NDT Advance Access publicado el 11 de octubre de 2013

Nephrol Dial Transplant (2013) 0: 1 - 6 doi:

10.1093 / ndt / gft297

Perspectivas de END

Una declaración de posición europea sobre las mejores prácticas renales (ERBP) sobre las
Pautas de práctica clínica de la enfermedad renal que mejoran los resultados globales
(KDIGO) sobre la lesión renal aguda: parte 2: terapia de reemplazo renal

Descargado desde
1 Departamento de Nefrología y Cuidados Intensivos Médicos,
Achim Jörres 1,
CharitéUniversitätsmedizin Berlín, Campus Virchow-Klinikum, Berlín, Alemania,
Stefan John 2,

http://ndt.oxfordjournals.org/
Departamento de Nefrología e Hipertensión, Universidad de
Andrew Lewington 3,
2

Erlangen-Nürnberg, Nürnberg, Alemania,

Pieter M. ter Wee 4, 3 San Jaime ' Hospital Universitario, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, Reino Unido,

Raymond Vanholder 5,
Wim Van Biesen 5 5
y James Tattersall 3,
44 Departamento de Nefrología, Universitair Medisch Centrum,
Amsterdam, Países Bajos y
55 División renal, Hospital Universitario de Gante, Gante, Bélgica

en Grand Valley State Univ el 5 de noviembre de 2013

El grupo de trabajo ad-hoc de ERBP

Correspondencia y solicitudes de impresión a: Wim Van Palabras clave: lesión renal aguda, mejores prácticas renales europeas, medicina
basada en evidencia, guía, terapia de reemplazo renal
Biesen; Correo electrónico: wim.vanbiesen@ugent.be

a largo plazo [ 1 - 3 ] Las Pautas de práctica clínica de la enfermedad renal que

RESUMEN mejoran los resultados globales (KDIGO) para AKI 4 4 ] fueron diseñados para
recopilar sistemáticamente información sobre este tema por expertos en fi vejez.
Este documento respalda la directriz KDIGO sobre la lesión renal
Estas pautas se basan en una revisión sistemática de ensayos relevantes publicados
aguda; mas especi fi Desde el punto de vista de la terapia de reemplazo
antes de febrero
renal. Se tuvo en cuenta la nueva evidencia que surgió desde la
2011. Sin embargo, para muchas secciones de las pautas, falta evidencia de apoyo
publicación de la directriz KDIGO, y la directriz se comenta desde una
apropiada en la literatura. Como consecuencia, las variaciones en la práctica ocurrirán
perspectiva europea. Se aconseja cuándo comenzar y detener la
inevitablemente cuando los médicos tengan en cuenta las necesidades de los
terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda; qué modalidades
pacientes individuales, los recursos disponibles y las limitaciones exclusivas de una
deberían aplicarse preferentemente y en qué condiciones; cómo
región, una institución o un tipo de práctica. Por lo tanto, en línea con su filosofía [ 5 5 ],
acceder a la circulación; cómo medir la adecuación; y qué dosis se
European Best Renal Best Practice (ERBP) quería emitir una declaración de posición
puede recomendar.
sobre estas directrices KDIGO para AKI.

Se estableció un grupo de trabajo para producir orientación desde la perspectiva

de nefrología europea, basada en la evidencia compilada tal como se presentó, con

INTRODUCCIÓN una actualización de la literatura hasta marzo de 2012, siguiendo la metodología

explicada en las instrucciones ERBP a los autores [ 6 6 ] El presente documento
El síndrome clínico amplio de lesión renal aguda (IRA) abarca diversas tratará aspectos relacionados con la terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes
etiologías y es una afección grave que afecta la estructura y la función con IRA, mientras que el diagnóstico y la prevención de IRA,
renal de forma aguda, así como en el

1
© The Author 2013. Publicado por Oxford University Press en nombre de ERA-EDTA.
Todos los derechos reservados.
 y nefropatía inducida por contraste (secciones 1, 2, 3 y 4 del documento KDIGO), y las
especificaciones fi c condición de AKI relacionada con el aplastamiento, se discutió en una
declaración de posición separada [ 7 7 , 8 ]
Como regla general, solo mencionaremos las declaraciones de pautas del
documento de KDIGO que hemos modificado, incluso cuando el cambio es
pequeño, por ejemplo, un cambio en la calificación. Si una recomendación de
KDIGO no se repite, ERBP puede considerarla como tal.
MOMENTO DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN AKI
(i) Inicie RRT cuando los cambios que amenazan la vida en fl uid, elec-
trolito y ácido - existe un equilibrio base que no puede manejarse con un
tratamiento conservador. (no calificado) (ii) Considere el contexto clínico más
amplio, la presencia de
condiciones que pueden ser modi fi ed con RRT, y tendencias de pruebas
de laboratorio - en lugar de solo umbrales de nitrógeno ureico en sangre
(BUN) y creatinina solos - al tomar la decisión de iniciar RRT. (no graduado)
' Potencialmente mortal ' cambios en fl Uido, electrolito y ácido - se considera el equilibrio base
que no puede ser manejado por intervenciones conservadoras ' clásico ' indicaciones para
RRT. Además de estas indicaciones difíciles, el momento óptimo para comenzar la TRR
sigue sin estar claro mientras fi nition de un ' temprano ' y ' tarde ' el inicio es variable y existe
una amplia gama de práctica clínica [ 9 ] Una variedad de variables de corte arbitrarias como
PERSPECTIVAS DE END
creatinina sérica, urea sérica, producción de orina,
fl Se ha estudiado el equilibrio hídrico, el tiempo transcurrido desde la admisión en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) o la duración de la IRA para distinguir ' temprano '
de ' tarde ' inicio de RRT [ 10 ] La mayoría de los datos provienen de estudios observacionales
centrados en la urea en sangre o BUN como biomarcador, lo que da como resultado la
situación que los pacientes que reciben ' temprano '
La diálisis probablemente no necesitaba diálisis ya que tenían una enfermedad menos
grave y, por lo tanto, un mejor pronóstico independientemente de si recibieron TSR. Una
reciente revisión sistemática y metaanálisis [ 11 ] identi fi ed 15 estudios elegibles (2
aleatorios, 4 cohorte prospectiva, 9 cohorte retrospectiva), y concluyeron que ' más
temprano ' institución de TSR en pacientes críticos puede tener un beneficio fi impacto
social en la supervivencia. Sin embargo, esta conclusión se basa en estudios
heterogéneos con calidad variable y, como se explicó, con premisas incorrectas y
comparando grupos de pacientes no lógicos. El único ensayo controlado aleatorio (ECA)
más grande y bien realizado en 106 pacientes críticos no lo hizo fi nd diferencias en la
mortalidad hospitalaria o en la UCI o en la recuperación renal entre ' temprano '( 12 h de
oliguria o CrCl <20 ml / min) versus ' tarde '( indicaciones clásicas) iniciación de RRT [ 12 ]
Uso del riesgo, lesión, falla, pérdida, enfermedad renal en etapa terminal-classi fi catión
como marcador predijo mal el bene fi ts de TSR temprana o tardía en pacientes con IRA
séptica [ 13 ] Una revisión sistemática muy reciente de la literatura describió una gran
variación en los diferentes parámetros y puntos de corte para el inicio de la TSR [ 14 ]
Ningún parámetro bioquímico único fue adecuado para fi ne la indicación óptima y el
momento de RRT. La gravedad de la enfermedad y el grado y tendencia de fl La
sobrecarga de líquido, la oliguria y la insuficiencia orgánica no renal asociada parecen
ser parámetros clínicos más apropiados. La enfermedad subyacente y, por lo tanto, la
probabilidad de recuperación de la función renal también son importantes.
A. Jörres et al.
Bene fi Las TS de TSR, como el control de la homeostasis metabólica y de
volumen, deben sopesarse de forma individual frente a la
' traumatizante ' efectos negativos, como complicaciones relacionadas con el catéter,
hemorragia por anticoagulación y otros problemas relacionados con la TRR, como la
eliminación demasiado pronunciada de medicamentos que dificultan la adecuación del
tratamiento farmacéutico. El grupo de trabajo fomenta el desarrollo y la prueba de
algoritmos clínicos basados ​en la evaluación periódica de diferentes parámetros
clínicos y de laboratorio para mejorar la toma de decisiones clínicas cuando comenzar
con RRT en la UCI.
ACCESO VASCULAR PARA TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL EN AKI
(i) Sugerimos iniciar RRT en pacientes con IRA a través de un
catéter de diálisis sin túnel sin manguito, en lugar de un catéter
tunelizado. (2D)
(ii) Sugerimos usar (en un orden descendente de preferencia)
la vena yugular derecha, la vena femoral, la vena yugular izquierda o la vena
subclavia para la inserción de un catéter de diálisis en pacientes con IRA. (no
calificado) (iii) Sugerimos utilizar una guía de ultrasonido para el catálisis de
diálisis
inserción posterior. (2A)
(iv) Recomendamos obtener una radiografía de tórax de inmediato
después de la colocación y antes fi primer uso de un catéter de diálisis
yugular interna o subclavia. (declaración sin clasificar) (v) Sugerimos no usar
antibióticos tópicos sobre la piel
sitio de inserción de un catéter de diálisis no tunelizado en pacientes de UCI
con IRA que requieren TSR. (2C) (vi) Sugerimos no usar bloqueos antibióticos para
la prevención de
infecciones relacionadas con catéteres de catéteres de diálisis no tunelizados en
AKI que requieren RRT. (2C)
Si bien el acceso vascular funcional es un requisito previo para la TSR, solo hay datos
limitados disponibles sobre el tipo óptimo, la ruta de inserción y el mantenimiento en
pacientes agudos. Por lo tanto, las pautas correspondientes se basan principalmente en
la evidencia derivada de los estudios de catéteres de diálisis en pacientes crónicos, o en
estudios que evalúan las líneas centrales sin diálisis en pacientes agudos.
La sugerencia de iniciar la TSR en pacientes con IRA a través de un catéter de
diálisis no tunelizado sin manguito en lugar de un catéter tunelizado fl Realiza la
práctica clínica actual en la mayoría de las UCI, donde el intensivista inserta un
catéter de diálisis sin manguito, inmediatamente antes de su uso. En contraste, la
inserción de catéteres en túnel a menudo es realizada por cirujanos o radiólogos y
generalmente requiere mucho más tiempo y esfuerzo. De acuerdo con la posición
ERBP para el acceso vascular en diálisis crónica [ 15 ], un catéter tunelizado es
preferible para pacientes en los que un prolongado (> 1 - 3 semanas) se anticipa su
uso. Sin embargo, en un número considerable de pacientes con IRA, este no será el
caso.
Debe tenerse en cuenta que la tasa de infección de las líneas venosas centrales
aumenta bruscamente después de> 1 semana de uso; mientras que un intercambio
programado de una línea central después de ese tiempo no reduce las tasas de sepsis
relacionadas con el catéter [ dieciséis ], los intensivistas generalmente considerarán cambiar
todas las líneas centrales cuando nuevos signos de
se producen infecciones que de otro modo no se explican; Este procedimiento se facilita si
se utilizan catéteres no abombados y sin túneles.
Las preferencias sugeridas para la elección inicial del sitio de inserción son
potencialmente útiles para reducir complicaciones como infecciones, trombosis /
estenosis y mal funcionamiento. Si bien las pautas del Centro para el Control de
Enfermedades de EE. UU. Generalmente recomiendan evitar el acceso femoral si es
posible [ 17 ], un gran estudio prospectivo en 750 pacientes con IRA que requieren RRT
(el Estudio de Cathedia) [ 18 años ] no encontraron diferencias entre las tasas de
infección del catéter de diálisis yugular y femoral, excepto en pacientes con IMC>
28.4. Más recientemente, estos fi Las conclusiones fueron respaldadas por un estudio
cruzado en 134 pacientes del estudio de Cathedia que requirieron una segunda
cateterización [ 19 ] Sin embargo, el grupo ERBP defiende que la situación de cada
paciente individual debe tenerse en cuenta antes de elegir un acceso femoral. Es
importante destacar que un paciente que se espera que se movilice, por ejemplo, para
facilitar el destete de la ventilación mecánica, debe recibir preferiblemente un
cateterismo de la vena cervical.
También debe tenerse en cuenta que los catéteres de diálisis subclavia son
propensos a generar estenosis venosa central y pueden poner en peligro la calidad y la
función de las arteriovenosas. fi stulae en pacientes que más tarde podrían convertirse
en pacientes de diálisis crónica.
Guía de ultrasonido para la inserción del catéter de diálisis y la obtención de una
radiografía de tórax inmediatamente después de la colocación y antes fi El primer uso
de un catéter de diálisis yugular interna o subclavia está en línea con la práctica
estándar de la UCI y ayuda a reducir las complicaciones. Sin embargo, el grupo
ERBP quiere señalar que el factor principal para evitar complicaciones es la
experiencia del operador. Como tal, aceptamos que la colocación rutinaria de casos
sin complicaciones por parte de operadores calificados y experimentados sin el uso
de la guía de ultrasonido no está contraindicada.
El grupo ERBP apoya la sugerencia de no usar antibióticos tópicos sobre el sitio
de inserción de la piel de un catéter de diálisis no tunelizado y bloqueos de
antibióticos para la prevención, ya que estos procedimientos tienen el potencial de
promover infecciones fúngicas y causar resistencia a los antibióticos.
MEMBRANAS DE DIALIZADOR PARA TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL EN AKI
(i) Recomendamos utilizar dializadores con un biocompatible
membrana para hemodiálisis intermitente (IHD) y CRRT en
pacientes con IRA. (1C)
Sangre - El contacto de la membrana durante la diálisis extracorpórea conduce a varias
respuestas biológicas, como la activación del complemento, la liberación de citocinas y
el estrés oxidativo que pueden tener correlaciones clínicas en hipotensión,
vasodilatación, leucopenia
hipoxia y fiebre [ 20 ] A pesar de una gran cantidad de estudios que informan sobre
anormalidades de laboratorio después de diálisis con ' bioincompatible ' membranas, los
estudios clínicos en pacientes con IRA que comparan membranas biocompatibles
versus biocompatibles hasta ahora no han logrado resultados concluyentes [ 21 ]
Mientras tanto, en la mayor parte del mundo, y especialmente en Europa, las
membranas fabricadas a partir de celulosa no sustituida están siendo muy
rara vez se usa, o incluso ha desaparecido del mercado. Como consecuencia, el ' original
' La discusión sobre biocompatibilidad ha perdido la mayor parte de su relevancia
clínica en grandes partes del mundo. Sin embargo, si por razones económicas o de
otro tipo, solo las membranas celulósicas no sustituidas están disponibles o son
preferibles, es mejor dializar a los pacientes con IRA, en lugar de dializarlos porque no
se pueden obtener membranas biocompatibles.
Las discusiones más actuales se refieren a la cuestión de preferir fl ux sobre
baja- fl membranas ux o de usar especi fi c membranas con poros más grandes para
la eliminación de compuestos de peso molecular medio, como las citocinas u otros
mediadores. Sin embargo, dada la falta de estudios de resultados clínicos
prospectivos en esta área, actualmente no es posible hacer una recomendación o
sugerencia fundada.
Es importante destacar que, como se señala en la directriz de KDIGOAKI, los médicos
deben ser conscientes de que incluso con los modernos ' biocompatible ' membranas de
diálisis el potencial de reacciones adversas como consecuencia de la sangre - la interacción
de membrana permanece presente.
MODALIDAD DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
PARA PACIENTES CON AKI
(i) Recomendamos el uso continuo e intermitente
RRT como terapias complementarias en pacientes con IRA. (1A).
Sugerimos utilizar la modalidad RRT que es más ventajosa para cada
PERSPECTIVAS DE END
paciente individual en cada especi fi c situación clínica. (declaración sin
clasificar) (ii) Sugerimos utilizar CRRT o low-ef extendido fi diálisis científica
en lugar de alta ef fi TSR intermitente estándar para pacientes
hemodinámicamente inestables. (declaración no calificada) (iii) En este grupo
de pacientes, recomendamos pagar especial-
atención al procedimiento de conexión, para comenzar con bajo nivel de
sangre y dializado fl ows, y considerar usar temperaturas de dializado más
frías. (declaración sin clasificar) (iv) Sugerimos utilizar CRRT, low-ef extendido fi
diálisis o
diálisis peritoneal, en lugar de TSR intermitente, para pacientes con IRA con
lesión cerebral aguda u otras causas de aumento de la presión intracraneal o
edema cerebral generalizado. (2D)
Varios estudios han intentado abordar la cuestión de si la elección de la modalidad
RRT afecta el resultado del paciente. Sin embargo, los estudios prospectivos que
comparan IHD con CRRT no pudieron demostrar un impacto de la modalidad de RRT
en todas las causas de mortalidad o recuperación de la función renal [ 22 - 24 ] También
metaanálisis de estos estudios [ 25 - 27 ] no encontraron diferencias generales entre IHD
y CRRT en la mortalidad hospitalaria y en la UCI, la duración de la hospitalización y la
recuperación renal en los sobrevivientes. Dado esto, la DHI y la TRRC pueden
considerarse como terapias complementarias [ 28 ] Sin embargo, puede haber ventajas
y desventajas para cualquiera de las terapias. Se dice que las terapias continuas y / o
más extendidas proporcionan una mejor estabilidad hemodinámica, aunque hay poca
o ninguna evidencia que respalde esto. El grupo de trabajo ERBP considera que la
estabilidad hemodinámica también se puede preservar en DHI, cuando se presta la
atención correcta al procedimiento de conexión, utilizando sangre y dializado
limitados.
fl tasas de flujo, bajando la temperatura del dializado y prolongando el procedimiento.
CRRT también se considera la terapia de elección en
Declaración de posición ERBP en RRT en AKI
 pacientes con o con riesgo de edema cerebral, aunque esto se basa en un número
limitado de estudios de baja calidad. Las principales ventajas de IHD son la
eliminación muy rápida de pequeños solutos y toxinas y el período de tratamiento
restringido, lo que permite menos anticoagulación y más tiempo de inactividad para
intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Por lo tanto, las diferentes modalidades
pueden no ser completamente intercambiables en pacientes individuales y
situaciones clínicas individuales en una población de UCI heterogénea. El
tratamiento con RRT requiere equilibrar los pros y los contras de diferentes
opciones y modalidades de RRT dependiendo de las especificaciones. fi c situación
clínica, y de hecho, todas las UCI que realizan RRT para AKI deben tener todas las
modalidades disponibles. Nuevas terapias híbridas, como diálisis de duración
prolongada, bajo ef sostenido fi La diálisis o el sistema Genius®, que se utilizan cada
vez más en Europa, permiten este tipo de
fl Exibility y se puede utilizar en una amplia gama de configuraciones, desde casi
continuo hasta muy bajo ef fi cient a alto ef intermitente fi-
cient, y por lo tanto, puede combinar algunas de las ventajas de IHD y CCRT
mientras se evitan sus desventajas [ 29 ]
DOSIS DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN AKI
(i) No recomendamos utilizar Kt / V como medida de dosis
de diálisis en AKI cuando se usa RRT intermitente o extendida en AKI.
(1A)
PERSPECTIVAS DE END
(ii) Se debe prescribir la dosis de CRRT que se administrará
antes de comenzar cada sesión de CRRT como mL // kg / h fi tasa de filtración,
volumen de diálisis o una combinación de los mismos. (no calificado) Sugerimos
una evaluación periódica de la dosis realmente administrada. (1B) (iii)
Recomendamos entregar un ef fl volumen uent de 20 - 25
mL / kg / h para CRRT post-dilución en AKI. (1A) Esta dosis debe
aumentarse cuando se aplica la dilución previa. (iv) Recomendamos adaptar la
administración de medicamentos
catión en términos de dosificación y tiempo, a la intensidad de la diálisis,
teniendo en cuenta la farmacocinética y el aclaramiento dialítico del
fármaco.
Para evaluar RRT ef fi ciencia, cuanti fi El catión de eliminación de urea se utiliza como
marcador sustituto de otras toxinas urémicas de bajo peso molecular en la mayoría de los
estudios. Para terapias intermitentes, KDIGO recomienda que se use urea Kt / V. Sin
embargo, la urea Kt / V no es un parámetro muy confiable, especialmente en pacientes con
IRA, donde ni la tasa de generación de urea ni ' V ' puede ser de fi Ned En los pacientes con
IRA, habrá una gran variación en las tasas de generación de urea, debido a la especificidad
del paciente. fi factores c (edad, sexo y raza), especificidad de enfermedad fi c factores (agua
corporal total, tasa catabólica, lesión muscular, sepsis e insuficiencia hepática) y terapia
médica (soporte nutricional y tratamiento con esteroides). El aclaramiento de urea es un
marcador para aclaramiento de solutos pequeños pero no para grandes ' medio '
eliminación de solutos unidos a moléculas y proteínas que también puede ser un
aspecto importante de la dosis de RRT en pacientes críticos. Además, no está claro
en qué medida obtener un cierto valor de Kt / V cambiando ' K ' versus el mismo valor
obtenido después
44
A. Jörres et al.
cambiando ' t ' conduce a resultados comparables [ 30 ] Además, el valor recomendado
se basa en fórmulas validadas solo en pacientes con insuficiencia renal crónica, cuyas
necesidades de reemplazo renal pueden ser diferentes de las de los pacientes con
enfermedad aguda y / o insuficiencia orgánica múltiple. Además del aclaramiento de
solutos, hay muchos otros aspectos importantes de la prescripción de RRT como
electrolitos y ácidos. - base de homeostasis, posibilidad de proporcionar soporte
nutricional y, quizás lo más importante de todo, fl equilibrio del paciente La dosis que
cumple con el paciente. ' Las necesidades también dependerán de la gravedad de la
enfermedad y el curso temporal de la enfermedad. Por lo tanto, la evaluación de RRT
ef fi La competencia basada únicamente en la cinética de la urea proporciona una
evaluación incompleta de la terapia administrada. En base a todos estos argumentos,
el grupo de trabajo ERBP no recomienda el uso de urea Kt / V como marcador de
adecuación en pacientes con IRA tratados con DHI.
El grupo ERBP sugiere adaptar la duración de IHD para permitir el
mantenimiento del estado metabólico y de volumen. Para las terapias intermitentes,
se puede obtener orientación del estudio ATN [ 23 ] En este estudio, los tratamientos
intermitentes de ∼ 4 h con sangre
fl flujo de 350 ± 60 ml / min y un dializado fl Se prescribió un flujo de 730 ± 130 ml /
min en días alternos (brazo menos intensivo) o 6 días / semana (brazo más
intensivo). No se observaron diferencias en la mortalidad ni en la recuperación de
la función renal.
Para CRRT, generalmente el fi La tasa de filtración (CVVH), el volumen de dializado
(CVVD) o una combinación de estos (CVVHD) (todo en ml / kg / h) se utiliza como un
sustituto del aclaramiento de urea. La dosis de RRT puede ser un determinante del
resultado en pacientes críticos con IRA. Sin embargo, solo dos [ 31 - 34 ] de siete [ 12 , 23 , 29
, 35 ,
36 ] Los ECA que examinan la dosis de RRT en pacientes de UCI han mostrado un resultado
mejorado con una mayor intensidad de aclaramiento de solutos pequeños, mientras que el fi otros
no lo hicieron. Los dos más grandes de estos ECA [ 23 , 35 ], ambos no muestran bene fi t para
la intensidad más alta, ahora puede proporcionar orientación sobre la dosis óptima de CRRT.
Ya que no hay bene de supervivencia fi t podría demostrarse por ef-
fl Dosis uentes> 25 ml / kg / h, una dosis de RRT de 20 - Se pueden recomendar 25
ml / kg / h. Cuando se usa CVVH predilucional, se debe aumentar la dosis
recomendada. Varias investigaciones clínicas han demostrado que la dosis real
administrada de TSR en pacientes con IRA es con frecuencia menor que la dosis
prescrita [ 37 ] debido a interrupciones de RRT, uso de predilución en CRRT o
reducciones en la permeabilidad de la membrana durante el tratamiento.
En vista de la falta de prueba de bene fi t, debe evitarse
apuntar a dosis superiores a 20 - 25 ml / min / kg, ya que aumentar la dosis de RRT
también aumentará las pérdidas de moléculas potencialmente importantes de la
circulación del paciente. Por ejemplo, se han descrito pérdidas graves de fosfato con
dosis altas de RRT en la ATN [ 23 ] y RENAL [ 35 ] estudio, así como en otro ensayo
reciente [ 38 ] Finalmente, aumentar la dosis de RRT tendrá consecuencias
importantes y, a menudo, involuntarias en las tasas de eliminación de medicamentos
[ 39 , 40 ] Muchos agentes antimicrobianos se eliminan signi fi en gran medida por RRT,
y los niveles antimicrobianos subterapéuticos pueden afectar negativamente los
resultados en pacientes críticos, especialmente en aquellos con AKI séptica. En
resumen, aumentar la dosis de RRT tiene el potencial de aumentar también
' trauma ' de RRT.
Así, dependiendo de la situación clínica de cada paciente, la evaluación
y prescripción del ' adecuado ' Dosis de RRT
deberá realizarse diariamente para la TRRC y para cada sesión en terapias
intermitentes, sopesando el beneficio fi ts y riesgos de la dosis administrada real.
Además, se recomiendan estudios más extensos sobre adaptaciones de dosis de
medicamentos con los regímenes de diálisis más intensivos. Ahora, si está disponible,
la orientación generalmente solo se proporciona para diálisis estándar.
AGRADECIMIENTOS
RV, WvB y JT son miembros del Consejo Asesor de la Mejor Práctica
Renal Europea, que consta además de D. Abramovic, J. Cannata, P.
Cochat, K.-U. Eckardt
O. Heimburger, K. Jager, S. Jenkins, E. Lindley, F. Locatelli,
G. London, A. MacLeod, G. Spasovski, C. Wanner, A. Wiecek,
C. Zocalli. Este documento ha sido producido de acuerdo con las instrucciones
para los autores de ERBP (ver www.european-renalbest-practice.org )
DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES
La declaración de interés para WVB, RV y JT se puede encontrar en línea en www.european-renal-best-practice.org
. AJ recibió honorarios de orador de Fresenius Medical Care
Referencias
1. Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Enfermedad renal crónica después de una lesión
renal aguda: una revisión sistemática y metaanálisis. Riñón Int 2012; 81: 442 - 448
2. Identificación de Bucaloiu, Kirchner HL, Norfolk ER et al. Mayor riesgo de
muerte y enfermedad renal crónica de novo después de una lesión renal aguda
reversible. Riñón Int 2012; 81: 477 - 485
3. Chawla LS, Amdur RL, Amodeo S et al. La gravedad de la aguda
La lesión renal predice la progresión a enfermedad renal crónica. Riñón Int 2011;
79: 1361 - 1369
4. Enia G, Panuccio V, Cutrupi S et al. Hipotiroidismo subclínico
está vinculado a micro-in fl ammation y predice la muerte en diálisis peritoneal
ambulatoria continua. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 538 - 544
5. Zoccali C, Abramowicz D, Cannata-Andia JB et al. europeo
mejor práctica quo vadis? Desde las Pautas europeas de mejores prácticas (EBPG) hasta
las Mejores prácticas renales europeas (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2162 - 2166
6. ERBP
7. Fliser D, Laville M, Covic A et al. Una mejor práctica renal europea
(ERBP) declaración de posición sobre las Pautas de práctica clínica de la
enfermedad renal que mejoran los resultados globales (KDIGO) sobre la lesión
renal aguda: parte 1: de fi niciones, manejo conservador y nefropatía inducida por
contraste. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 4263 - 4272
8. Sever MS, Vanholder R. Recomendación para el manejo de víctimas de aplastamiento
en desastres masivos. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 (Supl. 1): i1 - 67
9. Clark E, Wald R, Walsh M et al. Momento de iniciación de re renal
terapia de colocación para lesión renal aguda: una encuesta de
55
nefrólogos e intensivistas en Canadá. Nephrol Dial Transplant 2012; 59:
861 - 870
10. Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R et al. Momento de reemplazo renal
terapia mental y resultados clínicos en pacientes críticos con lesión renal
aguda grave. J Crit Care 2009; 24: 129 - 140
11. Karvellas CJ, Farhat MR, Sajjad I et al. Una comparación de temprano versus
inicio tardío de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticos con lesión renal
aguda: una revisión sistemática y un metanálisis. Crit Care 2011; 15: R72
12. Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG et al.
Efectos del hemo venovenoso continuo temprano de alto volumen fi Introducción a la
supervivencia y recuperación de la función renal en pacientes de cuidados intensivos con
insuficiencia renal aguda: un ensayo prospectivo, aleatorizado. Crit Care Med 2002; 30: 2205 - 2211
13. Chou YH, Huang TM, Wu VC et al. Impacto del momento de la re renal
inicio de la terapia de colocación en el resultado de la lesión renal aguda séptica. Crit
Care 2011; 15: R134
14. Ostermann M, Dickie H, Barrett NA. Terapia de reemplazo renal en pacientes
críticos con lesión renal aguda - cuando empezar Nephrol Dial Transplant 2012;
27: 2242 - 2248
15. Vanholder R, Canaud B, Fluck R et al. Flujo sanguíneo relacionado con el catéter
infecciones (CRBSI): una visión europea. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1753 - 1756
16. Eyer S, Brummitt C, Crossley K et al. Sepsis relacionada con el catéter: pro-
Estudio prospectivo, aleatorizado de tres métodos de mantenimiento de catéteres a largo
PERSPECTIVAS DE END
plazo. Crit Care Med 1990; 18: 1073 - 1079
17. Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Guías de práctica clínica
para el diagnóstico y manejo de la infección relacionada con el catéter intravascular:
Actualización de 2009 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect
Dis 2009; 49: 1 - 45
18. Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B et al. Femoral vs venosa yugular
cateterismo y riesgo de eventos nosocomiales en adultos que requieren terapia de
reemplazo renal aguda: un ensayo controlado aleatorio. JAMA 2008; 299: 2413 - 2422
19. Dugue AE, Levesque SP, Fischer MO et al. Sitios de acceso vascular
para reemplazo renal agudo en unidades de cuidados intensivos. Clin J Am Soc Nephrol 2012;
7: 70 - 77
20. Opatrny K, Jr. Importancia clínica de la biocompatibilidad y su efecto sobre el
tratamiento de hemodiálisis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (Supl.5): v41 - v44
21. Alonso A, Lau J, Jaber BL. Membranas de hemodiálisis biocompatibles para insuficiencia
renal aguda. Base de datos Cochrane Syst Rev 2008; 1: CD005283
22. Vinsonneau C, Camus C, Combes A et al. Venove continuo
nous hemodia fi Filtración versus hemodiálisis intermitente para la insuficiencia renal
aguda en pacientes con síndrome de disfunción multiorgánica: un ensayo
aleatorizado multicéntrico. Lancet 2006; 368: 379 - 385
23. Palevsky PM, Zhang JH, O ' Connor TZ et al. Intensidad de renal
apoyo en pacientes críticos con lesión renal aguda. N Engl J Med 2008; 359:
7 - 20
24. Lins RL, Elseviers MM, Van der Niepen P et al. Intermitente
versus terapia de reemplazo renal continuo para pacientes con lesión renal aguda
ingresados ​en la unidad de cuidados intensivos: resultados de un ensayo clínico
aleatorizado. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 512 - 518
25. Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A et al. Continuo versus
terapia de reemplazo renal intermitente para pacientes críticos
Declaración de posición ERBP en RRT en AKI
 con lesión renal aguda: un metanálisis. Crit Care Med 2008; 36: 610 - 617
26. Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N et al. Reemplazo renal
terapia en pacientes con insuficiencia renal aguda: una revisión sistemática. JAMA 2008;
299: 793 - 805
27. Rabindranath K, Adams J, Macleod AM et al. Intermitente versus
Terapia de reemplazo renal continuo para la insuficiencia renal aguda en adultos. Base de
datos Cochrane Syst Rev 2007; 3: CD003773
28. Van Biesen W, Lameire N, Vanholder R. Una pregunta tentadora: ¿Ferrari o Rolls Royce?
Un metaanálisis sobre la modalidad de reemplazo renal ideal para la lesión renal aguda
en la unidad de cuidados intensivos. Crit Care Med 2008; 36: 649 - 650
29. Faulhaber-Walter R, Hafer C, Jahr N et al. La diálisis de Hannover
Estudio de resultados: comparación de estándar versus intensi fi Diálisis extendida para
el tratamiento de pacientes con lesión renal aguda en la unidad de cuidados intensivos.
Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2179 - 2186
30. Eloot S, Van Biesen W, Dhondt A et al. Impacto de la hemodiálisis.
duración en la eliminación de solutos de retención urémica. Riñón Int 2008; 73: 765 - 770
31. Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S et al. Agregar un
dosis de diálisis a hemo continuo fi La filtración aumenta la supervivencia en
pacientes con insuficiencia renal aguda. Riñón Int 2006; 70: 1312 - 1317
32. Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimación de la prevalencia de baja glomerular fi La tasa de
filtración requiere atención a la calibración del ensayo de creatinina. J Am Soc Nephrol 2002;
13: 2811 - 2812. respuesta del autor 2812 - 6 6
PERSPECTIVAS DE END
66
A. Jörres et al.
33. Cheung AK, Yan G, Greene T et al. Variaciones estacionales en clínica
y variables de laboratorio entre pacientes con hemodiálisis crónica. J Am Soc
Nephrol 2002; 13: 2345 - 2352
34. Ronco C, Bellomo R, Homel P et al. Efectos de diferentes dosis en
hemo venovenoso continuo fi Filtración sobre los resultados de la insuficiencia renal aguda:
un ensayo prospectivo aleatorizado. Lancet 2000; 356: 26 - 30
35. Bellomo R, Cass A, Cole L et al. Intensidad de la insuficiencia renal continua
Terapia de reemplazo en pacientes críticos. N Engl J Med 2009; 361: 1627 - 1638
36. Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS et al. Estándar versus
dosis altas de CVVHDF para insuficiencia renal aguda relacionada con la UCI. J Am Soc Nephrol
2008; 19: 1233 - 1238
37. Vesconi S, Cruz DN, Fumagalli R et al. Dosis administrada de re renal
terapia de colocación y mortalidad en pacientes críticos con lesión renal
aguda. Crit Care 2009; 13: R57
38. Demirjian S, Teo BW, Guzman JA et al. Hipofosfatemia
durante la hemodiálisis continua se asocia con insuficiencia respiratoria
prolongada en pacientes con daño renal agudo. Nephrol Dial Transplant 2011;
26: 3508 - 3514
39. Kielstein JT, Lorenzen J, Kaever V et al. Riesgo de subdosis de am-
picilina / sulbactam en pacientes con lesión renal aguda sometidos a diálisis diaria
prolongada - Un solo caso. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2283 - 2285
40. Kielstein JT, Eugbers C, Bode-Boeger SM et al. Dosificación de dapto-
micina en pacientes de la unidad de cuidados intensivos con lesión renal aguda
sometidos a diálisis prolongada - Un estudio farmacocinético. Nephrol Dial Transplant
2010; 25: 1537 - 1541