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Antrag vom 16.12.

2019, 21:51:43 von Herrn Gheorge Adrian Podar - Ausdruck für den Antragsteller - Seite 1 von 7

SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG

Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert Versicherungs-Nr. Risiko-Nr.


Antrag auf Kfz-Versicherung mit Werkstattbindung
bei der SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG
in der Produkt-Linie Premium Neugeschäft
GD Betreuer Antrags-GD Prov.-Antrags-Nr. Ext.-Nr. RVM AKT
818 1177
ADV-Nr. Partner-Nr. des ADP
2925362

Antragsteller (Versicherungsnehmer)
Herr Straße Hausnummer, PLZ Wohnort Geburtsdatum
Gheorge Adrian Podar Hirschstr. 6, 74360 Ilsfeld 09.09.1984
Berufsstand Art der Tätigkeit Berufliche Tätigkeit
Arbeitnehmer Angestellter Bauarbeiter (32102001)
Branche Berufsgruppe Beziehung zum Konzern
Hochbau (Sonstiger) (3210)

Beitragszahlung
Lastschrift, Zahlungsperiode: vierteljährlich
Die Beiträge sollen bis auf Widerruf zum Ersten des Fälligkeitsmonats von meinem Konto eingezogen werden.
IBAN BIC Geldinstitut
DE62620500000007788112 HEISDE66XXX Kr Spk Heilbronn
Ich stimme zu, dass in Abweichung zu § 33 Abs. 1 und § 37 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) der Versicherungsschutz nicht erst
beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 14tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach
Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung.

Belehrung zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht


Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer
Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen
nachfolgend in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten.
Bitte lesen Sie vor Beantwortung der nachfolgenden Fragen die ausführliche Belehrung ‚‚Wichtige Hinweise und Erklärungen‘‘, zu den
Rechtsfolgen einer Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht und bei Änderungen oder Falschangaben von Merkmalen zur
Beitragsberechnung.

Versicherungsbeginn und -Ablauf


Versicherungsbeginn Versicherungsablauf
01.01.2020 01.01.2021 00:00 Uhr
Vertragsverlängerung gem. Nr. G.1.2 AKB
Hinweise zum Versicherungsbeginn:
Wenn vor der endgültigen Zulassung ein Kurzzeitkennzeichen für das gleiche Fahrzeug verwendet wurde und dieses Kurzzeitkennzeichen in den
Folgevertrag eingebunden werden soll, wird der Beginn des Vertrages um die Dauer des Kennzeichens vorverlegt.

Fahrzeug/Verwendung/Wagniskennziffer/Tarifgruppe
Alle Verwendungs- und Verkehrsarten angeben. Wenn das Fahrzeug zu einem anderen als dem angegebenen Zweck verwendet wird - auch
gelegentlich -, ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei.
Allgemeine Daten (aus der Zul.-Bescheinigung Teil 1)
Amtliches Kennzeichen HN CV312
WKZ/Verwendung 112 / 00 PKW Eigenverwendung
Schlüssel-Nr. Hersteller: 0588
Fahrzeughersteller AUDI AG
Schlüssel-Nr. Typ: 862
Fahrzeugtyp 8E (A4 AVANT 2.0 TDI)
Fahrzeugidentifikationsnummer WAUZZZ8E96A034570
Motorleistung 103 kW

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Antrag vom 16.12.2019, 21:51:43 von Herrn Gheorge Adrian Podar - Ausdruck für den Antragsteller - Seite 2 von 7

Erstzulassung 19.07.2005
Letzte Zulassung auf den Halter 03.05.2017
PLZ/Ort des Halters 74360 Ilsfeld
Kennzeichentyp Schwarz
Jahresfahrleistung 12.000 km
km-Stand 214.000 km
abgelesen am 29.11.2019
Fahrzeugnutzung - Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, jede Änderung unverzüglich anzuzeigen
Tarifgruppe Normal
Nutzungsart nur privat (auch Weg zur Arbeit)
Ältester Nutzer
Name Geburtsdatum
Gheorghe Adrian Podar 09.09.1984
Jüngster Nutzer
Name Geburtsdatum
Gheorghe Adrian Podar 09.09.1984

Weitere Tarifierungsmerkmale
Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, jede Änderung unverzüglich anzuzeigen
Versicherungsnehmer: Gheorge Adrian Podar
Geburtsdatum des Versicherungsnehmers: 09.09.1984
Die Anschrift des Fahrzeughalters wird berücksichtigt: Ja
Zahlungsart: Lastschriftverfahren
Zahlungsperiode: vierteljährlich
Fahrer des Fahrzeugs: Ein Fahrer
Fahrzeugnutzung: nur privat (auch Weg zur Arbeit)
Für das Fahrzeug ist eine Garage oder Sammelgarage Nein
vorhanden
Sie wechseln zum Ablauf mit demselben Fahrzeug Ihren Ja
Versicherer:
-3183 / - / - / NG /

Vorversicherung
Verschweigt der Antragsteller eine Vorversicherung, so kann sich der Beitrag auf das Doppelte erhöhen (vgl. K.4.4 AKB)
Besteht oder bestand in den letzten Jahren für den VN, den SFR- Ja
Berechtigten (Mit-VN) oder einen Dritten eine Kfz-Versicherung?
Vertrag besteht/bestand für: Antragsteller
Amtliches Kennzeichen: HN CV312
Hat der Versicherer den Vertrag gekündigt? Nein
Versicherungsgesellschaft: Sparkassen DirektVersicherung AG
Verwaltungsstelle: 50510005
Versicherungsnummer (anzurechnender Vertrag): 30002501445-7

KH-SF-Klasse im Kalenderjahr der Beendigung SF 2

Wurden Schadenzuschläge gefordert?: Nein

Deckung
Gegen Zuschlag zu versichernde Teile müssen angegeben werden. Bei Nichtangabe besteht die Gefahr, dass diese Teile nicht
versichert sind
Beitrag und Beitragssatz mit Vorbehalt. Maßgebend sind die Allgemeinen Bedingungen für die Kfz-Versicherung. Einstufung erfolgt zunächst
aufgrund der Selbstauskunft.
Zahlungsperiode Beitrag

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Kfz-Haftpflichtversicherung
100 Mio. EUR pauschal (max. 15 Mio. EUR je geschädigte Person)
- Mallorca-Police
SF-Klasse: SF 2 (55%), Regionalklasse: 5, Typklasse: 17
vierteljährlich 145,79 EUR
Kaskoversicherung
nur TK 150 EUR SB.
- mit Werkstattbindung
Keine SF-Klasse hinterlegt, Regionalklasse: 5, Typklasse: 22
vierteljährlich 43,58 EUR
Personenschutz
Kfz-Unfallversicherung für den Fahrer und alle übrigen Insassen (einschließlich Haustiere)
bei Invaliditaet: max. 100.000 EUR pro Person
bei Tod: 10.000 EUR pro Person
Haustiere: Tierarztkosten bis insgesamt 1.000 EUR
vierteljährlich 6,53 EUR
Schutzbriefversicherung
vierteljährlich 3,92 EUR
Kfz-Umweltschadensversicherung
vierteljährlich 0,00 EUR
Fahrerschutz
vierteljährlich 6,53 EUR

Gesamtbeitrag (enthält die gültige Versicherungsteuer) vierteljährlich 206,35 EUR

Im Schadensfall werden wir für Sie die Auswahl einer Partnerwerkstatt in Ihrer Nähe treffen.
Diese Regelung gilt auch für geleaste oder kreditfinanzierte Fahrzeuge, die einer Bindung an eine Vertragswerkstatt unterliegen können.

Versicherungsbestätigung
Hinweis für Vermittler: Bei Abgabe der vorläufigen Deckung sind die Annahmegrundsätze zur KFZ-Versicherung zu beachten
Vorläufige Deckung besteht in der Kfz-Haftpflichtversicherung nach Aushändigung der Versicherungsbestätigung im Umfang der gesetzlichen
Mindestdeckungssummen; im Rahmen einer Schutzbriefversicherung, soweit nicht ausgeschlossen, auch für die Pannen- und Unfallhilfe gemäß
Nr. A.3 AKB; in anderen Fällen nur, wenn das nachstehend bestätigt wird. Bei Krafträdern, PKW, Wohnmobilen und -anhängern gelten die unter
‘Wichtige Hinweise' aufgeführten Bedingungen.
Es handelt sich um einen Versichererwechsel mit dem selben und zugelassenen Fahrzeug. Eine Versicherungsbestätigung wird durch den
Versicherer auf elektronischem Wege an die zuständige Zulassungsbehörde gesandt.

Information zum Vermittler


Die Vemittlerinformation nach § 15 (1) und § 16 VersVermV und § 60 (2) VVG bzw. über den Status des angestellten Vermittlers wurden übergeben
und sind von mir zur Kenntnis genommen worden.

Hiermit erteile ich meine Einwilligung in Schweigepflichtentbindungserklärung zur Kfz-Unfallversicherung


(zum Personenschutz)
Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des § 203 StGB unterliegen
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden
Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Daten, die dem Schutz des § 203 Strafgesetzbuch unterliegen, durch Versicherungen. Die Kfz-
Unfallversicherung wird unter dem Produktnamen „Personenschutz“ angeboten. Um Ihre Daten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen,
benötigt die SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG, VdK Versicherung der Kraftfahrt bzw. VÖDAG Versicherung für den Öffentlichen Dienst (siehe Antrag bzw.
Versicherungsschein) als Unternehmen, welches die Kfz-Unfallversicherung betreiben, Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt für geschützte Daten wie z. B. die
Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unserer Rückversicherer weiterleiten zu dürfen.
Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in
der Unfallversicherung unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach § 203 StGB geschützter Daten
- durch das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen selbst (unter 1.),
- bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen (unter 2.).
Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben oder jederzeit später mit Wirkung für die Zukunft unter der im
Antrag/Versicherungsschein angegebenen Adresse zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Ihre Zustimmung der Abschluss oder die
Durchführung des Versicherungsvertrages in der Regel nicht möglich sein wird.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Daten, die dem Schutz des § 203 StGB unterliegen, durch das von Ihnen gewählte
Versicherungsunternehmen.
Ich willige ein, dass das von mir gewählte Versicherungsunternehmen die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten
erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.
2. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb des von Ihnen gewählten Versicherungsunternehmens
Das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung des Datenschutzes und der Datensicherheit.

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Antrag vom 16.12.2019, 21:51:43 von Herrn Gheorge Adrian Podar - Ausdruck für den Antragsteller - Seite 4 von 7

2.1 Das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikobeurteilung, die Leistungsfallbearbeitung oder die
telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogener Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern
überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der SIGNAL IDUNA Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten
weitergegeben, benötigt das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß
personenbezogene Daten für das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit
gültige Liste ist als Anlage der Einwilligung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.signal-iduna.de/dienstleisterliste eingesehen oder bei unserem
zentralen Kundenservice unter SIGNAL IDUNA Gruppe, 44121 Dortmund oder der Mailadresse info@signal-iduna.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach §
203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen Ihre
Einwilligung.
Ich willige ein, dass das von mir gewählte Versicherungsunternehmen meine personenbezogenen an die in der Liste genannten Stellen übermittelt und dass die
personenbezogenen Daten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie das von mir gewählte Versicherungs-
unternehmen dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter des von mir gewählten Versicherungsunternehmens und sonstiger Stellen im Hinblick auf die
Weitergabe meine nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
2.2 Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder
teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich
die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungs-fall machen kann, ist es möglich, dass das von Ihnen gewählte Versicherungs-unternehmen
Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist
oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.
Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung des von Ihnen gewählten Versicherungsunternehmens aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko-
oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen das Risiko bzw.
einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können,
ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden
Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet.
Ihre personenbezogenen Daten werden von der Rückversicherung nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten
an eine Rückversicherung werden Sie durch uns unterrichtet.
Ich willige ein, dass meine nach § 203 StGB geschützten Daten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken
verwendet werden. Soweit erforderlich entbinde ich die für die von mir gewählten Versicherungsunternehmen tätigen Personen insoweit von ihrer Schweigepflicht.
2.3 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen gibt grundsätzlich nach § 203 StGB geschützten Daten an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den
folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen
Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie
werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf
Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass das von mir gewählte Versicherungsunternehmen meine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an
den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
3. Datenübermittlung im Falle einer Antragseinreichung über Maklerpools
Makler bedienen sich der Unterstützung von Maklerpools z. B. zur Unterstützung der Antragsabwicklung und Betreuung von Versicherungsverträgen. Sofern ihr Antrag
über ein Maklerpool der SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG, VdK Versicherung der Kraftfahrt oder. VÖDAG Versicherung für den Öffentlichen Dienst eingereicht
wird, informiert Sie darüber Ihr Versicherungsmakler und der betreffende Maklerpool wird in diesem Antrag vermerkt. Für die Weitergabe Ihrer zu Vermittlungs- und
Betreuungszwecken erhobenen Daten an den Maklerpool und auch für die Datenweitergabe von der SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG, der VdK Versicherung
der Kraftfahrt oder der VÖDAG Versicherung für den Öffentlichen Dienst an einen Maklerpool wird Ihr Einverständnis benötigt:
Ich willige ein, dass das von mir gewählte Versicherungsunternehmen aus meinem Versicherungsvertrag soweit es zu Vertragsführungs- und Betreuungszwecken
notwendig ist, an den vermerkten Maklerpool weitergibt. Insoweit entbinde ich die für die obigen Versicherungsunternehmen tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.

Weitere Erklärungen für den Gesamtvertrag


Widerrufsrecht bei Verträgen mit einer Laufzeit von mehr als einem Monat
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die
weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-
Informationspflichtenverordnung und dieser Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige
Absendung des Widerrufs.
Der Widerruf ist zu richten an:
- SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung, Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden
Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf
die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dieser Anteil berechnet sich wie folgt:
Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit:
- 1/360 des Beitrages bei jährlicher Zahlungsweise
- 1/180 des Beitrages bei halbjährlicher Zahlungsweise
- 1/90 des Beitrages bei vierteljährlicher Zahlungsweise
- 1/30 des Beitrages bei monatlicher Zahlungsweise
Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz
nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene
Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr
Widerrufsrecht ausgeübt haben. Bei Abrechnung von Verträgen über vorläufige Deckung steht Ihnen kein Widerrufsrecht zu. Über Ihr Widerrufsrecht
und die Widerrufsfolgen werden Sie in dem Ihnen zugehenden Versicherungsschein nochmals ausdrücklich belehrt.

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Antrag vom 16.12.2019, 21:51:43 von Herrn Gheorge Adrian Podar - Ausdruck für den Antragsteller - Seite 5 von 7

Ende der Widerrufsbelehrung

Antragsunterschriften
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die vorstehende ‚‚Schweigepflichtentbindungserklärung für die Kfz-
Unfallversicherung‘‘ und die nachstehenden ‚‚Wichtigen Hinweise und Erklärungen‘‘. Sie sind wichtiger Bestandteil des Antrages und
auch Vertragsgrundlage.
Ferner sind die Datenschutz-Informationen, welche Ihnen bereits ausgehändigt wurden, Bestandteil des Antrags und Vertrages.
Durch Ihre Unterschrift machen Sie die ‚‚Wichtigen Hinweise und Erklärungen‘‘, die vorstehende ‚‚Schweigepflichtentbindungserklärung
für die Kfz-Unfallversicherung‘‘ sowie die ‚‚Datenschutz-Informationen‘‘ zum Inhalt dieses Antrages und Vertrages. Die Kenntnis der
‚‚Wichtigen Hinweise und Erklärungen‘‘ ist gesondert zu bestätigen. Beachten Sie bitte ferner das Ihnen zustehende Widerrufsrecht.
Ein Antragsprotokoll wird mir mit dem Versicherungsschein zugesandt.
Datum
16.12.2019
Antragsteller

Empfangsbestätigung
Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich am 16.12.2019 folgende Vertragsunterlagen erhalten:
Bezeichnung Formularnummer
Datenschutzblatt 0370201
Übersicht der Dienstleister der SIGNAL IDUNA Gruppe 0201908
Die Unterlagen wurden mir Elektronisch zur Verfügung gestellt.

16.12.2019 21:51:43 Version: 4.6.1 (2eeda87)


Antrag vom 16.12.2019, 21:51:43 von Herrn Gheorge Adrian Podar - Ausdruck für den Antragsteller - Seite 6 von 7

Datum
16.12.2019
Antragsteller (Versicherungsnehmer)

Erklärung und Unterschrift Vermittler


Ich erkläre nach § 15 (1) und § 16 VersVermV und § 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler.
Antragsvermittler (Emanuel Idu)
Aushändigung des VS durch HV

SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG, Sitz: Dortmund, HR B 19108, AG Dortmund


Vorstand: Ulrich Leitermann (Vorsitzender), Martin Berger, Dr. Christian Bielefeld, Dr. Karl-Josef Bierth,
Dr. Stefan Kutz, Torsten Uhlig, Clemens Vatter, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Reinhold Schulte
SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, www.signal-iduna.de, info@signal-iduna.de
44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund, Telefon 0231 135-0, Telefax 0231 135-4638
20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg, Telefon 040 4124-0, Telefax 040 4124-2958

Wichtige Hinweise und Erklärungen


Erklärung für den gesamten Antrag
Angaben und Erklärungen
Ich verpflichte mich, alle Angaben und Erklärungen schriftlich an die Hauptverwaltung oder an die im Versicherungsschein oder in dessen Nachträgen als zuständig
bezeichnete Betreuungsstelle zu richten.
Beschwerden/Ombudsmann/Aufsichtsbehörde
Auf diesen Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Bei Beschwerden wenden Sie sich bitte an den Vorstand unserer Gesellschaft, den
Verein "Versicherungsombudsmann e. V.", Kronenstraße 13, 10117 Berlin oder die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, 53117
Bonn.

Wichtige Hinweise zur Kfz-Versicherung


1 Vertragsgrundlagen
Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, sowie zu den einzelnen Versicherungsarten nach den Allgemeinen Bedingungen für die Kfz-
Versicherung sowie (sofern für PKW-Risiken beantragt) den ‚‚Zusatzbedingungen‘‘ und ‚‚Besonderen Vereinbarungen zur Tarif-Variante Exklusiv‘‘. Die Bedingungen
werden dem Versicherungsschein beigefügt, wenn Sie nicht den Erhalt aller Unterlagen nach § 7 VVG bestätigt haben.
2 Rechtliche Selbstständigkeit der beantragten Verträge
Bei der Kfz-Haftpflicht-, ggf. Kasko-, Schutzbrief-, Kfz-Unfall-, Auslandsschadenschutz-, Umweltschadensversicherung und dem Fahrerschutz handelt es sich um jeweils
selbstständige Verträge.
3 Beginn des Versicherungsschutzes / Deckung
3.1 Der Versicherungsschutz beginnt mit Einlösung des Versicherungsscheines durch Zahlung des Beitrages und der Versicherungsteuer, jedoch nicht vor dem verein-
barten Zeitpunkt.
3.2 Vorläufige Deckung
3.2.1 Soll der Versicherungsschutz schon vor Einlösung des Versicherungsscheines beginnen (vorläufige Deckung), bedarf es einer besonderen Zusage des
Versicherers oder der hierzu bevollmächtigten Personen. Die Aushändigung der zur behördlichen Zulassung notwendigen Versicherungsbestätigung gilt nur im
Umfang der gesetzlichen Mindestdeckungssummen für die Kfz-Haftpflichtversicherung aIs Zusage einer vorläufigen Deckung.
3.2.2 Wechseln Sie Ihr Fahrzeug und bestand für das bisher versicherte Fahrzeug bei unserer Gesellschaft eine Kasko-, eine Schutzbrief-, eine Kfz-Unfall-, eine
Auslandsschadenschutz-, eine Umweltschadensversicherung oder der Fahrerschutz, so besteht für das neue Fahrzeug vorläufiger Versicherungsschutz im

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Antrag vom 16.12.2019, 21:51:43 von Herrn Gheorge Adrian Podar - Ausdruck für den Antragsteller - Seite 7 von 7

bisherigen Umfang In der Schutzbriefversicherung gilt dies für die Pannen- und Unfallhilfe gemäß A.3.5.1 bis A.3.5.3, und gemäß A.3.6.4, und A.3.8.2 und A.3.9
AKB. Die Regelungen in A.3.3 für die Schutzbriefversicherung sowie diejenigen in A.5.1.3 AKB für die Auslandsschadenschutzversicherung bleiben unberührt.
3.2.3 Eine pauschale Versicherungssumme gilt bis zur vereinbarten Höhe für Personen-, Sach- und Vermögensschäden. Übersteigt der gesamte Schaden
diese Höchstsumme, so wird für Personen-, Sach- und Vermögensschäden zunächst bis zur Höhe der gesetzlichen Mindestversicherungssummen nach der
Anlage zu § 4 Abs. 2 PflVersG gehaftet, darüber hinaus für die restliche Versicherungssumme im Verhältnis der Schäden zueinander.
3.2.4 Die gesetzlich vorgesehenen Mindestversicherungssummen betragen für Personenschäden 7.500.000 EUR, für Sachschäden 1.120.000 EUR und für
Vermögensschäden 50.000 EUR.
4 Änderung oder Falschangaben von Merkmalen zur Beitragsberechnung
Ihre Mitteilungspflichten zu den Merkmalen zur Beitragsberechnung Anzeige von Änderungen
4.1 Die Änderung eines im Versicherungsschein aufgeführten Merkmals zur Beitragsberechnung müssen Sie uns unverzüglich anzeigen. Überprüfung der Merkmale zur
Beitragsberechnung.
4.2 Wir sind berechtigt zu überprüfen, ob die bei Ihrem Vertrag berücksichtigten Merkmale zur Beitragsberechnung zutreffen. Auf Anforderung haben Sie uns
entsprechende Bestätigungen oder Nachweise vorzulegen.
Folgen von unzutreffenden Angaben
4.3 Haben Sie unzutreffende Angaben zu Merkmalen zur Beitragsberechnung gemacht oder Änderungen nicht angezeigt und ist deshalb ein zu niedriger Beitrag
berechnet worden, gilt rückwirkend ab Beginn des laufenden Versicherungsjahres der Beitrag, der den tatsächlichen Merkmalen zur Beitragsberechnung entspricht.
4.4 Haben Sie vorsätzlich unzutreffende Angaben gemacht oder Änderungen vorsätzlich nicht angezeigt und ist deshalb ein zu niedriger Beitrag berechnet worden, ist
zusätzlich zur Beitragserhöhung eine Vertragsstrafe in Höhe von 100% des Erhöhungsbeitrages zu zahlen. Die Vertragsstrafe wird für ein Jahr, ab Beginn des
laufenden Versicherungsjahres, gefordert.
Folgen von Nichtangaben
4.5 Kommen Sie unserer Aufforderung, Bestätigungen oder Nachweise vorzulegen, schuldhaft nicht innerhalb von 1 Monat nach, wird der Beitrag rückwirkend ab Beginn
des laufenden Versicherungsjahres für dieses Merkmal zur Beitragsberechnung nach den für Sie ungünstigsten Annahmen berechnet.
5 Rechtsfolgebelehrung nach § 19 (5) Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bzw. Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht
Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß § 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die
Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen im Antragsformular in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig,
wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen bekannten Gefahrenumstände,
nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen:
Je nachdem, ob Sie Ihre Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder schuldlos verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn
kündigen oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen. Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der
Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Außerdem ist in diesem Fall der Versicherer bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des
Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Sofern Sie diese Anzeigepflicht verletzen, ohne dass
Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt haben, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Außer im Falle der
vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch
bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung
verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend und bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung ab der laufenden
Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden.
Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des
Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versicherer wirksam
angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.

16.12.2019 21:51:43 Version: 4.6.1 (2eeda87)


Antrag vom 16.12.2019, 21:51:44 Uhr, Version 16.12.2019 21:51:43 Version: 4.6.1 (2eeda87) Seite 1 von 1
Amtliches Kennzeichen: HN CV312, VN: Gheorge Adrian Podar

SEPA-Lastschriftmandat

Das Lastschriftverfahren für die Versicherungsgesellschaften der SIGNAL IDUNA Gruppe* wird durch die SIGNAL
IDUNA Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Straße 3, 44139 Dortmund (Gläubiger-
Identifikationsnummer: DE81ZZZ00000103174) ausgeführt. Die dabei eingezogenen Beiträge werden an die
entsprechenden Gesellschaften weitergeleitet.

Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen nachträglich mitgeteilt.

Ich ermächtige die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G., die jeweils fälligen Beiträge von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut an, die von Ihnen vorgelegten Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Über die Einzugstermine
und die Höhe der einzuziehenden Beiträge werde ich in den jeweiligen Versicherungsscheinen, spätestens 1 Tag vor
dem Einzugstermin informiert.

Ein erteiltes Lastschriftmandat kann jederzeit entzogen werden.

Versicherungsnehmer
Vorname Name Anschrift Versicherungsnehmer
Gheorge Adrian Podar Hirschstr. 6, 74360 Ilsfeld

Bankverbindung
Geldinstitut IBAN BIC
Kr Spk Heilbronn DE62620500000007788112 HEISDE66XXX

Unterschrift Kontoinhaber

* Folgende Versicherungsgesellschaften gehören zur SIGNAL IDUNA Gruppe:


SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G., SIGNAL IDUNA Lebensversicherung a. G., SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG,
SIGNAL IDUNA Pensionskasse AG, ADLER Versicherung AG, PVAG Polizeiversicherungs-Aktiengesellschaft

16.12.2019 21:51:43 Version: 4.6.1 (2eeda87)

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