: Hyponatraemia
34 Baumgart S: Radiant energy and insensible water loss in the in the first week of life in preterm infants. Part II. Sodium
premature newborn infant nursed under a radiant warmer. and water balance. Arch Dis Child 1984; 59: 423–429.
Clin Perinatol 1982; 9: 483–503. 55 Reiter PD, Makhlouf R, Stiles AD: Comparison of 6-hour
35 Baumgart S: Partitioning of heat losses and gains in
infusion versus bolus furosemide in premature infants.
premature newborn infants under radiant warmers. Pharmacotherapy 1998; 18: 63–68.
Pediatrics 1985; 75: 89–99. 56 Al-Dahhan J, Haycock GB, Chantler C, Stimmler L:
36 Wheldon AE, Rutter N: The heat balance of small babies Sodium homeostasis in term and preterm neonates. II.
nursed in incubators and under radiant warmers. Early Gastrointestinal aspects. Arch Dis Child 1983; 58:343–345.
Hum Dev 1982; 6: 131–143. 57 Bower TR, Pringle KC, Soper RT: Sodium deficit causing
37 Baumgart S, Engle WD, Fox WW, Polin RA: Radiant
decreased weight gain and metabolic acidosis in infants
warmer power and body size as determinants of insensible with ileostomy. J Pediatr Surg 1988; 23:567–572.
water loss in the critically ill neonate. Pediatr Res 1981; 15: 58 Haycock GB: The influence of sodium on growth in infancy.
1495–1499. Pediatr Nephrol 1993; 7: 871–875.
38 Brück K: Neonatal thermal regulation; in Polin RA, Fox 59 Leung AK, McArthur RG, McMillan DD, Ko D, Deacon
WW (eds): Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia, JS, Parboosingh JT, Lederis KP: Circulating antidiuretic
Saunders, 1992, pp 488–514. hormone during labour and in the newborn. Acta Paediatr
39 Hammarlund K, Sedin G, Stromberg B: Transepidermal Scand 1980; 69: 505–510.
water loss in newborn infants. VIII. Relation to gestational 60 Modi N, Hutton JL: The influence of postnatal respiratory
age and post-natal age in appropriate and small for adaptation on sodium handling in preterm neonates. Early
gestational age infants. Acta Paediatr Scand 1983; 72: Hum Dev 1990; 21: 11–20.
721–728. 61 Bauer K, Bovermann G, Roithmaier A, Gotz M, Proiss
40 Hey EN, Katz G: Evaporative water loss in the newborn A, Versmold HT: Body composition, nutrition, and fluid
baby. J Physiol 1969; 200: 605–619. balance during the first two weeks of life in preterm
Fusch • Jochum
Koletzo(7).indd 144 1/19/15 8:03 PM

neonates weighing less than 1,500 grams. J Pediatr 1991; 80 Engle WD, Arant BS, Wiriyathian S, Rosenfeld CR:
118: 615–620. Diuresis and respiratory distress syndrome: physiologic
62 Bauer K, Buschkamp S, Marcinkowski M, Kossel H,
mechanisms and therapeutic implications. J Pediatr 1983;
Thome U, Versmold HT: Postnatal changes of extracellular 102: 912–917.
volume, atrial natriuretic factor, and diuresis in a 81 Heaf DP, Belik J, Spitzer AR, Gewitz MH, Fox WW:
randomized controlled trial of high-frequency oscillatory Changes in pulmonary function during the diuretic phase
ventilation versus intermittent positivepressure ventilation of respiratory distress syndrome. J Pediatr 1982; 101: 103–
in premature infants <30 weeks’ gestation. Crit Care Med 107.
2000; 28: 2064–2068. 82 Langman CB, Engle WD, Baumgart S, Fox WW, Polin RA:
63 Bauer K, Versmold H: Postnatal weight loss in preterm The diuretic phase of respiratory distress syndrome and its
neonates less than 1,500 g is due to isotonic dehydration of relationship to oxygenation. J Pediatr 1981; 98: 462–466.
the extracellular volume. Acta Paediatr Scand Suppl 1989; 83 Bell EF: Fluid therapy; in Sinclair JC, Bracken M (eds):
360: 37–42. Effective Care of the Newborn. Oxford, Oxford University
64 Bauer K, Versmold H, Prolss A, De-Graaf SS, Meeuwsen- Press, 1992, pp 59–71.
Van-der-Roest WP, Zijlstra WG: Estimation of extracellular 84 Bell EF, Warburton D, Stonestreet BS, Oh W: Highvolume
volume in preterm infants less than 1,500 g, children, and fluid intake predisposes premature infants to necrotising
adults by sucrose dilution. Pediatr Res 1990; 27: 256–259. enterocolitis. Lancet 1979; 2: 90.
65 Hartnoll G, Betremieux P, Modi N: Randomised controlled 85 Bell EF, Warburton D, Stonestreet BS, Oh W: Effect of fluid
trial of postnatal sodium supplementation on body administration on the development of symptomatic patent
composition in 25 to 30 week gestational age infants. Arch ductus arteriosus and congestive heart failure in premature
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F24–F28. infants. N Engl J Med 1980; 302: 598–604.
66 Maclaurin JC: Changes in body water distribution during 86 Haycock GB, Aperia A: Salt and the newborn kidney.
the first two weeks of life. Arch Dis Child 1966; 41: 286– Pediatr Nephrol 1991; 5: 65–70.
291. 87 Modi N: Sodium intake and preterm babies. Arch Dis
67 Modi N: Adaptation to extrauterine life. Br J Obstet
Child 1993; 69: 87–91.
Gynaecol 1994; 101: 369–370. 88 Stevenson JG: Fluid administration in the association of
68 Shaffer SG, Bradt SK, Hall RT: Postnatal changes in total patent ductus arteriosus complicating respiratory distress
body water and extracellular volume in the preterm infant syndrome. J Pediatr 1977; 90: 257–261.
with respiratory distress syndrome. J Pediatr 1986; 109: 89 Van Marter LJ, Allred EN, Leviton A, Pagano M, Parad R,
509–514. Moore M: Antenatal glucocorticoid treatment does not
69 Shaffer SG, Meade VM: Sodium balance and extracellular reduce chronic lung disease among surviving preterm
volume regulation in very low birth weight infants. J infants. J Pediatr 2001; 138: 198–204.
Pediatr 1989; 115: 285–290. 90 Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano M, Kuban
70 Lorenz JM, Kleinman LI, Ahmed G, Markarian K: Phases KC: Hydration during the first days of life and the risk of
of fluid and electrolyte homeostasis in the extremely low bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants. J
birth weight infant. Pediatrics 1995; 96:484–489. Pediatr 1990; 116: 942–949.
71 Tang W, Ridout D, Modi N: Influence of respiratory distress 91 Lorenz JM, Kleinman LI, Kotagal UR, Reller MD: Water
syndrome on body composition after preterm birth. Arch balance in very low-birth-weight infants: relationship to
Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77:F28–F31. water and sodium intake and effect on outcome. J Pediatr
72 Bland RD: Edema formation in the newborn lung. Clin 1982; 101: 423–432.
Perinatol 1982; 9: 593–611. 92 Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML:
73 Bland RD: Edema formation in the lungs and its relationship Randomized trial of two levels of fluid input in the
to neonatal respiratory distress. Acta Paediatr Scand Suppl perinatal period – effect on fluid balance, electrolyte and
1983; 305: 92–99. metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta
74 Brown ER, Stark A, Sosenko I, Lawson EE, Avery ME: Paediatr 2000; 89: 237–241.
Bronchopulmonary dysplasia: possible relationship to 93 Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Hooper R:
pulmonary edema. J Pediatr 1978; 92: 982–984. Randomised trial of fluid restriction in ventilated very low
75 Ertl T, Sulyok E, Bodis J, Csaba IF: Plasma prolactin levels birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
in full-term newborn infants with idiopathic edema: 2000; 83:F91–F96.
response to furosemide. Biol Neonate 1986;49: 15–20. 94 Stonestreet BS, Bell EF, Warburton D, Oh W: Renal response
76 Jefferies AL, Coates G, O’Brodovich H: Pulmonary
in low-birth-weight neonates. Results of prolonged intake
epithelial permeability in hyaline-membrane disease. N of two different amounts of fluid and sodium. Am J Dis
Engl J Med 1984; 311: 1075–1080. Child 1983; 137: 215–219.
77 Cort R: Renal function in the respiratory distress syndrome. 95 Oh W, Poindexter BB, Perritt R, Lemons JA, Bauer CR,
Acta Paediatr Scand 1962; 51: 313–323. Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Poole K, Wright LL: Association
78 Guignard JP, Torrado A, Mazouni SM, Gautier E: Renal between fluid intake and weight loss during the first ten
function in respiratory distress syndrome. J Pediatr 1976; days of life and risk of bronchopulmonary dysplasia in
88: 845–850. extremely low birth weight infants. J Pediatr 2005; 147:
79 Costarino AT, Baumgart S, Norman ME, Polin RA: Renal 786–790.
adaptation to extrauterine life in patients with respiratory 96 Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water intake
distress syndrome. Am J Dis Child 1985;139: 1060–1063. for preventing morbidity and mortality in preterm infants.
Koletzo(7).indd 145 1/19/15 8:03 PM

Cochrane Database Syst Rev 2008; 1:CD000503. 267–297.
97 A ggarwal R, Deorari AK, Paul VK: Fluid and electrolyte 116 Leslie GI, Carman G, Arnold JD: Early neonatal
management in term and preterm neonates. Indian J hyperkalaemia in the extremely premature newborn
Pediatr 2001; 68: 1139–1142. infant. J Paediatr Child Health 1990; 26: 58–61.
98 Chow JM, Douglas D: Fluid and electrolyte management 117 Engle WD, Arant BS: Urinary potassium excretion in the
in the premature infant. Neonatal Netw 2008; 27: 379–386. critically ill neonate. Pediatrics 1984; 74: 259–264.
99 Murat I, Humblot A, Girault L, Piana F: Neonatal fluid 118 Nakamaru M, Misono KS, Naruse M, Workman RJ,
management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: Inagami T: A role for the adrenal renin-angiotensin system
365–374. in the regulation of potassium-stimulated aldosterone
100 Modi N: Management of fluid balance in the very production. Endocrinology 1985; 117: 1772–1778.
immature neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 119 Arant BS, Seikaly MG: Intrarenal angiotensin II may
2004; 89:F108–F111. regulate developmental changes in renal blood flow.
101 Oh W: Fluid and electrolyte management of very low birth Pediatr Nephrol 1989; 3:C142.
weight infants. Pediatr Neonatol 2012; 53:329–333. 120 Butterfield J, Lubchenco L, Bergstedt J, O’Brien D: Patterns
102 Lorenz JM: Fluid and electrolyte therapy and chronic lung in electrolyte and nitrogen balance in the newborn
disease. Curr Opin Pediatr 2004; 16:152–156. premature infant. Pediatrics 1960; 26:777–791.
103 Hartnoll G: Basic principles and practical steps in the 121 Gross SJ: Growth and biochemical response of preterm
management of fluid balance in the newborn. Semin infants fed human milk or modified infant formula. N
Neonatol 2003; 8: 307–313. Engl J Med 1983; 308: 237–241.
104 Costarino AT, Gruskay JA, Corcoran L, Polin RA, 122 Engelke SC, Shah BL, Vasan U, Raye JR: Sodium balance
Baumgart S: Sodium restriction versus daily maintenance in very low-birth-weight infants. J Pediatr 1978; 93: 837–
replacement in very low birth weight premature neonates: 841.
a randomized, blind therapeutic trial. J Pediatr 1992; 120: 123 Babson SG, Bramhall JL: Diet and growth in the
99–106. premature infant. The effect of different dietary intakes
105 Al-Dahhan J, Haycock GB, Nichol B, Chantler C, Stimmler of ash-electrolyte and protein on weight gain and linear
L: Sodium homeostasis in term and preterm neonates. III. growth. J Pediatr 1969; 74: 890–900.
Effect of salt supplementation. Arch Dis Child 1984; 59: 124 Raiha NC, Heinonen K, Rassin DK, Gaull GE: Milk
945–950. protein quantity and quality in low-birth-weight infants.
106 Al-Dahhan J, Jannoun L, Haycock GB: Effects of salt I. Metabolic responses and effects on growth. Pediatrics
supplementation of newborn premature infants on 1976; 57: 659–684.
neurodevelopmental outcome at 10–13 years of age. Arch 125 Polberger SK, Axelsson IA, Raiha NC: Growth of very low
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86:F120–F123. birth weight infants on varying amounts of human milk
107 Hartnoll G, Betremieux P, Modi N: Randomised controlled protein. Pediatr Res 1989; 25: 414–419.
trial of postnatal sodium supplementation in infants of 126 Day GM, Radde IC, Balfe JW, Chance GW: Electrolyte
25–30 weeks gestational age: effects on cardiopulmonary abnormalities in very low birth weight infants. Pediatr Res
adaptation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 1976; 10: 522–526.
85:F29–F32. 127 Asano H, Taki M, Igarashi Y: Sodium homeostasis in
108 Brion LP, Soll RF: Diuretics for respiratory distress premature infants during the early postnatal period:
syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst results of relative low volume of fluid and sodium intake
Rev 2000; 2:CD001454. (abstract). Pediatr Nephrol 1987;1:C38.
109 Marks KH, Berman W, Friedman Z, Whiteman V, Lee C, 128 Ekblad H, Kero P, Takala J, Korvenranta H, Valimaki
Maisels MJ: Furosemide in hyaline membrane disease. I: Water, sodium and acid-base balance in premature
Pediatrics 1978; 62: 785–788. 110 Savage MD, Wilkinson infants: therapeutical aspects. Acta Paediatr Scand 1987;
AR, Baum JD, Roberton NRC: Furosemide in respiratory 76: 47–53.
distress syndrome. Arch Dis Child 1975; 50: 709–713. 129 Kojima T, Fukuda Y, Hirata Y, Matsuzaki S, Kobayashi
111 Yeh TF, Shibli A, Leu ST, Ravel D, Pildes RD: Early Y: Effects of aldosterone and atrial natriuretic peptide
furosemide therapy in premature infants (2,000 g) with on water and electrolyte homeostasis of sick neonates.
respiratory distress syndrome: a randomised controlled Pediatr Res 1989; 25: 591–594.
trial. J Pediatr 1984; 105: 603–609. 130 Brown ER, Stark A, Sosenko I, Lawson EE, Avery ME:
112 Salmon JB, Mythen MG: Pharmacology and physiology of Bronchopulmonary dysplasia: possible relationship to
colloids. Blood Rev 1993; 7: 114–120. pulmonary edema. J Pediatr 1978; 92:982–984.
113 Coulthard MG, Hey EN: Effect of varying water intake on 131 Tammela OK: Appropriate fluid regimens to prevent
renal function in healthy preterm babies. Arch Dis Child bronchopulmonary dysplasia. Eur J Pediatr 1995;
1985; 60: 614–620. 154:S15–S18.
114 Tammela OK, Koivisto ME: Fluid restriction for 132 Puangco MA, Schanler RJ: Clinical experience in
preventing bronchopulmonary dysplasia? Reduced fluid enteral nutrition support for premature infants with
intake during the first weeks of life improves the outcome bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol 2000; 20: 87–91.
of low-birth-weight infants. Acta Paediatr 1992; 81: 207– 133 Brion LP, Primhak RA: Intravenous or enteral loop
212. diuretics for preterm infants with (or developing)
115 Ziegler EE, Fomon SJ: Major minerals; in Fomon SJ (ed): chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;
Infant Nutrition, ed 2. Philadelphia, Saunders, 1974, pp 4:CD001453.
Fusch • Jochum
Koletzo(7).indd 146 1/19/15 8:03 PM

134 B rion LP, Primhak RA, Yong W: Aerosolized diuretics for lung disease during dexamethasone treatment. Pediatrics
preterm infants with (or developing) chronic lung disease. 1989; 84: 1072–1076.
Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD001694. 145 Mazkereth R, Laufer J, Jordan S, Pomerance JJ, Boichis H,
135 Brion LP, Yong SC, Perez IA, Primhak R: Diuretics and Reichman B: Effects of theophylline on renal function in
chronic lung disease of prematurity. J Perinatol 2001; 21: premature infants. Am J Perinatol 1997; 14: 45–49.
269–271. 146 Aszterbaum M, Feingold KR, Menon GK, Williams

136 Stewart A, Brion LP, Ambrosio-Perez I: Diuretics acting ML: Glucocorticoids accelerate fetal maturation of the
on the distal renal tubule for preterm infants with (or epidermal permeability barrier in the rat. J Clin Invest
developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst 1993; 91: 2703–2708.
Rev 2011; 9:CD001817. 147 Okah FA, Pickens WL, Hoath SB: Effect of prenatal

137 Hoffman DJ, Gerdes JS, Abbasi S: Pulmonary function and steroids on skin surface hydrophobicity in the premature
electrolyte balance following spironolactone treatment in rat. Pediatr Res 1995; 37: 402–408.
preterm infants with chronic lung disease: a double-blind, 148 Omar SA, DeCristofaro JD, Agarwal BI, La-Gamma

placebo-controlled, randomized trial. J Perinatol 2000; 20: EF: Effects of prenatal steroids on water and sodium
41–45. homeostasis in extremely low birth weight neonates.
138 Cummings JJ, D’Eugenio DB, Gross SJ: A controlled trial Pediatrics 1999; 104: 482–488.
of dexamethasone in preterm infants at high risk for 149 Smith LM, Ervin MG, Wada N, Ikegami M, Polk DH, Jobe
bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1989; 320: AH: Antenatal glucocorticoids alter postnatal preterm
1505–1510. lamb renal and cardiovascular responses to intravascular
139 Durand M, Sardesai S, McEvoy C: Effects of early volume expansion. Pediatr Res 2000; 47: 622–627.
dexamethasone therapy on pulmonary mechanics and 150 Berry LM, Polk DH, Ikegami M, Jobe AH, Padbury

chronic lung disease in very low birth weight infants: a JF, Ervin MG: Preterm newborn lamb renal and
randomized, controlled trial. Pediatrics 1995; 95: 584– cardiovascular responses after fetal or maternal antenatal
590. betamethasone. Am J Physiol 1997; 272:R1972–R1979.
140 Kari MA, Heinonen K, Ikonen RS, Koivisto M, Raivio KO: 151 Ervin MG, Berry LM, Ikegami M, Jobe AH, Padbury JF,
Dexamethasone treatment in preterm infants at risk for Polk DH: Single dose fetal betamethasone administration
bronchopulmonary dysplasia. Arch Dis Child 1993; 68: stabilizes postnatal glomerular filtration rate and alters
566–569. endocrine function in premature lambs. Pediatr Res 1996;
141 Merritt TA, Hallman M, Berry C, Pohjavuori M, Edwards 40: 645–651.
DK, Jaaskelainen J, Grafe MR, Vaucher Y, Wozniak P, Heldt 152 Ervin MG, Seidner SR, Leland MM, Ikegami M, Jobe
G, et al: Randomized, placebocontrolled trial of human AH: Direct fetal glucocorticoid treatment alters postnatal
surfactant given at birth versus rescue administration adaptation in premature newborn baboons. Am J Physiol
in very low birth weight infants with lung immaturity. J 1998; 274:R1169–R1176.
Pediatr 1991; 118: 581–594. 153 Lorenz JM: Assessing fluid and electrolyte status in the
142 Brem AS: Insights into glucocorticoid-associated newborn. National Academy of Clinical Biochemistry.
hypertension. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1–10. Clin Chem 1997; 43: 205–210.
143 Bos AF, van-Asselt WA, Okken A: Dexamethasone 154 Fusch C, Jochum F: Water, sodium, potassium and

treatment and fluid balance in preterm infants at risk for chloride; in Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, ZlotkinS
chronic lung disease. Acta Paediatr 2000; 89:562–565. (eds): Nutrition of the Preterm Infant. Cincinnati, Digital
144 Gladstone IM, Ehrenkranz RA, Jacobs HC: Pulmonary Educational Publishing, Inc, 2005, pp 201–245.
function tests and fluid balance in neonates with chronic
Prof. Christoph Fusch, MD, PhD, FRCPC

McMaster University & Hamilton Health Sciences
1280 Main Street West, Hamilton, ON L8S 4KB (Canadá)
Correo electrónico fusch@mcmaster.ca
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Atención Nutricional de Lactantes

Prematuros: Microminerales
Magnus Domellöf
Division of Pediatrics, Department of Clinical Sciences, Umea University, Umea, Suecia
Revisado por Christoph Fusch, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Ont., Canadá;
AlexandreLapillonne, Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia.
Resumen
Los microminerales, entre ellos el hierro, el zinc, el cobre, el selenio, el manganeso, el yodo, el cromo y el
molibdeno son esenciales para una variedad extraordinaria de funciones críticas y deben suministrarse
en cantidades adecuadas a los lactantes prematuros. Los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN)
presentan un riesgo muy elevado de desarrollar deficiencia de hierro, lo cual puede afectar adversamente
el desarrollo neurológico. Sin embargo, un suministro demasiado alto de hierro en lactantes con MBPN
con suficiencia plena de hierro puede inducir efectos adversos como un incremento en el riesgo de
infecciones y retraso del crecimiento. Las necesidades de hierro son influidas por el peso al nacer, las
tasas de crecimiento, las pérdidas de sangre (flebotomía) y las transfusiones sanguíneas. Se recomienda
una ingesta enteral de hierro de 2 mg/kg/día para los lactantes con un peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y
2 - 3 mg/kg/día para los lactantes con MBPN. En los lactantes sometidos a tratamiento con eritropoyetina
son necesarias dosis más altas hasta de 6 mg/kg/día. Es aconsejable monitorear regularmente las
concentraciones de ferritina sérica durante la estancia hospitalaria. No se recomienda el suministro
sistemático de hierro con la nutrición parenteral para los lactantes con MBPN. Existe menos certeza en
cuanto a las ingestas aconsejables de otros microminerales. En los lactantes con MBPN alimentados por
la vía enteral parece prudente suministrar cantidades diarias por kg de peso corporal de 1.4 - 2.5 mg de
zinc, 100 - 230 µg de cobre, 5 - 10 µg de selenio, 1 - 15 µg de manganeso, 10 - 55 µg de yodo, 0.03 - 2.25 µg
de cromo y 0.3 - 5 µg de molibdeno. Hallazgos científicos futuros pueden justificar desviaciones de estos
rangos sugeridos. © 2014 Karger AG, Basilea
Los microminerales, entre ellos el hierro, el zinc, el cobre, el selenio, el manganeso, el iodo,
el cromo y el molibdeno son esenciales para una extraordinaria variedad de funciones
críticas en los humanos. Por otra parte, varios de estos elementos también pueden resultar
tóxicos en concentraciones elevadas. Por lo tanto, es importante definir con todo cuidado
los requerimientos a fin de evitar tanto deficiencias como efectos adversos.
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Hierro
Los lactantes prematuros se encuentran en alto riesgo de deficiencia de hierro (DH), lo

cual puede tener efectos adversos en el desarrollo y la función cerebrales. Sin embargo,
en contraste con la mayoría de los demás nutrientes, no existe un mecanismo para la
excreción de hierro del cuerpo humano y el hierro es un promotor de la oxidación
extremadamente reactivo, de modo que una administración excesiva de hierro
suplementario a los lactantes puede producir efectos adversos.
La combinación de la hemoglobina (Hb) y la ferritina se considera el parámetro más
sensible de los efectos de las intervenciones con hierro en niños y adultos. Para los niños
pequeños deben utilizarse valores de corte específicos por edad en los indicadores del
estado del hierro, incluida la Hb y la ferritina, puesto que se producen considerables
cambios fisiológicos en el estado del hierro y la morfología de los eritrocitos durante el
primer año de vida (Tabla 1) [1].
El problema más importante de salud pública relacionado con la DH en la infancia
es el riesgo de un desarrollo neurológico deficiente. Estudios en animales han mostrado
que el hierro es esencial para el desarrollo neurológico normal. Varios estudios de casos
y controles de buena factura en niños han mostrado una asociación sistemática entre
la anemia por DH en la lactancia y un desempeño cognitivo y conductual deficiente de
larga duración. Un metanálisis de 17 estudios clínicos con asignación aleatoria en niños
(de recién nacidos a adolescentes) mostró que la administración suplementaria de hierro
ejerció un efecto positivo sobre los índices de desarrollo mental [2]. Un metanálisis
reciente ha sugerido que los suplementos preventivos de hierro en la lactancia (iniciados
a 0 - 6 meses de vida) ejercen un efecto positivo sobre el desarrollo motor [3].
La administración suplementaria innecesaria de hierro en los lactantes con suficiencia
plena de hierro puede tener efectos adversos, incluido un incremento en el riesgo de
infecciones y retraso del crecimiento [4]. En los lactantes prematuros, se ha sugerido
que el hierro no unido a proteínas provoca la formación de especies reactivas de oxígeno
y posiblemente incrementa el riesgo de trastornos oxidativos, v.gr., retinopatía del
prematuro, especialmente cuando se administra en dosis altas como componente de
transfusiones sanguíneas o como complemento de la terapia con eritropoyetina [5].
Puesto que el hierro no puede ser excretado del cuerpo, la absorción intestinal del
hierro está regulada estrictamente. Los lactantes prematuros muestran una absorción
fraccionada de hierro más elevada en comparación con los lactantes nacidos a término:
25 - 40 % de los suplementos de hierro administrados entre alimentos [6,7] y 11 - 27 %
de la leche artificial enriquecida con hierro [8,9]. Los estudios no informan acerca de la
biodisponibilidad de hierro de la leche humana enriquecida con múltiples nutrientes,
pero ésta puede ser más elevada que la de la leche artificial para prematuros porque,
en los lactantes nacidos a término, la absorción de hierro de la leche humana es
significativamente más alta en comparación con la leche artificial [10]. Sin embargo, el
contenido de hierro en la leche humana no enriquecida es muy bajo (aproximadamente
0.3 mg/l) [11].
Domellöf
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Tabla 1. Valores de corte recomendados para el diagnóstico de sobrecarga de hierro, deficiencia
de hierro y anemia en lactantes con MBPN a diferentes edades
Recién
2 meses 4 meses 6 -24 meses
nacidos
Sobrecarga de hierro: > 300 > 300 > 250 > 200
S-ferritina, µg/l
Deficiencia de hierro: < 35 < 40 < 20 < 10 - 12
S ferritina, µg/l
Anemia: Hb, g/l < 135 < 90 < 105 < 105
Recurriendo a un método factorial, Griffin y Cooke [9] estimaron que los

requerimientos de hierro de un lactante prematuro con un peso al nacer de 1 kg alcanzan
un máximo de 0.37 mg/kg/día en torno a la edad correspondiente al término de la
gestación normal. Esto corresponde a una ingesta enteral de 1.4 - 2 mg/kg/día con una
absorción estimada del 20 - 27 %. No obstante, dichas estimaciones de los requerimientos
de hierro no han considerado las hemorragias ni las transfusiones sanguíneas. En los
lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN), las pérdidas de hierro a causa de flebotomías
ascienden aproximadamente a 6 mg/kg por semana y cada transfusión de eritrocitos
típicamente agrega 8 mg/kg de hierro. Las reservas hepáticas de hierro, así como las
concentraciones séricas de ferritina en los lactantes prematuros están estrechamente
vinculadas con la cantidad de transfusiones sanguíneas recibidas [12]. Además, el
momento del pinzamiento del cordón umbilical es de suma importancia por la cantidad
de sangre transfundida de la placenta al recién nacido. Se ha demostrado que una demora
de tres minutos, en comparación con el pinzamiento inmediato del cordón, incrementa
la volemia del recién nacido por un promedio del 32 %, lo cual corresponde a 14 mg/kg
de hierro. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que la demora en el pinzamiento
del cordón (30 - 120 seg) de los lactantes prematuros parece estar relacionada con un
decremento en la necesidad de transfusiones sanguíneas y en los índices de hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrosante [13]. El tratamiento con eritropoyetina deriva
en un incremento considerable en los requerimientos de hierro y se recomiendan dosis
altas de hierro suplementario como adyuvante a dicha terapia. De este modo, la práctica
local con respecto al pinzamiento del cordón umbilical, la obtención de muestras
sanguíneas, las transfusiones sanguíneas y el tratamiento con eritropoyetina influirán de
manera importante sobre las necesidades de hierro de los lactantes prematuros.
Hierro Enteral
El riesgo de que los lactantes prematuros desarrollen anemia por DH durante los primeros
seis meses de vida asciende hasta un 77 % [14]. Estudios controlados con placebo
demostraron que una ingesta de hierro enteral de 2 mg/kg/día por medio de suplementos
de hierro o leche artificial enriquecida con hierro previene de manera efectiva la anemia
por DH en lactantes prematuros o con bajo peso al nacer sin que se observen efectos
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adversos [15]. En un estudio reciente, también se demostró que los suplementos de
hierro reducen el riesgo de problemas conductuales a los tres años de edad en lactantes
con bajo peso al nacer [16].
Los efectos de dosis más altas de hierro se han investigado sólo en unos cuantos
estudios con asignación aleatoria. Friel et al. [17] no encontraron ningún beneficio con
respecto a la anemia o el desarrollo neurológico con la administración de 3 - 6 mg/
kg/día de hierro en comparación con 2 - 3 mg/kg/día hasta los nueve meses de edad
en lactantes prematuros con un promedio de peso al nacer de 1.5 kg. Sin embargo, el
grupo con hierro alto presentó concentraciones más elevadas de glutatión peroxidasa
(un marcador de estrés oxidativo), niveles plasmáticos más bajos de zinc y cobre y una
mayor cantidad de infecciones de las vías respiratorias, lo cual sugiere posibles efectos
adversos con las concentraciones más elevadas de hierro. De igual manera, Barclay
et al. [18] no encontraron ningún efecto sobre la Hb con una ingesta de hierro de 3.6
- 6.8 mg/kg/día en comparación con 1.0 - 1.6 mg/kg/día entre la semana 2 y la 30 de edad
posnatal en lactantes con un peso promedio al nacer de 2,000 g. Sin embargo, se registró
una actividad más baja de la superóxido dismutasa eritrocitaria en el grupo con hierro alto,
lo cual sugiere una alteración en el metabolismo del cobre: un posible efecto adverso del
hierro. En un estudio reciente, Taylor y Kennedy [19] distribuyeron aleatoriamente a 150
lactantes con MBPN a la administración de 2 mg/kg/día (en leche materna enriquecida o
leche artificial para prematuros) o 4 mg/kg/día (con la administración suplementaria de
2 mg/kg/día adicionales) de hierro desde la segunda o tercera semana de edad hasta las
36 semanas de edad posmenstrual o el egreso hospitalario. No se detectó ningún efecto
significativo sobre el resultado principal, el cual fue el hematocrito a 36 semanas o la
cantidad de transfusiones, ni se registraron diferencias en la morbilidad neonatal, en el
recuento de reticulocitos ni en el peso a 36 semanas. Desafortunadamente, este estudio
no incluyó determinaciones de la ferritina ni un seguimiento tras el egreso de la unidad
neonatal.
Dos estudios con asignación aleatoria en lactantes con MBPN han sugerido que el
inicio precoz (a las 2 semanas de edad) en comparación con el tardío (6 - 8 semanas) de
la administración suplementaria de hierro deriva en menos necesidad de transfusiones
sanguíneas [20,21]. En términos generales, no se recomienda administrar hierro antes de
las dos semanas de edad a los recién nacidos puesto que existen datos que sugieren que
los sistemas antioxidantes no se encuentran plenamente activos sino hasta esa edad [22].
Hierro Parenteral
Teóricamente, de conformidad con cálculos factoriales, los requerimientos de hierro
parenteral serían de 0.2 - 0.37 mg/kg/día en los lactantes con MBPN [9]. Se han
administrado dosis mucho más altas de hierro parenteral (hasta de 3 mg/kg/día) en
estudios de eritropoyetina para la prevención de la anemia del prematuro. Sólo unos
cuantos de los estudios al respecto han evaluado diferentes dosis o modalidades de
administración de hierro, pero éstos sugieren que el hierro enteral hasta de 6 mg/kg/día
es tan efectivo como el hierro parenteral en la reducción de la cantidad de transfusiones
Domellöf
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sanguíneas [23]. No se cuenta con datos suficientes sobre la seguridad de las dosis altas
de hierro parenteral, pero un metanálisis de Cochrane ha mostrado que el tratamiento
precoz con eritropoyetina, el cual incluye la administración suplementaria de hierro,
incrementa el riesgo de retinopatía del prematuro [5].
Excepto por los estudios de eritropoyetina atrás mencionados, sólo se ha publicado
un estudio clínico de hierro parenteral en prematuros: Friel et al. [24] asignaron al azar a
26 lactantes con MBPN a nutrición parenteral con hierro dextrano (0.2 - 0.25 mg/kg/día)
o sin hierro de la primera a la quinta semana de edad. No se observaron diferencias en las
concentraciones de Hb, en la necesidad de transfusiones sanguíneas, en el crecimiento ni
en los índices de infecciones. Todos los lactantes en ese estudio presentaban una ingesta
enteral baja de hierro y un balance negativo de hierro debido a la toma de muestras
sanguíneas.
Por contraste con el hierro dextrano, el sacarato férrico (hierro sacarosa) no ha sido
asociado al riesgo de reacciones anafilácticas. Sin embargo, no existen estudios de sacarato
férrico en prematuros. Inmediatamente antes de la infusión se puede agregar hierro a las
soluciones de nutrición parenteral que no contienen lípidos o puede administrarse en
forma de infusiones en bolo por separado, diaria o semanalmente. No se recomienda
agregar compuestos de hierro a las soluciones de nutrición parenteral que contienen
lípidos debido al riesgo de desestabilización de las gotículas de lípidos y de incremento
en la peroxidación de los lípidos.
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta alimentaria de hierro de 2 mg/kg/día para los lactantes con
un peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y 2 -3 mg/kg/día para los lactantes con un peso al
nacer < 1,500 g (Tabla 2). El hierro profiláctico (administrado en forma de hierro en
gotas, de leche artificial para prematuros o de leche humana enriquecida) debe iniciarse
a las 2 - 6 semanas de edad (a 2 semanas en los lactantes con MBPN). Los lactantes
sometidos a tratamiento con eritropoyetina necesitarán una dosis más alta (hasta de
6 mg/kg/día) durante el periodo de tratamiento.
Dado que el estado del hierro es extremadamente variable entre individuos,
dependiendo principalmente de las pérdidas por flebotomía y de las transfusiones
sanguíneas, recomendamos llevar un seguimiento de todos los lactantes con MBPN con
determinaciones (v.gr., semanalmente) de la ferritina sérica durante la estancia hospitalaria
(utilizando algún método de laboratorio que requiera bajos volúmenes de sangre). El
rango normal de ferritina en los prematuros es 35 - 300 µg/l (Tabla 1). Si la ferritina es
< 35 µg/l, debe incrementarse la dosis de hierro y puede requerirse una dosis de 3 a 4 -
6 mg/kg/día durante un periodo limitado. Si la ferritina es > 300 µg/l, lo cual es común
en los lactantes que han recibido transfusiones sanguíneas múltiples, debe interrumpirse
la administración suplementaria y el enriquecimiento de la alimentación con hierro
hasta que la ferritina descienda por debajo de este nivel. En caso de una infección en
curso con una elevación de las concentraciones de PCR, la ferritina sérica puede aparecer
falsamente elevada. No existe evidencia de que la administración suplementaria enteral
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Tabla 2. Recomendaciones enterales y parenterales (por kg/día) para lactantes
con PEBN y MBPN
Nutriente Recomendación Recomendación Contenido en

enteral parental 2 ml de Peditrace®
Hierro, mg 2-3 0 - 0.25 —

Zinc, mg 1.4 - 2.5 0.4* 0.5
Cobre, µg 100 - 230 40* 40
Selenio, µg 5 - 10 5 - 7* 4
Manganeso, µg 1 - 15 1* 2
Yodo, µg 10 - 55 10* 2
Cromo, µg 0.03 - 2.25 0.05 – 0.3* —
Molibdeno, µg 0.35 0.25* —
*Valores aproximados. Recomendación para el yodo con la presunción de que no

se utiliza ningún antiséptico que contenga yodo.
de hierro o el enriquecimiento de la alimentación enteral con hierro deban interrumpirse

durante una infección en curso si el lactante tolera la alimentación enteral.
Las determinaciones de la Hb son menos útiles que la ferritina para el monitoreo
regular del estado del hierro en los lactantes con MBPN debido a que no indican la
sobrecarga de hierro y presentan menos sensibilidad y especificidad para la detección
de DH. La combinación de Hb, ferritina y reticulocitos es útil para diferenciar entre la
anemia por DH y la anemia del prematuro.
A causa de preocupaciones en materia de seguridad y a dificultades prácticas con
respecto a la preparación y la estabilidad, no recomendamos el suministro rutinario
de hierro en la nutrición parenteral para prematuros. La mayoría de los prematuros
tolerará la alimentación enteral dentro de unas cuantas semanas tras el nacimiento y para
entonces serán suficientes los suplementos enterales de hierro para cubrir las necesidades.
Sin embargo, en el caso de aquellos prematuros con necesidad prolongada de nutrición
parenteral total, recomendamos 0.2 - 0.25 mg/kg/día de hierro parenteral.
Los suplementos de hierro o la ingesta de leche artificial enriquecida con hierro en las
dosis recomendadas deben continuarse también después del alta, cuando menos hasta
los 6 - 12 meses de edad, dependiendo de la dieta. La Hb y la ferritina sérica deben
verificarse en las visitas de seguimiento (Tabla 1).
Zinc
El zinc es esencial para muchas enzimas y desempeña funciones relevantes en el

crecimiento y la diferenciación tisular. La deficiencia de zinc es un problema frecuente
y se ha descrito adecuadamente en lactantes y niños, no menos en los prematuros, y
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conduce a retraso del crecimiento, un incremento en el riesgo de infecciones, exantema
(fig. 1) y posiblemente a un desarrollo neurológico deficiente [25].
Por contraste con el hierro y el cobre, el zinc no presenta efectos prooxidantes y es
raro que se reporten efectos adversos por exceso de zinc. Hay un caso descrito en el que
la administración suplementaria a largo plazo de zinc oral a una dosis de 3.6 mg/kg/
día derivó una en deficiencia sintomática de cobre en un niño pequeño, probablemente
debido a una inhibición de la absorción de cobre [26].
La homeostasis del zinc se mantiene por la regulación de la absorción y excreción
endógena al tubo digestivo y esta regulación parece ser funcional en cierta medida
también en los lactantes moderadamente prematuros [27]. La absorción fraccionada en
los lactantes prematuros es de aproximadamente un 30 - 40 %, pero es más elevada si se
alimentan con leche materna que si lo hacen con leche artificial [28].
La deficiencia marginal de zinc es difícil de diagnosticar en razón de la ausencia de un
biomarcador confiable. Aun cuando el zinc sérico o plasmático es utilizado con la mayor
frecuencia, no es un indicador sensible de la deficiencia marginal de zinc.
Klein [28] estimó los requerimientos de zinc en lactantes prematuros utilizando un
método factorial. El requerimiento para el zinc retenido (es decir, la cantidad por la
cual el zinc absorbido debe superar las pérdidas de zinc) se estimó en aproximadamente
400 µg/kg a 30 - 32 semanas de gestación. Con base en los datos de 14 estudios de
equilibrio metabólico, se ha calculado que se requiere una ingesta de zinc enteral de 2.0 -
2.25 mg/kg/día para lograr dicha retención de zinc [29].
La concentración de zinc en el calostro es alta (5.4 mg/l y decrece hasta 1.1 mg/l a los
tres meses). La elevada concentración de zinc en la primera leche materna en combinación
con la liberación del zinc de las reservas hepáticas de metalotioneína ayudan a proteger
al lactante de la deficiencia de zinc durante las etapas incipientes de la lactancia. Sin
embargo, estos mecanismos son insuficientes en los lactantes con un peso al nacer
< 1,500 - 2,000 g.
Se han realizado pocos estudios clínicos con diferentes ingestas de zinc en lactantes
prematuros. Díaz-Gómez et al. [30] asignaron aleatoriamente a 37 lactantes prematuros
con un promedio de peso al nacer de 1.7 kg a un régimen alimenticio con una leche
artificial post-egreso con una concentración de zinc de 0.5 o 1.0 mg/100 ml (0.7 vs.
1.5 mg/100 kcal). A los tres meses postérmino, la ingesta alimentaria de zinc fue de
0.7 vs. 1.4 mg/kg/día en los grupos con ingestas bajas y altas de zinc, respectivamente.
Los lactantes en el grupo con ingesta elevada de zinc presentaron concentraciones séricas
de zinc significativamente más altas a los tres meses de edad corregida y un crecimiento
lineal significativamente superior, lo cual sugiere que los lactantes en el grupo con la
ingesta baja de zinc recibieron un aporte insuficiente.
Friel et al. [31] ubicaron aleatoriamente a 52 lactantes prematuros con un promedio
de peso al nacer de 1.1 kg a un régimen alimentario con una leche artificial normal para
lactantes nacidos a término con o sin un suplemento adicionado de zinc desde un mes
antes del alta (peso basal promedio: 1.9 kg) hasta los 6 meses. Las dos leches artificiales
tuvieron concentraciones de zinc de 6.7 y 11 mg/l, respectivamente, y un contenido
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Fig. 1. Exantema típico en un
lactante con deficiencia de zinc
(fotografía por cortesía de
Nicholas Embleton).
energético de 66 kcal/100 ml. Suponiendo un aporte energético de 120 kcal/kg/día,

esto corresponde a ingestas de zinc de 1.2 y de 2.0 mg/kg/día. Treinta y seis lactantes
completaron el estudio hasta los seis meses. El grupo con la ingesta elevada de zinc
presentó concentraciones plasmáticas de zinc más altas a tres meses y mostró una mejora
en el crecimiento lineal y puntajes superiores de desarrollo motor a seis meses.
Estos estudios clínicos sugieren que es necesaria una ingesta de cuando menos 1.4
- 2 mg/kg/día a fin de alcanzar un crecimiento óptimo en los lactantes prematuros.
Las ingestas de zinc enteral recomendadas actualmente para prematuros son de|
1 - 2 mg/kg/día [32,33] o hasta de 1 - 3 mg/kg/día [34].
Recomendación
Recomendamos una ingesta enteral de 1.4 - 2.5 mg/kg/día y un aporte parenteral en torno
a los 400 µg/kg/día (Tabla 2). En los pacientes con pérdidas significativas de líquidos por
enterostomía, debe vigilarse el zinc plasmático, puesto que presentan un alto riesgo de
deficiencia de zinc.
Cobre
El cobre es un nutriente esencial. Su principal función en el organismo consiste en actuar

como componente de diferentes enzimas, v.gr., en la cadena de transporte de electrones,
en la formación del colágeno y en la síntesis de neuropéptidos. También es un componente
de enzimas antioxidantes, v.gr. cobre/zinc superóxido dismutasa (CuZn-SOD).
La deficiencia severa de cobre es una anomalía poco frecuente vinculada con anemia,
neutropenia, trombocitopenia y osteoporosis [35]. Se sabe poco acerca de la prevalencia
y las posibles repercusiones en la salud de la deficiencia marginal de cobre. Los factores
de riesgo de deficiencia de cobre incluyen el peso bajo al nacer, la dieta inadecuada en
la lactancia (v.gr., leche de vaca sin modificar, la cual presenta una concentración baja
Domellöf
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de cobre), diarrea prolongada e hipoabsorción intestinal [28,35]. En los años setenta y
ochenta, con relativa frecuencia se reportaba deficiencia de cobre a 1 - 8 meses posnatales
en los lactantes prematuros [36]. No obstante, la mayoría de estos reportes de caso fueron
de lactantes que recibieron nutrición parenteral libre de cobre a largo plazo y no se cuenta
con reportes recientes similares.
El estado del cobre puede evaluarse por medio de la determinación de la concentración
plasmática de cobre o ceruloplasmina, la principal proteína de unión al cobre en el
plasma. Sin embargo, estos indicadores no son sensibles a la deficiencia marginal de
cobre. La actividad de CuZn-SOD en los eritrocitos es considerada el marcador más
sensible de la deficiencia de Cu.
La tasa de acumulación intrauterina de cobre es de aproximadamente 50 µg/kg/día [37].
Existe una reserva hepática de cobre al momento del nacimiento, unido a metalotioneína,
la cual se utiliza durante las primeras etapas de la lactancia. La absorción fraccionada
de cobre es de aproximadamente un 60 % de la leche materna, en tanto que la absorción
de la leche de vaca no modificada es baja, con valores hasta de un 16 %. La homeostasis
del cobre es mantenida por la regulación tanto de la absorción intestinal como de la
excreción biliar.
Utilizando un método factorial, se ha estimado que la retención neta de cobre
requerida en los lactantes prematuros es de 30 µg/kg/día, lo cual corresponde a un
aporte parenteral de 40 µg/kg/día y una ingesta enteral de 100 µg/kg/día [28].
El contenido de cobre en la leche humana declina de 600 µg/l durante la primera
semana de lactación (800 µg/l en la leche prematura) a 220 µg/l a los cinco meses [38].
El agua potable puede estar contaminada con cobre de las tuberías y el límite superior
permisible de cobre en el agua potable es de 2,000 µg/l.
El hierro y en especial en zinc pueden, en dosis insuficientes, producir deficiencias en
la absorción del cobre. Por lo tanto se ha sugerido que la razón molar de zinc a cobre en
las leches artificiales para lactantes no debe ser superior a 20 [28].
Las dosis altas de cobre pueden dañar el hígado, los riñones y el sistema nervioso
central [39]. Se han reportado unos cuantos casos en los cuales lactantes y niños pequeños
han desarrollado cirrosis debido a una exposición elevada y crónica al cobre del agua
potable proveniente de tuberías de cobre o de utensilios de cobre para la preparación
de los alimentos. Monos Rhesus lactantes alimentados con leche artificial para lactantes
con concentraciones elevadas de cobre (6.6 mg/l, lo cual corresponde aproximadamente
a 1,000 µg/100 kcal) desde el nacimiento hasta los cinco meses no mostraron ninguna
evidencia clínica de toxicidad por cobre y no se reportó daño histológico al hígado [40].
Existen muy pocos estudios clínicos de diferentes ingestas de cobre en lactantes
prematuros. La administración enteral de 41 - 89 µg/kg/día de cobre en lactantes
prematuros ha sido vinculada con deficiencia de cobre [41]. Tyrala [42] no mostró
ningún beneficio evidente de una ingesta de cobre de 294 µg/kg/día en comparación con
121 µg/kg/día en lactantes prematuros conforme a la evaluación del balance de cobre,
el cobre sérico y la ceruloplasmina. Sin embargo, no se observaron efectos adversos en
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el grupo con el aporte alto de cobre. Las ingestas de zinc en dichos lactantes fueron de
2.0 - 2.3 mg/kg/día.
Las estimaciones de los requerimientos de cobre enteral han cambiado poco en el
curso de los últimos 25 años. Las ingestas recomendadas más recientes oscilan entre 120
y 150 µg/kg/día [32] o entre 100 y 130 µg/kg/día [33]. No obstante, un cálculo reciente,
basado en nueve estudios publicados de balance de cobre en lactantes prematuros, ha
sugerido que los requerimientos de cobre enteral pueden ser de 210 - 232 µg/kg/día si la
ingesta de zinc es de 2 - 2.25 mg/kg/día, a fin de lograr una retención neta de cobre de
30 µg/kg/día [29].
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta enteral de 100 - 230 µg/kg/día y un aporte parenteral cercano
a 40 µg/kg/día (Tabla 2). La razón molar de zinc a cobre en las leches artificiales para
lactantes no debe ser superior a 20. Debe evitarse el cobre parenteral en presencia de
colestasis.
Selenio
El selenio es un elemento traza esencial que cumple con funciones importantes como
componente de las selenoproteínas, incluidas las glutatión peroxidasas, enzimas
antioxidantes que previenen la formación de radicales libres y la toxicidad del oxígeno,
así como las desyodinasas, las cuales son necesarias para el metabolismo de las hormonas
tiroideas.
La deficiencia de selenio en los animales produce miocardiopatía, debilidad muscular,
mialgias, cataratas y macrocitosis eritrocitaria. Se ha sugerido que la deficiencia de
selenio en los humanos se asocia a un gran número de trastornos, entre ellas el cáncer,
la cirrosis hepática, hipertensión, osteopenia y deficiencias en la función inmunitaria,
aun cuando no se ha demostrado que dichas relaciones sean causales. La deficiencia
de selenio es endémica en algunas provincias de China debido a los bajos niveles de
selenio en el suelo y se cree que es la causa principal de la enfermedad de Keshan, una
miocardiopatía a menudo mortal que afecta principalmente a niños y mujeres jóvenes.
Fuera de China, la deficiencia de selenio sólo se ha descrito en raras ocasiones en pacientes
con nutrición parenteral prolongada o desnutrición severa. Se ha reportado que los
niños que reciben nutrición parenteral a largo plazo sin la administración suplementaria
de selenio desarrollan bajos niveles de selenio plasmático, macrocitosis eritrocitaria,
alopecia y pigmentación cutánea, así como debilidad muscular, los cuales responden a la
administración suplementaria de selenio [43].
Los lactantes prematuros se encuentran en alto riesgo de trastornos relacionados con
el estrés oxidativo, entre ellos displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro y
lesiones de la sustancia blanca cerebral. La deficiencia de selenio ha sido vinculada a un
ascenso en la susceptibilidad a lesiones pulmonares oxidativas en ratas. Varios estudios
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han demostrado que las concentraciones plasmáticas de selenio decrecen durante
las primeras semanas de vida en los lactantes con MBPN, lo cual sugiere una posible
insuficiencia de selenio [44]. Asimismo, varios estudios han demostrado una asociación
entre niveles bajos de selenio plasmático y displasia broncopulmonar en lactantes
prematuros [45].
La exposición excesiva al selenio en los adultos produce selenosis, caracterizada por
cefalea, pérdida de cabello y uñas, exantema, discromía dental, parestesias y parálisis. No
se han registrado reportes de efectos adversos causados por ingestas excesivas de selenio
en lactantes ni en prematuros.
Daniels et al. [46] llevaron a cabo un estudio con asignación al azar de enriquecimiento
de la nutrición parenteral con selenio a una dosis de 3 µg/kg/día en 38 lactantes con
MBPN. Los lactantes que recibieron la nutrición enriquecida mostraron concentraciones
plasmáticas de selenio más altas que los lactantes con la nutrición sin enriquecer, pero
siguieron siendo más bajas que las de los lactantes nacidos a término amamantados.
Tyrala et al. [47] mostraron, en un estudio clínico de 17 lactantes prematuros, que
un enriquecimiento de la leche artificial con selenio que produce ingestas de 3.2
- 4.7 µg/kg/día, en comparación con una leche artificial sin enriquecer que aporta 1.4
- 1.8 µg/kg/día, derivó en una mejora en el estado del selenio. En estos estudios no se
evaluaron resultados clínicos.
Darlow et al. [48] efectuaron un estudio controlado con distribución aleatoria
y cegado de administración suplementaria de selenio en 534 lactantes con MBPN en
Nueva Zelanda, un país en el cual el suelo y los alimentos son bajos en selenio. La dosis
suplementaria fue de 5 µg/kg/día por la vía enteral o de 7 µg/kg/día por la vía parenteral. Se
eligió que la dosis enteral fuera más baja a fin de permitir el selenio adicional presente en
la leche materna y la leche artificial. Los suplementos se administraron a partir del cuarto
día de vida y se siguieron administrando hasta las 36 semanas de edad posmenstrual o el
egreso hospitalario. Se observó un efecto significativo en las concentraciones plasmáticas
de selenio, las cuales alcanzaron niveles similares a los de los lactantes sanos nacidos a
término. Sin embargo, no se observó ningún efecto significativo en la dependencia de
oxígeno a los 28 días de edad, la cual fue el criterio principal de valoración. Entre los
criterios de valoración secundarios, no se observaron efectos, excepto que los lactantes
con la administración suplementaria de selenio experimentaron significativamente
menos episodios de sepsis. En un análisis multivariante, este efecto se restringió a los
lactantes que fueron tratados con esteroides antenatales. No se observaron efectos
adversos en este estudio.
El selenio alimentario presenta un alto grado de biodisponibilidad. Un estudio con
isótopos estables mostró que entre un 60 y un 80 % del selenio en la leche artificial fue
absorbido en lactantes prematuros [49]. Una prueba de balance mostró que la absorción
neta de selenio de la leche materna fue del 77 % en lactantes con peso extremadamente
bajo al nacer [44].
El estado del selenio normalmente se evalúa mediante la determinación de las
concentraciones séricas o plasmáticas de selenio o de la actividad de la glutatión
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peroxidasa en plasma o en los eritrocitos. En los lactantes prematuros, la actividad de la
glutatión peroxidasa no es un marcador útil del estado del selenio, puesto que también se
ve afectada por el estado de inmadurez y la exposición al oxígeno [44].
Las concentraciones de selenio en la leche materna se relacionan significativamente
con la ingesta materna de selenio. Las concentraciones de selenio en la leche materna
suelen oscilar entre 6 y 28 µg/l en los EUA y Europa, normalmente con promedios de 15
- 18 µg/l [28,44]. Con base en 15 µg/l en la leche materna y una ingesta de 150 ml/kg/día,
esto corresponde a una ingesta de 2.3 µg/kg/día.
Las ingestas enterales recomendadas previamente para los lactantes prematuros
son de 1.3 - 4.5 µg/kg/día de conformidad con Tsang et al. [32] o de 5 - 10 µg/kg/día
conforme a ESPGHAN 2010 [33]. Los aportes parenterales recomendados previamente
para lactantes prematuros son de 1.5 - 4.5 µg/kg/día de acuerdo con Tsang et al. [32] y de
2 - 3 µg/kg/día de conformidad con la ESPGHAN [33].
Recomendaciones
Nosotros recomendamos una ingesta enteral de 5 - 10 µg/kg/día (Tabla 2), similar a la
dosis utilizada en el estudio de Darlow [48], la cual produjo un estado de selenio similar
al de los lactantes nacidos a término. Recomendamos aportes parenterales similares a las
ingestas enterales (Tabla 2).
Manganeso
El manganeso es un elemento traza esencial que sirve de cofactor para muchas enzimas.
La superóxido dismutasa dependiente del manganeso (SOD2 o Mn-SOD) es importante
para la defensa celular contra los radicales libres de oxígeno. Se ha demostrado una
disminución de la actividad de esta enzima en animales deficientes en manganeso y
los ratones que carecen de SOD2 mueren al cabo de unos cuantos días debido al estrés
oxidativo masivo. Las enzimas dependientes del manganeso también son importantes
para la formación ósea y la deficiencia de manganeso en los animales deriva en un
desarrollo esquelético anormal.
Se cuenta con muy pocos reportes de deficiencia de manganeso en humanos. La
descripción más completa proviene de un artículo de un estudio en el que se indujo
una deficiencia de manganeso experimental en siete sujetos adultos [50]. En dicho
estudio, una dieta deficiente en manganeso por 39 días derivó en un balance negativo
de manganeso, evidencia bioquímica de resorción ósea y dermatitis exfoliativa clínica.
Sólo se ha publicado un reporte clínico de deficiencia de manganeso, en una niña de
cuatro años con síndrome del intestino corto que, desde el periodo neonatal, había
recibido nutrición parenteral total deficiente en manganeso. La niña presentaba talla baja
y fragilidad ósea, así como una baja concentración sérica de manganeso. La densidad
ósea y el crecimiento longitudinal mejoraron tras la administración suplementaria de
manganeso [51].
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Por contraste, se han publicado muchos reportes de los posibles efectos adversos
de ingestas elevadas de manganeso. El efecto adverso más importante del manganeso
es un efecto neurotóxico denominado manganismo, el cual puede ocurrir con la
exposición laboral excesiva al manganeso presente en el aire ambiental. Varios estudios
han demostrado una asociación entre la exposición al manganeso alimentario, las
concentraciones sanguíneas de magnesio y deficiencias en el desarrollo cognitivo en
niños [52]. La acumulación de manganeso en el cerebro puede detectarse con estudios de
imagen por resonancia magnética y estudios recientes han sugerido que los suplementos
parenterales de elementos traza disponibles en el mercado que contienen manganeso
pueden generar depósitos patológicos de manganeso en los ganglios basales. Esto se ha
descrito en pacientes adultos con nutrición parenteral total a largo plazo [53].
La regulación más importante de la homeostasis del magnesio ocurre en el paso de
absorción. Normalmente se presume que la absorción intestinal de manganeso es baja.
En un estudio efectuado en adultos, la absorción fraccionada de manganeso fue de
aproximadamente un 8 % cuando se usó leche humana, 2 % cuando se empleó leche de
vaca, 0.7 % con leche artificial de soya y 2 - 6 % cuando se utilizaron leches artificiales para
lactantes con base en leche de vaca con diferentes contenidos de hierro [54]. No obstante,
estudios en roedores han mostrado que la absorción de manganeso es más elevada en el
periodo posnatal que en etapas posteriores de la vida y se ha sugerido que esto también se
verifica en los humanos. En crías de rata, la absorción de manganeso es del 85 % a partir de
leche artificial para lactantes prematuros [55]. Se desconoce la absorción fraccionada real
de manganeso en los lactantes prematuros y puede ser superior a lo que suele suponerse.
La principal vía de excreción del manganeso es la bilis y una pequeña cantidad se
pierde en la orina. En condiciones de deficiencia en la excreción de bilis, v.gr., colestasis
asociada a la nutrición parenteral, la retención de manganeso se ve incrementada.
Las concentraciones promedio de manganeso en la leche materna oscilan entre
< 0.1 y 40 µg/l en diferentes estudios. En estudios europeos, la mediana reportada de
las concentraciones varía entre 2.6 y 10 µg/l. No existe una correlación evidente entre el
aporte de manganeso de la dieta materna y la concentración de manganeso en la leche
materna. Suponiendo un contenido de manganeso en la leche materna de 6.5 µg/l y una
ingesta de leche de 150 ml/kg/día, un lactante amamantado recibiría 1.0 µg/kg/día de
manganeso.
El manganeso se agrega a veces como suplemento, pero ocasionalmente también se
encuentra presente como contaminante en las leches artificiales para prematuros. Las
leches artificiales para prematuros europeas actuales contienen 5 - 13 µg de manganeso
por 100 ml, lo cual corresponde a una ingesta de 7.5 - 20 µg/kg/día.
A semejanza de sus homólogos enterales, los productos de nutrición parenteral pueden
estar contaminados con manganeso. La excreción de manganeso a través de la bilis es
baja, especialmente en situaciones de NPT a largo plazo con colestasis, de modo que la
retención se acerca al 100 %.
Con base en los datos de concentración en tejidos fetales de Casey y Robinson
[56], la tasa de acumulación intrauterina de manganeso en un feto de 1 kg sería de
aproximadamente 7 µg/kg/día.
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No se ha publicado ningún estudio de intervención ni de observación que haya
comparado diferentes dosis de manganeso enteral o parenteral en lactantes prematuros.
Las ingestas de manganeso previamente recomendadas para prematuros oscilan entre
0.7 - 7.5 µg/kg/día [32] y 6.3 - 25 µg/kg/día [33].
Recomendaciones
Con base en el contenido promedio de manganeso en la leche materna y el rango inferior
de manganeso en las leches artificiales para prematuros actualmente disponibles, puede
recomendarse una ingesta enteral de manganeso de 1 - 15 µ/kg/día (Tabla 2). El valor inferior
es bajo en comparación con la tasa de acumulación fetal estimada, pero parece prudente en
razón de que la deficiencia de manganeso nunca se ha descrito en un lactante prematuro, en
tanto que existe una preocupación legítima respecto a la toxicidad del manganeso.
Ha existido una larga tradición consistente en recomendar 1 µg/kg/día de manganeso
parenteral a los prematuros. En los lineamientos de ESPEN/ESPGHAN para niños, se
recomienda un máximo de 1 µg/kg/día [57]. Aun cuando esto es inferior a la tasa teórica de
acumulación fetal, no se ha descrito ningún caso de deficiencia de manganeso en prematuros
ni en niños. Con base en lo anterior, sugerimos un aporte parenteral de manganeso de
1 µg/kg/día (Tabla 2).
Puesto que el 60 - 80 % del manganeso en la sangre se encuentra presente en los
eritrocitos, se recomienda medir las concentraciones de manganeso en los eritrocitos o
en sangre entera. Se recomienda verificar las concentraciones sanguíneas de manganeso
regularmente en los pacientes con NPT a largo plazo. Si el paciente desarrolla colestasis,
deben determinarse las concentraciones sanguíneas de manganeso y el manganeso
parenteral debe reducirse o interrumpirse.
Yodo
El yodo es un elemento traza que forma parte integral de las hormonas tiroideas tiroxina
(T4) y triyodotironina (T3), las cuales son esenciales para la regulación y estimulación del
metabolismo y el control de la temperatura, así como para el crecimiento y el desarrollo
normales.
La deficiencia de yodo produce hipotiroidismo, hipertrofia de la tiroides (bocio), retraso
mental (cretinismo), retraso del crecimiento e incremento en la mortalidad neonatal y de
los lactantes.
La deficiencia intrauterina de yodo produce daños irreversibles al cerebro fetal en
desarrollo. La deficiencia de yodo en las madres embarazadas, lo cual ocurre en áreas
donde la deficiencia es endémica, deriva en cretinismo en el recién nacido. El cretinismo se
caracteriza por retraso mental grave, sordera, estrabismo y espasticidad motriz. También
se cuenta con cierta evidencia de que la deficiencia incluso moderada o leve de yodo en las
mujeres embarazadas incrementa el riesgo de deficiencia en el desarrollo neurológico de
los niños [58].
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Gracias a los programas de yodación de la sal, la deficiencia de yodo actualmente es
muy poco frecuente en los EUA, Canadá, Australia y también en muchos países europeos.
Sin embargo, la deficiencia de yodo sigue siendo relativamente frecuente en algunos
países europeos, como por ejemplo Francia y Bélgica, debido a la baja proporción de
hogares que utilizan sal yodada [59].
El yodo excesivo ejerce un bien identificado efecto inhibitorio de la síntesis y liberación
de hormonas tiroideas, lo cual a su vez deriva en hipotiroidismo. En los hospitales en
que ordinariamente se utiliza yodo como desinfectante, los lactantes prematuros pueden
verse expuestos a dosis elevadas de yodo tópico, el cual se absorbe a través de la piel y
puede producir hipotireosis leve o grave [60]. También se ha descrito hipotiroidismo en
un lactante prematuro amamantado cuya madre estuvo expuesta a desinfectantes tópicos
de yodo [6]. Por lo tanto, recomendamos evitar el uso de antisépticos que contengan
yodo durante la atención de lactantes prematuros y sus madres en periodo de lactación.
El yodo se absorbe de manera efectiva en el intestino; en los adultos sanos, la absorción
es > 90 % y se presume que también es alta en los lactantes y en los prematuros. La
excreción de yodo tiene lugar a través de la orina.
El yodo urinario en muestras de orina tomadas al azar es el método más sencillo
para evaluar la deficiencia de yodo, pero sólo funciona a nivel poblacional debido a las
diferencias interindividuales en la producción urinaria y el estado de hidratación.
En el recién nacido, la tirotropina (TSH – Thyroid-Stimulating Hormone) sérica
constituye un marcador sensible del estado del yodo. La T4 sérica se utiliza frecuentemente
aun cuando es un biomarcador menos sensible del estado del yodo nutricional. Está bien
documentado que muchos lactantes prematuros presentan bajas concentraciones séricas
de T4, especialmente aquellos con muy baja edad gestacional al nacer y enfermedad severa.
Es poco claro si esta hipotireosis transitoria es causada por cambios en el desarrollo o si
está relacionada con el estado nutricional del yodo [62].
El promedio de la concentración de yodo en la leche de las madres europeas es de 70 -
90 µ/l, lo cual corresponde a un aporte de 12 µg/kg/día, con base en una ingesta estimada
de 150 ml/kg/día. Las concentraciones de yodo en la leche materna en los EUA solían
ser aproximadamente dos veces más altas, pero un pequeño estudio reciente mostró un
contenido de yodo de 33 - 117 µg/l en la leche materna en los EUA [63].
Con base en el yodo urinario en recién nacidos sanos con suficiencia de yodo, se ha
calculado que la media de la ingesta diaria de yodo durante la primera semana de vida es
de 30 - 50 µg/día, lo cual sugiere que los requerimientos de yodo en los recién nacidos a
término son de 8 - 10 µ/kg/día [64].
Un estudio de equilibrio metabólico de tres días en 29 lactantes prematuros y 20
controles nacidos a término completo en Bélgica mostró que el 40 % de los lactantes
prematuros exhibió un balance negativo de yodo incluso cuando la ingesta de yodo fue
de 17 - 25 µg/100 cal [65].
Rogahn et al. [62] asignaron aleatoriamente a 121 lactantes con un peso promedio
al nacer de 1.4kg a un régimen alimentario con una leche artificial para prematuros con
concentraciones convencionales (68 µg/l) o elevadas (272 µg/l) de yodo, lo cual se tradujo
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en ingestas de yodo de 10 - 13 vs. 32 - 52 µg/kg/día. No se observó ninguna diferencia
significativa en los valores de TSH, T3, T4 libre o T4 total hasta la edad de término, lo cual
sugiere que la ingesta más baja puede ser suficiente. En este ensayo no se evaluaron los
efectos sobre el desarrollo neurológico a largo plazo; se realizó en el RU, donde la deficiencia
de yodo es muy poco frecuente en la población general [33]. No se sabe con certeza si en los
lactantes de este estudio se utilizaron antisépticos tópicos que contenían yodo.
Un análisis de Cochrane encontró que aún no se dispone de información suficiente
para determinar si los suplementos de yodo mejoran los resultados de salud en los lactantes
prematuros [66]. Se está llevando a cabo un estudio controlado con distribución al azar en
el RU (código de identificación en ClinicalTrials.gov: NCT00638092) a fin de investigar
el efecto de la administración suplementaria de yodo (30 µg/kg/día) sobre el desarrollo
neurológico a dos años.
Las ingestas enterales recomendadas anteriormente para prematuros son de
10 - 42 µg/kg/día de conformidad con Tsang et al. [32] y de 11 - 55 µg/kg/día
de conformidad con la ESPGHAN [33].
Se han publicado reportes de casos clínicos de deficiencia de yodo en pacientes
sometidos a nutrición parenteral a largo plazo. Un lactante prematuro con síndrome del
intestino corto fue diagnosticado con hipotiroidismo a causa de deficiencia de yodo a los
11 meses de edad. El lactante estaba siendo alimentado casi exclusivamente con nutrición
parenteral y sólo se le estaba aplicando antisepsia cutánea con clorhexidina después de los
tres meses de edad [67].
El aporte parenteral de yodo recomendado actualmente para prematuros es de
1 µg/kg/día [32,57], incluso cuando esto se encuentra muy por debajo del requerimiento
calculado. Esto se debe a que se estimó que los antisépticos que contienen yodo
proporcionarán una cantidad suficiente de yodo. Sin embargo, en parte debido al riesgo de
ingestas excesivas de yodo, muchos hospitales han abandonado ahora el uso de antisépticos
que contienen yodo.
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta enteral de 10 - 55 µg/kg/día y un aporte parenteral de
aproximadamente 10 µg/kg/día, reducido a aproximadamente 1 µg/kg/día si se utilizan
desinfectantes tópicos que contengan yodo (Tabla 2).
Cromo
El cromo es considerado un nutriente esencial, aun cuando esto ha sido cuestionado

recientemente [68]. Se ha propuesto que su función principal consiste en potenciar la
acción de la insulina y, en consecuencia, mejorar la tolerancia a la glucosa a través de un
mecanismo que aún no se ha esclarecido.
No se han publicado reportes clínicos de deficiencia de cromo en lactantes o
prematuros. Tampoco se cuenta con reportes de efectos adversos derivados de ingestas
excesivas de cromo a través de la nutrición enteral o parenteral. Existen algunos reportes
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de caso de pacientes adultos con nutrición parenteral a largo plazo que han desarrollado
deficiencia de cromo, pero también se han publicado algunos reportes de concentraciones
séricas de cromo elevadas en este grupo de pacientes, puesto que las soluciones de nutrición
parenteral pueden contaminarse con cromo [57].
Existe una amplia variabilidad entre diferentes estudios con respecto a las
concentraciones de cromo reportadas en la leche materna, con concentraciones medias
que oscilan entre 180 y 1,000 ng/l. Se han reportado concentraciones incluso superiores,
pero esto pudo ser causado por contaminación de las muestras. En revisiones previas se
estimó una concentración de cromo de 250 - 500 ng/l en la leche materna [28-32].
Las concentraciones de cromo en las leches artificiales para prematuros son por lo
general mucho más elevadas que en la leche materna y se ha reportado que varían entre
7.5 y 22 µg/l [28].
La biodisponibilidad del cromo es baja, con una absorción intestinal en los adultos < 2
% [70]. La excreción urinaria es proporcional al consumo en la dieta [69].
Recomendaciones
No existe información científica suficiente sobre la cual basar recomendaciones para la
ingesta de cromo en los prematuros. Sin embargo, no vemos razón alguna para modificar
las ingestas enterales de cromo para prematuros recomendadas previamente de 0.1
- 2.25 µg/kg/día [32] o 0.03 - 1.23 µg/kg/día [33], las cuales se basaban en las concent-
raciones de cromo en la leche materna y en leches artificiales para prematuros
(Tabla 2) y de considerar prudente un suministro de cromo dentro de los límites de
0.03 - 2.25 µg/kg/día. De igual manera, no vemos razón para cambiar los aportes
parenterales de cromo recomendados anteriormente, los cuales son de 0.05 - 0.3 µg/kg/día
de acuerdo con Tsang et al. [32] y de 0.2 µg/kg/día de conformidad con ESPEN/ESPGHAN
[57]. No es necesario agregar cromo para la nutrición parenteral a corto plazo y es posible
que no se requiera cromo suplementario incluso para la nutrición parenteral a largo plazo,
puesto que el cromo es un contaminante frecuente en estas soluciones.
Molibdeno
El molibdeno es un cofactor esencial de varias enzimas involucradas en la oxidación y la

reducción, entre ellas la xantina oxidasa, sulfito oxidasa y aldehído oxidasa.
Sólo se cuenta con un reporte de deficiencia de molibdeno en humanos: se trató de
un paciente adulto sometido a nutrición parenteral a largo plazo sin molibdeno. El sujeto
desarrolló síntomas neurológicos y hallazgos bioquímicos que sugerían un deterioro del
metabolismo de aminoácidos que contienen sulfuro, de las purinas y de las pirimidinas. Las
anomalías bioquímicas en este caso se normalizaron tras la administración de molibdeno.
No se dispone de reportes de deficiencia de molibdeno en niños, incluidos los prematuros.
El molibdeno presenta una biodisponibilidad muy alta y > 90 % del molibdeno
alimentario es absorbido en los lactantes [70]. La homeostasis del molibdeno es regulada
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principalmente por la excreción urinaria y una gran proporción del molibdeno absorbido
se excreta en la orina.
Estudios de balance en adultos han sugerido un requerimiento mínimo de 25 µg/día,
lo cual corresponde a 0.4 µg/kg/día [71].
Las concentraciones de molibdeno en la leche materna varían entre madres,
pero se considera que la concentración media es de aproximadamente 2 µg/l [72], lo
cual corresponde a un aporte de 0.3 µg/kg/día con base en una ingesta estimada de
150 ml/kg/día. Las concentraciones de molibdeno en las leches artificiales para
prematuros suelen ser muy superiores a las de la leche materna, a menudo entre 20 y 30
µg/l [28], lo que constituye un aporte de 3 - 4.5 µg/kg/día.
No se han llevado a cabo estudios con asignación aleatoria con diferentes ingestas
de molibdeno en prematuros. Con base en un estudio observacional de balance
en 16 lactantes con MBPN, Friel et al. [73] sugirieron que una ingesta enteral de 4
- 6 µg/kg/día o un aporte parenteral de 1 µg/kg/día resultaría adecuado. Un estudio de
equilibrio metabólico con isótopos estables en prematuros efectuado por Sievers et al.
[74] sugirió que un aporte de 3 µg/kg/día o más bajo puede ser suficiente.
Recomendaciones
No se cuenta con evidencia convincente para cambiar las recomendaciones anterio-
res respecto a los aportes enteral (0.3 - 5 µg/kg/día) y parenteral (aproximadamente
0.25 µg/kg/día) (Tabla 2). En virtud de que no se ha reportado deficiencia de molibdeno
en niños, la administración parenteral suplementaria de molibdeno se recomienda
exclusivamente en caso de nutrición parenteral a largo plazo.
Consideraciones Prácticas Respecto a los Microminerales
Nutrición Parenteral
Los microminerales zinc, cobre, selenio y yodo deben agregarse a la nutrición parenteral
de los lactantes con MBPN dentro de unos pocos días tras el nacimiento. Rara vez es
necesaria la administración parenteral suplementaria de hierro, manganeso, cromo y
molibdeno en los lactantes con MBPN, pero debe considerarse en los casos de insuficiencia
intestinal que requieren nutrición parenteral prolongada o casi total.
En Europa, el único suplemento parenteral de microminerales disponible es Peditrace®
(Fresenius, Alemania). Como se muestra en la Tabla 1, la administración suplementaria
de 1 - 2 ml/kg/día de Peditrace® proporcionará aportes razonablemente cercanos al
suministro recomendado, excepto por el yodo, el cual dependerá de la ingesta enteral.
El desarrollo de suplementos parenterales optimizados de microminerales beneficiaría a
los lactantes de MBPN con insuficiencia intestinal que necesitan nutrición parenteral a
largo plazo.
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Nutrición Enteral
Es importante que los lactantes con MBPN reciban cantidades adecuadas de hierro, zinc,
cobre, selenio y yodo provenientes de alimentos como la leche materna enriquecida o
la leche artificial para prematuros o de suplementos (gotas de hierro). Los suplementos
para enriquecer la leche humana y las leches artificiales para prematuros normalmente
están enriquecidos con zinc, cobre, selenio y yodo. Algunos suplementos para enriquecer
la leche humana contienen cantidades adecuadas de hierro, pero otros no contienen
hierro y deben ser utilizados en combinación con gotas de hierro. La necesidad de
enriquecimiento de los alimentos es menos evidente en lo que se refiere al manganeso,
el cromo y el molibdeno. En conclusión, la base de evidencia para definir las ingestas
recomendables de elementos traza distintos al hierro es limitada. Los rangos de aporte
aquí definidos parecen ser prudentes con base en el conocimiento actual y la experiencia
clínica con tales ingestas. Sin embargo, resultados científicos futuros podrían justificar
desviaciones de estos rangos sugeridos.
Referencias
1 D omellof M, Braegger C, Campoy C, et al: Iron requirements 10 F omon SJ, Nelson SE, Ziegler EE: Retention of iron by
of infants and toddlers: a position paper by the ESPGHAN infants. Annu Rev Nutr 2000; 20: 273–290.
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 11 Domellöf M, Lönnerdal B, Dewey KG, Cohen RJ, Hernell
2014;58:119–129. O: Iron, zinc, and copper concentrations in breast milk are
2 Sachdev H, Gera T, Nestel P: Effect of iron supplementation independent of maternal mineral status. Am J Clin Nutr
on mental and motor development in children: systematic 2004; 79: 111–115.
review of randomised controlled trials. Public Health Nutr 12 Ng PC, Lam CW, Lee CH, et al: Hepatic iron storage in very
2005; 8: 117–132. low birth weight infants after multiple blood transfusions.
3 Szajewska H, Ruszczynski M, Chmielewska A: Effects of Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F101–F105.
iron supplementation in nonanemic pregnant women, 13 Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect
infants, and young children on the mental performance of timing of umbilical cord clamping and other strategies
and psychomotor development of children: a systematic to influence placental transfusion at preterm birth on
review of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst
2010; 91: 1684–1690. Rev 2012; 8:CD003248.
4 Domellof M: Iron requirements in infancy. Ann Nutr 14 Lundström U, Siimes MA, Dallman PR: At what age does
Metab 2011; 59: 59–63. iron supplementation become necessary in lowbirth-
5 Ohlsson A, Aher SM: Early erythropoietin for preventing weight infants? J Pediatr 1977; 91: 878–883.
red blood cell transfusion in preterm and/or low birth 15 Doyle JJ, Zipursky A: Neonatal blood disorders; in Sinclair
weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; JC, Bracken MB (eds): Effective Care of the Newborn
3:CD004863. Infant. Oxford, Oxford University Press,1992, pp 425–453.
6 Zlotkin SH, Lay DM, Kjarsgaard J, Longley T: Determination 16 Berglund SK, Westrup B, Hägglöf B, Hernell O, Domellöf
of iron absorption using erythrocyte iron incorporation of M: Effects of iron supplementation of LBW infants on
two stable isotopes of iron ( 57 Fe and 58 Fe) in very low cognition and behavior at 3 years. Pediatrics 2013; 131:
birth weight premature infants. J Pediatr Gastroenterol 47–55.
Nutr 1995; 21: 190–199. 17 Friel JK, Andrews WL, Aziz K, Kwa PG, Lepage G,
7 Ehrenkranz RA, Gettner PA, Nelli CM, et al: Iron L’Abbe MR: A randomized trial of two levels of iron
absorption and incorporation into red blood cells by very supplementation and developmental outcome in low birth
low birth weight infants: studies with the stable isotope 58 weight infants. J Pediatr 2001; 139: 254–260.
Fe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15:270–278. 18 Barclay SM, Aggett PJ, Lloyd DJ, Duffty P: Reduced
8 McDonald MC, Abrams SA, Schanler RJ: Iron absorption erythrocyte superoxide dismutase activity in low birth
and red blood cell incorporation in premature infants weight infants given iron supplements. Pediatr Res 1991;
fed an iron-fortified infant formula. Pediatr Res 1998; 44: 29: 297–301.
507–511. 19 Taylor TA, Kennedy KA: Randomized trial of iron
9 Griffin I, Cooke RJ: Iron retention in preterm infants fed supplementation versus routine iron intake in VLBW
low iron intakes: a metabolic balance study. Early Hum Dev infants. Pediatrics 2013; 131:e433–e438.
2010; 86(suppl 1):49–53. 20 Franz AR, Mihatsch WA, Sander S, Kron M, Pohlandt F:
Koletzo(7).indd 167 1/19/15 8:03 PM

Prospective randomized trial of early versus late enteral 39 C ai L, Li XK, Song Y, Cherian MG: Essentiality, toxicology
iron supplementation in infants with a birth weight of less and chelation therapy of zinc and copper. Curr Med Chem
than 1,301 grams. Pediatrics 2000; 106: 700–706. 2005; 12: 2753–2763.
21 Berseth CL, Van Aerde JE, Gross S, Stolz SI, Harris CL, 40 Araya M, Kelleher SL, Arredondo MA, et al: Effects
Hansen JW: Growth, efficacy, and safety of feeding an iron- of chronic copper exposure during early life in rhesus
fortified human milk fortifier. Pediatrics 2004; 114:e699– monkeys. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1065–1071.
e706. 41 Manser JI, Crawford CS, Tyrala EE, Brodsky NL, Grover
22 Berger HM, Mumby S, Gutteridge JM: Ferrous ions
WD: Serum copper concentrations in sick and well
detected in iron-overloaded cord blood plasma from preterm infants. J Pediatr 1980; 97: 795–799.
preterm and term babies: implications for oxidative stress. 42 Tyrala EE: Zinc and copper balances in preterm infants.
Free Radic Res 1995; 22: 555–559. Pediatrics 1986; 77: 513–517.
23 Ridley FC, Harris J, Gottstein R, Emmerson AJ: Is
43 Vinton NE, Dahlstrom KA, Strobel CT, Ament ME:
supplementary iron useful when preterm infants are Macrocytosis and pseudoalbinism: manifestations of
treated with erythropoietin? Arch Dis Child 2006; 91: selenium deficiency. J Pediatr 1987; 111: 711–717.
1036–1038. 44 Loui A, Raab A, Braetter P, Obladen M, de Braetter VN:
24 Friel JK, Andrews WL, Hall MS, et al: Intravenous iron Selenium status in term and preterm infants during the
administration to very-low-birth-weight newborns first months of life. Eur J Clin Nutr 2008;62: 349–355.
receiving total and partial parenteral nutrition. JPEN J 45 Mostafa-Gharehbaghi M, Mostafa-Gharabaghi P, Ghanbari
Parenter Enteral Nutr 1995; 19: 114–118. F, Abdolmohammad-Zadeh H, Sadeghi GH, Jouyban A:
25 Hambidge M: Human zinc deficiency. J Nutr 2000;
Determination of selenium in serum samples of preterm
130(suppl):1344S–1349S. newborn infants with bronchopulmonary dysplasia using
26 Sugiura T, Goto K, Ito K, Ueta A, Fujimoto S, Togari H: a validated hydride generation system. Biol Trace Elem Res
Chronic zinc toxicity in an infant who received zinc therapy 2012; 147: 1–7.
for atopic dermatitis. Acta Paediatr 2005; 94: 1333–1335. 46 Daniels L, Gibson R, Simmer K: Randomised clinical trial
27 King JC, Shames DM, Woodhouse LR: Zinc homeostasis in of parenteral selenium supplementation in preterm infants.
humans. J Nutr 2000; 130(suppl):1360S–1366S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;74:F158–F164.
28 Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant
47 Tyrala EE, Borschel MW, Jacobs JR: Selenate fortification
formulas. J Nutr 2002; 132(suppl 1):1395S–1577S. of infant formulas improves the selenium status of preterm
29 Bhatia J, Griffin I, Anderson D, Kler N, Domellof M:
infants. Am J Clin Nutr 1996; 64: 860–865.
Selected macro/micronutrient needs of the routine preterm 48 Darlow BA, Winterbourn CC, Inder TE, et al: The effect
infant. J Pediatr 2013; 162(suppl):S48–S55. of selenium supplementation on outcome in very low
30 Díaz-Gómez NM, Doménech E, Barroso F, Castells
birth weight infants: a randomized controlled trial. The
S, Cortabarria C, Jiménez A: The effect of zinc New Zealand Neonatal Study Group. J Pediatr 2000; 136:
supplementation on linear growth, body composition, and 473–480.
growth factors in preterm infants Pediatrics 2003; 111: 49 Ehrenkranz RA, Gettner PA, Nelli CM, et al: Selenium
1002–1009. absorption and retention by very-low-birthweight infants:
31 Friel JK, Andrews WL, Matthew JD, et al: Zinc
studies with the extrinsic stable isotope tag 74 Se. J Pediatr
supplementation in very-low-birth-weight infants. J Gastroenterol Nutr 1991; 13:125–133.
Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: 97–104. 50 Friedman BJ, Freeland-Graves JH, Bales CW, et al:
32 Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S: Nutritional
Manganese balance and clinical observations in young men
Needs of the Preterm Infant. Scientific Basis and Practical fed a manganese-deficient diet. J Nutr 1987; 117: 133–143.
Guidelines, ed 2. Baltimore, Williams & Wilkins, 2005. 51 Freeland-Graves JH, Turnlund JR: Deliberations and
33 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al: Enteral
evaluations of the approaches, endpoints and paradigms for
nutrient supply for preterm infants: commentary from manganese and molybdenum dietary recommendations. J
the European Society of Paediatric Gastroenterology, Nutr 1996; 126(suppl):2435S–2440S.
Hepatology and Nutrition Committeeon Nutrition. J 52 Roels HA, Bowler RM, Kim Y, et al: Manganese exposure
Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50:85–91. and cognitive deficits: a growing concern for manganese
34 Kleinman RE: Pediatric Nutrition Handbook, ed 6. Elk neurotoxicity. Neurotoxicology 2012; 33:872–880.
Grove Village, American Academy of Pediatrics, 2009. 53 Abdalian R, Saqui O, Fernandes G, Allard JP: Effects of
35 Cordano A: Clinical manifestations of nutritional copper Manganese from a commercial multi-trace element
deficiency in infants and children. Am J Clin Nutr 1998; supplement in a population sample of Canadian patients
67(suppl):1012S–1016S. on long-term parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral
36 Sutton AM, Harvie A, Cockburn F, Farquharson J, Logan Nutr 2012; 37: 538–543.
RW: Copper deficiency in the preterm infant of very low 54 Davidsson L, Cederblad A, Lonnerdal B, Sandstrom B:
birth weight. Four cases and a reference range for plasma Manganese absorption from human milk, cow’s milk, and
copper. Arch Dis Child 1985; 60:644–651. infant formulas in humans. Am J Dis Child 1989; 143:
37 Widdowson EM: Trace elements in foetal and early
823–827.
postnatal development. Proc Nutr Soc 1974; 33: 275–284. 55 Knudsen E, Sandstrom B, Andersen O: Zinc and manganese
38 Casey CE, Neville MC, Hambidge KM: Studies in human bioavailability from human milk and infant formula used
lactation: secretion of zinc, copper, and manganese in for very low birth weight infants, evaluated in a rat pup
human milk. Am J Clin Nutr 1989; 49: 773–785. model. Biol Trace Elem Res 1995; 49: 53–65.
Domellöf
Koletzo(7).indd 168 1/19/15 8:03 PM

56 C asey CE, Robinson MF: Copper, manganese, zinc, nickel, and Minerals in Pregnancy and Lactation.New York, Raven
cadmium and lead in human foetal tissues. Br J Nutr 1978; Press, 1988, vol 16, pp 205–214.
39: 639–646. 66 Ibrahim M, Sinn J, McGuire W: Iodine supplementation
57 Iron, Minerals and Trace Elements (ESPEN/ESPGHAN for the prevention of mortality and adverse
recommendations). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; neurodevelopmental outcomes in preterm infants.
41:S39–S46. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2:CD005253.
58 Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, et al: Attention deficit 67 C rill C, Norman J, Hak E, Christensen M, Helms R: Iodine
and hyperactivity disorders in the offspring of mothers deficiency and hypothyroidism in an infant receiving
exposed to mild-moderate iodine deficiency: a possible parenteral nutrition. Nutr Clin Pract 2009;24: 137–138.
novel iodine deficiency disorder in developed countries. J 68 Di Bona KR, Love S, Rhodes NR, et al: Chromium is not
Clin Endocrinol Metab 2004; 89:6054–6060. an essential trace element for mammals: effects of a ‘low-
59 Zimmermann MB, Andersson M: Prevalence of iodine chromium’ diet. J Biol Inorg Chem 2011; 16:381–390.
deficiency in Europe in 2010. Ann Endocrinol (Paris) 2011; 69 Anderson RA, Kozlovsky AS: Chromium intake, absorption
72: 164–166. and excretion of subjects consuming selfselected diets. Am
60 Khashu M, Chessex P, Chanoine JP: Iodine overload and J Clin Nutr 1985; 41: 1177–1183.
severe hypothyroidism in a premature neonate. J Pediatr 70 Sievers E, Dorner K, Garbe-Schonberg D, Schaub J:

Surg 2005; 40:E1–E4. Molybdenum metabolism: stable isotope studies in infancy.
61 Smith VC, Svoren BM, Wolfsdorf JI: Hypothyroidism in a J Trace Elem Med Biol 2001; 15: 185–191.
breast-fed preterm infant resulting from maternal topical 71 Turnlund JR, Keyes WR, Peiffer GL: Molybdenum

iodine exposure. J Pediatr 2006; 149:566–567. absorption, excretion, and retention studied with
62 Rogahn J, Ryan S, Wells J, et al: Randomised trial of iodine stable isotopes in young men at five intakes of dietary
intake and thyroid status in preterm infants. Arch Dis molybdenum. Am J Clin Nutr 1995; 62: 790–796.
Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F86–F90. 72 Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for Vitamin
63 Belfort MB, Pearce EN, Braverman LE, He X, Brown RS: A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine,
Low iodine content in the diets of hospitalized preterm Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium,
infants. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:E632–E636. and Zinc. Washington, National Academy Press, 2001.
64 Dorey CM, Zimmermann MB: Reference values for 73 Friel JK, MacDonald AC, Mercer CN, et al: Molybdenum
spot urinary iodine concentrations in iodine-sufficient requirements in low-birth-weight infants receiving
newborns using a new pad collection method. Thyroid parenteral and enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral
2008; 18: 347–352. Nutr 1999; 23: 155–159.
65 Delange F, Bourdoux P, Chanoine JP, Ermans AM: 74 Sievers E, Oldigs HD, Dorner K, Kollmann M, Schaub J:
Physiopathology of iodine nutrition during pregnancy, Molybdenum balance studies in premature male infants.
lactation and early postnatal life; in Berg H (ed): Vitamins Eur J Pediatr 2001; 160: 109–113.
Magnus Domellöf, MD, PhD

Division of Pediatrics, Department of Clinical Sciences
Umea University
SE–90185 Umea (Suecia)
Correo electrónico magnus.domellof@pediatri.umu.se
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World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 140–151 ( DOI: 10.1159/000358463)
Requerimientos de Calcio, Fósforo, Magnesio

y Vitamina D en el Lactante Prematuro
Francis B. Mimounia,b,d • Dror Mandela,c,d • Ronit Lubetzkyb,d •
Thibault Senterree
Departments of aNeonatology, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalén, bPediatrics and cNeonatology, Dana
Dwek Children’s Hospital y Lis Maternity Hospital Tel Aviv Medical Center, y dSackler School of Medicine, Tel Aviv
University, Tel Aviv, Israel; eUniversity of Liège, Department of Neonatology, CHU de Liège, CHR de la Citadelle, Lieja,
Bélgica
Revisado por Magnus Domellöf, Department of Pediatrics, Umea University, Umea, Suecia; Alison Leaf, National
Institute for Health Research, University of Southampton, Southampton, RU
Resumen
Una nutrición con cantidades apropiadas de minerales y vitamina D en los lactantes prematuros es
esencial para una salud ósea adecuada debido a que los lactantes prematuros se encuentran en riesgo
de desarrollar osteopenia prematuramente. Este capítulo se centra en aspectos nutricionales de los
requerimientos tras una breve descripción de la fisiología perinatal de los minerales y la vitamina
D. Primero se describen las bases teóricas para la estimación de los requerimientos de minerales
alimentarios del lactante prematuro (con base en estimaciones de la tasa de acumulación esquelética
intrauterina de minerales y ante las estimaciones del coeficiente de absorción intestinal). Se revisan las
recomendaciones previas de los expertos y se comparan con las recomendaciones vigentes. Finalmente,
se revisan exhaustivamente los requerimientos de vitamina D con base en lo que se sabe de su fisiología
en lactantes prematuros. Se plantea la propuesta de que en cada lactante extremadamente prematuro se
vigile que el estado de la vitamina D sea adecuado. © 2014 Karger AG, Basilea
En los lactantes prematuros es esencial una nutrición con cantidades apropiadas de

minerales y vitamina D para una salud ósea adecuada. De hecho, los lactantes prematuros
se encuentran en riesgo de desarrollar osteopenia del prematuro por múltiples razones.
Entre ellas: (1) bajas reservas de minerales al momento del nacimiento debido a una
disminución del tiempo de gestación (el 80 % de los minerales se acumula en los huesos
durante el tercer trimestre) [1]; (2) dificultades para establecer rápidamente un suministro
enteral adecuado de nutrientes [1]; (3) incapacidad para proporcionar una cantidad de
minerales similar a la que brinda el transporte placentario durante un embarazo normal
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mediante la nutrición parenteral [1]; (4) uso de medicamentos nocivos al esqueleto
como diuréticos de asa y corticoesteroides [1]; (5) contaminación de las soluciones de
nutrición parenteral con toxinas como el aluminio [1]; (6) inmovilización de los lactantes
críticamente enfermos [1] y (7) posible deficiencia de vitamina D en algunos subgrupos
de prematuros [2-4]. En este capítulo nos concentraremos exclusivamente en aspectos
nutricionales de los requerimientos tras una breve descripción de la fisiología perinatal
de los minerales y la vitamina D.
Homeostasis Mineral Perinatal
Durante el tercer trimestre, el feto humano se ve expuesto a un medio hormonal

particularmente propenso a una mineralización ósea ideal [5]. El transporte activo del calcio
(Ca) proporciona un sustrato abundante contra un gradiente de concentración con una
hipercalciemia relativa que conduce a un decremento en la resorción ósea (debido a niveles
relativamente bajos de paratirina y bajos niveles de 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D])
y un incremento en la mineralización ósea (debido a niveles altos de calcitonina y
posiblemente también de 24,25(OH)2D) [5]. Durante el tercer trimestre, las tasas promedio
de acumulación son de 100 - 120 mg/kg/día para el Ca y de 50- 65 mg/kg/día para el fósforo
(P) (hasta 150 mg/kg/día en el caso del Ca y 75 mg/kg/día en el del P). De manera similar,
el feto normal acumula aproximadamente 760 mg de magnesio (Mg) hasta el nacimiento
(en promedio 3 - 5 mg/día), un poco más de la mitad en el hueso y una tercera parte en los
músculos y tejidos blandos [6]. La concentración intracelular de Mg es aproximadamente
diez veces más alta que la del líquido extracelular.
Las tasas de acumulación intrauterina son extremadamente difíciles de igualar en un
ambiente extrauterino. Debido a problemas de solubilidad de los minerales, existe un
límite para la cantidad de Ca y P que puede introducirse en una solución parenteral [7].
La leche humana, que es el “alimento” ideal para los recién nacidos a término humanos,
es probablemente también la nutrición ideal para los prematuros, así fuera sólo por las
mejoras en términos de supervivencia y el decremento en la incidencia de morbilidades
como la enterocolitis necrosante [8,9]. Sin embargo, el retraso del crecimiento y el aporte
inadecuado de Ca y en particular de P son inherentes a la alimentación exclusiva con
leche humana y pueden conducir a una forma particular de raquitismo del prematuro,
con hipofosfatemia e hipercalciemia severas [10]. De ahí la necesidad de “enriquecer”
la leche humana con minerales, lo cual incrementa eficientemente el crecimiento lineal
durante el periodo de hospitalización [11], con efectos menos convincentes cuando los
suplementos se utilizan tras el egreso [12]. Una alternativa a la leche humana enriquecida
es la administración de leches artificiales diseñadas para satisfacer o acercarse a cubrir las
necesidades de minerales (y de otros nutrientes) en el lactante prematuro. No obstante,
no se debe suponer que todos los minerales añadidos a las leches artificiales o a los
suplementos agregados a la leche materna son necesariamente absorbidos. De hecho,
múltiples factores regulan la absorción intestinal de los minerales. Éstos incluyen el estado
Mimouni • Mandel • Lubetzky • Senterre
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de vitamina D del lactante, la concentración de Ca y P y su proporción, la concentración
y las propiedades físicas de macronutrientes importantes como las proteínas y la lactosa,
la cantidad y las fuentes de grasas y el proceso de producción (el tratamiento con calor
de las leches artificiales puede promover una reacción de Maillard que puede reducir la
absorción de Ca [13]). Asimismo, teóricamente, otros elementos pueden competir con
la absorción intestinal del Ca, como el sodio, el zinc o el hierro. De este modo, un aporte
“superior” de minerales no necesariamente se traduce en más minerales acumulados y
un suministro alto de minerales supone el potencial de más formación de jabón con
la grasa alimentaria, más Ca fecal, más pérdidas de grasa y energía, así como más
estreñimiento [14,15]. Bajo ciertas circunstancias, ingestas elevadas de Ca pueden derivar
en la formación de precipitados con caseína y ácidos grasos de cadena larga que pueden
conducir a obstrucción intestinal [16].
Existe poca información sobre la absorción intestinal de Mg. Aproximadamente el
40 % del Mg ingerido en la leche artificial es absorbido, en su mayoría en el intestino
delgado proximal [14], y el Mg absorbido y retenido de la leche humana promedia un
41 % de la ingesta en los lactantes prematuros, con niveles que oscilan entre el 17 y el
66 % [18]. Este coeficiente de absorción en los lactantes prematuros es afectado por la
concentración luminal de Mg y su solubilidad. El Ca y el Mg no compiten entre sí por
la absorción intestinal en los lactantes prematuros, pero un contenido elevado de fosfato
en la leche artificial puede disminuir el nivel de Mg intestinal a través de la formación de
complejos insolubles [17].
Requerimientos Enterales de Calcio, Fósforo y Magnesio
En los recién nacidos a término, el modelo seguido es habitualmente el de la leche

humana. La leche humana está adaptada a las necesidades del lactante humano y las leches
artificiales están diseñadas en su mayoría para reproducir la composición o las funciones
de la leche humana. Por contraste, no puede suponerse que la leche humana, “diseñada”
naturalmente para adecuarse a las necesidades extrauterinas del lactante nacido a término,
pueda ser utilizada como el modelo “perfecto” para el lactante prematuro. Ciertamente,
las tasas de crecimiento intrauterino y extrauterino, la acumulación de nutrientes, etc.
no son idénticas. Por tanto, los requerimientos de minerales alimentarios del lactante
prematuro tradicionalmente se han estimado sobre dos bases importantes: la primera
se relaciona con la tasa de acumulación intrauterina de minerales en el esqueleto y la
otra se relaciona con el coeficiente de absorción de minerales por el intestino inmaduro.
Por lo consiguiente, diversos expertos han publicado varias series de recomendaciones.
Están las recomendaciones de la ESPGAN de 1987 [19], comentadas y revisadas en 2010
[20], las recomendaciones de la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida (LSRO
– Life Science Research Office) [21], las recomendaciones de Atkinson y Tsang [22] y las
recomendaciones de Rigo et al. [23,24], junto con recomendaciones recientes de la AAP
[25] (Tabla 1). Dichas recomendaciones aplican a lactantes con muy bajo peso al nacer
Requerimientos de Calcio, Fósforo, Magnesio y Vitamina D en el Lactante Prematuro
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Tabla 1. Recomendaciones sobre el aporte diario de Ca, P, Mg y vitamina D para lactantes prematuros MBPN
publicadas por diferentes organismos y autores
Aporte ESPGAN ESPGHAN LSRO, 2002 Atkinsion Rigo, 2007 AAP, 2013 Propuesta de
recomendado 1987 2010 y Tsang, los presentes
2005 autores, 2013
Ca, mg/kg/día 70 - 140 120 - 140 150 - 220 120 - 200 100 - 160 150 - 220 120 - 200
P, mg/kg/día 50 - 90 60 - 90 100 - 130 70 - 120 60 - 90 75 - 140 60 - 140
Mg, mg/kg/día 4.85 - 9.7 8 - 15 6.8 - 17 7.2 - 9.6 no no 8 - 15
mg/100 kcal proporcionado proporcionado
Vitamina D, UI/día 800 - 1,600 800 - 1,000 90 - 225 200 - 1,000 800 - 1,000 200 - 400 400 - 1,000
hasta que alcanzan una edad posmenstrual de aproximadamente 40 semanas y un peso al

nacer cercano al peso normal para el nacimiento a término.
Todas las estimaciones de la acumulación de minerales durante el embarazo se
basan esencialmente en los estudios fundamentales de Widdowson et al. [6], quienes
analizaron cuidadosamente la composición corporal de un amplio número de fetos
abortados en diversas edades gestacionales, incluida la composición mineral exacta
de sus cenizas. Conforme al trabajo de Widdowson, la acumulación fetal de Ca, P y
Mg durante los últimos tres meses de gestación es de aproximadamente 20 g, 10 g y
700 mg, respectivamente, lo cual representa tasas de acumulación en torno a los 100
- 120 mg/kg/día de Ca, 50 - 65 mg/kg/día de P y 3 - 5 mg/kg/día de Mg [6].
Las estimaciones utilizadas para los cálculos de la absorción intestinal en las
recomendaciones arriba mencionadas están basadas en estudios más antiguos de
balance o en estudios que utilizaron isótopos estables de Ca y Mg [26]. Si bien dichos
estudios nos han permitido mejorar extraordinariamente nuestro conocimiento acerca
de metabolismo y el balance de los minerales, también han mostrado que existe una
variación significativa en la absorción de minerales entre los lactantes prematuros. El
coeficiente de absorción del Ca oscila a grandes rasgos entre el 40 y el 70 %, el del P
entre el 60 y el 95 % y el del Mg se acerca al 40 % [27,28]. Dichas variaciones explican
la mayoría de las diferencias entre las recomendaciones de los diversos especialistas. La
estimación más baja de los requerimientos de Ca en mg/kg/día es la de la ESPGHAN [19]
y la más alta es la de LSRO [21] y la AAP [25]. De igual manera, el cálculo más bajo de los
requerimientos de P es la de la ESPGHAN [19] y la más alta es la de la AAP [25] (Tabla 1).
En vista del hecho de que la mayoría de los datos recientes obtenidos utilizando isótopos
de Ca estables concuerdan con coeficientes de absorción de Ca relativamente más bajos
de lo que los datos más antiguos mostraban, nos inclinamos en favor de las estimaciones
más altas propuestas por Atkinson y Tsang [22]. Sugerimos que los requerimientos
diarios de Ca deben ser de 120 - 200 mg/kg. La ESPGHAN [20] utilizó un coeficiente
de absorción estimado del 90 % para el P, una valoración optimista si se consideran, por
ejemplo, los datos de Lapillone et al. [29], quienes encontraron coeficientes de absorción
del 76 % en lactantes prematuros alimentados con leche humana enriquecida y del
65.3 % en aquellos alimentados con una leche artificial para prematuros. Sugerimos que
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los requerimientos diarios de P deben cubrir un rango más amplio que el recomendado
por la ESPGHAN y semejarse a las propuestas de Atkinson y Tsang (60 - 140 mg/kg).
En la leche humana, la proporción Ca:P es de 2:1 en masa, cercana a la composición
real de los minerales esqueléticos (2.2:1) [20]. Por tanto, parecería lógico que la
proporción Ca:P (por peso) se mantendría cercana al nivel presente en la leche
humana, es decir, aproximadamente 2:1. Sin embargo, podría ser más adecuado tomar
en consideración la acumulación de P con la masa magra corporal, especialmente al
optimizar los aportes de macronutrientes para los lactantes prematuros y Mize et al. [30]
han sugerido una proporción de 1.6:1 - 1.8:1 con base en cuidadosos estudios de balance.
En lo que concierne al Mg, se ha calculado que los lactantes prematuros alimentados
con leche humana reciben un aporte de 5.5 - 7.5 mg/kg/día [22]. La ESPGHAN
estimó un coeficiente de absorción del 40 % y calculó una acumulación neta de 2.2
- 3 mg/kg/día; es decir, menos de los 3 - 5 mg/kg/día de acumulación intrauterina (para
un feto de 1 kg) [19,20]. La ESPGHAN recomendó que los lactantes alimentados con
leche artificial recibieran aportes de Mg de 8 - 12 mg/kg/día porque presentaban una tasa
de retención dentro del rango de la acumulación intrauterina [31]. Lapillone et al. [29]
encontraron un coeficiente de absorción de Mg del 37.5 % en sus estudios de balance en
lactantes prematuros alimentados tanto con leche humana enriquecida como con leche
artificial para prematuros. Por contraste, Koo y Tsang [32] calcularon que el coeficiente
de absorción de Mg es del 50 % y, por lo tanto, estimaron que los requerimientos son
de 8 mg/kg/día (0.3 mmol). Nosotros consideramos que un coeficiente de absorción de
aproximadamente un 40 % es más realista [18,29] y recomendamos un aporte diario de
Mg de 8 - 15 mg/kg, como sugirió la ESPGHAN.
Requerimientos de Vitamina D
El tema de los requerimientos de vitamina D en los lactantes prematuros es complejo.

Teóricamente, los requerimientos pueden verse afectados por la disponibilidad de
sustratos como Ca, P, Mg y de la vitamina D misma. Además, resulta poco claro si todos
los elementos de un metabolismo adecuado de la vitamina D (incluida la producción,
la absorción, la acción y la degradación) son maduros en los lactantes prematuros. Por
tanto, valores circulantes de vitamina D y de sus metabolitos en concentraciones que
parecen adecuadas en los lactantes nacidos a término pueden no ser apropiados en los
lactantes prematuros.
Reservas de Vitamina D al Momento del Nacimiento

En los seres humanos, la 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), el principal metabolito
circulante de la vitamina D tras su 25-hidroxilación en el hígado, es también el metabolito
de la vitamina D involucrado en el tránsito trasplacentario [33]. Teóricamente, las
reservas de vitamina D de los lactantes prematuros al momento del nacimiento pueden
ser más bajas que las de los nacidos a término debido a la disminución del tiempo de
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gestación. No obstante, Pittard et al. [34] encontraron que las concentraciones séricas
de 25(OH)D no se ven influidas por la edad gestacional, en tanto que Chan et al. [35]
encontraron que se incrementan con la edad gestacional. En un estudio más reciente de
lactantes nacidos entre las 25 y 35 semanas, las concentraciones séricas de 25(OH)D a
una semana de edad no se vieron afectadas por la edad gestacional [36]. Asimismo, las
reservas de vitamina D al momento del nacimiento (evaluadas por las concentraciones
de 25(OH)D en sangre del cordón umbilical) se correlacionan con las concentraciones
séricas maternas y son influidas más bien por el grupo racial, la exposición solar y la
ingesta alimenticia de la madre, que por la edad gestacional al momento del nacimiento
[33]. Poblaciones específicas, como los oriundos del Subcontinente Indio [2], o los árabes
del Oriente Medio [3] y en los EUA, los lactantes prematuros afroamericanos [4] se
encuentran, en cierta medida, en mayor riesgo de deficiencia de vitamina D al momento
de nacer, presumiblemente debido a un estado materno de vitamina D más precario.
Un estudio reciente en los EUA mostró que en la latitud de Cincinnati, el 64 % de los
lactantes muy prematuros (< 32 semanas al nacer) presentaba deficiencia de vitamina D
al momento del nacimiento [37].
Producción de Vitamina D en la Piel

Hasta donde sabemos, no se han publicado estudios en los que se haya evaluado la
producción de vitamina D en lactantes prematuros expuestos a rayos UVB. Los lactantes
prematuros generalmente no son expuestos a rayos UVB durante su estancia en la UCIN.
También es poco probable que se vean expuestos cotidianamente a rayos UVB tras el
egreso. De hecho, la Academia Americana de Pediatría (AAP – American Academy of
Pediatrics) recomienda utilizar filtro solar en los lactantes > 6 meses de edad (a fin de
protegerlos contra el cáncer de piel) y evitar la exposición directa a la luz solar en los
lactantes < 6 meses [38]. Por lo tanto, es presumible que la producción cutánea de vitamina
D sea insignificante en los lactantes prematuros, quienes esencialmente dependen del
suministro de vitamina D preformada.
Absorción Intestinal de Vitamina D

Estudios en lactantes prematuros con la administración de dosis bajas hasta de 108 UI/día
[39] y altas incluso de 1,000 UI/día [40] muestran que los lactantes prematuros presentan
incrementos en las concentraciones séricas de 25(OH)D similares a los de lactantes
nacidos a término, lo cual respalda el concepto de una absorción similar de vitamina D
(y de 25-hidroxilación). Con ingestas diarias de 400 UI, un 87 % de lactantes prematuros
< 1,500 g al nacer logra concentraciones de 25(OH)D > 50 nmol/l (20 ng/ml), un nivel que
cubre los requerimientos en términos de salud esquelética, y el 8 % logra concentraciones
> 125 nmol/l, un nivel asociado a un potencial riesgo de daño [41]. Por contraste, un
estudio reciente en los EUA mostró que un 35 % de lactantes muy prematuros presentaba
deficiencia de vitamina D al momento del egreso a pesar de aportes de vitamina D de
200 - 400 UI/día [37]. En otro ensayo, ingestas de 1,000 UI/día permitieron corregir la
deficiencia de vitamina D al momento del nacimiento en un promedio de 10 días [42]. En
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una prueba en Japón, donde las leches artificiales para prematuros contienen cantidades
muy elevadas de vitamina D, hasta de 2,700 UI/l, el 75 % de las muestras de suero
obtenidas de lactantes prematuros presentaba valores de 25(OH)D > 100 nmol/l [43].
Es importante señalar que en dichos lactantes los cocientes de Ca urinario/creatinina no
fueron indicadores confiables de ingesta excesiva de vitamina D [43].
25-Hidroxilación Hepática
Si bien el proceso de 25-hidroxilación no se ha investigado directamente, muchos estudios
han mostrado incrementos adecuados de 25(OH)D tras la administración de vitamina
D en lactantes prematuros [34,39,40,44,45], lo cual respalda el concepto de que tanto la
absorción como la 25-hidroxilación de la vitamina D son adecuadas.
1-Hidroxilación Renal
La mayoría de los estudios han reportado valores más elevados de 1,25(OH2)D en
lactantes prematuros que en lactantes nacidos a término [46]. De hecho, los lactantes
con raquitismo del prematuro y/o fracturas presentan los valores más altos [46,47]. Por
lo tanto, parece que la regulación de la 1-hidroxilación renal es efectiva y adecuada en los
prematuros pequeños.
Acción del 1,25(OH2)D

Ravid et al. [48] han sugerido que el efecto del 1,25(OH2)D in vitro sobre los linfocitos
es débil en comparación con los adultos. Sin embargo, en su estudio no se observaron
diferencias entre los linfocitos obtenidos de lactantes nacidos a término y aquellos
obtenidos de lactantes prematuros. En un ensayo in vivo, 90 lactantes prematuros de
< 32 semanas de gestación recibieron, en una modalidad no aleatoria, dosis de 1,25(OH2)
D que variaron de 0.1 a 3 µg/kg [49]. En todos los lactantes, el Ca sérico decreció a 24
horas y se incrementó nuevamente a las 72 horas. Por tanto, los autores concluyeron que
los lactantes prematuros se mostraron un tanto refractarios al 1,25(OH2)D, aunque no
se contó con un grupo de control [49]. De hecho, una dosis de 0.68 µg/día en adultos
con insuficiencia renal es capaz de provocar una respuesta de calciemia [49]. En otro
estudio del mismo grupo, Koo et al. [50] administraron 1,25(OH2)D (4 µg/kg) o ninguna
medicación. La diferencia entre los lactantes tratados y los controles fue sorprendente.
En consecuencia, los lactantes prematuros respondieron bien a dosis suprafisiológicas de
1,25(OH2)D. Aún no se ha determinado si responden o no a dosis fisiológicas.
Como se examinó en los párrafos anteriores, no existe evidencia consistente de que el
metabolismo de la vitamina D en los lactantes prematuros sea diferente al de los lactantes
nacidos a término. Asimismo, las medias de las concentraciones séricas de 25(OH)D en
los lactantes prematuros pequeños con raquitismo o fracturas no son diferentes de las
de lactantes prematuros sin raquitismo o fracturas. En 1989, Evans et al. [51] asignaron
aleatoriamente a 81 lactantes prematuros pequeños (< 1,500 g al nacer) a 400 versus a 200
UI de vitamina D al día y, dos meses después, no encontraron ninguna diferencia en los
resultados óseos. Koo et al. [52] distribuyeron al azar a lactantes con MBPN alimentados
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con leche artificial para prematuros con altos contenidos de Ca y P a una ingesta diaria de
vitamina D de 200, 400 u 800 UI. No encontraron diferencias bioquímicas ni radiológicas
entre los grupos. Backström et al. [53] ubicaron al azar a lactantes prematuros a 500 versus
1,000 UI al día y no reportaron ninguna diferencia en la masa ósea a tres meses ni a la
edad de 11 años [54]. En una prueba reciente, 48 lactantes prematuros fueron asignados
aleatoriamente a tres grupos de aporte de vitamina D (200, 400 u 800 UI al día) [55]. No se
detectaron diferencias en el Ca y el P séricos entre grupos tras dos semanas de tratamiento
y la osteocalcina sérica (un índice de formación y recambio óseo) se incrementó de
manera similar en los tres grupos. El grupo con la ingesta más elevada presentó un ascenso
significativo en la deoxipiridinolina urinaria, un índice de resorción ósea [55]. Este ensayo
fue pequeño y no pretendió examinar directamente la densidad ósea. Finalmente, un
estudio comparativo de 32 lactantes prematuros con defectos del esmalte y 64 controles
no pudo demostrar que una dosis diaria de vitamina D de 500 ó 1,000 UI disminuyera la
prevalencia de tales defectos [56].
Concluimos que el aporte recomendable de vitamina D para lactantes prematuros
oscila entre 400 y 1,000 UI/día en función de su estado de vitamina D. Una dosis de
400 UI/día probablemente resulta suficiente para mantener concentraciones séricas
adecuadas (> 50 nmol/l) de 25(OH)D en la mayoría de los lactantes prematuros y para
prevenir el raquitismo por deficiencia de vitamina D sin exponerlos a riesgos significativos
de intoxicación por vitamina D. En los recién nacidos con deficiencia de vitamina D, es
probable que se requiera una ingesta diaria de 1,000 UI de vitamina a fin de normalizar las
reservas neonatales naturales. Por el momento se desconoce si también es suficiente o no
para proporcionar a los lactantes beneficios extraesqueléticos de la vitamina D [39,57]. No
obstante, dado que los métodos para la determinación de las concentraciones de 25(OH)
D son más uniformes y fácilmente accesibles que en el pasado [58], sugerimos que en cada
lactante extremadamente prematuro se vigile que el estado de vitamina D sea el adecuado.
Requerimientos Parenterales
Durante la primera semana de vida, los lactantes con MBPN normalmente reciben
la mayoría de sus aportes nutricionales por vía intravenosa. Por lo tanto, la nutrición
parenteral representa un problema terapéutico importante en los lactantes con MBPN,
quienes a veces requieren varias semanas de tratamiento hasta que pueden ser alimentados
completamente por la vía enteral [59,60]. Si bien los minerales proporcionados en la
nutrición parenteral se encuentran disponibles directamente para el metabolismo, un
factor significativamente limitante estriba en la relativamente precaria solubilidad de las
sales minerales que restringe la capacidad para proporcionar a los lactantes un suministro
que iguale los requerimientos intrauterinos. Además, al nacer, los lactantes prematuros
se encuentran en alto riesgo de alteraciones de la homeostasis mineral, particularmente
de hipocalciemia e hipopotasemia [24]. En consecuencia, es necesario un suministro
adecuado de Ca inmediatamente después del nacimiento a fin de abatir el riesgo de
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hipocalciemia de inicio precoz [24]. Un concepto similar está emergiendo para los aportes
tempranos de P [61-63]. De hecho, además de su importante función en el metabolismo
óseo, el P desempeña un papel crítico en el metabolismo energético y constituye un anión
intracelular que es esencial para la función de la membrana celular y para la formación de
trifosfato de adenosina y ácidos nucleicos. La hipofosfatemia precoz es particularmente
frecuente en los lactantes prematuros con restricciones de crecimiento intrauterinas y
puede ser subestimada debido a que los laboratorios suelen reportar valores de referencia
para adultos con umbrales más bajos. La hipofosfatemia generalmente se caracteriza por
un decremento en la excreción urinaria de fosfato y un índice más alto de resorción ósea
que puede inducir hipercalciemia y/o hipercalciuria [64]. Generalmente se considera que
existe hipofosfatemia cuando los niveles plasmáticos de fosfato descienden por debajo
de 5 mg/dl (1.6 mmol/l) [24]. Estudios recientes han demostrado un vínculo entre la
optimización de los aportes de macronutrientes y la hipofosfatemia durante las primeras
semanas de vida en lactantes con MBPN [61-63]. La retención de P está relacionada con
una acumulación tanto ósea como en la masa corporal magra con una proporción Ca:P de
~2.15 (mg) en tejido óseo y una proporción nitrógeno:P de ~16 (mg) en la masa corporal
magra [24,64]. Es importante considerar lo anterior al optimizar los aportes nutricionales
durante la nutrición parenteral, particularmente durante la primera semana de vida. De
hecho, mejorar el crecimiento posnatal temprano con una retención positiva de nitrógeno
implica que los requerimientos de P en los lactantes prematuros son probablemente más
altos de lo estimado previamente para la nutrición parenteral [59,64]. Por lo tanto, la
proporción Ca:P “ideal” en la nutrición parenteral es diferente a la de la nutrición enteral y
probablemente se ubica entre 1 y 1.5 (mg) [24].
Los aportes de Mg rara vez son indispensables durante los primeros días de vida, excepto
cuando la hipomagnesemia se asocia a hipocalciemia refractaria [24]. Asimismo, podría
observarse hipermagnesemia neonatal en caso de tratamiento materno con sulfato de Mg o
ingestas elevadas de P [24]. Por lo tanto, las recomendaciones recientes [59,60,65] indican
que, en el primer día de vida, los requerimientos de minerales en la nutrición parenteral
son de 25 - 40 mg/kg/día de Ca (1 mmol/kg/día), 18 - 30 mg/kg/día de P (1 mmol/kg/día)
y de 0 - 3 mg/kg/día de Mg (0 - 0.12 mmol/kg/día). Posteriormente, la ingesta de Ca puede
incrementarse hasta a 65 - 100 mg/kg/día (1.6 - 2.5 mmol/kg/día), la ingesta de P hasta a
50 - 80 mg/kg/día (1.6 - 2.5 mmol/kg/día) y la ingesta de Mg hasta a 7 - 10 mg/kg/día (0.3
- 0.4 mmol/kg/día). A pesar del hecho de que dichos aportes son inferiores a la media de
la acumulación fetal durante el tercer trimestre de gestación, es posible que permitan una
acumulación similar o más elevada que con nutrición enteral con la leche artificial para
lactantes prematuros actual [24,59].
Requerimientos Tras el Egreso
Como lo examinó ampliamente el Comité de Nutrición de la ESPGHAN en 2006 en un

artículo de opinión médica, al momento del egreso, muchos lactantes con MBPN y EBPN
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presentan “deficiencias acumuladas en la acumulación de energía, proteína, minerales y
otros nutrientes, lo cual deriva en requerimientos de nutrientes por kilogramo de peso
corporal más elevados que los de los lactantes sanos adecuados para la edad gestacional”
[66]. La declaración de posicionamiento de la ESPGHAN de 2006 recomendaba que si
los lactantes prematuros son alimentados con leche artificial, deberían recibir una leche
artificial post-egreso con un alto contenido de proteínas, minerales y elementos traza,
así como ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga [66]. Sin embargo, una revisión
de Cochrane de 2012 acerca de la leche artificial enriquecida con nutrientes versus leche
artificial convencional para nacidos a término administradas a lactantes prematuros tras el
egreso hospitalario concluyó que las recomendaciones actuales de prescribir “leche artificial
post-egreso” a los lactantes prematuros tras el egreso hospitalario no son respaldadas
por la evidencia disponible; también encontró que existe cierta evidencia limitada que
indica que alimentar a los lactantes prematuros con “leche artificial para prematuros”
(la cual por lo general está disponible exclusivamente para uso intrahospitalario) tras el
alta hospitalaria puede incrementar las tasas de crecimiento hasta una edad corregida de
18 meses [67]. Asimismo, una revisión de Cochrane de 2013 sobre el enriquecimiento
de la leche materna humana con nutrientes múltiples para lactantes prematuros tras el
egreso hospitalario concluyó que los escasos datos disponibles no proporcionan evidencia
convincente de que alimentar a los lactantes prematuros con leche materna enriquecida
con múltiples nutrientes en comparación con leche materna no enriquecida tras el
egreso hospitalario afecte resultados importantes como las tasas de crecimiento durante
la lactancia [68]. A la fecha, sólo tenemos conocimiento de un reporte que examinó
sistemáticamente el metabolismo mineral en dichos lactantes tras el egreso, incluido el
contenido mineral óseo, y concluyó que este tipo de leches artificiales enriquecidas son
benéficas para los huesos [69].
Referencias
1 K oo WWK, Mimouni F: Calcium and magnesium Metabolism in Early Life. Boca Raton, CRC Press,
metabolism in preterm infants; in Tsang RC (ed): 1995, pp 71–89.
Calcium and Magnesium Metabolism in Early Life. 6 Widdowson EM, McCance RA, Spray CM: The

Boca Raton, CRC Press, 1995, pp 55–70. chemical composition of the human body. Clin Sci
2 Agarwal R, Virmani D, Jaipal ML, Gupta S, Gupta N, 1951; 10: 113–115.
Sankar MJ, Bhatia S, Agarwal A, Devgan V, Deorari 7 Ribeiro Dde O, Lobo BW, Volpato NM, da Veiga VF,
A, Paul VK; Investigators of LBW Micronutrient Study Cabral LM, de Sousa VP: Influence of the calcium
Group, Departments of Pediatrics and Endocrinology: concentration in the presence of organic phosphorus
Vitamin D status of low birth weight infants in Delhi: on the physicochemical compatibility and stability of
a comparative study. J Trop Pediatr 2012; 58: 446–450. all-in-one admixtures for neonatal use. Nutr J 2009;8:
3 Dawodu A, Nath R: High prevalence of moderately 51–64.
severe vitamin D deficiency in preterm infants. Pediatr 8 Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P: Donor breast
Int 2011; 53: 207–210. milk versus infant formula for preterm infants:
4 Taylor SN, Wagner CL, Fanning D, Quinones L, Hollis systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child
BW: Vitamin D status as related to race and feeding Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F169–F175.
type in preterm infants. Breastfeed Med 2006; 1: 156– 9 Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S, Reigstad
163. H, Lossius K, Kaaresen PI, Egeland T, Engelund IE,
5 Mimouni F, Koo WKK: Neonatal mineral metabolism; Irgens LM, Markestad T: Late-onset septicemia in a
in Tsang RC (ed): Calcium and Magnesium Norwegian national cohort of extremely premature
Koletzo(7).indd 180 1/19/15 8:03 PM

infants receiving very early full human milk feeding. Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 85–91.
Pediatrics 2005; 115:e269–e276. 21 K lein CJ: Nutrient requirements for preterm infant
10 Lyon AJ, McIntosh N, Wheeler K, Brooke OG:
formulas. J Nutr 2002; 132: 1395S–1577S.
Hypercalcaemia in extremely low birth weight infants. 22 Atkinson S, Tsang RC: Calcium and phosphorus;
Arch Dis Child 1984; 59: 1141–1144. inTsang RC, Uay R, Koletzko B, Zlotkin SH (eds):
11 Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis
human milk for promoting growth in preterm infants. and Practice, ed 2. Cincinnati, Digital Educational
Cochrane Database Syst Rev 2004; 1:CD000343. Publishing, Inc, 2005, pp 245–275.
12 Young L, Embleton ND, McCormick FM, McGuire 23 Rigo J, Pieltain C, Salle B, Senterre J: Enteral calcium,
W: Multinutrient fortification of human breast milk phosphate and vitamin D requirements and bone
for preterm infants following hospital discharge. mineralization in preterm infants. Acta Paediatr 2007;
Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD004866. 96: 969–974.
13 Langhendries JP, Hurrell RF, Furniss DE,
24 Rigo J, Mohamed MW, de Curtis M: Disorders of
Hischenhuber C, Finot PA, Bernard A, Battisti O, calcium, phosphorus, and magnesium metabolism; in
Bertrand JM, Senterre J: Maillard reaction products Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds): Fanaroff and
and lysinoalanine: urinary excretion and the effects on Martin Neonatal-Perinatal Medicine, ed 9. St Louis,
kidney function of preterm infants fed heat-processed Elsevier Mosby, 2011, pp 1523–1555.
milk formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 25 Abrams SA: Calcium and vitamin D requirements of
14:62–70. enterally fed preterm infants. Pediatrics 2013; 131:
14 Carnielli VP, Luijendijk IH, Van Goudoever JB,
e1676–e1683.
Sulkers EJ, Boerlage AA, Degenhart HJ, Sauer PJ: 26 Abrams SA: Calcium absorption in infants and small
Structural position and amount of palmitic acid in children: methods of determination and recent
infant formulas: effects on fat, fatty acid, and mineral findings. Nutrients 2010; 2: 474–480.
balance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 23:553– 27 Hicks PD, Rogers SP, Hawthorne KM, Chen Z,
560. Abrams SA: Calcium absorption in very low birth
15 Quinlan PT, Lockton S, Irwin J, Lucas AL: The
weight infants with and without bronchopulmonary
relationship between stool hardness and stool dysplasia. J Pediatr 2011; 158: 885–890.
composition in breast- and formula-fed infants. J 28 Rigo J, Senterre J: Nutritional needs of premature
Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 81–90. infants: current issues. J Pediatr 2006; 149:s80–s88.
16 Koletzko B, Tangermann R, von Kries R, Stannigel H, 29 Lapillonne AA, Glorieux FH, Salle BL, Braillon PM,
Willberg B, Radde I, Schmidt E: Intestinal milkbolus Chambon M, Rigo J, Putet G, Senterre J: Mineral
obstruction in formula-fed premature infants given balance and whole-body bone mineral content in very
high doses of calcium. J Pediatr Gastroenterol Nutr low-birth-weight infants. Acta Paediatr Suppl 1994;
1988; 7: 548–553. 405: 117–122.
17 Mimouni F, Tsang RC: Perinatal magnesium
30 Mize CE, Uauy R, Waidelich D, Neylan MJ, Jacobs
metabolism: personal data and challenges for the J: Effect of phosphorus supply on mineral balance at
1990s. Magnes Res 1991; 4: 109–117. high calcium intakes in very low birth weight infants.
18 Dauncey MJ, Shaw JC, Urman J: The absorption and Am J Clin Nutr 1995; 62: 385–391.
retention of magnesium, zinc, and copper by low birth 31 Rigo J, De Curtis M: Disorders of calcium, phosphorus
weight infants fed pasteurized human breast milk. and magnesium metabolism; in Martin RJ, Fanaroff
Pediatr Res 1977; 11: 1033–1039. AA (eds): Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of
19 Committee on Nutrition of the Preterm Infant,
the Fetus and the Infant, ed 8. Philadelphia, Elsevier,
European Society of Paediatric Gastroenterology and 2006, pp 1491–1522.
Nutrition: Nutrition and feeding of preterm infants. 32 Koo WW, Tsang RC: Mineral requirements of
Acta Paediatr Scand Suppl 1987; 336: 1–14. lowbirth- weight infants. J Am Coll Nutr 1991; 10:
20 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis 474– 486.
M, Darmaun D, Decsi T, Domellöf M, EmbletonND, 33 Gray TK, Lowe W, Lester GE: Vitamin D and
Fusch C, Genzel-Boroviczeny O, Goulet O, Kalhan pregnancy: the maternal-fetal metabolism of vitamin
SC, Kolacek S, Koletzko B, Lapillonne A, Mihatsch W, D. Endocr Rev 1981; 2: 264–274.
Moreno L, Neu J, Poindexter B, Puntis J, Putet G, Rigo 34 Pittard WB 3rd, Geddes KM, Hulsey TC, Hollis BW:
J, Riskin A, Salle B, Sauer P, Shamir R, Szajewska H, How much vitamin D for neonates? Am J Dis Child
Thureen P, Turck D, van Goudoever JB, Ziegler EE; 1991; 145: 1147–1149.
ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral nutrient 35 Chan GM, Tsang RC, Chen IW, DeLuca HF, Steichen JJ:
supply for preterm infants: commentary from the The effect of 1,25(OH) 2 vitamin D 3 supplementation
European Society of Paediatric Gastroenterology, in premature infants. J Pediatr 1978; 93:91–96.
Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J 36 Henriksen C, Helland IB, Rønnestad A, Grønn M,
Koletzo(7).indd 181 1/19/15 8:03 PM

Iversen PO, Drevon CA: Fat-soluble vitamins in in extremely preterm infants. High incidence, early
breast-fed preterm and term infants. Eur J Clin Nutr onset, and refractoriness to supraphysiologic doses of
2006; 60: 756–762. calcitriol. Am J Dis Child 1986; 140: 1004–1008.
37 Monangi N, Slaughter JL, Dawodu A, Smith C, Akinbi 50 Koo WW, Tsang RC, Poser JW, Laskarzewski P, Buckley
HT: Vitamin D status of early preterm infants and the D, Johnson R, Steichen JJ: Elevated serum calcium and
effects of vitamin D intake during hospital stay. Arch osteocalcin levels from calcitriol in preterm infants. A
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F166–F168 . prospective randomized study. Am J Dis Child 1986;
38 Council on Environmental Health, Section on
140: 1152–1158.
Dermatology, Balk SJ: Policy statement – ultraviolet 51 Evans JR, Allen AC, Stinson DA, Hamilton DC, St John
radiation: a hazard to children and adolescents. Brown B, Vincer MJ, Raad MA, Gundberg CM, Cole
Pediatrics 2011; 127: 588–597. DE: Effect of high-dose vitamin D supplementation
39 Hillman LS, Haddad JG: Perinatal vitamin D
on radiographically detectable bone disease of very
metabolism. II. Serial 25-hydroxyvitamin D low birth weight infants. J Pediatr 1989; 115:779–786.
concentrations in sera of term and premature infants. 52 Koo WW, Krug-Wispe S, Neylan M, Succop P,

J Pediatr 1975; 86: 928–935. Oestreich AE, Tsang RC: Effect of three levels of
40 Delmas PD, Glorieux FH, Delvin EE, Salle BL, Melki vitamin D intake in preterm infants receiving high
I: Perinatal serum bone Gla-protein and vitamin D mineralcontaining milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr
metabolites in preterm and full-term neonates. J Clin 1995;21: 182–189.
Endocrinol Metab 1987; 65: 588–591. 53 Backström MC, Mäki R, Kuusela AL, Sievänen H,
41 McCarthy RA, McKenna MJ, Oyefeso O, Uduma O, Koivisto AM, Ikonen RS, Kouri T, Mäki M: Randomised
Murray BF, Brady JJ, Kilbane MT, Murphy JF, Twomey controlled trial of vitamin D supplementation on bone
A, Donnell CP, Murphy NP, Molloy EJ: Vitamin D density and biochemical indices in preterm infants.
nutritional status in preterm infants and response to Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80:F161–F166.
supplementation. Br J Nutr 2012;27: 1–8. 54 Backström MC, Mäki R, Kuusela AL, Sievänen H,
42 Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A, Bishop NJ, Glorieux Koivisto AM, Koskinen M, Ikonen RS, Mäki M: The
FH: Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin long-term effect of early mineral, vitamin D, and
Nutr 2000; 71(suppl):1317S–1324S. breast milk intake on bone mineral status in 9- to
43 Nako Y, Tomomasa T, Morikawa A: Risk of
11-year-old children born prematurely. J Pediatr
hypervitaminosis D from prolonged feeding of high Gastroenterol Nutr 1999; 29: 575–582.
vitamin D premature infant formula. Pediatr Int 55 Kislal FM, Dilmen U: Effect of different doses of

2004;46: 439–443. vitamin D on osteocalcin and deoxypyridinoline in
44 Markestad T, Aksnes L, Finne PH, Aarskog D:
preterm infants. Pediatr Int 2008; 50: 204–207.
Vitamin D nutritional status of premature infants 56 Aine L, Backström MC, Mäki R, Kuusela AL, Koivisto
supplemented with 500 IU vitamin D 2 per day. Acta AM, Ikonen RS, Mäki M: Enamel defects in primary
Paediatr Scand 1983; 72: 517–520. and permanent teeth of children born prematurely. J
45 Hillman LS, Hollis B, Salmons S, Martin L, Slatopolsky E, Oral Pathol Med 2000; 29: 403–409.
McAlister W, Haddad J: Absorption, dosage, and effect 57 Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics
on mineral homeostasis of 25-hydroxycholecalciferol Section on Breastfeeding; American Academy of
in premature infants: comparison with 400 and 800 Pediatrics Committee on Nutrition: Prevention of
IU vitamin D 2 supplementation. J Pediatr 1985; 106: rickets and vitamin D deficiency in infants, children,
981–989. and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1142–1152.
46 Steichen JJ, Tsang RC, Greer FR, Ho M, Hug G: Elevated 58 Mimouni FB: Vitamin D status in growing children:
serum 1,25-dihydroxyvitamin D concentrations in should we routinely screen for vitamin D adequacy?
rickets of very low-birth-weight infants. J Pediatr J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51(suppl 3):S121–
1981; 99: 293–298. S122.
47 Koo WW, Sherman R, Succop P, Ho M, Buckley D, 59 Senterre T, Rigo J: Parenteral nutrition in premature
Tsang RC: Serum vitamin D metabolites in very low infants: practical aspects to optimize postnatal growth
birth weight infants with and without rickets and and development (in French). Arch Pediatr 2013; 20:
fractures. J Pediatr 1989; 114: 1017–1022. 986–993.
48 Ravid A, Koren R, Rotem C, Amir Y, Reisner S,
60 Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: 1.
Novogrodsky A, Liberman UA: Mononuclear cells Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the
from human neonates are partially resistant to the European Society of Paediatric Gastroenterology,
action of 1,25-dihydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and
Metab 1988; 67: 755–759. the European Society for Clinical Nutrition and
49 Venkataraman PS, Tsang RC, Steichen JJ, Grey I, Neylan Metabolism (ESPEN), Supported by the European
M, Fleischman AR: Early neonatal hypocalcemia Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr
Koletzo(7).indd 182 1/19/15 8:03 PM

Gastroenterol Nutr 2005; 41(suppl 2):S1– S87. nutrition, chapt 13. Ger Med Sci 2009; 7:Doc15.
61 M izumoto H, Mikami M, Oda H, Hata D: Refeeding 66 ESPGHAN Committee on Nutrition, Aggett PJ,
syndrome in a small-for-dates micro-preemie Agostoni C, Axelsson I, De Curtis M, Goulet O,
receiving early parenteral nutrition. Pediatr Int Hernell O, Koletzko B, Lafeber HN, Michaelsen
2012;54: 715–717. KF, Puntis JW, Rigo J, Shamir R, Szajewska H,
62 Ichikawa G, Watabe Y, Suzumura H, Sairenchi T, Turck D, Weaver LT: Feeding preterm infants after
Muto T, Arisaka O: Hypophosphatemia in small for hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN
gestational age extremely low birth weight infants Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
receiving parenteral nutrition in the first week after 2006; 42: 596–603.
birth. J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25: 317–321. 67 Young L, Morgan J, McCormick FM, McGuire W:
63 Moltu SJ, Strommen K, Blakstad EW, Almaas Nutrient-enriched formula versus standard term
AN, Westerberg AC, Braekke K, et al: Enhanced formula for preterm infants following hospital
feeding in very-low-birth-weight infants may discharge. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:
cause electrolytedisturbances and septicemia – a CD004696.
randomized, controlled trial. Clin Nutr 2012; 32: 68 Young L, Embleton ND, McCormick FM, McGuire
207–212. W: Multinutrient fortification of human breast milk
64 Pieltain C, de Halleux V, Senterre T, Rigo J: Prematurity for preterm infants following hospital discharge.
and bone health. World Rev Nutr Diet 2013;106: 181– Cochrane Database Syst Rev 2013; 2:CD004866.
188. 69 Lapillonne A, Salle BL, Glorieux FH, Claris O: Bone
65 Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko mineralization and growth are enhanced in preterm
B, Krawinkel M, Krohn K, et al; Working Group for infants fed an isocaloric, nutrient-enriched preterm
Developing the Guidelines for Parenteral Nutrition formula through term. Am J Clin Nutr 2004; 80:1595–
of the German Society for Nutritional Medicine: 1603.
Neonatology/paediatrics – guidelines on parenteral
Francis B. Mimouni, MD
Department of Pediatrics, Tel Aviv Medical Center
6 Weizman Street
Tel Aviv 64239 (Israel)
Correo electrónico fbmimouni@gmail.com
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Vitaminas - Usos Convencionales y Nuevos

Descubrimientos
Alison Leaf • Zoe Lansdowne
Southampton Biomedical Research Centre, University of Southampton, Southampton RU
Revisado por Ricardo Uauy, Instituto Nacional de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile,
Santiago de Chile, Chile; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis,
Ind., EUA
Resumen
Existen 13 nutrientes clasificados como vitaminas: cuatro “liposolubles” y nueve “hidrosolubles”. Todas
son esenciales para mantener una homeostasis y funciones metabólicas sanas. Los lactantes prematuros
nacen con bajos niveles y reservas reducidas de vitaminas liposolubles. La transferencia placentaria
activa de vitaminas hidrosolubles asegura niveles elevados al momento del nacimiento, pero dado
que éstas no se almacenan, los niveles descienden rápidamente. Todos los lactantes con MBPN y PEBN
requieren del suministro de vitaminas a la brevedad posible tras el nacimiento. La cuantificación exacta
de los requerimientos de cada vitamina que habrán de satisfacer las necesidades de todos los lactantes
es difícil debido a las limitaciones de la evidencia disponible. Sin embargo, la administración oportuna
de suplementos de vitaminas y el conocimiento de las situaciones en que el suministro o la absorción
pueden verse comprometidos ayudarán a que estos pacientes vulnerables no se vean afectados por
deficiencias vitamínicas. Se cuenta con preparados multivitamínicos para uso parenteral y enteral. Las
vitaminas A, C y E desempeñan funciones importantes como antioxidantes. Se requiere más investigación
a fin de entender las dosis y vías de administración óptimas para el soporte nutricional inicial y continuo.
Las vitaminas son nutrientes esenciales que son necesarios en pequeñas cantidades,
predominantemente para apoyar reacciones enzimáticas y mantener el metabolismo
intermedio. Existen cuatro vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y nueve vitaminas
hidrosolubles (vitamina C y ocho vitaminas incluidas en el grupo “B”). Las vitaminas A,
E y C desempeñan funciones importantes como antioxidantes.
Durante el embarazo, la placenta es el conducto de todo el suministro de nutrientes
de la madre al feto. Tras el nacimiento, la leche materna es la fuente natural de nutrición
para un lactante sano nacido a término. Sin embargo, para los lactantes prematuros el
contenido de vitaminas de la leche humana puede ser insuficiente. Además, los lactantes
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Tabla 1. Efectos del calor, la luz y la congelación sobre la actividad de las vitaminas
Vitamina Calor (pasteurización) Luz – Congelación –
– inactiva inactiva inactiva
A sí [8,9]; no [41] no [35]; sí [42] niveles preservados [43,44]

D no [41] * *
E no [41] no [35]; algo [42] sí, pero aún dentro de
rangos de referencia [43]
K ya es baja no [35] ya es baja
C sí [41] sí [45] sí [44,46]
Tiamina sí [27] * *
Riboflavina no [41] sí [27,45,47] *
Niacina no [27] * no [48]
Piridoxina sí [41] sí [27] reducida [49]
Biotina * * no [48]
Ácido pantoténico * * *
Folato sí [41] sí no [48]
Cobalamina no [41] * *
* No se cuenta información disponible.
prematuros pueden estar demasiado enfermos o inestables para iniciar la alimentación

enteral de inmediato, de modo que la nutrición parenteral puede constituir la modalidad
inicial de suministro de vitaminas. La leche artificial para lactantes y los suplementos
para enriquecer la leche materna generalmente contienen cantidades significativamente
más altas de vitaminas que la leche materna.
Es difícil evaluar la adecuación de los aportes de vitaminas. Los requerimientos
individuales dependen de los niveles y reservas existentes, los cuales en los lactantes
prematuros dependerán del estado materno, de la gestación y también de la singularidad
de la capacidad metabólica y de las demandas de cada lactante. La localización de
importancia crítica puede ser a nivel intracelular o membranario, pero las mediciones
normalmente sólo son posibles en sangre u orina o con métodos funcionales indirectos.
En este capítulo resumiremos las acciones y efectos de cada vitamina, lo que se sabe
acerca de su transferencia placentaria y su estado en el parto prematuro, así como el
efecto de la dieta y las reservas maternas. Consideraremos las necesidades fisiológicas
inmediatas tras el parto prematuro y revisaremos los fundamentos de las ingestas diarias
vigentes recomendadas, así como las determinaciones de idoneidad. Consideraremos las
fuentes alimentarias de vitaminas para lactantes prematuros y situaciones en las cuales
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un suplemento adicional puede resultar benéfico. Analizaremos el papel de las vitaminas
como antioxidantes y también consideraremos los potenciales efectos dañinos del calor,
la congelación y la fotodegradación (Tabla 1), particularmente en lo que se refiere a la
pasteurización de la leche materna y la exposición a la luz de las soluciones de nutrición
parenteral.
Vitaminas Liposolubles
La vitaminas A, D, E y K son las vitaminas liposolubles; la vitamina D es analizada en

otro capítulo [ver capítulo de Mimouni, pp. 173 - 185]. Las vitaminas A y E actúan
como antioxidantes mediante la neutralización de los radicales libres y pueden ofrecer
un potencial terapéutico para enfermedades del prematuro, entre ellas la displasia
broncopulmonar, la retinopatía, la hemorragia intraventricular y la enterocolitis
necrosante [1]. La vitamina K es un cofactor en reacciones de carboxilación y desempeña
un papel importante en la coagulación sanguínea al contribuir a la conversión dependiente
de la vitamina K de la pre-protrombina a la forma carboxilada activa protrombina [2].
Más allá de su papel en la coagulación sanguínea, la vitamina K es asimismo importante
para la regulación del ciclo celular y la adhesión celular [3].
Vitamina A (fig.1)
Vitamina A es el término colectivo de un grupo de compuestos definidos químicamente
como retinoides debido a que comparten una estructura común con los carotenoides
que se encuentran en la retina; se encuentra presente en verduras y hortalizas verdes
y amarillas, en la yema de huevo y en el aceite de hígado de pescado. La vitamina A
incluye al retinol (vitamina A preformada), al β-caroteno y a los carotenoides. La
vitamina A desempeña un papel esencial en la vista, el crecimiento, la cicatrización, la
función reproductiva, la diferenciación celular y la función inmunitaria [4]. La vitamina
A es necesaria en los pulmones fetales para la diferenciación celular y la síntesis de
surfactantes [5] y las proteínas surfactantes en lo individual son reguladas selectivamente
por el ácido retinoico, el cual interactúa con el receptor nuclear del ácido retinoico en
la regulación de la expresión génica [6]. La deficiencia de vitamina A en los lactantes
prematuros puede contribuir al desarrollo de displasia broncopulmonar y de infecciones
de las vías respiratorias.
Las concentraciones de vitamina A en sangre del cordón umbilical son más bajas en
los lactantes prematuros que en los nacidos a término [7] y también en las gestaciones
múltiples [8]. Puesto que el feto acumula vitamina A en el tercer trimestre, los lactantes
prematuros presentan reservas hepáticas bajas al nacer [9]. En el cuerpo humano, el
retinol es la forma predominante y el 90 % se acumula en el hígado [8]. En plasma se
encuentra unido a la proteína de unión al retinol que se sintetiza en el hígado [5]. Los
lactantes prematuros también presentan niveles bajos de proteína de unión al retinol, la
cual es necesaria para transportar el retinol a los órganos diana [5]. Las concentraciones
Vitaminas – Usos Convencionales y Nuevos Descubrimientos
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Ojo
Retinol
Retinaldehído
Célula diana
Núcleo
Retinol
Receptor de
IV/IM oxidación
membrana
Retinil-
ésteres ácido retinoico
Retinol RBP Reservas

RBP de retinil-
ésteres
Hidrolización La TTR
y formación re-esterificación
de complejos del retinol Quilomicrones
involucra Higado
con ácidos
biliares a la CRBP II
Intestino Enterocito Linfa Torrente

sanguíneo
Fig. 1. Absorción y metabolismo de la vitamina A. CRBP II (Cellular Retinol-Binding Protein Type 2) =

Proteína celular de unión al retinol tipo 2; IV, Intravenoso; IM, Intramuscular; RBP (Retinol-Binding
Protein) = Proteína de unión al retinol; TTR = Transtiretina. Reproducida de [5] con autorización de
BMJ Publishing Group LTD.
de vitamina A en la leche materna varían en función de la ingesta alimentaria materna. El

calostro contiene niveles relativamente altos (400 - 600 UI/dl), pero decrecen rápidamente
hasta los niveles de la leche madura tras las primeras semanas (60 - 200 UI/dl) [8]. El
90 % se presenta en forma de retinil-ésteres contenidos en los glóbulos de grasa de la
leche y el resto en forma de retinol libre [8]. Las hidrolasas pancreáticas transforman el
caroteno de la dieta y los retinil-ésteres en retinol libre y posteriormente se requieren
sales biliares para solubilizarlo en micelas [8]. Niveles bajos de enzimas y el ácido biliar
intraluminal pueden afectar negativamente este proceso y reducir la absorción intestinal
de vitamina A [8].
Concentraciones plasmáticas < 200 µg/l (0.70 µmol/l) se consideran deficientes en los
lactantes prematuros y concentraciones < 100 µg/l (0.35 µmol/l) indican una deficiencia
severa y reservas hepáticas agotadas [8]. Las concentraciones plasmáticas de retinol se
mantienen a expensas de las reservas hepáticas y sólo reflejan las reservas corporales en
estados de agotamiento crítico o exceso, lo cual dificulta la determinación del estado de
la vitamina A [6]. La respuesta relativa a la dosis puede medirse, pero esto requiere de
análisis sanguíneos con cinco horas de diferencia [5], lo cual puede resultar poco práctico
en lactantes con PEBN o MBPN. En un estudio controlado con asignación aleatoria
(ECA) en un grupo grande de neonatos publicado por Tyson et al. [10], con PEBN
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recibieron 5,000 UI de vitamina A por medio de inyecciones intramusculares tres veces
a la semana o un tratamiento “simulado”. El criterio principal de valoración de muerte
o enfermedad pulmonar crónica, definida como la necesidad de oxígeno a 36 semanas,
mostró índices significativamente inferiores en el grupo con la intervención (RR: 0.89;
IC del 95 %: 0.8 - 0.99). Una cantidad considerable de lactantes tratados siguió presentando
concentraciones plasmáticas limítrofes de retinol y evidencia bioquímica de reservas
hepáticas bajas [10]. La administración diaria de la misma dosis por vía oral no mostró
diferencias significativas en los niveles plasmáticos ni en la incidencia de DBP [9]. Puesto
que la vitamina A es liposoluble, existe la posibilidad de que se presente acumulación,
aunque esto no se ha observado en lactantes prematuros debido a las dosis utilizadas
en los estudios al respecto. Los signos de toxicidad pueden incluir emesis, cambios en
la piel y en las mucosas y una elevación de la presión intracraneal [9]. Las inyecciones
intramusculares pueden ser dolorosas y conllevan el riesgo de daño muscular. Ningún
estudio publicado a la fecha ha comparado directamente la administración intramuscular
de vitamina A con la intravenosa en lactantes con MBPN en términos de morbilidad,
mortalidad o estado de la vitamina A.
Una revisión reciente de Cochrane concluyó que la administración suplementaria
de vitamina A era ventajosa en la disminución de la mortalidad o los requerimientos
de oxígeno a un mes y redujo los requerimientos de oxígeno a las 36 semanas de edad
posmenstrual, con un número que es preciso tratar de 13 [11]. No se encontró ninguna
evidencia de beneficio o daño en los resultados de desarrollo neurológico a largo plazo [11].
Datos combinados de lactantes prematuros tratados con suplementos de vitamina
A también han mostrado una disminución no significativa en los índices de retinopatía
del prematuro, ningún efecto sobre la tasa de cierre espontáneo del conducto arterial
persistente, un decremento no significativo en la incidencia de sepsis nosocomial positiva a
cultivos y una diferencia no significativa en la incidencia hemorragia intraventricular [11].
Vitamina E
Vitamina E se refiere a ocho compuestos naturales con características y actividades
biológicas similares [8]. El isómero más abundante y activo es α-tocoferol [8]. La
vitamina E es un antioxidante que previene la propagación de radicales libres en las
membranas y lipoproteínas plasmáticas [12], protegiendo de este modo a las membranas
celulares del estrés oxidativo [12]. Debido a que mantiene la integridad estructural y
funcional de los ácidos grasos poliinsaturados, los cuales son componentes estructurales
de las membranas, la vitamina E resulta crítica para el desarrollo del sistema nervioso, la
musculatura esquelética y la retina [13]. La retina es particularmente vulnerable al daño
oxidativo porque los fotorreceptores (segmentos externos de los bastones retinianos)
están compuestos por lípidos n-3 y n-6 extremadamente insaturados que pueden ser
oxidados fácilmente [6].
La combinación de una transferencia placentaria limitada de vitamina E y una
proporción más baja de grasa corporal total en relación con el peso corporal deriva en un
escaso contenido corporal total de vitamina E en los lactantes prematuros [8].
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El calostro contiene concentraciones elevadas de vitamina E, aproximadamente
600 mg/l, pero pueden descender a cerca de una tercera parte en la leche madura [6].
La cantidad de tocoferol en la leche se incrementa en el curso de una toma; la leche
final contiene aproximadamente cuatro veces más cantidad en comparación con la leche
inicial [6].
La vitamina E es transportada por lipoproteínas [6] y depende del metabolismo de
los lípidos y las lipoproteínas para suministrar a los tejidos [12]. Las concentraciones
plasmáticas de α-tocoferol son reguladas por el hígado, específicamente por la proteína
de transferencia de α-tocoferol, así como por el metabolismo y la excreción [12]. La
absorción de los tocoferoles depende de la absorción lipídica total y de las acciones de
enzimas pancreáticas y sales biliares, como sucede con la vitamina A. La vitamina E se
almacena en el hígado, en tejidos adiposos y en el músculo esquelético.
La determinación de los niveles de vitamina E en un lactante prematuro es difícil
en razón de que los niveles séricos de tocoferol pueden no reflejar los niveles tisulares y
dependen de los niveles de lípidos séricos [4]. Un cociente de tocoferol/lípidos totales en
plasma > 0.8 mg/g es indicativo de suficiencia de vitamina E [4].
En los lactantes prematuros, una deficiencia en la ingesta de vitamina E o la
hipoabsorción de grasas deriva en edema, trombocitosis y anemia hemolítica y a la
larga podría derivar en degeneración espinocerebelosa [14]. La deficiencia se presenta
típicamente en lactantes de aproximadamente 6 - 8 semanas de edad. Son raros los
reportes de toxicidad por vitamina E en lactantes, pero niveles > 35 mg/l (81 µmol/l)
se han vinculado con un ascenso en la incidencia de sepsis y enterocolitis necrosante
[14], lo cual se explica parcialmente por el decremento en la capacidad citolítica de las
células polimorfonucleares, la cual depende de la formación de radicales libres. Dosis
farmacológicas de vitamina E parenteral (entre 50 y 200 mg/kg en dosis divididas)
administradas en los primeros días posteriores al nacimiento han sido consideradas
un posible tratamiento para reducir las enfermedades mediadas por radicales libres en
lactantes prematuros. Una revisión de Cochrane publicada en 2003 resumió 26 ECA
que involucraron a más de 2,000 lactantes e identificó que si bien la administración
suplementaria de vitamina E abatió el riesgo de retinopatía severa y ceguera [14],
incrementó significativamente el riesgo de sepsis. La conclusión fue que la evidencia
no respaldaba el uso rutinario de dosis elevadas de suplementos de vitamina E por vía
intravenosa y que deben evitarse niveles séricos de tocoferol > 35 mg/l [14]. En un ECA
reciente, 93 lactantes con PEBN fueron asignados aleatoriamente a una dosis oral de
50 UI/kg de vitamina E o placebo dentro de las primeras cuatro horas posteriores al parto
[15]. Los niveles de α-tocoferol fueron significativamente más elevados a 24 horas y a
siete días en los lactantes que recibieron la vitamina E, además de que menos lactantes
mostraron deficiencia; en el 4 %, los niveles fueron > 35 mg/l.
Vitamina K
La vitamina K existe en dos formas: vitamina K1, filoquinona, que es la forma vegetal,
y vitamina K2, menaquinonas, las cuales son una serie de compuestos sintetizados
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por bacterias [2] y se les denomina MK1-14 dependiendo de la estructura molecular
específica. La vitamina funciona a nivel post-ribosomal como cofactor en la conversión
metabólica de proteínas dependientes de precursores intracelulares de vitamina K a sus
formas activas [2]. Estas incluyen los factores II (protrombina), VII, IX, X y las proteínas
C, S y Z. En casi todos los tejidos del cuerpo humano pueden encontrase proteínas
dependientes de la vitamina K [2]. Además de su función en la coagulación sanguínea, la
vitamina K es importante para la regulación del ciclo celular y la adhesión celular [3] y en
el metabolismo óseo a través de la síntesis de la proteína osteocalcina en osteoblastos, la
cual depende de la vitamina K.
En la sangre del cordón umbilical se pueden encontrar cantidades bajas, a veces
indetectables, de vitamina K, lo cual sugiere que sólo una cantidad mínima atraviesa
la placenta [8]. La concentración en la leche humana también es baja, de < 10 µg/l, lo
cual hace a los recién nacidos propensos a la deficiencia [8]. Los neonatos nacen con
un colon mayoritariamente estéril que se coloniza poco después del nacimiento y, en
condiciones normales, la vitamina K es producida por la microflora del colon. No
obstante, dado que muchos lactantes con PEBN y MBPN se encuentran en riesgo de
infecciones y se les administran antibióticos de amplio espectro, dichos lactantes
son particularmente dependientes de la administración profiláctica de vitamina K.
Asimismo, se desconoce hasta qué grado la vitamina K producida en el colon puede
ingresar a la circulación sistémica. A menos que se administre vitamina K al momento del
nacimiento, la mayoría de los lactantes prematuros desarrollará una deficiencia cuando
menos subclínica dentro de los primeros 7 - 10 días posteriores al nacimiento [16].
Los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna constituyen un subgrupo
de alto riesgo de deficiencia de vitamina K y deben recibir profilaxis con vitamina K
[1]. Bajos niveles circulantes de vitamina K y concentraciones reducidas de factores de
coagulación II, VII, IX y X al momento del nacimiento derivan en un incremento en
el riesgo de hemorragia (enfermedad hemorrágica del recién nacido) [17]. Se requiere
de un suministro parenteral o enteral para prevenir el sangrado por deficiencia de
vitamina K, el cual puede ser mortal o causar una seria y permanente discapacidad en los
recién nacidos [2]. Los mejores marcadores para la evaluación del estado de vitamina K
neonatal son las concentraciones de vitamina K1 y de PIVKA-II (proteína inducida por
ausencia de vitamina K, la cual es protrombina infracarboxilada) [2]. La evaluación de
la concentración de osteocalcina infracarboxilada también puede utilizarse para evaluar
la potencial deficiencia. Los niveles circulantes de vitamina K reflejan directamente las
reservas, la ingesta y el transporte [2]. La absorción de la vitamina K es similar a la de otras
vitaminas liposolubles: del intestino al sistema linfático por medio de quilomicrones,
para lo cual se requieren tanto sales biliares como secreciones pancreáticas [8]. Un ECA
reciente mostró que la profilaxis intramuscular al momento del nacimiento con una dosis
baja de 0.2 mg de vitamina K1 mantuvo un estado satisfactorio de vitamina K en lactantes
prematuros nacidos con < 32 semanas de gestación sin que se produjera evidencia de
sobrecarga hepática [18]. En el estudio no se incluyeron lactantes > 1 kg a fin de que se
les siguiera administrando 1 mg intramuscularmente [19]. La vitamina K también puede
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administrarse por vía intravenosa a los lactantes prematuros, lo cual evita los riesgos
de dolor, inflamación y hematoma asociados a la inyección intramuscular o subcutánea
[20,21]. Las concentraciones plasmáticas de vitamina K se elevan rápidamente tras la
administración intravenosa y pueden reducir temporalmente la capacidad de unión de
la albúmina a la bilirrubina no conjugada. Por lo tanto, se recomienda no exceder una
posología de 0.4 mg/kg de peso corporal con la infusión intravenosa, lo cual produce
concentraciones plasmáticas parecidas a las observadas tras la administración oral de
3 mg o la administración intramuscular de 1.5 mg [22]. Los preparados de vitaminas
liposolubles para usarse en la nutrición parenteral parecen contener cantidades suficientes
de vitamina K [23]. Hasta ahora no se ha reportado ninguna toxicidad [8], pero es
prudente actuar con cautela ante concentraciones plasmáticas elevadas de vitamina K,
puesto que las proteínas dependientes de la vitamina K también son ligandos de tirosinas
cinasa que pueden afectar el crecimiento celular [3].
En 2010, la Colaboración Cochrane publicó un protocolo de revisión para determinar
la efectividad de la profilaxis con vitamina K en la prevención del sangrado por deficiencia
de vitamina K en lactantes prematuros, de modo que habremos de esperar la publicación
de los resultados de esta revisión sistemática [24].
Vitaminas hidrosolubles
Las vitaminas hidrosolubles incluyen la vitamina C (ácido ascórbico) y ocho nutrientes

incluidos en el grupo B: tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), piridoxina (B6),
biotina, ácido pantoténico, ácido fólico y cianocobalamina (B12). Inicialmente se pensó
que la vitamina B era un solo compuesto; pero investigaciones subsecuentes revelaron
gradualmente ocho componentes distintos, a menudo presentes en alimentos análogos,
y todos involucrados en el metabolismo intermedio. A algunos se les asignaron
denominaciones numéricas, en tanto que a otros descubiertos independientemente se les
asignaron nombres [25]. Para efectos de simplificación, cada vitamina será referida por
su nombre y con el número entre paréntesis.
Funciones, Adquisición y Metabolismo de las Vitaminas Hidrosolubles en lo Individual

La información aquí presentada ha sido extraída y resumida de Truswell [25], Skeaff [26]
y Schanler [27] a menos que se citen referencias en lo individual.
La tiamina (B1), en forma de difosfato o pirofosfato, es una coenzima importante para
reacciones de descarboxilación importantes en el metabolismo de los carbohidratos y
también puede desempeñar algún papel en la neurofisiología y la conducción nerviosa
[27]. Se absorbe por transporte activo en el intestino delgado y por transporte pasivo
a concentraciones elevadas. Existe un alto grado de recambio y ninguna acumulación
significativa. Rara vez se diagnostica deficiencia en los lactantes con MBPN, pero debe
considerarse si una carga elevada de carbohidratos deriva en una acumulación de
piruvato y lactato [28]. Las pruebas de suficiencia incluyen la determinación de los niveles
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plasmáticos o de manera indirecta mediante la “prueba de actividad de la transcetolasa”:
estado de tiamina adecuado, < 15 % de actividad; deficiencia leve, 15 - 25 % y deficiencia
severa, > 25 %.
La riboflavina es un componente de dos coenzimas: flavina mononucleótido y flavina
adenina dinucleótido, las cuales son agentes oxidantes importantes y participan en la
cadena de oxidación en las mitocondrias. También son cofactores de otras enzimas
como NADH deshidrogenasa (ver más adelante) y xantina oxidasa [25]. La absorción
involucra un sistema de transporte especial en la porción proximal del intestino delgado
y en el tejido muscular se acumulan pequeñas cantidades. La riboflavina se conserva de
manera considerable y su deficiencia es rara. Su efecto funcional puede determinarse por
medio de la actividad de la glutatión reductasa en los eritrocitos y con mediciones de la
excreción urinaria. Si bien los niveles plasmáticos y urinarios declinarán aceleradamente
con una dieta libre de riboflavina [29], la mayoría de los lactantes prematuros que reciben
nutrición parenteral o leche artificial para prematuros presenta niveles elevados, lo
cual sugiere que los regímenes convencionales actuales pueden ser excesivos [29] en el
contexto de función renal inmadura.
Niacina es el nombre genérico de un grupo de compuestos entre los que figuran
el ácido nicotínico y la nicotinamida, que forma parte de las coenzimas nicotinamida
adenina dinucleótido (NAD) y nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). Es
importante en la fosforilación oxidativa y en la oxidación de los ácidos grasos en el interior
de las mitocondrias. Se absorbe en el estómago y en el intestino delgado y se almacena
muy poca cantidad. La niacina también se sintetiza en el hígado a partir del triptófano;
60 mg de triptófano se consideran equivalentes a 1 mg de niacina y se les refiere como un
“equivalente de niacina” (ENi). La deficiencia clínica es rara en los lactantes; no obstante,
se carece de datos respecto a las ingestas óptimas. No se ha descrito toxicidad en lactantes.
Las pruebas de suficiencia incluyen la N-metilnicotinamida urinaria, la concentración
eritrocitaria de NAD y el triptófano plasmático en ayuno.
La piridoxina (B6) se puede encontrar en tres formas interconvertibles: piridoxina,
piridoxal y piridoxamina. Cada una posee un derivado fosforilado, de los cuales el
piridoxal 5’-fosfato es el más abundante en el cuerpo humano. Desempeña alguna función
en casi todas las reacciones del metabolismo de los aminoácidos y también es importante
en la liberación de glucosa a partir del glucógeno y en la síntesis de esfingomielina y
fosfatidilcolina. Está involucrada en la síntesis de taurina en la bilis y en la conversión de
triptófano en niacina. Se absorbe pasivamente en el intestino delgado y cierta cantidad
se almacena estrechamente unida en los tejidos. Su deficiencia deriva en dermatitis y
disfunción neurológica (incluidas convulsiones), así como en retraso del crecimiento. Su
toxicidad es poco frecuente: se ha descrito neuropatía sensitiva en adultos con ingestas
altas prolongadas. Las pruebas de suficiencia incluyen la determinación de los niveles
plasmáticos de piridoxal 5’-fosfato, así como de metabolitos urinarios.
La biotina actúa como coenzima de las reacciones de las carboxilasas en el metabolismo
de los carbohidratos, los aminoácidos y los ácidos grasos. Tiene una amplia presencia
en la dieta y también es sintetizada por bacterias en el intestino grueso; se encuentra
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presente en concentraciones más bajas en la leche materna que en la leche de vaca. Su
deficiencia produce incrementos en el colesterol y el ácido 3-hidroxisovalérico y en raras
ocasiones puede manifestarse como exantema, alopecia y depresión. La biotina urinaria
proporciona una medida de suficiencia.
El ácido pantoténico es parte esencial de la estructura de la CoA y una proteína
transportadora de acilos. Es relevante en el ciclo del ácido tricarboxílico y en la síntesis
de los lípidos. Su presencia en fuentes alimenticias es amplia y su deficiencia es muy poco
frecuente. Se pueden medir sus niveles urinarios.
Folato es el nombre asignado a un grupo de compuestos relacionados entre sí que
desempeñan una función importante en las transferencias de grupos con un átomo de
carbono (transferencia de grupos metilo) en la síntesis de purinas y pirimidinas y, por
lo tanto, son esenciales en la división celular. El ácido fólico es la forma sintética de la
vitamina, en tanto que el folato actúa en el cuerpo como tetrahidrofolato. Los folatos,
incluido el ácido fólico, se absorben en el intestino delgado y se encuentran presentes
en altas concentraciones en los eritrocitos. En el hígado hay pequeñas reservas y los
folatos se reciclan por medio de la circulación enterohepática. Su deficiencia deriva en
una disminución de la capacidad de las células para duplicar su ADN y dividirse. Las
determinaciones del folato sérico indican la ingesta reciente, en tanto que el folato en los
eritrocitos refleja el “estado tisular”. En el estado de deficiencia también puede observarse
hipersegmentación de los neutrófilos. La importancia del ácido fólico en el embarazo
es ampliamente reconocida en la prevención de anomalías congénitas del tubo neural y
se ha ido reconociendo crecientemente que las interacciones metabólicas entre el ácido
fólico y otros nutrientes, incluida la colina y la metionina, pueden ser importantes en la
modulación de fenómenos epigenéticos [30].
La cobalamina (B12) consiste en dos coenzimas involucradas en el metabolismo del
propionato y la síntesis de metionina. La vitamina B12 es sintetizada por bacterias y se
encuentra presente en la carne, el pescado, los huevos y los lácteos. Se absorbe en el
intestino delgado pero requiere del “factor intrínseco” producido por células parietales
de la mucosa gástrica. Existe un alto grado de retención y su deficiencia es poco frecuente
excepto en aquellos individuos que carecen de factor intrínseco o que consumen una
dieta vegetariana. La anemia megaloblástica y la neuropatía resultante de defectos de
mielinización a causa de una deficiencia de metionina son algunas características
clínicas. La vitamina B12 también es importante para mantener la acción del folato en la
división nuclear. El estado de suficiencia puede evaluarse por medio de los niveles séricos
de vitamina B12; en los estados de deficiencia también pueden observarse niveles elevados
de metilmalonato.
El ácido ascórbico (vitamina C) es necesario para la hidroxilación de la prolina y la lisina
en la síntesis del colágeno. Está involucrado en muchas otras vías metabólicas, incluida
la síntesis de noradrenalina a partir de dopamina, la síntesis de carnitina, la activación de
neuropéptidos y el catabolismo de tirosinas, además de que es un antioxidante importante.
En el cerebro fetal y neonatal se encuentran concentraciones elevadas. El ácido ascórbico
es producido a partir de la glucosa y galactosa por muchos animales, pero no por los
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primates ni los cobayos. Las fuentes alimenticias incluyen fruta, hígado y riñón, pero
la leche de vaca contiene poca. Se absorbe activamente en el intestino delgado, mas no
se almacena por periodos prolongados. La vitamina C mejora la absorción del hierro
no hemínico. Hoy en día, las características clásicas del escorbuto sólo se observan en
situaciones de hambruna y dietas extremas e incluyen fatiga y debilidad muscular. Se
pueden efectuar mediciones de los niveles de vitamina C en suero y en leucocitos [26].
Transferencia Placentaria y Estado en el Nacimiento Prematuro

El transporte activo de las vitaminas hidrosolubles a través de la placenta asegura
concentraciones relativamente altas en el feto y el recién nacido [27] incluso tras un parto
prematuro [7]. En el caso de la piridoxina (B6), la ingesta materna en el tercer trimestre
determina el estado del lactante [27]. Sin embargo, dado que se almacena poco o no se
almacena, los niveles circulantes descienden aceleradamente tras el parto si no se asegura el
aporte. Puesto que los lactantes prematuros presentan un índice metabólico relativamente
alto y una necesidad de recambio tisular acelerado para el crecimiento, incluso aquellos sin
complicaciones significativas requerirán un aporte constante de vitaminas hidrosolubles
desde poco después del nacimiento.
Definición de las Ingestas Recomendadas para Lactantes con MBPN y PEBN

Las ingestas adecuadas para recién nacidos a término se han derivado principalmente de
la determinación de las cantidades en la leche de madres sanas de lactantes sanos nacidos a
término que se encuentran bien y están ganando peso adecuadamente [31]. La estimación
de las ingestas para los lactantes con MBPN y PEBN es más difícil: sus necesidades para
el crecimiento y la formación de tejidos corporales es mayor que en los lactantes más
maduros, pero su capacidad de absorción y metabólica puede ser inferior y sus aportes
alimentarios son más variables. Frecuentemente experimentan periodos con alimentación
parenteral, periodos de disfunción intestinal, periodos de baja ingesta de nutrientes en
la leche materna de donantes y posteriormente periodos de ingestas más elevadas con
leche materna enriquecida o leche artificial para prematuros. Las ingestas relativas de
carbohidratos y proteínas variarán considerablemente con estas diferentes dietas y con ellas
los requerimientos y, seguramente, las ingestas de las diferentes vitaminas hidrosolubles.
Las minuciosas revisiones de Greer [8] y Schanler [27] siguen siendo las evaluaciones más
exhaustivas de los requerimientos de vitaminas en lactantes con MBPN y PEBN durante
el periodo transicional de los primeros días posteriores al nacimiento y a lo largo de la
nutrición parenteral o enteral (Tabla 2) [8].
Las ingestas enterales recomendadas fueron refinadas más detalladamente por
la ESPGHAN en 2010 [32] con una ampliación de los materiales de referencia que
está disponible en http://links.lww.com/A1480. Dos estudios sobre ingestas y niveles
circulantes de vitaminas hidrosolubles en lactantes prematuros con MBPN (media de
gestación, 29 - 30 semanas) mostraron que los aportes diarios de tiamina, riboflavina,
piridoxina, ácido fólico, vitamina B12 y vitamina C a menudo fueron más altos que los
recomendados, particularmente durante la administración de nutrición parenteral,
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Tabla 2. Rangos aceptables de ingesta de vitaminas para lactantes con MBPN y PEBN
Vitamina ESPGHAN 2010 Ingestas razonables de nutrientes, unidades/kg/día

MBPN (PEBN si existen evidencia de nivel más alto
diferencias)
A 400 - 1,000 µg/kg 400 - 3,330 UI/kg/día ECA a gran escala; revisión sistemática; artículos
(5,000 UI 3 x por semana de revisión; niveles plasmáticos
im. para reducir la
incidencia de DBP)
E 2.2 - 11 mg 2.2 - 11 mg/kg estudios clínicos pequeños
(= 3.3 - 16.4 UI/kg)
K 4.4 - 28 4.4 - 28 µg/kg/día estudios clínicos pequeños de lactantes prematuros
alimentados con leche materna y leche artificial
enriquecidas
Tiamina (B1) 140 - 300 140 - 300 µg/kg estudios clínicos pequeños
Riboflavina (B2) 200 - 400 200 - 400 µg/kg estudios clínicos pequeños; evitar ingestas elevadas
en caso de deterioro renal
Niacina (B3) 0.38 - 5.5 mg/kg 1 - 5.5 mg/kg ninguna evidencia reciente surgida de la investigación;
los requerimientos dependen del triptófano en la dieta
Piridoxina (B6) 45 - 300 µg 50 - 300 µg/kg estudios clínicos pequeños; niveles en leche materna
y lactantes amamantados
Biotina 1.7 - 16.5 µg 1.7 - 16.5 µg/kg datos muy escasos; INR estimada a partir del contenido
en leche materna y la necesidad de crecimiento rápido
Ácido 0.33 - 2.1 mg 0.5 - 2.1 mg datos muy escasos; INR más baja con base en la cantidad
pantoténico que se obtendría en aproximadamente 150 ml/kg/día
de leche materna
Ácido fólico 35 - 100 µg 35 - 100 µg/kg ECA pequeño en lactantes con MBPN
Cobalamina (B12) 0.1 - 0.77 01 - 0.8 µg/kg/día con base en el contenido en la leche materna y niveles
plasmáticos; dosis más elevada de 3 µg/kg/día puede
ser adecuada en caso de tratamiento con eritropoyetina
(ECA) [37]
C (ácido 11 - 46 20 - 55 mg/kg/día estudios clínicos pequeños; buena absorción enteral;
L-ascórbico) antioxidante importante – evitar dosis excesivas
(pro-oxidante), pero considerar el deterioro en el curso
del periodo de vida útil del producto
y los niveles plasmáticos se mantuvieron en términos generales dentro de rangos

normales [33,34]. Se debe tener cuidado en evitar ingestas excesivas de riboflavina
(> 670 µg/100 kcal). Los requerimientos de niacina reflejan el aporte de proteínas y,
cuando estos son elevados, se recomienda una ingesta más alta de niacina. Los niveles de
vitamina C fueron significativamente más altos durante la administración de alimentación
enteral que durante la administración de nutrición parenteral con aportes documentados
similares, lo cual sugiere que la administración enteral es más efectiva.
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Suministro de Vitaminas Tras el Nacimiento Prematuro
Periodo Inicial/de Transición

Puesto que los lactantes muy prematuros nacen con reservas bajas o mínimas de vitaminas
tanto liposolubles como hidrosolubles, se debe asegurar un aporte “alimentario” desde
una edad temprana – idealmente dentro de las primeras 24 horas. Muy precozmente en la
vida posnatal pueden ocurrir lesiones pulmonares y retinianas inducidas por oxígeno, de
modo que es particularmente importante suministrar vitaminas antioxidantes. Se cuenta
con formulaciones intravenosas para proporcionar la gama completa de vitaminas. Sin
embargo, se debe tener el cuidado de asegurar que las infusiones no se interrumpan o
se reduzcan y que los productos estén protegidos de la luz (ver Tabla 1). Las vitaminas
para uso parenteral pueden agregarse por separado: las hidrosolubles en solución acuosa
y las liposolubles en solución lipídica o juntas en la solución lipídica. La administración
de vitaminas liposolubles en la nutrición parenteral acuosa deriva en un suministro
deficiente y debe evitarse si es posible [35]. Durante la administración prolongada de
nutrición parenteral, se deben medir los niveles plasmáticos de vitaminas.
Alimentación Enteral
La leche materna no proporcionará ingestas adecuadas de vitaminas A y D para los
lactantes con MBPN y PEBN, de modo que se deben administrar suplementos. En el caso
de las vitaminas hidrosolubles, el contenido en la leche materna generalmente refleja
las ingestas maternas. El contenido tiende a ser más bajo en el calostro y se incrementa
gradualmente en la leche madura. En las madres con deficiencia de vitaminas, la
concentración puede incrementarse por medio de suplementos alimenticios [27]; en el
caso de la riboflavina y la niacina, la concentración en la leche materna aumentará incluso
en las madres nutridas adecuadamente. La concentración de tiamina, riboflavina y niacina
en la leche materna generalmente es demasiado baja para satisfacer las necesidades del
lactante prematuro [27]. El contenido de piridoxina es más bajo en la leche materna
prematura que en la leche materna a término [36] y también puede resultar insuficiente.
El contenido de folato aumenta a todo lo largo de la lactancia, pero es probable que resulte
inadecuado para los prematuros si no se enriquece; se debe considerar la administración
de suplementos con el tratamiento con eritropoyetina [37]. El nivel de vitamina B12
declina desde la primera semana hasta los seis meses, es bajo en las mujeres con dietas
vegetarianas y en tales circunstancias puede elevarse a niveles normales por medio de
la administración de suplementos de vitamina B12. Sin embargo, no existen reportes de
deficiencia de vitamina B12 en lactantes prematuros alimentados con leche de madres
con dietas omnívoras normales. El contenido de ácido pantoténico es más alto en la leche
materna prematura que en la leche materna a término [38], con aproximadamente 3.5 µg/ml
de leche, pero es poco probable que pueda proporcionar el aporte diario recomendado
para lactantes con MBPN y PEBN y evidencia reciente sugiere que la deficiencia de
biotina puede ser frecuente en los lactantes prematuros alimentados con leche materna
o leche artificial convencional [39]. La leche materna contiene cantidades razonables de
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vitamina C, las cuales pueden incrementarse mediante la administración suplementaria
a la madre; no obstante, incluso ello puede ser insuficiente para lactantes prematuros
en crecimiento. Ingestas excesivas pueden reducir la absorción de vitamina B12 y actuar
como pro-oxidantes.
De este modo, parecería que incluso la leche de una madre bien nutrida, si no se
enriquece, muy probablemente no proporcionará cantidades adecuadas de vitaminas
hidrosolubles. La leche materna de donantes puede ser nutricionalmente inferior a la leche
extraída de la madre y el contenido de vitaminas puede verse afectado adicionalmente por
procesos de pasteurización y congelación (Tabla 1). Los lactantes prematuros en quienes
la leche de donantes es parte significativa de su dieta deben ser candidatos altamente
prioritarios a la administración temprana de vitaminas suplementarias, incluidas tanto
vitaminas liposolubles como hidrosolubles (Tabla 1).
La leche artificial para prematuros y los suplementos para enriquecer la leche materna
suelen contener todas las vitaminas; no obstante, el contenido absoluto varía entre los
diferentes productos. Es preciso verificar que los productos locales cumplan con las
ingestas recomendadas: los suplementos para enriquecer la leche materna frecuentemente
no contienen suficientes vitaminas liposolubles para satisfacer las recomendaciones. Los
lactantes en quienes su dieta parcial o total consiste en leche materna no enriquecida
deben recibir un suplemento multivitamínico que contenga cuando menos las vitaminas
A, D y C, así como tiamina y riboflavina.
Efectos del Calor y la Luz sobre la Función de las Vitaminas

Algunas vitaminas son destruidas o desactivadas por el calor o la luz y las emulsiones
lipídicas pueden oxidarse al exponerse tanto a la luz ambiental como a luces fototerapéuticas
[40]. Es importante considerar estos potenciales peligros, particularmente en el caso de la
administración de nutrición parenteral y al utilizar leche materna pasteurizada (tratada
con calor) [41]. La administración de las vitaminas A y E en emulsiones lipídicas en
vez de soluciones acuosas mejora significativamente la biodisponibilidad general y
disminuye el riesgo de degradación a causa de la exposición a la luz [35]. También se debe
considerar la exposición a la luz durante el almacenamiento de preparados vitamínicos;
por ejemplo, evitar el uso de refrigeradores con puertas de cristal. En la Tabla 1 se resume
lo que se conoce acerca de los efectos del calor, la luz y la congelación sobre las vitaminas
liposolubles e hidrosolubles.
Resumen y Conclusiones
• L as vitaminas liposolubles desempeñan funciones críticas en la hemostasia y en la

protección antioxidante y pueden prevenir morbilidades graves y la mortalidad.
• Las vitaminas hidrosolubles son vitales en todos los aspectos del metabolismo: no se
acumulan y sus niveles declinan rápidamente.
• Por lo tanto, resulta esencial optimizar la ingesta precoz de vitaminas en los lactantes
con MBPN y PEBN.
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• L a leche materna no satisface todos los requerimientos y sus contenidos se empobrecen
más por procedimientos de pasteurización o congelación.
• Los suplementos para enriquecer la leche materna y las leches artificiales para lactantes
proporcionan todas las vitaminas; sin embargo, puesto que los productos varían, es
posible que se requieran suplementos adicionales.
• Los preparados multivitamínicos son selectivos y rara vez contienen todas las vitaminas.
• La evidencia disponible para la ingesta óptima de vitaminas para los lactantes con
PEBN es débil.
Temas de Investigación y Desarrollo
• D esarrollo de suplementos multivitamínicos enterales más completos para lactantes

prematuros.
• Estudios de balance de vitaminas hidrosolubles en lactantes con PEBN: tiamina,
riboflavina y niacina.
• Efectos del calor, la luz y la congelación sobre el contenido vitamínico de la leche
materna y otros productos nutricionales, donde se carezca de dicha información.
Referencias
1 L eaf A, Subramanian S, Cherian S: Vitamins for preterm of Child Health and Human Development Neonatal
infants. Curr Paediatr 2004; 14: 298–305. Research Network. N Engl J Med 1999; 340:1962–1968.
2 Greer FR: Vitamin K the basics – what’s new? Early Hum 11 Darlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation to
Dev 2010; 86(suppl 1):43–47. prevent mortality and short- and long-term morbidity
3 Costakos DT, Greer FR, Love LA, Dahlen LR, Suttie in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst
JW: Vitamin K prophylaxis for premature infants: Rev 2011; 10:CD000501.
1 mg versus 0.5 mg. Am J Perinatol 2003; 20: 485–490. 12 Traber MG, Stevens JF: Vitamins C and E: beneficial
4 Greer FR: Vitamin metabolism and requirements in the effects from a mechanistic perspective. Free Radic Biol
micropremie. Clin Perinatol 2000; 27: 95–118, vi. Med 2011; 51: 1000–1013.
5 Mactier H, Weaver LT: Vitamin A and preterm infants: 13 Thakur ML, Srivastava US: Vitamin E metabolism and its
what we know, what we don’t know, and what we need to application. Nutr Res 1996; 16: 1767–1809.
know. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90:F103– 14 Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS: Vitamin E

F108. supplementation for prevention of morbidity and
6 Bohles H: Antioxidative vitamins in prematurely and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
maturely born infants. Int J Vitam Nutr Res 1997; 67: 2003; 4:CD003665.
321–328. 15 Bell EF, Hansen NI, Brion LP, et al: Tocopherol levels in
7 Baydas G, Karatas F, Gursu MF, Bozkurt HA, Ilhan N, very preterm infants after a single enteral dose of vitamin
Yasar A, et al: Antioxidant vitamin levels in term and E given soon after birth. Boston, Pediatric Academic
preterm infants and their relation to maternal vitamin Societies, 2012.
status. Arch Med Res 2002; 33: 276–280. 16 Clarke P: Vitamin K prophylaxis for preterm infants.
8 Greer FR: Vitamins A, E and K; in Tsang RC, Uauy R, Early Hum Dev 2010; 86(suppl):17–20.
Koletzko BV, Zlotkin SH (eds): Nutrition of the Preterm 17 Puckett RM, Offringa M: Prophylactic vitamin K for
Infant, ed 2. Cincinnati, Digital Educational Publishing, vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane
2005, pp 141–172 . Database Syst Rev 2000; 4:CD002776.
9 Wardle SP, Hughes A, Chen S, Shaw NJ: Randomised 18 Clarke P, Mitchell SJ, Wynn R, Sundaram S, Speed V,
controlled trial of oral vitamin A supplementation in Gardener E, et al: Vitamin K prophylaxis for preterm
preterm infants to prevent chronic lung disease. Arch Dis infants: a randomized, controlled trial of three regimens.
Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84:F9–F13. Pediatrics 2006; 118:e1657–e1666.
10
Tyson JE, Wright LL, Oh W, Kennedy KA, Mele L, 19 BNF for Children: London, BMJ Publishing Group, 2005.
Ehrenkranz RA, et al: Vitamin A supplementation for 20 Bührer C, Genzel-Boroviczény O, Kauth T, Kersting M,
extremely-low-birth-weight infants. National Institute Koletzko B, et al; Ernährungskommission-der-Deutschen-
Koletzo(7).indd 199 1/19/15 8:03 PM

Gesellschaft-für-Kinder-und-Jugendmedizin:Vitamin- enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992; 16:
K-Prophylaxe bei Neuge-borenen. Ergänzung zu 241–247.
den Empfehlungen der Ernährungskommission der 35 Haas C, Genzel-Boroviczeny O, Koletzko B: Losses of
Deutschen Gesellschaft für Kinderund Jugendmedizin vitamin A and E in parenteral nutrition suitable for
(DGKJ). Monatsschr Kinderheilkd, in press. premature infants. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 906–912.
21 Shearer MJ: Vitamin K in parenteral nutrition.
36 Udipi SA, Kirksey A, West K, Giacoia G: Vitamin B6,
Gastroenterology 2009; 137(suppl):S105–S118. vitamin C and folacin levels in milk from mothers of
22 Raith W, Fauler G, Pichler G, Muntean W: Plasma
term and preterm infants during the neonatal period. Am
concentrations after intravenous administration of J Clin Nutr 1985; 42: 522–530.
phylloquinone (vitamin K 1 ) in preterm and sick 37 Haiden N, Klebermass K, Cardona F, Schwindt J,

neonates. Thromb Res 2000; 99: 467–472. Berger A, Kohlhauser-Vollmuth C, et al: A randomized,
23 Clarke P: Vitamin K prophylaxis for preterm infants. controlled trial of the effects of adding vitamin B 12 and
Early Hum Dev 2010; 86(suppl 1):17–20. folate to erythropoietin for the treatment of anemia of
24 Ardell S, Offringa M, Soll R: Prophylactic vitamin K prematurity. Pediatrics 2006; 118: 180–188.
for the prevention of vitamin K deficiency bleeding in 38 Song WO, Chan GM, Wyse BW, Hansen RG: Effect of
preterm neonates. Cochrane Database Systc Rev 2010; pantothenic acid status on the content of the vitamin in
1:CD008342. human milk. Am J Clin Nutr 1984; 40: 317–324.
25 Truswell AS: The B vitamins; in Mann J, Truswell AS 39 Tokuriki S, Hayashi H, Okuno T, Yoshioka K, Okazaki S,
(eds): Essentials of Human Nutrition, ed 3. Oxford, Kawakita A, et al: Biotin and carnitine profiles in preterm
Oxford University Press, 2007, pp 184–200. infants in Japan. Pediatr Int 2013; 55: 342–345.
26 Skeaff M: Vitamins C and E; in Mann J, Truswell AS (eds): 40 Neuzil J, Darlow BA, Inder TE, Sluis KB, Winterbourn
Essentials of Human Nutrition, ed 3. Oxford, Oxford CC, Stocker R: Oxidation of parenteral lipid emulsion
University Press, 2007, pp 201–213. by ambient and phototherapy lights: potential toxicity of
27 Schanler RJ: Water-soluble vitamins for premature
routine parenteral feeding. J Pediatr 1995; 126: 785–790.
infants; in Tsang RC, Uauy R, Koletzko BV, Zlotkin SH 41 Van Zoeren-Grobben D, Schrijver J, Van den Berg

(eds): Nutrition of the Preterm Infant, ed 2. Cincinnati, H, Berger HM: Human milk vitamin content after
Digital Educational Publishing, 2005, pp 173–199. pasteurisation, storage, or tube feeding. Arch Dis Child
28 Oguz SS, Ergenekon E, Tumer L, Koc E, Turan O, Onal 1987; 62: 161–165.
E, et al: A rare case of severe lactic acidosis in a preterm 42 Allwood MC, Martin HJ: The photodegradation of

infant: lack of thiamine during total parenteral nutrition. vitamins A and E in parenteral nutrition mixtures during
J Pediatr Endocrinol Metab 2011; 24:843–845. infusion. Clin Nutr 2000; 19: 339–342.
29 Porcelli PJ, Rosser ML, DelPaggio D, Adcock EW, Swift L, 43 Ezz El Din ZM, Abd El Ghaffar S, El Gabry EK, Fahmi
Greene H: Plasma and urine riboflavin during riboflavin- WA, Bedair RF: Is stored expressed breast milk an
free nutrition in very-low-birth-weight infants. J Pediatr alternative for working Egyptian mothers? East Mediterr
Gastroenterol Nutr 2000; 31: 142–148. Health J 2004; 10: 815–821.
30 Zeisel SH: Choline: critical role during fetal development 44 Rechtman DJ, Lee ML, Berg H: Effect of environmental
and dietary requirements in adults. Annu Rev Nutr 2006; conditions on unpasteurized donor human milk.
26: 229–250. Breastfeed Med 2006; 1: 24–26.
31 Powers HJ: Vitamin requirements for term infants:
45 Hoff DS, Michaelson AS: Effects of light exposure on total
considerations for infant formulae. Nutr Res Rev 1997; parenteral nutrition and its implications in the neonatal
10: 1–33. population. J Pediatr Pharmacol Ther 2009;14: 132–143.
32 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, 46 Buss IH, McGill F, Darlow BA, Winterbourn CC: Vitamin
Darmaun D, Decsi T, et al: Enteral nutrient supply for C is reduced in human milk after storage. Acta Paediatr
preterm infants: commentary from the European Society 2001; 90: 813–815.
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 47 Sisson TR: Photodegradation of riboflavin in neonates.
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr Fed Proc 1987; 46: 1883–1885.
2010; 50: 85–91. 48 Friend BA, Shahani KM, Long CA, Vaughn LA: The effect
33 Friel JK, Bessie JC, Belkhode SL, Edgecombe C, Steele- of processing and storage on key enzymes, B vitamins,
Rodway M, Downton G, et al: Thiamine, riboflavin, and lipids of mature human milk. I. Evaluation of fresh
pyridoxine, and vitamin C status in premature infants samples and effects of freezing and frozen storage. Pediatr
receiving parenteral and enteral nutrition. J Pediatr Res 1983; 17: 61–64.
Gastroenterol Nutr 2001; 33: 64–69. 49 Lawrence RA: Storage of human milk and the influence
34 Levy R, Herzberg GR, Andrews WL, Sutradhar B, Friel of procedures on immunological components of human
JK: Thiamine, riboflavin, folate, and vitamin B 12 status milk. Acta Paediatr Suppl 1999; 88: 14–18.
of low birth weight infants receiving parenteral and
Dr. Alison Leaf, MD, FRCPH, MBChB, BSc

NIHR, Southampton Biomedical Research Centre, University of Southampton
Mailpoint 803, Child Health, Level F, South Block, Southampton General Hospital
Tremona Road, Southampton SO16 6YD (RU)
Correo electrónico a.a.leaf@soton.ac.uk
Leaf • Lansdowne
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World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014,vol 110,pp 167–176 (DOI:10.1159/000358465)
El Desarrollo del Microbioma Intestinal:

Probióticos y Prebióticos
Josef Neu
Department of Pediatrics/Neonatology, University of Florida, Gainesville, Fla., EUA
Revisado por Johannes B. van Goudoever, Department of Pediatrics, Emma Children’s Hospital, Ámsterdam, Países
Bajos; Hania Szajewska, Department of Paediatrics, The Medical University of Warsaw, Varsovia, Polonia
Resumen
Los microbios presentes en el tubo digestivo humano interactúan con el huésped para formar un
“superorganismo”. Los aspectos funcionales de las interacciones huésped-microbio son objeto de
creciente escrutinio y se está haciendo evidente que su interacción en las etapas iniciales de la vida
es crítica para el desarrollo del sistema inmunitario y la función metabólica y que pueden producirse
aberraciones con consecuencias vitalicias sobre la salud. La evidencia sugiere que dichas interacciones
tienen lugar incluso antes del nacimiento, donde los microbios pueden ser útiles o perjudiciales, y es
posible incluso que desencadenen el parto prematuro. La modalidad del parto, el uso de antibióticos
y otras alteraciones pueden tener consecuencias de por vida en términos de la salud y la enfermedad.
La manipulación de la microbiota mediante el uso de pro y prebióticos puede ofrecer un medio para
mantener interacciones huésped-microbio “sanas”, pero su empleo indiscriminado también supone el
potencial de causar daño. Hay una considerable controversia respecto al uso rutinario de probióticos en
la prevención de la enterocolitis necrosante. El presente capítulo proporcionará un breve panorama del
proceso de desarrollo del microbioma intestinal y examinará la utilización de probióticos y prebióticos en
lactantes prematuros. © 2014 Karger AG, Basilea
Cada vez más se recurre a tecnologías emergentes no basadas en cultivos ‒derivadas

en buena medida del Proyecto del Genoma Humano‒, para evaluar la microbiota
intestinal. En consecuencia, se ha propuesto el Mapa del Microbioma Humano como
un estímulo para evaluar el papel del microbioma intestinal en la salud y la enfermedad
[1]. Cada vez se hace más evidente que la microbiota intestinal constituye un ecosistema
complejo que ha sido moldeado por milenios de evolución y que normalmente existe en
una relación simbiótica con el huésped. Durante el desarrollo temprano, la microbiota
se ve sometida a cambios que obedecen al programa genético del individuo, la dieta y
otros factores ambientales. Los microbios gastrointestinales residentes desempeñan
funciones de primera importancia en la nutrición y el desarrollo del sistema inmunitario
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[2,3]. Estudios previos han demostrado que los animales libres de gérmenes presentan
defectos generalizados en el desarrollo del tejido linfoide asociado al intestino [4],
una interrupción en el desarrollo de la red capilar intestinal y una disminución en la
producción de anticuerpos. Su papel en el sistema inmunitario humano en desarrollo
es bien conocido y gran parte de esta interacción ocurre durante los primeros años
posteriores al nacimiento.
La composición microbiana intestinal durante el desarrollo temprano puede
proporcionar un medio que prevenga o promueva ciertas patologías como la septicemia
neonatal, enterocolitis necrosante (EN), diabetes tipo 1, asma, alergias, celiaquía,
enfermedad inflamatoria intestinal y obesidad [5-8]. En este capítulo se examinan
varios aspectos del proceso de desarrollo del microbioma intestinal con base en nuevas
tecnologías, así como su relación con la salud. Asimismo, analizaremos el papel de los
antibióticos, los probióticos y los prebióticos, especialmente en cuanto a su relación con
el lactante recién nacido y su desarrollo subsecuente.
Desarrollo de la Microbiota Intestinal
Ecología Microbiana Fetal

Aunque existe la creencia común de que el tubo digestivo del feto es estéril, estudios
recientes apoyados por una combinación de técnicas basadas y no basadas en cultivos
sugieren que muchos lactantes prematuros se encuentran expuestos a microbios presentes
en el líquido amniótico, incluso en ausencia de antecedentes de ruptura de membranas o
de corioamnionitis con cultivos positivos [9]. Esto ha llevado a especular que la ecología
microbiana del líquido amniótico ingerido puede desempeñar un papel, no sólo en la
fisiología y la inflamación intestinal fetal, sino quizá en la inducción del parto prematuro
(fig. 1) [10].
Cabe advertir que el feto traga grandes cantidades de líquido amniótico en el último
trimestre del embarazo y que el intestino, altamente inmunorreactivo, está expuesto a
grandes cantidades de dichos microbios y componentes microbianos. Un estudio de
nuestro grupo empleó técnicas basadas en secuenciación 16S de alto rendimiento a fin de
analizar la ecología microbiana intestinal del neonato prematuro en 23 recién nacidos a 23
- 32 semanas de edad gestacional [11]. Sorprendentemente, se detectó ADN microbiano
en el meconio, lo cual sugiere un origen intrauterino. Esto sugiere la posibilidad de que
el meconio pudiera ser una fuente razonable para la evaluación del medio microbiano
intrauterino.
Desarrollo de Microbiota en Lactantes a Término

Uno de los primeros estudios exhaustivos no basados en cultivos de microbios intestinales
en 14 lactantes nacidos a término sanos, utilizando un método basado en micromatrices
de ADN ribosomal, sugirió que aunque la composición microbiana en el interior de
cada lactante evolucionó en el curso del tiempo, mostró similitud durante el primer año,
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Inflamación derivada
del intestino fetal
Translocación
III bacteriana e
inducción de
IV
inflamación
II
Epitelio intestinal
Síntesis y liberación
I
de uterotoninas
SRIF
Parto prematuro
Fig. 1. Modelo que muestra cómo las bacterias vaginales ascendentes se traslocan a través de las
membranas materno-fetales y el feto ingiere el líquido amniótico colonizado (izquierda) y cómo
esto deriva en lo que se conoce como el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) que es de
origen intestinal fetal (derecha)
pero “los patrones temporales de las comunidades microbianas variaron ampliamente

de un lactante a otro, lo cual sugiere una definición más amplia de <<colonización
saludable>> que la reconocida anteriormente [12]. Al primer año de edad, el perfil de
las comunidades microbianas comienza a converger hacia un perfil característico del
tubo digestivo del adulto [12]. Otro estudio noruego (el estudio “NoMic”) evaluó a 85
lactantes sanos nacidos a término amamantados a cuatro y 120 días [13]. Se trató de
lactantes sanos, nacidos a término en partos vaginales, que no habían sido expuestos a
antibióticos, fueron exclusivamente amamantados durante su primer mes de vida y fueron
amamantados, al menos parcialmente, hasta los cuatro meses. Se identificaron grupos
microbianos selectos concentrando el análisis en genes de la pequeña subunidad del ARN
ribosomal microbiano. A diferencia de estudios más recientes [12], pero en concordancia
con estudios más antiguos basados en cultivos, casi todos los lactantes en este estudio
eran portadores de gammaproteobacterias y Bifidobacterium. Los autores encontraron
que tanto las especies no cultivables pertenecientes a los Bacteroides como los microbios
identificados como Lachnospiraceae 2, estaban representados ampliamente. Este estudio
mostró asimismo una relativa abundancia de géneros Staphylococcus que decreció
durante el periodo evaluado. Además, las bifidobacterias estuvieron representadas con
una abundancia relativamente alta. Si las diferencias en las bifidobacterias en este estudio
y en el anterior [12] se debieron a la selección del cebador (lo cual derivó en sesgo
de cebador), el estado de salud del lactante, el uso de antibióticos, la dieta o la región
geográfica, queda en el terreno de la especulación.
Microbiota en los Lactantes Prematuros

Como en el neonato nacido a término, los tubos digestivos de los lactantes prematuros
pueden haber sido expuestos a un medio intrauterino microbiano que ha influido en el
El Desarrollo del Microbioma Intestinal: Pro- y Prebióticos
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desarrollo antes del nacimiento. En estudios en 29 lactantes consecutivos extremadamente
prematuros se recolectó microbiota fecal entre los tres y los 56 días de vida y se analizó
mediante técnicas de huella genética (separación en gel, elución de bandas a partir de
los geles y análisis posterior de las secuencias de las bandas) y se buscaron correlaciones
entre factores clínicos como el crecimiento, la tolerancia digestiva, la nutrición y el uso de
antibióticos y los principales taxones presentes en las heces [14]. El índice de diversidad
(en relación con el número de unidades taxonómicas operativas) se incrementó 0.45
unidades/semana. Las especies de Staphylococcus fueron por mucho el grupo principal,
con una precaria representación del grupo Bifidobacterium. La edad gestacional (≥ 28
semanas) y el parto por cesárea se correlacionaron independientemente con mejores
índices de diversidad durante el seguimiento. El índice de diversidad a seis semanas
se correlacionó inversamente con la duración del uso de antibióticos y la alimentación
parenteral. La predominancia de Staphylococcus observada durante este periodo es
tema de interés porque estos son los géneros representados con mayor frecuencia con la
septicemia de inicio tardío en el neonato. Una observación interesante, aunque ubicada
en el terreno de la especulación, estriba en que estos son organismos que pueden atravesar
la barrera intestinal y causar bacteriemia y, subsecuentemente, septicemia.
Modalidad del Parto

Durante el nacimiento y de inmediato en lo subsecuente, las bacterias de la madre y
del entorno colonizan el intestino del lactante. La colonización microbiana tras el parto
vaginal puede ser muy diferente que tras el parto por cesárea (fig. 2) [15]. Durante
el parto vaginal, el contacto con la microflora vaginal e intestinal materna es una
fuente importante para el inicio de la colonización del lactante con predominancia de
Lactobacillus, Prevotella y otros Bifidobacterium [16-27]. Durante el parto por cesárea, no
hay contacto directo de la boca del recién nacido con la microbiota vaginal e intestinal,
y las bacterias ambientales no derivadas de la madre desempeñan un papel importante
en la colonización intestinal de los lactantes, lo cual involucra una microflora menos
diversa y una comunidad bacteriana similar a la que se encuentra en la superficie de
la piel donde predominan los Staphylococcus, además que se presenta una colonización
intestinal retardada por Lactobacillus, Bifidobacterium y Bacteroides [8,17].
Dada la creciente preocupación por la tendencia al alza de las tasas de partos por cesárea
e insuficiente lactancia materna exclusiva en los lactantes de los países desarrollados, un
grupo canadiense caracterizó la microbiota intestinal de lactantes canadienses sanos y
describió la influencia del parto por cesárea y la alimentación con leche artificial [18]. Se
obtuvieron muestras fecales a los cuatro meses de vida y se caracterizó la composición
de la microbiota mediante secuenciación de ADN de alto rendimiento. “En comparación
con los lactantes amamantados, los lactantes alimentados con leche artificial mostraron
una mayor riqueza de especies, con una sobrerrepresentación de Clostridium difficile. Las
especies Escherichia-Shigella y Bacteroides estuvieron infrarrepresentadas en los lactantes
nacidos por cesárea. Los lactantes nacidos por cesárea programada presentaron una
riqueza y una diversidad bacteriana particularmente bajas”. Estos hallazgos respaldan la
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Parto vaginal
Exposición “Siembra” Desarrollo

a la microbiana normal de
microflora normal del la inmunidad
vaginal tubo
digestivo
Parto por cesárea
Ausencia de “Siembra” Desarrollo

exposición microbiana anormal de
a microflora anormal la inmunidad
vaginal del tubo
digestivo
Fig. 2. Colonización posterior al parto vaginal versus parto por cesárea.
evidencia acumulada que indica que la modalidad del parto y la interacción con la dieta
del lactante son antecedentes importantes en el desarrollo de la comunidad microbiana.
Algunos autores han sugerido que la composición primigenia de la microbiota del
humano pudo haber producido efectos duraderos en el intestino [8]. La evidencia de
que la interacción de la microbiota con la mucosa intestinal desempeña un papel crítico
en el desarrollo del sistema inmunitario es de enorme importancia [19]. Por lo tanto,
dependiendo de la modalidad del parto, las diferencias en los patrones de colonización
microbiana en el tubo digestivo del lactante pueden derivar en diferencias en el desarrollo
de la función inmunitaria. Los datos epidemiológicos disponibles muestran que las
enfermedades atópicas, el asma, la diabetes tipo 1 y las alergias a los alimentos aparecen
más a menudo en los lactantes tras el parto por cesárea que después del parto vaginal
[20-23]. Estudios en adultos utilizando análisis no basados en cultivos de la microbiota
intestinal mostraron que los antibióticos pueden producir alteraciones en el tubo digestivo
que se prolongan por años [24,25]. No obstante, el hecho es que el incremento en los
partos por cesárea en muchos países podría tener consecuencias importantes en la salud
pública con índices más elevados de alergias, asma, celiaquía y otras enfermedades [15].
Enterocolitis Necrosante y la Microbiota Intestinal
En otro estudio, diseñado con el objeto de determinar las diferencias en patrones

microbianos que pueden ser críticas para el desarrollo de EN, los análisis microbianos
de muestras fecales de pacientes con EN se agruparon inequívocamente apartados de los
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de los controles [26]. Como describieron los autores: “los pacientes con EN presentaron
menos diversidad, un incremento en la abundancia de gammaproteobacterias, un
decremento en otras especies bacterianas y promedios más altos de días previos de
tratamiento con antibióticos”. Estos resultados sugirieron “que la EN se asocia a una grave
carencia de diversidad en la microbiota, lo cual puede acentuar las repercusiones de una
predominancia de microorganismos únicos favorecida por el uso empírico y generalizado
de antibióticos” [27].
Manipulaciones de la Microbiota Intestinal y sus Consecuencias
Antibióticos
En los EUA, una gran cantidad de madres con partos prematuros son tratadas con
antibióticos. Además, la mayoría (cerca del 90 %) de los lactantes con MBPN reciben un
ciclo de tratamiento con antibióticos de amplio espectro [28]. A la fecha, dos estudios
han sugerido un incremento en la incidencia de EN relacionada con esta práctica [26,27].
En estudios en adultos, la abundancia de genes de resistencia específicos a antibióticos
resultó superior en aquellos pacientes tratados con antibióticos [24,25].
Probióticos
Los probióticos son definidos como microorganismos vivos cuya administración confiere
beneficios de salud al huésped [29]. Es creencia común que los microbios probióticos
confieren beneficios similares a los microbios comensales y simbióticos que residen en el
interior del tubo digestivo. Estos aportan una diversidad de ventajas al huésped. Compiten
por los sitios de unión de nutrientes para proporcionar una barrera protectora contra
las bacterias entrantes y, en algunos casos, una acción antimicrobiana. Los probióticos
también pueden interferir con la adherencia de bacterias patógenas, incrementar la
función del intestino como barrera física e inmunológica, elevar la producción de moco,
disminuir los índices de lesiones isquémicas a través de la producción de óxido nítrico
y modular la respuesta inflamatoria. Además, existe cierta evidencia que vincula el uso
de probióticos con una mejora en la motilidad intestinal [30]. A pesar de las numerosas
acciones benéficas que se atribuyen a los probióticos, también existen varios riesgos que
es preciso considerar [31].
Existe evidencia de que los probióticos ejercen acciones inmunomoduladoras,
lo cual puede ser provechoso para las enfermedades con alto grado de actividad
proinflamatoria en el intestino como la enfermedad inflamatoria intestinal y la EN.
El efecto inmunomodulador puede ser mediado por el fortalecimiento de la barrera
intestinal interepitelial, lo cual reduce el tránsito bacteriano a través del epitelio y la
activación de la cascada inflamatoria secundaria. Además, los probióticos producen
una estimulación inmunitaria específica a través de procesos que involucran a células
dendríticas que presentan antígenos contra los linfocitos T no diferenciados, dirigiendo
su diferenciación a los fenotipos efectores versus los reguladores. Las células dendríticas
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también seleccionan organismos comensales, los incorporan y los transportan a los
ganglios linfáticos mesentéricos, donde inducen una respuesta inmunitaria local
mediante la activación de células B específicas a fin de producir IgA secretora específica
[32].
Probióticos y EN
Estudios prospectivos con asignación aleatoria han evaluado los efectos de diferentes
probióticos sobre la prevención de la EN [33-43]. Un estudio multicéntrico de probióticos
sugirió un efecto preventivo provechoso contra la EN. Sin embargo, se percibió una
tendencia hacia una incidencia más elevada de septicemia en los lactantes tratados con
probióticos [34], especialmente en aquellos con un peso al nacer < 750 g, lo cual indica
que se debe proceder con cautela, a pesar de recomendaciones recientes en pro del uso
rutinario de probióticos basadas en un metanálisis de los datos vigentes [35]. En la
actualidad existe un alto grado de controversia en cuanto al uso rutinario de probióticos
para la prevención de la NE en lactantes prematuros. Los metanálisis [35,36] han sido
cuestionados con base en varias consideraciones y una de las principales inquietudes
radica en el hecho de que se emplearon diferentes probióticos en los diversos estudios,
así como en el dudoso nivel de calidad de varios de los ensayos incluidos en el metanálisis
[37], lo cual pudo haber derivado en un metanálisis fallido [38]. Cabe apuntar que
recientemente se reportó un ascenso en la incidencia de EN tras la administración de un
probiótico específico en cerdos prematuros [39].
Por lo tanto, en conclusión, es necesario reconfirmar los efectos observados de las
preparaciones individuales de probióticos sobre la incidencia de EN en ECA de alta
calidad a gran escala, independientes y con la potencia adecuada. Uno de los estudios
más grandes reportados a la fecha no mostró ningún decremento significativo en los
índices de septicemia, muerte o EN [40]. Puesto que los probióticos pueden influir en la
expresión génica del huésped y la colonización bacteriana en curso, sería deseable contar
con información de resultados a largo plazo. Además, los productos probióticos en los
EUA y Europa no han sido sometidos a un control riguroso en cuanto a la calidad de
fabricación ni a la aprobación de la FDA. A pesar de los alentadores datos en cuanto a los
efectos favorables de algunos probióticos, se requieren más estudios a fin de determinar
qué probióticos son adecuados para enfermedades o poblaciones neonatales específicas
[41]. También es necesario adquirir un conocimiento más amplio sobre su mecanismo
de acción, determinar las dosis adecuadas y su seguridad (tanto a corto como a largo
plazos) en el neonato. Ni la Academia Americana de Pediatría ni la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas han avalado el uso de probióticos
para tal propósito. No obstante, estos agentes ya están siendo utilizados y se han publicado
lineamientos para su uso [42].
Monitoreo de los Probióticos

Si los probióticos se van a utilizar en recién nacidos, se debe vigilar la incidencia de
septicemia secundaria a la traslocación de probióticos y a la resistencia a los antibióticos,
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los cambios en el crecimiento, el desarrollo, la función inmunitaria y las enfermedades
alérgicas, así como los cambios a largo plazo. Además, para documentar posibles
asociaciones entre el probiótico suministrado y la septicemia, será importante utilizar
sondas moleculares para identificar agentes infecciosos debido a que son más sensibles y
específicas a las cepas que los métodos basados en cultivos y pueden ser menos propensas
a sesgos.
Prebióticos
Los prebióticos son ingredientes fermentados selectivamente que permiten cambios
en la composición de la microflora intestinal, lo cual confiere beneficios al bienestar del
huésped. Los prebióticos no se digieren por completo en el intestino delgado y, por lo tanto,
pueden actuar en el intestino grueso para promover preferencialmente el crecimiento de
organismos no patógenos como las bifidobacterias y los lactobacilos.
Algunos agentes prebióticos contienen los oligosacáridos inulina, galactosa,
galactooligosacáridos, fructooligosacáridos, oligosacáridos ácidos y/o lactulosa [43]. Si
bien estos compuestos incrementan los recuentos de bifidobacterias fecales, reducen el pH
y la viscosidad de las heces, aceleran el transporte gastrointestinal y mejoran la motilidad
gástrica [44-46], su eficacia en la prevención de la EN es incierta. Ya se ha examinado
el beneficio teórico de dichos preparados [43]. En los primeros estudios controlados con
asignación aleatoria hasta ahora no se ha encontrado ningún beneficio convincente en la
prevención de EN [45,47-49]. Un estudio en un modelo animal sugirió un incremento en
la actividad de traslocación bacteriana intestinal tras la administración de prebióticos [50].
La leche humana contiene cantidades considerables de una variedad de distintos
oligosacáridos, los cuales, en parte, se ven sometidos a fermentación en el colon. La
concentración de oligosacáridos cambia en función de la duración de la lactancia. Los
niveles son más altos en el calostro con una concentración de 20 - 23 g/l, posteriormente
declinan a aproximadamente 20 g/l en el cuarto día de lactación y a 9 g/l en el día 120
de lactación [51]. Se piensa que dichos oligosacáridos mantienen la normalidad de la
microflora intestinal. Inhiben el crecimiento de bacterias patógenas. Los ácidos grasos de
cadena corta, algunos de sus productos de fermentación, son combustibles energéticos
importantes para los colonocitos y para el cuerpo tras su absorción. También se cree que
los oligosacáridos de la leche humana desempeñan funciones importantes como agentes
antiinfecciosos.
Puntos Clave
• C
on el desarrollo de las tecnologías de secuenciación de alto rendimiento se está
desarrollando un conocimiento mucho más amplio de la composición, la función y
los efectos de las intervenciones médicas en la microbiota intestinal y su relación con
el huésped. El análisis de secuencias completas de la población microbiana también
permite la evaluación de las características funcionales de la población microbiana a
través de la metagenómica funcional.
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• S i bien sigue siendo motivo de debate, no existe evidencia concluyente para recomendar
el uso rutinario de probióticos o prebióticos en todos los lactantes prematuros. Los
estudios disponibles no indican que se haya identificado ninguna cepa óptima de
probióticos o prebióticos, un régimen de administración ni un protocolo. La seguridad
y la eficacia de cada cepa de probióticos debe ser examinada por separado. Los datos
generados con una cepa de probióticos no necesariamente aplican a otra cepa.
• A pesar de los avances en la atención de prematuros enfermos, se necesitan más estudios
para comprender los efectos de las intervenciones terapéuticas sobre la microbiota
intestinal. En el neonato es preciso tomar precauciones para minimizar las alteraciones
negativas en la microbiota intestinal derivadas de las prácticas médicas actuales (v.gr.,
antibióticos), así como ante el uso de agentes bioactivos del tipo de los probióticos y
los prebióticos.
Referencias
1 T urnbaugh PJ, et al: The human microbiome project. bacterial gut microflora in extremely premature patients.
Nature 2007; 449: 804–810. J Pediatr 2011; 158: 390–396.
2 Penders J, et al: Factors influencing the composition of 15 Rushing J, Neu J: Cesarean versus vaginal delivery: long-
the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006; term infant outcomes and the hygiene hypothesis. Clin
118: 511–512. Perinatol 2011; 38: 321–331.
3 Lee YK, Mazmanian SK: Has the microbiota played a 16 Dominguez-Bello MG, et al: Delivery mode shapes the
critical role in the evolution of the adaptive immune acquisition and structure of the initial microbiota across
system? Science 2010; 330: 1768–1773. multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci
4 Bauer H, Horowitz RE, Levenson SM, Popper H: The USA 2010; 107: 11971–11975.
response of the lymphatic tissue to the microbial flora. 17 Biasucci G, Benenati B, Morelli L, Bessi E, Boehm G:
Studies on germ-free mice. Am J Pathol 1963; 42:741– Cesarean delivery may affect the early biodiversity of
783. intestinal bacteria. J Nutr 2008; 138: 1796S–1800S.
5 Strachan DP: Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 18 Azad MB, et al: Gut microbiota of healthy Canadian
1989; 299: 1259–1260. infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4
6 Larsen N, et al: Gut microbiota in human adults with type months. CMAJ 2013; 185: 385–394.
2 diabetes differs from non-diabetic adults. PLoS One 19 Björkstén B: Effects of intestinal microflora and the

2010; 5:e9085. environment on the development of asthma and allergy.
7 De Palma G, et al: Intestinal dysbiosis and reduced Springer Semin Immunopathol 2004; 25: 257–270.
immunoglobulin-coated bacteria associated with coeliac 20 Negele K, et al: Mode of delivery and development of
disease in children. BMC Microbiol 2010; 10: 63. atopic disease during the first 2 years of life. Pediatr
8 Turnbaugh PJ, et al: A core gut microbiome in obese and Allergy Immunol 2004; 15: 48–54.
lean twins. Nature 2009; 457: 480–484. 21 Debley JS, Smith JM, Redding GJ, Critchlow CW:

9 DiGiulio DB, et al: Microbial prevalence, diversity and Childhood asthma hospitalization risk after cesarean
abundance in amniotic fluid during preterm labor: a delivery in former term and premature infants. Ann
molecular and culture-based investigation. PLoS One Allergy Asthma Immunol 2005; 94: 228–233.
2008; 3: 33056. 22 Laubereau B, et al: Caesarean section and gastrointestinal
10 Mshvildadze M, Neu J, Mai V: Intestinal microbiota symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the
development in the premature neonate: establishment first year of life. Arch Dis Child 2004;89: 993–997.
of a lasting commensal relationship? Nutr Rev 2008; 66: 23 Eggesbø M, Botten G, Stigum H, Nafstad P, Magnus P: Is
658–663. delivery by cesarean section a risk factor for food allergy?
11 Mshvildadze M, et al: Intestinal microbial ecology in J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 420–426.
premature infants assessed with non-culture-based 24 Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, Jansson JK: Longterm
techniques. J Pediatr 2010; 156:20–25. ecological impacts of antibiotic administration on the
12 Palmer C, Bik EM, Digiulio DB, Relman DA, Brown PO: human intestinal microbiota. ISME J 2007; 1:56–66.
Development of the human infant intestinal microbiota. 25 Jakobsson HE, et al: Short-term antibiotic treatment has
PLoS Biol 2007; 5:e177. differing long-term impacts on the human throat and gut
13 Eggesbø M, et al: Development of gut microbiota in microbiome. PLoS One 2010; 5:e9836.
infants not exposed to medical interventions. APMIS 26 Wang Y, et al: 16S rRNA gene-based analysis of fecal
2011; 119: 17–35. microbiota from preterm infants with and without
14 Jacquot A, et al: Dynamics and clinical evolution of necrotizing enterocolitis. ISME J 2009; 3: 944–954.
Koletzo(7).indd 209 1/19/15 8:03 PM

27 C otten CM, et al: Prolonged duration of initial empirical colonization in pigs. Pediatr Res 2011; 69:10–16.
antibiotic treatment is associated with increased rates 40 R ojas MA, et al: Prophylactic probiotics to prevent death
of necrotizing enterocolitis and death for extremely low and nosocomial infection in preterm infants. Pediatrics
birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 58–66. 2012; 130:e1113–e1120.
28 Clark RH, Bloom BT, Spitzer AR, Gerstmann DR: 41 Sanders ME, et al: An update on the use and investigation
Reported medication use in the neonatal intensive care of probiotics in health and disease. Gut 2013;62: 787–796.
unit: data from a large national data set. Pediatrics 2006; 42 Deshpande GC, Rao SC, Keil AD, Patole SK: Evidence-
117: 1979–1987. based guidelines for use of probiotics in preterm
29 Guarner F, Requena T, Marcos A: Consensus statements neonates. BMC Med 2011; 9:92.
from the Workshop ‘Probiotics and Health: Scientific 43 Sherman PM, et al: Potential roles and clinical utility of
Evidence’. Nutr Hosp 2010; 25: 700–704. prebiotics in newborns, infants, and children: proceedings
30 Indrio F, et al: The effects of probiotics on feeding from a global prebiotic summit meeting, New York City,
tolerance, bowel habits, and gastrointestinal motility in June 27–28, 2008. J Pediatr 2009; 155:S61–S70.
preterm newborns. J Pediatr 2008; 152: 801–806. 44 Boehm G, et al: Supplementation of a bovine milk
31 Boyle RJ, Robins-Browne RM, Tang ML: Probiotic use in formula with an oligosaccharide mixture increases
clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; counts of faecal bifidobacteria in preterm infants. Arch
83: 1256–1264. Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86:F178–F181.
32 Macpherson AJ, Uhr T: Induction of protective IgA by 45 Mihatsch WA, Hoegel J, Pohlandt F: Prebiotic
intestinal dendritic cells carrying commensal bacteria. oligosaccharides reduce stool viscosity and accelerate
Science 2004; 303: 1662–1665. gastrointestinal transport in preterm infants. Acta
33 Bin-Nun A, et al: Oral probiotics prevent necrotizing Paediatr 2006; 95: 843–848.
enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr 46 Indrio F, et al: Prebiotics improve gastric motility and
2005; 147: 192–196. gastric electrical activity in preterm newborns. J Pediatr
34 Lin HC, et al: Oral probiotics prevent necrotizing Gastroenterol Nutr 2009; 49: 258–261.
enterocolitis in very low birth weight preterm infants: 47 Modi N, Uthaya S, Fell J, Kulinskaya E: A randomized,
a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics double-blind, controlled trial of the effect of prebiotic
2008; 122: 693–700. oligosaccharides on enteral tolerance in preterm infants
35 Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M: Updated (ISRCTN77444690). Pediatr Res 2010; 68: 440–445.
meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing 48 Westerbeek EA, et al: Neutral and acidic oligosaccharides
enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics 2010; 125: in preterm infants: a randomized, doubleblind, placebo-
921–930. controlled trial. Am J Clin Nutr 2010;91: 679–686.
36 Alfaleh K, Bassler D: Probiotics for prevention of 49 Riskin A, et al: The effects of lactulose supplementation
necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane to enteral feedings in premature infants: a pilot study. J
Database Syst Rev 2008; 23:CD005496. Pediatr 2010; 156: 209–214.
37 Mihatsch WA, et al: Critical systematic review of the level 50 Barrat E, et al: Supplementation with galacto-
of evidence for routine use of probiotics for reduction of oligosaccharides and inulin increases bacterial
mortality and prevention of necrotizing enterocolitis and translocation in artificially reared newborn rats. Pediatr
sepsis in preterm infants. Clin Nutr 2012; 31: 6–15. Res 2008; 64: 34–39.
38 Soll RF: Probiotics: are we ready for routine use? 51 Coppa GV, et al: Changes in carbohydrate composition in
Pediatrics 2010; 125: 1071–1072. human milk over 4 months of lactation. Pediatrics 1993;
39 Cilieborg MS, Boye M, Molbak L, Thymann T, Sangild 91: 637–641.
PT: Preterm birth and necrotizing enterocolitis alter gut
Prof. Josef Neu, MD

Pediatrics/Neonatology, University of Florida
1600 SW Archer Road
Gainesville, FL 32610 (EUA)
Correo electrónico neuj@peds.ufl.edu
Neu
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World Rev Nutr Diet. Basel,Karger, 2014,vol 110,pp 177–189 (DOI:10.1159/000358466)
Práctica de la Nutrición Parenteral en

Lactantes con MBPN y PEBN
Nicholas D. Embletona • Karen Simmerb
Newcastle Neonatal Service, Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust, Institute of Health and Society, Newcastle
a
University, Newcastle upon Tyne, RU; bCentre for Neonatal Research and Education, School of Paediatrics and Child
Health, University of Western, Crawley, W.A., Australia
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre, Múnich,
Alemania; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis, Ind., EUA
Resumen
Los lactantes prematuros poseen reservas limitadas de nutrientes al nacer, les toma tiempo establecer
la alimentación enteral, se encuentran en riesgo de acumular deficiencias significativas de nutrientes y
frecuentemente padecen retraso del crecimiento; todos ellos constituyen riesgos asociados a un resultado
más precario del desarrollo neurológico. La nutrición parenteral (NP) proporciona un medio relativamente
seguro para satisfacer los aportes de nutrientes y es utilizada frecuentemente en los lactantes prematuros
durante el periodo inicial tras el nacimiento. La NP también es importante para los lactantes que pueden no
tolerar la alimentación enteral, como aquellos con trastornos intestinales congénitos o adquiridos como la
enterocolitis necrosante (EN). La NP se vincula con varios beneficios a corto plazo, pero se carece de evidencia
fehaciente en cuanto a los beneficios a largo plazo proveniente de estudios controlados en neonatos. La EN
neonatal involucra varios aspectos relacionados con la composición, las cuestiones prácticas y el riesgo. En
la mayoría de los lactantes prematuros, las autoridades recomiendan aportes de aminoácidos cercanos a
3.5 - 4 g/kg/día de proteínas, aportes de lípidos de 3 - 4 g/kg/día y suficientes carbohidratos para satisfacer
un aporte total de energía de 90 - 110 kcal/kg/día. Cuando la NP es la única fuente de nutrición, es necesario
prestar cuidadosa atención a los requerimientos de micronutrientes. La NP puede administrarse a través de
un acceso venoso periférico si la osmolalidad lo permite, pero en muchos casos se requiere de un acceso
venoso central. Las bolsas de NP estandarizada pueden satisfacer las necesidades de nutrientes de muchos
lactantes prematuros a lo largo de los primeros días, aunque la ingesta restringida de líquidos significa que
muchos reciben cantidades inadecuadas, especialmente de aminoácidos. La NP puede asociarse a una
elevación en las tasas de sepsis de etiología bacteriana y micótica, complicaciones mecánicas relacionadas
con la colocación de la línea venosa y errores de cálculo o de preparación, suministro y aplicación. La NP
también está vinculada con alteraciones metabólicas, disfunción hepática y riesgos de contaminación
con toxinas como el aluminio, las cuales penetran a las soluciones durante la fabricación. La NP debe
administrarse exclusivamente en unidades con buen control de calidad, condiciones rigurosas de asepsia
en la preparación y administración y equipos multidisciplinarios centrados en las necesidades y aportes de
nutrientes. © 2014 Karger AG, Basilea
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Los lactantes prematuros nacen con reservas limitadas de nutrientes. Además, su
estado nutricional se ve comprometido por condiciones de inmadurez gastrointestinal,
lo cual implica que las tomas enterales de leche tomarán tiempo en establecerse. Los
cuerpos de los lactantes nacidos en torno a 24 semanas completas de gestación están
compuestos aproximadamente por un 90 % de agua y el resto son proteínas con una
virtual ausencia de lípidos (excepto en las estructuras neurales) y cantidades minúsculas
de minerales [1,2]. Las proteínas en los órganos y músculos representan la mayor
“reserva” energética potencial, pero si se catabolizan para producir energía perderán
sus características funcionales. Heird y otros [3,4] han estimado que los lactantes con
PEBN poseen reservas energéticas suficientes únicamente para los primeros 2 - 3 días
de vida sin administración exógena. Un lactante típico de 500 g a las 24 semanas está
compuesto tan solo de aproximadamente 50 g de tejido seco. Incluso si un tercio de
dichas proteínas pudiera utilizarse para generar energía, esto aún representa únicamente
reservas potenciales de energía en torno a 50 kcal, apenas lo suficiente para satisfacer los
requerimientos de energía metabólica basal para las primeras 24 h [5]. El nacimiento de
un lactante extremadamente prematuro (v.gr., < 28 semanas de gestación) merece ser
visto como una urgencia nutricional.
La administración de nutrición parenteral (NP) se considera ahora un procedimiento
de referencia para la mayoría de los lactantes (extremadamente) prematuros en el curso
de los primeros días posnatales y es esencial para aquellos con disfunción gastrointestinal
secundaria a patologías como la enterocolitis necrosante (EN) [6]. La NP neonatal
(soluciones acuosas de glucosa, electrolitos y aminoácidos ± lípidos intravenosos y otros
nutrientes) evolucionó inicialmente a finales de los años sesenta con el primer reporte
de caso de un lactante “al que se administraban todos los nutrientes por vía intravenosa”
[7]. Revisiones recientes han puesto de relieve los principales obstáculos que tuvieron
que ser superados para que esto ocurriera: formular una solución adecuada, los desafíos
de concentrar nutrientes en una solución hiperosmolar evitando la precipitación,
asegurar un acceso venoso (típicamente a través de la vena central), mantener la
asepsia en la producción y el suministro, así como anticipar, monitorear y corregir los
desequilibrios metabólicos que pudieran surgir [8,9]. La práctica de la NP neonatal se ha
desarrollado dramáticamente en el curso de las últimas dos a tres décadas, pero persisten
incertidumbres en torno a las indicaciones, aspectos de composición, cuestiones prácticas
de suministro y administración, la necesidad de un acceso venoso central y estrategias de
monitoreo. Algunas revisiones sistemáticas han examinado el papel de la administración
suplementaria de nutrientes como carnitina [10], cisteína [11], glutamina [12] y taurina
[13], la secuencia temporal para la introducción de lípidos [14,15] y aspectos prácticos de
la administración como el uso de heparina [16] y líneas percutáneas para la administración
[17], pero pocos estudios han examinado los aportes óptimos de macronutrientes con
que se debe iniciar la NP o qué tan rápido pueden incrementarse dichas cantidades en el
curso de los primeros días posnatales.
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Indicaciones y Beneficios
La NP se vincula con riesgos y beneficios importantes y se requiere juicio clínico para

equilibrar dichos desenlaces en conflicto. Existe el consenso general de que los lactantes
extremadamente prematuros o con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g), se verán
beneficiados por la NP, pero no es tan evidente si los beneficios nutricionales superan
a los riesgos en lactantes más grandes y estables como, por ejemplo, aquellos con > 32
semanas de gestación. Ningún estudio ha definido los parámetros poblacionales óptimos
para las indicaciones de NP, pero la mayoría de las unidades en los países desarrollados
utilizan la NP de manera rutinaria con < 30 semanas y/o < 1,250 de peso al nacer. Muchos
recomendarían el uso de NP en lactantes < 32 semanas ó < 1,500 g y otros la utilizarían
en lactantes más maduros en tanto se establece la alimentación enteral. La duración
promedio de la NP “puente” hasta que se logra la alimentación enteral plena suele ser de
1 - 2 semanas y se vincula estrechamente con el grado de prematuridad [18,19].
Además de la NP utilizada como “puente” que conduce al establecimiento de ingestas
de nutrientes a través de la vía enteral, la NP también está indicada en aquellos lactantes
que padecen disfunción o insuficiencia gastrointestinal, ejemplificados por los lactantes
que desarrollan EN durante el periodo tanto pre como posoperatorio. En estos lactantes,
la NP es por lo general la única fuente de nutrientes por varios días o semanas y debe
prestarse especial atención en asegurar que las deficiencias de nutrientes no se acumulen,
específicamente en el caso de los micronutrientes (v.gr., zinc, manganeso y yodo [20,21])
y las vitaminas (especialmente las liposolubles). La NP se asocia a una carga oxidante
y, en combinación con otros factores, se relaciona con la disfunción hepática [22,23],
la cual se ve agravada por una ausencia de ingestas enterales. La disfunción hepática es
un problema importante para los lactantes con NP a largo plazo, pero normalmente es
de muy poca importancia en los lactantes definitivamente estables que reciben NP “de
puente”.
En tanto que la NP está diseñada a fin de satisfacer los requerimientos de nutrientes,
lograr los aportes con nutrición enteral (especialmente con leche materna) siempre
será preferible cuando esto sea posible. La NP puede permitir aumentos más graduales
en ingesta de leche: si bien los avances rápidos en ingesta se han asociado a tasas más
elevadas de EN en algunos estudios no controlados; no se cuenta con estudios con la
potencia adecuada que hayan comparado las tasas de incremento de las tomas, aunque
se están llevando a cabo ensayos de este tipo (ver www.npeu.ox.ac.uk/sift). La NP evita
el balance negativo de nitrógeno (Nivel de evidencia: alta calidad) [24-27], promueve
la ganancia ponderal (Nivel de evidencia: alta calidad) [28] y se asocia a un beneficio
neurocognitivo (Nivel de evidencia: baja calidad) [29,30]. Si bien existen pocos estudios
controlados con el estado de desarrollo neurológico a largo plazo como un resultado de
interés, la mayoría de los médicos carecerían en estos momentos de un contrapeso para
comparar los efectos de la NP con los del placebo (dextrosa) sobre resultados a largo
plazo como la cognición, aunque persistan las incertidumbres [31].
Práctica de la Nutrición Preneteral en Lactantes con MBPN y PEBN
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Riesgos de la Nutrición Parenteral
Existen riesgos significativos relacionados con el uso de la NP y más adelante en el

capítulo se examinarán los problemas en torno a la composición, el suministro, la
formulación, la disfunción hepática y la carga oxidante. La mayoría de las unidades
administran NP por medio de un catéter venoso central, normalmente insertado en la
vena umbilical o percutáneamente (CCIP ‒ Catéter Central Insertado Periféricamente).
Los catéteres venosos umbilicales rara vez se asocian a trombosis hepática, en tanto que
los CCIP también se vinculan con infecciones cutáneas localizadas, tromboflebitis y
sepsis bacteriana y micótica invasiva. Los CCIP han sido relacionados con taponamiento
cardiaco mortal (debido a la erosión de la punta del catéter a través de la pared auricular)
y mal posicionamiento en órganos (v.gr., hígado) o cavidades corporales (v.gr., tórax,
abdomen, etc.). La NP puede administrarse a través de la vena periférica [17], con lo
cual se evitan o se reducen muchos de estos riesgos, pero esto se asocia a un incremento
en complicaciones locales como las extravasaciones, las cuales pueden derivar en daño
permanente. Las soluciones acuosas de NP siempre son hipertónicas e hiperosmolares,
pero existe poco consenso acerca del límite superior para la administración periférica.
Los lineamientos institucionales suelen citar un límite superior de entre 800 y 1,200
mosm/l para permitir una administración periférica “segura”, pero dichos límites están
basados en muy poca evidencia (Nivel de evidencia: baja calidad). La coadministración
de lípidos intravenosos parece reducir la incidencia de flebitis asociada.
El uso frecuente de NP involucra la administración inadvertida de potenciales toxinas,
particularmente aluminio, que pueden contaminar las soluciones. Estudios controlados
han demostrado que la ingesta de aluminio en la NP se asocia a peores resultados en
el desarrollo neurológico [32] y a índices más deficientes de mineralización ósea en la
columna lumbar y el hueso ilíaco en adolescentes [33]. Dichos efectos adversos a largo
plazo son motivo de gran preocupación y se están emprendiendo esfuerzos para reducir o
evitar por completo el aluminio en la cadena de suministro de materias primas. También
se han suscitado inquietudes con respecto a los efectos adversos de la administración
intravenosa de lípidos, la cual a corto plazo se asocia a niveles circulantes más elevados de
colesterol y triglicéridos. Sin embargo, en un estudio reciente, los niveles de colesterol no
se incrementaron con la administración temprana de lípidos, aunque las concentraciones
de triglicéridos se elevaron durante los primeros días de la administración de lípidos
[27]. En un pequeño estudio de seguimiento a largo plazo, la administración neonatal
de lípidos estuvo relacionada con parámetros adversos de salud vascular en adultos
jóvenes determinados por un incremento en la rigidez aórtica, en una relación que estuvo
fuertemente vinculada con los niveles séricos de colesterol durante la infusión [34].
Los reportes de hiperamonemia a consecuencia de la NP son en buena medida
históricos, pero prevalece la incertidumbre acerca de la combinación óptima de
aminoácidos [31,35]. Las soluciones de aminoácidos están constituidas por aminoácidos
esenciales y una cantidad y calidad variables de aminoácidos no esenciales para satisfacer
los requerimientos de nitrógeno, aunque la investigación en esta área es limitada en
lactantes prematuros. La determinación de los perfiles de aminoácidos plasmáticos
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es costosa y no es de utilidad en la práctica clínica. La mayoría de las formulaciones
comerciales se han diseñado con el objeto de producir perfiles plasmáticos similares a
los de la sangre del cordón umbilical o los de un lactante amamantado, pero el perfil
del “patrón de referencia” para un lactante prematuro con NP no se ha determinado.
En tanto que niveles excesivos de aminoácidos individuales pueden ser dañinos, niveles
inadecuados pueden impedir un crecimiento apropiado.
Fisiológicamente, el suministro de aminoácidos por la vía parenteral en comparación
con la enteral no es ideal debido a que proporciona aminoácidos que inicialmente pasan a
la circulación arterial a diferencia del sustrato enteral que es absorbido inicialmente en la
vasculatura portal tras la absorción y el metabolismo viscerales. Se han documentado tasas
sumamente elevadas de gasto energético y de síntesis de proteínas en tejidos drenados
por el sistema porta, donde el catabolismo de aminoácidos para la generación de energía
es un proceso normal. Estudios con isótopos estables muestran que existen grandes
diferencias de utilización entre los aminoácidos y enfatizan que nuestro conocimiento
actual de las ingestas óptimas determinadas, por ejemplo, por los niveles plasmáticos de
aminoácidos, es extremadamente limitado [36].
Aspectos Prácticos de Suministro y Composición
Una estrategia frecuentemente denominada “NP agresiva” se ha vuelto una prioridad en

la UCIN y se refiere a la práctica clínica de comenzar con dosis relativamente altas de
aminoácidos (2 - 3 g/kg/día) en forma de NP dentro de las primeras horas posteriores al
parto con el objetivo de disminuir la incidencia y la severidad del retraso del crecimiento
extrauterino [37]. Muchos argumentarían que el término “agresiva” es una denominación
inadecuada y que la administración temprana de aminoácidos a un nivel capaz de
satisfacer los requerimientos de nutrientes podría ser mejor descrita como “adecuada”.
Mediante el uso de infusiones de isótopos y determinaciones calorimétricas indirectas,
Thureen et al. [38] demostraron que los lactantes muy prematuros toleran infusiones
de 3 g/kg/día en las fases iniciales de la vida con niveles de aminoácidos plasmáticos
similares a los fetales y con índices superiores de acumulación de proteína y del balance
de nitrógeno (185.6 vs. -41.6 mg de N/kg/día). Una revisión sistemática de estudios
clínicos con asignación aleatoria que compararon una dosis alta frente a una baja de
aminoácidos parenterales concluyó que 3.5 g/kg/día en la primera semana resultaron
seguros, pero se requieren más estudios a fin de determinar si dosis incluso más elevadas
son benéficas [26]. Los cocientes proteína:energía son cruciales, pero la proporción
óptima (y la fuente energética óptima de carbohidratos/lípidos) no se ha determinado.
La mayoría de las autoridades sugieren que se necesitan aproximadamente 20 - 25 kcal de
energía no proveniente de proteínas por gramo (equivalente de proteína) de aminoácidos
para promover la acumulación de masa magra (Nivel de evidencia: calidad moderada)
[39]. La disponibilidad inadecuada de energía puede haber sido un factor limitante en los
estudios que examinaron aportes más elevados de nitrógeno [40].
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La prevención de las deficiencias de nutrientes, del retraso del crecimiento
extrauterino y de morbilidades asociadas se ha convertido en una prioridad en las
unidades de cuidados intensivos neonatales contemporáneos. En un estudio de curso
natural consecutivo, prospectivo y sin asignación aleatoria de 102 lactantes con un peso
al nacer < 1,250 g, Senterre y Rigo [41] demostraron que si se optimizaran los protocolos
nutricionales para satisfacer las recomendaciones recientes consistentes en emplear una
NP “agresiva”, la incidencia de restricción del crecimiento posnatal podría disminuirse
dramáticamente. Ellos utilizaron una solución de NP estandarizada preparada por la
farmacia de su hospital (2.7 g de aminoácidos y 12 g de dextrosa/100 ml con electrolitos
y minerales) para lograr un aporte promedio de 3.2 g/kg/día de aminoácidos y 80 kcal/
kg/día en la primera semana.
Los lípidos son una buena fuente de energía y es seguro iniciar su administración
precozmente [15] con 2 g/kg/día el primer día (Nivel de evidencia: calidad moderada)
[27,42,43]. La emulsión óptima de lípidos debe proporcionar ácidos grasos esenciales,
mantener los niveles de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) de cadena larga y la función
inmunitaria y reducir la peroxidación de los lípidos. Hasta hace poco tiempo, la única
emulsión disponible ampliamente para neonatos era una emulsión de aceite de soya. El
aceite de soya es rico en el AGPI omega 6 ácido linoleico y sus metabolitos incluyen
peróxidos que pueden inducir efectos tóxicos, así como citocinas proinflamatorias. Ahora
se encuentran disponibles novedosas preparaciones que fueron revisadas recientemente
[14,44]. En éstas, parte del aceite de soya es sustituido con otros aceites, entre ellos
aceite de coco (rico en triglicéridos de cadena media) y aceite de oliva, lo cual reduce
el contenido de ácido linoleico. Asimismo, ahora se encuentran disponibles emulsiones
que contienen aceite de pescado, rico en ácidos grasos omega 3 de cadena larga (EPA
y DHA). Los ácidos grasos omega 3 de cadena larga son precursores de mediadores
antiinflamatorios. Los beneficios a corto plazo incluyen una reducción de la peroxidación
de lípidos [45] y de los perfiles de ácidos grasos [46]. Se ha reportado que la hepatopatía
asociada a la insuficiencia intestinal mejora con la modificación de la NP, lo cual incluye
reducir o interrumpir la emulsión de aceite de soya, utilizar emulsiones mezcladas con
algo de aceite de pescado o emplear dosis bajas de emulsiones basadas exclusivamente en
aceite de pescado. Sin embargo estas alternativas no han sido aprobadas para usarse en
pacientes pediátricos [47,48] en los EE UU pero si estan autorizados en Europa y otras
partes del mundo. y existe una gran carencia de estudios en lactantes prematuros que
ayuden a determinar la fuente óptima de lípidos intravenosos (Nivel de evidencia: baja
calidad).
El aporte de carbohidratos puede estar limitado en los neonatos prematuros y
enfermos debido a que es frecuente que presenten hiperglucemia. La tasa superior de
administración de glucosa (7 - 12 mg/kg/min) es determinada por la capacidad oxidativa
de la glucosa para la producción de energía y la precipitación de glucógeno y es influida
por la edad gestacional y el cuadro clínico. El nivel al cual una glucosa plasmática elevada
produce resultados adversos nunca ha sido definido adecuadamente, pero la hiperglucemia
(> 10 mmol/l) es frecuente tras el nacimiento prematuro y puede estar relacionada con
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Tabla 1. Estrategia sugerida para la vigilancia de la NP
Parámetro Secuencia temporal y frecuencia de
las mediciones
Sodio, potasio, cloruro, bicarbonato Diariamente en el curso de cuando menos los primeros
y glucosa 3 - 4 días
Calcio y fosfato (± magnesio) Dos veces por semana hasta que se estabilicen
Triglicéridos plasmáticos Dos veces por semana (o en caso de lipidemia sérica)
Pruebas funcionales hepáticas Semanalmente
Peso Diariamente o a días alternos
Longitud y perímetro cefálico Semanalmente
elevaciones súbitas de las catecolaminas, un decremento en la producción de insulina y

resistencia a la insulina. La hiperglucemia se asocia a un incremento en la mortalidad,
hemorragia intraventricular, sepsis y enfermedad pulmonar crónica. La hiperglucemia
es tratada más fácilmente disminuyendo el aporte de glucosa hasta un consumo mínimo
de 4 mg/kg/min, aunque el uso de insulina es común en muchas unidades. El suministro
de proteínas (en forma de aminoácidos) en la NP deriva en niveles más bajos de glucosa
[49] posiblemente a través de la estimulación del eje insulina/IGF-1, un mecanismo
particularmente propenso a involucrar aminoácidos como arginina y aminoácidos
de cadena ramificada. La infusión rutinaria de insulina basal no es útil y se asocia a
hipoglucemia y morbilidad (Nivel de evidencia: calidad moderada) [50].
No se ha determinado la manera óptima de evaluar la seguridad y la eficacia de la NP
y la vigilancia de la NP en lactantes prematuros varía de una unidad a otra. En la Tabla
1 se sugiere una estrategia típica (Nivel de evidencia: baja calidad). Algunas unidades
llevan a cabo pruebas sistemáticas de detección de sepsis relacionada con el catéter por
medio de un monitoreo de la PCR dos veces por semana.
Fabricación y Suministro
Los problemas de composición/técnicos con la NP son cubiertos exhaustivamente en el

Manual de Fármacos Inyectables de Lawrence y Trissel (Lawrence and Trissel Handbook
of Injectable Drugs [2013]) [37]. Convencionalmente, la NP consta de soluciones de
aminoácidos/glucosa/electrolitos y emulsiones de lípidos que se infunden por separado.
Las soluciones de aminoácidos, glucosa y electrolitos que son hipertónicas y las
soluciones con concentraciones elevadas de glucosa (> 12.5 - 15 %) por lo general deben
ser infundidas centralmente.
Las soluciones de NP, sean éstas preparadas internamente o fabricadas comercialmente,
deben elaborarse bajo estrictas condiciones de “sala blanca” equipada con una campana
de flujo laminar, utilizando los ingredientes adecuados. El proceso debe ser validado y
las soluciones preparadas deben vigilarse sistemáticamente en cuanto a la esterilidad y
calidad y el personal debe estar capacitado en el proceso de preparación. Los electrolitos
agregados a las soluciones deben ser compatibles cuando se administren mezclados. Las
sales de calcio y los fosfatos pueden llegar a formar un precipitado insoluble que limita
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la cantidad que puede agregarse a las soluciones. En todas las soluciones debe verificarse
visualmente la transparencia y la ausencia de partículas y fugas. Las hojas de trabajo
y etiquetas generadas por computadora ayudan a eliminar errores de cálculo, como
también lo hará el uso de fórmulas estandarizadas.
Las soluciones se filtran en la farmacia durante la preparación de la NP. Algunos
grupos recomiendan el uso adicional de filtros en línea en los tubos de NP a fin de proteger
a los pacientes de precipitados como el fosfato de calcio, partículas que pudieran estar
presentes en los recipientes o contaminación microbiana inadvertida [52]. Sin embargo,
la incidencia de sepsis no parece disminuir en los pacientes neonatales con la adición de
filtros en línea [53] y el costo adicional puede ser significativo.
En las soluciones de NP pueden formarse peróxidos potencialmente tóxicos por una
reacción de oxigenación ante la exposición a la luz [54-56]. Proteger de la luz el envase
de la solución de NP reducirá este problema y muchos también aconsejan utilizar tubos
de color ámbar para disminuir aun más la contaminación. Las emulsiones de lípidos
también son fuente de peróxidos y en muchas la peroxidación puede ser todavía mayor
con la exposición a la luz. El grado de peroxidación varía con la fuente de grasas utilizada.
Los envases de los lípidos deben protegerse de la luz y se deben emplear tubos de color
ámbar.
Las soluciones pueden suministrarse en envases no reutilizables como bolsas,
frascos o jeringas. Los envases no deben perforarse más de una vez a fin de disminuir la
contaminación microbiana. No deben agregarse medicamentos a las soluciones de NP a
nivel de sala ya que esto puede causar incompatibilidades o contaminar la solución y se
debe tener cuidado si se pasa la NP simultáneamente con otras soluciones (v.gr., a través
de una conexión en Y) por razones similares.
Como estrategia, en algunas unidades se recurre a la adición de vitaminas tanto
hidrosolubles como liposolubles a las soluciones de lípidos, puesto que la emulsión
de lípidos puede proporcionar un grado adicional de protección contra la luz. Las
vitaminas agregadas a las emulsiones de lípidos pueden hacer posible que se administren
cantidades más predecibles al lactante que si se agregan a las soluciones de aminoácidos/
dextrosa, pero de cualquier modo, las vitaminas pueden ser adsorbidas en los envases
o tubos utilizados. Agregar vitaminas de esta manera permite adquirir la preparación
comercialmente o prepararla en lotes internamente. La estabilidad de las soluciones de
NP depende de su composición. Las preparaciones de aminoácidos/dextrosa/electrolitos
disponibles comercialmente tienen una vida de anaquel de hasta varios meses. Las
precauciones para evitar la contaminación microbiológica, tanto durante la elaboración
interna como en la sala, limitan el tiempo de caducidad a 48 horas una vez conectadas.
Nutrición Parenteral Estandarizada
Las recetas de NP individuales (NPI) se formulan y se preparan cada 24 - 48 h y por lo

tanto no están disponibles la mayor parte del primer día de vida. Devlieger et al. [57]
Embleton • Simmer
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y otros propusieron que la mayoría de los pacientes en la UCIN pueden tolerar cierta
variación en el aporte y por lo tanto pueden ser manejados con pocas combinaciones
de NP estándar (NPE) sin alteraciones electrolíticas significativas. La NPE puede estar
disponible directamente en la UCIN, lo cual permite iniciar la NP dentro de la primera
hora tras el nacimiento. La NPE presenta otras ventajas sobre la NPI, entre ellas un mejor
suministro de nutrientes, menos errores de prescripción y administración, menos riesgo
de infección y ahorro de costos (Nivel de evidencia: calidad moderada) [58-60].
Algunas unidades proporcionan NPE en volúmenes bajos fijos a fin de asegurar
que se satisfagan los requerimientos nutricionales completos cuando los líquidos están
restringidos o en lo que se introducen las tomas enterales. Una de dichas unidades se
encuentra en Auckland, Nueva Zelanda, donde las soluciones de inicio proporcionan
2 g/kg/día de aminoácidos en 30 ml para pacientes nacidos < 1,000 g en los primeros
tres días y posteriormente y para pacientes más grandes, 3.5 a 4 g/kg/día suministrados
en 90 - 100 ml. Recientemente, un estudio a gran escala en el RU examinó el uso de
una NP estandarizada concentrada (SCAMP – Standardized, Concentrated, Additional
Macronutrients, Parenteral Nutrition) mediante la cual pueden satisfacerse las necesidades
de aminoácidos en un volumen similarmente bajo, lo cual significa que la nutrición no se
ve comprometida cuando los líquidos se encuentran restringidos. Los resultados iniciales
son prometedores, pero se espera el reporte de los datos del estudio completo [61]. Si la
preparación de las bolsas de NP estandarizada es interna o si se ordenan comercialmente,
depende de la cantidad requerida y de la colaboración entre unidades.
Un estudio reciente examinó una cámara múltiple con solución lista para usarse
diseñada comercialmente en lactantes prematuros incorporados a un estudio multicéntrico
prospectivo no comparativo [62]. La bolsa contenía tres cámaras (la tercera cámara de
lípidos era de activación opcional) y proporcionaba 3.1 g de aminoácidos, 13.3 g de
dextrosa y 2.5 g de lípidos/100 ml. Se cree que los beneficios consisten en esterilidad, un
periodo de estabilidad más prolongado (18 meses) y mayor capacidad para administrar
nutrición temprana. Para mejorar la estabilidad y disminuir los niveles de peroxidación,
la farmacia del hospital agregó vitaminas y elementos traza, pero de cualquier modo
los médicos solicitaron la administración frecuente de electrolitos suplementarios
(43 %). Esto permitió aportes nutricionales razonables (> 2.5 g/kg/día de aminoácidos y
> 75 kcal/kg/día) en la primera semana y promovió una ganancia ponderal aceptable
(22 g/kg/día al cabo de la primera semana).
Garantía de la Calidad, Control y Buenas Prácticas en Neonatos
Una encuesta confidencial reciente acerca de la práctica de proporcionar NP en el RU

revisó 264 casos de administración de NP neonatal y determinó que se logró satisfacer
las normas asistenciales “adecuadamente” sólo en el 24 % de los casos. Se detectaron
demoras en el reconocimiento de la necesidad de NP en el 28 % de los casos y retrasos
en la administración una vez tomada la decisión de administrarla (17 % de los casos).
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Los requerimientos de NP a menudo no se documentaron en el expediente clínico de
los lactantes, en el 37 % de las prescripciones iniciales de NP se consideró inadecuada
para los requerimientos y en el 19 % la vigilancia se consideró inadecuada. A nivel de
organización, muy pocos hospitales cuentan con equipos nutricionales multidisciplinarios.
Este alto grado de variabilidad en aspectos de composición, suministro y administración,
organización de los servicios de atención sanitaria y garantía de calidad es reflejo muchas
inquietudes. Los investigadores señalan que (1) no se da el suficiente énfasis a la práctica
de la NP como un componente integral de la atención neonatal moderna y (2) aún no se
ha determinado la base de evidencia para las prácticas óptimas. Los reportes indican que
se encuentran disponibles recomendaciones de organismos profesionales, pero reconocen
la carencia de una base de evidencia consistente para la práctica [63]. Muchos citan los
lineamientos de ESPEN/ESPGHAN publicados en 2005 como una base para la práctica
clínica [1], pero como otras recomendaciones, dichos lineamientos están basados en
evidencia limitada y dependen en buena medida del juicio de los especialistas. Sólo se han
llevado a cabo unos cuantos estudios con asignación aleatoria a gran escala desde que se
publicó el reporte mencionado.
Inicio de la Nutrición Parenteral e Introducción de la Nutrición Enteral:

Sugerencias para una Estrategia Práctica
Es necesario que cada unidad en lo individual desarrolle una estrategia que responda a las
circunstancias locales y que maximice la calidad de los resultados minimizando a la vez los
daños. Existen pocos estudios con la potencia adecuada y los metanálisis son limitados,
pero en la Tabla 2 se resumen los aportes sugeridos (Nivel de evidencia: baja calidad) y se
complementan con la siguiente guía:
(1) Desarrollar lineamientos basados en la evidencia específicos a la unidad y facilitar
el acceso a profesionales con conocimiento y experiencia en nutrición, idealmente con la
inclusión de dietistas neonatales como parte de un equipo multidisciplinario.
(2) NP estandarizada y soluciones de lípidos disponibles 24 h/día, ya sea en la farmacia
o recurriendo al uso de bolsas de “emergencia” conservadas en refrigeración en la UCIN y
que cuenten con la capacidad de proporcionar cuando menos 3.5 g/kg/día de aminoácidos.
(3) Iniciar la NP y los lípidos al momento del ingreso a la UCIN con el objetivo de
lograr los aportes recomendados en la Tabla 1 durante los primeros días.
(4) Las bolsas disponibles comercialmente que contienen aproximadamente 2.4
- 2.7 g/100 ml de aminoácidos satisfarán los aportes sugeridos si se administran a razón
de 80 - 100 ml/día el primer día. Si están formuladas con una cantidad aproximada al
10 % de dextrosa y se coadministran con 2 g/kg/día de lípidos, entonces también se pueden
satisfacer los aportes calóricos.
(5) Promover el uso de leche materna y tratar de suministrar calostro de leche materna
a todos los lactantes (excepto a aquellos que se encuentren demasiado inestables) en las
primeras 24 horas.
Embleton • Simmer
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Tabla 2. Objetivos sugeridos para los aportes de nutrientes en la NP durante la primera semana
Nutriente Día 0a Días 1 - 2 Día 3b
Aminoácidosc, g/kg/día ≥2 ≥ 3.5 3.5 - 4

Lípidos, g/kg/día ≥2 3-4 3-4
Aporte energético total, kcal/kg/día 60 - 80 80 - 100 ≥ 100
Primeras 24 h de vida. bSuponiendo la contribución mínima de la nutrición enteral.

a
En equivalentes de g de proteína.
c
(6) Incrementar el volumen de la NP a aproximadamente 150 ml/kg/día para el tercer

día en combinación con 3 - 4 g/kg/día de lípidos. A este volumen, una bolsa típica de
NP estandarizada aportará 3.6 g/kg/día de aminoácidos y si se combina con lípidos
proporcionará un aporte calórico total de aproximadamente 100 kcal/kg/día.
(7) Individualizar la administración de la NP (composición, volumen y/o concentración)
ante la presencia de alteraciones electrolíticas significativas, hiperglucemia o restricciones
de líquidos y cuando no se tolere la nutrición enteral.
(8) Disminuir la NP a medida que se incremente el volumen de las ingestas de leche
materna de modo que el aporte total de líquidos no rebase los 150 - 175 ml/kg/día en los
primeros días. Considerar detener la NP cuando se toleren volúmenes enterales de 125 -
150 ml/kg/día.
(9) Auditar los resultados de manera regular.
Conclusión
La administración de NP a los lactantes con MBPN es ahora un componente esencial de

la atención y con la formulación cuidadosa se pueden satisfacer todas las necesidades de
nutrientes a lo largo de los primeros días. Sin embargo, existen varios riesgos relacionados
con la formulación, el suministro y la administración, lo cual significa que la NP debe ser
administrada exclusivamente en centros especializados con los recursos, conocimientos
y experiencia adecuados. A pesar de los beneficios evidentes, se carece de información en
materia de resultados a largo plazo y se requiere de más investigación.
Preguntas de Investigación
(1) ¿Cuál es el cociente proteínas:energía óptimo para maximizar la acumulación de

proteínas y a la vez minimizar el daño metabólico?
(2) ¿Qué composición de aminoácidos individuales optimiza la acumulación de
proteínas al tiempo que minimiza los riesgos de toxicidad derivados de altos niveles
individuales y los riesgos de insuficiencia de aminoácidos?
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(3) ¿Qué regímenes de NP maximizan los resultados neurocognitivos en la lactancia
y en la infancia y minimizan el riesgo metabólico a largo plazo?
(4) ¿De qué manera se optimiza mejor el suministro y la administración de NP en
UCIN con altas cargas de trabajo?
Reconocimientos
Los autores expresan su agradecimiento a Ms. Judith Kristensen, Farmacéutica, King

Edward Memorial Hospital for Women, Subiaco, W.A., Australia.
Referencias
1 K oletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: supplementation on growth and development in preterm
Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev
European Society of Paediatric Gastroenterology, 2007; 4:CD006072.
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the 14 Vlaardingerbroek H, Veldhorst MAB, Spronk S, van

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism den Akker CHP, van Goudoever JB: Parenteral lipid
(ESPEN), Supported by the European Society of administration to very-low-birth-weight infants – early
Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr introduction of lipids and use of new lipid emulsions:
2005; 41(suppl 2):S1–S87. a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr
2 Ziegler EE, O’Donnell AM, Nelson SE, Fomon SJ: Body 2012; 96: 255–268.
composition of the reference fetus. Growth 1976; 40: 15 Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to

329–341. parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database Syst
3 Heird WC: The importance of early nutritional Rev 2005; 2:CD005256.
management of low-birth-weight infants. Pediatr Rev 16 Shah PS, Ng E, Sinha AK: Heparin for prolonging

1999; 20:e43–44. peripheral intravenous catheter use in neonates.
4 Heird WC, Wu C: Nutrition, Growth, and Body Cochrane Database Syst Rev 2002; 4:CD002774.
Composition. 106th Ross Conference on Pediatric 17 Ainsworth SB, Clerihew L, McGuire W: Percutaneous
Research, 1996, pp 7–20. central venous catheters versus peripheral cannulae for
5 Leitch CA, Denne SC: Energy expenditure in the delivery of parenteral nutrition in neonates. Cochrane
extremely low-birth-weight infant. Clin Perinatol 2000; Database Syst Rev 2007; 3:CD004219.
27: 181–195, vii–viii. 18 Tan MJ, Cooke RW: Improving head growth in very
6 Koletzko BK, Goulet K, Shamir R: Paediatric Parenteral preterm infants – a randomised controlled trial I:
Nutrition. A Practical Reference Guide. Basel, Karger, neonatal outcomes. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2008. 2008; 93:F337–F341.
7 Wilmore DW, Dudrick SJ: Growth and development of an 19 Embleton ND, Pang N, Cooke RJ: Postnatal malnutrition
infant receiving all nutrients exclusively by vein. JAMA and growth retardation: an inevitable consequence of
1968; 203: 860–864. current recommendations in preterm infants? Pediatrics
8 Dudrick SJ: History of parenteral nutrition. J Am Coll 2001; 107: 270–273.
Nutr 2009; 28: 243–251. 20 Embleton ND: Galvanised by a rash diagnosis. Arch Dis
9 Fusch C, Bauer K, Bohles HJ, et al: Neonatology/ Child Educ Pract Ed 2004; 89:ep40–ep45.
Paediatrics – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapt 21 Shah MD, Shah SR: Nutrient deficiencies in the premature
13. Ger Med Sci 2009; 7:Doc15. infant. Pediatr Clin North Am 2009; 56:1069–1083.
10
Cairns PA, Stalker DJ: Carnitine supplementation of 22 Sherlock R, Chessex P: Shielding parenteral nutrition from
parenterally fed neonates. Cochrane Database Syst Rev light: does the available evidence support a randomized,
2000; 4:CD000950. controlled trial? Pediatrics 2009; 123:1529–1533.
11
Soghier LM, Brion LP: Cysteine, cystine or 23 Chessex P, Watson C, Kaczala GW, et al: Determinants of
N-acetylcysteine supplementation in parenterally oxidant stress in extremely low birth weight premature
fed neonates. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: infants. Free Rad Biol Med 2010; 49: 1380–1386.
CD004869. 24 Denne SC, Poindexter BB: Evidence supporting early
12
Moe-Byrne T, Wagner JVE, McGuire W: Glutamine nutritional support with parenteral amino acid infusion.
supplementation to prevent morbidity and mortality Semin Perinatol 2007; 31: 56–60.
in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012; 25 Denne SC: Protein and energy requirements in preterm
3:CD001457. infants. Semin Neonatol 2001; 6: 377–382.
13
Verner A, Craig S, McGuire W: Effect of taurine 26 Embleton ND: Optimal protein and energy intakes in
Embleton • Simmer
Koletzo(7).indd 222 1/19/15 8:03 PM

preterm infants. Early Hum Dev 2007; 83: 831–837. 41 S enterre T, Rigo J: Optimizing early nutritional support
27 V laardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, et al: Safety based on recent recommendations in VLBW infants and
and efficacy of early parenteral lipid and highdose amino postnatal growth restriction. J Pediatr Gastroenterol Nutr
acid administration to very low birth weight infants. J 2011; 53: 536–542.
Pediatr 2013; 163: 638–644.e1–e5. 42 Drenckpohl D, McConnell C, Gaffney S, Niehaus M,
28 Moyses HE, Johnson MJ, Leaf AA, Cornelius VR: Early Macwan KS: Randomized trial of very low birth weight
parenteral nutrition and growth outcomes in preterm infants receiving higher rates of infusion of intravenous
infants: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin fat emulsions during the first week of life. Pediatrics 2008;
Nutr 2013; 97: 816–826. 122: 743–751.
29 Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al: Firstweek 43 Krohn K, Koletzko B: Parenteral lipid emulsions in
protein and energy intakes are associated with 18-month paediatrics. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:
developmental outcomes in extremely low birth weight 319–323.
infants. Pediatrics 2009; 123: 1337–1343. 44 Deshpande G, Simmer K: Lipids for parenteral nutrition
30 Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz in neonates. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14:
RA; National Institute of Child Health and Human 145–150.
Development Neonatal Research Network: Early 45 Deshpande GC, Simmer K, Mori T, Croft K: Parenteral
provision of parenteral amino acids in extremely lipid emulsions based on olive oil compared with
low birth weight infants: relation to growth and soybean oil in preterm (<28 weeks’ gestation) neonates: a
neurodevelopmental outcome. J Pediatr 2006; 148: 300– randomised controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr
305. 2009; 49: 619–625.
31 Blanco CL, Gong AK, Schoolfield J, et al: Impact of early 46 Rayyan M, Devlieger H, Jochum F, Allegaert K: Short-
and high amino acid supplementation on ELBW infants term use of parenteral nutrition with a lipid emulsion
at 2 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 601–607. containing a mixture of soybean oil, olive oil, medium-
32 Bishop NJ, Morley R, Day JP, Lucas A: Aluminum chain triglycerides, and fish oil: a randomized double-
neurotoxicity in preterm infants receiving intravenous- blind study in preterm infants. JPEN J Parenter Enteral
feeding solutions. N Engl J Med 1997; 336:1557–1561. Nutr 2012; 36: 81S–94S.
33 Fewtrell MS, Bishop NJ, Edmonds CJ, Isaacs EB, Lucas 47 Gura KM, Lee S, Valim C, et al: Safety and efficacy of a
A: Aluminum exposure from parenteral nutrition in fish-oil based fat emulsion in the treatment of parenteral
preterm infants: bone health at 15-year follow-up. nutrition-associated liver disease. Pediatrics 2008;
Pediatrics 2009; 124: 1372–1379. 121:e678–e686.
34 Lewandowski AJ, Lazdam M, Davis E, et al: Shortterm 48 Koletzko B, Goulet O: Fish oil containing intravenous
exposure to exogenous lipids in premature infants lipid emulsions in parenteral nutrition-associated
and long-term changes in aortic and cardiac function. cholestatic liver disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011; 31:2125–2135. 2010; 13: 321–326.
35 Blanco CL, Gong AK, Green BK, Falck A, Schoolfield 49 Mahaveer A, Grime C, Morgan C: Increasing early
J, Liechty EA: Early changes in plasma amino acid protein intake is associated with a reduction in insulin-
concentrations during aggressive nutritional therapy in treated hyperglycemia in very preterm infants. Nutr Clin
extremely low birth weight infants. J Pediatr 2011;158: Pract 2012; 27: 399–405.
543–548.e1. 50 Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al:
36 Vlaardingerbroek H, Van Goudoever JB, Van Den Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. N
Akker CHP: Safety and efficacy of early and high-dose Engl J Med 2008; 359: 1873–1884.
parenteral amino acid administration to preterm infants. 51 Lawrence A, Trissel F: Handbook on Injectable Drugs,
CAB Reviews. Perspect Agric Vet Sci Nutr Nat Res 2009; ed 17. Bethesda, American Society of Health-System
4:No. 021. DOI:10.1079/PAVSNNR20094021. Pharmacists, 2013.
37 Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, McClure G, 52 Bethune K, Allwood M, Grainger C, Wormleighton C:
Dodge JA: Randomised controlled trial of an aggressive Use of filters during the preparation and administration
nutritional regimen in sick very low birth weight infants. of parenteral nutrition: position paper and guidelines
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77:F4–F11. prepared by a British pharmaceutical nutrition group
38 Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW Jr: Effect working party. Nutrition 2001; 17: 403–408.
of low versus high intravenous amino acid intake on very 53 Van Den Hoogen A, Krediet TG, Uiterwaal CSPM,
low birth weight infants in the early neonatal period. Bolenius JFGA, Gerards LJ, Fleer A: In-line filters in
Pediatr Res 2003; 53: 24–32. central venous catheters in a neonatal intensive care unit.
39 Te Braake FW, van den Akker CH, Riedijk MA, van J Perinat Med 2006; 34: 71–74.
Goudoever JB: Parenteral amino acid and energy 54 Chessex P, Friel J, Harrison A, Rouleau T, Lavoie JC: The
administration to premature infants in early life. Semin mode of delivery of parenteral multivitamins influences
Fetal Neonatal Med 2007; 12: 11–18. nutrient handling in an animal model of total parenteral
40 Clark RH, Chace DH, Spitzer AR: Pediatrix Amino Acid nutrition. Clin Nutr 2005; 24: 281–287.
Study G. Effects of two different doses of amino acid 55 Chessex P, Laborie S, Lavoie JC, Rouleau T:
supplementation on growth and blood amino acid levels Photoprotection of solutions of parenteral nutrition
in premature neonates admitted to the neonatal intensive decreases the infused load as well as the urinary excretion
care unit: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2007; of peroxides in premature infants. Semin Perinatol 2001;
120: 1286–1296. 25: 55–59.
Koletzo(7).indd 223 1/19/15 8:03 PM

56 C hessex P, Lavoie JC, Rouleau T, et al: Photooxidation 60 Krohn K, Babl J, Reiter K, Koletzko B: Parenteral
of parenteral multivitamins induces hepatic steatosis in nutrition with standard solutions in paediatric intensive
a neonatal guinea pig model of intravenous nutrition. care patients. Clin Nutr 2005; 24: 274–280.
Pediatr Res 2002; 52: 958–963. 61 Morgan C, Herwitker S, Badhawi I, et al: SCAMP:
57 Devlieger H, De Pourcq L, Casneuf A, et al: Standard two- standardised, concentrated, additional macronutrients,
compartment formulation for total parenteral nutrition parenteral nutrition in very preterm infants: a phase
in the neonatal intensive care unit: a fluid tolerance-based IV randomised, controlled exploratory study of
system. Clin Nutr 1993; 12: 282–286. macronutrient intake, growth and other aspects of
58 Petros WP, Shanke WA Jr: A standardized parenteral neonatal care. BMC Pediatr 2011; 11: 53.
nutrition solution: prescribing, use, processing, and 62 Rigo J, Marlowe ML, Bonnot D, et al: Benefits of a new
material cost implications. Hosp Pharm 1986;21: 648– pediatric triple-chamber bag for parenteral nutrition in
649, 654–656. preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54:
59 Lenclen R, Crauste-Manciet S, Narcy P, et al: Assessment 210–217.
of implementation of a standardized parenteral 63 Mason DG, Puntis JW, McCormick K, Smith N:
formulation for early nutritional support of very preterm Parenteral nutrition for neonates and children: a mixed
infants. Eur J Pediatr 2006; 165: 512–518. bag. Arch Dis Child 2011; 96: 209–210.
Nicholas D. Embleton, MBBS, MD, FRCPH

Newcastle Neonatal Service, Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust
Institute of Health and Society, Newcastle University
Queen Victoria Road, Newcastle upon Tyne NE1 4LP (RU)
Correo electrónico Nicholas.embleton@ncl.ac.uk
Embleton • Simmer
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World Rev Nutr Diet. Basel. Karger, 2014, vol 110, pp 190–200 (DOI: 10.1159/000358467)
Nutrición del Prematuro y el Cerebro

Sara E. Ramel • Michael K. Georgieff
Division of Neonatology, University of Minnesota Amplatz Children’s Hospital, University of Minnesota School of
Medicine, Mineápolis, Minn., EUA
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Center, Múnich,
Alemania; Brenda Poindexter, Department of Pediatrics, James W. Riley Hospital for Children, Indiana University,
Indianápolis, Ind., EUA; Ricardo Uauy, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos INTA, Universidad de
Chile, Santiago de Chile, Chile.
Resumen
El cerebro es el órgano con más alto grado de metabolismo en el neonato prematuro y consume la
mayor cantidad de recursos nutricionales para su funcionamiento y crecimiento. Dado que los lactantes
prematuros sobreviven en mayor proporción, el desarrollo neurológico se ha convertido en el principal
resultado de interés en materia de morbilidad. Si bien muchos factores influyen en los resultados del
desarrollo neurológico en los lactantes prematuros, la nutrición es de particular importancia en razón de
que el equipo de atención sanitaria ejerce un alto nivel de control en su suministro. Estudios efectuados
a lo largo de los últimos 30 años han enfatizado las consecuencias negativas de las deficiencias de la
nutrición y el crecimiento en el desarrollo neurológico del lactante prematuro. Si bien todos los nutrientes
son importantes para el desarrollo cerebral, algunos de ellos como la glucosa, las proteínas, las grasas
(incluidos los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga), el hierro, el zinc, el cobre, el yodo, el folato y
la colina desempeñan papeles particularmente significativos en el lactante prematuro. Dichos nutrientes
afectan procesos cerebrales importantes como la neurogénesis, la diferenciación neuronal, la mielinización
y la sinaptogénesis, todos los cuales avanzan a paso acelerado entre las 22 y las 42 semanas posteriores a
la concepción. A nivel de macronutrientes, la ganancia ponderal, el crecimiento lineal (independiente de
la ganancia ponderal) y el crecimiento del perímetro cefálico son marcadores del estado nutricional. Cada
uno ha sido vinculado con el desarrollo neurológico a largo plazo. La relación de los micronutrientes con el
desarrollo neurológico en los lactantes nacidos a término no ha sido estudiada adecuadamente a pesar del
gran efecto que ejercen dichos nutrientes en otras poblaciones juveniles. Los nutrientes no funcionan por
sí solos para estimular el desarrollo cerebral, sino más bien concertadamente con factores de crecimiento,
los cuales a su vez dependen de un estado adecuado de nutrientes (v.gr., proteínas, zinc), así como del
estado fisiológico. Factores no nutricionales como las infecciones, los corticoesteroides y la inflamación
alteran la manera en que los nutrientes son absorbidos y distribuidos y también comprometen la síntesis
de factores de crecimiento. Por tales motivos, las estrategias nutricionales para optimizar el crecimiento y
el desarrollo cerebral incluyen la evaluación del estado al momento del nacimiento, el suministro agresivo
de los nutrientes que son críticos en este periodo, el control de factores no nutricionales que impiden el
crecimiento cerebral y la reposición de las deficiencias de nutrientes.
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El límite de viabilidad para los lactantes prematuros realmente no ha cambiado en más
de 30 años y, aun así, la tasa de supervivencia a cada edad gestacional ha aumentado
notoriamente debido a los avances en la atención pre y posnatal. Por lo tanto, el centro
de atención en los cuidados neonatales ha cambiado de reducir la mortalidad a abatir
la morbilidad a largo plazo. Asimismo, el centro de atención dentro de la morbilidad se
ha desplazado de la enfermedad pulmonar crónica hacia los resultados del desarrollo
neurológico, como lo evidencia el creciente cúmulo de literatura dedicada a esto último.
Este cambio ha ocurrido principalmente por dos motivos: mejores estrategias para
proteger los pulmones y un mejor conocimiento acerca de cómo acceder al cerebro
prematuro y evaluarlo. Esto último ha derivado en nuevas estrategias para mejorar el
crecimiento y el desarrollo cerebral en el lactante prematuro con el objetivo de mejorar
los resultados a largo plazo.
Se ha demostrado que un amplio número de factores influye en los resultados del
desarrollo neurológico en los lactantes prematuros, entre ellos la edad gestacional, el
tamaño para las fechas, la hemorragia intracraneal, el daño de la sustancia blanca, el nivel
socioeconómico y las infecciones [1]. Se han implementado estrategias para tratar de
disminuir estos riesgos (v.gr., prevención de la prematuridad), pero muchos se encuentran
fuera del control del equipo de atención neonatal. Por contraste, la nutrición es un factor
que los proveedores de atención pueden evaluar y modular. No obstante, lograr un estado
nutricional óptimo para promover el crecimiento cerebral y el desarrollo neurológico en
los lactantes prematuros sigue siendo difícil, como revelan los altos índices de “retraso
de crecimiento extrauterino” y su potencial pérdida de CI asociada [2,3]. La incapacidad
de lograr la suficiencia nutricional total en la UCIN se debe a una compleja serie de
problemas que incluye (1) falta del conocimiento pleno acerca de qué nutrientes prescribir
(y cuándo), (2) dejar de prescribir lo que se sabe que resulta benéfico por temor a las
complicaciones involuntarias (v.gr., enterocolitis necrosante), (3) no administrar lo que
se prescribe (alteraciones frecuentes en el aporte de nutrientes) y, finalmente, (4) si los
lactantes críticamente enfermos pueden acumular los nutrientes que se les suministran y
canalizarlos hacia el apoyo del crecimiento y el desarrollo cerebral.
Las siguientes secciones describen en detalle lo que se sabe acerca de los efectos
de nutrientes específicos sobre el desarrollo cerebral en los lactantes prematuros. La
información sobre muchos de los nutrientes se basa en las tasas de acumulación fetal
con la presunción de que las necesidades del neonato prematuro son similares a las
del feto [4]. Son muy escasos los estudios observacionales de resultados del desarrollo
neurológico en función de deficiencias de nutrientes específicos en lactantes prematuros,
pero se están volviendo más prevalentes en la literatura [5]. Los estudios prospectivos
con asignación aleatoria de nutrientes específicos con el objetivo de evaluar el desarrollo
neurológico son extremadamente raros. Debido a la escasez de estudios controlados en
lactantes prematuros humanos, se utilizan modelos preclínicos adecuados desde el punto
de vista del desarrollo a fin de establecer qué nutrientes demuestran periodos críticos
durante el desarrollo del cerebro fetal tardío y neonatal precoz [para una revisión ver 6].
Ramel • Georgieff
Koletzo(7).indd 226 1/19/15 8:03 PM

Antes de entrar en el análisis detallado de nutrientes específicos, varias secciones
abordaran el crecimiento y desarrollo acelerados del cerebro prematuro, el concepto
de periodos críticos de nutrientes y los mecanismos mediante los cuales los nutrientes
modulan la diferenciación cerebral. Tras considerar los nutrientes, una sección final
considerará los papeles entrecruzados de los nutrientes y los factores de crecimiento y el
papel de la enfermedad en la mediación de la demanda y utilización de nutrientes.
Plasticidad y Vulnerabilidad del Cerebro Neonato
A las 25 semanas de edad posconcepcional (EPC), el cerebro humano normal se

asemeja a un grano de café; bilobulado y liso sin cisuras ni circunvoluciones. A las 40
semanas de EPC, es parecido a una nuez; bilobulado con amplia presencia de cisuras y
circunvoluciones. Su apariencia externa es mucho más parecida a la del cerebro de un
adulto que a la del cerebro fetal después de sólo 15 semanas. Este notable cambio en
la estructura externa va acompañado simultáneamente por una actividad generalizada
de crecimiento y diferenciación internos [7]. El papel del neonatólogo consiste en
proporcionar los sustratos metabólicos (los nutrientes) que harán posible este desarrollo
cerebral en un ambiente extrauterino. Los nutrientes se suministran a través de vías y
formas distintas a las intrauterinas. El hecho de que el desarrollo cerebral pueda progresar
de manera tan normal en ciertos pacientes de la UCIN a pesar de las muy variadas
circunstancias en torno a su crecimiento da testimonio de la extraordinaria plasticidad
del cerebro.
En tanto que el cerebro prematuro en rápido crecimiento exhibe niveles de plasticidad
mucho más elevados que el cerebro adulto, también es extremadamente vulnerable a las
lesiones. La vulnerabilidad generalmente gravita más que la plasticidad en el desarrollo
cerebral, lo cual implica que es preferible continuar con una trayectoria normal de
desarrollo que abandonarla y confiar en mecanismos de “compensación” para restablecer
la trayectoria. La pronta administración de nutrientes y la estabilización de la fisiología
neonatal a fin de que los nutrientes puedan utilizarse óptimamente son de capital
importancia si el objetivo estriba en lograr el mejor resultado en el desarrollo neurológico.
Principios Básicos de los Nutrientes y el Desarrollo Cerebral
Los efectos positivos o negativos en el desarrollo neurológico que tienen los nutrientes
o su deficiencia se basan en la secuencia temporal de su administración y en la dosis/
duración de la exposición [8]. Esto obedece a que el cerebro no es un órgano homogéneo,
sino que está compuesto por muchas regiones anatómicas y procesos (v.gr., mielinización)
que presentan diferentes trayectorias de desarrollo y periodos críticos [7]. A lo largo
de todo el desarrollo, la vulnerabilidad de una región o proceso cerebral se basa en la
intersección de dos factores: cuando se presenta una deficiencia de algún nutriente y si el
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cerebro necesita dicho nutriente en ese momento. Las deficiencias de nutrientes pueden
afectar la anatomía de las neuronas inhibiendo su proliferación (cantidad de neuronas)
o su diferenciación (complejidad de las neuronas). Ambos son factores determinantes
de la función final de las neuronas. Los neurogliocitos, entre los cuales figuran los
oligodendrocitos, los astrocitos y las microglias, también son nutricionalmente sensibles
y sus respectivas funciones de mielinización, transporte de nutrientes y tráfico neuronal
pueden verse afectadas por una deficiencia de nutrientes críticamente inoportuna. Las
deficiencias de proteínas, energía, hierro, zinc y ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga (AGPI-CL) afectan significativamente la anatomía [revisiones, 6, 9]
Además de la estructura, los nutrientes también regulan la neuroquímica a través de
sus efectos sobre las concentraciones de neurotransmisores y las cantidades de receptores.
En última instancia, la función neuronal obedece a la eficacia sináptica: la eficiencia
de la actividad eléctrica cerebral. Entre los nutrientes que afectan particularmente la
neuroelectrofisiología y el metabolismo neural se encuentran: la glucosa, las proteínas, el
hierro, el zinc, los AGPI-CL y la colina [revisado en 6,9]
En tanto que el objetivo de la nutrición consiste en mantener la suficiencia o la
reposición de una deficiencia, existe poca evidencia de que la administración de
suplementos adicionales en un individuo en estado de suficiencia nutricional plena derive
en un beneficio adicional en el desarrollo neurológico. De hecho, muchos nutrientes
demuestran una curva de riesgo en forma de U en la cual la administración excesiva de
suplementos puede derivar en daños a un sistema en proceso de desarrollo.
Nutrientes Específicos que Exhiben un Periodo Crítico entre las

24 y las 48 Semanas de EPC
Básicamente, todos los nutrientes son importantes para el crecimiento y el desarrollo

cerebral. Sin embargo, algunos ejercen efectos particularmente pronunciados sobre el
cerebro entre las 24 y las 44 semanas de ECP (Tabla 1). Varios de estos exhiben periodos
“críticos” o “sensibles”, los cuales se definen como marcos temporales en que la omisión
en el suministro de un estímulo deriva en deficiencias a largo plazo [10]. Resulta
interesante observar que cada una de estas deficiencias de nutrientes en lo particular
producen secuelas neuroconductuales similares cuando se presentan en el periodo
neonatal, lo cual sugiere que la característica común subyacente al riesgo es el momento
de la agresión. Ello tiene sentido puesto que muchos de los nutrientes (v.gr., glucosa,
hierro, aminoácidos de cadena ramificada, zinc) sustentan el metabolismo neuronal
básico, el cual a su vez regula la diferenciación [11]. Las áreas cerebrales que presentan
los índices metabólicos más altos (y los suministros sanguíneos más bajos) presentarán
los mayores riesgos de alteraciones metabólicas. Entre los sistemas en rápido desarrollo
que por tal motivo se encuentran en riesgo al momento del nacimiento prematuro
se encuentran el hipocampo (el cual subyace al aprendizaje y la memoria), la mielina
(velocidad de procesamiento) y el cerebelo (equilibrio, integración motriz, cognición)
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Tabla 1. Nutrientes que afectan particularmente el desarrollo cerebral en los
lactantes prematuros.
Macronutrientes
Proteínas*
Grasas específicas (v.gr., AGPI-CL*)
Glucosa*
Micronutrientes
Hierro*
Zinc*
Cobre*
Yodo (tiroides)*
Vitaminas/cofactores
Folato*
Colina*
Vitamina A
Vitamina B6
Vitamina B12
*Propenso a exhibir un periodo crítico/sensible para el desarrollo entre las 24 y
las 44 semanas posteriores a la concepción con base en datos en humanos o en
modelos preclínicos.
[7]. Además de cumplir con sus funciones primarias, tales sistemas están conectados
con sistemas secundarios emergentes (v.gr., estructuras corticales). El desarrollo anormal
de los sistemas primarios puede derivar en conexiones inadecuadas con las estructuras
secundarias con manifestaciones conductuales subsecuentes en etapas posteriores de la
vida [12,13].
Macronutrientes
Retraso del Crecimiento Posnatal y Desarrollo Neurológico
El crecimiento global en la UCIN, evaluado con medidas antropométricas como el peso,

la longitud y el perímetro encefálico para la edad, es un marcador indirecto del estado
nutricional de macronutrientes. Los lactantes prematuros con MBPN suelen exhibir
retraso del crecimiento, definido típicamente como un peso inadecuado para la EPC [2].
Los lactantes prematuros con MBPN dependen en gran medida de la administración
parenteral de suplementos nutricionales en los primeros días o semanas de vida. Durante
este lapso acumulan sus deficiencias macronutricionales más significativas y presentan
las desviaciones más amplias de la curva de crecimiento intrauterino [2]. Este retraso
del crecimiento persiste tras el egreso hospitalario, donde ha sido caracterizado además
como “desproporcionado”, con una disminución en la longitud/talla y un incremento
de adiposidad [14]. Los efectos negativos, específicamente los correspondientes a la
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deficiencia de ganancia ponderal sobre el desarrollo neurológico están bien documentados
y se reflejan en la pérdida de sustancia tanto blanca como gris [3,13], así como en
resultados precarios en el desarrollo neurológico [ver figura 1 en el capítulo de Uauy y
Koletzko. “Definición de los requerimientos nutricionales de los lactantes prematuros”,
pp. 21 - 28)
El factor principal que determina la ganancia ponderal en el neonato es un aporte
energético, en forma de carbohidratos y grasas, superior al gasto de energía en reposo
en un ambiente de suficiencia de proteínas. Los carbohidratos, particularmente la
glucosa, son la fuente principal de combustible para el cerebro. El humano presenta una
demanda de energía cerebral peculiarmente alta entre los mamíferos, la cual corresponde
a aproximadamente un 50 % del consumo total de oxígeno corporal.
Las grasas evidentemente desempeñan un papel importante en el desarrollo cerebral,
puesto que constituyen un alto porcentaje de la composición cerebral. Las grasas
(incluido el colesterol) son necesarias para la síntesis de la mielina, la formación de
sinaptosomas y la fluidez de la membrana celular, todo lo cual es crucial para la eficiencia
del procesamiento neural. Durante los últimos 20 años o más se ha producido gran
cantidad de literatura acerca del papel de un grupo específico de grasas, los AGPI-CL, la
cual se ha resumido en otro capítulo del presente libro. Fundamentalmente, el neonato
prematuro posee una capacidad limitada para sintetizar AGPI-CL, incluido el ácido
docosahexaenoico (DHA; 22:6 omega-3) y el ácido araquidónico (AA; 20:4 omega-6), a
partir de sus respectivos precursores de 18 carbonos hasta cuando menos las primeras 48
semanas posteriores a la concepción y potencialmente más allá. Las deficiencias severas
de estos ácidos grasos en modelos preclínicos que estudiaron ratones, ratas y primates
no humanos derivan en hipomielinización con un perfil alterado de ácidos grasos en
el componente mielina acompañado por anomalías conductuales [15,16]. La literatura
sobre la administración suplementaria de AGPI-CL se ha concentrado principalmente
en los lactantes prematuros alimentados con leche artificial, aunque algunos estudios
han evaluado la adición de suplementos a la leche humana. Se han evaluado dos ámbitos
importantes en materia de resultados: el procesamiento visual y el desarrollo mental.
La revisión de Cochrane más reciente sobre el tema [17] concluyó que los estudios de
resultados cognitivos y visuales en ensayos que han comparado lactantes que consumen
leche artificial para prematuros basada en leche de vaca con AGPI-CL contra aquellos
que consumen leche artificial sin suplemento han sido mixtos. En términos generales,
pueden existir cambios positivos a corto plazo en el procesamiento neural, pero no se
ha demostrado que se sostengan después de la lactancia. Las revisiones sugieren que los
estudios no cuentan con la potencia suficiente como para extraer conclusiones acerca de
la eficacia a largo plazo. Los hallazgos pueden estar desvirtuados significativamente por
la extremada variabilidad de la edad gestacional y la salud de los lactantes y la amplia
variedad de fuentes y dosis utilizadas.
Las proteínas no sólo son importantes como andamiaje estructural para el cerebro, sino
también como elementos constitutivos de moléculas de señalización como los factores de
crecimiento y los neurotransmisores, los cuales también influyen en la cognición. A nivel
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celular, los aminoácidos de cadena ramificada regulan la vía de señalización de mTOR, la
cual a su vez determina la complejidad neuronal mediante la regulación de la traducción
de las proteínas y las tasas de polimerización de la actina [11]. Modelos con animales han
mostrado que la deficiencia de proteínas está vinculada con un decremento en el número
de sinapsis y en la mielinización [revisado en 6]
La atención más reciente se ha concentrado específicamente en las deficiencias en la
acumulación de proteínas/crecimiento lineal y sus potenciales efectos independientes
sobre el desarrollo cerebral y el resultado neonatal. El énfasis obedece al hallazgo de que la
masa libre de grasa (MLG), el índice de crecimiento lineal y la acumulación de proteínas
reflejan muy de cerca el crecimiento estructural cerebral. El crecimiento lineal del primer
año, independiente de la ganancia ponderal, influye en el desarrollo cognitivo y del lenguaje
posteriores en los lactantes prematuros y nacidos a término [18,19]. La acumulación de
MLG en la UCIN incrementa la velocidad de procesamiento a los cuatro meses de edad
corregida en los lactantes nacidos prematuramente [20].
Las inquietudes por la toxicidad de las proteínas, lo cual a su vez limita la administración
precoz, se originaron en estudios de principios de los años setenta que mostraron acidosis
metabólica, uremia, restricción de crecimiento y peores resultados en el desarrollo en
lactantes con bajo peso al nacer a quienes se administraron proteínas suplementarias.
Sin embargo, investigaciones recientes han mostrado que tales inquietudes carecen de
fundamento, siempre que se utilicen proteínas de alta calidad a niveles mucho más bajos
que los reportados en dichos estudios previos [21]. Los estudios de seguimiento están
revelando ahora de manera constante mejores índices de crecimiento cefálico/cerebral y de
desarrollo cognitivo en aquellos lactantes a quienes se administran cantidades optimizadas
de proteínas suplementarias [21-23]. Cada incremento de 1 g/kg/día en el aporte de
proteínas en la primera semana de vida deriva en un incremento de 8.2 puntos en el Índice
de Desarrollo Mental a los 18 meses de edad corregida [22]. Estas mejoras son duraderas.
Los lactantes prematuros asignados aleatoriamente a aportes más altos de proteínas y
energía durante las primeras semanas de vida han mostrado incrementos en el volumen
cerebral, específicamente en el núcleo caudado, así como mejores puntajes cognitivos
cuando se han sometido a estudios de imagen y examinado en la adolescencia [23].
Micronutrientes y Vitaminas
Las funciones de los micronutrientes y las vitaminas en el desarrollo cerebral de los recién
nacidos prematuros se han estudiado mucho menos en comparación con los macronutrientes.
Esto resulta desafortunado, puesto que los datos duros epidemiológicos en humanos y la
información de ciencia básica en modelos preclínicos enfatizan la importancia de dichos
factores en el desarrollo cerebral normal durante el periodo fetal tardío y neonatal precoz
[6]. Además, las deficiencias de hierro, cobre, yodo y zinc son excesivamente frecuentes a
nivel mundial, afectan principalmente a las mujeres en edad de procrear o a los lactantes
pequeños y tienen un efecto acumulado estimado de -10 puntos en el CI [24].
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Las dosis de dichos micronutrientes a los lactantes prematuros en la UCIN se basan
en datos de acumulación fetal, pero la supervisión de su estado es poco frecuente. No
se sabe con certeza cuántos lactantes prematuros nacen con reservas comprometidas de
estos nutrientes ni cuál es el efecto del suministro de nutrientes en la UCIN en todo el
organismo, mucho menos se conoce el estado cerebral de los micronutrientes.
Hierro
El hierro es el mejor estudiado de los micronutrientes en lactantes prematuros. El hierro
constituye un nutriente crítico para el desarrollo cerebral fetal y neonatal [25]. Las enzimas
que contienen hierro y las hemoproteínas están involucradas en procesos celulares
importantes para el desarrollo cerebral, incluida la mielinización, el estado de energía
neuronal y glial, la homeostasis del neurotransmisor monoamina y el estado tiroideo.
Estudios en lactantes nacidos a término y modelos preclínicos demuestran repercusiones
significativas de la deficiencia perinatal de hierro aguda durante el periodo de deficiencia
y a largo plazo tras la reposición de hierro. Estos comportamientos incluyen el aprendizaje
y la memoria, la velocidad de procesamiento y la regulación socioemocional [25].
Las funciones del hierro en el desarrollo neurológico de los lactantes prematuros
incluyen efectos sobre funciones intelectuales generales y sobre la velocidad de
procesamiento neural. La administración suplementaria precoz de hierro a los lactantes
prematuros deriva en un puntaje compuesto más elevado de procesamiento mental a
los 5.3 años [26]. Los lactantes prematuros nacidos con concentraciones de ferritina
en el cordón umbilical dentro del cuartil más bajo (< 76 µg/l) presentan velocidades de
conducción nerviosa central más lentas en respuestas auditivas provocadas en el tronco
encefálico [5].
Zinc
El zinc cumple funciones sustantivas en el desarrollo cerebral al regular la neurotransmisión
en el hipocampo, las tasas de síntesis de ADN, ARN y proteínas en todo el cerebro y la
expresión génica del IGF-1 [27,28]. La expresión del IGF-1 regula a su vez la actividad
metabólica de las neuronas a través de la vía de señalización de mTOR [11]. Estudios
clínicos y modelos preclínicos sugieren que la suficiencia de zinc entre las semanas 24
y 40 de EPC es importante para el desarrollo y la función adecuados del hipocampo, el
cerebelo y los sistemas nerviosos autónomos [revisado en 6].
A la fecha no se han publicado estudios de resultados del desarrollo neurológico de
lactantes prematuros en función del estado de zinc al momento del nacimiento o en la
UCIN.
Cobre
Las funciones del cobre en la biología cerebral perinatal se entrecruzan con las del hierro.
Los principales efectos del cobre en el cerebro incluyen la regulación de la actividad de
la dopamina monoxigenasa y la neutralización de especies reactivas del oxígeno a través
de la Cu/Zn superóxido dismutasa. Adicionalmente, regula el transporte de hierro en la
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barrera hematoencefálica a través de la cesión de un protón de una oxidasa multicobre
a fin de convertir el hierro ferroso a su forma férrica transportable. La deficiencia de
cobre conduce a una deficiencia de hierro cerebral con sus secuelas asociadas. Por lo
tanto, la deficiencia de cobre altera la dopamina cerebral y el estado del citocromo c,
particularmente en las áreas con alto grado de actividad metabólica. En los periodos
fetales tardío y neonatal precoz, dichas áreas incluyen el hipocampo y el cerebelo.
Modelos preclínicos en roedores que utilizaron periodos temporales adecuados
desde el punto de vista del desarrollo confirmaron los efectos conductuales sobre el
aprendizaje/memoria y el equilibrio [29].
Las poblaciones humanas en riesgo incluyen a las mujeres embarazadas jóvenes
(con sus propias necesidades de crecimiento). Los lactantes prematuros y los lactantes
con restricciones del crecimiento nacen con bajas reservas en relación con el lactante
nacido a término (y presentan tasas de crecimiento más aceleradas y, en consecuencia,
necesidades superiores) [28]. Como con el zinc, ningún estudio ha aislado el papel del
estado del cobre sobre la función neurológica o el resultado del desarrollo neurológico
en lactantes prematuros.
Yodo
Los requerimientos de yodo para el desarrollo cerebral se restringen a la síntesis de
las hormonas tiroideas. Por lo tanto, la deficiencia de yodo conduce a un estado de
hipotiroidismo, el cual a su vez se traduce en niveles más bajos de peso y de contenido
de ADN cerebrales, una disminución de la arborización dendrítica neuronal y de la
sinaptogénesis, así como en hipomielinización. La deficiencia de yodo fetal al tercer
trimestre puede derivar en déficits cognitivos globales [para revisión, ver 30]. A
pesar de la conocida importancia del yodo para el desarrollo cerebral fetal, no se han
publicado estudios del desarrollo neurológico en lactantes prematuros en función del
estado de yodo neonatal.
Folato
El ácido fólico es un cofactor en numerosas vías enzimáticas en el cerebro. Su
importancia durante el periodo periconcepcional para prevenir anomalías del tubo
neural es evidente. No obstante, el folato es importante a lo largo de todo el periodo
fetal [31], primero al favorecer la proliferación y migración neuronal entre las semanas
seis y 24 de EPC y posteriormente la diferenciación cerebral regional en el tercer
trimestre. El hipocampo parece constituir particularmente el blanco de dichos efectos
en este último marco temporal. Los lactantes prematuros se encuentran en riesgo de
deficiencia de folato debido a la inmadurez de sus sistemas enzimáticos. La deficiencia
de folato en las fases iniciales de la lactancia deriva en deficiencias principalmente
motoras. Se han sospechado ciertos efectos cognitivos, compatibles con efectos sobre
la estructura y el funcionamiento del hipocampo. A pesar de tal evidencia, no se han
publicado estudios de resultados del desarrollo neurológico en lactantes prematuros en
función del estado del folato.
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Colina
La colina es un nutriente interesante en virtud de que participa en procesos cerebrales críticos
durante el desarrollo neurológico como la síntesis de neurotransmisores (acetilcolina),
la síntesis de la mielina (fosfatidilcolina) y la modificación epigenética de la cromatina
(como donante de metilo). Estudios fascinantes de administración suplementaria pre y
postnatal en roedores normales y en modelos de situaciones patológicas (v.gr., síndrome
alcohólico fetal, síndrome de Rett, síndrome de Down) demuestran un potente efecto
de mejora en el desarrollo del hipocampo y la conducta de aprendizaje y la memoria
subsecuente [para una revisión, ver 32]. Actualmente se están llevando a cabo estudios
clínicos de administración suplementaria de colina en humanos. Si los resultados de los
estudios preclínicos se traducen en beneficios para los humanos, la colina puede ser un
complemento nutricional importante en la UCIN, puesto que el equivalente del desarrollo
del último trimestre parece constituir un momento importante para la acumulación
cerebral de colina.
Más Allá de los Nutrientes: El Papel de los Factores de Crecimiento

en el Desarrollo Cerebral
En la terapia nutricional, se puede caer en la tentación de considerar sólo la economía

del “lado del suministro”. Sin embargo, el suministro adecuado de nutrientes, los cuales
esencialmente proporcionan el “combustible”, es sólo parte del proceso para lograr el
crecimiento y la diferenciación cerebral. Los factores de crecimiento son clave en la
conversión del combustible nutricional en crecimiento, en estructuras complejas y en
funcionamiento a través de una diversidad de vías de señalización, entre ellas mTor [11]. Sin
factores de crecimiento, las células neuronales no se diferenciarán a pesar de un suministro
adecuado de nutrientes y, a la inversa, sin nutrientes, los factores de crecimiento no pueden
actuar como mediadores del crecimiento. Los factores de crecimiento presentes en el
cerebro fetal tardío y del recién nacido incluyen algunos más bien generales como el IGF-1
y otros más específicos como el factor neurotrófico derivado del cerebro. La producción de
factores de crecimiento puede inhibirse por una carencia de nutrientes críticos específicos
(v.gr., zinc para el IGF-1) o por factores ajenos a lo nutricional. La activación de citocinas
proinflamatorias, un fenómeno frecuente durante los episodios de sepsis y EN de los
lactantes prematuros, suprime la síntesis de factores de crecimiento, incluido el IGF-1, el
cual es importante para el crecimiento y la diferenciación cerebral [33].
Factores No Nutricionales que Afectan el Estado de Nutrientes

y el Desarrollo Cerebral
Como con los factores de crecimiento, ciertos nutrientes se ven afectados de manera
importante por el estado fisiológico del lactante. Los procesos infecciosos, y específicamente
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la activación de la hepcidina por la IL-6 generada durante el estado infeccioso, reducen
la absorción de hierro y secuestran el hierro ya absorbido en los macrófagos, haciendo
que deje de estar disponible para la eritropoyesis (anemia por inflamación). Esta falta
de disponibilidad de hierro probablemente también afecta el suministro al cerebro en
desarrollo. De igual manera, en condiciones de sepsis, en intervenciones quirúrgicas o
en cualquier estado catabólico, los aminoácidos se desvían para cumplir funciones de
gluconeogénesis y dejan de estar plenamente disponibles para la formación de tejidos
(incluso en el cerebro). Además, la disponibilidad de ciertos aminoácidos (de cadena
ramificada) es crítica para regulación de las vías de señalización (v.gr., mTor) que
determinan las tasas de polimerización de la actina y la función estructural de la tubulina
en las neuronas. Finalmente, los estados de inflamación crónica (v.gr. infección, DBP)
potencialmente inhibirán el crecimiento y el desarrollo cerebral con consecuencias en
resultados conductuales (ver sección sobre crecimiento lineal atrás) [18]. Es poco probable
que la solución resida en el suministro de más nutrientes. En vez de ello, una solución
libre de nutrientes (v.gr., para controlar las infecciones, para reducir la severidad de la
DBP), puede derivar en mejores resultados en el crecimiento y el desarrollo cerebrales.
Conclusión
El manejo nutricional representa una oportunidad importante para mejorar los

resultados del desarrollo en los lactantes prematuros porque constituye un factor
relativamente controlable en el arsenal terapéutico del neonatólogo. Ciertos nutrientes
tienen repercusiones importantes en el desarrollo del cerebro entre las 24 y las 44
semanas de EPC. Por lo tanto, el apoyo nutricional debe centrarse en prevenir cualquier
irregularidad en el suministro de dichos nutrientes críticos, en la evaluación de su estado
y en la corrección de su deficiencia a la brevedad posible.
Referencias
1 A llen MC: Outcomes after brain injury in the preterm Monczynski C, Wang H: In utero iron status and auditory
infant; in Shevell M, Miller S (eds): Acquired Brain Injury neural maturation in premature infants as evaluated by
in the Fetus and Newborn. London, Mac Keith Press, brainstem response. J Pediatr 2010; 156:377–381.
2012, pp 99–120. 6 Fuglestad A, Rao R, Georgieff MK: The role of nutrition in
2 Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, cognitive development; in Handbook in Developmental
Donovan EF, Wright LL, et al: Longitudinal growth of Cognitive Neuroscience, ed 2. Cambridge/MA, MIT
hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics Press, 2008, pp 623–641.
1999; 104: 280–289. 7 Thompson RA, Nelson CA: Developmental science and
3 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage the media. Early brain development. Am Psychol 2001;
LA, Poole WK: Growth in the neonatal intensive care unit 56: 5–15.
influences neurodevelopmental and growth outcomes of 8 Kretchmer N, Beard JL, Carlson S: The role of nutrition
extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: in the development of normal cognition. Am J Clin Nutr
1253–1261. 1996; 63: 997S–1001S.
4 Ziegler EE, O’Donnell AM, Nelson Se, Fomon SJ: Body 9 Georgieff MK: Nutrition and the developing brain:

composition of the reference fetus. Growth 1976; 40: nutrient priorities and management. Am J Clin Nutr
329–341. 2007; 85: 614S–620S.
5 Amin SB, Orlando M, Eddins A, MacDonald M, 10 Hensch TK: Critical period regulation. Annu Rev

Koletzo(7).indd 235 1/19/15 8:03 PM

Neurosci 2004; 27: 549–579. 305.
11 W ullschleger S, Loewith R, Hall MN: TOR signaling in 22 S tephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley
growth and metabolism. Cell 2006; 124: 471–484. L, Mance M, et al: First-week protein and energy intakes
12 Luciana M, Lindeke L, Georgieff MK, Mills MM, Nelson are associated with 18-month developmental outcomes
CA: Neurobehavioral evidence for working memory in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009;
deficits in school-aged children with histories of neonatal 123: 1337–1343.
intensive care treatment. Dev Med Child Neurol 1999; 41: 23 Isaacs EB, Gadian DG, Sabatini S, et al: The effect of early
521–533. human diet on caudate volumes and IQ. Pediatr Res 2008;
13 Huppi PS: Cortical development in the fetus and the 63: 308–314.
newborn: advanced MR techniques. Top Magn Reson 24 Walker SP, Wachs TD, Grantham-McGregor S, Black
Imaging 2011; 22: 33–38. MM, Nelson CA, Huffman SL, et al: Inequality in early
14 Johnson MJ, Wootton SA, Leaf AA, Jackson AA: Preterm childhood: risk and protective factors for early child
birth and body composition at term equivalent age: a development. Lancet 2011; 378: 1325–1338.
systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012; 25 Lozoff B, Georgieff MK: Iron deficiency and brain
130:E640–E649. development. Semin Pediatr Neurol 2006; 13: 158–165.
15 Neuringer M, Connor WE, Lin DS, Barstad L, Luck 26 Steinmacher J, Pohlandt F, Bode H, Sander S, Kron M,
S: Biochemical and functional effects of prenatal and Franz AR: Randomized trial of early versus late iron
postnatal omega–3 fatty acid deficiency on retina and supplementation in infants with a birth weight of less
brain in rhesus monkeys. Proc Natl Acad Sci USA 1986; than 1,301 grams: neurocognitive development at 5.3
83: 4021–4025. years corrected age. Pediatrics 2007; 120:538–546.
16 Carlson SE: Early determinants of development: a lipid 27 Gower-Winter SSD, Levenson CW: Zinc in the central
perspective. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1523S–1529S. nervous system: from molecules to behavior. Biofactors
17 Schulzke SM, Patole SK, Simmer K: Long-chain 2012; 38: 186–193.
polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm 28 Sandstead HH: Zinc: essentiality for brain development.
infants. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD000375. Nutr Rev 1985; 43: 129–137.
18 Ramel SE, Demerath E, Gray H, Younge N, Boys 29 Prohaska JR: Copper; in Erdman JW, Macdonald IA,
C, Georgieff M: The relationship of poor linear Zeisel SH (eds): Present Knowledge in Nutrition, ed 10.
growth velocity with neonatal illness and two-year Oxford, Wiley, 2012, pp 540–553.
neurodevelopment in preterm infants. Neonatology 30 Zimmerman MB: The effects of iodine deficiency in
2012;102: 19–24. pregnancy and infancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2012;
19 Pongcharoen T, Ramakrishnan U, DiGirolamo AM, 26(suppl 1):108–117.
Winichagoon P, Flores R, Singkhornard J, Martorell R: 31 Craciunescu CN, Brown EC, Mar MH, Albright CD,
Influence of prenatal and postnatal growth on intellectual Nadeau MR, Zeisel SH: Folic acid deficiency during
functioning in school-aged children. Arch Pediatr late gestation decreases progenitor cell proliferation and
Adolesc Med 2012; 166: 411–416. increases apoptosis in fetal mouse brain. J Nutr 2004; 134:
20 Pfister KM, Gray HL, Miller NC, Demerath EW, Georgieff 162–166.
MK, Ramel SE: Exploratory study of the relationship of 32 Zeisel SH: Diet-gene interactions underlie metabolic
fat-free mass to speed of brain processing in preterm individuality and influence brain development:
infants. Pediatr Res 2013; 74: 576–583. implications for clinical practice derived from studies
21 Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz on choline metabolism. Ann Nutr Metab 2012;60(suppl
RA; National Institute of Child Health and Human 3):19–25.
Development Neonatal Research Network: Early 33 Hansen-Pupp I, Hellstrom-Westas L, Cilio CM,
provision of parenteral amino acids in extremely Andersson S, Fellman V, Ley D: Inflammation at birth
low birth weight infants: relation to growth and and the insulin-like growth factor system in very preterm
neurodevelopmental outcome. J Pediatr 2006; 148: 300– infants. Acta Paediatr 2007; 96: 830–836.
Michael K. Georgieff, MD
Division of Neonatology, Department of Pediatrics
2450 Riverside Avenue, East Building MB-630
Minneapolis, MN 55454 (EUA)
Correo electrónico georg001@umn.edu
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Práctica de la Nutrición Enteral en Lactantes

con Muy Bajo Peso al Nacer y Peso
Extremadamente Bajo al Nacer
Thibault Senterre
Department of Neonatology, University of Liège, CHU de Liège, CHR de la Citadelle, Lieja, Bélgica
Revisado por Christoph Fusch, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Ont., Canadá; Johannes B.
van Goudoever, Department of Pediatrics, Free University Medical Center, Ámsterdam, Países Bajos
Resumen
El periodo perinatal es crítico para el desarrollo humano. El cerebro de los lactantes con muy bajo peso
al nacer (MBPN, < 1,500 g) es particularmente vulnerable a la desnutrición. La nutrición enteral es de
primera importancia para el crecimiento y el desarrollo del tubo digestivo, el cual depende de la cantidad
y la composición de los alimentos. La intolerancia alimentaria y el riesgo de enterocolitis necrosante (EN)
son preocupaciones clave con la nutrición enteral en los lactantes con MBPN. Existen controversias en
cuanto a cómo alimentar a los lactantes con MBPN durante las primeras semanas de vida, particularmente
en el caso de los lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN, < 1,000 g). Las preocupaciones
irracionales conducen a desnutrición iatrogénica, atrofia intestinal y complicaciones relacionadas con la
nutrición parenteral. Muchos estudios en el campo de la nutrición durante la década pasada demostraron
que algunos regímenes de alimentación producen beneficios significativos. Hay evidencia consistente
de que el uso de leche humana (LH) abate el riesgo de EN y proporciona mayores ventajas en lactantes
con MBPN. Debe promoverse la alimentación con LH enriquecida e impulsar el desarrollo de bancos
de LH a fin de permitir el acceso a LH pasteurizada de donantes para los lactantes con MBPN con un
aporte insuficiente de leche de su propia madre. La alimentación enteral precoz debe promoverse cuanto
antes tras el nacimiento a fin de favorecer la maduración gastrointestinal, el crecimiento y el desarrollo
funcional. La alimentación continua o intermitente a intervalos cortos parece conferir una mejor tolerancia
gastrointestinal y favorecer el establecimiento más acelerado de la alimentación completamente enteral.
Los incrementos de 20 a 30 ml/kg/día en las tomas de los lactantes con MBPN ≥ 1,000 g y de 15 a 25
ml/kg/día en las de los lactantes con PEBN representan estrategias razonables. Cualquier sospecha de
intolerancia alimentaria implica una evaluación a la brevedad a fin de decidir si es adecuado interrumpir
la alimentación enteral o volverla a iniciar tras una interrupción transitoria. Se debe hacer siempre todo
lo posible por mantener cuando menos una proporción mínima de alimentación enteral en vez de
interrumpir por completo la alimentación enteral. © 2014 Karger AG, Basilea
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El objetivo de la nutrición posnatal en los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN,
< 1,500 g) consiste en lograr un crecimiento posnatal similar al crecimiento fetal y
asociado a resultados adecuados en el desarrollo a largo plazo [1]. Desafortunadamente,
en muchos lactantes con MBPN se observa una restricción del crecimiento posnatal
(RCPN) en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) durante las primeras
semanas y meses de vida [2,3]. La RCPN se debe principalmente a ingestas nutricionales
insuficientes durante la hospitalización posnatal [4-6]. El periodo perinatal corresponde a
una ventana de desarrollo sumamente crítica en la cual la desnutrición puede generar un
efecto permanente a lo largo de toda la vida y especialmente en el cerebro en proceso de
desarrollo. La correlación entre una nutrición posnatal deficiente, la RCPN y resultados
adversos posteriores en el desarrollo ha sido documentada ampliamente en lactantes
prematuros [5-10].
La nutrición enteral en condiciones de MBPN es complicada, especialmente en los
lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN, < 1,000 g) [11,12]. La sospecha
de intolerancia alimentaria y el potencial riesgo de enterocolitis necrosante (EN) son
problemas que se suelen presentarse en las UCIN. Estos temores frecuentemente conducen
a retrasar la introducción de la alimentación enteral, a un incremento lento de las tomas y
a ingestas nutricionales insuficientes. El uso precario del tubo digestivo eleva la necesidad
de la nutrición parenteral (NP) y la incidencia de complicaciones asociadas como sepsis,
trombosis, insuficiencia hepática y enfermedades inflamatorias [13,14]. También induce
atrofia de la mucosa gastrointestinal con insuficiencia de moco protector, aumento de la
permeabilidad, disminución de las capacidades regenerativas y, finalmente, disfunción
gastrointestinal con un ascenso en el riesgo de intolerancia alimentaria y EN [15,16].
La EN es la principal complicación posnatal y típicamente ocurre en el 5% de los
lactantes con MBPN, pero a veces su incidencia puede ascender hasta a un 15%. La
EN se asocia a un incremento en la mortalidad y a posteriores incapacidades en el
desarrollo neurológico, las cuales se examinan en otro capítulo de este libro [ver Neu,
pp. 299 - 310]. La maduración del tubo digestivo es esencial para permitir una transición
posnatal adecuada: de la nutrición placentaria vía el cordón umbilical, a la nutrición
enteral a través del tubo digestivo. Muchos estudios han demostrado el papel crucial de
la alimentación enteral para un desarrollo gastrointestinal normal [15,16]. La nutrición
enteral posnatal es esencial para promover el crecimiento y el desarrollo gastrointestinal
mediante el suministro de nutrientes a las células epiteliales de la mucosa, la estimulación
de la secreción de factores de crecimiento y hormonas gastrointestinales locales, así como
la activación de las vías neurales gastrointestinales [15,16].
Se han desarrollado diversos regímenes de alimentación para lactantes con MBPN.
Las prácticas suelen determinarse por el conocimiento, las experiencias y las tradiciones
locales [11,12]. Las prácticas de alimentación enteral influyen significativamente
en la incidencia de EN y la maduración del tubo digestivo. El uso exclusivo de leche
humana (LH) y la estandarización de las prácticas de alimentación pueden mejorar
significativamente la tolerancia alimentaria y abatir la incidencia de EN de los lactantes
con MBPN [17,19]. Los regímenes de alimentación optimizados también pueden mejorar
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el crecimiento posnatal y el desarrollo neurológico hasta la adolescencia [8,9]. El presente
capítulo examina los principales problemas relacionados con el suministro de un soporte
nutricional enteral optimizado a los lactantes con MBPN.
Leche Humana
En otro capítulo de este libro [ver Ziegler, pp. 255 - 268] se presenta una revisión detallada
acerca del uso de LH en lactantes con MBPN y de su variable composición. La LH es
considerada el alimento de referencia para la nutrición de los lactantes sanos nacidos a
término. La LH proporciona muchos factores bioactivos que pueden contribuir a mejorar
el crecimiento y el desarrollo. Existen muchas ventajas derivadas de la alimentación
de los lactantes MBPN con LH tanto en resultados a corto plazo como a largo plazo
[20,21]. Los beneficios en la inmunidad del lactante y las defensas del anfitrión están bien
identificados. Se ha reportado que el uso de LH en lactantes prematuros disminuye la
incidencia de sepsis de inicio tardío, EN y readmisiones hospitalarias por enfermedades
tras el egreso. La LH mejora asimismo la tolerancia alimentaria y disminuye la necesidad
de NP. También está asociada con una mejora en la vinculación afectiva madre-lactante,
una disminución de la severidad de la retinopatía del prematuro, puntajes más elevados de
desarrollo neurológico a largo plazo y menor riesgo de desarrollo posterior de síndrome
metabólico [20,21]. Existen ciertas inquietudes con respecto a la administración de leche
materna a lactantes con MBPN de madres seropositivas a citomegalovirus debido al riesgo
de infección posnatal [22]. Sin embargo, puesto que la enfermedad por citomegalovirus
adquirida a través de LH no es frecuente y en vista de que se han reportado pocas secuelas
en el desarrollo neurológico a largo plazo, varios autores consideran que el valor de la
alimentación rutinaria con LH fresca en los lactantes prematuros puede gravitar más que
los riesgos de infección posnatal [20].
La LH es la fuente recomendada de nutrientes para los lactantes con MBPN [1,20,23].
Resulta esencial proporcionar información y alentar a los padres para promover la
lactancia materna en perinatología. Sin embargo, debido a los muchos trastornos
asociados al parto prematuro, las madres suelen enfrentar algunas dificultades para iniciar
la lactación. Deben ser informadas acerca de todas las ventajas de la lactancia materna
y alentadas a extraer la leche materna. Tras las extracciones manuales iniciales de leche
durante los primeros días posteriores al parto, es preferible usar una bomba de leche
eléctrica doble. Incluso pequeñas cantidades de calostro son útiles. La lactación mejorará
progresivamente tras varios días de estimulación. Las enfermeras y los neonatólogos
deben evaluar regularmente los esfuerzos maternos y alentar a la madre para que
recolecte una cantidad de leche adecuada al término de la primera semana posterior
al parto. Los contactos piel con piel, el aliento diario y el tratamiento con domperidona
también pueden ser herramientas útiles para incrementar la lactación en las madres de
bebés con MBPN [20,21,24].
Nutrición Enteral en Lactantes con MBPN
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Leche Humana de Donantes
Las nodrizas han existido durante siglos, pero la necesidad de los hospitales pediátricos de
acceder a LH de donantes se ha vuelto evidente más recientemente. Existen diversas reglas
y lineamientos que determinan la manera en que la LH de donantes debe ser recolectada,
sometida a pruebas de escrutinio, almacenada y administrada a los recién nacidos [25,26].
Las donantes son sujetas a un escrutinio a fin de evitar el riesgo de infección (VIH, CMV,
hepatitis, sífilis) o contaminación tóxica (medicinas, drogas, alcohol, tabaco). La LH de
donantes también se examina microbiológicamente y se pasteuriza con el propósito de
evitar cualquier contaminación bacteriana o viral. La pasteurización Holder (62.5°C
durante 30 min) proporciona seguridad microbiológica, pero altera la calidad nutricional
y biológica de la LH de donantes en comparación con la leche materna fresca [27,28].
Se están investigando algunas técnicas nuevas de tratamiento térmico de la LH a fin de
mejorar la bioactividad de los componentes de la LH pasteurizada manteniendo a la vez
las medidas de seguridad de la LH de donantes [27,28]. Varias revisiones sistemáticas
han demostrado las importantes ventajas de emplear LH de donantes en vez de leche
artificial en los lactantes con MBPN, particularmente para reducir la incidencia de EN
[29-31]. En consecuencia, cuando la leche de la propia madre no se encuentre disponible
para los lactantes con MBPN, la LH pasteurizada de donantes es una buena alternativa
[20,29-31].
Enriquecimiento de la Leche Humana
A pesar del mayor contenido de proteínas y energía, el contenido de nutrientes de la LH de

madres que dieron a luz prematuramente no permite cubrir los elevados requerimientos
nutricionales de los lactantes con MBPN, especialmente de proteínas, fósforo y calcio
(ver Apéndice). Esto conduce a un ritmo de crecimiento insuficiente, osteopenia y varias
deficiencias nutricionales [32,33]. Se pueden utilizar clases diferentes de suplementos
nutricionales en los lactantes con MBPN y se han comercializado diversos suplementos
estandarizados con componentes múltiples para enriquecer la LH [ver Apéndice y
capítulo de Ziegler, pp. 255 - 268]. Una revisión sistemática demostró que el suplemento
de componentes múltiples para enriquecer la LH mejora significativamente la ganancia
ponderal posnatal, el crecimiento lineal y el crecimiento cefálico [32].
Estudios recientes aún documentaron que muchos lactantes alimentados con LH
enriquecida sistemáticamente siguieron presentando RCPN [33,34]. Parece que este
fenómeno se debe principalmente a aportes insuficientes de proteínas y energía [4,33].
De hecho, los aportes de proteínas y energía son la principal fuerza que impulsa el
crecimiento. El aporte de proteínas de la LH suele sobreestimarse en las prácticas clínicas,
especialmente cuando se utiliza LH de donantes, y la adición de suplementos para
enriquecer la LH a menudo no permite alcanzar los aportes de proteína recomendados
en lactantes con MBPN [ver Ziegler, pp. 255 - 268; 353] (ver Apéndice). Adicionalmente,
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los procesos de recolección, conservación y administración de la LH se asocian a un
decremento en el contenido de grasa que también reduce el contenido energético [35].
Los analizadores de LH pueden también ser útiles para optimizar su enriquecimiento
[35,36]. Se pueden agregar suplementos adaptados a la LH en función de las necesidades
de cada lactante después de medir el contenido de macro y micronutrientes en la LH
antes de su administración. Este tipo de enriquecimiento individualizado de la LH
mejora significativamente la ganancia ponderal en los lactantes con MBPN [36]. En
ausencia de analizadores de leche, el enriquecimiento también puede ajustarse según
la concentración sanguínea de nitrógeno ureico (BUN – Blood Urea Nitrogen) (con un
objetivo de entre 3.2 y 5 mmol/l), el cual es un marcador intermedio de la idoneidad del
suministro de proteínas [32,33]. Sin embargo, este ajuste no previene por completo cierta
deficiencia nutricional puesto que se lleva a cabo posteriormente.
La adición de suplementos para enriquecer la LH incrementa la osmolaridad de la
LH y hace mucho tiempo se suscitaron ciertas inquietudes acerca de una posible relación
entre la hiperosmolaridad de la leche y el riesgo de EN [37,38]. Sin embargo, las revisiones
sistemáticas no fueron capaces de demostrar ningún efecto adverso significativo con el
uso de suplementos para enriquecer la LH [32,39]. Asimismo, una revisión reciente ha
demostrado que no existe evidencia que respalde una asociación entre la alimentación
hiperosmolar y lesiones intestinales o EN de lactantes con MBPN [40]. Por tanto, los
beneficios de los suplementos para enriquecer la LH superan fehacientemente los
potenciales riesgos en los lactantes con MBPN y dichos suplementos ya no se deben
introducir tardíamente como suele reportarse [1]. Aún cuando persisten ciertas dudas
acerca de cuándo introducir los suplementos para enriquecer la LH, está bien identificado
que el enriquecimiento adecuado debe efectuarse cuando la alimentación enteral con
LH ha alcanzado los 100 ml/kg/día. Recientemente, Senterre y Rigo [41] reportaron
que la introducción de suplementos para enriquecer la LH cuando la alimentación
enteral supera los 50 ml/kg/día permite mejorar los aportes nutricionales y mejorar el
crecimiento posnatal. En otro estudio reciente, el uso inmediato de suplementos para
enriquecer la LH en las primeras tomas de lactantes muy prematuros fue bien tolerado y
se asoció a una menor incidencia de niveles elevados de fosfatasa alcalina [42].
Leche Artificial para Lactantes
A pesar de la evidencia significativa que respalda el uso de LH en lactantes con MBPN,

muchas UCIN aún no tienen acceso a un banco de LH ni a LH de donantes [11]. Se
encuentran disponibles leches artificiales adaptadas específicamente para lactantes
prematuros (fórmula para prematuros) con una composición que permite acercarse a
la satisfacción de las necesidades de nutrientes de los lactantes con MBPN [1,23] (ver
Apéndice).
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Inicio de la Nutrición Enteral
En los lactantes con MBPN frecuentemente se observa la práctica de demorar la

introducción de tomas enterales debido a la inmadurez gastrointestinal y temores respecto
a la EN. Entre otras razones reportadas para demorar la alimentación enteral precoz, la
mayoría de los neonatólogos reporta asfixia perinatal significativa con acidosis láctica
y compromiso multiorgánico, conducto arterial persistente clínicamente significativo
que requiere tratamiento con indometacina o ibuprofeno, presencia de catéter arterial
umbilical e inestabilidad hemodinámica posnatal que precisa medicamentos inotrópicos
[11,12]. Sin embargo, existe poca o ninguna evidencia de que la interrupción de la
alimentación en estas situaciones disminuya la incidencia de EN o mejore otros resultados
[17,43-45].
La ausencia de alimentación enteral conduce a la atrofia y disfunción de la mucosa
gastrointestinal [15,16]. Un estudio en lechones sugirió que se requiere un aporte
enteral de por lo menos un 40% de las necesidades totales de nutrientes para mantener
un crecimiento gastrointestinal normal [46]. En consecuencia, el temor irracional
de intolerancia gastrointestinal y EN que ocasiona el retraso de la introducción de la
alimentación enteral puede considerarse nocivo porque conduce a la atrofia y disfunción de
la mucosa gastrointestinal y, por tanto, a la posibilidad de enfermedades gastrointestinales
iatrogénicas como la EN y sepsis nosocomial a consecuencia de un incremento en la
traslocación bacteriana [19,47]. Una revisión sistemática reciente en lactantes con MBPN
ha demostrado que no existe evidencia de que demorar la alimentación enteral después
de los cuatro días de vida disminuya el riesgo de EN de lactantes con MBPN [48]. Este
ensayo demostró asimismo que la demora en la introducción de la alimentación enteral
incrementa significativamente el tiempo para establecer la alimentación enteral plena y,
por lo tanto, las necesidades de NP y las morbilidades relacionadas con la NP [48].
La alimentación enteral mínima (AEM) constituye la administración de pequeñas
tomas, ≤ 24 ml/kg/día, durante un periodo prolongado a fin de promover la maduración
gastrointestinal posnatal y reducir la atrofia de la mucosa [15,16]. También es llamada
“alimentación trófica” o “preparación gastrointestinal”. En comparación con la AEM
durante la primera semana de vida, la demora de la alimentación enteral se ha relacionado
con aportes energéticos más bajos, índices menores de ganancia ponderal y crecimiento
cefálico, mayor incidencia de hiperbilirrubinemia no conjugada, más episodios de sepsis
nosocomial, necesidades más prolongadas de NP, superiores alteraciones metabólicas,
establecimiento tardío de la alimentación enteral plena, más colestasis, incremento en
las necesidades de oxígeno, índices mayores de enfermedad metabólica ósea y egreso
hospitalario más tardío, sin ventaja alguna para los lactantes con MBPN [13,49-51].
Recientemente, una revisión sistemática demostró que el inicio precoz de la AEM antes
del cuarto día de vida en lactantes con MBPN no incrementa el riesgo de enfermedades
gastrointestinales severas como la EN [52]. Incluso algunos autores han sugerido que la
alimentación enteral precoz con LH puede ejercer efectos de protección contra la EN
[19].
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Administración de la Alimentación
Debido a la inmadurez neurológica, generalmente se demora la alimentación oral en

los lactantes prematuros y los lactantes con MBPN requieren un periodo prolongado de
alimentación con sonda después del nacimiento. Las políticas y modos de administrar
la alimentación varían considerablemente entre las UCIN [11]. Puede insertarse una
sonda de alimentación en el estómago antes de cada toma o dejarse colocada. Dejar
la sonda de alimentación en el estómago puede favorecer el reflujo gastroesofágico,
pero los movimientos entrantes y salientes pueden inducir estimulación vagal y
apnea. En los lactantes con MBPN, normalmente se insertan sondas de alimentación
pequeñas, ya sea a través de las fosas nasales (sonda nasogástrica) o a través de la
boca (sonda orogástrica). Los sondas nasogástricas son más sencillas de asegurar, en
tanto que las sondas orogástricas son desplazadas más fácilmente por los movimientos
de la lengua. Por otra parte, los sondas nasogástricas pueden incrementar el trabajo
respiratorio y el gasto energético por obstrucción parcial de la vía aérea nasal [53,54].
Una revisión sistemática trató de comparar la vía nasal con la vía oral para colocar
la sonda de alimentación en lactantes prematuros, pero no encontró datos suficientes
para recomendar una práctica específica [53]. Un estudio reciente en lactantes muy
prematuros no pudo confirmar la ventaja de ninguna de las dos vías con respecto a la
incidencia de bradicardia y desaturación [54].
El posicionamiento de la sonda de alimentación en el duodeno o yeyuno mediante
la colocación de una sonda transpilórica es una estrategia que en teoría podría
reducir las complicaciones asociadas al reflujo esofágico. Sin embargo, una revisión
sistemática ha demostrado que la alimentación por medio de sonda transpilórica en
lactantes prematuros puede asociarse a un aumento en la incidencia de trastornos
gastrointestinales y un ascenso en la mortalidad [55]. Esto puede explicarse por el hecho
de que la alimentación por sonda transpilórica evita la fase gástrica de la digestión y no
permite la destrucción de las bacterias alimentarias por las secreciones gástricas ácidas
[55].
La posición precisa de una sonda de alimentación en el estómago y la longitud del
tubo insertado generalmente se guían por la medida de las distancias desde la nariz hasta
el lóbulo de la oreja y de ahí hasta el apéndice xifoides, por la apariencia de los aspirados
de la sonda de alimentación y por auscultación del aire insuflado en el estómago. Un
posicionamiento inadecuado puede conducir a potenciales complicaciones como
reflujo gastroesofágico, broncoaspiración y lesión de la mucosa gastroesofágica. La
radiografía es el procedimiento de referencia para identificar la posición correcta de
la sonda de alimentación, pero también puede utilizarse ultrasonido. Pocos estudios
han evaluado la incidencia de complicaciones asociadas a la posición inadecuada de la
sonda, pero un estudio reciente en neonatos ha estimado que casi el 60% de las sondas
insertadas pueden ser colocadas inadecuadamente [56].
El método “convencional” de alimentación con sonda consiste en pasar bolos
intermitentes a lo largo de 10 - 30 minutos cada dos o tres horas por sonda naso/
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orogástrica a gravedad [57]. Un estudio retrospectivo reciente ha sugerido que la
alimentación a intervalos cortos cada dos horas mejora la tolerancia alimentaria y
disminuye el tiempo para lograr la alimentación enteral plena en comparación con un
intervalo de alimentación de tres horas [58]. Los recién nacidos poseen una capacidad
gástrica sumamente limitada y, en consecuencia, un alto volumen alimenticio podría
resultar estresante y favorecer el reflujo gastroesofágico [59]. En los lactantes con MBPN
también se utiliza la alimentación continua a fin de reducir el reflujo gastroesofágico y
el gasto de energía, así como para mejorar la maduración gastrointestinal posnatal y la
tolerancia alimentaria. La alimentación continua puede acelerar el establecimiento de la
alimentación enteral total y también puede mejorar el crecimiento lineal, especialmente
en los lactantes con PEBN [19]. Los métodos de alimentación a intervalos cortos
también son utilizados en muchas UCIN, v.gr., alimentación intermitente con sonda
naso/orogástrica a gravedad cada hora y alimentación lenta con sonda naso/orogástrica
a gravedad a lo largo de 1 ó 2 horas [11]. En una revisión sistemática reciente que
comparó la alimentación continua frente a la alimentación con bolos intermitentes en
lactantes con MBPN, no se encontraron diferencias en el tiempo hasta establecer tomas
orales plenas, en el crecimiento posnatal, en la duración de la hospitalización ni en
la incidencia de EN [60]. Sin embargo, a pesar de la evidencia fehaciente, los autores
sugirieron que la alimentación continua puede ser provechosa en los lactantes < 1,250 g,
con mejoras en la ganancia ponderal y un egreso hospitalario más expedito [60].
Incremento del Volumen en la Nutrición Enteral
La literatura describe una variedad de regímenes de nutrición enteral [11,12].

Dependiendo del peso corporal y las condiciones clínicas, los volúmenes de las
tomas suelen incrementarse progresivamente a razón de 10 - 35 ml/kg/día. Los
principales criterios reportados con el objeto de evaluar la idoneidad de los regímenes
de alimentación son: el tiempo hasta lograr la alimentación enteral completa, el
crecimiento posnatal y morbilidades posnatales como la EN. Algunos estudios han
sugerido que el aumento lento de los volúmenes de las tomas podría proteger contra
la EN de los lactantes con MBPN [61,62]. Sin embargo, esto no se ha confirmado y el
incremento lento de las tomas implica necesidades superiores de NP, elevaciones en
las complicaciones asociadas a la NP como las bacteriemias y la prolongación de la
estancia hospitalaria [14,63]. Adicionalmente, el temor de intolerancia gastrointestinal
y el lento ascenso del volumen de las tomas conduce a interrupciones frecuentes de
la alimentación, desnutrición, retraso del crecimiento y resultados adversos a largo
plazo [7,47]. Una revisión sistemática reciente ha demostrado que el incremento
lento del volumen de las tomas (< 24 ml/kg/día) no disminuye la incidencia de EN de
los lactantes con MBPN, en comparación con tasas más aceleradas de entre 25 y
35 ml/kg/día [64]. Dicho estudio también confirmó que un incremento más acelerado
Senterre
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del volumen de las tomas se asocia a un tiempo más corto para establecer la alimentación
enteral plena y recuperar el peso al nacer [64].
Tolerancia Alimentaria
La intolerancia alimentaria en los lactantes con MBPN no está bien definida.

Frecuentemente se observa distensión abdominal durante la ventilación no invasiva y
también a menudo se describe peristalsis anterógrada con aspirados biliares durante
la primera semana de vida en los lactantes con MBPN [65]. En ciertas circunstancias,
la intolerancia alimentaria puede ser obvia cuando se identifican manifestaciones
gastrointestinales severas (emesis, distensión abdominal severa, íleo con asas intestinales
visibles, sangre en las heces) o cuando las manifestaciones gastrointestinales se asocian
a síntomas sistémicos como apnea, bradicardia, hipoperfusión y/o inestabilidades
hemodinámicas. En estos casos debe sospecharse EN y será necesaria una evaluación
clínica completa. Sin embargo, son frecuentes las situaciones intermedias en los
lactantes con MBPN y se requieren decisiones adecuadas respecto a si interrumpir o
no la alimentación enteral.
El aspirado de residuos gástricos es práctica común para evaluar la tolerancia
gastrointestinal durante la alimentación con sonda. Muchos médicos consideran
sospechosos los residuos gástricos si son > 3 - 4 ml/kg, > 30 - 50% de la toma previa
o teñidos por materia biliar. Sin embargo, estudios que evaluaron estos conceptos
demostraron un valor predictivo bajo, si es que hay alguno, de dichos residuos gástricos
en relación con la intolerancia alimentaria [65,66]. Por lo tanto, en ausencia de signos
o síntomas clínicos significativos, la presencia de residuos gástricos < 4 ml/kg ó
< 50% de la toma de las tres horas previas no es razón válida para interrumpir o reducir
la alimentación enteral [44]. Mantener la alimentación enteral suficiente puede, de
hecho, mejorar la maduración gastrointestinal y la tolerancia alimentaria [15,16,46].
Sin embargo, otros signos de intolerancia alimentaria requieren una exploración
clínica completa a fin de determinar el manejo subsecuente. A veces es necesaria
una radiografía abdominal para descartar el diagnóstico de EN, pero las técnicas
libres de radiación como los ultrasonidos abdominales también son útiles a fin de
evaluar el estado abdominal en los lactantes con MBPN [67,68]. En caso de sospecha
o confirmación de intolerancia alimentaria, es necesario adaptar los volúmenes
de las tomas a la evolución de cada lactante. Si se ha interrumpido la alimentación
enteral, pero la evaluación clínica descarta EN u otra enfermedad, debe restablecerse
la alimentación enteral a la brevedad posible, incluso al cabo de unas cuantas horas.
También existen ciertas inquietudes en cuanto a una asociación entre la EN y las
transfusiones sanguíneas y entre el conducto arterial persistente y el tratamiento con
inhibidores de la ciclooxigenasa en los lactantes con MBPN. Sin embargo, no se cuenta
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con evidencia de que en estas situaciones la interrupción de la alimentación reduzca la
incidencia de NE ni de que mejore los resultados [44].
Logística Alimentaria
Si bien es importante considerar la composición de nutrientes de la alimentación

suministrada al lactante prematuro, existen varios problemas adicionales que también
es preciso vigilar. Estos incluyen la práctica de la concentración y el manejo de la
alimentación.
Un aspecto del manejo de los lactantes con enfermedad pulmonar crónica o
cardiopatía congénita puede incluir la restricción de líquidos, con concentraciones de la
alimentación hasta de 85 - 100 kcal/dl (26 - 30 kcal/oz). Estas prácticas pueden suponer
algunos riesgos. En primer lugar, estas recetas frecuentemente requieren usar polvos que
se agregan a la LH o de una leche artificial líquida o de la mezcla de leches artificiales en
polvo con menos agua de la indicada en la etiqueta. Esta última práctica puede derivar
en cargas osmóticas superiores a 500 mosm/l, dependiendo del producto en polvo que se
utilice. De igual manera, la administración de medicamentos o suplementos de electrolitos
con productos lácteos también puede conducir a una elevación de la osmolaridad de las
tomas suministradas [69]. Si bien no se cuenta con evidencia concluyente de una relación
causal entre la osmolaridad de las tomas suministradas y el desarrollo de EN, la respuesta
fisiológica normal a un incremento en la osmolaridad de las tomas es una elevación en las
secreciones gástricas que conducirá a una demora en el vaciado gástrico [40]. Aun cuando
esto no debe considerarse intolerancia alimentaria, podría ser prudente minimizar estas
prácticas mediante la dilución de los aditivos en el mayor volumen posible de la solución
nutricia y por el uso preferente de suplementos para enriquecer la leche con componentes
múltiples en vez de varios suplementos individuales.
Se debe tener presente que las manipulaciones durante la preparación y/o conservación
de las leches artificiales en polvo para prematuros o la LH enriquecida pueden alterar
su contenido de nutrientes. En un intento por cumplir con las recomendaciones de la
OMS de utilizar agua hervida, se debe permitir que el agua se enfríe antes de agregarla
al preparar las leches artificiales para prematuros, puesto que la exposición directa del
polvo al agua hirviendo puede causar la degradación de muchos nutrientes hidrosolubles,
particularmente las vitaminas. En algunas regiones en que la LH enriquecida es
pasteurizada ante inquietudes por los recuentos bacterianos de la leche materna, dichas
prácticas también pueden derivar en la destrucción del contenido de nutrientes de la LH.
Por lo tanto, el beneficio de esta práctica debe ponderarse frente a la implementación
de una mejor capacitación y mayor atención del personal a técnicas higiénicas de
preparación como el lavado cuidadoso de las manos.
Algunos hospitales utilizan refrigeradores con puertas de cristal que también se
emplean para almacenar fármacos. Esta práctica puede exponer constantemente la LH
materna o la leche artificial a las propiedades oxidantes de la luz.
Senterre
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Recomendaciones Razonables para Optimizar las Prácticas
de Alimentación Enteral
No existe un consenso sobre las prácticas ideales de alimentación, pero se ha demostrado

que los regímenes alimentarios estandarizados pueden representar herramientas
sumamente relevantes para prevenir y minimizar la EN de neonatos prematuros [18].
La Tabla 1 sintetiza una estrategia alimentaria razonable y optimizada basada en el
conocimiento actual. La nutrición enteral debe iniciarse cuanto antes sea posible en
todos los lactantes con MBPN tras el nacimiento a fin de evitar la atrofia y disfunción
gastrointestinales. Aun cuando persisten algunas incertidumbres respecto al beneficio
clínico de la AEM en los lactantes con MBPN, se ha demostrado la AEM es segura y
muchos estudios han demostrado sus beneficios. En cuanto la función cardiorrespiratoria
del lactante se estabilice al cabo de unas cuantas horas, debe considerarse iniciar la AEM.
Deben evitarse las demoras sin motivo en el inicio de la alimentación a fin de mejorar la
maduración, el desarrollo y el funcionamiento gastrointestinal.
Existe evidencia consistente que demuestra que la alimentación exclusiva con LH
enriquecida proporciona ventajas importantes en los resultados a corto y a largo plazos
de los lactantes con MBPN. La alimentación con LH debe considerarse la práctica de
referencia para la alimentación de lactantes con MBPN y debe apoyarse a las madres en la
estimulación efectiva de la lactación tras el parto. La LH pasteurizada de donantes es una
alternativa favorable para iniciar la alimentación enteral en lactantes con MBPN cuando
la leche de su propia madre no se encuentra disponible, especialmente en los lactantes
con PEBN que son más propensos a presentar resultados adversos posteriormente. La
LH debe enriquecerse rápidamente con proteínas, energía, minerales y vitaminas. El
enriquecimiento de la LH puede introducirse razonablemente cuando la alimentación
enteral supera los 50 ml/kg/día y se debe lograr un enriquecimiento adecuado cuando la
alimentación enteral alcanza los 100 ml/kg/día, a fin de proporcionar aportes nutricionales
suficientes.
Persisten las incertidumbres con respecto al método óptimo de alimentación por
sonda para lactantes con MBPN y PEBN. Los regímenes alimentarios a intervalos cortos,
c/2 horas o continuos, parecen ser preferibles en los lactantes con MBPN debido a que
favorecen la tolerancia alimentaria y disminuyen la necesidad de NP. Las sondas de
alimentación pueden insertarse por la nariz (nasogástrica) o por la boca (orogástrica)
hasta que nuevos estudios demuestren la posición óptima de la sonda de alimentación.
La alimentación por sonda transpilórica no debe recomendarse como procedimiento de
rutina para la alimentación de los neonatos.
La tolerancia alimentaria debe evaluarse con regularidad en los lactantes con
MBPN. La medición de los residuos gástricos es de poco valor. En ausencia de signos
o síntomas clínicos significativos de intolerancia alimentaria, la presencia exclusiva
de residuos gástricos < 4 ml/kg ó < 50% de la toma de las tres horas previas no debe
considerarse anormal. Cualquier sospecha de intolerancia alimentaria requiere de una
exploración clínica completa antes de decidir si se interrumpe o no la alimentación
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Tabla 1. Estrategia razonable para optimizar las prácticas de alimentación enteral en lactantes con
PEBN (< 1,000g) y MBPN (1,000 - 1,499 g)
PEBN MBPN
Leche preferida LH* LH*

Primera toma entre 6 y 48 h de vida entre 6 y 48 h de vida
Alimentación inicial (AEM) 0.5 ml/kg/h o 1 ml/kg c/2h 1 ml/kg/h o 2 ml/kg c/2 h
Duración de la AEM 1 - 4 días 1 - 4 días
Incremento del volumen 15 - 25 ml/kg/día 20 - 30 ml/kg/día
de la alimentación
Si alimentación continua +0.5 ml/kg/h c/12h +1 ml/kg c/8h
Si alimentación +1 ml/kg c/12h +1 ml/kg c/8h
intermitente c/2h
Enriquecimiento de la LH antes de 100 ml/kg/día antes de 100 ml/kg/día
Objetivos para los aportes 110 - 130 kcal/kg/día 110 - 130 kcal/kg/día
de energía
Objetivos para los aportes 4 - 4.5 g/kg/día 3.5 - 4.0 g/kg/día
de proteínas
*Leche de la propia madre o LH de donantes, pero también puede utilizarse leche artificial para
lactantes prematuros adaptada si no se tiene acceso a la LH.
enteral. Subsecuentemente, deben efectuarse repetidas evaluaciones a intervalos cortos

a fin de decidir si se continúa la interrupción o se restablece la alimentación enteral.
Un incremento en el volumen de la alimentación de 20 - 30 ml/kg/día es razonable en
lactantes con MBPN de 1,000 a 1,499 g. En los lactantes con PEBN, la seguridad de
dicho incremento en el volumen de los alimentos es incierta y puede recomendarse un
incremento de 15 - 25 ml/kg/día hasta que se realicen nuevos estudios. De conformidad
con las necesidades del lactante prematuro, el objetivo del aporte alimentario es de 110
- 130 kcal/kg/día con 3.5 - 4.5 g/kg/día de proteínas (ver Apéndice). Sin embargo, deben
evaluarse regularmente los parámetros de crecimiento del lactante a fin de adaptar el
suministro nutricional.
Una estrategia de este tipo es factible y actualmente se aplica en varias UCIN con
mejoras significativas en el crecimiento posnatal [41,70]. Las figuras 1a y b ilustran los
resultados nutricionales en todos los lactantes con PEBN y MBPN de 1,000 - 1,499 g
ingresados consecutivamente a nuestra UCIN [datos no publicados]. Estos datos
demuestran que la nutrición enteral total puede lograrse en la mayoría de los lactantes
con MBPN durante las dos primeras semanas de vida, aun cuando la nutrición enteral
plena se alcanza más lentamente en los lactantes con PEBN (mediana de 12 días en
lactantes con PEBN en comparación con seis días en aquellos con MBPN de 1,000 - 1,499 g,
p < 0.05). Cuando se combina con un régimen de NP optimizado, la ganancia ponderal
posnatal puede ser la adecuada en poco tiempo, permitiendo recuperar el peso al nacer
al cabo de de siete días en promedio tanto en los lactantes con PEBN como con MBPN de
Senterre
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140 PEBN: Enteral y Total
MBPN: Enteral y Total
120
100
Aportes de Energía
80
(kgal/kg/día)
60
40
20
Media ± EEM
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a Edad posnatal (días)
14 PEBN
12 MBPN
Ganancia ponderal (porcentaje del peso al nacer)
10
8
6
4
2
0
–2
–4
–6
–8
–10
Media ± EEM
–12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
b Edad posnatal (días)
Fig. 1. a, b Aportes nutricionales tempranos y crecimiento posnatal durante las primeras dos
semanas de vida en lactantes con PEBN (470 - 980 g, n = 8) y MBPN (1,010 - 1,460 g, n = 15) admitidos
consecutivamente tras la optimización de la política nutricional con base en recomendaciones
recientes.
1,000 - 1,499 g (p = 0.34). Dicha política ha demostrado el potencial para reducir el riesgo
de RCPN en la mayoría de los lactantes con MBPN [41]. Se requieren nuevos estudios
a fin de mejorar nuestro conocimiento y nuestras prácticas de alimentación enteral en
lactantes con MBPN.
Koletzo(7).indd 249 1/19/15 8:03 PM

Referencias
1 A gostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, and Nutrition. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008, pp
Darmaun D, Decsi T, et al: Enteral nutrient supply for 121–134.
preterm infants: commentary from the European Society 16 Neu J: Gastrointestinal development and meeting the
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition nutritional needs of premature infants. Am J Clin Nutr
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 85: 629S–634S.
2010;50: 85–91. 17 Neu J: Necrotizing enterocolitis. World Rev Nutr Diet.
2 Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, O’Shea TM, Basel, Karger, 2014.
Allred EN, Belfort MB, et al: Nutritional practices and 18 Patole SK, de Klerk N: Impact of standardised feeding
growth velocity in the first month of life in extremely regimens on incidence of neonatal necrotising
premature infants. Pediatrics 2009; 124: 649–657. enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of
3 Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
Donovan EF, Wright LL, et al: Longitudinal growth of 2005; 90:F147–F151.
hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics 19 Dsilna A, Christensson K, Alfredsson L, Lagercrantz

1999; 104: 280–289. H, Blennow M: Continuous feeding promotes
4 Senterre T, Rigo J: Reduction in postnatal cumulative gastrointestinal tolerance and growth in very low birth
nutritional deficit and improvement of growth in weight infants. J Pediatr 2005; 147: 43–49.
extremely preterm infants. Acta Paediatr 2012;101:e64– 20 American Academy of Pediatrics. Section on

e70. Breastfeeding: Breastfeeding and the use of human milk.
5 Embleton NE, Pang N, Cooke RJ: Postnatal malnutrition Pediatrics 2012; 129:e827–e841.
and growth retardation: an inevitable consequence of 21 Tudehope DI: Human milk and the nutritional needs of
current recommendations in preterm infants? Pediatrics preterm infants. J Pediatr 2013; 162(suppl):S17–S25.
2001; 107: 270–273. 22 Lanzieri TM, Dollard SC, Josephson CD, Schmid

6 Senterre T, Rigo J: Recent advances in nutritional support DS, Bialek SR: Breast milk-acquired cytomegalovirus
and postnatal growth in premature infants (in French). infection and disease in VLBW and premature infants.
Rev Med Liege 2013; 68: 79–85. Pediatrics 2013; 131:e1937–e1945.
7 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage 23 Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH (eds):

LA, Poole WK: Growth in the neonatal intensive care unit Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis and
influences neurodevelopmental and growth outcomes of Practical Guidelines. Cincinnati, Digital Educating
extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: Publishing, Inc, 2005.
1253–1261. 24 Campbell-Yeo ML, Allen AC, Joseph KS, Ledwidge JM,
8 Lucas A, Morley R, Cole TJ: Randomised trial of early Caddell K, Allen VM, et al: Effect of domperidone on the
diet in preterm babies and later intelligence quotient. composition of preterm human breast milk. Pediatrics
BMJ 1998; 317: 1481–1487. 2010; 125:e107–e114.
9 Isaacs EB, Gadian DG, Sabatini S, Chong WK, Quinn BT, 25 Human Milk Banking Association of North America:
Fischl BR, et al: The effect of early human diet on caudate 2011 Best Practice for Expressing, Storing and Handling
volumes and IQ. Pediatr Res 2008; 63: 308–314. Human Milk in Hospital, Homes, and Child Care Setting,
10 Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H, Bucher HU, ed 3. Fort Worth, Human Milk Banking Association of
Largo RH: Postnatal growth in VLBW infants: significant North America (HMBANA), 2011.
association with neurodevelopmental outcome. J Pediatr 26 Arslanoglu S, Bertino E, Tonetto P, De Nisi G, Ambruzzi
2003; 143: 163–170. AM, Biasini A, et al: Guidelines for the establishment and
11 Klingenberg C, Embleton ND, Jacobs SE, O’Connell LA, operation of a donor human milk bank. J Matern Fetal
Kuschel CA: Enteral feeding practices in very preterm Neonatal Med 2010; 23(suppl 2): 1–20.
infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal 27 Moro GE, Arslanoglu S: Heat treatment of human milk. J
Neonatal Ed 2011; 97:F56–F61. Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 165–166.
12 Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff 28 Ewaschuk JB, Unger S, O’Connor DL, Stone D, Harvey S,
MK: Nutritional practices in the neonatal intensive Clandinin MT, et al: Effect of pasteurization on selected
care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. immune components of donated human breast milk. J
Pediatrics 2009; 123: 51–57. Perinatol 2011; 31: 593–598.
13 Flidel-Rimon O, Friedman S, Lev E, Juster-Reicher 29 Arslanoglu S, Ziegler EE, Moro GE: Donor human milk in
A, Amitay M, Shinwell ES: Early enteral feeding and preterm infant feeding: evidence and recommendations. J
nosocomial sepsis in very low birth weight infants. Arch Perinat Med 2010; 38: 347–351.
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89:F289–F292. 30 Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P: Donor breast
14 Hartel C, Haase B, Browning-Carmo K, Gebauer C, milk versus infant formula for preterm infants: systematic
Kattner E, Kribs A, et al: Does the enteral feeding review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal
advancement affect short-term outcomes in very low Ed 2007; 92:F169–F175.
birth weight infants? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 31 Quigley MA, Henderson G, Anthony MY, McGuire

48: 464–470. W: Formula milk versus donor breast milk for feeding
15 Janeczko M, Burrin DA: Trophic factors in the neonatal preterm or low birth weight infants. Cochrane Database
gastrointestinal tract; in Neu J (ed): Gastroenterology Syst Rev 2007; 4:CD002971.
Senterre
Koletzo(7).indd 250 1/19/15 8:03 PM

32 Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane
human milk for promoting growth in preterm infants. Database Syst Rev 2013; 5:CD001970.
Cochrane Database Syst Rev 2004; 1:CD000343. 49 McClure RJ, Newell SJ: Randomised controlled study
33 Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE; The WAPM of clinical outcome following trophic feeding. Arch Dis
Working Group on Nutrition: Optimization of human Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F29–F33.
milk fortification for preterm infants: new conceptsand 50 Rochow N, Fusch G, Muhlinghaus A, Niesytto C, Straube
recommendations. J Perinat Med 2010; 38:233–238. S, Utzig N, et al: A nutritional program to improve
34 Henriksen C, Westerberg AC, Ronnestad A, Nakstad outcome of very low birth weight infants. Clin Nutr 2012;
B, Veierod MB, Drevon CA, et al: Growth and nutrient 31: 124–131.
intake among very-low-birth-weight infants fed fortified 51 Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R: Beneficial
human milk during hospitalisation. Br J Nutr 2009; 102: effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal
1179–1186. gastrointestinal function: preliminary report of a
35 De Halleux V, Rigo J: Variability in human milk randomized trial. J Pediatr 1988; 112: 622–629.
composition: benefit of individualized fortification in 52 Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding for very
very-low-birth-weight infants. Am J Clin Nutr 2013 Jul 3. low birth weight infants. Cochrane DatabaseSyst Rev
36 Rochow N, Fusch G, Choi A, Chessell L, Elliott L, 2009; 3:CD000504.
McDonald K, et al: Target Fortification of Breast Milk 53 Hawes J, McEwan P, McGuire W: Nasal versus oral route
with Fat, Protein, and Carbohydrates for Preterm Infants. for placing feeding tubes in preterm or low birth weight
J Pediatr 2013; 163: 1001–1007. infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:CD003952.
37 American Academy of Pediatrics: Commentary on 54 Bohnhorst B, Cech K, Peter C, Doerdelmann M: Oral
breast-feeding and infant formulas, including proposed versus nasal route for placing feeding tubes: no effect
standards for formulas. Pediatrics 1976; 57:278–285. on hypoxemia and bradycardia in infants with apnea of
38 De Curtis M, Candusso M, Pieltain C, Rigo J: Effect of prematurity. Neonatology 2010; 98: 143–149.
fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis 55 McGuire W, McEwan P: Transpyloric versus gastric tube
Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81:F141–F143. feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
39 Martin I, Jackson L: Question 1. Is there an increased 2007; 3:CD003487.
risk of necrotising enterocolitis in preterm infants 56 Quandt D, Schraner T, Ulrich Bucher H, Arlettaz Mieth
whose mothers’ expressed breast milk is fortified with R: Malposition of feeding tubes in neonates: is it an issue?
multicomponent fortifier? Arch Dis Child 2011;96: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48:608–611.
1199–1201. 57 Dawson JA, Summan R, Badawi N, Foster JP: Push

40 Pearson F, Johnson MJ, Leaf AA: Milk osmolality: does it versus gravity for intermittent bolus gavage tube feeding
matter? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F166– of premature and low birth weight infants. Cochrane
F169. Database Syst Rev 2012; 11:CD005249.
41 Senterre T, Rigo J: Optimizing early nutritional support 58 DeMauro SB, Abbasi S, Lorch S: The impact of feeding
based on recent recommendations in VLBW infants and interval on feeding outcomes in very low birth weight
postnatal growth restriction. J Pediatr Gastroenterol Nutr infants. J Perinatol 2011; 31: 481–486.
2011; 53: 536–542. 59 Bergman NJ: Neonatal stomach volume and physiology
42 Tillman S, Brandon DH, Silva SG: Evaluation of human suggest feeding at 1-h intervals. Acta Paediatr 2013; 102:
milk fortification from the time of the first feeding: 773–777.
effects on infants of less than 31 weeks gestational age. J 60 Premji SS, Chessell L: Continuous nasogastric milk

Perinatol 2012; 32: 525–531. feeding versus intermittent bolus milk feeding for
43 Morgan J, Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding premature infants less than 1,500 grams. Cochrane
versus enteral fasting for very preterm or very low Database Syst Rev 2011; 11:CD001819.
birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 61 Henderson G, Craig S, Brocklehurst P, McGuire W:

3:CD000504. Enteral feeding regimens and necrotising enterocolitis in
44 Parker LA, Neu J, Torrazza RM, Li Y: Scientifically preterm infants: a multicentre case-control study. Arch
based strategies for enteral feeding in premature infants. Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F120–F123.
Neoreview 2013; 14:e350–e359. 62 Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU: Prolonging small

45 Morgan J, Young L, McGuire W: Delayed introduction feeding volumes early in life decreases the incidence of
of progressive enteral feeds to prevent necrotising necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants.
enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Pediatrics 2003; 111: 529–534.
Database Syst Rev 2011; 3:CD001970. 63 Senterre T: Necrotizing enterocolitis and feeding regimen.
46 Burrin DG, Stoll B, Jiang R, Chang X, Hartmann B, Neonatology 2013; 104: 263–264.
Holst JJ, et al: Minimal enteral nutrient requirements 64 Morgan J, Young L, McGuire W: Slow advancement of
for intestinal growth in neonatal piglets: how much is enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis
enough? Am J Clin Nutr 2000; 71: 1603–1610. in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst
47 Flidel-Rimon O, Branski D, Shinwell ES: The fear of Rev 2013; 3:CD001241.
necrotizing enterocolitis versus achieving optimal growth 65 Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H, Dehne
in preterm infants – an opinion. Acta Paediatr 2006; 95: N, Ebbecke H, Plath C, et al: The significance of gastric
1341–1344. residuals in the early enteral feeding advancement of
48 Morgan J, Young L, McGuire W: Delayed introduction extremely low birth weight infants. Pediatrics 2002; 109:
of progressive enteral feeds to prevent necrotising 457–459.
Koletzo(7).indd 251 1/19/15 8:03 PM

66 C obb BA, Carlo WA, Ambalavanan N: Gastric residuals of state-of-the-art imaging findings with pathologic
and their relationship to necrotizing enterocolitis in very correlation. Radiographics 2007; 27: 285–305.
low birth weight infants. Pediatrics 2004; 113: 50–53. 69 Radmacher PG, Adamkin MD, Lewis ST, Adamkin DH:
67 Dordelmann M, Rau GA, Bartels D, Linke M, Derichs N, Milk as a vehicle for oral medications: hidden osmoles. J
Behrens C, et al: Evaluation of portal venous gas detected Perinatol 2012; 32: 227–229.
by ultrasound examination for diagnosis of necrotising 70 Maas C, Mitt S, Full A, Arand J, Bernhard W, Poets CF,
enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; et al: A historic cohort study on accelerated advancement
94:F183–F187. of enteral feeding volumes in very premature infants.
68 Epelman M, Daneman A, Navarro OM, Morag I, Moore Neonatology 2013; 103: 67–73.
AM, Kim JH, et al: Necrotizing enterocolitis: review
Thibault Senterre, MD, PhD, FRCPC

Service Universitaire de Néonatologie, CHR de la Citadelle
Boulevard du XII de Ligne, 1
BE–4000 Lieja (Bélgica)
Correo electrónico Thibault.Senterre@chu.ulg.ac.be
Senterre
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Leche Humana y Suplementos para

Enriquecer la Leche Humana
Ekhard E. Ziegler
Department of Pediatrics, University of Iowa, Iowa City, Iowa, EUA
Revisado por: Richard Ehrenkranz, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn., EUA; Karen Simmer,
University of Western Australia, Crawley, WA, Australia
Resumen
La leche humana contiene numerosos componentes inmunoprotectores que defienden al lactante
prematuro de sepsis y enterocolitis necrosante. Debido a dichos efectos protectores, la leche humana es la
alimentación de elección para el lactante prematuro. Sin embargo, la leche humana no aporta cantidades
adecuadas de la mayoría de los nutrientes para los lactantes prematuros y, por tanto, debe suplementarse
(enriquecerse) con nutrientes. Los suplementos comercialmente disponibles proporcionan energía y la
mayoría de los nutrientes en cantidades adecuadas. La excepción son las proteínas, cuyas cantidades en
la leche materna extraída son sumamente variables y en la mayoría de los suplementos son insuficientes.
Algunos suplementos líquidos son superiores en el contenido de proteínas frente a los suplementos en
polvo y aportan cantidades adecuadas. © 2014 Karger AG, Basilea
La leche humana tiene la doble función de sustentar y complementar al sistema inmuni-

tario del lactante prematuro en proceso de desarrollo y de proporcionar los nutrientes
necesarios para el crecimiento y el desarrollo. En virtud de su función inmunoprotectora,
la leche humana es el alimento de elección para los lactantes prematuros. No obstante,
como fuente de nutrientes resulta inadecuada y debe suplementarse (enriquecerse) con
nutrientes [1]. Los aportes de nutrientes que no cubren los requerimientos ponen al
lactante en riesgo de que el desarrollo neurológico sea deficiente. El reto principal consiste
en satisfacer las altas necesidades de nutrientes de los lactantes prematuros ante la extrema
variabilidad de la composición de la leche humana. Los métodos de enriquecimiento
nutricional han mejorado en el curso de los años, pero aún deben alcanzar un estado en
el cual los aportes de nutrientes resulten adecuados de manera constante.
Componentes no Nutritivos de la Leche Humana
Se han identificado diversos componentes bioactivos en la leche humana. La Tabla 1

proporciona un listado selecto de dichos componentes agrupados en inmunoprotectores
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Tabla 1. Sustancias antiinfecciosas y otras sustancias y células
bioactivas en la leche humana
Compuestos antiinfecciosos
Inmunoglobulinas (predominantemente sIgA)
Lactoferrina
Lisozima
Lactadherina
Nucleótidos
Defensinas
Mucinas
Oligosacáridos
Receptores de tipo Toll
Citocinas
Sustancias con efectos tróficos
Factor de crecimiento epidérmico
Factor de crecimiento transformante α
Factor de crecimiento transformante β
Lactoferrina
Factores trefoil
Factor de crecimiento insulinoide (IGF)-I y II
Factor de crecimiento nervioso
Hormonas
Hormonas hipofisarias
Hormonas tiroideas
Hormonas esteroideas
Células
Neutrófilos
Macrófagos
Linfocitos T
y tróficos, hormonas y células inmunitarias. Su actividad biológica se ha documentado

experimentalmente en grados variables. Los componentes inmunoprotectores ejercen
efectos antibacterianos, antivirales y antiinflamatorios. Los abundantes oligosacáridos
ejercen importantes efectos antiadherentes, así como prebióticos que promueven una
microbiota sana y limitan las respuestas inflamatorias intestinales y el crecimiento de
bacterias patógenas. Las repercusiones clínicas relacionadas con el uso de leche humana
incluyen índices más bajos de sepsis bacteriana y enterocolitis necrosante (EN). Estos
efectos se atribuyen colectivamente a los componentes bioactivos de la leche humana,
pero no pueden vincularse con ningún componente específico. Otras sustancias ejercen
efectos de maduración, antiinflamatorios y tróficos sobre el tubo digestivo. Como con los
componentes inmunitarios, los efectos clínicos conocidos se atribuyen colectivamente
a las sustancias tróficas. Lo más probable es que sea la interacción de esta variedad de
componentes lo que determina los efectos clínicos favorables. Por ejemplo, es probable
Ziegler
Koletzo(7).indd 254 1/19/15 8:03 PM

que el efecto protector contra la NE sea condicionado por la sinergia entre los efectos
(tróficos) de maduración intestinal y los efectos tanto antiinfecciosos, antiadherentes y
antiinflamatorios, así como prebióticos.
Efectos Protectores de la Leche Humana

La protección contra la sepsis y la EN es el motivo principal por el cual los lactantes
prematuros son alimentados con leche humana. La protección de los lactantes prematuros
contra la sepsis es apreciada ampliamente y se ha documentado de adecuadamente en el
curso de los años [2-8]. Un estudio reciente mostró que el efecto protector de la leche
humana contra la sepsis depende fuertemente de la dosis [9]. Es interesante que estos
hallazgos apunten hacia el tubo digestivo como la puerta de entrada para las bacterias que
producen sepsis de inicio tardío. Esto concuerda con la noción de que los factores tróficos
en la leche humana desempeñan una función importante en la prevención de la sepsis al
estimular la maduración del tubo digestivo inmaduro.
La protección dependiente de la dosis que proporciona la leche humana contra la EN
fue documentada por primera vez por Schanler et al. [4-5]. Subsecuentemente, esto fue
confirmado por Sisk et al. [8] y más recientemente por Meinzen-Derr et al. [10], quienes
demostraron un pronunciado efecto protector dependiente de la dosis en una numerosa
cohorte de lactantes con peso extremadamente bajo al nacer. Por cada incremento de
100 ml/kg en la ingesta de leche humana durante las primeras dos semanas de vida, el
riesgo de EN o muerte al cabo de dos semanas decreció por un factor de 0.87.
Efectos Tróficos de la Leche Humana

Los componentes tróficos de la leche humana favorecen y facilitan la maduración del
tubo digestivo inmaduro. Las repercusiones clínicas de los efectos de maduración son
palpables principalmente en la motilidad del tubo digestivo. La leche humana hace que
se produzcan residuos gástricos más pequeños (a menudo referidos como “tolerancia”
mejorada), los cuales son indicativos de un vaciado gástrico más rápido y permiten un
incremento más acelerado de los volúmenes alimentarios [5,11,12]. Un mejor grado de
motilidad intestinal disminuye la propensión a la distensión abdominal [5]. La leche
humana disminuye la permeabilidad intestinal [13,14]. Como se indicó anteriormente, se
considera que los efectos de maduración que proporciona la leche humana contribuyen
de manera decisiva a la protección que ofrece contra la sepsis y la EN.
Requerimientos de Nutrientes de los Lactantes Prematuros
Los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros se definen como los aportes
que permiten al lactante crecer a la misma velocidad y con la misma composición corporal
(excepto por el agua) que el feto. Los requerimientos de la mayoría de los nutrientes
han sido derivados de las tasas de acumulación de proteínas, grasa y minerales producto
del análisis de la composición corporal fetal en diversos estadios de gestación. Además,
Leche Humana y Suplementos para Enriquecer la Leche Humana
Koletzo(7).indd 255 1/19/15 8:03 PM

Tabla 2. Requerimientos de proteínas y energía; mejores estimaciones con métodos factoriales
y empíricos
Peso corporal, g
500–1,000 1,000–1,500 1,500–2,200 2,200–3,000
Ganancia ponderal del feto, 19.0 17.4 16.4 13.4

g/kg/día
Proteínas, g/kg/día 4.0 3.9 3.7 3.4
Energía, kcal/kg/día 106 115 123 130
Proteínas/energía, g/100 kcal 3.8 3.4 3.0 2.6
Tabla 3. Requerimientos de nutrientes en lactantes <1,000 g de peso (expresados por kg/día y por
100 kcal) versus leche humana no enriquecida de composición típica a 4 semanas de lactación
(por 100 kcal) y leche típica enriquecida con un suplemento en polvo que añade 1.0 g de proteína
por 100 ml de leche
Requerimiento Requerimiento Leche humana Leche humana

por kg/día por 100 kcal por 100 kcal enriquecida
por 100 kcal
Energía, kcal 108

Proteínas, g 4.0 3.8 1.8 2.75
Ca, mg 184 170 37 156
P, mg 126 116 21 94
Mg, mg 6.9 6.4 4.8 6.6
Na, mmol 3.3 3.0 1.8 2.4
K, mmol 2.4 2.2 1.9 2.6
Cl, mmol 2.8 2.6 2.4 2.9
Fe, mg 2.0 1.85 0.13 1.9
Zn, mg 1.5 1.4 0.54 1.5
Cu, μg 120 111 56 102
se han empleado métodos empíricos para definir los requerimientos, incluidos los de
nutrientes como las vitaminas [15]. Como se muestra en la Tabla 2, los requerimientos
de proteínas y energía muestran una dependencia evidente del peso corporal, de tal
modo que las necesidades de proteínas son más altas en los lactantes menos maduros
y más pequeños y decrecen con el incremento en el peso corporal, en tanto que las
necesidades energéticas se elevan con el aumento de peso corporal debido a un depósito
creciente de energía en forma de grasa. En la Tabla 3 se resumen estimaciones de las
necesidades de los principales minerales, electrolitos y algunos minerales traza derivados
de la composición corporal fetal. Se presume que los aportes requeridos de la mayoría
de los nutrientes disminuyen con el aumento del peso corporal, puesto que las tasas de
crecimiento por unidad de masa corporal decrecen con el avance de la edad posnatal. Los
requerimientos de hierro se han establecido empíricamente. Obedecen principalmente a
Ziegler
Koletzo(7).indd 256 1/19/15 8:03 PM

2.5
Contenido de proteínas de la leche

2.0
materna prematura g/dl

1.5
Fig. 1. Concentración de 1.0
proteínas de leche obtenida de
madres de lactantes prematuros. 0.5
Elaborado con datos de 0
Lemon et al. [17]. Medias y DE. 7 14 21 28 42
Los datos representan proteínas Días
reales.
las altas necesidades para formar las reservas crecientes de hemoglobina. Sin embargo,
para la mayoría de micronutrientes, los requerimientos sólo son conocidos en forma
aproximada. Esto explica la amplia variación en los micronutrientes suministrados por
los suplementos para enriquecer la leche humana.
Las consecuencias de que los aportes no cubran los requerimientos varían de un
nutriente a otro. Para la gran mayoría de los nutrientes, las deficiencias ligeras son
intrascendentes, especialmente si son temporales. Los aportes de energía inferiores a los
requerimientos significan que menos energía está pasando a las reservas sin un efecto en el
crecimiento de la masa corporal magra siempre que el aporte se mantenga cuando menos
en 90 - 100 kcal/kg/día. Sin embargo, con las proteínas, cualquier déficit es propenso a
afectar el crecimiento y, dado que el crecimiento y el desarrollo neurocognitivo están tan
estrechamente vinculados [16], una ingesta inadecuada proteínas conlleva el riesgo de
deterioro neurocognitivo. Esta es la razón por la cual es preciso poner especial atención al
suministro de proteínas en las etapas iniciales de la vida y por qué deben evitarse aportes
inferiores a los requerimientos.
Contenido de Nutrientes de la Leche Humana
Algunos hechos básicos con respecto a la composición de nutrientes de la leche humana

son pertinentes al soporte nutricional efectivo del lactante prematuro. Aunque en los
lactantes con muy bajo peso al nacer todos los nutrientes se encuentran presentes
en concentraciones inadecuadas, las deficiencias varían de ligeras a extremas. En la
Tabla 3, se yuxtapone una leche humana de composición típica (por 100 kcal) con los
requerimientos de nutrientes (por 100 kcal). El déficit es modesto con respecto a algunos
nutrientes como, por ejemplo, el cloruro, pero es considerablemente alto en el caso de
otros nutrientes, notablemente proteínas, calcio y fósforo.
Hechos que requieren especial atención:
(1) La concentración de proteínas decrece notoriamente a lo largo de la lactación
(sólo el zinc muestra un decremento igualmente pronunciado). En la figura 1 se ilustra
Koletzo(7).indd 257 1/19/15 8:03 PM

1.7
1.6
1.5
1.4
Proteínas (g/dl)
1.3
1.2
Figura 2. Concentración de 1.1
proteínas de leche obtenida de
1.0
madres de lactantes prematuros.
Cada símbolo representa 0.9
concentraciones de proteínas de 0.8
una mezcla de leche para 0.7
consumo en el curso de 24 horas. 0.6
Valores de proteínas obtenidos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
como nitrógeno total x 0.83 x 6.25
[datos personales no publicados]. Edad del lactante (días)
el contenido cambiante de proteínas. En tanto que la media de la concentración de

proteínas de la leche extraída es de 1.7 g/dl en el séptimo día posterior al parto, decrece
aceleradamente a 1.2 g/dl al cabo de aproximadamente 28 días [17].
(2) La leche obtenida de madres de lactantes prematuros presenta un contenido más
alto de proteínas y algunos minerales que la leche de mujeres que amamantan a lactantes
nacidos a término [17,18]. Se cree que superioridad de la concentración de nutrientes
está relacionada con el hecho de que la leche es extraída y que su volumen es bajo en
comparación con el de las madres que amamantan a lactantes a término. Aunque las
concentraciones de algunos nutrientes son elevadas en la leche prematura, el suministro
diario aún es insuficiente para satisfacer las necesidades de los lactantes prematuros.
(3) La leche extraída es extremadamente variable en cuanto al contenido de proteínas
y energía [19]. La figura 2 ilustra este punto. Se muestran las concentraciones de proteínas
de la leche (mezclas de la leche administrada en 24 horas) obtenida de madres de lactantes
prematuros. Es evidente que la variación en la concentración de proteínas es superior en
las primeras semanas de lactación, con concentraciones que oscilan entre 0.8 g/dl y 1.6
g/dl. La variación decrece con el tiempo desde el parto y, tras 42 días, la concentración
de proteínas se estabiliza en torno a 0.8 - 1.0 g/dl. Por lo tanto, al cabo de 42 días, el
contenido de proteínas es similar al de leche a término.
(4) La leche humana contiene cantidades considerables de nitrógeno no proteínico
(aproximadamente el 24 % del N total) en tanto que las proteínas verdaderas dan cuenta
del 76 % de nitrógeno total [20]. Puesto que se considera que aproximadamente un 27 %
del nitrógeno no proteínico se encuentra disponible para la síntesis de proteínas, el 83 %
del nitrógeno total está disponible biológicamente. Los valores presentados en la figura
1 representan proteínas verdaderas (76 % del nitrógeno total) en tanto que los valores en
la figura 2 están basados en el 83 % del nitrógeno total. Desafortunadamente, la mayoría
de los analizadores de leche de uso clínico están calibrados al 100 % del nitrógeno total y,
por lo tanto, sobrestiman el suministro real de proteínas por aproximadamente un 17 %.
Ziegler
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(5) La leche de donantes es relativamente constante en cuanto a la composición, con
un promedio de proteínas de 0.85 ± 0.08 g/dl y de 3.9 ± 0.4 g/dl de grasa [21].
Enriquecimiento de la Leche Humana
Principios del Enriquecimiento

El objetivo del enriquecimiento consiste en elevar las concentraciones de nutrientes
específicos en relación con la energía a niveles que satisfagan las necesidades de
nutrientes cada vez que se satisfagan las necesidades energéticas. Esto puede lograrse con
relativa facilidad con la gran mayoría de los nutrientes, los cuales pueden agregarse con
seguridad a la leche humana en cantidades generosas a fin de que los aportes resulten
siempre adecuados, aun cuando la concentración de un nutriente en la leche debe ser
baja; los suplementos para enriquecer la leche humana están diseñados de conformidad
con este principio. El enriquecimiento también incrementa la densidad calórica de la
leche, lo cual ayuda a mantener bajos los volúmenes de las tomas. Los suplementos logran
esto mediante la introducción de carbohidratos y/o lípidos.
El nutriente clave son las proteínas. Dado que son un factor limitante del crecimiento
(y del desarrollo neurológico) y no existen reservas de proteínas, las necesidades de
proteínas deben satisfacerse en todo momento. Sin embargo, los aportes no deben superar
las necesidades por más de un modesto margen debido a la posibilidad de generar efectos
adversos metabólicos. Pero lo que hace que el enriquecimiento con proteínas resulte una
tarea verdaderamente difícil es el hecho de que el contenido de proteínas de la leche
obtenida de la madre no sólo es extremadamente variable, sino que normalmente es
desconocido para el proveedor de atención. Las soluciones que se están aplicando
para resolver este problema difieren en su capacidad para lograr aportes satisfactorios
de proteínas. Las más ampliamente utilizadas son las estrategias de generalización,
las cuales agregan una cantidad fija de suplementos a la leche humana. La mayoría de
los suplementos proporcionan cantidades modestas de proteínas, de modo que evitan
ingestas exageradamente altos de proteínas sólo cuando el contenido de proteínas de la
leche humana es alto. En consecuencia, los aportes de proteínas son demasiado bajos la
mayor parte del tiempo. Si con la estrategia de generalización se utiliza un suplemento
con un nivel de proteínas suficientemente alto, los aportes de proteína serán adecuados
aun cuando el contenido de proteínas en la leche sea bajo. Por contraste, los métodos
personalizados pretenden lograr aportes de proteínas adecuados para cada lactante
por medio de la retroalimentación metabólica del lactante o el análisis de la leche con
ajustes en el contenido de nutrientes a fin de que los aportes de nutrientes coincidan
cercanamente con las necesidades del lactante.
Composición de los Suplementos para Enriquecer la Leche Humana

Los suplementos comerciales para enriquecer la leche humana han sido sometidos a
considerables modificaciones desde su primera aparición en los años ochenta (aunque aquí
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se citan publicaciones que utilizaron versiones anteriores de suplementos, únicamente se
presentan los datos de la composición de los suplementos disponibles actualmente). Los
suplementos disponibles difieren considerablemente en su composición [22].
Tanto los suplementos en polvo como los líquidos se suministran en cantidades
previamente calculadas agregando el contenido de un sobre o un vial a un volumen
especificado de leche humana, generalmente 25 ml. A diferencia de los suplementos en
polvo, la adición de suplementos líquidos involucra una dilución de la leche humana.
En el caso de la adición convencional de suplementos líquidos, la proporción es de una
parte de suplemento por cuatro partes de leche humana. El grado de dilución aumenta
con niveles más altos de enriquecimiento. En el caso de los suplementos con base en
leche humana, los niveles más altos de enriquecimiento derivan en una dilución de 1:1 de
leche humana. El ingrediente clave son las proteínas. Con la excepción de los suplementos
basados en leche humana, las proteínas son derivadas de fracciones de leche de vaca. Algunos
suplementos emplean proteínas de leche de vaca parcialmente hidrolizadas y otros las
utilizan intactas. Los suplementos en polvo proporcionan 1.0 - 1.1 g de proteínas/dl de leche.
Los suplementos líquidos basados en proteína de leche de bovino agregan 1.0 - 1.8 g de
proteínas/dl de leche. El suplemento líquido con base en leche humana agrega 0.6 g/dl de
proteínas cuando se utiliza a 80 kcal/dl, pero la cantidad agregada se eleva a medida que
la proporción suplemento a leche aumenta y puede alcanzar 1.5 g/dl cuando se utiliza
una proporción 1:1 (una parte de suplemento agregada a una parte de leche), lo cual
resulta en una densidad calórica de 100 kcal/dl.
Como indica la Tabla 3, la adición de 1.0 ó 1.1 g de proteínas/dl de leche humana no
es suficiente para satisfacer las necesidades proteínicas de los lactantes muy prematuros.
¿Por qué es tan bajo el contenido de proteínas? En la época en que se desarrollaron los
suplementos en polvo, la mayor preocupación consistía en evitar ingestas “altas” de
proteínas. Dada la variabilidad del contenido proteínico de la leche humana extraída, sólo
los suplementos con un contenido adecuadamente bajo de proteínas podían garantizar que
el aporte de proteínas nunca sería “alto”. Las inquietudes respecto a los efectos adversos de
“altos” consumos de proteínas fueron y siguen siendo comunes. Estas inquietudes tienen
sus orígenes en el estudio de Goldman et al. de 1974 [23] en que se encontró que lactantes
alimentados con una leche artificial que producía ingestas excesivamente altas de 6.0
- 7.2 g/kg/día de proteínas de baja calidad (proteínas de leche de vaca con predominancia
de caseína) mostraron durante el seguimiento una tasa elevada de deterioro en el
desarrollo neurológico. Si bien los detalles del estudio [23] se han borrado de la memoria
y el aporte “alto” de proteínas no se define en términos cuantitativos, la preocupación
perdura y ha influido en el diseño de los suplementos en polvo. Todos los suplementos
aportan energía procedente de cantidades variables de carbohidratos y/o grasa, lo cual
eleva la densidad energética de la leche de 67 a 80 kcal/dl. Se acostumbra identificar la
leche humana enriquecida por su densidad calórica. Los regímenes no convencionales
también son identificados por su densidad calórica. Por ejemplo, la leche enriquecida con
seis en vez de los cuatro sobres convencionales se identifica como 90 kcal/dl.
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Todos los suplementos para enriquecer la leche humana aportan electrolitos,
macrominerales, microminerales y vitaminas en cantidades que pretenden aumentar el
contenido nutricional de la leche humana a fin de que proporcione cantidades adecuadas
de todos los nutrientes. La Tabla 3 muestra la composición de leche humana enriquecida
con un suplemento en polvo típico. Las cantidades de nutrientes diferentes a las proteínas
varían considerablemente de un suplemento a otro debido a que los requerimientos
correspondientes a la mayoría de los nutrientes no están bien definidos. La Tabla 3
muestra que la leche enriquecida proporciona la mayoría de los nutrientes en cantidades
que se aproximan o exceden ligeramente los requerimientos. Algunos suplementos
aportan selenio y yodo, en tanto que otros no. La mayoría de los suplementos aportan
ácidos docosahexaenoico (DHA) y araquidónico (ARA). Los suplementos incrementan
la osmolalidad de las tomas a razón de 36 - 95 mosm/kg de H2O. Si la leche enriquecida
se deja en reposo, como es la práctica en unidades que preparan suministros de leche
enriquecida para 24 horas, puede presentarse un incremento adicional en la osmolalidad
hasta de 64 mosm/kg de H2O en 24 horas [24]. El incremento se atribuye a la hidrólisis
de carbohidratos por la actividad amilasa de la leche humana.
En aras de una exposición integral, se deben mencionar aquí los suplementos de
proteínas, aun cuando no son suplementos enriquecedores en el sentido habitual.
Los suplementos de proteínas se presentan en forma de polvos o líquidos. Se utilizan
comúnmente para incrementar el contenido de proteínas de la leche humana enriquecida.
Su uso requiere de un pesado minucioso en el caso de los polvos o una medición del
volumen en el caso de los suplementos líquidos.
¿Es efectivo el enriquecimiento?

Cuando se introdujeron los suplementos para enriquecer la leche humana en los
años ochenta se llevó a cabo una cantidad sustancial de estudios a fin de evaluar su
efectividad. Colectivamente, dichos estudios efectuados entre 1987 y 1999 mostraron
que los suplementos mejoraban el crecimiento y diversos indicadores del estado
nutricional [25]. El mayor de los estudios [26], si bien no encontró un efecto global
significativo en términos de crecimiento, halló un pronunciado efecto en el crecimiento
entre los lactantes que recibieron predominantemente leche humana (en oposición a la
ingesta predominante de leche artificial). Estudios más recientes han evaluado nuevos
suplementos en comparación con los más antiguos. De este modo, Porcelli et al. [27]
compararon un suplemento de nuevo desarrollo con otro existente con un contenido
inferior de proteínas. Reis et al. [28] y Berseth et al. [29] evaluaron suplementos de nuevo
desarrollo en comparación con versiones anteriores y encontraron que el crecimiento
mejoró. En el estudio de Moya et al. [30] se comparó un suplemento líquido de desarrollo
reciente con un contenido elevado de proteínas frente a un suplemento en polvo con un
menor contenido de proteínas. El uso del suplemento nuevo se asoció a índices superiores
de peso logrado y de ganancia de longitud.
La adquisición de mineral óseo ha recibido poca atención en años recientes y la
impresión es que los suplementos para enriquecer la leche humana, a pesar de las grandes
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diferencias en el contenido de calcio y fósforo [22], son razonablemente efectivos para
prevenir cuando menos una submineralización generalizada del esqueleto.
Es innegable que el enriquecimiento mejora el crecimiento y otros resultados. Sin
embargo, aún no se cuenta con evidencia de que resultados como el crecimiento sean
óptimos y, en particular, que la función neurocognitiva no sufra deterioro en los lactantes
alimentados con leche humana enriquecida.
Efectos Secundarios (Adversos) del Enriquecimiento de la Leche Humana

En la práctica clínica, la introducción de un suplemento para enriquecer la leche humana
a menudo se ve acompañada por un incremento en el volumen de los residuales gástricos
o por la reaparición de residuales si éstos habían cesado anteriormente. Moody et al. [31]
documentaron que el enriquecimiento produce residuales gástricos de mayor volumen y
más frecuentes. El aumento de residuales sugiere un enlentecimiento del vaciado gástrico.
El estudio de Ewer y Yu [32] ciertamente encontró que la adición de un suplemento
hizo significativamente más lento el vaciado gástrico. Sin embargo, otros dos estudios
no encontraron dicho efecto [33,34]. La discrepancia en los hallazgos puede tener una
explicación en las diferencias de composición entre los suplementos, especialmente en
lo que respecta al componente de carbohidratos. Se cree que este último es la fuente de
un ascenso en la osmolalidad intragástrica, lo cual a su vez enlentece el vaciado gástrico.
La posibilidad de que los suplementos puedan interferir con la actividad antibacteriana
de la leche humana ha sido foco de considerable atención. Chan [35] y Chan et al. [36],
utilizando un sistema de prueba con incubación a 37°C durante 24 horas, encontraron
que un suplemento con hierro añadido disminuyó la acción antibacteriana de la leche
humana, la cual se mantuvo intacta con un suplemento sin hierro añadido. Hallazgos
similares fueron reportados por Ovali et al. [37] mediante un sistema de prueba diferente.
Sin embargo, mediante el uso de incubación a temperatura ambiente durante seis horas,
Telang et al. [38] no encontraron ningún efecto del suplemento con o sin hierro sobre la
actividad antibacteriana y, de manera similar, Santiago et al. [39], utilizando incubación
a temperatura de refrigeración, no encontraron ningún efecto con o sin hierro. La
experiencia clínica a lo largo de los años no sugiere efectos adversos atribuibles al hierro
de los suplementos.
Con base en los resultados del estudio efectuado por Sullivan et al. [40],
ocasionalmente se sugiere que las proteínas de leche de bovino pueden tener efectos
adversos y, en particular, que pueden incrementar el riesgo de EN. Esto se basa en una
mala interpretación de los resultados del estudio [40], en el cual lactantes cuyas madres
no tenían leche suficiente se asignaron aleatoriamente a leche artificial con un suplemento
de proteínas de leche de bovino o a leche humana de donantes con un suplemento con
base en leche humana. Se presumió que la escasez o ausencia de leche humana en el
grupo con leche artificial fue la causa de la diferencia decisiva entre los grupos y no el
uso de un suplemento basado en proteínas de bovino. No existe evidencia en lactantes
prematuros de ningún efecto adverso derivado de la adición de proteínas intactas de
leche de bovino a la leche humana.
Ziegler
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Métodos de Enriquecimiento de la Leche Humana
La Práctica del Enriquecimiento

El enriquecimiento de la leche humana se inicia más frecuentemente cuando la ingesta de
leche alcanza los 100 ml/kg/día. El inicio más temprano parecería resultar ventajoso desde
el punto de vista nutricional. Tillman et al. [41] evaluaron el inicio del enriquecimiento
con la primera toma y encontraron que era bien tolerado. Algunas unidades practican
el inicio precoz y la experiencia es, en términos generales, favorable. A veces el
enriquecimiento se inicia a la mitad de la concentración y más tarde se incrementa a
la concentración completa, pero es más frecuente que el enriquecimiento se inicie a la
concentración total.
Métodos de Generalización del Enriquecimiento

Definitivamente, el método de enriquecimiento de mayor uso es el método básico de
generalización, en el cual se agrega un suplemento en polvo en una cantidad normalizada
fija. Con este método no se toman en cuenta ni el tamaño ni el estado del lactante. El
método suministra la mayoría de los nutrientes en cantidades que satisfacen o rebasan
las necesidades del lactante, excepto por las proteínas, de las cuales, como muestra la
Tabla 3, los aportes son inferiores las necesidades. Aunque está bien documentado que
el enriquecimiento con este método deriva en un incremento en el crecimiento [25],
es poco probable que a menudo se logre el crecimiento óptimo. Cuando de miden, los
aportes de proteínas son considerablemente inferiores a los requeridos [42]. Se han
estudiado suplementos en polvo con contenidos más altos de proteína (1.4 g/dl) [43],
pero no están disponibles comercialmente.
La idoneidad de la ingesta de proteínas lograda depende de las necesidades del
lactante (Tabla 2) y de la cantidad de proteínas que aporta el suplemento. Por lo general,
en tanto más altas sean las cantidades de proteínas suministradas, mayores serán las
probabilidades de que la ingesta de proteínas sea la adecuada. Los suplementos líquidos
con altos contenidos de proteínas recientemente lanzados al mercado agregan 1.8 g de
proteínas por cada 100 ml de leche humana, cantidad que resulta suficiente para elevar
las ingestas de proteínas a niveles satisfactorios en casi todas las situaciones. El contenido
de proteínas de la leche enriquecida con el suplemento líquido puede rebasar el nivel
requerido por un modesto margen, siempre y cuando el contenido de proteínas de la
leche sea relativamente alto. La experiencia a la fecha indica que un exceso de proteínas
así de modesto es bien tolerado [30]. El suplemento líquido con base en leche humana
agrega 0.6 g por 100 ml de leche a 80 kcal/dl, lo cual equivale a menos proteínas que
las agregadas por los suplementos líquidos. Sin embargo, la proporción suplemento a
leche humana puede incrementarse y, a la densidad calórica más elevada (100 kcal/día),
el suplemento con base en leche humana eleva el contenido de proteínas por 1.5 g/dl.
Para lograr ingestas adecuadas de proteínas se recurre a modificaciones del esquema
básico de generalización del enriquecimiento. Una modificación consiste en utilizar,
además de las cantidades normales del suplemento, cantidades graduadas de proteínas
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suplementarias (polvo o líquido). El método no es utilizado ampliamente, probablemente
debido a la molesta necesidad de tener que medir con exactitud el suplemento de
proteínas. Otra modificación consiste en añadir cantidades de suplemento superiores a
las normales. Por ejemplo, pueden utilizarse seis sobres de suplemento en polvo en vez
de los cuatro sobres convencionales. Con este “superenriquecimiento” se logran ingestas
de proteínas más adecuadas, pero también se suministran cantidades superiores a las
previstas de todos los demás nutrientes, si bien involuntariamente. Como protección
contra la hipercalciemia, algunas unidades efectúan determinaciones semanales de calcio
y fósforo séricos.
La ventaja de las estrategias de generalización es su relativa sencillez. Por tal motivo,
se cree que las estrategias de generalización son menos propensas a errores que otros
métodos.
Personalización de los Métodos de Enriquecimiento

Las ingestas insatisfactorias de proteínas obtenidas con los suplementos en polvo han
derivado en el desarrollo de métodos de personalización. Su objetivo consiste en lograr
aportes de proteínas más cercanos a las necesidades. Una estrategia de personalización
utiliza la respuesta metabólica del lactante para guiar incrementos graduales del contenido
de proteínas [44]. En este método, la cantidad del suplemento se incrementa como
primer paso, al que siguen adiciones de cantidades graduadas de proteínas orientadas
por determinaciones del nitrógeno ureico sanguíneo. Se demostró que el método eleva
la ingesta de proteínas a niveles cercanos a los requerimientos y conduce a incrementos
en el peso y el perímetro cefálico. No se sabe cuántas unidades utilizan en el método de
Arslanoglu et al. [44], pero se cree que el número es modesto. Es muy probable que el
mayor obstáculo radique en que el suplemento y las proteínas adicionales deben medirse
con precisión, un proceso que es difícil y susceptible de errores.
Una estrategia diferente de personalización utiliza análisis periódicos de la leche para
orientar la adición de proteínas y energía a la leche humana con el fin de alcanzar los
objetivos establecidos para la ingesta. La estrategia de enriquecimiento dirigido fue usada
por Polberger et.al. [45] y mostró que puede producir ingestas de proteínas dentro del
10 % del nivel establecido como objetivo de 3.5 g/kg/día, lo cual condujo a una mejora en el
crecimiento. A pesar de que reportes anecdóticos indican que el enriquecimiento dirigido
mediante el uso de analizadores de leche de uso clínico está siendo utilizado en algunas
unidades neonatales, sólo existe un reporte publicado acerca de este método [46]. No
parece haber consenso respecto a la frecuencia con que se debe analizar la leche, tampoco
si deben examinarse muestras de mezclas o muestras individuales. Una inquietud radica
en que los analizadores de uso clínico están calibrados para el nitrógeno total y, por lo
tanto, sobreestiman el contenido de proteínas de la leche humana por aproximadamente
un 17 %. La ventaja de los métodos de personalización estriba en que acercan los aportes
de proteínas a las necesidades y al mismo tiempo ofrecen una protección contra aportes
excesivos de proteínas. Una desventaja consiste en que son laboriosos y su uso requiere
tiempo y atención a los detalles.
Ziegler
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Conclusión
La leche humana es la alimentación preferible para los lactantes prematuros debido a
sus efectos inmunoprotectores. Como la leche humana es nutricionalmente inadecuada
para los lactantes prematuros, debe enriquecerse con nutrientes. Los métodos actuales
de enriquecimiento son adecuados para satisfacer las necesidades de los lactantes con
respecto a la mayoría de los nutrientes, exceptuando las proteínas. El enriquecimiento es
una tarea que implica un desafío porque el contenido de proteínas de la leche humana
extraída es variable y, al mismo tiempo, desconocido para el proveedor de atención. El
método de enriquecimiento más ampliamente utilizado es aquel en que se añade una
cantidad convencional de suplemento a la leche humana. Los suplementos en polvo son
los de mayor uso y, como su contenido de proteínas es demasiado bajo, las ingestas de
proteínas suelen ser inadecuadas. Se dispone de suplementos con contenidos más altos
de proteínas. Aunque los métodos de personalización permiten alcanzar mejores ingestas
de proteínas, no se utilizan de manera generalizada por su naturaleza complicada.
Con suplementos que suministran aportes más altos de proteínas que los suplementos
en polvo actuales, es posible administrar ingestas adecuadas de proteínas incluso si
se utiliza un método de generalización. En la actualidad, los métodos más avanzados
para el enriquecimiento de la leche humana permiten lograr de manera regular ingestas
satisfactorias de nutrientes, salvo por las ingestas de proteínas. El progreso dependerá en
buena medida de la disponibilidad de mejores suplementos.
Referencias
1 Z iegler EE: Breast-milk fortification. Acta Paediatr 2001; 90: 9 P atel AL, Johnson TJ, Engstrom JL, Fogg LF, Jegier BJ, Bigger
720–723. HR, Meier PP: Impact of early humanmilk on sepsis and
2 El-Mohandes AE, Picard MB, Simmens SJ, Keiser JF: Use health-care costs in very low birthweight infants. J Perinatol
of human milk in the intensive care nursery decreases the 2013; 33: 514–519.
incidence of nosocomial sepsis. J Perinatol 1997; 17: 130– 10 Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B,
134. Donovan EF, for the NICHHD Neonatal Research Network:
3 Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R: Human milk Role of human milk in extremely low birth weight infants’
feedings and infection among very low birth weight infants. risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009;
Pediatrics 1998; 102: 3/e38: 106. 29: 57–62.
4 Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO, Heitkemper 11 Simmer K, Metcalf R, Daniels L: The use of breast milk in
MM: Feeding strategies for premature infants: randomized a neonatal unit and its relationship to protein and energy
trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method. intake and growth. J Pediatr Child Health 1997; 33: 55–60.
Pediatrics 1999; 103: 434–439. 12 Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea
5 Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO: Feeding strategies TM: Human milk consumption and full enteral feeding
for premature infants: beneficial outcomes of feeding among infants who weigh <1,250 grams. Pediatrics 2008;
fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 121:e1528–e1533.
1999; 103: 1150–1157. 13 Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, Heitkemper M, Ou C-N,
6 Furman L, Taylor G, Minich N, Hack M: The effect of maternal Smith EO: Early feeding, antenatal glucocorticoids, and
milk on neonatal morbidity of very lowbirth- weight infants. human milk decrease intestinal permeability in preterm
Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 66–71. infants. Pediatr Res 1998; 44: 519–523.
7 Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, Smith EO: Randomized trial 14 Taylor SN, Basile LA, Ebeling M, Wagner CL: Intestinal
of donor human milk versus preterm formula as substitutes permeability in preterm infants by feeding type: mother’s
for mothers’ own milk in the feeding of extremely premature milk versus formula. Breastfeed Med 2009;4: 11–15.
infants. Pediatrics 2005; 116: 400–406. 15 Ziegler EE: Meeting the nutritional needs of the low-birth-
8 Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM: weight infant. Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1): 8–18.
Early human milk feeding is associated with a lower risk of 16 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage
necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J LA, Poole WK: Growth in the neonatal intensive care unit
Perinatol 2007; 27: 428–433. influences neurodevelopmental and growth outcomes of
Koletzo(7).indd 265 1/19/15 8:03 PM

extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: the effect of breast milk fortifier. Acta Paediatr 1996; 85:
1253–1261. 1112–1115.
17 Lemons JA, Moye L, Hall D, Simmons M: Differences in the 33 McClure RJ, Newell SJ: Effect of fortifying breast milk on
composition of preterm and term human milk during early gastric emptying. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1996;
lactation. Pediatr Res 1982; 16: 113–117. 74:F60–F62.
18 Atkinson SA, Anderson GH, Bryan MH: Human milk:
34 Yigit S, Akgoz A, Memisoglu A, Akata D, Ziegler EE: Breast
comparison of the nitrogen composition inmilk from milk fortification: effect on gastric emptying. J Matern Fetal
mothers of premature and full-term infants. Am J Clin Nutr Neonatal Med 2008; 21: 843–846.
1980; 33: 811–815. 35 Chan GM: Effects of powdered human milk fortifiers on
19 Weber A, Loui A, Jochum F, Bührer C, Obladen M: Breast antibacterial actions of human milk. J Perinatol 2002; 23:
milk from mothers of very low birth weight infants: 620–623.
variability in fat and protein content. Acta Paediatr 2001; 90: 36 Chan GM, Lee ML, Rechtman DJ: Effects of a human milk-
772–775. derived human milk fortifier on the antibacterial actions of
20 Lönnerdal B, Forsum E, Hambraeus L: A longitudinal study human milk. Breastfeed Med 2007; 2: 205–208.
of the protein, nitrogen, and lactose contents of human milk 37 Ovali F, Ciftci IH, Cetinkaya Z, Bükülmez A: Effects of
from Swedish well-nourished mothers. Am J Clin Nutr 1976; human milk fortifier on the antimicrobial properties of
29: 1127–1133. human milk. J Perinatol 2006; 26: 761–763.
21 Colaizy TT, Ziegler EE: Protein content of pooled pasteurized 38 Telang S, Berseth CL, Ferguson PW, Kinder JM, DeRoin M,
donor human milk. Unpublished data. Petschow PW: Fortifying fresh human milk with commercial
22 Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE, WAMP Working Group powdered human milk fortifiers does not affect bacterial
on Nutrition: Optimization of human milk fortification for growth during 6 hours at room temperature. J Am Diet
preterm infants: new concepts and recommendations. J Assoc 2005; 105:1567–1572.
Perinat Med 2010; 38: 233–238. 39 Santiago MS, Codipilly CN, Potak DC, Schanler RJ: Effect of
23 Goldman HI, Goldman JS, Kaufman I, Liebman OB: Late human milk fortifiers on bacterial growth in human milk. J
effects of early dietary protein intake on lowbirth- weight Perinatol 2005; 25: 647–649.
infants. J Pediatr 1974; 85: 764–769. 40 Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R,
24 De Curtis M, Candusso M, Pieltain C, Rigo J: Effect of Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S,
fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis Cotton CM, et al: An exclusively human milk-based diet is
Child Fetal Neonat Ed 1999; 81:F141–F143. associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than
25 Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified human a diet of human milk and bovine milk-based products. J
milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Pediatr 2010; 156: 562–567.
Database Syst Rev 2004; 1:CD000343. 41 Tillman S, Brandon DH, Silva SG: Evaluation of human milk
26 Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, Lucas PJ, Baker BA, Lister fortification from time of the first feeding: effects on infants
G, Bishop NJ: Randomized outcome trial of human milk of less than 31 weeks gestational age. J Perinatol 2012; 32:
fortification and developmental outcome in preterm infants. 525–531.
Am J Clin Nutr 1996; 64: 142–151. 42 Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE: Preterm infants fed
27 Porcelli P, Schanler R, Greer F, Chan G, Gross S, Mehta N, fortified human milk receive less protein then they need. J
Spear M, Kerner J, Euler AR: Growth in human milk-fed Perinatol 2009; 29: 489–492.
very low birth weight infants receiving a new human milk 43 Miller J, Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Stanford TE,
fortifier. Ann Nutr Metab 2000; 44: 2–10. Morris S, Ryan P, Collins CT: Effect of increasing protein
28 Reis BB, Hall RT, Schanler RJ, Berseth CL, Chan G, Ernst content of human milk fortifier on growth in preterm infants
JA, Lemons J, Adamkin D, Baggs G, O’Connor D: Enhanced born at <31 weeks’ gestation: a randomized controlled trial.
growth of preterm infants fed a new powdered human milk Am J Clin Nutr 2012; 95: 648–655.
fortifier: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 106: 44 Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE: Adjustable fortification
581–588. of human milk fed to preterm infants: does it make a
29 Berseth CL, Van Aerde JE, Gross S, Stolz SI, Harris CL, difference? J Perinatol 2006; 26: 614–621.
Hansen JW: Growth, efficacy, and safety of feeding an iron- 45 Polberger S, Räihä NCR, Juvonen P, Moro GE, Minoli I,
fortified human milk fortifier. Pediatrics 2004; 114:e699– Warm A: Individualized protein fortification of human milk
e706. for preterm infants: comparison of ultrafiltrated human milk
30 Moya F, Sisk PM, Walsh KR, Berseth CL: A new liquid protein and a bovine whey fortifier. J Pediatr Gastroenterol
human milk fortifier and linear growth in preterm infants. Nutr 1999; 29: 332–338.
Pediatrics 2012; 130:e928–e935. 46 Rochow N, Fusch G, Choi A, Chessell L, Elliott L,

31 Moody GJ, Schanler RJ, Lau C, Shulman RJ: Feeding
McDonald K, Kuiper E, Purcha M, Turner S, Chan E, et
tolerance in premature infants fed fortified human milk. J al: Target fortification of breast milk with fat, protein, and
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 408–412. carbohydrates for preterm infants. J Pediatr 2013;163:1001–
32 Ewer AK, Yu VYH: Gastric emptying in pre-term infants: 1007.
Ekhard E. Ziegler, MD
Department of Pediatrics, University of Iowa
2501 Crosspark Road
Coralville, IA 52241-8802 (EUA)
Correo electrónico ekhard-ziegler@uiowa.edu
Ziegler
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Estrategias para Abordar las Deficiencias de

Crecimiento
Brenda Poindexter
Indiana University School of Medicine, Section of Neonatal-Perinatal Medicine, Riley Hospital for Children at Indiana
University Health, Indianápolis, Ind., EUA
Revisado por Teresa Murguía-Peniche, Foege Fellow at Rollins School of Public Health, Hubert Department
of Global Health, Emory University, Atlanta, Ga., EUA; Gert Francois Kirsten, Tygerberg Children’s Hospital and
University of Stellenbosch, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Resumen
El retraso de crecimiento posnatal prevalece como una complicación casi universal de la prematuridad
extrema. La incidencia de retraso del crecimiento posnatal se relaciona inversamente con la edad
gestacional. Desafortunadamente, al momento en que se identifica el retraso del crecimiento, las
deficiencias de nutrientes que se han acumulado pueden ser difíciles, si no imposibles, de recuperar.
La gravedad de la enfermedad percibida en la primera semana puede repercutir significativamente
en las decisiones tomadas respecto al apoyo nutricional inicial. Cada vez se hace más evidente que la
optimización del aporte de nutrientes en las primeras semanas de vida es crítica para reducir el retraso del
crecimiento. Con el objeto de promover el crecimiento y disminuir el retraso del mismo, se debe aspirar
a suministrar 120 kcal/kg/día y 3.8 g/kg/día de proteínas a los lactantes con muy bajo peso al nacer hacia
finales de la primera semana. Se requiere una estrategia combinada de nutrición tanto parenteral como
enteral a fin de asegurar la administración de aportes adecuados de proteínas y energía y minimizar las
deficiencias de nutrientes. Finalmente, es necesario supervisar cuidadosamente el crecimiento –tanto el
crecimiento tanto lineal como el del perímetro cefálico–, para lograr resultados óptimos.
En el curso de las décadas pasadas, ha aumentado el reconocimiento de la incidencia

y la importancia del retraso del crecimiento posnatal entre los lactantes con peso
extremadamente bajo al nacer (PEBN). A pesar de la conciencia acerca de la importancia
de la nutrición temprana, el retraso del crecimiento posnatal prevalece como una
complicación casi universal de la prematuridad extrema. Desafortunadamente, al
momento en que se identifica el retraso del crecimiento, las deficiencias acumuladas
de nutrientes pueden ser difíciles, si no imposibles, de recuperar. Cada vez resulta más
obvio que la optimización de la ingesta de nutrientes en las primeras semanas de vida es
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%
100
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70
60
50
40
Fig.1. Incidencia de retraso del 30
crecimiento posnatal en lactantes 20
extremadamente prematuros a
10
36 semanas de EPM reportada
por la Red de Investigación 0
1995–1996 1997–2002 2003–2007 2008–2010
Neonatal Eunice Kennedy Shriver.
crítica para alcanzar resultados óptimos en el crecimiento. Dados los retos inherentes al
suministro de un soporte nutricional óptimo a los lactantes extremadamente prematuros,
la mejor estrategia ante el retraso del crecimiento en esta población consiste en evitarlo
por completo. Este capítulo examinará la incidencia y la definición del retraso del
crecimiento y analizará estrategias para evitarlo.
Incidencia de Retraso del Crecimiento Posnatal
Al nacer, únicamente el 17 % de los lactantes con PEBN son pequeños para la edad
gestacional (EG) [1,2]. Sin embargo, después de pasar varios meses en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN), la mayoría de estos lactantes experimenta un
retraso del crecimiento posnatal, el cual típicamente se ha definido como un parámetro
antropométrico < 10° percentil para la EG. La figura 1 muestra la incidencia de retraso
del crecimiento posnatal a 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) en lactantes
extremadamente prematuros, reportada por investigadores de la Red de Investigación
Neonatal (RIN) Eunice Kennedy Shriver a lo largo de las dos décadas pasadas. Lemons y
colegas [2] reportaron por primera vez resultados de una cuantiosa cohorte de lactantes
con muy bajo peso al nacer (MBPN) nacidos en los Estados Unidos entre 1995 y 1996
en centros participantes de la RIN. En esta cohorte se encontró que el 99 % de los
lactantes con PEBN y el 97 % con MBPN presentaban retraso del crecimiento a las 36
semanas de EPM. Entre cohortes más recientes reportadas por la RIN, la incidencia de
retraso del crecimiento ha decrecido, presumiblemente por el incremento en el uso de
la nutrición parenteral precoz y el decremento en el uso de esteroides posnatales, pero
se mantiene inaceptablemente alta en un 79 % [1,3,4]. Utilizando una amplia base de
datos administrativos, Clark et al. [5] reportaron que la incidencia de restricción del
Poindexter
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crecimiento extrauterino al momento del egreso hospitalario fue del 28 % por peso, del
34 % por longitud y del 16 % por perímetro cefálico en una cohorte de más de 20,000
lactantes prematuros con una EG de 23 - 34 semanas. La incidencia global del retraso
del crecimiento a 36 semanas de EPM está inversamente relacionada con la EG [4]. En
un estudio poblacional a gran escala de lactantes extremadamente prematuros < 27
semanas de EG nacidos en Suecia entre 2004 y 2007, Sjöström et al. [6] observaron de
igual manera un retraso severo del crecimiento por peso, longitud y perímetro cefálico
durante los primeros 28 días posteriores al nacimiento.
Factores de Riesgo de Retraso del Crecimiento/Retraso del Crecimiento Posnatal
La primera consideración para mejorar los resultados del crecimiento en los lactantes
extremadamente prematuros consiste en identificar los factores asociados al retraso del
crecimiento. Clark et al. [5] reportaron que los factores relacionados con la restricción del
crecimiento al momento del egreso hospitalario incluyen: género masculino, necesidad
de ventilación asistida el primer día de vida, enterocolitis necrosante, necesidad de
soporte respiratorio a los 28 días y administración de esteroides posnatales. También es
importante reconocer la influencia de la percepción de la severidad de la enfermedad en
la toma de decisiones relacionadas con el soporte nutricional precoz. Con la finalidad de
evaluar lo anterior, Ehrenkranz et al. [7] efectuaron un análisis secundario de la cohorte
de lactantes incorporados a un estudio clínico con asignación aleatoria de administración
suplementaria de glutamina parenteral. Los lactantes se clasificaron como “críticamente
enfermos”, en grado mayor o menor, según hubiesen requerido o no ventilación mecánica
durante los primeros siete días de vida. A los lactantes menos críticamente enfermos
se les proporcionaron cantidades significativamente superiores de soporte nutricional
(tanto parenteral como enteral) durante cada una de las tres primeras semanas de vida,
iniciaron las tomas enterales más precozmente y lograron ingestas enterales antes que
aquellos que se encontraban más críticamente enfermos. Aunque la enfermedad crítica
se definió exclusivamente por el uso de ventilación mecánica en la primera semana, las
diferencias en el suministro de soporte nutricional entre los grupos persistieron varias
semanas después. De hecho, no se cuenta con evidencia que respalde la limitación del
soporte nutricional (parenteral o enteral) simplemente porque el lactante está siendo
asistido con ventilación mecánica.
Consecuencias del Retraso del Crecimiento Posnatal
Si bien las consecuencias del retraso del crecimiento han sido el centro de atención de
muchos estudios recientes, la idea de que el suministro de nutrición precoz desempeña un
papel relevante en los resultados de los lactantes prematuros no es nueva. Varios estudios
observacionales han confirmado la fuerte influencia de las prácticas nutricionales sobre
Estrategias para Abordar las Deficiencias de Crecimiento
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el crecimiento; estos estudios también se examinan en el capítulo sobre “Nutrición,
Crecimiento y Desenlaces Clínicos”. Ehrenkranz et al. [8] reportaron una ganancia
ponderal más acelerada en lactantes que recibieron nutrición parenteral por periodos
más cortos, iniciaron las tomas enterales más precozmente o lograron más pronto la
nutrición enteral total. Olsen et al. [9] llevaron a cabo un estudio de observación en
lactantes prematuros < 30 semanas de EG en seis diferentes UCIN y encontraron que las
diferencias en los aportes calóricos y de proteínas daban cuenta de la mayor proporción
de la diferencia en el crecimiento. Sin embargo, los estudios observacionales como estos
tienen muchas probabilidades de presentar defectos por las diferencias en el manejo de
los lactantes que se consideran más o menos críticamente enfermos.
Ehrenkranz et al. [10] demostraron la relación entre la velocidad de crecimiento durante
la estancia hospitalaria y los resultados en el desarrollo neurológico y en el crecimiento
en una cohorte de 600 lactantes con PEBN que participaron en el estudio observacional
de crecimiento de la RIN entre 1994 y 1995. Estos lactantes se dividieron en cuartiles
de ganancia ponderal y de velocidad de crecimiento del perímetro cefálico durante la
estancia hospitalaria. Los lactantes en el cuartil más bajo aumentaron un promedio de
12 g/kg/día, en tanto que aquellos en el cuartil más alto ganaron un promedio de
21 g/kg/día. Tras el ajuste por factores de confusión y centro, las tasas de velocidad
de crecimiento intrahospitalario ejercieron un efecto significativo y posiblemente
independiente sobre los resultados de desarrollo neurológico y crecimiento a los 18 meses
de edad corregida. Los lactantes en el cuartil más bajo de crecimiento durante la estancia
hospitalaria exhibieron probabilidades significativamente más elevadas de parálisis cerebral
(OR, 8.00; IC del 95 %, 2.07 - 30.78), de un Índice de Desarrollo Mental (IDM) de Bayley
< 70 (OR, 2.25; IC del 95 %, 1.03 - 4.93) y de deterioro del desarrollo neurológico a los
18 meses de edad corregida (OR, 2.53; IC del 95 %, 1.27 - 5.03). Se observaron relaciones
análogas entre el crecimiento del perímetro cefálico durante la estancia hospitalaria y el
resultado del desarrollo neurológico.
Ramel et al. [11] demostraron recientemente una asociación entre un crecimiento
lineal deficiente y resultados adversos en el desarrollo neurológico. En este estudio se
evaluó el crecimiento en 62 lactantes con MBPN a todo lo largo de su hospitalización
inicial y a 4, 12 y 24 meses de edad corregida. En esta cohorte, la media del puntaje
z de longitud se relacionó con la severidad de la enfermedad y se asoció con puntajes
más bajos de la función cognitiva a los dos años de edad. A pesar de que los médicos
típicamente se concentran en la ganancia ponderal durante la estancia en la UCIN, es
probable que el crecimiento lineal también constituya un marcador importante de los
resultados del desarrollo a largo plazo.
Definición de Retraso del Crecimiento
La gran mayoría de los investigadores que han reportado el retraso del crecimiento
posnatal como resultado lo han hecho hacia el final de la estancia en la UCIN,
Poindexter
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normalmente a las 36 semanas de EPM o al momento del egreso hospitalario. Si bien este
enfoque es útil desde el punto de vista de la investigación, los médicos deben reconocer
que el crecimiento debe evaluarse a lo largo del tiempo si se quiere identificar y revertir
el retraso del crecimiento.
Las curvas de peso fetal de referencia publicadas por Alexander et al. [12] han sido
utilizadas en muchos estudios de observación a fin de determinar el porcentaje de
lactantes cuyo peso es < 10° percentil a las 36 semanas de EPM. Es evidente que la sola
evaluación del peso no proporciona una valoración completa del crecimiento posnatal.
También es importante evaluar el crecimiento lineal, el crecimiento del perímetro cefálico
y algún índice de composición corporal. El crecimiento lineal se relaciona estrechamente
con la masa corporal magra y, por tanto, también puede tener implicaciones pronósticas
importantes en relación con otros resultados a largo plazo, como el riesgo de diabetes
y enfermedad cardiovascular de inicio en la edad adulta. El crecimiento del perímetro
cefálico también se ha vinculado con los resultados del desarrollo neurológico en esta
población.
Identificación del Retraso del Crecimiento en la UCIN
Los principios relacionados con la vigilancia del crecimiento posnatal en la UCIN se

examinan ampliamente en el capítulo sobre “Nutrición, Crecimiento y Desenlaces
Clínicos”. Para reforzar la importancia del seguimiento del crecimiento, también debe
revisarse con los padres la curva de crecimiento del lactante durante los pases de visita
siempre que sea posible. El peso y la longitud deben medirse diariamente y el perímetro
cefálico una vez por semana. Olsen et al. [13] han validado recientemente nuevas curvas
específicas por género para el peso intrauterino, la longitud y el crecimiento del perímetro
cefálico utilizando una amplia muestra contemporánea de lactantes de los Estados
Unidos. Fenton et al. [14] también han publicado curvas intrauterinas para el peso, la
longitud y el perímetro cefálico, pero es importante apuntar que se utilizaron poblaciones
distintas para crear las curvas de peso y las de longitud/perímetro cefálico. El retraso
del crecimiento puede identificarse no sólo en aquellos lactantes con un parámetro
antropométrico < 10° percentil para la EG, sino también en aquellos con descensos en la
trayectoria del crecimiento a un percentil más bajo que el establecido una vez que se ha
recuperado el peso al nacer.
Debido a su importancia, el índice de velocidad del crecimiento debe evaluarse
semanalmente a fin de identificar retrasos del crecimiento y examinar los objetivos del
soporte nutricional. La mayoría de los médicos generalmente han aceptado un objetivo
de 15 g/kg/día para la ganancia ponderal. No obstante, es probable que este objetivo
subestime la velocidad de crecimiento necesaria para lograr resultados y crecimiento
óptimos. En un estudio multicéntrico de cohortes a gran escala de 1,187 lactantes
extremadamente prematuros (23 - 27 semanas de EG), Martin et al. [15] observaron
restricción del crecimiento extrauterino en el 75 % de los lactantes a los 28 días de edad
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a pesar de una velocidad de ganancia ponderal de 15 g/kg/día. La media de la velocidad
de crecimiento de las curvas de Olsen era de 16 g/kg/día en lo que atañe al peso, de
1.4 cm/semana para la longitud y de 0.9 cm/semana en lo que toca al perímetro cefálico
[13].
Objetivos del Soporte Nutricional Precoz
Los objetivos del soporte nutricional precoz en los lactantes extremadamente prematuros
consisten en promover un crecimiento y acumulación de nutrientes equiparables a los
del feto a la misma EG, minimizar el riesgo de enterocolitis necrosante y optimizar
los resultados del desarrollo neurológico y de salud a largo plazo. Numerosos estudios
clínicos observacionales y con asignación aleatoria han demostrado los beneficios del
soporte nutricional parenteral y enteral precoz sobre resultados a corto plazo como el
balance de proteínas y la ganancia ponderal durante la estancia hospitalaria, pero el
grado en que los cambios en las prácticas de soporte nutricional parenteral y enteral
precoz habrán de traducirse en mejoras adicionales en el crecimiento y en los resultados
del desarrollo neurológico merece examinarse más ampliamente.
La prematuridad extrema debe contemplarse como una urgencia nutricional. El
lactante con PEBN posee reservas de glucosa de únicamente 200 kcal al nacer y perderá
1 - 2 % de proteínas corporales por día con glucosa intravenosa sola [16]. Por contraste,
el feto a la misma EG recibe un suministro superior a 3.5 g/kg/día de aminoácidos a
través de la placenta, cantidad que excede las necesidades de acumulación de proteínas.
Embleton et al. [17] han calculado la deficiencia acumulada de proteínas en lactantes con
< 31 semanas de EG al nacer entre los días 0 y 13 posnatales. Se estimó que la deficiencia
acumulada de proteínas al final de la segunda semana posnatal fue de aproximadamente
18 g/kg, suponiendo un requerimiento de proteínas de 3 g/kg/día, y la deficiencia
acumulada de energía se ubicó en 600 kcal/kg, con un requerimiento estimado de 120
kcal/kg/día [17]. Si los requerimientos se calculan utilizando el método factorial de
Ziegler [18], entonces se producen deficiencias incluso superiores.
La Optimización del Soporte Nutricional Precoz es la Mejor Estrategia para Abatir

el Retraso del Crecimiento
Si se quiere prevenir el retraso del crecimiento, es evidente que los médicos deben
concentrarse en asegurar una ingesta adecuada tanto de proteínas como de energía
durante las primeras semanas de vida. El cúmulo de evidencia que describe la asociación
entre la ingesta precoz de proteínas y energía con los resultados es cada vez mayor. El
aporte de proteínas en las primeras dos semanas de vida en los lactantes con PEBN es un
factor determinante independiente de pronóstico positivo del crecimiento [19]. En un
estudio multicéntrico de observación, Olsen et al. [13] encontraron que las diferencias
Poindexter
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en la velocidad de ganancia ponderal en las diferentes UCIN podrían predecirse por el
aporte precoz de proteínas. Además, Stephens et al. [20] encontraron una correlación
entre el consumo de proteínas y energía en la primera semana de vida y el IDM en las
Escalas de Bayley de Desarrollo Infantil. El consumo promedio de proteínas y energía en
la primera semana de vida fue de 1.8 g/kg/día y 60 kcal/kg/día, respectivamente. En este
estudio observacional, cada 1 g/kg/día de aporte de proteínas se asoció a un aumento de
8.2 puntos en el IDM y cada 10 kcal/kg/día de aporte energético se relacionaron con un
incremento de 4.6 puntos en el IDM.
Senterre y Rico [21] efectuaron un estudio observacional prospectivo en lactantes
prematuros con un peso al nacer < 1,250 g. En dicha prueba, el soporte nutricional en
la primera semana de vida se optimizó con base en las recomendaciones recientes que
incluyen el objetivo consistente en lograr una ingesta de 120 kcal/kg/día y 3.8 g/kg/día
de proteínas a final de la primera semana. El protocolo nutricional incluyó una estrategia
combinada de nutrición parenteral precoz e introducción temprana de nutrición enteral
mínima con leche humana. Cabe subrayar que estos investigadores demostraron que la
pérdida de peso posnatal se limitaba a los primeros tres días de vida y que la incidencia
de retraso del crecimiento posnatal decreció significativamente.
Martin et al. [15] también encontraron una asociación positiva entre el soporte
nutricional al séptimo día y la velocidad de crecimiento entre los días siete y 28 en lactantes
extremadamente prematuros, reforzando aún más el concepto de que el suministro de
nutrientes en la primera semana es absolutamente crucial.
Aminoácidos Intravenosos Administrados Precozmente
Con base en la suma de la evidencia disponible actualmente, el suministro de 2.0

- 3.0 g/kg/día de aminoácidos a los lactantes con PEBN cuanto antes tras el nacimiento
es una recomendación razonable. Con el objeto de alcanzar las tasas fetales de aporte
de proteína, el requerimiento de proteínas intravenosas para el lactante nacido a
24 - 25 semanas de EG es de 3.75 - 4.0 g/kg/día.
Varios estudios clínicos con asignación aleatoria sobre dosis de aminoácidos y
estrategias incrementales han evaluado la tolerancia a corto plazo, el efecto sobre el balance
de proteínas y la seguridad de la administración precoz de aminoácidos parenterales.
Estudios anteriores compararon la dosis de aminoácidos en particular contra la glucosa
sola, puesto que la práctica clínica reciente, hasta apenas hace 10 años, incluía la estrategia
de suministrar exclusivamente glucosa intravenosa durante los primeros días posteriores
al nacimiento. A pesar de las diferencias en las poblaciones de estudio y en la composición
de las soluciones comerciales de aminoácidos, todos los ensayos demostraron un
balance positivo de nitrógeno en respuesta a los aminoácidos parenterales y una mejora
en el balance de proteínas con el aporte más alto de aminoácidos [22-24]. Un análisis
secundario de lactantes con PEBN incorporados al estudio clínico con asignación
aleatoria de la RIN de administración suplementaria de glutamina parenteral encontró
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que los lactantes a quienes se administraron aminoácidos precozmente presentaron
resultados de crecimiento significativamente superiores (peso, longitud y perímetro
cefálico) a 36 semanas de EPM, con una razón de momios de 4.2 (IC del 95 %, 2.4 - 7.5)
para pesos < 10° percentil en los lactantes que no recibieron aminoácidos precozmente
(definidos como un mínimo de 3 g/kg/día en los primeros cinco días) [25]. En la visita de
seguimiento del mes 18, el porcentaje de lactantes con un perímetro cefálico < 10° y < 5°
percentil resultó significativamente superior en los lactantes masculinos a quienes no se
administraron aminoácidos precozmente.
Una de las estrategias más sencillas para garantizar un suministro adecuado de
proteínas consiste en utilizar una solución “madre” o “de partida” de aminoácidos. Estas
soluciones pueden prepararse anticipadamente por el centro de mezclas farmacéuticas y
pueden conservarse a temperatura ambiente hasta por una semana. Un método consiste
en mezclar una solución neonatal de aminoácidos al 5 % con dextrosa al 7.5 % en una
bolsa de 250 ml. Si la solución se pasa a 60 ml/kg/día, el suministro de aminoácidos
equivale a 3 g/kg/día. Dado que los requerimientos de líquidos y dextrosa de los
lactantes extremadamente prematuros suelen presentar fluctuaciones rápidas, se pueden
infundir simultáneamente otros líquidos con la solución “de partida” dependiendo
de las necesidades, a fin de satisfacer los requerimientos totales de líquidos, dextrosa
y electrolitos. Se debe tener el cuidado de asegurar que la tasa de administración de
la solución de aminoácidos “de partida” no aumente a fin de evitar la administración
inadvertida de un exceso de proteínas. Otros investigadores han recomendado el uso de
soluciones premezcladas de nutrientes parenterales [26].
Diferencias entre Aporte Prescrito y el Real
Para diagnosticar y resolver las deficiencias en el crecimiento es absolutamente crucial

que los médicos conozcan lo que realmente está recibiendo el lactante. Los médicos
también deben poner mucha atención a las diferencias entre la ingesta prescrita de
macronutrientes y la real en los neonatos. Debido a las interrupciones en la administración
de la nutrición parenteral y/o enteral, en algunos casos la ingesta real puede ser hasta
10 – 20 % inferior a la prescrita. Los factores que contribuyen a las diferencias entre el
aporte prescrito y el real incluyen la interrupción de tomas enterales, interrupciones en
la nutrición parenteral y enteral para la transfusión de hemoderivados, medicamentos
no compatibles con la nutrición parenteral y la necesidad de cambio de líquidos debido
a desequilibrios de glucosa o electrolitos. Si no se identifican, estas diferencias entre el
suministro planeado de nutrientes y el real pueden sumarse a la deficiencia acumulada
que experimentan estos lactantes extremadamente vulnerables, especialmente durante
las primeras semanas en la UCIN.
Durante la transición a la alimentación enteral, también existe el potencial de
suministrar una nutrición deficiente. Uno de los dilemas a los que se enfrenta el médico
Poindexter
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Tabla 1. Comparación del aporte de proteínas de la nutrición enteral a 150 ml/kg/día
Proteínas, g/kg/día
Leche humana para prematuros no enriquecida 1.8 - 2.1

(suponer 1.2 - 1.4 g/dl)
Leche humana de donantes no enriquecida (suponer 1.0 g/dl) 1.5
Leche humana + suplemento líquido para enriquecer la LH*, 3.2 - 4.2
80 kcal/100 ml
Leche artificial para prematuros “alta en proteínas” 4.0 - 4.2
Leche artificial para prematuros, 80 kcal/100 ml 3.6
Leche artificial de transición/post-egreso 3.1
Leche artificial a término 2.1
*Los suplementos para enriquecer la LH suministran 1.0 - 1.4 g adicionales de proteínas por 100 ml
de leche humana enriquecida cuando se preparan siguiendo las recomendaciones del fabricante.
estriba en cómo elaborar planes ante la posibilidad de una intolerancia alimentaria. Sin
embargo, si se ordena nutrición parenteral con base en la presunción de que el lactante
tolerará el incremento en las tomas enterales en un día dado y el lactante subsecuentemente
omite una toma o ésta es NPO (Nulli Per Os – Nada por Vía Oral), la nutrición parenteral
prescrita puede dejar de ser adecuada. En la mayoría de las instituciones, la solución nueva
de nutrición parenteral no puede ser preparada sino hasta el día siguiente, lo cual deriva en
varias horas de suministro inadecuado de nutrientes. Una estrategia alternativa consiste
en ordenar nutrición parenteral total a medida que el volumen enteral se incrementa y
simplemente administrarla a una tasa más baja para compensar el volumen de las tomas
enterales. Utilizando esta estrategia, la nutrición parenteral puede incrementarse si el
lactante no tolera las tomas enterales.
Optimización del Aporte Enteral de Proteínas
La Tabla 1 presenta una comparación de la cantidad de proteínas suministradas cuando

se administra una variedad de opciones enterales a 150 ml/kg/día. Es importante
señalar que sólo la leche humana enriquecida o la leche artificial para prematuros “alta
en proteínas” aportan 4 g/kg/día de proteínas a este volumen enteral. Para los lactantes
que requieren restricción del volumen de líquidos, puede ser necesario incrementar la
densidad calórica, pero también es importante reconocer que tienen que suministrarse
suficientes proteínas y energía para asegurar un crecimiento proporcional y óptimo. En
comparación con la leche artificial para prematuros normal, se ha demostrado que el uso
de la fórmula alta en proteínas (3.6 g/100 kcal) incrementa la acumulación de proteínas y
favorece la ganancia ponderal [27].
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Contenido de Proteínas en la Leche Humana
A pesar de que se reconoce la necesidad de enriquecer la leche humana a fin de

alcanzar los objetivos recomendados para el aporte de proteínas, a menudo se demora
el enriquecimiento hasta que se alcanza un volumen particular en la alimentación, lo
cual desemboca en ulteriores deficiencias de proteínas. Además, los fabricantes de los
suplementos para enriquecer la leche humana disponibles comercialmente estiman
un contenido de proteínas de 1.4 - 1.6 g/dl en la leche humana y no consideran el
decremento normal en el contenido de proteínas de la leche humana a lo largo del tiempo.
Consecuentemente, los médicos pueden suponer que están administrando más proteínas
de las que en realidad están suministrando.
Radmacher et al. [28] evaluaron el contenido de proteínas y energía de la leche
humana en diferentes puntos de la lactación y también el contenido de macronutrientes
de leche de donantes mediante el uso de espectroscopia por infrarrojo cercano.
Utilizando recetas de enriquecimiento convencional, también compararon el contenido
real contra el previsto de proteínas y energía de la leche. En todas las etapas de la lactación
se registraron diferencias importantes entre el contenido de proteínas y energía y los
contenidos previstos, observándose las mayores diferencias en las muestras de mezclas
de leche humana de donantes. Específicamente, la media del contenido de proteínas de la
leche de donantes que se analizó en este estudio fue de 0.9 g/dl y el contenido de energía
fue de únicamente 48.3 kcal/100 m. Consecuentemente, el uso de valores estimados
típicos para la composición de la leche humana presenta el potencial de repercutir en el
crecimiento.
En un estudio clínico con asignación aleatoria a gran escala de leche humana de
donantes y leche artificial para prematuros, la ganancia ponderal resultó inferior en
el grupo con leche de donantes a pesar del hecho de que los lactantes en dicho grupo
recibieron aportes superiores de leche y más suplementos nutricionales [29].
El enriquecimiento de la leche humana con componentes múltiples está vinculado
con mejoras a corto plazo en la ganancia ponderal, el crecimiento lineal y el crecimiento
del perímetro cefálico en lactantes prematuros. Sin embargo, se carece de evidencia de
que el enriquecimiento de la leche humana repercuta en el crecimiento o el desarrollo
neurológico a largo plazo. No obstante, la investigación futura debe abordar comparaciones
entre diferentes estrategias de enriquecimiento a fin de evaluar los resultados tanto a
corto como a largo plazos en la búsqueda de la composición óptima de suplementos para
enriquecer la leche humana.
Arslanoglu et al. [30] han descrito una estrategia de enriquecimiento ajustable de la
leche humana. Llevaron a cabo un estudio con asignación aleatoria en que compararon el
enriquecimiento con suplementos para la LH más proteínas de suero de leche de bovino
contra el enriquecimiento convencional en un grupo de lactantes prematuros a fin de
comprobar la hipótesis de que un consumo alto de proteínas produciría una ganancia
ponderal superior. En el grupo con la intervención, se aplicaron aumentos graduales de
proteínas guiados por determinaciones del BUN (blood urea nitrogen ‒ nitrógeno ureico
Poindexter
Koletzo(7).indd 276 1/19/15 8:03 PM

en sangre) dos veces a la semana. El aporte promedio de proteínas en el grupo con el
enriquecimiento ajustable fue de 3.2 g/kg/día en tanto que el grupo de control recibió un
aporte promedio de 2.9 g/kg/día de proteínas. Los lactantes a quienes se administraron
las proteínas de suero de bovino adicionales presentaron ganancias superiores de peso y
del perímetro cefálico y dichas diferencias en el crecimiento estuvieron correlacionadas
con la ingesta de proteínas, lo cual indica que esta estrategia es segura y efectiva para
mejorar el crecimiento. Recientemente este régimen de enriquecimiento ajustable se ha
implementado con éxito como un medio para mejorar el aporte de proteínas en varias
unidades en Italia [31]. Una vez que comienzan los intentos al pecho, pueden necesitarse
algunas tomas suplementarias con una densidad calórica más alta, además de la lactancia
materna, a fin de mantener el aporte de energía y proteínas al nivel necesario para
sustentar el crecimiento.
Crecimiento Subsecuente al Egreso Hospitalario
Además de identificar el retraso del crecimiento en la UCIN, los médicos también

deben concentrarse en el crecimiento de los lactantes extremadamente prematuros tras
el egreso hospitalario. A los 18 meses de edad corregida, casi la mitad de los lactantes
previamente apropiados para la edad gestacional (AEG) tendrán un peso < 10° percentil
[32]. Los factores relacionados con pesos inferiores a < 10° percentil a los 30 meses de
edad corregida son un peso más bajo al nacer, grupo racial blanco, género masculino,
PEG al momento del nacimiento y parálisis cerebral de moderada a severa [33]. A la
edad preescolar (30 meses de edad corregida), tener un peso o un perímetro cefálico
< 10° percentil se asoció a puntajes motores y cognitivos más bajos en la escala de Bayley.
Evidentemente, en aquellos lactantes que experimentaron retraso del crecimiento en la
UCIN, es importante acelerar el crecimiento compensatorio, pero la tasa óptima a la
cual esto debe lograrse permanece incierta. El capítulo sobre “Alimentación del Lactante
Prematuro Tras el Egreso” presenta un análisis exhaustivo en materia de nutrición tras
el egreso.
Conclusiones Clave
• L as deficiencias en el crecimiento posnatal prevalecen como una complicación casi

universal de la prematuridad extrema.
• El retraso del crecimiento se asocia a resultados precarios en el desarrollo neurológico
y el crecimiento a 18 - 24 meses de edad corregida.
• La optimización del soporte nutricional precoz es la mejor estrategia para reducir/
evitar el retraso del crecimiento.
• Con el objeto de minimizar la pérdida de peso posnatal y abatir el retraso del crecimiento,
los lactantes con MBPN deben recibir 3.8 g/kg/día de proteínas y 120 kcal/kg/día a
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fines de la primera semana; dicho aporte debe suministrarse con una combinación de
nutrición parenteral y enteral.
• La vigilancia exclusiva del peso puede proporcionar una evaluación incompleta del
retraso del crecimiento: debe considerarse el crecimiento proporcional por encima de
la ganancia ponderal absoluta.
Referencias
1 F anaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al: Trends in neonatal practices and growth velocity in the first month of life
morbidity and mortality for very low birthweight infants. in extremely premature infants. Pediatrics 2009; 124:
Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 147.e1–e8. 649–657.
2 Vohr BR, Oh W, Stewart EJ, et al: Comparison of costs 16 Hertz DE, Karn CA, Liu YM, Liechty EA, Denne SC:
and referral rates of three universal newborn hearing Intravenous glucose suppresses glucose production but
screening protocols. J Pediatr 2001; 139: 238–244. not proteolysis in extremely premature newborns. J Clin
3 Poindexter B, Hintz S, Langer J, Ehrenkranz R: Have we Invest 1993; 92: 1752–1758.
caught up? Growth and neurodevelopmental outcomes in 17 Embleton NE, Pang N, Cooke RJ: Postnatal malnutrition
extremely premature infants. E-PAS 2013; 1395.2. and growth retardation: an inevitable consequence of
4 Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al: Neonatal outcomes current recommendations in preterm infants? Pediatrics
of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal 2001; 107: 270–273.
Research Network. Pediatrics 2010; 126:443–456. 18 Ziegler EE: Protein requirements of very low birth weight
5 Clark RH, Thomas P, Peabody J: Extrauterine growth infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45(suppl
restriction remains a serious problem in prematurely 3):S170–S174.
born neonates. Pediatrics 2003; 111: 986–990. 19 Berry MA, Abrahamowicz M, Usher RH: Factors

6 Sjöström ES, Öhlund I, Ahlsson F, et al: Nutrient intakes associated with growth of extremely premature infants
independently affect growth in extremely preterm during initial hospitalization. Pediatrics 1997; 100:640–
infants: results from a population-based study. Acta 646.
Paediatr 2013; 102: 1067–1074. 20 Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al: Firstweek
7 Ehrenkranz RA, Das A, Wrage LA, et al: Early nutrition protein and energy intakes are associated with 18-month
mediates the influence of severity of illness on extremely developmental outcomes in extremely low birth weight
LBW infants. Pediatr Res 2011; 69: 522–529. infants. Pediatrics 2009; 123: 1337–1343.
8 Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al: Longitudinal 21 Senterre T, Rigo J: Optimizing early nutritional support
growth of hospitalized very low birth weight infants. based on recent recommendations in VLBW infants and
Pediatrics 1999; 104: 280–289. postnatal growth restriction. J Pediatr Gastroenterol Nutr
9 Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, Ausman LM, 2011; 53: 536–542.
Dwyer JT: Intersite differences in weight growth velocity 22 Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R,

of extremely premature infants. Pediatrics 2002; 110: Krouskop RW: Aggressive early total parental nutrition
1125–1132. in low-birth-weight infants. J Perinatol 2004; 24:482–486.
10 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage 23 Te Braake FW, van den Akker CH, Wattimena

LA, Poole WK: Growth in the neonatal intensive care unit DJ, Huijmans JG, van Goudoever JB: Amino acid
influences neurodevelopmental and growth outcomes of administration to premature infants directly after birth.
extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: J Pediatr 2005; 147: 457–461.
1253–1261. 24 Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW Jr: Effect
11 Ramel SE, Demerath EW, Gray HL, Younge N, Boys of low versus high intravenous amino acid intake on very
C, Georgieff MK: The relationship of poor linear low birth weight infants in the early neonatal period.
growth velocity with neonatal illness and two-year Pediatr Res 2003; 53: 24–32.
neurodevelopment in preterm infants. Neonatology 25 Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz

2012; 102: 19–24. RA: Early provision of parenteral amino acids in
12 Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan extremely low birth weight infants: relation to growth
M: A United States national reference for fetal growth. and neurodevelopmental outcome. J Pediatr 2006;148:
Obstet Gynecol 1996; 87: 163–168. 300–305.
13 Olsen IE, Groveman SA, Lawson ML, Clark RH, Zemel 26 Rigo J, Senterre T: Intrauterine-like growth rates can be
BS: New intrauterine growth curves based on United achieved with premixed parenteral nutrition solution in
States data. Pediatrics 2010; 125:e214–e224. preterm infants. J Nutr 2013; 143: 2066S–2070S.
14 Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve 27 Cooke R, Embleton N, Rigo J, Carrie A, Haschke F,
R: Validating the weight gain of preterm infants between Ziegler E: High protein pre-term infant formula: effect
the reference growth curve of the fetus and the term on nutrient balance, metabolic status and growth. Pediatr
infant. BMC Pediatr 2013; 13: 92. Res 2006; 59: 265–270.
15 Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, et al: Nutritional 28 Radmacher PG, Lewis S, Adamkin DH: Variability in
Poindexter
Koletzo(7).indd 278 1/19/15 8:03 PM

preterm and donor human milk macronutrients affects 31 A rslanoglu S, Bertino E, Coscia A, Tonetto P, Giuliani F,
fortification. E-PAS 2012; 1335.5. Moro GE: Update of adjustable fortification regimen for
29 Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, Smith EO: Randomized preterm infants: a new protocol. J Biol Regul Homeost
trial of donor human milk versus preterm formula as Agents 2012; 26(suppl):65–67.
substitutes for mothers’ own milk in the feeding of 32 Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Lemons JA:
extremely premature infants. Pediatrics 2005; 116: 400– Growth failure in the preterm infant: can we catch up?
406. Semin Perinatol 2003; 27: 302–310.
30
Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE: Adjustable 33 Dusick A, Poindexter B, Ehrenkranz R, Langer J, Vohr B:
fortification of human milk fed to preterm infants: does it Catch-up growth in extremely low birth weight infants in
make a difference? J Perinatol 2006; 26: 614–621. early childhood. E-PAS 2005; 1450.
Brenda Poindexter, MD, MS

Indiana University School of Medicine, Section of Neonatal-Perinatal Medicine
Riley Hospital for Children at Indiana University Health
699 Riley Hospital Dr. RR208, Indianápolis, IN 46202 (EUA)
Correo electrónico bpoindex@iu.edu
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Nutrición del Prematuro y el Pulmón

Fernando Moya
Betty Cameron Women and Children’s Hospital, Wilmington, N.C., EUA
Revisado por Francis B. Mimouni, Dana Dwek Children’s Hospital and Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Medical Center,
Tel Aviv, Israel; Josef Neu, Department of Pediatrics, University of Florida, Gainsville, Fla., EUA
Resumen
Evidencia experimental y clínica muestra que la nutrición y el metabolismo fetales y neonatales pueden
modular notoriamente el crecimiento, el desarrollo y la función pulmonares, así como los riesgos de salud
y la enfermedad pulmonar a largo plazo. La restricción del crecimiento intrauterino ha sido vinculada
a un incremento en el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y enfermedad pulmonar crónica,
en tanto que el crecimiento fetal excesivo disminuye el volumen espiratorio forzado. La desnutrición
posnatal afectó adversamente la función pulmonar en modelos de animales y se asoció a un mayor riesgo
de enfermedad pulmonar crónica en lactantes con muy bajo peso al nacer. El suministro de nutrientes
específicos a lactantes con muy bajo peso al nacer, incluidos líquidos, proteínas, carbohidratos, inositol,
ácido docosahexaenoico, calcio, fósforo y vitaminas A y E se ha asociado al desarrollo y la función
pulmonares y merece una evaluación más amplia. En los lactantes con enfermedad pulmonar en proceso
de evolución o establecida, debe evitarse la administración excesiva de líquidos y las tasas elevadas de
infusión de glucosa intravenosa y considerar el suministro de vitamina A. Existen oportunidades para
realizar investigación adicional relacionada con la nutrición neonatal y la salud pulmonar; por ejemplo,
para explorar las estrategias óptimas y los efectos del suministro de vitamina A, de ácido docosahexaenoico
y de emulsiones de lípidos intravenosos. © 2014 Karger AG, Basilea
La nutrición es un factor clave para el desarrollo normal de todos los órganos fetales y
su funcionamiento. En este capítulo describiremos lo que se sabe acerca de la nutrición
fetal y neonatal y el crecimiento, el desarrollo, la función y la salud pulmonares desde una
perspectiva preventiva y, también, una vez que la función pulmonar es anormal como, por
ejemplo, en condiciones de displasia broncopulmonar (DBP). Aun cuando se ha llevado
a cabo experimentación abundante en animales acerca del papel de la nutrición en el
crecimiento y la función pulmonares, se sabe menos en el ámbito clínico acerca de esta
relación. Asimismo, son relativamente escasos los estudios clínicos a gran escala y bien
controlados en los cuales una intervención nutricional ha tenido como criterio principal
de valoración algún aspecto del funcionamiento pulmonar neonatal. No obstante, la
investigación experimental y clínica más reciente está tendiendo puentes para zanjar la
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brecha entre la nutrición y la función pulmonar. El papel de la nutrición en la prevención
y el manejo de la DBP ha sido examinado recientemente [1-3].
Influencia de la Nutrición Sobre la Función Pulmonar Neonatal durante los Periodos

del Embarazo, Fetales y Neonatales
El desarrollo pulmonar normal ocurre en distintas etapas, todas ellas pueden verse
afectadas por una insuficiencia en la disponibilidad de oxígeno y otros nutrientes. El
crecimiento pulmonar se acelera durante el tercer trimestre del embarazo, pero en los
seres humanos la mayor parte del crecimiento alveolar sigue ocurriendo después del
nacimiento. Evidencia creciente ‒en su mayoría de modelos en animales, aunque también
en humanos‒, demuestra fehacientemente las repercusiones a corto y a largo plazos de las
deficiencias nutricionales prenatales y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
sobre el crecimiento y la función pulmonares [4]. La RCIU en fetos de oveja deriva en
un decremento en la alveolización y en el crecimiento vascular pulmonar a través de
complejos mecanismos que involucran a factores de crecimiento endotelial vascular,
el óxido nítrico sintasa endotelial y la insulina [5]. Otras alteraciones reportadas de la
estructura y la función pulmonares secundarias a la RCIU incluyen decrementos en el
peso pulmonar y en el contenido de proteínas y ADN, así como anomalías del sistema
surfactante y los neumocitos tipo II. Algunos de estos efectos pueden deberse parcialmente
a mecanismos epigenéticos. Estudios recientes en fetos de rata han sugerido que la
RCIU por sí sola puede hacer al pulmón más vulnerable a otras agresiones posnatales y
también que dichos efectos pueden ser diferentes dependiendo del sexo fetal [6]. En las
ratas, algunas de las alteraciones del pulmón fetal condicionadas por la RCIU pueden
modificarse con intervenciones nutricionales como la administración suplementaria
de ácido docosahexaenoico (DHA) a las madres [7]. Asimismo, la administración de
un suplemento oral de DHA a ratones hembra preñadas incrementa las cantidades de
surfactante en el líquido amniótico y en los pulmones de sus fetos prematuros [8]. Ello
abre la puerta para examinar esta cuestión en estudios clínicos. Clínicamente, los lactantes
prematuros con RCIU parecen encontrase en mayor riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria y enfermedad pulmonar crónica [9-11].
Otros micronutrientes desempeñan un papel importante en el crecimiento pulmonar
fetal y neonatal normal y en la susceptibilidad a las infecciones pulmonares posnatales.
La deficiencia de vitamina A en ratas preñadas está vinculada con una morfología
pulmonar fetal/neonatal anormal y con una diferenciación irregular de líneas celulares
críticas, así como con alteraciones en la expresión de genes pulmonares clave para el
desarrollo [12]. En este modelo animal, algunas de estas anomalías pueden restablecerse
con la administración suplementaria posnatal precoz de vitamina A [13]. Se ha estudiado
clínicamente la posibilidad de disminuir la morbilidad respiratoria en los neonatos
mediante la administración de vitamina A (ver secciones más adelante). Datos recientes
han relacionado niveles séricos bajos de 25 (OH)-vitamina D en sangre del cordón
umbilical con un riesgo más elevado de infecciones de las vías respiratorias bajas [14].
Moya
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No sólo la RCIU, sino también el crecimiento fetal excesivo pueden afectar la función
pulmonar. Recientemente, se mostró un volumen espiratorio forzado un 14 % más bajo
entre lactantes a término paridos por madres con antecedentes de asma que presentaban
un IMC más alto en comparación con sus contrapartes de proporciones normales. Este
efecto fue mucho mayor al 7 % observado entre neonatos a término de madres fumadoras
del mismo estudio, aunque no queda claro si esto se debió a la nutrición materna durante
el embarazo o a otros factores [15].
La desnutrición posnatal ejerce también efectos visibles sobre varios aspectos de la
función pulmonar neonatal. Estos se han caracterizado adecuadamente en modelos en
animales [para revisiones, ver 1,2]. En lechones neonatales, la desnutrición posnatal leve
derivada de una disminución en la ingesta alimentaria modifica la capacidad oxidativa y
la expresión de isoformas de miosina de cadena larga en el diafragma [16]. Se desconoce
hasta qué grado ocurre esto en los lactantes humanos.
Clínicamente, los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN) que crecen siguiendo
la trayectoria de los cuartiles más bajos durante su estancia neonatal se encuentran
en mayor riesgo de problemas de desarrollo neurológico, así como de problemas
pulmonares crónicos [17]. Datos más recientes derivados de un estudio con asignación
aleatoria a gran escala sobre la administración suplementaria de glutamina parenteral
han vinculado la nutrición precoz con la severidad de la enfermedad en lactantes
con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN). En este estudio, los lactantes menos
críticamente enfermos recibieron más soporte nutricional total durante las primeras tres
semanas posteriores al parto y presentaron índices más bajos de DBP moderada/severa.
Además, la influencia de la enfermedad crítica sobre los resultados adversos pareció estar
relacionada con el aporte total diario de energía [18].
Importancia de la Nutrición en la Preservación o el Sustento de la Función Pulmonar

Neonatal Normal
Uso de Líquidos
Si bien el agua no se considera un nutriente, es el componente más abundante del cuerpo
fetal y neonatal. Además, sirve como vehículo para la administración enteral y parenteral
de nutrientes. La homeostasis del agua es particularmente importante en los lactantes
más inmaduros, en quienes la vía enteral suele no estar disponible y la mayor parte del
soporte nutricional se administra parenteralmente. El edema pulmonar a causa de la
sobrecarga de líquidos puede contribuir a la disminución de la distensibilidad pulmonar
e incrementar la resistencia de la vía aérea. También se ha reportado una relación entre
una ingesta elevada de líquidos y un ascenso en el riesgo de morbilidad respiratoria,
así como de enterocolitis necrosante (EN) [19,20]. Una revisión sistemática reciente de
cinco estudios controlados con asignación aleatoria de ingesta de líquidos restringida
versus irrestricta durante el periodo neonatal mostró un decremento considerable en la
incidencia de conducto arterial persistente (CAP) y EN, pero sólo una tendencia hacia
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Tabla 1. Efecto de la ingesta de agua restringida versus irrestricta sobre resultados
neonatales seleccionados [de 20]
Resultado Estudios n Participantes n Proporción de riesgo (IC del 95 % )
CAP 4 526 0.52 (0.37 - 0.73)

EN 4 526 0.43 (0.21 - 0.87)
DBP 4 526 0.85 (0.63 - 1.14)
Muerte 5 582 0.81 (0.54 - 1.23)
índices más bajos de DBP (Tabla 1). No obstante, estos estudios difirieron en términos
de las poblaciones incluidas, la duración de la intervención y los volúmenes establecidos
como objetivo para la ingesta restringida o libre de líquidos. Independientemente de
lo anterior, de los ensayos atrás mencionados incluidos en esta revisión sistemática se
desprende que, para los lactantes < 1,750 - 2,000 g, las ingestas iniciales de líquidos
en el intervalo de 60 - 80 ml/kg/día con incrementos progresivos hasta un máximo
de 120 - 140 ml/kg/ día hacia los días 5 - 7 pueden conferir ventajas clínicas sobre un
inicio con ingestas superiores y alcanzar volúmenes totales por encima de esos valores
durante la primera semana posterior al nacimiento. Estas recomendaciones no pueden
hacerse extensivas a lactantes que pesan < 750 g al nacer puesto que muy pocos de ellos
fueron incluidos en dichos estudios. Ciertamente, la función pulmonar neonatal puede
preservarse mejor evitando la sobrecarga de agua libre y monitoreando estrechamente el
peso, la diuresis y los electrolitos [21].
Papel de Nutrientes Específicos en la Función Pulmonar Neonatal
Carbohidratos
Son la fuente principal de energía para los neonatos. Debido a que en los lactantes con
PEBN y MBPN se utiliza preferentemente la vía parenteral durante los primeros días
posteriores al nacimiento, la glucosa es la principal fuente de carbohidratos utilizada. La
oxidación de la glucosa deriva en una producción más elevada de dióxido de carbono
(CO2) que la oxidación de las grasas. Por tal motivo, cuando la generación de energía se
deriva principalmente de la oxidación de carbohidratos, el cociente respiratorio (CR) ‒
que es la proporción entre el CO2 generado y el oxígeno (O2) consumido‒, es más elevado
que si predominaran las grasas como la fuente de energía. Estos aspectos se han estudiado
adecuadamente en adultos.
El consumo normal de O2 de los lactantes prematuros sin dificultad respiratoria se
ubica en torno a 6 - 7 ml/kg/min y el gasto energético en reposo (GER) oscila entre
50 y 60 kcal/kg/día. Este puede encontrarse elevado entre los lactantes con signos de
dificultad respiratoria severa durante los primeros días posteriores nacimiento [22]. Sin
embargo, dado que existe una necesidad inferior de energía destinada al crecimiento
en esos momentos, dicho incremento en los requerimientos puede satisfacerse con la
Moya
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estrategia actual consistente en maximizar la nutrición parenteral y enteral precoz. La
administración de suficiente glucosa intravenosa para corregir la hipoglucemia deriva
en ascensos en el consumo de O2 y en el CR en los lactantes pequeños para la edad
gestacional y en aquellos nacidos de mujeres diabéticas [23]. Un estado hipermetabólico
con incrementos en el consumo de O2 y en el CR parece persistir en los lactantes
pequeños para la edad gestacional incluso después de la corrección de los niveles bajos
de glucosa. Las repercusiones de los cambios en la administración de glucosa intravenosa
en el consumo de O2, la producción de CO2 y el GER se han estudiado también entre
lactantes con DBP en proceso de evolución o establecida [24,25]. En estos lactantes, la
carga con hasta 12 mg/kg/min de glucosa intravenosa deriva en un aumento aproximado
de un 20 % en el consumo de O2 y en el GER; sin embargo, en un estudio estos cambios
no se observaron de inmediato entre lactantes de control de gestación similar, pero
sin DBP [24]. Evitar tasas elevadas de infusión de glucosa > 10 - 12 mg/kg/min puede
resultar importante entre los lactantes con restricciones para eliminar el CO2 a causa de
una enfermedad pulmonar. Los lactantes con DBP exhiben un GER elevado que puede
ser responsable del déficit de crecimiento frecuentemente observado [26,27]. Entre estos
lactantes, la frecuencia respiratoria es el factor determinarte aislado más importante
del gasto energético [28]. La forma en que se deben manejar estas necesidades entre los
lactantes con DBP en proceso de evolución o establecida se analiza más adelante en este
capítulo.
Inositol
El inositol es un alcohol polihídrico de seis carbonos presente principalmente como parte
del fosfatidilinositol y es suministrado en grandes cantidades con la leche humana. Este
fosfolípido está involucrado en la síntesis del surfactante [29]. En la rata, los cambios
en el surfactante pulmonar fetal se correlacionan con los niveles plasmáticos de inositol
[29]. Asimismo, los lactantes con un descenso más significativo de los niveles séricos
de inositol tras el parto presentan una evolución más severa del síndrome de dificultad
respiratoria [30]. Varios estudios pequeños han tratado de establecer si la administración
de inositol iniciada después del nacimiento puede disminuir o mejorar la morbilidad
neonatal en los lactantes prematuros. Éstos se han resumido en una revisión sistemática
reciente [31]. Los datos acumulados sugieren un decremento en la mortalidad neonatal
(razón de riesgos, 0.53; IC del 95 %, 0.31 - 0.91), retinopatía del prematuro severa (razón
de riesgos, 0.09; IC del 95 %, 0.01 - 0.67) y hemorragia intraventricular severa (razón
de riesgos, 0.53; IC del 95 %, 0.31 - 0.80), pero ningún efecto sobre la DBP a 28 días o
36 semanas de edad gestacional corregida (razón de riesgos, 0.78; IC del 95 %, 0.54 -
1.13 y 1.30, 0.64 - 2.64, respectivamente). No obstante, existe la necesidad de efectuar un
estudio con asignación aleatoria a mayor escala de dicha intervención a fin de determinar
si debe recomendarse su uso generalizado en los neonatos. Aunque se han reportado los
primeros datos acerca de la farmacocinética y la seguridad de la aplicación de inositol
intravenoso en lactantes prematuros inmaduros [32], en la actualidad no existe ninguna
preparación intravenosa disponible para emplearse en lactantes con MBPN.
Koletzo(7).indd 285 1/19/15 8:03 PM

Proteínas
Es incontrovertible que el suministro de fuentes de proteínas por la vía parenteral o
enteral poco después del nacimiento a los lactantes recién nacidos es crítico para evitar
un balance negativo de nitrógeno y estimular la acumulación de proteínas [33]. Esto es
especialmente importante en muchos neonatos prematuros. Varios autores han descrito
cambios en las respuestas ventilatorias de los lactantes prematuros tras la administración
de aminoácidos específicos. La administración parenteral de soluciones enriquecidas
con aminoácidos ramificados como la leucina puede modular la respiración [34]. Esta
intervención también deriva en incrementos en la distensibilidad y decrementos en
la resistencia pulmonar total a corto plazo [35]. También puede presentarse un efecto
favorable en la reducción de los episodios de apnea. Sin embargo, estos hallazgos aún
deben ser corroborados en estudios clínicos a gran escala. Porcelli et al. [36] reportaron
índices más bajos de DBP en una pequeña cohorte de lactantes con PEBN a quienes se
administraron hasta 4 g/kg/día de proteínas parenterales en comparación con controles
históricos que recibieron un aporte inferior. Sin embargo, en un estudio previo con
asignación aleatoria de un régimen nutricional agresivo, el cual incluyó un aporte de
proteínas hasta de 3.5 g/kg/día, Wilson et al. [37] no pudieron demostrar mejoras en los
resultados pulmonares entre lactantes prematuros. La administración suplementaria del
aminoácido glutamina en soluciones de nutrición parenteral se examinó en un estudio
con asignación aleatoria a gran escala de lactantes con PEBN [38]. No se reportaron
efectos benéficos en los resultados pulmonares ni en la morbilidad infecciosa. Sin
embargo, de entre todos los participantes en dicho estudio, se observaron índices más
bajos de DBP moderada y severa en los lactantes que recibieron más soporte nutricional
durante las primeras tres semanas posteriores al nacimiento [18].
Los estudios que han comparado la adición suplementaria de proteínas a la leche
humana con proteínas solas o con componentes múltiples que incluyen proteínas
frente a ningún suplemento añadido (ingesta más baja de proteínas) no han mostrado
ninguna ventaja en términos de morbilidad pulmonar [39]. Asimismo, estudios más
recientes que han comparado la adición suplementaria de proteínas a la leche humana
frente a llevar la adición suplementaria de proteínas a un aporte más elevado de hasta
4.5 g/kg/día, tampoco han mostrado mejoras en los problemas pulmonares, aunque dichas
intervenciones normalmente se iniciaron después de dos semanas tras el nacimiento e
incorporaron lactantes con riesgo más bajo de morbilidad pulmonar [40-42].
Triglicéridos y Ácidos Grasos

Los triglicéridos y los ácidos grasos no sólo son componentes críticos de la dieta como
fuentes de energía no proteínica, sino que algunos ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (AGPI-CL) también cumplen con funciones críticas en el desarrollo del
cerebro y la retina. Además, desempeñan importantes papeles proinflamatorios (n-6) o
antiinflamatorios (n-3) y pueden actuar como inmunomoduladores [43]. Sin embargo, se
sabe menos acerca de su función en el crecimiento o la función pulmonar. En un modelo
de RCIU en ratas, las alteraciones pulmonares se pueden modificar con la administración
Moya
Koletzo(7).indd 286 1/19/15 8:03 PM

Tabla 2. Administración suplementaria de DHA a dosis altas y resultados pulmonares en lactantes
prematuros [de 45]
Resultado DHA alta/ DHA alta DHA alta/ RR ajustada p
convencional, n (%) convencional, (IC del 95 %)1 ajustado
n n (%)
Oxígeno a 36 semanas 319/334 60 (18.8) 84 (25.1) 0.77 (0.59 - 1.02) 0.07
Peso al nacer < 1,250 g 145/149 50 (34.5) 70 (47.0) 0.75 (0.57 - 0.98) 0.04
Peso al nacer ≥ 1,250 g 174/185 10 (5.7) 14 (7.6) 0.81 (0.37 - 1.80) 0.61
Lactantes masculinos 171/182 32 (18.7) 51 (28.0) 0.67 (0.47 - 0.96) 0.03
Lactantes femeninos 148/152 28 (18.9) 33 (21.7) 0.94 (0.64 - 1.39) 0.76
1
Ajustado por edad gestacional al momento del parto y por género, excepto en el análisis por
subgrupos de género.
suplementaria de DHA a las madres [7]. En ratones, la adición de DHA a la dieta materna
en momentos críticos del embarazo incrementa el surfactante en el líquido amniótico y
el pulmón fetal [8]. El DHA activa una de las enzimas clave involucradas en la síntesis
del surfactante y el incremento en su ingesta mejora las concentraciones de lípidos del
surfactante en babuinos prematuros [44].
En un estudio con asignación aleatoria de suministro materno de DHA suplementario
en que se utilizó aceite de atún como una forma de incrementar los niveles de este AGPI-
CL en la leche humana (las madres consumieron seis cápsulas de 500 mg de aceite de
atún rico en DHA por día), se observó un riesgo más bajo de DBP entre los lactantes
con un peso al nacer < 1,250 g y en los lactantes masculinos (Tabla 2) [45]. Los lactantes
en este estudio recibieron las tomas de leche humana enriquecida, las cuales aportaron
aproximadamente el 1 % de los ácidos grasos totales en forma de DHA, sólo tras unos
cuantos días del parto; por tanto, es probable que sus niveles de DHA fueran bajos
debido a su prematuridad o que descendieran a partir del nacimiento, dado que las
fuentes parenterales de DHA no estuvieron disponibles de inmediato. Datos recientes
han mostrado que los lactantes con PEBN presentan niveles bajos de DHA después de
nacer y que dichos niveles descienden más durante las primeras semanas, especialmente
con la administración prolongada de soluciones de lípidos que no contienen DHA [46].
Asimismo, los niveles de DHA decrecen más entre los lactantes que desarrollan DBP que
en aquellos que no lo hacen [47].
La fuente convencional de lípidos intravenosos en los EUA se basa en el aceite
de soya y no aporta cantidades apreciables de DHA. Por contraste, las emulsiones de
lípidos con parte de los triglicéridos compuesta por aceite marino se utilizan en las
unidades neonatales en muchos otros países de todo el mundo. Las emulsiones de lípidos
basadas en aceite de soya como la única fuente de triglicéridos conducen a altos niveles
sanguíneos y tisulares de AGPI n-6, los cuales son precursores de poderosos mediadores
proinflamatorios. Un estudio más antiguo con asignación aleatoria que examinó la
administración precoz de una emulsión lipídica de aceite de soya a lactantes prematuros
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< 1,000 g sugirió un incremento en el riesgo de muerte en los lactantes de entre 600 y
800 g de peso al nacer y ninguna mejora en la incidencia de DBP [48]. Incluso un estudio
adicional de administración parenteral precoz de lípidos a lactantes prematuros sugirió
un incremento en la severidad de la enfermedad pulmonar crónica con esta práctica [49].
Una revisión sistemática de la administración de lípidos parenterales no mostró evidencia
de ningún beneficio en los resultados respiratorios neonatales con el inicio precoz (dentro
de los primeros días posteriores al nacimiento) versus demorado de soluciones de lípidos
intravenosos [50]. Sin embargo, la mayoría de estos estudios utilizaron preparaciones de
lípidos desprovistas de DHA. Las nuevas emulsiones de lípidos parenterales mezclados
con aceites de pescado (v.gr., SMOF LipdTM, LipidemTM, LipoplusTM) sí aportan AEP y
DHA preformados; sin embargo, es poco claro si su uso beneficiará de algún modo la
función pulmonar neonatal. Es plausible pensar que la prevención de la caída posnatal
en el DHA hasta que se establece un suministro enteral adecuado de AGPI-CL puede
beneficiar la función pulmonar neonatal, especialmente en vista de los hallazgos atrás
mencionados de Manley et al. [45]. No obstante, esta hipótesis no se ha examinado
adecuadamente en estudios clínicos
Se han efectuado muchos estudios para examinar el papel de la administración
suplementaria de AGPI-CL en lactantes prematuros y nacidos a término; sin embargo,
se han concentrado principalmente en resultados relacionados con el cerebro y la retina,
no en la función pulmonar [43]. Además, en aquellos estudios que han involucrado a
lactantes prematuros, la adición de AGPI-CL se inició varios días o incluso semanas tras el
nacimiento, omitiendo así un periodo temporal crítico en que los resultados pulmonares
podrían haberse visto afectados.
La administración de lípidos intravenosos basados exclusivamente en aceite de soya
se ha vinculado con elevaciones de la presión arterial pulmonar en los recién nacidos con
insuficiencia respiratoria [51]. Datos experimentales recientes en fetos de cordero han
demostrado que la administración intravenosa de soluciones de lípidos que contienen
AGPI-CL n-3 deriva en mejoras en el flujo sanguíneo pulmonar, lo cual no se observa
cuando se infunden soluciones de lípidos ricas en ácido linoleico [52]. Estos efectos
involucran mediadores vasoactivos producidos por la epoxigenasa CYP450 y la activación
del canal de potasio. Aun cuando este tema no se ha examinado detenidamente entre
lactantes con hipertensión pulmonar persistente, estos hallazgos sugieren que el uso de
soluciones intravenosas de lípidos debe ser muy cauteloso entre lactantes con evidencia de
hipertensión pulmonar, especialmente si se utilizan emulsiones basadas exclusivamente
en aceite de soya.
La administración parenteral o enteral de lípidos sirve como una fuente energética
importante durante el periodo neonatal precoz y puede prevenir la deficiencia de
ácidos grasos esenciales. Dependiendo de la fuente utilizada de lípidos intravenosos, el
descenso posnatal de DHA podría evitarse o aminorarse. En tanto que aún se carece
de datos definitivos, fuertes señalamientos sugieren que el mantenimiento de los niveles
de AGPI-CL n-3 y su administración suplementaria, especialmente de DHA, durante
el periodo neonatal pueden disminuir el riesgo de problemas pulmonares crónicos.
Moya
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Además, las soluciones de lípidos intravenosos basadas en n-3 pueden ser capaces de
desempeñar alguna función en el manejo de los lactantes con hipertensión pulmonar.
Estos objetivos clínicos pueden alcanzarse mediante el uso de nuevas formulaciones
de lípidos parenterales que proporcionen AGPI-CL n-3 seguidas por la administración
enteral de alimentos que contengan AGPI-CL n-3 como la leche materna de mujeres con
un estado adecuado de DHA, si bien dichas necesidades aún deben ser ratificadas por
medio de estudios clínicos controlados.
Calcio y Fósforo
Estos elementos no sólo son críticos para la salud ósea sino que también participan en
funciones fisiológicas y metabólicas clave de los sistemas cardiovascular y respiratorio.
Hay abundante información acerca de su homeostasis durante el periodo perinatal
(revisada en otra parte de este libro). El calcio (Ca) es fundamental para el funcionamiento
normal del sistema cardiovascular y tanto la hipocalciemia como la hipercalciemia
pueden afectar la contractibilidad y el ritmo miocárdicos. Además, la hipocalcemia se ha
vinculado con apnea en los lactantes prematuros [53] y el laringoespasmo es mencionado
como un signo clínico de la hipocalciemia severa. Las alteraciones crónicas de la
mineralización ósea observadas con ingestas inadecuadas de calcio, fósforo o vitamina D
pueden alterar la estabilidad torácica y, por tanto, contribuir a problemas de ventilación.
Sin embargo, es preciso señalar que estas anomalías son de significancia clínica. Estudios
clínicos recientes relativamente pequeños que examinaron el suministro extra de calcio a
lactantes prematuros no demostraron reducciones en la incidencia de DBP, aunque esta
intervención puede evitar una declinación a corto plazo en la fortaleza ósea [54,55].
El fósforo (P) es necesario para la formación de ATP y fosfocreatina, ambas constituyen
formas de almacenamiento de energía intracelular. La medición de la ATP y la fosfocreatina
por medio de resonancia magnética mostró que los lactantes con MBPN poseen reservas
energéticas limitadas [56]. Datos recientes han mostrado que los lactantes con MBPN,
particularmente aquellos con RCIU, suelen desarrollar hipofosfatemia significativa poco
después del parto o durante la primera semana posterior al nacimiento [57,58]. A su
vez, esto se ha relacionado con riesgos más elevados de sepsis, ventilación prolongada y
DBP [58,59]. El fósforo también es parte de los fosfolípidos que componen el surfactante
pulmonar. No obstante se desconoce si los riesgos más elevados de ventilación prolongada
y DBP mostrados en lactantes con hipofosfatemia precoz son resultado del desempeño
muscular disminuido o una repercusión directa en el sistema surfactante.
Con base en estos hallazgos, parece que el monitoreo de las concentraciones de Ca y P,
así como la provisión de un suministro adecuado de estos elementos, puede representar
la mejor estrategia para sustentar la función pulmonar neonatal. La administración de
cantidades mayores de dichos elementos que rebasen los requerimientos normales puede
no acarrear beneficios y potencialmente puede generar efectos secundarios. No obstante,
cuando existen altas probabilidades de anomalías de estos elementos, como es el caso en
los lactantes prematuros con RCIU, éstas deben evitarse o corregirse con prontitud.
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Tabla 3. Revisión sistemática de vitamina A en la prevención de la morbimortalidad en lactantes
prematuros [de 61]
Resultado Estudios, n Participantes, n Razón de riesgos

(IC del 95 %)
Muerte antes de un mes 5 1,011 0.86 (0.66 - 1.11)
Muerte antes de 36 semanas 2 847 1.06 (0.77 - 1.47)
de edad posmenstrual
Enfermedad pulmonar crónica 5 884 0.93 (0.86 - 1.01)
(uso de oxígeno a un mes en
los supervivientes)
Enfermedad pulmonar crónica 2 724 084 (0.73 - 0.97)
(uso de oxígeno a 36 semanas de
edad posmenstrual en los supervivientes)
Muerte o enfermedad pulmonar 5 1,011 0.93 (0.86 - 1.00)
crónica (uso de oxígeno a un mes)
Muerte o enfermedad pulmonar 2 847 0.89 (0.79 - 0.99)
crónica (uso de oxígeno a 36 semanas
de edad posmenstrual)
Exclusivamente se incluyen en la Tabla los estudios que recurrieron a la vía intramuscular para administrar la
vitamina A
Vitamina A
Se cuenta con datos abundantes en animales y clínicos que muestran que la deficiencia
de vitamina A se asocia a un decremento en el crecimiento y la reparación pulmonar (ver
sección anterior). Los lactantes muy inmaduros exhiben concentraciones inferiores de
retinol en el suero y en diversos tejidos. En los lactantes prematuros, los niveles bajos de
retinol están relacionados con un incremento en el riesgo de morbilidad respiratoria a largo
plazo [60]. Los lactantes prematuros también presentan niveles más bajos de proteínas de
unión al retinol. Afortunadamente, la adición de dosis más altas de vitamina A a la dieta
de los lactantes prematuros se ha examinado en una cantidad relativamente extensa de
lactantes. Datos de un estudio a gran escala con asignación aleatoria a la administración
suplementaria de vitamina A en lactantes con PEBN, así como una revisión sistemática
que incluyó varios estudios adicionales, sugieren que la administración suplementaria
posnatal de 5,000 UI por vía intramuscular, no enteral, tres veces por semana durante
cuatro semanas, iniciando dentro de unos cuantos días después del nacimiento, reduce
el riesgo de DBP por aproximadamente un 7 %. Esta modesta reducción se traduce en
un número de sujetos que es necesario tratar con vitamina A con el fin de evitar un
caso de DBP de aproximadamente 14 lactantes [61,62]. No se han efectuado mediciones
específicas de la función pulmonar en lactantes suplementados o no con vitamina A en
este u otros estudios (Tabla 3). Por tanto, son poco claros los mecanismos funcionales
mediante los cuales la administración de vitamina A disminuye la incidencia de DBP.
Si bien pueden existir otras pautas de administración que proporcionen beneficios
Moya
Koletzo(7).indd 290 1/19/15 8:03 PM

adicionales, aún se deben efectuar estudios al respecto. No obstante, esta intervención
merece ser considerada en el manejo de los lactantes con PEBN dado su bajo costo y su
relativa seguridad a las dosis estudiadas.
Vitamina E
Posee propiedades antioxidantes que protegen las membranas celulares. Datos abundantes
en animales sugieren que una deficiencia de vitamina E exacerba la toxicidad del O2.
Estudios anteriores sobre la administración suplementaria de vitamina E a lactantes con
niveles deficientes de esta vitamina sugirieron un efecto favorable en la reducción de
la morbilidad respiratoria crónica [63]. Sin embargo, ensayos subsecuentes cuando la
deficiencia de vitamina E era menos prevalente no mostraron ningún beneficio [64].
Además, la administración excesiva de vitamina E se ha asociado con un riesgo más
elevado de sepsis en neonatos [65]. Independientemente de lo anterior, de cualquier
modo existe una pronunciada correlación entre los niveles plasmáticos de vitamina E y
el selenio determinado en sangre del cordón umbilical y al tercer día tras el nacimiento
y la DBP [66].
Las recomendaciones actuales respecto a la vitamina E durante el periodo neonatal
no indican una administración suplementaria adicional o superior al aporte obtenido de
una dieta regular, a menos que exista un estado de deficiencia demostrado.
Manejo Nutricional de Lactantes con DBP en Evolución o Establecida
Como se mencionó anteriormente, los lactantes que desarrollan DBP suelen haber
recibido aportes más bajos de energía total diaria después del nacimiento y menos
administraciones enterales que los lactantes con un menor riesgo de DBP [17,67]. Se
ha demostrado que estos lactantes presentan incrementos variables en sus demandas de
energía, consumo de O2, producción de CO2 y GER [24,26]. Su gasto energético total está
relacionado con su estado respiratorio [28]. Además, a menudo exhiben un retraso del
crecimiento que parece estar correlacionado con índices superiores de GER [27].
El manejo nutricional precoz de los lactantes de alto riesgo con la intención de prevenir
la DBP debe iniciarse evitando la administración excesiva de líquidos y suministrando
un mínimo de 50 - 60 kcal/kg/día durante los primeros días posteriores al nacimiento.
Esta ingesta de energía debe incrementarse progresivamente en los días subsecuentes. Si
bien el uso de la vía enteral sería lo ideal, la nutrición parenteral con una combinación de
glucosa y proteínas más soluciones de lípidos intravenosos suele ser la única alternativa
inicial. Las tasas elevadas de infusión de glucosa pueden conducir a hiperglucemia, pero
generalmente no tienen repercusiones importantes en la morbilidad respiratoria en
los estadios iniciales de la enfermedad respiratoria. Sin embargo, la administración de
glucosa a tasas de infusión elevadas superiores a 10 - 12 mg/kg/min puede convertirse
en un problema para los lactantes con limitaciones en la eliminación del CO2. La ingesta
de proteínas debe incrementarse de conformidad con las recomendaciones actuales. De
Koletzo(7).indd 291 1/19/15 8:03 PM

la misma manera, el uso de lípidos intravenosos es crítico como una fuente adicional de
energía. De encontrarse disponibles, las soluciones de lípidos que aportan AGPI-CL son
preferibles debido al decremento posnatal en sus niveles, especialmente de DHA [46-47].
No se obtiene ningún beneficio al agregar cantidades extra de Ca o P por la vía parenteral.
No obstante, se debe prever un riesgo más elevado, particularmente de hipofosfatemia,
en los lactantes prematuros con RCIU, lo cual incrementa el riesgo de DBP [58]. Se ha
sugerido que la exposición de las soluciones de nutrición parenteral a la luz ambiental
genera peróxidos que pueden sobrecargar la capacidad antioxidante de los lactantes de
alto riesgo y elevar el riesgo de DBP, aunque esta evidencia no ha sido uniforme [68,69].
Sin embargo, a la fecha no se ha efectuado ningún estudio con asignación aleatoria con la
potencia suficiente para responder esta pregunta categóricamente.
Debe considerarse detenidamente el uso de vitamina A en dosis que han mostrado
reducir de manera efectiva el riesgo de DBP [61,62]. En estos momentos no se recomienda
el uso de vitamina E adicional. Sin embargo, si la epidemiología de la población local
sugiere una deficiencia frecuente de esta vitamina en los niveles sanguíneos del cordón
umbilical, esto debe ser diagnosticado y prevenido/tratado adecuadamente.
Debe utilizarse la vía enteral lo más pronto posible, idealmente mediante la
administración de leche de la propia madre del lactante (la cual aporta AGPI-CL)
o de leches artificiales para prematuros enriquecidas con AGPI-CL. Dado que la
administración suplementaria de DHA a las madres en lactación que proporcionan
leche humana a sus lactantes prematuros derivó en un riesgo más bajo de enfermedad
pulmonar crónica, es probable que esta práctica deba ser alentada [45]. Entre los lactantes
con inestabilidad respiratoria, las tomas continuas pueden resultar ventajosas, puesto
que las tomas intermitentes pueden reducir el volumen corriente, la ventilación por
minuto y la distensibilidad dinámica [70]. Pueden existir ciertas ventajas derivadas de la
administración de las tomas en decúbito supino aun cuando los beneficios pueden verse
contrarrestados por la tendencia de estos lactantes a exhibir una temperatura corporal
más elevada al permanecer en dicha posición [71].
En el caso de los lactantes con DBP establecida, es necesario poner especial énfasis en
continuar con cierta restricción de líquidos suministrando a la vez suficiente agua libre
para el crecimiento. También pueden ser preferibles las tomas continuas en los lactantes
más inestables. Si es necesario evitar la vía oral, se deben invertir esfuerzos especiales
para mantener el reflejo de succión. Dado a su relativamente alto GER y consumo de CO2,
estos lactantes suelen requerir más energía que otros lactantes prematuros. Estudios a
corto plazo han demostrado que la administración de una dieta rica en grasas disminuye
la producción de CO2 y al mismo tiempo mantiene el crecimiento adecuado [72]. Entre
lactantes que eran dependientes de O2 a 28 días, un estudio con asignación aleatoria de
tamaño moderado (n total = 60) de una leche artificial de alta densidad de nutrientes
(100 kcal/100 ml, con contenidos más elevados de CHO, proteínas y grasa) en comparación
con la alimentación con una leche artificial para prematuros normal (80 kcal/100 ml)
no mostró ventajas en términos de resultados respiratorios ni de crecimiento [73]. Sin
embargo, a casi dos tercios de los lactantes en ambos grupos se les administró un ciclo de
Moya
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dexametasona durante el periodo de estudio. Se sabe que la administración de esteroides
disminuye el ritmo de crecimiento e induce el catabolismo de las proteínas [74]. Para
lactantes seleccionados con DBP establecida, puede ser necesario aumentar el aporte de
energía por encima de 120 -130 kcal/kg/día [75]. Se cuenta con información limitada
acerca de cuál es el mejor método para hacerlo. Sin embargo, el aumento del aporte
energético mediante el uso de fuentes fácilmente digeribles es preferible frente al aumento
ulterior de la concentración de las tomas en vista de las preocupaciones en materia de
osmolalidad y administración excesiva de otros solutos. Todas estas intervenciones
nutricionales frecuentemente deben continuarse tras el periodo neonatal debido a que
los lactantes con DBP se encuentran en alto riesgo de retraso del crecimiento a lo largo
de semanas o meses.
Oportunidades de Investigación Adicional
Las siguientes áreas de investigación clínica relacionada con la nutrición y la enfermedad

pulmonar neonatal son potencialmente muy prometedoras y necesitan abordarse en
estudios clínicos:
• Diferentes pautas de administración de vitamina A para prevenir la DBP
• Estudios adicionales de administración suplementaria materna y neonatal precoz de
DHA a fin de abatir el riesgo de DBP
• Uso de soluciones intravenosas que aporten DHA y sus repercusiones en la función
pulmonar neonatal
• Prevención de la hipofosfatemia neonatal precoz y sus efectos en la morbilidad
pulmonar neonatal
Referencias
1 B iniwale MA, Ehrenkranz RA: The role of nutrition in and these effects are ameliorated by maternal DHA
the prevention and management of bronchopulmonary supplementation. Early Hum Dev 2010; 86:785–791.
dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30: 200–208. 8 Blanco PG, Freedman SD, Lopez MC, et al: Oral

2 Bhatia J, Parish A: Nutrition and the lung. Neonatology docosahexaenoic acid given to pregnant mice increases
2009; 95: 362–367. the amount of surfactant in lung and amniotic fluid in
3 Dani C, Poggi C: Nutrition and bronchopulmonary preterm fetuses. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1369–
dysplasia. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25 (suppl 1374.
3):37–40. 9 Tyson JE, Kennedy K, Broyles S, Rosenfeld CR: The

4 Pike K, Pillow JJ, Lucas JS: Long-term respiratory small for gestational age infant: accelerated or delayed
consequences of intrauterine growth restriction. Semin pulmonary maturation? Increased or decreased survival?
Fetal Neonatal Med 2012; 17: 92–98. Pediatrics 1995; 95: 534–538.
5 Rozance PJ, Seedorf GJ, Brown A, et al: Intrauterine 10 Bardin C, Zelkowitz P, Papageorgiou A: Outcome of

growth restriction decreases pulmonary alveolar and small-for-gestational age and appropriate-for-gestational
vessel growth and causes pulmonary artery endothelial age infants born before 27 weeks of gestation. Pediatrics
cell dysfunction in vitro in fetal sheep. Am J Physiol Lung 1997; 100:e4.
Cell Mol Physiol 2011; 30:L860–L871. 11 Bose C, Van Marter LJ, Laughon M, O’Shea TM, et al:
6 Joss-Moore L, Carroll T, Yang Y, et al: Intrauterine growth Fetal growth restriction and chronic lung disease among
restriction transiently delays alveolar formation and infants born before 28th week of gestation. Pediatrics
disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of 2009; 124:e450–e458.
female rat pups. Pediatr Res 2013; 73: 612–620. 12 Antipatis C, Ashworth CJ, Grant G, et al: Effects of

7 Joss-Moore L, Wang Y, Baack M, et al: IUGR decreases maternal vitamin A status on fetal heart and lung: changes
PPAR-γ and SETD8 Expression in neonatal rat lung in expression of key developmental genes. Am J Physiol
Koletzo(7).indd 293 1/19/15 8:03 PM

1998; 275:L1184–L1191. 31 H owlett A, Ohlsson A, Plakkal N: Cochrane Database Syst
13 W ei H, Huang HM, Li TY, et al: Marginal vitamin A Rev 2012; 3:CD000366.
deficiency affects lung maturation in rats from prenatal 32 Phelps DL, Ward RM, Williams RL, Watterberg
to adult state. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 2009; 55: KL, Laptook AR, Wrage LA, Nolen TL, Fennell TR,
208–214. Ehrenkranz RA, Poindexter BB, Michael Cotten C,
14 Maxwell CS, Carbone ET, Wood RJ: Better newborn Hallman MK, Frantz ID 3rd, Faix RG, Zaterka-Baxter KM,
vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in Das A, Bethany Ball M, Michael O’Shea T, Backstrom Lacy
infants. Nutr Res 2012; 70: 548–552. C, Walsh MC, Shankaran S, Sanchez PJ, Bell EF, Higgins
15 Bisgaard H, Loland L, Holst KK, Pipper CB: Prenatal RD: Pharmacokinetics and safety of a single intravenous
determinants of neonatal lung function in high-risk dose of myo-inositol in preterm infants of 23–29 weeks.
newborns. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 651–657. Pediatr Res 2013; 74:721–729.
16 White P, Cattaneo D, Dauncey MJ: Postnatal regulation 33 Poindexter B, Denne S: Nutrition and metabolism in
of myosin heavy chain isoform expression and metabolic the high-risk neonate. Fanaroff and Martin’s Neonatal-
enzyme activity by nutrition. Br J Nutr 2000; 84: 185–194. Perinatal Medicine. Missouri: Elsevier, 2011, pp 643–668.
17 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al: Growth 34 Manner T, Wiese S, Katz DP, Skeie B, Askanazi J:
in the neonatal intensive care unit influences Branched-chain amino acids and respiration. Nutrition
neurodevelopmental and growth outcomes of extremely 1992; 8: 311–315.
low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: 1253. 35 Blazer S, Reinersman GT, Askanazi J, et al: Branchedchain
18 Ehrenkranz RA, Das A, Wrage LA, et al: Early nutrition amino acids and respiratory pattern and function in the
mediates the influence of severity of illness on extremely neonate. J Perinatol 1994; 14: 290–295.
LBW infants. Pediatr Res 2011; 69: 522–529. 36 Porcelli PJ, Sisk PM: Increased parenteral amino acid
19 Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano M, Kuban administration to extremely low-birth weight infants
KC: Hydration during the first days of life and the risk of during early postnatal life. J Pediatr Gastroenterol Nutr
bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants. J 2002; 34: 174–179.
Pediatr 1990; 116: 942–949. 37 Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al: Randomised
20 Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water controlled trial of an aggressive nutritional regimen in
intake for preventing morbidity and mortality in preterm sick very low birth weight infants. Arch Dis Child 1997;
infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD000503. 77:F4–F11.
21 Oh W: Fluid and electrolyte management of very low birth 38 Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Wright LL, et al:
weight infants. Pediatr Neonatol 2012; 53: 329–333. Parenteral glutamine supplementation does not reduce
22 Hazan J, Chessex P, Piedboeuf B, Bourgeois M, et al: Energy the risk of mortality or late-onset sepsis in extremely low
expenditure during synthetic surfactant replacement birth weight infants. Pediatrics 2004;113: 1209–1215.
therapy for neonatal respiratory distress syndrome. J 39 Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified human
Pediatr 1992; 120:S29–S33. milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane
23 Kinnala A, Manner T, Nuutila P, et al: Differences in Database Syst Rev 2004; 1: CD000343.
respiratory metabolism during treatment of hypoglycemia 40 O’Connor DL, Jacobs J, Hall R, Adamkin D, et al: Growth
in infants of diabetic mothers and smallfor-gestational- and development of premature infants fed predominantly
age infants. Am J Perinatol 1998; 15:363–367. human milk, predominantly premature infant formula, or
24 Yunis KA, Oh W: Effects of intravenous glucose loading a combination of human milk and premature formula. J
on oxygen consumption, carbon dioxide production, Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 437–446.
and resting energy expenditure in infants with 41 Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, et al: An
bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1989; 115: 127– exclusively human milk-based diet is associated with
132. a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of
25 Chessex P, Belanger S, Piedboeuf B, Pineault M: Influence human milk and bovine milk-based products. J Pediatr
of energy substrates on respiratory gas exchange during 2010; 156: 562–567.
conventional mechanical ventilation of preterm infants. J 42 Moya F, Sisk PH, Walsh KR, Berseth CL: A new liquid
Pediatr 1995; 126: 619–624. human milk fortifier and linear growth in preterm infants.
26 Weinstein MR, Oh W: Oxygen consumption in infants Pediatrics 2012; 130:e928–e935.
with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1981; 99: 43 Lapillonne A, Groh-Wargo S, Gonzalez C, Uauy R: Lipid
958–961. needs of preterm infants: updated recommendations. J
27 Kurzner SI, Garg M, Bautista DB, et al: Growth failure in Pediatr 2013; 162:S37–S47.
infants with bronchopulmonary dysplasia: nutrition and 44 Chao AC, Ziadeh BI, Diau GY, et al: Influence of dietary
elevated resting metabolic expenditure. Pediatrics 1988; long-chain PUFA on premature baboon lung FA and
81: 379–384. dipalmitoyl PC composition. Lipids 2003; 38:425–429.
28 De Meer K, Westerterp KR, Houwen RHJ, Brouwers 45 Manley BJ, Makrides M, Collins CT, et al: High-dose
R, et al: Total energy expenditure in infants with docosahexaenoic acid supplementation of preterm
bronchopulmonary dysplasia is associated with infants: respiratory and allergy outcomes. Pediatrics 2011;
respiratory status. Eur J Pediatr 1997; 156: 299–304. 128:e71–e77.
29 Hallman M, Gluck L: Formation of acidic phospholipids 46 Robinson DT, Carlson SE, Murthy K, et al: Docosahexaenoic
in rabbit lung during perinatal development. Pediatr Res and arachidonic acid levels in extremely low birth weight
1980; 14: 1250–1259. infants with prolonged exposure to intravenous lipids. J
30 Hallman M, Saugstad OD, Porreco RP, Epstein BL, Pediatr 2013; 162: 56–61.
Gluck L: Role of myoinositol in regulation of surfactant 47 Martin CR, Dasilva DA, Cluette-Brown JE, Dimonda C, et
phospholipids in the newborn. Early Hum Dev 1985; 10: al: Decreased postnatal docosahexaenoic and arachidonic
245–254. acid blood levels in premature infants are associated with
Moya
Koletzo(7).indd 294 1/19/15 8:03 PM

neonatal morbidities. J Pediatr 2011; 159: 743–749. 62 D arlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation
48 Sosenko IRS, Rodriguez-Pierce M, Bancalari E: Effect for preventing morbidity and mortality in very low
of early initiation of intravenous lipid administration birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2002;
on the incidence and severity of chronic lung disease in 4:CD000501.
premature infants. J Pediatr 1993; 123:975–982. 63 Ehrenkranz RA, Bonta BW, Ablow RC, et al: Amelioration
49 Hammerman C, Aramburo MJ: Decreased lipid intake of bronchopulmonary dysplasia after vitamin E
reduces morbidity in sick premature neonates. J Pediatr administration. A preliminary report. N Engl J Med 1978;
1988; 113: 1083–1088. 299: 564–569.
50 Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to 64 Ehrenkranz RA, Ablow RC, Warshaw JB: Effect of vitamin
parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database Syst E on the development of oxygen-induced lung injury in
Rev 2005; 2:CD005256. neonates. Ann NY Acad Sci 1982; 393:452–466.
51 Prasertsom W, Phillipos EZ, Van Aerde JE, Robertson M: 65 Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS: Vitamin E
Pulmonary vascular resistance during lipid infusion in supplementation for prevention of morbidity and
neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996; 74:F95– mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
F98. 2003; 4:CD003665.
52 Houeijeh A, Aubry E, Coridon H, Montaigne K, et 66 Falciglia HS, Johnson JR, Sullivan J, et al: Role of antioxidant
al: Effects of n–3 polyunsaturated fatty acids in the nutrients and lipid peroxidation in premature infants with
fetalpulmonary circulation. Crit Care Med 2011; 39:1431– respiratory distress syndrome and bronchopulmonary
1438, 1587–1589. dysplasia. Am J Perinatol 2003; 20: 97–107.
53 Gershanik JJ, Levkoff AH, Duncan R: The association of 67 Wemhoner A, Ortner D, Tschirch E, Strasak A,
hypocalcemia and recurrent apnea in premature infants. Rudiger M: Nutrition of preterm infants in relation to
Am J Obstet Gynecol 1972; 113: 646–652. bronchopulmonary dysplasia. BMC Pulm Med 2011; 11:
54 Pereira-da-Silva L, Costa AB, Pereira L, Filipe AF, et al: 1–6.
Early high calcium and phosphorus intake by parenteral 68 Sherlock R, Chessex P: Shielding parenteral nutrition from
nutrition prevents short-term bone strength decline in light: does the available evidence support a randomized,
preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: controlled trial. Pediatrics 2007; 123:1529–1533.
203–209. 69 Bassiouny MR, Almarsafawy H, Abdel-Hady H, Naset
55 Carroll WF, Fabres J, Nagy TR, Frazier M, et al: Results of N, et al: A randomized controlled trial on parenteral
extremely-low-birth-weight infants randomized to receive nutrition, oxidative stress, and chronic lung diseases in
extra enteral calcium supply. J Pediatr Gastroenterol Nutr preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48:
2011; 53: 339–345. 363–369.
56 Bertocci LA, Mize CE, Uauy R: Muscle phosphorus energy 70 Blondheim O, Abbasi S, Fox WW, Bhutani VK: Effect of
state in very-low-birth-weight infants: effect of exercise. enteral gavage feeding rate on pulmonary functions of
Am J Physiol 1992; 262:E289–E294. very low birth weight infants. J Pediatr 1993; 122: 751–755.
57 Ichikawa G, Watabe Y, Suzumura H, Sairenchi T, et al: 71 Ammari A, Schulze KF, Ohira-Kist K, Kashyap S, et al:
Hypophosphatemia in small for gestational age extremely Effects of body position on thermal, cardiorespiratory and
low birth weight infants receiving parenteral nutrition in metabolic activity in low birth weight infants. Early Hum
the first week after birth. J Pediatr Endocrinol Metab 2012; Dev 2009; 85: 497–501.
25: 317–321. 72 Pereira GR, Baumgart S, Bennett MJ, Stallings VA, et
58 Ross JR, Finch C, Ebeling M, Taylor SN: Refeeding al: Use of high-fat formula for premature infants with
syndrome in very-low-birth-weight intrauterine growth- bronchopulmonary dysplasia: metabolic, pulmonary, and
restricted neonates. J Perinatol 2013; 33: 717–720. nutritional studies. J Pediatr 1994; 124:605–611.
59 Moltu SJ, Strommen K, Blakstad EW, Almaas AN, et 73 Fewtrell MS, Adams C, Wilson DC, Cairns P, et al:
al: Enhanced feeding in very-low-birth-weight infants Randomized trial of high nutrient density formula versus
may cause electrolyte disturbances and septicemia– a standard formula in chronic lung disease. Acta Paediatr
randomized, controlled trial. Clin Nutr 2013;32: 207–212. 1997; 86: 577–582.
60 Spears K, Cheney C, Zerzan J: Low plasma retinol 74 Leitch CA, Ahlrichs J, Karn C, Denne SC: Energy
concentrations increase the risk of developing expenditure and energy intake during dexamethasone
bronchopulmonary dysplasia and long-term therapy for chronic lung disease. Pediatr Res 1999;46:
respiratorydisability in very-low-birth-weight infants. Am 109–113.
J Clin Nutr 2004; 80: 1589–1594. 75 Brunton JA, Saigal S, Atkinson SA: Growth and body
61 Tyson JE, Wright LL, Oh W, et al: Vitamin A composition in infants with bronchopulmonary dysplasia
supplementation for extremely-low-birth-weight up to 3 months corrected age: a randomized trial of a
infants. A national institute of child health and human high-energy nutrient-enriched formula fed after hospital
development neonatal research network. N Engl J Med discharge. J Pediatr 1998; 133: 340–345.
1999; 340: 1962–1968.
Fernando Moya, MD
Betty Cameron Women and Children’s Hospital
2131 S. 17th Street
Wilmington, NC 28401 (EUA)
Correo electrónico Fernando.Moya@ccneo.net
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Enterocolitis Necrosante
Josef Neu
Department of Pediatrics/Neonatology, University of Florida, Gainesville, Fla., EUA
Revisado por Nicholas B. Embleton, Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society,
Newcastle University, Newcastle upon Tyne, RU; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University
Health, Indianapolis, Ind., EUA
Resumen
La enterocolitis necrosante (EN) es la urgencia gastrointestinal neonatal grave más frecuente que afecta
predominantemente a los lactantes prematuros. Su morbimortalidad es similar a la de otras enfermedades
infantiles severas como la meningitis y leucemia, y su importancia como causal de retrasos en el desarrollo
neurológico se ha ido reconociendo de manera creciente. La etiología de la EN sigue siendo confusa a
pesar de más de 40 años de investigación, en parte porque engloba más de una enfermedad y las bases de
datos que incluyen EN se han visto diluidas por estas diferentes entidades. Además, se carece de buenos
modelos en animales que representen la forma más clásica de la enfermedad observada en lactantes
humanos prematuros. El presente capítulo presenta una visión general de la fisiopatología, el diagnóstico, el
tratamiento y la prevención de lo que se ha denominado “EN”. © 2014 Karger AG, Basilea
La enterocolitis necrosante (EN) es la más frecuente de las urgencias gastrointestinales

neonatales graves que afectan predominantemente a los lactantes prematuros. La
mortalidad por EN oscila entre el 20 y el 30 %, con índices de mortalidad más elevados
entre aquellos que requieren cirugía [1].
Lo que se conoce como “EN” parece abarcar más de una entidad. Si bien el resultado
final en la EN es la necrosis intestinal, a los diferentes casos les preceden eventos
desencadenantes y mecanismos fisiopatológicos diferentes, lo cual es uno de los factores
que hacen de ella una enfermedad tan esquiva en términos de diagnóstico, prevención y
manejo. En el presente capítulo, el autor revisará algunas de las ideas actuales relacionadas
con la patogenia de la forma más frecuente de EN observada en los lactantes prematuros y
examinará el diagnóstico, las modalidades terapéuticas actuales y las estrategias preventivas.
Patogenia
Si bien es de sobra conocido que la EN afecta principalmente a los lactantes prematuros,

del 7 – 15 % de los casos de EN ocurren en lactantes nacidos a término o en prematuros
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Disbiosis
Predisposición microbiana
genética
Intestinal
Inmadurez
intestinal
Fig. 1. La predisposición genética,

la inmadurez intestinal y la disbiosis
microbiana se combinan para inducir EN
la EN.
tardíos [2,3]. En los lactantes nacidos a término, la necrosis intestinal suele asociarse
a cardiopatías congénitas, como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y la
coartación aórtica, los cuales derivan en necrosis intestinal isquémica [4,5]. La EN
también se ha vinculado con otras anomalías, entre ellas aganglionosis [6] y gastrosquisis
[7]. La mayoría de los casos de EN de lactantes nacidos a término se presentan dentro de
los primeros días tras el nacimiento. Más del 85 % de todos los casos de EN ocurren en
lactantes prematuros con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g, < 32 semanas de gestación)
[8]. En los prematuros, la edad al inicio está relacionada inversamente con la edad
gestacional al momento del nacimiento [3,9,10]. Esta presentación tardía sugiere causas
distintas a la lesión isquémica intestinal primaria asociada con estrés agudo como un
componente importante de la cascada fisiopatológica que conduce a necrosis intestinal
en dichos lactantes.
La fisiopatología de la EN de los lactantes con cardiopatía congénita está relacionada
principalmente con lesiones isquémicas hipóxicas [11]. También puede desarrollarse
una enfermedad similar a la EN con la alergia a las proteínas de la leche de vaca [12].
La fisiopatología de la “EN clásica” observada en la mayoría de los prematuros no se
ha esclarecido plenamente, pero la hipoxia-isquemia intestinal primaria no parece
desempeñar un papel etiológico importante [13]. Las observaciones epidemiológicas
apuntan firmemente hacia una etiología multifactorial [14]. La concurrencia de
la inmadurez intestinal, un tono microvascular desequilibrado, una colonización
microbiana intestinal anormal y una mucosa intestinal inmunorreactiva extremadamente
desregulada presentan una confluencia de factores predisponentes que proporciona una
explicación admisible de algunas de las características asociadas a la EN (fig. 1). Aquí se
examinará con mayor detalle la inmadurez intestinal y la colonización microbiana.
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Inmadurez Intestinal
La inmadurez en la motilidad, la digestión, la absorción, las defensas inmunitarias, la
función de barrera y la regulación circulatoria predispone al lactante prematuro a un
riesgo elevado de lesión intestinal [15]. Ciertas intervenciones pueden exacerbar los
aspectos inmaduros preexistentes. Por ejemplo, en quienes son tratados con bloqueadores
de H2, dado que la secreción de ácido gástrico aún no se ha desarrollado plenamente y
es relativamente baja en el lactante prematuro; la intervención se asocia con un riesgo
más elevado de EN [16,17].
La patología intestinal en los lactantes con EN muestra una respuesta inflamatoria
excesiva a los estímulos microbianos luminales. Esto ha sido implicado en el desarrollo
de lesiones intestinales [18,19]. Los altos niveles séricos de varias citocinas y quimiocinas
que reclutan células inflamatorias son más elevados en los pacientes con EN que en
lactantes prematuros no afectados. Por ejemplo, se sabe que la interleucina-8 [18], la
cual es producida por células epiteliales y atrae neutrófilos al sitio de la inflamación y los
activa, produce necrosis en el intestino [20].
Colonización Microbiana
Otra hipótesis consiste en que una colonización microbiana inicial inadecuada
en los lactantes prematuros constituye un factor de riesgo importante de EN [21],
particularmente porque la enfermedad no suele presentarse sino hasta por lo menos 8 -
10 días tras el nacimiento, en un periodo en que los microbios del ambiente extrauterino
han colonizado el intestino. Aunque se han cultivado microbios específicos en brotes
de EN en algunas instituciones en lo individual, ningún organismo en lo particular ha
sido implicado de manera sistemática y esto pudo deberse a las limitaciones en nuestra
capacidad previa para cultivar muchos de los microorganismos que residen en el
intestino.
Nuevas tecnologías que no se basan en cultivos de microbios muestran potenciales
atisbos de un origen microbiano de la EN. El Proyecto del Microbioma Humano se
inició en 2007 [22,23] y, en conjunción con los avances tecnológicos, ha hecho posible
la identificación molecular de una amplia variedad de microbios que son difíciles o
imposibles de cultivar fuera del intestino. Los hallazgos de este proyecto empiezan a
proporcionar evidencia que respalda la hipótesis de la colonización en la patogenia de
la EN [24]. Por ejemplo, los métodos moleculares para evaluar la microbiota fecal de
lactantes prematuros afectados y no afectados, de quienes se obtuvieron muestras antes
y durante la enfermedad [25,26], sugieren el involucramiento de especies microbianas
intestinales poco habituales, brotes de filos como las proteobacterias y una microbiota
menos diversificada, especialmente cuando ha existido una terapia antibiótica prolongada
precedente, lo cual también es respaldado por datos epidemiológicos [27,28]. La
respuesta inflamatoria inmadura excesiva asociada a una microbiota intestinal anormal
es considerada actualmente un componente muy probable de la patogenia de la EN [2].
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a b
Fig. 2. a Abdomen distendido y brillante asociado a EN avanzada. b. Radiografía con flecha que
señala un intestino con neumatosis intestinal.
Signos Clínicos
La presentación clínica de la EN puede abarcar desde signos no específicos que progresan

de manera insidiosa a lo largo de varios días hasta una aparición fulminante de signos
gastrointestinales, disfunción multiorgánica sistémica y choque de unas cuantas horas de
evolución. Los signos clínicos incluyen alteraciones tanto intestinales como sistémicas.
La EN puede presentarse como intolerancia alimentaria, emesis, distensión abdominal y
presencia de sangre en las heces. Sin embargo, muchos de estos signos suelen observarse
en los lactantes prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales y la mayoría
de los casos no representan intestino necrótico, sino más bien signos de un tubo digestivo
inmaduro. Durante las etapas avanzadas de la EN, el abdomen puede aparecer brillante,
distendido y eritematoso (fig. 2a).
Una presentación temprana que sugiere EN puede consistir en presencia visible de
sangre en las heces, pero la hematoquecia oculta diagnosticada por medio de hemocultivos
se correlaciona débilmente con EN [29]. La emesis, el incremento en los residuales
gástricos y/o la distensión abdominal también pueden ser signos clínicos iniciales, pero
estos también son extremadamente variables y se observan en la mayoría de los lactantes
muy prematuros que no desarrollan EN. Por lo tanto, lo que se ha denominado EN
clasificada en etapa 1 de Bell [30] es tan vago, que es un término que quizá debería dejar
de utilizarse.
Una vez desarrollada la EN, los signos sistémicos incluyen letargo, hipotensión,
perfusión deficiente y palidez, aumento de los episodios de apnea y bradicardia, deterioro
de la función respiratoria, inestabilidad de la temperatura, taquicardia, hiperglucemia o
hipoglucemia. Estos signos son indistinguibles de una respuesta inflamatoria sistémica
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relacionada con sepsis y es necesario correlacionarlos con hallazgos radiográficos y de
laboratorio.
Evaluación de Laboratorio
Las pruebas anormales de laboratorio incluyen anemia, neutrófilos con desviación a
la izquierda, neutropenia, trombocitopenia, acidosis metabólica, proteína C reactiva
elevada e hiponatremia. Estas pruebas de uso frecuente están disponibles clínicamente
en la mayoría de los hospitales, pero presentan poca sensibilidad, especificidad y valor
predictivo para el diagnóstico de EN. Se requiere un diagnóstico más adecuado, así
como biomarcadores predictivos. Los biomarcadores diagnósticos deben ayudar en la
diferenciación de aquellos lactantes que muestran algunos signos y síntomas sugerentes
de EN, pero que no exhiben los signos clásicos de neumatosis intestinal, gas venoso portal
o neumoperitoneo. Estudios recientes sugieren que los biomarcadores diagnósticos con
alto grado de sensibilidad, especificidad y valor predictivo incluyen proteínas intestinales
de unión a ácidos grasos, claudina 3 y calprotectina fecal. La proteína intestinal de unión
a ácidos grasos y la claudina 3 pueden determinarse en sangre u orina (lo cual presenta
la ventaja de ser un procedimiento no invasivo). La calprotectina, determinada en las
heces, depende de la habilidad para obtener muestras fecales, las que no siempre están
disponibles de inmediato [31,32].
Radiografías
El gas intramural o neumatosis y el gas venoso portal son signos patognomónicos de

la EN (fig. 2b). La neumatosis es producida por gas en el interior de la pared intestinal
y puede aparecer lineal o circular si el gas es subseroso o con burbujas si el gas es
submucoso [33]. Las zonas translúcidas con burbujas también pueden indicar aire en el
interior del material fecal, lo cual puede confundirse con neumatosis intestinal y hacer
más complicado el diagnóstico. La cantidad de neumatosis no siempre se relaciona con
la severidad de la enfermedad y su desaparición no necesariamente implica mejora
patológica o clínica [33].
Un neumoperitoneo es diagnóstico de una víscera perforada y cuando es pequeño
puede ser difícil de visualizar en una placa de un solo plano. Una placa en decúbito lateral
izquierdo permitirá que el aire libre se eleve sobre la porción superior de una superficie
no dependiente, facilitando la visualización de una zona translúcida anormal [33].
Ultrasonido
Las radiografías exponen a los lactantes prematuros a irradiación. En situaciones en que

los signos radiográficos no son específicos, el ultrasonido abdominal es otra modalidad
que puede identificar volúmenes incluso pequeños de gas libre sin tales exposiciones.
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El ultrasonido es asimismo la modalidad preferida para la visualización de líquido
abdominal y ascitis. El espesor y las propiedades ecogénicas de la pared intestinal y
la evaluación cualitativa del peristaltismo pueden visualizarse mejor por medio de
ultrasonido Doppler a color. El gas venoso portal puede observarse más fácilmente
utilizando ultrasonografía abdominal que con radiografía simple [33]. La ultrasonografía
Doppler a color demuestra una sensibilidad del 100 % para el aire libre y la ausencia
de flujo sanguíneo (intestino necrosado) en comparación con una sensibilidad del 40 %
con la radiografía [34]. No se recomienda el uso de tomografía computarizada para el
diagnóstico de EN [33].
Manejo
Médico
Cuando se sospecha la EN de un lactante, deben interrumpirse todas las tomas y
medicamentos enterales. La colocación de una sonda ancha en el lumen gástrico
con succión baja y constante o aspiración regular intermitente ayuda a una rápida
descompresión gástrica e intestinal. Si el abdomen sigue distendiéndose, se debe verificar
la colocación adecuada o un posible bloqueo de la sonda y considerar la interrupción
de la presión positiva de la vía aérea nasal. Debe vigilarse el volumen intravascular a fin
de asegurar que la perfusión tisular resulte adecuada y puede calibrarse parcialmente
mediante la evaluación frecuente de la diuresis, los electrolitos séricos y el hematocrito. A
menudo es necesario un soporte hemodinámico con inotrópicos. La nutrición parenteral
debe iniciarse con las proteínas adecuadas (3.5 - 4.0 g/kg/día) a fin de mantener el balance
positivo de nitrógeno y permitir la reparación del tejido lesionado. El aporte energético
adecuado requiere del uso de lípidos, habitualmente en torno a 3 g/kg/día. Tras el cultivo
sanguíneo, normalmente se inicia un tratamiento con antibióticos intravenosos de
amplio espectro.
La identificación quirúrgica de un neumoperitoneo causado por una perforación
intestinal y el deterioro sistémico implacable a pesar el manejo médico conservador son
dos indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica. Sin la intervención quirúrgica,
ha sido difícil diagnosticar un intestino necrosado en lactantes con EN [3]. El deterioro
del estado metabólico, hematológico y hemodinámico suele asociarse a necrosis continua
o en progresión y puede ayudar a orientar la necesidad de la intervención quirúrgica.
Dichos trastornos metabólicos incluyen acidosis metabólica severa, trombocitopenia
progresiva o persistente, hipotensión, hiponatremia, neutropenia, neutrófilos con
desviación a la izquierda y hemocultivo positivo.
La elección de drenaje peritoneal primario (PPD – Primary Peritoneal Drainage)
o laparotomía como intervención quirúrgica primaria sigue siendo un asunto muy
debatido a pesar de que dos estudios controlados con asignación aleatoria no mostraron
diferencias con respecto a la mortalidad y la duración de la nutrición parenteral total con
el drenaje o la laparotomía [35,36]. Sin embargo, estos estudios no distinguieron entre
perforación aislada y EN.
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Tabla 1. Prevención de la EN
Medidas que se sabe son efectivas en la prevención

Leche humana
Incremento cuidadoso de los volúmenes alimentarios
Medidas cuestionables
Acidificación de la leche artificial
IgG-IgA
Antibióticos orales
Glucocorticoides
Terapia anticitocinas
Pre, pro y posbióticos
Uno de estos dos estudios (Estudio de Enterocolitis Necrosante [NET – Necrotizing

Enterocolitis Trial] del Reino Unido) encontró que el 74 % de los lactantes tratados
inicialmente con PPD requirió una laparotomía de rescate [36]. Un estudio de
resultados del desarrollo neurológico en lactantes de peso extremadamente bajo al nacer
(< 1,000 g) sugirió que la laparotomía presentaba una ventaja sobre el PPD con respecto
a la probabilidad de supervivencia y un mejor resultado del desarrollo neurológico a
18 - 22 meses de edad [37]. Si esto se debe a una inhibición más precoz de citocinas
inflamatorias por un drenaje más completo tras la laparotomía entra en el terreno de
la especulación, pero tal vez pudiera esclarecerse con estudios adicionales que se están
llevando a cabo.
Con respecto al tipo de cirugía, el PPD ha surgido así como una alternativa a la
laparotomía en los lactantes con perforación intestinal y puede servir como tratamiento
definitivo para algunos pacientes o como una medida para ganar tiempo en los lactantes
enfermos inestables hasta que pueda efectuarse la laparotomía tras su estabilización.
La descompresión a corto plazo de un abdomen tenso secundario a una perforación
mediante el uso de una sencilla cánula puede permitir la estabilización cuando no se
cuenta con acceso inmediato a apoyo quirúrgico.
Prevención
La Tabla 1 muestra varias estrategias que han sido estudiadas para la prevención de la EN.
El uso de leche humana parece proporcionar los mayores beneficios, en tanto que otras
estrategias no se han examinado adecuadamente o aún no se han comprobado.
Leche Humana
Se ha demostrado que el suministro de leche humana a los lactantes prematuros
disminuye la incidencia de EN [38,39]. Si la leche de donantes proporciona los mismos
efectos preventivos que la leche “de las propias madres de los lactantes” sigue siendo
discutible, pero un metanálisis reciente sugiere posibles beneficios [40].
Un sistema nervioso entérico inmaduro y la ausencia de motilidad intestinal justifican
incrementos graduales y cautelosos de los volúmenes de la alimentación enteral.
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La alimentación enteral agresiva e inadecuada puede representar un factor de riesgo
asociado a EN [41,42]. En muchos casos, esto ha dado motivo a que los neonatólogos
implementen una estrategia extremadamente cautelosa en la cual aplazan las tomas
enterales por periodos prolongados, lo cual es igualmente inadecuado debido a la atrofia
intestinal, un incremento en el riesgo de sepsis y otras complicaciones derivadas de no
utilizar el tubo gastrointestinal. Se sabe que los periodos prolongados de dieta absoluta
(NPO – Nulla Per Os – Nada por la Boca) producen atrofia de la mucosa intestinal y
derivan en un retraso en el desarrollo de las funciones de absorción, motilidad y
secreción de hormonas exocrinas, así como en un cambio de la respuesta inflamatoria
intestinal a otra que favorece a las citocinas y quimiocinas proinflamatorias sobre los
mediadores antiinflamatorios [43]. El inicio de tomas de bajo volumen con incrementos
graduales parece constituir una estrategia segura incluso en lactantes que reciben soporte
ventilatorio, que utilizan catéteres umbilicales o bajo tratamiento con medicamentos
como indometacina o dopamina [44]. Se ha recomendado que los volúmenes de las tomas
se eleven “cuidadosamente”, pero se desconoce el incremento óptimo para un lactante
en lo individual. La ausencia de toda alimentación enteral puede resultar sumamente
perjudicial debido a la atrofia intestinal, el incremento en la traslocación bacteriana y la
inflamación intestinal. Esto se analiza más detalladamente en el capítulo de alimentación
enteral de este libro [ver Senterre, pp. 239 - 254].
Controversias
EN Asociada a la Transfusión y la Alimentación

Varias publicaciones, incluido un metanálisis, han reportado y resumido la EN asociada
a transfusiones [45,46]. Esta es una de las formas más severas de EN que se presentan
en los lactantes prematuros y hay un alto índice de cirugía y mortalidad. El momento
de aparición de esta entidad es típicamente dentro de las primeras 48 horas posteriores
a la transfusión y generalmente dentro de las primeras 12 horas. Sin embargo, persiste
la controversia en cuanto a la causalidad de las transfusiones en relación con la EN y
es posible que intervengan factores de confusión en los estudios epidemiológicos [46].
Se ha debatido si las tomas de alimentos deben retenerse cuando un lactante recibe
una transfusión, pero la evidencia en apoyo de dicha práctica no está corroborada
adecuadamente [47,48].
Retención de las Tomas Durante la Administración de Indometacina

Indometacina se utiliza frecuentemente como profilaxis para la hemorragia
intraventricular y para el cierre médico de un conducto arterial persistente. Se han
suscitado inquietudes en cuanto a la posibilidad de que indometacina produzca un
decremento en la circulación sanguínea intestinal y que por lo tanto ascienda el riesgo
de EN. Esta relación nunca se ha fundamentado. De hecho, la retención de las tomas de
alimentos en realidad puede disminuir aun más el flujo mesentérico de sangre arterial
Neu
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[49] y un estudio a gran escala de alimentación e indometacina no ha demostrado que la
alimentación enteral durante el tratamiento con indometacina eleve el riesgo de EN [50].
Probióticos
Varios estudios efectuados en la década pasada evaluaron los efectos de una variedad
de probióticos para prevenir la EN [51]. Los metanálisis de los estudios con asignación
aleatoria disponibles han suscitado comentarios recientes que sugieren el uso rutinario
de probióticos. Pese a que se ha recomendado proceder con cautela en la adopción de los
probióticos [25,52,53], ya se utilizan en varios países. Otro capítulo de este libro aborda
esta polémica más detalladamente.
Componentes Microbianos que Modulan la Inflamación

Estudios en células epiteliales y en modelos de roedores alimentados con una leche
artificial para lactantes sugieren que los microbios muertos pueden ser tan efectivos
como los vivos en la modulación de los estímulos inflamatorios excesivos [54]. Esto es
respaldado por un estudio de prematuros que mostró un decremento en la incidencia de
EN con probióticos inactivados [55].
Resultados y Complicaciones
Además de la muerte, las complicaciones de la EN incluyen estenosis intestinales, fístula

enterocutánea, absceso intraabdominal, colestasis y síndrome del intestino corto.
Las estenosis se presentan típicamente de 3 - 8 semanas tras el episodio agudo, pero
también pueden ocurrir varios meses después [56]. Un enema de contraste está indicado
si aparecen signos de obstrucción intestinal subaguda varias semanas después del episodio
agudo de EN. El colon es la localización anatómica en que se producen estenosis con
mayor frecuencia, pero también pueden presentarse en el íleo o en el yeyuno. Los riesgos
de todas las comorbilidades de la prematuridad se incrementan con la EN, incluidos los
problemas de desarrollo neurológico, motores, sensitivos y cognitivos [57-59].
Direcciones Futuras
Predicción
Dada la naturaleza fulminante de la EN, es poco probable que nuevas estrategias
terapéuticas se traduzcan en avances importantes en el alivio de su morbimortalidad.
Las estrategias preventivas cuentan con mayores probabilidades de arrojar los mejores
resultados. La etiología multifactorial de la EN sugiere que no habrá una “bala mágica”
para la prevención de todos los casos de EN. Puede ser posible predecir cuáles son
los lactantes que se encuentran en mayor riesgo de EN a través del uso de métodos
disponibles actualmente en unos cuantos centros de investigación. Estos métodos utilizan
Koletzo(7).indd 305 1/19/15 8:03 PM

indicadores no invasivos, como la determinación del perfil del microbioma fecal [26] y la
identificación de la expresión de proteínas inflamatorias del epitelio bucal por medio de
muestras obtenidas por frotis [60,61].
Puntos Clave
(1) La etiología multifactorial de la EN y el hecho de que EN abarque más de una
enfermedad la hace un blanco difícil para las terapias preventivas uniformes
(2) Las tomas de leche humana parecen proteger contra la EN, pero sigue siendo poco
claro si el uso de leche de donantes o la administración de suplementos basados en leche
humana ejercen efectos protectores contra la EN.
(3) Es probable que la fisiopatología de la forma clásica de la EN observada en
prematuros que involucra inflamación intestinal se deba a una combinación de disbiosis
de la ecología microbiana intestinal y una respuesta inflamatoria exagerada a dichas
alteraciones en la ecología microbiana intestinal.
(4) Existe una urgente necesidad de desarrollar biomarcadores tanto diagnósticos
como predictivos para la EN.
Referencias
1 Fitzgibbons SC, Ching Y, Yu D, et al: Mortality of recurrent necrotizing enterocolitis in preterm neonates.
necrotizing enterocolitis expressed by birth weight J Perinatol 2010; 30: 431–433.
categories. J Pediatr Surg 2009; 44: 1072–1076. 13 Neu J: The ‘myth’ of asphyxia and hypoxia-ischemia
2 Neu J, Walker WA: Necrotizing enterocolitis. N Engl J as primary causes of necrotizing enterocolitis. Biol
Med 2011; 364: 255–264. Neonate 2005; 87: 97–98.
3 Sharma R, Hudak ML, Tepas JJ III, et al: Impact of 14 Stoll BJ: Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Clin
gestational age on the clinical presentation and surgical Perinatol 1994; 21: 205–218.
outcome of necrotizing enterocolitis. J Perinatol 2006; 15 Martin CR, Walker WA: Intestinal immune defences and
26: 342–347. the inflammatory response in necrotising enterocolitis.
4 De La Torre CA, Miguel M, Martínez L, et al: The risk of Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11: 369–377.
necrotizing enterocolitis in newborns with congenital 16 Guillet R, Stoll BJ, Cotten CM, et al: Association of H
heart disease. A single institution-cohort study. Cir 2 -blocker therapy and higher incidence of necrotizing
Pediatr 2010; 23: 103–106. enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics
5 Martinez-Tallo E, Claure N, Bancalari E: Necrotizing 2006; 117:e137–e142.
enterocolitis in full-term or near-term infants: risk 17 Terrin G, Passariello A, De Curtis M, et al: Ranitidine is
factors. Biol Neonate 1997; 71: 292–298. associated with infections, necrotizing enterocolitis, and
6 Raboei EH: Necrotizing enterocolitis in full-term fatal outcome in newborns. Pediatrics 2012;129:e40–
neonates: is it aganglionosis? Eur J Pediatr Surg 2009;19: e45.
101–104. 18 Markel TA, Crisostomo PR, Wairiuko GM, Pitcher

7 Snyder CL: Outcome analysis for gastroschisis. J Pediatr J, Tsai BM, Meldrum DR: Cytokines in necrotizing
Surg 1999; 34: 1253–1256. enterocolitis. Shock 2006; 25: 293–337.
8 Thompson AM, Bizzarro MJ: Necrotizing enterocolitis in 19 Sharma R, Tepas J Jr, Hudak ML, et al: Neonatal gut
newborns: pathogenesis, prevention and management. barrier and multiple organ failure: role of endotoxin and
Drugs 2008; 68: 1227–1238. proinflammatory cytokines in sepsis and necrotizing
9 Yee WH, Soraisham AS, Shah VS, et al: Incidence and enterocolitis. J Pediatr Surg 2007; 42: 454–461.
timing of presentation of necrotizing enterocolitis in 20 Mukaida N: Interleukin-8: an expanding universe

preterm infants. Pediatrics 2012; 129:e298–e304. beyond neutrophil chemotaxis and activation. Int J
10 Neu J: Neonatal necrotizing enterocolitis: an update. Hematol 2000; 72: 391–398.
Acta Paediatr Suppl 2005; 94: 100–105. 21 Claud EC, Walker WA: Hypothesis: inappropriate

11 Young CM, Kingma SD, Neu J: Ischemia-reperfusion colonization of the premature intestine can cause
and neonatal intestinal injury. J Pediatr 2011;158:e25– neonatal necrotizing enterocolitis. FASEB J 2001;
e28. 15:1398–1403.
12 Srinivasan P, Brandler M, D’Souza A, Millman 22 Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M, Fraser-Liggett CM,
P, Moreau H: Allergic enterocolitis presenting as Knight R, Gordon JI: The human microbiomeproject.
Neu
Koletzo(7).indd 306 1/19/15 8:03 PM

Nature 2007; 449: 804–810. preterm or low birth weight infants. Cochrane Database
23 Hattori M, Taylor TD: The human intestinal Syst Rev 2007; 4:CD002971.
microbiome: a new frontier of human biology. DNA 41 Anderson DM, Kliegman RM: The relationship of

Res 2009; 16: 1–12. neonatal alimentation practices to the occurrence of
24 Torrazza RM, Neu J: The altered gut microbiome and endemic necrotizing enterocolitis. Am J Perinatol 1991;
necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 2013; 40: 93– 8: 62–67.
108. 42 Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU: Prolonging small
25 Wang Y, Hoenig JD, Malin KJ, et al: 16S rRNA genebased feeding volumes early in life decreases the incidence
analysis of fecal microbiota from preterm infants with of necrotizing enterocolitis in very low birth weight
and without necrotizing enterocolitis. ISME J 2009; 3: infants. Pediatrics 2003; 111: 529–534.
944–954. 43 Kudsk KA: Current aspects of mucosal immunology and
26 Mai V, Young CM, Ukhanova M, et al: Fecal microbiota its influence by nutrition. Am J Surg 2002; 183:390–398.
in premature infants prior to necrotizing enterocolitis. 44 Neu J, Zhang L: Feeding intolerance in very-lowbirth-
PLoS One 2011; 6:e20647. weight infants: what is it and what can we do about it?
27 Cotten CM, Taylor S, Stoll B, et al: Prolonged duration Acta Paediatr Suppl 2005; 94: 93–99.
of initial empirical antibiotic treatment is associated 45 La Gamma EF, Blau J: Transfusion-related acute gut
with increased rates of necrotizing enterocolitis and injury: feeding, flora, flow, and barrier defense. Semin
death for extremely low birth weight infants. Pediatrics Perinatol 2012; 36: 294–305.
2009; 123: 58–66. 46 Mohamed A, Shah PS: Transfusion-associated

28 Kuppala VS, Meinzen-Derr J, Morrow AL, Schibler necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of
KR: Prolonged initial empirical antibiotic treatment is observational data. Pediatrics 2012; 129: 529–540.
associated with adverse outcomes in premature infants. 47 Wan-Huen P, Bateman D, Shapiro DM, Parravicini E:
J Pediatr 2011; 159: 720–725. Packed red blood cell transfusion is an independent risk
29 Abramo TJ, Evans JS, Kokomoor FW, Kantak AD: factor for necrotizing enterocolitis in premature infants.
Occult blood in stools and necrotizing enterocolitis. Is J Perinatol 2013; 33: 786–790.
there a relationship? Am J Dis Child 1988; 142:451–452. 48 Keir AK, Wilkinson D: Question 1: do feeding practices
30 Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al: Neonatal during transfusion influence the risk of developing
necrotizing enterocolitis: therapeutic decisions based necrotising enterocolitis in preterm infants? Arch Dis
upon clinical staging. Ann Surg 1978; 187: 1–6. Child 2013; 98: 386–388.
31 Thuijls G, Derikx JP, van Wijck K, et al: Non-invasive 49 Niinikoski H, Stoll B, Guan X, et al: Onset of small
markers for early diagnosis and determination of the intestinal atrophy is associated with reduced intestinal
severity of necrotizing enterocolitis. Ann Surg 2010; blood flow in TPN-fed neonatal piglets. J Nutr 2004;
251: 1174–1180. 134: 1467–1474.
32 Ng EW, Poon TC, Lam HS, et al: Gut-associated 50 Clyman R, Wickremasinghe A, Jhaveri N, et al: Enteral
biomarkers L-FABP, I-FABP, and TFF3 and LIT score feeding during indomethacin and ibuprofen treatment
for diagnosis of surgical necrotizing enterocolitis in of a patent ductus arteriosus. J Pediatr 2013; 163: 406–
preterm infants. Ann Surg 2013; 258: 1111–1118. 411.
33 Epelman M, Daneman A, Navarro OM, et al: Necrotizing 51 Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M: Updated
enterocolitis: review of state-of-the-art imaging findings meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing
with pathologic correlation. Radiographics 2007; 27: enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics 2010; 125:
285–305. 921–930.
34 Faingold R, Daneman A, Tomlinson G, Babyn PS, 52 Neu J: Routine probiotics for premature infants: let’s be
Manson DE, Mohanta A, Moore AM, Hellmann J, careful! J Pediatr 2011; 158: 672–674.
Smith C, Gerstle T, Kim JH: Necrotizing enterocolitis: 53 Caplan MS: Probiotic and prebiotic supplementation
assessment of bowel viability with color Doppler for the prevention of neonatal necrotizing enterocolitis.
ultrasound Radiology 2005; 235: 587–594. J Perinatol 2009; 29:S2–S6.
35 Moss RL, Dimmitt RA, Barnhart DC, et al: Laparotomy 54 Li N, Russell WM, Douglas-Escobar M, Hauser N, Lopez
versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis M, Neu J: Live and heat-killed Lactobacillus rhamnosus
and perforation. N Engl J Med 2006; 354:2225–2234. GG (LGG): effects on pro- and anti-inflammatory cyto/
36 Pierro A, Eaton S, Rees CM, et al: Is there a benefit chemokines in gastrostomy-fed infant rats. Pediatr Res
of peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis in 2009; 66: 203–207.
newborn infants? J Pediatr Surg 2010; 45: 2117–2118. 55 Awad H, Mokhtar H, Imam SS, Gad GI, Hafez H,
37 Blakely ML, Tyson JE, Lally KP, et al: Laparotomy Aboushady N: Comparison between killed and living
versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis probiotic usage versus placebo for the prevention of
or isolated intestinal perforation in extremely low birth necrotizing enterocolitis and sepsis in neonates. Pak J
weight infants: outcomes through 18 months adjusted Biol Sci 2010; 13: 253–262.
age. Pediatrics 2006; 117:e680–e687. 56 Schimpl G, Höllwarth ME, Fotter R, Becker H: Late
38 Lucas A, Cole TJ: Breast milk and neonatal necrotising intestinal strictures following successful treatment of
enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519–1523. necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr Suppl 1994;
39 Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, 396: 80–83.
Stoll B, Donovan EF: Role of human milk in extremely 57 Pike K, Brocklehurst P, Jones D, et al: Outcomes at 7
low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis years for babies who developed neonatal necrotising
or death. J Perinatol 2009; 29: 57–62. enterocolitis: the ORACLE Children Study. Arch Dis
40 Quigley MA, Henderson G, Anthony MY, McGuire Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97:F318–F322.
W: Formula milk versus donor breast milk for feeding 58 Martin CR, Dammann O, Allred E, et al:

Koletzo(7).indd 307 1/19/15 8:03 PM

Neurodevelopment of extremely preterm infants who Warner BW: Ontogeny of salivary epidermal growth
had necrotizing enterocolitis with or without late factor and necrotizing enterocolitis. J Pediatr 2007; 150:
bacteremia. J Pediatr 2010; 157: 751–756.e1. 358–363.
59 Hintz SR, Kendrick DE, Stoll BJ, et al: 61
Morrow AL, Meinzen-Derr J, Huang P, et al:
Neurodevelopmental and growth outcomes of Fucosyltransferase-2 non-secretor and low secretor
extremely low birth weight infants after necrotizing status predicts severe outcomes in premature infants. J
enterocolitis. Pediatrics 2005; 115: 696–703. Pediatr 2011; 158: 745–751.
60 Warner BB, Ryan AL, Seeger K, Leonard AC, Erwin CR,
Prof. Josef Neu, MD

Pediatrics/Neonatology, University of Florida
1600 SW Archer Road
Gainesville, FL 32610 (EUA)
Correo electrónico neuj@peds.ufl.edu
Neu
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Alimentación del Lactante Prematuro

tras el Egreso
Alexandre Lapillonne
Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia y CNRC, Baylor College of Medicine, Houston, Tex., EUA
Revisado por Alison Leaf, National Institute for Health Research, University of Southampton, Southampton, RU;
Thibault Senterre, Department of Neonatology, University of Liège, Lieja, Bélgica
Resumen
En años recientes, se ha puesto considerable atención a la optimización del soporte nutricional de los
lactantes muy prematuros a fin de mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida. En la mayoría
de los países del mundo, los lactantes prematuros tienden a egresar del hospital antes del término
esperado por razones económicas o de otra índole. Se ha suscitado la pregunta acerca de si dichos
lactantes podrían requerir regímenes nutricionales especiales o leches artificiales especiales para el
egreso. Puesto que la nutrición durante la hospitalización tiende a mejorar, reduciendo en consecuencia
la deficiencia nutricional adquirida, la pregunta es si debe cuestionarse el uso sistemático de leches
artificiales enriquecidas con nutrientes diseñadas especialmente para el egreso. Las recomendaciones
alimentarias para el lactante prematuro después de su egreso del hospital se establecen teniendo presente
que el objetivo en la nutrición de los lactantes prematuros tras el egreso debe consistir en promover la
alimentación con leche humana, minimizar las deficiencias de nutrientes, abordar con prontitud dichas
deficiencias una vez identificadas y evitar la sobrealimentación o promover la aceleración del crecimiento
posnatal una vez que las deficiencias de nutrientes han sido corregidas. © 2014 Karger AG, Basilea
Prácticas Actuales para la Alimentación tras el Egreso Hospitalario
Al momento del egreso hospitalario, el lactante muy prematuro presenta un reto

nutricional para los profesionales de la salud que comienza con la decisión acerca de
qué tipo de leche debe administrarse tras el egreso y con la necesidad de suplementar
la leche materna. Además, establecer la lactancia materna suele ser problemático y, a
causa de un cierto grado de inmadurez, los lactantes prematuros al momento del egreso
pueden presentar más somnolencia y menos energía, así como mayores dificultades para
prenderse al pezón, succionar y deglutir que los lactantes completamente a término.
Cualquiera de estos problemas o una combinación de los mismos colocan a las madres y
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a los lactantes en riesgo de presentar dificultades para establecer una lactación exitosa o
del fracaso de la lactancia materna.
Las prácticas posteriores al egreso con respecto a la lactancia materna y el
enriquecimiento de la alimentación con nutrientes varían ampliamente entre los países,
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) e incluso entre los neonatólogos
de cada turno. Dependiendo de la UCIN, los lactantes podrían ser enviados a casa con
una alimentación basada exclusivamente en leche humana (alimentados al pecho y/o
con biberón), en leche humana enriquecida parcial o completamente con nutrientes o
en leche artificial enriquecida con nutrientes o convencional para lactantes a término.
Además, en la mayoría de los países del orbe, los lactantes prematuros tienden a ser
dados de alta del hospital antes del término previsto por razones económicas o de otra
índole. Ha surgido la pregunta acerca de si dichos lactantes podrían requerir regímenes
nutricionales especiales o leches artificiales especiales para el egreso.
Al momento del egreso, el volumen de los alimentos consumidos varía enormemente
y puede alcanzar los 200 ml/kg/día o más si los lactantes son alimentados a discreción.
La densidad calórica condiciona diferencias, puesto que los lactantes alimentados con
leches artificiales de menor densidad calórica han mostrado un consumo superior de
leche artificial (22 – 23 % o más) en comparación con los lactantes alimentados con
leches artificiales de densidades calóricas más altas [1]. En consecuencia, la densidad
energética de la alimentación determinará parcialmente el aporte de otros nutrientes,
incluidas las proteínas y los macronutrientes.
La orientación acerca de cómo alimentar a los lactantes con muy bajo peso al nacer
(MBPN) tras el egreso hospitalario es tanto escasa como contradictoria. Si bien se carece
de evidencia a fin de sugerir un método prescriptivo para la alimentación de todos los
lactantes con MBPN tras el egreso, existe un consenso general en la literatura de que la
leche humana debe administrarse preferiblemente sobre la leche artificial para lactantes
y que los subgrupos de lactantes en la UCIN son proclives a ubicarse en los niveles más
altos riesgo nutricional tras el egreso. Sin embargo, dado que la nutrición durante la
hospitalización tiende a mejorar y, en consecuencia, a reducir las deficiencias nutricionales
adquiridas, debe cuestionarse el uso sistemático de leches artificiales enriquecidas con
nutrientes diseñadas especialmente para el egreso.
Idealmente, las preocupaciones nutricionales previas y posteriores al egreso para el
lactante con bajo peso al nacer deben ser un proceso continuo, pero generalmente no es así.
Los lactantes con MBPN siguen egresando a edades posmenstruales más precoces y pesos
corporales más bajos y son supervisados por profesionales de la salud que no estuvieron
involucrados en su atención cuando estuvieron hospitalizados. Frecuentemente no se
logra una vigilancia nutricional cercana de los lactantes tras el alta hospitalaria porque
las clínicas que dan seguimiento a neonatos de alto riesgo tradicionalmente se preocupan
más por el desarrollo neurológico que por el seguimiento nutricional de los lactantes. Por
tanto, resulta de sumo interés establecer lineamientos para la alimentación posterior al
egreso.
Lapillonne
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Estado Nutricional al Momento del Egreso Hospitalario
Varias líneas de evidencia sugieren que los lactantes prematuros, particularmente los
nacidos con MBPN, se encuentran en mayor riesgo nutricional tras el egreso hospitalario
que al momento de su nacimiento. El retraso del crecimiento extrauterino, también llamado
restricción del crecimiento extrauterino, retraso del crecimiento posnatal o deficiencia de
crecimiento posnatal, se ha identificado como un problema importante secundario a una
nutrición deficiente y ha sido reportado internacionalmente [2,6]. Numerosos estudios
han mostrado asimismo una alteración en la composición corporal al momento del egreso,
incluida una disminución de la masa magra [7] y un incremento de la adiposidad total
[7-9] o intrabdominal [7,10]. Podría especularse que este depósito predominante de masa
grasa durante la vida posnatal entre los lactantes prematuros es consecuencia de una
nutrición desbalanceada durante la hospitalización, especialmente en la relación proteínas/
energía [11]. También se ha hecho evidente que la evaluación del crecimiento durante la
hospitalización debe incluir mediciones del perímetro cefálico ya que predice algunos
resultados a largo plazo [12-15].
Como principio general, en tanto más precozmente nazca un lactante en relación con la
fecha de nacimiento prevista, mayor será el riesgo de morbilidad y desnutrición, así como
las probabilidades de que no todas las deficiencias nutricionales se resuelvan antes del alta
hospitalaria. Por tal motivo, los lactantes prematuros nacidos con MBPN y particularmente
los nacidos con un peso extremadamente bajo, presentan las mayores necesidades de
nutrientes, especialmente si egresan a casa mucho antes de la fecha esperada para el parto,
si son alimentados predominantemente con leche humana, si han caído por debajo del
tercer o quinto percentil de las referencias de crecimiento o si presentan morbilidades
persistentes que elevan los requerimientos nutricionales o limitan el volumen de los
alimentos consumidos, i.e., lactantes con enfermedad pulmonar crónica y aquellos con
falta de coordinación succión-deglución y/o intestino corto.
Debe señalarse que la mayor parte de la atención se ha centrado en el contenido de
macronutrientes alimentarios que contribuyen a la ingesta calórica, entre ellos las proteínas,
las cuales son sumamente importantes para el crecimiento. Sin embargo, también ha de
prestarse atención a otras posibles deficiencias de nutrientes que pueden no afectar el
crecimiento y, por tanto, suelen pasarse por alto. Entre dichos nutrientes debe ponerse
atención especial a los minerales, el hierro, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga y la vitamina A.
Es evidente que el estado nutricional de los lactantes prematuros al momento del egreso
es heterogéneo y que varía en función de la edad gestacional, la edad posnatal, el crecimiento
intrauterino, el manejo nutricional durante la hospitalización, las morbilidades asociadas y
probablemente factores genéticos. En consecuencia, resulta poco probable que una práctica
nutricional generalizada pueda cubrir los requerimientos de todos los lactantes prematuros
tras el egreso hospitalario y una estrategia individualizada alcanzaría mejor este objetivo.
No obstante, pueden identificarse características comunes y los médicos deben conocerlas
a fin de que sean capaces de adaptar sus prescripciones y las instrucciones dadas a los
padres.
Alimentación del Lactante Prematuro tras el Egreso
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Lineamientos Actuales para la Alimentación del Lactante Prematuro tras el Egreso
La Organización Mundial de la Salud, la Sociedad Pediátrica Americana, la Sociedad

Canadiense de Pediatría, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátricas (ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition) y muchos otros organismos profesionales recomiendan
globalmente la leche de la propia madre para la nutrición de los lactantes durante
los primeros seis meses de vida y más allá [16-18]. Estas recomendaciones han
evolucionado a partir de un amplio cúmulo de literatura sobre lactantes, tanto a término
como prematuros, que respalda muchas de las ventajas de la leche humana sobre la
alimentación con leche artificial, entre ellas una mejora en el desarrollo neurológico, en
la función gastrointestinal y en las defensas del anfitrión [19-21]. A pesar de las ventajas
de utilizar leche humana tras el egreso hospitalario, por una diversidad de razones como
las enfermedades maternas, el estrés, falta de apoyo y otros factores relacionados con el
nacimiento prematuro, las tasas de alimentación con leche humana entre prematuros
caen significativamente por debajo de las correspondientes a los lactantes nacidos a
término y de las recomendaciones [22].
En su reciente declaración de posición, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN
concluyó que los lactantes egresados al hogar con un peso normal para la edad
posconcepcional no se encuentran en alto riego de retraso del crecimiento a largo plazo
y podrían alimentarse igual que los lactantes a término de parecida edad gestacional. Por
contraste, aquellos con peso inferior al normal para la edad posconcepcional presentan
un alto riesgo de retraso del crecimiento a largo plazo y requieren medidas particulares
de atención y seguimiento [23]. Debe promoverse la lactancia materna y la leche humana
enriquecida, pero si se administra leche artificial, debe ser leche artificial para prematuros
o una leche artificial especial posegreso con una concentración más elevada de proteínas,
minerales y elementos traza, así como de ácidos grasos de cadena larga, que la leche
artificial convencional destinada a lactantes a término hasta que el lactante prematuro
alcance las 40 semanas de edad posconcepcional, aunque posiblemente se deba extender
hasta las 52 semanas de edad posconcepcional [23,24].
La edición más reciente del Manual de Nutrición Pediátrica de la Academia
Americana de Pediatría, a diferencia de sus versiones anteriores, ahora apoya el uso de
leches artificiales especialmente diseñadas para el egreso enriquecidas con nutrientes
que pueden promover mejor el crecimiento lineal, la ganancia ponderal y el contenido
mineral óseo que la leche artificial normal destinada a lactantes nacidos a término [17].
Evidencia en Apoyo de la Necesidad de Leche Artificial Enriquecida con Nutrientes

tras el Egreso Hospitalario
Young et al. [25], en su revisión de Cochrane, identificaron 15 estudios controlados de

buena calidad (n = 1,128 lactantes) que examinaron la eficacia de la alimentación de
Lapillonne
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lactantes prematuros tras el egreso hospitalario con una leche artificial enriquecida con
nutrientes en comparación con una leche artificial convencional para lactantes nacidos a
término. Las leches artificiales enriquecidas con nutrientes consistieron en fórmulas para
prematuros (contenido energético > 75 kcal/100 ml; contenido de proteínas > 2.0 g/100
ml) o posegreso (contenido energético > 72 kcal/100 ml y < 75 kcal/l00 ml; contenido
de proteínas > 1.7 g/100 ml) que contenían minerales, elementos traza y vitaminas
adicionales. Las leches artificiales convencionales para lactantes a término utilizadas en
los estudios contenían 66 - 68 kcal/100 ml y 1.4 - 1.5 g/100 ml de proteínas.
Los autores concluyeron que “las recomendaciones actuales de prescribir leche
artificial posegreso a los lactantes prematuros tras la salida hospitalaria no son respaldadas
por la evidencia disponible”. Si bien es difícil cuestionar sus conclusiones, es importante
entender que los lactantes prematuros en los estratos más altos de riesgo nutricional
fueron excluidos o estuvieron poco representados en estos análisis. Por ejemplo, en ocho
estudios, una proporción significativa de lactantes nacieron con > 1,500 g. Además,
muy pocos participantes en los estudios eran pequeños para la edad gestacional al
momento del nacimiento o el reclutamiento. Sin embargo, el análisis de tres ensayos
que incorporaron lactantes con restricción del crecimiento al momento del nacimiento,
demostró un efecto estadísticamente significativo en la longitud coronilla-talón a los seis
meses de edad corregida (8.88 [IC del 95 %, 0.94 - 16.83] mm) y el perímetro cefálico
(5.36 mm [IC del 95 %, 0.62 - 10.11]), lo cual sugiere que estos lactantes pueden verse
beneficiados por la administración de una leche artificial posegreso. Finalmente, los
lactantes con problemas adicionales al egreso, particularmente por una alimentación
oral independiente inadecuada o la administración de oxígeno suplementario a causa de
enfermedad pulmonar, no fueron elegibles para participar en los estudios, aunque es muy
probable que presentaran retraso del crecimiento al momento del egreso hospitalario.
La conclusión del metanálisis en lo que respecta a los efectos de suministrar una leche
artificial para prematuros tras el egreso es un tanto diferente. De hecho, se encontró
cierta evidencia de tasas superiores de crecimiento a través de la infancia. Los lactantes
alimentados con la leche artificial para prematuros durante 2 - 6 meses tras el egreso
pesaron ~500 g más y fueron 5 - 10 mm más largos a los 12 - 18 meses de edad corregida
en comparación con los lactantes alimentados con leche artificial para nacidos a término.
Además, exhibieron un perímetro cefálico 5 cm superior desde los seis meses de edad
corregida, lo cual se prolongó hasta los 18 meses de edad corregida.
Entre los estudios excluidos del metanálisis, es preciso apuntar que la alimentación
con leche artificial enriquecida con nutrientes sin energía extra después del término no
cambia la magnitud del crecimiento, pero sí influye en la calidad del crecimiento de los
lactantes prematuros [26]. Los lactantes alimentados con la leche artificial enriquecida
con nutrientes presentaron un índice más bajo de masa grasa corregida por tamaño
corporal, a seis meses de edad corregida, que los lactantes alimentados con leche artificial
convencional o con leche humana. De igual manera, los lactantes prematuros alimentados
con leche artificial para prematuros tras el egreso mostraron un incremento tanto en la
masa magra como en la masa grasa periférica, pero no en adiposidad central frente a los
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Tabla 1. Necesidades nutricionales por semanas de gestación
Necesidades nutricionales por kg/día de EG, semanas

< 28 28 - 31 32 - 33 34 - 36 37 - 38 39 - 41
Crecimiento fetal
Ganancia ponderal, g 20 17.5 15 13 11 10
Aumento de masa magra, g 17.8 14.4 12.1 10.5 7.2 6.6
Aumento de proteínas, g 2.1 2 1.9 1.6 1.3 1.2
Requerimientos
Energía, kcal/kg 125 125 130 127 115 110
Proteínas, g/kg 4 3.9 3.5 3.1 2.5 1.5
Relación proteínas/energía, 3.2 3.1 2.7 2.4 2.2 1.4
g/100 kcal
Calcio, mg/kg 120 - 140 120 - 140 120 - 140 120 - 140 70 - 120 55 - 120
Fósforo, mg/kg 60 - 90 60 - 90 60 - 90 60 - 90 35 - 75 30 - 75
La ganancia ponderal, la masa corporal magra y el aumento de proteínas durante el último trimestre del
embarazo y los requerimientos teóricos de energía y proteínas para la nutrición enteral se indican por grupo
de edad gestacional (EG). Antes de las 39 semanas de EG, los requerimientos se basan en el crecimiento fetal,
la tasa de acumulación fetal y la absorción intestinal; después de las 40 semanas de EG, los requerimientos
se basan en la composición de la leche humana [adaptado de 11,44]. Los valores indicados en esta tabla son
valores teóricos por grupos de EG. Muestran que tanto el prematuro tardío (i.e., 34 - 36 semanas de EG) como
el lactante a término precoz (i.e., 37 - 38 semanas de EG) presentan requerimientos nutricionales diferentes
a los del lactante nacido a término completo (i.e., 39 - 41 semanas EG). Los valores indicados no toman en
cuenta el suministro de los nutrientes necesarios para compensar cualquier deficiencia nutricional y, por
tanto, no son aplicables como tales para el lactante muy prematuro al momento del egreso hospitalario o
posteriormente.
Tabla 2. Resumen de los estudios controlados con asignación aleatoria que reportan índices de
desarrollo a 18 meses de edad corregida (Escalas de Bayley de Desarrollo) de lactantes prematuros
alimentados con una leche artificial para nacidos a término o con una leche artificial enriquecida
(leche artificial posegreso o para prematuros) tras el alta hospitalaria
Tipo de enriquecimiento Ref. Leche artificial Leche artificial
enriquecida para lactantes
a término
Índice de desarrollo mental
Leche artificial posegreso 45 92.3 (14.7) 91.4 (13.9)
Leche artificial para prematuros 32 102 (14) 103 (14)
Índice de desarrollo psicomotor
Leche artificial posegreso 45 91.7 (12.7) 89.8 (14.8)
lactantes alimentados con una leche artificial convencional para nacidos a término [27].
De forma análoga, otro estudio mostró una ganancia ponderal superior, un incremento
proporcional en la masa grasa y la masa magra y mejores niveles de contenido mineral
óseo al término previsto en lactantes prematuros alimentados con una leche artificial
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isocalórica para prematuros enriquecida con proteínas, calcio y fósforo frente a una
leche artificial para prematuros de control [24]. Estos datos ofrecen evidencia de que la
leche artificial densa en nutrientes tras el egreso no promueve la adiposidad central en
los lactantes prematuros [27] y puede ser favorable al incrementar la ganancia ponderal
inmediata y la mineralización.
Los resultados concernientes a variables distintas al crecimiento o la composición
corporal no mostraron ningún efecto significativo sobre el desarrollo derivado de la
alimentación con una leche artificial posegreso o una fórmula para prematuros tras el
egreso hospitalario (Tablas 1,2). Además, no se cuenta con datos que permitan estudiar
el efecto de la alimentación tras el egreso con una leche artificial enriquecida sobre la
presión arterial o la resistencia a la insulina que se presenten posteriormente [25].
Evidencia en Respaldo de la Necesidad de Leche Humana Enriquecida

con Nutrientes tras el Egreso Hospitalario
Si bien está plenamente acreditado que la alimentación con leche humana a lactantes
con MBPN es superior a la alimentación con leche artificial, los lactantes alimentados
con leche humana suelen acumular las mayores deficiencias nutricionales tras el egreso
hospitalario. El Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda que los lactantes
alimentados con leche humana con un peso inferior al normal para la edad posconcepcional
tras el egreso consuman leche que esté suplementada para proporcionar un suministro
adecuado de nutrientes [23]. A la fecha, se han realizado pocos trabajos para evaluar si el
enriquecimiento de la leche humana con múltiples nutrientes tras el egreso sería benéfica.
Recientemente se llevó a cabo un pequeño estudio en el cual lactantes prematuros con
MBPN (750 - 1,800 g) alimentados predominantemente con leche humana, al momento
del alta hospitalaria (38 semanas de edad posconcepcional) se asignaron aleatoriamente a
un grupo de control (leche humana no enriquecida) o a un grupo de intervención (1/2 de
tomas con leche humana enriquecida con nutrientes) [28,29]. Ambos grupos recibieron
apoyo de lactación intensivo. Los autores reportaron una velocidad de crecimiento más
rápida durante la intervención alimentaria de 12 semanas en los lactantes alimentados con
leche humana enriquecida con nutrientes en comparación con los lactantes que fueron
enviados a casa exclusivamente con leche humana. Las diferencias observadas en el peso
y la longitud absolutos, así como en el perímetro cefálico de los lactantes más pequeños,
se sostuvieron durante el primer año [28]. Además, en ambos grupos la duración de la
alimentación con leche humana fue significativamente más prolongada que la reportada
en lactantes prematuros en la literatura [22].
En Dinamarca se llevó a cabo un segundo estudio de control con distribución aleatoria
a mayor escala en el cual lactantes prematuros (535 - 2,255 g) alimentados con leche
humana fueron asignados al azar a la administración de 20 - 50 ml de leche materna
extraída enriquecida con un suplemento que contenía múltiples nutrientes (17.5 kcal
y 1.4 g de proteínas) todos los días a partir del momento del egreso hasta los cuatro
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meses de edad corregida. El grupo de control de lactantes alimentados con leche humana
no recibió el suplemento enriquecido con nutrientes. Como en el estudio canadiense,
la introducción del suplemento de la leche materna extraída no influyó en la lactancia
materna sino que, por el contrario, no tuvo repercusiones significativas en el crecimiento.
Es probable que se hayan administrado cantidades considerablemente superiores de
leche artificial en el estudio danés y que el suplemento haya aportado un incremento
nutricional adicional mucho menor frente al estudio canadiense, lo cual explica las
diferencias entre los estudios [30].
En el metanálisis que utilizó los resultados de estos dos ensayos, no se registró ningún
efecto significativo derivado de la alimentación con leche materna enriquecida sobre el
peso y el perímetro cefálico durante el primer año de vida, sino más bien un modesto
pero significativo efecto sobre la longitud a doce meses [31]. Finalmente, un estudio [29]
mostró una mejora en la agudeza visual a los seis meses de edad corregida en el grupo con
administración de suplementos, pero no hubo ningún efecto significativo en el puntaje
del desarrollo a los 18 meses de edad corregida.
Deficiencias Nutricionales Distintas a la Deficiencia de Proteínas/Energía
Debe señalarse que la mayor parte de la atención (ver párrafos anteriores) se ha

concentrado en el contenido de macronutrientes alimentarios que contribuyen al aporte
calórico, como las proteínas, las cuales son de suma relevancia para el crecimiento. Sin
embargo, también debe prestarse atención a otras posibles deficiencias de nutrientes (v.gr.
minerales, hierro, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, vitamina A) que pueden
no afectar el crecimiento y, por tal motivo, suelen pasar inadvertidos.
La alimentación de los lactantes prematuros tras el egreso con leches artificiales o con
leche materna con concentraciones de calcio y fósforo superiores a las que contienen las
leches artificiales para lactantes a término deriva en mejores índices de mineralización
ósea, particularmente si se continúa la administración de las leches artificiales especiales
para lactantes prematuros utilizadas durante la hospitalización tras egreso hospitalario
[24,32]. No obstante, la osteopenia o raquitismo del prematuro parece ser una enfermedad
que se resuelve espontáneamente de manera similar a lo que se observa durante la
adolescencia tras la aceleración inicial del crecimiento. El contenido mineral óseo mejora
espontáneamente en la mayoría de los lactantes y en los lactantes con MBPN se observa
una compensación acelerada de la mineralización tras el egreso. A 3 - 6 meses de edad
corregida, la densidad mineral ósea de la columna vertebral y total, corregida por valores
antropométricos, se ubica en el rango de los lactantes normales recién nacidos a término
[33,34]. Aun así no se conocen con certeza las potenciales consecuencias a largo plazo
en la consecución de la masa ósea pico. La masa ósea puede encontrarse disminuida
en la edad adulta, pero ello es principalmente resultado de un retraso persistente del
crecimiento, puesto que es adecuada para el tamaño corporal alcanzado. Además, la masa
ósea no se ve afectada durante la infancia por la dieta temprana ni por la alimentación
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con leche humana [34,35]. Por lo tanto, con base en la escasa información disponible, es
probable que la ingesta de minerales tras del egreso deba ser superior a la de los lactantes
nacidos a término cuando se presenta una aceleración compensatoria del crecimiento
y es apoyada con una alimentación enriquecida, pero es poco probable que se requiera
administrar suplementos extra de minerales si se utiliza una leche artificial posegreso
rica en minerales o para prematuros o leche humana enriquecida. En lo que se refiere a la
ingesta de vitamina D, no existe evidencia de que el lactante prematuro deba recibir dosis
más elevadas tras el egreso que los lactantes nacidos a término.
En cuanto a la administración suplementaria de hierro tras el egreso, es preciso
advertir que las reservas de hierro son sumamente variables al momento del egreso y
se justifica la aplicación de pruebas para detectar una deficiencia de hierro al egreso
hospitalario, así como durante el primer año de vida. Tanto la Academia Americana de
Pediatría (AAP) como la ESPGHAN recomiendan administrar al lactante prematuro un
suplemento de hierro tras el egreso hospitalario [36-37]. La AAP recomienda que todos
los lactantes prematuros deben recibir un aporte de hierro de cuando menos 2 mg/kg/día
hasta los 12 meses de edad, que es la cantidad de hierro suministrado por las leches
artificiales enriquecidas con hierro. Los lactantes prematuros alimentados con leche
humana han de recibir un suplemento de hierro de 2 mg/kg/día al primer mes de edad
y ello debe continuar hasta que el lactante sea destetado con leche artificial enriquecida
con hierro o comience a ingerir alimentos complementarios que aporten 2 mg/kg/día
de hierro. Una excepción a esta práctica incluiría a los lactantes que han recibido una
carga de hierro de múltiples transfusiones de concentrados de eritrocitos. Por otra parte,
la ESPGHAN recomienda continuar la administración de hierro suplementario tras el
egreso hospitalario al menos hasta los 6 - 12 meses de edad dependiendo de la dieta, pero
no se indican dosis específicas.
Con respecto al suministro de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga a
los lactantes prematuros, ya se han revisado las recomendaciones [ver capítulo de
“Requerimientos de Lípidos Enterales y Parenterales en Lactantes Prematuros”, págs. 105
- 123]. Las recomendaciones respecto al DHA, el AA y el AEP para lactantes prematuros
deben continuarse hasta la fecha del parto, pero a partir de dicho momento se cuenta con
muy poca información para establecer recomendaciones y, por tanto, las recomendaciones
coinciden con las de los lactantes nacidos a término [38].
En los lactantes con MBPN alimentados con leche artificial, puede presentarse un
estado de insuficiencia de vitamina A que se prolonga varios meses tras el egreso [39].
En consecuencia, incluso establecer como objetivo un aporte de 1,000 UI de vitamina
A al día en los lactantes prematuros tras el egreso no es inadmisible y puede no ser el
adecuado. Un estudio de observación mostró que es posible que se requieran ingestas más
elevadas de vitamina A [40]. La administración suplementaria durante 90 días de 3,000
UI de vitamina A al día por vía oral no logró obtener las concentraciones plasmáticas
de vitamina A características del estado de reposición. Esta observación contrasta
con estudios previos efectuados en lactantes a término en los cuales un protocolo de
administración suplementaria parecida fue suficiente para restituir las concentraciones
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plasmáticas de vitamina A [40]. El hecho de que no se alcancen concentraciones plenas y
óptimas de vitamina A puede explicarse parcialmente por la inmadurez de los mecanismos
de digestión de las grasas en los lactantes prematuros al momento del nacimiento, lo cual
se resuelve dentro de los primeros 3 - 4 meses de vida. Si bien estos resultados indican
que puede ser necesaria la administración de suplementos orales de vitamina A en los
lactantes nacidos a término tras el egreso, se requieren más estudios a fin de determinar
la dosis y la duración de la administración de vitamina A que permitan alcanzar valores
de restitución plena.
Cómo Vigilar al Lactante tras el Egreso
Las mediciones seriales precisas del peso, la longitud y el perímetro cefálico, trazadas
con precisión en gráficos de crecimiento validados, facilitan la identificación precoz de
potenciales problemas nutricionales o de salud tras el egreso hospitalario. Para asegurar
la precisión de las mediciones, los evaluadores deben contar con la capacitación adecuada
y utilizar técnicas de medición y equipo de calidad, aunque no necesariamente costoso
[41].
Existen dos tipos de gráficos de crecimiento que pueden utilizarse a fin de vigilar
el crecimiento de los lactantes prematuros tras el egreso hospitalario: aquellos que se
basan en (1) el crecimiento fetal hasta el término y, subsecuentemente, en el crecimiento
de una población de lactantes prematuros y (2) el crecimiento de una población de
lactantes nacidos a término. La mayoría de los gráficos de crecimiento, incluidos aquellos
diseñados utilizando lactantes prematuros, simplemente describen la forma en que en
realidad crecen los lactantes, pero no cómo deben crecer para promover un desarrollo
neurológico óptimo. Cuando se utilizan gráficos diseñados para lactantes a término, es
importante corregir por la edad gestacional del lactante al momento de la medición. La
omisión de esta determinación se traducirá en derivaciones inadecuadas por retraso del
crecimiento puesto que es bien sabido que los lactantes cuya trayectoria de crecimiento
se ubica dentro del rango normal de referencia en los gráficos de crecimiento intrauterino
caerán muy por debajo del tercer percentil en los gráficos de crecimiento diseñados para
lactantes a término.
Sin embargo, el uso de dos gráficos diferentes que no se superponen perfectamente
entre las semanas 36 y 46 de edad gestacional hace difícil vigilar el crecimiento durante
dicho periodo. Asimismo, se ha demostrado que tanto el crecimiento intrauterino
como el posnatal en los lactantes nacidos a término están relacionados con el género.
Para abordar estos temas, recientemente se diseñaron gráficos de crecimiento fetal-
lactante específicamente relacionados con el género mediante la fusión de las curvas
de crecimiento intrauterino con las normas de crecimiento para lactantes a término de
la Organización Mundial de Salud (OMS) [42]. En virtud de que dichas curvas están
disponibles en Internet para uso irrestricto, es probable que en el futuro se utilicen
ampliamente en entornos clínicos. También es posible descargar de Internet los puntajes
z exactos y los percentiles (http//ucalgary.ca/fenton).
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Se recomienda vigilar estrechamente la alimentación y el crecimiento tras el egreso
hospitalario, especialmente en los lactantes en riesgo de deficiencia nutricional o que
presenten una falta de coordinación succión-deglución o que padezcan comorbilidades
persistentes o que sean predominantemente amamantados. Debe recordarse a los padres
que la lactancia materna es la manera óptima de alimentar al lactante. Los lactantes
amamantados pueden ser alimentados cada 1.5 - 3 horas, con no más de un periodo de
sueño prolongado hasta de cinco horas para mantener el suministro de leche de sus madres
y se alienta la alimentación a discreción a fin de optimizar el crecimiento del lactante. Los
lactantes deben pesarse dentro de las primeras 48 horas posteriores al egreso a fin de
permitir la evaluación de la ingesta y dar confianza a las familias. Esto es particularmente
relevante en el caso de los niños que pasaron rápidamente de la alimentación nasogástrica
y/o enriquecida a la lactancia materna antes del egreso hospitalario. Debe llevarse a
cabo una evaluación nutricional completa dentro de la primera semana posterior al
egreso. Si no formaron parte del equipo de seguimiento temprano, debe proporcionarse
información a los padres sobre la manera de entrar en contacto con un dietista y/o asesor
de lactancia tras el egreso, idealmente uno con experiencia en el trabajo con madres de
lactantes prematuros. Finalmente, y como regla general, los lactantes ‒incluidos aquellos
alimentados con leche artificial‒, deben cambiar a la alimentación que van a consumir en
casa varios días antes del egreso a fin de evaluar la tolerancia y el crecimiento.
Brechas en la Investigación
Si bien un crecimiento precoz deficiente se relaciona con resultados adversos en el

desarrollo neurológico, no está claro si el crecimiento acelerado produce ventajas en el
desarrollo neurológico. La utilidad del crecimiento como el único o el principal indicador
del estado nutricional en el lactante prematuro resulta limitada porque se desconoce qué
es lo que define el crecimiento óptimo y porque son muchos los factores nutricionales
pueden afectar el desarrollo sin afectar al crecimiento. Por tal motivo, se requieren
más estudios para evaluar la eficacia de la promoción de la nutrición enriquecida en el
desarrollo neurológico tras el egreso hospitalario.
Los adultos nacidos prematuramente presentan un riesgo significativamente más
elevado de desarrollar hipertensión y resistencia a la insulina que aquellos nacidos
a término [43]. A diferencia de los adultos nacidos a término con RCIU o BPN, el
crecimiento fetal de los adultos nacidos prematuramente no parece desempeñar un
papel significativo en el riesgo posterior de hipertensión o resistencia a la insulina en los
lactantes con MBPN [43]. Notablemente, los datos actuales también sugieren que (1) la
velocidad de crecimiento de los lactantes prematuros entre el nacimiento y el término
previsto y/o antes de 12 - 18 meses tras el término carece de un efecto significativo sobre
la presión arterial y el síndrome metabólico posteriormente y (2) el crecimiento durante
la lactancia tardía y la infancia parece constituir un factor determinante importante de
la salud futura, lo cual sugiere que una intervención nutricional durante este periodo
sería efectiva [43]. Sin embargo, muchos estudios epidemiológicos han demostrado un
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incremento en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y síndrome metabólico en los adultos
nacidos a término y que mostraron, como neonatos, signos de restricción del crecimiento
fetal seguida por una aceleración compensatoria del crecimiento. Este hallazgo sugiere
la posibilidad de que el crecimiento compensatorio, si bien es potencialmente benéfico a
corto plazo, puede ser perjudicial para la supervivencia a largo plazo. Debe promoverse
la investigación en esta área para examinar si dicha relación puede existir en los lactantes
prematuros.
Existen pocos estudios publicados en la literatura que hayan evaluado sistemáticamente
si una estrategia nutricional proactiva para lactantes con MBPN tras el egreso hospitalario
(v.gr., alimentación de lactantes con MBPN diferente a la de los lactantes nacidos a
término), en oposición a una estrategia reactiva (v.gr., intervención si se ha presentado
retraso del crecimiento), deriva en una mejora en el crecimiento y el desarrollo. Esta
brecha en la literatura es particularmente pronunciada en el caso de los lactantes con
MBPN alimentados predominantemente con leche humana tras el egreso hospitalario y
en el de aquellos lactantes con MBPN afectados por morbilidades persistentes.
En años recientes, mucha de la atención se ha centrado en la mejora del apoyo
nutricional de los lactantes muy prematuros a fin de mejorar tanto la supervivencia
como la calidad de vida. Se han emprendido esfuerzos significativos a fin de mejorar
el suministro de una nutrición adecuada durante la estancia hospitalaria y para evitar
una acumulación de deficiencias nutricionales. Sin embargo, los efectos de estos cambios
merecen estudiarse a fin de demostrar que mejoran el desarrollo y otros resultados de
salud a largo plazo.
Recomendaciones para los Lactantes tras el Egreso Hospitalario
El objetivo en la nutrición de los lactantes prematuros tras el egreso debe consistir

en promover la alimentación con leche humana, minimizar las deficiencias de
nutrientes, abordar con prontitud dichas deficiencias una vez identificadas y evitar la
sobrealimentación o promover la aceleración del crecimiento posnatal una vez que se
han corregido las deficiencias de nutrientes. Las recomendaciones para la alimentación
del lactante prematuro tras el egreso hospitalario son las siguientes:
• Se enfatiza enérgicamente la importancia del apoyo nutricional proactivo durante
la hospitalización a fin de prevenir deficiencias nutricionales y reducir el grado de
retraso del crecimiento. Esto a su vez limitará la necesidad de proveer alimentación
especializada para los lactantes prematuros tras el egreso.
• Debe establecerse una vigilancia estrecha del crecimiento (peso, longitud y
perímetro cefálico para la edad, índices de proporcionalidad corporal) y la ingesta
alimentaria al momento del egreso y de manera regular tras el egreso (i.e., al término
previsto y cada 2 - 4 semanas tras el egreso) utilizando curvas de crecimiento
adecuadas (i.e., curvas de crecimiento de la OMS, curvas de Fenton). Los lactantes
predominantemente amamantados, los lactantes con morbilidades persistentes y los
lactantes que cambiaron recientemente a un tipo/modo de alimentación diferente
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deben supervisarse con mayor cercanía inmediatamente tras el egreso e idealmente
durante la primera semana posterior al egreso.
• Los índices biológicos selectos (v.gr., BUN, ferritina, 25(OH) vitamina D, proteína
de unión al retinol) pueden resultar útiles para evaluar deficiencias selectivas de
nutrientes, pero deben determinarse de manera individual.
• Debido a la heterogeneidad en el estado nutricional, la edad posnatal y la edad
corregida en los lactantes prematuros al momento del egreso hospitalario, se
recomienda enfáticamente adoptar una estrategia individualizada sobre el uso de
lineamientos generales. La estrategia individualizada debe basarse en el crecimiento,
la calidad del crecimiento, los antecedentes personales y las deficiencias selectivas
de los nutrientes. No obstante, como regla general, los lactantes nacidos pequeños
(< 1,000 g) y/o que son pequeños al momento del egreso (< 2,000 g) muy probablemente
requerirán algún tipo de intervención nutricional posterior al egreso.
• Con el propósito de evitar el desarrollo de deficiencias nutricionales tras el egreso,
los lactantes prematuros deben recibir cuando menos el aporte de nutrientes
correspondiente a su edad corregida (ver Tabla 1) hasta que alcancen el término
completo (esto es 39 - 41 semanas). Esta estrategia no toma en cuenta el suministro
de nutrientes necesario para compensar cualquier deficiencia nutricional.
• El uso de un suplemento para enriquecer la leche humana o leche artificial en polvo
o de un concentrado en el caso del lactante alimentado con leche humana o de leches
artificiales enriquecidas (leche artificial para prematuros, leche artificial posegreso)
en caso de brindar alimentación con leche artificial, puede ser una estrategia efectiva
para abordar las deficiencias de nutrientes y de crecimiento derivadas de un egreso
precoz.
• Una intervención nutricional tras el egreso es más efectiva para promover el
crecimiento si se lleva a cabo precozmente (i.e., antes del término previsto). Como
regla general, debe mantenerse hasta que los índices de crecimiento sean > -2 DE.
Sin embargo, la estrategia debe limitarse al periodo de alimentación o crecimiento
deficiente y debe interrumpirse a la brevedad posible tras el término previsto a fin de
evitar la sobrealimentación.
• De conformidad con otros reportes, los autores de la presente revisión respaldan
enfáticamente la alimentación con leche humana como el método de preferencia para
la nutrición de los lactantes prematuros tras el egreso y enfatizan la importancia del
apoyo de la lactancia tras el egreso a fin de lograrlo.
• Las recomendaciones para el suministro de DHA, AA y AEP a los lactantes prematuros
deben prolongarse hasta que se alcance el término completo. En lo sucesivo, deben
aplicarse las recomendaciones para los lactantes nacidos a término.
• Se justifica la aplicación de pruebas para detectar la deficiencia de hierro. La
administración suplementaria de hierro debe continuar tras el egreso hospitalario,
cuando menos hasta los 6 - 12 meses de edad, dependiendo de la dieta.
• Se requieren más estudios antes de implementar la administración suplementaria
sistemática de otras vitaminas o micronutrientes.
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Reconocimiento
El autor agradece a la Asociación ARFEN por su apoyo.
Declaración de Conflicto de Intereses
El autor no tiene ningún conflicto de interés que declarar.
Referencias
1 C ooke RJ, McCormick K, Griffin IJ, Embleton N, Faulkner discharge growth and development in a predominantly
K, Wells JC, et al: Feeding preterm infants after hospital Hispanic, very low birth weight population. Pediatrics
discharge: effect of diet on body composition. Pediatr Res 2008; 122: 1258–1265.
1999; 46: 461–464. 14 Cooke RW, Foulder-Hughes L: Growth impairment in the
2 Bertino E, Coscia A, Mombro M, Boni L, Rossetti G, Fabris very preterm and cognitive and motor performance at 7
C, et al: Postnatal weight increase and growth velocity years. Arch Dis Child 2003; 88: 482–487.
of very low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal 15 Weisglas-Kuperus N, Hille ET, Duivenvoorden HJ,

Neonatal Ed 2006; 91:F349–F356. Finken MJ, Wit JM, van Buuren S, et al: Intelligence of
3 Roggero P, Gianni ML, Amato O, Orsi A, Piemontese P, very preterm or very low birth weight infants in young
Cosma B, et al: Postnatal growth failure in preterm infants: adulthood. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;
recovery of growth and body composition after term. 94:F196–F200.
Early Hum Dev 2008; 84: 555–559. 16 Canada H: Exclusive breastfeeding duration. http://

4 Sakurai M, Itabashi K, Sato Y, Hibino S, Mizuno K: www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/child-enfant/infant-
Extrauterine growth restriction in preterm infants of nourisson/excl_bf_dur-dur_am_excl_e.html. 2004.
gestational age < or =32 weeks. Pediatr Int 2008; 50:70–75. 17 Kleinman RE: Pediatric Nutrition Handbook, 6 ed. Elk
5 Wang DH: Multicenter study of the nutritional status of Grove Village/IL, American Academy of Pediatrics, 2009.
premature infants in neonatal intensive care unit in China: 18 Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S,
report of 974 cases (in Chinese). Zhonghua Er Ke Za Zhi Koletzko B, et al: Complementary feeding: a commentary
2009; 47: 12–17. by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
6 Bertino E, Coscia A, Boni L, Rossi C, Martano C, Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99–110.
Giuliani F, et al: Weight growth velocity of very low birth 19 Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare
weight infants: role of gender, gestational age and major D, Schanler RJ, et al: Breastfeeding and the use of human
morbidities. Early Hum Dev 2009; 85:339–347. milk. Pediatrics 2005; 115: 496–506.
7 Cooke RJ, Griffin I: Altered body composition in preterm 20 Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt
infants at hospital discharge. Acta Paediatr 2009; 98: RW, Matush L, et al: Breastfeeding and child cognitive
1269–1273. development: new evidence from a large randomized trial.
8 Roggero P, Gianni ML, Amato O, Orsi A, Piemontese P, Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 578–584.
Morlacchi L, et al: Is term newborn body composition 21 Morales Y, Schanler RJ: Human milk and clinical outcomes
being achieved postnatally in preterm infants? Early Hum in VLBW infants: how compelling is the evidence of
Dev 2009; 85: 349–352. benefit? Semin Perinatol 2007; 31: 83–88.
9 Ahmad I, Nemet D, Eliakim A, Koeppel R, Grochow D, 22 Callen J, Pinelli J: A review of the literature examining
Coussens M, et al: Body composition and its components the benefits and challenges, incidence and duration, and
in preterm and term newborns: a cross-sectional, barriers to breastfeeding in preterm infants. Adv Neonatal
multimodal investigation. Am J Hum Biol 2010; 22: 69–75. Care 2005; 5: 72–88; quiz 9–92.
10 Uthaya S, Thomas EL, Hamilton G, Dore CJ, Bell J, Modi 23 Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, De Curtis M, Goulet
N: Altered adiposity after extremely preterm birth. Pediatr O, Hernell O, et al: Feeding preterm infants after hospital
Res 2005; 57: 211–215. discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee
11 Rigo J: Protein, amino acid and other nitrogen on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:
compounds; in Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin 596–603.
SH (eds): Nutrition of the Preterm Infant Scientific Basis 24 Lapillonne A, Salle BL, Glorieux FH, Claris O: Bone

and Practical Aspects. Cincinnati, Digital Educational mineralization and growth are enhanced in preterm
Publishing, Inc, 2005, pp 45–80. infants fed an isocaloric, nutrient-enriched preterm
12 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage formula through term. Am J Clin Nutr 2004; 80:1595–
LA, Poole WK: Growth in the neonatal intensive care unit 1603.
influences neurodevelopmental and growth outcomes of 25 Young L, Morgan J, McCormick FM, McGuire W:

extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: Nutrient-enriched formula versus standard term formula
1253–1261. for preterm infants following hospital discharge. Cochrane
13 Powers GC, Ramamurthy R, Schoolfield J, Matula K: Post- Database Syst Rev 2012; 3:CD004696.
Lapillonne
Koletzo(7).indd 322 1/19/15 8:03 PM

26 A mesz EM, Schaafsma A, Cranendonk A, Lafeber HN: preterm infants: commentary from the European Society
Optimal growth and lower fat mass in preterm infants of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
fed a protein-enriched post-discharge formula. J Pediatr Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
Gastroenterol Nutr 2010; 50: 200–207. 2010; 50: 85–91.
27 Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K: Adiposity is not 37 Baker RD, Greer FR: Diagnosis and prevention of iron
altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched deficiency and iron-deficiency anemia in infants and
formula after hospital discharge. Pediatr Res 2010; 67: young children (0–3 years of age). Pediatrics 2010; 126:
660–664. 1040–1050.
28 Aimone A, Rovet J, Ward W, Jefferies A, Campbell DM, 38 Lapillonne A, Groh-Wargo S, Gonzalez CH, Uauy R: Lipid
Asztalos E, et al: Growth and body composition of human needs of preterm infants: updated recommendations. J
milk-fed premature infants provided with extra energy Pediatr 2013; 162:S37–S47.
and nutrients early after hospital discharge:1-year follow- 39 Peeples JM, Carlson SE, Werkman SH, Cooke RJ: Vitamin
up. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 456–466. A status of preterm infants during infancy. Am J Clin Nutr
29 O’Connor DL, Khan S, Weishuhn K, Vaughan J, Jefferies 1991; 53: 1455–1459.
A, Campbell DM, et al: Growth and nutrient intakes of 40 Delvin EE, Salle BL, Claris O, Putet G, Hascoet

human milk-fed preterm infants provided with extra JM, Desnoulez L, et al: Oral vitamin A, E and D
energy and nutrients after hospital discharge. Pediatrics supplementation of pre-term newborns either breast-fed
2008; 121: 766–776. or formula-fed: a 3-month longitudinal study. J Pediatr
30 Zachariassen G, Faerk J, Grytter C, Esberg BH, Hjelmborg Gastroenterol Nutr 2005; 40: 43–47.
J, Mortensen S, et al: Nutrient enrichment of mother’s 41 Dietitians of Canada, Canadian Paediatric Society, The
milk and growth of very preterm infants after hospital College of Family Physicians of Canada, Community
discharge. Pediatrics 2011; 127:e995–e1003. Health Nurses of Canada Collaborative Statement:
31 Young L, Embleton ND, McCormick FM, McGuire W: Promoting optimal monitoring of child growth in Canada:
Multinutrient fortification of human breast milk for using the new WHO growth charts. http://www.cps.ca/
preterm infants following hospital discharge. Cochrane english/publications/CPS10–01.htm.2010.
Database Syst Rev 2013; 2:CD004866. 42 Fenton TR, Kim JH: A systematic review and metaanalysis
32 Cooke RJ, Embleton ND, Griffin IJ, Wells JC, Mc-Cormick to revise the Fenton growth chart for preterm infants.
KP: Feeding preterm infants after hospital discharge: BMC Pediatr 2013; 13: 59.
growth and development at 18 months of age. Pediatr Res 43 Lapillonne A, Griffin IJ: Feeding preterm infants today
2001; 49: 719–722. for later metabolic and cardiovascular outcomes. J Pediatr
33 Lapillonne AA, Glorieux FH, Salle BL, Braillon PM, 2013; 162:S7–S16.
Chambon M, Rigo J, et al: Mineral balance and wholebody 44 Ziegler EE: Protein requirements of very low birth weight
bone mineral content in very low-birth-weight infants. infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45(suppl
Acta Paediatr Suppl 1994; 405: 117–122. 3):S170–S174.
34 Rigo JSJ: Nutritional needs of premature infants: current 45 Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, Singhal A, Abbott RA,
issues. J Pediatr 2006; 149:S80–S88. Isaacs E, et al: Randomized trial of nutrient-enriched
35 Fewtrell MS, Cole TJ, Bishop NJ, Lucas A: Neonatal factors formula versus standard formula for post-discharge
predicting childhood height in preterm infants: evidence preterm infants. Pediatrics 2001; 108: 703–711.
for a persisting effect of early metabolic bone disease? J 46 Jeon GW, Jung YJ, Koh SY, Lee YK, Kim KA, Shin SM, et
Pediatr 2000; 137: 668–673. al: Preterm infants fed nutrient-enriched formula until 6
36 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, months show improved growth and development.Pediatr
Darmaun D, Decsi T, et al: Enteral nutrient supply for Int 2011; 53: 683–688.
Prof. Alexandre Lapillonne, MD, PhD

Department of Neonatology
149 rue de Sevres, FR–75015 París (Francia)
Correo electrónico alexandre.lapillonne@nck.aphp.fr
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Cómo Enfrentar el Reto de Proporcionar

Atención Nutricional Neonatal a Lactantes
con Peso Muy Bajo o Extremadamente Bajo
al Nacer en Entornos de Bajos Recursos
Teresa Murguía-Penichea • Gert Francois Kirstenb
Rollins School of Public Health, Hubert Department of Global Health, Emory University, Atlanta, Ga. , EUA;
a
Neonatal Division, Tygerberg Children’s Hospital and University of Stellenbosch, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
b
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre, Múnich,
Alemania; Ricardo Uauy, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago de Chile,
Chile; Ekhard Ziegler, Department of Pediatrics, University of Iowa, Coralville, Iowa, EUA
Resumen
La mayoría de las muertes de lactantes (99 %) ocurre en países en vías de desarrollo. Los 14.9 millones
de lactantes nacidos prematuramente (> 11 % de todos los recién nacidos vivos) enfrentan un riesgo
de mortalidad particularmente alto. El presente capítulo examina estrategias para mejorar el resultado
neonatal en condiciones de restricción de recursos desde el enfoque en las intervenciones nutricionales.
Las intervenciones basadas en la evidencia comienzan antes de la concepción con estrategias destinadas
a prevenir y tratar la desnutrición entre las mujeres en edad reproductiva y con la administración
suplementaria de micronutrientes en el curso del embarazo. Como ejemplo se presenta una estrategia
prácticamente viable para alimentar a lactantes con muy bajo peso al nacer en Sudáfrica. El uso de la
nutrición parenteral puede verse limitado por cuestiones de factibilidad y asequibilidad, pero por lo
general deben administrarse glucosa y electrolitos intravenosos después del nacimiento. Se pone énfasis
en el uso de leche extraída de la madre misma con o sin pasteurización en las mujeres sin o con infección
por VIH, respectivamente, la cual se complementa con el uso de leche pasteurizada de donantes. Si no
se cuenta con suplementos para enriquecer la leche humana, debe agregarse calcio y fosfato y ha de
aspirarse a administrar volúmenes totales elevados de alimentación diaria, v.gr. por medio de tomas
frecuentes. Con recursos restringidos, pueden utilizarse suplementos para enriquecer la leche humana o
leche artificial para prematuros en los grupos de alto riesgo como los lactantes con crecimiento deficiente.
Deben alentarse activamente los cuidados con el método de la “madre canguro” y la lactancia materna.
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Calidad de la Atención Neonatal: Una Visión General
Anualmente, ~4 millones de lactantes mueren en el mundo; la mayoría (99 %) de dichos

fallecimientos ocurre en los países en vías de desarrollo. Las causas principales de la
muerte neonatal son: sepsis, asfixia y prematuridad [1,2]; la mayoría, si no es que todas,
pueden prevenirse. Esto ilustra un problema importante de equidad en el acceso a los
servicios de salud.
La mortalidad neonatal es el indicador básico para medir la calidad de la atención
de los recién nacidos; sin embargo, la calidad de la atención en la neonatología significa
más que evitar la muerte; una atención de calidad promueve la nutrición adecuada y
aumenta el potencial de años de vida sana para cada lactante, abate el riesgo de trastornos
crónicos a largo plazo y también propicia un ambiente para los vínculos emocionales. El
nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer (BPN) están al alza en muchos países. De
manera global, se estima que 14.9 millones de niños prematuros nacieron en 2010, lo cual
representa el 11.1 % de todos los recién nacidos vivos, con una prevalencia que oscila
entre aproximadamente un 5 % en Europa y un 18 % en algunos países africanos [2,3]
(fig. 1). Se reportó que el cálculo de la prevalencia nacional de nacimientos prematuros
varía desde el 7 % (región del Norte de África) hasta el 14 % (región del Sur de Asia)
y cerca de 32.4 millones de lactantes nacieron pequeños para la edad gestacional. El
Objetivo 4 del Desarrollo del Milenio (reducir en dos tercios, entre 1999 y 2015, la tasa de
mortalidad antes de los cinco años) no se podrá alcanzar sin decrementos importantes en
la mortalidad neonatal. El soporte nutricional en los lactantes con peso extremadamente
bajo al nacer (PEBN) y muy bajo peso al nacer (MBPN) es importante para mejorar los
resultados neonatales, pero representa un reto en condiciones restringidas.
En la siguiente sección analizaremos estrategias basadas en la evidencia para mejorar la
atención neonatal, con énfasis en los problemas nutricionales. Dado que la prematuridad
va al alza y se ha demostrado que las estrategias nutricionales maternas disminuyen la
incidencia de nacimientos prematuros, presentamos un estudio de casos de la experiencia
regional (Ciudad del Cabo, Sudáfrica) para mejorar la nutrición de lactantes con MBPN
en entornos de bajos recursos.
Intervenciones Nutricionales en Mujeres en Edad Reproductiva
Para mejorar la atención y los resultados neonatales, es importante reconocer el proceso

continuo de la atención entre la madre y el lactante. Las intervenciones para mejorar los
resultados neonatales deben comenzar antes de la concepción. La mala nutrición materna,
definida como desnutrición o sobrepeso y obesidad, tiene implicaciones adversas para la
salud fetal y materna [4,5]. Las deficiencias de vitaminas (A y D), proteínas, calcio, hierro,
zinc, folato y yodo son problemas nutricionales relevantes en los países de bajos recursos;
las deficiencias de dichos nutrientes están relacionadas con BPN, malformaciones
congénitas, cretinismo, enfermedades crónicas de inicio en el adulto y complicaciones
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Fig.1. Tasas de prevalencia de nacimientos prematuros (% de la cantidad total de nacimientos) en

diferentes regiones en 2010. Gráfico elaborado a partir de datos de Blencowe et al. [50].
maternas. El Instituto de Medicina y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de

los EUA han establecido recomendaciones para la ganancia ponderal durante el embarazo
en función del índice de masa corporal previo al embarazo [6]. Si bien las desviaciones de
dichas recomendaciones pueden estar vinculadas con BPN, prematuridad, macrosomía
y problemas al momento del parto (ACOG, 2012), no existe una aceptación generalizada
de que estos lineamientos basados en estudios de observación en los EUA deban servir
como base para la práctica clínica en otras partes del mundo [7].
Otra forma de atención rentable consiste en el uso de corticoesteroides prenatales.
Administradas a la mujer en el parto prematuro para acelerar el desarrollo pulmonar
fetal y prevenir la dificultad respiratoria de los lactantes prematuros, las inyecciones de
corticoesteroides prenatales pueden costar tan solo 0.50 USD por dosis y se administran
rutinariamente a las mujeres en los países de altos ingresos. De cualquier modo,
únicamente el 5 - 10 % de las mujeres en países de bajos y medianos ingresos recibe esta
intervención. El uso de corticoesteroides prenatales es una recomendación clave de la
Comisión de la ONU sobre Productos Básicos para Salvar Vidas de Mujeres y Niños.
También es importante contar con una mayor disponibilidad de antibióticos para
enfrentar la prematuridad. Los recién nacidos con infecciones requieren antibióticos
inyectables de inmediato. De igual manera, las mujeres que experimentan la ruptura
prematura de las membranas antes de las 37 semanas –un riesgo importante de parto
prematuro–, requieren acceder a antibióticos a fin de reducir el riesgo de infecciones y
retrasar el parto.
Al considerar la conexión entre la salud de la mujer y de los niños, un mejor
acceso a la planeación familiar puede prevenir los nacimientos no deseados. Esta
necesidad es particularmente aguda para las adolescentes, quienes presentan un riesgo
proporcionalmente más elevado de dar a luz niños prematuros y con BPN. Cerca de
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos
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230,000 vidas podrían salvarse si el acceso a la planeación familiar se elevara hasta un
60 % de cobertura o a un nivel en que se alcanzara una tasa de fertilidad total de 2.5.
La prevención y la atención de la prematuridad es parte importante del trabajo
pendiente con el objeto de mejorar la supervivencia y salud del neonato. El plan global
de acción Todos los Recién Nacidos que se lanzará en 2014, gira en torno a este sencillo
mensaje: podemos y debemos hacer mejor las cosas para los lactantes más vulnerables.
Suplementos de Micronutrientes Múltiples durante el Embarazo

y Resultados del Nacimiento
La administración suplementaria de micronutrientes durante el embarazo se ha evaluado

en diferentes estudios. Una revisión sistemática reciente que incluyó 16 estudios
controlados con asignación aleatoria de países en África, Asia, Centroamérica y Europa,
concluyó que la administración suplementaria de cinco o más micronutrientes resultó
más efectiva en la reducción del BPN (razón de riesgos [RR]: 0.86; IC del 95 %, 0.81 -
0,91) y de los índices de tamaño pequeño para la edad gestacional (RR: 0.83; IC del 95
%, 0.73 - 0.95) (ocho estudios) en comparación con los suplementos con tres o menos
micronutrientes [8]. La administración suplementaria de calcio durante el embarazo
se ha asociado a menores índices de hipertensión inducida por el embarazo y BPN.
Se recomienda administrar 1.5 g/día y, si la ingesta de calcio de la paciente es baja,
2 g/día, idealmente antes de las 24 semanas de gestación (Organización Panamericana
de la Salud, 2011). Los primeros 1,000 días de vida (de la concepción a los dos años) es
un periodo crítico para el crecimiento y el desarrollo que tiene efectos a largo plazo para
los niños en lo individual y para las poblaciones [9,10]. Las intervenciones destinadas a
mejorar la nutrición durante dicho periodo requieren estrategias previas al embarazo,
prenatales y posnatales. Dichas intervenciones son especialmente críticas cuando se trata
con lactantes con BPN y PEBN; es necesario fortalecer el apoyo nutricional en este grupo
de pacientes utilizando los recursos disponibles.
Intervenciones durante el Periodo Neonatal
El retraso en el pinzamiento del cordón umbilical (DCC – Delayed Cord Clamping)

incrementa la transfusión placentaria, lo cual conduce a un ascenso en el volumen
sanguíneo neonatal al nacer de aproximadamente un 30 % [11]. En un metanálisis reciente,
el DCC (30 -120 s) se asoció a una disminución en la necesidad de transfusiones, mejor
estabilidad circulatoria, índices más bajos de hemorragia intraventricular y un riesgo
más bajo de enterocolitis necrosante (EN) en los lactantes prematuros. En los lactantes
nacidos a término, el DCC parece disminuir el riesgo de anemia durante los primeros
meses de vida y mejorar los niveles de ferritina (media ponderada de la diferencia:
17.89; IC del 95%, 16.58 - 19.21). El DCC es un método sencillo, seguro y económico
para mejorar el estado de hierro de los lactantes; sin embargo, el riesgo de policitemia
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e ictericia puede aumentar [12,13]. El DCC puede ser útil en regiones con recursos
precarios donde las unidades médicas no cuentan con bancos de sangre o carecen de
prácticas seguras de transfusión. Los niños de países con bajos recursos con prevalencia
elevada de anemia también pueden beneficiarse con esta práctica y mejorar el estado del
hierro, especialmente en regiones donde el paludismo es endémico, la administración
suplementaria de hierro y ácido fólico se ha vinculado con resultados adversos, como
sugirió el estudio efectuado en Pemba en Zanzíbar [14,15].
Atención Familiar Fuera del Hospital
Estudios en Bangladesh y la India han mostrado reducciones sustanciales (34 - 54 %) en la

mortalidad neonatal con la introducción de paquetes de intervenciones para la atención
esencial del recién nacido, los cuales incluyen visitas tempranas al hogar neonatal para
promover la lactación materna y otras intervenciones centradas en el lactante con BPN
[16-17]. La lactancia materna disminuye la mortalidad neonatal y posnatal; es importante
iniciar la lactancia materna lo más pronto posible (< 1 hora de vida) [18]. Al observar
la prevalencia de la lactancia materna y los resultados asociados a su inicio precoz, un
estudio reciente que incluyó los últimos Datos de la Encuesta de Salud de 14 países de
bajos ingresos, concluyó que la lactancia materna precoz fue reportada por el 38 % de
las madres y estuvo vinculada con una incidencia inferior de bajo peso en los lactantes
de 0 - 5 meses de edad (razón de momios 0.83; IC del 95 %, 0.7 - 0.98) [19]. La lactancia
materna por al menos seis meses es recomendada universalmente [20,21]. Muchos países
se encuentran aún lejos alcanzar esta meta [22].
Urge implementar investigaciones para comprender las barreras que se oponen a
las necesidades de lactancia materna, especialmente en los lactantes con PEBN y BPN.
Asimismo, el uso, la extracción y la conservación de la leche humana son bastante
complicados en entornos de bajos recursos. Se han implementado muchas estrategias
en diferentes regiones para superar estos problemas, como la pasteurización relámpago
(flash-heat) de la leche humana, la alimentación con taza y otras estrategias que se
examinarán más adelante. El contacto precoz piel con piel de los binomios madre-
lactante con BPN ha sido utilizados por varios años, principalmente en los países en
vías desarrollo. También es conocido como el Método de la Madre Canguro (MMC).
Se desarrolló en Colombia en 1978 [23]. Un metanálisis reciente de 34 estudios con
asignación aleatoria que utilizaron el contacto piel con piel concluyó que parecía haber
beneficios en los resultados de la lactancia materna y la estabilidad cardiorrespiratoria con
el MMC; sin embargo, la calidad metodológica general de los estudios fue mixta, con un
alto grado de heterogeneidad [24]. Los cuidados con el método canguro también pueden
mejorar el control térmico, aunque es necesario implementar métodos alternativos. Se
requieren otras investigaciones con metodologías claramente establecidas y análisis
epidemiológicos adecuados.
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Alimentación del Lactante con MBPN Hospitalizado en un País en Vías de
Desarrollo: Una Experiencia Regional
Proporcionar niveles óptimos de atención médica y nutrición durante el periodo

neonatal temprano sigue representando un reto en casi todo el mundo. Los altos índices
de infección materna por el VIH en muchos de estos países complican ulteriormente la
atención nutricional de estos lactantes, puesto que la transmisión del VIH a través de la
leche materna extraída (LME) es una amenaza continua [25]. La confrontación de estos
retos ha demandado soluciones innovadoras. La siguiente sección presentará la estrategia
utilizada en el Hospital Infantil Tygerberg y la Universidad de Stellenbosch en Ciudad del
Cabo, Sudáfrica; el hospital atiende a comunidades de muy bajo nivel socioeconómico.
La disponibilidad de suplementos para enriquecer la leche materna, la nutrición
parenteral, la leche artificial para prematuros y el equipo para la refrigeración de la LME
resulta problemática, lo mismo sucede con el suministro de agua limpia en el hogar para
esterilizar los biberones. Además, las unidades de atención especializada y de cuidados
intensivos neonatales varían significativamente entre regiones y países.
Manejo Inicial de Lactantes con MBPN en una Institución con Recursos Limitados
Debido a las carencias en materia de instalaciones de cuidados intensivos neonatales,

los lactantes con MBPN son manejados en salas de neonatología. En muchos países
con restricciones de recursos, el soporte ventilatorio se ofrece exclusivamente a los
niños > 1,000 g o incluso > 1,500 g. La presión aérea positiva continua nasal es utilizada
ampliamente. La extracción de calostro y leche materna se inicia lo más pronto posible
tras el parto. Frecuentemente, la nutrición parenteral no está disponible o cuando lo está
se limita a los lactantes con intolerancia alimentaria o con obstrucción intestinal [26].
Alimentación Enteral de Lactantes con MBPN en un Entorno de Recursos Limitados
El calostro, seguido por leche materna, es la alimentación enteral a elegir. Estos disminuyen
el riesgo de infecciones y EN y contienen factores de crecimiento para estimular el
crecimiento y la maduración intestinal. Además, el uso de leche materna reduce costos,
previene las infecciones posteriores al egreso y puede mejorar el desarrollo neurológico
a largo plazo [27-29]. El uso de leche artificial para prematuros es escaso en los lactantes
con BPN debido al incremento en el riesgo de EN, de trastornos gastrointestinales y a
la ausencia de propiedades antiinfecciosas; además, impone una carga económica a los
constreñidos presupuestos de los hospitales. La nutrición enteral se inicia en cuanto esté
disponible el calostro, a menos que algún problema clínico lo excluya; con la administración
orofaríngea de calostro se proporcionan inmunoglobulinas, células linfoides y otros
factores que contribuyen a la barrera de protección local. Los oligosacáridos de la leche
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humana ofrecen protección adicional, con base en su capacidad para inhibir la adhesión
de patógenos. La administración de 0.2 ml de calostro cada dos horas a los lactantes con
PEBN es bien tolerada incluso por los lactantes más enfermos [30].
La madre debe comenzar la extracción manual de calostro y leche materna a la
brevedad posible tras el nacimiento del lactante. El manejo del calostro requiere de
personal de enfermería dedicado, cuidadoso y bien capacitado que debe instruir a la
madre en la extracción manual del calostro y la leche materna. El calostro de los primeros
dos días, normalmente unos cuantos mililitros a la vez, puede recolectarse en una
cucharilla de café esterilizada (de preferencia cucharillas de plástico desechables) o una
jeringa desechable nueva de 1 ó 2 ml y administrarse de inmediato directamente en la
boca del lactante. Las madres deben extraer 8 - 12 veces al día y asegurarse de exprimir
bien los pechos en cada ocasión. Se deben utilizar recipientes estériles adecuados para
recolectar la leche extraída y debe refrigerarse inmediatamente después de la extracción.
La leche humana puede conservarse a 4°C hasta por 96 horas o debe congelarse [31].
Si no se cuenta con dispositivos para enfriar o congelar, la LME se conserva hasta por
cuatro horas a temperatura ambiente [32].
La LME se utiliza en tres formas:
• LME de la propia madre sin pasteurizar en el caso de las mujeres VIH-
• LME de la propia madre pasteurizada en el caso de las mujeres VIH+
• LME de donantes pasteurizada
Una sala de neonatología debe contar con una cocina para preparar leche con amplias
instalaciones de refrigeración y congelación, así como el equipo necesario para el método
de pasteurización relámpago [33].
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN en Países en Vías de Desarrollo:

Aspectos Prácticos
Alimentación y Precauciones en Circunstancias Especiales: Pasteurización de la LME

Debido al riesgo de transmisión del VIH a través de la LME, el estado de VIH de cada
madre debe conocerse al momento en que se admita al lactante en la sala de neonatología.
A las madres positivas al VIH (VIH+) se les enseña a pasteurizar su leche inmediatamente
después de extraerla. Es importante tomar precauciones para evitar la estigmatización de
las madres VIH+. Toda la LME VIH+ o potencialmente VIH+ (i.e., LME de madres
que se rehúsan a someterse a la prueba) debe pasteurizarse y etiquetarse antes de que se
guarde en el refrigerador de la sala. La pasteurización relámpago puede utilizarse en el
hospital o en el hogar tras el egreso. El personal de enfermería debe enseñar a las madres
la técnica, el etiquetado correcto de biberones y la aplicación de una etiqueta del color
designado (v.gr., violeta) al frasco para indicar que contiene LME de una madre VIH+.
Los frascos deben etiquetarse con el nombre y el apellido del bebé, el número del hospital,
la fecha y la hora la extracción, así como la fecha y hora de la pasteurización. Debe estar
disponible una bitácora de pared para referencia. Las madres deben ser supervisadas
siempre cuando pasteurizan su leche por primera vez.
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Se requiere del siguiente equipo para la pasteurización relámpago:
• Olla con una capacidad aproximada de un litro
• Frasco de vidrio esterilizado con una capacidad aproximada de 400 ml, v.gr., un frasco
de mermelada
• Un peso para mantener sumergido el frasco de leche en el agua, v.gr., otro frasco con
agua
• Estufa/parilla eléctrica/de gas
• Superficies resistentes al calor donde colocar la olla caliente
• Etiquetas del paciente
• Una etiqueta de color para identificar la LEM VIH+ pasteurizada
• Bolígrafo para anotar la fecha en la etiqueta del paciente
Se extraen de 50 a 150 ml de leche materna en un frasco de vidrio estéril y se cierra la
tapa. El frasco con LEM se coloca en la olla, la cual a continuación se pone en la estufa y se
coloca un peso sobre el frasco. Se vacían aproximadamente 450 ml de agua de la llave en
la olla hasta que el nivel de agua suba dos dedos (2 cm) sobre el nivel de la leche extraída.
El agua y la leche se calientan juntas en condiciones de alta temperatura, hasta que el agua
entre en franca ebullición. Se retira inmediatamente la olla de la estufa y se retira el frasco
con LEM del agua caliente. La LEM pasteurizada se deja enfriar a temperatura ambiente.
La LEM de una madre VIH+ sólo puede guardarse en el refrigerador o el congelador
hasta que ha sido pasteurizada. La LME de madres VIH+ y VIH- idealmente se debe
conservar en refrigeradores distintos. La leche de madres VIH+ debe identificarse
fácilmente conforme a la etiqueta de color designada específicamente, en especial cuando
se almacena en el mismo refrigerador que la LME de madres VIH-.
Una vez pasteurizada, la LME que se ha enfriado puede utilizarse de inmediato o
guardarse en el refrigerador designado para la leche hasta por 96 horas; si se va a
conservar por periodos más prolongados, debe congelarse [31]. La LME pasteurizada
puede conservarse a temperatura ambiente por 24 horas, especialmente si se mantiene
dentro del recipiente en que se pasteurizó y no se manipula [34]. Deben seguirse
protocolos estrictos para garantizar que se administre la LME adecuada a un lactante.
Dos enfermeras deben verificar el nombre del lactante, el número del hospital y la fecha
de recolección en el recipiente de la leche antes de administrarla al lactante y deben
firmar la documentación de enfermería pertinente en el expediente del lactante. Debe
anotarse el nombre de la enfermera, su firma, así como la fecha y hora en que se verificó
la leche. También se deben implementar protocolos para el manejo de los lactantes tras
la administración accidental de LME VIH+ al lactante equivocado. No se alienta el uso
de bombas de leche debido a que si se comparten entre madres esto podría derivar en
transmisión de VIH, citomegalovirus y hepatitis B [35].
Se utiliza LME pasteurizada de donantes cuando la madre no produce suficiente
leche, si la madre está demasiado enferma para extraerla o si fallece. La leche de donantes
se obtiene de madres sanas, no fumadoras, no usuarias de drogas, VIH-, hepatitis B- y
no infectadas por sífilis en la sala de MMC, así como de madres que asisten a clínicas
de alimentación materna en la comunidad. Si la LME se debe pasteurizar en grandes
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Tabla 1. Composición de 100 ml de LME (media [IC del 95 %]) de madres Xhosa con lactantes con MBPN en
Sudáfrica durante las primeras cuatro semanas de vida [E. van Wyk, comunicación personal]
Nutriente Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Valor p
Energía, kcal 66.5 [57 - 77] 63.1 [52 - 74] 67.2 [51.1 - 83.2] 61.8 [52.1 - 71.6] 0.44
Proteínas, g 2.01 [1.5 - 2.5] 1.7 [1.0 - 2.4] 1.6 [0.99 - 2.3] 1.46 [0.95 - 1.96] < 0.001
Carbohidratos, g 6.88 [6.3 - 7.5] 6.7 [5.9 - 7.5] 6.6 [5.9 - 7.3] 6.56 [6 - 7.1] 0.15
Grasas, g 3.37 [2.4 - 4.5] 3.2 [2.0 - 4.3] 3.8 [2.3 - 5.3] 3.30 [2.4 - 4.3] 0.45
Calcio, mg 27.2 [17.8 - 36.6] 23.8 [19.0 - 28.5] 23.9 [19.1 - 28.6] 23.69 [19.8 - 27.6] 0.14
Fósforo, mg 15.7 [11.5 - 20.0] 15.5 [12.4 - 18.6] 13.9 [10.8 - 17.0] 13.20 [10.2 - 16.2] 0.10
Sodio, mg 45.8 [29.3 - 62.4] 35.3 [16.6 - 54.0] 36.4 [23.1 - 49.7] 38.26 [22.6 - 53.9] 0.21
Hierro, mg 0.19 [0.12 - 0.26] 0.17 [0.1 - 0.2] 0.156 [0.1 - 0.2] 0.184 [0.10 - 0.27] 0.48
Tabla 2. Composición de un jarabe multivitamínico para lactantes prematuros (Abidec Multivitamin DropsMR)
en comparación con las ingestas recomendadas por la ESPGHAN [49]
Vitamina Requerimiento/díaa Dosis/día Abidec® 0.6 ml/día Comentario
Vitamina A 400 - 1,000 μg/kg 400 μg (1,333 UI) 1,333 UI de palmitato Interrumpir a los 12 meses de edad
de vitamina A
Vitamina D 800 - 1,000 IU/día 400 UI 400 U1 de ergocalciferol Interrumpir a los 12 meses de edad
Tiamina 140 - 300 μg/kg 400 μg 400 μg Interrumpir a los 12 meses de edad
Riboflavina 200 - 400 μg 800 μg 800 μg de riboflavina Interrumpir a los 12 meses de edad
Niacina 380 - 5,500 μg/kg 8,000 μg 8,000 μg de niacina Interrumpir a los 12 meses de edad
Vitamina C 11 - 46 mg/kg 40 mg 40 mg de vitamina C Interrumpir a los 12 meses de edad
a
volúmenes, se instala un baño de pasteurización comercial en la cocina central de leche

del hospital. Se utiliza la técnica de Holder que consiste en calentar la LME a 62.5°C
durante 30 min, seguidos por un enfriamiento rápido. Si un pasteurizador comercial es
inasequible, la LME de madres donantes adecuadas puede pasteurizarse utilizando el
método de pasteurización relámpago.
Administración Precoz de LME en Lactantes con MBPN, Enriquecimiento

y Alternativas para el Enriquecimiento de Leche Humana
La LME se administra inicialmente por medio de sonda orogástrica. El volumen de las

ingestas de leche materna se incrementa a razón de 15 - 35 ml/kg diarios (dependiendo
del estado clínico) y se administran a los lactantes de < 1,000 g en forma de infusión
continua. El objetivo consiste alcanzar un aporte enteral de 150 ml/kg/día el sexto o
séptimo día de vida.
La LME de madres de lactantes prematuros posee ciertas deficiencias inherentes
en las regiones con bajos recursos. Por ejemplo, la leche materna prematura extraída
(LMPE) de madres Xhosa (un grupo étnico) de lactantes con MBPN en el Western
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Cape, Sudáfrica, contiene aproximadamente 66 kcal/100 ml durante la primera semana
posterior al parto, pero los niveles descienden hasta 52 kcal/100 ml durante la cuarta
semana (Tabla 1). Como la leche administrada enteralmente a los lactantes con MBPN
requiere de entre 110 y 135 kcal/kg/día para aumentar cuando menos 15 g/kg/día, estos
lactantes precisarán un consumo mínimo de 200 - 220 ml de LME/kg/día para lograrlo.
Además, el contenido proteínico de la leche de estas madres decrece progresivamente
a lo largo de las primeras cuatro semanas de vida a una media de 1.46 g/100 ml (IC del
95 %, 0.95 - 1.96) [E. van Wyk, comunicación personal]. Incluso cuando la ingesta es
de 200 ml/kg/día, se aporta un promedio de 3 g/kg/día de proteínas en vez de los 3.5
- 4.5 g/kg/día requeridos.
Debido a los bajos niveles de calcio, fosfato, proteínas, vitaminas y contenido calórico
de la LME para los requerimientos nutricionales de los lactantes con MBPN, debe
agregarse un suplemento para enriquecer la leche materna una vez que la ingesta enteral
es bien tolerada [36]. El enriquecimiento de la leche en lactantes < 1,000 g se adiciona
inicialmente a la mitad de la concentración a lo largo de 2 - 3 días antes de incrementarla
a la concentración total. Es aceptable una ganancia ponderal de 15 g/kg una vez que
el peso al nacer se ha recuperado. Si la ganancia ponderal con LME enriquecida sigue
siendo insuficiente con 200 ml/kg/día, la adición de triglicéridos de cadena media en
forma de grasa vegetal o aceite de coco es una manera asequible de incrementar el
contenido energético de la LEM. Las grasas vegetales o el aceite de coco, los cuales aportan
7.7 kcal/ml, se administran a una dosis de 2 - 3 ml/kg/día dividida en cuatro dosis. Esto
aumentará la ingesta calórica en 15 - 23 kcal/día.
Si no se cuenta con suplementos para enriquecer la leche, también puede agregarse
aceite de coco o grasa vegetal a fin de elevar el contenido calórico de la LMPE. El uso
de volúmenes altos de alimentación total diaria divididos en partes alícuotas frecuentes
más pequeñas, es útil cuando no se cuente con preparados de leche con alta densidad de
nutrientes para proporcionar la nutrición adecuada con volúmenes más bajos. Cuando se
disponga de leche artificial para prematuros, puede alternarse la lactancia materna con la
leche artificial para prematuros, aunque ésta debe ser la última opción si los lactantes no
están creciendo y no debe aplicarse en los lactantes nacidos de madres VIH+. De manera
alternativa, el lactante puede ser alimentado con leche final, puesto que su contenido
graso y calórico es sustancialmente superior al de la leche inicial [37].
El bajo contenido de fosfato y calcio de la leche materna puede suplementarse
mediante la administración por sonda nasogástrica de 60 - 90 mg/kg/día de solución de
fosfato y 120 - 140 mg/kg/día de solución de calcio, cada una dividida en cuatro dosis. Las
soluciones de calcio y fosfato no pueden administrarse simultáneamente, sino que deben
alternarse debido a la carga osmótica elevada. Las soluciones de fosfato oral y calcio oral
pueden prepararse en la farmacia del hospital.
Si no está disponible un suplemento para enriquecer la leche que contenga hierro y
vitamina, debe iniciarse hierro enteral a una dosis de 2 - 3 mg/kg/día a las dos semanas
de edad. Debe iniciarse un suplemento multivitamínico una vez que el lactante esté con
alimentación enteral completa (Tabla 2). Si el contenido de vitamina D en los suplementos
multivitamínicos es demasiado bajo (como en este ejemplo), deben prescribirse 400 UI
adicionales de vitamina D.
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Tabla 3. Estrategia propuesta para la alimentación de lactantes prematuros estables en entornos
de bajos recursos
PEBN 1 - 1.5 kg > 1.5 kg
Primera alimentación leche humana leche humana leche humana

Iniciar alimentaciones día 1 no aplicable no aplicable
enterales mínimas
Volumen 0.5 ml/h no aplicable no aplicable
Iniciar tomas día 2 día 1 día 1
Incrementosa 30 ml/kg/día 30 - 35 ml/kg/día tomas completas
Tomas completas día 6 días 4 – 5 día 1
Vitaminas con tomas completas con tomas completas con tomas completas
Hierrob 2 semanas 2 semanas 3 semanas
Ausencia de crecimientoc 180 - 200 ml/kg 180 - 200 ml/kg 180 - 200 ml/kg
a
Intentar alimentación continua < 1 kg. bVer texto para consideraciones en regiones donde el paludismo
es endémico. cAgregar suplemento para enriquecer la leche; si no está disponible, considerar “aceite para
cocinar” y administración suplementaria de calcio y fosfato (ver texto).
Tabla 4. Estrategia propuesta para la alimentación de lactantes prematuros inestables en entornos

de bajos recursos
PEBN 1 - 1.5 kg > 1.5 kg
Primera alimentación Leche humana Leche humana Leche humana

Iniciar alimentaciones día 2 día 2 día 2
enterales mínimas
Volumen 0.5 ml/h 1 ml/h 1 ml/h
Iniciar tomas día 4 día 4 día 4
Incrementosa 15 - 20 ml/kg/día 30 - 35 ml/kg/día 50 ml/kg/día
Tomas completas día 14 días 8 – 9 día 6
Vitaminas con tomas completas con tomas completas con tomas completas
Hierrob 2 semanas 2 semanas 3 semanas
Ausencia de crecimientoc 180 - 200 ml/kg 180 - 200 ml/kg 180 - 200 ml/kg
a
Intentar alimentación continua < 1kg; vigilar cuidadosamente el estado gastrointestinal. Detener en caso
de intolerancia. bVer el texto para consideraciones en regiones donde el paludismo es endémico.
c
Agregar suplemento para enriquecer la leche a una ingesta enteral de 100 ml/kg/día; si no está
disponible considerar “aceite para cocinar” y administración suplementaria de calcio y fosfato (ver texto).
Los incrementos propuestos en los volúmenes de las tomas en lactantes prematuros

estables e inestables en regiones de recursos limitados se presenta en las Tablas 3 y 4.
Nutrición Parenteral
Si no puede emplearse la estrategia de preferencia consistente en administrar a todos los

lactantes con MBPN un suplemento intravenoso de glucosa y aminoácidos (y lípidos si es
factible) a partir del nacimiento, cuando menos debe iniciarse una solución de glucosa-
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Tabla 5. Composición de una solución tres-en-uno de nutrición parenteral/150 ml
utilizada en Sudáfrica, en comparación con la estimación de nutrientes
Nutrición parenteral Ingesta diaria
3-en-1a recomendada, kg/día
Volumen, ml 150 150

Proteínas, g 3.12 3.0 - 4.0
Dextrosa, g 15.5 10 – 15
Lípidos, g 3.1 3.0 - 4.0
Energía no proteínica, kcal 94 90 – 100
Sodio, mmol 3.2 2 - 3.5
Potasio, mmol 2.5 2.5
Calcio, mmol 1.5 1.5 - 2.25
Magnesio, mmol 0.25 0.15 - 0.25
Fosfato, mmol 1.54 1.1 - 2.3
Se agregan Peditrace 1.05 ml, Soluvit Novum 0.105 ml y Vitalipid N infant 0.525 ml.
a
Tabla 6. Progresión propuesta del suministro nutricional intravenoso para lactantes con MBPN
Edad, Volumen total de líquidos, ml Glucosa-electrolitos (GE)a Nutrición parenteral (NP)a

días
< 1.0 kg 1.0 - 1.5 kg no complicado o NP no disponible complicadob
1 100 80 Solución GE al 10 %c Solución GE al 10 % + NP 3-en-1

2 120 100 Solución GE al 10 % NP 3-en-1
3 140 120 Solución GE al 10 % NP 3-en-1
4 160 140 Solución GE al 10 % NP 3-en-1d
5 180 160 Solución GE al 10 % NP 3-en-1d
6 200 180 Solución GE 10 % NP 3-en-1d
hasta que las tomas sean hasta que las tomas sean
completas… toleradas…
a
El volumen intravenoso se reduce a la misma tasa en que se aumentan los volúmenes de la
alimentación enteral.
b
Complicado, i.e., intolerancia alimentaria, EN, obstrucción intestinal (tomas enterales
interrumpidas). La NP debe administrarse sólo si se dispone de recursos y experiencia.
c
Glucosa al 10 % con electrolitos: 2 - 3 mmol/kg/día de sodio y potasio, 120 - 140 mg de sal de
calcio/kg/día y 60 - 90 mg de fosfato/kg/día. Se puede agregar sodio y potasio hasta que se haya
establecido una diuresis adecuada.
d
Volumen recomendado de NP de 150 ml/kg/día. El resto del volumen puede administrarse por
vía oral (si es posible) o dextrosa al 10 % si es necesario.
electrolitos al 10 % tras el nacimiento a un volumen de 80 - 100 ml/kg/día. Si este tipo de

solución no está disponible comercialmente, pueden agregarse 2 mmol de sodio y 1.5 mmol
de potasio a 100 ml de una solución de glucosa al 10 % para administración intravenosa.
La nutrición parenteral (NP) normalmente no está disponible para los lactantes con
MBPN tratados en instituciones de bajos recursos, debido a los altos costos y la carencia
de conocimientos y experiencia de los médicos y el personal de enfermería. Si no se
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cuenta con conocimientos y experiencia a nivel local para proporcionar una NP segura,
ésta no debe emplearse; deben implementarse otras estrategias para suministrar líquidos
y electrolitos (sodio, potasio, calcio y fosfato) (ver Tabla 6) e iniciar la alimentación oral e
incrementar los volúmenes de la alimentación de manera decidida lo más pronto posible.
En algunos casos, la NP está disponible y se cuenta con conocimientos y experiencia,
pero es incosteable una unidad de mezclas en el hospital, con farmacéuticos dedicados
a la mezcla diaria de soluciones de NP a la medida de lactantes individuales. Una
preparación tres-en-uno con lípidos, aminoácidos y glucosa elaborada comercialmente
para uso a corto plazo (< 3 semanas) en lactantes con MBPN es una alternativa accesible
(Tabla 5). Si la NP se encuentra disponible, normalmente se reserva para los lactantes con
intolerancia alimentaria o en situaciones quirúrgicas como obstrucción intestinal, EN,
perforación intestinal espontánea, etc.
La NP se administra inicialmente a través de una línea venosa umbilical por un
máximo de siete días y si todavía está indicada, a través de una línea central insertada
percutáneamente. La solución de NP se administra a lo largo de 24 horas a través de un
filtro de 1.2 µm y la cánula de administración se cambia cada 24 horas. Debido al alto
contenido mineral y los altos niveles de osmolalidad de la NP, la administración a través
de una línea periférica puede provocar necrosis tisular a causa de fugas inadvertidas del
líquido de NP que penetra en los tejidos. Es esencial una vigilancia estricta del sitio de
goteo cuando se utilice esta vía de administración. El personal de enfermería debe verificar
el sitio de la infusión cada hora a fin de detectar cualquier signo precoz de extravasación
del líquido de NP y tromboflebitis. La detección temprana puede minimizar la necrosis
cutánea y tisular. La tromboflebitis normalmente se evita cambiando el sitio de infusión
cada 72 h y esterilizando la piel cuidadosamente antes de insertar la cánula.
Ya sea que la NP se administre a través de una línea umbilical, central o periférica, no
deben administrase fármacos o hemoderivados a través de la misma línea. La conexión
distribuidora del equipo de administración constituye el punto más importante para
la entrada de hongos y bacterias durante la administración de la NP. El conector libre
de aguja y sistema intravenoso Clave® (ICU Medical Inc., San Clemente, Calif., EUA)
proporciona un sistema mecánica y microbiológicamente cerrado para la administración
de NP que protege el catéter de administración de la contaminación que puede conducir
a bacteriemias. Los sistemas Clave® pueden resultar inaccesibles en países con recursos
restringidos. Un método asequible para reducir las infecciones asociadas al conector
durante la administración de la NP consiste en incorporar al conector del catéter en la
línea de alimentación una barrera protectora con povidona yodada (betadina) [38]. Se
debe remojar en betadina un cuadro de 5 x 5 cm de gasa estéril y con ella envolver el
conector de distribución y cubrirlo completamente con la cinta impermeable Elastoplast®
(Beiersdorf, Hamburgo, Alemania). Se debe remplazar cada 24 horas junto con el equipo
de infusión de NP.
Como la solución de NP tres-en-uno está diseñada para uso de corto plazo (no más
de tres semanas), la vigilancia de los electrolitos dos veces por semana y las pruebas de la
función hepática y una biometría hemática completa una vez por semana son suficientes.
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La NP se incrementa desde el 50 % de la ingesta necesaria de líquidos intravenosos el
primer día de administración hasta el volumen total al día siguiente. En la Tabla 4 se
presenta la secuencia nutricional para alimentar a un lactante con MBPN.
Atención con el Método de Madre Canguro, Lactancia Materna, y Preparativos

para el Egreso
Las instalaciones para la atención con el MMC para las madres de lactantes con MBPN
son parte integral de las salas de neonatología en los países en vías de desarrollo [29]. Las
madres de lactantes con MBPN son transferidas inmediatamente a la unidad de atención
con MMC tras el egreso de la unidad posnatal. La unidad de atención MMC está anexa a
la sala de neonatología. Eso garantiza que las madres estén disponibles para proporcionar
calostro y LME poco después del nacimiento y para auxiliar en el cuidado de los lactantes.
Mientras el lactante aún se encuentra en la incubadora y recibe alimentación
intravenosa, la madre practica intermitentemente el MMC por unas cuantas horas al
día y sigue con la extracción regular de leche. El MMC continuo, en cual el lactante
permanece en la posición del MMC piel con piel > 20 h/día comienza una vez que el
lactante está ganando peso adecuadamente, se le ha quitado la presión aérea positiva
continua nasal, se encuentra estable y pesa cuando menos 1,200 g. Aunque el lactante
aún se alimenta con LME por medio de sonda nasogástrica, se introduce lentamente la
lactancia materna. Los lactantes necesitan que se les despierte para comer. La mayoría
de los lactantes prematuros logran la alimentación oral máxima a las 35 - 37 semanas
[39]. Al momento en que son dados de alta aún siguen desarrollando sus habilidades de
alimentación oral, i.e., con pesos de 1,600 - 1,800 g y a una edad gestacional aproximada
de 34 semanas. Como frecuentemente no son capaces de vaciar el pecho y obtener
suficientes cantidades de leche materna para satisfacer sus requerimientos nutricionales,
necesitan tomas complementarias. En el hospital, esto se logra mediante administraciones
nasogástricas adicionales de LME. Cuando el lactante está completamente adaptado
a las tomas al pecho, se elimina la sonda nasogástrica. La alimentación nasogástrica
complementaria no puede practicarse en el hogar, pero la alimentación con taza puede
sustituirla. Hay tiempo suficiente en la unidad de cuidados con el MMC para que el
personal de enfermería enseñe a las madres el método correcto de alimentación con taza.
Inmediatamente después de la sesión de lactancia materna, la madre extrae leche de la
mama parcialmente vacía en una taza hasta asegurarse de que esté totalmente agotada
para mantener un buen suministro de leche y puede administrar al lactante una toma
adicional utilizando la taza. En comparación con un biberón y su chupón, una taza es
muy fácil de esterilizar, incluso para las madres sin acceso a electricidad o agua corriente
limpia en el hogar. Durante la estancia hospitalaria, se agrega un suplemento que
contiene vitaminas y hierro a la LMPE administrada en taza. Si no se dispone de ningún
suplemento, se administra un jarabe multivitamínico con hierro o también vitamina D,
calcio, fosfato y aceite vegetal.
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Los niveles de electrolitos, entre ellos el sodio, el calcio y los fosfatos, así como
los niveles de hemoglobina, se miden una vez por semana cuando que el lactante ya
es alimentado exclusivamente con leche materna. Los niveles séricos bajos de sodio y
potasio se corrigen mediante la adición de cloruro de sodio y fosfato a los alimentos.
El aporte inadecuado de proteínas durante el periodo neonatal precoz en los lactantes
con MBPN se asocia a un decremento en el crecimiento cefálico y una función cognitiva
deficiente a largo plazo [40]. La ganancia ponderal diaria y el crecimiento cefálico semanal
deben trazarse en un gráfico de crecimiento como las Curvas de Crecimiento de Fenton
para Niños y Niñas Prematuros a fin de identificar oportunamente cualquier deficiencia
en el crecimiento [41]. Una ganancia ponderal diaria de < 12 g/kg/día y un perímetro
cefálico al momento del egreso < 10° centil para la edad gestacional se han vinculado con
un resultado deficiente en materia de desarrollo neurológico en los lactantes con PEBN
[42].
Egreso
Los lactantes reciben el alta hospitalaria cuando alcanzan una edad gestacional de
cuando menos 35 semanas, un peso de 1,650 - 1,800 g, presentan una ganancia ponderal
adecuada, son alimentados exclusivamente por medio de lactancia materna y la madre
tiene la suficiente confianza para atender al niño en casa. Al momento del egreso se
interrumpe el enriquecimiento de la leche materna y se inicia la administración de
un jarabe multivitamínico con hierro, la cual debe continuar cuando menos hasta los
12 meses de edad (Tabla 2). En áreas donde el paludismo es endémico, se recomienda
efectuar pruebas sistemáticas de detección de anemia y administrar hierro si es necesario
en las temporadas (secas) con baja incidencia de paludismo en conjunción con programas
de diagnóstico y tratamiento del paludismo [14]. La alimentación del lactante con
leche artificial y especialmente con leche artificial para prematuros tiene implicaciones
financieras enormes para la madre y a menudo se asocia a la desnutrición debido a errores
en la reconstitución. Resulta esencial que estos lactantes sean supervisados en las clínicas
de su comunidad y que su peso se vigile meticulosamente. Los lactantes con deficiencias en
la ganancia ponderal deben referirse al médico. Dado que los lactantes con MBPN corren
riesgos significativos de obtener un resultado deficiente en el desarrollo neurológico, las
evaluaciones del desarrollo neurológico son de capital trascendencia. El personal de
enfermería en las clínicas debe estar capacitado para efectuar las evaluaciones básicas.
Aquellos lactantes con retrasos en objetivos importantes deben referirse al hospital para
que los evalúe un médico a intervalos de 4 - 6 meses durante el primer año de vida.
Asesoría Nutricional Basada en la Atención Integral de las Enfermedades

Prevalentes en la Infancia (AIEPI)
Se estima que la energía necesaria proveniente de alimentos complementarios durante

las edades de 6 a 8, 9 a 11 y 12 a 23 meses es de un promedio de 270, 450 y 750 kcal/día,
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Tabla 7. Manejo nutricional al momento del egreso con base en la AIEPI
Edad Recomendaciones de la AIEPI
< 6 meses Para madres VIH-:

– Lactancia materna exclusiva
– Alimentar cuando menos ocho veces en 24 h
– No administrar otros alimentos o líquidos
Para madres VIH+:
– Lactancia materna exclusiva (previa elección informada)
O bien:
– Si es accesible, factible, asequible, sustentable y seguro: exclusivamente
alimentación de remplazo (leche artificial) (previa elección informada)
– Interrumpir la lactancia materna por completo a los seis meses
6 - 12 meses Para madres VIH-:
– Lactancia materna (previa elección informada)
– Administrar tres porciones de alimentos nutritivos complementarios (los
lactantes desnutridos pueden necesitar una o dos comidas extra)
– Mezclar siempre margarina, grasa, aceite, mantequilla de cacahuate o nueces
molidas con la papilla
– El puré de plátano, frijoles, aguacate, leche entera, fruta y verduras son otros
alimentos complementarios adecuados
– Dar huevo, frijoles, lentejas, carne, pescado, proteínas disponibles localmente,
leche entera, purés de frutas y verduras
Para madres VIH+:
– No amamantar después de los seis meses
– Alimentación con leche artificial y alimentos complementarios similares a los
recomendados a las madres VIH-
respectivamente [43]. La Tabla 7 resume las recomendaciones basadas en la AIEPI para

alcanzar este objetivo. Los lineamientos de la AIEPI recomiendan la ingesta de alimentos
ricos en hierro (v.gr. carne, vísceras, pollo y verduras y hortalizas de color verde oscuro);
vitamina A (hígado, mango y camote), zinc (carne, pescado y legumbres) y calcio
(leche entera). La administración suplementaria universal de hierro, vitamina A y zinc
también es práctica común en algunos países en vías de desarrollo. Los micronutrientes
en polvo que contienen hierro, vitamina A, zinc y otras vitaminas y minerales pueden
espolvorearse sobre cualquier alimento semisólido en el hogar; un metanálisis reciente
concluyó que el enriquecimiento de los alimentos con micronutrientes en polvo reduce
los índices de anemia y deficiencia de hierro en los lactantes de 6 - 23 meses [44]. Se
recomienda esta estrategia para mejorar el estado del hierro, pero ninguna otra deficiencia
de micronutrientes [45]. Sin embargo, aún quedan abiertas preguntas respecto al uso
de los micronutrientes en polvo en términos de seguridad, particularmente en lo que
se refiere a la posibilidad de incrementar el riesgo de infecciones, las condiciones más
adecuadas para su uso (diario vs. intermitente) y la mejor composición mineral [46].
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Resumen de las Recomendaciones de la OMS sobre las Prácticas Óptimas
de Alimentación de los Lactantes con BPN (Estables y > 1 kg)
En 2011, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a un grupo de expertos

de las regiones de la OMS a fin de desarrollar lineamientos para mejorar la calidad
de la atención recibida por los lactantes con BPN en los países en vías de desarrollo
(OMS, 2011). Dichos lineamientos se concentraron en la alimentación del lactante con
BPN clínicamente estable y no abordaron la alimentación de los lactantes < 1 kg. Las
recomendaciones se calificaron como a) sólida recomendación si existe la confianza de
que los beneficios superen claramente los daños; b) recomendación débil, cuando los
beneficios probablemente superen los daños, pero existe incertidumbre acerca de las
compensaciones. Las principales recomendaciones fueron:
• Los lactantes con BPN deben ser alimentados con leche de la propia madre
(recomendación sólida).
• Si un lactante no puede ser alimentado con leche de la propia madre, debe ser
alimentado con leche humana de donantes cuando estén disponibles instalaciones de
acopio seguras (recomendación situacional sólida).
• Los lactantes con BPN que no pueden ser alimentados con leche humana, deben
ser alimentados con leche artificial convencional para lactantes; sin embargo, si no
aumentan de peso, se les debe administrar leche artificial para lactantes prematuros
(recomendación situacional débil).
• A los lactantes con MBPN que no aumentan de peso a pesar de recibir una alimentación
adecuada con leche materna se les deben administrar suplementos para enriquecer la
leche humana (recomendación situacional débil).
• A los lactantes con MBPN se les deben administrar suplementos de vitamina D a una
dosis de entre 400 y 1,000 UI hasta los seis meses de edad (recomendación débil).
Nota: nosotros recomendamos continuar hasta los 12 meses de edad [47].
• A los lactantes con MBPN que son alimentados con leche humana (de la propia
madre o de donantes) se les deben administrar suplementos de calcio (120
- 140 mg/kg/día) y fósforo (60 - 90 mg/kg/día) diariamente durante los primeros
meses de vida (recomendación débil). Nota: se espera que el beneficio de la
administración suplementaria de calcio y fósforo en términos de decremento de los
índices de patologías del metabolismo óseo sea valorado por los proveedores y padres
y los costos asociados son bajos.
• Los lactantes con MBPN alimentados con leche humana (de la propia madre o de
donantes) deben recibir 2 - 4 mg/kg/día de hierro suplementario comenzando a las
dos semanas de vida y hasta los seis meses de edad (recomendación débil). Nota:
nosotros recomendamos continuar hasta los 12 meses de edad [47].
• Los lactantes con BPN deben ser alimentados al pecho a la brevedad posible si se
encuentran estables (recomendación sólida).
• Los lactantes con MBPN deben recibir 10 ml/kg/día (alimentación trófica) de alimentos
enterales, de preferencia LME, comenzando el primer día de vida, satisfaciendo
el resto del requerimiento de fluidos con líquidos intravenosos (recomendación
Koletzo(7).indd 341 1/19/15 8:03 PM

situacional débil). Nota: nuestra recomendación consiste en administrar 30 ml/kg/día
si el lactante se encuentra estable, en entornos donde los líquidos intravenosos y otros
recursos son limitados. El lactante debe ser vigilado cuidadosamente, y si aparecieran
signos de intolerancia alimentaria, es preciso detener la administración. Existe la
necesidad urgente de efectuar investigación para evaluar estas recomendaciones.
• El lactante con BPN debe ser alimentado con lactancia materna exclusiva hasta los seis
meses de edad (recomendación sólida).
• Los lactantes con BPN que tienen que de ser alimentados con un método oral alternativo
deben ser nutridos con taza (o taza con pico) o cuchara (recomendación sólida). Dado
que las tazas son mucho más fáciles de limpiar que las botellas, la alimentación con
taza potencialmente podría reducir el riesgo de infecciones severas. Asimismo, la
alimentación con taza está asociada a beneficios en los índices de lactancia materna.
Por otra parte, un estudio controlado con asignación aleatoria comparó los efectos de
la alimentación con taza y con biberón sobre la longitud de la estancia hospitalaria en
lactantes con BPN. Los lactantes en el grupo de alimentación con taza experimentaron
una estancia hospitalaria más prolongada (media de la diferencia: 10 días) [48]; este
hallazgo merece ser investigado más ampliamente.
• En los lactantes con MBPN, los volúmenes de los alimentos pueden incrementarse
hasta por 30 ml/kg/día con una vigilancia cuidadosa de la tolerancia alimentaria
(recomendación débil).
Conclusiones
La mortalidad neonatal es un indicador importante de la calidad de la atención neonatal;

la mayoría de las muertes neonatales ocurren en países en vías de desarrollo. La calidad
de la atención neonatal implica también una estrategia integral, la cual incluye un proceso
continuo de atención y nutrición materna y neonatal óptimas. A pesar de las serias
restricciones financieras en los países con recursos limitados, es posible suministrar un
apoyo nutricional adecuado a los lactantes con MBPN por medio de una alimentación
temprana e intensiva con LME, enriquecimiento de la leche materna y administración
selectiva de solución de NP tres-en-uno.
La prevención y atención de la prematuridad son parte importante del trabajo que debe
emprenderse para mejorar la supervivencia y la salud del recién nacido. El plan de acción
global Todos los Recién Nacidos que se lanzará en 2014 gira en entorno a este sencillo
mensaje: podemos y debemos hacer mejor las cosas para los lactantes más vulnerables.
Recomendaciones Prácticas para Lactantes con MBPN en Países en Vías

de Desarrollo
(1) Las prácticas adecuadas de atención y buena nutrición que incluyen la administración
suplementaria de micronutrientes a las mujeres embarazadas pueden ayudar a disminuir
la incidencia de BPN.
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(2) El retraso del pinzamiento del cordón umbilical puede mejorar el estado de hierro
de los lactantes y disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas y la incidencia de
EN de los lactantes con MBPN.
(3) Si la nutrición parenteral no es factible o asequible, debe iniciarse la alimentación
enteral e incrementarse decididamente en el primer día de vida en todos los lactantes
estables y no demorarse más allá del cuarto día (si la alimentación no está contraindicada),
incluso en el caso de los lactantes más enfermos (con una vigilancia cuidadosa de la
tolerancia alimentaria). Puede administrase una solución intravenosa con dextrosa
al 10 %, sodio, potasio, calcio y fosfato a fin de asegurar volúmenes adecuados y la
administración de electrolitos.
(4) El uso de grandes volúmenes totales en la alimentación diaria en partes alícuotas
más pequeñas administradas con mayor frecuencia ayuda cuando no se cuenta con
preparaciones de leche con alta densidad de nutrientes, a fin de proporcionar una
nutrición adecuada en volúmenes más bajos.
(5) Si no se cuenta con suplementos para enriquecer la leche, debe agregarse calcio
y fosfato al régimen de alimentación. Si el crecimiento es insuficiente, puede agregarse
aceite de cocina o aceite vegetal de coco.
(6) Con un presupuesto más limitado, pueden utilizarse suplementos para enriquecer
la leche materna o leche artificial para prematuros en grupos especiales como los lactantes
con MBPN y aquellos con deficiencias de crecimiento con los volúmenes máximos de
leche convencional.
(7) Deben suministrarse vitaminas y hierro a todos los lactantes nacidos con un peso
< 1.5 kg, especialmente aquellos a quienes no se administran suplementos para enriquecer
la leche materna.
Necesidades en Materia de Investigación
(1) Definir las preparaciones y las intervenciones óptimas con micronutrientes para
mujeres embarazadas.
(2) Mejorar y evaluar las intervenciones para prevenir el BPN y el PEBN.
(3) Evaluar las ventajas del MMC piel con piel en resultados específicos.
(4) Efectuar estudios comparativos de la alimentación con taza frente a la alimentación
con biberón en entornos de bajos recursos.
(5) Definir las mejores prácticas “integrales, decididas y seguras” para alimentar a los
lactantes con PEBN y BPN en países de bajos recursos y analizar los resultados a largo
plazo.
Koletzo(7).indd 343 1/19/15 8:03 PM

Referencias
1 L awn JE, Cousens S, Zupan J: Four million neonatal EK, Seraji HR, et al: Effect of communitybasednewborn-
deaths: When? Where? Why? Lancet 2005; 365: 891–900. care intervention package implementedthrough two
2 Blencowe H, Cousens S: Addressing the challenge of service-delivery strategies inSylhet district, Bangladesh:
neonatal mortality. Trop Med Int Health 2013; 18:303– a cluster-randomisedcontrolled trial. Lancet 2008; 371:
312. 1936–1944.
3 Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R: 18 Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga- Etego
Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR: Delayed breastfeeding
2008;371: 75–84. initiation increases risk of neonatalmortality. Pediatrics
4 Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, 2006; 117:e380–e386.
de Onis M, et al: Maternal and child undernutrition and 19 Marriott BP, White A, Hadden L, Davies JC, Wallingford
overweight in low-income and middleincome countries. JC: World Health Organization (WHO) infant and
Lancet 2013; 382: 427–451. young child feeding indicators: associations with growth
5 Koletzko B, Brands B, Poston L, Godfrey K, Demmelmair measures in 14 low-income countries. Matern Child
H: Early programming of long-term health. Proc Nutr Nutr 2012; 8: 354–370.
Soc 2012; 71: 371–378. 20 Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare
6 Admasu K, Haile-Mariam A, Bailey P: Indicators D, Schanler RJ, Eidelman AI; American Academy of
for availability, utilization, and quality of emergency Pediatrics Section on Breastfeeding: Breastfeeding and
obstetric care in Ethiopia, 2008. Int J Gynaecol Obstet the use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496–506.
2011; 115: 101–105. 21 Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B,
7 National Institute of Clinical Excellence: Weight et al: Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN
Management Before, During and after Pregnancy. NICE Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
Public Health Guidance 27. London, National Institute 2009; 49: 112–125.
of Clinical Excellence, 2010. 22 Gupta A, Holla R, Dadhich JP, Suri S, Trejos M, Chanetsa
8 Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A, Gaffey MF, Walker N, Horton J: The status of policy and programmes on infant and
S, et al: Evidence-based interventions for improvement young child feeding in 40 countries. Health Policy Plan
of maternal and child nutrition: what can be done and at 2013; 28: 279–298.
what cost? Lancet 2013; 382: 452–477. 23 Lizarazo-Medina JP, Ospina-Diaz JM, Ariza-Riano

9 Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, NE: The kangaroo mothers’ programme: a simple and
Richter L, et al: Maternal and child undernutrition: cost-effective alternative for protecting the premature
consequences for adult health and human capital. Lancet newborn or low-birth-weight babies (in Spanish). Rev
2008; 371: 340–357. Salud Publica (Bogota) 2012; 14(suppl 2): 32–45.
10 Symonds ME, Mendez MA, Meltzer HM, Koletzko 24 Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T:
B, Godfrey K, Forsyth S, et al: Early life nutritional Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy
programming of obesity: mother-child cohort studies. newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;
Ann Nutr Metab 2013; 62: 137–145. 5:CD003519.
11 Garofalo M, Abenhaim HA: Early versus delayed cord 25 Rollins N, Meda N, Becquet R, Coutsoudis A, Humphrey
clamping in term and preterm births: a review. J Obstet J, Jeffrey B, et al: Preventing postnatal transmission of
Gynaecol Can 2012; 34: 525–531. HIV-1 through breast-feeding: modifying infant feeding
12 Van Rheenen P, De Moor L, Eschbach S, De Grooth practices. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35: 188–
H, Brabin B: Delayed cord clamping and haemoglobin 195.
levels in infancy: a randomised controlled trial in term 26 Bhave S, Bavdekar A: Pediatric parenteral nutrition in
babies. Trop Med Int Health 2007; 12: 603–616. India. Indian J Pediatr 1999; 66(suppl):S141–S149.
13 Hutton EK, Hassan ES: Late vs. early clamping of the 27 Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG,
umbilical cord in full-term neonates: systematic review Lucas A: Impact of breast milk on intelligence quotient,
and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007; 297: brain size, and white matter development. Pediatr Res
1241–1252. 2010; 67: 357–362.
14 Prentice AM, Cox SE: Iron and malaria interactions: 28 Lucas A, Cole TJ: Breast milk and neonatal necrotising
research needs from basic science to global policy. Adv enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519–1523.
Nutr 2012; 3: 583–591. 29 Hanson LA, Korotkova M, Haversen L, Mattsby-Baltzer
15 Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus I, Hahn-Zoric M, Silfverdal SA, et al: Breastfeeding, a
RJ, Dutta A, et al: Effects of routine prophylactic complex support system for the offspring.Pediatr Int
supplementation with iron and folic acid on admission 2002; 44: 347–352.
to hospital and mortality in preschool children in a 30 Rodriguez NA, Meier PP, Groer MW, Zeller JM,

high malaria transmission setting: community-based, Engstrom JL, Fogg L: A pilot study to determine the
randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2006; 367: safety and feasibility of oropharyngeal administration of
133–143. own mother’s colostrum to extremely low-birthweight
16 Kumar V, Mohanty S, Kumar A, Misra RP, Santosham M, infants. Adv Neonatal Care 2010; 10: 206–212.
Awasthi S, et al: Effect of community-based behaviour 31 Slutzah M, Codipilly CN, Potak D, Clark RM, Schanler
change management on neonatal mortality in Shivgarh, RJ: Refrigerator storage of expressed human milk in the
Uttar Pradesh, India: a cluster-randomised controlled neonatal intensive care unit. J Pediatr 2010;156: 26–28.
trial. Lancet 2008; 372: 1151–1162. 32 Nwankwo MU, Offor E, Okolo AA, Omene JA: Bacterial
17 Baqui AH, El-Arifeen S, Darmstadt GL, Ahmed S, Williams growth in expressed breast-milk. Ann TropPaediatr
Koletzo(7).indd 344 1/19/15 8:03 PM

1988; 8: 92–95. outcomes of extremely low birth weight infants.
33 Israel-Ballard K, Chantry C, Dewey K, Lonnerdal B, Pediatrics 2006; 117: 1253–1261.
Sheppard H, Donovan R, et al: Viral, nutritional, and 43 Hendricks MK, Goeiman H, Dhansay A: Food-based
bacterial safety of flash-heated and Pretoria-pasteurized dietary guidelines and nutrition interventions for
breast milk to prevent mother-to-child transmission of children at primary healthcare facilities in South Africa.
HIV in resource-poor countries: a pilot study. J Acquir Matern Child Nutr 2007; 3: 251–258.
Immune Defic Syndr 2005; 40: 175–181. 44 De-Regil LM, Suchdev PS, Vist GE, Walleser S, Pena-
34 Besser M, Jackson DJ, Besser MJ, Goosen L: How long Rosas JP: Home fortification of foods with multiple
does flash-heated breast milk remain safe for a baby to micronutrient powders for health and nutrition in
drink at room temperature? J Trop Pediatr 2013; 59: children under two years of age. Evid Based Child
73–75. Health 2013; 8: 112–201.
35 Glynn L, Goosen L: Manual expression of breast milk. J 45 Lazzerini M: Commentary on ‘Home fortification of
Hum Lact 2005; 21: 184–185. foods with multiple micronutrient powders for health
36 Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified and nutrition in children under two years of age’. Evid
human milk for promoting growth in preterm infants. Based Child Health 2013; 8: 202–203.
Cochrane Database Syst Rev 2004; 1:CD000343. 46 Soofi S, Cousens S, Iqbal SP, Akhund T, Khan J, Ahmed
37 Charpak N, Ruiz JG: Breast milk composition in a cohort I, et al: Effect of provision of daily zinc and iron with
of pre-term infants’ mothers followed in an ambulatory several micronutrients on growth and morbidity among
programme in Colombia. Acta Paediatr 2007; 96: 1755– young children in Pakistan: a cluster-randomised trial.
1759. Lancet 2013; 382: 29–40.
38 Halpin DP, O’Byrne P, McEntee G, Hennessy TP, 47 O’Connor DL, Unger S: Post-discharge nutrition of the
Stephens RB: Effect of a betadine connection shield on breastfed preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med
central venous catheter sepsis. Nutrition 1991; 7:33–34. 2013 (Epub ahead of print).
39 Jadcherla SR, Wang M, Vijayapal AS, Leuthner SR: 48 Collins CT, Ryan P, Crowther CA, McPhee AJ, Paterson S,
Impact of prematurity and co-morbidities on feeding Hiller JE: Effect of bottles, cups, and dummies on breast
milestones in neonates: a retrospective study. J Perinatol feeding in preterm infants: a randomised controlled
2010; 30: 201–208. trial. BMJ 2004; 329: 193–198.
40 Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz 49 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M,
RA: Early provision of parenteral amino acids in Darmaun D, Decsi T, et al: Enteral nutrient supply
extremely low birth weight infants: relation to growth for preterm infants: commentary from the European
and neurodevelopmental outcome. J Pediatr 2006;148: Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology
300–305. and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr
41 Fenton TR, Kim JH: A systematic review and Gastroenterol Nutr 2010; 50: 85–91.
metaanalysis to revise the Fenton growth chart for 50 Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D,

preterm infants. BMC Pediatr 2013; 13: 1471–2431. Moller AB, Narwal R, et al: National, regional, and
http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59. worldwide estimates of preterm birth rates in the year
Access February 24th, 2014. 2010 with time trends since 1990 for selected countries:
42 Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, a systematic analysis and implications. Lancet 2012; 379:
Wrage LA, Poole WK: Growth in the neonatal intensive 2162–2172.
care unit influences neurodevelopmental and growth
T. Murguía-Peniche, MD
Rollins School of Public Health
Hubert Department of Global Health, Emory University
Atlanta, GA 30322 (EUA)
Correo electrónico tmdesierra@yahoo.com
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Niveles Recomendados de Ingesta de

Nutrientes para Lactantes Estables con
Muy Bajo Peso al Nacer Alimentados
Completamente por la Vía Enteral
Berthold Koletzkoa • Brenda Poindexterb • Ricardo Uauyc
a
Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre, Múnich, Alemania; bRiley Hospital for
Children at Indiana University Health, Indianápolis, Ind., EUA; cDepartmento de Pediatría, Universidad Católica e
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Resumen
Se presentan los rangos recomendables de ingesta de nutrientes para poblaciones de lactantes con
muy bajo peso al nacer alimentados completamente por la vía enteral con base en la evidencia actual
y en un intenso debate con expertos en julio de 2013. Los rangos recomendados de ingesta adecuada
de nutrientes se expresan en cantidades por kilogramo de peso corporal por día y también por 100
kcal de ingesta energética. En el caso de muchos nutrientes actualmente existe evidencia sumamente
limitada para definir con precisión los rangos cuantitativos de las ingestas adecuadas. Investigaciones
futuras habrán de conducir a un mejor conocimiento y a la modificación de los valores de las ingestas
recomendadas. © 2014 Karger AG, Basilea
Aquí presentamos nuestras recomendaciones actuales para los rangos de una adecuada
ingesta de nutrientes diaria para poblaciones de lactantes prematuros en proceso de
crecimiento, alimentados completamente por la vía enteral, con un peso al nacer hasta
de 1,500 g (lactantes con muy bajo peso al nacer). Estas recomendaciones se basan en el
conocimiento actual resumido en los diversos capítulos del presente libro, así como en
intensos debates entre los editores y los autores sostenidos en el transcurso de una reunión
de autores de dos días en julio de 2013 en Múnich, Alemania. Las ingestas recomendadas
de nutrientes que se consideran un objetivo razonablemente accesible se presentan como
ingestas diarias por kilogramo de peso corporal (Tabla 1). Los rangos recomendados de
los niveles de nutrientes por 100 kcal de aporte energético se han calculado con base en
que un suministro energético de 110 kcal/kg/día se considera el límite inferior del rango
de ingestas energéticas adecuadas. Estos aportes recomendados pretenden satisfacer los
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Tabla 1. Recomendaciones actuales de ingesta aconsejable de nutrientes para lactantes prematuros con muy bajo peso
al nacer, alimentados completamente por la vía enteral, por kilogramo, por día y por 100 kcal de ingesta energética, en
comparación con las ingestas recomendadas anteriormente por la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida de los
EUA (exclusivamente para lactantes alimentados con leche artificial para prematuros) [2,3], por Tsang et al., 2005 [4] y
por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN), 2010 [5].
Nutriente Recomendación Recomendación LSRO, 202 Tsang et al., 2005 ESPGHAN, 2010
actual (por kg/día) actual (exclusivamente (por kg/día) (por kg/día)
(por 100 kcal) lactantes alimentados
con leche artificial,
por kg/día)
Líquidos
Energía, kcal
Proteínas, g
Lípidos, g
Ácido linoleico, mg
Ácido α linoleico, mg
DHA, mg
AEP, mg
AA, mg
Carbohidratos, g
Sodio, mg
Potasio, mg
Cloruro, mg
Calcio
Fosfato, mg
Magnesio, mg
Hierro, mg
Zinc, mg
Cobre, µg
Selenio, µg
Manganeso, µg
Fluoruro, µg
Yodo, µg
Cromo, ng
Molibdeno, µg
Tiamina, µg
Riboflabina, µg
Niacina, mg
Ácido pantoténico, mg
Piridoxina, µg
Cobalamina, µg
Ácido fólico, µg
Ácido L-ascórbico, mg
Biotina, µg
Vitamina A, µg RE
Vitamina D, UI
Vitamina E, mg α-TE
VitaminaK1, µg
Nucleótidos, mg
Colina, mg
Inositol, mg
RE = Equivalentes de retinol; α-TE = equivalentes de α-tocoferol
Koletzko • Poindexter • Uauy
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requerimientos de nutrientes de casi todos los lactantes médicamente estables con muy
bajo peso al nacer y en proceso de crecimiento, aunque las necesidades individuales
pueden diferir en función de la edad gestacional, la edad posconcepcional, el peso al nacer,
el peso actual, los índices de ganancia ponderal, procesos patológicos y otros factores
[1]. Para efectos comparativos, también presentamos las ingestas recomendadas por la
Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida de los EUA de 2002 (exclusivamente para
lactantes prematuros alimentados con leche artificial) [2,3], por Tsang et al., 2005 [4] y
por la Sociedad Europea para Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
(ESPGHAN), 2010 [5].
Estamos conscientes que pueden presentarse ingestas fuera de estos rangos
recomendados en los lactantes alimentados con leche humana enriquecida o con leche
artificial para lactantes prematuros, v.gr. resultantes de la variación de los contenidos
de nutrientes en la leche humana o de vaca, o de excesos que se producen para cubrir
pérdidas de nutrientes que pueden surgir durante el manejo y la conservación más allá
del periodo de vida de anaquel del producto. Los autores no implican que los contenidos
de nutrientes inferiores o superiores a los rangos aquí recomendados representen un
riesgo para la población a la cual están dirigidos.
Estas recomendaciones se basan en una revisión cuidadosa y en el análisis del
conocimiento científico actual, así como en la experiencia clínica de un grupo de
expertos reunidos en Múnich del 10 al 11 de julio de 2013. Es ampliamente reconocido
que en el caso de muchos nutrientes la evidencia disponible sobre la cual pueda basarse
la definición de un rango de ingesta adecuada es más bien escasa. Los resultados de
investigaciones futuras pueden derivar en que se redefinan los niveles óptimos de ingesta
de nutrientes y habrán de conducir a valores diferentes de ingesta deseable de algunos
nutrientes en el futuro.
Referencias
1 U
auy R, Koletzko B: Defining the nutritional needs of 4 T sang R, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S: Nutrition of the
preterm infants; in Koletzko B, Poindexter B, Uauy R Preterm Infant. Scientific Basis and Practical Application,
(eds): Nutritional Care of Preterm Infants. Basel, Karger, ed 2. Cincinnati, Digital Educ Publ, 2005.
2014, pp 4–10 . 5 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M,
2
Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant Darmaun D, Decsi T, Domellof M, Embleton ND, Fusch
formulas. J Nutr 2002; 132(suppl 1):1395S–1577S. C, et al; ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral
3
Klein CJ, Heird WC: Summary and Comparison of nutrient supply for preterm infants: commentary from
Recommendations for Nutrient Contents of Low-Birth- the European Society of Paediatric Gastroenterology,
Weight Infant Formulas. Princeton/NJ, Life Sciences Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J
Research Office, 2005. Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 85–91.
Berthold Koletzko
Division of Metabolic and Nutritional Medicine
Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre
Lindwurmstr. 4, DE -80337 Múnich (Alemania)
Correo electrónico Office.Koletzko@med.uni.muenchen.de
Niveles Recomendados de Ingesta de Nutrientes para Lactantes

con MBPN Estables Alimentados Completamente por la Vía Enteral
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World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 300-305 (DOI: 10.1159/000360196)
Apéndice
Apéndice 1
Composición de nutrientes de algunas leches artificiales para lactantes prematuros y leches artificiales
posegreso (PDF –Post-Discharge Formulas)
Mead Johnson Nutrition Abbott

Enfamil® Enfamil® Enfamil® Enfamil® Similac® Similac® Similac
Premature Premature Prematuros Enfacare® Special Special Expert
24 24 High Premium† Polvo Care® 24 Care® 24 Care®
Protein (fórmula (SSC 24) High Neosure®
posegreso) Protein (fórmula
(SSC 24 posegreso)
HP)
Algunos mercados EUA, EUA, Mexico, EUA, EUA, EUA, EUA,

donde están disponibles Canada Mexico China Mexico Mexico, Mexico, Mexico,
China China China
Energía por 100 ml, kcal
Emergía por onza líquida,
(fl. Oz, ~30 ml), kcal
Energía, kcal
Proteínas, g
Carbohidratos, g
Lactosa, g
Grasas, g
Aceite TGCM, % de grasa
Ácido α-linoleico, mg
Linoleico: linolénico, mg
Ácido araquidónico, mg
Ácido docosahexaenoico, mg
ARA:DHA
Vitamina A, UI
Vitamina D,UI
Vitamina E, UI
Vitamina K, µg
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Nestlé Danone
Gerber® Gerber® Gerber® Gerber® Gerber® SMA SMA Gold Cow Cow and Aptamil
Good Good Good Start® Good Good Gold Prem 2 and Gate Preterm
Start® Start® Premature Start® Start® Prem 1 Catch-up Gate Nutri-
Premature Premature 24 High Premature Nourish 24 Cal Formula Nutri- prem 2
20 24 Protein 30 (fórmula (fórmula prem 1 (fórmula
posegreso) posegreso) posegreso)
EUA EUA EUA EUA EUA EUA, EUA, RU, RU RU RU

Mexico RU, Mexico,
China China
68 81 81 101 74 82 73 80 75 80
20 24 24 30 22 24 22 24 22 24
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3 3 3.6 3 2.8 2.7 2.6 3.3 2.7 3.3
10.5 10.5 9.7 10.5 10.5 10.2 10.3 10.5 9.9 10.5
5.25 5.25 4.85 5.25 6.3 5.1 7.8 5.8 7.8 5.8
5.2 5.2 5.2 5.2 5.2 5.4 5.4 4.9 5.3 4.9
40 40 40 40 20
990 990 990 990 900 757 774 627
100 100 100 100 60 63 61 89.7
9.9 9.9 9.9 9.9 15 12 13.1 7 7.3 7
33 33 33 33 33 31 18 22 24.1 22
16.6 16.6 16.6 16.6 16.6 21 11 16.9 18.1 16.9

2.00 2 2 2 2 1.48 1.64 1.3 1.33 1.3
1,000 1,000 1,000 1,000 450 750 460 1,500 447 1,500
180 180 180 180 80 168 84 148 91.2 149.6
6 6 6 6 4 6 3.1 6.6 4.4 6.5
8 8 8 8 8 7.7 8.6 7.5 7.91 7.47
Apéndice
Koletzo(7).indd 352 1/19/15 8:03 PM

Apéndice 1 Continuación
Mead Johnson Nutrition Abbott

Enfamil® Enfamil® Enfamil® Enfamil® Similac® Similac® Similac
Premature Premature Prematuros Enfacare® Special Special Expert
24 24 High Premium† Powder Care® 24 Care® 24 Care®
Protein (fórmula (SSC 24) High Neosure®
posegreso) Protein (fórmula
(SSC 24 posegreso)
HP)
Vitamina C, mg
Tiamina, μg
Riboflavina, μg
Piridoxina, μg
Niacina, μg
Pantotenato, μg
Biotina, μg
Folato, μg
Vitamina B12, μg
Sodio, mg
Potasio, mg
Cloruro, mg
Calcio, mg
Fósforo, mg
Magnesio, mg
Hierro, mg
Zinc, mg
Cobre, μg
Selenio, μg
Manganeso, μg
Yodo, μg
Taurina, mg
Carnitina, mg
Inositol, mg
Colina, mg
Nucleótidos, mg
Todos los valores corresponden a unidades por 100 kcal, a menos que se exprese de otra manera.
Todos los productos se presentan en forma líquida, en formulaciones listas para ser utilizadas, excepto donde se indica
que se presentan en forma de polvo.
Los valores faltantes no se especifican, no están disponibles o no aplican.
Los valores entre paréntesis indican los niveles de hierro en una formulación no enriquecida con hierro.
Todos los valores corresponden a las cifras reportadas o calculadas a partir de fuentes disponibles públicamente hasta
agosto de 2013.
Las formulaciones incluidas en este apéndice son representativas de los principales fabricantes a nivel global.
†
Enfamil® Prematuros Premium se comercializa en China y México, pero las especificaciones de la ficha técnica son
diferentes entre estos países debido a las diferencias en los requisitos del mercado. La composición nutricional aquí
proporcionada corresponde a la ficha técnica de México.
Apéndice
Koletzo(7).indd 353 1/19/15 8:03 PM

Nestlé Danone
Gerber® Gerber ®
Gerber ®
Gerber ®
Gerber ®
SMA SMA Gold Cow Cow and Aptamil
Good Good Good Start® Good Good Gold Prem 2 and Gate Preterm
Start® Start® Premature Start® Start® Prem 1 Catch-up Gate Nutri-
Premature Premature 24 High Premature Nourish 24 Cal Formula Nutri- prem 2
20 24 Protein 30 (fórmula (fórmula prem 1 (fórmula
posegreso) posegreso) posegreso)
30 30 30 30 20 18 15 21.2 16.1 21.2

200 200 200 200 150 170 150 170 120 170
300 300 300 300 200 240 220 250 200 250
200 200 200 200 100 150 110 150 110 150
4,000 4,000 4,000 4,000 1,500 2,900 1,400 3,990 2,400 3,990
1,400 1,400 1,400 1,400 1,000 1,300 550 1,100 800 1,100
5 5 5 5 3 2.9 2.9 4.36 4.02 4.36
45 45 45 45 25 35 20 43.6 26.8 43.6
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.23 0.3 0.3 0.3 0.3
55 55 55 55 35 53 37 87.2 37.6 87.2

120 120 120 120 105 90 97 102 104 102
85 85 85 85 74 82 79 94.5 70.1 94.5
164 164 164 164 120 124 100 117 117 117
85 85 85 85 65 74 58 77.4 63 77.4
10 10 10 10 10 10 9 10 9.37 10
1.8 1.8 1.8 1.8 1.8 1.7 1.7 1.99 1.61 1.99
1.3 1.3 1.3 1.3 1.2 1 1 1.37 1.21 1.37
150 150 150 150 120 110 85 99.1 80.2 99.1
2 2 2 2 2.9 2.1 2.1 5.61 2.28 5.61
7 7 7 7 7 5.8 6.8 12.5 13.4 12.5
35 35 35 35 20 12 14 32.7 26.8 32.7
10 10 10 10 10 6.9 6.9 6.85 6.6 6.9

2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 3.2 1.5 2.2 1.2 2.2
35 35 35 35 30 37 35 29.9 29.5 29.9
15 15 15 15 24 18 18 21.2 17.4 21.2
4.6 4.6 4.6 4.6 4.6 no 3.9 3.99 4.3 3.99
agregado
Apéndice
Koletzo(7).indd 354 1/19/15 8:03 PM

Koletzo(7).indd 355
Lactosa
Zinc, mg
Grasas, g
ARA:DHA
Folato, μg
Sodio, mg
Calcio, mg
Hierro, mg
Biotina, μg
Niacina, μg
Tiamina, μg
Potasio, mg
Proteínas, g
Cloruro, mg
Fósforo, mg
Energía, kcal
Aceite TGCM
Piridoxina μg
Vitamina E, UI
Vitamina A, UI
Magnesio, mg
Vitamina D, UI
Vitamina K, μg
Riboflavina, μg
Vitamina C, mg
Vitamina B12, μg
Pantotenato, μg
Carbohidratos, g
Mercados donde se
Ácido α-linoleico, mg
encuentra disponible
Ácido araquidónico mg
Apéndice
Linoleico: linolénico, mg
Ácido docosahexanoico, mg
Apéndice 2
Humana
de Leche
Prematura
Mead Johnson Enfamil® líquido
acidificado para enriquecer la
leche humana
Abbott Similac® polvo para

enriquecer la leche humana
Danone Cow and Gate Nutriprem

polvo para enriquecer la leche materna
Nestlé SMA polvo para enriquecer
la leche materna
Estimación Cantidad agregada a 100 ml de leche

acidificado para enriquecer la leche
humana (4 viales + 100 ml)
(4 paque-tes + 100 ml)
suplemento para enriquecer la leche
materna (2 sobres + 100 ml)
Nestlé SMA suplemento para
enriquecer la leche materna
Mezclado conforme a las instrucciones†
pretérmino (2 sobres + 100 ml)

Composición de nutrientes de los suplementos para enriquecer la leche humana.
Mead Johnson Enfamil®líquido

humana*

materna*
conforme a las instrucciones†

Cantidad por 100 kcal* mezclada

pretérmino*
1/19/15 8:03 PM
Apéndice 2 Continuación
Estimación Cantidad agregada a 100 ml de leche Mezclado conforme a las instrucciones† Cantidad por 100 kcal* mezclada
de Leche conforme a las instrucciones†
Humana

polvo para enriquecer la leche materna

Prematura
Nestlé SMA polvo para enriquecer


pretérmino (2 sobres + 100 ml)

Mead Johnson Enfamil®líquido
acidificado para enriquecer la

materna (2 sobres + 100 ml)



humana (4 viales + 100 ml)
(4 paque-tes + 100 ml)

la leche materna
leche humana
pretérmino*
materna*
humana*
Cobre, μg
Selenio, μg
Manganeso, μg
Yodo, μg
Taurina, mg
Carnitina, mg
Inositol, mg
Colina, mg
Los valores faltantes no fueron especificados, no estuvieron disponibles o no aplican.

Las formulaciones incluidas en este apéndice son representativas de los principales fabricantes a nivel global.
*Los valores están calculados con base en el valor calórico por 100 ml de leche como indican las fichas técnicas de los productos y pueden variar entre individuos.
†
Las leches artificiales presentadas en estas secciones no deben compararse directamente, puesto que cada fabricante puede utilizar diferentes valores para la
composición de nutrientes de la leche humana prematura.
Todos los valores corresponden a las cifras reportadas o calculadas a partir de fuentes disponibles públicamente hasta agosto de 2013.
a
Gross SJ: N Engl J Med 1983;308:237–241 (semana 3 posparto) – proteínas, grasas, carbohidratos, Ca, P, Na, K, Cl.
b
Jensen RG: Prog Lipid Res 1996;35:53–92 (21 - 36 semanas de edad gestacional, día 42 posparto).
c
Brenna JT, et al: Am J Clin Nutr 2007;85:1457–1464.
d
Adaptado de Moran JR, et al: J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983;2:629–634 (muestra de 21 días).
e
Atkinson SA, et al: Nutr Res 1987;7:1005–1011 (días 14 - 21).
f
Vitamin and Mineral Requirements in Preterm Infants; Tsang RC (ed). New York, Dekker, 1985.
g
Ford JE, et al: Arch Dis Child 1983;58:367–372 (días 16 - 196).
h
Adaptado de Atkinson SA, et al: Early Hum Dev 1980;4:5–14 (primeras 4 semanas).
I
Adaptado de Mendelson RA, et al: Early Hum Dev 1982; 6:145–151 (días 28 - 30).
j
Adaptado de Ehrenkranz RA: Pediatr Res 1984;18:195A, abstr 597 (muestra de 28 días).
k
Comunicación personal concerniente a Atkinson SA, et al: FASEB J 1989;3:A1246, abstr 5930 (semanas 2 - 4).
l
Nutritional Needs of the Preterm Infant; Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S (eds). Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.
m
Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics: Pediatric Nutrition Handbook, ed 2; Forbes GB, Woodruff CW (eds). Elk Grove Village/IL, American
Academy of Pediatrics, 1985.
Apéndice
Koletzo(7).indd 356 1/19/15 8:03 PM

Índice de Autores
Brown, L.D. 87 Moya, F. 283

Murguia-Peniche, T. 327
de Groof, F. 71
Denne, S.C. 87 Neu, J. 203, 299
Domellöf, M. 151
Poindexter, B. 269, 349
Ehrenkranz, R.A. 29
Embleton, N.D. 213 Ramel, S.E. 227
Fusch, C. 127 Senterre, T. 173, 239

Simmer, K. 213
Georgieff, M.K. 227 Szajewska, H. 47
Hay, Jr. W.W. 87 Tsang, R.C. 17
Jochum, F. 127 Uauy, R. 21, 47, 349
Kirsten, G.F. 327 van den Akker, C.H. 71

Koletzko, B. 21, 47, 349 van der Schoor, S.R.D. 71
van Goudoever, J.B. 71
Lansdowne, Z. 187 Vlaardingerbroek, H. 71
Lapillonne, A. 107, 311
Leaf, A. 187 Ziegler, E.E. 255
Lubetzky, R. 173
Mandel, D. 173
Mimouni, F.B. 47, 173
Koletzo(7).indd 357 1/19/15 8:03 PM

Koletzo(7).indd 358 1/19/15 8:03 PM
Índice de Materias
Aceite de coco, enriquecimiento de la leche Ácido palmítico, leche materna 109

en países en vías de desarrollo 336 Ácido pantoténico
Aceite/grasa vegetal, enriquecimiento de la efectos del calor, la luz y la congelación 188
leche en los países en vías de desarrollo 336 funciones y requerimientos 196-199
Ácido araquidónico (ARA) Ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) ver
administración enteral 115, 117-120 también ácidos grasos específicos
digestión y absorción 113 acumulación fetal y metabolismo 110-113
lactantes egresados del hospital 319, 323 administración enteral
metabolismo 112 aspectos prácticos 117-120
suplementos 263 secuencia temporal y cantidades 114-117
Ácido α-linoleico (ALA), metabolismo 112 administración parenteral
Ácido ascórbico aspectos prácticos 121-123
alimentación enteral 200, 201 secuencia temporal y cantidades 120-121
funciones y requerimientos 196-199 digestión y absorción 113, 114
Ácido docosahexanoico (DHA) función pulmonar, estudios en
administración enteral neonatos 288-291
aspectos prácticos 117-120 papel en el desarrollo
secuencia cronológica y cantidad 114-117 neurológico 231-233
beneficios en el desarrollo Agua
neurológico 22, 37, 232 adaptación posnatal de la homeostasis
digestión y absorción 113, 114 de líquidos y electrolitos en los lactantes
estudios de los efectos de la nutrición prematuros
materna en la función pulmonar 284 compartimentos corporales
función pulmonar, estudios en líquido extracelular 128
neonatos 288-291 líquido intracelular 128
lactantes egresados del hospital 319, 323 regulación 129-132
suplementos 263 estados patológicos de exceso y
Ácido eicosapentanoico (AEP) deficiecia 144
digestión y absorción 114 estudios clínicos
lactantes egresados del hospital 319, 323 estabilización con problemas 142, 143
Ácido mirístico, leche materna 109 estabilización sin problemas 142
fase I 137-140
Koletzo(7).indd 359 1/19/15 8:03 PM

fase II y III 140-142 Kaufmann (KABC) 40
estudios de líquidos y la función pulmo- Biotina
nar en neonatos 285, 286 efectos del calor, la luz y la congelación 188
factores que afectan la entrada 132 funciones y requerimientos 192-199
factores que afectan la salida 132-134 Calcio
fases 135-137 enriquecimiento de la leche en países en
fisiología del metabolismo 128 vías de desarrollo 335
metabolismo electrolítico, ver electrolitos estudios de la función pulmonar en
específicos neonatos 291
síndrome de dificultad respiratoria 137 homeostasis perinatal 174
Alimentación Enteral lactantes egresados del hospital 318
Mínima (AEM) 244, 249 requerimientos enterales 175-177
Aminoácidos, ver también absorción de Cantidad diaria recomendada (CDR),
proteínas 77 definición 25
absorción 77 Carbohidratos, ver Energía
administración parenteral Carga renal potencial de
aspectos prácticos 80 solutos (CRPS) 133, 136
cronograma y cantidad 79, 80 Carnitina, estudios de administración
determinación de los requerimientos del suplementaria 98, 122
lactante Catéter central insertado periféricamente
abordaje fetal 77, 78 (CCIP)
método de estudio clínico 78, 79
riesgos de la nutrición parenteral 216, 217
método de la leche humana 78
Cerebro ver Desarrollo neurológico
método factorial 78
Cloruro
nutrición parenteral
estados patológicos de exceso y
aspectos prácticos 217
deficiecia 144
riesgos 217
estudios clínicos de adaptación posnatal
prevención del retraso del crecimiento
de la homeostasis de líquidos y electrolitos
posnatal con aminoácidos
en lactantes prematuros
intravenosos 275, 276
estabilización con problemas 142-144
visión general 73, 74
estabilización sin problemas 142
Antibióticos
Fase I 137, 139
estudios de enterocolitis necrosante 208
Fase II y III 140-142
uso en países en vías de desarrollo y pre-
síndrome de dificultad respiratoria 137
vención de nacimientos prematuros 329
fases 135-137
Asignación Aleatoria Mendeliana 58, 59 ingesta, factores que influyen 134
Atención Integral de las Enfermedades salidas, factores que influyen 134, 135
Prevalentes en la Infancia (AIEPI), países Cobalamina
en vías de desarrollo 341, 342 alimentación enteral 199, 200
Balance de Nitrógeno, efectos de la ingesta efectos del calor, la luz y la congelación 188
minerales 97 funciones y requerimientos 196-198
proteínas-energía 96, 97 Cobalamina, papel en el desarrollo
Batería de Evaluación para Niños de neurológico 231
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 360 1/19/15 8:03 PM

Cobre neonatal 229
funciones y requerimientos 158-160 visión general de interacciones con la
nutrición enteral 169 nutrición 227-231
nutrición parenteral 168 Diseño de estudio, nutrición neonatal
papel en el desarrollo algoritmo de clasificación 51
neurológico 231, 234, 235 asignación aleatoria mendeliana 58, 59
recomendaciones 160 comparación de tipos 48-50
Colesterol estándares de reporte 60, 61
nutrición ver lípidos estudio controlado con asignación
respuesta a la nutrición parenteral 216 aleatoria 54, 55
Colina, papel en el desarrollo estudio de casos y controles 56, 57
neurológico 231, 236 estudio de cohortes 55, 56
Conducto arterial persistente (CAP), estudio ecológico 57, 58
estudios clínicos de ingesta de estudio transversal 57
líquidos y sodio 128, 137-140 factores de confusión 59, 60
CONSORT, normas de reporte 60, 61 metanálisis
datos del paciente individual 54
Cromo
definición 47, 48, 50
funciones y requerimientos 166, 167
metanálisis de tratamientos
recomendaciones 167
múltiples 53, 54
Curvas de crecimiento
revisión sistemática 48, 50-52
curvas de crecimiento derivadas del
Displasia broncopulmonar (DBP)
peso fetal 34, 35
estudios con diuréticos 143
curvas de crecimiento intrauterino
estudios con xantina 143
derivadas del peso al nacer 30-34
estudios de nutrición materna 284-286
curvas de crecimiento posnatal 35
manejo nutricional 293-295
Curvas de crecimiento intrauterino
nutrición neonatal y la función pulmonar
derivadas del peso al nacer 30-34
calcio 291
derivadas del peso fetal 34, 35
carbohidratos 286, 287
Datos individuales del paciente (DIP), fósforo 291
metanálisis 54 inositol 287
Desarrollo neurológico lípidos 288-291
beneficios del ácido líquidos 285, 286
docosahexanoico 22, 37 proteínas 288
factores de crecimiento 236 vitamina A 292, 293
medición del volumen cerebral 39 vitamina E 293
nutrientes en el periodo crítico prospectos para estudios 295
energía 232 visión general 283, 284
lípidos 232 Diuréticos, estudios en lactantes
minerales 233-236 prematuros 143
proteínas 232, 233 Drenaje peritoneal primario (PPD), mane-
visión general 231 jo de la enterocolitis necrosante 304, 305
vitaminas 236, 237
Edad gestacional (EG)
plasticidad y vulnerabilidad del cerebro
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 361 1/19/15 8:03 PM

determinación 31 factores que los afectan
necesidades nutricionales por semana 316 actividad física 91, 92
Egreso hospitalario enfermedades 94
deficiencias nutricionales 318, 320 edad 90, 91
estado nutricional al momento factores metabólicos 93
del egreso 313 tamaño corporal 93, 94
países en vías de desarrollo 241 temperatura ambiental 93
prácticas alimentarias para lactantes feto 88-90
prematuros lactantes prematuros 90, 91
leche artificial 316-318, 353-356 Enfermedad pulmonar crónica (EPC)
lineamientos 314 displasia broncopulmonar ver Displasia
recomendaciones 322, 323 broncopulmonar,
visión general 311, 312 estudios clínicos de ingesta de
prospectos para estudio 321, 322 líquidos 128, 137-140, 142, 143
requerimientos de vitamina D de los Enriquecimiento ver Leche humana
lactantes prematuros 18, 182 Enterocolitis necrosante (EN)
vigilancia del retraso del crecimiento asociación con transfusiones 306
posnatal tras el egreso hospitalario 279 diversidad microbiana 207, 208, 301
vigilancia tras el egreso 320, 321 efectos de los antibióticos 208
Energía efectos protectores de la leche 256, 257,
estudios de carbohidratos y la función 305, 306
pulmonar en neonatos 286, 287 epidemiología 240
ingesta bruta 89 estudios con prebióticos 210
ingesta y utilización de carbohidratos estudios con probióticos 209, 307
galactosa 101 estudios de ingesta de carbohidratos 101
glucosa 98-100 evaluación de laboratorio 303
inositol 101, 102 inflamación inducida por microbios 307
lactosa 100, 101 manejo médico 304, 305
manosa 102 patogenia 299-301
oligosacáridos 101 prevención 305
metabolismo proteínas-energía prospectos para estudios 307, 308
costos energéticos radiografía 303
crecimiento 95 resultados y complicaciones 307
repercusiones de la ingesta en el riesgos con indometacina 306, 307
balance de nitrógeno 96, 97 signos clínicos 302, 303
síntesis proteínica y tisular 95, 96 ultrasonido 303, 304
visión general 94, 95 Esteroides, efectos prenatales en el
nutrición parenteral 218, 219 balance hídrico 143, 144
papel en el desarrollo neurológico 232 Estudio controlado con asignación
recomendaciones aleatoria (ECA)
ingesta 102, 103 valoración crítica rápida 64, 65
investigación 104 visión general 54, 55
requerimientos Estudio de casos y controles
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 362 1/19/15 8:03 PM

valoración crítica rápida 66 definición 25, 26
visión general 56, 57 Ingesta poblacional de referencia (IPR),
Estudio de cohortes definición 25, 26
valoración crítica rápida 65 Indometacina, riesgos de enterocolitis
visión general 55, 56 necrosante 306, 307
Estudio ecológico, visión general 57, 58 Inositol
Estudio transversal función pulmonar, estudios en
valoración crítica rápida 66 neonatos 287
visión general 57 ingesta y utilización 101, 102
Factores de confusión, estudios Insulina, estudios en lactantes con muy
clínicos 59, 60 bajo peso al nacer 97, 98
Factor de crecimiento insulinoide-I (IGF- Intestinal, Microbiota ver Microbiota
1), papel en el desarrollo neurológico 236 intestinal
Folato Lactosa, ingesta y utilización 100, 101
efectos del calor, la luz y la congelación 188 Leche artificial para lactantes
funciones y requerimientos 196-198 calidad proteínica 81-83
papel en el desarrollo neurológico 231, 235 composición de las leches artificiales
Fósforo leches artificiales para
enriquecimiento de leche en los países en prematuros 353-356
vías de desarrollo 335 leches artificiales post-egreso 353-356
estudios de la función pulmonar en composición de triglicéridos de cadena
neonatos 291 media111
homeostasis perinatal 174 lactantes egresados del hospital 316-318
lactantes egresados del hospital 318 leches artificiales para prematuros 243
requerimientos enterales 175-177 Leche humana
Función pulmonar, ver Displasia bronco- ácidos grasos 110
pulmonar; Enfermedad pulmonar crónica alimentación enteral ver también Nutrición
Galactosa, ingesta y utilización 101 enteral
Glucosa beneficios 241
ingesta y utilización 98-100 leche humana de donantes 242
papel en el desarrollo neurológico 231 composición 259-261, 278, 279
GRADE, sistema 68 compuestos bioactivos 255-257
Grasa, ver Lípidos enriquecimiento
Hierro composición de los suplementos para
funciones y requerimientos 152, 153 enriquecer la leche 261-263, 357, 358
lactantes egresados del hospital 319 efectos adversos 264
nutrición enteral 153, 154, 169 eficacia 263, 264
nutrición parenteral 154, 155 principios 261
papel en el desarrollo neurológico 231, 234 expectativas 267
recomendaciones 155, 156 técnicas 265, 266
enterocolitis necrosante,
Hiperamonemia, riesgos de la nutrición
protección 256, 257, 305, 306
parenteral 216
países en vías de desarrollo y la leche
Ingesta nutricional de referencia (INR),
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 363 1/19/15 8:03 PM

materna extraída Medicina basada en la evidencia (MBE)
administración 335-337 aplicación de la evidencia 67, 68
enriquecimiento 335-337 criterios de calificación 68
precauciones 332-335 valoración crítica 63-67
proteínas, calidad 81-83 formulación de preguntas 61, 62
requerimientos de nutrientes de los hallazgo de la mejor evidencia 62, 63
lactantes prematuros 257-259 visión general de los pasos 60, 61
Leche materna ver Leche humana Metanálisis
Límite superior (LS) de ingesta segura, datos del paciente individual 54
definición 27 definición 48, 50
Lineamientos de alimentación, beneficios metanálisis de tratamientos múltiples 54
de los lineamientos uniformados 40, 41 Metanálisis de tratamientos múltiples
Lipasa estimulada por sales biliares (LESB), (MTM) 54
niveles en lactantes prematuros 109 Metilxantina, estudios en lactantes
Lípidos, ver también lípidos específicos prematuros 143
ácidos grasos poliinsaturados Método de la Madre Canguro (MMC),
acumulación y metabolismo fetal 110-113 países en vías de desarrollo 340
administración enteral Microbiota ver Microbiota intestinal
aspectos prácticos 117-120 Microbiota intestinal
secuencia temporal y cantidad 113-117 desarrollo
administración parenteral lactantes prematuros 205, 206
aspectos prácticos 121-123 lactantes nacidos a término 204, 205
secuencia temporal y cantidad 120, 121 ecología fetal 204
digestión y absorción 113 efectos de la modalidad del parto 206, 207
digestión en los lactantes prematuros 108 enterocolitis necrosante
estudios de la función pulmonar en efectos de los antibióticos 208
neonatos 288-291 estudios de prebióticos 210
ingesta total 108-110 estudios de probióticos 208-210
nutrición parenteral 217-219 diversidad microbiana 207, 301
papel en el desarrollo neurológico 231-233 Molibdeno
Líquido extracelular (LEC) funciones y requerimientos 167, 168
regulación 129-132 recomendaciones 168
visión general 128, 129 MOOSE, estándares de reporte 61
Liquido intracelular (LIC) Necesidades nutricionales
regulación 129-132 definición 24
visión general 128, 129 requerimientos enterales 24
Magnesio requerimientos individuales 24
homeostasis perinatal 174, 175 Niacina
requerimientos enterales 175-177 efectos del calor, la luz y la congelación 188
Manganeso funciones y requerimientos 195, 198, 199
funciones y requerimientos 162-164 Nutrición enteral ver también nutrientes
recomendaciones 164 específicos
Manosa, ingesta y utilización 102 administración 245, 246
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 364 1/19/15 8:03 PM

alimentación enteral mínima 244, 249 leche materna extraída
inicio 222, 223, 244 administración 335, 336
leche artificial para lactantes 243 enriquecimiento 335, 336
leche humana ver también Leche humana precauciones 331-335
beneficios 241 manejo inicial 332
enriquecimiento 242, 243 manejo integral de las enfermedades
leche humana de donantes 242 infantiles 342, 343
logística 248 nutrición parenteral 337-340
países en vías de desarrollo 232, 233 prospectos de estudio 345
recomendaciones 249-251, 349-351 recomendaciones para la alimentación
tolerancia 247 del lactante prematuro
visión general 240, 241 recomendaciones de la OMS 343, 344
Nutrición parenteral, ver también recomendaciones prácticas 344, 345
nutrientes específicos retraso del pinzamiento del cordón
aspectos prácticos 217, 219 umbilical 330, 331
estandarización 220, 221 Parálisis cerebral, relación con el retraso
garantía de la calidad y las buenas del crecimiento posnatal 272, 273
prácticas 221, 222 Pasteurización, leche materna extraída
indicaciones y beneficios 215 Piridoxina
inicio y transición a nutrición alimentación enteral 200
enteral 222, 223 efectos del calor, la luz y la congelación 188
países en vías de desarrollo 337, 338 funciones y requerimientos 195-198
prospectos para estudio 223, 224 papel en el desarrollo neurológico 231
riesgos 216, 217 Polvos y gránulos para espolvorear los
soluciones 219, 220 alimentos, uso en países en vías de
visión general 214 desarrollo 342
Objetivo de rapamicina en los mamíferos Potasio
(m-TOR), papel en el desarrollo adaptación posnatal de la homeostasis
neurológico 233-236 de líquidos y electrolitos en lactantes a
Osteopenia del prematuro, etiología 173 término
Países en vías de desarrollo estudios clínicos
atención con el método de la madre estabilización con problemas 142-144
canguro 340 estabilización sin problemas 1425
calidad de los cuidados neonatales 328 fase I 137-140
cuidados familiares fuera del fases II y III 140-142
hospital 331 síndrome de dificultad respiratoria 137
egreso hospitalario 341 estados patológicos de exceso y
intervenciones nutricionales maternas deficiencia 144
administración suplementaria de mi- factores que afectan la entrada 134
cronutrientes y resultados 330 factores que afectan la salida 134, 135
mujeres en edad reproductiva 328-330 fases 135-137
lactantes con muy bajo peso al nacer Prebióticos
alimentación enteral 332, 333 estudios en enterocolitis necrosante 210
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 365 1/19/15 8:03 PM

visión general 210, 211 Resonancia Magnética Nuclear (RMN),
PRISMA, estándares de reporte 60 medición del volumen cerebral 39
Probióticos Retraso de crecimiento, ver Retraso del
estudios en enterocolitis crecimiento posnatal
necrosante 208-210, 307 Retraso del crecimiento posnatal
vigilancia 209, 210 consecuencias 271, 272
visión general 208, 209 definición de retraso del crecimiento 272,
Programa de Habilidades de Valoración 273
Crítica (CASP – Critical Appraisal Skills estudios de desarrollo neurológico 231-
Programme) 64 233, 272
Proteínas, ver también Aminoácidos factores de riesgo 271
calidad en la leche artificial y la leche incidencia 270, 271
humana 81-83 soporte nutricional temprano en la pre-
composición de la leche humana 259, 260, vención
278, 279 aminoácidos intravenosos 275, 276
digestión y absorción 76, 77 ingesta prescrita versus real 276, 277
estudios de la función pulmonar en objetivos 274
neonatos 288 optimización 274, 275
metabolismo proteína-energía optimización de proteínas 277
costos energéticos vigilancia tras el egreso hospitalario 279
crecimiento 95 Retraso del pinzamiento del cordón um-
proteína y síntesis tisular 95, 96 bilical (DCC), países en vías de
repercusiones de la ingesta en el ba- desarrollo 330, 331
lance de nitrógeno 96, 97 Revisión sistemática
visión general 94, 95 valoración crítica rápida 66, 67
metabolismo y distribución 75, 76 visión general 48, 50-52
nutrición enteral Riboflavina
aspectos prácticos 83 administración enteral 199, 200
requerimientos del lactante efectos del calor, la luz y la congelación 188
prematuro 80, 81 funciones y necesidades 195, 198, 199
nutrición parenteral 217, 218 Selenio
optimización del apoyo nutricional funciones y requerimientos 160-162
precoz 277 nutrición enteral 169
papel en el desarrollo neurológico 231-233 nutrición parenteral 168
suplementos para enriquecer la recomendaciones 162
leche 261-263 Síndrome de dificultad respiratoria (SDR),
visión general 72 estudios clínicos de ingesta de líquidos y
Proyecto INTERGROWTH - 21 34, 35, 42 sodio 137, 138
Rango aceptable de ingestas (RA), Sodio
definición 27 adaptación posnatal de la homeostasis de
Requerimiento nutricional individual 24 líquidos y electrolitos en lactantes prema-
Requerimiento promedio estimado (RPE), turos
definición 25 estudios clínicos
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 366 1/19/15 8:03 PM

estabilización con problemas 142-144 Vitamina B6, ver Piridoxina
estabilización sin problemas 142 Vitamina B12 ver Cobalamina
fase I 137-140 Vitamina C, ver Ácido ascórbico
fase II y III 140, 141 Vitamina D
síndrome de angustia respiratoria 137 acción de la 1,25-dihidroxivitamina D 179,
estados patológicos de exceso y 180
deficiencia 144 administración enteral 199, 200
factores que afectan la entrada 134 efectos del calor, la luz y la congelación 188
factores que afectan la salida 134, 135 enriquecimiento de la leche en los países
fases 135-137 en vías de desarrollo 335
Sonda de alimentación, ver Nutrición homeostasis mineral perinatal 174-176
enteral lactantes egresados del hospital 319
STARD, estándares de reporte 60 metabolismo
Tiamina absorción 178, 179
alimentación enteral 200 1-hidroxilación 179
efectos del calor, la luz y la congelación 188 25-hidroxilación 179
funciones y requerimientos 194, 198, 199 producción en la piel 178
Transfusión, asociación con enterocolitis requerimientos parenterales 180, 181
necrosante 306 requerimientos de los lactantes prematuros
Triglicérido lipasa, niveles en el lactante tras el egreso 181, 182
prematuro 108 reservas al momento del nacimiento 177,
Triglicéridos de cadena media (TGCM) 178
administración parenteral 122 Vitamina E
composición en la leche artificial 109,110 administración suplementaria 191, 192
Umbral de ingesta superior (NS), defin- efectos del calor, la luz y la congelación
ición 27 188, 200
Virus de Inmunodeficiencia humana estudios de la función pulmonar en
neonatos 293
(VIH)
metabolismo 191, 192
transmisión a través de la leche 332-344
requerimientos 198, 199
Vitamina A
administración enteral 199, 200
Vitamina K
administración suplementaria 192-194
deficiencia y administración suplemen-
efectos del calor, la luz y la congelación 188
taria 189-191
metabolismo 192-194
efectos del calor, la luz y la congelación
requerimientos 198, 199
188, 200
estudios de la función pulmonar en neo- Yodo
natos 292, 293 funciones y requerimientos 164-166
lactantes egresados del hospital 319 nutrición enteral 169
metabolismo 189-191 nutrición parenteral 168
nutrición materna, estudios de la función papel en el desarrollo neurológico 231, 235
pulmonar 284 recomendaciones 166
papel en el desarrollo neurológico 231 Zinc
requerimientos 198, 199 funciones y requerimientos 156-158
Índice de Materias
Koletzo(7).indd 367 1/19/15 8:03 PM

nutrición enteral 169
nutrición parenteral 168
papel en el desarrollo neurológico 231, 234
recomendaciones 158
Koletzo(7).indd 368 1/19/15 8:03 PM

Koletzo(7).indd 369 1/19/15 8:03 PM
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Atención Nutricional de Lactantes Prematuros: Bases Científicas y Lineamientos Prácticos

Esta publicación fue apoyada por una subvención de

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Berthold Koletzko Múnich

Koletzo(7).indd 3 1/19/15 8:02 PM

Editores del Volumen

Berthold Koletzko Múnich

Deborah Sabatelli Argentina Ricardo Uauy Chile

35 figuras, 10 en color y 37 tablas, 2014

Basilea • Friburgo • París • Londres • Nueva York • Chennai • Nueva Delhi

Koletzo(7).indd 5 1/19/15 8:02 PM

Datos de la Publicación en el Catálogo de la Biblioteca del Congreso

Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical

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VII Lista de Colaboradores

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Koletzo(7).indd 8 1/19/15 8:02 PM

Laura D. Brown Christoph Fusch

Scott C. Denne William W. Hay, Jr.

Koletzo(7).indd 9 1/19/15 8:02 PM

Francis B. Mimouni Hania Szajewska

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Koletzo(7).indd 11 1/19/15 8:02 PM

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Koletzko · Poindexter · Uauy

Koletzo(7).indd 14 1/19/15 8:02 PM

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Definición de los Requerimientos

Satisfacer las necesidades nutricionales de los lactantes prematuros representa un

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Parálisis cerebral (%)

Definición de los Requerimientos Nutricionales de los Lactantes Prematuros

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Definición de Conceptos Clave

Necesidades Nutricionales: Los requerimientos de nutrientes fueron definidos por

Koletzo(7).indd 22 1/19/15 8:02 PM

Requerimiento Promedio Estimado (RPE): El RPE (fig. 2) es el valor del requerimiento

Definición de los Requerimientos Nutricionales de los Lactantes Prematuros

Koletzo(7).indd 23 1/19/15 8:02 PM

Koletzo(7).indd 24 1/19/15 8:02 PM

Definición de los Requerimientos Nutricionales de los Lactantes Prematuros

Koletzo(7).indd 25 1/19/15 8:02 PM

Ricardo Uauy, MD, PhD

Koletzo(7).indd 26 1/19/15 8:02 PM

Nutrición, Crecimiento y Desenlaces Clínicos

Se han publicado recomendaciones para el manejo nutricional de los lactantes

Koletzo(7).indd 27 1/19/15 8:02 PM

y los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros. Desafortunadamente se

Vigilancia del Crecimiento Posnatal en la Unidad de Cuidados Intensivos

Curvas de Crecimiento Intrauterino Derivadas del Peso al Nacer

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Nutrición, Crecimiento y Desenlaces Clínicos

Koletzo(7).indd 29 1/19/15 8:02 PM

empleadas ampliamente por médicos e investigadores para evaluar el crecimiento fetal y,

Koletzo(7).indd 30 1/19/15 8:02 PM

3.5 3.5 3.5 3.5

2.5 2.5 2.5 2.5

1.5 1.5 1.5 1.5

a Edad gestacional (semanas) b Edad gestacional (semanas)

Nutrición, Crecimiento y Desenlaces Clínicos

1 A merican Academy of Pediatrics, Committee on weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics