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En la presente edición se utiliza un punto a fin de separar los decimales conforme sugiere la Ortografía de la
lengua española, de las Academias de la Lengua, donde se señala que, «con el fin de promover un proceso
tendente hacia la unificación, se recomienda el uso del punto como signo separador de los decimales».
La Red Neonatal NEOCOSUR es una agrupación voluntaria y sin fines de lucro de Unidades de Neonatología
del cono sur americano, reunida con la misión de contribuir al mejoramiento continuo de los indicadores
de salud neonatal de nuestros países. Esta red se gestó en 1997, y cuenta en la actualidad con 25 centros
asistenciales ligados a diversas Universidades en 6 países sudamericanos: Argentina, Brasil, Chile, Perú,
Uruguay y Paraguay. Estos centros representan a instituciones, tanto públicas como privadas, y en su
conjunto son representativos de la región.http://www.neocosur.org
Ricardo Uauy
División de Neonatología de la Escuela
de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica e Instituto de Nutrición INTA,
Universidad de Chile
Santiago de Chile
Chile
Índices Bibliográficos. La presente publicación está indexada en servicios bibliográficos, entre ellos Current Contents® y PubMed/MEDLINE.
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Posologías. Los autores y la editorial han realizado el máximo esfuerzo para asegurar que la selección de fármacos y posologías presentada en el
presente texto concuerde con las recomendaciones y la práctica vigentes al momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación
constante, los cambios en las normas gubernamentales y el flujo constante de información relativa a la farmacoterapia y las reacciones
medicamentosas, se exhorta al lector a revisar el prospecto inserto en el envase de cada medicamento para el caso de que hubiese cualquier cambio
en las indicaciones y la posología y para conocer las advertencias y precauciones añadidas. Esto es especialmente importante cuando el agente
recomendado es un fármaco nuevo y/o empleado con poca frecuencia.
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© Copyright 2014 por S. Karger AG, P.O. Box, CH-4009 Basilea (Suiza)
www-karger.com
ISSN 0084–2230
e-ISSN 1662–3975
ISBN 978–3–318–02640–5
e-ISBN 978–3–318–02641–2
Índice
Lista de Colaboradores
Lista de Colaboradores
Lista de Colaboradores
Los avances en las condiciones de la atención de los lactantes prematuros han derivado
en tasas de supervivencia notoriamente más elevadas en el curso de las últimas décadas,
particularmente en los lactantes con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g) y con peso
extremadamente bajo al nacer (< 1,000 g). Por lo tanto, la atención se dirige ahora
crecientemente a mejorar los resultados, la salud y la calidad de vida a largo plazo. La
evidencia acumulada demuestra que los cuidados nutricionales son una piedra angular
para el logro de dicho objetivo. El crecimiento fetal intrauterino normal es extremadamente
rápido; por ejemplo, entre las semanas 30 a 36 de gestación, el peso del feto se duplica
en sólo seis semanas, al tiempo que se desarrolla una notoria diferenciación tisular. Es
un desafío enorme el igualar la cantidad y calidad del crecimiento y desarrollo de los
lactantes que han visto interrumpido el suministro de nutrientes a traves del cordon
umbilical. Se han logrado progresos importantes en el conocimiento acerca de cómo
satisfacer sus necesidades de nutrientes, por otro lado existe una sorprendente variación
en el apoyo nutricional neonatal en la práctica clínica mundial, al interior de los países
e incluso entre distintos médicos que atienden exactamente en las mismas unidades
neonatales. En este libro se presenta un compendio del conocimiento actual acerca de
los requerimientos de nutrientes y de la práctica de la atención nutricional en lactantes
prematuros, con énfasis en los lactantes con muy bajo peso al nacer. Expertos de primer
nivel en este campo de los cinco continentes contribuyeron con la evidencia más reciente
y con análisis críticos. Se compartieron los manuscritos entre todos los autores y con
otros revisores, quienes aportaron comentarios críticos antes de una reunión de autores
de dos días sostenida en Múnich, Alemania, en julio de 2013. Los autores presentaron
sus capítulos, los cuales fueron analizados críticamente y se buscó llegar a un acuerdo
en las conclusiones y recomendaciones. Posteriormente, los manuscritos se revisaron
minuciosamente a fin de incluir las mencionadas consideraciones y los conocimientos
más recientes como guía para su aplicación clínica.
Referencias
1 T
sang R, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S (eds): 2 T
sang R, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S (eds):
Nutritional Needs of Preterm Infants. Scientific Basis Nutrition of the Preterm Infant. Scientific Basis and
and Practical Guidelines. Baltimore, Williams & Practical Application, ed 2. Cincinnati, Digital Educ
Wilkins, 1993, pp 65–86. Publ, 2005, pp 97–139.
Perspectiva Histórica
Reginald C. Tsang
Antes que nada, quisiera felicitar calurosamente a los editores y autores de este nuevo
volumen de la Atención Nutricional de Lactantes Prematuros. Me sentí halagado y a la
vez privilegiado cuando me invitaron a la reunión de autores en Múnich, Alemania,
en mi carácter del “veterano” que acude a dar su bendición al evento, a petición de los
estimados Profesores Koletzko y Uauy –maravillosos editores con quienes he trabajado
en varias ocasiones en el pasado–.
La historia de este libro ciertamente se remonta a 1984 [1], cuando publicamos por
primera vez Requerimientos de Vitaminas y Minerales en Lactantes Prematuros, donde
en el prólogo indiqué la “necesidad de dar respuestas tentativas a situaciones de la
vida real del lactante prematuro en la sala de recién nacidos”. Se pidió a los autores que
presentaran sus recomendaciones de manera concisa y que promovieran discusiones con
respecto a las dificultades para llegar a dichas recomendaciones en particular. A través
de los años, varios libros también han contribuido directa e indirectamente al desarrollo
y presentación de esta obra. Secuencialmente, estos fueron, en 1988, Nutrición durante
la Lactancia [2]; en 1993, “Requerimientos Nutricionales del Lactante Prematuro: Bases
Científicas y Lineamientos Prácticos” [3] en el que manifestamos: “el libro pretende
ser practico y muy accesible de modo que incluso en ‘la madrugada’ el médico pueda
contar con información fácilmente disponible para el manejo de lactantes prematuros”;
en 1997, Nutrición durante la Lactancia [4], y el libro más reciente, en 2005, Nutrición
del Lactante Prematuro: Bases Científicas y Lineamientos Prácticos [5]. Dichos libros
desempeñaron papeles importantes en el desarrollo de nuestro pensamiento actual,
en términos de contenido y de cómo organizar y presentar la información de la mejor
manera, concentrándonos particularmente en información práctica y útil en el ámbito
clínico.
Lo que impulsó nuestro relativamente visionario esfuerzo fue la sensación de que la
mayoría de los libros en este campo han sido escritos para grupos de investigadores y
neonatólogos de élite, quienes por lo normal leen directamente los artículos científicos
originales, pero con dificultad encuentran materiales de referencia que puedan utilizar
Tang
Referencias
1 T sang RC (ed): Vitamin and Mineral Requirements 4 T
sang RC, Nichols B, Zlotkin S, Hansen J: Nutrition
in Preterm Infants. New York, Dekker, 1985. during Infancy, p. v. Cincinnati, Digital Educational
2 Specker BL, Greer F, Tsang RC: Vitamin D; in Tsang Publishing, Inc, 1997.
RC, Nichols BL (eds): Nutrition during Infancy. 5
Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S (eds):
Philadelphia, Hanley & Belfus, 1988, pp 264–276. Nutrition of the Pre-Term Infant: Scientific basis
3 Tsang RC: Nutritional needs of the preterm Infant; and practical guidelines, p. iii. Cincinnati, Digital
in Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S (eds): Educational Publishing, Inc, 2005.
Scientific Basis and Practical Guidelines. Pawling/
NY, Caduceus Medical Publishers, 1993.
Reginald C. Tsang
3333 Burnet Ave
Cincinnati, OH 45229 (EUA)
Correo electrónico rctsang@gmail.com
Perspectiva Histórica
Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile; bDr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical
Centre, Múnich, Alemania
Revisado por Hania Szajewska, Department of Paediatrics, The Medical University of Warsaw, Varsovia, Polonia;
Richard Ehrenkranz, Department of Pediatrics, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn., EUA
Resumen
Las necesidades nutricionales se definen como la cantidad y la forma química de un nutriente que son
necesarias para mantener la salud, el crecimiento y el desarrollo normales sin alterar el metabolismo de
otros nutrientes. Las recomendaciones respecto a la ingesta de nutrientes se basan en el requerimiento
promedio estimado (RPE) de un grupo poblacional. Las necesidades enterales y parenterales difieren
para muchos nutrientes debido a diferencias en la biodisponibilidad y utilización. Suponiendo una
distribución cercana a lo normal de las necesidades de nutrientes, la ingesta nutricional de referencia
(INR – también conocida como ingesta poblacional de referencia o cantidad diaria recomendada) es
igual al RPE más dos desviaciones estándar de la distribución, con excepción de la ingesta de energía
donde la ingesta de referencia es igual al RPE. El nivel superior (NS) es el nivel más alto de ingesta en
el cual no pueden detectarse efectos indeseables en virtualmente todos los individuos en un grupo
poblacional específico. El rango aceptable (RA) de ingestas es el rango desde el RPE hasta el NS que se
considera seguro; sin embargo, los lactantes prematuros no son una población homogénea, de modo
que, frecuentemente, la ingesta debe individualizarse con base en las condiciones clínicas y la etapa
de desarrollo. © 2014 Karger AG, Basilea
Uauy • Koletzko
10 5
0 0
12 16 18 21 12 16 18 21
Ganancia ponderal (g/kg/día
Fig. 1. En 490 lactantes con PEBN, una velocidad de crecimiento más acelerada en la unidad de
cuidados intensivos neonatales similar a las tasas de crecimiento intrauterino pronostica un resultado
neurológico superior a una edad corregida de 18 - 22 meses [extraído de 7].
las perdidas funcionales a largo plazo. El estudio de las necesidades nutricionales de los
lactantes pequeños y prematuros debe generar directrices con un alcance global que
estén orientadas a todos los niños, independientemente de las condiciones étnicas y
socioeconómicas.
La nutrición durante las primeras etapas de la vida es reconocida ahora no sólo
como un factor determinante que es clave para la supervivencia neonatal inmediata,
el crecimiento y desarrollo mental durante la lactancia, sino también como un factor
condicionante importante de la salud a largo plazo [13,14]. Los mecanismos de dichos
efectos están comenzando a ser develados, pero aún quedan por definirse plenamente
[15]. Ahora se cuenta con datos convincentes a favor de una nutrición adecuada como
un factor relevante que afecta la calidad de vida a corto y largo plazos de aquellos que
sobreviven al periodo neonatal. La nutrición no sólo contribuye a la recuperación de la
enfermedad neonatal y al egreso precoz de la sala de cuidado intensivo neonatal, sino
que también proporciona los sustratos necesarios para el crecimiento cerebral temprano
y por lo tanto afecta el desarrollo neurológico en fases más avanzadas de la vida. Además,
la programación epigenética de la función metabólica y otras funciones fisiológicas son
influida por las experiencias de las etapas iniciales de la vida. Estas consecuencias incluyen
el efecto de las deficiencias y excesos metabólicos y nutricionales; los cuales desempeñan
un papel clave en la definición del riesgo posterior de enfermedades crónicas del adulto
(diabetes, hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular). El logro de un
crecimiento adecuado no es tarea fácil si se consideran las necesidades especiales de los
lactantes prematuros como resultado de la inmadurez del tubo digestivo, las dificultades
en las adaptaciones metabólicas y las complicaciones concomitantes de las enfermedades
Uauy • Koletzko
RA
(rango aceptable de ingestas)
UIM INR,
(2.5o percentil IPR, CDR
media ± 1.96 DE) (97.5° percentil UL
media ± 1.96 DE)
Ingesta de nutrientes
Deficiencia Necesidades cubiertas Exceso, efectos adversos
Fig. 2. Representación esquemática de los términos empleados para describir las ingestas nu-
tricionales de referencia. UIM = Umbral de Ingesta Mínima; RPE = Requerimiento Promedio
Estimado; INR = Ingesta Nutricional de Referencia; IPR = Ingesta Poblacional de Referencia; CDR =
Cantidad Diaria Recomendada; UL = Nivel superior de ingesta segura; RA = Rango Aceptable de
Ingestas (ver el texto para detalles).
Uauy • Koletzko
1 T sang R, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S: Nutrition diet in preterm babies and later intelligence quotient.
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Application, ed 2. Cincinnati, Digital Educational 11 Isaacs EB, Gadian DG, Sabatini S, Chong WK, Quinn
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10 Lucas A, Morley R, Cole TJ: Randomised trial of early
Uauy • Koletzko
Revisado por Brenda Poindexter, Indiana University School of Medicine, Indianápolis, Ind., EUA; William Hay Jr.,
Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colo., EUA
Resumen
Se han publicado recomendaciones para el manejo nutricional de los lactantes prematuros,
especialmente de neonatos de edad gestacional extremadamente baja (o peso extremadamente
bajo al nacer), desarrolladas por diversas organizaciones pediátricas y nutricionales. Los objetivos
de dichas recomendaciones consisten en proporcionar los nutrientes necesarios para aproximarse
al ritmo de crecimiento y la composición de la ganancia ponderal para un feto normal de la misma
edad posmenstrual, a fin de mantener concentraciones sanguíneas y tisulares normales de nutrientes
y lograr un desarrollo funcional satisfactorio. El logro de dichos objetivos requiere del conocimiento
del ritmo de crecimiento intrauterino al que se debe aspirar y de las necesidades nutrimentales de
los lactantes prematuros. Es preciso utilizar curvas de crecimiento intrauterino basadas en el peso al
nacer para vigilar el crecimiento posnatal de los lactantes prematuros en las unidades de cuidados
intensivos neonatales. A pesar de proceder principalmente de estudios observacionales o estudios
de controles históricos, los datos demuestran que los desenlaces en materia de crecimiento y
desarrollo neurológico están vinculados con la ingesta nutricional. La implantación de lineamientos
de alimentación normalizados reduce la variabilidad en la práctica nutricional y facilita el crecimiento
posnatal además de que produce mejores desenlaces clínicos. © 2014 Karger AG, Basilea
1,500
Peso (g)
1,000
Crecimiento intrauterino
24–25 semanas
26–27 semanas
28–29 semanas
500
24 28 32 36
Edad posmenstrual (semanas)
Fig. 1. Estudio Observacional de Crecimiento del NICHD, 1999. Peso corporal promedio versus EPM
en semanas para lactantes de 24 a 29 semanas de EG representados gráficamente con curvas de
referencia de crecimiento IU con los percentiles 10º y 50º suavizados. Los lactantes se estratificaron
por 24 - 25, 26 - 27 y 28 - 29 semanas de EG. Reproducido con autorización de Pediatrics [6, p. 287];
Copyright 1999 por la AAP.
Ehrenkranz
50 50 50 50
45 45
Centímetros
45
Centímetros
45
40 40 40 40
35 35 35 35
30 30 30 30
25 25 25 25
20 20 20 20
Perímetro cefálico Perímetro cefálico
15 15 15 15
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
8 8 8 8
Peso al nacer ______________________ g
Peso al nacer ______________________ g 7.5 7.5
7.5 7.5
EVALUACIÓN DEL TAMAÑO AL NACER EVALUACIÓN DEL TAMAÑO AL NACER
7 7 7 7
Fecha de nacimiento / / (sem de EG) Seleccionar uno Fecha de nacimiento / / (sem de EG) Seleccionar uno
6.5 Grande para edad la gestacional (GEG) > 90° percentil
6.5 6.5 Grande para edad la gestacional (GEG) > 90° percentil 6.5
Adecuado para la EG (AEG) 10 - 90° percentil Adecuado para la EG (AEG) 10 - 90° percentil
6 Pequeño para la EG (PEG) < 10° percentil 6 6 Pequeño para la EG (PEG) < 10° percentil 6
5.5 5.5 5.5 5.5
5 5 5 5
4.5 4.5 4.5 4.5
Peso (kg)
Peso (kg)
4 4 4 4
3.5 3.5 3.5 3.5
3 3 3 3
2.5 2.5 2.5 2.5
2 2 2 2
1.5 1.5 1.5 1.5
1 1 1 1
OMS 3° 10° 50° 90° 97° OMS 3° 10° 50° 90° 97°
0.5 http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. 0.5 0.5 http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. 0.5
Gráficas OMS inician a las 39 semanas (37 a 41 sem = term) Gráficas OMS inician a las 39 semanas (37 a 41 sem = term)
0 0 0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Edad posmenstrual (basada en semanas completas) Edad posmenstrual (basada en semanas completas)
Fig. 2. Curvas de crecimiento IU de Olsen combinadas con las gráficas de crecimiento OMS-CDC
que pueden utilizarse para vigilar el crecimiento posnatal de lactantes prematuros de 23 a 50
semanas de EG. Reproducidas con autorización de Pediatrix Medical Group. Disponibles en
http://www.pediatrix.com/workfiles/ NICUGrowthCurves 7.30.pdf
Ehrenkranz
55 55 55 55
d
Centímetros
Centímetros
itu d
ng itu
Lo ng
50 50 50 Lo 50
45 45 45 45
40 40 40 40
lico lico
Cefá Cefá
35 e tro 6.5 35 m etro 6.5
P erím Perí
30 6 30 6
Centímetros
Centímetros
25 5.5 25 5.5
20 5 20 5
15 4.5 15 4.5
4 4 4 4
Peso (kg)
Peso (kg)
so
so
Pe
Pe
3 3 3 3
Peso (kg)
2 2 2 2
1 Las curvas igualan la Norma de Crecimiento 1 1 Las curvas igualan la Norma de Crecimiento 1
1 de la OMS a 50 semanas. 1 de la OMS a 50 semanas.
Fuentes: Sección intrauterina - Alemania (Voight 2010), Fuentes: Sección intrauterina - Alemania (Voight 2010),
Estados Unidos (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999), Estados Unidos (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999),
0.5 Canadá (Kramer 2001), Escocia (Bonellie 2008) e Italia
(Bertino 2010). Sección postérmino - Norma de Crecimiento
0.5 0.5 Canadá (Kramer 2001), Escocia (Bonellie 2008) e Italia
(Bertino 2010). Sección postérmino - Norma de Crecimiento
0.5
de la Organización Mundial de la Salud, 2006. de la Organización Mundial de la Salud, 2006.
http://ucalgary.ca/fenton http://ucalgary.ca/fenton
0 0 0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Fecha: Fecha:
Fig. 3. Las gráficas de crecimiento de Fenton para lactantes prematuros (a, niñas; b, niños) pueden
emplearse para vigilar el crecimiento posnatal de lactantes prematuros de 22 semanas de EG a 10
semanas postérmino. Reproducidas con autorización de Fenton y Kim [13]; titular de los derechos
de autor: BioMed Central Ltd. Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de
la Licencia Creative Commons License (htpp://creativecomons.org/licenses/by/2.0) que permite el
uso, la distribución y la reproducción de manera irrestricta por cualquier medio, siempre que la obra
original sea debidamente citada. Disponible en htpp://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
actualizadas (fig. 2) que combinan estas gráficas de crecimiento IU con las gráficas OMS-
CDC 2010 [17], se encuentran ahora disponibles en Internet en http://www.pediatrix.
com/workfiles/NICUGrowthCurves7.30.pdf y pueden utilizarse para vigilar el crecimiento
hasta las 50 semanas de EPM.
Como se mencionó anteriormente, Fenton y Kim [13] corrigieron las gráficas de
crecimiento para lactantes prematuros publicadas por Fenton en 2003 [12] después de llevar
a cabo una revisión sistemática y un metanálisis. Las curvas corregidas combinan los datos
de seis estudios poblacionales a gran escala que incluyen medidas antropométricas de casi
cuatro millones de lactantes al momento del parto (casi 35,000 de dichos lactantes eran de
< 30 semanas de EG) con datos hasta de 50 semanas de EPM del estudio multicéntrico de
crecimiento de la OMS de 2006 [18]. Los lactantes nacieron entre 1991 y 2007 en Alemania,
EUA, Italia, Australia, Escocia y Canadá. Los valores de la longitud al nacer estuvieron
disponibles en 151,500 lactantes y los valores del PC al nacer estuvieron disponibles en
aproximadamente 173,600 lactantes. Se desarrollaron curvas suavizadas de el PN, la
longitud y PC específicas por género con los percentiles 3°, 10°, 50°, 75°, 90° y 97° (fig. 3).
Dado que dichas curvas están disponibles para uso irrestricto en Internet, es probable que
Ehrenkranz
Otro de los objetivos esenciales del manejo nutricional de los lactantes prematuros
consiste en lograr un desarrollo funcional satisfactorio. Desafortunadamente, la
Ehrenkranz
Ehrenkranz
Ehrenkranz
• El manejo nutricional de los lactantes prematuros, especialmente en los lactantes EP,
debe:
- Proporcionar los nutrientes necesarios para aproximarse al ritmo de crecimiento y a la
composición de ganancia ponderal correspondientes a un feto normal de la misma EPM
- Mantener concentraciones normales de nutrientes sanguíneos y tisulares
- Lograr un desarrollo funcional satisfactorio
• El logro de estos objetivos requiere del conocimiento de:
- La tasa de crecimiento IU a la que se debe aspirar
- Los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros
• Vigilancia del crecimiento posnatal de lactantes prematuros en las UCIN
- En la actualidad deben emplearse las curvas de crecimiento IU derivadas del PN [13,16]
- Las curvas de crecimiento IU derivadas del PFE deberán emplearse una vez que los
resultados del Proyecto INTERGROWTH-21 estén disponibles a fines de 2014 [23]
• En algunos lactantes, la RCEU puede ser inevitable, pero el crecimiento y los resultados
reflejan la calidad del soporte nutricional
• La implementación de lineamientos de alimentación uniformados facilita el crecimiento
posnatal y la mejora de los resultados clínicos
Oportunidades de Investigación
• La mayoría de los lactantes EP pueden ser manejados con éxito con lineamientos de
alimentación uniformados. Sin embargo, es necesario llevar a cabo investigaciones a
fin de identificar y abordar las necesidades nutricionales específicas (v.gr., proteínas y
energía) de los lactantes EP críticamente enfermos y de poblaciones seleccionadas como
los lactantes con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).
• La nutrición, el crecimiento y los resultados están relacionados estrechamente. Sin
embargo, aún queda mucho trabajo por hacer para comprender la contribución de
nutrientes específicos a la promoción de un metabolismo y un desarrollo óptimos.
• Es necesario desarrollar técnicas clínicamente sencillas para evaluar la relación entre el
aporte de nutrientes y la composición corporal, específicamente la masa corporal grasa y
magra y la mineralización ósea. Estas técnicas habrán de complementar las mediciones
antropométricas habituales efectuadas durante y después de las hospitalizaciones en la
UCIN y pueden utilizarse para orientar el manejo nutricional.
• Las curvas prescriptivas de crecimiento fetal y del lactante desarrolladas por el Proyecto
INTERGROWTH-21 deben ser validadas con cohortes más numerosas de lactantes
EP. Específicamente, será necesario efectuar estudios para demostrar que los datos
de INTERGROWTH facilitan la vigilancia del crecimiento posnatal de los lactantes
EP, identificar a los lactantes que requieren ajustes en su soporte nutricional a fin de
mantener un crecimiento constante e identificar a los lactantes en riesgo de síndrome
metabólico.
Ehrenkranz
Ehrenkranz
Revisado por Nicholas B. Embleton, Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society,
Newcastle University, Newcastle upon Tyne, RU; Brenda Poindexter, Indiana University School of Medicine,
Indianápolis, Ind., EUA
Resumen
Mantenerse actualizado con la investigación médica más reciente a fin de brindar la mejor atención
posible a los pacientes nunca ha sido fácil y tampoco lo es hoy en día. Aún así, la toma de decisiones
clínicas a todos los niveles de la atención médica debe efectuarse con base en la evidencia. Este
capítulo trata de proporcionar herramientas para entender cómo evaluar la literatura médica.
Comienza con una visión general de los diseños de los estudios. Cada uno de los diseños de estudio
puede proporcionar información útil si se aplica a la situación adecuada, con los métodos apropiados
y si se reporta adecuadamente. Se presentan las fortalezas y las limitaciones de cada diseño de
estudio, principalmente en relación con el potencial para establecer causalidad. A continuación,
el capítulo presenta un resumen de los elementos clave de la práctica de la medicina basada en la
evidencia, lo cual es indispensable en la medicina actual. Dichos elementos clave son: formulación de
una pregunta que puede ser respondida (el problema); encontrar la mejor evidencia; valoración crítica
de la evidencia y aplicación de la evidencia al tratamiento de los pacientes. La atención se centra
especialmente en la valoración crítica de la evidencia, puesto que no toda la investigación es de buena
calidad. Frecuentemente los estudios presentan sesgos y sus resultados son incorrectos. A su vez, esto
puede derivar en que se extraigan conclusiones falsas. Si bien se han tratado de examinar todos los
temas en el contexto de los estudios efectuados en nutrición neonatal, los principios son aplicables a
la práctica de la medicina en general. © 2014 Karger AG, Basilea
Estudios de Es un estudio que compara Útil para resultados poco Alto riesgo de efectos de confusión
casos y personas con una frecuentes o aquellos que Selección de controles (los controles
controles enfermedad o resultado de toman mucho tiempo deben ser de casos similares en todos
interés específico (casos) para desarrollarse los aspectos importantes excepto
con personas de la misma Corta duración por no presentar el resultado en
población sin dicha Pequeño, económico cuestión)
enfermedad o resultado Puede estudiar varias Sesgo de supervivencia
(controles) y que trata de exposiciones Sesgo de recuerdo (mejor recuerdo
encontrar asociaciones entre de exposiciones entre los casos que
el resultado y la exposición entre los controles)
previa a ciertos factores de No puede establecer la secuencia
riesgo en particular temporal entre exposición y resultado
Limitado a un resultado
No puede evaluar incidencia/
prevalencia.
Evaluación de la Evidencia
Reporte de caso/ Es un estudio que reporta Económico ¿Causalidad? (por la falta de grupo
reporte de serie observaciones sobre un solo Práctico de comparación)
de casos individuo u observaciones de No permite evaluar asociaciones
una serie de individuos,
normalmente todos sometidos
a la misma intervención, sin
grupo de control
SÍ NO
Estudio experimental Estudio observacional
SÍ NO Sí NO
Estudio controlado Estudio controlado Estudio analítico Estudio descriptivo
con asignación sin asignación (v.gr., reporte de
aleatoria aleatoria caso, reporte de
series de casos
Estudio de cohortes
Exposición ⟶ resultado
Estudio transversal
Exposición y resultado
en un punto temporal
siguientes criterios, los cuales en términos generales se asocian a estudios de buena calidad:
idoneidad de la generación de secuencias, ocultamiento de la asignación y cegado de los
investigadores, participantes, evaluadores de los resultados y analistas de datos; análisis
de intención de tratamiento y seguimiento exhaustivo (≥ 80 %). El paso final consiste en
sintetizar los datos de los estudios y metanálisis incluidos.
¿Es siempre adecuado combinar los resultados? Esta es una de las decisiones
importantes que deben tomar los autores de cualquier revisión sistemática. El mensaje final
es que siempre resulta adecuado realizar una revisión sistemática y que cada metanálisis
debe ser precedido por una revisión sistemática. Sin embargo, no toda revisión sistemática
debe concluir con un metanálisis; de hecho, a veces es erróneo e incluso engañoso efectuar
un metanálisis [5]. Si bien es poco realista esperar una similitud absoluta en todos los
estudios, se requiere de la posibilidad de establecer comparaciones. En principio, los datos
sólo deben combinarse si son homogéneos; es decir, los participantes, la intervención, la
comparación y los resultados deben ser parecidos (homogéneos) o al menos comparables
[5].
En la investigación de la nutrición neonatal, un gran número de preguntas clínicas
se han abordado por medio de una revisión sistemática. Un ejemplo de ello es una
revisión sistemática con un metanálisis que evaluó el efecto de la administración materna
¿Qué tan Encuestas (o censos) RS de encuestas Muestra local Serie de casos** N/A
frecuente es locales y actuales de que permitan no aleatoria**
el problema? muestras aleatorias equiparaciones con
circunstancias locales**
Pronóstico Revisión sistemática Estudios de cohortes Estudio de cohortes o Reporte de serie de N/A
de estudios de en pacientes incluidos brazo de control de ECA casos, estudios de casos
cohortes en pacientes desde el inicio de la y controles o estudio
incluidos desde el enfermedad pronóstico de cohortes
inicio de la enfermedad (inception cohort) de mala calidad **
(inception cohort)
Beneficios RS de ECA o estudios ECA o estudio Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
del de n = 1 observacional con controlado sin asignación casos, estudios de casos basado en
tratamiento efecto sorprendente aleatoria/de seguimiento** y controles o estudios los
controlados mecanismos
históricamente**
Daños RS de ECA, RS de ECA individual o Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
FRECUENTES estudios de casos (excepcionalmente) controlado sin asignación casos, estudios de casos basado en los
del y controles anida- estudio observacional aleatoria/ de seguimiento y controles o estudios mecanismos
tratamiento dos, estudio de con efecto (farmacovigilancia) siempre controlados
n = 1 con el paciente sorprendente que exista una cantidad históricamente**
del que se plantea suficientes de sujetos para
la pregunta o estudio descartar un daño frecuente.
observacional con Para daños a largo plazo, la
efecto sorprendente duración del seguimiento
debe ser suficiente
Daños RS de ECA o estudio ECA o (excepcional-
POCO de n = 1 mente) estudio
FRECUENTES observacional con
del efecto sorprendente
tratamiento
Escrutinio RS de ECA ECA Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
controlado sin asignación casos, estudios de basado en los
aleatoria/de seguimiento** casos y controles o mecanismos
estudios controlados
históricamente**
*El nivel puede bajar con base en la calidad, imprecisión, carácter indirecto del estudio (la aplicación de los criterios PICO al estudio no
satisface las preguntas de PICO), debido a la inconsistencia entre estudios, o porque el tamaño absoluto del efecto es muy pequeño; el
nivel puede subir si el tamaño del efecto es grande o muy grande.
**Como siempre, una revisión sistemática es por lo general mejor que un estudio individual.
Fig. 2. Diagrama de bosque de un metanálisis hipotético que compara el efecto de una nueva leche
artificial para lactantes con una leche artificial convencional para lactantes en cuanto al riesgo de un
resultado. El riesgo relativo de 0.36 sugiere que, en comparación con el uso de la leche artificial
convencional, el uso de la nueva leche artificial para lactantes reduce el riego del resultado en un
lactante (reducción del 64 %). IC indica intervalo de confianza.
Evaluación de la Evidencia
Estudios de Cohortes
En los estudios de cohortes se evalúan las dietas, las composiciones corporales y/o los
niveles de actividad física de un grupo numeroso (la cohorte) de participantes y el grupo
es sometido a un seguimiento a lo largo de un periodo temporal. Durante el periodo de
seguimiento, algunos de los miembros de la cohorte desarrollarán y serán diagnosticados
con trastornos o efectos relacionados con la nutrición, en tanto que otros no. Entonces se
pueden establecer comparaciones entre los participantes en el estudio que desarrollaron
alguna enfermedad relacionada con la nutrición y aquellos que no lo hicieron en términos
de las características valoradas al inicio (y quizá en el transcurso) del estudio. Debido a que
las mediciones se efectúan antes de haber identificado cualquier afección resultante, los
estudios de cohortes no se ven afectados por el sesgo de recuerdo.
Los estudios de cohortes ofrecen la oportunidad de obtener evaluaciones repetidas de
las dietas de los participantes a intervalos regulares, lo cual puede mejorar la evaluación
de las exposiciones alimentarias. Asimismo, en los estudios de cohortes frecuentemente se
obtienen muestras de sangre y tejido y se conservan para análisis futuros.
Un estudio de cohortes es el mejor diseño de estudio para identificar la incidencia y la
evolución natural de una enfermedad [17]. Permite calcular las tasas de incidencia reales,
los riesgos relativos y los riesgos atribuibles [3].
Los estudios de cohorte pueden requerir de una gran escala (hasta de decenas de miles
de sujetos) a fin de generar la potencia estadística suficiente para identificar factores que
Evaluación de la Evidencia
Estudios Transversales
Un estudio transversal típicamente cuantifica la relación entre la exposición y el resultado
y, por lo tanto, tiene un carácter analítico [3]. Sin embargo, puede también ser un estudio
enteramente descriptivo (una sencilla encuesta para evaluar prevalencia). Otros términos
empleados para nombrar un estudio transversal son “encuesta de frecuencia” o “estudio de
prevalencia”.
Un estudio transversal mide la distribución de algunas características (v.gr., la dieta) en
una población específica en un punto en el tiempo. Debido a que los estudios transversales
investigan las características de poblaciones o individuos en un punto fijo en el tiempo,
este tipo de estudio no puede diferenciar entre causa y efecto (direccionalidad). Con base
exclusivamente en las asociaciones, no es posible determinar si las características de la
dieta o el estilo de vida son resultado del proceso patológico o si las características de la
dieta o el estilo de vida causan la enfermedad. Además, los niveles de exposición medidos
al momento del estudio pueden no reflejar los de varios años antes cuando se inició el
proceso patológico o pueden presentar sesgos por el conocimiento de la enfermedad. Como
sucede con otros estudios observacionales, los estudios transversales son susceptibles a los
efectos de confusión.
Estudios Ecológicos
Estos estudios buscan asociaciones entre el desarrollo de una enfermedad y la exposición
a causas identificadas o presumibles. En los estudios ecológicos, la unidad de observación
es la población o la comunidad. La presencia o ausencia de un factor de riesgo específico
no está relacionada con los individuos con o sin enfermedad, sino más bien con las
poblaciones.
En la investigación en neonatología, los estudios ecológicos pueden comparar el
desarrollo de alteraciones en la salud neonatal a través de poblaciones o en el interior de
poblaciones a lo largo del tiempo. Como con otros tipos de estudios observacionales, los
resultados de los estudios ecológicos suelen verse limitados por factores de confusión.
Los datos de desaparición de alimentos a nivel poblacional se emplean para evaluar la
dieta en muchos estudios ecológicos. Esto puede introducir un error debido a que los aportes
alimenticios reales de los individuos involucrados no son medidos específicamente. Otro
problema radica en que la exposición o el resultado pueden ser pertinentes exclusivamente
a una subpoblación de individuos en la población. Por ejemplo, un estudio ecológico puede
mostrar una correlación entre el consumo de alcohol y el riesgo de alteraciones en la salud
Evaluación de la Evidencia
Efectos de Confusión
Los factores de confusión pueden limitar la validez de los hallazgos de los estudios
diferentes a los ECA, incluidos los estudios observacionales. Una variable de confusión
es un factor que está relacionado con el resultado que se está estudiando (v.gr., ritmo de
crecimiento) y también se vincula con la exposición que se está estudiando (v.gr., tolerancia
a los alimentos o ingesta de grasas). Algunos factores de confusión son bien conocidos. Por
ejemplo, los lactantes con bajo peso al nacer (BPN) pueden presentar un riesgo más elevado
de anemia debido a un aporte bajo de hierro en relación con requerimientos más elevados
de hierro. Sin embargo, los lactantes con BPN también son propensos a estar recibiendo
AGPI extra para lograr un mayor aporte energético y por lo tanto ser más proclives a
presentar hemólisis debido a la ingesta más elevada de AGPI en relación con el suministro
de antioxidantes. En consecuencia, a menos de que se disponga de datos acerca de estos
factores y/o el estudio haya controlado adecuadamente por dichos factores, no es posible
asegurar que el incremento en el riesgo de anemia se deba exclusivamente al aporte bajo
de hierro y no al exceso de AGPI en relación con la ingesta de tocoferol. En este ejemplo,
Evaluación de la Evidencia
RESÚMENES
Lineamientos para la práctica clínica
basados en la evidencia o libros de
texto basados en la evidencia
SINOPSIS DE SÍNTESIS
Resúmenes de revistas basados en la evidencia
SÍNTESIS
Revisiones sistemáticas
SINOPSIS DE ESTUDIOS
Artículos de revistas basados en la evidencia
ESTUDIOS
Estudios originales de revistas
Práctica de la MBE
Los cuatro pasos siguientes son necesarios en la práctica de la MBE: (1) Formulación de
una pregunta que pueda ser respondida (el problema); (2) Encontrar la mejor evidencia;
(3) Valoración crítica de la evidencia y (4) Aplicación de la evidencia al tratamiento de
pacientes.
Evaluación de la Evidencia
Evaluación de la Evidencia
Evaluación de la Evidencia
El objetivo final de la práctica de la MBE radica en integrar la mejor evidencia actual surgida
de la investigación con la experiencia y el conocimiento clínicos y las características y los
valores del paciente. Desafortunadamente, en el caso de numerosas patologías y entornos,
existe una brecha entre la mejor evidencia disponible y el manejo que reciben los pacientes.
Glasziou y Haynes [40] describieron diversas etapas entre la evidencia y la acción a tomar,
las cuales deben considerarse para aplicar el tratamiento basado en la evidencia en el
momento adecuado, en el lugar adecuado y de la manera adecuada. El médico debe estar
consciente, después aceptar, luego adoptar y entonces actuar. El paciente debe estar de
acuerdo con el tratamiento y adherirse a él. Por último, pero no menos importante, la
intervención debe encontrarse disponible.
Evaluación de la Evidencia
Calidad de Alta calidad Es poco probable que más investigación al respecto modifique nuestra
la evidencia confianza en la estimación del efecto
Calidad Es probable que más investigación al respecto repercuta de manera importante
moderada en nuestra confianza en la estimación del efecto y pueda modificar la estimación
Baja calidad Es muy probable que más investigación al respecto repercuta de manera
importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que
modifique la estimación
Grado de la Fuerte Cuando los efectos deseables de una intervención sobrepasan claramente los
recomen- efectos indeseables, o claramente no lo hacen
dación
Débil Cuando las compensaciones son menos seguras (ya sea por la baja calidad de
la evidencia o porque la evidencia sugiere que los efectos deseables e
indeseables están equilibrados cercanamente)
Si bien se está haciendo todo lo posible por cambiarla, la cita de Maquiavelo “Debe
considerarse que no hay nada más difícil de llevar a cabo ni de más dudoso éxito ni más
peligroso de manejar, que iniciar un nuevo orden de cosas” sigue siendo muy acertada con
respecto a la aplicación de la evidencia.
• La toma de decisiones clínicas en todos los niveles de la atención médica se lleva a cabo
con base en evidencia proveniente de la investigación médica.
• Cada uno de los diseños de estudio puede aportar información útil si se aplica en la
situación adecuada, con los métodos adecuados y si se reporta adecuadamente.
• Una forma de manejar la sobrecarga de información consiste en practicar la MBE.
• Los elementos clave de la práctica de MBE son la formulación de una pregunta que
pueda ser respondida (PICO), encontrar la evidencia (v.gr., utilizando la estrategia 6S),
evaluación crítica de la evidencia (mediante el uso de listas de verificación) y aplicación
de la evidencia al tratamiento de los pacientes.
• El grado en que se pueden extraer conclusiones de la investigación clínica publicada
depende de si los datos y los resultados del estudio se encuentran libres de sesgos. Si
existen sesgos, la tarea consiste en considerar cómo podrían afectar los resultados.
Referencias
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eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? Database Syst Rev 2008; 1:CD005496.
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during pregnancy on early childhood cognitive and visual a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of
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controlled trials. Lancet 2007; 369: 1614–1620. 19 Lawlor DA, Harbord RM, Sterne JA, Timpson N, Davey
11 Alfaleh K, Bassler D: Probiotics for prevention of Smith G: Mendelian randomization: using genes as
Evaluación de la Evidencia
Hania Szajewska, MD
Department of Paediatrics
The Medical University of Warsaw
Dzialdowska 1, PL–01-184 Varsovia (Polonia)
Correo electrónico hania@ipgate.pl
Aminoácidos y Proteínas
Johannes B. van Goudoevera,b • Hester Vlaardingerbroeka • Chris H. van
den Akkerd • Femke de Groofe • Sophie R.D. van der Schoorc
a
Department of Pediatrics, Emma Children’s Hospital – AMC, bDepartment of Pediatrics, VU University Medical
Center, cDepartment of Pediatrics, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Ámsterdam, dDepartment of Pediatrics, Sophia
Children’s Hospital – Erasmus MC, Rotterdam y eDepartment of Pediatrics, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar,
Países Bajos
Revisado por Alexandre Lapillonne, Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia; Ekhard Ziegler,
Department of Pediatrics, University of Iowa, Coralville, Iowa, EUA
Resumen
Los aminoácidos y las proteínas son factores clave para el crecimiento. El periodo neonatal requiere los
aportes más altos en la vida para satisfacer las demandas. Dichos requerimientos incluyen aminoácidos
para el crecimiento, pero las proteínas y los aminoácidos también funcionan como moléculas
señalizadoras y actúan como neurotransmisores. A menudo no se satisfacen los requerimientos
nutricionales, lo cual deriva en una restricción del crecimiento posnatal. Sin embargo, el conocimiento
actual respecto a los niveles adecuados de ingesta tanto de aminoácidos como de proteínas puede
evitar la deficiencia nutricional en la fase posnatal directa, prescindir de la necesidad de un crecimiento
acelerado compensatorio subsecuente y mejorar el resultado a la larga. © 2014 Karger AG, Basilea
Proteínas
Las proteínas son la fuente que promueve la ganancia ponderal [9] y el anabolismo
puede alcanzarse con niveles bajos de aporte energético [10], siempre que se suministren
aminoácidos o proteínas en cantidades adecuadas. Los aminoácidos se utilizan en las
soluciones parenterales, en tanto que la mayoría de las leches artificiales para lactantes
contienen proteínas intactas, aunque se encuentran disponibles leches artificiales
hidrolizadas.
Las proteínas son el componente funcional y estructural más importante de todas
las células del cuerpo. La característica que define a las proteínas o los aminoácidos es
el requisito de que deben contener un grupo amino nitrógeno. Este grupo nitrogenado
distingue a un aminoácido de, por ejemplo, un azúcar. Las proteínas son macromoléculas
que consisten en una larga cadena de subunidades de aminoácidos. En la molécula de
proteína, los aminoácidos se mantienen unidos por enlaces peptídicos. En los sistemas
biológicos, las cadenas formadas pueden ser de cualquier magnitud: desde unos cuantos
aminoácidos (di-, tri u oligopéptidos), hasta miles de unidades (polipéptidos). La
secuencia de aminoácidos en la cadena es conocida como la estructura primaria. Una
característica crítica de las proteínas es la complejidad de sus estructuras físicas. Las
cadenas de polipéptidos no existen como cadenas largas, sino que se doblan en una
estructura tridimensional. Las cadenas de aminoácidos tienden a enrollarse en forma
de hélices (estructura secundaria). Secciones de las hélices pueden plegarse una sobre
otra a causa de interacciones hidrofóbicas entre la porción no polar de las cadenas y,
en algunas proteínas, de uniones disulfuro, de modo que la molécula entera puede ser
globular o presentar forma de bastón (estructura terciaria). Su forma exacta depende
de su función y, en el caso de algunas proteínas, de su interacción con otras moléculas
(estructura cuaternaria) [11].
van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
H O
H
N C C
H
O
Fig. 1. Un aminoácido: un grupo amino R
(NH2), un grupo carboxilo (COOH) y una
cadena lateral unida a un α-carbono central (R).
Aminoácidos
Los aminoácidos que están incorporados a las proteínas de los mamíferos son
α-aminoácidos. Esto significa que los aminoácidos presentan un grupo carboxilo, un
grupo amino nitrógeno y una cadena lateral unida a un α-carbono central (fig. 1). La
prolina es la única excepción y es la única entre los 20 aminoácidos formadores de
proteínas en que el amino nitrógeno está unido no a uno sino a dos grupos alquilo, lo
cual la convierte en un α-iminoácido. Las diferencias funcionales entre los aminoácidos
radican en la estructura de sus cadenas laterales. La clasificación de los aminoácidos
se fundamentó inicialmente en los estudios clásicos de Rose y colaboradores [12,13].
Estos estudios se basaron en la importancia cualitativa de cada aminoácido en la
nutrición humana. Rose definió a los aminoácidos como esenciales o no esenciales con
base en su capacidad para mantener el balance de nitrógeno en hombres jóvenes. Holt
y Snyderman [14], Snyderman et al. [15-17] y Fomon [18] ampliaron los estudios de
Rose a la población pediátrica. En sus estudios (de los cuales sólo unos cuantos son
mencionados aquí), demostraron que únicamente los aminoácidos “esenciales” eran
necesarios para mantener el crecimiento en los lactantes pequeños y, por lo tanto, se
ajustaban a la definición original de “aminoácidos esenciales”. En el curso de las siguientes
décadas, se hizo evidente que la clasificación de Rose era limitada y que distinguir entre
aminoácidos esenciales y no esenciales resultaba complejo y no podía definirse con
base exclusivamente en criterios nutricionales conforme al mantenimiento del balance
del nitrógeno o al crecimiento [19]. Por ejemplo, se ha demostrado que la histidina, un
aminoácido no esencial en la rata que era considerado no esencial en los seres humanos
en la clasificación original de Rose, es esencial en la salud y la enfermedad, y fue incluido
como aminoácido esencial en el reporte de expertos de 1985 y reportes subsecuentes de la
Organización para la Alimentación y la Agricultura/Organización Mundial de la Salud/
Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) [20].
Aminoácidos y Proteínas
van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
Degradación
Reserva de aminoácidos de proteínas
con reacciones continuas Proteínas tisulares
de transaminación Síntesis de proteínas
Pérdidas
Excreción Oxidación/hidroxilación de proteínas
Fig. 2. Intercambio entre proteínas corporales y reservas de aminoácidos libres [adaptado de 11].
Aminoácidos y Proteínas
100
80
60
Fig. 3. Tasas de síntesis 40
fraccional de proteínas de
diferentes órganos expresada 20
como el % por día en cerdos
(barras oscuras) y ratas (barras 0
Intestino Piel Hueso Higado Músculo
claras) [85-88].
%
90
80
70
Fig. 4. Disponibilidad sistémica 60
(expresada como el porcentaje
50
de la ingesta) de aminoácidos
40
administrados por la vía enteral
en cerdos neonatos (tras la 30
utilización en vísceras que 20
drenan al sistema porta, barras 10
claras) y lactantes prematuros 0
(tras la utilización de primer paso, Metionina Lisina Leucina Treonina
barras oscuras) [32,67,89,90].
Las proteínas son digeridas y absorbidas a lo largo de la porción superior de la vía intestinal,
con una absorción casi completa de las proteínas de la leche humana en el lumen. Las
proteínas son degradadas en el estómago en cadenas de polipéptidos más pequeñas por
el ácido clorhídrico y las proteasas en el duodeno y yeyuno. Los péptidos y aminoácidos
libres pueden ser absorbidos por los enterocitos. Sin embargo, la disponibilidad sistémica
de aminoácidos no es del 100 % debido a que una porción significativa de los aminoácidos
es utilizada dentro del intestino. Estos aminoácidos son utilizados como sustrato para la
síntesis de glicoproteína y como fuente energética durante ingestas elevadas de proteínas
[29,33]. La tasa de utilización de primer paso es diferente para cada aminoácido en lo
individual como se muestra en la figura 4. Algunos de los aminoácidos individuales se
utilizan en mayor grado, como la treonina. La treonina es un aminoácido importante
en la columna vertebral del péptido secretor de mucina 2 (MUC2). MUC2 es secretado
van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
Abordaje Fetal
Se pueden utilizar distintas estrategias para determinar los requerimientos adecuados de
aminoácidos en los lactantes prematuros. Primeramente, puede considerarse apropiado
el consumo del feto de una edad gestacional similar. La información respecto a los
requerimientos fetales de proteínas y su metabolismo es escasa y la mayoría proviene
de estudios en animales, particularmente fetos de oveja. En condiciones fisiológicas en
ovejas preñadas, la absorción fetal de aminoácidos rebasa la cantidad requerida para
la síntesis de proteínas. La cantidad excedente de aminoácidos se oxida y contribuye
considerablemente a la generación de energía fetal [34,35]. Estos estudios de equilibrio
cuantitativo requirieron de muestras de sangre umbilical tanto venosa como arterial y de
la medición de las velocidades de flujo. En humanos, esto sólo puede realizarse de manera
segura en el periodo perinatal. Se llevaron a cabo estudios sobre la cinética de la leucina,
la valina, la fenilalanina y la tirosina fetales en el contexto de cesáreas programadas en
humanos [36-38]. Los resultados demuestran que la absorción de aminoácidos rebasó
la cantidad que sería necesaria para la acumulación neta de proteínas, lo cual indica que
también el feto humano oxida aminoácidos para generar energía [36]. Sin embargo, este
método ha sido aplicado en una cantidad limitada de fetos y se ha recurrido a muchas
suposiciones metodológicas, lo cual reduce la confiabilidad de los resultados obtenidos.
Método Factorial
Un segundo método para determinar los requerimientos es la estrategia factorial. El
método factorial combina la tasa estimada de crecimiento de un feto de una cierta edad
gestacional con la composición de los tejidos de nueva formación. Pueden señalarse
algunas desventajas del uso del metabolismo fetal como patrón de referencia en lactantes
prematuros. El ambiente extrauterino presenta propiedades físicas y fisiológicas diferentes
a las del ambiente intrauterino. Además, no se toman en cuenta los nutrientes no utilizados
para depósito tisular, sino para la generación de energía u otras funciones. También, al
momento de nacer, la mayoría de los lactantes prematuros se encuentran enfermos y
suelen requerir soporte ventilatorio, tratamiento antibiótico y a veces apoyo cardiaco. En
estas condiciones, tanto las demandas energéticas y de proteínas como el metabolismo
podrían diferir de los que se observan en la situación fisiológica intrauterina. A pesar
de estas limitaciones, el método factorial se utiliza frecuentemente para determinar los
requerimientos.
Aminoácidos y Proteínas
van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
200
Fig. 5. Relación de ingestas
100
parenterales de aminoácidos y
retención de nitrógeno durante 0
los primeros días de vida en 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
–100
lactantes prematuros. El tamaño
de las viñetas es representativo –200
del número de lactantes incluidos –300 Ingesta de aminoácidos (g/kg/día)
en el estudio clínico.
con mejores resultados del desarrollo neurológico en comparación con lactantes que
no recibieron aminoácidos durante los primeros días posnatales [57]. Nuestro propio
seguimiento a dos años de la comparación de 2.4 g/kg/día versus ninguna administración
de aminoácidos durante los primeros días de vida en 111 lactantes con muy bajo peso
al nacer no reveló diferencias en términos de antropometría y mostró que los niños,
aunque no las niñas, sobrevivieron sin incapacidades importantes a una tasa más elevada
(figura 6). Ninguno de los estudios con administración precoz de aminoácidos hasta de
2.3 g/kg/día reportó acidosis metabólica o hiperaminoacidemia. Además, las concen-
traciones plasmáticas de todos los aminoácidos esenciales y de la mayoría de los no
esenciales se incrementaron y concordaron en mayor medida con los rangos de referencia
de fetos sanos o lactantes a término amamantados [10,55].
La administración precoz de dosis más altas de aminoácidos ejerce asimismo efectos
benéficos sobre la síntesis de proteínas específicas. Por ejemplo, se ha demostrado un
incremento en la síntesis de albúmina con una infusión de 2.4 g de aminoácidos/kg/día del
nacimiento en adelante [58]. Sin embargo, siguió siendo inferior a la detectada en fetos
dentro del útero entre las 28 y 35 semanas de gestación [59]. Además de elevar los índices
de síntesis de albumina, la administración precoz de dosis más altas de aminoácidos
también elevó la concentración y las tasas absolutas de síntesis de glutatión, el principal
antioxidante intracelular [60]. Los potenciales efectos secundarios negativos observados
con la infusión precoz de dosis altas de aminoácidos –como un ascenso en la media de
la concentración máxima de bilirrubina indirecta en suero, disminución del exceso de
base, concentraciones más bajas de bicarbonato y un aumento en el nitrógeno ureico en
plasma–, estuvieron libres de implicaciones clínicas [10,54]. En general, los estudios con
una administración temprana de dosis altas de aminoácidos muestran una buena eficacia
durante el seguimiento a corto plazo sin efectos secundarios importantes. Sin embargo, es
importante enfatizar que no existen estudios publicados que muestren efectos favorables
durante el seguimiento a largo plazo.
Aminoácidos y Proteínas
Se recomiendan dosis iniciales de 1.5 a 3 g/kg/día, con incrementos hasta una dosis
máxima de 4 g/kg/día en los siguientes días [41,61,62]. La mayoría de las unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) inician la infusión de aminoácidos en lactantes
prematuros entre 0 y 36 horas posnatalmente. Las dosis iniciales varían ampliamente:
desde 0.5 - 1.0 g/kg/día hasta 3.5 g/kg/día. Algunas UCIN aplican un procedimiento
gradual para alcanzar la dosis deseada de aminoácidos [63-66]. No obstante, la preferencia
por un procedimiento gradual es únicamente empírica, no se basa en la evidencia sino en
limitaciones hídricas, inquietudes en materia de intolerancia y temor de hiperglucemia
en el caso de soluciones mixtas glucosa/aminoácidos.
van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
Aminoácidos y Proteínas
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Conclusión
Los aminoácidos y las proteínas son la fuerza principal que promueve el crecimiento y,
por lo tanto, del resultado a largo plazo. Estudios a corto plazo muestran los beneficios
del inicio inmediato de la administración suplementaria de aminoácidos en los lactantes
prematuros tras el nacimiento.
La ingesta inicial segura es de cuando menos 2.0 - 2.5 g/kg/día, con un incremento
gradual hasta un nivel de 3.5 g/kg/día. Los lactantes con nutrición enteral completa
necesitan 3.5 - 4.5 g de proteína/kg/día ya sea con leche humana (de donador) o, como
segunda mejor opción, leche artificial, ambas enriquecidas. Con estas recomendaciones,
el riesgo de desarrollar retraso del crecimiento en la UCIN se torna poco frecuente y
Aminoácidos y Proteínas
Referencias
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Aminoácidos y Proteínas
van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
Revisado por Josef Neu, Department of Pediatrics, University of Florida, Gainsville, Fla., EUA; Nicholas B. Embleton,
Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society, Newcastle University, Newcastle upon Tyne,
RU
Resumen
La energía es necesaria para todas las funciones vitales del organismo a los niveles molecular, celular,
orgánico y sistémico. Los lactantes prematuros presentan requerimientos mínimos de energía para
el metabolismo basal y el crecimiento, pero también presentan requerimientos por condiciones
fisiológicas y metabólicas singulares que influyen en el gasto de energía. Estas incluyen el tamaño
corporal, la edad posnatal, la actividad física, la ingesta alimentaria, las temperaturas ambientales, las
pérdidas energéticas en heces y orina y las condiciones clínicas y enfermedades, así como los cambios
en la composición corporal. Tanto la energía como las proteínas son necesarias para producir tasas
de crecimiento normales. Los carbohidratos (principalmente la glucosa) son fuentes primordiales
de energía para el cerebro y el corazón hasta que se desarrolla una oxidación de los lípidos en el
curso de varios días o semanas tras al nacimiento. Es necesaria una relación proteína/energía más
alta en la mayoría de los lactantes prematuros para aproximarse a ritmos normales de crecimiento
intrauterino. El tejido magro se produce predominantemente durante la gestación temprana, lo cual
continúa hasta llegar al término. Durante las fases más avanzadas de la gestación, la acumulación
de grasa en el tejido adiposo agrega requerimientos calóricos cada vez mayores al crecimiento de
tejido magro. Un vez que el aporte de proteínas es suficiente para promover la acumulación neta de
tejido magro, la energía adicional produce principalmente más grasa corporal, lo cual aumenta casi
linealmente con aportes energéticos > 80 - 90 kcal/kg/día en los lactantes prematuros normales sanos.
Los aumentos rápidos de adiposidad pueden producir obesidad en etapas más avanzadas de la vida,
un riesgo del aporte excesivo de energía crecientemente reconocido. Además de los requerimientos
fundamentales de glucosa, proteínas y grasas, una gran diversidad de carbohidratos distintos a la
glucosa que se encuentran en la leche humana pueden desempeñar papeles importantes en la
promoción del crecimiento y el desarrollo, así como en la producción de un microbioma intestinal que
podría proteger contra la enterocolitis necrosante. © 2014 Karger AG, Basilea
La energía es necesaria para todas las funciones vitales del organismo a los niveles molecular,
celular, orgánico y sistémico. La energía nutricional es el potencial electroquímico en
los carbohidratos, lípidos y proteínas de la dieta. La energía suministrada por sustratos
alimentarios es de 4 kcal/g de proteínas, 4 kcal/g de carbohidratos y 9 kcal/g de grasas.
La energía en dichos sustratos se convierte en trifosfato de adenosina (ATP – Adenosin
Triphosphate) por oxidación en las mitocondrias o se pierde en forma de producción
de calor. La energía para mantener las funciones vitales, incluido el almacenamiento y
el crecimiento, es producida por la hidrólisis del ATP a difosfato de adenosina (ADP –
Adenosine Diphosphate).
El aporte energético alimentario se equilibra con los requerimientos de energía de
conformidad con la ecuación de balance de energía:
Energía y Carbohidratos
Edad
Las relaciones entre los factores demográficos, la ingesta de nutrientes y las evaluaciones
del grado de severidad de la enfermedad y las determinaciones del gasto energético total
(GET), las tasas de consumo de oxígeno (VO2) y las tasas de producción de dióxido de
carbono (VCO2) se han estudiado en lactantes prematuros por medio de calorimetría
indirecta [8]. Si bien la VO2, la VCO2 y el GET tienden a aumentar en el curso de las
primeras tres semanas de vida [9], sus valores presentan un rango amplio (Evidencia:
calidad moderada). El gasto energético se pronostica mejor por medio del aporte calórico
no derivado de proteínas y la edad posnatal (fig. 2), en tanto que no existe ninguna
correlación con el peso al nacer, la edad gestacional, la ingesta de proteínas o el grado de
severidad de la enfermedad. Por lo tanto, es muy probable que las fuertes asociaciones
entre la edad posnatal, el aporte energético y el gasto energético sean un reflejo de la
práctica clínica habitual de incrementar diariamente el aporte de sustratos nutricionales
en los lactantes prematuros.
Actividad Física
Parte del incremento en el gasto energético se debe a la actividad física (gasto energético
de la actividad o GEA), particularmente en los lactantes con disnea persistente.
Estimaciones previas del GET oscilaban entre el 5 y el 17 %, pero un estudio más
reciente determinó de manera excepcional que la actividad física sólo da cuenta de una
Energía y Carbohidratos
80
60
50
40
30 y = 39.6 + 1.3x
r2 = 0.45
20
0 10 20
a Edad cronológica (días)
90
80
Gasto energético (kcal/kg/día)
70
60
50
40
30
Fig. 2. Gasto energético versus y = 28.3 + 0.3x
edad posnatal (a) y aporte r2 = 0.70
energético no proteínico (b) en 20
0 50 100 150
38 estudios realizados en 18
lactantes prematuros [reproducido b Aporte energético no proteínico (kcal/kg/día)
de 10].
Temperatura Ambiental
Los ambientes tanto con mayor o menor calor que el necesario para mantener la
temperatura del cuerpo aumentan el gasto energético en el lactante prematuro. Sin
embargo, las variaciones en la temperatura ambiental no siempre están asociadas con
cambios inmediatos en la temperatura corporal central o incluso en la temperatura
axilar, lo cual indica que algunos lactantes son capaces de adaptarse a los cambios de
temperatura ambiental por medio de aumentar o disminuir la producción de calor
(gasto energético). La temperatura ambiental que produce los niveles más bajos de gasto
energético, determinados como la tasa más baja de consumo de oxígeno en relación
con la temperatura ambiente inmediata, se define como la temperatura ambiental
térmicamente neutra. Las condiciones de neutralidad térmica y las influencias de la
temperatura ambiental dependen de la posición (decúbito prono vs. lateral vs. supino), la
cual influye en la actividad física y la exposición de las superficies corporales al ambiente
[12]. Las envolturas plásticas en la sala de partos y las mantas calientes, calentadores
de cabecera y la protección de las áreas más frías de la UCIN con barreras durante la
atención de enfermería, médica o quirúrgica ayudan a reducir las pérdidas energéticas
por conducción y convección, así como la necesidad de que el lactante produzca energía
mediante un aumento en el suministro y el metabolismo de nutrientes.
Tamaño corporal
Las mediciones del gasto energético específicas por peso corporal varían
considerablemente entre los lactantes prematuros y los lactantes más grandes con un
crecimiento más normal [13]. Los factores que influyen en dicha variabilidad son el peso
y las proporciones corporales, la dieta (generalmente menos en los prematuros), los
ritmos de crecimiento (generalmente más lentos en los prematuros) y la actividad física
Energía y Carbohidratos
Enfermedades
Se han medido incrementos considerables en el gasto energético del orden del 20 al 50 %
en lactantes a término y prematuros con septicemia. El incremento en el gasto energético
en condiciones de septicemia es presumiblemente secundario a respuestas inflamatorias
sistémicas. Sin embargo, se han efectuado mediciones variables e incluso contradictorias
del gasto energético en lactantes prematuros septicémicos [14] (Evidencia: baja calidad).
Por ejemplo, en tanto que se ha reportado un incremento en el gasto energético con
aumento del apoyo respiratorio [15], se ha observado un decremento en el gasto energético
con el uso de PPCAN. También con la enfermedad pulmonar crónica se han asociado
incrementos en el gasto energético, posiblemente debido al aumento en el esfuerzo
respiratorio, aunque esto no siempre es clínicamente perceptible. No existe evidencia de
que los lactantes con enfermedad pulmonar crónica se beneficien con un incremento
en el aporte energético [16] (Evidencia: baja calidad). El uso de cafeína para la apnea
del prematuro también ha sido vinculado con incrementos en el gasto energético por
algunos investigadores [17], aunque no por otros [18] (Evidencia: baja calidad). Este tipo
de mediciones en lactantes extremadamente prematuros con un peso extremadamente
bajo al nacer son más limitadas [19].
65
55
45
Fig. 3. Relación entre el aporte
energético bruto y la energía 35
almacenada en lactantes con
bajo peso al nacer incluidos en
estudios de alimentación enteral 25
90 100 110 120 130 140 150 160
(basado en los datos de Kashyap
et al. reportados en las referencias Aporte energético (kcal/kg /día )
-1 -1
24-26).
cefálicos por debajo del 10° centil [21]. (Evidencia: calidad moderada). Los aportes tanto
de energía como de proteínas favorecen el incremento del peso corporal, la longitud y el
perímetro cefálico, incluso si se considera la edad gestacional, la antropometría basal y la
gravedad de la enfermedad [22].
Energía y Carbohidratos
Insulina
No se cuenta con ninguna evidencia de que la terapia precoz con insulina favorezca el
crecimiento en lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN). Un estudio controlado con
Energía y Carbohidratos
Carnitina
La carnitina ha sido utilizada para promover la oxidación de las grasas, pero no existe
ninguna evidencia de que la administración complementaria de carnitina ejerza algún
efecto clínicamente mensurable sobre el crecimiento a menos que el lactante permanezca
con NPT por periodos prolongados (> 2 - 3 semanas) [33]. (Evidencia: calidad moderada).
Ingesta de Carbohidratos
Glucosa
La glucosa es la fuente principal de energía para la mayoría de los procesos metabólicos
en el organismo, particularmente para el cerebro y el corazón, en el lactante prematuro.
También es una fuente importante de carbono para la síntesis de novo de los ácidos
grasos y varios aminoácidos no esenciales. A menos que se administre glucosa por vía
intravenosa al lactante prematuro, la intensa producción de glucosa inmediatamente
después del nacimiento proviene principalmente de la glucogenólisis, y el balance de la
gluconeogénesis (principalmente glicerol y, secundariamente, lactato y piruvato [34],
pero también de aminoácidos como la alanina y la glutamina) se desarrolla en el curso
de los días siguientes. Cuando los nutrientes son abundantes, un 65 - 70 % de la glucosa
metabolizada es oxidado para formar dióxido de carbono, principalmente en el cerebro
y el corazón [35].
Las tasas de utilización de glucosa son aproximadamente dos veces más altas tanto
en los lactantes muy prematuros como en los nacidos a término, en concordancia con el
mismo patrón que se observa en el feto. El decremento de la tasa metabólica de la glucosa
específica del peso corporal total con la mayor edad gestacional es un resultado de la
contribución decreciente del cerebro y el corazón al peso corporal total, con fracciones
crecientemente mayores del peso corporal atribuibles a órganos como los intestinos, los
músculos, la grasa, el hueso y la piel que presentan tasas mucho más bajas de metabolismo
de la glucosa [36].
Varios estudios han documentado índices más altos de recambio de glucosa en
estado de equilibrio específicas al peso en lactantes muy prematuros en comparación
con lactantes nacidos a término, inducidas principalmente por la administración de
infusiones intravenosas de glucosa en varios de los primeros días de vida. La mayoría de
Energía y Carbohidratos
Lactosa
La lactosa es el carbohidrato predominante en la leche humana. La lactasa intestinal
libera glucosa y galactosa a partir de la lactosa en proporciones equivalentes. La actividad
de la lactasa en el feto humano aumenta durante el tercer trimestre, de modo que la
actividad de la lactasa en el lactante muy prematuro puede ser de únicamente un 30 % de
la normal en comparación con recién nacidos a término completo [50]. El decremento
de la actividad de la lactasa en el lactante prematuro podría contribuir a la intolerancia
Galactosa
La galactosa es un componente normal de la lactosa de la leche y, por lo tanto, constituye
un nutriente natural para todos los lactantes recién nacidos. La galactosa liberada de la
hidrólisis de la lactosa por la lactasa en el borde en cepillo de la membrana intestinal se
absorbe rápidamente y es eliminada casi en un 100 % en el primer paso por el hígado,
donde se convierte en glucosa y se almacena como glucógeno durante las comidas o se
libera a la circulación entre los alimentos [59].
Inositol
El inositol es un carbohidrato que participa en muchas funciones biológicas que son
particularmente relevantes para el neonato, incluida la formación del sistema neural
y la producción de fosfolípidos del surfactante pulmonar. Si bien el inositol se encuentra
presente en concentraciones relativamente altas en la leche materna humana (~1,200 µmol/l)
Energía y Carbohidratos
Manosa
La manosa es otro carbohidrato esencial para la glucosilación de las proteínas y el
desarrollo neurológico normal [62]. Como sucede con la glucosa, durante las fases
avanzadas de la gestación, el feto depende del suministro materno de manosa [63]. La
manosa libre se encuentra presente en muy bajas concentraciones en la leche materna
(~40 µmol/l), aunque puede incluso haber más manosa disponible en la leche en forma
de oligosacáridos, lo cual contribuye al establecimiento de la microflora no patógena del
colon [64]. La manosa se encuentra presente en concentraciones incluso más elevadas
en la leche artificial para nacidos a término y especialmente en las formulaciones para
prematuros. Sin embargo, los lactantes nacidos a término pueden producir manosa a
tasas que exceden los aportes nutricionales [60]. Se requieren más estudios para examinar
el papel biológico de carbohidratos distintos a la glucosa como el inositol y la manosa
a fin de determinar sus contribuciones específicas al manejo nutricional del lactante
prematuro.
Conclusiones y Recomendaciones
Energía y Carbohidratos
Energía y Carbohidratos
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Center, Múnich,
Alemania; Hester Vlaardingerbroek, Department of Pediatrics, Academic Medical Center-Emma Children’s Hospital,
Ámsterdam, Países Bajos
Resumen
Los lípidos satisfacen la mayoría de las necesidades energéticas de los lactantes. La mayor parte de
la grasa en la leche humana se encuentra en forma de triglicéridos y los fosfolípidos y el colesterol
sólo contribuyen a una pequeña proporción de la grasa total. Los ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (AGPI-CL) son cruciales para el desarrollo normal del sistema nervioso central y cuentan
con el potencial para producir efectos de larga duración que se extienden más allá del periodo de
insuficiencia alimenticia. Dadas las limitaciones y la extrema variabilidad en la formación de ácido
docosahexaenoico (DHA) a partir del ácido α-linoleico y puesto que el DHA es crítico para el desarrollo
retiniano y cerebral normal en los seres humanos, el DHA debe considerarse condicionalmente esencial
durante las primeras fases del desarrollo. En los primeros estudios enterales, la cantidad de AGPI-CL
administrada en la leche artificial se eligió para que produjera las mismas concentraciones de ácido
araquidónico y DHA de la leche materna a término. Estudios recientes reportan datos sobre el resultado
en lactantes prematuros alimentados con leche artificial con un contenido de DHA de dos a tres veces
superior a la concentración actual. De manera global, estos estudios muestran que el suministro de
cantidades suplementarias más elevadas de DHA se asocia a mejores resultados neurológicos y puede
aportar otros beneficios a la salud. Un estudio sugiere además que los lactantes más pequeños son
los más vulnerables a la deficiencia de DHA y más propensos a obtener los mayores beneficios de la
administración suplementaria de dosis altas de DHA. El manejo nutricional actual puede no aportar
cantidades suficientes de DHA preformado durante los periodos de nutrición parenteral y enteral y
en lactantes muy prematuros/de muy bajo peso al nacer hasta la fecha del término de la gestación
normal y es probable que se requieran cantidades superiores a las que normalmente se utilizan para
compensar la hipoabsorción intestinal, la oxidación del DHA y el déficit precoz. Las recomendaciones
al proveedor de atención a la salud se hacen con el objeto de prevenir la deficiencia de lípidos y más
específicamente de AGPI-CL. La investigación debe continuar para llenar los vacíos en el conocimiento
y para refinar ulteriormente la ingesta adecuada para cada grupo de lactantes prematuros.
© 2014 Karger AG, Basilea
Lapillone
Fig. 1. La estereoespecificidad y las longitudes de cadena de los ácidos grasos en las posiciones
sn-1, sn-2 y sn-3 en los triglicéridos determinan el destino metabólico de la grasa alimentaria
durante la digestión y la absorción. La hidrólisis enzimática de los triglicéridos alimentarios es una
actividad importante de la digestión, la cual tiene lugar principalmente en el duodeno. La hidrólisis
preferencial por las lipasas pancreáticas y la lipoproteinlipasa dirige su acción a los ácidos grasos en
las posiciones sn-1 y sn-3, lo cual deriva en dos ácidos grasos libres y un monoglicérido sn-2, el cual
es hidrosoluble y se absorbe adecuadamente. La leche humana contiene proporciones elevadas de
ácido palmítico y ácido mirístico en la posición sn-2 de los triglicéridos y, por lo tanto, es bien
absorbida. La LESB carece de estereoespecificidad y escinde por igual los tres ácidos grasos del
triglicérido.
de cadena más larga. Por lo tanto, puede evitarse la oxidación de otros sustratos como la
glucosa y los ácidos grasos esenciales (AGE). Finalmente, no se encontró evidencia de
alguna diferencia en los parámetros de crecimiento a corto plazo cuando se compararon
leches artificiales con alto y bajo contenido de TGCM [5].
En términos generales, sólo se dispone de unos cuantos datos nuevos pertinentes en
comparación con la edición previa [1] y las recomendaciones recientes de la ESPGHAN
en materia de nutrición enteral para el lactante prematuro [6] que apoyarían una
modificación significativa de las recomendaciones actuales.
Los AGPI-CL de las series omega-6 (n-6) y omega 3 (n-3) son derivados de los AGE
precursores ácido linoleico (n-6) y ácido α-linoleico (n-3) por desaturación enzimática
Lapillone
6-Desaturasa
Fig. 2. Síntesis de los ácidos grasos de cadena larga omega 6 y omega 3 a partir de ácidos grasos esenciales
precursores.
AGPI-CL
Acetil-CoA
AG saturado
AG monoinsaturado
Fig. 3. Vías metabólicas de los ácidos grasos esenciales, ácido linoleico y ácido alfa-linoleico.
Lapillone
Lapillone
100
90
85
Fig. 4. Relación entre la ingesta
de DHA (expresado como el % 80
del ácido graso total en la leche
durante la hospitalización) y el 75
puntaje del IDM de Bayley a
18 -20 meses de edad corregida 70
en lactantes prematuros 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
[adaptado de 12,15,34]. DHA
entre los días 2 y 5 tras el nacimiento y se mantuvo hasta la fecha originalmente prevista
para el término de la gestación normal. A todos los lactantes se les suministró una leche
artificial convencional para nacidos a término enriquecida con DHA tras la fecha prevista
para el término. La agudeza visual mejoró significativamente a los cuatro meses de edad
corregida [22]. A los 18 meses no se observaron diferencias globales en el IDM ni en el
Índice de Desarrollo Psicomotor (IDP) de las Escalas de Bayley, pero muy pocos lactantes
fueron clasificados con un puntaje < 70 en el IDM [20]. Los lactantes que pesaban < 1,250
g y que fueron alimentados con la dieta alta en DHA obtuvieron una calificación superior
a la de los controles en el IDM (media de la diferencia: 4.6; IC del 95 %: 0.1, 9.0; p < 0.05),
pero la diferencia no fue significativa cuando se tomaron en cuenta la edad gestacional
al momento del parto, el sexo, la escolaridad materna y el orden de nacimiento. Las
niñas, mas no los niños, alimentadas con una dieta alta en DHA presentaron puntajes
superiores en el IDM y fueron menos propensas a presentar un retraso leve o significativo
del desarrollo en comparación con las niñas de control. Finalmente, la ventaja inicial
observada en las funciones visual y cognitiva no se tradujo en ningún cambio clínicamente
significativo en el desarrollo del lenguaje ni de la conducta cuando se evaluaron en la
primera infancia [24]. La administración suplementaria de dosis más altas de DHA a
los lactantes con MBPN puede ser provechosa para otras funciones no relacionadas
directamente con el desarrollo, puesto que este estudio demostró un decremento en la
incidencia de tratamiento con oxígeno a 36 semanas (niños o lactantes con un peso al
nacer < 1,250 g únicamente) alimentados con el aporte alto de DHA en comparación con
la ingesta de referencia y una incidencia más baja de rinoconjuntivitis alérgica (niños
únicamente) tanto a 12 como a 18 meses [20, 25].
Estos estudios en su conjunto muestran que la administración suplementaria de
cantidades más altas de DHA se asocia a mejores resultados neurológicos (fig. 4) y
posiblemente a mejores resultados respiratorios. Un estudio sugirió que los lactantes
Lapillone
a
Leche humana de madres danesas que probablemente consumen pescado.
b
Leche humana enriquecida con un suplemento de DHA.
c
Leche materna de mujeres que consumieron 3 g de aceite de atún al día.
d
Los valores del DHA en eritrocitos observados en lactantes nacidos a término al momento del parto son ~8 %.
Lapillone
Recomendaciones
• Apoyamos firmemente la alimentación con leche humana como el método preferible
para alimentar a los lactantes prematuros. En razón de la variación de su contenido de
DHA debido a la dieta materna, se recomienda proporcionar orientación nutricional
durante el periodo de lactancia.
• Las recomendaciones nutricionales relativas a los AGPI-CL deben expresarse como
la cantidad absoluta por kg/día, no como una proporción de los ácidos grasos totales
debido a que esto último sólo aplica cuando se alcanza la alimentación enteral total.
• El DHA y el ARA deben considerarse condicionalmente esenciales durante las etapas
incipientes del desarrollo y ambos deben suministrarse durante la alimentación
enteral de los lactantes prematuros.
• Un rango razonable para la ingesta de DHA es de 18 - 60 mg/kg/día (aproximadamente
0.3 - 1.0 % de los ácidos grasos). Se han efectuado pruebas con ingestas de 55
- 60 mg/kg/día (aproximadamente 1.0 %) de DHA desde el momento del nacimiento
prematuro hasta el término previsto; parecen ser seguras, promueven un estado de
DHA normal y parecen mejorar las funciones visual y neurocognitiva y, por lo tanto,
es probable que constituyan el requerimiento promedio estimado para lactantes muy
prematuros.
• Un rango razonable para la ingesta de ARA es de 18 - 45 mg/kg/día. El ARA debe
suministrarse durante el periodo de administración suplementaria de DHA, pero
los datos disponibles son limitados para definir la dosis óptima de ARA. Cuando
se administra una dosis de DHA de 55 - 60 mg/kg/día, el requerimiento promedio
estimado de ARA es de 35 - 45 mg/kg/día puesto que se ha demostrado que este nivel
favorece el crecimiento.
• Los datos disponibles son limitados para definir si existe algún beneficio derivado
de incluir AEP en la dieta de los lactantes prematuros. Por lo tanto, recomendamos
no exceder los 20 mg/kg/día de AEP, lo cual corresponde a la media de la cantidad
de AEP que aporta la leche humana diariamente + 1 DE cuando se suministra a un
Lapillone
Podría cuestionarse qué tan adecuadas son las emulsiones históricas de lípidos con aceite
de soya para las necesidades nutricionales de los recién nacidos y los lactantes prematuros.
Si bien se requiere del aporte de AGPI para prevenir la deficiencia de AGE, se sabe que el
aporte excesivo, particularmente de AL, tiene efectos nocivos, entre ellos un decremento
en la formación de ácido DHA a partir de su precursor original. Por ejemplo, puede estar
indicada una reducción en las cantidades de ácidos grasos n-6 de aceite de soya, los cuales
son potencialmente proinflamatorios, en lactantes prematuros con la función pulmonar
comprometida debido a su influencia en la vasculatura pulmonar [41,42].
El suministro de emulsiones alternativas que contengan mezclas de aceite con menos
efectos inflamatorios, como aquellas ricas en ácidos grasos n-9, puede ser mejor para el
estado de reducción y oxidación. A pesar del contenido más bajo de AGPI en la emulsión
de aceite de oliva/aceite de soya, se han observado niveles más altos de intermediarios de
AGPI n-6, lo cual sugiere un mayor grado de conversión del AL endógeno [43].
Las emulsiones de lípidos que contienen TGCM presentan proporciones equivalentes
de triglicéridos de cadena larga y media. Estas emulsiones son de posible interés debido
a que pueden, hasta cierto punto, proteger a los AGPI-CL de la β-oxidación, conferir
cierto beneficio con respecto a la oxidación de las grasas en los lactantes prematuros, e
incrementar la incorporación de AGE y AGPI-CL en los lípidos circulantes [39].
La cuestión acerca de si se requiere de la administración suplementaria de carnitina
en los neonatos alimentados parenteralmente a fin de mejorar la oxidación de los ácidos
Recomendaciones
• El inicio de la administración de lípidos dentro de los primeros dos días de vida en
los lactantes muy prematuros parece ser seguro y bien tolerado. Cuando se infunden
a una cantidad similar (g/kg/día) a la de los aminoácidos, puede utilizarse de manera
segura una dosis de 2 - 3 g/kg/día de lípidos parenterales a partir del nacimiento.
• Deben preferirse las emulsiones de lípidos que no están basadas exclusivamente
aceite de soya sobre las emulsiones con base en aceite de soya o aceite de soya/girasol
Lapillone
Referencias
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Lapillone
Revisado por Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis, Ind., EUA;
Ricardo Uauy, Instituto Nacional de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago de
Chile, Chile
Resumen
La alteración súbita del suministro placentario excesivo de líquidos y electrolitos representa un reto
para la fisiología neonatal durante el periodo de adaptación posnatal. A diferencia de muchos otros
nutrientes, el cuerpo experimenta grandes cambios en los requerimientos diarios durante los primeros
7 - 14 días posnatales y, por otra parte, no tolera muy bien las condiciones de exceso y deficiencia. Los
desequilibrios hidroelectrolíticos son frecuentes en los neonatos y, además, pudieran verse agravados
por los procedimientos terapéuticos en la UCIN. Por lo tanto, el manejo hidroelectrolítico puede ser
uno de los aspectos más complejos en la atención neonatal del lactante prematuro. El conocimiento
del proceso de adaptación fisiológica a la vida extrauterina –y la forma en que la inmadurez afecta
dicha transición–, proporcionan las bases necesarias para comprender y manejar el equilibrio
hidroelectrolítico en los lactantes prematuros. Este capítulo aborda la fisiología de la adaptación
posnatal y otros aspectos del manejo hidroelectrolítico (relacionados con el potasio, el sodio y el
cloruro) del lactante prematuro. © 2014 Karger AG, Basilea
“Agua, el nutriente más importante” es el título de una revisión publicada en 1982 por
Bent Friis-Hansen en el Journal of Pediatrics [1]. Este título ilustra que el agua representa
el componente más importante del cuerpo humano, así como de la nutrición enteral y
parenteral [2]. La homeostasis del organismo de un mamífero depende de un metabolismo
del agua intacto. El agua es parte integral de todas las funciones vitales. Transporta los
nutrientes a las células, retira los desechos y prepara el ambiente fisicoquímico que
permite que se verifique el trabajo celular. A diferencia de lo que ocurre con la mayoría
de los nutrientes, el cuerpo humano no posee reservas de agua y necesita un suministro
continuo “a intervalos cortos” a fin de asegurar los procesos metabólicos basales.
Fisiología
Fusch • Jochum
80
Porcentaje del peso corporal
70
60
50
40
30
20
10
Meses
lunares Meses Años Adultos
0
0 3 6 90 3 6 9 1 3 6 7 9 11 13 15
Edad
Fig. 1. Cambios relacionados con la edad en el agua corporal total, en sus compartimentos y en el
volumen intracelular y extracelular, desde la vida fetal hasta la adolescencia [2].
Control del Agua Corporal: La homeostasis del agua de todo el cuerpo es regulada a
través del LEC, el cual hace las funciones de superficie de contacto con el ambiente. La
–
Na+ Cl– K+ PO4
Extracelular (LEC)
5
Pared capilar
Extravascular (CEV)
Metabolismo
• Respiración celular
Na+ K+ • Síntesis de proteínas
• Crecimiento
Cl– PO4–
regulación del LEC (ingesta, absorción, excreción) es mediada por el volumen del CIV.
La cantidad de agua y sodio es regulada de manera independiente, dentro de ciertos
límites. La respuesta reguladora debe (1) mantener la circulación adecuada y la presión
Fusch • Jochum
Fusch • Jochum
18
150
16 15
84 15
100 200
72 72
12 50
20 20
50 50 45
20
20 20
35 29 26
29
16 20 20
19 11 9 10 10
0
Feto 500 g 1,000 g 2,000 g 3,000 g
Fase I Fase II Fase I Fase II Fase I Fase II Fase I Fase II
Crecimiento 18 – 18 – 16 – 15 – 15
Renal 200 12 84 20 72 20 72 20 50
Piel – 50 45 35 29 29 26 20 20
Respiratorio 0 19 16 11 9 7 7 20 20
Heces 0 2 5 4 7 5 10 5 10
Fig. 3. Contribuciones al recambio del agua (ml/kg/día) en función de la edad gestacional y posnatal.
La fase 1 representa el primer día de vida; la fase II el periodo de crecimiento estable. Observaciones:
1) para lactantes con pesos al nacer < 2,000 g se partió de la presunción de tratamiento termoneutral
en incubadora a un 80 – 90 % de humedad relativa, 2) las cifras correspondientes a los lactantes AEG
nacidos a término son datos promediados de mediciones de diferentes estudios (para las referencias
ver el texto), los números correspondientes a lactantes prematuros son estimaciones (para las
referencias ver el texto), las cifras correspondientes a los lactantes prematuros son estimaciones (para
las referencias ver el texto), 3) las cifras correspondientes al periodo fetal reflejan las condiciones del
último trimestre.
los recién nacidos a término (0.5 ml/kg/h) [45,46]. Las pérdidas de agua pueden reducirse
considerablemente (casi a cero) cuando los lactantes son mantenidos en condiciones
atmosféricas con un 85 – 100 % de humedad relativa y a 37°C de temperatura.
El volumen urinario mínimo de los recién nacidos puede calcularse a partir de la
carga renal potencial de solutos (CRPS) en la dieta suministrada y de su capacidad para
concentrar la orina. La CRPS se refiere a los solutos de origen alimentario que necesitan
excretarse en la orina si ninguno se desvió para la formación de nuevos tejidos y si
ninguno se perdió a través de vías no renales. La excreción de dichos solutos requiere
agua y la capacidad de los riñones neonatales para concentrar solutos es limitada; por lo
tanto, la carga renal de solutos ejerce un efecto sustantivo en el balance hídrico [47]. La
concentración urinaria máxima depende de la edad gestacional: puede ascender hasta a
700 mosm/l en los lactantes nacidos a término, pero a < 500 mosm/l en los prematuros
[48-50]. Por otro lado, los lactantes prematuros pueden alcanzar una diuresis máxima
de 6.0 m/kg/h de agua libre en presencia de una producción total de orina de 9.8 ml/
kg/h [51]. El lactante prematuro puede encontrarse en riesgo de hipovolemia cuando se
presenta una discordancia entre la carga renal de solutos y la capacidad para producir
orina concentrada.
Metabolismo de Na, K y Cl
Fusch • Jochum
Fusch • Jochum
Fase I
Transición sin Problemas/Complicaciones Importantes: No se identificaron estudios
clínicos con asignación aleatoria que evaluaran las necesidades de líquidos y sodio en
lactantes con MBPN sanos sin SDR. Desafortunadamente, la pregunta más importante
en materia de fisiología posnatal aún no ha sido respondida: ¿Cuál es la pérdida de peso
normal que se debe lograr tras el nacimiento? ¿Cuál es la pérdida de peso óptima para
una morbilidad global mínima? Si bien la atención perinatal ha reducido la incidencia de
SDR en los lactantes con MBPN, la mayoría de dichos lactantes siguen experimentando
problemas vinculados con la inmadurez pulmonar. Esto podría explicar la carencia de
datos en lactantes sanos con MBPN o PEBN.
Transición Complicada por el Síndrome de Dificultad Respiratoria: La contracción
posnatal del LEC sufre un retraso en los lactantes inmaduros afectados por el SDR [29,71] y
habitualmente aparece al mismo tiempo que la estabilización respiratoria. El motivo exacto
de este retraso es incierto, pero es posible que esté relacionado con el desarrollo de edema
pulmonar [72-76]. Por un lado, se ha demostrado que una mejora en la oxigenación [77,78]
no constituye el paso inicial en la estabilización respiratoria, sino que la diuresis precede
a la mejoría respiratoria [79-82]. Por otro lado, Modi y Hutton [60] encontraron que –
previamente a la mejora de la función respiratoria–, los lactantes siguieron exhibiendo un
estímulo neto para retener sodio y que la diuresis y el manejo renal del sodio mejoran a
consecuencia de la mejora respiratoria. Se especuló que el descenso posnatal de la resistencia
vascular pulmonar y el incremento del retorno a la aurícula izquierda habrían de derivar
en la liberación de péptido natriurético auricular. La mejora respiratoria se ve acompañada
por una caída en la resistencia vascular pulmonar, lo cual incrementa la presión auricular
izquierda y, por tanto, la liberación de péptido natriurético auricular. Esta elevación deriva
en respuestas notoriamente diferentes a las observadas intrauterinamente.
Fase I
El régimen inicial de administración de líquidos y sodio durante la adaptación posnatal
está vinculado al resultado subsecuente en lactantes con SDR (es decir, EPC y CAP)
[58,60,69,83-90]. Actualmente, existe evidencia de que los lactantes prematuros se ven
Fusch • Jochum
Fases II y III
Aspectos Generales: En esta fase se estabilizan los trastornos renales y cardiovasculares
y se remplaza gradualmente la administración de líquidos parenterales por la alimentación
oral. Los autores no tienen conocimiento de estudios clínicos controlados con asignación
aleatoria que hayan investigado regímenes hidroelectrolíticos adecuados durante este
periodo de suministro enteral/parenteral. Por lo tanto las recomendaciones en materia
de líquidos y electrolitos sólo pueden basarse en estudios fisiológicos, observacionales y
reportes de caso.
Agua: Coulthard y Hey [113] mostraron que lactantes prematuros sanos (29 - 34
semanas) fueron capaces de cubrir sus necesidades con ingestas de agua que oscilaron
entre 96 y 200 ml/kg/día a partir del tercer día de vida. Estas cifras pueden reflejar el rango
de carga hídrica que los lactantes pueden manejar y pueden servir como límites inferior y
superior para establecer cantidades diarias razonables. En otro estudio [114], 100 lactantes
(< 1,750 g) fueron asignados aleatoriamente a un grupo “seco” (50, 60, 70, 80, 90, 100 y
120 ml/kg/día durante la primera semana, 150 ml/kg/día hasta las cuatro semanas) y un
grupo de control (80, 100, 120 y 150 mg/kg/día durante la primera semana, 200 ml/kg
posteriormente). Veintisiete neonatos (secos) y 15 (controles) sobrevivieron sin DBP a la
edad de 28 días (p < 0.05). El resultado sugiere que la restricción de líquidos durante las
fases II y III puede abatir la morbimortalidad en los lactantes con bajo peso al nacer.
Fusch • Jochum
Volumen de Líquidos e Ingesta de Sodio: Diferentes autores han mostrado una relación
entre la ingesta de líquidos y los requerimientos de sodio. El siguiente párrafo agrupa los
estudios representativos con base en el volumen de líquidos.
Si la ingesta neonatal de líquidos es de 170 ml/kg/día o superior, la excreción urinaria
de Na+ es alta y el balance de sodio suele ser negativo. Una ingesta de Na+ de incluso 10
mmol/kg/día no compensó las pérdidas renales y la mitad de los lactantes desarrolló
hiponatriemia [122]. Cuando los volúmenes de líquidos rebasan los 200 mg/kg/día, la
mayoría de los lactantes con PEBN no serán capaces de mantener el equilibrio de Na+Cl-,
independientemente de la cantidad de Na+Cl- suministrado.
El efecto de diferentes aportes de sodio (1.1 - 3.0 mmol/kg/día) en combinación con
diferentes ingestas de líquidos (entre 140 y 170 ml/kg/día) se investigó en diferentes
estudios [123-126]. Se encontraron concentraciones fisiológicas de Na+ en los neonatos
investigados. En todos los estudios, el ritmo de crecimiento no estuvo relacionado con
los aportes de sodio.
Con un volumen moderado de líquidos (< 140 ml/kg/día), una ingesta de Na+ de
1 mmol/kg/día es adecuada para mantener el balance de Na+ en los neonatos con PEBN
[69,75,91,104,127-129]. No se registró ningún incremento en la morbilidad entre los
lactantes a quienes se administró menos Na+ y menos líquidos; los lactantes con PEBN se
desempeñaron bien con una ingesta de Na+ < 2 mmol/kg/día. Se apreció una tendencia
hacia una incidencia más elevada de CAP y EPC en los lactantes con consumos más
elevados de Na+ y una ingesta superior de líquidos [85,104,130]. Si se administra una
mayor cantidad de líquidos, incluso para compensar una pérdida insensible de agua más
elevada, se debe prescribir Na+Cl- adicional.
Fusch • Jochum
Conclusiones
• Se cuenta con evidencia de que la restricción cuidadosa de la ingesta de líquidos y sodio
durante los primeros días posnatales reduce el riesgo de EPC.
• Dicha restricción de líquidos se asocia a un incremento en el riesgo de hiponatriemia.
• Una ingesta más elevada de sodio después de la primera semana de vida puede ser
favorable para el crecimiento y el desarrollo mental.
Fusch • Jochum
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Fusch • Jochum
Fusch • Jochum
Revisado por Christoph Fusch, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Ont., Canadá;
AlexandreLapillonne, Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia.
Resumen
Los microminerales, entre ellos el hierro, el zinc, el cobre, el selenio, el manganeso, el yodo, el cromo y el
molibdeno son esenciales para una variedad extraordinaria de funciones críticas y deben suministrarse
en cantidades adecuadas a los lactantes prematuros. Los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN)
presentan un riesgo muy elevado de desarrollar deficiencia de hierro, lo cual puede afectar adversamente
el desarrollo neurológico. Sin embargo, un suministro demasiado alto de hierro en lactantes con MBPN
con suficiencia plena de hierro puede inducir efectos adversos como un incremento en el riesgo de
infecciones y retraso del crecimiento. Las necesidades de hierro son influidas por el peso al nacer, las
tasas de crecimiento, las pérdidas de sangre (flebotomía) y las transfusiones sanguíneas. Se recomienda
una ingesta enteral de hierro de 2 mg/kg/día para los lactantes con un peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y
2 - 3 mg/kg/día para los lactantes con MBPN. En los lactantes sometidos a tratamiento con eritropoyetina
son necesarias dosis más altas hasta de 6 mg/kg/día. Es aconsejable monitorear regularmente las
concentraciones de ferritina sérica durante la estancia hospitalaria. No se recomienda el suministro
sistemático de hierro con la nutrición parenteral para los lactantes con MBPN. Existe menos certeza en
cuanto a las ingestas aconsejables de otros microminerales. En los lactantes con MBPN alimentados por
la vía enteral parece prudente suministrar cantidades diarias por kg de peso corporal de 1.4 - 2.5 mg de
zinc, 100 - 230 µg de cobre, 5 - 10 µg de selenio, 1 - 15 µg de manganeso, 10 - 55 µg de yodo, 0.03 - 2.25 µg
de cromo y 0.3 - 5 µg de molibdeno. Hallazgos científicos futuros pueden justificar desviaciones de estos
rangos sugeridos. © 2014 Karger AG, Basilea
Los microminerales, entre ellos el hierro, el zinc, el cobre, el selenio, el manganeso, el iodo,
el cromo y el molibdeno son esenciales para una extraordinaria variedad de funciones
críticas en los humanos. Por otra parte, varios de estos elementos también pueden resultar
tóxicos en concentraciones elevadas. Por lo tanto, es importante definir con todo cuidado
los requerimientos a fin de evitar tanto deficiencias como efectos adversos.
Domellöf
Hierro Enteral
El riesgo de que los lactantes prematuros desarrollen anemia por DH durante los primeros
seis meses de vida asciende hasta un 77 % [14]. Estudios controlados con placebo
demostraron que una ingesta de hierro enteral de 2 mg/kg/día por medio de suplementos
de hierro o leche artificial enriquecida con hierro previene de manera efectiva la anemia
por DH en lactantes prematuros o con bajo peso al nacer sin que se observen efectos
Hierro Parenteral
Teóricamente, de conformidad con cálculos factoriales, los requerimientos de hierro
parenteral serían de 0.2 - 0.37 mg/kg/día en los lactantes con MBPN [9]. Se han
administrado dosis mucho más altas de hierro parenteral (hasta de 3 mg/kg/día) en
estudios de eritropoyetina para la prevención de la anemia del prematuro. Sólo unos
cuantos de los estudios al respecto han evaluado diferentes dosis o modalidades de
administración de hierro, pero éstos sugieren que el hierro enteral hasta de 6 mg/kg/día
es tan efectivo como el hierro parenteral en la reducción de la cantidad de transfusiones
Domellöf
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta alimentaria de hierro de 2 mg/kg/día para los lactantes con
un peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y 2 -3 mg/kg/día para los lactantes con un peso al
nacer < 1,500 g (Tabla 2). El hierro profiláctico (administrado en forma de hierro en
gotas, de leche artificial para prematuros o de leche humana enriquecida) debe iniciarse
a las 2 - 6 semanas de edad (a 2 semanas en los lactantes con MBPN). Los lactantes
sometidos a tratamiento con eritropoyetina necesitarán una dosis más alta (hasta de
6 mg/kg/día) durante el periodo de tratamiento.
Dado que el estado del hierro es extremadamente variable entre individuos,
dependiendo principalmente de las pérdidas por flebotomía y de las transfusiones
sanguíneas, recomendamos llevar un seguimiento de todos los lactantes con MBPN con
determinaciones (v.gr., semanalmente) de la ferritina sérica durante la estancia hospitalaria
(utilizando algún método de laboratorio que requiera bajos volúmenes de sangre). El
rango normal de ferritina en los prematuros es 35 - 300 µg/l (Tabla 1). Si la ferritina es
< 35 µg/l, debe incrementarse la dosis de hierro y puede requerirse una dosis de 3 a 4 -
6 mg/kg/día durante un periodo limitado. Si la ferritina es > 300 µg/l, lo cual es común
en los lactantes que han recibido transfusiones sanguíneas múltiples, debe interrumpirse
la administración suplementaria y el enriquecimiento de la alimentación con hierro
hasta que la ferritina descienda por debajo de este nivel. En caso de una infección en
curso con una elevación de las concentraciones de PCR, la ferritina sérica puede aparecer
falsamente elevada. No existe evidencia de que la administración suplementaria enteral
Zinc
Domellöf
Recomendación
Recomendamos una ingesta enteral de 1.4 - 2.5 mg/kg/día y un aporte parenteral en torno
a los 400 µg/kg/día (Tabla 2). En los pacientes con pérdidas significativas de líquidos por
enterostomía, debe vigilarse el zinc plasmático, puesto que presentan un alto riesgo de
deficiencia de zinc.
Cobre
Domellöf
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta enteral de 100 - 230 µg/kg/día y un aporte parenteral cercano
a 40 µg/kg/día (Tabla 2). La razón molar de zinc a cobre en las leches artificiales para
lactantes no debe ser superior a 20. Debe evitarse el cobre parenteral en presencia de
colestasis.
Selenio
El selenio es un elemento traza esencial que cumple con funciones importantes como
componente de las selenoproteínas, incluidas las glutatión peroxidasas, enzimas
antioxidantes que previenen la formación de radicales libres y la toxicidad del oxígeno,
así como las desyodinasas, las cuales son necesarias para el metabolismo de las hormonas
tiroideas.
La deficiencia de selenio en los animales produce miocardiopatía, debilidad muscular,
mialgias, cataratas y macrocitosis eritrocitaria. Se ha sugerido que la deficiencia de
selenio en los humanos se asocia a un gran número de trastornos, entre ellas el cáncer,
la cirrosis hepática, hipertensión, osteopenia y deficiencias en la función inmunitaria,
aun cuando no se ha demostrado que dichas relaciones sean causales. La deficiencia
de selenio es endémica en algunas provincias de China debido a los bajos niveles de
selenio en el suelo y se cree que es la causa principal de la enfermedad de Keshan, una
miocardiopatía a menudo mortal que afecta principalmente a niños y mujeres jóvenes.
Fuera de China, la deficiencia de selenio sólo se ha descrito en raras ocasiones en pacientes
con nutrición parenteral prolongada o desnutrición severa. Se ha reportado que los
niños que reciben nutrición parenteral a largo plazo sin la administración suplementaria
de selenio desarrollan bajos niveles de selenio plasmático, macrocitosis eritrocitaria,
alopecia y pigmentación cutánea, así como debilidad muscular, los cuales responden a la
administración suplementaria de selenio [43].
Los lactantes prematuros se encuentran en alto riesgo de trastornos relacionados con
el estrés oxidativo, entre ellos displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro y
lesiones de la sustancia blanca cerebral. La deficiencia de selenio ha sido vinculada a un
ascenso en la susceptibilidad a lesiones pulmonares oxidativas en ratas. Varios estudios
Domellöf
Recomendaciones
Nosotros recomendamos una ingesta enteral de 5 - 10 µg/kg/día (Tabla 2), similar a la
dosis utilizada en el estudio de Darlow [48], la cual produjo un estado de selenio similar
al de los lactantes nacidos a término. Recomendamos aportes parenterales similares a las
ingestas enterales (Tabla 2).
Manganeso
El manganeso es un elemento traza esencial que sirve de cofactor para muchas enzimas.
La superóxido dismutasa dependiente del manganeso (SOD2 o Mn-SOD) es importante
para la defensa celular contra los radicales libres de oxígeno. Se ha demostrado una
disminución de la actividad de esta enzima en animales deficientes en manganeso y
los ratones que carecen de SOD2 mueren al cabo de unos cuantos días debido al estrés
oxidativo masivo. Las enzimas dependientes del manganeso también son importantes
para la formación ósea y la deficiencia de manganeso en los animales deriva en un
desarrollo esquelético anormal.
Se cuenta con muy pocos reportes de deficiencia de manganeso en humanos. La
descripción más completa proviene de un artículo de un estudio en el que se indujo
una deficiencia de manganeso experimental en siete sujetos adultos [50]. En dicho
estudio, una dieta deficiente en manganeso por 39 días derivó en un balance negativo
de manganeso, evidencia bioquímica de resorción ósea y dermatitis exfoliativa clínica.
Sólo se ha publicado un reporte clínico de deficiencia de manganeso, en una niña de
cuatro años con síndrome del intestino corto que, desde el periodo neonatal, había
recibido nutrición parenteral total deficiente en manganeso. La niña presentaba talla baja
y fragilidad ósea, así como una baja concentración sérica de manganeso. La densidad
ósea y el crecimiento longitudinal mejoraron tras la administración suplementaria de
manganeso [51].
Domellöf
Recomendaciones
Con base en el contenido promedio de manganeso en la leche materna y el rango inferior
de manganeso en las leches artificiales para prematuros actualmente disponibles, puede
recomendarse una ingesta enteral de manganeso de 1 - 15 µ/kg/día (Tabla 2). El valor inferior
es bajo en comparación con la tasa de acumulación fetal estimada, pero parece prudente en
razón de que la deficiencia de manganeso nunca se ha descrito en un lactante prematuro, en
tanto que existe una preocupación legítima respecto a la toxicidad del manganeso.
Ha existido una larga tradición consistente en recomendar 1 µg/kg/día de manganeso
parenteral a los prematuros. En los lineamientos de ESPEN/ESPGHAN para niños, se
recomienda un máximo de 1 µg/kg/día [57]. Aun cuando esto es inferior a la tasa teórica de
acumulación fetal, no se ha descrito ningún caso de deficiencia de manganeso en prematuros
ni en niños. Con base en lo anterior, sugerimos un aporte parenteral de manganeso de
1 µg/kg/día (Tabla 2).
Puesto que el 60 - 80 % del manganeso en la sangre se encuentra presente en los
eritrocitos, se recomienda medir las concentraciones de manganeso en los eritrocitos o
en sangre entera. Se recomienda verificar las concentraciones sanguíneas de manganeso
regularmente en los pacientes con NPT a largo plazo. Si el paciente desarrolla colestasis,
deben determinarse las concentraciones sanguíneas de manganeso y el manganeso
parenteral debe reducirse o interrumpirse.
Yodo
El yodo es un elemento traza que forma parte integral de las hormonas tiroideas tiroxina
(T4) y triyodotironina (T3), las cuales son esenciales para la regulación y estimulación del
metabolismo y el control de la temperatura, así como para el crecimiento y el desarrollo
normales.
La deficiencia de yodo produce hipotiroidismo, hipertrofia de la tiroides (bocio), retraso
mental (cretinismo), retraso del crecimiento e incremento en la mortalidad neonatal y de
los lactantes.
La deficiencia intrauterina de yodo produce daños irreversibles al cerebro fetal en
desarrollo. La deficiencia de yodo en las madres embarazadas, lo cual ocurre en áreas
donde la deficiencia es endémica, deriva en cretinismo en el recién nacido. El cretinismo se
caracteriza por retraso mental grave, sordera, estrabismo y espasticidad motriz. También
se cuenta con cierta evidencia de que la deficiencia incluso moderada o leve de yodo en las
mujeres embarazadas incrementa el riesgo de deficiencia en el desarrollo neurológico de
los niños [58].
Domellöf
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta enteral de 10 - 55 µg/kg/día y un aporte parenteral de
aproximadamente 10 µg/kg/día, reducido a aproximadamente 1 µg/kg/día si se utilizan
desinfectantes tópicos que contengan yodo (Tabla 2).
Cromo
Domellöf
Recomendaciones
No existe información científica suficiente sobre la cual basar recomendaciones para la
ingesta de cromo en los prematuros. Sin embargo, no vemos razón alguna para modificar
las ingestas enterales de cromo para prematuros recomendadas previamente de 0.1
- 2.25 µg/kg/día [32] o 0.03 - 1.23 µg/kg/día [33], las cuales se basaban en las concent-
raciones de cromo en la leche materna y en leches artificiales para prematuros
(Tabla 2) y de considerar prudente un suministro de cromo dentro de los límites de
0.03 - 2.25 µg/kg/día. De igual manera, no vemos razón para cambiar los aportes
parenterales de cromo recomendados anteriormente, los cuales son de 0.05 - 0.3 µg/kg/día
de acuerdo con Tsang et al. [32] y de 0.2 µg/kg/día de conformidad con ESPEN/ESPGHAN
[57]. No es necesario agregar cromo para la nutrición parenteral a corto plazo y es posible
que no se requiera cromo suplementario incluso para la nutrición parenteral a largo plazo,
puesto que el cromo es un contaminante frecuente en estas soluciones.
Molibdeno
Recomendaciones
No se cuenta con evidencia convincente para cambiar las recomendaciones anterio-
res respecto a los aportes enteral (0.3 - 5 µg/kg/día) y parenteral (aproximadamente
0.25 µg/kg/día) (Tabla 2). En virtud de que no se ha reportado deficiencia de molibdeno
en niños, la administración parenteral suplementaria de molibdeno se recomienda
exclusivamente en caso de nutrición parenteral a largo plazo.
Nutrición Parenteral
Los microminerales zinc, cobre, selenio y yodo deben agregarse a la nutrición parenteral
de los lactantes con MBPN dentro de unos pocos días tras el nacimiento. Rara vez es
necesaria la administración parenteral suplementaria de hierro, manganeso, cromo y
molibdeno en los lactantes con MBPN, pero debe considerarse en los casos de insuficiencia
intestinal que requieren nutrición parenteral prolongada o casi total.
En Europa, el único suplemento parenteral de microminerales disponible es Peditrace®
(Fresenius, Alemania). Como se muestra en la Tabla 1, la administración suplementaria
de 1 - 2 ml/kg/día de Peditrace® proporcionará aportes razonablemente cercanos al
suministro recomendado, excepto por el yodo, el cual dependerá de la ingesta enteral.
El desarrollo de suplementos parenterales optimizados de microminerales beneficiaría a
los lactantes de MBPN con insuficiencia intestinal que necesitan nutrición parenteral a
largo plazo.
Domellöf
Referencias
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Domellöf
Revisado por Magnus Domellöf, Department of Pediatrics, Umea University, Umea, Suecia; Alison Leaf, National
Institute for Health Research, University of Southampton, Southampton, RU
Resumen
Una nutrición con cantidades apropiadas de minerales y vitamina D en los lactantes prematuros es
esencial para una salud ósea adecuada debido a que los lactantes prematuros se encuentran en riesgo
de desarrollar osteopenia prematuramente. Este capítulo se centra en aspectos nutricionales de los
requerimientos tras una breve descripción de la fisiología perinatal de los minerales y la vitamina
D. Primero se describen las bases teóricas para la estimación de los requerimientos de minerales
alimentarios del lactante prematuro (con base en estimaciones de la tasa de acumulación esquelética
intrauterina de minerales y ante las estimaciones del coeficiente de absorción intestinal). Se revisan las
recomendaciones previas de los expertos y se comparan con las recomendaciones vigentes. Finalmente,
se revisan exhaustivamente los requerimientos de vitamina D con base en lo que se sabe de su fisiología
en lactantes prematuros. Se plantea la propuesta de que en cada lactante extremadamente prematuro se
vigile que el estado de la vitamina D sea adecuado. © 2014 Karger AG, Basilea
Aporte ESPGAN ESPGHAN LSRO, 2002 Atkinsion Rigo, 2007 AAP, 2013 Propuesta de
recomendado 1987 2010 y Tsang, los presentes
2005 autores, 2013
Ca, mg/kg/día 70 - 140 120 - 140 150 - 220 120 - 200 100 - 160 150 - 220 120 - 200
P, mg/kg/día 50 - 90 60 - 90 100 - 130 70 - 120 60 - 90 75 - 140 60 - 140
Mg, mg/kg/día 4.85 - 9.7 8 - 15 6.8 - 17 7.2 - 9.6 no no 8 - 15
mg/100 kcal proporcionado proporcionado
Vitamina D, UI/día 800 - 1,600 800 - 1,000 90 - 225 200 - 1,000 800 - 1,000 200 - 400 400 - 1,000
Requerimientos de Vitamina D
25-Hidroxilación Hepática
Si bien el proceso de 25-hidroxilación no se ha investigado directamente, muchos estudios
han mostrado incrementos adecuados de 25(OH)D tras la administración de vitamina
D en lactantes prematuros [34,39,40,44,45], lo cual respalda el concepto de que tanto la
absorción como la 25-hidroxilación de la vitamina D son adecuadas.
1-Hidroxilación Renal
La mayoría de los estudios han reportado valores más elevados de 1,25(OH2)D en
lactantes prematuros que en lactantes nacidos a término [46]. De hecho, los lactantes
con raquitismo del prematuro y/o fracturas presentan los valores más altos [46,47]. Por
lo tanto, parece que la regulación de la 1-hidroxilación renal es efectiva y adecuada en los
prematuros pequeños.
Requerimientos Parenterales
Durante la primera semana de vida, los lactantes con MBPN normalmente reciben
la mayoría de sus aportes nutricionales por vía intravenosa. Por lo tanto, la nutrición
parenteral representa un problema terapéutico importante en los lactantes con MBPN,
quienes a veces requieren varias semanas de tratamiento hasta que pueden ser alimentados
completamente por la vía enteral [59,60]. Si bien los minerales proporcionados en la
nutrición parenteral se encuentran disponibles directamente para el metabolismo, un
factor significativamente limitante estriba en la relativamente precaria solubilidad de las
sales minerales que restringe la capacidad para proporcionar a los lactantes un suministro
que iguale los requerimientos intrauterinos. Además, al nacer, los lactantes prematuros
se encuentran en alto riesgo de alteraciones de la homeostasis mineral, particularmente
de hipocalciemia e hipopotasemia [24]. En consecuencia, es necesario un suministro
adecuado de Ca inmediatamente después del nacimiento a fin de abatir el riesgo de
Referencias
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in Tsang RC (ed): Calcium and Magnesium Norwegian national cohort of extremely premature
Francis B. Mimouni, MD
Department of Pediatrics, Tel Aviv Medical Center
6 Weizman Street
Tel Aviv 64239 (Israel)
Correo electrónico fbmimouni@gmail.com
Revisado por Ricardo Uauy, Instituto Nacional de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile,
Santiago de Chile, Chile; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis,
Ind., EUA
Resumen
Existen 13 nutrientes clasificados como vitaminas: cuatro “liposolubles” y nueve “hidrosolubles”. Todas
son esenciales para mantener una homeostasis y funciones metabólicas sanas. Los lactantes prematuros
nacen con bajos niveles y reservas reducidas de vitaminas liposolubles. La transferencia placentaria
activa de vitaminas hidrosolubles asegura niveles elevados al momento del nacimiento, pero dado
que éstas no se almacenan, los niveles descienden rápidamente. Todos los lactantes con MBPN y PEBN
requieren del suministro de vitaminas a la brevedad posible tras el nacimiento. La cuantificación exacta
de los requerimientos de cada vitamina que habrán de satisfacer las necesidades de todos los lactantes
es difícil debido a las limitaciones de la evidencia disponible. Sin embargo, la administración oportuna
de suplementos de vitaminas y el conocimiento de las situaciones en que el suministro o la absorción
pueden verse comprometidos ayudarán a que estos pacientes vulnerables no se vean afectados por
deficiencias vitamínicas. Se cuenta con preparados multivitamínicos para uso parenteral y enteral. Las
vitaminas A, C y E desempeñan funciones importantes como antioxidantes. Se requiere más investigación
a fin de entender las dosis y vías de administración óptimas para el soporte nutricional inicial y continuo.
© 2014 Karger AG, Basilea
Las vitaminas son nutrientes esenciales que son necesarios en pequeñas cantidades,
predominantemente para apoyar reacciones enzimáticas y mantener el metabolismo
intermedio. Existen cuatro vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y nueve vitaminas
hidrosolubles (vitamina C y ocho vitaminas incluidas en el grupo “B”). Las vitaminas A,
E y C desempeñan funciones importantes como antioxidantes.
Durante el embarazo, la placenta es el conducto de todo el suministro de nutrientes
de la madre al feto. Tras el nacimiento, la leche materna es la fuente natural de nutrición
para un lactante sano nacido a término. Sin embargo, para los lactantes prematuros el
contenido de vitaminas de la leche humana puede ser insuficiente. Además, los lactantes
Leaf • Lansdowne
Vitaminas Liposolubles
Vitamina A (fig.1)
Vitamina A es el término colectivo de un grupo de compuestos definidos químicamente
como retinoides debido a que comparten una estructura común con los carotenoides
que se encuentran en la retina; se encuentra presente en verduras y hortalizas verdes
y amarillas, en la yema de huevo y en el aceite de hígado de pescado. La vitamina A
incluye al retinol (vitamina A preformada), al β-caroteno y a los carotenoides. La
vitamina A desempeña un papel esencial en la vista, el crecimiento, la cicatrización, la
función reproductiva, la diferenciación celular y la función inmunitaria [4]. La vitamina
A es necesaria en los pulmones fetales para la diferenciación celular y la síntesis de
surfactantes [5] y las proteínas surfactantes en lo individual son reguladas selectivamente
por el ácido retinoico, el cual interactúa con el receptor nuclear del ácido retinoico en
la regulación de la expresión génica [6]. La deficiencia de vitamina A en los lactantes
prematuros puede contribuir al desarrollo de displasia broncopulmonar y de infecciones
de las vías respiratorias.
Las concentraciones de vitamina A en sangre del cordón umbilical son más bajas en
los lactantes prematuros que en los nacidos a término [7] y también en las gestaciones
múltiples [8]. Puesto que el feto acumula vitamina A en el tercer trimestre, los lactantes
prematuros presentan reservas hepáticas bajas al nacer [9]. En el cuerpo humano, el
retinol es la forma predominante y el 90 % se acumula en el hígado [8]. En plasma se
encuentra unido a la proteína de unión al retinol que se sintetiza en el hígado [5]. Los
lactantes prematuros también presentan niveles bajos de proteína de unión al retinol, la
cual es necesaria para transportar el retinol a los órganos diana [5]. Las concentraciones
Retinol
Retinaldehído
Célula diana
Núcleo
Retinol
Receptor de
IV/IM oxidación
membrana
Retinil-
ésteres ácido retinoico
Leaf • Lansdowne
Vitamina E
Vitamina E se refiere a ocho compuestos naturales con características y actividades
biológicas similares [8]. El isómero más abundante y activo es α-tocoferol [8]. La
vitamina E es un antioxidante que previene la propagación de radicales libres en las
membranas y lipoproteínas plasmáticas [12], protegiendo de este modo a las membranas
celulares del estrés oxidativo [12]. Debido a que mantiene la integridad estructural y
funcional de los ácidos grasos poliinsaturados, los cuales son componentes estructurales
de las membranas, la vitamina E resulta crítica para el desarrollo del sistema nervioso, la
musculatura esquelética y la retina [13]. La retina es particularmente vulnerable al daño
oxidativo porque los fotorreceptores (segmentos externos de los bastones retinianos)
están compuestos por lípidos n-3 y n-6 extremadamente insaturados que pueden ser
oxidados fácilmente [6].
La combinación de una transferencia placentaria limitada de vitamina E y una
proporción más baja de grasa corporal total en relación con el peso corporal deriva en un
escaso contenido corporal total de vitamina E en los lactantes prematuros [8].
Vitamina K
La vitamina K existe en dos formas: vitamina K1, filoquinona, que es la forma vegetal,
y vitamina K2, menaquinonas, las cuales son una serie de compuestos sintetizados
Leaf • Lansdowne
Vitaminas hidrosolubles
Leaf • Lansdowne
Leaf • Lansdowne
Riboflavina (B2) 200 - 400 200 - 400 µg/kg estudios clínicos pequeños; evitar ingestas elevadas
en caso de deterioro renal
Niacina (B3) 0.38 - 5.5 mg/kg 1 - 5.5 mg/kg ninguna evidencia reciente surgida de la investigación;
los requerimientos dependen del triptófano en la dieta
Piridoxina (B6) 45 - 300 µg 50 - 300 µg/kg estudios clínicos pequeños; niveles en leche materna
y lactantes amamantados
Biotina 1.7 - 16.5 µg 1.7 - 16.5 µg/kg datos muy escasos; INR estimada a partir del contenido
en leche materna y la necesidad de crecimiento rápido
Ácido 0.33 - 2.1 mg 0.5 - 2.1 mg datos muy escasos; INR más baja con base en la cantidad
pantoténico que se obtendría en aproximadamente 150 ml/kg/día
de leche materna
Ácido fólico 35 - 100 µg 35 - 100 µg/kg ECA pequeño en lactantes con MBPN
Cobalamina (B12) 0.1 - 0.77 01 - 0.8 µg/kg/día con base en el contenido en la leche materna y niveles
plasmáticos; dosis más elevada de 3 µg/kg/día puede
ser adecuada en caso de tratamiento con eritropoyetina
(ECA) [37]
C (ácido 11 - 46 20 - 55 mg/kg/día estudios clínicos pequeños; buena absorción enteral;
L-ascórbico) antioxidante importante – evitar dosis excesivas
(pro-oxidante), pero considerar el deterioro en el curso
del periodo de vida útil del producto
Leaf • Lansdowne
Alimentación Enteral
La leche materna no proporcionará ingestas adecuadas de vitaminas A y D para los
lactantes con MBPN y PEBN, de modo que se deben administrar suplementos. En el caso
de las vitaminas hidrosolubles, el contenido en la leche materna generalmente refleja
las ingestas maternas. El contenido tiende a ser más bajo en el calostro y se incrementa
gradualmente en la leche madura. En las madres con deficiencia de vitaminas, la
concentración puede incrementarse por medio de suplementos alimenticios [27]; en el
caso de la riboflavina y la niacina, la concentración en la leche materna aumentará incluso
en las madres nutridas adecuadamente. La concentración de tiamina, riboflavina y niacina
en la leche materna generalmente es demasiado baja para satisfacer las necesidades del
lactante prematuro [27]. El contenido de piridoxina es más bajo en la leche materna
prematura que en la leche materna a término [36] y también puede resultar insuficiente.
El contenido de folato aumenta a todo lo largo de la lactancia, pero es probable que resulte
inadecuado para los prematuros si no se enriquece; se debe considerar la administración
de suplementos con el tratamiento con eritropoyetina [37]. El nivel de vitamina B12
declina desde la primera semana hasta los seis meses, es bajo en las mujeres con dietas
vegetarianas y en tales circunstancias puede elevarse a niveles normales por medio de
la administración de suplementos de vitamina B12. Sin embargo, no existen reportes de
deficiencia de vitamina B12 en lactantes prematuros alimentados con leche de madres
con dietas omnívoras normales. El contenido de ácido pantoténico es más alto en la leche
materna prematura que en la leche materna a término [38], con aproximadamente 3.5 µg/ml
de leche, pero es poco probable que pueda proporcionar el aporte diario recomendado
para lactantes con MBPN y PEBN y evidencia reciente sugiere que la deficiencia de
biotina puede ser frecuente en los lactantes prematuros alimentados con leche materna
o leche artificial convencional [39]. La leche materna contiene cantidades razonables de
Resumen y Conclusiones
Leaf • Lansdowne
Referencias
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Leaf • Lansdowne
Revisado por Johannes B. van Goudoever, Department of Pediatrics, Emma Children’s Hospital, Ámsterdam, Países
Bajos; Hania Szajewska, Department of Paediatrics, The Medical University of Warsaw, Varsovia, Polonia
Resumen
Los microbios presentes en el tubo digestivo humano interactúan con el huésped para formar un
“superorganismo”. Los aspectos funcionales de las interacciones huésped-microbio son objeto de
creciente escrutinio y se está haciendo evidente que su interacción en las etapas iniciales de la vida
es crítica para el desarrollo del sistema inmunitario y la función metabólica y que pueden producirse
aberraciones con consecuencias vitalicias sobre la salud. La evidencia sugiere que dichas interacciones
tienen lugar incluso antes del nacimiento, donde los microbios pueden ser útiles o perjudiciales, y es
posible incluso que desencadenen el parto prematuro. La modalidad del parto, el uso de antibióticos
y otras alteraciones pueden tener consecuencias de por vida en términos de la salud y la enfermedad.
La manipulación de la microbiota mediante el uso de pro y prebióticos puede ofrecer un medio para
mantener interacciones huésped-microbio “sanas”, pero su empleo indiscriminado también supone el
potencial de causar daño. Hay una considerable controversia respecto al uso rutinario de probióticos en
la prevención de la enterocolitis necrosante. El presente capítulo proporcionará un breve panorama del
proceso de desarrollo del microbioma intestinal y examinará la utilización de probióticos y prebióticos en
lactantes prematuros. © 2014 Karger AG, Basilea
Neu
Translocación
III bacteriana e
inducción de
IV
inflamación
II
Epitelio intestinal
Síntesis y liberación
I
de uterotoninas
SRIF
Parto prematuro
Fig. 1. Modelo que muestra cómo las bacterias vaginales ascendentes se traslocan a través de las
membranas materno-fetales y el feto ingiere el líquido amniótico colonizado (izquierda) y cómo
esto deriva en lo que se conoce como el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) que es de
origen intestinal fetal (derecha)
Neu
evidencia acumulada que indica que la modalidad del parto y la interacción con la dieta
del lactante son antecedentes importantes en el desarrollo de la comunidad microbiana.
Algunos autores han sugerido que la composición primigenia de la microbiota del
humano pudo haber producido efectos duraderos en el intestino [8]. La evidencia de
que la interacción de la microbiota con la mucosa intestinal desempeña un papel crítico
en el desarrollo del sistema inmunitario es de enorme importancia [19]. Por lo tanto,
dependiendo de la modalidad del parto, las diferencias en los patrones de colonización
microbiana en el tubo digestivo del lactante pueden derivar en diferencias en el desarrollo
de la función inmunitaria. Los datos epidemiológicos disponibles muestran que las
enfermedades atópicas, el asma, la diabetes tipo 1 y las alergias a los alimentos aparecen
más a menudo en los lactantes tras el parto por cesárea que después del parto vaginal
[20-23]. Estudios en adultos utilizando análisis no basados en cultivos de la microbiota
intestinal mostraron que los antibióticos pueden producir alteraciones en el tubo digestivo
que se prolongan por años [24,25]. No obstante, el hecho es que el incremento en los
partos por cesárea en muchos países podría tener consecuencias importantes en la salud
pública con índices más elevados de alergias, asma, celiaquía y otras enfermedades [15].
Antibióticos
En los EUA, una gran cantidad de madres con partos prematuros son tratadas con
antibióticos. Además, la mayoría (cerca del 90 %) de los lactantes con MBPN reciben un
ciclo de tratamiento con antibióticos de amplio espectro [28]. A la fecha, dos estudios
han sugerido un incremento en la incidencia de EN relacionada con esta práctica [26,27].
En estudios en adultos, la abundancia de genes de resistencia específicos a antibióticos
resultó superior en aquellos pacientes tratados con antibióticos [24,25].
Probióticos
Los probióticos son definidos como microorganismos vivos cuya administración confiere
beneficios de salud al huésped [29]. Es creencia común que los microbios probióticos
confieren beneficios similares a los microbios comensales y simbióticos que residen en el
interior del tubo digestivo. Estos aportan una diversidad de ventajas al huésped. Compiten
por los sitios de unión de nutrientes para proporcionar una barrera protectora contra
las bacterias entrantes y, en algunos casos, una acción antimicrobiana. Los probióticos
también pueden interferir con la adherencia de bacterias patógenas, incrementar la
función del intestino como barrera física e inmunológica, elevar la producción de moco,
disminuir los índices de lesiones isquémicas a través de la producción de óxido nítrico
y modular la respuesta inflamatoria. Además, existe cierta evidencia que vincula el uso
de probióticos con una mejora en la motilidad intestinal [30]. A pesar de las numerosas
acciones benéficas que se atribuyen a los probióticos, también existen varios riesgos que
es preciso considerar [31].
Existe evidencia de que los probióticos ejercen acciones inmunomoduladoras,
lo cual puede ser provechoso para las enfermedades con alto grado de actividad
proinflamatoria en el intestino como la enfermedad inflamatoria intestinal y la EN.
El efecto inmunomodulador puede ser mediado por el fortalecimiento de la barrera
intestinal interepitelial, lo cual reduce el tránsito bacteriano a través del epitelio y la
activación de la cascada inflamatoria secundaria. Además, los probióticos producen
una estimulación inmunitaria específica a través de procesos que involucran a células
dendríticas que presentan antígenos contra los linfocitos T no diferenciados, dirigiendo
su diferenciación a los fenotipos efectores versus los reguladores. Las células dendríticas
Neu
Probióticos y EN
Estudios prospectivos con asignación aleatoria han evaluado los efectos de diferentes
probióticos sobre la prevención de la EN [33-43]. Un estudio multicéntrico de probióticos
sugirió un efecto preventivo provechoso contra la EN. Sin embargo, se percibió una
tendencia hacia una incidencia más elevada de septicemia en los lactantes tratados con
probióticos [34], especialmente en aquellos con un peso al nacer < 750 g, lo cual indica
que se debe proceder con cautela, a pesar de recomendaciones recientes en pro del uso
rutinario de probióticos basadas en un metanálisis de los datos vigentes [35]. En la
actualidad existe un alto grado de controversia en cuanto al uso rutinario de probióticos
para la prevención de la NE en lactantes prematuros. Los metanálisis [35,36] han sido
cuestionados con base en varias consideraciones y una de las principales inquietudes
radica en el hecho de que se emplearon diferentes probióticos en los diversos estudios,
así como en el dudoso nivel de calidad de varios de los ensayos incluidos en el metanálisis
[37], lo cual pudo haber derivado en un metanálisis fallido [38]. Cabe apuntar que
recientemente se reportó un ascenso en la incidencia de EN tras la administración de un
probiótico específico en cerdos prematuros [39].
Por lo tanto, en conclusión, es necesario reconfirmar los efectos observados de las
preparaciones individuales de probióticos sobre la incidencia de EN en ECA de alta
calidad a gran escala, independientes y con la potencia adecuada. Uno de los estudios
más grandes reportados a la fecha no mostró ningún decremento significativo en los
índices de septicemia, muerte o EN [40]. Puesto que los probióticos pueden influir en la
expresión génica del huésped y la colonización bacteriana en curso, sería deseable contar
con información de resultados a largo plazo. Además, los productos probióticos en los
EUA y Europa no han sido sometidos a un control riguroso en cuanto a la calidad de
fabricación ni a la aprobación de la FDA. A pesar de los alentadores datos en cuanto a los
efectos favorables de algunos probióticos, se requieren más estudios a fin de determinar
qué probióticos son adecuados para enfermedades o poblaciones neonatales específicas
[41]. También es necesario adquirir un conocimiento más amplio sobre su mecanismo
de acción, determinar las dosis adecuadas y su seguridad (tanto a corto como a largo
plazos) en el neonato. Ni la Academia Americana de Pediatría ni la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas han avalado el uso de probióticos
para tal propósito. No obstante, estos agentes ya están siendo utilizados y se han publicado
lineamientos para su uso [42].
Prebióticos
Los prebióticos son ingredientes fermentados selectivamente que permiten cambios
en la composición de la microflora intestinal, lo cual confiere beneficios al bienestar del
huésped. Los prebióticos no se digieren por completo en el intestino delgado y, por lo tanto,
pueden actuar en el intestino grueso para promover preferencialmente el crecimiento de
organismos no patógenos como las bifidobacterias y los lactobacilos.
Algunos agentes prebióticos contienen los oligosacáridos inulina, galactosa,
galactooligosacáridos, fructooligosacáridos, oligosacáridos ácidos y/o lactulosa [43]. Si
bien estos compuestos incrementan los recuentos de bifidobacterias fecales, reducen el pH
y la viscosidad de las heces, aceleran el transporte gastrointestinal y mejoran la motilidad
gástrica [44-46], su eficacia en la prevención de la EN es incierta. Ya se ha examinado
el beneficio teórico de dichos preparados [43]. En los primeros estudios controlados con
asignación aleatoria hasta ahora no se ha encontrado ningún beneficio convincente en la
prevención de EN [45,47-49]. Un estudio en un modelo animal sugirió un incremento en
la actividad de traslocación bacteriana intestinal tras la administración de prebióticos [50].
La leche humana contiene cantidades considerables de una variedad de distintos
oligosacáridos, los cuales, en parte, se ven sometidos a fermentación en el colon. La
concentración de oligosacáridos cambia en función de la duración de la lactancia. Los
niveles son más altos en el calostro con una concentración de 20 - 23 g/l, posteriormente
declinan a aproximadamente 20 g/l en el cuarto día de lactación y a 9 g/l en el día 120
de lactación [51]. Se piensa que dichos oligosacáridos mantienen la normalidad de la
microflora intestinal. Inhiben el crecimiento de bacterias patógenas. Los ácidos grasos de
cadena corta, algunos de sus productos de fermentación, son combustibles energéticos
importantes para los colonocitos y para el cuerpo tras su absorción. También se cree que
los oligosacáridos de la leche humana desempeñan funciones importantes como agentes
antiinfecciosos.
Puntos Clave
• C
on el desarrollo de las tecnologías de secuenciación de alto rendimiento se está
desarrollando un conocimiento mucho más amplio de la composición, la función y
los efectos de las intervenciones médicas en la microbiota intestinal y su relación con
el huésped. El análisis de secuencias completas de la población microbiana también
permite la evaluación de las características funcionales de la población microbiana a
través de la metagenómica funcional.
Neu
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Neu
University, Newcastle upon Tyne, RU; bCentre for Neonatal Research and Education, School of Paediatrics and Child
Health, University of Western, Crawley, W.A., Australia
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre, Múnich,
Alemania; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis, Ind., EUA
Resumen
Los lactantes prematuros poseen reservas limitadas de nutrientes al nacer, les toma tiempo establecer
la alimentación enteral, se encuentran en riesgo de acumular deficiencias significativas de nutrientes y
frecuentemente padecen retraso del crecimiento; todos ellos constituyen riesgos asociados a un resultado
más precario del desarrollo neurológico. La nutrición parenteral (NP) proporciona un medio relativamente
seguro para satisfacer los aportes de nutrientes y es utilizada frecuentemente en los lactantes prematuros
durante el periodo inicial tras el nacimiento. La NP también es importante para los lactantes que pueden no
tolerar la alimentación enteral, como aquellos con trastornos intestinales congénitos o adquiridos como la
enterocolitis necrosante (EN). La NP se vincula con varios beneficios a corto plazo, pero se carece de evidencia
fehaciente en cuanto a los beneficios a largo plazo proveniente de estudios controlados en neonatos. La EN
neonatal involucra varios aspectos relacionados con la composición, las cuestiones prácticas y el riesgo. En
la mayoría de los lactantes prematuros, las autoridades recomiendan aportes de aminoácidos cercanos a
3.5 - 4 g/kg/día de proteínas, aportes de lípidos de 3 - 4 g/kg/día y suficientes carbohidratos para satisfacer
un aporte total de energía de 90 - 110 kcal/kg/día. Cuando la NP es la única fuente de nutrición, es necesario
prestar cuidadosa atención a los requerimientos de micronutrientes. La NP puede administrarse a través de
un acceso venoso periférico si la osmolalidad lo permite, pero en muchos casos se requiere de un acceso
venoso central. Las bolsas de NP estandarizada pueden satisfacer las necesidades de nutrientes de muchos
lactantes prematuros a lo largo de los primeros días, aunque la ingesta restringida de líquidos significa que
muchos reciben cantidades inadecuadas, especialmente de aminoácidos. La NP puede asociarse a una
elevación en las tasas de sepsis de etiología bacteriana y micótica, complicaciones mecánicas relacionadas
con la colocación de la línea venosa y errores de cálculo o de preparación, suministro y aplicación. La NP
también está vinculada con alteraciones metabólicas, disfunción hepática y riesgos de contaminación
con toxinas como el aluminio, las cuales penetran a las soluciones durante la fabricación. La NP debe
administrarse exclusivamente en unidades con buen control de calidad, condiciones rigurosas de asepsia
en la preparación y administración y equipos multidisciplinarios centrados en las necesidades y aportes de
nutrientes. © 2014 Karger AG, Basilea
Embleton • Simmer
Embleton • Simmer
Embleton • Simmer
Fabricación y Suministro
Embleton • Simmer
Es necesario que cada unidad en lo individual desarrolle una estrategia que responda a las
circunstancias locales y que maximice la calidad de los resultados minimizando a la vez los
daños. Existen pocos estudios con la potencia adecuada y los metanálisis son limitados,
pero en la Tabla 2 se resumen los aportes sugeridos (Nivel de evidencia: baja calidad) y se
complementan con la siguiente guía:
(1) Desarrollar lineamientos basados en la evidencia específicos a la unidad y facilitar
el acceso a profesionales con conocimiento y experiencia en nutrición, idealmente con la
inclusión de dietistas neonatales como parte de un equipo multidisciplinario.
(2) NP estandarizada y soluciones de lípidos disponibles 24 h/día, ya sea en la farmacia
o recurriendo al uso de bolsas de “emergencia” conservadas en refrigeración en la UCIN y
que cuenten con la capacidad de proporcionar cuando menos 3.5 g/kg/día de aminoácidos.
(3) Iniciar la NP y los lípidos al momento del ingreso a la UCIN con el objetivo de
lograr los aportes recomendados en la Tabla 1 durante los primeros días.
(4) Las bolsas disponibles comercialmente que contienen aproximadamente 2.4
- 2.7 g/100 ml de aminoácidos satisfarán los aportes sugeridos si se administran a razón
de 80 - 100 ml/día el primer día. Si están formuladas con una cantidad aproximada al
10 % de dextrosa y se coadministran con 2 g/kg/día de lípidos, entonces también se pueden
satisfacer los aportes calóricos.
(5) Promover el uso de leche materna y tratar de suministrar calostro de leche materna
a todos los lactantes (excepto a aquellos que se encuentren demasiado inestables) en las
primeras 24 horas.
Embleton • Simmer
En equivalentes de g de proteína.
c
Conclusión
Preguntas de Investigación
Reconocimientos
Referencias
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Embleton • Simmer
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Center, Múnich,
Alemania; Brenda Poindexter, Department of Pediatrics, James W. Riley Hospital for Children, Indiana University,
Indianápolis, Ind., EUA; Ricardo Uauy, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos INTA, Universidad de
Chile, Santiago de Chile, Chile.
Resumen
El cerebro es el órgano con más alto grado de metabolismo en el neonato prematuro y consume la
mayor cantidad de recursos nutricionales para su funcionamiento y crecimiento. Dado que los lactantes
prematuros sobreviven en mayor proporción, el desarrollo neurológico se ha convertido en el principal
resultado de interés en materia de morbilidad. Si bien muchos factores influyen en los resultados del
desarrollo neurológico en los lactantes prematuros, la nutrición es de particular importancia en razón de
que el equipo de atención sanitaria ejerce un alto nivel de control en su suministro. Estudios efectuados
a lo largo de los últimos 30 años han enfatizado las consecuencias negativas de las deficiencias de la
nutrición y el crecimiento en el desarrollo neurológico del lactante prematuro. Si bien todos los nutrientes
son importantes para el desarrollo cerebral, algunos de ellos como la glucosa, las proteínas, las grasas
(incluidos los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga), el hierro, el zinc, el cobre, el yodo, el folato y
la colina desempeñan papeles particularmente significativos en el lactante prematuro. Dichos nutrientes
afectan procesos cerebrales importantes como la neurogénesis, la diferenciación neuronal, la mielinización
y la sinaptogénesis, todos los cuales avanzan a paso acelerado entre las 22 y las 42 semanas posteriores a
la concepción. A nivel de macronutrientes, la ganancia ponderal, el crecimiento lineal (independiente de
la ganancia ponderal) y el crecimiento del perímetro cefálico son marcadores del estado nutricional. Cada
uno ha sido vinculado con el desarrollo neurológico a largo plazo. La relación de los micronutrientes con el
desarrollo neurológico en los lactantes nacidos a término no ha sido estudiada adecuadamente a pesar del
gran efecto que ejercen dichos nutrientes en otras poblaciones juveniles. Los nutrientes no funcionan por
sí solos para estimular el desarrollo cerebral, sino más bien concertadamente con factores de crecimiento,
los cuales a su vez dependen de un estado adecuado de nutrientes (v.gr., proteínas, zinc), así como del
estado fisiológico. Factores no nutricionales como las infecciones, los corticoesteroides y la inflamación
alteran la manera en que los nutrientes son absorbidos y distribuidos y también comprometen la síntesis
de factores de crecimiento. Por tales motivos, las estrategias nutricionales para optimizar el crecimiento y
el desarrollo cerebral incluyen la evaluación del estado al momento del nacimiento, el suministro agresivo
de los nutrientes que son críticos en este periodo, el control de factores no nutricionales que impiden el
crecimiento cerebral y la reposición de las deficiencias de nutrientes.
© 2014 Karger AG, Basilea
Ramel • Georgieff
Los efectos positivos o negativos en el desarrollo neurológico que tienen los nutrientes
o su deficiencia se basan en la secuencia temporal de su administración y en la dosis/
duración de la exposición [8]. Esto obedece a que el cerebro no es un órgano homogéneo,
sino que está compuesto por muchas regiones anatómicas y procesos (v.gr., mielinización)
que presentan diferentes trayectorias de desarrollo y periodos críticos [7]. A lo largo
de todo el desarrollo, la vulnerabilidad de una región o proceso cerebral se basa en la
intersección de dos factores: cuando se presenta una deficiencia de algún nutriente y si el
Ramel • Georgieff
Macronutrientes
Proteínas*
Grasas específicas (v.gr., AGPI-CL*)
Glucosa*
Micronutrientes
Hierro*
Zinc*
Cobre*
Yodo (tiroides)*
Vitaminas/cofactores
Folato*
Colina*
Vitamina A
Vitamina B6
Vitamina B12
*Propenso a exhibir un periodo crítico/sensible para el desarrollo entre las 24 y
las 44 semanas posteriores a la concepción con base en datos en humanos o en
modelos preclínicos.
[7]. Además de cumplir con sus funciones primarias, tales sistemas están conectados
con sistemas secundarios emergentes (v.gr., estructuras corticales). El desarrollo anormal
de los sistemas primarios puede derivar en conexiones inadecuadas con las estructuras
secundarias con manifestaciones conductuales subsecuentes en etapas posteriores de la
vida [12,13].
Macronutrientes
Ramel • Georgieff
Micronutrientes y Vitaminas
Las funciones de los micronutrientes y las vitaminas en el desarrollo cerebral de los recién
nacidos prematuros se han estudiado mucho menos en comparación con los macronutrientes.
Esto resulta desafortunado, puesto que los datos duros epidemiológicos en humanos y la
información de ciencia básica en modelos preclínicos enfatizan la importancia de dichos
factores en el desarrollo cerebral normal durante el periodo fetal tardío y neonatal precoz
[6]. Además, las deficiencias de hierro, cobre, yodo y zinc son excesivamente frecuentes a
nivel mundial, afectan principalmente a las mujeres en edad de procrear o a los lactantes
pequeños y tienen un efecto acumulado estimado de -10 puntos en el CI [24].
Hierro
El hierro es el mejor estudiado de los micronutrientes en lactantes prematuros. El hierro
constituye un nutriente crítico para el desarrollo cerebral fetal y neonatal [25]. Las enzimas
que contienen hierro y las hemoproteínas están involucradas en procesos celulares
importantes para el desarrollo cerebral, incluida la mielinización, el estado de energía
neuronal y glial, la homeostasis del neurotransmisor monoamina y el estado tiroideo.
Estudios en lactantes nacidos a término y modelos preclínicos demuestran repercusiones
significativas de la deficiencia perinatal de hierro aguda durante el periodo de deficiencia
y a largo plazo tras la reposición de hierro. Estos comportamientos incluyen el aprendizaje
y la memoria, la velocidad de procesamiento y la regulación socioemocional [25].
Las funciones del hierro en el desarrollo neurológico de los lactantes prematuros
incluyen efectos sobre funciones intelectuales generales y sobre la velocidad de
procesamiento neural. La administración suplementaria precoz de hierro a los lactantes
prematuros deriva en un puntaje compuesto más elevado de procesamiento mental a
los 5.3 años [26]. Los lactantes prematuros nacidos con concentraciones de ferritina
en el cordón umbilical dentro del cuartil más bajo (< 76 µg/l) presentan velocidades de
conducción nerviosa central más lentas en respuestas auditivas provocadas en el tronco
encefálico [5].
Zinc
El zinc cumple funciones sustantivas en el desarrollo cerebral al regular la neurotransmisión
en el hipocampo, las tasas de síntesis de ADN, ARN y proteínas en todo el cerebro y la
expresión génica del IGF-1 [27,28]. La expresión del IGF-1 regula a su vez la actividad
metabólica de las neuronas a través de la vía de señalización de mTOR [11]. Estudios
clínicos y modelos preclínicos sugieren que la suficiencia de zinc entre las semanas 24
y 40 de EPC es importante para el desarrollo y la función adecuados del hipocampo, el
cerebelo y los sistemas nerviosos autónomos [revisado en 6].
A la fecha no se han publicado estudios de resultados del desarrollo neurológico de
lactantes prematuros en función del estado de zinc al momento del nacimiento o en la
UCIN.
Cobre
Las funciones del cobre en la biología cerebral perinatal se entrecruzan con las del hierro.
Los principales efectos del cobre en el cerebro incluyen la regulación de la actividad de
la dopamina monoxigenasa y la neutralización de especies reactivas del oxígeno a través
de la Cu/Zn superóxido dismutasa. Adicionalmente, regula el transporte de hierro en la
Ramel • Georgieff
Yodo
Los requerimientos de yodo para el desarrollo cerebral se restringen a la síntesis de
las hormonas tiroideas. Por lo tanto, la deficiencia de yodo conduce a un estado de
hipotiroidismo, el cual a su vez se traduce en niveles más bajos de peso y de contenido
de ADN cerebrales, una disminución de la arborización dendrítica neuronal y de la
sinaptogénesis, así como en hipomielinización. La deficiencia de yodo fetal al tercer
trimestre puede derivar en déficits cognitivos globales [para revisión, ver 30]. A
pesar de la conocida importancia del yodo para el desarrollo cerebral fetal, no se han
publicado estudios del desarrollo neurológico en lactantes prematuros en función del
estado de yodo neonatal.
Folato
El ácido fólico es un cofactor en numerosas vías enzimáticas en el cerebro. Su
importancia durante el periodo periconcepcional para prevenir anomalías del tubo
neural es evidente. No obstante, el folato es importante a lo largo de todo el periodo
fetal [31], primero al favorecer la proliferación y migración neuronal entre las semanas
seis y 24 de EPC y posteriormente la diferenciación cerebral regional en el tercer
trimestre. El hipocampo parece constituir particularmente el blanco de dichos efectos
en este último marco temporal. Los lactantes prematuros se encuentran en riesgo de
deficiencia de folato debido a la inmadurez de sus sistemas enzimáticos. La deficiencia
de folato en las fases iniciales de la lactancia deriva en deficiencias principalmente
motoras. Se han sospechado ciertos efectos cognitivos, compatibles con efectos sobre
la estructura y el funcionamiento del hipocampo. A pesar de tal evidencia, no se han
publicado estudios de resultados del desarrollo neurológico en lactantes prematuros en
función del estado del folato.
Como con los factores de crecimiento, ciertos nutrientes se ven afectados de manera
importante por el estado fisiológico del lactante. Los procesos infecciosos, y específicamente
Ramel • Georgieff
Conclusión
Referencias
1 A llen MC: Outcomes after brain injury in the preterm Monczynski C, Wang H: In utero iron status and auditory
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5 Amin SB, Orlando M, Eddins A, MacDonald M, 10 Hensch TK: Critical period regulation. Annu Rev
Michael K. Georgieff, MD
Division of Neonatology, Department of Pediatrics
2450 Riverside Avenue, East Building MB-630
Minneapolis, MN 55454 (EUA)
Correo electrónico georg001@umn.edu
Ramel • Georgieff
Revisado por Christoph Fusch, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Ont., Canadá; Johannes B.
van Goudoever, Department of Pediatrics, Free University Medical Center, Ámsterdam, Países Bajos
Resumen
El periodo perinatal es crítico para el desarrollo humano. El cerebro de los lactantes con muy bajo peso
al nacer (MBPN, < 1,500 g) es particularmente vulnerable a la desnutrición. La nutrición enteral es de
primera importancia para el crecimiento y el desarrollo del tubo digestivo, el cual depende de la cantidad
y la composición de los alimentos. La intolerancia alimentaria y el riesgo de enterocolitis necrosante (EN)
son preocupaciones clave con la nutrición enteral en los lactantes con MBPN. Existen controversias en
cuanto a cómo alimentar a los lactantes con MBPN durante las primeras semanas de vida, particularmente
en el caso de los lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN, < 1,000 g). Las preocupaciones
irracionales conducen a desnutrición iatrogénica, atrofia intestinal y complicaciones relacionadas con la
nutrición parenteral. Muchos estudios en el campo de la nutrición durante la década pasada demostraron
que algunos regímenes de alimentación producen beneficios significativos. Hay evidencia consistente
de que el uso de leche humana (LH) abate el riesgo de EN y proporciona mayores ventajas en lactantes
con MBPN. Debe promoverse la alimentación con LH enriquecida e impulsar el desarrollo de bancos
de LH a fin de permitir el acceso a LH pasteurizada de donantes para los lactantes con MBPN con un
aporte insuficiente de leche de su propia madre. La alimentación enteral precoz debe promoverse cuanto
antes tras el nacimiento a fin de favorecer la maduración gastrointestinal, el crecimiento y el desarrollo
funcional. La alimentación continua o intermitente a intervalos cortos parece conferir una mejor tolerancia
gastrointestinal y favorecer el establecimiento más acelerado de la alimentación completamente enteral.
Los incrementos de 20 a 30 ml/kg/día en las tomas de los lactantes con MBPN ≥ 1,000 g y de 15 a 25
ml/kg/día en las de los lactantes con PEBN representan estrategias razonables. Cualquier sospecha de
intolerancia alimentaria implica una evaluación a la brevedad a fin de decidir si es adecuado interrumpir
la alimentación enteral o volverla a iniciar tras una interrupción transitoria. Se debe hacer siempre todo
lo posible por mantener cuando menos una proporción mínima de alimentación enteral en vez de
interrumpir por completo la alimentación enteral. © 2014 Karger AG, Basilea
Senterre
Leche Humana
En otro capítulo de este libro [ver Ziegler, pp. 255 - 268] se presenta una revisión detallada
acerca del uso de LH en lactantes con MBPN y de su variable composición. La LH es
considerada el alimento de referencia para la nutrición de los lactantes sanos nacidos a
término. La LH proporciona muchos factores bioactivos que pueden contribuir a mejorar
el crecimiento y el desarrollo. Existen muchas ventajas derivadas de la alimentación
de los lactantes MBPN con LH tanto en resultados a corto plazo como a largo plazo
[20,21]. Los beneficios en la inmunidad del lactante y las defensas del anfitrión están bien
identificados. Se ha reportado que el uso de LH en lactantes prematuros disminuye la
incidencia de sepsis de inicio tardío, EN y readmisiones hospitalarias por enfermedades
tras el egreso. La LH mejora asimismo la tolerancia alimentaria y disminuye la necesidad
de NP. También está asociada con una mejora en la vinculación afectiva madre-lactante,
una disminución de la severidad de la retinopatía del prematuro, puntajes más elevados de
desarrollo neurológico a largo plazo y menor riesgo de desarrollo posterior de síndrome
metabólico [20,21]. Existen ciertas inquietudes con respecto a la administración de leche
materna a lactantes con MBPN de madres seropositivas a citomegalovirus debido al riesgo
de infección posnatal [22]. Sin embargo, puesto que la enfermedad por citomegalovirus
adquirida a través de LH no es frecuente y en vista de que se han reportado pocas secuelas
en el desarrollo neurológico a largo plazo, varios autores consideran que el valor de la
alimentación rutinaria con LH fresca en los lactantes prematuros puede gravitar más que
los riesgos de infección posnatal [20].
La LH es la fuente recomendada de nutrientes para los lactantes con MBPN [1,20,23].
Resulta esencial proporcionar información y alentar a los padres para promover la
lactancia materna en perinatología. Sin embargo, debido a los muchos trastornos
asociados al parto prematuro, las madres suelen enfrentar algunas dificultades para iniciar
la lactación. Deben ser informadas acerca de todas las ventajas de la lactancia materna
y alentadas a extraer la leche materna. Tras las extracciones manuales iniciales de leche
durante los primeros días posteriores al parto, es preferible usar una bomba de leche
eléctrica doble. Incluso pequeñas cantidades de calostro son útiles. La lactación mejorará
progresivamente tras varios días de estimulación. Las enfermeras y los neonatólogos
deben evaluar regularmente los esfuerzos maternos y alentar a la madre para que
recolecte una cantidad de leche adecuada al término de la primera semana posterior
al parto. Los contactos piel con piel, el aliento diario y el tratamiento con domperidona
también pueden ser herramientas útiles para incrementar la lactación en las madres de
bebés con MBPN [20,21,24].
Las nodrizas han existido durante siglos, pero la necesidad de los hospitales pediátricos de
acceder a LH de donantes se ha vuelto evidente más recientemente. Existen diversas reglas
y lineamientos que determinan la manera en que la LH de donantes debe ser recolectada,
sometida a pruebas de escrutinio, almacenada y administrada a los recién nacidos [25,26].
Las donantes son sujetas a un escrutinio a fin de evitar el riesgo de infección (VIH, CMV,
hepatitis, sífilis) o contaminación tóxica (medicinas, drogas, alcohol, tabaco). La LH de
donantes también se examina microbiológicamente y se pasteuriza con el propósito de
evitar cualquier contaminación bacteriana o viral. La pasteurización Holder (62.5°C
durante 30 min) proporciona seguridad microbiológica, pero altera la calidad nutricional
y biológica de la LH de donantes en comparación con la leche materna fresca [27,28].
Se están investigando algunas técnicas nuevas de tratamiento térmico de la LH a fin de
mejorar la bioactividad de los componentes de la LH pasteurizada manteniendo a la vez
las medidas de seguridad de la LH de donantes [27,28]. Varias revisiones sistemáticas
han demostrado las importantes ventajas de emplear LH de donantes en vez de leche
artificial en los lactantes con MBPN, particularmente para reducir la incidencia de EN
[29-31]. En consecuencia, cuando la leche de la propia madre no se encuentre disponible
para los lactantes con MBPN, la LH pasteurizada de donantes es una buena alternativa
[20,29-31].
Senterre
Senterre
Senterre
Tolerancia Alimentaria
Logística Alimentaria
Senterre
PEBN MBPN
*Leche de la propia madre o LH de donantes, pero también puede utilizarse leche artificial para
lactantes prematuros adaptada si no se tiene acceso a la LH.
Senterre
120
100
Aportes de Energía
80
(kgal/kg/día)
60
40
20
Media ± EEM
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a Edad posnatal (días)
14 PEBN
12 MBPN
Ganancia ponderal (porcentaje del peso al nacer)
10
8
6
4
2
0
–2
–4
–6
–8
–10
Media ± EEM
–12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
b Edad posnatal (días)
Fig. 1. a, b Aportes nutricionales tempranos y crecimiento posnatal durante las primeras dos
semanas de vida en lactantes con PEBN (470 - 980 g, n = 8) y MBPN (1,010 - 1,460 g, n = 15) admitidos
consecutivamente tras la optimización de la política nutricional con base en recomendaciones
recientes.
1,000 - 1,499 g (p = 0.34). Dicha política ha demostrado el potencial para reducir el riesgo
de RCPN en la mayoría de los lactantes con MBPN [41]. Se requieren nuevos estudios
a fin de mejorar nuestro conocimiento y nuestras prácticas de alimentación enteral en
lactantes con MBPN.
Senterre
Senterre
Revisado por: Richard Ehrenkranz, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn., EUA; Karen Simmer,
University of Western Australia, Crawley, WA, Australia
Resumen
La leche humana contiene numerosos componentes inmunoprotectores que defienden al lactante
prematuro de sepsis y enterocolitis necrosante. Debido a dichos efectos protectores, la leche humana es la
alimentación de elección para el lactante prematuro. Sin embargo, la leche humana no aporta cantidades
adecuadas de la mayoría de los nutrientes para los lactantes prematuros y, por tanto, debe suplementarse
(enriquecerse) con nutrientes. Los suplementos comercialmente disponibles proporcionan energía y la
mayoría de los nutrientes en cantidades adecuadas. La excepción son las proteínas, cuyas cantidades en
la leche materna extraída son sumamente variables y en la mayoría de los suplementos son insuficientes.
Algunos suplementos líquidos son superiores en el contenido de proteínas frente a los suplementos en
polvo y aportan cantidades adecuadas. © 2014 Karger AG, Basilea
Compuestos antiinfecciosos
Inmunoglobulinas (predominantemente sIgA)
Lactoferrina
Lisozima
Lactadherina
Nucleótidos
Defensinas
Mucinas
Oligosacáridos
Receptores de tipo Toll
Citocinas
Sustancias con efectos tróficos
Factor de crecimiento epidérmico
Factor de crecimiento transformante α
Factor de crecimiento transformante β
Lactoferrina
Factores trefoil
Factor de crecimiento insulinoide (IGF)-I y II
Factor de crecimiento nervioso
Hormonas
Hormonas hipofisarias
Hormonas tiroideas
Hormonas esteroideas
Células
Neutrófilos
Macrófagos
Linfocitos T
Ziegler
Los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros se definen como los aportes
que permiten al lactante crecer a la misma velocidad y con la misma composición corporal
(excepto por el agua) que el feto. Los requerimientos de la mayoría de los nutrientes
han sido derivados de las tasas de acumulación de proteínas, grasa y minerales producto
del análisis de la composición corporal fetal en diversos estadios de gestación. Además,
Peso corporal, g
500–1,000 1,000–1,500 1,500–2,200 2,200–3,000
Tabla 3. Requerimientos de nutrientes en lactantes <1,000 g de peso (expresados por kg/día y por
100 kcal) versus leche humana no enriquecida de composición típica a 4 semanas de lactación
(por 100 kcal) y leche típica enriquecida con un suplemento en polvo que añade 1.0 g de proteína
por 100 ml de leche
se han empleado métodos empíricos para definir los requerimientos, incluidos los de
nutrientes como las vitaminas [15]. Como se muestra en la Tabla 2, los requerimientos
de proteínas y energía muestran una dependencia evidente del peso corporal, de tal
modo que las necesidades de proteínas son más altas en los lactantes menos maduros
y más pequeños y decrecen con el incremento en el peso corporal, en tanto que las
necesidades energéticas se elevan con el aumento de peso corporal debido a un depósito
creciente de energía en forma de grasa. En la Tabla 3 se resumen estimaciones de las
necesidades de los principales minerales, electrolitos y algunos minerales traza derivados
de la composición corporal fetal. Se presume que los aportes requeridos de la mayoría
de los nutrientes disminuyen con el aumento del peso corporal, puesto que las tasas de
crecimiento por unidad de masa corporal decrecen con el avance de la edad posnatal. Los
requerimientos de hierro se han establecido empíricamente. Obedecen principalmente a
Ziegler
las altas necesidades para formar las reservas crecientes de hemoglobina. Sin embargo,
para la mayoría de micronutrientes, los requerimientos sólo son conocidos en forma
aproximada. Esto explica la amplia variación en los micronutrientes suministrados por
los suplementos para enriquecer la leche humana.
Las consecuencias de que los aportes no cubran los requerimientos varían de un
nutriente a otro. Para la gran mayoría de los nutrientes, las deficiencias ligeras son
intrascendentes, especialmente si son temporales. Los aportes de energía inferiores a los
requerimientos significan que menos energía está pasando a las reservas sin un efecto en el
crecimiento de la masa corporal magra siempre que el aporte se mantenga cuando menos
en 90 - 100 kcal/kg/día. Sin embargo, con las proteínas, cualquier déficit es propenso a
afectar el crecimiento y, dado que el crecimiento y el desarrollo neurocognitivo están tan
estrechamente vinculados [16], una ingesta inadecuada proteínas conlleva el riesgo de
deterioro neurocognitivo. Esta es la razón por la cual es preciso poner especial atención al
suministro de proteínas en las etapas iniciales de la vida y por qué deben evitarse aportes
inferiores a los requerimientos.
Proteínas (g/dl)
1.3
1.2
Figura 2. Concentración de 1.1
proteínas de leche obtenida de
1.0
madres de lactantes prematuros.
Cada símbolo representa 0.9
concentraciones de proteínas de 0.8
una mezcla de leche para 0.7
consumo en el curso de 24 horas. 0.6
Valores de proteínas obtenidos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
como nitrógeno total x 0.83 x 6.25
[datos personales no publicados]. Edad del lactante (días)
Ziegler
Ziegler
Ziegler
Ziegler
Referencias
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Ekhard E. Ziegler, MD
Department of Pediatrics, University of Iowa
2501 Crosspark Road
Coralville, IA 52241-8802 (EUA)
Correo electrónico ekhard-ziegler@uiowa.edu
Ziegler
Revisado por Teresa Murguía-Peniche, Foege Fellow at Rollins School of Public Health, Hubert Department
of Global Health, Emory University, Atlanta, Ga., EUA; Gert Francois Kirsten, Tygerberg Children’s Hospital and
University of Stellenbosch, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Resumen
El retraso de crecimiento posnatal prevalece como una complicación casi universal de la prematuridad
extrema. La incidencia de retraso del crecimiento posnatal se relaciona inversamente con la edad
gestacional. Desafortunadamente, al momento en que se identifica el retraso del crecimiento, las
deficiencias de nutrientes que se han acumulado pueden ser difíciles, si no imposibles, de recuperar.
La gravedad de la enfermedad percibida en la primera semana puede repercutir significativamente
en las decisiones tomadas respecto al apoyo nutricional inicial. Cada vez se hace más evidente que la
optimización del aporte de nutrientes en las primeras semanas de vida es crítica para reducir el retraso del
crecimiento. Con el objeto de promover el crecimiento y disminuir el retraso del mismo, se debe aspirar
a suministrar 120 kcal/kg/día y 3.8 g/kg/día de proteínas a los lactantes con muy bajo peso al nacer hacia
finales de la primera semana. Se requiere una estrategia combinada de nutrición tanto parenteral como
enteral a fin de asegurar la administración de aportes adecuados de proteínas y energía y minimizar las
deficiencias de nutrientes. Finalmente, es necesario supervisar cuidadosamente el crecimiento –tanto el
crecimiento tanto lineal como el del perímetro cefálico–, para lograr resultados óptimos.
© 2014 Karger AG, Basilea
crítica para alcanzar resultados óptimos en el crecimiento. Dados los retos inherentes al
suministro de un soporte nutricional óptimo a los lactantes extremadamente prematuros,
la mejor estrategia ante el retraso del crecimiento en esta población consiste en evitarlo
por completo. Este capítulo examinará la incidencia y la definición del retraso del
crecimiento y analizará estrategias para evitarlo.
Al nacer, únicamente el 17 % de los lactantes con PEBN son pequeños para la edad
gestacional (EG) [1,2]. Sin embargo, después de pasar varios meses en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN), la mayoría de estos lactantes experimenta un
retraso del crecimiento posnatal, el cual típicamente se ha definido como un parámetro
antropométrico < 10° percentil para la EG. La figura 1 muestra la incidencia de retraso
del crecimiento posnatal a 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) en lactantes
extremadamente prematuros, reportada por investigadores de la Red de Investigación
Neonatal (RIN) Eunice Kennedy Shriver a lo largo de las dos décadas pasadas. Lemons y
colegas [2] reportaron por primera vez resultados de una cuantiosa cohorte de lactantes
con muy bajo peso al nacer (MBPN) nacidos en los Estados Unidos entre 1995 y 1996
en centros participantes de la RIN. En esta cohorte se encontró que el 99 % de los
lactantes con PEBN y el 97 % con MBPN presentaban retraso del crecimiento a las 36
semanas de EPM. Entre cohortes más recientes reportadas por la RIN, la incidencia de
retraso del crecimiento ha decrecido, presumiblemente por el incremento en el uso de
la nutrición parenteral precoz y el decremento en el uso de esteroides posnatales, pero
se mantiene inaceptablemente alta en un 79 % [1,3,4]. Utilizando una amplia base de
datos administrativos, Clark et al. [5] reportaron que la incidencia de restricción del
Poindexter
La primera consideración para mejorar los resultados del crecimiento en los lactantes
extremadamente prematuros consiste en identificar los factores asociados al retraso del
crecimiento. Clark et al. [5] reportaron que los factores relacionados con la restricción del
crecimiento al momento del egreso hospitalario incluyen: género masculino, necesidad
de ventilación asistida el primer día de vida, enterocolitis necrosante, necesidad de
soporte respiratorio a los 28 días y administración de esteroides posnatales. También es
importante reconocer la influencia de la percepción de la severidad de la enfermedad en
la toma de decisiones relacionadas con el soporte nutricional precoz. Con la finalidad de
evaluar lo anterior, Ehrenkranz et al. [7] efectuaron un análisis secundario de la cohorte
de lactantes incorporados a un estudio clínico con asignación aleatoria de administración
suplementaria de glutamina parenteral. Los lactantes se clasificaron como “críticamente
enfermos”, en grado mayor o menor, según hubiesen requerido o no ventilación mecánica
durante los primeros siete días de vida. A los lactantes menos críticamente enfermos
se les proporcionaron cantidades significativamente superiores de soporte nutricional
(tanto parenteral como enteral) durante cada una de las tres primeras semanas de vida,
iniciaron las tomas enterales más precozmente y lograron ingestas enterales antes que
aquellos que se encontraban más críticamente enfermos. Aunque la enfermedad crítica
se definió exclusivamente por el uso de ventilación mecánica en la primera semana, las
diferencias en el suministro de soporte nutricional entre los grupos persistieron varias
semanas después. De hecho, no se cuenta con evidencia que respalde la limitación del
soporte nutricional (parenteral o enteral) simplemente porque el lactante está siendo
asistido con ventilación mecánica.
Si bien las consecuencias del retraso del crecimiento han sido el centro de atención de
muchos estudios recientes, la idea de que el suministro de nutrición precoz desempeña un
papel relevante en los resultados de los lactantes prematuros no es nueva. Varios estudios
observacionales han confirmado la fuerte influencia de las prácticas nutricionales sobre
La gran mayoría de los investigadores que han reportado el retraso del crecimiento
posnatal como resultado lo han hecho hacia el final de la estancia en la UCIN,
Poindexter
Los objetivos del soporte nutricional precoz en los lactantes extremadamente prematuros
consisten en promover un crecimiento y acumulación de nutrientes equiparables a los
del feto a la misma EG, minimizar el riesgo de enterocolitis necrosante y optimizar
los resultados del desarrollo neurológico y de salud a largo plazo. Numerosos estudios
clínicos observacionales y con asignación aleatoria han demostrado los beneficios del
soporte nutricional parenteral y enteral precoz sobre resultados a corto plazo como el
balance de proteínas y la ganancia ponderal durante la estancia hospitalaria, pero el
grado en que los cambios en las prácticas de soporte nutricional parenteral y enteral
precoz habrán de traducirse en mejoras adicionales en el crecimiento y en los resultados
del desarrollo neurológico merece examinarse más ampliamente.
La prematuridad extrema debe contemplarse como una urgencia nutricional. El
lactante con PEBN posee reservas de glucosa de únicamente 200 kcal al nacer y perderá
1 - 2 % de proteínas corporales por día con glucosa intravenosa sola [16]. Por contraste,
el feto a la misma EG recibe un suministro superior a 3.5 g/kg/día de aminoácidos a
través de la placenta, cantidad que excede las necesidades de acumulación de proteínas.
Embleton et al. [17] han calculado la deficiencia acumulada de proteínas en lactantes con
< 31 semanas de EG al nacer entre los días 0 y 13 posnatales. Se estimó que la deficiencia
acumulada de proteínas al final de la segunda semana posnatal fue de aproximadamente
18 g/kg, suponiendo un requerimiento de proteínas de 3 g/kg/día, y la deficiencia
acumulada de energía se ubicó en 600 kcal/kg, con un requerimiento estimado de 120
kcal/kg/día [17]. Si los requerimientos se calculan utilizando el método factorial de
Ziegler [18], entonces se producen deficiencias incluso superiores.
Si se quiere prevenir el retraso del crecimiento, es evidente que los médicos deben
concentrarse en asegurar una ingesta adecuada tanto de proteínas como de energía
durante las primeras semanas de vida. El cúmulo de evidencia que describe la asociación
entre la ingesta precoz de proteínas y energía con los resultados es cada vez mayor. El
aporte de proteínas en las primeras dos semanas de vida en los lactantes con PEBN es un
factor determinante independiente de pronóstico positivo del crecimiento [19]. En un
estudio multicéntrico de observación, Olsen et al. [13] encontraron que las diferencias
Poindexter
Poindexter
Proteínas, g/kg/día
*Los suplementos para enriquecer la LH suministran 1.0 - 1.4 g adicionales de proteínas por 100 ml
de leche humana enriquecida cuando se preparan siguiendo las recomendaciones del fabricante.
estriba en cómo elaborar planes ante la posibilidad de una intolerancia alimentaria. Sin
embargo, si se ordena nutrición parenteral con base en la presunción de que el lactante
tolerará el incremento en las tomas enterales en un día dado y el lactante subsecuentemente
omite una toma o ésta es NPO (Nulli Per Os – Nada por Vía Oral), la nutrición parenteral
prescrita puede dejar de ser adecuada. En la mayoría de las instituciones, la solución nueva
de nutrición parenteral no puede ser preparada sino hasta el día siguiente, lo cual deriva en
varias horas de suministro inadecuado de nutrientes. Una estrategia alternativa consiste
en ordenar nutrición parenteral total a medida que el volumen enteral se incrementa y
simplemente administrarla a una tasa más baja para compensar el volumen de las tomas
enterales. Utilizando esta estrategia, la nutrición parenteral puede incrementarse si el
lactante no tolera las tomas enterales.
Poindexter
Conclusiones Clave
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15 Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, et al: Nutritional 28 Radmacher PG, Lewis S, Adamkin DH: Variability in
Poindexter
Revisado por Francis B. Mimouni, Dana Dwek Children’s Hospital and Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Medical Center,
Tel Aviv, Israel; Josef Neu, Department of Pediatrics, University of Florida, Gainsville, Fla., EUA
Resumen
Evidencia experimental y clínica muestra que la nutrición y el metabolismo fetales y neonatales pueden
modular notoriamente el crecimiento, el desarrollo y la función pulmonares, así como los riesgos de salud
y la enfermedad pulmonar a largo plazo. La restricción del crecimiento intrauterino ha sido vinculada
a un incremento en el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y enfermedad pulmonar crónica,
en tanto que el crecimiento fetal excesivo disminuye el volumen espiratorio forzado. La desnutrición
posnatal afectó adversamente la función pulmonar en modelos de animales y se asoció a un mayor riesgo
de enfermedad pulmonar crónica en lactantes con muy bajo peso al nacer. El suministro de nutrientes
específicos a lactantes con muy bajo peso al nacer, incluidos líquidos, proteínas, carbohidratos, inositol,
ácido docosahexaenoico, calcio, fósforo y vitaminas A y E se ha asociado al desarrollo y la función
pulmonares y merece una evaluación más amplia. En los lactantes con enfermedad pulmonar en proceso
de evolución o establecida, debe evitarse la administración excesiva de líquidos y las tasas elevadas de
infusión de glucosa intravenosa y considerar el suministro de vitamina A. Existen oportunidades para
realizar investigación adicional relacionada con la nutrición neonatal y la salud pulmonar; por ejemplo,
para explorar las estrategias óptimas y los efectos del suministro de vitamina A, de ácido docosahexaenoico
y de emulsiones de lípidos intravenosos. © 2014 Karger AG, Basilea
La nutrición es un factor clave para el desarrollo normal de todos los órganos fetales y
su funcionamiento. En este capítulo describiremos lo que se sabe acerca de la nutrición
fetal y neonatal y el crecimiento, el desarrollo, la función y la salud pulmonares desde una
perspectiva preventiva y, también, una vez que la función pulmonar es anormal como, por
ejemplo, en condiciones de displasia broncopulmonar (DBP). Aun cuando se ha llevado
a cabo experimentación abundante en animales acerca del papel de la nutrición en el
crecimiento y la función pulmonares, se sabe menos en el ámbito clínico acerca de esta
relación. Asimismo, son relativamente escasos los estudios clínicos a gran escala y bien
controlados en los cuales una intervención nutricional ha tenido como criterio principal
de valoración algún aspecto del funcionamiento pulmonar neonatal. No obstante, la
investigación experimental y clínica más reciente está tendiendo puentes para zanjar la
El desarrollo pulmonar normal ocurre en distintas etapas, todas ellas pueden verse
afectadas por una insuficiencia en la disponibilidad de oxígeno y otros nutrientes. El
crecimiento pulmonar se acelera durante el tercer trimestre del embarazo, pero en los
seres humanos la mayor parte del crecimiento alveolar sigue ocurriendo después del
nacimiento. Evidencia creciente ‒en su mayoría de modelos en animales, aunque también
en humanos‒, demuestra fehacientemente las repercusiones a corto y a largo plazos de las
deficiencias nutricionales prenatales y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
sobre el crecimiento y la función pulmonares [4]. La RCIU en fetos de oveja deriva en
un decremento en la alveolización y en el crecimiento vascular pulmonar a través de
complejos mecanismos que involucran a factores de crecimiento endotelial vascular,
el óxido nítrico sintasa endotelial y la insulina [5]. Otras alteraciones reportadas de la
estructura y la función pulmonares secundarias a la RCIU incluyen decrementos en el
peso pulmonar y en el contenido de proteínas y ADN, así como anomalías del sistema
surfactante y los neumocitos tipo II. Algunos de estos efectos pueden deberse parcialmente
a mecanismos epigenéticos. Estudios recientes en fetos de rata han sugerido que la
RCIU por sí sola puede hacer al pulmón más vulnerable a otras agresiones posnatales y
también que dichos efectos pueden ser diferentes dependiendo del sexo fetal [6]. En las
ratas, algunas de las alteraciones del pulmón fetal condicionadas por la RCIU pueden
modificarse con intervenciones nutricionales como la administración suplementaria
de ácido docosahexaenoico (DHA) a las madres [7]. Asimismo, la administración de
un suplemento oral de DHA a ratones hembra preñadas incrementa las cantidades de
surfactante en el líquido amniótico y en los pulmones de sus fetos prematuros [8]. Ello
abre la puerta para examinar esta cuestión en estudios clínicos. Clínicamente, los lactantes
prematuros con RCIU parecen encontrase en mayor riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria y enfermedad pulmonar crónica [9-11].
Otros micronutrientes desempeñan un papel importante en el crecimiento pulmonar
fetal y neonatal normal y en la susceptibilidad a las infecciones pulmonares posnatales.
La deficiencia de vitamina A en ratas preñadas está vinculada con una morfología
pulmonar fetal/neonatal anormal y con una diferenciación irregular de líneas celulares
críticas, así como con alteraciones en la expresión de genes pulmonares clave para el
desarrollo [12]. En este modelo animal, algunas de estas anomalías pueden restablecerse
con la administración suplementaria posnatal precoz de vitamina A [13]. Se ha estudiado
clínicamente la posibilidad de disminuir la morbilidad respiratoria en los neonatos
mediante la administración de vitamina A (ver secciones más adelante). Datos recientes
han relacionado niveles séricos bajos de 25 (OH)-vitamina D en sangre del cordón
umbilical con un riesgo más elevado de infecciones de las vías respiratorias bajas [14].
Moya
Uso de Líquidos
Si bien el agua no se considera un nutriente, es el componente más abundante del cuerpo
fetal y neonatal. Además, sirve como vehículo para la administración enteral y parenteral
de nutrientes. La homeostasis del agua es particularmente importante en los lactantes
más inmaduros, en quienes la vía enteral suele no estar disponible y la mayor parte del
soporte nutricional se administra parenteralmente. El edema pulmonar a causa de la
sobrecarga de líquidos puede contribuir a la disminución de la distensibilidad pulmonar
e incrementar la resistencia de la vía aérea. También se ha reportado una relación entre
una ingesta elevada de líquidos y un ascenso en el riesgo de morbilidad respiratoria,
así como de enterocolitis necrosante (EN) [19,20]. Una revisión sistemática reciente de
cinco estudios controlados con asignación aleatoria de ingesta de líquidos restringida
versus irrestricta durante el periodo neonatal mostró un decremento considerable en la
incidencia de conducto arterial persistente (CAP) y EN, pero sólo una tendencia hacia
índices más bajos de DBP (Tabla 1). No obstante, estos estudios difirieron en términos
de las poblaciones incluidas, la duración de la intervención y los volúmenes establecidos
como objetivo para la ingesta restringida o libre de líquidos. Independientemente de
lo anterior, de los ensayos atrás mencionados incluidos en esta revisión sistemática se
desprende que, para los lactantes < 1,750 - 2,000 g, las ingestas iniciales de líquidos
en el intervalo de 60 - 80 ml/kg/día con incrementos progresivos hasta un máximo
de 120 - 140 ml/kg/ día hacia los días 5 - 7 pueden conferir ventajas clínicas sobre un
inicio con ingestas superiores y alcanzar volúmenes totales por encima de esos valores
durante la primera semana posterior al nacimiento. Estas recomendaciones no pueden
hacerse extensivas a lactantes que pesan < 750 g al nacer puesto que muy pocos de ellos
fueron incluidos en dichos estudios. Ciertamente, la función pulmonar neonatal puede
preservarse mejor evitando la sobrecarga de agua libre y monitoreando estrechamente el
peso, la diuresis y los electrolitos [21].
Carbohidratos
Son la fuente principal de energía para los neonatos. Debido a que en los lactantes con
PEBN y MBPN se utiliza preferentemente la vía parenteral durante los primeros días
posteriores al nacimiento, la glucosa es la principal fuente de carbohidratos utilizada. La
oxidación de la glucosa deriva en una producción más elevada de dióxido de carbono
(CO2) que la oxidación de las grasas. Por tal motivo, cuando la generación de energía se
deriva principalmente de la oxidación de carbohidratos, el cociente respiratorio (CR) ‒
que es la proporción entre el CO2 generado y el oxígeno (O2) consumido‒, es más elevado
que si predominaran las grasas como la fuente de energía. Estos aspectos se han estudiado
adecuadamente en adultos.
El consumo normal de O2 de los lactantes prematuros sin dificultad respiratoria se
ubica en torno a 6 - 7 ml/kg/min y el gasto energético en reposo (GER) oscila entre
50 y 60 kcal/kg/día. Este puede encontrarse elevado entre los lactantes con signos de
dificultad respiratoria severa durante los primeros días posteriores nacimiento [22]. Sin
embargo, dado que existe una necesidad inferior de energía destinada al crecimiento
en esos momentos, dicho incremento en los requerimientos puede satisfacerse con la
Moya
Inositol
El inositol es un alcohol polihídrico de seis carbonos presente principalmente como parte
del fosfatidilinositol y es suministrado en grandes cantidades con la leche humana. Este
fosfolípido está involucrado en la síntesis del surfactante [29]. En la rata, los cambios
en el surfactante pulmonar fetal se correlacionan con los niveles plasmáticos de inositol
[29]. Asimismo, los lactantes con un descenso más significativo de los niveles séricos
de inositol tras el parto presentan una evolución más severa del síndrome de dificultad
respiratoria [30]. Varios estudios pequeños han tratado de establecer si la administración
de inositol iniciada después del nacimiento puede disminuir o mejorar la morbilidad
neonatal en los lactantes prematuros. Éstos se han resumido en una revisión sistemática
reciente [31]. Los datos acumulados sugieren un decremento en la mortalidad neonatal
(razón de riesgos, 0.53; IC del 95 %, 0.31 - 0.91), retinopatía del prematuro severa (razón
de riesgos, 0.09; IC del 95 %, 0.01 - 0.67) y hemorragia intraventricular severa (razón
de riesgos, 0.53; IC del 95 %, 0.31 - 0.80), pero ningún efecto sobre la DBP a 28 días o
36 semanas de edad gestacional corregida (razón de riesgos, 0.78; IC del 95 %, 0.54 -
1.13 y 1.30, 0.64 - 2.64, respectivamente). No obstante, existe la necesidad de efectuar un
estudio con asignación aleatoria a mayor escala de dicha intervención a fin de determinar
si debe recomendarse su uso generalizado en los neonatos. Aunque se han reportado los
primeros datos acerca de la farmacocinética y la seguridad de la aplicación de inositol
intravenoso en lactantes prematuros inmaduros [32], en la actualidad no existe ninguna
preparación intravenosa disponible para emplearse en lactantes con MBPN.
Moya
1
Ajustado por edad gestacional al momento del parto y por género, excepto en el análisis por
subgrupos de género.
suplementaria de DHA a las madres [7]. En ratones, la adición de DHA a la dieta materna
en momentos críticos del embarazo incrementa el surfactante en el líquido amniótico y
el pulmón fetal [8]. El DHA activa una de las enzimas clave involucradas en la síntesis
del surfactante y el incremento en su ingesta mejora las concentraciones de lípidos del
surfactante en babuinos prematuros [44].
En un estudio con asignación aleatoria de suministro materno de DHA suplementario
en que se utilizó aceite de atún como una forma de incrementar los niveles de este AGPI-
CL en la leche humana (las madres consumieron seis cápsulas de 500 mg de aceite de
atún rico en DHA por día), se observó un riesgo más bajo de DBP entre los lactantes
con un peso al nacer < 1,250 g y en los lactantes masculinos (Tabla 2) [45]. Los lactantes
en este estudio recibieron las tomas de leche humana enriquecida, las cuales aportaron
aproximadamente el 1 % de los ácidos grasos totales en forma de DHA, sólo tras unos
cuantos días del parto; por tanto, es probable que sus niveles de DHA fueran bajos
debido a su prematuridad o que descendieran a partir del nacimiento, dado que las
fuentes parenterales de DHA no estuvieron disponibles de inmediato. Datos recientes
han mostrado que los lactantes con PEBN presentan niveles bajos de DHA después de
nacer y que dichos niveles descienden más durante las primeras semanas, especialmente
con la administración prolongada de soluciones de lípidos que no contienen DHA [46].
Asimismo, los niveles de DHA decrecen más entre los lactantes que desarrollan DBP que
en aquellos que no lo hacen [47].
La fuente convencional de lípidos intravenosos en los EUA se basa en el aceite
de soya y no aporta cantidades apreciables de DHA. Por contraste, las emulsiones de
lípidos con parte de los triglicéridos compuesta por aceite marino se utilizan en las
unidades neonatales en muchos otros países de todo el mundo. Las emulsiones de lípidos
basadas en aceite de soya como la única fuente de triglicéridos conducen a altos niveles
sanguíneos y tisulares de AGPI n-6, los cuales son precursores de poderosos mediadores
proinflamatorios. Un estudio más antiguo con asignación aleatoria que examinó la
administración precoz de una emulsión lipídica de aceite de soya a lactantes prematuros
Moya
Calcio y Fósforo
Estos elementos no sólo son críticos para la salud ósea sino que también participan en
funciones fisiológicas y metabólicas clave de los sistemas cardiovascular y respiratorio.
Hay abundante información acerca de su homeostasis durante el periodo perinatal
(revisada en otra parte de este libro). El calcio (Ca) es fundamental para el funcionamiento
normal del sistema cardiovascular y tanto la hipocalciemia como la hipercalciemia
pueden afectar la contractibilidad y el ritmo miocárdicos. Además, la hipocalcemia se ha
vinculado con apnea en los lactantes prematuros [53] y el laringoespasmo es mencionado
como un signo clínico de la hipocalciemia severa. Las alteraciones crónicas de la
mineralización ósea observadas con ingestas inadecuadas de calcio, fósforo o vitamina D
pueden alterar la estabilidad torácica y, por tanto, contribuir a problemas de ventilación.
Sin embargo, es preciso señalar que estas anomalías son de significancia clínica. Estudios
clínicos recientes relativamente pequeños que examinaron el suministro extra de calcio a
lactantes prematuros no demostraron reducciones en la incidencia de DBP, aunque esta
intervención puede evitar una declinación a corto plazo en la fortaleza ósea [54,55].
El fósforo (P) es necesario para la formación de ATP y fosfocreatina, ambas constituyen
formas de almacenamiento de energía intracelular. La medición de la ATP y la fosfocreatina
por medio de resonancia magnética mostró que los lactantes con MBPN poseen reservas
energéticas limitadas [56]. Datos recientes han mostrado que los lactantes con MBPN,
particularmente aquellos con RCIU, suelen desarrollar hipofosfatemia significativa poco
después del parto o durante la primera semana posterior al nacimiento [57,58]. A su
vez, esto se ha relacionado con riesgos más elevados de sepsis, ventilación prolongada y
DBP [58,59]. El fósforo también es parte de los fosfolípidos que componen el surfactante
pulmonar. No obstante se desconoce si los riesgos más elevados de ventilación prolongada
y DBP mostrados en lactantes con hipofosfatemia precoz son resultado del desempeño
muscular disminuido o una repercusión directa en el sistema surfactante.
Con base en estos hallazgos, parece que el monitoreo de las concentraciones de Ca y P,
así como la provisión de un suministro adecuado de estos elementos, puede representar
la mejor estrategia para sustentar la función pulmonar neonatal. La administración de
cantidades mayores de dichos elementos que rebasen los requerimientos normales puede
no acarrear beneficios y potencialmente puede generar efectos secundarios. No obstante,
cuando existen altas probabilidades de anomalías de estos elementos, como es el caso en
los lactantes prematuros con RCIU, éstas deben evitarse o corregirse con prontitud.
Exclusivamente se incluyen en la Tabla los estudios que recurrieron a la vía intramuscular para administrar la
vitamina A
Vitamina A
Se cuenta con datos abundantes en animales y clínicos que muestran que la deficiencia
de vitamina A se asocia a un decremento en el crecimiento y la reparación pulmonar (ver
sección anterior). Los lactantes muy inmaduros exhiben concentraciones inferiores de
retinol en el suero y en diversos tejidos. En los lactantes prematuros, los niveles bajos de
retinol están relacionados con un incremento en el riesgo de morbilidad respiratoria a largo
plazo [60]. Los lactantes prematuros también presentan niveles más bajos de proteínas de
unión al retinol. Afortunadamente, la adición de dosis más altas de vitamina A a la dieta
de los lactantes prematuros se ha examinado en una cantidad relativamente extensa de
lactantes. Datos de un estudio a gran escala con asignación aleatoria a la administración
suplementaria de vitamina A en lactantes con PEBN, así como una revisión sistemática
que incluyó varios estudios adicionales, sugieren que la administración suplementaria
posnatal de 5,000 UI por vía intramuscular, no enteral, tres veces por semana durante
cuatro semanas, iniciando dentro de unos cuantos días después del nacimiento, reduce
el riesgo de DBP por aproximadamente un 7 %. Esta modesta reducción se traduce en
un número de sujetos que es necesario tratar con vitamina A con el fin de evitar un
caso de DBP de aproximadamente 14 lactantes [61,62]. No se han efectuado mediciones
específicas de la función pulmonar en lactantes suplementados o no con vitamina A en
este u otros estudios (Tabla 3). Por tanto, son poco claros los mecanismos funcionales
mediante los cuales la administración de vitamina A disminuye la incidencia de DBP.
Si bien pueden existir otras pautas de administración que proporcionen beneficios
Moya
Vitamina E
Posee propiedades antioxidantes que protegen las membranas celulares. Datos abundantes
en animales sugieren que una deficiencia de vitamina E exacerba la toxicidad del O2.
Estudios anteriores sobre la administración suplementaria de vitamina E a lactantes con
niveles deficientes de esta vitamina sugirieron un efecto favorable en la reducción de
la morbilidad respiratoria crónica [63]. Sin embargo, ensayos subsecuentes cuando la
deficiencia de vitamina E era menos prevalente no mostraron ningún beneficio [64].
Además, la administración excesiva de vitamina E se ha asociado con un riesgo más
elevado de sepsis en neonatos [65]. Independientemente de lo anterior, de cualquier
modo existe una pronunciada correlación entre los niveles plasmáticos de vitamina E y
el selenio determinado en sangre del cordón umbilical y al tercer día tras el nacimiento
y la DBP [66].
Las recomendaciones actuales respecto a la vitamina E durante el periodo neonatal
no indican una administración suplementaria adicional o superior al aporte obtenido de
una dieta regular, a menos que exista un estado de deficiencia demostrado.
Como se mencionó anteriormente, los lactantes que desarrollan DBP suelen haber
recibido aportes más bajos de energía total diaria después del nacimiento y menos
administraciones enterales que los lactantes con un menor riesgo de DBP [17,67]. Se
ha demostrado que estos lactantes presentan incrementos variables en sus demandas de
energía, consumo de O2, producción de CO2 y GER [24,26]. Su gasto energético total está
relacionado con su estado respiratorio [28]. Además, a menudo exhiben un retraso del
crecimiento que parece estar correlacionado con índices superiores de GER [27].
El manejo nutricional precoz de los lactantes de alto riesgo con la intención de prevenir
la DBP debe iniciarse evitando la administración excesiva de líquidos y suministrando
un mínimo de 50 - 60 kcal/kg/día durante los primeros días posteriores al nacimiento.
Esta ingesta de energía debe incrementarse progresivamente en los días subsecuentes. Si
bien el uso de la vía enteral sería lo ideal, la nutrición parenteral con una combinación de
glucosa y proteínas más soluciones de lípidos intravenosos suele ser la única alternativa
inicial. Las tasas elevadas de infusión de glucosa pueden conducir a hiperglucemia, pero
generalmente no tienen repercusiones importantes en la morbilidad respiratoria en
los estadios iniciales de la enfermedad respiratoria. Sin embargo, la administración de
glucosa a tasas de infusión elevadas superiores a 10 - 12 mg/kg/min puede convertirse
en un problema para los lactantes con limitaciones en la eliminación del CO2. La ingesta
de proteínas debe incrementarse de conformidad con las recomendaciones actuales. De
Moya
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PPAR-γ and SETD8 Expression in neonatal rat lung in expression of key developmental genes. Am J Physiol
Moya
Fernando Moya, MD
Betty Cameron Women and Children’s Hospital
2131 S. 17th Street
Wilmington, NC 28401 (EUA)
Correo electrónico Fernando.Moya@ccneo.net
Enterocolitis Necrosante
Josef Neu
Department of Pediatrics/Neonatology, University of Florida, Gainesville, Fla., EUA
Revisado por Nicholas B. Embleton, Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society,
Newcastle University, Newcastle upon Tyne, RU; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University
Health, Indianapolis, Ind., EUA
Resumen
La enterocolitis necrosante (EN) es la urgencia gastrointestinal neonatal grave más frecuente que afecta
predominantemente a los lactantes prematuros. Su morbimortalidad es similar a la de otras enfermedades
infantiles severas como la meningitis y leucemia, y su importancia como causal de retrasos en el desarrollo
neurológico se ha ido reconociendo de manera creciente. La etiología de la EN sigue siendo confusa a
pesar de más de 40 años de investigación, en parte porque engloba más de una enfermedad y las bases de
datos que incluyen EN se han visto diluidas por estas diferentes entidades. Además, se carece de buenos
modelos en animales que representen la forma más clásica de la enfermedad observada en lactantes
humanos prematuros. El presente capítulo presenta una visión general de la fisiopatología, el diagnóstico, el
tratamiento y la prevención de lo que se ha denominado “EN”. © 2014 Karger AG, Basilea
Patogenia
Intestinal
Inmadurez
intestinal
tardíos [2,3]. En los lactantes nacidos a término, la necrosis intestinal suele asociarse
a cardiopatías congénitas, como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y la
coartación aórtica, los cuales derivan en necrosis intestinal isquémica [4,5]. La EN
también se ha vinculado con otras anomalías, entre ellas aganglionosis [6] y gastrosquisis
[7]. La mayoría de los casos de EN de lactantes nacidos a término se presentan dentro de
los primeros días tras el nacimiento. Más del 85 % de todos los casos de EN ocurren en
lactantes prematuros con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g, < 32 semanas de gestación)
[8]. En los prematuros, la edad al inicio está relacionada inversamente con la edad
gestacional al momento del nacimiento [3,9,10]. Esta presentación tardía sugiere causas
distintas a la lesión isquémica intestinal primaria asociada con estrés agudo como un
componente importante de la cascada fisiopatológica que conduce a necrosis intestinal
en dichos lactantes.
La fisiopatología de la EN de los lactantes con cardiopatía congénita está relacionada
principalmente con lesiones isquémicas hipóxicas [11]. También puede desarrollarse
una enfermedad similar a la EN con la alergia a las proteínas de la leche de vaca [12].
La fisiopatología de la “EN clásica” observada en la mayoría de los prematuros no se
ha esclarecido plenamente, pero la hipoxia-isquemia intestinal primaria no parece
desempeñar un papel etiológico importante [13]. Las observaciones epidemiológicas
apuntan firmemente hacia una etiología multifactorial [14]. La concurrencia de
la inmadurez intestinal, un tono microvascular desequilibrado, una colonización
microbiana intestinal anormal y una mucosa intestinal inmunorreactiva extremadamente
desregulada presentan una confluencia de factores predisponentes que proporciona una
explicación admisible de algunas de las características asociadas a la EN (fig. 1). Aquí se
examinará con mayor detalle la inmadurez intestinal y la colonización microbiana.
Neu
Colonización Microbiana
Otra hipótesis consiste en que una colonización microbiana inicial inadecuada
en los lactantes prematuros constituye un factor de riesgo importante de EN [21],
particularmente porque la enfermedad no suele presentarse sino hasta por lo menos 8 -
10 días tras el nacimiento, en un periodo en que los microbios del ambiente extrauterino
han colonizado el intestino. Aunque se han cultivado microbios específicos en brotes
de EN en algunas instituciones en lo individual, ningún organismo en lo particular ha
sido implicado de manera sistemática y esto pudo deberse a las limitaciones en nuestra
capacidad previa para cultivar muchos de los microorganismos que residen en el
intestino.
Nuevas tecnologías que no se basan en cultivos de microbios muestran potenciales
atisbos de un origen microbiano de la EN. El Proyecto del Microbioma Humano se
inició en 2007 [22,23] y, en conjunción con los avances tecnológicos, ha hecho posible
la identificación molecular de una amplia variedad de microbios que son difíciles o
imposibles de cultivar fuera del intestino. Los hallazgos de este proyecto empiezan a
proporcionar evidencia que respalda la hipótesis de la colonización en la patogenia de
la EN [24]. Por ejemplo, los métodos moleculares para evaluar la microbiota fecal de
lactantes prematuros afectados y no afectados, de quienes se obtuvieron muestras antes
y durante la enfermedad [25,26], sugieren el involucramiento de especies microbianas
intestinales poco habituales, brotes de filos como las proteobacterias y una microbiota
menos diversificada, especialmente cuando ha existido una terapia antibiótica prolongada
precedente, lo cual también es respaldado por datos epidemiológicos [27,28]. La
respuesta inflamatoria inmadura excesiva asociada a una microbiota intestinal anormal
es considerada actualmente un componente muy probable de la patogenia de la EN [2].
Enterocolitis Necrosante
Fig. 2. a Abdomen distendido y brillante asociado a EN avanzada. b. Radiografía con flecha que
señala un intestino con neumatosis intestinal.
Signos Clínicos
Neu
Evaluación de Laboratorio
Las pruebas anormales de laboratorio incluyen anemia, neutrófilos con desviación a
la izquierda, neutropenia, trombocitopenia, acidosis metabólica, proteína C reactiva
elevada e hiponatremia. Estas pruebas de uso frecuente están disponibles clínicamente
en la mayoría de los hospitales, pero presentan poca sensibilidad, especificidad y valor
predictivo para el diagnóstico de EN. Se requiere un diagnóstico más adecuado, así
como biomarcadores predictivos. Los biomarcadores diagnósticos deben ayudar en la
diferenciación de aquellos lactantes que muestran algunos signos y síntomas sugerentes
de EN, pero que no exhiben los signos clásicos de neumatosis intestinal, gas venoso portal
o neumoperitoneo. Estudios recientes sugieren que los biomarcadores diagnósticos con
alto grado de sensibilidad, especificidad y valor predictivo incluyen proteínas intestinales
de unión a ácidos grasos, claudina 3 y calprotectina fecal. La proteína intestinal de unión
a ácidos grasos y la claudina 3 pueden determinarse en sangre u orina (lo cual presenta
la ventaja de ser un procedimiento no invasivo). La calprotectina, determinada en las
heces, depende de la habilidad para obtener muestras fecales, las que no siempre están
disponibles de inmediato [31,32].
Radiografías
Ultrasonido
Enterocolitis Necrosante
Manejo
Médico
Cuando se sospecha la EN de un lactante, deben interrumpirse todas las tomas y
medicamentos enterales. La colocación de una sonda ancha en el lumen gástrico
con succión baja y constante o aspiración regular intermitente ayuda a una rápida
descompresión gástrica e intestinal. Si el abdomen sigue distendiéndose, se debe verificar
la colocación adecuada o un posible bloqueo de la sonda y considerar la interrupción
de la presión positiva de la vía aérea nasal. Debe vigilarse el volumen intravascular a fin
de asegurar que la perfusión tisular resulte adecuada y puede calibrarse parcialmente
mediante la evaluación frecuente de la diuresis, los electrolitos séricos y el hematocrito. A
menudo es necesario un soporte hemodinámico con inotrópicos. La nutrición parenteral
debe iniciarse con las proteínas adecuadas (3.5 - 4.0 g/kg/día) a fin de mantener el balance
positivo de nitrógeno y permitir la reparación del tejido lesionado. El aporte energético
adecuado requiere del uso de lípidos, habitualmente en torno a 3 g/kg/día. Tras el cultivo
sanguíneo, normalmente se inicia un tratamiento con antibióticos intravenosos de
amplio espectro.
La identificación quirúrgica de un neumoperitoneo causado por una perforación
intestinal y el deterioro sistémico implacable a pesar el manejo médico conservador son
dos indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica. Sin la intervención quirúrgica,
ha sido difícil diagnosticar un intestino necrosado en lactantes con EN [3]. El deterioro
del estado metabólico, hematológico y hemodinámico suele asociarse a necrosis continua
o en progresión y puede ayudar a orientar la necesidad de la intervención quirúrgica.
Dichos trastornos metabólicos incluyen acidosis metabólica severa, trombocitopenia
progresiva o persistente, hipotensión, hiponatremia, neutropenia, neutrófilos con
desviación a la izquierda y hemocultivo positivo.
La elección de drenaje peritoneal primario (PPD – Primary Peritoneal Drainage)
o laparotomía como intervención quirúrgica primaria sigue siendo un asunto muy
debatido a pesar de que dos estudios controlados con asignación aleatoria no mostraron
diferencias con respecto a la mortalidad y la duración de la nutrición parenteral total con
el drenaje o la laparotomía [35,36]. Sin embargo, estos estudios no distinguieron entre
perforación aislada y EN.
Neu
Prevención
La Tabla 1 muestra varias estrategias que han sido estudiadas para la prevención de la EN.
El uso de leche humana parece proporcionar los mayores beneficios, en tanto que otras
estrategias no se han examinado adecuadamente o aún no se han comprobado.
Leche Humana
Se ha demostrado que el suministro de leche humana a los lactantes prematuros
disminuye la incidencia de EN [38,39]. Si la leche de donantes proporciona los mismos
efectos preventivos que la leche “de las propias madres de los lactantes” sigue siendo
discutible, pero un metanálisis reciente sugiere posibles beneficios [40].
Un sistema nervioso entérico inmaduro y la ausencia de motilidad intestinal justifican
incrementos graduales y cautelosos de los volúmenes de la alimentación enteral.
Enterocolitis Necrosante
Controversias
Neu
Probióticos
Varios estudios efectuados en la década pasada evaluaron los efectos de una variedad
de probióticos para prevenir la EN [51]. Los metanálisis de los estudios con asignación
aleatoria disponibles han suscitado comentarios recientes que sugieren el uso rutinario
de probióticos. Pese a que se ha recomendado proceder con cautela en la adopción de los
probióticos [25,52,53], ya se utilizan en varios países. Otro capítulo de este libro aborda
esta polémica más detalladamente.
Resultados y Complicaciones
Direcciones Futuras
Predicción
Dada la naturaleza fulminante de la EN, es poco probable que nuevas estrategias
terapéuticas se traduzcan en avances importantes en el alivio de su morbimortalidad.
Las estrategias preventivas cuentan con mayores probabilidades de arrojar los mejores
resultados. La etiología multifactorial de la EN sugiere que no habrá una “bala mágica”
para la prevención de todos los casos de EN. Puede ser posible predecir cuáles son
los lactantes que se encuentran en mayor riesgo de EN a través del uso de métodos
disponibles actualmente en unos cuantos centros de investigación. Estos métodos utilizan
Enterocolitis Necrosante
Puntos Clave
(1) La etiología multifactorial de la EN y el hecho de que EN abarque más de una
enfermedad la hace un blanco difícil para las terapias preventivas uniformes
(2) Las tomas de leche humana parecen proteger contra la EN, pero sigue siendo poco
claro si el uso de leche de donantes o la administración de suplementos basados en leche
humana ejercen efectos protectores contra la EN.
(3) Es probable que la fisiopatología de la forma clásica de la EN observada en
prematuros que involucra inflamación intestinal se deba a una combinación de disbiosis
de la ecología microbiana intestinal y una respuesta inflamatoria exagerada a dichas
alteraciones en la ecología microbiana intestinal.
(4) Existe una urgente necesidad de desarrollar biomarcadores tanto diagnósticos
como predictivos para la EN.
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Neu
Enterocolitis Necrosante
Neu
Revisado por Alison Leaf, National Institute for Health Research, University of Southampton, Southampton, RU;
Thibault Senterre, Department of Neonatology, University of Liège, Lieja, Bélgica
Resumen
En años recientes, se ha puesto considerable atención a la optimización del soporte nutricional de los
lactantes muy prematuros a fin de mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida. En la mayoría
de los países del mundo, los lactantes prematuros tienden a egresar del hospital antes del término
esperado por razones económicas o de otra índole. Se ha suscitado la pregunta acerca de si dichos
lactantes podrían requerir regímenes nutricionales especiales o leches artificiales especiales para el
egreso. Puesto que la nutrición durante la hospitalización tiende a mejorar, reduciendo en consecuencia
la deficiencia nutricional adquirida, la pregunta es si debe cuestionarse el uso sistemático de leches
artificiales enriquecidas con nutrientes diseñadas especialmente para el egreso. Las recomendaciones
alimentarias para el lactante prematuro después de su egreso del hospital se establecen teniendo presente
que el objetivo en la nutrición de los lactantes prematuros tras el egreso debe consistir en promover la
alimentación con leche humana, minimizar las deficiencias de nutrientes, abordar con prontitud dichas
deficiencias una vez identificadas y evitar la sobrealimentación o promover la aceleración del crecimiento
posnatal una vez que las deficiencias de nutrientes han sido corregidas. © 2014 Karger AG, Basilea
Lapillonne
Varias líneas de evidencia sugieren que los lactantes prematuros, particularmente los
nacidos con MBPN, se encuentran en mayor riesgo nutricional tras el egreso hospitalario
que al momento de su nacimiento. El retraso del crecimiento extrauterino, también llamado
restricción del crecimiento extrauterino, retraso del crecimiento posnatal o deficiencia de
crecimiento posnatal, se ha identificado como un problema importante secundario a una
nutrición deficiente y ha sido reportado internacionalmente [2,6]. Numerosos estudios
han mostrado asimismo una alteración en la composición corporal al momento del egreso,
incluida una disminución de la masa magra [7] y un incremento de la adiposidad total
[7-9] o intrabdominal [7,10]. Podría especularse que este depósito predominante de masa
grasa durante la vida posnatal entre los lactantes prematuros es consecuencia de una
nutrición desbalanceada durante la hospitalización, especialmente en la relación proteínas/
energía [11]. También se ha hecho evidente que la evaluación del crecimiento durante la
hospitalización debe incluir mediciones del perímetro cefálico ya que predice algunos
resultados a largo plazo [12-15].
Como principio general, en tanto más precozmente nazca un lactante en relación con la
fecha de nacimiento prevista, mayor será el riesgo de morbilidad y desnutrición, así como
las probabilidades de que no todas las deficiencias nutricionales se resuelvan antes del alta
hospitalaria. Por tal motivo, los lactantes prematuros nacidos con MBPN y particularmente
los nacidos con un peso extremadamente bajo, presentan las mayores necesidades de
nutrientes, especialmente si egresan a casa mucho antes de la fecha esperada para el parto,
si son alimentados predominantemente con leche humana, si han caído por debajo del
tercer o quinto percentil de las referencias de crecimiento o si presentan morbilidades
persistentes que elevan los requerimientos nutricionales o limitan el volumen de los
alimentos consumidos, i.e., lactantes con enfermedad pulmonar crónica y aquellos con
falta de coordinación succión-deglución y/o intestino corto.
Debe señalarse que la mayor parte de la atención se ha centrado en el contenido de
macronutrientes alimentarios que contribuyen a la ingesta calórica, entre ellos las proteínas,
las cuales son sumamente importantes para el crecimiento. Sin embargo, también ha de
prestarse atención a otras posibles deficiencias de nutrientes que pueden no afectar el
crecimiento y, por tanto, suelen pasarse por alto. Entre dichos nutrientes debe ponerse
atención especial a los minerales, el hierro, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga y la vitamina A.
Es evidente que el estado nutricional de los lactantes prematuros al momento del egreso
es heterogéneo y que varía en función de la edad gestacional, la edad posnatal, el crecimiento
intrauterino, el manejo nutricional durante la hospitalización, las morbilidades asociadas y
probablemente factores genéticos. En consecuencia, resulta poco probable que una práctica
nutricional generalizada pueda cubrir los requerimientos de todos los lactantes prematuros
tras el egreso hospitalario y una estrategia individualizada alcanzaría mejor este objetivo.
No obstante, pueden identificarse características comunes y los médicos deben conocerlas
a fin de que sean capaces de adaptar sus prescripciones y las instrucciones dadas a los
padres.
Lapillonne
Crecimiento fetal
Ganancia ponderal, g 20 17.5 15 13 11 10
Aumento de masa magra, g 17.8 14.4 12.1 10.5 7.2 6.6
Aumento de proteínas, g 2.1 2 1.9 1.6 1.3 1.2
Requerimientos
Energía, kcal/kg 125 125 130 127 115 110
Proteínas, g/kg 4 3.9 3.5 3.1 2.5 1.5
Relación proteínas/energía, 3.2 3.1 2.7 2.4 2.2 1.4
g/100 kcal
Calcio, mg/kg 120 - 140 120 - 140 120 - 140 120 - 140 70 - 120 55 - 120
Fósforo, mg/kg 60 - 90 60 - 90 60 - 90 60 - 90 35 - 75 30 - 75
La ganancia ponderal, la masa corporal magra y el aumento de proteínas durante el último trimestre del
embarazo y los requerimientos teóricos de energía y proteínas para la nutrición enteral se indican por grupo
de edad gestacional (EG). Antes de las 39 semanas de EG, los requerimientos se basan en el crecimiento fetal,
la tasa de acumulación fetal y la absorción intestinal; después de las 40 semanas de EG, los requerimientos
se basan en la composición de la leche humana [adaptado de 11,44]. Los valores indicados en esta tabla son
valores teóricos por grupos de EG. Muestran que tanto el prematuro tardío (i.e., 34 - 36 semanas de EG) como
el lactante a término precoz (i.e., 37 - 38 semanas de EG) presentan requerimientos nutricionales diferentes
a los del lactante nacido a término completo (i.e., 39 - 41 semanas EG). Los valores indicados no toman en
cuenta el suministro de los nutrientes necesarios para compensar cualquier deficiencia nutricional y, por
tanto, no son aplicables como tales para el lactante muy prematuro al momento del egreso hospitalario o
posteriormente.
Tabla 2. Resumen de los estudios controlados con asignación aleatoria que reportan índices de
desarrollo a 18 meses de edad corregida (Escalas de Bayley de Desarrollo) de lactantes prematuros
alimentados con una leche artificial para nacidos a término o con una leche artificial enriquecida
(leche artificial posegreso o para prematuros) tras el alta hospitalaria
Tipo de enriquecimiento Ref. Leche artificial Leche artificial
enriquecida para lactantes
a término
Índice de desarrollo mental
Leche artificial posegreso 45 92.3 (14.7) 91.4 (13.9)
Leche artificial para prematuros 32 102 (14) 103 (14)
Leche artificial para prematuros 46 92 (16) 101 (17)
Índice de desarrollo psicomotor
Leche artificial posegreso 45 91.7 (12.7) 89.8 (14.8)
Leche artificial para prematuros 32 102 (8) 103 (9)
Leche artificial para prematuros 46 101 (18) 111 (11)
lactantes alimentados con una leche artificial convencional para nacidos a término [27].
De forma análoga, otro estudio mostró una ganancia ponderal superior, un incremento
proporcional en la masa grasa y la masa magra y mejores niveles de contenido mineral
óseo al término previsto en lactantes prematuros alimentados con una leche artificial
Lapillonne
Si bien está plenamente acreditado que la alimentación con leche humana a lactantes
con MBPN es superior a la alimentación con leche artificial, los lactantes alimentados
con leche humana suelen acumular las mayores deficiencias nutricionales tras el egreso
hospitalario. El Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda que los lactantes
alimentados con leche humana con un peso inferior al normal para la edad posconcepcional
tras el egreso consuman leche que esté suplementada para proporcionar un suministro
adecuado de nutrientes [23]. A la fecha, se han realizado pocos trabajos para evaluar si el
enriquecimiento de la leche humana con múltiples nutrientes tras el egreso sería benéfica.
Recientemente se llevó a cabo un pequeño estudio en el cual lactantes prematuros con
MBPN (750 - 1,800 g) alimentados predominantemente con leche humana, al momento
del alta hospitalaria (38 semanas de edad posconcepcional) se asignaron aleatoriamente a
un grupo de control (leche humana no enriquecida) o a un grupo de intervención (1/2 de
tomas con leche humana enriquecida con nutrientes) [28,29]. Ambos grupos recibieron
apoyo de lactación intensivo. Los autores reportaron una velocidad de crecimiento más
rápida durante la intervención alimentaria de 12 semanas en los lactantes alimentados con
leche humana enriquecida con nutrientes en comparación con los lactantes que fueron
enviados a casa exclusivamente con leche humana. Las diferencias observadas en el peso
y la longitud absolutos, así como en el perímetro cefálico de los lactantes más pequeños,
se sostuvieron durante el primer año [28]. Además, en ambos grupos la duración de la
alimentación con leche humana fue significativamente más prolongada que la reportada
en lactantes prematuros en la literatura [22].
En Dinamarca se llevó a cabo un segundo estudio de control con distribución aleatoria
a mayor escala en el cual lactantes prematuros (535 - 2,255 g) alimentados con leche
humana fueron asignados al azar a la administración de 20 - 50 ml de leche materna
extraída enriquecida con un suplemento que contenía múltiples nutrientes (17.5 kcal
y 1.4 g de proteínas) todos los días a partir del momento del egreso hasta los cuatro
Lapillonne
Las mediciones seriales precisas del peso, la longitud y el perímetro cefálico, trazadas
con precisión en gráficos de crecimiento validados, facilitan la identificación precoz de
potenciales problemas nutricionales o de salud tras el egreso hospitalario. Para asegurar
la precisión de las mediciones, los evaluadores deben contar con la capacitación adecuada
y utilizar técnicas de medición y equipo de calidad, aunque no necesariamente costoso
[41].
Existen dos tipos de gráficos de crecimiento que pueden utilizarse a fin de vigilar
el crecimiento de los lactantes prematuros tras el egreso hospitalario: aquellos que se
basan en (1) el crecimiento fetal hasta el término y, subsecuentemente, en el crecimiento
de una población de lactantes prematuros y (2) el crecimiento de una población de
lactantes nacidos a término. La mayoría de los gráficos de crecimiento, incluidos aquellos
diseñados utilizando lactantes prematuros, simplemente describen la forma en que en
realidad crecen los lactantes, pero no cómo deben crecer para promover un desarrollo
neurológico óptimo. Cuando se utilizan gráficos diseñados para lactantes a término, es
importante corregir por la edad gestacional del lactante al momento de la medición. La
omisión de esta determinación se traducirá en derivaciones inadecuadas por retraso del
crecimiento puesto que es bien sabido que los lactantes cuya trayectoria de crecimiento
se ubica dentro del rango normal de referencia en los gráficos de crecimiento intrauterino
caerán muy por debajo del tercer percentil en los gráficos de crecimiento diseñados para
lactantes a término.
Sin embargo, el uso de dos gráficos diferentes que no se superponen perfectamente
entre las semanas 36 y 46 de edad gestacional hace difícil vigilar el crecimiento durante
dicho periodo. Asimismo, se ha demostrado que tanto el crecimiento intrauterino
como el posnatal en los lactantes nacidos a término están relacionados con el género.
Para abordar estos temas, recientemente se diseñaron gráficos de crecimiento fetal-
lactante específicamente relacionados con el género mediante la fusión de las curvas
de crecimiento intrauterino con las normas de crecimiento para lactantes a término de
la Organización Mundial de Salud (OMS) [42]. En virtud de que dichas curvas están
disponibles en Internet para uso irrestricto, es probable que en el futuro se utilicen
ampliamente en entornos clínicos. También es posible descargar de Internet los puntajes
z exactos y los percentiles (http//ucalgary.ca/fenton).
Lapillonne
Brechas en la Investigación
Lapillonne
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Lapillonne
Neonatal Division, Tygerberg Children’s Hospital and University of Stellenbosch, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
b
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre, Múnich,
Alemania; Ricardo Uauy, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago de Chile,
Chile; Ekhard Ziegler, Department of Pediatrics, University of Iowa, Coralville, Iowa, EUA
Resumen
La mayoría de las muertes de lactantes (99 %) ocurre en países en vías de desarrollo. Los 14.9 millones
de lactantes nacidos prematuramente (> 11 % de todos los recién nacidos vivos) enfrentan un riesgo
de mortalidad particularmente alto. El presente capítulo examina estrategias para mejorar el resultado
neonatal en condiciones de restricción de recursos desde el enfoque en las intervenciones nutricionales.
Las intervenciones basadas en la evidencia comienzan antes de la concepción con estrategias destinadas
a prevenir y tratar la desnutrición entre las mujeres en edad reproductiva y con la administración
suplementaria de micronutrientes en el curso del embarazo. Como ejemplo se presenta una estrategia
prácticamente viable para alimentar a lactantes con muy bajo peso al nacer en Sudáfrica. El uso de la
nutrición parenteral puede verse limitado por cuestiones de factibilidad y asequibilidad, pero por lo
general deben administrarse glucosa y electrolitos intravenosos después del nacimiento. Se pone énfasis
en el uso de leche extraída de la madre misma con o sin pasteurización en las mujeres sin o con infección
por VIH, respectivamente, la cual se complementa con el uso de leche pasteurizada de donantes. Si no
se cuenta con suplementos para enriquecer la leche humana, debe agregarse calcio y fosfato y ha de
aspirarse a administrar volúmenes totales elevados de alimentación diaria, v.gr. por medio de tomas
frecuentes. Con recursos restringidos, pueden utilizarse suplementos para enriquecer la leche humana o
leche artificial para prematuros en los grupos de alto riesgo como los lactantes con crecimiento deficiente.
Deben alentarse activamente los cuidados con el método de la “madre canguro” y la lactancia materna.
© 2014 Karger AG, Basilea
Murguia-Peniche · Kirsten
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Manejo Inicial de Lactantes con MBPN en una Institución con Recursos Limitados
El calostro, seguido por leche materna, es la alimentación enteral a elegir. Estos disminuyen
el riesgo de infecciones y EN y contienen factores de crecimiento para estimular el
crecimiento y la maduración intestinal. Además, el uso de leche materna reduce costos,
previene las infecciones posteriores al egreso y puede mejorar el desarrollo neurológico
a largo plazo [27-29]. El uso de leche artificial para prematuros es escaso en los lactantes
con BPN debido al incremento en el riesgo de EN, de trastornos gastrointestinales y a
la ausencia de propiedades antiinfecciosas; además, impone una carga económica a los
constreñidos presupuestos de los hospitales. La nutrición enteral se inicia en cuanto esté
disponible el calostro, a menos que algún problema clínico lo excluya; con la administración
orofaríngea de calostro se proporcionan inmunoglobulinas, células linfoides y otros
factores que contribuyen a la barrera de protección local. Los oligosacáridos de la leche
Murguia-Peniche · Kirsten
Murguia-Peniche · Kirsten
Energía, kcal 66.5 [57 - 77] 63.1 [52 - 74] 67.2 [51.1 - 83.2] 61.8 [52.1 - 71.6] 0.44
Proteínas, g 2.01 [1.5 - 2.5] 1.7 [1.0 - 2.4] 1.6 [0.99 - 2.3] 1.46 [0.95 - 1.96] < 0.001
Carbohidratos, g 6.88 [6.3 - 7.5] 6.7 [5.9 - 7.5] 6.6 [5.9 - 7.3] 6.56 [6 - 7.1] 0.15
Grasas, g 3.37 [2.4 - 4.5] 3.2 [2.0 - 4.3] 3.8 [2.3 - 5.3] 3.30 [2.4 - 4.3] 0.45
Calcio, mg 27.2 [17.8 - 36.6] 23.8 [19.0 - 28.5] 23.9 [19.1 - 28.6] 23.69 [19.8 - 27.6] 0.14
Fósforo, mg 15.7 [11.5 - 20.0] 15.5 [12.4 - 18.6] 13.9 [10.8 - 17.0] 13.20 [10.2 - 16.2] 0.10
Sodio, mg 45.8 [29.3 - 62.4] 35.3 [16.6 - 54.0] 36.4 [23.1 - 49.7] 38.26 [22.6 - 53.9] 0.21
Hierro, mg 0.19 [0.12 - 0.26] 0.17 [0.1 - 0.2] 0.156 [0.1 - 0.2] 0.184 [0.10 - 0.27] 0.48
Tabla 2. Composición de un jarabe multivitamínico para lactantes prematuros (Abidec Multivitamin DropsMR)
en comparación con las ingestas recomendadas por la ESPGHAN [49]
Vitamina A 400 - 1,000 μg/kg 400 μg (1,333 UI) 1,333 UI de palmitato Interrumpir a los 12 meses de edad
de vitamina A
Vitamina D 800 - 1,000 IU/día 400 UI 400 U1 de ergocalciferol Interrumpir a los 12 meses de edad
Tiamina 140 - 300 μg/kg 400 μg 400 μg Interrumpir a los 12 meses de edad
Riboflavina 200 - 400 μg 800 μg 800 μg de riboflavina Interrumpir a los 12 meses de edad
Niacina 380 - 5,500 μg/kg 8,000 μg 8,000 μg de niacina Interrumpir a los 12 meses de edad
Vitamina C 11 - 46 mg/kg 40 mg 40 mg de vitamina C Interrumpir a los 12 meses de edad
a
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Nutrición Parenteral
Tabla 6. Progresión propuesta del suministro nutricional intravenoso para lactantes con MBPN
Murguia-Peniche · Kirsten
Las instalaciones para la atención con el MMC para las madres de lactantes con MBPN
son parte integral de las salas de neonatología en los países en vías de desarrollo [29]. Las
madres de lactantes con MBPN son transferidas inmediatamente a la unidad de atención
con MMC tras el egreso de la unidad posnatal. La unidad de atención MMC está anexa a
la sala de neonatología. Eso garantiza que las madres estén disponibles para proporcionar
calostro y LME poco después del nacimiento y para auxiliar en el cuidado de los lactantes.
Mientras el lactante aún se encuentra en la incubadora y recibe alimentación
intravenosa, la madre practica intermitentemente el MMC por unas cuantas horas al
día y sigue con la extracción regular de leche. El MMC continuo, en cual el lactante
permanece en la posición del MMC piel con piel > 20 h/día comienza una vez que el
lactante está ganando peso adecuadamente, se le ha quitado la presión aérea positiva
continua nasal, se encuentra estable y pesa cuando menos 1,200 g. Aunque el lactante
aún se alimenta con LME por medio de sonda nasogástrica, se introduce lentamente la
lactancia materna. Los lactantes necesitan que se les despierte para comer. La mayoría
de los lactantes prematuros logran la alimentación oral máxima a las 35 - 37 semanas
[39]. Al momento en que son dados de alta aún siguen desarrollando sus habilidades de
alimentación oral, i.e., con pesos de 1,600 - 1,800 g y a una edad gestacional aproximada
de 34 semanas. Como frecuentemente no son capaces de vaciar el pecho y obtener
suficientes cantidades de leche materna para satisfacer sus requerimientos nutricionales,
necesitan tomas complementarias. En el hospital, esto se logra mediante administraciones
nasogástricas adicionales de LME. Cuando el lactante está completamente adaptado
a las tomas al pecho, se elimina la sonda nasogástrica. La alimentación nasogástrica
complementaria no puede practicarse en el hogar, pero la alimentación con taza puede
sustituirla. Hay tiempo suficiente en la unidad de cuidados con el MMC para que el
personal de enfermería enseñe a las madres el método correcto de alimentación con taza.
Inmediatamente después de la sesión de lactancia materna, la madre extrae leche de la
mama parcialmente vacía en una taza hasta asegurarse de que esté totalmente agotada
para mantener un buen suministro de leche y puede administrar al lactante una toma
adicional utilizando la taza. En comparación con un biberón y su chupón, una taza es
muy fácil de esterilizar, incluso para las madres sin acceso a electricidad o agua corriente
limpia en el hogar. Durante la estancia hospitalaria, se agrega un suplemento que
contiene vitaminas y hierro a la LMPE administrada en taza. Si no se dispone de ningún
suplemento, se administra un jarabe multivitamínico con hierro o también vitamina D,
calcio, fosfato y aceite vegetal.
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Egreso
Los lactantes reciben el alta hospitalaria cuando alcanzan una edad gestacional de
cuando menos 35 semanas, un peso de 1,650 - 1,800 g, presentan una ganancia ponderal
adecuada, son alimentados exclusivamente por medio de lactancia materna y la madre
tiene la suficiente confianza para atender al niño en casa. Al momento del egreso se
interrumpe el enriquecimiento de la leche materna y se inicia la administración de
un jarabe multivitamínico con hierro, la cual debe continuar cuando menos hasta los
12 meses de edad (Tabla 2). En áreas donde el paludismo es endémico, se recomienda
efectuar pruebas sistemáticas de detección de anemia y administrar hierro si es necesario
en las temporadas (secas) con baja incidencia de paludismo en conjunción con programas
de diagnóstico y tratamiento del paludismo [14]. La alimentación del lactante con
leche artificial y especialmente con leche artificial para prematuros tiene implicaciones
financieras enormes para la madre y a menudo se asocia a la desnutrición debido a errores
en la reconstitución. Resulta esencial que estos lactantes sean supervisados en las clínicas
de su comunidad y que su peso se vigile meticulosamente. Los lactantes con deficiencias en
la ganancia ponderal deben referirse al médico. Dado que los lactantes con MBPN corren
riesgos significativos de obtener un resultado deficiente en el desarrollo neurológico, las
evaluaciones del desarrollo neurológico son de capital trascendencia. El personal de
enfermería en las clínicas debe estar capacitado para efectuar las evaluaciones básicas.
Aquellos lactantes con retrasos en objetivos importantes deben referirse al hospital para
que los evalúe un médico a intervalos de 4 - 6 meses durante el primer año de vida.
Murguia-Peniche · Kirsten
Conclusiones
(1) Las prácticas adecuadas de atención y buena nutrición que incluyen la administración
suplementaria de micronutrientes a las mujeres embarazadas pueden ayudar a disminuir
la incidencia de BPN.
Murguia-Peniche · Kirsten
(1) Definir las preparaciones y las intervenciones óptimas con micronutrientes para
mujeres embarazadas.
(2) Mejorar y evaluar las intervenciones para prevenir el BPN y el PEBN.
(3) Evaluar las ventajas del MMC piel con piel en resultados específicos.
(4) Efectuar estudios comparativos de la alimentación con taza frente a la alimentación
con biberón en entornos de bajos recursos.
(5) Definir las mejores prácticas “integrales, decididas y seguras” para alimentar a los
lactantes con PEBN y BPN en países de bajos recursos y analizar los resultados a largo
plazo.
Murguia-Peniche · Kirsten
T. Murguía-Peniche, MD
Rollins School of Public Health
Hubert Department of Global Health, Emory University
Atlanta, GA 30322 (EUA)
Correo electrónico tmdesierra@yahoo.com
Resumen
Se presentan los rangos recomendables de ingesta de nutrientes para poblaciones de lactantes con
muy bajo peso al nacer alimentados completamente por la vía enteral con base en la evidencia actual
y en un intenso debate con expertos en julio de 2013. Los rangos recomendados de ingesta adecuada
de nutrientes se expresan en cantidades por kilogramo de peso corporal por día y también por 100
kcal de ingesta energética. En el caso de muchos nutrientes actualmente existe evidencia sumamente
limitada para definir con precisión los rangos cuantitativos de las ingestas adecuadas. Investigaciones
futuras habrán de conducir a un mejor conocimiento y a la modificación de los valores de las ingestas
recomendadas. © 2014 Karger AG, Basilea
Aquí presentamos nuestras recomendaciones actuales para los rangos de una adecuada
ingesta de nutrientes diaria para poblaciones de lactantes prematuros en proceso de
crecimiento, alimentados completamente por la vía enteral, con un peso al nacer hasta
de 1,500 g (lactantes con muy bajo peso al nacer). Estas recomendaciones se basan en el
conocimiento actual resumido en los diversos capítulos del presente libro, así como en
intensos debates entre los editores y los autores sostenidos en el transcurso de una reunión
de autores de dos días en julio de 2013 en Múnich, Alemania. Las ingestas recomendadas
de nutrientes que se consideran un objetivo razonablemente accesible se presentan como
ingestas diarias por kilogramo de peso corporal (Tabla 1). Los rangos recomendados de
los niveles de nutrientes por 100 kcal de aporte energético se han calculado con base en
que un suministro energético de 110 kcal/kg/día se considera el límite inferior del rango
de ingestas energéticas adecuadas. Estos aportes recomendados pretenden satisfacer los
Líquidos
Energía, kcal
Proteínas, g
Lípidos, g
Ácido linoleico, mg
Ácido α linoleico, mg
DHA, mg
AEP, mg
AA, mg
Carbohidratos, g
Sodio, mg
Potasio, mg
Cloruro, mg
Calcio
Fosfato, mg
Magnesio, mg
Hierro, mg
Zinc, mg
Cobre, µg
Selenio, µg
Manganeso, µg
Fluoruro, µg
Yodo, µg
Cromo, ng
Molibdeno, µg
Tiamina, µg
Riboflabina, µg
Niacina, mg
Ácido pantoténico, mg
Piridoxina, µg
Cobalamina, µg
Ácido fólico, µg
Ácido L-ascórbico, mg
Biotina, µg
Vitamina A, µg RE
Vitamina D, UI
Vitamina E, mg α-TE
VitaminaK1, µg
Nucleótidos, mg
Colina, mg
Inositol, mg
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Berthold Koletzko
Division of Metabolic and Nutritional Medicine
Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre
Lindwurmstr. 4, DE -80337 Múnich (Alemania)
Correo electrónico Office.Koletzko@med.uni.muenchen.de
Apéndice
Apéndice 1
Composición de nutrientes de algunas leches artificiales para lactantes prematuros y leches artificiales
posegreso (PDF –Post-Discharge Formulas)
Linoleico: linolénico, mg
Ácido araquidónico, mg
Ácido docosahexaenoico, mg
ARA:DHA
Vitamina A, UI
Vitamina D,UI
Vitamina E, UI
Vitamina K, µg
33 33 33 33 33 31 18 22 24.1 22
1,000 1,000 1,000 1,000 450 750 460 1,500 447 1,500
180 180 180 180 80 168 84 148 91.2 149.6
6 6 6 6 4 6 3.1 6.6 4.4 6.5
8 8 8 8 8 7.7 8.6 7.5 7.91 7.47
Apéndice
Vitamina C, mg
Tiamina, μg
Riboflavina, μg
Piridoxina, μg
Niacina, μg
Pantotenato, μg
Biotina, μg
Folato, μg
Vitamina B12, μg
Sodio, mg
Potasio, mg
Cloruro, mg
Calcio, mg
Fósforo, mg
Magnesio, mg
Hierro, mg
Zinc, mg
Cobre, μg
Selenio, μg
Manganeso, μg
Yodo, μg
Taurina, mg
Carnitina, mg
Inositol, mg
Colina, mg
Nucleótidos, mg
Todos los valores corresponden a unidades por 100 kcal, a menos que se exprese de otra manera.
Todos los productos se presentan en forma líquida, en formulaciones listas para ser utilizadas, excepto donde se indica
que se presentan en forma de polvo.
Los valores faltantes no se especifican, no están disponibles o no aplican.
Los valores entre paréntesis indican los niveles de hierro en una formulación no enriquecida con hierro.
Todos los valores corresponden a las cifras reportadas o calculadas a partir de fuentes disponibles públicamente hasta
agosto de 2013.
Las formulaciones incluidas en este apéndice son representativas de los principales fabricantes a nivel global.
†
Enfamil® Prematuros Premium se comercializa en China y México, pero las especificaciones de la ficha técnica son
diferentes entre estos países debido a las diferencias en los requisitos del mercado. La composición nutricional aquí
proporcionada corresponde a la ficha técnica de México.
Apéndice
Apéndice
Zinc, mg
Grasas, g
ARA:DHA
Folato, μg
Sodio, mg
Calcio, mg
Hierro, mg
Biotina, μg
Niacina, μg
Tiamina, μg
Potasio, mg
Proteínas, g
Cloruro, mg
Fósforo, mg
Energía, kcal
Aceite TGCM
Piridoxina μg
Vitamina E, UI
Vitamina A, UI
Magnesio, mg
Vitamina D, UI
Vitamina K, μg
Riboflavina, μg
Vitamina C, mg
Vitamina B12, μg
Pantotenato, μg
Carbohidratos, g
Ácido linoleico, mg
Mercados donde se
Ácido α-linoleico, mg
encuentra disponible
Ácido araquidónico mg
Apéndice
Linoleico: linolénico, mg
Ácido docosahexanoico, mg
Apéndice 2
Humana
de Leche
Prematura
Mead Johnson Enfamil® líquido
acidificado para enriquecer la
leche humana
1/19/15 8:03 PM
Apéndice 2 Continuación
Estimación Cantidad agregada a 100 ml de leche Mezclado conforme a las instrucciones† Cantidad por 100 kcal* mezclada
de Leche conforme a las instrucciones†
Humana
pretérmino*
materna*
humana*
Cobre, μg
Selenio, μg
Manganeso, μg
Yodo, μg
Taurina, mg
Carnitina, mg
Inositol, mg
Colina, mg
Apéndice
Mandel, D. 173
Mimouni, F.B. 47, 173
Índice de Materias
Índice de Materias
Índice de Materias
Índice de Materias
Índice de Materias
Índice de Materias
Índice de Materias
Índice de Materias